เลขที่สมัคร 6533100135

วันที่สมัคร 17/02/2565 ติดรูปถายขนาด

่ 1"
วันที่พิมพ์ 17/02/2565

ใบสมัคร โครงการผลิตแพทยเพิ
์ ่ม กระทรวงสาธารณสุข
หลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิต มหาวิทยาลัยบูรพา ประจำปการศึ
ี กษา 2565

ชาย หญิง ชื่อผูส้ มัคร .............................................................

นางสาวชัญญานุช นามสกุล .............................................................
ซื่อตรง
เลขประจำตัวประชาชน ..........................................................
1219800423687 เกิดวันที่ ...............................................................................
30 มกราคม พ.ศ. 2547
ที่อยูต่ ามทะเบียนบาน 548 หมู่11
้ ..............................................................................................................................................................
ตำบล/แขวง............................................................................
บานนา
้ อำเภอ/เขต .............................................................................
แกลง
จังหวัด....................................................................................................
ระยอง รหัสไปรษณีย์ ............................................................
21110
โทรศัพท์ ............................
0945687765 โทรศัพทมื์ อถือ ............................ 0899338389
ที่อยูท่ ี่สามารถติดตอไดสะดวก ่ ้ 548 หมู่11
.................................................................................................................................................
ตำบล/แขวง............................................................................
บานนา้ อำเภอ/เขต .............................................................................
แกลง
จังหวัด....................................................................................................
ระยอง รหัสไปรษณีย์ ............................................................
21110
โทรศัพท์ ............................
0945687765 โทรศัพทมื์ อถือ ............................ 0899338389 e-mail ...............................................................................
aomsinchanyanuch2547@gmail.com
สถานภาพทางการศึกษา
ระดับการศึกษา
กำลังศึกษาอยู่และคาดวาจะจบการศึ ่ กษาระดับชั้นมัธยมศึกษาตอนปลายกอนเดื ่ อนเมษายน
ตามหลักสูตรมัธยมศึกษาขั้นพื้นฐาน ชวงชั ่ ้นที่ 4 (มัธยมศึกษาปทีี ่ 4 – 6)
โรงเรียน ...................................................................................................................................................................................
มกุฎเมืองราชวิทยาลัย
ที่อยู่ .........................................................................................................................................................................................
จังหวัดระยอง
ผลการเรียนเฉลี่ย (GPAX) .......................... 3.37
ผลการเรียน กลุม่ สาระ (GPA)
ภาษาไทย(3.40) คณิตศาสตร(3.20) ์ วิทยาศาสตร(3.44) ์ สังคมศึกษาฯ(3.11) ภาษาตางประเทศ(2.97) ่
จำนวนหนวยกิ ่ ตกลุม่ สาระ
ภาษาไทย(5) คณิตศาสตร(12.5) ์ วิทยาศาสตร(37.5) ์ สังคมศึกษาฯ(6.5) ภาษาตางประเทศ(10) ่
(มหาวิทยาลัยจะพิจารณาคะแนน GAT/PAT ประจำปี การศึกษา 2565 เทานั ่ น
้ )

ใชสิ้ ทธิ์การคัดเลือกจากขอมู
้ ลที่อยู่ตามทะเบียนบานของ
้ ผู้สมัครและผู้ปกครองตามกฎหมาย
........................................................................

อันดับจังหวัดเพื่อทำสัญญาปฎิบัติงานชดใชทุ้ น
*** จังหวัดเพื่อทำสัญญาปฎิบัติงานชดใชทุ้ น อันดับ 1 ตองตรงกั
้ บสิทธิ์การใชทะเบี
้ ยนบาน
้
1. ระยอง 2. จันทบุรี 3. ชลบุรี
4. สระแกว้ 5. ตราด 6. ปราจีนบุรี

ผูส้ มัครและบิดาผูใ้ หกำเนิ

้ ดหรือมารดาผูใ้ หกำเนิ
้ ด หรือผูป้ กครองตามกฎหมาย มีที่อยูต่ ามทะเบียนบานอยู
้ ใ่ น 6 จังหวัด ดังตอไปนี
่ ้
คือ ชลบุรี ระยอง จันทบุรี ตราด สระแกว้ และปราจีนบุรี ไมนอยกวา
่ ้ ่ 5 ปี ตอเนื
่ ่องกันในปจจุั บัน นับถึงวันสุดทายของการรั
้ บสมัคร
(มีชื่ออยูใ่ นทะเบียนบานกอนวั
้ ่ นที่ 18 เมษายน พ.ศ.2560) ตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข)
เบอรโทรศั
์ พทติ์ ดตอฝายวิ
่ ่ ชาการ คณะแพทยศาสตร์ 038-10 3153 ตอ่ 2315
บิดาผูใ้ หกำเนิ
้ ด ชื่อ ...................................................................................................................................................................
จิรศักดิ์ ซื่อตรง
เลขประจำตัวประชาชน/เลขที่หนังสือเดินทาง ........................................................................................................................
3219800027532
ที่อยูต่ ามทะเบียนบาน 548 หมู่11
้ ..............................................................................................................................................................
ตำบล/แขวง............................................................................
บานนา
้ อำเภอ/เขต .............................................................................
แกลง
จังหวัด....................................................................................................
ระยอง รหัสไปรษณีย์ ............................................................
21110
โทรศัพท์ ..........................................
0897057605 โทรศัพทมื์ อถือ..............................................
0899338389 โทรสาร................................................
-
ที่อยูท่ ี่สามารถติดตอไดสะดวก
่ ้ 548 หมู่11
.................................................................................................................................................
ตำบล/แขวง............................................................................
บานนา้ อำเภอ/เขต .............................................................................
แกลง
จังหวัด....................................................................................................
ระยอง รหัสไปรษณีย์ ............................................................
21110
โทรศัพท์ ..........................................
0897057605 โทรศัพทมื์ อถือ..............................................
0899338389 โทรสาร................................................
-

มารดาผูใ้ หกำเนิ
้ ด ชื่อ...............................................................................................................................................................
อนงค์ ซื่อตรง
เลขประจำตัวประชาชน/เลขที่หนังสือเดินทาง ........................................................................................................................
3210300750806
ที่อยูต่ ามทะเบียนบาน 548 หมู่11
้ ..............................................................................................................................................................
ตำบล/แขวง............................................................................
บานนา
้ อำเภอ/เขต .............................................................................
แกลง
จังหวัด....................................................................................................
ระยอง รหัสไปรษณีย์ ............................................................
21110
โทรศัพท์ ..........................................
0899338389 โทรศัพทมื์ อถือ..............................................
0897057605 โทรสาร................................................
-
ที่อยูท่ ี่สามารถติดตอไดสะดวก
่ ้ 548 หมู่11
.................................................................................................................................................
ตำบล/แขวง............................................................................
บานนา้ อำเภอ/เขต .............................................................................
แกลง
จังหวัด....................................................................................................
ระยอง รหัสไปรษณีย์ ............................................................
21110
โทรศัพท์ ..........................................
0899338389 โทรศัพทมื์ อถือ..............................................
0897057605 โทรสาร................................................
-

ผูป้ กครองที่ติดตอไดสะดวกที่ ้ ่สุด

ชื่อ.............................................................................................................................................................................................
จิรศักดิ์ ซื่อตรง
เลขประจำตัวประชาชน/เลขที่หนังสือเดินทาง ........................................................................................................................
3219800027532
ที่อยูต่ ามทะเบียนบาน 548 หมู่11
้ ..............................................................................................................................................................
ตำบล/แขวง............................................................................
บานนา
้ อำเภอ/เขต .............................................................................
แกลง
จังหวัด....................................................................................................
ระยอง รหัสไปรษณีย์ ............................................................
21110
โทรศัพท์ ..........................................
0897057605 โทรศัพทมื์ อถือ..............................................
0899338389 โทรสาร................................................
-
ที่อยูท่ ี่สามารถติดตอไดสะดวก ่ ้ 548 หมู่11
.................................................................................................................................................
ตำบล/แขวง............................................................................
บานนา
้ อำเภอ/เขต .............................................................................
แกลง
จังหวัด....................................................................................................
ระยอง รหัสไปรษณีย์ ............................................................
21110
โทรศัพท์ ..........................................
0897057605 โทรศัพทมื์ อถือ..............................................
0899338389 โทรสาร................................................
-

ขาพเจาขอรั
้ ้ บรองวาขอมู
่ ้ ลที่นำเสนอในใบสมัครนี้เปนความจริ
็ งทุกประการ หากตรวจสอบในภายหลังพบวา่
ขอมู
้ ลเปนเท็
็ จ ขาพเจายิ
้ ้ นยอมใหตั้ ดสิทธิ์การพิจารณารับเขาศึ
้ กษาในมหาวิทยาลัยบูรพา
ขาพเจา
้ ้ อนุญาต ใหเปดเผยขอมู
้ ิ ้ ลสวนตั
่ วบุคคลของขาพเจา
้ ้
ลงชื่อผู้สมัคร ....................................................................
วันที่..............................................................................................
 เลขที่สมัคร 6533100135
วันที่สมัคร 17/02/2565
วันที่พิมพ์ 17/02/2565 ติดรูปถายขนาด
่ 1"

ใบสมัคร/ใบเสร็จรับเงิน การคัดเลือกบุคคลเขาศึ ้ กษาในมหาวิทยาลัยบูรพา ระดับปริญญาตรี

โครงการผลิตแพทยเพิ์ ่ม กระทรวงสาธารณสุข ปการศึ
ี กษา 2565
(ใบสมัครนี้ใชเพื
้ ่อเขาสอบสั
้ มภาษณ์ พรอมกั้ บบัตรประจำตัวประชาชน กรณีมีสิทธิ์สอบสัมภาษณ)์
ชื่อ นางสาวชัญญานุช ซื่อตรง ( Ms.CHANYANUCH SUETRONG ) เลขประจำตัวประชาชน 1219800423687
ที่อยูท่ ี่ติดตอได
่ ้ 548 หมู่11 ตำบล/แขวง บานนา ้
อำเภอ/เขต แกลง จังหวัดระยอง 21110
เบอรโทรศั
์ พทที์ ่ติดตอได
่ ้ 0945687765 , 0899338389 เกิดวันที่ 30 มกราคม พ.ศ. 2547 ( สัญชาติ : ไทย )
กำลังศึกษาอยู่ช้นั มัธยมศึกษาปี ท่ี 6 ผลการเรียนเฉลี่ยสะสม (GPAX) 3.37
โรงเรียน มกุฎเมืองราชวิทยาลัย จังหวัด ระยอง
ผลการเรียน กลุม่ สาระ (GPA)
ภาษาไทย(3.40) คณิตศาสตร(3.20)
์ วิทยาศาสตร(3.44)
์ สังคมศึกษาฯ(3.11) ภาษาตางประเทศ(2.97)
่
จำนวนหนวยกิ
่ ตกลุม่ สาระ
ภาษาไทย(5) คณิตศาสตร(12.5)
์ วิทยาศาสตรและเทคโนโลยี
์ (37.5) สังคมศึกษาฯ(6.5) ภาษาตางประเทศ(10)
่
สาขาวิชาที่สมัคร
1.(10190101100101A0H0007) หลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิต ภาคปกติ (คณะแพทยศาสตร)์
ชำระเงินคาสมั
่ ครไดที้ ่ Krungthai NEXT หรือ ธนาคารที่ระบุ หรือที่ทำการไปรษณีย์ หรือ เคานเตอรเซอรวิ ์ ์ ์ ส ทุกสาขาทั่วประเทศ
คาสมั
่ ครเปนเงิ
็ น 500.00 บาท ( หมดเขตชำระเงิน ภายในวันที่ 19 เมษายน พ.ศ. 2565)
( หารอยบาทถวน
้ ้ ้ ) ลายมือชื่อผู้สมัคร........................................................................ วัน/เดือน/ป........../................................./.................
ี
การสมัครจะสมบูรณเมื
์ ่อผูส้ มัครไดชำระเงิ
้ นคาสมั
่ ครเรียบรอยแลว
้ ้
มหาวิทยาลัยจะยึดใบสมัครฉบับสุดทายที
้ ่มีการชำระเงินเปนสำคั
็ ญ สำหรับเจาหนาที
้ ้ ่ผูร้ ับเงิน
หากมีขอสงสั
้ ยเกี่ยวกับการสมัครติดตอ่ กองทะเบียนและประมวลผลการศึกษา มหาวิทยาลัยบูรพา
กองทะเบียนและประมวลผลการศึกษา มหาวิทยาลัยบูรพา ต.แสนสุข อ.เมือง จ.ชลบุรี 20131 ผูร้ ับเงิน...........................................................
โทรศัพท์ 038-102721, 038-102643
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
กรุณาตัดตามรอยประ / Please cut along the dotted line สวนที
่ ่ 2 สำหรับธนาคาร
มหาวิทยาลัยบูรพา เพื่อเขาบั
้ ญชีสอบคัดเลือกบุคคลเขาศึ
้ กษามหาวิทยาลัยบูรพา โปรดเก็บคาธรรมเนี
่ ยมจากผูช้ ำระเงิน
Krungthai NEXT (ฟรีคาธรรมเนี
่ ย ม) กรณี ท ไ
่ ี มสามารถสแกนบารโคดได
่ ใหเลื
์ ้ ้ ้ อ กเมนู จ ายบิ
่ ล แลวกดคนหา
้ ้ "คาสมั
่ ค รสอบเขา
้ (ม.บู ร พา) หรื อ 8477"
ธ.กรุงไทย COMP CODE: 8477 (ฟรีคาธรรมเนี
่ ยม) NAME : นางสาวชัญญานุช ซื่อตรง
ที่ทำการไปรษณีย์ Pay@Post 834 (คาธรรมเนี
่ ยม 10.00 บาท) Customer no./Ref. no. 1 : 1219800423687
เคานเตอรเซอรวิ
์ ์ ์ ส (รานเซเวนอี
้ ่ เลฟเวน)่ Reference no./Ref. no. 2 : 6533100135
เงินสด คาบริ
่ การ 10 บาท/รายการ
บัตรเครดิต คาบริ สำหรับเจาหนาที
้ ้ ่ผู้รับเงิน
่ การ 10 บาท/รายการ และเพิ่มคาบริ
่ การในอัตรารอยละ
้ 1.25 ของยอดเงินที่ชำระ
คาสมั
่ ครเปนเงิ
็ น 500.00 บาท (หารอยบาทถวน) ผูน้ ำฝาก/โทร ..........................................................................
้ ้ ้
(หมดเขตชำระเงิน ภายในวันที่ 19 เมษายน พ.ศ. 2565) ผูร้ ับเงิน ...................................................................................
<- สแกนบารโคดเพื
์ ้ ่อทำการชำระเงินคาสมั
่ คร

|4201003921031219800423687653310013550000