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健 康 診 断 個 人 票
Lembar Pemeriksaan Kesehatan Pribadi
生年月日 検診年月日
年 月 日 年 月 日
Tanggal Ta n g g a l
- - - -
lahir p e r i k s a
氏 名
N A M A 性 別 男 ・ 女
年 齢 歳
J e n i s Laki-laki /
U s i a tahun
kelamin Perempuan
業 務 歴 血 圧 (mmHg)
Riwayat kerja T e k a n a n d a r a h ( m m H g )
貧 血 検 査 血 色 素 量 (g/dℓ)
Te s a n e m i L e v e l h e m og l o bi n ( g /
a dℓ )
赤血球数(万/mm³)
Jumlah sel darah merah
(10.000/mm3)
既 往 歴 肝機能検査 G O T ( IU/ℓ
R i w a y a t Tes fungsi hati )
se be lu mn y a G O T ( I U / ℓ )
G P T ( IU/ℓ
)
G P T ( I U / ℓ )
γ - G T P ( IU/ℓ
)
γ - G T P ( I U / ℓ )
自 覚 症 状 血中脂質検 LDL コレステロール(mg/dℓ)
Gejala yang subjektif 査 Kolesterol LDL (mg/dℓ)
Pemeriksaan
HDL コレステロール(mg/dℓ)
lipid darah Kolesterol HDL (mg/dℓ)
トリグリセライド (mg/dℓ)
Trigliserida (mg/dℓ)
他 覚 症 状 血 糖 検 査 (mg/dℓ)
Gejala objektif Pemeriksaan gula darah (mg/ dℓ)
尿 検 査 糖
Tes urine Glukosa
たん
蛋 白
身 長 (cm)
Protein
Tinggi badan ( cm)
体 重 (kg 心 電 図 検 査
)Berat badan (k P e m e r i k sa a n
g) E l ektr okar dio gr
af
そ の 他 の 検 査
Pemeriksaan lainnya
BMI 医師の診断
BMI Diagnosis dokter
腹 囲 ( CM)
Lingkar perut (cm)
右
視 力 ( )
Daya Kanan
pandan 左
g ( )
Kiri
右 1 所見なし 2 所見あり
Kanan 1 Normal 2 Gangguan
受診者の申告書
Laporan Penerima Pemeriksaan
私は,通院歴,入院歴,手術歴,投薬歴の全てを医師に申告し
た上で,医師の診断を受けました。
Saya telah menerima pemeriksaan kesehatan oleh dokter dengan melaporkan semua riwayat rawat inap,
rawat jalan, operasi, dan asupan obat kepada dokter.
作 成 年 月 日 年 月 日
Tanggal pembuatan: tanggal bulan tahun
申 請 人 の 署 名
Tanda tangan pemohon