‫رقم الطلب‪:‬‬ ‫وزارة البيئة‬

‫‪201 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التـاريخ‪:‬‬ ‫جهاز شئون البيئة‬

‫اللجنة العليا للقيد واالعتماد‬

‫نموذج رقم (‪)1‬‬

‫طلب قيد أخصائى بيئى‬
‫االسـم‪..............................................................................................:‬‬
‫الوظيفة الحالية‪......................................................................................:‬‬
‫المجال المطلوب للقيد واالعتماد به‪.................................................................:‬‬
‫العنوان‪...............................................................................................:‬‬
‫الرقم القومى‪.........................................................................................:‬‬
‫الرقم البريدى‪........................................................................................:‬‬
‫تاريخ‬
‫الميالد‪.....................................................................................:‬‬
‫‪...‬‬
‫الفاكس‪..................:‬‬ ‫التليفون المحمول‪.................:‬‬ ‫تليفون المكتب‪................:‬‬
‫البريد اإللكترونى‪...................................................................................:‬‬
‫المؤهل الدراسى (يرفق صورة)‪....................................................................:‬‬
‫جهة وتاريخ الحصول على المؤهل الدراسى‪.......................................................:‬‬
‫الدراسات العليا الحاصل عليها (ترفق صور)‪......................................................:‬‬
‫الدورات التدريبية فى المجال البيئى (ترفق صور من الشهادات)‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................‬‬
‫سنوات الخبرة‪.......................................................................................:‬‬
‫سابقة الخبرة فى المجال البيئى (ترفق صور من المستندات الدالة)‪:‬‬
‫‪.......................................................................................................‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫رأى األمانة الفنية للجنة‪:‬‬
‫الخبرة كافية للقيد كأخصائى‪.‬‬
‫‪.‬الشهادات أو الدورات التدريبية كافية للقيد كأخصائى‬
‫(مرفق)‬ ‫‪201 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تم توريد رسم باإليصال رقم‪ ...................:‬بتاريخ‪:‬‬
‫‪201 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫يعرض على اللجنة العليا للقيد واالعتماد فى جلستها بتاريخ‪:‬‬

‫يعتمد‪,,,‬‬
 ‫رقم الطلب‪:‬‬ ‫وزارة البيئة‬
‫‪201 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التـاريخ‪:‬‬ ‫جهاز شئون البيئة‬
‫اللجنة العليا للقيد واالعتماد‬

‫نموذج رقم (‪)1‬‬

‫طلب قيد أخصائى بيئى‬
‫رئيس األمانة الفنية‬
‫(‪)........................‬‬
‫االسـم‪..............................................................................................:‬‬
‫الوظيفة الحالية‪......................................................................................:‬‬
‫المجال المطلوب للقيد واالعتماد به‪.................................................................:‬‬
‫العنوان‪...............................................................................................:‬‬
‫الرقم القومى‪.........................................................................................:‬‬

‫قرار اللجنة العليا للقيد‪:‬‬

‫نوافق على قيد الطالب بسجل األخصائيين‪.‬‬
‫ال نوافق على القيد بسبب‪.................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................‬‬
‫التوقيعات‪:‬‬
‫‪.................................................................. .1‬التوقيع (‪)........................‬‬
‫‪.................................................................. .2‬التوقيع (‪)........................‬‬
‫‪.................................................................. .3‬التوقيع (‪)........................‬‬
‫‪.................................................................. .4‬التوقيع (‪)........................‬‬
‫‪.................................................................. .5‬التوقيع (‪)........................‬‬
‫‪.................................................................. .6‬التوقيع (‪)........................‬‬

‫يعتمد‪,,,‬‬
‫رئيس اللجنة‬
‫(‪)........................‬‬
 ‫رقم الطلب‪:‬‬ ‫وزارة البيئة‬
‫‪201 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التـاريخ‪:‬‬ ‫جهاز شئون البيئة‬
‫اللجنة العليا للقيد واالعتماد‬

‫نموذج رقم (‪)1‬‬

‫طلب قيد أخصائى بيئى‬