B

Kérjük nyomtatott betűkkel kitölteni,

Vizsgálatkérő lap bakteriológiai vizsgálatokhoz kódokat beírni, ill a kívánt kockákat jelölni.

Beküldő neve, címe, telefon, fax: Címzett laboratórium:

NEMZETI NÉPEGÉSZSÉGÜGYI KÖZPONT
BAKTERIOLÓGIAI , MIKOLÓGIAI ÉS P ARAZITOLÓGIAI
L ABORATÓRIUMI OSZTÁLY
1097 BUDAPEST , ALBERT F. ÚT 2-6.

Beküldő kód:    Iktatószám: ........................................................


Vizsgálatkérő orvos kódja (pecsétszám):
Beérkezett:  óra.......... perc........

Beteg neve: ..............................................................................................

TAJ száma:  Születési ideje:   

Munkahelye és foglalkozása:..............................................................................................................................

Lakcíme:  ..................................................................................................................................

Ellátás azonosító (Naplószám): 

Ellátás típusa, térítési 0 Járóbetegszakellátás (alapellátás) 0 Menekült 0 Államközi szerz. alapján ellátott
kat.:
0 Nem biztosított 0 Menedékes 0 Fekvőbeteg szakellátás
Vizsgálati anyag:
 széklet vizsgálat típusa: ˜ beteg ˜ betegkörnyezet felszabadító krónikus baktériumürítő ˜
munkaalkalmasság (munkakör megnevezése):……………………………. Helicobacter pylori gyorsteszt egyéb...................................................

egyéb: 0 orrváladék 0 torokváladék 0 köpet  alsó légúti vál.** 0 fülváladék

0 liquor 0 genny* 0 drain*  sebváladék*  epe
0 vér 0 vizelet 0 hüvelyváladék  cervixváladék 0 andrológiai anyag*
0 szövetminta 0 egyéb*............................................
A * jelölt anyag származási helye:................................................................... **mintavételének módja: ...................................

0 natív vér vagy savó bakteriológiai szerológiai vizsgálatra:

0 Mycoplasma pneumoniae 0 Chlamydia pneumoniae 0 Chlamydia 0 Bordetella 0 Legionella 0 Coxiella (Q-láz)
psittaci
0 Leptospira 0 F. tularensis 0 Yersinia 0 Brucella 0 Bartonella 0 Borrelia (Lyme)
0 Salmonella 0 Chlamydia trachomatis 0 Treponema (Lues) 0 Egyéb:…………………………………………….
Tünetek:...........................................................................................................................................................................................
Feltételezett diagnózis: .................................................................BNO kód:...................... Gravida 0 a terhesség ideje ….… hét
Kórelőzmény (külföldön járt-e, hol, mikor, állatkontaktus,étel):................................................................................................
Jelen betegség kezdete:………………………………………….Mintavétel ideje: ……………………………………hó/nap
Előző vizsgálat eredménye:................................................................................................................................................................
Alkalmazott antibiotikum:...................................adásának kezdete:......................abbahagyásának időpontja:...................../hó/nap/
Az orvos egyéb közlése:...................................................................................................................................................................
Dátum:.................................................................................. ...............................................................
Az orvos aláírása és pecsétje

Megjegyzés: A rutinvizsgálatokat meghaladó kérés vagy nagyobb számú vizsgálati anyag küldésének szándéka esetén előzetesen konzultáljon a laboratóriummal!
A vizsgálati anyag feldolgozásra alkalmatlan, ha az anyag vétele/szállítása nem megfelelő módon történt, a vételtől 4-6 órán túl (kivéve vér, széklet és transzport közegbe vett anyag) érkezett a
laboratóriumba. A laboratórium nem dolgozza fel a vizsgálati mintát, ha: a kísérőlap hiányosan kitöltött, olvashatatlan, a mintán és a kísérőlapon szereplő azonosító jelzések nem egyeznek.
Mb54-01/1 (4.1)