PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI
Jl Jend. A. Yani No.13 Kota Metro Telp/Fax (0725) 41820/48423
Email : rsudayanimetro@ymail.com Website : www.rsuay.metrokota.go.id

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI METRO LAMPUNG

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .................................................................................................
No MR : .................... Ruangan : .............................................
Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun
􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun
􀂅 > 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅 Pribadi 􀂅 BPJS Non Subsidi
􀂅 BPJS Subsidi 􀂅 JAMKESDA
􀂅 Asuransi Lain
Tanggal Masuk RS : …………………………… Jam: …………………… WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : …………………. Jam : ............... WIB

2. Insiden : .....................................................................

3. Kronologis Insiden
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅 Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ......................................................
6. Insiden terjadi pada* :
􀂅 Pasien
􀂅 Lain-lain: ................................................. (sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain ....................................( sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian: ........................................... (Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
 􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ........................................................................................ (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab : ...............................................................................................

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.....................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

􀂅 Tim : terdiri dari : Dokter , Perawat, Petugas Radiologi
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas lainnya ...................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Pembuat Laporan : …………………….. Penerima Laporan : ..................................

Paraf : Paraf :
Tgl Lapor : ……………………... Tgl terima :

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH
NB. * = pilih satu jawaban
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI
Jl Jend. A. Yani No.13 Kota Metro Telp/Fax (0725) 41820/48423
Email : rsudayanimetro@ymail.com Website : www.rsuay.metrokota.go.id

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)

(INTERNAL)
1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)
Tanggal : …………………….. Jam : .................. Wib

2. KPC : .....................................................

3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC: ......................................

5. Unit / Departemen terkait KPC: ...............................................

6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?
.....................................................................................................

7. Tindakan dilakukan oleh* :

􀂅 Tim : terdiri dari : Dokter, Perawat Radiologi, Laboratorium
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas lainnya .............................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama?
……………………………………………………………………………………………
............................................................................................................................................
Pembuat Laporan : …………………….….. Penerima Laporan :

Paraf : ……………………….. Paraf :

Tgl Lapor : ……………………… Tgl terima :

 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI
Jl Jend. A. Yani No.13 Kota Metro Telp/Fax (0725) 41820/48423
Email : rsudayanimetro@ymail.com Website : www.rsuay.metrokota.go.id

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI
Jl Jend. A. Yani No.13 Kota Metro Telp/Fax (0725) 41820/48423
Email : rsudayanimetro@ymail.com Website : www.rsuay.metrokota.go.id

FORMAT INVESTIGASI INSIDEN JATUH

A. Indentitas Pasien
Nama Pasien : ………………….. No. Reg./No.RM : …………. /
Umur : ……. tahun Bagian/Kamar : …………………/

Lokasi Jatuh : …………………….

Tanggal Jatuh : …………….. jam ………… wib
Nama Yang Melihat : ………………….
Tanggal Mulai Masuk Bangsal : …………………………
Deskripsi Kejadian : ………………………………
 Pasien ditemukan dilantai  Petugas bersama pasien ketika jatuh
 Pasien jatuh sendiri
Kontribusi
1. Mobilitas
 Bedrest  Sedang berjalan dengan kursi roda
 Kursi Roda  Berjalan dengan Walker
 Berjalan dengan Bantuan  Lain-lain:
 Diikat

2. Faktor Kognitif dan Fungsional

 Inkontinen BAB / BAK
 Bingung atau gangguan Memori
 Perubahan keseimbangan dan kemampuan berjalan
 Perubahan ADL

3. Lingkungan/ Peralatan
 Lantai Basah  Penerangan kurang
 Item yang dibutuhkan terlalu jauh  Ruangan kacau
 Alas Kaki Licin  Pagar pengaman( satu dipasang,atau
 Kegagalan Alat semua tak terpasang)
 Kruk  Walker  Kursi roda  Tidak ada pegangan  Bed

4. Tindakan preventif yang dilakukan terjadinya jatuh

 Implementasi Universal Morse Precaution
 Implementasi Universal Morse Precaution Plus
 Lain-lain:

B. Dokumentasi Assesment Pasien

 Nilai Skala Jatuh Morse Saat Pasien Jatuh
 Nilai Skala Jatuh Morse Sebelum Pasien Jatuh
 Tanggal Penilaian Skala Jatuh Morse Sebelum Jatuh
 Penilaian atau Pemeriksaan fisik oleh Perawat (bila ada tambahan)

C. Faktor Pendukung Lainnya

 Tidak dilakukan assesment risiko jatuh sebelum pasien jatuh
 Peralatan tidak digunakan dengan benar oleh :
 Tidak dilakukan edukasi cara penggunaan alat bantu
 Todak dilakukan edukasi ke petugas untuk protokol pencegahan jatuh
 Pengikatan tidak dimonitor dan didokumentasikan
 Petugas kurang atau misinterpretasi informasi mengenai kebutuhan pasien
 Kondisi pasien tidak didokumentasikan atau dikomunikasikan kepada para petugas
 Program pemeliharaan peralatan tidak berjalan
 Faktor pekerjaan terlibat :
 Bangsal sibuk
 Petugas berganti-ganti
 Rasio pasien : pasien saaat insiden jatuh
 Petugas banyak gangguan
 Petugas bekerja lembur
 Pergantian shift

Tindakan korektif atau preventif yang telah dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh berulang :
 Edukasi pasien/keluarga  Edukasi petugas  Perbaikan/ganti alat
 Revisi rencana perawatan  Jumlah petugas disesuaikan
 Konsultasi rehab  Observasi keamanan
 Lain-lain ditingkatkan
Dilengkapi oleh : Tgl/Bln/Thn :

Ditetapkan di : Metro
Pada Tanggal : ………………………..
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH JEND . A. YANI METRO

dr. FITRI AGUSTINA

NIP. 19810817 200902 2 007
10