1.

Актуальність теми: У гінекологічній практиці часто виникають складні клінічні

ситуації, які потребують невідкладної допомоги. Тут необхідна висока підготовка лікаря.
Це обумовлено ще й необхідністю диференціальної діагностики гострого живота.
Складність такої діагностики обтяжена двома важливими особливостями: утруднення
тазового дослідження при наявності напруження передньої черевної стінки живота
(дефанс) і часті супутні кров’яні виділення, іноді й кровотечі з піхви, внаслідок чого хвору
госпіталізують не за призначенням. Ці особливості необхідно враховувати при
диференціальній діагностиці в наступних випадках: перенесений аборт за кілька днів до
захворювання, напередодні менструації, при наявності позаматкової вагітності.
“Гострий живіт” являє собою загальне поняття, яке включає в себе захворювання,
що характеризуються гострим початком у вигляді болю в животі, симптомами
подразнення очеревини і напруженням м’язів передньої черевної стінки.
У гінекологічній практиці причини виникнення “гострого живота” об’єднують в 3
групи. В першу групу входять внутрішньочеревні кровотечі, які обумовлені порушенням
позаматкової вагітності, апоплексією яєчників або травматичним ушкодженням матки
ятрогенного чи кримінального походження. В другу – стани, пов’язані із порушенням
живлення пухлин внутрішніх статевих органів – перекрут ніжки пухлини яєчника та
некроз фіброматозного вузла матки. В третю групу входять гострі гнійні запальні
захворювання внутрішніх статевих органів.
Отже, дана проблема є загальномедична. Саме тому питаннями «гострого живота»
повинні володіти лікарі всіх спеціальностей.

2. Конкретні цілі заняття:

1. Визначати фактори ризику та встановити діагноз позаматкової вагітності.
2. Проводоти диференційну діагностику між перерваною позаматковою вагітністю та
гострим апендицитом.
3. Проводити диференційну діагностику між перерваною позаматковою вагітністю та
гострим сальпінгооофоритом.
4. Здійснювати пункцію черевної порожнини через заднє склепіння.
5. Провести реанімаційні заходу при позаматковій вагітності, ускладненій
геморагічним шоком.
6. Установити діагноз апоплексії яєчника.
7. Визначити форму апоплексії яєчника та призначити відповідне лікування.
8. Діагностувати шийкову вагітність та розробити тактику лікування.
9. Знати причини виникнення гінекологічного перитоніту.
10. .Класифікувати перитоніти у гінекології.
11. Трактувати діагностичні критерії клінічних проявів гінекологічного перитоніту.
12. Диференційна діагностика пельвіоперитоніту та поширеного перитоніту.
13. Описати тетоди лікування перитонітів у гінекології.
14. Проаналізувати покази до хірургічного лікування перитонітів.
15. Запропонувати профілактику перитонітів у гінекології.
16. Встановити особливості перебігі «гострого живота» у дітей та підлітків.

3. Базовий рівень підготовки

Назви попередніх Отримані навики
дисциплін
Знати Вміти
1. Біологія Формування компенсаторних
механізмів організму при
крововтраті та інтоксикації в
процесі еволюції.
2. Фізіологія Характеристика груп крові по
Проводити гемотрансфузію,
системі АВО та резус-фактору,
визначати прояви запального
визначення понять «запальний
процесу, ознаки
процес», «гемологічний шок»,
інтоксикаційного синдрому
«інтоксикаційний синдром»
3. Фармакологія Розраховувати необхідну дозу
лікарської речовини, необхідну
Механізм дії лікарських
на добу при лікуванні даної
препаратів
патології, визначати побічні дії
та протипоказання ліків.
4. Педіатрія Будову і фукнці статевих органів у Проводити обстеження дівчат і
дитячому і підлітковому віці. підлітків.
5. Гінекологічна Давати оцінку причинам
Механізми розвитку порушень
ендокринологія розвитку порушень
менструальної функції у жінок,
менструальної функції у жінок,
лікованих з приводу «гострого
лікованих з приводу «гострого
живота».
живота»..
6. Репродуктологія Техніка
Механізми порушення та
гінекологічних
поновлення репродуктивної
операцій.
функції у жінок, лікованих з
приводу «гострого живота» .

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття та на занятті.

4.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти
студент при підготовці до заняття:

Термін
1. «Гострий живіт» в гінекології
2. Позаматкова вагітність
3.Апоплексія яєчника
4.Перитоніт
5.Пельвеоперитоніт
6. Піосальпінкс
7. Перфорація матки
8. Анатомічна ніжка кістоми
9. Хірургічна ніжка кістоми
10. Кістома яєчника
11. Симптом Промтова
12. Симптоми Ровзінга,
Сітковського, Яворського
Визначення
загальне поняття, яке включає в себе захворювання, що
характеризуються гострим початком у вигляді болю в
животі, симптомами подразнення очеревини і напруженням
м’язів передньої черевної стінки.
вагітність, при якій імплантація заплідненої
яйцеклітини відбулася поза порожниною матки.
Найбільш часта локалізація ПВ – маткові труби.
патологія, яка пов’язана з порушенням цілісності
тканини яєчника й кровотечею в черевну порожнину.
це гостре запалення очеревини.
Розповсюдженнія запального процесу лише в області
малого таза
Гнійне запалення маткової труби
Пошкодження стінки матки (всі шари) при проведенні
штучного аборту
Підвішуюча, власна зв’язка яєчника, мезооварій,
кровоносні та лімфатичні судини, нерви
Анатомічна ніжка та перетягнута маткова труба
Істинна проліферуюча пухлина яєчника
Посилення болю в ділянці придатків при піднятті
шийки матки вгору (при піхвовому дослідженні)
Апендикулярні симптоми
 4.2.Теоретичні питання до заняття:
1. Визначення термінів «Гострій» живіт в гінекології.
2. Причини, що обумовлюють «гострій» живіт.
3. Фактори ризику внутрішньочеревної кровотечі.
4. Патогенез порушення живлення пухлин жіночіх органів.
5. Класифікацію «гострого» живота в гінекології.
6. Клінічніку, діагностику, лікування різних формах внутрішньочеревних
кровотеч.
7. Лікарську тактику при «гострому» животі.
8. Методи обстеження жінок із «гострим» животом.
9. Тактику ведення жінок із «гострим» животом.
10. Методи профілактики апоплексії яєчника.
11. Особливості перебігу «гострого живота» у дітей та підлітків.
4.3.Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
1. Зібрати і оцінити анамнез хворої з проявами гінекологічного перитоніту.
2. Оцінити результати лабораторних досліджень при при позаматковій
вагітності.
3. Оцінити результати УЗД при позаматковій вагітності.
Оцінити результати УЗД при апоплексії яєчника.
4. Визначити фундаментально-біохімічні критерії діагностики позаматкової
вагітності.
5. Приймати участь у пункції черевної порожнини через заднє склепіння.
6. Провести мікроскопію крові, отриманої при пункції черевної порожнини через
заднє склепіння.
7. Провести і оцінити тест на вагітність.
8. Визначити ознаки анемії.
9. Взяти мазок на мікрофлору із вогнища інфекції.
10. Знати показники коагулограми, часу згортання крові за Лі-Уайтом, гіпер- або
гіпокоагуляції, біохімії крові.
11. Диференціювати причини внутрішньої кровотечі, зумовленої порушеною
трубною вагітністю та апоплексією яєчника.
12. Провести диференційний діагноз між прогресуючою трубною вагітністю і
загостренням хронічного аднекситу.
13. Використати допоміжні методи діагностики для встановлення діагнозу.
14. Оцінити об’єм крововтрати.
15. Скласти план відновлення ОЦК.
16. Оцінити результати пункції черевної порожнини через заднє склепіння.
17. Визначити тактику ведення хворої з проявами гінекологічного перитоніту.
18. Визначити тактику ведення хворої з апоплексією яєчника в залежності від
клінічної форми патології.
19. Визначити методи контрацепції, які можливо запропонувати жінці, що
лікувалась з приводу гінекологічного перитоніту.

5. Зміст теми заняття:

Позаматкова вагітність
Під позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють вагітність, при якій імплантація
заплідненої яйцеклітини відбулася поза порожниною матки. Найбільш часта локалізація
ПВ – маткові труби.
Класифікація.
1. За МКХ-10:
О00 Абдомінальна (черевна) вагітність
О00.1 Трубна вагітність
 Вагітність у матковій трубі
Розрив маткової труби внаслідок вагітності
Трубний аборт
О00.2 Яєчникова вагітність
О00.8 Інші форми позаматкової вагітності
Шийкова
Комбінована
В розі матки
Внутрішньозв'язкова
В брижі матки
О00.9 Позаматкова вагітність неуточнена
2. За перебігом :
-прогресуюча;
-порушена (трубний аборт, розрив маткової труби);
-завмерла вагітність.
Фактори ризику.
1. Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.
2. Рубцево - спайкові зміни органів малого таза внаслідок перенесених раніше операцій на
внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів.
3. Порушення гормональної функції яєчників.
4. Генітальний інфантилізм.
5. Ендометріоз.
6. Довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.
7. Допоміжні репродуктивні технології.
Діагностика.
Клінічні ознаки.
1. Ознаки вагітності :
- затримка менструацій;
- нагрубання молочних залоз;
- зміна смакових, нюхових та інших відчуттів характерних для вагітності;
- ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та ін.);
- позитивні імунологічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові та сечі).
2. Порушення менструального циклу – мажучі, кров`яні виділення зі статевих
шляхів:
- після затримки менструацій;
- з початком наступної менструації;
- до настання очікуваної менструації;
3. Больовий синдром :
- односторонній переймоподібний або постійний біль внизу живота;
- раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота;
- перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, різного ступеня вираженності;
- ірадіація болю у пряму кишку, область промежини та крижі.
4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної ПВ) :
- притуплення перкуторного звуку у фланках живота;
- позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за умови
відсутності локального м`язового напруження у нижніх відділах живота);
- у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній “френікус” симптом, а у
вертикальному – головокружіння, втрата свідомості;
- у разі значного гемоперитонеума - симптом Щьоткіна-Блюмберга;
- прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за
результатами аналізу крові.
5. Порушення загального стану (у разі порушеної ПВ):
- слабкість, головокружіння, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні
порушення;
- нудота, рефлекторне блювання;
- метеоризм, однократна діарея.
Дані гінекологічного обстеження :
- ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;
- розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності;
- одностороннє збільшення та болючість придатків матки;
- нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);
- різка болючість заднього склепіння піхви (“крик Дугласа”);
- болючість при зміщенні шийки матки.
Специфічне лабораторне обстеження:
- якісний або кількісний тест на ХГЛ. Якісне визначення ХГЛ у сечі можливе у будь –
якому закладі охорони здоров`я, тоді як кількісний аналіз -ХГЛ у сироватці крові (рівень
менший очікуваного терміну фізіологічної вагітності) виконується у медичних закладах
ІІІ рівня.
Інструментальні методи обстеження.
УЗД :
- відсутність плодового яйця у порожнині матки;
- візуалізація ембріона поза порожниною матки;
- виявлення утвору неоднорідної структури в області проекції маткових труб;
- значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі.
Лапароскопія – візуальне встановлення позаматкової вагітності у вигляді:
- ретортоподібного потовщення маткової труби багряно – синюшного кольору;
- розриву маткової труби;
- кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;
- наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді
згортків або у рідкому стані;
- наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.
Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:
- відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;
- наявність у вишкрібі децидуальної тканини.
Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за відсутності
апарату УЗД та за умови поінформованої згоди пацієнтки на цю маніпуляцію.
У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у збереженні маткової
вагітності та відсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі необхідно вибрати
очікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, УЗД в динаміці спостереження та
рівень -ХГЛ у сироватці крові.
Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.
Проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного аборту. Наявність у
пунктаті рідкої крові – одна з ознак ПВ.
У разі клінічних ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної порожнини через
заднє склепіння піхви не проводиться – затримка часу початку лапаротомії.
Диференціальна діагностика. Діагностика ектопічної вагітності достатньо проста у
пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями в нижніх відділах живота і
кровотечею. Але необхідно виключати наступні стани:
1. Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит.
2. Переривання маткової вагітності.
3. Крововилив у жовте тіло.
Лікування ПВ.
Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:
1. Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації.
2. Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає можливість
застосовувати альтернативні методи лікування.
3.У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести невідкладне
оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).
Оперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній практиці
можливе застосування консервативних методів лікування позаматкової вагітності.
4. У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності, наявності
гемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно госпіталізується для
невідкладного хірургічного втручання у найкоротші терміни лапаротомічним доступом.
Якщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої кровотечі –
проводять УЗД органів малого таза і/або лапароскопію.
5. Застосовують комплексний підхід до лікування жінок з позаматковою вагітністю,
який включає:
а) оперативне лікування;
б) боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;
в) ведення післяопераційного періоду;
г) реабілітацію репродуктивної функції.
6. Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним доступом. До
переваг лапароскопічних методик відносяться:
- скорочення тривалості операції;
- скорочення тривалості післяопераційного періоду;
- скорочення тривалості перебування в стаціонарі;
- зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки;
- косметичний ефект.
Операції, які застосовують у разі трубної вагітності:
1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується подовжня сальпінгостомія. Після
видалення плодового яйця сальпінгостому, звичайно не ушивають. У разі, коли ворсини
хоріона не проростають у м'язову оболонку маткової труби обмежуються її вишкрібанням.
2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової труби, де
знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби. При
неможливості виконання сальпінго-сальпінго анастомоза можна перев'язати обидва кінці і
накласти анастомоз пізніше.
3.Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що
супроводжується масивною кровотечею. Операцію і гемотрансфузію у такому разі
проводять одночасно.
Серед причин внутрішньочеревних кровотеч 0,5-3% випадків припадає на апоплексію
яєчника.
Апоплексія яєчника – патологія, яка пов’язана з порушенням цілісності тканини
яєчника й кровотечею в черевну порожнину.
Кровотечі з яєчника можуть виникати з фолікулярної кисти, з самого фолікула під час
овуляції, із кісти жовтого тіла та зі строми яєчника.
Етіологія й патогенез. В основі патогенезу апоплексії лежать особливості
фізіологічних змін тканини яєчника, які проходять у ньому на протязі менструального
циклу. Овуляція, посилена васкуляризація тендітних тканин жовтого тіла,
передменструальна гіперемія яєчника – усе це може призвести до утворення гематоми,
порушення цілості тканин і кровотечі в черевну порожнину, об’єм якої різноманітний –
від 50 мл до 2-3 л. Апоплексію яєчника можуть спричинити травми живота, оперативні
втручання, запальні процеси в ділянці малого таза, бурхливі статеві зносини, нервово-
психічні травми тощо. Вона може бути також пов’язана з розладами нейро-ендокринних
процесів в організмі жінки. Це підтверджує той факт, що апоплексія часто виникає в
середині менструального циклу або перед менструацією, коли в крові є велика
концентрація гонадотропних гормонів передньої долі гіпофіза. Кровотечі з яєчника
можуть сприяти захворюванню крові з порушенням її згортання. За останні 10-15 років
помічено зростання яєчникових кровотеч, пов’язаних із тривалим прийомом
антикоагулянтів хворими після протезування серцевих клапанів.
Клініка. Апоплексія яєчника частіше вражає жінок репродуктивного віку з
двохфазним менструальним циклом. Розрізняють три клінічні форми захворювання:
анемічну, больову і змішану.
У клінічній картині анемічної форми переважають симптоми інтраперитонеальної
кровотечі. Початок захворювання може бути пов’язаний з травмою, фізичним
навантаженням, статевими зносинами, але може починатися без видимої причини. Гострі
інтенсивні болі в животі з’являються в другій половині або в середині цикла. У третини
жінок нападу передує відчуття дискомфорту в черевній порожнині, який триває 1-2 тижні.
Болі можуть локалізуватися над лоном, в правій або лівій здухвинних ділянках. Нерідко
болі ірадіюють в задній прохід, зовнішні статеві органи, криж; може спостерігатися
френікус-симптом.
Больова форма апоплексії спостерігається у випадках крововиливу в
тканину фолікула або жовтого тіла без кровотечі або з невеликою кровотечею в черевну
порожнину. Захворювання починається гостро з нападу болей понизу живота, які
супроводжуються нудотою й блювотою на фоні нормальної температури тіла. Ознаки
внутрішньої кровотечі відсутні: шкіра і слизові звичайного кольору, частота пульсу і
величина АТ у межах норми. Язик вологий, без нашарувань. Живіт м’який, але може бути
деяке напруження м’язів черевної стінки в здухвинних ділянках. Пальпація живота
болюча в нижніх відділах, частіше справа, там же визначаються помірно виражені
симптоми подразнення очеревини. Вільної рідини в черевній порожнині немає.
Діагностика. Діагноз апоплексії ставлять на підставі анамнезу, об’єктивного
дослідження: перкусія та пальпація живота, вагінальне дослідження. Слід зазначити, що
типових симптомів апоплексії яєчника немає.
Допоміжні методи дослідження: пункція черевної порожнини через заднє
склепіння піхви, кульдоскопія, лапароскопія.
Диференціальну діагностику слід проводити з такими захворюваннями, як
позаматкова вагітність, гострий апендицит, перекрут ніжки кісти яєчника,
сальпінгоофорит та ін.
Кваліфікована та спеціалізована допомога. Метод лікування залежить від
ступеня внутрішньочеревної кровотечі. Анемічна форма захворювання потребує
хірургічного лікування. Якщо виник розрив жовтого тіла, то його слід зашити
гемостатичним Z – подібними швами, накладеними в межах здорової тканини яєчника.
Висікати тканину жовтого тіла не слід, щоб запобігти перериванню вагітності.
Найбільш типовою операцією є резекція яєчника. Оваріоектомія виконується в тих
випадках, коли вся тканина яєчника зруйнована і спостерігається імбібіція кров’ю. У тих
випадках, коли кровотеча з яєчника ускладнює тривалу терапію антикоагулянтами після
протезування серцевих клапанів, для надійного гемостаза вимушені проводити видалення
додатків. Попередження кровотечі з жовтого тіла яєчника, що залишився у подібних
жінок викликає труднощі, або рекомендоване в таких випадках пригнічення овуляції
потребує призначення засобів із тромбогенними властивостями. Больову форму
апоплексії яєчника без клінічних ознак прогресуючої внутрішньої кровотечі можна
лікувати консервативно. внутрішньом'язово. Консервативна терапія повинна проводитися
в стаціонарі під цілодобовим спостереженням медичного персоналу.
Перитоніт – це гостре запалення очеревини. При розповсюдженні процесу лише
в області малого таза розвивається локальний, так званий пельвіоперитоніт, який може
бути обмеженим або необмеженим. При поширенні процесу за межі тазу виникає
дифузний або поширений перитоніт.
Гінекологічний перитоніт (ГП) являється важким ускладненням різноманітних запальних
процесів органів малого таза і нерідко приводить до летального завершення
захворювання.
Причиною розвитку ГП являються слідуючі деструктивні процеси внутрішніх статевих
органів:
 деструкція стінки піосальпінкса, піовара або гнійного тубооваріального утвору;
 різноманітні гінекологічні операції;
 кримінальні аборти, в тому числі ускладнені перфорацією стінки матки;
 некроз пухлини яєчника в результаті перекруту її ніжки або розрив капсули пухлини;
 некроз фіброматозного вузла.
Місцевим обмеженим перитонітом в області малого таза може бути піосальпінкс, піовар,
тубооваріальний абсцес. Пельвіоперитоніт – це необмежений локальний перитоніт в
області малого таза. Він може бути закритим, при утворенні злук і зрощень між органами
малого таза, петлями кишківника та чіпцем або відкритим, при вільному сполученні
порожнини малого таза з вищележачими відділами черевної порожнини.
В разі розвитку розповсюдженого перитоніту може виникати дифузний, коли процес
захоплює від 2 до 5 анатомічних областей черевної порожнини; поширений – більше 5 але
менше 9; при загальному – має місце тотальне ураження очеревини черевної порожнини.
У всіх випадках необхідно диференціювати місцевий і поширений перитоніт, так як існує
принципова різниця в тактиці лікування цих станів. Ступінь розповсюдження поширеного
процесу може бути визначений тільки при лапаротомії і це має значення для визначення
об’єму хірургічного втручання та дренування черевної порожнини.
«Гострий живіт» у дітей і підлітків
Захворювання жіночих статевих органів у дівчат, при яких спостерігається клініка
«гострого живота», залежно від патогенезу поділяють на такі групи:
1. Гострі кровотечі із внутрішніх статевих органів.
2. Раптове порушення кровообігу внутрішніх статевих органів.
3. Розрив піосальпінксу (гнійника труби) або піовару (абсцес яєчника з подальшим
розвитком перитоніту).
Гострі внутрішні кровотечі найчастіше виникають при порушеній позаматковій
вагітності й апоплексії яєчника.
Позаматкова вагітність
Найчастіше виникає трубна вагітність (трапляється у 98–99% випадків позаматкової
вагітності). Залежно від місця ім-плантації яйцеклітини трубну вагітність поділяють на
вагіт-ність у ампулярному, істмічному й інтерстиціальному відділах труби.
До рідкісних форм позаматкової вагітності належать:
1. Яєчникова вагітність (інтрафолікулярна, епіофоральна) — 0,1–0,7 %.
2. Черевна вагітність (сальникова, підпечінкова, прямокиш-ково-маткового
заглиблення та ін.) — 0,3 %:
а) первинна — імплантація відбувається в черевній порож-нині;
б) вторинна — імплантація відбувається в трубі, після чого внаслідок трубного аборту
яйцеклітина імплантується в черев-ній порожнині.
3. Вагітність рудиментарного рога матки — 0,1–0,9 %.
Шийкова вагітність — 0,1 %.
Причини ризику розвитку позаматкової вагітності у дівчат:
— хронічні запальні захворювання внутрішніх статевих ор-ганів, при яких змінюється
анатомічна структура маткових труб. Запалення слизової оболонки, набряк і наявність
запально-го ексудату сприяють утворенню спайок, що перешкоджає нор-мальному
просуванню заплідненого яйця в порожнину матки. Хронічний сальпінгіт підвищує ризик
позаматкової вагітності у 7 разів;
— аномалії розвитку маткових труб (дивертикули, додат-кові утвори, інфантилізм);
— спайковий процес у малому тазі внаслідок ендометріозу або гострого апендициту,
інфекційних процесів;
хірургічні втручання на маткових трубах (перев’язка, органозберігаючі операції з при-
воду позаматкової вагітності);
— використання внутріш-ньоматкових систем (ВМС);
— прийом міні-пілей та ін’єк-ції медроксипрогестерону, які призводять до зниження
мотори-ки маткової труби, й інші при-чини.
Клініка позаматкової вагітності різноманітна і залежить від характеру її переривання.
Характерними клінічними симптомами трубної вагітності, що розвивається, є:
затримка менструації від декількох діб до декількох тижнів; суб’єктивні відчуття, які
виникають у вагітної дівчини; біль в одній із здухвинних ділянок, який наростає залежно
від прогресу вагітності, болісність живота при пальпації різного ступеня вираженості,
м'яка, дещо збільшена матка, розміри якої не відповідають гестаційному терміну
вагітності, об'ємне утворення в ділянці придатків матки, яке в динаміці спостереження
збільшується.Клінічна картина трубної вагітності. Що перервалася шляхом розриву труби
(характерна імплантація плідного яйця в істмічномі і інтерстиціальному відділах труби),
характеризується різвим болем унизу живота, що іррадіює в плече, лопатку (френікус-
симптом) і нерідко у дівчат супро-воджується втратою свідомості, зниженням
артеріального ти-ску, тахікардією, пульсом слабкого наповнення, холодним по-том.
Можуть виникнути нудота, блювання, блідість шкірних покривів і слизових оболонок,
ціаноз обличчя. При пальпації відмічається різка болісність живота, позитивний симптом
Щоткіна. При піхвовому дослідженні виявляють значні кров’я-нисті виділення. Матка
дещо збільшена, рухомість її підвище-на («плаває»); у ділянці придатків матки
визначають пастоз-ність або пухлинне утворення; склепіння нависає, характерною
ознакою є «крик Дугласа».
Клінічна картина трубного аборту (спостерігається при імплан-тації плідного яйця в
ампулярному відділі труби): в анамнезі за-тримка менструації; переймистий біль унизу
живота; при піхво-вому дослідженні — значні кров’янисті виділення, пальпується дещо
збільшена м’яка матка, в ділянці придатків матки пухлин-не утворення, болісне при
пальпації, рухомість обмежена, інколи склепіння сплощене, його болісність виражена
незначно.
Методи діагностики позаматкової вагітності:
1. Позитивний тест на вагітність.
2. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння (при
позаматковій вагітності, що перервалася, отримують кров, яка не згортається).
3. Лапароскопія та кульдоскопія (візуалізується маткова труба синюшно-багрового
кольору).
4. Гістеросальпінгографія (у трубі спостерігається характерна картина — порожнина
заповнена контрастною рідиною, має форму півмісяця).
5. УЗД (плідне яйце візуалізується в матковій трубі).
6. Визначення вмісту прогестерону (при фізіологічній вагіт-ності в ранні терміни
рівень прогестерону вище 25 нг/мл, при позаматковій вагітності — нижче 5 нг/мл).
7. Дослідження вмісту ХГ (у 85 % випадків позаматкової вагітності концентрація β -
субодиниці ХГ збільшується менше ніж удвічі протягом 48 год).
Диференційна діагностика позаматкової вагітності у дівчат проводиться з запальним
процесом, матковим викиднем, гострим аппендицитом.

Таблиця 1
Диференційно-діагностичні ознаки трубного викидня і гострого запалення
придатків матки
Ознака Трубний викидень Запалення придатків

Затримка місячних 3–5 тиж. Не буває

Суб’єктивніознаки Наявні Відсутні

вагітності

Температура тіла Не підвищена Підвищена

Біль Гострий у вигляді нападу Болі розвиваються

 поступово

Непритомний стан Є Немає

Френікус-симптом Позитивний Відсутній

Розміри матки Збільшена в розмірах Нормальних розмірів

Зміщення матки Різко болісне Не болісне

Маткові труби Збільшення розмірів матко- Двобічне запалення

вої труби (тістувата консис- придатків матки
тенція)

Виділення Темно-коричневі Відсутні

Пункція заднього Кров Серозна рідина

склепіння

Імунологічні Позитивні Негативні

реакції

Протизапальна Неефективна Ефект від лікування

терапія

Ознаки Відсутні Явища загальної

інтоксикації інтоксикації

Лікування. Позаматкова вагітність, що перервалася, підлягає терміновому

оперативному лікуванню. Проводять видалення патологічно зміненої труби. Оперативне
втручання повинно початися не пізніше як через 30–40 хв після встановлення діа-гнозу. У
зв’язку з частим розвитком гіповолемічного шоку проводять переливання замороженої
плазми, вживають про-тишокових заходів. Під час операції можлива реінфузія авто-крові.
З-поміж консервативних операцій при трубній вагітності перевагу віддають
лапароскопії. Показання до проведення лапароскопії у дівчат з позаматковою вагітністю
такі:
- діагностування позаматкової вагітності; - лікування позаматкової вагітності
при локалізації плідного яйця в істмічному або ампулярному відділах маткової труби та
діаметрі ураження маткової труби не більше 5 см;
При малому терміні яєчникової вагітності проводять резекцію яєчника, зрідка —
оваріектомію. При вагітності, що розвивається в додатковому розі матки, видаляють
плідне яйце разом з додатковим рогом матки.
У 40–50 % пацієнток юного віку з приводу позаматкової вагітності виникають
неплідність, повторна ектопічна вагітність, запальний процес. Проведення реабілітаційних
заходів є необ-хідним. Після оперативного втручання призначають комплекс лікувальних
заходів, що спрямовані на профілактику спайкового процесу. З 4–5-го дня після операції
проводять гідротубації (розчинами новокаїну, гідрокортизону, протеолітичних
ферментів). Гідротубації виконують щодня (15 процедур на курс лікування) в комбінації з
ультразвуковою терапією. Через 2 міс. після операції призначають індуктотермію,
імуностимулятори, протеолітичні ферменти і повторюють курс гідротубації, за 3–4 міс.
курс лікування повторюють.
Апоплексія яєчника
 Ця патологія пов’язана з порушенням цілості тканини яєчника та кровотечею у черевну
порожнину. Кровотечі можуть виникати з фолікулярної кісти, самого фолікула під час
овуляції, кісти жовтого тіла та зі строми яєчника. В патогенезі апоплексії яєчника
відіграють роль особливості фізіологічних змін тканини яєчника, які відбуваються
протягом менструального циклу. Овуляція, посилена васкуляриза-ція тканин жовтого
тіла, передменструальна гіперемія яєчника — все це може призвести до утворення
гематоми, порушення цілості тканин і кровотечі в черевну порожнину, об’єм якої різ-ний
— від 50 мл до 2–3 л. Апоплексію яєчника можуть спричинити травми живота,
оперативні втручання, запальні процеси в ділянці малого таза, бурхливі статеві зносини,
нервово-психіч-ні травми тощо. Вона може бути також пов’язана з розладами
нейроендокринних процесів у організмі дівчини.
Розрив яєчника може виникати в різні фази менструального циклу, але переважно
у другу фазу, тому вказана патологія часто визначається терміном «розрив жовтого тіла».
Розрив жовтого тіла може відбуватися при матковій та екто-пічній вагітності. Приблизно
у 2/3 випадків уражається правий яєчник, що пояснюється топографічною близькістю
апендикса або відмінностями венозної архітектури правого та лівого яєчників.
Клініка. Апоплексія яєчника частіше виникає у дівчат пубертатного віку з
двофазним менструальним циклом. Розрізняють три клінічні форми захворювання:
анемічну, больову та змішану. Гострі інтенсивні болі в животі з’являються в другій
половині або у середині циклу. У третини дівчат нападу передує відчут-тя дискомфорту в
черевній порожнині, який триває 1–2 тиж. Болі можуть локалізуватися над лобком, у
правій або лівій здухвин-них ділянках. Нерідко болі іррадіюють у відхідник, зовнішні ста-
теві органи, крижі, може спостерігатися френікус-симптом.
Больовий напад у пацієнток супроводжують слабкість, нудота, інколи блювання,
холодний піт, запаморочення. При огляді привертають увагу блідість шкіри та слизових
обо-лонок, тахікардія при нормальній температурі тіла. Залежно від об’єму крововтрати
знижується артеріальний тиск. Живіт залишається м’яким, може бути дещо здутим.
Напру-ження м’язів черевної стінки відсутнє. Пальпація виявляє загальну болісність
унизу живота або в одній із здухвинних ді-лянок. Симптоми подразнення очеревини
виражені по-різному. Перкусією живота можна виявити в черевній порожнині наявність
вільної рідини. При огляді в дзеркалах — нормального кольору або бліда слизова
оболонка піхви й екзоцер-вікса, геморагічні виділення з цервікального каналу відсут-ні.
При бімануальному дослідженні (досить болісному) визначають нормальних розмірів
матку, інколи збільшений болісний яєчник. При значній кровотечі — нависання заднього
і/або бічного склепіння піхви. У клінічному аналізі крові — картина анемії.
Больова форма апоплексії спостерігається при крововиливі в
тканину фолікула або жовтого тіла без кровотечі або з невеликою кровотечею в черевну
порожнину. Захворювання починається гостро з нападу болей унизу живота, які супрово-
джуються нудотою і блюванням на фоні нормальної температу-ри тіла. Ознаки
внутрішньої кровотечі відсутні: шкіра та слизові оболонки звичайного кольору, частота
пульсу та величина артеріального тиску в межах норми. Язик вологий, без нашарувань.
Живіт м’який, але може спостерігатися деяке напруження м’язів черевної стінки у
здухвинних ділянках. Пальпація живота болісна в нижніх відділах, частіше справа, там же
визначаються помірно виражені симптоми подразнення очеревини. Вільної рідини в
черевній порожнині немає. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів відсутні. При
внутрішньому гінекологічному дослідженні визначають нормальних розмірів матку,
зміщення якої викликає біль, і дещо збільшений болісний яєчник. Склепіння піхви
залишаються високими. Патологічні виділення з піхви відсутні. Клінічний аналіз крові не
виявляє знач-них відхилень від норми, інколи визначається помірний лейкоцитоз без
вираженого зміщення нейтрофілів.
Діагностика. Діагноз апоплексії встановлюють на підставі анамнезу, об’єктивного
дослідження: перкусія та пальпація живота, вагінальне дослідження. Слід зазначити, що
специфічних симптомів апоплексії яєчника не існує.
Допоміжні методи дослідження: пункція черевної порожни-ни через заднє склепіння
 піхви, кульдоскопія, діагностична ла-пароскопія.
Диференційну діагностику слід проводити з такими захво-рюваннями, як позаматкова
вагітність, гострий апендицит, пере-крут ніжки кісти яєчника, сальпінгоофорит і т. п.
Анемічна форма апоплексії схожа з клінікою порушеної по-заматкової вагітності.
Відсутність затримки менструацій та ін-ших суб’єктивних та об’єктивних ознак вагітності
схиляє до дум-ки на користь апоплексії, але достовірність їх відносна. Дифе-ренційна
діагностика включає визначення хоріонічного гона-дотропіну і лапароскопію, а наявність
внутрішньої кровотечі потребує екстреної лапароскопії або лапаротомії, під час якої
встановлюється заключний діагноз.
Картина больової форми нагадує клініку гострого апенди-циту, який трапляється у дівчат
частіше від апоплексії яєчни-ка, тому дівчину можуть направити до хірургічного
стаціона-ру. При апендициті відсутній зв’язок з фазами менструально-го циклу. Біль
починається з епігастральної ділянки, мігрує в праву здухвинну ділянку. Нудота і
блювання мають більш стій-кий характер. Підвищується температура тіла. З’являються
різ-ка болісність у точці Мак-Бурнея й інші симптоми апендициту. Напруження м’язів
передньої черевної стінки у правій здухвин-ній ділянці значно виражене. Визначаються
чіткі симптоми по-дразнення очеревини. Внутрішнє гінекологічне дослідження не вказує
на патологію матки та придатків. Клінічний аналіз крові досить показовий: лейкоцитоз,
нейтрофільоз зі зміщенням фор-мули вліво. У сумнівних випадках можна провести
пункцію черевної порожнини через заднє склепіння. При апоплексії отри-мують кров або
серозно-геморагічну рідину.
Апендицит потребує безумовного хірургічного лікування, а при апоплексії можлива
консервативна терапія. У незрозумі-лих випадках діагноз може бути встановлений за
допомогою лапароскопії, а за відсутності такої раціональніше схилитися на користь
апендициту й остаточний діагноз встановити під час лапаротомії.
Кваліфікована та спеціалізована допомога. Метод лікування залежить від
ступеня внутрішньочеревної кровотечі. Анемічна форма захворювання потребує
хірургічного лікування. Як-що виник розрив жовтого тіла, то його слід ушити гемоста-
тичним Z-подібними швами, накладеними в межах здорової тканини яєчника. Вирізувати
тканину жовтого тіла не слід, щоб запобігти перериванню вагітності.
Найбільш типовою операцією є резекція яєчника. Оваріоектомія виконується за умови,
коли вся тканина яєчника зруйнована і спостерігається імбібіція її кров’ю. У тих же ви-
падках, коли кровотеча з яєчника ускладнює тривалу терапію антикоагулянтами після
протезування серцевих клапанів, для надійного гемостазу слід проводити видалення
придатків мат-ки. Запобігання кровотечі з жовтого тіла яєчника, що залишився, викликає
труднощі, бо рекомендоване в таких випадках пригнічення овуляції потребує призначення
засобів з тромбогенними властивостями.
Больову форму апоплексії яєчника без клінічних ознак прогре-суючої внутрішньої
кровотечі можна лікувати консервативно. Призначають спокій, холод на низ живота і
гемостатики: 12,5 % розчин етамзилату (дицинону) по 2 мл двічі на добу внут-
рішньовенно або внутрішньом’язово; 0,025 % розчин адроксо-ну по 1 мл на добу
підшкірно або внутрішньом’язово; вітамі-ни; 10 % розчин кальцію хлориду по 10 мл
внутрішньовенно. Консервативну терапію потрібно проводити в стаціонарі під
цілодобовим наглядом медичного персоналу.
1. Матеріали для самоконтролю:
А. Завдання для самоконтролю (тестові питання):
1. У жінки 24 років скарги на гострий біль внизу живота. Остання менструація 2 місяця
тому. Протягом тижня турбують мажучі кров'янисті виділення з піхви, болі внизу
живота справа. Бліда, АТ- 90/60 мм рт.ст., PS- 100/хв. Симптоми подразнення очеревини
- позитивні. Шийка матки ціанотична, нависання заднього склепіння піхви, бімануальне
дослідження утруднене через різку болючість. Яке дослідження необхідно провести в
першу чергу?
A * Пункція заднього склепіння піхви.
B УЗД органів малого тазу.
C Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки.
D Провести тест на вагітність.
E Діагностична лапароскопія.

2. Хвора 37 років зі скаргами на різкий біль внизу живота, слабкість, нудоту, блювання.
При УЗД тиждень тому виявлена кіста правого яєчника. Об’єктивно: температура тіла
37,2°С,пульс 80/хв, АТ 90/60 мм рт.ст. Язик сухий. Живіт різко болісний у нижніх
відділах. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Вправо й убік від матки
визначається рухливе пухлинне утворення, різко болісне при пальпації. Діагноз:
підкрут ніжки кісти правого яєчника.Першочергова дія?
A * Термінове хірургічне лікування
B Хірургічне лікування в плановому порядку
C Гормональна терапія
D Фізіотерапія
E Антібактеріальна терапія

3. Хвора 22 років звернулася зі скаргами на біль внизу живота, більше зліва, що віддає до
попереку, підвищення температури тіла до 38,5°С, головний біль, спрагу, сухість у роті.
Хвора займає специфічне положення (ліва нога зігнута в кульшовому суглобі). 5 днів
тому було виконане видалення ВМС. При дослідженні: різко виражена болючість матки
з відхиленням її вправо. Зліва від матки визначається щільний інфільтрат, лівий
боковийзвід сплощений. Ознаки подразнення очеревини відсутні. Який найбільш
вірогідний діагноз?
A * Параметрит
B Пельвіоперитоніт
C Пельвіоцистит
D Парапроктит
E Пельвіоцелюліт

4. При вагінальному дослідженні у хворої виявлено: зовнішнє вічко замкнуте, матка

злегка збільшена, розм’якшена. Справа в ділянці додатків визначається м’якої
консистенції, болюче утворення та болючість при рухах за шийку матки. Тест на
вагітність позитивний. Діагноз?
A * Прогресуюча трубна вагітність справа
B Апоплексія яєчника
C Загострення запального процесу справа
D Перекрут кісти яєчника
E Трофобластична хвороба

5. В консультацію звернулась жінка зі скаргами на біль в нижній частині живота,

яка виникла раптово на 17 день менструального циклу і супроводжувалась
відчуттям тиску на пряму кишку. Температура тіла 36.9оС, пульс 89/хв., АТ-
110/65 мм рт.ст. Вагінально: матка щільна, безболісна, рухома, нормальних
розмірів. Додатки з лівої сторони помірнозбільшені, болючі. При пункції
черевної порожнини через задне склепіння отримано 15 мл серозно-
геморагічної рідини. Діагноз?
A * апоплексія яєчника
B Розрив кісти яєчника
C Гострий аппендицит
D Перекрут ніжки кісти яєчника
E Позаматкова вагітність
6. Хвора С., 20 років, скаржиться на переймоподібний біль унизу живота, більше у правому
боці, який іррадіює у пряму кишку. Шкіра бліда. Остання менструація 2 місяці тому. Пульс
-110/хв, АТ- 90/60 мм рт.ст. Живіт приймає участь у акті дихання. Симптом Щеткіна
слабо позитивний у правому боці. Матка трохи збільшена, болюча. Додатки з правого
боку чітко не пальпуються, різко болючі, зліва - не збільшені. Праве бокове склепіння
скорочено. заднє склепіння випинає. Який попередній діагноз?
A * Трубна вагітність, яка перервалася
B Перекрут кістоми яєчника
C Апоплексія
D Гострий апендицит
E Ниркова коліка

Б. Задачі для самоконтролю:

Задача 1. Хвора 24 років скаржиться на різкі болі внизу живота, більше справа, що
виникли після фізичного напруження. Біль наростає.
Бімануально: матка щільна, безболісна, рухлива. Придатки зліва не визначаються,
справа пальпується пухлиноподібне утворення розмірами 786 см, еластичної
консистенції, рухливе, різко болюче при дослідженні. У загальному аналізі крові: Hb – 110
г/л; лейкоцити – 12,3х109/л (паличкоядерних – 12%); ШОЕ – 38 мм/год. При УЗД: лівий
яєчник 3,5 х 2,8 см, у ділянці правого яєчника візіалізується ехопозитивне утворення
7,58,6 см. Після спостереження за хворою протягом 2 годин: лейкоцити – 18,8х109/л
(паличкоядерних – 16%); ШОЕ – 48 мм/год.
Про що свідчать отримані результати додаткових досліджень?

Задача 2. Хвора 42 років прийшла на профогляд. У лікаря-гінеколога не була на

огляді 3 роки. Менструації приходять регулярно.
Бімануально: матка маленька, рухлива, безболісна. Придатки праворуч не
визначаються, ліворуч – пухлиноподібне утворення еластичної консистенції, рухливе,
болюче, розмірами 896 см.
Які лабораторні та інструментальні методи дослідження потрібно провести?

Задача 3. Хвора 36 років поступила у відділення зі скаргами на болі внизу живота,

підвищення температури тіла, головний біль. Хвора знаходиться на обліку з приводу
узловатої фіброміоми матки. При останньому огляді 2 місяці тому величина матки
дорівнювала 9-10 тижнів вагітності. Об'єктивно: температура тіла 38,4С; пульс 118 за хв.
аритмічний; язик чистий злегка сухуватий; живіт м’який, болючий в нижніх відділах. Над
лоном визначається пухлиноподібне, різко болюче утворення. Симптом Щоткіна різко
позитивний. Бімануально: матка збільшена до 12-13 тижнів вагітності. Справа - болючий
вузол розмірами 45 см. Склепіння глибокі, придатки не визначаються.
Сформулюйте діагноз.
Задача 4. Хвора 27 років доставлена машиною швидкої допомоги в гінекологічне
відділення зі скаргами на різкі болі внизу живота. Болі з’явилися раптово - годину тому
при фізичному навантаженні. Остання менструація - 12 днів тому.
Об’єктивно: шкіра бліда, пульс 120 за 1 хв, слабкого наповнення, АТ 90/60 мм
рт.ст. Свідомість збережена. Живіт злегка здутий, при пальпації різко болючий в нижніх
відділах, симптом Щоткіна позитивний. При двуручному дослідженні: зовнішнє вічко
шийки матки закрите, матка чітко не контурується через біль, заднє склепіння нависає,
різко болюче. Справа нечітко визначаються болючі придатки.
Сформулюйте діагноз.

1. Література