SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN KUALA KURUN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : REKYE, S.Sos

Jabatan : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Kuala Kurun.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 2.000.000

JUMLAH : Rp 2.000.000

TERBILANG # Dua Juta Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Kuala Kurun, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

REKYE, S.Sos
 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELURAHAN TAMPANG TUMBANG ANJIR

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SEPTINAWATI, S.Sos

Jabatan : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Tampang Tumbang
Anjir.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 1.700.000

JUMLAH : Rp 1.700.000

TERBILANG # Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Tampang Tbg. Anjir, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

SEPTINAWATI, S.Sos
 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA PETAK BAHANDANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : URBANUS
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Desa Petak
Bahandang.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 1.400.000

JUMLAH : Rp 1.400.000

TERBILANG # Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Petak Bahandang, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

URBANUS
 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA TELUK NYATU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JEKMON
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Desa Teluk Nyatu.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 1.500.000

JUMLAH : Rp 1.500.000

TERBILANG # Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Teluk Nyatu, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

JEKMON
 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA TANJUNG RIU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IWAN YANI

Jabatan : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Desa Tanjung Riu.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 1.400.000

JUMLAH : Rp 1.400.000

TERBILANG # Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Tanjung Riu, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

IWAN YANI
 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA TUMBANG LAMPAHUNG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSUF RONI

Jabatan : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Desa Tumbang
Lampahung.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 1.400.000

JUMLAH : Rp 1.400.000

TERBILANG # Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Tumbang Lampahung, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

YUSUF RONI
 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA TEWANG PAJANGAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSRI GANTI

Jabatan : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Desa Tewang
Pajangan.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 1.400.000

JUMLAH : Rp 1.400.000

TERBILANG # Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Tewang Pajangan, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

YUSRI GANTI
 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA TUMBANG MIWAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DELLY
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Desa Tumbang
Miwan.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 1.400.000

JUMLAH : Rp 1.400.000

TERBILANG # Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Tumbang Miwan, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

DELLY
 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA TUMBANG TARIAK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RODIANSYAH
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Desa Tumbang
Tariak.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 1.400.000

JUMLAH : Rp 1.400.000

TERBILANG # Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Tumbang Tariak, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

RODIANSYAH
 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA HURUNG BUNUT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DAGONG
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Desa Hurung Bunut.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 1.400.000

JUMLAH : Rp 1.400.000

TERBILANG # Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Hurung Bunut, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

DAGONG
 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA TUMBANG HAKAU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIANI KRISTIANITA

Jabatan : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Desa Tumbang
Hakau.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 1.400.000

JUMLAH : Rp 1.400.000

TERBILANG # Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Tumbang Hakau, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

ARIANI KRISTIANITA
 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA PILANG MUNDUK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI ANDINI

Jabatan : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Desa Pilang Munduk.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 1.400.000

JUMLAH : Rp 1.400.000

TERBILANG # Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Pilang Munduk, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

SRI ANDINI
 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA TUMBANG TAMBIRAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DONDO .R.G. SERANG

Jabatan : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Desa Tumbang
Tambirah.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 1.400.000

JUMLAH : Rp 1.400.000

TERBILANG # Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Tumbang Tambirah, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

DONDO .R.G. SERANG

 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA TUMBANG MANYANGAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YENI KARMILA SARI

Jabatan : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Desa Tumbang
Manyangan.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 1.400.000

JUMLAH : Rp 1.400.000

TERBILANG # Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Tumbang Manyangan, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

YENI KARMILA SARI

 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA PENDA PILANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROBERT DELTA, S.Pd.K

Jabatan :
Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Desa Penda Pilang.

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang /dana

Operasional Tahap II (kedua) pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 untuk Belanja Operasional PPS

sebagaimana Surat Bukti -bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:

- DANA OPERASIONAL PPS : Rp 1.400.000

JUMLAH : Rp 1.400.000

TERBILANG # Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi laporan keuangan dan dapat dipergunakan sebagai
laporan penggunaan dana Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 Tahun Anggaran 2023 dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Penda Pilang, April 2023

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

Sekretaris,

ROBERT DELTA, S.Pd.K