SJAM / XBFA

ST. JOHN AMBULANS MALAYSIA

PEPERIKSAAN PERTOLONGAN CEMAS

Tarikh Peperiksaan : Persijilan Pertama Semula

Negeri : Kawasan : Bandar :

Bahagian / Organisasi :

Tempat : Penganjur Kursus :

Lifting Casualty
Angkat Pesakit
Patah Tulang
KEPUTUSAN

Pembalutan

Theory Test
Ujian Teori
Bandaging
Tercekik
RESULT

Fracture
Choking
Jantina
Gender

C.P.R.
No. NAMA PENUH (HURUF BESAR) No. K/P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Keputusan Ketua Pemeriksa Kegunaan Ibu Pejabat Kebangsaan

Lulus (P) : Tandatangan : No. Rujukan :
Gagal (F) : Nama : Borang Diterima :
Tidak Hadir (A) : Jawatan : Sijil Dikeluarkan :
Jumlah No. Sijil :
Tarikh : Sijil Dihantar :

Borang ini hendaklah dikembalikan kepada Bahagian Latihan SJAM dalam tempoh 60 hari dari tarikh peperiksaan.

SJAM-TRG-02-XBFA Rev1-2018-01-01
 NEW R RENEWAL AMF
ST. JOHN AMBULANS MALAYSIA RECRUITMENT E
N NHQ CODE:
E
MASTER FORM W
STATE: 0 AREA: 12/30/1899 DIV: A CATEGORY:
PARTICULAR FEES L
DISTRIBUTION
NO NAME IC. No. TEMP. ID /M/SHIP NO (1) (2) (3) (4) RECEIVED BY: CERT CARD Holder TAG
01 0 - - - -
02 0 - - - -

STATE
03 0 - - - -
04 0 - - - -
Name:
05 0 - - - -
Date:
06 0 - - - -
07 0 - - - -
08 0 - - - -
09 0 - - - -

AREA
10 0 - - - -
11 0 - - - -
Name:
12 0 - - - -
Date:
13 0 - - - -
14 0 - - - -
15 0 - - - -

DIVISION
16 0 - - - -
17 0 - - - -
18 0 - - - -
Name:
19 0 - - - -
Date:
20 0 - - - -
Sub Total - - - - Grand Total -

FEES :- Prepared by, Checked by, Received by, For Office Use only
1. ID Card
New Member - Inclusive of SJAM Card Holder RM 7
Renewal / Updating (Promotion/Transfer) RM 6
Replacement (Lost/Correction) RM 10
2. Certificates
First-Aid / Home Nursing (Cadet / Adult) RM 2 --------------------------------------- --------------------------------------- ---------------------------------------
Public Exam RM 5
Name: Name: NHQ Admin Office
Replacement (Lost/Correction) RM 10
3. Name Tag / Re-Order RM 3.60 / RM 5.30
Position: Area Hon. Sec. Position: State Hon. Sec. Payment:
Payment payable to St. John Ambulans Malaysia - Administration
Note: Payment will be forfeited if there is any discrepancy.
Date: Date: Date:

SJAM-ADM-03-AMF Rev1-2018-01-01
 NEW R RENEWAL AMF
ST. JOHN AMBULANS MALAYSIA RECRUITMENT E
N NHQ CODE:
E
STATE MASTER FORM W
STATE: 0 AREA: 12/30/1899 DIV: A CATEGORY: 0
PARTICULAR FEES L
DISTRIBUTION
NO NAME TEMP. ID /M/SHIP NO (1) (2) (3) (4) RECEIVED BY: CERT CARD Holder TAG
01
02

STATE
03
04
Name:
05
06
Date:
07
08
09

AREA
10
11
Name:
12
Date:
13
14
15

DIVISION
16
17
18
Name:
19
Date:
20
Sub Total - - - - Grand Total -

FEES :- Prepared by, Checked by, Received by, For Office Use only
Kindly consult your respective State Headquarters for the
following details:
1. *Membership fee for adult and cadet categories.
2. *Bank details for payment of membership fee ONLY.

*The above information may be different for every State --------------------------------------- --------------------------------------- ---------------------------------------
Headquarters. Name: Name: State Admin Office
Note: Payment will be forfeited if there is any discrepancy. Position: Area Hon. Sec. Position: State Hon. Sec. Payment:
Date: Date: Date:
 SJAM / XRFA-a
ST. JOHN AMBULANS MALAYSIA
LAPORAN PEPERIKSAAN PERTOLONGAN CEMAS

JENIS PEPERIKSAAN
PERTOLONGAN CEMAS ASAS (EFA) PERTOLONGAN CEMAS LANJUTAN (AFA)

P PERTOLONGAN CEMAS (BFA) CPR

Tarikh Peperiksaan : Persijilan Pertama Semula

Negeri : Kawasan : Bandar :

Bahagian / Organisasi :

Rujukan Permohonan :

CALON YANG LULUS :

NO. NAMA PENUH (HURUF BESAR) NO. K/P NO. KAD AHLI

1.

2.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.
 SJAM / XRFA-a
ST. JOHN AMBULANS MALAYSIA
LAPORAN PEPERIKSAAN PERTOLONGAN CEMAS

Bilangan Lulus : Bilangan Gagal : Bilangan Tidak Hadir :

Jumlah :

Saya mengesahkan bahawa kursus dan peperiksaan ini telah dijalankan mengikut peraturan
P latihan SJAM.

Saya mengesahkan bahawa orang calon seperti yang tersenarai dalam borang ini telah lulus
P peperiksaan berkenaan.

(Tandatangan)
Pegawai Turus (Peperiksaan) Negeri / Kawasan
Nama :

Tarikh :

No. Telefon :

Emel :

Alamat ke mana sijil perlu dihantar :

Jumlah Bayaran :

No. Cek / Wang Pos :

(Tandatangan)
Setiausaha Kehormat Negeri / Kawasan
Nama :

Tarikh :

No. Telefon :

Emel :
 SJAM / XRFA-b
ST. JOHN AMBULANS MALAYSIA
LAPORAN PEPERIKSAAN PERTOLONGAN CEMAS

JENIS PEPERIKSAAN
PERTOLONGAN CEMAS ASAS (EFA) PERTOLONGAN CEMAS LANJUTAN (AFA)

P PERTOLONGAN CEMAS (BFA) CPR

Tarikh Peperiksaan : Persijilan Pertama Semula

Negeri : Kawasan : Bandar :

Bahagian / Organisasi :

Alamat Tempat Peperiksaan :

PEMERIKSA / JURULATIH

JAWATAN /
NO. NAMA PENUH TOPIK TANDATANGAN
ID JURULATIH
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Saya mengesahkan bahawa saya terlibat dalam peperiksaan yang tersebut di atas, dan telah
P memastikan peperiksaan tersebut dijalankan mengikut peraturan peperiksaan yang berkenaan.

Saya mengesahkan bahawa peperiksaan ini telah dijalankan oleh pemeriksa / jurulatih
P seperti yang tersenarai di atas.

(Tandatangan)
Ketua Pemeriksa
Nama :
Jawatan :
Tarikh :
No. Telefon :
Emel :
 SJAM / XRFA-c
ST. JOHN AMBULANS MALAYSIA
LAPORAN PEPERIKSAAN PERTOLONGAN CEMAS

JENIS PEPERIKSAAN
PERTOLONGAN CEMAS ASAS (EFA) PERTOLONGAN CEMAS LANJUTAN (AFA)

P PERTOLONGAN CEMAS (BFA) CPR

Tarikh Kursus : Persijilan Pertama Semula

Negeri : Kawasan : Bandar :

Bahagian / Organisasi :

Alamat Tempat Kursus :

PENGAJAR / JURULATIH

JAWATAN /
NO. NAMA PENUH TOPIK TANDATANGAN
ID JURULATIH
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Saya mengesahkan bahawa kursus ini telah dijalankan mengikut sukatan dan peraturan latihan
P SJAM untuk kursus berkenaan.

Saya mengesahkan bahawa peserta kursus adalah layak untuk mengambil kursus yang
P berkenaan.

Saya mengesahkan bahawa kursus ini telah dijalankan oleh jurulatih seperti yang
P tersenarai di atas.

(Tandatangan)
Pegawai Turus (Latihan) Negeri / Kawasan
Nama :
Tarikh :
No. Telefon :
Emel :