หนังสือรับ รองการเกิด

เลขที่ 10/2566 สานักทะเบียนอาเภอแม่สาย

รหัสสานักทะเบียน 5709

ด้วย น.ส.กันต ์พิชชา ท่อน เลขประจาตัวประชาชน 3-5702-00692-65-8

ได้ยื่นคาขอหนังสือรับ รองการเกิดโดยมีรายละเอียด ดังนี้

ส่วนที่ ๑ ผูข
้ อหนังสือรับ รองการเกิด

ชือ่ น.ส.ภัทรฉัตร ชือ่ สกุล เมืองใจ เลขประจาตัวประชาชน 8-5709-85000-31-8

สัญชาติไทย 10 มิถุนายน 2530 สถานที่เกิด 7/1 หมู่ที่ 2

ต.ห้วยไคร ้ อ.แม่สาย จ.เชียงราย เป็ นบุตรคนที่ 1 ในจานวนบุตรร่วมบิดามารดาเดียวกันจานวน 1 คน

ที่อยู่ป ัจจุบ ัน เลขที่ 24/185 ซอยรามอินทรา 55/8 แขวงท่าแร ้ง เขตบางเขน กรุงเทพมหานคร

ส่วนที่ 2 บิดาของผูข
้ อหนังสือรับ รองการเกิด
ชือ่ นายปอน ชือ่ สกุล - เลขประจาตัวประชาชน –

สัญชาติไทยลือ้ เกิดวันที่ - สถานภาพบุคคล ไม่ทราบ

ส่วนที่ 3 มารดาของผูข
้ อหนังสือรับ รองการเกิด

ชือ่ ชือ่ สกุล - เลขประจาตัวประชาชน –

สัญชาติไทยลือ้ เกิดวันที่ - สถานภาพบุคคล ไม่ทราบ

ส่วนที่ 4 พยานหลักฐานที่นามาแสดงต่อนายทะเบียน อาทิ

พยานเอกสาร (ระบุ) ปค.๑๔

พยานบุคคล ได้แก่

๑. ชือ่ นายจอม ชือ่ สกุล แสงแก้ว เลขประจาตัวประชาชน 6-5709-61012-23-9

สัญชาติไทยลือ้ เกิดวันที่ 10 เม.ย. 2514 เกี่ยวข้องกับ ผูข

้ อในฐานะเป็ น ผูร้ ู ้จักคุย้ เคย

6. ชือ่ น.ส.แอ่น ชือ่ สกุล แสงแก้ว เลขประจาตัวประชาชน 8-5709-00018-12-8

สัญชาติไทยลือ้ เกิดวันที่ 15 2517 เกี่ยวข้องกับ ผูข

้ อในฐานะเป็ น ผูร้ ู ้จักคุย้ เคย
สั่งนายทะเบียน

นายทะเบียนได้ตรวจพิจารณาหลักฐานแล้วจึงออกหนังสือฉบับนี้ใหผ ู ้ อเมื่อวันที่ 27 เดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2566

้ ข

ลงชือ่ ………………………………………….

(นายจักรินทร ์ ตั้งพิพัฒนทรัพย์)

ผูช
้ ่วยนายทะเบียน าเภอปฏิบ ัติราชการแทน

นายทะเบียน าเภอแม่สาย

ลงชือ่ ……………………………. ผูข

้ อหนังสือรับ รองการเกิด

(ผูไ้ ด้รบ
ั มอบ)

(น.ส………………………….. )