BORANG SKKP 1

SYARIKAT MEGA ELEKTRIK SENDIRIAN No Insiden :

BERHAD 9567310
BORANG LAPORAN KEMALANGAN DAN KEJADIAN
BERBAHAYA
SEKSYEN A : KETERANGAN MANGSA KEMALANGAN atau PELAPOR KEADAAN BERBAHAYA
Mangsa/Saksi Kemalangan atau Pelapor kejadian berbahaya / kerosakan
Nama Penuh : Akmal Daniel Bin Johari No Kad Pengenalan: 041003021159 L/P
Staf : Kontraktor: Pelawat : Tarikh Laporan : 20 / 2 / 2023
Bahagian / Lain-lain tempat : Blok 1 Tapak Pembikinan Perumahan Telefon : 017-4596261
SEKSYEN B : KETERANGAN KEMALANGAN atau KEJADIAN BERBAHAYA atau KEROSAKAN
Tarikh kemalangan / hazad / kerosakan : 17 / 02 / 2023 Masa : 9.00 am
Lokasi kemalangan / hazad / kerosakan : Tapak Pembikinan Perumahan
Bangunan : Blok 1 Bilik / Kawasan : Taman Bandar Casia
Penerangan kemalangan , hazad atau kerosakan (Apa yang berlaku)
Kemalangan yang berlaku ialah seorang pekerja

SEKSYEN C : KETERANGAN KECEDERAAN ATAU PENYAKIT (Diisi sekiranya berlaku kecederaan)

Penerangan kecederaan termasuk bahagian dimana kecederaan berlaku :

Nama saksi / orang pertama semasa kejadian :

Telefon :
Rawatan diterima : Tiada Bantuan Cemas Klinik Perubatan
Hospital : Pesakit Luar Pesakit Dalam / wad
Tandatangan : Tarikh :

Sila Serahkan borang yang telah lengkap diisi kepada Sekyen Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan atau
mana-mana ahli Jawatankuasa Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan Jabatan.
SEKSYEN D : PENYIASATAN DAN TINDAKAN PEMBAIKAN / PENCEGAHAN
Kategori Laporan : Kemalangan Hazad / Nyaris Persekitaran
Hasil Siasatan : (Sebab berlaku)

Tindakan Pembaikan / Pencegahan yang dicadang / telah dilakukan:

Lampiran: Surat /Laporan Penilaian Risiko Lain-lain:

Setiausaha JKK, IPPSM Ketua Seksyen KKP Ahli JKK IPPSM
Tandatangan : Tandatangan: Tandatangan:
Nama : Nama : Nama :
Tarikh : Tarikh : Tarikh :