1

МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ
практичного заняття для викладачів

Тема 45. НЕПЛІДНІСТЬ У ШЛЮБІ. ОРГАНІЗАЦІЯ, СТРУКТУРА І

ЗАВДАННЯ СЛУЖБИ ПЛАНУВАННЯ СІМ`Ї. (6 годин)

I. Актуальність теми: Безпліддя - неспроможність зрілого організму до

зачаття. Безплідний шлюб це відсутність вагітності після 12 місяців
регулярного статевого життя без використання методів запобігання вагітності.
Частота безплідного шлюбу коливається від 10-15% до 18-20% за даними
різних авторів.
Безплідний шлюб по своїй практичній значимості може розглядатися як
соціальна, медико-генетична та медична проблеми. У зв'язку з високим відсотком
безплідних шлюбів, лікарю будь-якої спеціальності, необхідно знати причини їх
виникнення, методи діагностики і лікування жіночого безпліддя, оскільки воно
найчастіше являється причиною безплідних шлюбів.
II. Навчальні цілі заняття:
А. Знати ( а=ІІ )
 причини безплідних шлюбів;
 причини жіночого безпліддя;
 класифікацію жіночого безпліддя;
 обстеження пацієнтів безплідних шлюбів;
 лікування жіночого безпліддя;
 планування сім´ї;
 методи контрацепції.
Б. Оволодіння навичками ( а=ІІІ )
 зібрати анамнез і скласти план обстеження обох партнерів.
 на підставі анамнезу, клініки, проведеної диференціальної
діагностики поставити правильний діагноз.
 після постановки діагнозу призначити патогенетичне лікування.

В. Вміти ( оволодіти вмінням ) ( а=ІІІ )

 провести огляд шийки матки в дзеркалах
 провести забір матеріалу для дослідження: мазок на цитологію з
поверхні шийки матки на атипові клітини
 провести бімануальне обстеження
 диференціювати призначення контрацептивів в залежності від
анамнезу пацієнтки.

III. Цілі розвитку особистості: молодим спеціалістам необхідно усвідомити

декілька аспектів: правовий - ознайомлення з правилами оформлення
юридичного документу; професійної відповідальності та деонтологічний -
 2

спілкування з пацієнтом, персоналом, лікуючим лікарем, збереження лікарської

таємниці.
IV. Міждисциплінарна інтеграція:
№ Дисципліни Знати Вміти
п/
п
1. Попередні (забезпечуючі)дисципліни:
1. Анатомія Будову, топографію жіночих Схематично зобразити
людини статевих органів будову жіночих статевих
органів
2. Нормальна Фізіологічні процеси в Пояснити фізіологічні
фізіологія жіночих статевих органах в процеси в жіночих статевих
нормі органах
3. Патологічна Механізми утворення Пояснити виникнення тих
фізіологія патологічних змін при чи інших симптомів та
захворюваннях жіночих синдромів при патології
статевих органів жіночих статевих органів
4. Внутрішні Симптоми та синдроми при Постановка попереднього
хвороби захворюваннях внутрішніх діагнозу, складання плану
органів обстеження, інтерпретація
отриманих даних
дослідження.
5. Клінічна Групи, механізми дії, Визначити принципи
фармако- дозування препаратів медикаментозного лікування
логія хворої
2. Внутрішньопредметна інтеграція:
1. Методики Проводити опитування і Вміти оцінити значення
об’єктивно- фізикальне обстеження даних об’єктивного об-
го, лабора- хворої. Комплекс лабора- стеження та результатів
торно- торно-інструментальних інструментально-лабо-
інструмен- досліджень, які доцільно раторних досліджень в діаг-
тального використати в діагностиці ностиці патологічних станів.
дослідження захворювань Виявляти основні симптоми
хворої і синдроми
V. Зміст теми заняття
Безплідною подружньою парою є та, у якої за бажання мати дитину при
активних статевих стосунках, без використання контрацептивних засобів,
зачаття не наступає протягом 12 місяців. Вважається, що вагітність настає за
умови регулярних (два-три рази на тиждень) статевих стосунків протягом 1 року
у 75% подружніх пар без використання контрацептивів .
Термін первинне безпліддя застосовується у випадках, коли в анамнезі не
відбувалося зачаття, вторинне безпліддя – наявність зачаття у минулому.
Головні причини жіночого безпліддя:
- ендокринні фактори – 35-40%;
- трубний і перитонеальний фактори – 20-30%;
- імунологічні фактори – 20%;
 3

- шийковий фактор – 5% .
Приблизно у 10-15% випадків причина безпліддя залишається не
виясненою

Алгоритм обстеження подружніх пар, хворих на непліддя

Обстеження жінок: збір соматичного, гінекологічного та репродуктивного
анамнезу, загальний і гінекологічний огляд; RW, ВІЛ; графік базальної
температури за 2 місяці; кольпоскопія; аналіз виділень, обстеження на
урогенітальну інфекцію, цитологічне обстеження; УЗД органів малого тазу;
гістеросальпінгоскопія; визначення рівня ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол,
тестостерон на 2-3 день МЦ; прогестерону на 21 день МЦ,імунологічні тести
(Шуварського-Хунера, Курцрокка-Міллера, Мар-тест);гістероскопія,
лапароскопія;
Додаткові дослідження за показаннями:гормональне обстеження
(кортізол, ДГЕА-с, інсулін, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, антитіла до тіреоглобуліну), та
проби; обстеження мамолога, мамографія; R – графія турецького сідла, ЯМР.
За останні 20-30 років відмічається чітка тенденція росту бездітних
шлюбів в результаті порушення репродуктивної функції чоловіка (в 40-50%
бездітних шлюбів). Обов’язкове обстеження чоловіка: RW, ВІЛ, аналіз
еякуляту.
Трубно-перитонеальна безплідність. Оклюзія різних відділів маткових
труб і злуковий процес в малому тазі – ТПБ, є однією з най частих форм
безпліддя і складає по даним різних авторів 55-85%. При даній патології
поєднуються два фактори – трубний і перитонеальний, хоча кожний з них може
існувати самостійно. Питома вага порушень прохідності маткових труб в
етіологічній структурі жіночої безплідності становить 35 - 40 %. Чільне місце
серед причин розвитку трубно-перитонеальної безплідності посідають запальні
захворювання статевих органів.
Клінічна картина. Слід зазначити, що запальні захворювання жіночих
статевих органів здебільшого характеризуються субклінічним перебігом.
Водночас запальний процес супроводжується активним формуванням
фіброзних елементів, що спричинює звуження чи облітерацію маткової труби,
появу перитубарних і яєчникових спайок. Зазначені порушення перешкоджають
проникненню яйцеклітини в маткову трубу та її пересуванню нею, що і є
основною причиною безплідності. Найвираженіший спайковий процес у
черевній порожнині і маткових трубах відмічають після перенесеної гонореї, що
на відміну від банальної інфекції часто спричинює повну облітерацію їхнього
просвіту. Частота гонококового сальпінгіту складає 10-12%. Запальний процес
супроводжується вираженими гемодинамічними змінами в маткових трубах, що
порушує їхню перистальтичну активність. Виниклий сактогідросальпінкс зу-
мовлює атрофію війок епітелію і перерозтягнення м'язових елементів маткової
труби, що призводить до її неповноцінності щодо просування гамет навіть за
умови збереження прохідності. Туберкульоз статевих органів виявляється у 3,5-
13% хворих сальпінгітом. Частота виявлення хламідій при ТПБ в цервікальних
пробах при серологічному дослідженні коливається від 42 до 49%. Хламідії
відрізняються від інших збудників тим, що викликають безсимптомний перебіг
захворювання, результатом якого є тяжкі анатомічні порушення маткових труб,
 4

а злуковий процес зустрічається в 1,5 рази частіше. Є пряма залежність частоти

безпліддя від кількості перенесених в минулому загострень запального процесу.
Багаторічна практика свідчить про неабияку роль аборту в розвитку без-
плідності. Вишкрібання порожнини матки може спричинити облітерацію вічок
маткових труб за рахунок механічного пошкодження ендометрія в цій ділянці.
Не можна не відзначити в структурі причин порушення прохідності маткових
труб так звану післяопераційну перитонеальну форму безплідності. Перенесені
в минулому операції на органах малого таза здебільшого супроводжуються
вираженим спайковим процесом, що зумовлює порушення функції маткових
труб і яєчників. До трубної безплідності можуть призвести також пухлини
матки і яєчників, механічне стиснення труб і порушення їхньої функції.
Пошкодження маткових труб проявляється не тільки в вигляді їх оклюзії. Менш
глибокі порушення можуть і не супроводжуватись закриттям просвіту маткових
труб, однак при цьому в них відмічаються розлади узгоджених механімів
міліарної, секреторної і м’язевої діяльності, в результаті чого порушується
просування сперматозоїдів, захоплення яйцеклітини і транспорт концептуса в
матку. Скоротлива функція маткових труб може зазнавати змін як унаслідок
запальних процесів, так і внаслідок гормональних порушень.Гормонам
притаманно змінювати активність свого впливу на скоротливу здатність різних
відділів маткових труб залежно від їхнього вихідного рівня і співвідношення з
іншими біологічно активними речовинами.
Діагностика. Цінним діагностичним методом визначення прохідності
маткових труб є метросальпінгографія, для проведення якої доцільніше
використовувати водорозчинні контрастні речовини (урографін, тріомбраст),
які на відміну від жиророзчинних практично не спричинюють утворення
запальних гранульом, швидко резорбуються і видаляються з організму. Однак,
незважаючи на значне поширення метросальпінгографії, вона не є абсолютно
об'єктивним методом у зв'язку з високою частотою помилок — негативних
результатів, пов'язаних з технічними особливостями маніпуляції (спазм мат-
кових труб). На сьогодні з діагностичною метою застосовують переважно
ехогідротуба цію, кімографічну гідротубацію. Діагностичні помилки складають
до 30%.
При ГСГ злуковий процес діагностується лише при вираженому спепені
пораження. Такі ознаки хронічного сальпінгіту, як нодозний сальпінгіт, зміна
товщини маткових труб, наявність дивертикулів і незначних перитубарних
злук, з високою частотою виявляємих при лапароскопії, методом ГСГ не
визначаються.
Найоб'єктивнішим методом діагностики трубної безплідності є
лапароскопія. Її діагностична точність досягає 100%. Перевагами раннього
примінення лапароскопії у хворих з ТПБ являється: можливість взяття
матеріалу для бактеріологічного дослідження з послідуючою ідентифікацією
збудника; візуально дослідити органи малого тазу; оцінити прохідність
маткових труб, проводячи хромосальпінгоскопію, їх стан, мяз’еву активність,
рухомість труб і фімбрій; визначити ступінь розповсюдження злукового
процесу; виконувати лікувальні маніпуляції. Лапароскопію застосовують як
заключний етап обстеження хворих із трубною безплідністю.
Лікування трубної безплідності при доказаній трубній непрохідності чи
 5

тривалому безплідді слід починати з лапароскопії . Основні втручання: фімбріо-

і сальпінголізис, сальпінгостомія,сальпінгоанастомоз. Слід зазначити, що мікро-
хірургічні операції на маткових трубах методом лапаротомії характеризуються
низькою ефективністю у зв'язку з розвитком спайкових процесів у
післяопераційний період, що зрештою призводить до непрохідності труб і
анулює результати операції. Тому ендоскопічні методи лікування вважаються
найефективнішими, оскільки вони позбавлені недоліків мікрохірургічних
операцій при лапаротомії. Хірургічне втручання є лише першим етапом
лікування трубної безплідності, після якого упродовж декількох місяців
проводять реабілітаційні заходи, спрямовані на запобігання розвитку
спайкового процесу, поліпшення кінетики і функції маткових труб. З цією
метою в ранній післяопераційний період призначають: для зменшення
вираженості посттравматичної реакції тканин – десенсибілізуючі, інгібітори
простагландинів; для розчинення відкладень фібрину- лідазу, трипсин,
дістрептазу, вобензим; для активації обмінних процесів в тканинах – скловидне
тіло, екстракт плаценти, левамізоль; для мобілізації власних адаптаційних
процесів, покращення трофіки тканин, посилення крово- та лімфо обігу –
фізіотерапевтичні процедури: електрофорез цинка, магнія, сульфата міді, калія
йодита, ультразвукова дія в імпульсному режимі, токи надтональної частоти,
перемінне і постійне магнітне поле.
Реконструктивно-пластичні операції на трубах не доцільно проводити,
якщо: лапароскопічно виявлено непрохідність маткових труб, яку не можна
коригувати хірургічними методами; гідросальпінкси великих розмірів; злуковий
процес ІV ступеня; в анамнезі проводились реконструктивні операції на трубах;
вік жінки більше 40 років і тоді вдаються до екстракорпорального запліднення
після видалення запальнозмінених маткових труб. При непрохідності маткових
труб в істмічному відділі проводять гістероскопію: бужування істмічного
відділу труби.
Перитонеальна форма безплідності зумовлена спайковим процесом у
ділянці внутрішніх статевих органів на тлі прохідності маткових труб і при
відсутності інших факторів, які призводять до порушення репродуктивної
функції.При цьому наявні зрощення призводять до анатомічних і
функціональних порушень з боку маткових труб і яєчників. В якості
ізольованого причинного фактору безпліддя перитубарні злуки виявляють у
14%, хворих, які довго і безуспішно отримували консервативну терапію.Однією
з найпоширеніших причин виникнення перитонеальної форми безплідності є
ендометріоз. Ендометріоїдні імплантати продукують велику кількість
простагландинів, які порушують перистальтику маткових труб, знижують їхню
транспортну функцію, притягують до себе запліднену яйцеклітину, відводячи її
таким чином від маткової труби. Причиною перитонеального безпліддя також
можуть бути перенесені запальні захворювання,оперативні втручання в
анамнезі, штучні і мимовільні викидні, лікарські маніпуляції інвазивного
характеру, наприклад, лікувальні гідротубації, метросальпінгографії. Основним
методом точної діагностики та лікування є трансабдомінальна лапароскопія.
Ендоскопічна класифікація по Hulka і співав. (1978) виділяє 4 степені
розповсюдження злукового процесу:1- злуки мінімальні, весь ячник доступний
візуалізації; 2- злуками замасковано менше 50% поверхні яєчника; 3 – більше
 6

50% яєчника; 4- яєчник не візуалізується. Додатково описується товщина злук,

прозорість, наявність судин.
Ендокринна безплідність зумовлена порушенням процесу овуляції,
нездатністю яйцеклітини до запліднення чи імплантації ембріона внаслідок
гормональної дисфункції. Питома вага цієї форми безплідності становить 20 -
40 %.
Етіологія і патогенез. Найпоширеніша причина ендокринної
безплідності — відсутність овуляції внаслідок ациклічних процесів у
гіпоталамо-гіпофізарно- яєчниковій системі, що характеризуються величезним
різноманіттям клінічних, біохімічних і морфологічних порушень, які
проявляються синдромом полікіс тозних яєчників, адреногенітальним
синдромом, різними формами гіперпролактинемії, гіперандрогенії.
Діагностика ендокринної безплідності становить певні труднощі. Окрім
тривіального клінічного обстеження (анамнез, об'єктивне обстеження, загальний
і спеціальний гінекологічний огляд) існують численні спеціальні клініко-
лабораторні методи діагностики нейроендокринних порушень репродуктивної
системи. З метою отримати уявлення про ендокринну функцію яєчників
проводять тести функціональної діагностики, визначають вміст статевих
стероїдів у крові чи рівень їхньої екскреції із сечею, здійснюють гістологічне
дослідження ендометрія. Усі перераховані дослідження слід проводити в
динаміці протягом менструального циклу. Одноразове дослідження може
призвести до неправильного трактування і помилкового висновку. Відсутність
двофазності базальної температури, характерних кольпоцитологічних змін,
секреторних змін в ендометрії, негативні симптоми зіниці, папороті, ациклічна
продукція естрогенів і прогестерону свідчать про ановуляцію. Для оцінки
функціонального стану гіпофіза визначають вміст гонадотропних гормонів —
фолітропіну, лютропіну, пролактину, проводять рентгенологічне дослідження
або комп'ютерну томографію. Для виключення порушеної функції щитоподібної
залози визначають рівень тіреотропного гормону (ТТГ), тироксина (Т4) і
трийодтироніні (Т3).Ехографія дає можливість контролювати ріст фолікулів,
овуляцію, визначати товщину ендометрія в різні фази маткового циклу. За
допомогою ендоскопічних методів дослідження не лише візуалізують органи
малого таза, а й виконують біопсію яєчників із наступним гістологічним і
морфологічним дослідженням біоптату. Доцільним використання ендоскопічних
методів (лапароскопія, гістероскопія) в усіх випадках, коли подальше
обстеження і лікування жіночої безплідності неможливі без прямого огляду
органів малого таза. До комплексу обстеження пацієнток із безплідністю варто
включати медико-генетичне консультування з застосуванням спеціальних
методів визначення рівня статевого хроматину, каріотипування,
цитогенетичного дослід ження тощо, що дають змогу виявити моносомію,
мозаїцизм, делецп та інші хромосомні аномалії, які спричинюють безплідність.
Діагностика ановуляції.
Відсутність овуляції може бути підтверджено монофазною кривою
базальної температури. У 80% жінок в овуляторних циклах відмічається
підвищення ректальної температури в другу фазу цикла більше, ніж на 0,30С.
Рівень прогестерону в сироватці крові нижче 5 нг/мл в середині
лютеїнової фази (21- 23 день МЦ аба за 5-7 днів до очікуваної менструації)
 7

завжди свідчить про відсутність овуляції в даному циклі. Концентрація

прогестерона більше 15 нг/мл в середині лютеїнової фази свідчить про
наявність овуляції в даному циклі.
Гістологічне дослідження ендометрію дозволяє констатувати ановуляцію,
якщо виявлений проліферативний ендометрій за 3-4 дні до очікуваної
менструації. Цей метод являється «золотим стандартом» для діагностики
дефіцита жовтого тіла.
Овуляцію можна підтвердити за допомогою ультразвукової
фолікулометрії.
В нормі в передовуляційний період виявляється домінантний фолікул,
досягаючий більше 20 мм в діаметрі. Якщо при наступному дослідженні
розміри фолікула зменшились, краї стали нерівні, внутрішня структура
гетерогенна, в Дугласовому просторі появилась вільна рідина, з впевненістю
можна стверджувати, що пройшла овуляція.
Класифікація ановуляторних порушень :
1. Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність. Головною ознакою є знижений
рівень ФСГ і естрадіола в сироватці крові. В зв’язку з цим дану групу порушень
часто називають гіпогонадотропною ановуляцією. Гіпоталамо-гіпофізарна
дисфункція. Основними діагностичними маркерами даної групи порушень
являється нормальна концентрація ФСГ і естрадіолу в сироватці крові
(нормогонадотропна ановуляція)
2. Яйникова недостатність. Головним критерієм являється високий рівень
ФСГ (більше 40 мМО/мл)- гіпергонадотропна ановуляція.
3. Гіперпролактинемія.
Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) – являється найбільш
частою причиною нормогонадотропної ановуляції.
Цей діагноз правомірно поставити пацієнтці, яка має хронічну ановуляцію
і ознаки помірно вираженого гіперандрогенізма, в тому випадку, якщо другі
причини цих порушень при обстеженні не виявлені. Полікістозні яєчники, як
правило, є двобічно збільшеними за розмірами внаслідок наявності малих
фолікулярних кіст і кістозних фолікулів без ознак овуляції. Це захворювання
частіше діагностується у жінок віком 15- 30 років . Поверхнева оболонка
полікістозних яєчників може стовщуватись і набувати перлинно-білого
кольору. Крім кістозних фолікулів, спостерігається фолікулярний і стромальний
гіпертекоз. Гіпертекозні зони секретують андростендіон і тестостерон, що
нерідко призводить до розвитку в таких жінок гірсутизму, ановуляції та
олігоменореї. Часто спостерігаються ожиріння і ановуляторна неплідність.
Сироватковий рівень фолітроггіну є нормальним, тимчасом як рівень
лютропіну істотно збільшений, але без овуляторної хвилі (співвідношення
лютропін/фолітропін >2). Рівні 17-кетостероїдів і тестостерону можуть бути
трохи підвищеними. Персистування ановуляції сприяє розвиткові гіперплазії
ендометрія, що підвищує ризик ендометріальної карциноми у таких хворих.
УЗД критерії СПКЯ: збільшені розміри (об’єм більше 10 мс 3 чи
максимальний розмір більше 4 см); більше 15 округлих анехогенних утворень
діаметром від 3 до 8 мм, розміщених під капсулою яєчника; гіперехогенність
строми яєчника.
Підходи до лікування СПКЯ залежать від репродуктивних цілей
 8

пацієнтки. Якщо основною проблемою являється порушена фертильність,

пацієнтці показана індукція овуляції.Лікування кломіфеном дозволяє викликати
овуляцію у 80% і досягти вагітності у 40% пацієнток. У кломіфенрезистентних
пацієнток індукція овуляції гонадотропними гормонами, як правило, дозволяє
добитися успіху. Застосування кломіфену цитрату з метою стимуляції овуляції
у пацієнток із СПКЯ ефективне у 50-60 % випадків. Результати стимуляції
овуляції кломіфеном і гонадотропінами покращує додаткове застосування
препаратів, що зменшує інсулінорезистентність, наприклад, метформіну
(сіофору). Доза метформіну в резистентних випадках збільшується до 500 мг
тричі на день. Метформін протипоказаний при захворюваннях печінки та
нирок.
Альтернативним підходом при кломіфенрезистентності є хірургічне
лікування з використанням метода лапароскопії. Ціль операції – розрушення
тканини строми яєчника, яка розміщена центрально, оскільки саме в стромі
знаходяться клітини, які секретують андрогени.
Раніше з метою хірургічної стимуляції овуляції у хворих із СПКЯ
застосували широку, клиноподібну резекцію яєчника. Вважали, що видалення
андроген-секретуючої строми і текатканини зменшує аномально високу
продукцію андрогенів у таких хворих. При цьому спостерігали зменшення
секреції 17-альфа-гідроксипрогестерону, дигідроепіандростерону,
андростендіону і тестостерону, транзиторне зниження рівня естрадіолу,
нормалізацію рівня ЛГ і співвідношення ЛГ/ФСГ. Ускладнення можуть
включати післяопераційне спайкоутворення, що перетворюється на
перитонеальний фактор безплідності, а також білатеральну атрофію ячників
при широкій резекції.
Сучасний метод лапароскопічного лікування полягає в лапароскопічному
дрилінгу (електрокаутеризація) кист яєчників сприяє зменшенню секреції ЛГ,
дегідроепіандростерону і тестостерону, а також збільшенню рівня глобуліну,
що зв’язує статеві стероїди, підвищує частоту спонтанної овуляції. Під час
лапароскопії виконують пункцію всіх видимих фолікулярних кист за
допомогою голкового монополярного електрода на глибину 2-4 мм , що є
достатнім для часткової деструкції строми яєчника. Гемостаз контролюють
біполярною коагуляцією .
Безпліддя, пов’язане з патологією тіла матки
Захворювання тіла матки являються нечастою причиною зниженої
фертильності. Хронічний ендометрит, субмукозна фіброміома,
внутрішньоматкові синехії, поліпи ендометрію, повздовжня внутріматкова
перегородка можуть бути виявлені у пацієнток, які страждають бепліддям.
Тільки туберкульоз ендометрію є доведеною причиною безпліддя. Інші
перелічені вище захворювання є в основному причиною звичних викиднів.
Ряд факторів, які викликають деформацію порожнини матки можуть бути
зв’язані з безпліддям. Ці порушення можна запідозрити при
гістеросальпінгографії і підтвердити при гістероскопії; за допомогою УЗД .
Ендометрит можна підтвердити при гістологічному дослідженні ендометрію, а
його етіологію можна встановити при бактеріологічному дослідженні.
Гострий ендометрит найчастіше пов’язаний з внутрішньо матковими
втручаннями; також причиною може бути гонококова інфекція. Хронічний
 9

ендометрит – це одна з причин безпліддя. Це захворювання спричиняється

бактеріальною інфекцією чи туберкульозом. Для лікування ендометриту
показано призначення адекватного режиму антибіотикотерапії.
Гіперплазія ендометрію і недостатні секреторні зміни в ендометрії,які
виникають при дефіциті жовтого тіла, відмічаються при дизовуляторних
порушеннях, зв’язаних з ендокринною патологією. Ці порушення можна
виявити при гістологічному дослідженні матеріалу, взятого при біопсії
ендометрію. Для лікування призначають гестагени в циклічному режимі чи
проводиться індукція овуляції.
Синдром Ашермана проявляється виникненням виражених
внутрішньоматкових синехій. Це захворювання завжди є ятрогенним і пов’язане
з масивним руйнуванням базального шару ендометрію при проведенні
кюретажу порожнини матки. Проявляється опсоменореєю чи аменореєю. У
пацієнток з аменореєю естрогенно-гестагеновий тест не викликає
менструальноподібну реакцію. Підтвердження діагнозу і резекцію синехій
здійснюють за допомогою гістероскопії.
Хоч розцінювати ці захворювання як причину безпліддя і проводити
відповідну корекцію доцільно в тому випадку, коли при стандартному
дослідженні інші причини зниженої фертильності не виявлені, чи коли після
відповідної корекції виявлених причин вагітність так і не наступає. В такій
ситуації необхідно виконати гістероскопію з резекцією всіх операбельних
дефектів.
Лапаротомія з ціллю видалення міоматозних вузлів виправдана в
наступних випадках:якщо міома є симптоматичною; при значній деформації
порожнини матки міоматозними вузлами; при непрохідності маткових труб в
інтрамуральних відділах внаслідок здавлення міоматозними вузлами; при
значних розмірах фіброміоми.
Немає переконливих даних на користь того, що вроджені аномалії
розвитку матки можуть бути ізольованою причиною безпліддя.
Безпліддя неясного ґенезу
Безпліддя неясного ґенезу за сучасними уявленнями може бути
діагностовано за умови фертильності чоловіка, позитивним посткоїтальним
тестом, прохідності маткових труб у жінок з регулярними овуляторними
менструальними циклами.
В першу чергу, необхідно звернути увагу на психоемоційну сферу
подружжя: відчуття неповноцінності, незадоволення, самотності у жінок,
щомісячні стреси в період чергової менструації – все це складає «комплекс
очікування вагітності». Дуже часто, коли жінка перестає лікуватися чи
перемикає свою увагу, наступає довгожданна вагітність.
Жінкам з безпліддям неясного ґенезу необхідно проведення операції
діагностичної лапароскопії. Часто стикаються з такими знахідками як
ендометріоз, спайковий процес, який змінює анатомічне співвідношення
маткових труб і яєчників, змінами структури малого тазу, характерних для
вірусної етіології та ін..
Для діагностики причини ідіопатичного безпліддя важливу роль відіграє
гістероскопія. Часто діагностують поліпоз ендометрію на фоні секреторної
трансформації і гіперплазію базального шару. Можна припустити, що у частини
 10

хворих ці зміни викликані відносною гіперандрогенемією, а також припустити

вплив помірно підвищених концентрації пролактину, оскільки відома висока
чутливість ендометрію до пролактину.
Жіноча яйцеклітина володіє антигенними властивостями, особливо багата
антигенами її блискуча оболонка. У жінок з безпліддям неясної етіології в крові
часто виявляють антитіла проти блискучої оболонки, і це стали розглядати як
можливу причину безпліддя.
При безплідді неясного ґенезу у випадку відсутності вагітності при
використанні всіх відомих методів оперативного і консервативного лікування
показане ЕКЗ і ПЕ не пізніше, ніж через два роки дослідження і лікування з
приводу безпліддя.
Генітальний ендометріоз.
Ендометріоз – пухлино подібний патологічний процес, при якому за
межами слизової оболонки матки відбувається доброякісне розростання
тканини, з морфологічними і функціональними властивостями подібна до
ендометрію.
Генез безпліддя при генітальному ендометріозі
Ендометріоз різних локалізацій діагностується у 26-39% жінок з
первинним безпліддям і у 12-25% жінок з вторинним безпліддям.
Причини безпліддя при ендометріозі:
1. Сексуальні порушення: диспареунія;
2. Порушений фолікулогенез;
3. Овуляторна дисфункція;
4. Інактивація сперматозоїдів активованими перитонеальними
макрофагами. Зареєстрована чітка залежність між тяжкістю перебігу
ендометріозу і ступенем вираженості макрофагальної реакції в перитонеальній
рідині. Перитонеальна рідина хворих едометріозом обумовлює порушення
функціональної активності сперматозоїдів. У пацієнток ендометріозом
спостерігається підвищена здатність активованих перитонеальних макрофагів
фагоциту вати сперматозоїди.
5. Порушений захват і транспорт яйцеклітини внаслідок порушення
анатомії і функціональної активності маткових труб. Анатомія маткових труб
порушується внаслідок розростання гетеротопій на їх серозній і/чи в м’язовій
оболонці, а також формування перитубарних спайок при різноманітних
локалізаціях ендометріозу в малому тазу.
При відсутності перитубарних адгезій порушення захвату яйцеклітини
пов’язують з появою при ендометріозі білка, який формує мембрани, які
покривають циліарні фімбрії. При механічному видаленні цих мембран шляхом
ретроградних гідротубацій фімбріальна активність відновлюється.
У кожної другої хворої ендометріозом з прохідними матковими трубами
має місце зниження і дискоординована скоротлива діяльність маткових труб, що
зв’язують з десинхронізацією виділення гонадотропних гормонів і порушенням
співвідношенням простагландинів.
6. Спайковий процес в малому тазу з рахунок інтраперитонеального
запалення.
7. Дефекти імплантації при ендометріозі зв’язані :
а) з морфофункціональним станом еутопічного едометрію;
 11

б) з розвитком аутоімунної реакції в ендометрії, що може призводити до

порушення процесу імплантації бластоцисти і розвитку трофобласта.
8.Аутоімунні порушення. У 85-90% жінок дистоповані ендометріальні
клітини видаляються з ектопічних локалізацій нормально функціонуючою
імунною системою. У 10-15% жінок, внаслідок генетичної схильності і ефектів
навколишнього середовища, імунна система не в змозі видалити дистоповані
ендометріальні клітини і допускає їх імплантацію, яка веде до розвитку
ендометріозу. Ендометріоїдні клітини в гетеротопіях стимулюють аномальну
продукцію антитіл В клітинами у 50-6-% пацієнток з ендометріозом. Ці антитіла
зв’язуються однаково добре як з еутопічними, так і з ектопічними клітинами
ендометрію. Існуючі дані вказують, що зв’язування антитіл з ектопічним
ендометрієм ініціює запальний і цитотоксичний ефект, який може припинити
прогресію ендометріозу. При цьому, чим вища концентрація аутоантитіл, тим
менша інвазія захворювання. В той же час аномальні антитіла, зв’язуючись з
еутопічним ендометрієм, викликають деструкцію його клітин, що призводить до
порушення імплантації, безпліддя і невиношування вагітності.
Показання для проведення лапароскопії при безплідді:
1. Діагностична лапароскопія при безплідді невиясненого генезу.
2. Оперативна лапароскопія при безплідді трубно- перитонеального генезу.
3. Доброякісні пухлини яєчників та безпліддя.
4. Міома матки та безпліддя.
5. Аномалії розвитку внутрішніх статевих органів.
6. Неефективність гормональної стимуляції у жінок з полікістозом яєчників
(кломіфенрезистентні яєчники).
7. Хронічний тазовий біль та/чи недостатні дані клінічного обстеження органів
малого тазу для заключного діагнозу (підозра на зовнішний генітальний
ендометріоз, хронічний запальний процес придатків матки, синдром Allen-
Masters).
8. Моніторинг ефективності лікування ендометріозу ІІІ-ІV стадії, та злукового
процесу ІІ-ІІІ степеня.

Показання для проведення гістероскопії в лікуванні безпліддя:

1. Субмукозна міома матки.
2. Поліп ендометрія.
3. Гіперплазія ендометрія.
4. Внутрішньоматкові сінехії.
5. Аденоміоз.
6. Аномалії розвитку матки.
7. Неплідність, пов’язана з матковим фактором або проксимальною трубною
оклюзією.
8. Підготовка до проведення допоміжних репродуктивних технологій.
9. Моніторинг ефективності лікування гіперпластичних процесів ендометрія.

Планування сім’ї – це види діяльності, які допомагають окремим особам та

подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти
небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між
вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини у залежності
 12

від віку батьків та інших факторів, визначати кількість дітей в сім’ї.

При наданні інформації дотримуються правил консультування «ЗРАДІЙ» - це

спосіб запам’ятати основні елементи процесу консультування.
З = зустріти: дружелюбно, з повагою, готовністю допомогти.
Р = розпитати: про потреби в ПС, занепокоєність, досвід використання
контрацепції.
А = адаптувати інформацію згідно з потребами та обставинами пацієнтки.
Д = допомогти прийняти рішення та обрати метод контрацепції, якому вона
надає перевагу.
І = інструктувати так, щоб пацієнтка запам’ятала.
Й= йдіть до нас знову: пацієнтка, що приходить ще раз, заслуговує на увагу.
Класифікація за медичними критеріями прийнятності методів ПС:

Клас ВООЗ Визначення

Клас 1: метод застосовується при Стан, при якому немає жодних
будь-яких умовах обмежень до застосування методу
Клас 2: метод звичайно Стан, при якому користь від
застосовується застосування методу звичайно
переважає теоретичний або
доведений ризик
Клас 3: застосування методу Стан, при якому теоретичний або
звичайно не рекомендується, за доведений ризик звичайно переважає
винятком випадків, коли більш користь від застосування методу
доцільні методи недоступні або
неприйнятні
Клас 4: метод не застосовується Стан, при якому застосування
контрацепції створює недопустимий
ризик для здоров’я

Перед початком використання будь-якого контрацептивного методу

здійснюються заходи щодо виключення вагітності.

Принципи призначення контрацепції:

1. Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції.
2. Поінформоване бажання жінки застосовувати метод контрацепції.
3. Вибір контрацептиву відповідно до стану здоров’я жінки.
4. Вибір контрацептиву відповідно до віку жінки.
5. Вибір контрацептиву з урахуванням можливостей жінки.

ПРИРОДНІ МЕТОДИ ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї

Природні методи можуть мати місце, якщо жінка може визначити

початок та кінець фертильного періоду у своєму менструальному циклі.
Фертильний період – це час, коли у жінки може наступити вагітність.
 13

Ефективність природних методів середня (9-20 вагітностей на 100 жінок

протягом першого року користування).

Календарний метод (1).

Підраховуються дні для визначення початку і кінця фертильного
періоду. Для цього треба знати тривалість попередніх менструальних циклів:
- жінці належить записувати тривалість кожного менструального циклу,
як мінімум протягом 6 місяців та запобігати вагітності негормональними
методами або утримуватись від статевих контактів;
- перший день менструальної кровотечі вважається першим днем
менструації;
- відраховують 18 днів із самого короткого менструального циклу – це і
буде перший день фертильного (небезпечного) періоду; потім відраховують 11
днів із самого довгого менструального циклу – це визначить останній день
фертильного (небезпечного) періоду для цієї жінки.
Наприклад: у жінки найдовший цикл складає 30 днів, а найкоротший – 26
днів. Проводиться розрахунок: короткий цикл – 26 днів – 18 днів = 8 днів
довгий цикл – 30 днів – 11 днів = 19 днів

У відповідності із розрахунками фертильним є період з 8 по 19 день

менструального циклу. Для запобігання вагітності жінці необхідно
утримуватись від статевих контактів у цей час.

Метод базальної температури (1).

Визначаючи фертильний період, вимірюється температура у прямій
кишці:
- вимірюється температура вранці, не встаючи з ліжка, в один і той самий
час окремим градусником протягом 7-10 хвилин;
- відмічається температура на графіку;
- базальна температура піднімається на 0,2-0,5 С протягом періоду
овуляції. Якщо підвищення температури не відбулося, припускається, що
овуляція не відбулася;
- фертильним періодом вважається час від початку менструального циклу
до тих пір, коли базальна температура не підвищиться протягом 3-х наступних
днів;
- якщо у жінки є захворювання з підвищенням температури тіла, метод у
цей час застосовувати не доцільно.

Метод цервікального слизу (1) (використовується за умови відсутності

запальних процесів статевих органів).
Жінка визначає фертильну фазу, спостерігаючи за слизовими
виділеннями із піхви. В той час, коли є виділення прозорого тягучого слизу,
жінка може бути фертильною. Останній день прозорого тягучого
слизу називається “днем пік”; це означає, що овуляція вже близька або тільки
що відбулася. Після закінчення менструальної кровотечі у більшості
жінок спостерігається відсутність виділень із піхви протягом декількох днів –
 14

“сухі дні”. Для спостереження за слизом та визначення методу слід

утримуватись від статевих контактів щонайменше під час 1 циклу.
Спостереження за слизом ведуться протягом дня, оскільки слиз може
змінюватись; ведеться запис спостережень з використанням умовних позначок:
кровотеча – червоний колір, сухі дні – літера “С”, фертильні дні – літера “Ф”,
непрозорий, не фертильний слиз – літера “Н”. При появі слизу або відчуття
вологості у піхві – утримуються від статевих контактів. Останній день
прозорого тягучого слизу –“пік” фертильного періоду, тому утримуються
від статевих контактів ще протягом 3-х днів.

Симптомотермальний метод (1).

Цей метод є комбінацією методів цервікального слизу та базальної
температури.

Перерваний статевий контакт (1).

Це метод планування сім’ї, при якому чоловік повністю виводить
статевий член із піхви жінки до еяколяції:
- перед статевим контактом пара домовляється про узгодження дій.
- перед статевим контактом чоловік опорожняє сечовий міхур та витирає
головку статевого органа для видалення сперми від попередньої еяколяції.
- перед еяколяцією чоловік виводить статевий орган із піхви, щоб сперма
не потрапила на геніталії жінки.

БАР’ЄРНІ МЕТОДИ ТА СПЕРМІЦИДИ

Презерватив – єдиний метод, який в достатній мipi захищає від інфекцій,
що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Відноситься до бар’єрних методів
контрацепції. Може використовуватись при застосуванні інших контрацептивів
як допоміжний метод для захисту від ІПСШ.
Правила використання чоловічого презерватива:
- користуватися новим презервативом при кожному статевому контакті;
- одягається презерватив перед статевим контактом на статевий член у
стані ерекції; змащена сторона презерватива повинна бути ззовні,
перевіряється, чи достатньо змазки;
- не використовується змазка на масляній основі (вазелін, косметичні
креми, кулінарні масла), тому що вона руйнує латекс;
- обережно розгортається презерватив вздовж усієї довжини статевого
члена;
- слідкується, щоб у кінцевій частині презерватива (спермоприймальника)
не було повітря – для цього стискується кінцева частина двома пальцями під
час розкриття презерватива;
- для того, щоб запобігти зісковзуванню презерватива при вийманні його з
піхви після еяколяції, презерватив притримується за обідок і знімається, поки
стан ерекції зберігається;
- парам, які використовують інші методи контрацепції, наприклад,
гормональні таблетки або внутрiшньоматковi засоби, належить також
використовувати презервативи за умови ризику зараження ІПСШ;
- купуються презервативи в аптеках із звертанням уваги на термін
 15

придатності та непошкодженість упаковки;

- зберігаються у сухому прохолодному місці.
- відкривається упаковка руками, не використовуються ножиці.
- після використання презерватив загортається у папір і викидається у
сміття.

СПЕРМІЦИДИ
Сперміциди – хімічні поверхнево-активні речовини, які інактивують
сперматозоїди у піхві до попадання у верхні відділи статевого тракту та в,
певній мірі, захищають від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).
Особливо виражена сперміцидна та бактеріцидна дія у хлориду бензалконію.
Сперміциди відносяться до бар’єрних методів. Випускаються у формі
таблеток, супозиторіїв, кремів, аерозолів, тампонів, плівок. Можуть
використовуватись практично всіма жінками як самостійний метод та
допоміжний при застосуванні інших контрацептивів.

МОЖЛИВІ ПРОБЛЕМИ ТА ШЛЯХИ ЇХ ВИРІШЕННЯ

Алергічна реакція на сперміцид або Визначаються ознаки інфекції та

підвищена чутливість до нього, що призначається лікування.
проявляється печією та свербіжом. При відсутності інфекції
пропонується інший тип
сперміциду або інший метод
контрацепції.
Турбує надмірна вологість. Перехід на вагінальні таблетки.
Не влаштовує час очікування початку Перехід на крем або тампони.
дії.
Не влаштовує необхідність введення Перехід на тампони.
нової дози при повторному статевому
контакті.

КОМБІНОВАНІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (КОК)

Однофазні: 30 мкг ЕЕ+2 мг дiєногеста, 30 мкг ЕЕ+150 мкг дезогестрела,

20мкг ЕЕ+75 мкг гестодена, 20 мкг ЕЕ+150 мкг дезогестрела, 30 мкг ЕЕ+ 75 мкг
гестодена, 30 мкг ЕЕ+3 мг дроспиренона.
Трифазні: 35мкг ЕЕ+50 мкг дезогестрела/30 мкг ЕЕ+100 мкг
дезогестрела/30 мкг ЕЕ+ 150 мкг дезогестрела, 30мкг ЕЕ+50мкг
левоноргестрела/40 мкг ЕЕ+75 мкг левоноргестрела/30 мкг ЕЕ+125мкг
левоноргестрела.
Високодозовані: 50 мкг ЕЕ+1мг норетистерона ацетату.
Низькодозовані: 30 мкг ЕЕ+2 мг дiєногеста, 30 мкг ЕЕ+150 мкг
дезогестрела, 30 мкг ЕЕ+ 75 мкг гестодена, 30 мкг етинiлестрадiола (ЕЕ)+150
 16

мкг левоноргестрела.
Мікродозовані: 20 мкг ЕЕ+150 мкг дезогестрела, 20 мкг ЕЕ+75 мкг
гестодена.
Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу, в будь-який
день менструального циклу, якщо нема вагітності (якщо прийом почати після 5
дня, рекомендовано допоміжний метод протягом 7 днів).
Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час.
Починається наступна упаковка без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо
в упаковці 21 таблетка, то робиться перерва на 7 днів перед початком прийому з
нової упаковки.
Розподіл користувачів КОК за класами ВООЗ: (2).
Обстеження перед початком використання КОК:
- вимірювання АТ;
- огляд молочних залоз;
- огляд живота;
- гінекологічний огляд;
- мазок на онкоцитологію.

Клас 1:
- вік (від менархе до 40 років);
- після аборту (в першому, другому
триместрі або септичного);
- рак молочної залози у сімейному
анамнезі;
- цервікальний ектропіон;
- рак ендометрію і яєчників;
- запальні хвороби органів малого тазу,
включаючи ІПСШ;
- носійство вірусу гепатиту;
- фіброміома матки;
- позаматкова вагітність в анамнезі;
- патологія щитовидної залози;
- анемія;
- дисменорея;
- ендометріоз;
- варикозне розширення вен;
- доброякісні пухлини молочних залоз;
- головні болі, незначні;
- прееклампсія в анамнезі.
Клас 2:
- вік понад 40 років:
- ≥ 6 місяців після пологів;
- куріння і вік до 35 років;
- ожиріння;
- діабет, неускладнений тривалістю < 20
Клас 3:
- АТ 140/90-160/100 мм рт. ст.;
- куріння більше 15 сигарет у віці
понад 35 років ;
- діабет ускладнений або протягом 20
років;
- кровотеча із статевих органів
невідомої етіології;
- захворювання жовчовивідних
шляхів зараз;
- холестаз в анамнезі, пов’язаний з
використанням КОК;
- мігрень з неврологічними
симптомами у віці ≥ 35 років.
Клас 4:
- годування груддю (до 6 місяців);
- після пологів у жінок, що не
годують, до 21 дня;
- куріння більше 15 сигарет на день у
віці >35 років;
- гіпертензія: АТ вище 160/100 мм рт.
ст..;
- захворювання судин;
- тромбоз глибоких вен,
тромбоемболія легеневої артерії в
анамнезі або зараз;
- ішемічна хвороба серця зараз або в
 17

років; анамнезі, або інсульт в анамнезі;

- тромбоз поверхневих вен;
- неускладнені захворювання клапанів
серця;
- мігрень без вогнищевих змін в віці < 35
років;
- холецистектомія в анамнезі.
- захворювання клапанів серця,
ускладнене легеневою гіпертензією,
фібриляцією або ендокардит в
анамнезі;
- головні болі з вогнищевими
неврологічними симптомами;
- рак молочної залози;
- вірусний гепатит (активна форма);
- цироз печінки (декомпенсований);
- пухлини печінки

При прийманні антибіотиків (рифампіцин та гризеофульвін) або протисудомних

препаратів (фенитоїн, карбамазепин, барбітурати і примідон) призначаються КОК
з більш високою дозою гормонів або застосування допоміжного методу.

Тривожні симптоми при застосуванні КОК (пацієнтці необхідно терміново

звернутися до лікаря):

- болі внизу живота/болі в - сильний головний біль;

ділянці малого тазу; - проблеми із зором (втрата або
- біль у грудях (сильний), порушення зору);
кашель, утруднення - сильні болі у нижніх кінцівках
дихання (гомілці або стегні)

Пацієнтці необхідно звернутися в ЦПС або жіночу консультацію,

якщо немає менструальноподібної реакції:
- під час прийому неактивних таблеток (упаковка 28 таблеток);
- протягом тижня без таблеток (упаковка 21 таблетка).

Побічні ефекти прийому КОК:

Побічний ефект Усунення

Нудота Прийом таблетки здійснюється перед сном або
після вечері
Діарея або блювання Застосування допоміжного метод протягом 7 днів
Кров’янисті виділення Див. Алгоритм „Кровотеча / мажучі кров’янисті
або кровотеча виділення при використанні КОК”
Жовтяниця Припиняється прийом КОК, консультація
спеціаліста.
Масталгія Припиняється прийом КОК через 3 місяці.
Розглядається можливість використання бруфену
 18

Аменорея Обстеження на наявність вагітності. За умови

відсутності вагітності можливе продовження
прийому КОК

КРОВОТЕЧА/МАЖУЧІ КРОВ’ЯНИСТІ ВИДІЛЕННЯ ПРИ

ВИКОРИСТАННІ КОК

Мажучі кров’янисті виділення та кровотечі „прориву” звичайно

спостерігаються у перші 3 місяці використання комбінованих оральних
контрацептивів (КОК).
Якщо застосування КОК почалося протягом останніх трьох місяців,
інформують пацієнтку, що може виникнути кровотеча „прориву”, що
найчастіше не шкодить здоров’ю. Якщо кровотеча продовжується довгий час і
стає проблемою для пацієнтки, допомагають їй вибрати інший метод.

Оцінка Захід (1)

Пацієнтка пропустила Якщо вона пропустила таблетку(и), допомагають їй
одну або більше відновити регулярний і правильний прийом.
таблеток, чи змінила Якщо ж це неможливо, то допомагають їй вибрати
час прийому КОК. інший метод.
Сильне блювання Якщо жінка мала блювання або діарею, пояснюють
або діарея. їй, що це може мати вплив на ефективність КОК.
Рекомендують використовувати допоміжний метод
(презерватив, сперміциди, або утримання від
статевих контактів), доки не закінчиться
блювання/діарея і пацієнтка не прийме 7 активних
таблеток.
Приймає антибіотики Антибіотики рифампіцин та гризеофульвін, а також
або проти судомні препарати, крім вальпроінової
протисудомні кислоти, значно посилюють метаболізм
препарати естрогену і прогестину в печінці, що знижує їх
рівень у крові, викликаючи кров’янисті виділення.
Можливі засоби вирішення проблеми:
- якщо кров’янисті виділення не становлять
велику проблему, при короткочасних курсах
лікування цими препаратами
використовується додатковий метод
(презерватив, сперміциди) для підвищення
контрацептивного ефекту;
- перехід на ДМПА або інші ефективні
негормональні методи;
- перехід на високодозовані КОК, які мають 50
 19

мкг етинілестрадіолу або по 1,5-2 таблетки

КОК, які мають 30-35 мкг етинілестрадіолу
Виключаються Проводяться обстеження:
гінекологічні - огляд живота;
проблеми: - огляд у дзеркалах;
- пухлини; - бімануальний огляд;
- вагітність; - огляд профільних спеціалістів при
- аборт; необхідності;
- запальні - гемоглобін за показаннями
процеси органів
малого
тазу;
- ендометріоз;
- позаматкова
вагітність;
- патологія шийки
матки

ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (ЧПОК)

ЧПОК – таблетки, що містять тільки гестагенний компонент

(лінестренол).
Переваги:
- єдиний надійний гормональний контрацептивний засіб для жінок, що
годують груддю;
- придатні до використання при станах та захворюваннях, коли не можна
рекомендувати КОК (протипоказані естрогени): паління, вік понад 40
років, серцево-судинні захворювання.

Показання/умови прийому Коли починати

Грудне годування
Після пологів, якщо жінка не годує
груддю
Після викидня або аборту
Після припинення використання
іншого методу контрацепції
Менструальний цикл
Через 6 тижнів після пологів
Терміново або в будь-який час
впродовж 4 тижнів після пологів.
В будь-який час пізніше, якщо є
впевненість, що жінка не вагітна.
Терміново або впродовж перших 7
днів.
Пізніше, якщо є впевненість, що жінка
невагітна.
Терміново.
В будь-який час, якщо остаточно
відомо, що жінка невагітна:
- якщо перша таблетка вжита в один з
 20

перших 5 днів менструального циклу,

додаткові методи не
використовуються;
- якщо жінка почала приймати
таблетки пізніше, необхідно, як
мінімум, впродовж 48 годин
використовувати бар’єрні засоби або
уникати статевих стосунків.

Правила прийому: по одній таблетці кожний день. Якщо жінка не годує

грудьми, таблетки приймаються в один і той же час: у цьому випадку затримка
у прийомі чергової таблетки всього на декілька годин підвищує ризик
небажаної вагітності.
Пропуск таблеток: якщо жінка забула прийняти одну чи більше таблеток,
вона повинна прийняти одну таблетку, як тільки про це згадала, а потім
продовжити звичайний графік використання методу.

Жінка, що годує грудьми та використовує ЧПОК в якості додаткового

методу, буде захищена від вагітності, навіть якщо вона пропускає прийом
таблеток.
У випадку, коли жінка, що не годує грудьми, або годує, але в неї досі
відсутні місячні, запізнилась з прийомом чергової таблетки більше, ніж на 3
години, необхідно протягом наступних 48 годин утримуватись від статевих
стосунків, або використовувати бар’єрні засоби.

Тривожні симптоми при застосуванні ЧПОК (пацієнтці необхідно

терміново звернутися до лікаря):

- ознаки вагітності, у тому числі - сильний головний біль, що

позаматкової; посилився при використанні ЧПОК;
- жовтяниця; - значні кровотечі ( у 2 рази триваліші
та сильніші, ніж завжди).

Можливі зміни характеру менструальних кровотеч та їх вирішення:

Аменорея або нерегулярні кровотечі Заспокоюють жінку. Пояснюють їй, що

у жінок, що годують груддю це нормальне явище у період
грудного годування і не залежить
від приймання ЧПОК.
Аменорея або нерегулярні кровотечі Питають у жінки, чи були в неї
у жінок, що не годують груддю регулярні місячні у період приймання
ЧПОК та виключають вагітність.
Якщо жінка не вагітна, пояснюють їй,
що такий характер кровотеч –
 21

нормальне явище при використанні

ЧПОК та є абсолютно безпечним для
здоров’я.
Недіагностовані вагінальні Жінка може продовжувати
кровотечі використовувати ЧПОК, доки не буде
встановлена причина кровотеч.
Виключають позаматкову вагітність та
інші гінекологічні проблеми.

МЕТОД ЛАКТАЦІЙНОЇ АМЕНОРЕЇ

МЛА – контрацептивний метод, який базується на годуванні груддю.

Використовується як тимчасовий метод контрацепції.
МЛА дає природний захист від вагітності . Метод дуже ефективний у
перші 6 місяців після пологів при дотриманні зазначених нижче критеріїв
використання.

Критерії використання МЛА:

- минуло не більше 6 місяців після пологів;
- у жінки аменорея;
- жінка годує виключно груддю:
- вона годує дитину по вимозі;
- щонайменше 6 разів на день (включаючи нічне годування), і дитині не
дають іншої їжі крім материнського молока;
- інтервал між годуваннями складає не більше 4 годин вдень та 6 годин
вночі;
- інша їжа або пиття повинні складати менше 15% всього годування.

Якщо жінка не хоче покладатися лише на МЛА, використовуються

інші методи: презервативи, сперміциди, ЧПОК, ДМПА, ВМС.

ВМС, ЯКА МІСТИТЬ У СОБІ МІДЬ

Типи ВМС:
- Мультилоуд Сu 375;
- T Сu 380 A.
Успішне використання ВМС залежить від:
- ретельного обстеження та оцінки ризику на ІПСШ/ВІЛ;
- кваліфікованого введення ВМС та дотримання правил профілактики
інфекцій;
- ретельного та уважного консультування пацієнтки.
Стани, які не мають обмежень при користуванні ВМС (Клас 1: ВМС
ввести можливо): ВМС можливо використовувати при багатьох
екстрагенітальних хворобах: гіпертензії, інсульті, хворобах ендокринної
системи, після неускладненого аборту та ін.
Класи ВООЗ:
 22

Клас 2: Клас 4:
- жінки, які не народжували; - вагітність;
- фіброміома матки без - після септичного аборту;
деформації порожнини матки; - післяпологовий сепсис;
- після аборту; - кровотеча із піхви неясної
- ендометріоз; етіології;
Клас 3: - рак шийки матки та
- після пологів (від 48 годин до 4 ендометрію;
тижнів); - злоякісна гестаційна пухлина;
- хвороба трофобласта; - ЗЗОТ зараз або в останні три
- рак яєчників; місяці;
- ЗЗОТ без наступної вагітності; - ІПСШ зараз або в останні три
- високий ризик ІПСШ, місяці;
ВІЛ/СНІД - аномалії розвитку статевих
органів із деформацією
порожнини матки;
- туберкульоз органів малого
тазу;
- фіброміома матки із
деформацією порожнини.

Проблеми, які потребують дій до введення ВМС:

Проблема Заходи
Анемія Hb < 90 г/л, гематокрит < 27% Лікування анемії
Дисменорея ВМС (крім прогестинових) не має
бути першим вибором
Порок серця (легенева гіпертензія, Для профілактики ендокардиту
бактеріальний ендокардит в анамнезі) проводиться профілактичне
лікування антибіотиками

Обстеження:
- огляд живота: больові симптоми,
виключити новоутворення у черевній
порожнині;
- обстеження у дзеркалах: стан
шийки матки, піхви, виділення.
- бімануальний огляд: стан шийки
матки, збільшення або болючість
матки та додатків;
- аналізи: кров на Hb, гематокрит
та мазок із піхви та цервікального
каналу на флору.

Тривожні симптоми при застосуванні ВМС - пацієнтці необхідно

звернутися до лікаря, якщо у неї:
- затримка менструації, мажучі - біль при статевому контакті;
кров’янисті виділення або - підвищення температури, дрож
кровотеча; (на фоні болю у животі);
- біль у животі, сильні спазми - жінка не може намацати вусики
 23

ВМС

Побічні ефекти:
Побічні Оцінка Усунення
ефекти(1)
Аменорея Обстеження на Якщо виявлена вагітність,
вагітність: проводиться консультування
- бімануальний про ризик переривання
огляд; вагітності на фоні ВМС та при її
- тест на вагітність видаленні. Якщо вагітність:
- до 12 тижнів, ВМС можна
видалити за бажанням жінки,
якщо видно вусики;
- понад 12 тижнів, ВМС
видаляти не рекомендується
Кровотеча Виключають: При виявленні ектопічної
- ектопічну вагітності жінка направляється у
вагітність: гінекологічне відділення.
- неповний аборт; При ЗЗОТ - видаляється ВМС
- запальний процес та призначається лікування
антибіотиками.
При відсутності патології жінку
заспокоюють і призначають
ібупрофен 200 мг через 8 годин
на добу протягом 1 тижня
Біль у животі Обстеження на: При ЗЗОТ видаляється ВМС та
- ЗЗОТ: проводиться антибiотикотерапiя
- часткову Причина не виявлена, біль
експульсію; несильний - iбупрофен 200мг
- ектопічну через 8 годин на добу
вагітність Причина не виявлена, біль
сильний - видаляється ВМС,
допомагається вибрати інший
метод.
Ектопічна вагітність -
госпiталiзацiя у гiнекологiчне
відділення.
Партнер Виключається часткова Після виключення експульсії
скаржиться на експульсія вкорочуються вусики на рівні
відчуття зовнішнього вічка. Робиться
вусиків ВМС відмітка в історії хвороби.

ДМПА
ДМПА - депо-медроксипрогестерон ацетата (так званий „Депо-Провера”)
 24

є ін’єкційним контрацептивом, який вводиться через кожні три місяці. Кожна

доза містить 150 мг гормону.
Введення ін’єкції: з дотриманням правил асептики та антисептики. Перед
введенням флакон легко струшується, не допускаючи утворення піни. Розчин
набирається у шприц, для ін’єкцій використовується та сама голка, якою
набирали розчин. Після дезинфекції шкіри спиртом дається антисептику
просохнути. Після введення голки глибоко у м’яз, перевіряється чи не
потрапила вона у судину (відтягується поршень назад). Не доцільно масажувати
місце введення препарату.
Жінкам, які не народжували і є потенційними користувачами ДМПА
пояснюється, що при користуванні ДМПА може мати місце затримка у
поверненні фертильності. Ця затримка не означає наявності безплідності.

VI. План та організаційна структура заняття:

№ Основні етапи заняття, їх Навчал Методи контролю та Матеріали Час,
п/ функції та зміст ьні цілі навчання методичного хв
п в забезпечення
рівнях
засвоєн
ня.
Підготовчий етап
1. Організаційні заходи 5
2. Постановка навчальних Тести І - ІІ рівня Тести І-ІІ рівня 20
цілей та їх мотивація,
тестовий контроль вхідного
рівня знань
3. Контроль вихідного рівня
знань, навичок, умінь: Студентські
1. причини безплідних Індивідуальне усне навчальної історії 90
шлюбів; α - ІІ опитування. хвороби,
2. причини жіночого Рішення типових перевірені
безпліддя; задач ІІ рівня викладачем
3. класифікацію жіночого
безпліддя;
4. обстеження пацієнтів
безплідних шлюбів;
5. лікування жіночого
безпліддя;
6. планування сім´ї;
методи контрацепції
Основний етап
4. Формування професійних 100
навичок та вмінь. Алгоритми для
1. зібрати анамнез і скласти α - ІІІ Практичний тренінг формування
план обстеження обох практичних
партнерів. навичок та вмінь.
2. дати оцінку
лабораторних і
інструментальних
досліджень
3. на підставі анамнезу,
клініки, проведеної
 25

диференціальної
діагностики поставити
правильний діагноз.
4. після постановки
діагнозу призначити
патогенетичне лікування.;
диференціювати
призначення
контрацептивів в
залежності від анамнезу
пацієнтки
Заключний етап
5. Контроль та корекція рівня α - ІІІ Індивідуальний Обладнання, 45
професійних навичок та контроль навичок фантом.
вмінь. або їх результатів. Результати
клінічної роботи.
6. Підведення підсумків Аналіз та оцінка Критерії 5
заняття. результатів роботи оцінювання
студента
7. Домашнє завдання. Орієнтовна карта 5
для самостійної
роботи з
літературою

VІІ. Матеріали методичного забезпечення заняття

7.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу.
7.1.1. Питання для індивідуального усного опитування :
1. Значення терміну «Безплідний шлюб».
2. Причини жіночого безпліддя.
3. Причини чоловічого безпліддя.
4. Як класифікується жіноче безпліддя.
5. Діагностика жіночого безпліддя.
6. Діагностика чоловічого безпліддя.
7. Принципи обстеження і діагностики причин безплідних шлюбів.
8. Охарактеризуйте кожен етап обстеження подружнього безпліддя.
9. Причини, диференціальна діагностика трубного і перитонеального безпліддя
у жінок.
10. Принципи лікування безпліддя в шлюбі.
11. Які гормональні та інші лікарські засоби використовують при лікуванні?
12. Які фізіотерапевтичні методи використовують при лікуванні?
13. Яка роль жіночої консультації в диспансерному спостереженні за
хворими з жіночим безпліддям?
14. Які показання і протипоказання санаторно-курортного лікування
жіночого
безпліддя?
15. Використання лапароскопії і гістероскопії в комплексному лікуванні
жіночого безпліддя.
16. Види рентгенологічного, ультразвукового обстеження при жіночому
безплідді.
 26

17. Методи профілактики безплідних шлюбів.

18. Планування сім´ї.
19. Методи контрацепції.

7.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття.

7.2.1. Професійні алгоритми.

№ Завдання Вказівки Примітки
п/
п
1. Провести Збір анамнезу, фізикальне дослідження; Додатковий
комплексне стандартні лабораторні та інструментальні
набір
обстеження дослідження, консультації спеціалістів. методик
пацієнтки залежить від
нозології
2. Дати оцінку Методики проведення досліджень, норми Комплекс
лабораторни основних показників чи параметрів. методик
х і Інтерпретація одержаних даних. залежить від
інструмен- нозології
тальних
3. досліджень. Основні симптоми та синдроми в Симптоми чи
Дати гінекологічній практиці. Інтерпретація синдроми
пояснення одного або поєднання кількох симптомів, розглядають-
симптомів і необхідність проведення диференціального ся відповідно
синдромів, діагнозу. до нозології
виявлених у
хворої під
час курації
7.2.2. Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття
1. Складіть план обстеження хворої.
2. Проаналізуйте дані анамнезу, результати фізикального дослідження.
3. Визначте основні критерії постановки попереднього діагнозу.
4. Проаналізуйте результати додаткових методів дослідження.
5. Сформулюйте та обґрунтуйте клінічний діагноз.
6. Визначте основні симптоми та синдроми, які потребують диференціальної
діагностики.
7. Сформулюйте та обґрунтуйте кінцевий діагноз.
8. Визначте основні принципи медикаментозного та немедикаментозного
лікування встановленої патології.

7.3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття.

Задачі III рівня..

7.4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.

Навчальні завдання Вказівки
 27

Вивчити:
1. Схему обстеження хворої Особливості схеми обстеження
2. Основні принципи та критерії пацієнтки з гінекологічними
обґрунтування попереднього, захворюваннями.
клінічного, кінцевого діагнозів. Побудувати структурно-логічні
3. Основні принципи діагностики та схеми, які включають особливості
лікування гінекологічних нозологій. анамнезу, даних об’єктивного
обстеження, додаткових досліджень
та методи лікування конкретного
гінекологічного захворювання.

VІІІ. Література:
1. Навчальна:
Основна:

1. Акушерство і гінекологія: У 2 кн. — Кн. 2: Гінекологія / В.I. Грищенко,

М.О. Щербина, Б.М. Венцківський та ін.; за ред. В.I. Грищенка, М.О.
Щербини, — 3-є вид., стер. - К.: ВСВ «Медицина», 2020. — 376 с. + 8с.
кольор.вкл.
2. Гінекологія. Пирогова В.І., Булавенко О.В. – Нова книга, 2023.-400 с.
3. Гінекологія / В.К.Ліхачов. – Вінниця: Нова Книга, - 2 видання, 2021. – 680
с.

Додаткова:

1. Клінічне акушерство та гінекологія. Браян А. Магован, Філіп Оуен, Ендрю

Томсон. – Медицина, 2021. – 464 с.
2. Практикум з гінекології: навчальний посібник / А.М. Валовіна 2019р.
3. Гінекологія: підручник / О.В. Степанківська, М.О. Щербина 4-е вид., випр.
– К.: ВСВ «Медицина», 2018 – 432с. + 2 с. Кольор. Вкл.

2.Методична:

1.Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних

занять в медичних вузах ( метод. посібник) :- Київ,2006. – 80 с.

Обговорено і затверджено на засіданні

кафедри акушерства та гінекології
«___» ______________ 20___ р.

Завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор Світлана ОСТАФІЙЧУК