สปส. 2 – 01/ม.

40
สาหรับเจ้ าหน้ าที่
แบบคาขอรับประโยชน์ ทดแทน เลขที่รับ……................................
วันที่รับ…....….............................
ผู้ประกันตนตามมาตรา 40
ผูร้ ับ………………….........…….
1. ข้าพเจ้า (นาย,นาง,นางสาว)............................................................................................................................................................................... ....................
เลขประจาตัวประชาชน ที่อยูป่ ัจจุบนั ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่............................หมู่ที่................................
อาคาร/หมู่บา้ น................................................ซอย................................. ถนน.............................ตาบล/แขวง........................อาเภอ/เขต...............................
จังหวัด...................................รหัสไปรษณี ย.์ .........................โทรศัพท์บา้ น...............................มื อถือ..................................อีเมล์.........................................
2. ยืน่ คาขอในฐานะ ผูป้ ระกันตน ผูม้ ีสิทธิ ระบุชื่อผูป้ ระกันตน......................................................................................................
เลขประจาตัวประชาชน
3. ขอรับเงิน ที่สานักงานประกันสังคม ธนาณัติส่ังจ่าย ปณ. ......................................... ธนาคาร...............................................................
(กรณี รับเงินทางธนาคารให้แนบสาเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรกที่มชี ื่อ และเลขที่บญั ชีของผูย้ นื่ คาขอฯ )

กรณีทดแทนการขาดรายได้เมื่อเจ็บป่ วย กรณีทุพพลภาพ
ใบรับรองแพทย์ ใบรับรองแพทย์
สาเนาเวชระเบียน (ถ้ามี) สาเนาเวชระเบียน
1. เข้ารับบริ การรักษาพยาบาลประเภทผูป้ ่ วยในด้วยสาเหตุ/โรค................................. วัน เดือน ปี ที่เริ่ มเข้ารับการรักษาพยาบาล………………………………………
................................................................................................................................
ด้วยโรค......................................................................................................................
2. วัน เดือน ปี ที่เข้ารับการรักษาพยาบาล
ตั้งแต่วนั ที่.................................................เวลา.................................
ถึงวันที่...................................................... เวลา..................................

กรณีตาย กรณีบาเหน็จชราภาพ
สาเนามรณบัตร วัน เดือน ปี ที่อายุ 60 ปี บริ บูรณ์………………………………………….
หลักฐานแสดงว่าเป็ นผูจ้ ดั การศพ วัน เดือน ปี ที่ประสงค์ไม่เป็ นผูป้ ระกันตน.............................................
สาเนาบัตรประจาตัวประชาชนผูป้ ระกันตนและผูจ้ ดั การศพ
วัน เดือน ปี ที่ตาย………………………………………………………
สาเนาทะเบียนบ้านผูป้ ระกันตนและผูจ้ ดั การศพ
1. วัน เดือน ปี ที่ผปู้ ระกันตนตาย.......................................................... กรณี ผปู้ ระกันตนอายุ 60 ปี บริ บูรณ์และประสงค์ไม่เป็ นผูป้ ระกันตน
2. ผูย้ นื่ คาขอซึ่ งมีหลักฐานการจัดการศพเกี่ยวข้องกับผูป้ ระกันตนโดยเป็ น สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน
บุคคลซึ่งผูป้ ระกันตนทาหนังสื อระบุให้เป็ นผูจ้ ดั การศพและ กรณี ผปู้ ระกันตนถึงแก่ความตาย
ได้เป็ นผูจ้ ดั การศพผูป้ ระกันตน
สาเนามรณบัตร
คู่สมรส บิดา มารดา บุตร
สาเนาบัตรประจาตัวประชาชนและสาเนาทะเบียนบ้านของผูม้ ีสิทธิรับเงิน
ซึ่งมีหลักฐานแสดงว่าเป็ นผูจ้ ดั การศพผูป้ ระกันตน
บาเหน็จชราภาพ
บุคคลอื่นที่มีหลักฐานแสดงว่าเป็ นผูจ้ ดั การศพผูป้ ระกันตน
สาเนาทะเบียนสมรสของผูป้ ระกันตนและของบิดา มารดา (ถ้ามี)
สาเนาสู ติบตั รของบุตร หรื อสาเนาทะเบียนบ้านของบุตรกรณี ไม่มีสูติบตั ร

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นถูกต้องตามความจริ งทุกประการ หากปรากฏภายหลังว่าข้าพเจ้ารับเงินโดยไม่มีสิทธิ

ข้าพเจ้ายินยอมชดใช้เงินที่ได้รับไปโดยไม่มีสิทธิตลอดจนค่าเสี ยหายต่างๆ ที่เกิดขึ้นให้แก่สานักงานประกันสังคมภายใน 30 วัน
นับแต่วนั ที่สานักงานประกันสังคมแจ้งให้ขา้ พเจ้าทราบ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็ นหลักฐาน
(ลงชื่อ)..................................................................ผูย้ นื่ คาขอ
(.................................................................)
วันที่.........../................................/..............
 สาหรับเจ้ าหน้ าทีพ่ มิ พ์คาสั่ งและใบสั่ งจ่ าย

คาแนะนาในการกรอกแบบ
1. กรอกชื่อ ชื่อสกุล เลขประจาตัวประชาชน ของผูป้ ระกันตนหรื อผูม้ ีสิทธิ (กรณี ผปู้ ระกันตนถึงแก่ความตาย) และที่อยูป่ ัจจุบนั ที่สามารถติดต่อได้
2. ใส่ เครื่ องหมาย “” ในช่อง หน้าข้อความว่าเป็ นผูย้ นื่ คาขอในฐานะใด
3. ใส่ เครื่ องหมาย “” ในช่อง หน้าข้อความที่ตอ้ งการ
- กรณี รับเงินทางธนาณัติ ให้ระบุชื่อที่ทาการไปรษณี ยท์ ี่ตอ้ งการจะติดต่อรับเงิน
- กรณี รับเงินทางธนาคาร สมุดบัญชีเงินฝากต้องเป็ นชื่อผูป้ ระกันตน / ผูม้ ีสิทธิเท่านั้น
4. ให้กรอกเฉพาะกรณี ที่ตอ้ งการขอเบิกเท่านั้น และใส่ เครื่ องหมาย “” หน้าข้อความที่ตอ้ งการ
5. ใส่ เครื่ องหมาย “” ในช่อง หน้าข้อความที่ตอ้ งการเพียงกรณี เดียว
6. ลงลายมือชื่อผูย้ นื่ คาขอ (ผูป้ ระกันตนหรื อผูม้ ีสิทธิแล้วแต่กรณี ) พร้อมวัน เดือน ปี ที่ยนื่ คาขอ

คาเตือน : 1. ผูป้ ระกันตนหรื อบุคคลอื่นใดเห็นว่าตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณี ใด และประสงค์จะขอรับประโยชน์ทดแทน ให้ยนื่ คาขอ

รับประโยชน์ทดแทน ตามระเบียบที่เลขาธิการกาหนดภายใน 2 ปี นับแต่วนั ที่มีสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทนนั้น และประโยชน์ทดแทนที่เป็ นตัวเงิน
ถ้าผูป้ ระกันตนหรื อบุคคลซึ่งมีสิทธิไม่มารับภายใน 2 ปี นับแต่วนั ที่ได้รับแจ้งจากสานักงาน ให้เงินนั้นตกเป็ นของกองทุน
2. ประมวลกฎหมายอาญามาตรา 341 ผูใ้ ดโดยทุจริ ต หลอกลวงผูอ้ ื่นด้วยการแสดงข้อความอันเป็ นเท็จ หรื อปกปิ ดข้อความจริ งซึ่งควรบอก
ให้แจ้ง และโดยการหลอกลวงดังว่านั้นได้ไปซึ่งทรัพย์สินจากผูถ้ ูกหลอกลวง หรื อบุคคลที่สาม หรื อทาให้ผถู้ ูกหลอกลวงหรื อบุคคลที่สามทา ถอนหรื อ
ทาลายเอกสารสิ ทธิ ผูน้ ้ นั กระทาความผิดฐานฉ้อโกง ต้องระวางโทษจาคุกไม่เกินสามปี หรื อปรับไม่เกินหกพันบาท หรื อทั้งจาทั้งปรับ
3. กรณี ผมู้ ีสิทธิมารับเงินด้วยตนเองต้องนาบัตรประจาตัวประชาชนตัวจริ งไปแสดง หากมีการมอบอานาจต้องนาบัตรประจาตัวประชาชนตัวจริ ง
ของผูม้ อบและผูร้ ับมอบไปแสดง
4. เอกสารประกอบการยื่นคาขอที่เป็ นสาเนา ให้รับรองความถูกต้องของสาเนาทุกฉบับ และแสดงเอกสารที่เป็ นต้นฉบับเมื่อพนักงานเจ้าหน้าที่
ขอตรวจสอบ