T.C.

ANKARA MÜZİK VE GÜZEL SANATLAR ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ

SAĞLIK KÜLTÜR VE SPOR DAİRESİ BAŞKANLIĞI
KISMİ ZAMANLI ÖĞRENCİ BAŞVURU VE DEĞERLENDİRME FORMU
KİŞİSEL BİLGİLER
T.C. KİMLİK NO :
AD SOYAD :
FOTOĞRAF
DOĞUM TARİHİ :
DOĞUM YERİ - İl İlçe :
CİNSİYET : ERKEK KADIN

ADRESİNİZ (yurtta kalıyorsanız K.Y.K

yazınız.) :
CEP TELEFONU : (05….. ) - EV TELEFONU

E-POSTA ADRESİ :
EĞİTİM BİLGİLERİ
ÖĞRENİM DURUMU : ÖNLİSANS LİSANS Y.LİSANS

ÖĞRENİM ŞEKLİ : I.ÖĞRETİM

FAKÜLTE/YÜKSEKOKUL ENSTİTÜSÜ AD : BÖLÜMÜ

SINIFI : HAZIRLIK 1 2 3 4 5 6
ALTTAN KALAN DERS SAYISI : 1 2 3 4 5 6 YOK

ALDIĞINIZ BURSLAR :
DİSİPLİN CEZASI ALDINIZ MI? : EVET HAYIR

AİLE BİLGİLERİ
ANNE BABA DURUMU : SAĞ VE BERABERLER SAĞ VE AYRILAR BİRİ VEYA İKİSİ VEFAT ETMİŞ

KARDEŞ SAYISI (Evliler ve Kendiniz Hariç) : Varsa sayı giriniz. YOK OKUYAN KARDEŞ SAYISI

BABANIN MESLEĞİ : BABANIN BELGELENEBİLİR MAAŞI

ANNENİN MESLEĞİ : ANNENİN BELGELENEBİLİR MAAŞI

SOSYAL GÜVENCENİZ VARMI EVET HAYIR
VARSA KİMDEN KAYNAKLI ANNE BABA KENDİSİ

DİĞER BİLGİLER
Yemek Bursu Alıyor musunuz? : EVET HAYIR
KULLANABİLDİĞİNİZ BİLGİSAYAR
PROGRAMLARI :
İŞ DENEYİMİ : İŞ YERİ ADI GÖREV SÜRE YIL AY

DAHA ÖNCE KISMİ ZAMANLI

ÖĞRENCİ OLARAK ÇALIŞTINIZMI? EVET HAYIR
ÇALIŞMA BİLGİLERİ

ÇALIŞMAK İSTEDİĞİNİZ GÜNLER

: PAZARTESİ SALI ÇARŞAMBA PERŞEMBE CUMA
(SAAT ARALIĞI YAZINIZ)

BELİRTMEK İSTEDİĞİNİZ DİĞER BİLGİLER

FORMDA BELİRTTİĞİM TÜM BİLGİLERİN DOĞRULUĞUNU KABUL VE TAAHHÜT EDERİM TARİH :

1-GERÇEĞE AYKIRI BİLGİ VERENLER HAKKINDA SONRADAN CEZAİ İŞLEM YAPILACAKTIR. İMZA :