Standardy Anestezjologicznej Opieki Pielegniarskiej Krajewska Kulak Rolka Jankowiak-C

Wykaz autorów
Dr n. med. Anna Baranowska

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Mgr Katarzyna Baranowska
Klinika Kardiochirurgii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
Mgr piel. Anna Bielak
4. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu
Mgr piel. Aneta Brayer
Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Warszawie
Mgr piel. Jolanta Bućko
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego
im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku
Dr n. o zdr. Joanna Chilińska
Instytut Medyczny Państwowej Wyższej Szkoły Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży,
Szpital Wojewódzki im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Łomży
Lek. Radosław Chutkowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medycznego Kształcenia
Podyplomowego w Warszawie
Dr n. med. Sławomir Lech Czaban
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wydziału Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet
Medyczny w Białymstoku
Dr n. med. Katarzyna Van Damme-Ostapowicz
Mgr inż. Iwona Dmitruk
Mgr piel. Elżbieta Dróżdż-Kubicka
Instytut flPomnik Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
Lek. Olga Dziewulska-Więcaszek
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
im. Prof. Witolda Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
w Warszawie
5
Mgr piel. Elżbieta Galian
Dr n. o zdr. Agata Gołębiewska
Instytut Medyczny Państwowej Wyższej Szkoły Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży,
Mgr piel. Małgorzata Góralczyk
Instytut Medyczny Państwowej Wyższej Szkoły Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży
Dr n. med. Wojciech Gromkowski
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki
Zdrowotnej Wojewódzki Szpital Zespolony im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku
Lek. Bartosz Ho rosz
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Szpital Klinicz ny
w Warszawie
Mgr piel. Urszula Jakubowska
Szpitalny Odział Ratunkowy, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
Dr n. med. Piotr Jakubów
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Blokiem Operacyjnym,
Klinika Kardiochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Dr n. med. Barbara Jankowiak
Dr n. med. Iwona Teresa Jarocka
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Dr n. med. Krystyna Klimaszewska
Dr n. med. Grażyna Kobus
Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Mgr piel. Celina Kondrat
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny
w Białymstoku
Dr n. o zdr. Dorota Kondzior
Dr n. med. Krystyna Kowalczuk
Dr n. med. Beata Kowalewska
Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak
6
Prof. dr hab. n. med. Ewa Kucewicz-Czech
Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej, Śląski Uniwersytet
Medyczny w Katowicach
Mgr Agata Kulikowska
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Prof. dr hab. n. med. Wojciech Kułak
Klinika Rehabilitacji Dziecięcej z Ośrodkiem Wczesnej Pomocy Dzieciom
Upośledzonym flDać Szansę”, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Dr n. o zdr. Agnieszka Lankau
Mgr Wiesław Piotr Lewandowski
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Specjalistyczny Szpital Wojewódzki
w Ciechanowie
Dr hab. n. o zdr. Jolanta Lew ko
Mgr Jerzy Lipski
Klinika Neurochirurgii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
Dr n. med. Cecylia Łukaszuk
Dr n. med. Katarzyna Matusiak
Instytut Pielęgniarstwa, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. rotmistrza Witolda
Pileckiego w Oświęci miu
Mgr piel. Anna Mielech
Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach
Mgr piel. Marta Milewska-Bu zun
Mgr Renata Mroczkowska
Śląskie Centrum Chorób Serca Katedra Kardiologii, Wad Wrodzonych Serca
i Elektroterapii z Oddziałem Kardiologii Dziecięcej ŚUM, Oddział Intensywnego
Nadzoru Kardiologiczne go
Lek. Karolina Nędzi
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
w Warszawie
Mgr Barbara Niedżwiecka
Instytut Medyczny, Państwowa Wyższa Szkoła Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży,
Mgr Elżbieta Ortman
Szpital Ogólny w Wysokiem Mazowieckiem
7
Mgr Monika Ostrowska
Mgr piel. Grażyna Piegdoń
Mgr Ewa Pielichowska
4. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu
Mgr Barbara Pietrzak
Lek. Kamil Radzikowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia
Mgr piel. Ewa Rogula
Uniwersyteckie Centrum Okulistyki i Onkologii Samodzielny Publiczny Szpital Klinicz-
ny Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Dr n. med. Hanna Rolka
Lek. Tomasz Rosiński
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia
Lek. Anna Rupniewska-Łady ko
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Szpital Klinicz ny
w Warszawie
Lek. Justyna Sejboth
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,Uniwersytet Medyczny w Katowicach,
Zakład Kardioanestezji i Intensywnej Terapii Pooperacyjnej, Samodzielny Publicz ny
Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Górnośląskie
Centrum Medyczne im. Prof. Leszka Gieca
Dr Bogusława Serzysko
Śląskie Centrum Chorób Serca Katedra Kardiologii, Wad Wrodzonych Serca
i Elektroterapii z Oddziałem Kardiologii Dziecięcej ŚUM
Lek. Adam Sewastianowicz
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Klinika Kardiochirurgii, Uniwersytecki
Szpital Kliniczny w Białymstoku
Mgr Ewa Sieniawska
Dr n. med. Matylda Sierakowska
8
Dr hab. n. med. Dariusz Szurlej
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,Uniwersytet Medyczny w Katowicach,
Zakład Kardioanestezji i Intensywnej Terapii Pooperacyjnej, Samodzielny Publiczny
Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Górnośląskie
Centrum Medyczne im. Prof. Leszka Gieca
Dr n. med. Mariola Tałałaj
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Pododdziałem Pooperacyjnym, Uniwersy-
tecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Ludwika Zamenhoffa w Białymstoku
Dr n. med. Joanna Wanot
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Pielęgniarskiej, Śląski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach
Dr n. med. Agnieszka Wieczorek
Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny
z Polikliniką we Wrocławiu
Spis treści
Słowo wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1. Podstawy anestezjologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.1. Przygotowanie chorego do znieczulenia i zabiegu operacyjnego.
Ocena stanu klinicznego pacjenta – Olga Dziewulska-Więcaszek . . . . 17
1.2. Premedykacja – Dariusz Szurlej, Justyna Sejboth . . . . . . . . . . . . 32
1.3. Znieczulenie ogólne – Wojciech Gromkowski . . . . . . . . . . . . . 37
1.4. Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA) – Radosław Chutkowski . . . 51
1.5. Metody utrzymania drożności dróg oddechowych stosowane podczas
znieczulenia ogólnego – Kamil Radzikowski . . . . . . . . . . . . . . 69
1.6. Metody monitorowania zwiotczenia oraz nadzór nad chorymi pod czas
prowadzenia znieczulenia ogólnego – Karolina Nędzi . . . . . . . . . 84
1.7. Płynoterapia podczas znieczulenia i operacji – Bartosz Horosz . . . . . 92
1.8. Znieczulenie przewodowe – Sławomir Lech Czaban,
Iwona Teresa Jarocka, Agata Kulikowska . . . . . . . . . . . . . . . . 103
1.9. Anestezjologia regionalna kończyny górnej i dolnej z wykorzystaniem
technik elektrostymulacji i ultrasonografii – Tomasz Rosiński . . . . . 135
1.10. Terapia bólu pooperacyjnego – Anna Rupniewska-Ładyko . . . . . . . 143
1.11. Podstawowe zasady monitorowania funkcji życiowych i intensywnej
terapii we wczesnym okresie pooperacyjnym – Ewa Kucewicz-Czech . . 156
1.12. Odrębności znieczulenia u dzieci – Mariola Tałałaj . . . . . . . . . . 174
1.13. Kardio- i torakoanestezja – Piotr Jakubów . . . . . . . . . . . . . . . 183
1.14. Specyfika znieczulenia do zabiegów transplantacyjnych
– Agnieszka Wieczorek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
1.15. Stany krytyczne w anestezjologii – Piotr Jakubów . . . . . . . . . . . 207
1.16. Zakażenia szpitalne w anestezjologii – Ewa Sieniawska,
Małgorzata Góralczyk, Krystyna Kowalczuk . . . . . . . . . . . . . . 218
1.17. Opieka nad pacjentem z cewnikiem permanentnym – Grażyna Kobus . 232
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
2. Specyfika opieki nad chorymi zakwalifikowanymi do znieczulenia . . . . . 249

2.1. Jakość opieki pielęgniarskiej, podstawy konstruowania narzędzi
wpływających na jakość udzielanych świadczeń – Barbara Jankowiak,
Dorota Kondzior, Agnieszka Lankau . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
2.2. Diagnoza pielęgniarska i proces pielęgnowania w pielęgniarstwie
anestezjologicznym – Aneta Brayer, Hanna Rolka, Jolanta Lewko . . . 259
11
2.3. Realizacja diagnoz pielęgniarskich zgodnie z taksonomią North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA) w pielęgniarstwie
anestezjologicznym – Hanna Rolka, Katarzyna Van Damme-Ostapowicz,
Matylda Sierakowska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
2.4. Dokumentacja pielęgniarska – Urszula Jakubowska,
Sławomir Lech Czaban, Bogusława Serzysko, Renata Mroczkowska . . . . 279
2.5. Zadania i kompetencje pielęgniarki anestezjologicznej
– Małgorzata Góralczyk, Ewa Sieniawska, Krystyna Klimaszewska . . . 313
2.6. Ocena stanu klinicznego chorych poddawanych różnym typom
znieczulenia – podstawy badania fizykalnego na potrzeby planowania
opieki anestezjologicznej – Elżbieta Krajewska-Kułak, Wojciech Kułak . 323
2.7. Najczęściej występujące problemy pielęgnacyjne w procesie
pielęgnowania chorych poddawanych znieczuleniu – Joanna Wanot,
Katarzyna Matusiak, Bogusława Serzysko . . . . . . . . . . . . . . . 335
2.8. Proces adaptacji do choroby i specyfiki zaproponowanej terapii
– Hanna Rolka, Beata Kowalewska, Joanna Chilińska, Agata Gołębiewska,
Cecylia Łukaszuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
2.9. Problemy etyczne w opiece nad krytycznie chorymi – Anna Baranowska,
Elżbieta Ortman, Barbara Jankowiak . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
3. Standardy anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej w wybranych stanach

klinicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
3.1. Standard anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego
poddanego znieczuleniu z rozpoznaną perforacją wrzodu trawiennego
zakwalifikowanego do zabiegu laparotomii
– Wiesław Piotr Lewandowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
3.2. Standard anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego dziecka
poddawanego znieczuleniu do korekcji wrodzonej wady serca
– Renata Mroczkowska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
zakwalifikowanego do zabiegu pneumonektomii – Renata Mroczkowska,
Bogusława Serzysko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
zakwalifikowanego do zabiegu stabilizującego odcinek lędźwiowy
kręgosłupa z użyciem implantów – Jerzy Lipski, Celina Kondrat . . . . 397
znieczulanego w systemie chirurgii jednego dnia – Bogusława Serzysko,
Katarzyna Matusiak, Joanna Wanot . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
poddanego znieczuleniu do zabiegu usunięcia nerki
– Barbara Niedźwiecka, Beata Kowalewska, Hanna Rolka . . . . . . . 416
poddanego znieczuleniu zakwalifikowanego do całkowitej resekcji
gruczołu tarczowego – Ewa Rogula, Anna Mielech . . . . . . . . . . . 428
12
poddanego znieczuleniu do zabiegu usunięcia przełyku – Anna Mielech,
Ewa Rogula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
z rozpoznaniem ciężkich obrażeń ciała poddanego znieczule niu
i zakwalifikowanego do zabiegu laparotomii – Katarzyna Matusiak,
Joanna Wanot, Bogusława Serzysko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
3.10. Standard anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej nad dzieckiem
poddawanym znieczuleniu podczas zabiegu wszczepiania wspomagania
lewej komory serca z pozostawieniem serca pacjenta – Elżbieta Galian,
Grażyna Piegdoń, Elżbieta Dróżdż-Kubicka . . . . . . . . . . . . . . . 457
zakwalifikowa nego do zabiegu pobrania narządów – Celina Kondrat,
Jerzy Lipski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
3.12. Standard anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej nad chorym podczas
zabiegu wymiany zastawki mitralnej z dojścia bocznego
– Marta Milewska-Buzun, Monika Ostrowska, Agata Kulikowska . . . . 474
3.13. Standard anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej nad chorym podczas
przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (TAVI) – Iwona Dmitruk,
Monika Ostrowska, Adam Sewastianowicz . . . . . . . . . . . . . . . 481
3.14. Standard anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej nad pacjentem
z chorobą wieńcową serca podczas zabiegu pomostowania naczyń
wieńcowych CABG – Agata Kulikowska, Iwona Teresa Jarocka . . . . . 489
3.15. Standard anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej nad chorym
poddawanym zabiegowi przeszczepienia serca – Katarzyna Baranowska,
Jolanta Bućko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
3.16. Standard opieki pielęgniarskiej nad chorym poddawanym zabiegowi
przeszczepienia płuc – Katarzyna Baranowska, Jolanta Bućko . . . . . 502
z rozpoznanym tętniakiem aorty wstępującej i łuku aorty
– Monika Ostrowska, Iwona Dmitruk, Iwona Teresa Jarocka . . . . . . . 512
poddawanym znieczuleniu podczas embolizacji tętniaka mózgu
– Jerzy Lipski, Celina Kondrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
poddawanym znieczuleniu z rozpoznanym urazem czaszkowo-mózgowym
do ewakuacji krwiaka – Celina Kondrat, Jerzy Lipski . . . . . . . . . . 532
poddawanym znieczuleniu podczas zabiegu usunięcia guza mózgu
– Ewa Pielichowska, Anna Bielak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
3.21. Standard anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego z jaskrą
poddawanego zabiegowi trabekulektomii w znieczuleniu miejscowym
– Barbara Pietrzak, Beata Kowalewska, Hanna Rolka . . . . . . . . . . 549
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
Skorowidz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
Słowo wstępne
Twórcze myślenie to przełamywanie utartych schematów,

by spojrzeć na sprawy z różnych punktów widzenia
dr Edward de Bono
Wraz z rozwojem nauk medycznych, a szczególnie procedur diagnostycznych i dia-

gnostyczno-terapeutycznych, następuje rozwój anestezjologii, związany nie tylko
z doskonaleniem techniki i sposobów znieczulenia, lecz także zmiany stanowiska
pracy anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej.
Współczesna anestezjologia nie ogranicza swoich działań wyłącznie do sal opera-
cyjnych, ale aby ulżyć pacjentom podczas zabiegów diagnostycznych lub terapeu-
tycznych, zahacza również o gabinety zabiegowe.
Nie wolno jednak zapominać, że zespół anestezjologiczny, złożony z lekarza spe-
cjalisty w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii oraz pielęgniarki anestezjo-
logicznej, musi cechować dobra organizacja pracy i wzajemna współpraca, czuwa
on bowiem nad stanem bezpieczeństwa pacjenta nie tylko podczas zabiegu, lecz
także w okresie okołooperacyjnym, bo jak pisał Albert Einstein: fldobro człowie-
ka musi zawsze stanowić najważniejszy cel wszelkiego postępu techniczne go”.
Dlatego właśnie podmiotowe traktowanie chorego i dostrzeżenie w nim przede
wszystkim człowieka jest w tej dziedzinie tak szczególnie ważne.
Współczesne pielęgniarstwo, w tym pielęgniarstwo anestezjologiczne, musi być
zainteresowane rozszerzeniem zakresu kompetencji i samodzielności pielęgniar-
ki, odchodzeniem od bierności na korzyść wielokierunkowej aktywności oraz dą-
żeniem do wykonywania działań autonomicznych, skoncentrowanych na
podmiocie opieki. Stawia to przed nimi nowe wyzwania związane ze zmianami
jakościowymi sposobu realizowania opieki pielęgniarskiej.
Współczesnapielęgniarka,zracjiswoich funkcjizawodowych, odgrywa z jednejstro-
ny rolę osoby pielęgnującej, a z drugiej – terapeuty, informatora i koordynatora. Ta
istotnazmiana roli w zespole terapeutycznympozwala jej coraz rzetelniejodpowia-
dać na potrzebyi oczekiwania podopiecznego,alewiąże się teżz koniecznościąpod-
wyższaniajakości kształceniai weryfikowania zdobytychinformacjiorazwdrażania
i stosowania w praktyce uznanych koncepcji opieki pielęgniarskiej. Zmusza to
15
do usystematyzowania opieki nad chorym, doskonalenia metod pracy oraz wzro-
stu wiedzy na temat pielęgnowania chorego. Od uczelni kształcących pielęgniarki
wymaga się więc wzbogacania treści przekazywanych studentom oraz szkolącym
się pielęgniarkom i położnym o najnowsze zdobycze nauki i medycyny.
Anestezjologia nie jest w stanie się rozwinąć bez bardzo solidnych podstaw aka-
demickich. W związku z tym należy ośrodkom akademickim dostarczać podręcz-
niki, które będą skłaniać do dążenia do nowoczesności, prezentować treści zgodne
ze standardami europejskimi, obowiązującymi regulacjami prawnymi oraz naj-
nowszymi zdobyczami medycyny i które będą zawierać opracowane standardy
i procedury postępowania w konkretnych stanach klinicznych lub sytu acjach.
Przyczyni się to do zapewnienia jednolitego poziomu świadczeń w takich samych
warunkach lub zbliżonych sytuacjach zdrowotnych pacjenta oraz pozwoli
uwzględnić holistyczne podejście do niego. Istotne jest uwrażliwienie osób korzy-
stających z tych podręczników na to, że mimo całego rozwoju aparatury aneste-
zjologicznej nigdy nie mogą tracić z oczu pacjenta.
Podręcznik pt. Wybrane standardy anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej wydaje
się spełniać takie wymogi. Dzięki niemu może się potwierdzić stwierdzenie Leo-
narda da Vinci: flPosiąść wszelką wiedzę leży w zasięgu możliwości człowieka”.
Jako autorzy staraliśmy się położyć nacisk na aspekty szczególnie użyteczne w ane-
stezjologicznejpraktycepielęgniarskiej,wskazującnacharakterystyczneoraznajczę-
ściejwystępująceproblemyopiekinadchorymizakwalifikowanymido znieczulenia
czy pielęgniarskiej opieki anestezjologicznej w wybranychstanach klinicznych.
Podręcznik składa się z trzech części. W pierwszej przedstawione zostały podsta-
wy teoretyczne anestezjologii, w drugiej – specyfika opieki nad chorymi zakwali-
fikowanymi do znieczulenia, a w trzeciej – standardy anestezjologicznej opieki
pielęgniarskiej wwybranych stanach klinicznych. Dodatkowym walorem podręcz-
nika są zdjęcia obrazujące prezentowane procedury.
Jesteśmy głęboko przekonane, że proponowana pozycja wypełni istniejącą na pol-
skim rynku edytorskim lukę w opisanym wyżej zakresie i stanowić będzie uży-
teczne kompendium wiedzy nie tylko dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa,
lecz także zawodowo czynnych pracowników ochrony zdrowia. Może zostać wy-
korzystana również w kształceniu podyplomowym.
Mamy nadzieję, że układ podręcznika oraz skład zespołu autorskiego, stworzonego
przez przedstawicieli różnych środowisk akademickich, mających duże doświad-
czenie dydaktyczne i zawodowe, gwarantuje wysoki poziom naukowy i praktyczny
tej pozycji, dzięki czemu spełni ona oczekiwania wszystkich Czytelników.
Redaktorzy podręcznika
Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak
Dr n. med. Hanna Rolka
Dr n. med. Barbara Jankowiak
1 Podstawy anestezjologii
1.1. Przygotowanie chorego do znieczulenia i zabiegu

operacyjnego. Ocena stanu klinicznego pacjenta
Olga Dziewulska-Więcaszek
Przeprowadzenie zabiegu operacyjnego wiąże się z dużym stresem i urazem dla

organizmu. Oprócz efektu leczniczego zawsze niesie ze sobą ryzyko wystąpienia
powikłań, łącznie z tym najtragiczniejszym, tj. zgonem pacjenta. Celem postępo-
wania anestezjologicznego jest optymalne przygotowanie chorego do operacji, za-
pewnienie bezpieczeństwa podczas znieczulenia oraz opieka w bezpośred nim
okresie pooperacyjnym, w tym walka z bólem związanym z urazem operacyjnym.
Wybór metody znieczulenia i postępowania przedoperacyjnego powinien być od-
powiedni do pilności, rodzaju i rozległości operacji oraz stanu ogólnego pacjenta.
Przygotowanie do zabiegu i znieczulenia ma na celu optymalizację stanu pacjen-
ta, tak by zabieg oraz znieczulenie zostały przeprowadzone w czasie i w warun-
kach najkorzystniejszych dla chorego. Wymaga to ewaluacji jego stanu klinicznego
oraz wydolności organizmu. Szczególną uwagę zwraca się na wyrównanie zabu-
rzeń ze strony układu krążenia, układu oddechowego, nerek oraz równowagi kwa-
sowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej.
Możliwość korekcji ewentualnych zaburzeń w stanie klinicznym pacjenta i tryb
postępowania są zdeterminowane przez czas, w którym należy przeprowadzić za-
bieg operacyjny. Z tego względu zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia
z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego
w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących
działalność leczniczą (Dz.U. 2013, nr 0, poz. 15) wyróżniamy:
flzabieg w trybie natychmiastowym – zabieg wykonywany natychmiast po pod-
jęciu przez operatora decyzji o interwencji, u pacjenta w stanie bezpośrednie-
go zagrożenia życia, groźby utraty kończyny czy narządu lub ich funkcji;
stabilizacja stanu pacjenta prowadzona jest równoczasowo z zabiegiem;
17
zabieg w trybie pilnym – zabieg wykonywany w ciągu 6 godzin od podjęcia de-
cyzji przez operatora, u pacjenta z ostrymi objawami choroby lub pogorsze-
niem stanu klinicznego, które potencjalnie zagrażają jego życiu albo mogą
stanowić zagrożenie dla utrzymania kończyny czy organu, lub z innymi pro-
blemami zdrowotnymi, niedającymi się opanować leczeniem zachowawczym;
zabieg w trybie przyśpieszonym – zabieg wykonywany w ciągu kilku dni
od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjenta, który wymaga wczesnego le-
czenia zabiegowego, lecz wpływ schorzenia na stan kliniczny pacjenta, nie ma
cech opisanych dla zabiegu w trybie natychmiastowym i pilnym;
zabieg w trybie planowym – zabieg wykonywany według harmonogramu za-
biegów planowych, u pacjenta w optymalnym stanie ogólnym, w czasie dogod-
nym dla pacjenta i operatora”.
Zrozumiałe, że im krótszy czas przygotowania pacjenta do zabiegu i im cięższy je-
go stan ogólny, tym większe ryzyko zgonu okołooperacyjnego. O wiele korzyst-
niej jest odłożyć operację i skorygować ewentualne zaburzenia, jeśli to możliwe.
Mówiąc o procedurach w trybie planowym, koniecznie należy wspomnieć o wi-
zycie przedoperacyjnej anestezjologa, która powinna odbyć się nie później niż
24 godziny przed planowanym zabiegiem. Ma ona na celu przeprowadzenie wy-
wiadu medycznego na temat stanu zdrowia pacjenta i ewentualnych chorób to-
warzyszących, zapoznanie się z dokumentacją medyczną, wykonanie badania
przedmiotowego, zlecenie premedykacji, ewentualnych konsultacji specjalistycz-
nych i badań dodatkowych oraz ocenę ryzyka znieczulenia. Lekarz anestezjolog,
kwalifikując pacjenta na podstawie zebranych informacji do wybranego rodzaju
znieczulenia, omawia technikę wykonania procedury, związane z nią ryzyko po-
wikłań oraz zalecenia przedoperacyjne, dotyczące ewentualnej modyfikacji do-
tychczasowego leczenia i zachowania odpowiedniego okresu wstrzymania się
od spożywania pokarmów. Pacjent musi wyrazić pisemną i świadomą zgodę
na procedurę w karcie konsultacji anestezjologicznej. Wymaga to spełnienia okreś-
lonych warun ków:
pacjent musi być zdolny do wyrażenia zgody (w przypadku dzieci do ukończe-
nia 15. roku życia zgoda musi być potwierdzona przez rodzica lub opieku-
na ustawowego; pacjent między 16. a 18. rokiem życia musi dodatkowo sam
wyrazić zgodę; w imieniu osoby ubezwłasnowolnionej czyni to opiekun usta-
wowy; u nieprzytomnej zaś, jeśli jest w stanie zagrożenia życia, zgodę na zabieg
i znieczulenie potwierdza dwóch lekarzy specjalistów, natomiast w sytuacji,
gdy nie jest to zabieg pilny, zgodę wyraża sąd rodzinny właściwy dla danego
miejsca zamieszkania);
pacjent musi otrzymać odpowiednią liczbę informacji;
zgoda musi być dobrowolna.
18
1.1.1. Ocena stanu klinicznego pacjenta
Średnia długość życia w Europie wzrasta. Coraz częściej skomplikowanym proce-
durom medycznym poddawane są przez to osoby starsze, które wymagają szcze-
gólnej uwagi i opieki, nie tylko ze względu na wiek, lecz także choroby
towarzyszące. Podobna sytuacja dotyczy najmłodszych pacjentów. Postęp neona-
tologii poskutkował m.in. koniecznością przeprowadzania zabiegów operacyjnych
na noworodkach ze skrajnie małą masą ciała i nierozwiniętymi w pełni narząda-
mi. Obie grupy wiekowe stanowią wyzwanie i muszą być poddane dokładnej oce-
nie stanu ogólnego.
W celu kwalifikacji pacjenta do zabiegu stosowane są różne skale. Najbardziej po-
wszechna jest skala opracowana przez American Societyof Anaesthesiology (ASA)
w latach 60. XX w. Ocenia ona ryzyko operacyjne związane z wystąpieniem po-
ważnych powikłań lub zgonu pacjenta w czasie znieczulenia albo po nim. Nie
uwzględnia jednak pilności oraz rozległości zabiegu, a czynniki te w istotny spo-
sób mogą podwyższać śmiertel ność okołooperacyjną. Istnieje korelacja mię dzy
skalą ASA a śmiertelnością okołooperacyjną. W systemie tym, na podstawie oce-
ny przedoperacyjnej, kwalifikuje się pacjenta do jednej z sześciu grup (I–VI).
Klasyfikacja ASA
1. Grupa I – pacjent zdrowy bez obciążeń schorzeniami dodatkowymi, np. mło-
dy, zdrowy mężczyzna do operacji przepukliny pachwinowej
śmiertelność 0,1%.
2. Grupa II – pacjent z niezbyt nasiloną chorobą układową, taką jak: dobrze kon-
trolowane nadciśnienie tętnicze, wyrównana cukrzyca, przewlekła obturacyj-
na choroba płuc lub astma w stadium średnim, choroba niedokrwienna serca
umiarkowanego stopnia, otyłość znacznego stopnia (powyżej 20% należnej ma-
sy ciała)
3. Grupa III – pacjent z chorobą układową w stopniu ciężkim, która ogranicza
jego wydolność lub aktywność, np. przebyty ostry zespół wieńcowy do 3 mie-
sięcy przed datą wykonania zabiegu, niestabilna choroba wieńcowa, cięż kie
schorzenie układu oddechowego, nieuregulowana cukrzyca
4. Grupa IV – pacjent z bardzo ciężką chorobą układową, która stanowi o zagro-
żeniu jego życia, np. niewydolność nerek, zastoinowa niewydolność krążenia,
organiczna wada serca z cechami ostrej niewydolności krążenia, świeży zawał
mięśnia sercowego, niewydolność wątroby, gruczołów dokrewnych
19
5. Grupa V – pacjent z niewydolnością wielonarządową, w stanie skrajnie cięż-
kim, u którego z bardzo dużym prawdopodobieństwem w ciągu 24 godzin na-
stąpi zgon, niezależnie od tego, czy zostanie poddany zabiegowi operacyjnemu,
czy też nie, np. pacjent z pękniętym tętniakiem aorty, w głębokim wstrząsie
6. Grupa VI – pacjent, u którego stwierdzono śmierć mózgu, operowany w celu
pobrania narządów do przeszczepu.
Dla trybu pilnego stosuje się oznaczenie literowe E (Emergency) po cyfrze rzym-
skiej.
Szczególną uwagę, przy kwalifikacji do znieczulenia, zwraca się na wydol ność
układów krążenia i oddechowego. Ostry zespół wieńcowy jest główną przyczyną
zgonów po zabiegach niekardiochirurgicznych. Jego wystąpienie nie jest uzależ-
nione od wcześniejszej choroby serca. Niemniej pacjenci z chorobami układu krą-
żenia są w grupie podwyższonego ryzyka.
Stopień niewydolności krążenia u pacjenta jest oceniany w skali, która zosta ła
opracowana przez Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (New York Heart
Association). Jest to prosta i znana powszechnie klasyfikacja. W zależności od na-
silenia objawów przy wysiłku przyporządkowuje się chorego do jednej z grup,
wskazanych w tabeli 1.1.
Tabela 1.1
Klasyfikacja niewydolności krążenia
Klasa NYHA Objawy kliniczne
I Chorzy z niewydolnością serca, która nie powoduje jednak u nich ogra-

niczenia aktywności fizycznej. Zwykłe codzienne czynności nie powodują
nadmiernego zmęczenia, kołatania serca, duszności ani bólu dławico-
wego.
II Chorzy z niewielkim upośledzeniem aktywności. Codzienne czynności

powodują pojawienie się powyższych objawów. Dolegliwości nie
występują w spoczynku.
III Chorzy ze znacznie ograniczoną aktywnością wskutek pojawiania się

dolegliwości przy małych wysiłkach, takich jak mycie lub ubieranie się.
Dolegliwości nie występują w spoczynku.
IV Chorzy, u których najmniejszy wysiłek powoduje pojawienie się zmęcze-

nia, duszności, kołatania serca lub bólu dławicowego, a dolegliwości
pojawiają się także w spoczynku.
Źródło: http://pl.wikipedia.org/wiki/Skala_NYHA na podstawie Choroby wewnętrzne (red. F. Kokot),

t. 1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, s. 37.
20
Osoby z klasą NYHA III lub IV mają znacznie podwyższone ryzyko śmiertelno-
ści okołooperacyjnej. Wymagają starannego przygotowania do zabiegu, często in-
tensywnego leczenia kardiologicznego. Ze strony opieki pielęgniarskiej istotne jest
monitorowanie u chorych ciśnienia tętniczego krwi i tętna oraz informowanie le-
karza prowadzącego o nieprawidłowych wynikach i dolegliwościach zgłaszanych
przez pacjenta.
Jak już wspomniano, nie tylko wcześniejsza choroba serca, lecz także rozległość
zabiegu jest niezależnym czynnikiem wystąpienia incydentu sercowo-naczynio-
wego (tab. 1.2).
Tabela 1.2
Ryzyko sercowe związane z operacją pozasercową
Ryzyko
Duże (zwykle > 5%) – operacje naczyniowe (aorty lub innych dużych naczyń, naczyń
obwodowych)
Pośrednie (zwykle 1–5%) – operacje wewnątrzotrzewnowe lub w klatce piersiowej,

endarterektomia tętnicy szyjnej, operacje głowy i szyi, ortopedyczne, gruczołu krokowego
Małe (zwykle < 1%) – operacje endoskopowe, powierzchowne, zaćmy, sutka,

wykonywane ambulatoryjnie
Źródło: opracowanie własne na podstawie Pasierski T., Goncerz. G.: Okołooperacyjna ocena i opieka
kardiologiczna u chorych poddawanych operacjom pozasercowym. Wytyczne 2007 American College of
Cardiology i American Heart Association. Medycyna Praktyczna, 2008, 10, 31–41.
Skalą, która najpełniej uwzględnia wszystkie wyżej wymienione czynniki, jest kla-
syfikacja Goldmana i Detskyego (tab. 1.3).
Suma punktów koreluje z ryzykiem śmiertelności okołooperacyjnej. Zależność tę
przedstawiono w tabeli 1.4.
21
Tabela 1.3
Skala ryzyka według Goldmana i Detsky’ego
Skala ryzyka Goldman Detsky
Wiek powyżej 70 lat 5 5
Operacja w trybie nagłym 4 10
Operacja jamy brzusznej lub aorty 3 –
Dławica piersiowa klasa III CCS – 10
Dławica piersiowa klasa IV CCS – 20
Niestabilna dławica < 6 miesięcy – 10
Zawał serca < 6 miesięcy 10 10
Zawał serca > 6 miesięcy – 5
3. ton lub poszerzenie żył szyjnych 11 –
Obrzęk płuc w ostatnich 7 dniach – 10
Obrzęk płuc w wywiadzie – 5
Stenoza aortalna 3 20
Inny niż zatokowy rytm w EKG 7 5
Dodatkowe skurcze komorowe > 5/min 7 5
Ciężki stan ogólny 3 5
Maksymalna punktacja 53 120
Źródło: Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R.: Multifactorial index of in cardiac risk in noncardiac
surgical procedures. New English Journal of Medicine, 1977, 297, 845–850.
Tabela 1.4
Skala poziomu ryzyka zgonu
Goldman Detsky
Punkty Ryzyko (%) Punkty Ryzyko (%)
Grupa I 0÷5 1 0÷15 0,43
Grupa II 6÷12 6,6 20÷30 3,38
Grupa III 13÷25 13,8 > 30 10,6
Grupa IV > 26 78
Źródło: Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R.: Multifactorial index of in cardiac risk in noncardiac
surgical procedures. New English Journal of Medicine, 1977, 297, 845–850.
22
1.1.2. Badania laboratoryjne i obrazowe
Ocena przedoperacyjna pacjenta uwzględnia nie tylko jego stan kliniczny, lecz
także wyniki badań laboratoryjnych. Ich wartość diagnostyczna w dużej mierze
zależy od pielęgniarki pobierającej krew. Najistotniejsze z zasad to: utrzymywanie
opaski/stazy poniżej minuty, gdyż długi ucisk na tkanki daje fałszywie zawyżone
pomiary, np. hemoglobiny, wapnia, białka. Krew pobiera się z żyły za pomocą igły.
Pobieranie próbek z uprzednio założonej kaniuli (tzw. wenflonu) jest dopuszczal-
ne w wyjątkowych sytuacjach: nagłej hipowolemii, przy bardzo kruchych naczy-
niach, i wymaga odpowiedniego postępowania. Najpierw przepłukuje się kaniulę
5–10 ml roztworem 0,9% NaCl, następnie pierwsze 5 ml krwi się odrzuca, a ko-
lejną próbkę pobiera się do laboratorium. Z takiej krwi nie można oznaczać ukła-
du krzepnięcia. Jeśli chory otrzymuje leki drogą infuzji dożylnych, pobranie krwi
może nastąpić co najmniej 30 minut po zakończonym wlewie, z odrębnego na-
czynia, przez które nie toczono pły nów.
Każdy oddział zabiegowy ustala wewnętrzny zakres wykonywanych badań obo-
wiązkowych. Nie ma ujednoliconego schematu postępowania. Zazwyczaj wyko-
nuje się oznaczenie grupy krwi, morfologię, jonogram, stężenie glukozy, mocznika
i kreatyniny w surowicy. Schemat ten może zostać uzupełniony o badania dodat-
kowe, których wykonanie uzależnione jest od chorób towarzyszących.
Badanie RTG klatki piersiowej wskazane jest u osób z objawami infekcji dróg od-
dechowych, wywiadem sugerującym odchylenia od stanu prawidłowego układu
oddechowego i chorobami przewlekłymi płuc (np. astma, POChP). Poza tym czę-
sto wykonuje się go u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi w celu oceny wy-
dolności krążenia płucnego.
Innym badaniem zlecanym m.in. u pacjentów z niewydolnością oddechową lub
niewydolnością nerek jest badanie gazometryczne krwi tętniczej oraz w przypad-
ku przewlekłej choroby płuc – spirometria.
EKG jest obowiązkowo wykonywane u palaczy, osób w wieku powyżej 45. roku
życia, pacjentów leczących się kardiologicznie i/lub otrzymujących leki krążenio-
we oraz u każdego chorego, u którego wystąpił ból w klatce piersiowej i/lub uczu-
cie kołatania serca.
Pacjenciz cukrzycąwymagająmonitorowaniapoziomuglikemii w okresieokołoope-
racyjnym co 4–6 godzin. Dotyczy to zwłaszcza osób przyjmujących insulinę, ze źle
kontrolowaną cukrzycą,pozostawianychna diecie lub u którychwstrzymanopodaż
pokarmów. Zarówno wysokiewartościglikemii,jakihipoglikemiawymagająnatych-
miastowej interwencji, gdyż mogą prowadzić do powikłań groźnychdla życia.
Rolą pielęgniarki w okresie okołooperacyjnym jest pobranie krwi do badań, przy-
gotowanie pola operacyjnego, poinstruowanie pacjenta, jak ma się przygotować
do zabiegu, oraz podanie zleconych przez lekarzy leków i pły nów.
23
Należy poinformować pacjenta o tym, że:
paznokcie u rąk i nóg w czasie zabiegu powinny być pozbawione lakieru;
należy zdjąć wszystkie metalowe ozdoby – obrączki, pierścionki, kolczyki, na-
szyjniki, spinki do włosów itd.;
wyjąć/usunąć sztuczne protezy zębowe i/lub szkła korekcyjne i kontaktowe;
kobiety w okresie okołooperacyjnym nie powinny malować ust i oczu;
osoby z długimi włosami powinny je na czas zabiegu spiąć, ale nie metalowy-
mi spinkami;
jeśli pacjent posiada protezy kończyn, zwłaszcza takie, których umocowanie
utrudnia swobodny dostęp do pola operacyjnego, należy je przed zabiegiem
odczepić;
pacjent bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym powinien oddać mocz
w celu opróżnienia pęcherza moczowego.
Przygotowanie pola operacyjnego obejmuje pozbawienie owłosienia skóry wokół
planowanego cięcia chirurgicznego. Do tej procedury zaliczamy także wykonanie
wieczornej toalety całego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem miejsca plano-
wego cięcia, samodzielnie przez chorego lub przez pielęgniarkę. Jeśli jest to moż-
liwe, należy toaletę powtórzyć rano.
Golenie pola operacyjnego powinno odbywać się w dniu zabiegu, wyjątkowo
w przeddzień operacji. Najmniejsze ryzyko zakażenia okolicy planowego cięcia
chirurgicznego występuje wówczas, gdy czas między goleniem a rozpoczęciem za-
biegu operacyjnego jest krótszy niż 1– 2 godziny przed planowaną procedurą.
1.1.3. Karencja pokarmowa przed zabiegami operacyjnymi

Pozostawanie na czczo przed zabiegiem operacyjnym ma na celu profilaktykę po-
wikłań wynikających z aspiracji treści żołądkowej w trakcie przeprowadzania znie-
czulenia. Aspiracja nawet niewielkiej ilości, około 0,4 ml/kg mc., kwaśnej treści
żołądkowej wiąże się ze wzrostem chorobowości i śmiertelności. Do aspiracji mo-
że dojść w wyniku wymiotów (proces czynny), jak również na drodze regurgitacji
(proces bierny). O ile wymioty występują częściej przy indukcji znieczulenia, wy-
budzaniu lub płytkim znieczuleniu, o tyle regurgitacja zdarza się przy głębokiej
anestezji, kiedy odruchy obronne są całkowicie zniesione. Co istotne, pozostaje
często bezobjawowa, aż do momentu wyprowadzenia ze znieczulenia. Dopiero
w okresie pooperacyjnym manifestuje się zaburzeniami oddechowymi, do cięż-
kiej niewydolności oddechowej włącznie.
W stanie fizjologii całkowite opróżnienie żołądka z czystych płynów następuje
po 2 godzinach, a z pokarmu stałego – po co najmniej 6 godzinach. Istnieje wiele
stanów, które wydłużają ten czas. Czynniki spowalniające opróżnianie żołądka to:
zaburzenia metaboliczne (zwłaszcza źle kontrolowana cukrzyca, niewydolność
nerek, sepsa);
24
zaburzenia motoryki żołądka – choroba refluksowa, nowotworyprzewodu po-
karmowego;
leki opioidowe;
ciąża (kobiety od 12. tygodnia ciąży, przy indukcji znieczulenia traktowane są
jak pacjenci z flpełnym żołądkiem”);
otyłość, zwłaszcza typu brzusznego, powoduje wzrost ciśnienia wjamie brzusz-
nej i sprzyja regurgitacji;
uraz – jeśli czas między ostatnim posiłkiem (przyję ciem pokarmu stałego)
a momentem wystąpienia urazu wynosi mniej niż 6 godzin, pacjenta traktuje-
my jako osobę z flpełnym żołądkiem”;
wyjątkową sytuacją jest niedrożność przewodu pokarmowego, kiedy opróżnia-
nie żołądka jest zatrzymane oraz często dochodzi do wymiotów.
Aby ujednolicić zasady postępowania, Europejskie Towarzystwo Anestezjologii
opracowało wytyczne flGłodzenie w okresie okołooperacyjnym dorosłych i dzie-
ci” opublikowane w 2011 r. Wyszczególniają one sytuacje karencji pokarmowej
i płynowej, omawiają także dane, na podstawie których opracowywano zalecenia.
Płyny klarowne (w tym woda, klarowne soki oraz herbata lub kawa bez mleka)
dozwolone są do 2 godzin przed operacją w trybie planowym (w tym przed cię-
ciem cesarskim). W zaleceniach podkreśla się, że powstrzymywanie pacjentów
od picia płynów (zwłaszcza w wieku podeszłym i małych dzieci) może być szko-
dliwe. Dodatek mleka do kawy i herbaty w ilości nieprzekraczającej 1/5 objętości
spożywanego płynu można uznać nadal za płyn klarowny, który nie zabu rza
opróżniania żołądka, brak jednak randomizowanych badań określających bezpie-
czeństwo.
Pokarmy stałe powinny być zabronione na 6 godzin przed planowaną operacją
u dorosłych i dzieci.
Autorzy rozważali również sytuacje szczególne, takie jak używanie gumy do żu-
cia i palenie papierosów. Według nich nie należy odwoływać lub opóźniać opera-
cji tylko z powodu użycia przez pacjentów gumy do żucia, słodyczy do ssania czy
palenia tytoniu bezpośrednio przed wprowadzeniem do znieczulenia.
Niemowlęta powinny być karmione przed operacją w trybie planowym. Poza tym
płyny klarowne należy stosować tak jak u dorosłych.
Mleko kobiece można bezpiecznie podawać do 4 godzin, a sztuczne mieszanki
mleczne do 6 godzin przed planowaną operacją. Mleko kobiece opuszcza żołądek
szybciej niż większość mieszanek dla niemowląt, jednak w przypadku obu rodza-
jów mleka konieczny jest ponad 2-godzinny okres, zapewniający całkowite opróż-
nienie żołądka. Zarówno mleko krowie, jak i mleko w proszku są uważane
za pokarmy stałe.
25
1.1.4. Zasady postępowania u pacjentek
oddziałów położniczych
U kobiet w ciąży ryzyko niepowodzenia intubacji jest od 3 do 11 razy większe niż
u innych pacjentów. Obrzęk dróg oddechowych, powiększenie piersi, otyłość iduża
częstość operacji w trybie pilnym wpływają na ryzyko niepowodzenia intubacji
podczaswprowadzeniado znieczulenia.Dodatkowymczynnikiem zwiększającym
niebezpieczeństwojestrefluks żołądkowo-przełykowy, wynikający z działania mio-
relaksacyjnego progesteronu. Może to prowadzić do wymiotów przy indukcji znie-
czulenia, a w konsekwencji do ciężkiego zapalenia płuc. Dlatego u kobiet w ciąży
przygotowywanych do cięcia cesarskiego lub innych zabiegów chirurgicznych (za-
równo w trybie planowym, jak i pilnym) profilaktycznie należy podawać leki zo-
bojętniające kwas solny.
Kobiety w ciąży (również otyłe) mogą pić klarowne płyny, tak jak sobie życzą
w trakcie pobytu na sali porodowej oraz do 2 godziny przed planowanym cięciem
cesarskim w znieczuleniu przewodowym lub ogólnym. W wieczór poprzedzają-
cy oraz rano 60–90 minut przed planowym cięciem cesarskim należy podać do-
żylnie antagonistę receptora H2 (np. 150 mg ranitydyny).
Pacjentki należy zdecydowanie zniechęcać do spożywania pokarmów stałych,
zwłaszcza w aktywnej fazie porodu oraz gdy odbywa się on w znieczuleniu prze-
wodowym. Karencja na pokarmy stałe przy planowaniu ciecia cesarskiego wyno-
si 6 godzin.
W razie decyzji o cięciu cesarskim ze wskazań nagłych pacjentka powinna przy-
jąć doustnie 30 ml 0,3-molowego Natrium citricum oraz zalecany jest dożylny bo-
lus antagonisty receptora H2 [5].
1.1.5. Pacjenci oddziałów pediatrycznych

Dzieci są szczególną grupą pacjentów. W kwalifikacji do znieczulenia bardzo istot-
na jest ocena dziecka pod kątem rozwijającej się lub przebytej niedawno infekcji.
Najczęściej dotyczy to ostrego nieżytu górnych dróg oddechowych. Zaczerwienio-
ne gardło, zwiększona ilość wydzieliny, ewentualna gorączka wymagają, jeśli to
możliwe, odroczenia znieczulenia i zabiegu u dziecka. Podobnie odchylenia
w badaniach laboratoryjnych,takie jak leukocytoza > 20 G/l, niedokrwistość HGB
< 8,2 G/l, stężenie Na < 130 mmol/l, K > 6,5 mmol/l lub K < 3 mmol/l.
W ocenie przedoperacyjnej należy zwrócić uwagę na przebyte choroby zakaźne
i/lub szczepienia. Znieczulenie jest dopuszczalne:
ospa wietrzna – gdy wyschnie ostatni wykwit;
świnka – 10 dni po stwierdzeniu powiększonych węzłów chłonnych;
odra – 5 dni po wystąpieniu zmian skórnych;
26
różyczka – 7 dni po wystąpieniu zmian skórnych;
krztusiec – 21 dni od pierwszych objawów lub 6 dni od rozpoczęcia podawa-
nia antybiotyku.
Jeśli dziecko miało kontakt z chorym na chorobę zakaźną, czas, po którym moż-
liwa jest anestezja, wynosi:
ospa wietrzna – 21 dni;
świnka – 24 dni;
odra – 12 dni;
różyczka – 21 dni;
krztusiec – 20 dni.
W przypadku szczepień odstęp ten wynosi:
Di-Per-Te, Haemophilus – 3 dni;
świnka, różyczka i odra – 3 tygodnie;
polio doustne – 6 tygodni;
gruźlica (6–7 lat) – 6 tygodni.
1.1.6. Okołooperacyjna profilaktyka przeciwzakrzepowa

Około 10% wszystkich zgonów szpitalnych spowodowanych jest przez zatorowość
płucną. Jest to najpoważniejsze powikłanie żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej.
Stopień ryzyka jej wystąpienia (małe, średnie, duże) zależy od cech osobniczych,
stanów klinicznych oraz od rodzaju interwencji diagnostycznych, leczni czych
i profilaktycznych.
Ryzyko małe (< 10%) dotyczy pacjentów poruszających się samodzielnie, pod-
danych małemu zabiegowi operacyjnemu.
Ryzyko średnie (10–40%) – chorzy na mało zaawansowany nowotwór złośli-
wy, pacjenci leżący, zabiegi chirurgiczne, zwłaszcza z zakresu miednicy mniej-
szej (urologiczny, ginekologiczny) lub neurochirurgicz ne oraz pacjen ci
po udarze mózgu.
Ryzyko wysokie (> 40%) – zabieg chirurgiczny u pacjenta z zaawansowanym
nowotworem złośliwym, alloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego oraz
chorzy poparzeni, z ciężkim urazem, leczeni na oddziale intensywnej terapii,
po ostrym uszkodzeniu rdzenia kręgowego lub po złamaniu odcinka bliższe-
go kości udowej.
Z czynników osobniczych do zakrzepicy predysponują wiek powyżej 40. roku ży-
cia, otyłość, ciąża i połóg, stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, niewydol-
ność serca w klasie NYHA III i IV, niewydolność oddechowa, choroby rozrostowe.
Duży odsetek powikłań zakrzepowo-zatorowych występuje na oddziałach zabie-
gowych. Każdy szpital powinien mieć opracowany własny schemat prewencji żyl-
27
nej choroby zatorowo-zakrzepowej. Wśród metod profilaktyki najbardziej ogól-
ne obejmują wczesne uruchomienie pacjenta po operacji oraz unikanie odwod-
nienia w trakcie hospitalizacji. Z metod niefarmakologicznych stosowane są często
w okresie przedoperacyjnym:
przerywany ucisk pneumatyczny – urządzenie wytwarzające uciska na nogi
rzędu 35–40 mm Hg w cyklu co 10 sekund, co poprawia przepływ żylny;
pończochy o stopniowanym ucisku lub bandażowanie kończyn dolnych, któ-
re powinno być wykonane w dniu zabiegu, przed wstaniem pacjenta z łóżka.
Jeśli zaś chodzi o metody farmakologiczne, stosuje się:
heparyny drobnocząsteczkowe w dawce profilaktycznejs.c. według zaleceń pro-
ducent, na 12 godzin przed operacją albo 12–24 godziny po zabiegu;
heparyny niefrakcjonowane w niskiej dawce 5000 j. co 8 godzin, pierwsza daw-
ka 1–2 godziny przed zabiegiem;
bezpośrednie inhibitory czynnika Xa;
bezpośrednie inhibitory trombiny (argatroban), podawane po operacji;
antagonistów witaminy K – w dawce dostosowanej, przeważnie pierw sza
w dniu operacji.
W ostatniej dekadzie rośnie także liczba pacjentów, którzy przewlekle stosują le-
czenie przeciwkrzepliwe. Związane jest to z:
upowszechnieniem procedur inwazyjnych na sercu – wszczepiane sztucz ne
protezy zastawkowe, implantacje układów stymulujących serce wzaburzeniach
rytmu, protezowanie naczyń wieńcowych w chorobie wieńcowej lub ostrych
zespołach wieńcowych;
szybszą i lepszą diagnostyką udarów niedokrwiennych oraz zatorów tętnic, co
w konsekwencji umożliwia zastosowanie wczesnego leczenia trombolityczne-
go (streptokinazę, alteplazę).
Obie grupy chorych, jako profilaktykę wtórną żylnej choroby zatorowo-zakrzepo-
wej, stosują często ww. leki w wysokich, tzw. leczniczych, dawkach lub przyjmu-
ją leki hamujące agregację płytek krwi (kwas acetylosalicylowy, inhibitory
receptora ADP, inhibitory receptora GPIIb/IIIa).
Powyższe grupy leków przeciwpłytkowych, jak również antagoniści witaminy K
i inhibitory czynnika Xa w okresie okołooperacyjnym muszą być odstawione, z e
względu na bardzo wysokie ryzyko krwotoku. Zamiennie podaje się zazwyczaj
heparyny drobnocząsteczkowe. W przypadku zastosowania fibrynolizy zabieg
operacyjny jest przeciwskazany w okresie do 4 tygodni.
W praktyce anestezjologicznej leczenie przeciwkrzepliwe u pacjenta przygotowy-
wanego do zabiegu ma duże znaczenie w kwalifikacji do znieczulenia. Zastoso-
wanie u takiego chorego analgezji przewodowej (regionalnej lub centralnej) może
być obarczone wysokim ryzykiem powikłań. Jednym z najcięższych jest krwiak
28
rdzeniowy, powodujący porażenie kończyn dolnych. Główne rozważania aneste-
zjologiczne koncentrują się na związku zaburzeń krzepnięcia z wystąpie niem
krwiaka, po nakłuciu igłą punkcyjną przestrzeni podpajęczynówkowej bądź im-
plantacji cewnika do powyższej przestrzeni lub przestrzeni zewnątrzoponowej.
Przy podziale na typ blokady ryzyko wynosi 1 na 200 tys. znieczuleń zewnątrzo-
ponowych i 1 na 320 tys. znieczuleń podpajęczynówkowych. Oczywiście niskie
dawki heparyn lub kwasu acetylosalicylowego podnoszą ryzyko krwiaka do
1 na 70 tys. przy znieczuleniu zewnątrzoponowym i do 1 na 100 tys. przy znie-
czuleniach podpajęczynówkowych. Niemniej nadal korzyść przewyższa straty.
Wystarczy porównać przytoczone dane z ryzykiem zgonu z powodu zatoru tęt-
nicy płucnej, np. u pacjentów poddanych operacjom na narządzie ruchu bez pro-
filaktycznych dawek heparyny drobnocząsteczkowej, które wynosi 1 na 100
zabiegów. Wyraźnie widać, że korzyść ze stosowania heparyn przewyższa znacz-
nie ryzyko powikłań. Co istotne, aż 30–60% krwiaków powstaje w czasie usuwa-
nia cewnika do znieczulenia przewodowego.
Z tego powodu Sekcja Znieczulenia Regionalnego Polskiego Towarzystwa Aneste-
zjologii i Intensywnej Terapii wydała w 2012 r. zalecenia dotyczące zasad stosowa-
nia blokadcentralnychprzyjednoczasowym leczeniuprzeciwkrzepliwym(tab.1.5).
Tabela 1.5
Zalecenia w postępowaniu przedoperacyjnym, w analgezji przewodowej
Czas od ostatniej
Nazwa
Przykładowa dawki leku do blokady
międzyna-
nazwa handlowa centralnej, usunięcia
rodowa
lub repozycji cewnika
Heparyny UHF s.c. Coaparin 5000 j.m. 4–6 h
niefrakcjonowane max 3 ×/24 h
profilaktycznie
UHF s.c. Coaparin 5000 j.m. 8–12 h

> 15 000 j.m./24 h
leczniczo
UHF i.v. Heparin WZF leczniczo 4–6 h

> 5000 j.m.
Heparyny Dalteparyna Fragmin 5000 j.m. 12 h

drobnocząsteczkowe
Dawki profilaktyczne Enoksaparyna Clexane 40 mg 1 ×/24 h
Nadroparyna Fraxparine 0,3–0,6 ml

1 ×/24 h
Heparyny drobno- Wszystkie Dawki lecznicze 24 h
cząsteczkowe rodzaje 1–2 ×/24 h
Dawki lecznicze
1–2x/24h
29
Tabela 1.5 cd.
Czas od ostatniej
Nazwa
Przykładowa dawki leku do blokady
międzyna-
nazwa handlowa centralnej, usunięcia
rodowa
lub repozycji cewnika
Bezpośrednie Fondapary- Arixtra 2,5 mg 1 ×/24 h 36–42 h
inhibitory nuks
czynnika Xa Rywaro- Xarelto 10 mg 22–26 h
ksaban
Bezpośrednie Hirudyny Angiox, Reflasc, Refludan 8–10 h
inhibitory trombiny
Argotraban Argatra 4h
Kwas acety- Acard, Acesan, Ascodan Niewymagany
losalicylowy Cardiofil, Polocard
Niesteroidowe leki Ibuprofen, Ibuprom, Ketonal, Niewymagany
przeciwzapalne ketoprofen, Xeforapid
lornksykam,
piroksykam,
metindol
Inhibitory Tiklopidyna Aclotin, Apo-clodin, 10 dni
receptora ADP Ifapidin, Ticlid, Ticlo
Klopidogrel Areplex, Clopidix, 7 dni
Egitomb, Grepid,
Plavix, Zylt
Prasugrel Efient 7–10 dni
Tikagrelol Brilique 5 dni

Inhibitory receptora Abcyksymab Reo-pro Blokada przeciw-
GpIIa/ IIIb wskazana, 48 h przed
usunięciem cewnika
Tirofiban Agrastat Blokada przeciw-
wskazana, 8–10 h przed
usunięciem cewnika
Antagoniści wit. K Acenoku- Acenocumarol, Sintrom, INR ≤ 1,4
marol Syncumar
Warfaryna Warfin
Leki trombolityczne Streptokinaza Streptase Blokada przeciwskazana

Alteplaza Actilise
Tenekteplaza Metalyse
INR (International Normalized Ratio) – międzynarodowy współczynnik znormalizowany; UHF
(unfractionated heparin) – heparyna niefrakcjonowana.
Źródło: na podstawie polskich wytycznych opracowanych przez H. Misiołek i A. Daszkiewicza wg:
Gogarten W., Vandermeulen E., Van Aken H., Kozek S., Llau J.V., Samama C.M.; European Society
of Anaesthesiology: Regional anaesthesia and antithrombotic agents: Recommendations of the European
Society of Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology, 2010, 27, 999–1015.
30
Anestezjolog kwalifikujący do znieczulenia ma obowiązek odnotować ewentual-
ne zmiany w dawkowaniu ww. leków w karcie zleceń lekarskich, tak aby pielęg-
niarka nie miała wątpliwości, kiedy i jaką dawkę leku przeciwkrzepliwego ma
podać. Co również istotne, cewniki do analgezji przewodowej może usuwać tyl-
ko lekarz anestezjolog.
Z wyjątkiem opisanej wyżej grupy leków, inne dotychczas przyjmowane prepara-
ty powinny być kontynuowane w okresie przedoperacyjnym. Nie należy odsta-
wiać zwłaszcza:
leków hipotensyjnych (szczególnie z grupy beta-blokerów);
leków antyarytmicznych;
leków przeciwpadaczkowych;
leków przeciwparkinsonowskich;
leków antypsychotycznych (wyjątek stanowią inhibitory MAO, które należy
odstawić na 7–14 dni przed planowanym zabiegiem);
kortykosteroidów;
leków przeciwastmatycznych;
leków immunosupresyjnych.
Szczególne postępowanie obejmuje pacjentów z cukrzycą. Z zasady doustne leki
przeciwcukrzycowe należy odstawić 24 godziny przed zabiegiem. Jeśli chory wy-
maga diety ścisłej, podaje się wlew 5–10% glukozy z potasem i insuliną krót ko
działającą, w dawce dobranej do glikemii. Gdy cukrzyca jest dobrze kontrolowa-
na dietą i/lub metforminą, a zabieg nie wpływa na sposób i ilość spożywanych po-
karmów, wystarczy kontrola glikemii, bez wcześniejszego przechodze nia
na insulinę. Dotyczy to najczęściej pacjentów poddanych zabiegom ambulatoryj-
nym lub w ramach chirurgii jednego dnia.
31
1.2. Premedykacja
Dariusz Szurlej, Justyna Sejboth
Termin flpremedykacja” obejmuje pojęciem zakres postępowania psychologiczne-

go i farmakologicznego, które ma na celu przygotowanie pacjenta na indukcję ane-
stezji i zabieg operacyjny. To, czy ma również zabezpieczyć go przed bó lem
przy kaniulacjach żylnych i tętniczych (stosowanych w premedykacji opio idu),
jest sprawą dyskusyjną. Efekt przeciwbólowy można osiągnąć, podając miejscowo
lignokainę 1% w ilości 1–2 ml lub preparaty powierzchniowo znieczulające, ta-
kie jak EMLA (Emla krem lub plaster – AstraZeneca) na pewno z lepszym skut-
kiem miejscowym i bez wpływu na ogólny stan pacjenta. Są one często stosowane
zwłaszcza u dzieci. Nierzadko w piśmiennictwie wymienia się bardzo szczegóło-
wo cele premedykacji: uspokojenie pacjenta, sedację, niepamięć, zniesienie bólu,
zmniejszenie wydzielania śliny, osłabienie odruchów z układu autonomicznego,
działanie przeciwwymiotne, zmniejszenie objętości soku żołądkowego oraz pod-
wyższenia pH, zmniejszenie zapotrzebowania na leki anestetyczne, zabezpiecze-
nie przed reakcjami alergicznymi. Ta lista jest obszerna, ale nie zawsze
wykorzystujemy w praktyce wszystkie cele premedykacji. Leki dobierane są w za-
leżności od stanu ogólnego chorego, rozległości planowanego zabiegu, trybu, w ja-
kim planowana jest operacja (chirurgia jednego dnia czy kilkudniowa
hospitalizacja). W pewnych przypadkach celowo rezygnuje się z podania preme-
dykacji. Dotyczy to chorych niestabilnych hemodynamicznie, nieprzytomnych,
w podeszłym wieku. Ponieważ chory ma dostęp do pełnej informacji o planowa-
nym leczeniu, w istotny sposób zmniejsza to rutynowe stosowanie premedykacji,
a jej niestosowanie następuje często na wyraźną prośbę pacjenta.
Leki używane w premedykacji należą farmakologicznie do kilku grup, które omó-
wiono poniżej. Należy zaznaczyć, że nie ma idealnej kombinacji leków stosowa-
nych w premedykacji, a o ich wyborze decyduje anestezjolog.
1.2.1. Benzodiazepiny
Benzodiazepiny to najczęściej stosowane leki w premedykacji. Działają poprzez
receptory GABA (kwas gammaaminomasłowy) w ośrodkowym układzie nerwo-
wym.
Diazepam to typowy i najbardziej popularny przedstawiciel tej grupy. Stosuje się
go najczęściej doustnie w dawce 5–20 mg, a duża rozpiętość terapeutyczna po-
woduje, że jest to lek bezpieczny, pod warunkiem że pamięta się o czynnych me-
tabolitach diazepamu, z których najpopularniejszy to oksazepam. Diazepam nie
rozpuszcza się w wodzie. Limituje to jego podawanie dożylne, po którym może
wystąpić zapalenie żył lub zakrzepica. Ta droga podawania powinna być zarezer-
32
wowana dla stanów nagłych. Występuje również postać diazepamu zawieszone-
go w emulsji tłuszczowej. Taki preparat, pod nazwą Diazemuls, jest dostęp ny
w niektórych krajach, np. w Wielkiej Brytanii, i przeznaczony tylko do podawa-
nia dożylnego.
Temazepam – to dobra alternatywa dla diazepamu. Podany w dawce 10–30 mg
p.o. może być zastosowany jako forma premedykacji nocnej lub w chirurgii jedne-
go dnia. Krótko działający (około 4 godzin) nadaje się zarówno do premedykacji
pacjentów w podeszłym wieku, jak i dzieci.
Midazolam – to nowa pochodna tej grupy leków. Łatwy w kontroli, szybko roz-
wija działanie zwłaszcza po podaniu dożylnym lub domięśniowym, które najczę-
ściej jest zupełnie niebolesne (w przeciwieństwie do diazepamu). Midazo lam
stosuje się doustnie w dawce 0,1–0,3 mg/kg mc. (przeciętnie 7,5–22,5 mg na daw-
kę). Praktycznie stosuje się 7,5 mg p.o. u pacjentów o masie do 70 kg i 15 mg p.o.
u tych powyżej 70 kg mc.
Lorazepam to kolejny przedstawiciel tej grupy leków, ale o długim działaniu. Efek-
ty mogą wystąpić dopiero po 2–4 godzinach od podania i utrzymują się przez kil-
kanaście godzin. Jest to bardzo dobry lek zwłaszcza jako środek nasenny podany
na noc przed zabiegiem. Typowe dawkowanie to 1–5 mg p.o. (tab. 1.6.)
Tabela 1.6
Zestawienie benzodiazepin
Parametr\Lek Diazepam Midazolam Temazepam Lorazepam
Dawka 5–20 mg p.o. 7,5–15 mg p.o. 10–20 mg p.o. 2–5 mg p.o.
Początek działania 30–40 min Ok. 30 min Ok. 30 min 30–60 min
Czas działania 60–90 min Ok. 60 min 4h 10–20 h
Okres połowicznego 20–90 h 1,5–2,5 h 8h 15 h

rozpadu
Czynne metabolity Tak Nie Nie Nie
Źródło: opracowanie własne na podstawie Aitkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J.: Anestezjologia.
Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008; Rushman G.B., Davies N.J.H., Cashman J.N.: Lee`s Synopsis
of Anaesthesia 12th editio Butterworth Heinemann 1999; Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K.: Hanbook
of Clinical Anesthesia. J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1991.
33
1.2.2. Leki antycholinergiczne
Obecnie nie jest stosowane rutynowe podawanie leków antycholinergicznych
w premedykacji. Mechanizm ich działania jest zarówno ośrodkowy, jak i obwodo-
wy. Typowym przedstawicielemtej grupy jest atropina, alkaloiduzyskiwany z Atro-
pa belladonna.Nie została użyta w premedykacji przed 1890 r., ale jej zastosowanie
w celu przeciwdziałania bradykardii podczas znieczulenia chloroformem zasuge-
rował pochodzący z Edynburga fizjolog E.A. Sharpey-Schaffer w 1880 r.
W praktyce klinicznej obecnie używa się trzech leków: atropiny (Atropinum sul-
furicum), hioscyny (skopolaminy, Scopolaminum) i bromku glikopironium (Glyco-
pyrrolate), jako pochodnej syntetycznej. Zarówno atropina, jak i hioscyna jako
aminy trzeciorzędowe przechodzą swobodnie przez barierę krew–mózg, ale nie
glikopironium, który chemicznie jest aminą czwartorzędową, a ta grupa le ków
nie przechodzi przez tę barierę.
Leki omawianej grupy stosowane są w trzech głównych celach: zmniejszenia wy-
dzielania śliny, działania sedatywne (skopolamina) i prewencji bradykardii.
Efekty uboczne występują głównie po podaniu atropiny i są związane z jej działa-
niem ośrodkowym. Jest to najczęściej zespół cholinergiczny, który objawia się po-
budzeniem, splątaniem, drgawkami lub nawet śpiączką. W piśmiennictwie
anglosaskim można spotkać następujący opis stanu ogólnego takiego pacjenta flsza-
lony jak kapelusznik, gorący jak kura, ślepy jak nietoperz, czerwony jak burak i su-
chy jak kość”.
Zespół cholinergiczny dotyczy zwłaszcza chorych w podeszłym wieku i może pro-
wadzić do wolniejszego powrotu świadomości po znieczuleniu ogólnym, co ozna-
cza, że bywa obserwowany na oddziałach wybudzeniowych. Leczenie tego zespołu
polega na podaniu leków z grupy antycholinesteraz, a konkretnie fizostygminy
w dawce 2 mg i.v., która przechodzi przez barierę krew–mózg (jest aminą trze-
ciorzędową), natomiast neostygmina będąca również antycholinesterazą takiego
działania nie wykazuje, ponieważ jest aminą czwartorzędową.
Z ciekawych właściwości leków cholinergicznych należy wspomnieć o działaniu
rozszerzającym oskrzela (atropina stosowana była dawniej w leczeniu astmy),
zmniejszaniu napięcia mięśniówki gładkiej jelit i zwieraczy, rozszerzaniu źrenic
(ale nie przez glikopironium) oraz działaniu przeciwwymiotnym.
Dawkowanie leków antycholinergicznych

Atropina podawana jest w dawce 0,01–0,02 mg/kg mc. i.v., u dzieci 0,3–0,6 mg
i.m. 30–60 minut przed zabiegiem lub w tej samej dawce i.v. u dorosłych i dzieci
po 12. roku życia bezpośrednio przed zabiegiem. Przyjmuje się, że podanie atro-
piny w dawce jednorazowej lub łącznej 3 mg całkowicie blokuje nerw błędny.
34
Tabela 1.7
Zestawienie leków antycholinergicznych
Parametr\Lek Atropina Hioscyna Glikopironium
Dawka i.v. μg/kg mc. 5–20 5–10 4–8
Początek działania 1 min 1 min 1 min
Czas działania 3h 2h 6h
Hamowanie wydzielania śliny ++ ++ +++
Wpływ na HR +++ ++ +
Wpływ toksyczny na OUN Tak Tak Nie
Sedacja i amnezja + +++ 0
HR (heart rate) – czę stość akcji serca; OUN – ośrodkowy układ nerwo wy.
0 – brak wpły wu; + niewiel ki; ++ widoczny; +++ wyraźny wpływ.
Źródło: opra cowa nie wła sne na pod stawie Aitkenhe ad A.R., Smith G., Row botham D.J.: Anestezjolo -
gia. Elsevier Urban & Part ner, Wrocław 2008; Rushman G.B., Davies N.J.H., Cashman J.N.: Lee`s
Synopsis of Anaesthe sia 12 th editio Butterworth Heine mann 1999; Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K.:
Hanbook of Clinical Ane sthesia. J.B. Lippin cott Com pany, Philadelphia 1991.
Dawka skopolaminy wynosi 0,2– 0,5 mg (maksymalnie 0,5 mg) i.m.

Glikopironium podaje się w dawce 0,2–0,4 mg i.v. u dorosłych lub jako protekcja
bradykardii w dawce 0,2 mg (tab. 1.7).
Do leków często stosowanych w premedykacji zalicza się również środki zmniej-
szające wydzielanie soku żołądkowego (H 2 bloker, np. ranitydyna w dawce 50 mg
i.v. lub p.o. bądź inhibitor pompy protonowej, np. omeprazol w dawce 40 mg i.v.),
zobojętniające pH treści żołądkowej (cytrynian sodu w dawce 30 ml p.o. 10 mi-
nut przed zabiegiem), zwiększające napięcie zwieraczy i działające przeciwwy-
miotnie (metoklopramid w dawce 10 mg i.v.). Wszystkie te działania mają na celu
doprowadzenie do zminimalizowania skutków potencjalnej aspiracji treści żołąd-
kowej. Ma to szczególne znaczenie u wszystkich chorych operowanych w trybie
nagłym lub pilnym (urazy, niedrożności przewodu pokarmowego), a zwłaszcza
u dzieci. U ciężarnych, u których ciąża rozwiązywana jest cięciem cesarskim, sto-
sowanie powyższych leków jest absolutnie obligatoryjne i mogą być one podane
równocześnie, co pozwala na uzyskanie wielokierunkowego działania.
W chirurgii jednego dnia coraz częściej odchodzi się od rutynowego podawania
premedykacji farmakologicznej. Dlatego najlepszym sposobem na zmniejszenie
lęku przed operacją jest nawiązanie dobrego kontaktu z pacjentem. Odbywa się
to podczas rutynowej przedoperacyjnej wizyty anestezjologa. Dokładne omówie-
nie przebiegu znieczulenia i okresu pooperacyjnego, propozycje technik znieczu-
35
lenia (ogólne, regionalne), wyjaśnienie pewnych zabiegów (kaniulacja, intubacja),
opisanie metod walki z bólem pooperacyjnym najczęściej są całkowicie wystarcza-
jące, ale decyzja odnośnie do premedykacji jest podejmowana wspólnie z pacjen-
tem.
Jednak nawet najlepsza premedykacja nie zastąpi przyjaznej, spokojnej atmosfe-
ry na sali operacyjnej. Anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna powinni dbać
o ciszę i spokój w tym miejscu. Narzędzia chirurgiczne powinny być wykładane
przed wjazdem pacjenta na salę operacyjną lub po indukcji znieczulenia. Aneste-
zjologa i pielęgniarkę anestezjologiczną niepanujących nad sytuacją, a co gorsza,
biorących udział w ogólnym zamieszaniu trudno nazwać profesjonalnym zespo-
łem anestezjologicznym.
36
1.3. Znieczulenie ogólne
Wojciech Gromkowski
Znieczulenie ogólne jest działaniem mającym na celu wywołanie w sposób kon-

trolowany odwracalnej utraty świadomości (hypnosis), bezbolesności (analgesia)
i zniesienia odruchów (areflexia). Definicja ta nie obejmuje zwiotczenia mięśni
(które nie zawsze jest konieczne) ani sposobu osiągnięcia tego stanu. Nie zawiera
też efektu niepamięci wstecznej (amnesia).
Przeprowadzenie znieczulenia w sposób bezpieczny dla chorego wymaga wielu
działań poprzedzających. Obejmują one:
zebranie wywiadu chorobowego (np. w formie ankiety) od chorego, a w przy-
padku gdy jest to niemożliwe ze względu na stan pacjenta – od rodzi ny;
badanie lekarskie;
badania laboratoryjne, ich ocenę wraz z korekcją parametrów;
oznaczenie grupy i ewentualne zamówienie krwi (podczas pobierania krwi
można uzyskać dostęp naczyniowy za pomocą wenflonu, który będzie potrzeb-
ny do podania leków w trakcie znieczulenia);
ocenę ryzyka okołooperacyjnego według ASA;
zlecenie odpowiedniej premedykacji.
W następnej kolejności należy przygotować stanowisko znieczulenia, sprawdzić
działanie aparatu do znieczulenia, dobrać właściwe leki i płyny infuzyjne. Wyko-
nanie znieczulenia wymaga uzyskania pisemnej, uświadomionej zgody chorego
lub jego przedstawiciela ustawowego. Przeprowadzenie znieczulenia nie wyczer-
puje zadań zespołu anestezjologicznego, w skład którego wchodzą lekarz aneste-
zjolog i pielęgniarka anestezjologiczna. Wybudzenie chorego, przekazanie go
na oddział pooperacyjny, a następnie macierzysty, kończy złożony proces, jakim
jest znieczulenie.
Planowe znieczulenie powinno być poprzedzone przynajmniej 6-godzinną prze-
rwą w spożywaniu pokarmów stałych i 2-godzinnym powstrzymaniem się od pi-
cia płynów. W przypadku chorych z osłabioną motoryką przewodu pokarmowego
przerwa powinna być dłuższa.
Znieczulenie ogólne może być wykonane jako znieczulenie krótkotrwałe dożyl-
ne lub znieczulenie dotchawicze.
Krótkotrwałe znieczulenie dożylne wykonywane jest w celu umożliwienia lecze-
nia zabiegowego trwającego kilkanaście minut, np. bolesnych zmian opatrunków,
repozycji złamanych kończyn, nacięcia ropni powłok, wyłyżeczkowania jamy ma-
cicy. Chory otrzymuje dożylnie środki przeciwbólowe oraz środek nasenny. Po kil-
kunastu–kilkudziesięciu sekundach następuje utrata świadomości, chory
37
oddycha samoistnie i budzi się po około 10 minutach. W razie potrzeby dawki
można powtarzać, przedłużając znieczulenie.
Najczęściej stosowanym rodzajem znieczulenia jest znieczulenie ogólne dotcha-
wicze. Wskazaniami do zastosowania tego rodzaju znieczulenia ogólnego są m.in:
konieczność zapewnienia prawidłowego oddechu w przypadku utrudnionego
dostępu do dróg oddechowych w trakcie zabiegu lub pozycja chorego unie-
możliwiająca prawidłową wentylację;
umiejscowienie pola operacyjnego (głowa, kręgosłup, klatka piersiowa, brzuch);
konieczność zastosowania zwiotczenia mięśni (zabiegi torakochirurgiczne, kar-
diochirurgiczne, laparoskopowe);
ochrona przed zachłyśnięciem się treścią pokarmową lub krwią (chorzy po wy-
padkach, z urazami twarzy, z niedrożnością przewodu pokarmowego);
wstrząs u chorego;
nagłe stany położnicze, np. wypadnięcie pępowiny, odklejenie się łożyska;
chorzy niewyrażający zgody na znieczulenie przewodowe lub niewspółpracu-
jący (np. dzieci).
Przed zabiegiem, na oddziale, chory otrzymuje uprzednio zleconą premedykację.
Od tego momentu powinien znajdować się pod opieką wykwalifikowanego per-
sonelu. Po przybyciu na salę operacyjną obowiązuje sprawdzenie tożsamości pa-
cjenta oraz upewnienie się co do rodzaju zabiegu. Pacjent zostaje podłączo ny
do aparatury monitorującej czynności życiowe i zakładany jest dostęp naczynio-
wy, jeśli nie uczyniono tego wcześniej.
Samo znieczulenie przebiega w kilku etapach. Są to:
wprowadzenie, czyli indukcja znieczulenia;
intubacja;
podtrzymanie znieczulenia;
wybudzenie ze znieczulenia.
Przystępując do indukcji znieczulenia, poprzez szczelnie przyłożoną choremu ma-
skę twarzową, podawany jest tlen w ilości 6–10 l/min. Chory oddycha samoist-
nie. Kilkuminutowa tlenoterapia bierna powoduje zwiększenie zawartości tlenu
we krwi pacjenta. Następnie podawane są środki wywołujące sen, a gdy chory za-
śnie, można podać środki zwiotczające i rozpocząć natlenianie czynne.
Po uzyskaniu zwiotczenia mięśni, co zwykle zachodzi po kilku minutach, zależnie
od użytego do tego celu środka, chory jest intubowany. Zapewnia to możliwość
prowadzeniawentylacji podczas zabiegu, zabezpiecza też przed przedostaniem się
do płuc treści z jamy ustnej lub żołądka. Po kontroli umieszczenia rurki na prawi-
dłowej głębokości mocuje się ją do twarzy chorego tak, by nie zmieniła położenia.
W trakcie operacji chory może oddychać spontanicznie, jeśli nie było konieczności
stosowania środków zwiotczających. W tych przypadkach zamiast intubacji możli-
we jestzastosowanie nadgłośniowych metod utrzymaniadrożnościgórnych dróg od-
38
dechowych.Wraziekoniecznościstosowania zwiotczeniastosujemyoddechzastęp-
czy. Przy długich zabiegach oddech generowany jest przez respirator będący częścią
wyposażenia aparatu do znieczulenia. Istnieje też możliwość prowadzenia oddechu
ręcznie, przez uciskanie worka oddechowego. Znieczulenie podtrzymywane jest
za pomocąpodawanych wziewnielubdożylnieśrodków znieczulających,leków prze-
ciwbólowych orazzwiotczających.Wtrakciecałegoczasuznieczuleniamonitorowa-
ne są podstawowe czynnościżyciowe operowanego, tj.wykonywane są badania:EKG
z oceną odcinka ST, badanie ciśnienia tętniczego metodą bezkrwawą lub krwawą,
pulsoksymetria, kapnometria oraz analiza stężenia środkówanestetycznych,atakże
pomiar temperatury ciała chorego. Możliwa jest też ocena głębokości znieczulenia,
np. metodą oceny czynnościbioelektrycznejmózgu–BIS.Ocenianajestutratakrwi,
diureza orazinne parametryzależnieod potrzeb.Wmiarę możliwości należyobser-
wować zabarwienie skóry twarzy, a gdy nie jest to możliwe – innej okolicy, oraz ba-
dać palpacyjnie tętno. W tym czasie wykonywany jest zabieg operacyjny.
Po zakończeniu zabiegu choremu nie podaje się leków znieczulających. Po powrocie
własnegooddechuodwracanejestresztkowe działanieśrodkówzwiotczających.Od-
zyskanie świadomości oraz odruchów iprawidłowego oddechu jest warunkiem eks-
tubacji i przekazania chorego na oddział pooperacyjny.
Rozwój farmakologii i medycyny zabiegowej doprowadził do powstania anestezjo-
logii, a znieczulanie ze stosowania jednego środka stało się złożonym procesem,
w którym wykorzystuje się wiele leków o różnorakim działaniu. W miarę powsta-
nia nowoczesnych leków dożylnych wyodrębniono znieczulenie ogólne całkowi-
cie dożylne TIVA (total intravenous anaesthesia). Jednocześnie właściwości
fizykochemiczne niektórych wziewnych środków znieczulających pozwoliły na
wprowadzenie znieczulenia drogą wziewną VIMA (volatile induction and
maintenance anaesthesia). Założeniem VIMA jest szybkie i proste wprowadzenie
do znieczulenia, podtrzymanie go tym samym środkiem, dobra sterowność głę-
bokością znieczulenia oraz możliwość stosowania opioidów i środków zwiotcza-
jących w trakcie tego procesu. Słaba rozpuszczalność stosowanych leków we krwi
powinna umożliwiać łatwe wybudzenie.
Idealny środek do VIMA ma następujące cechy:
warunkuje szybkie wprowadzenie oraz budzenie i niski (poniżej 1,0) współ-
czynnik rozdziału krew/gaz;
brak właściwości drażniących drogi oddechowe (przyjemny zapach);
brak istotnej klinicznie depresji krążenia oraz oddychania;
brak metabolitów.
W praktyce wymogi te spełnia szeroko stosowany sewofluran.
Wskazania do stosowania VIMA:
przewidywana trudna intubacja przy zachowanymwłasnym oddechu chorego;
chorzy otyli lub w podeszłym wieku;
39
trudności z wprowadzeniem kaniuli do żyły;
u dzieci dodatkowo lęk przed igłą.
Mimo pewnych zalet istnieją przeciwwskazania do VIMA wynikające z zasadni-
czego działania stosowanych środ ków:
nadciśnienie śródczaszkowe;
ryzyko gorączki złośliwej;
ryzyko aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych;
brak akceptacji metody.
1.3.1. Technika stosowania VIMA

Jak każdy rodzaj znieczulenia, tak i VIMA wymaga spełnienia wszystkich wymo-
gów bezpiecznego znieczulenia (badanie przedoperacyjne, uzyskanie zgody cho-
rego, monitorowanie itp.).
Wprowadzenie do znieczulenia powinno być poprzedzone wyjątkowo staranną
preoksygenacją poprzez maskę twarzową, możliwie z odrębnego źródła tlenu.
Po wypełnieniu układu oddechowego mieszaniną oddechową z sewofluranem
8Vol% należy szczelnie przyłożyć maskę na twarz pacjenta. Stosowane są metody
indukcji z jedną lub trzema pojemnościami życiowymi. Po wykonaniu pełnego
wydechu pacjent wykonuje pełny wdech i zatrzymuje oddech na jego szczy-
cie – czynność tę można powtórzyć do trzech razy. Jest to technika wywołująca
najszybciej efekt snu, wymaga ona jednak dobrej współpracy ze strony pacjenta.
Inną techniką jest oddychanie zwykłą objętością oddechową z użyciem wzrasta-
jących stężeń anestetyku. Taka indukcja sewofluranem pozwala na założenie ma-
ski krtaniowej po uzyskaniu MAC 2%, a na wykonanie intubacji dotchawi czej
po uzyskaniu MAC 4,52%. Zajmuje to około 4 minut oddychania mieszaniną za-
wierającą 8Vol% środka anestetycznego. Podtrzymywanie znieczulenia nie wyma-
ga stosowania tak wysokich stężeń, a ilość leku powinna być dostosowana do stanu
ogólnego pacjenta oraz potrzeb wynikających z wykonywanego zabiegu. Zaleca-
ne jest stosowanie techniki niskich objętości, co pozwala na obniżenie kosztów
znieczulenia. Wymagane jest w tym przypadku monitorowanie gazów anestetycz-
nych oraz przeprowadzanie obowiązkowo kapnometrii. Wybudzanie występuje
szybko i jest spokoj ne.
Objawy niepożądane, które mogą wystąpić podczas stosowania VIMA, wynikają
z niewłaściwego poziomu znieczulenia. Mogą to być szczękościsk, kurcz krtani,
zwolnienie lub szybkie tętno, hiper- lub hipotensja. Obserwowano zmiany w EEG
u dzieci podczas stosowania 8Vol% sewofluranu podczas indukcji. Zmian tych nie
odnotowano podczas stosowania środka w niższym stężeniu 6Vol%. W okresie po-
operacyjnym mogą wystąpić nudności oraz wymioty, ale zjawiska te obserwowane
są też przy długich znieczuleniach złożonych, gdy stosowana jest indukcja dożylna.
40
VIMA powinna być stosowana w przypadkach, gdy utrzymanie własnego odde-
chu pacjenta decyduje o bezpieczeństwie w razie ryzyka upośledzenia drożności
dróg oddechowych. Indukcja metodą dużych objętości jest tak samo szybka jak
metoda dożylna i nie wywołuje bólu żyły podczas podawania, poza tym jest moż-
liwa do wprowadzenia bez dostępu do żyły (dzieci). Gdy stosujemy metodę nor-
malnej objętości, wprowadzenie jest nieznacznie dłuższe.
W czasie prawidłowo prowadzonej indukcji nie występuje bezdech, istnieje moż-
liwość utrzymania oddechu spontanicznego, gdy zachodzą takie potrzeby oraz
warunki operacyjne. Szybkie wysycenie tkanek sewofluranem we wstępnym okre-
sie pozwala na zmniejszenie dawek podtrzymujących. Szybkie ustępowanie znie-
czulenia jest zaletą zwłaszcza podczas znieczuleń ambulatoryjnych. Do wad
zaliczają się nudności i wymioty wymagające odpowiedniej profilaktyki oraz za-
pewnienie właściwej analgezji pooperacyjnej.
Farmakoekonomia zwróciła uwagę na koszty znieczulenia, cena użytych środków
nie może bowiem być pomijana, zwłaszcza że nowoczesne aparaty umożliwiają
uzyskanie oszczędności przy zachowanym w pełni bezpieczeństwie znieczulenia.
Pojawie nie się anestetyków o niskiej rozpuszczalnościwekrwi pozwoliło na powrót
do powszechnejdo lat 50. ubiegłegowieku metody z wykorzystaniem niskichprze-
pływów gazów. Jest to metoda, w której po nasyceniu anestetykiem z zastosowa-
niem dużego, tj. 6 l/min, przepływu gazu, stosuje się przepływy mniejsze.
W znieczuleniu małym przepływem (low-flow anaesthesia, LFA) przepływ świe-
żych gazów zawiera się między 3 a 0,5 l/min. Ilość dostarczanego tlenu przewyż-
sza zapotrzebowanie minutowe organizmu na ten gaz. Istniejący oddech zwrotny
wymusza eliminację dwutlenku węgla z mieszaniny oddechowej. Przy przepływie
świeżego gazu nieprzekraczającym 0,5 l/min mówimy o znieczuleniu minimal-
nym przepływem (minimal-flowanaesthesia, MFA). W tym przypadku szczególnie
ważne jest sprawne eliminowanie dwutlenku węgla.
Aby zastosować metodę LFA lub MFL, muszą być spełnione następujące czynniki:
aparat musi być szczelny (dopuszcza się utratę 150 ml/min gazu z układu);
aparat musi być wyposażony w skalowane przepływomierze pozwalające
na precyzyjne podawanie gazów;
parownikimuszą umożliwiać precyzyjne dawkowanie określonego anestetyku;
układ okrężny aparatu musi posiadać pochłaniacz dwutlenku węgla;
aparat powinien być wyposażony w monitor gazów anestetycznych oraz sys-
tem alarmów – rozłączeniowy, wdechowego stężenia tlenu, ciśnień w drogach
oddechowych.
41
1.3.2. Praktyczne wykonanie znieczulenia metodą LFA
W okresie indukcji w celu usunięcia azotu z organizmu i zwiększenia rezerwy tle-
nowej natleniamy biernie pacjenta 100% tlenem z dużym przepływem. Następ-
nie pacjent jest intubowany, ustalany jest skład mieszaniny oddechowej,
przy zastosowaniu dużego przepływu, przez mniej więcej 6 minut. Stosując moni-
tor gazowy, można uznać, że faza wstępna została zakończona, gdy różnica między
końcowowdechowym ikońcowowydechowym stężeniem podtlenku azotu wyno-
si 3–4%. Następnie zmniejszany jest przepływ świeżych gazów do 3–1,5 l/min
dla LFA lub 0,5 l/min dla MFA. Te ilości gazów pozwalają na pokrycie zapotrzebo-
wania organizmu na tlen wynoszące według wzoru Brodylego około 250 ml/min
(VO2 = 3,5 × mc. [ml/min]).
Po fazie wstępnej i zmniejszeniu dopływu świeżych gazów należy zwiększyć daw-
kowanie anestetyku. Powodem jest zmniejszenie ilości anestetyku dostępnego dla
pacjenta. Po zakończeniu znieczulenia zamykany jest dopływ anestetyku do ob-
wodu i zwiększany przepływ świeżych gazów. W przypadku stosowania podtlen-
ku azotu należy wentylować chorego co najmniej 5 minut po zakończe niu
znieczulenia w celu zapobieżenia wystąpienia hipoksji dyfuzyjnej. W przypadku
MFA faza ta powinna być dłuższa.
1.3.3. Powikłania znieczulenia

Rozwój farmakologii i techniczne możliwości monitorowania stanu ogólnego
znacznie zwiększyły bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania występują rzadko,
ale nie zostały wyeliminowane. Przyczyny mogą leżeć po stronie pacjenta, perso-
nelu prowadzącego znieczulenie oraz niewłaściwej organizacji pracy czy zawod-
ności sprzętu.
Powikłania zawierają się w szerokiej skali – od bólu w miejscu nieudanego wkłu-
cia, podrażnienia żył przez podawane leki, wynaczynienia, obrzęku kończyny,
przez uszkodzenie tkanek miękkich jamy ustnej, uszkodzenie zębów, chryp kę
wskutek podrażnienia strun głosowych przez rurkę intubacyjną, mechaniczne
uszkodzenie strun głosowych i tchawicy, uszkodzenie rogówki oka, przemijające
uszkodzenie nerwów wskutek niewłaściwego ułożenia na stole operacyjnym,
po kłopoty z oddychaniem, niewyraźne widzenie, dwojenie, trudności w otwar-
ciu oczu, bóle głowy, dezorientację, trudności z oddychaniem, nudności i wymio-
ty. Zdarzają się, choć bardzo rzadko, poważne powikłania – uczulenia na podane
leki, trudności z wybudzeniem pacjenta lub przedłużone budzenie, gorączka zło-
śliwa, zachłyśnięcie się treścią żołądkową, nagłe zatrzymanie krążenia, krytyczne
niedotlenienie mózgu z nieodwracalnym deficytem neurologicznym, w końcu
zgon z przyczyn anestezjologicznych. Odnotowywane są też przypadki wybudze-
nia się śródoperacyjnego.
42
Zagrożenie powikłaniami jest zależne od chorób towarzyszących, wieku chorego
i przyjmowanych używek. Rodzaj i technika operacji oraz postępowanie aneste-
zjologiczne wpływają na częstość tych tragicznych zdarzeń.
1.3.4. Oznaki głębokości znieczulenia

Oznaki głębokości znieczulenia zostały opracowane dla niestosowanego obecnie
eteru, mają jednak znaczenie nie tylko historyczne. Wyróżnione cztery okresy
znieczulenia wciąż są pomocne w prowadzeniu znieczulenia.
Okres I – bezbolesności(analgezji)–charakteryzujesię utratączuciabólu,zachowa-
niem świadomości,odruchóworaznapięciamięśni.Szerokość źrenicoraz ich reakcja
na światło zależą od leków podanych w premedykacji. Można wykonać w tym okre-
sie zmianę bolesnych opatrunków. Operacja nie jest możliwa ze względu na stopień
zachowanego czucia bólu. Okres ten kończy utrata przez chorego świadomości.
Okres II to podniecenie ruchowe, w trakcie którego nie są możliwe żadne zabie-
gi. Żrenice są szerokie, żywo reagują na światło, występuje niemiarowy oddech.
Z chwilą uspokojenia się chorego występuje okres III – znieczulenia chirurgiczne-
go, a chory uspokaja się, znika też odruch rzęsowy. Ze względu na objawyokres ten
został podzielony na cztery stopnie. W p i e r w s z y m s t o p n i u III okresu od-
dech staje się miarowy, a częstość i głębokość oddechu są takie jak przed zabiegiem.
Nie zmienia się częstość tętna ani ciśnienie tętnicze. Obserwowane są żywe ruchy
gałek ocznych. Zanika odruch połykania, zwiotczeniu ulegają mięśnie żwacze,opada
żuchwa. Wymagane jest bezprzyrządowe lub przyrządowe utrzymanie drożności
dróg oddechowych.Wprzypadku stosowania podczas znieczuleniaśrodkówzwiot-
czających można wykonać w tym okresie praktycznie wszystkie rodzaje zabiegów.
Przy zachowanym oddechu własnym chorego niemożliwe do wykonania są zabie-
gi wymagające otwarcia jamy brzusznej czy klatki piersiowej.
Z ustaniem ruchu gałek ocznych zaczyna się d r u g i s t o p i e ń : zanikają odru-
chy krtaniowy i rogówkowy, odruchy mięśniowe brzuszne i kończynowe. Oddech
jest miarowy z jednakowym udziałem mięśni międzyżebrowych i przepony. Żre-
nice reagują na światło, a ich szerokość zależy od leków stosowanych w premedy-
kacji. W tym okresie można chorego zaintubować, choć wykonanie bez
zwiotczenia operacji brzusznej pozostaje niemożliwe.
W t r z e c i m s t o p n i u znieczulenia chirurgicznego, z powodu rozkojarzenia
pracy mięśni międzyżebrowych i przepony, dochodzi do upośledzenia czynności
oddechowej. Żrenice przestają reagować na światło, zaczynają się rozszerzać. Na-
stępuje przyspieszenie tętna, ciśnienie tętnicze się obniża. Zanika odruch otrzew-
nowy, co umożliwia operacje brzuszne. W miarę pogłębiania się znieczule nia
w c z w a r t y m s t o p n i u III okresu występuje depresja oddychania, oddech od-
bywa się tylko za pomocą przepony.
43
Z chwilą zaniku ruchów tego mięśnia oddechowego rozpoczyna się okres IV znie-
czulenia; jest to okres porażenia oddychania spowodowanego przedawkowa niem
środka znieczulającego. Trwa on do ustania czynności serca.
1.3.5. środki znieczulenia ogólnego

Wśród środków wziewnych wyróżniamy gazy anestetyczne oraz środki ciekłe. Ja-
ko nośnik wziewnych środków znieczulających wykorzystywane są tlen, miesza-
nina tlenu z podtlenkiem azotu lub mieszanina powietrza z tlenem. Stosowane
środki powinny być pozbawione zdolności podrażniania dróg odde chowych,
wywoływać szybką indukcję oraz szybkie ustępowanie znieczulenia (niski współ-
czynnik rozpuszczalności we krwi), powinny być też stabilne podczas przecho-
wywania oraz nie reagować np. z wapnem sodowanym ani materiałami, z których
zbudowane są układ oddechowy i aparat do znieczulenia. Nie mogą być palne
i wybuchowe. Powinny wywoływać analgezję, anestezję oraz w niewielkim stop-
niu zwiotczenie mięśni. Środki te muszą działać wystarczająco silnie, jako mono-
anestetyk w połączeniu z tlenem w dużym stężeniu. Nie powinny ule gać
wewnątrz organizmu metabolizmowi – najlepiej, by całkowicie i szybko wydala-
ły się przez płuca. Nie powinny też wchodzić w interakcje z innymi środkami sto-
sowanymi podczas znieczulenia. Nie mogą uczulać i być toksyczne. Powinny być
pozbawione właściwości depresyjnych dla układów krążenia i oddychania. Nie po-
winny wywoływać drgawek ani podwyższać ciśnienia śródczaszkowego. Ponadto
powinny być łatwo stosowane przez standardowe parowniki. O tym, jak trudne
jest spełnienie tych idealnych wymogów, niech świadczy fakt, że żaden z istnieją-
cych środków temu nie sprostał.
Mechanizm działania anestetyków wziewnych pozostaje nie do końca poznany.
Środki lotne rozpuszczają się w błonie komórkowej, zmieniając jej strukturę oraz
funkcjonowanie kanałów jonowych. Właściwość ta zależna jest od rozpuszczal-
ności w tłuszczach. Istnieją też dowody na łączenie się lotnych anestetyków z re-
ceptorami białkowymi (np. GABA).
Siła działania jest definiowana jako wywołanie braku reakcji bólowej ruchowej
na nacięcie skóry u 50% znieczulanych chorych z zachowanym oddechem samo-
istnym przy minimalnym stężeniu środka w pęcherzykach płucnych – MAC
(gdzie 1 MAC danego środka ma siłę działania 1 MAC innego anestetyku). Wie-
le czynników może zmieniać ten parametr. Należą do nich leki stosowane w pre-
medykacji, podtlenek azotu, wiek chorego, obniżenie ciśnienia krwi, obniżenie
temperatury ciała, niedoczynność tarczycy, ciąża, stosowanie leków (np. metyldo-
py, klonidyny). U chorych młodych, gorączkujących, nadużywających alkoholu,
po efedrynie lub amfetaminie, z nadczynnością tarczycy MAC rośnie.
Działanie środków wziewnych zależy od ich ciśnienia parcjalnego. Gdy środek
znieczulający jest dobrze rozpuszczalny w osoczu, ciśnienie parcjalne narasta po-
44
Tabela 1.8
Wartości MAC, współczynnik rozpuszczalności tłuszcz/gaz, współczynnik krew/gaz
Rozpuszczalność Współczynnik
Nazwa MAC (vol%)
tłuszcz/gaz krew/gaz
N2 O 104 1,4 0,47
Desfluran 6,6 18,7 0,42
Sewofluran 1,8 42 0,65
Izofluran 1,17 97 1,4
Halotan 0,75 224 2,3
MAC (mi nimum alve olar concentration) – me toda używana do porówny wania siły lub mo cy (potencja -
łu) par ane stezjologicz nych.
gia. Elsevier Urban & Partner, Wro cław 2008.
woli i wystąpienie znieczulenia jest wolniejsze, podobnie jak jego ustępowanie.

W przypadku środków słabo rozpuszczających się w osoczu mamy do czynienia
z sytuacją odwrotną – znieczulenie występuje szybko i szybko ustępuje. Ma to
znaczenie bardzo praktyczne.
Innym ważnym parametrem jest szybkość wyrównania stężeń pęcherzykowe go
oraz parcjalnego w mieszaninie oddechowej. Ciśnienie parcjalne środka w pęche-
rzykach jest równe ciśnieniu parcjalnemuanestetyku w tętnicach mózgowychi od-
zwierciedla w ten sposób głębokość znieczulenia. Szybkość wyrównania PA
do prężności gazu w mieszaninie oddechowej przy stałej jego prężności w miesza-
ninie odpowiada za szybkość działania leku. W przypadku środków słabo rozpusz-
czalnych czas wyrównania jest krótki, inaczej niż przy dobrej rozpuszczalności.
Znaczący wpływ na szybkość indukcji znieczulenia może mieć drażniący zapach
przy zachowanymoddechu własnym chorego,ograniczający jego wentylację samo-
istną. Jest to szczególnie widoczne u dzieci niechętnie oddychających brzyd ko
pachnącym środkiem. Ważna jest też wielkość przestrzeni martwej aparatury sto-
sowanej do znieczulenia.Obniżony rzut sercazmniejszausuwanie anestetyku z pę-
cherzyków do krwi i poprzez szybsze wyrównanie stężeń PA i PI przyspiesza
wprowadzenie do znieczulenia. Zaburzenia wentylacji do perfuzji zwłaszcza
przy stosowaniu leków o niskiej rozpuszczalności krew/gaz, np. sewofluranu, mo-
gą spowalniać indukcję znieczulenia. W przypadku płuca niewentylowanego, ale
perfundowanego (niedodma jednego płuca), zwiększając wentylację i/lub stężenie
halotanu w mieszaninie oddechowej,można przyspieszyć indukcję, ale nie uda się
to w przypadku stosowania środków słabo rozpuszczających się we krwi.
Desfluran jest bezbarwną cieczą, niepalną, niereagującą z wapnem sodowanym
ani metalami. Wymaga stosowania specjalnych parowników z podgrzewa czem
45
(TEC-6). MAC desfluranu wynosi 6% w mieszaninie z tlenem, a 3% w mieszani-
nie 60% N2O. MAC dla dzieci jest wyższy i wynosi 9–10% z tlenem dla noworod-
ków, a 7% w mieszaninie 60% N2O. Współczynnik rozdziału krew/gaz 0,42 jest
prawie taki sam jak N2O. Indukcja jest więc bardzo szybka, podobnie jak budze-
nie. Przeszkodę w indukcji wziewnej stanowią nieprzyjemny zapach oraz właści-
wości drażniące górne drogi oddechowe, powodujące kaszel. Mogą one
doprowadzić nawet do kurczu krtani. Desfluran musi być przechowywany
w ciemnym szkle. Praktycznie nie ulega metabolizmowi w organizmie i wydala
się w stanie niezmienionym. Przy długotrwałym znieczuleniu uwalnia się jon flu-
orowy. Upośledzając wentylację, zwiększa PaCO2.
Wpływ desfluranu na układ krążenia jest dwojaki: zależnie od dawki maleją: ukła-
dowy opór naczyniowy, kurczliwość mięśnia sercowego oraz średnie ciśnienie tęt-
nicze. Przyspieszenie czynności serca wywoływane jest wyższymi stężeniami
desfluranu. Mieszanina z N2O stabilizuje rytm serca. Rzut serca nie ulega zbyt-
niej zmianie. Przy gwałtownym zwiększeniu stężenia powyżej 1 MAC wzrasta na-
pięcie układu współczulnego, a czynność serca gwałtownie przyspiesza i następuje
wzrost ciśnienia tętniczego. Zjawisko to jest bardzo wyraźne u pacjentów niepre-
medykowanych. Desfluran nie uczula na katecholaminy.
Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy zależy od dawki i uwidacznia się zmianami
w zapisie EEG. Lek nie ma właściwości drgawkotwórczych, obniża opór naczynio-
wy i podwyższa proporcjonalnie do dawki ciśnienie śródczaszkowe. Desfluran po-
woduje zwiotczeniemięśniszkieletowych zależnieod dawki. Niestety,w badaniach
na zwierzętach okazało się, że może wywołać gorączkę złośliwą.
Halotan jest bezbarwną cieczą, o charakterystycznym, dobrze tolerowanym przez
pacjentów zapachu. Wymaga stabilizacji tymolem oraz przechowywania w butel-
kach z ciemnego szkła ze względu na rozkład pod wpływem światła. Reaguje
z wapnem sodowanym oraz metalami, powodując korozję parowników i innych
metalowych elementów układów oddechowych. W obecności pary wodnej reagu-
je nie tylko ze stalą, lecz także z innymi metalami.
Współczynnik rozpuszczalności krew/gaz jest wysoki i wynosi 2,5%. Halotan nie
podrażnia dróg oddechowych i może być stosowany do indukcji wziewnej, ale wy-
maga ona dużo czasu. MAC dla halotanu w czystym tlenie wynosi 1,1% u nowo-
rodków, 0,95% u niemowląt, 0,9% u dzieci w wieku 1 roku–2 lat, 0,75%
u dorosłych; w mieszaninie z podtlenkiem azotu MAC wynosi u dorosłych 0,29%,
a nawet 0,65% u osób powyżej 80. roku życia. Budzenie się jest również dłuższe ze
względu na dużą rozpuszczalność halotanu we krwi. Czas ten wydłuża się w mia-
rę wzrostu długości znieczulenia.
20% halotanu rozkłada się w wątrobie wskutek utleniania, a produkty przemia-
ny usuwane są przez nerki. W przypadku niedotlenienia niewielka ilość jest redu-
kowana do czynnych metabolitów oraz jonów fluorkowych. Ich stężenie jest
46
znacznie niższe od stężenia uszkadzającego nerki. Halotan nie podrażnia dróg od-
dechowych, powoduje szybki zanik odruchów krtaniowych, zmniejsza też wy-
dzielanie w drzewie oskrzelowym. Upośledzając na wiele godzin działanie rzęsek
oskrzelowych, powoduje zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Działając
centralnie, hamuje skurcz oskrzeli i zmniejsza opór oddechowy u pacjentów ze
zmianami spastycznymi. Ma również działanie pobudzające na beta-receptory
mięśniówki oskrzeli.
Pod wpływem halotanu depresji ulega kurczliwość mięśnia sercowego. Stopień
depresji jest zależny od dawki. W niewielkim stopniu lek zmniejsza opór obwo-
dowy. Obniża ciśnienie tętnicze i powoduje wzrost ciśnienia w prawym przed-
sionku. Wywołuje bradykardię. Atropina przeciwdziała temu zjawisku, zasadne
więc jest stosowanie jej w premedykacji u chorych znieczulanych halotanem. Ob-
niżeniu kurczliwości serca towarzyszy zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen
oraz redukcja przepływu przez naczynia wieńcowe. U chorych z dolegliwościami
wieńcowymi halotan może być środkiem polecanym zwłaszcza wtedy, gdy nie wy-
stępuje hipotensja i wzrost ciśnienia rozkurczowego w lewej komorze. Przy opty-
malnym działaniu zmniejsza on zapotrzebowanie serca na tlen przez spowolnienie
czynności serca oraz osłabienie siły skurczu.
Halotan częściej niż inne anestetyki wziewne doprowadza do zaburzeń rytmu
serca. Podczas anestezji halotanowej stosowanie analgetyków miejscowych z do-
datkiem adrenaliny może powodować wystąpienie wieloogniskowych dodat ko-
wych skurczów komorowych, tachykardii zatokowej, a nawet zatrzyma nia
krążenia. Zaleca się w trakcie złożonego znieczulenia z halotanem unikanie hi-
perkapnii oraz hipoksemii, unikanie stosowania adrenaliny w stężeniu przekra-
czającym 1:100 000, nieprzekraczanie dawek 100 mcg adrenaliny podawanych
w ciągu 10 minut lub z szybkością 300 mcg/h.
Halotan nie ma działania analgetycznego, ale jest dobrym anestetykiem. Nie
zwiększa aktywności drgawkowej mózgu, natomiast nasila przepływ mózgowy
krwi i podnosi ciśnienie śródczaszkowe. Jest to ważne w przypadku cho rych
po urazach czaszkowo-mózgowych oraz z obrzękiem mózgu.
Halotan hamuje perystaltykę przewodu pokarmowego, ale nie powoduje nudno-
ści i wymiotów.
Środek ten zmniejsza napięcie mięśnia macicy, choć w stężeniach 0,5 MAC utra-
ta krwi podczas cięcia cesarskiego nie jest większa. Halotan powoduje zwiotcze-
nie mięśni oraz nasila działanie środków zwiotczających. Wywołuje dresz cze
w okresie pooperacyjnym, co zwiększa zapotrzebowanie na tlen. Może też wywo-
łać gorączkę złośliwą.
Halotan przejściowo podwyższa aktywność enzymów wątrobowych. Może wy-
wołać piorunującą martwicę komórek wątrobowych ze śmiertelnością dochodzą-
cą do 30–70%. Możliwość uszkodzenia wątroby wzrasta po powtórnej anestezji.
47
Przed znieczuleniem halotanem należy zebrać wywiad dotyczący poprzed nich
ekspozycji i unikać stosowania tego środka w odstępach mniejszych niż 3 miesią-
ce. Przebyta żółtaczka o nieznanej etiologii lub wzrost temperatury ciała po znie-
czuleniu halotanem zostały uznane za bezwzględne przeciwwskazanie.
Izofluran jest bezbarwny i ma ostry zapach. Stabilny w roztworach, nie wymaga
konserwantów, nie reaguje z metalem ani innymi materiałami. MAC izofluranu
w czystym tlenie wynosi 1,15%, a w mieszaninie z podtlenkiem azotu – 0,56%.
Lek ten ma niski współczynnik rozdziału krew/gaz wynoszący 1,4, a ciśnienia par-
cjalne w gazie wdechowym i pęcherzykowym szybko się wyrównują. Ze względu
na ostry zapach, częste występowanie kaszlu i spłycanie oddechu nie jest środkiem
polecanym do indukcji wziewnej. W nieznacznym stopniu (0,17% wchłoniętej
dawki) podlega przemianom metabolicznym. Z uwagi na minimalny metabolizm,
jakiemu ulega izofluran, małe jest niebezpieczeństwo uszkodzenia nerek i wątro-
by. Izofluran zależnie od dawki zmniejsza objętość oddechową. Wzrasta liczba
oddechów, zwłaszcza gdy chorym nie są podawane opioidy. Izofluran podrażnia
drzewo oskrzelowe. Nie stosuje się go do indukcji wziewnej.
Wpływ kliniczny na układ krążenia wyraża się zmniejszeniem oporu obwodowe-
go, a zaburzenia rytmu serca są obserwowane rzadko. Wrażliwość serca na kate-
cholaminy nie jest duża. Działanie depresyjne na rzut serca, co należy podkreślić,
jest słabsze od tego, jakie wywiera halotan. Izofluran ma działanie rozszerzające
nie tylko na naczynka oporowe, lecz także na naczynia wieńcowe. Niektóre bada-
nia wskazują na ewentualność zespołu podkradania.
Na macicę działa rozkurczowo.
Na ośrodkowy układ nerwowy izofluran w stanie normokapnii nie wywiera wpły-
wu zwłaszcza w niższych stężeniach. Przy stosowaniu stężeń wyższych może
powodować – przez rozszerzenie naczyń oraz zwiększenie przepływu mózgowe-
go – wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Nie wykazuje działania drgawkorodnego.
Proporcjonalnie do stosowanej dawki obniża napięcie mięśniowe oraz zwiększa
działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających. Zaletami izofluranu są
szybkie budzenie się, niewielkie działanie nefro- i hepatotoksyczne oraz rzadkie
wywoływanie zaburzeń rytmu serca. Wadą jest nieprzyjemny zapach dyskwalifi-
kujący do indukcji wziewnej.
Sewofluran, wprowadzony do praktyki klinicznej w 1990 r., jest niepalną cieczą,
o w miarę przyjemnej woni. Dość słabo rozpuszcza się we krwi – współczynnik
rozdziału krew/gaz wynosi 0,69. MAC dla pacjentów dorosłych wynosi 1,7–2%
w mieszaninie z powietrzem, a 0,66% w mieszaninie z podtlenkiem azotu. MAC
w przypadku dzieci jest wyższy i wynosi 2,6% w mieszaninie z tlenem i 2,0%
z podtlenkiem azotu. U noworodków jest to 3,3%, a u dzieci starszych zmniejsza
się do 1,48%. Sewofluran jest środkiem trwałym pod warunkiem braku dostępu
do światła, niestety reaguje z wapnem sodowanym. Niski współczynnik rozdzia-
48
łu krew/gaz warunkuje szybkie wyrównanie stężeń między mieszaniną oddecho-
wą a powietrzem pęcherzykowym. Ze względu na brak właściwości drażniących
drogi oddechowe świetnie nadaje się do indukcji wziewnej. Czas budzenia jest
stosunkowo krótki, ale dłuższy niż po desfluranie (wyższy współczynnik rozpusz-
czalności 0,69 versus 0,42 dla desfluranu). W około 5% sewofluran jest metabo-
lizowany do związków potencjalnie szkodliwych – heksafluoroizopropanol jest
hepatotoksyczny, a fluorek uszkadza nerki. Jednak wiązanie pierwszego metabo-
litu przebiega na tyle szybko, że klinicznie objawy nie występują, a stężenie jonów
florowych nie przekracza 22 mmol/l. Metabolizm odbywający się z udziałem cyto-
chromu P450 jest indukowany przez etanol, fenobarbital i izoniazyd, a hamowa-
ny przez disulfiram. Sewofluran nie drażni dróg oddechowych, a w stop niu
proporcjonalnym do dawki obniża napęd oddechowy w odpowiedzi na hipoksję.
Depresja oddechowa ma źródło w ośrodkowym hamowaniu neuronów rdzenia
i zmniejszeniu kurczliwości mięśni oraz funkcji przepony. Powoduje też relaksa-
cję oskrzeli, ale słabiej niż halotan.
Wpływ na krążenie jest podobny jak w przypadku izofluranu, ale sewofluran
mniej rozszerza naczynia wieńcowe i słabiej wpływa na częstość pracy serca, a po-
przez zmniejszenie oporu obwodowego obniża ciśnienie tętnicze krwi. Nawet
przy stosowaniu dużych dawek nie wpływa na rzut serca. Nie wywołuje zespołu
podkradania, spowalnia rytm serca, zmniejszając zapotrzebowanie na tlen.
W przypadku stosowania dużych stężeń podnosi ciśnienie śródczaszkowe (zjawi-
sko nie występuje, gdy stosuje się 0,5–1 MAC), obniża opór też naczyń mózgo-
wych i metabolizm tkanki mózgowej. Nie pobudza kory mózgowej w badaniach
EEG.
Wpływ na nerki pozostaje zależny od czasu znieczulenia – im jest on dłuższy, tym
stężenie szkodliwego jonu fluorowego staje się wyższe. Choć opisywano stężenia
przekraczające 50 mmol/l, to ze względu na szybką eliminację tego metabolitu
nie obserwowano efektów toksycznych.
Sewofluran działa na mięśnie , zwiększając działanie środków niedepolaryzują-
cych. Może, niestety, wywołać gorączkę złośliwą.
Sewofluran wiąże się z wapnem sodowanym i wodorowęglanem baru. Powstają
wówczas komponenty toksyczne dla wątroby, nerek i ośrodkowego układu ner-
wowego. Głównie produkowany jest komponent A. Jego ilość wzrasta, gdy wap-
no jest suche (uwaga na długie przerwy w znieczuleniach) lub gdy stosowany jest
wodorotlenek baru. Ilość komponentu A wzrasta przy stosowaniu przepływów
poniżej 2 l/min. Sewofluran ma działanie cytoprotekcyjne.
Podtlenekazotu – jest jedynym gazem stosowanym jakośrodek znieczulający (tlen
i powietrze są bowiem nośnikami). Przechowywany jest w formie skroplo nej,
w metalowych cylindrach, oznaczonych kolorem niebieskim. Jest bezbarwny, ma
słodkawy zapach i nie drażni dróg oddechowych. Niepalny, ale podtrzymuje pa-
49
lenie. Masa cząsteczkowa wynosi 44, a temperatura wrzenia 880C. Temperatura
krytyczna to 36,50C. Podtlenek azotu, zwany gazem rozweselającym, ma dobre
działanie przeciwbólowe, ale słabo znosi świadomość. Nie zapewnia odpowied-
niej głębokości znieczulenia i musi być stosowany z innymi środkami znieczula-
jącymi. Wymaga stosowania w mieszaninie oddechowej minimum 30% tlenu.
Podtlenek azotu ma współczynnik rozdziału krew/gaz wynoszący 0,47 w 370C.
Wyrównanie stężenia pęcherzykowego w mieszaninie oddechowej jest bardzo
szybkie. Nie metabolizuje się w organizmie i jest wydalany niezmieniony.
Stosowanie podtlenku azotuw dużychstężeniach,przyrównoczesnym wykorzysta-
niu innego środka anestetycznego na skutek wchłaniania podtlenku azotu skutkuje
wzrostem stężenia np.halotanu w pęcherzykach płucnych (efekt drugiego gazu).
Gdy znieczulenie się kończy, a mieszaninę oddechową stanowi powietrze (tlen
z azotem), występuje zjawisko hipoksji dyfuzyjnej. Objętość podtlenku azotu dy-
fundująca z krwi do pęcherzyków płucnych jest większa niż objętość azotu prze-
chodzącego do krwi. W gazie pęcherzykowym dochodzi do flrozcieńczenia” tlenu
i do hipoksji. Zjawisko to, choć przemijające, może trwać nawet 10 minut, aby go
uniknąć, należy stosować przy wybudzaniu czysty tlen.
W czasie wyrównywania stężeń między podtlenkiem azotu we krwi a przestrze-
niami zamkniętymi, ze względu na prawo stężeń po obu stronach, docho dzi
do wzrostu objętości znajdujących się w nich gazów. Ponadto objętość podtlenku
przewyższa objętość usuwanego azotu. W jelitach, opłucnej i jamie otrzewnowej
wzrasta ich objętość, natomiast w przestrzeniach o sztywnych ścianach, takich jak
ucho środkowe bądź czaszka, wzrasta ciśnienie. Zjawisko to występuje w przypad-
ku zatoru powietrznego, przy stosowaniu perflu oropropanu w chirurgii ciała
szklistego i siatkówki oka czy dyfuzji do mankietu rurki intubacyjnej.
Podtlenek azotu wywiera depresyjny wpływ na serce. W przypadku pacjentów
z obniżeniem kurczliwości mięśnia sercowego, z pobudzeniem układu współczul-
nego można zaobserwować zmniejszenie rzutu serca i ciśnienia tętniczego. Pod-
tlenek azotu w przypadkach kardiochirurgicznych nie jest polecany.
Podtlenek ma działanie toksyczne – zmniejsza produkcję witaminy B12, wpływa
na metabolizm kwasu foliowego i syntezę DNA. Może wywołać agranulocytozę
i aplazję szpiku kostnego lub niedokrwistość megaloblastyczną oraz mieloneuro-
patię. Efekty te zostały odnotowane przy długotrwałym lub powtarzanym kon-
takcie z podtlenkiem, dlatego nie należy ich lekceważyć, mając na uwa dze
zwłaszcza personel zatrudniony na salach operacyjnych. Niewykluczony jest
wpływ teratogenny podtlenku azotu.
Dożylne leki znieczulające stosowane w celu wywołania snu i wprowadzenia
do znieczuleniazostały opisane w rozdziale 1.4 flZnieczuleniecałkowiciedożylne”.
50
1.4. Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA)
Radosław Chutkowski
Znieczulenie ogólne to odwracalny, kontrolowany stan, charakteryzujący się cał-

kowitym zniesieniem świadomości, zniesieniem bólu i brakiem odruchów obron-
nych u osoby znieczulanej. W procedurze znieczulenia ogólnego można wyróżnić
trzy etapy: indukcję – wprowadzenie, kondukcję – podtrzymanie, oraz zakończe-
nie – wybudzenie. W trakcie wykonywania znieczulenia ogólnego stosowane są
anestetyki, analgetyki i w większości przypadków środki zwiotczające mięśnie po-
przecznie prążkowane. Środki anestetyczne poprzez hamowanie OUN wywołu-
ją głęboki sen (hypnosis), czyli sedację. Efektem tego snu po wybudzeniu jest
niepamięć okresu śródoperacyjnego (amnesia). Ze względu na drogę podania ane-
stetyki dzielimy na wziewne (podtlenek azotu, sewofluran, izofluran, desfluran)
i dożylne (tiopental, propofol, ketamina, etomidat). W celu zniesienia bólu (anal-
gesia), w czasie zabiegu podawane są analgetyki opioidowe. Preferowane są opio-
idy o krótkim czasie działania, takie jak: fentanyl, remifentanyl, alfentanyl czy
sufentanyl, chociaż w szczególnych sytuacjach mogą być podawane inne opioidy,
np. morfina. Trzecią składową znieczulenia ogólnego stanowią leki zwiotczające
mięśnie szkieletowe (relaxatio), które umożliwiają operatorowi wykonanie zabie-
gu w jamie brzusznej lub klatce piersiowej, ułatwiają one prowadzenie wentylacji
mechanicznej i zmniejszają zapotrzebowanie na anestetyki i analgetyki. Le ków
zwiotczających zwykle nie stosuje się do krótkich zabiegów ambulatoryjnych oraz
do zabiegów na tkankach powierzchownych (skóra, tkanka podskórna). Każ de
znieczulenie ogólne jest znieczuleniem złożonym, ponieważ pacjent otrzymuje
kilka leków: anestetyk, opioid i ewentualnie lek zwiotczający mięśnie poprzecz-
nie prążkowane. Natomiast znieczulenie kombinowane jest połączeniem znieczu-
lenia ogólnego z blokadą centralną (zewnątrzoponowa, podpajęczynówkowa) lub
blokadą splotu (np. ramiennego.) Znieczulenie całkowicie dożylne (total intrave-
nous anesthesia, TIVA) jest rodzajem znieczulenia ogólnego, w którym leki przez
cały okres zabiegu podawane są tylko drogą dożylną.
1.4.1. Zalety i ograniczenia TIVA

Porównując stosowane w trakcie znieczulenia ogólnego anestetyki wziewne (se-
wofluran, izofluran, desfluran) czy podtlenek azotu z anestetykami dożylnymi
(tiopental, propofol, ketamina, etomidat), można łatwo zauważyć istotne różni-
ce. Indukcja znieczulenia ogólnego za pomocą środków dożylnych jest szyb sza
i przebiega bez objawów pobudzenia (ruchy mimowolne, kaszel, czkawka), które
są typowe dla indukcji wziewnej. Do indukcji znieczulenia ogólnego można sto-
sować każdy z anestetyków dożylnych, zależnie od stanu pacjenta i rodzaju zabie-
51
gu. Natomiast do indukcji wziewnej lekiem z wyboru jest sewofluran, który nie
wykazuje właściwości drażniących ani duszących. Ponadto indukcja znieczulenia
ogólnego anestetykiem wziewnym jest metodą z wyboru u pacjentów niemają-
cych zabezpieczonego dojścia dożylnego (dzieci poddawane bolesnym zabiegom).
W długo trwających zabiegach do podtrzymania znieczulenia ogólnego można sto-
sować każdy z anestetyków wziewnych, a z anestetyków dożylnych praktycznie
tylko propofol. Znieczulenie całkowicie dożylne jest szczególnie korzystne u pa-
cjentów z ciężką niewydolnością oddechową w przebiegu przewlekłej obturacyj-
nej choroby płuc (POChP), astmy, chorób prowadzących do zwłóknienia tkanki
płucnej, zapalenia płuc, obrzęku płuc czy operacji wymagających wentylacji tyl-
ko jednego płuca. TIVA jest znieczuleniem z wyboru u pacjentów z ryzykiem
wystąpienia hipertermii złośliwej, jak również w niektórych operacjach neurochi-
rurgicznych, gdzie przeciwwskazane jest stosowanie podtlenku azotu. Znieczule-
nie całkowicie dożylne można wykonać bez aparatu do znieczulania (bez
parowników i systemu odprowadzania gazów), np. w warunkach ambulatoryj-
nych czy w czasie transportu. Do istotnych zalet znieczulenia całkowicie dożylne-
go z użyciem propofolu należą: brak toksycznego wpływu na narządy, rzadsze
występowanie nudności i wymiotów pooperacyjnych (typowych dla znieczulenia
wziewnego) oraz brak zanieczyszczenia atmosfery. W chwili obecnej czynnik eko-
nomiczny nie ma już znaczenia przy wyborze metody znieczulenia, po nieważ
koszty zużycia anestetyków wziewnych i propofolu są porównywalne.
1.4.2. Anestetyki dożylne stosowane w TIVA

Anestetyki dożylne to krótko działające środki, które poprzez modulacje układu
GABA-ergicznego (wyjątek stanowi ketamina) powodują sedację. Są one podawa-
ne w indukcji znieczulenia ogólnego jako pojedyncza dawka (bolus), a następnie
w celu podtrzymania znieczulenia jako ciągły wlew dożylny. W przypadku krót-
kich (trwających do kilkunastu minut) zabiegów ambulatoryjnych, które wyma-
gają zastosowania znieczulenia ogólnego, anestetyk może być podawany dożylnie
jako pojedyncza dawka powtarzana w stałym odstępie czasu (kolejne bolusy).
Do podtrzymania znieczulenia całkowicie dożylnego obecnie używany jest tylko
propofol.
Tiopental
Tiopental to najstarszy spośród obecnie stosowanych anestetyków. Jest pochodną
kwasu tiobarbiturowego i należy do grupy ultrakrótko działających barbituranów.
Produkowany jest w postaci soli sodowej (żółty proszek o zapachu czosnku). Aby
uzyskać gotowy do podania roztwór, należy tiopental rozpuścić w wodzie do in-
iekcji lub w 0,9% roztworze chlorku sodu, tak aby otrzymać 2,5% roztwór. Świe-
52
żo sporządzony roztwór tiopentalu można przechowywać przez 24 godziny. Tio-
pental ma odczyn zasadowy (pH: 10–11), a zmieszanie go z kwaśnym roztwo-
rem (np. mleczanem Ringera) doprowadza do wytrącania barbituranów w postaci
wolnych kwasów. Z tego powodu tiopentalu nie można mieszać z: atrakurium,
pankuronium, wekuronium, midazolamem, alfentanylem i sufentanylem.
Działanie
Tiopental wywiera hamujący wpływ na czynność neuronów tworu siatkowatego
w pniu mózgu. Po dożylnym podaniu następuje szybkie (około 40 sekund) wy-
równanie poziomu stężeń krew–mózg, czyli okres anestezji trwający 5–10 mi-
nut, a następnie lek ulega redystrybucji do tkanki tłuszczowej, mięśni i trzewi;
jest to okres uśpienia po znieczuleniu trwający do 30 minut. Tiopental metaboli-
zowany jest w wątrobie w około 15% podanej dawki na godzinę. W niewielkim
stopniu wydalany jest z moczem w postaci niezmienionej. Tiopental powoduje
spadek ciśnienia środczaszkowego, zmniejsza przepływ mózgowy, konsump cję
tlenu i metabolizm mózgu. Nie działa przeciwbólowo, a w małych dawkach ob-
niża próg bólowy. Tiopental zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego i objętość
wyrzutową serca, powoduje spadek naczyniowego oporu obwodowego, a w kon-
sekwencji obniża ciśnienie tętnicze. Spadek ciśnienia tętniczego jest niewiel ki
u pacjentów w normowolemii wydolnych krążeniowo, natomiast może być bar-
dzo niebezpieczny u pacjentów z hipowolemią, z obniżonym rzutem serca, u cho-
rych z istotną stenozą aortalną i u pacjentów z wysokim oporem obwodowym.
Tiopental obniża wrażliwość ośrodka oddechowego na hiperkapnię i hipok sję,
czego efektem jest hipowentylacja, a po szybkim podaniu dożylnym wywołuje
bezdech. Ponadto obkurcza naczynia nerkowe, co skutkuje spadkiem diurezy. Lek
ten ma działanie przeciwdrgawkowe.
Wskazania:
indukcja i podtrzymanie znieczulenia ogólnego (tylko do zabiegów krótkotrwa-
łych);
leczenie stanu padaczkowe go;
obniżenie ciśnienia śródczaszkowego;
ochrona OUN (sedacja po resuscytacji).
Przeciwwskazania:
nadwrażliwość na barbiturany;
stan astmatyczny;
napad duszności;
zapalenie nagłośni;
wstrząs;
53
ciężka niewydolność serca;
miastenia;
porfiria;
ciężka niewydolność wątroby lub nerek.
Działania niepożądane
Duża dawka leku podana szybko zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji, zwłasz-
cza u pacjentów we wstrząsie, z hipowolemią czy nadciśnieniem tętniczym. Mo-
gą też wystąpić kaszel, czkawka, skurcz krtani czy skurcz oskrzeli. Szybko podany
tiopental może wywołać bezdech i przewagę układu przywspółczulnego manife-
stującą się ujemnym działaniem inotropowym. Rzadko po podaniu tiopentalu
występują reakcje alergiczne – od łagodnych (rumień skórny) do wstrząsu anafi-
laktycznego. Sporadycznie w czasie wybudzenia i po znieczuleniu obserwowano
dreszcze i drżenia mięśniowe.
Podanie dożylne stężonego roztworu tiopentalu (5%) może spowodować zakrze-
powe zapalenie żył. Pozanaczyniowe podanie tiopentalu wywołuje w miejscu po-
dania zaczerwienienie, stwardnienie i bolesność, prowadząc do powstania
martwicy tkanek. W takiej sytuacji należy pozostawić wenflon i podać hialuroni-
dazę.Podanie dotętniczetiopentaluwywołuje nagły, silny,piekący ból, będącyskut-
kiem skurczu naczynia. Na kończynie widoczne jest zblednięcie skóry obwodowo
od miejsca podania. Istnieje duże ryzyko wystąpienia zakrzepicy, niedokrwienia
i martwicy przedramienia, ręki i palców. Należy zostawić kaniulę i podać przez nią
lek rozszerzającynaczynia (20 mg papaweryny), po czym rozpocząć podawanie he-
paryny. Wykonuje się też blokadę splotu ramiennego lub zwoju gwiaździstego.
Dawkowanie
Tiopental podawany jest dożylnie w postaci 2,5% roztworu (czasem 5%), dawka
wprowadzająca do znieczulenia wynosi 2–5 mg/kg mc. w czasie 10–20 sekund.
Dawka podtrzymująca to 50–100 mg podawane co 10–12 minut. Dawka mak-
symalna wynosi 1000 mg. U pacjentów obciążonych i w starszym wieku dawkę
należy zredukować do 2–3 mg/kg mc. U dzieci do 6. roku życia dawkę należy
zwiększyć do 3–6 mg/kg mc.
Propofol
Propofol jest najczęściej używanym anestetykiem dożylnym. Jest pochodną feno-
lu, doskonale rozpuszcza się w tłuszczach i prawie nie rozpuszcza się w wodzie.
Produkowany jest jako biała emulsja na bazie oleju sojowego i fosfatydów jaja ku-
rzego. Lek występuje w dwóch stężeniach: 1 i 2%. Preparaty propofolu są stabil-
ne w temperaturze pokojowej, niewrażliwe na światło i mogą być rozcieńczane
54
5% glukozą. Propofol nie wykazuje niezgodności farmakologicznej z innymi leka-
mi stosowanymi w czasie znieczulenia ogólnego ani z lekami miejscowo znieczu-
lającymi. W indukcji znieczulenia ogólnego jest stosowany w pojedyn czym
bolusie, a w podtrzymaniu znieczulenia może być podawany w powtarzanych
dawkach lub we wlewie ciągłym. Zastosowanie nowoczesnych pomp strzykawko-
wych umożliwia szybkie pogłębienie znieczulenia, jak również precyzyjne daw-
kowanie leku przez cały zabieg i szybkie budzenie.
Działanie
Propofol jest krótko działającym hipnotykiem, pozbawionym zupełnie działania
przeciwbólowego. Mechanizm działania tego leku na OUN jest złożony. Podsta-
wowe znaczenie dla zniesienia świadomości ma modulowanie receptorów GABA
w hipokampie i korze przedczołowej, a pośrednio również receptorów α2-adre-
nergicznych. Lek ten działa przeciwwymiotnie dzięki modulowaniu receptorów
GABA w polu najdalszym oraz zwiększając stężenie dopaminy w jądrze półleżą-
cym, wywołuje uczucie błogostanu. Dożylne podanie leku wywołuje szybką utra-
tę świadomości (sedację) w ciągu 20–40 sekund, która utrzymuje się 3–8 minut.
Po iniekcji następuje szybka dystrybucja (półokres dystrybucji wynosi 2–4 minu-
ty), a następnie szybka eliminacja (półokres eliminacji to 30–60 minut). Lek me-
tabolizowany jest w wątrobie do nieaktywnego glukuronianu propofolu
i hydrochinonu, a jego metabolity wydalane są przez nerki. Propofol wiąże się
z białkami osocza w 97–98%. W czasie indukcji znieczulenia (dawka 2–2,5 mg/kg
mc.) propofol może obniżać rzut serca, opór obwodowy i ciśnienie tętnicze (o 5–
–15 mm Hg), nie wywołując odruchowej tachykardii. Lek ten po podaniu dożyl-
nym powoduje przejściowy bezdech trwający około 1 minuty. Podczas podtrzy-
mywania znieczulenia parametry hemodynamiczne są zwykle stabilne. W czasie
dożylnego wlewu stężenie leku we krwi jest proporcjonalne do jego szybkości,
a spadek osoczowego stężenia leku o 50% powoduje powrót świadomości. Po wle-
wie trwającym godzinę powrót świadomości następuje w ciągu 5 minut, a po wle-
wie trwającym 10 godzin – w czasie 7 minut. U osób w podeszłym wieku objętość
dystrybucji i klirens międzytkankowy są obniżone, co powoduje koniecz ność
zmniejszenia dawek. Szczególną ostrożność należy jednak zachować u pacjentów
przyjmujących przewlekle lekiβ-adrenolityczne iu osób w podeszłym wieku, gdyż
w czasie ciągłej infuzji może wystąpić bradykardia. Propofol praktycznie nie
zwiększa stężenia histaminy we krwi. W sytuacji obniżonego poziomu CO2 we
krwi (hiperwentylacja) zwiększa opór naczyń mózgowych, spowalnia metabolizm
OUN, obniża zużycie tlenu i ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Propofol nie działa
cholinolitycznie, dlatego może spowodować bradykardię i asystolię.
55
Wskazania:
indukcja i podtrzymanie znieczulenia ogólnego (TIVA) zarówno do zabiegów
ambulatoryjnych, w chirurgii jednego dnia, jak i w długo trwającychoperacjach;
znieczulenie pacjentów z patologią układu oddechowego (lek z wyboru);
sedacja do zabiegów diagnostycznych (np. CT, USG);
sedacja do zabiegów chirurgicznych prowadzonych w znieczuleniu przewodo-
wym lub miejscowym;
sedacja w intensywnej terapii;
pacjenci z porfirią.
Przeciwwskazania:
nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu;
uczulenie na soję lub olej sojowy;
uczulenie na białko jaja kurzego;
wstrząs;
ciężka niewydolność serca;
znacznego stopnia hipowolemia;
ciężka niewydolność wątroby i nerek;
znieczulenie ogólne dzieci poniżej 1. miesiąca życia;
długotrwała sedacja w intensywnej terapii dzieci poniżej 17. roku życia.
Najczęstsze to ból w miejscu podawania leku i zaczerwienienie twarzy. Ból ten
można złagodzić przez zmieszanie leku z lignokainą (10 mg). Do rzadszych, ale
ważniejszych działań niepożądanych należy depresyjny wpływ propofolu na układ
krążenia, objawiający się głęboką hipotensją upacjentów w hipowolemii czy z istot-
nymi klinicznie chorobami serca. Odnotowano występowanie bradykardii u pa-
cjentów przewlekle przyjmujących β-adrenolityki. Bardzo rzadko wystę pują:
wydłużony czas budzenia, zapalenie trzustki, rabdomioliza, obrzęk płuc, reakcja
anafilaktyczna, ruchy padaczkopodobne (przy wprowadzaniu, podtrzyma niu
i wybudzeniu ze znieczulenia), dystonie lub dyskinezy. Przy stosowaniu propo-
folu z suksametonium lub neostygminą istnieje ryzyko wystąpienia bradykardii
i asystolii, dlatego podanie tych leków powinien poprzedzić bolus atropiny.
Dawkowanie
W indukcjiznieczuleniaogólnego: dorośliz ryzykiem ASA I/II 1,5–2,5 mg/kgmc.,
dorośli z ryzykiem ASAIII/IV lub osoby starsze 1–1,5 mg/kg mc., dzieci
2,5–3,5mg/kg mc. Zalecane jest, abydawkę indukcyjnąpodawaćw kilku dawkach
podzielonych co 10 sekund do uzyskania utraty przytomności przez pacjenta.
56
W podtrzymaniu znieczulenia ogólnego: dorośli z ryzykiem ASA I/II wlew ciągły
10–4 mg/kg mc./h, dorośli z ryzykiem ASA III/IV wlew ciągły 6–2 mg/kg mc./h.
Dzieci: wlew ciągły 14–8 mg/kg mc./h. Zaczynając wlew, co 10 minut należy go
zmniejszać o 2 mg/kg mc./h, najlepiej pod kontrolą BIS.
Sedacja do zabiegów w znieczuleniu przewodowym lub miejscowym – wlew
ciągły 1,5–4,5 mg/kg mc./h.
Ketamina
Ketamina to pochodna fencyklidyny, budową chemiczną zbliżona do halucyno-
genów. Z tego powodu działanie ketaminy jest różne od pozostałych anestety ków
dożylnych: jej podanie, zamiast depresji oddechowej, wywołuje stan anestezji zdy-
socjowanej. Ketamina jest rozpuszczalna w wodzie. Preparaty handlowe to 1%
i 5% roztwory mieszaniny racemicznej obu enancjomerów (S)- i (R)-ketaminy. Ist-
nieje też preparat silniejszego enancjomeru (S)-ketaminy. Z powodu niezgodno-
ści fizyko-chemicznej ketaminy nie można mieszać z barbituranami oraz
diazepamem.
Działanie
Ketamina zależnie od dawki powoduje utratę świadomości i działa przeciwbólo-
wo, z tego powodu w niektórych sytuacjach może być stosowana jako monoane-
stetyk. Główne miejsce działania ketaminy w OUN to układ projekcji
wzgórzowo-korowej. Powoduje ona wybiórczą depresję neuronów w określonych
regionach kory mózgowej i wzgórza oraz stymuluje niektóre miejsca w układzie
limbicznym razem z hipokampem. Prowadzi do czynnościowej dysorganiza cji
(rozkojarzenia) nieswoistych szlaków śródmózgowia i wzgórza. Ketamina hamu-
je też przekaźnictwo nerwowe w tworze siatkowatym rdzenia, zmniejsza aktywa-
cję kory somatosensorycznej, wyspy i przedniego zakrętu obręczy. Ketamina jest
antagonistą receptorów NMDA (pobudzanych L-glutaminianem) i receptorów
muskarynowych w OUN. Jest też agonistą receptorów opioidowych μ (działanie
przeciwbólowe). Środek ten wywołuje anestezję dysocjacyjną (rozkojarzeniową);
po otrzymaniu ketaminypacjent wygląda, jakby był w stanie kataleptycznym –ma
otwarte oczy, występują oczopląs, łzawienie i ślinienie oraz zachowane są odru-
chy gardłowo-krtaniowe. Lek powoduje głęboką analgezję i niepamięć utrzymu-
jącą się do godziny od wybudzenia. Ketamina dobrze rozpuszcza się w tłuszczach
i tylko w 12% wiąże się z białkami osocza. Metabolizowana jest w wątrobie, a je-
den z metabolitów to farmakologicznie czynna norketamina. Wydalana jest w 80%
przez nerki w postaci glukuronidów, a tylko 2,5% ulega wydaleniu w niezmienio-
nej postaci. Ketamina zwiększa przepływ mózgowy, podnosi ciśnienie wewnątrz-
czaszkowe i wewnątrzgałkowe, przyspiesza czynność serca o około 20%, a ciśnienie
tętnicze podnosi o około 25%, zwiększa też rzut serca i zapotrzebowanie mięśnia
57
sercowego na tlen. Lek ten działa silnie rozszerzająco na oskrzela i nie upośledza
drożności dróg oddechowych. Zwiększa napięcie mięśni szkieletowych, powoduje
występowanie ruchów mimowolnych, zwiększa też wydzielanie gruczołów ślino-
wych. Po dożylnym podaniu efekt anestetyczny występuje po 30–60 sekundach,
a pojedyncza dawka powoduje stan nieprzytomności trwający 10–15 mi nut.
Po domięśniowym podaniu działanie ketaminy zaczyna się po 3–5 minu tach
i trwa 15–25 minut. Indukcja znieczulenia jest szybka i prosta, ale w czasie wy-
budzenia mogą wystąpić objawy delirium, z towarzyszącym niepokojem rucho-
wym, pobudzeniem i zaburzeniami orientacji. W pierwszej dobie po znieczuleniu
pacjent może mieć koszmary senne i nieprzyjemne halucynacje. Aby ograniczyć
te doznania, należy w okresie pooperacyjnym unikać stymulacji dotykowej i gło-
sowej. Można też podawać choremu pochodne butyrofenonu, opioidy lub benzo-
diazepiny. Najlepsze efekty uzyskuje się, podając benzodiazepiny w premedykacji
i następnie razem z ketaminą w indukcji znieczulenia.
Wskazania:
indukcja znieczulenia u pacjenta we wstrząsie urazowym;
znieczulenie pacjenta we wstrząsie oparzeniowym;
analgezja pacjenta uwięzionego na miejscu wypadku;
ostry napad ast my;
bolesne zabiegi na powłokach;
zabiegi diagnostyczne;
indukcja znieczulenia ogólnego w skojarzeniu z innymi lekami u pacjentów
obciążonych;
domięśniowo w premedykacji do zabiegów operacyjnych, np. udzieci przed za-
łożeniem kaniuli dożylnej.
Przeciwwskazania:
ciężka niewydolność mięśnia sercowego;
źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze;
guz chromochłonny;
nadczynność tarczycy;
rzucawka;
zaburzenia psychiczne w wywiadzie lub schizofrenia;
uraz czaszkowo-mózgowy (u pacjenta z normalnym lub podwyższonym ciśnie-
niem tętniczym);
uraz gałki ocznej;
ciężka niewydolność nerek.
58
Często występują: oczopląs, podwójne widzenie, halucynacje, splątanie, pobudze-
nie, koszmary nocne, zwiększone napięcie mięśni szkieletowych, ruchy toniczno-
-kloniczne, nudności, wymioty, podwyższone ciśnienie tętnicze, przyspieszenie
częstotliwości rytmu serca i częstości oddechów oraz rumień i wysypka.
Czasem występują: zwiększone wydzielanie śliny, jadłowstręt, bradykardia, aryt-
mia, depresja układu oddechowego (przy zbyt szybkim podaniu ketaminy), skurcz
krtani, reakcje anafilaktyczne, bezsenność, dezorientacja, majaczenie i dysforia.
Dawkowanie
Ketaminę można podawać dożylnie w pojedynczych bolusach lub we wlewie, mo-
że być też podawana domięśniowo. Przed podaniem ketaminy pacjent powinien
otrzymać atropinę w celu zmniejszenia wydzielania śliny i sekrecji oskrzelowej
oraz małą dawkę benzodiazepin.
Do indukcji znieczulenia domięśniowo: 5–10 mg/kg mc.
Do indukcji znieczulenia dożylnie: 1–2 mg/kg mc., powoli w czasie 60–120 se-
kund.
Do podtrzymania znieczulenia: połowę dawki początkowej, co 15–20 minut.
Przeciwbólowo: dożylnie 0,2–0,5 mg/kg mc.
Roztwór (S)-ketaminy: dawki dożylne powinny być zmniejszone o połowę w sto-
sunku do flzwykłej” ketaminy (roztworu mieszaniny obu enancjomerów).
Etomidat
Etomidat jest karboksylową pochodną imidazolu, o silnym działaniu anestetycz-
nym, bez działania przeciwbólowego. Lek jest dobrze rozpuszczalny w tłuszczach.
Dostępne są dwa preparaty: w pierwszym lek jest stabilizowany glikolem propy-
lenowym, a w drugim – zawieszony w emulsji lipidowej (olej sojowy i kwasy tłusz-
czowe o średniej długości łańcucha). Zastosowanie emulsji tłuszczowej
zminimalizowało drażniący wpływ na żyły i ból w czasie podawania. Etomidat
w przeciwieństwie do tiopentalu nie wytrąca się po zmieszaniu z innymi lekami
stosowanymi w czasie znieczulenia (leki zwiotczające, leki wazoaktywne, ligno-
kaina).
Działanie
Etomidat działa depresyjnie na twór siatkowaty poprzez pobudzenie układu kwa-
su γ-aminomasłowego (GABA). W odróżnieniu od pozostałych anestetyków nie
59
obniża przepływu nerkowego i tylko nieznacznie wpływa na hemodynami kę.
W 78% wiąże się z białkami osocza. Metabolizowany jest w wątrobie na drodze
hydrolizy estrowej do kwasu karboksylowego etomidatu (główny metabolit), któ-
ry jest nieaktywny. W 85% lek wydalany jest w postaci nieczynnych metabolitów
przez nerki, w 13% z żółcią, a 2% w postaci niezmienionej. Etomidat obniża prze-
pływ mózgowy, ciśnienie wewnątrzczaszkowe i ciśnienie wewnątrzgałkowe. Lek
ten wykazuje też działanie przeciwdrgawkowe i działa 12 razy silniej od tiopenta-
lu. Etomidat wpływa hamująco na korę nadnerczy i blokuje syntezę kortyzolu.
Już pojedyncza dawka leku powoduje zablokowanie wydzielania kortyzolu na wie-
le godzin. Po podaniu dożylnym początek działania występuje po 15–60 sekun-
dach, a czas działania wynosi 3–12 minut. Etomidat może wydłużać czas
działania suksametonium u pacjentów z niską aktywnością cholinoesterazy oso-
czowej oraz nasila działanie depolaryzujących środków zwiotczających.
Wskazania:
indukcja znieczulenia ogólnego u pacjentów we wstrząsie;
indukcja znieczulenia u pacjentów z ciężką niewydolnością serca;
indukcja znieczulenia u osób starszych;
znieczulenie w warunkach ambulatoryjnych.
Przeciwwskazania:
niewydolność nadnerczy;
długo trwający wlew dożylny.
Etomidat wpływa depresyjnie na czynność nadnerczy, hamując w sposób odwra-
calny wydzielanie kortyzolu i aldosteronu. Etomidat (roztwór stabilizowany gli-
kolem) często powoduje ból w miejscu podania i może wywołać zakrze powe
zapalenie żyły. Częściej niż inne dożylne środki znieczulające wywołuje nudno-
ści i wymioty. W czasie podawania etomidatu nierzadko występują mioklonie i ru-
chy mimowolne. Lek ten rzadko powoduje reakcje nadwrażliwości, zaburzenia
rytmu serca czy skurcz głośni.
Dawkowanie
Do indukcji znieczulenia ogólnego: 0,15–0,3 mg/kg mc. dożylnie. Dzieci mogą
wymagać dawek większych o 30%.
60
Midazolam
Midazolam to krótko działająca, rozpuszczalna w wodzie pochodna imidazoben-
zodiazepiny, która nie ulega kumulacji. Midazolam działa silnie i bardzo szybko
uspokajająco oraz nasennie, a także miorelaksacyjnie, anksjolitycznie i przeciw-
drgawkowo.
Działanie
Midazolam nasila hamujące działanie GABA, poprzez wiązanie z receptorami ben-
zodiazepinowymi głównie w układzielimbicznym,podwzgórzuiwzgórzu.Siładzia-
łania benzodiazepin jest zależna od powinowactwa do receptora. Działanie
anksjolityczne występuje po związaniu 20% receptorów, uspokojenie – po związa-
niu 30–50%, a działanie nasenne lub utrata świadomości – po związaniu ponad
60%. Midazolamskracasen początkowy i wydłuża sen bez wpływania na fazę REM.
Lek ten z białkami osocza wiąże się w 96–98%, jest całkowicie metabolizowany,
w tym 40–50% dawki metabolizowane jest w wątrobie z udziałem izoenzymu
CYP3A4 cytochromu P450. Głównym metabolitem jest α-hydroksymidazolam,
który po sprzężeniu z kwasem glukuronowym jest wydalany przez nerki (50–70%
dawki leku).Po podaniu dożylnym midazolam działa szybko i krótko,jego półokres
dystrybucji wynosi 7–15 minut, a półokres eliminacji0,5–3 godziny.U pacjentów
w podeszłym wieku, z zastoinową niewydolnością serca, z przewlekłą niewydolno-
ścią nerekoraz ze zmniejszonymprzepływemwątrobowympółokreseliminacjiule-
ga wydłużeniu nawet 3–6 razy. Lek ten podawany w małych dawkach dożylnie
wywołuje uspokojenie i niepamięć następczą, przyzachowanejzdolnościwspółpra-
cy chorego z lekarzem. Midazolam podany dożylnie w indukcji znieczulenia ogól-
nego znosi odruch rzęskowy w ciągu 1,5 minuty, gdy zastosowano premedykację
opioidową, a u pacjentów bez premedykacji – w czasie 2–2,5 minuty, maksymal-
ne działanieosiągazaś30–60minutod podania.Midazolamstosowany łączniez ke-
taminą korzystnie zmniejsza tachykardię i wzrost ciśnienia tętniczego.
Wskazania:
indukcja i podtrzymanie znieczulenia ogólnego;
do zabiegów diagnostycznych;
sedacja do zabiegów chirurgicznych w znieczuleniu przewodowym lub miejs-
cowym;
długotrwała sedacja na oddziałach intensywnej terapii.
Przeciwwskazania:
ostra niewydolność oddechowa;
61
wstrząs;
myasthenia gravis;
jaskra z zamykającym się kątem przesączania;
zaburzenia psychotyczne i ciężkie zaburzenia depresyjne.
Midazolam podawany dożylnie powoduje spadek ciśnienia skurczowe go
o 10–15%. Czasem może wywoływać reakcje paradoksalne (pobudzenie, nad-
mierną ruchliwość, ruchy mimowolne, agresywność), drżenia mięśniowe, czkaw-
kę, nudności, wymioty, ból głowy, kaszel, stan spastyczny układu oddechowego
bądź zaburzenia widzenia. Bardzo rzadko wywołuje drgawki reakcje rzekomoana-
filaktyczne oraz skórne. Może też pojawić się ból i zapalenie żyły w miejscu poda-
nia leku. W przypadku przedawkowania midazolam wywołuje nad mierne
uspokojenie, spadek napięcia mięśni, głęboki sen lub paradoksalne pobudzenie,
aż do śpiączki, zaniku odruchów i depresji krążeniowo-oddechowej z bezdechem
i zatrzymaniem czynności serca.
Po odstawieniu midazolamu może wystąpić zespół flodbicia”, objawiający się bez-
sennością i stanem niepokoju, które utrzymują się przez 1–2 dni.
Często w ciągu kilku dni po odstawieniu midazolamu występuje zespół abstynen-
cyjny, objawiający się lękiem, zaburzeniami snu, depresją, drażliwością, bolesny-
mi skurczami mięśni i brakiem łaknienia.
Dawkowanie
W premedykacji dorośli początkowo 2,5–5 mg dożylnie na 5–10 minut przed
rozpoczęciem zabiegu.
W indukcji i podtrzymaniu znieczulenia ogólnego, w powtarzanych bolusach,
dorośli 0,1–0,4 mg/kg mc. dożylnie. Wielkość kolejnych dawek i odstępy między
nimi dostosowuje się indywidualnie do pacjenta.
W ciągłym wlewie dożylnym w skojarzeniu z ketaminą 0,04–0,1 mg/kg mc./h,
a w TIVA 0,03–0,2 mg/kg mc./h.
62
Tabela 1.9
Dawki anestetyków dożylnych stosowane do TIVA i sedacji
Dawka
Lek i.v. Indukcja Podtrzymanie Sedacja
(mg/kg mc.) bolus/wlew (μg/kg mc./min)
Tiopental Dorośli 2–5 50–100 mg –

Dzieci 3–6 co 10–12 min
Propofol Dorośli 1–2,5 30–170 μg/kg mc./min 10–75

Dzieci 2,5–3,5 60–220 μg/kg mc./min 25–75
Ketamina 1–2 0,5–1 mg/kg mc. 10–20

co 15–20 min
15–90 μg/kg mc./min
Etomidat Dorośli 0,15–0,3 – –

Dzieci 0,2–0,4 – (xz) – (xz)
Midanium 0,05–0,4 0,5–3 μg/kg mc./min 0,5–4
TIVA (total intravenous anesthe sia) – znieczu lenie ogól ne całkowi cie dożyl ne.
1.4.3. Opioidy stosowane w TIVA

Opioidy stosowane w znieczuleniu całkowicie dożylnym mają zapobiegać reak-
cjom bólowym na bodźce chirurgiczne. Leki te stosowane nawet w dużych daw-
kach nie gwarantują wyłączenia świadomości, dlatego są podawane z anestetykami
dożylnymi. Dzięki takiemu połączeniu leków można zredukować ich dawkę za-
leżnie od stanu pacjenta. Aby znieczulenie można było szybko pogłębiać lub spły-
cać, stosowane opioidy muszą spełniać podobne kryteria jak anestetyki dożylne,
czyli: mieć szybki początek działania, dobrą sterowność, brak niepożądanych ob-
jawów ze strony układu krążenia oraz krótki czas działania umożliwiający szyb-
kie budzenie bez długo trwającej depresji oddychania. W praktyce w znieczuleniu
całkowicie dożylnym wykorzystujemy te same opioidy i w takich samych daw-
kach, co w znieczuleniu z użyciem gazów anestetycznych. Najczęściej stosowane
są fentanyl, sufentanyl, alfentanyl oraz najlepiej sterowny remifentanyl. Spośród
opioidów stosowanych do znieczulenia ogólnego na szczególną uwagę, ze wzglę-
du na swoje właściwości, zasługuje remifentanyl.
Remifentanyl
Remifentanyl jest syntetyczną pochodną fentanylu, dobrze rozpuszczalną w lipi-
dach, o odczynie zasadowym. Lek ma postać białego proszku i zawiera glicynę.
63
Proszek ten należy rozpuścić w wodzie do wstrzyknięć, soli fizjologicznej lub 5%
glukozie. Tak przygotowany roztwór jest stabilny przez 24 godziny. Remifentany-
lu nie należy mieszać w jednym roztworze z propofolem oraz z mleczanem Rin-
gera i nie należy go podawać w jednym zestawie z krwią lub osoczem.
Działanie
Remifentanyl, tak jak inne opioidy, jest selektywnym agonistą receptorów MOP
(dawna nazwa μ – mi), a także DOP (δ – delta) i KOP (κ – kappa), dzięki czemu
wywiera bardzo silne działanie analgetyczne. Lek w 70% wiąże się z białkami oso-
cza, a metabolizowany jest przez esterazy osoczowe, tkankowe i obecne w erytro-
cytach. Jego metabolizm jest więc niezależny od funkcji wątroby i nerek oraz nie
zależy od pseudocholinesteraz osoczowych. Remifentanyl metabolizowany jest
do kwasu karboksylowego, który pozostaje praktycznie nieaktywny, a wydalany
w 95% przez nerki. Lek nie powoduje uwalniania histaminy, a jego przedawkowa -
nie jest niemożliwe. Ma szybki początek działania (1–2 minuty), bardzo krótki
czas działania (połowiczy okres eliminacji wynosi 3–10 minut), a po 5–10 mi-
nutach od zamknięcia wlewu przestaje działać. Remifentanyl nasila działanie ane-
stetyków i benzodiazepin, co wymusza zmianę dawkowa nia.
Wskazania:
indukcja i podtrzymanie znieczulenia ogólnego, również w kardioanestezji;
leczenie bólu pooperacyjnego u pacjentów objętych bezpośrednią opieką me-
dyczną;
sedacja na oddziałach intensywnej terapii.
Przeciwwskazania:
znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe (ponieważ zawiera gli-
cynę);
wstrząs.
Bardzo często: sztywność mięśni szkieletowych, obniżenie ciśnienia tętniczego,
nudności, wymioty.
Często: hipowentylacja, bezdech, bradykardia, świąd i dreszcze.
Rzadko: ból w okresie pooperacyjnym, hipoksja i zaparcie.
64
Dawkowanie
Lek należy podawać dożylnie w pojedynczym bolusie trwającym co naj mniej
30 sekund lub we wlewie za pomocą pompy infuzyjnej.
W indukcji znieczulenia: wlew dożylny 0,5–1 μg/kg mc./min i ewentualnie bo-
lus 1 μg/kg mc.
W podtrzymaniu znieczulenia: po zaintubowaniu zmniejszyć szybkość wlewu
do 0,25 μg/kg mc./min, a następnie co 2–5 minut zwiększać szybkość wlewu
o 25–100% lub zmniejszać o 25–50%. Zalecany zakres szybkości wlewu: znie-
czulenie propofolem lub izofluranem 0,05–2 μg/kg mc./min.
Leczenie przeciwbólowe bezpośrednio po operacji: u chorych oddychających
spontanicznie początkowo szybkość wlewu 0,1 μg/kg mc./min, a następnie zwięk-
szać lub zmniejszać o 0,025 μg/kg mc./min co 5 minut (zalecany zakres 0,025–
–0,2μg/kg mc./min).
Sedacja na OIT: początkowo wlew 0,1–0,15 μg/kg mc./min; następnie szybkość
wlewu modyfikować o 0,025 μg/kg mc./min do uzyskania właściwego poziomu
sedacji (nie częściej niż co 5 minut).
Tabela 1.10
Dawki opioidów stosowane do TIVA i sedacji
Dawka
Lek i.v. Indukcja Podtrzymanie Sedacja
(μg/kg mc.) (μg/kg mc./min) (μg/kg mc./min)
Fentanyl 4–35 0,03–0,1 0,01–0,05
Sufentanyl 0,5–2 0,01–0,05 0,005–0,01
Remifentanyl 0,5–1 0,05–2 0,025–0,2
Alfentanyl 25–75 0,5–1,5 0,25–1
TIVA (total intravenous anesthe sia) – znieczu lenie całkowi cie dożyl ne.
1.4.4. TIVA – postępowanie

Znieczulenie całkowicie dożylne jest szczególnym rodzajem znieczulenia złożo-
nego, w którym wszystkie stosowane środki podawane są dożylnie. Preferowane
są leki o krótkim czasie działania, które podaje się w powtarzanych wstrzyknię-
ciach w stałych odstępach czasu lub we wlewach ciągłych za pomocą pomp infu-
65
zyjnych. Podawanie leków w infuzjach ciągłych zapobiega dużym wahaniom stę-
żeń tych środków w osoczu i chroni przed zbyt głębokim lub za płytkim znieczu-
leniem. Wlew ciągły powoduje też mniej objawów niepożądanych ze strony
układu krążenia, co przekłada się na lepszą kontrolę hemodynamiczną, oraz
umożliwia stosowanie mniejszych dawek leków i szybsze budzenie. Infuzja ciągła
za pomocą pompy strzykawkowej może być regulowana ręcznie przez anestezjo-
loga lub kontrolowana komputerowo jako TCI (Target-Controlle!-Infusion).
W praktyce anestezjologicznej najczęściej wykonywane jest znieczulenie całkowi-
cie dożylne z użyciem propofolu razem z opioidem i lekiem zwiotczającym.
Target-Controlled-Infusion
W infuzji sterowanej ręcznie anestezjolog, opierając się na objawach klinicznych,
sam ustawia na pompie przepływ leku (np. ml/h lub ml/min), a w infuzji kontro-
lowanej komputerowo (TCI) nastawia na pompie masę ciała i docelowe stężenie
leku (target concentration, CT), potrzebne przy określonej intensywności bodźca
(np. nacięcie skóry), aby pacjent nie odczuwał bólu. W celu ustalenia docelowych
stężeń anestetyków dożylnych przeprowadzono wiele badań, w których określa-
no C 50, czyli takie stężenie, przy którym występowało 50% maksymalnego dzia-
łania leku. Koncepcja C50 dla anestetyków dożylnych jest odpowiednikiem MAC
(minimum alveolar concentration) dla anestetyków wziewnych. Pojęcie docelowe-
go stężenia leku określane jest dla osocza (krwi) lub miejsca efektorowego (miej-
sca, w którym działa lek). Obecnie brak metod pozwalających na bezpośrednie
monitorowanie, w czasie rzeczywistym, stężenia leku podanego dożylnie. Dlate-
go na podstawie badań laboratoryjnych i klinicznych tworzone są skomplikowa-
ne modele farmakokinetyczne i farmakodynamiczne, wykorzystywane następnie
w komputerowych systemach podawania leków anestetycznych. Przykładem ta-
kich systemów są różnorodne pompy infuzyjne sterowane mikroprocesorami
(computer-controlled infusion pomp, CCIP), które na podstawie zaprogramowanych
parametrów farmakokinetycznych i wprowadzonych danych (wiek, masa ciała,
płeć pacjenta i docelowe stężenie leku) same obliczają odpowiednią prędkość in-
fuzji. Dzięki temu stężenia w osoczu poszczególnych leków są utrzymywane w za-
programowanym zakresie, co powoduje mniejsze wahania poziomów tych
substancji. Zmiana głębokości znieczulenia, zależnie od stopnia stymulacji (bodź-
ca chirurgicznego), dokonuje się przez wpisanie (do pompy) właściwego stężenia
leku w osoczu. Stosując TCI, nie można zapominać, że każdy pacjent reaguje ina-
czej na takie samo stężenie leku w osoczu, czyli istnieje zmienność farmakodyna-
miczna, a pożądane stężenie leku jest wielkością pomocniczą. Także przy
stosowaniu TCI sterowanie głębokością znieczulenia musi być realizowane głów-
nie na podstawie objawów klinicznych. Używając propofolu razem z opioidem,
trzeba pamiętać, że opioid znacząco zmniejsza skuteczne stężenie propofolu
w osoczu.
66
Tabela 1.11
Szybkość wlewu opioidu w zależności od docelowego stężenia w osoczu
Docelowe stężenie Bolus Szybkość wlewu

Lek
(ng/ml) (μg/kg mc.) (μg/kg mc./min)
Fentanyl 1–4 2–10 0,02–0,08
Sufentanyl 0,05–1 0,15–0,5 0,004–0,01
Remifentanyl 1,3–50 0,5–2 0,05–2
Alfentanyl 40–160 20–80 0,25–1
Indukcja znieczulenia
Aby szybko uzyskać utratę świadomości, konieczny jest wysoki gradient stężeń
anestetyku między osoczem a mózgiem. Gradient ten zależy od szybkości infuzji
i wielkości podanej dawki. Im wyższy gradient, tym krótszy czas do zaśnięcia, ale
i silniej wyrażone objawy niepożądane ze strony układu krążenia. Jeśli indukcję
znieczulenia wykonamy za pomocą pompy CCIP, to czas do zaśnięcia będzie nie-
co dłuższy, natomiast stężenie leku w osoczu będzie niższe i wystąpi mniej dzia-
łań niepożądanych.
Podtrzymywanie znieczulenia
W podtrzymaniu znieczulenia ogólnego przy słabym działaniu przeciwbólowym
należy zwiększyć dawkę opioidu, a przy zbyt płytkim znieczuleniu – zwiększyć
dawkę anestetyku dożylnego.
Podtrzymywanie znieczulenia całkowicie dożylnego za pomocą wlewów moż-
na zrealizować na trzy sposoby:
zmienny wlew hipnotyku i stały wlew opioidu;
stały wlew hipnotyku i zmienny wlew opioidu;
zmienny wlew hipnotyku i zmienny wlew opioidu.
Każdy z tych sposobów ma zalety i wady, chociaż najbardziej odpowiednia wyda-
je się metoda trzecia, ponieważ anestezjolog może w tym przypadku sterować
zarówno głębokością sedacji, jak i analgezji. W podtrzymaniu TIVA dawka stoso-
wanych leków musi być ustalana na podstawie przewidywanej intensywności
bodźców oraz obserwowanej reakcji na nie. Gdy w ciągu 10–15 minut nie wystę-
puje żadna reakcja, można zmniejszyć szybkość infuzji, ale jeśli pacjent zacznie
reagować, to trzeba podać bolus i ponownie zwiększyć szybkość wlewu. Należy
pamiętać, że przed końcem operacji zmniejsza się szybkość infuzji, aby uzyskać
szybkie wybudzenie pacjenta i wystarczający oddech własny.
67
Wybudzenie ze znieczulenia
Istotne zalety TIVA w porównaniu ze znieczuleniem z użyciem anestetyków
wziewnych to: szybsze wybudzenie, mniejsze upośledzenie funkcji kognitywnych
i znacząca redukcja pooperacyjnych nudności i wymiotów. Należy jednak pamię-
tać, że jeśli stosując alfentanyl, sufentanyl czy fentanyl w połączeniu z propofo-
lem, przekroczymy poziom opioidu poza zakres analgetyczny, to czas budzenia
znacznie się wydłuży. Odmienna sytuacja wystąpi, gdy zastosujemy remifentanyl.
Ze względu na jego bardzo krótki czas działania i brak kumulacji połączenie re-
mifentanylu w dużej dawce ze stopniowo zmniejszanym wlewem propofolu
w umiarkowanej dawce spowoduje znacząco krótszy okres budzenia niż w sytu-
acji odwrotnej. Przy zastosowaniu takiego schematu budzenia po kilkugodzin-
nym znieczuleniu propofolem i remifentanylem czas budzenia wyniesie 6–
–12 minut.
68
1.5. Metody utrzymania drożności dróg oddechowych
stosowane podczas znieczulenia ogólnego
Kamil Radzikowski
Podstawowym zadaniem anestezjologa oraz towarzyszącego mu zespołu jest za-

pewnienie choremu bezpieczeństwa i komfortu w trakcie zabiegu operacyjnego
bądź innych procedur medycznych.
Do najczęstszych powikłań znieczulenia ogólnego należą przede wszystkim zabu-
rzenia wynikające z niedostatecznego zabezpieczenia układu oddechowego i – co
za tym idzie – wymiany gazowej. Stanowią one ponad 37% powikłań. Wbrew
utartemu przekonaniu, zapewnienie prawidłowej drożności dróg oddechowych
nie jest jedynie elementem znieczulenia ogólnego, lecz także przewodowego.
Przed przystąpieniem do znieczulenia wymagana jest ocena dróg oddechowych.
Ważne jest zebranie wywiadu na temat poprzednich znieczuleń i ewentualnych
komplikacji, w tym przede wszystkim trudności z utrzymaniem drożności dróg
oddechowych.
W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na występowanie wad wrodzonych
(np. cofnięta żuchwa, wystające lub ruchome zęby) lub nabytych (nowotwory,
urazy, blizny). Trzeba ocenić ruchomość w stawie skroniowo-żuchwowym oraz
ruchomość szyi. Anestezjolog powinien także ocenić stan uzębienia. Do zespołu
anestezjologicznego należy również sprawdzenie, czy chory wyjął protezy zębo-
we. W ramach oceny dróg oddechowych sprawdza się także drożność przewodów
nosowych (każdego osobno) oraz języka (wielkość i możliwość wysunięcia).
Do oceny dróg oddechowych powszechnie stosowane są skale Malampatiego iWil-
sona. Przydatne są także pomiary odległości:
tarczowo-bródkowej (od chrząstki tarczowatej do bródki przy patrze niu
na wprost);
mostkowo-bródkowej (od wcięcia szyjnego mostka do bródki przy maksymal-
nym odgięciu do tyłu).
U dzieci alternatywą do powyższych jest odległość bródkowo-gnykowa, ocenia-
na przy patrzeniu na wprost.
Drożność dróg oddechowych zapewnić można wieloma technikami. Różnią się
one od siebie inwazyjnością (tzn. zakresem ingerencji w ciało chorego), trudno-
ścią wykonania, zabezpieczeniem przed zachłyśnięciem treścią żołądkową oraz
ewentualnymi powikłaniami, a także kosztem. Każda z niżej omówionych tech-
nik, poza ułożeniem głowy i wysunięciem żuchwy, jest w pewnym zakresie inwa-
zyjna. W zależności od stanu przytomności może to powodować dyskomfort
pacjenta oraz niesie ze sobą ryzyko powikłań urazowych.
69
1.5.1. Nadgłośniowe sposoby utrzymania drożności
dróg oddechowych
Najprostszą techniką zapobiegania niedrożności dróg oddechowych jest ułożenie
chorego na boku w pozycji bocznej ustalonej. Z oczywistych względów jest to moż-
liwe tylko w przypadku niektórych pacjentów. W razie gdy procedura, jakiej pod-
dawany jest pacjent, wymaga ułożenia na wznak, najprostszym sposobem jest
wysunięcie żuchwy i utrzymanie jej w takiej pozycji oraz podawanie tlenu.
Maska twarzowa
Podstawowym elementem stanowiska znieczulenia jest worek oddechowy, połą-
czony z zastawką ciśnieniową aparatu do znieczulenia bądź z układem Jacksona-
–Reesa. Maska twarzowa powinna zostać dobrana jeszcze przed znieczuleniem.
Należy sprawdzić jej szczelność po przyłożeniu do twarzy pacjenta. Uśpionemu
choremu dociska się maskę do twarzy za pomocą kciuka i wskaziciela. Palce mały
i serdeczny służą wysunięciu żuchwy i jej stabilizacji. Odpowiednie operowanie
zastawką ciśnieniową i przepływem świeżych gazów pozwala na wygodną i sku-
teczną wentylację workiem (ryc. 1.1).
W razie trudności można wspomóc się rurką ustno-gardłową lub nosowo-gar-
dłową.
Rycina 1.1. Maska twarzowa.

Ryciny 1.1–1.10 przygotowano dzięki uprzejmości Zakładu Me dycyny Ratun kowej – Cen trum Symu la cji
CMKP.
70
Rurka ustno-gardłowa (Gaudela)
Rurka ustno-gardłowa (Gaudela) jest jednym z podstawowych elementów wypo-
sażenia, nie tylko na stanowisku znieczulenia, lecz także w tzw. zestawach reani-
macyjnych. Pozwala na utrzymanie nasady języka w uniesieniu, sta nowiąc
rusztowane dla jego krzywizny. Po dobraniu rozmiaru rurkę wprowadza się obró-
coną o 1800 w stosunku do ostatecznego ułożenia,a następnie, po napotkaniu opo-
ru, obraca się ją i wprowadza aż do oparcia nasady o zęby. Zbyt mały rozmiar rurki
może powodowaćzapadanie języka, zbytduży – podrażniać gardło i/lub nagłośnię.
Rurki krtaniowe
Narzędzia te są wynikiem kompromisu między łatwością założenia obturatora
przełykowego Combi-Tube a mniejszym ryzykiem uszkodzenia tkanek, jakie za-
pewnia maska krtaniowa. Składają się one z dwóch połączonych ze sobą mankie-
tów uszczelniających: przełykowego i gardłowego. Obszar wentylacji, zamknięty
po wypełnieniu powietrzem (stała, określona objętość dla każdego rozmia ru),
ograniczony jest do krtaniowej części gardła.
Istnieją dwa typy omawianych rurek:
klasyczny ze ślepo zakończonym balonem gardłowym (ryc. 1.2);
LTS (Laryngeal Tube Scuction)posiadającykanał, który umożliwia wprowadzenie
sondy żołądkowej i odsysanie treści. Zmniejsza to w porównaniu z klasyczną rur-
ką krtaniową ryzyko regurgitacji oraz uszkodzenia przełyku w przypadku torsji.
Rycina 1.2. Rurka krtaniowa.
71
Maska nadgłośniowa typu COBRA
Maska typu COBRA wyposażona jest tylko w gardłowy mankiet uszczelniający.
W miejscu odejścia krtaniowego końca maski znajduje się rozszerzenie zawierają-
ce zabezpieczenie przed zatkaniem światła (ryc. 1.3).
Rycina 1.3. Maska typu COBRA.
Maska krtaniowa
Zastosowanie maski krtaniowej jest, oprócz intubacji dotchawiczej, jednym
z dwóch podstawowych sposobów zapewnienia prawidłowej wentylacji mecha-
nicznej. U chorych oddychających samodzielnie zapewnia większe bezpieczeń-
stwo niż maska twarzowa. Pozwala na bezpieczne operowanie ciśnieniami
w drogach oddechowych do 30 cm H2O.
Na rynku dostępnych jest kilka odmian tego sprzętu.
Klasyczna maska krtaniowa (LMA) to narzędzie obejmujące wejście do głośni
ze wszystkich stron. Posiada mankiet uszczelniany powietrzem oraz rurkę łą-
czącą z aparatem do wentylacji (ryc. 1.4).
Rycina 1.4. Klasyczna maska krtaniowa LMA.
72
Maska iGel jest wykonana z materiału ulegającego samouszczelnieniu w jamie
ustnej. Posiada także kanał pozwalający na wprowadzenie sondy do przełyku
i żołądka (ryc. 1.5).
Rycina 1.5. Maska krtaniowa typu iGel.
Maski typu ProSeal i Supreme posiadają, prócz mankietu uszczelniającego, ka-

nał do odsysania, pozwalający wprowadzić sondę żołądkową. Zapewniają lep-
szą ochronę dróg oddechowych przed aspiracją oraz wentylację z mniejszymi
oporami w drogach oddechowych (ryc. 1.6).
Rycina 1.6. Maska typu Supreme.
Maska krtaniowa typufastrach/iLMA jest sprzętem zaprojektowanym jako al-

ternatywny – do klasycznej laryngoskopii – sposób intubacji. W ze stawie
oprócz maski znajduje się także zbrojona rurka intubacyjna ze specjalną koń-
cówką. Kanał wentylacyjny maski ograniczony jest od strony krtani klapką speł-
73
Rycina 1.7. Maska krtaniowa typu fastrach/iLMA.
niającą funkcję łyżki laryngoskopu. Poza zastosowaniem do intubacji może być

użyta także jako klasyczna LMA (ryc. 1.7).
Wskazaniami do zastosowania masek krtaniowych są:
zabiegi w znieczuleniu ogólnym trwające 10–30 minut;
zabiegi z zachowanym oddechem własnym (także w znieczuleniu przewodo-
wym);
jako alternatywna technika intubacji lub wentylacji mechanicznej w przypad-
ku nieprzewidzianej, trudnej intubacji.
Przeciwwskazaniami do zastosowania maski krtaniowej są:
zabiegi w obrębie jamy ustnej gardła (nie powinno się jej stosować także w ope-
racjach z zakresu głowy i szyi ze względu na możliwe trudności z dostępem
w trakcie zabiegu);
pacjenci z dużym ryzykiem zarzucania treści żołądkowej (przepuklina rozwo-
ru przełykowego, laparotomie, laparoskopie);
pacjent z pełnym żołądkiem (wyjątek – niespodziewana, trudna intubacja).
Dobór rozmiaru maski krtaniowej przedstawia tabela 1.12.
74
Tabela 1.12
Rozmiary masek krtaniowych
Masa pacjenta (w kg) Rozmiar maski
< 6,5 1
6,5–20 2
20–30 2,5
30–70 3
70–90 4
> 90 5
Technika założenia maski krtaniowej

Głowa pacjentapowinna (jeślinie ma przeciwwskazań)być odgięta do tyłu. Należy
otworzyć mu usta i wysunąć do przodu żuchwę. Mankiet powinien być opróżnio-
ny. Należy użyć substancji poślizgowej (woda,lidokaina).Maskęzakładasięwzdłuż
krzywizny nasady języka, zsuwając po podniebieniu twardym, następnie po tylnej
ścianie gardła, tak aby koniec zatrzymał się w krtaniowej części gardła.
Po podłączeniu układu oddechowego należy sprawdzić skuteczność wentylacji.
1.5.2. Intubacja dotchawicza

Intubacja dotchawicza jest podstawową procedurą anestezjologiczną. Wykonywa-
na jest zarówno przez usta, jak i przez nos. Wprowadzenie rurki przez nakłutą
chrząstkę pierścienno-tarczową jest jedną z technik ratunkowych w przypadku
niespodziewanej trudnej intubacji oraz braku skutecznej wentylacji przez maskę
twarzową. Tracheostomia ze wskazań nagłych wykonywana jest wyłącznie w przy-
padku guzów szyi, uniemożliwiających zabezpieczenia dróg oddechowych inny-
mi metodami.
Wskazaniami do intubacji są:
zabiegi, których nie można wykonać z użyciem nadgłośniowych technik za-
bezpieczenia dróg oddechowych;
zabiegi wymagające mechanicznej wentylacji (wyjątek – do 30 minut bez środ-
ków zwiotczających);
operacje związane z wysokim ryzykiem regurgitacji;
podanie środków zwiotczających;
75
ostra niewydolność oddechowa;
pacjenci z niektórymi urazami (np. oparzenie dróg oddechowych, urazy gło-
wy z GCS [Glasgow Coma Scale, Skala Glasgow do oceny stanu świadomości
≤ 8 pkt).
Bezpieczna intubacja wymaga oceny dróg oddechowych, zgromadzenia wymaga-
nego sprzętu, zaplanowania procedury (intubacja klasyczna, intubacja alterna-
tywnymi metodami, szybka sekwencja indukcji i intubacji), przygotowa nie
pacjenta (premedykacja – w tym podanie środków zobojętniających sok żołądko-
wy, ułożenie, preoksygenacja).
Sprzęt stosowany w intubacji dotchawiczej

Rurki intubacyjne
Rurki intubacyjne (ryc. 1.8) różnią się między sobą w zależności od zastosowania
zarówno kształtem, jak i materiałem. Istnieje jednak kilka elementów wspólnych,
występujących w większości typów:
proksymalny koniec zaopatrzony jest w łącznik pozwalający na podłączenie
do respiratora, jest on standardowy i pasuje do wszystkich urządzeń do prowa-
dzenia wentylacji;
dystalny koniec jest skośnie ścięty, co ułatwia wprowadzenie między strunami
głosowymi;
oko Murphylego to krągły otwór na bocznej ścianie rurki, około 1 cm od jej dy-
stalnego końca, będący zabezpieczeniem w przypadku zatkania końcowego
otworu;
mankiet uszczelniający występuje we wszystkich rurkach poza najmniejszymi
rozmiarami i służy uszczelnieniu przestrzeni między rurką a tchawicą.
Wyróżniamy dwa rodzaje mankietów:
– wysokociśnieniowe, w których do uszczelnienia potrzeba małych objętości,
lecz ciśnienia w mankiecie mogą osiągnąć 80–150 mm Hg,
– niskociśnieniowe – do uszczelnienia potrzebne są znaczne objętości, lecz ciś-
nienie w mankiecie nie przekracza nigdy 20 mm Hg.
Niezależnie od użytego mankietu należy kontrolować ciśnienie wewnątrz za po-
mocą manometru i utrzymywać je w granicach 15–25 mm Hg, co zapobiega nie-
dokrwieniu błony śluzowej tchawicy i zmniejsza ryzyko pointubacyjnych zwężeń.
Standardowe oznaczenie średnicy rurki podaje jej wymiar wewnętrzny. Rozmia-
ry rurek dla poszczególnych pacjentów zawiera tabela 1.13.
76
Rycina 1.8. Rurki intubacyjne.
Tabela 1.13
Wymiar wewnętrzny rurki intubacyjnej
Wiek Rozmiar
Dzieci Wcześniaki 2,5
Noworodki 3
1–6 miesięcy 3,5
6–12 miesięcy 4
1–2 lata 3,5–4,5
2–3 lata 4–5
3–4 lata 4,5–5,5
4–5 lat 5–6
5–6 lat 5,5–6,5
6–7 lat 6–6,5
7–9 lat 6,5
10–11 lat 6,5–7
12–13 lat 7,5
14–16 lat 8
77
Tabela 1.13 cd.
Wiek Rozmiar
Dorośli Kobiety 7–7,5
Mężczyźni 8–8,5
Źródło: opra cowanie własne na podsta wie Aitkenhe ad A.R., Smith G., Rowbo tham D.J.: Anestezjolo -
Laryngoskopy
W codziennej praktyce dostępne są dwa rodzaje laryngoskopów:
z łyżką prostą (np. Millera);
z łyżką zakrzywioną (np. Macintosh).
Przyjęło się w praktyce, że łyżka prosta używana jest do intubacji noworod ków
i niemowląt. Wynika to z budowy ich nagłośni (wydłużona, podatna na odkształ-
cenia), która powoduje, iż użycie łyżki zakrzywionej może być trudniejsze.
Niezależnie od rodzaju laryngoskopu wprowadza się go od prawego kącika ust,
odsuwając język na lewo i unosząc nasadę. Łyżka zakrzywiona powinna ułożyć się
wzdłuż krzywizny, pozostawiając więcej miejsca na rurkę niż łyżka prosta. Koniec
łyżki zakrzywionej wprowadza się między nagłośnię a podstawę języka. Uniesienie
laryngoskopu powoduje uniesienie nagłośni i uwidocznienie wejścia do krta ni.
Laryngoskop Macintosh jest mniej traumatyzujący niż laryngoskop Millera.
Łyżkę prostą wprowadza się podobnie, jednak odsunięcie języka za jej pomocą
jest trudniejsze. Nagłośnię unosi się bezpośrednio od strony wejścia do krta ni.
Wiąże się to z większym ryzykiem urazu, lecz powoduje lepsze uwidocznienie
szpary głośni i – co za tym idzie – większą kontrolę nad drogą rurki intubacyjnej.
W ostatnim czasie w Polsce pojawiły się zestawy jednorazowe do intubacji. Wy-
konane są one z tworzywa sztucznego i zabezpieczone folią. Mają na celu zmniej-
szenie ryzyka przeniesienia zakażenia między pacjentami.
Poza dwoma klasycznymi typami laryngoskopów w użyciu są także:
laryngoskop typu MclCoy – posiada zakrzywioną łyżkę z ruchomą końcówką
pozwalająca na silniejsze uniesienie nagłośni;
laryngoskop Jacksona–Wisconsina – całkowicie prosty z szyną pozwalającą le-
piej odsunąć język.
Przed intubacją zawsze należy sprawdzić laryngoskop, tj. jego jałowość oraz źró-
dło światła.
Alternatywne techniki laryngoskopii obejmują zastosowanie: wideolaryngosko-
pów, laryngoskopów optycznych i prowadnic światłowodowych. Najważniejszym
78
z nich jest jednak giętki fiberoskop intubacyjny. Zastosowanie poszczególnych na-
rzędzi zależy od doświadczenia osoby wykonującej zabieg.
Wi d e o l a r y n g o s ko p y konstruowane są na bazie klasycznego laryngoskopu.

Oprócz źródła światła posiadają kamery cyfrowe, powalające na uwidocznienie
wejścia do krtani bez wkładania dużego wysiłku w uniesienie nagłośni. Drugą gru-
pę stanowią wideolaryngoskopy z kanałem na rurkę intubacyjną.
L a r y n g o s k o p y o p t y c z n e to urządzenia wykorzystujące do uwidocznienia

głośni system soczewek.
P r o w a d n i c e ś w i a t ł o w o d o w e są urządzeniami do intubacji pod kontrolą

wzroku. Posiadają własną optykę. Sama prowadnica, w zależności od producen-
ta, ma różną podatność na kształtowanie. Podobnie jak przy fiberoskopii rurka
zsuwana jest z urządzenia do tchawicy. Różnica polega przede wszystkim na twar-
dości narzędzia, braku kanału roboczego oraz zakresie widoczności.
Wszystkie te narzędzia pozwalają na zmniejszenie liczby nieudanych intubacji

oraz ograniczają potrzebę wykonywania manewrów głową i krtanią pacjenta.
B r o n c h o f i b e r o s ko p jest narzędziem wymagającym większego doświadcze-

nia w użyciu niż pozostałe. Powala na intubację zarówno przez nos, jak i przez
usta. W użyciu są bronchofiberoskopy diagnostyczne (posiadają kanał do odsysa-
nia oraz roboczy) oraz krótkie – intubacyjne. Oba rodzaje pozwalają na odsysa-
nie wydzieliny, płukanie, podanie leków oraz znieczulenie miejscowe krtani
i drzewa oskrzelowego. Ważnym czynnikiem przy korzystaniu z fiberoskopu jest
jego prawidłowe czyszczenie i sterylizacja (technika intubacji fiberoskopowej zo-
stała omówiona w części dotyczącej trudnych dróg oddechowych).
Jako alternatywna metoda intubacji używana jest maska fastrach/iLMA. Niektó-

rzy autorzy podają, że możliwa jest intubacja przez maski typu iGel, COBRA, a na-
wet klasyczną LMA. W takim przypadku niezbędne jest użycie fiberoskopu lub
prowadnicy bougie.
1.5.3. Zasady zabezpieczania dróg oddechowych

– trudne drogi oddechowe
Hipoksja i wynikające z niej uszkodzenia narządowe są podstawowymi i najczęst-
szymi przyczynami ciężkich powikłań. Doprowadziło to do powstania konsensu-
su co do zasad bezpiecznego udrażniania dróg oddechowych. W 2004 r. ukazały
się wytyczne DAS (Difficult Airway Society). Do polskich warunków dostosowa-
ne zostały przez Sekcję Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych Polskie-
go Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii (SPUDO).
79
W skład zestawu do fltrudnych dróg oddechowych” zgodnie z zaleceniem Mini-
sterstwa Zdrowia mają wchodzić:
laryngoskop z łamaną końcówką;
rękojeść krótka laryngoskopu;
maski krtaniowe;
prowadnica bougie;
prowadnica światłowodowa lub wideolaryngoskop;
rurki ustno-gardłowe i krtaniowe;
zestawy do konikopunkcji i tracheotomii.
W przypadku spodziewanej trudnej intubacji narzędziem z wyboru jest giętki fi-
beroskop. Intubację przeprowadza się wtedy u chorego przytomnego lub w lek-
kiej sedacji, z zachowanym oddechem własnym.
Do intubacji pacjenta należy ułożyć na plecach, na tyle nisko, aby wygodnie ma-
newrować fiberoskopem. Niekiedy stosowana jest pozycja siedząca lub półsiedzą-
ca. Komfort należy zapewnić zarówno pacjentowi, jak i intubującemu. Nie ma
potrzeby specjalnego układania głowy chorego. Pomocne może być wysunięcie ję-
zyka na brodę. Należy pamiętać o niebezpieczeństwie zagryzienia fiberoskopu.
Można tego uniknąć, używając rozwórki zabezpieczającej na zęby lub rurki ust-
no-gardłowej.
Intubację zwykle wykonuje się przez usta, rzadziej przez nos. Na pokryty substan-
cją poślizgową fiberoskop nakłada się rurkę, po czym, po sprawdzeniu ostrości,
wprowadza się fiberoskop wzdłuż krzywizny języka przez szparę głośni do tcha-
wicy. Następnie, po położeniu fiberoskopu na klatce piersiowej, sprowadza się rur-
kę do tchawicy. Przy wycofywaniu należy umieścić koniec rurki mniej wię cej
w połowie tchawicy.
Większość przypadków (ponad 50%) trudnej intubacji to zdarzenia nieprzewi-
dziane. W związku z tym autorzy wytycznych (DAS/SPUDO) rekomendują, aby
rozpoczynając każdą intubację, zakładać, iż wystąpią problemy. Podstawowym
wymaganiem, poza odpowiednim sprzętem, jest możliwość wezwania pomocy.
Ważna jest też zasada flświeżej ręki”, oznaczająca, że w przypadku braku osoby
bardziej doświadczonej pomocna jest osoba niezmęczona i niezdenerwowana.
Uniknięciu zaskoczenia i chaotycznych działań służą algorytmy DAS. Składają się
one z tzw. planów: podstawowego i awaryjnych. Opracowano cztery plany, stoso-
wane lub celowo pomijane w każdym z czterech algorytmów. Przejście do kolej-
nego determinują wyniki poprzedniego, ewentualnie modyfikowane przez
czynniki kliniczne.
Plan A – rutynowy w laryngoskopii bezpośredniej.
Plan B – plan intubacji (techniką klasyczną, przez maskę krtaniową lub inny-
mi technikami w razie niepowodzenia planu A).
80
Plan C – podtrzymanie wentylacji, odroczenie zabiegu w razie niepowodze-
nia planów A i B.
Plan D – techniki i zabiegi ratunkowe w przypadku trudności z wentylacją i in-
tubacją.
1.5.4. Algorytmy
Algorytm I (podstawowy). Jest ogólnym schematem omawiającym przechodze-
nie pomiędzy poszczególnymi planami.
Algorytm II dotyczysytuacjiwystąpieniatrudnościintubacyjnych u chorego zwiot-
czonego środkami niedepolaryzacyjnymi. Jest to najczęściej spotykana sytuacja.
W p l a n i e A położono nacisk na prawidłowe ułożenie pacjenta i właściwą (trzy-
minutową) preoksygenację. Uzyskanie 90% tlenu w powietrzu wydechowym po-
zwala na wcześniejsze przerwanie natleniania. Ze względu na ryzyko regurgitacji
nie zaleca się obecnie wcześniejszego podania części dawki środka zwiotczającego.
Zaleca się natomiast użycie krótkiej prowadnicy (twardej) w każdym przypadku.
Poprawę widoczności w laryngoskopii uzyskać można poprzez manewry krta nią,
takie jak ucisk chrząstki tarczowatej do góry, w prawo i do dołu. W przypadku
utrzymujących się trudności należy sięgnąć po alternatywne narzędzia do laryn-
goskopii.
Najprostszym i najczęściej używanym narzędziem jest prowadnica bougie (ryc.
1.9). Giętki fiberoskop intubacyjny uważany jest za standard, jednak jego zasto-
sowanie pozostaje ograniczone doświadczeniem i wprawą wykonujące go.
W związku z tym zalecane jest raczej użycie prowadnicy światłowodowej lub la-
ryngoskopu optycznego.
Niezależnie od techniki nie powinno się podejmować więcej niż czterech prób,
z czego trzecia powinna być podjęta przez inną osobę.
P l a n B obejmuje techniki związane z alternatywnymi technikami intubacji. Na-
cisk kładziony jest zwłaszcza na użycie fastrach/iLMA do intubacji, ewentualnie
klasycznej maski lub iGel wraz z fiberoskopem, prowadnicą światłowodową lub
prowadnicą bougie. Nie należy podejmować więcej niż dwóch prób.
W przypadku niepowodzenia planu B przechodzi się do p l a n u C. Ma on na ce-
lu zapobieżenie niedotlenieniu OUN i urazom dróg oddechowych. Kontynuowa-
na jest wentylacja z użyciem technik nadgłośniowych. Z wyboru należy używać
klasycznej LMA.
Na p l a n D składają się techniki ratunkowe. Należy do nich konikopunkcja (na-
kłucie więzadła pierścienno-tarczowego) za pomocą specjalnych zestawów (ryc.
1.10).
81
Rycina 1.9. Prowadnica bougie.
Rycina 1.10. Zestaw do konikotomii.
W razie konieczności można zastosować konikotomię chirurgiczną z wprowadze-

niem rurki o małym rozmiarze. Tracheostomia jest zabiegiem trudnym, obarczo-
nym w przypadku nagłego wykonania znacznym odsetkiem powikłań. W związku
z tym nie zaleca się wykonywania jej z przyczyn ratunkowych. Skuteczna wenty-
lacja przez zestawy konikotomijne możliwa jest tylko przy pełnej obturacji gór-
nych dróg oddechowych lub ich uszczelnieniu.
82
Algorytm III jest stosowany w przypadku pacjentów z pełnym żołądkiem (z wy-
jątkiem ciężarnych).
P l a n A obejmuje tzw. intubację szybką (rapid sequence intubation, RSI). Jest to
procedura pozwalająca na zmniejszenie ryzyka uszkodzenia płuc treścią żołądko-
wą. W premedykacji można zastosować środki zobojętniające (np. cytrynian) oraz
prokinetyki (metoklopramid), po czym wykonuje się bierne natlenianie – do uzy-
skania 90% tlenu w powietrzu wydychanym. Przed indukcją stosuje się ucisk
na chrząstkę pierścieniowatą z siłą około 1 kg. Kolejno, po podaniu środka aneste-
tycznego, asysta zwiększa nacisk do 2–3 kg i podawany jest środek zwiotczający
o czasie działania do 60 sekund (suksametonium lub rokuronium). Następ nie
wprowadza się rurkę intubacyjną, uszczelnia mankiet, wentyluje, sprawdza poło-
żenie rurki. W przypadku wymiotów (torsji) należy odpuścić ucisk krtani. Więk-
szość autorów sugeruje nieusuwanie rurki z przełyku (jeśli nie przeszkadza ona
w ponownej próbie intubacji).
P l a n B jest w tym algorytmie pomijany z powodu zwiększonego ryzyka regur-
gitacji oraz wystąpienia skurczu krtani po ustąpieniu działania środka zwiotcza-
jącego.
P l a n C obejmuje – zależnie od pilności wykonania zabiegu – dwa podscenariu-
sze. Pierwszy, podobnie jak w przypadku poprzedniego algorytmu, to delikat-
na wentylacja do czasu wzbudzenia. W razie konieczności kontynuowania zabiegu
dopuszczalna jest wentylacja z użyciem maski krtaniowej i utrzymaniem ucisku
na krtań. Polecanym rozwiązaniem jest użycie maski Supreme lub ProSeal.
P l a n D (będący w praktyce algorytmem IV) jest taki sam jak w poprzed nich
przypadkach).
1.5.5. Sekwencja szybkiej indukcji do cięcia cesarskiego

Modyfikacje RSI u pacjentek ciężarnych wynikają ze zmian anatomicznych i fi-
zjologicznych. Ze względu na znaczne zmniejszenie czynnościowej pojemności
zalegającej długotrwałe natlenianie bierne nie ma sensu. Ważnie jest podanie adek-
watnej (niezmniejszonej) dawki anestetyku. W przypadku trudnej intubacji za-
lecane są maski typy Supreme, ProSeal lub fastrach/iLMA.
1.5.6. Podsumowanie
Powikłania nieudanej intubacji są jednymi z najdramatyczniejszych doświadczeń
dla zespołu anestezjologicznego. Odpowiednie zaopatrzenie w sprzęt oraz właści-
wy poziom wyszkolenia personelu medycznego pozwalają ograniczyć ryzyko zda-
rzeń niepożądanych. Biegła znajomość algorytmów jest podstawowym warunkiem
powodzenia.
83
1.6. Metody monitorowania zwiotczenia oraz nadzór
nad chorymi podczas prowadzenia znieczulenia ogólnego
Karolina Nędzi
Każdy typ znieczulenia, niezależnie od rodzaju zabiegu operacyjnego i czasu trwa-

nia operacji, wymaga monitorowania. Przed przystąpieniem do znieczulenia nale-
ży zawsze sprawdzić, czy aparat do znieczulenia działa prawidłowo, wykalibrować
go oraz ocenić jego szczelność. Zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Zdrowia wy-
posażenie stanowiska do znieczulenia powinno zawierać aparat do znieczulenia
ogólnego z respiratorem anestetycznym, który wyposażony jest w alarm wysokie-
go ciśnienia w układzie oddechowym i alarm rozłączenia oraz umożliwia ciągły
pomiar częstości oddychania i objętości oddechowych. Stanowisko do znieczule-
nia powinno być wyposażone również w sprzęt monitorujący podstawowe funk-
cje życiowe pacjenta, taki jak: kardiomonitor, aparat do pomiaru ciśnie nia
tętniczego krwi, pulsoksymetr, kapnograf, monitor stężenia tlenu w układzie ane-
stetycznym, monitor zwiotczenia mięśniowego, monitor gazów anestetycznych,
termometr, sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi.
Należy pamiętać, że żadna aparatura monitorująca nie zwalnia lekarza anestezjolo-
ga ze stałej, wnikliwej oceny stanu pacjenta oraz śledzenia postępu zabiegu opera-
cyjnego. Obserwuje on: kolor skóry, błon śluzowych i płytki paznokciowej pacjenta
(ocenautlenowania),wielkość diurezy (ocenastanunawodnienia),ruchyklatki pier-
siowej (ocena wentylacji i położenie rurki intubacyjnej), ruchy gałek ocznych, sze-
rokość źrenic i odruchy, tj. przełykanie, kaszel, ruchy przepony (ocena stopnia
zwiotczenia). Przez cały czas znieczulenia ocenia również postęp zabiegu operacyj-
nego, wielkość i stopień intensywności krwawienia z pola operacyjnego oraz zabar-
wienie krwi w polu operacyjnym. Oprócz obserwacji pacjenta należy go osłuchać.
Prawidłowy symetrycznyszmer pęcherzykowy pozwala ocenić prawidłowość poło-
żeniarurkiintubacyjnejiszczelnośćjejbalona.Dotykiemoceniasięucieplenieskóry,
wilgotność i jej napięcie. Obecność tętna na tętnicach obwodowych, ocena powro-
tu kapilarnego przez ucisk płytki paznokciowej, wielkość diurezy, śródoperacyj-
na utratapłynów i krwi pozwalająpośredniookreślićstopień nawodnieniapacjenta
i stan układu krążenia (ocena bilansu płynów i stanu układu krążenia).
Przed przystąpieniem do znieczulenia konieczne jest podłączenie monitorowa-
nia podstawowych funkcji życiowych, tj. monitora EKG, pulsoksymetru, pośred-
niego pomiaru czynności serca oraz ciśnienia tętniczego krwi. Dodatkowe
rozszerzone monitorowanie uzależnione jest od rodzaju i rozległości zabiegu ope-
racyjnego oraz obciążeń pacjenta, m.in. chorób przewlekłych, takich jak cukrzy-
ca, niewydolność krążenia, duża otyłość, obturacyjne choroby płuc, niewydolność
nerek. Ważne jest zabezpieczenie wkłucia dożylnego o odpowiedniej średnicy
umożliwiającej prowadzenie prawidłowego bilansu płynowego.
84
1.6.1. Monitorowanie układu oddechowego (wentylacji)
W przypadku zabiegów prowadzonych w znieczuleniu ogólnym należy monito-
rować następujące parametry oddechowe pacjenta: ciśnienie w drogach oddecho-
wych, objętość oddechową, stosunek wdechu do wydechu, stężenie wdechowe
tlenu i częstość oddechów. Należy tak ustawić parametry respiratora, bez wzglę-
du na wybrany tryb wentylacji mechanicznej, aby zapewnić prawidłowe utleno-
wanie krwi tętniczej, tzn. w gazometrii krwi tętniczej osiągnąć: PaO2 70–100 mm
Hg i PaCO2 35–45 mm Hg. Zazwyczaj rutynowo nie oznacza się gazometrii krwi
tętniczej. Wystarczające jest monitorowanie saturacji i utrzymanie jej w warto-
ściach prawidłowych powyżej 95% oraz ciągły pomiar końcowowydechowego stę-
żenia CO2, który powinien mieścić się w granicach 35–45 mm Hg. W przypadku
znieczulenia wziewnego kontroluje się również stężenie gazów anestetycznych,
pamiętając o konieczności zapewnienia wystarczającej głębokości znieczulenia.
Nie mniej istotna na tym etapie jest obserwacja kliniczna pacjenta: zabarwienia
skóry, błon śluzowych i krwi pacjenta, oraz osłuchiwanie w celu określenia syme-
tryczności upowietrznienia płuc, a także stwierdzenie obecności ewentualnych
patologicznych zmian osłuchowych (świsty, rzężenia, trzeszczenia).
Najważniejszą wartością charakteryzującą wentylację jest wentylacja minutowa,
czyli ilość powietrza wdychana do płuc w ciągu minuty. Dla dorosłego człowieka
wynosi ona 90–100 ml/kg mc. Prawidłowa częstość oddechów u osoby dorosłej
to 12–20 oddechów na minutę, a prawidłowa objętość oddechowa (na jeden od-
dech) to 7–10 ml/kg mc. Ciśnienie w drogach oddechowych jest mierzone auto-
matycznie, a aparat do znieczulenia powinien być wyposażony w alarm wysokiego
ciśnienia w drogach oddechowych. Wzrost ciśnienia świadczy o zmniejszeniu po-
datności płuc. Do najczęstszych przyczyn tego stanu należą:
wzrost napięcia mięśniowego, na skutek ustąpienia działania środków zwiot-
czających mięśnie;
zwężeniedrógoddechowych, co jestjednąz najniebezpieczniejszychprzyczynza-
burzeń wentylacji, którą należy natychmiast rozpoznać i usunąć. Może byćona
spowodowana aspiracją treści żołądkowej lub ciała obcego, obrzękiem górnych
drógoddechowych, kurczemkrtani– u pacjentówniezaintubowanych. Najczęst-
sząprzyczynąobturacjidrógoddechowych u pacjentów zaintubowanych jest nie-
drożność rurki intubacyjnej na skutek jej zagięcia, zatkania wydzieliną,
przemieszczeniaponiżejrozwidleniatchawicyalbo przyleganiadościanytchawi-
cykońcówki rurkiintubacyjnejnaskutekniesymetrycznegowypełnieniauszczel-
niającego ją balonu. Należy też wziąć pod uwagę możliwość skurczu oskrzeli,
szczególnie u pacjentówz chorobami obturacyjnymi płuc oraz u alergików.
Spadek ciśnienia w drogach oddechowych najczęściej świadczy o nieszczelności
albo o rozłączeniu układu.
85
Pulsoksymetria
Wymiana gazowa w płucach może być obiektywnie oceniona za pomocą analizy
gazów krwi tętniczej. W przypadku większości zabiegów w znieczuleniu ogólnym
wystarczające są nieinwazyjne metody monitorowania utlenowania krwi tętniczej
za pomocą pulsoksymetru. Urządzenie działa na zasadzie pomiaru pochłaniania
przez krwinki czerwone w naczyniach włosowatych promieniowania o dwóch
różnych długościach fali. Na podstawie pomiaru oblicza się stopień nasycenia he-
moglobiny tlenem (saturację – SpO2), mierzy się też tętno. Pulsoksymetr nie
odróżnia jednak hemoglobiny utlenowanej od karboksyhemoglobiny i methemo-
globiny (występują w przypadkach zatrucia cyjankami, lekami lub tlenkiem wę-
gla). Metoda ta ma również inne poważne ograniczenia. Podstawą prawidłowego
pomiaru utlenowania krwi tętniczej jest dobry przepływ krwi przez skórę. Zabu-
rzone krążenie obwodowe może dawać wyniki zafałszowane lub utratę zapisu.
Tak się dzieje w przypadku centralizacji krążenia na skutek np. utraty dużej obję-
tości krwi, zespołu małego rzutu, ucisku tętnic czy hipotermii. Pomiar pulsoksy-
metrii zaburzyć mogą również lakier na paznokciach i sztuczne paznokcie.
Kapnometria
Kapnometria służy do oceny wentylacji mechanicznej, czynności respiratora, droż-
ności dróg oddechowych i położenia rurki intubacyjnej. Nagły spadek końcowo-
wydechowego stężenia dwutlenku węgla (EtCO2) do zera może świad czyć
o całkowitym rozłączeniu układu oddechowego, całkowitej niedrożności rurki in-
tubacyjnej albo awarii respiratora. Gwałtowny spadek EtCO2 może wskazywać
na zatorowość płucną.
Warto wspomnieć, że uważna obserwacja krzywej kapnograficznej pozwala po-
średnio ocenić stopień zwiotczenia. Pojawiające się flzęby” na przebiegu krzywej
mogą świadczyć o spontanicznych ruchach oddechowych pacjenta, co oznacza
ustępowanie działania leków zwiotczających mięśnie.
1.6.2. Monitorowanie układu krążenia

EKG
Monitorowanie EKG jest postępowaniem standardowym w czasie prowadzenia
każdego rodzaju znieczulenia. Zazwyczaj wybiera się odprowadzenia przedserco-
we. Kontrola krzywej EKG pozwala określić częstość akcji serca i obecność zabu-
rzeń rytmu serca.
86
Ciśnienie tętnicze krwi
Ciśnienie tętnicze krwi mierzy się najczęściej metodą pośrednią. Z wartości ciś-
nienia skurczowego i rozkurczowego można wyliczyć średnie ciśnienie tętnicze.
Istotne jest utrzymanie go w granicach wartości zapewniających perfuzję narzą-
dową, tj. prawidłowy przepływ krwi przez mózg i nerki. U osób dorosłych śred-
nie ciśnienie tętnicze powinno wynosić powyżej 60 mm Hg. Trzeba się li czyć
z możliwością zafałszowanych wyników w przypadku źle dobranego mankietu.
Szerokość mankietu powinna stanowić 40% obwodu ramienia pacjenta.
W przypadkupacjentów obciążonychorazrozległych zabiegów operacyjnych z moż-
liwością dużej utraty krwi wskazane jest inwazyjne monitorowanie ciśnienia tętni-
czego. Do kaniuli dotętniczej, zazwyczaj założonej do tętnicy promieniowej
(przed założeniem tętnicy wykonuje się test Allena w celu oceny drożności tętni-
cy promieniowej, łokciowej oraz tętniczego łuku dłoniowego), podłączany jest
przetwornik umożliwiający ciągły pomiar ciśnienia. Należy zwrócić uwagę na to,
by znajdował się on na wysokości środka klatki piersiowej pacjenta, następnie ska-
librować urządzenie i je wyzerować. Cewnik wprowadzony do tętnicy służy tyl-
ko do pomiaru ciśnienia i pobierania próbek krwi do badań. Zabronione jest
podawanie dotętniczo leków. Oprócz tętnicy promieniowej można kaniulować
tętnice łokciową, grzbietową stopy i udową.
Ośrodkowe ciśnienie żylne

Kolejnym parametrem, który w określonych sytuacjach klinicznych powinien być
monitorowany, jest ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ). Wskazaniami do wykony-
wania jego pomiaru są zabiegi chirurgiczne połączone ze znaczną utratą krwi oraz
zaburzeniami dystrybucji płynów ustrojowych. Wskazania do monitorowania
ośrodkowego ciśnienia żylnego mają także pacjenci z ciężkimi urazami, zwłasz-
cza wielonarządowymi, czy operacjami przeszczepiania narządów, pacjenci z hi-
powolemią oraz chorzy we wstrząsie. Ośrodkowe ciśnienie żylne jest to ciśnienie
w żyle głównej górnej w miejscu jej ujścia do prawego przedsionka. Parametr ten
umożliwia pośrednią ocenę czynności prawej komory i objętości krwi krążącej,
jak również ocenę napięcia układu żylnego (wielkości powrotu żylnego). Ośrod-
kowe ciśnienie żylne mierzone jest przez cewnik wprowadzony do żyły głównej
górnej (przez wkłucie centralne); może być mierzone elektronicznie, tak jak
w przypadku ciśnienia tętniczego, za pomocą specjalnego przetwornika, jak rów-
nież z wykorzystaniem pionowej rurki wypełnionej wodą (np. aparatu do kro-
plówki).
87
1.6.3. Monitorowanie układu moczowego
Diureza
Monitorowanie diurezy pacjenta jest ważne w celu prowadzenia prawidłowego
bilansu płynowego. Ponadto cewnikowanie pęcherza moczowego pozwala kon-
trolować kolor moczu, co umożliwia m.in. wczesne wykrycie niezamierzonego
uszkodzenia dróg moczowych podczas zabiegu operacyjnego, kiedy można obser-
wować pojawienie się krwi w moczu. Prawidłowa diureza wynosi 0,5–1 ml/kg
mc./h.
1.6.4. Monitorowanie temperatury ciała

Monitorowanie temperatury jest wskazane podczas większości znieczuleń ogól-
nych w celu rozpoznania i zwalczania zarówno hipo-, jak i hipertermii, w tym tak-
że hipertermii złośliwej. Temperatura ciała jest stosunkowo łatwa do pomia ru,
a może dostarczyć ważnych informacji na temat stanu pacjenta, szczególnie
w przypadku małych dzieci, które ze względu na stosunkowo dużą powierzchnię
ciała są bardziej narażone na wychłodzenie. Pomiaru temperatury ciała można do-
konać w różnych miejscach: w przełyku, odbycie, przewodzie słuchowym ze-
wnętrznym, dole pachowym, na powierzchni skóry. Najlepiej wybrać lokalizację
odpowiadającą temperaturze ośrodkowej, tj. przewód słuchowy zewnętrzny, dys-
talny odcinek przełyku albo noso-gardło. Ośrodek termoregulacji znajduje się
w podwzgórzu, a wszystkie anestetyki zakłócają czynność podwzgórza i zmienia-
ją próg termoregulacji. Ponadto różne czynniki śródoperacyjne wpływają na ob-
niżenie temperatury ciała, np. niska temperatura na sali operacyjnej; dodat kowo
proces wychładzania zostaje przyspieszony przez laminarny przepływ powietrza
z klimatyzacji. Ciepło jest tracone przez parowanie z otwartych dużych jam ciała,
a także razem z wodą przez płuca, co odpowiada w warunkach prawi dłowych
za około 10% strat ciepła. Ponadto podanie dużych ilości zimnych płynów oraz
konserwowanej krwi również obniża temperaturę ciała. W trakcie znieczulenie
ogólnego zostają zaburzone mechanizmy regulacyjne zapobiegające nadmierne-
mu wychłodzeniu, takie jak obkurczenie obwodowych naczyń krwionośnych
i zwiększona produkcja ciepła przez termogenezę drżeniową i bezdrżeniową.
1.6.5. Monitorowanie czynności ośrodkowe go

układu nerwowego
Monitorowanie czynności OUN w czasie znieczulenia ogólnego wydaje się dość
istotne, zwłaszcza że on jest narządem docelowym działania anestetyków. Głębo-
kość znieczulenia można monitorować elektroencefalograficznie (EEG), ale in-
terpretacja takiego badania dla osoby niemającej doświadczenia może być trudna.
W czasie standardowego znieczulenia klasyczny zapis EEG nie jest przydatny.
88
W praktyce klinicznej najczęściej stosowany jest indeks bispektralny (bispectral in-
dex, BIS). Łączy on różne parametry EEG w jedną zmienną wielkość wyrażoną
w sposób liczbowy, gdzie wartość 100 reprezentuje stan czuwania, a 0 – całkowi-
tą ciszę elektryczną. Wartości w przedziale 65–80 wskazują na seda cję,
65–40 – na utratę świadomości z niepamięcią, zalecaną do osiągnięcia podczas
znieczulenia ogólnego. Wartości poniżej 40 wskazują na śpiączkę.
1.6.6. Monitorowanie zwiotczenia

Środki zwiotczające mięśnie powinny być stosowane przez anestezjologów lub in-
nych klinicystów, którzy dobrze opanowali metody zabezpieczania drożności dróg
oddechowych, w tym intubacji. Przed każdym użyciem leku zwiotczającego na-
leży przygotować sprzęt do intubacji i prowadzenia wentylacji kontrolowanej.
W przypadku podejrzenia trudnej intubacji nie powinno się stosować długo dzia-
łających, niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Każdy anestezjo-
log powinien mieć perfekcyjnie opanowane postępowanie w przypadku trudnej
intubacji.
Aby ocenić stopień zwiotczenia mięśni, stosuje się kliniczną obserwację funkcji
mięśni, ocenę krzywej kapnograficznej oraz kontrolę czynności nerwowo-mię -
śniowej za pomocą stymulatora nerwów. Ważna jest również znajomość dawek
i czasu działania poszczególnych leków zwiotczających mięśnie w zależności od
zastosowanej dawki. Ocena kliniczna opiera się na obserwacji ruchów tłocz ni
brzusznej, napięcia mięśni palców, spontanicznego oddechu, otwierania oczu,
ufiksowania wzroku, unoszenia głowy czy ściskania dłoni. Należy pamiętać, że
ocenę mogą utrudniać działania resztkowe innych leków, zwłaszcza opioidów.
Dzięki zastosowaniu stymulatora nerwów można obiektywnie ocenić stopień blo-
kady nerwowo-mięśniowej. Elektrody skórne przyczepia się nad przebiegiem ner-
wów motorycznych i pobudza bodźcem submaksymalnym o natęże niu
60–80 mA i czasie trwania do 0,2 ms. Reakcje ocenia się wizualnie, dotykiem,
elektromiograficznie lub akcelerometrycznie. Najczęściej pobudza się nerw łok-
ciowy w okolicy nadgarstka, co pozwala ocenić reakcję mięśnia przywodziciela
kciuka i zginacza palców. W taki sam sposób można drażnić również inne nerwy,
np. twarzowy (reakcja z mięśnia okrężnego oka) lub piszczelowy (reakcja z mięś-
nia zginacza palucha). W praktyce stosuje się różne systemy stymulacji:
Bodziec pojedynczy – sposób najprostszy, pojedyncze bodźce w odstępach co
najmniej 10-sekundowych. Porównuje się wielkość bodźców ze skurczem
sprzed podania środka zwiotczającego. Konieczne jest zablokowanie co naj-
mniej 75–80% receptorów, aby siła skurczu zmalała.
TOF (train-of-four) – seria czterech bodźców z częstotliwością 2 Hz, tzn. co
0,5 sekundy. Porównuje się amplitudę odpowiedzi. Przed podaniem zwiotcze-
nia odpowiedź na wszystkie cztery skurcze jest równie wysoka. Pod wpływem
89
1.6.7. Podsumowanie
Właściwe monitorowanie stanu pacjenta jest niezbędne dla bezpiecznego prowa-
dzenia znieczulenia ogólnego, czyli dla bezpieczeństwa pacjenta. Zakres monito-
rowania należy dostosować do rodzaju zabiegu operacyjnego oraz stanu ogólnego
chorego, uwzględniając współistniejące choroby przewlekłe. Nawet najnowocze-
śniejszy sprzęt monitorujący stan pacjenta nie zastąpi jednak jego wnikliwej i sta-
łej oceny klinicznej.
91
1.7. Płynoterapia podczas znieczulenia i operacji
Bartosz Horosz
Płyny podawane drogą dożylną stanowią podstawę leczenia pacjenta poddanego

zabiegowi operacyjnemu, dlatego wiedzę na temat ich stosowania powinni mieć
lekarze wszystkich specjalności medycznych oraz cały personel średni zaangażo-
wany w opiekę okołooperacyjną.
Mimo to kliniczne zastosowanie płynoterapii przez długi czas nie było postrzegane
z naukowego punktu widzenia jako zagadnienie istotne – być może dlatego, że pły-
nów infuzyjnych nie uważano za flleki”, co skutkowało odmiennym ich traktowa-
niem przez instytucje rejestrujące produkty lecznicze, za czym szły konsekwencje
związanenp. z procedurami badań farmakokinetycznych i farmakodynamicznych.
Inny stosunek do dożylnego stosowania płynów infuzyjnych ma personel oddzia-
łów anestezjologii i intensywnej terapii. Dla anestezjologa płyny infuzyjne to leki,
których właściwe zastosowanie może uratować życie, a niewłaściwe – przyczynić
się do wzrostu ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych, nawet groźnych dla
życia.
Podejście do terapii płynowej zmieniało się w ciągu kilku dziesięcioleci, wraz z roz-
wojem techniki, a z nią możliwości monitorowania zwłaszcza układu krążenia.
Wywodzące się z lat 80. XX w. przekonanie o możliwości oparcia płynoterapii
wyłącznie na jednym rodzaju podawanego dożylnie roztworu (krystaloidu bądź
koloidu), z parametrami uzyskanymi za pomocą cewnika w tętnicy płucnej jako
punktu odniesienia dla sterowania ich ilością nie przetrwało, ulegając całkowite-
mu odwróceniu w poprzedniej dekadzie. Rozwój technicznych możliwości mało
inwazyjnego bądź nieinwazyjnego monitorowania układu krążenia był w tym
przypadku jednym z podstawowych czynników sprawczych, gdy okazało się, że
ilość przetoczonych okołooperacyjnie płynów wpływa na długotrwałe wyniki po-
operacyjne, a sterowanie płynoterapią na podstawie aktywnego monitorowania
hemodynamicznego zmniejsza ryzyko powikłań.
1.7.1. Woda ludzkiego ciała

Zastosowanie płynu infuzyjnego niezależnie od jego rodzaju wpłynie na parametr
określony jako całkowita woda ustroju (total body water, TBW).
Woda zawarta w organizmie człowieka stanowi około 60% jego masy w przypad-
ku mężczyzn (młody, zdrowy, przeciętnie zbudowanymężczyzna) oraz około 50%
u kobiet (młoda, zdrowa, średniej budowy kobieta). Liczby te są zmienne w po-
pulacji, na co największy wpływ ma ilość tkanki tłuszczowej zawierającej stosun-
kowo mało wody, dlatego czynniki, takie jak płeć, wiek, budowa ciała i sto pień
92
odżywienia, mają tu wpływ oczywisty. Całkowita woda ustroju jest podzielo-
na niesymetrycznie między poszczególne przedziały płynowe. Najbardziej typo-
wa i najprostsza klasyfikacja wyróżnia przedział wewnątrzkomórkowy (60%
całkowitej wody ustroju) i zewnątrzkomórkowy (40%), a dalszy podział dotyczy
już tylko przedziału zewnątrzkomórkowego, w którym wyróżnia się:
osocze;
płyn transcelularny (płyn, który został wydzielony i nie ma kontaktu z oso-
czem, np. płyn mózgowo-rdzeniowy czy płyn zawarty w przewodzie pokarmo-
wym i jamach ciała);
płyn śródmiąższowy.
Ponieważ płyn transcelularny stanowi znikomy odsetek całej wody ustroju (1%
masy ciała) i w większości sytuacji klinicznych jego wartość jest stała, jest on czę-
sto pomijany w rozważaniach na temat równowagi wodnej. Przegrodą oddzielają-
cą osocze od płynu śródmiąższowego jest śródbłonek naczyniowy. W zdrowym
organizmie objętość i skład elektrolitowy przedziałów płynowych są regulowane
za pomocą trzech głównych procesów: pompy Na+/K+, osmolalności i prawidło-
wego gradientu między ciśnieniem hydrostatycznym i onkotycznym.
Pompa Na+ /K+

Pompa Na+/K+ to proces aktywny, zależny od energii pochodzącej z ATP, kontro-
lujący skład elektrolitowy płynu wewnątrzkomórkowego i śródmiąższowego.
Głównym kationem przestrzeni wewnątrzkomórkowej jest jon pota su
(140–160 mmol/l), natomiast stężenie jonu sodu w tym przedziale wynosi
10–40 mmol/l. W przestrzeni śródmiąższowej i osoczu stosunek ten jest odwró-
cony i sód występuje w stężeniu 135–145 mmol/l, a potas 3,5–5 mmol/l. Zabu-
rzenie funkcjonowania pompy Na+/K+ w chorobie skutkuje wypływem K+
z komórek i napływem Na+ do przestrzeni wewnątrzkomórkowej.
Osmolalność i toniczność
Osmolalność to stężenie czynnych osmotycznie cząsteczek w kilogramie rozpusz-
czalnika, zazwyczaj równoważne z ilością moli (milimoli) rozpuszczonej substan-
cji. W 1000 ml 5% roztworu glukozy znajduje się np. 277 mmol gluko zy
i osmolalność tego roztworu wynosi 277 mosmol/l. Gdy jednak cząsteczka roz-
puszczona jest zdysocjowana, mierzona osmolalność stanowi wykładnik stopnia
zdysocjowania – np. w 0,9% NaCl chlorek sodu jest prawie całkowicie zdysocjo-
wany i osmolalność rzeczywista tego roztworu to 308 mosmol/l. Ale już pły ny
zbilansowane, np. mleczan Ringera, mają osmolalność wyliczoną różną od rzeczy-
wistej (w tym przypadku odpowiednio 277 i 254 mosmol/l), ze względu na róż-
ny stopień zdysocjowania ich składni ków.
93
Toniczność roztworu to ilość osmotycznie czynnych cząstek w nim zawartych
w stosunku do pewnego roztworu wzorcowego – płynu wewnątrzkomórkowego.
Roztwór jest h i p o t o n i c z ny, gdy zawiera mniej aktywnych osmotycznie czą-
stek, a h i p e r t o n i c z ny, gdy więcej. W przypadku oddzielenia dwóch roztwo-
rów o różnej toniczności błoną półprzepuszczalną (przepuszczalną tylko dla
wody) ruch wody odbywa się od roztworu hipo- do hipertonicznego. Ponieważ
w stanie zdrowia stężenia cząstek osmotycznie czynnych w płynie wewnątrz- i ze-
wnątrzkomórkowym są utrzymane dzięki właściwościom błony komórkowej, pły-
ny te są wobec siebie izotoniczne i pozostają w równowadze wodnej.
Równowaga między ciśnieniem hydrostatycznym i ciśnieniem

onkotycznym (koloidoosmotycznym) osocza
Funkcja serca jako pompy generuje dodatnie ciśnienie w naczyniach tętniczych
i kapilarach, co skutkowałoby flwciskaniem” płynu do przestrzeni pozanaczynio-
wej (śródmiąższowej), gdyby ciśnienie to nie było równoważone obecnością kolo-
idów osocza, generujących ciśnienie onkotyczne (koloidoosmotyczne), działające
w przeciwnym kierunku. Albuminy, przy ich prawidłowym stężeniu 40 g/l sta-
nowią podstawowy koloid osocza, wywierając ciśnienie onkotyczne rzędu 20–
–25 mm Hg. Albuminy pozanaczyniowe – dzięki temu, że występują głównie
w formie stałej – generują ciśnienie znacznie niższe, co daje przeznaczyniowy gra-
dient 15–20 mm Hg będący siłą odpowiedzialną za integralność osocza. Co praw-
da, przy ciśnieniu osmotycznym osocza wynoszącym około 5100 mm Hg
ciśnienie onkotyczne wydaje się znikome, należy jednak pamiętać, że osmolalność
wszystkich przedziałów płynowych jest taka sama.
1.7.2. Dożylna droga podawania płynów

Droga dożylna jest preferowaną – i poza bardzo nielicznymi wyjątkami – niemal
wyłączną drogą podaży środków leczniczych, zarówno podczas zabiegu operacyj-
nego, jak i bezpośrednio po jego zakończeniu. W związku z tym stosowane prepa-
raty w trakcie ich podawania zwiększać będą objętość jednej ze składowych
przedziału zewnątrzkomórkowego – osocza, a ich biodostępność będzie wynosiła
100%. Dalsze losy podanych dożylnie środków różnić się będą w zależności od far-
makodynamiki i farmakokinetyki poszczególnych preparatów i w odniesieniu
do preparatów będących przedmiotem tego rozdziału zostaną omówione poniżej.
Płyny infuzyjne
Preparaty płynowe przetaczane okołooperacyjnie klasycznie dzieli się na krysta-
loidy i koloidy.
94
Krystaloidy
Krystaloidy to preparaty będące sterylnymi roztworami wodnymi drobnych mo-
lekuł (np. chlorek sodu, chlorek potasu, siarczan magnezu, glukoza). Molekuły te
cechuje zdolność do krysta lizacji (stąd ich nazwa) oraz do swobodnej migra cji
przez śródbłonek naczyniowy, przy czym proces ten pociąga za sobą wodę.
W związku z tym przetoczone roztwory krystaloidów rozprzestrzenione są w ca-
łym przedziale zewnątrzkomórkowym.
0,9% NaCl
To izotonicznypreparat soli, stąd nazwa flsól fizjologiczna”. Mimo to zawiera więk-
sze niż fizjologiczne stężenie jonów chlorkowych, z czego wynika ryzyko wystą-
pienia kwasicy hiperchloremicznej już przy przetoczeniach powyżej 2000 ml.
Obecnie dominuje przekonanie, że jego użycie w okresie okołooperacyjnym po-
winno być ograniczone do pacjentów z ryzykiem wystąpienia alkalozy hipochlo-
remicznej (np. wymiotujących) i pacjentów pediatrycznych z podwyższonym
ryzykiem pojawienia się hiponatremii. Sól fizjologiczna, wydalana wolniej niż
płyn wieloelektrolitowy i mleczan Ringera, nieznacznie lepiej od wymienionych
wpływa pozytywnie na zwiększenie objętości osocza.
Roztwór Ringera
Jest wzorcowym płynem o zbilansowanym (tj. zbliżonym do osocza pod wzglę-
dem zawartości głównych elektrolitów) składzie. Opracowany jeszcze w XIX w.,
po wzbogaceniu o bufor mleczanowy (mleczan Ringera) lub octowy (Plasmalyte)
jest z powodzeniem stosowany w XXI w. Dobrze znanym płynem o bardzo zbli-
żonej charakterystyce jest tzw. płyn wieloelektrolitowy. Po podaniu dożylnym ule-
ga on dystrybucji do przedziału śródmiąższowego w ciągu około 30 minut, przy
czym czas ten wydłuża się w trakcie zabiegów operacyjnych. Niższe niż u osób
przytomnych ciśnienie tętnicze dzięki rozszerzeniu łożyska naczyniowego może
być przyczyną dłuższej niż w warunkach normalnych redystrybucji i opóźnione-
go wydalania (zazwyczaj 80% w ciągu 2 godzin, ale tylko do 20% w tym samym
okresie śródoperacyjnie). Wykazano bardzo korzystny wpływ podania znacznych
objętości roztworu Ringera pacjentom z dużą utratą krwi, natomiast wymaga-
na jest ostrożność przy próbach wyrównania hipotensji towarzyszącej in dukcji
znieczulenia, a krysta loidy nie są wystarcza jąco skuteczne w tym przypad ku.
Wczesne użycie sympatykomimetyków lub koloidów przy znacznej hipotensji to
zabieg bezpieczniejszy niż przetoczenie dużej ilości krystaloidów.
Roztwory glukozy
Używane są w celu dostarczenia pacjentom kalorii i wody. Są to płyny infuzyjne
o wyjątkowej charakterystyce, dostarczające wodę zarówno do przestrzeni ze-
wnątrz-, jak i wewnątrzkomórkowej. Pierwszy z powyższych procesów zachodzi
95
natychmiast po dożylnym podaniu roztworu glukozy, drugi zaś – dopiero po zme-
tabolizowaniu dostarczonej glukozy. Tracąc składnik osmotycznie aktywny (czą-
steczkaglukozy), roztwór staje się hipotoniczny,co powodujeprzechodzenie wody
do wnętrza komórek. Roztwór 5% glukozy jest niemal całkowicie eliminowany
w ciągu 2,5 godziny, z dużym prawdopodobieństwem można jednak przyjąć, że
zwiększenie objętości wewnątrzkomórkowej trwa zdecydowanie dłużej. W związ-
ku z powyższym, o ile stosowanie tych preparatów u pacjentów wyniszczonych
i krytycznie chorych jest logicznym sposobem nawodnienia i pokrycia części zapo-
trzebowania energetycznego,otyle ich użyciew okresieokołooperacyjnym nie znaj-
duje uzasadnienia ze względu na duże ryzyko wystąpienia znacznej hiperglikemii
i rozwoju hiponatremii. Udowodniony negatywny wpływ hiperglikemii w prze-
biegu niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego powoduje, że użycie prepa-
ratów glukozy jest przeciwwskazane podczas zabiegów obarczonych dużym
ryzykiem udaru mózgu (np. endarterektomia tętnic szyjnych). Rozwijająca się
w ciągu 24–48 godzin po zabiegu operacyjnym z użyciem 5% glukozy hiponatre-
mia, przy poziomie Na+ 120–130 mmol/l może prowadzić do nieodwracalnego
uszkodzenia OUN, jeśli nie jest prawidłowo wyrównywana. Podniesienie stężenia
Na+ powoli, z szybkością nie większą niż 1–2 mmol/h, powinno w tym przypad-
ku zapewnić wystarczające bezpieczeństwo.
Dwa !o je!nego (5% glukoza i 0,9% NaCl 211)

Niezwykle popularnym płynem infuzyjnym zawierającym zarówno 0,9% NaCl,
jak i glukozę jest będący w użyciu od dawna płyn 5% glukoza i 0,9% NaCl 2:1. Tak
skomponowany roztwór traci niekorzystny, charakterystyczny dla soli fizjologicz-
nej, ponadnormalny ładunek jonów chlorkowych i sodowych, których obecność
(chociażw stężeniu mniejszymniż fizjologicznie,tj. 51,34 mmol/l) zapobiegaz ko-
lei obniżeniu toniczności osocza po wykorzystaniu przez organizm dostarczonej
glukozy. Cechy te powodują, że płyn 2:1 jest chętnie wykorzystywany przy długo-
trwałym stosowaniu płynoterapii dożylnej, również pooperacyjnie, np. na oddzia-
łach intensywnej terapii, chociaż należy pamiętać, że stosowany jako jedyny
z dużym prawdopodobieństwem doprowadzi do zaburzeń elektrolitowych.
Koloidy
Koloidy są to jałowe roztwory wodne związków o dużych cząsteczkach, których
wielkość jest czynnikiem ograniczającym ich przechodzenie przez ścianę kapilar.
W celu zapewnienia prawidłowej osmolalności są one dostarczane z dodatkiem
elektrolitów i mają zdolność większego i bardziej długotrwałego zwiększania ob-
jętości osocza niż krystaloidy. Dostępne na rynku koloidy stosowane okołoopera-
cyjnie to albuminy, dekstrany, preparaty hydroksyetylowanej skrobi i żelatyny.
96
Albuminy
Te naturalne koloidy, których przetoczenie w oczywisty sposób zwiększa ciśnie-
nie onkotyczne osocza, otrzymywane są z ludzkiego osocza i stosowane najczęściej
w stężeniach 5 i 20%. Po podaniu dożylnym efektywnie i długotrwale zwiększają
objętość osocza, również dlatego, że po przejściu przez ścianę kapilar częściowo
wracają do krążenia systemowego z limfą (całkowity okres półtrwania w organi-
zmie wynosi około 16 godzin). Często stosowane u dzieci, w chirurgii dorosłych
zostały w znacznej mierze wyparte przez sztuczne koloidy ze względu na znacz-
ny koszt i ryzyko reakcji alergicznych.
Dekstrany
Syntetyzowaneprzez bakterie polisacharydy (molekuły powstałe z połączenia wie-
lu cząsteczek glukozy) o masie cząsteczkowej 40 i 70 kD są używane jako płyny
zwiększające objętość osocza (głównie Dekstran 70) i poprawiające mikrokrążenie
po zabiegach chirurgii naczyniowej (Dekstran 40). Wydalane przez nerki lub roz-
kładane do CO2 i wody powodujązwiększenie objętości osocza z okresem półtrwa-
nia 3–4 godziny. Ryzyko anafilaksji i zaburzeń krzepnięcia jest zaznaczone.
Hy!roksyetylowana skrobia (hy!roxyethyl starch, HES)

Wytwarzane z kukurydzy lub innych zbóż dostępne preparaty tych polisachary-
dów występują w stężeniach 6 i 10% i różnią się wielkością cząsteczki użytej skro-
bi, liczbą grup hydroksyetylowych (flstopniem podstawienia”) i miejscem ich
podstawienia do atomów węgla (współczynnik C2/C6). Z biegiem lat cząsteczka
produkowanych preparatów HES stawała się coraz mniejsza (z 450 do 130 kD),
z coraz niższym stopniem podstawienia (z 0,7 do 0,4). O ile częstość występowa-
nia działań niepożądanych po przetoczeniu HES (zaburzenia krzepnięcia, reak-
cje alergiczne, niewydolność nerek, świąd) zależy od wielkości cząsteczki, o tyle
liczba grup hydroksyetylowych warunkuje osoczowy okres półtrwania. Zwiększa-
jąc objętość osocza o przetoczoną objętość, podlegają one eliminacji na drodze dość
złożonych jak na płyny infuzyjne procesów. Zanim duża molekuła HES zostanie
wydalona przez nerki, ulega rozbiciu na mniejsze cząsteczki przez amylazy ustro-
ju, co nieznacznie zmienia osmolalność. Częściowo podlegają one również fago-
cytozie przez komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego, dzięki cze mu
cząsteczki hydroksyetyloskrobi znaleźć można w wątrobie i śledzionie nawet kil-
ka lat po ich przetoczeniu. Okres osoczowego półtrwania popularnego preparatu
Voluven (Fresenius Kabi) wynosi około 1,5 godziny. Ze względu na możliwość wy-
stąpienia poważnych reakcji alergicznych (jakkolwiek bardzo niewielką) wskaza-
ne jest powolne rozpoczynanie wlewu. Preparaty HES używane były na szeroką
skalę, zwłaszcza odkąd dostępne stały się produkty o niższej masie cząsteczkowej.
W naturalny sposób wywołało to zainteresowanie badaczy i uzyskiwane od nie-
dawna wyniki dobrej jakości badań wskazały, że korzyści wynikające z ich stoso-
97
wania nie przeważają nad ryzykiem, co w lipcu 2013 r. poskutkowało wstrzyma-
niem przez Głównego Inspektora Farmaceutycznego obrotu wszystkimi prepara-
tami zawierającymi HES. Ich obecność w medycynie stoi więc pod du żym
znakiem zapytania.
Żelatyny
Produkowane z żelatyny wołowej, bardzo popularne w medycynie anglosaskiej,
preparaty koloidowe żelatyn (np. dostępne na rynku polskim preparaty Gelofusi-
ne czy Geloplasma – z dodatkiem podstawowych jonów) stanowią uzupełnienie
zestawu dostępnych preparatów koloidowych. Kilkuletni odwrót od stosowania
jakichkolwiek preparatów pochodzenia wołowego, wywołany obawą przed ryzy-
kiem przeniesienia choroby Creutzfelda–Jacoba, należy już do przeszłości i obec-
nie płyny infuzyjne oparte na polipeptydach żelatynowych przeżywają renesans.
Niemały wpływ na to mają również coraz częstsze doniesienia o możliwych ne-
gatywnych efektach stosowania preparatów HES. Ze względu na stosunkowo nie-
wielką masę cząsteczkową są one wydalane łatwo przez nerki i efektyw nie
zwiększają objętość osocza na około 2 godziny. W dodatku – w przeciwieństwie
do HES – nie mają określonej maksymalnej dawki dobowej, co przy minimalnym
ryzyku istotnych reakcji alergicznych i minimalnym wpływie na układ krzepnię-
cia (wspólny dla wszystkich koloidów efekt rozcieńczenia oraz prawdopodobnie
wiązanie czynnika von Willebrandta) powoduje, że płyny te stanowią bardzo atrak-
cyjną opcję terapeutyczną i są coraz chętniej stosowane jako koloid pierwsze go
wyboru w codziennej praktyce anestezjologicznej.
1.7.3. Strategia płynoterapii okołooperacyjnej

Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym może mieć istotny wpływ na krótko-
i długoterminowe wyniki kliniczne. Mimo to brakuje jednoznacznych wytycz-
nych i oficjalnych rekomendacji, które przyczyniłyby się do uznania jednej z obec-
nie istniejących koncepcji za optymalną, w związku z czym zarówno podejście
restrykcyjne, jak i liberalne oraz tzw. płynoterapia zbilansowana mają swoich zwo-
lenników i przeciwników i były wskazywane jako warte promowania.
Celem nadrzędnym terapii płynowej jest utrzymanie homeostazy wodnej ustro-
ju, a co za tym idzie – prawidłowej perfuzji tkankowej i związanego z tym para-
metrem utlenowania tkanek. Cel ten może być osiągnięty poprzez efektyw ne
dążenie do wypełnienia zadań wspólnych dla wszystkich rodzajów zabiegów:
1. Nawodnić w przypadku deficytu płynowego.
2. Zapewnić podstawowe zapotrzebowanie na płyny.
3. Utrzymać stabilność hemodynamiczną i oksygenację tkankową.
4. Utrzymać prawidłową diurezę.
5. Utrzymać prawidłowe ciśnienie osmotyczne i onkotyczne osocza.
98
1. Okres głodówki przedoperacyjnej oraz specyficzne dla rodzaju operacji zalece-
nia przedoperacyjne (np. przygotowanie do chirurgii kolorektalnej) skutkują
tym, że pacjenci trafiają na salę operacyjną z deficytem płynowym. W przypad-
ku niewielkich zaburzeń deficyt ten może zostać wyrównany już na sali ope-
racyjnej, podczas gdy nieprawidłowości znacznego stopnia– specyficzną grupę
stanowią w tym przypadku pacjenci septyczni – powinny być wyrównane
przedoperacyjnie, co wpływa pozytywnie na chorobowość i śmiertelność oko-
łooperacyjną. Hipotensja w czasie indukcji znieczulenia i tuż po niej jest do-
brym wskaźnikiem niedoboru płynów, dlatego w przypadku jej wystąpienia
u większości pacjentów wskazana będzie podaż większej ilości krystaloidów,
a w razie znacznej niestabilności hemodynamicznej dołączenie koloidów, czę-
sto do uzyskania ilości 1000 ml.
2. Podstawowe zapotrzebowanie płynowe człowieka to około 40 ml/kg mc./24 h
u osób młodych i około 25 ml/kg mc./24 h u osób w wieku podeszłym, co
przy masie ciała 70 kg daje odpowiednio 2800 ml/24 h i 2100 ml/24 h.
W związku z tym utrzymanie podaży płynów na poziomie 1,5 ml/kg mc./h
w całym okresie okołooperacyjnym (tj. od początku głodówki przedoperacyj-
nej do momentu swobodnej podaży płynów doustnie) wydaje się akceptowal-
nym kompromisem zapewnienia podstawowego zapotrzebowania na płyny,
a ponieważ w przybliżeniu można uznać, że dotyczy to wszystkich chorych,
bez względu na wiek i płeć – również łatwym do zapamiętania.
3. Przeprowadzenie pacjenta przez zabieg operacyjny z utrzymaniem właściwej
perfuzji tkankowej wymaga w sposób oczywisty stabilności hemodynamicz-
nej, monitorowanej rutynowo dzięki pomiarom ciśnienia tętniczego, często-
ści rytmu serca, elektrokardiogramu i pulsoksymetrii. Epizody przedłużającej
się hipotensji wiążą się ze zwiększeniem okołooperacyjnej śmiertelności, stąd
wskazane jest wczesne użycie płynów infuzyjnych w połączeniu z lekami wa-
zopresyjnymi w celu wyrównania stwierdzonej hipotensji oraz rozszerzenie
monitorowania o inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego przy zabiegach o wy-
sokim ryzyku. Użycie koloidów w takim przypadku wydaje się bardziej uza-
sadnione niż zastosowanie krystaloidów. W przypadku znacznej utraty krwi
obowiązuje zasada objętościowego zastąpienia jej koloidami, podczas gdy za-
potrzebowanie podstawowe jest pokryte przez krystaloidy, dzięki czemu utrzy-
mana zostaje prawidłowa objętość wewnątrznaczyniowa (hemodylucja
normowolemiczna). Występujące wówczas rozcieńczenie składników krwi jest
dobrze tolerowane nawet do niskich wartości stężenia hemoglobiny i hemato-
krytu – za bezpieczne uważa się śródoperacyjne obniżenie stężenia hemoglo-
biny do 6–7 g/dl u osób młodych i zdrowych oraz 8–10 g/dl u pacjentów
w podeszłym wieku i z wywiadem chorób sercowo-naczyniowych, co powin-
no zapewnić właściwy poziom utlenowania tkanek.
99
4. Monitorowanie funkcji nerek przez pomiar diurezy godzinowej jest uzasad-
nione podczas dużych zabiegów chirurgicznych. Za zadowalający poziom diu-
rezy w większości przypadków uznać można 0,5 ml/kg mc./h, a podtrzymanie
koniecznej do osiągnięcia tego celu prawidłowej perfuzji nerkowej powinno
być zapewnione przy użyciu zarówno krystaloidów, jak i koloidów.
5. Ciśnienie koloidoosmotyczne (czyli ciśnienie osmotyczne wywierane przez
obecność dużych molekuł – inaczej ciśnienie onkotyczne) jest podstawową si-
łą utrzymującą płyn w przestrzeni wewnątrznaczyniowej. Jego prawidłowa
wartość zapobiega tworzeniu obrzęków tkankowych, a najważniejszym kolo-
idem osocza wpływającym na jego wielkość są albuminy. Potrzeba znacznej po-
daży krystaloidów śródoperacyjnie powoduje rozcieńczenie albumin i z tego
powodu przeznaczyniowy gradient ciśnień zmienia się na korzyść zjawiska
przechodzenia płynu do przestrzeni zewnątrznaczyniowej. Obecność nadmier-
nej ilości płynu w tkankach w oczywisty sposób skutkuje upośledzeniem mi-
krokrążenia w drodze lokalnego podwyższenia ciśnienia hydrostatycznego
przedziału śródmiąższowego i ucisku z zewnątrz na kapilary. Ograniczenie te-
go zjawiska można uzyskać poprzez dodatek płynów koloidowych, które pozo-
stając w łożysku naczyniowym, podtrzymują ciśnienie koloidoosmotycz ne,
mogą poprawiać reologię krwinek i pozytywnie wpływać na immunologiczną
funkcję śródbłonka.
1.7.4. Specyficzne problemy kliniczne związane

ze stosowaniem płynoterapii okołooperacyjnie
Związana z hipowolemią hiponatremia i oliguria
To dość częsty scenariusz w okresie pooperacyjnym, gdy ciśnienie tętnicze znaj-
duje się na dolnej granicy normy (średnie ciśnienie tętnicze wynosi mniej niż
60 mm Hg), stężenie Na+ to 125–130 mmol/l, diureza spada poniżej 0,5 ml/kg
mc./h, a pacjent przejawia kliniczne i obiektywne cechy deficytu płynowego (su-
che śluzówki, niskie ośrodkowe ciśnienie żylne. Taka sytuacja jest prawie zawsze
wynikiem zmniejszenia ilości osoczowego sodu na skutek jego izotonicznej (Na+
135–150 mmol/l), związanej z chirurgicznym urazem tkanek utraty do prze-
strzeni śródmiąższowej (fltrzeciej przestrzeni”). Stwierdzenie hipowolemii skut-
kuje podażą izotonicznych płynów, co w efekcie prowadzi do nadmiaru płynu
śródmiąższowego (obrzęki) i podwyższenia ośrodkowego ciśnienia żylnego. Roz-
sądna restrykcja płynowa, czyli postępowanie właściwe dla typowych klinicznie
przypadków hiponatremii (wyłączając pacjentów z hiponatremią spowodowaną
stosowaniem diuretyków) jest wtedy skuteczną strategią postępowania. Powolne
wyrównanie do wartości zbliżonych do 130 mmol/l powinno zapewnić płynny
powrót do równowagi wodnej.
100
Hipotensja
Obniżone wartości ciśnienia tętniczego krwi to bardzo częste zjawisko towarzy-
szące względnej hipowolemii w okresie okołooperacyjnym. Przejrzyście zdefinio-
wane podstawy fizjologiczne pozwalają zrozumieć jego istotę i efektywnie mu
zapobiegać. Ciśnienie tętnicze (blood pressure, BP) jest pochodną dwóch parame-
trów: rzutu serca (cardiac output, CO) i obwodowego oporu naczyniowego (syste-
mic vascular resistance, SVR):
BP = CO 2 SVR.
Rzut serca jest iloczynem objętości wyrzutowej (stroke volume, SV) i częstości pra-
cy serca (heart rate, HR):
CO = SV 2 HR.
Na objętość wyrzutową istotnie wpływają trzy czynniki:

obciążenie wstępne (ilość krwi powracającej do serca w czasie rozkurczu), co
jest wykładnikiem stanu wypełnienia naczyń pojemnościowych układu żylne-
go – obciążenie to jest zmniejszone przy hipowolemii i na skutek działania
większości anestetyków;
kurczliwość mięśnia serca (definiuje moc skurczu dla każdego poziomu wy-
pełnienia – obciążenia wstępnego), ulega obniżeniu pod wpływem wielu uży-
wanych okołooperacyjnie środków;
obciążenie następcze (opór, jaki łożysko tętnicze przeciwstawia sile wyrzutu
mięśnia serca) – wyrażony przez SVR, zmniejszony przy stosowaniu technik
anestezji regionalnej i zwiększony u pacjentów we wstrząsie, w dąże niu
do utrzymania prawidłowych wartości BP.
Jak wynika z opisu przedstawionych wyżej parametrów, zabiegi i środki farmako-
logiczne używane okołooperacyjnie oddziałują na każdy z czynników biorących
udział w budowaniu końcowego efektu – prawidłowych wartości ciśnienia tętni-
czego.
W większości przypadków uważna strategia utrzymania objętości wewnątrzna-
czyniowej, oparta na monitorowaniu parametrów życiowych i wiedzy na temat
adekwatnego zapotrzebowania, pozwala na normalizację obciążenia wstępnego,
ograniczenie odpowiedzi współczulnej i powrót SV do pożądanych wartości (więc
również CO).
Oliguria
Hipowolemia, jako zjawisko prowadzące do oligurii pochodzenia przednerkowe-
go, jest najczęstszą przyczyną okołooperacyjnego obniżenia diurezy poniżej mini-
malnych akceptowalnych wartości, a utrata płynu do trzeciej przestrzeni, mająca
swój początek w czasie zabiegu, rozciąga się na okres pooperacyjny. Mimo to przy-
101
czyny pozanerkowe (takie jak niedrożny czy źle umieszczony cewnik moczowy)
oraz nerkowe (np. martwi ca cewek nerkowych) powinny być zawsze brane
pod uwagę przy obniżeniu diurezy poniżej 0,5 ml/kg mc./h. Śródoperacyj ne
stwierdzenie oligurii oraz cech hipowolemii (takich jak niskie BP, obkurczenie ob-
wodowych naczyń krwionośnych, niskie ośrodkowe ciśnienie żylne) jest wskaza-
niem do dynamicznego obciążenia płynami w ilości 5 ml/kg mc. w ciągu
10 minut, co w większości przypadków powinno przywrócić odpowiedni status
hemodynamiczny, utrzymywany dalszym wlewem 2–3 ml/kg mc./h. Użycie ko-
loidów (np. preparatów żelatyn) będzie tutaj najbardziej pożądane ze wzglę du
na utrzymanie zwiększenia objętości osocza, ale krystaloid w postaci płynu wielo-
elektrolitowego może być również stosowany z powodzeniem. Niewskazane jest
natomiast używanie diuretyków pętlowych jako terapii pierwszego rzutu, gdyż
wywołane przez nie pogłębienie istniejącego deficytu płynowego może przynieść
efekt odwrotny od pożądanego.
1.7.5. Podsumowanie
Terapia płynami w opiece nad chorym operowanym jest zagadnieniem złożonym
i niełatwo znaleźć dziedzinę, w której doświadczenie personelu medycznego sta-
nowiłoby większą składową właściwego postępowania. Stabilne i, jak się wydawa-
ło, przewidywalne przez długi czas, zagadnienie to budzi obecnie niepokój ze
względu na odwrót od preparatów hydroksyetylowanej skrobi, czyli środków
o ugruntowanej od dawna pozycji. Wydaje się, że jest to zmiana trwała, ale czy
wpłynie ona na polepszenie opieki okołooperacyjnej, pozostaje niewiadomą.
102
1.8. Znieczulenie przewodowe
Sławomir Lech Czaban, Iwona Jarocka, Agata Kulikowska
Znieczulenie przewodowejest metodą stosowaną w leczeniu bólu ostrego oraz w dia-

gnostyce iterapii bólu przewlekłego. Wcodziennej praktyce anestezjologicznej stano-
wi skuteczny sposób zwalczania bólu pourazowego, porodowego, niedokrwiennego,
a w szczególności bólu indukowanego przez manipulacje chirurgiczne w polu opera-
cyjnym w wielu dyscyplinachzabiegowych. Nierzadkostanowijedynąmetodę zapew-
niającą bezbolesność podczas operacji, jak również może być kojarzone ze
znieczuleniem ogólnym. Znieczulenie przewodowe prowadzone z wykorzystaniem
technik ciągłych jest doskonałym sposobem zapewnienia analgezji pooperacyjnej.
Znieczulenie przewodowe definiowane jest jako metoda polegająca na kontrolowa-
nym i odwracalnym zahamowaniu powstawania i rozprzestrzeniania się potencjału
czynnościowego w strukturach nerwowych, w których sąsiedztwo wstrzyknięty zo-
stał środek znieczuleniamiejscowego.Następstwemznieczuleniaprzewodowego jest
wystąpienie trzech spośród czterech cech znieczulenia ogólnego. Z wyjątkiem znie-
sienia świadomości znieczulenie przewodowe zapewnia uśmierzenie bólu, obniże-
nie lub zniesienie napięcia mięśniowego oraz osłabienie lub zniesienie odru chów.
W zależności od miejsca podania środka znieczulenia miejscowego i miejsca prze-
rwaniaprzewodzeniabóluznieczulenieprzewodoweobejmujenastępującerodzaje:
znieczulenie powierzchniowe;
znieczulenie nasiękowe (infiltracyjne) – pozanaczyniowe i wewnątrznaczynio-
we (odcinkowe dożylne);
znieczulenie nerwów obwodowych;
znieczulenie pni nerwowych lub splotów nerwowych;
znieczulenie doopłucnowe;
znieczulenie przykręgosłupowe;
znieczulenie podpajęczynówkowe;
znieczulenie zewnątrzoponowe;
znieczulenie połączone zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe;
blokady zwojów układu współczulnego.
Substancje, które w sposób odwracalny blokują przewodzenie impulsów nerwo-
wych we włóknach czuciowych, ruchowych i autonomicznych, klasyfikowane są
jako środki znieczulenia miejscowego, które oddziałują nie tylko na komórki ner-
wowe, lecz także na inne pobudliwe komórki ustroju człowieka. Środki znieczu-
lenia miejscowego mają podobną strukturę cząsteczkową, na którą składają się
grupa aromatyczna, grupa aminowa i wiązanie pośrednie (amidowe lub estrowe).
Z budowy chemicznej wywodzi się podstawowa klasyfikacja środków znieczule-
nia miejscowego (tab. 1.14), według której dzielą się one na aminoestry i amino-
103
Tabela 1.14
Podział środków znieczulenia miejscowego
Grupa środków środek znieczulenia

Zastosowanie
znieczulenia miejscowego miejscowego
Aminoestry Kokaina Obecnie nie jest używana. Ma znaczenie
historyczne, jako jedyny naturalny
środek znieczulenia miejscowego
Prokaina Znieczulenie powierzchniowe
Znieczulenie nasiękowe
Blokada pni nerwowych
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Ametokaina Znieczulenie powierzchniowe
Chlorprokaina Znieczulenie nasiękowe
Aminoamidy Lidokaina Znieczulenie powierzchniowe
Znieczulenie nerwów i splotów
nerwowych
Znieczulenie podpajęczynówkowe
Bupiwakaina Znieczulenie nasiękowe
Znieczulenie pni nerwowych i splotów
Lewobupiwakaina Zastosowanie jak bupiwakaina. Cechuje
ją znacznie mniejsza kardiotoksyczność
Mepiwakaina Znieczulenie powierzchniowe
Znieczulenie pni nerwowych
Znieczulenie zewnątrzoponowe z ogra-
niczeniami stężenia i objętości
Etidokaina Znieczulenie nasiękowe
Prylokaina Znieczulenie powierzchniowe
Znieczulenie nasiękowe, w tym odcin-
kowe dożylne
Cinchokaina Znieczulenie powierzchniowe
Ropiwakaina Znieczulenie powierzchniowe
Blokady nerwów
Uwaga: Różne preparaty farma kologicz ne tego samego środka znieczulenia miejsco wego mogą mieć
w cha rakterysty kach produktu lecz niczego odmien ne wska zania do zastosowania klinicz nego i róż nić
się rejestra cją w urzę dach prowadzą cych rejestra cję le ków.
104
amidy. Aminoestry ulegają rozkładowi w osoczu. Kwas paraaminobenzoesowy,
który jest jednym z metabolitów aminoestrów, może powodować wystąpienie sil-
nych odczynów uczuleniowych. Aminoamidy są trwalsze i ulegają metabolizmo-
wi w wątrobie. Środki te rzadko wywołują reakcje uczuleniowe.
Środki znieczulenia miejscowego mogą być kojarzone z niektórymi preparatami
farmakologicznymi. Leki obkurczające naczynia krwionośne (adrenalina) stosuje
się w celu redukcji absorpcji środka z miejsca wstrzyknięcia i zmniejszenia obja-
wów toksycznych oraz przedłużenia działania analgetycznego przez opóźnienie
wchłaniania. Adrenalina jest przeciwwskazana przy blokadach nerwów palców,
prącia i okolicy nerwu kulszowego. Klonidyna wydłuża blokadę czuciową i ru-
chową i jest stosowana w praktyce klinicznej w znieczuleniu zewnątrzoponowym,
podpajęczynówkowym i blokadach nerwów obwodowych. Ketamina jest antago-
nistą receptora NMDA o słabych właściwościach znieczulających miej scowo.
W badaniach klinicznych stosowana była w znieczuleniu zewnątrzoponowym.
Łączne stosowanie środków znieczulenia miejscowego z opioidami pozwala
zmniejszyć dawki poszczególnych leków, ogranicza ryzyko wystąpienia objawów
niepożądanych i wydłuża czas analgezji. Dowiedziono działania synergistyczne-
go tych preparatów w znieczuleniu podpajęczynówkowym i zewnątrzoponowym,
natomiast nie stwierdzono wyraźnych korzyści w blokadach obwodowych.
W znieczuleniu podpajęczynówkowym wykorzystuje się morfinę, petydynę, fen-
tanyl i sufentanyl, w znieczuleniu zewnątrzoponowym zaś – oprócz wymie-
nionych opioidów – również buprenorfinę. Stężone roztwory glukozy służą do
sporządzania hiperbarycznych roztworów środków znieczulających miejscowo,
stosowanych w znieczuleniu podpajęczynówkowym.
Zarówno estrowe, jak i amidowe środki znieczulenia miejscowego oprócz działa-
nia miejscowego mogą wywoływać groźne ogólnoustrojowe reakcje toksyczne.
Toksyczność środków znieczulenia miejscowego manifestuje się wówczas, gdy
w surowicy krwi dojdzie do nagłego wzrostu stężenia środka znieczulenia miej-
scowego, które przekroczy dopuszczalne wartości i osiągnie poziom toksyczny.
Taka sytuacja występuje w następstwie przedawkowania bezwzględnego (poda-
nie dawki środka znieczulenia miejscowego większej niż dopuszczalna, zarejestro-
wana w charakterystyce produktu leczniczego) lub przedawkowania względnego
(dawka leku jest prawidłowa, ale doszło do: wstrzyk nięcia środka do naczy nia
krwionośnego, podania preparatu w dobrze ukrwio ne rejony ciała, kumulacji
w wyniku wielokrotnych wstrzyknięć lub ciągłego wlewu, w przypadku kwasi-
cy). Do objawów przepowiadających wystąpienie ogólnoustrojowej reakcji tok-
sycznej należą: zaburzenia czucia na języku i wargach, metaliczny smak, senność,
zawroty głowy, dzwonienie i szumy w uszach, niewyraźna mowa, drżenia mięś-
niowe, oczopląs, zaburzenia widzenia, niepokój. W początkowej fazie zatru cia
wskutek pobudzenia ośrodka sercowo-naczyniowego u chorych mogą wystąpić
tachykardia i wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Objawami umiarkowanego i cięż-
105
kiego zatrucia są: pobudzenie, drgawki, śpiączka, zatrzymanie oddechu, zaburze-
nia rytmu serca, bradykardia, hipotensja znacznego stopnia, niewydolność serca,
zatrzymanie krążenia. W różnicowaniu należy uwzględnić reakcję na środki ob-
kurczające naczynia krwionośne, dodawane do środków znieczulenia miejscowe-
go i wykorzystywane w niektórych technikach znieczulenia. Do objawów
niekorzystnej reakcji na wazokonstryktor należą: strach, niepokój, zimny pot,
tachykardia, zaburzenia rytmu serca łącznie z migotaniem komór. Trzeba rów-
nież rozważyć możliwość reakcji alergicz nej, której towarzyszy rumień, po-
krzywka, hipotensja, tachykardia, skurcz oskrzeli, ból brzucha, wymioty, objawy
wstrząsu anafilaktycznego. Podczas wykonywania manipulacji związanych z tech-
niką znieczulenia mogą również wystąpić reakcje wazowagalne, objawiające się
bladością powłok ciała, wystąpieniem zlewnych potów, nudnościami, bradykar-
dią i obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi.
Leczenie w przypadku wystąpienia objawów toksycznychpo podaniu środka znie-
czulenia miejscowego uzależnia się od stopnia ciężkości przebiegu reakcji toksycz-
nej i występujących objawów patologicznych. Ogólny schemat postępowania
obejmuje: przerwanie podawania środka znieczulenia miejscowego, ewentualne
zalecenie autohiperwentylacji, zwiększenie podaży płynów i podanie leków o wła-
ściwościach obkurczających naczynia krwionośne, podanie leków uspokajających
o właściwościach przeciwdrgawkowych, zastosowanie tlenoterapii biernej.
W przypadku wystąpienia objawów ciężkiej reakcji toksycznej stosuje się leki prze-
ciwdrgawkowe, a w razie konieczności podaje się środki zwiotczające, przeprowa-
dza intubację tchawicy, wdraża oddech zastępczy, podaje aminy katecholowe
i atropinę, a także intensyfikuje się płynoterapię w zależności od zmian parame-
trów hemodynamicznych. W przypadku wystąpienia zatrzymania krążenia wdra-
ża się postępowanie reanimacyjne. The Association of Anaesthetists of Great
Britain & Ireland zaleca w przypadku nagłego zatrzymania krążenia zastosowanie
pozaustrojowych metod wsparcia układu krążenia (cardiopulmonarybypass). Osią-
gnięcia naukowe ostatnich lat zwracają uwagę na korzystny efekt stosowania wle-
wu emulsji tłuszczowych w przypadkach ciężkich powikłań związanych
z ogólnoustrojowymi reakcjami toksycznymi po podaniu środków znieczulenia
miejscowego.
1.8.1. Znieczulenie powierzchniowe

Znieczulenie powierzchniowe polega na wyłączeniu przewodzenia bólu przez śro-
dek znieczulenia miejscowego naniesiony na skórę lub błony śluzowe (ryc. 1.11
i 1.12). Wskazaniem do tego typu znieczulenia są zabiegi diagnostyczne oraz te-
rapeutyczne wykonywane w obrębie błon śluzowych nosa, jamy ustnej, gardła,
tchawicy, oskrzeli, przełyku, narządów moczowo-płciowych i spojówki oka. Znie-
czulenie polega na naniesieniu na błony śluzowe środka znieczulenia miejscowe-
go w postaci roztworu lub żelu. Technika wykonania znieczulenia może wydawać
106
się bardzo prosta, niemniej dla zapewnienia bezbolesności konieczna jest dokład-
ność i staranność w pokrywaniu środkiem znieczulenia miejscowego obszaru bło-
ny śluzowej objętej zabiegiem. Dawkowanie środków znieczulenia miejscowego
podczas znieczulenia powierzchniowego jest mało precyzyjne, a wchłanianie się
środka z błon śluzowych do krwi – szybkie, co może być przyczyną powikłań wy-
nikających z przedawkowania bezwzględnego lub względnego.
W celu znieczulenia skóry np. przed kaniulacją żyły czy drobnymi zabiegami w ob-
rębie skóry stosujesię krem EMLA (mieszaninalignokainy i prylokainy)lub plastry
Rycina 1.11. Znieczulenie powierzchniowe spojówki oka.
Rycina 1.12. Znieczulenie powierzchniowe błony śluzowej gardła.
107
EMLA. W przypadku tej metody trzeba również zachować ostrożność, aby nie do-
prowadzić do przedawkowania środków znieczulenia miejscowego. Należy też pa-
miętać, że działanie analgetyczne preparatu rozpoczyna się po około 60 minutach.
1.8.2. Znieczulenie nasiękowe pozanaczyniowe

Znieczulenie nasiękowe pozanaczyniowe (ryc. 1.13) polega na dotkankowym po-
dawaniu środka znieczulenia miejscowego w obszarze pola operacyjnego (np.
wstrzyknięcia śródskórne, podskórne, domięśniowe). Środek znieczulenia miejsco-
wego blokuje pobudzenie czuciowych zakończeń nerwowych przez manipulacje
chirurgiczne. Z reguły stężenie środka znieczulenia miejscowego jest niskie, a uży-
ta objętość przeważnie duża, uzależniona od wielkości pola operacyjnego. W czasie
wykonywania znieczulenia niezbędna jest powtarzalna kontrola położenia dystal-
nego końca igły iniekcyjnej, co ma na celu profilaktykę donaczyniowego podania
Rycina 1.13 a–b. Znieczulenie nasiękowe pozanaczyniowe.
108
środka znieczulenia miejscowego i powikłań w postaci toksycznego działania środ-
ka, będącego następstwem przedawkowania względnego. Kontrola położenia igły
iniekcyjnej powinna polegać na aspiracji poprzedzającej każdorazowe wstrzyknię-
cie środka znieczulenia miejscowego i obserwacji, czy do strzykawki nie napływa
krew. Należy również monitorować sumaryczną dawkę podanego środka znieczu-
lenia miejscowego, aby zapobiec przedawkowaniu bezwzględnemu.
1.8.3. Znieczulenie nasiękowe wewnątrznaczyniowe

Znieczulenie nasiękowe wewnątrznaczyniowe (ryc. 1.14) polega na zahamowa-
niu powstawania i rozprzestrzeniania się impulsacji bólowej w następstwie poda-
nia środka znieczulenia miejscowego do żyły niedokrwionej kończyny. Miejscem
działania środka znieczulenia miejscowego są przypuszczalnie pnie nerwowe oraz
zakończenia nerwów. Wskazanie do wykonania znieczulenia nasiękowego
wewnątrznaczyniowego stanowią głównie zabiegi operacyjne i repozycje ko ści
w obrębie przedramienia i ręki. Metoda ta jest mniej zalecana w zabiegach wyko-
nywanych w obrębie kończyny dolnej ze względu na konieczność stosowania
znacznych objętości środka znieczulenia miejscowego, co w niektórych przypad-
kach klinicznych może prowadzić do przekroczenia dawki maksymalnej.
Rycina 1.14. Znieczulenie nasiękowe wewnątrznaczyniowe.
Warunki niezbędne do spełnienia podczas znieczulenia nasiękowego wewnątrz-

naczyniowego:
kaniulacja żyły obwodowej najlepiej na grzbiecie ręki;
założenie mankietu uciskowe go (najlepiej podwójnego) proksymalnie do ob-
szaru operacji;
owinięcie kończyny opaską, mające na celu opróżnienie obszaru operacji
z krwi;
109
wypełnienie mankietu uciskowego do wartości ciśnienia 200–250 mm Hg lub
50–100 mm Hg powyżej ciśnienia skurczowego pacjenta;
usunięcie opaski opróżniającej obszar operacji z krwi;
wstrzyknięcie środka znieczulenia miejscowego do żyły przez wcześniej zało-
żoną kaniulę;
czas utrzymywania wypełnionego mankietu uciskowego od chwili poda nia
środka znieczulenia miejscowego: minimalny15–20 minut, maksymalny 2 go-
dziny; większość autorów zaleca tę technikę znieczulenia do zabiegów, których
czas wykonania nie przekracza 30 minut;
pulsacyjne, rozłożone w czasie opróżnienie mankietu uciskowe go.
Niektórzy autorzy twierdzą, iż nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do wyko-
nania znieczulenia nasiękowego wewnątrznaczyniowego, chociaż zaznaczają, że
należy zachować ostrożność u pacjentów z padaczką i chorobami serca. Inni wśród
przeciwwskazań wymieniają dwu- i trzywiązkowe bloki serca, przebyty incydent
zapaści naczyniowej oraz infekcje w obrębie kończyn. Wśród powikłań tej tech-
niki znieczulenia wymieniane są reakcje toksyczne po odblokowaniu mankietu
oraz uszkodzenia nerwów spowodowane uciskiem przez mankiet.
1.8.4. Znieczulenie splotów nerwowych

Blokada splotów nerwowych polega na zahamowaniu przewodnictwa nerwowe-
go wskutek wstrzyknięcia środka znieczulenia miejscowego do zamkniętej mię-
dzy powięziami przestrzeni okołonerwowej (tab. 1.15). Środek znieczulenia miej-
scowego należy zdeponować w bezpośrednim sąsiedztwie nerwów tworzących
splot. Podczas blokady splotów wykorzystuje się znajomość orientacyjnych punk-
tów anatomicznych (ryc. 1.15–1.18), a do identyfikacji położenia końca
igły – metodę parestezji (obecnie ma już raczej znaczenie historyczne) i stymula-
tor nerwów obwodowych. Coraz powszechniej stosowana jest metoda ultrasono-
graficzna identyfikacji splotów. Blokady splotów nerwowych mogą być wykony-
wane metodą pojedynczego wstrzyknięcia lub zwykorzystaniem cewników umoż-
liwiających blokadę ciągłą.
110
Tabela 1.15
Zastosowanie znieczulenia splotów nerwowych
Splot Rodzaj blokady Zakres operacji Powikłania

Sploty ner- Blokada splotu Endarterektomia tętnic szyjnych, Niezamierzone podanie
wowe szyi szyjnego po- zabiegi wykonywane na szyi, środka znieczulenia miej-
wierzchownego tarczycy, uchu i wyrostku sutko- scowego do przestrzeni
i głębokiego watym (przy zastosowaniu podpajęczynówkowej
blokady nerwu potylicznego lub zewnątrzoponowej,
większego) iniekcja do tętnicy kręgo-
wej, blokada nerwu
przeponowego, wyłącze-
nie zwoju gwiaździstego,
objawy zespołu Hornera
Sploty Blokada splotu Chirurgia obręczy barkowej, Blokada nerwu przepo-

nerwowe ramiennego ramienia, okolicy łokcia. nowego, objawy zespołu
kończyny z dojścia W przypadku zabiegów Hornera, nakłucie naczy-
górnej między na przedramieniu i ręce moż- nia szyjnego żylnego
Splot mięśniami liwość niedostatecznego i tętniczego, nakłucie tęt-
ramienny pochyłymi znieczulenia w zakresie C8 , Th 1 nicy kręgowej. Porażenie
nerwu krtaniowego
wstecznego, nakłucie prze-
strzeni podpajęczynów-
kowej lub zewnątrzopo-
nowej
Blokada splotu Chirurgia ręki, przedramienia, Odma opłucnowa, objawy
ramiennego ramienia i stawu barkowego zespołu Hornera, poraże-
z dojścia nad- nie nerwu przeponowego,
obojczykowego uszkodzenia i zapalenia
nerwów, nakłucie naczyń
podobojczykowych
Blokada splotu Chirurgia ręki i przedramienia Uszkodzenie nerwów,
ramiennego oraz przyśrodkowej strony nakłucie tętnicy pacho-
z dojścia ramienia wej, krwiak
pachowego
Sploty Blokada splotu Chirurgia kończyny dolnej Uszkodzenie narządów
nerwowe lędźwiowego z wykorzystaniem zacisku: zaopa- położonych wewnątrz-
kończyny z dostępu trzenie ran, przeszczepy skóry, brzusznie
dolnej w loży mięśni operacje żylaków, zaopatrzenie Podpajęczynówkowe
Splot lędźwiowych złamań, artroskopie. Zabiegi wy- lub zewnątrzoponowe
lędź- (Psoas – com- konywane w obrębie podudzia wstrzyknięcie środka
wiowo- partment-block) i stopy często wymagają kombi- znieczulenia miejscowego
-krzyżowy nacji z blokadami nerwów
obwodowych (N. tibialis, N. fibu-
laris). Zwalczanie bólu
w zwyrodnieniu stawu biodrowe-
go i kolanowego, guzach
i przerzutach do biodra i mied-
nicy mniejszej, zaburzenia
ukrwienia kończyny dolnej,
angiopatie, polineuropatie
111
Tabela 1.15 cd.
Splot Rodzaj blokady Zakres operacji Powikłania

Sploty Pachwinowa Operacje w obrębie uda i kola- Uszkodzenie nerwów,
nerwowe okołonaczynio- na. W połączeniu z blokadą uszkodzenie tętnicy udo-
kończyny wa blokada nerwu kulszowego możliwość wej. Przedawkowanie
dolnej splotu lędźwio- przeprowadzenia większości względne środka znieczu-
Splot wego operacji w obrębie kończyny lenia miejscowego
lędź- (3 in 1-block) dolnej
wiowo-
Blokada nerwu Operacje guzów pęcherza mo- Uszkodzenia anatomiczne,
-krzyżowy
zasłonowego czowego po stronie znieczulenia, uszkodzenie nerwu zasło-
leczenie bólu w obrębie stawu nowego
biodrowego, leczenie przykurczy
przywodzicieli, uzupełnienie nie-
kompletnego bloku splotu
lędźwiowego
Blokada nerwu Wszystkie zabiegi operacyjne Reakcje toksyczne zwią-

kulszowego w obrębie kończyny dolnej zane z koniecznością
przez mięśnie w połączeniu z blokadą psoas- stosowania maksymal-
pośladkowe -compartment-block lub 3 in nych dawek środka
Blokada nerwu 1-block. Wszystkie zabiegi opera- znieczulenia miejsco-
kulszowego cyjne w obrębie podudzia wego
z dostępu i stopy w połączeniu z blokadą Uszkodzenia anatomiczne
przedniego nerwu udowego
Blokada nerwu
kulszowego
pod mięśniami
pośladkowymi
Rycina 1.15. Punkty orientacyjne – splot ramienny – dostęp między mięśniami pochyłymi.
1 – m. sutkowo-most kowo-oboj czykowy, 2 – m. pochyły przed ni, 3 – bruzda mię dzy mię śniami pochy ły mi
– czarna prze rywa na linia, 4 – żyła szyj na zewnętrz na, 5 – chrząst ka pier ścieniowata, 6 – oboj czyk.
112
Rycina 1.16. Punkty orientacyjne – plot ramienny – dostęp nadobojczykowy.
1 – m. mostkowo-sutkowo-obojczykowy, 2 – obojczyk, 3 – żyła szyjna zewnętrzna, krzyżyk –
miejsce pulsowania tętnicy podobojczykowej.
Rycina 1.17. Punkty orientacyjne – splot ramienny – dostęp pachowy (podwójną linią zazna-
czono tętnicę pachową, do której stycznie wprowadza się igłę).
113
Rycina 1.18. Blokada 3 w 1.
1 – tętnica udowa, 2 – linia łączą ca guzek łonowy i kolec biodrowy przed ni górny, czerwo na kropka – miej -
sce wkłu cia igły.
1.8.5. Znieczulenie nerwów obwodowych

Znieczulenie nerwów obwodowych polega na odwracalnym zahamowaniu prze-
wodzenia impulsów nerwowych w następstwie wstrzyknięcia środka znieczule-
nia miejscowego bezpośrednio do otoczenia nerwu w jego anatomicz nym
przebiegu (tab. 1.16). Wyłączenie impulsacji nerwowej związane z blokadą ner-
wu obwodowego zapewnia możliwość przeprowadzenia zabiegów w obszarze
zaopatrywanym przez dany nerw. Blokady nerwów obwodowych często są wyko-
rzystywane jako uzupełnienie znieczulenia splotów nerwowych. Powikłaniami,
które mogą wystąpić w czasie blokady nerwów obwodowych, są krwia ki oraz
uszkodzenie nerwów. Wskazane jest zatem zaniechanie identyfikacji nerwów me-
todą parestezji, a zaleca się stosowanie stymulatorów nerwów obwodowych lub
wykonywanie blokady pod kontrolą USG (ryc. 1.19–1.22).
114
Tabela 1.16
Przykłady blokad nerwów obwodowych
Obszar, w któ rym Poziom, na któ rym

wymagana jest wykonywana jest Blokowane nerwy
blokada blokada
Kończyna górna 1 /3 część górna ramienia Blokada wielonerwowa: nerw pośrod-
kowy, łokciowy i promieniowy
1
/2 część przyśrodkowa Nerw promieniowy
ramienia
Okolica łokcia Nerwy: promieniowy, mięśniowo-skór-

ny, pośrodkowy, łokciowy
Okolica nadgarstka Nerw promieniowy, nerw pośrodkowy,

nerw łokciowy
Kończyna dolna Okolica kolana Nerwy: kulszowy, odpiszczelowy, strzał-

kowy wspólny, piszczelowy,
udowo-goleniowy
Okolica stawu skokowego Nerwy: łydkowy, strzałkowy powierz-

chowny, udowo-goleniowy, piszczelowy
głęboki, piszczelowy tylny
Rycina 1.19. Blokada nerwu łokciowego w okolicy stawu łokciowego.

1 – nadkłykieć przyśrodkowy kości ramien nej, 2 – wyrostek łokciowy, 3 – pasek wskazuje miejsce blo ka dy
nerwu łokcio we go.
115
Rycina 1.20. Zakres znieczulenia – blokada nerwu łokciowego w okolicy stawu łokciowego.
Rycina 1.21. Blokada nerwu pośrodkowego w okolicy stawu łokciowego – punkty orientacyjne.
1 – linia łącząca nadkłykieć boczny i przy środkowy kości ramien nej, 2 – tętnica ramien na, 3 – miej sce wy -
konania blokady.
116
Rycina 1.22. Zakres znieczulenia po blokadzie nerwu pośrodkowego w obrębie stawu łokcio-
wego.
1.8.6. Znieczulenie doopłucnowe

Wprowadzenie środka znieczulenia miejscowego między blaszki opłucnej ścien-
nej i opłucnej płucnej wywołuje blokadę nerwów międzyżebrowych po stronie in-
iekcji najprawdopodobniej w wyniku dyfuzji analgetyku miejscowego do tkanek
przestrzeni międzyżebrowej. Nakłucia jamy opłucnowej najczęściej dokonuje się
w piątej przestrzeni międzyżebrowej a punktem orientacyjnym jest VI żebro w li-
nii pachowej tylnej. Niektórzy autorzy zwracają uwagę na możliwość nakłucia ja-
my opłucnej w VI–VIII międzyżebrzu. Przez igłę punkcyjną do jamy opłucnej
wprowadza się cewnik, przez który podaje się środek znieczulenia miejscowego
w dawkach frakcjonowanych lub we wlewie ciągłym. Ten rodzaj znieczule nia
wskazany jest w leczeniu bólu jednostronnego, spowodowanego chirurgicz nym
otwarciem klatki piersiowej, złamaniem licznych żeber, przebytymi operacjami
117
jednostronnymi w nadbrzuszu (wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą klasycz-
ną, usunięcie śledziony, operacje nerki, operacje w obrębie gruczołu piersiowego)
czy infekcją wirusem półpaśćca (w zależności od rozległości i lokalizacji zmian
skórnych). Wśród przeciwwskazań do znieczulenia doopłucnowego wymienia się
zaburzenia krzepnięcia, ostre schorzenia opłucnej i zapalenie płuc z wysiękiem
opłucnowym przebyte w ciągu ostatnich 4 tygodni. Do powikłań i niekorzystnych
efektów tego rodzaju znieczulenia zalicza się odmę opłucnową, możliwość uszko-
dzenia naczynia międzyżebrowego, możliwość wprowadzenia cewnika do na-
czynia międzyżebrowego, szybkie narastanie stężenia środka znieczule nia
miejscowego we krwi prowadzące do reakcji toksycznych oraz reakcje alergiczne.
1.8.7. Znieczulenie przykręgosłupowe

Znieczulenie przykręgowe definiuje się jako czasowe przerwanie przewodnictwa
impulsów nerwowych we włóknach czuciowych, ruchowych i wegetatywnych
w przebiegu jednego lub wielu nerwów rdzeniowych w następstwie wstrzyknię-
cia środka znieczulenia miejscowego do przestrzeni przykręgowej. Znieczulenie
może być wykonane metodą pojedynczego wstrzyknięcia lub metodą ciągłą, po za-
łożeniu cewnika. Znieczulenie przykręgowe ma charakter jednostronny i wyko-
rzystywane jest w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym podczas ope racji
torakochirurgicznych (torakotomia), urologicznych (nefrektomia) czy operacji
w zakresie jamy brzusznej (wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą klasyczną
z otwarciem otrzewnej). Samo znieczulenie przykręgowe stosowane jest w zabie-
gach wykonywanych w obrębie sutka, jak również skóry i tkanki podskórnej
w obszarze objętym znieczuleniem oraz pozwala na zapewnienie analgezji poope-
racyjnej po torakotomii, nefrektomii i cholecystektomii wykonanej metodą lapa-
rotomii. Możliwymi powikłaniami tej metody znieczulenia są: odma opłucnowa,
donaczyniowe podanie środka znieczulającego, uszkodzenie nerwów rdzenio-
wych, wstrzyknięcie środka znieczulenia miejscowego do przestrzeni podpajęczy-
nówkowej i zewnątrzoponowej, a także działanie toksyczne środków znieczulenia
miejscowego, wynikające z przedawkowania względnego. Znieczulenie przykrę-
gowe może być wykonywane w odcinku piersiowym i lędźwiowym (ryc. 1.23).
118
Rycina 1.23. Punkty orientacyjne – blokada przykręgosłupowa.
Linia A – linia prze biegająca około 3 cm bocz nie od linii wyrostków kolczy stych, linia B – linia prze biega jąca
po górnej krawędzi wyrostka kolczyste go.
1.8.8. Znieczulenie podpajęczynówkowe

Znieczulenie podpajęczynówkowe polega na przerwaniu przewodnictwa nerwo-
wego w następstwie podania środka znieczulenia miejscowego do przestrzeni pod-
pajęczynówkowej. Wstrzyknięty środek wywiera działanie głównie na przednie
i tylne korzenie nerwów rdzeniowych, zwoje korzeni tylnych, włókna nerwowe
autonomiczne oraz powierzchowne drogi przewodzące rdzenia kręgowego. W na-
stępstwie działania środka znieczulenia miejscowego podanego do przestrzeni
podpajęczynówkowej dochodzi do blokady przedzwojowych włókien współczul-
nych oraz włókien: czucia temperatury, bólowych, przewodzących czucie doty-
ku, przewodzących czucie głębokie, ruchowych i przewodzących czucie wibracji
i ułożenia. Ustępowanie blokady następuje w odwrotnej kolejności. Na wysokość
(rozległość) blokady przewodnictwa nerwowego w znieczuleniu podpajęczynów-
kowym wpływ wywierają następujące czynniki: ciężar właściwy środka znieczu-
lenia miejscowego (środki izobaryczne, hipobaryczne i hiperbaryczne), pozycja
pacjenta podczas wstrzykiwania środka, wysokość miejsca nakłucia przestrzeni
podpajęczynówkowej w okolicy lędźwiowej (L2/L 3, L 3/L 4, L4/L 5), ilość podanego
analgetyku miejscowego, szybkość i sposób wstrzykiwania analgetyku miejscowe-
go (stosowanie barbotażu), objętość kanału kręgowego, otyłość oraz wartość ci-
śnienia wewnątrzbrzusznego. Zakres znieczulenia podpajęczynówkowego
określany jest na podstawie znajomości stref czuciowego unerwienia skóry. Każ-
demu segmentowi rdzeniowemu odpowiada określony obszar skóry (dermatom),
który jest unerwiony czuciowo przez ten segment za pośrednictwem odpowied-
nich nerwów rdzeniowych. W ocenie zakresu znieczulenia podpajęczynówkowe-
119
go należy pamiętać, że dermatomy zachodzą na siebie, położone są jednostron-
nie, nie przekraczają linii środkowej ciała, narządy lub mięśnie leżące w strefie
dermatomu są często unerwio ne przez zupełnie inne nerwy. Dlatego koniecz-
na jest znajomość relacji między zakresem znieczulenia ocenionym na podstawie
dermatomów a obszarem ciała, w którym przeprowadzany będzie zabieg opera-
cyjny.Zakres znieczulenia Th4–Th6, czyli sięgający linii sutkowej, pozwala na prze-
prowadzenie operacji w nadbrzuszu oraz wykonanie cięcia cesarskiego, Th6–Th 8
(poziom wyrostka mieczykowatego) umożliwia operacje ginekologiczne w obrę-
bie miednicy, operacje moczowodów, miedniczek nerkowych i wycięcie wyrost-
ka robaczkowego, natomiast Th10 (wysokość pępka) jest odpowiedni do zabiegu
przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego z rozdęciem pęcherza moczowego,
operacji stawu biodrowego oraz bezbolesności podczas porodu drogami i siłami
natury. Znieczulenie o zasięgu do L1 (poziom więzadła pachwinowego) jest przy-
datne w przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego bez rozdęcia pęcherza mo-
czowego, w operacjach w obrębie uda i amputacjach podudzia. Zakres
L2–L 3 umożliwia operacje kolana i stopy, a S2–S 5 – operacje krocza. W przypad-
ku operacji wewnątrzbrzusznych należy pamiętać, że znieczulenie podpajęczy-
nówkowe nie blokuje impulsacji nerwowej nerwu błędnego, rękoczyny
chirurgiczne w obrębie nadbrzusza są więc odbierane jako ból trzewny przewo-
dzony przez gałęzie nerwu X.
Przeciwwskazania bezwzględne do znieczulenia podpajęczynówkowego obejmu-
ją brak zgody pacjenta, zaburzenia krzepnięcia krwi, niektóre schorzenia neuro-
logiczne, sepsę, hipowolemię, wstrząs, niektóre schorzenia układu krążenia
(ciężka choroba niedokrwienna serca, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowe-
go, ciężkie wrodzone i nabyte wady zastawkowe serca, miażdżyca naczyń mózgo-
wych, ciężkie nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie) oraz zmiany skórne w miejscu
wkłucia (infekcyjne i nieinfekcyjne – naczyniaki, znamiona, nowotwo ry).
Do przeciwwskazań względnych, które pozwalają na wykonanie znieczulenia pod-
pajęczynówkowego pod warunkiem przeprowadzenia wnikliwej oceny chorego
i starannego przygotowania go, należą: znaczne zniekształcenia kręgosłupa, silne
bóle głowy i kręgosłupa stwierdzane w wywiadzie, zapalenia stawów, osteoporo-
za, wypadanie krążka międzykręgowego, przerzuty nowotworowe do kręgosłupa,
występowanie schorzeń kwalifikujących pacjenta do grupy wysokiego ryzy ka.
Szczególnej analizy i przygotowania do blokad centralnych wymagają pacjenci
poddani antykoagulacji, którzy aktualnie przyjmują lub byli leczeni takimi pre-
paratami, jak: trombolityki, heparyny standardowe, heparyny drobnocząsteczko-
we, warfaryna, acenokumarol, leki przeciwpłytkowe, syntetyczne pentasacharydy,
doustne inhibitory trombiny. Towarzystwa naukowe zajmujące się problemami
znieczuleń regionalnych opracowały wytyczne i schematy postępowania dotyczą-
ce wykonywania blokad u chorych poddanych antykoagulacji. Ich przestrzeganie
ma na celu ograniczenie liczby powikłań krwotocznych, które mogą stanowić nie-
bezpieczne powikłanie związane z wykonywaniem blokad przez anestezjolo gów.
120
Powikłania, które mogą wystąpić w związku ze znieczuleniem podpajęczynów-
kowym, dzieli się na wczesne i późne. Do powikłań wczesnych znieczulenia pod-
pajęczynówkowego zalicza się: spadek ciśnienia tętniczego krwi, brady kardię,
nudności, wymioty, hipotermię, całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe
(utrata przytomności, rozszerzenie źrenic, zwiotczenie mięśni, bezdech, głęboka
hipotensja, bradykardia) oraz toksyczne działanie środków znieczulenia miejsco-
wego. Powikłania późne obejmują takie stany, jak: zatrzymanie moczu, popunk-
cyjne bóle głowy, bóle pleców, uszkodzenia rdzenia kręgowego, uszkodze nia
korzeni rdzeniowych, krwiak podpajęczynówkowy, zapalenie pajęczynówki, za-
palenie rdzenia kręgowego, ropień przestrzeni podpajęczynówkowej, zespół ogo-
na końskiego i aseptyczne lub bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Podstawowe zasady wykonania znieczulenia podpajęczynówkowe go:
1. Znieczulenie wykonywane jest w pozycji siedzącej lub bocznej z wygięciem
kręgosłupa umożliwiającym maksymalne oddalenie od siebie wyrostków kol-
czystych kręgów lędźwiowych (flkoci grzbiet”). Ułożenie modyfikuje się w za-
leżności od baryczności środka znieczulenia miejscowego, który bę dzie
wykorzystany podczas znieczulenia.
2. Wyznaczenie miejsca wkłucia igły do przestrzeni podpajęczynówkowej wy-
maga wyznaczenia linii międzygrzebieniowej, która przecina kręgosłup na wy-
sokości wyrostka kolczystego IV kręgu lędźwiowego lub przestrze ni
międzykręgowej L 4/L 5 (ryc. 1.24) i pozwala na ustalenie innych przestrzeni
międzykręgowych.
3. Wkłucia dokonuje się w przestrzeni międzykręgowej L3/L 4 lub L 4/L 5. Niektó-
rzy autorzy dopuszczają nakłucie na wysokości L2/L 3, jednocześnie zwracając
Rycina 1.24. Linia wskazująca przestrzeń L 4 –L5.
121
uwagę, że rdzeń kręgowy u osób dorosłych kończy się na wyso kości
L1–L 2, u niemowląt zaś na wysokości L3.
4. Wkłucie można wykonać z dostępu środkowego lub bocznego.
5. Identyfikacji przestrzeni podpajęczynówkowej dokonuje się na podstawie uzy-
skania wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego przez igłę stosowaną do znie-
czulenia (ryc. 1.25 i 1.26).
Rycina 1.25. Wkłucie igły do przestrzeni podpajęczynówkowej – oczekiwanie na wypływ pły-

nu mózgowo-rdzeniowego.
Rycina 1.26. Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej – wypływ płynu mózgowo-rdze-

niowego.
122
6. Środek znieczulający może zostać podany do przestrzeni podpajęczynówko-
wej pod warunkiem uzyskania wypływu klarownego, opalizującego pły nu
mózgowo-rdzeniowego.
7. Po wstrzyknięciu środka znieczulenia miejscowego pacjenta należy uło żyć
w pozycji umożliwiającej uzyskanie odpowiedniego zasięgu znieczulenia. Za-
sięg znieczulenia kontroluje się na bieżąco z wykorzystaniem metod do bada-
nia czucia zimna.
8. Po upływie czasu wiązania analgetyku miejscowego i osiągnięciu pełnego znie-
czulenia pacjenta można ułożyć w ostatecznej pozycji wymaganej do przepro-
wadzenia danego typu operacji. Ostatecz ną ocenę zasięgu i stopnia
znieczulenia przeprowadza się z wykorzystaniem metod do badania czucia
bólu (ukłucie igłą).
9. Znieczulenie należy przeprowadzać w warunkach zapewniających zachowa-
nie zasad aseptyki i antyseptyki.
10. Przed wykonaniem znieczulenia chory powinien mieć zabezpieczony dostęp
do żyły, a w czasie znieczulenia należy wnikliwie monitorować stan świado-
mości pacjenta oraz funkcję układu krążenia i oddychania, aby wcześnie wy-
kryć objawy przepowiadające, a także następstwa i powikłania znieczulenia
podpajęczynówkowego.
Zestaw do wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego składa się z następu-
jącycyh elementów (ryc. 1.27 i 1.28):
jałowe rękawice i fartuch, czapka, maska chirurgiczna;
środek odkażający skórę, gaziki lub gąbki do odkażenia skóry, serwety do ob-
łożenia pola;
igła i strzykawka do znieczulenia śródskórnego;
igła i strzykawka do znieczulenia nasiękowegokanału wkłucia igły rdzeniowej;
igła rdzeniowa i igła prowadząca do igły rdzeniowej (jeśli stosowane są igły
25 i 26 G);
igła aspiracyjna i strzykawka do środka znieczulenia miejscowego;
opatrunek do założenia na miejsce wkłucia po wykonanym znieczuleniu.
Rodzaje znieczulenia podpajęczynówkowego:
znieczulenie podpajęczynówkowe wykonane metodą pojedynczego wstrzyk-
nięcia;
znieczulenie podpajęczynówkowe ciągłe – znieczulenie polegające na wpro-
wadzeniu do przestrzeni podpajęczynówkowej cienkiego cewnika z tworzy-
wa sztucznego, przez który podawany jest środek znieczulenia miejscowego
zgodnie z zapotrzebowaniem;
blok siodłowy – znieczulenie podpajęczynówkowe obejmujące swoim zakre-
sem krocze w związku z blokadą segmentów krzyżowych S1–S5;
123
Rycina 1.27. Igła do znieczulenia podpajęczynówkowego typu Pencil-point z igłą prowadzącą.
Rycina 1.28. Igła z ostrym szlifem i igła typu Pencil-point do znieczulenia podpajęczynówko-
wego.
znieczulenie podpajęczynówkowe jednostronne – znieczulenie, które pozwa-

la na ograniczenie niekorzystnych następstw blokady dwustronnej.
1.8.9. Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe wraz ze znieczuleniem podpajeczynówkowym są
klasyfikowane wśród technik znieczulenia regionalnego jako blokady centralne.
Znieczulenie zewnątrzoponowe polega na przerwaniu przewodnictwa nerwowe-
go po podaniu środka znieczulenia miejscowego do przestrzeni zewnątrzopono-
wej, która znajduje się w kanale kręgowym między oponą twardą rdzenia
124
kręgowego a okostną i więzadłami kanału kręgowego. Głównym punktem uchwy-
tu środka znieczulenia miejscowego wstrzykniętego do przestrzeni zewnątrzopo-
nowej są korzenie rdzeniowe i rdzeń kręgowy. Technicznie znieczulenie
zewnątrzoponowe jest trudniejsze do wykonania od znieczulenia podpajęczynów-
kowegoi wymaga znacznej precyzji. Jednakże znieczulenie to wykonujesię na każ-
dej wysokości kręgosłupa, tj. w odcinku szyjnym, piersiowym, lędźwiowym
i krzyżowym, a nie tylko lędźwiowym, jak w przypadku znieczulenia podpajęczy-
nówkowego. Technika nakłucia przestrzeni zewnątrzoponowej jest trudniej sza
i wymaga większej precyzji przy identyfikacji przestrzeni. W porównaniu ze znie-
czuleniem podpajęczynówkowym w blokadzie zewnątrzoponowej konieczne jest
podanie znacznie większej objętości środka znieczulenia miejscowego. Poza tym
cechuje ją długi początek działania i dłuższy czas trwania blokady. Rozprzestrze-
nianie się środka znieczulenia miejscowego w tej technice jest gorzej sterowalne,
jakość znieczulenia gorzej wyrażona, a blokada ruchowa przeważnie słabsza. Ze
względu na stosowanie dużych objętości środka znieczulenia miejscowego oraz
uwarunkowania anatomiczne(obecnośćw przestrzenizewnątrzoponowej licznych
naczyń krwionośnych i splotów żylnych) znacznie częściej dochodzi podczas blo-
kady zewnątrzoponowej do reakcji toksycznych, wynikających ze względnego
przedawkowania analgetyków miejscowych. Zaletą tej metody jest brak popunk-
cyjnych bólów głowy, które w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowegowy-
stępują według Larsena w zakresie 0,2–24% w populacji chorych znieczulanych
tą techniką. Przeciwwskazania do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowegosą
podobne jak w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego, natomiast wska-
zania do tej techniki są szersze. Oprócz zabiegów, które można prze prowadzić
w znieczuleniu podpajęczynówkowym, spektrum zastosowania znieczulenia ze-
wnątrzoponowego rozszerza się o analgezję porodu drogami i siłami natury, anal-
gezję do zabiegówtorakochirurgicznych,analgezję pooperacyjnąz wykorzystaniem
cewnika zewnątrzoponowego, zwalczanie bólu pourazowego, diagnostykę bólu
przewlekłego, jak również długotrwałe zwalczanie bólu nowotworowego.
W znieczuleniu zewnątrzoponowym miejsce wkłucia igły jest zależne od plano-
wanego obszaru operacji. W przypadku operacji w podbrzuszu nakłucia należy
dokonać na wysokości Th11–Th 12. W zabiegach operacyjnych w obrębie nadbrzu-
sza wskazane jest nakłucie na wysokości Th6–Th 8, w operacjach torakochirurgicz-
nych zaś Th2–Th 6. Nakłucie na wysokości C7–Th 1 umożliwia zabiegi w obrębie
ramienia, łopatki i szyi.
Zestaw do znieczulenia zewnątrzoponowego (ryc. 1.29) powinien zawierać na-
stępujące składowe:
czapka, maska, jałowy fartuch, jałowe rękawice, gaziki, serwety do obłożenia
pola, preparaty do odkażenia skó ry;
igły do znieczulenia śródskórnego i nasiękowego kanału wkłucia ze strzykaw-
kami;
125
Rycina 1.29. Igła z ostrym szlifem do znieczulenia podpajęczynówkowego i igła do znieczule-
nia zewnątrzoponowego.
Rycina 1.30. Zestaw do znieczulenia zewnątrzoponowego.
sztylet do nakłucia skó ry;

igła do nakłucia przestrzeni zewnątrzoponowej (najczęściej stosowana jest igła
Tuohy; ryc. 1.30);
cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej;
filtr przeciwbakteryjny do cewnika zewnątrzoponowego, filtry przeciwbakte-
ryjne do nabierania leków;
strzykawka niskooporowa do identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej me-
todą zanikającego oporu;
strzykawki do podawania środka znieczulenia miejscowego do przestrzeni ze-
wnątrzoponowej;
126
opatrunki jałowe zabezpieczające miejsce nakłucia;
zestaw mocujący cewnik zewnątrzoponowy do skóry (plastry lub specjalne ze-
stawy mocujące).
Technika wykonania znieczuleniazewnątrzoponowegoobejmuje następujące etapy:
1. Ułożenie pacjenta w pozycji na boku z kręgosłupem wygiętym w tzw. koci
grzbiet lub posadzenie z kręgosłupem wygiętym w tzw. koci grzbiet i stabili-
zacja chorego, zapobiegająca upadkowi.
2. Identyfikacja struktur anatomicznych w celu identyfikacji przestrzeni, w któ-
rej wykonane będzie wkłucie do przestrzeni zewnątrzoponowej. Najczęściej
znieczulenie zewnątrzoponowe wykonywane jest wodcinku lędźwiowym lub
piersiowym kręgosłupa.
3. Odkażenie skóry i obłożenie pola jałowymi serwetami.
4. Znieczulenie śródskórne i nasiękowe kanału, przez który będzie przebiegała
igła podczas nakłuwania przestrzeni zewnątrzoponowej.
5. Nakłucie (lub niewielkie nacięcie) skóry w miejscu wprowadzania igły zewną-
trzoponowej.
6. Wprowadzenie igły zewnątrzoponowej i przesuwanie jej w kierunku kanału
kręgowego, pokonując skórę, tkankę podskórną, więzadło nadkolcowe, mię-
dzykolcowe i więzadło żółte kręgosłupa.
7. Wprowadzając igłę zewnątrzoponową, należy stosować metody identyfikacji
przestrzeni zewnątrzoponowej. Jedną z nich jest metoda wiszącej kropli (ryc.
1.31) – po stabilizacji igły w więzadle międzykolcowym na zewnętrz nym
otworze igły zawiesza się kroplę płynu. Przesuwając igłę w kierunku kanału
kręgowego, obserwuje się w sposób ciągły zawieszoną kroplę. Zassanie kropli
do światła igły oznacza, że jej wewnętrzny koniec przebił więzadło żółte i osią-
gnął przestrzeń zewnątrzoponową. Inny sposób to metoda zanikającego opo-
ru (ryc. 1.32) – po osiągnięciu stabilizacji igły w więzadle międzykolcowym
do końca zewnętrznego igły podłącza się strzykawkę niskooporową wypełnio-
ną powietrzem lub płynem. Podczas przemieszczania igły w kierunku kana-
łu kręgowego stosuje się nacisk na tłok strzykawki, zwiększając ciśnie nie
powietrza lub płynu w cylindrze strzykawki. Gdy koniec wewnętrz ny igły
przebije więzadło żółte, osoba wykonująca znieczulenie wyczuwa spadek opo-
ru na tłoku strzykawki. Jest to objaw świadczący o osiągnięciu przez igłę prze-
strzeni zewnątrzoponowej.
8. W przypadku stosowania znieczulenia metodą jednego wkłucia do przestrze-
ni zewnątrzoponowej podaje się dawkę testową środka znieczulenia miejsco-
wego, a następnie wobec braku objawów znieczulenia podpajęczynówkowego
wstrzykuje się dawkę ostateczną analgetyku miejscowego. W przypadku sto-
127
Rycina 1.31. Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej metodą wiszącej kropli.
Rycina 1.32. Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej metodą zanikającego oporu.
sowania znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego przez igłę wprowadza się

cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej, po czym usuwa się igłę i umoco-
wuje cewnik, tak aby zapobiec jego wysunięciu. Następnie należy skontrolo-
wać, czy przez cewnik nie wypływa płyn mózgowo-rdzeniowy lub krew.
Przy braku wypływu podaje się środek znieczulenia miejscowego, po uprzed-
nio zastosowanej dawce testowej.
9. Pacjenta układa się w pozycji odpowiedniej do planowanego zabiegu opera-
cyjnego, po uprzedniej ocenie zasięgu i stopnia znieczulenia.
10. Podczas wykonywania znieczulenia zewnątrzoponowego każdy chory musi
mieć zabezpieczony dostęp do naczynia żylnego. Należy również monitoro-
wać stan świadomości oraz zmiany parametrów układu krążenia i oddychania.
128
Powikłania wczesne blokady zewnątrzoponowej obejmują: niezamierzone nakłu-
cie opony twardej, podpajęczynówkowe podanie analgetyku miejscowego prowa-
dzące do całkowitego znieczulenia podpajęczynówkowego, nakłucie żyły
przestrzeni zewnątrzoponowej, nakłucie rdzenia kręgowego lub korzeni nerwo-
wych, rozległe znieczulenie zewnątrzoponowe, znacznego stopnia hipotensję ibra-
dykardię, upośledzenie funkcji układu oddechowego oraz reakcje toksyczne
związane ze względnym przedawkowaniem środka znieczulenia miej scowego.
Do późnych powikłań zalicza się: zaburzenia czynności pęcherza moczowego, po-
punkcyjne bóle głowy w przypadku uszkodzenia opony twardej, krwiak przestrze-
ni zewnątrzoponowej, ropień przestrzeni zewnątrzoponowej, zaburzenia
neurologiczne związane z uszkodzeniem korzeni nerwowych, zespół tętnicy rdze-
niowej przedniej, zapalenie pajęczynówki, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgo-
wego i zespół ogona końskiego (tab. 1.17).
Tabela 1.17
Postępowanie w przypadku powikłań związanych ze znieczuleniem podpajęczynów-
kowym lub zewnątrzoponowym
Czas
wystąpienia Rodzaj powikłania Postępowanie Zapobieganie
powikłania
Podczas Reakcje wazowa- Podanie leków wazo- Wykonanie blokady

wykonywania galne konstrykcyjnych w pozycji leżącej
znieczulenia Zwiększenie infuzji na boku
płynów Profilaktyczna podaż
Podanie leków para- wazokonstrykto rów,
sympatykolitycznych parasympatykolityków,
infuzja płynów
Po wykonaniu Obniżenie ciśnienia Leki wazokonstryk- Profilaktyczna podaż

znieczulenia tętniczego krwi cyjne płynów i wazokon-
Infuzja płynów stryktorów
Utrzymywanie zakresu
znieczulenia w jak naj-
mniej rozległym
obszarze
Bradykardia Podanie parasympatyko- Podanie parasympatyko-
lityków i/lub lityków w premedykacji
sympatykomimetyków,
np. orcyprenaliny
Nudności i wymioty Podanie atropiny i leków Podanie w premedykacji
przeciwwymiotnych leków parasympatykoli-
tycznych, przeciw-
wymiotnych i sedacyj-
nych o właściwościach
przeciwwymiotnych
129
Tabela 1.17 cd.
Czas
wystąpienia Rodzaj powikłania Postępowanie Zapobieganie
powikłania
Po wykonaniu Zaburzenia od- Wdrożenie tlenoterapii Zapobieganie nadmier-
znieczulenia dychania biernej nemu szerzeniu się
przy wysokim Ewentualnie sedacja zakresu znieczulenia
znieczuleniu pod- i wentylacja przez
pajęczynówkowym/ maskę
/zewnątrzoponowym
Bezdech w wyniku Sedacja, intubacja, tleno-

całkowitego znie- terapia czynna
czulenia
podpajęczynówko-
wego
Powikłania Retencja moczu Wykonanie cewnikowania

późne pęcherza moczowego
Popunkcyjne bóle Ułożenie w pozycji Stosowanie cienkich igieł

głowy horyzontalnej punkcyjnych typu Pencil-
Zwiększenie dowozu -point
płynów
Zewnątrzoponowa
łata z krwi
Powikłania neurolo- Leczenie specjalistyczne Stosowanie technik
giczne prowadzone przez neu- aseptycznych i atrauma-
rologów lub tycznych
neurochirurgów
Wyróżnia się następujące rodzaje znieczulenia zewnątrzoponowego:

znieczulenie zewnątrzoponowe metodą pojedynczego wstrzyknięcia;
znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe;
znieczulenie zewnątrzoponowe połączone ze znieczuleniem podpajęczynów-
kowym – wykorzystywane są pozytywne efekty poszczególnych komponen-
tów znieczulenia – szybki początek działania po podpajęczynówkowym
wstrzyknięciu analgetyku miejscowego połączony z możliwością wstrzykiwa-
nia kolejnych dawek analgetyku miejscowego w zależności od czasu trwania
zabiegu, jego rozległości, jak również zapewnienie analgezji pooperacyj nej
przez cewnik zewnątrzoponowy;
znieczulenie krzyżowe – polega na podaniu środka znieczulenia miejscowego
do kanału kości krzyżowej przy wprowadzeniu igły przez rozwór krzyżowy;
wykorzystywane głównie w operacjach w obrębie odbytu i pochwy.
130
1.8.10. Blokady zwojów układu współczulnego
Kiedy wykonuje się blokadę podpajęczynówkową, zewnątrzoponową, jak również
blokady splotów i nerwów somatycznych, przerwaniu ulega przewodnictwo nie
tylko we włóknach czuciowych i ruchowych, lecz także we współczulnych. W od-
różnieniu od takiego postępowania istnieje możliwość selektywnego blokowania
struktur układu współczulnego w celach diagnostycznych i w terapii bólu prze-
wlekłego. Wyróżnia się następujące blokady układu współczulnego: blokady zwo-
jów przykręgowych (odcinkowa blokada pnia współczulnego) i blokady zwojów
przedkręgowych (blokada splotu trzewnego).
Blokada odcinka szyjno-piersiowego (C8–Th 3)

Wskazaniami do blokady odcinka szyjno-piersiowego pnia współczulnego są: upo-
śledzenie krążenia obwodowego w obrębie kończyny górnej, ból nowotworowy
obejmujący opłucną oraz zespoły bólu neuropatycznego. Klasycznym przykładem
blokady w tym odcinku pnia współczulnego jest blokada zwoju gwiaździstego
(ryc. 1.33), stanowiącego ośrodek unerwienia współczulnego górnej części ciała,
obejmujący swoim zakresem szyję, kręgosłup szyjny, opony mózgowe, naczynia
mózgowe oraz większą część kończynygórnej. Jednakże po blokadzie zwoju gwiaź-
dzistego bardzo często nie osiąga się pełnych objawów blokady współczulnej koń-
czyny górnej. Wiąże się to z faktem, że większość włókien współczulnych
do kończyny górnej bierze swój początek na poziomie Th2 i tworząc nerwy Kun-
tza, bezpośrednio zaopatruje kończynę. Dlatego za najbardziej efektywną formę
Rycina 1.33. Punkty orientacyjne w blokadzie zwoju gwiaździstego.

1 – m. most kowo-sut kowo-oboj czykowy, 2 – chrząst ka tarczo wata, 3 – chrząst ka pier ścieniowa ta,
4 – oboj czyk.
131
blokady współczulnej kończyny górnej uważana jest blokada z dostępu tylnego,
która zapewnia najlepszy dostęp do zwoju Th2 i zwojów z nim sąsiadujących. Blo-
kada zwoju gwiaździstego wiąże się z powstaniem zespołu Hornera, natomiast
blokada z dostępu tylnego może spowodować odmę opłucnową.
Zwoje współczulne w odcinku lędźwiowym znajdują się na przednio-bocznej po-
wierzchni trzonów kręgów od L1 do L5. Wskazania do wykonania tej blokady obej-
mują: niewydolność krążenia obwodowego w obrębie kończyny dolnej, bóle
fantomowe, bóle po przebytym półpaśćcu, bóle pourazowe i nowotworowe oraz
zespoły bólowe związane ze zwyrodnieniem stawów biodrowych.
Blokada splotu trzewnego

Splot trzewny jest splotem mieszanym, choć powszechnie zalicza się go do splo-
tów układu współczulnego. To największy splot całego układu wegetatywnego.
Tworzą go korzenie z nerwu trzewnego większego, mniejszego i najniższego, ner-
wów trzewnych lędźwiowych, gałęzi brzusznych nerwów błędnych i nerwów prze-
ponowych. Splot trzewny położony jest do tyłu od trzustki na wysokości Th12 i L1,
a jego podstawą są dwa duże zwoje trzewne, które leżą bocznie i do przodu od aor-
ty. Wskazanie do wykonania blokady stanowią bóle narządów trzewnych, głów-
nie trzustki i żołądka. Blokadę wykonuje się pod kontrolą radiologicz ną
jednostronnie lub dwustronnie. Miejsce wkłucia znajduje się poniżej XII żebra
7–9 cm przykręgosłupowo od linii wyrostków kolczystych. Podczas blokady dwu-
stronnej zaleca się wkłucie jednej igły w górnej części kręgu L1, drugiej zaś w jego
dolnej części (ryc. 1.34a–b). Do powikłań blokady należą: donaczyniowe wstrzyk-
nięcie środka, uszkodzenie dużych naczyń, takich jak aorta, żyła główna dolna,
tętnica nerkowa czy pień trzewny, oraz uszkodzenie narządów wewnątrzbrzusz-
nych i opłucnej.
132
a
Rycina 1.34 a–b. Punkty orientacyjne w jednostronnej i dwustronnej blokadzie splotu trzew-
nego (1 – żebro XII).
Blokada odcinka lędźwiowego pnia współczulnego

Polega na przerwaniu przewodnictwa impulsów nerwowych w przebiegu lędź-
wiowego odcinka pnia współczulnego. Zwoje współczulne w odcinku lędźwio-
wym znajdują się na przednio-bocznej powierzchni trzonów kręgów od L1 do L5.
Wskazaniem do wykonania tej blokady są: niewydolność krążenia obwodowego
w obrębie kończyny dolnej, bóle fantomowe, bóle po przebytym półpaśćcu, bóle
pourazowe i nowotworowe, zespoły bólowe związane ze zwyrodnieniem stawów
biodrowych oraz odruchowa dystrofia współczulna. Miejsce wkłucia znajduje się
około 7 cm od wyrostka kolczystego L2. Dla pełnego zakresu blokady należy wy-
133
Rycina 1.35. Punkty orientacyjne w blokadzie odcinka lędźwiowego pnia współczulnego.
konać nakłucia od L2 do L4 (ryc. 1.35). Do powikłań tej techniki zalicza się poda-
nie środka do naczynia (aorta, żyła główna dolna), przestrzeni zewnątrzoponowej
lub podpajęczynówkowej, a także uszkodzenia narządów jamy brzusznej.
1.8.11. Podsumowanie
Znieczulenie przewodowe jest doskonałym orężem w walce z bólem. Może jed-
nakże wiązać się z powikłaniami, które należy wcześnie rozpoznać i skutecznie le-
czyć. Blokady wykonywać należy w warunkach zapewniających maksymalne
bezpieczeństwo choremu.
134
1.9. Anestezjologia regionalna kończyny górnej
i dolnej z wykorzysta niem technik elektrostymulacji
i ultrasonografii
Tomasz Rosiński
Rozwój anestezjologii regionalnej zawdzięczamy technikom obrazowania z wyko-

rzystaniem ultrasonografii. Techniki ultrasonograficzne w wyraźny sposób popra-
wiły bezpieczeństwo wykonywania znieczuleń przewodowych. Nie wolno
zapominać również o ogromniej roli elektrostymulacji w identyfikacji struktur
nerwowych. Obie techniki stosowane łącznie pozwalają osiągnąć precyzję w loka-
lizacji struktur nerwowych i umożliwiają znaczącą redukcję dawek leku znieczu-
lajacego miejscowo (LZM). Warunkiem posługiwania się nowoczesnymi
technikami obrazowania nerwów jest jednak znajomość anatomii topograficznej
i technik blokad.
1.9.1. Techniki obrazowania struktur nerwowych

w anestezjologii regionalnej
W klasycznych technikach obrazowania struktur nerwowych poza wiedzą o ana-
tomii wykorzystuje się znajomość położenia nerwów wpobliżu naczyń lub charak-
terystycznych wyczuwalnych punktów kostnych. Często posługuje się również
techniką spadku oporu, np. przy identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej lub
przykręgowej.
Porównanie technik klasycznych identyfikacji splotu ramiennego z nowoczesny-
mi technikami obrazowania struktur nerwowych przy użyciu ultrasonografii ob-
razuje tabela 1.18. Wypunktowano w niej wady techniki klasycznej trzech
najczęściej stosowanych dostępów do splotu ramiennego.
Zastosowanie obrazowania ultrasonograficznego, umożliwiające kontrolę położe-
nia igły w czasie rzeczywistym oraz możliwość obserwacji rozprzestrzeniania się
LZM eliminuje wyżej wymienione wady.
Przed przystąpieniem do każdej blokady należy rozważyć stopień trudności jej
wykonania (podstawowy, średni, zaawansowany), pozycję pacjenta, w której naj-
lepiej wykonać blokadę (typowe lub nietypowe jego ułożenie), rodzaj głowicy ispo-
sób prezentacji obrazu (częstotliwość, głębokość wiązki ultrasonograficz nej),
długość oraz rodzaj zakończenia igły, technikę obrazowania (in-plane, out-of-pla-
ne), a także objętość LZM. Do oceny stopnia widoczności struktur nerwowych
może posłużyć skala flwiedeńska” (tab. 1.19). Na jej podstawie wyliczany jest sto-
pień trudności blokady jako podstawowy, pośredni bądź zaawansowany (tab.
1.20).
135
Tabela 1.18
Porównanie wad metody klasycznej blokad z różnych dojść na przykładzie blokady
splotu ramiennego
Dojście między Dojście Dojście
mięśniami pochyłe nadobojczykowe pachowe
Ryzyko podania do naczynia Największe ryzy ko Najmniejsza skuteczność
(tętnica kręgowa – drgawki) odmy opłucnowej (80%)
Ryzyko podania do przestrzeni Częsta blokada ner- Trudno uzyskać parestezje,
zewnątrzoponowej i podpaję- wu przeponowego korzystając ze stymulatora
czynówkowej i krtaniowego nerwów
Częsta blokada nerwu przepo- wstecznego Ryzyko nakłucia naczyń
nowego Możliwość wystąpie- krwionośnych
Możliwość zablokowania ner- nia zespołu Hornera Częsta blokada z pominię-
wu krtaniowego wstecznego ciem nerwu skórno-mięś-
i błędnego niowego
Możliwość wystąpienia zespo-
łu Hornera
Blokady objętościowe wymagające podania znacznych objętości LMZ, co stwarza zwiększo-
ne ryzyko wystąpienia objawów toksycznych
Tabela 1.19
Skala wiedeńska
Punktacja Opis
1 Nerw uwidoczniony jako okrągła struktura
2 Nerw uwidoczniony jako okrągła lub jasna pierścieniowata struktura o owal-
nym kształcie
3 Nerw uwidoczniony jako odzwierciedlenie anatomii otaczających struktur
4 Nerw ma charakter izoechogeniczny – brak możliwości uwidocznienia nerwu
Źródło: Marho fer P.: Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwo dowych. Zasady i prak tyka.
Med -Media, Warszawa 2010.
Tabela 1.20
Stopień trudności blokad wyliczany na podstawie skali wiedeńskiej
Ocena sumarycz na
Stopień Opis
(w punktach)
4–6 I Podstawowy
7–9 II Pośredni
10–12 II Zaawansowany
Źródło: Marho fer P.: Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwo dowych. Zasady i prak tyka.
Med -Media, Warszawa 2010.
136
Do blokad I stopnia – podstawowego – należą blokady: splotu szyjnego powierz-
chownego, splotu ramiennego między mięśniami pochyłymi i z dojścia pachowe-
go, końcowych gałęzi splotu ramiennego – nerwu łokciowego, pośrodkowego,
promieniowego, nerwu udowego, okołokostkowa i TAP-block. Blokady nadoboj-
czykowa i podobojczykowa splotu ramiennego oraz blokady nerwu zasłonowego,
nerwu kulszowego, międzyżebrowa i doopłucnowa to blokady II, czyli pośrednie-
go stopnia trudności. Najtrudniejsze, o zaawansowanym stopniu trudności, są blo-
kady splotu lędźwiowego i przykręgowa.
Niezależnie od stopnia trudności wykonywanej blokady obowiązuje zawsze mi-
nimalne monitorowanie pacjenta w okresie śródoperacyjnym, obejmujące: uzy-
skanie linii dożylnej, pulsoksymetrię, EKG i monitorowanie RR (respiratory rate,
częstość oddechów). W zależności od stanu klinicznego pacjenta i chorób współ-
istniejących konieczne może się okazać rozszerzenie monitorowania.
1.9.2. Podstawowe zasady działania ultrasonografu

Podstawowa zasada działania ultrasonografu polega na emitowaniu i rejestrowa-
niu powracających fal ultradźwiękowych. Ten efekt zapewnia element piezoelek-
tryczny, czyli kryształ, który ulega odkształceniu pod wpływem przyłożonego
do niego napięcia elektrycznego, co powoduje powstanie fali dźwiękowej. Fala
dźwiękowa po odbiciu w tkankach wywołuje odkształcenie kryształu i powstanie
napięcia elektrycznego. Ułożenie kryształów w głowicy może być różne; od jego
sposobu zależy budowa głowicy ultrasonograficznej. Istnieją głowice konwekso-
we, w których kryształy ułożone są wzdłuż zakrzywionej, wypukłej powierzchni
czoła sondy. Obraz takiej głowicy ma kształt wycinka koła. W głowicach liniowych
kryształy ułożone są płasko, ultradźwięki rozchodzą się pod kątem prostym od gło-
wicy, a obraz ma kształt prostokąta.
Wyjaśnienia wymagają jeszcze metody obrazowania igły w trakcie wykonywania
blokad nerwów. Wyróżniamydwie takie metody: obrazowanie w osi krótkiej, tzw.
metoda out-of-plane, i obrazowanie w osi długiej, tzw. metoda in-plane. Ich porów-
nanie zamieszczono w tabeli 1.21.
Bardzo istotne jest prawidłowe przygotowanie głowicy. Techniki blokad wymie-
nione w tym rozdziale należą do zabiegów inwazyjnych, należy więc wykonywać
je z zachowaniem wszystkich zasad aseptyki. Prawidłowe przygotowanie głowicy
polega na naniesieniu cienkiej warstwy niejałowego żelu na czoło głowicy. Następ-
nie należy umieścić głowicę w jałowej foli, ewentualnie w jałowej rękawiczce lub
innej nakładce przystosowanej do głowic ultrasonograficznych. Ostatnim elemen-
tem jest nałożenie jałowego żelu na obłożoną folią głowicę. Tak przygotowana
głowica umożliwia zachowanie bezpieczeństwa zabiegu medycznego. Po zakoń-
czeniu procedury medycznej głowicę należy dokładnie oczyścić za pomocą spe-
cjalnych ściereczek lub płynu do zastosowań utrasonograficznych. Do czyszczenia
czoła głowicy nie wolno stosować preparatów zawierających alkohol.
137
Tabela 1.21
Porównanie metod obrazowania igły w obrazie ultrasonograficznym
Obrazowanie w osi krótkiej Obrazowanie w osi długiej
Widoczna tylko końcówka igły Widoczna cała długość igły
Przy nieprawidłowym obrazowaniu igły Przy nieprawidłowym obrazowaniu igły

należy pochylić głowicę w jej kierunku należy ją wycofać i ponownie ustawić
pod odpowiednim kątem
Możliwość poruszania głowicy w celu oceny Konieczność stabilnego trzymania głowicy

penetracji igły
Mniej artefaktów Częste artefakty głównie pod postacią

rewerberacji – trudna ocena długości igły
Uważana za metodę łatwiejszą, przeznaczo- Metoda trudniejsza, liczy się stabilność

na dla osób początkujących układu głowica–igła
1.9.3. Blokady regionalne – klatka piersiowa, plecy, brzuch

Mięśnie, skóra klatki piersiowej i brzucha są zaopatrywane przez nerwy rdzenio-
we biegnące od TH2–TH 12 i L1. Nerwy rdzeniowe wychodzą z otworów między-
kręgowych do okolicy przykręgowej, rozdzielając się na gałęzie grzbie towe
i brzuszne. Gałęzie grzbietowe zaopatrują mięśnie głębokie i skórę grzbietowej
części tułowia, gałęzie brzuszne natomiast tworzą nerwy międzyżebrowe. Prze-
strzeń przykręgowa położona bocznie od trzonów kręgów istnieje w odcinku pier-
siowym kręgosłupa. Wypełnia ją tkanka tłuszczowa stanowiąca mniejszy opór
w trakcie jej identyfikacji. Bocznie od niej znajduje się przestrzeń międzyżebro-
wa, a przyśrodkowo – przestrzeń zewnątrzoponowa. Ścianę brzucha tworzą skó-
ra i warstwa mięśni. Grupa przednia mięśni brzucha to mięsień prosty brzucha
i mięsień piramidowy, grupa przednio-boczna to mięsień skośny zewnętrzny brzu-
cha, skośny wewnętrzny i poprzeczny brzucha. W okolicy klatki piersiowej, pleców
i brzucha wykonuje się blokady: blokadę przykręgową, nerwów międzyżebro-
wych, doopłucnową, poprzeczną blokadę ściany brzucha oraz blokadę splotu lę-
dźwiowego z dostępu tylnego (od strony pleców). Są to blokady II i III stopnia
trudności.
Zakres znieczulenia blokady przykręgowej to jednostronne znieczulenie piersio-
wych nerwów rdzeniowych. Blokada charakteryzuje się większą stabilnością ukła-
du krążenia (mniejsze spadki ciśnienia tętniczego) w stosunku do znieczulenia
zewnątrzoponowego, co każe o niej myśleć w sytuacji, kiedy mamy do czynienia
z pacjentem, u którego współwystępują choroby układu krążenia. Ze wzglę du
na bliskość opłucnej istnieje ryzyko jej nakłucia i odmy. Wskazania do wykonania
138
tej blokady to: postępowanie przeciwbólowe po zabiegach w obrębie klatki pier-
siowej, chirurgia piersi, leczenie przeciwbólowe przy złamaniach żeber, jedno-
stronne zabiegi na nerce i jednostronne zabiegi w obrębie klatki pier siowej.
Przestrzeń przykręgową identyfikuje się albo za pomocą techniki klasycznej opar-
tej na spadku oporu w warstwie tłuszczowej tej okolicy, albo techniki ultrasono-
graficznej, która umożliwia zobrazowanie tej przestrzeni.
Blokadę nerwów międzyżebrowych wykorzystuje się wprzypadku zabiegów wob-
rębie klatki piersiowej i górnej części brzucha. Należy pamiętać o bliskim sąsiedz-
twie naczyń krwionośnych i opłucnej. W technice USG wykorzystuje się
znajomość anatomii tej okolicy, ponieważ obrazowanie samych nerwów jest utrud-
nione przez cienie akustyczne żeber. Uwidocznia się warstwę mięśni międzyże-
browych i to w niej deponuje się lek miejscowo znieczulający. Blokadę wykonuje
się w okolicy pachowej w linii pachowej tylnej.
W celu wykonania znieczulenia bocznej i przedniej ściany brzucha wykonuje się
poprzeczną blokadę ściany brzucha (TAP Block). Jest to blokada czuciowa z za-
kresu unerwienia Th7–L1. Lek miejscowo znieczulający deponuje się w przestrze-
ni nerwowo-powięziowej między mięśniem skośnym wewnętrznym a mięśniem
poprzecznym brzucha na bocznej ścianie brzucha. Technika klasyczna wykona-
nia tej blokady jest mało skuteczna, natomiast znacznie zwiększa ją obrazowanie
ultrasonograficzne wyżej wymienionych struktur anatomicznych. Istnieją szero-
kie wskazania do wykonania tej blokady, a wykorzystuje się ją do leczenia bólu
w okresie śród- i pooperacyjnym metodą pojedynczego nakłucia lub techniką ciąg-
łą. Wskazania obejmują: znieczulenie do operacji dolnej części brzucha, w szcze-
gólności przepukliny pachwinowej oraz wspomaganie leczenia rany operacyjnej
po cięciu cesarskim, operacjach laparoskopowych, pęcherzyka żółciowego i resek-
cji nerki.
Blokada splotu lędźwiowego z okolicy pleców, czyli z dostępu tylnego, oparta jest
na punktach orientacyjnych zlokalizowanych na plecach: kolec biodrowy tyl-
ny górny, linia łącząca grzebienie biodrowe, linia pośrodkowa łącząca wyrostki kol-
czyste kręgów. Splot lędźwiowy utworzony jest z gałęzi brzusznych korzeni
rdzeniowych L 1–L3. Tworzy trzy główne nerwy: skórny boczny uda, udowy i za-
słonowy. Blokadę tę stosuje się do zabiegów chirurgicznych przedniej części uda
lub kolana, a w połączeniu z blokadą nerwu kulszowego można uzyskać znieczu-
lenie prawie całej kończyny dolnej od poziomu połowy uda. Obrazowanie ultra-
sonograficzne należy do zaawansowanych technik i polega na ukazaniu warstwy
poszczególnych mięśni tej okolicy, tj. mięśni prostownika kręgosłupa oraz lędź-
wiowego większego, gdzie znajduje się splot lędźwiowy.
139
1.9.4. Blokady centralne i obwodowe w obrębie
kończyny dolnej
W wyborzeanestezjiregionalnejdotyczącejkończynydolnejpreferowanymi techni-
kamisą blokadycentralne.Ichwybórpodyktowany jesttakimielementami,jak:uni-
wersalność,najmniejszapracochłonnośćiskuteczność.Ztegopowodu inne blokady
w obrębie unerwienia kończyny dolnej wykonuje się niezmiernie rzadko. Sięga się
donich w razie występowaniaprzeciwskazańdowykonania blokadcentralnychoraz
w sytuacji,gdymamydo czynieniazobciążonymwywiademchorobowymupacjen-
tów, głównie dotyczącym układu krążenia i układu oddechowego.
Blokady centralne są jednymi z najstarszych. Za ojca anestezji rdzeniowej uznano
Augusta Biera, który w 1898 r. wykonał pierwszą planową blokadę podpajęczy-
nówkową. W 1921 r. Pages zastosował klinicznie znieczulenie zewnątrzoponowe.
Można wymienić kilka rodzajów blokad centralnych. Podział obejmujący miejsce
deponowania LZM uwzględnia blokadę podpajęczynówkową i zewnątrzopono-
wą, a sposób podaży LMZ wskazuje na techniki pojedyncze lub ciągłe. Często sto-
suje się również dwie blokady centralne jednocześnie, aby wy korzystać
maksymalnie korzyści jednej i drugiej blokady – połączone znieczulenie podpa-
jęczynówkowo-zewnątrzoponowe.
Ważnym elementem w blokadach centralnych są wskazania i przeciwskazania. Ze
względu na możliwość wystąpienia poważnych powikłań, głównie związanych
z przemijającymi lub przetrwałymi deficytami neurologicznymi oraz z istotnym
komponentemwspółczulnymtych blokad, zawsze należy rozważyć przeciwskaza-
nia. Do przeciwskazań bezwzględnych należą: zakażenie w miejscu planowanej
punkcji, odmowa pacjenta, zaburzenia krzepnięcia, leczenie przeciwzakrzepowe.
Do przeciwskazań względnych można zaliczyć: stenozę aortalną, stenozę mitral-
ną, wcześniejsze operacje kręgosłupa stanowiące przeszkody techniczne, choroby
neurologiczne(ze względówmedyczno-prawnych)oraz sepsę, która zwiększamoż-
liwość powstania ropnia zewnątrzoponowego lub zapalenia opon mózgowo-rdze-
niowych. Najczęstsze powikłania blokad centralnych obejmują popunkcyjne bóle
głowy związane z urazem opony podpajęczej i wypływem płynu mózgowo-rdze-
niowego z miejsca urazu. Ból ten pojawia się zazwyczaj w 48. godzinie po wykona-
niu blokady podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej powikłanej urazem
opony pajęczej. W blokadach centralnych z powodu umiejscowienia receptorów
opioidowych w istocie szarej rdzenia kręgowego można zastosować oprócz leków
miejscowo znieczulających także opioidy, wykorzystując synergizm działania obu
tych środków. Do zalet takiego postępowania należą zmniejszenie dawek poszcze-
gólnych leków, niższa częstotliwość objawów niepożądanych, mniejszy wpływ
na układ krążenia, wydłużony czas analgezji.
Do innych blokad w obrębie kończyn dolnych zaliczają się blokady: nerwu udowego,
nerwu zasłonowego, nerwu kulszowego oraz dystalnychnerwów kończyny dolnej.
140
Blokadę nerwu udowego stosuje się w zabiegach chirurgicznych przedniej części
uda i kolana. Wykonuje się ją na wysokości więzadła pachwinowego, wykorzystu-
jąc naturalne i dobrze wyczuwalne położenie tętnicy udowej biegnącej razem
z nerwem. W celu wzmocnienia bezpieczeństwa wykonania tej blokady wskaza-
ne jest zastosowanie techniki ultrasonograficznej, w obrazie której uwidacznia się
sam nerw udowy. Przy wykorzystaniu dużych objętości (40 ml) leku miejscowo
znieczulającego i rozprzestrzeniania się LZM w okolicy pachwinowej możliwe jest
zablokowanie również nerwu skórnego bocznego uda i nerwu zasłonowe go.
W tych przypadkach bardzo korzystne jest jednak zastosowanie technik USG. Blo-
kadę nerwu zasłonowego stosuje się najczęściej do operacji elektroresekcji guza pę-
cherza moczowego ściany bocznej, czyli okolicy w bliskim sąsiedztwie tego nerwu.
Blokadę techniką USG wykonuje się z przyłożenia proksymalnego uda po stronie
przyśrodkowej, uwidaczniając tym sposobem dwie gałęzie nerwu zasłonowego.
Ważną blokadą w obrębie kończyny dolnej jest blokada nerwu kulszowego wy-
wodzącego się ze splotu krzyżowego. Nerw ten wychodzi z miednicy mniejszej
przez dolną część otworu kulszowego większego, a następnie przykryty mięśniem
pośladkowym wielkim biegnie do dołu podkolanowego, gdzie dzieli się na nerw
strzałkowy wspólny i nerw piszczelowy. Zakres znieczulenia tego nerwu obejmu-
je boczną część podudzia, staw skokowy oraz stopę. Można wykonać jego blokadę
w różnych miejscach przebiegu. Okolica podpośladkowa i dalej wzdłuż przebie-
gu na tylnej ścianie uda aż do dołu podkolanowego jest najlepszym miej scem
do uwidocznienia nerwu kulszowego w ultrasonografii.
Istnieje również możliwość blokady dystalnych nerwów stopy w blokadzie oko-
łokostkowej. Obejmuje ona dwie blokady nerwów głębokich – nerwu piszczelo-
wego tylnego i strzałkowego głębokiego oraz trzech nerwów powierzchownych:
łydkowego, strzałkowego powierzchownego i udowo-goleniowego będącego odga-
łęzieniem nerwu udowego. Blokadę stosuje się do zabiegów w obrębie stopy, np.
w przypadku stopy cukrzycowej.
1.9.5. Blokady w obrębie kończyny górnej.

Blokada splotu ramiennego z różnych dostępów
Najczęściej wykonywana w zakresie kończyny górnej jest blokada splotu ramien-
nego. W piśmiennictwie można znaleźć opisy wielu technik i dojść do tej struk-
tury nerwowej. Na ogół opisuje się dojście między mięśniami pochyłymi, dojście
nadobojczykowe i podobojczykowe oraz dojście pachowe.
Splot ramienny utworzonyjest przez brzuszne korzenienerwów rdzeniowychC5–
–Th1. Korzenie te w swoim przebiegu dzielą się na pnie: górny, pośrodkowy i dol-
ny powyżejobojczyka.Tużpod nim pnie przechodząw części(każdyw część przed-
nią i tylną), by w końcu uformować pęczki na wysokości zewnętrz nej
krawędzi I żebra. Splot oddaje siedem głównych nerwów zaopatrujących czuciowo
141
i ruchowo kończynę górną. Do najistotniejszych należą nerwy: łokciowy, pośrod-
kowy, promieniowy i skórno-mięśniowy. Wskazania do blokady splotu ramienne-
go obejmują chirurgię obręczy barkowej, ramienia, okolicy stawu łokciowego,
przedramienia i dłoni. W tabeli 1.18 wymieniono wady wynikające z klasycznej
techniki wykorzystującej elektrostymulację nerwów. Dołączenie techniki ultraso-
nograficznej znacząco zwiększa bezpieczeństwo wykonania tej blokady, niwelując
możliwe powikłania. Jest to najlepiej poznana blokada z wykorzystaniem techniki
obrazowania USG. Wydaje się, że w epoce ultrasonografii bardzo dobrym i bez-
piecznymdojściem jest dojście nadobojczykowe.Nerwy splotu ramiennego w tym
miejscu schodzą się do siebie, biegną ściśle ułożone obok tętnicy ramiennej, ukła-
dając się na I żebrze. W tej projekcji doskonale można również uwidocznić opłuc-
ną, co zapobiegajej nakłuciu. Dodatkowympozytywnymelementem blokady w tej
okolicy jest najkrótszy czas wystąpienia blokady, a także brak ryzyka podania leku
miejscowo znieczulającego do tętnicy kręgowej oraz przestrzeni podpajęczynów-
kowej i zewnątrzoponowej, co może nastąpić z dojścia między mięśniami pochyły-
mi. W celu przedłużeniablokadyna okrespooperacyjnymożna zastosowaćmetody
ciągłe polegające na umieszczeniu cewnika w obrębie splotu ramiennego i poda-
waniu leków za pomocą pompy. Do bezpiecznych należy również dojście pacho-
we. Brak ryzyka odmy oraz podania leku do tętnicy kręgowej czy przestrzeni
zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej umożliwia wykonanieblokadyw try-
bie ambulatoryjnym i jednodniowym. Również możliwość wykonania blokady
obustronnie czyni z niej dobrą alternatywę w stosunku do innych dostępów
do sploturamiennego. Ta okolica pozwalarównież na selektywną blokadę poszcze-
gólnych nerwów: łokciowego, pośrodkowego, promieniowego czy skórno-mięśnio-
wego, metodą ultrasonografii. Obraz ultrasonograficzny jest czytelny i łatwy
do interpretacji, a wspomagając się elektrostymulacją i uzyskaną reakcją ruchową,
można się upewnić, która struktura nerwowa odpowiada któremu nerwowi.
Istniejemożliwośćblokadynerwówzaopatrującychdłońwichprzebiegudystalnym
w okolicy nadgarstka. Dobra lokalizacja nerwu łokciowego oraz pośrodkowego,jak
również identyfikacja w obrazie USG czyni z tej blokady łatwą i skuteczną metodę
w anestezjologii regionalnej. Nerw pośrodkowy w tej okolicy położony jest między
ścięgnemdłoniowymdużymaścięgnemzginaczanadgarstkapromieniowego, nerw
łokciowy zaś –między ścięgnem dłoniowym długim a ścięgnem zginacza nadgarst-
ka łokciowego. Nerw promieniowy w tej okolicy biegnie powierzchownie i nie sta-
nowi problemu w przypadkublokady techniką nasiękową.
1.9.6. Podsumowanie
Dzięki nowoczesnym technikom obrazowania struktur nerwowych popartym do-
brą znajomością anatomii anastezjologia regionalna jest zarówno bezpieczna, jak
i skuteczna.
142
1.10. Terapia bólu pooperacyjnego
Anna Rupniewska-Ładyko
Ból (łac. dolor, gr. algos, odyne) – według Międzynarodowego Towarzystwa Bada-
nia Bólu (The International Association for the Study of Pain, IASP) to nieprzy-
jemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub
potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Amerykańskie Towarzystwo Badania Bólu
w 1995 r. określiło ból jako piąty ważny parametr życiowy, który powinien być
tak samo oceniany jak: krążenie, oddychanie, ciepłota ciała i stan świadomości.
Skuteczne zniesienie każdego rodzaju bólu jest podstawowym prawem pacjenta,
a prawidłowe łagodzenie bólu ostrego, pooperacyjnego znacząco zmniejsza zacho-
rowalność okołooperacyjną i liczbę powikłań, a także skraca czas leczenia i obni-
ża koszty hospitalizacji.
1.10.1. Czynniki wpływające na sposób odczuwania

bólu pooperacyjnego
Dolegliwości bólowe, których doświadczają pacjenci w wyniku wykonywanych
procedur medycznych, mogą mieć różne nasilenie. Jest to związane z wieloma
czynnikami, opisanymi poniżej.
Na nasilenie bólu mają wpływ przede wszystkim rodzaj i rozległość zabiegu, ja-
kiemu poddany jest chory.Im więcej tkanek zostanie uszkodzonych w czasie trwa-
nia zabiegu, tym ból w okresie okołooperacyjnym jest większy. Wiadomo również,
że operacje dotyczące niektórych części ciała (np. kręgosłupa, klatki piersiowej,
nadbrzusza, nerek, stawów) są związane ze szczególnie silnymi dolegliwościami,
inne zaś (np. operacje mózgu, powierzchowne operacje tułowia i kończyn) wiążą
się ze stosunkowo umiarkowanym lub wręcz niewielkim natężeniem bólu.
Sposobem, który może zmniejszyć odczuwanie bólu pooperacyjnego, jest zasto-
sowanie na początku zabiegu jednej z technik analgezji z wyprzedzeniem (preemp-
tive analgesia),np. wykonanie blokady przy użyciu leku znieczulającego miejscowo
(LZM), która zredukuje przekazywanie bodźców bólowych z obwodu do wyż-
szych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Podobne działanie ma tak że:
ostrzyknięcie LZM skóry i tkanki podskórnej lub mięśni w okolicy cięcia chirur-
gicznego, wykonanie blokady nerwów obwodowych czy blokady centralnej lub
podanie jednego bądź kilku leków przeciwbólowych przed zadziałaniem bodźca
uszkadzającego tkanki.
Również istotne znaczenie w skuteczności uśmierzania bólu ma droga podania
leków przeciwbólowych. Techniki regionalnego podawania LZM, najczę ściej
do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej, cechują się lep szą
143
skutecznością i mniejszym występowaniem działań niepożądanych niż LZM po-
dane innymi drogami.
Kolejny ważny czynnik mający wpływ na odczuwanie dolegliwości bólowych
po operacjach to czas, jaki upłynął od zabiegu. Ból ostry (do takich zalicza się ból
pooperacyjny) jest objawem, który samoistnie zmniejsza swoje nasilenie z czasem.
Największe dolegliwości występują w pierwszym i drugim dniu po zabiegu, a na-
stępnie stopniowo słabną.
Istnieje wiele czynników, takich jak cechy osobowości, współistnienie innych cho-
rób, postawa personelu medycznego, rodziny i inne, które mogą wpływać na efek-
tywność postępowania przeciwbólowego.
1.10.2. Kliniczna ocena bólu

Bóljest doznaniemsubiektywnym,ocenianym przez choregowedługpewnychskal.
Coprawda, podejmowane są próby obiektywizacjiocenybólu(ocenastopniaaktyw-
nościukładuwspółczulnegolubprzywspółczulnego),alesąto metodydrogie,stoso-
wane w badaniach, nie zaś do codziennej oceny klinicznej bólu. Brakuje również
metodbadającychpróg tolerancjibóluuposzczególnychpacjentóww okresiepoope-
racyjnym. Te dwa fakty sprawiają, że podstawą oceny rodzaju i nasilenia dolegliwo-
ści bólowych jest wywiad z pacjentem i jego subiektywna ocena. Można w tym celu
posłużyć się gotowymi formularzami (np. kwestionariuszem McGilla) lub poprosić
chorego, aby odpowiedział na kilka pytań, które pozwolą określić:
umiejscowienie bólu;
charakter dolegliwości (ból promieniujący, zlokalizowany, rozlany);
rodzaj bólu (ostry, tępy, kłujący, piekący, palący, pulsujący);
natężenie dolegliwości w skali numerycznej, wzrokowo-analogowej lub opiso-
wej;
charakter bólu w czasie jego trwania (napadowy, stały, nasilający się w czasie
niektórych czynności);
gradację dolegliwości (narastający, słabnący);
objawy towarzyszące (nudności, zawroty głowy);
to, czy zastosowane leczenie jest skuteczne;
to, czy występują działania niepożądane lub uciążliwe skutki uboczne farma-
koterapii.
Na podstawie zebranych informacji można dobrać lub zmodyfikować leczenie
tak, aby zmniejszyć ból do poziomu akceptowalnego przez chorego.
W praktyce postępowania przeciwbólowego w warunkach szpitalnych i ambula-
toryjnych prostym i szybkim sposobem oceny bólu są skale numeryczne, wzroko-
wo-analogowe i opisowe, za pomocą których pacjent określa natężenie swoich
dolegliwości.
144
Należy podkreślić dużą wagę rozmowy z chorym, gdyż jest on jedynym źródłem
informacji o skuteczności uśmierzania bólu. Na tym etapie leczenia klu czową
i niezwykle ważną rolę odgrywa pielęgniarka. Przerwanie przepływu danych na
temat poziomu dolegliwości bólowych na etapie opieki pielęgniarskiej zaburza
ciągłość przepływu informacji między pacjentem i lekarzem. Wskutek tego mo-
że dojść do sytuacji doświadczania przez pacjenta bólu o bardzo dużym nasileniu
i braku odpowiedniej reakcji ze strony lekarza, który ma za zadanie dobranie dla
danego chorego skutecznej analgezji. Niedostatecznie kontrolowany ból wiąże się
z wystąpieniem niekorzystnych reakcji fizjologicznych, takich jak: przyspieszenie
czynności serca, wzrost ciśnienia tętniczego, wzrost rzutu serca, wzrost zapotrze-
bowania mięśnia sercowego na tlen, spłycenie oddychania, pobudzenie, wstrzy-
mywanie mikcji i in. W rezultacie może dojść do znacznego pogorszenia stanu
zdrowia chorego. Spłycenie oddechów prowadzi do niedodmy i zalegania wydzie-
liny w drogach oddechowych, a to w konsekwencji może spowodować zapalenie
płuc. Wzrost ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie czynności serca oraz nie-
dotlenienie mogą być przyczyną zawału mięśnia sercowego. Bezruch sprzyja po-
wstawaniu zastoju krwi żylnej, a to może poskutkować zatorowością. Niewłaściwe
uśmierzanie dolegliwości bólowych w okresie okołooperacyjnym może być rów-
nież jedną z przyczyn przekształcenia bólu ostrego w przetrwały ból pooperacyj-
ny, który jest bardzo trudny do leczenia.
1.10.3. Ocena natężenia bólu

Ból jest objawem, którego nie można zmierzyć instrumentalnie. W celu oceny je-
go natężenia stosuje się wiele metod: wywiad z pacjentem, badanie fizykalne, ska-
le, kwestionariusze. W codziennej praktyce szpitalnej najlepszą metodą, szybką,
łatwą dla chorego i czytelną dla personelu medycznego jest stosowanie odpowied-
nich skal natężenia bólu. Nasilenie dolegliwości bólowych należy oceniać przynaj-
mniej cztery razy w ciągu dnia (optymalnie sześć razy na dobę) i odnotowywać to
w dokumentacji medycznej. Zapisywanie parametrów nasilenia bólu jest niezbęd-
ne do jego oceny i stanowi podstawę skutecznego leczenia. Czynność ta spoczywa
na barkach pielęgniarek. Istnieje kilka prostych skal, za pomocą których pacjenci
określają poziom swoich dolegliwości. Najczęściej są do tego celu wykorzystywane
skale: słowne, numeryczne, wzrokowo-analogowe lub obrazkowe.
Skala słowna (verbal rating scale, VRS) to 5-stopniowa skala numeryczna oce-
niająca ból w sposób opisowy. Dolegliwościom przypisane są liczby od 0 do 4,
gdzie 0 oznacza brak bólu, a 4 – ból nie do zniesienia.
Skala numeryczna (numerical rating scale, NRS) to 11-stopniowa skala oce-
niająca ból w sposób liczbowy. Dolegliwościom przypisane są liczby od 0 do 10,
gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 – ból nie do zniesienia. Pacjent za pomocą od-
powiedniego suwaka lub podając określoną liczbę, która jest zapisywana, okreś-
la natężenie bólu.
145
Skala wzrokowo-analogowa (visual analogue scale, VAS) ocenia ból w sposób
graficzny. Pacjent zaznacza poziom dolegliwości bólowych na odcinku długo-
ści 10 cm, gdzie początek oznaczony jest jako 0, co oznacza brak bólu, a koniec
jako 10, co wskazuje na ból nie do zniesienia.
Rycina 1.36. Skale używane do pomiaru natężenia bólu.
Skala obrazkowa – stopień nasilenia bólu jest w niej przedstawiony jako rysu-
nek wyrazu twarzy.
Aby poprawnie monitorować leczenie bólu, należy przed planowanym zabiegiem
operacyjnym lub bolesną procedurą medyczną:
poinformować chorego o ewentualności wystąpieniu bólu po zabiegu i możli-
wościach jego łagodzenia;
uprzedzić o prowadzeniu systematycznych pomiarów natężenia dolegliwości;
przedstawić choremu przed zabiegiem skalę, która ma być stosowana;
przy kolejnych pomiarach używać tej samej skali;
poinformować chorego, że zostanie objęty leczeniem przeciwbólowym według
zaleceń lekarza;
poinformować chorego, że w przypadku wystąpienia bólu o znacznym nasile-
niu powinien powiadomić o tym pielęgniarkę;
wytłumaczyć pacjentowi, że w trakcie przyjmowania leków przeciwbólowych
mogą wystąpić działania niepożądane i skutki uboczne, np. nudności, bóle gło-
wy itp., oraz że należy zgłosić takie zdarzenie pielęgniarce.
Po zakończeniu zabiegu medycznego należy rozpocząć pomiar natężenia dolegli-
wości bólowych i odnotować jego wynik w odpowiedniej rubryce karty dokumen-
146
tacji postępowania przeciwbólowego (wpisujemy wartości przed podaniem leku
uśmierzającego ból i po jego podaniu; tab. 1.22). Należy zapisywać kolejne poda-
wane przez pacjenta wartości liczbowe, co najmniej w 4-godzinnych odstępach.
W sytuacji gdy chory śpi, odstępuje się od przeprowadzenia badania natężenia bó-
lu, odnotowując w karcie, że śpi (przyjmuje się, że poziom bólu, przy którym cho-
ry jest w stanie spać, nie może mieć dużego nasilenia i nie ma potrzeby prze rywać
mu odpoczynku, aby się o tym upewnić).
Tabela 1.22
Ocena natężenia bólu pooperacyjnego w skali numerycznej NRS lub VAS – część
karty postępowania przeciwbólowego
Godzina 8:00 12:00 16:00 20:00 0:00 4:00
Doba .…/…. .…/…. .…/…. .…/…. .…/…. .…/….
I .…/…. .…/…. .…/…. .…/…. .…/…. .…/….
II .…/…. .…/…. .…/…. .…/…. .…/…. .…/….
III .…/…. .…/…. .…/…. .…/…. .…/…. .…/….
Źródło: www.szpi talbezbolu.pl. [dostęp: 20.11.2013].
1.10.4. Polskie wytyczne leczenia bólu pooperacyjnego

Nasilenie bólu w okresie okołooperacyjnym zależy przede wszystkim od rodzaju
i rozległości operacji. Kierując się tym faktem, zespół ekspertów stworzył odpo-
wiednie rekomendacje dotyczące stosowania leków w określonych sytuacjach kli-
nicznych. Zalecenia te są aktualizowane zgodnie z wynikami najnowszych badań
medycznych. Należy pamiętać, że są to rekomendacje, które należy wiązać z mo-
nitorowaniem poziomu bólu u każdego pacjenta.
1. Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim urazem tkanek, związane z ma-
łym lub umiarkowanym natężeniem bólu pooperacyjnego (w skali NRS poni-
żej 4 pkt), np. małe zabiegi chirurgiczne na powłokach ciała, niewielkie zabiegi
ginekologiczne, procedury flchirurgii jednego dnia”:
metamizol (500–1000 mg, maks. 5 g/24 h) co 6 godzin i.v. (lub p.o.) lub
paracetamol (500–1000 mg) co 6 godzin i.v. lub p.o.,
skojarzony(lub nie) z jednym z następujących niesteroidowych leków przeciw-
zapalnych (NLPZ):
– ketoprofenem (50 mg) i.v. co 6 godzin lub
– deksketoprofenem (25 mg) i.v. co 6 godzin, lub
147
w kolejnych dobach można stosować leki przeciwbólowe drogą doustną:
paracetamol (500 mg) co 6 godzin łącznie lub nie z:
– diklofenakiem (50 mg),
– ketoprofenem (50 mg),
– deksketoprofenem (25 mg),
– ibuprofenem (400 mg) bądź
– naproksenem (500 mg) przez 4–5 dni.
2. Zabiegi operacyjne połączone z miernym urazem tkanek, związane z umiar-
kowanym natężeniem bólu pooperacyjnego (w skali NRS ponad 4 pkt, ale czas
trwania istotnych dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest zazwy-
czaj krótszy niż 3 dni), np. zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez narusza-
nia ciągłości przewodu pokarmowego oraz otwierania jamy otrzewnej:
metamizol (500–1000 mg, maks. 5 g/24 h) co 6–12 godzin i.v. lub
paracetamol (500–1000 mg) co 6 godzin i.v.
w skojarzeniu (lub nie) z:
– ketoprofenem (50–100 mg) i.v. co 12 godzin lub
– deksketoprofenem (25 mg) i.v. co 8 godzin.
Dodatkowo w razie bólu, na żądanie chorego należy podać małe dawki opioidów
dożylnie (nurse controlled analgesia, NCA), zachowując 5–10-minutowy okres re-
frakcji, np.:
tramadol (10–20 mg) lub
morfinę (1–2 mg), lub
oksykodon (1–2 mg).
Przy dostępności odpowiedniego sprzętu można także stosować PCA (patient con-
trolled analgesia) z użyciem opioidów (tramadol, morfina, oksykodon, fentanyl,
sufentanyl).
W 2.–3. dobie po zabiegu operacyjnym można zastosować leki przeciwbólowe
drogą doustną:
oksykodon z naloksonem (5–10 mg) co 12 godzin,
metamizol (500 mg) co 6 godzin,
paracetamol (500 mg) co 6 godzin (łącznie lub nie) z:
– deksketoprofenem (25 mg) bądź
– naproksenem (1–2 mg).
3. Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym urazem tkanek, związane z du-
żym natężeniem bólu pooperacyjnego (w skali NRS ponad 4 pkt, jednak czas
trwania istotnych dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest zazwy-
czaj dłuższy niż 3 dni), np. zabiegi w jamie brzusznej połączone z konieczno-
ścią otwarcia jamy otrzewnowej.
148
Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe – zalecanymi lekami do ciągłej analge-
zji metodą zewnątrzoponową są: 0,125% bupiwakaina, 0,125% lewobupiwa-
kaina lub 0,2% ropiwacaina + fentanyl 2 μg/ml lub sufentanyl 0,5–1 μg/ml,
przepływ 4–10 ml/h.
Ciągły dożylny wlew opioidu (oksykodon, morfina), w dawce ustalonej meto-
dą miareczkowa nia.
Przy dostępności odpowiedniego sprzętu można także stosować PCA z użyciem
opioidów (tramadol, morfina, oksykodon, fentanyl, sufentanyl).
Dożylny wlew lub frakcjonowane podawanie opioidów powinno być skojarzo-
ne z dodatkiem NLPZ:
– metamizolu (500–1000 mg, maks. 5 g/24 h) co 6–12 godzin i.v. lub
– paracetamolu (500–1000 mg) co 6 godzin i.v. w skojarzeniu z ketoprofe-
nem (50–100 mg) i.v. co 12 godzin lub deksketoprofenem (25 mg) i.v. co
6 godzin.
Należy pamiętać o konieczności uśmierzania tzw. bólów przebijających przez za-
stosowanie dodatkowych dawek opioidów:
oksykodonu (1–2 mg) i.v., można powtórzyć po 5–10 minutach,
morfiny (1–2 mg) i.v., można powtórzyć po 5–10 minutach.
W 2.–3. dobie po zabiegu operacyjnym można zastosować leki przeciwbólowe
drogą doustną:
oksykodon z naloksonem (10–20 mg) co 12 godzin lub
metamizol (500 mg) co 6 godzin, lub
paracetamol (500 mg) co 6 godzin (łącznie lub nie) z:
– deksketoprofenem (25 mg) bądź
– naproksenem (250–500 mg).
1.10.5. Metody leczenia bólu

W leczeniu bólu oprócz farmakoterapii stosowanych jest wiele innych sposobów.
Badania naukowe dowiodły korzystnego działania różnych metod niefarmakolo-
gicznych, takich jak muzykoterapia, psychoterapia czy hipnoza, które w okresie
okołooperacyjnym mają ograniczone zastosowanie.
Miejscem, gdzie najczęściej wykorzystuje się inne niż farmakologiczne metody ła-
godzenia dolegliwości bólowych, są sale porodowe. Dążenie do ograniczenia poda-
wania leków na korzyść innych metod jest podyktowane troską o dobro stan
mającego się narodzić dziecka. W czasie porodu można korzystać z hydroterapii,
masażu, psychoterapii, hipnozy, ćwiczeń rozluźniających, muzykoterapii i innych
149
nieinwazyjnych metod, które łagodzą bóle w trakcie skurczów macicy. Inną meto-
dą łagodzenia nieprzyjemnych doznań bólowych w trakcie trwania porodu jest
wdychanie mieszanki gazów anestetycznych o nazwie Entonox. Jest to połączenie
w równych proporcjach tlenu i podtlenku azotu; pacjentki inhalują tę mieszaninę
w trakcie pobytu na sali porodowej. Niemniej najskuteczniejszą metodą łagodze-
nia bólu w okresie porodu jest znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe.
Zasadnicze leczenie bólu pooperacyjnego opiera się na podawaniu leków z po-
szczególnych szczebli drabiny analgetycznej, przy stosowaniu dawek dobrane in-
dywidualnie do sytuacji klinicznej.
Drabina analgetyczna to zdefiniowany przez WHO schemat stosowania le ków
przeciwbólowych podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego.
W schemacie wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od po-
ziomu odczuwania bólu:
I stopień – analgetyki nieopioidowe: paracetamol, metamizol, niesteroidowe
leki przeciwzapalne;
II stopień – słabe opioidy: tramadol, kodeina, dihydrokodeina;
III stopień– silne opioidy:morfina,fentanyl,oksykodon,buprenorfina,metadon.
1.10.6. Drogi podawania leków

Istnieje kilka dróg podawania le ków:
1. Droga doustna – to najbardziej naturalna, wygodna dla pacjenta, niewymaga-
jąca naruszania tkanek droga podawania leków. W okresie pooperacyjnym nie
jest jednak drogą wykorzystywaną do podawania leków, co wynika z następu-
jących względów. Resztkowe działanie leków podawanych do znieczulenia
może utrudniać połykanie, a nawet grozić zachłyśnięciem. Spowolniona pery-
staltyka przewodu pokarmowego i zaburzenia w mikrokrążeniu sprawiają, że
wchłanianie leków z przewodu pokarmowego jest wydłużone i trudne do prze-
widzenia.
2. Droga podskórna – jest łatwo dostępna i dosyć prosta technicznie do uzyska-
nia. Leki podane tą drogą uwalniają się stopniowo i ich działanie nie jest gwał-
towne. Niedogodnością tego sposobu jest naruszenie ciągłości skóry, co
potencjalnie może stanowić wrota zakażenia lub spowodować powstanie krwia-
ka. Z powodu zaburzeń w mikrokrążeniu wchłanianie substancji podanych tą
drogą może być upośledzone. U osób otyłych, u których ilość tkanki podskór-
nej jest zwiększona, podskórne podawanie leków nie jest rekomendowane ze
względu na trudny do określenia czas wchłaniania środków farmaceutycznych.
3. Droga domięśniowa – podobnie jak droga podskórna, jest stosunkowo łatwo
dostępna i prosta technicznie do uzyskania. W okresie okołooperacyjnym nie
150
jest to jednak dostęp polecany. Podanie leków tą drogą może spowodować po-
wstanie krwiaka, a wchłanianie jest trudne do przewidzenia.
4. Droga dożylna – wymaga umiejętności identyfikacji i kaniulacji żył. Jest po-
wszechnie używana i rekomendowana do podawania leków w okresie około-
operacyjnym. Zpowodu czasowego utrzymywania kaniuli wnaczyniu wymaga
prowadzenia obserwacji i przeszkolenia personelu w celu uniknięcia powikłań
(zakażenie, podanie pozanaczyniowe). Leki podane tą drogą mają dosyć szyb-
ki początek działania i w krótkim czasie osiągają wysokie stężenie we krwi. Czę-
sto wykorzystywanym sposobem podawania leków tą droga jest metoda wlewu
ciągłego lub PCA.
5. Droga zewnątrzoponowa – wymaga założenia cewnika do przestrzeni ze-
wnątrzoponowej, przeszkolenia personelu medycznego w zakresie jego obsłu-
gi i mierzenia okresowo ciśnienia krwi (częste działanie uboczne leków
miejscowo znieczulających stanowi hipotonia). Jest to droga bezpieczna, wy-
godna dla chorych, a podawane w ten sposób leki zapewniają bardzo dużą sku-
teczność w uśmierzaniu bólu. U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom
chirurgicznym jest to metoda uważana za złoty standard w leczeniu bólu.
6. Inne drogi: podpajęczynówkowa, przezskórna, doodbytnicza, dostawowa itp.
są rzadziej wykorzystywane i nie są stosowane na szeroką skalę.
Obecnie coraz bardziej popularna staje się tzw. analgezja multimodalna polegają-
ca na równoczesnymzastosowaniu skojarzonejfarmakoterapii(łączne podanie np.
NLPZ lub paracetamolu oraz opioidu) i jednej z metod znieczulenia regionalnego
(np. ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego), co zarówno skutkuje poprawą ja-
kości pooperacyjnej analgezji, jak i umożliwia zmniejszenie dawkowania poszcze-
gólnych leków i zmniejsza częstość występowania objawów niepożądanych.
1.10.7. Leczenie bólu sterowane przez pacjenta – PCA

Patient controlled analgesia (PCA) to w dosłownym znaczeniu leczenie bólu stero-
wane przez pacjenta. Jest to metoda polegająca na samodzielnym decydowaniu
o przyjęciu przez chorego dodatkowej dawki leku przeciwbólowego. Można ją sto-
sować, wykorzystując każdą drogę podawania leków, najczęstsza jest jednak meto-
da wlewu dożylnego z możliwością podania dodatkowej dawki leku, w postaci
bolusa, którą uruchamia sam chory. Dzięki temu można szybko i w odpowiednim
momencie uśmierzyć dolegliwości bólowe. Do stosowania tego sposobu leczenia
potrzebna jest odpowiednio skonstruowana pompa infuzyjna wyposażona w spe-
cjalne oprogramowanie ze sterownikiem dla pacjenta. Rolą personelu medyczne-
go jest zaprogramowanie parametrów stosowanego leczenia, wprowadzenie limitu
dawki, aby zapobiec przedawkowaniu, oraz sprawowanie nadzoru nad pacjentem
pod kątem wystąpienia działań niepożądanych, a także monitorowanie parame-
trów życiowych.
151
Zaletą stosowania leczenia przeciwbólowego metodą PCA jest bardzo dobre do-
pasowanie leczenia bólu do natężenia dolegliwości. W odróżnieniu od tradycyj-
nego modelu leczenia, w którym czas od momentu zgłoszenia przez pacjen ta
silnego bólu wymagającego interwencji medycznej do podania leku jest dość dłu-
gi, podanie dodatkowej dawki leku metodą PCA jest jednoczesne z naciśnięciem
przez chorego odpowiedniego przycisku.
Mimo wielu zalet nie jest to sposób leczenia, z którego mogą korzystać wszyscy pa-
cjenci. Nie zaleca się go do podawania leków noworodkom, niemowlętom i małym
dzieciom (minimalny wiek to5–6 lat), osobom upośledzonym, splątanym lub zdez-
orientowanym oraz pacjentom, którzy nie są wstanie nacisnąć przyciskusterownika.
1.10.8. Leczenie bólu kontrolowane przez pielęgniarkę – NCA

Nurse controlled analgesia (NCA) to leczenie bólu kontrolowane przez pielęgniar-
kę. Polega ono na podawaniu przez upoważnioną do tego pielęgniarkę leku prze-
ciwbólowego, najczęściej z grupy opioidów, na prośbę chorego. Pierwszą dawkę
leku należy podać metodą miareczkowania, czyli stopniowego podawania
(np. 1–2 mg morfiny co 2–3 minuty), aż do skutecznego uśmierzenia bólu. Na-
stępnie, w przypadku zgłoszenia przez chorego bólu wymagającego złagodzenia
(np. bólu przebijającego), można podać lek (w ilości odpowiadającej 1/10–1/ 5 daw-
ki wymiareczkowanej, co 5–10 minut, do ustąpienia dolegliwości, czyli w przy-
padku morfiny: 1–2 mg) w czasie między kolejnymi, zleconymi przez lekarza
dawkami.
1.10.9. Leki stosowane w leczeniu bólu (tab. 1.23)

Petydyna, syntetyczny opioid, nadal jest stosowana mimo licznych wad. Wbrew
rozpowszechnionym opiniom, że petydyna jest najefektywniejszym opio idem
w leczeniu kolki nerkowej i żółciowej, badania nie potwierdziły jej przewagi
nad morfiną. Kumulacja aktywnego metabolitu – norpetydyny – ma związek
z neurotoksycznością, która jest szczególnie istotna u pacjentów z niewydolnością
nerek i kobiet ciężarnych. Działanie niepożądane petydyny polega na silnej sedacji
oraz wywoływaniy hiperalgezji, czyli zwiększenia odczuwania bodźców bólowych.
Petydyna nie jest zalecana do stosowania w położnictwie i leczeniu bólu u dzieci.
152
Tabela 1.23
Leki stosowane w leczeniu bólu
Nazwa Zalecane Mechanizm Działania

Uwagi
leku dawki dożylne działania niepożądane
Parace- Pojedyncza Nieopioido- Bardzo rzadko: reak- Stosunkowo bezpiecz ny.

tamol dawka 0,5–1 g wy lek cje nadwrażliwości, Można stosować
Dawkowanie przeciw- uszkodzenie wątroby, w ciąży i w okresie
co 4–6 h bólowy spadek ciśnienia krwi. karmienia piersią.
Maksymalna i przeciw- Ostrożne stosowanie
dawka dobowa: gorączkowy u osób niedożywio-
4g nych, będących
pod wpływem alkoho-
lu i z niewydolnością
wątroby.
Wzmacnia przeciwbó-
lowy efekt działania
opioidów.
Meta- Pojedyncza Nieopioido- Może powodować Ma właściwości

mizol dawka wy lek reakcje nadwrażliwo- spazmolityczne.
1–2,5 g/1–5 min przeciw- ści. W rzadkich Przeciwwskazany
Dawkowanie bólowy przypadkach może w ciąży i w czasie
co 4–6 h i przeciw- powodować uszko- laktacji.
Maksymal- gorączkowy dzenie szpiku. Wykazuje stosunkowo
na dawka silne działanie prze-
dobowa: 5 g ciwbólowe.
Keto- Pojedyncza Niesteroido- Działa niekorzystnie Skuteczny w bólach

profen dawka wy lek na śluzówkę przewo- kostnych. Wchodzi
50–100 mg przeciw- du pokarmowego, w wiele interakcji
Dawkowanie zapalny może powodować z innymi lekami.
co 6–12 h uszkodzenie nerek Przeciwwskazany
Maksymalna i wątroby. w ciąży i w okresie
dawka dobowa: Zaburza działanie laktacji.
200 mg układu krzepnięcia.
Deks- Pojedyncza Nieste- Działa niekorzystnie Skuteczny w bólach

-keto- dawka 50 mg roidowy na śluzówkę przewo- kostnych.
profen Dawkowanie co lek przeciw- du pokarmowego, Wchodzi w wiele inter-
6–12 h zapalny może powodować akcji z innymi lekami.
Maksymalna uszkodzenie nerek W mniejszym stopniu
dawka dobowa: i wątroby. niż ketoprofen działa
100–150 mg Zaburza działanie niekorzystnie na ślu-
układu krzepnięcia. zówkę przewodu
pokarmowego.
Przeciwwskazany
w ciąży i w okresie
laktacji.
153
Tabela 1.23 cd.

Uwagi
Tramadol Pojedyncza Opioidowy Bardzo często nudno- Przy szybkim podaniu

dawka lek przeciw- ści i zawroty głowy może powodować
50–100 mg bólowy na początku leczenia. spadek ciśnienia krwi
Dawkowanie Może wywoływać i wymioty.
co 4–6 h zespół serotoninowy W połączeniu z para-
Maksymal- (szczególnie w połą- cetamolem powoduje
na dawka czeniu z innymi wzmocnienie efektu
dobowa: lekami). przeciwbólowego.
400 mg U niektórych pacjen-
tów brak efektu
klinicznego (uwarun-
kowania genetyczne).
Przeciwwskazany
laktacji.
Fentanyl Pojedyncza Opioidowy Depresja oddechowa. Można szybko odwró-

dawka 0,1 mg lek przeciw- Szybki rozwój toleran- cić działanie, podając
Dawkowanie bólowy cji – wymaga nalokson.
co 30 min zwiększania dawek. Szybki początek dzia-
Maksymalna łania.
dawka dobowa: Ze względu na krótki
brak limitu czas działania i duże
ryzyko depresji ośrod-
ka oddechowego jest
rzadko stosowany
w okresie pooperacyj-
nym.
Przeciwskazany
laktacji.
Morfina Pojedyncza Opioidowy Sedacja. Można szybko odwró-

dawka 5–10 mg lek przeciw- Depresja oddechowa. cić działanie, podając
Dawkowanie bólowy Zaparcia. nalokson.
co 4 h Powoduje uwalnianie Nie wchodzi w inter-
Maksymalna histaminy, co może akcje z innymi lekami.
dawka dobowa: skutkować pokrzywką, Możliwość kumulacji
brak limitu świądem, hipotonią. przy niewydolności
Tolerancja – wymaga nerek.
zwiększania dawek. W połączeniu z para-
cetamolem powoduje
wzmocnienie efektu
przeciwbólowego.
Przeciwwskazany
laktacji.
154
Tabela 1.23 cd.

Uwagi
Oksyko- Pojedyncza Opioidowy Sedacja. W połączeniu z para-

don dawka 5–10 mg lek przeciw- Depresja oddechowa. cetamolem powoduje
Dawkowanie bólowy Zaparcia. wzmocnienie efektu
co 4 h Tolerancja – wymaga przeciwbólowego.
Maksymal- zwiększania dawek. Przeciwwskazany
na dawka w ciąży i w okresie
dobowa: laktacji.
brak limitu Mniejsze nasilenie
działań niepożądanych
w porównaniu
z morfiną.
Skuteczny w leczeniu
bólu trzewnego.
Skuteczne uśmierzanie bólu ostrego: pooperacyjnego, pourazowego i porodowe-
go jest obecnie integralną częścią nowoczesnego leczenia. Minimalizuje ono cier-
pienie pacjenta po zabiegu operacyjnym, po urazie i w czasie porodu, poprawiając
jakość życia chorych w tych okresach, a zmniejszając liczbę powikłań, może też
skrócić pobyt w szpitalu, jak również zmniejszyć całkowity koszt leczenia. Opty-
malizacja leczenia bólu ostrego pooperacyjnego i pourazowego zmniejsza także
częstość występowania przetrwałego bólu pooperacyjnego i pourazowego.
155
1.11. Podstawowe zasady monitorowania funkcji
życiowych i intensywnej terapii we wczesnym okresie
pooperacyjnym
Ewa Kucewicz-Czech
Pacjent przyjmowany do sali budzeń lub na oddział pooperacyjny ma już swoją

historię. Jest w określonym wieku, z czym mogą wiązać się dodatkowe schorze-
nia, przebył różne rodzaje terapii, część z nich, być może, przewlekle kontynuuje.
Jeśli znajduje się w grupie wiekowej seniorów, to niewykluczone, że codziennie
zażywa kilkanaście leków, które mają poprawić mu komfort życia. Może być wper-
manentnym stresie, ponieważ na czas pobytu w szpitalu pozostawił bliskich bez
opieki i środków finansowych. Pozornie są to szczegóły niezwiązane z opieką me-
dyczną, ale szerokie, holistyczne podejście do chorego gwarantuje satysfakcję obu
stronom. Pacjent to nie tylko chory organizm. Im więcej o nim wiemy, tym peł-
niejszą opieką go otaczamy.
Celem leczenia operacyjnego jest poprawa jakości życia pacjenta. Oszacowanie ry-
zyka wystąpienia powikłań i zgonu we wczesnym okresie pooperacyjnym to złożo-
ny i trudny proces. Skale ryzyka i ocena rezerw fizjologicznych umożliwiają
identyfikację pacjentów zagrożonych wystąpieniem poważnych powikłań w pro-
cesie leczenia. Dysponując taką wiedzą, można modyfikować strategię postępowa-
nia w celu ograniczenia częstości występowania powikłań. Nadrzędnym celem
takiej filozofii jest poprawa wyników leczenia operacyjnego. Aby odnieść sukces
na tym polu, konieczna jest identyfikacja chorych wysokiego ryzyka i wprowadze-
nie zmian w procesie postępowania okołooperacyjnego. Mając świadomość wyso-
kiego ryzyka, można podjąć działania zmierzające do jego modyfikacji. Istotnym
elementem ryzyka jest sam pacjent, jego stan kliniczny i choroby współistniejące.
Odpowiednieprzygotowaniepacjenta, czasami nawet obejmująceodroczenie ope-
racji, może przynieść znaczącą korzyść. Kolejną istotną składową ryzyka jest sama
operacja, jej rozległość, złożoność i konieczność wykorzystania dodatkowych tech-
nik. Orientacja w kwestii grożących powikłań pozwala ograniczyć uraz operacyjny
np. przez wdrożenie procedury hybrydowej (maksymalne ograniczenie rozległo-
ści zabiegu uzupełnione metodą interwencji przezskórnej). Ostatnim elementem
ryzyka jesteśmy my, personel oddziału. Chorymi z grupy najwyższego ryzyka po-
winni zajmować się najbardziej doświadczeni członkowie zespołu. Dopasowanie
doświadczenia personelu medycznego do stanu pacjenta zakwalifikowanegodo le-
czenia operacyjnego ma istotny wpływ na końcowy wynik leczenia.
W czasie znieczulenia pielęgniarka stale towarzyszy anestezjologowi. Na oddzia-
le pooperacyjnym pielęgniarka samodzielnie opiekuje się pacjentami i okresowo
informuje lekarza o stanie swoich podopiecznych. Monitorowanie funkcji życio-
wych umożliwia wczesne rozpoznanie zagrażającej destabilizacji stanu pacjenta.
156
Wezwanie lekarza i wspólna narada oraz podjęcie decyzji terapeutycznych mają
służyć prewencji wystąpienia powikłań. Na tym właśnie polega tzw. team work,
czyli praca zespołowa. Tylko działanie w grupie przynosi oczekiwane efekty.Oczy-
wiście nie można negować roli lidera zespołu, natomiast indywidualiści muszą się
podporządkować wspólnie przyjętej strategii postępowania. Każdy członek zespo-
łu ma prawo wypowiedzieć swoje zdanie, bez względu na miejsce, jakie zajmuje
w hierarchii zawodowej. Ostateczną decyzję podejmuje jednak lider grupy. Praca
zespołowa jest gwarancją sukcesu.
1.11.1. Ocena stanu pacjenta przy przyjęciu do sali budzeń

lub na oddział pooperacyjny – lista kontrolna (checklista)
gwarancją dbałości o szczegóły
Rocznie wykonuje się około 300 mln operacji na całym świecie, co oznacza, że co
25 mieszkaniec Ziemi jest poddany zabiegowi. W krajach rozwiniętych powikła-
nia występują z częstością 3–22%, a śmiertelność szacuje się na 0,4–0,8%. W kra-
jach rozwijających się śmiertel ność jest znacznie wyższa (5–10%). W Sta nach
Zjednoczonych po operacjach umiera 150 tys. pacjentów rocznie – trzykrotnie
więcej niż wynosi liczba śmiertelnych ofiar wypadków drogowych. Części tych
tragicznych konsekwencji leczenia operacyjnego można zapobiec. Zdaniem WHO
prawie połowy zdarzeń niepożądanych można uniknąć. Atul Gawande, ame ry-
kański chirurg, zainspirowany zasadami panującymi w lotnictwie, stworzył listę
kontrolną, zwaną checklistą, i wprowadził ją do sal operacyjnych. Fenomen listy
kontrolnej polega na jej prostocie. Zaletą jest to, że łączy dotychczas stosowane
protokoły postępowania, kładąc nacisk na pracę zespołową. Ponieważ sala opera-
cyjna jest najdroższym miejscem w szpitalu, czas tam spędzony powinien więc
być maksymalnie ograniczony. Zgodnie z realiami obowiązującymi na bloku ope-
racyjnym lista kontrolna jest skonstruowana w sposób, który pozwala uzyskać wy-
czerpujące informacje w ciągu 3–5 minut, w trzech różnych punktach czasowych.
W ramach checklisty następuje identyfikacja pacjenta w obecności członków ze-
społu biorących udział w operacji. Każdy z nich wypowiada się na głos, w obec-
ności wszystkich zainteresowanych na temat przygotowania sprzętu niezbędnego
do wykonania procedury. Dodatkowo chirurg omawia procedurę, którą zamierza
przeprowadzić. Przed opuszczeniem bloku operacyjnego zostają wskazane najbar-
dziej prawdopodobne zagrożenia dla wczesnego okresu pooperacyjnego. Wszy-
scy członkowie zespołu czują się odpowiedzialni za ostatecz ny wynik leczenia
operacyjnego i wzajemnie się wspomagają.
Wprowadzenie listy kontrolnej pozwoliło poprawić wyniki leczenia, mimo że
umiejętności zespołów nie wzrosły. Jest ona rodzajem siatki bezpieczeństwa, któ-
ra eliminuje zawodność pamięci oraz problemy ze skupieniem uwagi i staranno-
ścią. Gwarantuje pamiętanie o drobiazgach. Pokonuje odwrócenie uwagi przez
inne zdarzenia, przypomina o sprawach, które można przeoczyć, pomaga usyste-
157
matyzować najważniejsze etapy w złożonym postępowaniu. Lista kontrolna mi-
nimalizuje utratę informacji w czasie przekazywania pacjenta np. z jednego od-
działu na inny. Umacnia świadomość pracy w zespole.
Przyjęcie pacjenta z bloku operacyjnego oznacza zmianę personelu odpowiadają-
cego za jego leczenie i bezpieczeństwo. Konieczna jest wymiana informacji doty-
czących chorego, przebiegu operacji i znieczulenia oraz wskazanie ewentualnych
zagrożeń. Lista kontrolna skonstruowana specjalnie w celu przekazywania pacjen-
ta minimalizuje utratę informacji wymienianych między zespołami.
Warunkiem efektywności listy kontrolnej zaprojektowanej do przekazania pacjen-
ta jest spotkanie obu zespołów przy łóżku chorego. Wymiana informacji odbywa
się na głos, a prowadzącym jest anestezjolog przejmujący opiekę nad pacjentem.
W tym czasie pielęgniarka oddziału przełącza urządzenia monitorujące, w czym
pomaga jej pielęgniarka anestezjologiczna. Jest to czas, w którym sala operacyj-
na podlega obligatoryjnemu sprzątaniu, chwilowa nieobecność pielęgniarki ane-
stezjologicznej nie destabilizuje więc pracy bloku.
1.11.2. Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych

Monitorowanie parametrów układu krążenia
Elektrokardiogram
Elektrokardiografia jest metodą obrazowania zmienności potencjału elektryczne-
go wytwarzanego przez serce. Krzywa elektrokardiograficzna stanowi graficzny
zapis wielkości i kierunku zmian potencjału w czasie. EKG jest powszechnie re-
jestrowane z powierzchni ciała. Monitorowania EKG wymaga każdy pacjent prze-
bywający w sali budzeń lub na oddziale pooperacyjnym. Sam zapis niewiele mówi
o funkcji serca, choć w przypadkach zaburzeń rytmu lub przewodnictwa rejestro-
wanych krzywą EKG możemy się spodziewać upośledzenia jego pracy.
Najpopularniejszą metodą rejestracji krzywej EKG jest zapis wykorzystujący trzy
elektrody. Są to odprowadzenia dwubiegunowe (I, II, III) mierzące różnice poten-
cjałów między dwoma punktami. W praktyce klinicznej elektrody kończynowe
umiejscawia się na ramionach i biodrach. Na monitorze wybieramy II odprowa-
dzenie rejestrujące różnicę potencjałów między lewą kończyną dolną (+) a prawą
kończyną górną (–). W tym odprowadzeniu załamek P ma kształt spiczasty lub
okrągły, jest bardzo dobrze widoczny i pozwala na interpretację zaburzeń rytmu
i przewodnictwa oraz ocenę ukrwienia dolnej ściany serca.
Więcej informacji z zapisu krzywej EKG można uzyskać, wykorzystując pięć elek-
trod, z czego cztery umiejscowione są na kończynach i jedna po stronie lewej,
w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej przedniej. Taka konfigura-
cja pozwala na interpretację siedmiu różnych odprowadzeń (I, II, III, AVR, AVL,
158
AFV, V5). Odprowadzenie V5 umożliwia śledzenie zaburzeń ukrwienia ścia ny
przedniej i bocznej serca.
Monitorowanie EKG pozwala na rozpoznanie zaburzeń rytmu (ocena rytmu wio-
dącego, arytmie nadkomorowe, komorowe), przewodzenia (bloki przedsion ko-
wo-komorowe, śródkomorowe) i ukrwienia mięśnia sercowego. Podstawą analizy
ukrwienia mięśnia sercowego jest interpretacja zapisu odcinka ST i załamka T.
Świeży zawał (martwica mięśnia) charakteryzuje wypukłe uniesienie odcinka ST.
Równoległe do linii izoelektrycznej obniżenie odcinka ST pozwala na rozpozna-
nie niedokrwienia mięśnia sercowego (zmiany odwracalne). Wysoki, kończysty
lub płytki, ujemny załamek T także sugeruje niedokrwienie. Analiza EKG w po-
szczególnych odprowadzeniach pozwala rozpoznać, której ściany serca dotyczą
zaburzenia ukrwienia. Zmiany w EKG zauważone na ekranie monitora hemody-
namicznego wymagają rejestracji na papierze (EKG – 12 odprowadzeń).
PrawidłowąocenęzapisuEKG gwarantuje precyzyjneumieszczenieelektrod,zabez-
pieczenie ich przed zalaniem czy odklejeniem oraz wyeliminowanie artefaktów.
Tachykardia, czyli częstość pracy serca powyżej 120 uderzeń na minutę, zawsze
powinna wzbudzać czujność personelu, ponieważ może być wczesnym objawem
niewydolności serca. Utrzymująca się tachykardia, po wykluczeniu jej podstawo-
wych przyczyn (hipowolemia, reakcja bólowa, gorączka, pobudzenie, duszność,
anemia i in.), wymaga wykonania badania echokardiograficznego serca w celu po-
twierdzenia lub wykluczenia jego niewydolności.
Ciśnienie tętnicze krwi

Ciśnienie tętnicze krwi to najczęściej oceniany parametr we współczesnej medy-
cynie. We wczesnym okresie pooperacyjnym jest pomiarem wykonywanym obo-
wiązkowo. Stan pacjenta, rodzaj i zakres zabiegu determinują wybór me tody
pomiaru ciśnienia.
Metoda pośrednia, powszechnie dostępna, polega na przerwaniu przepływu krwi
w naczyniu tętniczym, a następnie powolnym przywróceniu strumienia krwi aż
do uzyskania fizjologicznego przepływu. Mankiet aparatu pełni funkcję urządze-
nia zamykającego światło tętnicy. Powolne zwalnianie ciśnienia w mankiecie przy-
wraca przepływ, co można rejestrować trzema technikami: osłuchowo (metoda
Riva-Rocciego w modyfikacji M. Korotkowa), sondą ultradźwiękową (me toda
Dopplera) lub palpacyjnie, wyczuwając tętno na tętnicy poniżej mankietu i trak-
tując je jako ciśnienie skurczowe. Pełne przywrócenie przepływu po zwolnieniu
ciśnienia w mankiecie rejestrowane jest jako ciśnienie rozkurczowe i rozpoznawa-
ne w metodzie osłuchowej jako zanik tonów, a sondą ultradźwiękową jako zmia-
na szybkości poruszania się krwinek. Metodą palpacyjną można oznaczyć tylko
wartość ciśnienia skurczowego. Warunkiem rzetelności pomiaru jest odpowied-
nio dobrany mankiet, którego szerokość powinna stanowić 2/ 3 długości ramienia.
159
Metoda bezpośrednia polegająca na umieszczeniu cewnika w naczyniu i rejestro-
waniu krzywej ciśnienia z każdego uderzenia serca pozwala dodatkowo na nieogra-
niczone pobieranie próbek krwi do badań laboratoryjnych. Zamianę energii
mechanicznej uderzenia fali tętna na obraz analogowy i cyfrowy obserwowany
na monitorzeumożliwiaoprzyrządowaniewpostaci przetwornikaorazwzmacnia-
cza sygnału. Wiarygodność pomiaru gwarantuje dokładne wypełnienie płynem ca-
łego układu, w którym nie mogą się znajdować pęcherzyki powietrza ani skrzepy
krwi. Przygotowanie zestawu do monitorowania zaczyna się od kalibracji i zerowa-
nia. Punktem zero jest poziom linii pachowej środkowej pacjenta. Metodę bezpo-
średniego pomiaru rezerwuje się dla chorych po rozległych zabiegach, po urazach
czy we wstrząsie. Analiza krzywej ciśnienia dostarcza dodatkowych informacji do-
tyczących funkcji serca. Strome narastanie części wstępującej krzywej i duże pole
powierzchni pod krzywą świadczą o prawidłowej funkcji serca. Niedostatecznego
wypełnienia łożyska naczyniowego dowodzi duża różnica skurczowo-rozkurczowa
i zmienność krzywej ciśnienia związana z cyklem oddechowym. Na niewydolność
sercawskazujeniska,kończysta krzywa z małym polem powierzchnipodnią.Obec-
ność tamponady potwierdza tętno paradoksalne polegające na obniżaniu się ciśnie-
nia w czasie wdechu. Monitorowanie ciśnienia metodą krwawą pozwala także
na wizualną ocenę konsekwencji hemodynamicznych zaburzeń rytmu serca.
Monitorowanie wypełnienia łożyska naczyniowego

Cewnik w żyle centralnej służy przetaczaniu płynów, infuzji leków, podawaniu
żywienia parenteralnego oraz monitorowaniu hemodynamicznemu. Zasady in-
wazyjnego pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego (central venous pressure, CVP)
przedstawiono na rycinie 1.37.
Rycina 1.37. Inwazyjny pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego cewnikiem założonym przez
żyłę szyjną wewnętrzną.
160
Wiarygodne wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego można uzyskać po spełnie-
niu pewnych warunków. Końcówka cewnika musi być zlokalizowana nad prze-
poną, tuż przy ujściu żyły głównej górnej do prawego przedsionka. Dzię ki
znacznikom radiologicznym, w które wyposażone są cewniki, weryfikację ich po-
łożenia można przeprowadzić na zdjęciu AP (przednio-tylne) klatki piersiowej.
Przed przystąpieniem do pomiarów czujnik wymaga zerowania oraz musi zostać
umieszczony na poziomie linii pachowej środkowej. W aspekcie monitorowania
hemodynamicznego CVP ocenia stopień wypełnienia łożyska naczyniowego (ob-
ciążenie wstępne, preload; ryc. 1.38). Zabieg wykonany przez Forssman na
w 1929 r., polegający na wprowadzeniu przez żyłę ramienną cewnika do prawe-
go przedsionka, jest powszechnie uznawany za początek historii inwazyjnych ba-
dań układu krążenia. Ośrodkowe ciśnienie żylne jest więc wśród parame trów
hemodynamicznych prawdziwym nestorem. Należy do parametrów statycznych,
podobnie jak pomiary objętości komór mierzone echokardiograficznie. W ostat-
nich latach furorę robią parametry dynamiczne, których najpopularniej szymi
przykładami są zmienność krzywej ciśnienia w cyklu oddechowym (puls pressure
variation, PPV) czy zmienność objętości wyrzutowej lewej komory w cyklu odde-
chowym (stroke volume variation, SVV).
Aparaty do pomiaru rzutu metodą LiDCO czy Vigileo, powszechnie używanetakże
w polskichwarunkach,mają opcjępomiaru parametrówdynamicznych.Wiarygod-
ne pomiary parametrów dynamicznych można uzyskać u pacjentów wentylowa-
nych mechanicznie, sedowanych, bez własnej aktywności oddechowej. Parametry
OBCIĄŻENIE WSTĘPNE (PRELOAD)
Parametry statyczne
1. Ciśnieniowe (CVP, PAOP)*

2. Objętościowe (ITBV, GEDV, LVEDA, RVEDA)
Parametry dynamiczne
3. PPV, SVV, SPV**

4. PLR (modyfikowana pozycja Trendelenburga; odwracalna autotransfuzja)
* Poprawna korelacja u pacjentów oddychających spontanicznie

** Stosowane u chorych wentylowanych mechanicznie
Rycina 1.38. Parametry określające wypełnienie łożyska naczyniowego.

CVP (cen tral venous pressure) – centralne ciśnienie żylne; GEDV (global end diastolic volume) – całkowita obję-
tość póź norozkurczowa; ITBV (intrathoracic blood volume) – objętość krwi w klatce pier siowej; LVEDA (left
ventricle enddiastolic area) – powierzch nia póź norozkurczowa lewej komo ry serca; PAOP/PAWP (pul mona ry
artery oclusion pres sure/pul monary wad ge pres sure) – ciśnienie zaklinowania w tętnicy płuc nej; PLR (passi ve
leg rasing) – bierne uniesienie kończyn dolnych; PPV (puls pres sure variation) – wahania ciśnienia w cyklu od-
dechowym; RVEDA (right ventricle end diastolic area) – powierzch nia późnorozkurczo wa prawej komo ry ser-
ca; SPV (systolic pressure variation) – wahania ciśnienia skurczowego w cyklu oddechowym; SVV (stroke volu me
variation) – wahania objętości wyrzuto wej lewej komo ry w cyklu oddecho wym.
161
te nie mają natomiastwartości u pacjentów z zaburzeniami rytmu sercai niewydol-
nościąprawej komory serca.Jak widać, ograniczeniaużyciawymienionych parame-
trów są bardzo istotne i wyraźnie selekcjonują pacjentów. Kolejny parametr
dynamicznymożnastosować u pacjentów przytomnych,oddychającychspontanicz-
nie. Jest to prosta metoda oceny odpowiedzi na ewentualne podanie płynów. Pole-
ga na uniesieniu kończyn dolnych o 450 u pacjenta leżącego płasko na plecach
(passive leg raising, PLR). Jest to prosty manewr naśladujący szybkie podanie pły-
nów, przejściowo i odwracalnie zwiększający powrót żylny przez przesunięcie pły-
nu z kończyn dolnych i rezerwuaru w jamie brzusznej do klatki piersiowej.
Utrzymującysięwzrostciśnieniapoprzyjęciuzaproponowanej pozycjidowodzipo-
zytywnej odpowiedzi na podanie płynów drogą dożylną. Ocena wypełnienia łoży-
ska naczyniowego jest niezwykle ważna, ponieważ tylko 50% pacjentów reaguje
dodatniona podaniepłynów, pozostałe50% prezentujeobjawyhiperwolemii(prze-
wodnienie), prowadzące do obrzęków i niewydolności wielonarządowej. Po poda-
niu płynów dożylnie oczekujemy stabilizacji hemodynamicznej z najniższym
ciśnieniem hydrostatycznym. Wracamy zatem do ośrodkowego ciśnienia żylnego,
ale monitorujemy go jako wartość ocenianą w czasie trwania podjętej terapii, czyli
w trendzie. Decyzja o wypełnieniu łożyska naczyniowego wymaga zdefiniowania
rodzajupłynu (–type, T), objętości infuzji (–rate,R), oceny klinicznejpo przetocze-
niu (–objective, O) i bezpiecznego limitu objętości (–limit, L).
Pacjent z hipotonią, tachykardią, oligurią i zaburzeniami perfuzji obwodowej
(chłodne dystalne części kończyn) wymaga najprawdopodobniej uzupełnienia ło-
żyska naczyniowegopłynami.Zawszejednaknależyróżnicowaćhipowolemięznie-
wydolnością mięśnia sercowego. Objawy mogą być bowiem łudząco podobne.
Leczenie pierwszego rzutu hipotonii i oligurii polega na wypełnieniu łożyska na-
czyniowego.Idealnym płynem do tego celu jest roztwór Ringera z mleczanami (So-
lutio Ringeri Lactate). Należy pamiętać, że tylko 50% pacjentów oddziałów
intensywnej terapii pozytywnie reaguje na podanie dożylne płynów (responders).
Obowiązuje monitorowanie parametrów wskazujących na stan wypełnienia łoży-
ska naczyniowego. W razie wątpliwości terapeutycznych należy skorzystać z do-
datkowychmetodoceny funkcji układu krążenia (ECHO – ultrasonografia serca).
Rozszerzone monitorowanie hemodynamiczne

Echokardiografia
Echokardiografia wykorzystuje ultradźwięki do badania serca. Jest bezpieczną,
przyłóżkową metodą obrazowania serca za pomocą głowicy przezklatkowej lub
przezprzełykowej. W przeszłości była stosowana do diagnostyki schorzeń serca.
Postęp technologiczny sprawił, że współcześnie używana jest powszechnie w dia-
gnostyce i terapii stanów nagłych. Brak możliwości ułożenia chorego na lewym
boku czy opatrunki na klatce piersiowej przestały być przeszkodą w stosowaniu
162
echokardiografii przezklatkowej na oddziałach intensywnej terapii. Badanie wy-
konane u chorego leżącego na plecach jest diagnostyczne, a obecność drenów czy
opatrunków wymaga jedynie wykorzystania innych projekcji (np. podmostkowej)
w celu uwidocznienia struktur serca. Elementem badania FAST (Focused Assesse-
ment with Sonography in Trauma – ocena ultrasonograficzna chorych po urazie)
wykonywanego na oddziałach ratunkowych u chorych po urazie i trwające go
40 sekund, jest m.in. ocena płynu w worku osierdziowym (tamponada). Badanie
to wyraźnie świadczy o tym,, jak niezbędną rolę odgrywa ultrasonografia w oce-
nie pacjentów w ciężkim stanie. Każdy taki pacjent wymaga oceny funkcji ukła-
du krążenia. Badanie echokardiograficzne wykonane na podstawowym poziomie
umożliwia poznanie przyczyny niestabilności układu krążenia. Ocenia obecność
płynu w worku osierdziowym, kurczliwość lewej i prawej komory serca oraz sto-
pień wypełnienia łożyska naczyniowego. Wykonane po raz kolejny po zastosowa-
niu terapii, pozwala potwierdzić jej skuteczność. Zminiaturyzowane, mobil ne
aparaty docierają do wszystkich miejsc na terenie szpitala. W razie braku możli-
wości uzyskania obrazu poddającego się interpretacji w projekcjach przezklat ko-
wych do dyspozycji pozostaje metoda przezprzełykowa (ryc. 1.39).
W tej technice sonda generująca ultradźwięki znajduje się bezpośrednio za ser-
cem, flwidzi” je bez żadnych przeszkód. Na drodze emitowanej fali jest tylko ścia-
na przełyku. Badanie jest nieprzyjem ne dla pacjenta, należy je wykonywać
w sedacji. Badaniem obrazowym wykonywanym najczęściej u pacjentów oddzia-
łów intensywnej terapii była do niedawna tomografia komputerowa, wymagająca
transportu chorego do pracowni. Transport chorych w stanie niestabilnym jest
niebezpieczny i uciążliwy, a poza tym wyłącza z pracy na dłuższy czas przynaj-
mniej dwie osoby z personelu. Obecnie sytuacja jest nieco łatwiejsza, ponieważ
obrazowanie ultrasonograficzne odpowiada na istotną część pytań dotyczących
diagnostyki i postępów leczenia chorych oddziałów intensywnej terapii.
Rycina 1.39. Położenie głowicy ultradźwiękowej do badania echokardiografii przezprzełykowej.
163
Pomiar rzutu minutowego serca na podstawie krzywej
ciśnienia tętniczego krwi
W polskich realiach medycznych dysponujemy obecnie trzema urządzeniami, któ-
re mierzą rzut minutowy serca, korzystając z krzywej ciśnienia tętniczego krwi.
Są to PiCCO, LiDCO i Flow Trac. Zasada we wszystkich urządzeniach jest podob-
na i polega na wykorzystaniu inwazyjnego pomiaru ciśnienia w tętnicy udowej
lub promieniowej. Podstawą wyliczenia rzutu minutowego jest kalkulacja pojem-
ności wyrzutowej serca (objętość krwi wyrzucana do aorty w czasie pojedyncze-
go skurczu serca) i pomnożenie tej wartości przez częstość jego pracy. Metoda nie
wymaga kalibracji. Posługuje się algorytmem, używając danych biometrycznych
(wiek, płeć). Na tej podstawie kalkuluje podatność układu naczyń tętniczych
i zmiany kształtu krzywej ciśnienia. Algorytm powstał na bazie wielu tysięcy wy-
konanych pomiarów rzutu minutowego serca metodą termodylucji (baza danych)
i został wprowadzony do pamięci urządzenia. Analizowana krzywa jest przetwa-
rzana w pamięci komputera i na podstawie porównań monitorowanej aktualnie
krzywej ciśnienia z zapisami zapamiętanych krzywych skalkulowana zostaje war-
tość rzutu minutowego serca. Producenci urządzeń zalecają korzystanie z trendu
pomiarów, a nie z wartości bezwzględnych rzutu. W monitorach najnowszej ge-
neracji pomiary są uaktualniane z częstością co 20 sekund. Wszystkie urządzenia
przeprowadzają dodatkowo pomiar parametrów dynamicznych monitorujących
wypełnienie łożyska naczyniowego (PPV, SVV). Mogą być wykorzystane do pro-
wadzenia terapii płynowej u chorych wentylowanych mechanicznie, tj. w czasie
znieczulenia lub w intensywnej terapii u pacjentów utrzymywanych w sedacji.
Urządzenia są bardzo proste w obsłudze. Działają według zasady plug and play
(flwłączasz i gra”). Wszystkie trzy urządzenia znalazły zastosowanie do optymali-
zacji stanu chorych w okresie okołooperacyjnym, zarówno na sali operacyjnej, jak
i we wczesnym okresie po zabiegu. Są szczególnie przydatne u pacjentów wyso-
kiego ryzyka. Ograniczenia metody to możliwość jej stosowania tylko u dorosłych
oraz brak wiarygodności przy wspomaganiu mechanicznym serca kontrapulsacją
wewnątrzaortalną i u chorych z niedomykalnością zastawki aortalnej. Badania na-
ukowe jednoznacznie dokumentują poprawę wyników leczenia operacyjnego
po wprowadzeniu tego rodzaju monitorowania w okresie śródoperacyjnym u cho-
rych wysokiego ryzyka.
Pomiar rzutu minutowego serca metod termodylucji

(cewnik Swana–Ganza)
Powstanie i rozwój intensywnej terapii zawdzięczamy wprowadzeniu wentylacji
mechanicznej płuc i monitorowaniu hemodynamicznemu z użyciem cewnika
Swana–Ganza. Aby móc w pełni wykorzystać obie innowacyjne metody, koniecz-
ne było stworzenie łóżek intensywnej terapii. Cewnik Swana–Ganza został po raz
pierwszy zastosowany w 1970 r., blisko 45 lat temu. Nic więc dziwnego, że me-
164
30
20
10
0
1
30
20
3 4
10
1
0
2
30
20
10 2
0
3
30
20
10
0
4
Rycina 1.40. Prawidłowa pozycja cewnika Swana–Ganza.

1 – krzywa ciśnienia w prawym przed sionku; 2 – krzy wa ciśnie nia w pra wej komo rze; 3 – krzy wa ciśnie nia
w tętnicy płucnej; 4 – krzy wa ciśnie nia zaklinowa nia.
toda jest obecnie wypierana przez inne, nowoczesne techniki. Należy jednak pod-
kreślić, że ma ona charakter referencyjny, jest tzw. złotym standardem pomiaru
rzutu minutowego serca. Użycie cewnika pozwala zmierzyć ciśnienia panujące
w jamach prawego serca, ciśnienie w tętnicy płucnej i zaklinowania. W aspekcie
ciągłego pomiaru ciśnienia w tętnicy płucnej jest jedyną dostępną na medycznym
rynku metodą. Cewnik umożliwia pomiar rzutu minutowego serca, wykorzystu-
jąc regułę termodylucji. Rejestrowany jest pomiar rzutu minutowego prawej ko-
mory serca, który jest identyczny z rzutem lewej komory,jeśli nie istnieje przeciek
krwi wewnątrz serca. Cewnik zbudowany jest z kilku kanałów. Pierwszy z nich
uchodzi w prawym przedsionku, drugi prowadzi do końcówki cewnika, skąd mo-
nitorowane jest ciśnienie w tętnicy płucnej, trzeci pozwala na wypełnianie i opróż-
nianie balonika, kolejny stanowi połączenie z komputerem (ryc. 1.40).
Balonik na końcu cewnika działa jak żagiel, ułatwiając jego wędrówkę przez jamy
serca i ostatecznie wpłynięcie z prądem krwi do tętnicy płucnej. Pozwala także
na pomiar ciśnienia zaklinowania, poprzez wykreowanie statycznego słupa krwi
łączącego koniec cewnika z krwią w żyłach płucnych w pobliżu lewego przedsion-
ka. Reguła termodylucji umożliwia obliczenie przepływu krwi na podstawie zmia-
ny temperatury. Wskaźnik (0,9% NaCl) o określonej temperaturze i obję tości
podany zostaje do prawego przedsionka. Objętość płynu i jego temperatura oraz
moment podania muszą zostać zapisane w komputerze współpracującym z mo-
nitorem hemodynamicznym. Czujnik temperatury zlokalizowany na końcu cew-
nika rejestruje zmianę temperatury podanego płynu po rozcieńcze niu
przepływającą krwią. Zmiana temperatury w czasie pozwala na wyliczenie prze-
pływu krwi, czyli objętości wyrzutowej prawej komory serca. Iloczyn objętości
165
i częstości pracy serca stanowi wartość jego rzutu minutowego. Obowiązuje zasa-
da wykonania trzech pomiarów rzutu. Jeśli otrzymane wartości nie różnią się mię-
dzy sobą więcej niż 10%, wyniki należy uśrednić. Różnica przekraczająca 10%
obliguje do wykonania kolejnych dwóch pomiarów, odrzucenie wyników skraj-
nych i uśrednienie pozostałych. Typowy cewnik wymaga ręcznego podawania
wskaźnika. Obecnie dostępne są na rynku cewniki z ciągłym pomiarem rzutu i sa-
turacji mieszanej krwi żylnej. Jest to możliwe dzięki wmontowanemu w ścianę
cewnika elementowi ogrzewającemu krew. Oprócz parametrów mierzonych
(CVP – central venous pressure, ośrodkowe ciśnienie żylne; PAP – pulmonary arte-
ry pressure, ciśnienie w tętnicy płucnej; PAWP – pulmonary wadge pressure, ciśnie-
nie zaklinowania) posługujemy się także parametrami wyliczanymi. Należą
do nich TPG (transpulmonary gradient, gradient przezpłucny), SVR (systemic va-
scular resistance, naczyniowe opory systemowe) i PVR (pulmonary vascular resi-
stance, naczyniowe opory płucne; tab. 1.24).
Parametrem,który pozwala na rozpoznanieniewydolnościlewej komory serca, jest
ciśnieniezaklinowania,które przybraku patologiizastawki mitralnejjest porówny-
walne z ciśnieniem późnorozkurczowym w lewej komorze. Powszechnie znanym
faktem jest współistnienie wysokiego ciśnienia późnorozkurczowego z niewydol-
Tabela 1.24
Podstawowe parametry hemodynamiczne uzyskiwane przy użyciu cewnika Swana-
–Ganza z uwzględnieniem zakresu norm ich wartości
Parametry mierzone Zakres norm/jednostki
CO/CI 2,4–4 l/min/m2
CVP 1–6 mm Hg
mPAP/sPAP/dPAP 10–20/15–30/5–15 mm Hg
PAOP 5–15 mm Hg
Parametry wyliczane Zakres norm/jednostki
TPG mPAP – PAWP < 12 mm Hg
SVR mAP – CVP × 79,96 / CO 800–1200 dyna × s × cm5/m2
PVR mPAP – PAWP × 79,96 / CO 100–250 dyna × s × cm 5/m2
CI (cardiac index) – indeks serco wy; CO (cardiac output) – rzut minutowy serca; CVP (cen tral veno us
pressure) – ośrod kowe ciśnie nie żyl ne; dPAP (dia sto lic pul monary pres sure) – rozkurczowe ciśnie nie
w tętnicy płuc nej; mAP (me an arterial pres sure) – średnie ciśnie nie systemowe; mPAP (mean pulmona -
ry pressure) – śred nie ciśnie nie w tętnicy płuc nej; PAOP/PAWP (pulmonary artery oclu sion pres sure/pul -
monary wad ge pres su re) – ciśnie nie zakli nowa nia w tętnicy płuc nej; PVR (pul mo nary arte ry
resistan ce) – naczyniowe opo ry płuc ne; sPAP (systolic pulmonary pres sure) – skurczo we ciśnie nie w tęt -
nicy płucnej; SVR (sys temic vascular resistan ce) – naczy niowe opo ry systemo we; TPG (trans pulmona ry
gradient) – gradient prze zpłuc ny.
Źródło: opracowanie własne.
166
nością serca, na podstawie PAWP można więc różnicować niewydolność serca z in-
nymi przyczynami ciężkiego stanu pacjenta. Nowoczesna wiedza ogranicza wiary-
godność ciśnień w ocenie objętości i wypełnienia jam serca, szczególnie u chorych
wentylowanych mechanicznie z PEEP (positive end expiratory pressure, dodatnie ciś-
nieniew końcowej faziewydechu).Dzisiajposługujemy się ciśnieniemzaklinowania
w celu leczenia wstrząsu kardiogennego i ewentualnie wstrzymania terapii płyno-
wej we wstrząsie o innej etiologii. Wysokie ciśnienie zaklinowania stanowi zagroże-
nie niewydolnościąoddechowąwmechanizmieobrzękupłuc.Nieocenionajestrola
cewnikaSwana–Ganzaw rozpoznawaniu niewydolnościprawej komory sercai nad-
ciśnienia płucnego. Ocena skuteczności terapii nadciśnienia płucnego insuflacją
tlenkiem azotu wymaga ciągłego monitorowania ciśnienia w tętnicy płucnej. Taka
sytuacja występuje często u pacjentów we wczesnym okresie po transplantacji ser-
ca. Obniżenie ciśnienia po wziewnym zastosowaniu tlenku azotu uprawnia
do wdrożenia terapii doustnej syldenafilem, co pozwala zrezygnować z wentylacji
mechanicznej płuc. Pomiar rzutu minutowego serca jest metodą inwazyjną, obar-
czoną powikłaniami,rzadkopoważnymi,zagrażającymiżyciupacjenta.Mimotoza-
leca się ograniczenie częstości stosowania cewników Swana–Ganza w erze
funkcjonowanianowychnieinwazyjnychmetod pomiaru rzutu minutowegoserca.
Decyzję o użyciu tej metody powinien podejmować specjalista intensywnej terapii,
on też jest zobligowany do wykonania procedury umieszczenia cewnika w tętnicy
płucnej i pomiarów. Cewnik Swana–Ganza nie ma właściwości terapeutycznych.
Interpretacja parametrów mierzonych i wyliczanych wraz z wnikliwą oceną stanu
klinicznegopozwalana podjęcieprawidłowej decyzji terapeutycznej.Rolę,jakącew-
nik odegrał w rozwojuintensywnejterapii,podkreśla faktnazwaniaechokardiogra-
fii flnieinwazyjnym cewnikiem Swana–Ganza”.
Pomiar rzutu minutowego serca metodą termodylucji przezpłucnej

(metoda PICCO plus – pulscontour continuous cardiac output)
Właściwie nie istnieje precyzyjna odpowiedź na pytanie, jaka jest prawidłowawar-
tość rzutu minutowego serca u pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej te-
rapii. W 1976 r. Forrester i wsp. ustalili tę wartość na poziomie 2,2 l/min/m2
u chorych ze świeżym zawałem serca. W codziennej praktyce klinicznej przyjmuje-
my jako normę wartościindeksusercowego2,4l/min/m2.Wydajesię,żezapropono-
wana norma może być zbyt wysoka, szczególnie w grupie chorych starszych,
wentylowanych mechanicznie oraz poddawanych działaniu leków uspokajających
i przeciwbólowych. Częstochorzyz istotnieniższymiwartościamirzutuminutowe-
go serca nie mają żadnych objawów niedostatecznej perfuzji narządowej. Dlatego
wszystkiemonitorowane parametryrozważamywkontekściestanuklinicznego.Ża-
den z nich nie może być jedynym, wiodącym wskaźnikiem podejmowanej terapii.
Hipotensja jest powszechnym problemem u pacjentów we wczesnym okresie po-
operacyjnym. Często zdarza się, że przyczyna obniżonego ciśnienia krwi nie jest
167
jasna. Nie wiadomo, czy wynika ono z niskiego rzutu serca, czy z obniżonych opo-
rów naczyniowychlub połączenia obydwu przyczyn. Ważne jest, aby nie leczyć ni-
skiegorzutulekami obkurczającyminaczynia(noradrenalina),ponieważpowoduje
to dalszą jego redukcję. Błędem jest także terapia preparatami o silnej aktywności
beta-sympatykomimetycznej (dopamina, dobutamina) chorych z prawidłowym
rzutemi niskimi oporaminaczyńobwodowych. Naukowcy amerykańscyudowodni-
li, że u pacjentów we wczesnym okresie po planowych operacjach serca szacunko-
wa ocena rzutu minutowego serca prowadzona na podstawie badania klinicznego
jest częstomyląca.Wysokowykwalifikowany, doświadczony personel lekarskii pie-
lęgniarski oddziałów pooperacyjnych prawidłowo oceniał rzut serca w 51%, a opo-
ry naczyń obwodowych w 44% przypadków. W świetle tych wyników wydaje się,
że prawidłowe leczenie łatwiej wdrożyć, jeśli mamy do dyspozycji wartości rzutu
minutowegoserca.Rozsądek i finanse wskazują,abylimitowaćmonitorowanierzu-
tu i stosować go wybiórczo u pacjentów z licznymi obciążeniami dodatkowymi
i współistniejącą chorobą serca.
Omawiając nieinwazyjne pomiary rzutu minutowego serca, wspomniano o kon-
cepcji kalkulacji objętości wyrzutowej lewej komory na podstawie krzywej ciśnie-
nia tętniczego krwi. Pomysł jest bardzo atrakcyjny, szczególnie w grupie chorych
leczonych na oddziałach intensywnej terapii, którzy najczęściej mają założonycew-
nik do tętnicy w celu ciągłego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. Do wyliczenia
objętości wyrzutowej wyznacza się pole powierzchni pod krzywą w fazie skurczu.
Rozciąga się ono od końca rozkurczu do ukończenia fazy wyrzutu. Iloraz wykreś-
lonego pola i oporności aorty stanowi objętość wyrzutową. Pomiar staje się mniej
wiarygodny, jeśli następują istotne zmiany częstości akcji serca, ciśnienia tętnicze-
go krwi lub naczyniowych oporów obwodowych. W omawianych wcześniej me-
todach pomiaru rzutu (LiDCO, Vigileo) podatność aorty wyliczano na podstawie
danych biometrycznych. W metodzie PiCCO plus konieczna jest kalibracja, któ-
ra służy wyznaczeniu indywidualnej dla każdego chorego oporności aorty. Ozna-
cza ona związek między przepływem i ciśnieniem krwi w opuszce aorty. W czasie
skurczu lewej komory krew jest wyrzucana do aorty. Kiedy krew znajduje się już
w aorcie, ciśnienie w niej panujące przeciwstawia się dalszemu napływowi krwi
z lewej komory. W odpowiedzi na zwiększającą się objętość krwi w aorcie ciśnie-
nie rośnie. Jego wzrost zależy od wielkości przepływu, przekroju poprzecznego
aorty i podatności jej ściany. Podatność aorty jest wskaźnikiem jej zdolności
do przeciwstawiania się napływowi krwi z lewej komory. Do kalibracji wykorzy-
stuje się metodę pomiaru rzutu niezależną od analizy krzywej ciśnienia tętnicze-
go krwi. W metodzie PiCCO plus zastosowano termodylucję transtorakal ną
(przezpłucną). W tym systemie termistor znajduje się w cewniku tętniczym zlo-
kalizowanym w tętnicy udowej, z którego jednocześnie analizowana jest tak że
krzywa ciśnienia. Bolus płynu (znacznik) o określonej objętości i temperaturze
podaje się do typowego cewnika dożylnego, którego końcówka zlokalizowana jest
w prawym przedsionku. Dokładność metody wzrasta, jeśli podaje się 15 ml NaCl
168
0,9% o temperaturze 0–50C. Czujnik temperatury wmontowany w cewnik tęt-
niczy znajduje się w aorcie brzusznej. Wiadomo, że część płynu użytego do po-
miaru rzutu rozproszy się do różnych narządów (OUN, serce). Nie ma to jednak
wpływu na wiarygodność pomiaru, ponieważ stosunek przepływu krwi i znacz-
nika w aorcie, w miejscu odczytu, jest taki sam jak w prawym przedsionku.
W celu wykalibrowania metody należy trzykrotnie powtórzyć wstrzyknię cie.
U pacjentów z niestabilnym układem krążenia konieczna jest częstsza kalibracja
dla wyznaczenia zmieniającej się podatności aorty. U pozostałych chorych nale-
ży ją powtarzać co 8 godzin. Pomiar ciśnienia krwi w naczyniach obwodowych
podlega wpływom regionalnych zmian napięcia ścian naczyń (tętnica promienio-
wa). Aby tego uniknąć, do analizy krzywej ciśnienia będącej podstawą wyliczenia
rzutu minutowego serca w metodzie PiCCO plus stosuje się cewniki wprowadzo-
ne przez tętnicę udową do aorty brzusznej. Metoda jest mniej inwazyjna niż po-
miar rzutu z wykorzystaniem cewnika Swana–Ganza, monitoruje rzut w sposób
ciągły i nie jest czasochłonna w porównaniu z cyklicznie powtarzanymi pomiara-
mi hemodynamicznymi z użyciem tego narzędzia. Dostarcza informacji z każde-
go uderzenia serca, pozwalając na wczesne rozpoznanie zmian w wartości rzutu
minutowego. W przeciwieństwie do echograficznej oceny funkcji serca metoda
nie wymaga doświadczenia od przeprowadzającego badanie. Dzięki kalibracji me-
todą termodylucji przezpłucnej komputer dodatkowo wylicza parametry, które
wskazują na stopień wypełnienia łożyska naczyniowego (ITBV – intratho racic
blood volume, objętość krwi wewnątrz klatki piersiowej; GEDV – global enddiasto-
lic volume, całkowita objętość krwi w sercu w fazie późnego rozkurczu). Obciąże-
nie wstępne (wypełnienie łożyska naczyniowego) ma bardzo istotne znacze nie
w utrzymaniu prawidłowej funkcji serca. W przypadku hipotensji należy zawsze
rozważyć leczenie polegające na uzupełnieniu płynów w łożysku naczyniowym.
Trzeba się jednak liczyć z możliwością przewodnienia i wykreowania obrzęku
płuc. Metoda PiCCO plus pozwala zapobiec powikłaniu tego rodzaju. Dzięki niej
można wyliczyć (termodylucja przezpłucna) pozanaczyniową wodę wewnątrz
płuc (extravascular lung volume, EVLV). Norma wynosi 3–7 ml/kg mc. Objętość
pozanaczyniowej wody wewnątrzpłucnej powyżej górnej granicy normy stanowi
poważne zagrożenie obrzękiem płuc. Jest wiarygodnym ostrzeżeniem przed kon-
tynuowaniem uzupełniania łożyska naczyniowego. Pomiar EVLV pozwala na róż-
nicowanie etiologii obrzęku płuc. Jest to możliwe dzięki temu, że komputer
dodatkowo wylicza przepuszczalność śródbłonków naczyń płucnych (Pulmonary
Vascular Permeability Index, PVPI). Wartość indeksu w granicach 1,0–3,0 wska-
zuje na obrzęk hydrostatyczny (niewydolność lewej komory serca), natomiast in-
deks powyżej 3,0 dowodzi zapalnej etiologii niewydolności oddechowej.
Technika PiCCO jest mniej inwazyjna w porównaniu z cewnikiem Swana–Gan-
za. Małe ryzyko oraz istotne korzyści płynące z informacji uzyskanych tą metodą
czynią ją bardzo atrakcyjną zarówno w okresie okołooperacyjnym, jak i w inten-
sywnej terapii.
169
Inne metody pomiaru rzutu minutowego serca
Pomiar przepływu krwi w aorcie zstępującej metodą Dopplera
Metoda wykorzystuje zjawisko Dopplera polegające na odbiciu fali ultradźwięko-
wej od poruszających się krwinek czerwonych. Fale ultradźwiękowe o znanej czę-
stotliwości, emitowane przez przetwornik zlokalizowany w głowicy, są odbijane
przez poruszające się krwinki i docierają do głowicy, która na tej podstawie rejest-
ruje prędkość przepływu krwi. Wyliczenie rzutu minutowego serca wymaga
oprócz prędkości przepływu krwinek także wyliczenia pola przekroju aorty
w miejscu rejestracji przepływu. Wymiar przekroju poprzecznego aorty zstępu-
jącej podają nomogramy utworzone na podstawie wieku, wzrostu i wagi pacjen-
ta. Rejestracja pomiarów wymaga umieszczenia cienkiej, silikonowej son dy
ultradźwiękowej w aorcie zstępującej, powyżej przepony. Prawidłowy sygnał uzy-
skuje się poprzez ewentualne skręcenie głowicy lub jej przesunięcie głębiej bądź
płycej. Należy pamiętać, że metoda rejestruje przepływ krwi w aorcie zstępującej,
reprezentuje więc objętość rzutu pomniejszoną o wartość skierowaną do górnej
połowy ciała (głowa, kończyny górne, naczynia wieńcowe). Zaleca się interpreta-
cję trendu, a nie jednostkowych wartości liczbowych rzutu minutowego serca. Za-
letami metody są mała inwazyjność, prostota instalacji, łatwość interpreta cji
wyników i ciągłość pomiaru. Niedogodność stanowi natomiast konieczność seda-
cji pacjenta i częsta dyslokacja głowicy. Metoda idealnie nadaje się do stosowania
śródoperacyjnego, u pacjentów w znieczuleniu ogólnym, wentylowanych mecha-
nicznie. W tych warunkach doskonale sprawdza się w ocenie wypełnienia łoży-
ska naczyniowego. W Wielkiej Brytanii została uwzględ niona w stan dardach
opieki śródoperacyjnej.
Metoda bioimpedancyjna
Metoda rejestruje fluktuacje przewodnictwa prądu zmiennego, niskonapięciowe-
go o wysokiej częstotliwości w cyklu pracy serca. Wzrost przewodnictwa następu-
je w czasie skurczu serca, co jest wynikiem zwiększenia objętości i przepływu krwi
w odcinku piersiowym aorty. Pomiar wymaga umieszczenia czterech lub więcej
elektrod na powierzchni klatki piersiowej. Metoda podlega ciągłym innowacjom
technologicznym, ale mimo to jej przydatność jest ograniczona. Nie należy jej sto-
sować u chorych poddawanych operacjom na klatce piersiowej lub jamie brzusz-
nej, w razie obecności drenów w klatce piersiowej, w sepsie, anemii i cięż kiej
hipotensji. Została wspomniana w niniejszym rozdziale, ponieważ coraz częściej
jest oferowana na polskim rynku medycznym, co wymaga poznania jej ograniczeń.
170
Monitorowanie funkcji układu oddechowego
Pulsoksymetria
Pulsoksymetria polega na ciągłym, nieinwazyjnym pomiarze utlenowania krwi
tętniczej (wysycenia hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej – SaO2). Pomiar opie-
ra się na absorpcji światła o określonej długości fali przez przepływającą krew.
Zmiany objętości krwi tętniczej w tkankach powstające w czasie uderzenia fali
tętna (skurcz serca) pozwalają uzyskać sygnał oparty wyłącznie na krwi tętniczej.
Czujnik (fotodetektor) umieszonyzostaje na palcu lub płatku ucha. Czujnik uszny
szybciej wychwytuje zmiany saturacji.
Nieinwazyjnypomiarsaturacjiutrudnia obecność substancjipochłaniającychświa-
tło, takich jak krew żylna, okoliczne tkanki, kości czy barwniki skóry. Współczesne
pulsoksymetry korygują zmiany odczytu wywołane absorbcją fali przez tkanki in-
ne niż pulsująca krew. Ograniczenia metody wiążą się z obecnością karboksy- i me-
themoglobiny (zatrucie tlenkiem węgla) we krwi, niedokrwistością i krążącymi
barwnikami (błękit metylenowy). Lakier na paznokciach, ruchypacjenta, zaburze-
nia rytmu serca, pigmentacja skóry i stany hipoperfuzji także mogą ograniczać do-
kładność pomiaru. Wartość saturacji krwi tętniczej powyżej 92% dowodzi
zadowalającego stopnia utlenowania hemoglobiny. Niższe wartości wskazują na hi-
poksję i wymagają weryfikacji. Większość producentów pulsoksymetrów deklaruje
błąd pomiaru w zakresie 2% u chorych ze stabilnym układem krążenia, przy SaO2
powyżej90%. Severinghaus(amerykańskianestezjologi biofizyk,konstruktorelek-
trod tlenowej i dwutlenkowęglowej) oraz Astrup (duński uczony, który współtwo-
rzył koncepcję równowagi kwasowo-zasadowej) określili pulsoksymetrię jako
największe osiągnięcie technologiczne w zakresie monitorowania, które w istotny
sposób wpłynęło na jakość opieki i bezpieczeństwo chorego w czasie znieczulenia,
okresie pooperacyjnym i wyniki leczenia na oddziałach intensywnej terapii.
Kapnometria
Oznaczenie parcjalnego stężenia CO 2 we krwi tętniczej jest elementem gazome-
trii i wymaga pobrania próbki krwi z tętnicy. Nieinwazyjnie można zmierzyć stę-
żenie CO 2 w powietrzu wydechowym u chorych wentylowanych mechanicznie.
Stężenie parcjalne CO2 zawiera się w granicach 35–45 mm Hg. Stężenie w powie-
trzu wydechowym jest o 3–5 mm Hg wyższe. Wzrost stężenia dwutlenku węgla
jest objawem niewydolności oddechowej o różnej etiologii, a jego obniżenie wska-
zuje również na zmiany patologiczne.
Kapnometria jest metodą ciągłego monitorowania stężenia dwutlenku węgla w po-
wietrzu wydechowym (end-tidal carbon dioxide, etCO2). Kapnometria podaje wy-
nik w formie liczbowej,kapnografiaprezentujego graficznie. CO2 ma swoje pasmo
pochłaniania w widmie podczerwonym, które umożliwia szybki i ciągły jego po-
miar. Analizatory podczerwieni reagują w czasie krótszym niż 1/4 sekundy, mogą
więc pokazywać zmiany CO2 w czasie pojedynczego cyklu oddechowego. Stopnio-
171
wy wzrost etCO2 w czasie znieczulenia jest charakterystyczny dla przegrzania,
wzrastającejaktywności mięśni szkieletowych(drżenia, drgawki)i oddechu zwrot-
nego. Obniżenie etCO2 towarzyszy hipotermii, hiperwentylacji i zespołowi ma-
łego rzutu serca. Nagłe obniżenie stężenia dwutlenku węgla w powietrzu
wydechowym wzbudza podejrzenie intubacji przełyku, rozłączenia układu odde-
chowego,zatoru naczyńpłucnych lub zatrzymania krążenia.W przypadku trudnej
intubacji pojawieniesię prawidłowej krzywej kapnograficznejjest najpewniejszym
i najszybszym testem potwierdzającymumieszczenie rurki intubacyjnej w tchawi-
cy. Wytyczne resuscytacji z 2010 r. wskazują kapnometrię jako optymalną meto-
dę weryfikacji położenia rurki intubacyjnej.
Inne parametry użyteczne w ocenie stanu pacjenta

w okresie śródoperacyjnym
Użytecznymi markerami oceny stanu pacjenta we wczesnym okresie pooperacyj-
nym są stężenie mleczanów we krwi i wartość saturacji krwi żylnej. Podwyższo-
ne stężenie mleczanów (hiperlaktatemia) jest konsekwencją ujemnego bilansu
tlenowego polegającego na wyższym zapotrzebowaniu organizmu na tlen niż moż-
liwości jego dostarczania. W takiej sytuacji procesy metaboliczne z konieczności
zachodzą na drodze beztlenowej, a ich produktem końcowym są właśnie mlecza-
ny. Prawidłowe stężenie mleczanów we krwi wynosi 2 mmol/l. Stężenie mlecza-
nów jest wartościowym wskaźnikiem ryzyka powikłań i śmiertelności. Warto je
oznaczyć przy przyjęciu chorego na oddział, aby mieć punkt odniesienia w razie
wątpliwości co do stanu pacjenta.
Drugim ważnym markerem oceniającym ryzyko powikłań jest saturacja krwi żyl-
nej. Komórki pobierają tlen z krwi tętniczej. W warunkach optymalnych konsu-
mują 25% tlenu związanego z hemoglobiną. Jeśli więc saturacja krwi tętniczej
wynosi u stabilnego pacjenta 100%, to we krwi żylnej spodziewamy się 75% satu-
racji. Wartość ta dotyczy tzw. krwi żylnej mieszanej, pobranej z tętnicy płucnej,
dokąd napływa krew z całego organizmu. Fakt ten uzasadnia nazwę flkrew żyl-
na mieszana”. Uzyskanie takiej próbki krwi wymaga obecności cewnika Swana–
–Ganza. Udowodniono jednak, że próbka krwi żylnej pobrana z żyły głównej gór-
nej na granicy prawego przedsionka, a więc z końcówki cewnika centralnego za-
łożonego przez żyłę szyjną wewnętrzną, ma wysoką wartość prognostycz ną.
Utlenowanie poniżej 65% jest markerem wczesnego ostrzegania o zaburzeniach
hemodynamicznych (niska wartość rzutu minutowego serca, zamaskowany
wstrząs). Czynnikami zwiększającymi zapotrzebowanie na tlen są: ból, przyspie-
szony oddech (tachypnoë), gorączka, pobudzenie i ujemny bilans płynów.
Optymalna ocena saturacji krwi żylnej (SvO2) wymaga wyeliminowania wymie-
nionych przyczyn wzrostu zużycia tlenu. W przypadku pacjentów we wczesnym
okresie pooperacyjnym należy pamiętać o możliwości nadmiernej utraty krwi
z drenów i niedokrwistości. Niskie stężenie hemoglobiny, czyli ograniczona ilość
nośnika tlenu, też może być przyczyną obniżonej wartości saturacji żylnej.
172
Nie należy zapominać o użytecznej metodzie oceny stanu pacjenta, jaką jest ba-
danie kliniczne. Za pomocą dotyku ocenia się temperaturę dystalnych części koń-
czyn. W miejscach typowych bada się uderzenie fali tętna. Dobrze wypełnione,
regularne tętno i prawidłowo ogrzane kończyny świadczą o optymalnej funkcji
układu krążenia. Dowodem stabilności jest także diureza o objętości nie mniej-
szej niż 1 ml/kg mc./h.
Ważnym aspektem opieki jest zapisywanie parametrów na karcie obserwacyjnej
w ustalonych przedziałach czasowych. Notując dane, widzimy, jakim fluktuacjom
podlegają w czasie. Nie należy wpisywaćdanych do dokumentacji w bezpośrednim
okresie po odsysaniu dróg oddechowych czy innych czynnościach pielęgniarskich
związanych z pobudzeniem układu współczulnego.Tak prowadzonarejestracjada-
nych jest niemiarodajna i może wprowadzać w błąd.
Cel monitorowania jest dwojaki. U pacjentów stabilnych ma charakter prewencyj-
ny, polegającyna unikaniupowikłań.U chorychniestabilnychmonitorowanie para-
metrów życiowych służy poznaniupatofizjologiizaburzeń,doborowiodpowiedniej
terapii i w końcu ocenie skuteczności zastosowanego leczenia. Obowiązuje zasada
terapii ukierunkowanej na cel. Celem jest utrzymanie monitorowanych parame-
trów w granicach przyjętych norm. Aktywność personelu medycznego ogniskuje
się na optymalizacji stanu pacjenta. W przypadkach pojawiającego się zagrożenia
obowiązujerozszerzeniemonitorowaniawceluszybkiegozdiagnozowaniaprzyczy-
ny, wdrożenia leczenia i śledzenia efektów podjętych działań. Idealną metodę mo-
nitorowania stanu pacjenta cechują prostota, mała inwazyjność i ciągłość pomiaru.
Wyniki pomiarów hemodynamicznych muszą zawsze być analizowane w kontek-
ście całego obrazu klinicznego, nigdy jako izolowane liczby.
Amerykanie opublikowali dane dotyczące śmiertelności pacjentów leczonych ope-
racyjnie, u których wystąpiły ciężkie powikłania. Wykazali, że śmiertelność różniła
się nawet 100% zależnie od szpitala, w którym hospitalizowany był pacjent. Udo-
wodnili, że niższa śmiertelność charakteryzowała oddziały,wktórych standardy po-
stępowania kładły nacisk na prewencję powikłań. Wczesne rozpoznanie jest gwaran cją
sukcesu terapeutycznego. Wprowadzono pojęcie wczesnej terapii ukierunkowanej
na cel (early goal directed therapy, EGDT). Czas ma zasadnicze znaczenie. W mode-
lu leczeniasepsyposługujemy się określeniemzłotej godziny,któreoznaczaoptymal-
ny czas podania antybiotyków od momentu postawienia wstępnego rozpoznania.
W podsumowaniu należy stwierdzić, że nie ma takiego urządzenia elektronicz-
nego, które mogłoby zastąpić wyszkolony personel medyczny, gwarantujący bez-
pieczeństwo pacjenta. W tym aspekcie znamienną rolę odgrywa personel
pielęgniarski, decydujący w dużym stopniu o jakości usług świadczonych na od-
działach intensywnej terapii.
173
1.12. Odrębności znieczulenia u dzieci
Mariola Tałałaj
Dzieci nie są miniaturami dorosłych. W populacji dziecięcej występują znaczne

różnice anatomiczne, fizjologiczne, biochemiczne i psychologiczne nie tylko w po-
równaniu z dorosłymi, lecz także między poszczególnymi grupami wiekowymi.
Wynikają z tego liczne odrębności w postępowaniu anestezjologicznym.
Im mniejsze jest dziecko, tym wyższe ryzyko związane ze znieczuleniem. Śmier-
telność z przyczyn anestezjologicznych występuje z częstotliwością jeden przypa-
dek na 1000–2000 znieczuleń ogólnych, częściej u chłopców niż u dziewczynek.
Zgodnie z dokumentem opublikowanym podczas ostatniego kongresu Europej-
skiego Towarzystwa Anestezjologii (European Society of Anaesthesiology) okre-
ślonym mianem Deklaracji Helsińskiej, każde znieczulenie i zabieg u dziec ka
w wieku do 16 lat powinny mieć miejsce w placówce pediatrycznej, posiadającej
salę wybudzeń i nadzoru pooperacyjnego, a optymalnie także oddział intensyw-
nej terapii (OIT).
Populację dziecięcą dzieli się na następujące grupy wiekowe:
noworodki – 28 pierwszych dni;
niemowlęta – 1. rok życia;
małe dzieci – 2.–5. rok życia;
dzieci szkolne – 6–14 lat.
Największe różnice dotyczą noworodka, którego długość stanowi w przybliżeniu
1
/3 wzrostu, powierzchnia – 1/9 powierzchni i masa ciała – 1/ 21 masy ciała dorosłe-
go. Inne cechy to: duża głowa, wiotka szyja, ustawienie przygięciowe główki, du-
ży język.
1.12.1. Odrębności układu oddechowego

Noworodek oddycha tylko przez nos, co w połączeniu z wąskimi nozdrzami pro-
wadzi w przypadku kataru czy obrzęku śluzówek do zamykania dróg oddecho-
wych i wystąpienia niedrożności dróg oddechowych. Niemowlęta mają przy tym
duży język, który łatwo może zamykać drogi oddechowe, co utrudnia wentylację
przez maskę i stwarza konieczność wprowadzenia rurki ustno-gardłowej oraz in-
tubacji. Najwęższa część dróg oddechowych u dzieci do 10. roku życia znajduje
się w okolicy podgłośniowej – na wysokości chrząstki pierścieniowatej, a nie jak
u dorosłych w okolicy głośni. Noworodki i niemowlęta cechuje wąska, lejkowa ta
nagłośnia, dlatego łatwiej zaintubować je przy użyciu laryngoskopu z prostą łyż-
ką, którą unosi się nagłośnię. Krtań jest niżej położona niż u starszego dziecka i do-
rosłego oraz krótsza. Oskrzela główne odchodzą od tchawicy symetrycz nie
174
pod kątem 550, co powoduje, że w przypadku intubacji możliwe jest wprowadze-
nie rurki intubacyjnej zarówno do prawego, jak i lewego oskrzela. Średnica dróg
oddechowych jest mała, ponadto występuje wdechowe ustawienie klatki piersio-
wej, poziomo położone żebra w stosunku do mostka oraz wysoko ustawiona prze-
pona, podparta przez stosunkowo dużą wątrobę.
W grupie małych dzieci i dzieci szkolnych spory problem stanowią obluzowane
zęby mleczne, które podczas laryngoskopii bezpośredniej mogą ulec usunięciu
i zostać zaaspirowane do przewodu pokarmowego lub do dróg oddechowych.
Szybkość metabolizmu u noworodków (1,5–2 kcal/h) jest znacznie większa niż
u człowieka dorosłego (1 kcal/h), co wiąże się z większym zapotrze bowaniem
na tlen. Zużycie O2 u noworodka wynosi 6–8 ml/kg mc./min, a u dorosłego 3–
–4 ml/kg mc./min.
W przypadku wcześniaków dodatkowy problem stanowi niedorozwój układu od-
dechowego określany jako dysplazja oskrzelowo-płucna lub przewlekła choroba
płuc (chronic lung disease, CLD) manifestująca się wysoką częstością oddychania,
zależnością od tlenu, występowaniem bezdechów i słabym odruchem kaszlowym.
Przy znieczuleniu tych dzieci należy stosować jak najniższe stężenia tlenu w mie-
szaninie oddechowej, a zwłaszcza unikać podaży 100% tlenu. Wysokie stężenia
tlenu potęgują rozwój choroby, ponadto przyczyniają się do rozwoju retinopatii
wcześniaków.
Biochemiczna regulacja oddychania nie różni się w porównaniu z dorosły mi:
wzrost PaCO 2 lub spadek PaO2 wzmagają oddychanie. Reakcja na niedotlenienie
zależy od wieku dziecka – u noworodka w hipotermii nie występuje (tab. 1.25).
Tabela 1.25
Odrębności układu oddechowego u dzieci
Parametr Noworodek Dziecko
Częstość oddechu F (l/min) 40–60 12–16
Objętość oddechowa Vt (ml/kg) 6 7
Przestrzeń martwa Vd (ml/kg) 2,2 2,2
Vd/Vt 0,3 0,3
PaCO2 32–35 35–44
PaO2 40–80 65–105
Źródło: opra cowanie wła sne na pod sta wie Pio trow ski A.: Niewydol noÊç od decho wa no worod ków.
α-medica Press, Biel sko-Bia ła 1995.
175
1.12.2. Odrębności układu krążenia
Serce noworodków pracuje z dużą częstością. Ponadto mięsień serca nie może
zwiększyć swojej kurczliwości pod wpływem takich czynników, jak niedotlenie-
nie, odwodnienie czy spadek ciśnienia tętniczego, dlatego reaguje przyspiesze-
niem częstości skurczów. U noworodka i małego niemowlęcia, które ma wysoką
częstość pracy serca, postępowaniem z wyboru powinno być nawodnienie i wy-
równanie ciśnienia tętniczego. Bradykardia u dzieci jest zawsze objawem niedo-
tlenienia i wymaga natychmiastowego leczenia. Natomiast tolerancja tachykardii
jest dobra nawet do 180 uderzeń/min u noworodków i małych niemowląt. Pra-
widłowe wartości parametrów życiowych u dzieci przedstawia tabela 1.26.
Tabela 1.26
Wartości prawidłowe parametrów życiowych u dzieci
Ciśnienie tętnicze Częstość oddechu

Parametry Tętno (±) SD) (/min)
(mm Hg) (/min)
Noworodek 140 (± 50) 75/50 30
6 miesięcy 120 (± 40) 80/46 28
1 rok 110 (± 40) 96/45 24
3 lata 105 (± 35) 100/60 22
5 lat 105 (± 35) 100/60 20
8 lat 95 (± 30) 110/60 18
12 lat 95 (± 30) 118/60 16
15 lat 82 (± 25) 120/65 14
21 lat 72 127/76 12
Źródło: Saint -Mau rice C., Murat I., Ecof fey C.: Podręcz nik ane stezjologii pedia trycznej. Zakład Narodo -
wy im. Osso lińskich – Wydaw nic two, Wro cław 1994.
1.12.3. Pozostałe odrębności

Wątroba u noworodków i małych dzieci jest niedojrzała, co wiąże się z dłuższą eli-
minacją leków z organizmu. Ponadto dzieci, a zwłaszcza noworodki, mają małe
zapasy glikogenu w wątrobie i z tego względu zagrożone są wystąpieniem hipo-
glikemii. Dlatego podstawowym płynem stosowanym w okresie okołooperacyj-
nym u noworodków i małych niemowląt jest 10% glukoza.
176
1.12.4. Wywiad i badanie dziecka przed znieczuleniem
Wizyta przedoperacyjna jest bardzo ważnym elementem w postępowaniu aneste-
zjologicznym. Pozwala porozmawiać z dzieckiem i jego rodzicami, rozproszyć oba-
wy związane ze znieczuleniem, a także poinformować o istocie zabie gu
i możliwych powikłaniach.
Najważniejsze kwestie poruszane przez lekarza to:
przebieg okresu noworodkowego: wiek ciążowy, masa ciała, punktacja w skali
Apgar;
wrodzone wady anatomiczne lub zespoły chorobowe;
niedawno przebyte choroby i infekcje;
uczulenie, alergie;
zdrowie rodziców, rodzeństwa;
picie alkoholu i palenie papierosów przez rodziców;
wywiad dotyczący przebytych zabiegów i znieczuleń.
Podczas badania lekarz zwraca uwagę na:
wygląd skóry, zabarwienie, wrodzone anomalie, kształt głowy;
drożność dróg oddechowych;
prawidłowość szmeru oddechowego nad płucami;
czynność serca i ciśnienie tętnicze;
obecność obrzę ków.
1.12.5. Głodówka przedoperacyjna i premedykacja

Dzieci do 6. miesiąca życia dobrze tolerują rozłąkę z rodzicami i nie wymagają
premedykacji przed znieczuleniem. Dzieci powyżej tego wieku są premedykowa-
ne najczęściej poprzez podaż midazolamu w dawce 0,5 mg/kg mc. doustnie w po-
staci tabletki lub syropu do picia. Midazolam zdecydowanie wyparł stosowane
wcześniej w premedykacji takie leki, jak diazepam, morfina czy dolantyna, a tak-
że atropinę używaną w celu zmniejszenia wydzielania w drogach oddechowych,
która podawana jest obecnie przed indukcją znieczulenia.
Dzieci cierpiące na choroby przewlekłe, takie jak astma, padaczka czy nadciśnie-
nie, powinny przyjąć należne leki najpóźniej na godzinę przed zabiegiem, popija-
jąc niewielką ilością czystej wody.
Głodówka przedoperacyjna
Przed zabiegiem należy bezwzględnie ograniczyć spożywanie mleka, po karmu
matki, a w przypadku starszych dzieci – pokarmów stałych. Zaleca się obecnie,
aby spożycie czystych płynów kontynuować aż do 2 godzin przed planowym za-
177
biegiem. Zmniejsza to prawdopodobieństwo wystąpienia odwodnienia czy hipo-
glikemii przed operacją oraz zapewnia łagodniejsze wprowadzenie i bardziej sta-
bilny przebieg znieczulenia.
Ze względów bezpieczeństwa przerwa w karmieniu powinna jednak wynosić:
u noworodków i małych niemowląt karmionych mlekiem 4 godziny u starszych
niemowląt i dzieci 6 godzin przed zabiegiem, z zastosowaniem odpowiedniego
nawodnienia dożylnego.
Indukcja znieczulenia
Indukcja znieczulenia może być przeprowadzona drogą dożylną i wziewną.
Leki dostępne na rynku i stosowane w indukcji dożylnej to:
Tiopental (dawka 3–5 mg/kg mc. i.v.) – dostępny aktualnie w Polsce tylko w ra-
mach importu docelowego, u dziecka w dobrym stanie ogólnym nieznacznie
obniża ciśnienie tętnicze krwi i nieco przyspiesza akcję serca. U pacjenta z hi-
powolemią podanie tego leku może spowodować dekompensację upośledzo-
nego krążenia. Lek ma silne działanie przeciwdrgawkowe, obniża ciśnie nie
śródczaszkowe i zużycie tlenu przez mózg. Tuż po podaniu występuje przej-
ściowa depresja ośrodka oddechowego manifestująca się bezdechem.
Propofol (dawka 2 mg/kg mc. i.v.) – zarejestrowany u niemowląt od 3. miesią-
ca życia, obecnie najpowszechniej stosowany, nie jest jednak pozbawiony wie-
lu niekorzystnych działań, takich jak ból przy podawaniu czy wysypka skórna.
Lek wywołuje szybki początek i krótki czas trwania znieczulenia. Dzia ła
ochronnie na mózg, ale depresyjnie na mięsień serca oraz obniża ciśnienie tęt-
nicze krwi. Po jego podaniu także występuje przejściowy bezdech.
Ketamina (dawka 2 mg/kg mc. i.v.) – lek powoduje tzw. anestezję zdysocjowa-
ną, działa przeciwbólowo, rozszerza oskrzela, podnosi ciśnienie śródczaszko-
we oraz ciśnienie tętnicze krwi i przyspiesza czynność serca, jest lekiem
z wyboru u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym, we wstrząsie, z astmą.
Nie jest wskazany u pacjentów z drgawkami w wywiadzie, gdyż może je nasi-
lać lub wywołać, oraz u pacjentów po urazach głowy. Ostatnio zwraca się jed-
nak uwagę na to, że stymulacja układu krążenia wywołana przez ketami nę
może w rzeczywistości poprawiać przepływ mózgowy i zmniejszać wtórne nie-
dokrwienie penumbry (strefy otaczającej ognisko uszkodzenia mózgu), dzię-
ki czemu lek ten może mieć właściwości neuroprotekcyjne.
Midanium (dawka 0,3 mg/kg mc. i.v.) – lek stosowany do indukcji znieczule-
nia, cechuje się wolnym początkiem działania (2–3 min) i długim czasem trwa-
nia znieczulenia (do kilku godzin) oraz tym, że powoduje spadek ciśnie nia
tętniczego.
Suksametonium (dawka 1 mg/kg mc. i.v.) – lek zwiotczający z grupy leków de-
polaryzujących o szybkim początku (45–60 s) i najkrótszym ze wszystkich le-
178
ków zwiotczających mięśnie czasie działania (8–10 min), obarczony wieloma
działaniami niepożądanymi,zarezerwowany jednakdo dwóch szczególnych sy-
tuacji:znieczuleniapacjentów z pełnym żołądkiem oraz osób, w przypadku któ-
rych należy się spodziewaćtrudnej intubacji. Powinien być stosowany ostrożnie
u pacjentów z hiperpotasemią i osób z chorobami nerwowomięśniowymi.
Zwiotczające leki niedepolaryzujące, z których najkrótszym początkiem działa-
nia (60–75s) cechujesię rokuronium(Esmeron),zato utrzymujesię onoznacz-
nie dłuższej (30–60 min). Działanie pozostałych leków zwiotczających
(Norcuron, Tracrium, Nimbex, cisatrakurium) rozpoczyna się po około 120 se-
kundach.Leki te nie wywołują drżeń mięśniowychinie nasilają hiperpotasemii.
W indukcji wziewnej stosowany jest środek wziewny sewofluran w mieszaninie
z tlenem, podawany za pomocą maski twarzowej metodą pojedynczych wdechów
o objętości równej pojemności życiowej płuc z dużymi stężeniami sewofluranu
wynoszącymi około 8 Vol%. Większość dzieci usypia w ciągu 60 sekund, zazwy-
czaj po jednym, dwóch wdechach. Gdy dziecko nie reaguje na ból i spokojnie od-
dycha, można podać środek zwiotczający i wprowadzić maskę krtaniową lub rurkę
intubacyjną. Można też pozostawić dziecko na oddechu własnym, oddychające
w czasie zabiegu mieszaniną sewofluranu z tlenem. Decyzję o tym, czy dziecko
ma być zaintubowane, czy nie, lekarz anestezjolog podejmuje po konsultacji z le-
karzem zabiegowym w zależności od długości i inwazyjności zabiegu operacyj-
nego.
1.12.6. Intubacja
We wcześniejszych zaleceniach zastosowanie rurek z mankietem uszczelniającym
było zarezerwowane dla dzieci powyżej 8. roku życia, ze względu na możliwość
uszkodzenia błony śluzowej okolicy podgłośniowej krtani. Obecnie istnieje moż-
liwość stosowania rurek z uszczelnieniem, także u mniejszych dzieci. Są to rurki
wyposażone w balonik niskociśnieniowy i wysokoobjętościowy, tzw.microcuff, co
zmniejsza ryzyko uszkodzenia błony śluzowej tchawicy i zwężenia podgłośniowe-
go krtani (tab. 1.27).
W celu dobrania rozmiaru rurki intubacyjnej, należy posłużyć się wzorami:
Wiek dziecka w latach: 4 + 4 = rozmiar rurki intubacyjnej bez uszczelnienia
oraz
Wiek dziecka w latach: 4 + 3 = rozmiar rurki intubacyjnej z uszczelnieniem.
Głębokość wprowadzenia = 3 2 rozmiar rurki intubacyjnej.
Należy pamiętać, że noworodki i niemowlęta w bezdechu stają się niedotlenione

po upływie zaledwie 30–45 sekund, nawet po preoksygenacji. Jeśli wystąpi spo-
wolnienie czynności serca, sinica bądź desaturacja krwi tętniczej widoczna na pul-
179
Tabela 1.27
Porównanie rodzajów rurek intubacyjnych
Rurka intubacyjna bez uszczelnienia Rurka intubacyjna z uszczelnieniem
Większa średnica Pozwala na użycie mniejszego przepływu gazów
Mniejszy opór dla przepływu gazów Mniejsze użycie środków wziewnych
Zapobiega zwiększeniu pracy odde- Mniejsze zanieczyszczenie powietrza

chowej
Pozwala na łatwiejsze odsysanie Mniejsze ryzyko aspiracji
Zmniejsza uszkodzenie okolicy podgło- Pozwala uniknąć licznych laryngoskopii i intubacji

śniowej
Pozwala usprawnić wentylację i monitorowanie

końcowowydechowego pCO 2
pCO 2 – ciśnienie parcjal ne CO2 .

Źródło: Bhardwaj N.: Pedia tric cuffed endotracheal tubes. Journal of Ana esthe siology Clinical Pharma -
cology, 2013, 29 (1), 13–18.
soksymetrze, należy szybko zastosować tlenoterapię czynną, czyli wen tylować

dziecko przez maskę z tlenem.
Istotnym problemem jest znieczulenie dziecka z pełnym żołądkiem. Należy zasto-
sować wówczas metodę szybkiej indukcji znieczulenia, rozpoczynając od biernego
natlenienia dziecka przez 3 minuty czystym tlenem, aby usunąć zalegający w dro-
gach oddechowych azot i zwiększyć tym samym stężenie tlenu w pęcherzykach
płucnych, co może zabezpieczyć pacjenta przed desaturacją w czasie 3–5 minut.
Następnie należypodaćstosowną do wieku dawkę leku usypiającego(tiopental,pro-
pofol)i po zaśnięciu dziecka (zanikodruchu rzęskowego)dawkęleku zwiotczające-
go (sukcynylocholina, bromek rokuronium – Esmeron), tak aby osiągnąć stan
znieczuleniapacjentawciąguminuty.Nie należystosować wentylacjiczynnejprzez
maskę, chyba że saturacja (SatO2) zmniejszy się poniżej 90%. W takim przypadku
prowadzi się wentylację ciśnieniami nieprzekraczającymi 10 cm H2O, aby nie do-
prowadzić do rozdęcia żołądka i wymiotów. Można również zastosować manewr
Sellickapolegającyna ucisku na chrząstkę pierścieniowatąodmomentu podaniale-
ków znieczulających do momentu wprowadzenia rurki do tchawicy i wypełnienia
balonika uszczelniającego. Obecnie brakuje doniesień w literaturze potwierdzają-
cych skutecznośćtej techniki.Zwracasięuwagęna fakt,że możeona utrudniaćuwi-
docznienie strun głosowych w laryngoskopii i intubację.
Metoda szybkiej indukcji nie jest wskazana u pacjentów nieprzytomnych i nie od-
dychających, należy wówczas zastosować wentylację na maskę i intubację dotcha-
wiczą bez zastosowania leków usypiających i zwiotczających. Metoda ta powinna
180
być zastosowana z rozwagą u pacjentów z tzw. trudnymi drogami oddechowymi.
Ponieważ intubacja dziecka bez leków znieczulających jest praktycznie niemożli-
wa, rozwiązanie polega na zastosowaniu specjalnych prowadnic do rurek intuba-
cyjnych lub fiberoskopu optycznego.
Dziecko powinno być przewiezione na odpowiednio ogrzaną salę operacyj ną.
Współcześnie dzieci układane są do zabiegów na specjalnych materacykach grzew-
czych z regulowaną temperaturą. W czasie zabiegu dziecko powinno mieć moni-
torowaną temperaturę w sposób ciągły, tak aby uniknąć zarówno wyziębienia, jak
i przegrzania pacjenta. Nowoczesne aparaty do znieczulenia ogrzewają gazy ane-
stetyczne, stosuje się też specjalne aparaty podgrzewające płyny infuzyjne.
1.12.7. Płynoterapia okołooperacyjna

U noworodków w okresie okołooperacyjnym stosuje się 10% glukozę ze względu
na ryzyko hipoglikemii. U niemowląt i starszych dzieci można zastosować płyny
hipotoniczne, takie jak mieszanka 5% glukozy i 0,9% NaCl w stosunku 2:1 lub
1:1 albo, co jest korzystniejsze, płyny izotoniczne. Nie zaleca się stosowania roz-
tworów glukozy w okresie okołooperacyjnym, gdyż ryzyko wystąpienia hipogli-
kemii u dzieci jest małe, oceniane na 1–2% u dzieci operowanych z ryzykiem
ASA I, a dodatkowo glukoza zawarta w tych płynach ulega szybkiemu metaboli-
zowaniu, co dostarcza do organizmu wolnej wody.
Podstawowe zapotrzebowanie wodne na dobę i na godzinę przedstawia tabe la
1.28.
Tabela 1.28
Zapotrzebowanie podstawowe wodne na dobę i na godzinę
Masa ciała (kg) Woda/24 h Woda/1 h
3–10 100 ml/kg mc. 4 ml/kg mc.
10–20 1000 ml + 50 ml/kg mc.a) 40 ml + 2 ml/kg mc. a)
> 20 1500 ml + 20 ml/kg mc.b) 60 ml + 1 ml/kg mc. b)
a)
Na każdy kg powy żej 10 kg.
b)
Na każdy kg powyżej 20 kg.
Źródło: Saint-Mau rice C., Murat I., Ecof fey C.: Podręcz nik ane stezjologii pedia trycznej. Zakład Narodo -
wy im. Osso lińskich – Wydaw nictwo, Wro cław 1994.
181
1.12.8. Wychodzenie ze znieczulenia i budzenie
Obecnie idealnym rozwiązaniem, stosowanym w większości ośrodków, jest prze-
kazanie po zabiegu operacyjnym znieczulonego, zaintubowanego pacjenta na od-
dział pooperacyjny, gdzie pozostaje on podłączony do respiratora. Nie stosujemy
wówczas leków odwracających działanie środków anestetycznych, ale oczekujemy
na ich zmetabolizowanie i usunięcie z organizmu. Takie postępowanie znacznie
ogranicza liczbę powikłań anestezjologicznych związanych ze znieczule niem,
zwłaszcza takich jak skurcz krtani czy oskrzeli. W analgezji pooperacyjnej najczę-
ściej stosuje się:
perfalgan – paracetamol w postaci dożylnej w dawce 10–15 mg/kg mc. i.v.;
paracetamol w czopku w dawce 10–20 mg /kg mc.;
Nalpain lub Nalbufinę zarejestrowaną u dzieci powyżej 18. miesiąca życia, sto-
sowaną w dawce 0,1–0,2 mg/kg mc. dożylnie, domięśniowo lub podskórnie.
morfinę w dawce 0,1 mg/kg mc., która może być podawana nawet noworod-
kom dożylnie lub podskórnie.
1.12.9. Znieczulenie miejscowe w pediatrii

Znieczulenie miejscowe jest najczęściej łączone ze znieczuleniem ogólnym. Naj-
pierw lekarz anestezjolog wykonuje znieczulenie ogólne, a następnie gdy dziecko
śpi – znieczulenie miejscowe. U dzieci stosowane są wszystkie rodzaje znieczu-
leń miejscowych, takie jak u dorosłych. Niektóre z nich są jednak szczególnie pre-
ferowane i często wykonywane. Należą do nich:
Znieczuleniekrzyżowe – jest to rodzajznieczuleniazewnątrzoponowego,wktó-
rym lek podaje się do przestrzenizewnątrzoponowej przez otwórkostnyznajdu-
jący się w górnej części szczeliny międzypośladkowej. Zakres znieczulonego
obszaru zależy od ilości podanego środka i może obejmować obszar od pępka
w dół. Takie znieczulenie stosuje się najczęściej do dużych zabiegów w zakresie
kończyn dolnych, dróg moczowych oraz dolnej części jamy brzusznej.
Peni blok – stosowany jest do znieczulenia prącia w przypadku takich zabie-
gów jak operacje stulejki czy spodziectwa. Zabieg polega na podaniu środka
znieczulającego w okolicę podstawy prącia.
Hernia blok – wykonywany jest do znieczulenia nerwów unerwiających oko-
licę, w której powstała przepuklina.
182
1.13. Kardio- i torakoanestezja
Piotr Jakubów
Operacje kardiochirurgiczne należą do wysokospecjalistycznych zabiegów chirur-

gicznych. Od personelu wymagana jest sumienność, wiedza i sprawność działa-
nia, a nade wszystko umiejętność współpracy w zespole. Specyfika ope racji
kardiochirurgicz nych polega na umiejętności jednoczesnego współdziałania
zespołu kardiochirurgów, anestezjologów i perfuzjonistów. Współczesna kardio-
chirurgia na wieloprofilowym oddziale kardiochirurgicznym pozwala na przepro-
wadzanie różnorodnych typów operacji, wymagających diametralnie różnego
przygotowania (tab. 1.29).
Tabela 1.29
Rodzaje operacji kardiochirurgicznych
Chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej
CABG – operacje pomostowania tętnic wieńcowych (by-passy)
OPCAB – operacje pomostowania tętnic wieńcowych bez wykorzystania krążenia pozaustro-

jowego (na bijącym sercu)
Chirurgiczne leczenie powikłań zawału mięśnia sercowego (tętniak lewej komory, ostra nie-
domykalność mitralna)
Wady nabyte serca
Operacje dotyczące zastawki mitralnej, aortalnej i trójdzielnej (wymiana zastawki

na protezę mechaniczną lub biologiczną oraz plastyka niedomykalnej zastawki)
Tętniaki aorty wstępującej oraz łuku
Operacje sposobem Bentalla (wszczepienie konduitu zastawkowego z częścią aorty)
Operacje sposobem Dawida, Jacoba
Wszczepianie protezy aorty wstępującej, wszczepianie rozgałęzień pnia ramienno-głowowe-

go i wszczepianie tętnicy szyjnej
Operacje wszczepiania stengraftów
Operacje zaopatrzenia rozwarstwienia aorty
Wady wrodzone serca
Chirurgiczne leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia
Chirurgiczne leczenie guzów serca
Chirurgiczne leczenie zaburzeń rytmu serca (ablacje, także techniką mało inwazyjną)
Zaopatrzenie urazów serca i dużych naczyń klatki piersiowej
183
Tabela 1.29 cd.
Leczenie powikłań wszystkich wymienionych powyżej procedur

Przeszczep serca lub jednocześnie serca i płuca lub obu płuc
Wszczepianie sztucznej czasowej komory serca VAD (ventricular assist device)
Operacje zakrzepicy tętnicy płucnej, usuwanie materiałów zatorowych w przedsionkach
i jamach serca
Operacje odbarczenia tamponady serca
Operacje odbarczenia zaciskającego zapalenia osierdzia
Operacje małoinwazyjne TAVI z dojścia naczyniowego lub przezkoniuszkowego

Operacje BAV
BAV (balbon aortic valvuloplasty) – przezskórna plastyka zastawki aortalnej; TAVI (trans catheter aor tic
valve implan tation) – prze zcew nikowa implan tacja zastaw ki aortal nej
Źródło: opracowanie własne na pod stawie danych uzyskanych w Klinice Kardio chi rurgii UM w Bia -
łymsto ku, http://usk.one stepc loud.pl/pl_PL/kli nika-kardio chirurgii.html [dostęp: 25.06.2014].
Od zespołu anestezjologicznego, w tym pielęgniarki anestezjologicznej, wymaga

się nadzoru nad pacjentem i działania w celu bezpiecznego przeprowadzenia ane-
stezji z zapewnieniem prawidłowego krążenia i oddychania, równowagi kwaso-
wo-zasadowej oraz monitorowania układu wydzielniczego pacjenta. Ope racje
w krążeniu pozaustrojowym wymagają, oprócz standardowego, monitorowania
rozszerzonego, w tym pomiaru inwazyjnego ciśnienia krwi, ciśnień w jamach ser-
ca, rzutu serca, a w niektórych sytuacjach również oceny OUN, np. metodą oksy-
metrii mózgowej. W operacjach plastyki i wymiany zastawek serca z torakotomii
bocznej konieczne jest dodatkowo zastosowanie rozdzielnej wentylacji płuc, przy-
gotowanie aparatu USG z głowicą liniową i sterylnym rękawem do kaniulacji na-
czyń szyjnych oraz aparatu echokardiograficznego z głowicą przezprzełykową
do monitorowania pracy zastawek serca.
Operacje stentowania aorty lub nowoczesne operacje przezskórnej wymiany za-
stawek serca, oprócz powyższych, wymagają przygotowania fluoroskopii z apara-
tem RTG z ramieniem C lub dostępu do sali hybrydowej ze stołem do
wykonywania seryjnych zdjęć RTG. W wieloprofilowym składzie zespołu opera-
cyjnego w nowoczesnych technikach operacyjnych niezbędne są obecność i współ-
działanie wielu osób, zarówno podczas kwalifikacji, jak i leczenia cho rego.
W zespole Heart Team oprócz kardiochirurga i kardiologa interwencyjnego powi-
nien być kardiolog, doświadczony echokardiografista, anestezjolog, radiolog, a tak-
że podczas kwalifikacji chorego – nefrolog, geriatra i pulmonolog. Nietrud no
sobie wyobrazić, że w tak dużej grupie personelu bez rzetelnego poznania wła-
snego stanowiska pracy oraz obowiązków łatwo można się zagubić. Od wszyst-
kich pracowników w trakcie operacji oczekuje się bycia specjalistą we wła snej
184
dziedzinie, a także współpracy. Niejednokrotnie można wzajemnie sobie pomóc
w wykonywanych czynnościach lub podejmowanych decyzjach, ale nie można na-
wzajem siebie zastąpić. Dlatego dobrą praktyką jest nauczanie kardioanestezji,
w tym szczególnie wprowadzenie do zawodu pielęgniarek anestezjologicznych
poprzez pracę w doświadczonym, zgranym zespole. Najlepsze na świecie zespoły
osiągające spektakularne wyniki leczenia w potocznym kardioanestezjologicznym
żargonie określane są mianem flszkół”, których nazwa pochodzi od miejsca pracy
lub od imienia i nazwiska lidera zespołu.
Najpowszechniejszymi współcześnie operacjami kardiochirurgicznymi u doro-
słych są operacje na otwartym sercu. Zabiegi wykonywane w salach operacyjnych
kardiochirurgii obejmują: chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej, operacje za-
stawek serca, operacje aorty dotyczące jej przebiegu w klatce piersiowej typu
A (w przypadku części wstępującej) i typu B (w przypadku części zstępują cej).
Operacje kardiochirurgiczne mogą być wykonywane z otwarciem klatki piersio-
wej z torakotomii pośrodkowej lub z torakotomii bocznej. Mogą to być zabiegi mi-
nisternotomii, w których przeprowadza się małe wysokie cięcie mostka, lub
minitorakotomii bocznej, gdzie przez wąskie nacięcia powłok klatki piersiowej
dokonuje się operacji wymiany zastawek serca lub naczyń wieńcowych, fltak jak
przez dziurkę od klucza”. Coraz popularniejsze są operacje nieinwazyjne lub ma-
łoinwazyjne, w których dokonuje się wymiany lub naprawy zastawek serca bez
otwierania klatki piersiowej.
Zakres bezpiecznie wykonywanych procedur kardiochirurgicznych jest uzależ-
niony od umiejętności operatora, wyszkolenia personelu i posiadanego na bloku
operacyjnym specjalistycznego sprzętu, a także od nabytych umiejętności poszcze-
gólnych członków zespołu operacyjnego. Rola pielęgniarki anestezjologicz nej
w tym procesie jest niezmiernie istotna.
Przebieg znieczulenia do operacji kardiochirurgicznej i torakochirurgicznej za-
wiera ten sam schemat następujących po sobie etapów znieczulenia (tab. 1.30),
różniących się zaawansowanymi czynnościami i celem monitorowania oraz ob-
serwacji uzależnionym od operacji.
Po przybyciu pacjenta na salę operacyjną, rozpoznaniu jego tożsamości i spraw-
dzeniu dokumentacji przed pełnym znieczuleniem zespół anestezjologicznypowi-
nien wykonać następujące czynności, których schemat jest podobny w operacjach
torakochirurgicznych i kardiochirurgicznych. Poniżej przedstawiono w punktach
zakres kompetencji zespołu anestezjologicznego:
1. Pielęgniarka zakłada dostęp do żył obwodowych poprzez umieszczenie dwóch
dużych kaniul: dla przetaczanych płynów i produktów krwiopochodnych oraz
niektórych leków.
2. Lekarz oraz pielęgniarka kaniulują tętnicę promieniową lub łokciową po nie-
operowanej stronie ramienia.
185
Tabela 1.30
Etapy anestezji podczas operacji kardiochirurgicznej i torakochirurgicznej
Premedykacja – w celu wyeliminowania lęku i zmniejszenia stresu – najczęściej benzodiaze-

piny bądź neuroleptyki z opioidami, zazwyczaj rezygnuje się z atropiny
Indukcja znieczulenia – unikanie środków kardiodepresyjnych w kardiochirurgii, w torako-
chirurgii zaleca się wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub przykręgowego
dodatkowo do znieczulenia ogólnego
Podtrzymywanie znieczulenia – unikanie N2O ze względu na ewentualną możliwość hipoksji

dyfuzyjnej, zwalczanie objawów tachykardii, bradykardii, wahań ciśnienia tętniczego krwi
Monitorowanie śródoperacyjne
Zabiegi torakochirurgiczne i kardiochirurgiczne z dojścia bocznego wymagają obserwacji

wentylacji płuc, utlenowania krwi i stanu gazometrycznego pacjenta ze względu na wyłą-
czone płuco i przeciek nieutlenowanej krwi przez uciśnięte płuco oraz obserwacji ciśnień
w płucu wentylowanym i niewentylowanym
Zabiegi kardiochirurgiczne wymagają monitorowania, szczególnie uważnego podczas wej-
ścia i wyjścia z krążenia pozaustrojowego, monitorowania stanu heparynizacji, a także:
wentylacji, diurezy, ciśnień w jamach serca, rzutu serca
Zakończenie anestezji wymaga pobytu chorego na oddziale pooperacyjnym z kontynuacją

monitorowania
Źródło: opra cowanie własne na podsta wie danych uzy skanych w Klinice Kardio chirurgii UM w Bia -
łymstoku, http://usk.one stepc loud.pl/pl_PL/kli nika-kardio chirurgii.html [dostęp: 25.06.2014].
3. Kaniulowana jest żyła centralna, zwykle żyła szyjna wewnętrzna. W zabiegach

kardiochirurgicznych, w odróżnieniu od torakochirurgicznych, zakłada się do-
datkowo kaniulę – flkoszulkę” z portem do wprowadzenia cewnika Swana–
–Ganza lub elektrody do stymulacji endokawitarnej serca. Kaniulacji dokonu-
je lekarz w asyście pielęgniarki.
4. W torakochirurgii oraz w niektórych typach operacji kardiochirurgicznych za-
kładany jest cewnik do przestrzeni przykręgowej w celu prowadzenia ciągłej
analgezji regionalnej podczas operacji i w bezpośrednim okresie pooperacyj-
nym. Cewnik zakłada lekarz anestezjolog w asyście pielęgniarki.
5. Zawsze zakładane są elektrody do pomiaru EKG z pięcioma odprowadzenia-
mi. W kardiochirurgicznym zabiegu umożliwiają one szybkie rozpoznanie nie-
dokrwienia poprzez automatyczną analizę odcinka ST lub zaburzeń ryt mu
serca – elektrody zakłada pielęgniarka.
6. W zależności od typu operacji pielęgniarka zakłada następujące elektrody:
a) do defibrylacji przezskórnej na plecach;
b) elektrody na plecach do wykonania ablacji układu bodźcoprzewodzącego;
186
c) elektrody do elektrokoagulacji na pośladkach;
d) elektrody do pomiaru oksymetrii mózgowej na czole powyżej zatoki czo-
łowej.
7. Zakładane są czujniki temperatury głębokiej mierzonej w przełyku, tempe-
ratury krwi mierzonej przez cewnik w tętnicy płucnej oraz temperatury ob-
wodowej mierzonej w odbytnicy. Czynności te wykonują pielęgniarka oraz
lekarz.
8. Lekarz lub pielęgniarka zakładają cewnik typu Foleya w celu pomiaru godzi-
nowej diurezy; niekiedy cewnik jest wyposażony w termistor do pomia ru
temperatury głębokiej.
9. Pielęgniarka oraz lekarz zakładają sondę do żołądka, atakże w zabiegach na za-
stawkach serca sondę echokardiograficzną przezprzełykową z termistorem.
10. Pielęgniarka zapewnia dostęp do defibrylatora i zewnętrznego stymulatora
serca.
11. Pielęgniarkaprzygotowujelekidodatkowe, poza lekami anestetycznymiwkar-
diochirurgii: heparynę, protaminę, chlorek wapnia, lidokainę, noradrenalinę,
adrenalinę, dobutaminę, a w torakochirurgii nitroglicerynę i dopaminę.
12. Pielęgniarka oraz lekarz wykonują zlecone pomiary ciśnień i zapisy parame-
trów życiowych, takich jak: EKG, ABP, PAP, PCWP, CO, CI, T1, T2, oksyme-
tria, PCO 2, pO2, stężenie gazów anestetycznych, ACT i innych w zależności
od typu operacji.
Indukcja znieczulenia w przypadku pacjenta kardiochirurgicznego jest newral-
gicznym etapem w postępowaniu anestezjologicznym. Należy uważać na spadki
ciśnienia krwi po lekach anestetycznych, a także na wyzwalaną intubacją tachy-
kardię z następczym wzrostem ciśnienia. Podczas podaży leków, oprócz standar-
dowego obowiązkowego zestawu resuscytacyjnego, na sali musi znajdować się apa-
rat do krążenia pozaustrojowego na wypadek nagłego zatrzymania krąże nia.
Kolejność podawania leków i ich dawka zależą od specyfiki choroby serca, współ-
istniejących chorób, wieku pacjenta i stanu ogólnego. Stopniowe wprowadzanie
z częstą oceną parametrów życiowych minimalizuje ryzyko powikłań. Podtrzy-
manie znieczulenia zależy przede wszystkim od rodzaju operacji. Podczas opera-
cji kardiochirurgicznej na bijącym sercu, np. do zabiegów typu OPCAB u osób
dorosłych, należy zapewnić prawidłowy rzut serca przez kontrolowanie ryt mu
serca, ciśnienia krwi, wolemii i pozycji chorego poprzez regulowanie położenia
stołu operacyjnego. Operacje w krążeniu pozaustrojowym z zatrzymaniem czyn-
ności serca wykonuje się w przypadku zabiegów z otwarciem jam serca, np. opera-
cji zastawkowych. Wtym czasie czynność serca jest zatrzymywana farmakologicz-
nym roztworem kardioplegicznym dozowanym przez perfuzjonistę lub
za pomocą hipotermii. Roztwór kardioplegiczny jest zimnym płynem zawierają-
187
cym potas, który pozwala zatrzymać serce w rozkurczu, chroniąc jednocześnie
mięsień sercowy przed niedotlenieniem. Hipotermia kontrolowana stosowana
podczas zabiegów kardiochirurgicznych ma na celu ograniczenie zużycia tlenu
oraz redukcję metabolizmu organizmu, dzięki czemu zmniejsza ryzyko uszko-
dzenia mózgu i życiowo ważnych narządów. Rodzaj stosowanej hipotermii (tab.
1.31) jest uzależniony od rodzaju operacji.
Tabela 1.31
Rodzaje hipotermii i przykłady zastosowania
Rodzaj hipotermii Temperatura (C) Przykład zastosowania
Płytka 33–35 Operacja zastawki aortalnej o krótkim czasie

kardioplegii
Średnia 28–32 Zastawki – typowy zabieg
Głęboka < 27 Operacje tętniaków aorty
Pogłębiona < 21 Operacje z zatrzymaniem krążenia, np. roz-

warstwienie łuku aorty
Źródło: opra cowanie własne na podstawie Danzl D.: Acciden tal hypothermia, w: Wilderness Medici ne
(red. P. Auerbach), St. Louis: Mos by 2007.
Po otwarciu klatki piersiowej i wykonaniu przez kardiochirurga kaniulacji serca

podłącza się układ drenów i rozpoczyna krążenie pozaustrojowe. Krążenie i pra-
widłowe utlenowanie zapewniane jest przez oksygenator krwi w aparacie płuco-
-serce. W niektórych typach operacji, np. zastawek serca z dojścia bocznego, jedną
z kaniul konieczną do krążenia pozaustrojowego zakłada anestezjolog. Umieszcza
on kaniulę perfuzyjną w żyle szyjnej wewnętrznej pod kontrolą USG, a kardio-
chirurg wykonuje taką samą kaniulację żyły udowej. Wymagana jest wówczas asy-
sta pielęgniarki anestezjologicznej w celu sterylnego podania kaniuli, pomocy
w założeniu sterylnego rękawa na głowicę liniową oraz monitorowania stanu krą-
żenia pacjenta. Po flwejściu w krążenie” lekarz anestezjolog zatrzymuje wentyla-
cję respiratora i przełącza respirator na tryb czuwania, tym samym zatrzymywana
jest również wentylacja płuc, a pacjent pozostaje pod wpływem leków zwiotcza-
jących mięśnie oddechowe oraz opioidów ileków nasennych, podawanych do ukła-
du płuco–serce. Całość utlenowania przejmuje pompa, która tłoczy i natlenia
krew pacjenta. Pracę pompy głównej, oksygenatora, pomp do perfuzji wieńcowej,
pomp wentu i plegii nadzoruje perfuzjonista. Również on podaje gaz anestetycz-
ny do układu oddechowego, aby utrzymać należne stężenie sedacyjne we krwi.
Do układu można podawać leki konieczne w trakcie zabiegu. Operowanie zatrzy-
manego serca w hipotermii jest bezpieczniejsze niż działanie na sercu, które bije,
i umożliwia otwarcie jam serca. Po zakończonym okresie kardioplegii pacjent prze-
188
chodzi okres reperfuzji, po którym podejmuje się próbę wyjścia z krążenia poza-
ustrojowego poprzez stopniowe zmniejszanie pracy pompy i wspomaganie pracy
serca. Jest to najbardziej newralgiczny moment operacji, w którym od koordyna-
cji pracy zespołu zależy prawidłowe przywrócenie krążenia krwi. Od pielęgniarki
anestezjologicznej wymaga się w tym momencie szybkiego wykonywania poleceń
anestezjologa i operatora. Uruchamia się wentylację 100% tlenem za pomocą re-
spiratora, wykonuje się defibrylację w przypadku migotania komór, podaje się
uprzednio przygotowane leki inotropowe, poprawiające kurczliwość serca, podłą-
cza się stymulator zewnętrzny jedno- lub dwujamowy do elektrod nasierdziowych
umiejscowionych przez kardiochirurga, podaje się płyny krwiozastępcze lub pre-
paraty krwi oraz monitoruje się diurezę i parametry laboratoryjne gazometrycz-
ne aparatem znajdującym się na bloku operacyjnym. Często wymagane jest
również wykonanie pomiarów rzutu serca i ciśnień w jamach serca za pomocą
cewnika Swana–Ganza oraz dokonanie oceny pracy zastawek serca w apa racie
echokardiograficznym przez głowicę umiejscowioną w przełyku. Po pomyślnej
ocenie pracy serca i układu oddechowego podaje się, w celu unormowania czasu
krzepnięcia, siarczan protaminy w równoważnej dawce do pierwszego podania
heparyny. Oceny odwrócenia działania heparyny dokonuje się po 3–5 minutach
od podania leku aparatem do ACT – flacetnikiem”, również znajdującym się
na bloku operacyjnym. Czynności te należą do zadań zespołu anestezjologiczne-
go. Zwykle w krótkim przedziale czasowym wymagane jest wykonywanie wielu
skomplikowanych czynności. Obycie, wiedza i sprawność w ich realizacji są nie-
zmiernie ważne dla prawidłowej pracy pielęgniarki anestezjologicznej.
Kardiochirurgiczne sale operacyjne oraz sale torakochirurgiczne charakteryzują
się obecnością nieco innego sprzętu niż w standardowych salach operacyjnych.
Każda z sal powinna być wyposażona w sprzęt niezbędny do przeprowadze nia
podstawowych operacji kardiochirurgicznych i torakochirurgicznych (tab. 1.32).
Na jedną salę operacyjną przypadać powinno nie więcej niż 400 operacji rocznie,
co odpowiada około dwóm operacjom wykonywanym w jednym dniu roboczym
w ciągu roku, z uwzględnieniem okresowej redukcji liczby zabiegów w celu prze-
prowadzenia konserwacji sal operacyjnych i oddziału pooperacyjnego. Dobrą prak-
tyką jest zapewnienie również jednej dodatkowej sali operacyjnej dla przypad ków
nagłych oraz pacjentów zakażonych.
Elementy, jakie obejmuje sprawdzenie poprawności przygotowania rodzaju zabie-
gu, stanowiska pracy oraz leków koniecznych do znieczulenia, przedstawiają od-
powiednio tabele 1.33–1.35.
189
Tabela 1.32
Przykładowy wykaz sprzętu na sali operacyjnej kardio- i torakochirurgicznej
Aparat do znieczulenia z monitorem i czujnikiem stężenia gazów anestetycznych (spektrofo-

tometr gazowy) i dwutlenku węgla (kapnograf)
Kardiomonitor z możliwością oceny pełnego zapisu EKG i alarmem arytmii oraz automa-
tyczną oceną odcinka ST oraz z możliwością jednoczesnego zapisu ciśnień: ciśnienia tętnicy
płucnej (PAP), ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP), ciśnienia zaklinowania (PCWP), obwo-
dowego ciśnienia tętniczego (ABP)
Aparat z czujnikami ciśnień oraz komputer do obliczania rzutu serca
System monitorujący ośrodkowy układ nerwowy, np. oksymetria mózgowa, BIS
Defibrylator z możliwością kardiowersji, stymulacji oraz podłączenia elektrod z różnych po-

ziomów zapisu: powłok klatki piersiowej, elektrod nasierdziowych, elektrod stałych
Aparat do pomiaru czasu krzepnięcia krwi ACT
Stymulator zewnętrzny serca z możliwością podłączenia elektrod endokawitarnych lub na-

sierdziowych jedno- lub dwujamowy dla czterech elektrod
Kolumna anestezjologiczna z wyciągiem gazów anestetycznych
Aparat do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej z kilkoma rozmiarami jednorazowych balonów
Stół operacyjny ze zdalnym sterowaniem zmian pozycji
Pompy infuzyjne strzykawkowe (co najmniej 3 sztuki na jednego operowanego pacjenta)

i pompa objętościowa
Urządzenie do terapii termicznej z funkcją ochładzania i ogrzewania pacjenta
Lampa operacyjna bezcieniowa

Diatermia chirurgiczna
Aparat do ablacji serca

Aparat do krążenia pozaustrojowego
Wideotorakoskopia z torem wizyjnym
Aparat USG z Dopplerem i z głowicą przezprzełykową

Urządzenie umożliwiające śródoperacyjne odzyskiwanie krwi
Aparat umożliwiający wykonanie ultrafiltracji na bloku operacyjnym
Kardiomonitor transportowy kompaktowy
Zestaw narzędzi chirurgicznych, w tym piły do cięcia mostka

Kolumna chirurgiczna
Pompa centryfugalna
RTG z torem wizyjnym i ramieniem C
Źródło: opra cowanie własne na podstawie danych uzy skanych w Klinice Kardio chirurgii UM w Bia -
190
Tabela 1.33
Sprawdzenie poprawności przygotowania oraz potwierdzenie rodzaju zabiegu
Lista kontrolna dotycząca sprawdzenia poprawności przygotowania

Lp.
zabiegu i pacjenta
1. Sprawdzenie listy operacji i potwierdzenie jej aktualności z bezpośrednim przełożonym
2. Sprawdzenie tożsamości pacjenta
3. Sprawdzenie rodzaju i typu operacji oraz sposobu interwencji
4. Potwierdzenie niezbędnego sprzętu zgodnie z planem z dnia poprzedniego
5. Sprawdzenie podpisanego formularza świadomej zgody na operację i sprawdzenie
zgody na znieczulenie
6. Sprawdzenie historii choroby z oznaczoną grupą krwi i zamówionymi preparatami
krwiopochodnymi
7. Udokumentowanie braku lub obecności uczuleń
8. Sprawdzenie udokumentowania listy zleconych leków
9. Udokumentowanie podania premedykacji lub braku premedykacji
10. Sprawdzenie parametrów antropometrycznych: wagi, wzrostu, BMI, stopnia skali trud-
ności intubacji
Źródło: opra cowanie wła sne na pod stawie danych uzyskanych w Klinice Ane stezjologii i Intensyw nej
Terapii UM w Białym sto ku.
Tabela 1.34
Sprawdzenie przygotowania stanowiska pracy
Przygotowanie sprzętu anestezjologicznego do operacji kardiochirurgicznej

i torakochirurgicznej
Uzupełnienie koniecznego sprzętu anestetycznego i wyposażenia z planem z dnia bieżącego
Przygotowanie aparatu do znieczulenia zgodnie z wymaganą procedurą
Sprawdzenie źródła tlenu i masek twarzowych oraz worka samorozprężalnego AMBU
Sprawdzenie laryngoskopu z łopatkami o różnych rozmiarach, przygotowanie rurek intuba-
cyjnych, prowadnicy do rurek, alternatywnych przyrządów do utrzymania drożności dróg
oddechowych: LMA, rurka ustno-gardłowa
Sprawdzenie sprawności ssaka oraz obecności cewników do odsysania
Włączenie monitorów w stan czuwania
Sprawdzenie sprawności defibrylatora
Przygotowanie elektrod do EKG, oksymetrii
Przygotowanie sprawnego stymulatora
Przygotowanie pomp infuzyjnych dla co najmniej 5 infuzji strzykawkowych
LMA – klasyczna maska krtaniowa.

Źródło: opra cowanie własne na podstawie danych uzy skanych w Klinice Kardio chirurgii UM w Bia -
191
Tabela 1.35
Sprawdzenie przygotowania leków koniecznych do znieczulenia
Przygotowanie antybiotyku do profilaktyki antybiotykowej zgodnie z przyjętym stan-

dardem
Przygotowanie i nabranie do strzykawek: leków standardowo używanych do znieczulenia,
takich jak etomidat, propofol, norkuronium, cisatrakurium, pankuronium, fentanyl,
sufentanyl
Sprawdzenie dostępności szybko działających leków zwiotczających
Sprawdzenie dostępności leków do szybkiej interwencji w zakresie sali operacyjnej:

atropina, adrenalina, amiodaron
Przygotowanie leków wazoaktywnych: katecholamin, nitrogliceryny, efedryny, fentolaminy
Sprawdzenie dostępności leków na wypadek wystąpienia reakcji alergicznej: steroidów, me-

tyloprednizolonu, hydrokortyzonu
Przygotowanie roztworu MgSO4, KCl
Rozważenie zapewnienia dostępności innych leków
Źródło: opracowa nie własne na pod stawie danych uzy skanych w Klinice Anestezjo logii i Intensyw nej
Terapii UM w Białym sto ku.
W przypadku ograniczających operacji kardiochirurgicznych oraz większości ope-

racji torakochirurgicz nych konieczne jest ich przeprowadzenie z wyłączeniem
wentylacji połowy płuc. Wskazaniami do wentylacji jednego płuca są operacje za-
stawek serca z dojścia bocznego z minitorakotomii, masywne krwawienia z płuc,
przetoki oskrzelowo-opłucnowe, demarkacja zmian zapalnych (ochrona przed za-
każeniem zdrowego płuca), brak możliwości odbarczenia odmy z nadciśnieniem,
pulmonektomia, lobektomia oraz zabiegi laparoskopowe. Prowadzenie znieczu-
lenia z wyłączeniem jednego płuca umożliwia operatorowi dostęp do struk tur
anatomicznych niedostępnych podczas prowadzenia normalnej wentylacji. Wy-
konanie tego rodzaju anestezji jest możliwe dzięki zastosowaniu podczas intuba-
cji dróg oddechowych rurki do wentylacji rozdzielno-oskrzelowej (tab. 1.36).
Znieczulenie z wentylacją jednego płuca wymaga dostosowania parametrów od-
dechowych do zmniejszonej objętości oddechowej, dostosowania ciśnień w dro-
gach oddechowych oraz sterowania wypełnieniem łożyska płucnego i napięciem
naczyń płucnych.
W trakcie wentylacji do torakotomii bocznej istotnym klinicznym problemem de-
cydującym o powodzeniu anestezji jest wyrównanie obecnych w takim ułożeniu
zaburzeń wentylacji oraz perfuzji. Głównym niekorzystnym czynnikiem podczas
jednostronnej wentylacji jest nierównomierna perfuzja obu płuc. W ułożeniu
na boku płuco dolne jest uciśnięte przez tkanki i ma zwiększoną perfuzję, a także
zachowanąwentylację. Natomiast płuco górne jest nieuciśnięte, ale nie jest wenty-
192
Tabela 1.36
Rodzaje rurek intubacyjnych dwuświatłowych
Rodzaj Zastosowanie/uwagi
Carlensa Służy do intubacji lewego oskrzela głównego
Whiteya Jest to zmodyfikowana rurka Carlensa i służy do intubacji prawego

oskrzela głównego
Bryceya-Smitha Modyfikacja rurki Carlensa
Robertshawa Modyfikacja rurki Carlensa
Źródło: opra cowanie własne na pod stawie Benumof and Hagbergys: Airway Management (wyd. 3).
Saun ders, 2012.
lowane, gdyż nie może zasłaniać pola operacyjnego. Brak czynnej powierzchni od-
dechowej powoduje brak utlenowania krwi. W płucu uciśniętym perfuzja stano-
wi około 60% rzutu serca i właśnie to płuco musi zapewnić prawidłowe natlenienie
krwi. W przypadku wentylacji jednostronnej, na skutek hipoksji niewentylowane-
go płuca, obkurcza się łożysko płucne i zmniejsza się przepływ krwi w płucu nie-
wentylowanym nawet o 50%. Cała krew z niewentylowanego płuca napływa
do lewego serca i stanowi ona źródło ogromnego przecieku żylnego, powodując hi-
poksemię krwi obwodowej.Perfuzja płuc charakterystyczna dla torakotomii bocz-
nej to wyjątkowo niekorzystny i nieproporcjonalny rozkład. Uważa się, że przeciek
krwi żylnej podczas wentylacji jednego płuca w pozycji bocznej pacjenta stanowi
łącznie nawet 30% wartości rzutu serca. 30% krążącej krwi jest zatem nieutleno-
wane. Stwarzato ogromne ryzyko hipowentylacji i następczej hipoksji.Rezultatem
przecieku jest spadek mierzonego gazometrycznie ciśnienia parcjalnego tlenu, na-
wet przy wentylacji 100% tlenem. Co ciekawe,prężność pCO2 może być utrzyma-
na w normie dzięki wyjątkowej zdolności CO2 do błyskawicznej dyfuzji. Dlatego
w wentylacji rozdzielno-oskrzelowej jednego płuca parametrem wskazującym
na prawidłowo prowadzoną wentylację jest poziom parcjalny tlenu, a nie poziom
dwutlenku węgla.
Zwiększenie ilości krwi, która może przepłynąć przez wentylowane dolne płuco,
zależy przede wszystkim od oporu naczyń w tym płucu. Należy więc unikać czyn-
ników zwiększających opór naczyniowy w dolnym płucu, takich jak: niskie stęże-
nie tlenu w mieszaninie wdechowej (hipoksemia), stosowanie wysokich wartości
PEEP czy oziębianie chorego. Wzrost ukrwienia niewentylowanego płuca prowa-
dzi do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej powyżej 18 mm Hg, również hiper-
wentylacja z PaCO2 poniżej 30 mm Hg powoduje odruchowe zwiększe nie
przepływu krwi poprzez regulację metaboliczną. Należy mieć na uwadze to, że
podczas wentylacji jednego płuca, przy wycinaniu części miąższu płucnego oraz
przy zamknięciu naczyń płucnych w płucu operowanym, występuje wzrost ob-
193
ciążenia prawej komory.Jest to niezmiernie ważne w operacjach u pacjentów kar-
diochirurgicznych z nabytymi wadami zastawek serca, u których występuje po-
tencjalna niewydolność prawej komory i każde jej obciążenie pogłębia istniejącą
patologię, powodując wzrost pracy serca.
Zalecanymi parametrami wentylacji do zabiegów torakotomii bocznej są takie
działania, które spowodują poprawę utlenowania i ograniczenie potencjalnej hi-
poksemii. W sytuacjach trudnych należy prowadzić wentylację 100% tlenem
(FiO2 1,0), a objętość oddechową można zwiększyć o 30–50%. Należy również
przedłużyć fazę wdechu i zastosować wolniejsze przepływy w drogach oddecho-
wych w celu ograniczenia wzrostu ciśnienia w wentylowanym płucu. Częstość
oddechów powinna pozostać bez zmian. Można zastosować też okresowe wypeł-
nianie płuca niewentylowanego oraz podawać tlen przez cewnik do płuca opero-
wanego (3 l/min).
Należy pamiętać, że operacje z dostępu bocznego są trudnymi dla pacjenta i ze-
społu anestezjologicznego procedurami, nie ze względu na nietypowe ułożenie,
ale z powodu odmiennej mechaniki wentylacji i perfuzji w klatce piersiowej, szcze-
gólnie przy wentylacji jednego płuca. Główne ryzyko powikłań dotyczy potencjal-
nej hipoksemii oraz obciążenia prawej komory serca i potencjalnie prawokomo-
rowej niewydolności krążenia. W celu uniknięcia powikłań krążeniowych
w ułożeniu na boku i w wentylacji jednego płuca podczas operacji stosuje się wspo-
maganie krążenia wlewem katecholamin. Rodzaj zastosowanej katecholaminy po-
winien być wybrany na podstawie pomiarów oporów obwodowych, oporów w krą-
żeniu płucnym, ciśnienia w tętnicy płucnej i wartości rzutu serca. Przyrządami
umożliwiającymi pomiar tych ciśnień są cewnik Swana–Ganza, umieszczony
w tętnicy płucnej, lub komputery rzutu, obliczające wartość poszczególnych ci-
śnień na bazie ciśnienia systemowego i ośrodkowego ciśnienia żylnego. W kardio-
anestezji cewnik Swana–Ganza, od czasu wprowadzenia go do kliniki, pozostaje
złotym standardem dokładnego monitorowania pracy serca. Cewnik wprowadza-
ny jest z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną lub podobojczykową, przez pra-
wy przedsionek i prawą komorę serca do tętnicy płucnej (ryc. 1.41).
Po nadmuchaniu balonika umieszczonego na końcu cewnika płynie on z prądem
krwi w naczyniach, klinując się ostatecznie w jednym z naczyń płucnych. Zmie-
rzone ciśnienie po zaklinowaniu końca cewnika odpowiada ciśnieniu w lewej po-
łowie serca. Na podstawie różnicy temperatur podawanego płynu metodą
termodylucji można obliczyć objętość wyrzutową serca. Rzut serca w przelicze-
niu na powierzchnię ciała stanowi frakcję wyrzutową. Są to ważne parametry in-
formujące o wydolności serca. Wśród pacjentów niekardiochirurgicz nych
przewagę w monitorowaniu, ze względu na małą inwazyjność, zyskuje monitoro-
wanie rzutu serca z ciśnienia w naczyniach obwodowych. Wybrane wskazania
do monitorowania hemodynamicznego przedstawia tabela 1.37.
194
prawy 4 gałąź tętnicy
przesinek płucnej
30 30
3
20 20
10 10
1
0 0
prawa komora tętnica płucna

30 2 30
20 20
10 10
0 0
Rycina 1.41. Schemat umieszczenia cewnika Swana–Ganza w sercu. Na wykresach zaznaczo-

no wartości i obraz ciśnienia w poszczególnych jamach serca, który widziany jest na monitorze
rzutu podczas umieszczania cewnika w sercu.
Tabela 1.37
Wybrane wskazania do monitorowania hemodynamicznego
Zabiegi kardiochirurgiczne
Choroby serca (choroba wieńcowa, wady serca, kardiomiopatie)
Ryzyko operacyjne ASA III, IV, V u pacjentów kardiochirurgicznych
Operacje z zaciśnięciem aorty
Choroby płuc (ARDS, serce płucne) u pacjentów kardiochirurgicznych
Wstrząs u pacjentów kardiochirurgicznych
ASA (Ame rican Society of Ana esthesiology) – Amerykań skie Towa rzystwo Anestezjologów; ARDS (acu -
te respi ratory distress syndro me) – zespół nie wydolności oddechowej dorosłych.
Źródło: opracowanie wła sne na podstawie Kuhn Ch., Werdan K.: Hemodynamic mo nitoring, w: Sur gi-
cal Treatment. Evi dence-Ba sed and Problem -Orien ted (red. R.G. Hol zheimer, J.A. Man nick). Mu nich:
Zuck schwerdt 2001.
Serdeczne podziękowania Panu prof. dr. hab. n. med. Tomaszowi Hirnlemu

za pomoc i uwagi w realizacji tekstu.
195
1.14. Specyfika znieczulenia
do zabiegów transplantacyjnych
Agnieszka Wieczorek
Przeszczepienie narządu jest leczeniem z wyboru u chorych w ostatnim stadium

niewydolności serca, płuc, wątroby czy nerek.
Pobieranie i przeszczepianie narządów w Polsce możliwe jest na mocy ustawy
z 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tka-
nek i narzą dów.
Czynności pobierania tkanek i narządów do przeszczepiania są dopuszczalne
po stwierdzeniu trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mó-
zgu) lub po stwierdzeniu zgonu wskutek nieodwracalnego zatrzymania krążenia.
Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej jego funk-
cji,a postępowaniekwalifikacyjnejestdwuetapowe.Na pierwszym etapie wy konu-
je się szereg stwierdzeń i wykluczeń, a wyniki zapisuje w flProtokole postępowania
diagnostycznego śmierci mózgu” (ryc. 1.42).
Etap drugi obejmuje przeprowadzenie przez ordynatora oddziału/kliniki lub upo-
ważnionego przez niego specjalistę badań stwierdzających nieobecność odruchów
pniowych i trwały bezdech. Badania te powinny zostać wykonane dwu krotnie
w odpowiednim odstępie czasowym zależnym od tego, czy zrealizowano instru-
mentalne badanie potwierdzające i w zależności od rodzaju uszkodzenia OUN
(pierwotne/wtórne). Wyniki badania klinicznego zapisuje się również w powyż-
szym protokole.
Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się w większości przypadków na badaniu kli-
nicznym i dokładnej analizie przyczyny oraz mechanizmu uszkodzenia mózgu.
W szczególnych sytuacjach, takich jak: rozległy uraz twarzoczaszki, uszkodzenia
podnamiotowe mózgu, obecność nietypowych odruchów czy wpływ środków tru-
jących lub preparatów farmakologicznych, badania kliniczne nie mogą być wyko-
nane lub jednoznacznie interpretowane. W takim przypadku rozpoznanie śmier-
ci mózgu może lub musi zostać potwierdzone badaniami instrumentalnymi: EEG
(elektroencefalografia) lub badaniem multimodalnych potencjałów wywołanych
bądź oceną krążenia mózgowego. Spełnienie wszystkich kryteriów oraz właściwe
wykonanie prób, a w uzasadnionych przypadkach badań instrumentalnych, ze-
zwalają komisji złożonej z trzech lekarzy specjalistów, w tym co najmniej jednego
w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego w dziedzinie neu-
rologii lub neurochirurgii, na stwierdzenie zgonu osoby badanej w wyniku śmier-
ci mózgu. Wzór Protokołu Komisji do spraw Stwierdza nia Śmierci Mózgu za-
mieszczono na rycinie 1.43.
196
PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO ŚMIERCI MÓZGU
U badanego
(imię i nazwisko) i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i
urodzonego (data) i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i PESEL i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i
dokonano następujących stwierdzeń i wykluczeń:
badany jest w śpiączce i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie*

płuca badanego są sztucznie wentylowane i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie*
rozpoznano przyczynę śpiączkii i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie*
wykazano pierwotne, nadnamiotowe uszkodzenie mózgui i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie*
wykazano pierwotne, podnamiotowe uszkodzenie mózgui i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie*
wykazano wtórne uszkodzenie mózgu i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie*
uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania
możliwości terapeutycznych i upływu czasu i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie*
wykluczono zatrucie i wpływ niektórych środków
farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki,
środki nasenne, usypiające, uspokajające,
zwiotczające mi poprzecznie prążkowane) i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie*
wykluczono hipotermięi i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie*
wykluczono zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie*
wykluczono, że badany jest noworodkiem poniżej 7-go dnia życia i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie*
Na podstawie powyższych stwierdzeń i wykluczeń

dnia . . . . . . . . . . . . . . . . o godz. . . . . . . . . . . . . . . . podjęto decyzję
o przejściu do II Etapu kwalifikacyjnego i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie*
* niewłaściwe skreślić
Po upływie zalecanego czasu obserwacji, dnia . . . . . . . . . . . . . . . wykonano dwukrotnie w odstępie . . . . godzin

badania odruchów pniowych i bezdechu, uzyskując następujące wyniki:
Wyniki badania:
iii iiiii iiii iiii iiii iiii iiiii iiii iiii iiii iiii iiiii iiii iiii iiii ii Badanie I II
brak reakcji Źrenic na światło i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie* tak nie*
brak odruchu rogówkowego i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie* tak nie*
brak ruchów gałek ocznych spontanicznych i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie* tak nie*

brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie* tak nie*
brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy

w obrębie unerwienia nerwów czaszkowych i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie* tak nie*
brak odruchów wymiotnych i kaszlowych i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie* tak nie*
brak odruchu oczno-mózgowego i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie* tak nie*
trwały bezdech i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i tak nie* tak nie*

Wymienione badania rozpoczęto w . . . . . . . . . . . . . godzinie po wysunięciu podejrzenia śmierci mózgu.
I serię badań i i i i rozpoczęto dnia i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i o godzi i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i
zakończono dnia i i i i i i i i i i i i i i i i i i o godzi i i i i i i i i i i i i i i i i i
II serię badań i i i i i rozpoczęto dnia i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i o godzi i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i
zakończono dnia i i i i i i i i i i i i i i i i i i o godzi i i i i i i i i i i i i i i i i i
Wykonano badania instrumentalne, tak nie*

uzyskując następujące wyniki:
linia izoelektryczna w EEG tak nie*

brak przepływu mózgowego tak nie*
brak odpowiedzi w potencjałach wywołanych tak nie*
Badania instrumentalne wykonano dnia i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i o godzi i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i
* niewłaściwe skreślić
Przeprowadzone badania potwierdziły trwałe zniesienie czynności mózgu w wyniku jego śmierci. Protokół niniej-
szy wraz z kompletną dokumentacją przebiegu leczenia przedłożono komisji do spraw stwierdzania śmierci
mózgu.
iiii iiiii iiii iiii iiii iiii iiiii iiii iiii iiii iii
podpis ordynatora oddziału/kliniki lub osoby upoważnionej
Rycina 1.42. Protokół postępowania diagnostycznego śmierci mózgu – wzór.

Źródło: ttp://www.po ltransplant.pl/Download/form/PROTOKOL_POSTEPOWANIA_
DIAGNOSTYCZNEGO_SMIERCI_MOZGU.pdf [dostęp: 25.06.2014].
197
PROTOKÓŁ KOMISJI DO SPRAW STWIERDZANIA ŚMIERCI MÓZGU
w ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... .. .. .
Komisja w dniu i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i o godzi i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i po zbadaniu

(imię i nazwisko) i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i zapoznaniu się z przebiegiem
choroby i leczenia oraz dokumentacją postępowania diagnostycznego (w załączeniu)
stwierdziła śmierć mózgu i zgon (imię i nazwisko) i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i ,
uri i i i i i i i i i i i i i i i i i , PESEL (jeżeli posiada) i i i i i i i i i i i i i i i i i , dnia i i i i i i i i i i i i i i i i i i i o godzi i i i i i i i i
Podpisy
Przewodniczący Komisji
iiiiii iiii iiii iiii iiii iiii ii i
Specjalista ii iiii iiii iiii iiii iiii iiii iiii iiii iii iii i
Członkowie Komisji
1 ii iiii iiii iiii iiii iiii iiii iiii iii iiii iiii iiii iii i
Specjalista ii iiii iiii iiii iiii iiii iiii iiii iiii iiii ii i
2 ii iiii iiii iiii iiii iiii iiii iiii iii iiii iiii iiii iii i
Specjalista ii iiii iiii iiii iiii iiii iiii iiii iiii iii iii i
Rycina 1.43. Protokół Komisji do spraw Stwierdzania Śmierci Mózgu – wzór.

Źródło: ttp://www.po ltransplant.pl/Do wnlo ad/form/PROTOKOL_POSTEPOWANIA_
DIAGNOSTYCZNEGO_SMIERCI_MOZGU.pdf [dostęp: 25.06.2014].
1.14.1. Specyfika znieczulenia do zabiegu

pobrania narządów po orzeczeniu śmierci mózgu
Zabieg pobrania narządów od osoby zmarłej można przeprowadzić wyłącz nie
pod warunkiem, że nie zastrzegła ona sprzeciwu w Centralnym Rejestrze Sprze-
ciwów (CRS) ani w inny, określony przez ustawę sposób nie sprzeciwiała się po-
braniu narzą dów.
Pacjent zakwalifikowany jako dawca narządów przekazywany jest zwykle na blok
operacyjny z oddziału intensywnej terapii, a opieka anestezjologiczna nad dawcą
podczas tego zabiegu polega na wykonaniu klasycznej anestezji. Przeprowadzenie
znieczulenia ogólnego u pacjenta z rozpoznaną śmiercią mózgu jest konieczne ze
względu na fakt, że mimo braku aktywności najwyższych pięter układu nerwo-
wego utrzymana zostaje aktywność neuronów rdzenia kręgowego oraz aktywność
wszystkich pozamózgowych struktur układu autonomicznego. Oznacza to moż-
liwość wystąpienia tzw. odruchów rdzeniowych, w wyniku których osoba zmar-
ła może poruszać kończynami i palcami. W odpowiedzi na bodziec bólowy może
wystąpić skok ciśnienia tętniczego będący wynikiem pobudzenia układu współ-
czulnego. Anestezja podczas zabiegu pobrania narządów ma zapobiegać powsta-
waniu tych odruchów i hamować ewentualne uszkodzenie narządów powodowa-
ne przez wzrost ciśnienia tętniczego.
198
Zalecane jest standardowe monitorowanie, jak do zabiegu operacyjnego, tj. EKG,
pomiar ciśnienia krwi metodą bezpośrednią (IBP), kapnometria, pulsoksymetria
(SpO 2), pomiar diurezy oraz temperatury ciała. Zwykle dawca otrzymuje wlew
amin katecholowych; w innym przypadku należy przygotować wcześniej roztwór
noradrenaliny, aby rozpocząć natychmiastowy wlew w razie potrzeby. W zależ-
ności od liczby pobieranych narządów w sali operacyjnej może być obecnych kil-
ka zespołów transplantacyjnych z różnych szpitali. Warto przygotować również
heparynę i lidokainę i podać wymienione leki na prośbę operatora (wykorzysty-
wane są przez zespoły pobierające serce i wątrobę). Niektóre ośrodki transplanta-
cyjne pobierają od dawcy materiał do badania mikrobiologicznego (mocz,
wydzielinę z dróg oddechowych, wymaz z jamy brzusznej, krew). Warto zabez-
pieczyć próbki krwi w probówkach flna biochemię”, gdyby w trakcie zabiegu lub
po nim okazało się, że trzeba wykonać dodatkowe badania laboratoryjne.
W przypadku pobrań wielonarządowych pierwszy pracę rozpoczyna zespół po-
bierający serce i płuca, następnie zespół wątrobowy, kończy zaś zabieg zespół po-
bierający nerki, i to on jest odpowiedzialny za wykonanie toalety zwłok.
Do wykorzystywanych w znieczuleniu leków należą: halogenowe środki wziew-
ne (sewofluran, izofluran), opioidy (fentanyl, sufentanyl) oraz niedepolaryzują-
ce środki zwiotczające mięśnie.
Znieczulenie kończy się w momencie zatrzymania akcji serca. Należy wtedy wy-
łączyć respirator, usunąć rurkę intubacyjną i cewniki. Data i godzina zgonu to czas
podany przez komisję orzekającą o śmierci mózgu. Po zakończeniu zabiegu ciało
może być zabrane do chłodni.

przeszczepienia serca
Zabieg ten przeprowadzany jest u pacjentów z ciężką niewydolnością krążenia,
której nie można leczyć innymi metodami. Podobnie jak w przypadku przeszcze-
pu wątroby, zabieg pobrania narządu i operacja biorcy rozpoczynają się niemal
równocześnie.
Przygotowując biorcę, po kaniulacji aorty i prawego przedsionka oraz podłącze-
niu płucoserca przecina się aortę oraz tętnicę płucną i odcina serce na pograniczu
przedsionkowo-komorowym, z pozostawieniem odpowiednich kikutów przed-
sionków. Następnie zespala się przeszczepiane serce z obydwoma przedsionkami
oraz aortą i tętnicą płucną.
Zasadniczo postępowanie anestezjologiczne podczas operacji przeszczepu serca
nie różni się od stosowanego w trakcie innych zabiegów kardiochirurgicznych.
Ponieważ pacjenci już w okresie przedoperacyjnym otrzymują leki immunosu-
presyjne przy wszystkich czynnościach obowiązuje ścisłe przestrzeganie za sad
199
aseptyki. Intubację dotchawiczą należy przeprowadzić wsterylnych rękawiczkach,
używając sterylnego zestawu.
Przed zakładaniem dostępów naczyniowych należy podać pierwszą dawkę anty-
biotyku, dawkę drugą – przed przecięciem mostka, a trzecią – po wyłączeniu krą-
żenia pozaustrojowego. Kaniulować należy naczynie centralne po stronie lewej,
aby prawa żyła szyjna wewnętrzna mogła posłużyć jako dostęp do biopsji mięśnia
sercowego (tab. 1.38).
Tabela 1.38
Specyfika znieczulenia do zabiegu przeszczepienia serca
Ułożenie pacjenta Pozycja na plecach z odwiedzionymi ramionami

Postępowanie Intubacja dotchawicza, wentylacja mechaniczna
anestezjologiczne Monitorowanie CO: cewnik Swana–Ganza
TEE (przezprzełykowe USG)
Zestawy do szybkiego przetaczania płynów
Kilka pomp do infuzji leków
Pomiary: ACT, gazometrii tętniczej
Utrata krwi Często znaczna

Parametry monitorowane EKG, IBP (indukcja NIBP), SaO2, CO, SVR, temperatura
śródooperacyjnie głęboka, OC˚, diureza, BIS, TOF
Najczęściej stosowane leki Etomidat, midazolam
Sufentanyl, fentanyl, remifentanyl
Anestetyki wziewne
Suksametonium, atrakurium, cisatrakurium
Antybiotykoterapia zgodna z lokalnym protokołem
Noradrenalina, dobutamina, dopamina
Heparyna, amiodaron, lidokaina, adrenalina
Chlorek wapnia
Inhibitor pompy protonowej
Metyloprednizolon
Leczenie przeciwbólowe Opioidy/PCA
ACT (activated cloting time) – aktywowany czas krzep nięcia; BIS (Bispectral Index) – indeks bispek tral -
ny; NIBP (non -invasive blood pres sure) – pomiar nieiwa zyjny ciśnienia tętniczego; OC˚ – ośrodkowe
ciśnienie żylne; PCA (patient control led anal gesia) – leczenie bólu sterowane przez pacjen ta; SVR (sys -
temic vascular resistance) – naczyniowy opór obwodowy; TEE (transesophageal echocardiography) – echo -
kardiogra fia prze zprze łykowa; TOF (Tra in-Of -Four) – stymulacja ciągiem czte rech impul sów.
Przeszczepione serce jest odnerwione, w związku z czym nie obserwuje się fizjolo-
gicznej reakcji na pobudzenie układu współczulnego (tj. zmienności częstości pra-
cy serca, odpowiedzi na próbę Valsalvy/masaż zatoki szyjnej). Jeżeli konieczne jest
podawanie leków zwiększających częstość akcji serca, to należy stosować leki bez-
pośrednio działającena serce, tj. adrenalinę, noradrenalinę, izoprenalinę i beta-blo-
kery. Trzeba pamiętać, że atropina nie wywiera wpływu na odnerwione serce.
200
Rezultatem inerwacji jest także zła tolerancja ostrej hipowolemii.U niektórych pa-
cjentów, u których po zabiegu transplantacjiobserwujesię bradyarytmię,może wy-
stąpić konieczność wszczepienia układu stymulującego. Kurczliwość mięśnia
sercowego jest zbliżona do prawidłowej, o ile nie rozwija się zespół odrzucania.
1.14.3. Specyfika znieczulenia do zabiegu przeszczepu płuc

Postępowanie anestezjologiczne ustala się w zależności od czynności oddechowej
i rodzaju operacji (przeszczep płuc/przeszczep płuc i serca; tab. 1.39).
Na koniec zabiegu usuwa się rurkę o podwójnym świetle i zastępuje zwykłą rurką
dotchawiczą– pożądane są rurki o większej średnicy, aby ułatwić odsysanie i bron-
Tabela 1.39
Specyfika znieczulenia do zabiegu transplantacji płuc
Ułożenie pacjenta Pozycja na plecach z odwiedzionymi ramionami/pozycja

na boku
anestezjologiczne z możliwie najniższymi ciśnieniami szczytowymi
Rurka intubacyjna o podwójnym świetle
Przy silnej duszności indukcja w pozycji siedzącej
Cewnik Swana–Ganza, TEE
Pomiary gazometrii tętniczej
Parametry monitorowane EKG, IBP (indukcja NIBP), SaO2, CO, SVR, temperatura
Najczęściej stosowane leki Etomidat, propofol, midazolam
Sufentanyl, fentanyl, remifentanyl
Anestetyki wziewne
Suksametonium, atrakurium, cis-atrakurium
NO, prostacyklina
Metyloprednizolon
Znieczulenie zewnątrzoponowe (w wybranych przypad-
kach)
BIS (Bispec tral Index) – indeks bispek tralny; NIBP (non -invasive blood pres sure) – pomiar nie iwazyj ny
ciśnie nia tętniczego; OC˚ – ośrodkowe ciśnie nie żylne; PCA (patient controlled analgesia) – lecze nie bó-
lu ste rowane przez pa cjenta; SVR (sys temic vascular resistance) – naczy niowy opór obwodo wy; TEE
(tran sesopha geal echo cardiography) – echo kardio gra fia prze zprze łykowa; TOF (Tra in-Of-Four) – sty mu-
lacja ciągiem czterech impul sów.
201
choskopię. Przeszczepione płuco jest odnerwione, dlatego odruch kaszlowy i od-
krztuszanie wydzieliny po operacji są upośledzone. W związku z upośledzonym
przez okres 2–4 tygodni drenażem limfatycznym przeszczepione płuca są szcze-
gólnie zagrożone obrzękiem i należy zwracać baczną uwagę na bilans pły nów.

przeszczepienia wątroby
Zabieg przeszczepienia wątroby jest leczeniem ratującym życie w grupie pacjen-
tów z przewlekłą (PNW), jak i ostrą niewydolnością (ONW) tego narządu. Ponie-
waż wątroba pełni liczne funkcje, w przypadku jej niewydolności znaczenie mają
podczas opieki anestezjologicznej powstałe w organizmie następujące zmiany pa-
tofizjologiczne:
ośrodkowy układ nerwowy – u ok. 80% pacjentów z ONW występuje obrzęk
mózgu i podwyższone ciśnienie śródczaszkowe (ICP); u pacjentów z PNW en-
cefalopatia;
układ krążenia – krążenie hiperdynamiczne, podwyższony rzut serca (CO),
obniżenie naczyniowego oporu obwodowego (SVR);
układ moczowy– zespółwątrobowo-nerkowy, zaburzeniawodno-elektrolitowe;
układ oddechowy – przecieki wewnątrzpłucne, nadciśnienie płucne, zaburze-
nia stosunku wentylacji do perfuzji;
przewód pokarmowy – żylaki przełyku, nadciśnienie wrotne, wodobrzusze;
zaburzenia hematologiczne – niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia;
metabolizm – zaburzenia biotransformacji leków, zaburzenia gospodarki wę-
glowodanowej, hipoalbuminemia.
Najważniejsze informacje dotyczące przeprowadzenia anestezji do zabiegu prze-
szczepienia wątroby zostały przedstawione w tabeli 1.40.
Zabieg operacyjny przebiega w trzech etapach, z których każdy charakteryzuje się
specyficznym postępowaniem anestezjologicznym. W tabeli 1.41 zestawiono po-
szczególne etapy zabiegu przeszczepienia wątroby i najważniejsze problemy zwią-
zane ze znieczuleniem.
Po zabiegu operacyjnym pacjenci zwykle przekazywani są na OIT, gdzie kontynu-
owane jest wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i gospodarki kwaso-
wo-zasadowej. W przypadku niepowikłanego przebiegu, jeżeli stan pacjenta jest
stabilny i znajduje się on w normotermii, można chorego ekstubować bezpośred-
nio po zabiegu operacyjnym. W niektórych ośrodkach w wybranej grupie pacjen-
tów z powodzeniem stosuje się znieczulenie epiduralne w odcinku piersiowym,
umożliwiające prowadzenie skutecznej analgezji pooperacyjnej.
202
Tabela 1.40
Specyfika znieczulenia do zabiegu transplantacji wątroby

anestezjologiczne W wybranej grupie pacjentów znieczulenie epiduralne
w odcinku piersiowym
Monitorowanie CO: cewnik Swana–Ganza lub
PICCO/LIDCO (do pomiarów należy przygotować zimny
0,9% NaCl)
TEE
Cewnik dializacyjny – wykorzystywany do szybkiego
toczenia płynów
U wybranych pacjentów pomiar ICP
Temperatura sali operacyjnej 28–30°C
Sonda dożołądkowa, sonda do żywienia
Zestawy do szybkiego przetaczania płynów
Pomiary gazometrii
Cell-saver
Parametry monitorowane EKG, IBP (indukcja NIBP), SaO2 , CO, SVR, temperatura
Najczęściej stosowane leki Propofol, midazolam
Fentanyl, remifentanyl
Anestetyki wziewne
Suksametonium, atrakurium, cis-atrakurium
Noradrenalina, dobutamina, dopamina
Chlorek wapnia, chlorek potasu
Insulina, heparyna
Metyloprednizolon
Analgezja epiduralna
BIS (Bispectral Index) – indeks bispektralny; NIBP (non-invasive blood pressure) – pomiar nieiwa-
zyjny ciśnienia tętniczego; OC˚ – ośrodkowe ciśnienie żylne; PCA (patient controlled analge-
sia) – leczenie bólu sterowane przez pacjenta; PICCO (pulscontour continuous car diac
output) – pomiar rzutu minutowego serca metodą termodylucji przezpłucnej; SVR (systemic va-
scular resistance) – naczyniowy opór obwodowy; TEE (transesophageal echocardiography) – echo-
kardiografia przezprzełykowa; TOF (Train-Of-Four) – stymulacja ciągiem czterech impulsów.
203
Tabela 1.41
Etapy zabiegu przeszczepienia wątroby, problemy anestezjologiczne i postępowanie
Postępowanie Problemy Postępowanie

chirurgiczne anestezjologiczne anestezjologiczne
Etap I Laparotomia Krwawienie ze zrostów, Przetaczanie ME i FFP

Hepatektomia żylaków Płynoterapia, wazopre-
Zespół pobierający Niestabilność hemody- sory
wątrobę potwierdził namiczna po odessaniu
kwalifikację narządu wodobrzusza
Etap II Faza bezwątrobowa Spadek powrotu żylnego, Płynoterapia, wazopre-
Zaklemowanie żyły spadek CO i ciśnienia sory
wrotnej, tętnicy wątro- krwi Przetaczanie ME, FFP,
bowej, żyły głównej Pogorszenie się koagulo- czynników krzepnięcia
dolnej patii i masywne Dożylny wlew chlorku
krwawienie wapnia
Brak metabolizmu cytry- Wlew glukozy i insuliny
nianów i mleczanów, Przed rozpoczęciem
nasilenie kwasicy następnego etapu powi-
Zaburzenia gospodarki nien się zakończyć wlew
węglowodanowej metyloprednizolonu –
10 mg/kg mc.
Etap III Wszczepienie wątroby Hipotensja i ↓ SVR Wazopresory, płynotera-
dawcy, reperfuzja ↑ K+ pia
↓ K+ Chlorek wapnia
Zaburzenia rytmu serca Chlorek potasu
W przypadku podjęcia
funkcji przez wątrobę
wyrównują się zaburzenia
gospodarki kwasowo-zasa-
dowej
FFP (fresh frozen plasma) – świeżo mrożone osocze; ME – masa erytrocytarna; SVR (systemic vascu lar
resistan ce) – naczy niowy opór obwodo wy.
1.14.5. Specyfika znieczulenia do zabiegu przeszczepienia

nerki od dawcy zmarłego
Do zabiegu przeszczepienia nerki od dawcy zmarłego kwalifikowane są osoby
z niewydolnością nerek, które wpisane są na krajową listę biorców narzą dów
i po wykonaniu badań typowania tkankowego wykazują największą zgod ność
tkankową z dawcą. Zabieg operacyjny polega na wszczepieniu pobranej nerki za-
otrzewnowo, do dołu biodrowego dawcy, połączeniu naczyń tętniczych i żylnych
oraz wszczepieniu moczowodu do pęcherza moczowego. Potencjalni biorcy mo-
gą znajdować się w trakcie przygotowywania do dializ, mogą też być przewlekle
hemodializowani lub dializowani otrzewnowo.
204
W przypadku gdy pacjent jest hemodializowany i ma założoną przetokę dializa-
cyjną, trzeba odnotować jej lokalizację i nie należy na rękę, na której się znajduje,
zakładać mankietu do pomiaru ciśnienia ani przeprowadzać po tej stronie kaniu-
lacji naczyń obwodowych. Zwykle przed zabiegiem operacyjnym pacjent podda-
wany jest zabiegowi hemodializy. Dlatego podczas operacji może wystą pić
hipowolemia i zwiększone krwawienie ze względu na stosowaną przy hemodiali-
zie antykoagulację. Jeżeli pacjent zakwalifikowany do zabiegu transplantacji ner-
ki dializowany jest otrzewnowo, konieczne jest przed zabiegiem operacyjnym
usunięcie płynu dializacyjnego z jamy brzusznej.
Przed zabiegiem operacyjnym pacjenci otrzymują leki immunosupresyj ne,
w związku z czym wszystkie czynności powinny być wykonywane z zachowaniem
zasad aseptyki.
Najważniejsze informacje dotyczące sposobu znieczulenia pacjenta do zabiegu
przeszczepienia nerki zostały zebrane w tabeli 1.42.
Sukces transplantacji zależy m.in. od jakości pobranego narządu, postępowania
śródoperacyjnego podczas zabiegu wszczepiania narządu i opieki potransplanta-
cyjnej. Dla przeprowadzenia wszystkich etapów tego procesu istotne jest profe-
sjonalne postępowanie anestezjologiczne.
Tabela 1.42
Specyfika znieczulenia do zabiegu transplantacji nerki

anestezjologiczne Wskazane założenie wkłucia centralnego
Ochrona przetoki A–V
Utrata krwi Nieznaczna
Parametry monitorowane EKG, NIBP (u pacjentów obciążonych kardiologiczne

śródooperacyjnie może być wskazane IBP), OC˚, diureza, temperatura
głęboka, SpO2, BIS, TOF
Najczęściej stosowane leki Etomidat/propofol
W przypadku zwiększonego ryzyka regurgitacji
wskazana szybka indukcja i zastosowanie suksameto-
nium/manewru Sellicka
Atrakurium, cisatrakurium
Fentanyl, remifentanyl
Anestetyki wziewne
Antybiotykoterapia według lokalnego protokołu
Heparyna, steroid, mannitol, furosemid, inhibitor
pompy protonowej
205
Tabela 1.42 cd.
Leczenie przeciwbólowe Opioidy/pompa PCA

Przeciwwskazane: NLPZ, pyralgina
Kontrowersyjne jest stosowanie znieczulenia epidural-
nego ze względu na występowanie skazy płytkowej,
stosowanie heparyny do HD, jak również w związku
z heparyną stosowaną śródoperacyjnie i pooperacyjnie
Niektóre badania wskazują, że u pacjentów z prawidło-
wym czasem protrombinowym założenie cewnika
epiduralnego jest bezpieczne
Możliwe jest wykonanie zabiegu przeszczepu nerki
wyłącznie w znieczuleniu epiduralnym
BIS (bispectral index) – indeks bispektralny; HD – hemo dializa; IBP (invasive blood pressure) – pomiar
ciśnienia krwi metodą bezpośrednią; NIBP (non-invasive blood pres sure) – pomiar nie iwazyjny ciśnie -
nia tętniczego; NLPZ – niesteroidowe leki prze ciwzapalne; OC˚ – ośrodkowe ciśnie nie żylne; PCA (pa -
tient con trolled analgesia) – leczenie bólu ste rowane przez pacjenta; TOF (Tra in-Of -Four) – stymula cja
ciągiem czterech impul sów.
206
1.15. Stany krytyczne w anestezjologii
Piotr Jakubów
Obecność doświadczonej pielęgniarki w zespole podczas znieczulenia na bloku

operacyjnym jest niezmiernie istotna. Powszechnie znanymi i akceptowanymi
standardami są zasady postępowania w stanach nagłych. Jednakże w sytuacji kry-
tycznej, w trakcie planowych działań leczniczych, zauważenie zagrożenia życia
pacjenta i podjęcie szybkiej decyzji o wdrożeniu postępowania ekstremalnego jest
istotne (trudne i niewygodne). W praktyce często takie działanie jest opóźnione,
a podjęte nagle bywa chaotyczne i nieefektywne. Obecność w zespole osoby dys-
ponującej wiedzą o postępowaniu w stanach zagrożenia życia pomaga w prawi-
dłowym leczeniu. Pielęgniarki anestezjologiczne z racji zakresu swo ich
obowiązków są flstrażniczkami” spokoju i prawidłowego przebiegu znieczulenia,
a tym samym właściwego przebiegu operacji. Zasady postępowania podczas po-
szczególnych rodzajów operacji i rozmaitych typów znieczuleń są różne, jednak
zawsze ich istotę stanowi zabezpieczenie organizmu w tlen i jego dostarcze nie
do tkanek poprzez prawidłową wentylację, prawidłowe ciśnienie krwi i prawidło-
wą pracę serca. U przytomnego pacjenta kontakt słowny lub wzrokowy bardzo
dużo mówi o nieprawidłowościach. Spadek ciśnienia krwi powoduje uczucie osła-
bienia i zmęczenie pacjenta. Niedotlenienie i hiperkapnia wzbudzają począt ko-
wo rozdrażnienie, potem nasilają odruch ziewania i zaburzają świado mość.
W zatorach tłuszczowych, powietrznych lub wodami płodowymi w pierwszej fa-
zie obserwujemy pobudzenie i nietypową ekscytację, a dopiero potem utratę świa-
domości lub objawy udaru oraz spadek ciśnienia krwi i skurcz oskrzeli. U pacjenta
nieprzytomnego w narkozie obserwacja, co się dzieje w ośrodkowym układzie ner-
wowym, jest trudniejsza, ale możliwa. Nagłe zaczerwienienie lub zblednięcie twa-
rzy czy zasinienie śluzówek jest objawem nietypowym i może wskazywać
na zaburzenia perfuzji lub utlenowania, a nierówność źrenic – na głęboką pato-
logię w OUN.
Wprowadzane metody monitorowania czynności OUN, takie jak BIS, oksymetria
mózgowa lub EEG, podobnie jak EKG i saturacja oraz pomiar ciśnienia krwi,
umożliwiają rozpoznanie wczesnej patologii przed wystąpieniem nieodwracal-
nych zmian. Jednakże teoria często rozmija się z praktyką, a stres, zaskoczenie
i szybko postępująca choroba czasami wygrywają z dobrze wyposażonym i stech-
nicyzowanym światem bloku operacyjnego. Współczesna anestezja jest bardzo do-
brze przygotowana od strony technicznej do przeprowadzenia wielu trudnych
znieczuleń. Niemniej bezpośrednie stany zagrożenia życia, spowodowane nie-
uchronnym postępem choroby, niepożądanym działaniem leków czy awarią sprzę-
tu występują i będą występować podczas znieczulenia, powodując wy rzut
adrenaliny również u leczącego personelu. Dlatego personel, a szczególnie zespół
anestezjologiczny, musi być czujny i dobrze wykształcony. Należy mieć na uwa-
207
dze to, że stany zagrożenia życia mogą być związane z przeprowadzaną anestezją,
sposobem operacji i charakterem patofizjologii choroby, ale mogą być również spo-
wodowane działaniem jatrogennym wynikającym z powikłań terapii.
W patofizjologii stanów krytycznych rozróżniamy pojęcie wstrząsu, definiowane-
go jako niewystarczająca perfuzja obwodowych tkanek. Objawia się ona w pierw-
szym początkowym etapie chwilowym spadkiem ciśnienia krwi, zimnymi
i spoconymi kończynami, zblednięciem skóry oraz zasinieniem śluzówek. Zdol-
ność organizmu do przetrwania sytuacji stresowej poprzez wyrzut endogennych
katecholamin, takich jak adrenalina, początkowo odwraca niekorzystną sytuację.
Adrenalinadziałana receptory alfai beta znajdujące się w obwodowychnaczyniach
przedwłosowatych, obkurczając je, a w sercu przyspieszając jego rytm. W mózgu
i naczyniach wieńcowych serca poprzez receptory beta następuje rozszerzenie na-
czyń. Również poprzez receptory beta układu współczulnego w mięśniówce
oskrzeli rozszerzają się oskrzela i pogłębia się oddech. Klinicznie dochodzi do zja-
wiska centralizacji krążenia do życiowo ważnych narządów z szybkim biciem ser-
ca i dobrym ciśnieniem krwi, sprawnym umysłem, ale zimnymi kończynami. Jest
to obraz drugiego etapu wstrząsu. Chory w żargonie medycznym jest flobkurczo-
ny na obwodzie” i flpusty w naczyniach”, ale ma dobre, a nawet podwyższone ciś-
nienie krwi. Obraz choroby może być na tyle mylny, że łatwo o błąd zaniechania
leczenia. Jest to częste zjawisko wśród chorych z krwotokiem wewnętrznym lub
zawałemserca, kiedy pozornie dobrze wyglądający pacjent, przytomny, mający do-
bre ciśnienie krwi, ale zimne spocone kończyny, bez szybkiej pomocy i dożylnego
przetoczenia płynów nagle zaczyna słabnąć i umierać. Efekt poprawy po wyrzucie
endogennej adrenaliny jest krótkotrwały, a mechanizmy oporowe naczyń stopnio-
wo otwierają się, powodując napływ krwi fldo obwodu” i wyrzut zgromadzonych
kwaśnych produktów przemianymaterii,następniezaś spadek ciśnieniakrwi. Cho-
ry powtórnie jest blady, spocony, bez ciśnienia, z szybkim rytmem serca. Występu-
je kwasica metaboliczna. Pacjent jest już bardzo osłabiony, traci świadomość, ma
cieple kończyny i słabe ciśnienie krwi. Jest to trzeci, przedostatni etap wstrząsu.
Jeżeli choremu nie uzupełni się szybko płynów w naczyniach przez podłączenie
kroplówki oraz nie poda leków poprawiających ciśnienie krwi, tj. nie poprawi się
wolemii (objętości płynu w naczyniach), to organizm nie wytrzyma próby czasu
i przechodzi w kolejny czwarty, nieodwracalny etap wstrząsu i umiera.
Wstrząs jest więc nagłym, spowodowanym różnymi przyczynami, stanem zagro-
żenia życia, podczas którego niedostateczne dostarczenie krwi i tlenu do komó-
rek powoduje niewydolność narządów, a nawet ich śmierć.
Różne rodzaje wstrząsu spowodowane są upośledzeniem czynności jednego
z trzech podstawowych składowych układu krążenia: pompy sercowej, oporu ob-
wodowego i objętości krwi krążącej.
208
Podział patofizjologiczny rodzajów wstrząsu obejmuje wstrząs:
hipowolemiczny, np.: krwotok, odwodnienie;
dystrybucyjny:
– septyczny, np. zakażenie,
– anafilaktyczny, np. alergia na leki, toksyny,
– neurogenny, np. uraz rdzenia;
kardiogenny, np. zawał serca, zaburzenia rytmu.
Szybkość obserwowanych patologicznych objawów jest różna i zależy od stopnia
nasilenia zmian chorobowych.Najszybszyprzebiegma wstrząs anafilaktyczny.Jest
to reakcjatypu natychmiastowego.Spadekciśnienia krwi spowodowany rozszerze-
niem naczyń oraz skurcz oskrzeli postępuje nagle i tylko szybkie podanie leku po-
budzającego układ współczulny, np. adrenaliny, utrzyma prawidłowe ciśnienie
krwi. Podobnie szybki przebieg wstrząsu będzie obserwowany w masywnym za-
wale mięśnia serca. W tym jednak przypadku przyczyną wstrząsu jest brak wydol-
nego skurczu mięśnia sercowego jako pompy. Także bradykardia i tachykardia
komorowa spowodują spadek ciśnienia krwi i wstrząs, a w masywnym krwotoku
obejmującym ponad 40% objętości krwi krążącej przyczyną wstrząsu będzie
zmniejszenieobjętościpłynuw naczyniachkrwionośnych, tj. wolemii. Zawszekoń-
cowym efektem nieleczonego spadku ciśnienia krwi jest hipoksja tkanek obwodo-
wych, skurczi następnie rozkurcz włośniczek oporowych,w efekcie brak dopływu
krwi do serca, mózgu, płuc i w końcu nagłe zatrzymanie krążenia. Leczenie takie-
go stanu chorobowegooprócz typowej resuscytacjikrążeniowo-oddechowej (RKO)
będzie polegało na odwróceniu potencjalnych przyczyn wstrząsu.
W anestezjologii ze względu na charakter pracy konieczna jest znajomość prze-
biegu niewydolności oddechowej.
Ostrą niewydolność oddechową (tab. 1.43) rozpoznajemy po objawach klinicz-
nych oraz na podstawie badań dodatkowych. Objawami klinicznymi niewydolno-
ści oddechowej są: częstość oddechów powyżej 30/min, płytkie oddechy, duży
wysiłek oddechowy, np. objaw łapania powietrza, zaburzenia świadomości, sen-
ność przy hipoksemii lub pobudzenie obserwowane przy retencji CO2. W bada-
niach gazometrycznych objawami ostrej niewydolności oddechowej są hipoksemia
pO 2 < 50 mm Hg, hiperkapnia pCO2 > 50 mm Hg, spadek saturacji krwi, kwasi-
ca oddechowa poniżej 7,3 pH. Decyzję o intubacji podejmuje się po analizie całe-
go obrazu choroby i stanu ogólnego chorego. Ostra niewydolność oddechowa jest
stanem odwracalnym o szybkim przebiegu, w odróżnieniu od przewlekłej niewy-
dolności oddechowej, która narasta stopniowo, ale w sposób nieodwracalny, np.
w przypadku POChP czy sarkoidozy. Jednak niezależnie od przyczyny i obrazu
zawsze w leczeniu niewydolności oddechowej celem jest dostarczenie tlenu do or-
ganizmu chorego. Standardowym sposobem leczenia niewydolności oddechowej
pozostaje tlenoterapia bierna, następnie czynna za pomocą respiratora. Istnieją
również możliwości utlenowania krwi pozaustrojowo, np. woksygenatorze do krą-
209
Tabela 1.43
Podział ostrej niewydolności oddechowej ze względu na mechanizm powstawania
według Wooda
Przyczyna
Rodzaj ONO Przyczyna kliniczna
patofizjologiczna
Typ I Hipoksemiczny Spowodowany zmianami Śródmiąższowy obrzęk płuc,
w miąższu płuc upośledzają- ARDS
cymi wymianę gazową
Typ II Wentylacyjny Spowodowany hipowenty- Wewnątrzpłucny przeciek krwi

lacją nieutlenowanej
Typ III Okołooperacyjny Niedodma w wyniku pozycji Uciśnięcie płuca w ułożeniu

ułożeniowej, zmniejszenie na boku, brak rozprężenia
ruchomości przepony, zmniej- płuca
szenie pojemności zalegającej Opiody, leki nasenne
Depresyjne działanie anestety-
ków na ośrodek oddechowy
Typ IV Hipoperfuzyjny Spowodowany zmniejszeniem Zewnątrzpłucny przeciek krwi
przepływu krwi przez płuca nieutlenowanej
ARDS (acu te respiratory distress syndrome) – zespół nie wydolności oddechowej dorosłych.
żenia pozaustrojowego lub w metodzie ECMO. Tak z powodzeniem leczone są

przypadki ostrej niewydolności oddechowej ARDS (zespół niewydolności odde-
chowej dorosłych), np. w wyniku infekcji wirusowych podczas epidemii ptasiej
grypy.
ARDS jest skrajnym przypadkiem ostrej niewydolności oddechowej, w którym
na skutek uszkodzenia komórek oddechowych pneumocytów I typu – płaskich,
a następnie II typu – sześciennych produkujących surfaktant, dochodzi do obrzę-
ku śródmiąższowego i upośledzenia dyfuzji tlenu. Uszkodzenie płuc rozwija się
po około 72 godzinach od zaistnienia czynnika inicjującego, a przyczynami ARDS
poza infekcją są: zachłystowe zapalenie płuc, sepsa, ciężki uraz klatki piersiowej,
masywne przetoczenia krwi, wdychanie substancji drażniących i toksycznych,
które niszczą nabłonek płuc, oraz ciężkie stany chorobowe (np. ostre zapalenie
trzustki).
W zależności od stopnia nasilenia rozróżnia się łagodną, umiarkowaną i ciężką po-
stać hipoksemii. Klinicznie w okresie początkowym obserwujemy narastający wy-
siłek oddechowy, tachypnoë – szybki oddech, następnie sinicę i zaburze nia
hemodynamiczne. W obrazie gazometrycznym daje się zauważyć początkowo hi-
pokapnia, tj. spadek pCO2 w wyniku hiperwentylacji, a następnie hipoksemia, tj.
spadek pO2 poniżej 50 mm Hg. Leczeniem z wyboru jest respi ratoroterapia
przy ostrożnych parametrach wentylacji. Konieczne jest utrzymanie małych ob-
210
Tabela 1.44
Przyczyny ostrej niewydolności oddechowej
Przyczyny płucne Przyczyny pozapłucne
Aspiracja treści żołądkowej Sepsa
Zapalenie płuc Wstrząs
Uszkodzenie wskutek Uraz wielonarządowy

wentylacji mechanicznej
Stłuczenie płuca Masywne przetoczenie preparatów krwi
Uraz klatki piersiowej Stan po zastosowaniu krążenia pozaustrojowego
Podtopienie Powikłania ciąży (rzucawka, zator wodami płodowymi)
Inhalacja dymu i toksyn Uraz głowy i nadciśnienie śródczaszkowe
Reakcje polekowe i zatrucia lekami
Zespół rozpadu nowotworu
Ostre zapalenie trzustki
jętości oddechowych i niskich ciśnień w drogach oddechowych, aby nie pogłębić

istniejącego uszkodzenia płuc, jednakże należy zapewnić adekwatne utlenowanie
krwi. Niewydolność oddechową mogą powodować przyczyny płucne oraz poza-
płucne (tab. 1.44).
Skutki przedstawionych sytuacji klinicznych mogą być zminimalizowane przez
uważną obserwację chorego i szybką reakcję na występujące objawy. Ugruntowa-
na wiedza i duża liczba ćwiczeń z postępowania według schematów pomogą zmi-
nimalizować ryzyko oraz zdobyć zaszczytny tytuł bardzo dobrej pielę gniarki
anestezjologicznej.
Na bloku operacyjnym podczas przeprowadzania znieczulenia możemy spotkać
się z wieloma zagrożeniami.
Ostra niewydolność oddechowa może się pojawić w wyniku zaburzeń wentylacji
na skutek skurczu głośni, stanu astmatycznego lub hipoksji dyfuzyjnej.
Skurcz głośni jest potencjalnie niebezpiecznym stanem spowodowanym nadreak-
tywnością mięśni strun głosowych, szczególnie u dzieci. Może towarzyszyć zabu-
rzeniom elektrolitowym–hipokalcemii, atypowej infekcjidrógoddechowychoraz
refluksowi przełyku. Podczas intubacji, przy braku odpowiedniego zwiotczenia
oraz przy płytkiejsedacjii niedostatecznejanalgezji,dochodzido podrażnieniaoko-
lic głośni i odruchowej reakcji obronnej. Skurcz trwa zwykle do 60 sekund i jest to
zawsze czas zbyt długi, gdyż bradykardiaspowodowanahipoksjąi reakcją odrucho-
211
wą może spowodować nagłe zatrzymanie krążenia. Postępowaniem ograniczają-
cym wystąpienie powikłań jest preoksygenacja 100% tlenem oraz użycie szybko
działającego leku zwiotczającego i adekwatnej głębokiej anestezji do intubacji.
Skurcz oskrzeli w napadzie astmy oskrzelowej jest związany z nadreaktywnością
mięśniówki drobnych oskrzelików i powoduje wystąpienie oporu w drogach od-
dechowych podczas wentylacji mechanicznej. Wentylacja dużymi objętościami
bez ograniczenia ciśnienia w drogach oddechowych nasila ryzyko wystąpienia
barotraumy. Należy mieć przygotowane leki beta-mimetyczne wziewne, a także
steroidy dożylne oraz wziewne. Silnym spazmolitykiem są leki znieczulenia
wziewnego, np. izofluran. Uporczywy spazm oskrzeli może ustąpić po podaniu
dożylnym adrenaliny rozcieńczonej 1:100, która poprzez receptory be ta-2
w oskrzelach będzie działać rozkurczowo na ich mięśnie. Stan astmatyczny, któ-
rym jest uporczywy napad astmy nieustępujący po typowym leczeniu, może wy-
magać dożylnego wlewu adrenaliny oraz podania ketaminy i zwiotczenia mięśni
za pomocą leków zwiotczających, które nie uwalniają histaminy,np. norkuronium,
oraz kontynuowania wentylacji mechanicznej z wysokimi wartościami tlenu.
Hipoksja dyfuzyjna jest zjawiskiem wtórnej niewydolności oddechowej na sku-
tek redyfuzji anestetyku, zwykle podtlenku azotu po szybko zakończonej aneste-
zji. Brak wypłukania gazów anestetycznych przez kilkuminutową wentyla cję
100% tlenem po zakończeniu znieczulenia powoduje wtórne ich uwalnia nie
do krwiobiegu z zamkniętych przestrzeni organizmu, np. z opłucnej oraz dróg
oddechowych. Występuje wówczas niewydolność oddechowa z następczą asfik-
sją w wyniku wtórnego działania gazów anestetycznych. Zasadą jest kilkuminu-
towa wentylacja tlenem po zakończonej anestezji w celu wypłukania gazów
i uważna obserwacja chorego znieczulanego wziewnie przez 2–3 godziny po za-
kończonym znieczuleniu.
Trudnaintubacja jest najczęstszym powikłaniem podczas wprowadzania do znie-
czulenia. Obok aspiracji treści żołądkowej do płuc, skurczu oskrzeli i złej wenty-
lacji kłopoty z intubacją stanowią przyczynę zgonów pacjentów. Do czynników
ryzyka powikłań podczas intubacji zaliczają się pośpiech, zła ocena chorego, źle
przygotowane stanowisko pracy – brak dostępnych alternatywnych metod intu-
bacji, brak źródła 100% tlenu, nieczynny by-pass tlenu w respiratorze. Alterna-
tywne techniki utrzymania drożności dróg oddechowych przedstawia tabela 1.45.
Ryzyko trudnej intubacji powinno się próbować przewidzieć. Przy określaniu ry-
zyka należy szczególnie brać pod uwagę wywiad w kierunku poprzednich intu-
bacji, występowanie wad wrodzonych okolic jamy ustnej i gardła, otyłość, nowo-
twory jamy ustnej oraz zaburzenia anatomiczne w obrębie głowy i szyi. Istnieją
skale określania ryzyka trudnej intubacji, np. skala trudności intubacji Mallam-
patiego (ryc. 1.44), Cormacka i Lehanela (CL) lub skala odległości bródkowo-twa-
rzowej.
212
Tabela 1.45
Alternatywne techniki utrzymania drożności dróg oddechowych
Zawsze adekwatna preoksygenacja i monitorowanie saturacji lub gazometrii
Intubacja po prowadnicy (najlepiej typu sprężystej bougie)
Użycie różnych rozmiarów maski krtaniowej typu LA
Odpowiednie wysokie ułożenie stołu z pacjentem do intubacji
Podanie adekwatnej dawki opidów, leków zwiotczających i leków nasennych
Użycie laryngoskopu z możliwością zmiany kąta łopatki
Uniesienie głowy lub uniesienie barków pacjenta przez asystującą osobę
Użycie wąskiego bronchofiberoskopu przez wprawnego operatora
Intubacja na własnym oddechu „na szmer oddechowy”
Użycie rurki COPA
Użycie Combitube
Wykonanie konikotomii (emergency airway puncture)
PCK – portex cricothyroidotomy
Wykonanie szybkiej tracheotomii przez wprawnego operatora
Rozpatrzenie możliwości odstąpienia od intubacji przez zmianę rodzaju znieczulenia lub

odłożenie operacji
Źródło: opra cowanie własne na podstawie danych uzyska nych w Klinice Anestezjologii i Inten syw nej
Tera pii UM w Białymsto ku.
Stopień I Stopień II Stopień III Stopień IV
Rycina 1.44. Ocena przewidywania skali trudności intubacji według Mallampatiego.
213
Uznaną zasadą jest to, że do wprowadzenia do anestezji, a szczególnie podczas intu-
bacjipowinnyuczestniczyćdwieosoby,ponieważwykonujesię wtedywieleczynno-
ści i każda dodatkowa para rąk jest pomocna. Podczas trudnej intubacji koniecznym
zachowaniem pielęgniarki anestezjologicznej jest utrzymanie spokoju, szybkie wy-
konywanie poleceń, ciągłe monitorowanie stanu wentylacji oraz zachowanie możli-
wości wezwaniapomocy.Zasadąjestwentylacja 100%tlenemi wybudzeniechorego
podwukrotnej nieudanejintubacji.Bardzopomocnesąalternatywnemetodyzacho-
wania drożności dróg oddechowych, takie jak: maska krtaniowa, rurka COPA lub
Combitube. Po kilkukrotnych próbach nieudanej intubacji należy zaproponować
wezwanie dopomocydrugiegoanestezjologa.Utrzymanielaryngoskopuuosobyoty-
łejw pozycjiunoszącejnagłośnięprzywąskimrozwarciuustjestbardzomęczącedla
mięśni ramienia i dłoni, dlatego niejednokrotnie zmiana osoby dokonującej intuba-
cji, niezależnie od jej doświadczenia, zapewnia sukces.
Stanem zagrożenia życia wymagającym natychmiastowego działania jest wystę-
pująca w trakcie operacji objawowa hiperkaliemia. Rozróżnia się hiperkaliemię
łagodną, w której stężenie potasu wynosi 5,5–5,9 mmol/l (ryc. 1.45), hiperkalie-
mię umiarkowaną (6,0–6,4 mmol/l) i hiperkaliemię ciężką (ponad 6,5 mmol/l;
ryc. 1.46). W wyniku zwiększenia stężenia potasu ponad możliwości regulacyj-
ne, zwykle gdy osiąga ono w surowicy wartości około 8 mmol/l, następuje migo-
tanie komór i zatrzymanie czynności serca.
Przyczynami hiperkaliemii może być nadmierna podaż potasu, np. celowa podczas
krążenia pozaustrojowego z płynem kardioplegicznym, oraz transmineralizacja
z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do wewnątrznaczyniowej podczas wzrostu po-
ziomu cukru we krwi lub w kwasicy. Przyczyną wysokich wartości potasu jest rów-
nież w sytuacjach patologicznych niewydolność nerek i mała filtracja nerkowa.
W zależności od poziomu hiperkaliemii zmienia się reaktywność przewodzenia
Rycina 1.45. Zależność objawów hiperkaliemii łagodnej od stężenia potasu w surowicy. Na

rycinie widoczne są szpiczaste załamki T oraz skrócenie odstępu QT.
214
Rycina 1.46. Hiperkaliemia ciężka. Na rycinie widoczne jest wydłużenie odcinka PQ, obniże-
nie załamków P, a w dalszym etapie zanik załamków P i szerokie zespoły QRS.
w układzie bodźcoprzewodzącym serca, powodując zmianę obrazu morfologiczne-

go zapisu EKG. Leczenie hiperkaliemii umiarkowanej polega na wykorzystaniu zja-
wiska przesunięcia jonów potasu z naczyń do komórek. Stosuje się podanie tzw.
roztworu IG, tj. 10 jednostekkrótko działającejinsuliny rozpuszczonejw roztworze
5% glukozy. Roztwór 500 ml 5% glukozy stanowirównowartość25 g glukozy. Po po-
daniu glukozy z insuliną potas wbudowywany jest do budowanych struktur gliko-
genu wewnątrzkomórkowo, a jego stężeniespadaw surowicy.Przygotowany roztwór
zwykle podaje się dożylnie w ciągu 15–30 minut. Jako początek działania określa
się czas 10 minut po podaniu, natomiast efekt maksymalnegodziałania uzyskujesię
po około 30 minutach. Czas działania określa się na mniej więcej 3 godziny. W razie
braku skuteczności obniżania stężenia potasu należy wdrożyć schemat postępowa-
nia w tzw. ostrej hiperkaliemii, będącej stanem zagrożenia życia; kolejno stosuje się:
nawodnienie chorego;
podanie kolejnej dawki roztworu glukozy oraz insuliny IG;
podanie wodorowęglanu sodu, przy kontroli gazometrycznej ph;
zastosowanie diuretyków pętlowych – furosemidu w dawce 1 mg/kg mc.;
dożylne podanie roztworów wapnia jako postępowanie z wyboru u pacjentów
ze stwierdzonymi zmianami hiperkaliemii w EKG;
podanie leków beta-agonistycznych indukujących redystrybucję potasu, np.
nebulizacja salbutamolem w dawce 5 mg (salbutamol zwiększa stężenie insu-
liny i nasila transmineralizację potasu do komórek);
zastosowanie hemodializy ciągłej przyłóżkowej, np. CVVHD;
zastosowanie żywic jonowymiennych wiążących potas w świetle jelita grube-
go doustnie lub doodbytniczo.
Przyczynami hipotensji podczas znieczulenia są:
hipowolemia spowodowana brakiem wyrównania objętości płynów przed opera-
cją;
krwotok, odwodnienie, nadmierna diureza;
utrata płynów do trzeciej przestrzeni lub przez przewód pokarmowy;
215
hipowolemia względna w wyniku rozszerzenia łożyska naczyniowego;
podanie leków anestetycznych;
bradykardia;
przedawkowanie leków obniżających ciśnienie krwi;
blokady wywołane lekami znieczulenia miejscowego;
hipoksja;
osłabiona frakcja wyrzutowa mięśnia sercowego;
niedokrwienie mięśnia sercowego;
tachyarytmie;
reakcje alergiczne.
Postępowanie w zatrzymaniu krążenia spowodowanego migotaniem komór lub
tachykardią komorową bez tętna według ACLS przedstawia rycina 1.47.
Postępowanie w tachykardii komorowej

i w migotaniu komór bez tętna rozpoznanymi w EKG
5 oddechów 100% tlenem
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 15 : 2
Rytm uciśnięć mostka: 100/min do czasu naładowania defibrylatora
Sprawdzenie tętna pacjenta
Defibrylacja prądem stałym 4 J/kg Adrenalina
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 15 : 2
Rytm uciśnięć mostka: 100/min do czasu naładowania defibrylatora
Defibrylacja prądem stałym 4 J/kg
Wykluczenie hipokaliemii, hipotermii, zatrucia
Podawanie leków do różnych linii żylnych:

1 linia: amiodaron 5 mg/kg po 3. defibrylacji
2 linia: lignokaina (gdy amiodaron nie jest dostępny), atropina do 3 mg
MgSO 4 50 mg/kg (w przypadku wystąpienia różnokształtnych zaburzeń rytmu
– torsade de points)
Rycina 1.47. Postępowanie w zatrzymaniu krążenia spowodowanym migotaniem komór lub

tachykardią komorową bez tętna według ACLS.
Źródło: http://guidelines.ecc.org/pdf/901043%20ECC%20Guideline%20Highlights%
202010%20Po lish.pdf [do stęp: 28.02.2014].
216
Błędy stwierdzane podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej ACLS moż na
uszeregować w cztery grupy: organizacyjne, sprzętowe, manualne oraz w lecze-
niu farmakologicznym.
Błędy organizacyjne:
brak zorganizowanego w szpitalu zespołu reanimacyjnego;
brakschematycznegonauczaniaiprzypominaniaalgorytmówwstanachnagłych;
powszechna nieznajomość obowiązujących algorytmów w resuscytacji;
brak łączności i komunikacji z zespołem reanimacyjnym.
Błędy sprzętowe:
brak źródła tlenu lub niesprawny reduktor tlenu, pusta butla z tlenem;
brak szybkiego łącza między źródłem tlenu a aparatem AMBU;
brak szybkiego dostępu do defibrylatora;
brak osprzętowania, np. elektrod do przezskórnej stymulacji;
brak sprawnego laryngoskopu w zestawie do RKO.
Błędy manualne:
niewłaściwe udrożnienie dróg oddechowych;
nieumiejętne posługiwanie się workiem AMBU;
brak szczelności maski twarzowej lub niewłaściwy jej rozmiar;
brak znajomości stosowania defibrylatora, niewłaściwe ułożenie elektrod, brak
żelu, niewłaściwy nacisk, niewłaściwa kolejność wyładowań, brak odczytu za-
pisu EKG.
Błędy farmakologiczne:
nagminne niepodawanie tlenu w resuscytacji;
podanie preparatów glukozy bez występującej hipoglikemii;
nadmierne podawanie steroidów;
niewłaściwe podawanie wodorowęglanów (zbyt wczesne lub zbyt późne);
niepodawanie adekwatnej dawki adrenaliny;
niepodawanie adekwatnej dawki atropi ny;
niestosowanie amiodaronu.
Na oddziale intensywnej terapii powinien zostać umieszczony chory:
wymagający zaawansowanego wspomagania oddechu;
wymagający wspomagania pracy dwóch lub więcej narządów;
z przewlekłym upośledzeniem funkcji jednego lub więcej narządów, który wy-
maga czasowego wspomagania z powodu ostrej odwracalnej niewydolności in-
nego narządu.
Autor składa serdeczne podziękowania Panu prof. dr. hab. n. med. Tomaszowi Hirnlemu
oraz Pani prof. dr hab. n. med. Bożenie Sobkowicz za pomoc i uwagi w przygotowaniu tekstu.
217
1.16. Zakażenia szpitalne w anestezjologii
Ewa Sieniawska, Małgorzata Góralczyk, Krystyna Kowalczuk
Ustawa z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób za-

kaźnych u ludzi określa zakażenie jako flwniknięcie do organizmu i rozwój w nim
biologicznego czynnika chorobotwórczego”. Natomiast zakażenie szpitalne to flza-
każenie, które wystąpiło w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych,
w przypadku gdy choroba:
nie pozostawała wmomencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wy-
lęgania albo
wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż
najdłuższy okres jej wylęgania”.
W niektórych przypadkach definicja zakażenia szpitalnego jest nieco inna:
w przypadku noworodków przyjmuje się, że jest to zakażenie, które wystąpiło
po upływie 48 godzin od porodu, a przed porodem u matki zakażenie nie istniało,
lub
w przypadku zakażenia miejsca operowanego u pacjenta niezakażonego
przed zabiegiem za zakażenie szpitalne uznaje się zakażenie, które wystąpiło
w ciągu miesiąca od zabiegu, a jeśli pacjent ma wszczepione ciała obce (np. im-
planty ortopedyczne), w ciągu roku od zabiegu.
Głównym priorytetem nowoczesnej medycyny jest nadzór nad zakażenia mi,
w skład którego powinna wchodzić czynna profilaktyka i ograniczanie ryzyka roz-
woju zakażeń u pacjentów. Postępowanie to jest szczególnie ważne na wysoko spe-
cjalistycznych oddziałach zabiegowych, blokach operacyjnych, oddzia łach
intensywnej terapii, oddziałach neonatologicznych, jak również w stacji dializ.
Od wielu lat w polskich szpitalach podejmuje się działania z zakresu kontroli za-
każeń, polegające głównie na wykrywaniu i rejestracji zakażeń, ich analizowaniu
i wykorzystywaniu danych z nadzoru do codziennej, efektywnej profilaktyki za-
każeń. Obecnie jest to także wymóg wynikający z przepisów prawa.
1.16.1. Rodzaje zakażeń w praktyce anestezjologicznej

Zakażenia szpitalne w praktyce anestezjologicznej dotyczą zarówno pacjenta, jak
i personelu. W przypadku personelu do najczęstszych należą:
zakażenia wirusowe:
– HIV – ryzyko zakażenia przy zakłuciu niskie, wynosi 0,32%,
– HCV – ryzyko zakażenia przy zakłuciu wynosi około 15%,
– HBV – ryzyko zakażenia przy zakłuciu niskie, wynosi około 30%,
218
– HSV (herpes simplex virus) – typowe zakażenie u anestezjologów (pal ce)
po styczności ze śluzówkami zakażonymi pacjenta,
– CMV – zakażenie występuje rzadko po styczności z zakażoną krwi,
– grypa – częste zakażenia z powodu bliskości śluzówek pacjenta, np. podczas
intubacji;
priony – zakażenia rzadkie, poprzez krew i tkanki;
SARS – zakażenia kropelkowe, konieczność noszenia masek przeciwwiruso-
wych;
zakażenia bakteryjne:
– gruźlica – zakażenie drogą oddechową (aparat do znieczulenia),
– zakażenia bakteriami opornymi na antybiotyki – do zakażenia dochodzi dro-
gą kontaktową, szczególne zagrożenie stanowią pacjenci skoloni zowani
MRSA lub VRE.
Do zakażeń najczęściej występujących u pacjenta na bloku operacyjnym należą
zakażenia:
miejsca operowanego;
układu oddechowego;
przenoszone drogą krwi.
1.16.2. Zakażenia miejsca operowanego

Zakażenia te stanowią około 30% wszystkich zakażeń szpitalnych. Zwiększa ją
o ponad połowę czas pobytu pacjenta w szpitalu, przez co o około 40% wzrasta
koszt leczenia.
Zakażenia miejsca operowanego endogenne i egzogenne najczęściej powstają pod-
czas trwania zabiegu operacyjnego. Infekcje te są zwykle ograniczone do miejsca
cięcia, ale w niektórych przypadkach dotyczą również sąsiadujących tkanek, na-
rządów i jam ciała. W konsekwencji prowadzą do powikłań miejscowych, takich
jak rozejście się brzegów rany, destrukcja tkanek czy septyczne, zakrzepowe zapa-
lenie żył.
W zależności od rozległości przeprowadzanego zabiegu mogą być przyczyną po-
wikłań bardziej rozległych, takich jak: ropnie wewnątrz brzuszne, zapale nie
otrzewnej, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia
kości i stawów.
1.16.3. Zakażenia układu oddechowego

Istotnym problemem staje się możliwość przeniesienia drobnoustrojów z jamy
ustnej do naturalnie jałowych obszarów układu oddechowego, np. podczas intu-
bacji.
219
Występowanie zakażenia układu oddechowego zwiększa się podczas znieczule-
nia ogólnego, w czasie którego istnieje możliwość zaaspirowania do płuc wydzie-
liny górnych dróg oddechowych i żołądka. Konsekwencją zakażeń mogą być
pooperacyjne, zachłystowe zapalenie płuc i ropne zapalenie płuc.
Częstość występowania takich zakażeń zmniejsza właściwa higiena jamy ustnej
przed planowanym zabiegiem (szczotkowanie zębów i dziąseł, płukanie jamy ust-
nej środkiem antyseptycznym). Czynności higieniczne dotyczące jamy ustnej po-
winny być wykonywane przed przyjazdem chorego na blok operacyjny.
1.16.4. Zakażenia przenoszone drogą krwi

Zakażenia przenoszone drogą krwi dotyczą zarówno operowanych pacjentów, jak
i personelu bloku operacyjnego. Ich przyczyną są przede wszystkim wirusy hepa-
totropowe HBV, HCV oraz rzadziej wirusy CMV i HIV. Sytuacja ta znacznie się
poprawiła po wprowadzeniu szczepień ochronnych.
Główne czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia krwi to kaniulacja na czyń,
w szczególności naczyń centralnych, oraz występowanie innych zakażeń.
Podczas wykonywania tej procedury wymaga się stosowania do obowiązujących
zasad:
procedura zakładania dostępu do naczyń centralnych musi być wykona-
na w sposób jałowy (fartuch, maska, obłożenie pola);
wszystkie narzędzia i cewniki jałowe;
odkażanie skóry przy użyciu profesjonalnego preparatu o pożądanym spek-
trum działania;
zabezpieczenie miejsca wkłucia jałowym opatrunkiem, najlepiej z możliwo-
ścią wizualizacji miejsca wkłucia.
1.16.5. Reżim sanitarny

Blok operacyjny jest miejscem w szpitalu, gdzie wykonywane są zabiegi, przebie-
gającez głębokąinterwencjąw organizmczłowieka.Wzwiązku z powyższym,w ce-
lu zapobiegania występowaniu zakażeń zarówno u pacjenta, jak i u personelu
medycznego, wymagane jest zachowanie ścisłego reżimu sanitarnego w obszarze
bloku operacyjnego. Muszą być także spełnione odpowiednie warunki techniczne
i sanitarne, co służy zapewnieniuodpowiedniegopoziomu bezpieczeństwapacjen-
ta i komfortu pracy personelu medycznego.
Większość zakażeń związanych z procedurami wykonywanymi na bloku opera-
cyjnym wywoływanych jest przez własną florę bakteryjną pacjenta, a źródłem za-
każeń endogennych może być:
personel bloku operacyjnego;
środowisko nieożywione bloku operacyjnego.
220
Personel w sali operacyjnej
Przestrzeganie ścisłego reżimu sanitarnego w obszarze bloku operacyjnego pozo-
staje w ścisłej relacji do liczby zakażeń szpitalnych. Dlatego też spełnienie wyma-
gań stawianych wobec personelu ogranicza przenoszenie drobnoustrojów ze skóry
i dróg oddechowych personelu, a także chroni personel przed kontaktem z krwią
i wydalinami pacjenta. Dlatego też:
wymagane są odpowiednie ubrania, które należy zmieniać po każdym wyjściu
z bloku operacyjnego, przy czym bluza operacyjna powinna być wpuszcza-
na w spodnie;
fartuchy powinny być jałowe i używane tylko do pracy w sali operacyjnej;
rękawiczki muszą być jałowe – chronią one personel przed bezpośrednim kon-
taktem z krwią i wydzielinami pacjenta, pacjenta zaś – przed drobnoustroja-
mi pochodzącymi z rąk personelu;
maski jednorazowe ochraniają i zabezpieczają przed infekcją;
okulary ochronne lub osłony ochraniają błony śluzowe przed aerozolem krwi;
obowiązkowe jest noszenie na bloku operacyjnym nakrycia głowy, całkowicie
osłaniającego włosy, co zapobiega przenoszeniu drobnoustrojów z owłosionej
skóry głowy;
obuwie, powinno być antypoślizgowe, stabilne i wygodne, dezynfekowane
po każdym użyciu;
dezynfekcja rąk jest obowiązkowa przy każdym wejściu do sali operacyj nej
i po każdym zetknięciu się z pacjentem;
w strefach zwiększonego ryzyka zakażenia niedopuszczalne jest noszenie bi-
żuterii, zegarków lub innych ozdób na rękach i przedramionach.
Również zmiana miejsca pobytu przez personel jest uwarunkowana pewnymi za-
sadami (np. na linii sala operacyjna–sala wybudzeń):
wyjście z sali operacyjnej do sali wybudzeń wymaga założenia osobnego fartu-
cha, który powinien zostać zmieniony przy powrocie na blok operacyj ny;
przed rozpoczęciem następnego znieczulenia konieczne są zmiana maski oraz
mycie i dezynfekcja rąk;
wejście do innej sali operacyjnej musi być poprzedzone dezynfekcją rąk;
zabronione jest wejście ze strefy zakażonej do strefy czystej;
opuszczenie strefy zakażonej (sali operacyjnej) wymaga obowiązkowo zdjęcia
odzieży ochronnej, obuwia i pozostawienia ich w strefie zakażonej.
Prawidłowe zachowania i nawyki personelu anestezjologicznego przyczyniają się
do utrzymania właściwej higieny, a tym samym ograniczania powstawania i sze-
rzenia się zakażeń.
221
środowisko nieożywione bloku operacyjnego
Środowisko bloku operacyjnego jest rezerwuarem drobnoustrojów, które mogą
być przyczyną występowania zakażeń egzogennych. Patogenychorobotwórcze mo-
gą być obecne zarówno w powietrzu, jak i na powierzchniach suchych i wilgot-
nych.
Dlatego też bardzo duże znaczenie w zapobieganiu występowaniu zakażeń ma
prawidłowe przygotowanie narzędzi, aparatury i sprzętu medycznego oraz sali
operacyjnej.
Aparat do znieczulenia i sprzęt anestezjologiczny

Nie bez znaczenia w profilaktyce zakażeń ma sprzęt anestezjologiczny, który po-
winien być właściwie przygotowany do zabiegu operacyjnego:
rurki dotchawicze i maski twarzowe należy sterylizować zgodnie z instrukcją
producenta, a najlepiej jeśli jest to sprzęt jednorazowego użytku;
przy używaniu filtrów oddechowych układ oddechowy aparatu do znieczule-
nia może być używany wielokrotnie, ale filtry należy zmieniać codziennie, ze
względu na zanieczyszczenia powierzchni zewnętrznych;
dezynfekcja lub sterylizacja układów oddechowych powinna odbywać się zgod-
nie z instrukcją producenta;
gazy wydechowe powinny być usuwane poprzez system ewakuacji gazów;
aparatura anestezjologiczna musi być sprawna (dwuetapowa procedura spraw-
dzania).
Zasady obowiązujące podczas przygotowywania leków do znieczulenia

Na występowanie zakażeń podczas znieczulenia ma również wpływ prawidłowe
postępowanie podczas przygotowywania le ków:
leki niezbędne do znieczulenia powinny być przygotowywane bezpośrednio
przed jego rozpoczęciem;
rozpuszczone leki powinny być użyte dla określonego jednego pacjenta, a ich
pozostałość należy zniszczyć;
leki znajdujące się w fiolkach powinny być oznaczone datą i godziną otwarcia
opakowa nia;
przed każdym nakłuciem fiolki korek musi zostać odkażo ny;
dla każdego pobrania leku należy używać nowej igły i strzykawki;
przy opakowaniach zbiorczych należy używać igły zaopatrzonej w filtr;
fiolki nakłute powinny być przechowywane w lodówce, a przy podejrzeniu za-
każenia fiolki natychmiast należy ją zniszczyć.
222
1.16.6. Sala wybudzeniowa
Możliwość zakażenia pacjenta istnieje także podczas pobytu w sali wybu dzeń.
Dlatego bardzo ważne jest przestrzeganie zasad izolacji pacjenta w zależności
od ustalonego statusu mikrobiologicznego, jak również przestrzeganie zasad asep-
tyki i antyseptyki.
Zalecane jestumieszczaniepacjentów zakażonych i czystychw osobnych salach wy-
budzeniowych. Taka zasada jest jednak stosowana bardzo rzadkoze względu na ko-
nieczność osobnych pomieszczeń i personelu. Jeżeli pacjenci zakażeni i czyści
przebywają w jednej sali wybudzeniowej, należy bezwzględnie przestrzegać zasady
mycia rąk i noszenia ochronnych fartuchów, aby uniknąć przeniesienia infekcji.
Pacjentów z zakażeniami wywołanymi przez szczepy antybiotykooporne nie nale-
ży umieszczaćw sali wybudzeniowej.Bezpośredniopozabiegupowinnibyćoniho-
spitalizowaniwstrefieizolowanej oddziałupooperacyjnegolubintensywnejterapii.
1.16.7. Zakażenia na oddziałach intensywnej terapii

Analizując statystyki występowania zakażeń na oddziałach szpitalnych, stwierdza
się, że jest ich najwięcej na oddziałach intensywnej terapii i stanowią one 20–50%
wszystkich infekcji.
Przeprowadzone w latach 1986–1988 przez National Nosocomial Infection Survei-
llance (NNIS) badania przyniosły pierwsze istotne dane na temat etiologii zaka-
żeń na oddziałach intensywnej terapii. Na podstawie tych badań stwierdzono, że
głównymi źródłami infekcji były:
Pseudomonas aeruginosa (13,4%);
Staphylococcus aureus (11,8%);
gronkowce koagulazoujemne (10,5%);
eneterokoki (8,4%);
infekcje grzybicze Candida albicans (7%).
Badania dotyczące występowania zakażeń na oddziałach intensywnej terapii pro-
wadzone były w połowie lat 90. XX w. w ramach programu EPIC (European of In-
fection in Intensive Care). Na podstawie tych badań stwierdzono, że zakażenia
występują u 45% hospitalizowanych na OIT, a 21% występujących zakażeń to za-
każenia szpitalne wewnątrzoddziałowe. Orzeczono ponadto, że czynnikami etio-
logicznymi zakażeń są wielooporne szczepy bakteryjne, takie jak:
Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter Baumanii (30–40%);
pałeczki Enterobacteriaceae (30%);
Staphylococcus aureus i koagulazoujemne gronkowce, w większości oporne
na metycylinę (20–30%);
grzyby (15–18%).
223
Najczęściej występujące postacie kliniczne zakażeń występujących na OIT to:
zapalenie płuc (46,9%) oraz inne infekcje układu oddechowego (17,8%), wy-
woływane zazwyczaj przez Escherichia coli, Enterobacter, Pseudomonas aerugino-
sa, Acinetobacter baumani, Candida spp.;
zapalenie układu moczowego (17,6%), wywoływane głównie przez Escherichia
coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa;
zakażenie łożyska naczyniowego – centralne wkłucie (12,6%): Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii;
infekcje przyranne (6,9% przypadków).
Pacjenci hospitalizowani na OIT to osoby w stanach zagrożenia życia. Ich stan za-
zwyczaj wymaga stosowania inwazyjnych metod wspomagania czynności niewy-
dolnych narządów lub układów, co sprawia, że częstość występowania zakażeń
szpitalnych u pacjentów OIT znacznie wzrasta. Również fakt, że są oni zwykle
przyjmowani z innych oddziałów szpitalnych, przez co są skolonizowani lub za-
każeni wieloopornymi szczepami szpitalnymi, nakazuje zwrócenie uwagi na czyn-
niki będące szczególnymi przyczynami szerzenia się zakażeń. Należą do nich:
szczególny rodzaj hospitalizowanego pacjenta;
inwazyjne techniki leczenia i monitorowania;
częste stosowanie wentylacji mechanicznej;
szczególne cechy wewnątrzoddziałowej flory bakteryjnej.
Szczególny rodzaj hospitalizowanego pacjenta

Pacjenci hospitalizowani na OIT są zazwyczaj w stanie potencjalnie zagrażającym
życiu. W celu wdrożenia prawidłowej diagnostyki i leczenia wymagane jest stoso-
wanie inwazyjnych metod wspomagania czynności niewydolnych narządów lub
układów, co sprawia, że częstość występowania zakażeń szpitalnych u tych osób
wzrasta 5–10-krotnie w porównaniu z innymi pacjentami.
Pierwotnie ciężki stan hospitalizowanych wynika z następujących czynni ków:
zaburzenia immunologiczne;
wymuszona pozycja w czasie leczenia;
ograniczenie świadomości i odruchów neurologicznych;
nieprawidłowe odżywienie;
naruszenie ciągłości powłok;
zaburzenia krążenia i oddychania;
współistnienie dysfunkcji wielu narządów;
wcześniejsza antybiotykoterapia.
Wskazaniem do leczenia na OIT jest również pełnoobjawowy wstrząs różnego po-
chodzenia. Pacjentów w stanie wstrząsu charakteryzuje krytyczny stan ogólny,
224
z istotnymi zaburzeniami homeostazy wewnątrzustrojowej. Należą do nich
w szczególności zaburzenia układu odpornościowego oraz niewydolność układu
oddychania i krążenia, a często również innych narządów, co w sumie tworzy ob-
raz zespołu dysfunkcji wielonarządowej (MOF).
Pacjenci hospitalizowani na OIT prezentują różny stopień zaburzeń neurologicz-
nych, co jest przyczyną zaburzonych odruchów obronnych. Zaburzenia te nasila-
ją się przez niewłaściwy lub nieodpowiedni do stanu pacjenta sposób odżywienia
krytycznie chorych, co ma wpływ na niewłaściwą odpowiedź immunologiczną.
Na oddziałach intensywnej terapii hospitalizowani są również pacjenci z pierwot-
nym zaburzeniem odpowiedzi obronnej (AIDS, nowotwory).
Istotnymproblemem medycyny intensywnej jest zwieszenie skuteczności leczenia
pacjentów w różnym wieku od noworodków po osoby w podeszłym wieku. Postę-
powanie w tym przypadku wymaga zachowania specjalnego reżimu leczenia,
przy przestrzeganiu prawidłowychzasad zapobiegania powikłaniom infekcyjnym.
Inwazyjne techniki monitorowania i leczenia

Stosowane sposoby leczenia i monitorowania chorego hospitalizowanego na OIT
znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia zakażenia. Można do nich zaliczyć:
długotrwałe utrzymywanie centralnej drogi żylnej;
leki immunosupresyjne;
cewnikowanie pęcherza;
zgłębnikowanie żołądka;
stosowanie technik ciągłych blokad regionalnych i centralnych;
przewlekłą wentylację mechaniczną.
Chorzy leczeni na OIT wymagają niejednokrotnie kaniulacji jednego lub kilku
naczyń centralnych. Wykonanie tego zabiegu w warunkach planowych powinno
przebiegać z zachowaniem zasad jałowości chirurgicznej. Nieprawidłowo prze-
prowadzona kaniulacja naczyń centralnych jest w 40–60% odpowiedzialna za za-
każenia krwi.
W przypadku stwierdzenia infekcji okolicy kaniulacji lub przy podejrzeniu od-
cewnikowej infekcji krwiopochodnej należy dokonać wymiany cewnika. Jeśli za-
łożenie linii centralnej było wykonane w warunkach ratunkowych, cewnik należy
zastąpić innym, wprowadzonym z zachowaniem warunków pełnej jałowości chi-
rurgicznej.
Wiele problemów stwarza zabezpieczenie zewnętrz ne miejsca wkłucia. Zmia-
na opatrunku musi następować nie rzadziej niż co 24 godziny lub każdorazowo
w przypadku przemoczenia. Gdy stosowane są opatrunki z wizualizacją miejsca
wkłucia, zalecane jest prowadzenie obserwacji w kierunku wystąpienia objawów
225
zakażenia i odnotowywanie ich w dokumentacji medycznej pacjenta. Takie roz-
wiązanie ogranicza konieczność wymiany opatrunku co 24 godziny.
Leki immunosupresyjne, w zależności od mechanizmu działania, hamują reakcję
odpornościową na różnych jej etapach, dlatego mają wpływ na zwiększenie ryzy-
ka wystąpienia zakażenia u leczonego pacjenta.
Cewnikowanie pęcherza obok pomiarów ciśnienia tętniczego daje możliwość mo-
nitorowania wydolności hemodynamicznej pacjenta. W przypadku osób hospita-
lizowanych na OIT istnieje konieczność częstego wykonywania tego zabiegu.
Naruszenie standardu jałowego cewnikowania pęcherza moczowego ma poważ-
ne konsekwencje bakteriologiczne. Dlatego cewnikowanie pęcherza powin no
przebiegać z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. W związku z konieczno-
ścią długotrwałego utrzymywania cewnika w pęcherzu moczowym standardem
powinno być stosowanie cewnika silikonowego, zmniejszającego możliwość ad-
hezji bakterii do ścian kaniuli. Istotną zasadą pozwalającą ograniczyć zakażenia
układu moczowego związane z cewnikowaniem pęcherza jest utrzymywanie cew-
nika moczowego tylko i wyłącznie dopóty, dopóki istnieją ku temu przesłanki
i wskazania terapeutyczne.
Zgłębniki żołądkowe dosyć często są przyczyną dysfunkcji zwieraczy przełyku,
przez co dochodzi do kontaktu między florą bakteryjną jamy ustnej i żołądka.
Niezwykle istotna klinicznie jest też ewentualność tzw. regurgitacji, czyli cofania
się treści żołądkowej, a często żołądkowo-dwunastniczej, do dróg oddechowych.
Ma to szczególne znaczenie w warunkach podwyższenia wartości pH śródżołąd-
kowego. Takie sytuacje zdarzają się przy stosowaniu tzw. profilaktyki ostrych stre-
sowych owrzodzeń żołądka, co ułatwia rozwój bakterii Gram-ujemnych,
a w przypadku regurgitacji – mikroaspirację do dróg oddechowych iw konsekwen-
cji zapalenie płuc.
Stosowanie zgłębników żołądkowych prowadzi do zaburzenia przepływu podślu-
zówkowego w żołądku i translokacji bakterii do krążenia.
Pacjenci hospitalizowani na OIT wymagają stosowania szczególnych metod moni-
torowania. Obejmują one nieinwazyjne pomiary przebiegu krzywej EKG, satura-
cji mieszanej krwi żylnej czy zawartości końcowowydechowego dwutlenku węgla.
W celu dokładnego bilansowania stanu chorego konieczne jest stosowanie inwa-
zyjnych metod pomiarów: ciągłego pomiaru ciśnienia tętniczego i ciśnienia zakli-
nowania w tętnicy płucnej, ośrodkowego ciśnienia żylnego, a także rzutu serca
metodą przezprzełykową.
Szczególne techniki leczenia pacjentów na OIT najczęściej związane są z opisaną
powyżej kaniulacją dużych naczyń i wykorzystywaniem tego dostępu do różnego
typu wspomagania funkcji życiowych.
226
Kontrapulsacja wewnątrzaortalna, hemofiltracja czy inwazyjne pomiary ciśnie-
nia śródczaszkowego niosą ze sobą ryzyko infekcji florą wewnątrzoddziałową. Za-
pobieganie powikłaniom infekcyjnym wymaga przestrzegania zasad aseptyki
i antyseptyki tych zabie gów.
Bardziej niebezpieczne, bo standardowo stosowane, są zarówno wlewy kroplowe,
jak i używanie różnego rodzaju pomp infuzyjnych pozwalających na dokładne do-
zowanie najsilniej działających leków.
Istnieje również możliwość zainfekowania przetaczanych płynów lub rzadziej in-
fuzji płynów zakażonych.
Bardzo istotne dla poprawienia bezpieczeństwa wykorzystywania dostępów cen-
tralnych są częsta wymiana układów infuzyjnych (co 24 godziny), stosowanie fil-
trów przeciwbakteryjnych, jak również minimalizacja liczby dodatkowych
połączeń (tzw. kraników) w układzie.
Obowiązuje zasada zabezpieczenia każdego wolnego wejścia kranika jałowym kor-
kiem, który powinien być wymieniany po każdej czynności podania leku.
Częste stosowanie wentylacji mechanicznej

Ponad połowa (około 64%) pacjentów oddziałów intensywnej terapii podlega wen-
tylacji mechanicznej, co stanowi istotny czynnik zwiększający ryzyko wystąpie-
nia infekcji i pogarszania ogólnego stanu chorych.
W celu przeprowadzenia leczenia za pomocą wentylacji mechanicznej wymaga-
ne jest zastosowanie intubacji lub tracheostomii. Zabiegi te znacznie zwiększają
ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych.
W przypadku wykonania intubacji planowej ryzyko zakażenia jest mniejsze, po-
nieważ jest ona poprzedzona dokładnym opróżnieniem żołądka oraz górnych dróg
oddechowych i jamy ustnej z zalegającej wydzieliny oraz przeprowadzana z zacho-
waniem zasad aseptyki. W przypadku intubacji ze wskazań nagłych często nie-
możliwe jest przestrzeganie wymaganych zasad, dlatego ryzyko wystąpie nia
powikłań infekcyjnych jest wówczas znacznie wyższe.
Intubacja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji dolnych dróg oddechowych
zarówno dwoinkami zapalenia płuc, jak i Haemophilus influenzae. Prawdopodo-
bieństwo wystąpienia infekcji wzrasta w przypadku pierwotnie złego stanu higie-
nicznego pacjenta lub w miarę przedłużania intubacji (7–21 dni), a głównymi
czynnikami są Pseudomonas spp. oraz Enterobacteriaceae.
Przedłużona intubacja, utrudniając fizjologiczną komunikację z zatokami przy-
nosowymi, może stać się również źródłem infekcji bakteryjnej bakteriami tleno-
wymi i beztlenowcami oraz Candida spp.
227
Najczęstsze przyczyny zakażeń związanych z intubacją to:
mechaniczne przeniesienie drobnoustrojów z górnych dróg odde chowych
do oskrzeli i płuc podczas wykonywania intubacji;
uszkodzenia śluzówki w czasie wykonywania zabiegu;
translokacja drobnoustrojów z jamy nosowo-gardłowej do przestrzeni fizjolo-
gicznie jałowych.
Wydzielina zalegająca ponad balonikiem uszczelniającym rurki jest od niedaw-
na uświadamianym czynnikiem, który staje się przyczyną, mimo braku komuni-
kacji, VAP lub zapalenia płuc.
Problemem występującym w związku z wentylacją mechaniczną oraz bierną tle-
noterapią jest szerzenie się infekcji wewnątrzoddziałowych przez stosowanie na-
wilżaczy z jałową wodą destylowaną, nawilżających tlen. Nieprzestrzeganie zasad
wymiany może powodować kolonizację u pacjenta przez szczepy pałeczek niefer-
mentujących (przede wszystkim Pseudomonas spp.).
Nawilżanie gazów medycznych stanowi więc dodatkowy, znaczny, a często nie-
uświadamiany czynnik ryzyka zakażeń wewnątrzszpitalnych. W intensywnej te-
rapii stosuje się kondensatory ciepła i wilgoci, które kondensują wydechową parę
wodną w temperaturze dróg oddechowych. Dodatkowe zastosowanie bipolarnych
błon polipropylenowych powoduje, że urządzenia te, czasami obiegowo nazywa-
ne filtrami oddechowymi, mają właściwości przeciwbakteryjne, przeciwwiruso-
we i przeciwgrzybicze.
Odpowiednia pielęgnacja układów podających gazy medyczne jest nie do przece-
nienia. Najczęściej zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpi-
talnych (PTZS) układy oddechowe należy poddać chemicznej dekontaminacji,
a następnie parowej sterylizacji. Optymalnym rozwiązaniem jest stosowanie jed-
norazowych układów oddechowych.
Niezwykle istotnym źródłem zakażeń wewnątrzoddziałowych na OIT jest toale-
ta drzewa oskrzelowego, nazywana obiegowo odsysaniem. Przyczyny wzrostu ry-
zyka wystąpienia zakażenia podczas odsysania są następujące:
nieprzestrzeganie zasad podczas wykonywania toalety drzewa oskrzelowego
prowadzi do kontaminacji pierwotnie jałowego cewnika;
cewnik jest wprowadzany przez potencjalnie skolonizowaną rurkę dotchawi-
czą;
istnieje możliwość uszkodzenia błony śluzowej układu oddechowego podczas
wykonywania zabiegu.
228
Szczególne cechy wewnątrzoddziałowej flory bakteryjnej
Drobnoustroje występujące na oddziałach intensywnej terapii charakteryzują:
wysoka oporność w wyniku konieczności stosowania złożonej i szerokowachla-
rzowej antybiotykoterapii;
szybka kolonizacja nowych biocenoz;
nadkażenia personelu.
Pacjenci przyjmowani na OIT zazwyczaj byli leczeni na innych oddziałach szpi-
talnych, gdzie poddani zostali antybiotykoterapii, zazwyczaj empirycznej.
Konsekwencją takiego leczenia jest wytwarzanie przez drobnoustroje mechani-
zmów antybiotykooporności. Występujące na OIT szczepy bakterii Gram-ujem-
nych i Gram-dodatnich, a czasami również grzyby charakteryzują się znacz ną
zjadliwością i wysoką opornością na tradycyjne rodzaje i stężenia antybiotyków.
Szczególną cechą bakterii Gram-dodatnich jest również zdolność adhezji do po-
wierzchni z tworzyw sztucznych (kaniule, rurki intubacyjne) oraz tworzenie bio-
filmu, co utrudnia penetrację antybiotyków.
Cechą charakterystyczną flory bakteryjnej oddziału intensywnej terapii jest licz-
ne występowanie bakterii beztlenowych wywołujących 5% bakteriemii przy ogra-
niczonych możliwościach antybiotykoterapii (penicyliny z inhibi torami
beta-laktamaz, karbapenemy i metronidazol) i trudnych warunkach identyfika-
cji mikrobiologicznej.
Na skutek konieczności stosowania coraz bardziej złożonej antybiotykoterapii
u pacjentów hospitalizowanych na OIT, stwierdza się zwiększone występowanie
zakażeń grzybiczych. 90% z nich wywołuje Candida albicans, ale coraz częściej
pojawiają się oporne gatunki Candida glabrata, Candida krusei czy Candida lusi-
taniae.
W przypadku nierozpoznania grzybicy uogólnionej i wdrożenia błędnego lecze-
nia dochodzi do wysokiej, około 80-procentowej, śmiertelności wśród pacjen tów.
Mniejsze znaczenie w zakażeniach występujących na oddziałach intensywnej tera-
pii mają bakterie atypowe czy wirusy, choć kiedy się pojawiają, często pozostają
nierozpoznane, co skutkuje niepomyślnym rokowaniem dla osób poszkodowa-
nych.
1.16.8. Zapobieganie zakażeniom

Hospitalizacje pacjentów na OIT należy ograniczyć do niezbędnego minimum,
co jest związane nie tylko z dużym ryzykiem infekcji wywołanej przez wieloopor-
ne szczepy oddziału, lecz także z wysokimi kosztami leczenia.
229
W profilaktyce zapaleń płuc związanych z mechaniczną wentylacją bardzo duże
znaczenie ma:
stosowanie rurek intubacyjnych i tracheostomijnych z możliwością odsysania
treści znad balonika uszczelniającego;
odsysanie wydzieliny oskrzelowej jałowym lub jednorazowym cewnikiem z za-
chowaniem odpowiedniego czasu i siły ssania;
stosowanie sterylizowanych pojemników ssaka lub pojemników jednorazo-
wych;
częsta wymiana rur i pojemników nawilżacza;
stosowanie rur jednorazowych lub poddanych pełnemu procesowi dekontami-
nacji;
stosowanie do nawilżacza jałowej wody destylowanej;
stosowanie nawilżaczy kondensacyjnych połączonych z układem filtrów prze-
ciwbakteryjnych;
fizykoterapia (drenaż ułożeniowy) w profilaktyce infekcji płuc.
Profilaktyka zakażeń układu moczowego polega na przestrzeganiu zasad postępo-
wania w czasie zakładania cewnika i następnie podczas pielęgnacji pacjenta. W ce-
lu zmniejszeniaczęstościszpitalnychzakażeńukładumoczowegonależyograniczyć
cewnikowanie pęcherza moczowego do przypadków bezwzględnie koniecznych
i usunąć cewnik, kiedy ustają przesłanki terapeutyczne do jego stosowania.
Zapobieganie zakażeniom związanym z utrzymaniem dojścia do żyły (obecnością
cewników dożylnych) polega na:
zakładaniu cewników w warunkach aseptyki;
wykonywaniu tunelizacji w przypadku cewników przeznaczonych do długie-
go stosowania;
stosowaniu w układzie infuzyjnym filtrów;
przestrzeganiu zasad wymiany systemów infuzyjnych;
właściwej pielęgnacji miejsca wkłucia (odkażanie skóry, jałowe opatrunki, za-
bezpieczenie przed wilgocią, codzienna kontrola miejsca wkłucia).
Ryzykoinfekcji związanej z utrzymaniem cewnika w naczyniu żylnym jest wprost
proporcjonalne do czasu utrzymania tego cewnika w naczyniu, dlatego powinien
on zostać usunięty, gdy tylko jego użycie przestaje być klinicznie uzasadnione.
Do metod zapobiegania zakażeniom szpitalnym należy prawidłowa procedura
mycia rąk po każdym kontakcie z pacjentem oraz stosowanie podczas wykonywa-
nia procedur odzieży ochronnej, masek twarzowo-nosowych i rękawiczek.
Niezwykle istotną rolę w zmniejszaniu występowania zakażeń odgrywa działal-
ność dydaktyczna uświadamiająca personelowi medycznemu każdego szczebla
przebieg dróg przenoszenia zakażeń. Działania prowadzące do zrozumienia isto-
ty problemu są ważniejsze od wszystkich działań instytucjonalnych.
230
Istotne w zmniejszaniu infekcji jest opracowanie i przestrzeganie standardów pro-
cedur inwazyjnych, np. kaniulacji naczyń i cewnikowania pęcherza, jak również
zasad profilaktyki antybiotykowej.
Izolacja chorych i zakaz odwiedzin dotyczą tylko pacjentów zakażonych wielo-
opornymi szczepami szpitalnymi, jak również chorych po przeszczepach narzą-
dów, z aktywną gruźlicą i z rozległymi oparzeniami.
Każdy inny przypadek należy analizować indywidualnie, pamiętając jednak, że
80% infekcji wewnątrzoddziałowych wynika zprzenoszenia patogenów przez per-
sonel.
Dlatego też wiedza personelu z zakresu epidemiologii, występowania i dróg sze-
rzenia się zakażeń oraz sposobów prewencji pomaga w świadomym zapobieganiu
ich powstawaniu.
231
1.17. Opieka nad pacjentem z cewnikiem permanentnym
Grażyna Kobus
Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek, leczeni hemodializą, wymagają założenia do-

stępu naczyniowego. Może być on czasowy lub stały. Za optymalne i powszech-
nie zalecane uważa się wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej z naczyń własnych.
Niestety, nie zawsze jest to możliwe. W wybranych przypadkach jako stałego
dostępu naczyniowego używa się tunelizowanego podskórnego cewnika perma-
nentnego. Jego konstrukcja powala uzyskać dostęp na miesiące lub lata, pod wa-
runkiem że cewnik ten będzie prawidłowo użyt kowany.
Najczęściej cewnik stały (permanentny) implantuje się u pacjentów ze schyłkową
niewydolnością nerek, którzy wymagają dializ i u których utrudnione jest wytwo-
rzenie innego dostępu do dializ (zazwyczaj są to chorzy z cukrzycą, osoby starsze
z zaawansowanąmiażdżycą naczyń, pacjenci otyli, z chorobą naczyń obwodowych
czy z zaawansowaną niewydolnością serca). Cewnik ten można również założyć
w przypadku, gdy pacjent objęty jest programem przewlekłych dializ i ma założo-
ną przetokę t–ż, która nie nadaje się jeszcze do użytkowania.Cewniki permanent-
ne czasem są zakładane też u małych dzieci wymagających hemodializ.
Cewnik permanentny to cewnik dwukanałowy, wykonany z miękkiego tworzy-
wa (np. poliuretanu, fluoropolimeru lub silikonu). Zaopatrzony jest on w mufkę
dakronową, która zrastając się z tkanką podskórną, stabilizuje go oraz chroni pa-
cjenta przed penetracją drobnoustrojów chorobotwórczych po ścianie cewnika.
Miejscami zakładania cewników permanentnych powinny być w kolejności: żyła
szyjna wewnętrzna prawa, żyła szyjna wewnętrzna lewa, żyły udowe i żyły pod-
obojczykowe. Preferowanym miejscem założenia cewnika permanentnego jest ży-
ła szyjna wewnętrzna prawa, z uwagi na jej przebieg, co powoduje mniejszą liczbę
powikłań związanych z założeniem cewnika oraz dłuższe zachowanie drożności
cewnika. Należy unikać implantacji cewnika do żyły podobojczykowej ze wzglę-
du na większe ryzyko powikłań nakłucia (takich jak odma opłucnowa, krwiak
opłucnej, uszkodzenie splotu naczyniowego) oraz częstsze występowanie zakrze-
picy i zwężenie światła naczynia. Zakładanie cewników z dostępu przez żyłę udo-
wą jest stosowane, gdy nie ma dostępu poprzez którąś z żył szyjnych (stwarza ona
zwiększone ryzyko infekcji i zakrzepicy).
Są dwie metody zakładania cewnika permanentnego – metoda Seldingera w znie-
czuleniu miejscowym pod kontrolą USG oraz metoda chirurgiczna. Głównie cew-
nik implantuje się metodą Seldingera, w warunkach pełnej sterylności.
Zasadniczym miejscem założenia cewnika tunelizowanego jest blok operacyjny.
Dopuszcza się jednak implantowanie cewnika poza nim, jeśli sala zabiegowa speł-
nia wszelkie wymagania dotyczące higieny, tak jak sala operacyjna.
232
Podczas zakładania cewnika lekarz z odpowiednim doświadczeniem (np. nefro-
log, chirurg, anestezjolog) wykonuje zwykle dwa niewielkie nacięcia w celu
umieszczenia cewnika w tunelu pod skórą na ścianie klatki piersiowej (tzw. tunelu
podskórnym) oraz w jednej z żył centralnych. Miejscem wprowadzenia cewnika
nazywamy miejsce, w którym został on wprowadzony do naczynia krwionośne-
go, a ujściem tunelu cewnika – miejsce, w którym wychodzi on przez skórę na ze-
wnątrz. Właśnie ujście cewnika wymaga profesjonalnej opieki.
Aby zapewnić pacjentowi jak najmniej traumatyczne nakłucie naczynia i opty-
malne położenie cewnika w naczyniu centralnym, powinno się go zakła dać
pod kontrolą aparatu USG. Po umocowaniu cewnika należy wykonać zdjęcie ra-
diologiczne, aby potwierdzić poprawne umiejscowienie i wykluczyć ewentualne
powikłania.
Nakłucie dużych naczyń żylnych może spowodować ryzyko wystąpienia powi-
kłań ostrych (występujących bezpośrednio w trakcie zabiegu i tuż po nim) oraz
powikłań późnych (odległych; tab. 1.46).
Tabela 1.46
Powikłania związane z zakładaniem cewnika permanentnego
Powikłania ostre Powikłania późne
Krwawienie z tunelu lub miejsca wkłucia Zakażenie miejsca wkłucia

Nakłucie tętnicy Zakażenie tunelu
Odma opłucnowa Bakteriemia związana z cewnikiem
Krwiak opłucnowy Zakrzepica cewnika
Krwawienie do śródpiersia Zwężenie lub zarośniecie żyły centralnej
Zator powietrzny Późna perforacja naczynia
Zaburzenia rytmu serca
Tamponada osierdzia
Przedziurawienie żyły lub jamy serca
Uszkodzenie splotu ramiennego
Nakłucie tarczycy
Złe funkcjonowanie cewnika i niemożność
otrzymania odpowiedniego przepływu
podczas dializy
Przygotowaniepacjentadozabiegu implantacjicewnika permanentnegoobejmuje:

psychiczne i fizyczne przygotowanie pacjenta do zabiegu;
poinformowanie pacjenta o celu zabiegu, sposobie wprowadzenia cewni ka,
czasie trwania zabiegu;
poinformowanie o sposobie zachowania się w trakcie zabiegu i wyjaśnienie za-
kresu współpracy chorego;
233
poinformowanie o powikłaniach, które mogą wystąpić w trakcie zabiegu i bez-
pośrednio po nim;
uzyskanie pisemnej zgody na założenie cewnika;
wykonanie toalety całego ciała wodą z mydłem, następnie przygotowanie miej-
sca wkłucia cewnika – w razie konieczności wygolenie zbędnego owłosienia;
przewiezienie pacjenta do sali, w której będzie zakładany cewnik permanentny;
ułożenie pacjenta na plecach w pozycji Trendelenburga;
przygotowanie miejsca wkłucia poprzez odkażenie środkiem dezynfekcyjnym
zawierającym alkohol, a następnie jodowanym powidonem;
po dezynfekcji obłożenie pola zabiegowego trzema jałowymi serwetami;
znieczulenie nasiękowo 1% lignokainą miejsce założenia cewnika.
W przypadku zakładania cewnika metodą chirurgiczną pacjent wymaga przygo-
towania w przeddzień zabiegu (m.in. konsultacji anestezjologicznej, wyboru znie-
czulenia, podania antybiotyków).
Po założeniu cewnika permanentnego:
pacjent z bloku operacyjnego lub sali zabiegowej powinien być transportowa-
ny w pozycji leżącej;
należy monitorować stan pacjenta pod kątem wystąpienia wczesnych powik-
łań (kontrola ciśnienia tętniczego, tętna, oddechu, obserwacja szyi pod kątem
powiększania jej obwodu);
udokumentowanie w dokumentacji medycznej pacjenta (indywidualnej kar-
cie zleceń, karcie dializacyjnej, karcie monitorowana wkłuć centralnych) zało-
żenia cewnika permanentnego; należy wpisać datę założenia oraz imię
i nazwisko lekarza zakładającego cewnik, typ cewnika, miejsce założenia oraz
objętość antykoagulantu potrzebną do wypełnienia po dializie obu końcówek
cewnika (zgodnie z zaleceniami jego producenta); powinno się również wkle-
ić do dokumentacji medycznej pacjenta naklejkę z cewnika (z informacją o ro-
dzaju i rozmiarze cewnika, objętości kanału tętniczego i żylnego, numerze serii,
producencie);
w okresie późniejszym – obserwacja miejsca wprowadzenia cewnika pod ką-
tem objawów świadczących o zakażeniu rany (monitorowanie rany pod katem
krwawienia, wysięku, zaczerwienienia, obrzęku, ucieplenia, bólu), kontrola
temperatury ciała;
edukacja pacjenta i jego rodziny w zakresie samoopieki i samopielęgnacji cew-
nika permanentnego.
234
1.17.1. Zalecenia dotyczące pielęgnacji
i użytkowania cewnika permanentnego
Zarówno ujście cewnika, jak i sam cewnik wymagają profesjonalnej opieki pie-
lęgniarskiej.
Wszystkie czynności wykonywane przy cewniku muszą być przemyśla ne
i przeprowadzane z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.
Cewnik permanentny może być wykorzystywany tylko do zabiegu hemodia-
lizy i tylko przez odpowiednio przeszkolony personel stacji dializ (wyjątkiem
są sytuacje zagrożenia życia i żywienie pozajelitowe przewlekłe!).
Zmiana opatrunku wykonywanajestwyłącznie przez doświadczone pielęgniar-
ki dializacyjne, przy każdym zabiegu hemodializy oraz gdy zachodzi taka po-
trzeba (np. odklejenie opatrunku, nadmierne krwawienie z ujścia cewnika).
Do zmiany opatrunku należy przygotować: maski chirurgiczne, jednorazowe
rękawice, sterylne rękawice, jałowe gaziki, środek antyseptyczny do dezynfek-
cji ujścia, plaster włókninowy, miskę nerkowatą lub inny pojemnik na odpady.
Do otwarcia kanałów cewnika (ryc. 1.48) przed hemodializą przygotowuje się:
maski chirurgiczne, sterylne rękawice, sterylną serwetę, sterylne gaziki, środek
antyseptyczny,2strzykawki5mldo aspirowania krwi, 2 strzykawki 10 lub 20ml
z 0,9% NaCl do przepłukania kanałów, przylepiec do umocowania linii krwi.
Podczas wykonywania wszystkich czynności przy cewniku, związanych z od-
słonięciem ujścia lub otwieraniem kanałów, personel i pacjent muszą mieć za-
łożone maski ochronne zasłaniające nos i usta.
Do usuwania opatrunku, odsłaniania wąsów cewnika i wszystkich innych czyn-
ności związanych z bezpośrednimi manipulacjami przy cewniku nie należy
używać nożyczek ani innych ostrych narzędzi, które stworzą ryzyko przypad-
kowego uszkodzenia cewnika.
Przed rozpoczęciem zmiany opatrunku przy cewniku należy higienicz nie
umyć i zdezynfekować ręce środkiem antyseptycznym, a następnie założyć jed-
norazowe rękawice potrzebne do usunięcia starego opatrunku.
Rycina 1.48. Cewnik permanentny przed otwarciem kanałów.
235
Po wykonaniu czynności związanych z odsłonięciem cewnika należy zdjąć rę-
kawice i zdezynfekować ręce środkiem antyseptycznym.
Przed podłączeniem pacjenta do zabiegu hemodializy należy zaaspirować an-
tykoagulant wypełniający obie końcówki cewnika. Do każdej z końcówek uży-
wamy odrębnej jałowej strzykawki. Nie należy popychać na siłę antykoagulantu
do cewnika, jeśli nie da się go zaaspirować (ryc. 1.49).
Rycina 1.49. Aspirowanie antykoagulantu przed rozpoczęciem dializy.
Przed założeniem nowego opatrunku konieczna jest ocena ujścia (ryc. 1.50)
i tunelu podskórnego oraz zebranie wywiadu pod kątem objawów zapalenia.
Rycina 1.50. Prawidłowe ujście cewnika permanentnego.
236
Zalecane jest, aby przed hemodializą zmierzyć temperaturę ciała każdemu pa-
cjentowi z założonym cewnikiem naczyniowym. Podczas zmiany opatrunku
należy ocenić też ulokowanie cewnika pod kątem tego, czy nie grozi jego wy-
padnięcie.
Następnie jałowym gazikiem nasączonym benzyną apteczną lub innym zale-
canym środkiem usuwa się resztki kleju.
Do dezynfekcji (ryc. 1.51) ujścia cewnika zaleca się wyłącznie bezalkoholowe
środki antyseptyczne (np. octenisept), a kierunek przy dezynfekcji ujścia za-
wsze powinien być odśrod kowy.
Rycina 1.51. Dezynfekcja ujścia cewnika.
Czynność tę należy powtórzyć trzykrotnie, używając za każdym razem nowe-

go jałowego gazika i nie dotykając dwa razy danego miejsca tym samym gazi-
kiem, następnie pozostawić skórę na 1–2 minuty do wyschnię cia (okoli ca
ujścia musi być sucha).
Zabezpieczyć ujście: sterylny gazik złożyć na pół i podłożyć pod cewnik (ryc.
1.52), a drugi sterylny gazik umieścić nad ujściem (ryc. 1.53), następnie zakle-
ić to miejsce plastrem i zabezpieczyć wąsy cewnika.
Cały cewnik powinien być zabezpieczony w taki sposób, aby pacjent miał swo-
bodę ruchów. Nie należy przyklejać wąsów cewnika do skóry na całej ich dłu-
gości.
Należy pamiętać, że cewnik permanentny jest dostępem stałym. Plaster uży-
wany do mocowania opatrunku też pozostaje na stałe na skórze pacjenta. Dla-
tego rozmiar używanego plastra i jego jakość są bardzo istotne.
Innym newralgicznym punktem użytkowania cewnika, o którym bezwzględ-
nie należy pamiętać, jest odsłanianie kanałów przy rozpoczynaniu i kończeniu
237
Rycina 1.52. Sterylny gazik podłożony pod ujście cewnika.
Rycina 1.53. Ujście cewnika przykryte sterylnym gazikiem.
hemodializy. Światła oraz końcówki cewnika należy otwierać na krótko na czas

podłączenia/odłączenia strzykawki/drenu dializacyjnego. Zawsze należy uży-
wać korków lub strzykawek, jednocześnie zapewniając sterylną/czystą po-
wierzchnię pod końcówkami cewnika.
Korki (zamykające światło cewnika) przed odkręceniem należy zdezynfeko-
wać preparatem zalecanym przez producenta cewnika. Producenci nie zezwa-
lają na kontakt cewnika z określonymi przez nich preparatami (np. jodyna czy
preparaty alkoholowe) – takie informacje zawarte są w instrukcjach, które po-
winny być dołączone przez producenta.
Do zamknięcia kanałów cewnika po dializie przygotowujemy: maski chirur-
giczne, sterylne rękawice, sterylną serwetę, sterylne gaziki, środek antyseptycz-
238
ny, 2 strzykawki 20 ml z 0,9% NaCl do przepłukania kanałów, 2 strzykawki
z antykoagulantem do wypełnienia cewnika, sterylne korki, materiały do za-
bezpieczenia wąsów cewnika.
Po zakończonej dializie należy wolno przepłukać poszczególne kanały cewni-
ka 20 ml 0,9% NaCl, a następnie wypełnić antykoagulantem oba kanały zgod-
nie z zaleceniami (zwykle heparyną lub cytrynianem sodu; ryc. 1.54 i 1.55).
Następnie, bez odłączania strzykawek, należy umyć końcówki cewnika prepa-
ratem antyseptycznym (np. octeniseptem). Pozostawione resztki krwi są po-
żywką dla bakterii i mogą powodować infekcje, a nawet posocznicę.
Rycina 1.54. Zamykanie cewnika po hemodializie. Przepłukanie po dializie kanału tętniczego

cewnika roztworem 0,9% NaCl.
Rycina 1.55. Zamykanie cewnika po hemodializie. Przepłukanie po dializie kanału tętniczego

cewnika antykoagulantem.
239
Rycina 1.56. Zamknięte oba kanały cewnika po hemodializie.
W dalszej kolejności zamyka się kanały cewnika za pomocą sterylnego korecz-

ka do zamykania (korki muszą zostać zmienione po każdej dializie; ryc. 1.56).
Cewnik po dializie powinien być zaopatrzony za pomocą sterylnego opatrun-
ku gazowego lub plastra (ryc. 1.57 i 1.58).
Sprzątnąć zestaw, zdjąć rękawiczki oraz umyć i zdezynfekować ręce.
Jeśli to możliwe, wskazane jest, aby pielęgniarka w trakcie rozpoczynania i koń-
czenia dializy z wykorzystaniem cewnika naczyniowego, miała asystę drugiej
pielęgniarki.
Rycina 1.57. Zabezpieczanie kanałów cewnika sterylnym gazikiem.
240
Rycina 1.58. Zabezpieczone końcówki cewnika po hemodializie.
1.17.2. Profilaktyka powikłań infekcyjnych i zatorowych

Zakażenie dostępu naczyniowego jest główną przyczyną utraty cewnika oraz
zwiększonej chorobowości i śmiertelności pacjentów dializowanych. Żródłem za-
każenia może być zarówno wnętrze cewnika, jak i jego ujście zewnętrzne oraz rę-
ce personelu. Najczęściej do zakażenia dochodzi w świetle kanałów cewnika lub
bezpośrednio przy jego ujściu. Może także nastąpić kontaminacja cewnika w prze-
biegu bakteriemii. Częstym patogenem wywołującym zakażenie są bakterie
Gram-dodatnie (zwykle szczepy gronkowca). U każdego gorączkującego pacjen-
ta, poddanego klasycznemu zabiegowi hemodializy, należy rozważyć możliwość
istnienia infekcji związanej z dostępem naczyniowym.
Czynniki mające wpływ na częstość występowania zakażeń odcewnikowych:
materiał, z którego został wykonany cewnik (przy cewnikach silikonowych wy-
stępuje niższe ryzyko infekcji);
miejsce anatomiczne wprowadzenia cewnika;
czas utrzymania cewnika w naczyniu;
długość cewnika;
długość tunelu podskórnego;
niewłaściwa pielęgnacja miejsca wkłucia;
małe doświadczenie osoby wprowadzającej cewnik;
choroby współistniejące (np. cukrzyca);
obniżona odporność pacjenta.
241
Objawy zakażenia odcewnikowego:
gorączka;
dreszcze;
wyciek z miejsca wprowadzenia cewnika (z ujścia zewnętrznego);
zaczerwienienie lub bolesność w miejscu ujścia zewnętrznego wprowadzenia
cewnika;
ogólne uczucie osłabienia.
Aby zmniejszyć ryzyko infekcji odcewnikowych, należy:
aseptycznie postępować podczas zakładania i użytkowania cewnika;
przestrzegać procedury higienicznego mycia rąk (często ignorowane przez per-
sonel);
właściwie dezynfekować miejsce wprowadzenia cewnika oraz sam cewnik;
dbać o to, by wszelkie manipulacje przy cewniku były wykonywane tylkoprzez
przeszkolony stały zespół dializacyjny;
wykorzystywać cewnik tylko do celów dializacyjnych (wyjątek stanowią stan
zagrożenia życia i przewlekłe żywienie pozajelitowe);
unikać pobierania krwi i podawania płynów infuzyjnych, jeśli nie jest to ko-
nieczne dla dializ w nagłym przypadku;
zminimalizować częstość otwierania kanałów cewnika;
w miarę możliwości skrócić czas użytkowania cewnika permanentnego;
monitorować cewnik – w tym celu personel stacji dializ powinien prowadzić
obserwację miejsca przechodzenia cewnika przez skórę oraz stosować proce-
dury odkażania tej okolicy i zabezpieczania jej za pomocą opatrunku;
dbać o drożność cewnika (skrzepliny przyścienne łatwo ulegają zakażeniu);
prawidłowo postępować z cewnikiem naczyniowym po zakończonej hemodia-
lizie;
zwrócić uwagę na prawidłowe wypełnienie kanałów cewnika antykoagulantem,
ponieważ istnieje duże ryzyko tworzenia się skrzepów, rozwoju infekcji, krwa-
wienia oraz zatoru powietrznego z powodu niewystarczającego zamknięcia;
nie lekceważyć objawów, tj. wzrostu temperatury w czasie dializy z towarzy-
szącymi dreszczami lub po zakończeniu zabiegu;
jeśli wzrost temperaturyciała u pacjenta z cewnikiem permanentnym jest zwią-
zany z zakażeniem odcewnikowym, pobrać na posiew próbki krwi przez cew-
nik oraz z żyły obwodowej, a także wymaz z miejsca ujścia cewnika;
w przypadku stwierdzenia zakażenia stosować antybiotykoterapię zgodną z an-
tybiotykogramem;
stosować nowoczesne antykoagulantyw postaci cytrynianu sodu (tsc, trisodium
citrate) czy taurolidyny, gdyż oprócz działania przeciwzakrzepowego dodatko-
wo mają właściwości antybakteryjne;
prowadzićodpowiedniądokumentacjępielęgniarskąuwzględniającąwynikiob-
serwacji miejsca wprowadzenia cewnika oraz podjęte działania pielęgnacyjne;
242
prowadzić edukację pacjenta i jego rodziny w zakresie objawów zakażenia i pro-
filaktyki przeciwinfekcyjnej.
Cewnik permanentny należy usunąć w przypadku braku reakcji na antybiotyko-
terapię (72 godzin) celowaną lub gdy doszło do zakażenia tunelu!
W celu profilaktyki przeciwzakrzepowej należy:
utrzymać trwałą drożności cewnika;
nie podawać bezpośrednio do cewnika krwi ani preparatów krwiopochodnych;
obserwować parametry świadczące o dysfunkcji cewnika (m.in. proble my
z aspiracją heparyny wypełniającej kanały cewnika oraz wartości ciśnień dyna-
micznych wyświetlanych na aparacie do hemodializy);
pamiętać, że według wytycznych Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(KDOQI) o dysfunkcji cewnika świadczą następujące parametry: niezdolność
do osiągnięcia przepływu krwi ≥ 300 ml/min, spadek ciśnienia w drenie tęt-
niczym wskazywanego przez aparat do dializ < 250 mm Hg i wzrost recyrku-
lacji krwi > 10%;
dokładnie i skrupulatnie oceniać funkcjonowanie cewnika przy każdym zabie-
gu hemodializy;
w przypadku dysfunkcji cewnika rozważyć leczenie trombolityczne (np. wy-
pełnienie kanału cewnika korkiem z urokinazy).
1.17.3. Zalecenia pielęgnacyjne dla pacjenta i jego rodziny

w zakresie opieki nad cewnikiem permanentnym
Należy poinformować pacjenta o objawach świadczących o wystąpieniu powi-
kłań.
Zaleca się codzienną kąpiel całego ciała pod prysznicem.
Przed prysznicem pacjent powinien przykryć cewnik wodoodpornym opa-
trunkiem lub workiem stomijnym, aby uniknąć zamoczenia opatrunku.
Należy zadbać o to, aby opatrunek na cewniku był zawsze czysty i suchy.
Nie zaleca się kąpieli w wannie.
Nie wolno kąpać się w otwartych akwenach.
Należy dbać o higienę osobistą i czystość odzieży.
Należy zakładać przed dializą specjalnie przygotowaną do tego celu odzież
i prać ją po każdym zabiegu hemodializy.
Zaleca się noszenie luźnej odzieży, aby nie uciskać kanałów i ujścia cewnika.
Nie można dotykać brudnymi rękami opatrunku.
Nie wolno odklejać samodzielnie opatrunku i należy unikać jakichkolwiek ma-
nipulacji przy cewniku.
Powinno się informować przed każdą dializą pielęgniarkę/lekarza o objawach
świadczących o zakażeniu (takich jak ból, tkliwość w miejscu założenia cew-
nika, podwyższona temperatura ciała, dreszcze).
243
W przypadku wystąpienia niepokojących objawów czy nieprawidłowości (np.
pęknięcie cewnika, uszkodzenie korków lub zacisków) pacjent powinien nie-
zwłocznie skontaktować się z ośrodkiem dializ.
Nie wolno wykorzystywać cewnika do innych celów niż dializa.
Dobrze funkcjonujący cewnik permanentny, wykorzystywany w przewlekłej he-
modializoterapii, nie tylko ma decydujące znaczenie dla jakości i efektywność te-
rapii nerkozastępczej, lecz także wpływa na długość życia pacjenta. I chociaż
cewnik permanentny stanowi zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych i infek-
cyjnych, to jego zastosowanie może przyczynić się do poprawy jakości życia tzw.
trudnych chorych w aspekcie dostępu do naczyń. Aby pacjent mógł korzystać jak
najdłużej z tego rodzaju dostępu naczyniowego, niezmiernie istotne jest przestrze-
ganie odpowiednich zasad postępowania z cewnikiem zarówno przez personel
stacji dializ, jak i samego pacjenta. Częstość zakażeń odcewnikowych nie powin-
na być większa niż zapaleń otrzewnej w CADO/ADO.
244
Piśmiennictwo
1. Aitkenhead A.R.,Smith G.,RowbothamD.J.:Anestezjologia.ElsevierUrban& Part-

ner, Wrocław 2008. – 2. Allman K.G., Wilson I.H.: Oksfordzki podręcznik anestezjolo-
gii. Medipage, Warszawa 2009. – 3. Anders J., Gaszyński W., Jałowiecki P. i wsp.:
Wytycznestosowaniawziewnejindukcjii podtrzymaniaznieczulenia.AnestezjologiaIn-
tensywna Terapia, 2007, 39, 57–59. – 4. Argalious M.Y.: Colloid update. Current
Pharmaceutical Design, 2012, 18, 6291–6297. – 5. Auberger H.G., Niesel H.C.:
Praktische Lokalanasthesie–regionaleSchmerztherapie.GeorgThiemeVerlag,Stuttgart,
New York 1990. – 6. Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K.: Hanbook of Clinical
Anesthesia. J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1991. – 7. Berry A. J., Knos G.B.:
Anestezjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban and Partner, Wrocław 1999. – 8.
Bhardwaj N.: Pediatric cuffed endotracheal tubes. Journal of Anaesthesiology Clinical
Pharmacology, 2013, 29 (1), 13–18. – 9. Białobrzeska B., Kliś A.: Jak dbać o dostęp
naczyniowy do hemodializy. Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2009. – 10.
Brown D.L.:Atlasznieczuleniaregionalnego.ElsevierUrban & Partner, Wrocław2013.
11. Bundgaard-Nielsen M., Secher N.H., Kehlet H.: „Liberal” vs. „restrictive” periopera-
tive fluid therapy – a critical assessment of the evidence. Acta Anaesthesiologica Scandi-
navica, 2009, 53, 843–851. – 12. Castillo M.: Anesthetic management for lung
transplan tation.CurrentOpinioninAnaesthesiology,2011,24(1),32–36.—13.Cave
G., Harrop-GriffithsW.,HarveyM. i wsp.: AAGBI Safety Guideline 2010. Management
of Severe Local Anaesthetic Toxicity. The Association of Anaesthetists of Great Britain
& Ireland 2010, www.aagbi.org. — 14. Cox B., Durieux M.E., Marcus M.A.E.: Toxici-
ty of local anaesthetics. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 2003, 17,
111–136. – 15. Daugirdas J.T., Blake P.G., Ing T.S.: Podręcznik dializoterapii. Wydaw-
nictwo Czelej, Lublin 2008. – 16. Di Gregorio G., Neal J.M., Rosenquist R.E. i wsp.:
Clinicalpresentationoflocalanestheticsystemictoxicity:Areviewofpublishedcases,1979
to 2009. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2010, 35 (2), 181–187. – 17. Do-
brogowski J., Wordliczek J.: Medycynabólu.Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza-
wa 2004. – 18. Doherty M., Buggy D.J.: Intraoperative fluids: how much is too much?
British Journal of Anaesthesia, 2012, 109, 69–79. – 19. Dunn P.F. (red.): Procedury
klinicznew anestezjologii.MediPage,Warszawa2011.– 20. DzierżanowskaD.: Zapale-
nie płuc (w tym respiratorowe). Standardy Medyczne, 2004, 6, 142–145.
21. DzierżanowskaD., Jeljaszewicz J. (red.): Zakażeniaszpitalne.α-medica Press, Biel-
sko-Biała 2008. — 22. Fabbroni D., Bellamy M.:Anaesthesiafor hepatictransplantation.
Clitical Care and Pain, 2006, 5, 171–175. – 23. Feldheiser A., Pavlova V., Bonomo T.
i wsp.: Balanced crystalloid compared with balanced colloid solution using a goal-directed
haemodynamicalgorithm.British Journal of Anaesthesia, 2013, 110, 231–240. –24.
Fine G.F., BorlandL.M.: The futureof the cuffed endotracheal tube.PaediatricAnaesthe-
sia, 2004,14 (1), 38–42.– 25. FleischerM., Bober-GheekB.:Podstawypielęgniarstwa
epidemiologicznego. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2006. – 26.
Garstka J.: Znieczulenie przewodowe. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
245
1992.– 27. GaszyńskiT.,GaszyńskiW.:Monitorowaniepojemnościminutowejsercame-
todamimniejinwazyjnymi.AnestezjologiaiRatownictwo,2010,4,99–110.–28.Ga-
szyński T., Głuszcz R., Dobielski P., Jakubiak J.: Wytyczne postępowania w przypadku
nieprzewidzianych trudności z wykonaniem intubacji dotchawiczej u dorosłych. Aneste-
zjologiaIntensywnaTerapia, 2009, 41(3),180–188.–29. GogartenW.,Vandermeu-
len E., VanAken H. i wsp.: European Societyof Anaesthesiology:Regionalanaesthesia
and antithrombotic agents: Recommendations of the European Society of Anaesthesiology.
European Journal of Anaesthesiology,2010, 27, 999–1015. – 30. Goldman L., Cal-
dera D.L., Nussbaum S.R.: Multifactorial index of in cardiac risk in noncardiac surgi-
cal procedures. The New England Journal of Medicine, 1977, 297, 845–850.
31.HadzicA., VlokaJ.D.:Blokadynerwówobwodowych.Zasadyipraktyka. MediPage,
Warszawa 2008. — 32. Hahn R.G. (red.): Clinical Fluid Therapy in the Perioperative
Setting. Cambridge University Press, Cambridge 2011. – 33. Heczko P., Bulanda M.,
Wójkowska-Mach J., Jeljaszewicz J.: Nadzór nad zakażeniami w Polsce – stan aktualny
i możliwości rozwoju. Przegląd Epidemiologiczny, 2000, 54, 247–257. – 34. Helsin-
ki Declaration on patient safety in anaesthesiology, htpp://www.euroanaesthe-
sia.ogr/sitecore/content/Publications/Helsinki%20Declaration.aspx. – 35. Hoerster
W., Kreuscher H., Niesel H.C., Zenz M.: Regionalanesthesie – operativer Bereich,
Geburtshilfe, Schmerztherapie. Gustav Fisher Verlag, Stuttgart–New York –1989. —
36. Holte K., Kehlet H.: Compensatory fluid administration for preoperative dehydra-
tion– does it improveoutcome?Acta AnaesthesiologicaScandinavica,2002,46,1089–
1093. – 37. Horlocker T.T., Wedel D.J., Rowlingson J.C. i wsp.: Regional anesthesia
in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. Regional Anesthesia and
Pain Medicine, 2010, 35 (1) 64–101. – 38. Horosz B., Malec-Milewska M.: Nieza-
mierzonaśródoperacyjnahipotermia.AnestezjologiaIntensywnaTerapia,2013,45 (1),
41–47. – 39. Kamiński B. (red.).: Anestezjologia podręcznik dla studentów medycyny.
PZWL, Warszawa 1981. – 40. Kaplan J.A., Reich D.L., Konstadt S.N.: Kaplan’sCar-
diac Anesthesia. Elsevier Saunders, 2011.
41. Kawecka A., Miłkowski A.: Dostęp naczyniowy, przetoka tętniczo-żylna, cewnik tym-
czasowy, cewnik permanentny, w: Leczenie nerkozastępcze (red. B. Rutkowski). Wydaw-
nictwo Czelej, Lublin 2007. — 42. Khine H.H., Corddry D.H., Kettrick R.G. i wsp.:
Comparison of cuffed and uncuffed endotracheal tubes in young children during general
anesthesia. Anesthesiology,1997, 86 (3), 627–31, discussion 27A. — 43. Kliś A.: Ro-
la pielęgniarki w ograniczeniu zakażeń odcewnikowych. Forum Nefrologiczne, 2008, 2,
101–104.– 44.KosterA.,DiehlC., DongasA. i wsp.:Anesthesiaforcardiactransplan-
tation:Apractical overview of currentmanagementstrategies.AppliedCardiopulmonary
Pathophysio logy, 2011, 15, 213–219.– 45. KruszynaT.,Mileniak I.:Koordynacja po-
brania narządów od dawcy zmarłego – krok po kroku. Medycyna Praktyczna, 2009, 1,
148–155. – 46. Kruszyński Z. (red.): Podstawy anestezjologii iintensywnej terapii. Wy-
dawnictwoNaukowe Akademii Medycznejim.KarolaMarcinkowskiegowPoznaniu,
Poznań 2006. – 47. Kruszyński Z.: Wykłady z anestezjologii i intensywnej terapii. Przy-
gotowanie dawcy narządów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. – 48.
246
KüblerA. (red.):Anestezjologia.MedycynaPraktyczna,Kraków2001.–49.KüblerA.
(red.): Sedacja dorosłych. α-Medica Press, Bielsko-Biała 1999. – 50. Kucewicz E., Wo-
jarski J.,ŻegleńS. i wsp.:Przygotowanie dawcy do pobrania wielonarządowego–standard
postępowania. Anestezjologia Intensywna Terapia,2009, 4, 246–252.
51. Larsen R.: Anestezjologia,t. 1–2. Wydawnictwo Urban& Partner,Wrocław2013.
— 52. Lemmens H.: Kidney transplantation: resent developments and recommendations
for anestheticmanagement.AnesthesiologyClinics,2004,22,651–662. — 53. Macha-
ła W., Gaszyński W.: Czy znieczulenie sewofluranem w warunkach minimalnego dopły-
wu gazów jest bezpieczne? Obecny stan wiedzy. Anestezjologia Intensywna Terapia,
1999,31, 45–49.– 54.MaciejewskiD:Infekcje w oddziałachintensywnejterapii– szcze-
gólny przykład zakażeń wewnątrzszpitalnych. Magazyn Medyczny, 2002, 7, 6–
17. – 55. Magrian G.: Zastosowanie nowoczesnych antykoagulantów w pielęgnacji cew-
ników permanentnych.ForumNefrologiczne,2008,3,152–155.– 56. Malec-Milew-
ska M., Woroń J.: Kompendium leczenia bólu. Medical Education, Warszawa
2012. – 57. Marhofer P.: Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwodo-
wych. Zasady i praktyka. Med-Media, Warszawa 2010. – 58. Marik P.E.: Handbook
of evidence-based critical care(wyd. 2) Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2010. – 59.
Marino P.L.: Intensywnaterapia.ElsevierUrban & Partner,Wrocław2009. – 60. May-
zner-Zawadzka E. (red.): Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i le-
czenia bólu, t. 1–2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
61. Mayzner-Zawadzka E., Kosson D.: Wybrane zalecenia postępowania w anestezjolo-
gii.Wydawnictwo LekarskiePZWL,Warszawa 2006.– 62. MileckaA.:Problemyzwią-
zane z koordynacją pobierania i przeszczepiania narządów i tkanek. Forum
Nefrologiczne,2010, 2, 95–100. — 63. Miller R.D. (red.): AnestezjologiaMillera, t. 1.
Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012. – 64. National Kidney Foundation
K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for
Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy, and Vascular Access: Update
2006. American Journal of Kidney Diseases, 2006, 48 (supl. 1), S176–S247. – 65.
Neal J.M., Bernards Ch.M., Butterworth J.F. IV i wsp.: ASRA practice advisory on
local anesthetic systemic toxicity. Regional Anesthesia and pain medicine, 2010,
35(2), 152–161. 66. Pasierski T.,Goncerz G.: Okołooperacyjna ocena iopieka kardio-
logiczna u chorych poddawanych operacjom pozasrecowym. Wytyczne 2007 American
College of Cardiology i American Heart Association. Medycyna Praktyczna, 2008, 10,
31–41. – 67. Pinsky M.R.: Functional hemodynamic monitoring. Intensive Care Me-
dicine,2002, 28, 386–388.– 68. Pinsky M.R., BrochardL.,Mancebo J.,Hedenstier-
na G.: AppliedPhysiologyinIntensiveCareMedicine.Springer-Verlag, BerlinHeidelberg
2009. – 69. Piotrowski A.: Niewydolność oddechowa noworodków. α-medica Press,
Bielsko-Biała 1995. – 70. Przondo-Mordarska A. (red.):Zakażenia szpitalne.Etiologia
i przebieg. Wydawnictwo Continuo, Wrocław 1997.
71. Rocke D.A., Murray W.B., Rout C.C., Gouws E.: Relativeriskanalysisof factors as-
sociated with difficultintubationin obstetricanesthesia.Anesthesiology,1992, 77, 67–
73. — 72. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie
247
standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej te-
rapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz.U. 2013, nr 0, poz.
15. – 73. Rushman G.B., Davies N.J.H., Cashman J.N.: Leels Synopsis of Anaesthe-
sia 12th edition Butterworth Heinemann 1999. — 74. Saint-Maurice C., Murat I.,
EcoffeyC.:Podręcznik anestezjologiipediatrycznej.ZakładNarodowyim.Ossolińskich,
Wrocław1994. – 75. Sandhu H., Morley-ForsterP.,Spadafora S.: Epidural hematoma
followingepidural analgesiain a patientreceivingunfractionatedheparinforthrombo-pro-
phylaxis. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2002, 25, 72–75. – 76. Schmidt
A., Nolte H.:Subdural and epiduralhaematomas followingepiduralanaesthesia:a li-
terature reviev. Anaesthesist,1992, 41, 276–284. – 77. Smith I., Kranke P., Murat I.
i wsp.: Głodzenie w okresie okołooperacyjnym dorosłych idzieci. Opieka Okołooperacyj-
na, 2011, 1, 8–21. – 78. Smith J., Camporota L., Beale R.: Monitoring Arterial Blo-
od Pressureand Output using Centralor PeripherialArterialPressureWaveforms. Edited
by J.L. Vincent Yerbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 2009, 85–
296. – 79. Smith T., Pinnock C., Lin T.: Podstawy anestezjologii. DP Publishing, War-
szawa 2012. – 80. Surawicz B., Knilans T.K.: Chou’s Electrocardiography in Clinical
Practice (wyd. 6). Saunders, Philadelphia 2008.
81. Szubert F.H. (red.): Zakażenia w intensywnej terapii. Urban & Partner, Wrocław
2000. – 82. Theusinger O.M., Felix C., Spahn D.R.: Strategies to reduce the use of blo-
od products: A European perspective. Current Opinion in Anaesthesiology, 2012, 25,
59–65. – 83. Tobina M.J.: Monitorowanie czynności układu oddechowego.
SANMEDICA, Warszawa 1996. — 84. Tordoir J., Canaud B., Haage P. i wsp.: Europe-
an best practice guidelines on haemodialysis (EBPG) on vascular access. Nephrology Dia-
lysis Transplantation, 2007, 22 (supl. 2), 88–117. – 85. Twersky R.S., Phillip B.K.
(red.):Znieczuleniewwarunkach ambulatoryjnych.Podręcznik.Med.-Media,Warszawa
2011. – 86. Ustawa zdnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu iprzeszcze-
pianiu komórek, tkanek i narządów (Dz.U. 2005, nr 169, poz.1411). – 87. Ustawa
z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych
u ludzi (Dz.U. 2008, nr 234, poz. 1570). –88. Weiberg G.L.: Current concepts in resu-
scitation of patients with local anesthetic cardiac toxicity. Regional Anesthesia and Pain
Medicine, 2002, 27, 568–575. – 89. Weinert M.: Crash Course –anestezjologia. Else-
vier Urban & Partner, Wrocław 2008. – 90. Wołowicka L., Dyk D. (red.): Anestezjolo-
gia i intensywna opieka. Klinika i pielęgniarstwo. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2007.
91.WordliczekJ.,Dobrogowski J.:Leczeniebólu.WydawnictwoLekarskie PZWL,War-
szawa 2011. – 92. Wordliczek J., MisiołekH.:Nowezaleceniaw uśmierzaniubóluostre-
go. Zeszyty Naukowe, Jachranka 2012, 183–188. – 93. Woś S. (red.): Choroba
niedokrwienna serca. Postępy w leczeniu chirurgicznym. Wydawnictwo Śląsk, Katowice
2001.— 94. www.poltransplant.org.pl.–95.Young P.J., Matta B.F.: Anaesthesiaforor-
gan donation in the brainstem death – why bother?Anaesthesia, 2000, 55, 105–106.
Specyfika opieki nad chorymi
2 zakwalifikowanymi
do znieczulenia
2.1. Jakość opieki pielęgniarskiej, podstawy konstruowania

narzędzi wpływających na jakość udzielanych świadczeń
Barbara Jankowiak, Dorota Kondzior, Agnieszka Lankau
2.1.1. Definicje jakości

Zagadnienia związane z jakością przeszły długą drogę od zarania dziejów aż
do końca XX w., a sama fljakość” jest pojęciem wieloaspektowym i mającym wie-
le definicji. Już Hipokrates, w swojej zasadzie primum non nocere, odwoływał się
do zasad etyki zawodów medycznych, które obecnie zawarte są w kodeksach i re-
komendacjach, krążąc wokół problemu jakości. Arystoteles rozumiał jakość jako
kategorię metafizyczną i przeciwstawną do ilości, dla Platona zaś jakość była
w pewnym stopniu doskonałością.
Także twórcy zarządzania jakością w odmienny sposób definiują to pojęcie, kie-
rując uwagę na różne jego aspekty. Deming przedstawił ideę jakości w 14-punk-
towym programie, natomiast Crossy wychodzi z założenia, że każda praca może
być wykonana bez popełniania błędów. Juran mówi, że fljakość to przydat ność
użytkowa” [72], natomiast Feingenbaum wskazuje, że fljakość to zbiorcza charak-
terystyka wyrobu lub usługi z uwzględnieniem marketingu, projektowania, wy-
konania i utrzymania, która powoduje, że dany produkt lub usługa spełniają
oczekiwania użytkownika” [62]. Panzer stwierdza, że fljakość to osiągnięcie tego,
co osiągalne” [35].
Początek XX w. to stopniowe wprowadzanie teorii oraz nauk zajmujących się za-
gadnieniem jakości. Obecnie uważa się, że jakość to taki obszar cech placówki,
który jest ściśle związany z potrzebami człowieka i ich zaspokajaniem.
Według Słownika jakości określana jest ona jako flzespół cech produktu lub usłu-
gi, które wpływają na ich zdolność do zaspokajania określonej potrzeby”.
249
Natomiast Amerykańskie Towarzystwo Kontroli Jakości podaje, że jakość to flogół
cech wyrobu lub usług decydujących o ich zdolności do zaspokajania stwierdzo-
nych lub potencjalnych potrzeb” [Głowacka 2004].
Jakość jest więc pojęciem bardzo szerokim, a zdefiniowanie jej w odniesieniu
do opieki zdrowotnej jest tym bardziej trudne.
2.1.2. Jakość usług medycznych

Transformacja opieki zdrowotnej spowodowała, że uległ zmianie model podejścia
do pacjenta: z biomedycznego i przedmiotowego na holistyczny i podmiotowy.
Pacjent stał się jednocześnie ważnym obserwatorem działań podejmowanych wo-
bec jego osoby i dlatego całe działanie powinno być nakierowane na niesienie po-
mocy poprzez stałe podnoszenie jakości świadczonych usług medycznych
i bezpośrednie oddziaływanie na pacjenta.
Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) podaje, że
jakość to rezultat (jakość techniczna), sposób użycia środków (jakość ekonomicz-
na) i organizacji usług oraz satysfakcja pacjenta.
KomisjaWspólna ds.AkredytacjiOrganizacjiOpiekiZdrowotnej (JointCommission
onAccreditationofHealthcareOrganizations,JCAHCO)określajakośćwochronie
zdrowia jako flstopień, w jakim każda usługa świadczona pacjentowi, dostarczo-
na zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, podnosi prawdopodobieństwo uzyskania
pożądanego wyniku opieki i redukuje prawdopodobieństwo niepożądanych rezul-
tatów”.
Można wyodrębnić kilka cech, które mają istotne znaczenie w świadczeniu usług
medycznych o wysokiej jakości:
niezawodność – świadczenie usług rzetelnie, w odpowiednim czasie, z zacho-
waniem standardów i zasad etyki;
odpowiedzialność – udzielanie pomocy pacjentom w rozwiązywaniu ich pro-
blemów z uwzględnieniem wcześniej określonych terminów;
wrażliwość– pracownicymedycznipowinni byćempatycznii chętni do pomocy;
kompetencje – umiejętności oraz wiedza osób wykonujących daną usługę, tak-
że profesjonalizm;
dostępność – łatwy dostęp do usług medycznych;
uprzejmość – odnoszenie się do pacjentów z godnością i szacunkiem;
przejrzystość – komunikowanie się z pacjentem w sposób prosty i zrozumia-
ły, z uwzględnieniem jego punktu widzenia;
zaufanie – całkowite zaufanie do personelu;
bezpieczeństwo – dana usługa jest w pełni bezpieczna i nie niesie za sobą żad-
nego ryzyka;
wygląd – stan danej placówki medycznej, wyposażenie, a w stosunku do pra-
cowników – schludny i czysty wygląd oraz noszenie identyfikatorów.
250
Pionierem w tematyce jakości był Avedis Donabedian, który połączył rozważania
nad jakością z procesem oceny i definiowania poziomu opieki, a także z koniecz-
nością odnoszenia i porównywania założeń z praktyką. Wyróżnił on trzy wymia-
ry jakości opieki:
jakość struktury – obejmuje sposób zorganizowania opieki: liczbę pracowni-
ków, ich kwalifikacje, budynki i wyposażenie, jakość przepisów regulujących
funkcjonowanie, planowanie, kontrolowanie, ocenianie, dokumentowanie;
jakość procesu – obejmuje środki (zabiegi), które w procesie diagnozowania,
leczenia, pielęgnowania i rehabilitacji są podejmowane lub zaniechane, oraz
respektowanie praw pacjenta, komunikowanie się z nim i jego rodziną, infor-
mowanie, nauczanie, obserwowanie zachowań, relacji pacjenta z otoczeniem,
a także symptomów reakcji na chorobę i leczenie;
jakość wyniku – określana jako stopień osiągnięcia celów leczenia i pielęgno-
wania, w którym najistotniejszym elementem oceny są uzyskane osiągnięcia
pacjenta.
Nieco inną koncepcję przyjął Palmer, określając jakość opieki jako flpoprawę sta-
nu zdrowia i zadowolenia społeczeństwa w ramach istniejących ograniczeń tech-
nologicznych, finansowych oraz związanych z ciężkim stanem zdrowia pacjenta”
[Lenartowicz 1998].
Lohr natomiast definiuje jakość jako flstopień, do którego opieka zdrowot-
na nad jednostkami i populacją podwyższa możliwości uzyskania pożądanych wy-
ników zdrowotnych i jest zgodna z aktualną wiedzą medyczną”.
Należy jednak pamiętać, że inne określenia będą dotyczyły jakości usług medycz-
nych w zależności od tego, czy jest ona interpretowana przez pacjentów, pracow-
ników czy organizatorów opieki zdrowotnej. Określenia te możemy zna leźć
w Poradniku dla zapewnienia jakości w szpitalu:
flDla pacjenta – jakość usług medycznych zależy od kwalifikacji personelu me-
dycznego i warunków, w jakich usługi medyczne są świadczone, a także od prze-
biegu stosowanych procedur medycznych oraz atmosfery, w jakiej przebiegają,
i w końcu od powrotu do zdrowia.
Dla pracowników ochrony zdrowia – jakość usługi medycznej wiąże się przede
wszystkim ze zgodnością tej usługi z aktualną wiedzą i osiągnięciem spodziewa-
nych rezultatów: poprawą stanu zdrowia pacjenta, jego zadowoleniem i satysfak-
cją pracowników.
Dla organizatora opieki jakość wiąże się z dystrybucją świadczeń zgodnie z po-
trzebami zdrowotnymi populacji oraz działaniami skutecznymi i racjonalnymi”
[23].
251
2.1.3. Jakość opieki lekarskiej i pielęgniarskiej
Dużą rolę w sferze jakości opieki medycznej odgrywa personel lekarski. To lekarz
jest pierwszą osobą, która decyduje o pobycie pacjenta w szpitalu. Dalsza opieka
nad chorym jest następstwem rozpoznania, leczenia i diagnozy, którą postawi le-
karz. Odpowiedni dobór kadry lekarskiej i poziom przygotowania zawodowego,
a także wysoki poziom etyki oraz kultury osobistej mają duże znaczenie w pozy-
skiwaniu odpowiedniej liczby grup stałych klientów, którymi są pacjenci. To właś-
nie pacjenci w znacznym stopniu tworzą opinię o pracownikach świadczących
usługi medyczne w danej placówce.
Jakość opieki pielęgniarskiej podlega takim samym wymaganiom co cały system
ochrony zdrowia, ponieważ jest jego istotną częścią składową. Można ją określić jako
flstopień, w jakim opieka ta, wykazując zgodność z aktualną profesjonalną wiedzą,
przyczynia się do osiągnięcia pożądanych efektów w stanie zdrowia osób/populacji,
zwiększając ich niezależność i zdolność do samopielęgnacji” [Piątek 2004].
Głównymi kryteriami oceny jakości opieki pielęgniarskiej są:
bezpieczeństwo – ochrona przed urazami, wypadkami, błędami i pomyłkami,
ochrona przed zakażeniami wewnątrzszpitalnymi, zapewnienie bezpieczeń-
stwa psychicznego, ochrona przed osamotnieniem, lękiem, atakże przed przed-
miotowym traktowaniem pacjenta;
skuteczność – ukierunkowanie opieki na cele pielęgnowania, na zachowanie
lub poprawę zdrowia;
właściwość – opieka ma odpowiadać na potrzeby i sytuację odbiorców;
indywidualizacja – dostosowanie opieki do indywidualnego stanu zdrowia,
potrzeb, wiedzy o odrębnościach kulturowych, a także oczekiwań pacjenta i je-
go woli;
ciągłość – zapewnienie długotrwałej i kompleksowej opieki;
etyczność – realizacja opieki zgodnie z regułami zawartymi w kodeksie deon-
tologicznym, z zachowaniem praw pacjenta i pielęgniarki;
profesjonalizm – opieka oferowana przez pielęgniarki powinna być zgod-
na z najnowszą wiedzą w dziedzinie pielęgniarstwa, nauk medycznych i hu-
manistycznych oraz nowoczesnymi standardami praktyki;
koncentracja na promocji zdrowia, profilaktyce chorób i niepełnosprawności,
jak również na przygotowaniu pacjentów do samoopieki;
dostępność – opieka powinna być powszechnie dostępna, a liczba i rodzaj ofe-
rowanych świadczeń – odpowiednie do potrzeb populacji i osób.
Przedmiotem oceny jakości opieki pielęgniarskiej, podobnie jak opieki zdrowot-
nej, są kryteria struktury, procesu i wyniku.
1. Kryterium struktury – jakość przepisów regulujących funkcjonowanie zakła-
du, liczba i kwalifikacje pracowników, doskonalenie zawodowe, miejsce wyko-
nywania praktyki, materiały, narzędzia. Ciągłość opieki, jednoosobowa
252
odpowiedzialność pielęgniarek za całość procesu pielęgnowania, przepływ in-
formacji, planowanie, kontrolowanie, ocenianie, dokumentowanie.
2. Kryterium procesu – ocenie podlegają relacje między pielęgniarką a pacjentem
oraz działania wynikające z realizacji podstawowychfunkcjipielęgnowania,np.
pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizycznych, psychicznych, emocjonalnychi spo-
łecznych, zapewnienie bezpieczeństwa, przestrzeganie praw pacjenta, komu-
nikowanie się z nim i jego rodziną, udział w diagnostyce i leczeniu, obserwacja
zachowań i reakcji pacjenta, wykonywanie zleceń lekarskich i zabiegów pielęg-
niarskich, kształtowanie środowiska opieki.
3. Kryterium wyniku – stopień osiągnięcia celów pielęgnowania w odniesieniu
do satysfakcji ze strony pacjenta, pielęgniarek i innych pracowników.
2.1.4. Systemy i metody zapewnienia jakości opieki

W obecnym systemie opieki zdrowotnej coraz więcej zapewniających ją zakładów
chce udowodnić swoją jakość poprzez wdrażanie Systemu Zarządzania Jakością
(SZJ) zgodnego z normami ISO czy poddanie się procesowi akredytacji.
Celem SZJ jest:
poprawa opieki nad pacjentem;
zwiększenie satysfakcji pracowników;
skuteczne i efektywne świadczenie usług.
Współczesne idee towarzyszące jakości znalazły odzwierciedlenie w komplekso-
wym zarządzaniu jakością (total quality management, TQM). Jest to system fldo-
brze zorganizowany, oparty na naukowych podstawach, który obej muje
wszystkich pracowników łącznie z kadrą kierowniczą oraz aktywizuje tych pra-
cowników do działania mającego na celu poprawę procesu świadczenia usług me-
dycznych” [42]. Oznacza to, że:
total – każda osoba jest zaangażowana na rzecz szeroko rozumianej jakości;
quality – wymagania klientów są w pełni spełniane;
management – kierownictwo każdego szczebla wspiera projakościową kulturę
w firmie i aktywnie włącza się w jej wdrażanie.
TQM to pewnego rodzaju sposób zmiany myślenia oraz aktywności zespołów
ludzkich określany jako doktryna jakości, która opiera się na trzech zasadach:
stałe doskonalenie – doskonalimy się wszyscy, stale, doskonalimy wszystko;
jedna drużyna – jesteśmy jednym zespołem, jesteśmy lojalni wobec siebie i fir-
my, eliminujemy rywalizację, rozwijamy współpracę;
myślenie systemowe – każda decyzja powinna bazować na ogólnej zasadzie,
aby nie łamać wcześniej ustalonych norm i reguł.
253
Głównym założeniem TQM jest więc uznanie jakości za cel strategicz ny,
przy czym centralne miejsce zajmuje tu klient/pacjent. Model ten przynosi szyb-
ko pożądane efekty, o ile placówka, która go wprowadzi, rozpozna właściwie ko-
rzyści wynikające z jego wdrożenia.
Rekomendacje WHO zalecają wielokierunkowe, skoordynowane działanie eks-
pertów, praktyków, zarządzających i odbiorców świadczeń na rzecz zapewnienia
jakości usług zdrowotnych. W pielęgniarstwie istnieją dwie metody zapewniają-
ce jakość opieki – wprowadzana odgórnie (centralnie, w podejściu tradycyjnym)
oraz wprowadzana oddolnie (lokalnie przy opiece skoncentrowanej na zespole
praktyków). W praktyce wielu krajów stosowane są natomiast wewnętrzne i ze-
wnętrzne metody zapewniania jakości opieki zdrowotnej.
Wewnętrzne metody koncentrują się na opracowaniu przez zakłady opieki zdro-
wotnej i wprowadzeniu do praktyki własnych programów zapewnienia jakości,
przy wykorzystaniu swoich zasobów. Do metod wewnętrznych należą:
normy – cechy odnoszące się do pewnej wartości progowej, które w opiece
zdrowotnej wyznaczają działania mające na celu osiągnięcie jak najwyższych
rezultatów dla pacjenta;
kryteria – zasady zalecające daną czynność oraz określające, jakich działań nie
należy podejmować;
wytyczne – rekomendacje o udowodnionej lub uznanej skuteczności, dotyczą-
ce sposobu postępowania w określonej sytuacji klinicznej, zalecane dla uzyska-
nia możliwie najwyższej jakości opieki;
standardy – typowy model, norma, wzorzec, profesjonalnie uzgodniony po-
ziom wykonawstwa jakiegoś działania, stosownie do potrzeb grupy ludzi i pa-
cjentów; standard powinien być osiągalny, mierzalny, pożądany.
W pielęgniarstwie standard określa się jako flsystem kryteriów i ocen znajdujący
zastosowanie w dążeniach zmierzających do podnoszenia jakości pielęgnowania”
[37]. Standardy opieki pielęgniarskiej określają flzasady i sposób postę powania
w opiece nad poszczególnymi grupami pacjentów, wyodrębnionymi na podsta-
wie przyjętego kryterium, np. stanu zdrowia, zdolności do samoopieki, jednostki
chorobowej lub specyficznej sytuacji, w której znajduje się pacjent” [Piątek 2004].
Standardy są określane na poziomie optymalnym, wyznaczają bowiem granice
między jakością dobrą a złą. Na podstawie standardów budowane są algorytmy
i procedury postępowania.
Algorytmy są to schematy, formuły, przepisy postępowania zapewniające rozwią-
zanie danego problemu w określonych sytuacjach decyzyjnych. Algorytm jest pla-
nem kolejnych czynności, które może wykonywać człowiek lub maszyna,
zawierającym opis sposobu wykonania i wynik, jaki należy otrzymać. Opracowy-
wane są z uwzględnieniem lokalnych potrzeb i warunków wykonania. Określają
nazwę, cel, uporządkowaną kolejność czynności, warunki wykonania, potrzebną
254
aparaturę, materiały i kwalifikację wykonawcy. Ułatwiają sprawdzenie popraw-
ności wykonania, pomagają też w opanowaniu odpowiednich umiejętności.
Procedura – jest to ustalony, normowany przepisami, zwyczajami sposób prowa-
dzenia czy załatwiania jakiejś sprawy.
Badanie satysfakcji pacjentów – rozumiane jest jako badanie subiektywnych ocen
pacjentów opartych na ich indywidualnych doświadczeniach, wymaga niach
i oczekiwaniach. Badania satysfakcji pacjentów pozwalają ocenić całokształt przed-
sięwzięć podejmowanych przez zakład, zidentyfikować obszary wymagające po-
prawy, przewidywać zapotrzebowanie na usługi, poznać życzenia, obawy
i problemy pacjentów, uzyskać wiedzę na temat tego, jak można zaradzić istnieją-
cym problemom oraz na temat konkurencyjności usług.
Analiza skarg i wniosków – klasyfikacja reklamacji i skarg wraz z opisem działań
podjętych natychmiast po zgłoszeniu pozwala na identyfikację rzeczywi stych
przyczyn tych proble mów.
Zewnętrzne metody zapewnienia jakości są stosowane w całym systemie opieki
zdrowotnej i obejmują:
licencje – wymagania dotyczące świadczeń zdrowotnych i organizacji zakła-
dów opieki zdrowotnej, np. zaświadczeń o prawie wykonywania praktyki pie-
lęgniarskiej, położniczej, lekarskiej;
rekomendacje – wytyczne i zalecenia dotyczące funkcjonowania zakładów,
wydawane przez zespół ekspertów;
certyfikaty – wydawane przez uprawnione jednostki, pisemne poświadczenia
o spełnieniu określonych standardów, np. certyfikat ISO.
Norma ISO zawiera ogólne wymagania, które są przeznaczone dla wszystkich or-
ganizacji niezależnie od ich typu, wielkości oraz dostarcza nych wyrobów lub
świadczonych usług. Realizacja wdrożenia systemu zarządzania jakością zgodne-
go z ISO w branży medycznej to ogromna odpowiedzialność. Biorąc pod uwagę
podmiot działania (pacjenta), normy ISO pozwalają uporządkować system róż-
nych działań poprzez identyfikację świadczonych usług. Pacjent musi być trakto-
wany jak klient, który ma potrzeby i oczekiwania, ale stanowi też o istnie niu
i funkcjonowaniu danej placówki.
Korzyści wynikające z wdrożenia do placówki opieki zdrowotnej systemu zarzą-
dzania jakością zgodnego z ISO 9001: 2008 (tj. obecnie obowiązującą normą) to
korzystniejszy kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie świad-
czeń zdrowotnych, poprawa efektywności pracy, wzrost zadowolenia pacjen tów,
dbałość o ciągłą poprawę i doskonalenie jakości usług, a także zwiększenie atrak-
cyjności usług w stosunku do konkurencji.
Akredytacje – to system dobrowolnej, zewnętrznej i bezpośredniej oceny, mają-
cy na celu zapewnienie dobrego poziomu usług i wskazanie, które placówki taki
poziom gwarantują.
255
System akredytacji rozwinął się w USA na początku XX w. Działalność akredyta-
cyjną prowadzi JCAHO – Joint Commission on Accreditation of Healthcare Or-
ganizations, która jest instytucją prywatną i niezależną. W Polsce na wzór JCAHO
powołano Centrum Monitorowania Jakości w OchronieZdrowia.Opracowano pol-
skie standardy akredytacyjne, czyli wymogi, jakie musi spełniać zakład opieki zdro-
wotnej, aby uzyskać akredytację.Podstawę prawną stanowi Ustawa z dnia6 listopada
2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia (Dz.U. z2009 r., nr 52, poz. 418 ze zm.).
Efektywność akredytacji można rozpatrywać na różnych płaszczyznach, ale nale-
ży pamiętać, że najważniejszy jest pacjent, który najwięcej zyskuje, otrzymując
świadczenia zdrowotne dostosowane do jego wymagań i potrzeb.
2.1.5. Narzędzia pomiarowe jakości opieki

Istnieją trzy podstawowe źródła danych dotyczących jakości:
dane administracyjne – zbierane w trakcie funkcjonowania placówki, np. li-
sty rejestracji, księgi pacjentów przyjętych do szpitala, rejestry zakażeń szpital-
nych i zgonów, sprawozdania, książki skarg i wniosków;
dane pochodzące z kart medycznych – zapis medyczny zawiera ob serwacje
medyczne, diagnozę i plany leczenia, a także wyniki różnych badań;
sam pacjent – jest często najmniej wykorzystywanym źródłem danych; myśląc
o informacji pochodzącej od pacjenta, zazwyczaj utożsamia się ją z satysfakcją.
Do najpopularniejszych narzędzi i metod poprawy jakości należą:
misja firmy – prezentuje długookresową wizję firmy z punktu widzenia tego,
do czego firma zmierza i komu chce służyć, definiuje system wartości oraz ce-
le ekonomiczne i pozaekonomiczne;
statystyczna kontrola jakości – analiza danych zgromadzonych w kartach kon-
trolnych mająca na celu monitorowanie, nadzorowanie, sterowanie i utrzyma-
nie wymaganego poziomu jakości i wskazywanie możliwości jego poprawy;
benchmarking – analiza porównawcza poszczególnych komórek, jednostek za-
kładu, tj. proces uczenia się przez porównywanie; benchmarking jest techniką
realizacji strategii TQM, nauką i doskonaleniem, ale też metodą oceny firmy
na tle innych przedsiębiorstw (zewnętrzny) bądź poszczególnych działów w fir-
mie (wewnętrzny);
outsourcing – zlecanie usług na zewnątrz, co jest zazwyczaj związane z korzyst-
ną dla zakładu metodą lokowania u podwykonawców zamówień na usługi, któ-
re mogą być zrealizowane przez nich lepiej i taniej – dostawa posiłków, pranie,
sprzątanie;
analiza Pareta-Lorenza – opiera się na stwierdzeniu, że 20% przyczyn powo-
duje80% skutków; diagram Pareta jest dobrym sposobemidentyfikowania głów-
nych przyczyn problemów, najważniejszych błędów i sposobów ich eliminacji;
256
analiza SWOT – dotyczy atutów i słabości zakładu oraz szans i zagrożeń w je-
go otoczeniu; celem tej analizy jest zestawienie najważniejszych czynników
charakteryzujących stan firmy oraz warunki jej otoczenia, aby ustalić optymal-
ne działania, które firma będzie mogła podjąć na rynku;
pakiet Satysfakcja - PASAT – służy do badania opinii pacjentów w szybki, pro-
fesjonalny sposób; badanie PASAT zawiera ujednoliconą ankietę, która w kil-
kudziesięciu punktach ocenia najważniejsze aspekty opieki nad pacjentem.
Badane są kluczowe aspekty opieki zdrowotnej dla jakości świadczonych usług:
– przyjęcie pacjenta do szpitala z oceną funkcjonowania Izby Przyjęć,
– pobyt na oddziale szpitalnym z oceną panujących tam warunków i oferowa-
nych posiłków,
– opieka lekarska i lekarza prowadzącego,
– opieka pielęgniarska i uprzejmość salowych,
– inne aspekty pobytu w szpitalu, obejmujące przede wszystkim udzielanie
wyczerpujących informacji pacjentowi,
– ogólna ocena szpitala.
Dla oceny jakości opieki pielęgniarskiej zostały wprowadzone m.in. następujące

narzędzia pomiarowe:
Monitor (Pacjent i Oddział) – ocenia jakość pielęgnowania w stosunku do po-

jedynczego pacjenta oraz ocenę jakości świadczeń pielęgniarskich na da nym
oddziale. Dotyczy czterech obszarów pielęgnowania wyznaczonych przez pro-
ces pielęgnowania, bierze pod uwagę warunki środowiska świadczonej opieki
oraz zarządzanie opieką pielęgniarską.
QualPaCs (The Quality of PatientCare Scale – Skala Jakości Opieki nad Pacjen-
tem) – narzędzie do pomiaru i oceny pielęgnowania z wykorzystaniem bezpo-
średniej obserwacji opieki pielęgniarskiej na całym oddziale przy oce nie
prospektywnej lub retrospektywnej. Dotyczy oceny głównie opieki psychospo-
łecznej i komunikacji.
Nursing Audit – narzędzie do retrospektywnej analizy i oceny opieki pielęg-
niarskiej na podstawie badania dokumentacji.
EQUIHP (European Quality Instrument for Health Promotion – Europejskie Na-
rzędzie Zapewnienia Jakości w Promocji Zdrowia) – polska wersja EQUIHP
jest propozycjąnarzędzia do oceny jakości usług w dziedzinie promocji zdrowia
oraz do sprawdzenia,czy realizowanopodstawowe założeniapromocji zdrowia.
Skala CECSS (Consumer Emergency Care Satisfaction Scale) – przydatna mia-
ra oceny jakości opieki pielęgniarskiej nad chorym w stanach zagrożenia życia.
OPPQNCS (Oncology Patients’ Perception of the Quality of Nursing Care
Scale) – ocenia jakość opieki pielęgniarskiej nad pacjentami leczonymi onko-
logicznie.
BOHIPSZO – opracowana przez H. Lenartowicz metoda oceny poziomu ja-
kości opieki pielęgniarskiej uwzględniająca standardy i szczegółowe kryteria,
257
które są mierzalne i powinny być oceniane (nazwa pochodzi od pierwszych li-
ter określeń standardów):
– Bezpieczeństwo chorego,
– Ochrona przed zakażeniami,
– Hotelowe usługi wraz z zaspokojeniem potrzeb egzystencjalnych,
– Informowanie,
– Podmiotowość,
– Samopielęgnacja,
– Zabiegi leczniczo-pielęgnacyjne,
– Organizowanie i dokumentowanie opieki pielęgniarskiej.
258
2.2. Diagnoza pielęgniarska i proces pielęgnowania
w pielęgniarstwie anestezjologicznym
Aneta Brayer, Hanna Rolka, Jolanta Lewko
Istotą współczesnego pielęgniarstwa jest świadczenie takiej opieki (pielęgnowa-

nia), która będzie wykorzystywała jego udokumentowane teoretyczno-praktycz-
ne możliwości, także w zakresie szeroko rozumianego diagnozowania i diagnozy
pielęgniarskiej. Dostrzeżenie wagi rozpoznania pielęgniarskiego w profesjonal-
nym pielęgnowaniu sprawiło, że zagadnienia diagnozy stały się jednym z ważniej-
szych elementów teorii, filozofii i praktyki pielęgniarskiej.
Początki zainteresowań diagnozą pielęgniarską wskali światowej to lata 50. XX w.,
w Polsce zaś przełom lat 70. i 80. [20, 85].
Diagnoza (grec. diagnosis – rozpoznanie) jest definiowana jako flrozpoznanie jakie-
goś stanu rzeczy na podstawiejegocech (objawów)woparciuo znajomośćogólnych
prawidłowości panujących w danej dziedzinie” [99, s. 207]. Diagnoza znajduje za-
stosowaniewwielu naukach.Najbliższa pielęgniarstwujestdiagnozaw medycynie,
opisywana jako flrozpoznawanie, określanie czegoś na podstawie jego cech indywi-
dualnych” [20, 28].
Diagnoza pielęgniarskazaś według Kawczyńskiej-Butrymto flwnioskizanalizy da-
nych o pacjencie i środowisku, określające stan biologiczno-psychiczno-społeczny
człowieka, a stanowiące podstawę planowania działań w procesie pielęgnowania”
[tamże]. Zostało także przyjęte, że diagnoza pielęgniarska bezpośrednio fldotyczy
stanu człowieka, wyznacza pielęgniarce zadania wynikające z tego stanu, a oparta
jest na zgromadzonych danych, którymi pielęgniarkadysponuje”[27,34]. Jest więc
zarówno elementem konkretyzacjizadań pielęgniarki,jaki jej profesjonalnegoprzy-
gotowania, daje szansę na odrębność i samodzielność zawodową [20].
Diagnozę lekarską i pielęgniarską różni zakres działań wyznaczony kompetencja-
mi zawodowymi, który jednak znajduje wspólny obszar, w postaci np. sposobu
zbierania danych za pomocą wywiadu, obserwacji, badania fizykalnego, pomia-
rów parametrów, analizy dokumentów, oraz prowadzi do wspólnego celu, tzn.
efektywnego planowania i wdrażania opieki medycznej. Rozwiązaniem nadal dość
powszechnie stosowanym w warunkach polskich jest stawianie rozpoznania pie-
lęgniarskiego w różnej postaci, czyli w kategoriach:
flpotrzeb (ustalenie niezaspokojonych i podjęcie działań w celu ich zaspoko-
jenia);
problemów opiekuńczych (trudności napotykanych przez pacjenta i jego ro-
dzinę w obszarze działań pielęgnacyjnych);
stanu (biopsychospołecznego podmiotu opieki, gdzie brana jest także pod uwa-
gę sfera kulturalna i duchowa człowieka)” [87].
259
Właśnie ta ostatnia zmienna zyskuje nadrzędne znaczenie w pielęgniarstwie, któ-
re z tego powodu dołączyło do nauk, w których stan diagnozowanego został uzna-
ny za przedmiot szczególnego, teoretyczno-praktycznego zainteresowania (np.
medycyna, psychologia).
W tym nowoczesnym i szerokim podejściu rozpatruje się diagnozę pielęgniarską,
wskazując na tzw. triadęcharakterystycznądlawspółcześnierozumianegopielęgniar-
stwa, czyli teorie opieki pielęgniarskiej, Primary Nursing i proces pielęgnowania, w któ-
rym rozpoznanie pielęgniarskie stanowi trzecią fazę I etapu.
W literaturze przedmiotu [33, 35] przedstawia się sześć typów diagnozy pielę-
gniarskiej:
1) flgenetyczna (przyczynowa) – obejmująca wyjaśnienia przyczyn i uwarunko-
wań stanu, w którym pacjent się znajduje;
2) prognostyczna – uwzględniająca przewidywanie rodzaju i kierunku zmian
oraz konsekwencji danego stanu;
3) fazy – określająca, w jakim stadium obecnie znajduje się pacjent, od zdrowia
do choroby, łącznie ze stanem terminalnym;
4) typologiczna (klasyfikacyjna) – klasyfikująca określony stan do danego typu,
kategorii wypracowanej przez pielęgniarstwo;
5) znaczenia – polegająca na ocenie, jaką ważność ma dany stan dla całości za-
chodzących procesów i sytuacji diagnozowanego pacjenta;
6) całościowa, rozwinięta – łączącą wszystkie diagnozy szczegółowe” (1–6).
Wszystkie powyższe typy diagnozy można odnieść zarówno do indywidualnego
rozpoznania, jak i do grupy czy społeczności.
Jak ukazuje powyższa klasyfikacja, postawienie prawidłowej diagnozy pielęgniar-
skiej jest swego rodzaju wyzwaniem zawodowym, wymagającym zarówno obszer-
nej wiedzy teoretycznej (także z dziedzin społecznych, psychologicznych
i socjologicznych), jak i praktyki. Nagrodą za ten trud ma być podjęcie konkret-
nych, doprecyzowanych idopasowanych do stanu pacjenta, a tym samym skutecz-
nych, działań. Punktem wyjścia do nich jest gromadzenie danych o pacjen cie,
a następnie poddanie ich gruntownej analizie i syntezie oraz wyciągnięcie prawid-
łowych wniosków, ich uporządkowane zwerbalizowanie oraz udokumentowanie.
Na każdym z tych etapów działań mogą jednak pojawić się błędy, które mogą prze-
łożyć się na poprawność stawianej diagnozy, zwłaszcza w zakresie relacji między
diagnozą potrzeb, problemów i stanu, gdzie przechodzenie od jednej koncepcji
do drugiej może wywołać chaos na późniejszych etapach procesu pielęgnacji [20].
O jakości i liczbie gromadzonych danych, niezbędnych do postawienia rozpozna-
nia pielęgniarskiego, Górajek-Jóźwik pisze:
fltylko takie, które mogą być wykorzystane przez pielęgniarkę;
tylko tyle, ile potrzeba do pielęgnowania” [tamże].
260
Dobra diagnoza powinna być jasna i zwięzła, czytelna i zrozumiała dla każdej pie-
lęgniarki oraz jednoznaczna dla całego zespołu terapeutycznego. Powinna także
uwzględniać zarówno negatywne, jak i pozytywne elementy oceny stanu podmio-
tu opieki (czyli cechy zagrożenia dla zdrowia, wymagające od pielęgniarki działań
interwencyjnych oraz cechy mogące pomóc w aktywizowaniu pacjenta; stanowią-
ce jego potencjał).
W celu osiągnięcia takich założeń, oprócz tradycyjnego sposobu formułowania
diagnoz, można posłużyć się istniejącymi klasyfikacjami, np. NANDA (North
American Nursing Diagnosis Association – Północnoamerykańskie Towarzystwo
Diagnoz Pielęgniarskich) lub ICNP® (International Classification for Nursing Prac-
tice – Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej). Standa ryzowane
słowniki są rezultatem działań mających na celu ujednolicenie języka diagnozy
pielęgniarskiej. Ich zastosowanie powinno uwzględniać koncentrację sformuło-
wanej diagnozy na człowieku, nie zaś na okolicznościach, w jakich zachodzi opi-
sywany stan, co jest z kolei zgodne z ideą procesu pielęgnowania, którego istotny
element stanowi diagnoza [85].
W odniesieniu do innych krajów, gdzie pielęgniarstwo i zindywidualizowane pie-
lęgnowanie ma ugruntowaną pozycję i dłuższą tradycję niż w Polsce, liczba pra-
widłowo postawionych przez pielęgniarkę diagnoz jest znaczącym czynni kiem
branym pod uwagę przy ocenie skuteczności świadczonej przez nią opieki.
Umożliwiając analizę zakresu interwencji podejmowanych przez pielęgniarkę ane-
stezjologiczną, a w szczególności dynamiki zmian w stanie klinicznym pacjenta,
metoda case study (studium indywidualnego przypadku) może zajmować w pie-
lęgniarstwie anestezjologicznym kluczowe miejsce.
Bromley definiuje metodę case study jako flsystematyczne dochodzenie do pew-
nych wydarzeń lub zbioru zaprezentowanych sytuacji opisujących lub wyjaśnia-
jących dane zjawisko” [48].
Według Yim metoda case study powinna składać się z:
flpytania badawczego;
celu;
elementów poddawanych analizie;
propozycji pytań uzyskiwanych z danych;
kryteriów interpretowania wniosków” [tamże].
Celem metody studium przypadków jest flw oparciu o aktualne, rzetelne, w da-
nym momencie kompletne dane scharakteryzowanie aktualnej sytuacji, która pod-
dawana będzie szczegółowej analizie” [tamże]. Metoda case study stosowana jest
wówczas, gdy zależy nam na szczegółowym i wnikliwym opisie sytuacji, w przy-
padku pielęgniarstwa jako nauki sytuacji zdrowotno-opiekuńczej pod miotu
opieki.
261
Umożliwia ona:
fldokładne ustalenie problemów, niejednokrotnie ze wskazaniem przyczyn ich
wystąpienia;
uzyskanie dodatkowych wyjaśnień uzupełniających, które wynikają z ilościo-
wej analizy obserwowanych zjawisk;
wskazanie zakresu pewnych zmiennych, które można badać, nie mierząc [ich]
bezpośrednio;
wskazanie mechanizmów społecznych bez orzekania o częstości ich występo-
wania” [tamże].
Stosowanie w praktyce metody indywidualnych przypadków wymaga przestrze-
gania pewnego katalogu zasad, do których zalicza się flzasadę akceptacji, komuni-
kacji, indywidualizacji, uczestnictwa, zaufania i poszanowania prywatności,
samoświadomości” [5]. Wszystkie wymienione zasady są istotne w planowaniu
i realizacji procesu pielęgnowania chorego, aby w sposób całościowy i obiektyw-
ny zaplanować interwencje pielęgniarskie, które przyczyniają się do skutecznego
rozwiązywania rozpoznanych problemów pielęgnacyjnych.
Metoda case study, jak dowodzą liczne badania naukowe, jest metodą bardzo war-
tościową, stosowaną w wielu dziedzinach naukowych. Opinie praktyków pielęg-
niarstwa wskazują, że powinna być ona wykorzystywana flwtedy, gdy chce my
rozpatrywać zjawiska związane z sytuacją zdrowotną pacjentów lub świadczoną
opieką na podstawie możliwie dokładnego obrazu nielicznych przypadków da-
nych zjawisk” [48]. Jest to metoda niezwykle cenna w pielęgniarstwie anestezjo-
logicznym ze względu na fakt, że w większości przypadków na pierwszym etapie
pielęgniarka stawia diagnozę wstępną w kategorii stanu, dopiero na kolejnych eta-
pach, tj. opieki nad chorym we wczesnym okresie po znieczuleniu, formułuje dia-
gnozę pielęgniarską ostateczną. Wynika to ze specyfiki opieki nad pacjen tem
i priorytetów pielęgnowania.
Metoda case study stosowana jest również bardzo często jako metoda dydaktycz-
na i naukowa w naukach medycznych, w tym w pielęgniarstwie, ukazująca cechy
charakterystyczne podmiotu opieki w kontekście zmienionego stanu zdrowia wy-
magającego zastosowania odmiennych metod pielęgnowania.
262
Tabela 2.1
Wykorzystanie metody case study w pielęgniarstwie anestezjologicznym w celu
postawienia wstępnej diagnozy pielęgniarskiej, zaplanowania i podjęcia interwencji
pielęgniarskich
OPIS AKTUALNEJ SYTUACJI ZDROWOTNO-PIELĘGNACYJNEJ CHOREGO

Pacjent w wieku 32 lat zakwalifikowany do zabiegu rewizji i opracowania ran szarpanych
okolicy dłoni i przedramienia prawego wraz z amputacją urazową palca wskaziciela prawe-
go i kciuka (zabieg operacyjny w trybie pilnym, w znieczuleniu regionalnym). Chory został
przyjęty na Szpitalny Oddział Ratunkowy. Po ocenie stanu klinicznego i rozpoczętej terapii
wstrząsu hipowolemicznego został przewieziony na blok operacyjny. Obserwacja stanu so-
matycznego pacjenta uzupełniona badaniem fizykalnym, krótkim wywiadem i dokonaniem
pomiarów pozwoliła na postawienie wstępnej diagnozy pielęgniarskiej i podjęcie natychmia-
stowych interwencji pielęgniarskich.
DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA
 wstępna I całościowa  stanu I potrzeb I problemów I przyczynowa I fazy
Ocena utraty krwi krążącej wg Advanced Trauma Life Support (ATLS)
Klasa I krwawienia Klasa II krwawienia Klasa III krwawienia Klasa IV krwawienia

(utrata do 15% (utrata 15–30% krwi (utrata 30–40% krwi (utrata powyżej 40%
objętości krwi krążącej/ krążącej/ krwi krążącej/
krążącej/< 750 ml) /750–1500 ml) /1500–2000 ml) /> 2000 ml)
Objawy/cechy charakterystyczne
Niewielkiego stopnia Przyspieszona akcja Wyraźna tachykardia Tachykardia, wyraźny

tachykardia i nie serca, przyspieszony i tachypnoë, czas na- spadek ciśnienia krwi,
stwierdza się zmian oddech, niepokój, wrotu kapilarnego brak diurezy, obni-
w ciśnieniu krwi ani wydłużony czas przekraczający 2 s, żony poziom świa-
w prędkości oddy- wypełniania kapilar- zmieniony ogół domości, zimna,
chania, czas wypeł- nego, diureza godzi- wrażeń zmysłowych lepka skóra i wygląd
nienia włośniczek nowa 20–30 ml i spadek ciśnienia wskazujący na jawny
krótszy niż 2 s skurczowego krwi wstrząs, utrata
świadomości
X
Powłoki skórne
 blade I różowe I sinica lokalizacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Skóra I sucha  pokryta lepkim, zimnym potem I ciepła, pokryta potem
Ocena funkcjonowania układu oddechowego
Liczba oddechów/min 28
Cechy:  oddech regularny I oddech nieregularny
I bradypnoë  tachypnoë
Typ oddechu:
I prawidłowy I periodyczny (Cheyneya–Stokesa) I Biota I Kussmaula I paradoksalny
Zaleganie wydzieliny I tak  nie
Duszność – dyspnoë I tak  nie
typ: I typu wdechowego I typu wydechowego I mieszana
263
Tabela 2.1 cd.
Ocena funkcjonowania układu krążenia
RR 86/42 mm Hg
MAP 56,66 mm Hg
HR 131 uderzeń/min  tachykardia I bradykardia
Częstość tętna  zgodna z częstością skurczów serca I niezgodna z częstością skurczów serca
Cechy
 miarowe I niemiarowe
I prawidłowo wypełnione I nieprawidłowo wypełnione
Tętno:
 nitkowate I dykrotyczne I dwubitne I naprzemienne I deficyt tętna I Corrigana
Zapis czynności serca  tak, chory podłączony do kardiomonitora I nie
Ocena funkcjonowania układu moczowego
Ilość godzinowa moczu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cewnik w pęcherzu I tak  nie
Ocena stanu psychicznego
Orientacja co do miejsca i czasu I pełna  chory splątany I istotnie zaburzona I brak

Reakcja na hospitalizację I pozytywna  obojętna I negatywna
Reakcje emocjonalne  adekwatne I nieadekwatne
Rozumienie  pełne I częściowe I brak
Kontakt słowny I prawidłowy  ograniczony I bez kontaktu
DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA
Zmniejszona perfuzja tkankowa spowodowana hipowolemią i spadkiem objętości

wyrzutowej serca
Kwalifikacja kliniczna potwierdzona badaniem fizykalnym – wstrząs krwotoczny/urazowy
CHARAKTERYSTYKA STANU CHOREGO
Wstrząs jest „stanem klinicznym, w którym występuje stan zaburzonej perfuzji tkankowej
z równoczesną hipoksją tkanek i zaburzeniami metabolicznymi” [Larsen 2013].
Leczenie wstrząsu:
przyczynowe – usunięcie przyczyny;
objawowe:
A – airway – prowadzenie tlenoterapii,
B – breathing – ocena oddychania (częstości, jakości oddechu, poziomu saturacji,
C – ciraelation – ocena tętna, ciśnienia tętniczego, EKG, koloru i temperatury skóry,
nawrotu włośniczkowego, OC˚, diurezy, prowadzenie resuscytacji płynowej w celu
przywrócenia objętości krwi krążącej i zapewnienia perfuzji ważnych życiowo
narządów” [tamże].
CELE OPIEKI
Zapewnienie właściwej perfuzji życiowo ważnych narządów poprzez utrzymanie na

odpowiednim poziomie ciśnienia perfuzyjnego
Przywrócenie odpowiedniej objętości krwi krążącej
Przygotowanie chorego do znieczulenia i zabiegu operacyjnego w celu wyeliminowania
przyczyny wywołującej wstrząs
Współudział w leczeniu przyczynowym i objawowym wstrząsu
264
Tabela 2.1 cd.
INTERWENCJE PIELĘGNIARSKIE
Przygotowanie stanowiska znieczulenia, niezbędnego sprzętu, środków farmakologicznych

niezbędnych do wykonania znieczulenia regionalnego
Przygotowanie pacjenta do znieczulenia, ocena stanu pacjenta i monitorowanie parame-
trów kardynalnych: EKG, RR, HR, temperatury ciała, saturacji krwi (PaO2 ), przepływu ob-
wodowego, zabarwienia i wilgotności skóry
Zapewnienie dostępu naczyniowego (2–4 kaniul do żył obwodowych 14–16 G)
W przypadku konieczności zapewnienia dojścia centralnego przygotowanie chorego
i sprzętu, asystowanie podczas zabiegu kaniulacji naczynia centralnego, obserwacja w celu
szybkiego rozpoznania powikłań wczesnych związanych z zastosowaną procedurą wpro-
wadzenia cewnika do naczynia centralnego, właściwa obsługa dojścia
Stosowanie tlenoterapii (utrzymanie SaO2 > 90%)
Zapewnienie choremu bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego, asystowanie pod czas
wykonania znieczulenia regionalnego blokady splotu ramiennego z dojścia nadobojczy-
kowego, a w szczególności:
– pomoc w ułożeniu chorego przed dokonaniem zabiegu znieczulenia; pod łopatki nale-
ży podłożyć wałek w taki sposób, aby nie doszło do obniżenia barków
– przygotowanie pola do nakłucia, dbanie o usunięcie owłosienia, prawidłową dezynfek-
cję skóry, obłożenie na jałowo pola
– przygotowanie środków miejscowo znieczulających: lidokainy 1–2%, bupiwakainy
0,125–0,5% w objętości 20–30 ml; obserwacja chorego w kierunku wystąpienia powi-
kłań związanych ze znieczuleniem, takich jak: odma opłucnowa, zespół Hornera, nakłucie
tętnicy podobojczykowej, wystąpienie reakcji toksycznej, blokada nerwu przeponowe-
go, krtaniowego wstecznego
Prowadzenie przez cały czas trwania zabiegu operacyjnego i znieczulenia monitorowania,
analizy i dokumentowania:
– częstości tętna
– ciśnienia tętna (różnica między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym krwi tętniczej)
– ciśnienia tętniczego krwi (skurczowego, rozkurczowego, średniego) za pomocą metody
pośredniej (nieinwazyjnej sfigmomanomerii obwodowej, z użyciem mankietu, którego
szerokość powinna być dostosowana do obwodu ramienia) lub bezpośredniej (inwazyj-
nej sfigmomanometrii tętniczej) po wprowadzeniu do wybranej tętnicy (promieniowej,
ramiennej, udowej) kaniuli połączonej z urządzeniem pomiarowym
– ośrodkowego ciśnienia żylnego
– zapisu czynności serca po wykonaniu badania EKG i podłączeniu chorego do kardiomo-
nitora, zwracając uwagę na zaburzenia rytmu serca i objawy niedokrwienia mięśnia ser-
cowego
– przepływu włośniczkowego
– temperatury ciała (ocena temperatury obwodowych części ciała oraz różnicy między tem-
peraturą tułowia i palucha)
– wysycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru
– częstości i charakteru oddechów oraz gazów krwi
– funkcji nerek poprzez kontrolę diurezy godzinowej (przywrócenie wydalania moczu 0,5–
–1 ml/kg mc./h wskazuje, że przepływ nerkowy jest wystarczający)
– wyników badań laboratoryjnych
– okresowej oceny stanu świadomości za pomocą skali GCS.
265
Tabela 2.1 cd.
INTERWENCJE PIELĘGNIARSKIE (cd.)

Utrzymanie stałej temperatury ciała poprzez ogrzanie chorego, udział w leczeniu (dzia-
łając zgodnie z zaleceniem lekarskim), które ma na celu:
– zmniejszenie zapotrzebowania na tlen (uspokojenie i ogrzanie chorego, zniesienie nie-
przyjemnych bodźców bólowych)
– zwiększenie objętości krwi krążącej (roztwory elektrolitowe, roztwory osoczozastępcze
i krwinki w zależności od hematokrytu)
– usprawnienie przepływu przez mikrokrążenie (środki rozszerzające naczynia w zależności
od ciśnienia krwi, dekstran, podaż węglowodanów w celu korekcji kwasicy
metabolicznej, profilaktyka przeciwzakrzepowa)
– podtrzymanie czynności serca (preparaty naparstnicy, dopamina)
– natlenowanie krwi (tlenoterapia, oddech kontrolowany) – utrzymanie SaO2 > 90%
– prowadzenie ścisłego nadzoru i dokumentowanie podjętych działań leczniczo-pielęgna-
cyjnych.
Współuczestniczenie w leczeniu objawowym wstrząsu:
– przetaczanie ogrzanych płynów w celu zapobiegania wystąpieniu hipotermii; stosowane
jest szybkie przetaczanie (bolus) 20 ml/kg mc. przy zastosowaniu wlewu grawitacyjnego
z użyciem aparatu do szybkiej podaży płynów infuzyjnych i krwi lub mankietu do szyb-
kiej podaży płynów
– ocena stanu klinicznego chorego na każdym etapie prowadzenia resuscytacji płynowej
(etapy I–IV)
„I etap – stosowanie krystaloidów
II etap – koloidy + krystaloidy
III etap – krystaloidy + koloidy + krew i jej preparaty
IV etap – krystaloidy + koloidy + szybkie przetaczanie krwi” [Mayzner-Zawadzka 2009]
– udział w farmakoterapii
– minimalizowanie bodźców nasilających poczucie lęku poprzez właściwą komunikację
terapeutyczną, udzielanie wsparcia psychicznego, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa
EWALUACJA REALIZOWANEGO PLANU OPIEKI
Skutki pielęgniarskiej oceny stanu pacjenta i dostosowywania zakresu interwencji

pielęgniarskich do rzeczywistych potrzeb:
działania te wyznaczyły potrzebę monitorowania objawów kardynalnych, ich analizę przy
użyciu metod przyrządowych i bezprzyrządowych, w tym badania fizykalnego na każdym
etapie trwania znieczulenia i zabiegu operacyjnego, oraz kontynuację we wczesnym
okresie pooperacyjnym
aktywny udział pielęgniarki/pielęgniarza w procesie diagnozowania i terapii pozwolił
na zapobieganie wystąpieniu powikłań i skuteczną terapię wstrząsu hipowolemicznego;
powinien być on kontynuowany w okresie pooperacyjnym w sposób dostosowany
do potrzeb wynikających z dynamiki zmian stanu zdrowia pacjenta
nagłe zaburzenie zdrowia jako zdarzenie stresujące wymaga kontynuacji udzielania
wsparcia psychicznego w okresie adaptacji chorego do hospitalizacji i kontynuowania
terapii oraz w okresie rekonwalescencji
W wyniku prowadzonych działań osiągnięto następujące rezultaty:
nie wystąpiły powikłania związane z zastosowaną metodą znieczulenia
współudział w prowadzonej intensywnej płynoterapii i farmakoterapii przyczynił się
do poprawy stanu ogólnego pacjenta
zastosowanie zasad komunikacji terapeutycznej oraz udzielanie choremu wsparcia
psychicznego obniżyło poziom doświadczanego lęku
GCS (Glas gow Coma Scale) – Ska la Glas gow używana w celu oce ny poziomu świa domości; HR (he art
rate) – częstość skurczów serca; MAP (mean arterial pres sure) – średnie ciśnie nie tętnicze; OC˚ – ośrod -
kowe ciśnie nie żyl ne; PaO 2 – ciśnie nie parcjal ne tle nu w krwi tętniczej; RR – ciśnie nie tęt ni cze;
SaO 2 – wysycenie tlenem hemoglo biny krwi tętni czej.
266
2.3. Realizacja diagnoz pielęgniarskich
zgodnie z taksonomią North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA) w pielęgniarstwie
anestezjologicznym
Hanna Rolka, Katarzyna Van Damme-Ostapowicz,
Matylda Sierakowska
Zgodnie z koncepcją Światowej Organizacji Zdrowia proces pielęgnowania jest

flterminem odnoszącym się do systemu interwencji charakterystycznych dla
pielęgniarstwa, a znaczących dla zdrowia jednostki, rodziny i/lub innych społecz-
ności. Proces pielęgnowania wymaga stosowania naukowych metod do zidentyfi-
kowania potrzeb zdrowotnych jednostki, rodziny lub innych społeczności oraz
znajdowania sposobów możliwie najlepszego zaspokojenia tych potrzeb” [63].
Z wcześniejszych prac naukowych z dziedziny procesu pielęgnowania wynika, że
proces ten składa się z czterech etapów, natomiast aktualne doniesienia wskazują
na istotną wartość pięcioetapowego procesu pielęgnowania, w którym wyróżnia
się następujące fazy: flgromadzenie danych, diagnozę pielęgniarską, planowanie
opieki, realizację planu oraz ocenę” [tamże].
Pojęcie diagnozy pielęgniarskiej wprowadziła na grunt pielęgniarstwa naukowe-
go Sara Fry, która wskazała, że jest ona niezbędnym elementem w opracowaniu
planu opieki nad chorym. Diagnoza pielęgniarska zajmuje kluczowe miejsce w pie-
lęgnowaniu poprzez ocenę stanu biopsychospołecznego i duchowego podmiotu
opieki, jak również dobór optymalnych działań pielęgniarskich. Tezę tę potwier-
dza definicja diagnozy pielęgniarskiej zaproponowana przez WHO, zgodnie z któ-
rą jest ona flrozpoznaniem potrzeb pielęgnacyjnych i zdrowotnych pacjenta lub
rozpoznaniem stanu biopsychospołecznego człowieka z uwzględnieniem jego ge-
nezy i skutków w celu opracowania indywidualnego planu pielęgnowania” [38].
Natomiast Gordon definiuje diagnozę pielęgniarską jako flaktualne i potencjalne
problemy zdrowotne, do rozwiązania których są uprawnione pielęgniarki, zgod-
nie ze swoim wykształceniem i doświadczeniem” [85]. Wskazuje ona wyraźnie,
że diagnoza w pielęgniarstwie powinna zawierać trzy zasadnicze elementy, tj. stan
zdrowia, etiologię problemu i symptomy problemu. Dlatego Gordon zapropono-
wała analizę diagnozy jako syndromu PES, aby w sposób adekwatny podjąć decy-
zje i dokonać wyboru optymalnych interwencji pielęgniarskich w celu osiągnięcia
założonych celów pielęgnowania (ryc. 2.1).
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA- Północnoamerykań-
skie Towarzystwo Diagnoz Pielęgniarskich) opisuje diagnozę pielęgniarską w ka-
tegorii flklinicznej oceny odnoszącej się do indywidualnej osoby, rodziny albo
społeczności, która dotyczy aktualnych lub potencjalnych problemów zdrowot-
nych albo procesów życiowych” [18].
267
SYNDROM P(S
P ( S
problem zdrowotny etiologia problemu symptomy problemu
podmiotu opieki cKarakteryzująca czyli objawy
czyli aktualny przyczyny podmiotowe
lub możliwy stan istniejącego stanu i przedmiotowe
Rycina 2.1. Rozpatrywanie problemu stawiania diagnozy pielęgniarskiej na podstawie syn-

dromu PES Gordon.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Szewczyk M.T.: Diagnoza pielęgniarska. Przewodnik
Lekarza, 2006, 1, 86–89.
NANDA wskazuje, że fldiagnoza pielęgniarska jest to stwierdzenie opisujące reak-

cje (stan zdrowia lub zmienione aktualnie/potencjalnie interakcje) człowieka lub
grupy, które pielęgniarka może zgodnie ze swoimi uprawnieniami zidentyfi ko-
wać i podjąć (ewentualnie zlecić) interwencje w celu utrzymania zdrowia oraz
zmniejszenia wyeliminowania lub zapobiegania jego zmianom” [63].
WedługkoncepcjiNANDA pełna diagnoza w pielęgniarstwie powinnaobejmować
dwie części, czyli być stwierdzeniem dwuczłonowym. Pierwszą część stanowi tzw.
kategoria diagnostyczna, określająca reakcję pacjenta na problem zdrowotny, dru-
gą zaś opis czynników etiologicznych (wywołujących), które zostały rozpoznane
na etapie zbierania danych i mogą być zmienione poprzez właściwe zastosowanie
interwencjipielęgniarskich.Jakwidać,klasyfikacjaNANDA wskazuje,żeniezmier-
nie istotne jest podczas formułowania diagnozy pielęgniarskiej rozpoznanie, a na-
stępnie właściwe określenie problemu i jego nazwanie. Podkreśla również, że
kluczowe jest definiowanie problemu zdrowotnego, który wystąpił lub może wy-
stąpić, oraz jego charakterystyka. Poleca się również stosowanie formułowaniadia-
gnozy pielęgniarskiej jakostwierdzeniatrzyczłonowego,wktórymoprócz kategorii
diagnostycznej i opisu czynników etiologicznych uwzględniany jest opis objawów
subiektywnych i obiektywnych, potwierdzających rozpoznanie problemu.
Dlatego w literaturze przedmiotu można spotkać definicję diagnozy pielęgniar-
skiej jako fldwu- lub trzyczęściowe stwierdzenie opisujące reakcje pacjenta lub je-
go rodziny na sytuację lub problem zdrowotny” [tamże].
Zgodnie z klasyfikacją NANDA istotne są trzy typy diagnoz charakteryzujących
rozpoznany problem:
fltyp aktualny diagnozy – wskazuje, że problem występuje, a stosowane inter-
wencje mają na celu zredukowanie, wyeliminowanie problemu lub monito-
ring;
268
typ potencjalny diagnozy – wskazuje, że istnieje prawdopodobieństwo, że pro-
blem wystąpi, a celem postępowania jest zapobieganie wystąpieniu tego pro-
blemu przez redukcję czynników ryzyka i systematyczną, cało ściową
obserwację stanu pacjenta;
typ możliwy diagnozy – wskazuje w praktyce, że problem prawdopodobnie
występuje, ale brak jest pełnych danych, aby z całą pewnością potwierdzić roz-
poznanie, w tym przypadku działania pielęgniarskie skupiać się powin ny
na dalszym zbieraniu danych celem wykluczenia lub potwierdzenia diagnozy”
[tamże].
Prawidłowo postawiona diagnoza powinna zatem umożliwić pełną pielęgniarską
ocenę stanu pacjenta, co gwarantuje opracowanie skutecznego planu opieki. Dla-
tego musi być precyzyjnie określona i adekwatna do faktycznego stanu zdrowot-
nego chorego, a przy tym oparta na wiarygodnych danych. Ważne, by określała
zarówno negatywne, jak i pozytywne elementy oceny stanu zdrowia podmiotu
opieki, aby można było podjąć stosowne decyzje pielęgniarskie. Prawidłowo po-
stawiona diagnoza umożliwia właściwe określenie celów opieki, sformułowanie
planu działania, podjęcie ewentualnych działań korygujących oraz właściwe do-
kumentowanie.
Proces klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich został zapoczątkowany w 1973 r. z ini-
cjatywy NANDA. Wieloletnie prace i doświadczenia doprowadziły do wyróżnie-
nia kryteriów, na które należy zwrócić uwagę przy formułowaniu diagnozy:
flwskazano, że kategoria diagnostyczna diagnoz powinna składać się z czterech
komponentów: tytułu, definicji, cech charakteryzujących, czynników etiolo-
gicznych lub czynników ryzyka;
kryteria rozpoznaniaproblemupowinny byćtraktowaneprzezpielęgniarki/pie-
lęgniarzy jako swoisty drogowskaz, przewodnik do gromadzenia danych o pod-
miocie opieki, które sugerują pielęgniarce/pielęgniarzowi występowanie
problemu,wskazującnaodmienne od stanu prawidłowegosymptomy”[tamże].
Klasyfikacja NANDA obejmuje następujące kategorie diagnostyczne:
flpercepcja zdrowia – utrzymanie zdrowia;
odżywianie – metabolizm;
wydalanie;
aktywność;
sen – odpoczynek;
funkcje poznawcze – percepcja;
percepcja siebie;
role – reakcje;
seksualność – rozmnażanie;
radzenie sobie – tolerancja stresu;
wartości – wierzenia” [tamże].
269
A D P , E
assessing nursing diagnosing planning implementation evaluation
ocenianie rozpoznanie wdrażanie
planowanie ewaluacja
klienta pielęgniarskie planu opieki
REZULTATY ,N7(5:(N&-(
OP,(., P,(/ĉ*N,$5S.,(
Rycina 2.2. Schemat procesu sprawowania opieki pielęgniarskiej opartej na dowodach na-
ukowych.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Ackley B.J., Ladwig G.B.: Podręcznik diagnoz pielęg-
niarskich. Przewodnik planowania opieki opartej na dowodach naukowych. Wydawnictwo Elsevier,
Warszawa 2011.
W procesie sprawowania opieki pielęgniarskiej opartej na dowodach naukowych

(ryc. 2.2) kluczowymi elementami są:
flocenianie klienta (assessing) – przeprowadzenie oceny pielęgniarskiej,
proces diagnozy (diagnosing) – stawianie rozpoznania pielęgniarskiego,
planowanie (planning) – formułowanie i dokumentowanie rezultatów, celów
opieki oraz określenie właściwych interwencji pielęgniarskich;
wdrażanie planów opieki (implementation);
ocena wdrożonych elementów opieki pielęgniarskiej (evaluation) – wprowa-
dzenie koniecznych zmian” [1].
Ocena klienta jestpierwszym i zasadniczym etapem w procesie stawianiadiagnozy
pielęgniarskiej. Polega na zebraniu różnymi dostępnymi metodami kompletnych
informacji dotyczących podmiotu opieki. Służą do tego wywiad pielęgniarski, ob-
serwacja, wykonywanie pomiarów i analizowanie uzyskanych wyników w celu
określenia aktualnego stanu pacjenta, badanie fizykalne, analiza dokumen tacji
medycznej oraz ukierunkowana rozmowa z rodziną i osobami znaczącymi w ży-
ciu chorego. Zgromadzone informacje muszą zostać poddane wnikliwej analizie,
aby można było właściwie określić rzeczywiste lub potencjalne problemy pacjen-
ta związane z aktualnym stanem klinicznym i samopoczuciem, uwzględnia jąc
wszystkie sfery funkcjonowania człowieka. Jest to podstawą sformułowania dia-
gnozy pielęgniarskiej (drugi etap), która może być orzeczeniem dwu- lub trzyczło-
nowym. Taksonomia NANDA wyróżnia tzw.:
flobjawowe rozpoznanie pielęgniarskie;
aktualne rozpoznanie pielęgniarskie;
270
rozpoznanie pielęgniarskie dotyczące ryzyka;
rozpoznanie pielęgniarskie dotyczące promocji zdrowia” [tamże].
Trzeci etap polega na planowaniu rezultatów opieki oraz interwencji pielęgniar-
skich, które przyczynią się do osiągnięcia założonych celów pielęgnowania. Etap
planowania nieodłącznie związany jest z dokumentowaniem indywidualne-
go/ostatecznego planu opieki z uwzględnieniem priorytetowych rezultatów pie-
lęgnowania oraz interwencji pielęgniarskich. Aktualnie coraz częściej wdrażane
są elektroniczne systemy dokumentowania. Etap czwarty polega na praktycznym
wdrażaniu zaplanowanej opieki pielęgniarskiej. Na tym etapie niezmiernie istot-
ne jest stałe ocenianie stanu pacjenta w celu stwierdzenia, czy podjęte interwen-
cje są skuteczne, tj. czy przyczyniają się do osiągnięcia założonych rezultatów
opieki. Ostatnim etapem jest ocena, która polega na porównaniu planowanych re-
zultatów opieki z osiągniętymi. Wskazuje ona na przyczyny, które uniemożliwi-
ły realizację zaplanowanych celów opieki, oraz na podjęcie działań modyfikujących
w zakresie doboru zastosowanych interwencji pielęgniarskich [tamże].
Klasyfikacja diagnoz pielęgniarskich NANDA funkcjonuje łącznie z dwiema in-
nymi klasyfikacjami:
Klasyfikacją Wyników Opieki Pielęgniarskiej (Nursing Outcomes Classification,
NOC);
Klasyfikacją Interwencji Pielęgniarskich (Nursing Interventions Classification,
NIC) [tamże].
Tabela 2.2
Przykład zastosowania klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich według NANDA na potrze-
by anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej
KATEGORIA Percepcja zdrowia – utrzymanie zdrowia
DIAGNOZA Stan hipotermii pourazowej wywołany urazem wielo-

narządowym i przebywaniem w niekorzystnych warun-
kach klimatycznych
DEFINICJA Hipotermia jest „stanem, w którym temperatura wewnętrz-

na ciała człowieka spada poniżej 35°C” [Antoszewski,
Gwóźdź 2000].
CHARAKTERYSTYKA Potwierdzenie i klasyfikacja hipotermii wymaga pomiaru

temperatury centralnej. Wyróżnia się hipotermię: „łagodną
– temperatura ciała 35–32°C, umiarkowaną – temperatura
ciała 32–28°C, głęboką – temperatura ciała poniżej 28°C”
[tamże]. W praktyce stosowana jest klasyfikacja szwajcarska
według Brown i IKAR, w której rozróżnia się 5 stopni hipo-
termii:
1 stopień – temperatura centralna 35–32°C – występuje
pełna przytomność, obecne drżenia mięśniowe;
271
Tabela 2.2 cd.
CHARAKTERYSTYKA (cd.) 2 stopień – temperatura centralna < 32–28°C – stwierdza

się upośledzoną przytomność (apatia, zaburzenia mowy,
koordynacji ruchowej), zanik drżeń mięśniowych;
3 stopień – temperatura centralna < 28–24°C – występuje
utrata przytomności, zachowane są objawy życiowe (możli-
we zaburzenia rytmu serca oraz częstości rytmu serca i od-
dechu);
4 stopień – temperatura centralna < 24°C – brak objawów
życiowych/zatrzymanie krążenia;
5 stopień – hipotermia nieodwracalna/zgon.
Hipotermia pourazowa rozpoznawana jest przy obniżeniu
temperatury ciała poniżej 36°C [Sprigings, Chambers
2011].
KRYTERIA ROZPOZNANIA Objawy subiektywne: uczucie stałego zimna, ochłodzenie

kończyn, bóle mięśni, dreszcze, senność, apatia.
Objawy obiektywne: obniżona temperatura ciała poniżej
dolnej granicy normy, tj. 35°C, na pierwszym etapie wystę-
pują tachykardia i wzrost oporu naczyniowego, co wpływa
na podwyższenie RR, następnie pojawia się bradykardia
oporna na atropinę, może wystąpić uniesienie odcina ST
lub odwrócenie załamka T, skurcz naczyń obwodowych
powoduje centralizację krążenia podobną jak we wstrząsie,
początkowo występuje przyspieszenie oddechu, potem
zwalnia się napęd oddechowy, skurcz naczyń powoduje
zwiększenie przepływu nerkowego i diurezy (tzw. diureza
z zimna), dochodzi do hipowolemii, zaburzenia w układzie
krzepnięcia, przy szybkim spadku temperatury dochodzi
do wzrostu glikemii, powolny spadek temperatury z dresz-
czami prowadzi do hipoglikemii, spadek temperatury ciała
przyczynia się do spadku metabolizmu mózgu, występują
splątanie, apatia, dyzatria, utrata przytomności [tamże].
CEL OPIEKI Zapobieganie pogłębianiu się stanu hipotermii

Uzyskanie wzrostu temperatury ciała do poziomu war-
tości niezagrażających życiu chorego
Uzyskanie temperatury wewnętrznej ciała w granicach
wartości prawidłowych
ZAKŁADANE REZULTATY INTERWENCJE PIELĘGNIARSKIE
OPIEKI
Wdrożone postępowanie 1. Eliminuj czynniki wpływające na stan hipotermii, roz-
doprowadzi do uzyskania pocznij ogrzewanie chorego w sposób czynny, pamiętaj
w okresie śródoperacyjnym o izolacji termicznej blokującej utratę ciepła:
wzrostu temperatury ciała Gazy anestetyczne ogrzane do temperatury 37°C;
pacjenta. Powietrze sali operacyjnej w granicach 21–25°C;
Ciągłe monitorowanie Stosuj metody czynnego ogrzewania zewnętrznego
objawów kardynalnych oraz (stół operacyjny z materacem grzewczym, nieopero-
aktywny udział w terapii wane części ciała okryte – można zastosować folię
272
Tabela 2.2 cd.
chorego podczas trwania aluminiową ratowniczą; można też wykorzystać koc

znieczulenia i zabiegu po- lub śpiwór bakteriostatyczny);
zwolą na uzyskanie stabili- W hipotermii głębokiej z zatrzymaniem krążenia prefe-
zacji stanu klinicznego rowane jest ogrzewanie pozaustrojowe – zastosowanie
chorego. krążenia pozaustrojowego lub metod alternatywnych
hemodializy lub ogrzewania aktywnego wewnętrzne-
go (płukanie żołądka, pęcherza moczowego innych
jam ciała).
PAMIĘTAJ! Stosuj bezpieczne tempo ogrzewania chorego,
optymalną bezpieczną prędkością podnoszenia temperatury
jest 1–1,5°C/h.
2. Oceń stan chorego metodą obserwacji, badania fizykal-
nego, wykonywanych pomiarów i interpretacji uzyska-
nych wyników.
3. Oceniaj i analizuj temperaturę głęboką ciała (typowe
miejsca pomiaru: odbytnica, przełyk, błona bębenko-
wa; zastosuj czujnik podczerwieni lub klasyczny termis-
tor); stosowany jest pomiar temperatury donaczyniowy
przy użyciu cewnika umiejscowionego w tętnicy płucnej
lub używa się termoczułego cewnika wprowadzonego
do pęcherza moczowego.
4. Zapewnij przynajmniej dwa dojścia obwodowe o du-
żym przepływie, przygotuj zestaw i asystuj przy zakła-
daniu cewnika do naczynia centralnego.
5. Rozpocznij płynoterapię zgodną z planem terapeutycz-
nym zleconym przez lekarza; stosuj podgrzewacze pły-
nów infuzyjnych, które powinny być ogrzane do tem-
peratury 37°C.
6. Realizuj zadania diagnostyczne i terapeutyczne zgodne
z zleceniem lekarskim.
7. Monitoruj funkcjonowanie układów krążenia, oddychania,
moczowego i nerwowego, analizuj uzyskiwane wyniki.
8. Podczas prowadzenia tlenoterapii tlen powinien być
nawilżony i ogrzany do temperatury 40–46°C, należy
dostosowywać podaż do stanu pacjenta – dreszcze
znacząco zwiększają zapotrzebowanie na tlen; hipoter-
mia wpływa na utlenowanie krwi w wyniku zmiany
krzywej oksyhemoglobiny; można zastosować inhalator
RES-Q-AIR, umożliwiający wentylację bierną (przez
maskę twarzową) lub czynną (przy zastosowaniu worka
Ambu lub respiratora).
9. Obniżony napęd oddechowy, bradykardia i utrata przy-
tomności skłaniają do wykonania intubacji dotchawiczej
i wentylacji – przygotuj zestaw, asystuj podczas zabiegu;
u pacjentów ze szczękościskiem lub zesztywnieniem
mięśni twarzoczaszki rozwiązaniem może się okazać
intubacja przez nos na ślepo.
10. Oceniaj poziom glukozy we krwi – pamiętaj, że pomiar
glukometrem może być zafałszowany.
11. Przygotuj w pobliżu stanowiska znieczulenia defibry-
lator.
273
Tabela 2.2 cd.
DIAGNOZA Ryzyko nieefektywnej perfuzji tkankowej spowodo-

wane zmniejszoną objętością krwi krążącej/wstrząs
oligowolemiczny
DEFINICJA Hipowolemia – stan, w którym w łożysku naczyniowym

znajduje się zbyt mała ilość krwi w stosunku do jego pojem-
ności, niezapewniająca wystarczających warunków do fun-
kcjonowania układu sercowo-naczyniowego [Larsen 2013].
Wstrząs hipowolemiczny jest wywołany przez zmniejszenie
objętości krwi krążącej w wyniku zadziałania następujących
czynników: utraty krwi na skutek wystąpienia krwotoku
wewnętrznego lub zewnętrznego, utraty osocza w sytuacji
oparzenia lub oddziaływania wysokiej temperatury, utraty
wody i elektrolitów w przypadku niedrożności jelit bądź
występowania wymiotów i biegunki [tamże].
CHARAKTERYSTYKA Obraz kliniczny wstrząsu zależy od szybkości i objętości

utraconej objętości krwi krążącej.
KRYTERIA ROZPOZNANIA Wskaźnik wstrząsowy Allgovera: tętno/ciśnienie

skurczowe
„wartość prawidłowa 0,5 objętości krwi/płynów ustro-
jowych w % – 0;
wstrząs zagrażający 1,0 objętości krwi/płynów ustrojo-
wych w % – 20–30;
wstrząs rozwinięty 1,5 objętości krwi/płynów ustrojo-
wych w % – 30–50” [tamże].
CEL OPIEKI Zapewnienie prawidłowego poziomu ciśnienia
perfuzyjnego
Przywrócenie odpowiedniej objętości krwi krążącej
Aktywny udział w procesie monitorowania i terapii
chorego

OPIEKI
Aktywny udział w diagno- 1. Monitoruj stan kliniczny chorego:

zowaniu, terapii i inten- RR, HR, oddychanie, EKG, wysycenie hemoglobiny
sywny nadzór przyczyni tlenem (pulsoksymetria), OC˚; oceniaj wskaźniki
się do poprawy stanu wstrząsu
ogólnego pacjenta
i opanowania wstrząsu. WSKAŹNIKI WSTRZĄSU
Przyspieszone tętno
Obniżone RR (ciśnienie skurczowe poniżej
90 mm Hg)
Podwyższony współczynnik oddychania
(liczba oddechów w ciągu minuty powyżej 20)
Obniżone SpO 2 (poniżej 90%)
274
Tabela 2.2 cd.
2. Oceniaj równowagę kwasowo-zasadową; oceniaj godzi-

nową ilość wydalanego moczu.
3. Analizuj parametry gazometrii, poziomu glukozy, innych
parametrów biochemicznych.
4. Oceniaj średnie ciśnienie tętnicze (średnie ciśnienie
tętnicze jest wiarygodnym wskaźnikiem perfuzji
tkankowej).
5. Zapewniaj i utrzymaj obwodowy dostęp naczyniowy
(podstawą są co najmniej dwa wkłucia gwarantujące
możliwość szybkiego przetaczania płynów); w razie
potrzeby przygotuj zestaw i asystuj podczas zapewnienia
dostępu do naczyń centralnych.
6. Stosuj tlenoterapię zgodnie z zaleceniem lekarskim.
7. Stosuj płynoterapię zgodnie ze schematem postępowania
zleconym przez lekarza (pamiętaj o ogrzaniu płynów
infuzyjnych).
8. Przygotuj zestaw do intubacji lub odpowiedni inny
zestaw gwarantujący alternatywną metodę utrzymania
drożności dróg oddechowych; asystuj podczas zabiegu.
9. Aktywnie uczestnicz w terapii i ocenie diagnostycznej
stanu klinicznego chorego; dokumentuj podjęte działania
związane z opieką nad chorym.
DIAGNOZA Ryzyko wystąpienia ośrodkowej depresji oddechu

we wczesnym okresie po znieczuleniu przy zastoso-
waniu w terapii opioidów
DEFINICJA Ośrodkowa depresja oddechowa jest jednym z naj-

częstszych powikłań pooperacyjnych zagrażających
życiu chorego [Mayzner-Zawadzka 2009].
CHARAKTERYSTYKA Stan ośrodkowej depresji oddechowej jest wywołany

działaniem narkotyków/opioidów, które upośledzają
wentylację, spowalniają częstość oddechów, zmniej-
szają wentylację minutową, osłabiają odpowiedź
wentylacyjną na dwutlenek węgla [tamże].
KRYTERIA ROZPOZNANIA Zmniejszenie napędu wentylacyjnego, oddech płytki;

bradypnoë; apnoë
CEL OPIEKI Zapewnienie prawidłowego oddychania

OPIEKI
Zmniejszenie wystąpie- 1. Monitoruj funkcjonowanie układu oddechowego (liczba

nia ryzyka zatrzymania oddechów na minutę, rytm oddechowy, głębokość
oddechu/ oddechu).
/zmniejszenia napędu 2. Oceniaj wartości wysycenia hemoglobiny tlenem, wyniki
oddechowego gazometrii.
275
Tabela 2.2 cd.
W przypadku zaburzeń 3. Obserwuj chorego pod kątem wystąpienia duszności,

w funkcjonowaniu układu sinicy, innych cech utrudnionego oddychania.
oddechowego podjęcie 4. Udokumentuj podjęte działania i rezultaty opieki.
natychmiastowych inter-
wencji terapeutycznych
DIAGNOZA Nieefektywne oddychanie spowodowane nadmierną

sekrecją wydzieliny w drzewie tchawiczo-oskrzelowym
u chorego zaintubowanego
DEFINICJA Proces oddychania (wdech i wydech) niezapewniający
odpowiednich warunków wentylacji
CHARAKTERYSTYKA Nieefektywne oddychanie powoduje: zmiany głębo-
kości oddechu (bradypnoë, tachypnoë) zmniejszenie
ciśnienia wydechowego, przybieranie pozycji ułatwia-
jącej oddychanie (ortopnea), zmniejszenie pojemności
oddechowej, duszność, wydłużenie fazy wydechowej,
uruchomienie pracy dodatkowych mięśni oddechowych
[Mayzner-Zawadzka 2009].
KRYTERIA ROZPOZNANIA Stwierdzenie objawów potwierdzających nieefektywne
oddychanie: zaleganie wydzieliny w drzewie tchawiczo-
-oskrzelowym, obecność rzężeń lub szmerów, odchylenie
od wartości prawidłowych liczby oddechów na minutę,
rytmu oddechowego, głębokości oddechu, innych objawów:
pojawienia się wysiłku oddechowego, duszności, sinicy,
obniżenia wysycenia hemoglobiny tlenem [Larsen 2013].
CEL OPIEKI Zapewnienie/poprawa prawidłowej/efektywnej wymiany
gazowej
OPIEKI
Zapewnienie drożności 1. Analizuj przyczyny zalegania wydzieliny w drogach odde-
dróg oddechowych chowych, systematycznie wykonuj toaletę drzewa oskrze-
i poprawa warunków lowego stosownie do potrzeb (stosuj otwarty system
wentylacji aspiracji wydzieliny lub system zamknięty Trach-care).
Zapobieganie powikła- System odsysania dostosuj do stanu pacjenta.
niom związanym PAMIĘTAJ! System zamknięty nie wymaga odłączenia
z uzyskaniem sztucznej chorego od respiratora, umożliwia utrzymanie podczas
drogi oddechowej cyklu aspiracji zadanej objętości oddechowej i odpowied-
niego stężenia tlenu oraz zaprogramowanej wartości PEEP.
2. Obserwuj chorego pod kątem wystąpienia rzężeń, „char-
czącego oddechu” i zauważalnej obecności wydzieliny
w rurce intubacyjnej, analizuj wynik badania gazome-
trycznego, kontroluj szczytowe ciśnienie wdechowe
i spadek objętości oddechowej (istotne w sytuacji pa-
cjenta podłączonego do respiratora), analizuj zmiany
w krzywej ciśnienia i przepływu na monitorze respi-
ratora.
276
Tabela 2.2 cd.
3. Obserwuj charakter i ilość wydzieliny z drzewa oskrze-

lowego.
4. Wnikliwie oceniaj drożność rurki intubacyjnej w kierunku
zatkania jej światła wydzieliną, występowania zmian
ciśnienia w mankiecie uszczelniającym i ewentualnego
przesunięcia rurki.
5. Obserwuj stan ogólny pacjenta: czynność elektryczną
serca, RR, HR, poziom saturacji, prężność tlenu i dwu-
tlenku węgla, ośrodkowe ciśnienie żylne.
6. Monitoruj skuteczność sztucznej wentylacji.
7. Dokumentuj podjęte interwencje i rezultaty opieki.
DIAGNOZA Ryzyko wystąpienia powikłań w trakcie trwania znieczu-

lenia ogólnego na skutek podeszłego wieku chorego
DEFINICJA Chory w podeszłym wieku to osoba powyżej 65. roku

życia
CHARAKTERYSTYKA U chorych w podeszłym wieku znacznie wzrasta ryzyko

wystąpienia ciężkich powikłań z powodu współistnie-
jących zmian fizjologicznych wynikających z procesu
starzenia się i chorób towarzyszących. Powikłania
dotyczą szczególnie układu krążenia, oddechowego,
nerwowego, termoregulacji oraz funkcjonowania
wątroby i nerek [Mayzner-Zawadzka 2009].
CEL OPIEKI Zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa w trakcie
zabiegu oraz wczesne wykrycie powikłań w celu
podjęcia natychmiastowych interwencji
terapeutycznych
KRYTERIA ROZPOZNANIA Istotne jest zebranie wszelkich informacji dotyczących stanu
ogólnego pacjenta metodą wywiadu pielęgniarskiego,
obserwacji, badania fizykalnego, analizy dokumentacji oraz
wykonania pomiarów. Należy zwrócić uwagę na stan psy-
chiczny chorego i stopień sprawności fizycznej i występo-
wanie innych dysfunkcji.
OPIEKI
Prowadzony intensywny Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku nakłada
nadzór w trakcie trwania na zespół znieczulający obowiązek właściwego nadzoru
znieczulenia oraz reali- śródoperacyjnego oraz odpowiedniego postępowania
zacja interwencji pielęg- terapeutycznego i pielęgnacyjnego:
niarskich zmniejszą ryzyko 1. Monitoruj w czasie trwania znieczulenia i zabiegu
wystąpienia powikłań. częstość tętna, EKG z analizą odcinka ST, poziom ciśnie-
nia tętniczego metodą nieinwazyjną, a przy dużych
zabiegach – metodą bezpośrednią, wysycenie hemo-
globiny tlenem (saturacja), końcowo-wydechowe
stężenie (EtCO2), temperaturę, stężenie tlenu w mie-
szaninie oddechowej, mechanikę oddychania: częstość
277
Tabela 2.2 cd.
oddechu, wentylację minutową, ciśnienie szczytowe

w drogach oddechowych, średnie ciśnienie w drogach
oddechowych, ciśnienie fazy wdechu.
2. Monitoruj przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.
3. Monitoruj, przy dużych zabiegach, OC˚ i wydalania
moczu.
4. U pacjentów ze stwierdzoną niewydolnością lewej komo-
ry przygotuj zestaw i asystuj przy zabiegu założenia cew-
nika Swana–Ganza.
5. Prowadź pomiar czynnościowej aktywności mózgu BIS
i analizuj go.
6. Pacjenci leczeni chirurgicznie mogą wymagać ułożenia
stosownie do typu zabiegu operacyjnego – na plecach
(standardowa pozycja na plecach, pozycja litotomijna,
pozycja Trendelenburga), na boku i na brzuchu. Stwarza
to wiele problemów anestezjologicznych, szczególnie
u pacjentów w podeszłym wieku i otyłych, z chorobami
układów krążenia i oddechowego, dlatego stosuj zasady
obowiązujące przy ułożeniu chorego w celu zmniejszenia
ryzyka wystąpienia poważnych powikłań.
PAMIĘTAJ! Występujące u pacjentów w podeszłym wieku
zmiany kostno-stawowe w znacznym stopniu ograniczają
ruchomość stawów, co powoduje nieodpowiednie ułożenie
nóg oraz sprzyja zaciskaniu i urazom naczyń w okolicy kolan
i łydek, co z kolei predysponuje do pooperacyjnych zakrze-
powych zapaleń żył.
7. Aktywnie uczestnicz w terapii pacjenta na każdym etapie
trwania znieczulenia i w prawidłowym wypełnieniu ło-
żyska naczyniowego przez przetoczenie odpowiedniej
ilości płynów.
PAMIĘTAJ! Podaż płynów ma zabezpieczyć podstawowe
zapotrzebowanie i uzupełnić straty śródoperacyjne. Według
Campbella w przypadku większości zabiegów chirurgicznych
wystarczająca jest podaż 5–15 ml/kg mc./h roztworów
elektrolitowych, ale wymagane jest indywidualne dosto-
sowanie jej do potrzeb chorego.
8. Dokumentuj podjęte interwencje pielęgniarskie, oceniaj
rezultaty opieki.
HR (heart rate) – częstość skurczów serca; MAP (mean arterial pressure) – średnie ciśnienie tętnicze;
OC˚ – ośrodkowe ciśnienie żylne; PEEP (positive end respiratory pressure) – dodatnie ciśnienie
w końcowej fazie wydechu; RR – ciśnienie tętnicze; SpO 2 – nasycenie tlenu w obwodowym układzie
krwionośnym.
Prawidłowo postawiona diagnoza pielęgniarska umożliwia zaplanowanie ukierun-

kowanej opieki nad chorym, jak również wpływa na poziom satysfakcji z opieki
pielęgniarskiej poprzez skuteczne rozwiązanie problemów pielęgnacyjnych. Jest
to możliwe tylko w sytuacji adekwatnie zaplanowanych interwencji pielęgniar-
skiej i rezultatów opieki.
278
2.4. Dokumentacja pielęgniarska
2.4.1. Dokumentacja pielęgniarki anestezjologicznej

na stanowisku znieczulenia
Urszula Jakubowska, Sławomir Lech Czaban
Dynamiczny postęp w dziedzinie anestezjologii oraz wypracowanie nowych, róż-

norodnych technik i metod znieczulenia przyczyniły się do powstania i rozwoju
pielęgniarstwa anestezjologicznego. Pierwsze stanowisko pracy pielęgniarki ane-
stezjologicznej w Europie utworzono w Oksfordzie pod koniec lat 30. XX w.
W Polsce pielęgniarki przeszkolone w zakresie anestezjologii podjęły pracę w la-
tach 50. XX w. Rozwój tej dyscypliny pielęgniarstwa, wymagającej stałego posze-
rzania wiedzy i wielokierunkowego kształcenia, zaowocował utworze niem
18 kwietnia 1980 r. Sekcji Pielęgniarstwa Anestezjologicznego w strukturach Pol-
skiego Towarzystwa Anestezjologii iIntensywnej Terapii, aw 1999 r. powstaniem
Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki.
Transformację systemu kształcenia podyplomowego pielęgniarek zapoczątkowa -
ło Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17 grud nia
1998 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych. Szkole-
nie specjalistyczne stało się faktem i jest procesem, który wymaga ciągłego dosko-
nalenia związanego z rozwojem wiedzy medycznej.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 lutego 1998 r.
w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznychprzy udzielaniu
świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakła-
dach opieki zdrowotnej było w Polsce pierwszym aktem prawnym, który wskazy-
wał na istotną rolę pielęgniarki w procesie znieczulenia, chociaż nie zawierał
szczegółowego wykazu czynności ani opisu kompetencji pielęgniarki anestezjolo-
gicznej. Podobnie aktualne Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia
2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjo-
logii i intensywnej terapii dla podmiotów leczniczych wykonujących działalność
leczniczą (Dz.U. 2013, poz. 15) wskazuje, że podczas znieczulenia z lekarzem
współpracuje pielęgniarka anestezjologiczna, jednakże nadal nie określa, na czym
ma polegać jej współpraca z lekarzem anestezjologiem, jak również nie zawiera
wzorów dokumentacji pielęgniarki anestezjologicznej ani też wytycznych, które
umożliwiałyby jej opracowanie. Rozporządzenie to definiuje natomiast wymaga-
ny poziom wyszkolenia pielęgniarki anestezjologicznej, z którego można wniosko-
wać, iż szkolenie specjalistyczne w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego
i intensywnej opieki ma przygotować pielęgniarki do prowadzenia, koordynowa-
nia, nadzorowania i pielęgnowania chorych znieczulonych, zgodnie z najnowszy-
mi metodami i technikami działań pielęgniarskich.
279
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzaju
i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.
Dz.U. 2014, poz. 177) mówi o obowiązku sporządzania dokumentacji medycz-
nej dla każdego pacjenta i wskazuje, że pielęgniarka udzielająca świadczeń zdro-
wotnych ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w formie zbiorczej
(Księga Raportów Pielęgniarskich) oraz indywidualnej dokumentacji dla każde-
go chorego, dotyczącej stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnozowania, le-
czenia, pielęgnowania lub rehabilitacji, a w szczególności opisu udzielanych
świadczeń zdrowotnych i zaleceń. Rozporządzenie określa również sposób po-
twierdzania wykonania udzielanych świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę.
Są to nadal wskazówki ogóle, a dla bezpieczeństwa znieczuleniakonieczne jest pre-
cyzyjne określenie charakterystyki stanowiska pracy pielęgniarki anestezjologicz-
nej ze szczególnym ustaleniem i przestrzeganiem zasad jej kompeten cji,
odpowiedzialności oraz dokumentowania udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Zagraniczne towarzystwa zrzeszające pielęgniarki anestezjologiczne, takie jak
American Association of Nurse Anesthetists czy International Federation of
Nurse Anesthetists, precyzyjnie określiły zakres czynności pielęgniarki anestezjo-
logicznej na stanowisku znieczulenia, jak również opracowały stale uaktualniane
standardy postępowania w zakresie pielęgniarstwa anestezjologicznego i wzory
formularzy dokumentujących pracę pielęgniarki anestezjologicznej w okresie
przed-, śród- i poznieczuleniowym.
W Polsce przez wiele lat zadania pielęgniarki anestezjologicznej określane były
w zakładach opieki zdrowotnej wformie zarządzeń i regulacji wewnętrznych opra-
cowanych na podstawie zaleceń i wytycznych krajowych i zagranicznych gremiów
eksperckich. W trosce o zwiększenie bezpieczeństwa pacjenta, dbanie o bezpiecz-
ne środowisko pracy oraz wzrost świadomości pielęgniarek anestezjologicznych
w 2011 r. Grupa Robocza Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicz-
nych i Intensywnej Opieki opracowała Kartę Czynności Pielęgniarki Anestezjolo-
gicznej na Stanowisku Znieczulenia i zaleciła jej stosowanie. Treści tego
dokumentu zostały usystematyzowane w spójne tematycznie grupy działań zwią-
zanych z określonymi etapami postępowania z chorym w obrębie bloku operacyj-
nego w zakresie anestezji. Każda zawarta w Karcie, wykonana czynność wymaga
potwierdzenia przez zaznaczenie lub dokonanie stosownego opisu. Zgod nie
z opracowaniem Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjo-
logicznych i Intensywnej Opieki udokumentowania wymagają następujące dane
i czynności związane z opieką pielęgniarską na stanowisku znieczulenia:
1. Dane ogólne (data, blok operacyjny, sala operacyjna);
2. Dane pacjenta (imię i nazwisko, oddział, numer historii choroby, PESEL/da-
ta urodzenia (w przypadku dziecka masa ciała, w przypadku dzieci poniżej
1. roku życia PESEL matki lub numer dokumentu tożsamości);
280
3. Przygotowanie stanowiska znieczulenia:
kontrola aparatu do znieczulenia i dokonanie oceny jego sprawności,
przygotowanie aparatury monitorującej i ocena jej sprawności,
przygotowanie i ocena sprawności zestawu do intubacji,
przygotowanie do założenia dostępu naczyniowego: obwodowego, centralne-
go, tętniczego,
przygotowanie środków i leków anestezjologicznych,
przygotowanie zestawów do znieczulenia przewodowego: zewnątrzoponowe-
go, podpajęczynówkowego, blokady nerwów,
kontrola zestawu reanimacyjnego, leków i sprzętu dodatkowego,
system ogrzewania pacjenta,
system ogrzewania pły nów,
płyny dezynfekcyjne;
4. Tryb zabiegu (planowy, pilny, rodzaj zabiegu, pozycja pacjenta);
5. Dane pielęgniarki potwierdzone pieczątką:
imię i nazwisko,
nr prawa wykonywania zawodu,
czas pracy pielęgniarki anestezjologicznej,
czas przygotowania stanowiska,
godzina przejęcia opieki nad pacjentem,
czas zabiegu,
czas przekazania pacjenta,
czas sprzątania stanowiska;
6. Narażenie (WZW/HIV, uraz, krwotok);
7. Dane anestezjologa;
8. Przygotowanie pacjenta (identyfikacja pacjenta, potwierdzenie rodzaju zabie-
gu, sprawdzenie opaski identyfikacyjnej, pisemna zgoda na operację, pisemna
zgoda na znieczulenie);
Wstępna ocena pacjenta
– karencja od spożycia posiłku,
– trudności w komunikacji,
– trudności w poruszaniu się/ból,
– widoczne uszkodzenia skóry,
– choroby infekcyjne,
– alergie;
Stan świadomości
– zorien towany,
– zdezorien towany,
– podsypiający,
– nieprzytomny;
Obecność protez i biżuterii;
281
9. Przebieg znieczulenia;
Rodzaj znieczulenia (ogólne, przewodowe, dożylne);
Zabezpieczenie dróg oddechowych (intubacja dotchawicza, maska krtanio-
wa, trudne drogi oddechowe);
Dojście naczyniowe (centralne, tętnicze);
Wykonane zabiegi i czynności
– wkłucie obwodowe,
– podawanie leków,
– pomiar temperatury,
– leki dodatkowe/antybiotyki,
– bilans pły nów,
– pobieranie krwi do badań,
– przetaczanie krwi i preparatów,
– przetaczanie płynów,
– sonda żołądkowa,
– cewnikowanie pęcherza,
– tlenoterapia bierna,
– inne;
Monitorowanie (podstawowe, rozszerzone);
Wykonane zabiegi pielęgnacyjne
– toaleta drzewa oskrzelowego,
– pielęgnacja rurki intubacyjnej,
– ogrzewanie pacjenta,
– pielęgnacja jamy ustnej,
– pielęgnacja rurki tracheotomijnej,
– ochrona oczu,
– stosowane udogodnienia;
10. Przekazanie pacjenta na oddział
– pompy infuzyjne,
– drenaż,
– dokumentacja;
Stan pacjenta przy przekazaniu
– nieprzytomny,
– pobudzony,
– podsypiający,
– wybudzony,
– zaintu bowany,
– wentylowany;
Ból pooperacyjny
– nie zgłasza bólu,
– ból przy przekładaniu,
– silny ból;
Uwagi;
282
11. Zmiana pielęgniarki w czasie znieczulenia (nazwisko i godzina zmiany);
12. Sprzątanie stanowiska
– dezynfekcja sprzętu,
– dezynfekcja stanowiska,
– uzupełnienie braków;
13. Przebieg znieczulenia (bez powikłań, zdarzenia niepożądane);
14. Podpis pielęgniarki rozpoczynającej znieczulenie;
15. Podpis pielęgniarki kończącej znieczulenie.
Ustalenie działań według opracowanych protokołów w zakresie planowania po-
stępowania anestezjologicznego, prowadzenia znieczulenia i nadzoru jest bardzo
istotną strategią organizacyjną prowadzącą do eliminacji powikłań. Od początku
lat 90. XX w. w celu poprawy jakości oceny sprawności aparatury używanej pod-
czas znieczulenia wprowadzono metodę fllisty kontrolnej” aparatu do znieczule-
nia. Codzienna praktyka zawodowa wskazuje na potrzebę stworzenia listy
kontrolnej, nie tylko dla tego urządzenia, ale i dla całego stanowiska znieczulenia.
Lista kontrolna stanowiska znieczulenia (tab. 2.3) byłaby również narzędziem do-
kumentującym pracę pielęgniarki anestezjologicznej na tym stanowisku w okre-
sie poprzedzającym znieczulenie, jak również po jego zakończeniu.
Tabela 2.3
Lista kontrolna stanowiska znieczulenia – czynności pielęgniarki anestezjologicznej
przed znieczuleniem i po jego zakończeniu
Część I. Przygotowanie stanowiska znieczulenia przed znieczuleniem

Kontrolowany sprzęt Potwierdzenie
1. Sprawdzenie funkcjonowania zasilania w energię elektryczną i kontrola
dostępności do gniazd zasilania awaryjnego
2. Lista kontrolna aparatu do znieczulenia
Kontrola prawidłowości podłączenia aparatu do źródła gazów

medycznych
Kontrola ciśnień gazów medycznych w systemie doprowadzającym
Kontrola obecności butli zapasowych gazów medycznych
Kontrola zawartości butli zapasowych gazów medycznych używa-
nych podczas awarii centralnego systemu dostarczania gazów
Kontrola pochłaniacza dwutlenku węgla
Uzupełnienie pochłaniacza dwutlenku węgla
Wymiana pochłaniacza dwutlenku węgla
Zamontowanie odpowiedniego parownika i wypełnienie go stoso-
wanym anestetykiem wziewnym
283
Tabela 2.3 cd.
Kontrola działania systemu pomiaru prędkości przepływu gazów
Sprawdzenie urządzenia do odprowadzania lotnych i gazowych

środków anestetycznych poza środowisko sali operacyjnej
Kontrola kompletności obwodu oddechowego aparatu do znieczu-
lenia (maski twarzowe różnych rozmiarów, łączniki, zastawki kie-
runkowe, zastawka ciśnieniowa, rury obwodu oddechowego, worek
oddechowy)
Kontrola szczelności aparatu do znieczulenia
Sprawdzenie prawidłowego działania respiratora anestetycznego
Przeprowadzenie testów aparatu do znieczulenia zgodnie z wymo-
gami producenta sprzętu
3. Lista kontrolna zestawu do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych
Przygotowanie i sprawdzenie kompletu łyżek do laryngoskopu
Przygotowanie rurek intubacyjnych w różnych rozmiarach
Przygotowanie rurek różnych typów stosowanych do przeprowa-

dzanego rodzaju znieczulenia i zabiegu operacyjnego
Przygotowanie środka zmniejszającego tarcie rurki intubacyjnej
Przygotowanie zestawu rurek ustno-gardłowych o różnych rozmiarach
Przygotowanie prowadnic, strzykawki do uszczelnienia mankietu

w rurce intubacyjnej, urządzenia do pomiaru ciśnienia w mankiecie
rurki intubacyjnej, urządzenia do mocowania i stabilizacji rurki
intubacyjnej w drogach oddechowych pacjenta
Przygotowanie środków ochrony pracownika wykonującego intu-

bację (rękawice, okulary ochronne, przyłbica)
Sprawdzenie dostępności i kompletności zestawu do zabezpieczenia

drożności dróg oddechowych w przypadku zdarzenia, jakim są
„trudne drogi oddechowe” (laryngoskop z łopatką z łamanym koń-
cem, krótka rękojeść do laryngoskopu, maski krtaniowe o różnych
rozmiarach, rurki krtaniowe o różnych rozmiarach, prowadnica typu
bougie, prowadnica światłowodowa, ewentualnie wideolaryngos-
kop, fiberoskop intubacyjny, rurki ustno-gardłowe, zestaw do koni-
kopunkcji, zestaw do tracheotomii)
4. Lista kontrolna aparatury monitorującej i sprzętu wykorzystywanego podczas

monitorowania pacjenta
Sprawdzenie kardiomonitora, przygotowanie elektrod

Sprawdzenie urządzenia do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi metodą
nieinwazyjną i przygotowanie mankietów o stosownych rozmiarach
Sprawdzenie monitora do inwazyjnego pomiaru ciśnień w układzie

krążenia
284
Tabela 2.3 cd.
Przygotowanie zestawów do kaniulacji naczyń żylnych i tętniczych,

przetworników i linii pomiarowych
Sprawdzenie urządzeń do monitorowania ciepłoty ciała pacjenta
oraz przygotowanie odpowiednich czujników temperatury
Sprawdzenie i przygotowanie urządzeń do pulsoksymetrii i kapno-
metrii
Sprawdzenie i przygotowanie urządzeń do monitorowania zwiotcze-
nia mięśni
Sprawdzenie i przygotowanie urządzeń do monitorowania stężenia
gazów anestetycznych
Sprawdzenie i przygotowanie urządzeń do monitorowania stężenia
tlenu w układzie anestetycznym
Przygotowanie zestawu do monitorowania diurezy godzinowej
w określonych sytuacjach klinicznych
Przygotowanie stetoskopu
5. Lista kontrolna innych urządzeń i sprzętu na stanowisku znieczulenia
Kontrola poprawności działania sprzętu medycznego do resuscytacji

oddechowo-krążeniowej (przeprowadzenie testu defibrylatora
zgodnie z zaleceniami producenta)
Sprawdzenie i ewentualne uzupełnienie leków reanimacyjnych
Sprawdzenie obecności na stanowisku, kompletności oraz prawi-
dłowości działania worka samorozprężalnego
Przygotowanie i sprawdzenie aparatów do ogrzewania: płynów
infuzyjnych oraz pacjenta
Sprawdzenie i uzupełnienie drobnego sprzętu do dożylnego poda-

wania leków oraz pomp infuzyjnych do precyzyjnego ich dawko-
wania leków
Sprawdzenie sprzętu do szybkich przetoczeń płynów i urządzeń do

regulowanych przetoczeń płynów
Przygotowanie i kontrola działania ssaka: zmontowanie ssaka, przy-
gotowanie różnych rozmiarów cewników do odsysania
Kontrola i przygotowanie innego ściśle określonego sprzętu wyko-
rzystywanego w danej procedurze anestezjologicznej (np. zestawy
do znieczuleń przewodowych, stymulator nerwów obwodowych,
aparat USG wykorzystywany w identyfikacji struktur anatomicznych
podczas znieczulenia)
6. Leki i preparaty farmakologiczne stosowane w anestezji
Przygotowanie przez pielęgniarkę na zlecenie lekarza: leków i środ-

ków anestetycznych z uwzględnieniem rodzaju zabiegu, metody
znieczulenia oraz chorób współistniejących u pacjenta
285
Tabela 2.3 cd.
7. Kontrola lekarska zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20.12.2012 r.

w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii
i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz.U.
2013, poz. 15)
1. Lekarz sprawdził wyposażenie stanowiska znieczulenia
2. Lekarz skontrolował sprawność działania wyrobów medycznych

niezbędnych do znieczulenia i monitorowania
3. Lekarz sprawdził właściwe oznaczenia płynów infuzyjnych, strzy-
kawek ze środkami anestezjologicznymi, strzykawek z lekami
stosowanymi podczas znieczulenia
Część II. Czynności wykonane po znieczuleniu i przekazaniu pacjenta
Sprzątanie stanowiska
Dezynfekcja stanowiska
Dezynfekcja sprzętu
Uzupełnienie zużytych płynów
Uzupełnienie zużytych środków stosowanych w anestezji
Uzupełnienie zużytych innych preparatów farmakologicznych
Uzupełnienie zużytego sprzętu
Potwierdzenie sprawności i kompletności stanowiska po zakończo-
nym znieczuleniu
Uwagi dotyczące wyposażenia stanowiska do znieczulenia
Czas pracy pielęgniarki na stanowisku znieczulenia z uwzględnie-

niem zmiany personelu pielęgniarskiego
Rozpoczęcie pracy (imię i nazwisko – godzina)
Zakończenie pracy (imię i nazwisko – godzina)
Podpis pielęgniarki i pieczątka uwzględniająca prawo wykonywania

zawodu
Uzupełnieniem tej formy dokumentowania czynności pielęgniarki na stanowisku

znieczulenia w okresie przed- i poznieczuleniowym mogłaby być lista kontrol-
na czynności pielęgniarskich w okresie znieczulenia (tab. 2.4), która stanowiłaby
potwierdzenie wykonanych czynności i procedur pielęgniarskich w zależności
od rodzaju i metody znieczulenia dostosowanego do rozległości zabiegu operacyj-
nego i stanu ogólnego pacjenta.
286
Tabela 2.4
Lista kontrolna czynności pielęgniarskich podczas znieczulenia chorego
Część I. Przyjęcie chorego
1. Dane ogóle
Data Godzina przyjęcia Blok operacyjny Sala operacyjna
2. Dane pacjenta
Imię Wiek Płeć PESEL Nr historii Oddział Masa

i nazwisko choroby hospitali- ciała
zujący i wzrost
chorego
3. Weryfikacja danych osobowych z dokumentacją medyczną na podstawie:
Osobistego potwier- Sprawdzenia opaski Identyfikacji przez lekarza pacjenta
dzenia danych przez identyfikacyjnej poddawanego znieczuleniu
pacjenta chorego
4. Sprawdzenie kompletności dostarczonej dokumentacji medycznej
Historia Dokumen- Oznaczenie grupy krwi Karta premedy- Pisemna Pisemna

choroby tacja pacjenta, potwier- kacji i kwalifika- zgoda zgoda
z oddziału, radiolo- dzenie zapotrze- cji chorego do chorego chorego
na którym giczna bowania preparatów znieczulenia na znie- na opera-
leczony jest krwi na okres zabiegu czu-lenie cję
pacjent
5. Rozpoznanie:
6. Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego:
7. Ocena ryzyka operacyjnego wg ASA oceniona przez anestezjologa:
8. Skrócona ocena stanu pacjenta
Układ nerwowy Przytomny, podsypiający, nieprzytomny, afazja, zaburzenia świa-
domości, pobudzenie psychoruchowe, poddany analgezji i sedacji,
niedowłady, przykurcze
Układ oddechowy Wydolny, niewydolność oddechowa przewlekła skompensowana,

niewydolność oddechowa przewlekła zdekompensowana, ostra
niewydolność oddechowa, chory wymagający tlenoterapii biernej,
chory wymagający tlenoterapii czynnej
Układ krążenia Wydolny, przewlekła niewydolność krążenia w okresie kompen-

sacji, przewlekła niewydolność krążenia w okresie dekompensacji,
chory we wstrząsie, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewod-
nictwa, układ krążenia wspomagany wlewem amin katecholo-
wych, układ krążenia wspomagany metodami niefarmakologicz-
nymi
Ocena funkcji nerek Funkcja nerek prawidłowa, niewydolność nerek przewlekła, niewy-
dolność nerek ostra, schyłkowa przewlekła niewydolność nerek
leczona dializami
287
Tabela 2.4 cd.
Ocena funkcji wątroby Funkcja wątroby prawidłowa, marskość wątroby, niewydolność

wątroby w okresie kompensacji, zdekompensowana niewydol-
ność wątroby
Mięśnie szkieletowe Zaniki mięśniowe, rozpoznane dystrofie mięśniowe
Zmiany skórne Odleżyny, wybroczyny, rany i otarcia naskórka, wysypki, prze-
czosy, tatuaże, makijaż permanentny, inne
Inne stany patologiczne Chory z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała, chory
po przeszczepie narządu, chory po wszczepieniu stymulatora/
/defibrylatora serca, chory po założeniu stentów naczyniowych,
chory po protezowaniu naczyń, stawów, dróg oddechowych,
trudności w poruszaniu, ból, inne
Występowanie u chorego HIV, HBV, HCV, CMV, gruźlica, wielooporne szczepy bakterii
infekcyjnych czynników chorobotwórczych
ryzyka
Chory z czynnym Postać zakażenia: zakażenie skóry i tkanek miękkich, zapalenie
procesem infekcyjnym płuc, zakażenie układu moczowego, zakażenie wewnątrzbrzusz-
ne, zakażenie strumienia krwi, neuroinfekcja, inne
Alergie Lateks, leki stosowane w anestezji, leki przeciwbólowe,
antybiotyki, inne
Kontrola Usunięcia protez zębowych
Usunięcia biżuterii
Kaniul naczyniowych założonych przed aktualnym znieczuleniem
Sztucznych dróg oddechowych założonych przed aktualnym znieczuleniem:
rurka intubacyjna, rurka tracheostomijna
Cewnika moczowego założonego przed aktualnym znieczuleniem
Leków i dawek leków, z którymi przybył chory na blok operacyjny w trakcie
ich wchłaniania
Drenów i sond założonych przed aktualnym znieczuleniem
Karencji od spożywania posiłków i płynów
Mechanicznych środków profilaktyki choroby zatorowo-zakrzepowej
Część II. Znieczulenie pacjenta
Czas rozpoczęcia znieczulenia: Czas zakończenia znieczulenia:

1. Tryb operacji
Natychmiastowy Pilny Przyspieszony Planowy
2. Rodzaj znieczulenia
Ogólne Ogólne + przewo- Przewodowe Przewodowe + sedacja Dożylne
(wymienić dowe (wymienić (wymienić (wymienić rodzaj znieczu-
rodzaj znie- rodzaj znieczulenia) rodzaj znie- lenia)
czulenia) czulenia)
288
Tabela 2.4 cd.
3. Wprowadzenie do znieczulenia
Metoda Metoda Preoksygenacja bierna Preoksygenacja Manewr
dożylna wziewna czynna Sellicka
4. Metoda utrzymania drożności dróg oddechowych
Rurka ustno/ Rurka Maska Rurka Rurka Tracheo-
/nosowo- krtaniowa krtaniowa intubacyjna intubacyjna stomia
-gardłowa dotchawicza dooskrzelowa
5. Zastosowanie procedury wdrażanej w przypadku „trudnych dróg oddechowych”
6. Dostęp naczyniowy
Obwodowy Centralny Cewnik w tętnicy płucnej – PAC Cewnik w tętnicy obwodowej
7. Monitorowanie pacjenta
Standard podstawowy Standard rozszerzony Metody Metody
nieinwazyjne inwazyjne
8. Czynności i zabiegi wykonane przez pielęgniarkę anestezjologiczną
Ułożenie Podłączenie chorego do Wykonanie Pomoc w ułożeniu pacjenta
chorego do aparatury monitorującej wkłucia do zabiegu operacyjnego
znieczulenia obwodowego (opis pozycji operacyjnej)
Asystowanie Asystowanie przy Asystowanie i pomoc przy Pielęgnacja
przy wykony- kaniulacji tętnic udrażnianiu dróg oddechowych linii naczy-
waniu kaniu- niowych
lacji centralnej
Podawanie Pomiar Współpraca z lekarzem Współpraca z lekarzem w za-
preparatów tempera- podczas monitorowania kresie monitorowania stężenia
do anestezji tury ciała czynności ośrodkowego anestetyków wziewnych i moni-
na zlecenie pacjenta układu nerwowego, układu torowania zwiotczenia mięśni
lekarza oddechowego i krążenia szkieletowych
Współpraca z lekarzem Okresowy pomiar ciśnienia Podawanie leków Prowadzenie
w zakresie prowadzenia w mankiecie uszczelniającym dodatkowych na bilansu pły-
śródoperacyjnej wentylacji rurki intubacyjnej zlecenie lekarza nów
zastępczej chorego
Pobieranie Przetaczanie krwi i preparatów na zle- Przetaczanie Założenie
krwi do cenie lekarza, po sprawdzeniu przez płynów na sondy
badań lekarza zgodności biorcy i preparatu krwi zlecenie lekarza żołądkowej
Cewnikowanie Stosowanie Współpraca z lekarzem Współpraca z lekarzem podczas
pęcherza tlenoterapii podczas wykonywania wykonywania blokad splotów
moczowego biernej blokady centralnej i nerwów obwodowych
Toaleta drzewa oskrzelo- Pielęgnacja rurki intubacyjnej Pielęgnacja jamy Ochrona oczu
wego lub tracheostomijnej ustnej
Stosowanie udogodnień Utrzymanie stosownej do rodza- Śródoperacyjna resuscytacja
i profilaktyki przeciwodle- ju zabiegu operacyjnego ciepłoty oddechowo-krążeniowa
żynowej ciała pacjenta – normotermia,
hipotermia terapeutyczna
289
Tabela 2.4 cd.
Zastosowane środki anestetyczne, podane leki, płyny, preparaty krwi oraz wartości
monitorowanych parametrów zapisane w karcie znieczulenia, prowadzonej przez lekarza
9. Przebieg znieczulenia
Znieczulenie bez powikłań Znieczulenie bez zdarzeń niepożądanych
Powikłania znieczulenia (opis) Zdarzenia niepożądane (opis)

10. Zmiany zespołu anestezjologicznego podczas znieczulenia
Pielęgniarka Czas rozpoczęcia pracy Czas zakończenia pracy

Lekarz Czas rozpoczęcia pracy Czas zakończenia pracy
11. Podpisy pielęgniarek uczestniczących w znieczuleniu. Pieczątki z numerem prawa
wykonywania zawodu
Część III. Przekazanie pacjenta

Na oddział macierzysty Na oddział pooperacyjny Na oddział intensywnej terapii
1. Stan pacjenta przy przekazaniu

Stan neurologiczny Chory wybudzony, przytomny, spełnia polecenia, podsypiający,
pobudzony, nieprzytomny, pacjent w trakcie wlewu leków
analgetycznych i sedacyjnych
Stan układu Oddech własny wydolny, oddech własny wymagający tlenoterapii

oddechowego biernej, zaintubowany na oddechu zastępczym
Stan układu krążenia Wydolny, niewydolny, ale stabilny przy zastosowanym leczeniu,
niewydolny i niestabilny mimo zastosowanego leczenia, wstrząs
Diureza Całkowita objętość moczu/czas trwania zabiegu lub diureza

godzinowa
Bilans płynów Dodatni (objętość), ujemny (objętość)
Ciepłota ciała Hipotermia, normotermia, hipertermia

Leki, płyny, preparaty Objętości, stężenia, dawki
krwiopochodne
w trakcie wchłaniania
Drenaże Rodzaj drenażu: czynny, bierny, otwarty, zamknięty, objętość

i charakter drenowanej treści
W przypadku chorych Skala bólu

współpracujących –
ocena bólu
2. Inne istotne dane

3. Zalecenia pooperacyjne co do dalszej pielęgnacji
4. Przekazanie dokumentacji medycznej pacjenta
Podpis pielęgniarki przekazującej z pieczątką Podpis pielęgniarki odbierającej z pieczątką
290
Tabela 2.4 cd.
Część IV. Zgon śródoperacyjny pacjenta

Data i godzina zgonu: Wykonanie toalety pośmiertnej
Dokonanie oznaczeń identyfikacyjnych zwłok Przekazanie zwłok do pokoju post mortem
Podpis pielęgniarki z pieczątką
CMV (cytomegalovirus) – wirus cytomegalii; HBV (hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby typu B;
HCV (hepatitis C virus) – wirus zapalenia wątroby typu C; HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki
wirus niedoboru odporności; PAC (pulmonary artery catheter) – cewnik tętnicy płucnej.
Stworzenie ujednoliconej dokumentacji odzwierciedlającej czynności pielęgniar-

ki na stanowisku znieczulenia jest trudne. Zasadne wydaje się zatem opracowywa-
nie takiej dokumentacji z uwzględnieniem lokalnych warunków panujących
w ściśle określonym szpitalu, które kształtowane są przez referencyjność placów-
ki, typ i profil oddziałów zabiegowych oraz rodzaj przeprowadzanych w nich za-
biegów operacyjnych, pozostających z kolei w ścisłym związku z metodami
anestezjii stopniem ich zaawansowania.Dokumentacjaczynnościpielęgniarkiane-
stezjologicznej na stanowisku znieczulenia może być narzędziem pozwalającym
na ograniczenie liczby powikłań anestezjologicznych, jak również zdarzeń niepo-
żądanych w okresie przed-, śród- i poznieczuleniowym. Stosowanie tej dokumen-
tacji może powielać niektóre czynności leżące w kompetencji lekarza
przeprowadzającegoznieczulenie,alenależywyraźniezaznaczyć,żepodwójnakon-
trola ma sens szczególnie w przypadku procedur anestezjologicznych i świadczeń
wykonywanych w obrębie bloku operacyjnego.
Według Jałowieckiego powikłania anestezjologiczne charakteryzują się istotną od-
miennością od powikłań innych świadczeń zdrowotnych. Odrębności te polegają
na dramatycznym przebiegu powikłania oraz konieczności podejmowania błyska-
wicznych decyzji podczas prowadzenia niezaplanowanych działań wy konywanych
w poczuciu deficytu czasu. Powikłania anestezjologiczne, choć zdarzają się rzad-
ko, mogą mieć fatalny dla pacjenta skutek końcowy i spotykają się zwykle z ostrą
krytyką, ponieważ są następstwem procedury pomocniczej. Z danych literaturo-
wych wynika, że w ponad 80% przypadków są to powikłania możliwe do uniknię-
cia. Powszechne i skrupulatne stosowanie dokumentacji czynności pielęgniarki
anestezjologicznej na stanowisku znieczulenia może dodatkowo zmniejszyć licz-
bę powikłań i zwiększyć odsetek zdarzeń krytycznych, których będzie moż-
na uniknąć. Powinno tym samym wpłynąć na ograniczenie negatywnych skutków
powikłań, do których zalicza się przedłużony czas pobytu w szpitalu, trwałe in-
walidztwo lub zgon chorego. Rzetelne prowadzenie dokumentacji związane ze
standaryzowanym postępowaniem pielęgniarskim na stanowisku znieczule nia
może również znaleźć przełożenie na odpowiedzialność zawodową, karną i cywil-
ną personelu zaangażowanego w proces znieczulenia w przypadku roszczeń zwią-
291
zanych z wystąpieniem powikłania. Pozorną wadą wdrażania nowych formularzy
dokumentujących pracę pielęgniarki na stanowisku znieczulenia może być czaso-
chłonność ich wypełniania. W dobie odchodzenia personelu pielęgniarskiego
od zawodu, migracji zarobkowej i oszczędności czynionych kosztem wynagrodzeń
pracowników w placówkach udzielających świadczeń leczniczych powszech ne
wprowadzenie dokumentacji pielęgniarki anestezjologicznej może zatem stano-
wić istotny, trudny do rozwiązania problem organizacyjny.
2.4.2. Pielęgniarska dokumentacja medyczna

na oddziale intensywnej terapii
Bogusława Serzysko, Renata Mroczkowska
Dokumentacja medyczna stanowi podstawowy nośnik informacji o pacjencie i ja-

kości oferowanej mu usługi, w tym dokumentacja pielęgniarska, która stała się jej
integralną częścią. Pielęgniarki wspólnie z kadrą kierowniczą opracowują odpo-
wiedni wzór formularzy i zasady ich wypełniania, adekwatny do potrzeb danego
oddziału szpitalnego. Dokumentacja pielęgniarska powinna spełniać wymogi Roz-
porządzenia Ministra Zdrowiaz dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i za-
kresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, jak również
precyzyjnie odzwierciedlać wykonywane przy pacjencie świadczenia i czynności
pielęgniarskie w kontekście oddziaływania na jego stan zdrowia i funkcjonowania.
Do zadań pielęgniarek pracujących na oddziałach intensywnej terapii (OIT) należy
m.in. prowadzenie dokumentacji ich pracy za pomocą zgromadzonych dokumen-
tów, ułatwiających planowanie, wdrożenie, ocenianie i kontynuowanie opie ki
nad pacjentem. Cytowane rozporządzenie dzieli dokumentację na indywidualną,
odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowot-
nych zakładu, oraz zbiorczą, odnoszącą się do ogółu pacjentów korzystających ze
świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, jaką sporządza i prowadzi szpital, to
m.in. formularz historii choroby oraz dokumenty dodatkowe, takie jak dokumen-
tacja pielęgniarska.
292
Tabela 2.5
Przykładowa karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej
Imię i nazwisko pacjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . Oddział . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cel podejmowanej Zaplanowanie Ocena i dalsze

Problem
Data opieki nad i realizacja działań wskazówki do
pielęgnacyjny
pacjentem pielęgniarskich pielęgnacji
Na OIT znajdzie zastosowanie następująca dokumentacja pielęgniarska:

karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej dotycząca procesu pielęgnowania
(tab. 2.5);
karta obserwacji – np. wkłuć obwodowych i centralnych, odleżyn, ran, cukrzy-
cy (tab. 2.6–2.8);
karta gorączkowa;
karta zleceń lekarskich;
karta zleceń pielęgniarskich;
karta wywiadu pielęgniarskiego (tab. 2.9);
karta żywienia dojelitowego;
karta obserwacji natężenia bólu;
karta przetoczeń krwi;
dobowa karta indywidualnej obserwacji, która powinna zawierać:
– imię i nazwisko pacjenta, wiek,
– rozpoznanie pacjenta,
– oddział lub szpital, z którego został przekazany,
– numer historii choroby,
– datę przyjęcia pacjenta na oddział,
– wagę, wzrost pacjenta,
– miejsce na wykreślenie parametrów życiowych (HR, RR, SpO2, temperatu-
ry, stolca – minimalizacja karty gorączkowej),
– miejsce na wpisy dotyczące przyjmowanych leków (doustnych, dożylnych),
– miejsce na wpisy badań laboratoryjnych i technicznych (zgodnych ze specy-
fiką oddziału),
– miejsce na wpisy płynów doustnych i wydalanych w połączeniu z uzyskiwa-
niem bilansu pośredniego i ogólnego,
293
aicśjew
eicułkw aicułkw aicułkw eicułkw aicułkw aicułkw aicułkw
łókow kęzrbo ,eineiwrezcaz ,lób
jecąjawusu aicęinusu ijcawresbo jecąjadałkaz aineżołaz ogenożołaz aineżołaz
uknurtapo :aicułkw ajcawresbO
yboso sipdoP ataD ataD yboso sipdoP ecsjeiM jazdoR ataD
anaimZ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . łaizddO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . atnejcap oksiwzan i ęimI
hcynlartnec bul/i hcywodowbo ćułkw ainaworotinom atrak awodałkyzrP
294
6.2 alebaT
295
ywajbo enni
zcomopor
zcomoiwrk
akzcąrog
einezceip
lób
ijcawresbo ijcawresbo
jecąjunokod yboso sipdoP jetęjdop ytnemelE akinwec ijcawresbo ataD
akinwec aicęinusu akinwec aineżołaz
akinwec aicęinusu ataD akinwec ogenożołaz jazdoR akinwec aineżołaz ataD
jecąjunokod yboso sipdoP jecąjunokod yboso sipdoP
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . łaizddO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . atnejcap oksiwzan i ęimI
mywozcom meikinwec mynożołaz z ogerohc ijcawresbo atrak awodałkyzrP
7.2 alebaT
ogenaworepo
yneco kęzrbo – ynar
ynileizdyw atsyzc acsjeim
jecąjunokod igawU ynlapaz eineiwawrK lóB aineipątsyw
jazdoR :ynar anecO ainawor
yboso sipdoP keicaN ecsjeiM
-otinom ataD
......... ............... ......ogenjycarepo ugeibaz jazdoR
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ugeibaz ataD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . łaizddO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . atnejcap oksiwzan i ęimI
ogenaworepo acsjeim ainaworotinom atrak awodałkyzrP
296
8.2 alebaT
297
arutarepmeT
hceddO
RR aicęjyzrp uind w
SA ewoicyż yrtemarap ewowatsdoP
III
II aicęjyzrp uind w
SAV ilaks w ulób aineżętan anecO I jeiksraingęleip ikeipo airogetaK
einelisan
,ćśowiltotsęzc ,sazc ,ecsjeim )P( ywonalp/
,retkarahc – ulób einawopętsyW /)N( yłgan aicęjyzrp byrT
aicęjyzrp
uind w icśowilgelod enazsałgZ einecłatzskyW
ikel sazchcytod enawomjyzrP ynliwyc natS
ejcarepo i yborohc etybezrP ćełP
ecązsyzrawot ainezrohcS keiW
łaizddo an aicęjyzrp uind w
atnejcap aicęjyzrp natS oksiwzan i ęimI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . łaizddo an aicęjyzrp anizdog i ataD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . łaizddO
udaiwyw – ainawongęleip usecorp ijcatnemukod atrak awodałkyzrP
9.2 alebaT
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ein
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kat
:aicrapaZ
. . . . . . . . . . . . . . . . . owotilejazop
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ękotezrp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rodirts
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ędnos zezrp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . awodapan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . eintsuod . . . . . . . . . . . . . . . . . awoknyzcops
:ainaiwyżdo bósopS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . awokłisyw
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . karb
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ein :ćśonzsuD
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kat
:ytoimyW . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ein . . . . . . . . . . . . . . . . . ywajbo enni
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ajcazilakol
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ein :hcywohceddo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ein
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kat hcagord w ynileizdyw einagelaZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kat
icśonduN :aciniS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ywodapan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ewołdiwarp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yłats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . enreimdan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . karb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yntogliw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ebałs
:eineinkaŁ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yhcus . . . . . . . . . . . . . . . . . . ewołdiwarp
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . karb :eicęipaN
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RHW :lezsaK
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mtyr
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tsorzw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . abzcil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ontęt
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . agaw :hceddO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RR mynzcełopsohcyspoib eickepsa w
ywomrakop dałkU ywohceddo dałkU aineżąrk dałkU unats anecO
298
.dc 9.2 alebaT
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . enozrubaz
299
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ewołdiwarp
:eineipukS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . anozrubaz
. . . . . . . . . . . . . . . . . . awołdiwarp
:ćęimaP
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . enozrubaz
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ewołdiwarp
:einelśyM
awołsymu ćśonwarpS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . annyłpein
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . karb
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . annyłp
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ynozcinargo
:awoM
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ynłep
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ażąic
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ein :wóhcur serkaZ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . azuaponem
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . karb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . anozrubaz
:ajzafA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . anozcinargo . . . . . . . . . . . . . . . . . . awołdiwarp
. . . . . wogsalG ilaks w ajcatknuP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . anłep :ajcaurtsneM
:hcynlod nyzcńok ćśonwarpS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . akzcąipś . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ełats
. . . . . . . . . . ywokzcąipśdezrp nats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . karb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ewoserko
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ćśonnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . anozcinargo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ein
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . anłep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . anłep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kat
:ćśomodaiwś :hcynróg nyzcńok ćśonwarpS :uzcom einamyzrteiN
. . . . . . . . . . . . . . . . . anozrubazein . . . . . . . . . . . . . . . . anawohcazein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kinwec
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . anozrubaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . anawohcaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . ynzcigolojzif
:ajcatneirO :ałaic awatsoP :uzcom ainaladyw bósopS
ywowren dałkU ywoteleikzs-owoinśęim dałkU ywoicłp-owozcom dałkU
.dc 9.2 alebaT
.awogolanA-owokorzW alakS – ) elacS eugolanA lausiV( SAV ;ezcintęt eineinśic – RR ;acres ajcka – SA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . daiwyw jecąjazdaworpezrp yboso sipdoP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . udaiwyw ainezdązrops anizdog i ataD
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ein
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kat
:igawonwór ainezrubaZ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ynozrubaz
. . . . . . . . . . . . . . . . . ywołdiwarp
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . enni
:hcułS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ynizdor
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . atnejcap . . . . . . . . . . . . . . . . . . :enozrubaz
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ycążel
:do enad onaksyzU . . . . . . . . . . . . . . . . . ewołdiwarp
. . . . . . . . . . . . . . . . . ynozcinargo
:einezdiW
. . . . . . . . . . . lehtraB uskedni gw . . . . . . . . . . . . . . . . . ynleizdomas
aicęjyzrp uind w unats anecO :atnejcap icśonwarps anecO yłsymZ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ein
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kat
:ynaR
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . eikaj
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ein
. . . . . . . . . . . . . . ycarpłópsw karb
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . acarpłópsw
ynaimZ
:ulenosrep od atnejcap kenusotS
. . . . . . . . . . . . . . . . . ainejog pate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . acinis
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ynożinbo
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ńeipots . . . . . . . . . . . . . . eineineiwrezcaz
. . . . . . . . . . . . . . . . ynozsżywdop
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ajcazilakol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . edalb
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ynanwóryw
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ein . . . . . . . . . . . . . . . . . ewołdiwarp
:jórtsaN
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kat :eineiwrabaZ
ynlanojcome natS :ynyżeldO arókS
300
.dc 9.2 alebaT
– miejsce na wpisy natężenia bólu pacjenta,
– miejsce na wpisy parametrów wentylacji mechanicznej.
Natomiast dokumentacja zbiorcza wewnętrzna składa się z wielu dokumen tów,
do których zalicza się:
Książka Raportów Pielęgniarskich, która powinna zawierać:
– numer kolejny wpisu,
– datę sporządzenia raportu,
– krótką statystykę oddziału, w tym liczbę pacjentów przyjętych, gorączkują-
cych, wypisanych, zmarłych,
– kategoryzację pacjenta,
– treść raportu uwzględniającą w szczególności: opis zdarzenia, jego okolicz-
ności oraz podjęte działania,
– dane identyfikujące pielęgniarkę dokonującą wpisu (pieczątka z imieniem
i nazwiskiem oraz numerem prawa wykonywania zawodu, tytuł zawodowy)
oraz jej podpis.
Raport pielęgniarski
Raport pielęgniarski jest to pisemne sprawozdanie pielęgniarki, która przekazuje
ogół wiedzy o pacjencie lub ją aktualizuje oraz daje wskazówki odnośnie do dal-
szego postępowania z pacjentem. Informuje o zachodzących zmianach, jakie na-
stąpiły na oddziale w czasie pełnionego przez nią dyżuru. Wskazuje aktualny stan
pacjentów – fizyczny i psychiczny, zarówno tych, którzy zostali przyjęci na od-
dział szpitalny lub przeniesieni na inny bądź wypisani. Raport powinien zawie-
rać informacje o wykonanych przy pacjentach czynnościach, zabiegach oraz
reakcjach na nie. Prowadzenie Książki raportów pielęgniarskich jest związane ztra-
dycyjnym modelem pielęgnowania, który obecnie podporządkowany został no-
woczesnym zindywidualizowanym trendom. Obecnie raport pielęgniarski jest
zastępowany dokumentacją pielęgniarską związaną z procesem pielęgnowania.
Zindywidualizowane pielęgnowanie, jako nowoczesny model opieki pielęgniar-
skiej, opiera się na rozpoznaniu stanu biologicznego, psychicznego, społecznego,
duchowego i kulturowego pacjenta. Oznacza podjęcie przez pielęgniarkę oceny
celowych i planowych działań, które przyczynią się do utrzymania lub poprawy
jego dotychczasowego stanu. Dąży się do tego, aby stał się dokumentem informa-
cyjno-statystycznym, w którym nie opisuje się już czynności wynikających z re-
alizacji procesu pielęgnowania odnotowanych wkarcie indywidualnej pielęgnacji,
lecz zdarzenia szczególne, dotyczące określonego pacjenta, np. odwołany zabieg
operacyjny, przyjęcia, wypisy czy przeniesienia.
301
Proces pielęgnowania
Proces pielęgnowania stał się najważniejszą z metod opieki nad pacjentem zarów-
no za granicą, jak i w Polsce. Istnieje wiele propozycji prowadzenia procesu pie-
lęgnowania, np. w postaci sformułowanej przez Naczelną Radę Pielęgniarek
i Położnych Karty Procesu Pielęgnowania pacjenta w opiece stacjonarnej, należy
jednak wspomnieć, że stanowi ona jedynie fragment procesu. W praktyce ozna-
cza on nie tylko wyuczone działanie w podejmowaniu na rzecz pacjenta, lecz tak-
że udział w podnoszeniu poziomu oraz efektywności pielęgnowania po przez
dostosowanie go do współczesnych potrzeb człowieka – jego rodziny, środowiska,
w zakresie utrzymania, umacniania bądź przywracania zdrowia. Prowadzenie pro-
cesu pielęgnowania daje możliwości podniesienia jakości świadczeń, większą sa-
modzielność zawodową i satysfakcję z pracy. Został on dostosowany do potrzeb,
wymagań i warunków, w jakich jest realizowany. W rzeczywistości powi nien
uwzględniać zmienne wyróżniające dla konkretnego pielęgnowanego pacjen ta
i/lub grup objętych opieką pielęgniarską.
Proces pielęgnowania zakłada, że pielęgniarka może samodzielne decydować o za-
kresie i charakterze opieki pielęgnowania, jaką świadczy pacjentowi, wykorzystu-
jąc do tego jego stan biologiczny, psychiczny, społeczny, duchowy czy kulturowy.
Określa podejmowane działania nie tylko dla poprawy dotychczasowego stanu
zdrowia, lecz także przyczynia się do oceny uzyskanych wyników w stosunku
do założonych celów opieki. Umożliwia zapewnienie ciągłej, zaplanowanej i indy-
widualnej opieki nad pacjentem, a pielęgniarce samodzielne działanie. Bierze ona
udział w różnych badaniach naukowych i ocenie jakości opieki dzięki udokumen-
towaniu poszczególnych etapów procesu.
Dokumentacja procesu pielęgnowania

Do dokumentacji związanej z procesem pielęgnowania zalicza się:
kartę wywiadu pielęgniarskiego;
kartę gorączkową;
kartę zleceń lekarskich;
kartę planu opieki pielęgniarskiej.
Formularz, na którym nanosi się dane (tzw. wywiad pielęgniarski) o podmiocie
opieki, stanowi dla pielęgniarki źródło niezbędnych informacji o pacjencie, mają-
cych wpływ na podjęcie zindywidualizowanego pielęgnowania. Formularz obej-
muje dane metrykalne, wywiad przedmiotowy i podmiotowy oraz elementy
badania fizykalnego potrzebne do oceny stanu chorego. Uzyskane dane stanowią
podstawę do identyfikowania diagnoz pielęgniarskich, a także ustalenia planu ce-
lowych interwencji pielęgniarskich. Dane zbiera się na początku i systematycznie
w czasie trwania procesu, by umożliwić wprowadzenie w nim zmian – diagnoz,
302
interwencji, stosownie do ewoluujących potrzeb pacjenta. Wywiad pielęgniarski
powinien stanowić rzetelną rozmowę z pacjentem, ukierunkowaną na osiągnię-
cie wcześniej założonego celu.
Cele wywiadu są następujące:
pozyskanie szerokiej informacji o pacjencie i jego środowisku, niezbęd nej
do planowanej opieki nad nim;
profesjonalne nawiązanie kontaktu między pielęgniarką a pacjentem i jego ro-
dziną, niezbędnego w planowaniu i realizacji opieki.
Wyróżnia się podane niżej metody prowadzenia wywiadu:
wywiad skategoryzowany – przeprowadzany przy użyciu gotowej listy pytań,
ułożonej według wcześniej przygotowanych zasad i kolejności;
wywiad nieskategoryzowany – przeprowadzany bez wcześniejszego przygoto-
wania pytań;
wywiad bezpośredni z pacjentem;
wywiad pośredni z rodziną.
Zasady prowadzenia wywiadu pielęgniarskiego są następujące:
pozyskanie zgody pacjenta lub rodziny na przeprowadzenie wywiadu;
określenie celu wywiadu;
ocena stanu pacjenta – zakres możliwości udzielenia odpowiedzi na pytania;
rozpoczęcie rozmowy od pytań ogólnych;
dostosowanie czasu trwania wywiadu do stanu pacjenta i okoliczności towa-
rzyszących;
unikanie słownictwa zawodowego;
respektowanie i przestrzeganie praw pacjenta (ochrona danych osobowych);
obserwowanie stanu pacjenta w czasie rozmowy;
udokumentowanie uzyskanych informacji z wywiadu.
Metody gromadzenia danych pozwalają na głębszą analizę dokumentacji na te-
mat pacjenta zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym (karta zle-
ceń, karta gorączkowa itp.). Gromadzenie danych służy do rozwinięcia celów
opieki pielęgniarskiej, a dokumentacja będzie stanowiła:
źródło informacji o pacjencie;
źródło informacji o metodach i środkach terapeutycznych;
narzędzie do przekazywania informacji o pacjencie wśród członków zespołu
terapeutycznego.
Formularz, na którym nanosi się plan opieki pielęgniarskiej (proces pielęgnowa-
nia), może stanowić samodzielny dokument, lecz łączyć się będzie ściśle z formu-
larzem wywiadu dotyczącego danych o pacjencie. Proces pielęgnowania jest
odzwierciedleniem diagnozy pielęgniarskiej, natomiast dokument planu opieki
303
pielęgniarskiej odzwierciedla etapy procesu pielęgnowania. Zgodnie z jego prze-
biegiem najpierw należy zgromadzić dane oraz rozpoznać stan biopsychospołecz-
ny pacjenta. Następnie ustala się cele ogólne i szczegółowe opieki, planuje działania
przyczyniające się do osiągnięcia tych celów, a na końcu podejmuje ocenę uzyska-
nych wyników. Obecnie w praktyce są wykorzystywane różne wzory arkuszy
do dokumentowania planu pielęgnowania, uzależnione od potrzeb danego pod-
miotu, ale ich założenia są takie same.
Dokumentacja pielęgniarska gwarantuje bezpieczeństwo, ciągłość oraz jakość opieki
nad pacjentem. Jest podstawowym instrumentem codziennej pracy pielęgniarki,
a dane w niej zawarte stanowiątzw. informacjędla całego zespołu terapeutycznego.
Zasady prowadzenia dokumentacji

Niezależnie od występującego w obiegu wzoru dokumentacji pielęgniar skiej
w czasie realizacji jej należy uwzględniać następujące zasady:
zapis w dokumentacji powinien być zrozumiały, precyzyjny, zwięzły i wyczer-
pujący;
zapis powinien być czytelny;
należy zapoznać się z dokumentacją, by sprawdzić rzetelność danych;
należy przestrzegać w zapisach oddzielenia informacji obiektywnych od su-
biektywnych;
należy zapisy prowadzić systematycznie (odnotowane powinny być wszelkie
zmiany u pacjenta);
odstęp między wpisami nie powinien być dłuższy niż 12 godzin;
każdy wpis musi być potwierdzony własnoręcznym podpisem;
nie wolno wprowadzać zmian w dokumentacji w celu zatarcia własnych po-
myłek;
każda ewentualna zmiana w wyniku pomyłki musi być potwierdzona własnym
czytelnym podpisem (unikanie skreśleń, poprawek).
Dokumentacja powinna być na tyle ogólna i szczegółowa, aby można było każde-
go pacjenta zidentyfikować na jej podstawie.
Wady i zalety dokumentacji

Dokumentowanie w procesie pielęgnowania przyczynia się do zapewnienia cią-
głej i całościowej opieki pacjentowi. Sprawia, że następuje rzetelny przepływ in-
formacji o zakresie i charakterze jego zapotrzebowania na usługi pielęgniarskie.
Rzetelne dokumentowanie świadczy o wysokim profesjonalizmie, posiadanej wie-
dzy, uprawnieniach i kompetencjach pielęgniarki, co znajduje przełożenie na in-
dywidualizację opieki nad pacjentem.
304
W wypadku wpłynięcia skargi czy zażalenia pacjenta bądź rodziny dokumentacja
staje się dowodem prawnymw sprawiedotyczącej odpowiedzialności (zawodowej,
karnej czy cywilnej)za decyzjezawodowe.Dokumentacjamedycznato bardzo waż-
ny dowód na to, że opieka spełnia pod względem prawnym zatwierdzone standar-
dy. Stanowi dokument prawny w sprawie sądowej, ponieważ zawiera zapisy
dokładnie informujące o tym, co stało się z pacjentem. Z literatury wynika, że
w około 80% dowodów istotnych wydarzeń dostarczają dokumenty medyczne.
Dzięki profesjonalnie prowadzonejdokumentacji pielęgniarka jest w stanie rozpo-
znać problemy pacjenta i je rozwiązać. Również dzięki dokładnym opisom wyko-
nanej pracy istnieje możliwość obronienia się w sytuacji zdarzających się roszczeń
ze strony pacjentów wynikających z popełnionych błędów pielęgniarskich.
Przechowywanie dokumentacji
Dokumentacja medyczna wewnętrzna powinna być przechowywana przez pod-
miot opieki zdrowotnej, który ją sporządził, a zewnętrzna – w postaci zleceń lub
skierowań– przezpodmiot, który zrealizowałzleconeświadczeniezdrowotne.Do-
kumentacja powinna być odpowiednio zabezpieczona przed zniszczeniem, uszko-
dzeniem, utratą oraz dostępem osób nieupoważnionych. Miejsce przechowywania
bieżącejdokumentacjiwewnętrznejokreślająwzakładzieopiekizdrowotnejkierow -
nicyjegoposzczególnychkomórek organizacyjnychw porozumieniuz kierownikiem
zakładu. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna przewidziana do zniszczenia
może zostać wydana na wniosek pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego
za pokwitowaniem.
Dokumentacja elektroniczna
Zapisy w dokumentacji pielęgniarskiej prowadzonej w formie elektronicznej po-
winny mieć odzwierciedlenie we wszystkich działaniach związanych z całościo-
wym podejściem do opieki nad pacjentem. System ten powinien być nietrudny
do opanowania, ułatwiać współpracę oraz umożliwiać korzystanie z przechowy-
wanych informacji. W praktyce nie zawsze osiąga się ten cel. Na początku wpro-
wadzania system tego rodzaju nierzadko budzi wiele kontrowersji i negatywnych
opinii (szczególnie dotyczących jego konstrukcji), które mogą wywierać ujemny
wpływ na jakość opieki. W Polsce coraz częściej w zakładach opieki zdrowotnej
wprowadza się elektroniczne systemy dokumentacji medycznej, w tym pielęgniar-
skiej. Dokumentacja w formie elektronicznej ma służyć ułatwieniu prowadzenia
dokumentacji, optymalizacji pracy oraz profesjonalnej komunikacji i wymiany in-
formacji wewnątrz i na zewnątrz między podmiotami opieki zdrowotnej. To pie-
lęgniarka jest profesjonalnym źródłem wyczerpujących i dokładnych informacji
o pacjencie wywodzących się nie tylko z dokumentacji sporządzanej i aktualizo-
wanej na bieżąco, lecz także z modelu procesu opieki nad pacjentem.
305
Do systemu dokumentacji ma dostęp wielu użytkowników. W większości są to
pracownicy danej komórki organizacyjnej – pielęgniarki, lekarze i inni pracowni-
cy służby zdrowia. Dla nich wszystkich dostępność udokumentowanej informa-
cji o pacjencie jest warunkiem udanej współpracy, co przekłada się na wysoką
jakość opieki nad pacjentem. Istotne jest, aby dokumentacja zadań pielęgniarki
była prowadzona w sposób skuteczny i efektywny. Zarówno w Polsce, jak i za gra-
nicą włożono dużo pracy w ocenę innych systemów informacyjnych w służ bie
ochrony zdrowia, które miały zastosowanie w warunkach klinicznych, ale o wie-
le mniej uwagi poświęcono analizie przydatności systemów końcowych, obecnie
używanych w pielęgniarstwie. Niemniej system elektronicznej dokumentacji pie-
lęgniarskiej ciągle się rozwija, a standaryzacja jej choćby w Polsce jest nadal dużym
wyzwaniem. Wiele placówek ochrony zdrowia przechodzi na system elektronicz-
ny, jakkolwiek niektóre nadal będą polegać na dokumentacji papierowej. Ryciny
2.3–2.11 przedstawiają przykłady zorganizowanego sytemu dokumentacji pie-
lęgniarskiej.
Rycina 2.3. Dokumentacja pielęgniarska – logowanie.
Rycina 2.4. Dokumentacja pielęgniarska – izba przyjęć.
306
Rycina 2.5. Dokumentacja pielęgniarska – wyniki pacjenta.
Rycina 2.6. Dokumentacja pielęgniarska – diagnozy.
307
Rycina 2.7. Dokumentacja pielęgniarska – formularze.
Rycina 2.8. Karta odleżyn.
308
Rycina 2.9. Dokumentacja pielęgniarska – zabiegi.
Rycina 2.10. Ocena stanu pacjenta.
309
Rycina 2.11. Ocena stanu pacjenta 1 raz na 7 dni.
Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej

w postaci elektronicznej
Dokumentacja, która będzieprowadzona w postaci elektronicznejpod warunkiem
objęcia jej systemem teleinformatycznym, powinna spełniać następujące zasady:
zabezpieczenie przed uszkodzeniem lub jej utratą;
zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;
stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych;
zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;
identyfikacja osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez
nią zmian, w szczególności przyporządkowanie cech informacyjnych do odpo-
wiednich rodzajów dokumentacji;
wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.
W razie gdyby zaistniała konieczność dołączenia do dokumentacji prowadzonej
w postaci elektronicznej dokumentacji utworzonej w innej postaci, w tym zdjęć
radiologicznych lub dokumentacji w formie papierowej, osoba upoważniona przez
podmiot powinna wykonać odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieścić
310
ją w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spój-
ność dokumentacji.
Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zasto-
sowaniu odpowiednich do liczby danych i wykorzystanej technologii rozwiązań
technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność do-
kumentacji znajdującej się w systemie informatycznym, co najmniej do upływu
okresu jej przechowywania.
Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje
przez:
przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją;
dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;
przekazanie papierowych wydruków – na żądanie uprawnionych podmiotów
lub orga nów.
Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej uważa się za zabezpieczoną,
gdy zostaną spełnione następujące warunki:
jej dostępność jest zapewniona wyłącznie dla osób uprawnionych;
dokumentacja jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym
zniszczeniem;
są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność
w czasie ich wykorzystywania jest powszechnie uznawana.
Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga
w szczególności:
systematycznego dokonywania analizy zagrożeń;
opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów
ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń;
bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i tech-
niczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego doko-
nywania oceny ich skuteczności;
przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim
czasie;
ochrony informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowa-
dzonej w postaci elektronicznej.
Dokumentacja pielęgniarska w wersji elektronicznej powinna być prowadzo-
na w okolicznościach spełniających następujące wymogi:
zrozumienie celu utworzenia takiej dokumentacji;
komputeryzacja stanowiska pracy;
przekonanie pielęgniarek o słuszności prowadzenia dokumentacji w wersji
elektronicznej;
311
prowadzenie szkolenia pielęgniarek służącego doskonaleniu umiejętności w za-
kresie obsługi programu;
możliwość testowania programu;
możliwość usprawnienia procesu pielęgnowania w praktyce.
Każda z pielęgniarek ma swój indywidualny login. Program jest sparametryzowa-
ny, dzięki czemu możliwe jest ustawianie poziomów uprawnień dla poszczegól-
nych użytkowników.
Wprowadzony system elektroniczny wspomaga pracę lekarzy, pielęgniarek, reje-
stratorek medycznych, laborantów, techników oraz pozostałych pracowników
szpitala. Pozwala na płynny przepływ informacji oraz wymianę danych między
poszczególnymi jednostkami. Nie tylko przyczynia się do ułatwienia monitoro-
wanie aktualnego stanu pacjenta, lecz także daje możliwość podglądu wszystkich
wyników diagnostycznych w kilka minut po wykonaniu badania.
312
2.5. Zadania i kompetencje pielęgniarki
anestezjologicznej
Małgorzata Góralczyk, Ewa Sieniawska, Krystyna Klimaszewska
W żadnej innej dziedzinie medycyny rola i działanie pielęgniarki

nie są tak ważne i odpowiedzialne jak w intensywnej opiece medycznej.
M. Sych
Pielęgniarstwo odegrało znaczącą rolę w rozwoju anestezjologii i intensywnej tera-

pii, w związku z tym stanowi istotnączęśćtej dziedziny medycyny.Jakpisze L. Wo-
łowicka w Anestezjologii i intensywnej opiece [Wołowicka, Dyk 2007], początki
pielęgniarstwa anestezjologicznego datujemy na 1970 r., kiedy odbył się V Zjazd
Anestezjologów Polskich w Poznaniu, na którym podjęto temat współpracy ane-
stezjologówi pielęgniarek anestezjologicznych.Za sprawąnowegoRozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania
medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wy-
konujących działalność leczniczą (Dz.U. 2013, poz. 15) dyskusji ponownie pod-
dawana jest regulacja kompetencji i odpowiedzialności pielęgniarek. Środowisko
pielęgniarekdebatujenad zakresemuprawnieńpielęgniarkianestezjologicznej,dla-
tego też przyjrzymy się jej kompetencjom i ich kształceniu.
Na początku zdefiniujmy pojęcie kompetencji i kwalifikacji, gdyż niejednokrot-
nie rozważane są różnice między tymi określeniami. Według Słownika języka pol-
skiego (http://sjp.pwn.pl/) kompetencja to flzakres uprawnień urzędu lub
urzędnika do zajmowania się określonymi sprawami i podejmowania dotyczących
ich decyzji bądź zakres czyjejś wiedzy, umiejętności i doświadczenia”. Kwalifika-
cje natomiast to flwykształcenie i uzdolnienia potrzebne do pełnienia jakiejś funk-
cji lub wykonywania jakiegoś zawodu”.
Zakres kompetencji pielęgniarki anestezjologicznej określają Ustawa z dnia 15 lip-
ca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. 2011, nr 174, poz. 1039),
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju
i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilita-
cyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia
lekarskiego (Dz.U. 2007, nr 210, poz. 1540) i Rozporządzenie Ministra Zdrowia
z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego
w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących
działalność leczniczą.
313
2.5.1. Kształcenie pielęgniarki anestezjologicznej
Rozwój pielęgniarstwa uzależniony jest od poziomu kompetencji pielęgniarek,
czyli ciągłego podnoszenia swoich kwalifikacji. Zmiany, jakie zachodzą w samej
medycynie oraz technikach i sposobach leczenia i diagnozowania, sprawiają, że
również współczesne pielęgniarstwo szybko się modyfikuje, dlatego pielęgniarki
muszą nieustannie zdobywać nowe umiejętności i aktualizować swoją wiedzę, aby
prawidłowo wykonywać zawód.
RozporządzenieMinistraZdrowiaz dnia 20 grudnia2012 r. w sprawiestandardów
postępowania… określapielęgniarkęanestezjologicznąjakopielęgniarkę,która ukoń-
czyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej
opieki, lub pielęgniarkę, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęg-
niarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarkę w trakcie spe-
cjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.
Zgodnie z art. 52 pkt 1 Ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki
i położnej pielęgniarka uzyskuje kwalifikacje zawodowe po ukończeniu szkoły pie-
lęgniarskiej i otrzymaniu dyplomu. Następnie Okręgowa Rada Pielęgniarek i Po-
łożnych przyznaje jej prawo wykonywania zawodu. Pielęgniarki mają obowiązek
stałego rozwijania swoich kwalifikacji i doskonalenia zawodowego przez różne ro-
dzaje kształcenia podyplomowego: szkolenia specjalizacyjne oraz kursy kwalifika-
cyjne, specjalistyczne i dokształ cające (art. 61 Ustawy z dnia 15 lipca 2011 r.
o zawodach…), a także szkolenia wewnątrzzakładowe w zakresie określonych blo-
ków tematycznych, których celem jest poprawa jakości udzielanych świad czeń
zdrowotnych.
Szkolenie specjalizacyjne, tj. specjalizację, flmoże odbyć pielęgniarka, która posiada
prawo wykonywania zawodu, pracowała w zawodzie co najmniej 2 lata w okresie
ostatnich 5 lat i została dopuszczona do specjalizacji po przeprowadzeniu postępo-
wania kwalifikacyjnego”. Podczas kształcenia specjalizacyjnego pielęgniarka uzysku-
je specjalistyczną wiedzę i umiejętności w określonej dziedzinie pielęgniarstwa.
flPielęgniarka po odbyciu specjalizacji i zdaniu egzaminu państwowego uzyskuje ty-
tuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub dziedzinie mającej zastosowanie
w ochronie zdrowia” (art. 67 pkt 2, 4 Ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach…).
Do kursu kwalifikacyjnego może flprzystąpić pielęgniarka posiadająca prawo wy-
konywania zawodu, 6-miesięczny staż pracy w zawodzie i została dopuszczona
do kursu kwalifikacyjnego po przeprowadzeniu postępowania kwalifikacyjnego”
(art. 71 pkt 2 Ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach…). W toku tego kursu
pielęgniarka nabywa wiedzę i umiejętności do udzielania określonych świadczeń
zdrowotnych wchodzących w zakres danej dziedziny pielęgniarstwa lub dziedzi-
ny mającej zastosowanie w ochronie zdrowia.
Kurs specjalistyczny może ukończyć pielęgniarka, która ma prawo wykonywania
zawodu i została dopuszczona do kursu specjalistycznego po postępowaniu kwa-
314
lifikacyjnym. Podczas takiego kursu pielęgniarka nabywa flwiedzę i umiejętności
do wykonywania określonych czynności zawodowych przy udzielaniu świadczeń
pielęgnacyjnych zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych lub rehabilita-
cyjnych” (art. 72 pkt 1, 2 Ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach…).
Inną formą uzyskania kompetencji pielęgniarki anestezjologicznej jest kurs do-
kształcający. Ukończenie kursu i osiągnięcie efektów kształcenia ma na celu po-
głębienie oraz aktualizację wiedzy i umiejętności zawodowych pielęgniarki. Mogą
do niego przystąpić pielęgniarki, które mają prawo wykonywania zawodu i zosta-
ły zakwalifikowane do odbycia kursu dokształcającego przez organizatora kształ-
cenia (art. 73 pkt 1, 2 Ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach…).
2.5.2. Kompetencje pielęgniarki anestezjologicznej według

obowiązujących przepisów prawa
Podczas kształcenia przed- i podyplomowego pielęgniarka anestezjologiczna na-
bywa umiejętności i wiedzę niezbędne do profesjonalnego wykonywania zawodu.
W związku z tym czynności, które może wykonywać, są umiejętnościami wyni-
kowymi uzyskanymi po kolejnych etapach kształcenia. Pielęgniarki powinny mieć
świadomość tego, że mogą wykonywać czynności, których się nauczyły w toku
kształcenia i do których mają uprawnienia. Im wyższe kwalifikacje pielęgniarki,
tym więcej uprawnień do wykonywania czynności.
Ponadto zakład pracy opracowuje zakres obowiązków i czynności, do których wy-
konywaniajestzobowiązanydanypracownik.Precyzujewnim cel stanowiska,kwa-
lifikacje, umiejętności i zadania. Należy zauważyć, że określane przez pracodawcę
zakresy czynności nie mogą być sprzeczne z przepisami prawa i umiejętnościami
nabytymi przez pielęgniarkę w toku kształcenia. W zawodach medycznych niepo-
żądana jest sytuacja, w której wszystkie czynności są uregulowane prawnie, to rolą
kadry zarządzającej jest takie zorganizowanie pracy pielęgniarek, by każda wy ko-
nywała czynności zgodne ze swoimi kwalifikacjami. Pielęgniarka ponosi odpowie-
dzialność za swoje działania podjęte niezgodnie z kwalifikacjami i zawsze może
odmówić wykonania zlecenia, jeżeli wykracza ono poza jej kompetencje.
Zgodnie z Ustawą z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach… (art. 4 pkt 1) zawód pie-
lęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:
rozpoznawaniu warunków i potrzeb zdrowotnych pacjenta;
rozpoznawaniu problemów pielęgnacyjnych pacjenta;
planowaniu i sprawowaniu opieki pielęgnacyjnej nad pacjentem;
samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych,
diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności
ratunkowych;
realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji;
315
orzekaniu o rodzaju i zakresie świadczeń opiekuńczo-pielęgnacyjnych;
edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia.
Powyższa Ustawa stanowi powszechny akt prawny, który określa zasady wykony-
wania zawodu pielęgniarki i położnej. Jeśli mowa jest o samodzielnym udzielaniu
w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych
i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych, to należy pamiętać,
że rodzaj i zakres tych świadczeń precyzują przepisy Rozporządzenia Ministra
Zdrowia z 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegaw-
czych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielę-
gniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. Określają one
świadczenia, które może wykonywać każda pielęgniarka mająca prawo wykony-
wania zawodu, i te, do których realizacji potrzebne jest ukończenie kształcenia
podyplomowego w formie kursów specjalistycznych, kwalifikacyjnych i specjali-
zacji w zakresie poszczególnych dziedzin pielęgniarstwa.
Świadczenia, do których jest uprawniona pielęgniarka bez zlecenia lekarskiego
według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie
rodzaju i zakresu świadczeń…, prezentuje tabela 2.10.
Podstawą udzielania świadczeń z zakresu anestezjologii jest Rozporządzenie Mi-
nistra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania
medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wy-
konujących działalność leczniczą. Anestezjologia jest jedną z nielicznych regulo-
wanych dziedzin medycyny, dla której określono standardy postę powania
w formie rozporządzenia.
W § 9 tego dokumentu, w standardach postępowania medycznego dotyczących
udzielania w szpitalu świadczeń zdrowotnych w zakresie anestezji, uregulowano
kwalifikacje pielęgniarki anestezjologicznej, a jej kompetencje rozumiane w zna-
czeniu zakresu czynności określono przez pojęcie flwspółpraca”. § 9 pkt 9 tego
rozporządzenia stanowi, że fllekarz dokonujący znieczulenia może w tym sa mym
czasie znieczulać tylko jednego pacjenta; podczas znieczulenia z lekarzem współ-
pracuje pielęgniarka anestezjologiczna; dotyczy to również znieczuleń wykony-
wanych poza salą operacyjną”. W związku z tym w trakcie udzielania świadczeń
z zakresu anestezji zadania pielęgniarki określone są jako działalność prowadzo-
na wspólnie z lekarzem. Standardy postępowania dokładnie precyzują obowiązki
lekarza wykonującego znieczulenie, wśród których wymienić należy m.in.:
sprawdzenie wyposażenia stanowiska znieczulenia;
skontrolowanie sprawności działania wyrobów medycznych niezbędnych
do znieczulenia i monitorowania;
skontrolowanie właściwego oznakowania płynów infuzyjnych, strzykawek ze
środkami anestetycznymi, strzykawek z lekami stosowanymi podczas znieczu-
lenia;
316
Tabela 2.10
świadczenia, do których jest uprawniona pielęgniarka bez zlecenia lekarskiego
Pielęgniarka Pielęgniarka Pielęgniarka

z ukończonym z ukończonym z ukończonym
Pielęgniarka
kursem kursem kursem
specjalistycznym kwalifikacyjnym specjalizacyjnym
świadczenia zapobiegawcze
Prowadzenie porad- Wykonywanie szcze-
nictwa w zakresie pień ochronnych
samoopieki w życiu w ramach kalendarza
z chorobą i niepełno- szczepień i na zlece-
sprawnością w sto- nie właściwych
sunku do człowieka jednostek organiza-
chorego i jego cyjnych służby zdro-
rodziny wia oraz wystawianie
związanych z tym
zaświadczeń
Pielęgnacja skóry Psychoedukacja cho-
i błon śluzowych rych z zaburzeniami
z zastosowaniem psychicznymi i uza-
środków farma- leżnieniami oraz ich
ceutycznych rodzin
i materiałów
medycznych
Prowadzenie porad-
nictwa w zakresie
żywienia dorosłych
oraz dzieci zdrowych
Organizacja izolacji
chorych zakaźnie
w miejscach publicz-
nych i w warunkach
domowych
świadczenia diagnostyczne
Wykonywanie testów Wykonywanie bada- Wykonywanie pomia- Wykonywanie
diagnostycznych nia fizykalnego rów stężenia gazów badania fizykalnego
w celu oznaczenia umożliwiającego biorących udział
ciał ketonowych wczesne wykrywanie w procesie oddy-
i glukozy we krwi chorób sutka chania (gazometrii,
i w moczu kapnometrii)
Oznaczanie glikemii Wykonywanie EKG Ocena stanu świa- Kierowanie na bada-
za pomocą domości chorego nia diagnostyczne
glukometru z wykorzystaniem lub pobieranie
właściwych metod materiałów do badań
oceny (schematów, diagnostycznych
klasyfikacji)
317
Tabela 2.10 cd.
Wykonywanie Ocena stopnia i po- Kierowanie na ba-

pulsoksymetrii wierzchni oparzeń dania lub pobieranie
oraz podjęcie działań materiałów do badań
Ocena wydolności leczniczych w ramach bakteriologicznych
oddechowej metodą pomocy przedlekar- (mocz, kał, plwocina,
spirometrii skiej wymazy z nosa,
gardła i narządów
Wstępna ocena cięż- Ocena stopnia prze-
płciowych i inne
kości urazów i orga- wodnienia pacjenta
wydzieliny)
nizację bezpiecznego dializowanego
transportu chorego
Prowadzenie bilansu Ocena i monitorowa- Ocena stanu świado-
wodnego nie bólu oraz innych mości chorego
objawów u przewlekle z wykorzystaniem
chorych objętych właściwych metod
opieką paliatywną oceny (schematów,
oraz ocena wydolności klasyfikacji)
fizycznej chorego
Ocena jakości życia Ocena poziomu
chorego objętego znieczulenia pacjenta
opieką paliatywną oraz relaksometria
świadczenia lecznicze
Ustalanie diety Dobór sposobów i Tlenoterapia, pod
w żywieniu ludzi opatrywanie oparzeń, warunkiem uzyskania
chorych na podsta- ran, odleżyn (do III tytułu specjalisty
wie wytycznych obo- stopnia włącznie) oraz w dziedzinie pielęg-
wiązujących w tym przetok niarstwa
zakresie
Dobór i wykorzystanie Zdejmowanie szwów Wykonywanie intu-
różnych technik kar- bacji dotchawiczej
mienia u chorych w sytuacjach nagłych
Zakładanie zgłębnika Podawanie dożylne
do żołądka i odbar- leków oraz kroplowe
czenie treści przetaczanie dożylne
płynów w ramach
Wykonywanie za-
postępowania
biegów z zastoso-
w resuscytacji krąże-
waniem ciepła
niowo-oddechowej
i zimna
według obowiązu-
Zakładanie cewnika jących standardów
do pęcherza moczo- postępowania
wego i usuwanie w stanach naglących
założonego cewnika Kroplowe przeta-
czanie dożylne
Płukanie pęcherza płynów, podawanie
moczowego dożylne leków
(Heparinum, Natrium
318
Tabela 2.10 cd.
Zlecenie transportu chloratum 0,9%,

chorego Glucosum 5%,
Natrium chloratum
Wykonywanie za-
10%, Calcium 10%)
biegów doodbyt- oraz modyfikacja ich
niczych (lewatywa,
dawki, w trakcie trwa-
wlewka, kroplówka)
nia dializy, zgodnie
Doraźne podawanie z planem leczenia
tlenu ustalonym dla dane-
go pacjenta oraz
Wykonywanie standardami obowią-
inhalacji zującymi w danym
Stosowanie baniek zakładzie opieki
lekarskich zdrowotnej
Wykonywanie Doraźna modyfikacja

kaniulacji żył dawki leczniczej leku
obwodowych przeciwbólowego
i leków stosowanych
Doraźna modyfikacja
w celu łagodzenia
stałej dawki leczniczej
innych dokuczliwych
insuliny krótko dzia-
objawów (duszność,
łającej
nudności, wymioty,
Zastosowanie unie- lęk, delirium) u cho-
ruchomienia przy rych objętych opieką
złamaniach kości paliatywną
i zwichnięciach oraz
Podawanie na zlece-
przygotowanie cho-
nie lekarskie dożylnie,
rego do transportu
zewnątrzoponowo
i podskórnie leków
łagodzących
dokuczliwe objawy
u chorych objętych
opieką paliatywną,
z uwzględnieniem
nowoczesnych tech-
nik (stosowanie
analgezji sterowanej
przez chorego – PCA,
ciągłego podawania
leków i płynów pod-
skórnie przy użyciu
zestawu „Buterfly”
oraz infuzorów)
Przygotowanie
chorych (ich rodzin)
leczonych metodami:
ciągła ambulatoryjna
319
Tabela 2.10 cd.
dializa otrzewnowa
(CADO), automatycz -
na dializa otrzewno-
wa (ADO) i hemo-
dializa oraz hiperali-
mentacja – do współ-
udziału w prowadzo-
nym leczeniu
Wykonywanie
defibrylacji
Prowadzenie psycho-
terapii podstawowej
oraz wykorzystanie
elementów psycho-
terapii kwalifikowanej
świadczenia rehabilitacyjne
Prowadzenie reha- Prowadzenie akty-

bilitacji przyłóżkowej wizacji podopiecz-
w celu zapobiegania nych z wykorzy-
powikłaniom wyni- staniem elementów
kającym z unieru- terapii zajęciowej
chomienia
Prowadzenie uspraw- Prowadzenie in-
niania ruchowego struktażu w zakresie
(siadanie, pionizacja, treningu pęcherza
nauka chodzenia, moczowego u cho-
samoobsługi) rych z problemem
nietrzymania moczu
Prowadzenie terapii
kreatywnej i reha-
bilitacji chorych
wymagających opieki
paliatywnej
Prowadzenie in-
struktażu w zakresie
hartowania i kształ-
towania kikuta am-
putowanej kończyny
Rehabilitacja pod-
opiecznych z zabu-
rzeniami psychicz-
nymi
Źródło: opracowanie własne na podstawie Rozporządze nia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r.
w sprawie rodza ju i zakresu świad czeń zapobiegaw czych, dia gnostycz nych, lecz niczych i rehabilita -
cyjnych udzie lanych przez pie lęgniar kę albo położną samo dzielnie bez zlecenia lekarskie go.
320
przeprowadzenie kontroli zgodności biorcy z każdą jednostką krwi lub jej
składnika przeznaczoną do przetaczania w przypadku jego konieczności;
dokonanie identyfikacji pacjenta poddawanego znieczuleniu.
Standardy regulują również wypełnianie przez lekarza, dokonującego znieczule-
nia, karty przebiegu znieczulenia, która uwzględnia jego przebieg, dawkowanie
anestetyków i innych leków, aktualne wartości parametrów podstawowych funk-
cji życiowych oraz ewentualne powikłania. Nowe standardy uregulowały również
kwalifikacje pielęgniarek anestezjologicznych współpracujących z lekarzem.
Pielęgniarka może pozostać sama przy pacjencie, w chwili gdy lekarz opuszcza go
w celu resuscytacji innej osoby. Jednakże taka sytuacja może mieć miejsce w mo-
mencie, gdy pozostawienie pacjenta bez nadzoru lekarskiego nie stanowi bezpo-
średniego zagrożenia jego życia.
Na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii udzielanie świadczeń wymaga sta-
łej obecności pielęgniarki anestezjologicznej. Ustawodawca dopuszcza zatrudnie-
nie innych pielęgniarek niż anestezjologiczne, jednakże w flwarun kach
szczegółowych dla poziomów referencyjnych oddziału anestezjologii i intensyw-
nej terapii w szpitalu” na poszczególnych tych poziomach wyodrębnia całodobo-
wą opiekę pielęgniarską, w odniesieniu do której reguluje, że na każdej zmianie
powinna pracować co najmniej jedna pielęgniarka anestezjologiczna. Równocze-
śnie zobowiązuje wszystkie pielęgniarki, które wykonują czynności pielęgniarki
anestezjologicznej, a nie ukończyły kursu kwalifikacyjnego lub specjalizacji wdzie-
dzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki przed dniem wej-
ścia w życie ww. rozporządzenia, czyli 7 stycznia 2013 r., do uzupełnienia
wykształcenia i uzyskania kwalifikacji pielęgniarki anestezjologicznej nie dłużej
niż do 31 grudnia 2016 roku.
Standardy określają również stanowisko nadzoru poznieczuleniowego, na którym
w okresie pooperacyjnym umieszcza się pacjenta i gdzie bezpośredni nadzór pro-
wadzą nad nim pielęgniarki anestezjologiczne. Liczbę pielęgniarek anestezjologicz-
nych potrzebnychdo sprawowania opiekinad tymipacjentamiprzeliczononaliczbę
faktycznie obłożonych stanowisk nadzoru poznieczuleniowego w stosunku 1:4.
Nie pominięto również kwestii kwalifikacji pielęgniarek oddziałowych, które po-
winny ukończyć specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego iin-
tensywnej opieki; bez stosownych kwalifikacji mogą one pełnić tę funkcję nie
dłużej niż do dnia 31 grudnia 2018 roku.
Wydawałoby się, że dotychczasowe regulacje prawne regulują kwestię kwalifika-
cji pielęgniarki anestezjologicznej, jednak szczegółowe jej kompetencje nadal na-
suwają wiele pytań i wątpliwości ze strony pielęgniarek pracujących na tych
stanowiskach. Według Ustawy z dnia z 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki
i położnej zawody te są samodzielnymi zawodami medycznymi. Pytania kierowa-
ne są do konsultantów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki oraz De-
321
partamentu Pielęgniarek i Położnych w celu wyjaśnienia i doprecyzowania istnie-
jących przepisów, które wymagają nowelizacji ze względu na zmiany zaszłe
w kształceniu i kwalifikacjach pielęgniarek.
Stanowisko Ministra Zdrowia z 25 lipca 2013 r. dotyczące Apeli Okręgowych Izb
Pielęgniarek i Położnych w sprawie kształcenia przed- i podyplomowego pielęgnia-
rek i położnych wskazuje, że zakres świadczeń zdrowotnych, jakie może wykony-
wać pielęgniarka lub położna po ukończeniu studiów licencjackich samodzielnie
bądź na zlecenie lekarskie, regulowany jest Rozporządzeniem Ministra Nauki
i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja 2012 r. w sprawie standardów kształcenia
dla kierunków: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa ipo-
łożnictwa. Przepisy te określają efekty kształcenia w zakresie wiedzy, umiejętno-
ści i kompetencji społecznych w obszarach podstaw opieki pielęgniarskiej oraz
opieki specjalistycznej, które uzyskuje absolwent studiów na kierunku pielęgniar-
stwo. Absolwentom studiów pierwszego stopnia nadaje się tytuły zawodowe li-
cencjata pielęgniarstwa po uzyskaniu efektów kształcenia określonych dla
kwalifikacji pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo.
Natomiast zakres świadczeń zdrowotnych, jaki może wykonywać pielęgniarka sa-
modzielnie lub na zlecenie lekarskie po ukończeniu kształcenia podyplomowe-
go, określony jest jako umiejętności wynikowe w programach kształce nia
podyplomowego. Wyżej wymienione stanowisko Ministra Zdrowia wskazuje rów-
nież, że zgodnie z art. 46 ust. 1 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności
leczniczej do kierownika podmiotu leczniczego należy decydowanie o sprawach
organizacji i funkcjonowania podmiotu, w tym o kwestiach związanych z okreś-
leniem zakresu kompetencji, które muszą być zgodne z posiadanym tytułem za-
wodowym i zdobytymi kwalifikacjami w ramach kształcenia podyplo mowego,
z zachowaniem daleko idącej samodzielności, stanowiącej jeden z filarów syste-
mu ochrony zdrowia w Polsce.
322
2.6. Ocena stanu klinicznego chorych
poddawanych różnym typom znieczulenia
– podstawy badania fizykalnego
na potrzeby planowania opieki anestezjologicznej
Elżbieta Krajewska-Kułak, Wojciech Kułak
ETAPY POSTĘPOWANIA
Wizyta przedoperacyjna
Wywiad anestezjologiczny i badanie przedmiotowe
Badania dodatkowe
Konsultacje
Ocena ryzyka
Informowanie pacjenta
Premedykacja
Zapoznaniesięz dokumentacjąlekarskąipodstawowymibadaniami
Ocena stanu klinicznego pacjenta
Ocena stanu psychicznego
Ocena ryzyka znieczulenia
Wybór metody znieczulenia
Poinformowanie pacjenta o planowanym rodzaju znieczulenia
z uwzględnieniem ryzyka znieczulenia
WIZYTA PRZEDOPERACYJNA
Pacjenci ze złożonymi schorzeniami internistycznymi lub chirurgiczny-
mi operowani w trybie planowym, przyjmowani do szpitala na kilka dni
wcześniej przed operacją – optymalizacja ich stanów przed zabiegiem
Pacjenci wymagający operacji w trybie pilnym, przyjmowani do szpita-
la kilka godzin przed zabiegiem – postępowanie przeciwwstrząsowe
Pacjenci wymagający operacji w trybie ratunkowym, przyj mowani
do szpitala i kierowani natychmiast na blok operacyjny – gdy znieczule-
nie jest składową postępowania resuscytacyjnego
Pacjenci operowani w systemie chirurgii jednego dnia – przyjmowani
bezpośrednio przed zabiegiem, najczęściej w stanie dobrym
Uzyska nie pisemnej zgody pacjen ta Zlecenie odpowiedniej

na planowany rodzaj znie czule nia premedykacji
323
Ustalenie z operatorem,
w jakim trybie odbędzie się zabieg, Zlecenie dodatkowych badań
oraz rodzaju operacji laboratoryjnych i konsultacji
Zapoznanie się z historią choroby pacjenta, z której wynika

przyczyna przyjęcia do szpitala, choroby towarzyszące,
wykonane badania i przeprowadzone konsultacje
PYTANIE O:
Przebyte i obecne choroby
Leki, jakie obecnie pacjent przyjmuje – np. antybiotyki aminoglikozy-
dowe przedłużające blok nerwowo-mięśniowy wywołany przez środki
zwiotczające, antykoagulanty przeciwwskazane w blokadach central-
nych, leki uspokajające i nasenne przyjmowane przewlekle wpływające
na dawkowa nie
Choroby serca(zawał, zapalenie mięśnia sercowego, niedokrwienie mięś-
nia sercowego, bóle, wada, niemiarowość)
Układ krążenia (tolerancja wysiłku, nadciśnienie tętnicze)
Choroby płuc (gruźlica, zapalenie płuc, kaszel, duszność, inne)
Choroby dróg oddechowych (astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli)
Choroby naczyń (żylaki, zapalenia żył, bóle łydek przy chodzeniu)
Choroby przemiany materii (cukrzyca, dna)
Choroby nerek (zapalenia, kamica, inne)
Choroby żołądka (choroba wrzodowa, kwaśne odbijanie się, zgaga, za-
palenie)
Choroby wątroby (żółtaczka, kamica pęcherzykowa, zastój, stłuszczenie)
Choroby tarczycy (wole obojętne, nadczynność, niedoczynność, inne)
Choroby układu nerwowego (drgawki, padaczka, udar, uraz głowy, uraz
kręgosłupa, rwa, utraty przytomności, miopatie)
Choroby układu kostnego (bóle reumatyczne, bole stawów, korzonko-
we, kręgosłupa, osłabienie mięśni, osteoporoza)
Choroby krwi i układu krwionośnego (skłonność do krwawień, siń ców,
anemia)
Choroby oczu (jaskra, zaćma)
Choroby uszu (głuchota, zaburzenia równowagi)
Uczulenia (na plaster, na jodynę, na leki, katar sienny, wysypka, na po-
karmy)
Zmiany nastroju (depresja, nerwica)
Porfiria
Otyłość
324
PYTANIE O:
Przebyte operacje/zabiegi
Przebyte znieczulenia ogólne i przewodowe
Znoszenie znieczulenia (dobrze, z problemami – jakimi), np. czy wy-
stąpiły jakieś powikłania po znieczuleniu z nim związane w rodzaju po-
rażenia nerwów po znieczuleniach przewodowych, czy były trudności
w intubacji; czy wystąpiły nudności lub wymioty po znieczuleniu, czy
pacjent pamięta koszmarne sny ze znieczulenia; czy śródoperacyjnie wy-
stąpił powrót świadomości; czy wystąpiła reakcja uczuleniowa na zasto-
sowane leki znieczulające; kiedy było wykonane ostatnie znieczulenie
(ekspozycja na halotan)
Transfuzje krwi, kiedy, powód, jak pacjent je znosił
Szczepienie przeciwko WZW typu B
Zażywanie leków – (Polopiryna, Aspiryna, Acard, Polocard, Tiklopidyna,
klopidogrel, Plavix, Sintrom, acenokumarol, warfaryna, leki uspokajają-
ce, leki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza)
PYTANIE O: System OLD CART

Uzębienie - protezy O - ONSET - początek (jaki był: gwał-
zębowe, implanty, towny, powolny itp.)
koronki na zębach, L - LOCATION - lokalizacja problemu
mostki, chwiejące zdrowotnego
się zęby, aparat or- D - DURATION - czas trwania proble-
todontyczny mu zdrowotnego
Aparat słuchowy C - CHARACTERISTIC - charakter
Soczewki kontak- problemu, dolegliwości, np. bólu
towe A - AGGRAVATING FACTOR - czyn-
Ciąża, termin niki pogarszające, co powoduje nasilanie
pierwszej i ostatniej się problemu zdrowotnego
miesiączki R - RELIEVING FACTORS - czynniki
Używki: łagodzące
– Papierosy T - TREATMENTS - zastosowane le-
– Alkohol czenie (jakie leki zażywa, jakie leczenie
– Narkotyki podejmowano do tej pory,łącznie z samo-
leczeniem)
325
PYTANIE O WYWIAD RODZINNY
Czy w rodzinie wystąpił np. przypadek hipertermii złośliwej; czy występu-
ją jakieś schorzenia dziedziczne wpływającena znieczulenie np. anemia sier-
powata, hemofilia?
PODPISANIE PRZEZ PACJENTA/KĘ, ŻE ZROZUMIAŁ/A ZADAWANE

PYTANIA I ZA UDZIELONE ODPOWIEDZI BIERZE PEŁNĄ
ODPOWIEDZIALNOŚĆ
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Uzyskanie takich wiadomości o stanie klinicznym chorego,

które mają pomóc anestezjologowi w przeprowadzeniu znieczulenia
Pomiar RR
Pomiar tętna
OCENA WARUNKÓW INTUBACJI

Stopień rozwarcia szpary ust
Ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa – przygięcie, rotacja, wypro-
stowanie
Obecność zniekształceń i wad wrodzonych szyi
Budowa żuchwy – zbyt mała, cofnięta
Stan uzębienia (obecność implantów, koronek, zęby ruchome – niebez-
pieczeństwo aspiracji)
Stan podniebienia
Wielkość języka
Stan górnych dróg oddechowych, w tym nieżyt, drożność przewodów
nosowych
Obecność obrzę ków
Warunki znieczulenia przewodowego: choroby nerwów obwodowych,
schorzenia kręgosłupa, wady i zniekształcenia stosunków anatomicznych
w miejscach identyfikacji
Dostęp do żył obwodowych i centralnych, choroby żył obwodowych
Wrodzone i nabyte wady anatomiczne
– Zespół Downa – nieproporcjonalnie duży język, nieprawidłowe
kręgi szyjne
326
– Zespół Pierrela Robina – rozszczep podniebienia i żuchwy, nie-
dorozwój żuchwy, duży język
– Zespół Marfana (zmiany anatomiczne twarzoczaszki i gotyckie
podniebienie)
– Rozszczep podniebienia
Rozszczep wargi
Nowotwory jamy ustnej, gardła i krtani
Urazy twarzoczaszki
Oparzenia, szczególnie inhalacyjne, prowadzące do obrzęków twarzy
i śluzówek jamy ustnej i gardła
Ocena trudności intubacji dotchawiczej wg skali Mallampatiego

U siedzącego z głową w neutralnej pozycji pacjenta, przy maksymalnie roz-
wartych ustach i wysuniętym języku, ocenia się widoczność struktur jamy
ustnej i gardła.
Stopień I: widoczne podniebienie miękkie z języczkiem, łuki podnie-
bienno-gardłowe i tylna ściana gardła
Stopień II: widoczne łuki podniebienno-gardłowe i część języczka (część
zasłonięta przez podstawę języka)
Stopień III: widoczne tylko podniebienie miękkie i język
Stopień IV: widoczny wyłącznie język
Skala Mallampatiego pozwala przewidzieć trudności w intubacji tyl ko
w 50%, a także daje często wyniki fałszywie pozytywne. Wartość badania
obniżają również fonacja podczas próby (polepsza wizualizację) oraz wyko-
nywanie testu u chorego leżącego na plecach.
Odległość tarczowo-bródkowa – w pozycji odgięcia głowy należy zmierzyć

odległość między dwoma punktami: brodą i wyniosłością chrząstki tarczo-
watej. Odległość mniejsza niż 5–7 cm wskazuje na trudną intubację.
Skala Wilsona. Jest to skala wieloczynnikowa, w której poszczególnym ce-

chom przypisano punkty od 0 do 2 i suma punktów określa zagrożenie
trudną intubacją (maksimum punktów wynosi 10, a im wyższa wartość in-
deksu, tym większe zagrożenie).
327
Oceniane cechy:
Ciężar ciała
Wielkość żuchwy
Liczba zębów
Ruchomość głowy i szyi
Ruchomość żuchwy.
Wartość predykcyjna skali Wilsona ma być nieco lepsza od skali Mallampa-
tiego, chociaż podkreśla się nierównoważność cech (znaczenie ciężaru cia-
ła jest znacznie mniejsze niż ruchomość głowy czy żuchwy).
OCENA RYZYKA
Ryzyko znieczulenia i operacji wzrasta wraz z wiekiem, jednakże wydaje

się, że sam wiek stanowi mniejszy czynnik ryzyka niż choroby towarzyszą-
ce i rodzaj operacji.
W celu określenia ryzyka okołooperacyjnego prowadzono wiele programów
badawczych i sugerowano wykonywanie wielu badań dodatkowych. Próby
stworzenia systemów prognostycznych zmierzają w kierunku lepszego zro-
zumienia mechanizmów mających wpływ na przeżywalność, niestety, nie
wydaje się, aby którykolwiek model prognostyczny zawierał dostateczną
liczbę wariantów i czynników pozwalających na dokładne określenie prze-
życia pooperacyjnego. U pacjentów poddanych zabiegowi operacyjnemu
pewna liczba czynników determinujących pooperacyjną przeżywalność mo-
że być nieznana w okresie przedoperacyjnym.
Przyczyny śmierci Zwiększone ryzyko śmiertelności

związane ze znieczuleniem
Wiek > 60 lat
Niewystarczające Płeć męska
przygotowanie cho- Zły stan fizyczny
rego do operacji Choroby współistniejące, przede
Brak monitorowania wszystkim:
lub niewystarczające - Przebyty zawał serca
monitorowanie pod- - Cukrzyca
czas operacji - Choroby nerek
Niewystarczająca Dużazłożonośćzabieguchirurgicznego
opieka poopera- - Operacje neurochirurgiczne
cyjna - Zabiegi na dużych naczyniach
Niewystarczający - Operacje torakochirurgiczne
nadzór nad szkolący- Czas operacji > 2 godz.
mi się lekarzami Operacje w trybie nagłym
328
Niskie ryzyko < 1% Umiarkowane ryzyko 1-5%
wg Boersmy i in. wg Boersmy i in.
Operacje piersi Operacje brzuszne
Operacje stomatologiczne Operacje w obrębie tętnic szyjnych
Operacje endokrynolo- Angioplastyka tętnic obwodo-
giczne wych
Operacje okulistyczne Wewnątrznaczyniowa naprawa
Operacje ginekologiczne tętniaka
Operacjerekonstrukcyjne Chirurgia w obrębie szyi i klatki
Małe zabiegi ortopedycz- piersiowej
ne (operacje kolana, Poważne zabiegi neurologiczne
w obrębie biodra i krę- i ortopedyczne
gosłupa) Przeszczep płuca, nerki lub wątroby
Małe zabiegi urologiczne Poważne zabiegi urologiczne
Wysokie ryzyko > 5% wg Boersmy i in.

Chirurgia aorty oraz dużych naczyń
Chirurgia naczyń obwodowych
Ryzyko można także ocenić za pomocą

skali ryzyka wg Goldmana i Detsky’ego
Suma punktów związana jest z poziomem ryzyka zagrażającego życiu
Goldman Detsky
Punkty Ryzyko (%) Punkty Ryzyko (%)
Grupa I 0–5 1 0–15 0,43
Grupa II 6–12 6,6 16–30 3,38
Grupa III 13–25 13,8 > 30 10,6
Grupa IV > 26 78
OCENA RYZYKA ZZAKRESU CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO

W celu określenia zmian w płucach rutynowo wykonuje się RTG klatki
piersiowej.
Czynnościowe badania układu oddechowego, np. FVC (natężona pojem-
ność życiowa), PET (maksymalny szczytowy przepływ wydechowy),
FEV1 (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa), wykonywa-
329
ne są u chorych kwalifikowanych do resekcji płuca oraz u tych pacjen-
tów, u których ryzyko powikłań płucnych jest tak duże, że może być pod-
stawą do odstąpienia od leczenia operacyjnego.
Badanie gazometryczne krwi wykonuje się w przypadku stwierdzenia
odchyleń w badaniu czynnościowym.
W ocenie układu oddechowego należy zwrócić również uwagę na stan
uzębienia, ruchomość stawów żuchwowych, stawu szczytowo-potylicz-
nego oraz odcinka szyjnego kręgosłupa, które korelują z przewidywalny-
mi trudnościami intubacji dotchawiczej i utrzymaniem drożności dróg
oddechowych.
Należy pamiętać, że pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i roze-
dmą płuc obciążeni są większym ryzykiem wystąpienia niedodmy i za-
palenia płuc, a u pacjentów z astmą oskrzelową stwierdza się znacznie
podwyższoną gotowość do wystąpienia spazmu oskrzelowego, jak rów-
nież znaczną ilość gęstej wydzieliny – stwierdzenie duszności spoczyn-
kowej świadczy o dużych zmianach w układzie oddechowym.
OCENA RYZYKA Z ZAKRESU CHORÓB NEREK

Należy zwrócić uwagę na zaburzenia wodno-elektrolitowe, niewydolność
krążenia, anemię i powikłania płucne.
U chorych z mocznicą może być konieczne, w okresie przedoperacyjnym,
wykonanie dializoterapii.
OCENA RYZYKA KARDIOLOGICZNEGO

American College of Cardiology wskazuje, że ryzyko okołooperacyjne zwią-
zane z chorobami układu krążenia należy rozpatrywać, biorąc pod uwagę
ocenę trzech elementów:
a) stanu klinicznego,
b) wydolności czynnościowej chorego,
c) ryzyka, związanego z procedurą chirurgiczną:
za obciążone największym ryzykiem kardiologicznym – powyżej
5% nagłych zgonów, zawałów serca – uznaje się: operacje wykony-
wane w trybie nagłym, wysoce inwazyjne, obejmujące nadbrzusze
i klatkę piersiową, zabiegi na aorcie i dużych naczyniach, trwające
ponad 3 godziny, połączone ze znacznymi przemieszczeniami pły-
nów ustrojowych i utratą krwi przekraczającą 1000 ml;
średniego ryzyka – poniżej 5% nagłych zgonów, zawałów ser-
ca – uznaje się operacje w obrębie głowy i szyi, klatki piersiowej,
330
zabiegi ortopedyczne i urologiczne, połączone z utratą krwi nie-
przekraczającą 1000 ml;
niewielkiego ryzyka – poniżej 1% nagłych zgonów, zawałów ser-
ca – uważa się procedury minimalnie inwazyjne, z przewidywa-
ną utratą krwi do 200 ml, takie jak operacja tarczycy, przepukliny,
zaćmy lub sutka.
Za poważne zagroże- Umiarkowanie Najmniejszym ryzy-

nie uważa się objawy zagrożeni są kiem obciążeni są
niestabilnej choroby pacjenci ze sta- pacjenci z niestabil-
wieńcowej, niewyrów- bilną chorobą nym ciśnieniem tęt-
naną zastoinową nie- wieńcową, wy- niczym, zaburzenia-
wydolność krążenia, równaną nie- mi rytmu serca (blo-
zaburzenia rytmu ser- wydolnością kiem lewej odnogi
ca, zawał serca (prze- krążenia i po pęczka Hisa, migo-
byty w ciągu ostatnich 30 dniach od taniem przedsion-
30 dni), ciężkie wady przebytego za- ków), przebytym
zastawkowe. wału. udarem mózgu.
Ocena czynnościowa
Opiera się na określeniu szacunkowych potrzeb energetycznych chorego –
w oparciu o pojęcie MET (metabolicequivalent)– odpowiadające zużyciu tlenu
przez ważącego 70 kg, 40-letniego mężczyznę, pozostającego w spoczynku.
Wartości powyżej 7MET świadczą o dobrej wydolności organizmu i bra-
ku istotnego zagrożenia,
Grupa chorych, uzyskująca 4–7 MET jest obciążona umiarkowanym ry-
zykiem – pacjenci mogą spacerować po płaskim terenie, przebiec krótki
dystans, wejść pod górkę.
Wartości poniżej 4 MET uzyskują pacjenci zdolni jedynie do wykony-
wania codziennych czynności, takich jak jedzenie, mycie się i ubieranie.
Chorzy z grupy małego ryzyka Pacjenci z grupy dużego ryzyka kardio-

kardiologicznego, poddawani logicznego wymagają dokładnej oceny
zabiegowi chirurgicznemu kardiologicznej przed operacją. U cho-
o małym ryzyku, poza bada- rych tych należy wykonać rozszerzone
niem przedmiotowym i pod- badania nieinwazyjne, takie jak:
miotowym (EKG, morfologia,
echokardiografia;
elektrolity), nie wymagają dal-
echokardiografia obciążeniowa (wy-
szej diagnostyki kardiologicz-
siłek, stymulacja, dobutamina);
nej przed zabiegiem.
331
EKG HOLTER;
elektrokardiografia wysiłkowa;
scyntygrafia perfuzyjna po obciąże-
niu farmakologicznym dobutaminą,
dipirydamolem, adenozyną;
MSCT – tomografia spiralna z kon-
trastem;
SPECT – scyntygrafia perfuzyjna;
EBCF – tomografia szybkiej wiązki
elektronów;
PET – pozytronowa tomografia
emisyjna.
OCENA RYZYKA
Z ZAKRESU CHORÓB WĄTROBY
Konieczne jest kontrolowanie funkcji wątroby wraz ze wskaźnikami ukła-
du krzepnięcia.
Ryzyko okołooperacyjne w przypadku tego rodzaju chorób znacznie wzra-
sta u pacjentów źle odżywionych z wodobrzuszem i encefalopatią oraz tych,
w przypadku których w badaniach dodatkowych stwierdza się hematokryt
mniejszy niż 30%, bilirubinę większą niż 11 mg/dl, albuminy poniżej 3 g/dl
i azotemię.
OCENA RYZYKA
Z ZAKRESU ODŻYWIANIA
Konieczność wyrównania niedożywienia przed zabiegiem. Niedożywienie
nierozpoznane i nieleczone w okresie okołooperacyjnym prowadzi do wzro-
stu powikłań, opóźnienia powrotu do zdrowia, a nawet do śmierci.
OCENA RYZYKA ZWIĄZANEGO

Z PRZYJMOWANIEM LEKÓW
Szacuje się, że 20–45% chorych przyjmuje regularnie leki – konieczna jest
więc decyzja o utrzymaniu lub zmodyfikowaniu stosowanego przez chore-
go leczenia w celu uniknięcia bądź ograniczenia szkodliwego działania sto-
sowanej farmakoterapii.
332
BADANIA DODATKOWE
Konieczna dokumentacja Konieczne do zakwalifikowania

przy przyjęciu do szpitala pacjenta do znieczulenia
Dane osobowe Zleca anestezjolog

Grupa krwi
Zgoda na hospitalizację
Pacjenci bez chorób współistniejących wg ASA I i I I

Mężczyżni < 40 lat - żadne
Kobiety < 40 lat - Hb
Mężczyżni 41-60 lat - EKG, cukier, kreatynina
Kobiety 41-60 lat - Hb, EKG, cukier, kreatynina
> 61 lat wszyscy - Hb, EKG, cukier, kreatynina
Nie ma żadnych obowiązujących przepisów mówiących o tym,

jakie parametry laboratoryjne należy rutynowo zbadać przed operacją.
Hemoglobina/hematokryt: kobiety > 40. rż., mężczyźni > 60. rż.,

operacja z potencjalnie dużą utratą krwi, niedokrwistość w wywiadzie,
zaburzenia krzepnięcia krwi, choroby układu krwiotwórczego, chemio-
terapia i radioterapia, przewlekłe choroby nerek i inne choroby prze-
wlekłe
Leukocyty: choroby zakaźne, choroby układu białokrwinkowego, radio-
i chemioterapia, immunosupresja i steroidoterapia, hipersplenizm, nie-
dokrwistość plastyczna
Koagulogram: pacjenci leczeni antykoagulantami, w wywiadzie ska-
za krwotoczna, zakrzepica, choroby wątroby, żółtaczka, nadciśnienie in-
dukowane ciążą, zły stan odżywienia, zaburzenia wchłaniania
Płytki krwi: rozpoznane trombocytopatie, krwawienie lub plamica, bia-
łaczka, radio- lub chemioterapia, hipersplenizm, niedokrwistość pla-
styczna
333
Glikemia: pacjenci z cukrzycą, z ciężką patologią naczyń obwodowych,
poddawani długotrwałej steroidoterapii
Mocznik, kreatynina i jonogram: pacjenci przyjmujący digoksynę, diu-
retyki, steroidy, chorujący na cukrzycę, niewydolność nerek, wymiotu-
jący, z biegunką
Elektrolity: biegunki i wymioty; po 50. rż.; choroby nerek i pęcherza mo-
czowego,cukrzyca,leczenie naparstnicą, leczenie lekami moczopędnymi
Badania czynności wątroby: udokumentowane schorzenia wątroby, za-
palenie wątroby, ekspozycja na czynniki szkodliwe, alkoholizm
Poziomy hormonów tarczycy: choroby tarczycy
Poziomy stężenia leków: leczenie digoksyną
Badanie ogólne moczu: powinni mieć wykonane wszyscy pacjenci
EKG: pacjenci z nadciśnieniem, z objawami chorób serca, z zawałem
w wywiadzie
RTG klatki piersiowej: pacjenci z chorobami serca lub płuc, z chorobą
nowotworową, zterenów iśrodowisk zagrożonych gruźlicą, jeśli nie prze-
prowadzono badania w ciągu ostatniego roku, w innym wypadku u cho-
rych do 60. rż. można z RTG zrezygnować
RTG kręgosłupa szyjnego: z obrażeniami w wywiadzie, z reumatoidal-
nym zapaleniem stawów
Próby czynnościowe płuc: duszność, objawy przewlekłej choroby płuc,
deformacje kręgosłupa lub klatki piersiowej, operacje wnadbrzuszu, ope-
racje serca, operacje płuc, otyłość, zaawansowany wiek
Gazometria: pacjenci z dusznością spoczynkową
334
2.7. Najczęściej występujące problemy pielęgnacyjne
w procesie pielęgnowania chorych
poddawanych znieczuleniu
Joanna Wanot, Katarzyna Matusiak, Bogusława Serzysko
2.7.1. Diagnoza pielęgniarska

Odczuwanie niepokoju i lęku przed znieczuleniem.
Charakterystyka stanu
Stres jest zjawiskiem bardzo powszechnym i każdy człowiek go doświadcza. Jest
to niespecyficzna reakcja organizmu na wszelkie stawiane mu wymagania: fizycz-
ne, psychiczne lub somatyczne. Silne negatywne emocje związane z chorobą nie
tylko obciążają psychikę chorego, lecz także niekorzystnie wpływają na proces le-
czenia. Pacjent poddawany zabiegowi operacyjnemu narażony jest na powstanie
tzw. stresu okołooperacyjnego, obejmującego okresy: przedoperacyjny, operacji
i pooperacyjny. Wielkość stresu okołooperacyjnego może zależeć m.in. od: wieku,
płci, stanu odżywienia, niepokoju i strachu, anestetyków, stymulacji chirurgicz-
nej, hipotermii, stopnia uszkodzenia tkanek, bólu, niedotlenia i unieruchomie-
nia. W pierwszej fazie – w okresie przedoperacyjnym – reakcja stresowa pacjenta
wywołana jest przede wszystkim przez negatywne emocje, zwłaszcza lęk i strach.
To powoduje wzmocnienie aktywności współczulnej organizmu i wiąże się z ta-
kimi reakcjami, jak wzrost ciśnienia, zaburzenia rytmu serca, zwiększenie zapo-
trzebowania na tlen w mięśniu serca. W okresie okołooperacyjnym wystę puje
wyjątkowo duże obciążenie emocjonalne pacjenta, obfitujące w okoliczności bu-
dzące lęk. Głównymi czynnikami są tu: strach przed nieznanym, strach przed od-
czuwaniem dolegliwości i strach przed utratą życia. Chorzy znajdują się zwykle
w nieznanym, obcym otoczeniu, ponadto są narażani na procedury potencjalnie
bolesne, niebezpieczne, krępujące lub ujmujące ich godności. Dlatego na perso-
nelu medycznym, a szczególnie na pielęgniarce anestezjologicznej, spoczywa tak
ważne zadanie polegające na minimalizacji i niwelowaniu wszystkich czynników
stresorodnych, które mogą pojawić się w tym okresie. Rozwój i popularyzacja me-
tod znieczulenia przewodowego sprawiają, że coraz częściej pielęgniarka aneste-
zjologiczna opiekuje się pacjentami przytomnymi. Zapewnienie wsparcia
psychicznego tym chorym, uspokojenie i zniesienie lęku są bardzo istotne, ponie-
waż pacjenci uspokojeni, ufający personelowi dużo łatwiej znoszą okres okołoznie-
czuleniowy. Lęk może niekorzystnie wpływać na parametry fizjologiczne zarówno
przed znieczuleniem, w trakcie, jak i po jego zakończeniu, powodując zwiększo-
ną liczbę powikłań.
335
Cel pielęgnowania
Zmniejszenie, niwelowanie niepokoju i lęku przed znieczuleniem.
Interwencje pielęgniarskie
Życzliwe i miłe przyjęcie pacjenta na blok operacyjny. Dużo troski i współczu-
cia należy okazać szczególnie, gdy mamy do czynienia z dziećmi. Bardzo waż-
ne jest, aby wszystkie czynności związane z przygotowaniem sali operacyjnej
do znieczulenia były wykonane już wcześniej, zanim dziecko zostanie na nią
przywiezione.
Ustalenie przyczyn niepokoju i lęku oraz ich eliminacja. W przypadku dziec-
ka momentem najbardziej sprzyjającym uspokojeniu oraz zdobyciu zaufania
jest wizyta w dniu poprzedzającym operację. Podczas rozmowy należy wyja-
śnić rodzicom i dziecku, na czym będzie polegało znieczulenie i jakie czynno-
ści będą wykonywane.
Odwrócenie myśli pacjenta od uczucia strachu, nawiązanie kontaktu wzroko-
wego, zajęcie rozmową, nakłanianie do współpracy i odprężenia. W przypadku
znieczuleniaprzewodowegonależyszczególniezadbaćokomfort psychicznypa-
cjenta, np. umożliwić mu słuchanie muzyki przez słuchawki, pozwolić na sen.
Niepozostawienie pacjenta samego, bez opieki, co może zwiększać jego niepo-
kój czy dezorientację.
Wyjaśnianie pacjentowi celu wykonywanych czynności diagnostycznych i pie-
lęgnacyjnych, informowanie o odczuciach, jakie mogą wywołać – informacje
przekazujemy w sposób jasny, zwięzły i zrozumiały.
Wyjaśnianie wątpliwości i pytań pacjenta oraz aktywne słuchanie chorego.
W przypadku zaburzonej komunikacji werbalnej z pacjentem dostarczenie za-
stępczych środków (długopis, papier, zastosowanie języka gestów: znaki ręko-
ma, skinienie głową, uścisk dłoni itp.).
Unikanie rozmów o pacjencie i jego chorobie w jego obecności.
Unikanie obnażania pacjenta, zapewnienie mu prawa do intymności, co zła-
godzi jego lęk i niepokój.
Zapewnienie o stałej trosce, co również zwiększy poczucie bezpieczeństwa pa-
cjenta.
Oczekiwane efekty w zakresie opieki

Indywidualne podejście psychologiczne do pacjenta zapewnia mu komfort, za-
pobiega bowiem wystąpieniu niekorzystnych zmian fizjologicznych będących
wynikiem odczuwanego strachu i lęku. Chodzi tu np. o wzrost napięcia mięś-
niowego (tzw. wzmożona obrona mięśniowa, która doprowadza do unierucho-
mienia pacjenta lub zmniejszenia jego aktywności ruchowej, sprzyja powstaniu
336
zastoju w krążeniu żylnym, upośledzeniu wentylacji płuc, rozwojowi niedo-
dmy lub zapalenia płuc), tachykardię, wzrost ciśnienia krwi, pobudzenie psy-
choruchowe, a także niekorzystne zmiany psychologiczne (wrogość, żal,
bezradność).

Niebezpieczeństwo omdlenia i hipotensji w okresie poprzedzającym znieczu-
lenie.
Omdlenie (syncope) – krótkotrwała utrata przytomności wywołana przejściowym
globalnym zmniejszeniem perfuzji mózgowej – charakteryzuje się szybkim roz-
wojem objawów aż do zupełnej utraty przytomności, krótkim czasem trwania
oraz samoistnym i pełnym odzyskaniem przytomności. Ryzyko omdleń jest naj-
większe w wieku 15–25 lat, ale wtedy są to zazwyczaj łagodne omdlenia odru-
chowe. Wzrasta ono ponownie po 70. roku życia. Często omdlenie jest wówczas
wywołane licznymi schorzeniami współistniejącymi. Wprowadzenie do znieczu-
lenia ogólnego następuje zawsze w ułożeniu pacjenta na plecach. Natomiast uło-
żenie chorego do znieczulenia przewodowego to pozycja leżąca lub siedzą ca,
w której właśnie występuje ryzyko omdleń.
Hipotonia to obniżenie ciśnienia skurczowego poniżej 90 mm Hg lub ciśnienia
średniego poniżej 60 mm Hg (bądź zmniejszenie o 20% wartości wyj ściowej).
Główne przyczyny są następujące: hipowolemia, nadmierne rozszerzenie łożyska
naczyniowego, zatorowość płucna, zawał mięśnia sercowego, niedotlenienie, ana-
filaksja i hipoglikemia.
Cel pielęgnowania
Zmniejszenie i niedopuszczenie do wystąpienia omdlenia i hipotensji.
Wyjaśnienie pacjentowi zasadności wszystkich podejmowanych czynności.
Zapewnienie dostępu do żyły obwodowej – założenie kaniuli dożylnej i prze-
taczanie zleconych objętości płynów (szczególnie istotne w przygotowaniu pa-
cjenta do znieczulenia przewodowego).
Przed przystąpieniem do znieczulenia konieczna jest ocena podstawowych pa-
rametrów życiowych pacjenta, szczególnie kontrola wartości ciśnie nia
krwi – RR.
337
W trakcie wprowadzania do znieczulenia prowadzenie stałego monitoringu
podstawowych parametrów życiowych: RR (zapobiegamy wystąpieniu spad-
ku ciśnienia krwi wywołanego farmakologiczną blokadą współczulną), liczby
i częstości oddechów, tętna, saturacji krwi i rytmu serca.
Zastosowanie odpowiedniego ułożenia pacjenta, zapobiegającego omdleniom
i spadkom RR (szczególnie istotne w przygotowaniu pacjenta do znieczulenia
przewodowego). Należy pamiętać o podparciu nóg chorego i przygięciu głowy
do jego klatki piersiowej.Pacjent powinien skrzyżowaćramionana piersiach lub
oprzeć na udach (pozycja kociegogrzbietu).W przypadku pacjentekciężarnych
po ułożeniu na plecach należy zastosować klin pod prawe biodro. Ułożenie to
zapobiega wystąpieniu zespołu żyły głównej dolnej, który może spowodować
wiele komplikacji i zagrożenie życia zarówno matki, jak i dziecka.
Pomoc i podtrzymywanie pacjenta podczas wprowadzania do znieczulenia
przewodowego, co zapewnia jego bezpieczeństwo, pozwala na stałą obserwa-
cję i w razie konieczności szybkie reagowanie.

Identyfikowanie czynników ryzyka hipotensji i szybkie reagowanie zapobie-
gawcze. Tylko wnikliwa obserwacja pacjenta, stałe monitorowanie jego funk-
cji życiowych i rozmowa podczas wszystkich czynności pielęgniar skich
pozwolą na szybkie rozpoznanie omdlenia, spadku ciśnienia czy złego samo-
poczucia pacjenta.
Utrzymywanie prawidłowych wartości ciśnienia krwi.
Ograniczenie powstania komplikacji i problemów w trakcie znieczulenia. Bez-
pieczne przeprowadzenie pacjenta przez okres okołooperacyjny.

Wystąpienie hipotermii.
Hipotermia to stan, w wyniku którego temperatura ciała spada poniżej 350C, spo-
wodowany zbyt szybkim ochładzaniem organizmu w stosunku do jego zdolności
wytwarzania ciepła. Najczęściej przyczyną jest działanie zimnego powietrza bądź
zimnej wody lub zahamowanie procesów przemiany materii. W przypadku osób
z upośledzonymi mechanizmami termoregulacji, np. pacjentów w podeszłym wie-
ku lub małych dzieci, hipotermia może się rozwinąć nawet w niezbyt chłodnym
otoczeniu. Dlatego tak ważnym elementem w pracy pielęgniarkianestezjologicznej
jest właśnie zabezpieczenie pacjenta przed tym stanem. Szacuje się, że hipotermia
okołooperacyjna dotyczy 50–70% pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólne-
338
mu. Wraz z wydłużeniem się czasu trwania zabiegu operacyjnego i zwłaszcza w sy-
tuacjach otwarcia dużych jam ciała dochodzi do znacznej hipotermii u pacjentów.
Stan ten potęgująrównież leki anestetycznepoprzez hamowanieregulacjitempera-
tury ciała w podwzgórzu, obniżeniepodstawowej przemiany materii i rozszerzenie
naczyń krwionośnych.Ograniczonazostajetakże produkcjaciepła,gdyż leki zwiot-
czające mięśnie szkieletowe zapobiegają wystąpieniu dreszczy. Znieczulenie prze-
wodowe również sprzyja śródoperacyjnej utracie ciepła z organizmu pacjenta,
wywołując blokadę ruchową i rozszerzenie naczyń krwionośnych. Hipotermia po-
woduje przesunięciekrzywejdysocjacjihemoglobinywlewo,zmniejszakrzepliwość
krwi, obniża MAC (minimal alveolar concetration), spowalnia biotransformację do-
żylnie podawanych leków i nasila działanie leków zwiotczających mięśnie. Hipoter-
mia wiąże się z licznymi powikłaniami, a do najczęstszych zalicza się: zatrzymanie
akcjiserca, zaburzeniaoddychania,zaburzeniaelektrolitowe,zespółrozsianegowy-
krzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagulation, DIC),
upośledzone gojenie się rany i wzrost liczby zakażeń. Po operacji u pacjentów z hi-
potermią pojawiają się dreszcze, które pięciokrotnie zwiększają zużycie tlenu i pro-
dukcję CO2.
Cel pielęgnowania
Zapobieganie wystąpieniu hipotermii u pacjenta.
Stałymonitoring temperaturygłębokiejpacjenta podczaszabiegu operacyjnego.
Kontrolowanie temperatury w sali operacyjnej.
Stosowanie materacy ogrzewających (najlepiej przed przywiezieniem chorego
na salę operacyjną), dmuchaw ciepłego powietrza, folii termicznych czy pod-
grzewanych stołów operacyjnych w trakcie trwania zabiegu.
Podawanie ogrzanych płynów infuzyjnych (zastosowanie aparatów do ich
ogrzewania), płynów do dezynfekcji pola operacyjnego i płukania jam ciała.
W przypadku operacji dzieci, noworodków czy niemowlaków dodatkowo nale-
ży zapewnić temperaturę powietrza w granicach 27–280C, okryć główkę cza-
peczką (bawełnianąlubz waty) i okryć nóżki (skarpetki bawełnianelub z waty).
Ze względu na dużą utratę ciepła przez skórę głowy należy zawsze (nie tylko
u małych pacjentów) dbać o dokładne jej okrycie, chyba że rodzaj zabiegu (neu-
rochirurgia,laryngologia,zabiegi szczękowo-twa rzowe) wyklucza tę możliwość.
Zastosowanie wymienników ciepła i pary wodnej, urządzeń aktywnie ogrze-
wających i nawilżających gazy oddechowe.
339
Utrzymanie pacjenta w normotermii jest kluczowym postępowaniem pielęg-
niarskim, gdyż zapewnia komfort psychiczny i fizyczny, a dzięki temu polep-
szenie współpracy z chorym.
Zapewnienie prawidłowej temperatury zapobiega wystąpieniu dreszczy, pod-
czas których dochodzi do wzrostu przepływu krwi w mięśniach i zwiększenia
utraty ciepła drogą konwencji. Dreszcze powodują również wzrost utraty tle-
nu o 400–500%, nasilając hipoksję i kwasicę mleczanową. Należy pamiętać,
że pacjent flwybudzony”, ale niedostatecznie ogrzany w czasie zabiegu, mniej
współpracuje ze względu na oszołomienie, ból i wyziębienie.
Bezpieczne przeprowadzenie pacjenta przez okres okołooperacyjny.

Hipokinezja i zagrożenia powikłaniami zatorowo-zakrzepowymi.
Hipokinezja, dotycząca głównie pacjentów w podeszłym wieku, jest poważnym
problemem pielęgnacyjnym w trakcie zabiegu operacyjnego. Polega na postępu-
jącej dysproporcji między zwiększającym się obciążeniem układu nerwowe go
a zmniejszającym układu ruchowego. Wpływa negatywnie na organizm poprzez
z jednej strony zmniejszenie objętości wyrzutowej serca i jego pojemności minu-
towej, a z drugiej – zwiększenie częstości skurczowej serca i krzepliwości krwi. To
z kolei rodzi zagrożenie powikłaniami zatorowo-zakrzepowymi, które dodatkowo
wzrasta wraz z wiekiem pacjenta operowanego. Istotny wpływ na powstanie po-
wikłań zatorowo-zakrzepowych ma także czas operacji. Udowodniono, że ryzy ko
jest większe, gdy zabieg trwa dłużej niż 2 godziny. Szczególnie usposabiają do
zakrzepicy zabiegi ortopedyczne wykonywane na kończynach dolnych oraz ope-
racje przeprowadzane z powodu raka płuc, żołądka, trzustki, jelita grubego i gru-
czołu krokowego. U około 50% chorych z pooperacyjną zakrzepicą zakrzepy
powstają już w czasie operacji. Pielęgniarka anestezjologiczna musi być wyczulo-
na na dolegliwości i powikłania, które mogą wystąpić w przypadku przymusowej
pozycji chorego podczas trwania znieczulenia. Powinna podjąć możliwe kroki, aby
w danej pozycji nie doszło do utrudnionego odpływu krwi z kończyn i do uszko-
dzenia dużych splotów nerwowych. Jednocześnie konieczne jest zapewnienie mo-
nitoringu stanu pacjenta, a zwłaszcza zapobieganie wysunięciu rurki intubacyjnej
i hipoksji w niewygodnej pozycji ciała.
340
Cel pielęgnowania
Zapobieganie powikłaniom: odleżynom, przykurczom mięśni, torebek i więzadeł
stawów, niedokrwieniu kończyn i powikłaniom zatorowo-zakrzepowym.
Aby bezpiecznie ułożyć pacjenta w odpowiedniej pozycji, warunkowanej ro-
dzajem operacji, należy przygotować np. podpórki i udogodnienia, wałki, po-
duszki, kliny, oparcia dla stóp.
W przypadku operacji w pozycji na brzuchu należy chorego zabezpie czyć
przed uciskiem: oczodołów, czoła, pach, obręczy miednicy, kolan i prącia
u mężczyzn.
Kończyny pacjenta operowanego należy układać w zgięciu fizjologicznym.
Należy prowadzić kontrolę ukrwienia uciskanej kończyny górnej (przymuso-
we ułożenie pacjenta na boku) oraz okresowe sprawdzanie obecności tęt-
na na tętnicy promieniowej, fizjologicznego zabarwienia płytek paznokciowych
i ucieplenia kończyn.
Wszystkie udogodnienia owinąć czystym podkładem bawełnianym lub serwe-
tą, co zabezpiecza przed odparzeniami powstającymi na skutek kontaktu skó-
ry pacjenta z ceratowym (gumowym) udogodnieniem bądź podpórką i jest
bardzo ważne ze względów higienicznych.
Zastosowanie profilaktyki zatorowo-zakrzepowej poprzez założenie pończoch
lub opasek elastycznych na kończyny dolne.
W przypadku operacji w pozycji siedzącej podudzia kończyn dolnych muszą
być zabandażowane lub należy zastosować specjalne mankiety pneumatyczne
zmiennociśnieniowe, które zapobiegają wystąpieniu zatoru.

Zapewnienie bezpieczeństwa i komfortu pacjenta – odpowiednie ułoże nie
na stole operacyjnym z uwzględ nieniem rodzaju operacji, niedopuszcze nie
do powstania urazów spowodowanych uciskiem przez cewniki, przewody, dre-
ny czy załamania bielizny operacyjnej.
Zabezpieczenie pacjenta przed powstaniem oparzeń – wszystkie miejsca, któ-
re mogą ulec zmoczeniu, należy obłożyć chłonnymi, suchymi serwetami.
Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentom operowanym poprzezminimalizowa-
nie ryzyka rozwoju zakrzepicy żylnej i powstania późniejszych powikłań (zator
płucny, zespół pozakrzepowy). Wybór metody postępowania profilaktycznego
zależy przede wszystkim od stopnia zagrożenia zakrzepowego występującego
u danego pacjenta. Powinno ono zostać podjęte w momencie przyjęcia chorego
do szpitala i być kontynuowane przez cały okres hospitalizacji.
341
Ryzyko aspiracji treści żołądkowej.
Przemieszczenie się zawartości żołądka do płuc może przybrać postać czynnych
wymiotów lub biernego zarzucania – regurgitacji. Pierwszy mechanizm może wy-
stąpić podczas indukcji znieczulenia lub po jego zakończeniu i ekstubacji pacjen-
ta. Natomiast regurgitacja możliwa jest na wszystkich etapach znieczulenia.
Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych jest powikłaniem rodzącym
obawy wśród personelu anestezjologicznego. Dotyczą one w szczególności pacjen-
tów flz pełnym żołądkiem”, czyli niebędących na czczo, oraz dzieci. U dzieci wy-
stępuje większe ryzyko zachłyśnięcia treścią żołądkową w porównaniu z osobami
dorosłymi, a czynniki predysponujące to: mały żołądek, połykanie dużej ilości po-
wietrza podczas płaczu lub krzyku, wzmożone oddychanie przeponowe i urazy
jamy brzusznej. Objawami aspiracji treści pokarmowej do płuc są: spadek warto-
ści saturacji, skurcz oskrzeli i obrzęk płuc. Szybka indukcja znieczulenia z manew-
rem Sellicka stanowi standard postępowania anestezjologicznego w profilaktyce
aspiracji treści żołądkowej do płuc.
Cel pielęgnowania
Niwelowanie ryzyka aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych.
Zapobieganie powikłaniom (zachłystowemu zapaleniu płuc – zespół Mendelso-
na, hipoksji). Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi.
Zebranie wywiadu od pacjenta – kiedy spożywał ostatni posiłek i pił płyny.
Założenie wkłucia dożylnego i monitorowanie stanu pacjenta (RR, saturacja,
kapnometria, zabarwienie skóry, liczba oddechów, tętno).
Przygotowanie stanowiska anestezjologicznego:
– kontrola i przygotowanie ssaka z grubym cewnikiem do odessania;
– przygotowanie zestawu do intubacji;
– podanie, według zlecenia, leku antyhistaminowego, np. cymetydyny, cytry-
nianu sodu, metoklopramidu. Wskazaniem są operacje ze wskazań nagłych,
pacjenci z pełnym żołądkiem, z chorobą refluksową i ciężarne.
Odpowiednie ułożenie pacjenta podczas intubacji (pozycja Trendelenburga
lub Fowlera).
Wykonanie ucisku na chrząstkę pierścieniowatą – zabieg Sellicka. Polega on
na przyciśnięciu chrząstki do trzonu VI kręgu szyjnego, co zaciska światło prze-
342
łyku, nie ograniczając jednak intubacji. W przypadku czynnych wymiotów
manewru tego się nie stosuje, ponieważ mogłoby to spowodować pęknięcie
przełyku.
Stała obserwacja pacjenta i stała kontrola saturacji.
Przed ekstubacją wydzielina z ust i gardła pacjenta powinna zostać odessana,
ale jeszcze podczas znieczulenia, aby zmniejszyć stymulację górnych dróg od-
dechowych.

Zapewnienie prawidłowego wysycenia krwi tętniczej tlenem – saturacji krwi.
Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc.
Ograniczenie powstania komplikacji i problemów w trakcie intubacji.
Bezpieczne przeprowadzenie pacjenta przez okres okołooperacyjny. Niedo-
puszczenie do powstania poważnych powikłań, takich jak zespół Mendelso-
na i hipoksja.

Ryzyko hipoksji.
Hipoksja, tj. niedotlenienie, jest największym niebezpieczeństwem podczas wpro-
wadzania pacjenta do znieczulenia. Główna przyczyna to trudności w intubacji
lub niemożliwość wentylacji za pomocą maski. Objawy hipoksji są następujące:
spadek saturacji, sinica, tachykardia, bradykardia, zgon.
Przy każdej intubacji dotchawiczej z powodu wyłączenia spontanicznego odde-
chu przez środki zwiotczające mięśnie występuje bezdech. Jeżeli pojawią się trud-
ności w zaintubowaniu pacjenta, które prowadzą do przedłużania się bezdechu,
może się rozwinąć groźne dla życia pacjenta niedotlenienie. Można temu skutecz-
nie zapobiegać, stosując preoksygenację – czyli zwiększenie wewnątrzpłucnej za-
wartości tlenu w wyniku krótkotrwałego oddychania 100% tlenem. Dzię ki
zastosowaniu tego zabiegu bezpieczny czas bezdechu podczas intubacji zostaje
wydłużony do około 10 minut. Z tego powodu u każdego pacjenta przed wpro-
wadzeniem do znieczulenia powinno się stosować preoksygenację. Należy jednak
pamiętać, że przyczyną hipoksji może być również wysunięta rurka intubacyj-
na lub zagięcie czy zamknięcie jej światła podczas trwania operacji i zmiany uło-
żenia pacjenta. Dlatego tak ważna jest stała opieka nad pacjentem i kontrola jego
parametrów życiowych, aby móc w porę zareagować.
343
Cel pielęgnowania
Zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc i przebiegu okresu okołooperacyjnego.
Stała opieka nad pacjentem.
Założenie wkłucia dożylnego i monitorowanie parametrów życiowych pacjen-
ta (RR, saturacja, kapnometria, zabarwienie skóry, ruchów klatki piersiowej,
liczba oddechów, tętno, gazometria krwi).
Przygotowanie i sprawdzenie pełnego zestawu do intubacji, który może być
wzbogacony o dodatkowy sprzęt pomocny w przypadku trudnej intuba cji
(LMA-Fastrach – maska krtaniowa przeznaczona do wykonania intubacji,
LMA – maska krtaniowa, LT – rurka krtaniowa, I – Gel, Combitube, fibero-
skop).
W przypadku operacji wymagających niestandardowego ułożenia pacjenta czy
nienaturalnego ułożenia głowy pomocne jest zastosowanie specjalnych zbrojo-
nych rurek (ze względu na spiralę wbudowaną do ścian rurki niemożliwe jest
jej załamanie się i tym samym zmniejszenie światła). Można stosować również
rurki dotchawicze do zabiegów mikrolaryngologicznych (MLT) – są tej samej
długości co rurki dotchawicze dla dorosłych, lecz w mniejszym rozmia rze,
sztywniejsze i trudniejsze do uciśnięcia.
Po intubacji można założyć dodatkowo rurkę ustno-gardłową, która bę dzie
chroniła przed zaciśnięciem lub przygryzieniem rurki intubacyjnej i zapobie-
gnie wystąpieniu hipoksji u pacjenta.
W czasie operacji kontrola drożności i ufiksowania rurki intubacyjnej.
Po ekstubacji zastosowanie tlenoterapii (maska twarzowa), stała obec ność
przy pacjencie, zachęcanie do prawidłowego oddychania, włączenie terapii
przeciwbólowej.

Zapewnienie prawidłowego wysycenia krwi tętniczej tlenem – saturacji krwi.
Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc.
Bezpieczne przeprowadzenie pacjenta przez okres okołooperacyjny.
344
2.8. Proces adaptacji do choroby
i specyfiki zaproponowanej terapii
2.8.1. Proces adaptacji chorego do leczenia chirurgicznego

i znieczulenia
Hanna Rolka, Beata Kowalewska
Choroba somatyczna, która wymaga interwen cji chirurgicz nej, przeprowadzo nej w try-
bie natychmiastowym, pilnym,przyspieszonymlub planowym, jest sytuacją kryzyso-
wą, zaburzającą w sposób nieoczekiwanynormalne funkcjonowanie człowieka.
Kryzys jest flnagłym zakłóceniem normalnego biegu zdarzeń w życiu jednostki,
które wymaga ponownej oceny sposobów myślenia i działania, towarzyszy mu ko-
notacja: niekontrolowalności (bezradności) i konieczności poddania się biegowi
wydarzeń” [89].
Kryzysy emocjonalne definiowane są jako flstan psychiki rozwijający się w prze-
biegu reakcji na stres, cechujący się utratą równowagi emocjonalnej i psychicznej
oraz wysokim poziomem napięcia emocjonalnego, w znacznej mierze przeżywa-
nego lękowo” [26].
Prowadzone badania wskazują, że jedną z istotnych przyczyn kryzysu emocjonal-
nego może być ciężka choroba somatyczna, czyli wystąpienie tzw. kryzysu zdro-
wotnego rozwijającego się w sytuacji utraty zdrowia i cennych dla człowie ka
wartości. Kryzysy zdrowia obejmują komponenty emocjonalny, poznawczy i be-
hawioralny oraz aspekty relacyjne i rozwojowe. Wydarzenia krytyczne, które sta-
nowią istotne źródła kryzysów zdrowia, mają pewne cechy charakterystycz ne,
do których zalicza się:
flsytuację zagrożenia zdrowia i życia;
stanowią bardzo silne zdarzenie wywołujące traumę;
są zaskakujące dla jednostki;
wywołują uczucie niepewności, bezradności, braku poczucia kontroli;
zamykają perspektywy na przyszłość” [43].
Kryzysy zdrowia należą do kryzysów utraty, a rozmiar doznawanych przykrych
stanów emocjonalnych uzależniony jest m.in. od poziomu biopsychologicznego
chorego, w tym poziomu akceptacji choroby i zastosowanej terapii.
Caplan wskazał występowanie czterech faz reakcji kryzysowej, do których zaliczył:
flfazę mobilizacji napięcia, w której dochodzi zazwyczaj do reakcji adaptacyj-
nych;
345
fazę wzrostu napięcia, które może ulegać zredukowaniu w sytuacji nieskutecz-
ności zmagania się z traumatycznym zdarzeniem;
fazę narastania napięcia, która wpływa na mobilizację wewnętrznych i ze-
wnętrznych zasobów w etapie zmagania się z trudnym wydarzeniem;
fazę ostrą kryzysu” [89].
Nieco odmienną koncepcję prezentują Hoskins i Haber, którzy wskazują na obec-
ność w kryzysie choroby somatycznej faz z występowaniem określonych aspek-
tów fizyczno-emocjonalnych. Są to:
flfaza diagnostyczna, która charakteryzuje się występowaniem reakcji szoku,
niedowierzania, poczucia konieczności podejmowania natychmiastowych de-
cyzji co do proponowanych form leczenia;
tzw. faza pooperacyjna, w której obserwowane są uruchomione przez jednost-
kę różne sposoby radzenia sobie na rzecz akceptacji niepożądanych zmian fi-
zycznych oraz konieczności dokonania zmian w zakresie odgrywanych ról
życiowych;
pomocna faza terapeutyczna, w której dostarczane są informacje oraz podej-
mowane decyzje związane z dalszymi formami leczenia; w fazie tej kształtuje
się właściwa postawa chorego wobec symptomów i proponowanego postępo-
wania leczniczego;
faza odnowy, czyli powrotu do zdrowia, w której częstym objawem jest lęk
przed nawrotem choroby i obawy związane z powrotem do normalnej aktyw-
ności życiowej” [Terelak 2001].
Procesy zmagania się podejmowane są przez człowieka niemal automatycz nie
w sytuacji wystąpienia zagrożenia i zmierzają do opanowania stresu oraz przysto-
sowania się do nowej sytuacji życiowej.
Stres jest określany jest jako flstan przykrego napięcia emocjonalnego powstający
na skutek sytuacji obciążającej system regulacji psychologicznej jednostki i naru-
szający równowagę między podmiotem a jego środowiskiem” [64].
Zjawisko stresu psychologicznego przedstawia Terelak, porównując kilka koncep-
cji jego ujmowania. Definiuje on stres jako flstan organizmu związany z integracją
organizmu i jego otoczenia”, przy czym wskazuje wyraźnie, że jest flstanem eks-
tremalnym [innym niż] niż stany normalne, które doświadcza człowiek, wymaga
obecności zagrożenia postrzeganego i ocenianego poznawczo i, co najistotniejsze,
wymaga uruchomienia regulacyjnych funkcji psychiki, gdy nie można zna leźć
normalnej reakcji przystosowawczej” [Terelak 2001]. Autor podkreśla, że zjawi-
sko stresu psychologicznego jest wielowymiarowe, a sytuacje stresowe mogą mieć
różnorodny charakter. Stresorem będzie fltaki element bodźca czy sytuacji, który
narusza względną równowagę pomiędzy podmiotem a środowiskiem i urucha -
mia mechanizmy adaptacyjne (regulacji psychicznej) zachowania się człowieka”
[tamże]. Powszechnie znana i ceniona teoria stresu Lazarusa i Folkman definiuje
346
Zagrożenie Szkoda/Strata
Threat Harm/Loss
Formy oceny transakcji stresowej
:yzwanie
Challenge
Rycina 2.12. Formy oceny reakcji stresowej.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Terelak J.T.: Psychologia stresu. Oficyna Wydawni-
cza Banta, Bydgoszcz 2001.
to zjawisko jako flokreśloną relację między osobą i otoczeniem, która oceniana jest
przez osobę jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby i zagrażająca dobrosta-
nowi” [tamże]. Formy oceny reakcji stresowej przedstawia rycina 2.12.
Koncepcja ta wyraźnie wskazuje, że warunkiem powstania stresu jest wynik oce-
ny poznawczej sytuacji i możliwości jej pozytywnego rozwiązania, a proces oceny
poznawczej przebiega dwustopniowo.
Na pierwszym etapie dokonywana jest flocena pierwotna – konstatacja, czyli
ocena, czy zaistniała sytuacja, w której znajduje się człowiek, ma bezpośredni
związek z jego osobą i czy może skutkować jakiegoś stopnia zagrożeniem. Trans-
akcja (relacja) jest oceniana przez jednostkę w trzech kategoriach: bez znacze-
nia, sprzyjająco-pozytywna, stresująca” [tamże] (ryc. 2.13).
Na tym etapie każda ocena wywołuje charakterystyczne stany emocjonalne. W sy-
tuacji zagrożenia człowiek odczuwa strach i lęk, w przypadku krzywdy – złość,
75$NS$.&-$
: sytuacji jeśli : sytuacji transakcji : sytuacji transakcji

transakcja jest sprzyjająco- stresującej
bez znaczenia -pozytywnej jednostka ocenia
nieistotna wywołuje jednostka odczuwa sytuację jako krzywdę
obojętność i spokój spokój i zadowolenie stratę zagrożenie
Rycina 2.13. Rodzaje emocji towarzyszące poszczególnym rodzajom transakcji.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Terelak J.T.: Psychologia stresu. Oficyna Wydawni-
cza Banta, Bydgoszcz 2001.
347
żal, smutek, ale mogą temu towarzyszyć też stany odczuwania emocji pozytyw-
nych: nadziei lub zapału, gdy jednostka oceni stres w kategorii wyzwania. W mo-
mencie kiedy człowiek uświadomi sobie, że doznaje stresu, rozpoczyna się proces
dokonywania oceny mający charakter przystosowawczy.
Na drugim etapie dokonywana jest ocena wtórna, wktórej człowiek oszacowuje
możliwości radzenia sobie z doświadczaną sytuacją stresową w dwóch katego-
riach: oddziaływania na nią i mobilizowania zasobów jednostki do łagodzenia
lub redukcji doznawanego stresu.
Człowiek uruchamia wiele czynności, których celem zasadniczym jest radzenie
sobie w sytuacji zagrożenia poprzez niwelowanie negatywnego napięcia będące-
go rezultatem doznawanego stresu. Terelak wyróżnia pięć klas strategii zwalcza-
nia stresu:
flrejestrowanie stresorów i objawów, co umożliwia przeciwstawianie się chro-
nicznym skutkom oddziaływania stresu;
oszacowanie własnych zasobów i możliwości przed podjęciem walki ze stre-
sem;
zwalczanie negatywnych bodźców dzięki podejmowaniu wszelkich prób, któ-
re umożliwiają pokonanie stresu;
tolerowanie stresu w sytuacji, kiedy uruchomione próby walki są nieefektyw-
ne; jest to związane ze zjawiskiem występowania restrukturyzacji poznaw-
czej – zmniejszeniem poziomu odczuwanego zagrożenia i oszacowania strat
i korzyści w walce z nim, zaprzeczeniem rzeczywistości, skupieniem się na za-
daniu, które potęguje stres;
podjęcie działań uspokajających w celu zredukowania silnego poziomu pobu-
dzenia emocjonalnego” [tam że].
Długotrwale występujący stres wywołuje liczne następstwa, do których zalicza się:
flnastępstwa korzystne, związane z pozytywną adaptacją do stresora w wyniku
doświadczeń jednostki i wykorzystywania skutecznych dla niej technik radze-
nia sobie ze stresem;
następstwa patologiczne, do których zalicza się występowanie zaburzeń typu
nerwicowego (lęku bezprzedmiotowego, czyli pozbawionego wyraźnej przy-
czyny, fobii, czyli występowania lęku w pewnych konkretnych sytuacjach, lub
dolegliwości somatycznych, zaburzeń depresyjnych), występowanie postawy
bierności i skrajnej apatii, wystąpienie chorób psychosomatycznych oraz na-
stępstw w strukturze osobowości (zmiana w hierarchii uznawanych wartości,
zmiany postaw, potrzeb i przekonań, utrwalenie wzoru lękowego reagowania
na sytuacje i obniżenie odporności na stres)” [tamże].
Większość ludzi wypracowuje indywidualne sposoby radzenia sobie w sytuacji
stresu. Według Lazarusa i Folkman flradzenie sobie ze stresem obejmuje stale
zmieniające się poznawcze i behawioralne wysiłki, mające na celu opa nowanie
348
określonych zewnętrznych i wewnętrznych wymagań, ocenianych przez osobę ja-
ko obciążające lub przekraczające jej zasoby” [50]. Wielu badaczy, skupiając się
na ukierunkowanych czynnościach poznawczych i behawioralnych, dzieli sposo-
by radzenia sobie ze stresem na:
flradzenie sobie ze stresem poprzez zmianę reakcji człowieka;
radzenie sobie ze stresem poprzez zmianę sytuacji stresowej” [tamże].
Radzenie sobie ze stresem ma złożoną strukturę i może być rozpatrywane jako
proces, strategia i styl. Heszen-Niejodek i Ratajczak definiują styl radzenia sobie
jako flbędący w dyspozycji jednostki i charakterystyczny dla niej zbiór strategii czy
sposobów radzenia sobie, w których część uruchamiana jest w procesie radzenia
sobie z konkretną konfrontacją stresową” [26].
Traktując chorobę jako sytuację trudną, sposoby radzenia sobie można podzielić
na dwie grupy. Pierwszą stanowią strategie polegające na koncentracji na zadaniu
(czyli poprawie relacji podmiotu z otoczeniem poprzez podjęcie przez chorego ak-
tywności zmierzającej do pokonania przeszkody, jej ominięcia, osiągnięcia celu za-
stępczego, podjęcia działań zmierzających do zmiany sytuacji lub powstrzymania
się od działania), drugą zaś strategie koncentrujące się na emocjach, których celem
jest łagodzenieprzykrych stanówemocjonalnych oraz poszukiwaniewsparciaemo-
cjonalnego. Oba sposoby radzenia sobie są istotne i w danej sytuacji stresowej za-
chodzą na siebie. Prowadzone przez Endler i Parker liczne badania doprowadziły
do wskazania trzeciego stylu skoncentrowanegona unikaniu, polegającego na flwy-
strzeganiu się myślenia, przeżywania i doświadczania sytuacji trudnej” [43].
W procesie doświadczania stresu przez jednostkę istotne jest przeanalizowanie
stylu radzenia sobie ze stresem, który Heszen-Niejodek [26] definiuje jako flpo-
siadany przez jednostkę, charakterystyczny dla niej repertuar strategii radzenia
sobie z sytuacjami stresowymi”. Wrześniewski natomiast definiuje go jako fltrwa-
łą, osobowościową dyspozycję jednostki do określonego zmagania się z sytuacja-
mi stresowymi” [tamże]. Ludzie różnią się liczbą uruchamianych strategii
zaradczych, dostosowując je do określonego typu sytuacji trudnej.
Miller wyróżnia dwa style radzenia sobie ze stresem:
flpierwszy styl polega na koncentrowaniu się na czynniku stresogennym i/lub
własnej reakcji;
drugi styl polega na odwracaniu uwagi od stresora i od własnych reakcji” [50].
Na strategie radzenia sobie z trudnościami wpływają przede wszystkim czynniki
indywidualne. Choroba jest sytuacją szczególną w życiu człowieka, zaburzającą
liczne sfery funkcjonowania i wpływającą na wiele istotnych wartości. Dla tego
w procesie adaptacji do zmienionej sytuacji życiowej ważną rolę odgrywają tzw.
indywidualne zasoby osobiste, określane jako flwszystkie zmienne, które pomaga-
ją w radzeniu sobie ze stresem” [93]. Moos i Schaefer definiują zasoby osobiste ja-
349
ko flwzględnie stałe czynniki osobowe i społeczne, które wpływają na sposób, w ja-
ki jednostka próbuje opanować kryzysy życiowe i transakcje stresowe” [tamże].
Według Sękowskiej rodzaj reakcji człowieka na chorobę uzależniony jest od trzech
grup czynni ków:
flindywidualnych cech pacjenta (tj. cech psychofizycznych, wcześniejszego do-
świadczenia życiowego, wychowania, środowiska);
obiektywnego stanu zdrowia(tj.sposobu powstaniachoroby, nasilenia objawów
chorobowych, świadomości pacjenta co do przebiegu choroby i jej prognozy);
sytuacji życiowej chorego” [89].
Wieloletnie badania naukowe wskazują, iż istotnymi zasobami osobistymi są:
flwsparcie społeczne, sposoby radzenia sobie w sytuacji doświadczanego stresu,
poczucie własnej wartości i skuteczności, poziom optymizmu, umiejętność aser-
tywnego zachowania się, umiejscowienie kontroli” [26].
W przypadku pacjentów niezmiernie istotna jest w obliczu radzenia sobie ze stre-
sem i doznawanym cierpieniem postawa wobec choroby, definiowana jako flsto-
sunek pacjenta do faktu choroby oraz sytuacji związanej z lecze niem
i rehabilitacją” [tamże]. Podobnie jak inne postawy, zawiera ona trzy składniki:
flpoznawczy (jest to zakres i adekwatność informacji, jakie posiada chory o lecze-
niu, chorobie, przyczynach rehabilitacji, prognozie), emocjonalny (to treść i siła
emocji, które towarzyszą terapii) i motywacyjny (zakres planowanych zmian, dą-
żeń, planów życiowych związanych z chorobą i leczeniem” [93].
Co istotne, chory, aby poradzić sobie z nową sytuacją, musi zaakceptować real-
ność choroby i potrzebę przystosowania się do niej. Właściwie przystosowuje się
on do negatywnych skutków choroby i stosowanej terapii; co ważne, wraz z cza-
sem trwania choroby proces adaptacji ulega zmianie. Zaakceptowanie pewnych
sytuacji związanych z chorobą i leczeniem przebiega łatwiej i obserwuje się mniej
negatywnych reakcji emocjonalnych, a jeśli występują, to są znacznie mniej nasi-
lone, chorzy zaś zdecydowanie łatwiej radzą sobie z nimi dzięki uruchomieniu
skutecznych strategii zaradczych.
Taylor wskazuje na trzy główne kategorie mechanizmów adaptacji do sytuacji cho-
roby:
flposzukiwanie znaczenia i pozytywnego sensu wydarzeń, w tym reinterpreta-
cję oceny własnego życia i perspektywy aktualnych doświadczeń;
wysiłki zmierzające do uzyskania kontroli nad sytuacją i poczucie osobistego
wpływu;
odzyskanie pozytywnej samooceny i poczucia własnej wartości” [26].
Syrek wymienia cztery stadia reakcji człowieka na ciężkie zdarzenie życiowe, a ta-
kim jest również nagłe zachorowanie i konieczność chirurgicznego lecze nia,
do których zalicza:
350
flstadium pierwsze – szoku, w którym dominuje rozpacz, zaprzeczenie, bunt,
nieprzyjmowanie faktu choroby;
stadium drugie – charakteryzuje się występowaniem apatii, obojętności, ob-
serwuje się depresję z wyczerpania;
stadium trzecie – polegające na przeciwstawieniu się utracie i podjęciu próby
przezwyciężania jej poprzez mobilizację sił organizmu do ponownego wrośnię-
cia w społeczne uczestnictwo;
stadium czwarte – akceptacja, przystosowanie się, ponowne uczestnicze nie
w pełnieniu nowych ról społecznych” [tamże].
Każdej istotnej zmianie sytuacji zdrowotnej towarzyszy stres jako dynamiczna re-
akcja uwarunkowana wieloczynnikowo. Na styl radzenia sobie z doznawanym
stresem wywołany chorobą wpływa wiele czynników, do których zalicza się: wię-
zi emocjonalne w rodzinie, zdolności jednostki do zmiany, umiejętności porozu-
miewania się, cechy osobowości, wiarę w siebie, poczucie kontroli nad chorobą,
wiek, wykształcenie, informację posiadaną na temat choroby, wsparcie grup spo-
łecznych, czas trwania choroby, ciężkość objawów, stopień zagrożenia życia, zasto-
sowaną metodę leczenia [93].
Stres, jakiemu podlega chory leczony metodą chirurgiczną, związany jest z wielo-
ma istotnymi elementami: samą chorobą, koniecznością hospitalizacji, specyfiką
leczenia chirurgicznego, znaczeniem, jakie chory przypisuje chorobie, konsekwen-
cjom leczenia zabiegowego. Poziom doznawanych negatywnych emocji na każ-
dym etapie leczenia chirurgicznego jest wysoki, niezależnie od tego, wjakim trybie
chory jest hospitalizowany: planowym czy nagłym. Moment decydujący tera-
pii – zabieg operacyjny – jest niezwykle trudny, nacechowany występowaniem
wysokiego poziomu lęku i niepewności związanych z wieloma aspektami:
wynikiem leczenia;
występującym złym samopoczuciem fizycznym (osłabieniem, dolegliwościa-
mi bólowymi, zastosowaniem drenażu rany/jam ciała, znacznym ogranicze-
niem sprawności fizycznej, uzależnieniem całkowitym lub częściowym od osób
trzecich w wykonywaniu codziennych czynności, koniecznością unierucho-
mienia) i psychicznym oraz koniecznością ograniczenia kontaktów społecz-
nych;
okaleczeniem będącym efektem zastosowanego leczenia;
wynikiem badania histopatologicznego, który wyznacza dalsze etapy terapii;
uzależnieniem od aparatury;
koniecznością poddania się procedurze znieczulenia;
perspektywą śmierci [tamże].
Bardzo przykrym stanem emocjonalnym, z którym borykają się chorzy poddawa-
ni zabiegom chirurgicznym, jest lęk. Lęk wiąże się z antycypacją zagrożenia, w od-
różnieniu od strachu, który powstaje w momencie wystąpienia rzeczywistego
zagrożenia. Oba stany emocjonalne wpływają na nasze myśli, uczucia, reakcje.
351
Chorzy najczęściej obawiają się procedury znieczulenia, a lęk dotyczy zazwyczaj
wybudzenia przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego i/lub niewybudzenia
po jego przeprowadzeniu. Jest to sytuacja niezmiernie trudna dla chorego, ponie-
waż podczas konsultacji z lekarzem anestezjologiem proponowana jest optymal-
na metoda znieczulenia, na którą po zapoznaniu się z korzyściami i powikłaniami
chory musi wyrazić świadomą zgodę. Lęk wywołuje znacznydyskomfort psychicz-
ny, a sytuacja chorego może utrudniać komunikację terapeutyczną. Dlatego bar-
dzo ważne jest upewnienie się, czy przekazany zakres informacji został przez
chorego właściwie zrozumiany, czy istnieje potrzeba uzupełnienia przekazu lub
podania dokładniejszych informacji. Kolejnym źródłem lęku jest niemożność de-
cydowania o sobie w trakcie trwania zabiegu operacyjnego i znieczulenia. Chory
ma świadomość całkowitego uzależnienia od aparatury medycznej i personelu.
Jest to sytuacja trudna, która wywołuje uczucie niepewności, bezradności, a cza-
sami wstydu i zażenowania.
Jak wiadomo, nie jest możliwe całkowite wyeliminowanie odczuwanego lęku. Na-
tomiast niezmiernie pożądane jest zredukowanie go do poziomu umiarkowane-
go, który działa motywująco i stawia pacjenta w sytuacji zadaniowej. Zaistniała
sytuacja zdrowotna jest wówczas dla niego wyzwaniem. Poziom odczuwalnego lę-
ku przed zabiegiem może być bardzo różny: słaby, umiarkowany lub silny, i zale-
ży od wielu czynników, m.in. predyspozycji osobowościowych, sposobów radzenia
sobie z negatywnymi emocjami, braku wyczerpujących izrozumiałych dla pacjen-
ta informacji związanych z etapem leczenia chirurgicznego czy sytuacją osobistą
chorego.
Chorzy najczęściej boją się również bólu i mają obawy, czy poradzą sobie z innymi
objawami somatycznymi, które towarzyszyć im będą w okresie pooperacyjnym.
Dla pewnej grupy pacjentów istotny problem stanowi okaleczenie ciała spowodo-
wane linią cięcia chirurgicznego, wyłonieniem na stałe lub czasowo przetoki,obec-
nością zastosowanego drenażu rany czy jam ciała. W rzeczywistości, analizując
sytuacjęchorego zakwalifikowanegodozabieguchirurgicznego,można stwierdzić,
że każdy element procesu terapeutyczno-pielęgnacyjnegomoże byćdla niego istot-
nym problemem, źródłem obaw i lęku. Dlatego niezmiernie ważne jest udzielanie
wsparcia emocjonalnego polegającego na empatycznym towarzyszeniu choremu
i rodzinie oraz wsparcia informacyjnego. Priorytetem w postępowaniu jest takie
oddziaływanie,które poprawiastan emocjonalny chorego, wywołujeracjonalne za-
chowanie wobec występujących dolegliwości i w sytuacji realizowania procedur
diagnostycznych, leczniczych, pielęgnacyjnych i rehabilitacyjnych.
Konfrontacja z chorobą, w tym z odczuwanym stresem, ma wymiar czasowy, dla-
tego obserwacje naukowe wykazały również, że proces radzenia sobie przebiega
w określonych ramach czasowych.
352
2.8.2. Radzenie sobie ze stresem u chorych poddawanych
znieczuleniu ogólnemu i przewodowemu
Joanna Chilińska, Agata Gołębiewska, Cecylia Łukaszuk
Każde schorzenie, którego leczenie wymaga interwencji chirurgicznej, niesie zmia-

ny w sferze emocjonalnej. Jedna z bardziej popularnych teorii zakłada, że stres ma
charakter ogólnoustrojowy, biologiczny/psychobiologiczny, niespecyficzny w sto-
sunku do wywołującego go bodźca/informacji oraz że ma znaczenie adaptacyjne,
ułatwiając przywrócenie równowagi poprzez eliminację zakłócenia w środowisku
zewnętrznym bądź wewnętrznym.
Wyróżnia się trzy fazy stresu operacyjnego, które klinicznie odpowiadają okreso-
wi przedoperacyjnemu, operacji i okresowi pooperacyjnemu. Podczas każ dej
z tych faz na organizm człowieka działają czynniki, które mogą istotnie zmieniać
odpowiedź neuroendokrynną na uraz. Należy wymienić spośród nich najistot-
niejsze czynniki:
przedoperacyjne – wiek, płeć, stan odżywienia, niepokój i strach;
operacyjne – anestetyki, stymulacja chirurgiczna, stopień uszkodzenia tkanek,
hipotermia;
pooperacyjne – ból, infekcje, niedotlenienie, unieruchomienie.
Lęk przed znieczuleniem jest subiektywnym odczuciem z towarzyszącym niepo-
kojem, wzmożonym napięciem i nerwowością pacjenta. Niepokój może wyrażać
się w sposób werbalny i niewerbalny, natomiast pobudzenie – poprzez zwiększo-
ne napięcie mięśniowe, głębokie oddechy, przestraszony wyraz twarzy, drżenie,
milczenie.
W celu określenia stylów radzenia ze stresem przebadano pacjentów poddanych
znieczuleniu przewodowemu i ogólnemu, w zależności od trybu zabiegu, rodza-
ju znieczulenia oraz czynników demograficznych, takich jak: wiek, płeć, stan cy-
wilny, wykształcenie, źródło utrzymania, miejsce zamieszkania.
Badaniem objęto łącznie 160 chorych, zakwalifikowanych do dwóch grup po
80 osób:
I grupa – pacjenci poddani zabiegowi operacyjnemu w znieczuleniu przewo-
dowym;
II grupa – pacjenci poddani zabiegowi operacyjnemu w znieczuleniu ogólnym.
W badaniu wykorzystano Kwestionariusz Radzenia Sobie w Sytuacjach Streso-
wych (Coping Inventory for Stress Situations, CISS) w polskiej adaptacji Szczepania-
ka, Strelauai Wrześniewskiego.Polska wersja składasię z 48 stwierdzeń opisujących
zachowania (score item points). Narzędzie to bada trzy style radzenia sobie ze stre-
sem: skoncentrowany na zadaniu (SSZ), skoncentrowany na emocjach (SSE) oraz
353
skoncentrowany na unikaniu (SSU). Za pomocą kwestionariusza można wskazać
na występowanie różnych, osobniczo zależnych stylów radzenia sobie ze stresem.
Styl zadaniowy (SSZ) to styl radzenia sobie ze stresem polegający na podejmowa-
niu zadań. Jest on najskuteczniejszym oraz najbardziej prozdrowotnym stylem ra-
dzenia sobie w sytuacjach stresowych.Osoby uzyskującewysokiewyniki w tej skali
mają wówczas tendencję do podejmowania wysiłków zmierzających do rozwiąza-
nia problemu poprzez poznawcze przekształcenia lub próby zmiany sytuacji. Styl
ten najmniej psychicznie obciąża organizm, którego zasoby są w najniższym stop-
niu uszczuplone, ale pod warunkiem że częstotliwość sytuacji stresowych nie jest
duża albo następują one w możliwych do udźwignięcia przez jednostkę odstępach
czasu, który jest potrzebny na regenerację fizycznąi psychiczną. Główny naciskpo-
łożony jest na zadanie lub planowanie rozwiązania problemu.
Styl skoncentrowany na emocjach (SSE) jest charakterystyczny dla osób, które
w sytuacjach stresowych wykazują tendencję do koncentracji na sobie, na wła-
snych przeżyciach emocjonalnych, takich jak złość, poczucie winy, napięcie. Oso-
by te mają także tendencję do myślenia życzeniowego i fantazjowania. Użalanie
się nad sobą, pogrążanie w negatywnych odczuciach, a nawet ciągłe obwinianie
się o powstałą sytuację często bowiem prowadzi do zaniżenia samooceny i osoby
reagujące w ten sposób na problem narażone są na częstsze, niż w przypadku sto-
sowania innego stylu, popadnięcie w nerwice, fobie, depresje czy zaburzenia afek-
tywne jedno- i dwubiegunowe.
Styl skoncentrowany na unikaniu (SSU) jest najmniej korzystną drogą reakcji.
Określa osoby, które w sytuacjach stresowych wykazują tendencje do wystrzega-
nia się ich doświadczania, przeżywania imyślenia. Styl ten może przyjmować dwie
formy:
angażowanie się w czynności zastępcze (ACZ), np. oglądanie telewizji, objada-
nie się, myślenie o sprawach przyjemnych, sen;
poszukiwanie kontaktów towarzyskich (PKT).
Częstość występowania u siebie poszczególnych stwierdzeń opisujących zachowa-
nia badany oceniał w skali pięciopunktowej:
1 pkt – nigdy;
2 pkt – bardzo rzadko;
3 pkt – czasami;
4 pkt – często;
5 pkt – bardzo często.
Ponieważ każdy aspekt stylu radzenia ze stresem składał się z 16 itemów, badane
osoby mogły uzyskać w każdym z nich od 16 do 80 punk tów.
Otrzymane wyniki przedstawiano w skali stenowej (standard ten – standardowa
dziesiątka), którą cechują następujące parametry: średnia 5,5 i odchylenie stan-
354
dardowe 2,0. Każdej jednostce skali odpowiada pewien procent powierzch ni
pod krzywą normalną rozkładu wyników.
Interpretacja wyników ogólna:
przedział 5–6 stenów traktuje się jako przecięt ny;
przedział 7–10 stenów uważa się za wysoki;
przedział l–4 stenów uważa się za wynik niski.
Interpretacja wyników - przedziały dla kobiet:
typ zadaniowy – 47,27–58,33;
typ emocjonalny – 43,38–55,88;
typ unikowy – 33,54–44,84;
odwracanie uwagi – 14,31–21,29;
poszukiwanie towarzystwa – 12,44–16,70.
Interpretacja wyników - przedziały dla mężczyzn:
typ zadaniowy – 52,90–64,14;
typ emocjonalny – 36,95–49,91;
typ unikowy – 34,37–47,05;
odwracanie uwagi – 14,26–22,02;
poszukiwanie towarzystwa – 12,68–16,94.
W ocenie danych uzyskanych za pomocą kwestionariusza CISS zasięgnięto kon-
sultacji psychologicznej.
Analiza wyników badań wykazała, że w grupie chorych poddanych znieczuleniu
ogólnemu zdecydowanie więcej było mężczyzn (73,75%) niż kobiet (26,25%), na-
tomiast wśród pacjentów poddanych znieczuleniu przewodowemu było więcej
kobiet (56,25%).
Relatywnie największy udział osób młodych między 18. a 25. rokiem życia wy-
stępował w grupie chorych poddanych znieczuleniu przewodowemu (30%), pod-
czas gdy najmniej pacjentów w omawianej grupie było w przedziale wiekowym
między 36. a 45. rokiem życia oraz powyżej 66.–75. roku życia (po 10% bada-
nych). Największy odsetek osób (36,25) między 36. a 45. rokiem życia występo-
wał w grupie pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu.
Większość pacjentów pozostawała w związku małżeńskim i mieszkała w mieście.
Najwięcej osób z wykształceniem zawodowym było w II grupie chorych podda-
nych znieczuleniu ogólnemu (47,50%). Dość liczną grupę stanowiły osoby z wy-
kształceniem średnim: 32,50% (grupa I) i 23,75% (grupa II).
Najlepsza sytuacja materialna dotyczyła chorych poddanych znieczuleniu ogól-
nemu, (71,25%). flBardzo zła” sytuacja materialna charakteryzowała pacjentów
należących do I grupy (18,75%). Głównym źródłem utrzymania w obydwu gru-
pach badanych była praca zawodowa.
355
W przeprowadzonym badaniu na podstawie kwestionariusza CISS dokonano wy-
znaczenia trzech miar punktowych, obrazujących różne flstyle określonego dzia-
łania” ankietowanych chorych, dotyczące sposobów radzenia sobie ze stresem.
W szczególności były to następujące miary:
styl skoncentrowany na zadaniu (SSZ);
styl skoncentrowany na emocjach (SSE);
styl skoncentrowany na unikaniu (SSU).
Zaobserwowano różnice między stylami radzenia sobie ze stresem. Najniższe oce-
ny punktowe we wszystkich trzech kategoriach charakteryzowały chorych wyka-
zujących SSE – średnia 37,97. Najwyższe oceny punktowe odnosiły się
do badanych wykazujących SSZ – średnia 41,54.
W celu oceny wpływu rodzaju znieczulenia na styl radzenia sobie ze stresem do-
konano analizy zróżnicowania postawy chorych na podstawie miar uzyskanych
z kwestionariusza CISS. Wyniki badań wykazały, że rodzaj znieczulenia różnico-
wał wartości składowych skali CISS. Gorzej ze stresem radzili sobie pacjenci pod-
dani znieczuleniu przewodowemu (średnia 36,7 pkt), a dominującym sty lem
radzenia w tej grupie był styl skoncentrowany na unikaniu emocji o negatyw nym
zabarwieniu (średnia 35,17 pkt). Zdecydowanie lepiej ze stresem radzili sobie pa-
cjenci poddani znieczuleniu ogólnemu (średnia 42,7 pkt), a nieznacznie częściej
dominującym wśród nich stylem radzenia sobie ze stresem był styl skoncentro-
wany na zadaniu – 44,45 pkt.
Wśród pacjentów poddanych znieczuleniu przewodowemu nieznacznie lepiej ze
stresemradziłysobiekobiety (średnia38,17 pkt) niżmężczyźni(średnia34,72pkt),
a dominującym stylem radzenia był styl skoncentrowany na zadaniu (średnia
48,44 pkt). Ten rodzaj stylu najczęściej wykazywali pacjenci w przedziale wieko-
wym między 18. a 25. rokiem życia (40,96%) oraz między 56. a 65. rokiem życia
(40,75%). Natomiast wśród pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu styl za-
daniowy częściej wykazywali pacjenci pomiędzy 18. a 25. rokiem życia (56,33%).
Styl skoncentrowany na emocjach w obydwu badanych grupach pacjentów wy-
stępował najczęściej wśród chorych między 18. a 25. rokiem życia. Badanie wy-
kazało, że pacjenci w przedziale wiekowym między 66. a 75. rokiem życia poddani
znieczuleniu ogólnemu wykazywali zdecydowanie częściej ten styl radzenia so-
bie ze stresem (średnia 62 pkt) aniżeli inni badani.
Styl radzenia sobie ze stresem skoncentrowany na unikaniu najczęściej występował
wśród pacjentówpoddanych znieczuleniu ogólnemu między 66. a75. rokiem życia
(średnia63pkt),natomiastwśródpacjentówpoddanychznieczuleniu przewodowe-
mu zazwyczaj dotyczył on osób między 56. a 65. rokiem życia (średnia 41,87 pkt).
Oceniając wpływ miejsca zamieszkania na styl radzenia sobie ze stresem, wykaza-
no, że w badanych grupach chorych najtrudniej ze stresem radzili sobie pacjenci
356
mieszkający w mieście powyżej 10 tys. mieszkańców (średnia 40,5 pkt dla znie-
czulenia przewodowego oraz 42,2 pkt dla znieczulenia ogólnego). Przeważającym
stylem radzenia sobie ze stresem wśród pacjentów poddanych znieczuleniu prze-
wodowemu był styl skoncentrowany na unikaniu (średnia 41 pkt), na tomiast
wśród pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu – styl skoncentrowany naza-
daniu (średnia 46,4 pkt).
Dominującym stylem radzenia sobie ze stresem wśród pacjentów poddanych za-
równo znieczuleniu przewodowemu, jak i ogólnemu, niezależnie od wykształce-
nia, był styl skoncentrowany na zadaniu.
Analizując wpływ stanu cywilnego badanych na styl radzenia sobie ze stresem
skoncentrowany na zadaniu, wykazano, że najlepiej radzili sobie pacjenci w przy-
padku znieczulenia przewodowego, aprzeważającą grupę stanowili wdowcy (śred-
nia 36,1 pkt). Najgorzej radziły sobie osoby rozwiedzione (średnia 45,75 pkt).
Natomiast wśród chorych poddanych znieczuleniu ogólnemu najlepiej ze stre-
sem radziły sobie osoby zamężne (średnia 40,53 pkt), a najgorzej również osoby
rozwiedzione (średnia 52,2 pkt).
Ze stresem skoncentrowanym na emocjach (w zależności od stanu cywilnego) naj-
lepiej radzili sobie pacjenci poddani znieczuleniu przewodowemu (średnia
36,09 pkt), a najgorzej pacjenci poddani znieczuleniu ogólnemu (średnia
43,93 pkt). W obydwu badanych grupach nadmierne koncentrowanie się na sobie
i na własnych przeżyciach emocjonalnych występowało u pacjentów rozwiedzio-
nych (średniaodpowiednio:39,32i50,0 pkt).Równieżgrupę osóbrozwiedzionych
charakteryzował styl skoncentrowany na unikaniu, obejmujący tendencje do wy-
strzegania się myślenia i przeżywania doświadczonej sytuacji (średnia 48,0 pkt dla
znieczulenia przewodowego i 53,2 pkt dla znieczulenia ogólnego).
Istotnywpływ na poziom radzenia sobieze stresem miała sytuacjamaterialnabada-
nych. Zdecydowanie gorzej ze stresem radzili sobie pacjenci poddani znieczuleniu
ogólnemu, którzy wskazywali na złą sytuację materialną (średnia 48,32 pkt). Jed-
nocześnie badanie wykazało, że pacjenci z bardzo dobrą sytuacją materialną, pod-
dani znieczuleniuprzewodowemu,gorzejradzilisobiezestresem(średnia52,5pkt)
niż pozostali pacjenci w tej grupie chorych. Natomiast ze stresem skoncentrowa-
nym na emocjach najgorzej radzili sobie pacjenci poddani znieczuleniu przewodo-
wemu, którzy mieli bardzo dobrą sytuację materialną (średnia 53 pkt), najlepiej
zaś – ci z bardzo złą sytuacją materialną (średnia 32,47 pkt). W przypadku znie-
czuleniaogólnego poziomradzeniasobie ze stresembył podobny,niezależnieodsy-
tuacji materialnej, i wahał się od 40,44 do 45,33 pkt. Podobne wyniki uzyskano
w przypadku stylu radzenia sobie ze stresem skoncentrowanym na unikaniu.
Osoby samotne wykazywały zazwyczaj styl radzenia sobie ze stresem skoncentro-
wany na unikaniu (średnia 46,29 pkt dla znieczulenia przewodowego i 42,67 pkt
dla znieczulenia ogólnego). Styl skoncentrowany na zadaniu częściej wykazywali
357
pacjenci poddani znieczuleniu ogólnemu (średnia 44,5 pkt) niż pacjenci podda-
ni znieczuleniu przewodowemu (średnia 40,1 pkt). Sytuacja rodzinna w istotny
sposób wpłynęła na style radzenia ze stresem, przy czym pacjenci poddani znie-
czuleniu przewodowemu lepiej radzili sobie ze stresem niż osoby, u których za-
stosowano znieczulenie ogólne.
Zdecydowanie lepiej ze stresem w obydwu badanych grupach, w zależno ści
od źródła utrzymania, radzili sobie chorzy poddani znieczuleniu przewodowe-
mu niż ogólnemu. W pierwszym przypadku dominującym stylem radzenia so-
bie był styl skoncentrowany na unikaniu, najczęściej występujący wśród
pacjentów, których głównym źródłem utrzymania była renta (średnia 41,11 pkt).
Natomiast wśród pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu przeważał styl
zadaniowy, którywystępował zazwyczaj u pacjentów aktywnych zawodowo (śred-
nia 48,38 pkt).
Istotne różnice dotyczące stylu radzenia sobie ze stresem uzyskano, dokonując
analizy uwzględniającej tryb wykonywanego zabiegu. Pacjenci poddani znieczu-
leniu przewodowemu i ogólnemu zarówno w trybie pilnym, jak i planowym wy-
kazywali najczęściej styl skoncentrowany na zadaniu (średnia odpowiednio: 38,88
i 37,95 pkt dla znieczulenia przewodowego oraz 44,27 i 45,19 pkt dla znieczule-
nia ogólnego). Gorzej ze stresem radzili sobie pacjenci poddani znieczuleniu prze-
wodowemu i ogólnemu w trybie planowym.
Reasumując, dominującym stylem radzenia sobie w badanych grupach był styl
skoncentrowany przede wszystkim na zadaniu i emocjach. Najtrudniej ze stresem
radzili sobie pacjenci poddani znieczuleniu ogólnemu, a najlepiej – ci, u których
zastosowano znieczulenie przewodowe. Istotny wpływ na styl radzenia sobie ze
stresem miał tryb zabiegu: pacjenci poddani znieczuleniu przewodowemu w try-
bie planowym gorzej radzili sobie ze stresem niż ci poddani znieczuleniu w try-
bie nagłym, analogiczną zależność zaobserwowano wśród pacjentów poddanych
znieczuleniu ogólnemu. Czynnikami, które w istotny sposób wpłynęły na styl
radzenia sobie ze stresem, były stan cywilny oraz sytuacja rodzinna badanych
chorych.
358
2.9. Problemy etyczne w opiece nad krytycznie chorymi
Anna Baranowska, Elżbieta Ortman, Barbara Jankowiak
Kto kieruje się etyką czci dla życia, szkodzi życiu i niszczy je tylko w konieczności,
której nie może uniknąć, nigdy zaś z bezmyślności.
Albert Schweitzer
2.9.1. Wartość życia i zdrowia ludzkiego

Pytanie o wartość życia i zdrowia ludzkiego postawione na płaszczyźnie refleksji
medycznej stanowi jedno z podstawowych pytań współczesności, dzisiejsza medy-
cyna stała się bowiem terenem testowania moralności i etyki. Dzieje się tak za spra-
wą przełomowych odkryć przybliżających nas do odkrycia zagadki życia. Dzięki
nowoczesnym technologiom medycznym, rozwojowi biologii molekularnej, gene-
tyki, farmakologii i innych dyscyplin widać, że wpływ odkryć naukowych na życie
ludzkie jest faktem znaczącym. Medycyna współczesna otrzymała wiele możliwo-
ści terapeutycznych i diagnostycznych. Pacjenci w sytuacjach dramatycznych dla
zdrowia i życia godzą się na uczestnictwo w każdym eksperymencie badawczym,
jeśli tylko daje on szansę na skuteczniejszą terapię i polepszenie jakości życia. Poja-
wiły się jednak nowe zagrożenia i pytania moralne. Bo czy każdy rozwój prowadzi
do postępu? Tylko taki rozwój biomedycynymierzonyilościowojestpostępem,któ-
rego podstawową wartościąpozostajeczłowiek.Życieizdrowieczłowiekajestpunk-
tem odniesienia wszelkiego wartościowania. Istotę człowieczeństwa stanowi status
osoby, osobie zaś przysługuje godność – szczególna wartość moralna. Według Kar-
ty Pracowników Służby Zdrowia (1995) szacunek, ochrona i troska należne w spo-
sób właściwy życiu ludzkiemu wynikają z jego szczególnej godności. Podobnie
w Europejskiej Konwencji Bioetycznej mowa jest o ochronie godności i praw istoty
ludzkiej przed niektórymi zastosowaniami medycyny i biologii (1997).
2.9.2. Krytycznie chory, decyzja krytyczna, bioetyka

Krytycznie chory
Można przytoczyć dwie będące w użyciu definicje osoby krytycznie chorej: wą-
ską i szeroką. Przykładem pierwszej jest ujęcie podane przez Komisję Bioetyczną
American Academy of Pediatrics. Przyjmuje ona, że fltermin »krytycznie chory«
odsyła do zaburzeń wymagających zastosowania medycznej technologii utrzymu-
jącej przy życiu”. Wadą takiego rozumienia pacjenta krytycznie chorego jest jego
utożsamienie z osobą znajdującą się w stanie krytycznym z powodu zagrożenia
życia wymuszającego natychmiastową interwencję medyczną.
359
Pełniejszewydajesię tzw. szerokieujęcie terminupodaneprzezAmericanAssociation
ofCriticalCareNurses. Zgodniez nimkrytyczniechorymiosobamisąflpacjencio wy-
sokim ryzyku aktualnych lub potencjalnych problemów zdrowotnych zagrażających
życiu”.Takie definiowaniepozwalanaprognozowanieprawdopodobieństwapojawie-
nia się problemów, zarówno krótko-, jak i – co istotniejsze – długoterminowych.
Należy również rozróżnić pojęcia flstan krytyczny” i flstan terminalny” pacjenta.
W przypadku tego pierwszego śmierć jest możliwa, jednak nie zawsze wyso ce
prawdopodobna, co odnosi się np. do niektórych stanów powypadkowych. Nato-
miast pacjenci w stanie terminalnym znajdują się w stadium umierania.
Decyzja krytyczna
Szewczyk [84] odnosi to pojęcie do decyzji o wdrażaniu bądź zaprzestaniu wszyst-
kich procedur medycznych koniecznych do zachowania pacjenta przy życiu.
Przykładami takich świadczeń są: resuscytacja krążeniowo-oddechowa podejmo-
wana w celu utrzymania lub przywrócenia spontanicznej czynności serca i samo-
czynnej (lub wspomaganej) aktywności oddechowej, intensywna terapia bądź
chirurgiczne zabiegi korekcyjne wad rozwojowych niezbędne dla przeżycia nowo-
rodka. Decyzja o niepodjęciu lub zaprzestaniu procedury utrzymującej albo ratu-
jącej życie może pociągać za sobą natychmiastową śmierć pacjenta, tak jak
w przypadku zaniechania resuscytacji czy odłączenia respiratora, bądź skutkuje
zakwalifikowaniem go do opieki paliatywnej, świadczonej aż do śmierci w rela-
tywnie krótkim czasie. Natomiast prawdopodobnym efektem postanowie nia
o wdrożeniu czy kontynuacji takiego postępowania u podopiecznych krytycznie
chorych jest utrzymywanie przy życiu pacjentów poważnie upośledzonych fizycz-
nie i psychicznie, co zwiększa w sposób – niejednokrotnie nadmierny – możliwą
do uniknięcia sumę bólu i cierpienia.
W związku z powyższym problemy etyczne związane z opieką nad krytycznie
chorym będącym w granicznym momencie swego życia wchodzą w zakres działu
etyki, jakim jest bioetyka. W literaturze można spotkać wiele definicji tego poję-
cia. Wydaje się, że Ślipko uniknął zarówno zbyt wąskiego, jak i zbyt szerokiego
potraktowania przedmiotu badań bioetyki, decydując, że stanowi ona fldział filo-
zoficznej etyki szczegółowej, która ma ustalić oceny i normy (reguły) moralne waż-
ne w dziedzinie działań ludzkich polegających na ingerencji w granicznych
sytuacjach powstawania życia, jego trwania i śmierci”. Można zatem przyjąć, iż
bioetyka nie zajmuje się wszystkimi sytuacjami w życiu człowieka, jedynie wyjąt-
kowymi, krytycznymi, a jednocześnie granicznymi. Ma za zadanie dostarczać ocen
i norm dotyczących granic ingerencji w takich sytuacjach. Ponieważ sytuacje te są
szczególnie częste w momencie powstawania życia, jego trwania i śmierci, moż-
na bioetykę podzielić na trzy działy: biogenezę, bioterapię i tanatologię. Etyka śro-
dowiska naturalnego mogłaby według Ślipka poprzedzać inne działy bioetyki.
360
2.9.3. Możliwości i granice współczesnej anestezjologii
i intensywnej terapii a etyka
Profesor Sych [81] – krakowski anestezjolog, tak pisał przed laty na temat granic
intensywnej terapii: flAnaliza szybkości przyrostu efektów terapeutycznych wska-
zuje, że w pierwszym dziesięcioleciu obserwowanych 30 lat przyrost tych efek-
tów był bardzo szybki. Teraz, jeśli wynik analizy przedstawić w posta ci
krzywej – to się okazuje, że po początkowym ostrym wznoszeniu się krzywa za-
czyna biec niemal poziomo, tylko nieznacznie wznosząc się ku górze. Oznacza to,
że prawdopodobnie zbliżamy się do granic możliwości terapeutycznych. Anali-
zując coraz większe spłaszczanie się krzywej postępu terapeutycznego, trzeba zda-
wać sobie sprawę z czynników przyczynowych. Jednym z nich jest tzw.
potencjalna zdolność do życia”.
Oznacza to, że mimo wdrażania zaawansowanych technologii leczniczych i coraz
skuteczniejszych sposobów farmakoterapii zbliżono się do granic możliwości suk-
cesu terapeutycznego intensywnej terapii. Współcześnie decyduje o nim nie tyl-
ko liczba chorych, którym uratowano życie, lecz także jego jakość w warunkach
intensywnej terapii, a szczególnie po jej zakończeniu.
Poczucie wszechmocy personelu oddziałów intensywnej terapii, związane niekie-
dy ze spektakularnymi sukcesami terapeutycznymi wodniesieniu do chorych, któ-
rychjeszczepółwieku temuokreślanoarbitralniejakoflprzypadkistracone”,wmiarę
upływu czasu i zdobywanego doświadczenia zaczęło ustępować miejsca pogłębio-
nej refleksji. Uświadomionosobie, że sukcesintensywnejterapiijest niewspółmier-
ny do poniesionych nakładów. Ponadto jej stosowanie nie oznacza jeszcze sukcesu.
Filozofia intensywnej terapii musi uwzględniać oczywistość lub dyskusyjność da-
remnościpostępowania, by nie prowadzić do efektuflwysokotechnologicznejśmier-
ci”. U niektórych chorych, u których metody intensywnej terapii nie przynoszą
korzyści, należy rozważyć przesłanki ograniczenia bądź wstrzymania działań rozu-
mianych jako intensywnaterapia.Nieoznacza to przerwaniasamegoleczeniai opie-
ki, co z etycznego i merytorycznego punktu widzenia nie podlega dyskusji.
2.9.4. Postępowanie etyczne w pracy pielęgniarki

Opieka pielęgniarki to, jak pisze Wrońska [97], nie flbycie” przy potrzebującym,
ale stałe flbycie” z nim, w jego troskach i nadziejach, w dodawaniu wiary i otu chy.
Dobrze sprawowana opieka powinna uwzględniać holistyczną perspektywę życia
i zdrowia człowieka. W związku z tym niezbędna jest znajomość zasad etycznego
postępowania pielęgniarek w odniesieniu do osób objętych opieką, z uwzględnie-
niem ich praw.
Wartości moralne, normy, zasady, reguły, a także prawa, obowiązki i odpowiedzial-
ność moralna stanowią podstawy i kierunkowskazy postępowania pielęgniarki.
361
Działanie zgodne z nimi wymaga, aby je znała, akceptowała, dokonywała wybo-
rów i podejmowała właściwe decyzje (zwłaszcza w sytuacjach trudnych), jak rów-
nież kierowała się nimi w sposób refleksyjny.
Podobnie jak w innych działach medycyny, za podstawowe prawo moralne chore-
go uznaje się zasadę afirmacji godności osobowej, z której wynikają dalsze zasady
o charakterze ogólnym:
prawo do stosunków międzyludzkich opartych na prawdzie, zaufaniu, życzli-
wości, sprawiedliwości i odpowiedzialności;
prawo do kompetentnej, najwłaściwszej, aktualnie dostępnej opieki medycz-
no-pielęgniarskiej uznające psychosomatyczne, społeczne, kulturowe i religij-
ne potrzeby podopiecznych;
prawo do uzyskania informacji o znaczeniu swoich dolegliwości, planowanych
sposobach leczenia, pielęgnacji oraz ich skutkach ubocznych;
prawo do podejmowania decyzji, wyrażania akceptacji lub odmowy na propo-
nowane metody leczniczo-pielęgnacyjne;
prawo do prywatności;
prawo do godnej śmierci.
Podstawowe prawa podopiecznych zostały uszczegółowione w odpowiednich ak-
tach (kartach, deklaracjach, kodeksach, ustawach). Wszystkie formalne ustalenia
praw pacjentów, rozpatrywane z punktu widzenia pielęgniarek, wyznaczają ich
moralne powinności, odwołują się do ich wartości moralnych i zasad etycznych.
Należy pamiętać, że prawa pacjentów określają obowiązki tych, którzy podjęli się
sprawowania opieki. Wymógzarówno praw, jak i powinnościznajdujetosamo urze-
czywistnienie w zasadach etycznych, stanowiących pewne wewnętrzne utrwalo-
ne sugestie, które mogą służyć pielęgniarce w postępowaniu. Etyka obejmuje
wartości, do których odnosi się ona jako do zasad podejmowania decyzji. Wartości
etyczne to te, które człowiekuważa za nadrzędne wobec innych w trakcie tego pro-
cesu. W naukowej literaturze pielęgniarstwa wymienia się następujące zasady:
szacunku dla osoby;
dobroczynności;
sprawiedliwości i bezinteresowności;
odpowiedzialności;
poufności.
2.9.5. Problem etyczny

Według Fry i Johnstone [13] problem etyczny (zagadnienie etyczne) to każda sy-
tuacja, która wymaga etycznego rozważenia bądź podjęcia decyzji etycznej lub
konflikt wartości moralnych.
Wartości moralne(określająistotne dlaczłowie ka dobra,np.życie, zdrowie, wolność)
i pozamoralne (preferencje osobiste, wierzenia, upodobania) łatwo mogą wchodzić
362
w konflikt ze sobą, a także z prawami pacjenta i obowiązkami zawodowy mi pielęg-
niarek. Wartości osobiste mogą wejść w konflikt z wartościami zawodowy mi, które
z kolei mogą okazać się sprzeczne z wartościami kulturowymi czy religij nymi.
Postępowanie etyczne pielęgniarki zależeć będzie częściowo od zdolności do roz-
poznawania zaistniałych w danej sytuacji problemów moralnych, od umiejętności
podejmowania odpowiednich etycznych działań, wówczas gdy są one konieczne,
oraz od osobistego zaangażowania i rzeczywistej chęci osiągania satysfakcji moral-
nej. Zdolność do trafnego i skutecznego reagowania na problemy moralne wyma-
ga rozwiniętej moralnej wrażliwości, moralnego myślenia, moralnej motywacji
i moralnego charakteru. Rozwijanie i stosowanie w praktyce tych umiejętności
skutkuje moralnym zachowaniem.
Moralna wrażliwość (wrażliwość etyczna) to świadomość aspektów sytuacyjnych
oddziałujących na dobro jednostki. Wrażliwość wymaga wewnętrznego wglądu,
intuicji, moralnej mądrości, rozsądku i umiejęt ności rozpoznawania sygna łów
wskazujących na istnienie problemów moralnych oraz odpowiedniego sposobu
reagowania na nie. Polega ona na umiejętności interpretowania słów i zachowań
osoby, rozpoznawania potrzeb i właściwego odpowiadania na nie. Wrażli wość
etyczna charakteryzuje w sposób specyficzny każdą pielęgniarkę i ma wpływ
na proces podejmowania przez nią decyzji etycznych w trakcie pielęgnowania pa-
cjenta. Rozwijana jest w procesie wychowania i kształcenia, pod wpływem kultu-
ry, religii oraz życiowego doświadczenia.
Moralne rozumowanie to proces poznawczy, dzięki któremu pielęgniarka doko-
nuje wyboru spośród wartości w celu podjęcia decyzji odnośnie do swojego zacho-
wania moralnego. Proces ten ma miejsce po rozpoznaniu wartości oraz konfliktu
wartości (moralna wrażliwość) i zazwyczaj kończy się kształtowaniem ocen i dzia-
łaniem.
Moralna motywacja to naturalna chęć osiągania moralnie dobrych wyni ków.
W konflikcie między ideałami, wartościami i celami wymusza podjęcie decyzji co
do tego, jakie działania należy podjąć w celu jego rozwiązania. Wymaga moralnej
uczciwości, odpowiedzialności oraz zobowiązania do dążenia do moralnego celu.
Umiejętność podejmowania decyzji etycznych stanowi istotę jakości praktyki pro-
fesjonalnej pielęgniarki. Każda pielęgniarka na co dzień podejmuje różnego rodza-
ju decyzje – od tych najdrobniejszych po ważne dla życia i zdrowia pacjen ta.
Decyzja jest rodzajem czynności intelektualnej, jaką człowiek podejmuje dla wy-
boru właściwego w danej sytuacji celu działania i sposobów jego realizacji. Decy-
zje zawodowe oparte są na wiedzy i doświadczeniu zawodowym. Zdol ność
do podejmowania decyzji ma wyjątkowe znaczenie w sytuacjach trudnych. We-
dług Janus [30] najważniejsze elementy podejmowania decyzji to: osobiste war-
tości i wierzenia ze znajomością koncepcji etycznych w praktyce pielęgniarskiej
oraz standardy zachowań etycznych.
363
Natomiast do czynników warunkującychprocesydecyzyjnepielęgniarek zaliczasię:
czynniki merytoryczne związane ze stanem zdrowotnym podopiecznych – sy-
tuacje i potrzeby człowieka jako jednostki w związku z zachowaniem zdrowia
i życia;
czynniki osobowe związane z orientacją moralną:
– poziom wiedzy i umiejętności,
– wartości i orientacje moralne, które kierują życiem osobistym i zawodowym
pielęgniarek oraz wpływają na postawy i podejmowanie decyzji.
Znajomość kodeksów i standardów etycznych w praktyce zawodowej pielęgnia-
rek, poznawanie koncepcji etycznych oraz kształtowanie wartości pomagają pie-
lęgniarce rozwinąć wrażliwość etyczną i sposób rozumowania zgodny z normami
moralnymi oraz łączyć te zdolności z umiejętnościami rozwiązywania problemów.
Szczególnie złożonym problemem, wymagającym właściwego wyboru w świetle
uznawanych wartości i powinności moralnych, jest dylemat etyczny. Jak pisze
Wrońska [97], flmusimy wtedy wybierać między dwiema wartościami lub nor-
mami moralnymi, uznanymi za równie cenne, a których nie można realizować
jednocześnie, więc często wybór jednej z nich musi dokonać się kosztem drugiej”.
Powstawanie dylematówetycznych związane jest z trudnością jednoczesnego usta-
lenia hierarchii trzech podstawowych powinności moralnych pracowników ochro-
ny zdrowia, czyli: czynienia tego, co najlepsze dla danego pacjenta; uwzględniania
potrzeb pozostałych pacjentów; poszanowania autonomii, które mogą wchodzić
w konflikt.
Etycy zwracają uwagę na to, że w podejmowaniu decyzji występuje wiele różnych
czynników i stosowanie jednej metody do każdej sytuacji jest niewystarczające,
jednak proces ten będzie łatwiejszy dzięki uporządkowaniu. Istnieje wiele mode-
li pomocnych w podejmowaniu decyzji. Jeden z nich, zaproponowany przez Fry
[13], przedstawiono poniżej. Jest to model etycznej analizy i podejmowania de-
cyzji; obejmuje on następujące pytania, które mogą pomóc pielęgniarce:
1. Co zaszło przed wystąpieniem konfliktu wartości?
2. Jakie znaczenie mają wartości występujące w konflikcie?
3. Jakie znaczenie ma konflikt dla każdej z zaangażowanych stron?
4. Co należy zrobić?
2.9.6. Klauzula sumienia

Mówiąc o problemach etycznych, trudno nie wspomnieć o sumieniu jako subiek-
tywnej normie moralnej. Sumienie według Woronieckiego to „praktyczny sąd
naszego rozumu, mówiący nam, co mamy robić, a czego nie (sumienie przed-
364
uczynkowe), i orzekający już po dokonaniu uczynku o jego wartości moralnej
(sumienie pouczynkowe)” [97].
Każdy ma prawo do wolności sumienia w swoim życiu osobistym i społecz-
nym – także pielęgniarki. Klauzula sumienia jest zapisana zarówno w dokumen-
tach etycznych, jak i prawnych. W Polsce regulacja dotycząca tej problematyki
w zawodzie pielęgniarki znajduje się w Ustawie z dnia 15 lipca 2011 r. o Zawo-
dach Pielęgniarki i Położnej (Dz.U. 2011, nr 174, poz. 1039 ze zm.) oraz Kodek-
sie Etyki Zawodowej Pielęgniarki i Położnej Rzeczypospolitej Polskiej, gdzie
w części szczegółowej jest mowa o tym, że pielęgniarka ma prawo nie uczestni-
czyć w zabiegach i eksperymentach biomedycznych, które są niezgodne z uzna-
wanymi przez nią normami etycznymi.
Poniżej zostaną jedynie zasygnalizowane (z uwagi na ograniczoną objętość tego
rozdziału) wybrane, sporne etycznie kwestie związane z sytuacją krytycznie cho-
rego na podstawie literatury.
2.9.7. Zasada szacunku dla autonomii pacjenta

Zasada szacunkudla autonomii pacjentama dwa aspekty.Pozytywny aspektupraw-
nia pacjentabądźjegoprzedstawicieladozgłaszaniazadańpodadresemlekarzaipie-
lęgniarki. Z kolei aspekt negatywny daje pacjentowi moralne prawo do niezgody
na podejmowanie lub prowadzenie proponowanych świadczeń medycznych z wy-
jątkiemustawowo wyznaczonych przypadkówprzymusumedycznego. Kompetent-
ny pacjent może zgłaszać żądania na każdym etapie choroby, jak również odmówić
leczenia w każdej jej fazie. Pacjent może także nie wyrazić zgody na terapię ratującą
i/lub podtrzymującą życie. Klasycznym przykładem są tu świadkowie Jehowy od-
mawiający transfuzji krwi, która może uratować lub przedłużyć życie.
Formą egzekwowania zasady autonomii w obu aspektach są tzw. oświadczenia
woli, zwane również dyrektywami na przyszłość (advancedirectives). W Polsce jed-
nak nie ma regulacji prawnych dotyczących oświadczeń woli.
Regulacjami ułatwiającymi realizację negatywnego aspektu zasady autonomii są
tzw. dokumenty dotyczące niepodejmowania resuscytacji, określane skrótem
DNR (Do Not Resuscitate). Mają one dwojaką formę:
dyrektyw o niepodejmowaniu resuscytacji (DNR directives), tj. oświadczeń spo-
rządzonych przez kompetentnego pacjenta lub przedstawiciela niekompetent-
nego chorego;
poleceń niepodejmowania resuscytacji (DNR orders).
Bioetycy żywią pewne obawy odnośnie do tego, że polecenia DNR mogą prowa-
dzić do medycznie nieusprawiedliwionego i zbyt wczesnego rezygnowania z prób
resuscytacji pacjentów starszych oraz chorych poważnie upośledzonych.
365
2.9.8. Niepodejmowanie i zaprzestanie leczenia
W literaturze często dyskutowany jest temat różnicy moralnej między niepodję-
ciem a przerwaniem już trwającej procedury leczniczej, w tym również podtrzy-
mującej życie, np. tego, czy niepodłączenie chorego do respiratora jest moralnie
równoważne z decyzją o odłączeniu go od tego urządzenia. Pewna grupa bioety-
ków i lekarzy jest zdania, że odłączenie od urządzenia stanowi działanie aktyw-
ne, co jest utożsamiane ze śmiercią pacjenta. Z kolei niepodłączenie, jako bierne
powstrzymanie się od aktywności, nie stanowi przyczyny śmierci chorego.
Według Szewczyka [83] oraz większości bioetyków nie ma żadnej różnicy mię-
dzy niepodjęciem procedur medycznych a ich przerwaniem. Natomiast podtrzy-
mywanie takiego poglądu zdaniem autora wzmacnia tendencję do negowania
naturalnej śmierci, sprzyjając prowadzeniu przyczynowo nieskutecznej terapii
zwanej leczeniem uporczywym bądź leczeniem daremnym. Przysparza to pacjen-
towi niepotrzebnych i możliwych do uniknięcia cierpień. Ponadto bywa często
bardzo drogie, przyczynia się do niesprawiedliwej dystrybucji opieki zdrowotnej.
Definicja fluporczywej terapii” – według II Seminarium Ekspertów z 2008 r. w ra-
mach projektu flGranice terapii medycznych” –brzmi: fl(…) jest to stosowanie pro-
cedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczal nie
chorego, które tylko przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpie-
niem lub naruszeniem godności pacjenta. Uporczywa terapia jednak nie obejmu-
je podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów
oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta”.
2.9.9. Zasada proporcjonalności środków medycznych

Zasada ta, zwana również regułą zwyczajnych i nadzwyczajnych środków leczni-
czych, została wprowadzona w 1957 r. przez Piusa XII, który odpowiadając na py-
tanie anestezjologów dotyczące wymogu stosowania respiratorów u pacjentów
w śpiączce, stwierdził, że istnieje obowiązek używania jedynie zwyczajnych środ-
ków. Nauczanie papieża zostało potwierdzone w 1980 r. w Deklaracji o eutana-
zji. Współcześnie preferowana jest nazwa flproporcjonalne (do sytu acji)
i nieproporcjonalne środki lecznicze”. Zasada proporcjonalności wyznacza pacjen-
tom moralny obowiązek poddania się zabiegom proporcjonalnym, a zwalnia z nie-
go w stosunku do środków nieproporcjonalnych. Wobec tego pracownicy ochrony
zdrowia są zobligowani do usług proporcjonalnych, nie mają natomiast obowiąz-
ku podejmowania i prowadzenia terapii nieproporcjonalnej.
366
2.9.10. Transplantologia
Dzięki postępowi osiągniętemu w tej dziedzinie powstały i nadal powstają nowe
możliwości ratowania zdrowia i życia ludzkiego. Szybki rozwój terapii przeszcze-
powej łączy się jednak z nowymi wyzwaniami etycznymi. Profesor Biesaga [7] pod-
kreśla zdobycze transplantologii, niemniej wyraźnie zwraca uwagę na warunki,
aby dar z siebie był rzeczywiście darem. Wskazuje m.in. na następujące kwestie.
Szczególny wymiar
Dawstwo narządów według Jana Pawła II to bezinteresowny dar z siebie. Dawca
niczego nie otrzymuje i niczego nie oczekuje, składa dar z siebie, poza wszelkimi
motywami własnej korzyści. Ten szczególny wymiar nie może być utracony w kon-
tekście medycznych, technicznych zabiegów związanych z przeszczepianiem na-
rządów. Lekarz i pielęgniarka występują tu jako pośrednicy narządu biologicznego,
ale i pośrednicy wyjątkowego daru. Roli tej nie można ograniczyć jedynie do ru-
tynowych funkcji technicznych, zmierzających do pomnożenia sukcesów trans-
plantologii.
Problem zgody
Dar jest darem wtedy, gdy darowany jest bezpośrednio przez darczyńcę. Jego wy-
raźnej, bezpośredniej zgody nie można zastępować przez decyzje państwa, społe-
czeństwa, rodziny czy lekarza. Nikt nie jest właścicielem czyjegoś ciała, nikt nie
powinien uzurpować sobie prawa do jego zawłaszczenia.
Przesadna biologiczna i instrumentalna argumentacja, wzywająca potencjalnych
dawców, aby nie zabierali do grobu przydatnych do przeszczepów narządów, po-
woduje, że potencjalny dawca traktowany jest jak magazyn przydatnych społeczeń-
stwu części zamiennych.
Problem handlu narządami

Nadużycia w zdobywaniu narządów powinny być zdecydowanie potępiane przez
całą społeczność naukową i medyczną. Decyzja potencjalnego dawcy o oddaniu
swoich narządów po śmierci nie może zmniejszyć troski o takiego pacjenta. Nie-
dopuszczalne jest czekanie na czyjąś śmierć w celu ratowania innego człowieka.
Jednocześnie procedury organizacyjnie i techniczne pobierania narządów nie mo-
gą naruszać szacunku dla osoby umierającej lub zmarłej, a także dla uczuć rodzi-
ny. Dlatego należy unikać rutynowych i bezdusznych działań, które mogłyby
zostać potraktowane jako profanacja zwłok lub lekceważenie więzi rodzinnych
i bólu po stracie kogoś bliskiego.
367
2.9.11. Deklaracja helsińska o bezpieczeństwie pacjenta
w anestezjologii (DeHeBePA)
Żródło: Deklaracja helsińska o bezpieczeństwie pacjenta w anestezjologii. European
Journal of Anaesthesiology, 2010, 27, 596–597.
13 czerwca 2010 r. liderzy towarzystw zajmujących się anestezjologią spotkali się
w Helsinkach. Biorąc pod uwagę to, że flanestezjologia odpowiada za jakość i bez-
pieczeństwo znieczulenia, intensywnej terapii, medycyny stanów nagłych i me-
dycynybólu, włączając okres okołooperacyjnyoraz wiele innych sytuacji w szpitalu
i poza szpitalem, w których występuje największe zagrożenie dla pacjenta, posta-
wili sobie za cel dążenie do istotnego zmniejszenia wskaźnika powikłań poopera-
cyjnych.
Za podstawę porozumienia uznano, że pacjenci mają prawo oczekiwać bezpie-
czeństwa i ochrony podczas udzielania świadczeń zdrowotnych, a anestezjologia
odgrywa kluczową rolę w poprawie bezpieczeństwa pacjenta w okresie okołoope-
racyjnym.
W związku z tym w pełni zatwierdzono Międzynarodowe Standardy Bezpiecz-
nego Znieczulenia Światowej Federacji Towarzystw Anestezjologicznych:
Ważną rolę w bezpiecznej opiece zdrowotnej odgrywają pacjenci, których na-
leży edukować i którym należy stwarzać możliwość przekazywania informacji
zwrotnej umożliwiającej dalszą poprawę procesu znieczulenia.
Podmioty odpowiedzialne za finansowanie systemu ochrony zdrowia mają pra-
wo oczekiwać bezpiecznych świadczeń z zakresu okołooperacyjnej opieki ane-
stezjologicznej i dlatego ich obowiązkiem jest zapewnienie odpowied nich
środków finansowych.
Edukacja odgrywa istotną rolę w poprawie bezpieczeństwa pacjenta, w związ-
ku z czym udzielamy pełnego poparcia dla rozwoju, upowszechnienia i prze-
prowadzania szkoleń z zakresu bezpieczeństwa pacjenta.
Czynniki ludzkie są istotnym elementem w procesie sprawowania opieki
nad pacjentem, dlatego dla podniesienia bezpieczeństwa będziemy odpowie-
dzialnie współpracować z naszymi partnerami w chirurgii, pielęgniarstwie i in-
nych dyscyplinach klinicznych.
Nasi partnerzy w przemyśle mają ważną rolę do odegrania w rozwoju, produk-
cji i dystrybucji bezpiecznych leków i sprzętu do opieki nad pacjentem.
Anestezjologia jest główną specjalnością lekarską, która przyczyniła się do roz-
woju bezpieczeństwa pacjenta. Nie oznacza to jednak, że wyczerpano już
wszystkie możliwości dalszego rozwoju. Wiemy, że istnieją jeszcze obszary wy-
magające poprawy poprzez badania naukowe i innowacje.
Żadne względy etyczne, prawne lub regulaminowe nie powinny ograniczać lub
eliminować jakiejkolwiek możliwości ochrony pacjenta przedstawionej w ni-
niejszej Deklaracji w celu zapewnienia bezpieczeństwa opieki zdrowotnej.
368
Podstawowe wymagania European Board of Anaesthesiology (EBA) oraz Euro-
pejskiego Towarzystwa Anestezjologii(ESA) mające na celu poprawę bezpieczeń-
stwa pacjenta w Europie:
fl1.Wszystkie instytucje w Europie udzielające okołooperacyjnej opieki anestezjo-
logicznej powinny spełniać minimalne zalecenia EBA w zakresie monitorowa-
nia pacjentów zarówno na sali operacyjnej, jak i pooperacyjnej.
2. Wszystkie takie instytucje powinny mieć procedury oraz niezbędne wyposa-
żenie umożliwiające:
kontrolę aparatury i leków,
przedoperacyjną ocenę oraz przygotowanie pacjenta,
oznakowanie strzykawek,
przeprowadzenie trudnej intubacji,
leczenie hipertermii złośliwej,
leczenie anafilaksji,
leczenie toksyczności znieczulenia miejscowego,
leczenie masywnego krwotoku,
kontrolę infekcji,
opiekę pooperacyjną wraz z uśmierzaniem bólu.
3. Wszystkie instytucje opieki zdrowotnej, w których stosuje się sedację, mają
obowiązek przestrzegać przyjętych standardów anestezjologicznych i dobrych
praktyk w zakresie bezpiecznej sedacji.
4. Wszystkie instytucje opieki zdrowotnej powinny wspierać inicjatywę WHO
»Bezpieczna Operacja Ratuje Życie« oraz związane z nią procedury.
5. Wszystkie oddziały anestezjologiczne w Europie mają obowiązek sporządzać
roczne raporty dotyczące podjętych działań w wymiarze lokalnym oraz uzy-
skanych wyników z zakresu poprawy bezpieczeństwa pacjenta.
6. Wszystkie instytucje, w których udzielane są świadczenia zdrowotne z zakre-
su anestezjologii, mają obowiązek gromadzenia danych koniecznych do spo-
rządzenia rocznych raportów na temat chorobowości i umieralności.
7. Wszystkie instytucje, w których udzielane są świadczenia zdrowotne z zakre-
su anestezjologii, mają obowiązek uczestniczyć w uznanych ogólnokrajowych
lub innych dużych audytach bezpieczeństwa stosowania praktyk oraz w syste-
mach raportowania zdarzeń krytycznych. Należy zapewnić odpowiednie środ-
ki na ten cel.
Kończąc wymagania, liderzy zachęcili do podpisania deklaracji oraz zadeklarowa-
li coroczne spotkania celem oceny postępów we wdrażaniu niniejszej deklaracji”
[15].
369
Piśmiennictwo
1. Ackley B.J., Ladwig G.B.: Podręcznik diagnoz pielęgniarskich. Przewodnik plano-

wania opieki opartej na dowodach naukowych. Wydawnictwo Elsevier, Warszawa
2011. — 2. Antoszewski Z., Gwóźdź B.: Hipoteria i hipertermia w zastosowaniu kli-
nicznym. Wydawnictwo Naukowe Śląsk, Katowice 2000. — 3. Arrowsmith J.E.,
Mackaj J.H.: Postoperative management of patients with cardiovascular disease under-
going noncardiac surgery. Surgery, 2002, 57, 91–95. — 4. Barash P.B., Cullen B.E.,
Stoelting R.K.: Clinical Anesthesia (wyd. 5). Lippincott Williams & Wilkins, Phi-
ladelphia 2006. — 5. Barczykowska E., Ślusarz R. (red.): Metoda studium przypad-
ków w pielęgniarstwie pediatrycznym – wybrane zagadnienia z neuropediatrii.
Wydawnictwo Cintinuo, Wrocław 2012. — 6. Barton M.: Wdrożenie okołoopera-
cyjnej karty kontrolnej w Szpitalu Specjalistycznym w Kościerzynie. Menadżer Pielęg-
niarstwa, 2013, 1, 75-80. — 7. Biesaga T.: Trudny dar ratujący życie. Medycy-
na Praktyczna, 2009, 1, 142–144. — 8. Boersma E., Kertai M.D., Schouten O.
i wsp.: Perioperative cardiovascularmortality in noncardiac surgery: Validation of the
Lee cardiac risk index. American Journal of Medicine, 2005, 118, 1134–1141.
— 9. Dalkowska A.: Samodzielność zawodowa pielęgniarki w świetle obowiązujących
przepisów prawnych. Menadżer Pielęgniarstwa, 2013, 6, 3–12. — 10. Deklaracja
Helsińska o Bezpieczeństwie Pacjenta w Anestezjologii. European Journal of Ana-
esthesiology, 2010, 27, 596–597.
11. Deklaracja o eutanazji. Kongregacja Doktryny Wiary LlOsservatore Romano,
8, 1980. — 12. Fox K.M., Mulcahy D.A.: Therapeutic rationale for the management
of silent ischemia. Circulation, 1990, 82, 155-160. — 13. Fry S.T., Johnstone M.-J.:
Etyka w praktyce pielęgniarskiej. Wydawnictwo Makmed, Lublin 2009. – 14. Ga-
ba D.M.: Crisis resource management and teamwork training in anesthesia. British
Journal of Anesthesia, 2010, 105, 3. — 15. Gałuszka M.: Społeczne i kulturowe po-
winności medycyny. Wydawnictwo WTN, Wrocław 2003. — 16. Goldman L., Cal-
dera D.L., Nussbaum S.R.: Multifactorial index of in cardiac risk in non cardiac
surgical procedures. The New England Journal of Medicine, 1977, 297, 845–850.
— 17. Górajek-Jóźwik J.: Charakterystyka teorii pielęgniarstwa, w : Filozofia i teoria
pielęgniarstwa (red. J. Górajek-Jóźwik). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007.
— 18. Górajek-Jóźwik J.: Diagnoza pielęgniarska, w: Podstawy pielęgniarstwa. Pod-
ręcznik dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwo i położnictwo, t. 1:
Założenia teoretyczne (red. B. Ślusarska, D. Zarzycka, K. Zahradniczek). Wydaw-
nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011. — 19. Górajek-Jóźwik J.: Historia kla-
syfikacji i kategoryzacji diagnoz pielęgniarskich, w: Wprowadzenie do diagno zy
pielęgniarskiej (red. J. Górajek-Jóźwik). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza-
wa 2007. — 20. Górajek-Jóźwik J. (red.): Wprowadzenie do diagnozy pielęgniarskiej.
Podręcznik dla studiów medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2007.
370
21. Griffin R.W.: Podstawy zarządzania organizacjami. Wydawnictwo Naukowe
PWN, Warszawa 2004. — 22. Grupa Robocza do spraw Praktyki w Pielęgniar-
stwie Anestezjologicznym i Intensywnej Opieki Polskiego Towarzystwa Pielęgnia-
rek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki flKarta czynności pielę gniarki
anestezjologicznej na stanowisku znieczulenia”, www.ptpaio.pl. — 23. Hanke E.: Po-
radnik dla zapewnienia jakości w szpitalu. Centrum Organizacji i Ekonomiki Zdro-
wia, Warszawa 1995. — 24. Hasiak J.: Stres okołooperacyjny – Część I: Geneza.
Przegląd Urologiczny, 2012, 2 (72), 19–23. — 25. Haycock J.C., Rowbothm D.J.:
Ocena przedoperacyjna i prowadzenie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Ak-
tualności w Anestezji i Intensywnej Terapii; tłum. E. Sikorowska-Janiszewska, TV,
1996, 3, 152–157. — 26. Heszen-Niejodek I.: Teoria stresu psychologicznego i ra-
dzenia sobie, w: Psychologia, t. 3 (red. J. Strelau). Gdańskie Wydawnictwo Psycho-
logiczne, Gdańsk 2007. — 27. Ikwanty K., Dobrowolska B.: Wykorzysta nie
Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP®) w diagnozowaniu
pacjenta Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej. Pielęgniarstwo XXI Wieku,
2012, 1, 68. — 28. Jabłoński L.: Diagnostyka, w: Przewodnik encyklopedyczny dla
pielęgniarek (red. T. Widomska-Czekajska, J. Górajek-Jóźwik). Wydawnictwo Le-
karskie PZWL, Warszawa 1996. — 29. Jałowiecki P., Rudner R.: Ryzyko związane
z anestezją, w: Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bó-
lu (red. E. Mayzner-Zawadzka). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
— 30. Janus B.: Dylematy etyczne w pracy pielęgniarki – aspekty podejmowania decy-
zji. Materiały Konferencyjne flWartości moralne, etyczne i odpowiedzial ność
w pracy pielęgniarki i położnej”, Warszawa, 3–5.04.2006.
31. Jurczyk W.: Uwagi o początkach rozwoju polskiej anestezjologii. Medycyna In-
tensywna i Ratunkowa, 2000, 3, 41. — 32. Kautsch M., Whitfield M., Klich J.:
Zarządzanie w opiece zdrowotnej.Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kra-
ków 2001. — 33. Kawczyńska-Butrym Z.: Czym jest diagnoza?, w: Wprowadzenie
do diagnozy pielęgniarskiej. Podręcznik dla studiów medycznych (red. J. Górajek-Jóź-
wik). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007. — 34. Kawczyńska-Bu-
trym Z.: Wprowadzenie do diagnozy pielęgniarskiej, w: Diagnoza pielęgniarska (red.
Z. Kawczyńska-Butrym). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.
— 35. Kluczek I.: Jakość opieki pielęgniarskiej w oczach pacjenta na podstawie badań
własnych. VII Sympozjum Jakość w Opiece Zdrowotnej – Mazowieckie Forum
Dyskusyjne, Maków Mazowiecki/Kaszewiec 2008, 129–142. — 36. Konwencja
o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w odniesieniu do zastosowań bio-
logii i medycyny, Konwencja oprawach człowieka ibiomedycynie, Oviedo, 4 kwiet-
nia 1997 roku. — 37. Kózka M.: Standardy pielęgnowania wyznaczni kiem
zapewnienia jakości opieki zdrowotnej, w: Stany zagrożenia życia (red. M. Kózka).
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001. — 38. Krajewska-Ku-
łak E., Dawiskiba T.: Diagnoza pielęgniarska jako podstawa realizacji interwencji pie-
lęgniarskich dla potrzeb procesu pielęgnowania, w: Standardy i procedury
pielęgnowania chorych w stanach zagrożenia życia (red. E. Krajewska-Kułak, H. Rol-
371
ka, B. Jankowiak). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. — 39. Kra-
jewska-Kułak E., Rolka H., Jankowiak B. (red.): Standardy i procedury pielęgnowa-
nia chorych w stanach zagrożenia życia. Podręcznik dla studiów medycz nych.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. — 40. Kruszyna T.: Ocena ry-
zyka operacyjnego u osób starszych i znacznie nim obciążonych. Medycyna Praktycz-
na – Chirurgia, 2005, 2, 75–89.
41. Książek J., Kentzer B.: Kwestionariusz oceny dokumentacji pielęgniarskiej. An-
nales Academiae Medicae Gedanensis, 2005, 35, 73–83. — 42. Ksykiewicz-Do-
rota A. (red.): Zarządzanie w pielęgniarstwie. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005.
— 43. Kubacka-Jasiecka D.: Kryzysy zdrowia, a możliwości zmagania się z cierpie-
niem choroby somatycznej. Sztuka Leczenia, 2010, 1–2, 21–41. — 44. Kusza K.,
Kübler A., Maciejewski D. i wsp.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii
i Intensywnej Terapii określa zasady, warunki oraz organizacje udzielania świadczeń
zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Anestezjologia i Inten-
sywna Terapia, 2012, 4, 201–212. — 45. Larsen R.: Anestezjologia, t. 1–2. Wy-
dawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013. — 46. Lenartowicz H.:
Doskonalenie organizacji, zmiana, konflikt, w: Zarządzanie w pielęgniarstwie (red.
A. Ksykiewicz-Dorota).Wydawnictwo Czelej,Lublin 2005. — 47. Lenartowicz H.:
Zarządzanie jakością w pielęgniarstwie. Centrum Edukacji Medycznej, Warszawa
1998. — 48. Lesińska-Sawicka M.: Metoda case study w pielęgniarstwie. Wprowa-
dzenie do zagadnienia. Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2009. —
49. Macksey L.F.: Anestezjologia dla pielęgniarek – praktyczne zasady postępowania.
Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki,
MediSfera, Warszawa 2012. — 50. Makowska H., Poprawa R.: Radzenie sobie ze
stresem w procesie budowania zdrowia, w: Podstawy psychologii zdrowia (red. G. Do-
lińska-Zygmunt). Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław 2001.
51. Mayzner-Zawadzka E.: Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej tera-
pii i leczenia bólu, t. 1–2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. —
52. Michalik E.: Przedoperacyjna ocena i postępowanie okołooperacyjne u cho rych
w wieku podeszłym. Postępy Nauk Medycznych, 2008, 11, 712–721. — 53. Mu-
szela A. (red.): Encyklopedia bioetyki. Wydawnictwo Polwen, Polskie Wydawnic-
two Encyklopedyczne, Radom 2007. — 54. Noden J., Reilly C.S.: Występowanie,
rozpoznawanie i leczenie pooperacyjnego niedokrwienia mięśnia sercowego. Aktualno-
ści w Anestezji i Intensywnej Terapii, tłum. S. Rzymski i A. Nowicka, TV, 1996,
3, 158–163. — 55. Nursing Diagnoses. Definitions and Classification, http://www.
nanda.org/nan da-interna tional-nur sing-dia gnoses-definitions -and-clas sifica-
tion.html [dostęp: 15.02.2014]. — 56. Opolski K., Dykowska G., Możdżonek M.:
Zarządzanie przez jakość w usługach zdrowotnych. Teoria i praktyka. CeDeWu, War-
szawa 2005. — 57. Piątek A.: Doskonalenie jakości opieki pielęgniarskiej, w: Podsta-
wy organizacji pracy pielęgniarskiej (red. A. Ksykiewicz-Dorota). Wydawnictwo
Czelej, Lublin 2004. — 58. Piątek A.: Kryteria i przedmiot oceny jakości opieki pielę-
gniarskiej, w: Podstawy organizacji pracy pielęgniarskiej (red. A. Ksykiewicz-Doro-
372
ta). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004. — 59. Piątek A.: Standardy praktyki i opie-
ki pielęgniarskiej, w: Podstawypielęgniarstwa (red. B. Ślusarska, D. Zarzycka, K. Za-
hradniczek). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004. — 60. Piątek A.: Stan dardy
praktyki w zawodach pielęgniarki i położnej,w:Podstawy organizacji pracy pielęgniar-
skiej (red. A. Ksykiewicz-Dorota). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004.
61. Piątek A.: Standardy zarządzania jakością w pielęgniarstwie. Pielęgniarka i Po-
łożna, 2004, 3, 4–6. — 62. Piątek A.: Zarządzanie jakością, w: Zarządzanie w pie-
lęgniarstwie (red. A. Ksykiewicz-Dorota). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005.
— 63. Płaszewska-Żywko L.: Założenia procesu pielęgnowania, w: Diagnozy i inter-
wencje pielęgniarskie. Podręcznik dla studiów medycznych (red. M. Kózka, L. Pła-
szewska-Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. — 64. Reber
A.S.: Słownik psychologii. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2000. —
65. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja 2012 r.
w sprawie standardów kształcenia dla kierunków: lekarskiego, lekarsko-dentystyczne-
go, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa (Dz.U. 2012, nr 0, poz. 631). — 66. Roz-
porządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodza ju
i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych
udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego
(Dz.U. 2007, nr 210, poz. 1540). — 67. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia
21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz spo-
sobu jej przetwarzania (Dz.U. 2010, nr 252, poz. 1697). — 68. Rozporządzenie
Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania
medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonu-
jących działalność leczniczą (Dz.U. 2013, nr 0, poz. 15). — 69. Rozporządzenie Mi-
nistra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów
postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z za-
kresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 1998,
nr 37, poz. 215). — 70. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej
z dnia 17 grudnia 1998 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położ-
nych (Dz.U. 1998, nr 161, poz. 1110).
71. Shapiro M.B., West M.A.: Przedoperacyjna ocena chorego w podeszłym wieku.
Medycyna Praktyczna – Chirurgia, 2007, 2, 96–104. — 72. Skrzypek E.: Jakość
i efektywność. Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin
2000. — 73. Słownika języka polskiego,http://sjp.pwn.pl. — 74. Sprigings D., Cham-
bers J.B.: Stany nagłe w medycynie. Praktyczny poradnik postępowania w medycynie
ratunkowej. Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław 2011. — 75. Standardy
postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z za-
kresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej. Anestezjo-
logia i Ratownictwo, 2008, 2, 321–330. — 76. Stanowisko Ministra Zdrowia
z 25 lipca 2013 r. dotyczące Apeli Okręgowych Izb Pielęgniarek i Położnych
w sprawie kształcenia przed i podyplomowego pielęgniarek i położnych. — 77. Ste-
inbeck H.H.: Total Quality Management Kompleksowe Zarządzanie Ja kością.
373
Agencja Wydawnicza Placet, Warszawa 1998. — 78. Stoelting R.K., Dierdorf S.F.:
Znieczulenie a choroba współistniejąca. Uni Druk, Poznań 1977. — 79. Strelau J.,
Jaworowska A., Wrześniewski K., Szczepaniak P.: Kwestionariusz Radzenia Sobie
w Sytuacjach Stresowych. Podręcznik. Pracownia Testów Psychologicznych Polskie-
go Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2007. — 80. Sulewska M., Klu-
czek I.: Dokumentacja pielęgniarska. Raport a proces pielęgnowania. Maga zyn
Pielęgniarki i Położnej, 2010, 9, 5–6.
81. Sych M.: Granice intensywnej terapii. Aspekty prawne i etyczne. Eter, 1997, 3,
1–5. — 82. Szczepaniak P, Strelau J., Wrześniewski K.: Diagnoza stylów radzenia
sobie ze stresem. Przegląd Psychologiczny, 1996, 39, 187–210. — 83. Szewczyk K.:
Bioetyka. Medycyna na granicach życia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa
2009. — 84. SzewczykK.:Decyzjekrytycznewneonatologiiistandardyichpodejmowa-
nia. Diametros, 2010, 26, 96–135. — 85. Szewczyk M.T.: Diagnoza pielęgniarska.
Przewodnik Lekarza, 2006, 1, 86–89. — 86. Szewczyk M.T., Cierzniakowska K.,
Stodolska A. i wsp.: Proces pielęgnowania jako metoda pracy. Przewodnik Lekarza,
2005, 4, 84–91. — 87. Szewczyk M.T., Jasień A.: Zalecenia specjalistycznej opieki
pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęgniarstwo Chirur-
giczne i Angiologiczne, 2007, 3. — 88. Szulc R.: Intensywna terapia: jej możliwości
i granice. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej, 2004, 3 (4), 113–117. —
89. Terelak J.T.: Psychologiastresu. Oficyna Wydawnicza Branta, Bydgoszcz 2001.
— 90. Trzcieniecka-Green A.: Psychologia. Podręcznik dla studentów kierunków me-
dycznych. Universitas, Kraków 2012.
91. Wawak S.: Zarządzanie jakością – teoria i praktyka. Wydawnictwo Helion, Gli-
wice 2002. — 92. Weber T.: Z innych zagadnień bioetyki, w: Etyczne aspekty decyzji
medycznych (red. J. Hartman, M. Waligóra). Wydawnictwo LEX a Wolters Klu-
wer Business, Warszawa 2011. — 93. White L., Duncan G., Baumle W.: Founda-
tion of Nursing. Australia, CENGAGE, 2011. — 94. Widera A.: Psychologia chorego
leczonego metodami chirurgicznymi, w: Psychologia lekarska w leczeniu chorych soma-
tycznie (red. B. Bętkowska-Korpała, J. Gierowski). Wydawnictwo Uniwersytetu
Jagiellońskiego, Kraków 2007. — 95. Widomska-Czekajska T., Górajek-Jóźwik J.
(red.): Encyklopedia dla pielęgniarek i położnych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2007. — 96. Wolska-Lipiec K.: Godność istoty ludzkiej a rozwój
nauk biologii, medycyny i techniki. Materiały Konferencyjne flWartości moralne,
etyczne i odpowiedzialność w pracy pielęgniarki i położnej”, War szawa
3–5.04.2006. – 97. Wołowicka L., Dyk D.: Anestezjologia i intensywna opieka. Kli-
nika i pielęgniarstwo. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010. — 98.
Wrońska I., Mariański J. (red.): Etyka pracy pielęgniarki. Wydawnictwo Czelej, Lu-
blin 2002. — 99. Ziemski S. (red.): Przydatność prakseologiczna aparatury pojęcio-
wej dla poszczególnych dyscyplin naukowych. Zakład Naukowy im. Ossolińskich –
Wydawnictwo Polskiej Akademii Nauk, Wrocław 1964. — 100. Ziębicka J., Gaj-
dosz R.: Wybrane aspekty lęku u chorych oczekujących na operację. Anestezjologia
Intensywna Terapia, 2006, 1, 41–44.
Standardy anestezjologicznej
opieki pielęgniarskiej
w wybranych
3 stanach klinicznych
3.1. Standard anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej

wobec chorego poddanego znieczuleniu z rozpoznaną per-
foracją wrzodu trawiennego zakwalifikowanego do zabie-
gu laparotomii
Wiesław Piotr Lewandowski
3.1.1. Informacje ogólne

Perforacja wrzodu trawiennego dotyczy około 7% pacjentów z chorobą wrzodową
żołądka lub dwunastnicy, częściej mężczyzn niż kobiet. Krwawienie występuje
na skutek erozji błony śluzowej i podśluzowej z uszkodzeniem i otwarciem lokal-
nych naczyń krwionośnych przez rozwijające się owrzodzenie, zwykle umiejsco-
wione na krzywiźnie małej żołądka lub przedniej ścianie opuszki dwunastnicy
(najczęstsza lokalizacjawrzodu). W większości przypadków perforacjiulega wrzód
dwunastnicy. Zażywanie aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych
(NLPZ) zwiększa ryzyko przebicia wrzodu w 30% przypadków perforacji.
Perforacja wrzodu objawia się nagłym i bardzo silnym bólem w nadbrzuszu, po-
równywalnym do uderzenia nożem. Ból promieniuje zwykle na prawą stronę,
do prawego barku, obezwładniając pacjenta. Chory najczęściej leży na wznak, uni-
kając ruchu. Deskowatemu napięciu mięśni brzucha (obrona mięśniowa) często
towarzysząwymioty,zblednięciepowłoki spadek ciśnieniatętniczego krwi. W wy-
niku przedostania się powietrza z żołądka do jamy brzusznej następuje zanik stłu-
mienia wątrobowego, osłuchowo stwierdza się osłabienie perystaltyki jelit,
a podczas badania per rectum występuje bolesność w zagłębieniu odbytniczo-ma-
cicznym (zatoce Douglasa). Wykonane zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (w po-
zycji stojącej) uwidacznia charakterystyczną warstwę powietrza w postaci sierpa,
pod prawą kopułą przepony. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się wzrost
375
liczby leukocytów i diastazy w surowicy, co wymaga szczegółowego różnicowania
z ostrym zapaleniem trzustki.
Perforacjawrzodujestbezwzględnymwskazaniemdooperacji.Krwawieniezwrzo-
du trawiennego, w zależności od jego miejsca i stopnia nasilenia, może stanowić
zagrożenie dla zdrowia i życia. Operację należy wykonać w trybie natychmiasto-
wym, natomiast w przypadku gdy chory jest w stanie wstrząsu, należy go najpierw
z niego wyprowadzić.
Najczęściej stosowanym operacyjnym sposobem zatrzymania krwawienia z wrzo-
du trawiennego jest częściowa resekcjażołądka wraz z opuszką dwunastnicy i pod-
danie ich dokładnemu badaniu histopatologicznemu, ponieważ perforacji może
ulec także wrzód zlokalizowany w obrębie raka żołądka. W zależności od zaistnia-
łej sytuacji resekcja może być mniej lub bardziej rozległa i/lub uzupełniona wago-
tomią.
Laparotomię z powodu perforacji wrzodu trawiennego wykonuje się w znieczule-
niu ogólnym w trybie pilnym.
Wyprowadzenie chorego ze stanu znieczulenia ogólnego bezpośrednio po zakoń-
czeniu laparotomii jest procesem złożonym i obarczonym ryzykiem powikłań za-
grażających życiu. Za pomocą badania przedmiotowego oraz metodami
obiektywnymioceniamyu pacjenta powrótfizjologicznych odruchów chroniących
górne drogi oddechowe, wydolnego spontanicznego oddechu, spełniania prostych
poleceń oraz właściwej siły mięśniowej. Prawidłowa czynność oddechowa, logicz-
ny kontaktsłownyi stabilizacja podstawowychparametrów układukrążeniatokry-
teria,którychspełnieniepozwalana przekazaniechorego do sali poznieczuleniowej
lub na oddział pooperacyjny.
W sali poznieczuleniowej we wczesnym okresie pooperacyjnym najczęściej stoso-
wana jest tlenoterapia ze względu na możliwość wystąpienia hipoksemii, która
może być konsekwencją tej operacji. Główne przyczyny wczesnej pooperacyjnej
hipoksemii zależą od stopnia niedrożności dróg oddechowych, ośrodkowej depre-
sji oddechowej spowodowanej opioidami i niewydolności mięśni oddechowych
wynikającej z niepełnego odwrócenia działania leków blokujących płytkę nerwo-
wo-mięśniową.
Podczaspobytu w sali poznieczuleniowej u każdego pacjenta w regularnychodstę-
pach czasu kontroluje się parametry czynności życiowych (w pierwszym okresie
pobytu co 15 minut). Uzyskane wyniki wpisuje się do protokołu nadzoru poope-
racyjnego.
Do oceny stanu chorego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym stosuje się ska-
lę Aldretela. Obejmuje ona obserwację pięciu cech: oddechu, układu krążenia, ak-
tywności chorego, stanu jego przytomności i saturacji krwi tętniczej. Każdy
uzyskany wynik jest oceniany na 0, 1 lub 2 punkty. Najwyższa liczba punktów
376
wynosi 10, najniższa 0. Pacjent może opuścić salę, gdy wyliczona wartość w skali
Aldretela jest większa niż 9.
Pacjentów przytomnych zaraz po przyjęciu do sali poznieczuleniowej należy pytać
o nasilenie bólu pooperacyjnego. Można do tego zastosować, zależnie od indywi-
dualnych możliwości, zwykłą skalę opisową, skalę wizualno-analogową lub skalę
numeryczną. Jeżeli stwierdza się obecność bólu o odpowiednim nasileniu, należy
natychmiast rozpocząć jego leczenie.
Chory po znieczuleniu ogólnym pozostaje w sali poznieczuleniowej pod nadzo-
rem personelu anestezjologicznego przez 2–4 godziny, a następnie – w zależności
od stanu klinicznego jest przenoszony na oddział macierzysty.Kryteria przeniesie-
nia pacjenta z sali poznieczuleniowej na oddział są następujące:
pacjent przytomny spełniający polecenia;
drożne drogi oddechowe, obecne odruchy obronne;
satysfakcjonująca wydolność oddechowa;
pacjent stabilny krążeniowo;
odpowiednia kontrola bólu, bez wy miotów.
3.1.2. Oświadczenie standardowe

Pacjent w bezpośrednim okresie po laparotomii z powodu perforacji wrzodu tra-
wiennego będzie miał zapewniony specjalistyczny, intensywny nadzór i profesjo-
nalną opiekę pielęgniarską ukierunkowaną na rozpoznawanie wczesnych
powikłań pooperacyjnych związanych z techniką zabiegu, znieczuleniem i ogól-
nym stanem chorego, a także zapobieganie im. Prowadzenie stałej obserwacji i do-
konywanie bieżącej oceny pielęgniarskiej pacjenta po znieczuleniu i ope racji
pozwala na szybkie rozpoznawanie powikłań i wdrożenie natychmiastowej tera-
pii w sytuacji zmian obrazu klinicznego i wystąpienia zaburzeń zagrażających ży-
ciu lub zdrowiu pacjenta.
3.1.3. Cele szczegółowe standardu

1. Zapobieganie powikłaniom we wczesnym okresie po znieczuleniu i po laparo-
tomii.
2. Indywidualizacja opieki w zależności od stanu klinicznego chorego i jego reak-
cji na zastosowane znieczulenie i leczenie operacyjne.
3. Zapewnienie wsparcia emocjonalnego i psychicznego w bezpośrednim okresie
pooperacyjnym i w czasie całego pobytu w sali poznieczuleniowej.
4. Monitorowanie stanu klinicznego i dokumentowanie wartości podstawowych
parametrów oceniających funkcje życiowe pacjenta i wydolność organizmu.
377
5. Zastosowanie tlenoterapii i podawanie tlenu w zależności od potrzeb i wydol-
ności oddechowej pacjenta po znieczuleniu i operacji.
6. Prowadzenie leczenia farmakologicznego (w tym leczenia przeciwbólowego)
i płynoterapii zgodnie ze zleceniem lekarza anestezjologa.
7. Natychmiastowa i skuteczna interwencja, gdy pojawią się problemy związane
z zastosowaną podczas operacji anestezją.
Uzasadnienie
W okresie poznieczuleniowym po wykonanej laparotomii z powodu perforacji
wrzodu trawiennego ważne są dokładna obserwacja i systematyczna ocena stanu
klinicznego pacjenta oraz monitorowanie: stanu świadomości, pracy serca, odde-
chu, tętna, ciśnienia tętniczego krwi, saturacji, temperatury ciała i stanu nawod-
nienia chorego, a także kontrola diurezy, opatrunku na ranie pooperacyjnej
i wyprowadzonych drenów. Odpowiednia opieka pielęgniarska i szybka interwen-
cja mogą zapobiec ciężkim powikłaniom chirurgicznym we wczesnym okresie po-
operacyjnym, takim jak: krwawienie z rany pooperacyjnej, krwawe wymioty,
smoliste stolce, zapalenie otrzewnej, zakażenie rany pooperacyjnej.
3.1.4. Kryterium struktury

1. Oddział anestezjologii wyposażony jest w niezbędny sprzęt i aparaturę do mo-
nitorowania podstawowych czynności życiowych ustroju oraz w respiratory
i sprzęt reanimacyjny.
2. W sali poznieczuleniowej znajdują się sprzęt i materiały potrzebne do przy-
wrócenia i utrzymania drożności dróg oddechowych (rurki ustno-gardłowe
i nosowo-gardłowe, ssak, laryngoskopy z kompletem łyżek, rurki intubacyjne,
maski krtaniowe, cewniki do odsysania).
3. Anestezjologiczny personel pielęgniarski pracujący w sali poznieczuleniowej
ma kwalifikacje do specjalistycznego i kompleksowego pielęgnowania pacjen-
ta we wczesnym okresie pooperacyjnym.
4. Zespół pielęgniarski dysponujewiedzą z zakresu zmian ustrojowych,jakie wy-
stępują w bezpośrednim okresie po zabiegu operacyjnym przeprowadzonym
w znieczuleniu ogólnym.
5. Anestezjologicznyzespółpielęgniarskipotrafi rozpoznawać i różnicować na pod-
stawie charakterystycznychobjawów wczesne powikłania pooperacyjne.
6. Każdy pacjent ma prowadzoną kartę obserwacyjną, stanowiącą część indywi-
dualnej dokumentacji medycznej; można w niej odnotować wyniki obserwa-
cji i dokonywane pomiary.
378
7. Indywidualna dokumentacja pacjenta umożliwia rejestrowanie dynamiki
zmian w stanie chorego po znieczuleniu i operacji oraz zastosowanych działań
leczniczo-pielęgnacyjnych.
8. Personel pielęgniarski dysponuje procedurami pielęgnowania i postępowania
z pacjentem po znieczuleniu i laparotomii z powodu perforacji wrzodu tra-
wiennego.
9. Anestezjologiczny zespółpielęgniarskima praktyczne umiejętnościprowadze-
nia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
10. Przed wypisem pacjenta z sali poznieczuleniowej jego stan zdrowia powinien
być oceniony przez anestezjologa, a ocena powinna zostać odnotowana w hi-
storii choroby.
11. Chory,który ma być odesłany na oddział chirurgiczny, powinien byćprzytom-
ny i zorientowany, w ciągu ostatniej godziny mieć stabilne krążenie i oddycha-
nie bez innych komplikacji pooperacyjnych.
3.1.5. Kryterium procesu

Anestezjologiczny personel pielęgniarski spełnia następujące zadania:
1. W momencie przyjęcia pacjenta do sali poznieczuleniowej dokonuje oceny
stopnia wyprowadzenia chorego ze stanu znieczulenia ogólnego (ocena stanu
świadomości).
2. W zależności od stanu klinicznego pacjenta po laparotomii i od wskazań leka-
rza anestezjologa prowadzi przez określony okres stałą obserwację i intensyw-
nie nadzoruje chorego w sali poznieczuleniowej.
3. Kontroluje drożność dróg oddechowych i ocenia wydolność układu oddecho-
wego pacjenta, a w razie potrzeby udrażnia drogi oddechowe i prowadzi tleno-
terapię zgodnie ze zleceniami lekarza anestezjologa.
4. Po uprzednim wdrożeniu leczenia bólu układa pacjenta w pozycji wysokiej
lub półwysokiej, zachęcając do głębokiego oddychania i efektywnego kaszlu.
5. Systematycznie sprawdza stan opatrunku na ranie pooperacyjnej, kontroluje
drożność założonych drenów i kaniul żylnych.
6. Poznaje subiektywne objawy pacjenta, takie jak wychłodzenie organizmu,
dreszcze, nudności, zawroty głowy.
7. Udziela choremu przez cały okres pobytu wsparcia emocjonalnego i informa-
cyjnego poprzez nawiązanie i utrzymanie kontaktu werbalnego.
8. Zapewnia choremu poczucie bezpieczeństwa, zmniejszając lęk swoją stałą
obecnością przy nim, spokojem, nadzorem, a w razie potrzeby uspokojeniem
poprzez reakcjęna potrzeby chorego i wyjaśnianie nurtujących go problemów.
379
9. Realizuje zlecenia lekarskie, podając leki i płyny infuzyjne oraz dokonuje oce-
ny nasilenia bólu przy użyciu zalecanych skal.
10. Monitoruje parametry funkcji życiowych i wyniki pomiarów dokumentuje
w indywidualnej karcie obserwacyjnej pacjenta.
11. Prowadzi bilans płynów, kontroluje i monitoruje diurezę chorego.
3.1.6. Kryterium wyniku

1. Pacjent po znieczuleniu ogólnym i laparotomii objęty został indywidualną
i kompleksową opieką pielęgniarską jak najwyższej jakości zgodnie z przyjęty-
mi procedurami postępowania.
2. Dzięki profesjonalnej opiece medycznej zespołu anestezjologicznego pacjent
w bezpośrednim okresie po znieczuleniu miał zapewnione poczucie bezpie-
czeństwa.
3. Prowadzenie stałego monitorowania i wnikliwej obserwacji pacjenta po laparo-
tomii umożliwiało postawienie właściwej diagnozy pielęgniarskiej i określenie
na jej podstawie indywidualnego planu działania i opieki.
4. Intensywny nadzór nad stanem zdrowia pacjenta po znieczuleniu ogólnym po-
zwalał na szybkie rozpoznanie zaburzeń w funkcjonowaniu ważnych dla życia
narządów i układóworaz zapobiega wystąpieniu wczesnych ogólnoustrojowych
powikłań pooperacyjnych.
5. Dzięki monitorowaniu bólu i zastosowaniu właściwej farmakoterapii (analge-
zja pooperacyjna) pacjent nie zgłaszał silnych dolegliwości bólowych w okresie
pooperacyjnym.
6. Wszystkie dane dotyczące parametrów życiowych pacjenta, podanych mu le-
ków i płynów infuzyjnych zostały odnotowane w indywidualnej dokumentacji
medycznej chorego.
7. Pacjent po dokonanej ocenie stanu klinicznego przez lekarza anestezjologa z sa-
li poznieczuleniowej został wraz z dokumentacją przekazany personelowi pie-
lęgniarskiemu oddziału chirurgii.
380
wobec chorego dziecka poddawanego znieczuleniu
do korekcji wrodzonej wady serca
Renata Mroczkowska

Poród jest kluczowym momentem w procesie adaptacji układu krążenia do życia
pozamacicznego. Zamknięciu ulegają otwór owalny i przewód Botalla, a lewa ko-
mora przejmujerolęsystemowej.Sercenoworodkafunkcjonujewtymczasienagra-
nicy wydolności. Pojawienie się wrodzonych nieprawidłowości silnie obciąża
niedojrzały jeszcze układ sercowo-naczyniowy dziecka.
Według American Heart Association wrodzone wady serca występują śred nio
u 9 na 1000 urodzonych noworodków. W Polsce stanowią drugą co do częstości
przyczynę zgonów noworodków, zaraz po chorobach okresu okołoporodowego.
Powstają między 3. a 8. tygodniem ciąży, kiedy to rozwijają się wszystkie narządy
wraz z sercem. Nie można jednoznacznie sprecyzować przyczyn, ale wiadomo, że
z pewnością należą do nich czynniki genetyczne, środowiskowe (leki, infekcje)
i choroby matki. Wykrycie wrodzonej wady serca zależy od jej typu oraz czasu po-
jawienia się objawów. W pierwszych dniach życia diagnozowane są zazwyczaj wa-
dy krytyczne, takie jak serce jednokomorowe, przełożenie wielkich pni tętniczych
czy skrajne zwężenie lub atrezja pnia płucnego. Z czasem ujawniają się tzw. wady
przewodozależne. Przeżycie noworodka warunkuje utrzymanie przepływu krwi
przez przewód Botalla. Lekiem stosowanym w tym przypadku jest prostaglandy-
na (PGE1), podawana dożylnie w ciągłym wlewie. Zabieg operacyjny przeprowa-
dzany jest w trybie pilnym. Wady przeciekowe o morfologii ubytku – czy to
w przegrodzie międzyprzedsionkowej (atrial septal defect, ASD), czy międzyko-
morowej (ventricular septal defect, VSD) – są często kwalifikowane do korekty
przeznaczyniowej, niemniej przy dużym ubytku może zapaść decyzja o koniecz-
ności wykonania zabiegu kardiochirurgicznego. Z reguły dzieci z tą wadą są ope-
rowane po kilku miesiącach życia. Trzeba jednak pamiętać, że znacznego stopnia
przeciek, będący cechą charakterystyczną tych wad, powoduje zwiększony prze-
pływ płucny prowadzący do przeciążenia objętościowego płuc, a przy przecieku
z lewego serca do prawego – do nadciśnienia płucnego. Jest to choroba bardzo dy-
namiczna, potęgująca proces niedotlenienia, hiperkarbii i kwasicy. Przewlekłe nie-
dotlenienie prowadzi do czerwie nicy i zwiększenia lepkości krwi oraz ryzy ka
udaru niedokrwiennego w OUN.
Prawieu 25% dzieci z wrodzonymiwadamiserca diagnozujesię równocześnie inne
wrodzone anomalie. Najczęściej są to wady układu moczowo-płciowego, mięśnio-
wo-szkieletowego, dróg oddechowych i płuc. Niektóre zespoły przebiegające ze
381
zmianami w budowie twarzoczaszki mogą znacznie zaburzać proces intubacji
i późniejszą opiekę okołooperacyjną. Dlatego w ocenie przedoperacyjnej podkre-
ślić należy znaczenie starannego wywiadu i badania przedmiotowego.
W czasach diagnostyki echokardiograficznej i cewnikowania serca główna diagno-
za rzadko opiera się na badaniu fizykalnym, jednakże jest to bardzo użyteczne na-
rzędzie do oceny ogólnego stanu klinicznego pacjenta. Żle wyglądające,
wyniszczone dziecko w niewydolności oddechowej poddane nadmiernej preme-
dykacji lub długotrwałej indukcji wziewnej może utracić stabilność hemodyna-
miczną. Badanie dotykowe wątroby i ciemiączka jest też dobrym sposobem oceny
objętości wewnątrznaczyniowej, która wraz z rytmem serca stanowi kanwę oce-
ny wydolności krążeniowej.
W diagnostyce laboratoryjnej koncentrujemy się przede wszystkim na obserwacji
poziomówhematokrytu,gazometrii krwi tętniczeji elektrolitów. Podwyższony he-
matokryt wskazuje na przewlekłą hipoksemię. Wartości ponad 60% mogą predys-
ponować do zmian zakrzepowych i wtórnego uszkodzenia narządów końcowych,
w tym udaru mózgu. Z tego powodu dzieci z poziomem hematokrytu powyżej
55% powinny wcześniej być odpowiednio nawodnione.
Przygotowanie dziecka z wrodzoną wadą serca do zabiegu kardiochirurgicznego
jest wyzwaniem dla całego opiekującego się nim zespołu medycznego. Przed pie-
lęgniarką anestezjologiczną stoi wiele trudnych zadań. Dlatego słuszne wydaje się
położenie nacisku na zrozumienie patofizjologii, podstawowych objawów i powi-
kłań.Wystandaryzowaniedziałańpielęgniarskichzpewnościądoprowadzidoopty-
malizacji opieki świadczonej podczas procedury znieczulenia, a dzięki temu
do zapewnienia dziecku pełnego bezpieczeństwa i osiągnięcia zamierzonego celu
terapeutycznego.

1. Personel pielęgniarski zna symptomy i w pełni rozumie patofizjologię wrodzo-
nych wad serca, przez co zapewnia dziecku profesjonalne przygotowanie do za-
biegu operacyjnego oraz wysokospecjalistyczną opiekę w czasie znieczulenia
i operacji.
2. Dziecko i jego rodzic uzyskają wyczerpujące informacje dotyczące planowanego
postępowania pielęgniarskiego, co wpłynie na obniżenie lęku oraz podjęcie ak-
tywnego udziału w wykonywanych procedurach pielęgnacyjno-leczniczych.
3. Pielęgniarka umie rozpoznawać główne zagrożenia życia i potrafi podjąć dzia-
łania ukierunkowane na ich eliminację na każdym etapie znieczulenia i ope-
racji, dzięki czemu dziecko i jego opiekun mają zapewnione poczu cie
bezpieczeństwa.
382
4. Opiekunowie zostali zapoznani z Kartą Praw Pacjenta i regulaminem oddziału
anestezjologii i intensywnej terapii.

1. Zapewnienie profesjonalnej, zindywidualizowanej opieki dostosowanej do ro-
dzaju operowanej wrodzonej wady serca i stanu ogólnego dziecka.
2. Zapewnienie opieki psychologicznej dziecku i rodzicowi.
3. Prawidłowe przygotowanie i podanie zgodne ze zleceniem lekarskim oraz obo-
wiązującymizasadamileków uspokajających,anestetycznych,przeciwbólowych
oraz innych stosowanych w czasie zabiegu operacyjnego.
4. Monitorowanie podstawowych czynności życiowych pacjenta.
5. Znajomość wczesnych objawów groźnych dla życia powikłań i umiejęt ność
udzielenia szybkiej, fachowej pomo cy.
6. Prowadzenie dokumentacji – prawidłowe, dokładne i zgodne z obowiązujący-
mi przepisami i procedurami.
7. Objęcie rodzinydziecka opieką orazczynne włączeniejej w proces leczenia i pie-
lęgnacji dziecka.
Uzasadnienie
Pacjent pediatryczny wymaga od opiekującego się nim personelu ogromnej wiedzy
i wnikliwej analizy występujących zaburzeń. Współpraca całego zespołu (kardio-
chirurg, anestezjolog, pielęgniarka) oraz rodziny dziecka gwarantuje pomyślne za-
kończenie procesu leczenia. Takie podejście pozwala nie tylko prawidłowo
przygotować pacjenta, ale co ważniejsze – wyeliminować błędy i braki w postępo-
waniu przedoperacyjnym, śródoperacyjnym i pooperacyjnym. Aby stanowić liczą-
ce się ogniwo wspomnianego teamu, pielęgniarka musi dysponować wiedzą
na temat wad wrodzonych serca oraz znać ich wpływ na układ sercowo-naczynio-
wy. Prawidłowo przeprowadzonywywiad dostarcza głównych informacji na temat
wydolności układu krążenia u dziecka. Wiążące są tu pytania o tolerancję wysiłku,
pocenie się, wagę czy nawracające infekcje dróg oddechowych. Opracowanie pla-
nu opieki na podstawie postawionej diagnozy pielęgniarskiej jest gwarancją uzy-
skania stabilności układu krążenia i bezpieczeństwa pacjenta.
Leki anestetyczne stosowane podczas zabiegu są dobierane z uwzględnieniem za-
równo kryterium skuteczności działania, jak i wpływu na krążenie. Pielęgniarka
podaje je na zlecenie lekarza prowadzącego znieczulenie. Bardzo ważna jest znajo-
mość ich działania, sposobu przygotowania, rozcieńczalników i możliwych skut-
383
ków ubocznych. Pacjent znieczulonyzdany jest w zupełnościna lekarza i pielęgniar-
kę. Informacje, w jakim jest stanie klinicznym, uzyskuje się z aparatury monitoru-
jącej podstawowe czynności życiowe (oddech, pracę serca, ciśnienie tętnicze,
temperaturę ciała, saturację).
Rodzaj i zakres monitorowania zależą od stanu pacjenta i typu zabiegu, bezpie-
czeństwo zaś – od dokładnej obserwacji, oceny zmian i szybkiej interwencji podję-
tej przez opiekujący się nim personel.

1. Liczba pielęgniarek zatrudnionych na bloku operacyjnym jest zgodna z usta-
lonymi normami zatrudnienia.
2. Stanowisko znieczulenia jest zlokalizowane tak, że możliwy jest łatwy dostęp
i swobodne wykonywanie zabiegów, przede wszystkim resuscytacyjnych.
3. Każda pielęgniarka ma wiedzę i umiejętności przygotowania stanowiska znie-
czulenia.
4. Stanowisko pracy pielęgniarki anestezjologicznej jest wyposażone w sprzęt
umożliwiający wprowadzenie w znieczulenie i późniejsze monitorowanie
przyrządowe, taki jak:
sprawny aparat do znieczulenia;
kardiomonitor z pełnym okablowaniem dostosowanym do wieku i wagi
dziecka:
– pulsoksymetr,
– kapnometr,
– pomiar ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną i nieinwazyjną,
– pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego,
– pomiar temperatury ciała;
sprzęt do pomiaru głębokości znieczulenia;
sprzęt do terapii oddechowej;
ssak i cewniki do odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego;
aparat do badania aktywowanego czasu krzepnięcia (activated clotting time,
ACT);
pompy objętościowe i strzykaw kowe;
zestaw do arteriosekcji i wenesekcji.
5. Wszystkie urządzenia są sprawne,mają aktualne paszporty techniczne, są wy-
posażone w sprawne systemy alarmowe, rzetelnie rejestrują dane.
6. Personel ma kwalifikacje zgodne z obowiązującymi przepisami. Pielęgniarka
opiekującą się dzieckiem ma ukończony kurs kwalifikacyjny z zakresu pielęg-
niarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, kurs specjalistyczny wyko-
384
nania i interpretacji zapisu EKG, resuscytacji krążeniowo-oddechowej orazza-
sad krwiodawstwa i krwiolecznictwa dla pielęgniarek.
7. Pielęgniarka ustawicznie doskonali swoje kwalifikacje przez:
uczestnictwo w szkoleniach wewnętrznych i zewnętrznych, na których pod-
noszone są problemy pielęgnacyjne z zakresu kardioanestezji dziecięcej;
samokształcenie;
specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i w intensywnej
opiece.
8. Pielęgniarka dysponuje wiedzą z zakresu:
anatomii i fizjologii układu oddechowego i krążenia;
sztucznego wspomagania oddechu;
zasad monitorowania stanu dziecka;
wstępnejinterpretacjibadań laboratoryjnych, ze zwróceniem szczególnejuwa-
gi na badanie gazometryczne krwi tętniczej czy włośniczkowej;
zasad aseptyki i antyseptyki;
postępowania w resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
9. Na blokuoperacyjnymznajdujesięsprawny sprzęt reanimacyjny.Wszelkie uster-
ki są natychmiast zgłaszane do naprawy według obowiązującej procedury.
10. Pielęgniarkapotrafi obsługiwaćten sprzęt i w razie potrzeby wykonać potrzeb-
ne zabiegi resuscytacyjne.
11. Personel ma zapewnione warunki do przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki.
12. Pielęgniarka prowadzi dokumentację pielęgniarską. Każda czynność podczas
trwania znieczulenia jest skrupulatnie i rzetelnie odnotowywana.
13. Personel zna postępowanie i czynności wykonywane w sali po zakończonym
znieczuleniu.
14. Na bloku operacyjnym są stworzone algorytmy postępowania pielęgniarskiego
przy wykonywaniu poszczególnych procedur, np. intubacji dróg oddechowych,
wenesekcji, arteriosekcji, cewnikowania pęcherza,toaletydróg oddechowych itp.
Pielęgniarka zna teschematy i kieruje się nimi w codziennej pracy.

Okres przedoperacyjny
Pielęgniarka anestezjologiczna wykonuje następujące zadania:
1. Uzyskuje pełną i wyczerpującą informację na temat:
schorzenia, aktualnego stanu zdrowia, wieku i wagi dziecka;
planowanego zabiegu;
planowanego rodzaju znieczulenia.
385
2. Przygotowuje stanowisko znieczulenia zgodnie z obowiązującymi standarda-
mi i zdobytą wiedzą o planowanym zabiegu.
3. Przygotowujeaparat do znieczulenia, sprawdzając połączenia z butlami tleno-
wymi, pochłaniaczem i parownikiem:
układ zastawek i szczelność układu (przy znieczulaniu małych dzieci musi to
być aparat umożliwiający bezpieczną wentylację i ocenę szczelności rurek in-
tubacyjnych);
dostęp do gazów anestetycznych,i zabezpiecza odpowiedniąich ilość (przy za-
opatrzeniu z butli).
4. Przygotowuje i sprawdza aparaturę monitorującą saturację krwi włośniczko-
wej, zapis EKG, ośrodkowe ciśnienie żylne, ciśnienie tętnicze.
5. Przygotowuje zestaw do intubacji i sprawdza jego sprawność techniczną (la-
ryngoskopy). Zabezpiecza odpowiedni zestaw masek twarzowych, rurek do-
tchawiczych jedno- i dwuświatłowych (korekcja koarktacji aotry u dzieci
starszych z bardzo rozwiniętym krążeniem obocznym wymaga poszerzenia
pola operacyjnego poprzez wyłączenie jednego płuca), odpowiednich do wie-
ku prowadnic.
6. Kompletuje zestaw do kaniulacji żyły centralnej, żyły powierzchownej, wene-
sekcji i arteriosekcji.
7. Zabezpiecza sprzęt na wypadek trudnej intubacji, maski krtaniowe.
8. Przygotowuje leki do znieczulenia, takie jak anestetyki dożylne, leki przeciw-
bólowe, niedepolaryzujące środki zwiotczające (chlorsukcynylocholina jako
główny przedstawiciel środków depolaryzujących stosowana jest tylko w wy-
jątkowych sytuacjach, np. u dzieci z pełnym żołądkiem).
9. Sprawdza zapasy anestetyków wziewnych i płynów infuzyjnych. Zasadą do-
boru odpowiednich leków w kardiochirurgii dziecięcej jest ich wpływ na sta-
bilność układu krążenia. Ponieważ większość anestetyków wziewnych
powoduje większą lub mniejszą depresję mięśnia sercowego, korekcję wro-
dzonych wad serca prowadzi się w znieczuleniu złożonym. W wybranych
przypadkach pielęgniarka przygotowuje też leki inotropowe stosowane
do wsparcia niewydolnego układu krążenia.
10. W przypadku zabiegu w krążeniu pozaustrojowym przygotowuje antykoagu-
lanty (najczęściej heparynę) i leki odwracające ich działanie, w przypadku he-
paryny protaminę. Podając protaminę, pielęgniarka pamięta o środkach
ostrożnościirobi to bardzowolno – nie krócejniż10 minut– konieczniedona-
czyń obwodowych. Podana protamina szybko wywołuje oporne na zabiegi re-
suscytacyjne zatrzymanie krążenia.
11. Sprawdza ilość i przygotowuje dostęp do tlenku azotu. Gaz ten stosowany jest
w przypadku wystąpienia przełomu nadciśnienia płucnego przy korekcji wad
386
z masywnym przeciekiem lewo-prawym (np. wspólny kanał przedsion kowo-
-komorowy).
12. Zapewnia operowanemu dziecku komfort cieplny przez dostosowanietempe-
ratury panującej na sali operacyjnej, a w przypadku operacji z zatrzymaniem
krążenia w głębokiej hipotermii zapewnia materac chłodzący.
13. Wraz z lekarzem przyjmuje pacjenta na blok operacyjny, dokonując:
wstępnej oceny stanu dziecka;
sprawdzenia tożsamości pacjenta;
porównania danych pacjenta w otrzymanejhistoriichoroby z bransoletkąiden-
tyfikacyjną;
ciągłej obserwacji bezpośredniej.
14. Sprawdza zgodę samego pacjenta (dziecko powyżej 16. roku życia) i jego opie-
kuna prawnego na wykonanie znieczulenia i zabiegu operacyjnego.
15. Sprawdza kompletność wyników badań. Najczęściej w przygotowaniu do za-
bieguoperacyjnegowykonujesięoznaczeniegrupy krwi i czynnikaRh, diagno-
stykę układu krzepnięcia, próby wątrobowe i nerkowe, wymaz z nosa i gardła
na nosicielstwo MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus, gronkowiec
złocistyopornynametycylinę).Wraziebraku badań bakteriologicznychspraw-
dza, czy pacjent otrzymał donosowo Bactroban (mupirocynę).
16. Sprawdza zabezpieczenie zgodnej grupowo krwi w ilości uzależnionej od ro-
dzaju i techniki wykonywanego zabiegu.
17. Sprawdza, czy i od kiedy pacjent jest na czczo, czy otrzymał i jaką premedyka-
cję – nie podaje się jej noworodkom,niemowlętom i małym dzieciom. Najczę-
ściej w premedykacji stosuje się benzodiazepiny, np. midazolam lub małe
dawki ketaminy.
18. Sprawdza,czy obszar cięcia operacyjnego jest przygotowany zgodniezobowią-
zującymi standardami.
19. Zakłada nieinwazyjne monitorowanie zapisu EKG, saturacji krwi włośniczko-
wej i ciśnienia tętniczego krwi. W monitorowaniuEKG zaleca się jednoczesną
obserwacjędwóchodprowadzeń–IIumożliwiającegoocenęrytmui V5 do oce-
ny ewentualnych zmian niedokrwiennych w sercu.
20. Jeżeli dziecko ma założone wkłucie dożylne powierzchowne, sprawdza jego
drożność.W przeciwnymrazie samaje zakłada,korzystajączuprzedniegoznie-
czulenia miejsca kaniulacji żyły kremem EMLA. W anestezji dziecięcej często
dostęp żylny zakłada się po indukcji wziewnej, np. sewofluranem, jednak
u dzieci z wrodzonymi wadami serca i niską rezerwą sercową jest to działanie
bardzo ryzykowne, dlatego wstępnie preferowana jest indukcja dożylna. Naj-
bardziej popularnym lekiem indukcji znieczulenia jest ketamina, stosowa-
387
na z powodzeniem również u pacjentów z wadami sinicznymi, ponieważ nie
powoduje zaburzeń w funkcjonowaniu układu krążenia.
21. Asystujedo założeniacentralnegodostępu żylnego.Naczyniem najczęściejwy-
korzystywanym do tego celu jest prawa żyła szyjna wewnętrzna. Stosuje się
cewnik minimum dwuświatłowy.
22. Zakłada kartę znieczulenia oraz inną obowiązującą dokumentację. Dokonuje
na bieżąco wpisów, zgodnie ze stanem faktycznym, poczynionymi obserwa-
cjami, wykonanymi czynnościami i zleceniami lekarskimi.
23. Asystuje przy intubacji. Jeżeli dziecko było wcześniej zaintubowane, dobrą
praktyką jest wymiana rurki na nową. Intubacja przez nos w porównaniu z in-
tubacją przez usta zapewnia większą stabilność i komfort pacjenta.
24. Pielęgniarka pomaga w założeniu pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego
i krwawego pomiaru ciśnienia tętniczego oraz sprawujeciągły nadzór nad apa-
raturą monitorującą. Obserwuje pacjenta w kierunku wystąpienia powikłań,
np. niedokrwienia kończyny czy incydentów zatorowych.
25. W przypadku problemów z uzyskaniem dostępu tętniczego asystuje przy ar-
teriosekcji.
26. Zakłada pomiar temperatury ciała – parametr ten określa skuteczność chło-
dzenia lub wygrzewania pacjenta. Przy operacjach w krążeniu pozaustrojo-
wym temperaturę mierzy się w nosogardzieli lub na błonie bębenkowej,
ewentualnie w odbycie.
27. Zakładapomiar saturacjikrwi tętniczej.W razie trudności z pomiaremna koń-
czynach (szczególnie podczas zabiegów prowadzonych w hipotermii) zakła-
da czujnik uszny w kąciku ust.
Okres śródoperacyjny
1. Prowadzi pomiar diurezy i bilans płynów i objętości.
2. W przypadku zabiegu prowadzonego w krążeniu pozaustrojowym pobiera co
30 minut krew i oznacza aktywowany czas krzepnięcia (ACT). Na zlecenie le-
karza oznacza wartości gazometrii krwi tętniczej i hematokrytu.
3. W czasie całego zabiegu stale nadzoruje zapisy i informuje zespół o występu-
jących zaburzeniach.
4. Podajeleki zgodnie ze zleceniamilekarza anestezjologaprowadzącegoznieczu-
lenie.
388
Okres pooperacyjny
1. Jeżeli zabieg był przeprowadzany w krążeniu pozaustrojowym, przygotowu-
jąc się do jego zakończenia, lekarz i pielęgniarka sprawdzają, czy:
prawidłowa jest temperatura ciała;
serce pracuje prawidłowo (rytm, częstotliwość, kurczliwość);
jest odpowiednio wysoki hematokryt, a pacjent zbytnio nie krwawi;
pacjent jest wydolny oddechowo.
2. Złotą zasadą jest podjęcie decyzji o zakończeniukrążenia pozaustrojowegowy-
łącznie wtedy, kiedy wszystkie wyżej wymienione kryteria są spełnione.
3. Zabiegami operowanymi w krążeniu pozaustrojowymsą m.in.: ubytekw prze-
grodzie międzyprzedsionkowej (ASD) lub międzykomorowej (VSD), wspól-
ny kanał przedsionkowo-komorowy (atrioventricular septal defect, AVSD),
tetralogia Fallota (tetralogy of Fallot, ToF), atrezja zastawki trójdzielnej (atresia
tricuspidalis, AT), atrezja zastawki płucnej (AP), zespół niedorozwoju lewej
komory serca (hypoplastic left heart syndrome, HLHS), wspólny pień tętniczy
(persistent truncus arteriosus, PTA), przełożenie wielkich pni tętniczych (trans-
position of the great arteries, TGA).
4. Po zakończeniu krążenia pozaustrojowego pielęgniarka anestezjologicz-
na na zlecenie lekarza podaje Protaminę w celu odwrócenia działania hepary-
ny, najczęściej w stosunku 1:1 do zastosowanej heparyny.
5. W przypadku zabiegu prowadzonego w głębokiej hipotermii (krążenie zosta-
je zatrzymane w temperaturze 200C) w trakcie ogrzewania pielęgniarka ane-
stezjologiczna kontroluje stopień nagrzania materacyka oraz ob serwuje
pacjenta na okoliczność zaburzeń neurologicznych.
6. Pielęgniarka anestezjologiczna przygotowuje pacjenta do wyprowadzenia ze
znieczulenia:
sprawdza podstawowe parametry życiowe pacjenta i stan pacjenta;
podaje zlecone leki;
odsysa drzewo oskrzelowe i przełącza dziecko do respiratora transportowego;
podłącza monitor transportowy;
zabezpiecza linię dożylną i dotętniczą i sprawdza, czy są prawidłowo oznakowane;
zabezpiecza i przygotowuje do transportu leki podawane w pompach infu-
zyjnych.
7. Pielęgniarka anestezjologiczna sprawdza dokumentację i uzupełnia wpisy.
8. Pielęgniarka anestezjologiczna przekazuje pacjenta pielęgniarce z sali poope-
racyjnej.
9. Po przekazaniu pacjenta pielęgniarka anestezjologiczna porządkuje stanowi-
sko znieczulenia zgodnie z zasadami antyseptyki i postępowania z odpadami
medycznymi. Kompletuje leki i drobny sprzęt.
389
10. Pielęgniarka anestezjologiczna pozostawia stanowisko przygotowane do na-
stępnego znieczulenia.

1. Znajomość specyfiki znieczulenia u pacjenta pediatrycznego z wrodzoną wa-
dą serca, zrozumienie patofizjologii zapewniły znieczulonemu dziecku profe-
sjonalną, wysokospecjalistyczną opiekę pielęgniarską.
2. Stała wnikliwa obserwacja chorego i aparatury monitorującej oraz posiada-
na wiedza pozwoliły na wczesne wykrycie powikłań i właściwą interwencję le-
karsko-pielęgniarską.
3. Personel znał i stosował w swojej pracy zasady aseptyki i antyseptyki oraz bez-
pieczeństwa i higieny pracy, dzięki czemu znacznie ograniczono z jednej stro-
ny niebezpieczeństwo zakażenia szpitalnego u chorego, a z drugiej – ryzyko
ekspozycji zawodowej u członków zespołu opiekującego się dzieckiem.
4. Dokumentacja medyczna była prowadzona rzetelnie i na bieżąco. Wszystkie
obserwacje, podane leki i płyny infuzyjne zostały starannie odnotowane.
5. Dziecko i jego rodzice czuli się bezpiecznie.
390
wobec chorego zakwalifikowanego
do zabiegu pneumonektomii
Renata Mroczkowska, Bogusława Serzysko

Pneumonektomia jest zabiegiem bardzo okaleczającym pacjenta, prowadzącym do ka-
lectwa oddechowego, dlatego rola personelu medycznego w zapewnieniu bezpiecz-
nego przebiegu znieczulenia jest ogromna. Przygotowanie przedoperacyjne
ukierunkowane jest przede wszystkim na wykrycie choróbitrudności mogącychwi-
kłać intubację czy proces znieczulenia. Ze względu na umiejscowienie operacji oce-
na funkcjonowania układuoddechowego iukładukrążeniajestpriorytetem.Analizie
zostają poddane: mechanika oddechowa,wymiana gazowai tolerancja wysiłku.
Spirometria, która co prawda nie pozwala na rozeznanie ewentualnych powikłań
okresu pooperacyjnego, jest wskazana u każdego pacjenta kwalifikowanego do cał-
kowitej lub częściowej resekcji tkanki płucnej.
Test wchodzenia na schody to podstawowy i zarazem najprostszy do wykonania
pomiar tolerancji wysiłku. Trudności w swobodnym pokonaniuprzez pacjenta 2–
–3 pięter wraz z równoczesnym obniżeniem saturacji krwi o około 4% korelują
z maksymalnym zużyciem tlenu i znacznym ryzykiem wystąpienia powikłań oko-
łooperacyjnych. Pacjent będzie poddany pulmonektomii, gdy maksymalne zuży-
cie tlenu (VO max) przekroczy 10 ml/kg mc./min.
2
Zabiegi w obrębie klatki piersiowej wykonywane są najczęściej w znieczuleniu zbi-

lansowanym, czyli łączącym dwie techniki: regionalną przykręgową bądź zewną-
trzoponową z ogólną dotchawiczą. Znieczulenia przewodowego dokonuje się
jeszcze przed indukcją znieczulenia u pacjenta przytomnego. Leki stosowane
do znieczulenia ogólnegomuszą zapewnić stałą głębokośćsnu, jak najmniejsząlicz-
bę zaburzeń hemodynamicznych i dobrą sterowność.

1. Choremu zakwalifikowanemu do zabiegu pneumonektomii zostanie zapew-
niona wysokospecjalistyczna, profesjonalna opieka.
2. Pacjent zostanie objęty intensywnym nadzorem zarówno w czasie zabiegu, jak
i w okresie pooperacyjnym, ukierunkowanym na wczesne wykrycie powikłań,
dzięki czemu chory i jego rodzina będą czuli się bezpiecznie.
3. Pacjent zostanie zapoznany z Kartą Praw Pacjenta i regulaminem oddziału.
391
1. Zapewnienie pacjentowi profesjonalnej, zindywidualizowanej opieki.
2. Prawidłowe przygotowanie i podanie zgodne ze zleceniem lekarskim oraz obo-
wiązującymizasadamileków uspokajających,anestetycznych,przeciwbólowych
oraz innych stosowanych w czasie zabiegu operacyjnego.
3. Wczesne rozpoznanie groźnych dla życia powikłań i umiejętność udzielenia
szybkiej, fachowej pomocy.
4. Prowadzenie dokumentacji – prawidłowe, dokładne i zgodne z obowiązujący-
mi przepisami i procedurami.
Uzasadnienie
Zabieg pneumonektomii jest stosowany w bardzo zaawansowanych patologiach
płuc, kiedy mniej radykalna operacja nie przyniesie zadowalających wyników. Za-
zwyczaj wykonywany jest w leczeniu raka płuc lub przewlekłej obturacyjnej cho-
roby płuc(POChP) obejmującejprzewlekłe zapalenie oskrzelii rozedmę płuc. Oba
wymienione schorzenia mogą powodować niedrożność dróg oddechowych. Kwa-
lifikacjado zabiegu odbywa się zazwyczajw trybie ambulatoryjnym,a pacjent w za-
awansowanym stadium choroby pojawia się w szpitalu na krótko przed datą
planowanego zabiegu. Sama operacja obarczona jest wysokim ryzykiem, dlatego
od zespołu opiekującego się chorym wymaga się profesjonalizmu i wiedzy. Priory-
tetem stają się działania mające zapewnić choremu bezpieczeństwo. Proponowa-
ny standard opieki jest dla pielęgniarki anestezjologicznej swego rodzaju mapą
drogową zadań, które należy wykonać, zajmując się chorym w okresie okołoopera-
cyjnym.Odpowiedniawiedza, fachowość i troska emocjonalna o chorego są kamie-
niami milowymi w zapobieganiu powikłaniom pooperacyjnym, skróceniu pobytu
w szpitalu, a tym samym umożliwieniu pacjentowi szybkiego powrotudo normal-
nych czynności życia codziennego.

1. Stanowisko znieczulenia wyposażone jest w sprzęt medyczny umożliwiający
indukcję i podtrzymywanie znieczulenia.
2. Lokalizacja stanowiska znieczulenia umożliwia bezproblemową i swobodną
pracę pielęgniarki anestezjologicznej.
3. Zgromadzony sprzęt jest sprawny technicznie, rzetelnie rejestrujący dane,
umożliwiający monitorowanie głównych parametrów życiowych, takich jak:
EKG, saturacja, bezpośrednie ciśnienie tętnicze, głębokość zwiotczenia, tem-
peratura ciała.
392
4. Na bloku operacyjnym znajduje się sprawny technicznie sprzęt reanimacyjny.
5. Są opracowane i wdrożone procedury postępowania ze sprzętem uszkodzo-
nym bądź podejrzanym o wadliwe działanie. Pielęgniarka zna te zasady i w ra-
zie potrzeby wykorzystuje je w pracy.
6. Obsada dyżurowa pielęgniarek anestezjologicznych jest zgodna z ustalonymi
normami zatrudnienia, przepisami BHP i regulaminem pracy obowiązującym
w zakładzie.
7. Pacjentem opiekuje się pielęgniarka mająca następujące kwalifikacje i upraw-
nienia:
kurs kwalifikacyjny z zakresu pielęgniarstwa w anestezjologii i intensywnej
opieki;
uprawnieniaw zakresie wykonania i interpretacji zapisu elektrokardiograficz-
nego;
kurs specjalistyczny flResuscytacja krążeniowo-oddechowa”;
kurs krwiodawstwa i krwiolecznictwa dla pielęgniarek.
8. Pielęgniarka ustawicznie podnosi swoje kwalifikacje przez:
uczestnictwo w szkoleniach wewnętrznych i zewnętrznych dotyczących ane-
stezji w torakochirurgii;
samokształcenie;
specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej
opieki.
9. Pielęgniarka zna:
anatomię i fizjologię układu oddechowego i układu krążenia;
objawypowikłań i zasady postępowania w stanach bezpośredniego zagrożenia
życia pacjenta;
zasady postępowania w resuscytacji krążeniowo-oddechowej;
zasady działania, sposoby przygotowania i podawania stosowanych leków;
zasady asystowania do zabiegu bronchoskopii;
zasady aseptyki i antyseptyki.
10. Pielęgniarka dysponuje wiedzą potrzebną do prawidłowego i sprawnego przy-
gotowania stanowiska znieczulenia dla pacjenta zakwalifikowanego do zabie-
gu pneumonektomii. W skład stanowiska wchodzi:
aparat do znieczulenia;
monitor z oprzyrządowaniem EKG z pulsoksymetrem, pomiarem ciśnienia
metodą nieinwazyjną i inwazyjną oraz temperatury ciała;
ssak;
bronchofiberoskop o średnicy zewnętrznej 3,5–4,2 mm dla rurek dwuświa-
tłowych 37–41F; dla rurek 26–32F należy przygotować bronchofiberoskop
o średnicy 2,4 mm;
sprzęt do pomiaru głębokości zwiotczenia;
393
zestaw do intubacji z rurkami dwuświatłowymi, ewentualnie rurki odoskrze-
lowe i blokery;
pompy objętościowe i strzykaw kowe;
drobny sprzęt medyczny.
11. Pielęgniarka prowadzi dokumentację pielęgniarską. Każda czynność podczas
trwania znieczulenia jest skrupulatnie i rzetelnie odnotowywana.
12. Pielęgniarka w swojej pracy kieruje się istniejącymi na bloku operacyjnym al-
gorytmami postępowania pielęgniarskiego, np. intubacji dróg oddechowych,
cewnikowania pęcherza, toalety dróg oddechowych.

Okres przedoperacyjny
1. Bazując na istniejących algorytmach oraz informacjach dotyczących chorego,
planowanego znieczulenia i intubacji, przygotowuje stanowisko znieczulenia.
2. Testuje aparat do znieczulenia, sprawdza szczelność układu, ilości gazów ane-
stetycznych i leków anestetycznych, a także aparaturę monitorującą.
3. Przygotowuje zestaw do intubacji i sprawdza jego sprawność techniczną (la-
ryngoskopy). Przygotowujeodpowiednizestawrurek intubacyjnych dwuświa-
tłowych, dooskrzelowych i blokerów, masek krtaniowych, rurki intubacyjne
o średnicy min. 8,0, bronchofiberoskop.Jeżeli pacjentowinie założono wcześ-
niej kaniuli do żyły głównej górnej i cewnika do znieczulenia przewodowego,
kompletuje zestawy do kaniulacji żyły centralnej, żyły powierzchownej, tętni-
cy oraz do znieczulenia przewodowego.
4. Wraz z lekarzem przyjmuje pacjenta na blok operacyjny, dokonując:
wstępnej oceny stanu chorego;
sprawdzenia tożsamości pacjenta.
5. Sprawdza kompletność dokumentacji, obejmującej zgodę pacjenta na wyko-
nanie znieczulenia i zabiegu operacyjnego, wyniki badań laboratoryjnych,
w tym zabezpieczenie krwi zgodnej pod względem grupy.
6. Sprawdza, czy u pacjenta zachowano karencję pokarmową, czy otrzymał i ja-
ką premedykację. Sprawdza, czy obszar cięcia operacyjnego jest przygotowany
zgodnie z obowiązującymi procedurami.
7. Podłącza pacjenta do aparatury monitorującej: EKG, saturację i ciśnienie tęt-
nicze krwi.
8. Zakłada wkłucie powierzchowne,ajeżeli jest już założone, sprawdzajegodroż-
ność.
394
9. Zakłada kartę znieczulenia oraz inną obowiązującą dokumentację. Dokonuje
na bieżąco wpisów, zgodnie ze stanem faktycznym, poczynionymi obserwa-
cjami, wykonanymi czynnościami i zleceniami lekarskimi.
10. Podaje leki zgodnie ze zleceniami lekarskimi i swoją wiedzą oraz uprawnienia-
mi.
11. Asystuje przy znieczuleniu przewodowym (TEA/TPVA) – wykonuje się je
u pacjenta przytomnego (przed indukcją znieczulenia).
12. Asystujeprzy intubacjipacjenta. Jeżeli najpierw wykonywana będzie broncho-
skopia, asystuje przy zakładaniu bądź to klasycznej rurki intubacyjnej, bądź
maski krtaniowej, przez której światło wprowadzony zostanie endoskop i do-
piero wtedy rurka dwudrożna.
13. Bierze udział w pozycjonowaniu pacjenta na stole operacyjnym. Do intubacji
pacjent leży w pozycji na wznak, później układany jest na boku w tzw. pozycji
śpiącego na boku (lateral decubitus position, LDP) – należy pamiętać, aby kąt
między plecami operowanego a powierzchnią stołu wynosił około 900. Tora-
kotomii dokonuje się pomiędzy V a VIII żebrem w płaszczyźnie przednio- lub
tylno-bocznej.
Okres śródoperacyjny
1. W czasie całego zabiegu stale nadzoruje zapisy i informuje zespół o występują-
cych zaburzeniach.
2. Podaje leki zgodnie ze zleceniami lekarza anestezjologa prowadzącego znieczu-
lenie.
Okres pooperacyjny
1. Przygotowuje pacjenta do wyprowadzenia ze znieczulenia:
monitoruje stan pacjenta;
podaje zlecone leki;
podłącza monitor transportowy;
zabezpiecza linię dożylną idotętniczą isprawdza, czy są prawidłowo oznakowane;
zabezpiecza iprzygotowuje do transportu leki podawane wpompach infuzyjnych.
Pacjent przygotowany do przekazania musi być stabilny krążeniowo w normoter-
mii i bez dreszczy, aby zmniejszyć do minimum zużycie tlenu i przekroczenie mi-
nimalnych rezerw oddechowych.
395
2. Sprawdza kompletność i uzupełnia dokumentację.
3. Przekazuje pacjenta pielęgniarce z sali pooperacyjnej.
4. Porządkuje stanowisko znieczulenia.

1. Pielęgniarka miała wiedzę i umiejętności w zakresie anestezjologicznej opieki
nad chorym, który podawany jest zabiegowi pneumonektomii.
2. Pielęgniarka miała wiedzę i umiejętności w zakresie postępowania w stanach
bezpośredniego zagrożenia życia.
3. Pielęgniarka prawidłowo dokumentowała przebieg anestezjologicznej opieki
pielęgniarskiej nad chorym w trakcie pneumonektomii.
4. Pacjent i jego rodzina czuli się bezpiecznie.
5. Pielęgniarkastosowała wytycznedotyczącezapobieganiazakażeniomwewnątrz-
szpitalnym,przezco przyczyniłasię do podniesienia jakościświadczonychusług
medycznych.
396
wobec chorego zakwalifikowanego do zabiegu
stabilizującego odcinek lędźwiowy kręgosłupa
z użyciem implantów
Jerzy Lipski, Celina Kondrat

Niestabilność kręgosłupa to nadmierna jego ruchomość, wykraczająca poza fizjo-
logiczne zakresy ruchu, która wywołuje dolegliwości bólowe lub objawy neurolo-
giczne. Rozróżnia się niestabilność ostrą i przewlekłą. Niestabilność ostra powstaje
wskutek urazu – złamania lub zwichnięcia. Przewlekła niestabilność kręgosłupa
może być wywołana:
wadą wrodzoną;
zmianami pourazowymi;
zmianami zwyrodnieniowymi;
chorobami niszczącymi elementy stabilizujące kręgu;
powikłaniami wcześniejszych operacji na kręgosłupie.
Jedną z form przewlekłej niestabilności jest kręgozmyk. Polega on na przesunię-
ciu kręgów względem siebie w taki sposób, że wyższy kręg ulega podwichnięciu
do przodu względem niższego. Przyczyną przemieszczenia są zmiany zwyrodnie-
niowe w stawach międzykręgowych na poziomie kręgozmyku. Powoduje to ucisk
struktur nerwowych w kanale kręgowym, jego zwężenie i ucisk korzeni nerwo-
wych wychodzących z otworów międzykręgowych. Do najczęstszych objawów kli-
nicznych kręgozmyku należą: ból w okolicy lędźwiowej kręgosłupa, rwa udowa,
rwa kulszowa, ubytkowe objawy neurologiczne i rdzeniowe, chromanie przestan-
kowe.
Bóle kręgosłupa w chorobie zwyrodnieniowej są najczęściej skutkiem mechanicz-
nego drażnienia jego elementów nerwowych przez zwyrodniałe dyski oraz stawy
międzykręgowe. Dolegliwości bólowe związane z niestabilnością mogą być leczo-
ne rehabilitacyjnie poprzez fizykoterapiębólówkręgosłupa oraz wzmocnienie gor-
setu mięśniowego jako profilaktyki bólów. W fazie zaostrzenia pewną ulgę może
przynieść zastosowanie ortez unieruchamiających (sznurówka lędźwiowo-krzyżo-
wa). Jeśli leczenie zachowawcze nie pomaga, konieczna jest operacyjna stabilizacja
kręgosłupa. Leczenie niestabilności, powodujących zaburzenia neurologiczne, po-
lega na stabilizacji kręgosłupa i ewentualnym poszerzeniu kanału kręgowego (jeśli
sytuacja tego wymaga). Celem wykonania stabilizacji kręgosłupa jest więc unieru-
chomienie sąsiednich segmentów w taki sposób, aby między nimi utworzył się
zrost kostny.Natomiast w przypadku kręgozmyku, w którym dochodzi do patolo-
397
gicznego przemieszczenia sąsiednich kręgów, korekcja położenia kręgów i stabili-
zacja definitywnie leczą przyczynę dolegliwości.
W zależności od rodzaju schorzenia stosuje się różne sposoby stabilizacji. W przy-
padku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, tzw. spondylozie
lędźwiowej, niestabilności kręgosłupa lędźwiowego oraz kręgozmyku w odcinku
lędźwiowym wykonuje się usunięcie dysków od tyłu poprzez laminektomię (usu-
nięcie łuku kręgu) lub fenestrację (między łukami kręgów). W miejscu po usunię-
tym dysku umieszcza się sztywny implant węglowy lub biowchłanialny.Następnie
w trzony kręgów (poprzez nasady) wkręca się śruby tytanowe i łączy je za pomocą
prętów tytanowych. Wadą tej metody jest brak ruchu kręgosłupa w operowanym
odcinku, dlatego najczęściej jest ona stosowana tylko w przypadkach zaawansowa-
nej choroby kręgosłupa. Ten rodzaj stabilizacji nazywany jest stabilizacją między-
trzonowąprzeznasadową.Wzależnościod dojściado przestrzenimiędzytrzonowej
wyróżnia się następujące techniki:
PLIF (posteriorlumbar interbodyfusion,tylna lędźwiowa stabilizacjamiędzytrzo-
nowa) – dysk usuwany jest z dojścia flna wprost”, po odsunięciu korzeni nerwo-
wych na bok;
TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion, przezotworowa lędźwiowa stabi-
lizacja międzytrzonowa) – dysk usuwany jest z dojścia bardziej bocznego, nie-
wymagającego odsuwania korzeni nerwowych.
ALIF (anterior lumbar interbodyfusion, przednia lędźwiowa stabilizacjamiędzy-
trzonowa) – do dysku dochodzi się od przodu, czyli przez jamę brzuszną z do-
stępu pozaotrzewnowego.
XLIF (extreme lateral lumbar interbody fusion, ekstremalnie boczna lędźwiowa
stabilizacja międzytrzonowa) – dojście z boku kręgosłupa, wymagające przej-
ścia przez bezpośrednio przylegający do niego mięsień lędźwiowy.
Zastosowaniestabilizacji przeznasadowej jako metody usztywnienia wewnętrzne-
go stało się powszechnie wykorzystywanym standardem operacyjnym. Stabiliza-
cja przeznasadowa jest sprawdzoną i bezpieczną metodą leczenia różnych stanów
chorobowychkręgosłupa.Zapewnia dobre jego usztywnienie we wszystkich płasz-
czyznach na czas potrzebny do wytworzenia się zrostu kostnego, co jest warun-
kiem trwałej spondylodezy. Zastosowanie stabilizacji przeznasadowej stanowiło
milowy krok w chirurgii kręgosłupa, pozwalając na wyeliminowanie bardzo uciąż-
liwych gorsetów gipsowych czy długiego unieruchomienia w łóżku.
Inną metodą stabilizacji jest artroplastyka, która polega na zastosowaniu sztucznej
protezy dysku, wszczepianej w miejsce po usunięciu chorego dysku. Zasadą tego
rodzaju stabilizacji międzytrzonowej jest uzyskanie funkcji podporowej z jedno-
czesnym zachowaniem ruchomości kręgosłupa na operowanym odcinku.
W ostatnich latach popularne stały się zabiegi stabilizacji międzykolcowej dyna-
micznej, polegające na wszczepieniu między wyrostki kolczyste kręgów implan-
398
tów, których zadaniem jest odciążeniestawów, poszerzenie przestrzeni międzykrę-
gowych i stabilizacja kręgosłupa z jednoczesnym zachowaniem częściowej rucho-
mości. Zaletą tego typu operacji jest jej stosunkowo mało inwazyjny charakter
z niskim ryzykiem wystąpienia powikłań.
Najnowsze metodystabilizacjipolegająnaprzezskórnym wprowadzeniuśrubtrans-
pedikularnych pod kontrolą neuronawigacji, co minimalizuje zakres operacji i po-
zwala na zachowanie integralności przykręgosłupowych struktur anatomicznych.
W tej technice zastosowaniemałychnacięćna skórze wpływa na zmniejszenie utra-
ty krwi i minimalizuje uraz operacyjny. Pozwala to na szybszy powrót pacjen ta
do zdrowia, a proces leczenia przebiega bez nasilonego bólu operacyjnego.
Ponieważ podczas zabiegów z zastosowaniem implantów niezbędne jest kontrolo-
wanie przebiegu stabilizacji w obrazie rentgenoskopii za pomocą aparatu rentge-
nowskiego z ramieniem C, stół operacyjny musi być przezierny dla promieni
rentgenowskich, a uczestniczący w operacji personel – zabezpieczony przed pro-
mieniowaniem jonizującym.
Zabieg stabilizacji kręgosłupa przeprowadzanyjest w znieczuleniu ogólnym.W za-
leżności od zakresu planowanej stabilizacji (np. liczby poziomów) oraz wybranej
metody i techniki operacja może trwać od godziny nawet do 8 godzin. Po osiągnię-
ciu pełnego znieczuleniapacjent układany jest na brzuchu, na umieszczonejna sto-
le operacyjnym specjalnej ramie Wilsona (ryc. 3.1), w taki sposób, aby możliwe
było mocne wygięcie grzbietowe kręgosłupa i uniesienie miednicy. Istotne jest, aby
zabezpieczyć przed oddziaływaniem twardego podłoża narażone na długotrwały
ucisk punkty na ciele pacjenta poprzez zastosowanie specjalnychżelowychpodpó-
rek, mat i stabilizatorów (ryc. 3.2).

Pacjent przed rozpoczęciem zabiegu będzie profesjonalnie przygotowany do prze-
prowadzenia znieczulenia. Uzyska pełną informację dotyczącą przygotowania
do znieczulenia, jego przebiegu oraz sposobu postępowania po wyprowadzeniu ze
znieczulenia. Pacjent ma zapewnione warunki do bezpiecznego przebiegu znie-
czulenia. Mimo stosunkowo długiego czasu trwania zabiegu i wymuszonego uło-
żenia na brzuchu, nie wystąpią powikłania spowodowane długotrwałym uciskiem
wrażliwych partii ciała.

1. Przygotowanie pacjenta do przeprowadzenia znieczulenia.
2. Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi podczas znieczulenia.
399
3. Zapobieganie powikłaniom związanym ze znieczuleniem i wymuszoną pozy-
cją na brzuchu podczas zabiegu.
Uzasadnienie
Warunkiem prawidłowego przebiegu znieczulenia jest m.in. dobre przygotowanie
pacjentado znieczulenia.Istotnyjest dokładniezebrany wywiad,dotyczącyprzeby-
tych chorób i przyjmowanych leków, a także przygotowanie psychofizyczne – pa-
cjent powinien być w sposób dla niego zrozumiały i wyczerpujący poinformowany
przez pielęgniarkę o zabiegach i czynnościach, które zostaną przeprowadzone
przed wprowadzeniem w stan znieczulenia, jak również o sposobie postępowania
w trakcie wybudzania. Ważne jest także bezpieczne ułożenie pacjenta na brzuchu
z profilaktycznym zabezpieczeniem partii ciała wrażliwych na ucisk.

1. Pielęgniarka anestezjologiczna ma kwalifikacje do przygotowania pacjenta
do znieczulenia, asystowania w trakcie przebiegu oraz po jego zakończeniu.
2. Pielęgniarkaanestezjologiczna ma wiedzę o możliwych powikłaniach spowodo-
wanych ułożeniem pacjenta na brzuchu i umie im zapobiegać.
3. Stanowisko do znieczulenia wyposażone jest w specjalne żelowe pozycjonery,
wałki, maty i podkładki zabezpieczające przed uciskiem.
4. Stanowisko do znieczulenia jest wyposażone w sprzęt i materiały niezbędne
do prowadzenia znieczulenia, monitorowania podstawowych parametrów
Rycina 3.1. Rama Wilsona na stole operacyjnym.

Źródło: www.mizuhosi.com.
400
Rycina 3.2. Ułożenie pacjenta do zabiegu stabilizacji kręgosłupa na ramie Wilsona.
Źródło: www.dotmed.com.
życiowych (ciśnienie tętnicze, tętno, saturacja krwi tętniczej) oraz głębokości

sedacji (monitor do pomiaru indeksu bispektralnego BIS).
5. Stanowisko do znieczulenia jest wyposażone w sprzęt do automatycznego po-
dawania leków.
6. Stanowisko anestezjologiczne wyposażone jest w sprzęt do resuscytacji krąże-
niowo-oddechowej.
7. Na stanowisku do znieczulenia znajdujesię dokumentacja pielęgniarska,umoż-
liwiająca systematyczne nanoszenie wszelkich danych związanych z przebie-
giem znieczulenia.

1. Przygotowuje stanowisko do znieczulenia:
kompletujesprzęt i aparaturę medyczną, która będzie wykorzystana w trakcie
znieczulenia;
włącza aparat do znieczulenia i przeprowadza test jego szczelności według
opracowanego schematu;
przygotowuje zestaw do intubacji dotchawiczej: laryngoskop, łyżki do laryn-
goskopu w co najmniej dwóch rozmiarach; zestaw do udrożnienia dróg odde-
chowych (rurka ustno-gardłowa Guedela, rurka Copa, maska krta niowa,
zestaw do konikopunkcji, rurki intubacyjne zbrojone co najmniej w dwóch
rozmiarach, prowadnice, worek samorozprężalny); zestaw do odsysania.
2. Przyjmuje pacjenta na blok operacyjny od pielęgniarkiz oddziału macierzystego:
w chwili przyjęcia przedstawia się pacjentowi;
401
identyfikuje pacjenta: sprawdza tożsamość chorego i porównuje z danymi
z opasek identyfikacyjnych, historią choroby oraz planem operacyjnym (w ce-
lu wyeliminowania ewentualnego błędu, np.: niewłaściwy pacjent lub niewła-
ściwy zakres zabiegu);
wraz z personelem pomocniczymprzewozipacjenta wózkiemtransportowym
na salę operacyjną i przekłada z wózka na stół operacyjny;
układa pacjenta na plecach z kończynami górnymi wzdłuż ciała;
informujepacjentao wszystkich wykonywanych czynnościachw trakcie wpro-
wadzania do znieczulenia.
3. Sprawdza kompletność niezbędnych dokumentów (zgoda na zabieg, zgoda
na znieczulenie).
4. Sprawdza przygotowanie pacjenta fizykalne i farmakologiczne (czy podano
premedykację, niezbędne leki w schorzeniach przewlekłych).
5. Zbiera wywiad na temat:
uczulenia na leki podawane drogą dożylną i wziewną;
przebytych lub trwających chorób układów bądź narządów oraz przyjmowa-
nych stale leków.
6. Uzyskane informacje przekazuje anestezjologowi.
7. Sprawdza stan uzębienia. Pozostawione protezy zębowe należy usunąć.
8. Wprowadzado naczynia obwodowegokaniulę dożylną o dużej średnicy i pod-
łącza wlew kroplowy roztworu wieloelektrolitowego.
9. Podłącza do pacjenta urządzenia monitorujące, tj.: aparat do mierzenia RR,
EKG i pulsoksymetr, oraz dokonuje wyjściowego pomiaru tych parametrów
przed wprowadzeniem do znieczulenia.
10. Przygotowuje leki zgodnie ze zleceniem lekarza anestezjologa; leki powinny
być nabrane do strzykawek, oznakowanych etykietami z nazwą i stężeniem le-
ku, tuż przed rozpoczęciem znieczulenia (wszystkie strzykawki należy dwu-
krotnie sprawdzić oraz zabezpieczyć jałowymi koreczkami).
11. Podaje dożylnie leki:
przeciwbólowy – fentanyl w dawce 7–10 μg/kg mc.;
anestetyk – propofol w dawce 1–2 mg/kg mc.;
niedepolaryzujący środek zwiotczający –cisatrakurium wdawce0,15mg/kg mc.
12. Po uzyskaniucałkowitego zwiotczenia,w głębokim znieczuleniuogólnym ane-
stezjolog przystępuje do intubacji dotchawiczej z użyciem rurki zbrojonej.
13. Asystuje w trakcie intubacji, a po ustaleniu położenia rurki uszczelnia powie-
trzem jej mankiet do uzyskania ciśnienia w granicach 15–25 mm Hg; dokład-
nie umocowuje rurkę, oklejając ją plastrem wodoodpornym lub przywiązując
402
taśmą, co zapobiega niezamierzonej ekstubacji i przemieszczeniom rurki.
14. Podłącza do pacjenta poprzez filtr antybakteryjny układ oddechowy aparatu
do znieczulenia, po wcześniejszym ustawieniu przez anestezjologa parame-
trów oddechowych.
15. Prowadzi kontrolę obustronnych, symetrycznych szmerów oddechowych.
16. W celu podtrzymania głębokiego znieczulenia ogólnego podłącza na zlecenie
anestezjologa pompy infuzyjne z:
lekiem nasennym – propofol w dawce ok. 6 mg/kg mc./h;
lekiem przeciwbólowym – fentanyl 0,05–2 μg/kg mc./min;
środkiem zwiotczającym mięśnie – cisatrakurium w dawce 0,06–0,12 mg/kg
mc./h.
Dawki leków ustala się w zależności od indywidualnych zapotrzebowań pacjenta
i wskazań aparatury monitorującej.
17. Aplikuje preparat dekspantenolu w żelu (np. Corneregel) do worka spojówko-
wego pacjenta w celu zabezpieczenia rogówki i spojówki oka przed wysycha-
niem.
18. Wykonuje cewnikowanie pęcherza moczowego, odnotowując w karcie znie-
czulenia wstępną ilość wypływającego moczu.
19. Uczestniczy w ułożeniu pacjenta w pozycji na brzuchu na ramie Wilsona:
do bezpiecznego ułożenia pacjenta konieczny jest udział co najmniej trzech
osób;
pod biodra i klatkę piersiową należy podłożyć stabilizatory żelowe, aby umoż-
liwić swobodnyruch przedniejściany brzuchai zniwelować ucisknażyłę głów-
ną dolną (co może prowadzić śródoperacyjnie do zwiększonego krwawienia
żylnego oraz hipotensji);
w pozycji na brzuchu szczególnie narażone na ucisk są wyrostki kostne; abyje
zabezpieczyć,łokcie,kolana,stawyskokowe układasię na podkładachże lowych;
głowę układa się na specjalnej żelowej podpórce; należy unikać w szczególno-
ści ucisku na zatokę tętnicy szyjnej (spadek ciśnienia tętniczego, zaburzenia
rytmu serca), jak również upośledzenia odpływu żylnego z głowy (obrzęk po-
wiek, pooperacyjne bóle głowy);
dokładnie sprawdza palpacyjnie, czy nie występuje ucisk na gałki oczne i oczodoły;
ramiona układa na specjalnych podpórkach;
nogi i grzbiety stóp układa na wyściełanych żelowych podkładach;
sprawdza, czy piersi u kobiet i genitalia u mężczyzn nie są uciśnięte.
20. Ponownie dokonuje kontroli obustronnych, symetrycznych szmerów odde-
chowych.
21. Uczestniczy przy podłączeniu modułu do monitorowaniaindeksu bispektral-
403
nego BIS. Czujnik do pomiaru umieszcza na czole pacjenta. Umożliwia to pro-
wadzenie oceny stanu świadomości i monitorowaniegłębokościsedacjiw trak-
cie znieczulenia,niezależnieodużytych środków farmakologicznych.Wartości
BIS zawierają się w przedziale od 0 do 100 (gdzie 100 oznacza pełną świado-
mość, a 0 – brak aktywności mózgu).
22. Sprawuje stały, bezpośredni nadzór nad wskazaniami aparatury monitorują-
cej układ krążenia i oddychania oraz obserwuje wygląd i reakcję pacjenta
w trakcie znieczulenia. Przez cały czas trwania zabiegu kontrolowane są para-
metry oddechowe: objętość oddechowa, liczba oddechów na minutę, ciśnie-
nie w drogach oddechowych, stężenia gazów w mieszaninie oddechowej.
23. Informuje lekarza prowadzącego znieczulenie o wszystkich zmianach doty-
czących stanu pacjenta.
24. Po zakończonym zabiegu operacyjnym pomaga w przełożeniu chorego do po-
zycji na plecy.
25. Uczestniczy w wyprowadzeniu pacjenta ze znieczulenia:
podaje zlecone leki: atropina w dawce 0,5–1 mg; leki antagonizujące działa-
nie środków zwiotczających (np. polstygmina w dawce 0,5–2,0 mg);
prowadzi preoksygenację pacjenta 100% tlenem;
odsysa wydzielinę z gardła i jamy ustnej pacjenta;
usuwa powietrze z mankietu uszczelniającego rurkę intubacyjną;
uczestniczy w ekstubacji pacjenta;
układa pacjenta na boku;
nadzoruje wydolność oddechową pacjenta;
podaje przez maskę twarzową tlen do oddychania;
obserwuje zabarwienie powłok skórnych;
ocenia parametry życiowe: ciśnienie tętnicze krwi, tętno, saturację.
26. Uczestniczyw ocenie kryteriów ustąpieniaznieczuleniazużyciemskali Aldre-
tela:
wydolny oddech samoistny;
stabilna czynność układu krążenia;
aktywność ruchowa;
pełna przytomność;
różowy kolor skóry.
27. Po wybudzeniu nawiązuje kontakt słowny z pacjentem oraz udziela instrukcji
o sposobie zachowania.
28. Odłącza aparaturę monitorującą.
29. Z pomocą personelu pomocniczego przekłada pacjenta ze stołu operacyjnego
na wózek transportowy.
30. Wraz z anestezjologiem przekazuje pacjenta personelowi oddziału macierzy-
404
stego, odnotowując godzinę przekazania w karcie znieczulenia.
31. Wykonywane czynności, obserwowane wartości parametrów i podane leki
na bieżąco odnotowuje w dokumentacji.

1. Kwalifikacje pielęgniarki pozwoliły na profesjonalne przygotowanie pacjenta
do znieczulenia.
2. Dokładny wywiad o stanie zdrowia pacjenta zmniejszył ryzyko powikłań znie-
czulenia.
3. Monitorowanie parametrów i stała obserwacja chorego umożliwiły bezpieczne
przeprowadzenie pacjenta przez okresy znieczulenia.
4. Niezbędny w trakcie trwania zabiegu wlew ciągły leków odbywał się za pomo-
cą pomp infuzyjnych, co zapewniło precyzyjną ich podaż.
5. Zastosowanie wałków, pozycjonerów i podkładek pozwoliło uniknąć wystąpie-
nia powikłań, związanych z długotrwałym uciskiem tkanek miękkich.
6. Informacje dotycząceparametrów życiowychpacjenta,podanychleków oraz za-
stosowanych działań pielęgniarskich odnotowano w karcie przebiegu znieczu-
lenia.
405
lenie, które ma zastosowanie do zabiegów ambulatoryjnych, zostaje tak dobrane,
aby zapewnić bezpieczeństwo i zminimalizować dyskomfort pacjenta, aby mógł
w krótkim czasie po jego wykonaniu opuścić szpital pod opieką osoby towarzy-
szącej.
Do sedacji zostają zakwalifikowani pacjenci według klasyfikacji ASA I, II
oraz III stopnia w dobrym stanie ogólnym. Przeciwwskazaniem do wykonania za-
biegu w ramach chirurgii jednego dnia są zaostrzone stany zakażenia górnychdróg
oddechowych, zabiegi, w których potencjalnie może dojść do dużej utraty krwi,
chorzy uzależnieni od leków – głównie wymagający zwalczania bólu lub rozległe-
go monitorowania w okresie pooperacyjnym. Śródoperacyjne monitorowanie sta-
nu pacjenta nie różni się od standardów stosowanych przy innych zabie gach
operacyjnych.
Profesjonalna anestezjologiczna opieka pielęgniarska wobec chorego znieczulane-
go w systemie chirurgii jednego dnia realizowana jest już we wczesnym okresie
przedoperacyjnym, czyli na oddziale chirurgii. Spokojne i życzliwe przyjęcie pa-
cjenta na oddział oraz nawiązanie z nim i jego rodziną pozytywnego kontaktu nie-
wątpliwie będzie miało wpływ na samopoczucie chorego w czasie krótkiego, ale
pełnego wrażeń pobytu na oddziale. Przeprowadzona rozmowa w atmosferze spo-
koju i zaufania na temat wykonywanych zabiegów zgodnie z nowoczesnymi stan-
dardami nie tylko zmniejszy niepokój, lecz także zapewni pacjentom stabilność,
bezpieczeństwo i szybki powrót do zdrowia.

Pacjentowi zostanie zapewniona opieka pielęgniarska zarówno w okresie operacji,
jak i znieczulenia, dzięki której obniży się poziom lęku, a pacjent zyska poczucie
bezpieczeństwa i zaufania wobec personelu. Pacjent otrzyma wyczerpujące infor-
macje na temat planowanego procesu leczenia i pielęgnowania. Natomiast moni-
torowana opieka anestezjologiczna (MOA), jako element postępowania, obejmie
możliwość wykonania w razie potrzeby pełnego znieczulenia, profesjonalny nad-
zór nad funkcją organizmu podczas zabiegu i opiekę w okresie pooperacyjnym.
Prowadzone będzie standardowe monitorowanie czynności życiowych, które sto-
suje się podczas znieczuleniaogólnego, a pacjent będzie miał zapewnioną drożność
dróg oddechowych oraz podaż tlenu. Procedura wykonania sedacji obejmie poda-
wanie leków działających na ośrodkowy układ nerwowy w dawkach wymaganych
dla spokojnego i bezbolesnego przeprowadzenia zabiegu przy zachowaniu wydol-
nej, spontanicznej funkcji układu oddechowego i krążenia. Ponadto MOA zapew-
nia profesjonalną opiekę nakierowaną na rozpoznawanie i leczenie powikłań oraz
działań niepożądanych, które mogą wystąpić podczas zabiegu.
407
1. Rozpoznanie wczesnych powikłań śródoperacyjnych.
2. Nadzór nad funkcjami życiowymi pacjenta.
3. Podawanie leków uspokajających,anestetycznychi innych zgodnie z zleceniem
lekarskim.
4. Indywidualizacja opieki w zależności od rodzaju zabiegu, stanu pacjenta i re-
akcji na zastosowane leki.
5. Zapewnienie wsparcia psychicznego.
6. Prowadzenie prawidłowej dokumentacji jako niezbędnego elementu zabiego-
wej sedacji/analgezji.
Uzasadnienie
Utrzymanie stałego poziomu znieczulenia i zwiotczenia za pomocą dawek analge-
tyków i środków zwiotczających według zleceń lekarskich przyczyni się do zapew-
nienia bezpieczeństwa i komfortu pacjenta podczas analgosedacji i zabiegu.
Zazwyczaj wsystemie chirurgii jednego dnia stosowane są krótkodziałające analge-
tyki, które wpływają na minimalizację kosztów opieki pooperacyjnej. Pacjent nie
wymaga hospitalizacji na oddziale pooperacyjnym, lecz jest bezpośrednio przewo-
żony na oddział bądź miejsce do tego celu przeznaczone (pokój wybudzeń), gdzie
jego monitorowanie jest mniej intensywne niż na oddziale pooperacyjnym. Nato-
miastopieka i nadzór w bezpośrednimokresieśródoperacyjnym powinnydotyczyć
dokładnej oceny stanu klinicznego pacjenta (świadomości, oddechu, tętna, ciśnie-
nia tętniczegokrwi, saturacji,temperaturyciała,wygląduchorego– skóry, błon ślu-
zowych). Szybko podjęta interwencja może zapobiec komplikacjom okresu
pooperacyjnego.Prawidłowo wybudzonypacjentszybkoodzyskuje siły i dalsząopie-
ką jest otoczony najpierw na oddziale, a później przez rodzinę w domu.

1. Blok operacyjny (sala operacyjna) cechuje odpowiednia struktura organizacyj-
na – dysponuje odpowiednią liczbą pielęgniarek anestezjologicznych i stano-
wiskiem pracy, a także systemem informacyjnym umożliwiającym dostęp
do niezbędnych danych.
2. Stanowisko pracy pielęgniarki anestezjologicznej wyposażone jest w niezbęd-
ny sprzęt i aparaturę do wykonywania zadań.
3. Urządzenia monitorujące pacjenta są sprawne, niezawodne i wyposażone
w systemy alarmowe, a informacje rejestrowane w sposób ciągły z wyklucze-
niem odmiennej interpretacji danych.
408
4. Sala operacyjna jest wyposażona w sprzęt i materiały niezbędne do monitoro-
wania podstawowych parametrów życiowych, tj.: kontroli ciśnienia tętnicze-
go, tętna, ilości wydalonego moczu, utrzymania drożności dróg oddechowych
(kardiomonitory, pulsoksymetry, kapnometry, monitor do pomiaru głęboko-
ści znieczulenia).
5. Personel pielęgniarski ma kwalifikacje do wykonywania czynności pielęgniar-
ki anestezjologicznej.Maukończonekursykwalifikacyjnedlapielęgniarekane-
stezjologicznychi w zakresie intensywnej opieki, potwierdzone dokumentem
uprawniającym do wykonywania zadań.
6. Zespół pielęgniarski dysponuje odpowiednią wiedzą na temat zmian zacho-
dzących w organizmie, jakie mogą wystąpić w pierwszych godzinach i dobach
po zabiegu operacyjnym przeprowadzonym w znieczuleniu ogólnym bądź
miejscowym.
7. Pielęgniarki potrafią rozpoznawaći różnicowaćna podstawie charakterystycz-
nych objawów wczesne powikłania pooperacyjne.
8. Blok operacyjny i jego wyposażenie zapewniają warunki do świadczenia usług
medycznych wysokiej jakości.
9. Pielęgniarki anestezjologiczne mają praktyczne umiejętności prowadzenia re-
suscytacji krążeniowo-oddechowej.
10. Sala operacyjna gwarantuje komfort i bezpieczeństwo pacjentów i personelu.
11. Pielęgniarka skrupulatnie prowadzi dokumentację, systematycznie nanosząc
dane o znieczuleniu.
12. Zespół pielęgniarskizna sposoby postępowania po zakończonymznieczuleniu
na sali operacyjnej.

1. Sprawdza i przygotowuje aparat do znieczulenia, zwracając szczególną uwagę
na jego stan techniczny.
2. Przygotowuje stanowisko anestezjologiczne zgodnie z obowiązującymi stan-
dardami. Kompletuje sprzęt i aparaturę medyczną, która będzie wykorzysty-
wana w czasie znieczulenia,sprawdza funkcjonowanie aparatów do znieczuleń
(procedura nr 1).
3. Sprawdza kompletność i sprawność zestawu do intubacji dotchawiczej oraz
aparatury monitorującej, zgodnie z instrukcjami ich obsługi, przygotowuje
sprzęt dodatkowy (np. ssak, aparat do pomiaru ciśnienia krwi, aparat do prze-
409
toczeń, aparat AMBU – w zależności od potrzeb) oraz leki niezbędne do znie-
czulenia, zgodnie ze zleceniami lekarza.
4. Przygotowuje drobny sprzęt medyczny uzależniony od rodzaju znieczulenia.
5. Sprawdza zapasy płynów infuzyjnychmających zastosowanie w czasie zabiegu.
6. Wraz z lekarzem anestezjologiem przyjmujepacjenta na blok operacyjny z ma-
cierzystego oddziału.
7. Sprawdza dane pacjenta i jego tożsamość – zapytanie o imię, nazwisko i wiek,
porównanie danych z bransoletką identyfikacyjną oraz historią cho roby.
8. Sprawdzakompletnośćdostarczonejdokumentacji medycznejpacjenta – zgo-
dy na wykonanie znieczulenia i zabiegu.
9. Sprawdza przygotowania pacjenta do zabiegów według obowiązujących pro-
cedur – obszar operowany, który powinien być wolny od zmian skórnych jako
źródła zakażenia, obecność protez i aparatów słuchowych, czy jest na czczo,
czy otrzymał premedykację.
10. Sprawdza zgodność wyznaczonego miejsca operacji z dokumentacją.
11 Dba o wysoką jakość, rzetelność i dynamikę czynności zawodowych, odpo-
wiednio do sytuacji klinicznej pacjenta.
12. Pomaga ułożyć chorego w pozycji operacyjnej, zapewniając bezpieczeństwo
w czasie zabiegu (procedura nr 2).
13. Zapewniapoczucieposzanowaniagodnościosobistej,intymnościibezpieczeń-
stwa pacjenta.
14. Wykonujewkłuciedożylne, dokonujepomiaruciśnienia tętniczego krwi, pod-
łączenia stałego zapisu EKG i pulsoksymetrii lub innej niezbędnej aparatu-
ry – zgodnie z potrzebami związanymi z typem zabiegu lub stanem pacjenta.
15. Informuje pacjenta o wszystkich wykonywanych czynnościach.
16. Asystuje przy intubacji.
17. Realizuje wszystkie pisemne zlecenia lekarza anestezjologa dotyczące przygo-
towania pacjentów do znieczuleń zgodnie z przyjętym planem znieczuleń.
18. Przygotowuje dokumentację medyczną prowadzoną w trakcie znieczulenia.
19. Uczestniczy w przeprowadzaniu znieczulenia w sposób odpowiedni do jego
rodzaju.
20. Podaje leki zgodnie z ustnym zleceniem lekarza anestezjologa.
21. Sprawujestały bezpośredni nadzór nad wskazaniami aparatury monitorującej
oraz obserwuje wygląd i reakcje pacjenta w trakcie znieczulenia.
410
22. Informuje lekarza prowadzącego znieczulenie o wszystkich zmianach stanu
pacjenta.
23. Prowadzi dokumentację medyczną.
24. Uczestniczy w wyprowadzaniupacjenta ze znieczuleniaogólnego – podaje za-
lecone leki, bierze udział w ekstubacji, wykonuje odsysanie lub pomaga w tym
lekarzowi, nawiązuje kontakt z pacjentem oraz instruuje go o sposobie zacho-
wania.
25. Nadzoruje wybudzanie, ze szczególnym uwzględnieniem oceny wydolności
oddechowej pacjenta.
26. Przekazuje pacjenta personelowi pielęgniarskiemu oddziału macierzystego
zgodnie z przyjętą procedurą.
27. Po zakończeniu znieczulenia doprowadza do porządku stanowisko znieczu-
leń: rozmontowuje aparat (zwłaszcza elementy wymagające suszenia), dezyn-
fekuje wszystkie elementy aparatury, które tego wymagają, oraz używane
narzędzia, usuwa odpady medyczne zgodnie z procedurą, dezynfekuje, kom-
pletuje i pozostawia w gotowości aparaturę monitorującą, uzupełnia i steryli-
zuje materiały niezbędne do znieczulenia.
28. Dba o utrzymanie w stanie gotowościisprawnościaparaturyisprzętu niezbęd-
nego do realizacji zadań anestezjologii.

1. Dzięki profesjonalnej opiece pacjent miał zapewnioną opiekę zarówno lekar-
ską, jak i pielęgniarską w czasie operacji, znieczulenia i po wyprowadzeniu ze
znieczulenia.
2. Pacjent miał zapewnione poczucie bezpieczeństwa.
3. Stały nadzór monitorowania i obserwacji pacjenta umożliwiały szybkie reago-
wanie w celu uniknięcia komplikacji w czasie zabiegu i znieczulenia.
4. Aparatura i sprzęt medyczny zostały przygotowane w sposób profesjonalny,
z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.
5. Pacjent nie został narażony na zakażenia w okresie śródoperacyjnym.
6. Wyprowadzeniepacjenta ze znieczulenia przebiegało bez narażania na powik-
łania oddechowe, krążeniowe, neurologiczne.
7. Dzięki prawidłowemu monitorowaniu bólu i zastosowaniu określonej sedacji
pacjent nie zgłasza silnych dolegliwości bólowych.
8. Wszystkie parametry życiowe pacjenta oraz podane mu leki i płyny infuzyjne
zostały odnotowane w dokumentacji medycznej.
411
9. Wykorzystanie procedur wpłynęło na profesjonalne przeprowadzenie znie-
czulenia.
10. Pacjentzostał przekazany pielęgniarkomz oddziału macierzystego, z informa-
cjami o stanie pacjenta i dalszego postępowania pielęgniarskiego.
11. Pacjent czuje się dobrze i bezpiecznie. Jest w logicznym kontakcie z otocze-
niem. Czynności życiowe są ustabilizowane.
3.5.7. Procedura nr 1: przygotowanie stanowiska do każdego

rodzaju znieczulenia w systemie chirurgii jednego dnia
Zadania pielęgniarki anestezjologicznej

Niezależnie od rodzaju znieczulenia zadaniem pielęgniarki anestezjologicznej jest
przygotowanie sprzętu w taki sposób, aby w każdej chwili można było wykonać
znieczulenie ogólne.
Sprawdzenie działania aparatu do znieczulenia

1. Aparat do znieczulenia umożliwia pomiar ciśnienia przepływu stosowanych
gazów. Wyposażony jest w urządzenie monitorujące podstawowe funkcje ży-
ciowe pacjenta (dodatnie ciśnienie w końcowej fazie wydechu – positive end
expiratory pressure,PEEP). Powinien być odpowiednio połączony z butlami tle-
nowymi, uzupełnionym pochłaniaczem dwutlenku węgla i parownikiem wy-
pełnionym odpowiednim anestetykiem wziewnym.
2. Zaopatrzenie w tlen i podtlenek azotu:
przy zaopatrzeniu centralnym– sprawdzić ciśnienie robocze na manometrze;
przy zaopatrzeniu z butli – zabezpieczyć wystarczającą ilość tlenu i podtlen-
ku azotu, sprawdzić ciśnienie na manometrze.
3. Sprawdzićdziałanie ssaka (włączony i gotowydo użycia)przy aparacie do znie-
czulenia i z próżni centralnego ciśnienia.
4. Sprawdzić system mierzenia prędkości przepływu ga zów.
5. Sprawdzić układ zastawek – czy płytki zastawki są na miejscu i działają pra-
widłowo.
6. Sprawdzić urządzenie do odprowadzania lotnych środków anestetycznych.
7. Sprawdzić ramię oddechowe służące do dostarczania gazów i par z aparatu
do pacjenta.
412
8. Sprawdzić układ odprowadzający nadmiar gazów anestetycznych w celu
zmniejszenia zatrucia środowiska sali operacyjnej.
9. Sprawdzić, czy rury karbowane są w komplecie z łącznikiem, workiem odde-
chowym i maską twarzową – sprawdzić szczelność układu.
10. Sprawdzić urządzenie mierzące ciśnienie oddechowe wraz z ich funkcjami
alarmowymi.
Przygotowanie zestawu intubacyjnego

Laryngoskop.
Maski twarzowe.
Rurki dotchawicze różnych rozmiarów (sprawdzenie szczelności mankietu).
Prowadniceo wystarczającej długości (ponadto prowadnice elastyczne do trud-
nej intubacji, np. typu Eschmann).
Środek zmniejszający tarcie rurki i prowadnicy (np. lidokaina w żelu).
Rurki ustno-gardłowe różnych rozmiarów.
Strzykawka do uszczelnienia mankietu rurki.
Plaster bądź tasiemka do ufiksowania rurki.
Rękawice.
Urządzenie ssące dostępne w każdej chwili.
Wykaz sprzętu do założenia maski krtaniowej

Plaster lub tasiemka do ufiksowania maski krtaniowej.
Rękawice.
Strzykawka do uszczelnienia mankietu rurki.
Urządzenie ssące dostępne w każdej chwili.
Przygotowanie leków używanych do znieczulenia

Zestawy do infuzji.
Leki anestetyczne – przygotowanie zgodnie z obowiązującą procedurą.
Strzykawki jednorazowe – jedna strzykawka, jeden lek, jeden pacjent (nazwa
leku, dawka w dm3, data, podpis pielęgniarki).
Igły jednorazowego użytku.
Leki pierwszej pomocy.
Podczas indukcji – wprowadzenie do znieczulenia, natlenianie 100% tlenem
i podawanie leków anestetycznych.
Leki antagonistyczne.
Leki przeciwbólowe.
Leki zwiotczające.
413
Przygotowanie aparatury monitorującej
Kardiomonitor – monitoruje zapis krzywej EKG, pulsoksymetrię, RR. Obecnie
coraz częściej stosowany jest automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego metodą
nieinwazyjną – ciśnienia skurczowego, rozkurczowego, średniego – z zaprogra-
mowaną częstością. Mankiet dokonujący pomiaru powinien pokrywać 2/3 dłu-
gości ramienia i powinien być o 20% większy od jego obwodu.
Pulsoksymetr – nieinwazyjny pomiar wysycenia hemoglobiny tlenem. Czujnik
powinien być usytuowany na palcu, czasami na płatku ucha.
Kapnometr – umożliwia pomiar stężenia CO2 w powietrzu końcowowydecho-
wym, które odzwierciedla prężność tego gazu w krwi tętniczej. Kapnometria
szybko i obiektywnie potwierdza umiejscowienie rurki intubacyjnej w tchawi-
cy – pozwala rozpoznać intubację przełyku.
Stetoskop.
Urządzenie do pomiaru temperatury.
Worek samorozprężalny.
Naskórne elektrody jednorazowego użytku.
Przyrząd do pomiaru stężenia par i gazów anestetycznych.
3.5.8. Procedura nr 2: rola pielęgniarki anestezjologicznej

przy ułożeniu pacjenta do zabiegu
Ułożenie na plecach
1. Znieczulenie wykonuje się zawsze u pacjenta leżącego na plecach.
2. Po zakończeniu wszystkich procedur anestezjologicznych powinno się zmienić
jego pozycję na właściwą dla danego typu operacji.
3. Ułożenie pacjenta odpowiednio do planowanego zabiegu wykonywane jest
przy współudziale zespołu anestezjologicznego i chirurgicznego.
4. Nadzór nad ułożeniem pacjentana stole operacyjnymwokresie przed zabiegiem,
w jego trakcie i po zabiegu jest wspólnymzadaniem chirurga ianestezjologa.
5. Należy kontrolować,by nie dochodziło do ryzyka wystąpienia porażeń i in nych
uszkodzeń spowodowanych przez złe ułożenie.
6. Opieka pielęgniarska obejmuje czynności zapobiegające wystąpieniu jakichkol-
wiek powikłań lub oznak braku komfortu pacjenta w czasie zabiegu.
7. Należy dopilnować, aby ramię było odwiedzione do kąta powyżej 900, zrotowa-
ne do wewnątrz w stawie barkowym, zgięte lekko w stawie łokciowym oraz za-
bezpieczone przed obsunięciem się.
8. Należy zabezpieczyć pacjenta przed upadkiem ze stołu.
414
Ułożenie na brzuchu
1. Czuwać, aby ramiona leżały po obu stronach głowy na podpórkach, klatka pier-
siowa imiednica opierały się na poduszkach, a nogi i grzbiety stóp leżały na pod-
kładkach.
2. Kontrolować, by nie dochodziło do niewłaściwej opieki nad pacjentem przeby-
wającym w takim ułożeniu, ponieważ zaniedbanie może być przyczyną wielu
uszkodzeń.
3. Dopilnować,by powieki byłyzamknięte,aby nie dochodziłodo wysychaniasiat-
kówki.
4. Kontrolować ułożenie głowy, by nie dopuścić do uciskuna zatokę tętnicy szyjnej.
5. Zabezpieczyć pacjenta przed upadkiem ze stołu.
Ułożenie na boku
1. Dopilnować, by głowa była podparta – najlepiej specjalną podpórką lub zrolo-
wanym prześcieradłem czy poduszką. Zabezpieczyć w ten sam sposób kola-
na i łokcie.
2. Między oba łokcie włożyć miękki wałek czy poduszkę, aby uniknąć uszkodzeń.
3. Dopilnować, aby górne ramię było ułożone na podpórce, a mankiet do mierzenia
ciśnienia (ze względu na częsty uciski łatwy dostęp) –na górnym ramieniu.
4. Umiejscowić wkłucie obwodowe na górnym ramieniu.
5. Zabezpieczyć pacjenta przed upadkiem ze stołu.
415
wobec chorego poddanego znieczuleniu
do zabiegu usunięcia nerki
Barbara Niedźwiecka, Beata Kowalewska, Hanna Rolka

Przed zakwalifikowaniem chorego do usunięcia nerki należy dokładnie ocenić
stan anatomiczny i czynność drugiej nerki. Jest to szczególnie ważne w przypad-
kach nagłych, np. po urazie, kiedy nie można podjąć decyzji o usunięciu nerki bez
urografii, angiografii lub innych badań informujących o stanie układu narządów
moczowych. Decyzję o usunięciu nerki powinno się podejmować tylko wtedy, kie-
dy nie ma szans na utrzymanie sprawnego czynnościowo narządu. W ostatnich
latach wskazania do wycięcia nerki bardzo ograniczono dzięki postępom uzyska-
nym w leczeniu zachowawczo-operacyjnym. Obecnie wskazania do wycięcia ner-
ki są następujące:
nowotwór nerki lub miedniczki nerkowej;
nieodwracalne zmiany urazowe lub zapalne, niszczące miąższ i powodujące
znaczne upośledzenie czynności nerki (roponercze, gruźlica i in.), zwłaszcza
gdy powodują krwotok lub posocznicę;
wady nerki wrodzone i nabyte współistniejące ze zniszczeniem miąższu i utra-
tą funkcji (wodonercze, niedorozwój, zanik pozapalny i in.), zwłaszcza gdy
wskutek zbliznowaceń i niedokrwienia są przyczyną nadciśnienia tętniczego.
Rak nerkowokomórkowy (renal cell carcinoma, RCC) jest nowotworem złośliwym
wywodzącym się w większości przypadków z nabłonka cewek krętych bliższych,
a bardzo rzadko z innych struktur nerki. Standaryzowany współczynnik zapadal-
ności (na 100 tys. osób na rok) na nowotwory złośliwe nerki (głównie zachorowa-
nia na RCC, nie obejmuje raka miedniczki nerkowej) w 2009 r. w Polsce wyniósł
10,3 dla mężczyzn i 5,5 dla kobiet. Nowotwory złośliwe nerki stanowią w Polsce
3,9% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn i 2,7% u kobiet. RCC wy-
stępuje dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, zazwyczaj po 40. roku życia,
a średni wiek chorych w chwili rozpoznania wynosi około 60 lat. Leczenie pole-
ga na nefrektomii radykalnej. Jest to doszczętne usunięcie nerki z guzem, toreb-
ką tłuszczową, blaszkami powięzi nerkowej, nadnerczem oraz regionalnymi
węzłami chłonnymi. Operację przeprowadza się z dostępu przezotrzewnowego
lub lędźwiowego, w zależności głównie od wielkości guza oraz możliwości szyb-
kiego dotarcia do szypuły naczyniowej nerki. Dostęp przezotrzewnowy wybiera
się zawsze, gdy naciek nowotworowy dochodzi do żyły głównej dolnej lub nawet
do prawego przedsionka serca. Wtedy dodatkowo wykonuje się trombek tomię
416
(tj. usunięcie czopu nowotworowego ze światła żyły), a w razie konieczności rów-
nież rekonstrukcję żyły. Nefrektomię laparoskopową zdostępu lędźwiowego prze-
prowadza się w przypadku mniejszych guzów nerki (poniżej 10 cm). W każdym
przypadku usuwa się węzły chłonne regionalne w celu określenia stopnia zaawan-
sowania według klasyfikacji TNM (tumor – guz pierwotny, nodus – węzeł chłon-
ny, metastases – przerzuty odległe). Powikłania po nefrektomii radykalnej
występują obecnie dość rzadko i związane są z krwawieniem z szypuły nerkowej
lub uszkodzonej śledziony, uszkodzeniem jelit, wątroby i opłucnej, a śmiertelność
pooperacyjna po tym zabiegu nie przekracza 2%.

Pacjent zakwalifikowanydo zabiegu nefrektomiiobjętyzostanieprofesjonalnąopie-
ką pielęgniarską zapewniającą optymalne przygotowanie fizyczne i psychiczne
do zabiegu operacyjnego.
Prowadzenie intensywnego nadzoru, terapii i pielęgnowania pozwala na wczesne
rozpoznanie zagrożeń i podjęcie natychmiastowej terapii w sytuacji zmian stanu
klinicznego występujących w trakcie znieczulenia i trwania zabiegu operacyjnego
oraz we wczesnym okresie po jego zakończeniu.
Po zabiegu pacjent uzyska wyczerpujące i zrozumiałe informacje dotyczące stanu
zdrowia, planowanego procesu leczenia i pielęgnowania.

1. Zapewnienie wsparcia emocjonalnego, psychicznego oraz edukacji w okresie
przedoperacyjnym.
2. Przygotowanie pacjenta do znieczulenia i zabiegu operacyjnego.
3. Anestezjologiczna opieka pielęgniarska podczas zabiegu i we wczesnym okre-
sie pooperacyjnym.
4. Zapobieganie powikłaniom w okresie śródoperacyjnym i wczesnym powikła-
niom pooperacyjnym.
Uzasadnienie
Ryzyko związane z postępowaniem chirurgicznym zależy m.in. od czasu trwania
operacji, szacowanych strat krwi, szacowanych przesunięć płynowych, anatomicz-
nego miejsca operacjioraz choróbwspółistniejących,dlategowbezpośrednimokre-
sie przedoperacyjnym ważna jest dokładna ocena stanu klinicznego cho rego.
Anestezjologiczna opieka pielęgniarska prócz oceny aktualnie występujących pro-
417
blemówpielęgnacyjnych w okresie przed znieczuleniem,w czasie jego trwania i we
wczesnymokresie pooperacyjnym powinna uwzględniać wydolność funkcjonalną
chorego, na którą istotny wpływ mają występujące dolegliwości bólowe i skutecz-
ność prowadzonej terapii bólu. Najczęstszymi technikami analgetycznymi stoso-
wanymi w leczeniu bólu pooperacyjnego są:
Analgezja sterowana przez pacjenta (patient controlled analgesia, PCA) polegają-
ca na pozajelitowym podawaniu leków przeciwbólowych, najczęściej opioidów,
za pomocąpompy infuzyjnejsterowanej mikroprocesoremprzezsamegopacjen-
ta i na jego żądanie. Metoda ta opiera się na założeniu, że tylko chory może oce-
nić intensywnośćbóluisiłędziałanialekuprzeciwbólowego,którymjestleczony.
Pacjentsamodzielnieuruchamiasystemdozujący.Otrzymujedawkę leku zapro-
gramowaną przez zespół terapeutyczny, a układ zabezpieczający system PCA
uruchamia jednocześnie tzw. okres refrakcji (lockout time), czyli czasową bloka-
dę systemu dozującego, co pozwala uniknąć przedawkowania leku.
Analgezja z wyprzedzeniem (preemptive analgesia) polegająca na podawaniu
w regularnych odstępach czasu indywidualnie dobranych środków przeciwbó-
lowych.
Analgezja multimodalna/zbilansowana, która polega na zastosowaniu kilku le-
ków przeciwbólowych o różnych mechanizmach działania (skojarzona farma-
koterapia) łącznie z wybranymi technikami znieczulenia regionalnego.
Prawidłowa ocenanasileniadolegliwości bólowych jest podstawąi warunkiem sku-
tecznej analgezji wprowadzanej adekwatnie do odczuwanych dolegliwości bólo-
wych. Takie działanie pozwala nie tylko na osiągnięcie właściwego efektu
terapeutycznego, lecz także wpływa na poprawę komfortu psychofizycznego pa-
cjenta, ogranicza ryzyko wystąpienia powikłań i skraca czas powrotu do zdrowia.
O wadze wpływu bólu na szeroko rozumiany stan zdrowia przekonywało już
w 1995 r. Amerykańskie Towarzystwo Leczenia Bólu, uznając ból za piąty para-
metr życiowy.
Nasilenie bólu pooperacyjnego należy oceniać wielokrotnie w ciągu dnia zarówno
w spoczynku, jak i w warunkach dynamicznych (zmiana pozycji ciała, ruch, ka-
szel) oraz odnotowywać według wcześniej ustalonych zasad, zrozumiałych dla
wszystkich członków zespołu terapeutycznego. Informacje te będą merytoryczną
wskazówką w razie konieczności podjęcia interwencji.

1. Pielęgniarski personel anestezjologiczny ma kwalifikacje niezbędne do zapew-
nienia profesjonalnej opieki nad pacjentem podczas zabiegu nefrektomii (kurs
kwalifikacyjny lub specjalizacja w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologiczne-
go i intensywnej opieki). Uzupełnienie kwalifikacji pielęgniarek pracujących
na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii określa Rozporządzenie Mi-
418
nistra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania
medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów
wykonujących działalność leczniczą (Dz.U. 2013, nr 0, poz.15).
2. Pielęgniarski personel anestezjologiczny dysponuje wiedzą odnośnie do stanów
klinicznych zagrażających życiu podczas zabiegu operacyjnego oraz znieczule-
nia ogólnego i znieczulenia złożonego.
3. Pielęgniarski personel anestezjologiczny ma umiejętności praktyczne z zakresu
prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
4. Odział anestezjologii zapewnia warunki lokalowe i organizacyjne oraz wyma-
gane wyposażenie gwarantujące przeprowadzenie znieczulenia zgodnie z obo-
wiązującymi standardami.
Stanowisko anestezjologiczne wyposażone jest w: stetoskop, aparat do pomia-
ru ciśnienia tętniczego, monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym, kar-
diomonitor, kapnograf, monitor gazów anestetycznych, monitor zwiotczenia
mięśniowego, sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi, pulsoksymetr,
sprzęt medycznydo prowadzenia farmakoterapii,płynoterapii,resuscytacjikrą-
żeniowo-oddechowej,intubacjiorazzapewnienia drożnościdróg oddechowych
przy zastosowaniu alternatywnych technik.
Stanowisko anestezjologiczne w sytuacjach prowadzenia znieczulenia ogólne-
go z zastosowaniemwentylacjipłucpowinnobyćwyposażonewalarm nadmier-
nego ciśnienia w układzie oddechowym, urządzenie ciągłego pomiaru częstości
oddychania, urządzenie ciągłego pomiaru objętości oddechowych, alarm rozłą-
czenia w układzie oddechowym.
5. Odział anestezjologii posiada dokumentację, która umożliwia systematyczny
zapis i analizę danych klinicznych pacjenta w trakcie trwania znieczulenia i we
wczesnym okresie po jego zakończeniu.
6. Pielęgniarski personel anestezjologiczny, wchodząc w skład zespołu interdyscy-
plinarnego, realizuje zadania diagnostyczno-terapeutyczne uzależnione od za-
istniałych potrzeb klinicznych.
7. Pielęgniarski personel anestezjologiczny odpowiedzialny jest za przebieg i efek-
ty pielęgnowania pacjenta w okresie trwania znieczulenia i po jego zakończe-
niu aż do chwili przekazania pacjenta na oddział macierzysty.
8. W celu zapewnienia optymalnej opieki pielęgniarskiej,dostosowanej dorzeczy-
wistych potrzeb chorego, metodą pracy z pacjentem jest proces pielęgnowania,
gwarantujący ciągłą ocenę jego stanu biologicznego i psychospołecznego oraz
modyfikację planu opieki wynikającą ze zmiany hierarchii problemów pielęg-
nacyjnych.
419
1. Przygotowujeaparaturę i sprzęt niezbędny do prowadzenia znieczulenia ogól-
nego i skojarzonego oraz zestaw do resuscytacji: sprawdza gotowość pracy apa-
ratu do znieczulenia, aparatury monitorującej, ssaka, kompletność zestawu
do intubacji, kompletność zestawu do wykonania znieczulenia zewnątrzopo-
nowego, a także sprzęt i środki farmakologiczne niezbędne do przeprowadze-
nia procedury znieczulenia i prowadzenia płynoterapii oraz kaniulacji naczyń
obwodowych i centralnych.
2. Uczestniczy w ocenie stanu klinicznego chorego i ryzyka znieczulenia
przed planowanym znieczuleniem do zabiegu nefrektomii.
Ocenę ryzyka znieczulenia przeprowadza się według skali ASA. Bezpośrednio
przed zabiegiem na zlecenie anestezjologa podawanajest premedykacjafarma-
kologiczna, której celem jest nie tylko zmniejszenie lęku, uspokojenie pacjen-
ta, wywołanie niepamięci, zapobieganie niekorzystnymodruchom, lecz także
ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia.
3. Przyjmuje pacjenta na blok operacyjny, przedstawia się z imienia i nazwiska
oraz pełnionej funkcji, potwierdza tożsamość chorego, sprawdza rodzaj inter-
wencji chirurgicznej z planem operacyjnym.
4. Przygotowujechoregodoplanowanegoznieczulenia,udziela mu wsparcia psy-
chicznego, stosując elementy psychoterapii elementarnej w celu niwelowania
poziomu lęku.
5. Wstępnie układa chorego na stole operacyjnym, zwracając szczególną uwagę
na zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego, komfortu oraz wystąpienie powi-
kłań związanych z nieprawidłowym zastosowaniem pozycji ułożeniowej.
6. Monitoruje i dokumentuje podstawowe parametry życiowe chorego, stosując
monitorowanie kliniczne i przyrządowe (EKG, pomiar ciśnienia tętniczego,
tętna, pulsoksymetrii, kapnografii).
7. Zapewnia dostęp naczyniowy obwodowy (asystuje do założenia dojścia cen-
tralnego) oraz współuczestniczy w prowadzeniu terapii płynowej, której ce-
lem jest utrzymanie stabilności hemodynamicznej poprzez przywrócenie
objętości osocza oraz korektę zaburzeń wodno-elektrolitowych i w gospodar-
ce kwasowo-zasadowej.
Profil płynoterapii powinienbyć indywidualnie dobrany do potrzeb klinicz-

nych pacjenta, ma zagwarantować homeostazę narządową z odpowiednią
dostawą tlenu, zapobiec hipotensji i niewydolności narządowej poprzez od-
420
powiednią perfuzję tkankową zdeterminowanąprzez rzut serca. Rodzaj, ob-
jętość i czas infuzji płynów podczas trwania zabiegu operacyjnego i znieczu-
lenia zależą od: przedoperacyjnego stanu równowagi płynowej, rozległości
i czasu trwania zabiegu, wydolności układu sercowo-naczyniowego, śródo-
peracyjnej straty krwi, rodzaju zastosowanego znieczulenia.
Dlatego należy uwzględnić bezwzględny i względny śródoperacyjny deficyt
płynowy, aby nie dopuścić do zbyt małej podaży płynów będącej przyczyną
hipotensji, hipoperfuzji niewydolności krążenia lub zbyt dużej podaży pły-
nów, która powoduje: spadek ciśnienia onkotycznego osocza oraz obrzęki
śródmiąższowe i komórkowe, a także podwyższa ciśnienie śródbrzuszne.
Dlatego stosuje się w praktyce:
płynoterapię standardową w celu wyrównania typowych ubytków;
płynoterapię korekcyjną w celu wyrównania wcześniejszych zaburzeń
i niedoborów;
płynoterapię kompensacyjną w celu wyrównania względnych niedobo-
rów powstałych w następstwie pozycji lub blokady współczulnej;
hemodilucję;
płynoterapięzbilansowaną – jest to płynoterapiaściślemonitorowana naj-
częściejstosowana w sytuacjiniewydolnościnerek,dysfunkcjilewej komo-
ry serca, występowania niewyjaśnionej niestabilności hemodynamicznej.
Urologiczne operacje wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, stosując te sa-

me środki anestezjologiczne i techniki znieczulenia, co w innych gałęziach
chirurgii. Niektóre leki jednak, z uwagi na ich metabolizm, mają w urologii
ograniczone zastosowanie. Chodzi tu o leki wydalane z ustroju głównie lub
wyłącznie przez nerki (np. galamina, alkuronium) oraz te, których metabo-
lity są nefrotoksyczne (np. metoksyfluran).
8. Asystuje podczas wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego (w przypad-

ku zastosowania znieczulenia skojarzonego).
9. Asystuje podczas wprowadzenia pacjenta do znieczulenia i procedury intuba-
cji dotchawiczej. Szczególną uwagę zwraca na stabilizację położenia rurki in-
tubacyjnej, a w trakcie trwania znieczulenia – na ewentualną weryfikację jej
położenia w celu utrzymania adekwatnej wentylacji i natlenienia (osłuchiwa-
nie, kapnometria). Stale kontroluje pracę respiratora aparatu do znieczulenia
i układ przewodów oddechowych (ryc. 3.3 i 3.4).
421
Rycina 3.3. Stabilizacja rurki intubacyjnej przy użyciu stabilizatora.
Rycina 3.4. Stabilizacja rurki intubacyjnej przez zastosowanie plastra do stabilizacji rurek in-
tubacyjnych TUBE-FIX.
10. Uczestniczy podczas układania pacjenta we właściwym ułożeniu do zabiegu

operacyjnego (ryc. 3.5 i 3.6).
422
Rycina 3.5. Ułożenie scyzorykowe (nerkowe) do zabiegu nefrektomii.
Rycina 3.6. Ułożenie scyzorykowe do nefrektomii z dojścia zaotrzewnowego.
Zastosowana pozycja:
wpływa na układ oddechowy, powodując zaburzoną wymianę gazów
w płucach, oraz na FRC (functional residual capacity) – czynnościową po-
jemność zalegającą,powodującjejobniżenie;wprzypadkuułożeniana bo-
ku w płucu dolnym dochodzi do obniżenia FRC, w górnym zaś – do jego
podwyższenia;
wpływa na układ krążenia – ucisk żyły głównej dolnej powoduje zmniej-
szenie przepływu zwrotnego krwi; zmniejsza się objętość minutowa ser-
ca i ciśnienie krwi;
może powodować uciskowe uszkodzenia nerwów obwodowych – nara-
żona jest zwłaszcza główka kości strzałkowej, której ucisk może prowa-
dzić do porażenia nerwu strzałkowego.
423
11. Nadzoruje pacjenta przez cały czas trwania zabiegu operacyjnego do czasu wy-
budzenia, monitorując:
parametry wentylacji (stężenie gazów w mieszaninie oddechowej, zawartość
CO 2 w mieszaninie oddechowej, pomiar ciśnienia w drogach oddechowych);
Spadek EtCO 2 obserwowany jest często w następujących sytuacjach: rozłą-

czenie/nieszczelnośćw układzie oddechowym, niedrożnośćrurki intubacyj-
nej, intubacja przełyku, zator tętnicy płucnej, zator powietrzny, zaburzenia
rytmu serca, hipowolemia, spadek rzutu serca, wstrząs, spadek ciśnienia tęt-
niczego krwi, nagłe zatrzymanie krążenia.
parametry układu krążenia (czynność bioelektryczną serca – EKG, rytm i czę-

stość akcji serca, tętno obwodowe, ciśnienie tętnicze krwi);
Ocena ciśnienia metodą pośrednią (noninvasive blood pressure, NIBP – po-

miar nieinwazyjny ciśnienia tętniczego) polega na analizie:
wartości ciśnienia skurczowego;
wartości ciśnienia rozkurczowego;
ciśnienia tętna (czyli różnicy między ciśnieniem skurczowym a rozkur-
czowym);
ciśnieniaśredniegorozkurczowego (sumaciśnieniarozkurczowego i 1/3 ciś-
nienia tętna – pozwala na ocenę ciśnienia perfuzyjnego w ważnych życio-
wo narządach).
diurezę godzinową;
Prawidłowa diurezaświadczyo prawidłowymprzepływietrzewnym;powin-

na wynosić 0,5–1 ml/kg mc.
straty śródoperacyjne krwi;

wysycenie hemoglobiny tlenem – pulsoksymetria;
temperaturę obwodową i centralną;
ocenę powrotu włośniczkowego;
zabarwienie i wygląd powłok skórnych;
śródoperacyjne położenie rurki dotchawiczej;
ocenę głębokości znieczulenia;
przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.
12. Na podstawie zebranych informacji ustala diagnozę pielęgniarską, określa rze-
czywiste i potencjalne problemy pacjenta:
ustala cele swoich działań indywidualnie dla każdego pacjenta;
określa program opieki;
424
dobiera metody i środki do realizacji działań;
realizuje zaplanowane działania i wytycza terminy ich realizacji;
analizuje efekty tych działań.
13. Po zakończonym zabiegu operacyjnym pacjent przekazywany jest do sali po-
operacyjnej (POP) lub sali intensywnego nadzoru, gdzie pielęgniarka:
ocenia stan ogólny pacjenta tzn. stan przytomności (orientację, odruchy, nie-
pokój psychiczny), zabarwienie skóry;
w przypadku zastosowania znieczulenia skojarzonego wykorzystuje do oceny
stopnia blokady ruchowej Skalę Bromagela (tab. 3.1);
Tabela 3.1
Skala Bromage’a
Liczba punktów/opis
0 Brak blokady (zachowana pełna ruchomość w stawach kolanowych i skokowych)

1 Częściowy blok 33% (stopy w pełni ruchome, w stawach kolanowych tylko
ograniczone ruchy)
2 Prawie całkowity blok 66% (brak ruchomości w stawach kolanowych przy zachowanej
ruchomości stóp)
3 Blok całkowity 100% (całkowity brak ruchomości kończyn dolnych)
przyjmuje zlecenia od anestezjologa, ewentualnie wyjaśnia zlecenia, które wy-

dają się niezrozumiałe;
monitoruje stale przebieg leczenia przeciwbólowego;
układa pacjenta w pozycji półwysokiej;
prowadzi kartę intensywnego nadzoru – dokonując pomiaru ciśnienia tętni-
czego krwi, tętna, saturacji i liczby oddechów oraz obserwując opatru nek
w 1. godzinie co 15 minut, w 2. godzinie co 30 minut, następnie w zależności
od stanu chorego co 1 lub 2 godziny;
– ocena układu oddechowego: sprawdzenie drożności dróg oddechowych, licz-
by oddechów na minutę i ich rytmiczności, odsysanie w razie potrzeby, pod-
łączenie tlenu do oddychania przez maskę z przepływem określonym przez
lekarza na około 2 godziny bezpośrednio po zabiegu lub w zależności od po-
trzeby, zabarwienie skóry,
– ocena układu krążenia: stała kontrola ciśnienia tętniczego krwi i tętna oraz
monitorowanie elektrycznej czynności serca (EKG),
– ocena układumoczowego:pacjent powinienoddać mocz w ciągu 8–12 godzin
po zabiegu, jeżeli ma z tym trudności, należy zastosować znane środki pie-
lęgniarskie ułatwiające opróżnienie pęcherza, tj. puszczenie wody, ogrzanie
basenu, zmianę pozycji; jeżeli chory ma założony cewnik, należy obserwo-
wać diurezę godzinową (30–40 ml moczu/h).
425
Tabela 3.2
Skala Rikera (Riker Sedation Agitation Scale, SAS)
Liczba punktów/opis
7 Chory niebezpiecznie pobudzony
6 Chory bardzo pobudzony
5 Chory pobudzony
4 Chory spokojny, współpracujący
3 Chory spokojny
2 Chory silnie uspokojony
1 Chory bez kontaktu
W sprawowaniu opieki w sali pooperacyjnej pomocne są standaryzowane skale:

do oceny poziomu sedacji Skala Rikera (tab. 3.2);
do oceny bólu: skale VAS (Visual Analogue Scale – SKALA WZROKOWO-
-ANALOGOWA), VRS (Verbal Rating Scale – skala słowna do oceny bólu), Li-
kerta, numeryczna, Wong–Baker;
kwalifikująca chorego po zabiegu chirurgicznym do przeniesienia go z sali
pooperacyjnej lub sali intensywnego nadzoru na oddział zabiegowy – skala
Aldreta (tab. 3.3).
Tabela 3.3
Skala Aldreta
Kryterium oceniane Liczba punktów

AKTYWNOśå RUCHOWA
Porusza czterema kończynami spontanicznie lub na polecenie 2
Porusza dwiema kończynami spontanicznie lub na polecenie 1
Nie porusza kończynami 0
ODDYCHANIE
Głęboko oddycha lub kaszle na polecenie 2
Nieregularny lub spłycony oddech 1
Bezdech 0
KRĄŻENIE
Wartość skurczowego RR odnoszona do wartości przed znieczuleniem 2
± 20 mm Hg
± 20–50 mm Hg
426
Tabela 3.3 cd.

ponad ± 50 mm Hg
PRZYTOMNOśå
Przytomny 2
Reaguje na bodźce 1
Bez reakcji 0
ZABARWIENIE SKÓRY
Różowa 2
Blada, plamista, zażółcona 1
Sina 0
Pacjenta z sali pooperacyjnej można przekazać na oddział zabiegowy w chwili, gdy

uzyska minimum dwukrotnie,w odstępie nie dłuższym niż 30 minut, co najmniej
9 punktów w Skali Aldreta.

1. Dzięki profesjonalnej opiece medycznej zespołu terapeutycznego pacjent miał
zapewnionepoczuciebezpieczeństwafizycznegoipsychicznegona każdym eta-
pie leczenia zabiegowego i znieczulenia.
2. Intensywny nadzór sprawowany przez pielęgniarkę anestezjologiczną pozwalał
na wczesne rozpoznanie powikłań i wdrożenie natychmiastowej terapii.
3. Wcześnie podjętedziałaniainformacyjneprzygotowały pacjentapsychicznieipo-
zwoliły na rozpoznanie stanów zwiększających ryzyko zabiegu operacyjnego.
4. Wykorzystanie procedur wpłynęło na profesjonalne przygotowanie pacjenta
do zabiegu operacyjnego.
5. Plan pielęgnowania chorego ustalony indywidualnie uwzględniał prioryteto-
we problemy pielęgnacyjne pacjenta w okresie przygotowania do znieczulenia,
podczas jego trwania oraz we wczesnym okresie pooperacyjnym. Był modyfi-
kowany zależnie od dynamiki zmian w stanie klinicznym chorego i dostoso-
wany do aktualnych potrzeb i oczekiwań pacjenta i członków zespo łu
terapeutycznego.
6. Wszystkie działania pielęgniarskie zostały odnotowane w dokumentacji me-
dycznejobowiązującejna danym oddziale: blok operacyjny, POP/sala intensyw-
nego nadzoru, oddział zabie gowy.
427
W niektórych ośrodkach do identyfikacji nerwów stosowany jest neuromonito-
ring. Niestety,nie jest to metoda niezawodna– zdarza się fałszywie negatywny wy-
nik monitorowania.
Uszkodzenielub koniecznośćusunięcia splotu współczulnegopowodujewystąpie-
nie u operowanego zespołu Hornera, objawiającego się zwężeniem źrenicy, opada-
niem powieki,suchościąskóry oraz jej zwiększonym uciepleniempo zajętej stronie.
W trakcie zabiegu może dojść do usunięcia bądź uszkodzenia przytarczyc lub ich
unaczynienia. Pierwsze objawy tężyczki mogą pojawić się u pacjenta w sali wybu-
dzeń i są to kurcz krtani i świst krtaniowy,ponieważmięśniekrtani są bardzo wraż-
liwe na hipokalcemię. Najczęściej jednak objawy manifestująsię w pierwszej dobie
po zabiegu. U pacjenta występują lęk, drętwienie ust, mrowienie palców, kurcze
mięśni, może pojawić się objaw Chvostka (gwałtowny skurcz mięśni mimicznych
twarzy po uderzeniu młoteczkiem w mięsień żwacza) i/lub objaw Trousseau (za-
ciśnięcie dłoni – tzw. dłoń położnika), celowe jest więc w sali wybudzeń oznacze-
nie u chorego stężenia wapnia całkowitego lub zjonizowanego.
U osób z długotrwałym, dużym wolem dochodzi do osłabienia chrząstek tchawi-
cy i jej rozmiękania, co może być przyczyną niewydolności oddechowej na skutek
zapadania się jej po ekstubacji lub ucisku narastającego krwiaka.
Całkowita resekcja tarczycy jest zabiegiem planowym, co pozwala na unormowa-
nie u pacjenta poziomów hormonów tarczycy (tyroksyna T4 i trijodotyronina T3)
i jest on znieczulony i operowany w stanie eutyrozy, czyli dla niego optymalnym.
W przypadkach pilnych pacjent może znajdować się w stanie nadczynności lub
niedoczynności tarczycy.
W nadczynności tarczycy dochodzi do stanu hipermetabolicznego i hiperadrener-
gicznego. Chory ma ciepłą, wilgotną skórę, wzmożoną potliwość, drżenia, zabu-
rzenia snu, wzmożone odruchy, zaburzenia rytmu serca i tachykardię, dochodzi
także do utraty masy ciała i nietolerancji ciepła.
W trakcie znieczulenia może dojść do przełomu tyreotoksycznego,który ze wzglę-
du na objawy (gorączka, tachykardia, hipermetabolizm, zapaść krążeniowa, od-
wodnienie) należy różnicować z hipertermią złośliwą. Znieczulenie prowadzone
jest z odpowiednią głębokością, aby uniknąć stymulacji współczulnej. Nie jest za-
lecane stosowanieketaminy ani efedryny. Pankuroniumhamuje aktywność nerwu
błędnego, dlatego też jest niewskazane w tej grupie pacjentów. W trakcie znieczu-
lenia stosowane jest monitorowanie środków zwiotczających mięśnie, gdyż u pa-
cjentów z nadczynnością tarczycymoże występowaćmyastheniagravis(szczególnie
z chorobą Gravesa–Basedowa).
Niedoczynność tarczycy objawia się u chorego hipometabolizmem, suchą, bladą,
chłodną skórą, zmęczeniem, sennością, przyrostem masy ciała, arytmiami komo-
rowymi, zwolnionym rytmem serca. Pacjenci ci mają zmniejszoną wrażliwość na
429
CO2, natomiast wrażliwość na leki działające depresyjnie na OUN jest zwiększo-
na. Zaostrzeniemprzewlekłej niedoczynnościtarczycyjest śpiączka w obrzęku ślu-
zowatym – taki stan może zostać wywołany nie tylko przez stres, lecz także leki
nasenne i uspokajające. Objawy to zaburzenia świadomości, hipowentylacja, hipo-
termia, zastoinowa niewydolność krążenia.
W ocenie przedoperacyjnej pacjentów kwalifikowanych do resekcji tarczycy bar-
dzo istotna jest ocena dróg oddechowych. Wole może powodować przesunięcie
tchawicywtak znacznym stopniu,że ocena musi zostać rozszerzonao rentgenklat-
ki piersiowej lub tomografię komputerową szyi. Postępowanie takie pozwala
na wcześniejszeprzygotowaniezespołuanestezjologicznegodo odpowiedniej tech-
niki intubacji.

Profesjonalna opieka sprawowana przez pielęgniarkę anestezjologiczną zapewnia
pacjentowibezpieczeństwo w trakcie pobytu na bloku operacyjnym. Nadzór i mo-
nitorowanie podczas znieczuleniapozwalająnarozpoznaniei natychmiastowepod-
jęcie działań w przypadku wystąpienia powikłań lub zdarzeń niepożądanych.

1. Przygotowaniestanowiska znieczulenia zgodnie z wymogami znieczulenia i za-
biegu operacyjnego.
2. Zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa w okresie okołooperacyjnym.
3. Zapewnienie wsparcia emocjonalnego w stopniu odpowiednim do reakcji cho-
rego na chorobę i zabieg operacyjny.
4. Minimalizacja ryzyka wystąpienia w trakcie znieczulenia sytuacji zagrażających
życiu lub zdrowiu chorego poprzez sprawowanie nad nim stałego nadzoru.
5. Realizacja zadań pielęgniarki anestezjologicznej na poszczególnych etapach znie-
czulenia, zapewniająca optymalny poziom opieki nad pacjentem znieczulanym.
Uzasadnienie
W trakcie znieczulenia pacjenta do całkowitej resekcji gruczołu tarczowego mogą
wystąpićpowikłaniazestronychirurgicznejorazspowodowanestanemklinicznym
chorego. Znajomośćspecyfikizabiegu,swoistepostępowanieanestezjologiczneoraz
ciągły nadzór nad pacjentem anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej umoż-
liwiają bezpieczny przebieg znieczulenia.
430
1. Zgodnie z RozporządzeniemMinistra Zdrowia w szpitalu znajduje się oddział
anestezjologii i intensywnej terapii lub oddział anestezjologii.
2. Stanowisko anestezjologiczne posiada wyposażenie zgodne z aktualnym Roz-
porządzeniemMinistraZdrowiawsprawiestandardów postępowaniamedycz-
nego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów
wykonujących działalność leczniczą.
3. Na oddziale znajduje się sprzęt do zabezpieczenia drożności dróg oddecho-
wych w przypadku wystąpienia trudności z wykonaniem intubacji:
laryngoskop z łopatką z łamanym zakończeniem;
prowadnica światłowodowa lub wideolaryngoskop;
rękojeść krótka;
maski krtaniowe w różnych rozmiarach;
rurki krtaniowe;
prowadnica długa i sprężysta (bougie);
bronchofiberoskop;
zestaw do konikopunkcji i tracheotomii.
4. Na stanowisku anestezjologicznym są rurki intubacyjne zbrojone o różnym
rozmiarze.
5. Na oddziale opracowany jest algorytm postępowania w przypadku wystąpie-
nia trudności w intubacji pacjenta.
6. Na oddziale obowiązują standardy:
przygotowania stanowiska anestezjologicznego;
postępowania w przypadku wystąpienia zdarzenia niepożądanego;
postępowania w przypadku wystąpienia stanu zagrożenia życia.
7. Na oddziale są opracowane procedury postępowania pielęgniarskiego (przyję-
cie pacjenta na blok operacyjny, ułożenie na stole operacyjnym, pielęgnowanie
pacjenta z wkłuciem obwodowym i centralnym, przekazanie pacjenta do sali
pooperacyjnej).
8. Za opiekę nad pacjentem odpowiedzialna jest pielęgniarka anestezjologiczna,
czylipielęgniarka,która ukończyłakurskwalifikacyjnywdziedziniepielęgniar-
stwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub zrobiła specjalizację w dzie-
dzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub jest
w trakcie jej odbywania.
9. Pielęgniarka anestezjologiczna zna:
budowę i działanie aparatu do znieczulenia, aparatury monitorującej,defibry-
latora oraz pozostałego sprzętu znajdującego się na stanowisku znieczulenia;
działanie poszczególnych leków i środków anestetycznych stosowanych w trak-
cie znieczulenia;
431
standardy i procedury obowiązujące na oddziale;
specyfikę zabiegu operacyjnego;
specyfikę znieczulenia wynikającą ze stanu klinicznego pacjenta;
swój zakres obowiązków na poszczególnych etapach znieczulenia pacjenta.
10. Pielęgniarka umie:
przygotować stanowisko znieczulenia;
przygotować pacjenta do znieczulenia;
prowadzić obserwację pacjenta w trakcie znieczulenia w sposób przyrządowy
i bezpośredni oraz podjąć działania w przypadku wystąpienia powikłań;
interpretować dane uzyskane w trakcie monitorowania pacjenta;
asystować anestezjologowi w przypadku intubacji pacjenta z fltrudnymi dro-
gami oddechowymi”;
wykonać procedury pielęgniarskie w trakcie pobytu pacjenta na bloku opera-
cyjnym oraz przy przekazywaniu go na oddział pooperacyjny.
11. Pielęgniarka ma możliwość aktualizowania swojej wiedzy zawodowej poprzez
uczestnictwo w konferencjach i szkoleniach. Ma dostęp do fachowej lite-
ratury.
12. Na oddziale znajduje się dokumentacja pielęgniarki anestezjologicznej, np. re-
komendowana przez Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych
i Intensywnej Opieki karta czynności pielęgniarki anestezjologicznej na stano-
wisku znieczulenia.

Przygotowanie stanowiska anestezjologicznego
Przed zabiegami operacyjnymi pielęgniarkaanestezjologiczna przygotowujestano-
wisko anestezjologiczne zgodnie z przyjętymi na oddziale standardami i procedu-
rami:
przygotowuje, kalibruje i sprawdza aparat do znieczulenia;
przygotowuje, kalibruje i sprawdza aparaturę monitorującą, weryfikuje granice
alarmów, sprawdza aktywność alarmów akustycznych;
sprawdza lub wykonuje manualnie test defibrylatora;
szykuje zestaw do intubacji dotchawiczej z uwzględnieniem sprzętu stosowa-
nego w trudnych drogach oddechowych;
przygotowuje stolik anestezjologiczny, sprzęt pomocniczy, zestaw do założenia
wkłucia obwodowego – po uzgodnieniu z anestezjologiem, indywidualnie dla każ-
dego pacjenta przygotowuje leki i anestetyki dożylne (opisane nazwą leku,dawką
w 1 ml, zabezpieczone jednorazowymi koreczkami) oraz płyny infuzyjne;
sprawdza i uruchamia system do ogrzewania pacjenta;
kontroluje sprawność działania ssaka elektrycznego;
432
kompletuje podkłady i pozycjonery używane przy ułożeniu pacjenta na stole
operacyjnym;
odnotowuje wykonane czynności w obowiązującej dokumentacji.
Przyjęcie pacjenta na blok operacyjny

1. Pielęgniarka z macierzystego oddziału, przekazując pacjenta i jego dokumen-
tację pielęgniarce anestezjologicznej, przekazuje także istotne informacje
o nim.
2. Pielęgniarka anestezjologiczna przedstawia się, zapewnia pacjentowi poczucie
bezpieczeństwa, informując go o zakresie opieki, jaki będzie nad nim sprawo-
wać w trakcie jego pobytu na bloku operacyjnym.
3. Identyfikuje pacjenta:
sprawdza jego tożsamość z danymi na bransoletce identyfikacyjnej, historii
choroby oraz planie zabiegów operacyjnych;
sprawdzarozpoznanieoraz rodzaj zabiegu operacyjnegow historii choroby pa-
cjenta i planie zabiegów operacyjnych;
sprawdza na planie zabiegów operacyjnych numer sali operacyjnej oraz czas
i kolejność, w jakiej pacjent powinien być na nią przewieziony.
4. Sprawdza czas podania premedykacji i jej działanie na pacjenta.
5. Sprawdza kompletność dokumentacji pacjenta.
6. Kontroluje dostarczone dla pacjenta jednostki krwi i/lub preparaty krwiopo-
chodne.
7. Potwierdzauzyskanieodpacjentaświadomejzgodynazabieg operacyjnyi znie-
czulenie.
8. Pyta pacjenta o godzinę spożycia ostatniego posiłku i wypitego płynu.
9. Sprawdza przygotowanie fizyczne pacjenta do zabiegu operacyjnego:
zdjęta biżuteria (w tym kolczyki w nietypowych miejscach);
zmyty lakier z paznokci oraz makijaż z twarzy;
wyjęta proteza zębowa oraz odłączone protezy kończyn;
zdjęte szkła kontaktowe, nie ma potrzeby wyjmowania aparatu słuchowego;
w przypadku mężczyzn usunięcie zarostu z szyi.
10. Zakłada pacjentowi czapkę operacyjną osłaniającą włosy.
11. W trakcie wykonywanych czynnościpielęgniarka ocenistanemocjonalnypacjen-
ta, udziela mu emocjonalnego wsparcia istwarza możliwośćzadania pytań.
433
Przygotowanie pacjenta do zabiegu i znieczulenia
1. Zakłada pacjentowi wkłucie obwodowe, do wenflonu dołącza kranik trójdroż-
ny, podłącza płyn infuzyjny.
2. Razem z pielęgniarką operacyjną układa pacjenta na stole operacyjnym, na cie-
płym materacu. Dla bezpieczeństwa pacjenta, będącego pod wpływem preme-
dykacji, czynność ta powinna być wykonana minimum w dwie osoby.
W przypadku pacjenta otyłego lub z ograniczeniami ruchowymi do przemiesz-
czenia chorego należy wykorzystać rolki.
3. Zabezpiecza pacjenta przed powikłaniami związanymi z ułożeniem na stole
operacyjnym, stosując podkładki i stabilizatory ułożenia. Sprawdza nacisk pa-
sów zabezpieczających. Ochrania części ciała narażone na ucisk i potencjalne
otarcia. W ułożeniu na plecach odczyny pouciskowe najczęściej dotyczą łokci,
pięt i kości krzyżowej. W trakcie układania na stole operacyjnym oraz po ułoże-
niu zapewnia pacjentowi poczucie intymności – po zdjęciu koszuli operacyjnej
przykrywa chorego nakryciem. Do momentu zakończenia indukcji znieczule-
nia chory leży przykryty w ułożeniu na plecach, z rękami na podpórkach bocz-
nych, wzdłuż ciała, ramiona w stawie barkowym powinny być zrotowane
do wewnątrz i nieznacznie zgięte w stawie łokciowym, nogi chorego nie mogą
być założone jedna na drugą, a pod kolanami powinny być podłożone podu-
szeczki/pozycjonery.Powprowadzeniupacjenta do znieczulenia następuje wła-
ściwe ułożenie do zabiegu.Pod ramiona pacjenta wkładasię klinowypozycjoner,
szyja chorego zostaje odgięta, co poprawia dostęp do gruczołu tarczowego,
pod potylicę odgiętej do tyłu głowy wsuwa się żelową podkładkę. Stół operacyj-
ny ustawiony jest w odwróconej pozycji Trendelenburga, co wpływa na zmniej-
szenie ciśnienia w żyłach i mniejsze krwawienie.
4. Podłącza chorego do aparatury monitorującej:
przykleja elektrody do monitorowania EKG w odpowiedniej odległości od po-
la operacyjnego, tak aby manipulacje chirurgów nie wpływały na jakość zapisu;
pole operacyjne jest przygotowanedo poziomu sutków pacjenta, gdyż w niektó-
rych przypadkach może wystąpić konieczność sternotomii(zaopatrzenie krwa-
wienia w śródpiersiu lub rozległy guz);
zakłada mankiet do automatycznego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi;
na palec zakłada pulsoksymetr;
dokonuje pomiarów powyższych parametrów i je odnotowuje.
5. W trakcie wykonywania wszystkich czynności informuje o nich pacjenta.
6. Jeżeli w trakcie zabiegu operacyjnego stosowane będzie neuromonitorowanie,
zakłada elektrody na rurkę intubacyjną.
7. Zakłada kartę monitorowania wkłucia obwodowego.
8. Odnotowuje wykonane czynności w obowiązującej dokumentacji.
434
Wprowadzenie do znieczulenia – indukcja
1. Uczestniczy w trakcie wykonywania preoksygenacji pacjenta.
2. Na zlecenie anestezjologa podaje dożylnie leki.
3. Asystuje anestezjologowi podczas intubacji pacjenta:
po zaintubowaniu chorego przez anestezjologa rurką zbrojoną wypełnia man-
kiet uszczelniającypowietrzem(15–25mmHg; 2,0–3,3kPa; 20–33 cm H2O);
po potwierdzeniu prawidłowego umieszczenia rurki intubacyjnej (osłuchanie
płuc pacjenta, obecność CO2 w powietrzu wydechowym) umocowuje ją, pod-
czas zabiegu operacyjnego bowiem rurka może ulegać przesuwaniu, oraz zakła-
da rurkę ustno-gardłową;
po podłączeniu układuoddechowegorury karbowanezostają przełożone za gło-
wę chorego, pielęgniarka zabezpiecza jego czoło i twarz przed nadmiernym uci-
skiem, wsuwając pod nie miękką podkładkę.
4. Zabezpiecza spojówki oczu chorego przed wysuszeniem, nakłada wilgotnie ga-
ziki lub maść. U pacjentów z chorobami endokrynologicznymi może występo-
wać oftalmopatia tarczycowa z wytrzeszczem gałek ocznych, które należy
zabezpieczyć przed urazem.
5. Po zakończeniu układania chorego następuje ponowna kontrola prawidłowego
położenia rurki intubacyjnej. Pielęgniarka sprawdza połączenia układu odde-
chowego i zabezpiecza je przed rozłączeniem. W trakcie zabiegu operacyjnego
połączenie rurki intubacyjnej z układem oddechowym jest niewidoczne dla ze-
społu anestezjologicznego – znajduje się ono pod obłożeniem operacyjnym,
a przy wezgłowiu w trakcie zabiegu operacyjnego stoi chirurg. W obszarze tym
wykonywanych jest dużo czynności manualnych.
6. Zakłada pacjentowi elektrody monitorowania zwiotczenia mięśni.
Podtrzymanie znieczulenia – kondukcja

1. Na zlecenie anestezjologa podaje leki, środki zwiotczające i anestetycz-
ne – w trakcie znieczulenia mogą być one podawane w dawkach uzupełniają-
cych lub w sposób ciągły w pompie infuzyjnej.
2. Razem z anestezjologiem prowadzi nadzór nad znieczulanym pacjentem, za-
pewniając mu tym samym bezpieczeństwo i wczesne wykrycie problemów lub
nieprawidłowości. Wspólny jednoczesny nadzór pozwala także na wcze sną
identyfikację i reakcję w przypadku wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Moni-
torowanie śródoperacyjne obejmuje monitorowanie przyrządowe i bezprzy-
435
rządowe. Obserwacja kliniczna jest utrudniona, gdyż głowa i tułów operowa-
nego są w całości okryte obłożeniem operacyjnym. Ruchy klatki piersiowej są
słabo widoczne lub w ogóle nie ma możliwości ich obserwacji. Ocena zabar-
wienia skóry, jej ucieplenia i wilgotności dokonywana jest najczęściej tyl ko
na podstawie dłoni i przedramienia pacjenta.
3. Obserwuje układ naczyniowo-krążeniowy:
ciągły zapis EKG;
zapis pulsoksymetru;
okresowo palpacyjnie dokonuje oceny tętna pacjenta;
kontroluje wartości ciśnienia tętniczego krwi;
u niektórych pacjentów mogą występowaćwskazania do monitorowaniaośrod-
kowego ciśnienia żylnego.
4. Nadzoruje układ oddechowy, natlenienie i wentylację chorego:
stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej;
objętość i częstość oddechów;
stężenie końcowowydechowego CO2;
ciśnienie w drogach oddechowych;
stężenie gazów i lotnych cieczy anestetycznych w mieszaninie oddechowej.
5. Na podstawie zapisu stymulatora nerwów obwodowych ocenia stopień bloka-
dy nerwowomięśniowej.
6. Nadzoruje temperaturę pacjenta. Na stole operacyjnym może dojść nie tyl ko
do wychłodzenia chorego, ale wręcz przeciwnie – zastosowana bielizna opera-
cyjna barierowa, temperatura na sali operacyjnej i światło lamp operacyjnych
mogą spowodować jego przegrzanie.
Wzrost temperatury ciała może występować u pacjentów z nadczynnością tar-
czycy. Wzrost temperatury o 10 powyżej 370C zwiększa o 5% zapotrzebowanie
pacjenta na środki anestetyczne. Natomiast pacjenci z niedoczynnością tarczy-
cy mają złą tolerancję zimna.
7. Obserwuje pole operacyjne i zawartość ssaka, aby ocenić uratę krwi.
8. Nadzoruje pracę aparatu do znieczulenia.
9. Odnotowuje co 5 minut parametry monitorowanych czynności życiowych
w obowiązującej ją dokumentacji. Odnotowuje także inne istotne uwagi doty-
czące przebiegu znieczulenia.
436
Zakończenie znieczulenia – wybudzenie pacjenta
1. Asystuje anestezjologowi podczas ekstubacji pacjenta. Rozintubowanie nastę-
puje w sali operacyjnej, po ustąpieniu blokady nerwowo-mięśniowej i powrocie
odruchów, aby uniknąć ryzyka aspiracji.
2. Ocenia pacjenta pod kątem wystąpienia takich objawów, jak: chrypka, zmienio-
ny głos lub bezgłos, zaburzenia odkrztuszania lub połykania oraz uczucie dusz-
ności. Objawy te sugerują uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego.
Krwawienie do loży pooperacyjnej może spowodować ucisk na tchawicę i nie-
wydolność oddechową.
3. W razie konieczności przygotowuje pacjenta i asystuje anestezjologowi w trak-
cie oceny strun głosowych.
4. Na zlecenie anestezjologa podaje leki przeciwbólowe (analgezja pooperacyj-
na rozpoczyna się w sali operacyjnej).
5. Przekazujechorego, dokumentacjęoraz informacjeo pacjencie i przebieguznie-
czulenia pielęgniarce z sali wybudzeń.
6. Porządkuje stanowisko anestezjologiczne.
7. W trakciewykonywanych czynnościprzestrzegazasadprofilaktykizakażeńszpi-
talnych.

1. Dzięki profesjonalnej opiece zespołu anestezjologicznego pacjent miał zapew-
nione bezpieczeństwo w trakcie okresu okołooperacyjnego.
2. Prowadzeniestałegonadzoru nad pacjentemumożliwiało natychmiastowepod-
jęcie działań w przypadku wystąpienia powikłań.
3. Wykorzystanie w pracy pielęgniarki anestezjologicznej standardów i procedur
zmniejszało ryzyko pomyłki oraz gwarantowało niezmiennie wysoki poziom
opieki.
4. Chory miał zapewnioną analgezję pooperacyjną.
5. Działania pielęgniarki anestezjologicznej zostały odnotowane w dokumentacji.
437
wobec chorego poddanego znieczuleniu
do zabiegu usunięcia przełyku
Anna Mielech, Ewa Rogula

Przełyk (łac. oesophagus) nie jest zwykłym przewodem, który zapewnia pasaż po-
karmu z jamy ustnej do żołądka, ale bardzo złożonym odcinkiem przewodupokar-
mowego. Ma około 25 cm długości, licząc od poziomu szóstego kręgu szyjnego
do jedenastego kręgu piersiowego. Przyczepiony jest do chrząstki pierścieniowatej
i gardła, a następnie do opłucnej, aorty, głównego oskrzela lewego i osierdzia. Ma
trzy przewężenia. Pierwsze stanowi górny zwieracz przełyku na wysokości 15–
–17 cm od łuku zębowego; drugie położone jest w odległości 24 cm, a następne –
dolny zwieracz przełyku – na wysokości 38–40 cm. W praktyce klinicznej,
a zwłaszcza w przypadkach zmian nowotworowych,przełykponiżejgardłapodzie-
lony jest według klasyfikacji Union Internationale Contre le Cancer (UICC)
na cztery odcinki: szyjny, piersiowy górny, piersiowy środkowy i piersiowy dolny
razem z częścią śródbrzuszną. Prawidłowe rozpoznanie anatomicznych punktów
orientacyjnych i poszczególnych odcinków przełyku jest bardzo pomocne w loka-
lizowaniuróżnych zmian i procesów chorobowych,jak równieżw planowaniu chi-
rurgicznego dostępu do przełyku.
Do najczęstszych dolegliwości przełyku wymagających interwencji chirurgicznej
należą: choroba refluksowa, achalazja, rak przełyku, nowotwory przełyku i uchyłki
przełyku. Większość przypadków raka przełyku stanowi rak płaskonabłon kowy.
Znacznie rzadziej rozpoznawany jest rak gruczołowy. Typowymi objawami wska-
zującymi na poważne zaawansowanie raka przełyku są: upośledzenie przełykania
(dysfagia), ból przy przełykaniu (odynofagia), chudnięcie, ból w klatce piersiowej
promieniujący do pleców czy krwioplucie. Chorzy na raka płaskonabłonkowego
przełyku to w polskiej populacji przeważnie osoby obciążone chorobą alkoholową,
wieloletni palacze papierosów cierpiący na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc,
wyniszczeni, niezwracający należytej uwagi na stan własnego zdrowia. Z kolei
pacjenci, u których rozpoznany jest rak gruczołowy przełyku, to w dużej części
ludzie o wyższym statusie socjalnym, ale często z obciążeniami sercowo-naczy-
niowymi.
Leczenie chirurgiczne raka przełyku polega na częściowym lub całkowitym wycię-
ciu przełyku i regionalnych węzłów chłonnych oraz przesunięciu żołądka (czasa-
mi okrężnicy) do klatki piersiowej. Wybór metody zależy od lokalizacji guza,
dostępnego narządu do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego oraz do-
świadczenia i preferencji chirurga. Najczęściej stosowany dostęp operacyjny obej-
438
muje: ezofagogastrektomię przezrozworową (bez otwierania klatki piersiowej); la-
parotomię i prawostronną torakotomię; prawostronną torakotomię i laparotomię
z zespoleniem na szyi; lewostronną torakotomię lub dostęp piersiowo-brzusz ny
z zespoleniem w klatce piersiowej lub na szyi. Najczęściej wykorzystywanym na-
rządem do odtworzenia ciągłościprzewodupokarmowegopozostaje żołądek,moż-
na również w tym celu użyć okrężnicy lub jelita cienkiego.
Znieczulenie pacjenta do zabiegu usunięcia przełyku stawia przed zespołem ane-
stezjologicznym szczególne wyzwania. Dobra znajomość anatomii i fizjologii prze-
łyku orazwieluważnych strukturprzebiegającychw jegobezpośrednimsąsiedztwie,
znajomośćistoty chorobypodstawowej oraz choróbtowarzyszą cych jest bardzoistot-
na w postępowaniu anestezjologicznym na każdym etapie zabiegu u pacjenta ope-
rowanego z powodu choroby przełyku. Długo trwająca choroba przełyku prowadzi
zazwyczaj do niedożywienia i utraty masy ciała, dlatego należy rozważyć żywienie
pozajelitowe przez 2–4 tygodnie przed zabiegiem. Wyniszczenie pacjentów zwią-
zane jest z wysokimryzykiem pooperacyjnejchorobowości i śmiertelności,koniecz-
na jest zatem dokładna przedoperacyjna ocena układu sercowo-naczyniowego
(wysokie ryzyko chorób sercowo-naczyniowych powodowanych paleniem papiero-
sów i nadużywaniem alkoholu) oraz funkcji układu oddechowego (zmniejszenie
wartości w badaniu spirometrycznym do 50% jest obserwowane po zabiegach we-
wnątrz klatki piersiowej niezwiązanychz płucami).Plan postępowaniaanestezjolo-
gicznego wymaga znajomościdostępówchirurgicznych oraz precyzyjnych wskazań
do zabiegu – zwykle jest to rak przełyku, ale czasami choroba nienowotwo rowa (ła-
godne zwężenie, achalazja). W zależności od metody operacyjnej zespół anestezjo-
logiczny wyposaża stanowisko znieczulenia w sprzęt niezbędny do bezpiecznego
przeprowadzenia pacjenta przez długi i skomplikowany, obarczony ryzykiem po-
ważnych powikłańzabieg resekcjiprzełyku.Postępowanieanestezjologiczneuzależ-
nione jest od zastosowanej metody operacyjnej.
Resekcja przełyku przez rozwór przełykowy (ezofagektomia

przezrozworowa, transhiatal esophagectomy, THE)
Pacjent układany jest w pozycji leżącej na plecach z rękami wzdłuż tułowia, z gło-
wą odgiętą w prawo i ułożoną na miękkim krążku; szyja zostaje wyciągnięta przez
podłożenie małego wałka pod łopatki. Zgłębnik nosowo-żołądkowy jest zakładany
pod kontrolą wzroku. Do intubacji używa się rurki jednoświatłowej.
W przypadku tej metody chirurgicznej występuje ryzyko masywnej utraty krwi
z żył krótkich żołądka, śledziony i żyły nieparzystej. Podczas mobilizacji przełyku
wewnątrzklatkipiersiowej (odpreparowywanieprzełykuodosierdzia)mogą wystą-
pić groźne zaburzenia rytmu zmniejszające pojemność minutową serca i powodu-
jące znaczące spadki ciśnienia tętniczego. Podaje się wówczas leki α-mimetyczne
w celu utrzymania normotensji i prosi chirurga o przesunięcie ręki z okolic serca
439
(aby spontanicznie powróciła funkcja serca). Monitorując bezpośrednie ciśnienie
tętnicze, można okresowo zaobserwować brak krzywej wznoszącej, a to oznacza,
że nie ma wyrzutu krwi z lewej komory. Należy wówczas poprosić chirurga o na-
tychmiastowe zabranierękizza serca. Dobra komunikacja zespołu anestezjologicz-
nego z chirurgiem jest niezbędna, gdyż musi on dokończyć resekcję. Wszyst kie
decyzje muszą być podejmowane zależnie od głębokości spadku ciśnienia tętnicze-
go i czasu jego trwania, ponieważ granice tolerancji są indywidualne u każdego pa-
cjenta i wynikają z jego rezerwy sercowej.
W czasie zabiegu może dojść do mechanicznego uszkodzenia mięśnia sercowego
przez haki chirurgiczne lub wideotorakoskop, którego użycie bywa konieczne
przytym sposobie operacji.Występujerównież ryzyko uszkodzenianerwu krtanio-
wego wstecznego (zaopatruje wewnętrzne mięśnie gardła i krtani), co skutkuje
zmianami głosu, trudnościami w połykaniu oraz zwiększonym niebezpieczeń-
stwem aspiracji do dróg oddechowych i zachłyśnięciem. Kolejnym czynnikiem za-
grażającym pacjentowi podczas zabiegu usunięcia przełyku jest obustronna odma
opłucnowa, która przyczynia się do poważnych problemów zwentylacją i wymaga
zastosowania drenażu.
Resekcja przełyku metodą Ivora Lewisa lub McKewana

(dwa lub trzy dostępy chirurgiczne: laparotomia
i prawostronna torakotomia oraz zespolenie szyjne)
Pacjentna pierwszym etapie zabiegu ułożony jest na plecach, a następnie na lewym
boku, ze zgiętą szyją, barkiem zależnym wyprowadzonym do przodu i ramieniem
wprowadzonym pod poduszkę dla ochrony barku i splotu barkowego. Górny bark
jest zgięty do 900, a ramię podparte. Biodra i kolana pacjenta są zgięte, a między je-
go kończynami dolnymi umieszcza się poduszkę.
W przypadku planowanej prawostronnej torakotomii do intubacji tchawicy uży-
wa się lewostronnej rurki dwuświatłowej umożliwiającej wentylację jednego płu-
ca (ułatwienie dostępu chirurgicznego i zmniejszenie urazu płuca). Po założeniu
rurki, po zmianie pozycji pacjenta oraz w przypadku jakichkolwiek problemów
z wentylacją zaleca się potwierdzenie prawidłowego jej położenia za pomocą bron-
chofiberoskopu. Przed zespoleniem szyjnym (jeśli jest wykonywane) wymienia
się rurkę dwuświatłową na rurkę o pojedynczym świetle. Problemem anestezjo-
logicznym staje się tutaj wentylacja jednego płuca, która niesie zwiększone ryzy-
ko hipoksemii. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na neurologiczne następstwa
nieprawidłowego ułożenia pacjenta w pozycji bocznej. Może dojść do urazu splo-
tu barkowego ramienia.
Operacja trwa kilka, tj. 3–6, godzin i wiąże się ze znaczną utratą płynów w polu
operacyjnymi okolicznych tkankach. Zaleca się podaż krystaloidów oraz koloidów
i krwi w celu uzupełnienia jej utraty.Stosującpłynoterapię,należykierowaćsię diu-
440
rezą jako podstawowymparametremperfuzji narządowej orazośrodkowymciśnie-
niem żylnym. Pacjent narażony jest na wychłodzenie, dlatego ważne jest monito-
rowanie i utrzymanie temperatury jego ciała poprzez zachowanie odpowiedniej
temperatury w sali operacyjnej (22–240C), ogrzewanie podawanychpłynów infu-
zyjnych (36–370C), stosowanie podgrzewanego materaca i okrywanie kończyn
specjalnie zabezpieczonym kocem elektrycznym (np. system FilteredFlo).
Niezbędnym warunkiem prawidłowego przebiegu pooperacyjnego i ograniczenia
powikłań pooperacyjnych jest odpowiednia analgezja. Metodą z wyboru jest znie-
czulenie zewnątrzoponowe ciągłena poziomie szóstej przestrzenimiędzykręgowej
odcinka piersiowego kręgosłupa (śródoperacyjnie podaje się bolusy po 3 ml 0,25%
bupiwakainy).W okresie pooperacyjnym zaleca się podawanie fentanyluz 0,125%
bupiwakainą, w postaci ciągłej infuzji z prędkością 3–10 ml/h.
Pacjenci po zabiegu usunięcia przełyku wymagają intensywnego i doświadczone-
go nadzoru pielęgnacyjnego na specjalistycznym oddziale pooperacyjnym (OIOM
lub OIT).

Chory poddany znieczuleniu do zabiegu usunięcia przełyku zostanie objęty pro-
fesjonalną anestezjologiczną opieką pielęgniarską.

1. Staranne przygotowanie stanowiska znieczulenia.
2. Zapewnienie wsparcia emocjonalnego i psychicznego pacjentowi przed zabie-
giem operacyjnym.
3. Sprawne i aktywne uczestniczenie w procedurach anestezjologicznych poprze-
dzających zabieg operacyjny oraz w czasie jego trwania.
4. Zapewnienie bezpieczeństwa znieczulanemu pacjentowi poprzez ciągłą obser-
wację i monitorowanie jego stanu ogólnego.
5. Zapobieganie powikłaniom śródoperacyjnym.
Uzasadnienie
Usunięcie przełyku to zabieg długi i skomplikowany, a operowany pacjent narażo-
ny jest na wiele powikłań. Rola pielęgniarki anestezjologicznej polega na rzetelnej
obserwacji, monitorowaniu i pielęgnacji chorego podczas zabiegu. Natychmiasto-
wa i właściwa reakcja na występujące nieprawidłowości lub zapobieganie im ma
duże znaczenie dla powodzenia procedury operacyjnej, a w konsekwencji dla ży-
cia i zdrowia pacjenta w całym okresie okołooperacyjnym.
441
1. Blok operacyjny zapewnia odpowiedni sprzęt, aparaturę i warunki organizacyj-
ne niezbędne do przeprowadzenia znieczulenia pacjenta zakwalifikowanego
do zabiegu usunięcia przełyku. Sala operacyjna jest wyposażona zgodnie z Za-
łącznikiem 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r.
w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii
i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą.
Dodatkowo należy przygotować:
bronchofiberoskop;
dwuświatłowe rurkiintubacyjneprawo- i lewostronnewrozmiarach35–41FG;
sprzęt do cewnikowania żył głównych i pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego;
sprzęt do znieczulenia regionalnego (zewnątrzoponowego,doopłucnowegolub
blokady przykręgowej);
zgłębniki nosowo-żołądkowe;
zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego i monitorowania diurezy godzi-
nowej;
zestaw do drenażu opłucnej;
leki do znieczulenia ogólnego, regionalnego, leki zwiotczające mięśnie, opioidy;
anestetyki wziewne (ryc. 3.7);
leki i płyny infuzyjne wchodzące w skład zestawu przeciwwstrząsowego (Roz-
porządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 stycznia 2011 r. w sprawie wykazu
produktów leczniczych wchodzącychw skład zestawów przeciwwstrząsowych,
ratujących życie);
skrzyżowane 4 jednostki koncentratu krwinek czerwonych.
2. W sali operacyjnej opiekę nad chorym przejmuje zespół anestezjologiczny (le-
karz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna) mający wiedzę i umiejętno-
ści w zakresie: standardowych oraz alternatywnych technik intubacji
dotchawiczej, wentylacji mechanicznej chorego, bronchofiberoskopii, kaniu-
Rycina 3.7. Anestetyki wziewne w oryginalnych opakowaniach (sewofluran, izofluran).
442
lacji naczyń obwodowych i centralnych, kaniulacji naczyń tętniczych, pobie-
rania krwi do badań laboratoryjnych (gazometrii, stężenia hemoglobiny), pro-
cedur przetaczania krwi, wykonania znieczulenia regionalnego, założe nia
i obsługi zestawu do drenażu opłucnej.
3. Pielęgniarka anestezjologiczna:
ma wiedzę w zakresie przygotowania i obsługi aparatu do znieczulenia, apara-
tury monitorującej,sprzętudo działań reanimacyjnych (worek AMBU,defibry-
lator), pompy infuzyjnej, zestawu do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego;
zna metody i ma praktyczne przygotowanie do prowadzenia resuscytacji krąże-
niowo-oddechowej;
ma uprawnienia do podawania leków (zna mechanizm i działania niepożądane
środków farmakologicznych);
ma uprawnienia do podawania krwi i preparatów krwiopochodnych (ma aktu-
alne uprawnienia zgodnie z art. 21 ust. 2 Ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r.
o publicznej służbie krwi);
wykonuje działania pielęgnacyjne zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki;
zna i stosuje zasady zapobiegania zakażeniom wewnątrzszpitalnym (myciei de-
zynfekcja rąk zgodnie z procedurą, dekontaminacja narzędzi i sprzętu wielo-
krotnego użytku, dezynfekcja powierzchni na stanowisku znieczulenia);
pobiera krew do badań laboratoryjnych i interpretuje wyniki;
prowadzi ciągłą, bezpośrednią obserwację chorego znieczulanego;
monitoruje parametry życiowe chorego, wykorzystując metody przyrządowe
i bezprzyrządowe;
zna i potrafi rozpoznać wczesne objawy powikłań śródoperacyjnych,
współpracuje z lekarzem anestezjologiem, podejmując odpowiednie działania
zapobiegawcze i lecznicze w przypadku wykrytych zaburzeń;
pracująca na bloku operacyjnym ma wysokie kwalifikacje zawodowe, co naj-
mniej kurs kwalifikacyjny lub specjalizację.
4. W celu zapewnienia ciągłości anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej dostoso-
wanej do stanu i potrzeb znieczulanego pacjenta pielęgniarka wdraża proces
pielęgnowania.
5. Pielęgniarka anestezjologiczna w sali operacyjnej:
gromadzi dane o pacjencie, stosującnastępującemetody pozyskiwaniainforma-
cji: wywiad z chorym, obserwację, pomiary, analizę dokumentacji medycznej
oraz analizę dokonanych badań i pomiarów;
ustala indywidualnyplan opieki, który uwzględniadynamikę zmian stanu ogól-
nego chorego podczas znieczulenia;
monitoruje w sposób ciągły stan chorego w czasie zabiegu; systematycznie we-
ryfikuje i analizuje uzyskane dane;
modyfikujeplan opieki w zależności od zmiany hierarchiiproblemów pielęgna-
cyjnych;
443
systematycznie uzupełnia anestezjologiczny plan opieki pielęgniar skiej
z uwzględnieniem działań priorytetowych i zmian w aktualnym stanie ogól-
nym chorego.
6. Pielęgniarka anestezjologiczna w sposób ciągły podnosi poziom swojej wiedzy
przez:
prowadzenie badań naukowych lub uczestniczenie w nich;
samokształcenie (ma prawo i obowiązek je podejmować);
uczestniczenie w szkoleniach, konferencjach, kursach doskonalących i specjali-
zacjach;
korzystanie z dostępu do fachowej literatury, czasopism i materiałów dydak-
tycznych;
dążenie do podnoszenia jakości świadczeń pielęgniarskich.
7. Pielęgniarka anestezjologiczna potrafi współpracować z innymi członkami in-
terdyscyplinarnego zespołu sali operacyjnej.

1. Przyjmuje pacjenta na blok operacyjny i sprawdza:
tożsamość chorego (pyta o jego imię i nazwisko, datę urodzenia, a w przypad-
ku chorych z utrudnionym kontaktem sprawdza dane znajdujące się na iden-
tyfikatorze zapiętym na ręce);
z jakiego oddziału pochodzi i w której sali ma być operowany (w przypadku
bloku wielospecjalistycznego albo kilku sal operacyjnych na bloku jednopro-
filowym);
rodzaj planowanego zabiegu;
czy pole operacyjne zostało odpowiednio przygotowane;
czy pacjent otrzymał zleconą premedykację;
czy jest na czczo;
czy wyjął protezy zębowe;
czy makijaż i lakier do paznokci zostały zmyte;
czy zdjęta jest biżuteria;
czy wykonano zlecenia przedoperacyjne (np. badania laboratoryjne, badanie
EKG, badanie radiologiczne, zabezpieczenie krwi do transfuzji);
czy pacjent podpisał zgodę na zabieg i znieczulenie.
2. Podczas znieczulenia i zabiegu stale współpracuje z anestezjologiem (wyko-
nuje zlecenia lekarskie, uzupełnia bieżącą dokumentację).
3. Nawiązuje kontakt słowny z pacjentem – rzetelnie informuje go o kolejności
wykonywanych czynności (głos ciepły, spokojny, wyraźny).
444
4. Układa pacjenta na ogrzanym stole operacyjnym (np. materac grzewczy
KANMED) Operatherm włączony na maksymalną temperaturę na 2 godzi-
ny przed zabiegiem.
5. Podłącza niezbędny sprzęt i rozpoczyna monitorowanie (5-odprowadzenio-
we EKG, pulsoksymetria, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała).
6. Zakłada kaniulę do żyły obwodowej grzbietu dłoni lub przedramienia (wskaza-
ne jestzałożeniedwóchwkłućodużej średnicy,np. 17G i 18G)i podłączawlew
kroplowy z ogrzanym płynem wieloelektrolitowym, np.Solutio Ringeri).
7. Uczestniczy w procedurze zakładania cewnika zewnątrzoponowego.
8. Układa ramiona pacjenta wzdłuż tułowia i odpowiednio zabezpiecza je
przed zsunięciem się ze stołu operacyjnego (w niektórych ośrodkach prakty-
kuje się ułożenie jednej kończyny górnej na podpórce; ryc. 3.8a–b).
9. Przygotowuje i podaje leki zlecone przez lekarza.
Rycina 3.8 a–b. Właściwe zabezpieczanie kończyn górnych pacjenta na stole operacyjnym.
445
10. Bierzeudziałw intubacji(wskazanajestszybkaindukcjaznieczuleniazuciśnię-
ciem chrząstki pierścieniowatej)ipodłączaniuzaintubowanegopacjentadore-
spiratora anestetycznego; umocowuje rurkę intubacyjną za pomocą bandaża.
11. Współpracuje z lekarzem przy zakładaniu dostępu centralnego (należy zwró-
cić uwagę na to, by nie zakładać kaniuli do żyły szyjnej po stronie planowane-
go zespolenia szyjnego); zakłada jałowy, półprzepuszczalny opatru nek
poliuretanowy (np. Tagaderm) i opisuje założone wkłucie (rodzaj wkłu cia,
data założenia).
12. Współuczestniczy z lekarzem przy zakładaniu kaniuli do tętnicy promienio-
wej i podłączeniu zestawu do bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego
krwi; prawidłowo zabezpiecza i opisuje kaniulę dotętniczą.
13. Zakłada zgłębnik nosowo-żołądkowy (który służy dekompresji żołądka i ła-
twiejszej identyfikacji przełyku w czasie jego uwalniania na etapie szyjnym)
i umocowuje go plastrem.
14. Zakłada cewnik Foleya do pęcherza moczowego i podłącza zestaw do moni-
torowania diurezy godzinowej.
15. Uczestniczy w układaniu pacjenta na stole operacyjnym w pozycji właściwej
do danego typu, a następnie danego etapu operacji, używając do zabezpiecze-
nia chorego podpórek i udogodnień; w przypadku ułożenia pacjenta w pozy-
cji bocznej umieszcza zwiniętą serwetę pod pachą kończyny leżącej na dole
(aby nie zaburzać przepływu krwi do tej ręki).
16. Przypina pacjenta pasem do stołu na wysokości stawów biodrowych; pod pa-
sem umieszcza serwetę, aby zapobiec traumatyzacji leżących pod nim tkanek.
17. Monitoruje ośrodkową temperaturę (czujnik na błonie bębenkowej lub w od-
bytnicy) i dba o utrzymanie ciała pacjenta w normotermii, podając ogrzane
płyny infuzyjne, okrywając kończyny dolne kocem elektrycznym i kontrolu-
jąc nawiew ciepłego powietrza).
18. Podłącza pacjentowi we wlewie dożylnym kolejne zlecone przez lekarza płyny
infuzyjne i krew zgodnąpod względem grupy (ma aktualne uprawnieniazgod-
nie z art. 21 ust. 2 Ustawy z dnia 22 sierpnia1997 r. o publicznejsłużbie krwi),
(Dz.U. 1997, nr 106, poz. 681).
19. Przygotowuje i podaje za pomocą pompy infuzyjnej (do wkłucia centralnego)
zlecone przez lekarza leki normalizujące ciśnienie krwi (noradrenalina, do-
pamina) oraz modyfikuje ich podaż w zależności od potrzeby i zlecenia.
20. Pobiera próbkikrwi do zleconychbadańlaboratoryjnychz założonegowcześniej
dostępu tętniczego, przekazuje je do laboratorium i interpretuje wyniki badań.
21. Przygotowuje i podaje śródoperacyjnie zlecone przez lekarza leki do cewnika
zewnątrzoponowego (bolusy po 3 ml 0,25% bupiwakainy).
446
22. Przygotowuje zestaw do drenażu klatki piersiowej i montuje jego połączenia
w przypadku wystąpienia odmy opłucnowej u operowanego pacjenta.
23. Bierze udział w wymianie rurki dwuświatłowej na standardową rurkę intuba-
cyjną przed przekazaniem pacjenta na oddział intensywnej terapii (OIT).
24. Kontroluje prawidłowe umiejscowienie i umocowanie rurki dotchawiczej.;
25. Uczestniczy w wykonaniu radiogramu klatki piersiowej za pomocą przeno-
śnego aparatu rentgenowskiego (wykluczenie obecności krwiaka w jamie
opłucnowej,skontrolowaniepołożenia drenów, zgłębnika nosowo-żołądkowe-
go i wkłucia centralnego).
26. Po zabiegu przygotowujepacjentadoprzekazaniana oddział intensywnejopie-
ki medycznej (OIOM) lub OIT (w zależności od stanu pacjenta i standardów
postępowania w danym szpitalu), zabezpieczając wkłucia, wlewy kroplowe
i drenaże; chory nie jest wybudzany ze znieczulenia.
27. Z pomocą innych członków zespołu sali operacyjnej przekłada pacjenta na wó-
zek transportowy i pod nadzorem anestezjologa przewozi chorego z sali ope-
racyjnej do śluzy prowadzącej na oddziały.
28. W czasie transportu prowadzi obserwację, podstawowe monitorowanie pa-
cjenta (EKG, SpO2, RR) i ciągłą podaż leków z pompy infuzyjnej.
29. Uczestniczy w wentylacji chorego za pomocą respiratora transportowego lub
worka AMBU, stosując zlecaną przez lekarza tlenoterapię (butla z tlenem
umieszczona na specjalnym wózku transportowym).
30. Przekazuje pacjenta wraz z dokumentacją pod opiekę personelu OIOM/OIT.
31. Porządkujestanowisko znieczulenia i zgodnie z procedurą bezpiecznie usuwa
materiał biologiczny oraz zużyty sprzęt jednorazowy.

1. Dzięki profesjonalnejanestezjologicznejopiece pielęgniarskiej pacjentmiał za-
pewnione wsparcie emocjonalne i poczucie bezpieczeństwa.
2. Staranne przygotowanie i wyposażenie stanowiska znieczulenia pozwalało
na natychmiastowe interwencje pielęgniarskie w zależności od zmieniających
się potrzeb pacjenta.
3. Szybka indukcja znieczulenia z uciskiem chrząstki pierścieniowatej zapobie-
gała regurgitacji treści żołądkowej.
4. Właściwe ułożenie pacjenta w pozycji bocznej pozwalałona uniknięcie powik-
łań neurologicznych.
447
5. Ciśnienie tętnicze chorego było utrzymane na minimalnym bezpiecznym po-
ziomie dzięki stałej kontroli parametrów życiowych, podaży płynów infuzyj-
nych i właściwemu miareczkowaniu leków α-mimetycznych zleconych przez
anestezjologa.
6. Prowadzenie ciągłej obserwacji i monitorowania zapobiegało wystąpieniu po-
ważnych powikłań śródoperacyjnych.
7. Stałe monitorowanietemperaturyi zastosowanedziałania pielęgniarskiezapo-
biegały zbytniemu wychłodzeniu pacjenta.
8. Śródoperacyjna kontrola gazometrii tętniczej umożliwiała wykrycie kwasicy
metabolicznej wskazującej na niedostateczną perfuzję narządową.
9. Właściwe postępowanie oraz stała obserwacja drenażu zapobiegały sytuacji,
w której krwawienie do jamy opłucnowej nie zostanie w porę rozpoznane.
10. Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego zapewniało właści-
wą analgezję podczas zabiegu oraz w okresie pooperacyjnym.
11. Podane leki, płyny infuzyjne oraz parametry życiowe pacjenta i podjęte dzia-
łania pielęgniarskie zostały zapisane w obowiązującej dokumentacji medycz-
nej.
12. Podana krew i preparaty krwiopochodne zostały udokumentowane w karcie
znieczulenia pacjenta, raporcie pielęgniarskim oraz książce transfuzyjnej.
13. Pacjent podczas transportu miał zapewnioną opiekę zespołu anestezjologicz-
nego.
14. Podczastransportu z sali operacyjnej do śluzy bloku pacjent był wentylowany,
monitorowany i otrzymywał niezbędne leki dożylne.
15. Pacjent po zabiegu resekcji przełyku został przekazany pod opiekę personelu
oddziału intensywnej terapii.
16. Wraz z pacjentemna oddział zostałaprzekazanakompletnadokumentacjame-
dyczna oraz szczegółowe, ustne informacje o stanie ogólnym chorego i wyko-
nanych zabiegach.
17. Niewybudzony ze znieczulenia pacjent miał zapewnioną ciągłość profesjonal-
nej opieki pielęgniarskiej na OIOM/OIT.
448
wobec chorego z rozpoznaniem ciężkich obrażeń ciała
poddanego znieczuleniu i zakwalifikowanego
do zabiegu laparotomii
Katarzyna Matusiak, Joanna Wanot, Bogusława Serzysko

Urazy są trzecią na świecie, po chorobach układu krążenia i nowotworach, przy-
czyną zgonów. Według prognoz Światowej Organizacji Zdrowia w 2020 r. będą
stanowić pierwszą przyczynę śmiertelności. W grupie ludzi do 45. roku życia ura-
zy i ich następstwa są najczęstszym powodem fizycznej niesprawności lub zgonu.
Obrażenia jamy brzusznejstanowiąpo urazach czaszkowo-mózgowychdrugąprzy-
czynę zgonów ze względu na obecność w jamie brzusznej dużych i ciężkich na-
rządów miąższowych,słabo osłoniętych przed działaniem siły urazu. Jama brzusz-
na zawiera również ograniczone krezką: jelita, trzustkę, nerki, pęcherz moczowy
i duże naczynia krwionośne. Przyczyną zgonu mogą być krwotok i jego następstwa
oraz zakażenie. Ze względu na mechanizm powstawaniaurazu jamy brzusznej wy-
różnia się urazy tępe i przenikające. W Polsce 80% obrażeń jamy brzusznej ma cha-
rakter tępy, ale wraz z upływem lat częstotliwość urazów przenikających (np. rany
kłute nożem, postrzały) może wzrastać. Chociaż obrażenia przenikające cechują
się gorszym rokowaniem co do przeżycia, faktyczne ryzyko zgonu w następstwie
obrażeń tępych jest paradoksalnie wyższe. Przyczyną tego stanu rzeczy są istotne
problemy diagnostyczne zamkniętych obrażeń jamy brzusznej. Chory z urazem
penetrującym z założenia podlega procedurze operacyjnej, rana musi być zrewido-
wana, a ewentualne następstwa urazu – szybko wykryte i leczone. Objawy poja-
wiające się w następstwie obrażeń zamkniętych mogą być niespecyficzne, a cza-
sem nawet utajone. Pacjent z tępym urazem jamy brzusznej może nie odczuwać
żadnego bólu i mieć nieznaczne obrażenia zewnętrzne, a w przypadku mnogich
obrażeń ciała reakcja bólowa spowodowana przez inne obrażenia może ma skować
uraz jamy brzusznej.
Jednym z kluczowych elementów prognostycznych w mnogich obrażeniach ciała
jest, oprócztrafnie postawionegorozpoznaniaiwłaściwegoleczenia,czas, jaki upły-
nął między urazem a ostatecznym zaopatrzeniem uszkodzonych narządów. Pra-
widłowe postępowanieterapeutyczneobejmujekilka elementów, z których istotne
znaczenie ma czas od wystąpienia urazu do postawienia diagnozy, przygotowanie
do zabiegu operacyjnego oraz postępowanie anestezjologiczne podczas przygoto-
wywania i przeprowadzania laparotomii.
449
Pacjent we wczesnym okresie hospitacji będzie miał wykonany zabieg laparotomii
w trybie nagłym z powodu zdiagnozowanego ciężkiego obrażenia jamy brzusznej.
Pacjentowi zostaną zapewnione wszechstronny nadzór i profesjonalna opieka pie-
lęgniarska ukierunkowana na rozpoznawanie powikłań będących następstwem
ciężkiego obrażenia jamy brzusznej i zapobieganie im.
Pacjent uzyska wyczerpująceizrozumiałeinformacjedotyczącestanu zdrowia,pla-
nowanegozabiegu operacyjnego i znieczulenia oraz procesu leczenia i pielęgnowa-
nia w okresie okołooperacyjnym w taki sposób, aby miał zapewnione poczucie
bezpieczeństwa. Rodzina lub opiekun pacjenta będą włączeni w proces pielęgno-
wania.

1. Opieka pielęgniarska nad pacjentem po ciężkim obrażeniu jamy brzusznej.
2. Przygotowanie anestezjologiczne do wykonania zabiegu operacyjnego w trybie
pilnym.
3. Monitorowanie stanu zdrowia pacjenta.
4. Postępowanie przeciwbólowe.
5. Opieka anestezjologiczna podczas wykonywania zabiegu.
6. Zapewnienie wsparcia psychicznego w okresie okołooperacyjnym.
7. Rola pielęgniarki anestezjologicznej wprofilaktyce powikłań okołooperacyjnych.
8. Prowadzenieprawidłowej dokumentacji jako niezbędnego elementu pracy pie-
lęgniarki anestezjologicznej.
Uzasadnienie
Zabieg operacyjny to dla każdego chorego ogromny stres. Strach przed operacją
i znieczuleniem jest przyczyną różnego rodzaju zaburzeń w zachowaniu chorego,
często połączonych z towarzyszącymireakcjami wegetatywnymi. Pacjentz obraże-
niami jamy brzusznej jest dodatkowo narażony na problemy wynikające z samego
urazu, chorób współistniejących (często nieleczonych lub leczonych nieprawidło-
wo), stanu zdrowia po urazie, czasu, jaki upłynął od jego wystąpienia do przyjęcia
do szpitala itp. Zabiegi operacyjne w trybie pilnym są wykonywane do 6 godzin
od urazu. Do oceny stopnia ryzyka znieczulenia i operacji najczęściej stosuje się
pięciostopniową klasyfikację ASA. Dzięki prawidłowo przeprowadzonej diagno-
stycei leczeniu przedoperacyjnemu można chociaż częściowo wyeliminowaćszko-
450
dliwe czynniki znieczulenia i operacji, a tym samym zmniejszyć częstość powikłań
pooperacyjnych i umieralność. Ryzyko to wzrasta u pacjentów zakwalifi kowanych
do pilnych zabiegów. Przygotowującchorego do znieczulenia i operacji, pielęgniar-
ka musi obserwować jego stan, minimalizować dolegliwości, np. bólowe, oraz
wspierać go psychicznie. W okresie przedoperacyjnym niezbędna jest wnikliwa
ocena stopnia zaawansowania zmian chorobowych, wydolności układu krążenia
i układu oddechowego, czynności wątroby i nerek oraz stanu odżywienia i nawod-
nienia organizmu.
W postępowaniu okołooperacyjnymnależy uwzględnić profilaktykę powikłań po-
operacyjnych, np. zakrzepowych.
W ciężkich obrażeniach jamy brzusznej niezwykle istotnym elementem jest czas,
w związku z tym nie można sobie pozwolić na tzw. wyczekiwanie. Należy nie-
zwłocznie wdrożyć procedury diagnostyczne umożliwiającepodjęcie decyzji o dal-
szym postępowaniu. Wdrożenie algorytmów postępowania, np. BTLS (Basic
Trauma Life Suport) oraz ATLS (Advanced Trauma Life Suport), pozwala na szybkie
i usystematyzowane postępowanie. Jeżeli u pacjenta występują wyraźne zaburze-
nia funkcji życiowych,postępowaniediagnostyczno-leczniczezreguły jest szybkie,
a jedynym jego ograniczeniem jest czasami dostępność sprzętu (np. tomografu
komputerowego) lub odpowiedniego specjalisty. Jeżeli występują nieswoiste obja-
wy, takie jak: tachykardia,przyspieszonyoddech,niewielkiezaburzeniastanu świa-
domości, należy zakładać, że są one spowodowane poważnymi obrażeniami
wewnętrznymi, aż do czasu, gdy obrażenia te nie zostaną wykluczone. Za tzw. zło-
ty standard pozwalający na wykluczenie lub potwierdzenie obecności obrażeń na-
rządów jamy brzusznej czy wolnego płynu w jamie otrzewnowej uważana jest
ultrasonografia FAST (Focused Abdominal ultra Sound in Trauma) wykonywa-
na w trybie pilnym, najlepiej jeszcze w warunkach szpitalnego oddziału ratunko-
wego. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej u poszkodowanego z urazem
tępym brzucha ma charakter przesiewowy i stanowi integralną część badania ura-
zowego, nawet jeśliposzkodowany wyjściowo nieprezentujeobjawów jednoznacz-
nie kwalifikujących go do FAST.
Jednym z badań diagnostycznych, które może być wykonane u pacjenta z tępym
urazem brzucha, jest diagnostycznenakłuciei płukanie jamy otrzewnowej.W trak-
cie przeprowadzaniaprocedurdiagnostycznychopieka pielęgniarska obejmujemo-
nitorowanie parametrów życiowych chorego z wyczuleniem na pojawienie się
najmniejszychnawet objawów, które mogą wskazywaćna czynne krwawieniedo ja-
my brzusznej. Jednym z charakterystycznych symptomów krwawienia do jamy
otrzewnowej jest bradykardia, ponieważ wynaczyniona krew drażni zakończenia
nerwu błędnego. W opiece nad pacjentem po ciężkich obrażeniach jamy brzusz-
nej należy pamiętać, że kliniczne następstwa krwawienia pojawiają się z pewnym
opóźnieniem i świadczą o utracie istotnej objętości krwi krążącej.
451
1. Obsada personelu pielęgniarskiego pozwala na przyjęcie pacjenta po ciężkim
urazie jamy brzusznej, przeprowadzenie kompleksowej diagnostyki oraz lapa-
rotomii w trybie pilnym.
2. Struktura organizacyjna oddziału anestezjologii i intensywnej terapii zapew-
nia profesjonalną opiekę pielęgniarską.
3. Pielęgniarka anestezjologiczna na każdym dyżurze sprawdza aparaturę, leki
i sprzęt potrzebny do objęcia opieką pacjenta na bloku operacyjnym i przepro-
wadzenia znieczulenia podczas zabiegu operacyjnego.
4. Pielęgniarka anestezjologiczna ma kwalifikacje do sprawowania opieki około-
operacyjnej nad pacjentem zakwalifikowanym do zabiegu laparotomii w try-
bie pilnym z powodu ciężkiego urazu jamy brzusznej.
5. Pielęgniarkaanestezjologicznawykazuje wysoki poziom wiedzy z zakresu oce-
ny funkcji życiowychpacjenta, zaburzeń ustrojowychorazpowikłań będących
następstwem ciężkiego urazu jamy brzusznej.
6. Pielęgniarka anestezjologiczna stosuje procedury obowiązujące podczas reali-
zacji opieki okołooperacyjnej nad pacjentem zakwalifikowanym do zabiegu
operacyjnego w trybie pilnym.
7. Pielęgniarka anestezjologiczna umie rozpoznawać i różnicować objawy suge-
rujące pogorszenie się stanu zdrowia pacjenta, w tym objawy stanu zagroże-
nia życia.
8. Pielęgniarka anestezjologiczna ma praktyczne umiejętności prowadzenia re-
9. Baza lokalowa oddziału anestezjologii i intensywnej terapii i bloku operacyj-
nego oraz ich wyposażenie zapewniają warunki do przeprowadzania procedur
pielęgniarskich wysokiej jakości.
10. Oddział anestezjologii i intensywnej terapii oraz blok operacyjny zapewniają
warunki lokalowe i materialne gwarantującekomfort ibezpieczeństwopacjen-
tów i personelu.
11. Wyposażenie oddziału umożliwia monitorowanie podstawowych funkcji ży-
ciowych pacjenta, w szczególności funkcji układu oddechowego i krążenia.
12. Pielęgniarkaanestezjologicznasystematycznieprowadzidokumentację pielęg-
niarską zgodną z przyjętymi standardami.
452
Etap I: przyjęcie pacjenta na oddział anestezjologii
i intensywnej terapii z podejrzeniem ciężkiego obrażenia jamy
brzusznej oraz przygotowanie do przeprowadzenia laparotomii
w trybie pilnym
1. Przygotowuje stanowisko intensywnej terapii do przyjęcia pacjenta.
2. W zależności od stanu przytomności pacjenta nawiązuje kontakt z pacjentem
i wspiera go psychicznie.
3. Wykonuje pomiary podstawowych parametrów życiowych i podłącza apara-
turę monitorującą stan pacjenta.
4. Wdraża procedury pielęgniarskie zgodne z obowiązującymi standardami.
5. Asystuje lekarzowi podczas wykonywania niezbędnych zabiegów.
6. Przygotowuje pacjenta i niezbędny sprzęt do wykonania badań diagnostycz-
nych w celu określenia stopnia obrażeń jamy brzusznej i podjęcia ewentual-
nej decyzji o wykonaniu laparotomii w trybie pilnym.
7. Przygotowuje pacjenta do przeprowadzenia zabiegu w trybie pilnym.
8. Systematycznie obserwuje i kontroluje stan zdrowia pacjenta, zwraca szcze-
gólną uwagę na objawy sugerujące jego pogorszenie się, np. zaburzenia oddy-
chania, krążenia, diurezy.
9. Informuje lekarza o stanie zdrowia pacjenta, a szczególnie o zaobserwowa-
nych objawach somatycznych, zachowaniu i reakcji na zastosowane leczenie
farmakologiczne.
10. Zwraca uwagę na potencjalne choroby współistniejące, które mogą w znacz-
ny sposób zaburzać lub opóźniać czas wykonania zabiegu operacyjnego.
11. Zapewnia pacjentowi indywidualne podejście i uwzględnia hierarchię waż-
ności problemów u każdego chorego.
12. Prowadzi dokumentację pielęgniarską zgodnie z obowiązującymi stan-
dardami.
13. Przewozi pacjenta na blok operacyjny z zapewnieniem pełnego bezpieczeń-
stwa podczas transportu.
453
Etap II: przyjęcie pacjenta na blok operacyjny
w celu przeprowadzenia laparotomii z powodu ciężkiego
obrażenia jamy brzusznej
1. Przygotowujestanowiskoanestezjologicznedo znieczulenia pacjenta do zabie-
gu laparotomii w trybie pilnym.
2. Przyjmuje pacjenta na blok operacyjny z zachowaniem obowiązujących zasad
i procedur.
3. Obejmuje opieką pacjenta podczas jego pobytu na bloku operacyjnym.
4. Dokonuje pomiarów stanu zdrowia pacjenta oraz podłącza aparaturę monito-
rującą.
5. Współuczestniczy w wykonywaniu procedur anestezjologicznych, np. induk-
cji znieczulenia, intubacji dotchawiczej itp., i pomaga w nich lekarzowi ane-
stezjologowi.
6. Ocenia parametry życiowe pacjenta, poziom znieczulenia oraz objawy, które
mogą świadczyć o pogorszeniu się stanu zdrowia lub wystąpieniu powikłań
wynikających ze znieczulenia bądź przeprowadzanej laparotomii.
7. Zwraca szczególną uwagę na potencjalne problemy pielęgniarskie wynikające
z przeprowadzania zabiegu laparotomii w trybie pilnym.
8. Realizuje zlecenia lekarskie, zarówno anestezjologa, jak i chirurga-operatora.
9. Współuczestniczy w procesie przeprowadzania znieczulenia, przekazuje leka-
rzowi wszystkie informacje dotyczące sprawowanej opieki anestezjologicznej.
10. Uczestniczy podczas przekazywania pacjenta na oddział anestezjologii i inten-
sywnejterapiiwcelusprawowania opiekiwe wczesnym okresiepooperacyjnym.
11. Dokumentuje przebieg znieczulenia, parametry życiowe, podane leki i płyny
infuzyjne w karcie przebiegu znieczulenia.
Etap III: wczesna opieka pooperacyjna nad pacjentem po wy-

konanej laparotomii w trybie pilnym z powodu ciężkich obra-
żeń jamy brzusznej
1. Przygotowuje stanowisko do przyjęcia pacjenta z bloku operacyjnego po wy ko-
nanej laparotomii w trybie pilnym.
2. Obejmujeprofesjonalną opieką pielęgniarskąorazwdraża procedury pielęgniar-
skie w celu zapobiegania objawom niepożądanym i powikłaniom wynikającym
ze znieczulenia ogólnego oraz przeprowadzonej laparotomii.
454
3. Dokonuje pomiarów parametrów życiowych pacjenta oraz podłącza aparaturę
monitorującą.
4. Ocenia ból pacjenta zgodnie z obowiązującą metodą, zgłasza poziom bólu leka-
rzowi oraz dokumentuje w karcie oceny bólu, procesie pielęgniarskim i karcie
obserwacji pacjenta.
5. Ocenia opatrunek na ranie pooperacyjnej i obserwuje ilość i jakość treści dre-
nującej.
6. Realizuje zlecenia lekarskie, obserwuje stan świadomości pacjenta i funkcję od-
dechową pacjenta.
7. Zwraca szczególną uwagę na potencjalnie występujące wczesne powikłania po-
operacyjne, np. krwawienie z rany operacyjnej, niewydolność układu oddecho-
wego lub układu krążenia,niewydolnośćnerek, podwyższonątemperaturęciała
itp.
8. Prowadzi stałą obserwację funkcji przewodu pokarmowego, stosuje zabiegi
wspomagające jego pracę oraz wdraża zasady nawadniania i odżywiania pacjen-
ta zgodnie z zaleceniami lekarskimi.

1. Profesjonalna opieka pielęgniarki anestezjologicznej zapewniała wysoki po-
ziom obserwacji, przygotowania, postępowania okołooperacyjnego i profilak-
tyki powikłań pozabiegowych u pacjenta zakwalifikowanego do zabie gu
w trybie pilnym.
2. Wysoki poziom opieki pielęgniarskiej zapewniał bezpieczeństwo pacjentowi.
3. Wczesne rozpoznanie objawów sugerujących stan zagrożenia życia we wczes-
nym okresie pooperacyjnym stanowi niezwykle ważny element opieki poope-
racyjnej, szczególnie u pacjentów po wykonywanym zabiegu w trybie pilnym.
4. Realizacja stałej opieki, szerokiego monitorowania i obserwacji umożliwiały
postawienie właściwej diagnozy pielęgniarskiej i na jej podstawie pozwalały
określić indywidualny plan opieki pielęgniarskiej.
5. Prowadzenie stałej i skrupulatnej obserwacji zapobiegało wystąpieniu wczes-
nych ogólnoustrojowych powikłań pooperacyjnych lub pozwalało na szybkie
ich wykrycie i wdrożenie odpowiednich procedur.
6. Dzięki monitorowaniu bólu i realizacji zleconej przez lekarza farmakoterapii
pacjent nie odczuwał silnych dolegliwości bólowych.
7. Wszystkie dane dotyczące parametrów życiowych pacjenta oraz podanych mu
leków i płynów infuzyjnych zostały odnotowane w dokumentacji medycznej.
455
8. W wyniku zastosowanych działań pielęgnacyjnych i wdrożonej profilaktyki
okołooperacyjnej nie doszło do zakażenia rany pooperacyjnej lub wystąpienia
innych objawów sugerujących zakażenie ustroju.
9. Pielęgniarka anestezjologiczna stale wspierała psychicznie pacjenta oraz obej-
mowała swoją opieką jego rodzinę lub bliskich, wykazując dużą cierpliwość
i zrozumienie oraz służąc wsparciem, wiedzą i profesjonalizmem w zakresie
własnych kompetencji.
10. Pielęgniarka prowadziła dokumentację wdrożonych procedur i obserwacji
zgodnie z obowiązującym standardem.
456
nad dzieckiem poddawanym znieczuleniu
podczas zabiegu wszczepiania wspomagania
lewej komory serca z pozostawieniem serca pacjenta
Elżbieta Galian, Grażyna Piegdoń, Elżbieta Dróżdż-Kubicka

Większość nowoczesnych urządzeń mechanicznego wspomagania krążenia może
być stosowana wyłącznie u dorosłych i starszych dzieci. Jest to spowodowanetrud-
nościami technicznymi, które stanowią istotną barierę dla konstrukcji miniaturo-
wych pomp elektromechanicznych.
Najczęściej stosowaną formą wspomagania krążenia u noworodków i niemowląt
jest ECMO (extracorporeal membrane oxygenation, pozaustrojowe utlenowanie
krwi). W tej grupie wiekowej niewydolność krążenia spowodowana jest głównie
wadami wrodzonymi, w których występuje upośledzenie utlenowania krwi.
U dzieci starszych zasadniczym powodem niewydolności serca jest uszkodzenie
jego mięśnia w przebiegu różnych chorób.
Mechaniczne, pozaustrojowe wspomaganie serca sztucznymi komorami służy ra-
towaniu chorych z ciężkim uszkodzeniem serca, u których wyczerpano inne moż-
liwości leczenia. Chorych zakwalifikowanych do wszczepienia można podzielić
na trzy grupy w zależności od przyczyny:
chorzy z nieodwracalnym uszkodzeniem serca, którzy ze względu na narastają-
ce objawy niewydolności krążenia bez wszczepienia sztucznych komór nie ma-
ją szans na doczekanie przeszczepu;
chorzy z potencjalnie odwracalnym uszkodzeniem serca w przebiegu zawału
lub wirusowego zapalenia mięśnia serca o przebiegu piorunującym, u których
konieczne jest zastąpienie funkcji hemodynamicznej serca do czasu jego rege-
neracji i powrotu skutecznej hemodynamicznej pracy;
chorzy po operacji kardiochirurgicznej, u których występuje jedno- lub obuko-
morowa niewydolność serca, a inne metody leczenia są nieskuteczne.
System wspomagający może być używany jako tymczasowe wspomaganie krytycz-
nie niewydolnego serca do momentu jego odbudowy energetycznej i powrotu wy-
dolnej pracy hemodynamicznej. Krążenie wspomagane służy czasowemu
zastąpieniu funkcji serca lub częściowemu odciążeniu do momentu przywrócenia
jego prawidłowej czynności.
Obowiązek stałego nadzoru nad pacjentem, dokumentowanie przebiegu znieczu-
lenia oraz gotowość leczenia chorego i ratowanie życia pozwalają na zapobieganie
powikłaniom i groźnym następstwom znieczulenia.
457
Pacjent poddawany znieczuleniu podczas zabiegu wszczepiania wspomagania le-
wej komory serca z pozostawieniem serca pacjenta będzie miał zapewniony nad-
zór i profesjonalną opiekę nakierowaną na bezpieczeństwo oraz rozpoznawanie
wczesnych powikłań pooperacyjnych oraz zapobieganie im.

1. Indywidualna opieka nad pacjentem/dzieckiem podczas zabiegu wszczepienia
sztucznej komory.
2. Zapobieganie powikłaniom powstającym w trakcie pobytu pacjenta na bloku
operacyjnym, tj.:
powikłaniom spowodowanym niesprawnym działaniem urządzeń i usterkami
sprzętu anestezjologicznego;
stratom krwi i płynów ustrojowych (krwawienie, parowanie z otwartych jam
ciała);
zakażeniom spowodowanymprzez zastosowanie mechanicznej wentylacji i ka-
niulacji naczyń krwionośnych;
wyziębieniu (hipotermia) lub przegrzaniu (hipertermia) organizmu;
powikłaniom neurologicznym (bezruch, unieruchomienie, wymuszona pozy-
cja ciała, ucisk opasek, elektrod).
3. Gotowość do współpracy z lekarzem anestezjologiem w zakresie leczenia powi-
kłań i ratowania życia pacjenta.
Uzasadnienie
Każdy pacjent poddawany znieczuleniu narażony jest na potencjalne ryzyko spo-
wodowane możliwymi do uniknięcia błędami ludzkimi, niesprawnymdziałaniem
urządzeń medycznych i usterkami sprzętu anestezjologicznegooraz na powikłania
związane z jego stanem ogólnym. Standardy dotyczące opieki i procedury postę-
powania w związku ze znieczuleniem są obligatoryjnym wymogiem wymuszają-
cym bezpieczeństwo pacjenta na bloku operacyjnym. Opieka nad pacjentem
rozpoczynasięz chwilą przyjęcia go na blok operacyjnyi jest kontynuowana do mo-
mentu przekazania chorego innej komórce organizacyjnej szpitala.

1. Blok operacyjny ma określoną strukturę organizacyjną, obejmującą:
wykaz stanowisk pracy;
określone obszary decyzyjne;
458
procedury postępowania pielęgniarskiego na bloku operacyjnym;
system informacyjny umożliwiający dostęp do niezbędnych informacji;
liczbę pielęgniarekanestezjologicznychadekwatnądo zapotrzebowaniana opie-
kę pielęgniarską.
2. Stanowisko pracy pielęgniarki anestezjologicznej wyposażone jest w aparaturę
medyczną, niezbędny sprzęt i materiały medyczne potrzebne do wykonywania
zadań.
3. Pielęgniarka anestezjologiczna:
ma zasób wiedzy gwarantujący wysoki poziom świadczonej przez nią opieki;
posiada dokument uprawniającyją do wykonywania czynności pielęgniarskich;
ma ukończone kursy specjalizacyjne dla pielęgniarek anestezjologicznych i po-
siada dokument uprawniający ją do wykonywania zadań;
ściśle współpracuje z innymi członkami zespołu terapeutycznego;
zna procedury i sposoby postępowania w sali operacyjnej przed znieczuleniem,
w trakcie znieczulenia i po jego zakończeniu;
ma obowiązek ciągłego doskonalenia i podnoszenia swoich kwalifikacji.

1. Sprawdza i przygotowuje aparat do znieczulenia.
2. Przygotowuje i sprawdza zestaw do intubacji dróg oddechowych.
3. Przygotowuje zestaw leków do znieczulenia i leków dodatkowych.
4. Przygotowuje drobny sprzęt i aparaturę medyczną niezbędną do znieczulenia.
5. Sprawdza zapasy krwi i preparatów krwiopochodnych zaplanowanych do po-
dania pacjentowi w trakcie operacji.
6. Wspólnie z lekarzem anestezjologiemprzejmujepacjentaod pielęgniarekz od-
działu macierzystego w miejscu umownym, oznakowanym, znanym pracow-
nikom szpitala i sprawdza tożsamość pacjenta: porównuje dane pacjen ta
z historią choroby.
7. Przeprowadza krótki wywiad na temat przygotowania fizycznego pacjenta
i sprawdza:
czy obszar operowany jest czysty, wolny od zmian skórnych jako źródła za-
każeń;
obecność protez, np. aparatu słuchowego;
czy pacjent ma założone opatrunki.
8. Asystuje przy intubacji dotchawiczej.
459
9. Pomaga ułożyć chorego w pozycji operacyjnej, dbając o jego bezpieczeństwo;
zapobiega powikłaniom związanym z pozycją ułożenia chorego.
10. Obserwuje chorego pod kątem powikłań krążeniowych, oddechowych i neu-
rologicznych.
11. Dokumentujewykonane pomiary parametrów ciśnieniakrwi, tętna,oddechu,
podaży i wydalania płynów (w dokumentacji obowiązującejw bloku operacyj-
nym).
12. Podaje leki i płyny na zlecenie lekarza anestezjologa.
13. Asystuje przy zakończeniu znieczulenia.
14. Współpracujączlekarzem anestezjologiem,przekazujepacjentana oddziałpo-
operacyjny.
15. Po zakończonej pracy porządkuje, dezynfekuje i uzupełnia zużyty sprzęt, apa-
raturę medyczną i leki.

1. Pacjentmiał zapewnioną optymalną opiekę pielęgniarską w czasie znieczulenia
i zabiegu operacyjnego.
2. Pacjent nie został narażony na powikłania krążeniowe, oddechowe, neurolo-
giczne.
3. Pacjent nie został narażony na zakażenie śródoperacyjne – sprzęt i aparatura
medyczna zostały przygotowane w sposób profesjonalny, z zachowaniem zasad
aseptyki i antyseptyki.
4. Wyniki parametrów życiowych pacjenta i czynności wykonywanych przez pie-
lęgniarkę zostały udokumentowane w dokumentacji obowiązującej w bloku
operacyjnym.
5. Cele opieki zostały osiągnięte, a zaplanowane działania – zrealizowanezgodnie
z przyjętym planem.
3.10.7. Procedura nr 1: przygotowanie stanowiska pracy

pielęgniarki anestezjologicznej do znieczulenia ogólnego
Znieczulenie do zabiegów w kardiochirurgii jest znieczuleniem ogólnym z prze-
prowadzeniem intubacji dróg oddechowych, polegającym na wprowadzeniu cho-
rego w głęboki sen, ze zniesieniem świadomości i odruchów obronnych oraz
zwiotczeniem mięśni i prowadzeniem wentylacji mechanicznej. Ryzyko znieczu-
lenia uwarunkowane jest chorobą stanowiącą wskazanie do zabiegu operacyjnego,
ogólną kondycją operowanego, jego wiekiem i obecnością innych schorzeń.
460
Zadania pielęgniarki pracującej w zespole anestezjologii:
1. Przygotowanie i kontrola działania aparatu do znieczulenia.
2. Przygotowanie i sprawdzenie aparatury monitorującej.
3. Przygotowanie zestawu do intubacji dróg oddechowych.
4. Przygotowanie:
zestawu leków do znieczulenia;
płynów do infuzji dożylnej, zestawów do przetaczania płynów infuzyjnych;
zestawu leków dodatkowych.
5. Przygotowaniei sprawdzeniedodatkowegosprzętudo awaryjnego wentylowa-
nia pacjenta.
6. Przygotowanie i sprawdzenie dodatkowego źródła gazów medycznych.
7. Przygotowanie i sprawdzenie urządzenia do odsysania wydzieliny z dróg od-
dechowych i jamy ustnej.
8. Przygotowanie sprzętu do wykonania cewnikowania naczyńtętniczychi żylnych.
9. Przygotowanie zestawu do cewnikowania pęcherza moczowego.
10. Przygotowanie zgłębników żołądkowych.
11. Przygotowanie zestawu probówek potrzebnych do wykonywania badań śród-
operacyjnych.
12. Przygotowanie drobnego sprzętu pomocniczego ułatwiającego ułożenie pa-
cjenta: podkładki pod głowę, barki, klatkę piersiową, biodra, kończyny górne
i dolne.
13. Przygotowanie i sprawdzenie urządzeń do ogrzewania i oziębiania pacjenta.
14. Przygotowanie dokumentacji obowiązującej na bloku operacyjnym podczas
znieczulenia.
Przygotowanie i kontrola działania aparatu do znieczulenia

Zadania pielęgniarki:
1. Sprawdzenie zaopatrzenia w tlen i podtlenek azotu.
2. Sprawdzenie działania rotametrów przy odkręconym przepływie gazów.
3. Sprawdzenie działania urządzeń do odsysania przy aparacie do znieczulenia.
4. Sprawdzenie pochłaniaczy dwutlenku węgla (data napełnienia i czas pracy po-
chłaniacza).
5. Sprawdzenie podłączenia i wypełnienia parownika gazów anestetycznych.
6. Sprawdzenie szczelności układu oddechowego (rury karbowane w komplecie
z łącznikiem, workiem oddechowym i maską twarzową).
461
7. Sprawdzenieobecnościfiltrów gazówpoanestetycznych lub podłączenia do wy-
ciągu gazów anestetycznych.
8. Przygotowanie i sprawdzenie aparatury monitorującej:
pomiar ciśnienia krwi oznaczany metodą inwazyjną i nieinwazyjną;
pracę serca – zapis EKG;
zawartość tlenu we krwi (oksymetria mózgowa i obwodowa);
zawartość dwutlenku węgla we krwi (kapnometria);
pomiar temperatury w przełyku, odbycie, na skórze.
Przygotowanie zestawu do intubacji dróg oddechowych

W ramach tej procedury muszą zostać przygotowane:
1. Laryngoskop – sprawdzić źródło światła (bateria, akumulator):
łopatka – przygotować trzy rozmiary (należna, mniejsza, większa), sprawdzić
mocowanie żarówki;
rękojeść – przygotować zapasowe baterie lub akumulator.
2. Oznakowana strzykawka (dla uniknięcia pomyłki) do wypełnienia mankietu
uszczelniającego rurkę intubacyjną.
3. Narzędzie zaciskowe do przewodu mankietu rurki intubacyjnej.
4. Ciśnieniomierz do mankietu uszczelniającego rurkę intubacyjną.
5. Rurki ustno-gardłowe w trzech rozmiarach (należny, mniejszy, większy).
6. Kleszcze Magilla dostosowane do wieku pacjenta.
7. Rurki intubacyjne w trzech rozmiarach (należny, mniejszy, większy).
8. Przylepiec lub tasiemka do mocowania rurki intubacyjnej.
9. W miejscu łatwo dostępnym, obok zestawu do intubacji:
cewniki do odsysania z dróg oddechowych i jamy ustnej;
zgłębniki żołądkowe;
giętka prowadnica do wprowadzenia rurki intubacyjnej;
rękawice higieniczne;
żel do powlekania rurki intubacyjnej.
Przygotowanie zestawu leków do znieczulenia

1. Drobny sprzęt i materiał medyczny niezbędny do przygotowania leków:
jałowe serwety – 1 komplet;
strzykawki jednorazowego użycia w różnych rozmiarach – według potrzeb;
igły jednorazowego użycia w różnych rozmiarach – według potrzeb;
462
przyrządy do kroplowego podawania płynów i krwi;
pompy infuzyjne;
pojemnik na odpadki;
naklejki do opisywania strzykawek;
rękawice higieniczne.
2. Leki anestezjologiczne przygotowane według zasad przyjętych na oddziale:
leki przygotowane w jednorazowych strzykawkach w jałowej serwecie;
data i godzina przygotowania leku umieszczona na serwecie;
każda strzykawka używana według zasady: jedna strzykawka – jeden lek – je-
den pacjent. Strzykawka oznakowana nazwą leku i dawka: 1 ml = 1 mg.
3. Grupy leków używanych do znieczulania:
cholinolityki, np. atropina;
barbiturany, np. tiopental;
leki zwiotczające mięśnie, np. suksametonium, atrakurium;
leki uspokajające, np. midazolam;
leki antagonizujące, np. metylosiarczan neostygminy;
leki narkotyczne, np. fentanyl, sufentanyl;
płyny do infuzji dożylnej odpowiednie do wagi pacjenta;
zestaw leków dodatkowych zleconych przez lekarza anestezjologa.
4. Przygotowaniei sprawdzeniedodatkowegosprzętudo awaryjnego wentylowa-
nia pacjenta odpowiedniego do wieku pacjenta.
5. Przygotowanie i sprawdzenie dodatkowego źródła gazów medycznych.
6. Przygotowanie i sprawdzenie urządzenia do odsysania wydzieliny z dróg od-
dechowych i jamy ustnej.
7. Przygotowanie sprzętu do wykonania cewnikowania naczyń tętniczych i żyl-
nych.
8. Przygotowanie zestawu do cewnikowania pęcherza moczowego.
9. Przygotowanie zgłębników żołądkowych.
10. Przygotowanie zestawu probówek potrzebnych do wykonywania badań śród-
operacyjnych.
11. Przygotowaniedrobnegosprzętupomocniczegowułożeniupacjenta:podkład-
ki pod głowę, barki, klatkę piersiową, biodra, kończyny górne i dolne.
12. Przygotowanie i sprawdzenie urządzeń do ogrzewania i oziębiania pacjenta.
13. Przygotowanie dokumentacji obowiązującej na bloku operacyjnym podczas
znieczulenia.
463
3.10.8. Procedura nr 2: udział pielęgniarki w znieczuleniu
Przejęcie pacjenta od pielęgniarek z oddziału macierzystego
Przebiegprzyjmowania pacjentazależywdużejmierzeod organizacjiiwielkościblo-
ku operacyjnego. Obowiązkiem pielęgniarki anestezjologicznej jest obecność
przy przekazywaniu pacjenta przez personel z oddziału macierzystego zespołowi
znieczulającemu.Wtrakcierozmowyzpacjentempielęgniarkaprzedstawiasięoraz
wyjaśnia w zrozumiały sposób swoją rolę podczas przeprowadzania znieczulenia.
Podczas przejmowania pacjenta pielęgniarka anestezjologiczna:
1. Sprawdza dane osobowe pacjenta, porównując je z metryczką identyfikacyjną
i historią cho roby.
2. Weryfikujeprzygotowaniefizycznepacjentadozabiegu operacyjnego (pacjent
na czczo, przygotowane pole operacyjne, podana premedykacja).
3. Po przewiezieniu pacjenta do sali operacyjnej zapowiada i wyjaśnia wy kony-
wane przy nim czynności.
Wprowadzenie do znieczulenia
Pielęgniarka anestezjologiczna wykonuje następujące czynności:
1. Podłączenie stałego zapisu EKG.
2. Założenie czujnika pulsoksymetru – zapisanie pomiaru w karcie znieczulenia.
3. Założenie mankietu do pomiaru ciśnienia nieinwazyjnego,wykonanie pomia-
ru, zapisanie w karcie znieczulenia.
4. Założenie cewnikadożylnego do żyły obwodowej,podłączeniepłynukroplów-
kowego na zlecenie lekarza.
5. Podanie leków na zlecenie lekarza anestezjologa.
6. Pomoc przy intubacji dróg oddechowych.
7. Pomoc przy bezpiecznym ułożeniu pacjenta – zapobieganie powikłaniom.
8. Asystowanie przy kaniulacji tętnicy i naczyń centralnych.
9. Asystowanie przy cewnikowaniu pęcherza moczowego.
10. Założenie elektrod do pomiaru temperatury (skórna, przełykowa,odbytnicza).
11. Pomoc przy zakładaniu zgłębnika do żołądka.
464
Kontynuacja znieczulenia
1. Bezpośrednia obserwacja pacjenta (skóra, śluzówki, źrenice).
2. Kontrola i zapis wartości ciśnienia tętniczego, tętna, oddechu, temperatury.
3. Kontrola i zapis podawanych leków na zlecenie lekarza anestezjologa.
4. Kontrola i zapis podawanych płynów, zapis wartości diurezy.
5. Kontrola i zapis wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego.
6. Pobieranie materiału do badań laboratoryjnychna zlecenie lekarza anestezjologa.
7. Dbanie o wygodę i bezpieczeństwo pacjenta.
Wybrane problemy występujące u pacjentów w trakcie

indukcji i znieczulenia oraz interwencja pielęgniarska
1. Zaburzenia oddychania:
kontrola drożności dróg oddechowych;
kontrola drożności rurki intubacyjnej;
obserwacja ruchów klatki piersiowej;
osłuchiwanie płuc;
pulsoksymetria;
kapnometria;
obserwacja skóry, śluzówek.
2. Długotrwała wymuszona pozycja na stole operacyjnym:
prawidłowe ułożenie pacjenta na stole operacyjnym;
zapobieganiepowikłaniomspowodowanym długotrwałym i niekontrolowanym
uciskiem nerwów i naczyń krwionośnych.
3. Zaburzenia termoregulacji:
pomiar temperatury ciała za pomocą termometru elektronicznego z końcówką
do odbytu, przełyku, na skórę;
kontrola temperatury urządzenia do ogrzewania/oziębiania pacjenta;
kontrola temperatury i wilgotności otoczenia pacjenta.
4. Zaburzenia hemodynamiczne (wzrost lub spadek ciśnienia):
obserwacja pola operacyjnego;
pomiary tętna, ciśnienia (elektronicznie i dotykiem);
kontrola i zapis diurezy.
5. Objawy bólu:
farmakoterapia na zlecenia lekarza anestezjologa.
465
Wyprowadzenie ze znieczulenia
1. Przygotowanie i sprawdzenie zestawu do intubacji.
2. Przygotowanie zestawu do wentylacji pacjenta zaintubowanego.
3. Przygotowanie zestawu monitorującego do transportu pacjenta (EKG, pulso-
ksymetr).
4. Przygotowanie isprawdzenie urządzenia ssącego i kompletu cewników do od-
sysania z jamy ustnej i dróg oddechowych.
5. Sprawdzenie umocowania rurki intubacyjnej – zamocowanie na czas trans-
portu.
6. Sprawdzenie umocowania kaniuli obwodowej, kaniuli tętniczej, cewni ków
w naczyniach centralnych – zabezpieczenie na czas transportu.
7. Wykonanie i zapisanie pomiaru ciśnienia tętniczego, tętna, oddechu, tempe-
ratury, diurezy.
8. Sprawdzenie umocowania i zabezpieczenie na czas transportu cewnika w pę-
cherzu moczowym i zgłębnika żołądkowego.
9. Sprawdzenie umocowania i zabezpieczenie na czas transportu czujników po-
miaru temperatury.
10. Odłączenie izabezpieczenie przetwornikówdo pomiaruciśnienia inwazyjnego.
11. Pomoc przy przekładaniu pacjenta na łóżko do transportu na oddział poope-
racyjny.
12. Obecność przy przekazywaniu pacjenta na oddział pooperacyjny oraz infor-
mowanie pracującego tam personelu o swoich obserwacjach.
Zakończenie pracy na stanowisku znieczulenia

1. Sprzęt przeznaczony do jednorazowego użycia należy wyrzucić do ozna kowa-
nych pojemników zgodnie z zasadami segregacji odpadów.
2. Sprzęt wielokrotnego użycia należy wysłać do sterylizatorni w oznakowanych,
zamkniętych pojemnikach.
3. Aparaturę i sprzęt pozostający na sali operacyjnej należy umyć i zdezyn fekować
według zaleceń producenta i wytycznych zespołu kontrolizakażeń oraz dostęp-
nych środków.
4. Po zakończeniu czynności sprzątających i dezynfekującychpielęgniarka aneste-
zjologiczna uzupełnia zużyty sprzęt, materiały medyczne i przygotowujestano-
wisko pracy do następnego znieczulenia.
466
wobec chorego zakwalifikowanego do zabiegu pobrania
narządów
Celina Kondrat, Jerzy Lipski

Przeszczepianie narządów jest metodą ratowaniażyciachorego z rozpoznaną skraj-
ną niewydolnością narządową. Przeszczepy, będące dziś niemal rutynowymi za-
biegami, dawniej wzbudzały wiele kontrowersji.Mimo że początki nie były udane,
dziś 80% chorych żyje po przeszczepie ponad 5 lat, niektórzy dożywają 20 lat, a re-
kordziści – nawet 40 lat.
Za prekursora nowoczesnej transplantologii uważa się Alexisa Carrela (1873–
–1944), biologa i chirurga francuskiego, osiadłego w USA. Był on rzeczywistym
twórcą transplantologii narządowej. Wykonywał doświadczenia z przeszczepami
narządów na zwierzętach i stwierdził, że u niektórych z nich narządy przyjmują
się dobrze, a u innych wytwarza się zakrzepica zaraz po włączeniu do krążenia.
W 1905 r. wrazz Charleslem ClaudelemGuthriedowiódł,żewłasnanerkaosobnika
przeszczepionawinnemiejsce możepracować długo,aprzeszczepionainnemuzwie-
rzęciu szybko obumiera. W ten sposób rozróżniono auto- i heteroprzeszczepy.
Pierwszego pomyślnego przeszczepienia nerki dokonali w 1954 r. Joseph E. Mur-
ray oraz John Putnam Merill i Hartwell Harrison. W Polsce w 1966 r. Jan Nielu-
bowiczwykonałprzeszczepnerkize zwłok,a w 1968 r. we WrocławiuWiktor Bross
przeszczepił nerkę pobraną od osoby spokrewnionej. Pierwszy udany przeszczep
wątroby przeprowadzili w 1968 r. Thomas Starzl oraz Roy Calne. Operacja zosta-
ła wykonana u 18-miesięcznego dziecka z wrodzonym guzem wątroby. Pierwsze
zakończone sukcesem przeszczepienia wątroby w Polsce miały miejsce w 1990 r.
Operacje wykonał Piotr Kaliciński u sześciorga dzieci w Centrum Zdrowia Dziec-
ka w Warszawie. Richard Lillehei i William Kelly w 1966 r. w Minneapolis prze-
prowadzili udany przeszczep trzustki, natomiast w Polsce w 1988 r. Jacek Szmidt
wykonał jednoczesne przeszczepienie nerki i trzustki. Za pierwszy udany prze-
szczep serca uznaje się operację wykonaną w 1967 r. w Kapsztadzie przez Chri-
stiaana N. Barnarda. W Polsce w 1985 r. Zbigniew Religa przeprowadził w Zabrzu
udany przeszczep serca. W 2013 r. po raz pierwszy w Polsce dokonano przeszcze-
pu twarzy.
Większość narządów i tkanek do przeszczepienia pobiera się ze zwłok osób, u któ-
rych stwierdzono komisyjnie śmierć mózgową i które za życia nie wyraziły sprzeci-
wu wobec ich pobrania. W Polsce obowiązuje zasada domniemanej zgody, tzn. gdy
ktoś nie wyraził za życia sprzeciwu, przyjmuje się, że zgadza się na pobranie narzą-
dów po śmierci. W praktyce jednak lekarz zawsze pyta o zgodę rodzinę i honoruje
467
jej wolę, choć teoretycznie nie ma żadnego prawnego obowiązku tego uczynić, aro-
dzina nie jest władna nie wyrazić zgody na pobranie. Potencjalny dawca to chory,
u którego stwierdzono przyżyciową śmierć mózgu lub śmiertelne uszkodzenie
ośrodkowego układu nerwowego oraz zdecydowano o zaprzestaniu terapii.
W celu wyeliminowania problemów, które mogłyby mieć negatywny wpływ
na funkcjęnarządów po przeszczepie, należy:ustalić istnienie względnych lub bez-
względnych przeciwwskazań do pobrania danego narządu, ocenić jego funkcję,
określić zasady postępowania w opiece nad dawcą narządów oraz przebadać anty-
geny zgodności tkankowej u dawcy pod względem dobrania odpowiedniego bior-
cy. Bezwzględne przeciwwskazaniado pobrania narządów oparte są na związanym
z tym ryzyku przeniesienia choroby. Ryzyko to polega na możliwości przeniesie-
nia nowotworu, infekcji wirusem HIV, wirusamizapaleniawątroby,prątkamigruź-
licy lub bakteriami, które są przyczyną posocznicy u dawcy.
Po stwierdzeniu śmierci mózgu dawca otaczany jest specjalistyczną opieką, reali-
zowaną na wieloprofilowym oddziale intensywnej terapii. Jej ostatecznym celem
jest zminimalizowanie niekorzystnego wpływu śmierci mózgowej na funkcjonu-
jące jeszcze organy. Niezwykle ważna jest reakcja na zaburzenia, z jakimi moż-
na się spotkać w trakcie intensywnej terapii dawcy. W wyniku śmierci mózgu
zostają uszkodzone ośrodki: naczynioruchowy, oddechowy i termoregulacji oraz
przysadka. Dlatego główne problemy związane z intensywną opieką nad dawcą
narządów to: zaburzenia wentylacji, hipowolemia, hipotensja/hipertensja, zabu-
rzenia termoregulacji, zaburzenia hormonalne oraz zakażenia. Monitorowanie
dawcy obejmuje:
badania laboratoryjne, takie jak: morfologia, gazometria z równowagą kwaso-
wo-zasadową, elektrolity, AspAT (aminotransferaza asparaginianowa), AlAT
(aminotransferaza alaninowa), CK (creatine kinase, kinaza kreak tynowa),
CK-MB, GGTP (gamma-glutamylotransferaza), glukoza, kreatynina, bilirubi-
na, białko ostrej fazy (C reactive protein, CRP), amylaza, badanie ogólne mo-
czu, posiewy z moczu, krwi i wydzieliny z dróg oddechowych;
EKG (częste u potencjalnych dawców arytmie);
utlenowanie krwi (pulsoksymetria): utrzymanie SpO2 > 95%;
ciśnienie tętnicze (bezpośredni pomiar przez cewnik dotętniczy): utrzymanie
ciśnienia skurczowego na poziomie > 100 mm Hg i ciśnienia średniego (MAP)
> 70 mm Hg;
ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ; pomiar poprzez cewnik w żyle centralnej);
temperaturęciała – z chwilą uszkodzenia ośrodka termoregulacji częstodocho-
dzi do samoistnej hipotermii,która powodujezaburzeniaoddechowo-krążenio-
we; celem terapii jest utrzymanie temperatury powyżej 350C poprzez okrycie
ciała dodatkowymi kocami, stosowanie podgrzewanych materacy i podgrzewa-
nie płynów infuzyjnych;
diurezę (założony cewnik Foleya): optymalnie powyżej 1 ml/kg mc./h.
468
Końcowy efekt przeszczepienia narządu zależy w dużej mierze właśnie od jakości
opieki nad potencjalnym dawcą, a więc także od profesjonalizmu zespołu pielęg-
niarskiego oddziału intensywnej terapii.
Dawca narządów jest szczególnym podopiecznym. Zespół uczestniczący w pro-
cedurze pobrania ma świadomość, że została stwierdzona śmierć mózgu, a do sa-
li operacyjnej przyjmowane są zwłoki, sztucznie podtrzymywane przy życiu
i w trakcie wykonywania każdej czynności należy zachować pełen profesjonalizm.
Zabieg pobrania narządu ze zwłok odbywa się z pełnym poszanowaniem godno-
ści zmarłego.
Ułożenie zwłok wentylowanych mechanicznie na stole operacyjnym jest takie sa-
mo jak do rozległego zabiegu chirurgicznego. Nie wolno dopuścić do zaniedbań.
Ciało dawcy przekładane jest na stół operacyjny i układane z należytą dbałością
i starannością, z użyciem udogodnień, zapobiegających uszkodzeniom.
Postępowanie anestezjologiczne podczas pobrania wielonarządowego jest w zasa-
dzie bardzo podobne do stosowanego przy rozległym zabiegu chirurgicznym i po-
lega na wykonywaniu następujących czynności:
monitorowanie,wentylacja mechaniczna, regulacja temperatury i przetaczanie
płynów;
wykonanie dodatkowych dostępów żylnych; należy założyć kilka cewników
o dużym przekroju ze względu na ewentualną konieczność wyrównania wole-
mii;
podawanie leków zwiotczających i przeciwbólowych w celu zniesienia rucho-
wych i wegetatywnych rdzeniowych reakcji na bodźce chirurgiczne;
podawanie heparyny przed rozpoczęciem płukania narządów;
podawanie innych leków – w uzgodnieniu z zespołami pobierającymi.
Wymagane jest zastosowanie pełnego monitorowania, czyli prowadzenie pomiaru
ciśnieniatętniczego(zawszemetodą bezpośrednią),pomiarutętna,wysyceniakrwi
tlenem (SpO2) i kapnografii.
Po osiągnięciu wysycenia dawcy lekami anestetycznymi procedury pobrania roz-
poczynają operatorzy. Pozakończeniu pobrania narządowegoi zamknięciu ran po-
operacyjnych odłącza się aparaturę monitorującą i podtrzymującą znieczulenie.
Należy usunąć wszystkie wkłucia i zaopatrzyć opatrunkiem miejsca po nich, usu-
nąć rurkę intubacyjną, sondę żołądkową, cewnik Foleya. Ciało dawcy przenoszo-
ne jest do prosektorium. Wszystkie wykonane w trakcie pobierania czynności są
bardzo dokładnie dokumentowane.
469
Dawca narządowy, odpowiednio przygotowany na oddziale intensywnej terapii
do pobrania narządowego, podczas całego zabiegu będzie miał zapewnioną pro-
fesjonalną anestezjologiczną opiekę pielęgniarską. Dokładna rejestracja parame-
trów pacjenta oraz szybka reakcja na zachodzące zmiany umożliwią utrzymanie
ich wartości na poziomie pożądanym w trakcie poszczególnych etapów procesu
pobierania.

Profesjonalna opieka pielęgniarska nad dawcą narządów podczas zabiegu ich
pobrania.
Traktowanie ciała dawcyz należnym człowiekowi szacunkiem zarówno podczas
procedury pobrania, jak i po jej zakończeniu.
Uzasadnienie
Podczaszabiegu pobrania niezwykle ważne jest utrzymanie istotnych parametrów
dawcy na poziomie wartości, umożliwiającym przeprowadzenie pobrania i przy-
gotowanie narządów do przechowania ich podczas transportu. Zadaniem pielęg-
niarki anestezjologicznej jest dokładne monitorowanie funkcjonowania układów
krążenia i oddychania, szybkie reagowanie na następujące w trakcie zabiegu zmia-
ny parametrów i ścisłe przestrzeganie opracowanych procedur.
Po zakończeniu pobierania narządów ciało dawcy należy przygotować do przeka-
zania do prosektorium zgodnie z obowiązującymi w szpitalu procedurami i z za-
chowaniem należnych człowiekowi zasad poszanowania godności.

Zespół pielęgniarek anestezjologicznych,biorącychudział w procedurze pobra-
nia narządowego,ma wiedzę, umiejętności i doświadczenie, umożliwiającespe-
cjalistyczne prowadzenie dawcy podczas zabiegu.
Pielęgniarki stale doskonalą swoje umiejętności, uczestnicząc w specjalistycz-
nych szkoleniach.
Stanowisko do znieczulenia jest wyposażone w sprzęt i materiały niezbędne
do prowadzenia znieczulenia i monitorowania podstawowych parametrów ży-
ciowych (ciśnienie tętnicze, tętno, saturacja krwi tętniczej).
Stanowisko wyposażone jest w urządzenia do ogrzewania płynów infuzyjnych,
aparaty do szybkich przetoczeń i materace podgrzewające.
470
1. Przygotowuje stanowisko do znieczulenia, kompletuje sprzęt i aparaturę me-
dyczną, która będzie wykorzystana w trakcie znieczulenia – włącza i przepro-
wadza test szczelności aparatu według opracowanego schematu.
2. Przyjmuje od zespołu z oddziału intensywnej terapii dawcę narządów, moni-
torowanego i wentylowanego mechanicznie, a następnie transportuje go z po-
mocą anestezjologa na salę operacyjną:
w chwili przyjęcia na blok operacyjny identyfikuje dawcę narządów,porównu-
jąc jego tożsamość z danymi z obrączek identyfikacyjnych i historią choroby;
bierze czynny udział w przekładaniu dawcy na stół operacyjny;
układa ciało dawcy tak samo jak do rozległego zabiegu chirurgicznego, z na-
leżytą dbałością i starannością, na materacu podgrzewającym, z użyciem udo-
godnień, by nie doszło do uszkodzeń.
do znieczulenia, po wcześniejszym ustawieniu przez anestezjologa parame-
trów oddechowych.
4. Podłącza do pacjenta urządzenia monitorujące i prowadzi stały nad zór
rejestrowanych parametrów funkcjonowania poszczególnych układów i na-
rządów:
zapisu pracy serca (krzywej EKG);
ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią (średnie ciśnienie tętnicze MAP
należy utrzymać na poziomie > 70 mm Hg, skurczowe ciśnienie tętnicze
> 100 mm Hg);
ośrodkowego ciśnienia żylnego (8–12 cm H2O);
pulsoksymetrii (≥ 95%);
temperatury ciała (ośrodkowa > 350C).
5. Dokonuje wyjściowego pomiaru tych parametrów przed wprowadze niem
do znieczulenia i odnotowuje ich wartości w karcie znieczulenia.
przeciwbólowy: – fentanyl w dawce 5–7 μg/kg mc.;
anestetyk wziewny;
niedepolaryzujący środekzwiotczający:–cisatrakuriumwdawce 0,15 mg/kgmc.
7. Prowadzi stały nadzór nad monitorowaniem parametrów wentylacji mecha-
nicznej (normowentylacja: PaO2 100 mm Hg, PaCO2 35–40 mm Hg, PEEP
na poziomie 3–5 cm H2O).
8. Zakłada w łatwo dostępnej okolicy (np. grzbiet stopy) dodatkowe kaniule
o dużej średnicy, np. 18–16 G, do szybkiego uzupełniania objętości pły nów.
471
9. Przed rozpoczęciem zabiegu pobrania narządów, na zlecenie anestezjologa
i w uzgodnieniu z zespołem pobierającym, podaje dożylnie antybiotyk o sze-
rokim spektrum działania.
10. Pobiera krew do badań biochemicznych na zlecenie anestezjologa.
11. Bierze czynny udział w wyrównywaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych
i biochemicznych na zlecenie anestezjologa.
12. W celu uzupełnienia utraty płynów oraz krwi rozpoczyna przetaczanie ogrza-
nych roztworów krystaloidów, koloidów i preparatów krwi (przy Ht < 30%).
13. Aby utrzymać średnie ciśnienie skurczowe (MAP) na pożądanym poziomie,
podłącza (na zlecenie anestezjologa) we wlewie ciągłym dopaminę w przepły-
wie 10 μg/kg mc./min.
14. Podaje pełną dawkę heparyny (300 j.m./kg mc.) do żyły centralnej przed chi-
rurgiczną kaniulacją dużych naczyń i rozpoczęciem płukania narzą dów.
15. W niektórych przypadkach, w uzgodnieniu z zespołami pobierającymi, po-
dawane są dożylnie leki naczyniorozszerzające w celu ułatwienia perfuzji na-
rządów płynem konserwującym.
16. Usuwa wkłucie centralne przed podwiązaniem żyły głównej górnej.
17. Odnotowuje w karcie znieczulenia czas założenia klemu na aortę i początek
niedokrwie nia.
18. Zespół operacyjny kontynuuje pobieranie narządów przy zatrzymanym krą-
żeniu.
19. Po wykonaniu inflacji płuc anestezjolog wyłącza respirator i usuwa rurkę in-
tubacyjną.
20. Po zakończonymzabiegu pobranianarządówi założeniu opatrunku na miejsce
zszycia pielęgniarka anestezjologiczna usuwa wszystkie wkłucia i zaopatruje
po nich miejsca, usuwa cewnik Foleya, sondę żołądkową oraz pozostałe dreny.
21. Wykonuje toaletę pośmiertną.
22. Zakłada dwa identyfikatory z danymi dawcy na przeguby dłoni i/lub okolicy
kostek stóp.
23. Wraz z personelem pomocniczym układa zwłoki w jednorazowym worku.
24. Przekazuje zwłoki do transportu do prosektorium.
25. Wypełnia kartę skierowania zwłok do chłodni.
26. Wykonaneczynności, obserwowane wartości parametrów i podane leki odno-
towuje w dokumentacji.
27. Porządkuje stanowisko anestezjologiczne, dezynfekując i myjąc sprzęt, który
był wykorzystany w trakcie znieczulenia.
472
1. Pielęgniarka poprawnie zidentyfikowała dawcę narządów.
2. Zestaw do znieczulenia (aparat, sprzęt dodatkowy, leki) został przygotowany
profesjonalnie, zgodnie z obowiązującym standardem.
3. Dawca narządów został otoczony profesjonalną i kompleksową opieką podczas
zabiegu pobrania narządów.
4. Dokładne monitorowanie parametrów funkcjonowania układu krążenia i od-
dychania dawcy pozwoliło na utrzymanie stabilnego stanu narządów podczas
zabiegu.
5. Po zabiegu pobrania narządów toaleta pośmiertna i zaopatrzenie zwłok zostały
wykonane zgodnie z przyjętą procedurą, kompleksowo i profesjonalnie.
6. Przebieg znieczulenia, podane leki oraz wykonane czynności zostały udoku-
mentowane w karcie znieczulenia.
7. Zwłoki zostały przekazane do chłodni zgodnie z obowiązującą procedurą.
8. Stanowisko anestezjologiczne zostało umyte i zdezynfekowane.
473
3.12. Standard anestezjologicznej opieki
pielęgniarskiej nad chorym podczas zabiegu
wymiany zastawki mitralnej z dojścia bocznego
Marta Milewska-Buzun, Monika Ostrowska, Agata Kulikowska

Zastawka mitralna, inaczej dwudzielna lub przedsionkowo-komorowa lewa, skła-
da się z dwóch płatków: przedniego i tylnego, połączonych spoidłami – bocz nym
i przyśrodkowym. Prawidłowe funkcjonowanie zastawki mitralnej jest elemen-
tem właściwego funkcjonowania kompleksu mitralnego, w skład którego wcho-
dzą pierścień zastawki mitralnej, płatki zastawkowe, mięśnie brodawkowate, nici
ścięgniste oraz wolna ściana lewej komory. W warunkach fizjologicznych otwar-
cie płatków zastawki umożliwia rozkurczowy napływ krwi do lewej komory.
W czasie skurczu zamknięcie prawidłowej zastawki zapobiega cofaniu się krwi
do lewego przedsionka mimo istotnego wzrostu ciśnienia w lewej komorze.
Niedomykalność zastawki mitralnej (mitral valve regurgitation) jest jedną z najczę-
ściej występujących nabytych zastawkowych wad serca. Jej istotę stanowi wsteczny
napływ krwi z lewej komory do lewego przedsionka, wynikający z nieprawidło-
wego zamykania płatków zastawki. Odnosząc się do mechanizmu powstawania
wady, dzieli się ją na organiczną (proces chorobowy uszkadza elementy zastawki)
i czynnościową (niedomykalność wynika z wtórnych zaburzeń geometrii apara-
tu podzastawkowego).
Z punktu widzenia klinicznego choroby można wyróżnić jej postać ostrą i prze-
wlekłą. Pierwsza może być spowodowana pęknięciem mięśnia brodawkowatego
w przebiegu ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, infekcyjnym zapaleniem
wsierdzia lub urazem. Skutkuje to nagłym przeciążeniem objętościowym lewej
komory i lewego przedsionka oraz obrzękiem płuc. Przewlekła ischemiczna nie-
domykalność zastawki dwudzielnej jest efektem pozawałowego remodelin gu
mięśnia sercowego, skutkującego rozstrzenią lewej komory.
Zwężenie zastawki mitralnej to najczęściej rezultat przebytego stanu zapalnego
i zrośnięcia się płatków ze zmniejszeniem pola powierzchni ujścia mitralnego.
Małoinwazyjne operacje wymiany/plastyki zastawki mitralnej wykonywane są
u wszystkich pacjentów z wadą tej zastawki, w tym również u chorych po przeby-
tej operacji serca, u których sternotomia pośrodkowa wiąże się z dużym ryzykiem
powikłań śródoperacyjnych. Wadzie mitralnej często towarzyszy współistniejąca
niedomykalność zastawki trójdzielnej. Wykonywana dodatkowo plastyka zastaw-
ki trójdzielnej nie wiąże się z przedłużeniem czasu krążenia pozaustrojowego (re-
alizowana jest podczas reperfuzji) ani ze znaczącym zwiększeniem traumatyzacji
tkanek serca.
474
Małoinwazyjne operacje zastawki mitralnej przeprowadzane są z dostępu przez
minitorakotomię przednio-boczną prawostronną, w czwartej przestrzeni między-
żebrowej. Zabieg wykonywany jest z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego.
Podłączane jest ono poprzez małe nacięcie w pachwinie i wprowadzenie przez nie
odpowiednich kaniul do tętnicy i żyły udowej. Jeśli spływ żylny jest niewystarcza-
jący, do żyły szyjnej wewnętrznejprawej zakładanajest dodatkowa kaniula. Zaklesz-
czenie aorty i podaż roztworu kardioplegii można uzyskać różnymi metodami.
Najczęściej stosowaną jest zamknięcie aorty przy użyciu klemu wprowadzanego
przez dodatkowe, mniej więcej centymetrowe nacięcie. Alternatywę stanowi we-
wnętrzny system klemowania aorty typu EndoClamp stosowany szczególnie
przy reoperacjach, aby uniknąć ryzykownego preparowania aorty. System wpro-
wadzany jest do aorty wstępującej, stwarzając jednocześnie możliwość podaży kar-
dioplegii. Roztwór kardioplegiczny może być podawany bezpośrednio do opuszki
aorty lub wstecznie do zatoki wieńcowej w prawym przedsionku serca.
Podstawowym narzędziem w ocenie wypełnienia łożyska naczyniowego pacjen-
ta, kurczliwości serca oraz planowania i wyników operacji jest echokardiografia
przezprzełykowa (transesophageal echocardiography, TEE). Jej głównym zadaniem
jest ocena patologii zastawki i określenie mechanizmu niedomykalności według
klasyfikacji Carpentiera. Ostatnio wprowadzona technologia 3D pozwala na pre-
cyzyjne określenie patologii aparatu zastawkowego i zaplanowanie zabie gu
naprawczego.
W chirurgii małoinwazyjnej TEE odgrywa ważniejszą rolę niż przy ope racjach
z klasycznego dostępu przez pełną sternotomię. Chirurg nie ma możliwości wi-
zualnej oceny serca dotyczącej stopnia wypełnienia, kurczliwości etc. Nie ma rów-
nież możliwości palpacyjnej oceny obecności zwapnień w ścianach naczyń ani
ciśnienia w naczyniach i jamach serca. TEE pozwala również na kontrolę umiej-
scowienia w sercu kaniul do krążenia pozaustrojowego oraz odpowietrzenia jam
serca po operacji.

Opieka nad pacjentem na bloku operacyjnym realizowana jest przez pielęgniarkę
anestezjologiczną we współpracy z pozostałymi członkami zespołu zabiegowego,
tj. z zespołem lekarzy anestezjologów, chirurgów, perfuzjonistów oraz pielęgnia-
rek operacyjnych. Pacjent od chwili przyjęcia go w struktury bloku operacyjnego
będzie objęty kompleksową opieką pielęgniarską. Chory w trakcie trwania zabie-
gu operacyjnego będzie miał zapewnioną profesjonalną opiekę medyczną, ukie-
runkowaną na rozpoznawanie, zapobieganie i niwelowanie zaburzeń i powikłań
śródoperacyjnych.
475
1. Objęcie pacjenta przebywającego w warunkach bloku operacyjnego opieką ho-
listyczną.
2. Stałe monitorowanie parametrów życiowych pacjenta operowanego.
3. Zapobieganiepowikłaniomśród-ipooperacyjnym, związanym z zastosowaniem
znieczulenia ogólnego oraz krążenia pozaustrojowego.
Uzasadnienie
Z uwagi na wysoką traumatyczność zabiegu konieczne jest stałe i precyzyjne mo-
nitorowanie istotnych parametrów życiowych: zapisu EKG, bezpośredniego po-
miaru ciśnienia tętniczego krwi, parametrów równowagi kwasowo-zasadowej,
temperatury ciała, saturacji krwi żylnej mieszanej (SvO2), rzutu serca, ośrod kowe-
go ciśnienia żylnego, diurezy oraz parametrów znieczulenia.

1. Na bloku operacyjnym zapewniona jest stała i całodobowa obsada pielęgniarek
anestezjologicznych, mających odpowiednie kwalifikacje zawodowe.
2. Pielęgniarki anestezjologiczne bloku operacyjnego odznaczają się wysokim po-
ziomem przygotowaniamerytorycznego oraz właściwą postawą zawodową wo-
bec pacjenta i współpracowników.
3. Zespół pielęgniarski stale dąży do zdobywania, podnoszenia i doskonalenia
umiejętności zawodowych.
4. Blok operacyjny odpowiada wymogom i standardom wynikającym z regulują-
cych je przepisów.
5. Blok operacyjny jest wyposażony w sprzęt i materiały niezbędne do bezpiecz-
nego prowadzenia znieczulenia ogólnego i krążenia pozaustrojowego.
6. Pielęgniarki anestezjologiczne prowadzą dokumentację obowiązującą na bloku
operacyjnym w trakcie trwania procedury medycznej w warunkach sali opera-
cyjnej.
7. Zespół pielęgniarski ma praktyczne umiejętności prowadzenia resuscytacji krą-
żeniowo-oddechowej zgodnie z najnowszymi wytycznymi.
476
1. Przygotowanie stanowiska pracy:
zaopatrzenie stanowiska pracy w niezbędne środki farmakologiczne,płyny in-
fuzyjne, sprzęt jednorazowego użytku;
kontrola aparatu do znieczulenia pod kątem poprawności przyłączeń, dostęp-
ności gazów anestetycznych szczelności układu oraz sprawności urządzenia
ssącego;
przygotowanie,sprawdzenieikalibracja aparatury do monitoringu inwazyjne-
go: czujnika i linii do pomiaru ciśnienia tętniczego, ośrodkowego ciśnienia żyl-
nego i ciśnienia w tętnicy płucnej;
przygotowaniesprzętudo kaniulacji naczyń żylnych,tętniczychi centralnych;
przygotowaniesprzętudo kaniulacjiżyły głównej prawej:sterylny zestawobło-
żeń oraz fartuch, ostrze chirurgiczne typu bagnet, nici chirurgiczne do
przymocowania kaniuli, aparat ECHO, głowica echo przezklatkowa, przez-
przełykowa i naczyniowa (dodatkowo jałowy pokrowiec), zestaw kaniul wraz
z prowadnicami, klem liniowy, wlew niefrakcjonowanej heparyny 5 tys. j.m.
w 100 ml NaCl 0,9% (w celu przepłukania założonej kaniuli);
przygotowanie zestawu do cewnikowania pęcherza moczowego;
przygotowanie zestawu do intubacji: laryngoskop z łyżkami typu Macintosh,
Miller lub MacCoya,kleszczyki Magilla, rurki intubacyjne o podwójnymświe-
tle, lewostronne, przeznaczone do selektywej wentylacji obydwu lub wyłącz-
nie lewego płuca, typu Carlensa, Robertshawa, Brycela–Smitha, stetoskop,
bronchofiberoskop – na wypadek konieczności potwierdzenia prawidłowego
położenia rurki, strzykawka do napełnienia balonika uszczelniającego, ligno-
kaina do nawilżenia rurki intubacyjnej, bandaż do zamocowania rurki;
przygotowanie odpowiedniej liczby pomp infuzyjnych, defibrylatora, stymu-
latora zewnętrznego serca, urządzenia do pomiaru ACT, czujnika do pomia-
ru saturacji krwi;
przygotowanie oraz ocena sprawności stołu operacyjnego;
przygotowanie leków niezbędnych do prowadzenia znieczulenia ogólnego.
2. Przyjęcie pacjenta na blok operacyjny:
identyfikacja chorego;
kontrola kompletności i zgodności dokumentacji medycznej (należy zwrócić
uwagę na to, czy pacjent wyraził pisemną zgodę na proponowaneleczenie oraz
na znieczulenie – nie dotyczy pacjentów nieprzytomnych bądź takich, z któ-
rymi ze względu na ich stan psychiczny kontakt nie jest możliwy, a także któ-
rych stan zdrowia bezpośrednio zagraża życiu i nie ma możliwości uzyskania
zgody zastępczej od przedstawiciela ustawowego);
kontrola, usunięcie i zabezpieczenie protez zębowych oraz biżuterii;
kontrola płytki paznokciowej;
sprawdzenie stanu skóry w miejscach planowanych cięć chirurgicznych i ka-
niulacji;
477
przeprowadzenie krótkiego wywiadu z chorym pod kątem aktualnych dole-
gliwości.
3. Potwierdzenie w punkcie krwiodawstwa zabezpieczenia krwi zgodnej pod
względem grupy dla operowanego pacjenta.
4. Objaśnianie choremu podejmowanych wobec niego działań.
5. Podłączenieelektroddo monitorowaniaEKG(najlepszyjestsystem umożliwia-
jącyjednoczesnemonitorowanie pięcioodprowadzeniowe z analiząodcinkaST).
6. Przyklejenie zewnętrznych elektrod do defibrylacji.
7. Założenie dwóch dużych, obwodowych dostępów żylnych irozpoczęcie prze-
taczania płynów infuzyjnych (zgodnie ze zleceniem lekarza).
8. Asystowanie lekarzowi podczas zakładania kaniuli do tętnicy promieniowej
(w celu ciągłego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi metodą bezpośred-
nią oraz pobierania próbek krwi tętniczej do badania gazometrycznego).
9. Asystowanie podczas intubacji – pielęgniarka anestezjologiczna układa pa-
cjenta na plecach, w razie potrzeby odsysa wydzielinę z jamy ustnej, wykonu-
je manewr Sellica, uszczelnia i umocowuje rurkę intubacyjną.
10. Asystowanie przy zakładaniu dostępu naczyniowego do żył centralnych (cew-
nik trój- lub czteroświatłowy zakładany do prawej/lewej żyły szyjnej we-
wnętrznej) – pielęgniarka przygotowuje niezbędnysprzęt, podłącza ikalibruje
system monitorujący.
11. Asystowanie przy zakładaniu cewnika Swana–Ganza (z dostępu przez pra-
wą żyłę szyjną wewnętrzną) – pielęgniarka przygotowuje niezbędny sprzęt,
podłącza system monitorujący, kalibruje system, obserwuje pod kątem mo-
gących wystąpić powikłań (perforacja tętnicy płucnej, aryt mie).
12. Asystowanie podczas założenia sondy żołądkowej i sondy echo przezprzeły-
kowej.
13. Założenie dwóch elektronicznych sond do monitorowania temperatury ciała
pacjenta – przełykowej i rektalnej.
14. Prawidłowe ułożenie pacjenta na stole operacyjnym (pacjent układany jest
w rotacji na lewym boku, pod prawy bok należy włożyć wcześniej przygoto-
wany wałek w celu stabilizacji pozycji, prawą rękę należy przymocować
wzdłuż ciała w nieznacznym odwiedzeniu; należy zwrócić uwagę na to, by
metalowe części stołu operacyjnego oraz stosowanych zabezpieczeń nie doty-
kały bezpośrednio do odsłoniętej skóry chorego).
15. Zabezpieczenie oczu i uszu chorego przed przedostaniem się płynów odka-
żających i zaciekaniem krwi w czasie operacji.
16. Prowadzenie stałego nadzoru nad dostępem do naczyń obwodowych, tętni-
czym i centralnym.
478
17. Stała obserwacja podstawowych parametrów życiowych pacjenta.
18. Podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza, prowadzenie stałego nadzo-
ru nad przetaczanymi płynami.
19. Na zlecenie lekarza podanie do żyły centralnej heparyny w dawce 3 mg/kg mc.
20. Po upływie co najmniej 30 minut od momentu rozpoczęcia mechanicznej
wentylacji z respiratora pielęgniarka anestezjologiczna pobiera krew tętniczą
w celu oznaczenia gazometrii oraz krew żylną na badanie ACT, Ht i pozio-
mu elektrolitów (Na, K).
21. Po upływie 3–5 minut od momentu podania heparyny oznaczenie poziomu
ACT. Prawidłowe wartości ACT wynoszą 80–150 s, podczas krążenia poza-
ustrojowego zalecaną wartością jest ACT > 400 s. Kolejne pomiary wykony-
wane są co 30 minut.
22. Na czas stosowania krążenia pozaustrojowego należy zatrzymać wszyst kie
wlewy dożylne, w razie konieczności należy je podawać przy użyciu płuco-
-serca.
23. Stałe monitorowanie średniego ciśnienia tętniczego (prawidłowe wartości
60–100 mm Hg), ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia w tętnicy płuc-
nej (w czasie trwania krążenia pozaustrojowego ich wartość powinna wyno-
sić 0), temperatury ciała pacjenta, zapisu EKG, diurezy godzinowej (1 ml/kg
mc./h), indeksu bispektralnego, szerokości źrenic.
24. W czasie trwania krążenia pozaustrojowego pielęgniarka anestezjologiczna po-
biera krew tętniczą na badanie gazometryczne oraz żylną w celu oznaczenia
wartości hematokrytu, hemoglobiny, poziomu elektrolitów, glukozy, ACT,
równowagi kwasowo-zasadowej.
25. Stała współpraca z wszystkimi członkami zespołu operacyjnego.
26. Uczestniczenie w przygotowaniu do zatrzymania krążenia pozaustrojowe-
go – przygotowanie zleconych przez lekarza leków, udział w rozprężaniu płuc
pacjenta i rozpoczęciu sztucznej wentylacji, kalibracja czujników do pomia-
ru ciśnienia tętniczego, płucnego i ośrodkowego ciśnienia żylnego oraz kon-
trola wskazywanych wartości, obserwacja temperatury ciała, przygotowanie
defibrylatora oraz stymulatora zewnętrznego serca.
27. Po zakończeniu krążenia pozaustrojowego i usunięciu kaniul aortalnej i żyl-
nych podanie, na zlecenie lekarza, protaminy w dawce 3 mg/kg mc. w celu
odwrócenia działania heparyny i wykonanie pomiaru ACT oraz gazometrii
krwi tętniczej.
28. Po zakończonymzabiegu operacyjnym bezpieczne przekazanie pacjenta z blo-
ku operacyjnego na oddział pooperacyjny wraz z dokumentacją chorego. Prze-
kazanie pielęgniarce przejmującej pacjenta istotnych informacji dotyczących
przebiegu zabiegu operacyjnego i innych, mających znaczenie w dalszym pro-
cesie opieki nad chorym.
479
1. Dzięki profesjonalnejopiece wykwalifikowanych pracowników bloku operacyj-
nego pacjent ma zapewnione poczucie bezpieczeństwa i komfortu psychicz-
nego.
2. Prowadzenie stałego monitorowania podstawowych parametrów życiowych
oraz przygotowaniemerytorycznepersonelu stwarzamożliwość prewencjioraz
szybkiego reagowania w przypadku pojawienia się powikłań śródoperacyjnych.
3. Wszystkie działania pielęgniarskie oraz dane dotyczące monitorowanych para-
metrów życiowych pacjenta i podanych środków farmakologicznych zostają
odnotowanew dokumentacji medycznej obowiązującejna bloku operacyjnym.
480
nad chorym podczas przezskórnej implantacji zastawki
aortalnej (TAVI)
Iwona Dmitruk, Monika Ostrowska, Adam Sewastianowicz

Zwężenie lewego ujścia tętniczego jest najczęstszą nabytą wadą zastawkową serca
w krajach rozwiniętych. Szacuje się, że występuje u 2–7% populacji osób w wieku
powyżej 65 lat. Wydłużenie średniego czasu życia wiąże się ze wzrostem licz by
chorych z ciężką stenozą aortalną. Rokowaniew przypadku braku leczenia chirur-
gicznego objawowej ciężkiej stenozy aortalnej jest niekorzystne. Leczenie chirur-
giczne redukujeobjawystenozy,poprawiajakośćżyciairokowanie, jednak 30–40%
starszych pacjentów z objawową ciężką stenozą aortalną jest dyskwalifikowanych
z tego typu leczenia z powodubardzo wysokiegoryzyka zabiegu. Śmiertelnośćoko-
łooperacyjnaw izolowanej wymianie zastawkiaortalnej u pacjentów poniżej 70. ro-
ku życia wynosi 4–8% i wzrasta do około 15% u pacjentów powyżej 70. roku życia
i z chorobami współistniejącymi. Alternatywną metodą leczenia o udowodnionej
przydatności – dla chorych z grupy bardzo wysokiego ryzyka operacyjnego lub
chorych niekwalifikującychsiędoleczeniaoperacyjnego– jestprzezskórnaimplan-
tacja zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve implantation, TAVI).
Obecnie w Polsce stosowane są trzy rodzaje protez: zastawki wykonane z osier-
dzia wołowego zawieszone na chromowo-kobaltowym stencie rozprężanym balo-
nem, wszczepiane w pozycji śródpierścieniowej (Edwards SAPIEN XT, Edwards
Life Science), zastawki z osierdzia świńskiego zawieszone na samorozprężal nym
nitinolowym stencie (Acurate TA; Acurate neo, SYMETIS) oraz zastawki z osier-
dzia świńskiego umocowane na samorozprężalnym nitinolowym szkielecie z pa-
mięcią kształtu, wszczepiane w pozycji śródpierścieniowej, o konstrukcji zapew-
niającej nadpierścieniowe umiejscowienie płatków zastawki w aorcie (CoreValve,
Medtronic Inc). Zabiegi mogą być wykonywane z dostępu przez tętnicę udową
(najczęściej), przezkoniuszkowego (po wykonaniu minitorakotomii lewostronnej)
lub – w przypadku istotnych zmian w tętnicach udowych lub biodrowych –przez
tętnicę podobojczykową, pachową lub aortę (po wykonaniu ministernotomii po-
środkowej).
Zazwyczaj przezcewnikowe implantacje zastawki aortalnej przeprowadza się
w znieczuleniu ogólnym. W celu ograniczenia powikłań związanych ze znieczule-
niem ogólnym coraz częściej w zabiegach TAVI z dostępu udowego stosowane jest
znieczulenie miejscowe oraz sedacja. Prawidłowe wprowadzenieipozycjonowanie
implantowanej zastawki wymaga monitorowania za pomocą śródoperacyjnej flu-
oroskopii oraz echokardiografii przezprzełykowej (opcjonalnie: echokardiografii
481
trójwymiarowej wczasie rzeczywistym bądź echokardiografii wewnątrzsercowej).
Implantacjaprotezypoprzedzonajestwalwuloplastykąbalonowąnatywnejzastaw-
ki aortalnej. Obie procedury wykonuje się podczas szybkiej stymulacji prawej ko-
mory serca (przy użyciu elektrody endokawitarnej założonej najczęściej przez żyłę
szyjną wewnętrznąprawąlub elektrody nasierdziowej przydostępieprzezkoniusz-
kowym),co – dzięki obniżeniu ciśnienia skurczowegow aorcie i zmniejszeniu rzu-
tu serca – pozwala na stabilizację balonu i wprowadzanej protezy zastawki.
Najczęstsze powikłania po zabiegu TAVI obejmują: udar mózgu, zawał serca
w okresie okołozabiegowym, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komoro-
wego, przeciek okołozastawkowy oraz powikłania miejscowe (naczyniowe, embo-
lizacja protezy).

Chory poddany zabiegowi przezskórnej implantacji zastawki aortalnej zostanie
objęty profesjonalną anestezjologiczną opieką pielęgniarską od chwili przyję cia
na blok operacyjny, podczas procesu znieczulenia aż do jego zakończenia i prze-
kazania pacjenta na oddział pooperacyjny.

1. Określenie wymogów sprzętowych oddziału wykonującego zabiegi TAVI.
2. Zapewnienie właściwej opieki pielęgniarskiej w okresie przed-, śród- i poope-
racyjnym.
3. Przygotowanie pacjenta do zabiegu TAVI – pielęgniarka przyjmująca chorego
na blok operacyjny pełni funkcję wspierającą, zapewniając mu bezpieczeństwo
psychiczne i fizyczne.
4. Monitorowanie rozszerzone parametrów życiowych.
5. Wczesne wykrywanie zagrożeń, w szczególności zapobieganie ich powstawaniu.
Uzasadnienie
Pacjent poddawany zabiegowi TAVI, z uwagi na złożoność procedury, wymaga
szczególnego postępowania przed-, śród- i pooperacyjnego. W trakcie opieki oko-
łooperacyjnej wymagane jest ciągłe monitorowanie parametrów życiowych (EKG,
inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, pulsoksymetria, kapnometria, pomiary:
diurezy, temperatury centralnej, ośrodkowego ciśnienia żylnego, kontrola gazo-
metrii krwi tętniczej, kontrola aktywowanego czasu krzepnięcia, opcjonalnie –po-
miar ciśnienia w tętnicy płucnej, monitorowanie neurologiczne).
482
Ważnym zadaniem pielęgniarki anestezjologicznej są działania ukierunkowane
na zapobieganie powikłaniom poprzez wczesne wykrywanie zagrożeń. Prawidło-
wy przebieg zabiegu wymaga sprawnej opieki pielęgniarskiej, właściwego moni-
torowania pacjenta oraz znajomości sprzętu niezbędnego do jego przeprowadze-
nia. Współdziałanie wszystkich członków zespołu składa się na ostateczny efekt
leczenia.

Przezskórne wszczepianie zastawek serca reguluje Rozporządzenie Ministra Zdro-
wia z dnia 26 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu
świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji (Dz.U. 2013,
poz. 1445), określając miejsce, warunki realizacji świadczenia i kwalifikacje per-
sonelu (zespołu operacyjnego oraz zespołu oddziału pooperacyjnego).
1. Preferowanym miejscem wykonywania zabiegów TAVI jest hybrydowa sala
operacyjna. Zabiegi te można również przeprowadzać w kardiochirurgicznej
sali operacyjnej lub sali zabiegowej spełniającej warunki odpowiadające wyma-
ganiom radiologii zabiegowej (pracownia radiologii zabiegowej, pracow nia
kardiologii inwazyjnej). Należy zapewnić opiekę w ramach oddziału poopera-
cyjnego lub oddziału intensywnej opieki kardiologicznej.
2. Sala, w której wykonywany jest zabieg TAVI, powinna być wyposażona w:
stanowisko oraz aparat do znieczulenia – z alarmem wysokiego i niskiego (roz-
łączenie) ciśnienia w układzie oddechowym, alarmem niskiego stężenia tlenu,
oksymetrią gazów wdechowych w układzie oddechowym pacjenta, pomiarami
częstości oddechu i objętości oddechowych, wyciągiem gazów anestetycznych;
aparaturę monitorującą: kardiomonitor z możliwością inwazyjnego monitoro-
wania układu krążenia i parametrów życiowych (elektrokardiografia, częstość
rytmu serca, monitorowanie zaburzeń rytmu serca, analiza odcinka ST, pul-
soksymetria, ciśnienie tętnicze krwi mierzone metodą bezpośrednią, ośrodko-
we ciśnienie żylne, temperatura centralna i obwodowa, opcjonal nie:
rozszerzone parametry hemodynamiczne uzyskiwane przy użyciu cewnika
Swana–Ganza lub urządzeń do ciągłego pomiar rzutu serca), kapnometr i kap-
nograf, opcjonalnie: aparat NIRS (near-infrared spectroscopy), BIS (bispectral in-
dex), kardiomonitor transportowy;
sprzęt do przywrócenia i definitywnego utrzymania drożności dróg oddecho-
wych (rurki ustno-gardłowe inosowo-gardłowe, rurki dotchawicze różnychroz-
miarów, laryngoskop z kompletem łyżek, maski krtaniowe różnych rozmiarów,
zestaw do trudnej intubacji w miarę możliwości z bronchoskopem intubacyj-
nym, zestaw do konikotomii, ssak, fonendoskop) i prowadzenia sztucz nej
wentylacji (worek samorozprężalny, respirator anestetyczny), dostęp do cen-
tralnych źródeł gazów medycznych i próżni;
483
sprzęt niezbędny do wykonania gazometrii, pomiaru stężenia glukozy we krwi,
pomiaru aktywowanego czasu krzepnięcia krwi (activated cloting time, ACT);
sprzęt do cewnikowania pęcherza moczowego oraz monitorowania diurezy;
sprzęt niezbędny do resuscytacji (defibrylator z funkcją kardiowersji i elektro-
stymulacji zewnętrznej, worek samorozprężalny, zestaw do intubacji, ssak);
płyny infuzyjne, leki, igły, strzykawki, zestawy do przetoczeń, zestawy do wy-
konania dostępów żylnych obwodowych i centralnych, pompy infuzyjne strzy-
kawkowe, aparat do ogrzewania płynów infuzyjnych, aparat do suchego
rozmrażania preparatów krwiopochodnych, nagrzewnica;
stymulator zewnętrzny serca z funkcją szybkiej stymulacji;
aparatdo badania echokardiograficznegoprzezklatkowego(transthoracicechocar-
diography, TTE) i przezprzełykowego (transesophageal echocardiography, TEE);
angiograf wysokiej rozdzielczości oraz środki ochrony radiologicznej;
aparat do krążenia pozaustrojowego;
zestawy narzędzi chirurgicznych do sternotomii, torakotomii, dostępów na-
czyniowych, operacji serca i naczyń;
lampy operacyjne,diatermiechirurgiczne,stółoperacyjnyzmożliwościąwykony-
waniazabiegówTAVI, PAVTI (pulmonary artery valvetranscatheterimplantation,
przezcewnikowe wszczepienie zastawki płucnej) i badań angiograficznych;
procedury, instrukcje i algorytmy stosowane w trakcie prowadzonego zabiegu;
materiał opatrunkowy i szewny, jednorazowe podkłady, obłożenia, serwety,
fartuchy, czapki i maski chirurgiczne, jałowe i niejałowe rękawice, środki anty-
septyczne i higieniczne.
3. Oddział powinien być wyposażony w: aparat do kontrapulsacji wewnątrzaor-
talnej (intra-aortic balloon pump, IABP), aparat do zewnątrzustrojowego utle-
nowania krwi (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO), apa rat
umożliwiający wspomaganie krążenia (pompa rotacyjna), elektrokardiograf,
przewoźny aparat RTG, sprzęt do prowadzenia terapii nerkozastępczej, opcjo-
nalnie – urządzenia do pomiaru rzutu serca metodą ciągłą.
4. Zespół terapeutyczny ma niezbędną wiedzę i umiejętności do sprawowania
specjalistycznej opieki nad chorym poddanym procedurze TAVI.
5. Oddział ma całodobowy dostęp do laboratorium analitycznego.
6. Pielęgniarka anestezjologiczna z co najmniej średnim wykształceniem medycz-
nym i ukończonym kursem kwalifikacyjnym z zakresu pielęgniarstwa aneste-
zjologicznego i intensywnej opieki medycznej:
umie podjąć zaawansowane czynności resuscytacyjne, ma uprawnienia do po-
dawania wybranych leków i przetaczania preparatów krwiopochodnych
pod nadzorem lekarza;
prowadzi bezpośrednią obserwację pacjenta;
prawidłowo interpretuje wyniki badań i kontrolowane parametry;
zna zasadę działania i obsługuje aparaturę medyczną;
484
stosuje odpowiednie zabiegi pielęgnacyjne;
zna mechanizmy działania i zasady podawania leków oraz środków farmako-
logicznych.
7. Pielęgniarka ma prawo i obowiązek samokształcenia, podnoszenia swoich kwa-
lifikacji zawodowych poprzez udział w kursach specjalizacyjnych lub doskona-
lących oraz dąży do zwiększania jakości świadczeń pielęgniarskich.

W skład zespołu lekarskiego wykonującego zabieg TAVI wchodzą: kardiolog inwa-
zyjny, kardiochirurg, kardiolog-echokardiografista i anestezjolog. Anestezjologicz-
ną opiekę pielęgniarską nad chorym poddanym przezskórnej implantacji zastawki
aortalnej dzielimy na następujące etapy:
przyjęcie pacjenta na blok operacyjny/do pracowni kardiologii inwazyjnej;
indukcja znieczulenia, ułożenie pacjenta;
podtrzymanie znieczulenia, nadzór nad chorym w czasie zabiegu;
zakończenie znieczulenia i przekazanie pacjenta na oddział pooperacyjny.
Przyjęcie pacjenta na blok operacyjny/do pracowni

kardiologii inwazyjnej
1. Pielęgniarka obecna przy przyjęciu pacjenta:
przedstawia się, informuje o pełnionej funkcji;
informuje chorego o czynnościach wykonywanych w danej chwili;
potwierdzatożsamośćpacjenta (nazwisko, imię, wiek, sprawdzazgodność z pla-
nem operacyjnym oraz sprawdza tożsamość u pielęgniarek odpowiedzialnych
za transport pacjenta na blok operacyjny/do pracowni hemodynamiki);
sprawdza kompletność dokumentacji medycznej, zgodę na zabieg i znieczule-
nie, rodzaj zabiegu, wyniki ostatnich badań, grupę krwi;
zbiera wywiad dotyczący głodzenia w okresie przedoperacyjnym;
informuje chorego o przewidywanym przebiegu pooperacyjnym.
2. Na salę operacyjną chory jest przewożony na wózku w pozycji leżącej.
3. Pielęgniarka dba o bezpieczeństwo pacjenta podczas transportu.
1. Pielęgniarka:
sprawdza: stanowisko anestezjologiczne, zapotrzebowanie na preparaty krwio-
pochodne, przygotowaniechorego do znieczulenia (brak ruchomych protez zę-
bowych, biżuterii, lakieru do paznokci, makijażu);
485
rozpoczyna monitoring pacjenta (pięcioodprowadzeniowa elektrokardiografia,
pulsoksymetria), zakłada dostęp żylny obwodowy, podłącza płyn infuzyjny;
przykleja samoprzylepne elektrody zewnętrzne do elektroterapii;
przygotowuje zestaw i asystuje przy: kaniulacji tętniczej i intubacji, zabezpie-
cza i kontroluje rurkę intubacyjną oraz układ oddechowy;
przygotowuje zestaw i asystuje przy zakładaniu zgłębnika żołądkowego, czujni-
ków temperatury,cewnikadopęcherzamoczowego,oksymetriimózgowej,elek-
trody endokawitarnej do czasowej stymulacji prawej komory, centralnego
dostępu żylnego, opcjonalnie – cewnika Swana–Ganza lub urządzenia do po-
miaru rzutu serca metodą ciągłą;
przygotowuje aparaturę i asystuje przy zakładaniu sondy do echokardiografii
przezprzełykowej;
opisuje i zabezpiecza wkłucia;
opisuje i zabezpiecza dreny do wlewów kroplowych oraz ciągłych infuzji.
2. Zabiegi TAVI wykonywane są przy ułożeniu pacjenta na plecach – za prawidło-

we ułożenie chorego odpowiadachirurg, zespółanestezjologicznynatomiastod-
powiada za partie ciała dostępne do właściwego prowadzenia znieczulenia.
Podtrzymanie znieczulenia i nadzór nad chorym

w czasie zabiegu TAVI
1. Pielęgniarkawraz z lekarzem anestezjologiem odpowiedzialnym za dobór tech-
nik i podtrzymanie znieczulenia nadzorują jego przebieg.
2. W czasie zabiegu przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej zarówno pre-

dylatacja balonowa, jak i sama implantacja zastawki odbywa się w czasie szyb-
kiej stymulacji komór (160–220/min). Właściwą częstość stymulacji należy
przetestować bezpośrednio przed walwuloplastyką.
3. Pielęgniarka:
bierze udział w monitorowaniu wszystkich parametrów życiowych (częstość
rytmu serca, ciśnienie tętnicze mierzone metodą bezpośrednią, ośrodkowe ciś-
nienie żylne, diureza godzinowa, temperatura ciała centralna i obwodowa)oraz
kontroluje i interpretuje zapis regionalnej oksymetrii mózgowej;
monitoruje śródoperacyjnie wyniki badań: gazometrii krwi tętniczej, morfolo-
gii, elektrolitów;
wykonuje zlecenia lekarskie w zakresie przygotowaniai podawanialeków, a tak-
że przetaczania preparatów krwiopochodnych;
kontroluje aktywowany czas krzepnięcia po dożylnym podaniu heparyny nie-
frakcjonowanej wdawce100 j.m./kg mc. (przy zabiegach TAVI zaleca się utrzy-
mywanie ACT > 250 s);
kontroluje temperaturę ciała, wygląd skóry i błon śluzowych;
486
monitoruje i ocenia utratę krwi i odpowiednie wyrównywanie objętości (szcze-
gólnie istotne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek z uwagi na podawanie
środków kontrastowych podczas zabiegu TAVI);
bierze udział w rzetelnym dokumentowaniu przebiegu znieczulenia zgodnie
z przyjętymi zasadami;
kontroluje śródoperacyjne położenie rurki dotchawiczej;
prowadzi pielęgnację dostępów naczyniowych, dróg oddechowych i cewnika
Foleya;
kontroluje aktywowany czas krzepnięcia po podaniu siarczanu protami ny
(po zakończeniu właściwej części procedury przezskórnej implantacji zastawki
aortalnejkoniecznejestodwróceniedziałaniaheparynyniefrakcjonowanej przez
podanie siarczanu protaminy i przywrócenie aktywowanego czasu krzepnięcia
do wartości poniżej 120 sekund).
Zakończenie znieczulenia.
Przekazanie pacjenta na oddział pooperacyjny
1. Pacjent po zabiegu przezskórnej implantacjizastawkiaortalnej jest przekazywa-
ny na oddział pooperacyjny.
2. Na oddziale tym następuje wybudzenie oraz po powrocie wydolności układu
oddechowego – ekstubacja.
3. Z uwagi na ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca wskazane jest pozostawie-
nie czasowej elektrody do stymulacji prawej komory na okres 48 godzin.
4. Postępowanie pielęgniarskie jest ukierunkowane na:
kontrolę parametrów życiowych;
utrzymanieprawidłowej objętościwewnątrznaczyniowej przezwyrównaniepo-
operacyjnej utraty płynów;
ocenę stanu opatrunków i drożności założonych drenów oraz kontrolę objęto-
ści drenażu pooperacyjnego;
kontrolę odruchów neurologicznych;
monitorowanie bólu i prowadzenie leczenia przeciwbólowego;
zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym.

Podjęte działania umożliwiły:
1. Profesjonalną i kompleksową opiekę pielęgniarską wobec chorego poddanego
znieczuleniu do zabiegu TAVI.
2. Utrzymanie drożności i właściwą pielęgnację dostępów naczyniowych.
3. Właściwą pielęgnację dróg oddechowych i jamy ustnej.
487
4. Właściwą pielęgnację cewnika Foleya.
5. Ścisłą kontrolę parametrów życiowych pacjenta.
6. Zamieszczenie wszystkich danych dotyczących parametrów życiowych pacjen-
ta, podjętych interwencji i działań pielęgniarskich w indywidualnej dokumen-
tacji pacjenta.
7. Poinformowanie zespołu oddziału pooperacyjnego o przebiegu operacji i znie-
czulenia, zastosowanych procedurach, wszystkich zdarzeniach i podjętych in-
terwencjach podczas zabiegu.
8. Zachowanie intymności i poszanowanie godności pacjenta na każdym etapie
wykonywanej procedury.
488
nad pacjentem z chorobą wieńcową serca podczas
zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych CABG
Agata Kulikowska, Iwona Jarocka

Choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa) jest ogromnym problemem
medycznym i społecznym z uwagi na swoje następstwa i częstość występowania.
Szacuje się, że w Polsce cierpi na nią około 1 500 000 osób. Stanowi ona główną
przyczynę przedwczesnych zgonów. Powoduje około 40% zgonów u męż czyzn
w średnim wieku. Umieralność z powodu chorób układu krążenia w rozwinię-
tych krajach europejskich systematycznie maleje od połowy lat 70. ubiegłego wie-
ku, natomiast w Polsce tendencja ta jest odwrotna. W 1991 r. Światowa
Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) wskazywała, że ten-
dencje wzrostu zachorowalności oraz umieralności z powodu choroby niedo-
krwiennej w Polsce należą do najwyższych na świecie. Pandemia chorób układu
krążenia w coraz większym stopniu zaczyna dotyczyć także krajów rozwijających
się. WHO podaje, że w 2002 r. z powodu chorób układu krążenia na świecie zmar-
ło 16,7 mln osób, z czego w Europie 4 miliony.
Choroby sercowo-naczyniowe o podłożu miażdżycowym są jedną z głównych
przyczyn zachorowań, inwalidztwa i zgonów obywateli krajów rozwiniętych. Do-
minującą rolę w rozwoju i progresji choroby odgrywają czynniki środowiskowe
związane z nieprawidłowym trybem życia.
Jedną ze współcześnie stosowanych metod leczenia choroby wieńcowej jest po-
mostowanie naczyń wieńcowych. Jest ono wykonywane w dwojaki sposób: z za-
stosowaniem krążenia pozaustrojowego (coronaryartery by-pass graft, CABG) i bez
użycia krążenia pozaustrojowego (off pump coronary artery by-pass, OPCAB).
Użycie krążenia pozaustrojowego w kardiochirurgii sięga 1953 r., kiedy to Gib-
bon Jr. wykonał pierwszą operację serca z jego zastosowaniem, określając tę me-
todę jako sercowo-płucny by-pass. Od tego momentu krążenie pozaustrojowe stało
się powszechnie stosowaną metodą w operacjach wykonywanych na otwartym
sercu. W Polsce pierwszą operację pomostowania aortalno-wieńcowego przepro-
wadził prof. J. Moll w 1970 r. Klasyczne zabiegi wszczepiania by-passów są wyko-
nywane z dojścia przez sternotomię z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego
zastępującego czasowo pracę serca i płuc poprzez użycie pompy mechanicz nej
i oksygenatora połączonych z układem krążenia pacjenta na sercu zatrzymywa-
nym kardioplegią, która jest podawana do krążenia wieńcowego w celu zatrzyma-
nia czynności elektromechanicznej serca w rozkurczu. Dzięki jej zastosowaniu
489
uzyskuje się nieruchome i mało krwawe pole operacyjne oraz wzrost tolerancji
mięśnia sercowego na niedokrwie nie.
Znane są jednak ograniczenia stosowania krążenia pozaustrojowego dotyczą ce
w szczególności chorych wysokiego ryzyka, w podeszłym wieku bądź ze znacznie
uszkodzoną czynnością lewej komory serca lub istotnym zwężeniem pnia lewej
tętnicy wieńcowej, współistniejącą chorobą naczyń mózgowych czy niewydolno-
ścią nerek. W chirurgii naczyń wieńcowych przyczyniły się one do wprowadze-
nia nowych technik operacyjnych, które mogą być wykonywane bez zastosowania
płucoserca (OPCAB). Operacje z wyeliminowaniem krążenia pozaustrojowego
stały się alternatywą wobec tradycyjnej rewaskularyzacji wieńcowej.
Wykonanie pomostowania aortalno-wieńcowego bez użycia krążenia pozaustro-
jowego zapoczątkowali Vasilija Kolesova i Rene Favaloro. Kolejne próby tej tech-
niki operacyjnej podjęli, a następnie opisali Trapp i Bisarya w 1975 r. Niestety,
z powodu trudności technicznych wkrótce zaprzestano wykonywania zabiegów
tą techniką. Powrócono do niej dopiero w latach 80. XX w. i od tego czasu stale
rośnie liczba operacji wykonywanych techniką OPCAB. Wpłynęło to na rozwój
nowych technik i sprzętu dającego możliwość stabilizacji i ekspozycji pola opera-
cyjnego.
Opieka pielęgniarska świadczona pacjentom z chorobą wieńcową w czasie zabie-
gu operacyjnego pomostowania naczyń wieńcowych jest jednym z komponentów
wpływających na prawidłowy przebieg zabiegu operacyjnego i późniejszą rekon-
walescencję. Aby cały proces leczenia przebiegał bezpiecznie dla pacjenta, działa-
nia pielęgnacyjno-lecznicze, zastosowane wobec niego od momentu przyję cia
na blok operacyjny, dokonywane są przy ścisłej współpracy między zespołem ane-
stezjologicznym i kardiochirurgicznym.

Opieka nad pacjentem na bloku operacyjnym realizowana jest przez pielęgniarkę
anestezjologiczną we współpracy z zespołem pielęgniarek instrumentariu szek,
perfuzjonistów i lekarzy pracujących na bloku operacyjnym.
Pacjent na bloku operacyjnym będzie objęty kompleksową opieką pielęgniarską.
Podczas zabiegu operacyjnego zostaną mu zapewnione profesjonalny nad zór
i opieka ukierunkowana na szybkie rozpoznawanie i niwelowanie zaburzeń i po-
wikłań śródoperacyjnych. Pielęgniarki anestezjologiczne prowadzą, koordynują,
nadzorują oraz pielęgnują chorych znieczulanych i w stanie zagrożenia życia zgod-
nie z najnowocześniejszymi metodami i technikami działań pielęgniarskich.
490
1. Zapewnienie pacjentowi wsparcia emocjonalnego i psychicznego po przyjęciu
na blok operacyjny.
2. Prowadzenie monitorowanej opieki anestezjologicznej (MOA).
3. Zapobieganie powikłaniom śródoperacyjnym związanym z zastosowaniem
znieczulenia ogólnego oraz krążenia pozaustrojowego.
4. Zapobieganie powikłaniom śródoperacyjnym związanym z niedokrwieniem
mięśnia sercowego.
Uzasadnienie
W czasie sprawowania opieki nad chorym podczas zabiegu operacyjnego koniecz-
ne jest ciągłe i dokładne monitorowanie parametrów życiowych: EKG, bezpośred-
niego pomiaru ciśnienia tętniczego, temperatury ciała, ośrodkowego ciśnie nia
żylnego, diurezy oraz parametrów znieczulenia. Szybka interpretacja może zapo-
biec wystąpieniu powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych.

1. Na bloku operacyjnym zatrudnione są pielęgniarki anestezjologiczne z okre-
ślonymi uprawnieniami zawodowymi zapewniające całodobowe usługi me-
dyczne na wysokim poziomie.
2. Pielęgniarki anestezjologiczne bloku operacyjnego mają kwalifikacje do specjalistycz-
nego, kompleksowego leczenia ipielęgnowania pacjenta wczasie znieczulenia.
3. Baza lokalowa bloku operacyjnego i jego wyposażenie zapewniają warun ki
do świadczenia usług medycznych na wysokim poziomie.
4. Blok operacyjny zapewnia warunki lokalowe i materialne gwarantujące kom-
fort i bezpieczeństwo pacjentów i personelu.
5. Blok operacyjny jest wyposażony w sprzęt i materiały potrzebne do prowadze-
nia znieczulenia ogólnego.
6. Na bloku operacyjnym istnieje dokumentacja pielęgniarska.
7. Pielęgniarski zespół anestezjologiczny ma wiedzę z zakresu powikłań śródope-
racyjnych.
8. Zespół pielęgniarski umie rozpoznać i różnicować na podstawie charaktery-
stycznych objawów powikłania śródoperacyjne.
żeniowo-oddechowej zgodnie z najnowszymi wytycznymi.
491
1. Przygotowuje salę operacyjną na przyjęcie pacjenta:
sprawdza działanie aparatu do znieczulenia z układem oddechowym i cen-
tralnymi przyłączeniami gazów anestetycznych, próżni i sprężonego powie-
trza, kontroluje szczelność całego układu oraz urządzenie ssące;
kalibruje aparaturę monitorującą – przygotowuje i testuje monitoring inwa-
zyjny: czujnik i linie do pomiaru ciśnienia tętniczego, czujnik i linie do po-
miaru ośrodkowego ciśnienia żylnego i ciśnienia w tętnicy płucnej;
przygotowuje sprzęt do kaniulacji żył obwodowych, tętniczych i centralnych;
przygotowuje zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego;
przygotowuje zestaw do intubacji;
przygotowuje i testuje pompy infuzyjne, sterownik do kontrapulsacji, stymu-
lator zewnętrzny, urządzenie do pomiaru ACT;
przygotowuje stół operacyjny;
przygotowuje leki potrzebne do wykonania znieczulenia.
2. Przyjmuje pacjenta na blok operacyjny: zwraca uwagę na jego jednoznaczną
identyfikację, usuwa protezy zębowe i biżuterię, sprawdza kompletność do-
kumentacji medycznej, zgodę na zabieg i zgodę na znieczulenie, prowadzi
krótką rozmowę dotyczącą aktualnych dolegliwości.
3. Sprawdza, czy została zabezpieczona krew dla operowanego pacjenta.
4. W przypadku gdy w chwili przyjęcia na blok operacyjny u chorego występu-
ją bóle wieńcowe podaje, na zlecenie lekarza, nitroglicerynę.
5. W przypadku gdy pacjenci przyjmowani na blok operacyjny bezpośrednio
z pracowni hemodynamiki mają założony cewnik przepływowy służący
do utrzymania perfuzji wieńcowej, kontrapulsację wewnątrzaortalną bądź
wlew heparyny lub leku przeciwpłytkowego, sprawdza i zabezpiecza założo-
ne wkłucia naczyniowe oraz utrzymuje podaż leków we wlewach ciągłych.
6. Objaśnia choremu podejmowane wobec niego działania.
7. Zakłada pacjentowi elektrody do monitorowania EKG – najlepszy jest sys-
tem umożliwiający jednoczesne monitorowanie pięcioodprowadze niowe
z analizą odcinka ST.
8. Zakłada dwa duże obwodowe dostępy żylne i rozpoczyna przetaczanie pły-
nów infuzyjnych.
9. Asystuje przy zakładaniu kaniuli dotętniczej umożliwiającej stały, bezpośred-
ni pomiar ciśnienia tętniczego oraz pobieranie krwi tętniczej do badań. Łą-
czy kaniulę tętniczą z układem monitorującym i kalibruje system.
492
10. Asystuje przy intubacji – przygotowuje potrzebny sprzęt (rurki intubacyjne,
laryngoskop, rurki ustno-gardłowe, prowadnicę, kleszczyki Magilla, strzykaw-
kę do uszczelnienia mankietu, ssak, cewnik do odsysania, sondę żołądkową,
materiał do zabezpieczenia rurki intubacyjnej), układa pacjenta w pozycji
na wznak, w razie potrzeby odsysa wydzielinę z jamy ustnej, wykonuje ma-
newr Sellica, uszczelnienia i umocowuje rurkę intubacyjną.
11. Asystuje przy zakładaniu dostępu naczyniowego do żył centralnych – przy-
gotowuje potrzebny sprzęt, podłącza system monitorujący, kalibruje system.
12. Asystuje przy zakładaniu cewnika Swana–Ganza – przygotowuje potrzebny
sprzęt, podłącza system monitorujący i go kalibruje.
13. Asystuje przy zakładaniu sondy żołądkowej i/lub sondy echo. Echokardiogra-
fia przezprzełykowa (transesophageal echocardiography, TEE) może być nie-
zmiernie użyteczna w diagnostyce dysfunkcji mięśnia sercowego, oce nie
wolemii oraz ocenie efektów podaży leków inotropowych.
14. Zakłada monitorowanie do oksymetrii mózgowej, przykleja elektrody czoło-
we i skroniowe, kalibruje urządzenie monitorujące.
15. Zakłada pomiar temperatury centralnej, wprowadzając sondę do jamy noso-
wo-gardłowej oraz sondę rektalną.
16. Po co najmniej 30-minutowej wentylacji mechanicznej z respiratora pobiera
i wykonuje badania gazometryczne krwi tętniczej, ACT, Ht, poziomu elek-
trolitów – Na, K.
17. Prowadzi obserwację podstawowych czynności życiowych pacjenta.
18. Prowadzi nadzór nad przetaczanymi płynami infuzyjnymi.
19. Prowadzi nadzór nad dostępem do żył obwodowych i centralnych.
20. Przygotowuje napęd do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, sprawdza działa-
nie, kalibruje urządzenie i kontroluje poziom helu.
Zabieg wykonywany z zastosowaniem

krążenia pozaustrojowego – CABG
1. Po otwarciu klatki piersiowej i przed kaniulacją dużych naczyń podaje, na zle-
cenie lekarza, do żyły centralnej heparynę w dawce 3 mg/kg mc.
2. Wykonuje pomiar ACT 3–5 minut od momentu podania heparyny. Prawi-
dłowe wartości ACT wynoszą 80–150 sekund, w przypadku zastosowania
krążenia pozaustrojowego zalecana wartość to ponad 400 sekund, kolejne po-
493
miary wykonuje się co 30 minut. W przypadku zbyt niskich wartości poda-
je, na zlecenie lekarza, dodatkowe dawki heparyny.
3. Na czas stosowania krążenia pozaustrojowego zatrzymuje wszystkie wlewy
dożylne, w razie konieczności podłącza je do płucoserca.
4. W czasie stosowania krążenia pozaustrojowego i zatrzymania oddechu wyko-
nuje badania gazometryczne krwi tętniczej, przed ponownym przywróce-
niem oddechu sprawdza prawidłowość połączenia rurki intubacyjnej
z układem oddechowym.
5. Obserwuje monitorowane parametry: średnie ciśnienie tętnicze (prawidłowe
wartości to 60–100 mm Hg), ośrodkowe ciśnienie żylne i ciśnienie w tętni-
cy płucnej powinny w czasie krążenia pozaustrojowego wynosić 0, tempera-
turę, diurezę godzinową (1 ml/kg mc./h), indeks bispektralny, kontroluje
również szerokość źrenic.
6. Obserwuje zapis EKG. Podczas stosowania kardioplegii jest to asysto lia,
w przypadku zastosowania hipotermii lub utrzymywania przepływu krwi
przez naczynia wieńcowe jest to obraz migotania komór.
7. W czasie trwania krążenia pozaustrojowego wykonuje badania gazometrii
krwi tętniczej, bada też równowagę kwasowo-zasadową, hematokryt, stęże-
nie hemoglobiny, elektrolitów i glukozy oraz czas krzepnięcia.
8. W przypadku wykonywania zabiegu w głębokiej hipotermii dodatkowo
w celu ochłodzenia stosuje okłady z lodu na głowę chorego.
9. Współpracuje z perfuzjonistą obsługującym aparat do krążenia pozaustro-
jowego.
10. Uczestniczy w przygotowaniu do zatrzymania krążenia poza ustrojowego:
przygotowuje zlecone przez lekarza anestezjologa katecholaminy, bie rze
udział w rozprężaniu płuc pacjenta i rozpoczęciu sztucznej wentylacji, kali-
bruje czujniki do pomiaru ciśnienia tętniczego, żylnego i płucnego, przygo-
towuje defibrylator do bezpośredniego zastosowania na mięsień sercowy,
przygotowuje stymulator zewnętrzny. W przypadku wykonywania zabiegu
w hipotermii kontroluje temperaturę ciała pacjenta i bierze udział w jego
ogrzewaniu.
11. Po zakończeniu krążenia pozaustrojowego i po usunięciu kaniuli aortal nej
i żylnej podaje, na zlecenie lekarza, protaminę w dawce 3 mg/kg mc. w celu
odwrócenia działania heparyny i wykonuje pomiar ACT. Wykonuje również
pomiar gazometrii krwi tętniczej.
494
Zabieg wykonywany bez użycia krążenia
pozaustrojowego – OPCAB
1. Obserwuje monitorowane parametry: EKG z analizą odcinka ST, bezpośredni
pomiar ciśnienia tętniczego, ośrodkowe ciśnienie żylne, ciśnienie płucne, rzut
serca – najlepiej metodą ciągłą, indeks bispektralny.
2. Zapewnia pacjentowi normotermię przez cały czas trwania zabiegu operacyj-
nego. Stale kontroluje temperaturę ciała pacjenta (temperatura mierzona zało-
żoną sondą do przełyku, sondą rektalną i w przypadku założonego cewnika
Swana–Ganza również bezpośrednio w mięśniu sercowym), a w razie jej ob-
niżenia się zabezpiecza przed utratą ciepła, podgrzewając płyny infuzyjne.
3. Przygotowuje i podaje, na zlecenie lekarza, heparynę, najczęściej połowę daw-
ki stosowanej podczas operacji z użyciem krążenia pozaustrojowego, czy li
1,5 mg/kg mc. pacjenta. Po wykonaniu zespolenia przygotowuje ipodaje, na zle-
cenie lekarza, protaminę.
4. W czasie trwania zabiegu operacyjnego wykonuje badania gazometrii krwi tęt-
niczej, bada również równowagę kwasowo-zasadową, hematokryt, stężenie he-
moglobiny, elektrolitów i glukozy oraz czas krzepnięcia.

1. Dzięki profesjonalnej opiece medycznej zespołu pracującego na bloku opera-
cyjnym pacjent od momentu przyjęcia na ten blok do czasu wprowadze nia
do znieczulenia miał zapewnione poczucie bezpieczeństwa i komfortu psy-
chicznego.
2. Prowadzenie stałego monitorowania i obserwacji parametrów życiowych
umożliwiło postawienie właściwej diagnozy pielęgniarskiej i ustalenie indywi-
dualnego planu opieki.
3. Wszystkie dane dotyczące monitorowanych parametrów życiowych pacjenta,
podanych mu leków i płynów infuzyjnych zostały odnotowane w dokumenta-
cji medycznej.
4. Wykorzystanie obowiązujących procedur wpłynęło na uniknięcie powikłań
znieczulenia.
5. Wszystkie działania pielęgniarskie zostały odnotowane w dokumentacji me-
dycznej obowiązującej na bloku operacyjnym.
495
nad chorym poddawanym zabiegowi
przeszczepienia serca
Katarzyna Baranowska, Jolanta Bućko

Transplan tacjasercajestuznanym sposobemleczeniachorychzciężkim,nieodwracal-
nym uszkodzeniemmięśniasercowego,gdyosiągalnesposobypostępowanianieprzy-
nosząefektu,a niewydolnośćorganu uniemożliwiadalszefunkcjonowanie organizmu.
Stanem, w którym rozpatruje się transplantację serca, jest jego schyłkowa niewydol-
ność. Według raportu POLTRANSPLANT w latach 1998–2012 wykonano
1455 przeszczepień serc w sześciu ośrodkach. Współczesne leczenie immunosupre-
syjne daje 71% chorym po transplantacji serca szansę przeżycia roku, 60% przeżywa
5 lat, 47% zaś – 10 lat. Pierwsza transplantacja serca na świecie miała miejsce 3 grud-
nia1967r. w Kapsztadzie.DokonałjejChristiaanNethlingBarnard,leczpacjentzmarł
na zapalenie płuc po 18 dniach. W Polsce pierwszą próbę przeszczepu serca podjęli
4 stycznia 1969 r. w Łodzi Jan Moll i Antoni Dziatkowiak. Następny przeszczep miał
miejsce dopierow 1985 r. – przeprowadził go w Zabrzu prof. Zbigniew Religa.
Najczęstsze przyczyny transplantacji serca są związane z pozawałowym uszkodze-
niem serca oraz pozapalną kardiomiopatią rozstrzeniową. Pozostałe wskazania
do przeszczepu serca to wrodzone wady serca oraz niektóre postacie nabytych
wad serca w okresie schyłkowej jego niewydolności nieodpowiadającej na konwen-
cjonalne leczenie.
Celem przygotowania chorego do operacji jest uzyskanie dobrego stanu ogólne-
go, wyrównanie współistniejących zaburzeń metabolicznych, bezpieczne przepro-
wadzenie zabiegu oraz zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych.
Ryzyko okołooperacyjne wiąże się z oceną prawdopodobieństwa wystąpienia po-
ważnych powikłań lub zgonu chorego podczas znieczulenia lub po nim. Czynniki
ryzyka operacyjnego zależą od stanu pacjenta, trybu i rodzaju zabiegu operacyjne-
go. Oceny ryzyka operacyjnego dokonuje się za pomocą skali EUROSCORE. Po-
stępowanie przy wprowadzeniu do znieczulenia nie różni się istotnie od innych
operacji kardiochirurgicznych. Należy zwrócić szczególną uwagę na wzmożoną
aseptykęi antyseptykę ze względu na zwiększone ryzyko wstąpienia zakażeń. Cho-
ry przygotowany do przeszczepu serca już na oddziale otrzymuje pierwszą dawkę
leków immunosupresyjnych. Kaniuluje się naczynia centralne po lewej stronie, al-
bowiem prawe będą służyć późniejszym biopsjom serca.
Pacjent po przeszczepie serca, jak również w przypadku innych zabiegów kardio-
chirurgicznych wymaga wzmożonej obserwacji na oddziale intensywnej opieki
medycznej.
496
Pacjent znieczulany do zabiegu transplantacji serca zostanie objęty profesjonalną
opieką pielęgniarki zgodnie z najnowocześniejszą wiedzą anestezjologiczną. Opie-
ka ukierunkowana jest na zapewnienie bezpieczeństwa, obserwację funkcji orga-
nizmu, rozpoznawanie zaburzeń i wdrożenie właściwego postę powania
terapeutycznego wynikających z etapu znieczulenia.

1. Zapewnienie optymalnego monitorowania i zminimalizowanie ryzyka wystą-
pienia powikłań we wczesnym okresie po przeszczepie serca.
2. Każdy pacjent poddawany zabiegowi przeszczepienia serca będzie miał zapew-
niony profesjonalny nadzór i opiekę pielęgniarki anestezjologicznej.
3. Prowadzenie intensywnego nadzoru w czasie zabiegu pozwoli na wczesne roz-
poznanie i podjęcie terapii w sytuacji zagrażających życiu pacjenta.
Uzasadnienie
Pacjent po przeszczepie serca wymaga ciągłej, wnikliwej obserwacji i oceny stanu
zdrowia. Pielęgniarka sprawująca opiekę nad pacjentem po zabiegu kardiochirur-
gicznym jest zobowiązana zapewnić mu wsparcie w trudnych chwilach, uświado-
mić problemy, ustalić cele i rozwiązanie problemów. Opieka nad pacjen tem
kardiochirurgicznym rozpoczyna się z chwilą przyjęcia go na blok operacyjny i jest
kontynuowana do momentu przekazania na oddział pooperacyjny. Specyfika pra-
cy pielęgniarki anestezjologicznej wiąże się z ciągłym napięciem spowodowanym
bezpośrednią i natychmiastową w skutkach odpowiedzialnością za podejmowa-
ne decyzje, ciągłą koncentracją na pacjencie, pracy urządzeń i aparatów oraz ko-
niecznością szybkiego reagowania w sytuacjach zagrożenia życia.

1. Blok operacyjny kardiochirurgii zapewnia warunki organizacyjne niezbędne
do przeprowadzenia zabiegu transplantacji serca.
2. Pielęgniarka anestezjologiczna sprawująca opiekę nad pacjentem podczas za-
biegu:
obsługuje aparaturę stosowaną w anestezjologii;
monitoruje w sposób ciągły stan ogólny pacjenta;
weryfikuje uzyskane dane;
prowadzi dokumentację anestezjologiczną z uwzględnieniem podjętych dzia-
łań w warunkach bloku operacyjnego;
współpracuje z całym zespołem transplantacyjnym.
497
3. Pielęgniarka anestezjologiczna zna/potrafi:
asystować przy wszystkich rodzajach znieczulenia;
ocenić poziom znieczulenia;
postępować w resuscytacji krążeniowo-oddechowej zgodnie z przyjętymi stan-
dardami;
monitorować czynnośćbioelektrycznąsercairozpoznaćzaburzeniawpracy serca;
ocenić wydolność oddechową;
wykonać pomiary stężenia gazów biorących udział w procesie oddychania, ga-
zometrii, kapnometrii;
zasady farmakoterapii podczas znieczulenia i intensywnej terapii;
stosować zasady reżimu sanitarnego w warunkach bloku operacyjnego.
4. Pielęgniarka anestezjologiczna ma możliwość podnoszenia kwalifikacji zawo-
dowych przez samokształcenia, udział w specjalizacjach oraz kursach kwalifi-
kacyjnych i specjalistycznych.

1. Zadania pielęgniarki anestezjologicznej w sali operacyjnej – przygotowanie sta-
nowiska pracy:
przygotowanie sterylnego zestawu do intubacji dotchawiczej;
przygotowanie zestawu do bronchofiberoskopii;
przygotowaniezestawudokaniulacjinaczyń(obwodowe, centralne,dotętnicze);
zestawu do cewnikowania pęcherza moczowego, zgłębnikowania żołądka;
włączenie i przetestowanie aparatu do znieczulenia;
sprawdzenie układuwysokociśnieniowego–sprawdzeniezasilaniabutli tlenowej;
sprawdzenie zasilania centralnego – czy przewody są prawidłowo podłączone;
sprawdzenie szczelności układu niskociśnieniowego – poziom wypełnienia pa-
rowników;
sprawdzenie przepływomierzy przepływu gazów;
sprawdzenie obwodu oddechowego;
sprawdzenie defibrylatora;
kontrola monitora– sprawdzenie,wykalibrowanie i ustawie nie granic alarmowych;
przygotowanie sprzętu do wykonania echokardiografii śródprzełykowej (TEE);
uzupełnienie iprzygotowanie wózka anestezjologicznego wniezbędny sprzęt ileki;
przygotowanie leków do znieczulenia.
2. Zadania pielęgniarki anestezjologicznej przyjmującej pacjenta do sali bloku
operacyjnego:
sprawdzenie danych osobowych pacjenta;
sprawdzenie zgody pacjenta na zabieg i znieczulenie;
zapoznanie się z dokumentacją lekarską i badaniami;
sprawdzenie, czy dla pacjenta została zabezpieczona odpowiednia ilość krwi
i preparatów krwiopochodnych;
498
zapoznanie z kartą kwalifikacji do zabiegu – ocena stanu układu krąże nia
według klasyfikacji NYHA, CCS, informacje dotyczące szczepień, wyniki wy-
mazów z gardła i nosa (MRSA), przyjmowane leki, ocena ryzyka okołoopera-
cyjnego EUROSCORE;
zebranie wywiadu dotyczącego przebytych zabiegów;
ocena stanu klinicznego pacjenta;
sprawdzenie stanu uzębienia (protezy, ruchome zęby), tj. upewnienie się o wy-
jęciu protez;
zapytanie o alergie, nietolerancje (leki, jodyna);
sprawdzenie wagi i wzrostu;
zapytanie o ostatni posiłek, przyjmowanie płynów;
ocena stanu psychicznego;
sprawdzenie obecności założonych kaniuli, drenaży, przetok, sond (miejsce,
data założenia);
dokonanie oceny stanu ogólnego skóry ze zwróceniem uwagi na wybroczyny,
otarcia naskórka, urazy, odleżyny.
3. Zadania pielęgniarki anestezjologicznej w opiece nad pacjentem w sali opera-
cyjnej:
przygotowanie pacjenta do znieczulenia i operacji:
– zapewnienie bezpieczeństwa,
– założenie 2 kaniul obwodowych,
– monitorowanie EKG – pięcioodprowadzeniowe po bokach klatki piersio-
wej – II, V5, saturacja,
– asystowanie przy zakładaniu wkłucia tętniczego do krwawego pomiaru ciś-
nienia krwi,
– w czasie indukcji, otwierania klatki piersiowej muszą być przygotowane leki
reanimacyjne i gotowy do użycia defibrylator;
wprowadzenie do znieczulenia:
– asystowanie przy intubacji,
– asystowanie przy zakładaniu wkłucia centralnego,
– założenie sondy żołądkowej,
– założenie pomiaru temperatury do przełyku i odbytu,
– cewnikowanie pęcherza moczowego (kobiet),
– asystowanie przy zakładaniu echokardiografii przezprzełykowej (transesopha-
geal echocardiography, TEE),
– podanie leków znieczulających na zlecenie lekarza anestezjologa;
monitorowanie w sposób ciągły:
– krzywa EKG, tętno, saturacja, ciśnienie kwi metodą bezpośrednią, ośrodko-
we ciśnienie żylne, ciśnienie w tętnicy płucnej z okresowym pomiarem ciś-
nienia zaklinowania w kapilarach płucnych, stężenie tlenu i dwutlenku
węgla w powietrzu wdychanym i wydychanym, kapnografia, stężenie ane-
stetyków, temperatura ciała, ciśnienie w drogach oddechowych, sto pień
499
zwiotczenia, ocena ilości traconej krwi i płynów, diureza godzinowa, rzut
serca, indeks sercowy, systemowy opór naczyniowy, naczyniowy opór płuc-
ny, wskaźniki pracy prawej i lewej komory serca, wskaźnik transportu tlenu
przez krew tętniczą, saturacja mieszanej krwi żylnej, równowaga kwasowo-
-zasadowa, poziom elektrolitów – K, Na, poziom glikemii, poziom hemoglo-
biny i hematokrytu, parametry układu krzepnięcia (krew do badań pobiera
się z linii tętniczej po starannym odciągnięciu płynu wypełniającego dren,
a w czasie perfuzji – bezpośrednio z oksygenatora); próbki do badań pobie-
ra się: na początku znieczulenia, po wejściu w perfuzję, co 30 minut w cza-
sie krążenia pozaustrojowego, przed wyjściem z perfuzji, po wyj ściu
z perfuzji, przed końcem znieczulenia i dodatkowo zawsze, gdy dojdzie
do powikłań (zatrzymanie krążenia, kłopoty z wentylacją),
– pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego– odzwierciedla obciążenie wstępne
prawej komory oraz stan napięcia ścian dużych naczyń, jest pomocne w oce-
nie wypełnienia łożyska naczyniowego,
– dokonanie pomiarów hemodynamicznych za pomocą cewnika Swana–Gan-
za – pomiar ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej i pojemności minuto-
wej serca oraz pobranie próbek krwi do badań gazometrycznych,
– ocena czynności wydalniczej nerek, pomiar diurezy co godzinę (odnotowa-
nie ilości moczu przed wejściem w krążenie pozaustrojowe, po wyjściu z per-
fuzji, przed założeniem szwów skórnych);
podtrzymanie znieczulenia:
– podawanie leków podtrzymujących znieczulenie zgodnie ze zleceniami le-
karza anestezjologa,
– pogłębienie anestezji przed cięciem skóry, sternotomią, kaniulacją aorty, włą-
czeniem krążenia pozaustrojowego,
– podanie heparyny (na życzenie chirurga – najczęściej po otwarciu osierdzia)
w dawce 3 mg/kg mc. (najlepiej do żyły centralnej, przepłukując następnie
starannie kaniulę, aby cała dawka trafiła do pacjenta) i po 3–5 minutach kon-
trola ACT (norma ACT najczęściej mieści się w przedziale 120–150 sekund,
a po podaniu heparyny ACT powinien przekraczać 400 sekund; ACT nale-
ży kontrolować co 30 minut, starając się utrzymać jego bezpieczne wartości;
w czasie krążenia pozaustrojowego:
– wentylacja płuc jest zatrzymana, pozostawiona otwarta zastawka układu
okrężnego aparatu do znieczulenia, włączony tryb HLM,
– zastosowanie obłożenia głowy lodem w celu neuroprotekcji;
odłączenie krążenia pozaustrojowego i okres zamykania klatki piersiowej:
– udział w farmakoterapii w celu wyrównania zaburzeń elektrolitowych i he-
modynamicznych oraz wolemii, podanie dawki leków immunosupresyj nych,
przetaczanie preparatów krwiopochodnych,
– po zdjęciu klemu aortalnego włączenie wentylacji (przed wznowieniem wen-
tylacji należy rozprężyć płuca w trybie ręcznym w celu przemieszczenia krwi
z płuc do serca dla lepszego odpowietrzenia),
500
– przygotowanie leków zwiększających chronotropizm mięśnia sercowego (np.
izoproterenol) lub zewnętrznego stymulatora serca w celu stymulacji serca
z powodu braku wydolnego rytmu własnego,
– przygotowanie leków inotropowych inaczyniorozszerzających (każdy lek po-
dawać pompą do żyły centralnej, do jednej linii żylnej; w miarę możliwości
nie podawać z innymi lekami, nie przetaczać płynów, krwi, nie przepłuki-
wać; należy okresowo kontrolować pracę pompy infuzyjnej, objętość leku
w strzykawce i drożność linii),
– możliwość włączeniakontrapulsacjiwewnątrzaortalnej(przygotowanie dodatko-
wych elektrodEKGi dodatkowego zestawu do pomiaruciśnieniakrwitętniczej),
– po odłączeniu krążenia pozaustrojowego podanie siarczanu protami ny
(na polecenie chirurga); protaminę podaje się powoli do obwodowego naczy-
nia; po 5 minutach należy skontrolować ACT; jeżeli po odwróceniu hepary-
nizacji zachodzi potrzeba ponownego wejścia w krążenie, pacjent wymaga
najczęściej większej dawki heparyny,
– sprawdzenie szerokości źrenic po odłączeniu płucoserca;
transport chorego na oddział pooperacyjny:
– podłączenie do monitora transportowego –EKG,ciśnienie tętnicze, saturacja,
– przygotowanie leków interwencyjnych(adrenalina,lewonor, propofol, fentanyl),
– podczas transportu pacjentowi towarzyszą anestezjolog i pielęgniarka ane-
stezjologiczna,
– pielęgniarka przekazuje pacjenta pielęgniarce z sali intensywnej opieki po-
operacyjnej, referuje informacje dotyczące oceny stanu świadomości, para-
metrów krążeniowo-oddechowych, wypełnienia łożyska naczyniowe go,
leczenia przeciwbólowego, czynności wydzielniczej nerek, oceny drożności
drenów i opatrunków na ranie pooperacyjnej, czynności układu pokarmo-
wego, podanych leków.

1. Właściwa i profesjonalna opieka pielęgniarki anestezjologicznej podczas zabie-
gu transplan tacji serca pozwoliła na bezpieczne przeprowadzenie pacjen ta
przez okres śródoperacyjny.
2. Podczas zabiegu przeszczepienia serca zapewniono pacjentowi optymalną opie-
kę pielęgniarki anestezjologicznej. Celem opieki było stałe monitorowa nie
funkcjonowania poszczególnych narządów i układów pod kątem rozpoznawa-
nia rozwijających się powikłań i zagrożeń stanu zdrowia pacjenta.
3. Przestrzeganie przez pielęgniarkę anestezjologiczną zasad i procedur związa-
nych z postępowaniem w sali operacyjnej, przygotowaniem stanowiska aneste-
zjologicznego, przygotowaniem pacjenta do znieczulenia oraz opieką nad nim
podczas zabiegu transplantacji serca zapewniły mu bezpieczeństwo i skutecz-
ną ochronę przed zakażeniami.
501
3.16. Standard opieki pielęgniarskiej nad chorym
poddawanym zabiegowi przeszczepienia płuc
Katarzyna Baranowska, Jolanta Bućko

Przeszczep obu płuc (double lung transplantation, DLT) lub jednego płuca (single
lung transplantation, SLT) oraz przeszczep płuc i serca (heart lung transplantation,
HLT) są obecnie uznaną, kliniczną metodą leczenia chorych ze schyłkową nieod-
wracalną niewydolnością oddechową.
Wskazania do przeszczepu jednego płuca lub obu płuc (SLT/DLT) są następujące:
włóknienie płuc (SLT);
sarkoidoza, azbestoza (SLT);
przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP, w tym rozedma płuc;
SLT/DLT);
dysplazja oskrzelowo-płucna (SLT);
rozstrzenie oskrzeli (DLT);
mukowiscydoza (DLT);
nadciśnienie płucne (bez objęcia procesem chorobowym prawego serca; SLT/
/DLT);
zwężające zapalenie oskrzelików (bronchiolitis obliterans), także w płucu prze-
szczepionym (SLT/DLT).
Do przeszczepu płuc i serca (HLT) kwalifikowani są pacjenci z:
pierwotnym nadciśnieniem płucnym (z objęciem procesem prawego płuca);
zespołem Eisenmengera;
wtórnym nadciśnieniem płucnym (np. po przebytym zatorze tętnicy płucnej);
włóknieniem płuc (z objęciem procesem chorobowym prawego serca);
rozedmą płuc (z objęciem procesem prawego serca).
Według raportu InternationalSociety for Heart and Lung Transplantationnaświe-
cie wykonano do początku 2011 r. 40 136 przeszczepów płuc. W Polsce do końca
2012 r. przeprowadzono 79 przeszczepień płuc, a liczba pacjentów oczekujących
na przeszczep wynosiła 54. Obecnie w kraju tylko dwa ośrodki wykonują trans-
plantację płuc (Zabrze, Szczecin). Wiek biorców w materiale światowym obejmu-
je przedział od kilku miesięcy do ponad 65 lat. Aktualnie 80–90% pacjentów
po transplantacji płuc przeżywa rok, 50–60% – 5 lat, a 25–40% – 10 lat.
Przeszczep płuc jest najtrudniejszym spośród przeszczepów narządów, czego do-
wodzi to, że zarówno wyniki wczesne, jak i odległe nadal odbiegają na niekorzyść
od rezultatów przeszczepienia innych narządów. Związane jest to m.in. z większą
502
penetracją przeszczepionego organu przez komórki odpowiedzi immunologicz-
nej, w tym ze zwiększonym ryzykiem odrzutu przeszczepu oraz zakażenia.
Postępowanie anestezjologiczne ma na celu odpowiednie przygotowanie pacjen-
ta do operacji, najbezpieczniejsze przeprowadzenie go przez okres śródoperacyj-
ny (zabezpieczenie funkcji najważniejszych narządów, tj. ochronę mózgu i nerek
przed niedokrwieniem) oraz pooperacyjny, z uwzględnieniem specyfiki prze-
szczepu płuc. Moment indukcji poprzedzony jest przygotowaniem pacjenta
do znieczulenia, włączeniem antybiotykoterapii i leczenia immunosupresyjne-
go. Premedykacja, z obawy na ryzyko depresji oddechowej i retencję dwutlenku
węgla, nie jest stosowana powszechnie, wyjątek stanowią pacjenci z nadciśnie-
niem płucnym (spadek oporów płucnych, obniżenie oporu naczyniowego w pra-
wej komorze). Należy pamiętać, że chory operowany jest w trybie na głym
i istnieje ryzyko wystąpienia wymiotów i regurgitacji. Aby temu zapobiec, stosu-
je się odpowiednie procedury, jak do intubacji pacjenta z pełnym żołąd kiem.
Wszystkie procedury muszą być wykonywane z należytym zachowaniem asepty-
ki i antyseptyki. Zalecane jest zakładanie wkłucia centralnego, dotętniczego i znie-
czulenia przykręgowego z zachowaniem technik sterylnych. Dostęp chirurgiczny
stosowany w transplantacji płuc wywołuje bardzo silny ból. Aby zapewnić pacjen-
towi szybszą rehabilitację po operacji (głębokie oddychanie, efektywny kaszel),
wykonuje się ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym, jesz-
cze zanim pacjent zostanie znieczulony do operacji (bupiwakaina w stęże niu
0,25% i przepływie 8–10 ml/ h).
Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego może powodować destabilizację ukła-
du krążenia i ryzyko wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia, zaraz po poda-
niu leków. Leki anestetyczne powodują depresję układu współczulnego, spadek
rzutu minutowego serca oraz obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Zbyt płytkie
znieczulenie lub hipoksja są przyczyną wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej z de-
stabilizacją hemodynamiczną. W indukcji znieczulenia stosuje się fentanyl, mida-
zolam, propofol lub tiopental, pankuronium lub wekuronium. W podtrzymaniu
znieczulenia znajduje zastosowanie izofluran albo wlew ciągły propofolu.
Operacjawymaga wentylacjijednegopłuca,co wiąże sięz ryzykiem wystąpieniapo-
wikłań: hiperkapnii,hipoksemii,kwasicyoddechowej ihipotensji.Choregointubu-
je się rurkądwuświatłowąprawo- lub lewostronną,przyczymmetodąz wyboru jest
intubacja rurką lewostronną (zapobiega niedodmie, możliwość utrzymania przez
1–2 doby) niezależnie od rodzaju transplantacji płuc. Pacjenci, którzy będą opero-
wani z użyciemCPB,mogą być intubowanirurkąjednoświatłową.Intubacjalewego
oskrzela należy do intubacji trudnych i nierzadko wymaga użycia bronchofibero-
skopu. Po intubacji chorego podłącza się do aparatu do znieczulenia, do przełyku
wprowadza się sondę do echokardiografii przezprzełykowej (transesophageal echo-
cardiography, TEE). Badanie to jest cennym źródłem informacji dotyczących oceny
funkcjihemodynamicznejserca,zwłaszczaprawejkomory. Pacjentwymagaciągłego
503
monitorowania temperatury ciała (przełyk, rectum, pęcherz moczowy), w celu
utrzymania normometrii. Niewielkie obniżenie temperaturyciała może oddziałać
wpłynąć niekorzystnie na ciśnienie płucne, powodować zaburzenia krzepnięcia,
a tym samym oddziaływać na przedłużenie mechanicznej wentylacji po zabiegu
operacyjnym. Unikanie podaży krystaloidów na korzyść koloidów jest niezmiernie
ważne dla uniknięcia niekardiologicznego obrzęku płuc pacjenta, dlatego w czasie
operacjiutrzymujesięnormowolemię(CVP ≤ 7). Nadmiernapodaż płynównasila
także uraz niedokrwienno-reperfuzyjny przeszczepionego płuca. Etap zaklemo-
wania i odklemowania tętnicy płucnej wiąże się w pierwszym przypadku z wystą-
pieniem zaburzeń hemodynamicznych, co może wpłynąć na użycie krążenia
pozaustrojowego,awdrugim – m.in. uniesieniaodcinka ST w wyniku aspiracji mi-
kropęcherzyków powietrza do prawej tętnicy wieńcowej z żył płucnych czy hiper-
kaliemii na skutek wypłukiwania pneumopleginy.
Aby zminimalizować stres związany z operacją, chory nie jest wybudzany na sto-
le operacyjnym, a powrót świadomości i odłączenie od respiratora następują na od-
dziale pooperacyjnym. Transport pacjentabezpośrednio po zakończonym zabiegu
odbywa się pod nadzorem lekarza specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii
oraz pielęgniarki anestezjologicznej. Pacjenta należy nieustannie oceniać i leczyć
w czasie transportu zgodnie z monitorowaniem i właściwie postępować w zależ-
ności od jego stanu klinicznego.

Pacjent poddany operacji przeszczepienia płuc jest objęty całościową i stałą opieką
anestezjologiczną przez wykwalifikowany personel. Opieka jest ukierunkowa-
na na zapewnienie bezpieczeństwa przed znieczuleniem, w jego trakcie i potem
(wczesne wykrywanie zagrożeń, rozpoznawanie niepożądanych następstw znie-
czulenia, awarii sprzętu i natychmiastowe podejmowanieodpowiednich kroków).
Nadzór obejmuje obserwację, pomiary i rejestrację zmieniających się funkcji orga-
nizmu. Jest on prowadzony przez zespół anestezjologiczny (lekarz anestezjolog
i pielęgniarka anestezjologiczna) za pomocą aparatury monitorującej.

1. Zapewnienie bezpieczeństwa podczas prowadzenia znieczulenia do operacji
transplantacji płuc (od momentu przyjęcia na blok operacyjny, włącz nie
z transportem chorego na oddział pooperacyjny).
2. Zapewnienie indywidualnej, profesjonalnej opieki anestezjologicznej w trak-
cie operacji transplantacji płuc.
3. Rozpoznawanie irozwiązywanie zagrożeń związanych ze stanem chorego w za-
leżności od etapu znieczulenia i operacji.
504
Uzasadnienie
Nadzór anestezjologiczny w okresie znieczulenia opiera się na wnikliwej i krytycz-
nej ocenie przez pielęgniarkę stanu klinicznego pacjenta (poziomu znieczulenia,
pracy aparatu do znieczulenia, parametrów hemodynamicznych – kontrola krzy-
wej EKG, częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego krwi, ciśnienia w tętnicy płuc-
nej, ośrodkowego ciśnienia żylnego, oksymetrii mózgowej, wydolności ukła du
oddechowego – saturacja i gazometria krwi tętniczej i żylno-tętniczej, diurezy go-
dzinowej, bilansu płynowego, temperatury ciała), ponadto ocenie podlega śród-
operacyjna utrata krwi, pielęgnacja rurki intubacyjnej, wkłuć naczy niowych
i sondy żołądkowej oraz ochrona śluzówki oczu. Krytyczna ocena powyższych pa-
rametrów pozwala zespołowi anestezjologicznemu na szybkie wykrycie zagrożeń
i postępowanie adekwatne do stanu chorego.

1. Blok operacyjny ma określoną strukturę rozumianą jako ogół warunków organi-
zacyjnych zasobów ludzkich i rzeczowych. Sala operacyjna powinna być wypo-
sażona w sprzęt niezbędny do przeprowadzenia operacji kardiochirurgicznej.
2. Oddział pooperacyjny jest zlokalizowany jak najbliżej sali operacyjnej, aby unik-
nąć niepotrzebnej straty czasu na transport niestabilnych pacjentów.
3. Stały nadzór i opiekę nad pacjentem znieczulanym do operacji przeszczepie-
nia płuc sprawują w sposób ciągły lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjo-
logiczna, która ukończyła specjalizację z pielęgniarstwa anestezjologicznego
i intensywnej opieki lub kurs kwalifikacyjny z tej dziedziny pielęgniarstwa.
4. Stanowisko pielęgniarki anestezjologicznej wyposażone jest w sprzęt i materia-
ły oraz leki niezbędne do sprawowania całościowej opieki nad pacjentem w cza-
sie znieczulenia.
5. Pielęgniarka ma wiedzę na temat:
zasad przygotowania sali operacyjnej do zabiegu transplantacji płuc;
zasad przyjęcia pacjenta na blok operacyj ny;
zasad monitorowania inwazyjnego i nieinwazyjnego czynności układu krąże-
niowo-oddechowego;
zasad postępowania w przypadku ewentualnych powikłań związanych z przy-
gotowaniem pacjenta do znieczulenia, indukcją, kondukcją, transportem cho-
rego na oddział pooperacyjny;
zasad pielęgnowania pacjenta przed zabiegiem operacyjnym, w trakcie i po je-
go zakończeniu;
zasad obsługi sprzętu i aparatury zgodnie z obowiązującymi standardami oraz
i interpretacji parametrów;
zasad farmakoterapii stosowanej do znieczulenia pacjenta do operacji prze-
szczepu płuc;
505
zasad wentylacji jednego płuca;
objawów niewydolności oddechowej, obrzęku płuc izaburzeń hemodynamicz-
nych;
zasad zastosowania krążenia pozaustrojowego (extracorporeal circulation, ECC)
w czasie transplantacji płuca;
zasad profilaktyki zakażeń na bloku operacyjnym;
rodzaju, przebiegu operacyjnego w czasie transplantacji płuc.

1. Przygotowuje stanowisko znieczulenia, co obejmuje:
kontrolę aparatu do znieczulenia (m.in. czy jest włączony alarm dźwiękowy);
przygotowanie aparatury monitorującej;
przygotowanie zestawu do intubacji;
przygotowanie zestawu do założenia dojścia obwodowego, tętniczego i cen-
tralnego;
przygotowanie środków i leków anestezjologicznych;
kontrolę zestawu reanimacyjnego (leków,test baterii defibrylatora, test defibry-
latora), sprzętu dodatkowego (TEE, bronchofiberoskop, aparat do pomia ru
oksymetrii mózgowej, ciągłego pomiaru rzutu serca), systemu do ogrzewania
płynów;
przygotowanie zestawu do cewnikowania pęcherza moczowego i zgłębnikowa-
nia żołądka;
przygotowanie środków dezynfekujących.
2. Przyjmuje pacjenta na blok operacyjny, co obejmuje:
sprawdzenie tożsamości pacjenta (imię i nazwisko) i jej zgodności z dokumen-
tacją oraz opaską identyfikacyjną;
sprawdzenie kompletności dokumentacji (pisemnej zgody na zabieg, pisem-
nej zgody na znieczulenie, grupy krwi, badań dodatkowych, wagi, wzrostu);
wstępną ocenę pacjenta (karencja od spożywania posiłków, trudności w komu-
nikacji, trudności w poruszaniu się, ból, duszność, alergie, stan świadomości,
obecność protez zębowych, ruchomych zębów, obecność biżuterii, choroby
współistniejące);
ułożenie chorego w pozycji półwysokiej na wózku transportowym/ope ra-
cyjnym.
3. Transportuje chorego na salę operacyjną, co obejmuje:
ocenę świadomości i samopoczucia pacjenta;
nawiązanie kontaktu słownego z pacjentem;
zapewnienie bezpieczeństwa w czasie transportu.
506
4. Przygotowuje pacjenta do znieczulenia:
zapewnia choremu bezpieczeństwo, zmniejsza lęk przez stałą obecność, uspo-
kajanie i nadzór, informuje go o wykonywanych czynnościach;
umieszcza elektrody kardiomonitora na klatce piersiowej, tak aby nie przeszka-
dzały w polu operacyjnym (EKG pięcioodprowadzeniowe: II, V5;
zakłada wkłucie obwodowe (2 linie żylne);
zakłada elektrody do defibrylacji przezskórnej (możliwość destabilizacji ukła-
du krążenia w czasie indukcji, zaklemowania i odklemowania tętnicy płucnej);
przygotowuje rękę/udo pacjenta do wkłucia tętniczego (najczęściej tętnica pro-
mieniowa lewa, test Allena);
asystuje przy zakładaniu dojścia tętniczego – kalibruje przetwornik, podłącza
linię tętniczą i pobiera krew tętniczą (gazometrię krwi, K, Na, glukoza, hemo-
globina i hematokryt, krzepnięcia);
zakłada pulsoksymetr i elektrody do pomiaru oksymetrii mózgowej;
asystuje przy założeniu znieczulenia przykręgowego (przygotowuje ze staw:
płyn dezynfekcyjny, miska nerkowata, sterylny sprzęt: gaziki, peany, serwety,
opatrunek, fartuch, rękawiczki, zestaw do ciągłego znieczulenia nadoponowe-
go, leki);
pomaga pacjentowi utrzymać odpowiednią pozycję w czasie znieczulenia prze-
wodowego;
przygotowuje zestaw do intubacji (rurka dwuświatłowa lewostronna, prawo-
stronna, rurka intubacyjna jednoświatłowa, bronchofiberoskop);
asystuje przy intubacji chorego (kontroluje poprawność intubacji, uszczelnia
balon rurki intubacyjnej i kontroluje jego szczelność i ciśnienie, kontro luje
sprawność działania aparatu do znieczulenia, umocowuje rurkę intubacyjną;
ryc. 3.9 i 3.10);
podaje leki anestetyczne, zwiotczające, przeciwbólowe;
przygotowuje pacjenta do wykonania wkłucia centralnego i asystuje przy jego
zakładaniu (cewnik pojedynczy, dwuświatłowy, trójświatłowy (pomiar ośrod-
kowego ciśnienia żylnego), cewnik Swana–Ganza – pomiar ciśnienia w tętnicy
płucnej, w zależności od potrzeby – pomiar ciśnienia zaklinowania w kapila-
rach płucnych, rzut serca, indeks sercowy, systemowy opór naczyniowy, naczy-
niowy opór płucny, saturacja mieszanej krwi żylnej, temperatura);
zapobiega wystąpieniu aspiracji treści żołądkowej do płuc (zakłada sondę żo-
łądkową, dokonuje pomiaru i obserwacji koloru treści żołądkowej);
asystuje przy zakładaniu głowicy do echokardiografii przezprzełykowej (TEE);
zakłada pomiar temperatury przełykowej i odbytniczej;
zakłada cewnik Foleya do pęcherza moczowego (pomiar diurezy co godzinę);
pomaga w ułożeniu chorego do zabiegu (kontroluje wraz z lekarzem położe-
nie rurki intubacyjnej i skuteczność wentylacji, zwraca uwagę na zachowanie
naturalnych krzywizn, zapobiega uszkodzeniom okołooperacyjnym związa-
nym z ułożeniem chorego).
507
Technika wprowadzania rurki dwuświatłowej ('LT)
przy operacji płuca prawego (do lewego oskrzela głównego)
podczas laryngoskopii rurka utrzymywana światłem

oskrzelowym do góry (krzywizna do dołu)
po przejściu przez głośnię
pielęgniarka usuwa
prowadnicę na polecenie
lekarza anestezjologa
po przejściu przez głośnię następuje rozpoczęcie
wprowadzania rurki w kierunku lewego oskrzela
z jednoczesną rotacją w lewą stronę (obrót o 900)
Technika wprowadzania rurki dwuświatłowej ('LT)

przy operacji płuca lewego (do prawego oskrzela głównego)
podczas laryngoskopii rurka utrzymywana światłem

oskrzelowym do góry (krzywizna do dołu)
po przejściu przez głośnię
pielęgniarka usuwa
prowadnicę na polecenie
lekarza anestezjologa
po przejściu przez głośnię następuje rozpoczęcie
wprowadzania rurki w kierunku prawego oskrzela
z jednoczesną rotacją w prawą stronę (obrót o 900)
Rycina 3.9. Technika wprowadzania rurki dwuświatłowej (DLT) przy operacji płuca prawego
i lewego.
5. Sprawuje nadzór i opiekę w czasie operacji przeszczepu płuc:

współpracuje z lekarzem anestezjologiem, wykonując jego zlecenia (uzupełnia
płyny drogą pozajelitową, podaje leki drogą dożylną na zlecenie lekarza, prze-
tacza krew i preparaty krwiozastępcze, pobiera krew i oznacza równowagę kwa-
sowo-zasadową);
chroni pacjenta przed hipotermią (podniesienie temperatury na sali operacyj-
nej do 24–300C – jeszcze przed zabiegiem, podgrzewanie płynów infuzyjnych,
podgrzewanie gazów oddechowych, śródoperacyjne ogrzewanie – ma terac
wodny, specjalne kołderki);
monitoruje w sposób ciągły głębokość znieczulenia (ocenia oddech, wentyla-
cję minutową, ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca, rytm serca, oczy,
mięśnie, wilgotność skóry, czynność nerwowo-mięśniową);
monitoruje rytm i częstość pracy serca, tętno, tony serca, ciśnienie tętnicze (ba-
danie palpacyjne tętna, ocena krzywej EKG, ocenę koloru i ciepłoty skóry),
ośrodkowe ciśnienie żylne, ciśnienie w tętnicy płucnej (PAP) za pomocą cew-
nika Swana–Ganza;
508
T(&+1,.$ :(5<),.$&-, 32à2ĩ(1,$
585., ':8ĝ:,$Tà2:(- ('LT)
uszczelnienie mankietu tchawiczego (kolor przezroczysty) oki 5 ml
osłuchanie pól płucnych ±±±±±±±±± szmer powinien być symetryczny
uszczelnienie mankietu oskrzelowego (kolor niebieski) 2±3 ml
zamknięcie klemem części oskrzelowej 'LT (otworzyć jej kanał proksymalny)
osłuchanie pól płucnych 8:$*$l szmer powinien być słyszalny

jedynie po stronie operowanej (tam gdzie została wprowadzona część tcKawicza)
otworzenie części oskrzelowej
zamknięcie klemem części tchawiczej 'LT (strona operowana)

i otworzenie jej kanału proksymalnego
osłuchanie pól płucnych ± szmer powinien być słyszalny jedynie po stronie nieoperowanej
(część tchawiczal tjl tam gdzie jest wprowadzona część oskrzelowa)
otworzenie części tchawiczej
Rycina 3.10. Technika weryfikacji położenia rurki dwuświatłowej (DLT).
monitoruje w sposób ciągły wentylację płuc (EKG, saturacja, ciśnienie w dro-

gach oddechowych, stężenie tlenu w gazach wdechowych, objętość oddecho-
wą, częstość oddechów, poziom dwutlenku węgla w mieszaninie wydechowej,
stężenie gazów anestetycznych, pulsoksymetrię, ruchy klatki piersiowej, brzu-
cha, zabarwienie skóry, błon śluzowych i krwi, RKZ (przed rozpoczęciem znie-
czulenia przez jedno płuco i regularne jej monitorowanie w trakcie zabiegu),
gazometrię krwi żylno-tętniczej, weryfikuje położenie rurki intubacyjnej (na-
wet gdy brak zaleceń, użycie bronchofiberoskopu jest wskazane w każdych oko-
licznościach);
509
obserwuje chorego i analizuje w sposób ciągły parametry krążeniowe i odde-
chowe w kierunku rozpoznania powikłań OLV (one lung ventilation) – zabu-
rzonej eliminacji CO 2, obniżenia rzutu serca, zwiększonego zużycia tlenu,
który wskazuje na aktywację układu współczulnego, ryzyka wystąpienia hiper-
termii, obrzęku płuc;
monitoruje w sposób ciągły diurezę, temperaturę, drożność wkłuć, treść z son-
dy żołądkowej;
nadzoruje działanie aparatu do znieczulenia (nastawienie sprawności systemu
alarmowego, szczelność układu rur i przewodów oraz ich połączenie z rurką
intubacyjną) i pomp strzykawkowych (objętość leku, przepływ, szczelność li-
nii infuzyjnej ze strzykawką i z wkłuciem naczyniowym);
zapobiega zakażeniom (higiena rąk personelu medycznego, higiena sprzę tu
medycznego, stosowanie zasady aseptyki i antyseptyki w czasie wykonywania
wszystkich czynności pielęgnacyjno-leczniczych, antybiotykoterapia na zlece-
nie lekarza, najpóźniej do pół godziny przed nacięciem skóry, zapewnienie ste-
rylnego sprzętu);
przygotowuje chorego do transportu [gromadzi niezbędny sprzęt: kardiomo-
nitor (EKG, SpO2, RR), źródło tlenu, przenośny respirator, statyw do przeta-
czania płynów, barierki zabezpieczające pacjenta przed upadkiem, urazem].
6. Transportuje chorego na oddział pooperacyjny; w czasie transportu zwraca
uwagę bezpośrednio na:
monitorowanie prawidłowego utlenowania tkanek, wentylacji (pulsoksyme-
tria, drożność rurki intubacyjnej, kolor skóry), układu krążenia (RR, HR, krzy-
wa EKG);
zabezpieczenie pacjenta przed przypadkowym usunięciem cewników, drenów,
linii żylnych, tętniczych.
7. Przekazuje pielęgniarce przyjmującej z oddziału pooperacyjnego informacje
dotyczące:rodzajuzabiegu,rodzaju znieczulenia,stanuogólnego chorego,obec-
ności drenów, wkłuć, parametrów w czasie znieczulenia, podanych antybioty-
ków, leków przeciwbólowych, leków immunosupresyjnych, pielęgnacji.
8. Przekazuje kompletną dokumentację włącznie z kartą znieczulenia i zlecenia-
mi pooperacyjnymi.
9. Opuszcza pacjenta po pełnym przejęciu obowiązków przez zespół oddziału po-
operacyjnego.
510
1. Pacjent był objęty profesjonalną opieką anestezjologiczną w czasie znieczule-
nia do operacji przeszczepienia płuc.
2. Zapewnione było bezpieczeństwo podczas znieczulenia pacjenta.
3. Ryzyko wystąpienia potencjalnych powikłań przed-, śród- i pooperacyjnych
związanych ze znieczuleniem było minimalne.
4. Parametry życiowe, wskaźniki biochemiczne mieściły się w granicach normy.
5. Wkłucia obwodowe, centralne, dotętnicze były drożne.
6. Wszystkie podjęte działania zostały odnotowane w obowiązującej dokumen-
tacji.
7. Pacjent został bezpiecznie przetransportowany na oddział pooperacyjny, tym
samym zapewniono ciągłość opieki pielęgniarskiej.
511
polegającego na wycięciu tętniaka i zastąpieniu go odpowiedniej długości protezą
naczyniową. Istnieje wiele metod chirurgicznej korekcji tętniaków aorty; wybór
metody operacyjnej właściwej danemu pacjentowi zależy m.in. od wieku chore-
go i przewidywanej długości życia (u osób w podeszłym wieku możliwe jest za-
stosowanie mniej radykalnych metod), podłoża zmian chorobowych i jakości
struktur ściany aorty (chorzy z zespołem Marfana wymagają metod radykalnych
z wycięciem całej zmienionej ściany aorty), anatomicznego obrazu opuszki aor-
ty, zastawki aorty, połączenia aortalno-zatokowego. Najczęściej stosowane meto-
dy operacyjne to połączenie operacji naprawczych wykonywanych w obrębie obu
części anatomicznych tętnicy głównej:
aorty wstępującej:
– z wymianą opuszki aorty (np. operacja Bentalla – ryc. 3.11, wszczepienie
homograftu aortalnego, wszczepienie zastawki biologicznej z protezą naczy-
niową, operacje oszczędzające zastawkę natywną – operacja David I – reim-
plantacja – ryc. 3.12), operacja Yacoub – remodeling – ryc. 3.13), operacja
Urbański – z całkowitą lub częściową wymianą zatok Valsalvy i in.),
– z pozostawieniem opuszki aorty (proteza nadwieńcowa z wymianą zastaw-
ki aortalnej lub bez wymiany zastawki aortalnej, plastyka opuszki aorty
z podwieszeniem spoideł);
łuku aorty (np. hemiarch, elephant trunk, wymiana łuku aorty z reimplantacją
en block tętnic dogłowowych).
Rycina 3.11. Operacja metodą Bentalla (wszczepienie dakronowej protezy z zastawką z reim-
plantacją tętnic wieńcowych) wraz z wymianą łuku aorty i zastąpieniem go protezą naczynio-
wą, wolnym końcem wpuszczoną do aorty zstępującej (elephant trunk), debranchin giem
i przeszczepieniem tętnic dogłowowych z użyciem protez naczyniowych.
Źródło: rycinę wykonała Iwona Dmitruk.
513
Rycina 3.12. Operacja metodą Davida (stosowana u chorych z prawidłową strukturą płatków
zastawki aortalnej; polega na przebudowie pierścienia z wszczepieniem dakronowej protezy)
i hemiarch (proteza nadwieńcowa na krzywiźnie mniejszej aorty połączona z aortą zstępującą).
Rycina 3.13. Operacja metodą Yacouba (zastąpienie aorty wstępującej, brzegu zatokowo-ce-
wowego oraz zatok Valsalvy za pomocą dakronowej protezy wyciętej w lustrzany kształt pier-
ścienia aortalnego) wraz z wymianą łuku aorty na protezę dakronową z reimplantacją en block
tętnic dogłowowych.
514
Operacje tętniaków aorty wstępującej i łuku aorty wykonywane są w znieczule-
niu ogólnym z użyciem krążenia pozaustrojowego (cardiopulmonary by-pass), z za-
stosowaniem śródoperacyjnej hipotermii. Z uwagi na anatomiczne odgałęzienia
łuku aorty zaopatrujące mózgowie, podczas interwencji chirurgicznej na tym od-
cinku aorty szczególny problem stanowi zabezpieczenie ośrodkowego układu ner-
wowego przed niedokrwieniem. Powszechnie stosowane są następujące metody
protekcji mózgu:
zatrzymanie krążenia w głębokiej hipotermii;
selektywna perfuzja pozaczaszkowych tętnic mózgowych z zastosowa niem
umiarkowanej hipotermii;
wsteczna perfuzja mózgu przez żyłę główną górną z zastosowaniem głębokiej
hipotermii.
Istotne miejsce w leczeniu chorób aorty mają techniki hybrydowe, będące połą-
czeniem operacji konwencjonalnej i wewnątrznaczyniowego wszczepienia stent-
graftów (np. technika frozen elephant trunk technique).

Pacjent poddany zabiegowi chirurgicznego leczenia tętniaka aorty wstępują cej
i łuku aorty zostanie objęty pełnym nadzorem i kompleksową anestezjologiczną
opieką pielęgniarską od momentu przyjęcia na blok operacyjny, w czasie procesu
znieczulenia aż do jego zakończenia i przekazania pacjenta na oddział intensyw-
nej opieki pooperacyjnej.

1. Pielęgniarka przyjmująca chorego na blok operacyjny wspiera go, zapewnia bez-
pieczeństwo psychiczne i fizyczne.
2. Prowadzone jest ścisłe, rozszerzone monitorowanie parametrów życiowych.
3. Zapobiega się powikłaniom związanym z zastosowaniem znieczulenia ogólne-
go oraz krążenia pozaustrojowego.
Uzasadnienie
W trakcie opieki okołooperacyjnej wymagane jest ciągłe monitorowanie parame-
trów życiowych:EKG (z analizą odcinka ST), inwazyjny pomiar ciśnienia tętnicze-
go, pulsoksymetria, kapnometria,pomiar diurezy (cewnik Foleya),monitorowanie
ciepłoty ciała(flgłębokiej”i powierzchniowej),pomiarośrodkowego ciśnienia żylne-
go, kontrola gazometrii krwi tętniczej, kontrola aktywowanego czasu krzepnięcia,
monitorowanie neurologiczne, odpowiednie wypełnienie łożyska naczyniowego,
515
opcjonalnie – pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej. Ważną rolą pielęgniarki aneste-
zjologicznej są działania skierowane na zapobieganie powikłaniom poprzez wcze-
sne wykrywanie zagrożeń.

Chirurgiczne leczenie tętniaków aorty wstępującej i łuku aorty należy do grupy
świadczeń wysokospecjalistycznych. Operacje wad serca i aorty piersiowej w krąże-
niupozaustrojowymregulujeRozporządzenieMinistraZdrowiazdnia26listopada
2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecja-
listycznych oraz warunków ich realizacji (Dz.U. 2013, poz. 1445), określając miej-
sce, warunki realizacji świadczenia i kwalifikacje personelu (zespołu operacyjnego
oraz intensywnej opieki pooperacyjnej).
1. Miejscem wykonywania operacji tętniaków aorty wstępującej i łuku aorty jest
blok operacyjny. Należy zapewnić intensywną opiekę pooperacyjną w warun-
kach oddziału intensywnej terapii.
2. Oddział jest wyposażony w:
aparaturę monitorującą: kardiomonitory z możliwością inwazyjnego monito-
rowania układu krążenia i parametrów życiowych (zapis EKG, ciśnienia tętni-
czego krwi metodą bezpośrednią i pośrednią, pulsoksymetrii i saturacji O2);
kapnometry, pulsoksymetry, opcjonalnie – aparat do monitorowania neuro-
logicznego (np. pomiaru oksymetrii mózgowej, przezczaszkowego badania
dopplerowskiego itp.); kardiomonitor transportowy, systemy monitorujące;
aparaturę do pomiaru temperatury ciała (wewnętrznej i zewnętrznej); apara-
turę do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego i inwazyjnego pomiaru para-
metrów hemodynamicznych;
aparat do znieczulenia;
sprzęt i aparaturę do przywrócenia i utrzymania drożności dróg oddechowych
oraz prowadzenia sztucznej wentylacji;
dostęp do centralnych źródeł gazów medycznych i próżni;
sprzęt niezbędny do wykonania gazometrii, pomiaru stężenia glukozy we krwi,
pomiaru czasu krzepnięcia krwi;
sprzęt do cewnikowania pęcherza moczowego oraz monitorowania diurezy;
sprzęt niezbędny do resuscytacji (defibrylator, worek samorozprężalny, zestaw
do intubacji, respirator);
igły, strzykawki, zestawy do przetoczeń, kaniule do naczyń obwodowych, wkłu-
cia centralne, zestawy do założenia wkłuć centralnych, pompy infuzyjne, na-
grzewnice, aparaty do suchego rozmrażania preparatów krwiopochodnych;
płyny do wlewów, leki niezbędne w praktyce prowadzonego zabiegu;
stymulator zewnętrzny serca;
aparat do echokardiografii z głowicą przezklatkową i przezprzełykową;
516
aparat i sprzęt do krążenia pozaustrojowego;
aparat wraz z zestawami do: kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, wspomagania
krążenia – pompa rotacyjna, zewnątrzustrojowej oksygenacji/zewnątrzustro-
jowej oksygenacji i wspomagania krążenia (extracorporeal membrane oxygena-
tion, ECMO);
aparaturę do odzyskiwania krwi z pola operacyjnego (separator komórkowy);
zestawy narzędzi chirurgicznych do operacji serca i naczyń, sternotomii, tora-
kotomii, dostępów naczyniowych; lampy operacyjne, diatermie chirurgiczne,
stół operacyjny z możliwością pozycjonowania;
aparat do EKG; przewoźny aparat RTG;
sprzęt niezbędny do prowadzenia terapii nerkozastępczej;
procedury, instrukcje i algorytmy stosowane w praktyce prowadzonego za-
biegu;
materiał opatrunkowy i szewny; jednorazowe podkłady, serwety, rękawice i far-
tuchy, środki ochrony osobistej, środki antyseptyczne i higieniczne.
3. Zespół terapeutyczny ma niezbędną wiedzę i umiejętności do sprawowania
specjalistycznej opieki nad chorym poddanym operacyjnemu leczeniu tętnia-
ków aorty wstępującej i łuku aorty.
4. Oddział ma całodobowy dostęp do laboratorium analitycznego; oddział ma
możliwość szybkiego oznaczania gazometrii krwi tętniczej, elektrolitów i rów-
nowagi kwasowo-zasadowej oraz morfologii.
5. Pielęgniarka anestezjologiczna z co najmniej średnim wykształceniem medycz-
nym i ukończonym kursem kwalifikacyjnym z zakresu pielęgniarstwa aneste-
zjologicznego i intensywnej opieki medycznej potrafi/zna:
monitorować chorego i prowadzić bezpośrednią obserwację pacjenta;
prawidłowo interpretować kontrolowane parametry oraz wyniki badań labo-
ratoryjnych;
posługiwać się aparaturą i sprzętem stosowanym w celach diagnostycznych, te-
rapeutycznych i pielęgnacyjnych; zasadę działania stosowanej aparatury me-
dycznej;
przygotować pacjenta do znieczulenia i zastosować odpowiednie zabiegi pie-
lęgnacyjne;
ocenić głębokość zwiotczenia i znieczulenia;
mechanizmydziałaniaorazzasadypodawania leków i środków farmakologicznych;
podjąć czynności resuscytacyjne; ma uprawnienia do podawania wybranych le-
ków i przetaczania krwi preparatów krwiopochodnych pod nadzorem lekarza.
6. Pielęgniarka ma prawo i obowiązek samokształcenia w celu podnoszenia swo-
ich kwalifikacji zawodowych. Pielęgniarka stale podnosi jakość świadczeń pie-
lęgniarskich.
517
Anestezjologiczną opiekę pielęgniarską nad chorym poddanym chirurgicznemu
leczeniu tętniaka aorty wstępującej i łuku aorty dzielimy na następujące etapy:
przyjęcie pacjenta na blok operacyjny;
indukcja znieczulenia, ułożenie chorego;
kondukcja znieczulenia, nadzór nad chorym w czasie zabiegu;
zakończenie znieczulenia i przekazanie pacjenta na oddział intensywnej opie-
ki pooperacyjnej.
Przyjęcie chorego na blok operacyjny

1. Pielęgniarka anestezjologiczna obecna przy przyjęciu chorego na blok opera-
cyjny:
przedstawia się, powiadamia pacjenta o sprawowanej funkcji;
potwierdza tożsamość chorego, tj. nazwisko, imię i wiek, weryfikuje zgodność
tych danych z opisem na tasiemkach identyfikacyjnych oraz z danymi w dostar-
czonej dokumentacji medycznej, sprawdza tożsamość u pielęgniarek odpowie-
dzialnych za transport pacjenta na blok operacyjny; sprawdza zgod ność
z planem operacyjnym;
kontroluje zawartość dokumentacji medycznej pod kątem jej kompletności;
sprawdza zgodę na znieczulenie i na zabieg, rodzaj operacji i grupę krwi, wery-
fikuje wyniki ostatnich badań (przedmiotowych, obrazowych i laboratoryj -
nych – zgodnie z przyjętą praktyką na oddziale kardiochirurgicznym);
przeprowadza wywiad z chorym dotyczący: czasu, jaki upłynął od ostatniego
spożytego posiłku przed operacją, przebytych dotychczas operacji i zabie gów,
przebytych i współistniejących chorób, występowania alergii;
informuje pacjenta o tym, że po operacji zostanie przekazany na oddział inten-
sywnej opieki pooperacyjnej i będzie zaintubowany.
2. Pielęgniarka anestezjologiczna informujechorego o wszystkich wykonywa nych
w danej chwili wobec niego czynnościach, co ma na celu uspokojenie pacjenta
i daje mu poczucie bezpieczeństwa.
3. Na salę operacyjną chory jest przewożony na wózku w pozycji leżącej; podczas
transportu pielęgniarka dba o jego bezpieczeństwo.
1. Przed rozpoczęciem znieczulenia powinna być przygotowana i skrupulatnie
sprawdzona aparatura i sprzęt stosowany w anestezji (w tym wykonany test
szczelności aparatu, test szczelności układu oddechowego, sprawdzenieciśnień
zastawki nadmiarowej, sprawdzenie worków oddechowych i zastawek jedno-
kierunkowego przepływu).
518
2. Należy sprawdzić dostępność i prawidłowość działania sprzętu zapasowego
(m.in. worka samorozprężalnego z maską, ssania, pochłaniacza, zapasowej bu-
tli z tlenem, prowadnic i masek krtaniowych, latarki itp.).
3. O bezpieczeństwopacjentapodczasindukcjiznieczuleniapielęgniarkadbarów-
nież poprzez:
sprawdzenie zapotrzebowania na preparaty krwiopochodne;
zapobieganie niekontrolowanej hipotermii;
kontrolę przygotowania pacjentado procesu znieczulenia (usunięcia protez zę-
bowych, okularów, biżuterii, makijażu, lakieru do paznokci, co ma szczególne
znaczenie dla prawidłowego monitorowania saturacji);
wdrożenie monitorowania EKG metodą ciągłą wraz z analizą odcinka ST (naj-
częściej w odprowadzeniach II i V5 – umożliwia to rozpoznanie zaburzeń ryt-
mu i niedokrwienia);
zapewnienie kontroli pulsoksymetrii;
zapewnienie pomiaru kapnometrii i weryfikację zapisu kapnografii;
przygotowanie leków, dokładne podpisanie strzykawek z zaznaczeniem stęże-
nia, jałowe zabezpieczenie strzykawek;
zapewnienie dostępu dożylnego i podłączenie płynów infuzyjnych według za-
leceń lekarza anestezjologa;
stałe monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi metodą bezpośrednią (pielę-
gniarka przygotowuje stanowisko i asystuje przy kaniulacji tętniczej); w przy-
padku kompleksowych operacji naprawczych w obrębie łuku aorty pomocne
jest monitorowanie ciśnienia tętniczego w lewej i prawej tętnicy promieniowej
(zwłaszcza podczas stosowania selektywnej perfuzji mózgu); alternatyw-
ny pomiar ciśnienia tętniczego krwi jest możliwy dzięki kaniulacji tętnicy
udowej;
przygotowanie sprzętu niezbędnego do intubacji dotchawiczej oraz zapewnie-
nie możliwości zastosowania metod alternatywnych utrzymania drożno ści
dróg oddechowych ze szczególnym uwzględnieniem tzw. trudnych dróg od-
dechowych; asystowanie przy intubacji oraz kontrolę rurki intubacyjnej i prze-
wodów oddechowych;
monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego, zapewnienie dostępu do żył
centralnych (pielęgniarka przygotowuje stanowisko i asystuje przy wykonywa-
niu wkłucia centralnego);
opisanie i zabezpieczenie miejsc dostępu naczyniowego oraz drenów od kro-
plówek;
zapewnienie monitorowania temperatury centralnej, opcjonalnie – zapewnie-
nie możliwości dodatkowego pomiaru temperatury ciała pacjenta (w zależno-
ści od schematu przyjętego w danym ośrodku);
wdrożenie pomiaru diurezy godzinowej (pielęgniarka przygotowuje zestaw
i asystuje przy wprowadzaniu cewnika Foleya) oraz kontrolę diurezy;
asystowanie przy wprowadzaniu zgłębnika żołądkowego;
519
w zależności od wskazań – rozszerzenie monitorowania o pomiar objętości
wyrzutowej sercaoraz płucnych i systemowychoporów naczyniowych(przygo-
towanie i asystowanie przy wprowadzaniu cewnika Swana–Ganza), monitoro-
wanie neurologiczne(pomocw przygotowaniuniezbędnegosprzętuiaparatury
oraz wdrożeniu monitorowania w zależności od metod stosowanych w danym
ośrodku; do najczęstszych należą: oksymetria mózgowa, dopplerowskie bada-
nie przezczaszkowe, BIS – analiza bispektralna zapisu EEG);
uzupełniające monitorowanie za pomocą echokardiografii przezprzełykowej
(przygotowanie aparatu i asystowanie przy zakładaniu głowicy do echokardio-
grafii).
4. Zabiegi chirurgicznego leczenia tętniaków aorty wstępującej i łuku aorty wyko-
nywane są przy ułożeniu pacjenta na plecach; za prawidłowe ułożenie chorego
odpowiedzialny jest chirurg, natomiast zespół anestezjologiczny odpowiada
za partie ciała dostępne do właściwego prowadzenia znieczulenia.
Podtrzymanie znieczulenia i nadzór nad cho rym

w czasie operacji tętniaka aorty wstępującej i łuku aorty
1. Odpowiedzialność za dobór technik i podtrzymanie znieczulenia ponosi le-
karz anestezjolog.
2. Pielęgniarka wraz z lekarzem anestezjologiem nadzorują przebieg procesu znie-
czulenia. W czasie kondukcji znieczulenia pacjenta poddanego operacji tętnia-
ka aorty wstępującej i łuku aorty można umownie wyróżnić trzy podokresy:
okres przed włączeniem krążenia pozaustrojowego – chirurgiczne otwarcie
klatki piersiowej przez sternotomię pośrodkową, odpreparowanie struktur ana-
tomicznych, kaniulacja tętnicza i żylna do podłączenia sztucznego płucoserca;
specyficzne działania w tym czasie obejmują zapobieganie nadmiernej stymu-
lacji adrenergicznej, działania w celu zapadnięcia się płuc na czas przecięcia
mostka, podanie heparyny (przez centralny cewnik dożylny) i wydłużenie ak-
tywowanego czasu krzepnięcia (ACT) powyżej 400 sekund, co jest niezbędne
do bezpiecznego prowadzenia krążenia pozaustrojowego;
okres właściwej operacji naprawczej wykonywanej w czasie krążenia pozaustro-
jowego i związane z nim zastosowanie śródoperacyjnej hemodylucji i kontro-
lowanej hipotermii oraz zatrzymania i protekcji śródoperacyjnej serca
(z użyciem roztworukardioplegicznego zawierającego potas) oraz stosowaniem
specjalnych technik protekcji ośrodkowego układu nerwowego (zależnych
od metod przyjętych w danym ośrodku) – wspomaganych dodatkowo hipo-
termią miejscową (okłady z lodu na głowę chorego w celu spowolnienia meta-
bolizmu mózgu i ochrony przed niedotlenieniem);
okres po zakończeniu krążenia pozaustrojowego; dekaniulacja, odwrócenie
działania heparyny siarczanem protaminy (powolny wlew do żylnej kaniuli ob-
520
wodowej), przywrócenie hemostazy i zamknięcie klatki piersiowej; częstym
powikłaniem w tym okresie są: zaburzenia krzepnięcia krwi i krwawienia po-
operacyjne (należy zapewnić właściwe działania korekcyjne i podać preparaty
krwi), zaburzenia czynności płuc, hemoliza, zaburzenia rytmu.
3. Pielęgniarka anestezjologiczna wykonuje następujące zadania:
współuczestniczy w monitorowaniu wszystkich parametrów życiowych (tęt-
na, ciśnienia tętniczego mierzonego metodą ciągłą – krwawą, wypełnie nia
łożyska naczyniowego, poziomu diurezy jako wyznacznik funkcji nerek, ciśnie-
nia parcjalnego tlenu i dwutlenku węgla w krwi tętniczej), kontroluje i inter-
pretuje zapis oksymetrii mózgowej;
monitoruje śródoperacyjnie wyniki badań: gazometrii krwi tętniczej, morfo-
logii, elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej; kontroluje poziom glike-
mii;
sprawuje kontrolę nad aktywnością neurologiczną; współkontroluje poziom
zwiotczenia nerwowo-mięśniowego;
wykonuje zlecenia lekarskie w zakresie przygotowania ipodawania leków, prze-
taczania krwi i preparatów krwiopochodnych;
kontroluje aktywowany czas krzepnięcia (przy zabiegach chirurgicznego lecze-
nia tętniaków aorty wstępującej i łuku aorty z zastosowaniem krążenia poza-
ustrojowego zaleca się utrzymywanie ACT > 400 sekund);
kontroluje temperaturę ciała, wygląd skóry i błon śluzowych; współuczestni-
czy w fizykalnej protekcji ośrodkowego układu nerwowego – okłada głowę lo-
dem na czas właściwej operacji naprawczej łuku aorty;
monitoruje i ocenia utratę krwi i odpowiednie wyrównywanie objętości;
bierze udział w rzetelnym dokumentowaniu przebiegu znieczulenia zgodnie
z przyjętymi zasadami;
dba o właściwą pielęgnację dojść naczyniowych, dróg oddechowych i cewnika
Foleya;
kontroluje czas ACT (po zakończeniu właściwej części operacji naprawczej aor-
ty wstępującej i łuku aorty po zakończeniu krążenia pozaustrojowego koniecz-
ne jest odwrócenie działania heparyny przez podanie siarczanu protami ny
i przywrócenie aktywowanego czasu krzepnięcia do wartości poniżej 120 se-
kund).
Zakończenie znieczulenia. Przekazanie pacjenta

na oddział intensywnej opieki pooperacyjnej
1. Pacjent po operacji tętniaka aorty wstępującej i łuku aorty jest przekazywany
na oddział intensywnej opieki pooperacyjnej.
2. Chory podczas transportu jest stabilny hemodynamicznie, a zastosowanie znie-
czulenia ogólnego wymaga wentylacji mechanicznej w okresie pooperacyjnym.
521
3. W czasie transportu należy zapewnić monitorowanie zapisu EKG, tętna i ciś-
nienia tętniczego krwi oraz zapis saturacji.
4. Podczas transportu chorego powinny być do dyspozycji podstawowe monito-
ry, defibrylator, butla z tlenem, worek samorozprężalny oraz leki niezbędne
do resuscytacji.
3.17.6. Kryterium wyni ku

Dzięki podjętym działaniom możliwe były:
1. Profesjonalna i kompleksowa opieka pielęgniarską wobec chorego poddanego
znieczuleniu do operacji tętniaka aorty wstępującej i łuku aorty.
2. Utrzymanie drożności i właściwa pielęgnacja wkłuć centralnych, obwodowych
i tętniczych.
3. Podtrzymanie prawidłowego umiejscowienia rurki intubacyjnej, właściwa pie-
lęgnacja dróg oddechowych i jamy ustnej.
4. Właściwa pielęgnacja cewnika Foleya; kontrola okołooperacyjnej czynności
nerek.
5. Kontrola parametrów życiowych pacjenta.
6. Zamieszczenie wszystkich danych dotyczących parametrów życiowych pacjen-
ta, podjętych interwencji i działań pielęgniarskich w indywidualnej dokumen-
tacji pacjenta.
7. Poinformowanie zespołu intensywnej opieki pooperacyjnej o rodzaju operacji
i jej przebiegu, rodzaju i przebiegu znieczulenia, zastosowanych procedurach,
wszystkich zdarzeniach i podjętych interwencjach podczas zabiegu.
8. Zapewnienie wsparcia psychologicznego choremu oraz zredukowanie lęku spo-
wodowanego koniecznością operacji.
9. Zachowanie bezpieczeństwa chorego na każdym etapie wykonywanej proce-
dury.
522
nad chorym poddawanym znieczuleniu
podczas embolizacji tętniaka mózgu
Jerzy Lipski, Celina Kondrat

Tętniak to nieprawidłowe uwypuklenie na zewnątrz ściany naczynia tętniczego.
Średnica tętniaka wynosi od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Przyczyną
jego powstawania jest miejscowe osłabienie ściany naczynia. Zakłócenie prawidło-
wego rozwoju warstwy mięśniowej ściany tętnicy powoduje, wskutek ciśnienia
krwi, miejscowe uwypuklenie lub poszerzenie naczynia. Najczęściej dochodzi
do tego w rozwidleniach i odejściach naczyń. Uwypuklenie może dotyczyć pełne-
go obwodu ściany naczynia na pewnym jego odcinku (tętniak flwrzecionowaty”)
lub występować w formie worka wychodzącego z niewielkiej części ściany naczy-
nia (tętniak flworkowaty”). Tętniaki nie powodują żadnych objawów klinicznych,
dopóki nie pękną lub poprzez swoją wielkość nie wywołają ucisku na struktury są-
siadujące. Jeżeli ściana tętniaka pęknie, krew dostaje się do tkanki mózgowej lub
do przestrzeni ściśle do niej przylegającej, tj. przestrzeni podpajęczynówkowej.
Pierwszym objawem krwawienia jest flnajgorszy w życiu” ból głowy, poktórym na-
stępują nudności i wymioty. Często występuje także podwójne widzenie, sztyw-
ność karku lub utrata przytomności. Tętniaki najczęściej umiejscowione są
w obrębie leżącego na podstawie mózgu koła tętniczego Willisa lub w jego odgałę-
zieniach. Częstość występowania tętniaków mózgu szacuje się na 1–5%.
flTętniakowe” krwawienie podpajęczynówkowe uznane jest za stan wymagający
nagłej pomocy medycznej. 10–15% chorych umiera, zanim dotrze do szpi tala,
a ponad połowa – w ciągu 30 dni od wystąpienia krwawienia. U około 50% cho-
rych, którzy przeżyją, objawy udaru nie cofają się całkowicie. Objawy te często
pojawiają się do 2 tygodni po krwawieniu. Dzieje się tak dlatego, że wynaczynio-
na krew drażni powierzchnię naczynia krwionośnego, które się kurczy (flskurcz
naczyniowy”), powodując zmniejszony napływ krwi do tkanki mózgowej. Lecze-
nie chorych z fltętniakowym” krwawieniem podpajęczynówkowym polega na za-
pobieganiu skurczom naczyniowym, na zapewnieniu ciągłego, jak najlepsze go
przepływu krwi przez naczynia, w których taki skurcz wystąpił, a w końcu na wy-
łączeniu tętniaka z krążenia tak, by zapobiec powtórnemu krwawieniu.
Tętniaki mogą być leczone na drodze operacji chirurgicznej (dojście od strony ze-
wnętrznej naczynia)lub zabiegu endowaskularnego(dojścieod wnętrza naczynia).
Operacja neurochirurgiczna wymaga otworzenia pokrywy czaszki i polega na wy-
łączeniu worka tętniaka z krążenia przez zamknięcie szyi tętniaka specjalnym za-
ciskiem – klipsem naczyniowym. Z kolei w metodzie wewnątrznaczyniowej
523
wyłączenie tętniaka z krążenia osiągane jest przez wprowadzenie do jego worka
specjalnych spiral z zachowaniem drożności naczynia. Leczenie na drodze we-
wnątrznaczyniowej przeprowadzane jest w pracowni angiograficznej za pomocą
specjalnych cewników, podobnych do tych używanych w trakcie arteriografii. Me-
toda ta nazywa się embolizacją. Najczęstszy dostęp w tej technice to tętnica udo-
wa w dole pachwinowym. Poprzez cewnik doprowadzony do tętnicy szyjnej
wewnętrznej lub kręgowej i znajdujący się w nim mikrocewnik operator umiesz-
cza w worku tętniaka spirale platynowe, pokryte hydrożelem, które wypełniając
jego objętość, uniemożliwiają przepływ krwi, co powoduje wyłączenie tętniaka
z krwiobiegu.Liczbaużytychspiraluzależnionajest od wielkościtętniaka.Wczasie
zamykania części tętniaków niezbędne jest użycie specjalnych balonów czy sten-
tów do podparcia spiral w celu zabezpieczenia naczynia zaopatrującego tętniaka
przed migracją spirali. Podczas zabiegu chory otrzymuje 5000 jednostek hepary-
ny niefrakcjonowanej, aby utrzymać aktywowany czas krzepnięcia w granicach
200–300 sekund.
W trakcie manipulacji wewnątrznaczyniowych istnieje niebezpieczeństwo wystą-
pienia reakcji obronnej organizmu w postaci silnego skurczu naczyń mózgowych,
który może powodować krytyczne zmniejszenie ukrwienia mózgu, objawiające
się zaburzeniami wegetatywnymi, utratą przytomności, niedowładami, zaburze-
niami mowy, a nawet śmiercią. Jedynym sposobem zwalczania skurczu jest pre-
wencyjne wymuszanie perfuzji mózgu poprzez farmakologiczne podnosze nie
ciśnienia krwi, jej rozrzedzenie i nadmiarowe wypełnienie łożyska naczyniowego
płynem (terapia fl3H” – hipertensja, hemodylucja i hiperwolemia). Przygotowa-
nie pacjenta do embolizacji powinno więc obejmować ustalenie ciśnienia tętni-
czego krwi w zakresie normy, a u chorych z nadciśnieniem tętni czym
nieobniżanie ciśnienia skurczowego poniżej 160 mm Hg, aby zapewnić bezpiecz-
ne minimum perfuzji mózgu. Istotny jest tu pomiar średniego ciśnienia tętnicze-
go krwi (MAP) obliczanego ze wzoru:
MAP = DP + 1/ 3 (SP – DP)
gdzie: DP – ciśnienie rozkurczowe, SP – ciśnienie skurczowe.
Wartość ciśnienia MAP, zapewniająca minimum perfuzji mózgu, powinna być

utrzymana na poziomie przynajmniej 90 mm Hg.
U chorych z zaburzoną funkcją autoregulacji przepływu konieczne może się oka-
zać zastosowanie wlewu presorów i/lub wlewu nimodypiny (w dawkach 0,5–
–2 mg/h).
U chorych z krwawieniem podpajęczynówkowym często dochodzi do zaburzeń
gospodarki wodno-elektrolitowej, z których najważniejsze dotyczą sodu i potasu.
Hiponatremia z odwodnieniem, spowodowana utratą sodu z moczem, lub hipo-
natremia z przewodnieniem, będąca skutkiem nadmiernego zatrzymywania wo-
524
dy, zawsze nasila występujący u tych pacjentów obrzęk mózgu oraz znacz nie
zwiększa skurcz naczyń. Istotne jest więc wyrównanie istniejących przed zabie-
giem embolizacji niedoborów sodu i stałe kontrolowanie stężenia elektrolitów
w surowicy i w moczu w okresie pooperacyjnym.
Na planowy zabieg embolizacjichorzy przyjmowanisą w dniu go poprzedzającym.
W przypadkach nagłych embolizację wykonuje się w dniu przyjęcia do szpitala.
Chory od północy przed zabiegiem nie może przyjmować pokarmów. Do preme-
dykacji rutynowo stosuje się midazolam doustnie w dawce 7,5 mg na 30 minut
przed rozpoczęciem zabiegu, który przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym.
Do podtrzymaniaznieczuleniastosujesięsewofluran,wykazującyniewielkiwpływ
na autoregulację przepływu mózgowego. Nie stosuje się podtlenku azotu ze wzglę-
du na fakt, że wywołuje on wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (intracranial
pressure, ICP) i wzrost przepływu mózgowego (cerebral blood flow, CBF). Głębo-
kość zwiotczeniapowinna byćkontrolowanaza pomocą wskazań monitora stymu-
lacji nerwowo-mięśniowej (neuromusculartransmission,NMT),natomiastgłębokość
sedacji – według zapisów aktywności elektrycznej mózgu (indeks bispektralny
BIS). Podczas zabiegu embolizacjiniezbędne jest kontrolowaniejejprzebieguw ob-
razie rentgenoskopii za pomocą aparatu rentgenowskiego. Dlatego uczestniczący
w operacji personel, również anestezjologiczny, powinien być zabezpieczony
przed promieniowaniem jonizującym. Czas trwania zabiegu wynosi zwykle 1–
–2 godziny.
Po zakończeniu zabiegu chory powinien pozostać w pozycji leżącej na plecach
przez mniej więcej 12 godzin. Pozwala to na zamknięcie się nakłutej tętnicy udo-
wej. Chory bez krwawienia podpajęczynówkowego pozostaje w szpitalu co naj-
mniej dobę przed powrotem do domu. Dłuższy pobyt w szpitalu jest uzależniony
od stanu klinicznego. W okresie kilku miesięcy od zabiegu większość pacjentów
powinna mieć wykonane kontrolne badanie rezonansem magnetycznym z opcją
umożliwiającą ocenę naczyń tętniczych mózgu w celu upewnienia się, że tętniak
jest wciąż całkowicie wyłączony z krążenia, nie powiększył się lub nie otworzył.
W niektórych przypadkach badania kontrolne wykazują konieczność wykonania
drugiej lub trzeciej sesji embolizacji, aby całkowicie zamknąć tętniaka.

Pacjent będzie dobrze przygotowany do przeprowadzenia znieczulenia do zabie-
gu embolizacji. W trakcie znieczulenia będzie miał zapewnionyprofesjonalny nad-
zór i opiekę, ukierunkowaną na utrzymanie ciśnienia tętniczego krwi na poziomie
zapewniającym bezpieczne minimum perfuzji mózgu.
525
1. Kompleksowe przygotowanie do przeprowadzenia znieczulenia i zabiegu ze
szczególnym uwzględnieniem wywiadu chorobowego i dotychczasowego le-
czenia.
2. Utrzymanie ciśnienia tętniczego krwi pacjenta na poziomie zapewniającym
perfuzję mózgu.
3. Utrzymanie poziomu zwiotczenia, zapewniającego bezpieczne przeprowadze-
nie zabiegu.
4. Kontrola przepływu mózgowego.
5. Kontrola bilansu płynów i stężeń elektrolitów we krwi, szczególnie sodu. Prze-
ciwdziałanie hipowolemii i spadkom stężenia Na poniżej 130 mEq/l.
Uzasadnienie
W trakciezabieguembolizacjiniezwykleważnejestdokładnekontrolowanie ciśnie-
nia tętniczego krwi i szybkie reagowanie zarówno na jego obniżanie się poniżej po-
ziomu perfuzji mózgu, jak i wzrost zagrażający pęknięciemtętniaka. Hipowolemia
i spadki stężenia Na poniżej 130 mEq/l zwiększają ryzyko niedokrwienia mózgu.

1. Personel anestezjologiczny pracowni radiologii naczyniowej ma kwalifikacje
do przeprowadzenia znieczulenia pacjenta do zabiegu embolizacji tętniaka.
2. Zespół pielęgniarek anestezjologicznych dysponuje wiedzą z zakresu reakcji or-
ganizmu na krwawienie z pękniętego tętniaka i na manipulacje wewnątrzna-
czyniowe.
3. Zespół pielęgniarek anestezjologicznych umie rozpoznawać i różnicować
na podstawie objawów stany zagrożenia życia u pacjentów embolizowanych.
żeniowo-oddechowej.
5. Pracownia wyposażona jest w urządzenia niezbędne do monitorowania stanu
pacjenta podczas zabiegu: kardiomonitor, pulsoksymetr, sprzęt do pomia ru
ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną, monitor zwiotczenia mięśniowego.
6. Pracownia wyposażona jest w sprzęt i materiały niezbędne do prowadzenia
znieczulenia podczas zabiegu embolizacji.
7. Pracownia wyposażona jest w sprzęt do resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
526
8. Warunki lokalowe i wyposażenie pracowni zapewniają bezpieczeństwo i kom-
fort zarówno pacjentowi, jak i personelowi.
9. W pracowni obowiązuje dokumentacja pielęgniarska, w której odnotowuje się
wszelkie dane o stanie pacjenta i przebiegu znieczulenia.

kompletuje sprzęt i aparaturę medyczną, która będzie wykorzystana w trak-
cie znieczulenia;
włącza aparat do znieczulenia i przeprowadza test jego szczelności według
opracowanego schematu;
goskopu w co najmniej dwóch rozmiarach; zestaw do udrożnienia dróg od-
dechowych: rurka ustno-gardłowa Guedela, rurka Copa, maska krtaniowa,
rozmiarach, prowadnice, worek samorozprężalny; zestaw do odsysania;
2. Przyjmuje pacjenta na blok operacyjny pracowni radiologicznej od pielęgniar-
ki z oddziału macierzystego:
w chwili przyjęcia przedstawia się;
identyfikuje pacjenta: sprawdza jego tożsamość i porównuje z danymi z opa-
sek identyfikacyjnych, historią choroby oraz planem operacyjnym;
wraz z personelem pomocniczym przewozi pacjenta wózkiem transporto-
wym na salę operacyjną i przekłada z wózka na stół operacyjny;
układa pacjenta na plecach z kończynami górnymi wzdłuż ciała, zabezpiecza-
jąc je przed przemieszczaniem specjalną taśmą, pod głowę podkłada żelową
podpórkę;
informuje pacjenta o wszystkich wykonywanych czynnościach w trakcie
wprowadzania do znieczulenia.
3. Sprawdza kompletność niezbędnych dokumentów: zgoda na zabieg, zgoda
na znieczulenie.
4. Sprawdza przygotowanie pacjenta fizykalne i farmakologiczne (podanie pre-
medykacji).
5. Zbiera wywiad na temat uczulenia na leki podawane drogą dożylną i wziew-
ną oraz przebytych lub trwających chorób układów bądź narządów i przyj-
mowanych stale leków.
6. Sprawdza stan uzębienia (pozostawione protezy zębowe należy usunąć).
527
7. Wprowadza do naczynia obwodowego kaniulę dożylną odużej średnicy i podłą-
cza wlew kroplowy, najlepiej ze zbilansowanego roztworuwieloelektrolitowego.
8. Podłącza do pacjenta urządzenia monitorujące RR, EKG i pulsoksymetrię,
dokonuje wyjściowego pomiaru tych parametrów przed wprowadze niem
9. Przygotowuje zestaw do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi metodą inwazyj-
ną oraz odpowiednią kaniulę dotętniczą.
10. Po uprzednim sprawdzeniu przez anestezjologa ukrwienia ręki z tętnicy
odłokciowej (test Allena) asystuje przy założeniu kaniuli do tętnicy promie-
niowej (lub innej).
11. Podłącza do kaniuli zestaw do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi metodą in-
wazyjną, przeprowadza skalowanie monitora i uruchamia pomiar.
12. Przygotowuje leki zgodnie ze zleceniem lekarza anestezjologa; leki powinny
być nabrane do strzykawek, oznakowanych etykietami z nazwą i stężeniem
leku, tuż przed rozpoczęciem znieczulenia (wszystkie strzykawki należy dwu-
przeciwbólowy – fentanyl w dawce 7–10 μg/kg mc.;
anestetyk – propofol w dawce 1–2 mg/kg mc.;
niedepolaryzującyśrodekzwiotczający–cisatrakuriumwdawce 0,15 mg/kg mc.
14. Po uzyskaniu całkowitego zwiotczenia w głębokim znieczuleniu ogólnym,
w połączeniu z kontrolowaną hiperwentylacją, co zapobiega niepożądanym
wzrostom ciśnienia tętniczego (tj. po upływie 4–6 minut), anestezjolog przy-
stępuje do intubacji dotchawiczej z użyciem rurki zbrojonej.
do znieczulenia po wcześniejszym ustawieniu przez anestezjologa parame-
trów oddechowych.
18. W celu podtrzymania głębokiego znieczulenia ogólnego podłącza na zlecenie
anestezjologa pompy infuzyjne z:
lekiem nasennym – propofol w dawce ok. 6 mg/kg mc./h;
lekiem przeciwbólowym – fentanyl w dawce 0,05–2 μg/kg mc./min;
środkiem zwiotczającym mięśnie – cisatrakurium w dawce 0,06–0,12 mg/kg
mc./h.
528
Dawki leków ustala się w zależności od indywidualnych zapotrzebowań pa-
cjenta i wskazań aparatury monitorującej.
20. Asystuje przy zakładaniu centralnego cewnika wieloświatłowego metodą Sel-
dingera (np. do żyły podobojczykowej lub szyjnej).
21. W razie konieczności zakłada do żył obwodowych dodatkowe kaniule dożylne
o dużej średnicy (18 lub 16 G) do szybkiego uzupełniania objętości płynów.
22. Zakłada czujnik do stałego pomiaru temperatury na skórę lub do odbytu.
23. Asystuje przy podłączeniu modułu do pomiaru poziomu zwiotczenia mięśni
pod wpływem środków do blokady transmisji nerwowo-mię śniowej
(NMT) – pozwala to anestezjologowi optymalizować dawkowanie środków
zwiotczających mięśnie.
24. Uczestniczy przy podłączeniu modułu do monitorowania indeksu bispek-
tralnego BIS. Czujnik do pomiaru umieszcza na czole pacjenta. Umożliwia
to prowadzenie oceny stanu świadomości i monitorowanie głębokości seda-
cji w trakcie znieczulenia niezależnie od użytych środków farmakologicznych.
Wartości BIS zawierają się w przedziale od 0 do 100 (gdzie 100 oznacza peł-
ną świadomość, a 0 – brak aktywności mózgu).
25. Aplikuje preparat dekspantenolu wżelu (np. Corneregel) do workaspojów kowe-
go pacjenta w celu zabezpieczenia rogówki i spojówki oka przed wysychaniem.
cej układy krążenia i oddychania oraz obserwuje wygląd i reakcję pacjen ta
w trakcie znieczulenia. Przez cały czas trwania zabiegu kontrolowane są pa-
rametry oddechowe: objętość oddechowa, minutowa liczba oddechów, ciśnie-
nie w drogach oddechowych, stężenia gazów w mieszaninie oddechowej.
27. Zwraca szczególną uwagę na wartości ciśnienia tętniczego krwi. O wszelkich
zmianach w tym zakresie powiadamia anestezjologa. Wzrost ciśnienia tętni-
czego może skutkować pęknięciem tętniaka, z kolei obniżenie wartości grozi
zmniejszeniem perfuzji mózgu i niedokrwieniem. Na stanowisku anestezjo-
logicznym powinny być przygotowane leki obniżające i podwyższające ciśnie-
nie tętnicze.
28. W razie konieczności pobiera krew w celu oznaczenia poziomu elektrolitów
i gazometrii krwi z równowagą kwasowo-zasadową.
29. Po zakończonym zabiegu uczestniczy w wyprowadzeniu pacjenta ze znieczu-
lenia:
podaje zlecone leki: atropinę w dawce 0,6–1,2 mg; leki antagonizujące dzia-
łanie środków zwiotczających (np. polstygmina w dawce 0,5–2,0 mg);
odsysa wydzielinę z gardła i jamy ustnej pacjenta;
529
uczestniczy w ekstubacji pacjenta, w trakcie której bezwzględnie należy uni-
kać wystąpienia kaszlu i parcia w odpowiedzi na drażniące działanie rurki in-
tubacyjnej; może to spowodować wzrost ciśnienia tętniczego i ciśnie nia
wewnątrzczaszkowego;
30. Uczestniczy w ocenie kryteriów ustąpienia znieczulenia z użyciem skali
Aldretela:
31. Po wybudzeniu nawiązuje kontakt słowny z pacjentem oraz udziela instruk-
cji o sposobie zachowania.
33. Z pomocą personelu pomocniczego przekłada pacjenta ze stołu operacyjne-
go na wózek transportowy.
35. Standardowe zalecenia pooperacyjne w pierwszej dobie po zabiegu, realizo-
wane na oddziale macierzystym to: kontrola co godzinę: tętna i ciśnienia tęt-
niczego krwi, saturacji, stanu przytomności w skali Glasgow; monitorowanie
miejsca wkłucia cewnika do tętnicy udowej.
36. W przypadku wystąpienia zaburzeń przytomności lub wydolności krążenio-
wo-oddechowej przekazuje pacjenta na oddział intensywnej terapii.
530
1. Pielęgniarka zebrała wszystkie dane o pacjencie, istotne z punktu widzenia
pielęgniarki anestezjologicznej i mające wpływ na zapewnienie bezpieczne-
go znieczulenia.
2. Pacjent został dobrze przygotowany do znieczulenia.
3. Zestaw do znieczulenia (aparat, sprzęt dodatkowy i leki) był kompletny,
sprawny i gotowy do użycia; został przygotowany profesjonalnie z zachowa-
niem zasad aseptyki i antyseptyki.
4. Wszystkie procedury wykonane przy pacjencie podczas znieczulenia umoż-
liwiły dokładne monitorowanie parametrów życiowych oraz głębokości znie-
czulenia, co przyczyniło się do utrzymania stabilnego stanu pacjenta podczas
zabiegu.
5. Po zabiegu operacyjnym nie wystąpiły żadne powikłania związane ze znie-
czuleniem.
6. Po wyprowadzeniu ze znieczulenia przytomny i stabilny oddechowo i krąże-
niowo pacjentzostał przekazany na oddział macierzysty wrazz dokumentacją.
7. Przebieg znieczulenia, podane leki oraz wykonane czynności zostały udoku-
mentowane w karcie znieczulenia.
531
nad chorym poddawanym znieczuleniu z rozpoznanym
urazem czaszkowo-mó zgowym do ewakuacji krwiaka
Celina Kondrat, Jerzy Lipski

Urazy czaszkowo-mózgowe są najczęstszą przyczyną zgonów ludzi młodych
do 45. roku życia. Częstość ich występowania w krajach uprzemysłowionych oce-
niana jest na około 200 na 100 tys. ludności rocznie. Skutki urazów wymagają
często długiego leczenia i rehabilitacji, wytrącając chorych na długo lub trwale
z czynnego życia społecznego i zawodowego. Najczęstsze przyczyny urazów czasz-
kowo-mózgowych to wypadki komunikacyjne, upadki, pobicia i wydarzenia zwią-
zane ze sportem.
W chwili urazu następuje pierwotne uszkodzenie czaszki i mózgu (np. krwiak,
wstrząśnienie lub stłuczenie mózgu, złamanie kości czaszki). Daleko poważniejsze
skutki może spowodować wtórne uszkodzenie, którego podstawową przyczyną jest
niedokrwieniemózguizwiązanez tym niedotlenienie.Nawystąpienieniedokrwie-
niadecydującywpływmająobniżenieciśnieniatętniczegokrwi(hipotensja),wzrost
ciśnieniawewnątrzczaszkowego,a takżem.in.hipoksjaihipokapnia.Wwyniku ura-
zu głowy często dochodzi do uszkodzenia wewnątrzczaszkowychnaczyń krwiono-
śnych, co powoduje wynaczynienie i nagromadzenie krwi w ograniczonej przestrze ni,
zwane krwiakiem.Ryzyko powstaniakrwiakapourazowegow obrębiemózgowia jest
większe u chorych w ciężkim stanie oraz pacjentówze złamaniem kości czaszki.
Wszystkie krwiaki wewnątrzczaszkowe, rozwijające się bezpośrednio po urazie,
wykazują podobne objawy. Symptomy pojawiają się w ciągu pierwszych godzin
po urazie, gwałtownie narastając i prowadząc do szybkiego zgonu chorych nie-
poddanych leczeniu. Mogą wystąpić bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia
widzenia, drętwienia i zaburzenia czucia, zwykle jednostronne. Chory traci
na krótko przytomność, potem wybudza się (przerwa jasna), ale po kilku godzi-
nach jego przytomność zostaje ponownie przymroczona. Jest to następ stwem
wklinowania śródmózgowia, spowodowanego narastającym ciśnieniem śródczasz-
kowym wskutek powiększającego się krwiaka. Za nadciśnienie wewnątrzczaszko-
we u chorych z urazem czaszkowo-mózgowym uznaje się wartości ciśnie nia
(intracranial pressure, ICP) przekraczające 20 mm Hg przez okres ponad 5 minut.
Dalszym objawem występującego krwawienia wewnątrzczaszkowego jest jedno-
stronne poszerzenie źrenicy po stronie krwiaka.
Dodatkowo mogą pojawić się objawy neurologiczne ogniskowe – niedowłady lub
porażenia po stronie przeciwnej do umiejscowienia krwiaka i dodatni objaw Ba-
532
bińskiego. Trwający nadal wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego prowadzi
do wklinowania migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego i zwią-
zanych z tym zaburzeń oddychania i krążenia, a w konsekwencji do śmierci.
Rozpoznanie w przypadku krwiaków wewnątrzczaszkowych stawia się na pod-
stawie charakterystycznych objawów klinicznych oraz obrazu tomografii kompu-
terowej. W zależności od miejsca wynaczynienia się krwi krwia ki pourazowe
dzielimy na: nadtwardówkowe, podtwardówkowe i śródmózgowe.
Krwiaki nadtwardówkowe powstają między oponą twardą a czaszką w wyniku
uszkodzenia tętnic oponowych, najczęściej tętnicy oponowej środkowej. Zazwy-
czaj lokalizują się w okolicy skroniowej. Rokowanie w krwiakach nadtwardówko-
wych jest tym lepsze, im szybciej zostaną ewakuowane.
Krwiaki podtwardówkowe powstają między oponą twardą i pajęczą. Krew zbiera
się przede wszystkim na sklepistości, zwłaszcza w okolicach czołowej i skronio-
wej, niekiedy wzdłuż sierpa mózgu lub namiotu móżdżku. Żródłem takich krwia-
ków jest wynaczynienie się krwi z niewiel kich naczyń żylnych, tzw. żył
mostkowych. Są to bardzo krótkie naczynia łączące układ naczyń żylnych
powierzchni półkul mózgu z zatokami żylnymi opony twardej. Wolne powiększa-
nie się objętości krwiaka pozwala na uruchomienie mechanizmów kompensacyj-
nych ustroju i regulowanie ciśnienia wewnątrz czaszkowego. Dopiero ich
wyczerpanie powoduje szybki wzrostciśnienia iwystąpienie objawów uci skowych.
W zależności od szybkości narastania krwiaka i powstawania objawów neurolo-
gicznych rozróżnia się krwiaki podtwardówkowe ostre, podostre i przewle kłe.
Na podstawie obserwacji klinicznych przyjęto, że w krwiaku ostrym objawy kli-
niczne występują w czasie do 3 dni od urazu, podostrym – w okresie 3 dni do 3 ty-
godni, a w przewlekłym – powyżej 3 tygodni.
K r w i a ko w i p o d t w a r d ó w ko w e m u o s t r e m u towarzyszą często poważ-
ne uszkodzenia mózgu, takie jak rozlane uszkodzenie aksonów i stłuczenie mó-
zgu, zwłaszcza biegunów skroniowych i czołowych. W wielu przypad kach
o przebiegu klinicznym i rokowaniu decyduje właśnie uraz miąższu mózgu, a nie
obecność samego krwiaka.
K r w i a k p o d t w a r d ó wko w y p r z e w l e k ł y jest odległymnastępstwemzwy-
kle niewielkiego urazu głowy. Najczęściejwystępuje u ludzi starszych, u pacjentów
z zanikiem mózgu, alkoholików, chorych na padaczkę, w przypadkach wielokrot-
nych urazów głowy i po leczeniu antykoagulantami. Pojawia się ból głowy, a nie-
kiedy dyskretne zaburzenia pamięci. Często chorzy nie mają żadnych innych
dolegliwości ani odchyleń w badaniu neurologicznym. W dalszym przebiegu cho-
roby obserwuje się objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego:nudności, wymio-
ty, dezorientację, spowolnienie, senność, a u co czwartego pacjenta także tarczę
zastoinową nerwu wzrokowegow dnie oka. Mogą wystąpić objawyogniskowe: nie-
dowłady, zaburzenia chodu, niezborność i dysfazja, a niekiedy drgawki.
533
W przypadku krwawień śródmózgowych krwiaki tworzą się bezpośrednio lub kil-
ka dni po urazie. Powstają na skutek rozerwania naczyń leżących w miąższu mó-
zgu lub w wyniku mechanizmu zlewania się ognisk krwotocznych w obszarze
stłuczenia.
Uraz czaszkowo-mózgowy może być także przyczyną krwotoków podpajęczynów-
kowych, gdy krew gromadzi się w przestrzenimiędzy pajęczynówkąa oponą miękką.
Usunięcia krwiaków wewnątrzczaszkowych dokonuje się poprzez trepanację, czyli
wykonanie otworu (z gr. trypanon – świder), kraniotomię – wycięcie płata kostnego
czaszki i ponowne jego umieszczenie na miejscu, lub kraniektomię – całkowite usu-
nięcie płata kostnego. Po wykonaniu trepanacji możliwe jest usunięcie treści płyn-
nej krwiaka i wypłukaniejego pozostałości.Podczas zabiegu kraniotomiikośćczaszki
nawiercana jest otworami trepanacyjnymi, między którymi przecina się ją specjal-
nym narzędziem. Kraniotomia umożliwia usunięcie krwiaka w postaci skrze pów,
zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego i opanowanie przyczyny krwawienia. Uło-
żenie pacjenta do zabiegu jest uzależnione od umiejscowienia krwiaka wewnątrz-
czaszkowego. Jeśli krwiak jest usytuowany w okolicy czołowo-skroniowej, pacjenta
układa się na plecach. Natomiast lokalizacja krwiaka w okolicy ciemieniowo-poty-
licznej determinuje ułożenie na brzuchu lub w pozycji park-bench, która przypomi-
na pozycję leżącego na ławce w parku: ułożenie na boku z kończynami dolnymi
zgiętymi w stawach kolanowych, zwieszenie kończyny górnej, przeciwnej do strony
operacji, poniżej blatu stołu operacyjnego, i ściągnięcie barku po stronie operacji
wzdłuż tułowia. Ułatwieniem jest przygięcie głowy do klatki piersiowej, skręcenie
jej o 450 w stronę przeciwną do operowanej i odchylenie do boku przeciwnego
do strony operacji. Opisywana pozycja jest bezpieczna i pozwala na przeprowadze-
nie długotrwałej operacji bez obawy o uszkodzenie splotu barkowego, powstanie za-
toru powietrznego czy upośledzenie odpływu żylnego z jamy czaszki.
Zabiegi usunięcia krwiaków wewnątrzczaszkowych prowadzi się w znieczuleniu
ogólnym. Istotne jest, aby w trakcie postępowania zapobiegać wystąpieniu wtór-
nego uszkodzenia mózgu. Należy przede wszystkim dążyć do wyeliminowania
czynników powodujących wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, takich jak:
niedotlenienie;
hiperkapnia;
niskie ciśnienie tętnicze;
wziewne środki znieczulenia;
bodźce bólowe lub inne (np. kaszel, parcie podczas intubacji);
niewłaściwe ułożenie pacjenta.
Ciężki stan zdrowia chorego powoduje, że przygotowanie przedoperacyjne ograni-
czone jest do niezbędnego minimum, aby nie opóźniać rozpoczęcia operacji. Pacjen-
ci z zaburzeniami przytomności nie otrzymują w ramach premedykacji le ków
uspokajających i opioidów, ponieważ ich stosowanie prowadzi do depresji oddycha-
534
nia z hiperkapnią i w konsekwencjido wzrostu mózgowego przepływu krwi i ciśnie-
nia śródczaszkowego. Do wprowadzenia do znieczulenia stosowane są środki znie-
czulające o dodatkowym działaniu obniżającym ciśnienie śródczaszkowe
w mechanizmie zmniejszenia mózgowego przepływu krwi i obniżającym mózgowe
zużycie tlenu (propofol).Zwiotczenie mięśni uzyskujesię po zastosowaniu niedepo-
laryzującego środka średnio długodziałającego – np. cisatrakurium. Po wprowadze-
niu do znieczulenia i zwiotczeniu przez kilka minut prowadzi się hiperwentylację
pacjenta przez maskę, a następnie intubuje. Podczas intubacji dotchawiczej do za-
biegu w trybie nagłym należy zawsze zakładać, że pacjent ma pełny żołądek.
Pacjenci z krwiakiem wewnątrzczaszkowym często mają podwyższone ciśnienie
śródczaszkowe. Dlatego do podtrzymania znieczulenia nie stosuje się lotnych ane-
stetyków wziewnych ani podtlenku azotu, które wykazując działanie rozszerzają-
ce naczynia mózgowe, zwiększają przepływ mózgowy (cerebral blood flow, CBF)
i prowadzą do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego (ICP). Ponadto podtlenek azo-
tu może także zwiększyć objętość zatorów powietrznych i pęcherzy powietrznych,
pozostawionych w trakcie zabiegu w czaszce. Stosowanie opioidów i leków zwiot-
czających powinno w wystarczającym stopniu zapewnić właściwy poziom znie-
czulenia. Wskazana jest kontrola głębokości zwiotczenia za pomocą moni tora
bloku nerwowo-mięśniowego (neuromuscular transmission, NMT – przewodnic-
two nerwowo- mięśniowe) oraz głębokości sedacji – według zapisów aktywności
elektrycznej mózgu (indeks bispektralny BIS).
Podczas operacji pacjent nie powinien się poruszać ani kaszleć czy przeć, ponie-
waż reakcje te mogą doprowadzić do przekrwienia mózgu, jego obrzmienia i wy-
pierania z jamy czaszki oraz nadmiernego krwawienia z pola operacyjne go.
Dlatego też należy unikać zbyt płytkiego znieczulenia.
Ważne jest śródoperacyjne kontrolowanie bilansu płynów. Nadmierna podaż pły-
nów może prowadzić do obrzmienia mózgu ze wzrostem ciśnienia śródczaszko-
wego. W celu pokrycia zapotrzebowania płynowego stosowane są zbilansowane
roztwory elektrolitowe. Nie należy przetaczać 5% roztworów glukozy, które
po rozpadzie cukru stają się hipotoniczne i przyczyniają się do obrzęku mózgu.
Utrata krwi uzupełniana jest płynami koloidowymi, osoczem lub koncentratem
krwinek czerwonych.
Jednym z ważniejszych celów terapii pacjentów w ciężkich urazach czaszkowo-
-mózgowych jest kontrola ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wzrost ciśnienia śród-
czaszkowego powyżej 20 mm Hg występuje w 50–60% przypadków z ciężkim
urazem czaszkowo-mózgowym. Dlatego u tych chorych wskazane jest prowadze-
nie stałego pomiaru ciśnienia śródczaszkowego metodą bezpośrednią po przez
założony w trakcie operacji czujnik, który następnie zostaje podłączony do prze-
twornika i monitora. Pozwala to na korygowanie postępowania leczniczego w za-
leżności od uzyskiwanych wyników. W przypadku wzrostu ciśnienia wewnątrz-
czaszkowego rutynowe postępowanie obejmuje zastosowanie:
535
le ków:
– mannitol i furosemid zmniejszają objętość śródnaczyniową,
– propofol obniża metabolizm mózgowy i wtórnie przepływ mózgowy;
umiarkowanej hiperwentylacji – powoduje obkurczenie naczyń i zmniejsze-
nie objętości krwi w mózgu (CBV);
uniesienia głowy – zwiększa odpływ żylny.
Większość pacjentów po ciężkim urazie głowy ma ostre niedotlenienie oraz niedo-
krwienie mózgu, co znacznie pogarsza jego perfuzję. Dlatego priorytetem powin-
no być zapewnienie wentylacji na poziomie gwarantującym utrzymanie
prawidłowychwartościparametrówoddechowych.Wznieczuleniachdozabiegów
neurochirurgicznych, przeprowadzanych z otwarciem jamy czaszki (kraniotomia,
kraniektomia), monitorowanie powinno obejmować:
ciągły zapis EKG;
pomiar ciśnienia krwi metodą bezpośrednią, przez kaniulę wprowadzo ną
do jednej z tętnic promieniowych, po uprzednim sprawdzeniu ukrwienia ręki
z tętnicy odłokciowej oraz równolegle prowadzony automatyczny pomiar nie-
inwazyjny;
stały pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego;
pulsoksymetrię;
kapnometrię;
określenie zawartości tlenu w mieszaninie gazów podawanych choremu pod-
czas śródoperacyjnie stosowanego oddechu zastępczego;
pomiar stężenia anestetyków w powietrzu wydychanym;
pomiar objętości oddechów;
pomiar ciśnienia w drogach oddechowych;
poziom blokady transmisji nerwowo-mięśniowej (NMT);
zapisaktywnościelektrycznejmózgu(BIS),jeślimiejscezałożeniaelektrodnieko-
liduje z miejscem operowanym; wartości BIS zawierają się w przedziale od 0 do 100
(gdzie: 100 oznacza pełną świadomość, a0–brak aktywności mózgu);
określenie diurezy godzinowej;
w czasie kilkugodzinnego zabiegu okresowo: gazometrię z równowagą kwaso-
wo-zasadową we krwi tętniczej, pomiar stężenia glukozy, morfologię, poziom
hemoglobiny oraz wskaźnik hematokrytu.
Zakończenie znieczulenia powinno być prowadzone w sposób kontrolowany, bez
poważniejszych reakcji ze strony układu krążenia. Należy unikać wzrostu ciśnie-
nia tętniczego krwi, a także kaszlu i parcia, będących reakcją obronną na drażniące
działanie rurki intubacyjnej. W czasie wybudzania należy zapobiegać wystąpieniu
hiperkapnii, niedrożności dróg oddechowych i hipoksji, ponieważ czynniki te na-
silająobrzęk mózgu. Pacjencipo ciężkim urazie czaszkowo-mózgowymlubw złym
stanie przedoperacyjnym zwykle wymagają po zabiegu prowadzenia wentylacji
mechanicznej i nie są wybudzani ze znieczulenia. Dlatego dalsze leczenie takich
chorych powinno odbywać się na oddziale intensywnej terapii.
536
Przebieg znieczulenia ogólnego pacjenta z wewnątrzczaszkowym krwiakiem po-
urazowym zapewni bezpieczne przeprowadzenie zabiegu operacyjnego i nie spo-
woduje pogorszenia stanu zdrowia, wywołanego niekontrolowanym wzro stem
ciśnienia wewnątrzczaszkowego i upośledzeniem przepływu mózgowego.

1. Ciągłe monitorowanie parametrów krążenia i oddychania.
2. Monitorowanie głębokości znieczulenia.
3. Zapobieganie wystąpieniu czynników powodujących wzrost ciśnienia we-
wnątrzczaszkowego.
Uzasadnienie
W trakcie prowadzenia znieczulenia ważne jest dokładne monitorowanie stanu
klinicznego pacjenta (tętno, ciśnienie tętnicze i saturacja krwi tlenem). U chorych
z krwiakiem wewnątrzczaszkowym istotna jest eliminacja czynników wywołują-
cych wzrost ciśnienia śródczaszkowego.

1. Anstezjologiczny personel pielęgniarski ma niezbędne kwalifikacje do specja-
listycznego udziału w prowadzeniu znieczulenia pacjenta.
2. Zespół pielęgniarek anestezjologicznych dysponuje wiedzą z zakresu wpływu
różnorodnych czynników na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
3. Zespół pielęgniarek anestezjologicznych umie rozpoznawać kliniczne objawy
narastającego ciśnienia śródczaszkowe go.
4. Pielęgniarki anestezjologiczne mają praktyczne umiejętności prowadzenia re-
5. Stanowisko znieczulenia wyposażone jest w sprzęt i materiały niezbęd ne
do monitorowania podstawowych parametrów życiowych pacjenta (tętna, ciś-
nienia tętniczego metodą pośrednią i bezpośrednią, saturacji krwi tlenem).
6. Stanowisko znieczulenia wyposażone jest w sprzęt do monitorowania ciśnie-
nia wewnątrzczaszkowego i parametrów głębokości znieczulenia.
7. Stanowisko znieczulenia wyposażone jest w sprzęt do resuscytacji krążeniowo-
-oddechowej.
537
8. Na stanowisku obowiązuje dokumentacja pielęgniarska, w której odnotowuje
się wszelkie dane o stanie pacjenta i przebiegu znieczulenia.

kompletuje sprzęt i aparaturę medyczną, która będzie wykorzystana w czasie
znieczulenia;
włącza aparat i przeprowadza test jego szczelności według opracowanego sche-
matu;
goskopu w co najmniej dwóch rozmiarach; zestaw do udrożnienia dróg od-
dechowych: rurka ustno-gardłowa Guedela, rurka Copa, maska krtaniowa,
rozmiarach, prowadnice, worek samorozprężalny; zestaw do odsysania.
2. Przyjmuje pacjenta na blok operacyjny od pielęgniarki z oddziału macierzy-
stego:
w chwili przyjęcia identyfikuje pacjenta: sprawdza jego tożsamość i porów-
nuje z danymi z opasek identyfikacyjnych, historią choroby oraz planem ope-
racyjnym;
ocenia stan przytomności w skali Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS);
wraz z personelem pomocniczym przewozi pacjenta wózkiem transporto-
wym na salę operacyjną i przekłada z wózka na stół operacyj ny;
układa pacjenta na plecach z kończynami górnymi wzdłuż ciała, zabezpiecza-
jąc je przed przemieszczaniem specjalną taśmą, pod głowę podkłada żelową
podpórkę.
3. Sprawdza kompletność niezbędnych dokumentów: zgoda na zabieg, zgoda
na znieczulenie.
4. Pacjenta przytomnego informuje o wszystkich wykonywanych czynnościach
w trakcie wprowadzania do znieczulenia.
5. Sprawdza przygotowanie pacjenta fizykalne i farmakologiczne (czy została
podana premedykacja).
6. Kompletuje informacje (od pacjenta lub z dokumentacji) na temat:
uczulenia na leki podawane drogą dożylną i wziewną;
przebytych lub trwających chorób układów lub narządów i przyjmowanych
stale le ków.
7. Sprawdza stan uzębienia. Pozostawione protezy zębowe usuwa.
538
8. Do założonej na oddziale kaniuli dożylnej o dużej średnicy podłącza wlew
kroplowy z roztworu elektrolitowego.
9. Podłącza do pacjenta urządzenia monitorujące: RR, EKG i pulsoksymetrię,
dokonuje wyjściowego pomiaru tych parametrów przed wprowadze niem
10. Przygotowuje leki zgodnie z zleceniem lekarza anestezjologa; leki powinny
być nabrane do strzykawek, oznakowanych etykietami z nazwą i stężeniem
leku, tuż przed rozpoczęciem znieczulenia (wszystkie strzykawki należy dwu-
przeciwbólowy: fentanyl w dawce 7–10 μg/kg mc.;
anestetyk: propofol w dawce 1–2 mg/kg mc.;
niedepolaryzującyśrodekzwiotczający:cisatrakuriumwdawce0,15 mg/kgmc.
12. Po uzyskaniu całkowitego zwiotczenia, w głębokim znieczuleniu ogólnym,
w połączeniu z kontrolowaną hiperwentylacją, co zapobiega niepożąda nym
wzrostom ciśnienia tętniczego (tj. po upływie 4–6 minut), anestezjolog przy-
stępuje do intubacji dotchawiczej z użyciem rurki zbrojonej. Wprowadzenie
do znieczulenia i intubacja jest okresem szczególnie krytycznym, związanym
z niebezpieczeństwem wzrostu ICP wskutek niewłaściwej techniki postępo-
wania, w związku z czym pacjent musi pozostawać w głębokim znieczuleniu
ogólnym. Należy także pamiętać, że pacjent operowany w trybie pilnym mu-
si być traktowany jako osoba z pełnym żołądkiem.
do znieczulenia po wcześniejszym ustawieniu przez anestezjologa parame-
trów oddechowych.
16. Zakłada w łatwo dostępnej okolicy (np. grzbiet stopy) dodatkowe kaniule
o dużej średnicy (np. 18–16 G), do szybkiego uzupełniania objętości płynów.
17. Przygotowuje zestaw do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi metodą inwazyj-
ną oraz odpowiednią kaniulę dotętniczą.
18. Po uprzednim sprawdzeniu przez anestezjologa ukrwie nia ręki z tętnicy
odłokciowej (test Allena) asystuje przy założeniu kaniuli do tętnicy promie-
niowej (lub innej).
539
19. Podłącza do kaniuli zestaw do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi metodą in-
wazyjną, przeprowadza skalowanie monitora i uruchamia pomiar.
20. Uruchamia pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego.
22. Zakłada czujnik do stałego pomiaru temperatury na skórę lub do odbytu.
23. Asystuje przy podłączaniu modułu do pomiaru poziomu zwiotczenia mięśni
pod wpływem środków do blokady transmisji nerwowo-mięśniowej (NMT).
Ułatwia to dobranie optymalnej dawki środków zwiotczających.
24. Umieszcza na skórze głowy pacjenta elektrody czujnika do pomiaru indeksu
bispektralnego BIS (ocena głębokości sedacji), o ile nie koliduje to z miejscem
operowanym.
25. Aplikuje preparat dekspantenolu w żelu (np. Corneregel) do worka spojów-
kowego pacjenta w celu zabezpieczenia rogówki i spojówki oka przed wysy-
chaniem.
26. Uczestniczy w układaniu pacjenta w pozycji uzależnionej od umiejscowienia
krwiaka.
27. Zabezpieczapodkładkamiżelowymi punkty uciskowe. W trakciezabiegu kon-
troluje miejsca szczególnie narażone na ucisk podczas długotrwałego unieru-
chomienia, tj. oczodoły, kość biodrową, kość ramienną, kostki boczne stopy.
cej układ krążenia i oddychania oraz obserwuje wygląd i reakcję pacjen ta
w trakcie znieczulenia.
29. Zwraca szczególną uwagę na wartości ciśnienia tętniczego krwi. O wszelkich
zmianach w tym zakresie powiadamia anestezjologa. Wzrost ciśnienia tętni-
czego może skutkować wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego, z kolei ob-
niżenie wartości ciśnienia tętniczego grozi zmniejszeniem perfuzji mózgu
i niedokrwieniem. Na stanowisku anestezjologicznym powinny być przygo-
towane leki obniżające i podwyższające ciśnienie tętnicze.
30. Dla podtrzymania znieczulenia ogólnego podłącza (zgodnie ze zleceniem ane-
stezjologa) pompy infuzyjne z lekami:
przeciwbólowym: fentanyl w dawce 0,05–2 μg/kg mc./min;
nasennym: propofol w dawce około 6 mg/kg mc./h;
zwiotczającym: cisatrakurium w dawce 0,06–0,12 mg/kg mc./h.
Dawki leków są uzależnione od indywidualnego zapotrzebowania pacjenta,
jego stanu, wskazań aparatury monitorującej, w tym monitora bloku nerwo-
wo-mięśniowego NMT.
540
31. Prowadzi monitorowanie czynności układów oddechowego i krążenia w re-
gularnych interwałach czasowych w trakcie całego znieczulenia, odnotowu-
jąc w karcie znieczulenia wartości:
tętna (pomiar palpacyjny i odczyt z kardiomonitora);
ciśnienia tętniczego krwi (pomiar bezpośredni i automatyczny nieinwazyjny);
saturacji: utrzymywanie SpO2 w granicach 95–99%;
kapnometrii: utrzymywanie EtCO2 w zakresie 32–35 mm Hg;
ośrodkowego ciśnienia żylnego.
32. Obserwuje szerokość źrenic, ich symetrię i reakcję na światło.
33. Prowadzi śródoperacyjne kontrolowanie bilansu płynów oraz pomiar utraty
krwi.
34. Obserwuje zabarwienie powłok skórnych, ruchy klatki piersiowej i miecha
oddechowego, osłuchuje klatkę piersiową nad płucami.
35. Kontroluje wskazania monitorów zwiotczenia (NMT) i głębokości sedacji
(BIS).
36. Zapobiega hipotermii: skąpo ubrany pacjent narażony jest na utratę ciepła
z głębi ciała poprzez otwarte pole operacyjne, dlatego okrywa pacjenta, ukła-
da na podgrzewanym materacu, ogrzewa płyny infuzyjne.
37. Informuje anestezjologa o wszystkich zmianach dotyczących stanu pacjenta,
szczególnie o zmianach wartości tętna i ciśnienia tętniczego, które mogą su-
gerować wzrost ciśnienia śródczaszkowego (ICP).
38. W przypadku wzrostu ICP oraz obrzęku mózgu, stwierdzonego śródopera-
cyjnie, na zlecenie lekarza anestezjologa wprowadza kontrolowaną hiperwen-
tylację, terapię osmotyczną (mannitol 20%) i diuretyczną (furosemid).
39. W razie konieczności pobiera krew w celu oznaczenia poziomu elektroli tów,
morfologii lub innych niezbędnych parametrów.
40. Uczestniczy w podłączeniu do monitora założonego śródoperacyjnie czujni-
ka do pomiaru ciśnienia wewnątrzczaszkowego i kontroluje jego wskazania.
41. Po zakończonym zabiegu i założeniu opatrunku uczestniczy w przełożeniu
pacjenta z pozycji operacyjnej do pozycji na plecy.
42. Uczestniczy w wyprowadzeniu pacjenta ze znieczulenia:
podaje zlecone leki: atropinę w dawce 0,6–1,2 mg; leki antagonizujące dzia-
łanie środków zwiotczających (polstygmina w dawce 0,5–2,0 mg);
odsysa wydzielinę z tchawicy (jeśli jest tam obecna) oraz z gardła i jamy ust-
nej pacjenta;
541
uczestniczy w ekstubacji pacjenta, w trakcie której bezwzględnie należy uni-
kać wystąpienia kaszlu i parcia w odpowiedzi na drażniące działanie rurki in-
tubacyjnej (może to spowodować wzrost ciśnienia tętniczego i ciśnie nia
wewnątrzczaszkowego);
43. Uczestniczy w ocenie kryteriów ustąpienia znieczulenia z użyciem skali Al-
dretela, takich jak:
44. Po wybudzeniu nawiązuje kontakt słowny z pacjentem oraz udziela instruk-
cji o sposobie zachowania.
47. W przypadku wystąpienia zaburzeń przytomności lub wydolności krążenio-
wo-oddechowej konieczne jest dalsze leczenie w warunkach oddziału inten-
sywnej terapii. W razie konieczności kontynuowania wentylacji mechanicznej
zaintubowanego pacjenta podłącza się do respiratora transportowego oraz
do przenośnego kardiomonitora z funkcją pomiaru ciśnienia tętniczego, pul-
soksymetrii i kapnometrii, a następnie przekazuje personelowi, który trans-
portuje go na oddział intensywnej terapii.
48. Standardowe zalecenia pooperacyjne w pierwszej dobie po zabiegu na oddzia-
le macierzystym to: kontrola tętna i ciśnienia tętniczego krwi a co godzinę sa-
turacji, stanu przytomności w skali Glasgow, monitorowanie miejsca wkłucia
cewnika do tętnicy udowej.
542
1. Prowadzenie stałego monitorowania i obserwacji pacjenta umożliwiło zapobie-
ganie wystąpieniu czynników wpływających na wtórne uszkodzenie mózgu.
2. Kontrolowano bilans płynów, a powstałe straty uzupełniano.
3. Utrzymano ciśnienie tętnicze na poziomie zapewniającym wystarczający prze-
pływ mózgowy.
4. Pacjent miał zapewnione wystarczające natlenowanie krwi. W trakcie zabiegu
operacyjnego nie doszło do spadków saturacji krwi.
5. W wyniku zastosowanych działań nie doszło do nasilenia obrzęku mózgu.
6. Pacjent miał założony czujnik do pomiaru ciśnienia śródczaszkowego, co umoż-
liwiało stałą jego kontrolę w pierwszych dobach po zabiegu w trakcie dalszego
leczenia na oddziale intensywnej terapii.
7. Działania pielęgniarskie zostały odnotowane w obowiązującej dokumentacji
medycznej.
543
nad chorym poddawanym znieczuleniu podczas zabiegu
usunięcia guza mózgu
Ewa Pielichowska, Anna Bielak

Pojęcie flguz mózgu” jest określeniem szerokim i swoim znaczeniem obejmuje ta-
kie zmiany patologiczne, jak: ropnie,ziarniaki zapalne, pasożyty,zmianynowotwo -
rowe łagodne i złośliwe. Guz mózgu występuje najczęściej w postaci zmiany
nowotworowej i określa wewnątrzczaszkowe procesy ekspansywno-uciskowe. Ze
względu na lokalizację najłatwiejszy jest podział na guzy nadnamiotowe i podna-
miotowe.Większośćnowotworów stanowiąguzy nadnamiotowe (80%), pozostała
część to guzy podnamiotowe.
Według Krajowego Rejestru Nowotworów Centrum Onkologii w Warszawie licz-
ba zachorowań na pierwotne nowotwory złośliwe mózgu i innych części ośrodko-
wego układu nerwowego (OUN) wynosi około 2800 rocznie. Guzy mózgu
stanowią9% nowotwo rów u dorosłych i 20% nowotwo rów u dzieci.Z powodu pier-
wotnych nowotworów OUN umiera w Polsce około 2300 chorych rocznie. Zmia-
ny nowotworowe występują we wszystkich grupach wiekowych, jakkolwiek
najwięcej zachorowań obserwuje się w wieku średnim. Nowotwory mózgu są
10. przyczyną zgonów na nowotwory złośliwe u mężczyzn i 9. u kobiet. Najczę-
ściej występującymi guzami wewnątrzczaszkowymi są przerzuty z innych narzą-
dów (40%), następnie glejaki (33%) oraz oponiaki (8%). Nowotwory pochodzenia
neuroepitelialnego występują nieznacznie częściej u mężczyzn, a oponiaki są oko-
ło dwukrotnie częściej rozpoznawane u kobiet. U dzieci i młodzieży jednym z naj-
częściej występujących nowotworów są rdzeniaki.
Zmiany nowotworowe rozrastające się w przestrzeni wewnątrzczaszkowej mogą
powodowaćwiele uszkodzeń, które z kolei mogą prowadzić do ciężkiego kalectwa,
a nawet śmierci.
Cechą charakterystyczną wzrostu guza śródczaszkowego jest wzrost ciśnienia we-
wnątrzczaszkowego, który objawia się niepokojem, bólami głowy, nudnościami
i wymiotami.
Czas pojawienia się objawów uzależniony jest od umiejscowienia guza i szybkości
jego wzrostu. Objawy wzrostu nowotworu dzieli się na ogólne i ogniskowe:
Objawy ogólne są następujące:
ból głowy;
wymioty;
544
zmiany w obrębie dna oka, tzw. tarcza zastoinowa;
pogorszenie widzenia;
napady padaczkowe;
nadciśnienie tętnicze;
zwolnienie czynności serca.
Objawy ogniskowe to m.in.:
labilność emocjonalna, odhamowanie, impulsywność, drażliwość;
upośledzenie funkcji intelektualnych;
zaburzenia osobowości;
upośledzenie mowy (afazja motoryczna i sensoryczna);
niedowłady, porażenia, zaburzenia równowagi;
objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych;
nierówność źrenic;
senność.
Pojawieniesię objawów ogniskowychzależyodokolicy, w jakiej umiejscowionyjest
nowotwór. Objawy ogniskowe nie zawsze jednak wskazują ściśle umiejscowienie
guza. Ponadto niektóre guzy mogą powodować jedynie objawy ogólne, nie wywo-
łując prawie żadnych objawów ogniskowych.
Leczenie guzów mózgu można podzielić na zachowawcze i operacyjne. W więk-
szości przypadków metodą z wyboru leczenianowotwo rów wewnątrzczaszkowych
jest leczenie operacyjne.

Wszystkie zabiegi wewnątrzczaszkowe, w tym całkowita lub częściowa resekcjagu-
za mózgu, niosą ze sobą bezpośrednie zagrożenie życia. Podczas zabiegu operacyj-
nego pacjent będzie miał zapewniony nadzór i profesjonalną opiekę pielęgniarską.
Celem działań pielęgniarki będzie zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi w cza-
sie trwania zabiegu i zapobieganie powstaniu powikłań.

1. Zapewnienie pacjentowi wsparcia emocjonalnego i psychicznego.
2. Zapobieganie powikłaniom śródoperacyjnym.
3. Zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym związanym bezpośrednio ze znie-
czuleniem.
545
Uzasadnienie
W czasie zabiegu operacyjnego ważne jest ciągłe monitorowanie (kontrolowanie)
podstawowychparametrów życiowych,takichjak:elektrokardiogram,częstośćtęt-
na, pomiar ciśnienia tętniczego krwi metodą bezpośrednią, pomiar ośrodkowego
ciśnienia żylnego, obserwowanie diurezy godzinowej, monitorowanie wentylacji
oddechowej – wymiany gazowej (w tym ciągły pomiar pulsoksymetrii i kapnome-
trii), mechaniki oddechowej (podatności płuc jako miary ich rozszerzalności oraz
pomiary przepływu gazów), monitorowanie nastawionych parametrów respirato-
ra, pomiar indeksu bispektralnego (bispectral index, BIS), ciągły pomiar tempera-
tury ciała, pomiar zwiotczenia mięśni (Train-Of-Four, TOF) i okresowo gazometrii,
badania stężenia glukozy i morfologii krwi, a także obserwacja wyglądu chorego
oraz ilości krwi w ssaku operacyjnym. Obserwacja wyżej wymienionych parame-
trów zapobiega powstawaniu powikłań śródoperacyjnych.

1. Personel anestezjologii ma kwalifikacje do profesjonalnej i kompleksowej opie-
ki nad pacjentem podczaszabiegu operacyjnego– pielęgniarkapracującana blo-
ku operacyjnym ukończyła kurs kwalifikacyjny lub specjalizację w dziedzinie
pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.
2. Personel pielęgniarski dysponuje wiedzą dotyczącą objawów zagrażających ży-
ciu podczas zabiegu operacyjnego.
3. Pielęgniarka anestezjologiczna ma umiejętności prowadzenia resuscytacji krą-
żeniowo-oddechowej.
4. Blok operacyjny zapewnia warunki lokalowe i materialne gwarantujące kom-
fort i bezpieczeństwo pracy personelu, a także bezpieczeństwo pacjentom.
5. Oddział anestezjologiczny wyposażony jest w sprzęt niezbędny do monitoro-
wania podstawowych parametrów życiowych, takich jak: EKG, pomiar RR me-
todą pośrednią i bezpośrednią, pulsoksymetria, kapnometria, BIS, TOF oraz
temperatura.
6. Na oddziale prowadzona jest dokumentacja pielęgniarska umożliwiająca syste-
matyczne zapisywanie i archiwizowanie danych o pacjencie.
7. Opieka pielęgniarska nad pacjentem sprawowana jest przez cały okres trwania
znieczulenia.
546
1. Sprawdza gotowość stanowiska pracy/aparatu do znieczulenia, ssaka, gazów
medycznych ianestetycznych, zestawdo intubacji, zestaw do wkłucia central-
nego, tętniczego, zestaw do resuscytacji.
2. Przyjmuje pacjenta na blok operacyjny, przedstawia się z imienia i nazwiska
oraz pełnionej funkcji, potwierdza tożsamość pacjenta (imię i nazwisko,
PESEL), sprawdza rodzaj zabiegu z planem operacyjnym oraz numerem sali
operacyjnej.
3. Wstępnie układa pacjenta na stole operacyjnym, zwracając szczególną uwagę
na bezpieczeństwo chorego, uruchamia podstawowe pomiary czynności ży-
ciowych: EKG, pośredni pomiar ciśnienia tętniczego, pulsoksymetrii, oraz za-
kłada kaniulę do żyły obwodowej i podłącza płyn infuzyjny.
4. Uczestniczy w wykonywaniu proceduryintubacji, zwracając szczególną uwagę
na umocowanierurki intubacyjnej, którą łączy długimi przewodami oddecho-
wymi z układem respiratora aparatudo znieczulenia (kontrolujeumocowanie
i ułożenie rurki intubacyjnej, umocowanie układu przewodów oddechowych
po ostatecznym ułożeniu pacjenta w należnej pozycji).
5. Asystuje lekarzowi anestezjologowi podczas zakładania wkłucia centralnego
i tętniczego.
6. Zabezpiecza dreny, cewniki i kable łączące monitorowanie pacjenta w celu za-
pobiegania zagrażającym mu urazom.
7. Uczestniczy z zespołem operacyjnym w odpowiednim ułożeniu pacjenta
do zabiegu operacyjnego:
w przypadku ułożenia pacjenta w pozycji na plecach głowa powinna być unie-
siona o 10–15 lub 20–300;
w przypadku ułożenia w pozycji na boku należy zabezpieczyć odcinek kręgo-
słupa szyjnego, a także okolice szyi przed uciskiem na naczynia krwionośne;
w pozycji siedzącej należy pamiętać o zabezpieczeniu ramion, a głowa powin-
na być sztywno umocowana, np. za pomocą trzymacza Mayfielda;
gałki oczne należy zabezpieczyć maścią ochronną, gazikami i plastrem;
należy unikać zaginania małżowin usznych;
przeciwzakrzepowo na kończyny dolne należy założyć pończochy uci skowe
lub zmiennociśnieniowe mankiety pneumatyczne;
kończyny dolne i górne należy układać w zgięciu fizjologicznym;
chłonne podkłady pod ciałem pacjenta muszą być równo rozłożone bez za-
gnieceń;
wszelkie mocowania należy zapinać bezuciskowo – podczas trwania zabiegu
obserwuje się skórę wokół zapięć.
547
8. Kontrolujeumocowanierurkiintubacyjnejorazparametry wentylacji podczas
układania pacjenta i w trakcie zabiegu operacyjnego.
9. Obserwujeparametryukładukrążenia(zapobieganiewzrostowiciśnieniaśród-
czaszkowego) oraz oddychania.
10. Obserwuje diurezę, ilości krwi w ssaku operacyjnym (powinna być pomniej-
szona o ilość płynu, który został zużyty do płukania pola operacyjnego pod-
czas zabiegu).
11. Monitoruje temperaturę ciała pacjenta w celu zapobiegania wychłodzeniu or-
ganizmu.
12. Sprawdza zabarwienie i wygląd powłok skórnych.
13. Systematycznie obserwuje i ocenia parametry kapnometrii w celu wczesnego
zaobserwowania rozwijającego się zatoru powietrznego.
14. W czasie zabiegu pobiera krew do badania gazometrycznego krwi.
15. W przypadku gdy pacjent choruje na cukrzycę, co 2 godziny w czasie trwania
zabiegu dokonuje pomiaru glikemii.
16. Nadzoruje pacjenta przez cały okres trwania zabiegu do czasu wybudzenia.
17. Po zakończonym zabiegu, wraz z lekarzem anestezjologiem i w zależności
od stanu pacjenta (w pełni wybudzony lub pod wpływem środków anestetycz-
nych) przekazuje go pod opiekę pielęgniarek sali wybudzeń lub oddziału in-
tensywnejopieki z informacjąna tematprzebieguznieczuleniai ewentualnych
powikłań śródoperacyjnych.

1. Pacjent miał zapewnione poczucie bezpieczeństwa dzięki profesjonalnej opie-
ce zespołu terapeutycznego.
2. Prowadzenie ciągłego monitorowania i obserwacji pacjenta umożliwiało wcze-
sne zaobserwowanie zdarzeń niepożądanych, np. zatoru powietrznego.
3. Wszystkie dane dotyczące parametrów życiowych pacjenta były systematycz-
nie odnotowywane w dokumentacji medycznej.
4. Dzięki profesjonalnej opiece i systematycznej obserwacji nie doszło do wystą-
pienia powikłań śród- ani pooperacyjnych.
5. Wszystkie działania pielęgniarskie były odnotowywane w dokumentacji me-
dycznej obowiązującej na oddziale.
548
wobec chorego z jaskrą poddawanego zabiegowi
trabekulektomii w znieczuleniu miejscowym
Barbara Pietrzak, Beata Kowalewska, Hanna Rolka

Anestezjologiczna opieka pielęgniarska sprawowanaw trakciezabiegu trabekulek-
tomii przeprowadzanego w znieczuleniu miejscowym ukierunkowana jest
na utrzymanie normotomii (braku wzrostu ciśnienia śródgałkowego) oraz moni-
torowaniu ogólnego stanu pacjenta. Rodzaj zastosowanego znieczulenia miejsco-
wego może łączyć różne techniki iniekcji pozagałkowych dla uzyskania pełnego
efektu, tj. znieczulenia głębokiego i zniesienia ruchów gałki ocznej, a także działa-
nia mięśnia okrężnego oka (ryc. 3.14–3.16).
Z uwagi na możliwość pojawienia się na każdym etapie operacji przeciwjaskrowej
poważnych powikłań miejscowych i ogólnych pielęgniarka anestezjologiczna mu-
si mieć wiedzę i praktyczne umiejętności profilaktycznego działania. Realizowa-
nie anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej z uwzględnieniem aktualnych
standardów zawodowych zapewni pacjentowi w okresie operacji stabilność, bez-
pieczeństwo, a po zabiegu – szybki powrót do zdrowia.
Rycina 3.14. Znieczulenie miejscowe – iniekcja pozagałkowa przez skórę powieki dolnej.
549
Rycina 3.15. Znieczulenie miejscowe – blokada końcowych gałęzi ruchowych nerwu twarzo-
wego zaopatrujących mięsień okrężny.
Rycina 3.16. Znieczulenie miejscowe – blokada końcowych gałęzi ruchowych nerwu twarzo-
wego zaopatrujących mięsień okrężny (iniekcja ze zmianą kierunku).
550
Pacjent poddawany operacjitrabekulektomii będzie miał zapewnioną profesjonal-
ną anestezjologiczną opiekę pielęgniarską, nakierowaną na monitorowanie ogólne-
go stanu zdrowia, w celu rozpoznawania wczesnych powikłań śródoperacyjnych
oraz zapobiegania im. Pacjent uzyska zwięzłe informacje pozwalające na uzyska-
nie jego współpracy oraz zapewnienie mu poczucia bezpieczeństwa w trakcie znie-
czulenia.

1. Utrzymanie w gałce ocznej pacjenta normotonii, akinezji i analgezji.
2. Prowadzenie regularnej obserwacji, analizy, modyfikacji i rejestracji zmienia-
jących się funkcji organizmu pacjenta w trakcie znieczulenia.
3. Zapobieganie śródoperacyjnym powikłaniom miejscowym i ogólnym.
4. Indywidualizacja anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej w zależności od sta-
nu pacjenta i jego możliwości percepcyjnych.
5. Udzielenie wsparcia psychicznego i emocjonalnego w okresie okołooperacyj-
nym.
Uzasadnienie
W okresie śródoperacyjnym istotnymelementem anestezjologicznej opieki pielęg-
niarskiej jest kompleksowa i ciągła ocena stanu klinicznego pacjenta. Na przebieg
okulistycznego zabiegu chirurgicznego duży wpływ ma fizjologia ciśnienia we-
wnątrzgałkowego, którego wartość może ulec podwyższeniu w sytuacji nagłego
wzrostu ciśnienia tętniczego, żylnego (pod wpływem kaszlu, zatrzymania odde-
chu, parcia), hiperkapniiczy ucisku zewnętrznego oka. Szybka i fachowa interwen-
cja może zapobiec nieodwracalnym powikłaniom, włącznie z utratą możliwości
odbierania bodźców świetlnych przez oko operowane.

1. Pielęgniarkawokulistycznejsalioperacyjnejmakwalifikacjedospecjalistyczne-
go świadczenia anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej – kurs kwalifikacyjny
i/lub specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensyw-
nej opieki.
2. Pielęgniarka dysponuje wiedzą z zakresu fizjologii narządu wzroku oraz czyn-
ników obniżających i podwyższających ciśnienie wewnątrzgałkowe.
551
3. Pielęgniarka umie rozpoznawać i różnicować na podstawie charakterystycz-
nych objawów miejscowe i ogólne powikłania okołooperacyjne.
4. Pielęgniarka ma praktyczne umiejętności w zakresie prowadzenia resuscytacji
krążeniowo-oddechowej.
5. Lokalizacja i wyposażenie okulistycznej sali operacyjnej zapewniają warunki
do świadczenia wysokiej jakości anestezjologicznejopieki pielęgniarskiej,w za-
kresie bezpieczeństwa i komfortu pacjenta.
6. Stanowisko znieczulenia w okulistycznej sali operacyjnej wyposażone jest w:

kardiomonitor;
pulsoksymetr;
aparat do pomiaru ciśnienia krwi;
źródło tlenu, powietrza i próżni;
urządzenie do ssania;
worek samorozprężalny i rurki ustno-gardłowe;
zestaw do intubacji dotchawicznej z rurkami intubacyjnymi i dwoma laryn-
goskopami;
znormalizowany stolik (wózek) anestezjologiczny;
sprzęt do dożylnego podawania leków;
termometr;
pompę infuzyjną.
7. W sali operacyjnej istnieje dokumentacja pielęgniarska umożliwiająca syste-

matyczne nanoszenie danych o pacjencie – protokół znieczulenia.

Okres okołooperacyjny – przed zabiegiem
1. Dokonuje identyfikacji pacjenta i sprawdza jego zgodę na znieczulenie.
2. Przygotowuje pacjenta fizycznie do zabiegu:
sprawdza, czy jest na czczo;
zakłada i/lub sprawdza działanie aparatu słuchowego;
sprawdza usunięcie przez pacjenta protezy zębowej i innych niepotrzeb nych
elementów;
zakłada czystą bieliznę operacyjną – koszulę operacyjną, czepek na głowę.
3. Zapoznaje się z dokumentacją medyczną pacjenta skompletowaną wraz z nie-
zbędnymi wynikami badań:
zaświadczeniem od lekarza rodzinnego o ogólnym stanie zdrowia;
552
wynikami badań dodatkowych, takich jak: morfologia krwi, wskaźnik krzep-
nięcia krwi, czas protrombinowy, stężenie glukozy we krwi, mocznik, kreaty-
nina, elektrolity, mocz – badanie ogólne, RTG klatki piersiowej, EKG;
faktemzgłoszeniaklaustrofobii, uczulenia na leki i innych reakcji alergicznych.
4. Sprawdza w dokumentacji medycznej:
zgodność planowanego oka do operacji z zaznaczonym czarną kropką na czo-
le pacjenta;
fakt podania premedykacji pacjentowi na 45 minut przed zabiegiem z uży-
ciem relanium i ketonalu (lub dolarganu), w dawce zależnej od wagi i wieku
pacjenta;
poziom glikemii oraz zastosowaną farmakoterapię u chorych z cukrzycą
przed operacją;
wagę pacjenta.
5. Zakłada pacjentowi kaniulę naczyniową do żyły kończyny górnej.
6. Przestrzega zasad aseptyki i antyseptyki w trakcie wykonywania czynności

przy pacjencie.
7. Przed przystąpieniem do znieczulenia przez lekarza:
przygotowuje zestaw do miejscowego znieczulenia, tj.: 2% lignokainę, strzy-
kawkę 5 ml, igłę 25–35 mm, jałowy pakiet do znieczulenia (tupferki, kieli-
szek, korcang), preparat dezynfekcyjny (barwiony roztwór alkoholowy);
czasomierz (ryc. 3.17 i 3.18);
przygotowuje opatrunek – zestaw jałowych gazików, ew. bandaż elastyczny;
sprawdza działanie aparatury anestezjologicznej oraz innych urządzeń stoso-
wanych podczas znieczulenia– monitor, pulsoksymetr, mankiet ciśnieniomie-
rza, elektrody przysercowe, zestaw do tlenoterapii.
Rycina 3.17. Leki do znieczulenia miejscowego.
553
Rycina 3.18. Zestaw do akinezji.
8. Układa pacjenta na stole operacyjnym:

ułożenie na plecach na stole operacyjnym w odwrotnej pozycji Trendelenbur-
ga 5–100, głowa ustabilizowana na gumowej podpórce w kształcie koła, 250
poniżej pozycji horyzontalnej, z podbródkiem uniesionym 2–30 powyżej czo-
ła, ramiona przywiedzione;
sprawdza komfort i bezpieczeństwo pacjenta; modyfikuje pozycję w zależno-
ści od jego indywidualnych potrzeb pacjenta (choroby reumatyczne, zwyrod-
nieniowe kręgosłupa);
kontroluje brak ucisku na naczynia szyjne.
9. Informujepacjentaokoniecznościpowstrzymaniasięw trakcieoperacjiod roz-

mawiania. Ustala z nim gest (np. podniesienie palców lewej dłoni), sygnalizu-
jący potrzebę komunikacji werbalnej.
10. Zakłada pacjentowi aparaturę medyczną – wąsy do tlenoterapii (10–
–15l/min),aparatdo mierzeniaciśnienia,elektrodyprzysercowe, pulsoksymetr.
11. Zakrapla do oka operowanego, zaznaczonego markerem kropką na czole, na-
stępujące leki oftalmologiczne:
2% sol. Pilocarpini – obniża ciśnienie śródgałkowe, zwęża źrenicę;
antybiotyk (Oftaquix) – profilaktyka okołooperacyjna;
alkainę – krople znieczulające.
554
Okres okołooperacyjny – znieczulenie i operacja
1. Po akinezji i znieczuleniu pozagałkowym wykonanym przez lekarza okulistę
zakłada opatrunek (bez ucisku!) na 5–10 minut.
2. Przez cały okres znieczulenia znajduje się w bezpośredniej bliskości pacjenta,

monitorując wzrokowo i werbalnie jego stan, ze zwróceniem szczególnej uwa-
gi na następujące zaburzenia:
zaburzenia rytmu serca, zwolnienie akcji serca poniżej 40 uderzeń na minutę;
podwyższone ciśnienie krwi tętniczej;
hiperkapnię (> 45 mm Hg), hipoksję (< 60 mm Hg);
pobudzenie ruchowe, brak współpracy z operatorem;
napięcie emocjonalne;
zwiększoną wrażliwość na ból;
nadmierne krwawienie z rany;
zabarwienie skóry;
stan świadomości.
3. Zakłada i uzupełnia protokół znieczulenia uwzględniający:
dane osobowe pacjenta;
dane personelu biorącego udział w operacji i znieczuleniu;
datę zabiegu;
rozpoznanie przedoperacyjne;
rodzaj wykonywanego zabiegu;
godzinę rozpoczęcia i zakończenia zabiegu;
rodzaj zastosowanego znieczulenia;
przebieg znieczulenia;
wartości rejestrowanych w sposób ciągły parametrów podstawowych funkcji
życiowych:
– ciśnienia tętniczego krwi metodą nieinwazyjną,
– pulsu,
– wysycenia tlenem krwi żylnej;
rodzaj i dawki stosowanych preparatów farmakologicznych;
ewentualne powikłania oraz postępowanie.
4. Zna objawy ewentualnych powikłańzwiązanych ze znieczuleniem miejscowym

i zabiegiem oraz zasady postępowania zespołu (tab. 3.4).
555
Tabela 3.4
Rodzaje powikłań związanych ze znieczuleniem miejscowym do zabiegu trabeku-
lektomii oraz zasady postępowania zespołu operacyjnego
A. Powikłania miejscowe Objawy Postępowanie
1. Uszkodzenie gałki ocznej Bardzo silny ból, gwałtow- Wstrzymanie się od wyko-
ne zaniewidzenie, hipoto- nania zabiegu
nia lub znaczy wzrost
ciśnienia wewnątrz-
gałkowego
Dodatni wynik wiggle test
2. Krwotok pozagałkowy: Wstrzymanie się od wyko-
nania zabiegu
żylny Powolny tryb narastania Bezpośrednio po znieczu-
objawów wynaczynienia leniu – opatrunek uciskowy
krwi w obrębie spojówki z okulpresorem na gałkę
i powiek oczną
Po zabiegu zimny okład
na okolice operowanego
oka
tętniczy Gwałtowny tryb narastania Podanie leków przeciw-
objawów, różnego stopnia krwotocznych według
wytrzeszcz gałki ocznej z jej zlecenia lekarskiego,
unieruchomieniem, ma- np. cyklonamina, eksacyl,
sywny zastój krwi w obrę- wapno, witamina C
bie powiek i spojówek,
znaczny wzrost ciśnienia
wewnątrzgałkowego
Powikłania
B. Objawy Postępowanie
ogólnoustrojowe
1. Reakcja alergiczna na Zmiany skórne, świąd, Zatrzymanie dopływu
anestetyk, środki konser- katar, tachykardia, spadek alergenu, farmakoterapia
wujące ciśnienia tętniczego, zabu- według zleceń lekarza:
rzenia rytmu serca, zabu- preparaty antyhistamino-
rzenia krążenia łącznie we, ewentualnie kortyzon
ze wstrząsem, skurcz
oskrzeli, obrzęk krtani,
zatrzymanie oddechu
2. Odruch oczno-sercowy Bradykardia, skurcze Zaprzestanie przez opera-
dodatkowe – ektopowe, tora stymulacji chirurgicz-
blok węzła zatokowego nej; ponowne działania
chirurgiczne rozpoczynane
powoli i ostrożnie po
powrocie rytmu serca do
normy; przy utrzymującej
się lub powtarzającej bra-
dykardii podanie atropiny
w dawce 6–7 μg/kg mc.
556
Tabela 3.4 cd.
3. Odruch oczno-oddechowy Spłycenie oddechu, zmniej- Zaprzestanie przez ope-

szenie częstości oddechów ratora stymulacji chirur-
aż do zatrzymania gicznej, farmakoterapia
według zleceń lekarskich
4. Odruch oczno-wymiotny Wymioty Zaprzestanie przez opera-
tora stymulacji chirurgicz-
nej, farmakoterapia
według zaleceń lekarskich
5. Podanie anestetyku pod Senność, wymioty, Postępowanie farmakolo-

pochewkę nerwu II drgawki, depresja ośrodka giczne zgodnie z zalece-
naczynioruchowego i od- niem lekarza anestezjologa
dechowego w pniu mózgu
– zgon
Źródło: opracowanie własne na pod stawie Ger kowicz M., Chi bow ska K.: Techniki znie czulenia miej sco -
wego w okulistyce praca poglàdowa. Magazyn Leka rza Okulisty, 2009, 3 (1), 34–39; Brymerski J.: Opie -
ka anestezjologiczna w czasie zabie gów okulistycz nych wykony wanych w znieczu leniu miej scowym. Klini ka
Oczna, 2004, 4–5, 609–611.
Na zlecenie operatora podłącza płyny dożylne w sytuacji wysokiego ciśnienia śród-

gałkowego (np. 20% mannitol).
Zna efekty uboczne leków stosowanych w leczeniu jaskry ze zwiększonym ciśnie-
niem śródgałkowym, a mających wpływ na przebieg znieczulenia:
mannitol oraz inhibitory anhydrazy węglanowej (acetazolamid)powodująod-
wodnienie pacjenta, obniżenie stężenia potasu, przeciążenie i obrzęk płuc
(zwłaszcza pacjenci w podeszłym wieku i z niewydolnością krążenia);
beta-blokery (timolol, metipranolol, betaksolol) powodują bradykardię, prze-
dłużenie odcinka PR, spadek ciśnienia tętniczego, skurcz oskrzeli, odruch
oczno-sercowy.
Okres okołooperacyjny – po zabiegu

1. Nadzoruje odpowiednieułożenie pacjenta, korzystne dla utrzymania prawidło-
wego ciśnienia wewnątrzgałkowego – pozycja grzbietowa pozioma z ewentual-
nym uniesieniem wezgłowia do maksymalnie 150.
2. Przypomina pacjentowi zasady:
leżenia na płasko przez 2 godziny z opatrunkiem OU;
unikania układania się na boku, po stronie operowanego oka;
nieprzyciskania oka operowanego, niezdejmowania opatrunku;
557
zgłaszania dolegliwości bólowych oka i głowy personelowi pielęgniarskiemu;
przestrzegania reżimu łóżkowego przez pierwszą dobę.
3. Przekazuje pielęgniarce oddziału okulistycznego:
pacjenta;
informację ustną o ogólnym stanie pacjenta, podanych lekach i ewentualnych
powikłaniach;
dokumentację medyczną pacjenta.

1. Anestezjologicznaopieka pielęgniarska zaspokoiła potrzebębezpieczeństwa pa-
cjenta.
2. W trakcie anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej uzyskano satysfakcjonujący
poziom współpracyzestrony pacjenta,przyczyniającysiędoprawidłowegoprze-
biegu operacji.
3. Anestezjologicznadiagnozapielęgniarska orazinterwencjamedycznabyły opar-
te na ciągłym i profesjonalnymmonitoringuanestezjologicznymoraz współpra-
cy z lekarzem.
4. Anestezjologiczna opieka pielęgniarska skutecznie zapobiegła pojawieniu się
powikłań śródoperacyjnych.
5. Dane z zakresu anestezjologicznego monitoringu zostały odnotowane w doku-
mentacji medycznej, tj. protokole znieczulenia.
558
Piśmiennictwo
1. AitkenheadA.R.,SmithG.,Rowbotham D.J.:Anestezjologia.Elsevier Urban & Part-

ner, Wrocław2008. – 2. Allen M., Zink R.:Anesthesiafor lung transplantation.Semi-
nars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2005, 9 (3), 205–212. —
3. AllmanK.G.,Wilson I.H.: Oksfordzki podręcznikanestezjologii.Medipage,Warsza-
wa 2009. — 4. Baez B., Castillo M.: Anesthetic considerations forlung transplantation.
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2008, 12 (2), 122–127. —
5. Banyś A.S.: Znieczulenie chorych do zabiegów chirurgii wieńcowej na bijącym sercu.
AnestezjologiaiRatownictwo, 2008,2, 305–313.–6. BhanankerS.M.,Posner K.L.,
Cheney F.W., Caplan R.A.: Injury and liability associated with monitored anesthesia
care: A closed claims analysis. Anesthesiology,2006, 10, 228–234. – 7. Bodzoń W.,
Masłowski L., Frołow M. i wsp.: Choroby aorty i tętnic obwodowych, w: Kardiologia.
Podręcznik opartyna zasadachEBM, t. 2 (red. A. Szczeklik, M. Tendera). Wydawnic-
two Medycyna Praktyczna, Kraków 2010. – 8. Bussieres J.S., Lacasse Y., Côté D.
i wsp.: Modified right-sided Broncho-Cath™ double lumen tube improves endobronchial
positioning: A randomized study. Canadian Journal of Anesthesia, 2007, 54, 276–
–282. – 9. Deja M.A., Woś S.: Niedokrwienna niedomykalność mitralna oczami kar-
diochirurga.Postępy KardiologiiInterwencyjnej,2007,3,141–148.– 10. Dowżen-
ko A., Czepiel W., Richter P. i wsp.: Wewnątrz naczyniowe leczenie tętniaków naczyń
mózgowych z zastosowaniem remodelingu stentami Leo +. Neurologia i Neurochirurgia
Polska, 2009, 43 (2), 134–139.
11. Dunn P.F. (red.): Procedury kliniczne w anestezjologii. MediPage, Warszawa
2011. – 12. Ferber J. (red.): Wytyczne leczenia zachowawczegociężkich urazówczasz-
kowo-mózgowych u dorosłych. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław
2003. – 13. Fibak J.: Chirurgia repetytorium.Wydawnictwo LekarskiePZWL, War-
szawa 2006. – 14. Gaiser R.R., Ochroch E.A., Weiss S.J.: Anestezja. Znieczulenie
w położnictwie, torakochirurgii i kardiochirurgii. Elsevier Urban & Partner, Wrocław
2011. – 15. Galler C.: Choroby serca i układu krążenia. MedPharm Polska, Wroc-
ław 2011. – 16. Gruda J., Banach M., Mussur M.: Chirurgiczna rewaskularyzacja
mięśnia sercowego bez użycia krążenia pozaustrojowego – alternatywna technika bez-
pośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Folia Cardiologica, 2004, 11 (4),
255–264. – 17. Hines R.L., Marschall K.E.: Anestezja u pacjenta z chorobami współ-
istniejącymi.Elsevier Urban& Partner, Wrocław2011.– 18. Iung B., Baron G., But-
chart E.G. i wsp.: A prospective surveyofpatients with valvularheart diseasein Europe:
The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal, 2003,
24, 1231–1243. – 19. Jadczak M., Witt P., Zdun A.: Pielęgniarstwo anestezjologicz-
ne i intensywnej opieki – wybrane aspekty postępowania. Bernardinum, Warszawa
2011. – 20. Jaźwiec P., Chwiszczuk L., Sąsiadek M. i wsp.: Olbrzymi tętniak tętni-
cy łączącej tylnej w obrazie panarteriografiinaczyń mózgowych i angiografiimetodą to-
mografii komputerowej (angio-TK). Przegląd Lekarski, 2008, 2, 99–101.
559
21. Jurczyk W., Szulc R. (red.): Postępowanieokołooperacyjne.WydawnictwoLekar-
skie PZWL, Warszawa 2002. – 22. Juszkat R., Majewski T., Kociemba W. i wsp.:
Leczenie mnogich tętniakówwewnątrz- i zewnątrzczaszkowych za pomocą różnych tech-
nik endowaskularnych.Neuroskop,2006,8, 112–117. – 23. Kapała W.: Pielęgniar-
stwo w chirurgii. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006. – 24. Kaszuba D., Nowicka
A.: Pielęgniarstwo kardiologiczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War szawa
2011. – 25. Konturek S.J. (red.): Gastroenterologiai hepatologia kliniczna. Wydaw-
nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006. – 26. Krajewska-Kułak E., Rolka H.,
Jankowiak B. (red.): Standardy i procedury pielęgnowania chorych w stanach zagro-
żenia życia. Podręcznik dla studiów medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2009.– 27. Krauss B.: Proceduralsedationand analgesia in children.Lan-
cet, 2006, 367, 766–780. – 28. Kruszyński Z. (red.): Podstawy anestezjologii i in-
tensywnej terapii. Wydawnictwo Naukowe Akademii Medycznej im. Karola
Marcinkowskiegow Poznaniu,Poznań2006. – 29. KruszyńskiZ.: Znieczulenieogól-
ne. Zatorowośćpłucna. WydawnictwoLekarskie PZWL, Warszawa 2007. – 30. Ku-
bicka K., Kawalec W.: Kardiologia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2003.
31. Larsen R.: Anestezjologia, t. 1–2. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner,
Wrocław 2013. – 32. Luce-Wunderle G., Debrand-Passard A.: Pielęgniarstwo ope-
racyjne. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010. – 33. Lung B., Baron G., But-
chart E.G.: A prospective survey of patients with valvular heart disease in Eurpoe: The
Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal, 2003, 24,
1231–1243. – 34. Machała W., Szebla R.: Wpływ indukcji dożylnej propofolem
na funkcjęukładukrążenia.AnestezjologiaIntensywnaTerapia, 2008, 4 (40), 223–
–226. – 35. Maciejewski D.: Postępy znieczulenia w chirurgii jednego dnia. Wydaw-
nictwo Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2013. – 36. Mayzner-Zawadzka E. (red.):
Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólu, t. 1–2. Wy-
dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. – 37. Misiołek H., Tombarkie-
wicz M., Zajączkowska-Drużba K., Rutkowska K.: Ocena warunków intubacji
dooskrzelowejprzy użyciu różnych środków zwiotczających.Anestezjologia Intensyw-
na Terapia, 2009, 2, 68–72. – 38. Motloch L.J., Rottlaender D., Reda S. i wsp.:
Local versus general anesthesia for transfemoral aortic valve implantation. Clinical
Research in Cardiology, 2012, 101 (1), 45–53. – 39. Nkomo V.T., Gardin J.M.,
SkeltonT.N. i wsp.: Burden of valvular heart diseases: A population-based study.Lan-
cet, 2006, 368, 1005–1011. – 40. Noszczyk W. (red.): Chirurgia, t. 2. Wydaw-
nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
41. Pakulski C., Wudarska B. (red.): Urazy narządów jamy brzusznej – diagnostyka
i leczenie ratunkowe. Anestezjologia i Ratownictwo, 2007, 3, 189–197. – 42. Pa-
sierski T.: Choroby aorty, w: Angiologia (red. T. Pasierski, Z. Gaciong, A. Torbicki,
J. Szmidt). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. – 43. Piwkowski C.,
Dyszkiewicz W., Jemielity M. i wsp.: Torakochirurgiczne aspekty resekcji raka płuca
z równoczesną rewaskularyzacją mięśnia sercowego metodą „off-pump”. Nowiny Le-
560
karskie, 2007, 3, 203–208. – 44. Pucher A., Jankowski R., Nowak S.: Operacyjne
leczenie kręgozmyków zwyrodnieniowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Neuro-
logia i Neurochirurgia Polska, 2005, 2, 114–119. – 45. Pyszkowska J.: Możliwości
oceny bólu przewlekłego próba obiektywizacji oceny bólu za pomocą zmodyfikowanego
arkusza oceny bólu. Psychoonkologia, 1999, 4, 13–27. – 46. Rakowska-Rózie-
wicz D. (red.): Wybrane standardy i procedury w pielęgniarstwie pediatrycznym. Wy-
dawnictwo Czelej, Lublin 2001. – 47. Religa G.: Wspomaganie układu krążenia
w sposób mechaniczny, w: Biocybernetyka i inżynieria medyczna (red. M. Darowski,
T. Orłowski, A. Weryński, J.M. Wójcicki). Exit, Warszawa 2000. – 48. Religa Z.,
Skalski J. (red.): Kardiochirurgia dziecięca. Wydawnictwo Naukowe flŚląsk”, Kato-
wice 2003. – 49. RobinsonN., Hall G.: Anestezjapraktyczna.Wydawnictwo Lekar-
skie PZWL, Warszawa 2006. – 50. Rutkowska M.: Urazy czaszkowo-mózgowe
epidemią XXI wieku. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2010, 16 (2), 192–
–200.
51. Shapiro F.E.:Manual of Office-BasedAnesthesiaProcedures.Lippinott,Williams
& Wilkins, Philadelphia 2007. – 52. Siminiak T., Kuzemczak M.: Przewlekła nie-
dokrwienna niedomykalność zastawki mitralnej. Część I: Epidemiologia, patogeneza,
diagnostyka. Kardiologia Polska, 2011, 69, 67–72. – 53. Sioła M.: Niewydolność
serca i płuc, transplantologia. Zakażenia po przeszczepach serca. Kardiochirurgia i To-
rakochirurgia Polska, 2006, 3, 194–199. – 54. Slinger P.: Anaesthetic management
for lung transplantation.Tx Medicine, 2012, 24, 27–34. – 55. Slinger P.: Principles
and Practiceof Anesthesia for ThoracicSurgery.Springer, New York, 2011. – 56. Ślu-
sarska B., Zarzycka D. (red.): Podręcznik diagnoz pielęgniarskich. WydawnictwoGC
Media Haus, Warszawa 2011. – 57. Smól S., Juszkat R., Kociemba W., Nowak S.:
Obraz kliniczny pacjentów po zabiegu wczesnej embolizacji tętniaka mózgu. Neuro-
skop, 2005, 7, 75–79. – 58. Strzałka M., Bobrzyński A. (red.): Laparoskopia w le-
czeniu ostrych schorzeń jamy brzusznej. Wideochirurgia i Inne Techniki
Małoinwazyjne,2008, 3 (1), 1–9. – 59. Szczurek D., Anders J.: Znieczulenie w kar-
dioanestezji, w: Wybra ne zagadnienia anestezjologii i intensywnej terapii w chirurgii
serca i naczyń (red. J. Andres, M. Wąsowicz). Danbert, Kraków 2002. – 60. Sze-
tland H., Conway K.: Chirurgia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wro-
cław 2006.
61. Townsend C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K.L.: Chirurgia Sabi-
ston. Elsevier Urban & Partner, Wrocław2011. – 62. Traczewska H., Andres J., Gil
T.: Zasady bezpiecznego znieczulenia do zabiegów resekcji miąższu płuca. Anestezjolo-
gia Intensywna Terapia, 2002, 1, 31–35. – 63. Vahanian A., Alfieri O., Andreot-
ti F. i wsp.: Wytyczne dotyczące postępowaniaw zastawkowych wadach serca na 2012
rok. Kardiologia Polska, 2012, 70, supl. VII, 319–372. – 64. Walewska E. (red.):
Podstawypielęgniarstwachirurgicznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2006. – 65. Wieczorek R.: Znieczulenie chorego do operacji serca z użyciem krążenia
pozaustrojowego i bez użycia krążenia pozaustrojowego, w: Układ sercowo-naczyniowy
(red. J. Andres, M. Wąsowicz). Danbert, Kraków 2004. – 66. Witkowski A.: Przez-
561
cewnikowa implantacja zastawki aortalnej – obecny stan wiedzy, kwalifikacja pacjen-
tówi wykonywaniezabiegów.Postępyw KardiologiiInterwencyjnej,2011,7 (2, 24):
135–146. – 67. Wołowicka L., Dyk D. (red.): Anestezjologia i intensywna opieka.
Klinika i pielęgniarstwo. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007. –
68. www.poltransplant.org.pl. – 69. Zembala M.: Chirurgia naczyń wieńcowych.
WydawnictwoLekarskiePZWL, Warszawa 2002. — 70. Zembala M.: Tętniaki aor-
ty, w: Zarys kardiochirurgii (red. Z. Religa). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War-
szawa 1993. – 72. Zieliński J., Leńko J.: Urologia operacyjna. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
Skorowidz
A Blokada/y, nerwu/ów, kulszo- Cewnik, permanentny 235

Akredytacje 255 wego 141 – – dezynfekcja ujścia 237
Albuminy 97 – – udowego 141 – – powikłania związane z za-
Algorytm, I 81 – odcinka, lędźwiowego pnia kładaniem 233
– II 81 współczulnego 133–134 – – przygotowanie pacjenta
– III 83 – – szyjno-piersiowego do zabiegu implantacji
Aminoestry 105 (C8–Th 3) 131–132 233–234
Analgezja, metodą zewnątrz- – okołokostkowe 141 – – sytuacja po założeniu 234
oponową 149 – przykręgowa 138–139 – – zabezpieczanie kanałów
– multimodalna 151 – splotu, lędźwiowego z oko- sterylnym gazikiem 240
– multimodalna/zbilanso- licy pleców 139 – – zalecenia dotyczące pielęg-
wana 418 – – ramiennego z różnych nacji i użytkowania
– przewodowa, zasady postę- dostępów 141–142 235–236, 243
powania 29–30 – – trzewnego 132–133 – – zamykanie po hemodiali-
– sterowana przez pacjenta – ściany brzucha (TAP Block) zie 239
(PCA) 418 139 – Swana–Ganza 165
– z wyprzedzeniem 418 – w obrębie kończyny górnej Checklista 157–158
Analiza, Pareta–Lorenza – zwojów układu współczul- Choroba niedokrwienna serca
256 nego 131 i nast. 489
– skarg i wniosków 255 Błędy podczas resuscytacji krą- Ciśnienie, koloidoosmotyczne
– SWOT 257 żeniowo-oddechowej ACLS 100
Anestezjologia regionalna 217 – tętnicze krwi 87, 159–160
135 i nast. – farmakologiczne 217 – żylne ośrodkowe 87
Aorta 512 – manualne 217 Czynniki wpływające na spo-
Aparat do znieczulenia 222 – organizacyjne 217 sób odczuwania bólu poope-
ARDS 210 – sprzętowe 217 racyjnego 143–144
– przyczyny 211 Bodziec, pojedynczy 89 Czynności pielęgniarki aneste-
Atropina 34 – tężcowy 90 zjologicznej, po zakończeniu
BOHIPSZO 257–258 znieczulenia 283–286
B Ból/e 143 – przed znieczuleniem
Badania, dodatkowe 333 – kręgosłupa 397 283–286
– laboratoryjne i obrazowe – ocena kliniczna 144–145 – wykonane po znieczuleniu
23–24 – pooperacyjny, czynniki i przekazaniu pacjenta 286
– satysfakcji pacjentów 255 wpływające na sposób
Benchmarking 256 odczuwania 143–144 D
Benzodiazepiny 32–33 – przebijające 149 Dane, ogólne 280
Bioetyka 360 Bronchofiberoskop 79 – pacjenta 280
Blokada/y, centralne i obwo- – pielęgniarki 281
dowe w obrębie kończyny C Dawca narządów 469
dolnej 140–141 Case study 261–263 Dawki, anestetyków dożyl-
– nerwu/ów, międzyżebro- Cele wywiadu 303 nych stosowane do TIVA
wych 139 Certyfikaty 255 i sedacji 63
563
Dawki, opioidów stosowane Dzieci, głodówka przedopera- H
do TIVA i sedacji 65 cyjna 177–178 Halotan 46–48
Dawstwo narządów 367 – indukcja znieczulenia Hiperkaliemia, ciężka
Decyzja 363 178–179 215
– czynniki warunkujące pro- – intubacja 179 – łagodna, objawy a stęże-
cesy decyzyjne pielęgniarek – odrębności układu, krążenia nie potasu w surowicy
364 176 214
Deficyt płynowy 99 – – oddechowego 174–175 – objawowa 214
Deklaracja helsińska o bez- – płynoterapia okołoopera- Hipokinezja 340
pieczeństwie pacjenta cyjna 181 – interwencje pielęgniarskie
w anestezjologii – rodzaje rurek intubacyjnych 341
(DeHeBePA) 368 180 Hipoksja 343
Dekstrany 97 – wartości prawidłowe para- – dyfuzyjna 212
Desfluran 45–46 metrów życiowych 176 – interwencje pielęgniarskie
Diagnoza 259 – wychodzenie ze znieczule- 344
– pielęgniarska 259, 267 nia i budzenie 182 Hipotensja 101
– – a syndrom PES Gordon – wywiad i badanie Hipotermia 338
268 przed znieczuleniem 177 – interwencje pielęgniarskie
– – przykłady według klasyfi- – znieczulenie miejscowe 339
kacji NANDA 271–272 182 – rodzaje i przykłady zastoso-
– – typy 260 wania 188
Diazepam 32–33 E Hipotonia 337
Diureza 88 Echokardiografia 162–163 – interwencje pielęgniarskie
DNR (Do Not Resuscitate) 365 Elektrokardiogram 86, 337–338
Dokumentacja, elektronicz- 158–159
na 305–306 Emocje towarzyszące poszcze- I
– – udostępnianie 311 gólnym rodzajom transakcji Implantacja przezcewnikowa
– – wymogi 311–312 347 zastawki aortalnej (TAVI)
– – zabezpieczenie 311 EQUIHP 257 481
– – zasady 310 Etapy, anestezji podczas opera- Indukcja znieczulenia 67
– indywidualna wewnętrzna cji kardiochirurgicznej i tora- Infekcje odcewnikowe,
292 kochirurgicznej 186 zmniejszenie ryzyka
– pielęgniarska, diagnozy 307 – zabiegu przeszczepienia 242–243
– – formularze 308 wątroby, problemy aneste- Intubacja, dotchawicza
– – izba przyjęć 306 zjologiczne i postępowanie 75 i nast.
– – logowanie 306 204 – – sprzęt 76–77
– – na OIT 293 Etomidat 59 i nast. – – wskazania 75–76
– – wyniki pacjenta 307 – dawkowanie 60 – trudna 212
– – zabiegi 309 – działania niepożądane 60 Izofluran 48
– procesu pielęgnowania 302 – przeciwwskazania 60
– przechowywanie 305 – wskazania 60 J
Droga/i, dożylna podawania Ezofagektomia przezrozworo- Jakość 249–250
płynów 94 wa 439–440 – dla organizatora opieki
– oddechowe trudne 79 i nast. 251
– – skład zestawu do zabez- F – dla pacjenta 251
pieczania 80 Fazy, reakcji kryzysowej we- – dla pracowników ochrony
– podawania leków 150 dług Caplana 345–346 zdrowia 251
– – domięśniowa 150–151 – stresu operacyjnego – metody poprawy 256
– – doustna 150 353 – narzędzia pomiarowe
– – dożylna 151 Flora bakteryjna wewnątrz- 257
– – podskórna 150 oddziałowa, cechy 229 – opieki, lekarskiej 252
– – zewnątrzoponowa 151 – – pielęgniarskiej 252
Drożność dróg oddechowych, G – – – kryteria oceny 252
nadgłośniowe sposoby utrzy- Glikopironium 35 – procesu 251
mania 70 i nast. Guz mózgu 544 – struktury 251
Dwa do jednego (5% gluko- – objawy, ogniskowe 545 – wyniku 251
za i 0,9% NaCl 2:1) 96 – – ogólne 544–545 – źródła danych 256
564
K Kryterium/a, struktury – dotycząca sprawdzenia po-
Kapnometria 86, 171–172 252–253 prawności przygotowania za-
Karencja pokarmowa – wyniku 253 biegu i pacjenta 191
przed zabiegami operacyjny- Kryzys/y 345 – innych urządzeń i sprzętu
mi 24–25 – emocjonalne 345 na stanowisku znieczulenia
Karta, dokumentacji procesu – fazy według Hoskinsa 285
pielęgnowania – wywiadu i Habera 346 – stanowiska znieczulenia
297–300 Książka Raportów Pielęgniar- 283
– indywidualnej opieki skich 301 – zestawu do zabezpieczenia
pielęgniarskiej 293 Kształcenie pielęgniarki drożności dróg oddecho-
– monitorowania, miejsca anestezjologicznej 314 wych 284
operowanego 296 Kurczliwość mięśnia serca Lorazepam 33
– – wkłuć obwodowych 101
i/lub centralnych 294 Kurs, dokształcający 315 M
– obserwacji chorego z zało- – kwalifikacyjny 314 Maska, fastrach/iLMA 79
żonym cewnikiem moczo- Kwalifikacje 313 – iGel 73
wym 295 – krtaniowa 72
– odleżyn 308 L – – klasyczna (LMA) 72
Ketamina 57 i nast. Laryngoskopia, techniki alter- – – przeciwwskazania
– dawkowanie 59 natywne 78–79 do zastosowania 74
– działania niepożądane 59 Laryngoskop/y 78–79 – – rozmiary 75
– działanie 57–58 – Jacksona–Wisconsina – – technika założenia 75
– przeciwwskazania 58 78 – – typu fastrach/iLMA
– wskazania 58 – optyczne 79 73–74
Klasy NYHA 20 – typu MclCoy 78 – – wskazania do zastosowa-
Klasyfikacja, ASA 19 – z łyżką prostą (np. Millera) nia 74
– Interwencji Pielęgniarskich 78 – nadgłośniowa typu COBRA
271 – z łyżką zakrzywioną 72
– NANDA 268– 271 (np. Macintosh) 78 – twarzowa 70
– niewydolności krążenia 20 Leczenie, bólu, kontrolowane – typu ProSeal i Supreme 73
– Wyników Opieki Pielęgniar- przez pielęgniarkę (NCA) Mechanizmy adaptacji do sy-
skiej 271 152 tuacji choroby 350
Kliniczna ocena bólu – – sterowane przez pacjenta Metoda/y, bioimpedancyj-
144–145 (PCA) 151–152 na 170
Koloidy 96 – uporczywe 366 – case study 261–263
Kompetencja/e 313 Leki, antycholinergiczne – PICCO plus 167–169
– pielęgniarki anestezjolo- 34–36 – leczenia bólu 149–150
gicznej, według obowiązują- – – dawkowanie 34 – prowadzenia wywiadu 303
cych przepisów prawa – – zestawienie 35 – zapewnienia jakości,
315–316 – stosowane w leczeniu bólu wewnętrzne 254–255
– – zakres 313 152–155 – – zewnętrzne 255
Kontrola, jakości statystycz- – znieczulające dożylne 50 Midazolam 33, 61 i nast.
na 256 Lęk przed znieczuleniem – dawkowanie 62
– lekarska 286 335 – działania niepożądane 62
Krążenie pozaustrojowe – interwencje pielęgniarskie – działanie 61
489–490 336 – przeciwwskazania 61–62
Kręgozmyk 397 Licencje 255 – wskazania 61
Krwiak, nadtwardówkowy Lista kontrolna (checklista) Mieszanki mleczne 25
533 157–158 Międzynarodowe Standardy
– podtwardówkowy 533 – aparatu do znieczulenia Bezpiecznego Znieczulenia
– – ostry 533 283–284 Światowej Federacji Towa-
– – przewlekły 533 – aparatury monitorującej rzystw Anestezjologicznych
Krwotok podpajęczynówkowy i sprzętu do monitorowania 368
534 pacjenta 284–285 Misja firmy 256
Krystaloidy 95 – czynności pielęgniarskich Mleko kobiece 25
Kryterium/a 254 podczas znieczulenia Monitor (narzędzie pomia-
– procesu 253 chorego 287–291 rowe) 257
565
Monitorowanie, czynności Ocena, ryzyka, kardiologicz- P
ośrodkowego układu nerwo- nego 330–331 Pacjenci, hospitalizowani na
wego 88–89 – – z zakresu, chorób, nerek OIT 224–225
– funkcji nerek 100 330 – oddziałów pediatrycznych
– hemodynamiczne, rozsze- – – – – układu oddechowego 26–27
rzone 162 i nast. 329–330 Pakiet Satysfakcja – PASAT
– – wskazania 195 – – – – wątroby 332 257
– parametrów układu krąże- – – – odżywiania 332 Parametry hemodynamiczne
nia 158–159 – – związanego z przyjmowa- uzyskiwane przy użyciu
– podstawowych funkcji niem leków 332 cewnika Swana-Ganza
życiowych 158 i nast. – stanu, klinicznego cho- z uwzględnieniem zakresu
– temperatury ciała 88 rych poddawanychróżnym norm ich wartości 166
– układu, krążenia 86–87 typom znieczulenia Perforacja wrzodu trawien-
– – moczowego 88 323 i nast. nego 375
– – oddechowego (wentylacji) – – pacjenta 309 Personel, w sali operacyjnej
85–86, 171 i nast. – – – 1 raz na 7 dni 310 221
– wypełnienia łożyska naczy- – – – przy przyjęciu do sali – zmiana miejsca pobytu
niowego 160–162 budzeń lub na oddział 221
– zwiotczenia 89–90 pooperacyjny 157–158 Petydyna 152
– – – skrócona 287–288 Pielęgniarka anestezjologicz-
N – trudności intubacji dotcha- na 279
0,9% NaCl 95 wiczej według skali Mallam- – kształcenie 314
Niedomykalność zastawki patiego 327 – zakres kompetencji 313
mitralnej 474 – warunków intubacji Płynoterapia 420–421
Niepokój przed znieczule- 326–327 – okołooperacyjna 98 i nast.
niem 335 – reakcji stresowej 347 Płyny, infuzyjne 94–95
– interwencje pielęgniarskie Odległość tarczowo-bródkowa – klarowne 25
336 327 Pneumonektomia 391
Niestabilność kręgosłupa 397 Odrębności znieczulenia Pobudzenie potężcowe (PTC)
Niewydolność oddechowa u dzieci 174 i nast. 90
ostra 209–211 Oliguria 101–102 Podtlenek azotu 49–50
– podział ze względu na me- Omdlenie 337 Podtrzymywanie znieczulenia
chanizm powstawania – interwencje pielęgniarskie 67
według Wooda 210 337–338 Podział środków znieczulenia
Normy 254 Operacja/e, kardiochirurgicz- miejscowego 104
Nursing Audit 257 ne, rodzaje 183–184 Pokarmy stałe 25
– metodą, Bentalla 513 Pomiar, przepływu krwi
O – – Davida 514 w aorcie zstępującej metoda
Obciążenie, następcze 101 – – Yacouba 514 Dopplera 170
– wstępne 101 – na otwartym sercu 185 – rzutu minutowego serca,
Objawy zakażenia odcewni ko- Opieka, anestezjologiczna metodą termodylucji
wego 242 monitorowana (MOA) 164–166
Obrazowanie w osi, długiej 407 – – metodą termodylucji
138 – nad pacjentem z cewni- przezpłucnej 167–169
– krótkiej 138 kiem permanentnym – – na podstawie krzywej
Obrażenia ciała 449 232 i nast. ciśnienia tętniczego krwi
Ocena, bólu kliniczna Opioidy, stosowane w TIVA 164
144–145 63 i nast. Pompa Na+/K+ 93
– ciśnienia metodą pośrednią – szybkość wlewu a docelowe Postępowanie, etyczne w pra-
424 stężenie w osoczu 67 cy pielęgniarki 361–362
– czynnościowa 331–332 OPPQNCS 257 – w zatrzymaniu krążenia spo-
– natężenia bólu 145–147 Osmolalność 93 wodowanym migotaniem
– pacjenta wstępna 281 Osoba krytycznie chora komór lub tachykardią ko-
– przewidywania skali trud- 359–360 morową bez tętna według
ności intubacji według Outsourcing 256 ACLS 216
Mallampatiego 213 Oznaki głębokości znieczule- Powikłania, infekcyjne i zato-
– ryzyka 328–329 nia 43 rowe, profilaktyka 241
566
Powikłania, znieczulenia, Przygotowanie, stanowiska Ryzyko, aspiracji treści żołąd-
miejscowego do zabiegu znieczulenia 281 kowej 342
trabekulektomii 556–557 Pulsoksymetria 86, 171 – – interwencje pielęgniarskie
– – ogólnego 69 342–343
Premedykacja 32 Q – sercowe związane z operacją
Primum non nocere 249 QualPaCs 257 pozasercową 21
Priony 219
Problem/y, etyczny 362 R S
– kliniczne związane ze stoso- Radzenie sobie ze stresem Sala/e, operacyjne kardiochi-
waniem płynoterapii około- 349 rurgiczne 189
operacyjnie 100 Rama Wilsona 400 – wybudzeniowa 223
Procedura/y 255 Raport pielęgniarski 301 SARS 219
– medyczne przy udzielaniu Reakcja na chorobę, czynniki Schemat, postępowania
świadczeń zdrowotnych 350 w tzw. ostrej hiperkaliemii
z zakresu anestezjologii Rekomendacje 255 215–216
i intensywnej terapii 279 Remifentanyl 63 i nast. – procesu sprawowania opieki
Proces pielęgnowania 267, – dawkowanie 65 pielęgniarskiej opartej
302 – działania niepożądane 64 na dowodach naukowych
Profilaktyka, powikłań infek- – działanie 64 270
cyjnych i zatorowych 241 – przeciwwskazania 64 – umieszczenia cewnika
– przeciwzakrzepowa 243 – wskazania 64 Swana–Ganza w sercu 195
– – okołooperacyjna Resekcja przełyku, metodą Sekwencja szybkiej indukcji
27 i nast. Ivora Lewisa 440–441 do cięcia cesarskiego 83
– zapaleń płuc związanych – metodą McKewana Sewofluran, 48–49
z mechaniczną wentylacją 440–441 Skala, Aldreta 426–427
230 – przez rozwór przełykowy – Bromagela 425
Propofol 54–56 439–440 – CECSS 257
– dawkowanie 56–57 Resuscytacja krążeniowo- – Mallampatiego 327
– działania niepożądane -oddechowa ACLS, błędy – numeryczna (NRS) 145
– działanie 55 217 – obrazkowa 146
– przeciwwskazania 56 Reżim sanitarny 220 – poziomu ryzyka zgonu 22
– wskazania 56 Rodzaje, rurek intubacyjnych – Rikera 426
Protokół, Komisji do spraw dwuświatłowych 193 – ryzyka według, Detskylego
Stwierdzania Śmierci Mózgu – zakażeń w praktyce aneste- 22, 329
198 zjologicznej 218–219 – – Goldmana 22, 329
– postępowania diagnostycz- Rozmiary masek krtaniowych – słowna (VRS) 145
nego śmierci mózgu 197 75 – wiedeńska 136
Prowadnica/e, bougie 82 Rozpoznanie śmierci mózgu – – a stopień trudności blo-
– światłowodowe 79 196–197 kad 136
Przechowywanie dokumen- Roztwór/ory, ahipertoniczny – Wilsona 327
tacji 305 94 – wzrokowo-analogowa (VAS)
Przekazanie pacjenta – glukozy 95–96 146
290–291 – hipotoniczny 94 Skopolaminy 35
Przełyk 438 – Ringera 95 Skrobia hydroksyetylowa-
– resekcja przez rozwór prze- Rozumowanie moralne 363 na (HES) 97–98
łykowy 439–440 Równowaga między ciśnie- Skurcz, głośni 211–212
Przeszczep, płuc 502 niem hydrostatycznym – oskrzeli 212
– płuc i serca 502 i ciśnieniem onkotycznym Specyfika znieczulenia
– serca 496 (koloidoosmotycznym) do zabiegu, pobrania narzą-
Przeszczepianie narządów osocza 94 dów po orzeczeniu śmierci
467 Rurka/i mózgu 198
Przyczyny zakażeń związa- – intubacyjne 76–77 – przeszczepienia, nerki
nych z intubacją 228 – – wymiar wewnętrzny od dawcy zmarłego
Przygotowanie, sprzętu ane- 77–78 204–206
stezjologicznego do operacji – krtaniowe 71 – – serca 199–201
kardiochirurgicznej i torako- – ustno-gardłowa (Gaudela) – – wątroby 202–203
chirurgicznej 191 71 – przeszczepu płuc 201–202
567
Sprawdzenie, poprawności Swana–Ganza cewnik, sche- Tiopental, działania niepożą-
przygotowania oraz mat umieszczenia w sercu dane 54
potwierdzenie rodzaju 195 – działanie 53
zabiegu 191 SWOT 257 – przeciwwskazania 53–54
– przygotowania, leków ko- Syndrom PES Gordon 268 – wskazania 53
niecznych do znieczulenia System Zarządzania Jakością TIVA, postępowanie 65
192 253 TOF (train-of-four) 89–90
Sprzęt, anestezjologiczny Szkolenie specjalizacyjne Toniczność roztworu 94
222 314 Trabekulektomia 549
– w sali operacyjnej kardio- Szybkość wlewu opioidu Transplantologia narządowa
i torakochirurgicznej, wykaz w zależności od docelowego 467
190 stężenia w osoczu 67 Tryb salwy podwójnej 90
Stabilizacja, kręgosłupa, eks- Typ diagnozy, aktualny 268
tremalnie boczna lędźwiowa Ś – możliwy 269
międzytrzonowa (XLIF) Śmierć mózgu, rozpoznanie – potencjalny 269
398 196–197
– – przednia lędźwiowa mię- Środki znieczulenia, miejsco- U
dzytrzonowa (ALIF) 398 wego, podział 104 Ułożenie scyzorykowe
– – przezotworowa lędźwio- – ogólnego 44 (nerkowe) 423
wa międzytrzonowa (TLIF) Środowisko nieożywione blo- Urazy 449
398 ku operacyjnego 222 – czaszkowo-mózgowe 532
– – tylna lędźwiowa między- Świadczenia, diagnostyczne Usunięcie nerki 416
trzonowa (PLIF) 398 317–318
– rurki intubacyjnej 422 – do których jest uprawnio- W
Stabilność hemodynamiczna na pielęgniarka bez zlecenia Wady, dokumentacji
99 lekarskiego 317–320 304–305
Stadia reakcji na ciężkie zda- – lecznicze 318–320 – metody klasycznej blokad
rzenie życiowe 350–351 – rehabilitacyjne 320 z różnych dojść 136
Stan, krytyczny 360 – zapobiegawcze 317 – serca wrodzone 381
– – w anestezjologii Wartości, MAC 45
207 i nast. T – moralne 362–363
– pacjenta, ocena skrócona TAP Block 139 Wentylacja mechaniczna 227
287–288 Target-Controlled-Infusion 66 Wideolaryngoskopy 79
– świadomości 281 Technika/i, alternatywne Wizyta przedoperacyjna
– terminalny 360 utrzymania drożności dróg 323–326
Standardy 254 oddechowych 213 Woda, ludzkiego ciała 92–93
– postępowania przy udziela- – inwazyjne, leczenia – ustroju całkowita (TBW) 92
niu świadczeń zdrowotnych 225–227 Wrażliwość, etyczna 363
z zakresu anestezjologii i in- – – monitorowania 225–227 – moralna 363
tensywnej terapii 279 – obrazowania struktur ner- Wrzód trawienny, perforacja
Strategia płynoterapii około- wowych w anestezjologii 375
operacyjnej 98 i nast. regionalnej 135–136 Wskaźniki wstrząsu 274
Stres długotrwały, następstwa – weryfikacji położenia rurki Wspomaganie krążenia 457
348 dwuświatłowej 509 Współczynnik, krew/gaz 45
Style radzenia sobie ze stresem – wprowadzania rurki dwu- – rozpuszczalności tłuszcz/gaz
349 światłowej (DLT) przy ope- 45
– skoncentrowany na emo- racji płuca prawego i lewego Wstrząs 208–209
cjach (SSE) 354 508 – anafilaktyczny 209
– skoncentrowany na unika- – założenia maski krtaniowej – podział patofizjologiczny ro-
niu (SSU) 354 75 dzajów 209
– zadaniowy (SSZ) 354 Temazepam 33 Wybudzenie ze znieczulenia
Sumienie 364–365 Terapia bólu pooperacyjnego 68
Swana–Ganza cewnik 165 143 i nast. Wycięcie tarczycy 428
– a uzyskiwane parametry Tętniak 523 Wytyczne 254
hemodynamiczne z uwzględ- – aorty 512 – leczenia bólu pooperacyj-
nieniem zakresu norm ich Tiopental 52–54 nego 147
wartości 166 – dawkowanie 54 Wywiad, cele 303
568
Z Zasada/y, monitorowania Znieczulenie/a, drogą wziew-
Zabezpieczanie kończyn gór- funkcji życiowych i inten- ną, przeciwwskazania
nych pacjenta na stole opera- sywnej terapii we wczesnym 40
cyjnym 445 okresie pooperacyjnym – – technika stosowania 40
Zabieg/i, mało inwazyjne 156 i nast. – – wskazania 39
406 – obowiązujące podczas przy- – małym przepływem (LFA)
– operacyjne połączone gotowywania leków do znie- 41
z urazem tkanek miernym czulenia 222 – – powikłania 42–43
148 – postępowania u pacjentek – – praktyczne wykonanie
– – niewielkim 147 oddziałów położniczych 26 42
– – znacznym 148 – prowadzenia, dokumentacji – miejscowe 549–550
– w trybie, natychmiastowym 304 – minimalnym przepływem
17 – – wywiadu pielęgniarskiego (MFA) 41
– – pilnym 18 303 – nasiękowe, pozanaczyniowe
– – planowym 18 – zabezpieczania dróg odde- 108–109
– – przyśpieszonym 18 chowych 79 i nast. – – wewnątrznaczyniowe
Zakażenia, bakteryjne 219 Zastawka, aortalna, implanta- 109–110
– miejsca operowanego 219 cja przezcewnikowa (TAVI) – nerwów obwodowych
– na oddziałach intensywnej 481 114–117
terapii 223–224 – mitralna 474 – ogólne 37
– przenoszone drogą krwi Zatorowość płucna, ryzy ko – – całkowicie dożylne
220 wystąpienia 27 (TIVA) 39
– szpitalne w anestezjologii Zespół niewydolności odde- – – dotchawicze 38
218 i nast. chowej dorosłych 210 – pacjenta 288–290
– układu oddechowego – przyczyny 211 – podpajęczynówkowe
219–220 Zestaw/y, do konikotomii 82 119 i nast.
– wirusowe 218–219 – intubacyjny 413 – – podstawowe zasady
– związane z intubacją, przy- – jednorazowe do intubacji 78 121–123
czyny 228 Zgoda pacjenta 18 – – powikłania 121
Zakres kompetencji pielęg- Zgon śródoperacyjny pacjenta – – przeciwwskazania 120
niarki anestezjologicznej 291 – – zestaw do wykonania
313 Znieczulenie/a, bocznej 123–124
Zalety dokumentacji i przedniej ściany brzucha – powierzchniowe 106–108
304–305 139 – przewodowe 103 i nast.
Zapobieganie zakażeniom – całkowicie dożylne (TIVA) – przykręgosłupowe
229–230 51 i nast. 118–119
– związanym z utrzymaniem – – anestetyki dożylne stoso- – splotów nerwowych
dojścia do żyły 230 wane w TIVA 52 110–114
Zapotrzebowanie, płynowe – – zalety i ograniczenia – zewnątrzoponowe
człowieka 99 51–52 124 i nast.
– podstawowe wodne na dobę – doopłucnowe 117–118 – – powikłania 129–130
i na godzinę 181 – do zabiegów transplantacyj- – – rodzaje 130
Zarządzanie jakością komplek- nych 196 i nast. – – technika wykonania
sowe (TQM) 253 – dożylne krótkotrwałe 37–38 127–128
Zasada/y, afirmacji godności – drogą wziewną (VIMA) 39 – – zestaw 25–127
osobowej 362 – – idealny środek 39
– działania ultrasonografu – – objawy niepożądane Ż
137 40–41 Żelatyny 98

Standardy Anestezjologicznej Opieki Pielegniarskiej Krajewska Kulak Rolka Jankowiak-C

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Standardy Anestezjologicznej Opieki Pielegniarskiej Krajewska Kulak Rolka Jankowiak-C

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Wykaz autorów

Dr n. med. Anna Baranowska

2. Specyfika opieki nad chorymi zakwalifikowanymi do znieczulenia . . . . . 249

3. Standardy anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej w wybranych stanach

Twórcze myślenie to przełamywanie utartych schematów,

Wraz z rozwojem nauk medycznych, a szczególnie procedur diagnostycznych i dia-

1.1. Przygotowanie chorego do znieczulenia i zabiegu

Przeprowadzenie zabiegu operacyjnego wiąże się z dużym stresem i urazem dla

Klasa NYHA Objawy kliniczne

I Chorzy z niewydolnością serca, która nie powoduje jednak u nich ogra-

II Chorzy z niewielkim upośledzeniem aktywności. Codzienne czynności

III Chorzy ze znacznie ograniczoną aktywnością wskutek pojawiania się

IV Chorzy, u których najmniejszy wysiłek powoduje pojawienie się zmęcze-

Źródło: http://pl.wikipedia.org/wiki/Skala_NYHA na podstawie Choroby wewnętrzne (red. F. Kokot),

Pośrednie (zwykle 1–5%) – operacje wewnątrzotrzewnowe lub w klatce piersiowej,

Małe (zwykle < 1%) – operacje endoskopowe, powierzchowne, zaćmy, sutka,

Skala ryzyka Goldman Detsky

Wiek powyżej 70 lat 5 5

Operacja w trybie nagłym 4 10

Operacja jamy brzusznej lub aorty 3 –

Dławica piersiowa klasa III CCS – 10

Dławica piersiowa klasa IV CCS – 20

Niestabilna dławica < 6 miesięcy – 10

Zawał serca < 6 miesięcy 10 10

Zawał serca > 6 miesięcy – 5

3. ton lub poszerzenie żył szyjnych 11 –

Obrzęk płuc w ostatnich 7 dniach – 10

Obrzęk płuc w wywiadzie – 5

Inny niż zatokowy rytm w EKG 7 5

Dodatkowe skurcze komorowe > 5/min 7 5

Ciężki stan ogólny 3 5

Maksymalna punktacja 53 120

Punkty Ryzyko (%) Punkty Ryzyko (%)

Grupa I 0÷5 1 0÷15 0,43

Grupa II 6÷12 6,6 20÷30 3,38

Grupa III 13÷25 13,8 > 30 10,6

1.1.3. Karencja pokarmowa przed zabiegami operacyjnymi

1.1.5. Pacjenci oddziałów pediatrycznych

1.1.6. Okołooperacyjna profilaktyka przeciwzakrzepowa

UHF s.c. Coaparin 5000 j.m. 8–12 h

UHF i.v. Heparin WZF leczniczo 4–6 h

Heparyny Dalteparyna Fragmin 5000 j.m. 12 h

Nadroparyna Fraxparine 0,3–0,6 ml

Tikagrelol Brilique 5 dni

Leki trombolityczne Streptokinaza Streptase Blokada przeciwskazana

Termin ﬂpremedykacja” obejmuje pojęciem zakres postępowania psychologiczne-

Parametr\Lek Diazepam Midazolam Temazepam Lorazepam

Dawka 5–20 mg p.o. 7,5–15 mg p.o. 10–20 mg p.o. 2–5 mg p.o.

Czas działania 60–90 min Ok. 60 min 4h 10–20 h

Okres połowicznego 20–90 h 1,5–2,5 h 8h 15 h

Dawkowanie leków antycholinergicznych

Parametr\Lek Atropina Hioscyna Glikopironium

Dawka i.v. μg/kg mc. 5–20 5–10 4–8

Początek działania 1 min 1 min 1 min

Hamowanie wydzielania śliny ++ ++ +++

Wpływ toksyczny na OUN Tak Tak Nie

Sedacja i amnezja + +++ 0

Dawka skopolaminy wynosi 0,2– 0,5 mg (maksymalnie 0,5 mg) i.m.

Znieczulenie ogólne jest działaniem mającym na celu wywołanie w sposób kon-

1.3.1. Technika stosowania VIMA

1.3.3. Powikłania znieczulenia

1.3.4. Oznaki głębokości znieczulenia

1.3.5. środki znieczulenia ogólnego