参考様式第１－３号

Format Referensi 1-3

健 康 診 断 個 人 票
Lembar Pemeriksaan Kesehatan Pribadi
生年月日 検診年月日
年 月 日 年 月日
Tanggal Ta n g g a l
lahir
17-06 -1997
p e r i k s a 30 - 11-2022
氏 名
TORI APRIADI
N A M A 性 別 男 ・ 女
年 齢 歳
J e n i s Laki-laki /
U s i a 25 tahun
kelamin Perempuan

業 務 歴 血 圧 （mmHg）
Riwayat kerja T e k a n a n d a r a h ( m m H g )
123/69

貧 血 検 査 血 色 素 量 （g/dℓ）
Te s a n e m i L e v e l h e m og l o bi n ( g / 12.4
NONE
a dℓ )
赤血球数（万/mm³）
Jumlah sel darah merah
4.45
(10.000/mm3)
既 往 歴 肝機能検査 Ｇ Ｏ Ｔ （ IU/ℓ
R i w a y a t Tes fungsi hati ） 24
se be lu mn y a G O T ( I U / ℓ )
Ｇ Ｐ Ｔ （ IU/ℓ
NONE ） 32
G P T ( I U / ℓ )
γ - Ｇ Ｔ Ｐ （ IU/ℓ
） 25
γ - G T P ( I U / ℓ )
自 覚 症 状 血中脂質検 LDL コレステロール（mg/dℓ）
Gejala yang subjektif Kolesterol LDL (mg/dℓ)
65
査
Pemeriksaan
HDL コレステロール（mg/dℓ）
NONE lipid darah 48
Kolesterol HDL (mg/dℓ)

トリグリセライド （mg/dℓ） 56
Trigliserida (mg/dℓ)

他 覚 症 状 血 糖 検 査 （mg/dℓ）
78
Gejala objektif Pemeriksaan gula darah (mg/ dℓ)

NONE 尿 検 査 糖
NEGATIF
Tes urine Glukosa
たん

蛋 白
身 長 (cm) NEGATIF
163 cm Protein
Tinggi badan ( cm)
体 重 (kg 心電 図 検 査
)Berat badan (k Pem er i ksa an
SINUS RYTHM
g)
E l ektr okar dio gr (NORMAL)
48 kg
af
そ の 他 の 検 査
NONE
Pemeriksaan lainnya
 ＢＭＩ 医師の診断
BMI 18.06 Diagnosis dokter
(UNDERWEIGHT)
腹 囲 ( CM)
71
Lingkar perut (cm)
右 DALAM BATAS NORMAL
視 力 6/6 (NORMAL ）
Daya Kanan Within normal range
pandan
左 (FIT)
g 6/6 （NORMAL ）
Kiri

右 １ 所見なし ２ 所見あり
Kanan 1 Normal 2 Gangguan

聴 力 1,000Hz １ 所見なし ２ 所見あり 備 考

4,000Hz 1 Normal 2 Gangguan Keterangan
Daya
penden 左 １ 所見なし ２ 所見あり
garan Kiri 1 Normal 2 Gangguan
1,000Hz １ 所見なし ２ 所見あり
4,000Hz 1 Normal 2 Gangguan
結 核 胸部エッ クス 直接 間接
等 線検査 Cor tidak membesar, Pulmo dalam batas normal
Langsung Tidak langsung
(Cor is not enlarged, Pulmo within normal range)
TBC, Pemeriksaan 撮影 年 月 日
dll. rontgen dada Diambil tanggal 30-11-2022
フィルム番号 No.
No. film No.
所見：
Temuan:
NORMAL CHEST
（注意） ＢＭＩ 体重(㎏)
１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。
＝
身長(m)²
２ 「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
３ 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
５ 現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載す
ること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
(Catatan)
1. BMI dihitung dengan rumus berikut ini.
ＢＭＩ＝ Berat badan (kg)
Tinggi badan (m)²
2. Untuk kolom “Daya pandang”, tulis angkanya di luar tanda kurung ( ) bila tidak memakai alat bantu dan tulis di dalam
tanda kurung ( ) bila memakai alat bantu.
3. Bila ada temuan abnormal pada kolom “Pemeriksaan rontgen dada”, lakukan pemeriksaan dahak dan pastikan tidak ada
TBC aktif.
4. Untuk bagian “Diagnosis dokter”, tulis diagnosis dokter seperti tidak ada kelainan, perlu pemeriksaan detail, perlu
pemeriksaan medis, dll.
5. Jika ada penyakit yang sedang ditangani, tulis gejala penyakit yang harus diberikan perhatian medis seperti riwayat penyakit
saat ini, nama penyakit, dll. pada kolom “Diagnosis dokter”. Selain itu, dalam hal itu, tulis semua obat yang diresepkan pada
kolom Keterangan.
前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，
また，健康上の支障はありません。
Orang yang disebutkan di atas tidak terinfeksi penyakit menular di atas dan tidak ada gangguan kesehatan untuk
melakukan aktivitas kerja secara stabil dan berkelanjutan di Jepang.
作成年月日 年 月 日 （医 師）署名
Tanggal pembuatan: tanggal 30 bulan 11 tahun 2022 (Dokter) Tanda tangan

( dr. I MADE RIASTANA Sp. PD )

503/1675/KES/VII/2022
参考様式第１－３号（別紙）
Format Referensi 1-3 Lampiran

受診者の申
告書
Laporan Penerima
Pemeriksaan

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に
申告した上で，医師の診断を受けました。
Saya telah menerima pemeriksaan kesehatan oleh dokter dengan melaporkan semua
riwayat rawat inap, rawat jalan, operasi, dan asupan obat kepada dokter.
 作 成 年 月 日 年 月
日
Tanggal pembuatan: tanggal bulan
tahun
申 請 人 の 署 名
Tanda tangan
pemohon