CERENLER VAKFI

FOTOĞRAF
BURS BAŞVURU FORMU

BURS TALEP EDEN ÖĞRENCİNİN

KİŞİSEL BİLGİLERİ

ADI - SOYADI

DOĞUM TARİHİ VE YERİ

UYRUĞU
T.C. DİĞER

T.C. KİMLİK NO

CİNSİYETİ
KADIN ERKEK

MEDENİ DURUM
EVLİ BEKAR

ADRES

TELEFON NUMARASI

E-MAİL ADRESİ

ÖĞRENİM BİLGİLERİ

MEZUN OLDUĞU LİSE

LİSE OKUL ORTALAMASI

ÖSYM(YKS) PUANI , PUAN TÜRÜ VE YILI

YERLEŞTİĞİN ALAN TÜRÜNDE YKS BAŞARI SIRALAMASI

KAZANILAN ÜNİVERSİTE KAYIT TARİHİ

KAZANILAN ÜNİVERSİTE ADI / BULUNDUĞU ŞEHİR

KAZANILAN FAKÜLTE / BÖLÜM BİLGİLERİ

HAZIRLIK VAR YOK

FAKÜLTE ÖĞRENİM SÜRESİ ( VARSA HAZIRLIK DAHİL)

BİRİNCİ/İKİNCİ ÖĞRETİM

NOT SİSTEMİ 100'LUK SİSTEM 5'LUK SİSTEM 4'LUK SİSTEM

KAÇINCI SINIF

BİR ÖNCEKİ SINIFTAKİ NOT ORTALAMASI

GENEL NOT ORTALAMASI

ÖĞRENİM İKAMETGAH YURT AİLE YANI ÖĞRENCİ EVİ

AÇIK ADRES VE TELEFON

Sayfa 1|3
 AİLE BİLGİLERİ

BABA

ADI SOYADI

DOĞUM TARİHİ

T.C. KİMLİK NO

CEP TELEFONU

İKAMETGAH ADRESİ

ÇALIŞMA DURUMU ÇALIŞMIYOR ÇALIŞIYOR EMEKLİ

MESLEĞİ-GÖREVİ

AYLIK GELİRİ

SGK SSK EMEKLİ SANDIĞI BAĞKUR YOK

ANNE

ADI SOYADI

DOĞUM TARİHİ

T.C. KİMLİK NO

ÖĞRENİM DURUMU

CEP TELEFONU

İKAMETGAH ADRESİ

ÇALIŞMA DURUMU EV HANIMI ÇALIŞIYOR EMEKLİ

MESLEĞİ-GÖREVİ

AYLIK GELİRİ

SGK SSK EMEKLİ SANDIĞI BAĞKUR YOK

AİLE DİĞER BİLGİLER

ANNE-BABA BERABER AYRI

AİLENİN GEÇİM SORUMLULUĞU KİME AİT BABA ANNE HER İKİSİ

AİLE REİSİNİN BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİ SAYISI

ANNE-BABA(VEFAT DURUMUNDA İSE YILI)

KARDEŞ BİLGİLERİ

1. Kardeş 2. Kardeş 3. Kardeş 4. Kardeş 5. Kardeş

ADI-SOYADI

Sayfa 2|3
DOĞUM TARİHİ

MEDENİ DURUM

EĞİTİM DURUMU

ÖĞRENCİ İSE OKUL/BÖLÜM/SINIF BİLGİSİ

ÇALIŞIYORSA MESLEĞİ

ÇALIŞAN / AYLIK GELİRİ

BELİRTMEK İSTEDİĞİNİZ ÖZEL DURUMLARINIZ

Yukarıdaki ifadelerimin doğruluğunu kabul ve beyan ederim.Öğrenimim sırasında adresimde iletişim bilgilerimde ve
öğrenim durumumda (kayıt dondurma,kayıt sildirme,yatay geçiş, dönem tekrarı, yurtdışı öğrenimine devam etme gibi )
olacak değişiklikleri zamanında Cerenler Vakfına bildireceğim. Beyanlarımın yanlış ve/veya beyanlarımın aksine
davranış ve tutum içinde olmam halinde tarafıma yapılan burs ödemelerinin derhal durdurulacağını kabul, beyan
ve taahhüt ederim.

ÖĞRENCİ ( Adı-Soyadı, tarih,imza)

Sayfa 3|3