IDENTIFIKASI PASIEN MASUK DAN KELUAR ICU

Nama :
RM :
Alamat :
Tanggal masuk ICU: Tanggal keluar ICU:
KRITERIA MASUK ICU KRITERIA KELUAR ICU
PARAMETER HASIL PEMERIKSAAN APACHE II HASIL PEMERIKSAAN EWS
TANGGAL………………. TANGGAL……………….
SUHU
MAP
HR
RR
GCS
SPO2
FiO2
pH
Na
K
Creatinin
Hematokrit
Leukosit
TOTAL
KESIMPULAN KESIMPULAN

DPJP Dokter Anestesi DPJP Dokter Anestesi

( ) ( ) ( ) ( )