参考様式第１－３号

Format Referensi 1-3

健 康 診 断 個 人 票

Lembar Pemeriksaan Kesehatan Pribadi

生年月日 検診年月日
2003 年 12 月 20 日 2023 年 11 月 21 日
Tanggal 20 - 12 - 2003 Tanggal 21 - 11 - 2023
氏 名 WAHYUNI,Mrs lahir periksa
NAMA 性 別 男 ・ 女
年 齢 20 歳
Jenis Laki-laki /
Usia 20 tahun
kelamin Perempuan
業 務 歴 血 圧 （mmHg） 100/70
Riwayat kerja Tekanan darah (mmHg)
貧 血 検 査 血 色 素 量 （g/dℓ）
Tes anemia Level hemoglobin (g/dℓ) 13,5 g/dl
None Leukosit (10^3/UL)
Hematokrit (%)
赤血球数（万/mm³）
Jumlah sel darah merah 190000
(10.000/mm3)
既 往 歴 肝機能検査 Ｇ Ｏ Ｔ （IU/ℓ） 24
Riwayat sebelumnya Tes fungsi hati GOT (IU/ ℓ)

None Ｇ Ｐ Ｔ （IU/ℓ） 29
GPT (IU/ℓ)

γ - Ｇ Ｔ Ｐ （IU/ℓ）
γ-GTP (IU/ℓ) 15

自 覚 症 状 TIDAK ADA 血中脂質検 LDL コ レ ス テ ロ ー ル

Gejala yang subjektif 査 （mg/dℓ） 96
Pemeriksaan Kolesterol LDL (mg/dℓ)
lipid darah
HDL コ レ ス テ ロ ー ル 40
（mg/dℓ）
Kolesterol HDL (mg/dℓ)
トリグリセライド（mg/dℓ）
Trigliserida ( mg/dℓ) 130
他 覚 症 状 TIDAK ADA 血 糖 検 査 （mg/dℓ） 82
Gejala objektif Pemeriksaan gula darah (mg/ dℓ)

尿 検 査 糖 Negatif
Tes urine Glukosa
たん Negatif
;蛋 白
身長 (cm) 158cm Protein
Tinggi badan (cm)

体重 (kg) 55 kg 心 電 図 検 査
Berat badan (kg) Pemeriksaan NORMAL EKG
Elektrokardiograf
そ の 他 の 検 査
NORMAL
Pemeriksaan lainnya
 22,0 (Normal)
Ｂ Ｍ Ｉ 医師の診断
BMI Diagnosis dokter

腹 囲 (CM) 74
Lingkar perut (cm)

視力 右
（ 6/6 ）
Daya Kanan HEALTHY
pandan 左
g （ 6/6 ）
Kiri
右 １所見なし ２所見あり
Kanan
1 Normal 2 Gangguan
1,000Hz
4,000Hz １所見なし ２所見あり 備 考
Keterangan
聴力 2 Normal 2 Gangguan
Daya
penden 左 １所見なし ２所見あり
garan Kiri 1,000Hz
1 Normal 2 Gangguan
4,000Hz
１所見なし ２所見あり
2 Normal 2 Gangguan

結 核 胸部エックス 直接 間接 FIT TO WORK

等 線検査 Langsung Tidak langsung
TBC, Pemeriksaan 撮影 年 月 日
rontgen dada Diambil tanggal2023Th11bln21tgl
dll.
フィルム番号
No. PJ 0811220016
No. film
No.
所見： NORMAL
Temuan: FOTO THORAX. PA

（注意）
１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。 ＢＭＩ＝体重(㎏)
身長(m)²
２ 「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
３ 「 胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
５ 現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載するこ
と。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。

(Catatan)
1. BMI dihitung dengan rumus berikut ini.
ＢＭＩ＝ Berat badan (kg)
Tinggi badan (m)²
2. Untuk kolom “Daya pandang”, tulis angkanya di luar tanda kurung ( ) bila tidak memakai alat bantu dan tulis di dalam
tanda kurung ( ) bila memakai alat bantu.
3. Bila ada temuan abnormal pada kolom “Pemeriksaan rontgen dada”, lakukan pemeriksaan dahak dan pastikan tidak ada
TBC aktif.
4. Untuk bagian “Diagnosis dokter”, tulis diagnosis dokter seperti tidak ada kelainan, perlu pemeriksaan detail, perlu
pemeriksaan medis, dll.
5. Jika ada penyakit yang sedang ditangani, tulis gejala penyakit yang harus diberikan perhatian medis seperti riwayat penyakit
saat ini, nama penyakit, dll. pada kolom “Diagnosis dokter”. Selain itu, dalam hal itu, tulis semua obat yang diresepkan pada
kolom Keterangan.
前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，
また，健康上の支障はありません。
 Orang yang disebutkan di atas tidak terinfeksi penyakit menular di atas dan tidak ada gangguan kesehatan untuk
melakukan aktivitas kerja secara stabil dan berkelanjutan di Jepang.
作成年月日 2023 年 11 月 21 日
Tanggal pembuatan: tanggal 21 bulan 11 tahun 2023
参考様式第１－３号（別紙）
Format Referensi 1-3Lampiran

受 診 者 の 申 告 書
Laporan Penerima Pemeriksaan

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告した上で，医師の
診断を受けました。
Saya telah menerima pemeriksaan kesehatan oleh dokter dengan melaporkan semua riwayat rawat inap, rawat jalan,
operasi, dan asupan obat kepada dokter.

作 成 年 月 日 2023 年 11 月 21 日
Tanggal pembuatan: tanggal 14 bulan 11 tahun 2023
申 請 人 の 署 名
Tanda tangan pemohon