TUBERKULOSIS PADA ANAK Ditetapkan oleh

K
No.Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl. Terbit :
Halaman :1/1

dr.Jauhari Setyawan
PUSKESMAS KEDU NIP. 196706152007011028

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas memanggil pasien?
2 Apakah petugas mengkonfirmasi identitas pasien?
3 Apakah petugas menanyakan keluhan pasien?
4 Apakah petugas menanyakan riwayat kontak dengan
pasien TB, terduga TB?
5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
6 Apakah petugas merujuk pemeriksaan penunjang
Mantoux test?
7 Apakah petugas merujuk pemeriksaan radiologis jika
diperlukan?
8 Apakah petugas melakukan skoring TB ?
9 Apakah petugas menegakkan diagnosa berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik dan penunjang?
10 Apakah petugas melakukan terapi dengan paket
kombipak TB anak sesuai dengan pedoman nasional
penanggulangan Tuberkulosis?
11 Apakah petugas melakukan edukasi minum obat dan
ESO kepada orangtua/Wali pasien?
12 Apaka petugas melakukan penelusuran kontak serumah
Pasien ?
13 Apakah petugas melakukan monitoring dan evaluasi
pengobatan Tuberkulosis ?
14 Apaakah petugas mencatat perkembangan pengobatan
dan hasil evaluasi di dalam rekam medis dan sistem
register Tuberkulosis?

ComplianceRate (CR)= ........%.

Kedu, 2019
Pelaksana/ auditor
2/
3/