KEPUTUSAN DIREKTUR RS MEDIROS

NOMOR :
TENTANG
 PERSETUJUAN
 PERSET UJUAN UMUM PELAYANAN
PELAYANAN KESEHATAN
KESEHATAN
 ( GENERAL CONSENT FOR TREATMENT 
TREATMENT  )
 )
DI RS MEDIROS

DIREKTUR UTAMA
UTAMA RS MEDIROS
MEDIROS

Menimbang : a. baha !a"am #ang$a menga%&# $e#aha'iaan $e%e#%iban

$eha#mni'an
$eha#mni'an h&b&ngan
h&b&ngan #&mah 'a$i%
'a$i% !an *a'ien me"a"&i
me"a"&i *embe#ian
*e#'e%&+
*e#'e%&+&an
&an &m&m *e"a,an
*e"a,anan
an $e'eha%
$e'eha%anan ( General
General Consen
Consentt for 
Treatment ) ha#&' a!a *e!man 'ebagai a-&an $e#+a !i RS Me!i#'.
b. baha
baha 'a"ah 'a%& ha$ha$ *a'ien a!a"ah
a!a"ah mene#ima
mene#ima in#ma'
in#ma'ii 'e+&+&#n,a
'e+&+&#n,a
%en%ang 'ega"a ha" ,ang %e#$ai% !engan *e"a,anan $e'eha%an ,ang
a$an
a$an !i"a$
!i"a$&$
&$an
an %e#ha
%e#ha!a
!a** !i#in,
!i#in,a
a 'ebe
'ebe"&m
"&m *a'ie
*a'ien
n menen
menen%& %&$an
$an
*e#'e%&+&an a%a' *e"a,anan %e#'eb&%.
-. bah
bahaa 'ega
'ega"a
"a %in!a
%in!a$an
$an ,ang
,ang a$an
a$an !i"a$
!i"a$&$
&$an
an ha#&'
ha#&' 'e'&ai
'e'&ai !eng
!enganan
$ai!ah $e'e"ama%an *a'ien.
!. baha
baha &n%&$ *e"a$'ana
*e"a$'anaanan *e#'e%&+&a
*e#'e%&+&an n &m&m *e"a,an
*e"a,anan
an $e'eha%an
$e'eha%an
(General Consent for Treatme
Treatment 
nt ) !i*an!
!i*an!ang
ang *e#"&
*e#"& !ib&a%
!ib&a% $ebi+a$a
$ebi+a$ann
,ang !i%e%a*$an !an !ibe#"a$&$an !engan S&#a% Ke*&%&'an Di#e$%&# 
RS Me!i#'.

Menginga% : /. Un!ang Un!ang Nm# : 01 %ah&n 2334 %en%ang Ke'eha%an.

2. Un!ang Un!ang Nm# : 55 %ah&n
%ah&n 2334
2334 %en%ang
%en%ang R&mah
R&mah Sa$i%.
Sa$i%.
0. Un!ang Un!ang
Un!ang Nm#
Nm# : 24 Ta
Tah&n 2335
2335 %en%ang P#a$%i$
P#a$%i$ Ke!$%e#an.
Ke!$%e#an.
5. Pe#a%&#an 66 Nm#
Nm# : 6666.
6666. %en%ang
%en%ang Penge""a
Penge""aan
an Ke&angan.
Ke&angan.
7. Pe#a%
Pe#a%&#a
&#ann 6666
6666 Nm#
Nm#.. 6666
66666 6 %en%an
%en%ang
g O#gan
O#gani'a
i'a'i
'i 8 Ta%a
Ke#+a RS Me!i#'.
1. Pe#a%
Pe#a%&#a
&#ann Men%
Men%e#i
e#i Ke'e
Ke'eha
ha%an
%an Nm#
Nm# : 2439M
2439Men
en$e
$e'9P
'9Pe#9
e#9III
III99 233
233
%en%ang Pe#'e%&+&an Tin!a$an Me!i'.
;. Pe#a%&#a
Pe#a%&#ann Men%e#i
Men%e#i Ke'eha%an
Ke'eha%an RI Nm# : 2149Men
2149Men$e'9
$e'9Pe#9
Pe#9III9
III9 233
%en%ang Re$am Me!i'
. S&#a% Ke*&%&'an 66666 Nm# : 6666.. %en%ang
Peng
Pengan
ang$a
g$a%an
%an D#.
D#. Ma#ia
Ma#iana
na S&,a
S&,a$a
$a MS-.
MS-. 'ebag
'ebagai
ai Di#e$%
Di#e$%&# &# RS
Me!i#'.

M E M U T U S K A N;

Mene%a*$an : KEPUTUSAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
DIREKTUR RS MEDIROS
MEDIROS TENTANG
TENTANG PERSETUJ
PERSETUJUAN
UAN
UMUM
UMUM PELA
PELAYYANAN
NAN KESE
KESEHATAN ( GENER
HAT GENERAL
AL CONS
CONSEN
ENT
T FOR 
FOR 
TREATMENT ) DI RS MEDIROS

Ke'a%& : Membe#"a$&$an Ke*&%&'an Di#e$%&# RS Me!i#' Ten%ang Pe#'e%&+&an

Um&m Pe"a,a
Pe"a,anan
nan Ke'eha%an ( General Consent for Treatmen
Ke'eha%an Treatment 
t ) !i RS
Me!i#'

Ke!&a : Kebi+a$an %e
%en%ang Pe
Pe#'e%&+&an UmUm&m Pe Ke'eha%an ( General 
Pe"a,anan Ke
Consent for Treatment ) !ig&na$an 'ebagai *e!man !a"am *e"a$'anaan
memin%a *e#'e%&+&an &m&m *e"a,anan $e'eha%an !i RS Me!i#'

Ke%iga : Pe#'e%&+&an Um&m Pe"a,anan Ke'eha%an ( Gene Genera

rall Cons
Consen
entt for 
for 
Treatment ) !ibe#i$an "eh Pe%&ga' Pen!a%a#an
Pen!a%a#an #aa% +a"an !an Pe%&ga'
a'!mi'i'n Raa% Ina* 'ebe"&m *a'ien mene#ima *e"a,anan

Keem*a% : Pe#'e%&+&an Um&m Pe"a,anan Ke'eha%an ( Gene Genera

rall Cons
Consen
entt for 
for 
Treatment ) !imin
!imin%a
%a$an
$an han,
han,a a $e*a
$e*a!a
!a *a'ie
*a'ien
n ba#&
ba#& !i#a
!i#aa%
a% +a"an
+a"an !an
!an
*a'ien ,ang ba#& %e#!a%a# !i &ni% #aa% ina*.
1
Ke"ima : Pe#'e%&+&an Um&m Pe"a,anan Ke'eha%an ( General Consent for 
Treatment ) me"i*&%i<
/. Peme#i$'aan =i'i$ ,ang !i"a$&$an "eh Pe#aa% !an D$%e# 
2. Pema'angan a"a% $e'eha%an ($e-&a"i ,ang memb&%&h$an
*e#'e%&+&an $h&'&').
0. A'&han Ke*e#aa%an
5. Peme#i$'aan "ab#a%#i&m
7. Peme#i$'aan >?Ra,
1. Pembia,aan 9Jaminan Ke'eha%an.

Keenam : a. Pembe#i i n#ma'i % en%ang *e"a,anan $e'eha%an a!a"ah Pe%&ga'

 A!mi''in !an Pe%&ga' Pen!a%a#an.
b. Pe%&ga' ha#&' membe#i$an *en+e"a'an9in#ma'i %en%ang *e"a,anan
$e'eha%an 'e-a#a &m&m ,ang a$an !ibe#i$an $e*a!a *a'ien 'e-a#a
"ang'&ng $e*a!a *a'ien9$e"&a#ga %e#!e$a% bai$ !imin%a ma&*&n %i!a$
!imin%a *a!a 'aa% *a'ien ma'&$ #&ang #aa% a%a& &ni% *e"a,anan.
-. Pe%&ga' membe#i$an in#ma'i 'e#%a mene#ima *e#'e%&+&an a%a'
*e"a,anan $e'eha%an ,ang a$an !ibe#i$an $e*a!a *a'ien %e#'eb&%
'e%e"ah $e"&a#ga9*a'ien menge#%i a%a' in#ma'i ,ang !ibe#i$an "eh
*e%&ga'.
!. Pe%&ga' ha#&' mam*& men+aab !an mene#ang$an !engan +e"a'
%e#ha!a* 'e"&#&h *e#%an,aan a*a*&n ,ang !ia+&$an *a'ien
be#$enaan !engan *e"a,anan $e'eha%an ,ang a$an !i"a$&$an
%e#ha!a* *a'ien &n%&$ mema'%i$an baha *e#'e%&+&an !i*e#"eh
'e-a#a bena#.

Ke%&+&h : a. Pene#ima in#ma'i membe#i$an *e#'e%&+&an a%a& *en"a$an a%a'

#en-ana *e"a,anan $e'eha%an ,ang a$an !i"a$&$an a*abi"a '&!ah
men!a*a% *en+e"a'an %e#"ebih !ah&"& !a#i Pe%&ga' !an %e"ah
menge#%i a%a' in#ma'i %e#'eb&%.
b. Pene#ima in#ma'i a!a"ah <
/) Pa'ien ,ang $m*e%en.
Pa'ien ,ang $m*e%en a!a"ah *a'ien !ea'a a%a& b&$an ana$
men&#&% *e#a%&#an *e#&n!ang?&n!angan a%a& %e"ah9*e#nah
meni$ah< %i!a$ %e#gangg& $e'a!a#an i'i$n,a mam*&
be#$m&ni$a'i 'e-a#a a+a# %i!a$ menga"ami $em&n!&#an
*e#$embangan men%a" !an %i!a$ menga"ami *en,a$i% men%a"
'ehingga mam*& memb&a% $e*&%&'an 'e-a#a beba' a%a&<
2) Ke"&a#ga %e#!e$a% *a'ien a!a"ah '&ami a%a& i'%e#i a,ah a%a& ib&
$an!&ng ana$?ana$ $an!&ng !an 'a&!a#a?'a&!a#a $an!&ng a%a&
*engam*&n,a.
-) Pene#ima in#ma'i !ibe#i $e'em*a%an &n%&$ be#%an,a $e*a!a
*embe#i in#ma'i a*abi"a *en+e"a'an be"&m !i menge#%i.

Kee"a*an : Mengin'%#&$'i$an $e*a!a Pe%&ga' &n%&$ men%aa%i !an me"a$'ana$an

Kebi+a$an Pe#'e%&+&an Um&m Pe"a,anan Ke'eha%an ( General 
Consent for Treatment ) 'e'&ai *#'e!&# ,ang be#"a$& !engan *en&h
%angg&ng +aab.

Ke'embi"an : Uni% Pe"a,anan ha#&' memb&a% "a*#an e@a"&a'i $e"eng$a*an *engi'ian

#m&"i# Pe#'e%&+&an &m&m *e"a,anan $e'eha%an $e*a!a Manage# 
Me!i$ 8 Ke*e#aa%an 'e-a#a %e#a%&#9*e#i!i$ !a"am #ang$a *ening$a%an
m&%& *e"a,anan.

Ke'e*&"&h : Kebi+a$an ini !i"a$&$an *enin+a&an !an e@a"&a'i 'e%ia* 2 (!&a) %ah&n
!an +i$a !i*e#"&$an !i"a$&$an #e@i'i !an a%a& !i'em*&#na$an 'e'&ai
*e#$embangan mana+emen.

2
Ke'ebe"a' : Ke*&%&'an ini be#"a$& 'e+a$ %angga" !i%e%a*$an !engan $e%en%&an a*abi"a
!i$em&!ian ha#i %e#!a*a% $e$e"i#&an !a*a% !i"a$&$an *en,e'&aian a%a&
*e#&bahan %e#ha!a* $e*&%&'an ini.

Di%e%a*$an !i : Ja$a#%a
Pa!a Tangga" :
????????????????????????????????????????????
  Di#e$%&# 

D#. Ib#ahim Da#ma'a*&%#a.

Sa"inan '&#a% $e*&%&'an ini

!i'am*ai$an $e*a!a Y%h. :
/. Pa#a Manage# 
2. Kmi%e Me!i$ RS
0. Kmi%e E%i$ !an H&$&m
5. Ke*a"a Uni% Ke#+a %e#$ai%

/. S&#a% *e#n,a%aan *in!ah !$%e#.

2. Pe#'e%&+&an membe#i$an in#ma'i me!i'.
0. Pe#'e%&+&an %in!a$an 'e-%i -ae'a#ia !an *embi&'an.
5. Pe#'e%&+&an %in!a$an me!i' &n%&$ *a'ien %i!a$ 'a!a#9%i!a$ !i$ena"9%an*a
$e"&a#ga.
7. S&#a% *e#n,a%aan *en"a$an !i#aa% !i #&ang #aa% IU9IU.
1. Pe#'e%&+&an %in!a$an *engang$a%an #ahim (h,'%e#e-%mi) !an *embi&'an.