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貧 血 検 査 血 色 素 量 ( g/dℓ) 11.3(g/dℓ)
備考 Keterangan :
Tes anemia Level hemoglobin (g/dℓ)
γ - G T P ( IU/ℓ ) -
γ-GTP (IU/ℓ)
尿 検 査 糖 NEGATIVE
備考 Keterangan :
Tes urine Glukosa
たん NEGATIVE
蛋 白
身 長 (cm) 158
Tinggi badan (cm) Protein
そ の 他 の 検 査 TIDAK ADA
Pemeriksaan lainnya 無
BMI 19.23 医師の診断
BMI Diagnosis dokter
腹 囲 (CM) 72
Lingkar perut (cm) -
視 力 右
( 6/15 )
Daya Kanan
pandan 左
g ( 6/6 )
Kiri
右 1 所見なし 2 所見あり
Kanan 1 Normal 2 Gangguan
備 考
聴 力 1,000Hz 1 所見なし 2 所見あり
Keterangan
Daya 4,000Hz 2 Normal 2 Gangguan
penden 1 所見なし 2 所見あり
garan 左 1 Normal 2 Gangguan
Kiri 1,000Hz
1 所見なし 2 所見あり
4,000Hz
2 Normal 2 Gangguan
結 核 胸部エックス 直接 間接
等 線検査 Langsung Tidak langsung FIT TO WORK
TBC, Pemeriksaan 撮影 2021 年 11 月 30 日
dll. rontgen dada Diambil tanggal 22- 12 -2021
フィルム番号 No.252
No. film 所見:
Temuan: NORMAL
(注意)
1 BMIは,次の算式により算出すること。 体重 BMI= (㎏)
身長(m)²
2 「視力」の欄は,矯正していない場合は( )外に,矯正している場合は( )内に記入すること。
3 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は,喀痰検査を実施し,活動性結核を否定すること。
4 「医師の診断」の欄は,異常なし,要精密検査,要診療等の医師の診断を記入すること。
5 現在治療中の疾病があるときには,「医師の診断」の欄に,現病歴,病名等医学的に特記すべき病状を記載す
ること。また,その場合は,処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
(Catatan)
1. BMI dihitung dengan rumus berikut ini.
BMI= Berat badan (kg)
Tinggi badan (m)²
2. Untuk kolom “Daya pandang”, tulis angkanya di luar tanda kurung ( ) bila tidak memakai alat bantu dan tulis di dalam
tanda kurung ( ) bila memakai alat bantu.
3. Bila ada temuan abnormal pada kolom “Pemeriksaan rontgen dada”, lakukan pemeriksaan dahak dan pastikan tidak ada
TBC aktif.
4. Untuk bagian “Diagnosis dokter”, tulis diagnosis dokter seperti tidak ada kelainan, perlu pemeriksaan detail, perlu
pemeriksaan medis, dll.
5. Jika ada penyakit yang sedang ditangani, tulis gejala penyakit yang harus diberikan perhatian medis seperti riwayat penyakit
saat ini, nama penyakit, dll. pada kolom “Diagnosis dokter”. Selain itu, dalam hal itu, tulis semua obat yang diresepkan pada
kolom Keterangan.
前記の者は,本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて,上記に示す感染症に感染しておらず,
また,健康上の支障はありません。
Orang yang disebutkan di atas tidak terinfeksi penyakit menular di atas dan tidak ada gangguan kesehatan untuk
melakukan aktivitas kerja secara stabil dan berkelanjutan di Jepang.
Tanggal pembuatan: tanggal bulan tahun (Dokter) Tanda tangan dan cap
参考様式第1-3号(別紙)
Format Referensi 1-3 Lampiran
受診者の申告書
Laporan Penerima Pemeriksaan
私は,通院歴,入院歴,手術歴,投薬歴の全てを医師に申告
した上で,医師の診断を受けました。
Saya telah menerima pemeriksaan kesehatan oleh dokter dengan melaporkan semua riwayat rawat
inap, rawat jalan, operasi, dan asupan obat kepada dokter.