参考様式第１－３号

Format Referensi 1-3

健 康 診 断 個 人 票

Lembar Pemeriksaan Kesehatan Pribadi

生年月日 検診年月日
2000 年 12 月 02 日 2022 年 09 月 17 日
Tangga l Ta n g g a l
氏 名 l a h i r p e r i k s a
N A M A RIVAN RAMDHANI
性 別 男 ・ 女
年 齢 21 歳
J e n i s Laki-laki /
U s i a tahun
kelamin Perempuan

業 務 歴 血 圧 （mmHg） 120/80
R i w a y a t k e r j a Not work history that has a negative T e k a n a n d a r a h ( m m H g )
affection on health
貧 血 検 査 血 色 素 量 （ g / d ℓ ） 16.1
Te s a n e m i a L e v e l he mo g lo b i n ( g / d ℓ )

赤血球数（万/mm³）
Jumlah sel darah merah 5.54
(10.000/mm3)

既 往 歴 肝機能検査 Ｇ Ｏ Ｔ （IU/ℓ） 19
R i w a y a t None Tes fungsi hati G O T ( I U / ℓ )
s e b e l u m n y a
Ｇ Ｐ Ｔ （IU/ℓ） 11
G P T ( I U / ℓ )

γ - ＧＴＰ （IU/ℓ） 22
γ - G T P ( I U / ℓ )

自 覚 症 状 血中脂質検 LDL コレステロール（mg/dℓ） 121

Gejala yang subjektif None 査 Kolesterol LDL (mg/dℓ)
Pemeriksaan
HDL コレステロール（mg/dℓ） 58
lipid darah
Kolesterol HDL (mg/dℓ)

トリグリセライド（mg/dℓ）
Trigliserida (mg/dℓ) 96

他 覚 症 状 血 糖 検 査 （mg/dℓ） 83
Ge ja la objekt if None Pemeriksaan gula darah (mg/ dℓ)

尿 検 査 糖 Negative
Tes urine Glukosa

たん
蛋 白
Negative
身 長 ( c m ) 165
Protein
Tinggi badan (cm)

体 重 ( k g ) 52.4 心 電 図 検 査
Berat bada n (kg) P e mer iksa a n Normal
E l e k t r o k a r d io g r a f

そ の 他 の 検 査 Normal
Pemeriksaan lainnya

BMI 19.25 医師の診断

 Diagnosis dokter

腹 囲 (CM) 77
Lingkar perut (cm)

右
視力 （ S-0.50 ）
Daya Kanan
HEALTHY
pandan 左
g （ S-0.75 ）
Kiri

右 １所見なし ２所見あり
Kanan 1 Normal 2 Gangguan
聴力 1,000Hz １所見なし ２所見あり 備 考
4,000Hz 2 Normal 2 Gangguan Keterangan
Daya
penden 左 １所見なし ２所見あり
garan Kiri 1 Normal 2 Gangguan
1,000Hz １所見なし ２所見あり
4,000Hz 2 Normal 2 Gangguan

結 核 胸 部エッ クス 直接 間接
等 線検査 Langsung Tidak langsung FIT FOR TRAINING ABROAD
TBC, Pemeriksaan 撮影 2022 年 09 月 17 日
dll. rontgen dada Diambil tanggal 17 - 09 - 2022
フィルム番号 No.
No. film No. 008
所見：
Temuan: NORMAL
（注意）
１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。 ＢＭＩ＝体重(㎏)
身長(m)²
２ 「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
３ 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
５ 現在治療中の疾病があるときには， 「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載する
こと。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
(Catatan)
1. BMI dihitung dengan rumus berikut ini.
ＢＭＩ＝ Berat badan (kg)
Tinggi badan (m)²
2. Untuk kolom “Daya pandang”, tulis angkanya di luar tanda kurung ( ) bila tidak memakai alat bantu dan tulis di dalam
tanda kurung ( ) bila memakai alat bantu.
3. Bila ada temuan abnormal pada kolom “Pemeriksaan rontgen dada”, lakukan pemeriksaan dahak dan pastikan tidak ada
TBC aktif.
4. Untuk bagian “Diagnosis dokter”, tulis diagnosis dokter seperti tidak ada kelainan, perlu pemeriksaan detail, perlu
pemeriksaan medis, dll.
5. Jika ada penyakit yang sedang ditangani, tulis gejala penyakit yang harus diberikan perhatian medis seperti riwayat penyakit
saat ini, nama penyakit, dll. pada kolom “Diagnosis dokter”. Selain itu, dalam hal itu, tulis semua obat yang diresepkan pada
kolom Keterangan.
前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，
また，健康上の支障はありません。
Orang yang disebutkan di atas tidak terinfeksi penyakit menular di atas dan tidak ada gangguan kesehatan untuk
melakukan aktivitas kerja secara stabil dan berkelanjutan di Jepang.

作成年月日 2022 年 08 月 12 日 （医師）署名

Tanggal pembuatan: tanggal 12 bulan 08 tahun 2022
(dr. EttyTriska)
参考様式第１－３号（別紙）
Format Referensi 1-3 Lampiran

受診者の申告書
Laporan Penerima Pemeriksaan

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告

した上で，医師の診断を受けました。
Saya telah menerima pemeriksaan kesehatan oleh dokter dengan melaporkan semua riwayat rawat
inap, rawat jalan, operasi, dan asupan obat kepada dokter.

作 成 年 月 日 年 月 日
Tanggal pembuatan: tanggal bulan tahun
申 請 人 の 署 名
Tanda tangan pemohon