แบบคำร้องขอตรวจสอบประวัติ

ฝ่ายทะเบียนประวัติอาชญากร 3
วันที่ขอตรวจสอบ 18 เดือน มีนาคม พ.ศ.2566

เรื่อง ขอตรวจสอบประวัติด้วยชื่อ - ชื่อสกุล

เรียน ผู้บังคับการกองทะเบียนประวัติอาชญากร
นายทินกร อุทัยพิศ
ด้วยข้าพเจ้า ..............................................................................................................................................................
1-3612-00259-91-8
เลขบัตรประชาชน ................................................ วันที่ 14 เมษายน 2542
วันเดือนปีเกิด .................................................. 24 ปี
อายุ ...........
นายจรูญ อุทัยพิศ
ชื่อบิดา ........................................................................... นางบรรเรือง อุทัยพิศ
ชื่อมารดา ...............................................................................
280 หมู่12 ตำบล บ้านแก้ง อำเภอแก้งคร้อ จังหวัดชัยภูมิ ต.บ้านแก้ง อ.แก้งคร้อ จ.ชัยภูมิ
ที่อยู่ปัจจุบัน ..............................................................................................................................................................................
thiannkorn3333@gmail.com
E-Mail ........................................................................... Line ID ..................................................................................
0639201163
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ ...........................................................................................................................................................
มีความประสงค์จะขอตรวจสอบประวัติของตนเองด้วย ชื่อ - ชื่อสกุล ตามพระราชบัญญัติข้อมูลข่าวสารทางราชการ
อื่นๆ โปรดระบุ สมัครงานไปประเทศอิสราเอล
พ.ศ.2540 มาตรา 25 โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ ..........................................................................................................................
ศพฐ. ศูนย์พิสูจน์หลักฐาน 4 (ขอนแก่น) 323 ม.16 ถ.กัลปพฤกษ์ ต.ในเมือง อ.เมือง
หน่วยงานที่ขอรับผลตรวจสอบ ................................................................................................................................................
จ.ขอนแก่น 40000 เบอร์โทร 043 202 070 โทรสารกลาง 043 202 075
ข้าพเจ้า เคยมีประวัติต้องคดีอาญา
/ ไม่เคยมีประวัติต้องคดีอาญา
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า การให้ข้อมูลเพื่อขอตรวจสอบประวัตินั้น เป็นจริงทุกประการ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบ

ขอแสดงความนับถือ
ลงชื่อ ...................................................................
นายทินกร อุทัยพิศ
( ........................................................................... )

หมายเหตุ : การขอตรวจสอบประวัติเป็นการแจ้งความต่อเจ้าพนักงาน หากให้ข้อมูลไม่ครบถ้วน อาจเป็นความผิดทาง

อาญา ฐานแจ้งความเท็จต่อเจ้าพนักงาน