湖北当阳“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故

调查报告

2016 年 8 月 11 日 14 时 49 分，湖北省当阳市马店矸石
发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2 号锅炉
高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的
产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，
导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成 22 人死亡，
4 人重伤，直接经济损失约 2313 万元。
事故发生后，国务院领导高度重视，李克强总理作出重
要批示：“要全力抢救伤员，尽最大努力减少伤亡，妥为做
好善后处置，抓紧查明事故原因并追责”。湖北省委、省政
府非常重视，时任省委书记李鸿忠，时任省委副书记、代省
长王晓东等省委省政府领导也都作出相应批示，并带领省市
有关人员赶赴现场，组织指挥事故应急救援和处置工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令
第 493 号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》
（省政府令第 354 号）等规定，经省人民政府批准，于 8 月
12 日成立由时任省安监局局长刘旭辉为组长，省安监局、省
监察厅、省公安厅、省质监局、省能源局、省总工会等部门
和宜昌市人民政府有关人员为成员的湖北省当阳市马店矸
石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调
查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请省人民检察
院派员参加，并聘请热电设计和运行管理、特种设备检验检
测、金属材料焊接等多个方面的专家组成专家组参加事故技
术调查工作，聘请有关检验检测和勘测设计机构进行了检测
鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依
规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取
证、检测检验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、
人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单
位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意
见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故
防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况。
1.当阳市马店矸石发电有限责任公司（以下简称矸石发
电公司）是发生事故的热电联产项目建设单位。该公司初始
设立于 2002 年 11 月 6 日，
原注册地为当阳市育溪镇马店村，
法定代表人双国庆，经营范围为火力发电、灰渣销售等。2014
年，华强化工集团股份有限公司投资控股矸石发电公司，出
资 6700 万元，占股 67%；湖北神州新能源发电股份有限公司
（法定代表人双国庆）出资 3300 万元，占股 33%。2014 年
11 月 18 日，矸石发电公司进行了工商营业执照的变更，2016
年到期换证。工商营业执照统一社会信用代码为
91420582741797379M，法定代表人为余华强，注册地为当阳
市坝陵办事处何畈村，注册资本壹亿元整，经营范围为火力
发电、热力生产和销售、煤炭购销等。
 2.华强化工集团股份有限公司（以下简称华强化工集
团）。该公司于 2002 年成立，工商营业执照统一社会信用
代码为 91420500744607454B，法定代表人为余华强，注册地
为湖北省当阳市锦屏大道 1 号，注册资本 15000 万元整。经
营范围为化肥、复合肥生产、销售等。安全生产许可证的证
号为鄂 WH 安许字（延 0311），有效期至 2018 年 5 月 8 日。
华强化工集团系矸石发电公司的控股股东，主导着热电
联产项目的建设，主导管控着矸石发电公司的生产经营活
动。对矸石发电公司实行“四统一”的管理。即：（1）人
力资源（包括专业技术人员和管理人员任命、员工招聘及培
训等）统一管理；（2）财务（包括公司资金收支、银行融
资、委派财务人员、会计核算办法等）统一管理；（3）物
资采购（包括采购晋煤集团的煤炭等）统一管理；（4）生
产调度（包括生产蒸汽、电等）统一管理。
（二）事故相关单位情况。
1.重庆昂戈力仪表有限公司（以下简称昂戈力公司）是
矸石发电公司热电联产项目事故喷嘴的生产和供应单位。该
公司设立于 2006 年 12 月 4 日，工商营业执照统一社会信用
代码为 91500112795877497 T，注册地为重庆市渝北区翠苹
路 20 号，法定代表人为杨家星，注册资本 200 万元。经营
范围为生产、加工、销售仪器仪表等；销售压力容器（未经
相关行政许可不得从事生产经营活动）等。没有生产事故喷
嘴的许可证。
 事故喷嘴生产场地为重庆市渝北区鑫城名都小区 2 幢楼
下的一间两层铺面，第一层为制造场地，使用面积约 48m^2,
第二层为办公区，使用面积约 48m^2。生产场地狭小，生产
设备落后，实际固定员工仅 1 人，为作坊式生产经营，没有
生产压力容器、压力管道的技术条件。
2.山东省环能设计院股份有限公司（以下简称环能设计
院）是矸石发电公司热电联产项目的设计单位。该单位工商
营业执照统一社会信用代码为 913700007554381742，有效期
至 2018 年 7 月 10 日，注册地为济南市高新区舜华路 2000
号舜泰广场，法定代表人张福泉，注册资本 5000 万元。具
有山东省住建厅颁发的工程设计资质(证号：A237002018，
有效期：2016 年 2 月 4 日-2018 年 7 月 10 日，许可范围：
电力行业乙级等）；具有国家质检总局颁发的压力管道的特
种设备设计许可证（证号：TS1810489-2016，有效期：2012
年 8 月 13 日-2016 年 9 月 10 日，许可范围：
GB1、GB2、
GC1(3)、
GC2、GC3、GD1(仅限亚临界以下)、GD2 级）。
（三）热电联产项目情况
1.项目批复及设计情况。热电联产项目占地 552 亩，总
投资 8 亿元。2009 年 2 月，矸石发电公司开始申报热电联产
项目。2009 年 10 月 20 日，省发改委批复同意该项目开展前
期工作。2012 年 5 月，省电力公司通过该项目接入系统的
批复。2012 年 8 月，湖北省电力勘测设计院受矸石发电公司
委托，编制了《当阳市马店矸石发电有限责任公司 25MW 背
压机组热电联产技改项目可行性研究说明书》。2012 年 9
月，省水利厅通过该项目水土保持方案。2012 年 11 月，省
环保厅通过项目环境影响评价。2012 年 12 月，省发改委印
发《关于当阳马店矸石发电有限责任公司煤矸石热电联产项
目核准的通知》（鄂发改审批〔2012〕572 号），核准批复
的该项目建设内容为 4 台蒸汽量为 220t/H 的高温高压循环
流化床锅炉，1 台 12.5MW 高温高压背压式汽轮机和 1 台
12.5MW 高温高压抽汽背压式汽轮机，2 台额定功率为 12.5MW
的空冷发电机，锅炉的燃料是煤矸石。
2014 年初，华强化工集团和矸石发电公司在没有委托相
关机构开展热电联产项目初步设计(含安全设施设计专篇)
的情况下，由余华强主持华强化工集团召开相关负责人会
议，决定将省发改委核准批复的热电联产项目总装机容量和
设备规格进行变更，项目的建设内容改为 1 台 75t/h 中温中
压锅炉和 2 台 300t/h 高温高压循环流化床锅炉，1 台 25MW
抽气背压式汽轮机和 1 台 25MW 背压式汽轮机，2 台额定功率
为 25MW 的空冷发电机，锅炉的燃料是电力煤。
2014 年 4 月，湖北神州新能源发电股份有限公司热矸石
发电公司（矸石发电公司投资方）与环能设计院签订热电联
产项目建设工程设计合同，要求环能设计院按照 2×25MW 装
机容量直接进行项目施工图设计。2014 年 7 月，华强化工集
团、矸石发电公司与环能设计院召开了设计联络会议，商定
了有关设计事宜。环能设计院按照设计合同和设计联络会议
精神，进行施工图设计，设计的建设内容为 1 台 75t/h 中温
中压锅炉和 2 台 300t/h 高温高压锅炉、1 台 25MW 背压式汽
轮机和 1 台 25MW 抽凝式背压式汽轮机、2 台额定功率为 25MW
的空冷发电机。热电联产项目施工图设计完成并提交后，环
能设计院未对矸石发电公司提供驻场服务。2016 年 4 月，项
目主体工程施工完成后，环能设计院于 2016 年 3 月违规出
具了热电联产项目安全设施设计专篇。
2.项目建设及设备采购情况。2015 年 6 月，热电联产项
目开始进行主体工程土建及厂房建筑工程建设，施工单位是
至高建设集团有限公司，监理单位是宜昌宏业工程项目管理
有限公司，在此期间穿插开展了锅炉及主蒸汽管道安装工
作，锅炉安装单位是江苏天目建设集团有限公司，主蒸汽管
道由岳阳筑盛阀门管道有限责任公司制造并安装。华强化工
集团和矸石发电公司自行招标采购了热电联产项目所需的
主要设备：武汉锅炉集团有限公司制造的 2 台蒸汽量为
300t/h 高温高压锅炉，中国长江动力集团有限公司制造的 2
台汽轮发电机（1 台为 25MW 中温中压双抽凝汽式汽轮机，1
台为 30MW 高温高压背压式汽轮机），重庆昂戈力仪表有限
公司制造的 13 套一体焊接式长径喷嘴（含 2 套同型号规格
的长径喷嘴，后期分别安装在 2、3 号锅炉管道上）和 1 套
标准喷嘴。
3.项目竣工情况。2016 年 4 月，华强化工集团和矸石发
电公司组织施工单位、监理单位对热电联产项目主体工程土
建及厂房建筑工程进行了竣工验收。2016 年 5 月，热电联产
项目主要设备安装完成，实际建成内容为 1 台 75t/h 的中温
中压锅炉和 2 台 300t/h 的高温高压锅炉，1 台 25MW 中温中
压双抽凝汽式汽轮机和 1 台 30MW 高温高压背压式汽轮机，2
台额定功率为 30MW 的空冷发电机，锅炉的燃料是电力煤。
2016 年 1 月，省发改委（省能源局）印发了《关于确认
当阳市马店矸石发电有限责任公司煤矸石热电联产项目有
关核准事项的通知》（鄂发改审批服务[2015]515 号），对
热电联产项目进行了确认，同意其 “自发自用，余量上
网。”，变相认定热电联产项目装机容量和设备选型符合原
核准批复的建设内容。
2016 年 8 月，华强化工集团和矸石发电公司向省发改委
（省能源局）申报核准变更建设内容相关事宜，因相关材料
不齐全，省发改委（省能源局）未予受理。
4.项目运行情况。
（1）电力、供热运行方式。电力运行方式：矸石发电
公司以 10kV 接入华强化工集团 1 座 110kV 自用变电站，所
发电量为华强化工集团自发自用，余量上网。2016 年 6 月
27 日，省能源局印发《关于当阳市马店矸石发电有限责任公
司发电机组并网运行的通知》，批准热电联产项目并网运行。
但在事故发生前，矸石发电公司尚未与宜昌供电公司签署并
网调度协议。供热运行方式：1 号锅炉（75t/h 的中温中压
锅炉）为备用锅炉；2 号、3 号锅炉（300t/h 的高温高压锅
炉）主蒸汽采用母管制运行方式，以 8.83MPa、530℃的蒸汽
供 2 号汽轮机（30MW 高温高压背压式汽轮机）发电、供热。
2 号汽轮机发电后的排汽压力为 3.8MPa，进入 3 号分汽缸。
从 3 号分汽缸出来的 3.8MPa 蒸汽有两个去向：第一去向是
作为 1 号汽轮机（25MW 中温中压双抽凝汽式汽轮机）发电、
供热的汽源；另一个去向是作为供华强化工集团厂区内发电
及生产的汽源（见附件 2.1）。
（2）压力管道检测情况。2016 年 1 月 17 日至 5 月 12
日，湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院对事故管道
（300t/h 锅炉主蒸汽管道）进行了检验检测，并于 2016 年
5 月 27 日批准了检验报告，检验结论为合格，安全状况等级
为 1 级。监督检员为湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院
管道检验室副主任、压力管道检验师洪海。
（3）调试情况。热电联产项目违反 《电力建设工程施
工安全监督管理办法》（国家发展和改革委员会令第 28 号）
和 《 火 力 发 电 建 设 工 程 启 动 试 运 及 验 收 规 程 》 （ DL/T
5437-2009）的有关规定，没有委托有资质的单位开展调试
工作；没有在机组进入整套启动试运行前取得电力建设质量
监督机构的监督认可；没有在机组整套启动试运行结束后取
得电力建设质量监督机构的质量监督评价；没有成立启动验
收委员会和试运行指挥部；没有正式编制调试大纲；没有按
照国家和电力有关建设项目档案归档的规定做好归档移交
工作。华强化工集团和矸石发电公司擅自组织人员从 2016
年 5 月 16 日至 7 月 1 日对 3 台锅炉、2 台汽轮发电机组陆续
开展（72h+24h）调试运行。2016 年 7 月 2 日到 7 月 11 日，
华强化工集团组织设备大修，矸石发电公司同步停机检修消
缺。
 （4）试生产情况。检修完成后，华强化工集团和矸石
发电公司在未开展锅炉安全检测验收、未与供电公司签订并
网调度协议、未办理调试质量验收和对资料进行完整归档以
及没有按照机组考核期要求开展未完成项目的调试和消缺、
完善工作的情况下，擅自转入供热供电生产。从 2016 年 7
月 12 日至 8 月 5 日锅炉、汽机陆续投入运行（其中 1 号发
电机定子因故障返制造厂修理后，于 7 月 31 日运回矸石发
电公司，8 月 5 日安装完成），从 2016 年 8 月 6 日至 8 月
11 日 14 时 49 分事故发生，处于两炉两机连续运行、一台锅
炉未运行状态。其中：1 号发电机有功功率 25MW，2 号发电
机有功功率 25MW；2 号锅炉主蒸汽压力 9.5 MPa，温度 530℃，
流量 250～260t/h；3 号锅炉主蒸汽压力 9.5 MPa，
温度 530℃，
流量 280～290t/h；1 号锅炉未运行。华强化工集团完成化
肥、化工生产装置的大修并于 7 月 13 日重启时，未再重启
原有的不能满足环保要求的供热锅炉装置。按照华强化工集
团与矸石发电公司供热协调会的要求，矸石发电公司必须保
证向华强化工集团连续稳定供热。2016 年 7 月 14 日起，矸
石发电公司热电联产项目成为向华强化工集团供热的唯一
汽源，从 2016 年 8 月 6 日起，又成为向华强化工集团供电
的主要来源，一旦停止供汽供电将导致华强化工集团无法正
常生产。
（四）事故区域情况
1.基本情况。矸石发电公司热电联产项目的主厂房布置
格局为汽机房、除氧间、煤仓间、锅炉房四列式布局。发生
事故的区域为主厂房 8.0m 运转层的集中控制室和大值交接
班室、除氧间给水操作台、高压主蒸汽管道阀门站，其中人
员伤亡最严重区域为集中控制室，面积约为 240m^2。集中控
制室与除氧间给水操作台、高压主蒸汽管道阀门站之间采用
玻璃隔断。2 号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴，位于集
中控制室屋顶和给煤机层之间的管道夹层区域 13.7m 标高
处。（见附件 2.2）
2.人员情况。根据矸石发电公司热电联产项目设计布局
和生产安排，集中控制室承担了 1、2、3 号锅炉和 1、2 号
汽轮机运行控制以及巡检功能，同时还临时作为矸石发电公
司运行现场协调办公室，因此集中控制室内容纳了包括汽机
运行、锅炉运行、电控运行、热工仪表以及巡检相关人员等
大量人员。在事故发生时，集中控制室内有锅炉、汽轮机运
行控制的当、值班组人员 16 人以及华强化工集团、矸石发
电公司生产管理人员 10 人，共计 26 人（见附件 2.3）。
3.设备情况。事故喷嘴是安装在压力管道上差压式流量
计的一种，其原理是利用喷嘴前后取样口压差来测量蒸汽流
量，既属于计量仪表，又是管道的一部分。（见附件 2.4）
4.设计布局情况。事故区域内高温高压蒸汽管道与人员
密集的集中控制室、交接班室集中布局， 2 号锅炉高压主蒸
汽管道穿过管道夹层，紧靠集中控制室绕行至高压主蒸汽管
道阀门站，高温高压蒸汽管道与人员高度集中的集中控制室
之间仅采用一道不符合设计防火要求的普通玻璃隔断（见附
件 2.2）。
 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2016 年 8 月 10 日凌晨 0 点左右，当班员工巡检时发现
集中控制室前楼板上滴水、2 号锅炉高压主蒸汽管道保温层
开始漏汽，锅炉运行班长江涛将泄漏情况报告给当班值班
长，但直到 8 月 10 日 8 点下班也未收到处置指令。
8 月 10 日 11 点左右，锅炉车间主任王怀国率人拆开 2
号锅炉事故喷嘴附近部分外壳及保温棉查看，但未发现滴水
情况和泄漏点，于是下令将保温棉恢复，并要求员工加强监
视。
8 月 11 日 9 点左右，锅炉运行人员肖学华发现 2 号锅炉
事故喷嘴附近有泄漏声音且温度比平时高，但保温层未拆除
无法确定泄漏点具体位置。
8 月 11 日 11 点左右，矸石发电公司副总经理赵玉峰率
人赴现场查看并测量温度，发现 2 号锅炉事故喷嘴附近保温
层外表已达 360℃，指示当班员工继续加强监控。
8 月 11 日 12 点 32 分，肖学华在“锅炉车间”微信群发
布信息称 “2 号炉蒸汽后母管泄漏点最高温度上涨，11 点
360℃，12 点 405℃”、“漏点声音变大，保温棉已吹开”。
8 月 11 日 12 点 51 分，锅炉车间司炉钟绪金在“锅炉车
间”微信群上发布了 2 号锅炉事故喷嘴附近的照片。
8 月 11 日 12 点 57 分，肖学华将泄漏情况转发在另一微
信群，希望领导能够看到。
 8 月 11 日 13 点左右，王怀国接钟绪金报告称“2 号锅
炉主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明显且伴随高频啸叫声”。
8 月 11 日 13 点 30 分左右，赵玉锋在厂外接王怀国和生
产科副科长张华锋报告称“有漏汽现象而且温度有点高”，
赵玉锋指示他们“向华强化工集团生产部报告并做好开 1 号
锅炉、停 2 号锅炉的准备”，赵玉峰并未及时赶到现场处置。
8 月 11 日 13 点 50 分至 14 点 20 分左右，华强化工集团
生产部部长叶锦华先后三次接矸石发电公司生产科副科长
张华锋和华强化工集团生产调度中心调度庄华程电话报告
“2 号锅炉主蒸汽管道有泄漏，请求停炉”。叶锦华没有赶
到现场处置，没有下达停炉措施消除隐患，没有向分管领导
报告。
8 月 11 日 14 点 20 分左右，矸石发电公司设备科科员罗
杨向华强化工集团设备动力部部长庄小云电话报告“2 号锅
炉蒸汽母管有泄漏，请求派人协助处理”，庄小云安排华强
化工集团设备部 2 名工程师到矸石发电公司集中控制室指
导。
8 月 11 日 14 点 30 分左右，叶锦华到办公室向华强化工
集团副总经理赵鹏程报告“蒸汽管道泄漏，矸石发电公司要
求停炉”后，两人开始商量华强化工集团减电、减汽的应对
方案。
截至 14 时 49 分事故发生，华强化工集团和矸石发电公
司无任何负责人发出停炉指令，2 号锅炉一直处于运行状态。
 8 月 11 日 14 时 49 分，2 号锅炉高压主蒸汽管道上的事
故喷嘴上的焊缝裂爆，导致高压主蒸汽管道断开，2 号锅炉
的高温高压蒸汽从靠近锅炉侧的断口喷出，3 号锅炉的高温
高压蒸汽经蒸汽母管从靠近汽机侧的断口喷出，高压主蒸汽
管道断口形成 10 余米的错位，造成除氧间、煤仓间 8.0m 至
15.5m 层区域的墙体、楼板部分破损，集中控制室隔断的玻
璃和边框软化、熔化、坍塌，高温高压蒸汽（温度 530℃，
9.5 MPa）瞬间冲击集中控制室，造成重大人员伤亡、设备
损毁。
事故发生 4-5 分钟后，事故区域附近员工严宗斌开始连
续手动关停 2 号锅炉和 3 号锅炉，耗时 10 分钟左右，切断
了高压主蒸汽管道蒸汽，外排了残余蒸汽，避免了事故的扩
大。
（二）事故信息报告情况
2016 年 8 月 11 日 14 时 51 分，当阳市 120 接到矸石发
电公司求救电话，迅速派救护车赶赴现场紧急抢救。随即，
当阳市消防大队也接到了矸石发电公司事故报警，并迅速赶
赴事故现场。
8 月 11 日 15 时 17 分，当阳市卫计局龚鲜接到当阳市人
民医院关于事故情况的电话后，迅速报告当阳市市长张世
敏，张世敏市长立即指派副市长王全胜赴现场了解情况，并
责成市安监局刘超局长核实情况。
 8 月 11 日 15 时 42 分，经现场核实确认事故后，当阳市
政府和有关部门立即赶赴事故现场，进行前期应急救援和处
置。
8 月 11 日 16 时 06 分，当阳市政府王勇向宜昌市政府进
行了报告。宜昌市政府随即向省政府进行了报告，并随时调
度现场情况。
8 月 11 日 16 时 42 分，省政府向当阳市政府核实事故情
况。
8 月 11 日 17 时，当阳市政府向省政府报告了核实后的
事故信息。
华强化工集团和矸石发电公司在事故发生后，未按规定
向当地安监部门报告事故相关信息。
（三）事故救援和善后处置情况
事故发生后，当阳市委市政府主要负责人迅速赶往事故
现场进行处置，并报告省委省政府、宜昌市委市政府及省市
有关职能部门。同时，要求矸石发电公司关闭热电联产项目
所有装置，关停了周边关联企业，严防次生灾害发生。当阳
市公安、消防、卫生、质监、安监等部门人员迅速到达事故
现场，设置现场警戒，全力搜寻和抢救伤亡人员。
按照李克强总理对事故救援工作所做的重要批示，时任
省委书记李鸿忠，时任省委副书记、代省长王晓东，省委常
委、省委秘书长付德辉，时任省委常委、宜昌市委书记黄楚
平，时任副省长许克振等省市主要领导及部门负责同志接报
后迅速赶赴现场，指导救援和处置工作。
 当阳市迅速启动应急预案，成立 “8.11”事故处置工
作组，由市委书记担任组长，市长和市委副书记担任副组长。
下设综合组、医疗组、善后组、现场组等 8 个工作专班，对
事故进行善后处置。目前，22 名死者家属均得到抚慰和补偿，
4 名伤者得到全力救治，当阳市社会保持了稳定。
（四）事故伤亡和经济损失情况
事故共造成 26 人伤亡，其中，21 人当场死亡，1 人经
抢救无效后死亡，死亡原因为高温合并冲击波损伤；4 人重
伤仍在医院接受治疗（见附件 3）。事故共造成直接经济损
失 2313 万元。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
安装在 2 号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴是质量严
重不合格的劣质产品，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，
局部裂开出现蒸汽泄漏，形成事故隐患。相关人员未及时采
取停炉措施消除隐患，焊缝裂开面积扩大，剩余焊缝无法承
受工作压力造成管道断裂爆开，大量高温高压蒸汽骤然冲向
仅用普通玻璃进行隔断的集中控制室以及其他区域，造成重
大人员伤亡。
（二）管理原因
1.造成事故的直接责任原因分析
调查表明，造成本次重大事故有以下四个环节的直接责
任：
 （1）采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质
产品，产品质量是肇事的最主要原因。
华强化工集团的设备采购负责人收受设备供应商昂戈
力公司的贿赂，对其相关资质不进行审验，对其生产能力不
进行实地考察，对采购的产品不进行市场询价，对产品的质
量不进行验收把关，致使劣质产品被安装在高温高压管道上
使用。
供应商昂戈力公司在明知自身不具备生产高温高压设
备资质和条件的情况下，违法制造质量严重不合格的劣质事
故喷嘴，并伪造产品检测合格证。其生产的事故喷嘴，将管
道本体断开，人为在喷嘴两端与管道断口，增加了两圈异种
钢焊缝进行焊接，焊缝最薄处有效厚度仅 1-2mm，远远低于
规范要求的 21.2mm。且焊接接头还存在未焊透、未熔合的情
况，焊缝有效承载能力远远不能满足高压主蒸汽管道强度要
求。
（2）发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时，企业没
有及时有效处置，是造成事故的最直接原因。
事故单位没有把安全生产放在应有位置，片面追求企业
效益最大化，在矸石发电公司调试和试生产期间设备故障和
事故隐患不断，且不具备正常运行能力保障的情况下，仍然
把矸石发电公司作为向华强化工集团供电和供热的主要来
源，并强制要求电厂必须保证连续稳定供热，不得擅自停炉。
致使事故喷嘴出现持续泄露的重大事故隐患时，华强化工集
团和矸石发电公司相关负责人均不敢轻易决定紧急停炉，使
本来只要 5 分钟左右，就可以实现减压停炉的措施未能实施，
最终隐患持续恶化，导致重大事故发生。
（3）厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中
控制室失去安全防护作用。热电联产项目设计没有按照核准
文件要求进行，不符合法律、法规和工程建设强制性标准要
求，在对集中控制室（兼消防控制室）、交接班室与高温高
压蒸汽管道进行布置设计时，没有考虑高温高压蒸汽管道与
人员高度集中区域之间的合理避让、安全隔离。集中控制室
违反规定设计使用普通玻璃隔断，不具备隔热、防火、抗冲
击等安全功能，不能在事故发生后有效阻挡和承受高温高压
蒸汽，为人员逃生争取必要的时间。
（4）管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，
放过了焊缝隐患。
事故喷嘴虽然是一种流量计，但也是高温高压蒸汽管道
的一部分，具有压力管道的全部功能。管道检验检测机构没
有执行管道有关规定，对事故喷嘴既未进行液压和气压等压
力试验，也未进行“三代一”，即采用无损检测、管道系统
柔性分析和泄漏试验代替压力试验，致使事故喷嘴的两条焊
缝未进行检验检测，放过了重大事故隐患。
质监部门在进行特种设备监管时，对事故喷嘴具备压力
管道全部功能这一特性视而不见，以事故喷嘴未列入特种设
备目录为由，机械执行规范标准，对事故喷嘴不检不管，监
管严重缺失。
2.造成事故的有关单位责任原因分析
 （1）矸石发电公司。一是没有按照省发改委对矸石发
电公司热电联产项目核准通知的要求建设，擅自变更项目核
准内容，批小建大。二是违规自行调试。在项目建设、调试、
试生产期间屡次出现事故隐患，未能整改消除，没有建立健
全并落实隐患排查治理制度。三是生产管理存在严重漏洞，
企业负责人严重失职。在事故喷嘴发生重大事故隐患的紧急
情况下，矸石发电公司相关负责人没有立即赶到现场处置，
没有紧急下令停炉，没有及时向华强集团公司报告。四是安
全管理工作缺失，安全生产责任制不落实；未按要求组织安
全教育培训，特种岗位作业人员无证上岗，对安全风险不能
正确辨识；矸石发电公司管理人员和现场操作人员安全生产
责任不明确、不落实，对重大事故隐患缺乏有效处置机制和
能力。
（2）华强化工集团。一是没有按照省发改委对矸石发
电公司热电联产项目核准通知的要求建设，擅自变更项目核
准内容，批小建大。没有按照项目核准文件要求委托设计单
位开展设计，且要求设计单位违反规定程序编制热电联产项
目安全设施设计专篇。二是设备采购管理严重失控。企业对
干部监督管理不力，设备采购相关负责人利用职务上的便
利，与设备供应商相互勾结、收受贿赂，导致质量严重不合
格的劣质产品被采购进来，并被安装在高温高压的管道上，
直接导致发生事故。三是没有按照有关规定委托有资质的单
位开展调试工作，擅自组织调试。在未进行锅炉管道安全检
测验收、未与供电公司签订并网调度协议、未办理调试质量
验收以及资料完整归档的状况下，擅自转入试生产。四是通
过对矸石发电公司实行“四统一”管理，剥夺其作为独立法
人应具备的安全管理自主权，致使蒸汽管道在发生严重泄漏
的情况下，矸石发电公司相关负责人要向华强化工集团请示
报告，不敢轻易下达停炉的处置措施。五是相关负责人严重
失职，对事故喷嘴发生重大事故隐患处置不力。华强化工集
团相关负责人在接到事故喷嘴出现重大事故隐患的报告后，
未赶到现场处置，未及时采取有效处置措施消除隐患，最终
导致重大事故发生。六是安全管理工作缺失。安全生产责任
制落实不到位，对矸石发电公司安全生产工作监督检查不
力，未按要求组织安全教育培训，对特种作业人员无证上岗
问题未予检查纠正，以致相关管理人员、技术人员和现场操
作人员对安全风险不能正确辨识、对事故隐患缺乏有效处置
能力。
（3）昂戈力公司。采取行贿手段，与华强集团公司设
备采购相关负责人相互勾结。在自身不具备高温高压设备生
产资质和生产条件的情况下，为华强集团公司提供质量严重
不合格的劣质产品，并谎称经过第三方检测，提供虚假的产
品合格证书。昂戈力公司制造供应并被安装在 2 号锅炉主蒸
汽管道上的事故喷嘴，在高温高压管道运行中焊缝缺陷产生
裂口不断扩大，导致管道断裂爆开，造成重大人员伤亡，对
事故发生负有责任。
（4）环能设计院。没有按照省发改委项目核准文件要
求开展设计，未严格按照法律、法规和工程建设强制性标准
进行规范设计，在对集中控制室（兼消防控制室）、交接班
室与高温高压蒸汽管道进行布置设计时，未考虑高温高压蒸
汽管道与人员高度集中区域之间的合理避让、安全隔离。集
中控制室仅设计普通玻璃隔断，未按照《小型火力发电厂设
计规范》（GB50049-2011）、《火力发电施工图设计文件内
容深度规定 第 10 部分 建筑》（DL-T5461.10- 2013）等规
定对该隔断提出隔热、防火、抗冲击等技术要求，致使其不
具备隔热、防火、抗冲击等安全性能，存在重大事故隐患，
在遇上高温高压蒸汽喷射外泄时，失去防护作用，导致重大
人员伤亡，对事故发生负有责任。该单位还违反规定程序编
制出具热电联产项目安全设施设计专篇。
（5）湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院。负有对
特种设备进行法定检验检测的职责。没有依法履行职责，对
事故喷嘴也是管道一部分的功能特性视而不见，未正确履行
压力管道检验检测法定职责，未按《工业金属管道工程施工
质量验收规范》（GB50184-2011）的要求对管道进行试验，
仅以事故喷嘴未列入特种设备目录为由，不对高温高压主蒸
汽管道上的事故喷嘴进行检验检测。
（6）宜昌市质量技术监督局。负有对宜昌市行政区域
内特种设备安全监督管理的职责。没有依法履行职责，对湖
北特种设备检验检测研究院宜昌分院履行特种设备检验检
测职责的监督管理不到位，对事故企业这类使用高温高压特
种设备的重点单位失管漏管，没有及时发现和纠正压力管道
特种人员无证上岗的违法违规行为。
 （7）湖北特种设备检验检测研究院。负有对省内特种
设备检验检测、人员培训考核的职责。作为湖北省质量技术
监督局直属事业单位，是经国家质量监督检验检疫总局核准
的特种设备法定检验检测机构，是宜昌分院的上级单位。未
履行业务指导和监督管理职责，对宜昌分院的履职管理和安
全教育缺失，对宜昌分院未正确履行压力管道检验检测法定
职责的问题失察。
（8）湖北省质量技术监督局。负有对全省特种设备安
全监督管理的职责。没有依法履行职责，对宜昌市质监局、
当阳市质监局未认真履行特种设备安全监管职责的问题失
察，对湖北特种设备检验检测研究院及其宜昌分院未认真履
行特种设备检验检测法定职责的问题失察，对下级单位的履
职管理和安全教育缺失，对全省高温高压管道安全监管的组
织指导不力。
（9）当阳市经济商务和信息化局。负有对当阳市行政
区域内电力事业的监督管理职责。没有依法履行职责，对事
故单位热电联产项目安全生产工作监督管理不力，未督促事
故单位及时排查消除事故隐患，在事故单位热电联产项目不
具备并网运行条件的情况下，为其申报并网运行资格。
（10）宜昌市经济和信息化委员会。负有对宜昌市行政
区域内电力事业的监督管理职责。没有依法履行职责，对当
阳市经济商务和信息化局履行电力事业监督管理职责指导、
监督不力，在事故单位热电联产项目不具备并网运行条件的
情况下，为其申报并网运行资格。
 （11）湖北省能源局。负有对省内电力建设项目核准、
监督和管理职责。没有依法履行职责，未认真贯彻落实国家
电力建设项目监督管理法规政策，未切实履行行业管理职
能，没有明确小型火电建设项目核准后的管理权限问题，导
致小型火电建设项目存在监管漏洞。对未按核准要求建设行
为没有及时发现并责令整改。未按规定要求对矸石发电公司
热电联产项目现场核查就对其并网确认。
（12）宜昌市发展和改革委员会。负有申报能源项目的
初审和管理职责。没有依法履行职责，对落实省发改委项目
核准文件中有关事项要求监督管理不到位，仅将省发改委核
准项目文件转发当阳市发展和改革局，对能源项目在建设过
程中不跟踪督办、不监督检查。对矸石发电公司热电联产项
目未按省发改委核准内容建设的问题失察失管。
（13）当阳市发展和改革局。负有对申报能源项目的初
审和管理职责。没有依法履行职责，对落实宜昌市发改委转
发省发改委项目核准文件中有关事项要求监督管理不到位，
对能源项目在建设过程中不跟踪督办、不监督检查。对矸石
发电公司热电联产项目未按省发改委核准内容建设的问题
失察失管。
（14）当阳市国土局。负有对本行政区域内国有土地资
源的监管职责。没有依法履行职责，在矸石发电公司申报事
项不具备法定条件的情况下，违规为其办理国土使用产权
证。
 （15）当阳市住建（规划）局。负有对本行政区域内城
市建设规划的监管职责。没有依法履行职责，在矸石发电公
司申报事项不具备法定条件的情况下，违规为其办理建设用
地规划许可证、建设工程规划许可证、施工许可证。
（16）当阳市人民政府。负有对本行政区域内安全生产
的属地管理职责。没有依法履行职责，未严格执行安全发展
的要求，对本地安全生产工作组织领导不力，未组织有关部
门对事故单位安全生产实施严格的监督管理，对有关部门未
认真履行安全监管职责的问题失察。
（17）宜昌市人民政府。负有对本行政区域内安全生产
的属地管理职责。没有依法履行职责，对下级政府和本级政
府有关部门未认真履行安全监管职责的问题失察，对本地安
全生产工作组织指导不力。
（三）事故性质认定
湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高
压蒸汽管道裂爆事故是一起生产安全责任事故。
四、事故发生单位和事故相关单位及相关责任人员处理
意见
（一）司法机关已采取措施人员。
1.余华强，男，1963 年 11 月 12 日出生，时任华强化工
集团董事长、总经理、法定代表人，矸石发电公司董事长、
法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪于 2017 年 2 月 19 日被
当阳市公安局移送起诉。
 2.赵鹏程，男，1969 年 10 月 16 日出生，时任华强化工
集团副总经理兼总工程师，负责生产、安全和技术等工作，
分管生产部、设备部、安全部、技改部、基建部等。因涉嫌
重大责任事故罪于 2017 年 2 月 22 日被当阳市公安局移送起
诉。
3.叶锦华，男，1978 年 4 月 16 日出生，时任华强化工
集团生产部部长，负责生产组织、调度、计划等工作。因涉
嫌重大责任事故罪于 2017 年 2 月 22 日被当阳市公安局移送
起诉。
4.双国庆，男，1968 年 10 月 1 日出生，时任矸石发电
公司总经理。因涉嫌重大责任事故罪于 2017 年 2 月 19 日被
当阳市公安局移送起诉。
5.赵玉峰，男，1969 年 3 月 25 日出生，时任矸石发电
公司副总经理兼总工程师，负责生产、安全和技术工作。因
涉嫌重大责任事故罪于 2017 年 1 月 20 日被当阳市公安局移
送起诉。
6.王怀国，男，1966 年 10 月 5 日出生，时任矸石发电
公司锅炉车间主任，负责锅炉车间的人员管理、安全、生产、
设备运行等工作。因涉嫌重大责任事故罪于 2017 年 1 月 20
日被当阳市公安局移送起诉。
7.李渝川，男，1978 年 4 月 12 日出生，时任昂戈力公
司副总经理，负责产品生产、销售等工作。因涉嫌生产、销
售伪劣产品罪于 2017 年 2 月 21 日被当阳市公安局移送起诉。
 8.张则军，男，1973 年 12 月 28 日出生，2014 年 8 月
至 2015 年 11 月在华强化工集团任物资采购部副部长，时任
华强集团公司旗下华强新型建材公司总经理。因涉嫌重大责
任事故罪于 2017 年 2 月 22 日被当阳市公安局移送起诉。
9.孙大勇，男，1972 年 12 月 10 日出生，时任华强化工
集团安全部部长。因涉嫌帮助毁灭证据罪于 2016 年 12 月 9
日被当阳市公安局移送起诉。
10.洪海，男，43 岁，汉族，原湖北省特种设备检验检
测研究院宜昌分院高压管道检验室检验员。2016 年 9 月 3 日，
宜昌市检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。
11.饶友谊，男，34 岁，汉族，原湖北省特种设备检验
检测研究院宜昌分院压力管道检验室主任。2016 年 11 月 28
日，宜昌市检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。
12.韩峥，男，54 岁，汉族，原湖北省特种设备检验检
测研究院宜昌分院总工程师、技术负责人。2017 年 3 月 21
日，宜昌市检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。
13.杨勇，男，55 岁，汉族，2008 年 3 月至 2016 年 3
月，任当阳市发展和改革局副局长，案发前为当阳市政协委
员，当阳市发展和改革局正科级工作人员。2016 年 11 月 29
日，当阳市检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。
14.胡华，男，56 岁，原当阳市发改局局长，现任政协
当阳市委员会经济委员会主任。2017 年 2 月 15 日，当阳市
检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。
 15.赵红军，男，45 岁，原当阳市质量技术监督局特监
科科长。2016 年 11 月 29 日，当阳市检察院以涉嫌玩忽职守
罪对其立案调查。
上述人员在司法机关采取强制措施后，地方纪律监察机
关应依据《中国共产党纪律处分条例》等有关规定，追究其
党纪政纪责任。有关企业法定代表人在刑罚执行后，应当由
安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政
处罚，并且自刑罚执行完毕之日起，终身不得担任本行业生
产经营单位的主要负责人。
（二）建议实施行政处理、行政处罚的相关人员。
1.李建军，男，时任华强化工集团仪表车间主任，负责
事故喷嘴采购的技术负责人。对华强集团公司采购制度落实
不严，未对实地考察人员提出安全技术参数要求，对事故喷
嘴技术审查把关不严。责令华强化工集团依据企业有关规定
给予其撤职处分，并进行经济处罚。
2.庄小云，男，时任华强化工集团动力设备部部长，负
责华强集团公司及子公司的设备运行、维护、检修等，矸石
发电公司调试组组长。未安排有资质的机构对矸石发电公司
新建热电联产项目进行调试，而是自行组织调试工作。8 月
10 日和 8 月 11 日事故发生前，先后接到矸石发电公司高压
蒸汽管道出现严重泄漏的事故隐患的报告，对重大事故隐患
的危害未能正确辨识，未及时到现场进行处置、未决定停炉
检修、未向上级领导报告。责令华强化工集团依据企业有关
规定给予其撤职处分，并进行经济处罚。
 3.曹敦全，男，时任华强化工集团物资供应公司经理（原
华强集团公司物资采购部部长），负责华强集团公司及矸石
发电公司热电联产项目的物资采购和供应等。对华强集团公
司采购制度落实不到位，设备采购制度执行不严格，设备验
收制度缺失，对设备的采购管理把关不严，致使事故喷嘴被
购进公司并安装使用。责令华强化工集团依据企业有关规定
给予其撤职处分，并进行经济处罚。
4.王光素，男，时任华强化工集团总经理助理兼基建部
部长，负责华强集团公司及矸石发电公司热电联产项目基建
的土木建筑工程。与施工安装单位签订合同时，对事故区域
玻璃隔断安装材料未提出隔热、防火、抗冲击等技术要求。
责令华强化工集团依据企业有关规定给予其撤职处分，并进
行经济处罚。
5.程克信，男，时任华强化工集团副总工程师，负责矸
石发电公司热电联产项目技术的研究和设计衔接工作。在华
强集团公司相关决策会议上，建议违规更改省发改委核准的
项目建设内容，参与组织矸石发电公司新建热电联产项目违
规建设、违规调试和违规试生产。责令华强化工集团依据企
业有关规定给予其撤职处分，并进行经济处罚。
6.杜官怀，男，时任矸石发电公司安全环保科副科长，
负责矸石发电公司安全生产的监督管理。未及时组织管道作
业人员进行专门培训并取得特种作业人员资格证书，对发现
的重大事故隐患未及时督促整改消除，未及时上报情况。责
令华强化工集团依据企业有关规定给予其撤职处分，并进行
经济处罚。
7.谭秭阳，男，时任矸石发电公司仪表车间主任，事故
喷嘴采购的技术人员之一，负责事故喷嘴的验收工作。在采
购事故喷嘴中进行实地考察时未提出安全技术参数要求，未
查验事故喷嘴的第三方检验报告，对事故喷嘴验收报告和产
品质量合格证书的真伪未认真进行核实。责令华强化工集团
依据企业有关规定给予其撤职处分，并进行经济处罚。
8.李俊英，女，时任环能设计院副院长、项目设计总工
程师，负责矸石发电公司总体设计布局工作。未履行职责，
其在对热电联产项目的集中控制室与高温高压蒸汽管道进
行布置设计时，未考虑高温高压蒸汽管道与人员高度集中区
域之间的合理避让、安全隔离；未对玻璃隔断设计尽到审核
把关责任，以至集中控制室不具备隔热、防火、抗冲击等安
全功能；违反规定程序编制矸石发电公司热电联产项目安全
设施设计专篇；按照建设单位的要求随意变更设计方案。责
令环能设计院依据企业有关规定给予其开除处分，并进行经
济处罚。根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和
国注册建筑师条例》、《勘察设计注册工程师管理规定》等
规定，提请地方相应建设行政主管部门责令其停止执行相关
职业资质业务，由相应专业委员会吊销其注册证书。
9.高文龙，男，时任环能设计院土建处副处长、高级工
程师，项目建筑设计审核人。未履行职责，在对马翠华报送
的集中控制室玻璃隔断设计审核中，没有提出隔热、防火、
抗冲击等技术要求，严重失职，未尽到设计审核把关责任。
责令环能设计院依据企业有关规定给予其开除处分，并进行
经济处罚。根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共
和国注册建筑师条例》、《勘察设计注册工程师管理规定》
等规定，提请地方相应建设行政主管部门责令其停止执行相
关职业资质业务，由相应专业委员会吊销其注册证书。
10.马翠华，女，时任环能设计院工程师，建筑专业主
要设计人。未履行职责，擅自降低工程质量标准，对集中控
制室仅设计普通玻璃隔断，未按照《小型火力发电厂设计规
范》（GB50049-2011）、《火力发电施工图设计文件内容深
度规定 第 10 部分 建筑》（DL-T5461.10-2013）等规定要
求，对该玻璃隔断提出隔热、防火、抗冲击等技术要求，致
使其不具备隔热、防火、抗冲击等安全性能，存在重大事故
隐患，在遇上高温高压蒸汽喷射外泄时，失去防护作用，造
成重大人员伤亡。责令环能设计院依据企业有关规定给予其
开除处分，并进行经济处罚。根据《中华人民共和国建筑法》、
《中华人民共和国注册建筑师条例》、《勘察设计注册工程
师管理规定》等规定，提请地方相应建设行政主管部门责令
其停止执行相关职业资质业务，由相应专业委员会吊销其注
册证书。
11.杨家星，女，时任昂戈力公司总经理、法定代表人。
未履行安全生产管理职责，对事故负有主要责任。建议由重
庆市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行
政处罚。
 12.张福泉，男，时任环能设计院董事长。未履行安全
生产管理职责，对事故负有重要责任。建议由山东省安监局
依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。
13.张冠洲，男，时任环能设计院院长。未履行安全生
产管理职责，对事故负有重要责任。建议由山东省安监局依
据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。
（三）给予政纪处分和行政问责人员。
1.徐罗军，男，汉族，1968 年 8 月出生，湖北公安人，
大学学历，1988 年 7 月参加工作，2000 年 6 月加入中国共
产党。2014 年 4 月任湖北特检院宜昌分院院长，2014 年 10
月任湖北特检院宜昌分院党支部书记、院长。对该院压力管
道检验室未全面履行压力管道监督检验检测职责的问题负
主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十九
条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、第五条
的规定，建议给予其撤销党内职务、降低岗位等级处分。
2.宋永佳，男,汉族，1966 年 3 月出生，湖北当阳人，
大学学历，1988 年参加工作，2011 年 7 月加入中国共产党。
2014 年 8 月任湖北特检院宜昌分院副院长，2014 年 10 月任
湖北特检院宜昌分院党支部宣传委员、副院长。对分管的压
力管道检验室及其工作人员未全面履行压力管道监督检验
检测职责的问题负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处
分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》
第十七条、第五条的规定，建议给予其撤销党内职务、降低
岗位等级处分。
 3.吴遵红，男，汉族，1963 年 10 月出生，湖北汉川人，
省委党校研究生学历，1985 年 12 月加入中国共产党，1987
年 7 月参加工作。2014 年 1 月任湖北特检院党委副书记、院
长。对湖北特检院宜昌分院未全面履行压力管道监督检验检
测职责的问题负重要领导责任。根据《事业单位工作人员处
分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其警告处分。
4.林海，男，汉族，1971 年 9 月出生，湖北麻城人，大
学学历，1993 年 7 月参加工作，1999 年 6 月加入中国共产
党。2014 年 1 月任湖北特检院党委委员、副院长。作为湖北
特检院分管质量技术的副院长，对湖北特检院宜昌分院未全
面履行压力管道监督检验检测职责的问题负主要领导责任。
根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，
建议给予其记过处分。
5.郭一彬，男，汉族，1968 年 2 月出生，湖北秭归人，
大学学历，1990 年 6 月参加工作，2000 年 4 月加入中国共
产党。2015 年 3 月任宜昌市质监局党组书记、局长。对宜昌
市质监局未对事故企业特种设备安装环节进行有效监管，对
协管的湖北特检院宜昌分院未全面履行压力管道监督检验
检测职责的问题负重要领导责任。根据《行政机关公务员处
分条例》第二十条，建议给予其行政记大过处分；根据《湖
北省行政问责办法》第八条、第十二条的规定，建议将其调
离工作岗位。
6.张晓林，男，汉族，1961 年 10 月出生，湖北远安人，
大学学历，1982 年 8 月参加工作，1992 年 3 月加入中国共
产党。2010 年 10 任宜昌市质监局党组成员、副局长。对分
管的特种设备安全监察科（以下称特设科）未对事故企业特
种设备安装环节进行有效监管，对协管的湖北特检院宜昌分
院未全面履行压力管道监督检验检测职责的问题负主要领
导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条，建议
给予其行政记大过处分；根据《湖北省行政问责办法》第八
条、第十二条的规定，建议对其予以免职处理。
7.曾卫平，男，土家族，1966 年 8 月出生，湖北长阳人，
大学学历，1986 年 7 月参加工作，1994 年 6 月加入中国共
产党。2011 年 8 月任宜昌市质监局特设科科长。对事故企业
特种设备安装环节未进行有效监管，负有直接责任。因曾卫
平没有担任党内职务，根据《中国共产党纪律处分条例》第
二十九条、第十条，《行政机关公务员处分条例》第二十条
的规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分，按副科
级非领导职务安排工作。
8.陈专，男，汉族，1960 年 1 月出生，湖北武汉人，大
学学历，1982 年 8 月参加工作，1988 年 8 月加入中国共产
党。2010 年 12 月任省质监局党组成员、副局长。对宜昌市
质监局未有效履行特种设备安全监管职责，对分管的湖北特
检院及其宜昌分院未全面履行压力管道监督检验检测职责
的问题负重要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》第八
条、第十二条的规定，建议对其诫勉谈话。
9.王竞，女，汉族，1972 年 9 月出生，湖北武汉人，在
职研究生学历，1992 年 7 月加入中国共产党，1994 年 7 月
参加工作。2010 年 4 月任省质监局特种设备安全监察处（以
下称特设处）副处长，2016 年 4 月临时牵头特设处工作。对
宜昌市质监局未有效履行特种设备安全监管职责的问题负
主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条
的规定，建议给予其行政记过处分。
10.高德超，男，汉族，1960 年 6 月出生，湖北天门人，
大学学历，1978 年 12 月参加工作，1982 年 11 月加入中国
共产党。2014 年 1 月任省质监局特设处调研员，具体负责特
种设备分类监管和承压类特种设备监管，对宜昌市质监局未
有效履行特种设备安全日常监管职责的问题负主要领导责
任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建
议给予其行政记过处分。
11.覃波，男，汉族，1963 年 11 月出生，湖北当阳人，
大学学历，1984 年 10 月参加工作，1986 年 7 月加入中国共
产党。2012 年 2 月任当阳市经信局党组书记、局长（2015
年 1 月职级晋升为副处级）。在明知该局不具有发电项目并
网运行许可初审权的情况下，同意为事故企业转报热电联产
项目并网运行申请，负有重要领导责任。根据《行政机关公
务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。
12.黄波，男，汉族，1966 年 6 月出生，湖北当阳人，
大学学历，1985 年 8 月参加工作，1994 年 12 月加入中国共
产党。2010 年 3 月任当阳市经信局党组成员、副局长。2015
年 2 月因在公共场所“带彩”娱乐被当阳市纪委给予行政警
告处分，2015 年 8 月因违规发放津补贴被当阳市监察局给予
行政警告处分。黄波作为当阳市经信局分管经济运行科的副
局长，在明知该局不具备发电项目并网运行许可初审权的情
况下，同意为事故企业转报热电联产项目并网运行申请，负
有主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十
条，建议给予其行政记大过处分；根据《湖北行政问责办法》
第八条、第十二条的规定，建议给予其免职处理。
13.张华锋，男，汉族，1974 年 10 出生，湖北当阳人，
大学学历，1997 年 8 月参加工作，2002 年 6 月加入中国共
产党。2015 年 9 月任当阳市经信局经济运行科科长。在明知
该局不具有发电项目并网运行许可初审权的情况下，为事故
企业转报热电联产项目并网运行申请，负有直接责任。因张
华锋没有担任党内职务，根据《中国共产党纪律处分条例》
第二十九条、第十条，《行政机关公务员处分条例》第二十
条的规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分，降为
办事员。
14.王大真，男，汉族，1966 年 2 月出生，湖北秭归人，
大专学历，1987 年 7 月参加工作，2001 年 11 月加入中国共
产党。2015 年 6 月任宜昌市经信委党组书记、主任。对该局
未认真审核事故企业并网运行申请材料，在没有发现事故企
业不按项目核准内容进行建设的情况下同意上报并网运行
申请的问题负重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条
例》第二十条的规定，建议给予行政记大过处分。
15.王俊，男， 汉族，1961 年 9 月出生，湖北宜昌人，
大学学历，1981 年 9 月参加工作，1995 年 12 月加入中国共
产党。2010 年 8 月任宜昌市经信委电力科科长，2014 年 1
月任宜昌市经信委副调研员。王俊作为宜昌市经信委具体主
管电力企业并网许可工作的副调研员，对该局经济运行协调
办公室未认真审核事故企业并网运行申请材料，在没有发现
事故企业不按项目核准内容进行建设的情况下同意上报并
网运行申请的问题负主要领导责任。根据《中国共产党纪律
处分条例》第二十九条，《行政机关公务员处分条例》第二
十条的规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
16.朱敏，男，汉族，1981 年 7 月出生，湖北宜昌人，
在职研究生学历，2003 年 12 月加入中国共产党，2005 年 8
月参加工作。2015 年 3 月任宜昌市经信委主任科员。朱敏作
为宜昌市经信委经济运行协调办公室具体负责电力企业并
网许可的工作人员，未认真审核事故企业并网运行申请材
料，没有发现事故企业不按项目核准内容进行建设的情况，
负有直接责任。因朱敏没有担任党内职务，根据中国共产党
纪律处分条例》第二十九条、第十条，《行政机关公务员处
分条例》第二十条的规定，建议给予其党内严重警告、行政
撤职处分，按副科级非领导职务安排工作。
17.余有松,男，1963 年 3 月出生，湖北宜昌人，大学学
历，1983 年 6 月加入中国共产党，1984 年 3 月参加工作。
2013 年 12 月任省能源局副局长。余有松作为省能源局协助
分管电力建设处、电力调度处的副局长，对该局电力建设处
未发现事故企业不按项目核准内容进行建设，对该局电力调
度处未严格审核事故企业并网运行申请的问题负重要领导
责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，
建议给予其行政记过处分。
18.徐泽伦，男， 汉族，1964 年 4 月出生，湖北鄂州人，
大学学历，1984 年 7 月参加工作，1998 年 5 月加入中国共
产党。2014 年 1 任省能源局电力建设处处长。徐泽伦作为省
能源局负责电力项目核准和监管工作的电力建设处处长，对
该处未发现事故企业不按项目核准内容进行建设的问题负
主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条
的规定，建议给予其行政记过处分。
19.刘文忠，男，汉族，1963 年 2 月出生，湖北京山人，
大学学历，1984 年 7 月参加工作，1990 年 12 月加入中国共
产党。2010 年 1 月任省经信委电力处处长，2016 年 3 月连
人带编划入省能源局。刘文忠作为省能源局负责日常电力运
行工作的电力调度处负责人，对该处未严格审核事故企业并
网运行申请的问题负主要领导责任。根据《行政机关公务员
处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。
20.罗清政，男，汉族，1970 年 3 月出生，湖北当阳人，
大学学历，1989 年 7 月参加工作，1992 年 6 月加入中国共
产党。2014 年 5 月任当阳市发改局党组书记，2015 年 1 月
任当阳市发改局党组书记、局长。对该局未按照宜昌市发改
委转发省发改委项目核准文件中的有关要求履行监督管理
职责，对事故企业不按项目核准内容进行建设失察失管的问
题负重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二
十条的规定，建议给予其行政记过处分。
 21.蒋正雄，男， 汉族，1964 年 10 月出生，湖北安陆
人，大学学历，1982 年 2 月参加工作，1990 年 12 月加入中
国共产党。2012 年 3 月任宜昌市发改委党组书记、主任。对
该委向当阳市发改局转发省发改委项目核准文件后不跟踪
督办、不监督检查，对事故企业不按项目核准内容建设失察
失管的问题负重要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》
第八条、第十二条的规定，建议对其诫勉谈话。
22.邓明亮，男，汉族，1972 年 8 月出生，湖北江陵人，
在职研究生学历，1994 年 5 月加入中国共产党，1996 年 7
月参加工作。2016 年 2 月任宜昌市发改委党组成员、总经济
师。邓明亮作为分管宜昌市能源办公室的总经济师，对该办
向当阳市发改局转发省发改委项目核准文件后不跟踪督办、
不监督检查，对事故企业不按项目核准内容进行建设失察失
管的问题负主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》
第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。

23.赵瑞琳，女， 汉族，1965 年 2 月出生，湖北宜昌人，

大学学历，1984 年 1 月参加工作，1996 年 6 月加入中国共
产党。2011 年 12 月任宜昌市能源办公室主任。对宜昌市能
源办公室向当阳市发改局转发省发改委项目核准文件后不
跟踪督办、不监督检查，对事故企业不按项目核准内容进行
建设失察失管的问题负主要领导责任。根据《行政机关公务
员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。
 24.陈强华，男，汉族，1965 年 12 月出生，湖北当阳人，
大学学历，1986 年 3 月加入中国共产党，1987 年 7 月参加
工作。2011 年 6 月任当阳市国土资源局党组书记、局长。对
该局违规为事故企业出具用地证明材料的问题负直接责任。
根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给
予其行政记过处分。

25.石明洲，男，汉族，1961 年 7 月出生，湖北当阳人，
大专学历，1978 年 12 月参加工作，1983 年 6 月加入中国共
产党。2009 年 2 月任当阳市规划局党组书记、局长。2016
年 3 月任当阳市委督查专员。石明洲作为当阳市规划局时任
党组书记、局长，对该局违规为事故企业办理建设用地规划
许可证的问题负直接责任。根据《行政机关公务员处分条例》
第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。

26.刘伟，男，汉族，1970 年 6 月出生，湖北当阳人，
大学学历，1990 年 7 月参加工作，1997 年 6 月加入中国共
产党。2014 年 2 月任当阳市住建局党组书记、局长。对该局
违规为事故企业办理建设工程施工许可证的问题负直接责
任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建
议给予其行政记过处分。
 27.郑廷贵，男，汉族，1963 年 7 月出生，湖北枝江人，
大学学历，1985 年 8 月参加工作，1989 年 10 月加入中国共
产党。2010 年 4 月任当阳市委副书记、市政府代市长，2011
年 1 月任当阳市委副书记、市政府市长，2011 年 10 月任当
阳市委书记。郑廷贵作为当阳市委书记，履行安全生产属地
管理责任不力，对市政府及有关部门未认真履行安全生产监
管职责的问题失察，负有重要领导责任。根据《湖北省安全
生产党政同责暂行办法》第三条、《中国共产党纪律处分条
例》第二十九的规定，建议给予其党内警告处分。

28.张世敏，男，汉族，1971 年 5 月出生，湖北武汉人，
在职研究生学历，1993 年 7 月参加工作，1999 年 6 月加入
中国共产党。2013 年 11 月任当阳市委副书记、市政府副市
长、代市长；2014 年 1 月任当阳市委副书记、市政府市长、
市安委会主任。张世敏作为当阳市政府市长和市安委会主
任，履行安全生产属地管理责任不力，对市政府有关部门未
认真履行安全生产监管职责的问题失察，负有重要领导责
任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建
议给予其行政记过处分。

29.郭俊伟，男，汉族，1981 年 12 月出生，山东招远人，
博士研究生学历，2004 年 1 月加入中国共产党。2012 年 7
月参加工作。2015 年 12 月任当阳市政府党组成员、副市长。
郭俊伟作为当阳市政府负责安全生产工作、分管市经信局的
副市长，履行安全生产监管职责不力，对市经信局超越职权
为事故企业转报热电联产项目并网运行申请的问题失察，负
有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十
条的规定，建议给予其行政记大过处分。

30.袁卫东，男， 汉族，1962 年 7 月出生，湖北枝江人，

大学学历，1978 年 7 月参加工作，1992 年 5 月加入中国共
产党。2012 年 1 月任宜昌市政府副市长、市委副秘书长，2012
年 2 月任宜昌市政府党组成员、副市长。袁卫东作为宜昌市
政府负责安全生产工作、分管市经信委的副市长，履行安全
生产监管职责不力，对市经信委未严格审核事故企业并网运
行申请的问题失察，负有重要领导责任。根据《湖北省行政
问责办法》第八条、第十二条的规定，建议对其诫勉谈话。

（四）事故发生单位和事故相关单位的处罚建议

1.矸石发电公司系事故发生单位，对事故的发生负有主
要责任。建议由湖北省安监局依据《中华人民共和国安全生
产法》实施行政处罚。

2.华强化工集团系事故发生单位，对事故的发生负有主
要责任。建议由湖北省安监局依据《中华人民共和国安全生
产法》实施行政处罚。
 3.昂戈力公司系事故相关单位，对事故的发生负有主要
责任。建议由重庆市安监局依据《中华人民共和国安全生产
法》实施行政处罚并移送当地有关部门依法吊销营业执照。

4.环能设计院系事故相关单位，对事故的发生负有主要
责任。建议由山东省安监局依据《中华人民共和国安全生产
法》实施行政处罚并移送当地有关部门依法降低设计资质等
级。

（五）对相关监管部门及政府的问责建议

1.建议责成当阳市人民政府向宜昌市人民政府作出书
面检查。

2.建议责成宜昌市人民政府向湖北省人民政府作出书
面检查。

3.建议责成湖北省质量技术监督局向湖北省人民政府
作出书面检查。

4.建议责成湖北省能源局向湖北省人民政府作出书面
检查。

五、事故防范和整改措施
 （一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线。

华强化工集团和宜昌市、当阳市人民政府及其有关部门
要深刻吸取湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”
重大高压蒸汽管道裂爆事故的惨痛教训，深入贯彻落实习近
平总书记关于安全生产工作的重要批示指示精神，牢固树立
安全发展理念，落实安全生产责任，强化事故防控体系建设，
加大隐患排查治理工作力度，确保生产经营单位各项活动安
全、规范和有序。地方政府要将安全生产摆在首位，和经济
发展、城市建设等工作同部署、共谋划，坚决纠正重发展轻
安全的错误观念。在招商引资、项目建设、城市规划等过程
中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，任何单位和个
人不得以任何理由降低安全生产的标准，严厉打击安全生产
领域的违法违规行为，严禁不按审批程序的特事特办。地方
政府及有关部门要严格落实政府和部门监管责任，依法依
规，严格监管。

（二）切实增强安全生产意识，严格落实主体责任。

生产经营单位要深刻反思事故教训，切实履行企业安全
生产主体责任，强化安全意识、法律意识和责任意识，建立
健全安全生产责任体系，不论是企业主要负责人，还是普通
员工，都要严格按照法律法规、制度规范和操作规程，开展
项目建设、生产运营、安全管理等各项活动，切实做到遵章
守纪、合法经营；要深入推进隐患排查治理工作，落实企业
负责人隐患排查治理的第一责任，做到“谁检查、谁签字、
谁负责”，确保隐患排查治理全覆盖、不走过场；要强化设
备设施采购管理，制定严格、规范、可行的设备采购程序和
办法，严把设备设施质量关；要强化建设项目安全管理，严
格设计、施工、监理等单位资质审查，制定规范严格的工程
招标、项目质量管控等制度，确保建设项目符合法规规范和
生产实际要求。

（三）强化责任担当，优化部门监管职能。

各级政府及有关部门要时刻保持清醒的头脑，牢牢把握
监管主体责任的内涵和要求，强化责任担当，切实做到履职
不缺位，尽职重实效。要深入研究和明确部门间职责边界，
确保各行业各领域各环节的生产经营活动，有人管、管得好。
各有关部门要强化自身建设，增强履职的主动性。质监部门
要修改和完善特种设备监管法规制度，增修《特种设备目
录》，将压力管道上承受相同压力作用的部位和元器件一并
纳入特种设备监管。能源部门要强化矸石发电公司相关设计
规范的修订，明确规定集中控制室等人员密集场所的设计布
局、隔断设施等安全要求，对高温高压管道与人员密集场所
的安全距离及相应的防护措施作出具体规定。在役矸石发电
公司高温高压管道布置在人员密集区域的，应采取相应安全
措施。要加强行政审批过程管理，跟踪督办重点项目实施情
况，强化项目建设监督管理，严厉打击违法违规建设行为。
国土、规划部门要增强法律意识，严格依法行政，严防不作
为、乱作为。安监部门要善于利用安委会平台作用，确保“管
行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安
全”落实到位。

（四）建议修改完善相关标准规定。

一是对高压管道中的流量计，实行严格监管。既要明
确流量计作为计量装置的监管要求，也要将其纳入特种设备
名录强化监管。不能将流量计从高压管道的整体中分离失
管。二是根据安全监管实际，修订《小型火力发电厂设计规
范》部分条款。对没有达到安全条件的、正在运行的小型火
力发电厂，要进一步明确相关管理规定；对高压管道与工作
人员密集区域的安全距离作出明确规定，提高安全系数。

湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司
“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组
嵩县第六建筑安装公司上街分部“6.22”中铝河南分
公司氧化铝沉降槽拆除作业重大坠落事故调查报告

2016 年 6 月 22 日 16 时 20 分，嵩县第六建筑安装公司
上街分部在中铝河南分公司氧化铝沉降槽拆除作业过程中
发生一起槽体顶盖坠落事故，造成 13 人死亡，6 人受伤，直
接经济损失 1200 万元。

事故发生后，省委书记谢伏瞻、省长陈润儿、副省长张
维宁等领导分别作出重要批示，要求迅速组织力量，尽最大
努力抢救伤员，妥善做好遇难者善后事宜，查明原因和责任，
依法追究相关人员责任。

按照省委、省政府领导重要批示精神和《生产安全事故
报告和调查处理条例》
（国务院令第 493 号）等有关法律法规
规定，省安全监管局、监察厅、公安厅、住建厅、工信委、
国资委、总工会和郑州市政府等单位，并邀请省检察院参加，
成立了省政府嵩县第六建筑安装公司上街分部“6·22”中
铝河南分公司氧化铝沉降槽拆除作业重大坠落事故调查组
（以下简称事故调查组）
，并邀请部分专家参加。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重
实效的原则，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取
证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、抢险救援、
人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了
对有关责任人员及责任单位的处理意见和防范整改措施建
议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.嵩县第六建筑安装公司及其上街分部

嵩县第六建筑安装公司为集体所有制企业，法定代表人
贾治更，建筑工程施工总承包三级资质，编号
A3012041032503-4/3，发证机关河南省住房和城乡建设厅，
有效期至 2020 年 12 月 9 日；安全生产许可证编号（豫）JZ
安许证﹝2005﹞030059-02，发证机关河南省住房和城乡建
设厅，有效期至 2017 年 7 月 29 日；营业执照有效期为长期，
发证机关嵩县工商行政管理局，经营范围土木工程建筑。

嵩县第六建筑安装公司上街分部实际控制人沙学勤。
2007 年经嵩县第六建筑安装公司批准由沙学勤任上街分部
负责人并办理了工商营业执照变更登记，2015 年 8 月上街分
部负责人变更为沙丽，营业执照有效期为长期，编号郑工商
企 410106300000419-1/1，发证机关郑州市工商行政管理局
上街分局，经营范围土木工程建筑、维修。上街分部每年向
嵩县第六建筑安装公司上缴管理费 11000-15000 元，2015 年
上缴 20000 元。嵩县第六建筑安装公司上街分部承担中铝河
南分公司氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统搬迁工程
沉降槽拆除、运输、安装施工劳务。

2.河南华慧有色工程设计有限公司、河南中铝建设工程
有限公司、河南中铝装备有限公司

河南华慧有色工程设计有限公司、河南中铝建设工程有
限公司、河南中铝装备有限公司组成联合体，负责沉降系统
搬迁工程总承包。联合体内部分工：河南华慧有色工程设计
有限公司为联合体牵头人，负责投标文件编制活动、提交和
接收相关资料、信息，负责合同订立和合同实施阶段各成员
单位职责划分和协调工作；联合体中标后，负责项目设计、
档案管理。河南中铝建设工程有限公司负责所有土建工程、
照明工程、保温工程、4 台沉降槽拆除安装和保修工作。河
南中铝装备有限公司负责 3 台沉降槽拆除安装、叶滤厂房设
备及钢结构拆除安装、絮凝剂厂房设备及钢结构拆除安装等
子项工程制作、安装和保修。

（1）河南华慧有色工程设计有限公司：前身为郑州铝厂
设计处、中国长城铝业公司设计院，2012 年 1 月变更为中铝
股份郑州研究院子公司，法定代表人衡少亭。具有冶金行业
（金属冶炼工程）专业甲级资质，编号 A141013654，发证机
关住房和城乡建设部，有效期至 2020 年 7 月 7 日；工程设
计资质建筑行业（建筑工程）乙级，轻型钢结构工程设计专
业乙级，编号 A241013651，发证机关河南省住房和城乡建设
厅 ， 有 效 期 至 2021 年 6 月 3 日 ； 营 业 执 照 注 册 号
410106100001345（1-1）
，发证机关郑州市工商行政管理局上
街分局，有效期至 2017 年 12 月 13 日。

（2）河南中铝建设工程有限公司：前身为郑州铝厂检修
分厂，2012 年成立河南中铝建设工程有限公司，为中国长城
铝业公司的子公司，法定代表人李世恩。具有建筑工程施工
总承包二级资质，编号 D241034539，发证机关河南省住房和
城乡建设厅，有效期至 2021 年 1 月 5 日；建筑机电安装工
程专业承包三级资质，编号 D341034536，发证机关郑州市城
乡建设委员会，有效期至 2020 年 12 月 30 日；安全生产许
可证编号（豫）JZ 安许证字﹝2006﹞010670-01，发证机关
河南省住房和城乡建设厅，有效期至 2018 年 8 月 6 日。营
业执照 91410106170275875U（1/1），登记机关郑州市工商行
政管理局上街分局，有效期至 2020 年 12 月 30 日，经营范
围：房屋建筑工程施工（总承包二级）、机电设备安装（专业
三级）、土石方工程、机电设备维修、压力管道安装、改造、
维修，搬运及装卸等。

（3）河南中铝装备有限公司：2014 年成立，中国长城
铝业公司控股子公司，法定代表人郭正华。具有机电设备安
装工程专业承包三级资质，编号 B3184041010604-4/3，发证
机关河南省住房和城乡建设厅，有效期至 2017 年 11 月 23
日；安全生产许可证编号（豫）JZ 安许证字﹝2014﹞012712，
发证机关河南省住房和城乡建设厅，有效期至 2017 年 9 月
26 日。营业执照统一社会信用代码 91410106170275955F
（1/1）
，登记机关郑州市工商行政管理局上街分局，有效期
至 2020 年 7 月 9 日；经营范围：压力管道安装改造维修，压
力容器设计、制造，机电设备安装工程施工，普通设备制造、
安装、修理。

3.中铝河南分公司、中国长城铝业公司

中铝河南分公司是中国铝业股份有限公司分公司，始建
于 1958 年，前身为郑州铝厂，1992 年组建为中国长城铝业
公司，2002 年 1 月，原中国长城铝业公司的氧化铝和电解铝
板块重组上市，成立中铝河南分公司，存续部分组建中国长
城铝业公司，全民所有制企业，法定代表人张际强，营业执
照注册号 410100300002188（1-1）
，发证机关郑州市工商行
政管理局上街分局，有效期长期。

2012 年中铝河南分公司、中国长城铝业公司实行一体化
管理，两个公司实行一套党委领导班子，共有部门 3 个：党
委工作部、共青团工作部、纪检监察审计部；重叠部门 4 个：
办公室、人力资源部、投资管理部、安全环保部；分设部门
有财务部和企管部。
在岗职工 6306 人，
离退休人员 12448 人。

4.宁夏宁电物流有限公司

宁夏宁电物流有限公司承担中铝河南分公司氧化
铝升级改造项目沉降系统搬迁工程招标代理工作，成立于
2011 年 1 月 14 日，是中铝宁夏能源集团有限公司的全资子
公司，法定代表人付华。中央投资项目招标代理机构乙级资
质，编号 ZYTZ-B2015052，发证机关国家发展和改革委员会，
有效期限至 2020 年 8 月 13 日；工程招标代理机构乙级，证
书编号 F264001568，发证机关宁夏回族自治区住房和城乡建
设厅，有效期至 2018 年 5 月 15 日。营业执照注册号
640000000008700，发证机关宁夏回族自治区工商行政管理
局，有效期长期。经营范围：招标代理咨询服务等。

5.山西晋正建设工程项目管理有限公司

山西晋正建设工程项目管理有限公司承担中铝河南分
公司氧化铝升级改造工程监理工作，中铝资产经营管理公司
山西铝厂下属子公司，法定代表人郭汉刚。具有房屋建筑工
程、冶炼工程、矿山工程监理甲级资质，证书编号
E114002358-4/3，发证机关住房和城乡建设部，有效期至
2019 年 10 月 11 日。营业执照注册号 140882000002277（1-
1），登记机关山西省河津市工商行政管理局，有效期至 2032
年 4 月 6 日。经营范围：冶金工程监理甲级、房屋建筑工程
监理甲级、矿山工程监理甲级、化工石油工程监理乙级、市
政公用工程乙级。

6.有色金属工业建设工程质量监督总站及长城铝质量
监督站

有色金属工业建设工程质量监督总站是国资委举办、中
央机构编制委员会批复成立的事业单位，由中国有色金属工
业协会代管。事业单位法人证书编号事证第 110000002230 号，
组织机构代码 71780199-9，法定代表人贾明星。业务范围：
有色金属行业基本建设和大中型技术改造项目工程质量监
督，有色金属行业规程质量检测及相关工程监理人员资质管
理。

长城铝质量监督站是有色金属工业建设工程质量监督
总站下设的有色质量监督站，负责建设工程现场质量监督管
理工作。有色金属工业建设工程质量监督总站《关于对有色
长城铝监督站管理机构调整的批复》（有色站字﹝2015﹞51
号）中同意有色长城铝质量监督站管理机构调整，工作人员
由中铝河南分公司人员兼任。中铝河南分公司氧化铝节能减
排升级改造项目在该站备案建档有《有色金属工业建设工程
质量监督注册申报书》、
《河南分公司氧化铝升级改造项目质
量监督方案》。
 （二）项目概况

1.中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目

中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目是省和
郑州市及上街区 2016 年第一批 A 类重点建设项目，2015 年
5 月在郑州市上街区发展和改革委员会备案确认，项目编号
豫郑上街制造﹝2015﹞0785 号。2015 年 11 月中铝河南分公
司委托中铝国际工程股份有限公司沈阳分公司对该项目进
行 可 行 性 分 析 ， 出 具 《 可 行 性 研 究 报 告 》（ 工 程 编 号 ：
CAS1501SQ4）
。中铝河南分公司请示中铝股份批准该报告（中
铝股份豫投字﹝2015﹞75 号）
，并请示中铝河南分公司氧化
铝节能减排升级改造项目开工事宜（中铝股份豫投字﹝2015﹞
76 号）；中铝股份于 2015 年 12 月批复该项目可研报告（中
铝发字﹝2015﹞509 号）和开工事项（中铝股份投字﹝2015﹞
415 号）
。2016 年 3 月中铝河南分公司本着“缩短流程、降
低投资、科学利旧、优质高效、节能降本、无安全隐患”的
原则，将氧化铝节能减排升级改造项目分步实施方案（中铝
股份豫投字﹝2016﹞34 号）上报中铝股份，经中铝股份批复
（中铝股份投字﹝2016﹞138 号）后实施，在现有场地建设
2 条 80 万吨/年氧化铝生产线，置换原有老系统 160 万吨/年
氧化铝产能；并对现有新系统进行改造，最终形成 240 万吨
/年氧化铝产能。批复同意先行实施包括一组管道化溶出机
组、11 台直径 16 米分解槽、一组深锥沉降系统、矿浆制备
及配套系统等，工程费用 3.9 亿元，其中沉降系统搬迁工程
项目总投资约 4500 万元。

2.沉降系统搬迁工程项目

沉降系统搬迁工程项目是氧化铝节能减排升级改造项
目的子项目，沉降系统始建于 2011 年，2012 年 3 月投入生
产使用，2015 年 12 月停止生产。该系统共有 7 个沉降槽，
呈直线形排列，每个沉降槽槽体直径 22 米，高度 22 米，上
段为圆柱状约 16 米、下段为锥体约 6 米；槽体中心筒直径
约 6.5 米，高度约 6 米。2016 年 3 月中铝河南分公司按照氧
化铝节能减排升级改造项目分步实施方案，实施了沉降系统
搬迁工程。该工程属于专业建设工程范围，主要包括：沉降
系统设备、槽子、槽顶钢结构、管架、管道施工拆除运输安
装。6 月 22 日劳务施工单位嵩县第六建筑工程安装公司上街
分部在沉降槽 4﹟槽体顶盖拆除过程中，发生重大坠落事故，
该沉降槽位于 7 个槽体的中间。

沉降工艺是依据固体颗粒的密度比液体密度大，固体颗
粒由于重力作用而从悬浮介质中沉降下来的原理进行沉降
分离。其工作原理：料浆通过进料溜槽切向进入沉降槽中心
筒，在沉降槽内完成沉降过程。在进料溜槽两端加入定量絮
凝剂可以提高固体沉降速度，在槽顶有桁桥大梁，支在槽壳
顶部，大梁上装有传动装置，并承担整个耙机的重量，耙机
的轴插在加料中心。耙机通过传动电机及搅拌装置带动搅拌
轴转动，搅拌轴及耙机的转速以不破坏沉降过程为限，并应
保证沉降后锥底赤泥的流动性。料浆经过沉降分离后，密度
较小的料浆在槽子上部形成清液层，密度较大的料浆沉积在
槽子底部形成泥层，清液从顶部的出料口排出返入前一级沉
降槽，底流从底部排出，由底流泵打入下一级沉降槽。

3.沉降系统搬迁工程项目招投标情况

（1）招标代理机构招标。中铝河南分公司从招标代理机
构数据库中选取中化国际招标有限责任公司、新华国际招标
有限公司、宁夏宁电物流有限公司三家招标代理公司。2016
年 3 月 23 日，中铝河南分公司召开氧化铝节能减排升级改
造项目招标代理机构开标评审会议，并通过传真发出询价单。
中化国际招标有限责任公司报价优惠至 68%、新华国际招标
有限公司报价优惠至 45%、宁夏宁电物流有限公司报价优惠
至 42%。3 月 25 日评标小组推荐宁夏宁电物流有限公司为中
标单位，3 月 28 日发出《中标通知书》，4 月 5 日与宁夏宁电
物流有限公司签订工程建设招标代理合同。

（2）工程设计施工承包招标。2016 年 4 月 29 日宁夏宁
电物流有限公司下发投标邀请函，2016 年 5 月 6 日开标，竞
标单位有中铝万成山东建设有限公司、中铝长城建设有限公
司、中国机械工业第一建设有限公司、联合体投标人 4 家。
5 月 30 日发出中标通知书，联合体中标。5 月 31 日联合体
投标牵头人与中铝河南分公司签订总承包合同，合同总价约
4425 万元，由河南中铝建设工程有限公司、河南中铝装备有
限公司承担项目施工。经专家组论证，承担沉降系统搬迁工
程的施工企业应具有冶金工程施工总承包资质，中标单位联
合体资质不符合《中华人民共和国建筑法》、
《建筑企业资质
标准》等相关法律法规规定。同时，沉降系统搬迁工程项目
是中铝河南分公司节能减排升级改造项目的子项目，其招投
标未按规定向地方有关部门报备。

（3）劳务分包招标。2016 年 5 月 25 日，河南中铝建设
工程有限公司和河南中铝装备有限公司发出“中铝河南分
公司氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统整体搬迁工程
安装工程劳务施工”邀请招标书。5 月 30 日，组织该项目劳
务开标，竞标单位有河南绿城建设工程有限公司、河南珠峰
制冷工程有限公司、扬州同创化工设备安装有限责任公司、
河南嘉木机电设备安装工程有限公司、嵩县第六建筑工程安
装公司上街分部 5 家。通过评标，嵩县第六建筑安装公司上
街分部中标，有劳务分包合同文本但未予签订，合同估价为
1000 万元。该劳务施工负责沉降设备、槽子、槽顶钢结构、
管架、管道拆除运输安装。

（4）工程监理招标。2015 年 12 月 29 日，中铝河南分
公司投资管理部提出氧化铝节能减排升级改造项目建设工
程监理《邀标招标（工程）申请表》推荐单位：山东智诚建
设项目管理有限公司、河南鑫诚建设监理有限公司、山西晋
正建设工程项目管理有限公司、武汉威仕工程监理有限公司。
2016 年 1 月 8 日，中铝河南分公司组织氧化铝节能减排升级
改造项目监理邀标开标评审会议，对 4 家投标单位量化打分
确定排名。2016 年 3 月 28 日确定山西晋正建设工程项目管
理有限公司为中标单位。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2016 年 6 月 4 日，嵩县第六建筑公司上街分部施工人员
进场施工，进行拆除前的准备工作，保护性拆除桁架梁上的
设备、管架、管道，焊接安装抱杆、在顶盖工字钢上制作吊
耳，在槽顶辐射工字钢离槽壁 600 毫米处，呈圆形加固一圈
160 毫米工字钢，使槽顶盖外缘成为一个整体；在槽顶辐射
工字钢离外沿 500 毫米处，离槽体内壁 400 毫米处将槽顶 36
根辐射工字钢斜切开，再沿圆弧将槽顶切开，并把槽顶盖作
为工作平台。

6 月 21 日下午进行沉降槽 4#槽体顶盖拆除，24 名工人

在槽顶操作手拉葫芦，使槽顶盖沿槽壁缓慢向下降落，槽顶
盖下降约 300 毫米左右，停止作业观察施工效果。6 月 22 日
进场未发现异常继续作业，11 时 10 分左右，5#槽顶施工人
员发现 4#沉降槽部分抱杆弯曲，用手机拍照通过微信发给王
建光，王建光随即打电话告诉正在 4#槽施工负责人刘丰伟，
此时槽体顶盖下降约 1400 毫米，停止作业。中午刘丰伟安
排工人在 4#槽原槽顶盖端部下方约 300 毫米处，沉降槽内壁
焊接 9 个吊耳，其中 5 个吊耳用于替换抱杆弯曲上的手拉葫
芦，3 个吊耳加挂 3 个手拉葫芦，1 个未使用。14 时 30 分
许，23 名工人回到 4#槽顶继续作业，槽体顶盖下降约 1600
毫米。16 时 20 分左右，1 名工人发现一个手拉葫芦故障，工
人们停止作业，准备更换手拉葫芦；工人于虎卫去取备用手
拉葫芦，3 名工人在原岗位休息（未取下安全带）
，其他工人
取下安全带到有阴凉的地方休息（桁架梁下方）
。此时，刘丰
伟认为只有 1 名工人操作中心筒 6 个手拉葫芦，整个吊装作
业进度太慢，就指挥工人摘除中心筒上 6 个手拉葫芦的吊钩；
于虎卫取回备用手拉葫芦未来及更换，已发生坠落事故。19
人随同顶盖坠落，3 名工人吊挂在槽体内壁，1 名工人在桁架
梁上，造成 11 人死亡，2 人重伤，6 人轻伤。2 名重伤人员
因伤重救治无效相继死亡。

（二）应急处置及评估情况

事故发生后，现场作业人员迅速拨打 110、119、120 报
警，16 时 29 分上街区消防大队到达现场，16 时 35 分中国
长城铝业公司保卫消防中心消防队特警到达现场，郑州市第
十五人民医院 16 时 22 分接警后 10 分钟内赶到事故现场。
接到事故报告后，中铝河南分公司和上街区政府迅速启动应
急预案，成立现场指挥部，开展救援工作，并邀请 6 名医学
专家参与伤员救治工作。郑州市政府接到事故报告后立即组
织郑州市、荥阳、巩义等地公安、消防、卫生、安监以及有
关方面的专家参与救援工作。

事故发生后，副省长张维宁，中国铝业公司董事长葛红
林，省安全监管局、省住建厅有关负责同志，国家安全监管
总局、国务院国资委、中铝公司等单位相关人员相继赶赴事
故现场指导抢险救援和事故调查工作。

中铝郑州企业和上街区委、区政府预案完备，响应及时，
处置措施得当，伤员得到了及时救治，遇难者家属得到妥善
安抚，事故信息接收流转上报迅速，现场应急处置有效，事
故得到有效控制，没有造成次生事故。

三、事故原因和性质

（一）现场勘察情况

1.槽体部分：4#沉降槽槽体顶部周边和内壁有 27 个吊
点，
在槽体顶部外边缘共有 18 个？159×5 毫米的钢管抱杆，
13 个挂有 5 吨手拉葫芦的抱杆弯曲变形，5 个抱杆处于向内
倾斜状（编号 6、8、11、13、14 抱杆），其中编号 6、8、13、
14 部位手拉葫芦在事故发生前已移至内壁对应下端 300 毫
米处，编号 11 部位没有手拉葫芦。

2.桁架梁部分：位于中心筒上方的桁架梁底两侧，共悬
挂 6 个手拉葫芦，每侧各 3 个，没有破损痕迹。

3.地面坠落物观察情况

（1）槽顶盖板部分。槽顶盖板整体已被分解成 3 片，设
在槽盖板端部的吊耳呈剪切撕裂破坏，撕裂开口方向基本向
上 45°。 连接在中心筒边缘的槽顶盖板辐射梁，连接处的
连接焊缝均呈剪切撕开状态。槽顶盖板与中心筒完全分离。

（2）中心筒部分。中心筒顶部上 6 个吊耳完好，没有明
显损伤痕迹，事故发生时六个手拉葫芦处于没有受力状态。
中心筒外壁与内壁结疤，结疤厚度在 50～65 毫米。内壁结疤
高 4.85 米,外壁结疤高 6.0 米左右，平均约 5.4 米。

（3）顶盖吊耳。吊耳孔切割形状不规则（边宽最小的 22
毫米，最大的 46 毫米），未作打磨处理。

（二）直接原因
 嵩县第六建筑安装公司上街分部违章指挥，违规操作，
不按施工方案组织施工，改变拆除顺序，改变吊装抱杆规格，
是事故发生的直接原因。具体分析如下：

1.嵩县第六建筑安装公司上街分部在 4#沉降槽顶盖拆
除下落过程中，负责人刘丰伟指挥摘除发生故障的手拉葫芦
和中心筒 6 个手拉葫芦吊钩，使原有 27 个手拉葫芦承载减
为 20 个，从而导致各受力点承载量增大且受力不均。

2.嵩县第六建筑安装公司上街分部未按照施工方案施
工，擅自改变拆除顺序，未将中心筒卸掉后下降到槽底再进
行顶盖下降作业，未及时清除中心筒结疤，致使槽顶吊载增
加到 77.22 吨（原计划载重 42 吨，增加 35.22 吨，其中：中
心筒结疤重量 26.62 吨，计划先下降的中心筒重量 7 吨，施
工人员的重量 1.6 吨）
，施工载荷严重超重。

3.嵩县第六建筑安装公司上街分部将原施工方案中用
于吊装的抱杆由 Φ219×10 毫米改为 Φ159×5 毫米，造成
槽体顶盖下降过程中抱杆拉弯破坏；吊耳孔切割形状不规则，
受力边缘宽窄不一，未作打磨处理，受力超载剪切破坏。

4.嵩县第六建筑安装公司上街分部 4#槽顶盖拆除作业
负责人违章指挥，施工人员违章操作，不按规定系安全带。
 （三）间接原因

1.企业主体责任

（1）嵩县第六建筑安装公司及其上街分部

嵩县第六建筑安装公司上街分部作为劳务分包单位，向
中铝建设有限公司提供嵩县第六建筑安装公司上街分部嵩
县第六建筑安装公司《授权委托书》时弄虚作假，冒用嵩县
第六建筑安装公司的民用承包三级资质和安全生产许可证
进行投标，超资质范围承揽沉降槽拆除业务。

嵩县第六建筑安装公司上街分部未对施工人员进行安
全教育培训，未按施工方案要求进行施工，未要求施工人员
按规定使用安全防护用品，施工管理人员、现场安全员和施
工人员无相应资质即上岗作业。

嵩县第六建筑安装公司作为上街分部的上级机构，未履
行监管责任。安全管理制度不健全、不规范，未制定并落实
有效的安全管理制度；只收费不管理，未对上街分部安全员
和施工人员进行安全教育，未对上街分部利用其资质承揽工
程定期检查，对上街分部利用其资质招标的项目没有落实安
全监管责任。
 （2）山西晋正建设项目管理有限公司

山西晋正建设项目管理有限公司作为项目监理单位，对
监理人员履职情况进行监督考核不力，现场监理人员对施工
单位无开工令的施工行为未及时下达停工通知，事故发生后
参与伪造开工手续，补签开工令；对施工单位不按施工方案
施工、施工人员无证上岗和不系安全带、改变施工抱杆规格
等问题未及时发现并下达书面整改或停工建议；对中标单位
资质和施工人员资质审查不严，对未签订施工合同施工未提
出书面整改意见。

（3）河南中铝建设工程有限公司、河南中铝装备有限公
司、河南华慧有色工程设计有限公司

河南中铝建设工程有限公司作为施工承包联合体成员
单位及施工单位，对嵩县第六安装建筑公司上街分部等单位
资质和相关资料审查不严；施工组织机构混乱，项目、安全
负责人随意调换；施工程序混乱，无开工报告、无安全文明
施工协议组织施工；对施工方案技术参数审查不严，未进行
技术交底，未对施工抱杆规格进行校验；未采取有效措施对
施工人员资质、安全防护措施等行为进行监督；6 月 21 日试
验性拆除中，项目、技术、安全负责人对施工单位不按施工
方案进行施工未予制止。
 河南中铝装备有限公司作为施工承包联合体成员单位，
未认真履行安全责任。违规将沉降系统拆除工程以劳务分包
名义承包给嵩县第六安装建筑公司上街分部，对嵩县第六安
装建筑公司上街分部等单位资质和相关资料审查不严。

河南华慧有色工程设计有限公司作为施工承包联合体
牵头单位，未履行安全责任。根据规定，为招标项目的前期
准备提供设计、咨询服务的任何法人及其附属机构，无资格
参加该招标项目的投标（
《工程建设项目施工招标投标办法》
第 35 条），华慧设计公司招标前接受委托并开展项目设计后
仍违规参加投标；在编制投标文件中，违反规定替换项目经
理，更换后的项目经理资质不符合要求。

（4）中铝河南分公司、长城铝业公司

中铝河南分公司作为氧化铝节能减排升级改造项目建
设单位，未对参与项目建设的单位进行有效的管理和监督。
按照规定需要履行项目审批、核准手续的依法必须进行施工
招标的工程建设项目，其招标范围、招标方式、招标组织形
式应当报项目审批部门审批、核准（《工程建设项目施工招标
投标办法》七部委 30 号令第 10 条）
。该项目立项、审批、招
标、开工许可等环节，均按中铝股份有限公司内部程序组织，
未向地方政府及相关部门上报、备案及许可。安全责任不明
确，项目相关部门和人员安全职责划分不清、责任不明；讨
论方案、现场检查中未能及时发现并纠正违规分包、不按施
工方案施工、改变施工抱杆规格等问题，未督促承包单位对
施工方案技术参数进行严格审查；违规采取邀标招标，违反
邀标至投标时间间隔规定。

中国长城铝业公司作为河南中铝建设工程有限公司、河
南中铝装备公司的上级管理机构，对两公司监督管理不力。
督促河南中铝建设工程有限公司、河南中铝装备公司履行承
包单位安全责任不力；签订安全目标责任书后，未采取有效
措施督促河南中铝建设项目工程公司、河南中铝装备公司落
实安全责任。

（5）宁夏宁电物流有限公司

宁夏宁电物流有限公司作为沉降系统搬迁工程项目招
标代理机构，未认真履行职责，对中铝河南分公司邀请招标
没有提出异议并制止；在招标确认阶段资格预审把关不严，
向不具备施工总承包资质和没有安全生产许可证资质的河
南华慧有色工程设计有限公司发出投标邀请；违反邀标至投
标时间间隔规定。

2.地方监管责任
 该项目属专业工程项目，在施工许可环节，项目单位中
铝河南分公司按企业内部惯例向长城铝质量监督站进行了
备案，未向地方政府及住建部门上报、备案及许可，住建部
门不承担监管责任。

政府分包责任部门、重点项目监管部门按照政府的要求
应承担一定的安全生产监督管理责任，但没有法律赋予的执
法手段。鉴于在事故发生之前，郑州市政府已指定郑州市工
信委负责对中铝河南分公司进行监管，上街区政府指定区工
信委对该重点项目进行监管，中铝河南分公司在项目开工建
设前未向当地政府报备开工、招投标等，导致地方监管信息
不对称，因此对地方监管可从轻处理。

（1）郑州市上街区工业和信息化委员会

根据有关文件规定，上街区政府负责本辖区内郑州市重
点项目的招标投标、工程质量、安全生产和开工许可等建筑
活动的监督管理（《郑州市人民政府关于下达 2016 年度郑州
市重点建设项目的通知》
）。上街区政府将中铝河南分公司氧
化铝节能减排升级改造项目监管任务分解给上街区工信委
（《中共上街区委、上街区人民政府关于印发上街区 2016 年
度重点项目任务分解的通知》）。上街区工信委未按要求认真
履行职责，对该项目在招标投标、安全生产等方面进行监督
管理，应承担监管责任。
 （2）郑州市工业和信息化委员会

根据有关规定，按照分级负责、属地监管的原则，明确
相关政府部门对本行政区域内中央企业所属各级企业的安
全生产负有监管责任（《国家安全监管总局国务院国资委关
于进一步加强中央企业安全生产分级属地监管的指导意见》
第二条）
。同时，根据郑州市政府的要求，郑州市工信委负责
中铝河南分公司、中国长城铝业公司安全生产监管工作。
2016 年 1 月中铝河南分公司、中国长城铝业公司向郑州市工
信委递交《2016 年度安全生产目标责任保证书》
。郑州市工
信委未认真履行职责，对中铝河南分公司、中国长城铝业公
司及其子公司安全生产工作督促指导不力，应承担监管责任。

（四）事故性质

经调查认定，嵩县第六建筑安装公司上街分部“6·22”
中铝河南分公司氧化铝沉降槽拆除作业重大坠落事故是一
起生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）已被司法机关采取措施人员
 1.沙学勤，中共党员，嵩县第六建筑公司上街分部经理。
向河南中铝建设有限公司提供嵩县第六建筑安装公司《授权
委托书》时弄虚作假，不按施工方案步骤施工，施工抱杆不
符合要求，吊耳制作不规范，事故发生后伪造相关资料。对
事故发生负有直接责任，建议给予开除党籍处分。沙学勤因
涉嫌重大责任事故罪已被上街区检察院批准逮捕。

2.时传成，中铝河南分公司升级改造项目沉降槽搬迁工
程拆除施工现场负责人。无相应资质上岗，未对施工人员进
行安全教育培训，未按规定使用安全防护用品；违章指挥、
违规操作，不按施工方案步骤施工。对事故发生负有直接责
任，因涉嫌重大责任事故罪已被上街区检察院批准逮捕。

3.杨向阳，中铝河南分公司升级改造项目沉降槽搬迁工
程拆除施工现场安全员。未认真履行安全职责，未对施工人
员进行安全教育培训，无相应资质上岗，对现场施工人员不
按规定使用安全防护用品没有及时制止并纠正。对事故发生
负有直接责任，因涉嫌重大责任事故罪已被上街区检察院批
准逮捕。

4.王建光，中铝河南分公司升级改造项目沉降槽搬迁工
程拆除施工现场副总负责人。无相应资质上岗，未对施工人
员进行安全教育培训，对现场施工人员不按规定使用安全防
护用品没有及时制止并纠正；违章指挥违规操作，不按施工
方案步骤施工。对事故发生负有直接责任，因涉嫌重大责任
事故罪已被上街区检察院批准逮捕。

5.解杰民，山西晋正建设项目管理有限公司总监理工程
师。对施工单位无开工令施工未及时下达停工通知；对不按
施工方案施工、无证上岗、施工人员不系安全带、改变施工
抱杆规格等问题未及时发现并下达书面整改建议和停工建
议；对中标单位资质和施工人员资质审查不严，对未签订施
工合同施工没有及时提出书面整改意见。事故发生后补签
《组织施工方案》和《安全文明施工专项方案》审查和审核
意见。对事故发生负有直接责任，因涉嫌重大责任事故罪已
被上街区检察院批准逮捕。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作
出处理后，由当地纪检监察机关或有管辖权的单位及时给予
相应的党政纪处分。

（二）建议给予党纪政纪处分的人员

1.汪应军，中共党员，河南中铝建设工程有限公司安全
生产部副经理，沉降槽拆除项目负责人。对劳务分包单位资
质审查不严，对施工现场安全检查指导不力，未采取有效措
施督促施工单位按施工方案进行施工。对事故发生负有主要
领导责任，建议给予留党察看两年、行政撤职处分。
 2.景连成，中共党员，河南中铝建设工程有限公司原副
经理，内退后公司返聘为总工程师，2016 年 6 月 16 日任沉
降槽拆除工程分管领导。对施工现场安全检查指导不力，未
能发现并制止施工单位不按施工方案进行施工问题，对事故
发生负有主要领导责任，建议给予留党察看一年、行政撤职
处分。

3.郑朝辉，中共党员，河南中铝建设工程有限公司工程
部经理。在沉降系统搬迁工程招标中，对施工单位资质和施
工人员资质审查把关不严，事故发生后参与补签《工程开工
报告》
。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警
告、行政撤职处分。

4.宋红强，中共党员，河南中铝建设工程有限公司总经
理。违规将沉降系统搬迁工程劳务分包给嵩县第六建筑工程
公司上街分部，无《工程开工报告》和承包合同即组织工程
施工；履行施工安全监督职责不力，未能及时发现并制止施
工单位擅自改变施工步骤和施工抱杆规格问题；事故发生后
参与补签《外包工程安全文明施工管理协议》
。对事故发生负
有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

5.祝斌，中共党员，河南中铝建设工程有限公司党委书
记。在沉降槽拆除项目中，落实安全管理责任不力，未有效
履行监督职责。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党
内严重警告、行政记大过处分。

6.郑承斌，中共党员，河南中铝装备有限公司工程部经
理，负责工程项目的招投标、合同签订及施工过程管理。在
沉降系统搬迁工程招标中，对嵩县第六建筑工程公司上街分
部资质和施工人员的资质审查不严。对事故发生负有主要领
导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

7.郭正华，中共党员，河南中铝装备有限公司总经理。
在沉降系统搬迁工程招标中，对嵩县第六建筑工程公司上街
分部和施工人员资质审查不严，未按规定落实联合体成员单
位安全责任，事故发生后参与补签《外包工程安全文明施工
管理协议》
。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严
重警告、行政记大过处分。

8.刘建喜，中共党员，河南中铝装备有限公司党总支书
记。未认真履行职责，落实安全管理责任不力，在沉降槽拆
除项目中，未按规定落实联合体成员单位安全责任。对事故
发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。

9.卲元钦，中共党员，河南华慧有色工程设计有限公司
副总经理。其作为联合体牵头单位委托代理人，履行联合体
牵头单位职责不力，事故发生后参与补签《工程开工报告》
和《安全文明施工协议》
。对事故发生负有主要领导责任，建
议给予党内严重警告、行政降级处分。

10.衡少亭，中共党员，河南华慧有色工程设计有限公司
总经理兼党委书记。履行联合体牵头单位安全责任不力，违
反招投标有关规定，在招标前接受中铝河南分公司委托开展
氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统搬迁工程项目设计，
且在公司不具备施工总承包资质的情况下仍参加投标。对事
故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、行政记过处
分。

11.卞昊，中共党员，宁夏宁电物流有限公司招标一部经
理。在沉降系统搬迁工程招标代理工作中，违规对应采取公
开招标形式招标的项目实施邀标招标，违反《招标法》规定
的招投标时间间隔规定，提前进行开标；未按规定对 5 名评
标委员会专家资质进行审查，未按规定向评标专家下发聘任
书。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、
行政降级处分。

12.保立，中共党员，宁夏宁电物流有限公司副总经理，
分管招标一部。对招标代理工作监督不力，对招标一部违反
《招投标法》和《招投标法实施条例》规定违规招标问题失
察，对所属人员履行职责监管不力。对事故发生负有重要领
导责任，建议党内警告、行政记过处分。
 13.丁星阳，中共党员，中铝河南分公司氧化铝厂沉降车
间生产副主任，负责氧化铝节能减排升级改造项目现场协调
和日常安全监管。履行施工项目安全监管职责不力，未能及
时发现并制止施工单位擅自改变施工步骤问题，事故发生后
参与补签《工程开工报告》
。对事故发生负有主要领导责任，
建议给予留党察看一年、行政撤职处分。

14.冯兵元，中共党员，中铝河南分公司、中国长城铝业
公司投资管理部副经理，氧化铝节能减排升级改造项目指挥
部工程组组长，有色金属工业建设工程质量监督总站长城铝
监督站副站长。在施工方案设计讨论、施工现场督促检查中
未发现河南中铝建设工程有限公司违规劳务分包问题；履行
施工现场安全监管职责不力，未发现施工单位不按施工步骤
施工和施工人员未采取有效安全防护措施问题。对事故发生
负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处
分。

15.魏西明，中共党员，中铝河南分公司、中国长城铝业
公司投资管理部经理，氧化铝节能减排升级改造项目指挥部
副指挥长兼综合组组长，有色金属工业建设工程质量监督总
站长城铝监督站副站长。在施工方案设计讨论、施工现场督
促检查中未发现河南中铝建设工程有限公司违规劳务分包、
施工单位不按施工步骤施工和施工人员未采取有效安全防
护措施问题，事故发生后参与补签《工程开工报告》
。对事故
发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记大
过处分。

16.周飚，中共党员，中铝河南分公司、中国长城铝业公
司安全环保部安全监察主管。未认真履行职责，对沉降系统
搬迁工程项目安全工作监察不力。对事故发生负有主要领导
责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

17.王惠堂，中共党员，山西晋正建设项目管理有限公司
总经理。对中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目沉
降系统搬迁工程监管不力，未按规定对监理人员履职情况进
行监督检查。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内
警告、行政记过处分。

18.毕效革，中共党员，中铝河南分公司副总经理、中国
长城铝业公司党委常委，氧化铝节能减排升级改造项目指挥
部副指挥长，分管安全环保部、投资管理部。未认真履行职
责，对沉降系统搬迁工程项目招投标审核把关不严，对安全
工作督促指导不力，疏于监督管理，对所属部门及人员履行
职责情况督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建
议给予党内严重警告、行政记大过处分。

19.董建雄，中共党员，中铝河南分公司总经理、中国长
城铝业公司党委书记，氧化铝节能减排升级改造项目指挥部
指挥长。未认真履行职责，对沉降系统搬迁工程项目招投标
审核把关不严，疏于监督管理，督促指导下级单位、部门落
实安全生产工作责任不力。对事故发生负有重要领导责任，
建议给予党内严重警告、行政记过处分。

20.张际强，中共党员，中国长城铝业公司党委常委、总
经理、中铝河南分公司副总经理，负责中国长城铝业公司行
政日常工作。不认真贯彻落实安全生产法律法规，疏于管理，
对河南中铝建设工程公司、中铝装备公司落实安全生产工作
责任督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给
予党内警告、行政记过处分。

21.韦萍，中共党员，上街区工业和信息化委员会副主任。
未认真履行职责，对中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改
造项目招标投标、安全生产等方面监督管理不力，对分管部
门及人员履行职责情况监督检查不力。对事故发生负有重要
领导责任，建议给予行政警告处分。

22.邢冬原，中共党员，郑州市工业和信息化委员会调研
员。对中铝河南分公司、中国长城铝业公司及其下属单位安
全生产工作督促检查不力，对单位及相关处室及有关人员履
行职责监管不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予
行政警告处分。
 （三）行政处罚及其他建议

1.建议河南省安全监管局依据《安全生产法》第 109 条
对嵩县第六建筑安装公司及上街分部作出经济处罚，依据
《安全生产法》第 91 条、第 92 条对嵩县第六建筑安装公司
法定代表人贾治更、上街分部负责人沙学勤作出经济处罚。

2.建议住建部门依据《建筑法》第 71 条、第 74 条对嵩

县第六建筑安装公司及法定代表人贾治更的相关资质作出
处理。

3.建议河南省安全监管局依据《安全生产法》第 109 条
对河南中铝建设工程有限公司作出经济处罚，依据《安全生
产法》第 91 条、第 92 条对河南中铝建设工程有限公司总经
理宋红强作出经济处罚。

4.建议住建部门依据《建筑法》第 71 条、第 74 条对河

南中铝建设工程有限公司的相关资质作出处理。

5.建议住建部门依法对山西晋正建设项目管理有限公
司、宁夏宁电物流有限公司的相关资质依法作出处理，对山
西晋正建设项目管理有限公司解杰民的监理资质依法作出
处理。
 6. 郑州市工业和信息化委员会对中铝河南分公司安全
生产工作监督不力，建议由省政府事故调查组对其主要负责
人范建勋进行诫勉谈话。

7.建议中铝河南分公司分别向河南省人民政府、中国铝
业公司作出书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）加强企业内部管理，强化施工现场安全监督。全
省各地、各有关部门和各类建筑企业要认真吸取事故教训，
加强企业内部管理，建立和完善安全管理制度，公司与分分
公司之间要层层落实安全责任制，坚决纠正只收费不管理、
借用资质、挂靠资质等行为。尤其是对企业总部以外设立的
分公司、分部的建设工程项目，要明确专人负责安全监督管
理，经常性地开展监督检查。各有关部门要督促企业按照法
律法规要求，设置安全管理机构，配足专职安全管理人员，
配齐技术管理人员，建立健全安全生产责任制度，完善企业
和施工现场管理制度，督促企业加强施工过程的监督检查和
管理，督促施工企业和施工人员严格按照设计方案和施工图
纸、标准、步骤进行施工，按规定要求落实长期安全防护措
施。
 （二）规范重大建设项目管理，完善项目立项审批手续。
各建设单位，尤其是省属以上国有企业，要严格执行国家重
点建设项目有关法律法规规章制度，严禁以发展、上项目、
系统内部规定等理由简化项目立项、审批、许可、报备、招
标手续，严禁在未经科学评估和结论的情况下擅自改变施工
方法和施工设施规格标准。要加强对工程总承包、监理单位
履行安全生产责任制情况的监督检查，在执行本系统内部各
项审批程序的同时，要按规定在属地政府及其相关部门办理
项目立项、审批、施工许可、招投标以及各种备案手续，注
重与各级政府监督管理部门信息沟通，确保监督管理信息畅
通。

（三）完善专业建设工程监管机制，落实部门监管责任。
专业建设工程监管职责不明确是该起事故暴露出的较为突
出的问题，也引起了省委、省政府高度重视，为认真吸取事
故教训，2017 年 4 月，河南省委、省政府制定并印发《党委
政府及有关部门安全生产工作职责》
（厅文﹝2017﹞17 号）
时，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和
“三个必须”的总体要求，依据有关法律法规和部门“三定
方案”，明确了各级党委、政府及有关部门安全生产工作职
责，对各专业工程安全责任作出规定：住建部门依法对建设
工程安全生产实施监督管理（按照国家有关规定，铁路、交
通、水利、民航、电力、通讯专业建设工程除外）。全省各级
各类建设工程监管部门要切实履行建设工程监管职责，加强
施工现场监督检查，严格执法。要通过监督检查，督促工程
建设、设计、总承包、施工、监理等参建单位严格遵守法律
法规要求，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案手
续。

（四）明确重点企业分级属地监管层级，推行分类分级
监管执法。针对该起事故中发现的对重点企业和大型国有企
业（中央和省属企业）分级属地监管职责不清，执法中既有
对同一单位同一问题的重复执法、叠加执法，又有对专业项
目的监管漏项、监管盲区问题，全省各级政府及专业监管、
行业监管部门要依照有关法律法规及部门“三定”规定明确
的职责范围，对有关行业、领域企业贯彻执行安全生产法律
法规情况履行监管职责。要理顺安全监管职责和体制机制，
实行分类、分层级监管执法，明确监管部门和监管层级，实
行监管部门、监管层级、监管职责“清单化”。
滨州市山东富凯不锈钢有限公司“11.29”重大
煤气中毒事故调查报告

2015 年 11 月 29 日 17 时 40 分许，位于滨州市邹平县的山

东富凯不锈钢有限公司（以下简称富凯公司）发生重大煤气中毒

事故，造成 10 人死亡，7 人受伤，直接经济损失 990.7 万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政

府高度重视。国务委员王勇作出重要批示，要求做好伤员救治和

事故处理，查明事故原因，吸取教训，严防类似事故发生。国家

安全监管总局局长杨焕宁、山东省委书记姜异康、省长郭树清等

领导同志先后作出批示，对伤员救治、善后处理和事故调查等工

作提出明确要求。国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。

国家安全监管总局派员赶赴事故现场，督导事故救援和调查处理

等工作。张务锋副省长带领省有关部门负责同志连夜赶赴事故现

场，指导事故抢险救援，组织成立事故调查组，并对伤员救治、

善后处理和事故调查处理等工作进行了安排部署。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》

（国务院令第 493 号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理

办法》（省政府令第 236 号）等法律法规，11 月 30 日，省政府

1
成立了由省安监局、省经信委、省监察厅、省公安厅、省总工会

和滨州市政府有关负责同志和工作人员组成的山东富凯不锈钢

有限公司“11•29”重大煤气中毒事故调查组（以下简称事故调查

组），开展事故调查工作。同时，邀请省检察院派员参加，聘请

了煤气生产、工程设计、设备制造和应急救援等方面的专家组成

专家组，参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事

求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、

检测鉴定、模拟试验和分析论证，查明了事故发生经过、事故原

因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性

质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针

对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情

况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.山东广富集团有限公司（以下简称广富集团），民营股份

制企业，位于滨州市邹平县青阳镇青龙山工业园，2002 年 1 月 8

日注册成立，法定代表人张广富，注册资本 1 亿元，资产总额

148 亿元，从业人员 4000 余人，年炼钢能力 300 万吨，主要产

2
品为：钢材、焦炭、煤焦油、粗苯、硫磺、水泥、煤气等。主要

生产装置有：750 立方米高炉 3 座，450 立方米高炉 2 座，80 吨

转炉 2 座，60 吨转炉 2 座，100 吨电炉 1 座，50 吨电炉 1 座，

265 平方米烧结机 1 台，130 万吨/年焦化装置 1 套，60 万吨/年

焦化装置 1 套，40 万吨/年中型棒材轧线 1 套，40 万吨/年小型棒

材轧线 1 套等。

2.富凯公司，广富集团的全资子公司（生产经营及安全环保

等由广富集团直接管理），位于滨州市邹平县青阳镇青龙山工业

园，2005 年 4 月 11 日注册成立，由王新军、刘吉志、范恒军、

赵子孝、杨建德等 5 个自然人出资（实为广富集团出资，上述五

人代持股份），法定代表人王新军，注册资本 1 亿元，资产总额

26 亿元，从业人员 2000 余人，年炼钢能力 100 万吨，主要产品

为：钢材、不锈钢制品等，主要生产装置有：60 吨转炉 2 座，

50 吨电炉 1 座，40 万吨/年中型棒材轧线 1 套，40 万吨/年小型

棒材连轧线 1 套等。事故发生前，2 座 60 吨转炉于 2015 年 11

月 20 日停产，其他装置已停产 1 年多。

（二）厂区布置情况

富凯公司作为广富集团内部的炼钢一厂，其厂区西侧为一条

山水沟，东侧为横穿广富集团厂区南北方向的社会马路，南侧为

3
广富集团仓库，北侧为广富集团优特钢车间，各厂区、车间无明

显间隔，且富凯公司厂区内分布着广富集团技术中心大楼、优特

钢车间水泵房等建（构）筑物和装置设施。

事故发生区域位于富凯公司厂区西北部，该区域东侧为通道

和约 5 米高的厂区围墙，西侧为通道和棒材厂房，北侧自东向西

为长约 200 米、宽约 10 米的通道，南侧自东向西为水处理操作

室、除尘操作室、压油机房、冷却塔、循环水池等。由于该区域

地势南高北低，北侧比南侧低约 2 米，在北侧通道处形成一处凹

洼。另外，该区域东南角设有广富集团技术中心大楼，大楼一层

南部设有化验室 (见图 1) 。

4
图 1.事故现场平面示意图

5
 （三）发生事故的煤气管道情况
煤气管道于 2015 年 2 月 28 日开工建设，5 月 23 日投入运
行，用于输送富凯公司和广富集团炼钢二厂的转炉煤气，供给富
凯公司 15 吨燃气锅炉和广富集团轧钢三车间、炼钢烤包、发电
厂作为燃料使用。
1.转炉煤气主要成分及一氧化碳含量。转炉煤气是无色、无
味、高毒的易燃易爆气体，主要成分为一氧化碳、二氧化碳、氮、
氢和微量氧，比重 1.05（大于空气比重）
，着火温度 530℃，爆
炸极限 18%~83%。据广富集团分析化验，2015 年 11 月以来，
炼钢二厂转炉煤气的一氧化碳含量为 55~57%。另外，广富集团
炼钢一次净化系统采用湿法除尘，煤气中带有较多水分。
2.煤气管道主要参数和运行工艺。富凯公司煤气管道的管径
为 DN1800 毫米，长度为 1900 米，设计运行压力约 8000Pa，实
际运行压力约 4000Pa。管道末端与富凯公司转炉和 15 吨锅炉相
连，始端以靠近广富集团炼钢二厂的第一个眼镜阀组为界、接入
炼钢二厂煤气管道，两个单位的煤气管道共用一座 10 万立方米
威金斯转炉煤气柜。富凯公司 15 吨燃气锅炉所用煤气，在正常
生产时主要由其转炉（1#炼钢）直接供给，在其转炉停产后主要
由炼钢二厂转炉（2#炼钢）直接供给，直供煤气均未经过煤气柜
系统混匀稳压；受冶炼周期影响，当转炉煤气均不回收、煤气主
管道压力低于煤气柜压力时，锅炉所用煤气由煤气柜进口反送入
煤气主管道补充供给 (见图 2)。

6
 图 2.煤气管道流向示意图

3.事故发生区域煤气管道的附属设施。事故发生区域，煤气
管道沿北侧循环水池、水泵房配电室房顶敷设，至西侧沿棒材厂
房向南延伸，通往煤气加压站及锅炉房。该段管道的主要附属设
施有 2#煤气排水器、DN1800 毫米眼镜阀组、1#煤气排水器、
DN200 毫米排灰阀组、风机房煤气管道 U 型水封。其中，1#排
水器设置在棒材厂房东墙（正对北侧通道）的煤气管道下方，
DN200 毫米排灰阀组在 1#排水器南邻。

7
 4.工程项目有关审批和设计、施工、工程监理情况
富凯公司煤气管道没有履行项目立项、工程建设、安全生产、
环境保护、消防等方面的审批手续，未经具备相应资质的单位进
行设计和工程监理，施工安装由邹平县青阳镇居民李玉良冒用山
东福源设备安装有限公司资质进行。
（四）事故现场人员情况
事故发生前，已停产的富凯公司正进行连铸机改造前的各项
准备工作。事故发生当天，共有 62 人在岗，主要为电工、维修
工、连铸工及值班员工；另外，广富集团技术中心大楼、优特钢
车间水泵房内，还有部分广富集团的员工。事故发生时，正值部
分员工完成承包工作（企业实行岗位承包制，完成承包工作即可
下班），经由事故发生区域的北侧通道下班出厂。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
富凯公司煤气管道 2015 年 5 月 23 日投入使用后，运行基本
正常。11 月 20 日，富凯公司转炉（1#炼钢）停产后，15 吨燃气
锅炉继续运行，所用煤气由广富集团炼钢二厂转炉（2#炼钢）供
给。事故发生前，企业巡检人员未发现煤气输送相关设备和管
道运行的异常现象。11 月 29 日 17 时开始，企业员工陆续下班，
部分员工经由事故发生区域的通道离开。17 时 15 分开始，事故
发生区域光线逐渐昏暗直至漆黑。17 时 40 分许，煤气管道内煤
气突然泄漏，随西北风向东南方向扩散，致使下班后路经北侧

8
通道的 9 名企业员工（含 2 名广富集团优特钢车间员工），以及
优特钢车间水处理操作室正在值班的 1 名企业员工中毒死亡，
广富集团技术中心大楼一层化验室内 6 名质检员、化验室西门
外 1 名物料管理员中毒受伤。
（二）应急处置情况
11 月 29 日 17 时 41 分，富凯公司一名员工发现事故发生区
域有人倒伏在地、煤气可能泄漏后，企业立即开展自救，先后
关闭蝶阀和盲板阀切断煤气来源、进入现场搜救人员、送往职工
医院进行急救；18 时 09 分，拨打 120 报警，将中毒人员送往邹
平县人民医院和解放军第 148 医院救治。18 时 52 分开始，接到
事故报告后，邹平县委、县政府及其公安、消防、卫计、环
保、经信、安监等部门和青阳镇党委、政府负责人员陆续赶赴
事故现场，启动应急救援预案，设立综合协调、现场处置、伤
员救治、善后处理、社会稳控 5 个工作组，全面开展救援工
作。21 时 10 分左右，滨州市委、市政府及其有关部门陆续赶到
事故现场，部署开展事故抢救、伤员救治及善后处理等工作。
30 日 1 时 50 分左右，先后有 10 名中毒人员经抢救无效死亡。
经邹平县环保局检测，30 日 0 时 43 分开始事故现场空气环境中
煤气浓度降至 2.0ppm，符合安全要求。经邹平县各级党委、政
府组织安抚，至 12 月 6 日事故遇难者善后工作顺利完成。经滨
州市、邹平县卫生部门和有关医院组织抢救，至 2016 年 1 月 12
日，6 名轻伤人员先后治愈出院，1 名重伤人员转入普通神经内

9
科继续治疗、病情稳定。总的看，这次事故现场处置工作有序
有效，没有发生次生事故和社会稳定事件。事故发生后，企业
应急响应迅速，及时组织开展自救、控制事故扩大；各级政府及
有关部门领导接报后，迅速组织协调各方面力量，科学施救，稳
妥处置，全力做好伤员救治、环境监测、现场清理、善后安抚
等工作。但是，也暴露出企业应急工作基础薄弱，员工应急意识
和自救能力亟待提高等问题。
（三）管道内剩余煤气处置情况
事故发生后，煤气管道中剩余煤气约 4800 立方米，在泄漏
原因查明前有可能再次发生泄漏。事故调查组会同滨州市、邹平
县相关部门和事故企业有关人员，共同制订了管道内剩余煤气的
处置方案，从 11 月 30 日 22 时开始，采取对管道充氮气、高空
排放煤气等措施置换管道中的煤气，到 12 月 2 日 6 时 30 分止，
煤气管网盲端取样检测管道内煤气浓度为 43ppm，达到置换安全
要求，有效防止了次生灾害发生。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
1#排水器存在安全缺陷，未按规定设置水封检查管头，不能
检查水封水位，在顶部放散管阀门关闭后，排水器桶体腔内水封
上部形成密闭空间。煤气输送工艺存在安全缺陷，转炉煤气直接
供给锅炉使用，未经煤气柜系统稳压、缓冲和混匀成分，煤气管
网压力频繁波动。在煤气管道运行过程中，排水器桶体腔和落水

10
管、溢流管内的水伴随煤气管网的压力波动呈现波动性摆动，煤
气冷凝水通过落水管大量降落时，水中夹带的部分煤气气泡析出
后进入密闭空间；随着上部密闭空间气体（含空气、煤气）体积
不断增加，下部水从溢流管口被排出后水位不断降低，直至有效
水封水位持续下降，水封被煤气压力瞬间击穿，管道内煤气通过
排水器溢流管口大量泄漏。此外，事故发生当晚，事故现场大雾
天气、能见度低、气压低、风速低、地势低，导致煤气泄漏后在
下风向大量扩散积聚，造成下班后路经厂区北侧通道和附近岗位
正在上班的企业职工中毒伤亡。
1.煤气泄漏点
煤气管道的 1#排水器位于事故发生区域的上风向，与人员
在北侧通道内中毒倒地位置的距离，近端约 30 米，远端约 85 米。
11 月 30 日晚，在处置管道内剩余煤气过程中，当煤气管道充压
至 1300pa 时，企业巡检人员用便携式一氧化碳检测报警仪（量
程为 0~1000 ppm）检查发现，1#排水器溢流口的一氧化碳浓度
超出 1000ppm，说明该排水器水封已被击穿（之后巡检人员用附
近水源注满了排水器，致使无法勘查事发时的实际水封高度）。
因此，确定 1#排水器是该起事故的煤气泄漏点。
经现场勘查和对位于 1#排水器南侧的排灰阀组阀门（阀盖
开裂）进行失效分析鉴定，排除了排灰阀组、2#排水器、眼镜阀
组（DN1800 毫米）
、风机房煤气管道 U 型水封、煤气管道本体
以及人为破坏等引发泄漏的因素。

11
 2.煤气泄漏原因分析
1#排水器为单室结构、碳钢材质，有效水封高度 1360 毫米，
存在以下主要安全缺陷：一是没有按照《工业企业煤气安全规程》
（GB6222）设置水封检查管头，不能检查排水器的水封水位。
二是顶部设置的放散管（DN50 毫米，管口高 4 米，用于排放排
水器内可能溢出的煤气）阀门平时处于关闭状态，溢流管（DN80
毫米）入口插入水封底部，自动补水管（未连接自动补水装置）
阀门关闭，在排水器注满水后，桶体腔内水封上部与外界大气隔
绝，形成了密闭空间，当排水器内水位下降时，人工补水或者冷
凝水的自然补充均不能起到补水的作用（见图 3）。经现场勘查
和询问取证，该排水器投用以来，一直没有检查水封水位，没有
进行人工补水，也没有进行检维修和清污；事故发生前，未发现
排水器存在着本体渗漏及内部低温冻结等问题；事故发生后，打
开排水器顶盖勘查发现，底部没有沉积污泥，落水管、溢流管也
无腐蚀破损。

12
图 3.排水器结构图

13
 富凯公司 15 吨燃气锅炉所用煤气由其转炉或广富集团炼钢
二厂转炉直接供给、煤气柜间歇补充的输送工艺，存在着转炉煤
气未经煤气柜系统稳压、缓冲和混匀成分，煤气管网压力频繁波
动（受冶炼周期影响，约 30 分钟左右波动一次）的安全缺陷。
由于无现场压力检测相关记录，经调查转炉风机进口和出口压
力、煤气柜进口主管压力、锅炉煤气压力、锅炉前煤气加压机压
力以及相关温度、流量等工艺参数，分析确定 1#排水器位置煤
气管网的正常运行压力为 4000Pa 左右，压力波动值约为最小
3000 Pa、最大 6000Pa，煤气管道运行过程中无超压现象。另外，
转炉煤气采用湿法除尘、含有较多水分，5 月 23 日煤气管道投
用后，锅炉所用煤气由富凯公司转炉供给，1#排水器处于管道流
向始端，接收的冷凝水量较多；11 月 20 日富凯公司转炉停产后，
锅炉所用煤气由广富集团炼钢二厂转炉供给，1#排水器处于管道
流向末端，接收的冷凝水量较少。
在煤气管道运行过程中，伴随煤气管网的压力波动，1#排水
器落水管内初始水位最高时可达 1060 毫米、最低时可达 760 毫
米（分别对应于煤气压力最小 3000 Pa、最大 6000Pa），落水管
内水位的频繁波动，造成桶体腔和落水管、溢流管的水呈现波动
性摆动。受煤气管道存在的高低位差、阀门和管件局部阻力等因
素影响，煤气冷凝水在管道底部聚集分布不均匀，存在某些时刻
大量冷凝水从管道底部（距排水器顶盖高度约 1.8 米）瞬间流入
排水器落水管的现象。大量冷凝水降落时产生重力势能，冲击落

14
水管内的液面形成水花和气泡，转化为动能后使大量夹带气泡的
冷凝水沉入落水管下端水中，之后部分气泡与水分离返回煤气管
道，部分气泡则在落水管内水位较低时随冷凝水流入桶体腔内，
析出后进入水封上部的密闭空间。经打开排水器顶盖、对冷凝水
降落效应进行常压和水面静态的模拟试验，证实当落水管内水位
在 760 毫米左右、且冷凝水量较大时，有较多气泡在桶体腔内上
浮（见图 4）
；水位分别在 400 和 200 毫米、且冷凝水量较少时，
也能见桶体腔内有大量气泡上浮。
根据能量守恒关系，一定质量的冷凝水降落产生的重力势能
等于排出落水管内原有水柱所需势能：

1
mgH T   gAH 32
2
式中：m 为一次落水质量（kg）；g 为重力系数； HT 为煤气
管道底部距排水器落水管液面的高度（ m）； ρ 为水的密度
（kg/m3）；A 为落水管截面积（m2）；H3 为最高煤气压力时落水
管内的水位高度。
计算得到：

1 
1000   0.1472  0.762
m 2 4  1.86 kg
1.8  1.6  0.76

式中：排水器顶部上至煤气管道底部为 1.8 米、下至落水管

底端为 1.6 米，落水管内径为 0.147 米、水柱高度为 0.76 米。

15
 如不考虑冷凝水降落过程中存在的势能与动能转换、落水管
内壁摩擦等能量损耗因素，当水的质量达 1.86 千克、且从煤气
管道的底部一次性降落时，即可将落水管内原有的水（水柱高
0.76 米）冲入排水器桶体腔内，也能使大量煤气气泡穿过落水管
内的水柱后进入桶体腔内上浮。

图 4 排水器模拟试验图

16
 根据理想气体状态方程：
pV=nRT
式中：P 为气体压力；V 为气体体积；n 为气体的物质的量；
R 为通用气体常数；T 为热力学温度。
在排水器初始状态，以落水管底端为基准，桶体腔下部水位
高度为 1360 毫米，上部气腔高度为 240 毫米，气体压力为 P（与
0

外界大气压持平）
。假设上部气腔内原有气体的量为 n 摩尔，当
有气泡上浮时，气体的增量为 n 摩尔，则在气体的体积、温度
和通用气体常数不变的情况下，气体的压力会增加 P 达到 P1；
从而造成气液界面压力平衡被打破，引起下部水有一部分从溢流
管口排出，之后达到新的平衡，此时上部气腔的气体压力为 P2。
P2 小于 P1、大于 P0，其相对于 P0 的增量  P1 引起桶体腔下部水
位高度下降了 H1。由于煤气冷凝水不定时的通过落水管降落，
水夹带的煤气气泡析出后不断聚集在桶体腔上部气腔内，如此反
复，造成上部气腔的气体压力越来越大，下部水位高度越来越小。
在煤气管网压力无波动、煤气气泡析出上浮速率恒定的理想状态
下，可出现水封被击穿前的临界状态，即：排水器桶体腔下部水
位高度下降 1360 毫米（水封水位为 0）、气体压力增加 13600 Pa，
落水管内水位高度为 760 毫米（对应于煤气压力 6000Pa）
，溢流
管内水位高度为 1360 毫米（见图 5）。
由于煤气管网压力的频繁波动以及排水器内水的波动性摆
动，在接近临界状态时，当一定数量的气泡上浮到桶体腔上部的

17
密闭空间后，气体压力增大、体积膨胀，将使部分气体伴随水位
的升降进入落水管和溢流管内，与往返流动的水产生气液混流，
形成的气液混合物使落水管和溢流管内水封密度减小，更多气泡
容易穿过落水管进入桶体腔内，部分气液混合物涌出溢流管口，
经过数次压力平衡后，排水器桶体腔、落水管和溢流管内的有效
水封水位不够，不能有效封堵气体，直至被煤气压力瞬间击穿，
管道内煤气通过排水器溢流管口大量泄漏。

图 5 排水器水封水位变化示意图（尺寸单位：mm）

18
 3.煤气泄漏量及扩散区域
根据企业应急处置情况和门卫监控录像等综合判断，1#排水
器煤气泄漏时间约为 40 分钟。煤气出流属于淹没出流，参照空
气淹没出流，按照煤气压力 4000Pa、密度（0℃）0.9kg/Nm3 等
参数估算，从溢流管口（DN80 毫米）泄漏的煤气流量约为 1266
立方米/时，泄漏量约为 844 立方米。
从邹平县气象局提供的气象资料可以看出，事发当天和事故
发生时段，事故现场大雾天气、能见度低、气温低、气压低、风
速低、风向西北 (见表 1)。

平均气 最高气 最低气 相对湿 最小相对 露点温 水气压

日期
温（℃） 温（℃） 温（℃ 度（%） 湿度（%） 度（℃） （hpa）

11.29 0.7 4.1 1.8 87 69 1.4 5.5

29 日 17 时 2.6 3.5 2.6 82 77 0.2 6.0

29 日 18 时 1.8 2.6 1.8 85 82 0.4 5.9

最大风 最大风 极大风 极大风 日照 本站气

日期 降水(mm)
向（°） 速（m/s） 向（°） 速（m/s） (h) 压（hpa）

11.29 319 3.8 323 6.6 无 0 1020.8

29 日 17 时 308 2.0 313 3.1 无 0 1020.6

29 日 18 时 300 1.8 305 2.8 无 0 1020.2

表 1.事故现场气象要素列表

19
 根据事故现场气象条件和煤气温度、压力、泄漏量等相关参
数，采用国家安科院区域定量风险评价软件（CASST-QRA）模
拟计算，该起事故中煤气泄漏的死亡半径为 108 米，重伤半径为
148 米，轻伤半径为 174 米，煤气从 1#排水器沿事故现场北侧通
道向东南方向扩散，覆盖到距煤气泄漏点直线距离约 140 多米的
广富集团技术中心大楼 (见图 6)。

图 6 煤气泄漏模拟扩散示意图

20
 （二）间接原因
1．广富集团及富凯公司违法违规建设煤气管道和相关附属
设施，安全生产管理制度和安全操作规程不健全、不落实，安全
生产主体责任落实不到位。
（1）煤气管道工程未经正规设计。广富集团没有委托具备
相应资质的单位进行工程设计，直接组织施工单位绘制草图进行
管道施工安装，没有进行工程监理，也没有办理建设项目有关审
批手续，致使煤气管道建成投用后存在着转炉煤气未经煤气柜混
匀加压、煤气管网压力波动，煤气输送主管管底距地面净空高度
不够，排灰阀选型、选材和设置不符合规范要求等安全隐患，以
及煤气管道排水器由不具备设计、设备制造资质的施工单位设计
并制作，存在重大安全缺陷等。
（2）安全生产管理混乱。富凯公司虽是独立法人，但其安
全生产工作由广富集团统一管理，安全生产管理机构及人员配备
不符合安全生产法律法规要求，安全管理制度不健全，安全生产
责任制不完善。广富集团对煤气设施没有明确划分安全管理区
域，明确安全责任，对进厂外来煤气管道施工队伍也没有按照有
关规定进行安全培训。

（3）安全检查不到位。广富集团部署的每月炼钢车间专项

安全检查没有落实到位，
2015 年 11 月份没有开展专项安全检查。

日常巡检没有相应的标准规定，未将排水器内水位变化列入巡检

21
内容，未能发现 1 号排水器内水位下降的问题和隐患，没有及时

补水，致使水封最终被击穿。
（4）安全防护措施不落实。没有按照《工业企业煤气安全

规程》
（GB6222）规定，在煤气危险区（如风机房和煤气发生设

施附近）的关键部位设置警示标志和一氧化碳监测装置，提醒注
意煤气泄漏，未对一氧化碳浓度定期测定；没有在排水器上设检

查管头，未对水封液位定期检查。另外，煤气管道内煤气温度、

压力和流量等参数的监测检验装置设施不健全，附属排灰阀组阀

门、V 性水封等部位的防冻保温措施不完善。

2、邹平县青阳镇居民李玉良冒用他人施工资质，违法违规

设计施工煤气管道及其附属设施。

负责煤气管道施工安装的李玉良施工队没有管道工程设计

和施工资质，伪造山东福源设备安装有限公司公章、财务专用章、

合同专用章和法定代表人印章，冒用山东福源设备安装有限公司
资质承揽煤气管道工程，自行设计煤气管道和排水器等施工草图

进行安装，工程设计和施工存在严重缺陷。

3.滨州市、邹平县安全监管和经信部门履行安全生产监督检
查、行业安全管理职责不到位。

22
 （1）邹平县安监局负责监督检查冶金、有色、建材、轻工、

纺织、机械行业的安全生产工作。履行冶金行业安全生产监督检
查职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不力；落实上级

安排部署，特别是省、市安委会《全面开展安全生产大检查深化

“打非治违”和专项整治工作方案》以及省、市安监局《关于开
展企业外包工程安全生产专项执法检查的通知》不到位，开展辖

区内企业外包工程安全生产专项执法检查工作不力，未将事故

发生段煤气管道外包工程列入检查范围。

（2）邹平县经信局负责工业和信息化行业的安全生产管理

工作。贯彻落实上级安排部署不力，未按照邹平县委、县政府文

件要求，正确履行工业和信息化行业安全生产管理工作职责，未

将工业和信息化行业安全生产管理职责分解到具体股室及工作

人员。

（3）滨州市安监局负责监督检查工矿商贸生产经营单位贯
彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件。贯彻落实上级

安排部署不力，督促邹平县安监局履行冶金行业安全生产监督检

查职责不到位，跟踪督导邹平县安监局开展辖区内企业外包工
程安全生产专项执法检查工作不力。

4.地方党委、政府履行安全生产属地管理职责不到位。

23
 （1）邹平县青阳镇党委、政府贯彻安全生产法律法规和上

级安排部署不到位，履行安全生产属地管理职责不力，对辖区内
企业安全生产工作组织领导不力，督促企业落实安全生产主体责

任不到位。

（2）邹平县党委、政府贯彻安全生产法律法规和上级安排
部署不到位，履行安全生产属地管理职责不力；督促企业落实安

全生产主体责任不到位，督促指导有关职能部门和青阳镇党委、

政府落实安全监管责任不到位。

（3）滨州市政府督促指导邹平县党委、政府和有关职能部

门履行安全生产属地管理和部门监管职责不到位，督促企业落实

安全生产主体责任不到位。

（三）事故性质

经调查认定，滨州市山东富凯不锈钢有限公司“11•29”重大

煤气中毒事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

1.王新军，中共党员，广富集团副总经理，富凯公司法人代
表、总经理。因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。

2.刘青春，富凯公司转炉车间负责人，广富集团炼钢一厂厂

24
长。因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。

3.刘福生，富凯公司转炉车间专职安全员，广富集团炼钢一
厂、炼钢二厂专职安全员。因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。

4.李玉良，事故发生段煤气管道工程施工队伍负责人。因涉

嫌伪造公司印章罪和重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。
5. 王兵，中共党员，邹平县安监局工矿企业安全监管监察

股股长（参公管理事业单位工作人员），因涉嫌玩忽职守罪被检

察机关立案侦查、取保候审。

6. 孟庆涛，邹平县安监局工矿企业安全监管监察股工作人

员，因涉嫌玩忽职守罪被检察机关立案侦查、取保候审。

（二）建议司法机关追究刑事责任人员

1.焦念海，广富集团设备动力部部长。负责组织实施事故发

生煤气管道建设工作，在未经正规设计单位设计的情况下，组织

施工单位违规建设煤气管道及附属设施，导致煤气管道存在严重
缺陷和重大安全隐患。对事故发生负有直接责任。建议司法机关

追究其刑事责任。

2.刘兵阳，广富集团安全部部长。企业安全责任制不落实，
安全管理制度不健全，安全培训和安全检查工作不力，每月炼钢

车间专项安全检查落实不到位，事故当月没有开展专项安全检

25
查，对发生事故的煤气管道安全防护措施和日常巡检不到位，未

及时发现煤气管道存在的重大安全隐患。对事故发生负有直接责
任。建议司法机关追究其刑事责任。

以上第（一）、第（二）项人员中属中共党员的，建议待司

法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位依
照《中国共产党纪律处分条例》第三十三条等规定，及时给予相

应党纪处分。

（三）建议给予党纪、政纪处分人员

1.石绍军，中共党员，邹平县青阳镇安监站站长（行政机关

任命的事业单位工作人员）
，负责组织、协调、指导和监督青阳

镇辖区内企业的安全生产工作。履行安全生产属地管理职责不

力，贯彻落实上级安排部署不到位，督促企业落实安全生产主体

责任不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪

律处分条例》第一百三十三条和《事业单位工作人员处分暂行规
定》第十七条、
《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第四条之规定，建议给予其留党察看 1 年、行政撤职处分。

2.释恒军，中共党员，邹平县安监局党组成员、副局长，分
管工矿企业安全监管监察股。落实上级安排部署不到位，履行冶

金行业安全生产监督检查职责不到位，督促指导分管股室开展辖

26
区内企业外包工程安全生产专项执法检查工作不到位。对事故发

生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百
三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、
《安全生产

领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予

其党内严重警告、行政降级处分。
3.王拥军，中共党员，邹平县安监局党组书记、局长，主持

邹平县安监局全面工作。落实上级安排部署不到位，督促开展辖

区内企业外包工程安全生产专项执法检查工作不到位。对事故发

生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百

三十三条、
《行政机关公务员处分条例》第二十条、
《安全生产领

域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其

党内严重警告、行政记大过处分。

4.成德前，中共党员，邹平县经济和信息化局党委书记、局

长，负责抓信访、安全生产工作。贯彻落实上级安排部署不力，
未正确履行工业和信息化行业安全生产管理工作职责，未将工业

和信息化行业安全生产管理职责分解落实到具体股室及人员。对

邹平县经信局履行安全生产管理职责不力负有直接责任，对事故
发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一

百三十三条、
《行政机关公务员处分条例》第二十条、
《安全生产

27
领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予

其党内严重警告、行政记大过处分。
5.方振梅，中共党员，滨州市安监局工矿商贸科科长，负责

监督检查冶金、有色、机械、建材等行业生产经营单位贯彻执行

安全生产法律法规情况。落实上级安排部署不力，督促邹平县安
监局履行冶金行业安全生产监督检查职责不到位。对事故发生负

有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、

《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规

定，建议给予其行政记大过处分。

6.张安祥，中共党员，滨州市安监局党组成员、市安全生产

监察支队支队长（副处级）
，主持滨州市安全生产监察支队工作，

负责全市性的安全生产大检查等工作。落实上级安排部署不力，

跟踪督导邹平县安监局开展辖区内企业外包工程安全生产专项

执法检查工作不力。对事故发生负有主要领导责任。依照《行政
机关公务员处分条例》第二十条、
《安全生产领域违法违纪行为

政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

7.李宁，中共党员，滨州市安监局党组成员、副局长，分管
市安全生产监察支队、工矿商贸科等工作。督促工矿商贸科及邹

平县安监局履行冶金行业安全生产监督检查职责不到位，跟踪督

28
导市安全生产监察支队及邹平县安监局开展辖区内企业外包工

程安全生产专项执法检查工作不力。对事故发生负有重要领导责
任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、
《安全生产领

域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其

行政记过处分。
8.刘学俭，中共党员，滨州市安监局党组书记、局长，主持

滨州市安监局全面工作。督促市安监局各部门邹平县安监局履行

冶金行业安全生产监督检查职责不到位。对事故发生负有重要领

导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生

产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给

予其行政记过处分。

9.李明，中共党员，邹平县青阳镇党委委员、人武部长，分

管安全生产工作。履行安全生产属地管理职责不力，对辖区内企

业安全生产工作组织领导不到位，督促企业落实主体责任不力。
对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》

第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、
《安

全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建
议给予其党内严重警告、行政降级处分。

10.杨春，中共党员，邹平县青阳镇党委副书记、镇长，主

29
持青阳镇政府全面工作。履行安全生产属地管理职责不力，组织

领导镇政府职能部门履行监管职责不到位，督促企业落实安全生
产主体责任不到位。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国

共产党纪律处分条例》第一百三十三条、
《行政机关公务员处分

条例》第二十条、
《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规
定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

11.张斌，中共党员，邹平县青阳镇党委书记，主持青阳镇

党委全面工作。履行安全生产属地管理职责不力，贯彻落实上级

安排部署不到位，对辖区内企业安全生产工作组织领导不到位；

督促青阳镇政府和职能部门落实监管职责不力。对事故发生负有

重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三

条规定，建议给予其党内严重警告处分。

12.马兵，中共党员，邹平县政府副县长，2014 年 6 月至 2015

年 11 月分管安全生产工作。在分管全县安全生产工作期间，督
促企业落实安全生产主体责任不到位，督促指导邹平县安监局和

青阳镇党委政府落实安全监管责任不到位。对事故发生负有重要

领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、
《安全
生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议

给予其行政记大过处分。

30
 13.王凯，中共党员，邹平县政府副县长、党组成员，分管

工业经济、民营经济等工作。督促指导邹平县经济和信息化局落
实工业和信息化行业安全生产管理责任不到位。对事故发生负有

重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、
《安

全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建
议给予其行政记大过处分。

14.陈崇波，中共党员，邹平县委常委、副县长，负责县政

府常务工作，2015 年 11 月 3 日起分管安全生产等工作。督促企

业落实安全生产主体责任不到位，督促指导邹平县安监局和青阳

镇党委政府落实安全监管责任不到位。对事故发生负有重要领导

责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、
《安全生产

领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予

其行政记过处分。

15.邹继刚，中共党员，邹平县委副书记、县长，主持邹平
县政府全面工作。履行安全生产属地管理职责不到位；督促企业

落实安全生产主体责任不到位，督促指导有关职能部门和青阳镇

党委政府落实安全监管责任不到位。对事故发生负有重要领导责
任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、
《安全生产领

域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其

31
行政记过处分。

（四）问责及行政处罚建议
1.赵伟宏，中共党员，邹平经济技术开发区党工委书记（副

厅级，试用期）
，邹平县委书记。邹平县各级党委、政府及相关

职能部门贯彻落实国家法律法规和上级安排部署不力，履行安全
生产属地管理和监管职责不到位。按照“党政同责、一岗双责”

要求，赵伟宏同志负有领导责任。建议由滨州市委主要领导对其

诫勉谈话。

2.王文禄，中共党员，滨州市副市长、市政府党组副书记，

分管安全生产、工业经济等工作。滨州市督促指导邹平县委、县

政府及相关职能部门贯彻落实国家法律法规和上级安排部署不

力，督促企业落实安全生产主体责任和部门监管责任不到位。作

为分管安全生产、工业经济等工作的副市长，王文禄同志负有领

导责任，建议由滨州市委主要领导对其诫勉谈话。
3.责成邹平县委、县政府向滨州市委、市政府作出深刻检查；

滨州市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

4.张广荣，中共党员，广富集团副总经理，分管安全生产工
作；落实企业安全生产主体责任不力，企业安全生产管理混乱，

管理制度不健全，安全防护措施不到位；对发生事故的煤气管道

32
工程存在的严重缺陷和重大安全隐患未采取有效措施及时发现

和制止。对事故发生负有主要领导责任。责成滨州市安监局和邹
平县安监局，按照《安全生产法》第九十三条的规定，撤销其与

安全生产有关的资格。

5.张广富，中共党员，广富集团法人代表、总经理，主持广
富集团全面工作，富凯公司实际控制人；落实企业安全生产主体

责任不力；对发生事故的煤气管道工程未经正规设计和施工没有

及时发现和制止。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生

产法》第九十一条的规定，其终身不得担任冶金行业生产经营单

位的主要负责人。责成滨州市安监局，依据《安全生产法》第九

十二条的规定，对其处上一年收入 60%的罚款。

6.张向海，中共党员，广富集团董事长，富凯公司实际控制

人；落实企业安全生产主体责任不力，对事故发生负有重要领导

责任。责成滨州市安监局，依据《安全生产法》第九十二条的规
定，对其处上一年收入 60%的罚款。

对以上广富集团相关负责人张广荣、张广富、张向海，建议

待当地安监部门依法做出处理后，由当地纪检监察机关或负有管
辖权的单位依照《中国共产党纪律处分条例》第三十三条等规定，

及时给予相应党纪处分。

33
 7.由省安监局按照《安全生产法》第一百零九条的规定，对

富凯公司处 150 万元罚款。

五、事故防范措施建议

（一）牢固树立安全生产红线意识。各级党委、政府、负有

安全生产监督管理职责的部门和广大企业，要以习近平总书记、
李克强总理重要指示批示精神为指引，认真贯彻落实党的十八届

五中全会和中央经济工作会议、中央城市工作会议和全国、全省

安全生产工作会议精神，进一步强化安全发展理念和安全生产红

线意识，坚定不移保障安全发展，狠抓安全生产责任制落实，强

化“党政同责、一岗双责、失职追责”，坚持人民利益至上，坚

持以人为本、以民为本，切实落实安全生产的企业主体责任、部

门监管责任、党委和政府领导责任，狠抓改革创新、依法治理、

基础建设、专项整治等重点工作，坚决堵塞各类安全漏洞，坚决

遏制重特大事故频发势头，促进安全生产形势持续稳定向好，确
保人民生命财产安全。

（二）严格执行金属冶炼建设项目安全设施“三同时”制度。

金属冶炼建设项目（包括新建、改建、扩建工程项目）的安全设
施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。

建设单位应当按照国家有关规定，委托具有相应资质的安全评价

34
机构，对其建设项目进行安全预评价，并编制安全预评价报告；

委托具有相应资质的设计单位对建设项目安全设施同时进行设
计，编制安全设施设计，按照国家有关规定报经安全监管部门审

查。施工单位必须具备相应资质，严格按照批准的安全设施设计

和相关施工技术标准、规范施工，并对安全设施的工程质量负责。
工程监理单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监

理，并对安全设施的工程质量承担监理责任。建设单位应当组织

对建设项目安全设施进行竣工验收，并形成书面报告备查，验收

合格后方可投入生产和使用。

（三）切实加强涉及煤气工贸企业的安全生产管理。涉及煤

气生产、储存、使用和管道输送的工贸企业，要严格按照《工业

企业煤气安全规程》
（GB6222）、
《山东省冶金煤气安全生产重点

措施》等标准规定，建立健全各项煤气安全管理规章制度和安全

操作规程，按规定设置一氧化碳监测报警、警示标志、个体防护
器具等安全设施，落实煤气作业审批制度和安全防范措施，加强

煤气安全管理人员和从业人员（含相关方从业人员）安全生产教

育培训，认真分析煤气作业风险、制定有针对性的煤气专项应急
预案并加强演练。要对煤气管道的排水器、排灰阀、V 型水封等

易发生煤气泄漏的部位进行安全论证，排查整改存在的问题和隐

35
患，坚决消除排水器桶体腔上部形成密闭空间导致气体积聚、水

封水位下降的安全隐患。要加强煤气管道运行维护管理，做好寒
冷季节相关设备设施易积水部位的保温防冻工作。要不断提高从

业人员的安全操作技能和责任心，加强煤气设备安全巡检和点检

工作，及时发现泄漏隐患，堵塞安全管理漏洞。
（四）进一步落实企业安全生产主体责任。涉及煤气生产、

储存、使用和管道输送的工贸企业，都要按照《安全生产法》、

《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》
（省政府令第 260

号）等法律法规的规定，建立、健全安全生产责任制度，实行全

员安全生产责任制，明确主要负责人、其他负责人、职能部门负

责人、生产车间(区队)负责人、生产班组负责人、一般从业人员

等全体从业人员的安全生产责任，并逐级进行落实和考核。要认

真落实企业的安全生产组织机构、规章制度、安全投入、安全管

理等安全生产主体责任，建立健全隐患排查治理机制，认真开展
自查自改，实施隐患排查治理闭环管理，对检查发现的隐患建立

台账，逐一按要求进行整改；对一时难以整改的重大隐患制定限

期整改方案，做到整改责任、措施、资金、时限、预案“五落实”，
并向当地政府有关部门报告。

（五）深入开展工贸企业煤气管线安全专项检查工作。各级

36
安全监管、经信等部门要组织执法检查力量，必要时聘请专家参

加，深入开展冶金等工贸企业煤气管线安全专项检查工作。重点
检查：煤气管线是否符合国家有关设计、施工、验收的规定要求；

煤气工艺、技术是否经过安全评估和论证；煤气管线的材质及辅

助设备、设施是否符合安全标准规范要求；企业是否制定煤气安
全管理制度和操作规程，是否定期对煤气管线进行巡检和点检，

并记录在册；是否制定了煤气专项应急预案，并定期开展演练和

评估等。要做到检查不漏一企、不留盲区，实现“全覆盖、无缝

隙”，同时建立检查台账，并根据企业存在问题的大小，分别采

取同时实施执法处罚、停产停业整顿、限期整改等措施，督促企

业及时消除事故隐患，确保煤气管线安全运行。

（六）认真履行安全生产属地监管职责。滨州市、邹平县政

府及其有关部门要认真落实地方政府属地监管责任和行业主管

部门安全生产管理职责、安全监管部门监督检查职责、专业监管
部门监管职责，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、

管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的原则，摸清本

地区冶金等工贸企业的现状，逐一明确行业主管部门和专业监管
部门，以适当形式确认公布，全面落实网格化、实名制监管，杜

绝责任“空档”和监管“盲区”。要深入开展安全生产隐患大排

37
查快整治严执法集中行动和企业安全生产主体责任落实情况专

项执法检查工作，督促所有企业自查自改、治理隐患，责令广福
集团重新设计施工煤气管道，消除安全隐患，确保生产安全。要

持续开展“打非治违”专项行动，严厉查处非法违法生产经营建

设行为，严把建设项目立项、环境评价、安全审查关，从源头上
治理安全隐患，防范各类事故发生。

山东省人民政府滨州市山东富凯不锈钢有限公司

“11•29”重大煤气中毒事故调查组

38
温岭市捷宇鞋材有限公司“7·4”厂房坍塌重大事故
调查报告

2015 年 7 月 4 日 16 时 08 分，位于台州温岭市大溪镇佛
陇村的温岭市捷宇鞋材有限公司发生厂房坍塌事故，坍塌面
积约 2000 余平方米，事故共造成 14 人死亡、33 人受伤，直
接经济损失 1100 余万元。
事故发生后，国务院和省委、省政府高度重视，王勇国
务委员、夏宝龙书记、李强省长、王辉忠副书记作出重要批
示，要求全力搜救被困人员、救治受伤人员，并做好家属安
抚工作，抓紧查明原因，严肃追查责任，举一反三，吸取教
训，痛下决心，坚决整治，尽快推进转型升级，从根本上杜
绝此类事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速
启动应急响应预案，市委、市政府领导立即赶赴现场并调集
人员和装备，全力组织力量开展抢险救援、伤员救治和善后
等工作。省政府袁家军常务副省长第一时间赶至现场指导救
援、善后以及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国
家安全监管总局有关司局领导也抵现场对事故救援和调查
相关工作进行指导督办。
7 月 7 日，国务院安委会根据《重大事故查处挂牌督办
办法》（安委〔2010〕6 号）的有关规定，对该起重大事故
实行挂牌督办。当日，浙江省紧急部署开展村级集体留用地
建筑生产经营用房安全专项检查，对全省各地未按法定基本
建设程序建设的企业生产经营用房，以及出租厂房、大型市
场等涉及多租赁户主体或单位的建筑物进行全面整治，坚决
杜绝类似事故发生。7 月 22 日，省政府召开省安委会全体成
员（扩大）会议暨重点行业领域事故隐患排查整治专项行动
电视电话会议，袁家军常务副省长专门就吸取温岭“7·4”
事故教训，深入推进重点行业领域事故隐患排查整治专项行
动提出了具体要求。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令
第 493 号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》
（省政府令第 310 号）等有关法律法规规定, 7 月 5 日，省
政府批准成立了由省安监局牵头，省建设厅、省公安厅、省
监察厅、省总工会和台州市相关职能部门组成的事故调查
组。同时，邀请省人民检察院派员参加，并聘请省内建筑工
程领域的技术专家参与事故调查工作。
事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，迅速对事故原因开展调查、
取证、分析、认定等工作。在事故现场勘查过程中，调查组
还及时将坍塌厂房相邻宿舍楼存在明显裂缝的隐患情况告
知温岭市政府，当地政府部门迅速组织力量撤出 100 余名住
宿人员，消除了事故风险，确保了人民生命和财产安全。
经过现场勘验、调查取证、检测鉴定、图纸复原以及综
合分析论证，调查组基本查明了事故发生的经过和原因，认
定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出
了对相关责任人员和责任单位的处理建议，以及下一步加强
事故防范工作的建议。现将有关情况报告如下：
 一、事故单位基本情况
（一）厂房使用单位概况
1.温岭市捷宇鞋材有限公司（以下简称“捷宇公司”）
为厂房产权所有方和出租方，系私营企业，法人代表徐福林，
2010 年 1 月 29 日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工
商注册号：331081100106787，注册资本 198 万元，经营范
围为鞋底、鞋杂件、鞋、卫生洁具、陶瓷制品、塑料制品制
造、销售，营业执照在有效期内。企业雇有员工约 130 人，
主要生产 EVA 切片、鞋底材料发泡、卫浴产品，2014 年产值
3600 万元。
2.温岭市腾辉鞋业有限公司（以下简称“腾辉鞋厂”）
为厂房租赁方，系私营企业，法人代表谢烈辉，2010 年 11
月 26 日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：
331081100139737，注册资本 100 万元，经营范围为鞋制造、
销售，营业执照在有效期内。企业雇有员工 70 余人，主要
生产销售皮鞋、童鞋，2014 年产值 1000 万元。
（二）事故厂房基本情况
1.厂房土地租赁情况
2006 年 5 月 25 日 ， 经 温 岭 市 人 民 政 府 温 土 字
B200610820030 号文批准，向大溪镇佛陇村经济合作社以使
用方式供地 22548 平方米作为工业用地。
2009 年 12 月 25 日，
大溪镇佛陇村经济合作社法人代表戴声彩与捷宇公司法人
代表徐福林签订了《佛陇村中段工业区土地承包合同》，将
已批工业用地 2041 平方米和规划外用地 1660 平方米的使用
权租给捷宇公司，年租金 250030 元，租期 20 年。
2.厂房工程建设情况
土地租用协议签署后，徐福林个人出资找无任何施工资
质的社会人员，也未签订任何书面施工协议，以包清工的方
式进行厂房建设。其中，厂房第 2 层及以下部分于 2009 年
动工，2010 年底完成；第 3 层及以上部分于 2011 年 9 月动
工，2012 年完成。
经调查，在厂房建设工程开工前，佛陇村经济合作社和
捷宇公司均未按照《浙江省村镇规划建设管理条例》的规定
办理厂房建设的规划建设审批和用地审批手续，未取得《村
镇规划建设许可证》。在建设过程中，所有厂房建筑均未经
勘察、设计，而是由徐福林个人确定建筑结构方案，自行组
织人员进行施工；所有钢结构的型钢选型由徐福林确定，有
关混凝土结构的构件断面尺寸、配筋及施工工艺由施工人员
按经验确定；所有建筑材料由徐福林自行采购，均没有合格
证和质保单，也未进行任何材料进场检验和试块检测；工程
没有任何设计、施工的图纸和技术资料，厂房竣工后未按有
关规定验收合格。同时，在厂房开工建设至建成后数年间，
佛陇村村委会从未对捷宇公司的违法建设行为进行过劝阻
和制止，也从未向上级政府和有关部门报告。
3.厂房建筑结构情况
捷宇公司厂房呈“回”字型布局，主要由东、西、南、
北共四幢建筑连接而成（简称为东楼、西楼、南楼、北楼）。
南北向约长 70.8m，东西向约宽 44.7-51.3m 呈梯形，厂区主
入口在北楼底层的过街楼处。厂房均为天然地基，钢筋混凝
土条形基础。
坍塌主要发生在西楼。主体建筑共四层，长约 43.5m，
宽约 16.3m，结构总高度约 16.7m，各层均使用预应力混凝
土圆孔板楼板，上浇约 10cm 厚配筋混凝土。其中，1-2 层是
现浇钢筋混凝土框架结构，于 2010 年建好使用；3-4 层是型
钢-混凝土混合排架结构（梁、中柱为型钢，边柱为现浇钢
筋混凝土），为 2011-2012 年间徐福林组织施工人员在 2 层
屋面上直接搭建，部分建筑型钢使用了二手钢材。
西楼屋面采用预应力混凝土圆孔板，上浇约 12cm 厚配
筋混凝土，兼有蓄水池功能。混凝土女儿墙高约 1.1m；设置
两道溢水孔，第一道溢水孔高度约 0.50m（直径为一根两吋
的塑料管竖向设置在屋面，距屋面 0.50m 处在塑料管上开有
若干个孔径约 1.3cm 的小排水孔），第二道溢水孔高度约
0.95m（直径为三根两吋的塑料管，水平设置在女儿墙上）。
4.厂房出租使用情况
厂房于 2012 年投入使用，北楼为捷宇公司生产兼办公
用房，东楼、西楼、南楼均为生产用房。2013 年 5 月，腾辉
鞋厂从温岭市横峰街道石刺头村搬至大溪镇佛陇村，租用捷
宇公司第 4 层厂房作为生产车间，并与捷宇公司签订租赁协
议，租期 5 年，年租金 68000 元。为办理企业法人住所变更
登记，根据《温岭市制鞋业准入登记程序指导意见》要求，
2014 年 9 月，法人代表谢烈辉向大溪镇申请出具相关证明。
当年 9 月 23 日，温岭市大溪镇工业经济办公室副主任江剑
平带领该镇城建、消防、安监等部门人员组成的大溪无证照
整治第六踏勘组，对腾辉鞋厂所租用的捷宇公司厂房用地合
法性以及消防安全等情况进行了实地踏勘，认定其符合生产
经营场所有关条件，并出具相关证明。9 月 29 日，温岭市工
商行政管理局根据上述证明材料，出具了（温工商）登记内
变字[2014]第 10170 号通知书，准予腾辉鞋厂企业法人住所
变更登记。
发生坍塌的厂房西楼，第 1 至 3 层由捷宇公司自己使用，
第 4 层由腾辉鞋厂租用。其中，第 1 层为捷宇公司生产车间，
南北方向设置有二条 EVA 切片流水线，长约 50m；第 2 层为
捷宇公司下料车间，放置六台冲床液压机；第 3 层为捷宇公
司用于边角料再生回收；第 4 层为腾辉鞋厂成型车间，设置
有一条成型流水线，长约 50m；屋顶为水池（蓄水用于消防、
日常生产以及养鱼），长 43.5m，宽 16.3m，水深一般在 50cm
左右。
（三）对厂房土地和建筑的监管查处情况
根据《中华人民共和国土地管理法》、《浙江省村镇规
划建设管理条例》、《浙江省违法建筑处置规定》以及《温
岭市人民政府关于进一步规范违法建设执法工作的通知》
（温政发〔2010〕18 号）等规定，国土、建设部门以及乡（镇）
人民政府负有查处村庄规划区内违法用地、违法建设行为的
职责。
 经查，2011 年 10 月，温岭市国土资源监察大队在日常
执法巡查中发现捷宇公司非法占地用于建设、佛陇村经济合
作社非法出租村集体土地等行为。2012 年 3 至 7 月期间，温
岭市国土、公安、行政执法等部门和大溪镇政府对捷宇公司
违法建筑数次实施强制拆除未果后，于 2012 年 9 月 12 日下
达温土资罚〔2012〕第 323 号行政处罚决定书，对捷宇公司
作出拆除违法建筑、退还非法占地以及罚款等决定。2013 年
1 月，温岭市国土资源局向温岭市人民法院申请强制执行，
当年 1 月 30 日，温岭市人民法院下达（2013）台温行审字
第 120 号行政裁定书，对温土资罚〔2012〕第 323 号处罚决
定准予强制执行，由温岭市国土资源局组织实施。2014 年下
半年，该局对于法院裁定尚未实施到位的违法用地案件向大
溪镇征求意见，因大溪镇反馈意见时未将违建厂房列入立即
拆除名单，温岭市国土资源局对违建厂房实施暂缓处理。截
至事故发生前，对捷宇公司的处罚仍未执行落实到位。
2014 年 10 月，温岭市“三改一拆”办部署开展了违法
建筑调查摸底工作，大溪镇佛陇村驻村干部许妙宏通过排
查，对捷宇公司必拆的违建厂房提出了暂缓拆除的初步意
见，并将有关排查表格经潘郎管理区上报大溪镇“三改一拆”
办，大溪镇“三改一拆”办未按照《温岭市违法建筑分类处
置指导意见》规定程序对暂缓拆除的意见进行审核确认，便
上报上级有关部门。
二、事故发生经过
 7 月 4 日事故发生前，位于捷宇公司厂房西楼 4 层的腾
辉鞋厂成型车间内有 51 名员工正在作业。下午 16 时 08 分
许，厂房西楼 3、4 层厂房突然发生坍塌，拉坍毗邻的南楼
部分建筑，并造成西楼 4 层成型车间电气线路断裂，引发火
灾。事故发生后，腾辉鞋厂一些员工用灭火器进行扑救和开
展互救，成型车间部分员工从坍塌建筑物的缝隙中逃生，另
有 24 人被埋压，事故也造成在西楼 2 层和南楼 5 层作业的
捷宇公司 5 名员工受伤。
三、事故抢险救援和善后处置情况
接到事故报警后，温岭市政府迅速启动社会应急联动机
制，并成立现场指挥部，组织公安、消防、建设、安监、医
疗等力量开展应急救援和伤员救治等工作。省消防总队、台
州市政府组织 300 余名消防、专业救援人员和 80 余名医疗
救护人员，调集 20 辆救护车、5 条搜救犬以及生命探测仪、
大型机械设备，迅速赶赴事故现场，紧急开展抢险救援和应
急处置工作。
救援人员赶到事故现场后，首先将已安全逃生的 23 名
伤员及时送往医院进行救治，并立即开展对被埋压人员的科
学施救。在救援过程中，消防救援人员利用雷达、音频、视
频生命探测仪、搜救犬等设备以及喊话等方式对坍塌区域进
行反复侦测，确定被埋压人员准确位置，并采用人工与机械
相结合的方式逐步扩大作业空间，打开多条救生通道，先后
搜救出 10 名被困受伤人员，搜寻出 14 具遇难者遗体。至 7
月 6 日下午 15 时 30 分，经对事故现场进行反复清理搜索，
确认再无被困和遇难人员，整个救援行动基本结束。
现场救援工作结束后，温岭市委、市政府由主要领导牵
头，抽调 136 名市级机关和镇街道工作人员，成立 14 个工
作组和若干伤员救治小组，对遇难者家属进行一对一慰问安
抚，全力做好伤者抢救、遇难者家属接待和赔付等工作。目
前，善后处理工作已结束，33 名伤员均得到妥善救治，14
名遇难者家属均已签订协议并领取赔偿金，当地社会秩序稳
定。
四、事故发生的原因及性质
（一）直接原因
因厂房楼屋面荷载过大，钢结构承载力不足，致使房屋
结构体系失稳造成厂房坍塌。
（二）间接原因
1.捷宇公司未按规定办理规划建设审批和用地审批手
续，未取得《村镇规划建设许可证》，非法占用土地，违法
建设厂房，未经工程勘察设计，未聘请具备相应资质的施工
单位，而是直接组织劳务人员违规施工，未经荷载计算擅自
在屋顶建造水池用于蓄水，擅自将存在严重建筑质量安全问
题的厂房投入生产和出租用于生产，导致增加建筑荷载。
2.温岭市大溪镇佛陇村经济合作社违法出租土地、以租
代管放纵违法建设，未对出租的地块依法办理相关行政审批
手续，未履行出租方管理职责，对捷宇公司违法建设行为没
有及时予以劝阻并向上级政府和有关部门报告。
 3.温岭市大溪镇党委、政府未认真履行属地监管职责，
对辖区内长期存在的非法用地、非法建设行为打击不力，
“三
改一拆”工作落实不到位。审核把关不严，违反省“三改一
拆”有关规定，未按规定程序对暂缓拆除的对象进行审核把
关，致使必须拆除的违建厂房仍继续使用。在未对事故厂房
建筑合法性进行核查的情况下，为厂房承租方出具生产场所
建筑合法性证明用于企业变更生产场所，致使事故厂房违法
建筑用于生产。
4.温岭市国土资源局对捷宇公司非法用地的处罚决定
执行不力，在法院裁定准予强制执行后，未采取有效措施予
以落实。
5.温岭市委、市政府和相关职能部门“三改一拆”工作
不彻底，对辖区内存在的大量违法占地和违法建设行为查处
不到位，对部分区域产业转型升级工作督促、指导不到位。
（三）事故性质
这是一起重大的生产安全责任事故。
五、对事故相关责任单位和人员的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
1.徐福林，捷宇公司法人代表，非法占地、违法建设和
使用厂房的实际决策人。对事故发生负有直接责任。
2.戴声彩，温岭市大溪镇佛陇村党支部书记。对事故发
生负有直接管理责任。
建议司法机关对上述人员依法追究刑事责任。对其他涉
嫌犯罪的问题，由司法机关依法独立开展调查。
 （二）给予党纪或政纪处理的人员
1.省委已决定由省委组织部对温岭市市委书记徐淼进
行诫勉谈话，责成其作出深刻检查。
2.省委已决定提议温岭市市长李斌不再担任市长职务，
温岭市人大常委会已决定接受李斌辞去温岭市市长职务，决
定对其进行诫勉谈话，并责成其作出深刻检查。
3.决定免去张文洋温岭市副市长职务，给予党内严重警
告、行政降级处分。
4.决定给予温岭市副市长陈刚行政记大过处分。
5.决定给予温岭市国土资源局局长陈云峰行政记过处
分。
6.决定给予温岭市国土资源局监察大队大队长兼执法
局副局长赵炎城行政记大过处分。
7.决定给予温岭市住房和城乡建设规划局局长王仕方
行政记过处分。
8.决定给予温岭市东部产业集聚区管委会主任（原温岭
市建筑工程局局长）骆立方行政记过处分。
9.决定给予温岭市经济和信息化局副局长陈君斌行政
记过处分。
10.决定给予温岭市安监局副局长江鸿波行政记过处
分。
11.决定给予温岭市政协党组成员、副主席（原温岭市
大溪镇党委书记）陈敏华党内严重警告处分，免去其政协温
岭市第十三届委员会副主席职务。
 12.省委已责成台州市委、温岭市委免去徐云辉大溪镇
党委书记职务，决定给予其撤销党内职务处分。
13.省委已责成温岭市委免去温岭市政府党组成员、温
岭市铁路新区管委会主任（原温岭市大溪镇镇长）陈海亮的
党内领导职务和行政领导职务，决定给予撤销党内职务和行
政撤职处分。
14.决定给予温岭市大溪镇党委副书记林招兵党内严重
警告处分。
15.决定给予温岭市箬横镇党委委员、常务副镇长（原
温岭市大溪镇副镇长）郑荣军党内严重警告、行政降级处分。
16.决定给予温岭市大溪镇城市管理行政执法分局局长
江仙军记过处分。
17.决定给予温岭市大溪镇村镇办主任兼镇“三改一拆”
办公室主任陈斌记过处分。
18.决定给予温岭市大溪镇工业经济办公室副主任、安
监中队副队长江剑平党内严重警告、撤职处分。
19.决定给予温岭市大溪镇潘朗管理区主任李长荣记过
处分。
20.决定给予温岭市大溪镇佛陇村驻村干部许妙宏党内
严重警告处分。
21.决定给予温岭市大溪镇佛陇村党支部书记戴声彩开
除党籍处分。
22.决定给予温岭市大溪镇佛陇村村委会主任金友聪党
内严重警告处分。
 （三）对相关单位的处理建议
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处
理条例》等有关法律法规的规定，责成台州市安全生产监督
管理局对捷宇公司处以罚款。
2.建议台州市人民政府责成温岭市人民政府依据相关
法律法规规定，对捷宇公司依法予以关闭，对其违法建筑依
法强制拆除。
3.责成台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并
抄报省监察厅、省安监局。
六、事故的教训和整改措施建议
（一）进一步加大拆违力度，彻底清除滋生事故隐患的
土壤。温岭市委、市政府要进一步增强责任感、紧迫感和危
机感，切实加强组织领导，采取更加坚决、更加有力、更加
有效的措施，深入推进“三改一拆”工作，彻底清除滋生事
故隐患的土壤，为经济社会持续健康发展腾出空间。要进一
步加大监督考核力度，重点督查存在安全隐患违法建筑的拆
除落实情况，对因拆违工作不力而导致发生事故的，要依法
严肃追责。
（二）深入开展相关领域事故隐患整治，严厉打击各类
非法违法行为。温岭市政府、相关部门和各乡镇（街道）要
深刻吸取事故教训，举一反三，按照全省安全生产电视电话
会议部署以及“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，
开展以村级集体留用地建筑为重点的生产经营用房安全专
项检查。重点检查未按法定建设程序建设的企业生产经营用
房，以及出租厂房、大型市场等涉及多主体或单位的建筑物，
严厉查处村级集体留用地企业厂房不按规定进行审批、不按
技术规范要求进行建设等非法违法行为。
（三）全面落实各类社会主体法定责任，切实做到防患
于未然。温岭市政府及其相关部门要坚持问题导向，推动各
类社会主体全面落实安全生产责任，从源头上防范事故发
生。要进一步规范村级集体留用地范围内的土地出租、厂房
建设和出租等行为。村级自治组织应严格履行出租方管理职
责，督促、提醒建设单位在开工建设前依法办理相关许可，
加强监督检查，及时发现和制止承租单位的违法占地、违法
建设行为。企业在厂房出租前应告知承租单位建筑安全情
况，承租单位在租用厂房前应详细了解厂房的设计、施工、
改建、扩建等情况，确认厂房建筑合法性和安全性。
（四）严格部门行业监管和乡镇属地监管职责，狠抓执
法监管工作落实。温岭市国土、规划、建工等职能部门和乡
镇政府要认真贯彻落实新修订的安全生产法、《国务院办公
厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发〔2015〕20
号）以及省委、省政府有关文件规定，按照“党政同责、一
岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管
安全、管生产经营单位必须管安全”的要求，加强日常监管
和行政执法，严厉查处各类社会主体违法用地、违法建设等
滋生事故隐患的行为。对久拖不决的问题和重大隐患要“零
容忍”，建立联合执法机制，组织力量坚决予以查处。对已
经采取强制措施的单位要开展“回头看”，确保整治不反弹。
 （五）进一步加强宣传教育培训，提高社会公众安全意
识。温岭市政府及其相关部门要认真搞好事故警示教育，提
高基层镇村干部、企业负责人安全生产法制意识和责任意
识，积极开展对企业职工的安全教育培训，提高发现险情、
遇险逃生和自救互救的能力。同时，要加强舆论宣传，充分
发挥各类媒体和社会公众的监督作用，及时举报和曝光各类
重大安全隐患、非法违法行为，实现安全生产工作社会共治。
（六）大力推动产业转型发展，提高企业本质安全水平。
温岭市政府及经信等相关部门要大力推进鞋业行业中小企
业转型升级工作，在加大违法用地查处的基础上，加快拆改
土地利用，强化产业空间布局，加快建设现代产业园区和标
准厂房，通过设定准入门槛，加强规划指导，积极鼓励引导
企业搬迁至产业园区，为企业安全生产条件创造条件。
全省各地、各部门要以温岭“7·4”事故为教训，认真
贯彻落实近期中央领导同志关于安全生产的重要指示批示
精神，持续深入地开展安全生产大检查、打非治违专项行动。
要敢于动真碰硬，“严查”、“严管”、“严治”，坚决消
除各类安全生产隐患，依法严厉打击违法生产、违法建设、
违规经营等行为，加快企业转型升级，真正做到不打折扣、
不留死角、不走过场，确保各项措施严格执行到位，为全省
经济社会平稳健康发展创造良好的安全环境。

台州温岭市捷宇鞋材有限公司“7·4”
厂房坍塌重大事故调查组
广东富华工程机械制造有限公司 “12•31”重大爆炸
事故调查报告

2014 年 12 月 31 日 9 时 28 分许，位于佛山市顺德区勒
流街道港口路的广东富华工程机械制造有限公司（以下简称
富华公司）车间三的车轴装配车间发生重大爆炸事故，造成
18 人死亡、32 人受伤，直接经济损失 3786 万元。

根据国家有关法律法规规定，2014 年 12 月 31 日，省政
府批准成立了由省安全监管局牵头，省公安厅、监察厅、安
全监管局、法制办和省总工会以及佛山市、顺德区政府有关
负责同志组成的佛山市顺德区“12·31”重大爆炸事故调查
组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查
组邀请省人民检察院派员参加，并聘请国内爆炸、化工、电
气、建筑、火灾、刑侦、机械、检测等方面的专家参加事故
调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、
物证鉴定、模拟实验、专家论证、综合分析等，查明了事故
发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情
况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人和责任单位
的处理建议；并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了
事故防范措施建议。
 一、基本情况

（一）事故企业情况。

1. 基本情况。富华公司成立于 1997 年 12 月，法定代

表人吴志强，注册资本 3600 万美元（港资与内资合资），
由富华工程机械（香港）有限公司投资 3540 万美元、广东
富华机械集团有限公司投资 60 万美元组建。经营范围是生
产经营汽车卡车车轴总成、半挂车车轴总成、升降支腿总成、
制动器总成、拖车头鞍座、卡车悬挂、汽车零部件、半挂车
零部件、金属制品等。富华公司先后在顺德区勒流街道黄连
工业大道设厂区（简称旧厂），在顺德区勒流街道港口路设
厂区（简称新厂）。2014 年，富华公司新厂和旧厂累计生产
车轴约 28 万支；2014 年，富华公司新厂和旧厂累计主营业
务（包括车轴、支腿、悬挂及鞍座）收入为人民币 18.96 亿
元，共有 2039 名员工。

2. 建设情况。富华公司因旧厂不能满足产能需要，2012
年初开始分期投资 22.6 亿元于顺德区勒流街道港口路江村
段西侧地块建设新厂。新厂外围东侧为南北走向的港口路，
南侧为简家围村，西侧为工厂区和农田，北侧为东西走向的
龙洲公路；内部南侧为生产车间区，北侧为生活区，东侧为
办公楼。新厂批准占地面积为 72.78 万平方米，设计生产车
间及辅助车间建筑面积为 29.72 万平方米，设计年产车轴 80
万支，置（支腿）10 万套，制动摩擦片 700 万片，牵引座
10 万套。新厂现有 9 个厂房，从北往南依次为车间一至车间
七以及在建的车间八和车间九。

3. 证照情况。新厂分 4 个子项目于 2012 年 1-2 月期间

取得顺德区发展规划和统计局批准的核准批复，2012 年 4 月
取得佛山市人民政府批准的土地使用证，2012 年 10 月取得
顺德区发展规划和统计局批准的建设工程规划许可证，2012
年 10 月取得顺德区勒流街道国土城建和水利局批准的建筑
工程施工许可证，2013 年 8 月取得顺德区环境运输和城市管
理局批准的机械城项目环境影响评价批复，2014 年 9 月 22
日取得佛山市公安消防支队顺德区大队出具的建设工程消
防设计受理备案凭证。至事故发生时止，新厂未履行工程建
设、环境保护、消防等竣工验收程序以及建设项目安全设施
“三同时”程序。

（二）事故厂房情况。

1. 建筑情况。事故厂房为富华公司新厂车间三（简称
车间三），于 2012 年 1 月中旬动工建设、2014 年 3 月初基
本完工、2014 年 5 月底投入筹备使用，为钢架结构，人字形
屋顶，墙体、屋顶由压型钢板构成。车间三东西长 740 米，
南北宽 72 米，屋顶最高点为 11.5 米，建筑面积 53244 平方
米。车间三内的钢结构钢柱东西走向共有四排，从北到南依
次为 A、D、G、K 排；钢柱南北向共有 87 列，编号从东到西
依次为 1-87 号。车间三从东向西依次为储物仓库和车轴装
配车间、轴机加焊接车间、热轧热处理车间。车间三由均布
于屋面的屋顶风机排风，侧墙低窗自然通风；火灾危险性设
计分类为戊类，耐火等级为二级。车间三工程设计、施工、
监理单位均具有相应资质。

2. 工艺布局。车间三主要从事挂车轴生产加工，生产
工艺由企业自行设计，工艺流程大致为：热挤压→调质处理
（步进炉）→打砂（喷丸）喷漆→机加工→焊接→轴体清洗
（自动线）→装凸轮轴总成（流水线）→喷漆（自动线）→
总装线（流水线）→成品。车间三主要原材料为钢板；主要
设备为轮毂制动鼓装配线、油缸、液压系统、电动前移叉车、
油压机、数控焊后镗等。

（三）事故车间情况。

1. 车轴装配车间。事故车间为车间三的车轴装配车间，
位于 12-21 号钢柱之间。车间内的通道两侧各布置了车轴总
装线、凸轮轴分装线、轮毂制动毂分装线以及车轴喷漆线。
车轴装配车间的工艺为将涂装处理的轴体与外制动鼓、轮
毂、凸轮轴、制动蹄总成、制动底板、轴头螺母等进行总成
为车轴成品。
 2. 车轴装配总线。车间三 D 排钢柱南侧的 13-18 号钢
柱之间，及 G 排钢柱北侧的 13-18 号钢柱之间布置了两条车
轴装配总线，由南往北依次为车轴装配总线 A 线（简称装配
A 线）和车轴装配总线 B 线（简称装配 B 线），用于安装车
轴。装配 A、B 线主要由金属传送履带及钢支架等构件组成，
金属传送履带水平长 44 米、宽 1.4 米，用钢支架固定安装
在长 48 米、宽 2.8 米、深 2.2 米的地沟内，金属传送履带
上表面与车间地面平齐，地面与金属传送履带之间的缝隙设
置了钢板踏板，并固定在混凝土地面上；金属传送履带上方
安装有宽 9 米、高 4 米的钢构设备支架，用于设置管线、吊
机等。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

2014 年 12 月 31 日，在建设试生产期间的车间三车轴装
配车间停产。车间主任杜宝全通知部分员工到车间进行盘点
和维护检修改造设备，并安排使用稀释剂 053（易燃易爆物
品；
经检测，
密度 0.86g/cm3、
闪点-26℃、爆炸极限 0.9-7.5%，
主要成分及含量分别为甲缩醛 33.3%、三甲苯 17.5%、甲醇
12.94%、1-甲氧基-2-丙醇 10.9%、醋酸丁酯 8.3%等，平时
作为车间三喷漆工序调漆用）清除车轴装配总线表面油漆。
7 时 30 分起，87 名员工陆续上班开始工作。期间，24 人在
装配 A、B 线两侧使用稀释剂 053 清洁作业；3 人在装配 A 线
附近切割作业；5 人准备在装配 B 线附近烧焊作业；其他人
员分别在盘点、划地面标识线、维护检修改造设备等；A 线
使用稀释剂 053 约 165 公斤，B 线使用稀释剂 053 约 150 公
斤，清洁过程中稀释剂 053 流入到车轴总装线的地沟内，挥
发后与空气混合直至到达最低爆炸浓度。9 时 28 分许，梁少
坚等人在装配 B 线 17 号钢柱对应的钢构设备支架上安装卷
管器，使用电焊机烧焊，电焊熔渣掉落至装配 B 线地沟内引
发爆炸，随后装配 A 线地沟区域也发生爆炸。事故车间严重
损毁，爆炸部位面积约 1298 平方米，屋顶坍塌面积约 600
平方米。事故当场造成 17 人死亡、33 人受伤（其中 1 人因
伤势过重、经抢救无效于 2015 年 1 月 2 日傍晚死亡）。

（二）救援及现场处置情况。

12 月 31 日 9 时 28 分，富华公司新厂车间三的车轴装配
车间发生重大爆炸事故后，企业负责人立即安排员工向顺德
区公安局 110 指挥中心报告，并组织员工参与事故先期处置，
自救 4 名伤员。顺德区 110 指挥中心接到警情后，立即指令
辖区交警、巡警、消防部门和多家医院救护车辆赶往现场展
开救援；9 时 38 分，公安民警到达现场参与救援；9 时 40
分，勒流专职消防队到达现场参与救援；9 时 46 分，勒流医
院第一台救护车到达现场参与伤员救治；10 时 04 分，现场
余火被扑灭；10 时 10 分始，顺德区、勒流街道及相关职能
部门人员陆续抵达事故现场指导救援；11 时 06 分，顺德区
消防特勤二中队作为增援力量到达事故现场协助开展救援，
并对事故现场进行清查；12 时许，现场初步清查完毕。期间，
顺德区先后调集 333 名公安民警、消防指战员，10 辆消防车
参与现场救援，共救出 29 名伤员；调度 14 台救护车、200
多名医护人员参与伤者救转治工作，全部伤员被立即送往顺
德区各医院救治。现场救援结束后，顺德区组织了事故现场
防疫，检查事故车间安全，防范发生次生事故。经评估，本
次事故应急处置及时、有效。

（三）医疗救治和善后处理情况。

18 名遇难者身份已经 DNA 比对和家属确认，遇难者赔付

工作已全部完成。32 名受伤人员经积极救治，截至 2015 年
6 月 10 日，已有 25 人治愈出院，7 人病情稳定、正在进行
烧伤康复治疗。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

事故车间流入车轴装配总线地沟内的稀释剂挥发产生
的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合物，遇现场电焊作业
产生的火花引发爆炸。

（二）间接原因。

1. 富华公司安全管理不到位，安全生产主体责任不落
实，对事故发生负有责任。

（1）不具备安全生产条件，违法从事生产经营活动。
发生事故的厂房未组织建设工程竣工验收、消防验收，未申
请环境保护竣工验收，未履行建设项目安全设施“三同时”
程序，擅自使用、从事生产经营活动。

（2）组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易爆物
品清洗生产设备和地面，并且未采取可靠的安全措施。

（3）在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易爆物
品前，在易燃易爆场所违规组织动火作业。

（4）未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险作业
专门的安全管理制度。

（5）未在电焊作业场所、易燃易爆危险作业场所设置
明显的安全警示和标志、标识，未告知从业人员关于电焊作
业、使用易燃易爆物品存在的危险因素、防范措施及事故应
急措施。

（6）安全生产、消防安全教育培训不到位。未落实从
业人员安全生产三级培训、消防安全教育培训；主要负责人
和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活
动相应的防火等安全生产知识和管理能力；电焊作业人员未
经专门培训考核合格依法持证上岗。

（7）未依法建立隐患排查治理制度，未依法组织安全
检查和开展日常或专业性等隐患排查，未能及时发现并消除
事故隐患。

（8）未依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生
产管理人员；落实安全生产及消防安全责任制不到位，未明
确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

2. 市场监督管理部门（安全监管）履职不力。顺德区
和勒流街道两级市场监管局作为辖区安全生产综合监管协
调部门，对指导督促各镇街、村居和有关职能部门开展安全
生产隐患排查和执法检查工作力度不足。特别是顺德区市场
监管局勒流分局通过签订责任书等方式，将安全生产日常巡
查监管职能转移给不具备任何监管和执法资格的村（居），
造成对事发企业易燃易爆物品的储存和使用监管、特种作业
人员持证上岗监督、对企业主要负责人和安全生产管理人员
进行安全生产培训等事实上玩忽职守、流于形式。部分公职
人员在事故发生后还授意相关人员在《顺德区基层安全监督
检查表》（三份）上弄虚作假并知情不报，严重干扰和影响
事故调查。

3. 国土城建和水利部门（城市建设）履职监管不到位。
顺德区国土城建和水利局对辖区内未完成竣工验收备案工
作的监督、巡查不到位，对下级工作开展情况监督、检查力
度不足，没能及时发现、制止和处罚富华公司违规使用建筑
物行为。勒流街道国土城建和水利局对富华公司违规使用厂
房进行生产的情况失察，没有及时制止和处罚。

4. 公安消防部门日常巡查不细致，消防安全宣传培训
力度不足。顺德区公安局防火大队和公安消防大队在开展消
防安全监督检查和消防安全宣传以及指导、督促下级和有关
单位做好消防安全教育培训工作方面有待改进。

5. 环境运输和城市管理部门（环保）履职不到位。顺
德区环境运输和城市管理局没有对富华公司污染源情况进
行过在线监控、检查和执法，对富华公司厂房没有申请环保
验收就投入试生产使用问题失察。勒流分局对富华公司环保
违法问题监督、检查不到位，没有及时发现和上报有关情况。

6. 人力资源和社会保障部门（劳动监察）监督指导工
作不力。勒流街道人力资源和社会保障局在指导、督促富华
公司积极配合社会保险执法检查、劳动合同管理、有毒有害
企业检查报告等劳动监察工作方面力度不足。

7. 顺德区、勒流街道、江村村委会落实安全生产责任
制不到位。协调、指导有关职能部门履行安全生产职责不力，
对安全生产属地管理和行业主管部门履行安全生产责任不
到位等问题失察，对事发企业安全生产监督检查流于形式。

（三）事故性质。

经调查认定，佛山市顺德区“12·31”重大爆炸事故是
一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况

（一）不予追究责任人员（1 人）。

梁少坚，群众，富华公司机修班员工。其未取得焊接特
种作业人员资格证和上岗证、违规焊接作业，直接导致事故
的发生。因在事故中死亡，免于追究其刑事责任。

（二）移送司法机关处理人员（10 人）。
 1. 吴志强，群众，富华公司法人代表、董事长、安全
生产主要负责人（江门市人大代表）。因涉嫌重大责任事故
罪，移送司法机关处理。

2. 叶灶恩，群众，富华公司副总经理，分管安全生产
工作。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于 2015 年 1 月
14 日批准逮捕。

3. 覃庆民，群众，富华公司副总经理，分管车间三生
产工作。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于 2015 年 1
月 14 日批准逮捕。

4. 杜宝全，群众，富华公司车间三车轴装配车间主任，
负责车轴装配车间全面工作。因涉嫌重大责任事故罪，被司
法机关于 2015 年 1 月 14 日批准逮捕。

5. 孔庆长，群众，富华公司车间三车轴装配车间副主
任，协助车间主任工作。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机
关于 2015 年 1 月 14 日批准逮捕。

6. 张京文，群众，富华公司车间三车轴装配车间装配
油漆班班长，负责该班全面工作。因涉嫌重大责任事故罪，
被司法机关于 2015 年 1 月 14 日批准逮捕。
 7. 何仁刚，中共党员，顺德区国土城建和水利局建筑
业管理科科长，负责科室全面工作。因涉嫌玩忽职守罪，移
送司法机关处理。

8. 蔡炜斌，中共党员，勒流街道办事处副主任、勒流
市场监督管理分局局长（佛山市第十四、十五届人大代表），
负责勒流市监分局全面工作。因涉嫌玩忽职守罪，移送司法
机关处理。

9. 谭耀星，中共党员，顺德区市场监督管理局勒流分
局常务副局长、党支部副书记，勒流街道安委办主任，主管
安全生产工作，分管安全生产监管股。因涉嫌玩忽职守罪，
移送司法机关处理。

10. 苏赟，中共党员，顺德区市场监督管理局勒流分局
安全生产监管股股长，负责安监股全面工作。因涉嫌玩忽职
守罪，移送司法机关处理。

以上人员中属于中共党员或行政监察对象的，待司法机
关作出处理后由纪检监察机关按照干部管理权限及时给予
相应的党纪、政纪处分。对其他涉及事故的人员是否涉嫌犯
罪问题，司法机关正在依法独立开展调查，待调查结果公布
后按相关规定处理。
 （三）给予党纪、政纪处分人员（19 人）。

根据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员
处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规
定》（监察部、国家安监总局令第 11 号）、《广东省重大
安全事故行政责任追究规定》（省政府令第 80 号）等法规
规定，结合调查事实，建议给予以下责任人员党纪、政纪处
分：

1. 邓永强，中共党员，顺德区委常委、常务副区长、
区安委会常务副主任（顺德区人大代表），分管财政、安全
生产等工作。作为分管安全生产工作的区领导，协调、指导
各镇街和负有安全生产监督管理职责的部门履行职责力度
不足，对有关单位和部门落实安全生产责任不到位等情况失
察，负有重要领导责任，给予行政记过处分。

2. 冼阳福，中共党员，顺德区政府副区长、区市场监
督管理局局长、区安委会副主任（顺德区人大代表），主持
市场监管局全面工作（2014 年 9 月上任）。任职以来，协调、
指导各镇街和负有安全生产监督管理职责的部门履行职责
力度不足，对有关单位（部门）落实安全生产责任不到位等
情况失察，负有一定的领导责任，给予行政警告处分。

3. 麦玉团，女，中共党员，勒流街道党工委书记（佛
山市人大代表），负责党工委全面工作。作为勒流街道党工
委书记，对辖区安全生产负总责，指导和督促街道及有关职
能部门履行安全生产职责不力，负有重要领导责任，给予党
内警告处分。

4. 柯宇威，中共党员，勒流街道党工委副书记、街道
办事处主任，主持街道办全面工作。作为勒流街道安全生产
第一责任人，对辖区内有关单位和企业落实安全生产工作、
监督不力，对各职能部门在安全生产监督管理方面督促落实
不到位，负有重要领导责任，给予行政记大过处分。

5. 伍信庭，中共党员，勒流街道江村党支部书记、村
委会主任，负责村委会全面工作（2014 年 3 月上任）。作为
村委会主任，对辖区内安全生产监管工作督促落实不到位，
负有重要领导责任，给予党内严重警告处分。

6. 吴谦元，中共党员，勒流街道江村党支部委员、村
委会副主任，分管辖区消防、安全生产等工作。安全生产责
任制落实不到位，对事发企业安全生产监督检查流于形式；
参与《顺德区基层安全监督检查表》（三份）弄虚作假行为，
负有主要领导责任，给予撤销党内职务处分，并依法罢免其
村委会副主任职务。

7. 叶卉时，中共党员，顺德区市场监督管理局常务副
局长（顺德区政协委员），主管安全生产综合监督、危险化
学品监察、执法监督等工作。对主管的安全生产监督管理工
作指导、督促不力，协调和指导各镇街履行职责不到位，负
有重要领导责任，给予行政记过处分。

8. 张维聪，中共党员，顺德区市场监督管理局副局长
兼区安委办主任，分管安全生产综合监督科、危险化学品监
察科。对主管的安全生产监督管理工作指导、督促不力，协
调和指导各镇街履行职责不到位，负有主要领导责任，给予
党内警告、行政记大过处分。

9. 唐跃华，中共党员，顺德区市场监督管理局安全生
产综合监督科科长，主持科室全面工作。对基层安全生产执
法检查、隐患排查、日常巡查工作指导、督促不到位，负有
直接责任；对下属麦旺贤参与《顺德区基层安全监督检查表》
（三份）弄虚作假行为失察，给予留党察看一年、行政撤职
处分，按科员级安排工作。

10. 麦旺贤，中共党员，顺德区市场监督管理局安全生
产综合监督科正股级科员，负责全区安全生产执法统计和安
全生产应急管理工作。事故发生后授意有关人员在《顺德区
基层安全监督检查表》（三份）上弄虚作假，严重影响和干
扰事故调查，负有直接责任，给予留党察看二年、行政撤职
处分，按办事员级安排工作。
 11. 黄杰光，中共党员，顺德区国土城建和水利局副局
长，分管建筑业管理科、区建设工程质量安全监督站。指导、
督促镇街国土城建部门开展工程建设项目日常监管、巡查执
法工作不到位，对事发企业未办理竣工验收、违规使用厂房
等问题失察，负有重要领导责任，给予行政记过处分。

12. 邓启南，中共党员，勒流街道国土城建和水利局副
局长，分管工程管理股和建设工程质量安全监督股。指导、
督促工程建设项目日常监管、巡查执法工作不到位，对事发
企业未办理竣工验收、违规使用厂房等问题失察，负有主要
领导责任，给予党内警告、行政记大过处分。

13. 颜健明，中共党员，顺德区公安局党委委员、副局
长，分管治安、消防、警卫工作，联系消防大队。在协调和
联系消防大队，指导和督促防火大队、公安分局做好消防安
全宣传教育培训工作等方面存在不足，负有重要领导责任，
给予行政记过处分。

14.冯筹展，中共党员，顺德区公安局防火大队副大队
长，分管专项行动整治、法制工作，联系防火监督三组（负
责乐从、北滘、陈村、勒流片区）。在指导和督促防火监督
三组开展监督检查，开展消防安全宣传教育培训工作等方面
存在不足，负有主要领导责任，给予行政记大过处分。
 15. 裴兴河，中共党员，顺德区公安消防大队参谋（负
责乐从、北滘、陈村、勒流片区），负责消防竣工验收、消
防竣工备案抽查、火灾事故调查，指导镇街开展消防安全培
训等工作。在协调、指导和督促镇街公安分局等单位做好辖
区内的消防安全宣传、培训工作方面存在不足，负有主要领
导责任。建议给予记大过处分（按武警部队有关规定处理）。

16. 吴掌行，中共党员，勒流公安分局联大社区民警中
队副中队长，负责社区内治安案件查处、消防管理等工作。
在指导和开展消防安全检查工作方面不够细致，在消防安全
宣传工作等方面存在不足，负有直接责任，给予党内警告、
行政记大过处分。

17. 林耀锡，中共党员，顺德区环境运输和城市管理局
勒流分局常务副局长，分管执法队、综合股等。对分管股室
开展环保方面日常监管、执法工作检查、督促不到位，对事
发企业未办理环保验收违规使用厂房等问题失察，负有重要
领导责任，给予行政记过处分。

18. 黄伟洪，中共党员，顺德区环境运输和城市管理局
勒流分局执法二中队中队长，负责辖区内环境保护、市政管
理的日常监管、巡查执法等工作。对事发企业未办理环保验
收违规使用厂房等问题监管、查处不到位，负有主要领导责
任，给予党内警告、行政记大过处分。

19. 霍玉添，中共党员，时任勒流街道人力资源和社会
保障局常务副局长、街道安委会成员，分管劳动监察与仲裁
股。在任职勒流街道人社局常务副局长、街道安委会成员期
间，对事发企业的社会保险执法、劳动合同管理、有毒有害
企业检查报告等工作指导督促力度不足，负有重要领导责
任，给予党内警告处分。

（四）诫勉谈话人员（2 人）。

根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行
办法》（中办发〔2005〕30 号）等文件规定，结合调查事实，
对以下责任人员进行诫勉谈话：

1. 卢汝祺，中共党员，顺德区国土城建和水利局房地
产管理科科员，负责文字综合、保障房管理等工作。没有及
时将勒流街道国土城建和水利局上报的《2014 年住房保障项
目自查自纠工作情况报告》报告上级领导，存在工作失误。
建议顺德区监察局会同区国土城建和水利局监察室对其诫
勉谈话。

2. 刘伟平，中共党员，勒流公安分局联大社区民警中
队江村警务室社区民警，负责组织村居安全防范等工作。在
开展日常消防监督检查工作中不够细致，开展消防安全宣传
教育工作力度不足。建议顺德区监察局会同区公安局监察室
对其诫勉谈话。

（五）另案处理人员（1 人）。

赵万雄，中共党员，顺德区原副区长、区市场监督管理
局原局长，区安委会原副主任，主持市场监管局全面工作（挂
钩联系富华公司）。任职期间，协调、指导各镇街和负有安
全生产监督管理职责的部门履行职责力度不足，对有关单位
（部门）落实安全生产责任不到位等情况失察，负有主要领
导责任。2014 年 7 月因涉嫌严重违纪违法被立案调查，现已
移送司法机关依法处理。

（六）行政处罚及问责。

1. 依据《安全生产法》等有关法律法规规定，顺德区
市场监督管理局于 2015 年 1 月 8 日依法责令富华公司停产
停业整顿。

2. 依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查
处理条例》等相关法律法规的规定，由省安全监管局依法对
富华公司及其主要负责人吴志强实施行政处罚，并依法查处
在事故调查中作伪证的富华公司体系部负责人邓小岭、富华
公司副总经理肖海、
富华公司勒流港副总经理陈卫等 3 人（顺
德区公安局依据《治安管理处罚法》有关规定，已于 2015
年 1 月 15 日对上述 3 人实施行政拘留）涉嫌存在的安全生
产违法行为。

3. 由顺德区安全监管部门依法查处富华公司设备动力
部机修主任丁后兵、铆焊车间主任梁友骚、铆焊车间班长胡
义、设备动力部部长陶华杰、人力资源部副部长刘玲莉涉嫌
存在的安全生产违法行为。

4. 由顺德区委、区政府依据《中共广东省委广东省人
民政府关于进一步加强安全生产工作的意见》的有关规定，
对有关责任人实行安全生产“一票否决”。

5. 责成顺德区委、区政府主要负责同志向省政府作出
深刻检查。

五、事故防范和整改措施

（一）落实生产经营单位安全生产主体责任。富华公司
及同类机械装备制造业企业要把保护从业人员的生命安全
放在首位，决不能以牺牲员工的生命为代价换取经济效益；
要按照法律法规的规定，认真落实建设项目工程质量、环境
保护、消防安全以及安全生产等相关法律法规规定，依法依
规建设和投入使用；要设置安全生产管理机构，或者依法配
备专兼职安全管理人员，明确安全生产工作职责；要建立健
全以安全生产责任制为核心的各项规章制度和各岗位操作
规程，并保证落实；要开展事故风险分析，按规定设置风险
公告栏、公告卡、安全标志、安全操作要点等内容，及时更
新并建立档案制定，制定应急预案并组织演练，做好应急准
备；要加强岗位和设备、设施及其运行的安全检查，发现隐
患应当停止操作并采取有效措施解决，坚决防范违章指挥、
违规作业、违反劳动纪律的行为；要把安全生产“一岗双责”
制度落实到生产、经营、建设管理的全过程，做到安全投入
到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保
安全生产。

（二）加强企业检维修作业、停产复产和易燃易爆物品
使用管理。富华公司及同类机械装备制造业企业要严格落实
节日停产检修和复产验收安全制度，认真规范动火、用电、
高处作业、吊装等特种作业安全条件和审批程序；要做好设
备设施的清理处置和维护保养，全面检查或清空停产有关装
置、设备设施及管道内的危险物料。各类易燃易爆物品使用
单位的建筑和场所必须符合《建筑设计防火规范》等有关规
定，电气设备必须符合防爆标准，生产设备与装置必须设置
消防安全设施并定期保养，易产生静电的生产设备与装置必
须设置静电导除设施并定期检查，从业人员必须经培训合格
后上岗；要根据易燃易爆物品的种类、危险特性以及使用量
和使用方式，严格控制和消除可燃物、着火源，落实预防措
施，保证易燃易爆物品储存、使用安全；要加强动火作业的
现场监护，落实动火作业各责任人的职责和防火防爆措施，
严禁在易燃易爆环境下违规动火作业。

（三）强化政府安全生产监管工作。各地特别是顺德区
各级党委、政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，牢固树
立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位，正
确处理安全与发展、速度的关系，建立健全安全生产责任体
系，坚守安全生产红线，增强底线思维，切实抓好安全生产
工作，做到党政同责、一岗双责、齐抓共管；要建立与本地
区安全监管任务相适应的监管体系，进一步加强各级安全监
管执法力量，解决基层安全监管人员配备不足、工作能力不
强等问题；要把好准入和监督关，加强建设项目工程质量、
环境保护、消防安全以及安全生产等方面的审批、核准、验
收、备案等；要科学制订本地区、本部门重点监管单位名录，
做到分级负责、分类督导，依法切实履行本地区、本部门安
全监管职责，杜绝以下放、委托、取消等方式“一放了之”、
造成监管不落实的现象；要建立并落实依靠专家查隐患、促
整改工作制度，通过政府向有实力的社会组织购买服务等方
式，加强对生产经营单位关键部位、危险作业场所等督查检
查，督促其采取有效措施消除事故隐患，确保隐患排查治理
工作取得实效。
 （四）严厉打击工程建设等各类非法违法行为。各地特
别是顺德区各级党委、政府及其有关部门要针对本地区打非
治违工作中存在的突出问题，依法严厉打击各类生产经营单
位未批准先动工以及未履行竣工验收程序擅自交付使用试
生产的行为，坚决遏制“先上车后补票”、甚至“不补票”
的情况发生；严肃查处安全生产责任制不落实、安全生产和
消防安全规章制度不健全、从业人员未经培训合格上岗和需
持证人员无证上岗、操作规程不完善，现场安全管理混乱，
违章指挥、违规作业、违规使用易燃易爆物品等各类非法违
法行为，特别要严厉打击焊工、电工等特种作业人员无证上
岗作业行为，规范安全生产法治秩序；要严格落实停产整顿、
关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，
集中整顿一批、处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违
法企业；要加大事故责任追究力度，依法严惩非法违法生产
经营建设行为导致事故发生的责任单位及责任人。

（五）加强安全教育培训工作。富华公司及同类机械装
备制造业企业必须牢固树立“安全培训不到位就是重大隐
患”的理念，切实做到员工未培训到位不能生产经营；要全
面落实持证上岗和先培训后上岗制度，实现“三项岗位”人
员 100%持证上岗，以班组长、新员工为重点的企业从业人员
100%培训合格后上岗；要强化实际操作和现场安全培训，加
强特种作业人员管理，未经培训和取得特种作业操作资格证
的，不得上岗作业，切实提高各类员工尤其是危险工序关键
岗位员工的安全意识和操作技能。顺德区委、区政府及其有
关部门要加强安全生产培训教育，对本地区各类生产经营单
位及各级党委、政府领导班子及各有关部门工作人员开展全
面的安全生产能力培训，做到“全覆盖”；要采取多种形式
普及安全生产法律、法规和安全生产知识，开展群众性安全
生产知识培训宣传；新闻、出版、广播、电视等单位要加强
安全生产公益宣传，不断提高全民安全素质，从源头和根本
上减少各类事故的发生。

广东省安全生产监督管理局
2015 年 6 月 16 日
江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8·2”特
别重大爆炸事故调查报告

2014 年 8 月 2 日 7 时 34 分，位于江苏省苏州市昆山市
昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金
属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光
二车间（即 4 号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝
粉尘爆炸事故，当天造成 75 人死亡、185 人受伤。依照《生
产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规
定的事故发生后 30 日报告期，共有 97 人死亡、163 人受伤
（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡 49 人，尚
有 95 名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失
3.51 亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、
李克强总理立即作出重要批示，要求全力救治伤员，做好遇
难者亲属安抚工作，查明事故原因，追究责任人责任，吸取
血的教训，强化安全生产责任制，保障人民群众生命财产安
全。张高丽、刘延东、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国
务委员也都作出重要批示。受习近平总书记、李克强总理委
派，8 月 2 日下午王勇国务委员带领国务院相关部门负责同
志赶赴现场，组织指挥抢险救援，全力开展对受伤人员的救
治，调动全国数十名专家支持医疗救助工作，到 11 家医院
慰问受伤人员，对做好善后处理和事故调查工作提出了明确
要求。
 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理
条例》等有关法律法规，经国务院批准，8 月 4 日，成立了
由安全监管总局局长杨栋梁任组长，安全监管总局、监察部、
工业和信息化部、公安部、全国总工会、江苏省人民政府有
关负责同志等参加的国务院江苏省苏州昆山市中荣金属制
品有限公司“8?2”特别重大爆炸事故调查组（以下简称事
故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请最高人民检察
院派员参加，聘请了国内粉尘爆炸、消防、建筑、机械、材
料、电气等方面的院士、专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、
调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事
故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认
定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的
处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防
范措施。
一、基本情况
(一)事故单位情况。
1.企业概况。
中荣公司成立于 1998 年 8 月，是由台湾中允工业股份
有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开
发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路 189
号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国
台湾人），注册资本 880 万美元，总用地面积 34974.8 平方
米，规划总建筑面积 33746.6 平方米，员工总数 527 人。该
企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工，主要
生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力 50
万件，2013 年主营业务收入 1.65 亿元。
2.建设情况。
该公司于 1998 年 8 月取得土地使用权和企业法人营业
执照。同年 9 月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿
舍）。2002 年 5 月进行二期建设（2 个抛铜车间）。2004 年
6 月开始三期建设（4 个厂房、办公楼及毛坯检验区），其
中 4 号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设
计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005
年投入使用。
（二）事故车间情况。
1.建筑情况。
事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积 2145 平方
米，厂房南北长 44.24 米、东西宽 24.24 米，两层钢筋混凝
土框架结构，层高 4.5 米，每层分 3 跨，每跨 8 米。屋顶为
钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。
厂房南北两端各设置一部载重 2 吨的货梯和连接二层的
敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。
一层设有通向室外的钢板推拉门（4 米×4 米）2 个，地
面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。
2.工艺布局。
事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间，共设计 32 条生
产线，一、二层各 16 条，每条生产线设有 12 个工位，沿车
间横向布置，总工位数 384 个。该车间生产工艺设计、布局
与设备选型均由林伯昌（中荣公司总经理）自己完成。
事故发生时，一层实际有生产线 13 条，二层 16 条，实
际总工位数 348 个。打磨抛光均为人工作业，工具为手持式
电动磨枪（根据不同光洁度要求，使用粗细不同规格的磨头
或砂纸）。
3.除尘系统。
2006 年 3 月，该车间一、二层共建设安装 8 套除尘系统。
每个工位设置有吸尘罩，每 4 条生产线 48 个工位合用 1 套
除尘系统，除尘器为机械振打袋式除尘器。2012 年改造后，
8 套除尘系统的室外排放管全部连通，由一个主排放管排出。
事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均
未按规定采取接地措施。
除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包（设
计、设备制造、施工安装及后续改造）。
4.工作时间及人员配置。
事故车间工作时间为早 7 时至晚 7 时，截至 2014 年 7
月 31 日，车间在册员工 250 人。
（三）事故发生时现场人员情况。
现场共有员工 265 人，其中：车间打卡上班员工 261 人
（含新入职人员 12 人）、本车间经理 1 人、临时到该车间
工作人员 3 人。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
 （一）事故发生经过。
2014 年 8 月 2 日 7 时，事故车间员工上班。7 时 10 分，
除尘风机开启，员工开始作业。7 时 34 分，1 号除尘器发生
爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统
内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成 47 人死亡、
当天经送医院抢救无效死亡 28 人，185 人受伤，事故车间和
车间内的生产设备被损毁。
（二）救援及现场处置情况。
8 月 2 日 7 时 35 分，昆山市公安消防部门接到报警，立
即启动应急预案，第一辆消防车于 8 分钟内抵达，先后调集
7 个中队、21 辆车辆、111 人，组织了 25 个小组赴现场救援。
8 时 03 分，现场明火被扑灭，共救出被困人员 130 人。交通
运输部门调度 8 辆公交车、3 辆卡车运送伤员至昆山各医院
救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排
口，防止消防废水排入外环境，并开展水体、大气应急监测。
安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品，防
范发生次生事故。
江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急
预案，省委书记罗志军、省长李学勇，省委副书记、苏州市
委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负
责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急
救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一
〇〇医院等先后出动 120 余人投入事故救援和伤员救治工
作。
 （三）医疗救治和善后处理情况。
地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故
伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，
按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者
家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，全力开展
善后工作，保持了社会稳定。
卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作，面对伤员
伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况，克服困难，集中力量，
调动各方医疗专家、器械、药品等，投入救治工作。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集
聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘
桶上方形成粉尘云。1 号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉
受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除
尘系统及车间的系列爆炸。
因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经
除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直
接受到爆炸冲击，造成群死群伤。
原因分析：
由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的
五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉
尘云、引火源、助燃物、空间受限。
1.可燃粉尘。
 事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为 88.3%
的铝和 10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为 19 微米，经实
验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为 500℃。
事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。
2.粉尘云。
除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的 4 条生产线
共 48 个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋
捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成
爆炸性粉尘云。
3.引火源。
集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初
始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。
除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶
内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。
（1）铝粉沉积:1 号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉
积铝粉约 20 千克。
（2）吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨；平均气温
31℃，最高气温 34℃，空气湿度最高达到 97%;1 号除尘器集
尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。
（3）反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学
理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在
抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内
的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度 500℃。
桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下，
可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增
加。
放热反应方程式：
2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2
4Al+3O2=2Al2O3
2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe
4.助燃物。
在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支
持了爆炸发生。
5.空间受限。
除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积
约 8 立方米。
（二）管理原因。
1.中荣公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生
产，是事故发生的主要原因。
（1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。
事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙
类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼
梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规
范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布
置过密，作业工位排列拥挤，在每层 1072.5 平方米车间内
设置了 16 条生产线，在 13 米长的生产线上布置有 12 个工
位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间距不到 1 米，
且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤
害。
（2）除尘系统设计、制造、安装、改造违规。
事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱
正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及
管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》
（GB/T15605-2008）要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水
防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗
入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。
（3）车间铝粉尘集聚严重。
事故现场吸尘罩大小为 500 毫米×200 毫米，轮毂中心
距离吸尘罩 500 毫米，每个吸尘罩的风量为 600 立方米/小
时，每套除尘系统总风量为 28800 立方米/小时，支管内平
均风速为 20.8 米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》
（GB17269-2003）规定的 23 米/秒支管平均风速计算，该总
风量应达到 31850 立方米/小时，原始设计差额为 9.6%。因
此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,
不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清
理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了
爆炸威力。
（4）安全生产管理混乱。
中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织
生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到
车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台
账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏
预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全
培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存
在爆炸危险没有认知。
（5）安全防护措施不落实。
事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电
力装置设计规范》（GB50058-1992）规定，均不防爆，电缆、
电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现
场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备
防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。
2.苏州市、昆山市和昆山开发区安全生产红线意识不
强、对安全生产工作重视不够，是事故发生的重要原因。
（1）昆山开发区不重视安全生产，属地监管责任不落
实，对中荣公司无视员工安全与健康、违反国家安全生产法
律法规的行为打击治理严重不力，没有落实安全生产责任
制，没有专门的安全监管机构，对安全监管职责不清、人员
不足、执法不落实等问题未予以重视和解决，落实国务院安
委办部署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不
认真、不彻底；未能吸取辖区内曾发生的多起金属粉尘燃爆
事故教训，未能举一反三组织全面排查、消除隐患。
（2）昆山市忽视安全生产，安全生产责任制不落实，
对区镇和部门安全生产考核工作流于形式，组织安全检查、
隐患排查治理不深入、不彻底，未认真落实国务院安委办部
署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作；对所属区
镇和部门在行政审批、监督检查方面存在的问题失察；未能
吸取辖区内发生的多起金属粉尘燃爆事故教训，未能举一反
三组织全面排查，消除隐患。
（3）苏州市对安全生产工作重视不够，贯彻落实国家
和江苏省安全生产工作部署要求不认真、不扎实，对国务院
安委办要求开展的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理
工作部署不明确、督促检查不到位，对安全监管部门未及时
开展专项治理工作失察。对昆山市开展安全生产检查情况督
促检查不力，未按要求检查隐患排查治理体系建设工作落实
情况。
3.负有安全生产监督管理责任的有关部门未认真履行
职责，审批把关不严，监督检查不到位，专项治理工作不深
入、不落实，是事故发生的重要原因。
（1）安全监管部门。
昆山开发区经济发展和环境保护局（下设安全生产科）
履行安全生产监管职责不到位，安全培训把关不严，专项检
查不落实。工贸企业安全隐患排查治理工作不力，铝镁制品
机加工企业安全生产专项治理工作落实不到位，对辖区涉及
铝镁粉尘企业数量、安全生产基本现状等底数不清、情况不
明，未能认真吸取辖区内发生的多起金属粉尘燃爆事故教训
并重点防范。对中荣公司安全管理、从业人员安全教育、隐
患排查治理及应急管理等监管不力，未能及时发现和纠正中
荣公司粉尘长期超标问题，未督促该企业对重大事故隐患进
行整改消除，对中荣公司长期存在的事故隐患和安全管理混
乱问题失察。
 昆山市安全监管局铝镁制品机加工企业安全生产专项
治理工作不深入、不彻底，未按照江苏省相关要求对本地区
存在铝镁粉尘爆炸危险的工贸企业进行调查并摸清基本情
况，未对各区（镇）铝镁制品机加工企业统计情况进行核实，
致使中荣公司未被列入铝镁制品机加工厂企业名单、未按要
求开展专项治理。安全生产检查工作流于形式，多次对中荣
公司进行安全检查均未能发现该公司长期存在粉尘超标可
能引起爆炸的重大隐患，对中荣公司长期存在的事故隐患和
安全管理混乱问题失察。对辖区内区（镇）安全监管部门未
认真履行监管职责的问题失察，对昆山开发区发生的多起金
属粉尘燃爆事故失察，未认真吸取事故教训并重点防范。
苏州市安全监管局未按要求及时开展铝镁制品机加工
企业安全生产专项治理，未制定专项治理方案，工作落实不
到位，对各县区落实情况不掌握。督促各县区开展冶金等工
商贸行业企业粉尘爆炸事故防范工作不认真、不扎实，指导
检查不到位。
江苏省安全监管局督促指导苏州市、昆山市铝镁制品机
加工企业安全生产专项治理工作不到位，没有按照要求督
促、指导冶金等工商贸行业企业全面开展粉尘爆炸隐患排查
治理工作。
（2）公安消防部门。
昆山市公安消防大队在中荣公司事故车间建筑工程消
防设计审核、验收中未按照《建筑设计防火规范》
（GBJ16-87，
2001 年修订版）发现并纠正设计部门错误认定火灾危险等级
的问题，简化审核、验收程序不严格。对中荣公司日常监管
不到位，未对中荣公司进行检查。对江苏省公安厅消防局
2013 年部署的非法建筑消防安全专项整治工作落实不力，未
排查出中荣公司存在的问题。
苏州市公安消防支队未落实江苏省公安厅消防局关于
内部审核、验收审批的有关要求，未能及时发现和纠正昆山
市消防大队在建筑消防设计审核、验收和日常监管工作中存
在的问题，对昆山市公安消防大队消防监管责任不落实等问
题失察。监督指导昆山市公安消防大队开展非法建筑消防安
全专项整治工作不力。
（3）环境保护部门。
昆山开发区经济发展和环境保护局环境影响评价工作
不落实，未发现和纠正中荣公司事故车间未按规定履行环境
影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序
即投产运行等问题。对中荣公司事故车间除尘系统技术改造
未进行竣工验收、除尘系统设施设备不符合相关技术标准即
投入运行等问题，监督检查不到位，未及时向上级环境保护
部门报告组织验收，也未督促企业落实整改措施。对中荣公
司事故车间的粉尘排放情况疏于检查，未对除尘设施设备是
否符合相关技术标准及其运行情况进行检查。
昆山市环境保护局未发现并纠正中荣公司事故车间未
按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环
保竣工验收程序即投产运行等问题。未履行环境保护设施竣
工验收职责，未按规定对中荣公司新增两条表面处理轮圈生
产线建设项目环保设施即除尘系统技术改造组织竣工验收。
未按要求对被列为重点污染源的中荣公司除尘设施设备的
运行及达标情况、铝粉尘排放情况进行检查监测。对昆山开
发区环保工作监督检查不到位。
苏州市环境保护局未按规定对中荣公司新增两条表面
处理轮圈生产线建设项目环保设施组织竣工验收，对被列为
市级重点污染源的中荣公司铝粉尘排放情况抽查、检查不到
位，对昆山市环保工作监督检查不到位。
（4）住房城乡建设部门。
昆山开发区规划建设局对所属的利悦图审公司开发区
办公室审查程序不规范、审查质量存在缺陷等问题失察，未
按照《建筑设计防火规范》（GBJ16-87，2001 年修订版）将
厂房火灾危险类别核准为乙类，而是核准为戊类，审查把关
不严。
昆山市住房城乡建设局质量监督站在中荣公司事故车
间竣工验收备案环节不认真履行职责，在备案前置条件不符
合有关规定的情况下违规备案。
昆山市住房城乡建设局对下属单位工程建设项目审批
工作监督指导不力，对中荣公司工程建设项目审查环节把关
不严、违规备案等问题失察。
4.江苏省淮安市建筑设计研究院、南京工业大学、江苏
莱博环境检测技术有限公司和昆山菱正机电环保设备有限
公司等单位，违法违规进行建筑设计、安全评价、粉尘检测、
除尘系统改造，对事故发生负有重要责任。
 江苏省淮安市建筑设计研究院在未认真了解各种金属
粉尘危险性的情况下，仅凭中荣公司提供的“金属制品打磨
车间”的厂房用途，违规将车间火灾危险性类别定义为戊类。
南京工业大学出具的《昆山中荣金属制品有限公司剧毒
品使用、储存装置安全现状评价报告》，在安全管理和安全
检测表方面存在内容与实际不符问题，且未能发现企业主要
负责人无安全生产资格证书和一线生产工人无职业健康检
测表等事实。
江苏莱博环境检测技术有限公司未按照《工作场所空气
中有害物质监测的采样规范》（GBZ159-2004）要求, 未在
正常生产状态下对中荣公司生产车间抛光岗位粉尘浓度进
行检测即出具监测报告。
昆山菱正机电环保设备有限公司无设计和总承包资质，
违规为中荣公司设计、制造、施工改造除尘系统，且除尘系
统管道和除尘器均未设置泄爆口，未设置导除静电的接地装
置，吸尘罩小、罩口多，通风除尘效果差。
（三）事故性质。
经调查认定，江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司
“8?2”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）司法机关已采取措施人员（18 人）。
1.吴基滔（台商），中荣公司董事长。因涉嫌重大劳动
安全事故罪，被司法机关于 2014 年 8 月 20 日批准逮捕。
2.林伯昌（台商），中荣公司总经理。因涉嫌重大劳动
安全事故罪，被司法机关于 2014 年 8 月 20 日批准逮捕。
3.吴升宪（台商），中荣公司经理。因涉嫌重大劳动安
全事故罪，被司法机关于 2014 年 8 月 20 日批准逮捕。
4.陈艺，昆山开发区管委会副主任、党工委委员，安委
会主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于 2014 年 9 月 5
日批准逮捕。
5.黄惠林，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护
局副局长兼安委会副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关
于 2014 年 8 月 23 日刑事拘留，8 月 29 日对其取保候审。
6.陆冠峰，中共党员，昆山市安全监管局副局长。因涉
嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于 2014 年 9 月 5 日批准
逮捕。
7.陆小明，中共党员，昆山市安全监管局职业安全健康
监督管理科科长（副科级）。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机
关于 2014 年 9 月 5 日批准逮捕。
8.叶锡君，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护
局安全生产科科长、安委会办公室主任。因涉嫌玩忽职守、
受贿罪，被司法机关于 2014 年 9 月 5 日批准逮捕。
9.李江，中共党员，昆山市安全生产监察大队副大队长
兼一中队队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于 2014 年 9
月 5 日批准逮捕。
10.王剑，中共党员，昆山市公安消防大队原参谋、现
任张家港市公安消防大队大队长（副处级）。因涉嫌玩忽职
守、受贿罪，被司法机关于 2014 年 9 月 19 日批准逮捕。
 11.尹有海，中共党员，昆山市公安消防大队原参谋、
现任昆山市检察院法警。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法
机关于 2014 年 9 月 12 日批准逮捕。
12.宋秀堂，中共党员，昆山市公安消防大队大队长（副
处级）。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于 2014 年 9
月 5 日批准逮捕。
13.张平，昆山市公安消防大队民警。因涉嫌玩忽职守
罪，被司法机关于 2014 年 9 月 5 日批准逮捕。
14.丁玉东，中共党员，昆山市环境保护局副局长（正
科级）。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于 2014 年 9
月 5 日批准逮捕。
15.仇建军，中共党员，昆山市环境保护局环境监察大
队大队长。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于 2014
年 9 月 5 日批准逮捕。
16.姚亚明，中共党员，昆山市环境保护局综合管理科
科长（副科级）。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于 2014
年 9 月 5 日批准逮捕。
17.钱军，中共党员，昆山市环境保护环境监察大队二
中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于 2014 年 9
月 5 日批准逮捕。
18.罗明，中共党员，昆山市环境保护环境监察大队二
中队副中队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于 2014 年 8
月 24 日刑事拘留，9 月 5 日对其取保候审。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作
出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给
予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法
机关依法独立开展调查。
（二）建议给予党纪、政纪处分的人员（35 人）。
1.史和平，江苏省政府党组成员、副省长，2008 年 4 月
至 2013 年 2 月分管安全生产工作，2013 年 12 月至 2014 年
7 月临时负责安全生产工作。贯彻落实国家安全生产法律法
规不到位，对苏州市、昆山市及江苏省安全监管部门等履行
安全生产监督管理不到位的问题失察。对事故发生负有重要
领导责任，建议给予记过处分。
2.周乃翔，苏州市委副书记、市政府党组书记、市长。
贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对苏州市、昆
山市及有关部门履行安全生产监督管理责任不到位的问题
失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
3.盛蕾，苏州市政府党组成员、副市长，2012 年 7 月至
2013 年 6 月分管安全生产。在分管安全生产期间，履行安全
生产领导职责不到位，对苏州市安委办开展粉尘爆炸隐患专
项治理工作中存在不到位的问题失察，组织、指导、督促全
市开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不到位。对事故
发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
4.徐美健，苏州市政府党组成员、副市长，分管安全生
产。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，组织、指
导、督促开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不深入、
不彻底，对分管部门未认真履行职责的问题失察。对事故发
生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
5.管爱国，昆山市委书记、昆山开发区党工委书记。贯
彻落实党的安全生产方针政策不力，对昆山市政府及有关职
能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领
导责任，建议给予党内严重警告处分，免职。
6.路军，昆山市委副书记、市政府党组书记、市长，昆
山开发区党工委副书记、管委会主任。作为昆山市安全生产
第一责任人，未认真履行职责，贯彻落实国家有关安全生产
法律法规和上级安全生产工作部署要求不力，履行安全生产
领导责任不到位，对分管领导及相关职能部门未认真履行职
责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤
销党内职务、撤职处分。
7.张玉林，昆山市委常委、昆山开发区党工委副书记、
管委会副主任，主持开发区日常工作。未认真履行职责，对
安全生产工作不重视，履行安全生产领导职责不到位，组织
领导全区安全生产工作不力，对开发区安全生产责任体系不
健全、安全生产责任制落实不到位、隐患排查治理体系未建
立、安全生产大检查走过场等问题失察。对事故发生负有主
要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。
8.汤土云，民建昆山市委主委、昆山市政府副市长，2012
年 6 月至 2013 年 5 月分管安全生产、工业经济等工作。在
分管安全生产工作期间履行领导责任不力，督促指导企业落
实主体责任工作不到位，对有关部门落实粉尘爆炸隐患专项
治理要求存在的严重疏漏的问题失察。对事故发生负有重要
领导责任，建议给予降级处分。
9.江皓，昆山市政府党组成员、副市长，分管环境保护
工作。履行岗位职责不力，对环境保护工作落实情况监督检
查不到位，对昆山市环境保护部门工作存在的漏洞及监管严
重缺失等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给
予党内严重警告、降级处分。
10.党建兵，昆山市政府党组成员、副市长，分管安全
生产。未认真履行职责，对昆山市安全生产监督管理工作检
查指导不力，组织、指导、督促全市开展工贸企业粉尘爆炸
隐患排查治理工作不到位，对昆山市安全监管局未认真履行
职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予
撤销党内职务、撤职处分。
11.王向明，江苏省安全监管局党组书记、局长。贯彻
落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管领导和相关
职能部门未认真履行职责的问题失察，对苏州及昆山市安全
监管部门安全生产工作督促指导不到位。对事故发生负有重
要领导责任，建议给予记过处分。
12.赵利复，江苏省安全监管局党组副书记、副局长。
2007 年 5 月至 2013 年 12 月在分管安全监管一处期间，贯彻
落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管部门开展铝
镁制品机加工企业安全生产专项治理工作督促指导不到位，
对基层安全监管部门开展冶金、机械等工商贸企业粉尘爆炸
隐患排查治理不全面、不彻底的问题失察。对事故发生负有
重要领导责任，建议给予记大过处分。
 13.曾宪华，江苏省安全监管局安全监管一处党支部书
记、处长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对
基层安全监管部门开展铝镁制品机加工企业安全生产专项
治理工作督促指导不力、跟踪检查不到位，对基层安全监管
部门开展冶金、机械等工商贸企业粉尘爆炸隐患排查治理不
全面、不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，
建议给予党内严重警告、降级处分。
14.华仁杰，苏州市安全监管局党组书记、局长。贯彻
落实国家有关安全生产法律法规不到位,对分管领导和相关
职能部门未认真履行职责的问题失察，对昆山市安全监管部
门工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建
议给予记大过处分。
15.韦锋，苏州市安全监管局党组成员、副局长，分管
安全监管二处。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力，
对分管部门未转发上级有关铝镁制品机加工企业安全生产
专项治理工作方案的问题失察，对分管部门和昆山市安全监
管局工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，
建议给予党内严重警告、降级处分。
16.陈路明，中共党员，苏州市安全监管局安全监管二
处处长。工作失职，未转发上级有关铝镁制品机加工企业安
全生产专项治理工作方案；对昆山市安全监管局工作督促指
导检查不力，对未发现中荣公司存在重大安全事故隐患的问
题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重
警告、撤职处分。
 17.张峻，昆山市安全监管局党组书记、局长。未认真
履行职责，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级文件
要求不力，未认真组织开展铝镁制品机加工企业安全生产专
项治理工作，对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的
问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党
内职务、撤职处分。
18.刘志勇，昆山市安全监管局安全生产监察大队党支
部书记、大队长。工作失职，对铝镁制品机加工企业安全生
产监管不重视、执法检查不认真，检查内容不全面，未能发
现中荣公司存在重大安全事故隐患。对事故发生负有主要领
导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。
19.赵伟，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护
局局长。工作失职，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和
上级文件要求不力,未组织开展铝镁制品机加工企业安全生
产专项治理工作，对近年来辖区内发生的金属粉尘燃爆事故
未吸取教训并重点防范，对分管领导和安全生产科、环保科
等职能科室未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主
要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
20.章为民，苏州市消防支队党委委员、副支队长，分
管消防监督、消防行政许可、法制和执法规范化工作。2013
年开展非法建筑专项治理工作不到位，对昆山市消防大队专
项治理工作中排查不彻底的问题失察。对事故发生负有重要
领导责任，建议给予记大过处分。
21.祁建华，昆山市公安局党委委员、副局长，分管消
防大队。对昆山市消防大队和公安派出所的消防监管工作督
促指导不力；对消防大队在 2013 年组织开展的非法建筑专
项治理工作中组织不严密、排查问题不彻底的问题失察。对
事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
22.黄晓辉，昆山市住房城乡建设局党委副书记，2002
年 1 月至 2005 年 6 月任昆山市消防大队大队长，负责灭火
救援、防火监督和消防审核等工作。在任昆山市消防大队大
队长期间，对简易程序审核工作督促检查不力，对消防大队
在中荣公司 4 号厂房消防审核中未认真履行职责的问题失
察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告
处分。
23.王东进，中共党员，昆山市安全监管局主任科员，
2002 年 6 月至 2005 年 6 月任昆山市消防大队教导员，分管
消防验收工作。在任昆山市消防大队教导员期间，对简易程
序验收工作督促检查不力，对消防大队在中荣公司 4 号厂房
消防验收中未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重
要领导责任，建议给予记大过处分。
24.房林，昆山市消防大队党支部副书记、副大队长兼
防火监督科科长，分管消防审核、专项整治、消防监督工作。
在 2013 年开展非法建筑专项治理工作中，未认真履行职责，
督促、检查不到位，对消防监督员没有排查出中荣公司 4 号
厂房违规建设问题的情况失察。对事故发生负有主要领导责
任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。
25.彭卫平，昆山市公安局兵希派出所党支部副书记、
所长。对派出所日常消防监管工作管理上有疏漏，未按规定
健全消防管理相关制度，督促开展消防业务知识培训不力，
对派出所日常消防监管工作不深入细致的问题失察。对事故
发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
26.冯仁新，苏州市环境保护局党组书记、局长。贯彻
落实国家环境保护法律法规不到位，对分管领导及有关内设
部门和昆山市环境保护局未认真履行职责的问题失察。对事
故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
27.蒋勐，苏州市环境保护局党组成员、副局长，分管
环保监察工作。对苏州市环境监察支队、昆山市环境监察大
队的工作指导、督促不到位，对分管部门未认真履行职责的
问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过
处分。
28.徐宇斌，昆山市环境保护局党组书记、局长。贯彻
落实国家环保法律法规不到位，对分管领导及有关内设部门
未认真履行职责的问题失察，对未按规定完成对中荣公司
2007 年新增两条生产线项目环保设施和 2012 年 4 号厂房除
尘系统技术改造的竣工验收的问题失察。对事故发生负有重
要领导责任，建议给予记大过处分。
29.汪咫，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护
局副局长、昆山市环境保护局副局长，分管环保科。对环保
科监督检查工作督促不力，对未按规定完成对中荣公司 2007
年新增两条生产线项目环保设施和 2012 年 4 号厂房除尘系
统技术改造的竣工验收的问题失察。对事故发生负有重要领
导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
30.查传正，中共党员，昆山市环境保护局固体废物管
理科科长，2002 年 12 月至 2010 年 12 月，历任昆山市环境
保护局开发监督科科长、项目审批中心副主任兼项目审批科
一科科长、环境监察大队大队长。在负责环评和监察工作期
间，未认真履行职责，未按规定完成对中荣公司 2007 年新
增两条生产线项目环保设施和 2012 年 4 号厂房除尘系统技
术改造的竣工验收。对事故发生负有重要领导责任，建议给
予党内严重警告、降级处分。
31.吴永明，中共党员，昆山市环境保护局环境监察大
队副大队长兼环境应急中心主任，2003 年 9 月至 2007 年 1
月任昆山市环境保护局监察大队二中队队长。在任二中队队
长期间，工作失职，未发现和纠正 2004 年中荣公司擅建 3、
4 号抛光车间未履行环评手续的问题。对事故发生负有主要
领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
32.盛雪东，昆山开发区党工委委员、管委会副主任，
2003 年 1 月至 2007 年 11 月任昆山市建设局副局长，分管建
设工程质量监督站。在任昆山市住房城乡建设局副局长期
间，对其分管的建设工程质量监督站未能发现和纠正中荣公
司 4 号厂房竣工验收备案材料中缺少环保批复文件的问题失
察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
33.王兴龙，中共党员，昆山市高新区规建局总工程师，
2003 年 5 月至 2007 年 12 月任昆山市建设局建设工程质量监
督站站长。在任建设工程质量监督站站长期间，对中荣公司
4 号厂房竣工验收备案材料中缺少环保批复文件的问题失
察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、
降级处分。
34.沈长根，昆山市住房城乡建设局党委书记、副局长，
2000 年 4 月至 2005 年 2 月任昆山开发区规划建设局副局长，
分管昆山开发区图审中心。在任昆山开发区规划建设局副局
长期间，对其分管的图审中心对中荣公司 4 号厂房图审审查
把关不严、审查程序存在错误的问题失察。对事故发生负有
重要领导责任，建议给予记大过处分。
35.石相梅，中共党员，昆山开发区规划建设局图审中
心副主任。工作失职，对中荣公司 4 号厂房图审应将厂房火
灾危险类别核准为乙类却核准为戊类的问题审查把关不严，
在审查程序上存在错误。对事故发生负有主要领导责任，建
议给予党内严重警告、撤职处分。
建议对江苏省人民政府予以通报批评，并责成其向国务
院作出深刻检查。
（三）行政处罚及问责建议。
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处
理条例》等相关法律法规的规定，建议江苏省人民政府责成
江苏省安全监管局对中荣公司处以规定上限的经济处罚。
2.建议江苏省人民政府责成有关部门按照相关法律、法
规规定，对中荣公司依法予以取缔。
3.依据《安全生产法》等法律法规的规定，由江苏省住
房城乡建设、安全监管和环境保护部门对江苏省淮安市建筑
设计研究院、南京工业大学、江苏莱博环境检测技术有限公
司、昆山菱正机电环保设备有限公司等单位和有关人员的违
法违规问题进行处罚。构成犯罪的，由公安司法机关进行查
处，依法追究其刑事责任。
五、事故防范措施
（一）严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。各
类粉尘爆炸危险企业不分内外资、不分所有制、不分中央地
方、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的
生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健
康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、
《严防企业粉尘爆炸五条规定》
（安全监管总局令第 68 号），
认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安
装、维护和使用通风除尘系统，除尘系统必须配备泄爆装置，
一定要切记加强定时规范清理粉尘，使用防爆电气设备，落
实防雷、防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收
集、贮存防水防潮设施，加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对
职工粉尘防爆等安全知识的教育培训，建立健全粉尘防爆规
章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。
（二）加大政府监管力度，强化开发区安全监管。各地
区特别是江苏省、苏州市、昆山市都要深刻吸取事故教训，
认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决
定要求，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、
齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全
第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的
“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目
要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决淘汰退
出；要严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全；
要切实理顺开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构，
加强基层执法力量；要切实解决对开发区安全生产违法违规
企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管
“盲区”。要提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力，
加强企业承担社会责任制度建设，研究探索政府购买服务的
方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，指导企业加强
安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。
（三）落实部门监管职责，严格行政许可审批。各地区
特别是江苏省、苏州市、昆山市各有关部门要按照“管行业
必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。
安全监管部门要准确掌握存在粉尘爆炸危险企业的底数和
情况；加强安全培训工作，认真落实专项治理和检查，严格
执法，监督企业及时消除隐患。公安消防部门要在消防设计
审核、消防验收中依法依规核定厂房的火灾危险性分类，依
法对易燃易爆企业开展消防监督检查，督促企业落实消防安
全主体责任，坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。环境
保护部门要严格落实环境影响评价各项工作要求，严把除尘
系统项目技术标准和竣工验收关，加强对粉尘排放情况的检
查监测。住房城乡建设部门要规范厂房建设项目审查程序，
严格审批和备案。有关部门要加强对中介机构的监管，确保
中介机构合法合规地开展建设项目设计、安全评价、环境检
测等业务，对弄虚作假和违法违规行为坚决查处，发挥好中
介机构的支撑作用。
（四）深刻吸取事故教训，强化粉尘防爆专项整治。各
地区特别是江苏省、苏州市、昆山市及其有关部门要认真开
展粉尘防爆专项整治工作，对辖区内存在粉尘爆炸危险的企
业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《严
防企业粉尘爆炸五条规定》宣贯到每个企业。要与“六打六
治”打非治违专项行动紧密结合，借助专业力量，采取“四
不两直”的方式深入企业检查，重点查厂房、防尘、防火、
防水、管理制度和泄爆装置、防静电措施等内容，及时消除
安全隐患，确保专项治理取得实效。对违法违规和不落实整
改措施的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光，严格落
实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”
执法措施，集中处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违
法企业。
（五）加强粉尘爆炸机理研究，完善安全标准规范。学
习借鉴国外先进方法，建立粉尘特性参数数据库，为修订不
同类型可燃性粉尘安全技术标准、粉尘爆炸预防提供科学依
据；加强与国际劳工组织及发达国家相关研究机构交流，制
定出台《铝镁制品机械加工防爆安全技术规范》等标准规范；
加强对可燃性粉尘企业生产工艺、安全生产条件、安全监管
等基础情况的调查研究，建立可燃性粉尘重点监管目录，提
出涉及可燃性粉尘企业安全设施技术指导意见；推广采用湿
法除尘工艺和机械自动化抛光技术，提高企业本质安全水
平，有效预防和坚决遏制重特大粉尘爆炸事故发生。
 上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大氨泄漏
事故调查报告

2013 年 8 月 31 日 10 时 50 分左右，位于宝山城市工业
园区内(丰翔路 1258 号)的上海翁牌冷藏实业有限公司，发
生氨泄漏事故，造成 15 人死亡，7 人重伤，18 人轻伤。
事故发生后，国务院高度重视，国务委员王勇立即作出
重要指示，要求“国家安全监管总局会同有关部门指导配合
地方全力做好伤员救治和善后处理有关事宜，同时尽快查明
事故原因，依法依规严肃追责。”国家安全监管总局及国家
质检总局有关领导连夜抵沪指导事故调查并赴医院慰问受
伤人员。9 月 2 日，最高人民检察院渎职侵权检察厅将该起
事故列为重点挂牌督办案件，要求迅速组织人员介入事故调
查，若发现国家机关工作人员涉嫌渎职等职务犯罪问题的，
应依法查处，并将结果及时上报。9 月 3 日，国务院安委会
根据《重大事故查处挂牌督办办法》
（安委〔2010〕6 号）的
有关规定，对该起重大事故实行挂牌督办；9 月 4 日，国务
院安委办督办人员及两名专家抵沪，传达了“科学准确、快
速高质、严肃问责”的督办指示。
市委、市政府主要领导也第一时间作出批示，中共中央
政治局委员、市委书记韩正要求：“市卫生计生委要尽最大
努力抢救伤员，市安监局要尽快查明原因并向社会公布，宝
山区要全力做好事故善后工作，并彻查事故、举一反三。”
市委副书记、市长杨雄指示，要全力以赴抢救伤员，加大搜
救力度，严防次生事故发生，并对现场处置和善后工作提出
了要求。市委常委、常务副市长屠光绍，市委常委、市委秘
书长尹弘，副市长翁铁慧、白少康，市政府秘书长李逸平对
救援工作作出部署。副市长周波、市政府副秘书长徐逸波等
第一时间赶至现场指挥救援，并对后续工作进行了具体部署。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》
（国务院令第
493 号）等国家有关法律法规和《上海市实施〈生产安全事
故报告和调查处理条例〉的若干规定》
（沪府发〔2009〕12 号）,
市安全监管局会同市质量技监局、市监察局、市公安局、市
总工会、宝山区政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同
时聘请了制冷、材料、特种设备、检验检测、职业卫生、化
工等方面的专家，参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、
检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、
直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事
故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建
议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范
和整改措施的建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
（一）事故单位情况
上海翁牌冷藏实业有限公司(以下简称“翁牌公司”)
成立于 2006 年 10 月 26 日，住所:宝山区丰翔路 1258 号,法
定代表人:翁文斌，注册资本 4180 万元，经营范围为生产:冷
冻水产品;仓储;货运代理;商务信息咨询;五金配件、建材、
电器设备、服装销售；从事货物及技术的进出口业务；储运：
含冷冻（冷藏）食品；食品销售管理（非实物方式）。翁牌公
司共两名股东：翁文斌持股 10%，其子翁新超持股 90%。
2007 年 7 月 10 日，宝山区质量技监局向翁牌公司核发
《上海市食品卫生许可证》
，生产经营方式和范围：生产冷冻
水产品。
2007 年 12 月 10 日，市质量技监局向翁牌公司核发《全
国工业产品生产许可证》
，产品名称：速冻食品（速冻其他食
品）
。
2008 年 8 月 27 日，市食药监局宝山分局向翁牌公司核
发《食品卫生许可证》，许可范围为储运：含冷冻（冷藏）食
品；食品销售管理（非实物方式）
。
2009 年 4 月 29 日，市质量技监局接受翁牌公司《全国
工业产品生产许可证》变更申请。
2010 年 7 月 27 日，市质量技监局向翁牌公司核发《全
国工业产品生产许可证》
，产品名称：速冻食品（速冻其他食
品）
。
（二）项目立项、建设及竣工验收等情况
2006 年 12 月 22 日，宝山区发展改革委同意立项；2007
年 1 月 23 日与宝山区房管局完成土地使用权出让；2007 年
2 月 2 日，宝山区规划管理局核发《建设用地规划许可证》；
2007 年 3 月 9 日，宝山区政府核发《建设用地批准书》
；2007
年 4 月 20 日，通过邀请招标，上海金工建设（集团）有限公
司中标翁牌公司冷库工程项目；2007 年 5 月 17 日，宝山区
质量技监局核发《建设项目审核意见书》
；2007 年 6 月 5 日
宝山区规划管理局核发《建设工程规划许可证》
；2007 年 6
月 13 日，宝山区建设交通委核发《工程施工许可证》
；2008
年 12 月 24 日，
宝山区公安消防支队通过建筑工程消防验收；
2009 年 4 月 21 日，宝山区规土局通过建设工程竣工验收。
其中，2008 年 8 月 5 日，宝山区建设交通委对翁牌公司存在
的未验先用的违法行为，进行了立案处理，并作出行政处罚
决定，罚款人民币 4.5 万元。
（三）厂内布局情况
1.厂区原设计布局情况。翁牌公司厂区位于宝山城市工
业园区内，丰翔路业绩路西南侧，基地面积为 16414.5m2。
主体建筑为地上 7 层的框架结构，冷库及加工车间按丙类建
筑设计。底层主要布局为：北侧预留水产精深加工车间；中
部为氨压缩机房、水泵房、冷库、包装区域以及穿堂；南侧
为水产加工整理车间，西南侧为单冻机（板式速冻装置）生
产线。第二至七层均为冷库。主体建筑北侧为绿化带及宽 12m
的道路，西侧及南侧为绿化带及宽 4m 的道路，东侧为主通道
及装卸货场，四周道路均可环通。
2.违法构筑物情况。翁牌公司未经审批于 2010 年 5 月
在厂区南侧加盖 4 层建筑，建筑面积 1886.8m2，后用作食堂
及宿舍；
2011 年 6 月在主体建筑与西侧围墙间搭设 1011.4m2
违法构筑物（即后用于堆放物品及放置单冻机生产线的事发
现场）；2012 年 9 月在主体建筑与北侧围墙间搭设 561.6m2
违法构筑物。
3.违法构筑物内加工车间的建设情况。2012 年初，翁牌
公司要求上海保翔冷藏物流有限公司技术工程师孙晋快，就
改建的加工车间所需管线进行设计。2012 年 3 月，翁牌公司
按照孙晋快绘制的设计草图，招用自然人陈永标等组织施工，
将原设计的单冻机生产线及其相关设备设施、包装区域等移
入西侧违法构筑物内，其中单冻机生产线由 2 组单冻机沿南
北向摆放，拆分包作业台位于 2 组单冻机之间。
4.主体建筑改动情况。2009 年 5 月，翁牌公司开始改建
主体建筑内原设计的加工车间，将原单冻机生产线区域进行
了调整，并从原有 1 台单冻机增加到 2 台单冻机。2010 年 5
月，翁牌公司又增加了 1 台单冻机，并开始改造加工车间。
2011 年 7 月，原单冻机生产线区域、部分水产加工整理车间
以及预留的水产精深加工车间均在未审批报备的情况下，被
改建为冷库。
（四）氨制冷系统概况
翁牌公司目前使用的氨制冷系统主要由制冷机房、冷库、
冻结间、加工车间冷却冷冻生产线等使用的制冷设备及其制
冷系统管系组成。
制冷机房的制冷设备主要包括氨螺杆式压缩机组 9 台
(LG-16-20 型）、蒸发式冷凝器 2 台（SPL-2620 型）、高压贮
氨器 3 台（5m3）
、立式低压循环桶 7 台（2.5～7m3）和卧式
排液桶 1 台（5m3）。
冷库、冻结间、加工车间冷却冷冻生产线的制冷设备主
要包括：冷藏库蒸发器、冻结间搁架管、单冻机 2 组共 3 台
（2 台 500kg/h、1 台 800kg/h）
、片冰机 1 台(15t/24h)和工
艺冷水箱 1 台（SE-10 型）
。
（五）单冻机的制冷和融霜工艺概况
单冻机由设于其内的冷风机制冷，单冻机制冷所需的液
氨源自低压循环桶（制冷机房内）
，热交换后再由回气集管回
至低压循环桶，使单冻机降温。
单冻机运行一段时间后，蒸发器表面会结霜，影响传热
效果，为此需要进行融霜操作。融霜方式一般为自然融霜、
水融霜和热氨融霜等。翁牌公司原单冻机系统设计采用水融
霜方式，2012 年 3 月改建后，未设置水融霜装置，违规采用
了热氨融霜方式。
（六）劳动用工情况
翁牌公司原有签订劳动合同的员工 118 人，其中加工车
间员工 33 人。8 月 15 日，翁牌公司又招录 57 人，未签订劳
动合同和安排培训即组织加工作业。
二、事故经过及事故救援情况
（一）事故经过
8 月 31 日 8 时左右，翁牌公司员工陆续进入加工车间作
业。至 10 时 40 分，约 24 人在单冻机生产线区域作业，38
人在水产加工整理车间作业。约 10 时 45 分，氨压缩机房操
作工潘泽旭在氨调节站进行热氨融霜作业。10 时 48 分 20 秒
起，单冻机生产线区域内的监控录像显示现场陆续发生约 7
次轻微震动，单次震动持续时间约 1 至 6 秒不等。10 时 50
分 15 秒，正在进行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱
落，导致氨泄漏。
（二）事故救援情况
事故发生后，翁牌公司员工立即拨打 119、120、110，
同时展开自救、互救。10 时 51 分，苏训怀等 5 名工人先后
从事发区域撤离；在单冻机生产线区域北侧的工人仲伟芹，
经包装区域翻窗撤离，打开事发区北门，协助救出 3 名伤者。
同时，厂区其他工人也向事故区域喷水稀释开展救援。
市和区消防、公安、安全监管、质量技监、环保等部门
赶至现场后，立即展开现场处置和人员搜救工作，采取喷水
稀释、破拆部分构筑物、加强空气流通等措施，同时安排专
人进行大气监测。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该起事故造成 15 人死亡，7 人重伤，18 人轻伤。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约 2510 万元。
四、现场勘查及鉴定、分析情况
（一）现场勘查情况
1.单冻机组南北向摆放，回气集管外包保温材料，通过
管道与其下方的蒸发器相连，南端管帽连接完好，北端管帽
已脱落。
2.管帽脱落后被冲出的水平距离约 3.5m。管帽实测内径
为 143.2mm，端部壁厚平均为 7.5mm。
 3.管帽与回气集管对接接头焊接处均未见坡口，管帽开
口端凹凸不平。
4.断口均为新鲜断痕，整周断口颜色一致，无塑性变形；
断口焊缝有明显气孔，从内向外有放射条纹。
5.监控录像显示，从 10 时 48 分 20 秒至事故发生前，
现场陆续发生约 7 次轻微震动，单次震动持续时间约 1 至 6
秒不等，10 时 50 分 15 秒发生剧烈震动，随后见大量汽体。
（二）鉴定情况
1.根据化学成分测试分析，管帽材质为 15 号钢，回气集
管材质为 20 号钢，焊接材料相当于 E4303。
2.经断口扫描电镜分析，断口呈河流状解理断裂，符合
脆性开裂的特征；未发现疲劳起裂和纤维断口起裂现象。分
析表明断裂是瞬时发生的。
3.经焊缝接头剖面金相分析表明，金相组织为正常的低
碳钢焊接组织，为铁素体和珠光体，未发现粗大晶粒现象。
（三）分析情况
1.热氨融霜作业时，应严格按照技术操作规程要求，排
除蒸发器内的液氨。当管道内留有一定量的液氨，热氨充入
初期，留有的液氨发生急剧汽化和相变引起液锤现象（液锤
现象：有压管道中，液体流速发生急剧变化所引起的压强大
幅度波动的现象。
），应力集中于回气集管末端，管帽焊缝处
的应力快速升高。
2.管帽与回气集管焊接接头存在严重焊接缺陷，导致严
重的应力集中，在压力波动过大或者压力瞬间升高极易产生
低应力脆断。
3.低碳钢在常温时具有较高韧性和较强抵抗断裂的能
力，但在低温时则表现出极低的韧性，受冲击极易产生脆性
开裂。事发管帽焊缝处的断裂呈现完全脆性断裂，说明开裂
时管道处于低温状态。低温脆性再与焊接缺陷处的应力集中
相叠加，更易产生脆性断裂。
综上分析，由于热氨融霜违规操作和管帽连接焊缝存在
严重焊接缺陷，导致焊接接头的低温低应力脆性断裂，致使
回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
严重违规采用热氨融霜方式，导致发生液锤现象，压力
瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱
落，造成氨泄漏。
（二）间接原因
1.翁牌公司：
（1）违规设计、违规施工和违规生产。在主体建筑的南、
西、北侧，建设违法构筑物，并将设备设施移至西侧构筑物
内组织生产。
（2）主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局。将原单
冻机生产线区域、预留的水产精深加工区域及部分水产加工
整理车间改为冷库等。
（3）水融霜设备缺失，无法按规程进行水融霜作业；无
单冻机热氨融霜的操作规程，违规进行热氨融霜。
 （4）氨调节站布局不合理。操作人员在热氨融霜控制阀
门时，无法同时对融霜的关键计量设备进行监测。
（5）氨制冷设备及其管道附近，设置加工车间组织生产。
（6）安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操
作规程不健全；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行
辨识；未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备。
（7）公司管理人员及特种作业人员未取证上岗，未对员
工进行有针对性的安全教育和培训。
（8）擅自安排临时用工，未对临时招用的工人进行安全
三级教育，未告知作业场所存在的危险因素。
2.政府监管部门
宝山区政府、宝山城市工业园区、区质量技监局、区安
全监管局、区规土局以及区公安消防支队履职不力。
（三）事故性质
经调查认定，上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重
大氨泄漏事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1.翁牌公司人员
（1）翁文斌，翁牌公司法定代表人、董事长、总经理。
作为公司安全生产第一责任人，在主体建筑竣工验收后，擅
自改变功能布局，违法建设构筑物，将设备交给无资格人员
进行设计和施工；未组织健全安全生产责任制、安全生产规
章制度和安全操作规程；未按有关法规和国家标准对重大危
险源进行辨识。对事故发生负有直接责任。
（2）缪柏强，翁牌公司安全经理。未健全并落实安全技
术规程及操作规程，员工安全生产教育培训不到位；未按有
关法规和国家标准对重大危险源进行辨识；对存在的安全隐
患排查治理不力。对事故发生负有直接责任。
（3）孙晋快，技术工程师。在明知企业负责人违法改建
加工车间、本人无设计制冷系统压力管道专业资质的情况下，
违法设计单冻机生产线。对事故发生负有直接责任。
（4）潘泽旭，氨压缩机操作工。在未取得特种作业人员
操作证的情况下，违规对加工车间的单冻机进行热氨融霜作
业，致使氨泄漏，引发事故。对事故发生负有直接责任。
（5）陈永标，承接翁牌公司业务的个人。违法承接单冻
机生产线管线施工建设，单冻机生产线管线焊接不符合技术
规范要求，存在重大安全隐患。对事故发生负有直接责任。
公安机关已对上述五名人员采取强制措施，建议司法机
关以涉嫌重大责任事故罪，依法追究刑事责任。
（6）陈倍利，翁牌公司加工车间实际负责人。擅自安排
临时用工，未对临时招用的工人进行安全教育培训；未告知
作业场所存在的危险因素，违法组织生产。对事故发生负有
直接责任。
鉴于陈倍利在事故中重伤，建议治疗结束后，视情追究
相应的责任。
（7）乐素英，翁牌公司加工车间主任。作为企业部门安
全生产第一责任人，未对招用的临时用工进行上岗教育，未
告知作业场所存在的危险因素。对事故发生负有直接责任。
鉴于乐素英在事故中死亡，建议不予追究责任。
（8）虞和鸣，翁牌公司顾问。在担任分管安全生产工作
的副总经理期间，未督促、检查本单位的安全生产工作并及
时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有责任。
（9）潘家云，翁牌公司氨机房主管。不具备特种设备管
理人员和操作人员资格，无证上岗。对事故发生负有责任。
建议翁牌公司分别给予虞和鸣、潘家云解除劳动关系的
处理。
2.政府部门人员
（1）袁兴虎，宝山区规土局城市工业园区规土所所长助
理（主持工作）。对翁牌公司长期存在的多处违法建筑未及时
发现、报告和制止。对事故发生负有管理责任，建议给予行
政降级处分。
（2）王忠民，宝山区规土局副局长，分管监督检查工作，
负责联系宝山城市工业园区。未能指导、督促园区规土所建
立违法建筑发现和查处机制，致使翁牌公司的违法建筑长期
得不到整治。对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过
处分。
（3）段海东，宝山区质量技监局特种设备监察科科长。
未有效履行特种设备安全监察工作职责，对检查发现翁牌公
司特种设备操作人员无证上岗的问题督促整改不力，对企业
违规改建压力管道的问题失察。对事故发生负有管理责任，
建议给予行政降级处分。
 （4）陈岸，宝山区质量技监局副局长，分管特种设备安
全监察工作。对辖区内特种设备安全监察管理缺失等问题失
察，对分管的特种设备安全监察科履职情况指导、督促不到
位。对事故发生负有领导责任，建议给予行政记大过处分。
（5）孙晓峰，宝山区质量技监局局长。未认真落实开展
液氨装置专项检查和安全生产大检查的要求，对特种设备安
全监察工作督促检查不到位。对事故发生负有领导责任，建
议给予行政记过处分。
（6）赵建华，宝山区安全监管局副局长，分管危险化学
品综合监管工作。对宝山城市工业园区危险化学品重大危险
源辨识工作指导、监督不到位。对事故发生负有领导责任，
建议给予行政记过处分。
（7）周健德，宝山区安全监管局局长。未严格按照安全
生产大检查的要求，认真组织开展辖区内安全生产检查工作；
对本部门履行安全监管职责督促指导不力。对事故发生负有
领导责任，建议给予行政警告处分。
（8）叶永飞，宝山区公安消防支队副支队长，分管防火
工作。未认真落实消防安全方面的法律法规，未严格执行安
全生产大检查的要求，对分管部门开展消防监督管理工作不
力的情况失察。对事故发生负有领导责任，建议给予行政记
大过处分。
（9）徐正康，宝山城市工业园区党工委副书记，分管安
全生产工作。未认真落实国家安全生产方面的法律法规，未
严格执行安全生产大检查的要求，对园区职能部门开展安全
生产监督检查工作的指导、督促不力。对事故发生负有管理
责任，建议给予党内严重警告处分。
（10）徐林彬，宝山城市工业园区党工委副书记、管委
会主任。作为园区安全生产第一责任人，对安全生产工作领
导不力。对园区所辖企业存在的违法建设、违规生产和安全
生产隐患等问题失察、失管。对事故发生负有主要领导责任，
建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
（11）顾英，宝山城市工业园区党工委书记、管委会副
主任。未认真贯彻落实区委、区政府安全生产会议精神和重
要文件的意见，并检查落实执行情况。对事故发生负有领导
责任，建议给予党内严重警告处分。
（12）秦文波，宝山区副区长，分管宝山区安全监管局、
质量技监局、城市工业园区工作，负责安全生产工作，对分
管部门依法开展安全监督管理和园区生产安全隐患排查工
作督促指导不力，监督检查不到位。对事故发生负有重要领
导责任，建议给予行政记大过处分。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.翁牌公司
违规设计、违规施工和违规生产；主体建筑竣工验收后，
擅自改变功能布局；氨调节站布局不合理；安全生产责任制、
安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全；未按有关法
规和国家标准对重大危险源进行辨识；擅自安排临时用工；
未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备；公司管理
人员及特种作业人员未取证上岗，未对员工进行有针对性的
安全教育和培训。对事故发生负有责任。
建议政府部门依法予以处理。
2.宝山城市工业园区
（1）对园区企业使用危险化学品的基本状况和安全隐
患排查不认真，未发现翁牌公司存在重大危险源，对企业存
在的安全生产风险和事故隐患失察。
（2）日常检查中，对翁牌公司安全生产责任制不落实、
安全管理制度不健全、特种作业人员无证上岗、危险化学品
安全生产教育培训不到位等问题监管不力。
（3）未认真落实开展安全生产大检查的要求，对翁牌公
司存在的安全生产隐患排查和督促整改不力。
（4）未按照市、区政府有关要求，建立园区企业违法建
筑巡查制度；在日常检查中对翁牌公司长期存在违法建筑的
问题失管。
3.宝山区质量技监局
（1）未按照有关法律法规的规定，认真履行辖区内特种
设备安全监察的工作职责，对翁牌公司违规改建压力管道的
问题失察。
（2）对翁牌公司存在特种设备操作人员无证上岗问题，
督促整改不力；未发现翁牌公司特种设备安全操作规程不健
全的问题。
（3）开展安全生产大检查期间，未认真落实上级部门关
于专项检查的要求，对翁牌公司液氨制冷装置中的压力容器、
压力管道检查不到位。
 4.宝山区安全监管局
（1）对翁牌公司未建立安全生产责任制、安全生产规章
制度及操作规程不健全、相关人员无证上岗、危险化学品安
全生产教育培训不到位等问题监管不力。
（2）对翁牌公司未按有关法规和国家标准进行重大危
险源辨识的问题失察，未实施重点监管。
（3）监督指导区属有关部门履行行业安全监管职责工
作不到位；对工业园区管委会履行安全生产监管职责指导、
监督不力。
5.宝山区规土局
（1）对翁牌公司长期存在多处违法建筑的问题失察。
（2）对园区内存量违法建筑底数不清、查处不力。
（3）对园区规土所管理不到位，对工作人员履职不力情
况失察。
6.宝山区公安消防支队
（1）对翁牌公司擅自改变建筑消防设计方案的问题失
察。
（2）对企业违反消防法有关规定，搭建违法建筑的行为
督促整改不力。
7.宝山区政府
（1）未认真贯彻落实安全生产法律法规、政策规定，对
有关部门依法履行安全生产监管职责领导、检查不到位。
（2）对辖区内生产安全隐患排查及特种设备安全监察
工作要求不严、抓得不实。
 （3）未认真组织开展安全生产大检查，有效防范和遏制
生产安全事故的发生。
责成宝山城市工业园区、宝山区质量技监局、宝山区安
全监管局、宝山区规土局、宝山区公安消防支队分别向宝山
区政府作深刻检查。
吉林“6·3”特别重大火灾爆炸事故后，国家和本市开
展了安全生产大检查，宝山区委、区政府未认真落实安全生
产大检查的相关要求，安全生产工作组织领导不力，辖区内
发生了该起与“6·3”事故相类似的恶性重大安全生产事
故。责成宝山区委、区政府分别向市委、市政府作书面深刻
检查。
七、事故防范和整改措施
（一）切实落实企业安全生产主体责任
生产经营单位要贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”
的方针，切实抓好安全生产工作。坚决执行安全生产和建筑
施工、质量管理等方面的法律法规；建立健全并严格执行各
项规章制度和安全操作规程，尤其要针对氨的危害性制定相
应的安全技术规程；健全安全生产责任体系，明确各岗位的
安全生产职责，严格安全生产绩效考核和责任追究制度；加
强教育培训，提高从业人员的安全意识和操作技能；严格特
种作业人员管理，杜绝无证上岗；全面彻底排查和治理安全
隐患；加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练，
提高事故灾难的应对处置能力。
（二）强化涉氨单位的安全监督管理
 本市各级政府及有关部门要坚持以人为本，牢固树立科
学发展、安全发展理念，严格履行安全监管责任。落实部门
职责，完善对涉氨行业的规范管理，强化对涉氨单位的安全
生产过程监控，加强事故防范。采取有力措施，加强宣传教
育和业务培训，督促涉氨企业提高设备装置的本质安全度。
氨制冷企业应注重“以人为本”的管理方式，采取生产作业
人员与涉氨设施相隔离的措施。积极培育和建立健全社会第
三方监督管理机制，全面强化对涉氨行业的管理。
（三）加大对违法建筑的发现和整治力度
要严格落实建设单位主体责任，督促建设单位严格执行
法律、法规和强制性标准相关规定，严格对设计、施工单位
的资质管理，加强建设工程监管。要切实落实辖区内相关部
门职责，加大对违规设计、违规施工、擅自改扩建等行为的
打击力度。要进一步开展对违法建筑的专项治理，加强日常
巡查，对检查中发现违法行为采取“零容忍”，严格追究责
任和处罚。
（四）加快完善安全生产法规标准体系
本市各级政府、有关部门、行业系统要加快建立健全相
关法规规章以及配套制度、标准和规范，针对各行业安全技
术、准入条件、过程管控、隐患治理、人员培训、信息共享、
应急救援等方面存在的问题，细化相关规定，全面完善本市
安全生产法规标准体系。
（五）进一步深化企业安全生产标准化建设
本市各级政府及有关部门要把企业安全生产标准化建
设作为实施安全生产分类指导、分级监管的重要依据和提升
管控水平的重要抓手，结合实际制定有力的政策措施。将标
准化建设与部门考核，以及企业安全许可、淘汰落后产能、
工伤保险费率浮动、银行信贷等内容有效结合。强化对未开
展安全生产标准化建设或未达到安全生产标准化规定等级
的行业企业的重点监管。
（六）深化“打非治违”和隐患排查治理
本市各级政府及有关部门要把“打非治违”作为安全
生产工作的一项重要内容制度化、常态化，集中严厉打击各
类非法违法生产经营建设行为，认真组织开展隐患排查治理，
要严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实。全面落实“四
个一律”要求，对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到
要求的，一律关闭取缔；对非法生产经营建设的有关单位和
责任人，一律按规定上限予以处罚；对存在非法生产经营建
设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触
犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。
山西省晋中市寿阳县“11·23”重大爆炸燃烧事故
调查报告

2012 年 11 月 23 日 19 时 52 分许,山西省晋中市寿阳县
喜羊羊火锅店发生一起液化石油气泄漏爆炸燃烧重大事故,
造成 14 人死亡、47 人受伤,经济损失 1600 万元。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第
493 号)和《山西省安全生产条例》有关规定,遵照国务院及
国家安全监管总局和省委、省政府对事故调查处理的要求,
山西省人民政府成立了由省安监局局长霍红义任组长,省公
安厅、省监察厅、省住建厅、省商务厅、省总工会、省质监
局、省安全监管局等部门有关人员和晋中市人民政府参加的
晋中市“11·23”重大爆炸燃烧事故调查组,事故调查组邀请
省人民检察院有关人员参加。
从 2012 年 11 月 23 日至 2013 年 1 月 13 日事故调查组
按照“四不放过”和“依法依规,实事求是,注重实效”的原
则,通过反复现场勘察、技术勘验分析计算、综合分析和专家
论证、调阅有关材料文件、与相关责任人谈话等大量调查取
证工作,查清了事故原因,界定了事故性质,区分了事故责任,
提出了对事故责任单位、责任人的处理处罚建议和安全防范
整改措施建议,经 2013 年 1 月 30 日事故调查领导组会议讨
论通过,形成了省政府调查组《关于山西省晋中市寿阳县
“11.23”重大爆炸燃烧事故调查报告》。现将调查情况报告
如下:
 一、事故经过及救援情况
(一)事故经过。
2012 年 11 月 23 日 17 时许,喜羊羊火锅店正常开门营
业。
据反映,当晚客人较多。
事发前夕,一层有 1 桌客人(5 人),
二层有 5 桌客人(43 人),另有员工 5 人、店主夫妇 2 人及其
亲属 2 人,店内共有 57 人,两侧隔壁电脑销售店 4 人。事发
时地下室内有 3 人,分别为店主刘永福及其妹妹和父亲刘非
全。刘非全当晚在地下室厨房帮忙用液化气灶热可乐及洗碗
等。19 时 52 分许店内突然发生爆炸,之后起火燃烧,店内人
员慌忙逃生。爆炸冲击波将门窗玻璃击碎、将一层、二层吊
顶冲击坍塌,吊顶埋住正在就餐人员,同时将距事发地 28 米
远的对面店铺门窗损毁、停放车辆的车窗击碎;将距事发地
南面 6 米的居民楼窗户损毁,墙面轻微受损,PVC 落水管断裂。
(二)救援情况。
寿阳县消防中队 19 时 52 分接警后,于 20 时 01 分到达
事故现场并立即展开施救,店内火势燃烧猛烈,有人员被困,
液化气瓶有发生爆炸危险。经全力救援,20 时 40 分左右,明
火基本被扑灭。
晋中市消防支队于当晚 21 时 30 分抵达现场,
加入搜救。24 日凌晨 4 时左右,经反复搜救确认已无被困人
员、21 个液化气瓶转移出来后,救援工作结束。所有受伤人
员全部及时送往太原和寿阳医院进行抢救。
事故发生后,寿阳县委、县政府迅速启动应急预案,寿阳
县委书记王继堂、县长郝鹏鸿带领县四套班子和有关部门第
一时间到达现场全力组织灭火救人。晋中市委书记张璞、市
长吴清海带领市直有关部门负责人迅速到达现场,成立事故
抢险救援指挥部,分设现场搜救、医疗救治、家属抚慰、事故
核查、秩序维护、媒体接待等工作小组,指挥应急处置和伤员
救治等工作。省人民政府张建欣、任润厚副省长先后带领有
关部门负责人,赶赴事故现场,组织指导救援工作,看望慰问
伤员。
事故发生后,党中央、国务院和山西省委、省政府领导高
度重视,分别作出重要批示,要求尽全力抢救伤者,妥善处理
善后工作,尽快查明事故原因,防止类似事故再次发生。国家
安监总局孙华山副局长带领有关部门人员于 2012 年 11 月 24
日下午赶赴事故现场,指导事故抢险救援,看望医院伤员,提
出相关要求。事故发生后,省政府立即于 2012 年 11 月 24 日
成立了事故调查组,开始对事故进行调查处理。
此次事故共造成 14 人死亡,47 人受伤。事发当晚,31 名
较重、危重伤者被及时转往省城 3 所医院治疗,随后又有 5 名
伤者转往省城医院,另有 11 名轻伤者在寿阳县的两所医院接
受治疗。截止 2013 年 1 月 29 日,已与 14 名死者家属已全部
签订了协议,死者已全部下葬,补偿资金已全部到位,死亡人
员善后处理工作已经结束;47 名受伤人员中已有 12 名人出
院,有 9 人具备出院条件,重症病人 1 人,轻伤 25 人。
二、事故涉及有关单位情况
(一)喜羊羊火锅店基本情况。
寿阳县喜羊羊火锅店(以下简称“喜羊羊火锅店”),位于
寿阳县城博大西街 6 号商铺楼 C 室,系个体工商户,店主为刘
永福、张俊霞夫妇(二人均为昔阳县人)。2011 年 2 月 23 日
寿阳县工商行政管理局为该店颁发《个体工商户营业执照》,
注册号:140725570009431,经营者:张俊霞,经营范围:餐饮,
有效期自 2011 年 2 月 23 日至 2013 年 12 月 27 日,注册名称:
寿阳县美羊羊火锅店(事故发生时使用的喜羊羊火锅店名称
与工商营业执照注册名称不符),注册经营场所:博大西街四
号楼 J 号(该店于 2012 年 3 月将营业场所迁至现址,但未办
理工商变更登记)。该店《食品流通许可证》 (许可证编
号 :SP140725105000597) 、《 餐 饮 服 务 许 可 证 》 ( 晋 证 餐
字:2010140725000147 号)等证件均在有效期内。
喜羊羊火锅店现经营场所,系租用个人所有房屋,前房
主庞海有 2012 年 3 月将该房屋租赁给该店主后,于 5 月将房
屋出售给他人,并约定与该店的租赁合同由现房主继续执行。
该店建筑坐南朝北,为 3 层砖混结构,地下一层,地上两层,总
面积约 180 平方米。
地上两层为客人用餐场所,一层有吧台、
工作间、
卫生间和 6 个方形餐桌(每桌 6 个座位),二层有 7 个
隔断包间(每包间 1 个圆形餐桌、配 8 个座位),共有就餐座
位 92 个。地下一层东侧由南向北依次被分隔为 1 间厨房和 3
个宿舍,厨房内有 1 个液化气灶、1 个蜂窝煤灶,靠近厨房的
宿舍门口放置有两台冰柜,其余空间设有洗碗池及用于存储
食品和杂物。店外靠近店门口处有一个长 600 厘米、宽 115
厘米、深 175 厘米的采光窗井与地下室北墙处相连通,系前
房主庞海有于 2011 年 5、6 月间擅自违规开挖建设。
该店采用液化石油气作为厨房及火锅燃气,共有液化气
瓶 21 个,其中大瓶(YSP35.5 型,15 公斤装)2 个,小瓶(YSP12
型,5 公斤装)19 个。两个大瓶,分别用于一层工作间和地下
室厨房。19 个小瓶,用于餐桌火锅。该店 21 个液化气瓶系自
行购买,均为正规厂家生产,且均在标签有效期内。液化石油
气是从寿阳县九龙液化气站充装,由该液化气站派车将该店
空瓶拉走,充装后再送回店里。事发当天上午,该店曾在九龙
液化气站充装液化石油气 6 小瓶、1 大瓶,液化气瓶与液化气
灶的拆分与安装由店主张俊霞负责。
(二)寿阳县九龙液化气站基本情况。
寿阳县九龙液化气站(以下简称“九龙液化气站”),位于
寿阳县朝阳镇九龙村长渠沟,系个体工商户,经营者为王生
亮。现有固定员工 6 人,临时工 2 人。
该站持证照情况:1、《个体工商户营业执照》 ,注册
号:140725610002117,经营范围:销售石油液化气、液化气灶
具、钢瓶、焊割气等,经营场所:寿阳县朝阳镇石板沟村长渠
沟(即现九龙村长渠沟),成立日期:2003 年 3 月 8 日,换发新
照日期:2012 年 2 月 20 日,发证机关:寿阳县工商行政管理
局。2、原晋中市建设局(现晋中市住建局)于 2006 年 6 月 21
日为该站颁发《城市燃气企业资质证书》(证书编号:市建城
B 字第 12 号)和《燃气经营许可证书》(证书编号:市建城字
第 38 号),该站 2012 年度未年检。3、山西省质量技术监督
局于 2010 年 9 月 25 日为该站颁发《气瓶充装许可证》,编
号:TS4214223-2014,充装介质类别:液化气体,充装介质名
称:液化石油气,有效期至:2014 年 7 月 31 日。
 九龙液化气站,现有液化气储存能力为 80 立方米(装备
有 30 立方米的储罐 2 个,20 立方米的储罐 1 个),主要供应城
乡居民和部分企事业单位用气,消防设施基本完备。该站分
别从石家庄液化气总公司和晋中巨联液化气销售有限公司
购气。距事故发生最近两次购气为:2012 年 11 月 4 日从石家
庄液化气总公司购进,2012 年 11 月 17 日从晋中巨联液化气
销售有限公司购进,都是对方公司派车将气送到该站,在站
内现金结算。事发当日 11 月 23 日上午,九龙液化气站为喜
羊羊火锅店自备的液化气瓶(6 个小瓶、1 个大瓶)充装液化
气。
(三)山西煤层气(天然气)集输有限公司寿阳分公司。
山西煤层气(天然气)集输有限公司寿阳分公司,成立于
2010 年 4 月,隶属山西省国新能源发展集团有限公司。该公
司拥有寿阳县境内天然气特许经营权,主要经营寿阳县煤层
气(天然气)城镇输气管网规划、设计、建设以及煤层气(天然
气)输送、配送、储运、销售等。截至目前,已在寿阳县完成
中压管道 28km,居民小区完成入户 7000 多户,其中已经供气
的有 848 户,公服商业用户 10 户,工业用户 1 户。
喜羊羊火锅店所在的博大西街的煤层气(天然气)管道,
是由该公司于 2011 年 9 月铺设的,距离该店门口约两米远,
铺设后未投入使用。
三、现场勘查和技术检测鉴定情况
(一)火锅店租用房屋情况。
经现场勘查,询问前业主庞海有了解到,2011 年 5、6 月
间庞海有擅自在店外靠近店门口处,开挖建设了一个长 600
厘米、宽 115 厘米、深 175 厘米的采光窗井,上置了 6 块 115
×111.5 厘米、20 毫米厚的钢化玻璃,并通过在地下室北墙
开凿安装了四个 110×150 厘米的窗户与地下室连通。据现
场测量并与设计图纸对比发现,地下室地面向下挖了约 70 厘
米。
2012 年 3 月喜羊羊火锅店老板租下该房后又擅自将地
下室分隔为 3 个宿舍(老板居室、
男员工宿舍、女员工宿舍),1
间厨房,厨房内有 1 只 YSP35.5 型(15kg)液化石油气瓶、1 个
燃气灶、1 个蜂窝煤灶和蜂窝煤,其余空间设为洗碗池和存储
食品及杂物。一层、二层主要供客人用餐,配有吧台,操作
间,13 个餐桌。
(二)事故现场及周围勘查情况。
1.事故现场勘查情况。
技术组经过两天勘查,初步确定爆炸发生在地下室。受
冲击波作用,地下室北墙上方四个窗户和窗井上覆盖的钢化
玻璃均被爆炸冲击波破坏,向外喷出。钢框西北角上翘 7 厘
米,并与窗井墙体之间卡着一个扭曲变形的高压锅;吊顶拉
筋均有不同程度的弯折变形;楼梯不锈钢扶手向西(向楼梯
踏步方向)倾斜,上部接近一层平台处与扶手连接的立柱缺
失;东西两侧墙体距顶部 30 厘米、
直达南边墙体均出现裂缝;
地下室内宿舍隔断、高低床、冰箱等设施、物品均不同程度
地受到爆炸冲击波影响,过火程度较轻。一层、二层门窗的玻
璃全部破碎喷出, 过火程度较重。大火使店内 21 个气瓶中 9
个气瓶不同程度烧损鼓胀,最严重的是 1 个 5kg 罐在环状焊
缝处有一竖向裂口,裂口背部尚存未被火烧烟熏的油漆原色。
2.事故现场周围勘查情况。
火锅店背后(南侧)正对的住宅楼玻璃破碎、墙面有被抛
出物撞击形成的密集凹坑、PVC 落水管断裂。火锅店对面的
建筑物南立面受抛出物或冲击波作用形成不同程度破坏,以
火锅店为中心呈扇形放射状。正对面商铺的卷帘被穿洞,该
商铺往西 55 米、往东 50 米范围内的玻璃被爆炸抛出物撞击
或冲击波冲击破碎,对面停放的汽车车窗玻璃破碎,车身有
被抛出物撞击的痕迹。
3.火锅店门前未投入使用城市煤层气管道漏气情况。
为给本县世宇超市送气,2012 年 11 月 10 日开始,煤层气
管线施工单位开始进行府东街、昌盛路段管线的施工,19 日
晚完成了定向钻施工,21 日晚与主管道及博大街管段连头碰
口。23 日早上施工单位采用压缩空气进行打压自检,发现压
力未升起。23 日下午 5 时继续进行打压查漏,至 5 点半压力
仍未升起,结束当日查漏工作。11 月 24 日上午施工单位使用
压缩空气加四氢噻吩进行查漏,在火锅店门前窗井处闻到臭
味,据此判断此段范围内有漏点。
12 月 1 日,在询问了寿阳分公司有关人员后,调查组掌
握了该公司现场管理混乱,严重违规操作,打压前就将管道
与主管道连头碰口,负责打压的人员违规持有主阀门钥匙,
未制定打压方案,没有打压原始记录等问题,初步确定煤层
气泄漏为引发爆炸燃烧的重大疑点。12 月 5 日,决定对该管
线进行加臭打压进一步查漏,必要时可挖开查找漏点。12 月
6 日上午进行了加臭打压,证实在火锅店门前窗井处确有臭
味,当日下午挖开管线查找漏点,发现管道上有一个直径约
60 毫米的圆形洞口。12 月 8 日,对铺设管道人员进行了再一
次询问。
4.技术检测鉴定情况。
在现场勘查和分析的基础上,调查组决定委托具有资质
的专门机构对与爆炸燃烧相关的液化石油气、气瓶、燃气灶
及调压器进行检测鉴定,对爆炸痕迹、爆炸成因作进一步分
析,同时委托专门机构对门前煤层气管道内气体成分、管道
泄漏点附近土壤中是否有煤层气成分进行检测鉴定。
具体情况是,委托山西省长治市安全设备司法鉴定所对
事故现场爆炸成因进行勘查和技术鉴定。山西省长治市安全
设备司法鉴定所对事故现场进行勘查:地下室 YSP35.5 型
(15kg)液化石油气瓶瓶阀和灶阀呈开启状态,且该瓶事故后
为空瓶;调压器调节旋钮位于最大流量位置(由于该调压器
被损,无法检测其关闭压力和出口压力,但同一型号的 3 个调
压器检测出的关闭压力和出口压力远远超过国家标准规定
指标),导致泄漏。鉴定意见为:爆炸、燃烧物质为液化石油气,
泄漏源为地下室气瓶中的液化石油气,点火源为地下室靠近
灶间冰柜的继电器,爆炸中心在地下室靠近灶间的冰柜附近。
由于山西省长治市安全设备司法鉴定所对爆炸燃烧事
故成因的结论性意见与调查组聘请的消防专家意见不一致,
本着科学严谨,绝不放过一个疑点的态度,调查组提请国家
安监总局推荐国内权威专家组成专家组,对爆炸燃烧成因再
作进一步分析鉴定。
经国家安监总局推荐,由北京理工大学博士生导师、北
京理工大学爆炸科学与技术国家重点实验室研究部主任钱
新明教授任组长、中国城市燃气协会副秘书长马长城任副组
长一行 5 人专家组于 12 月 9 日来到事故现场,对事故现场进
行了实地勘查,在调查组聘请专家和山西省长治市安全设备
司法鉴定所调查、取证和分析的基础上,采用国际著名的有
限元非线性动力分析软件对事故进行仿真数值模拟分析。专
家组对事故现场进行勘查和模拟分析结论为:爆炸物质为液
化石油气。
委托合肥通用机械研究院对经高温灼烤但还没有过火
的气瓶进行严密性试验;对过火的气瓶经火焰烧烤后引起的
金属性能组织变化进行检验并鉴定;对有爆破口的气瓶进行
是先燃烧后爆口还是先爆口后燃烧的鉴定。结果是:21 只气
瓶除爆裂瓶外的 20 只气瓶均不存在瓶体泄漏现象;爆裂瓶环
焊缝处爆裂的原因是气瓶在内部盛装有液化石油气的情况
下瓶体不均匀受热,随着温度的升高受热部位材料屈服强度
降低,在内压作用下瓶体开始发生塑性变形,最终导致气瓶
瓶体在明显塑性变形后发生断裂。上述鉴定结果与全国气瓶
标准化技术委员会液化石油气瓶分技术委员会专家的鉴定
意见基本一致。
委托陕西省石油产品质量监督检验二站对气瓶内液化
石油气和供气方寿阳县九龙液化气站的液化石油气进行鉴
定。结果是:采集的 12 个液化石油气气样,均不合格。
委托国家燃气用具质量监督检验中心对燃气灶和调压
器进行检测鉴定。结果是:提供的 4 个调压器样品中,与地下
室气瓶连接的调压器(1#)因被损无法检测关闭压力、出口压
力和气密性,其余 3 个调压器均不合格(其中 3#调压器有泄
漏),会造成燃气灶的燃烧工况不良。
委托国家煤及煤化工产品质量监督检验中心对煤层气
管道 2 号阀至 5 号阀之间、5 号阀至世宇超市之间阀井管道
内气体进行分析检测 。结果是:共在 2 号阀至 5 号阀之间、
5 号阀至世宇超市之间 7 个点采集气样,只在 2 号阀下游放
散阀中测到甲烷含量为 0.01%,其余测点未检测到甲烷。根据
国家煤及煤化工检测中心对 2 号阀至 5 号阀之间、5 号阀至
世宇超市之间阀井管道内气体检测结果和公安部消防局天
津火灾物证鉴定中心对管道泄漏点附近土壤内是否含有煤
层气残留成分的检测结果,技术组勘查窗井内墙体的裂缝及
管道至窗井之间地面没有燃烧痕迹的情况,以及对参与管道
铺设、打压人员的询问笔录进行对比分析后,分析认定管道
中有煤层气泄漏到地下室的证据不足,排除煤层气渗漏引发
爆炸燃烧的可能。
委托公安部消防局天津火灾物证鉴定中心对管道泄漏
点附近土壤内是否含有煤层气残留成分和火锅店内燃烧痕
迹残留物进行技术鉴定。结果是:在事故现场不同的位置共
采集了 5 个点的燃烧痕迹,未检测出天然气及液化石油气燃
烧残留物成分。
 四、对事故调压器检测结果及查证情况
(一)检测结果。
经调查组委托国家燃气用具质量监督检验中心对事故
现场提取的 4 个调压器进行检测,与地下室厨房 21 号气瓶相
连接的调压器因被损无法检测关闭压力、出口压力和气密性,
其余 3 个调压器检测结果为出口压力和关闭压力均大幅超过
国家标准,为不合格产品。1 号、4 号调压器生产厂家为浙江
省慈溪市长河镇迁耀水暖阀配件厂、品牌为“迁耀”,2 号、
3 号调压器标明产地为“慈溪”
、品牌为“家富”
。
(二)查证流通环节情况。
经查,喜羊羊火锅店所使用的“迁耀”和“家富”牌调压
器,首次批量购买是该店店主刘永福(已在事故中死亡)在
2009 年 3 月左右与其大兄哥张俊文在太原市尖草坪小商品
批发市场购买,因当时只有刘永福一人进到店里,张俊文在
别处未进店无法说明从何店购买,且经对该批发市场销售调
压器的几家商店排查、询问,各店均未保留 2009 年期间的销
售凭证,故当时的购买地点已无法确定。目前该市场无“家富”
牌调压器销售,只有“迁耀”牌调压器销售。
该店之后使用中出现有个别调压器损坏的,是店主刘永
福、张俊霞从寿阳县本地购买补充,因二人均在事故中死亡,
且经对寿阳县各调压器经销点排查时也未发现有该店的购
买记录,购买地点也无法确定。目前,寿阳县各调压器经销点
均无销售“家富”牌调压器;“迁耀”牌调压器,有九龙液化
气站、爱美厨具商行两家经销(二者该品牌调压器供货方相
同)。查证中,爱美厨具商行提供了慈溪市产品质量监督检验
所于 2009 年 11 月出具的对慈溪市长河镇迁耀水暖阀配件厂
生产的“迁耀”牌调压器的检验报告(检(QW)字(2009)第 309
号),检验结论为:该调压器所测项目符合 CJ50-2001 标准要
求及《浙江省家用瓶装液化石油气调压器产品质量定期监督
检验细则》
。
(三)查证生产情况。
经省质监局在国家质检总局网站查询,“迁耀”
、“家富”
牌调压器均不在质监部门许可范围,关于“家富”牌调压器,
仅依据现有证据信息,无法确定其生产企业;未查到“迁耀”
牌调压器的生产企业慈溪市长河镇迁耀水暖阀配件厂的生
产许可证获证记录,基本判定其为无证产品。同时据质监部
门公布的信息,在江西省质监局 2009 年第 2 季度的省级产品
质量监督抽查中,慈溪长河镇迁耀水暖阀配件厂生产的“迁
耀”牌调压器存在五项不合格,被判定为不合格产品。事故现
场调查中,省安监局已函告浙江省安监局,要求慈溪市长河
镇迁耀水暖阀配件厂负责人携带相关证件来我省配合调查,
但至今未到。
五、监管情况
对喜羊羊火锅店的监管,按该县消防安全网格化管理的
规定,由其所在的朝阳镇、南关社区及恒安物业管理公司具
体负责对该店的日常安全监管;县住建、消防、规划、质监、
食品药品等部门,按其各自职能对该店实施监管,县住建局
是燃气管理行政主管部门。经查,2012 年以来,朝阳镇南关社
区未对该店进行检查,未发现该店存在安全隐患。县相关职
能部门未对该店进行过检查、排查。
2012 年 10 月,在晋中市介休市义安镇北盐场村一饭店
发生液化气瓶爆炸事故(未造成人员伤亡)之后,寿阳县政府
于 10 月 18 日印发了《关于在全县开展瓶装液化石油气市场
专项整治行动的通知》(县政办发[2012]89 号),要求从 2012
年 10 月 19 日至 11 月 19 日对全县范围内所有瓶装液化石油
气经营者和使用者进行整治。晋中市安全生产综合监管联席
会议,就加强瓶装气体经营、储存、运输安全监管进行研究部
署,会议纪要于 11 月 13 日发各县(区、市)政府及市直相关
职能部门。经查,寿阳县对此专项整治没有认真组织实施,整
治工作流于形式。
六、事故发生的原因及性质
(一)直接原因。
地下室液化石油气瓶瓶阀和灶阀未关闭,导致液化石油
气泄漏,并与空气混合形成爆炸性气体,达到爆炸极限后遇
地下室靠近灶间冰柜的继电器火源,发生爆炸。
(二)间接原因。
(1)喜羊羊火锅店主体责任不落实,安全意识淡薄,燃气
使用失当;地下室住宿、厨房、仓库为一体,通风不畅;购买使
用不符合国家标准的气瓶调压器及二手冰柜,这是造成事故
的主要原因。
(2)九龙液化气站作为燃气经营单位,未依法履行指导
燃气用户安全用气,并对燃气设施定期进行安全检查的责任;
所供气体不符合国家标准;充装气瓶管理不严格,气瓶编号、
充装登记信息不完整,张贴充装标签和警示标签随意性大,
存在擅自为非自有气瓶充装燃气的违规行为。这是事故发生
的重要原因。
(3)当地政府及住建、消防、规划等职能部门,监管不到
位,瓶装液化石油气市场专项整治行动流于形式,致使液化
石油气经营和使用环节存在的安全隐患没有得到有效排查
整治。这也是事故发生的重要原因。
(4)火锅店房屋业主违规擅自利用房屋外的地下空间建
设采光窗井,扩大了事故的伤亡。
(三)事故性质。
调查认定,晋中市寿阳县“11·23”重大爆炸燃烧事故是
一起责任事故。
七、责任认定及处理建议
此次事故涉及企业、政府及其职能部门责任人员 27 名,
相关人员责任及处理建议如下:
(一)建议移交司法机关处理人员(7 人)。
1.张俊霞,女,汉族, 1988 年 6 月出生,群众,昔阳县沾
尚镇广阳村人,喜羊羊火锅店工商注册经营者。擅自将地下
室设置为宿舍、厨房、仓库的“三合一”场所,对液化石油气
瓶使用管理不严格,对事故发生负有主要责任。
建议:鉴于其已在事故中死亡,不予追究责任。
2.刘永福,男,汉族,1985 年 12 月出生,群众,昔阳县沾
尚镇广阳村人,与其妻张俊霞共同负责喜羊羊火锅店的经营
管理。擅自将地下室设置为宿舍、厨房、仓库的“三合一”
场所,液化石油气使用管理不严格,购买使用不合格调压器
及二手冰柜,对事故发生负有主要责任。
建议:鉴于其已在事故中死亡,不予追究责任。
3.刘非全,男,汉族,1956 年 8 月出生,群众,昔阳县沾尚
镇广阳村人,系喜羊羊火锅店店主刘永福之父,在该店帮忙
干活(事故中重度烧伤)。该使用液化石油气失当,未及时关
闭地下室厨房液化石油气瓶瓶阀和灶阀,导致液化石油气泄
露,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪。
建议:移交司法机关处理。
4.赵爱萍,女,汉族,1960 年 6 月出生,群众,高中文
化,2006 年 12 月被选举为南关社区居民委员会主任至今。该
作为朝阳镇二级网格管理中消防工作的第一责任人,组织安
全隐患排查不力,2012 年以来,未组织社区工作人员对事故
火锅店消防安全进行检查,事发后提供虚假消防安全排查表,
对事故的发生负有主要监管责任。
建议:移交司法机关处理,罢免南关社区居委会主任。
5.何艳军,男,1976 年 11 月出生,高中文化,群众,现任
寿阳县规划局城建监察大队副队长,2010 年 4 月至 2012 年 4
月任寿阳县规划局城建监察大队二中队队长。该 2011 年 4 月
至 8 月在负责巡查恒阳路以东区域(含博大西街)时,长达 4
个月未巡查博大西街,没有发现制止博大西街 6 号商铺楼 C
室业主庞海有违规扩建地下室采光窗井,涉嫌玩忽职守。
建议:移交司法机关处理。
 6.杜福寿(曾用名杜效强),男,1972 年 6 月出生,大专学
历,中共党员,现任寿阳县规划局法制股副股长,2009 年至
2012 年 3 月任寿阳县城市建设监察大队一中队队长。该在负
责带队巡查寿阳县恒阳路以东区域(含博大西街)期间,未发
现博大西街 6 号商铺楼 C 室地下室违规扩建问题,涉嫌玩忽
职守。
建议:移交司法机关处理。
7.周文俊,男,1970 年 1 月出生,高中文化,群众,2012 年
4 月至今任寿阳县城市监察大队一中队队长。该在负责带队
巡查寿阳县恒阳路以东区域(含博大西街)期间,未发现博大
西街 6 号商铺楼 C 室地下室违规扩建问题,涉嫌玩忽职守。
建议:移交司法机关处理。
以上人员,待司法机关作出处理后,是中共党员或公职
人员的由当地纪检监察机关按规定及时给予党纪政纪处分。
(二)建议给予党纪、政纪处分或作出其他处理人员(20
人)。
1.赵利军,男,汉族,1971 年 5 月出生,中共党员,初中文
化,2010 年 9 月聘任为寿阳县恒安物业管理有限公司副经理
至今,具体负责博大西街(南关街)管理。作为博大西街的物
业管理负责人,未认真履行消防安全管理职责,未积极开展
辖区内的消防安全宣传教育和防火检查、巡查,致使喜羊羊
火锅店安全隐患较长时间内存在,对此次事故的发生负有主
要管理责任。
建议:给予留党察看一年处分,解聘。
 2.范正光,男,汉族,1949 年 7 月出生,中共党员,大专学
历,2010 年 8 月退休,2010 年 9 月至今聘任为寿阳县恒安物
业管理有限公司经理。该作为物业公司经理,未能认真履行
消防安全管理职责,未认真开展辖区内的消防安全宣传教育
和组织开展防火检查、巡查,火灾隐患排查不力,对本起事故
负有主要管理责任。
建议:给予留党察看一年处分,解聘。
3.弓学万,男,1952 年 1 月出生,中共党员,退休干部,现
为寿阳县朝阳镇南关社区居委会党支部书记兼副主任。该作
为南关社区消防安全网格化管理工作领导小组副组长,未认
真履职,2012 年以来,对事故火锅店未进行消防安全检查,事
发后提供虚假消防安全排查表。对事故发生负有主要监管责
任。
建议:撤销党内职务处分,罢免社区副主任。
4.吴志红,女,汉族,1965 年 8 月出生,中共党员,大专学
历,2009 年 4 月至今任寿阳县朝阳镇副镇长,寿阳县朝阳镇
朝阳片片长。该作为朝阳镇消防安全二级网格精细化管理中
南关社区的包片负责人,未能认真履职,对辖区内的小型经
营场所的消防安全隐患排查不力,致使事故火锅店消防安全
隐患较长时间未得到整治,对事故的发生负有主要领导责任。
建议:给予党内严重警告、撤职处分。
5.李胜华,男,汉族,1964 年 3 月出生,中共党员,大专学
历,2011 年 5 月至今任朝阳镇综治办主任,分管消防安全隐
患排查工作。该作为朝阳镇消防安全网格化管理主要责任人,
履责不到位,对辖区内小型经营场所的消防安全排查不力,
致使事故火锅店存在的安全隐患较长时间未得到整治,且在
事发后提供虚假消防安全排查表,对此次事故负有主要领导
责任。
建议:给予党内严重警告、撤职处分。
6.张俊峰,男,汉族,1952 年 12 月出生,中共党员,大专
学历,2002 年 5 月至今任寿阳县朝阳镇党委委员,分管安全
工作。作为朝阳镇分管安全工作的负责人,未认真履行职责,
对事故火锅店存在的“三合一”(住宿、生产经营及储存场所)
安全隐患未及时排查整治,对事故的发生负有主要领导责任。
建议:给予党内严重警告处分。
7.荣爱民,男,汉族,1969 年 9 月出生,中共党员,本科学
历,2011 年 5 月至今任寿阳县朝阳镇镇长。作为朝阳镇安全
生产和消防安全生产网格化管理的第一责任人,安全生产工
作要求不严不细,内部文书管理混乱,没有及时按照县政府
关于《在全县开展瓶装液化石油气市场专项整治的通知》(县
政办发[2012]89 号)文件要求,认真开展瓶装液化石油气市
场专项整治,对全镇消防安全工作和网格化管理组织落实不
力,对事故的发生负有重要领导责任。
建议:给予记大过处分。
8.姚峰,男,汉族,1983 年 1 月生,中共党员,本科学
历,2007 年 5 月至今在朝阳镇派出所工作,2008 年 3 月至今
负责南关社区警务工作。该作为南关社区的片区民警,履职
不到位,对南关居委会的消防安全工作监督指导不力,未组
织对南关居委会管理的非“九小场所”进行抽查,致使事故火
锅店存在的安全隐患较长时间未得到整治,对事故的发生负
有主要监管责任。
建议:给予党内严重警告、降级处分。
9.轩伟,男,汉族,1973 年 11 月生,中共党员,大专学
历,2010 年 4 月至今任寿阳县公安局朝阳派出所副所长。分
管社区警务、消防等工作。该作为分管消防工作的副所长,对
南关居委会的消防安全检查工作监督指导不力,消防安全排
查不细致,致使事故火锅店较长时间存在安全隐患,对事故
的发生负有重要监管责任。
建议:给予记大过处分。
10.张鹏宇,男,汉族,1975 年 12 月出生,中共党员,本科
学历,2010 年至 2012 年 9 月 27 日任寿阳县消防大队长(正营
级),现任平遥县消防大队大队长(副团级)。该在任寿阳县消
防大队大队长期间,未认真督促落实消防安全网格化管理长
效机制,消防安全专项整治不全面,日常检查不到位,对事故
的发生负有重要责任。
建议:给予记大过处分。
11.郭连鹏,男,汉族,1977 年 8 月出生,中共党员,本科
学历,2010 年 6 月任寿阳县消防大队教导员(正营级),2012
年 9 月 27 日被晋中消防支队指定临时负责大队全面工作。
该在负责寿阳县消防大队工作期间,对消防安全工作抓落实
不够,火灾隐患排查不全面,专项整治不到位,对事故的发生
负有重要责任。
 建议:给予党内严重警告处分。
12.邢俊才,男,汉族,1962 年 2 月出生,中共党员,大专
学历,2010 年 5 月至今任寿阳县规划局城市建设监察大队大
队长(临时工,未签订劳动合同),主要负责查处违法建设行
为、配合县政府搞好城市拆迁工作。该作为城市建设监察大
队大队长,未认真履职,对工作人员要求不严,对博大西街部
分商铺私自违规扩建地下采光井的问题失察,对事故的发生
负有主要监管责任。
建议:给予党内严重警告处分、解除临时工。
13.马保荣,男,汉族,1963 年 6 月出生,中共党员,高中
文化,2010 年 4 月任寿阳县规划局局长。该在负责规划局工
作期间,对城市建设监察大队的管理不严,对博大西街部分
商铺私自违规扩建地下采光井的问题失察,对事故的发生负
有重要领导责任。
建议:该因另案涉嫌受贿已被晋中市检察院立案,并被
刑拘,建议并案处理。
14.孟尚军,男,汉族,1989 年 4 月出生,群众,大专学
历,2010 年 1 月至今在寿阳县住建局城建市政股工作(自收
自支事业编制),负责市政道路建设及燃气经营许可证初审
等工作。该在 2012 年安全生产专项整治、瓶装液化石油气市
场专项整治行动中,对九龙液化气站长期存在的各类问题和
隐患跟踪整改不到位,对燃气经营、使用中的安全隐患监督
检查不到位,对这起事故负有主要监管责任。
建议:给予降级处分。
 15.贾兆光,男,汉族,1973 年 11 月出生,中共党员,大学
学历, 2010 年 10 月至今任寿阳县住建局城建市政股股长(自
收自支事业编制),主要负责全县城市供气、供热、燃气具安
装维修、资质审批等工作。该作为寿阳县住建局城建市政股
股长,对燃气经营、使用安全监督检查不到位,对九龙液化气
站存在问题和隐患跟踪整改不到位,对燃气使用的安全隐患
排查不到位,对这起事故负有主要监管责任。
建议:给予党内严重警告、撤职处分。
16.孙卫东,男,汉族,1967 年 3 月出生,中共党员,大专
学历,2001 年 3 月任寿阳县住建局副局长,2012 年 1 月至今
分管城建市政股和质安股(兼质安股股长),主要负责全县建
设项目的质量监管、安全生产及全县的供气、供热等工作。
该作为分管副局长,在 2012 年开展的安全生产专项整治和瓶
装液化石油气市场专项整治行动中,对燃气经营、燃气使用
的安全监管监督检查不到位,对九龙液化气站多次检查发现
的问题督促整改不力,对喜羊羊火锅店使用燃气存在的安全
隐患排查不到位,对事故负有主要领导责任。
建议:给予党内严重警告、降级处分。
17.尚玉林,男,汉族,1967 年 1 月出生,中共党员,本科
学历,2011 年 8 月至今任寿阳县住建局局长。该作为寿阳县
住建局局长,在 2012 年开展的安全生产专项整治和瓶装液化
石油气市场专项整治行动中,对燃气经营、燃气使用安全工
作重视不够,组织不够有力,对下属日常监督检查工作要求
不严,对事故发生负有重要领导责任。
 建议:给予记大过处分。
18.薛晓刚,男,汉族,1966 年 1 月出生,中共党员,本科
学历,2011 年 8 月至今任寿阳县食品药品监督管理局党组书
记、局长。该作为食品药品监督管理局局长,机关内部管理混
乱,在寿阳县政府办 2012 年 10 月中旬下发关于《在全县开
展瓶装液化石油气市场专项整治行动的通知》(县政办发
〔2012〕89 号)后,以未收到文件为由,没有及时安排组织对
餐饮行业瓶装液化石油气市场专项整治,对事故的发生负有
重要领导责任。
建议:给予记大过处分。
19.潘晓林,男,汉族,1961 年 12 月出生,中共党员,本科
学历,2011 年 5 月至今任寿阳县政府副县长,分管住建、城镇
建设管理,协调联系消防大队工作。该作为分管住建、规划和
消防大队的县政府领导,对分管单位要求不够严格,对燃气
经营、使用及消防存在的安全隐患排查整治不到位,对事故
的发生负有重要领导责任。
建议:给予记大过处分。
20.傅贵亨,男,汉族,1960 年 3 月出生,中共党员,本科
学历,2011 年 5 月至今任寿阳县委常委、县政府常务副县长。
分管安全工作,协调联系县质监局。在 2012 年 10 月县政府
发出《在全县开展瓶装液化石油气市场专项整治行动的通知》
(县政办发〔2012〕89 号)后,作为专项行动领导组组长,未认
真组织有关部门抓好落实,对此次事故的发生负有重要领导
责任。
 建议:给予记过处分。
(三)行政处罚建议。
1.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院
第 493 号令)第 37 条第三款和《<生产安全事故报告和调查
处理条例>罚款处罚暂行规定》(安监总局第 42 号令)第 16 条
第一款之规定,应该对事故负有主体责任的寿阳县喜羊羊火
锅店处罚 50 万元至 100 万元的罚款,鉴于店主已经在事故中
死亡,无法执行,建议免予处罚;
2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第
493 号令)第 37 条第三款和《<生产安全事故报告和调查处理
条例>罚款处罚暂行规定》(安监总局第 42 号令)第 16 条第
一款之规定,建议对事故负有重要责任的寿阳县九龙液化气
站处 50 万元罚款,由省安监局执法总队执行;
3.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第
493 号令)第 38 条第三款和《<生产安全事故报告和调查处理
条例>罚款处罚暂行规定》(安监总局第 42 号令)第 18 条第
三款之规定,建议对违规扩建喜羊羊火锅店地下室采光窗井
的前房主庞海有处上一年年收入 60%的罚款。
(四)对相关问题的处理建议。
1.鉴于在调查山西煤层气(天然气)集输有限公司寿阳
分公司在施工作业中暴露出的管理混乱、违规作业等问题,
建议责令山西省国新能源发展集团有限公司在集团范围内
举一反三,认真整改,切实加强管理,完善制度,严格规程,彻
查隐患,真正落实企业安全生产主体责任。
 2.对于初步查证浙江慈溪生产的“迁耀”牌(初步认定是
无证产品)、
“家富”牌调压器存在的问题,为从生产源头地进
行查处,建议移送浙江省安监、质监部门做进一步查处。
八、整改措施及建议
为深刻吸取本次事故教训,防止类似事故再次发生,特
提出如下对策措施和建议:
(一)要彻查“三合一”场所,加强人员密集场所的安全管
理。
各级政府要组织相关职能部门对“三合一”、“多合一”
等隐患较多的场所进行摸底排查,建立台账。对不符合安全
条件,存在安全隐患的经营场所要及时进行查处。要进一步
加强对地下空间开发利用的监管,严厉打击擅自开发利用地
下空间建设的违法行为。
(二)切实加强液化石油气经营使用各环节的安全管理。
严格按照国家及行业标准及管理规定,加强对液化石油
气及调压器的质量监测,杜绝不合格和劣质产品流入我省,
保障用户使用合格的液化石油气、燃气灶和调压器。向用户
和单位广泛宣传液化石油气安全使用的有关知识。所有使用
液化石油气场所必需加装燃气泄漏报警仪、强制通风等装置。
(三)加大对城市燃气管网建设经营单位安全监管力度。
尽管山西煤层气(天然气)集输有限公司寿阳分公司与
本起事故的发生无直接关系,但在事故调查中发现,该公司
存在管理混乱、档案资料不全、原始记录缺失、未按国家有
关规程施工、监理人员无证上岗等严重问题。建议晋中市政
府组织对该公司进行一次安全专项检查。同时建议省有关部
门对全省煤层气(天然气)管道建设经营单位进行全面检查,
消除安全隐患,确保城市燃气管网建设运营秩序,保障人民
群众生命财产安全。
 温州市瓯海区“8·5”铝粉尘爆炸重大事故
调查报告

2012 年 8 月 5 日 16 时 40 分左右，温州市瓯海区郭溪街
道郭南村郭溪街 215 至 219 号后面的一幢共 4 间半二层房屋
（总面积约 300 平方米）因生产过程中铝粉尘发生爆炸导致
坍塌并燃烧，事故共造成 13 人死亡、15 人受伤，其中 6 人
重伤。
事故发生后，国务院领导，省委、省政府以及温州市委、
市政府主要领导高度关注，分别作出重要批示，要求全力搜
救和抢救人员，做好善后工作，并尽快查明事故原因，防止
此类事故再次发生。瓯海区委、区政府领导以及公安、消防、
安监等部门接到事故报警后，均在第一时间迅速赶赴现场，
启动应急预案，调集人员和装备，积极抢救人员。时任省委
书记赵洪祝，省委常委、温州市委书记陈德荣，省政府毛光
烈副省长，国家安监总局孙华山副局长等领导和省相关部门
负责人也相继赶赴现场，指导事故抢险救援、伤员医治、善
后处理以及事故原因调查等工作。8 月 7 日下午，省政府召
开全省安全生产电视电话会议，时任省长夏宝龙、毛光烈副
省长对“温州瓯海 8.5 事故”的伤员救治、善后处理、事故
调查和举一反三，在全省进一步开展安全生产领域的“打非
治违”、隐患排查治理工作作了专门部署。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令
493 号）的规定，经省政府领导同意，8 月 6 日，成立了由省
安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防局、
省人民检察院和温州市相关职能部门参加的事故调查组，依
法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。
事故调查组通过勘察事故现场，实地考察同类企业生产
现状，模拟事故发生前加工场所生产环境及测算当时空气中
铝粉尘浓度，调查询问加工场业主、员工、房东和周边群众，
查阅当地政府和相关职能部门安全管理工作文件、台帐资料
等工作，经过认真分析和讨论，查明了温州市瓯海区“8·5”
粉尘爆炸事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，并根
据事故责任，提出了对相关人员的处理建议以及下一步安全
防范与整改的意见。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况
事故发生地点位于郭溪街道郭南村郭溪街 215 至 219 号
后面的二层民房（无门牌号，共 4 间半，东起 2 间半为鲁征
修所有，第三、四间为鲁益平所有）。爆炸点为鲁征修出租
给姜其功作为抛光加工场即东面的 2 间半二层民房内。加工
场东面与另一出租民房间距约 3 米；南面为小溪；西侧为与
其相连的鲁益平的 2 间二层民房（已租给他人居住）；北面
是房东鲁征修原先搭建的简易棚，
该简易棚与 215 号民房（鲁
征修所有）相连。加工场内部一层东起的半间为楼梯间（包
括卫生间）；东起第二间为抛光车间，内设 6 台抛光机；第
三间及靠小溪的转角院子为集尘间，其北面与简易棚侧连接
处设 2 台抛光机；简易棚中另有 1 台抛光机（闲置）。二层
东起半间同为楼梯间，其余 2 间分割成若干小间作员工宿舍
和员工厨房。
该加工场（无工商执照）专门为锁具企业进行门执手（把
手）抛光。加工场负责人姜其功，男，39 岁，安徽省户籍，
小学文化。2009 年在瓯海区丽岙王宅村从他人手中转来一抛
光加工场，并于当年 5 月在温州市工商局注册了名称为“温
州市瓯海丽岙其功抛光加工店”的个体工商户营业执照。
2011 年 3 月营业执照因自行停业被注销。2011 年 9 月，姜
其功从瓯海区郭溪街道鲁征修儿媳处租用 2 间半二层房屋及
简易棚，作为抛光加工场地及用于员工居住，并于当月将抛
光加工场从丽岙迁至现址。加工场共雇有员工 16 人，其中
14 人为姜其功及其妻李瑞芳（安徽省户籍）从安徽老家带来
的亲戚。
每台抛光机供 2 人同时使用，
每天作业时间为 6:30—
19:00，月加工能力约 62 万把。抛光业务来源主要为瓯海当
地的铝制品锁具企业。姜其功与李瑞芳共同负责业务联系和
加工场内部管理。
二、事故发生经过
2012 年 8 月 5 日下午，除 1 名员工请假外出、另 1 名员
工在宿舍休息外，车间内有 14 人在作业，姜其功夫妇因外出
也不在现场。16 时 40 分左右，一声剧烈爆炸之后，加工场
及与之相连 2 间民房共计 4 间半二层民房整体倒塌，并起火
燃烧。爆炸冲击波致使加工场周边民房严重受损，东面相邻
的民房外墙被炸开 2 个各约 4 平方米的大洞；北侧与简易棚
相连的郭溪街 215 号（鲁征修所有）3 间民房门窗被震塌，
并起火燃烧；与 215 号相邻的 217 号、219 号共 3 间民房门
窗玻璃被震碎。加工场内 14 名作业人员和楼上正在休息的 1
名员工，以及西侧 2 间出租房内 7 人总共 22 人被埋压（其
中有部分人员受伤后自行挣脱逃离现场）。爆炸冲击波及高
温还导致西侧出租房外面 4 名正在玩耍的人员受伤，215 号
民房内 1 名小孩受伤、1 名老人（鲁征修的母亲）被烧死。
事故共造成 4 间半二层的房屋整体毁损，13 人死亡、15 人
受伤（其中 6 人重伤）。
三、事故抢险救援情况
温州市消防支队指挥中心于 16 时 50 分接到报警，立即
调派娄桥、牛山两个公安消防中队 7 辆消防车 56 名官兵和
郭溪、瞿溪 2 个专职队 3 辆水罐车 23 名消防员共计 10 车 79
人赶赴现场救援。之后，又根据事故现场情况，增派了勤奋
路、下吕浦、特勤一中队共 4 辆消防车 32 名官兵赶赴现场
增援。
国家安监总局孙华山副局长、省政府毛光烈副省长和温
州市委、市政府、瓯海区委、区政府主要领导，市、区公安、
安监、卫生等部门负责人都在接到报告后迅速赶到现场，直
接组织指挥抢险救援工作，并成立现场指挥部，由瓯海区委
书记厉秀珍担任总指挥。由于事故现场房屋整体倒塌，被埋
压人员较多且情况不明，温州市消防支队随即启动了“温州
市重大灾害事故应急处置预案”，市、区两级公安机关也分
别启动了应急预案，迅速调集治安、特警、刑侦、交警以及
周边派出所共 300 余名警力及挖掘机等工程设备参加抢险救
援。至 17 时 40 分，到场参与救援的消防、公安、武警及医
疗、电力等人员达 600 余人。至次日凌晨 3 点，历时 9 个小
时，救援人员对现场仔细清理了 4 遍，确认再无被困人员，
整个救援行动基本结束。
四、事故原因
（一）直接原因
加工场抛光作业间内悬浮在空气中的铝粉尘浓度达到
爆炸极限，遇抛光机电机控制开关产生的电火花发生爆炸。
（二）间接原因
1.加工场通风除尘不良。该加工场抛光间生产过程中铝
粉尘收集效率差，平时清扫不及时，加之当时几近封闭的作
业环境及每位作业人员身后电扇的作用，导致作业间内铝粉
尘积聚、扬起并达到爆炸浓度。
2.加工场配置的电气设备不防爆。加工场所选用的抛光
机、电气设备、通风设备均非防爆型，且电气线路敷设不规
范（姜其功无电工证自行拉接），生产过程中抛光机电机控
制开关时常产生电火花。
3.加工场选址不当。该加工场位于居民区内，爆炸冲击
波殃及周边民房，导致事故扩大。
4. 当地工商部门打击无照生产经营工作不力。姜其功
无照非法生产长达 11 个月，且加工产量已具一定规模，当地
工商部门均未能及时发现、取缔，监管存在漏洞。
5.当地出租民房和流动人口管理不到位。铝制品抛光作
业存在爆炸风险，而该非法加工场设在民房之中已有较长时
间，且有 18 名外来人员长期在此居住并务工，当地政府管理
部门和基层组织均没有及时发现、登记和列入管理。
6. 供电单位不负责任。该加工场无工商营业执照，并将
非法加工场设置在出租民房内，而供电部门依然为其提供三
相电，没有按照供电部门相关规定履行用户资格审查等职责。
7．当地政府组织开展打非治违和隐患排查治理工作不
够深入、不够彻底。
五、事故性质
温州市瓯海区“8·5”铝粉尘爆炸事故是一起由姜其功
非法组织生产引起的重大生产安全责任事故。
六、对事故相关责任人员的处理决定
（一）追究刑事责任的人员
1．姜其功，发生事故的铝制品抛光加工场负责人。2011
年 9 月开始租用鲁征修 2 间半二层房屋及简易棚，在未领执
照且不具备安全生产条件的情况下，招聘员工非法从事锁具
抛光加工，对事故的发生负有直接责任，由司法机关立案侦
查，追究其刑事责任。
2．李瑞芳，姜其功妻子。伙同并帮助姜其功非法组织生
产，参与加工场日常管理，对事故发生负有重要责任，由司
法机关立案侦查，追究其刑事责任。
3．鲁征修，瓯海区郭溪街道郭南村人。擅自将房屋出租
给不合法、不具备安全生产条件的姜其功从事非法生产经营
活动，造成严重后果，对事故发生负有重要责任，由司法机
关立案侦查，追究其刑事责任。
 （二）给予党纪或政纪处理的人员
1.决定给予瓯海区区长彭立华行政警告处分。
2.决定给予瓯海区委常委、副区长周一富行政记过处分。
3.决定给予温州市工商局瓯海分局副局长韩志勇行政
记过处分。
4.决定给予温州市工商局瓯海分局三溪工商所副所长
胡进杰行政记大过处分。
5.决定给予温州市工商局瓯海分局三溪工商所科员陈
明化行政记大过处分。
6.决定给予瓯海区安全生产监督管理局副局长季祝仁
行政记过处分。
7.决定给予瓯海区郭溪街道经济发展办公室副主任、总
工会副主席谢瑜(原郭溪街道安全监察中队长)记过处分。
8.决定给予瓯海区新居民服务管理局副局长毕胜行政
记过处分。
9.决定给予瓯海区郭溪街道新居民服务管理所网格协
管员贾良明辞退处理。
10.决定给予瓯海区郭溪街道办事处主任葛永忠行政记
过处分。
11.决定给予瓯海区瞿溪街道党工委副书记黄建珍(原
郭溪街道党委委员、街道办事处副主任)撤销党内职务处分。
12.决定给予瓯海区郭溪街道司法所副所长徐忠敏(原
郭溪街道郭南村驻村干部)行政记大过处分。
 13.决定给予瓯海区郭溪街道郭南村党支部书记杨清留
党察看一年处分。
14.决定给予瓯海区郭溪街道郭南村党支部委员林中益
留党察看二年处分。
（三）建议企业内部作出处理的人员
鲁红斌，瓯海坑口塘水电站班组长，具体负责郭溪片电
力用户申请审批和安装，工作严重失职，建议由当地政府责
成企业主管部门按照企业内部管理规定，给予行政处分和经
济处罚。
（四）以下单位向上级政府做出书面检查
1．瓯海区政府应向温州市政府做出深刻书面检查。
2．责成温州市政府向省政府做出深刻书面检查。
七、整改措施建议
科学发展、安全发展，是经济社会健康发展的前提和保
障。为深刻吸取事故教训，防范类似事故再次发生，建议瓯
海区政府迅速采取以下措施，坚决消除安全隐患，确保当地
经济与社会健康、安全发展。
（一）继续深化打非治违行动，坚决取缔无证照非法企
业。要在党委、政府的统一领导下，按照《国务院办公厅关
于集中开展安全生产领域 “打非治违”专项行动的通知》
（国
办发明电﹝2012﹞10 号）和《无照经营查处取缔办法》（国
务院第 370 号令）的要求，加强工商、国土、建设、电力、
安监、公安等部门间的工作协调，明确职责、加强监管，形
成整治合力，深入排查、联合打击无证无照非法企业，坚决
拆除违章建筑，消除安全管理死角，确保打非治违各项工作
措施落到实处，着力改善安全环境。
（二）培育和扶持合法合规企业，坚决淘汰落后生产工
艺。当地政府及相关部门要把打非治违与推进当前产业结构
调整和转型升级结合起来，抓紧制定相关政策和标准，采取
切实措施培育和扶持那些依法依规生产经营、积极采用先进
安全设备和技术、内部管理规范的企业，坚决限制和淘汰落
后产能。特别是要继续强化涉可燃爆粉尘等高危企业的安全
整治，严格执行《国务院安委会办公室关于深入开展铝镁制
品机加工企业安全生产专项治理的通知》，严格控制行业准
入，规范此类企业（场所）的安全生产管理，提高整个行业
安全生产整体水平。
（三）加强源头控制，规范出租民房安全管理。要结合
社会管理创新工作，抓紧出台出租民房相关安全管理规定并
认真抓好落实。公安、工商、安监、供电供水等部门要建立
信息共享机制，建立互联互通信息平台，进一步完善网格化
管理措施，落实相关责任人员的管理责任，严厉打击和彻底
取缔非法生产经营企业，坚决防止高危企业落户人口密集区，
危及周边群众的安全。
（四）加强宣传教育培训，提高群众安全意识。加大安
全生产相关法律法规和知识宣传力度，依法对企业负责人、
安全管理人员和职工开展安全生产教育培训，提高从业人员
安全生产法制意识和事故防范能力。进一步加强舆论宣传和
监督，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大隐患，督促
企业切实履行社会责任和落实安全生产主体责任。
（五）明确相关部门的职责，形成联合监管长效机制。
要积极研究和探索新形势下安全生产监管的方法和措施，特
别是对那些由多部门监管但职责边界不清、监管主体不明确
的行业企业，要由政府牵头，成立领导协调组织，在明确相
关部门职责任务的同时，建立联合执法机制和责任追究制度，
以保证监管工作措施落到实处。
（六）加强安全生产基础工作，完善检查考核机制。要
认真贯彻落实《关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形
势持续稳定好转的意见》
（国发〔2011〕40 号）和浙委〔2009〕
88 号、浙政发〔2010〕47 号等文件精神，进一步加强对安全
生产工作的领导，督促政府各相关部门和基层组织加大安全
监管力度，深入排查治理隐患。同时，要加强工作督查和考
核，建立科学有效的考评机制，保证安全生产工作在基层切
实得到落实。
 南京钢铁股份有限公司“10·5”事故调查报告

一、事故基本情况
2011 年 9 月，南钢股份炼铁厂根据公司淘汰落后产能及
转型发展的要求，决定淘汰５＃高炉，并制订了《５#高炉停
炉降料线及放残铁方案》（以下简称《方案》），明确停炉
及放残铁的相关工作主要由炼铁厂高炉二车间和协力单位
江苏龙海建工集团有限公司（以下简称龙海集团）共同完成。
10 月 5 日 7 时 30 分，高炉二车间对５#高炉实施预休风
操作。10 时 20 分，龙海集团相关工作人员切割下残铁口位
置的炉皮。11 时 20 分，高炉二车间安排的 4 名工作人员完
成了用吹氧管烧割并取下冷却壁的工作。11 时 25 分左右，
5#高炉炉前大班长陈云用水冷却取下的冷却壁以及扑灭碳
素填充料上明火。同时，当班工长张金山从主控楼值班室找
到在残铁平台的陈云，让他对其负责的项目完成情况进行签
字确认，陈云在《确认表》上签字确认（该项目实际尚未完
成）。11 时 30 分左右，高炉二车间主任陈一清在主控楼值
班室内看到《确认表》上除第 8 项“割炉皮焊残铁沟（满焊）”
没有签字确认外，其他各项均已签字确认的情况下，便向同
在主控楼值班室的 5#高炉当班炉长李勇下达了“复风”指令，
李勇随即向张金山下达“复风”指令，张金山立即到炉前风
口平台进行了复风操作。11 时 37 分左右，在残铁口位置大
量高温铁水突然涌出，造成 12 人死亡、1 人受伤，直接经济
损失 1208 万元。
 二、事故原因
（一）直接原因
残铁口碳砖瞬时塌落，高温铁水大量涌出，是造成此次
事故发生的直接原因。
造成碳砖瞬时塌落的主要因素有以下４个方面：
1、５＃高炉在预休风阶段就将炉皮开口处的冷却壁取
下，使碳砖长时间处于失去冷却壁支撑保护状态，为事故的
发生埋下了隐患。
2、作业现场责任人陈云，在残铁平台用水冷却取下的冷
却壁和扑灭碳素填充料上的明火时，将水喷到残铁口处高温
发红状态的碳砖，致碳砖温度骤降、体积收缩，使得原本紧
密砌筑的碳砖之间产生松动和裂缝，降低了碳砖承受高炉内
部压力的能力。
3、在进行复风降料线作业过程中，当热风压力加大到 27
KPa 左右时，原来承压能力已处于临界状态的碳砖无法继续
承受高炉内部铁水产生的静压以及复风的热风压力而瞬时
塌落，使得炉内高温铁水大量涌出。
4、据事故后现场实测，残铁口实际开口尺寸为： 800 ㎜
（宽）×1000 ㎜（高），与 5#高炉使用的碳砖规格（400 ㎜
×400 ㎜×400 ㎜）相比，残铁口开口偏大，在已取下冷却壁
的情况下，至少会使一块碳砖完全失去支撑保护，增加了碳
砖在一定条件下塌落的可能性。
（二）间接原因：
 1、炼铁厂制订的《方案》对停炉、放残铁工作中安全问
题研究不深、预判不足。在《方案》中，各工序间作业程序
和时间节点表述不准确；高炉二车间在执行《方案》时，没
有对作业程序进行梳理、细化，以致现场作业人员在预休风
阶段就割除了冷却壁；高炉二车间制订的《确认表》没有对
复风前的人员撤离设定确认环节，也没有明确专人负责，使
得开始复风时，相关作业没有完成，现场作业人员没有撤离，
导致事故发生后的重大人员伤亡。
2、指挥人员违规指挥。停炉总指挥陈一清没有仔细核对
《确认表》的签字确认情况，也没有对降料线前的相关准备
工作是否已经全部完成、现场作业人员是否已经撤离等情况
进一步核实，就下令进行复风降料线操作，违反了《方案》
中“高炉区域的施工队伍在预休风结束时须撤离现场”的要
求。
3、操作人员违章作业。炉前大班长陈云，在组织停炉工
作过程中，严重违反操作规程，用水管向割除冷却壁后形成
的残铁口及烧割边缘喷水，致使碳砖之间产生松动和裂缝。
4、安全管理不到位。南钢股份和炼铁厂均未对《方案》
报批、相关责任人的职责、作业项目完成情况的确认、《确
认表》的流转等作出制度性的规定;停炉时间的提前，在一定
程度上造成停炉准备工作的不充分，使得风险评估、隐患排
查等制度没能得到有效落实；现场负责人和相关责任人对停
炉过程中存在的安全生产措施不到位、违章作业等问题，未
能及时发现和制止，安全管理工作存在缺失。
 三、对事故责任单位和责任人的处理
（一）陈云，炼铁厂 5#高炉炉前大班长，对该起事故发
生负有直接责任，应追究刑事责任，鉴于其在事故中已经死
亡，不予追究。
（二）陈一清，炼铁厂高炉二车间主任、炼铁厂 5#高炉
停炉总指挥、放残铁工作组组长，由公安部门以涉嫌重大责
任事故罪立案处理。
（三）诸刚，炼铁厂副厂长、炼铁厂 5#高炉停炉领导小
组常务副组长，由公安部门以涉嫌重大责任事故罪立案处理。
（四）张金山，炼铁厂 5#高炉值班工长，由公安部门以
涉嫌重大责任事故罪立案处理。
（五）兰海波，炼铁厂厂长、炼铁厂 5#高炉停炉领导小
组组长，给予其撤销炼铁厂厂长职务、党内严重警告处分，
同时处上一年年收入 60％的罚款。
（六）杨道彬，炼铁厂技术科副科长，给予其撤销炼铁
厂技术科副科长职务、党内严重警告处分。
（七）孙林居，炼铁厂高炉二车间副主任、支部书记、
炼铁厂 5＃高炉停炉领导小组成员，给予其撤销炼铁厂高炉
二车间副主任、高炉二车间党支部书记处分。
（八）邓光明，炼铁厂生产安全科调度室主任、炼铁厂
5#高炉放残铁工作组常务副组长，给予其撤销炼铁厂生产安
全科调度室主任职务、党内严重警告处分。
（九）李勇，炼铁厂 5#高炉炉长，给予其撤销炼铁厂 5#
高炉炉长职务、党内严重警告处分。
 （十）冯锦法，炼铁厂生产安全科安全员，给予其党内
严重警告处分。
（十一）杨信华，南钢股份生产安全部副部长（分管生
产工作），给予其党内严重警告处分。
（十二）陶魄，南钢股份董事（南京钢联常务副总经理），
给予其撤销南京钢联常务副总经理职务、党内严重警告处分；
不再出任南钢股份董事。
（十三）吕鹏，南钢股份副董事长（南京钢联总经理），
给予其党内严重警告处分，同时处上一年年收入 60％的罚款。
（十四）杨思明，南钢股份董事长（南京钢联董事长），
给予其党内严重警告处分。
（十五）郭玉宁，南京市经济和信息化委员会经济运行
处处长，给予其行政警告处分。
（十六）冯亚平，南京市安全生产监督管理局安监一处
副调研员，给予其行政警告处分。
（十七）对南钢股份给予 100 万元的经济处罚。
（十八）南京市人民政府向省人民政府作出书面检查。
四、事故防范措施
（一）切实落实安全生产主体责任。南钢股份要认真吸
取本起事故教训，充分认识安全生产工作的重要性，正确处
理好生产与安全的关系，特别要加强对停炉、放残铁、开炉
等非正常生产活动的安全生产工作。要进一步强化安全生产
工作的组织领导，健全安全生产管理网络，完善安全生产管
理机构，南钢股份和 300 人以上的下属单位，必须设立独立
的安全管理机构，配备满足安全管理工作所需的专职安全管
理人员，全面保障安全投入。要进一步加强本企业各个生产
作业环节中安全生产工作的研究、分析，制定切实可行的安
全防范措施，及时解决安全生产的各类问题，确保生产安全。
（二）强化安全生产基础工作。南钢股份要积极开展安
全生产标准化达标工作，按照安全生产标准化工作要求，全
面梳理企业安全生产责任制、安全生产管理制度、作业标准、
操作规程等各类管理制度，并以正式文件公布施行。进一步
明确企业各类人员的安全生产职责，建立安全生产工作监督
考核机制，确保各项安全生产制度、措施落实到位，切实做
到安全生产全员参与，全过程控制，持续改进。要树立全员
风险管理意识，深入研究、分析生产过程和停炉、放残铁、
开炉、封炉等非正常生产活动中存在的各类风险，制订切实
有效的风险防范措施并认真加以落实，坚决防范和遏制各类
事故的发生。
（三）严格生产组织管理。南钢股份要针对本起事故暴
露出的问题，举一反三，全面分析各类作业过程中的安全风
险，完善各类作业程序和各工序完成情况的确认制度，落实
安全防范措施，明确各类责任人员的安全职责，加强现场作
业的组织管理和安全监督，认真做好作业现场的安全、技术
交底，提高作业人员应对突发事件的应急处置能力。要进一
步加强安全生产教育和培训工作，强化安全隐患排查治理力
度，提高全员的风险防范意识，坚决杜绝违章指挥、违章操
作、违反劳动纪律的行为。
 （四）切实加强冶金企业的安全监督管理。南京市负有
安全生产管理职责的部门要切实履行安全监管职责，认真分
析、研究本地区冶金企业的安全生产状况，切实加强对停炉、
放残铁、开炉等非正常生产活动的安全生产工作指导，督促
企业把安全生产主体责任落到实处。对本起事故中反映出来
的问题，省安监局要组织有关专家进行认真研究，提出规范
性的指导意见；全省各级安全生产监管监察部门和冶金企业，
都要认真吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。