COCODY 2 PLATEAUX RUES DES JARDINS

TASLY LOT A
COTE D’IVOIRE N°1525, IL 149. BP 1236, ABIDJAN
TEL : +225 22414112µ8
ORDONNANCE MEDICALE
Ta ………… Pul………. Gly………
N°……………………………. Date……/……/……… Poids : …………. Taille : ……………….

Nom et prénoms du conseiller : ………………………………. CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN

………………………………………………………………………………… ET DATE DE PRESCRIPTION
N° TASLY DU Bénéficiaire : ……………………………………….
Téléphone du conseiller : …………………………………………
Nom et prénoms du
bénéficiaire…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
% bénéficiaire : ………………………………………….
Contact du

NATURE DE LA MALADIE : ………………………………………………………………………………………………….

……………………………….…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

A REMPLIR PAR LE PRESCRIPTEUR

Nbre Nom et posologie Quantité Observation Prix

(Préciser obligatoirement la durée du prescrite
traitement)
1
2
3
4

TOTAL :
……………………………….…………………………………………………………………………………………………………
Rendez-vous :……………………………….…………………………Heure :………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
RESPONSABLE DE BOUAKE
NINA HOUPHOUET
05-84-01-01-78 Direction 149
07-07-67-59-85