ใบรับรองจากผู้ปกครอง

(เฉพาะผู้สมัครอายุไม่ถึง ๑๘ ปี)

ผู้สมัครอายุไม่ครบ ๑๘ ปี ขอให้ผู้ปกครองรับรอง
ฐการ ยตระ ล

นญ
ผู้ปกครอง ชื่อ...................................................................... นามสกุล...........................................................................
อายุ................
" ""
ปี อาชีพ.................................... โทรศัพท์บ้าน..................................... มือถือ........................................
0 ก รพ
เป็นผู้ปกครองของ (นาย/นางสาว/ด.ช./ด.ญ.)................................................................................................................
ญ
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่....................
15 มเก า ข แยก 6
ซอย................................................ ถนน....................................................
-

คลอง สอง น
น
แขวง.............................................. ลาดกระ ง
เขต..................................... จังหวัด............................ รหัสไปรษณีย์.....................
1 0520
ก งเทพฯ
ข้าพเจ้าอนุญาตให้เยาวชนในความปกครองของข้าพเจ้าสมัครเข้ารับการคัดเลือกเข้าเป็นสมาชิกวงดุริยางค์เยาวชนไทย ใน
พระอุปถัมภ์ สมเด็จพระเจ้าพี่นางเธอ เจ้าฟ้ากัลยาณิวัฒนา กรมหลวงนราธิวาสราชนครินทร์ และในกรณีที่ได้รับ การ
คัดเลือกให้เป็นสมาชิกวงดุริยางค์เยาวชนไทย ในพระอุปถัมภ์ฯ ข้าพเจ้ายินดีอนุญาตให้เยาวชนเข้าร่วมการฝึกซ้อมดนตรี
และแสดงคอนเสิร์ตเป็นประจาสม่าเสมอ รวมทั้งดูแลให้ประพฤติ ปฏิบัติตามกฎระเบียบของวงดุริยางค์เยาวชนไทย ใน
พระอุปถัมภ์ฯ อย่างเคร่งครัด

ลงชื่อ.....................................................................
ผู้ปกครอง
ฮู
ณั
พั
จั
ร่
ชูบุ
นุ่
ต้
รุ
รี
กู
ล้
ชุ
บั