SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH KABUPATEN MAJALENGKA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ASMAT.U Jenis Kelamin Pekerjaan/Jabatan Alamat dengan ini Kecamatan......{ig ‘ : oe : berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih PPS Desa/Kelurahan.... Nomor :oa/PP.04-(~P4/3210( ... tanggal 27... Januari 2023 Bersama ini disampaikan dokumen Ppersyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota. + Maplergea ZO. January ~ Pendaftar, . 2023, (iSwnatul MalnmudalySURAT PERNYATAAN CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Wematyl Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia : Majalengen Pekerjaan/Jabatan Alamat “Osa. (Paank. ‘fee Menyatakan dengan Sepenarnya bahwa saya sebagai calpn Pantarlih Kabupaten Magjaleg Kecamatan ..UUng... : 1. ‘Tidak menjadi anggota Partai Politik; 2. Sehat secara rohani; 3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling Singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pantarlih Desa/Kel. .GUntu, Mojulergea Ze, Jonuars, 2088 Yang membuat pernyataan,DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANTARLIH KABUPATEN MAJALENGKA KECAMATAN ......«. GUN@ PS KELURAHAN/DESA*) .! 1. Nama ASMATUL MARMUOAK 2. Jenis Kelamin : beki-bedi/Perempuan* 3. Tempat Tgl Lahir/Usia 4. Pekerjaan/Jabatan 5S. Alamat. 6. Status Perkawinan a. Belum/Sudah/Pernah—Kawin* b. Nama Istri/Suami c. Jumlah Anak 7. Riwayat Pendidikan Tahun Sekolah Nama Sekolah a.SD 4005 = 20\- Tahun b. SMP 20N..-20'4 Tahun c. SMA/SMK d. Diploma see Tahun e. Sarjana . Tahun f. Magister Tahun g. Doktor a . Tahun 8. Pengalaman Pekerjaan ' a. Khusus Kepemiluan Raeeaseotitts Tahun b. Non Kepemiluan Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan . Tahun © Tahun b. Non Kepemiluan Tahun 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif Tahun Tahun Tahun11. Lain-lain Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih. Masyelerghee 3 Yang membuat pernyataan, Ath (oe 2023 Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanSURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nomor KTP/NIK . Tempat dan tanggal lahir Usia Jenis Kelamin Pekerjaan . Alamat NOgsona Dengan ini menyatakan dengan sebenamya bahwa saya bukan merupakan anggota partai politik Sree Si : Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenamya dan apabila ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku Mequleraty 30. Jonuart, 2023 Yang membuat pernyataan a igh (omatul MalanudlalsMODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT-PARPOL FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI POLITIK Mag aLenerZ0. Januar’... 2023 Kepada Yth. Nomor oe Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sifat cee Majalengka Lampiran : 1 (Satu) di- Perihal + Konfirmasi Terkait Majalengka Keanggotaan Paertai Politik 1. Pelapor a. Nama sISMATUL MAHMUDAH b. Nomor Identitas(KTP/ Paspor/SIM) c. Tempat/Tanggal Lahir d. Jenis Kelamin ©. Pekerjaan f Kewarganegaraan 8. Alamat h. No.Teip/HP i, E-mail 2. Uraian tanggapan/masukan: ‘Saya bukan bagian partai politik apapun, baik anggota maupun Pengurus. Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila temyata di kemudian hari ferbukti tidak benar, saya bersecia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, Pelapor Suh (smut Mobynudla Reterangan:dr. H. APUH ALIFUCHIN SIP. No. 503/13/DPMPTSP/11/2022 Jin. Raya Timur No. 438 Dusan 03 RT 001 RW 010 Desa Ciborelang Kec. Jatiwangi SURAT KETERANGAN DOKTER Noh LACE. Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pengujl Kesehatan menerangkan atas surnpah sewaktu menerima JaBatan bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap = Nama Umur Pekerjaan Alamat ‘Tanda tangan Yang diperiksa ‘Ada dibelakang Halaman ini Tinggi Berat Visus Golongan darah: Tekanan darah Urin b. Albumin