COMPANY

PROFILE
Medical Devices &
Pharmaceuticals Distributors

Ruko Cibubur Villa 5 No.3

Jl. Raya Krangan Km 1, Bekasi 17433
Jawa Barat - Indonesia
OUR VISION

To become trustworthy of Distributor

& Principle for Medical Devices &
Pharmaceuticals.

OUR MISSION

To Deliver best services distribution of

medical devices and pharmacauticals.

To Enhance staff experience,

performance and skills

To Provide corporate management

professionally which oriented of product
quality

To Leverage our presence in domestic

markets to create sustainable
competitive advantage

Medical Devices &

Pharmaceuticals Distributors
WWW.LYNASMEDIKAL.COM
OUR VALUES

INTEGRITY
We will treat one another with honesty,
respect, and act with sicerity, trust,
ownership and accountability.

COMPETENCE
We will invest in, and be recognised for our life
long learning and development efforts and the
necessary knowledge, skills and expertise.

TEAMWORK
Being communicate openly and keep
everyone enggaged as a team, cooperative
and helpful to achive company goals and
objectives.

SERVING WITH HEART

Medical Devices &

Pharmaceuticals Distributors
WWW.LYNASMEDIKAL.COM
OUR PRODUCT

PT. Lynas Medikal is a Medical Devices and Pharmaceuticals

Distributor with Nationwide Coverage. Now we focus on Medical
Devices product catagories namely:

Non Radiation Electromedical

Sterile Non Electromedic

Non Sterile Non Electomedic

PT. Lynas Medikal is responsible for the sales & marketing of all
products supplied. Right now we act as the distributor of
PT. Bbraun Medical Indonesia and CV. Nuri Teknik

Medical Devices &

Pharmaceuticals Distributors
WWW.LYNASMEDIKAL.COM
SURGICAL
TECHNOLOGIES
(AESCULAP)

General Instrument

General surgical instruments are the basis for each

surgery. Whilst skill precision and continuity are
important factor in the success of surgical operations,
equally similar high standards need to be applied to the
surgical instruments used.

Endoscopy

Aesculap’s main indication areas are general surgery,

laparoscopic urology, laparoscopic synaecology,
thorascopy, endoscopic vascular surgery in the pelvic
region and arthroscopy.

Power System

Aesculap supplies power systems for various

disciplnes like orthopaedics, neurosurgery and
spine.

Medical Devices &

Pharmaceuticals Distributors
WWW.LYNASMEDIKAL.COM
AUTOMATED
INFUSION
SYSTEM

Automated Infusion System

B.Braun Space a new generation of infusion technology is available:

Pump Standard

Infusomat® P

Perfusor® Compact S

Pump Advanced

Infusomat® Space B.Braun SpaceStation MRI

Infusomat® Space P B.Braun SpaceStation GlucoseControl

Perfusor® Space B.Braun SpaceCover

B.Braun SpaceStation

Medical Devices &

Pharmaceuticals Distributors
WWW.LYNASMEDIKAL.COM
HEMODIALYSIS

Hemodialysis

Innovative and efficient treatment and therapy systems for chronic

dialysis patients

Dialog+®

Since August 2015, this product is now available at e-catalog - a site of

LKPP (National Public Procurement Agency) dedicated for transparent
procurement of goods and services, including medical device.

Find the link to e-catalog here:

https://katalog.lkpp.go.id/e-katalog-alkes

For further information please email us at cs@lynasmedikal.id

Medical Devices &

Pharmaceuticals Distributors
WWW.LYNASMEDIKAL.COM
HOSPITAL EQUIPMENT

Medical Devices &

Pharmaceuticals Distributors
WWW.LYNASMEDIKAL.COM
 BOARD OF
COMMISSIONER

PRESIDENT
DIRECTOR

LEGAL
SPECIALIST
CONSULTANT
PHARMACIST
REGULATORY

ORGANIZATIONAL
ACCOUNTING & TAX
CONSULTANT

CHART
DIRECTOR OF DIRECTOR OF DIRECTOR OF
BUSINESS & COMMERCIAL FINANCE &
DEVELOPMENT GENERAL AFFAIRS
SALES &
MARKETING
SUPERVISOR
MANAGER MANAGER
BUSINESS & MANAGER FINANCE &
MARKETING
DEVELOPMENT SALES & SUPPORT ACCOUNTING
MARKETING SUPERVISOR

TECHNICAL
MANAGER SERVICE
E-COMMERCE MANAGER
SUPERVISOR
HUMAN CAPITAL

PURCHASING
SUPERVISOR
MANAGER
SUPPLY CHAIN
WAREHOUSING
SUPERVISOR
 THE COMPANY WAS ESTABLISHED
BASED ON NOTARY ACTICLE
No. 01 da’ed October 24, 2012 of
Kulima Nur Surliani Tanjung, S.H., M.K.n
Notary in Purwakarta

Ruko Cibubur Villa 5 No.3

Jl. Raya Krangan Km 1, Bekasi 17433
Jawa Barat - Indonesia

T : +62 21 8431 0622

F : +62 21 8431 0623

cs@lynasmedikal.id
 KEMEiITERIAI{ HUKUH DAII }IAKASASI MANUSIA
REPUBIIK INDONESIA
DTREKTORAT TENDERAT ADMrl{ TSTRAS | }TUKUM U MUM
Jl. H,R. Rasuna Said Kav, 6-7 Kuningan, Jakarta Selatan
Telp. (021) 5202387 - Hunting

Nomor :AHU-AH.0I.03-0225439 Kepada Yth.

Notaris KULIMA NUR SURLIANITANJUNG, S.l'1., M.KN.
Lampiran :
Jl. Cahaya Tltis No,75A, RT.03/02, Tanah Baru, Kota
Perihol :PenerimaanPemberitahuan Depok. T)p. 021-7 7 200225
Perubahan Data Perseroan KABUPATEN PURWAIGRTA
FT LYNAE MEDII(AI

Sesuai dengan data dalam format lsian Perubahan yang disimpan di dalam sistem Administrasi

Eadan Hukum berdasarkan Akta Notaris Nomor 08 Tanggal 25 Juli 2018 yang dibuat oleh Notaris
KULIMA NUR SURilANITANJUNG, S.H,, M.KN. , berkedudukan di K/qBUPATEN PURWAIGRTA, mengenai

perubahan Direksi Dan Komisaris, PT TYNAS MEDI|(A!, berkedudukan di KOTA BEKASI, telah
diterlma dan dlcatat dl dalarn Slstcm Admihistrasl Badan Hukum.

Diterbitkan dl lakarta, Tanggal 25 Juti Z0rB.

a.n. MENTERI }IUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
PIt. PIREKfUR JENDEMT APMIN]STRASI HUKUM UMUM,
lu
ut||
\'a
€alqyo Rahadtrn Muzhar, S.H., LfFl.
l9690glt 199403 I OOr
DICETAK PIADA TANGGAL 25 Juli 2018
bAFTAR FER$tROAl'l f{Ol,lOR AlfU-0096022-Alf.ULlt.TAlfUN 10f8 TATIGGAL 25}uli ?ort
Meritahuan ini hanya merupakan keterangan, bukan produkTata tlsaha Negara
 KULIMANUR SURTIANI TANJUNG, S.H., M.Kn.

NOTARIS
SURAI KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAKASASI MANUSIARI
Nomor : AHU-0334.AH.02.01.TAHUN 2010
Tanggal 27 Januari 2010

SALINAN

AKTA RI{YATAAN SURAT ED.ARAIT TEPUTIISAN

PAHA PIHEGAITG ,SAHAH

I'P[.LTHAS I{EDItrAI,N

Nomor :
O0.-
2$-Of-20181-
Tanggal :

Penghadap : I. fNrIr"J-{OH TSHED ARTT.IN

II.
III.

Jl. Pramuka No. 128, Bunder, Jatiluhur, Purwakarta 41152

Telp./Fax. : (026$ 822 3416, 081 59572850
Email : ullytanjung@yahoo.com
 PERITJYATA,AI'I SURA.T EDARAT{ KEPUTUSp.N

PARA PEMEG,ANG SAH,^.M

,, PT. I-YNAS MEDIKAL

Nomor : 08.

-PaCa hari ini. Rabu, tansgal 25-O7-2018 ( dua pu.1uh

xtfimA Mn s|,Tlt[\t IANUtic, $.t{,' M.h.

lima Juli dua ribu delapan belas), Pukul 10.00
NOTARIS'OilMTEN RJRUYAIORTA

(sepuluh nol noi) Waktu Inconesia Barat.

-MenghAdAP KCPACA SAYA, KUI-IMA i.tUR SURLIAI.II TANJUNG'_
Sar.jana Hukum. Macister Kenotariatan, Notarle
Kabuoaten Purt+ak,aria, dengan d'ihad'i ri oieh eal'.s1 ----
saks.i yans akan disebut pade akhir akta in'i can yang-
tel ah di kenai oleh saya, l'lotari s. -
-Tuan Insi nyur MOH ISMED ,ARIFIt'l, I ahi r di
Prabumulih, paca tanggal 27-09-195O (oua puluh ---
tu.'iuh September seribu semb'i 'lanrat-us enem pu.luh ) , -
!{arga hlegara Indones'ia, Swasta, bertempa*u
ti ncgal di Ja'lan Tan.iung 29-F. I Nomor 17 , Rukun--
Tetangga 007, Rukun Warge OO2, Keiurahan Tan.iung
Barat, Kecamatan Jagakarsa. Jakarta Selatan
pemegang Kartu Tancla Penduduk nomor : -------

317 409?709600003 : ------

-Menurut keterangannYa dalam hal ini penghacap

berti ndak sebaqai D'i rektur dari PT. LYI'IAS MEDIKAL
yang akan disebut dibawah ini dan berdasarkan ----
kuasa yang termuat dalam Surat Edaran Keputusan --
Para Pemegang Saham PT.LYt'lAS MEDIKA.T-, berkedudukan
d'i Kota Bekasi , tertanggal 20-07-2018 ( dua pu I uh--
Juf i dua ribu delapan belas) vang dibuat dibawah--
tanqan bermeterai cukup dan aslinya dilekatkan
-Pengha p t€lah dikenal oleh eaya. Notaris.---------
-Penchadap bertindak sebasaimana tersebut diatas
terlebih dahulu menerangkan : .:--,:r-
-Bahwa Dada hari Jum'at. tangcal 20r07-20'18 (dua
puluh Ju] i dua ribu delapan-belas) ,te]ah. di _-.-*--

Terbatas PT.'-YNAS MEDIKA.L, berkedudr*kan di Kota ----:

, yang- akta Dendiriannya di.muat. dalam akta
Bekas'i
Nomor 01, tanggal 24-1O-2O1? { aouluh empat Oktober-
duari bu dua bel as) . dan- te:lah mendapat pengesahan
dari Menteri Ftukum dan Hak Asasi Manusia Republik
I ndones i a den gajn . $u rat- Kegutrur€annya te rtan g ga l

2O-O2-2013. (duapuluh Februari duar.ibu tica belas),---

Nomor : AHU-O7345;AH.01 .0tr-Tahun, 2019

-Kemud-ian d'irubah dengan akta Nomor O3, tanggal

27-05-2013 (dua puluh tu.iuh Mei. duar.ibu tieabelas)
dan'te'lah mendapat persetu.iuan dar:i Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia Republik Indones,ia dengan Surat ---
Keputusannya' tertangga:l O3--0712O-13. (tica Jul i duaribu
ticabelas)-,- Nomor : AHU-36;149:.AH-01 .g?.Tahun 2013
dan akta Nomor : O8, tanggal.pg-01:2o1S (duaouluh ---
sembiIan Januari duaribr,r Iimabeiael , kemud'ian dirubah
lasi' densan akta N or. 01 , tanggal O-7-O7-2017 (tu.iuh-
Jul i. dua ribu tu.iuh belas). r:akhi.r di rubah denqan--
akta mor, O3, tanggal .13rO,7- 2O17 ( ti ea .bel as -rul i ---
dua ribu"turiuh belas), .akta-ak tereebut dibuat

-Bahwa da,l am Surat. E.daran Keputusan Raoat Umum

 ile'luruh Para Pemegang Saham dengan .iumlah saham
KttMA Mn $|,ru,hlt TtNlNC, ffi' sebanyak 2. 50o ( dua ri bu i i ma rat-us ) saham Cal am
rcTm|S IGEIPAIEI{ RJRTVMARTA
perseroan yanq merupal(an se'luruh saham yang telah
rli:Famnatkan
qrevrrrpqPvrrsrryqrqrvrrrvtqrr- rlan r{icatar nanrth niah.ra ra Domanann

Saham

-Bahwa dalam Surat- ECaran Keputusan Rapat- Pemegang

Saham PT. LYNAS MEDIK.AL tersebut telah Cisetu.iui
mengenal :-------
1 . Pemberhent,i an sei uruh Di r eks'i can Komi sari s dan

Peno.anckat-?h
,.-,.*-an kembal reks: can
reksi Komi saris Peri ode
Can Komi i Di

20 Jul r 2018 sampa'r dengan 20 Jul r 2023, sehr nqqa-

susunann),a sebagai berikut :-------
-Di rekt-ur : Tuan lnsr nyur MOt{ ISMED ARIFItI: -------
-Komrsaris : Tuan T.B,^.HDAR;-------
Memberi kan kuasa kepada Tuan Insr nyur MOH ISMED
APTtrTl\l rrnlrrlz marlrrarrrrkarl
reqr rtrrsr Q.rrrat Fr{aran I Kanrltrlcan
r\vPv

Para Pemecanq Saham tersebut adalam Akta

Pernyataan diluar Rapat tersebut dihadapan
t{otaris.-----
-Dengan adanya K.eputusan Para Pemegang Saham PT. r-YtiAS
MEDI KAL t-e rtanqga 1 g ( Cua pu I uh Jul r dua ---
2O-O7 - 20 1

ribu delapan belas) tersebut dratas, m a* a rcr rnan Q,r

f'lirakc'i dan Knmicaric Dorinr{o 2n lrlli 201 I sampa'r ---

dengan 20 Ju'l r 2A23, sebagai beri ku*r, :

a. A.nqgota D'i reksi : ------
-Di rek*"ur : -Tuan Ins.i nyur MOH ISMED ---
ARIFIN. 'lahi r di Prabumul't h.
narla
Psgs
terrd^^1
vsr r--s | ?7-nq-lqAn {rlrra
\ vsq

pu I uh t-u.i uh Septembe r ------

=- -.------- seri bu sembi I anratus enam---
,a

puluh). l{arqa Negara

Indones i a, Slasta, bertempa*"
t'i ncgal d i Jal an Tan.i ung
29-F.I I'lomor 17, Rukun-
Tetanqga 007. Rukun Warga --
OO2. Kel urahan Tan.'iung Barat
Kecamatan Jagakarsa' Jakarta
Selatan. Pemegang Kartu
Tanda Penduduk nomor : ------
3 1 7409 2709600003 : -----
b. Dewan Kom'isari s: ------
-F.cmi sari s : -Tuan T. BAHDAR, lah'i r di
Bin.iai . oada t-anqcal O7-08-
1 956 ( tu.i uh ,Agustus ser i bu
sembilan ratus lima, Puluh
enam), Warga I'legara
I ndones i a . be rt_empat t- i nqgal

di Ja'lan Mer^Pat-i I l1-l/ 1'! '--

Rukun Tetangga 0O7. Rukun
Warga OO8, Kelurahan Bintaro
Kecamatan Pesanggrahan
Jakarta Selatan, Pemegang --
Kartu Tanda Penduduk nomor--

3. Memutuskan lebih'lan.'iut, memberikan kuasa kepada--

Tuan Insin.,,ur MOH ISMED ARIFII.I dan/atau anggota --
Direksi perseroan disertai densan hak ".io=titusi--
unt-uk mewaki 1 :i dan hadi r di hadapan seorang i'lotart s
dan/atau Pe.iabat- berurenang I ai nnva. unt-uk
menr/at-akan dengan menyusun ha'l-ha1 yang t-elah
 d'iputuskan dalam hal-ha.t yanq telah cioutuskan----
KrrfttA Nm mil[\l TANt]lic, $lL MKr
dalam akta ini dengan akta resmi dihadapan seorang
NOTARIS IOBI,PAIEN R'RTYAIORTA

Notaris, memberikan keterangan-keterangan

menanda tangani akta-akta, formul i r dan surat-----
eurat yang diperlukan, termasuk untuk melakukan---
segala tindakan yang dranggap perlu untuk---
melaksanakan dan menveleeaikan hai-hal tersebut.--
-Hal-ha'l dan ketentuan-ketentuan yang terdapat dalam-
pasal-pasa'i yanq ditetapkan dalam akt,a Anqgaran Dasar
Perseroan t,ersebut diatas yang tidak d'irubah dengan--
akta ini akan tetao ber-laku
-Penghadap menyatakan ciengan ini men.iamin al<an
kebenaran keterangan-keterangan yang disampaikan
kepada sa),a, l.lotari s, dokumen-dokumen, termasuk
identitas penchadap sesuai tanda pengenai yanq
disampaikan kepada saya, lllotaris. Penghadap harus----
bert-anggung .iawab sepenuhnya atas hal tersebut dan
seTan.iutnya oenghadap .iuga menyatakan telah mengert-i-
dan memahami is'i akta ini.----
DEMIKIAI.ILAH AKTA trNI

-Dibuat dan diselesaikan di Bekasi oada hari dan-----

t-3ngga'l tersebut pada bagian awa.l akta ini dengan
C'ihad'i ri oleh i-------
1: -Tuan TUPON, Lahir d'i Purwore.io, pacla tangqal
1 9-09- 197 4 ( sembi I anbel as September seri bu

sembi'lan ratus tu.iuh puluh empat-), Warga Negara --

Indonesi a. bertempat L'inecal d"i Kot-a Depok. Gang--
Baron, Rukun Tetangga 00-?, Rukun Warga 0O2,

rahan Tanah Baru . Kecamatan Bd'i 'i . pemeqanq---

Ke I u

Kartu Tanda Penduduk nomor : 3260619O974OO02

2. -Tuan PRIO WIBOWO, r*ahir di Jakarta. pada tangga'l-
29-03-I982 (duapuluh sembilan Maret seribu -------
sembi lanratus delapanpu'luh dua). Warga Negara

Indonesia, bertempat tinggal di Depok Jaya ,Agung -

D I Ja]an Anggur 5 5, Rukun,Tetangga 0O5.---
Nomor=,

-- Rukun Warga O10, Kelurahan Rangkapan Jaya, r------

Kecamatan Pancoran Mas, Kot,a Depok, pemegang-----
Nomor Induk Kependudukan : 3276012903820011.
-Keduanya sebagai saksi-saksi.
-Akta ini setelah dibacakan oleh saya, Notaris kepada
para penghadao dan saksi-saksi. maka segera sesudah--
itu- ditanda tangani oleh Dara penghadap, saya
Notaris ,dan: ksi-saksi seHanq Dara penghadap sela'in-
menanda tangani akta ini .iuga telah rnembubuhkan cap--

.iempol "tangan pada lembar kertas yang di.iahitkan pada

minuta akta ini.----
-Dibuat dengan tanpa oe etulan.-----
-Mi nuta akta i ni tel ah d,i tanda tangan'i secukupnya. ---
-Diberikan sebasa'i " S A L I N A N "-,. yang sama
buny i nya

KULIMA NI.}R SURLIANI T+.I{.JUNG. S.I-I . . M. Kn . -

t

C: \P\ LYNAS?-8a
 KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR AHU-0027958.AH.01.02.TAHUN 2021
TENTANG
PERSETUJUAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR PERSEROAN TERBATAS
PT LYNAS MEDIKAL

Menimbang : a Bahwa berdasarkan Permohonan Notaris KULIMA NUR SURLIANI TANJUNG, S.H.,
M.KN. sesuai salinan akta nomor 07 Tanggal 29 April 2021 tentang Perubahan
Anggaran Dasar PT LYNAS MEDIKAL tanggal 06 Mei 2021 dengan Nomor
Pendaftaran 4021050632200414 telah sesuai dengan persyaratan Perubahan
Anggaran Dasar Perseroan;
b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang
Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar PT LYNAS MEDIKAL;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menyetujui Perubahan Anggaran Dasar - PT LYNAS MEDIKAL - dengan NPWP
317529378432000 yang berkedudukan di KOTA BEKASI karena telah sesuai dengan
Data Format Isian Perubahan yang disimpan di dalam database Sistem Administrasi
Badan Hukum sebagaimana salinan akta nomor 07 Tanggal 29 April 2021 yang
dibuat oleh Notaris KULIMA NUR SURLIANI TANJUNG, S.H., M.KN. yang
berkedudukan di KABUPATEN PURWAKARTA.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya dan/atau apabila terjadi kesalahan, keputusan ini akan
dibatalkan atau dicabut.

Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 06 Mei 2021.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,

Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.

19690918 199403 1 001
DICETAK PADA TANGGAL 06 Mei 2021
DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-0084649.AH.01.11.TAHUN 2021 TANGGAL 06 Mei 2021
 LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR AHU-0027958.AH.01.02.TAHUN 2021
TENTANG
PERSETUJUAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR PERSEROAN TERBATAS
PT LYNAS MEDIKAL

1. Modal Dasar : Rp. 2.500.000.000

2. Modal Ditempatkan : Rp. 2.500.000.000
3. Susunan Pemegang Saham, Dewan Komisaris dan Direksi
Klasifikasi Jumlah Lembar
Nama Jabatan Total
Saham Saham
IR.MOH. ISMED ARIFIN DIREKTUR - - Rp. 0
T. BAHDAR KOMISARIS - 250 Rp. 250.000.000
NY. DRA. PUTTY KARTIKA - - 1.125 Rp. 1.125.000.000
TRIA BELLITONITO - - 1.125 Rp. 1.125.000.000
ATURBUMI

Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 06 Mei 2021.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,

Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.

19690918 199403 1 001
DICETAK PADA TANGGAL 06 Mei 2021
DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-0084649.AH.01.11.TAHUN 2021 TANGGAL 06 Mei 2021
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN LOKASI

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Lokasi kepada:

Nama Perusahaan : PT LYNAS MEDIKAL

Nomor Induk Berusaha : 8120005792544
Lokasi Yang Dimohon
- Alamat : Ruko Cibubur Villa 5 No. 3, Jl. Raya Kranggan Km.1 Bekasi
- Desa/Kelurahan : Jatisampurna
- Kecamatan : Jatisampurna
- Kabupaten/Kota : Kota Bekasi
- Provinsi : Jawa Barat
- Luas Lahan : 91 m²
- Rencana Kegiatan : - Supplier

- Koordinat : -6.3710767, 106.91867980000006

Komitmen izin lokasi telah terpenuhi sesuai ketentuan perundangan-undangan dan berlaku
efektif.

Dikeluarkan tanggal : 24 Juli 2018

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan)

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Usaha berupa Surat Izin
Usaha Perdagangan kepada:

Nama Perusahaan : PT LYNAS MEDIKAL

Nomor Induk Berusaha : 8120005792544
Alamat Perusahaan : Ruko Cibubur Villa 5 No. 3, Jl. Raya Kranggan Km.1 Bekasi
Nama KBLI : PERDAGANGAN BESAR ALAT LABORATORIUM,
FARMASI DAN KEDOKTERAN,PERDAGANGAN
BESAR FARMASI,PERDAGANGAN BESAR MAKANAN
DAN MINUMAN LAINNYA,PERDAGANGAN BESAR
KOSMETIK
Kode KBLI : 46693,46492,46339,46494
Barang / Jasa Dagangan : Perdagangan Alat Kesehatan, Laboratorium, Farmasi dan
Utama Kedokteran
Lokasi Usaha
- Alamat : Ruko Cibubur Villa 5 No. 3, Jl. Raya Kranggan Km.1 Bekasi
- Desa/Kelurahan : Jatisampurna
- Kecamatan : Jatisampurna
- Kabupaten/Kota : Kota Bekasi
- Provinsi : Jawa Barat

Surat Izin Usaha Perdagangan TELAH berlaku efektif.

Izin Usaha ini berlaku selama perusahaan melakukan kegiatan operasional sesuai ketentuan
perundangan-undangan.

Dikeluarkan tanggal : 29 Juli 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

8120005792544
Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal 24
ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik, menerbitkan NIB kepada:

Nama Perusahaan : PT LYNAS MEDIKAL

Alamat Perusahaan : Ruko Cibubur Villa 5 No. 3, Jl. Raya Kranggan Km.1 Bekasi, Kel.
Jatisampurna, Kec. Jatisampurna, Kota Bekasi, Prop. Jawa Barat
NPWP : 31.752.937.8-432.000
Nomor Telepon : 021-84310622
Nomor Fax : 021-84310623
Email : cs@lynasmedikal.id
Nama KBLI : Perdagangan Besar Alat Laboratorium, Farmasi Dan Kedokteran,
Perdagangan Besar Farmasi, Perdagangan Besar Makanan Dan
Minuman Lainnya, Perdagangan Besar Kosmetik
Kode KBLI : 46693, 46492, 46339, 46494
Jenis API : Angka Pengenal Importir Umum ( API - U )
Status Penanaman Modal : PMDN

NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama menjalankan
kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda Daftar Perusahaan,
Angka Pengenal Importir, hak akses kepabeanan dan bukti pemenuhan laporan pertama kewajiban Lapor Ketenagakerjaan di
Perusahaan (WLKP).

OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin komersial/operasional) sesuai ketentuan
perundang-undangan.

OSS berwenang memperbaiki status atas API-U atau API-P sesuai karakteristik pelaku usaha (perseorangan atau
non-perseorangan). Ke-efektifan API sesuai dengan standar yang ditetapkan Kementerian Perdagangan.

Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha

Ditetapkan tanggal : 24 Juli 2018

Perubahan ke-11

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
REKTORAT JENDERAL PAJAK
DI
KANTOR WLAYAH DJP JAWA BARAT III
KPP MADYA BOGOR
Ifr?^Ttl?&3i, u9:95 srrUS www pajak so id
rELEpoN (0251) 8328#
LAvANAN tNFoRMAStDAN KELUHAN KRTNG eAJAK (021) 1-soo:2od
EMAIL pengaduan@pajak.go id

SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

s-1 3sPKPA /PJ.33/KP. 1 103t201I

Sesuai dengan Pasal 2ayat (1)/Pasal 2ayal (4) UU No.6 Tahun 1983 tentang Ketentuan
Umum
dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan UU i.io. 16 Tahun
2OOg,
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 73tPMKt2o12, dan Peraturan Direktur
Jenderal pajak Nomor
PER-2O/PJ12013, dengan ini diterangkan bahwa .

1. Nomor Pokok Wajib pajak 31.752.937.8-432.000

2. Nama PT LYNAS MEDIKAL

3. Klasifikasi Lapangan Usaha : 46693 - PERDAGANGAN BESAR ALAT LABoRAToRtuM,

FARMASI DAN KEDOKTERAN
4. AIAMAT : RUKO CIBUBUR VILLA 5 JL RAYA KRANGGAN KM 1 No.
3 RT. 001 RW. 001
JATI SAMPURNA JATI SAMPURNA
KOTA BEKASI JAWA BARAT
5. Merk Dagang/Usaha : -
6. Kewajiban Pajak : [X ] ppN [X ] ppnBM
Telah dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak terhitung sejak 20
Maret 2014.

Bogor, 8 Januari 2019

a.n
Pelayanan,

l(IXI(fitqlY'$i
t lrtjs{8'fl

NDRA AGUSTINA
NI 7008281 996031 001
 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : FK.01.01/VI/765-e/2019

TENTANG
SERTIFIKAT DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN

DIREKTUR JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

MEMBACA : 1. Surat Permohonan PT. LYNAS MEDIKAL, Jawa Barat Nomor

044/SK/Dir/LM/VI/2019 tanggal 25 Juni 2019 tentang Permohonan Perubahan
Alamat dengan kelengkapan persyaratan tertanggal 12 Juli 2019.
2. Hasil analisa terhadap Perubahan Alamat PT. LYNAS MEDIKAL.

MENIMBANG : bahwa permohonan PT. LYNAS MEDIKAL, Jawa Barat tersebut telah memenuhi
persyaratan dan dapat disetujui, oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan
Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan.

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang

Penyaluran Alat Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan.

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN :
Kesatu : Memberikan Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan kepada:
Nama Perusahaan : PT. LYNAS MEDIKAL
Nomor Induk Berusaha : 8120005792544
NPWP : 31.752.937.8-432.000
Alamat Perusahaan : Ruko Cibubur Villa 5 No. 3, Jl. Raya
Kranggan Km.1 RT 001 RW 001, Kel.
Jatisampurna, Kec. Jatisampurna,
Bekasi, Jawa Barat
Telp. 021-84310622
Nama Direktur / Pimpinan : Ir. MOH. ISMED ARIFIN
Nama Penanggung Jawab Teknis : PUTRI PERMATA SARI
(Apoteker)
Alamat Gudang : 1 : Ruko Cibubur Villa 5 No. 3, Jl. Raya
Kranggan Km. 1, RT. 001 RW. 001, Kel.
Jatisampurna, Kec. Jatisampurna,
Bekasi, Jawa Barat
2 : Perdagangan Commpark Blok A No.
03, Desa Limusnunggal Kec. Cileungsi,
Kab. Bogor, Jawa Barat Kec. Cileungsi,
Bogor, Jawa Barat
 Alamat Bengkel / Workshop
: PT. B Braun Medical Indonesia (Kerja
Sama)
Jl. P. Komarudin KM. 23 , Komplek
pergudangan Alun Indah Blok C14-17,
kec. Cakung, Jakarta Timur, DKI Jakarta
Kec. Cakung, Jakarta Timur, DKI Jakarta

Kedua : Jenis alat kesehatan yang didistribusikan sebagaimana yang tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur
Jenderal ini.

Ketiga : Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya
tercantum pada surat keputusan ini.
2. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Melaksanakan dokumentasi pengadaan, penyimpanan dan distribusi alat
kesehatan sesuai dengan Pedoman Cara Distribusi Alat Kesehatan yang Baik.

Keempat : Sertifikat Distribusi berlaku 5 (lima) tahun dan berlaku untuk seluruh wilayah
Republik Indonesia.

Kelima : Mencabut dan menyatakan tidak berlaku lagi Keputusan Direktur Jenderal
Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor FK.01.01/VI/559-e/2019 tentang Izin
Penyalur Alat Kesehatan PT. LYNAS MEDIKAL, Jawa Barat.

Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan
diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat
perubahan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 18 Juli 2019

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth:

1. Kementerian Kesehatan RI (sebagai laporan).
2. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta.
3. Direktur Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta.
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
5. Ketua Gabungan Perusahaan Alat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia ( GAKESLAB ) di Jakarta.
 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : FK.01.01/VI/765-e/2019
TANGGAL : 18 Juli 2019

DIIZINKAN UNTUK MENDISTRIBUSIKAN ALAT KESEHATAN

– Alat Kesehatan Elektromedik Non Radiasi
– Alat Kesehatan Non Elektromedik Steril
– Alat Kesehatan Non Elektromedik Non Steril

Dengan ketentuan bahwa alat kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum
diedarkan.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)