Bevezetes A Laboratoriumi Medicinaba 3 Bovitett Kiadas 43987

Szerkesztette:
Vásárhelyi Barna
BEVEZETÉS
A L AB OR ATÓRIUMI
MEDICINÁBA
Dr. Kellner Viola Zsuzsanna Semmelweis Kiadó

8000 Székesfehérvár, Szamos utca 127/1. / kellnervzs@gmail.com /
Vásárhelyi Barna - Bevezetés a laboratóriumi medicinába, 3. bővített kiadás
www.semmelweiskiado.hu ( trid:43987 )
Dr. Kellner Viola Zsuzsanna
Bevezetés
a laboratóriumi
medicinába
harmadik, bővített kiadás
Szerkesztette:
Vásárhelyi Barna
Semmelweis Kiadó
www.semmelweiskiado.hu
Dr. Kellner Viola Zsuzsanna B u d a p e s t , 2 0 2 0
A harmadik, bővített kiadást szerkesztette:
VÁSÁRHELYI BARNA egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Budapest,
Laboratóriumi Medicina Intézet
Írta: BEKŐ GABRIELLA laboratóriumi és mikrobiológiai szakorvos, osztályvezető főorvos,

Uzsoki utcai Kórház Laboratórium, Budapest
PATÓCS ATTILA laboratóriumi szakorvos, egyetemi docens, Semmelweis Egyetem, Budapest,
PROHÁSZKA ZOLTÁN laboratóriumi szakorvos, egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Budapest,
III. Sz. Belgyógyászati Klinika Kutatólaboratórium
SÁRVÁRY ENIKŐ klinikai biokémikus, tudományos főmunkatárs, Semmelweis Egyetem, Budapest,
Transzplantációs és Sebészeti Klinika Laboratórium
† SZABÓ ANTAL klinikai biokémikus, egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Budapest,
VÁSÁRHELYI BARNA laboratóriumi szakorvos, egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Budapest,
A könyvet lektorálta:
KOVÁCS L. GÁBOR egyetemi tanár, MTA rendes tagja, Pécsi Tudományegyetem,
Szentágothai János Kutatóközpont
KAPPELMAYER JÁNOS egyetemi tanár és a Debreceni Egyetem,
Laboratóriumi Medicina Intézet munkatársai
MISETA ATTILA egyetemi tanár, Pécsi Tudományegyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet
© Semmelweis Kiadó, 2015, 2020
© Vásárhelyi Barna, 2020
e-ISBN 978-963-331-025-0
Az e-könyv alapja: Bevezetés a laboratóriumi medicinába – harmadik, bővített kiadás (szerkesz-

tette: Vásárhelyi Barna) 2020-as kiadása (ISBN 978-963-331-526-2)
A könyv és adathordozó (legyen az e-könyv, CD vagy egyéb digitális megjelenés) szerzői jogi
oltalom és kizárólagos kiadói felhasználási jog alatt áll. Bármely részének vagy egészének min-
dennemű többszörözése kizárólag a szerkesztő, a szerzők és a kiadó előzetes írásbeli engedélye
alapján jogszerű.
Semmelweis Kiadó
1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.
www.semmelweiskiado.hu
Felelős kiadó: dr. Táncos László, igazgató

Tördelőszerkesztő: Békésy János
Borítóterv: Táncos László
SKD: 679
5
TARTALOM
ELŐSZÓ ............................................................................................................... 7
ELŐSZÓ A HARMADIK KIADÁSHOZ ................................................................. 9
1. LABORATÓRIUMI MUNKAFOLYAMATOK ................................................. 11

1.1. Preanalitikai szakasz ...................................................................................................... 16
1.2. Analitikai szakasz ............................................................................................................ 23
1.3. Posztanalitikai szakasz .................................................................................................. 34
2. VIZELETVIZSGÁLATOK ............................................................................... 49
2.1. Általános vizeletvizsgálat ............................................................................................ 49
2.2. Egyedi, speciális vizeletvizsgálatok ......................................................................... 60
3. HEMATOLÓGIAI VIZSGÁLATOK ................................................................ 63
3.1. Tájékoztató jellegű vizsgálatok laboratóriumi háttér nélkül ......................... 63
3.2. Hematológiai automaták és az általuk mérhető paraméterek ..................... 68
3.3. Anaemiák vizsgálata ...................................................................................................... 83
3.4. Leukaemiák és lymphomák vizsgálata ................................................................... 95
3.5. Áramlási citometriás elemzések ........................................................................................ 104
4. HEMOSZTÁZIS LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATA ...................................... 109
4.1. Hemosztázis szűrő tesztjei ......................................................................................... 115
4.2. Vérzékenység laboratóriumi vizsgálata ................................................................. 123
4.3. Thrombophilia, thromboticus állapotok és dic laboratóriumi vizsgálata 129
4.4. Antikoaguláns, fibrinolitikus és thrombocyta funkciót gátló terápia
ellenőrzése ....................................................................................................................... 139
5. VÉRCSOPORT-VIZSGÁLATOK .................................................................... 143
5.1. Klinikai egyoldalas vércsoport-meghatározás ..................................................... 144
5.2. Laboratóriumi kétoldalas vércsoport-meghatározás ...................................... 145
5.3. Irreguláris antitestek kimutatása, ellenanyagszűrés ......................................... 148
6. KLINIKAI KÉMIAI VIZSGÁLATOK ............................................................... 151
6.1. Elektrolitok, anorganikus komponensek laboratóriumi vizsgálata ............. 151
6.2. Vérgázok és sav-bázis paraméterek vizsgálata .................................................. 163
6.3. Fehérjék laboratóriumi vizsgálata ............................................................................ 175
6.4. Nitrogén-anyagcsere laboratóriumi vizsgálata .................................................. 191
6.5. Szénhidrátok laboratóriumi vizsgálata .................................................................. 196
6.6. Lipidek laboratóriumi vizsgálata ............................................................................. 206
6.7. Porfirin- és bilirubin-anyagcsere laboratóriumi vizsgálata ................................... 215
6.8. Enzimek laboratóriumi vizsgálata ............................................................................ 223
6.9. Szabadgyökök, antioxidánsok laboratóriumi vizsgálata ................................. 234
7. IMMUNOLÓGIÁHOZ KAPCSOLÓDÓ LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK 239
7.1. Gyulladás, szepszis laboratóriumi vizsgálata ....................................................... 242
7.2. Autoantitestek laboratóriumi vizsgálata ................................................................ 248
7.3. Allergiatesztek ..................................................................................................................
253
7.4. Celluláris
8000 Székesfehérvár, Szamosimmunitás
utca 127/1.laboratóriumi
/ kellnervzs@gmail.com vizsgálata / ................................................... 255
6
8. SZERVEK ÉS SZERVRENDSZEREK LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATA ...... 257

8.1. Veseműködés laboratóriumi vizsgálata ................................................................. 257
8.2. Máj- és epeműködés laboratóriumi vizsgálata ................................................... 274
8.3. Szív és keringési rendszer laboratóriumi vizsgálata .......................................... 284
8.4. Emésztőrendszer és felszívódás laboratóriumi vizsgálata ................................ 292
8.5. Csont, kötőszövet és izomszövet laboratóriumi vizsgálata .......................... 302
8.6. Központi idegrendszer és liquor cerebrospinalis laboratóriumi
vizsgálata ........................................................................................................................... 311
9. ENDOKRIN RENDSZER LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATA ....................... 319
9.1. Hypophysis-pajzsmirigy tengely vizsgálata ......................................................... 324
9.2. Hypophysis-mellékvesekéreg tengely vizsgálata .............................................. 328
9.3. Renin-angiotenzin-aldoszteron tengely vizsgálata ........................................... 334
9.4. Hypophysis-gonád tengely vizsgálata ................................................................... 337
9.5. Növekedés szabályozásában szerepet játszó hormonok vizsgálata .......... 343
9.6. További hypophysis hormonok vizsgálata ........................................................... 346
9.7. Katekolaminok és metabolitok vizsgálata ........................................................... 348
9.8. A laboratóriumi gyakorlatban mért egyéb hormonok .................................... 350
10. TUMORMARKEREK LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATA ............................. 353
10.1. Keringő tumormarkerek és jellemzőik .................................................................... 356
11. TERÁPIÁS GYÓGYSZERSZINT KÖVETÉS ÉS KLINIKAI TOXIKOLÓGIAI
VIZSGÁLATOK ............................................................................................. 365
11.1. Antiepileptikumok laboratóriumi mérése ............................................................. 370
11.2. Szívre ható gyógyszerek laboratóriumi mérése ................................................. 373
11.3. Immunszuppresszánsok laboratóriumi mérése .................................................. 374
11.4. Egyéb gyógyszerek szintjének monitorozása ...................................................... 375
11.5. Klinikai toxikológiai vizsgálatok ................................................................................ 378
12. MOLEKULÁRIS BIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK .............................................. 383
12.1. Kromoszóma vizsgálatok ............................................................................................. 384
12.2. Bázissorrend, szekvencia vizsgálata ........................................................................ 386
12.3. Példák molekuláris biológiai vizsgálatok alkalmazására ................................. 396
13. ÖRÖKLETES ANYAGCSERE-BETEGSÉGEK LABORATÓRIUMI
VIZSGÁLATA ................................................................................................ 403
13.1. Újszülöttkori anyagcsere-vizsgálatok ..................................................................... 405
14. BETEG KÖZELI LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK ....................................... 411
15. LABORATÓRIUMI REFERENCIATARTOMÁNYOK ..................................... 417

FELHASZNÁLT ÉS AJÁNLOTT IRODALOM ................................................ 432

Előszó 7
ELŐSZÓ
Tisztelt Hallgatók, Kollégák!
A laboratóriumi medicina magába foglalja a klinikai laboratóriumi vizsgálatok tel-

jes vertikumát, azok értelmezését, fejlesztését, valamint oktatását. Az általános orvos-
képzésen belül a laboratóriumi medicina tantárgy oktatásának célja, hogy a hallga-
tók elsajátítsák azt a szemléletet, amelynek a révén a későbbi gyógyító munka során
a laboratóriumok felé célzottan jól definiált vizsgálati kérdéseket tudnak feltenni, a
kapott eredményeket helyesen tudják értékelni és beépíteni a diagnosztikus algorit-
musba. A laboratóriumok eredményei a korszerű gyógyítás, kezelés, állapotmonitoro-
zás számára elengedhetetlenek.
A klinikai laboratóriumok egyik megközelítésben alkalmazott analitikai munkahe-

lyek. Az a feladatuk, hogy az emberi szervezetben előforduló anyagokat kimutassák és
szintjüket meghatározzák. Tehát minőségi és mennyiségi analitikai vizsgálatokat egya-
ránt végeznek. A betegellátás mellett munkájuk szorosan kapcsolódik a klinikai kutató
munkához, a klinikai farmakológiai és a toxikológiai vizsgálatokhoz is, amelyeknek
szintén vannak rutin jellegű analitikai követelményeik. Az orvosi laboratóriumok másik
megközelítésben diagnosztikai és konzultációs munkahelyek. A gyakorló orvosok szá-
mára lényeges, hogy ismerjék a laboratórium lehetőségeit és korlátait, a vizsgálatokat a
„szükséges, de elegendő” kritériumok szerint kérjék. Az orvosi laboratóriumok feladata
ennek elmélyítése konzultációk révén.
A különböző laboratóriumi paramétereket csak úgy tudják eredményesen felhasz-

nálni, ha azok biokémiai, kórélettani alapjait ismerik és ezek alapján értelmezni tudják
a vizsgálatkéréseket és a kapott eredményeket. Tanulmányaik során, több tantárgy
keretén belül már találkoztak klinikai laboratóriumi részismeretekkel. Például élettani
gyakorlatokon vércsoport vizsgálatokkal és sav-bázis paraméterekkel, kórélettani gya-
korlatokon vérképek értékelésével. A könyv fejezetei lényegesen bővítik és kiegészítik
a „Laboratóriumi medicina” tantárgy előadásait. Orvostanhallgatóknak, fiatal gyakorló
klinikusoknak, általános útmutatót, segítséget kívánunk adni tanulmányaikhoz és jövő-
beni tevékenységükhöz.
Közel tíz éve van lehetőség arra, hogy a klinikai laboratóriumokban dolgozó, úgy-
nevezett „nem orvos diplomások” kémiai vagy biológiai egyetemi alapképesítéssel
és a kötelezően előirt gyakorlati idő után „Klinikai biokémikus” szakvizsgát tegyenek.
Felkészülésük elősegítésére is gondoltunk ezzel a kiadvánnyal. A klinikai laboratóri-
umokban használt vizsgálatok alapjainak és számos paraméter rövid összefoglalása
sürgető feladatnak látszott. A terjedelem miatt nem törekedhettünk a teljességre és a
részletesebb bemutatásokra. A „régebbi, hagyományos” laboratóriumi eljárások alap-
jait is vázoltuk, hiszen ezekre épül mai tudásunk, sőt gyakran párhuzamosan, egymást
kiegészítve kell alkalmazni azokat. Ugyanakkor az oktatásnak, a képzésnek a jövő vár-
ható tendenciáit is be kell mutatnia.
8 Előszó
A könyv összeállításánál figyelembe vettük a klinikai laboratóriumi oktatás terén

több évtizedes tapasztalatokkal rendelkező Pécsi Tudományegyetem, Laboratóriumi
Medicina Intézetének, valamint a Debreceni Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intéze-
tének oktatási jegyzeteit, módszertani körleveleit, illetve a világhálón elérhető szakmai
anyagokat. Köszönettel tartozunk minden kollégának, akik a kéziratot javították és
hasznos tanácsokat adtak, hogy egy használható könyv kerüljön az olvasók kezébe.
Úgy gondoljuk, hogy a laboratóriumi tevékenység széles érdeklődésre tarthat szá-

mot, hiszen ezek az eredmények azok, amelyek mindenkit előbb vagy utóbb személy
szerint is közvetlenül érinthetnek.
Ajánljuk a könyvet orvostanhallgatóknak, a klinikai biokémikus szakvizsgára
készülő kollégáknak, akik az oktatás, képzés során örömet és inspirációt jelentenek.
A társszerzők nevében
Szabó Antal és Vásárhelyi Barna
Budapest, 2015. január.

Előszó a harmadik kiadáshoz 9
ELŐSZÓ A HARMADIK KIADÁSHOZ
Tisztelt Hallgatók, Kollégák!
Napjaink dinamikusan változó környezetében öt év hosszú idő.

A könyv második kiadása óta rengeteg változás következett be a laboratóriumi
medicina terén: egyes tesztek felértékelődtek, mások mára inkább elavultnak számíta-
nak. A betegségek kivizsgálás algoritmusai az irányelvekkel változnak, ezáltal az orvosi
laboratóriumok iránti igény is átalakult. A változások óhatatlanul az információk meg-
felelő értékeléséhez és értelmezéséhez szükséges tudást is érintik. Ezért szükségessé
vált jegyzetünk második kiadásának áttekintése, frissítése.
A jegyzet harmadik kiadását a laboratóriumi medicina oktatását érintő markáns
változások is indokolttá tették; a tárgy a Semmelweis Egyetemen időközben két féléves
lett, és részeként gyakorlati oktatásra, esetmegbeszélésekre is sor kerül. Ezek azonban
csak akkor hatékonyak, ha a hallgatók alapszinten tájékozottak a legfontosabb tesztek
alkalmazásával, diagnosztikában betöltött szerepével, esetleges korlátaival kapcsola-
tosan. A napi gyakorlatunk kapcsán azt is rendszeresen észleljük, hogy a végzett orvo-
sok, megrendelőink számára is hasznos egy, a legfontosabb információkat bemutató
áttekinthető kiadvány. Felújított jegyzetünk reményeink szerint ezt a munkát segíti
továbbra is.
A jegyzet aktualizálására – különösen a hemosztázis, a gyógyszerszint-vizsgála-
tok, a molekuláris biológiai tesztek és az immunológia terén – az eredeti szerkezet
keretében került sor. Ebben a munkában a második kiadás szerzőin túl Karvaly Gellért
(gyógyszermonitorozás rész), Vajda Zoltán (hemosztázis rész), Szabó Zsófia és Barabás
Eszter (immunológia rész) vett részt; munkájukat ezúton is köszönöm.
Az elmúlt öt évben, sajnos, nagy veszteség is érte a hazai és az egyetemi labora-
tóriumi közösséget. Szabó Antal professzor úr, aki a jegyzet második kiadását szorgal-
mazta, megírását végig irányította és támogatta, ma már nincs közöttünk. A jegyzet
3. kiadása az Ő munkája és emléke előtt is tisztelegni kíván.
Vásárhelyi Barna
Budapest, 2020. augusztus.

1. Laboratóriumi munkafolyamatok 11
1. LABORATÓRIUMI
MUNKAFOLYAMATOK
A laboratóriumi medicina a klinikai laboratóriumok teljes vertikumát
magába foglalja, így a klinikai kémiai, hematológiai, véralvadási, vércso-
port szerológiai, endokrinológiai, immunológiai, molekuláris biológiai,
klinikai mikrobiológiai vizsgálatokat és azok indikálását, értelmezését,
fejlesztését, valamint oktatását. A klinikai laboratóriumok legfontosabb
feladatai: a diagnózis megerősítése vagy kizárása, a kezelés hatékony-
ságának monitorozása, szűrővizsgálatok végzése, esetenként kutatási
programokban való részvétel. A klinikai laboratórium a betegellátó
rendszer sajátos diagnosztikai részlege. Emberi szervezetből vett min-
tákon méréseket, vizsgálatokat végez és ezek alapján megbízható infor-
mációszolgáltatást, szükség esetén konzultációt biztosít.
A laboratóriumi vizsgálati eredmények nagymértékben segítik az orvoshoz forduló

személy állapotának megítélését, a betegségek korai szakaszban való kimutatását, a
differenciál diagnosztikát, a kezelés hatásosságának nyomon követését. A megbízható
laboratóriumi vizsgálati eredmények, a képalkotó eljárások (RTG, UH, CT, MR) és az
egyéb műszeres vizsgálatok (EKG, EEG, EMG) adják az alapját a bizonyítékokon alapuló
medicinának (Evidence based medicine). Az eredmények értékeléséhez természetesen
nélkülözhetetlen a klinikusok és a konzulensek tudása, tapasztalata. A laboratóriumi
vizsgálatok helyét a klinikai munkával kapcsolatos döntéshozásban a következő sémá-
val jelöljük:
Anamnézis
Beteg Mintavétel Laboratórium Eredmény
Fizikális vizsgálat
Orvos Döntés Információ
A gyógyító orvos feladata a beteg valamely biológiai mintájából (leggyakrabban

vérből, vizeletből, ritkábban liquorból, egyéb testfolyadékból vagy váladékból) meg-
határozott vizsgálatot kérni a laboratóriumtól. Gyakran a beteg közvetlenül nem is
találkozik a laboratóriummal. A levett biológiai mintákat fekvőbeteg-intézetek osztá-
lyairól, rendelőintézetekből, vagy háziorvosi rendelőből a laboratóriumba szállítják.
A laboratóriumban elvégzik a kért vizsgálatokat, validálják, majd közlik az eredményt.
A klinikai döntéshozatal során csak a validált eredményeknek, leleteknek van teljes
informatív, gyógyító és jogi értéke.

12 1. Laboratóriumi munkafolyamatok
A validálás, azaz érvényesítés, megerősítés

Az a tevékenység, amely igazolja, hogy a mérőmódszer teljesítményjellemzői
(valódiság, pontosság, érzékenység, méréshatár) kielégítik a vizsgálattal szemben
támasztott követelményeket és ezért a kapott eredmény a klinikai gyógyító munka
során felhasználható.
A lelet a validált eredményeket tartalmazza

A laboratóriumi eredmények lehetnek mennyiségi jellegűek: számérték mérték-
egységgel, vagy minőségiek: negatív/pozitív. A leleten jelen lehetnek egyéb megjegy-
zések is, javaslat további vizsgálatokra, ismétlési időpontokra. Amikor a validált lelet
elhagyja a laboratóriumot, azt olyan információnak tekintjük, amely a klinikus döntését
segíti.
A klinikai döntést alapvetően befolyásolja, hogy milyen laboratóriumi tesz-
tet választunk, és miként értelmezzük annak eredményét.
Számos esetben kitüntetett, szinte nélkülözhetetlen, a beteg sorsát alapve-
tően eldöntő a laboratóriumi tájékoztatás. Ilyen esetre néhány példa:
Súlyos vérzésnél hematokrit érték, hemoglobinkoncentráció és alvadási adatok,
valamint vércsoport-szerológiai vizsgálatok a vér rendeléséhez és pótlásához.
Anaemiák tisztázása és a kezelés ellenőrzése: vérkép, vörösvértest jellemzők,
vas-anyagcsere, B12-vitamin, folsavszint mérés.
Leukaemiák osztályozása, kezelés kontrollja: vérkép, csontvelővizsgálat, sejtfel-
színi markerek áramlási citometriás elemzése.
Diabetes esetén vércukorszint, vizeletben ketontestek, időszakonként glikált
hemoglobinszint, vizelet albuminürítés vizsgálat.
Atherosclerosis kockázati tényezőinek , pl. lipidszintek vizsgálata.
Gépi lélegeztetés monitorozása: vér pH és vérgázok mérése.
Szélsőséges mértékű intra-, intercelluláris folyadéktérfogat eltéréseknél szé-
rumban és vizeletben nátriumszint és ozmolalitás mérések.
Művesekezelés hatékonyságának ellenőrzése: szérumban kálium-, kreatinin-,
karbamid-, húgysavszint vizsgálata.
Orális antikoaguláns terápia beállítása: plazmában protrombinidő mérése.
Meningitis gyanúja esetén a liquor cerebrospinalis vizsgálata.
Autoimmun folyamatok differenciál diagnosztikája, gyulladásgátló kezelések
hatékonyságának kontrollja: akut fázis markerek és autoantitestek vizsgálata.
Endokrin zavarok tisztázása: hormonszint meghatározások és dinamikus pró-
bák.
Rosszindulatú daganatok kezelésénél tumormarkerek vizsgálata.
Egyéni gyógyszerelés beállítása és figyelemmel követése: terápiás gyógyszer-
szint monitorozás.
Újszülöttkori sárgaságnál a szérum bilirubinszint adja az alapját a fototerápia
vagy vércsere indikációjához.
Anyagcsereszűrés kapcsán veleszületett anyagcserezavar kimutatása kor.
Kórokozók azonosítása. Ez utóbbi már a klinikai mikrobiológia területe, amely
önálló tantárgyként szerepel. A fertőzések kimutatása infektív szerológiai tesz-
tekkel viszont részben a klinikai laboratórium feladata.
A biológiai jelzőmolekulák, a biomarkerek (fehérjék, aminosavak, nuklein-

savak, enzimek, hormonok, szénhidrátok, lipidek, szerves és szervetlen ionok)
meghatározása ad lehetőséget arra, hogy a klinikai laboratóriumok csupán
3-5 ml mintából számos, a szervezetben zajló patológiás folyamatról megbíz-
ható tájékoztatást adjanak.
Például szérumban a kreatinkináz-aktivitás (CK) emelkedése arra utal, hogy a szer-
vezetben izomkárosodás, vagy izomsérülés van. Amennyiben a CK-MB izoenzim emel-
kedik, az elsősorban szívizom-károsodásnak a jelzője. A vese glomerulusok működését
clearance módszerekkel lehet vizsgálni, ha egy megfelelő exogén (például inulin) vagy
endogén anyag (kreatinin, cisztatin) koncentrációját a vérben és a vizeletben megmér-
jük. A szervezet szénhidrát-anyagcseréjét megítélhetjük, ha glükóz fogyasztása után
elemezzük a vér glükózszintet különböző időpontokban.
Biokémiai markerekkel rendelkezünk gyulladások megítélésére. Ezek az úgyneve-
zett akut fázis fehérjék: C-reaktív protein, prokalcitonin, interleukin-6. Immunszeroló-
giai vizsgálatokkal a specifikus markerek lehetőséget adnak fertőzések és autoimmun
kórképek nyomon követéséhez: immunglobulinok, komplement fehérjék, autoantites-
tek.
Rosszindulatú folyamatok kezelésénél és monitorozásánál segít a megfelelő tumor-
markerek szintjének ismerete: alfa-fötoprotein, carcinoembrionális antigén, prosztata
specifikus antigén, neuronspecifikus enoláz, stb. Egy-egy endokrin tengely szabályos,
vagy károsodott működése megítélhető biológiai jelzőmolekulák, többnyire hormon-
koncentrációk mérésével. Toxikológiai vizsgálatoknál, a mérgező vegyület mérése
mellett biokémiai markerek vizsgálata is szóba jöhet. Például növényvédőszer mérge-
PÉLDÁK: BIOMARKEREK, LABORATÓRIUMI PARAMÉTEREK

VIZSGÁLANDÓ SZERV/ LABORATÓRIUMI VIZSGÁLAT
RENDSZER
Vérképző rendszer Mennyiségi és minőségi vérkép, csontvelő vizsgálat, citokémiai reakció,
CD-markerek áramlásos citometriával.
Hemosztázis rendszer Thrombocyták száma, adhéziója, aggregációja. Alvadási faktorok,
inhibitorok, protrombin polimorfizmus, D-dimer, stb.
Központi idegrendszer Liquor összetétele, hypophysis hormonok szintje.
Tüdő Vér pH, vérgázok, angiotenzin konvertáló enzim aktivitása.
Szív, keringés CK-MB, kardiális troponinok, nátriuretikus peptidek, laktátszint.
Izom Myoglobinszint, kreatinkináz aktivitás.
Csont, kötőszövet Kalcium-, foszfát-, PTH-, D-vitamin-, prokollagén szintek.
Emésztőrendszer Amiláz- és lipázaktivitás, felszívódási és 13CO2 kilégzési tesztek, széklet zsír
vizsgálata.
Máj, epe Epefestékek, epesavak, specifikus fehérjekoncentrációk, ammóniaszint, 6-8
féle enzim aktivitásának mérése.
Vese Vizelet összetétele, szérum kreatininszint, GFR értéke, vér pH, ozmolalitás
és ionmérések.
Endokrin rendszer Anyagcsere termékek és 25-30 féle hormonkoncentráció mérése,
terheléses, dinamikus próbák.
Immunrendszer Immunglobulin-, komplement fehérjék-, autoantitestek szintjének mérése.
Dr. Kellner Viola Zsuzsanna Allergia vizsgálatok.
zésnél a Ψ-kolinészteráz-aktivitás, ólommérgezésnél a porfirinek, nitritionok, szerves

oldószerek, anilinek, nitro- vagy amincsoport tartalmú gyógyszerek, szulfonamidok
hatására a methemoglobinszint, szénmonoxid mérgezésnél karboxihemoglobin.
A klinikai laboratórium működése több tekintetben eltér az orvosi kutató labo-
ratóriumokétól. A napi munka elengedhetetlen része a betegadatok megfelelő keze-
lése az orvosi titoktartás szabályai szerint. A vizsgálatkéréstől az eredményközlésig
cél a minél rövidebb átfutási idő biztosítása. Feltétel a laboratóriumi eredmények és
a minőségellenőrzés folyamatának archiválása, ezen túl, pedig a vizsgálatokat kezde-
ményező orvosokkal való szoros kapcsolattartás. Hazánkban és külföldön sincs olyan
klinikai laboratórium, amely minden típusú vizsgálatot elvégez. Ebben a szakmában is
nagymértékű specializálódás következett be az utóbbi évtizedekben. Így még a köz-
ponti laboratóriumok esetén is célszerűbb részlegekről beszélni: kémiai, hematológia-,
immunológiai, szerológiai, mikrobiológiai, sürgősségi/ügyeleti laboratóriumi részle-
gek. A laboratóriumi személyzetnek és a klinikusnak kölcsönösen arra kell törekednie,
hogy a laboratóriumi információ megbízható és releváns legyen ahhoz, hogy a klini-
kai döntéshozatal folyamatába beilleszthető legyen. A hibás eredmények a megfelelő
kezelés késlekedéséhez vagy akár téves diagnózishoz is vezethetnek, ami a betegnek
akár kárt is okozhat.
A „Laboratóriumi Minőségi Könyv” tartalmazza a műveleti lépéseket, a

mérőmódszer leírásokat, a minőségellenőrzést és a minőségbiztosítást a labo-
ratóriumi tevékenység minden fázisában.
Még a legjobban szervezett, nemzeti, vagy nemzetközi minősítéssel rendelkező
laboratóriumokban, ahol naponta több ezer vizsgálat történik, is előfordulnak hibák.
Külföldi felmérések, több éves adatok szerint a téves (azaz nem a beteg szerveze-
tére jellemző eltéréseket mutató) laboratóriumi eredmények gyakorisága átlagosan
0,1-0,2%. Centralizált, nagy laboratóriumokban a 3-4 millió vizsgálat/év alapján így
több ezer téves eredmény is várható. A tévedések hatása a betegellátás kimenetelére:
~ 60% nem jelentős, ~ 30% mérsékelt és ~ 10% súlyos. Hibák a legkülönbözőbb körül-
mények között keletkezhetnek, a vizsgálatkéréstől az adatszolgáltatáson át az értéke-
lésig terjedő folyamat bármely szakaszában. A hibák eredete:
Preanalitikai ~ 75%, ezt befolyásolja a beteg előkészítése, a betegazonosítás,
mintavétel módja és ideje, a minta jelölése, szállítása, tárolása, valamint a minta
előkészítése analízisre.
Analitikai ~ 10%, az itt előforduló hibák oka lehet a reagens, a készülék és a
személyzet.
Posztanalitikai ~ 15%, gyakran hanyagságból adódnak: helytelen manuális
eredménybevitel, nem megfelelő képlet, vagy mértékegység alapján történő
számítás, nem jól olvasható adatok, téves üzenetek, átírások, javítások, az ered-
mények vagy a referenciatartomány téves értelmezése. Posztanalitikai hibának
számít az is, amikor a laboratóriumi lelet későn jut el a vizsgálatot kérő orvos-
hoz.

A laboratóriumi leletátfordulási idő: a minta laboratóriumba való beérke-

zése és az eredmény közlése között eltelt idő.
A laboratórium egyik jellemzésére használatos, mint idő alapú indikátor. A szak-

zsargonban a TAT jelölést használják: ez a turn-around time kifejezés rövidítése. A tel-
jes átfordulási idő (totál TAT) a vizsgálatkéréstől az eredmény felhasználásáig eltelt
idő. Ez hosszabb, mint a laboratóriumi leletátfordulási idő, mert magában foglalja a
mintavétel, mintaszállítás. valamint a vizsgálatot kérő orvosreakció idejét is. Ezek kri-
tikus pontok, előfordulhat például, hogy a mintaszállítás ideje hosszabb, mint a labo-
ratóriumi lelet átfordulási idő. Egy laboratórium működését a megbízhatóságon kívül
a minta beérkezésétől az eredményszolgáltatásig eltelt idő is minősíti. Napjainkban
szinte minden „rutin” laboratóriumi vizsgálat az érkezéstől számítva egy-két órán belül
elvégezhető. Szervezési és gazdaságossági okok miatt bizonyos elemzések csak meg-
határozott munkanapon vagy műszakban történnek meg. A TAT idő a technológia
fejlődésével markánsan csökkent.
PÉLDA A TSH ELEMZÉS IDEJÉNEK VÁLTOZÁSÁRA
ÉV EREDMÉNY MÓDSZER
1970 2 nap Radio immunanalitika (RIA) manuális eljárással
1980 1 nap Enzim immunanalitika (ELISA) manuális eljárással
1990 1-2 óra Fluoreszcens immunanalitika (FIA) félautomata eljárással
2010 15-20 perc Kemilumineszcens immunanalitika (CLIA) és automatizáció

1.1. PREANALITIKAI SZAKASZ
A preanalitikai szakasz magában foglalja a laboratóriumi vizsgálatkéré-

seket, mintavételre a betegek előkészítését, a mintavételt, a biológiai
minták szállítását, tárolását és előkészítését az analízisre. A preanalitikai
szakaszban a legnagyobb a hibák kockázata, az eredményt érintő hibák
70-75% százalékát ekkor követik el. A preanalitikai szakaszban elköve-
tett hibák a laboratóriumban többnyire már nem korrigálhatók.
LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATKÉRÉSEK
Lényeges, hogy klinikailag megalapozott indoka legyen a vizsgálat kiválasztásá-
nak. A laboratóriumi kéréseknek legyen célja. Mindig mérlegelni kell az alábbiakat:
Miért szükséges, vagy célszerű a vizsgálatot rendelni?
Mennyire hatékony az adott teszt az adott betegségben?
Miként kell értelmezni a vizsgálat eredményét?
Miként befolyásolja a laboratóriumi lelet a beteg kezelését, szolgálni fogja-e a
beteg javát?
Ismert általános tájékozódó, szűrő jellegű és szelektív, célzott vizsgálatkérés. Álta-

lában nincs előzetes feltételezett diagnózis a tájékozódó vizsgálatkéréseknél. A sür-
gős vizsgálatkérések már célirányosak, monitorozó jellegűek. A tesztek kiválasztásakor
fontos tudni, hogy milyen típusú tájékoztatásra van szükség, valamint az adott vizs-
gálat képes-e azt nyújtani. Nemzetközi adatok alapján az indokolatlan laboratóriumi
vizsgálatok aránya elgondolkoztató, eszerint a klinikai kémiai vizsgálatoknál 33-50%,
a hematológiai vizsgálatoknál 26-29%. Még a mikrobiológia területén is a vizsgálatké-
rések megalapozottsága 50%. A kért vizsgálati számok függvényében nő a referencia-
tartományon kívül eső – gyakran tévesen kórosnak tekinthető – eredmény, mivel a
referenciatartomány a nem beteg személyeknek „csak” 95 százalékát fedi le általában.
Ismételt vizsgálat szükséges annak eldöntésére, hogy egy kóros laboratóriumi
érték időben növekvő, változatlan, vagy csökkenő tendenciát mutat-e, illetve miként
változik terápia hatására. Egyetlen mérési pontból ezt nem lehet megállapítani. Az
ismétlésig javasolt időtartam a mérendő paraméter jellegétől függ. Például vérgáz-
analízisnél 1-2 óra, fehérvérsejtszám esetén 2-3 nap, hormonvizsgálatoknál néhány hét,
glikált hemoglobin, vagy csontmarkerek mérésnél 3 hónap.
Adott betegnél több egyéni tényező is befolyásolhatja a mérési eredményt, pél-

dául életkor (alkalikus foszfatáz), nem (szteroid hormonok), terhesség (tiroxin), test-
helyzet (fehérjék), intenzív sport, fizikai munka (kreatinkináz), táplálékfelvételtől eltelt
idő (szénhidrátok és lipidek), stressz (prolaktin), napszak (kortizol), évszak (D-vitamin).
Ezeket a tényezőket is mérlegelni kell a vizsgálatkéréseknél és különösen az eredmé-
nyek értékelésénél is.
PÉLDÁK NAPSZAKI INGADOZÁSOKRA
ESTE/ÉJSZAKA MAXIMÁLIS
REGGEL MAXIMÁLIS ÉRTÉK DÉLBEN MAXIMÁLIS ÉRTÉK
ÉRTÉK
ACTH, kortizol, renin Vasion Savas foszfatáz
Noradrenalin Káliumion Kreatinkináz
Prolaktin Eosinophil granulocytaszám Húgysav
Tesztoszteron TSH
Hemoglobin és hematokrit Növekedési hormon
MINTAVÉTELEK ÉS VIZSGÁLATI ANYAGOK

A laboratóriumi eredmények csak akkor értékelhetők helyesen, ha a vizsgálati
anyag levétele, azonosítása és szállítása a szakma szabályai szerint megfelelően törté-
nik. A vizsgálatra küldött mintának meg kell felelnie a kért analízis elvégzéséhez szük-
séges követelményeknek. Nyilvánvaló, de ismét fel kell hívnunk a figyelmet arra, hogy
egyetlen vérvételi csőből nem végezhető el a teljes vizsgálati paletta. A hematológiai
elemzésekhez, a véralvadási vizsgálatokhoz, a klinikai kémiai, vagy hormon megha-
tározásokhoz más-más típusú mintára és mintavételi eszközre van szükség. Az adott
laboratóriumnak kell a vizsgálati körének megfelelő mintavételeket meghatároznia,
a kérő orvosnak kell eldöntenie, hogy az ezekhez szükséges minta az adott betegtől
nyerhető-e.
Minden laboratóriumi mintát potenciálisan fertőzőnek tekintünk, kezelésük

fokozott gondosságot igényel.
VÉRVÉTELLEL KAPCSOLATOS SZABÁLYOK

A vénás vérminta leggyakoribb helye a középső felületes könyökvéna, ritkáb-
ban a vena cephalica, vena basilica, vagy a kézfejen található véna. A vérvétel
vákuumos vérvételi csőbe történék.
A bőrfelület tisztítására a 70% százalékos izopropil-alkoholos törlőkendő elfo-
gadott gyakorlat. Meg kell várni, míg a terület megszárad, különben kontami-
nálódhat a vér és hemolizálhat is. Hemokultúra vételnél különösen fontos a
bőr sterilitása.
Lehetőleg csak rövid ideig pangassuk szúrás előtt a vénát. A tartós pangás miatt
a vörösvértestek lízise következik be (káliumkoncentráció, laktátdehidrogenáz
enzimaktivitás emelkedés), valamint az izmok anaerob glikolízise miatt meg-
emelkedik a vérben a laktát és a piruvát mennyisége. Ráadásul a plazmából a
kis molekulatömegű komponensek a fokozott intravaszkuláris nyomás miatt
az extracelluláris térbe is átjuthatnak, így hemokoncentráció és a vér összeté-
telének a változása következhet be. Leszorításra – karleszorító mandzsettával –
maximum 1 perc javasolt, 3-4 cm-re a vérvételi helytől.
A vérvételt kanülből, infúziós szerelékből, illetve az attól proximálisan lévő

érszakaszból mellőzni kell. Amennyiben mégis sor kerülne rá, biztosítani kell,
hogy ne az éppen befolyt infúziót, stb. „vegyük le” vérrel keverve! Javasolt a
laboratórium felé jelezni, hogy a vér nem vérvétel kapcsán került levételre.
A vérgáz analízisek, sav-bázis státusz vizsgálatához az artériás mintavétel; arte-
ria radialis, esetenként arteria brachialis, arteria femoralis szúrása szakértelmet
igényel. Amikor az artériákhoz nehéz hozzáférni, a kapilláris vérminta vétele
a legalkalmasabb hiperemizált (pár percig 38 oC víz alá tartott) 3. vagy 4. ujj
disztális ujjbegyéből, vagy fülcimpából.
A mintavételi időpontokat a funkcionális vizsgálatok során szigorúan be kell
tartani. Ilyen például a glükóztolerancia-teszt, clearance vizsgálatok, terápiás
gyógyszerszint ellenőrzés.
Amennyiben zsírdús étkezés után veszik le a vért, a megemelkedett kilomik-
ron-tartalom miatt lipémiás lehet a savó, amely jelentősen zavarja a laborató-
riumi méréseket. Ezért felnőtteknél javasolt az éhomi mintavétel, mintegy
10-12 órás éhezés után, elsősorban a következő analitok mérésekor: glükóz,
koleszterin, triglicerid, karbamid, szervetlen foszfát, húgysav, vas, kálium, inzu-
lin, TSH, CRH-stimulációs teszt. Alkohol és koffein mentes folyadékot a beteg-
nek javasolt fogyasztani vérvétel előtt, így könnyebb a vérvétel.
Fontos, hogy minden típusú mintavételi csövet a jelig kell vérrel megtölteni. Ezt
általában egy vízszintes vonallal jelölik a csövön. A minta mennyisége kiemelt
jelentőségű a véralvadási vizsgálatoknál. Az alvadásgátló trinátrium-citrát
gyakran folyadék formában van a vérvételi csőben és alvadási vizsgálatok vég-
zéséhez elengedhetetlen az 1 rész trinátrium-citrát és 9 rész vér arány. Általá-
ban, ha alvadásgátlót használunk az előírt arány betartása fontos.
A vérvételt követően, a vérvételi csöveket óvatosan, többször át kell forgatni,
hogy a csőben lévő adalékanyag (EDTA, nátrium-citrát, nátrium-fluorid, hepa-
rin), vagy a cső falán az alvadásgyorsító oldódjék és tökéletesen keveredjék a
vérmintával. Amennyiben az alvadásgátló nem oszlik el egyenletesen, rész-
leges alvadékképződés következik be és torzult, téves mérési eredményeket
kaphatunk.
A mechanikai vagy mintatárolási okból bekövetkező hemolízis jelentően meg-

változtatja több mérés eredményét. Ilyen a vér erőteljes szívása, a vér szakszerűtlen
kinyomása a vérvételi csövekbe, a minták erőteljes rázása. Az útmutatások, oktatások
ellenére is a laboratóriumi vérminták 2-3 százaléka hemolizált. A modern laboratóri-
umi klinikai kémiai automaták fotometriás színkép alapján detektálják a hemolízist és
figyelmeztető jelzést adnak.
A hemolizált minta gyakran vizsgálatra alkalmatlan, mert az intracelluláris analitok
szintje a szérumban jelentősen megemelkedik; káliumion-, vasion-, folsav-, homocisz-
teinszint, laktátdehidrogenáz enzimaktivitás. A szabad hemoglobin, amely hemolízis-
nél a 1-2 g/l szintet is elérheti, a fotometriás méréseket is zavarja, valamint számos
analitikai reakcióval interferál.

A GYAKORLATBAN ELTERJEDT VÉRVÉTELI CSÖVEK
ADALÉKANYAG ZÁRÓKUPAK SZÍNE

ALKALMAZÁSA
A VÉRVÉTELI CSŐBEN normál vérvételhez
Adalék nélküli Fehér Szérum/plazma, liquor, vizelet tárolására.
Alvadásgyorsító és gél,
Piros Natív cső, kémiai, immunológiai vizsgálatokhoz
vagy granulátum
Vérkép, hematológiai, genetikai vizsgálatokhoz, HbA1c,
K 2-EDTA Lila/rózsaszín
vércsoport szerológiai automatákhoz
Na3-citrát Fekete Vérsejtsüllyedéshez (citrát : vér = 1 : 4)
Na3-citrát Világoskék Véralvadási vizsgálatokhoz (citrát : vér = 1 : 9)
Speciális endokrin vizsgálatokhoz, sürgősségi
Li-heparin Zöld
mérésekhez
NaF és EDTA Szürke Glükóz- és laktátszint mérésekhez
Citrát és dextróz Sárga Vércsoport vizsgálatokhoz
Tisztított Na-heparin Sötétkék Nyomelemek, egyes gyógyszerszintek vizsgálatához
A gyártóktól függően különböző méretű és térfogatú vérvételi csövek vannak

forgalomban, három fontosabb felhasználási területre: csecsemők részére 0,5 vagy
1 ml-es, gyermekek számára 2-4 ml-es és felnőtteknek 5–9 ml-es. Az alkalmazott kupa-
kok színe egységes, azonban fontos tudni, hogy a mikro-mennyiségű minta vételéhez
rendelkezésre álló csövek más színkóddal vannak ellátva, mint a normál csövek. Az
EDTA és a citrát szerepe a kalciumion stabilis komplexben történő kötése, így nem
következik be a levett vérminta alvadása. A heparin az antitrombin-III aktiválásán
keresztül gátolja az alvadást. A fluoridion a glikolízis enzimeket gátolja.
Az úgynevezett „géles-cső” sajátos szilikon polimert, szilikon gélt tartalmaz, amely-
nek a térfogata 1-2 ml. Vérvétel után ez a gél még a cső alján marad, de centrifugálást
követően az alakos elemek és a szérum között helyezkedik el, tökéletesen elszigetelve
azokat. Ezt azzal a megoldással érték el, hogy a szilikon gél sűrűségét/fajsúlyát az
alakos elemek és a szérum közé állították be. Ezzel a technikával megakadályozható,
hogy az alakos elemekből a centrifugálás után intracelluláris komponensek, így például
káliumion, vagy LDH kerüljön a vizsgálandó szérumba, valamint változatlan marad a
glükóz- és a laktátkoncentráció, mert a glikolízis-lánc enzimei csak a sejtekben találha-
tók. A centrifugált mintát több napig 4 oC-on is lehet tárolni, a legtöbb analit stabilitása
Vérminta sémája géles csőben centrifugálás előtt (CE)

és centrifugálás után (CU)
megmarad. A géles cső használata gyógyszerszintek, illetve szerológiai vizsgálatok

végzésére nem optimális.
Ismertek olyan vérvételi csövek, amelyek polisztirol gyöngyöket, granulátumokat
tartalmaznak. Az úgynevezett leválasztó gyöngy csak a szérum fibrinmentes leöntését,
leszívását könnyíti meg, de nem különíti el az alakos elemeket. A minta tárolása esetén
a szérumot el kell választani az alakos elemektől, azaz a szérumot egy azonosító jelö-
léssel ellátott tiszta csőbe kell átönteni, vagy pipettázni.
Mintavételi csövek, mintavétel sorrendjére általános javaslat:

1. Hemokultúra sajátos palackba.
2. Koagulációs vizsgálathoz világoskék kupakos, citrátos cső.
3. Natív, vagy géles cső szérumból történő vizsgálatokhoz.
4. Vérsejtsüllyedéshez fekete kupakos, citrátos cső.
5. Vérképhez, ammónia és egyes hormonok méréséhez lila kupakos EDTA-s vér.
6. Na-fluoridos, szürke kupakos cső vércukor és laktát vizsgálathoz.
Elengedhetetlen, hogy minden mintát pontosan azonosítsanak: név, időpont, azo-

nosítószám közül legalább 2 adat szerepeljen a csövön, még a vonalkóddal gyárilag
ellátott csövek esetén is. Erre az adott laboratórium ad útmutatót a „Minőségi Könyv”
leírása szerint. Csecsemőknél, kisgyermekeknél elterjedt az úgynevezett kapilláris vér-
minta használata. A vérvételi kémcső helyett vékonyka üveg- vagy műanyagcsövet
használunk, amelynek belső felülete heparinnal fedett az alvadás megakadályozására.
A kapilláriscső térfogata mindössze 0,1 ml körüli. A mintavétel helye egyéves kor alatt –
tisztítás után – a talp oldala, a sarokból és ujjból tilos a vérvétel a csontsérülés veszélye
miatt! Egy éves kor után a középső és gyűrűs ujjnál a 3. percnél történhet az apró szúrás.
Kerülendő a fülcimpa, hüvelyk- és mutatóujj. Kapilláris mintavételnél az első cseppet le
kell törülni, hiszen a sebzés helyén a szöveti folyadéktartalom magas. A kapilláriscsö-
vet a vércsepphez kell érinteni, nem szabad a bőrhöz nyomni és vízszintesen célszerű
tartani a vércsepphez. Kerülendő az erős masszírozás a hemolízis, szöveti nedv konta-
mináció miatt. Mintavétel után azonnal le kell zárni a levett vért tartalmazó kapillárist,
a légköri levegővel történő gázcsere megakadályozására. Ilyen kapilláris vérmintából
speciális eszközökkel elvégezhető néhány alapvető laboratóriumi vizsgálat: vérgáza-
nalízis, ion-, glükóz-, laktátszint mérés, hematokritérték meghatározása, újszülötteknél
bilirubin-koncentráció, esetenként CRP-szint. A vérgáz paramétereket a vérvételt köve-
tően 15-20 percen belül mérni szükséges. Ágy melletti, vagy otthoni vércukormérés,
perifériás vérkenet készítés esetén ujjbegyből vett vérmintát használunk. Az ujjbegyet
fertőtlenítjük, majd steril sebző lándzsával beszúrunk, az először megjelenő vércsep-
pet letöröljük. Ezután a spontán kibuggyanó vércseppet használjuk a vizsgálatra. Nem
szabad az ujjat nyomkodni, vagy préselni, mert a vér szöveti folyadékkal hígulhat és
jelentősen torzulni fognak a mérési eredmények, melyek gyakran félrevezetők lehet-
nek.
Vérvételt követően a vizsgálandó minta lehet:

„Natív, teljes vér” például otthoni vércukorszint mérés, perifériás vérkenet
készítése, vérgázanalízis, vagy vércsoport szerológia céljára.
Alvadásgátolt teljes vért használunk a mennyiségi és minőségi vérkép, vér-
gáz vizsgálatokhoz, vagy a glikált hemoglobin-koncentráció, ammóniaszint,
hemoglobin elektroforézis meghatározásakor.
Plazma: azaz alvadásgátolt-vér centrifugálás utáni homogén felülúszója. Pél-

dául a citrátos vér plazmájából történik a legtöbb alvadási vizsgálat, de számos
egyéb biológiai alkotó is mérhető plazmából.
A klinikai kémiai vizsgálatokhoz a leggyakrabban szérumot (savót), azaz a
megalvadt vér felülúszóját, használják, amely fibrint és alakos elemeket nem
tartalmaz. A plazmában az alvadási fehérjék a savótól eltérően jelen vannak.
Számos laboratóriumi vizsgálat elvégezhető plazmából és szérumból is. Egyes
hormonokat csak plazmából javasolt mérni, ilyen például a PTH, ACTH, renin,
aldoszteron.
z Liquor cerebrospinalis
A liquor vétele aszeptikus körülmények között történjék, legtöbbször a gerinc
lumbaris szakaszából, ritkábban ciszternából, vagy az agykamrából. Rutinszerűen az
oldalfekvő betegnél a 3–4. vagy a 4–5. lumbalis csigolyák között a liquortérbe kell tűt
szúrni. A vizsgálatok céljára néhány milliliter liquort kell levenni, lehetőleg 2-3 steril
csőbe elosztva. Az első 5–6 csepp liquort különítsék el, mivel a beavatkozás során
jelentkező vérzés ezt kontaminálja a leginkább. A levett mintát sürgőséggel, szobahő-
mérsékleten kell a laboratóriumba juttatni. A hűtött mintában a sejtek deformálódnak,
szakszerűtlen tárolás esetén befertőződhet, egyes analitok, mint a glükóz-, laktátszint
megváltozhat, illetve a patogének vizsgálata (tenyésztés) sem lehetséges. Felhívjuk a
figyelmet arra, hogy a liquor glükózszint (esetenként albumin és immunglobulin-kon-
centráció) csak a szérumban mért szintekhez viszonyítva értékelhető megbízhatóan.
Mindig szükség van a liquor vétellel együtt vérminta vizsgálatra is.
z Vizelet
A középsugárból nyert reggeli első vizelet szemikvantitatív, mikrobiológiai és mor-
fológiai vizsgálatra egyaránt alkalmas. Egyes klinikai kémiai vizsgálatokhoz, mint az
ion-, fehérje, hormonürítések, többnyire 24 órán keresztül gyűjtött vizeletet haszná-
lunk. Ennek kapcsán pontosan ismerni kell az ürített vizeletmennyiséget is. A vizelet
megbízható gyűjtése általában nehezen megvalósítható feladat és a minta konzervá-
lására is gondolni kell, például vizsgálattól függően kis mennyiségű timol, formalin,
toluol, vagy benzoesav szükséges a gyűjtő edénybe.Fontos a beteg együttműködése!
Amikor nem gyűjtött vizeletből történik a mérés, akkor a vizelet kreatinin szintre vonat-
koztatjuk a vizsgált alkotó ürítését. A keringő kreatinból az általános anyagcsere-álla-
pottól függetlenül folyamatosan kreatinin keletkezik, ezért a vizelet töménységének
a jellemzésére vonatkoztatási analitként használható a kreatininkoncentráció. Számos
vizeletkomponens analíziséhez, mint a kalciumion, porfirinek, katekolaminok, vanil-
lin-mandulasav, aminosavak, a mintát speciális körülmények között kell gyűjteni: savra,
tartósítószerre, sötét üvegben stb. Az eljárásra az adott laboratórium szakmai ajánlása,
illetve a személyzete ad útmutatót.
z Egyéb típusú minták

A punktátum elemzésnél eldöntendő, hogy transzszudátum, vagy exszudátum
eredetű-e a minta. A transzszudátum világossárga, tiszta, átlátszó, fehérje tartalma
20 g/l alatt van, LDH-aktivitása a szérumban mért értéknél kisebb, alacsony a fehér-
vérsejtszám és a koleszterinszint. Az exszudátum szérumszerű, gyakran fibrines, véres,
gennyes lehet, fehérjekoncentrációja 30–40 g/l feletti, az LDH aktivitása közel meg-
egyezik a szérumban mért értékkel, fehérvérsejtszám 1 G/L feletti. Széklet, ízületi

nedv, verejték, amnionfolyadék, gyomor- és duodénumnedv, szűrőpapírra szárított vér,
húgykő, epekő vizsgálata egyedi mintavételt és gyűjtőedényt igényel.
BIOLÓGIAI MINTÁK TRANSZPORTJA A LABORATÓRIUMBA

Fontos tudni, hogy a még élő sejteket tartalmazó biológiai mintáknál a szállí-
tás módja is befolyásol bizonyos laboratóriumi vizsgálatokat, eredményeket. Néhány
szempont:
A biológiai mintákat szállítani és tárolni csak zárt edényben, illetve dugóval /
kupakkal ellátott mintavételi csövekben szabad.
A mintavételi edényeket, csöveket álló helyzetben szállítsák. Erre a célra külön-
böző méretű kémcsőállványokat használnak.
Erős fénytől védeni szükséges a mintákat. A fényre különösen érzékenyek a
bilirubin és a porfirin vegyületek.
A minták a lehető legrövidebb időn (legfeljebb egy-két órán) belül jussanak el
a laboratóriumba. Amennyiben ez nem lehetséges, a levétel helyén gondos-
kodni kell a szakszerű tárolásról, illetve centrifugálásról és így a szérum, vagy a
plazma különválasztásának lehetőségéről.
A szállítás hűtőtáskában történjék, de kerülni kell a fagyasztást. 20 ºC felett kör-
nyezeti hőmérséklet esetében jég-akku használata javasolt. A jégakku azonban
ne érintkezzen közvetlenül a vérvételi csővel, mert a fagyás jelentős hemolízist
okoz a mintában. A teljes vér csak 6 órán át tárolható ilyen körülmények között
minőségromlás nélkül.
Mikrobiológiai vizsgálatokhoz a hemokultúra palackot, transzport közegbe
levett mintákat szobahőmérsékleten hagyjuk a szállítás alatt.

1.2. ANALITIKAI SZAKASZ
Az analitikai módszerekkel azonosítani lehet egy biológiai minta

kémiai alkotórészeit, azok szerkezetét és mennyiségi viszonyait. Az
analitikai szakaszban különböző elveken alapuló (fotometria, fluo-
rimetria, turbidimetria, nefelometria, elektrokémia, kromatográfia,
áramlásos citometria, immunanalitika, tömegspektrometria) műsze-
res méréstechnika alkalmazására kerül sor. Ezek lényegét az adott
fejezetekben vázoljuk, illetve laboratóriumi gyakorlatokon ismerhe-
tik meg. Néhány egyszerű – a mennyiségi mérésekkel kapcsolatos –
alapfogalom tisztázása azonban szükséges.
LABORATÓRIUMI MÉRŐMÓDSZEREK JELLEMZŐI
z Minta
A minta a vizsgálati anyag azon része, amelyet a laboratóriumi mérésekhez hasz-
nálunk fel. A vizsgált minta lehet testfolyadék (vér, liquor), kiválasztott anyag (vizelet,
széklet), ritkábban szövet. Ezek a vizsgálati minták sokféle összetevőt tartalmaznak,
szervetlen és szerves molekulákat, ionokat, makromolekulákat gyakran sejteket is.
Amikor a vizsgálati anyag vér, centrifugálás után (a vérhez adott adalékanyagoktól
függően) a minta lehet belőle plazma, szérum, vagy akár alakos elem (vörösvértes-
tek, fehérvérsejtek, vérlemezkék). Vizuálisan nem lehet egymástól megkülönböztetni
a szérumot és a plazmát.
z Analit
Az összetevő a mintában, amelyet meghatározni kívánunk, például alvadásgátolt
vérben a hemoglobin, vörösvértestekben a folsav, fehérvérsejtekben a granulocyta-
észteráz, szérumban a nátriumion, plazmában a fibrinogén, vizeletben a glükóz, liquor-
ban a fehérje stb.
z Mérőmódszer, eljárás
Abból a célból, hogy a laboratóriumokban végzett mérések, a kalibrátorok, a kont-
roll minták minősége nyomon követhető legyen, tanúsítványi szintig visszavezethető
legyen három, egymásra épülő mérőmódszert kell megkülönböztetni.
Definitív (standardizált) mérőmódszer: a jelenlegi lehetőségeink szerint
a legkisebb, közel nulla mérési pontatlansággal bír. Például izotóphígításos
technika, tömegspektrometria. A definitív mérőmódszer igen költséges, csak
néhány nemzetközi intézetben, nemzeti laboratóriumban áll rendelkezésre,
például a WHO referencia laboratóriumokban. A definitív mérőmódszer a refe-
rensmódszer validálására, valamint a referens primer kalibrátorok kiértékelé-
sére szolgál.
Referens mérőmódszer: nemzetközi kollaborációval kialakított, a definitív

módszerre visszavezethető mérési eredményt biztosít, amely pontatlanságo-
kat elhanyagolható mértékben tartalmaz. A referens módszer egyik feladata
a nemzetközi harmonizáció biztosítása, szekunder kalibrátorok (a humán bio-
lógiai mintához hasonló mátrixot tartalmazó) és kontroll minták értékeinek
megadása, valamint a rutin mérőmódszer validálása. Tudományos munkához,
gyógyszer kipróbálások esetén előírás lehet a referens mérőmódszer haszná-
lata.
Rutin mérőmódszer: a klinikai gyakorlat számára megfelelő mérési pontossá-
got biztosít, széles körben alkalmazható elfogadható költséggel. A rutin mérő-
módszerekhez gyári, úgynevezett termék-kalibrátorokat és kontrollmintákat
alkalmaznak a laboratóriumok. A rutin analitikai mérés nem igényel csúcstech-
nikájú mérőeszközöket, extrém tisztaságú reagenseket és az átlagosnál maga-
sabban kvalifikált személyzetet, azonban a mérési megbízhatóságot minden
esetben garantálni szükséges.
Az analitikai eljárás magában foglalja a mérési folyamatot, a felhasznált eszközö-

ket, reagenseket, számításokat, amelyek szükségesek a meghatározás kivitelezéséhez.
Ezeket részletesen a módszerleírások tartalmazzák. Többször felmerülhet a laboratóri-
umi eredményeknél: mennyire „pontos” a mérés? Ezt leginkább három tényező befo-
lyásolja az alábbi séma szerint, de ismernünk kell a laboratóriumi módszerek fontosabb
jellemzőit is.
A mérési bizonytalanság sémája
z Valódiság
A valódiság (trueness, helyesség) a mért érték és a valós, deklarált érték meg-
egyezése. Gyógyszereknél előírás szerint feltüntetik azokat az összetevőket, amelyek
deklarált értékként szerepelnek. Például a fiziológiás sóoldat palackján, ampulláján
és a leírásában szerepel: nátrium(ion) 154 mmol/l, klorid 154 mmol/l, ozmolalitás
308 mOsmol/kg. Ezek a célértékek. A probléma az, hogy biológiai mintákban nem
ismerjük a valós értéket, azt analitikai eljárással igyekszünk legjobban megközelíteni,
meghatározni.
z Torzítás
A torzítás a valódiság ellentéte, lényegében a rendszeres (szisztémás) hiba, a célér-
téktől való eltérés mértéke. A szakirodalomban a „bias” elnevezés is használatos, elté-
rést, eltérítést jelent. Kifejezhető abszolút és relatív százalékos formában, ahol ∆ (delta)
a torzítás mértéke, Xc a célérték vagy, valós deklarált érték és Xm a mért érték.
Xc Xm
Xc Xm % 100
Xc
A torzítás lényegében a mérőmódszer konstans, szisztematikus hibája, például

interferencia, keresztreakciók, helytelen kalibrálás, szennyezett érzékelő miatt. A célér-
ték megközelítése a tesztekhez ajánlott, sajátos, megbízható kalibráló mintákkal törté-
nik a laboratóriumokban, lehetőség szerint nulla torzításra törekedve. Olyan referens,
vagy visszavezethető, szakmailag elfogadott kalibrátort kell használni, amely a lehető
legkisebb eltérést biztosítja a referens cél-, vagy valódi értéktől. Készen kapható tesz-
tek esetén ezt a gyártó cégnek kell garantálnia. Az Egészségügyi Világszervezetnek
és több nemzeti intézetnek (National Institute for Biological Standards and Control
England, Food and Drug Administration USA, National Committee of Clinical and Labo-
ratory Standards USA) több száz referens preparátuma ismert megadott koncentrá-
ciókkal, illetve certifikált célértékkel. Ilyenek a liofilezett humán enzimek, fehérjék,
ampullázott oldatokban szervetlen és szerves vegyületek.
z Precizitás
A precizitás (precision) ugyanazon minta ismételt mérési eredményei közötti egye-
zés mértéke. Statisztikailag számolt jellemző, a mérőmódszer véletlen hibájára utal,
amelyet teljesen nem lehet kiküszöbölni. A véletlen hiba okai: elektromos zaj, hőmér-
séklet-ingadozás, reagens és minta instabilitás, reakciózaj, mátrixhatás. A precizitás
mértéke az átlagérték körüli ± szórással jellemezhető, illetve százalékosan kifejezve
a relatív szórással, más néven variációs koefficienssel. Meghatározható egy sorozaton
egy futtatáson belül, vagy azonos minták több időpontban történő mérésekor (például
naponta a kontrollok), ezt ismételhetőségnek is nevezik. A reprodukálhatóság a soroza-
tok közötti, vagy laboratóriumok közötti precizitást jelöli. Lényeges, hogy mindig azo-
nos mintát kell mérni, több alkalommal ismételve. A számoláshoz szükséges képletek:
X átlag
Xi SD
(X i
X átlag ) 2
CV % = 100
SD
n n 1 X átlag
Ahol Xátlag a számolt átlagérték, Xi az egyedi mérések értékei, n a mérések száma,

SD a standard deviáció (az egyedi mérések átlag körüli ± szórása), CV a variációs koeffi-
ciens, amely azt mutatja, hogy szórás hány százaléka az átlagnak. Precíz az a mérés,
amelynek eredménye reprodukálható, azaz a mérést megismételve igen jó közelítéssel
ugyanazt az eredmény kapjuk.

Rendszeres, véletlen és teljes hiba sémája
Megfelelő illesztéssel, optimális módszer kalibrálással a torzítás ~ 0%
z Pontosság
A pontosság (accuracy) a mérés jellemzője, lényegében a teljes mérési hiba (HT).
Kifejezi a mérési bizonytalanságot a torzítás és a precizitás együttese.
HT = ∆ ± 2SD HT% = ∆% ± 1,96 CV%
A képletben a ± 2SD (kétszeres szórás értéke), illetve az 1,96 szorzó (kiterjesztési

tényező) azt jelenti, hogy a pontosság, illetve a teljes mérési hiba a Gauss-féle függvény
95,4 százalékos intervallumra vonatkozik.

Pontatlan, hibás mérések Precíz, de torzított mérések Pontos, megbízható

mérések
Példa a teljes mérési hibára. Egy megbízható, nemzetközileg használatos,

ampullázott referensminta glükózkoncentráció deklarált célértéke: 10,0 mmol/l.
Ebből a mintából tíz párhuzamos mérés átlaga és szórása egy adott laboratóriumban:
10,8 ± 0,3 mmol/l (CV = 2,8%). A torzítás mértéke: 10,8 – 10,0 = 0,8 mmol/l (+ 8%). A tel-
jes mérési hiba: 0,8 + (1,96 × 0,3) = 1,4 mmol/l, azaz 14%. Megfelelő célérték illesztéssel
a torzítás lehet nulla közeli, így a teljes mérési hiba csökken és 5,5% lesz (1,96 × 2,8%).
A pontosság kifejezést különböző szakmák, szakkönyvek és azok fordításai más-

ként is értelmezik. Egyes esetekben a pontosság alatt a szórást (precizitást) értik, míg
máskor a torzítatlanság, a valódiság jellemzőjeként használják. Elfogadható viszont a
pontosság szinonimájaként a megbízhatóság, amely a torzítás és a szórás együttese.
Más megközelítésben nem jelenti azt, hogy a laboratórium pontosabb munkát végez,
ha több decimálisig ad meg eredményt. Például az egyik laboratórium szérum vaskon-
centráció esetén 17,2 µmol/l, a másik „csak” 17 µmol/l értéket ad, vagy a káliumszint
mérésekor 4,24 mmol/l vagy 4,2 mmol/l értéket. Egyetlen mérés esetén szinte lehe-
tetlen meghatározni a mérési hibát, az csak becslésre ad lehetőséget. A kifogástalan
eredményt Xátlag ± 2SD formában kell megadni, ehhez viszont legalább 8 párhuzamos
mérésre van szükség. Tudományos kísérleteknél, közleményekben találkozunk ezzel a
formával.
Felhívjuk a figyelmet, hogy mindhárom analitikai jellemző: torzítás, preci-

zitás és pontosság százalékosan is kifejezhető, azonban más és más a jelenté-
sük. A torzítás és a precizitás a mérőmódszerre jellemző, a pontosság a mérés
jellemzője.
ELSŐDLEGES ANALITIKAI JELLEMZŐK
ANALITIKAI JELLEMZŐ A HIBA TÍPUSA MÉRTÉKE

Valódiság Rendszeres (szisztémás) hiba Torzítás ∆ (∆%)
Precizitás Véletlen (random) hiba Szórás SD (CV%)
Pontosság Teljes mérési hiba Mérési bizonytalanság HT (HT%)
Egy gondolati példa a valódiság ~ torzítás ~ reprodukálhatóság, illetve az in vivo

~ in vitro eredmények kérdésére. Vérvétel este, ügyeletben, a betegnél erős hasi fáj-
dalom van jelen. A beteg sápadt, láza 39 OC, verejtékezik, hasi ultrahang vizsgálat
nem utal eltérésre. Nem látszik súlyosnak az eset, ezért csak másnap reggel érkezik az
este levett natív vérminta a laboratóriumba. Ekkor centrifugálják és a szérum mintából

a következő eredményeket kapják: nátriumszint 143 mmol/l, káliumszint 7,4 mmol/l,
glükózszint 1,8 mmol/l, laktátkoncentráció 6,9 mmol/l, amiláz-aktivitás 100 U/l, LDH-ak-
tivitás 1500 U/l. Több más laboratóriumi eredmény értéke a referenciatartományon
belül van. Természetesen – mint minden feltűnően kóros értéknél – a laboratóriumban
megismétlik a méréseket és gyakorlatilag (2-3% eltérésen belül) a fenti eredményeket
kapják. Ilyen kritikus-, pánik-értékeknél értesítik az adott osztályon dolgozó orvost,
aki nem tudja beilleszteni a klinikai képbe a fenti eredményeket, hiszen a beteg „egé-
szen jól van”. Amennyiben ugyanezt a szérum mintát négy különböző laboratóriumnak
elküldjük, az alábbi táblázatban jelölt eredményeket kapjuk.
NÉGY KÜLÖNBÖZŐ LABORATÓRIUM EREDMÉNYE, AZONOS MINTÁT VIZSGÁLVA
PARAMÉTER I. LABOR II. LABOR III. LABOR IV. LABOR

Szérumban nátriumszint mmol/l 143 145 145 141
Szérumban káliumszint mmol/l 7,3 7,6 7,7 7,5
Szérumban glükózszint mmol/l 1,7 2,0 2,0 1,9
Szérumban laktátszint mmol/l 7,1 7,3 6,8 7,4
Szérum amiláz-aktivitás U/l 105 97 95 108
Szérum LDH-aktivitás U/l 1 550 1 680 1 700 1 600
A kémcsőben lévő szérum mintában ezek az analitikailag mérhető értékek. A labo-

ratóriumok közötti eltérés ± 5% körüli, ennek alapján a reprodukálhatóság megfelelő.
A valódiság azonban kérdéses, mivel a natív vérminta 8–10 órán állt a vérvételi csőben.
A sejtek folyamatosan glükózt használtak fel, anyagcsere-termékként pedig laktát kép-
ződött. A vörösvérsejt-membrán károsodása miatt (anaerob glikolízis, pH csökkenés,
acidózis) emelkedik a szérumban a káliumszint és az LDH-aktivitás értéke. Az esti min-
tavételkor „feltételezett” szérum káliumszint 4,0–4,5 mmol/l esetén a torzítás plusz
75%, a glükóznál lehet mínusz 100–200%, az LDH esetén akár plusz 200–300%. A kém-
csőből kivett szérum mintából kifogástalan az in vitro analitikai eredmény, de nem
tudni, milyen in vivo értékek voltak a vérvétel idején 10-12 órát megelőzően.
z Analitikai érzékenység
Az analitikai érzékenység szintén a mérőmódszer egyik jellemzője. Az a legkisebb
koncentráció különbség, amely a mérési tartományon belül egyértelműen elkülönít-
hető egymástól. Lényegében az egységnyi koncentrációváltozásra bekövetkező anali-
tikai jelváltozás (jelátalakítások után fényintenzitás-, áramerősség-, feszültség-, elektro-
mos ellenállás változás, stb.). Az alábbi példán a szérum TSH mérés érzékenységének
alakulását mutatjuk be. A TSH vizsgálat érzékenységének növelése jelentős előrelé-
pést jelentett a hypothyreosisban szenvedő betegeknél a hormonpótlás beállításánál,
valamint megbízhatóan lehet monitorozni a TSH szuppressziós terápiát TSH-érzékeny
pajzsmirigyráknál.

SZÉRUM TSH VIZSGÁLATOK ÉRZÉKENYSÉGÉNEK VÁLTOZÁSAI
ELNEVEZÉS MÓDSZER ÉRZÉKENYSÉG

I. Generációs TSH immunoassay RIA (Radio immunanalitika) 0,6–1,2 mU/l
II. Generációs TSH immunoassay EIA (Enzim immunanalitika) 0,05–0,15 mU/l
III. Generációs TSH immunoassay FIA (Fluoreszcens immunanalitika 0,005–0,015 mU/l
IV. Generációs TSH immunoassay CLIA (Kemilumineszcens immunanalitika) <0,005 mU/l
z Alsó és felső méréshatár

A módszer mérési tartományát jelenti. Valamely komponens alsó meghatározási
határa az a legkisebb koncentráció, vagy anyagmennyiség, amely még elfogadható
pontossággal detektálható. A titrimetria, fotometria, fluorimetria alkalmazásakor az
alsó méréshatár a mmol/l (10 –3 mol/l) és µmol/l (10 –6 mol/l) nagyságrendben volt. Az
immunanalitikai eljárásokkal nmol/l (10 –9 mol/l), napjainkban pedig molekuláris bio-
lógiai módszerekkel már a pmol/l (10 –12 mol/l), sőt, fmol (10 –15 mol/l) alsó mérésha-
tár is elérhető. Az alsó- és felső mérési határ megfelelő standard minták segítségével
állapítható meg, általában ez az analitikai mérőgörbe legalsó és legfelső értékelhető
pontja. Az a mérési tartomány ahol, a mért jel egyértelmű függvénykapcsolatban van
a mérendő anyag mennyiségével.
LABORATÓRIUMOK MINŐSÉGELLENŐRZÉSE,
MINŐSÉGBIZTOSÍTÁSA
A laboratóriumi munka esetében a minőség azt fejezi ki, hogy adott laboratóriumi
információ-szolgáltatás mennyire felel meg az elvárásoknak. Elsősorban az eredmé-
nyek megbízhatósága, a leletátfordulási idő és az adott laboratórium metodikai profilja
az értékelési szempont.
z Belső minőségellenőrzés
A belső minőségellenőrzés és az összetettebb minőségbiztosítás célja, hogy min-
den laboratóriumi műveletet, nevezetesen a mintavételeket, szállítási feltételeket, esz-
közök karbantartását, hitelesítését, kalibrálását, reagensek rendelését, tárolását, kezelé-
sét, ellenőrzését, a személyzet illetékességét, az eredmények technikai, majd végleges
validálását, az adatrögzítési feladatokat, a vészhelyzeteket és az észrevételeket az ún.
„Minőségi könyvben” definiált módon végezzék és intézzék.
A laboratóriumok módszertől függően mérési sorozatonként egy vagy több alka-
lommal kontroll mintákat is mérnek, melynek összetétele és koncentrációja ismert. Ezek
mérési eredményeit diagramon (ún. kontroll kártyán) vezetik. Amennyiben a kontroll
minták mért értéke adott beállított tartományon kívül esik – paraméterektől függően
átlag ±1SD, vagy átlag ±2SD – azonnali intézkedés szükséges. Ez általában a standard, a
reagens, mérőeszköz ellenőrzése, az ismételt kontroll mérés, szükség esetén kalibrálás.
A rutin elemzéseket csak akkor lehet elkezdeni, vagy folytatni, ha a kontroll mintákon
mért eredmények megfelelőek. Ezt az egyszerűbb, Levey-Jennings féle ábrázolást akár
manuálisan,
Dr. Kellner milliméter beosztású papíron is el lehet készíteni.
Viola Zsuzsanna
Napi kontroll mérések Levey-Jennings féle ábrázolással

C-reaktiv protein (CRP) átlagérték kontroll-1 mintánál 20mg/l, kontroll-2 mintánál 100
mg/l, szaggatott vonal az elfogadható ± 2SD tartományt jelöli.
Az úgynevezett Youden-féle értékelésnél egyidejűleg mért két kontroll minta

mérési eredményét egy négyszög koordináta rendszerben kell ábrázolni. A vízszintes
tengelyen az egyik, a függőleges tengelyen a másik kontroll minta értéke szerepel.
A két kontroll mérés eredménye így ábrázolva egy pontot eredményez. Jó, megfelelő
az eredmény ±1SD tartományon, elfogadható ±2SD tartományon, és elfogadhatatlan
az ezen kívül elhelyezkedő mérési pontok esetén.

Kontroll mérések Youden-féle ábrázolással
A mai laboratóriumi mérőműszerek, a kémiai, hematológia-, immunológiai, véral-

vadási automaták, vérgázanalizátorok számítógépes programja megköveteli a kont-
roll minták rutinszerű mérését és nem megfelelő kontroll értékek esetén letilthatja a
további mérést, vagy figyelmeztető jelzéssel látja el az eredményt. A számítógépes
kapcsolattal és az úgynevezett Westgard-szabályok alkalmazásával összetettebb, szo-
rosabb belső minőségellenőrzés biztosítható. Az eljárás lényege, hogy itt is kontroll
mintákat kell használni, viszont többféle változást vagy eltérést, tendenciát figyel a
program. A megfelelő hibahatár tartományokat a laboratóriumok a szabályoknak meg-
felelően beállítják és ettől eltérő esetekben különböző figyelmeztető hibajelzés jelenik
meg a készülék programjában. Ilyen például: két egymás után mért kontroll érték a
deklarált átlagértékhez képest egy irányba 2SD és 3SD közé esik, illetve valamelyik
kontroll eredmény a ± 3SD értéken kívül esik. A program figyeli továbbá a négy és a tíz
megelőző kontroll mérés értékének, valamint szórásának az irányát is. A Westgard-féle
ellenőrzés előnye a Youden-féle kontrolláláshoz képest az, hogy jobban kibontható
a mérési hibák típusa. A szisztémás hiba (torzítás például helytelen kalibrálás, vagy
szennyeződés miatt) és a véletlen hiba (reakció-, termikus, elektromos zaj, minta-, rea-
gensbemérő pipetták randomszerű mechanikai hibája) csökkentése, vagy elhárítása
más-más jellegű beavatkozást igényel.
z Külső minőségellenőrzés
A külső minőségellenőrzést az erre a feladatra szakosodott szervezetek koordi-
nálják. Magyarországon a klinikai kémiai, hematológiai, hemosztázis, immunológiai,
hormon, tumormarker, vizelet, szerológiai, genetikai vizsgálatokra rendszeres időkö-
zönként 2-3 féle, a mérést végző számára ismeretlen összetételű mintát küldenek ki a
körkontrollban részt vevő laboratóriumok számára. Ezt kell rutin eljárási rend szerint
vizsgálni és beküldeni a mért értékeket. A beküldött eredményt a minőségellenőrző
szervezet összeveti többi laboratóriumban azonos módszerrel mért értékkel. (A külső
minőség-ellenőrzés során a körkontrollt szervező nem ismeri általában a célértéket.)
Ezután minden résztvevő laboratóriumnak visszaküldi az egyedi és a többi laboratóri-
umban született anonimizált eredmények adatait táblázatosan és grafikus formában is.
A külső minőségellenőrzés a laboratóriumi munkától elválaszthatatlan, általa a
belső minőségellenőrzés hibáit is fel lehet ismerni. Ezen túl a külső minőségellenőr-
zéssel a mérőmódszerek szisztémás hibájára is adatok nyerhetők. A külső minőségel-
lenőrzés során nagy mérési eltérések esetén egyes országokban szankcionálnak, pl. a
biztosító nem fizeti azokat a vizsgálati típusokat, amelyek a külső minőségellenőrzésen
nem feleltek meg. A következő oldalakon, a Magyarországon működő „QualiCont”
elnevezésű IVD Minőségellenőrzési Nonprofit Közhasznú Kft. kiértékelő lapjaira muta-
tunk példákat.



1.3. POSZTANALITIKAI SZAKASZ
A posztanalitikai szakasz a mérés befejezése és az eredmények klini-

kai gyakorlatban való felhasználása közötti időszak. Az eredmények
értelmezésekor fontos annak az ismerete, hogy az egyes analitokat
milyen mértékegységben közlik, ugyanis a legtöbb laboratóriumi
eredményt számérték plusz mértékegység formában adják meg.
KLINIKAI LABORATÓRIUMI MÉRTÉKEGYSÉGEK

A laboratóriumi mérési eredmények megadásánál sokféle egységet és jelölést
alkalmaztak. Ma világszerte két különböző mértékegység használata terjedt el: az
úgynevezett „hagyományos, konvencionális” és az „SI – Systeme International d’Uni-
tes” alapú. Magyarországon 1980 óta az SI mértékegység-rendszer a kötelező, bár
számos esetben kerül sor a hagyományos mértékegységek használatára is (például
Hgmmmg%, mg/dl, pg/ml, sejtszám/µl). Az SI mértékegység szerinti követelmény,
hogy egységesen literre vonatkoztassunk, valamint a jól meghatározott molekulatö-
megű biológiai alkotóknál a moláris koncentrációkat használjuk: mol/l, mmol/l, µmol/l,
nmol/l, pmol/l, fmol/l. Amennyiben nem ismert egyértelműen egy-egy alkotó, vagy
keverék molekulatömege, például a fehérjék esetén, akkor az értékeket tömeg/liter-
ben kell megadni (g/l, mg/l, µg/l, ng/l, pg/l, fg/l). A kettős prefixumok, például: mcg,
mµ kerülendők. A fő gondot az okozza, hogy az 1980-as években több ország nem
vette át az SI mértékegységet (USA, Izrael, Japán). Számos ország az SI-hez csatlakozott
(Magyarország, Kanada, Egyesült Királyság), több ország orvosi laboratóriuma pedig az
1990-es években visszaállt a hagyományos mértékegységre (Németország, Ausztria,
Csehország, Svájc).
Az Európai Unió klinikai laboratóriumaiban országonként más-más mérték-

egységet használnak. Ez zavart okozhat a laboratóriumi leletek helyes értelme-
zésénél és fokozza a tévedés lehetőségét. A gond különösen ott jelentkezik,
ahol azonos számérték esetén eltérő az értékelés és a klinikai döntés a mérték-
egység szerint.
Teljesen más relevanciája van annak, ha a szérumban a bilirubin-koncentráció

18 mg/dl vagy 18 µmol/l, vérben a laktátszint 4 mmol/l vagy 4 mg/dl, szérumban
a karbamidkoncentráció 20 mmol/l vagy 20 mg/dl. Egy-egy biológiai alkotó vizelet-
ben történő ürítésére Magyarországon is több különböző mértékegység használatos:
mmol/nap, mg/nap, mmol/mol kreatinin. Ezek egymásba átszámíthatók, de az átváltás
újabb hibalehetőséget is rejt magában.

PÉLDÁK AZ ELTÉRŐ MÉRTÉKEGYSÉGEK HASZNÁLATÁRA
HAGYOMÁNYOS
PARAMÉTER SI MÉRTÉKEGYSÉG
MÉRTÉKEGYSÉG
Hemoglobinszint vérben 145 g/l 14,5 g/dl
Thrombocytaszám 200 G/l 200.000/µl
Kalciumszint szérumban 2,5 mmol/l 5,0 maeq/l = 10 mg/dl
Magnéziumszint szérumban 1,0 mmol/l 2,4 mg/dl
Foszfátszint szérumban 1,2 mmol/l 3,6 mg/dl
Glükózszint szérumban 5,5 mmol/l 100 mg/dl
Bilirubinszint szérumban 50 µmol/l 2,9 mg/dl
Laktátszint vérben 2,0 mmol/l 18 mg/dl
Szérumban T4-szint 113 nmol/l 8,8 µg/dl
Szérumban szabad T4-szint 12 pmol/l 0,9 ng/dl
Próbaképpen nézzék meg az átfedéseket a T4, fT4 esetén nmol/l, µg/dl, pmol/l,
ng/dl használatakor. Több változat is lehet, amikor szóban, vagy telefonon közlik:
„tiroxin 8” a paraméter mértékegysége nélkül. Ez az érték lehet alacsony, normál, vagy
magas a táblázat adatai szerint. Bizonytalanság esetén az adott laboratóriumtól kell
tájékoztatót kérni: milyen paraméter, milyen mértékegység, mi a referenciatartomány,
melyek a preanalitikai hibalehetőségek.
LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK ÉRTÉKELÉSE, KLINIKAI

DÖNTÉSEKNÉL HASZNÁLT FOGALMAK
A laboratóriumi eredmények értékelésekor a beteg mintájának mérési eredményét
leggyakrabban a referenciatartománnyal, és/vagy az előző mérési adatokkal hasonlít-
juk össze. A laboratóriumi lelet értelmezésénél általában az alábbi kérdések merülnek
fel:
Referenciatartományon belüli, vagy kívüli (kóros) az érték?
Összhangban van-e a klinikai képpel?
Lényegesen különbözik-e az előző méréstől?
Milyen terápiás döntéshez vezet a mérési eredmény?
z Referenciaegyén
Referenciaegyén az általános populációból az a személy, akit célirányosan válogat-
nak ki a laboratóriumi referenciatartományok vizsgálatához. Jelen esetben azt jelenti,
hogy az analitok többségében megfelel bizonyos feltételeknek: nem beteg, kizárható
az alkoholfogyasztás, dohányzás, gyakori véradás, magas vérnyomás, gyógyszeres
kezelés, műtét, vagy transzfúzió a közelmúltban, elhízás, terhesség, szoptatás, vitamin
abusus stb.

z Referenciatartomány
A mért paraméterek jelentős hányada, például pH, ionok, hormonszintek szüksé-
gesek a szervezet normál működéséhez, ezért a szervezet arra törekszik, hogy az egyes
értékeket a fiziológiásan tolerálható határokon belül tartsa. Más paraméterek, például
kreatinkináz, laktátdehidrogenáz normálisan nem töltenek be feladatot a plazmában,
a fiziológiásnak tekinthető sejtelhalás törmelékei, ezzel együtt a keringésben mért
szintjük szűk határok között mozog, ami szintén jellemezhető referenciatartománnyal.
A nagyobb eltéréseket általában kórosnak tekintjük, és azt jelzik, hogy annak kórélet-
tani oka van, betegséggel függ össze.
A referenciatartomány nagyszámú, adott ismérv és feltétel szerint váloga-

tott referenciaegyén laboratóriumi eredményei alapján számolt intervallum.
Amennyiben az eredmények normál eloszlásúak, azaz a mért értékek a szim-
metrikus Gauss-féle eloszlást mutatják, akkor a referenciatartomány alsó határa
Xátlag – 1,96SD, a felső határa Xátlag + 1,96SD, ahol SD = átlag körüli szórás,
standard deviáció. (Használatos az Xátlag ± 2SD kifejezés is a referenciatarto-
mány megadásánál.)
Szimmetrikus, Gauss-féle normál eloszlás. Referenciatartomány: átlag ± 2SD
Amikor a mért értékek nem a szimmetrikus Gauss-féle eloszlást követik (például

ilyen legtöbb enzim aktivitása, vagy a koleszterinszint a szérumban), akkor az átlag és
a szórás megadása megtévesztő. Aszimmetrikus eloszlás esetén átlag helyett a módusz
és a medián értékre is figyelni kell. Módusz (mode) a valószínűségi változó sűrűség-
függvényének maximum helye, a medián pedig az X-változó azon értéke, amelynél a
mért értékek fele kisebb, fele nagyobb, ez az 50 percentilnek felel meg.
A referenciatartomány meghatározására a mérési adatokat nagyság szerint

rendezni kell, majd az adatok alapján a 2,5% és 97,5% percentileknél adjuk meg
a referencia értékhatárokat. (Aszimmetrikus eloszlás esetén elterjedt a log-nor-
mál
8000 transzformáció
Székesfehérvár, Szamosalkalmazása is.)
utca 127/1. / kellnervzs@gmail.com /
Nátriumkoncentráció eloszlása szérumban 2500 egészséges személynél
Aszimmetrikus eloszlás. Referenciatartomány: 2,5-97,5 százalékos intervallum
Glutamát-oxálacetát-transzamináz (GOT) enzimaktivitás eloszlása szérumban 2500

8000 Székesfehérvár, Szamos egészséges
utca 127/1. /személy mérési eredménye
kellnervzs@gmail.com / szerint
Ismertek egyéb, speciális eloszlási formák is. Ilyen például a bimodalis függvény,
amikor két csúcsa/maximuma van az eloszlási görbének. Ez leggyakrabban a nem
szerinti inhomogén populáció következménye: nők és férfiak. Abban az esetben, ha az
adatokat két alcsoportra bontjuk, és ezeket külön vizsgáljuk, akkor már a referenciatar-
tományok megállapítására értékelhető homogén eloszlást kapunk.
PÉLDÁK A RERERENCIATARTOMÁNYOK NEMEK KÖZÖTTI ELTÉRÉSÉRE
PARAMÉTER NŐK FÉRFIAK

Hemoglobinkoncentráció vérben 115-150 g/l 130-165 g/l
Vaskoncentráció szérumban 7-26 µmol/l 11-28 µmol/l
Ferritinszint szérumban 11-240 µg/l 23-360 µg/l
Húgysavkoncentráció szérumban 140-340 µmol/l 220-420 µmol/l
Kreatininkoncentráció szérumban 50-90 µmol/l 60-110 µmol/l
Növekedési hormonszint szérumban <11 µg/l <5 µg/l
Tesztoszteronszint szérumban 0,2-2,9 nmol/l 10-28 nmol/l
LH-szint szérumban ciklusnap függő 2-9 U/l
17-OH-progeszteronszint szérumban ciklusnap függő 1,8-10,1 nmol/l
Számos tényező befolyásolhatja a referenciatartományt, ilyen lehet az életkor,

nem, rassz, napszaki változások a vizsgált analit jellegétől függően. Ezek elkülönítése
különböző statisztikai analízisek alapján történik.
PÉLDÁK A REFERENCIATARTOMÁNYOK ÉLETKORI ELTÉRÉSÉRE
ÉLETKOR IgA g/l IgG g/l IgM g/l IgE kU/l

1 hó 0,02–0,05 8,0–12,0 0,05–0,2 1–5
3 hó 0,1–0,25 2,5–4,5 0,2–0,7 1–10
6 hó 0,3–0,7 3,5–7,0 0,3–1,0 1–15
1 év 0,3–0,7 3,5–7,0 0,3–1,5 1–15
2 év 0,4–0,8 4,5–8,0 0,4–1,8 1–15
3 év 0,4–1,0 5,0–9,0 0,4–1,8 5–20
5 év 0,5–1,4 7,0–11,0 0,4–1,8 10–70
10 év 0,6–2,0 7,5–12,0 0,4–1,9 10–250
15 év 0,7–3,0 8,0–13,0 0,4–2,0 10–150
Felnőtt 0,8–4,0 8,0–14,0 0,4–2,4 10–100
A könyvben az általánosan elterjedt referenciatartományokat igyekszünk közölni.

Az egyes laboratóriumok között kisebb eltérések figyelhetők meg, elsősorban a mérés-
technikai különbségek és az eltérő irodalmi hivatkozások miatt, különösen enzimak-
tivitások és hormonkoncentrációk mérése esetén. A referenciatartomány helyett a
klinikusok gyakran a „normálérték” vagy „normáltartomány” kifejezést is használják.
Ezt javasoljuk kerülni, ugyanis a „normál” jelző félreértésekre ad okot, nehezen megha-
tározható a „normál” fogalma. Összefoglalásként, ismétlésként nevezéktanra a szakmai
ajánlás a következő.
Referensegyén: az a személy, akit meghatározott kritériumok alapján válogatnak
ki a vizsgálni kívánt laboratóriumi paraméternek megfelelően.
Referenciaértékek: a referensegyének mérési eredményei.
Referenciatartomány: a referensegyének mérési eredményeiből meghatározott
értéktartomány.
z Döntési küszöb, döntési határérték („cut-off” vagy vágóérték)

A cut-off érték számos laboratóriumi paraméternél használatos, amely a döntési
küszöböt, megkülönböztetési határt fejez ki. A laboratóriumi vizsgálatok kiválasztá-
sánál fontos meghatározni, hogy milyen típusú információra van szükség és az adott
teszt képes-e azt nyújtani. Optimálisan beállított laboratóriumi teszt esetén is előfor-
dulnak álnegatív és álpozitív eredmények. A kóros érték határát, a cut-off értéket több-
nyire nagy nemzetközi vizsgálatok alapján lehet irányadónak venni. Az analit esetében
azt a határértéket igyekeznek meghatározni a laboratóriumok, amelynél a diagnoszti-
kai érzékenység és specificitás optimális értéket ad, illetve lehetővé teszi a nem beteg
személyek elkülönítését a betegektől.
Döntési küszöb (vágópont, cut-off) változtatás szemléltetése
z Diagnosztikai érzékenység (szenzitivitás)

Azt fejezi ki, hogy az adott betegségben a betegekből álló csoport hány százalé-
kánál valódi pozitív (kóros) az eredmény a laboratóriumi teszt alapján.
VP
Diagnosztikai érzékenység % = 100
VP ÁN
VP = valódi pozitív eredmények előfordulási valószínűsége, ÁN = álnegatív ered-

mények előfordulási valószínűsége, VP + ÁN = minden vizsgált beteg az adott beteg-
ségben. A diagnosztikai érzékenység annak a százalékos valószínűsége, hogy a bete-
gek esetében pozitív eredményt kapunk.
A szenzitivitás a betegségre jellemző paraméter, a szűrőtesztek fontos jel-
lemzője. Rizikó csoportokban a magas diagnosztikai érzékenység a kívánatos, hogy
a teszt alapján a betegek minél nagyobb arányát felismerjük, azonban a megfelelő
kezelés elkezdése további megerősítő teszteket igényel. Ilyen szükséges kezelés nélkül
súlyos szövődményekkel járó kórképek, például az újszülöttkori anyagcsere-betegsé-
gek szűrésekor.
z Diagnosztikai specificitás
Kifejezi, hogy az adott betegségben bizonyítottan nem szenvedőkből álló csoport
mekkora hányadában valódi negatív (referenciatartományon belüli) az eredmény, azaz
a betegség hiányára jellemző, megerősítő teszt paraméter.
VN
Diagnosztikai specificitás % = 100
VN ÁP
VN = valódi negatív eredmények előfordulási valószínűsége, ÁP = álpozitív ered-
mények előfordulási valószínűsége, VN + ÁP = valamennyi vizsgált nem beteg. A diag-
nosztikai specificitás lényegében annak a százalékos valószínűsége, hogy a beteg-
ség hiányában negatív eredményt kapunk. A szűrések során kiválasztott betegeknél
a második vizsgálat nagy specificitású legyen annak érdekében, hogy az első (nagy
szenzitivitású) vizsgálat kapcsán a nem beteg egyének minél nagyobb arányát ki lehes-
sen zárni.
A cut-off érték változtatásával a szenzitivitás és a specificitás ellentétes módon nő,
vagy csökken, azaz fordított irányú kapcsolat van a két jellemző között. Amennyiben
növeljük a specificitást, ezzel csökkentjük a szenzitivitást és fordítva. Ennek a beállítása
felhasználás céljától is függ, pl. szűrővizsgálat esetén célszerű a szenzitivitás növelése,

8000 Székesfehérvár, Szamos utcaDöntési
127/1. küszöb ismételt szemléltetése
/ kellnervzs@gmail.com /
mert bár több lesz az álpozitív eset (alacsonyabb specificitás), ezek alaposabb kivizs-
gálása majd helyes diagnosztikus következtetést enged. Ellenben kevesebb lesz az
álnegatív esetek száma.
Egy nagy érzékenységgel bíró teszt sem ad feltétlenül jó hatásfokot adott klinikai
állapotban, mivel az függ a prevalenciától. Prevalencia: adott időpontban a betegség
előfordulási gyakorisága egy populációban. Ezért további informatív jellemző is hasz-
nálatos, nevezetesen a tesztek prediktív (előrejelző) értéke.
z Negatív eredmény prediktív értéke

Annak a százalékos valószínűsége, hogy a negatív eredmény az adott betegség
hiányát jelzi a vizsgált populációban.
VN
Negatív prediktív érték % = 100
VN ÁN
Ha az a cél, hogy egyetlen beteget ne tévesszünk szem elő, akkor magas negatív
prediktív értékű tesztre van szükség és a módszer legyen nagyon érzékeny. Ilyenek
például az újszülötteknél a fenilketonuria, a galactosaemia, a congenitalis hypothy-
reosis, vagy a congenitalis adrenalis hyperplasia korai felismerésére, szűrésére használt
tesztek.
z Pozitív eredmény prediktív értéke

Annak a százalékos valószínűsége, hogy a pozitív teszt eredmény valóban az adott
betegséget jelzi az adott populációban, a valódi pozitív és az összes pozitív eset hánya-
dosa.
VP
Pozitív prediktív érték % = 100
VP ÁP
Magas pozitív prediktív érték kívánatos, amikor az álpozitív esetek kezelése poten-
ciálisan súlyos következménnyel jár.
Figyelembe kell venni, hogy a negatív és a pozitív prediktív érték is nagymérték-
ben függ egy adott betegség előfordulási gyakoriságától. Röviden: amennyiben egy
adott betegség nem fordul elő a populációban, akkor a kapott pozitív eredmény nagy
valószínűséggel álpozitív, tehát nem utal betegségre. (Pl. nőknél a magas PSA szint
egészen biztosan nem jelez prosztatarákot; azaz a PSA szint prosztatarákra prediktív
értéke nulla nőknél.)
A tesztek pozitív és negatív prediktív értékek alapvetően meg kell határozzák a
vizsgálati stratégiát; azt, hogy egy-egy laboreredmény alapján milyen további diag-
nosztikus lépésre kerüljön sor.
z Diagnosztikai hatékonyság
Azzal a valószínűséggel jellemezhető, hogy egészséges és beteg egyének csoport-
jában a személyek hány százalékát lehet a valódi negatív és valódi pozitív eredmény
alapján helyesen besorolni.
VP + VN VP + VN
Diagnosztikai hatékonyság % = 100 100
Dr. Kellner Viola Zsuzsanna VP ÁP + VN + ÁN összes vizsgált egyén
Lényegében annak a százalékos valószínűsége, hogy az adott laboratóriumi teszt

helyes eredményt ad adott betegségben. A cél, hogy a laboratóriumi tesztek diagnosz-
tikai hatékonysága minél nagyobb legyen, különösen, amikor a betegség súlyos, de
kezelhető, mert az álnegatív és álpozitív eredmény egyaránt káros (például myocardi-
alis infarctus). Alacsony diagnosztikai hatékonyság esetén nem érdemes a vizsgálatot
elvégezni, mert az eredményen alapuló terápiás döntés rossz lehet.
A LABORATÓRIUMI TESZTEK ÉRTÉKELÉSÉRE HASZNÁLATOS JELLEMZŐK

AZ EMBER
NEM BETEG
A TESZT BETEG ÖSSZESEN JELLEMZŐ
(EGÉSZSÉGES)
Valódi negatív Álnegatív érték: Összes negatív Negatív prediktív
Negatív
érték: VN ÁN lelet: VN + ÁN érték: VN/(VN+ÁN)
Álpozitív érték: Valódi pozitív Összes pozitív Pozitív prediktív
Pozitív
ÁP érték: VP lelet: ÁP + VP érték: VP/(VP+ÁP)
Hatékonyság:
Összes egészséges: Összes beteg: Összes lelet:
Összesen (VP+VN)/
VN + ÁP ÁN + VP VP+ÁP+VN+ÁN
(VP+ÁP+VN+ÁN)
Specificitás: Érzékenység:
Jellemző
VN/(VN +ÁP) VP/(VP+ÁN)
PÉLDÁK A LABORATÓRIUMI TESZTEK DIAGNOSZTIKAI JELLEMZŐIRE

KÓRKÉP/TESZT/JELLEMZŐ ÉRZÉKENYSÉG SPECIFICITÁS HATÉKONYSÁG
Szervezetben hemolízis
LDH-aktivitás mérése 83% 55% 70%
Haptoglobinszint mérése 90% 97% 93%
Áttétes prosztatarák
Savi-foszfatáz mérése 40% 70% 60%
PSA-szint mérése 85% 95% 92%
Akut myocardialis infarctus
Kreatinkináz mérése 90% 50% 75%
Troponin szint mérése 95% 98% 97%
z ROC (Receiver Operating Characteristics) elemzés

A ROC görbe széles körben alkalmazott módszer a diagnosztikai tesztek hatékony-
ságának elemzésére. A ROC görbét egységnégyzetben ábrázolják, melynek x-tenge-
lyén az 1-specificitást (téves pozitív eredmények arányát), az y-tengelyén a diagnosz-
tikai érzékenységet (valódi pozitív eredmények arányát) jelenítik meg. A görbe alatti
terület megadja a teszt diagnosztikai hatékonyságát, ennek maximális számértéke:
1, illetve 100%. Amikor a görbe alatti terület 0,5 (50%) a teszt nem tesz különbséget
a nem beteg és a beteg csoport között, illetve a valódi és téves pozitív eredmények
között (a ROC ábrán ezt az átló vonala jelöli).
A ROC elemzést két területen lehet hasznosítani a laboratóriumi gyakorlatban.
1. Amikor adott betegség diagnózisához többféle laboratóriumi teszt is rendel-
kezésre áll. Nagyobb számú vizsgálat alapján egyértelműen megállapítható,
Dr. Kellner Viola
melyikZsuzsanna
a hatékonyabb teszt. Például akut myocardialis infarctusban (az infarc-
A ROC analízis ábrázolása.

A görbe alatti terület jelzi
a növekvő diagnosztikai
hatékonyságot
tust követő 4-6 órában) a szérumban vizsgált enzimek, fehérjék esetén a ROC
görbe alatti (AUC) területek a következők: laktátdehidrogenáz (LDH) 0,70 < kre-
atinkináz (CK) 0,75 < kreatinkináz MB izoenzim (CK-MB) 0,88 < myoglobin 0,92
< kardiális troponin 0,97. Az adatok alapján a myoglobin és a kardiális troponin
a leghatékonyabb vizsgálat ebben az időpontban az infarctus bekövetkezte
után.
2. Adott teszt hatékonyságának megítélése különböző betegségekben. Például
antinukleáris antitest (ANA) pozitivitás szisztémás lupus erythematosusban,
szisztémás sclerosisban, sclerodermában, Sjögren-szindrómában, gyulladásos
myopathiában. Az ANA pozitivitás hatékonysága szisztémás lupus erythema-
tosusban a legnagyobb, gyulladásos myopathiában a legkisebb.
z Optimális, kívánatos értékek

Vannak olyan laboratóriumi paraméterek, amelyeknél a referenciatartomány és
a patológiás értékek nem különülnek el egymástól markánsan, azaz a kettő között
egy átmeneti intervallum, úgynevezett szürke zóna található. Az LDL-koleszterin tipi-
kus példa, amelyről ismert, hogy a szérumban mért koncentrációjának növekedésével
arányosan nő az atheroscleroticus plakkok előfordulása. A kívánatos érték azt jelenti,
hogy egy határ alatt legyen a koncentráció, ez LDL-koleszterin esetén egyes becslések
szerint <3,4 mmol/l.
z Terápiás tartomány
Különböző gyógyszerek (antiepileptikumok, digitáliszok, teofillin, lítium, stb.) vér-
ben vagy plazmában történő mérésekor a terápiás tartomány kifejezést szokták hasz-
nálni a referenciatartomány helyett. A terápiás tartomány és a mért gyógyszerszint
alapján lehet beállítani a megfelelő, optimális adagot.
z Kritikus értékek
A kritikus értékek olyan mért adatok, melyek életveszélyes, súlyos állapotokra
figyelmeztetnek. Ezeket a laboratóriumoknak azonnal közölniük kell, mivel sürgős
orvosi beavatkozást, vagy az eddigi kezelés megváltoztatását teszik szükségessé. A kri-
tikus értékek beküldőtől függenek (pl. a kreatininszint kritikus értéke eltérő egy házior-
vosi rendelőben, mint egy dialízis központban).
PÉLDÁK KRITIKUS, PÁNIK LABORATÓRIUMI ÉRTÉKEKRE
MÉRT PARAMÉTER ALSÓ KRITIKUS ÉRTÉK FELSŐ KRITIKUS ÉRTÉK

Hemoglobinszint <65 g/l >200 g/l
Hematokrit <0,25 l/l >0,60 l/l
Fehérvérsejtszám <2 G/l >40 G/l
Thrombocytaszám <50 G/l >1000 G/l
Fibrinogénszint <1 g/l >6 g/l
Protrombinidő <0,5 INR >4 INR
Aktivált parciális tromboplasztinidő – >100 sec
Alvadási faktorszintek <5% >200%
Vér pH <7,1 >7,6
Vér pCO2 <20 Hgmm >70 Hgmm
Vér pO2 <40 Hgmm –
Szérum ozmolalitás <260 mOsmol/kg >330 mOsmol/kg
Szérum nátriumszint <120 mmol/l >160 mmol/l
Szérum káliumszint <3 mmol/l >6 mmol/l
Szérum összkalciumszint <1,6 mmol/l >3,3 mmol/l
Szérum ionizált-kalciumszint <0,8 mmol/l >1,6 mmol/l
Szérum magnéziumszint <0,5 mmol/l >2,0 mmol/l
Szérum foszfátszint <0,5 mmol/l >5 mmol/l
Vér/plazma ammóniaszint – >100 µmol/l
Szérum/plazma glükózszint <2 mmol/l >20 mmol/l
Gyógyszerszintek – Toxikus határ felett
Mérgezések (metanol, glikol, vas, ólom,
– Bármely érték
kadmium, kábítószer)
z Biológiai variabilitás
Amikor egy korábbi laboratóriumi eredmény már rendelkezésre áll, azt a klinikus
összeveti a legfrissebb klinikai adatokkal és mérlegelnie kell, hogy a változás jelentős-e.
Ez nem mindig egyszerű feladat, mivel a mérési bizonytalanság (azaz a méréskor a
véletlen hiba mértéke) és a biológiai variabilitás miatt még változatlan állapot mellett is
az eredmények valamilyen tartományon belül mozognak. Egyedek közötti változatos-
ság alatt azt értjük, hogy egy faj egyedei egymástól bizonyos tulajdonságokban, vagy
egyéb tekintetben különböznek; életkor, nem, rassz, étrend, tápláltság, testsúly, vagy
terhesség. Így tehát az egyes laboratóriumi paramétereknek is eltérő lehet a mértéke

különböző egyének között, fiziológiás állapotot feltételezve.
Adott egyénben egy adott összetevő mennyiségének rövid időtartamú oszcillá-
cióját a szervezetben egyedi variabilitásnak nevezik. Nagyszámú mérés alapján, tapasz-
talati úton már megbecsülték és közölték a mértékét, de aktuális iránya a mintavé-
tel időpontjában nem ismert, mert percek, órák alatt jelentős változás történhet. Az
egyedi variabilitás függ a napszaki ingadozástól (cirkadián ritmus), a ciklusnaptól, vagy
az életmódban bekövetkező változásoktól, vagy akár az étkezés óta eltelt időtől is.
Nagy fehérjetartalmú étkezést követően karbamid-, ammóniaszint emelkedés
figyelhető meg a szérumban, míg a kreatininkoncentráció nem változik. A húgysavszin-
tet emeli a purinokban gazdag étrend. Ananász, banán, paradicsom magas szerotonin
tartalma jelentősen fokozott 5-hidroxiindol-ecetsav kiválasztáshoz vezet. Kávé, illetve
koffein hatására akár ötszörösére emelkedhet a gasztrinszint a szérumban. A menstru-
ációs-ciklus, vagy a terhesség során számos hormonszint változik: ösztrogén, LH, FSH,
progeszteron, prolaktin. További példák az alábbi táblázatban láthatók.
TERHESSÉG HATÁSA A LABORATÓRIUMI TESZTEKRE
PARAMÉTER VÁLTOZÁS OK, HATÁS

Hemoglobinszint, hematokrit Csökkenés Plazma térfogat növekedése
Kreatinin-, karbamidszint Enyhe csökkenés GFR növekedés
Alkalikus foszfatáz aktivitás Emelkedés Placenta is termeli
Tiroxin-, trijód-tironinszint Emelkedés Euthyroid állapot fenntartása
Parathormonszint Emelkedés Az optimális ionizált kalciumszint biztosítása
1,25(OH)2D-vitaminszint Emelkedés Foetus számára is elégsége kalcium biztosítása
A testhelyzet (fekvő betegek vs. ambuláns járó betegek) több biológiai alkotó
eloszlását megváltoztatja. Ennek az a magyarázata, hogy álló helyzetben az intravazalis
folyadék az interstitiumba lép át, ezáltal változik a nem filtrálható, nagy molekulatö-
megű komponensek (fehérjék, enzimek, lipoproteinek) megoszlása. Fekvő egyének
vérében az összfehérje-, az albuminszint, a hemoglobinkoncentráció, a lipoprotein
tartalom alacsonyabb, mint járó betegekben. Intenzív fizikai munka, sport tevékenyég
átmeneti biokémiai változást okozhat, 100-200 százalékkal változhat a vérben az aktu-
ális szabad zsírsav-, laktátszint, valamint az egyébként izomban lokalizált enzimek (CK,
LDH, AST) aktivitása. Néhány diagnosztikai beavatkozás, mint a punkció, laparaszkópia,
biopszia, gyakori injekció, szintén emeli az előbb említett enzimek aktivitását. Colonos-
copia után gyakran vért lehet kimutatni a székletben.
A laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek körültekintő értékelésénél a fent vázolt

lehetőségekre is gondolni kell, mint a bizonytalansági terjedelmet befolyásoló ténye-
zőkre. Ennek különösen akkor van jelentősége, amikor a beteg állapotát utánkövetik
és bármilyen irányú változásnak terápiás jelentősége lehet. Betegségekben a biológiai
variabilitás megváltozhat, ami nagyon fontos lehet a tumormarkerek vizsgálata terén,
egy tumoros beteg követésekor. Megemlítjük, hogy egyes paraméterek etnikai, vagy
rassz különbségeket mutathatnak.

z Bizonytalansági terjedelem
A bizonytalansági terjedelem a klinikailag szignifikáns eltérések becslésében, az
eredmények értelmezésében nyújt segítséget, feltételezve, hogy a preanalitikai hiba
és a szisztémás hiba (mérési torzítás) elhanyagolható. Az alábbi képlet alapján becsül-
hető meg a bizonytalansági terjedelem (D), ahol CV a variációs koefficiens, más néven
a relatív szórás százalékosan kifejezve: 100 × SD/Xátlag.
D% = 1,96 (CV 2 biológiai) + (CV 2 analitikai)
Példa szérumban a káliumszint értékelése, amikor a mért érték 4,0 mmol/l, a bio-
lógiai variabilitás 4%, az analitikai meghatározás szórása 2%. A bizonytalansági ter-
jedelem (D%) jelen esetben: 1, 96 ( 4 2 2 2 ) 8 , 7% . Ezen érték alapján teoretikusan
a mintában a valódi káliumkoncentráció 3,7 és 4,3 mmol/l között van. Másik példa
szérumban a karbamid koncentráció értékelése, ahol a biológiai variabilitás lényegesen
nagyobb, 12% (táplálkozás, fehérje-anyagcsere, vizeletürítés), az analitikai szórás 4%, a
bizonytalansági terjedelem: 1, 96 (12 2 + 4 2 ) = 24,8%. Természetesen a szélső értékek
gyakorisága a Gauss-eloszlás alapján alig néhány százalék, de erre mégis gondolni kell.
z Kritikus differencia
Annak az eldöntésére, hogy egy adott egyénnél két különböző időpontban vég-
zett laboratóriumi mérés közötti eredmény jelentősen különbözik-e, történt-e szignifi-
káns változás a beteg állapotában, vagy használt-e az alkalmazott terápia. Az előbb
közölt képlet használható, viszont a D értéket még szorozni kell -vel (1,41), mert két
külön mintáról szó van és mind a két mérés bizonytalanságát kell figyelembe venni.
A kritikus különbség jelzésére a CD rövidítést használják:
CD% = 1,96 2 (CV 2 biológiai) ( CV 2 analitikai)
Példa egy ugyanazon beteg szérumából két alkalommal végzett albuminkoncent-

ráció meghatározás. Első mérés eredménye 35 g/l, három hét múlva végzett mérésé
32 g/l. Az albumin biológia variabilitása 3%, analitikai szórása 2%. A fenti számítások
alapján jelentős különbségnek 10 százaléknál nagyobb eltérés adódik (± 3,5 g/l). Tehát
a két mérés közötti különbség (35 és 32 g/l) adódhat a biológiai és az analitikai variabi-
litásból, az eltérés a betegnél nem utal szignifikáns változásra.

PÉLDÁK A BIOLÓGIAI ÉS AZ ANALITIKAI VARIABILITÁS MÉRTÉKÉRE
BIOLÓGIAI VARIABILITÁS ANALITIKAI VARIABILITÁS

PARAMÉTER
(CV%) (CV%)
Nátrium szérumban 1% 1%
Albumin szérumban 3% 2%
Kálium szérumban 4% 2%
Koleszterin szérumban 5% 2%
Glükóz szérumban 6% 2%
Kreatinin szérumban 7% 5%
Foszfát szérumban 9% 5%
Triglicerid szérumban 11% 6%
Karbamid szérumban 12% 4%
Húgysav szérumban 12% 5%
Bilirubin szérumban 24% 10%
Foszfát vizeletben 25% 5%
Vas szérumban 26% 8%
Kreatinin random vizeletben 36% 5%
Az analitikai variabilitás (precizitás, mérések szórása) a modern műszeres, auto-

matizált kémiai, hematológiai vizsgálatok esetében általában 5 százalék alatti, míg a
biológiai variabilitás mértékét csak kismértékben, legfeljebb mintavételi protokollok
bevezetésével tudjuk korlátozni. Utóbbi érdekében javasolt a standard körülmények
között történő vérvétellel: reggel és éhomi állapotban. A laboratóriumok felé elvárás,
hogy az analitikai variabilitás lehetőleg ne legyen több mint a biológiai variabilitás fele.
A biológiai variabilitás általában mindig nagyobb, mint az analitikai precizitás mértéke.
Különösen érvényes a vizeletalkotóknál, amelyek szintje nagymértékben a napi táplál-
kozás, folyadékforgalom függvénye is.
z Összevetés korábbi mérésekkel, az eltérések ellenőrzése (Delta Check)

A számítógépes adatfeldolgozás lehetőséget ad arra, hogy a laboratóriumi ered-
ményeket a vizsgálati idő függvényében célprogram folyamatosan figyelje. Ebbe a
programba illesztik be az ún. delta check eljárást, amely lényege, hogy a felhasználó
által beállított különbségeket figyeli az egymást követő mérési eredményeknél. Ebben
az esetben is figyelembe kell venni a fentebb bemutatott biológiai variabilitást, illetve
a bizonytalansági terjedelmet. Amennyiben a beállított különbségen túli értéket ész-
lel a program, akkor figyelmeztető jelzést ad: színes írásjelekkel, nagy betűkkel, vagy
csillaggal jelölt adatok.
z Gyógyszerek hatása a laboratóriumi vizsgálatokra

Gyógyszerek farmakodinámiás hatásuk révén in vivo, vagy az analitikai eljárással
való kölcsönhatásuk révén in vitro befolyásolhatnak számos vizsgálati eredményt. In
vitro interakcióra jellemző a nagyobb adagban (napi 1 gramm felett) szedett aszkor-
binsav, ami több redoxi reakcióval kölcsönhatásba lép, ezért zavarhatja a glükóz-, húgy-
sav-, koleszterin-, és trigliceridszintek klinikai kémiai meghatározását, ahol peroxidáz

(POD) enzim is van a reakcióelegyben. Xantin-oxidáz gátló gyógyszerek szedése ext-
rém alacsony szérum húgysavszintet (10-20 µmol/l) eredményez. In vivo interakciót
okoz a fenitoin, fenobarbital és rifampicin enzimindukció, ami szignifikánsan emeli
a γ-GT-aktivitást. Hyperammonaemia kezelésnél alkalmazott nátrium-benzoát jelen-
tősen emeli szérumban a nátriumszintet, ekkor 160-165 mmol/l érték is mérhető. Diu-
retikumok, citotoxikus szerek, röntgen kontraszt anyagok jelentősen befolyásolhatják
számos laboratóriumi teszt eredményét. A véralvadási vizsgálatokat több gyógyszer
befolyásolhatja, két fő csoportban: az antikoaguláns hatást erősítők (több antibioti-
kum, tiroxin-származékok, glükagon, kinin-származékok) és az antikoaguláns hatást
gyengítők (K-vitamin tartalmú készítmények, barbiturát, diuretikumok).
A laboratóriumi eredmények váratlan, jelentős megváltozásakor gondolni

kell a gyógyszerek esetleges zavaró hatására is. A laboratóriumi eredmények
diagnosztikus értékét növelhetjük átgondolt ismételt vizsgálatkéréssel és/vagy
kiegészítő vizsgálatokkal, kizáró, megerősítő tesztekkel.

2. Vizeletvizsgálatok 49
2. VIZELETVIZSGÁLATOK
A vizeletvizsgálat indikációi: a vese és a húgyutak betegségei mellett
számos egyéb betegség, vagy állapot, mint a szisztémás fertőzés, hemo-
lízis, diabetes, májkárosodás, anyagcserezavar, éhezés, kimerítő izomte-
vékenység is járhat egyes vizeletalkotók eltérésével. A vizeletvizsgálatok
kritikus pontja a korrekt mintagyűjtés. Figyelmeztessük a beteget ennek
fontosságára! Biztosítani kell, hogy az úgynevezett általános vizeletvizs-
gálat egy-két órán belül elvégezhető legyen. Vizelet gyűjtése esetén a
laboratórium útmutatása szerint kell eljárni.
A napi vizelet térfogata átlagos életmódot folytató egészséges felnőtteknél

1000-1500 ml. Polyuriáról 2000-2500 ml/nap feletti, oliguriáról 500 ml/nap alatti ürített
mennyiség esetén van szó. Anuria esetén a vizelet mennyisége 100 ml/nap alatti, ez
utóbbi esetben a katéterezéssel nyert vizelet mennyisége számít. Laboratóriumi vizs-
gálatok céljára optimális a reggel elsőként ürített középsugaras vizeletből vett minta,
de ambuláns ellátásnál a nap bármely időpontjában történhet mintavétel. Speciális
esetekben, mint a napi fehérje-, ion-, glükóz-, vagy hormonürítés mérése esetén 24
órás gyűjtött vizeletre van szükség. Porfirinek vizsgálatához sötét gyűjtőedény, kate-
kolaminok, kalcium méréshez savat tartalmazó edény, mikrobiológiai vizsgálatokhoz
steril gyűjtőedény kell. Gyűjtött vizeletből értelmetlen üledéket vizsgálni! Szennyezett,
piszkos üvegbe gyűjtött vizelet tévesen glükózt, fehérjét tartalmazhat. A vizeletvizsgá-
latok alapja a helyes mintavétel és tárolás. Az eredményeket minden esetben kritikusan
kell értékelni.
2.1. ÁLTALÁNOS VIZELETVIZSGÁLAT

Napjainkban már nem használják a laboratóriumok a hagyományos, több kém-
csöves, vizuálisan értékelt vizeletvizsgálatokat. Ilyenek voltak: fehérje kimutatása szul-
foszalicilsavval, glükóz kimutatása Nylander-reagenssel, urobilinogén-ürítés mértéke
Ehrilch-reagenssel, ketontestek kimutatása nitroprussid-nátrium oldattal. Ennek elle-
nére az általános vizeletelemzés nem lehet indokolatlanul alulértékelt vizsgálat. Ese-
tenként a vizelet erős szaga/illata a következőkre hívja fel a figyelmet: ammónia szag ~
karbamidot bontó baktériumok jelenléte, édeskés gyümölcs illat ~ ketontestek, „egér
szag” ~ fenilketonuria, jávorfaszirup illat ~ elágazó aminosavak (valin, leucin, izoleucin)
fokozott ürítése.
VIZELETVIZSGÁLÓ TESZTCSÍKOK
Általánosan elterjedt a vizeletvizsgáló tesztcsíkok alkalmazása. Egyszerűen kezel-
hetők és több vizeletalkotóra adnak előzetes tájékoztatást. Egy keskeny papír- vagy
Dr. Kellner
műanyag Violacsíkra
Zsuzsanna
szegmensekként különböző kémiai reagenseket kötnek. A csíkot 2-3
50 2. Vizeletvizsgálatok
másodpercre a vizeletmintába mártva, majd abból kivéve általában egy perc múlva
jellegzetes színváltozás jön létre a vizeletben található alkotók koncentrációjától füg-
gően. A szegmensek színváltozásait a gyári kiszerelési dobozon található színskálához
viszonyítjuk, vagy fényreflektancia alapján műszeresen detektáljuk. Adott mértékű
színváltozás kóros eltérést jelez.
Anamnézis
Glükózt és ketontesteket vizsgáló vizelet tesztcsík sémája

(GOD: glükóz-oxidáz, POD: peroxidáz enzim)
A glükózt detektáló tesztcsíkon kialakuló szín erőssége arányos a vizeletben a

glükózkoncentrációjával. A színreakció az alábbi elven alapul:
GOD
D-Glükóz+O2 +H2 O D-Glükonsav+H2 O 2
H2 O2 + Diklóranilin (sárga színű ) POD

 → H2 O + Kinoidális aromás amin ( kék színű )
Az eljárás szemikvantitatív kiértékelést tesz lehetővé. Gyakran elégséges laborató-

riumi tájékoztató a „negatív/normál” illetve a „pozitív/kóros” jelölése keresztekkel: 1+,
2+, 3+, vagy „+/++/+++” eredmény megadás. Példa a vizelet glükózkoncentráció becs-
lése tesztcsíkkal az alábbi séma szerint. A keresztekkel megadott jelölés – egy-egy tar-
tományon belül – jó közelítésben egyezhet az adott analit koncentráció tartományával.
Ma általánosan a 10-11 paraméteres teszt-

csíkok terjedtek el, de vannak 1, 2, 5 paraméteres
gyártmányok is. Például a diabetes-ambulanciá-
kon, vagy a cukorbetegek otthoni ellenőrzésére
a vizelet glükóz és ketontestek észlelésére a két
paraméteres tesztcsík terjedt el. A vizeletvizs-
gáló tesztcsíkok a következőkben részletezett
vizeletalkotókról, jellemzőkről adnak felvilágosí-
tást. Meg kell jegyezni, hogy a multiparaméte-
res tesztcsíkoknál az utolsó szegmens a referen-
ciamező, ami nem tartalmaz reagenst, a vizelet
alapszínét mutatja. Műszeres kiértékelésnél erre
vonatkoztatja a készülék a paraméter szegmen-
sek színváltozását. A jelenlegi vizeletvizsgáló
tesztcsíkok hiányossága, hogy a vizeletben eset-
leg jelen lévő gombákat nem tudja érzékelni,
azokat csak a vizeletüledék vizsgálata alapján
lehet azonosítani. Multiparaméteres vizeletvizsgáló
8000 Székesfehérvár, Szamos utca 127/1. / kellnervzs@gmail.com / tesztcsík
VIZELET SZÍNE, ÁTLÁTSZÓSÁGA

A vizelet színe általában szalmasárga, tiszta, átlátszó. Színét több endogén és exo-
gén alkotó módosíthatja. Ezek a következők:
A VIZELET SZÍNÉT BEFOLYÁSOLÓ KOMPONENSEK
VIZELET SZÍNE LEHETSÉGES OK

Színtelen Nagyon híg, alacsony sűrűségű vizelet
Erősen sárga Nagy sűrűségű vizelet, konjugált bilirubin, biliverdin, urobilinogén, fenacetin
Vér, hemoglobin, myoglobin, porfirinek, anilin, fenolftalein, metildopa,
Vöröses-rozsdaszínű
fenotiazin, melanin, karotinoidok (pl. cékla evése)
Narancsvörös Urobilinogén, gyógyszerek (rifampicin, fenolftalein)
Barnás-fekete Methemoglobin, melanin, alkaptonuria, fenazopiridin
Kékes-zöld Pseudomonas fertőzés, metilénkék
Zavaros, opálos Genny, nyák, oldhatatlan urát-, és foszfátkristályok
Habos Fehérje
VIZELET SŰRŰSÉGE (FAJSÚLYA)

A sűrűség egységnyi térfogatú anyag tömege, a fajsúly egységnyi térfogatú anyag
súlya. A vizelet tesztcsíkok útmutatóiban gyakran a „Specific gravity” (SG) elnevezést
használják. Referenciatartomány 1015–1025 kg/m3, illetve 1,015–1,025 g/cm3. Ez átla-
gos táplálkozás és folyadékforgalom esetén érvényes és a 24 órás gyűjtött vizeletre
jellemző. Az egyszeri vizeletminták esetében szélesebb értéktartományban változik a
sűrűség/fajsúly, a reggeli első vizelet koncentráltabb, míg napközben folyadékfogyasz-
tás és többszöri ürítés esetén hígabb.
A vizelet sűrűsége a vizsgált személy hidráltsági állapotáról és a veseműködésről
ad tájékoztatást. A vizelet sűrűségét elsősorban a vesék által kiválasztott víz meny-
nyisége szabja meg, egészségeseknél arányos a vizelet ozmolalitásával. A tesztcsíkok
nem a valódi sűrűséget mutatják, hanem kémiai színreakció alapján a vizeletben oldott
kationos ionok mennyiségéből következtetnek közelítő értékre. A teszt így csak előze-
tes tájékoztatást ad a vese vizelet-koncentráló képességére.
ALACSONY VIZELET SŰRŰSÉG <1,010 EMELKEDETT VIZELET SŰRŰSÉG >1,025

Diabetes insipidus Diabetes mellitus
Akut, vagy krónikus veseelégtelenség Nephrosis
Fokozott folyadékbevitel Dehidráció, folyadékhiány
Alkalózis Intravénás albumin infúzió
Hipotermia Májbetegségek
Emelkedett glükóz-, karbamid-, fehérjekoncentráció, röntgen-kontrasztanyagok

esetén is nő a sűrűség, de ezt a tesztcsíkok nem detektálják megbízhatóan. Sajátos
esetekben (például a tubuláris funkciózavar tisztázására, vagy antidiuretikus hormon
adagjának
Dr. Kellner Viola a beállításakor) fajsúlymérővel végezhető el megbízhatóbb vizsgálat, illetve
Zsuzsanna
a vizelet ozmolalitás alapján értékelhetünk. Mintegy 1,010 g/cm3 sűrűség esetén a

vizelet ozmolalitás 300 mOsmol/kg körüli. Vizelet ozmolalitás ≈ 30000 × (vizelet sűrű-
ség – 1).
VIZELET VEGYHATÁSA (VIZELET pH)

Vegyes táplálkozás esetén és egészségeseknél a vizelet enyhén savas, a pH 5,5-6,5
közötti, tehát alacsonyabb a vér pH értékénél (7,35-7,45). A vizeletben ürülnek a hidro-
génionok, többnyire kötött formában, mint ammóniumion, egyszeresen vagy kétsze-
resen protonált hidrogén-foszfátion. A hidrogén-karbonát ürítése és szükség szerinti
visszaszívása is a vesetubulusokban történik, ez a folyamat kulcsfontosságú a szervezet
sav-bázis egyensúlyának szabályozásában. A vizeletvizsgáló tesztcsík kevert sav-bá-
zis indikátort tartalmaz, a vegyhatásra jellegzetes színváltozás jellemző. Hosszan tartó
állásban az elszaporodó baktériumok miatt a vizelet lúgosodik.
VIZELET pH <5 VIZELET pH >8

Metabolikus-, vagy respiratórikus acidózis Metabolikus-, vagy respiratórikus alkalózis
Súlyos hasmenés Nátrium-bikarbonát, kálium-citrát fogyasztása
Nem kontrollált diabetes Húgyúti obstrukció
Karbamidot bontó mikroorganizmusok jelenléte
Egyes metabolikus betegségek (pl. fenilketonuria)
esetén (Proteus species)
Magas fehérjedús étrend Renális tubuláris acidózis
Láz Pylorus stenosis
Fokozott urát-, cisztin-, oxalátürítés Vegetáriánus étrend
Szalicilát intoxikáció
VIZELET FEHÉRJE
A vizelet kis mennyiségben mindig tartalmaz fehérjét, koncentrációja átlagosan
10-100 mg/l. Összetétele változatos, fiziológiásan mucoproteinek, mucopoliszacha-
ridok (50-70%), albumin (30-40%), egyéb fehérjék, mint enzimek, immunglobulinok
(10%) vannak bene. A tesztcsíkok általában tetrabróm-fenolftalein fehérjekötő indiká-
tort tartalmaznak, amely az albuminhoz kötődik, és ekkor a sárga alapszín kékeszöldre
változik. A proteinuriák leggyakoribb oka a glomerulusmembrán permeabilitásának
fokozódása és az albuminürítés fokozódása. Emiatt a szűrt fehérje mennyiség a tubulus
maximális reszorpciós kapacitását meghaladja.

EMELKEDETT, MAGAS FEHÉRJESZINT

A VIZELETBEN (TESZTCSÍKKAL +/++/+++)
Akut- és krónikus glomerulonephritis
Nephrosis-szindróma
Amiloid betegség
Myeloma multiplex, SLE
Krónikus pyelonephritis
Vese tubuláris károsodása
Tumorok
Infekciók
Praeeclampsia
Extrém proteinbevitel
Láz
A vizeletbe kerülő és széteső vörösvértestek és fehérvérsejtek is növelik a vizelet

fehérjetartalmát. Hematuria esetén tesztcsíkkal szinte mindig észlelhető +/++ szintű
(200-500 mg/l) protein. Álpozitív eredményt adhat a polivinil-pirrolidon infúzió, az
alkalikus vizelet, vagy az uréterben lévő kvaterner ammónium csoportok, fertőtlení-
tőszer maradványok. A vizelet fehérjék részletes tárgyalása, a proteinuriák típusai, sze-
lektivitási index, a „Veseműködés laboratóriumi vizsgálata” fejezetben található.
VIZELET GLÜKÓZ
Egészségeseknél tesztcsíkkal gyakorlatilag nem észlelhető, nincs színváltozás,
mennyiségi kémiai eljárással a glükózkoncentráció <0,7 mmol/l. A vizelet glükózkon-
centráció alapvető információt ad a cukorbetegség és a renális tubuláris zavarok diag-
nosztizálása során. A tesztcsík glükózoxidáz és peroxidáz enzim mellett kromogént, így
aromás amint, vagy kálium-jodidot tartalmaz. A vizeletben lévő glükóz enzimatikusan
oxidálódik, hidrogén-peroxid keletkezik, amely a peroxidáz katalízise után megváltoz-
tatja a kromogén összetevő színét.
EMELKEDETT, MAGAS GLÜKÓZSZINT

Diabetes mellitus
Egyes endokrin betegségek
Stressz
Májkárosodás
Hasnyálmirigy-gyulladás
Abban az estben, amikor a tesztcsík vizsgálat alapján a vizeletben glükóz van,

viszont a vércukor a fiziológiás referenciatartományban van, a vese tubuláris károsodá-
sára kell gondolni. Ilyen például Fanconi-szindróma. A glükóz kimutatást zavaró ténye-
zők: gyógyszerek, aszkorbinsav, glükózinfúzió nagy mennyiségű szénhidrát fogyasz-
tása, a gyűjtőedényben visszamaradó oxidáló hatású fertőtlenítőszerek. Pozitivitás
esetén a vizeletvizsgálatot ismételni kell, különösen, amikor az eredmény nem korrelál
a klinikai
Dr. Kellner állapottal.
Viola Zsuzsanna
VIZELET KETONTESTEK
Fiziológiásan egészséges egyéneknél tesztcsíkkal gyakorlatilag nem mutatható ki
ketontest, nincs színváltozás az ezt kimutató tesztmezőben. Kivéve az éhezéses állapo-
tot, elsősorban gyerekekben. Mennyiségi analitikai eljárással <0,5 mmol/l az acetecet-
sav-koncentráció. Három vegyület tartozik a klinikailag fontos ketonanyagok csoport-
jába: a β-hidroxi-vajsav (β-hidroxi-butirát), az acetecetsav (acetacetát) és az aceton.
Acetil-koenzim-A-ból a májban, kisebb mértékben a vesékben szintetizálódnak ezek
a vízoldékony molekulák. Az aceton az acetacetátból keletkezik dekarboxilációval.
A tesztcsík nitroprusszid-nátriumot tartalmaz, amely reakcióba lép az acet-ecetsavval
és kisebb mértékben az acetonnal. Ekkor intenzív lilás elszíneződés jön létre. Ez az
úgynevezett Legal-próba.
Szénhidrát- és lipid-anyagcsere zavaraiban, vagy nagyobb fokú éhezéskor a zsír-
sav-oxidáció következményeként a ketontestek mennyisége jelentősen megemelkedik
a vérben és kiválasztás után a vizeletben. Néha a beteg leheletén is érezhetjük a jel-
legzetes acetonszagot. A cukorbetegek gondozásánál a vércukorszint-mérés mellett
rendszeres időközönként el kell végezni a vizelet glükóz és ketontestek vizsgálatát is.
FOKOZOTT KETONTESSZINT A VIZELETBEN

(TESZTCSÍKKAL +/++/+++)
Súlyos szénhidrát anyagcserezavar (rosszul kontrollált diabetes
mellitus, diabéteszes ketoacidotikus kóma, nagyobb adag inzulin
adása)
Heveny betegségek (láz, súlyos hasmenés, hányás)
Éhezés
Anorexia,
Glikogén-tárolási betegség (Gierke-kór)
VIZELET UROBILINOGÉN (UBG)

A vizelet urobilinogén az epefesték enterohepaticus körforgásának menetét tük-
rözi. A tesztcsík savas diazónium sót tartalmaz, amely az urobilinogénnel piros színű
azofestéket képez. Az összehasonlító színskálán „normál UBG” kifejezést használnak,
ez mennyiségi kémiai eljárás szerint meghatározva 2-16 µmol/l urobilinogén-kon-
centrációnak felel meg. A savas tesztmezőn pirossá váló gyógyszerek, fenazopiridin,
p-amino-benzoésav, vagy akár az élelmiszerek, mint a cékla festékanyagai, álpozitív
eredményeket okozhatnak.
FOKOZOTT UBG-SZINT A VIZELETBEN

Hepatitis és/vagy májkárosodások
Mononukleózis
Hemolízis
Malária
Epeút elzáródásnál a vizeletben nincs urobilinogén, ezt a tesztcsíkok nem detek-

tálják, mivel a „normál” UBG-ürítés mellett sincs színváltozás a tesztmezőn. Biliaris elzá-
ródásnál károsodik az epefestékek normális enterohepaticus keringése, a bilirubin nem
jut a bélbe, és ott szterkobilin és urobilinogén nem képződik belőle.
VIZELET BILIRUBIN
Egészséges személyeknél tesztcsíkkal nem észlelhető színváltozás, mennyiségi
kémiai eljárással a bilirubin-koncentráció <4 µmol/l. Bilirubin a vizeletben csak vízol-
dékony formájában, diglükoroniddal konjugálva jelenhet meg azokban az esetekben,
amikor a vérplazmában az úgynevezett konjugált bilirubin (direkt bilirubin) koncentrá-
ció jelentősen nő. A vizelet színe ilyenkor erősen sárga. A tesztcsík diklór-anilin diazó-
niumsót és nátrium-nitritet tartalmaz, amelyek a vizeletben lévő bilirubinnal narancs-
barna színű terméket képeznek.
FOKOZOTT BILIRUBINSZINT
Hepatitis, cirrhosis
Máj-epeúti tumor
Mononukleózis
Szepszis
Biliaris elzáródásnál a vizelet bilirubin vizsgálat eredménye pozitív, az urobilinogén

negatív. Ilyenkor a bilirubin az epeutakból a véráramba kerül, konjugálódik vízoldékony
bilirubin-glükuronid formává és kiválasztódik a vizeletbe. Nagyobb mennyiségű asz-
korbinsav jelenléte esetén álnegatív lesz az eredmény, a savas tesztmezőn pirossá váló
gyógyszerek, mint a fenazopiridin, indikán álpozitív eredményt okozhatnak.
VIZELET NITRIT
A vizeletben számos anyagcsere végtermék található: karbamid, foszfátionok,
ammóniumion, urát, oxalát, nitrát, stb. A vizeletben lévő nitrátot (NO3–) számos pato-
gén Gram-negatív baktérium (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) nitrit (NO2–) ionná
redukálja. Ezt a nitritiont mutatja ki a tesztcsík a Griess-Ilosvay-próba szerint: a nitrit
anilin származékokkal rózsaszínű diazo-vegyületté alakul. A próba értékelése a teszt-
csík elszíneződése alapján: negatív, vagy pozitív. Nincs +/++/+++ jelölés, mint a többi
paraméternél. Tünetmentes húgyúti fertőzés kimutatásában segít a vizsgálat. Álpo-
zitív eredményt ad a hosszabb ideig nem megfelelő körülmények között tárolt vize-
let, amennyiben elszaporodnak a baktériumok. Bakteriális fertőzés esetén álnegatív
eredménnyel jár a nagy adagú aszkorbinsav szedése, valamint a nitritet nem redukáló
baktériumok jelenléte (Enterococcusok). (Nem nitrifikáló baktériumok felelősek a húgy-
úti infekciók 30-40%-áért). Gyakori ismételt vizeletürítés esetén is álnegatív lehet az
eredmény. Nitrátszegény étrend esetén is álnegatív lesz az eredmény. Klinikai gyanú
esetén újonnan és szakszerű körülmények között vett vizeletmintában mikrobiológiai
vizsgálattal kell ellenőrizni a csíraszámot és a kórokozót. A húgyúti fertőzésre jellem-
8000zőbb a fehérvérsejtek
Székesfehérvár, és a127/1.
Szamos utca vörösvérsejtek megjelenése.
VIZELET FEHÉRVÉRSEJT TARTALMA

Egészséges személyeknél tesztcsíkkal nem észlelhető színváltozás, mikroszkópos
vizsgálattal látóterenként 1-4 darab fehérvérsejt 400x nagyítás mellett. A tesztcsík a
granulocitákban található észteráz enzim aktivitását detektálja. Ez az enzim a tesztcsí-
kon fixált indoxilészter szubsztrátot indoxillá bontja, amely diazóniumsóval lilás színű
festéket képez.
FEHÉRVÉRSEJTSZÁM A VIZELETBEN
Bakteriális húgyúti infekciók (pl. cystitis, akut pyelonephritis)
Láz
Húgyhólyag tumor
Szisztémás lupus erythematosus
Tbc
Erősen színezett vizelet mintáknál, magas bilirubin-, vagy nitrofurantoin tartalom

esetén, szélsőségesen magas fehérje- és glükóz ürítésnél, valamint cefalexin, cefalo-
tin, tetraciklin, gentamicin magas napi adagban való alkalmazása esetén a reakciószín
gyengülése figyelhető meg. Álpozitív eredményeket adhat a hüvelyi váladékkal szeny-
nyezett vizelet.
VIZELET VÉR, VÖRÖSVÉRTEST, HEMOGLOBIN TARTALMA

Egészségeseknél tesztcsíkkal nem látható színváltozás, mikroszkópos vizsgálattal
látóterenként 1-2 darab vörösvértest 400x nagyítás mellett. A tesztcsík szerves peroxid
vegyületet és oxidálható festéket tartalmaz. Az oxidációt és ezáltal a színváltozást a
hemoglobin, illetve az esetlegesen jelen lévő myoglobin katalizálja. A reakció redoxi
tulajdonságú vegyületekre, fertőtlenítőszerekre és gyógyszerekre érzékeny.
VÖRÖSVÉRTEST ÉS/VAGY A HEMOGLOBIN

A VIZELETBEN (+/++/+++)
Vese-, húgyúti tumorok
Infekciók, cystitis
Prosztatabetegségek
Trauma
Izomsérülések, myoglobinuria
Haemolyticus anaemia
Transzfúziós reakciók
Malária
A vizelet hosszabb állása esetén bekövetkező hemolízis hatására erősebb szín-

változás figyelhető meg, mintha a vizeletben intakt vörösvértestek lennének jelen.
A hematuria mindig kóros, a tesztcsíkkal kapott pozitív mikroszkópos megerősítést,
Dr.illetve
Kellner további kivizsgálást igényel! Amikor tesztcsíkkal pozitív a vér/vvt eredmény,
Viola Zsuzsanna
viszont a mikroszkópos üledékben nem találhatók vörösvértestek, az myoglobinuriára

vagy hemoglobinuriára hívja fel a figyelmet. Ez rhabdomyolysis, illetve súlyos transz-
fúziós reakció esetén következik be.
VIZELET ÜLEDÉK
A vizelet üledék az általános vizeletvizsgálat és a vese, húgyutak laboratóriumi
diagnosztikájának alap módszere. A vizsgálatot frissen ürített vizeletből kell végezni.
A mintát 10-12 ml-es kémcsőben centrifugáljuk 1000-1500/perc fordulattal, 5-6 percig.
A felülúszót hirtelen mozdulattal leöntjük, a körülbelül 0,5-1 ml maradékot erőtelje-
sen összekeverjük, majd tárgylemezre cseppentve, fedőlemezzel lefedve mikroszkóp
alatt vizsgáljuk. Nem festett minta esetén a mikroszkóp beállítása a következő: süly-
lyesztett kondenzor, szűk diafragma, síktükör. Először áttekintő, 200-szoros (kis) nagyí-
tású képet állítunk be, itt vizsgáljuk a cylinderek jelenlétét is. Ezt követően 400-szoros
(nagy) nagyítás mellett értékeljük a további sejteket, legalább 10 látótér átnézésével.
Az eredményt hagyományosan átlagos sejtszám/egy „nagy” (400-szoros) nagyítású
látótér formában adjuk meg. A mikroszkóppal észlelhető, következő alkotóknak van
elsődlegesen diagnosztikus jelentősége.
z Fehérvérsejtek
Az egészséges referenciatartomány felső határa mikroszkóppal vizsgálva 3-4 fvs/
nagy látótér, vizelet üledék vizsgáló automatával <10 fvs/µl. A fehérvérsejtek több-
nyire neutrophil granulocyták, ritkábban eosinophil granulocyták, vagy lymphocyták.
Nagyszámú fehérvérsejt ürítése esetén a fehérvérsejtek összetapadhatnak és kong-
lomerátumot képeznek. Ezek a vese, a húgyutak, a húgyhólyag gyulladásos betegsé-
geiben gyakoriak: pyelonephritis, uretritis, cystitis, akár prostatitis esetén.
z Vörösvértestek
A referenciatartomány felső határa mikroszkóppal vizsgálva az üledéket 1-2 vörös-
vértest/nagy látótér, vizelet üledék vizsgáló automatával 5-10 vvt/µl lehet. Nagyobb
vörösvértestszám esetén vizsgálni kell a sejtek morfológiáját, az izomorf és diszmorf
alakok arányát. A normál alakú, ép vörösvértestek elsősorban az alsó húgyutakból
származnak: húgyúti kövek, daganat, cystitis, tbc, vagy a menstruációs vérzés miatt
kontamináció. A töredezett, diszmorf sejtek, vagy acanthocyták glomeruláris, intersti-
ciális eredetre hívják fel a figyelmet: ilyen a primer és szekunder glomerulonephritis,
veseerek thrombosisa, vesekő, tumor, prostatitis, trauma. A vörösvértest „árnyék sej-
tek” (ghost cells) olyan lizált vörösvértestek, amelyekben nincs már hemoglobint, csak
a vörösvértestek stromája marad vissza.
z Epithelialis sejtek
Sok hámsejt jelenléte esetén vizsgáljuk azok alaktanát is. A nagy (50-60 µm) lap-
hámsejtek – többnyire középen elhelyezkedő kis maggal – az alsó húgyutakból szár-
maznak, vagy nőknél a hüvelyváladékkal való keveredés esetén kontamináció ered-
ménye. A kisebb (20-30 µm), kerek, ovális, vagy többszögletű, farkos sejtek a húgy-
hólyag belső falát borító urothel sejtek. Gyakran észlelni alsó húgyúti fertőzéseknél,
vesekövek meglétekor. A vesehámsejtek, tubuláris epithelialis sejtek nagy sejtmaggal
rendelkeznek, veséből, vagy a proximális tubulusokból származnak; ezek a leukocyták-

nál nagyobbak, de az urothelnél kisebbek, 13-15 µm méretűek. Láz, tubuláris necrosis,
interstitialis nephritis, vesetranszplantátum akut rejekciója esetén jelenhetnek meg
vizeletben.
z Cylinderek
Változatos az összetételük. Léteznek vörösvértest-, fehérvérsejt-, hámsejt-, szem-
csés, zsírcsepp-cylinderek. Az esetek többségében betegségre utalnak, bár néhány
hyalin-cylinder még nem feltétlenül kóros. A hyalin-cylinderek a vesetubulusok által
szintetizált mucoproteinekből jönnek létre (Tamm-Horsfall fehérjék), megnyúlt, hen-
geres alakúak. Képződésük függ a tubuláris folyadék összetételétől; a vegyhatástól, a
fehérje tartalomtól és az ozmolalitástól. Amikor a vizeletüledékben nagyobb számban
szemcsés-, laphámsejt-, zsírcsepp-, fehérvérsejt-, vagy vörösvértest-cylinder látható, az
nagy valószínűséggel vesebetegségre utal: ilyen a glomerulonephritis, a lupus nephro-
pathia, az akut tubulo-interstitialis nephropathia, a nephrosis, pyelonephritis. Az akut
tubuláris necrosisban megjelenő szemcsés cylinderek korai diagnosztikai jelentőség-
gel bírnak.
z Mikroorganizmusok
A baktériumok mellett található nagyszámú fehérvérsejt fertőzésre utal. Ha nin-
csenek fehérvérsejtek jelen, akkor a vizelet kontaminációjára kell gondolni. Ilyenkor
célzott, újonnan és megfelelő módon nyert vizeletből végzett mikrobiológiai vizsgálat
indokolt. A gombák általában Candida speciesek, vaginális kontamináció következ-
ményeként, vagy antibiotikum-kezelés mellett kialakuló fertőzés miatt kerülhetnek a
vizeletbe. Ritkán Trichomonas vaginalis parazitát is lehet észlelni, ez a tárolt vizeletben
elpusztul, így többnyire nem látható jellegzetes mozgása. Gyanú esetén friss vizeletet
kell vizsgálni.
z Kristályok
Klinikai jelentőségük megkérdőjelezendő, mert az üledékben látható kristályok
erősen étrend- és táplálkozás függőek. A néhány óráig szobahőmérsékleten vagy
hűtőben tárolt vizeletminta kikristályosodhat, és már nem tükrözi a valós viszonyo-
kat. A vesekövesség és a vizeletben lévő kristályok között nehéz összefüggést találni.
A leggyakoribb kristályos alkotók: alaktalan urátsók, húgysav, kalcium-oxalát, külön-
böző foszfát- és gyógyszerkristályok. A következetesen és nagy mennyiségben talál-
ható cisztin, leucin, tirozin kristályok viszont felhívhatják a figyelmet anyagcsere-be-
tegségekre. Ekkor további célzott vizsgálatokra van szükség.
VIZELETÜLEDÉKET VIZSGÁLÓ AUTOMATÁK

A központosított, nagy forgalmú laboratóriumokban az esetenként beérkező napi
több száz vizeletminta üledékének elemzése komoly mértékben terheli a szakembere-
ket. A vizelet üledéket vizsgáló készülékek egyik típusa fluoreszcens festékekkel jelöli
az alakos elemeket, majd az előkezelt vizelet minták áramlásos rendszerben lézerfény
előtt haladnak át. Precíziós optika detektálja a fényelnyelést, fényszórást és a fluoresz-
cenciát. A számítógép értékeli az optikai adatokat, azonosítja az alakos elemeket és
meghatározza a számukat. Az automaták másik típusában hidrodinamikai fókuszálást

követően a partikulumok egy optikai rendszer előtt áramlanak és minden vizeletminta
esetén 500 digitális felvétel készül. A képeket részecskefelismerő program elemzi, majd
méret, kontraszt, alak és szerkezet alapján kategorizálja: megkülönbözteti a fehérvér-
sejteket, vörösvértesteket, hámsejteket, cylindereket, baktériumokat, gombákat, kris-
tályokat. A felvételeket tárolni és vizuálisan értékelni is lehet. Van olyan magyar gyárt-
mányú készülék is, amely küvettában, automatizált módon centrifugál 0,2 ml térfo-
gatú vizelet mintát, majd mikroszkóppal vizsgálja az alakos elemeket és számítógépes
algoritmusok alapján értékeli az eredményeket, összehasonlítva az adatbázisban tárolt
több ezer felvétellel.
A vizeletüledékben esetenként kimutatható alakos elemek

2.2. EGYEDI, SPECIÁLIS VIZELETVIZSGÁLATOK
Különböző megbetegedések esetén rendellenes vegyületek jelennek meg a vize-

letben. A laboratóriumi vizsgálatoknak ezen a területen is fokozott diagnosztikai jelen-
tősége van. Például a galactosuria és a pentosuria nem alimentáris eredetű, jelenléte
öröklött anyagcsere-betegségre vezethető vissza. Az egyedi vizeletvizsgálatok jelen-
tőségét tovább növelték a modern analitikai mérőmódszerek, amelyekkel az egészsé-
geseknél is jelen lévő alkotórészek koncentráció változásai (például porfirinek) és kis
mennyiségében előforduló hormonok, például katekolaminok is vizsgálhatók. Napja-
inkban kiemelt jelentősége van a kábítószerek és a dopping-hatású vegyületek vize-
letből történő kimutatásának.
Amennyiben a vizelet tesztcsíkok kóros értéket jeleznek, további célzott laborató-
riumi vizsgálatokat végzünk. Például a nephrosis tünetcsoportnál és kezelésénél nem
közömbös, hogy a vizelet fehérjekoncentráció 1 g/l, vagy 10 g/l. Szükség lehet annak
a meghatározására is, hogy a fehérjevesztés mennyire szelektív: ez fehérje elektrofo-
rézissel vizsgálható. Ennek terápiás jelentősége is van. Például szelektív proteinuria
esetén – amikor szinte kizárólag az albumin frakció észlelhető – a nephrosisos beteg
általában jól reagál szteroid kezelésre. Nem szelektív proteinuriákban az albuminnál
nagyobb molekulatömegű fehérjék: immunglobulinok, enzimek is megjelennek a
vizeletben. Vannak szisztémás kórképek (például myeloma multiplex, vagy szisztémás
lupus erythematosus – SLE), amikor diagnosztikus és követéses céllal a vizeletben spe-
cifikus fehérjék kimutatása és mennyiségi meghatározása válik szükségessé.
PÉLDÁK EGYEDI, SPECIÁLIS VIZELET

VIZSGÁLATOKRA
z Vizelet albuminürítés
Az úgynevezett „mikroalbuminuria” esetén a vizelettel naponként 30-300 mg
mennyiségben választódik ki albumin. A cardiovascularis betegségek vizsgálati panel-
jéhez tartozik, a vesekárosodás korai markere. (A mikroalbuminuria fogalma nem kor-
szerű, hiszen minél kisebb az albuminürítés értéke, annál jobb.) A vizeletgyűjtés bizony-
talansága miatt a reggeli első vizeletből meghatározott albumin/kreatinin hányados
javasolható. Értékelése nem egyszerű, mert országonként, laboratóriumonként eltérő
mértékegységben adják meg az eredményt.
ELTÉRŐ MÉRTÉKEGYSÉGEK VIZELETFEHÉRJE MEGHATÁROZÁSOKNÁL
24 ÓRÁS ÉJSZAKA GYŰJTÖTT REGGELI

VIZELET FEHÉRJE
GYŰJTÖTT VIZELET VIZELET ELSŐ VIZELET
<3 mg/mmol
Albumin kiválasztás <30 mg/nap 20 µg/perc
kreatinin
3-30 mg/mmol
Mikroalbuminuria 30-300 mg/nap 20-200 µg/perc
kreatinin
>30 mg/mmol
Proteinuria >300 mg/nap >200 µg/perc
kreatinin
z Anyagcseretermékek, hormonok és metabolitjainak vizsgálata vizeletben

Cukorbetegség esetén bizonyos esetekben szükség lehet a glükózürítés mértéké-
nek a mérésére is. Ilyenkor mennyiségi analitikai módszerekkel mérjük a vizelet glükóz
koncentrációját, amely akár 50 mmol/nap (9 g/nap) is lehet. A vizeletben mérhető ion-
koncentrációk, hormonok, porfirinek vizsgálatát, a vese proximális és disztális tubuláris
funkciójának a megítélését (hígítási, koncentrálási próbák, frakcionált ionkiválasztások)
a következő fejezetekben ismertetjük.
A régebben használt vizelet „17-ketoszteroidok” mérését felváltotta a szelektív
szteroid vegyületek, mint az androszteron, dehidroepiandroszteron, androszténdion,
etiokolanolon kvantitatív analízise. Mivel a katekolaminok meghatározása a plazmában
előzetes és gondos tisztítási műveletet igényel, ezért sokszor vizeletmintát használnak
analízisre. A vizeletvizsgálatok indikációját és értékelését az „Endokrin rendszer labo-
ratóriumi vizsgálata” című fejezetben is tárgyaljuk.
z Porfirinek kimutatása, meghatározása

Első lépésben elégséges egy minőségi, tájékoztató jellegű vizsgálat. A vizelet szer-
ves oldószeres extraktumából a porfirinek bázisos jellegük folytán vizes sósavval kiold-
hatók és ezt UV-fényben vizsgáljuk. Fokozott ürítés esetén a porfirinek konjugált kettős
kötéseket tartalmazó mezomer rendszernek köszönhető erős fluoreszcenciát adnak,
amely vizuálisan is észlelhető. Amennyiben ez a teszt pozitív a vizeletből ioncserélő
gyantákkal lehet kivonni, dúsítani és tisztítani a delta-aminolevulinsavat, a porfobilino-
gént, az uro- és koproporfinogént valamint az uro-, kopro- és protoporfirin. A tisztítási
művelet után spektrofotometriásan vagy kromatográfiásan mérhetők az egyes porfirin
vegyületek.
Frakcionált exkréció
A glomerulusban képződő szűrletből a tubulusokban különböző arányban vissza-
szívódnak az alkotóelemek, ionok (pl. Na ion). A frakcionált exkréció (Fe) vizsgálata
során azt értékelik, hogy egy-egy alkotóelem milyen arányban van jelen a vizeletben a
szérumhoz képest. A frakcionált exkréciós eredmények a tubuláris transzport folyama-
tokra vonatkozóan adnak információt.
VIZELETALKOTÓK ÜRÍTÉSÉNEK EREDMÉNYKÖZLÉSE

A posztanalitikai fázisban a laboratóriumi eredmények értékelésénél gyakran
előforduló probléma a különböző mértékegységek helyes értelmezése, különösen az
ionok, fehérjék, hormonok vizsgálata esetén. Egy gyakorlati példa a következő. A vizelet-
tel történő nátriumürítés vizsgálata hyponatraemia (szérum nátriumszint <130 mmol/l),
vagy hypernatraemia (szérum nátriumszint >150 mmol/l) esetén kiemelten szükséges.
A laboratóriumi eredmény: vizelet nátriumszint: 90 mmol/l. Ez koncentráció, viszont
a mennyiségi ionürítés megadása hasznosabb. Amennyiben 100 ml a vizelet, akkor
90 mmol/l × 0,1 liter/nap = 9,0 mmol/nap az ürített nátriumion mennyisége. Újszülött-
nél, csecsemőnél lehet 10 ml az ürített vizelet, ez alapján 90 mmol/l × 0,01 liter/nap =
0,9 mmol/nap a nátriumürítés. Gyűjtött vizelet szükséges, aminek tudni kell a pontos
térfogatát és a gyűjtési időt. Ez gyakran körülményes. Ezért a vizelet mennyiség mérése
helyett inkább az egyenletesen szekretált kreatinin-koncentrációra vonatkoztatunk.
Így a reggeli első minta is elégséges a vizsgálatra. Ez alapján értékelhető például a
kalciumürítés mértéke (referenciatartománya: 0,1-0,6 mmol/mol kreatinin).
Országonként és laboratóriumonként eltérő lehet a vizeletalkotók kon-

centrációjának és ürítés mértékének megadási formája. Ismételten felhívjuk a
figyelmet arra, hogy a számadatok önmagukban, az egyértelmű mértékegység
és referenciatartomány jelölése nélkül nem értékelhetők. Amennyiben a vizelet
paraméterek kórosnak bizonyulnak, feltétlenül ajánlott az ismétlés és a vérvizs-
gálat is.

3. Hematológiai vizsgálatok 63
3. HEMATOLÓGIAI VIZSGÁLATOK
A hematológiai vizsgálat, azaz a minőségi és mennyiségi vérkép megha-
tározás indikációi: általános kivizsgálás, fertőzések, gyulladások, hema-
tológiai megbetegedések, akut és krónikus vérvesztés kimutatása, folya-
dékterek változásainak, a hemosztázis celluláris zavarainak elsődleges
megítélése.
A hematológiai automatákkal végzett vizsgálatokhoz EDTA-kálium (EDTA-K2 vagy

EDTA-K3) alvadásgátlót tartalmazó vérvételi csövet kell használni (lila, vagy rózsaszín
kupakos cső). Ebben a vérsejtek alakja, nagysága az in vivo állapothoz közel hasonló
marad néhány óráig. A vérvételt követően a csövet 8-10-szer kell összeforgatni (de
nem szabad rázni), hogy az alvadásgátló feloldódjon, ki tudja fejteni hatását. Biztosítani
kell, hogy a mérés 6 órán belül megtörténjék. A vérminta hosszabb állása után a sej-
tek szétesnek, zsugorodnak, összecsapódnak: ilyenkor téves, félrevezető eredmények
születhetnek.
Az ujjbegyből kapillárisba vett 2-3 csepp vérmintából elvégezhető a hematokrit
mérés, amely gyors, informatív és olcsó meghatározás.
A vérkenet kihúzása és festése ma is nélkülözhetetlen eleme a perifériás vérkép
minőségi vizsgálatának. Mintavételkor nem szabad az ujjat préselni, mert a vér szöveti
folyadékkal hígul, a vörösvértestek sérülése következtében pedig a hemolízis miatt
megbízhatatlan eredményeket kapunk (helyette 37 ºC-os víz alá tartva kell hiperemi-
zálni a területet).
3.1. TÁJÉKOZTATÓ JELLEGŰ VIZSGÁLATOK

LABORATÓRIUMI HÁTTÉR NÉLKÜL
VÉRSEJTSÜLLYEDÉS
Referenciatartomány: férfiaknál <10 mm/óra, nőknél <15 mm/óra, terhes-
ségben <30 mm/óra
Angol nyelvű szakkönyvekben az „erythrocyte sedimentation rate” (ESR), nálunk a

Westergren érték (We) elnevezés is használatos. Alvadásgátolt vérben a sejtek a nehéz-
ségi erő hatására szedimentálódnak, lesüllyednek, a vörösvértestek sűrűsége 7-8 szá-
zalékkal nagyobb a plazmáénál. Különböző bel-, gyermek-, nőgyógyászati megbetege-
dések általános szűrővizsgálataként, heveny és idült gyulladásoknál, valamint gyulla-
dásos, vagy szövetszéteséssel járó folyamatok nyomon követésére szolgáló érzékeny,
de alacsony specificitású gyulladásos, betegség aktivitási marker.
A vérsejtsüllyedés vizsgálatára a Westergren-módszert, vagy valamilyen módosí-
tott formáját alkalmazzák. Ennek lényege, hogy 3,8 százalékos Na3-citrát oldattal 1 : 4
arányban alvadásgátolt vért mm-es beosztással ellátott, megfelelő méretű üveg, vagy
64 3. Hematológiai vizsgálatok
egyszer használatos műanyag csőbe szívatják fel 0 jelig. Ezután

a csövet függőleges helyzetben rögzítik az erre a célra készült
állványban és pontosan egy óra múlva leolvassák a süllyedés
értékét; a vörösvértest-vérplazma határt. A süllyedés sebessége
az egyes fázisokban különböző, ezért értékét nem szabad úgy
meghatározni, hogy a mérés egy óránál rövidebb ideig tart, majd
arányosan felszorozzák az értéket. A mérés szobahőmérsékleten
történjen, mert például ennél melegebb körülmények között,
például 28 oC-on kétszeresére nő a vérsejtsüllyedés sebessége.
Megjegyzés: laboratóriumi körülmények között ún. süllyedéses
automatákat használnak. Ezekkel hamarabb leolvassák az értéket
és extrapolálják 1 órára. Mivel a süllyedés időben nem lineáris,
ehhez tapasztalati képletet használnak.
Gyorsult vérsejtsüllyedéssel járó állapotok: fertőző és

gyulladásos betegségek, szöveti károsodások, rosszindulatú
daganatok, paraproteinaemiák, anaemiák. A vérsejtsüllyedés ter-
hesség idején, szüléskor és gyermekágyi szakban is nőhet. A nők-
Vérsejtsüllyedés nél a férfiakhoz képest férfiaknál magasabb süllyedés az alacso-
sémája, nyabb hemoglobin, illetve hematokritértékkel magyarázható.
Westergen-cső A polycytaemia, sarlósejtes anaemia, spherocytosis, polyglobulia
és hypofibrinogenaemia lassítja a vérsejtsüllyedést, ezért ilyen
betegekben az előző állapotok nem feltétlenül járnak fokozott süllyedési sebességgel.
Amikor a süllyedő vörösvértest felszíne nem válik el élesen a felette kialakuló plazma-
oszloptól, akkor haemolyticus anaemiára vagy disproteinaemiára lehet gondolni.
HEMATOKRIT (HCT)
Referenciatartomány: férfiaknál 0,40-0,50 l/l, nőknél 0,35–0,45 l/l
Külföldi szakkönyvek PCV (Packed Cell Volume) rövidítést is használnak a HCT

helyett. A méréséhez a vérmintát erre a célra alkalmazott heparinozott kapillárisba
vesszük. A kapillárisokat az egyik végükön gyurmával való lezárás után nagy fordulat-
számú hematokrit-centrifuga rotorjába kell helyezni. Az előírt ideig (általában 10 per-
cig) tartó centrifugálás után értékeljük a vérsejt-oszlop magasság plazmához viszonyí-
tott arányát. Gyermekeknél az életkor függvényében jelentősen változik a referencia-
tartomány.
Csökkent hematokritérték: anaemiak, vérzés, hyperhydratio, újszülötteknél gya-
kori vérvétel. Emelkedett hematokritérték: folyadékvesztéses állapot, polycytaemia
vera, kiemelkedően edzett sportolók, erythrocytosis.
FEHÉRVÉRSEJTSZÁM SZÁMLÁLÁS
Referenciatartomány: 5-10 G/l
A mikroszkópos vérsejtszámlálás Bürker-típusú számlálókamrában történik.

A módszer ma már legfeljebb csak történeti érdekességgel bír, elavult metodikának
számít a laboratóriumi gyakorlatban, bár egyszerű eszközökkel is elvégezhető. A vért
10-szeres, vagy 20-szoros hígításban készítjük elő, úgy, hogy a vörösvértesteket fel-
Dr.oldjuk. Legegyszerűbb
Kellner Viola Zsuzsanna a hígítást 1-2 százalékos ecetsav oldattal végezni, amiben a
Számlálókamra
Türk-oldat Ecetsav
Türk-oldat Ecetsav
Mennyiségi vérkép vizsgálat hagyományos eszközei
vörösvértestek feloldódnak, a fehérvérsejtek pedig jól körülhatárolt, kerek képletként

láthatók. A hígításra Türk-oldatot is lehet alkalmazni; ez híg ecetsavban oldott kris-
tályibolya festék. Ennek előnye, hogy a fehérvérsejtek kékeslilára színeződnek, ezáltal
jobban láthatók, viszont hátránya, hogy a színezék mikroszemcsékben kicsapódhat.
Ezeket, különösen kis nagyításnál könnyű a sejtekkel összetéveszteni.
Csökkent fehérvérsejtszám: vírusinfekció, csontvelő depresszió, irradiáció, cito-
toxikus immunszupresszív gyógyszerek, mérgek és számos gyógyszer hatása.
Emelkedett fehérvérsejtszám: bakteriális fertőzés, leukaemiák, akut reumás láz,
akut hemolízis, akut vérzések, rosszindulatú daganatok, akut gyulladás. Enyhén emel-
kedhet a fehérvérsejtszám terhességben is.
PERIFÉRIÁS VÉRKENET
A perifériás vérkenet készítése és értékelése több mint száz éve bevezetett mód-
szer, de ma is nélkülözhetetlen a laboratóriumi diagnosztikában. Ujjbegy megsebzé-
sével, vagy frissen vett EDTA-val alvadásgátolt vérből készítjük. Hat óra elteltével az
EDTA-s vérminta már alkalmatlan a kenetkészítésre. Tiszta tárgylemez szélére helye-
zünk egy csepp vért. Egy másik csiszolt szélű tárgylemezt a vércsepp elé helyezve
végigfuttatjuk a vért a kihúzó szélén, majd 30-45 fokos szögben tartva egyenletesen
végigtoljuk a tárgylemezen. Hagyjuk a kenetet megszáradni, ceruzával jelöljük a nevet,
vagy azonosító számot, majd festőállványon, vagy festőkádban 3-5 percig fixáljuk víz-
mentes metanolban. Általában a Pappenheim szerinti panoptikus festési módszert
használjuk, ami a May-Grünwald és a Giemsa festés kombinációja. A bázikus-kationos
metilénkék festék a DNS-, RNS-tartalmú sejtmagokat és a basophil szemcséket kék
színűre festi, a savas-anionos eozin festék a hemoglobint és az eosinophil szemcséket
vörösre színezi.
A manuális kenetkészítés mellett sok laboratóriumban kenethúzó automatát hasz-
nálnak, ezzel a Szamos
8000 Székesfehérvár, kenetek minősége
utca standardizálható./
127/1. / kellnervzs@gmail.com
A kenet értékelése mikroszkóppal

történik, immerziós olaj rácseppentése
után 100-szoros nagyítású tárgylencse
beállításával. Száz fehérvérsejtet meg-
számolva százalékos eloszlásban adjuk
meg a sejtek típusát. A mikroszkópos
vizsgálat során törekedni kell arra, hogy
a kenet széli és középső része egyaránt
áttekintésre kerüljön a meander-vonal
mentén, mivel a tárgylemezen a kisebb
és nagyobb maggal rendelkező eltérő
méretű sejtek eloszlása nem egyenletes.
A vörösvértestek vizsgálatakor
értékeljük a méretet, alakot, festődést,
a „pénztekercs” képződés mértékét, a
magvas vörösvértestek jelenlétét, zár-
ványokat és egyéb rendellenességeket.
Hazánkban ritka, maláriával fertőzött
Perifériás vérkenet kihúzása tárgylemezre területen viszont gyakori a sarló alakú
Perifériás vérkenet mikroszkópos vizsgálata
vörösvértestek előfordulása (HbS haemoglobinopathiában). A könnycsepp alakú sejtek

nagy aránya a myelodysplasiás-szindróma (MDS) részjelensége, míg a buzogány alak-
zatú vörösvértestek uraemiás vérben hyperosmoláris okból képződhetnek. Schistocy-
ták, más néven fragmentocyták leginkább microangiopathiák kapcsán keletkezhetnek:
ez fordulhat elő disseminált intravascularis coagulatióban (DIC), thromboticus throm-
bocytopaeniás purpura (TTP), vagy haemoliticus uraemiás szindróma (HUS) esetén.
Ezek súlyos, életveszélyes betegségek, ahol a fragmentocyták megjelenése, mértéke
segíti a korai diagnózist, ill. a terápia hatékonyságának a monitorozását. A Howell-Jolly
testek splenectomizált betegeknél fordulnak elő, ezek degenerált hemoglobinmaradé-
kok az elöregedett vörösvértestekben, de anaemia perniciosában vagy súlyos vashiá-
nyos anaemia esetén is megjelenhetnek. Haemosiderosisban láthatunk vas lerakódáso-
kat is, de jellemzőbb a csontvelőben a gyűrűs sideroblastok jelenléte. Finom basophil
hemoglobin kicsapódás – úgynevezett basophil punktáció – fordul elő ólommérgezés-
ben, thalassaemia szindrómák vagy vashiány esetén.
A reticulocytákat is vizsgálhatjuk kenetben supravitalis festéssel. Egy rész vér-

mintához (ujjbegy megsebzésével, vagy frissen vett EDTA-s vér) egy rész új típusú
Dr.metilénkék,
Kellner Viola Zsuzsanna
vagy brillantkrezilkék oldat hozzáadása, összekeverés, 5-10 perc várakozás
után kenet kihúzása, majd mikroszkóppal vizsgálva. A reticulocyták egy, vagy több
kékre festődő hálózatos RNS maradványokat tartalmaznak. Ezer darab vörösvértesthez
viszonyítottan értékelhető a reticulocytaszám, egészséges felnőtteknél ez 8-22 ezre-
lék (0,8-2,2%). Perifériás vérben a reticulocyták aránya/száma az effektív erythropoesis
mértékét tükrözi. (A mai klinikai gyakorlatban a reticulocyták arányát döntően hema-
tológiai automatával határozzák meg.)
A thrombocyták esetén vizsgáljuk a számukat, méretüket, a granuláltságukat,

továbbá az eloszlásukat és az aggregáció mértékét. EDTA-s vérvételi csőben tárolt
vérminta esetén előfordulhat az EDTA indukált pseudothrombocytopaenia, a kenetben
aggregátumok láthatók. Ebben az eseEnnek ellenőrzését citrátos, esetleg heparinos
vérmintából mindig el kell végezni.
A fehérvérsejtek kvalitatív vizsgálata során a fehérvérsejt alcsoportok megosz-

lási arányain kívül figyelni kell az éretlen sejtek, a blastok jelenlétére, az érett granu-
locyták magjának szegmentáltságára; balratoltság, a granuláció rendellenességeire:
myelodysplasiás tünetcsoportban a hipogranuláció, gyulladásban szeptikus granuláció
jelenlétére. Az esetleges zárványtestek jelenléte is megfigyelendő: akut myeloid leuka-
emiában Auer-pálca, hatástalan fagocitózisban Döhle-testek láthatók. A fehérvérsejtek
százalékos megoszlását általában 100 sejt leszámolása és besorolása után adjuk meg.
Minőségi vérképben jellegzetes eltéréseket hematológiai betegségekben, leginkább a
leukaemiák különböző formáiban látunk, amiket a következő részben vázolunk.
FEHÉRVÉRSEJTEK EGÉSZSÉGES SZEMÉLYEK PERIFÉRIÁS VÉRKENETÉBEN;

A SEJTEK JELLEMZŐ MORFOLÓGIAI VONÁSAI
LEUKOCYTA REFERENCIA-
SEJTMAG JELLEMZŐJE CITOPLAZMA JELLEMZŐJE
TÍPUSA TARTOMÁNY
Kerek, lilás kromatinú mag Keskeny, enyhén basophil,
Lymphocyta 25-40%
(„mononukleáris”) lehet finom szemcsés is
Vese, vagy szabálytalan alakú
Szürkéskék, azurofil
Monocyta 3-8% kékes mag
szemcsékkel, vakuólumok
(„mononukleáris hasadt”)
Keskeny hidakkal összekötött
Neutrophil Enyhén acidofil, kékes-
40-70% 2-5 lebenyű mag
granulocyta rózsaszín granulumok
(„polimorfonukleáris”)
Pápaszem alakú mag
Eosinophil Téglavörös, sok eosinophil
1-4% („polimorfonukleáris
granulocyta granulum
kétlebenyes”)
Alig látható, szabálytalan alakú
Basophil mag („polimorfonukleáris, Sok, durva erősen basophil,
0-1%
granulocyta a szemcsék elfedik a lilás fekete granulum
szegmentációt”)
Pálca-, vagy S-alakú mag
Pálca, fiatal
1-2% („fiatal polimorfonukleáris, Szürkéskék granulumok
neutrophil alak
részlegesen szegmentálódott”)

3.2. HEMATOLÓGIAI AUTOMATÁK ÉS AZ

ÁLTALUK MÉRHETŐ PARAMÉTEREK
Napjainkban a mennyiségi és minőségi vérkép vizsgálatok döntő

hányadát a laboratóriumok hematológiai automatákkal végzik. Egy
átlagos készülékek óránként akár száz vérmintát is lemér, egy-egy
mintából több ezer sejt detektálva. Az automaták működési elvének
alapszintű megismerése szükséges és hasznos a vérképi adatok, lele-
tek értelmezéséhez. A sejtszámlálóknak, illetve a hematológiai auto-
matáknak a mérési elv szerint több típusa terjedt el.
ELEKTROMOS VEZETŐKÉPESSÉG MÉRÉSÉN ALAPULÓ

SEJTSZÁMLÁLÓK
A készülékek első típusait a Coulter testvérek fejlesztették ki az 1950-es években.
Adott térfogatú, elektrolit oldattal hígított vérminta egyenletes nyomás, vagy vákuum-
szívás mellett, szűk nyalábban, hidrodinamikai fókuszálással áramlik át egy körülbelül
50 µm átmérőjű lyukkal ellátott mérőcellán, két elektróda között. Az elektródák között
feszültség-különbség van, amit nagyfrekvenciával (5-10 MHz) modulálnak. A mérő-
cella kiképzésének köszönhetően az elektródákat elválasztó lyukon (apertúra) egy-
szerre csak egy sejt halad át. A sejtek rossz elektromos vezetők (a lipoprotein membrán
elektromos ellenállása nagy), míg a hígító elektrolit (például NaCl-oldat) jó vezető, az
ellenállása kicsi. A mérési ciklus alatt az impulzusszerűen változó egyenáramú ellenál-
lás mértéke (a vezetőképesség reciproka) a sejtek belső szerkezetétől függ, a nagyfrek-
venciás ellenállás (az impedancia) pedig a sejtek nagyságától. A mérőegység elektroni-
kus diszkriminátorok segítségével elkülöníti a thrombocytákat, a vörösvértesteket és a
fehérvérsejteket és megadja a részecskék térfogat-eloszlását is.
Az úgynevezett „hárompopulációs” (3 part-diff) Coulter-elvű sejtszámlálók a
detektált fehérvérsejteket három méret tartományba sorolják:

Elektromos
8000 Székesfehérvár, Szamos vezetőképesség mérésén alapuló
utca 127/1. / kellnervzs@gmail.com / sejtszámláló sémája
1. A kisebb méretű sejtek (átmérő: 8-10 µm, térfogat: 50-75 fl): általában kis lym-
phocytáknak felelnek meg, de ezek lehetnek kisebb blastok is.
2. A közepes méretű sejtek (átmérő: 12-15 µm, térfogat: 75-100 fl): főleg monocy-
ták, eosinophil és basophil granulocyták, de lehetnek aktivált lymphocyták és
nagyobb blastok is.
3. Nagyméretű sejtek (átmérő: 16-20 µm, térfogat: 100-250 fl): neutrophil granu-
locyták.
OPTIKAI, FÉNYSZÓRÁS ELVÉN MŰKÖDŐ HEMATOLÓGIAI

AUTOMATÁK
A vérminta sejtes alkotói
megfelelő előkészítés után
(adott térfogatú minta felszí-
vása, hígítása, festett, vagy
akár festetlen formában)
precíziós kapillárison halad-
nak át a hidrodinamikai fóku-
szálást követően. A sejteket
lézer fénnyel megvilágítva
több érzékelő méri a jeleket.
Az egyik detektor a fény-
sugár útjában az áthaladó
részecskék számát detek-
tálja. A második érzékelő a
sejt felszínén kis szögben;
2-3° szóródó fény erősségét
méri, ez a sejtek méretére
utal. A harmadik detektor a
nagy szögben; 10-15° szórt-
fényintenzitást regisztrálja.
Ez a sejtek struktúrájával, Áramlásos, optikai sejtszámlálás sémája
denzitásával arányos: utóbbit
többek között a vörösvértestek hemoglobin tartalma, fehérvérsejtek magjának mérete,
thrombocyták granuláltsága, retikulocyták RNS-tartalma befolyásolja.
A hematológiai automaták alkalmazásakor a mérési adatokat sejttípusok szerint
csoportosítva és grafikusan ábrázolva kapjuk meg. Ez utóbbiak közé tartoznak a méret
Kis szög alatti fényszórás a sejt mérettel, a nagyobb szög alatti fényszórás a sejt
tartalommal arányos
szerinti hisztogramok, amelyek

többnyire haranggörbe alakúak,
valamint a kétdimenziós felhődiag-
ramok („dot plotok”) ahol minden
detektált sejt egy pontként ábrázo-
lódik. Ezeken jól látszanak az egyes
sejt-alpopulációk, megkönnyítve a
validál.
Siemens ADVIA 120 típusú hema-

tológiai automata vörösvértest
mérőcsatorna felhődiagramja. Az
x-tengelyen a vvt hemoglobinkon-
centráció, az y-tengelyen vvt-térfo-
gat
MEZŐK ÉRTELMEZÉSE A VIRTUÁLIS SEJTEKKEL JELÖLT VÖRÖSVÉRTEST

FELHŐDIAGRAMON
MCHC <320 g/l 320-360 g/l >360 g/l

Macrocyter Macrocyter Macrocyter
MCV >100 fl
Hypochrom Normochrom Hyperchrom
Normocyter Normocyter Normocyter
MCV 80-100 fl
Microcyter Microcyter Microcyter
MCV <80 fl
Napjainkban az öt fehérvérsejt típust elkülönítő készülékek mellett („5 part diff”-es

automaták) már a „6 part diff”-es készülékek is elterjedtek. A fehérvérsejtek osztályo-
zása készüléktípustól függően több megoldással történhet, erre néhány példát vázo-
lunk az alábbiakban.
A peroxidáz mérőcsatornán a vörösvértestek feloldása után magas hőmérsékle-

ten (65-70 oC) néhány másodperc alatt myeloperoxidáz szubsztráttal citokémiai reakció
zajlik le. Ennek alapja a sejtek myeloperoxidáz aktivitása. Az egyik optikai érzékelő
a színes termék képződését méri, amely a peroxidáz aktivitással arányos, a másik a
fényszóródást detektálja, amely a sejtmérettől függ. Így elkülöníthetők a lymphocy-
ták, a monocyták, a neutrophil- és az eosinophil granulocyták. Vannak automaták,
melyek peroxidázfestés helyett fluoreszcens festést használnak, itt a sejtekhez kötődő
fluoreszcens intenzitást méri a detektor. A myeloperoxidáz reakciót alkalmazó készülé-
keken egy további sejtpopuláció is elkülönül, az úgynevezett nagy, nem festődő sejtek
csoportja, ezek jelölése: „LUC” (Large Unstained Cells), referenciatartománya <5%. Ide
tartoznak a myeloperoxidáz negatív aktivált nagyméretű vagy éretlen lymphocyták,
éretlen mononukleáris sejtek, myeloperoxidáz negatív blastok, hajas sejtek és a myel-
operoxidáz negatív neutrofil granulocyták. Ez az úgynevezett „6 part diff-es” készülé-
kek egyik típusa. Amikor a nagy nem festődő sejtek aránya emelkedett (életkortól füg-
Siemens ADVIA 120 hematológiai automata peroxidáz mérőcsatorna felhődiagramja.

Az x-tengelyen a sejtek festődésével – peroxidáz aktivitásával – arányos fényelnyelés
mértéke, az y-tengelyen a sejt méretével arányos fényszórás mértéke. A mezők jelentése:
1. hátér zaj, 2. magvas vörösvértestek, 3. összetapadt thrombocyták, 4. lymphocyták,
5. nagy nem festődő sejtek, 6. monocyták, 7. neutrophilek, 8. eosinophilek.
gően 6-8% feletti), kötelező kiegészítő vizsgálat végzése: perifériás vérkenet készítése,
értékelése és egyéb laboratóriumi paraméterek meghatározása, ugyanis egyes beteg-
ségek (vírus infekciók, hematológiai malignitások) esetén a LUC értéke markánsan nő.
A basophil mérőcsatornán sajátos savas reagens hatására a basophil sejtek stabi-

lizálódnak, a többi fehérvérsejt azonban szétesik. A fényszórási jellemzők érzékelésével
(lebenyezettség és méret) elkülönülnek az ép basophil sejtek, a mononukleáris sejtek
Siemens ADVIA 120 hematológiai automata basophil mérőcsatorna felhődiagramja.

Az x-tengelyen a sejtmagok sűrűségével arányos fényszórás mértéke, az y-tengelyen a
sejtek térfogatával arányos fényszórás mértéke. A mezők jelentése: 1. háttér zaj, 2. blast
sejtmagvak, 3. monocyták, 4. basophilek, 5. basophil ”gyanús” sejtek, 6. telítési mező,
7. neutrophil
8000 Székesfehérvár, Szamos utca 127/1. és eosinophil/ sejtek.
/ kellnervzs@gmail.com
ADVIA 120 típusú hematológiai automata reticulocyta mérőcsatorna felhődiagramja.

Az x-tengelyen a reticulocyták maradék RNS-t festő oxazin fényelnyelése, y-tengelyen
a szórt fény erőssége. L: kis fényelnyelés ~ érett retikulocyták, M: közepes fényelnyelés
~ közepesen érett reticulocyták, H: nagymértékű fényelnyelés ~ éretlen reticulocyták ~
nagyobb mennyiségű RNS-maradvány. Az ábrán jobbról balra (H → M → L → vvt) az érési
folyamat is értékelhető.
(monocyták, éretlen myeloidok, blastok) magjai és a polimorfonukleáris neutrophil,

eosinophil sejtmagok.
A reticulocyták méréséhez a hematológiai automaták olyan fluoreszcens festé-
ket alkalmaznak (akridin-narancs, oxazin) amelyek a nem teljesen érett vörösvértestek
reziduális RNS-éhez kötődnek. Egy optikai érzékelő a fluoreszcens festékkötés mérté-
két méri fényabszorpció elven, egy másik detektor a kis szögben szórt fényt érzékeli,
amely a reticulocyta méretével arányos. A perifériás vérben a reticulocyták 2-3 napig
keringenek, miközben fokozatosan elvesztik reticulum hálózatukat.
EGYEDI, VAGY KOMBINÁLT MÉRÉSI ELVET HASZNÁLÓ

HEMATOLÓGIAI AUTOMATÁK
Egyedi eljárásokat alkalmaznak a sejtek elkülönítésére a hematológiai automaták
egyes típusai. Például az elektromos vezetőképesség elvű mérést és az optikai rend-
szerrel történő detektálást egy készülékben együtt alkalmazzák. Az egyidejűleg vég-
zett vezetőképesség vizsgálat és az optikai számlálás az atípusos sejtalakokra, illetve
azok arányának a változására felhívja a kiértékelő szakember figyelmét. Ilyen például:
a nagy nem festődő sejtek aránya: LUC%, az éretlen granulocyták aránya: IG%, AT-LYM:
atípusos lymphocyták, LEFT SHIFT: balra tolt vérkép, BLAST: blaszt sejtek, NRBC: mag-
vas vörösvértestek, PLT-CLM: összecsapódott thrombocyták jelenlétének kijelzése.
(A rövidítések készüléktípusonként változhatnak.)
Vannak olyan készülékek, amelyek az optikai sejtfelismerést még több, különböző
irányban elhelyezett optikai érzékelő segítségével végzik a következő elrendezés sze-
rint (a beállítások készüléktípusonként eltérőek lehetnek):
A 0o-os detektor jele a sejtek nagyságával arányos, ennek alapján történik a

sejtszámlálás is.
Az 50 -ban elhelyezett detektor a sejtek fényáteresztő képességéről ad jelet.
A 10o–190 -ban elhelyezett érzékelő a sejt szerkezetéről ad tájékoztatást, például
elkülöníthetők a fehérvérsejtek mono- és polinukleáris típusai.
A nagyobb szögben, de kisebb, mint 90o-ban elhelyezett érzékelő a sejtmag
granuláltságának, lebenyezettségének mérője.
A 90o-os depolarizált detektor érzékeli az eosinophil granulumok nagymértékű
lézerfény depolarizációját, amikor a fény rezgési síkja elfordul, így elkülöníthe-
tők az eosinophil sejtek neutrophil granulocytáktól.
A különböző szögben elhelyezett érzékelők a sejtekről komplex információt adnak,

úgymint a fényáteresztő képesség, a sejt granularitása, a sejtmembrán felszíne.
Egy más típusú hematológiai automata esetén speciális festés után a sejtek emel-
kedett DNS tartalmával arányos fluoreszcens jelet detektál a készülék. Így az éretlen
granulocyta populáció még szelektívebben elkülöníthető, a fluoreszcencia mértéké-
től függően megkülönböztethető a promyelocyta > myelocyta > metamyelocyta. Az
éretlen elemek arányának emelkedése súlyos bakteriális infekciót, szepszist jelezhet.
A friss csontvelői granulocyták pótolják a kórokozókat ölő funkciójuk során elpusztuló
granulocytákat. Amennyiben a fertőzés üteme gyorsabb, mint a granulocyták kiérése,
akkor a csontvelőből még éretlen alakok is kikerülnek a fokozott igény biztosítására.
Az éretlen granulocyták magjának a szegmentációja még nem tökéletes, de a sejtek
már myeloperoxidáz aktivitással rendelkeznek, funkcióképesek. A hematológiai auto-
matával végzett fehérvérsejt osztályozás segíthet pl. hematológiai malignitások elkü-
lönítésében.
Egyes laboratóriumokban lehetőség van kiegészítő automatizált kenetfestésre és

kenetértékelésre. Ez standardizált feltételeket biztosít a vérkép automaták által kiszűrt
„problémás” minták értékelésekor. Távoli számítógépes kapcsolattal a minőségi vérkép
felhődiagramjai és képei eljuttathatók a klinikushoz, hematológus szakértőhöz is. Ilyen
program található a www.cellavision.com honlapon, egy példát mutat a következő két
kép.
A hematológiai automatánál figyelembe kell venni, hogy a mérést több

faktor befolyásolhatja. A preanalitikai tényezőket (helytelen mintavétel, mikro-
alvadékok, állott vérminta, EDTA-indukált thrombocytopenia) a méréskor már
nem lehet kontrollálni. A mintát érintő sajátosság: lipémia, hemolízis, fragmen-
tocyták, krioglobulinok, hideg agglutininek esetleges jelenléte szintén befolyá-
solja az elemzés eredményét. Bizonytalan, a klinikai képpel nem összeegyez-
tethető szélsőséges értékeknél új mintavétellel ismételt mérés, illetve vérkenet
készítése és mikroszkópos értékelés szükséges.
A laboratóriumokban az automatizált, gépi méréstechnikával meghatározott úgy-

nevezett „teljes vérkép” a következő sejtekről és paraméterekről ad tájékoztatást.

Dr. Kellner Viola Zsuzsanna CellaVision program felülete

FEHÉRVÉRSEJTSZÁM (Fvs vagy WBC)

Az automatizált fehérvérsejtszám mérésnél az egyik megoldandó feladat az volt,

hogy a vizsgálatot a thrombocyták és a lymphocytákhoz hasonló méretű vörösvértes-
tek ne zavarják. Ennek egyik technikája, amikor a fehérvérsejt számlálás külön mérő-
cellával történik, a másik lehetőség a vörösvértestek eltávolítása a vérmintából. Ez biz-
tosítható hemolízissel, vagy sajátos hígító oldattal, aminek a hatására a hemoglobin
diffundál a sejtekből. A magvas- vagy lízisrezisztens vörösvértestek, óriásthrombocy-
ták, thrombocyta-aggregátumok jelenléte tévesen emelkedett fehérvérsejtszámot
eredményezhet.
CSÖKKENT FEHÉRVÉRSEJTSZÁM EMELKEDETT FEHÉRVÉRSEJTSZÁM

Csontvelő depresszió, myelodysplasia Leukaemia
Hajassejtes lymphoma Bakteriális fertőzések
Irradiáció Akut hemolízis, akut vérzések
Citotoxikus immunszupresszív gyógyszerek Rosszindulatú daganatok
Egyes vírusfertőzések Akut gyulladások, például pancreatitis
Mérgek és számos gyógyszer hatására Akut reumás láz
FEHÉRVÉRSEJTEK ELOSZLÁSA
Az úgynevezett minőségi vérkép értékelésénél figyelembe kell venni, hogy a
különböző fehérvérsejtek aránya az életkor szerint változik. Csecsemőknél, fiatal gyer-
mekeknél a lymphocyták nagyobb arányban vannak jelen, mint felnőtt korban.
FEHÉRVÉRSEJTEK ELOSZLÁSA KÜLÖNBÖZŐ ÉLETKOROKBAN
ÚJSZÜLÖTT,
LEUKOCYTA GYERMEK FELNŐTT
CSECSEMŐ
Lymphocyta 20–70% 25–50% 25–40%
Monocyta 1–10% 1–6% 3–8%
Neutrophil granulocyta 15–60% 25–60% 40–70%
Eosinophil granulocyta 1–5% 1–5% 1–4%
Basophil granulocyta 0–1% 0–1% 0–1%
Stab, fiatal neutrophil alak 1–8% 3–6% 1–2%
A hematológiai automatákkal nyert fehérvérsejt-eloszlás különböző kórképekre

hívja fel a figyelmet. Például súlyos bakteriális fertőzések esetén – emelkedett fehér-
vérsejtszám mellett – kezdetben az éretlenebb (myelocyta, jugend, stáb) neutrophil
granulocyták, az eosinophil granulocyták szaporulata és a lymphocyták csökkenése
jellemző. Ez az ún. „balra tolt vérkép”. A gyógyuló fázist a balratoltság csökkenésével
egyidejűleg a monocyták kismértékű szaporulata, majd ezt követően a lymphocyták
arányának emelkedése jellemzi.
Vírusfertőzésekben más a helyzet. Az Epstein-Barr vírus okozta mononukleózis

infekcióban a klinikai tünetek mellett; láz, a nyirokcsomók, a lép és a máj megna-
gyobbodása, jellemző a fehérvérsejtszám 6-12 napig tartó enyhe emelkedése (10-20
G/l). A fehérvérsejtekre jellemző 30-50 százalékban a mononukleáris sejtek, valamint
10-15 százalékban az aktivált nagy (monocytoid jellegű) lymphocyták jelenléte. Hema-
tológiai betegségekben, a leukaemiák különböző formáiban jellegzetes eltéréseket,
például myeloblastok, promyelocyták, vagy monoblastok, lymphoblastok, prolym-
phocyták megjelenését láthatunk.
HEMOGLOBINKONCENTRÁCIÓ (Hb)
Referenciatartomány: férfiaknál 130-165 g/l, nőknél 115-150 g/l.
Gyermekeknél az életkor függvényében változik
A hematológiai automaták a vörösvértestek lízise után a hemoglobint jól megha-

tározható származékká alakítják, melynek mennyiségi mérése fotometriásan történik.
A régebbi hemoglobin-cianidos módszert kiváltotta a nátrium-laurilszulfátos (SLS) eljá-
rás, amely nem tartalmaz mérgező cianidot. Az SLS-detergens hatására a hemoglobin
fehérjeláncában konformáció változás következik be, oxidálódik és stabil methemoglo-
bin-SLS komplex keletkezik, amelynek koncentrációja fotometriásan jól mérhető.
CSÖKKENT HEMOGLOBINSZINT EMELKEDETT HEMOGLOBINSZINT

Anaemiák minden formája, például csökkent
Polycytaemia vera
vörösvértest termelés
Hemolízis Krónikus hipoxia, pl. tüdőbetegség miatt
Vérzés Idült szívelégtelenség
Hiperhidráció Heveny folyadékveszteség
Eryhtrocytosis (több ezer méter feletti
Csecsemőknél, intenzív osztályos betegeknél magasságban élő emberek)
gyakori vérvétel
Kiemelkedően edzett sportolók
HEMATOKRIT (HCT)
Referenciatartomány: férfiaknál 0,40-0,50, nőknél 0,35–0,45.
A hematokritérték a vérsejtek aránya a teljes vér térfogatához viszonyítva. Ameny-

nyiben a teljes vér térfogatát 1 liter egységnek tekintjük és ebből 0,40 liter a sejtek tér-
fogata, akkor a HCT = 0,40 l/l, de többnyire a dimenziónélküli szám használata terjedt
el (hagyományos mértékegységben 40%). Legmegbízhatóbb módon hematokrit cent-
rifugával lehet mérni. A hematológiai automaták számított értéket adnak ki, például a
mért vörösvértestszámból és a mért átlagos vörösvértest térfogatból: HCT = (vörös-
vértestszám x MCV)/1000. Egyes készülékek, például a vérgázanalizátorok a vörösvér-
test-massza és a plazma eltérő vezetőképessége alapján mérik a hematokritértéket.

CSÖKKENT HEMATOKRITÉRTÉK EMELKEDETT HEMATOKRITÉRTÉK

Hiperhidráció Folyadékvesztéses állapot
Anaemiak Polyglobuliák, erythrocytosis
Vérzés Polycytaemia vera
Csecsemőknél, intenzív osztályos betegeknél
Kiemelkedően edzett sportolók
gyakori vérvétel
A hematokrit és a hemoglobinkoncentráció értéke a plazma térfogat változás

meghatározását is segíti. Az infúziós kezelés hatására a plazma térfogat százalékos
változását (PV%) a Strauss képlet alapján értékelhetjük:
VÖRÖSVÉRTESTSZÁM (Vvt vagy RBC)

Referenciatartomány: férfiaknál 4,6-6,0 T/l, nőknél 4,2-5,3 T/l.
A keringő vérben a vörösvértestszámot a képzés és a lebomlás egyensúlya biz-

tosítja. Mintegy hat nap szükséges, hogy az őssejtből retikulocyta képződjön, majd
további 3-5 nap, hogy kialakuljon az érett vörösvértest. Fontos szabályzótényező az
eritropoetin, ami döntően a vesékben, kisebb mértékben a májban termelődő pep-
tidhormon.
CSÖKKENT VÖRÖSVÉRTESTSZÁM EMELKEDETT VÖRÖSVÉRTESTSZÁM

Csökkent termelődés (aplasticus, myeloplasticus, A vér folyadéktartalmát csökkentő hatások
vashiányos, idült betegségekhez társult anaemia). (exsiccosis)
Érési zavar (B12-, folsavhiány, vasbeépülés zavara,
Fokozott eritropoetin termelés
gyógyszer-, vegyszer-, sugárártalom)
Megrövidült vörösvértest-élettartam (akut, vagy
Myeloproliferatív kórképek, thalassaemiák
krónikus vérvesztés, hemolízis)
Újszülöttek vérmintáiban néhány százalékban gyakran fordulnak elő magvas

vörösvérsejtek. Hematológiai automatáknál jelölésük általában: NRBC (Nuclear Red
Blood Cells). A kifogástalan mérésre és a vérképi adatok kiértékelésére ilyen esetekben
fokozott figyelmet kell fordítani, mert a magvas vörösvérsejtek néhány mérőcsator-
nán, érzékelési módnál tévesen emelkedett fehérvérsejtszámot (elsősorban lymphocy-
ta-szám-emelkedést) okozhatnak. Az erythropoesis zavarai nemcsak a vörösvértestek
számának változását okozhatják, de megváltozhat a vörösvértestek alakja is, Howell-
Jolly zárványtestek jelenhetnek meg, módosul az ozmotikus és mechanikus behatá-
sokkal szembeni rezisztencia, az átlagos 120 napos élettartam csökkenhet. Ezeket az
elváltozásokat hematológiai automatákkal nem lehet felismerni. Részletesebben vizs-
gálatukat a következő fejezetben mutatjuk be. A vörösvértestszám, a hematokrit és a
hemoglobinkoncentráció összefüggései alapján több hasznos paraméter számítható,
amelyek segítséget adnak a vörösvértest populáció állapotának amegítélésére. A szár-
maztatott paraméterek a következők:

ÁTLAGOS VÖRÖSVÉRTEST TÉRFOGAT (MCV)

Referenciatartomány: 80-100 fl.
A hematokrit és a vörösvértestszám hányadosa az átlagos vörösvérsejt térfogat

(MCV: Mean cell volume). Az egyik leggyakrabban használt és informatív származtatott
hematológiai paraméter, mértékegysége a femtoliter (1fl = 10 -15l). Számítása SI mérték-
egységek használatánál:
Hematokrit
MCV 1000
Vörösvértestszám
Példa: hematokrit 0,45 és vörösvértestszám 5,0 T/l, az MCV = 450 : 5 = 90 fl
MCV ÉRTÉKELÉSE
MCV <80 fl
MCV 80-100 fl NORMOCYTER MCV >100 fl MACROCYTER
MICROCYTER
Vashiányos anaemia Korai vashiányos anaemia Megaloblastos anaemiak
Krónikus betegségekhez társuló Krónikus fertőzéseket kísérő
B12- vitamin vagy folsavhiány
anaemia anaemia
Thalassaemia minor, Fokozott vörösvértest pusztulás, Anyagcsere-betegségek,
haemoglobinopathiak hemolízis hypothyreosis
Ólommérgezés Urémiához társuló anaemia Májcirrhosis, alkoholizmus
Sideroblastos anaemia Csontvelő elégtelenség Aplasticus anaemia
Örökletes sphaerocytosis Vérzés Myelodysplasia
Alacsony vörösvértest térfogat esetén hasznos a Mentzer index: MCV/vvt. Amikor

a hányados értéke <13, thalassaemiára kell gondolni, ha a hányados ≥13, akkor vashiá-
nyos anaemia, vagy haemoglobinopathia valószínűsíthető.
VÖRÖSVÉRTEST ELOSZLÁSI SZÉLESSÉG (RDW)

Referenciatartomány: 12-15%
A vörösvértest eloszlási szélesség (RDW: Red cell distribution width) a vörösvértes-

tek méretbeli eloszlásának mértékét, vagyis az anisocytosis mértékét mutatja:
MCV eloszlás standard deviációja

RDW% 100
MCV átlaga
Példa: MCV eloszlás standard deviációja ± 13 fl, MCV átlag 89 fl, akkor RDW = 14,6%.
Az RDW% segítséget jelent az anaemiák differenciálásában.
Vörösvértestek térfogat szerinti eloszlása, RDW számításhoz
MCV ÉS RDW KÖZÖS ÉRTÉKELÉSE
NORMÁL RDW EMELKEDETT RDW
Krónikus betegséghez társuló

ALACSONY MCV Vashiányos anaemia, sarlósejtes anaemia
anaemia, β-thalassaemia
Krónikus betegséghez társuló Akut haemoliticus anaemia, korai érési

NORMÁL MCV anaemia, akut vérvesztés, alacsony elégtelenség
EPO-szint, veseelégtelenség Osteomyelofibrosis
Aplasticus anaemia, májbetegség, Folsav- és B12 hiány, autoimmun haemoliticus

MAGAS MCV
alkoholizmus anaemia, myelodysplasia, reticulocytosis
ÁTLAGOS VÖRÖSVÉRTEST HEMOGLOBINKONCENTRÁCIÓ (MCHC)

Referenciatartomány: 310-360 g/l (gramm Hb/liter vvt)
Az MCHC (Mean cell hemoglobin concentration) lényegében egy liter vörösvér-

testre számított hemoglobinkoncentráció, a hypochrom-, normochrom- és hyper-
chrom vörösvértest besorolásra informatív paraméter. Meghatározás szerint:
Hb- koncentráció Hb- koncentráció

MCHC = illetve MCHC 1000
Hct Vörösvértestszám MCV
Példa 1: Hb 150 g/l, hematokrit 0,45 így az MCHC = 150 : 0,45 = 333 g/l.
Példa 2: vörösvértestszám 4,5 T/l, MCV 100 fl, MCHC = (1000 x 150) : (4,5 x 100) =
333 g/l.
Egyes hematológiai automaták az úgynevezett CHCM értéket (Corpuscular
Hemoglobin Concentration Mean) közvetlenül a vörösvértest eloszlási hisztogramból
számolják, értékének elméletileg meg kell egyeznie a MCHC-vel. Amennyiben a mérés
Dr. Kellner
során Viola Zsuzsanna
az MCHC és CHCM közötti értékek közötti különbség több mint 20 g/l, akkor
az MCHC számításhoz használt vörösvértest, MCV, HCT, vagy Hb mérési eredmények

egyike hibás. Például nagyfokú hyperlipidaemia tévesen magas hemoglobinkoncent-
rációt adhat, mert a Hb fotometriás mérését erősen torzítja. Ennek következménye a
tévesen magasan számított MCHC érték.
ÁTLAGOS HEMOGLOBIN TARTALOM (MCH)

Referenciatartomány: 27-32 pg/vvt
Az MCH (Mean cell hemoglobin) szintén a mért alapértékekből számított paramé-

ter, lényegében egy vörösvértest hemoglobin tartalma. Ritkábban használják, nem ad
több információt, mint az RDW, MCV és MCHC. Mértékegysége pikogramm (1 pg = 10 -12
g). A meghatározás szerint:
Hb- koncentráció
MCH =
Vörösvértestszám
Példa: Hb 160 g/l, vörösvértestszám 5,0 T/l, az MCH = 160 : 5 = 32 pg/sejt.
RETICULOCYTASZÁM
Referenciatartomány: 0,8-2,2% vörösvértestekre viszonyítva.
Újszülötteknél, csecsemőknél 2-5%
A reticulocyták jelentik a vörösvértestek érési folyamatában az utolsó előtti sza-

kaszt. Maggal már nem rendelkeznek, de tartalmaznak ribonukleoprotein maradvá-
nyokat, melyek megfesthetők. A csontvelőben töltött három nap után kikerülnek a
perifériára, majd itt 2-3 nap után válnak érett erythrocytává. A hematológiai automaták
fluoreszkáló festéket használnak a reticulocyták jelölésére; ennek mérése külön csator-
nán történik. A teljes (abszolút) reticulocytaszám is mérésre kerül a százalékos érték
mellett, referenciatartománya: 30-90 G/l.
Ezen kívül a festékkötéssel arányos fényabszorpció, vagy fluoreszcencia mérésével
a reticulocyták három populációba sorolhatók a magas, közepes és alacsony retiku-
lintartalom alapján. Ez az érési folyamatra és az éretlen reticulocyta-frakcióra (IRF) ad
felvilágosítást, amely anaemiak és eritropoetin kezelés esetén használható.
A hematológiai automatákkal egy további hasznos paraméter nyerhető, amely a
reticulocyta populációban egy reticulocyta sejt átlagos hemoglobin tartalmát mutatja
(CHr és határértéke felnőttek esetén 28 pg). Ez a paraméter segítséget nyújt a korai
funkcionális vashiány felismerésében, a vasterápia és eritropoetin kezelés monitoro-
zásában. Korai vörösvértest-képződés markereként is használható csontvelő átültetést
követően. (A „CHr” az Advia automatákon, a „Ret-he” a Sysmex automatákon látható a
leleten. A Beckman-Coulter automatáknál az „Rsf”: Red cell size factor hasonló infor-
máció tartalommal bír).

CSÖKKENT RETIKULOCYTASZÁM EMELKEDETT RETIKULOCYTASZÁM

Elégtelen erythropoesis: vashiány, B12-vitamin, folsavhiány Akut vérzés után, 2-3 nap múlva
Myelodysplasia Haemolyticus anaemia
Hiányállapot okozta anaemiakban kezelés
Krónikus betegséghez, fertőzésekhez társuló anaemia
hatására (vas, B12, folsav, eritropoetin)
Csontvelői elégtelenség Sikeres csontvelő átültetés után
THROMBOCYTASZÁM (Thr vagy PLT)

A thrombocyták a megakaryocyták citoplazmájából lefűződéssel képződnek.

2-4 µm átmérőjű, magnélküli alakok, normál esetben granulumokkal rendelkeznek.
A thrombocytáknak a hemosztázisban betöltött szerepét, működésbeli vizsgálatát a
hemosztázis fejezetben tárgyaljuk, itt csak a mennyiségi eltéréseket vázoljuk. Throm-
bocytopenia definíció szerint a 100 G/l alatti perifériás vérlemezkeszám, 50 G/l alatti
értéknél már fokozott a vérzésveszély.
CSÖKKENT THROMBOCYTASZÁM EMELKEDETT THROMBOCYTASZÁM

Csökkent képződés (aplasticus, vagy megaloblastos anaemia,
Krónikus myeloproliferatív kórképek
leukaemia, mérgező anyagok, gyógyszerek, fertőzések)
Fokozott pusztulás (idiopatiás thrombocytopenias purpura) Lépeltávolítás
Betegséghez társuló thrombocytopenia
(HIV-fertőzés, krónikus lymphoid leukaemia, lymphoma,
Vérzés
lupus erythematosus haemolyticus uraemiás szindróma,
thromboticus thrombocytopenias purpura)
Gyógyszerhatás: penicillin, heparin, kinidin Tumorok
Hypersplenia, fokozott thrombocyta-tárolás a lépben. Krónikus gyulladások
Heparin indukált thrombocytopenia, autoantitest.
EDTA indukálta pseudothrombocytopenia.
Az EDTA indukálta pseudothrombocytopenia laboratóriumi fogalom. Azt jelenti,

hogy EDTA-s vérképes csőben aggregálódnak a thrombocyták, emiatt a mért throm-
bocytaszám alacsony. A jelenség igazolására citrátos vérből a thrombocytaszám ismé-
telt mérése javasolt.
Napjainkban a hematológiai automaták optikai eljárással, lézer, fluoreszcens festék

segítségével, nagy pontossággal mérik a thrombocytaszámot. Továbbá információt
adnak a thrombocyták méretéről (MPV: mean platelet volume), méretbeli eloszlásáról
(PDW: platelet distribution width). A fluoreszcenciát és optikát együtt használó auto-
maták esetén az éretlen thrombocyta frakció százalékos arányát (IPF%: immaturate pla-
telet fraction) is megtudhatjuk a leletből. Ezzel fontos információt kapunk a csontvelő-
ben a megakariocyták aktivitásáról és a perifériás vérben thrombocyta kinetikáról. Az
IPF kemoterápia és csontvelő átültetés után a thrombocyta rendszer helyreállásának
jelzője,Viola
Dr. Kellner segít a thrombocyta transzfúzió szükségességének megítélésében.
Zsuzsanna
Az általános vérkép értékelésénél figyelembe kell venni, hogy egyes hema-

tológiai paraméterek életkortól függően jelentősen változnak, az alábbiak sze-
rint.
ÁLTALÁNOS VÉRKÉPI PARAMÉTEREK GYERMEKKORBAN

ÉLETKOR Fvs G/l Hb g/l Vvt T/l HCT l/l MCV fl Reti % Thr G/l
1-7 nap 9,0-30,0 152-220 4,0-6,6 0,45-0,65 98-122 2,0-5,0 230-500
1-2 hét 5,0-20,0 150-210 3,9-6,3 0,40-0,60 90-120 0,1-1,0 220-500
2-4 hét 5,0-18,0 130-190 3,6-6,2 0,31-0,55 86-120 0,2-2,0 210-450
1-3 hó 6,0-17,0 100-140 3,0-4,9 0,29-0,42 80-110 0,4-4,8 200-400
3-6 hó 6,0-12,0 100-130 3,1-4,5 0,29-0,40 73-108 0,4-3,6 200-400
7-24 hó 5,0-11,0 105-135 3,7-4,7 0,30-0,40 75-110 0,5-3,5 200-400
3-6 év 4,5-11,0 110-140 3,9-5,0 0,32-0,43 75-100 0,6-3,0 200-400
7-12 év 4,5-11,0 120-145 4,0-5,2 0,35-0,47 75-100 0,7-2,5 180-400
13-18 év 5,0-10,0 130-165 4,2-5,5 0,38-0,50 80-100 0,8-2,0 150-400

3.3. ANAEMIÁK VIZSGÁLATA
Anaemiáról akkor beszélünk, ha a vörösvértestszámot, a hemoglo-

binkoncentrációt az alsó referenciaérték alatt mérjük, ugyanakkor a
vérvolumen normális. Felnőtteknél, ha a hemoglobinszint 100-120 g/l
közötti, enyhe, ha 80-100 g/l; közepes, ha 80 g/L alatti, akkor súlyos
anaemiáról beszélünk.
A vérszegénységnek aránylag kevés specifikus tünete van, a kezdeti szakaszban a

vezető tünet a fáradtság, levertség, sápadtság. A hematológiai automatákkal végzett
mérések az anaemiák differenciál-diagnosztikájához több hasznos paramétert szol-
gáltatnak; ilyen az MCV, MCH, MCHC, RDW, reticulocytaszám, reticulocyta sejt átlagos
hemoglobin tartalma. A hematológiai automaták egyes típusai az átlagos nagyságtól
és hemoglobin tartalomtól eltérő vörösvértestek arányát is megadják (microcyta %,
macrocyta %, hipokróm %, hiperkróm %). Ezek esetén az 5%-nál nagyobb értéknek
lehet diagnosztikai jelentősége. Az anaemiáknak a morfológiai beosztás mellett etio-
lógiai, funkcionális osztályozása is elterjedt.
Csökkent, elégtelen vörösvértest-képzés által okozott anaemiákra és a leggya-

koribb okokra példa:
Vashiányos anaemia (krónikus vérzés esetén is).
Krónikus betegségeket kísérő anaemiak: veseelégtelenség, májcirrhosis, alko-
holizmus.
Megaloblastos anaemiák: anaemia perniciosa, B12-vitamin-, folsav hiány.
Aplasticus anaemia: leukaemiák, toxikus ártalmak, gyógyszermellékhatás.
Fokozott vörösvértest-vesztés által okozott anaemiák:
Akut vérzés.
Fokozott lépműködés.
Haemolyticus anaemiak: hemoglobin rendellenességek, enzimdefektusok,
immunhemolízis.
A vérszegénység részletes kivizsgálásához és a kezelések nyomon követéséhez

a hematológiai automatákkal kapott és bemutatott paramétereken kívül célszerűen
kiválasztott további laboratóriumi vizsgálat szükséges. Ilyenek a vasanyagcsere vizs-
gálata, a szérumban a B12-vitamin-, folsav-, eritropoetin-koncentráció mérése, emellett
kóros hemoglobin típusok kimutatása, vörösvértest enzimek, vvt-ozmotikus reziszten-
cia mrghatározása, vörösvértest morfológia értékelése perifériás vérkenetben, vala-
mint a szérumban LDH-aktivitás, haptoglobinszint és az irreguláris vércsoport antites-
tek vizsgálata (direkt Coombs teszt).

SZÉRUM VAS
Referenciatartomány: férfiaknál 11-28 µmol/l, nőknél 7-26 µmol/l. Gyerme-
keknél korfüggőek az értékek
A szérumban a vasionok túlnyomó hányada a transzferrin fehérjéhez kötve van

jelen. A vashiány, a kiürült vasraktárak oka lehet az elégtelen bevitel, felszívódási zavar,
vagy túlzott vasveszteség. A vashiány miatt microcyter hipokróm anaemia alakulhat ki.
A szérum vasszint vizsgálata önmagában nem informatív, szérumban a koncentráció
napi ingadozása 20-50% is lehet. Szérumban a vasszint jelentős csökkenése a vashiá-
nyos állapotot csak késői fázisban jelzi. További kiegészítő vizsgálatokra van szükség:
vaskötő kapacitás, transzferrin-telítettség, szolubilis transzferrin receptor- és ferritin-
koncentráció.
A teljes vaskötő kapacitás (TVK, TIBC) azt fejezi ki, hogy adott szérumban
meglévő transzferrin molekula in vitro milyen mértékben telíthető vasionnal.
Néhány laboratórium még használja ezt a tesztet, mert ez alapján számolható a transz-
ferrin telítettség, amely informatívabb paraméter, mint önmagában a vaskoncentráció.
TRF-Sat% = 100 (vaskoncentráció/teljes vaskötő kapacitás). Referenciatartomány mind-
két nemnél 16-45%.
Az akut vasmérgezés napjainkban ritka. A parenterális bevitel miatt keletkez-

het, amelynek súlyos tünetei vannak; hányás, hasi fájdalom, hasmenés, haematemesis,
véres széklet, letargia, kóma, görcsök, máj- és veseelégtelenség. Különösen intravénás
vastartalmú injekciók után haemosiderosis alakulhat ki. Felnőttnél a 150 μmol/l feletti,
gyerekeknél 100 μmol/l feletti szérum vas szint okoz mérgezéses tüneteket, ez 2-6
órával a vasvegyületek bevitele után alakul ki. Amikor a microcyter anaemia nem vashi-
ányos eredetű, nem szabad vaspótló kezelést alkalmazni.
A haemochromatosis kóros vasfelhalmozódás következtében kialakuló szö-

vetkárosodás. Primer formája autoszomális recesszív módon öröklődik, a betegséget
okozó mutáció a 6-os kromoszóma rövid karján helyezkedik el. A haemochromatosis
hátterében leggyakrabban a HFE gént érintő mutáció áll. A HFE terméke a sejtek felü-
letén elhelyezkedő transzferrin receptort gátolja abban az esetben, ha a sejt vasel-
látottsága megfelelő. HFE-mutáció esetén a sejtek ellenőrizetlenül vesznek fel vasat.
A hemokromatózis kivizsgálása során a leggyakoribb HFE-mutációkat vizsgálják. Az
eredménynek fontos terápiás következménye van: igazolt haemochromatosis esetén
diéta, kelátorok adása, flebotómia szükséges a vasraktárak csökkentése érdekében.
Szekunder, vagy szerzett haemochromatosis a fokozott vasbevitel hatására (gyakori
transzfúziók adásakor) bekövetkező vasfelhalmozódás, ami például sideroblastos
anaemiában, thalassaemiában fordul elő.
TRANSZFERRIN
Referenciatartomány: 2,0-3,6 g/l
A transzferrin a fő vasszállító fehérje a plazmában. A polipeptid lánchoz két oligo-

szacharidlánc kapcsolódik, több izomerje ismert. Képződésének mértéke a szervezet
vasszükségletétől, illetve a rendelkezésre álló vastartalék mennyiségétől függ. A vas-
kötő kapacitás a transzferrin funkcionális mérésének tekinthető, de a transzferrin kon-
centrációja közvetlenül is mérhető laboratóriumi tesztekkel. Laboratóriumi automaták

a szérum vas- és a transzferrin- koncentráció alapján kalkulálják a transzferrin szaturá-
ciót (TRF-Sat%).
Szérum vasszint µmol/l

TRF-Sat% = 3,9 ×
Szérum transzferrin g/l
Például szérumban a vasszint 15 µmol/l, a transzferrinszint 3 g/l, transzferrin sza-

turáció 19,5%.
A transzferrinszint a táplálkozási állapotot is jelzi. Veseelégtelenségben szenvedő
betegek anaemiájának a kezelése során az eritropoetin terápia csak akkor hatékony,
ha a vasraktárak megfelelően telítettek. Az eritropoetin-terápia megkezdése előtt a
transzferrin- és a ferritinszint mérése és értékelése elengedhetetlen a vérképi paramé-
terek ismerete mellett.
FERRITIN
Referenciatartomány: férfiaknál 23-360 µg/l, nőknél 11-240 µg/l
A ferritin a szervezet legnagyobb vaskötő képességgel rendelkező, reverzibilis vas-

raktározó fehérjéje. A plazmában/szérumban mérhető koncentrációja a szervezetben
lévő vas mennyiségének indikátoraként szolgál. A ferritin legnagyobb mennyiségben
a reticulo-endoteliális rendszer, a máj és a lép citoplazmájában található. Szoros össze-
függésben áll a csontvelő vastartalmával. A ferritin üreges gömb alakú, 24 fehérje
alegységből áll. A vas a molekula közepén vas(III)-hidroxi-foszfát vegyületként helyez-
kedik el, egy ferritin molekula több ezer vasatomot tartalmazhat.
A szérum ferritinszint az anaemia fellépése (azaz az alacsony hemoglobinszint
kialakulása) előtti csökkenése már vashiányra utal. Alacsony értéke (10-15 µg/l alatt) a
vasraktárak jelentős csökkenését jelzi. A vastúlsúly olyan betegségekre jellemző, mint
a sideroblastos anaemia és a thalassaemia. Amikor a ferritinszint a szérumban 400-500
µg/l-nél nagyobb, a differenciál diagnosztika során májgyulladásra, fertőzésre, vagy
tumoros megbetegedésekre kell gondolni. Magas koncentráció mérhető kóros vasrak-
tározásban is, azaz primer vagy szekunder haemochromatosis esetén.
SZOLUBILIS TRANSZFERRIN RECEPTOR (sTrfR)

Referenciatartomány: férfiaknál 2,2-5,0 mg/l, nőknél 1,9-4,4 mg/l
Ez a fehérje a vasiont tartalmazó transzferrint köti a sejtfelszínen és juttatja a

sejtekbe. Szolubilis formája proteolízis során keletkezik, 320 kDa molekulatömegű,
kis mennyiségben az extracelluláris térben is megtalálható. Szérumban a szolubilis
transzferrin receptor koncentrációja arányos a membránokon található receptorok
mennyiségével. A sejtek vasfelvételét a transzferrin receptor expressziójának mértéke
szabályozza. Amikor az intracelluláris vasraktárak kiürülnek (azaz a szérumban a ferri-
tinszint <10 µg/l), a transzferrin receptor expressziója fokozódik. A transzferrin recep-
torok affinitása a transzferrin molekulákhoz ezen utóbbiak telítettségi állapotától függ.
A transzferrin receptorok 80-90 százaléka az erythropoeticus sejtek felszínén található.
Amennyiben vashiányos állapot lép fel, a szolubilis transzferrin receptor mennyisége
emelkedik a szérumban, jóval azelőtt, hogy a hemoglobin szint jelentősen csökkenne.

A sTrfR-koncentrációja a vas-anyagcsere működésbeli állapotának megítélésére alkal-
mas, a ferritinszint a vasraktározás mértékéről nyújt tájékoztatást. A szolubilis transz-
ferrin receptor szérumban mérhető mennyisége arányos az erythroid rendszer prolife-
rációjával, de idült betegségeket kísérő anaemiakban nem emelkedik a koncentrációja.
VAS-ANYAGCSERE PARAMÉTEREK INFORMÁCIÓS ÉRTÉKE
VASHIÁNYOS
VASHIÁNYOS ANAEMIA KRÓNIKUS HAEMO-
PARAMÉTER ANAEMIA KRÓNIKUS
ANAEMIA BETEGSÉGEKBEN CHROMATOSIS
BETEGSÉGGEL
Szérum vas Csökken Csökken Csökken Emelkedik
TRF-Sat % Csökken Csökken Emelkedik/normál Emelkedik
Ferritin Csökken Emelkedik Normál/emelkedik Emelkedik
sTrfR Emelkedik Normál Emelkedik Csökken
HEPCIDIN
Referenciatartomány: 2-8 nmol/l (módszerfüggő)
„Hepatic bactericidal protein” az elnevezés eredete. A hepcidin mindössze 25

aminosavból álló, ciszteinben gazdag polipeptid, a májban termelődik. Antimikrobás
hatása nem meggyőzően bizonyított, de a vasanyagcserét a ferroportin vastransz-
porter inhibícióján keresztül szabályozó hormon. A hepcidin hatására a ferroportin
degradálódik, így nem tud a vas kijutni az enterocytából és a makrofágból. Ez okozza
a krónikus és malignus betegségben látható anaemiát, amikor a makrofágok vassal
telítettek a csontvelőben, de az erythroid prekurzorok vashiányosak. A hepcidin a
vékonybél, májsejtek, valamint a makrofágok szintjén befolyásolja a vasfelszívódást,
ezáltal a vasraktárak telítettségét. A hepcidin expressziót a szervezet vas státusza, a
gyulladásos stimulusok, a hypoxia regulálják. Csökkent vasfelszívódást eredményez a
vékonybélben, illetve gátolja a vas kijutását a vékonybélsejtekből és makrofágokból.
Vashiányos anaemiában csökken a hepcidinszint, mivel fokozni kell a vas felszívó-
dást, valamint a tartalék vas mobilizálását. Szintén csökken a hepcidinszint örökletes
haemochromatosisban, eritropoetin adásakor. Hepcidin hiány esetén a szervezet jelen-
tős vastúlterhelése májfibrosist, májcirrhosist okoz. Krónikus betegedéshez társuló
anaemiában a hepcidinszint, valamint a ferritinszint emelkedik, akut fázis reaktánsként
viselkednek. A jövőben várhatóan hasznos lesz a szérum hepcidin/ferritin hányados
alkalmazása is az aktuális vasbevitel megítélésére. A vas túlzott adagolása nem kívána-
tos vasraktárak túltöltése miatt.
A hepcidinszint mérése standard módszertan hiányában egyelőre nem része a
laboratóriumi vizsgálati palettának.

ERITROPOETIN
Referenciatartomány: 4-30 U/l
Az eritropoetin (EPO) a vesében termelődő glikoprotein hormon. A vese peritubu-

láris endothelsejtjei termelik, elválasztásának legfontosabb ingere a hypoxia. Csökkent
eritropoetinszint mérhető krónikus veseelégtelenségben. Emelkedett az EPO-szint:
polycytaemiában, hypoxiával járó tüdőbetegségekben, nagy magasságban való tar-
tózkodás esetén, vénás/artériás shunt-ben. Az EPO-koncentráció mérését ritkán alkal-
mazzák monitorozásra, mert a betegség kezelésének célja nem az eritropoetin vérszint
normalizálása, hanem a vérszegénység megszüntetése.
B12-VITAMIN
Referenciatartomány: 130-670 pmol/l
A B12-vitamin a vörösvértestek képződése mellett a DNS-szintézishez is szükséges.

A B12-vitaminhiány következtében a csontvelőben gátolt a vörösvérsejtek magjának
érése, minek következtében megaloblastossá válik a csontvelő. Az erythropoeticus
hyperplasia mellett óriás stábok és jugendek jelennek meg. A perifériás vérben mac-
rocytás, hyperchrom anaemia mellett – amely kifejezett anisocytosissal jár – csökken a
thrombocyták és a leukocyták száma is. A granulocyták hiperszegmentációja jellemző.
A gerincvelőben emellett degeneratív elváltozások jöhetnek létre, ami a B12 hiányra
jellemző idegrendszeri tünetekért felelős. A hiányállapot többnyire a felszívódás zavara
miatt alakul ki, ennek oka lehet: a malabszorpció, a hasnyálmirigy működés elégte-
lensége, a gyomornyálkahártya sorvadás vagy gastrectomia. Leggyakoribb ok mégis
a B12-vitamin kötőfehérjének, az intrinsic faktornak a csökkent termelődése az ellene
termelődött autoantitestek miatt (atrophias gastritis). A kezeletlen B12-vitamin hiány
megaloblastos anaemia (anaemia perniciosa vagy vészes vérszegénység) kialakulásá-
hoz vezet. A vészes vérszegénység régen ismeretlen okú, gyakran végzetes kimenetelű
betegség volt, terápiájaként nyers máj fogyasztását javasolták.
A B12-vitamin-koncentráció mérése a folsavszint mérése mellett támpontot ad a
megaloblastos anaemiak differenciál diagnosztikájához. Az izotópjelölésű 57Co-ciano-
kobalamin, vagy 58Co-jelzésű B12-felszívódási próbát az úgynevezett Schilling-tesztet
az intrinsic faktor elválasztásának vizsgálatára napjainkban már nem használják. Az
intrinsic faktor vérszintje kompetitív, nem izotópjelzéses immunanalitikai elven ala-
puló teszttel mérhető. Megaloblastos anaemiak kivizsgálásánál a B12-vitamin mellett
célszerű a folsav és homocisztein szintet is mérni.
FOLSAV (FOLÁT)
Referenciatartomány: szérumban 7-38 nmol/l, vörösvértestekben
300-1400 nmol/l
A folsav pteridinszármazék, biológiailag aktív formája a tetrahidrofolsav, ami a

C1-töredékek (formaldehid, formiát, metilcsoport) anyagcseréjében szerepel. A folsav
a B12-vitaminhoz hasonlóan fontos szerepet tölt be a DNS-szintézis prekurzorainak
képzésében. A folsavhiány gyakori felszívódási zavarokban, ösztrogén (fogamzásgátló)
szedése mellett, terhesség alatt, krónikus alkoholizmusban és citosztatikumként adott
folsav antagonista methotrexát hatására. A folsav hiánya – a B12-vitamin hiányhoz
8000hasonlóan – megaloblastos
Székesfehérvár, anaemiához
Szamos utca 127/1. vezet. Előfordul,
/ kellnervzs@gmail.com / hogy a B12-vitamin és a folsav
együttes hiánya okozza az anaemiát. A 125I izotóppal jelzett folsavval végzett RIA tesz-
teket kiváltották az alternatív immunológiai mérőmódszerek, ahol a tesztben folsavra
specifikus folsavkötő fehérjét (folate binding protein) alkalmaznak.
VÖRÖSVÉRTEST OZMOTIKUS REZISZTENCIA

Referenciatartomány: minimális ozmotikus rezisztencia (hemolízis kez-
dete) 4,8-5,3 g/l NaCl oldatban, maximális ozmotikus rezisztencia (teljes
hemolízis) 2,8-3,2 g/l NaCl oldatban
A vörösvértestek hipozmotikus oldatban megduzzadnak (vizet vesznek fel). Adott

határnál a vvt-membrán megreped és a hemolízist vizuálisan észlelni lehet. A vizsgá-
lathoz heparinos vérminta szükséges. A vörösvértesteket csökkenő koncentrációjú nát-
rium-klorid oldatsorozatba tesszük, majd 2 óra állás után megállapítjuk, hogy milyen
koncentrációnál kezdődik a hemolízis (ez a minimális rezisztencia) és milyen koncent-
rációnál lép fel teljes hemolízis (ez a maximális rezisztencia). Az ozmotikus rezisztencia
csökken spherocytosis esetén, vörösvértest membrán defektusban és immunhaemoly-
ticus anaemiában. Fokozott az ozmotikus rezisztencia anaemia perniciosában, vashiá-
nyos- és sarlósejtes vérszegénységben.
GLÜKÓZ-6-FOSZFÁT-DEHIDROGENÁZ
Referenciatartomány: 8-18 U/g hemoglobin, illetve 270-620 U/109 vvt
Az enzim a cukrok egymás közti átalakulásában játszik szerepet, a pentóz-fosz-

fát-ciklus, illetve a glükóz közvetlen oxidációjának első lépését katalizálja. A reakció-
ban NADPH keletkezik, amely nélkülözhetetlen a sejten belüli káros oxidációs reakciók
eliminálásához. A glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz (G6P-DH) deficiencia elterjedt enzim
rendellenesség a mediterrán országokban, ott a prevalenciája 10-20%. A betegség
X-kromoszómához kötötten öröklődik. Az enzimhiány egyik oka lehet az anaemiához
vezető fokozott hemolízisnek, ami különösen fertőzés, lázas állapot, vagy a szerve-
zetbe jutó gyógyszerek, oxidáló tulajdonságú vegyületek kapcsán (kinin, kinidin, szulf-
amidok, nitro-furantoin, acetil-szalicilsav, fava bab) lép fel. Hematológiai automatával
végzett vérkép vizsgálat és klinikai tünetek alapján csak a betegség gyanúja merül
fel. A hemolízis jellemzően shubokban jelentkezik, akkor, amikor oxidatív stressz éri
a szervezetet, mivel nincs elegendő NADPH a vörösvértestekben. Perifériás vérkenet
mikroszkópos értékelésekor Heinz-zárványtestek figyelhetők meg, mivel a hemoglobin
oxidálódik, és ennek következtében denaturálódik. A G6P-DH-aktivitás meghatározása
szükséges a betegség diagnózisának felállításához, azonban Magyarországon mérése
nem megoldott.
PIRUVÁT-KINÁZ
Referenciatartomány: 7-14 U/g hemoglobin, illetve 230-460 U/109 vvt
A piruvát-kináz (PK) enzim csökkent működésének a prevalenciája közép- és

észak-európai emberek között 5-10% körüli. Az enzim a glikolízis láncban katalizál, fosz-
foenol-piruvátról visz át foszfát-csoportot, miközben ATP keletkezik. Csökkent műkö-
Dr.dése
esetén károsodik a sejten belüli ATP szintézis, a vörösvértest membrán pedig
rigid, törékennyé válik. Ez a kóros működés már a reticulocyták szintjén is jelen van. Az
anaemia korai gyermekkorban megjelenik, gyakran icterus és hepatosplenomegalia
kíséretében. A diagnózis nem egyszerű, mert a piruvát-kináz-aktivitás és az anaemia
mértéke között nincs értékelhető összefüggés. A perifériás vérkenetben jellegzetes
echinocyták (szabályosan csipkézett vörösvértestek) figyelhetők meg, ez megerősíti a
piruvát-kináz csökkent működését. A piruvát-kináz aktivitás mérése Magyarországon
nem megoldott
KÓROS HEMOGLOBINOK ÉS KIMUTATÁSUK

Az egyes hemoglobin változatok prevalenciája eltérő az egyes földrészeken élő
populációkban; a speciálisnak tekintett változatok gyakorisága egyes csoportokban
akár 30% is lehet. A hemoglobinszintézis öröklött rendellenességei, az úgynevezett
haemoglobinopathiak két nagy csoportba sorolhatók, bár a két csoport között átfedés
van.
1. Aminosavcsere a hemoglobin molekula polipeptid lánc egyikén.

Az örökletes hemoglobinváltozatok betűjelölésénél a kimutatási helyét, vagy
az első megfigyelt hordozó nevének rövid alakját szokás használni. Nagyszámú
változatot írtak le, legtöbbjük nem okoz klinikai tüneteket. Amennyiben az ami-
nosavcsere szerkezeti, működésbeli változást okoz, abban az esetben betegség
fejlődhet ki, elsődlegesen különböző mértékű anaemia. A hemoglobinválto-
zatok azonosítása vörösvértest hemolizátumok elektroforetikus vizsgálatával
történik. A különböző hemoglobin változatok azonosítására WHO referencia-
minták használhatók.
A sarlósejtes betegség hemoglobinja HbS. A globin β-lánc 6. helyén gluta-
minsav helyett valin található és a csere jellegzetes térszerkezeti változást
okoz. A HbS tartalmú vörösvértestek kimutatását segíti, ha EDTA-csőben levett
0,5-1 ml vérhez néhány csepp, redukáló tulajdonságú, 10%-os nátrium-meta-
biszulfit (Na2S2O5 – nátrium-piroszulfit) oldatot adnak. Az összekeverés és 60
perc várakozás után húzott kenetben pozitív esetben sok sarló, banán alakú
vörösvértest látható. A HbS haemoglobinopathia monogénes, recesszíven
öröklődik. A homozigóta egyének gyerekkoruktól súlyos krónikus hemolitikus
anaemiában szenvednek, míg a heterozigóta hordozók (sarlósejtes jelleg) kli-
nikailag tünetmentesek.
HbC változatú haemoglobinopathia. A hemoglobin molekulában a globin
β-lánc 6. helyén a glutaminsav helyett lizin található. A perifériás vérkenetben
jellemző a céltáblasejtek (codocyták) jelenléte.
HbE változatú haemoglobinopathia. A globin β-lánc 26. helyén a glutamin-
sav lizinre cserélődött egy pontmutáció eredményeként. Mérsékelt anaemia
van jelen.
2. Thalassaemia esetén az egyik globinlánc szintézisének mértéke öröklöt-

ten csökken.
Az érintett globinlánc alapján alfa- és béta-típusú thalassaemiát különböztet-
nek meg. A fötális hemoglobinból (HbF, α2γ2) nem alakul ki a felnőtt normál
hemoglobinforma (HbA, α2β2).
Laboratóriumi
Dr. Kellner Viola Zsuzsanna leletek: kifejezett microcyter anaemiát találunk hypochromasiá-
val. A vörösvértest eloszlási szélesség (RDW) a vashiányos anaemiákkal ellentét-

ben legtöbbször a referenciatartományban mérhető: 12-15%. Az MCV alacsony,
akárcsak a vashiányos anaemiák esetén, de a hemoglobinszint referenciatar-
tományon belüli. A vashiányos anaemiáktól való elkülönítés egyik első lépése
a Mentzer index (MCV/vvt) kiszámítása. Ha a Mentzer index kisebb, mint 13,
akkor nagy valószínűséggel thalassaemiás az anaemiás beteg, míg a 13 index
felett inkább vashiányos. A kenetben a vörösvértestek egy része céltábla alakú,
de más alaki rendellenességek is felfedezhetők, az ozmotikus rezisztencia csök-
ken. Szérumban a ferritin koncentráció normális.
Haemoglobinopathia gyanú esetén a vérkép és a vasháztartás (vas, ferritin,
transzferrin, sTrfR szintek) mérése mellett hemoglobin analízis javasolt kation
cserélő nagy hatékonyságú folyadék kromatográfiás (HPLC) módszerrel,
hemoglobin elektroforézissel, vagy izoelektromos fokuszálással a különböző
hemoglobin frakciók, illetve variánsok meghatározására. Egészséges felnőttek-
ben a HbA (α2β2) 96%-98%, a HbA2 (α2δ2) 2,0%-3,5% és a HbF (α2γ2) <1%.
Béta-thalassaemia esetén a hemoglobin elektroforézis eredménye alapján a
HbA frakció csökken, míg a HbA2 és a HbF frakció emelkedik. Thalassaemia
majorban a HbF arány elérheti a 60-70 százalékot is. Súlyos anaemia van jelen,
amikor a hemoglobinszint 60-80 g/l értékre csökken. Alfa thalassaemia és
vashiányos anaemia esetén a HbA2 normál, vagy enyhén csökkent lehet.
METHEMOGLOBIN
Referenciatartomány: <1 % össz hemoglobinra vonatkoztatva
Amennyiben a hemoglobinban a vas(II)-ion három vegyértékűvé oxidálódik (Fe3+),

akkor a szabad koordinációs helyet hidroxilion foglalja el, ezért methemiglobinnak is
nevezik.
Por-Fe II globin Por-Fe III -OH globin
Hemoglobin Methemoglobin
A methemoglobin a légzési funkcióban nem vesz részt, nem tudja megkötni az

oxigént. A vörösvértestekben az oxidációs folyamatok révén kis mennyiségben kelet-
kezik, de egy NADH-függő flavinenzim; a methemoglobin-reduktáz ismét hemoglo-
binná redukálja. Különböző vegyületek; nitrit (magas lehet a koncentrációja egyes terü-
leteken a kútvizekben), szerves oldószerek, anilinek, nitro- vagy amincsoport tartalmú
gyógyszerek, szulfonamidok hatására a methemoglobin szint jelentősen megemelked-
het. Nitrit hatására az alábbi reakció alapján alakul ki a methemoglobin:
+ +
Hb (Fe 2 ) O2 + NO 2 MetH b (Fe 3 ) OH + NO 3
A teljes hemoglobinon belül mintegy 20% methemoglobin aránynál a bőr és a

nyálkahártyák kékesen elszíneződnek, a 70% feletti érték életveszélyes állapotot jelez.
A hematin vas(III)-iont tartalmazó hem molekula. Amikor a vörösvértestek
methemoglobint tartalmaznak, hemolízissel válik szabaddá a hematin és a véráram-
ban albuminhoz kapcsolódik, így képződik a methemalbumin. Hematin keletkezhet
súlyos intravascularis hemolízis esetén is, a methemalbuminaemia az akut haemorr-
hagiás pancreatitis egyik tünete. A hematin egy részét a hemopexin fehérje köti meg
és így kerül reticuloendothelialis rendszerbe.
KARBOXIHEMOGLOBIN (COHb) ÉS SZULFHEMOGLOBIN

Referenciatartomány: <1 % az összhemoglobinra vonatkoztatva
A hemoglobinhoz a szénmonoxid erősebben kötődik, mint az oxigén, azaz már kis

mennyiségű szénmonoxid jelenléte a belégzett levegőben telíti a hemoglobint szén-
monoxiddal, így akadályozva az oxigéntranszportot. Kisebb mértékben ez a jelenség
dohányzásnál is kimutatható. A szulfohemoglobin gyakran methemiglobinnal együtt
fordul elő, nem képes oxigénszállításra és nem alakul vissza hemoglobinná. Mérgezé-
seknél, vagy kéntartalmú vegyületekkel dolgozóknál fordulhat elő. A CO-oximéterek
olyan – gyakran vérgázanalizátorokkal egybeépített célkészülékek – amelyek egyet-
len vérmintából spektrofotometriásan érzékelik a különböző hemoglobinformákat
és a hemoglobin oxigénszaturációt. Az eszközök működési elve azon alapul, hogy
az oxi-, deoxi-, karboxi-, met- és szulfhemoglobinnak spektrális fényelnyelési maxi-
muma eltérő. Hat-hét különböző hullámhossznál mért fényabszorbancia értékekből
számolják a különböző hemoglobinformák százalékos arányát. A különböző hemog-
lobinváltozatok kimutatására ismert eljárás még a hemoglobin elektroforézis, vagy
egyéb kromatográfiás technika. Az egyes hemoglobin változatok azonosítását gyári
kontroll minták használata segíti. A vizsgálatot hazánkban laboratóriumi centrumok és
véradóállomások végzik.
VÖRÖSVÉRTESTEK MORFOLÓGIAI VIZSGÁLATA

Az anaemiák laboratóriumi vizsgálatához alapvetően hozzátartozik a vörösvértes-
tek mikroszkópos morfológiai vizsgálata a perifériás vérkenetben. Jellemző eltérések
és előfordulásukhoz vezető leggyakoribb állapotok az alábbiak.
Acanthocyta (szabálytalan csipkézettségű sejt): májbetegség, dysbetalipopro-
teinaemia.
Basophil punktáció: thalassaemia, haemolyticus anaemiák, ólommérgezés,
vashiányos anaemia.
Céltábla/target sejt: thalassaemia, hemoglobin C variáns, májbetegség.
Dacrocyta (könnycsepp alakú sejt): thalassaemia, megaloblastos anaemia,
myelofibrosis.
Drepanocyta (sarló alakú sejt): hemoglobin S változat.
Echionocyta (szabályos csipkézettségű sejt): piruvát-kináz defektus, uraemia.
Elliptocyta (ellipszis alakú sejt): vörösvértest membrán defektus.
Schistocyta (fragmentocyták): microangiopathias anaemiák (DIC, HUS, TTP,
HELLP).
Spherocyta (gömb alakú, centrális pallor nélküli sejt): vörösvértestek veleszü-
letett és szerzett membrándefektusa, immunhaemolyticus anaemia.
Stomatocyta (normálméretű, alakú vvt, középen ellipszis alakú pallorral): alko-
holizmus, fenitoin antiepileptikum túladagolás, Rh nulla fenotípus.
Cabot-gyűrű (magmaradványok): splenectomia, ólommérgezés, anaemia
perniciosa, haemolyticus anaemia.
Heinz-test: splenectomia, thalassaemia, krónikus májbetegség, glükóz-6-fosz-
fát-dehidrogenáz hiány, primidin-5-nukleotidáz hiány.
Howell-Jolly-test (pontszerű magmaradványok): splenectomia, anaemia
perniciosa, vashiány, piruvát-kináz hiány.
Dr. Kellner
Viola Zsuzsanna
Plasmodium falciparum gyűrűformák és gamelocyta: maláriafertőzés.
ANAEMIÁK DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUSA AZ ÁTLAGOS VÖRÖSVÉRTEST TÉRFOGAT

(MCV) ÉS A RETIKULOCYTASZÁM ALAPJÁN



3.4. LEUKAEMIÁK ÉS LYMPHOMÁK

VIZSGÁLATA
A laboratóriumi vizsgálatoknak kitüntetett szerepe van a malignus

hematológiai kórképek diagnosztikájában. Leukaemiák és lympho-
mák esetén jellegzetes vérképi eltérések figyelhetők meg: a fehér-
vérsejtszám széles határok között változhat, a csontvelői kenetben
és az esetek legnagyobb részében a perifériás vérben kóros, éretlen
sejtalakok jelennek meg. A klinikai laboratóriumok módszertana az
elmúlt évtizedben ezen a területen látványosan fejlődött, a moleku-
láris biológiai kutatások, valamint az áramlási citometriás méréstech-
nika bevezetésével.
A leukaemiák oka a hemopoetikus sejtek malignus transzformációja. A kóros sej-

tek gátolják a vérképzést, elfoglalják a csontvelőt és gyakran a perifériára is kijutnak.
A blast sejtek százalékos megjelenésétől, a malignus sejtek érettségétől függően
különíthetjük el az akut és krónikus leukaemiákat, míg a kiinduló sejt jellege alapján
myeloid, vagy lymphoid leukaemiáról beszélünk. A perifériás vér kóros sejtjei, vagy a
csontvelői sejtek morfológiai jegyek alapján azonosíthatók a megfelelően elkészített
kenetek festése és értékelése után. Fekete-fehér kivitelben a jelen kiadványban nem
látjuk értelmét a jellemző leukaemiás vérképekben jellemző sejtek bemutatásának.
Utalunk arra, hogy több, színes hematológiai atlasz ismert, ezek a világhálón is elérhe-
tők (www.hematologyatlas.com vagy www.chronolab.com/hematology/general.htm).
A csontvelői vérsejtek a differenciálódás révén az érett sejtekre jellemző mor-
fológiát veszik fel. A sejtek mérete az érés során csökken, a sejtmag/plazma arány
szintén csökken, a sejtmagból eltűnnek a nucleolusok, a maganyag kondenzáltabbá
válik. A leukaemia általános tünetei a vérsejtek funkciójának károsodásából, illetve hiá-
nyából származnak. A vörösvértestképzés zavara miatt anaemia alakul ki. A fehérvér-
sejtek védőfunkciójának kiesése miatt opportunista vagy terápiára nem reagáló fertő-
zések léphetnek fel. A thrombocyták csökkent termelése következtében vérzékenység
jelentkezik, erre hívják fel a figyelmet a bőr- és nyálkahártyavérzések. A leukaemiák és
a lymphomák differenciál diagnosztikájában és a kezelés monitorozásában a laborató-
riumi vizsgálatoknak – hasonlóan az anaemiákhoz – kitüntetett szerepe van.
AKUT LYMPHOID LEUKAEMIA (ALL)

Az akut lymphoid leukaemia gyermekkorban gyakoribb, a lymphoid prekurzorok
kóros proliferációja következtében alakul ki. Gyakori a normocytás anaemia, throm-
bocytopenia, granulocytopaenia, a vérsejtsüllyedés gyorsult. A perifériás vérkenetben
változó arányban lymphocyták és lymphoblastok láthatók. Fehérvérsejtszám normál
vagy emelkedett lehet. A súlyosság általában a fehérvérsejtek számának a növekedé-
sével arányos. A lymphoblastok 2-3-szor nagyobbak a lymphocytáknál és finomabb a
nukleáris kromatin állományuk. Sok közülük nucleolusszal rendelkezik, szűk citoplazma
szegéllyel, amely piszkoskék vagy lilás festődést mutat és granulum mentes. A csont-
8000velőben a lymphoblastok
Székesfehérvár, aránya
Szamos utca 127/1. elérheti a 80-90 százalékot
/ kellnervzs@gmail.com / is.
A lymphoblast és a myeloblast mikroszkópos elkülönítése nagy gyakorlatot igé-

nyel. Az akut lymphoid leukaemiák egyik besorolása is a blastok morfológiai sajá-
tosságai alapján történik a French-American-British Cooperative Group (FAB) javaslata
szerint. A WHO osztályozás az immunfenotípus szerint történik.
AKUT LYMPHOID LEUKAEMIÁK FAB BESOROLÁSA
L1 Uniform, kis lymphocyták

L2 Változó méretű, vegyes lymphocyta populáció
Nagy lymphocyták nucleolussal, vakuolizált plazmával. Zömmel B-sejtes túlsúly, hasonlóan a
L3
Burkitt-lymphomához
WHO IMMUNFENOTÍPUS ALAPÚ BESOROLÁS
Akut lymphoblastos leukaemia/lymphoma (FAB L1, L2)

Prekurzor B-sejtes, citogenetikai altípusokkal
Prekurzoros T-sejtes, citogenetikai altípusokkal
Burkitt leukaemia/lymphoma (FAB L3)
A perifériás vérkenet önmagában nem ad elég tájékoztatást a lymphoid folya-

mat eredetére vonatkozóan. Kivétel a Burkitt lymphoma, amikor a sejtek jellegzetesen
nagy, vacuolizált egyforma megjelenésű blastok. Az ALL pontos beosztása és ennek
alapján a kezelési terv felállítása az áramlási citometriai vizsgálattal megállapított fen-
otípus alapján történik: pro B és T, pre B és T, közös B és T, érett B és T sejtes eredet.
KRÓNIKUS LYMPHOID/LYMPHOCYTÁS LEUKAEMIA (CLL)

A krónikus lymphoproliferativ kórkép idős korban gyakori. Jellemző a magas
fehérvérsejtszám és a 80-90 százalékos lymphocytosis. A betegség kezdetén általában
nincs anaemia vagy thrombocytopenia, ez csak a betegség késői állapotában alakul
ki. A perifériás vérkenetben a leukaemiás sejtek kicsik, sűrű kromatinnal rendelkező
kör alakú maggal és szűk citoplazma szegéllyel rendelkeznek. A sejtek egy része a
kenet készítésekor tönkremegy, ezek a krónikus lymphoid leukaemiára jellemző szét-
kent fehérvérsejtek, vagy Gumprecht-rögök, amelyet apoptoticus „szellemsejtnek”
is neveznek. A Gumprecht rögök, törékeny lymphocyták leginkább a B-CLL altípusra
jellemzőek. A nagy, dús plazmájú lymphocyták felszaporodása progresszióra utal.
A monoklonalitás igazolása mellett diagnosztikus értékű a B-sejtek CD5 és CD23
pozitivitásának kimutatása, valamint a prognosztikus markerek (CD 38) immunfeno-
típus vizsgálatokkal. Blastos transzformáció ritkábban fordul elő. Megfigyelhetők az
immunrendszert érintő zavarok is, a szérumban alacsony IgA- és IgM-koncentráció és
autoantitestek megjelenése.
Hajas sejtes leukaemia a CLL ritkább változata. A betegségre jellemző: nyúlvá-
nyos B-sejtek változó számban a perifériás vérképben is megfigyelhetők. Pancytope-
nia fordul elő a betegek jelentős részében. Az egyértelmű diagnózist segíti a csont
biopsziás minta hisztológiai vizsgálata.
A LYMPHOID RENDSZER EGYÉB MALIGNUS MEGBETEGEDÉSEI

Az akut és krónikus lymphoid leukaemia mellett a Hodgkin-lymphomát, a
non-Hodgkin-lymphomákat említjük meg. Ezekben a betegségekben a perifériás vér-
kép- és a csontvelőkenet – különösen a kezdeti állapotokban – nem karakterisztikus,
ezért a diagnózis felállítása a szövettani, hisztokémiai és áramlási citometriás vizsgálat
alapján történik.
A Hodgkin-lymphoma általában egy nyirokcsomó behatárolt megnagyobbodá-

sával kezdődik, ciklikusan intermittáló láz kíséretében. Előrehaladott Hodgkin-kórban
jellemző a lymphopenia, a jelentősen emelkedett vérsejtsüllyedés (50-100 mm/óra),
a normochrom anaemia, valamint a szérumban a laktátdehidrogenáz-aktivitás (LDH)
magas értéke. Ezek a paraméterek a betegség aktivitásának indikátoraként használ-
hatók.
A non-Hodgkin-lymphoma hátterében a típusos, vagy atípusos klonális eredetű

lymphocyták extrém mértékű képződése áll. A betegség a nyirokcsomóból indul ki,
többnyire B-sejt eredetű, de a klonális eredet nem bizonyított. Az Epstein-Barr vírus
is elindíthatja a B-lymphocyták malignus transzformációját. Az így kialakuló Burkitt-
lymphoma rosszindulatú betegség.
Myeloma multiplex betegségben valamely immunglobulint, vagy izoláltan köny-

nyű láncot termelnek a malignus B-sejt klónokból származó plazmasejtek. Labora-
tóriumi jellemzői: fokozott vérsejtsüllyedés, szérum fehérje elektroforézisnél a gam-
ma-globulin frakciónál megjelenő éles, homogén monoklonális immunglobulin sáv.
Immunelektroforézissel a monoklonális IgG az esetek kétharmadában, az IgA egyhar-
madában mutatható ki. A szérumban a kappa és lambda típusú immunglobulin köny-
nyű láncok mennyisége meghatározható. A koncentráció és a malignitás foka gyakran
összefüggést mutat. A könnyű lánc fehérjék (Bence-Jones protein) vesekárosodást
okoznak. A csontvelőben pedig a nagyszámú plazmasejtek gátolják a vérképzést ez az
oka a pancytopeniának.
Waldenström-betegségben (macroglobulinaemia) monoklonális IgM mole-

kula mutatható ki. Az IgM polimer miatt jelentősen megnő a vér viszkozitása, ennek
gyakori szövődménye a vérzékenység és a mikrocirkuláció romlása. Utóbbi klinikai
tünete a központi idegrendszer működési zavara és a látászavar. A vérsejtsüllyedés
ebben a betegségben szinte a legnagyobb mértékű, gyakran 100 mm/óra körüli. Jelen-
tősen emelkedett a szérumban az összfehérjeszint (100-120 g/l).
Fontos megjegyezni, hogy magas fehérjeszintek esetén a plazma víztér megválto-

zik. Ez egyes szérumkomponensek vizsgálata során problémát okozhat. A legfontosabb
ezek közül az indirekt potenciometriával (pl. klinikai kémiai automata ISE elektródjával)
mért nátriumszint, ami tévesen alacsony lehet. (Helyes eredményt a direkt potencio-
metriás mérés ad, ilyet alkalmaznak a vérgáz készülékek.)

AKUT NEM-LYMPHOID LEUKAEMIA (ANLL)

Az akut nem-lymphoid leukaemia a myeloid őssejtek proliferációja következtében
jön létre. 20-40 éves korban legmagasabb az incidencia. Ez az egyik legagresszívebb
malignoma. A malignus sejtek szinte minden szervben megtapadhatnak, a nyirok-
csomókban, a csontokban, a lépben és a májban képeznek telepeket. Nem ritka a
koponyában kialakuló góc, a zöldes színű tumorszövet belenövése (chloroma). Az akut
nem-lymphoid leukaemia minden típusa klonális eredetű és gyakori a kromoszóma
rendellenesség. Döntően molekuláris genetikai módszereken alapul a diagnózis. Az
eredményes kezelés, a remisszió nyomon követéséhez azonban a perifériás mennyi-
ségi és minőségi vérkép, valamint áramlási citometriás vizsgálatok szükségesek.
Akut myeloid leukaemia (AML) az akut nem-lymphoid leukaemia leggyakoribb
formája, előfordulási gyakorisága az életkorral nő. A diagnózis időpontjában a vér-
kép vizsgálatkor a fehérvérsejtszám általában magas: 40-50 G/l feletti, a perifériás vér-
kenetben a blastokon kívül alig található más fehérvérsejt. A leukaemiás myeloblastok
átmérője 10-20 µm, magjuk nagy, hálózatos szerkezetű, 2-5 magvacskával. Élénk kékre
festődő citoplazmájukban gyakran éles határú, pálcika alakú azurofil képletek láthatók,
ezeket nevezik Auer-pálcáknak.
Akut promyelocytás leukaemiában gyakori a diffúz intravascularis coagulatio
(DIC). A véralvadási rendszert a malignus sejtekből felszabaduló anyagok aktiválják.
Gyakoriak a vérzések, a beteg thrombocytopenias, az alvadási szűrővizsgálatok (pro-
trombinidő, trombinidő, fibrinogénszint) kóros értéket mutatnak.
Akut monoblastos-, akut monocytás leukaemia esetén a perifériás vérkenet-
ben a blastsejtek több mint 80-90 százaléka különböző érettségi fokú granulocyta és
monocyta, a sejtek Auer-pálcákat is tartalmazhatnak.
Az akut erythroleukaemia ritka, idősebb korban fordul elő. Súlyos anaemia és
pancytopaenia kíséri. A vérképben myeloblastok és promyelocyták Auer-pálcákkal és
sok bizzar erythroid prekurzor látható.
Akut megakaryoblastos leukaemia szintén ritka, jellemző rá a thrombocyta-
peroxidáz pozitív blastsejtek nagy száma. A beteg pancytopeniás és szinte minden
esetben megfigyelhető a csontvelő súlyos fibrosisa.
Akut éretlen sejtes leukaemiákban a fehérvérsejtszám nem feltétlenül magas, lehet

normális, sőt, alacsony is. A közti alakok gyakran hiányoznak, ilyenkor csak blastokat és
érett sejteket látunk, ezt hiatus leukaemicusnak nevezik. Előfordul, hogy a blastok nem
jutnak ki a perifériára, ezek az úgynevezett aleukaemiás esetek. Az alábbi táblázatban
a leukaemia-típus a FAB (French-American-British Cooperative Group) beosztást követi.
Harminc évvel ezelőtt francia, amerikai és brit orvosok elsősorban a blastok differenci-
áltsága, érése szerint és a sejtvonal alapján készítették el az akut myeloid leukaemiák
osztályozását. Az akkori laboratóriumi lehetőség a perifériás vérkenet Pappenheim
szerinti festése és 4-5 féle citokémiai reakció volt.

AKUT MYELOID LEUKAEMIÁK FAB BEOSZTÁSA
M0 Myeloblastos leukaemia, érés nélkül (differenciálatlan)

M1 Myeloblastos leukaemia, minimális éréssel
M2 Myeloblastos leukaemia, éréssel
M3 Promyelocytás leukaemia, hipergranulált
M4 Myelomonocytás leukaemia
M5a Monoblastos leukaemia
M5b Monocytás leukaemia
M6 Erythroleukaemia
M7 Megakaryoblastos leukaemia
Csupán a morfológiai vizsgálat alapján nem lehet eldönteni a sejtek eredetét. Ezért
a tipizáláshoz áramlási citometriás, valamint citogenetikai és molekuláris genetikai
vizsgálatokra van szükség. A genetikai eltéréseken alapuló WHO osztályozás terjed el
egyre inkább a gyakorlatban, mivel a betegség kimenetelét, prognózisát, elsődlegesen
a különböző kromoszóma-eltérések határozzák meg.
AKUT MYELOID LEUKAEMIÁK WHO OSZTÁLYOZÁSA (2008)
AML visszatérő citogenetikai transzlokációkkal

AML t(8;21) transzlokációval, AML1/ETO fúziós génnel
Akut promyelocytás leukaemia t(15;17) transzlokációval, PMR/RAR
AML kóros csontvelői eosinophil sejtekkel inverzió (16), vagy t(16;16)
AML 11q23 (MLL) eltérésekkel
AML t(6;9) transzlokáció
AML inverzió(3), vagy t(3;3)
AML magakaryoblastos t(1;22) transzlokációval
AML több sejtvonalat érintő dysplasiával (megelőző MDS-sel, vagy a nélkül)
AML myelodysplasias szindrómával, a kezelés miatt kialakuló típusok
Egyéb, máshová nem sorolt akut myeloid leukaemiák
KRÓNIKUS MYELOID LEUKAEMIA (CML)

A krónikus myeloid leukaemia oka a hemopoetikus őssejt rendellenessége. Rokon
kórkép a polycythaemia vera, az idiopathias myelofibrosis és az esszenciális throm-
bocythaemia. Ezek a patológiás folyamatok képesek egymásba alakulni, vagy akut
leukaemiába transzformálódni. A krónikus myeloid leukaemia idősebb korban gyakori,
65-80 éves férfiaknál az előfordulási gyakorisága közel kétszerese a nőkhöz képest.
A csontvelő-, citogenetikai- és a molekulár genetikai vizsgálatok mellett diagnosztikus
értékű a perifériás vérben a nagyon magas fehérvérsejtszám (50-200 G/l), a szérum
húgysavszint és az LDH-aktivitás jelentős emelkedése a fokozott sejtszétesések miatt.
A perifériás vérkenetben megfigyelhető neutrophil prekurzorok minden tagja: mye-
loblast, promyelocyta, myelocyta, metamyelocyta sejtalakokkal. Gyakori a basophilia
és az eosinophilia. Kezdetben előfordulhat enyhe anaemia és nem ritka a thrombocy-

tosis sem. A sejtekben a granulocyta alkalikus foszfatáz-aktivitás (GAPA) érték alacsony,
ami segíti az elkülönítést a leukemoid reakciótól és egyéb myeloproliferatív kórképtől.
Diagnosztikus jelentőségű a Philadelphia kromoszóma 9;22 transzlokáció

pozitivitás. A krónikus myeloid leukaemiákon belül krónikus granulocytás leukaemi-
ának (CGL) is nevezik a Philadelphia pozitív eseteket. Kezeletlen esetekben a tünetek
súlyosbodnak: anaemia, thrombocytopenia, láz, hepato-splenomegalia, csontfájdal-
mak, testsúly csökkenés. A vérképben a blastok száma egyre emelkedik. A blastos krízis
helyett a terminális fázisban myelofibrosis is kialakulhat. A krónikus myeloid leukaemia
egy idő után akut leukaemiába alakulhat át, ez az esetek 70 százalékában myeloid,
30 százalékában lymphoid típusú. A betegek megfelelő kezeléssel remisszióba hozha-
tók, bár a monoklonális vérsejtképzés megmarad. A terápia hatékonyságának labora-
tóriumi követésére a bcr/abl fúziós génszakasz mennyiségi kimutatására kerülhet sor,
molekuláris biológiai módszerekkel.
A CSONTVELŐ VIZSGÁLATA
A vérképző szervek betegségeinek laboratóriumi vizsgálata során a követ-
kező tesztekre kerül sor: perifériás vérkenet; csontvelő vizsgálat (kenet és
szövettan); citokémiai reakciók; áramlási citometria; citogenetika és mole-
kuláris biológiai diagnosztika.
A csontvelő vizsgálat indokai: haemolyticus és megaloblastos anaemiak,
leukaemiák gyanúja, már kialakult akut és krónikus leukaemiák, non-Hodg-
kin lymphomák, plasmocytomák, toxikus csontvelő-károsodások, RES vas-
tartalom megítélése, kezelés monitorozása, hematológiai malignus beteg-
ségek esetében a reziduális betegségek vizsgálata, valamint immunológiai,
onkológiai indikációk.
Kerülni kell a sternumból történő csontvelő mintavételt myeloma multiplex esetén

és aorta aneurysmában szenvedő betegeknél. Manapság már döntően crista biopsziát
(szövettan), plusz a szúrásból aspirátumot (kenet) vesznek minden hematológiai indi-
káció esetén, általában rövid, bódításos narkózisban. Ez a mintavétel kíméletesebb,
biztonságos és a minta is jobban értékelhető, mint a sternum punctatumok szövetda-
rabjai. A velőűri topográfia, lokalizáció megítélhető. Gyermekeknél két éves kor alatt a
tibiából, e fölött csípőcsontból vesznek csontvelőmintát. A csontvelőben a keringő vér
gyakorlatilag valamennyi alakos elemének fejlődési formái, előalakjai megtalálhatók.
A csontvelői sejtek vizsgálatát az aspirációs velőmintából készített keneten lehet vizs-
gálni May-Grünwald és Giemsa festést követően. Mikroszkóposan kis nagyítás mellett
eldönthető, hogy van-e egyáltalán csontvelő a készítményben, van-e megfelelő számú
értékelhető sejt a készítményben. Nagy nagyítás mellett eldönthető, mennyire hiper-,
vagy hipopláziás a csontvelő, mennyire aktív a vérképzés. A csontvelő vizsgálata hema-
tológus szakorvosi feladat, a minta előkészítése (festése) történik a laboratóriumban.
Egészségeseknél a granulopoesis aránya az erythropoesishez viszonyítva átla-
gosan 2:1. Fokozott vörösvértest-képződés esetén az arány <2, például vérvesztés,
hemolízis, thalassaemia, polycythaemia vera, megaloblastos anaemia esetén. Csök-
kent eritropoiesis esetén az arány >4, ez csontvelő aplasia, fibrózis, leukaemia, lym-
phoma vashiány, örökletes okok esetén jellemző. Gyűrűs sideroblastok nagyobb szá-
CSONTVELŐI SEJTEK JELLEMZŐI
ÉRTÉK-
SEJT/SEJTVONAL SEJTMAG JELLEMZŐJE CITOPLAZMA JELLEMZŐJE
TARTOMÁNY
Lymphocyta 10-24% Kerek, tömör, lila színű mag Keskeny, enyhén basophil
Szürkéskék, azurofil
Monocyta 0-0,8% Vese alakú, kékes színű mag
szemcsékkel
Neutrophil sejtvonal 40-70%
Nagyméretű, laza kromatin Halvány basophil kék,
Myeloblast 0,2-1,5% tartalmú mag, benne 4-5 granulációmentes
nucleolus Auer-pálca
Általában ovális mag, Sok primer azurofil, bordó-
Promyelocyta 2-4% kromatinja érettebb, piros granulum
benne1-3 nucleolus Auer-pálca
Vese alakú mag, kromatinja Halvány, kevesebb és apróbb
Myelocyta 8-16%
tömöttebb, sötétebb granulumok
Metamyelocyta Behúzódott, bab alakú mag, Világosszürke, barna
9-25%
(Jugend) nucleolus nincs neutrophil granulációk
Pálcika, vagy S alakú mag,
Stáb (pálcika) magvú 9-15% Szürkéskék apró granulációk
kromatinja tömött
Keskeny hidakkal összekötött
Szegmentált magvú 5-12% lebenyes Világos, sok kék granulációval
(2-5) mag
Narancs-vörös festődés, Sok eosinophil, téglavörös
Eosinophil sejtvonal 1-5%
pápaszem alakú mag granuláció
Nem szegmentált, lilás színű
Világos, sok sötétkék, lilás-
Basophil sejtvonal 0-0,2% mag, a körvonalai gyakran
fekete basophil granulációval
takartak
Sötétlila, oldalra nyomott
Plazmasejt 0,5-3,5% Kék színű citoplazma
mag, kerékküllő kromatin
Erythroid sejtvonal 18-35%
Nagyméretű, sötétlila színű,
Proerythroblast 0,2-1,2% Sötétkék színű
sok apró szemcse
Kromatinja sötétebb,
Basophil normoblast 0,5-2,5% Gyengébb basophil jellegű
durvább szemcsézettség
Kromatinja kerékküllő Foltszerűen változó
Polikróm normoblast 15-30%
alakzatú, rögös, sötét szürkéskék-rózsaszín
Ortokróm
0,5-4% Váltakozóan, kékes-lilás színű Enyhe narancs-sárga színű
normoblast
Többszörösen szabálytalanul Világoskék, felhőszerű, azuro-
Megakaryocyta 0-0,2%
lebenyezett, lilás színű fil granuláció
zalékban (a normoblastok 15-20 százalékban) fordulnak elő: ez sideroblastos anaemia,

megaloblastos anaemia, thalassaemia, ólommérgezés, gyógyszer-mellékhatás esetén
jellemző. Fokozott granulopoesis figyelhető meg leukaemia, infekciók, leukemoid reak-
ció, hypersplenia előfordulásakor. Csökkent a granulopoesis agranulocytosis, citoszta-
tikumok, sugárkezelés esetén. Myelocyták megaloblastos anaemia esetén jelenhetnek
meg, promyelocyták hypoplasia utáni regenerációkor.
Az egyes sejtek előfordulási gyakorisága mellett vizsgálják a morfológiai eltéré-

seket és idegen sejtek esetleges jelenlétét. A csontvelői kenet vizsgálata és értéke-
lése tapasztalatot igényel. A kóros sejtek azonosítása nem egyszerű feladat, mivel a
differenciálatlan sejtek sok hasonlóságot mutathatnak. A csontvelői kenet életkorral is
jelentősen változik, különösen idős korban.
Általános megfigyelésként elmondható, hogy az érés során a sejtek térfogata csök-
ken, a sejtmag mérete a plazmához viszonyítva szintén csökken, a mag tömöttebbé
válik, alakja az érett sejtekre jellemző morfológiát veszi fel. Számos, a csontvelősejteken
végzett citogenetikai vizsgálat ismert, bemutatásuk meghaladja e kiadvány kereteit.
CITOKÉMIAI REAKCIÓK
A differenciálatlan sejtek azonosításához segítséget nyújt a sejten belüli enzimek,
lipidek, szénhidrátok citokémiai festési eljárásokkal történő kimutatása, mivel a leu-
kaemia típusának megállapítására sokszor nem elegendő a klinikum ismerete és a
sejtek morfológiai vizsgálata. A hagyományos May-Grünwald-Giemsa festés mellett a
keneten szétterített sejteket natív, élő állapotukban is vizsgálhatjuk, azaz nem fixáljuk
azokat. A citokémiai reakciók egyszerű vegyületekkel, enzim szubsztrátokkal és fes-
tékekkel kivitelezhetők és az előkezelt kenet mikroszkóppal értékelhető. Manapság
a myeloperoxidáz reakció és a granulocyta alkalikus foszfatáz-aktivitás használatos, a
többi már háttérbe szorult, mert a fénymikroszkópon kívül egyéb módszerek is alkal-
masak a sejt típusok azonosítására. Ilyen az áramlási citometria és a molekuláris bio-
lógiai vizsgálatok; a sejtek tipizálása, a betegség besorolása ezek eredményén alapul.
Myeloperoxidáz reakció (MPO)

A myeloperoxidáz reakció elve: a szubsztrátként szereplő festék szürkésfekete
elszíneződéssel oxidálódik a sejtekben a lizoszomális enzim hatására. A leg-
éretlenebb myeloblastok kivételével valamennyi myeloid alak pozitív reakciót
mutat. Mivel akut lymphoid leukaemiában nincs MPO reakció, ezért ez az egy-
szerű vizsgálat alkalmas az AML és az ALL elkülönítésére.
Granulocyta alkalikus foszfatáz-aktivitás (GAPA)

A neutrophil granulocytákban változó mértékben figyelhető meg. Szubszt-
rátnak általában naftil-foszfátot alkalmaznak. A GAPA enzimkatalízissel naf-
tol keletkezik, ami diazotált aminnal oldhatatlan sötétbarna csapadékot ad.
A GAPA index: mikroszkóposan leszámolva 100 pálcikamagú és szegmentált
granulocytát alkalikus foszfatáz aktivitásukat 1-4-ig terjedő osztályzattal minő-
sítjük, majd az eredményeket összeadjuk. Referenciatartománya 40-140 között.
Krónikus myeloid leukaemiában és krónikus granulocytás leukaemiában kifeje-
zetten csökkent a GAPA index. Krónikus myeloid leukaemia terminális blastos
shubjánál, valamint anaemia perniciosa reticulocyta krízise alatt erősen foko-
zott a GAPA, polycythaemia vera, valamint Hodgkin-kór akut fázisában kissé
emelkedett.
Sudan fekete próba

A myeloid eredetű leukocyták szemcséiben lévő foszfolipideket mutatja ki.
Pozitív reakciónál fekete elszíneződés figyelhető meg. A lymphoid és erythroid
alakoknál
Dr. Kellner Viola nincs elszíneződés.
Zsuzsanna
Perjódsavas Schiff reakció (PAS)

A sejten belüli glikogén festésére szolgál. A hemopoetikus sejtek tartalmaz-
nak nagyobb arányban glikogént, lilás-piros elszíneződés mutatja jelenlétét.
A myeloblastok esetében a reakciót negatív. A PAS reakció az erythroid leu-
kaemiák és az akut lymphoid leukaemiák esetében pozitív..
Nem specifikus észteráz reakció

A promyelocytákban és monocytákban a legkifejezettebb a nem specifikus
szubsztrátokat bontó észteráz enzimaktivitása. Monocytákban nátrium-fluo-
rid a reakciót gátolja, a promyelocytákban azonban nem. Az α-naftil-acetát
szubsztrátot bontó észteráz pozitív a monocytasorban, itt érvényesül a nátri-
um-fluoridos gátlás (sejtek barnás elszíneződése, NaF hozzáadására a festődés
gyengül). Az α-naftol-AS-acetát szubsztrátokat bontó észteráz főleg promyel-
ocytákban pozitív, ez piros elszíneződést mutat.
Savas (Acid) foszfatáz (AcP)

A lizoszómákban helyezkedik el, valamennyi hemopoetikus sejtben előfor-
dul. Nagy az aktivitása myeloma multiplexben. A tartaráttal gátolható formája
(TRAP: tartarate-resistant acid phosphatase) hajassejtes leukaemiában detek-
tálható nagyobb enzimaktivitással.
CITOKÉMIAI REAKCIÓK ÉRTÉKELÉSI SÉMÁJA
LEUKAEMIA TÍPUS MPO SUDAN FEKETE PAS ÉSZTERÁZ

AML M0 – +/– – –
AML M1 +/– + – +/–
AML M2 ++ ++ – +/–
AML M3 +++ ++ – +
AML M4 +/– ++ +/– +++
AML M5 – +/– +/– –
AML M6 – – +/– +/–
AML M7 – – + +/–
ALL – – ++ –
A fluoreszcens festékekkel jelölt specifikus antitestek használatával végzett

immun-citokémiai reakciók, valamint a citogenetikai vizsgálatok részletesebb, a prog-
nózist és a terápiát is befolyásoló információkat adnak.

3.5. ÁRAMLÁSI CITOMETRIÁS ELEMZÉSEK
A sejtfelszíni és intracitoplazmatikus markerek detektálása a leu-

kaemia diagnosztika objektív módja, a betegség diagnózisában és
stádiumbesorolásában döntő szerepe van. Lényege a sejtvonalakra
és a sejt érési fázisára specifikus differenciálódási fehérje CD-marke-
rek (Cluster of Differentiation) azonosítása a sejteken, fluoreszcens
festékkel jelölt monoklonális antitestekkel. Mivel ezek az antigének
már az éretlen sejteken is jelen vannak, a módszer lehetővé teszi a
differenciálatlan sejtek pontos analízisét és az alcsoportok megha-
tározását.
Az áramlási citometria (Flow Cytometry, FCM) olyan eljárás, ami folyadékáramban

lévő sejtek mennyiségi és minőségi megoszlásának meghatározására alkalmas. Amikor
egy-egy sejt hidrodinamikai fokuszálással a lézer fényforrás előtt áthalad, a fénynyaláb
megtörik és szóródik. Ennek mértékét optikai érzékelővel (fotomultiplier, PMT) detek-
tálni lehet és az elektromos impulzusokat számítógépes kapcsolattal lehet begyűjteni,
majd értékelni. Így nyerhetők az elsődleges egy dimenziós hisztogramok.
A sejtszeparálásos áramlási citometria (Fluorescence Activated Cell Sorting, FACS)
egy olyan eljárás, amely során különféle összetételű sejtpopulációból a mért paramé-
terek alapján meghatározott alpopulációt kiválogatják. Az áramlási citometriás vizsgá-
latok során másodpercenként több tízezer sejt detektálható. A mérési adatokból nyert
eredmények tájékoztatást adnak többek között a vizsgálati minta egyes sejtjeinek szá-
máról, a használt festékek alapján a sejtek belső összetételéről, sejtfelszíni fehérjékről
esetenként azok működéséről.
Impulzus
324551
Lézer Optikai Detektor Jelfeldolgozás

fényforrás rendszer PMT
Sejtáramlás
Áramlási citométer sémája
Az egyes sejtekre jellemző mar-

kereket sajátos fluoreszcens festék-
kel kötött antitestekkel jelölik. Ilyen
festék például a fluoreszcein-izo-
tiocianát (FICT), fikoeritrin (PE),
peridin-klorofill-protein (PerCP),
allo-fikocianin (APC), amelyeknek
jól meghatározott gerjesztési és
kibocsátási színképe van. Napjaink-
ban ezen túl számos speciális jelző-
festék van forgalomban.
A vizsgálandó sejtek fluoresz-
cens festékkel konjugált monoklo-
nális antitestekkel jelölt szuszpen-
Áramlási citométer egy dimenziós hisztogram. zióját a készülék egy zárt, a mintát
Az x-tengelyen a sejtek által előidézet körbefogó köpenyfolyadék segít-
fényszórás mértéke, y-tengelyen sejtszám. ségével egy kapilláris vékonyságú
mérőcella szűk nyílásába koncent-
rálja. A hidrodinamikai fókuszálás biztosítja, hogy a sejtek egymás után egyesével jus-
sanak a mérőcellába. Itt a sejteket egy, vagy több gerjesztő lézernyaláb világítja meg,
aminek hatására részben a sejtek méretétől és oldalirányú fényszórás tulajdonságaitól
függően, részben az alkalmazott jelölési módtól a készülék fluoreszcens csatornáiban
is optikai jelek keletkeznek. Ezeket fotodiódákkal, vagy fotoelektron-sokszorozókkal
(PMT) mérnek.
A hematológiai automatákhoz hasonlóan az előre irányuló fényszórás jel (FSC –
forward scatter) erőssége arányos a sejt méretével, illetve nagyságával. Ezt a lézerrel
szemben elhelyezett, sajátosan kialakított detektor érzékeli, melynek centrális részét
kitakarják, így kizárólag csak a sejtekről, kis szögben szóródott fényt méri. Az oldal
irányú, 90o-os fényszórás jel (SSC – side scatter) a sejtek citoplazmájának szemcsé-
PerCP
detektor
LÉZER
675 nm
szűrő
488 nm
APC
Tükör detektor
660 nm
szűrő
633 nm PE 90°-ban szórt fény
Tükör detektor Sejt granuláltság
580 nm
szűrő
SEJT
Tükör
530 nm
szűrő FITC
detektor
2°-16°-ban szórt fény
Sejtméret, alak jellemző
8000 Székesfehérvár, Áramlási
Szamos utcacitometriás (FACS) mérőrendszer
127/1. / kellnervzs@gmail.com / optikai sémája
Emberi vérminta áramlási citometriás felhőkép diagramja

Az x-tengelyen az oldalirányú fényszórás (SSC), az y-tengelyen az előre irányuló fény-
szórás (FSC) mértéke. A pontok egy-egy sejtnek felelnek meg. R1 mező: lymphocyták (kis
sejtek, legkisebb belső komplexitással), R2 mező: monocyták (jobb oldali ábrán blastok),
R3: mező neutrophil granulocyták (összetettebb belső összetétellel; citoplazma granulá-
ció, szegmentált mag).
ALL fenotípusok áramlásos citometriás kvadráns felhődiagramjai kettős jelöléssel.

Az egyes mezők a vizsgált sejtfelszíni markereket hordozó vagy nem hordozó sejt-
populációkat mutatják (CD -/-, CD -/+, CD +/- és CD +/+)
zettségével, a sejtmag granuláltságával, optikai sűrűségével, azaz a sejtek szerkezeti

összetettségével arányos.
Egy lézer többféle fluoreszcens festéket is gerjeszthet egyidejűleg, ennek köszön-
hetően különböző fluorokrómmal jelölt molekulaféleséggel kapcsolatban nyerhetünk
egyidejűleg adatokat az ábrán jelölt D1-D4 érzékelőkkel. A vizsgált sejtpopuláció jel-
lemzőiről az így nyert adatokat, felhőképeket (SSC ~ FSC függvénykapcsolat) és hisz-
togramokat értékelik az adott kísérleti rendszertől és feladattól függően. Az áramlási
citometriával meghatározott SSC ~ FSC felhőkép diagram, illetve hisztogram részben
megegyezik a korábban bemutatott hematológiai automaták hasonló diagramjaival.
Az egyes sejtcsoportok nem mindig különülnek el egyértelműen a felhődiagramo-
kon, például myeloproliferatív, myelodysplasiás kórképekben gyakori lehet az átfedés.
Ezen segít az úgynevezett multiparaméteres kapuzási technika. A multiparaméteres
áramlási citometriás analízis lényege, hogy színintenzitás alapján jelöléssel történő
kapuzás (gating) segítségével kiválaszthatunk egy-egy sejt alpopulációt (például akut
leukaemiában a blastokat, krónikus lymphoid leukaemiában a lymphocytákat) és ezt
tovább vizsgálhatjuk annak alapján, hogy milyen egyéb festéket használtunk jelölésre.
Lehetőség van például kettős jelölés esetén a kétdimenziós grafikai hisztogramok
egyesítésére is.
A SEJTFELSZÍNI CD-MARKEREK
A sejtek jellegzetes fehérjemolekula (marker) kombinációt expresszálnak a felszí-
nükön, ami függ a sejtek típusától, differenciálódási mechanizmusoktól, stádiumá-
tól, aktivációs állapotától, kóros elváltozásától. A sejtfelszíni CD-markerek különböző
funkciójú receptorok, adhéziós molekulák, akár jelátviteli funkcióval is rendelkeznek.
Párizsban 1982-ben hozták létre a CD-nomenklatúrát, miután számos laboratóriumban
fejlesztettek ki leukocyta antigénekkel reagáló monoklonális ellenanyagokat. Nem-
zetközi munkacsoport 1994-ben Bostonban mintegy 130 féle CD-antitestet listázott,
kiemelve azokat, amelyek a klinikai gyakorlatban relevánsak. Napjainkban több mint
300 CD-marker ismert, tájékoztatás a www.hcdm.org honlapon található.

Egyes
8000 Székesfehérvár, Szamos utcasejttípusokra jellemző sejtfelszíni
127/1. / kellnervzs@gmail.com / markerek
A CD-markerek és az áramlási citometriás vizsgálatok során – vizsgált markertől

függően – tájékoztatást lehet kapni:
Lymphoid populáción belül a T-, B- és NK-sejtek (CD56) arányáról.
Myeloid sejtekről: CD13, CD33, CD15.
Blastokról: CD34, CD45. Vizsgálni lehet egy sejten a lymphoid és a myeloid mar-
kerek együttes expresszióját, amely lehetővé teszi kezelés alatt a leukaemiás
sejtek monitorozását.
A CD10 cALLA (Common Acute Lymphoid Leukemia Antigen) perifériás vérben
normál B-sejteken nincs, de prekurzorokon előfordul.
A módszer alkalmas a minimális reziduális betegség (MRD) megítélésére, ami-
kor nagyszámú (300-500 ezer) sejt begyűjtésével az eredeti kóros immunfeno-
típust hordozó blastok arányát lehet megadni. A gyermekkori akut lymphob-
lastos leukaemia rizikóbesorolásának része a kezelés 15. napján vett csontvelői
minta áramlási citometriai MRD vizsgálata.
Az áramlási citometria jelentőséggel bír a vérlemezkék vizsgálatánál (specifikus
markerük a CD61), a thrombocyta felszíni glikoproteinek és a vörösvértestek
elemzésénél is (CD 235a).
A beadott őssejtek számának meghatározása a csontvelő-transzplantáció
során lényeges a terápia hatékonyságának megítélésére. Ehhez többszintű
jelölés (például CD34, CD45, CD133) szükséges.
A módszer alkalmas sejtciklus analízis és DNS index megadására is, ha a sejtek
DNS-ét megfestjük, például propidium-jodiddal.

4. Hemosztázis laboratóriumi vizsgálata 109
4. HEMOSZTÁZIS LABORATÓRIUMI
VIZSGÁLATA
A hemosztázis laboratóriumi vizsgálatának indikációi: örökletes és szer-
zett vérzékenység, fokozott alvadási készség, disseminalt intravascularis
coagulatio diagnosztikája. A hemosztázis tesztek fontos szerepet játsza-
nak még a műtét előtti kivizsgálás, az antikoaguláns, fibrinolitikus és
thrombocyta funkció gátló terápia követése, prethromboticus állapotok
felismerése, valamint a májbetegségek sajátos diagnosztikája terén is.
A hemosztázis rendszer feladata, hogy a vér az érpályában folyékony maradjon,

az érsérülés helyén thrombus képződjék és a vérvesztés gyorsan megszűnjön, illetve
a sérült érfal szerkezete regenerálódjon. Amikor a hemosztázis rendszer alkotóinak
mennyisége, minősége megváltozik vérzés, vagy thrombosis következhet be.
Egészséges esetben a prokoaguláns faktorok és azok inhibitorainak egyensúlya
biztosítja az érpályában az áramlást és a trombózis mentességet.
Anamnézis
Hemosztázis egyensúly sémája
A fibrinolízis szerepe elsősorban a kialakult thrombusok feloldása. Ennek külö-

nösen nagy klinikai jelentősége van a műtétek esetében. Amennyiben fibrinolitikus
defektus az operáció előtt kimutatható a posztoperatív trombózis kockázata megnő.
Meg kell jegyezni, hogy a belgyógyászati eredetű trombózisok kialakulásában a fibri-
nolízis szerepe korlátozott.
Érsérülés esetén, négy, időben egymást követő fázist lehet elkülöníteni, amelynek
célja a vascularis integritás biztosítása:
I. Érösszehúzódás → vérzéscsillapítás (másodpercek).
II. Kölcsönhatás az érfal, a thrombocyták és azokat kötő adhéziós fehérjék között
→ thrombocyta aktiváció → thrombocyta dugó (3-6 perc).
III. Alvadási faktorok aktiválódása → fibrinalvadék → thrombus megszilárdulása
(10-30 perc).
A laboratóriumok túlnyomó többsége az ún. „globális szűrő” teszteket végzi.
Ezen vizsgálatok erre a fázisra (III.) fókuszálnak. Ennek a szakasznak az egyes
fázisai:Szamos utca 127/1. / kellnervzs@gmail.com /
8000 Székesfehérvár,
110 4. Hemosztázis laboratóriumi vizsgálata
A, Iniciáció fázisa, amikor a szöveti III. faktor (TF) aktiválja a FVII-t VIIa-vá.
A TF-VIIa komplex aktiválja a IX. és X. faktort, mely utóbbi a prothrombinból
nagyon csekély mennyiségű thrombint generál.
B, Amplifikációs fázis: késleltetéssel a thrombin a FV-öt és FVIII-at aktiválja
(pozitív visszacsatolás) valamint tovább aktiválja a thrombocytákat.
C, Propagációs fázis: Ez az aktivált thrombocyták felszínén zajlik, amikor az
iniciációs fázisban aktivált FIXa komplexálódik a FVIIa-val. Ez vezet robbanás-
szerű thrombin generációhoz (thrombin burst).
A thrombin szerepe ebben a fázisban már kettős. A thrombin a plazma throm-
bomodulinon keresztül a protein C-t aktiválja , amely az Va és VIIIa faktorok
elbontásával (negatív visszacsatolás) fékezi a folyamatot.
D, Thrombin neutralizáció fázisa: A keletkezett thrombint az Antithrombin, a
Heparin kofaktor II és az alfa 2 makroglobulin megköti, inaktiválja.
Fontos tudni, hogy az iniciációs fázisról és az amplifikációs fázisról a prothrom-
bin idő ad felvilágosítást. Az aktivált parciális thromboplasztin idő a propagá-
ciót jellemzi.
A négy fázist jelenleg csak az ún. thrombin generációval tudjuk átfogni, amely
a thrombin keletkezését, az aktiváció felszálló ágát és lecsengését képes moni-
torizálni. Ennek egy egyszerűsített változata a ma már egyre több helyen mért
ún. Endogén Thrombin Potenciál (ETP). (Az ETP elterjedésének a legnagyobb
gátja a standardizáció hiánya, ami miatt az egyes laborok eredményei nem
mindig összehasonlíthatóak.)
IV. Fibrinolízis → alvadék oldódása, érfal-rekonstrukció (napok, hetek).
Az I. és II. fázist elsődleges hemosztázisnak, a III. fázist másodlagos hemosztázisnak

is nevezik.
A hemosztázist komplex módon kell vizsgálni, ez magába foglalja az alábbi lépé-
seket:
Egyéni és családi kórelőzmény, örökletes defektus kiderítés, hemosztázisra
ható gyógyszerek szedése.
Fizikális vizsgálat: petechia, szuffúzió, haematoma gondos megtekintése, test-
tömeg-index, alsó végtagok összehasonlító külleme körfogata
Vérerek állapotának vizsgálata (például Rumpel-Leede próba).
Célzott klinikai laboratóriumi vizsgálatok.
Véralvadási vizsgálatokhoz leggyakrabban plazmát használunk, néhány esetben
szérumot. A „világoskék” jelzésű vérvételi cső pufferolt trinátrium-citrátot tartalmaz
(0,11 mol/l ~ 3,2% vagy 0,13 mol/l ~ 3,8%).
Megjegyzendő, hogy a 3,8%-os citrátos csövek (bár nem vonták ki hivatalosan a
forgalomból, és a kereskedelemben elérhetőek) használata nem ajánlott, mivel rendkí-
vül érzékenyek a levett vér térfogati hibájára. („jelhiba”). Ezen túl a teszteket is 3,2%-os
citrátos csövekre optimálták. Így a 3,8%-os cső használata hibás eredményhez vagy
interpretációjukhoz vezethet.
A citrát a kalciumion kötése révén több ponton akadályozza meg a véralvadást.
Vérvételkor az 1 rész citrát és 9 rész vér arányát pontosan be kell tartani, azaz a vért
mindig a csövön lévő jelzésig kell venni. A vérvétel helye valamely perifériás véna,
Dr.többnyire
Kellner Viola
a Zsuzsanna
vena cubitalis. Nem megengedett a vérvétel heparinnal átmosott állandó
Érösszehúzódás
Thrombocyta Thrombocyta
aktiváció dugó
Thrombocyta
Érfal sérülés Alvadék
aggregáció
Szöveti faktor Trombin
Koagulációs
kaszkád
A koaguláció egyszerűsített vázlata
FX FII
FIXa FIXa
PL, Ca2+ PL, Ca2+
FVIIIa FVIIIa
FXa FIIa
FX aktiválási komplex Trombin aktiválási komplex
kanülből! A kar leszorítása ne tartson tovább egy percnél és éppen szükséges erejű
legyen. Vérvételt követően azonnal, 8-10-szer a citrátos vérvételi csövet óvatosan
össze kell forgatni. Az így levett minta legfeljebb két óráig állhat szobahőmérsékleten.
A mintavétel, szállítás, előkészítés, azaz a preanalitikai fázis különösen kritikus
az alvadási vizsgálatok minősége, megbízhatósága szempontjából.
A laboratóriumban az alvadásgátolt vérmintát thrombocyta szegény plazma nye-

rése céljából centrifugálják.
A centrifugálás idejének és a gravitációs erőnek jelentős hatása van a visszamaradt
thrombocyta számra. Erre érzékeny a plazma APTT és Lupus Antikoaguláns. A rutin
teszteknél a cél a mintában reziduális thrombocyta szám kb. 10 G/ L -en tartása, amely-
hez legalább 2000 g és 10 perces pörgetés szükséges.
A mai koagulométerek a koagulum detektálási elve alapján két nagy csoportba
oszthatók. Az ún „mechanikus” koagulométerek a fibrin polimerizáció folyamatát a
kinematikus viszkozitás folyamatos követésével mérik. Az ún. optikai koagulométe-
rek a felépülő fibrinháló fényszórás változását követik. Mivel a fényszórás a fényforrás
hullámhosszától (is) függ, a különböző optikai koagulométerek eltérő hullámhosszok
miatt eltérő alvadási időket mérhetnek; ráadásul az alvadási görbéket különféle algo-
8000ritmusokkal értékelik.
Székesfehérvár, Szamos utca 127/1. / kellnervzs@gmail.com /
Ezért, bár nemzetközileg jelentős erőfeszítések történtek az eredmények standar-

dizálására plaz összehasonlíthatóság a különböző koagulométerek mért eredményei
között a mai napig probléma.
A felsorolt módszerek korlátai: A viszkozimetriás alvadási méréseket a fibrino-

gén szélsőségesen alacsony vagy magas értékei torzítják.
A nefelometriás mérés eredményét magas billirubinszint zavarhatja. Mindkét mód-
szert a szabad hemoglobin és a hiperlipidemia befolyásolhatja.
A THROMBOCYTA FUNKCIÓ VIZSGÁLATA

A thrombocyták részt vesznek a hemosztázis valamennyi fázisában. Kezdve az
érösszehúzódással, sérült érfalhoz tapadással, laza thrombocyta dugó képződéssel,
alvadékképződésen és az alvadék retrakcióján át a sérülés gyógyulásáig.
A thrombus létrejöttéhez a thrombocyták aggregációja és adhéziója és a vérben
keringő alvadási faktorok, kofaktorok kölcsönhatása szükséges. A thrombocyták egy-
mással történő összekapcsolódásában kiemelkedő szerepe van a vérlemezkék felszí-
nén résztvevő glikoprotein receptoroknak. Ezek számos endogén és exogén moleku-
lával aktiválhatók, specifikus jelátviteli útvonalakon keresztül vezetnek a vérlemezkék
aktiválódásához. Érfalsérülés esetén az aggregálódott thrombocyták irreverzibilis
egyesülése szükséges és ezt az összetett folyamatot aránylag egyszerű méréstechni-
kával lehet detektálni.
A thrombocyta funkció vizsgálata ma döntően az aggregáció vizsgálatával törté-
nik.
Az aggregométer a fényáteresztő képesség változását detektálja, ahol a throm-
bocyta dús plazmában a thrombocyták a hozzáadott agonisták hatására (risztocetin,
kollagén, adrenalin, arachidonsav) alakváltozáson mennek át. A nyugvó vérlemezke
mintegy 3 µm átmérőjű, 1 µm vastag, amely aktiválódás hatására átmenetileg gömb
alakúvá válik, majd zsugorodik és nyúlványokat ereszt, ezen keresztül több vérlemezke
szorosan egymáshoz kapcsolódik.
Az aggregáció kinetikájának az elemzése értékes diagnosztikai információt szol-
gáltat úgy mint:
thrombocytopátiák, thrombocytopéniák differenciáldiagnosztikája, artériás és
vénás thrombózisok kezelésére és megelőzésére használt farmakonok (szalici-
látok, copdogrel, ticlopidin) terápiás hatása.
A vizsgálatok a gyakorlatban két eltérő méréselven alapulnak, úgy mint az optikai

aggregometria és az impedancia aggregometria:
Az optikai aggregometria esetén thrombocyta szegény ill. thrombocyta dús

plazmát kell előállítani centrifugálással.Aggregáció hatására a vizsgált plazma optikai
tulajdonsága, nevezetesen a fényáteresztése jelentően megváltozik. A fényáteresztés
változással arányos detektált jel időben rögzíthető ez az aggregációs görbe. Az agg-
regáció mértékét az aggregációs görbéről leolvasott jellemzők adják: az első szakasz
az agonista hatására bekövetkező elsődleges aggregáció, ezt követi az aktiválódott
thrombocyták denz granulumaiból felszabaduló ADP, mint szekunder aggregálószer
hatására kialakuló másodlagos aggregáció. A thrombocyta aggregáció eredményét a
Dr.thrombocytákból
felszabaduló ATP-koncentrációja és az aggregációs görbék alakjának
jellemzése alapján lehet megadni: van egyfázisú, csökkent, vagy megnyúlt előfázisú
aggregációs forma.
Fontos megjegyezni, hogy a thrombocyta dús plazma thrombocyta száma nem
lehet nagyobb mint 300 G/L. Nagyobb szám esetén a mintát thrombocyta szegény
plazmával erre a sejtszámra kell visszahígítani. Kisebb, mint 150 G/L sejtszám esetén az
aggregáció létrejötte bizonytalan.
A mintaelőkészítés időigényes, az eredmény pedig különösen érzékeny a preana-
litikai hibákra.
Az alapvonalat (100%) a páciens thrombocyta szegény plazmája szolgáltatja, míg
az aggregáló ágenseket a thrombocyta dús plazmában alkalmazzuk. Az aggregáció
értékét a fényáteresztés csökkenésével arányos %-ban adjuk meg.
A teljes vér v. impedancia aggregometria előnye, hogy nincs centrifugálás,

ráadásul a szükséges minta térfogat is kisebb. A teljes vérminta két (váltakozó áramú)
elektróda közé kerül, és az aggregációval arányosan az impedancia változik.
Mindkét mérőmódszernél lehetséges az ún. lumioaggregomatria. A thrombocy-

tákból felszabaduló ATP-t a luciferrin luciferáz enzim segítségével luminometriásan
tudjuk mérni.A reakció során a lumineszcencia mértéke (fényemisszió 562 nm-nél)
arányos a reakcióelegy ATP-koncentrációjával. A lumineszcencia átfogó elnevezés,
magában foglalja a fluoreszcencia és a foszforeszcencia jelenségét. A luciferáz enzim
szentjánosbogárból nyerhető.
Leggyakrabban használt aggregáló ágensek: ADP, adrenalin, kollagén, arachidon-
sav, risztocetin és trombin. Ezekkel az anyagokkal az aggregáció mértéke egészsé-
geseknél 70-100%, míg a vérlemezkék spontán aggregációja <5%. Aszpirin terápia
mellett az ADP, adrenalin, arachidonsav, kollagén kiváltotta aggregáció gátlódik (COX-1
blokkolás), míg ADP receptor blokkolók (tienopiridinek, clopidogrel, ticlopidin) hatá-
sára az ADP-re adott válasz csökken.
THROMBOCYTA FLOW CITOMETRIA

A trhombocyta flow cytometria ma már elérte azt a technikai fejlettséget, mellyel
a thrombocyták szerzett és örökletes zavarainak mélyebb diagnosztikájához elenged-
hetetlen.
A vizsgálathoz a minta tartalmazhat nyugvó vagy in-vitro stimulált sejteket. A diag-
nosztikus reagens monoklonális antitestek együttese, melyek különféle thrombocyta
felszíni receptorok ellen termeltettek ipari mennyiségben (GP Ib , GpIX, Gp IIb, Gp IIIa
leggyakrabban). A monoklonális antitestek különféle fluorokróm festékekkel jelezve
kaphatók a kereskedelemben, mely megengedi egy mintában szimultán több célfe-
hérje vizualizációját.
A technikai megoldás részben a korábban kifejlesztett hematológiai analizátorok-
hoz hasonlatos.
A flow cytometria nélkül a receptorspecifikus veleszületett betegségek, mint a
Glanzman szindróma vagy a Bernard-Soulier betegség diagnózisa nem lehetséges.

THROMBOCYTA FUNKCIÓ GÁTLÓ

TERÁPIA ELLENŐRZÉSE
Laboratóriumi tesztje a thrombocyta aggregáció vizsgálata. Elsősorban a car-
dio- és cerebrovascularis betegségek prevenciójában adnak thrombocyta aggregáció
gátlókat. Az acetil-szalicilsav a legrégebben alkalmazott vegyület. A thrombocyták
ciklooxigenáz-1 enzimjét acetilálja, ezáltal az arachidonsavból a tromboxán-A2 kelet-
kezést gátolja. A hatás monitorozására alkalmas laboratóriumi teszt az arachidonsav
jelenlétében végzett thrombocyta aggregáció és szekréció meghatározása, amely
megfelelő aszpirinhatásnál teljesen gátolt. A thrombocyta P2Y12/ADP receptor gátló
terápia (tieno-piridinek, például clopidogrel) nyomon követése napjainkban jelentős
laboratóriumi feladat, a betegek egy része ugyanis rezisztens a tienopiridinek hatására.
Mérőmódszerként alkalmazható a thrombocyta aggregáció vizsgálata ADP jelenlété-
ben, vagy a vazodilátor stimulált foszfoprotein (VASP) foszforizáció mértékének mérése
áramlási citometriával. A rezisztencia hátterében álló genetikai variánsok kimutatására
léteznek molekuláris biológiai tesztek is.
A THROMBELASZTOGRÁFIA (ROTEG / ROTEM).

Az alvadás dinamikus folyamat, ahol a didaktikai szempontból elkülönített fázisok
nagyjából egy időben vagy kis időeltolódásokkal zajlanak le. A folyamatban számos
ismert és még nem ismert pozitív és negatív visszacsatolás van.
A thrombocyta funkciós tesztek, a szekunder hemosztázis szűrőtesztjei valójában
a komplex összefüggéseiől kiragadnak néhány faktort, vagy sejtet, ezért alkalmatlanok
a hemosztázis holisztikus megközelítésére.
Egyetlen egy kivétel van a thrombelasztográfia (különböző cégek különböző sza-
badalmaztatott neveken forgalmazott műszerei, pl. ROTEG = Rotációs Thrombelasz-
tográfia vagy ROTEM = thrombelasztometria, ugyanazt a tesztet jelentik.)
Maga az elv nagyon régi (Hartert 1948) de csak a mikroelektronika és a számító-
gép kifejlődése tette a módszert tömegesen használhatóvá.
A módszer lényege, hogy egy műanyag csészécskébe tett natív, vagy citráttal
alvadásgátolt mintába egy kis dugattyú merül. A csészécske 0,1 HZ frekvenciával, 4,5
fokban jobbra balra mozog.
Amíg a mintába reagens nem kerül, addig a dugattyú és a minta között semmilyen
kapcsolat nincs. Amikor alvadás aktiváló reagenst adunk hozzá és a fibrin polimerizáció
beindul, a dugattyú és a csészécske fala között fibrin szálak mint összeköttetés kelet-
keznek. A csészécske az elfordulás során ezen fibrin szálak ún. rugalmas viszkoelaszti-
kus modulusát méri az alvadás folyamán.
A csészécske megengedett kitérését a rendszer grafikusan a képernyőn mutatja.
Ez így kapott görbe alapján egyszerre lehet képet kapni a primer és szekunder hemo-
sztázisról azok fázisaival, az inhibitorokról és a fibrinolízisről.
Ilyen problémák a transzfúzió során fellépő esetleges veszélyes alvadási aktiváció
előrejelzése, a politraumatizáció, égés során fellépő drasztikus folyadékvesztés vagy
éppen a hemodilúció, melyekről csak ez a módszer ad információt. A fibrinolitikus
terápia ellenőrzése, az excesszív vérzések rekombináns faktorokkal kezelésének moni-
torizálása, a szervtranszplantációval kapcsolatos hemosztázis komplikációk mind olyan
területek, ahol ez az eljárás egyeduralkodó. Indikációs területe egyre bővül.
Hátránya a magas ár, a hiányzó standardizáció, és a hiányzó külső minőségel-
lenőrzés.
4.1. HEMOSZTÁZIS SZŰRŐ TESZTJEI
Az endothel felszín területe felnőtt emberben körülbelül 1000m2. A vérzékenység,

vagy fokozott alvadási készség kivizsgálásánál figyelembe kell venni az érrendszert
a thrombocytákat és a humorális rendszert (ide tartoznak az alvadási faktorok, akti-
vátorok, inhibitorok, fibrinolitikus rendszer fehérjéi). A hemosztázis rendszeren kívül
eső betegségeknél elsősorban a májbetegségeket kell megemlíteni, amikor a májban
termelődő véralvadási faktorok (FV, FVII, FIX, FX, protrombin, fibrinogén) szintjének
meghatározása informatív.
Első lépésben alvadási szűrőteszteket kell alkalmazni. Ilyen a protrombinidő, akti-
vált parciális tromboplasztinidő, trombinidő, továbbá a fibrinogénszint meghatározást
is érdemes elvégezni. Az alvadási alaptesztek eredménye mutatja meg a további rész-
letes kivizsgálások irányát. A celluláris rendszer szűrőtesztjei a thrombocytaszám, a
vérzési idő és a záródási idő. Ez utóbbi tesztek nem elég érzékenyek, ezért ha throm-
bocyta defektus merül fel normál szűrőteszt eredmények esetén is el kell végezni a
sajátos vizsgálatokat.
VÉRZÉSI IDŐ
Referenciatartomány: 2,5-9,5 perc
A vérzési idő hasznos támpont a thrombocyta funkciós zavarok elsődleges meg-

ítéléséhez, hiszen a primer hemosztázisban egy sebzés elzáródása döntően a throm-
bocyta dugó kialakulásától függ. A vérzési idő megnyúlhat (>10 perc) thrombocy-
topeniában, thrombocyta adhéziós, aggregációs és szekréciós zavarokban. Kombinált
thrombocyta és koagulációs betegségben, valamint von Willebrand betegségben a
vérzési idő legtöbbször megnyúlt. Egyes coagulopathiában, mint például a haemophi-
lia A, B és C a vérzési idő szabályos. A vérzési idő mérésére jelenlegi gyakorlat szerinti
eljárást ismertetjük.
Ivy-szerinti vérzési idő mérése. A kart a vérnyomásmérő készülék mandzsettá-

jával 40 Hgmm-es nyomással elszorítjuk és ezt a nyomást fenntartva kell a vizsgálatot
végezni. Az alkar belső proximális felszínét alkoholos vattával letöröljük és egyszer
használatos, steril eszközzel (például Surgicutt, Triplett, Simplate) standard méretű
sebet ejtünk. A bőrre nyomás nélkül ráhelyezett eszközből a rugós szerkezet 5 mm
hosszú pengével 1 mm mély sebet ejt. Stopperóra indításával, félpercenként steril
szűrőpapírral a sebet nem érintve felitatjuk a keletkező vércseppet. Az utolsó időpont,
amikor a szűrőpapíron még vércseppet észlelünk, a vérzési idő.
(Megjegyzés: a korábban alkalmazott Duke szerinti vérzési idő mérése, ami a fül-
cimpa kismértékű tűszúrásával jár, már nem megengedett, mivel előfordult belőle csil-
lapíthatatlan vérzés)
Felhívjuk a figyelmet arra, hogy az ujjbegy megszúrásából ejtett vérzési idő

nem értékelhető, az eredményt jelentősen befolyásolja a bőr vastagsága és a
szúrás mélysége.
ZÁRÓDÁSI IDŐ MEGHATÁROZÁSA PFA-200 KÉSZÜLÉKKEL

Referenciatartomány: kollagén/adrenalin Thr-aggregáció: 63-142
másodperc, kollagén/ADP Thr-aggregáció 55-118 másodperc
Záródási idő mérésének elvi sémája
THROMBOCYTASZÁM
Referenciatartomány: 150–400 G/l
A primér hemosztázis egyik lépése a vérlemezkék adhéziója a sérült érfalhoz.

A thrombocytáknak számos endogén és exogén aktivátora van, amelyek specifi-
kus receptorokon keresztül hatnak. A hemosztázis celluláris funkciójában alapvető a
thrombocyták számának vizsgálata. Általában 40-50 G/l thrombocytaszám alatt spon-
tán nyálkahártya- és pontszerű bőrvérzések lépnek fel.
THROMBOCYTOPENIA GYAKORIBB OKAI
IMMUNEREDETŰ NEM IMMUNEREDETŰ CSÖKKENT KÉPZŐDÉS

Consumptios thrombocytopenia:
Idiopathias thrombocytopenias Tumor infiltrált csontvelő,
disseminalt intravascularis coagulatio
purpura (ITP) aplasticus anaemia
(DIC)
Gyógyszer indukálta immun Thromboticus-thrombocytopenias Kemoterápiás gyógyszerek
thrombocytopenia purpura (TTP) indukálta thrombocytopenia
Alloimmun eredetű: neonatalis, Haemolyticus uraemiás szindróma
MYH9 gén defektusai
poszttranszfúziós purpura (HUS)
Újszülöttkori alloimmun Eloszlási thrombocytopenia:
Alkoholizmus, vírusfertőzés
thrombocytopenia hypersplenia, splenomegalia
A különböző thrombocytafunkció zavarok, a thrombopathiák vizsgálatáról (adhé-

zió-, aggregáció-, szekréciózavarok) a speciális hemosztázis fejezetben lesz szó.

PROTROMBINIDŐ (PI, PT)

Referenciatartomány: 0,9–1,1 INR
A protrombinidő a szöveti tromboplasztin-foszfolipid elegy és kalciumion vizsgá-

landó vérplazmához adása és a fibrinalvadék kialakulása között mért idő másodperc-
ben kifejezve.
Armand J. Quick és munkatársai 1935-ben dolgozták ki a módszert, amikor az
összetett véralvadási kaszkád rendszert még nem ismerték eléggé. A tesztet a véral-
vadás extrinsic és közös útjának vizsgálatára használják. A fehérjerészt és foszfolipidet
tartalmazó szöveti tromboplasztin a VII-es faktor aktivátora, az aktivált VII-es faktor
(FVIIa) az extrinsic alvadási útvonalban résztvevő egyéb faktorok (FX, FV, FII) aktiválá-
sán keresztül vezet a fibrinogén → fibrin alvadék kialakuláshoz. Mivel a folyamatban
résztvevő alvadási faktorok K-vitaminfüggő módon termelődnek (FII, FVII, FX), a vizs-
gálat alkalmas az orális antikoaguláns (kumarin) terápia nyomon követésére. A pro-
trombinidő alkalmas arra is, hogy az alvadás extrinsic és közös útjában szerepet játszó
faktorok csökkent szintjét ki lehessen mutatni. Az akut disseminalt intravascularis coa-
gulatio egyik alaptesztje.
A protrombinidő laboratóriumi eredményét többféle formában lehet megadni:

1. Másodpercben (Quick-idő). Ez az idő az alkalmazott reagensek összetételének
(puffer, foszfolipid és kalcium) függvényében változó, 8-14 másodperc között
van egészséges egyéneknél.
2. A protrombin ráta (PR) a beteg plazmájából mért protrombinidő osztva a
normál (standard) plazmában mért protrombinidővel. Referenciatartomá-
nya: 0,85-1,15. Értéke azonban változatlanul reagens- és mérőkészülék függő.
Meg kell jegyezni, hogy a PR értékének megadása napjainkban nem javasolt;
helyette az INR-t kell használni.
3. Abból a célból, hogy a különböző laboratóriumok különböző típusú reagen-
sekkel és eltérő méréselvű koagulométereivel mért eredményei összehason-
líthatók legyenek, bevezették az INR (International Normalized Ratio) haszná-
latát, ennek kifejezése, illetve meghatározása az alábbi képlet szerint történik:
INR = PRISI
Ahol a PR a protrombin ráta, ISI az International Sensitivity Index, amely a trom-

boplasztin reagens érzékenysége a II, VII, IX és X faktorokra a WHO referencia készít-
ményéhez viszonyítva.
Számítási példa: a beteg plazmájában 18,6 másodperc protrombinidőt mérnek.
A laboratóriumban használt egészségesek, illetve standard plazma PI értéke 12,0
másodperc, így PR = 18,6/12,0 = 1,55. A gyári teszt ISI értéke 1,25, az INR = 1,551,25 = 1,73.
FONTOS: A prothrombin idő INR-ekben kifejezett linearitása 0,8–4,5-ig tart. A leg-

több thromboplasztin reagens hosszú secundumai INR 6,0-ig extrapolálhatók de > 6,0
INR eredmény konkrét számszerűsített eredménykiadása hibás és veszélyes gyakorlat.
Fontos tudni, hogy bár magas INR tartományban valóban nagyobb a vérzési koc-
kázat, de a vérzési valószínűség és a 6,0 feletti INR között nincs korreláció. Ilyen ered-
mények közlése a felesleges pánikon túl, veszélyes intézkedéseket vonhatnak maguk
után (vérzés hiányában K vitamin profilaxis, friss fagyasztott plazma adása stb.)
A <0,8 INR eredmény kiadása értelmetlen, és semmiféle thrombózis kockázatra
nem utal (inkább
8000 Székesfehérvár, preanalitikai
Szamos utca 127/1.hibát jelez).
FONTOS: Az INR csakis a K vitamin antagonistákkal kezelt betegekre érvényes.

Értelmezése májbetegeknél, alkoholistáknál és DIC-ben, ahol mind megnyúlt prot-
hrombin idővel számolhatunk, félrevezető. Ezen esetekben a secundumban kifejezett
megnyúlás mértéke a referencia tartomány legfelső határához képest az irányadó.
Emellett az ISI kalibrációja történhet kereskedelemben kapható ún ISI kalibrátor
sorral. Ezek mesterséges, a faktorokon a kumarin hatást imitáló kezeléssel készült plaz-
mák. Ezek nem minden szempontból egyenlőek az in-vivo betegplazmával. Tudni kell,
hogy a megadott INR célértékek csak arra a koagulométerre vonatkoztatnak, amit a
kísérőirat feltüntet.
A PT INR képletben szereplő tényezőknek mind van meghatározási hibája. A hiba-
terjedés miatt az INR nem egy tűpontos érték; optimális körülmények között is a 95%-
os konfidencia határai a mért/számolt INR érték és ± 5%.
A PT /INR egy farmakodinámiás hatás eredménye, ahol a bevett dózis és a kapott
INR közötti összefüggés populációs szinten gyenge, tekintettel az egyes egyének
gyógyszer felszívódási és eliminációs enzimei, valamint a K vitamin epoxyreduktáz
enzim igen változatos genetikai polimorfizusaira.
z A megnyúlt PT differenciál diagnosztikája:

– Orális antikoaguláns terápia K vitamin antagonistákkal
– K vitamin hiány ( hiányzó profilaxis újszülött korban, felszívódási zavarok)
– Az új típusú ún. direkt antikoaguláns készítmények közül a FXa gátlók (pl. riva-
roxaban)
– Lupus antikoaguláns (elsősorban rekombináns thromboplasztin alkalmazása-
kor)
– Heparin > 1,0 IU/mL koncentrációban a mintában
– Nagy mennyiségű fibrinogén-fibrin hasítási termékek (FDP)
– Karbenicillin kezelés
– Fiziológiás újszülötteknél
– Veleszületett FVII hiány
AKTIVÁLT PARCIÁLIS TROMBOPLASZTINIDŐ (APTI, APTI)

Referenciatartomány: 25 – 40 másodperc
A tesztet a véralvadás intrinsic és közös útjának vizsgálatára használják, amelynek

fő összetevői: prekallikrein, kininogén, FXII, FXI, FIX, FVIII, FX, FV, FII és fibrinogén. Az
aktivált parciális tromboplasztinidő negatív felszíni töltést biztosító kontakt aktivátor,
valamint foszfolipid és a vizsgálandó plazma együttes inkubálása után a kalciumion
hozzáadásától az alvadék megjelenéséig mért idő másodpercben kifejezve. A pro-
trombinidő mellett az APTI a hemosztázis laboratóriumi vizsgálatának szűrőtesztje.
Informatív vizsgálat a hagyományos, korábban széles körben alkalmazott nem frakcio-
nált nagy molekulatömegű heparinterápia nyomon követésére, a klasszikus haemophi-
liák, dysfibrinogenaemia, congenitális hypofibrinogenaemia, consumptios coagolopa-
thia, alvadási faktorok ellen termelt autoantitestek diagnózisához.
Az aktivált parciális tromboplasztinidő mérése során az előinkubáció (2-3 perc)
alatt aktiválódik a FXII és a FXI a reagensben felszíni aktivátorként jelen lévő kaolin-,
Dr.vagy szilicium-dioxid
Kellner Viola Zsuzsanna vagy ellagsav szuszpenzió hatására, ezért nevezik a tesztet „akti-
váltnak”. A „parciális” név onnan ered, hogy az előzőleg bemutatott protrombinidő

méréséhez használt reagensnek három összetevője van: a szöveti tromboplasztin, fosz-
folipid és kalciumion. Tromboplasztin hiányában a másik két összetevő (foszfolipid és
kalciumion) hatására is bekövetkezik in vitro a véralvadás, csak lassabban.
A referens tartomány felső széléhez viszonyítva 8-10 másodperccel hosszabb APTI
kórosnak minősíthető. Amennyiben kóros értéket („megnyúlt APTI”) mér a laborató-
rium, a betegek kivizsgálása esetén elvégzi a „keveréses tesztet”. Ekkor az APTI mérésre
a vizsgálandó plazma és normál kontroll plazma azonos arányban való összekeverését
követően kerül sor. Amennyiben a keveréses teszt korrigálja APTI-t, akkor nagy való-
színűséggel faktorhiány áll fenn, leggyakrabban FVIII vagy FIX deficiencia, de gyakori
a vérzési tüneteket nem okozó FXII hiány is. A változatlanul megnyúlt érték specifikus
faktorellenes gátlótestekre, vagy inhibitorok jelenlétére hívja fel a figyelmet, például
heparin, vagy lupus antikoaguláns.
A keveréses tesztek végrehajtásánál és értékelésénél a következő szempontokat

kell figyelembe venni:
Az inhibitorok eltérő titerben, eltérő aviditással lehetnek jelen a mintában. Ezért a
rutinszerűen alkalmazott 1:1-es hígítás mellett érdemes még az 1:4-es keverési arányt
is vizsgálni akkor, ha az APTI csak gyengén hosszabbodott meg („szürke zóna”). Külö-
nösen érdemes az 1:1 mellett az 1:4-es arányt nézni, ha lupus antikoagulánsra van gya-
núnk de a minta kumarinnal kezelt betegből származik. A 1:4-es hígítás értékelésénél
azt is figyelembe kell venni, hogy a gyenge inhibitor és az enyhe faktorhiány között
nem tud különbséget tenni.
A keveréses teszt a heparin jelenlétét bizonytalanul ítéli meg.
Sokszor érdemes hosszan inkubálni, mert a FVIII inhibitorok jelenléte és a lupus
anticoagulansos esetek kb 15%-a csak hosszú inkubálással derül ki.
A közhiedelemmel ellentétben a laborban házilag kevert plazma egyáltalán nem
biztos, hogy inhibitormentes; elég, ha csak az egyik tartalmaz inhibitort. Inkább hasz-
náljunk erre a célra gyárilag minősített standard humán plazmát.
z Az APTI megnyúlás leggyakoribb okai:

Az előfázis faktorok csökkenése, FXI, IX, VIII csökkenése / hiánya,
Normál PT mellett
heparinok (lupus anticoagulans) újszülött
Kumarin alvadásgátló terápia
Erősen csökkent fibrinogén szint
Faktor V hiány
Excesszív mennyiségű heparin
Hirudin terápia
Megnyúlt PT mellett magas FDP koncentráció
Hematokrit > 60%
Inibitorok (autoantitestek pl. FII vagy FV ellen)
Lupus anticoagulans
Preanalitikai (jel)hiba
FIIa direkt antagonista adása
Elvben a referencia időnél rövidebb APTI eredménynek is van jelentősége. Megfi-

gyelték DIC kezdetén, valamint thrombotikus eseményeket megelőző órákban. Sajnos
az értékelhetőséget lerontja, hogy a rövidebb APTI lehet preanalitikai hiba eredménye.

z Fontos tudnivalók a heparin terápia APTI-vel történő monitorizálásához.

Sajnálatosan a kereskedelmi APTI-k elég nagy mértékben eltérnek a heparin érzé-
kenységet illetőleg. A kézikönyvek szerint a heparin terápiás tartománya a referens idő
közepének 1,5 × – 2,5 × lenne. (A referens módszer az anti Xa teszt)
Ez azonban több készítménynél nem igaz,mert ez a tartomány akár a 2,0–3,5 × is
lehet, a reagens foszfolipid összetétele függvényében. Külön probléma, hogy a terá-
piás tartomány kezdetét jelentő 0,2 IU/mL-t nem minden reagens képes biztos (+3SD)
módon a referencia tartomány felső szélétől elkülöníteni. Ezért elvben javasolt lenne
minden laboratóriumnak az intézményben használatos nem frakcionált heparinnal
kalibrációt felvenni.
z Az APTI korlátai
A reagens nemzetközi standardizációja szinte teljesen hiányzik. Az egyes gyártmá-
nyok lipid összetétele és főleg az elektronegatív aktivátor sokféleségfe (ellagsav, kaolin,
mikronizált szilika) nagyon nehezen teszi összehasonlíthatóvá a reagenseket.
Érdemes ezért, ha a leleten secundumok mellett a beteg eredmény és a referens
középhányadosát is feltüntetni (APTI ráta)
HEMOSZTÁZIS ALAPTESZTEK ÉRTÉKELÉSE KÜLÖNBÖZŐ BETEGSÉGBEN
ÁLLAPOT Vérzési idő Thr-szám PI APTI

Thrombocytopenia Megnyúlt Csökkent Normál Normál
von Willebrand betegség Megnyúlt Normál/csökkent Normál Megnyúlt
K-vitamin hiány, orális
Normál Normál Megnyúlt Megnyúlt
antikoaguláns (kumarin) terápia
DIC Megnyúlt Csökkent Megnyúlt Megnyúlt
Haemophilia Normál Normál Normál Megnyúlt
Diszfibrinogenaemia Megnyúlt Normál Megnyúlt Megnyúlt
V- faktor hiány Normál Normál Megnyúlt Megnyúlt
XII-faktor hiány Normál Normál Normál Megnyúlt
Glanzmann-thrombasthenia Megnyúlt Normál Normál Normál
Bernaed-Soulier- szindróma Megnyúlt Csökkent Normál Normál
Korai májelégtelenség Normál Normál Megnyúlt Normál
Végstádiumú májelégtelenség Megnyúlt Csökkent Megnyúlt Megnyúlt
Urémia Megnyúlt Normál Normál Normál
TROMBINIDŐ (TI, TT)

Referenciatartomány: 14–18 másodperc
Ha iparilag tisztított thrombint alacsony koncentrációban (2-6 NIH.U/mL) adunk a

mintához , akkor az egész alvadási kaszkád szerepe kiesik és kalcium ionok sem szük-
ségesek a reakció indításához.
A trombinidő a trombin hozzáadása és annak hatására a vizsgálandó plazmában
keletkező fibrin alvadék megjelenése között eltelt idő másodpercben kifejezve. A trom-
binidő a fibrinogén → fibrin átalakulás sebességét tükrözi, dysfibrinogenaemia, máj-

betegségekben csökkent szintézis kimutatására alkalmas, illetve tájékoztatást ad arról,
hogy a fibrinogén kóros folyamat következtében például a súlyos disseminalt intravas-
cularis coagulatio esetén mennyire használódott el. A trombinidő mérésnek szerepe
van a trombolitikus kezelés ellenőrzésében. Megnyúlt trombinidő esetén – a protrom-
binidő és az aktivált parciális tromboplasztinidő vizsgálathoz hasonlóan – elvégzendő
a keveréses vizsgálat. Korrigált mérési eredmény alacsony fibrinogén szintre hívja fel
a figyelmet, (de csak >0,6 g/L esetén); nem korrigálható trombinidőnél heparin, hiru-
din, fibrindegradációs termékek, hypalbuuminemia, újszülött minta, vagy egyéb gátlók
jelenlétére kell gondolni (abnormális IgG, IgM, direkt trombin gátló, pl. dabigatran).
A reptilázidő meghatározása segít a megnyúlt trombinidő okának elkülönítés-
ben, differenciálásban. A reakcióhoz alkalmazott batroxobin kígyóméreg a trombinhoz
hasonlóan, de más helyen hasítja a fibrinogént, így a heparin és a hirudin nem gátolja:
csak a fibrindegradációs termékek (FDP), vagy dysfibrinogenaemia okoznak megnyú-
lást.
FIBRINOGÉN KONCENTRÁCIÓ (FBG)

Referenciatartomány: 2–4 g/l
A fibrinogén referencia tartománya tipikus példa arra, hogy egy paraméter

mennyire korfüggő. Minden dekádban 0,2 g/L-el nő a referenciatartomány
mediánértéke, közvetve utalva az atherosclerosis progresszivitására.
A fibrinogén 340 kDa molekulatömegű glikoprotein, a hepotocyták és a mega-

karyocyták szintetizálják. A hemosztázis III. fázisában trombin katalizált folyamatban
a fibrinogén fibrinné alakul. A keletkező fibrin molekulák polimerizációval egymáshoz
kapcsolódva hálót képeznek. A fibrin hálóban befogott thrombocyták és vörösvértes-
tek képezik a thrombus tömegét.
A plazma fibrinogén tartalma mérhető fehérje analitikai immunreakcióval, ameny-
nyiben megfelelő ellenanyag áll rendelkezésre: Ag + Ab → Ag-Ab elven. A keletkező
Ag-Ab immunkomplex mennyisége turbidimetriásan, vagy nefelometriásan detektál-
ható, az optikai zavarosság, illetve a fényszórás mértéke arányos a fibrinogén szinttel.
A napi gyakorlatban viszont a többi véralvadási paraméterrel együtt azonos
plazma mintából, koagulométerrel vizsgáljuk a fibrinogénszintet. Ez lényegében egy
módosított trombinidő mérésnek felel meg. Fontos tudni , hogy ez valójában nem csak
a fibrinogén szintjét, hanem a fibrinogén alvadóképességét (clotability) méri. Az alva-
dóképesség a domén szerkezettel ill. annak a genetikailag meghatározott polimorfiz-
musával is összefügg. Az immunológiai és a funkcionális eredmény diszkrepanciája a
diszfibrinogenémia lehetőségére hívja fel a figyelmet.
A vizsgálandó plazmát különböző arányban hígítjuk, amely arány a koagulométer
mérési elrendezésétől függ és 1.5 – 1:20 -ig terjed. A módszer elnevezőjéről von Clauss
módszer. Ennek eredményeként a fiziológiásan jelenlévő alvadási inhibitorok hatása
elhanyagolható. A reagens nagy aktivitású trombint (70 -100 IU/mL) tartalmaz, az alva-
dékképződéshez szükséges időből következtetünk a fibrinogén mennyiségére. Ezáltal
nem csak a fibrinogénszintről kapunk felvilágosítást, hanem közvetetten arról is, hogy
a mért fibrinogén funkcióképes-e.
AzViola
Dr. Kellner alacsony fibrinogénszint egyik fő oka a csökkent képzés, például májcirrhosis,
Zsuzsanna
Extrinsic út, PI-vel mérhető Intrinsic út, APTI-vel mérhető

Érfal sérülés, Sérült endothel felület,
szöveti tromboplasztin (FIII) kollagén,kallikrein, kininogén
FXIIa
FXIa
FVIIa
FIXa
Ca2+
FVIIIa
FXa
FVa Közös út,

TI alapján mérhető
Protrombin (FII) Trombin FXIIIa
Fibrinogén (FI) Fibrin Keresztkötésű fibrin
Alap hemosztázis vizsgálatok (PI, APTI, TI, FNG) információs tartalma
illetve a fokozott felhasználás például DIC-ben. Spontán vérzés kockázata nő 0,5 g/l fib-
rinogén szint alatt. Magas fibrinogénszint (>5 g/l) mérhető súlyos fertőzésben, throm-
bosisban és akut myocardialis infarctusban, mivel pozitív akut fázis fehérje. A magas
fibrinogénszint esetén a vér viszkozitása nő, emelve az artériás thromboemboliás
betegség kialakulásának rizikóját.
Vannak a kereskedelmi forgalomban olyan termékek, ahol a mintát nem kell higí-
tani (Multifibren U). Amennyiben a mintában sok az FDP, akkor a Multifibren és a von
Clauss módszer eltérő eredményt adhat.
PI, APTI, TI, FIBRINOGÉNSZINT MÉRÉS VÁZLATA
MÓDSZER PI MÉRÉS APTI MÉRÉS TI MÉRÉS FBG MÉRÉS

Minta Plazma Plazma Plazma Hígított plazma
Felületaktív anyag Puffer oldat, 2-3
Szöveti
és foszfolipid 2-3 perc inkubálás Pufferolt trombin
Reagensek tromboplasztin +
perc aktiválás után után trombin oldat
kalciumion
CaCl2 reagens
Fibrinképződés Fibrinképződés Fibrinképződés Fibrinképződés
Mérés
detektálása detektálása detektálása detektálása
Számítás sec → INR sec sec sec → g/l

4.2. VÉRZÉKENYSÉG LABORATÓRIUMI

VIZSGÁLATA
A haemorrhagiás diathesisek kialakulásában a hemosztázis valamennyi összete-

vőjének a működési vagy mennyiségi zavara szerepet játszhat. A hemosztázis sajátos
vizsgálatait algoritmus alapján végezzük, így csak azoknak a teszteknek az elvégzése
indokolt melyre a szűrőtesztek kóros eredményei utalnak. A további laboratóriumi
kivizsgálás speciális tesztcsoportja coagulopathiában általában a következők: faktorhi-
ányok kimutatása, gátlótestek meghatározása, valamint a kóros alvadási faktorok kimu-
tatása. Thrombocyta eredetű zavarokban az adhéziós és az aggregációs vizsgálatokat
emeljük ki. Az érfal rendellenességei, az úgynevezett vasculopathiák általában enyhe
vérzékenységben nyilvánulnak meg. Ilyen a kóros subendothelialis kollagén képződés
(Marfan-szindróma, Ehlers-Danlos-szindróma), Schönlein-Henoch-szindróma, allergiás
vasculitis.
A coagulopathia a véralvadási faktorok örökletes, vagy szerzett hiányállapotai.

Leggyakoribb a von Willebrand betegség (gyakoriság 1:10.000), a haemophilia A (gya-
koriság 1 : 5.000) és a haemophilia B (gyakoriság 1:30,000). E három kórkép egyikében
szenved az öröklött vérzékenységben szenvedők 90-95 százaléka. Az A- és B-haemo-
philia X kromoszómához kötött betegség, így a férfiakat érinti. A beteg gént hordozó
nők faktorszintje alacsonyabb lehet a nem hordozókhoz képest. A haemophilia B-t az
első beteg neve után (Stephen Christmas) Christmas-betegségnek is hívják. Haemophi-
lia C (Rosenthal FXI hiány) az askenázi népcsoportban fordul elő. A haemophilia klinikai
tünetei már csecsemő- és gyermekkorban jelentkeznek: véraláfutások, intramuscularis
haematoma, húgyúti vérzés, bélfalba történő vérzés, amely bélelzáródást okozhat és
súlyos a központi idegrendszeri vérzés. Napjainkban lehetséges a mutáció analízis a
prenatalis diagnosztika céljából. Az egyéb véralvadási faktorok (FI, FII, FV, FVII, FX, FXI,
FXIII) öröklött hiánya ritka, gyakorisága 1:1 millió körüli. A vérzékenység súlyossága
fordítottan arányos a faktorszinttel.
VÉRZÉKENYSÉG SÚLYOSSÁGA
HAEMOPHILIA FAKTORSZINT TÜNETEK

Súlyos <1% Ízület, izom, testüreg spontán vérzése
Mérsékelt 1-5% Kis sérülésekre vérzés
Enyhe 5-30% Vérzés foghúzás, műtét, baleset kapcsán
ALVADÁSI FAKTOROK
Referenciatartományok: FII, FV, FVII, FX 70-120% aktivitás, FVIII, FIX,
FXI, FXII, FXIII 60-140% aktivitás
A plazmában az alvadási faktoraktivitás meghatározását a veleszületett vagy szer-

zett coagolophatiák diagnózisára, szubsztitúciós terápia követésére, vagy a hyperco-
agulatio kimutatására használják. Laki Kálmán (1909-1983) és Loránd László (1923)
nevét meg kell említeni. A két magyar kutató nemzetközi viszonylatban kiemelkedő
kutatásokat végeztek, szinte minden szakkönyvben a fibrinstabilizáló XIII faktort

Laki-Loránd faktornak nevezik. A FXIII meghatározás indikációja: normális APTI, PI,
illetve thrombocytaszám és funkció mellett fellépő váratlan vérzés, elégtelen sebgyó-
gyulás, ismétlődő vetélések. Gyulladásos bélbetegség is társulhat FXIII hiánnyal.
ALVADÁSI FAKTOROK NÉHÁNY JELLEMZŐJE
ÉP HEMOSZTÁZISHOZ
K-VITAMIN KONCENTRÁCIÓ
ALVADÁSI FAKTOR FUNKCIÓ MINIMÁLISAN
FÜGGŐ PLAZMÁBAN mg/l
SZÜKSÉGES
I (Fibrinogén) Nem Szubsztrát 3000 30%

II (Protrombin) Igen Proenzim 100 40%
Proenzim és
V (Proakcelerin) Nem 10 25%
kofaktor
VII (Prokonvertin) Igen Proenzim 0,5 20%
VIII (Anti hemofiliás faktor Proenzim és
Nem 0,1 30%
A) kofaktor
IX (Anti hemofiliás faktor B) Igen Proenzim 5 25%
X (Stuart faktor) Igen Proenzim 10 15%
XI (Rosenthal faktor) Nem Proenzim 5 20%
XII (Hageman faktor) Nem Proenzim 30 –
XIII (Fibrinstabilizáló faktor) Nem Proenzim 30 10%
Nagyobb műtétek eseten a minimális faktorszinteknek 2-3-szoros értéke szükséges.
Amikor a beteg plazmamintáját a vizsgálandó faktorra nézve hiányplazmával

hígítjuk, annak alvadási ideje a mintában lévő vizsgálandó alvadási faktor aktivitásától
fog függeni. A hiányplazma a vizsgált faktort nem tartalmazza, a többi alvadási fak-
torszintje 100%. Aktivitást normál plazma hígításával nyert kalibrációs görbe alapján
értékeljük.
Aktivált parciális tromboplasztinidő alapú a FVIII, FIX, FXI és FXII aktivitásmérés,

míg a FVII aktivitása csak a protrombinidő alapján mérhető. A FII, FV, FX elvileg mind-
két aktivációs úton vizsgálható, gyakorlatban erre a célra az extrinsic út vizsgálata az
elterjedt. A faktor vizsgálatoknál alkalmazható az úgynevezett kromogén szubsztrátos
metodika is. A mérőmódszer elve hogy a proteázok nagy része számára sikerült olyan
kromogén peptid-szubsztrátokat előállítani, amelyek hidrolízisét specifikusan egy-egy
alvadási faktor, mint proteáz enzim katalizálja.A katalizált reakció során keletkező sárga
színű p-nitroanilin fotometriásan mérhető. A fényabszorbancia ~ idő függvénykapcso-
latból értékelhető a trombinaktivitás. Az aminosavak további változtatásával újabb és
újabb szubsztrátokat szintetizáltak, például a kallikrein, a plazminaktivitás meghatáro-
zására is. A kromogén peptidszubsztrátok felhasználása széles körű a klinikai laborató-
riumokban mivel könnyen alkalmazhatók kémiai automatákra
Például az S-2222 jelű szubsztrát segítségével a X-faktor aktivitása mérhető, az
alábbi reakcióséma szerint:
Aktivált X-faktor FXa
Benzoyl-izoleucil-glutamil-glicil-arginin-p-nitroanilid + H2 O

Benzoyl-izoleucil-gluta
8000 Székesfehérvár, mil-glicil-arginin
Szamos utca 127/1. +p Nitroanilin
A FVIII mérése ugyanakkor két módszer (alvadásos vs. kromogén) alkalmazása

esetén nem mindig ugyanazt az eredményt adja. A kromogén módszert a FVIII készít-
mények minősítésére javasolják elsősorban. A klinikai eseteknél viszont az alvadásos
módszert kell előnyben részesíteni, kivéve abban az összetett esetben, amikor a lupus
anticoagulans vizsgálat esetén felmerül az álpozitív eredmény gyanúja pl. Faktor VIII
ellenes (auto) antitest más néven inhibitor miatt. Ilyenkor az FVIII szintet kromogén
teszttel és kaogulációs teszttel egyaránt kell mérni. Ha a koagulációs teszt alacsony
FVIII-at ad, de a kromogén nem, akkor nagy valószínűséggel FVIII inhibitor okozza a
lupus anticoaguláns hamis pozitív eredményét.
Az emelkedett (> 200%) FVIII szint ma már elismert független trombofília tényező
(tumorok, májbetegségek esetén fordul elő). Mérése nem egyszerű, mert a FVIII kitek
kalibrációi alapján meghatározott munkatartomány 1 – 150%.
A FVIII meghatározás különösen érzékeny a preanalitikai hibákra, kalibrációja és
értékelése jelentős gyakorlatot kíván a méréssel interferáló inhibitorok és a lupus anti-
coagulans esetleges jelenléte miatt. Maga a faktor is gyorsan bomlik higított állapot-
ban.
A FVIII meghatározáshoz nemzetközi standardok elérhetők, és vannak jól szerve-
zett körkísérletek.
REPTILÁZIDŐ
Referenciatartomány: <20 másodperc
A reptilázidő a vizsgálandó plazma reptiláz hozzáadására bekövetkezett alvadás

idejének mérése. A reptiláz kígyóméregből kivont enzim, trombinszerű hatású, viszont
a heparin-antitrombin III komplex nem gátolja. Elsősorban a fibrinogén rendellenessé-
gek vizsgálatához használatos teszt.
Amikor a trombinidő és a reptilázidő is megnyúlt, akkor dysfibrinogenaemiára
lehet gondolni. A dysfibrinogenaemiák veleszületettek, vagy szerzettek
lehetnek és esetenként vérzést, vagy thrombosist okozhatnak. Mindhárom
szűrőteszt (PI, APTI, TI) kóros értéket mutat és funkcionális tesztekkel a fib-
rinogén is meghatározhatatlan, ún. méréshatár alatti. Immunológiai módszerrel
azonban mérhető a fibrinogén-mennyiség, ami azt valószínűsíti, hogy a
molekulaszerkezetben történt változás.
Megnyúlt trombinidő mellett normál reptilázidő heparin hatásra, vagy
szennyezettségre, esetleg direkt trombin inhibitor jelenlétére hívja fel a
figyelmet.
ALFA2-PLAZMIN INHIBITOR (ALFA2-ANTIPLAZMIN, α2PI)

Referenciatartomány: 80-120% aktivitás
A plazmin leggyorsabb gátlója, az α2-plazmin inhibitor a plazminnal sztöchiomet-

rikus komplexet képez, így szabályozza a fibrinolízis folyamatát. Blokkolja a szövet- és
az urokináz-típusú plazminogén aktivátort (tPA-t és uPA-t) is. Hiánya súlyos, haemophi-
lia-szerű vérzékenységet okoz. Mérése akkor indokolt, amikor normál PI, APTI, TI, vWF
és thrombocyta funkció mellett ismeretlen eredetű vérzékenység áll fenn. Hiperfib-
rinolízisben konszumpció miatt csökken a szintje. Meghatározása alkalmával a vizs-
gálandó plazmához adott ismert mennyiségű plazmint a mintában lévő α2-plazmin

inhibitor mennyiségétől függően gátolja. A reziduális plazminaktivitását kromogén
szubsztráttal mérjük.
PATOLÓGIÁS INHIBITOROK, GÁTLÓTEST TITER

Referenciatartomány: <2 BU
Vérzékenységben gondolni kell a neutralizáló antitestek, inhibitorok jelenlétére,

ezek gyakorisága haemophilia A esetén 15-30%, haemophilia B esetén 1-3%. A hemo-
philiások szubsztitúciós kezelése következtében faktor elleni IgG, vagy IgM alapú
inhibitor képződhet. Faktor ellenes autoantitestek ismertek autoimmun betegség,
lymphoma, carcinoma fennállása esetén, valamint szülés után is. Amikor az alvadási
faktorokkal szembeni specifikus gátló van jelen, a faktor meghatározást megismétel-
jük: a beteg plazmájának sorozat hígításait normál plazmával keverve azonnal, illetve
2 órán át 37 °C-os inkubálás után mérve.
Egy Bethesda-egységnek (BU) nevezzük azt, amikor a beteg plazmája a normál
plazma aktivitását a felére csökkenti. Az inhibitorok lehetnek inaktiválók és interfe-
rálók. Az előbbinél a faktoraktivitás a hígítatlan plazmában alacsony és a hígítottban
arányosan tovább csökken; ez a gátlótestes haemophilia. Az interferáló gátló esetén
az aktivitás a hígítatlan plazmában alacsony vagy normális és hígítással aránytalanul
változik; ennek oka a lupus anticoagulans jelenléte.
THROMBOCYTA ADHÉZIÓS ZAVAROK VIZSGÁLATA

von WILLEBRAND-FAKTOR (vWF)
Referenciatartomány: vWF antigén 50-160%
A von Willebrand-betegség a THROMBOCYTA

thrombocyta-adhéziós zavarok nagy
csoportja, a leggyakoribb formák hát- GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa
terében a von Willebrand-faktor (vWF)
mennyiségének, vagy minőségének
zavara áll. A leggyakoribb veleszületett
vérzékenység, előfordulási gyakorisága vWF vWF
körülbelül 1:10.000. Klinikai tünetek:
THROMBOCYTA
nyálkahártyavérzés, epistaxis, menorr-
hagia, foghúzás vagy műtét utáni elhú- GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa
zódó vérzés. Erik von Willebrand 1931- GPIb GPIb
ben figyelt fel egy különösnek tűnő
vérzéses betegségre, ami különbözött
a már akkor ismert haemophiliától. Egy vWF vWF
családban az egymással vérségi kapcso-
latban álló férfiak és nők egyaránt vér-
zékenyek voltak: izombevérzéseket ész-
lelt, a vérzési idő jelentősen megnyúlt Subendothel kollagén receptorok az érsérülés helyén
normál thrombocytaszám mellett. Thrombocyta aggregáció, adhézió és vWF
A von Willebrand-faktor multime- kötés sémája
rekből felépülő nagyméretű glikoprotein, az endothel sejtekben és a vérlemezkékben

tárolódik, innen szekretálódik. A von Willebrand-faktor fontos szerepet játszik mind az
elsődleges hemosztázisban, mind a koagulációban. A molekula globuláris formában
kering, szükség esetén kitekeredve fonálszerűen kinyúlik, ezáltal közvetíti a throm-
bocyták kapcsolódását a sérült érfalhoz. Glikoprotein receptorokon (GP) keresztül egy-
máshoz kapcsolja az aktivált thrombocytákat, valamint a FVIII kötőhelyének köszönhe-
tően hosszabb ideig a keringésben tartja a labilis FVIII-t.
A vWF-mennyiség és ezzel együtt a vWF-aktivitás arányosan csökken az I. típusú
von Willebrand betegségben (gyakorisága 70-80%), míg normál koncentráció mellett
kóros fehérjefunkció a II. típusú von Willebrand betegségben (gyakorisága 20-30%)
szenvedőknél található. A III. típusban (gyakorisága 1-5%) nincs vW-faktor, a legsúlyo-
sabban vérzők ebbe a típusban szenvednek.
Laboratóriumi vizsgálatok: aktivált parciális tromboplasztinidő (megnyúlt APTI
nem több mint az esetek 20%-a), , FVIII és FVIII kötődési teszt és vWF-aktivitás mérés,
von Willebrand-faktor antigén (vWF:Ag) meghatározás, valamint vW-faktor alegység
szerkezet analízis. Az egyes vizsgálatokat célszerű több alkalommal megismételni.
Risztocetin-aggregáció, risztocetin kofaktor-aktivitás teszt

A tesztek a von Willebrand-betegség egyes típusainak elkülönítésében adnak
segítséget. Risztocetin (risztomicin antibiotikum) jelenlétében a vW-faktor GPIb faktor
receptorhoz kapcsolódva okozza a thrombocyták aggregációját. Glanzmann-throm-
bastheniában (ilyenkor kóros a thrombocyta aggregáció a IIb-IIIa glikoprotein receptor
hiánya, vagy jelentős csökkenése miatt) a risztocetin thrombocyta-aggregációt okoz,
míg aggregáció egyéb ágensekkel, mint ADP, adrenalin, kollagén, arachidonsav nem
váltható ki. Ennek fordítottja figyelhető meg a Bernard-Soulier-szindrómában (kóros
thrombocyta adhézió a GPIb receptor hiány miatt), jellemzője a nagy adagú risztoce-
tinre bekövetkező aggregáció hiánya, miközben egyéb ágensekre szabályos aggregá-
ciós reakció lép fel.
Sajnos, a teszt variabilitása a különböző reagensszériák között nagy. Vannak gene-
tikai polimorfizmusok, ahol hamis negatív eredményt ad a teszt.
Normál thrombocyta aggregációs görbe

Kóros thrombocyta aggregációs görbe, alacsony von Willebrand faktor esetén
THROMBOCYTA SZEKRÉCIÓS ZAVAROK

A thrombocyta szekréciós zavar a különböző thrombocyta-granulumok, illetve
a bennük tárolt anyagok hiányának a következménye. A granulumokban tárolt ADP,
ATP, kalciumion hiánya például az aggregáció szekunder fázisának elmaradását okozza,
ezáltal csökkent, vagy reverzibilis az aggregáció. Az ide tartozó heterogén kórképeket
egyrészt a biokémiai zavar típusa alapján csoportosítják: TXA2 képződés vagy receptor
működés zavara, tromboxán-szintetáz hiány, ciklooxigenáz hiány, kalciumfüggő fosz-
foriláció zavarai. Másrészt csoportosítható az ismert fenotípusok szerint is, például az
„aspirin-like” szindrómában az aggregációs és szekréciós válasz fenotípusa megegye-
zik az acetil-szalicilsav szedés alatti eltérésekkel.
Ezek laboratóriumi kivizsgálása speciális hemosztázis laboratóriumok területe.

4.3. THROMBOPHILIA, THROMBOTICUS

ÁLLAPOTOK ÉS DIC
LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATA
A mélyvénás thrombosis előfordulási gyakorisága körülbelül 1:1000 felnőtt lakos.

Öröklött tényezők a kockázatát többszörösére fokozzák. A laboratóriumi vizsgálatok
segítenek a veszélyeztetett egyének felismerésében, náluk a kockázati tényezőkkel
kapcsolatban tanácsadás végezhető, szükség esetén tartós antikoagulálás vezethető
be. Öröklött thrombophiliára hívja fel a figyelmet, ha a thrombosis fiatal életkorban,
szokatlan lokalizációban jelentkezik, vagy a családban halmozottan, illetve egyértelmű
kockázati tényezők nélkül fordul elő.
THROMBOSISOK GYAKORIBB OKAI
VELESZÜLETETT SZERZETT
Antitrombin defektus Antifoszfolipid-szindróma
Protein C defektus Tumoros megbetegedések
Protein S defektus Myeloproliferatív-szindróma
FV Leiden mutáció Paroxismalis nucturnalis hemoglobinuria
Protrombin 20210A polimorfizmus Nephrosis-szindróma
Emelkedett FVIII, vagy FIX, vagy FXI szint Igen magas homociszteinszint
Közepes hyperhomocysteinaemia Heparin indukált thrombocytopenia
LUPUS ANTICOAGULANS (LA), ANTIFOSZFOLIPID ANTITESTEK

Az antifoszfolipid-szindróma (APS) autoimmun betegség, az antifoszfolipid anti-
testek jelenléte miatt vénás-, vagy artériás thrombosis, spontán abortusz, koraszülés,
magzati károsodás állhat fenn. A lupus anticoagulans foszfolipid-függő alvadási tesz-
tekkel interferáló különböző (IgG, IgM, vagy mindkettő) immunglobulinokat jelent.
Az autoantitestek egy heterogén családot alkotnak. Ezek a foszfolipid-fehérje komp-
lex (β2-glikoprotein-I) ellen irányulnak. Képződésüket kiválthatja autoimmun beteg-
ség, gyógyszer (például klórpromazin), infekció, lymphoproliferatív betegség, egyéb
ismeretlen tényező. Az antitest gátolja az alvadási rendszerben több ponton szereplő
foszfolipid fehérjék működését, ennek következtében in vivo alvadási zavar jöhet létre
fokozott vénás és artériás thrombózis hajlammal.. Amennyiben ez a zavar olyan átfogó,
hogy in vitro fibrinogén -fibrin polimerizáció meghosszabboddásában is megnyilvá-
nul, lupus anticoagulansról beszélünk. Maga a lupus anticoagulans egy történelmi
misznomer, bár a szisztémás Lupus erythematodesben fedezték fel, a betegségtől
lényegében független. Hatásában prokoaguláns, a thrombosisoknak a leggyakoribb
oka. Hátterében genetikai hajlam feltételezhető.
A lupus anticoagulans laboratóriumi vizsgálata több lépésben történik. Szűrésre,
elővizsgálatokra a lupus anticoagulans érzékeny alvadási idők használhatók: LA-szen-
zitív APTI, és a hígított Russel viperaméreg idő,(dRVVT) hígított thromboplasztin idő,
Dr. Kellner
taipanViola Zsuzsanna
venom idő a kumarin kezelt beteg mintája esetén. Az inhibitor jelenlétére a keve-
réses vizsgálatban kapott normál plazmával nem korrigálható alvadási idő megnyúlás
utal. A lupus anticoagulans megerősítő vizsgálatokkal a gátlótest foszfolipid-függése
igazolható.
A nemzetközi ajánlások (ISTH guideline, British Guideline 2014) szerint a rutin vizs-
gálatok során az ún. integrált teszt koncepciót kell előtérbe helyezni. Ez azt jelenti hogy
a szűrő és konfirmáló teszt ugyanazon az elven működik (pl. Russell vipera idő), de a
foszfolipid koncentráció eltérő a szűrő és a konfirmáló tesztben. Ennek a kritériumnak
csak a dRVVT felel meg.
A lupus anticoagulans mintaelőkészítés fontos eleme a rendkívül thrombocytasze-

gény plazma, különösen akkor, ha mélyfagyasztva gyűjtött mintákról van szó. A már
lecentrifugált plazmát még egyszer le kell centrifugálni, hogy a thrombocytaszám
legyen <10 G/L. A plazma filtrálása nem ajánlott, mert a von Willebrand faktor elvesz-
téséhez vezet.
A vizsgálat indikációja előtt ki kell zárni a kumarin jelenlétét az INR alapján.
Az eredményt normalizát rátában kell megadni, ahol a nevezőben az adott rea-
genssel mért referencia tartomány számtani közepével kell osztani mind a szűrő, mind
a konfirmációs teszttel kapott eredményt.
Szűrőteszt ráta
Normalizált ráta =
konfirmációs ráta
Kiemelten fontos bizonyítani, hogy a meghosszabbodás a reagensben található
foszfolipid tartalommal áll összefüggésben, ami leképezi azt a tényt hogy in-vivo szin-
tén a foszfolipidek ellenes antitestről van szó. Ez döntő a pozitív eredmény kiadható-
sága szempontjából. A számítás a következő:
szűrőteszt ráta – konfirmációs teszt ráta
%-os korrekció =
szűrőteszt ráta
Ez a hányados szorozva 100-zal %-ban kifejezve megadja a korrekciót. Amennyi-
ben a százalékos érték >10%, a pozitív eredmény kiadható.
A normalizált ráta, ill. a %-os korrekció egymás alternatívája. Elvben egyenértékűek

és a laboratóriumnak kell eldöntenie, melyik kifejezésmód az alkalmasabb.
Ez a két számítási mód elsősorban a dRVVT tesztre lett kidolgozva és ott alkalma-
zandó.
Az APTI alapú megközelítés egyenértékű a dRVVT-vel.

Az APTI-n alapuló diagnosztika hátránya, hogy munkaigényesebb, keverési tesztet
igényel. Elsősorban a keverés normál plazma poollal lehet kritikus; a normál plazma
pool mindennemű inhibitortól mentes kell legyen. Az intrinsic útban semmiféle faktor
csökkenés nem lehet.
Az APTI esetén a magasabb foszfolipid tartalmat egy külön lépésben adjuk hozzá.
Mivel SLE-s betegek thrombocyta membrán analízisei alapján a lupus anticoaguláns
target lipidjének a fizikai struktúrája hexagonális, kvázi kristály szerkezetű, van olyan
reagens, ahol ez a speciális lipid fordul elő.
Foszfolipid-ellenes antitestek és titer meghatározás immunológiai tesztekkel tör-

ténik
8000 (kardiolipinSzamos
Székesfehérvár, autoantitest ELISA
utca 127/1. és β2glikoprotein/ I dependens
/ kellnervzs@gmail.com ELISA).
ANTITROMBIN (AT-III)
Referenciatartomány: 0,2-0,3 g/l, 80-120% aktivitás
Az antitrombin III a koaguláció legfontosabb inhibitora. Hiánya ritka, de súlyos

thrombophiliát okoz, 50% alatti aktivitás már fokozott thrombosis készséget jelent.
Kofaktora a heparin, mely a gátlás mértékét több nagyságrenddel fokozza. Leg-
gyakrabban kromogén szubsztrát használatával határozzuk meg az aktivitást. Első
lépésben a plazmát ismert mennyiségű feleslegben adott IIa vagy Xa faktorral inku-
báljuk heparin jelenlétében, második lépésben a reakció elegyben lévő reziduális trom-
bint vagy Xa faktort kromogén szubsztrát segítségével mérjük. A Xa-n keresztüli és
a thrombinon keresztüli méréskor bizonyos génmutációk esetén csak a thrombinon
keresztüli méréssel bizonyítható az eredmény.
Öröklött antitrombin hiány I. típusában mind a koncentráció, mind az aktivitás
csökken, a II. típusban normál AT-III koncentráció mellett csökkent aktivitás mérhető.
Speciális vizsgálattal (keresztezett immunelektroforézis vagy PCR) különíthető el a
trombin és/vagy heparin kötőhely defektusa. Szerzett hiány lép fel máj- és vesebe-
tegségben, DIC-ben, szepszisben, preeclampsiaban, L-aszparagináz terápia alatt, mul-
ti-traumában, súlyos égésben, intoxikációban. Orális fogamzásgátló szedése is csök-
kenti az AT-III szintjét.
Az I-es és II-es típus elkülünítésében az antigén szint mérése elengedhetetlen.
PROTEIN C (PC)
A protein C K-vitaminfüggő alvadási inhibitor. Két polipeptidből álló fehérje, inak-

tív formában a májban termelődik. Az aktív forma kialakulásához trombin, kalciumion
és foszfolipid jelenlétére van szükség. A protein C teljes hiánya (homozigóta defektus)
súlyos, életveszélyes thrombosist okoz újszülötteknél, ez a purpura fulmináns. A hete-
rozigóta defektus körülbelül 50 százalékban jár thrombosissal. Ritka, de súlyos jelenség
a kumarin indukálta bőrnekrózis, amely a terápia bevezetésekor lép fel akkor, ha pro-
tein C, vagy protein S hiány áll fenn. A protein C hiány prevalenciája thrombophiliások
között 1-9%.
Funkcionális tesztje lehet alvadási vizsgálat; a protein C-t különbözőképpen akti-
válják, majd az alvadási idő hosszából lehet következtetni az aktivitásra. A koaguláción
alapuló mérés hátránya, hogy érzékeny a FV Leiden mutáció, lupus anticoagulans és
magas heparin- koncentráció jelenlétére. A fotometriás kromogén tesztben kígyómé-
reg aktivátort (Protac) használnak a protein C aktiválására, majd az ilyen módon akti-
vált protein C mennyiségét mérik kromogén szubsztrát segítségével. Mivel a protein C
egy K-vitaminfüggő fehérje, ezért K-vitamin antagonista terápián levő beteg esetében
a teszt eredménye nem értékelhető. Az alacsony molekulatömegű heparin viszont
nem zavarja a meghatározást. A protein C koncentráció mennyiségi meghatározása
immunkémiai tesztekkel (például ELISA) történik.
(A protein C első neve autoprotrombin II-a volt, később kapta a C-betű jelölést,
amikor szarvasmarha plazmából kromatográfiás tisztítással a harmadik „C”-elúciós frak-
cióban detektálták.)

PROTEIN S (PS)
A protein S inaktív előanyaga a májban szintetizálódik K-vitaminfüggő módon.

A protein C kofaktora, azzal 1:1 arányú komplexet képez. A keringésben C4b-kötő-
fehérjéhez kapcsolódik 60 százalékban, csak a 40% szabad protein S vesz részt
a hemosztázisban. Az aktivált forma kötődik az aktivált protein C-hez, ezáltal az
antikoaguláns-aktivitás hordozója, hiánya a thrombosis kockázatát nyolcszorosára
emeli. A funkcionális protein S mérés elve: a plazma PS-aktivitásától függően az akti-
vált protein C (APC) antikoaguláns hatása fokozódik, melyet az APTI megnyúlása jelez.
Amennyiben a rendszerhez aktivált ötös faktort (FVa) adnak, kiküszöbölhető az APC
rezisztens beteg esetében mért téves eredmény. A meghatározást zavarhatja az FV
Leiden mutáció, magas koncentrációban az FVIII és lupus anticoagulans. Specifiku-
sabb a szabad protein S antigén mérése, monoklonális antitest használatával működő
immunkémiai metodikával. (A protein S elnevezésben az S-betű Seattle városnévre
utal, ahol 1979-ben felfedezték.)
AKTIVÁLT PROTEIN C REZISZTENCIA ÉS LEIDEN MUTÁCIÓ

Az aktivált protein C (APC) a véralvadási folyamat természetes inhibitora. Trom-
bomodulin jelenlétében protein C-ből alakul ki trombin hatására. Az aktivált protein C
antikoaguláns szerepe a FVa és FVIIIa inaktiválása a protein S kofaktor felhasználásával.
Koaguláció Endothel sejtek
Trombin Trombomodulin
Protein C Aktivált Protein C FV és FVIII inaktiválása
Protein S
Thrombophilia lehetséges okai a protein C rendszernél.

Protein C hiány, protein S hiány, trombomodulin hiány, vagy APC rezisztencia
APC-rezisztencia névvel jelölik e hatékony működést lassító folyamatokat. Az akti-
vált protein C rezisztencia a leggyakoribb vénás thrombosisra hajlamosító öröklött
eltérés. Leiden-mutáció áll az esetek jelentős részének a hátterében. Ez a faktor-V
génjében bekövetkezett pontmutáció, amikor a guanin adeninre cserélődik a 1691-
es pozícióban. Ennek következtében az 506. aminosav arginin helyett glutaminra
cserélődik, éppen az aktivált protein C hasítási helyénél, így lassabban inaktiválja a
FVa-t, ezáltal további trombin képződést, hypercoagulatiót okoz. A homozigóta állapot
80-szorosan emeli a thrombosis kockázatát, míg a heterozigóta állapot ennél kisebb
Dr.mértékben.
Az APC-rezisztencia funkcionális teszt azon alapszik, hogy aktivált protein C-t (APC)
adva a vizsgálandó plazmához a FVa és a FVIIIa inaktiválása miatt az APTI körülbelül
kétszeres időre megnyúlik.
Az értékelésére az APC ráta használatos, referenciaérték >2.
APC jelenlétében mért APTI

APC ráta =
APC nélkül mért APTI
APC-rezisztencia esetén, FV Leiden mutáció jelenlétében az APC ráta <2.
A teszt nem specifikus FV Leiden mutációra, viszont egyszerűen kivitelezhető.

Számos tényező, például kumarin-terápia, heparin adása interferál. A teszt kóros ered-
ményt ad lupus anticoagulansnál, magas FVIII koncentrációnál, orális fogamzásgátlót
szedő nőknél és terhességben. Myeloma multiplexben a thrombosis kockázata a szer-
zett APC-rezisztencia miatt nő.
Az APC-rezisztencia egylépéses teszttel is meghatározható, amikor a feleslegben
adott FV hiányplazmát és FII-t aktiváló kígyómérget (Nitechis scutatus) alkalmaznak, így
az alvadási folyamat sebesség-meghatározó komponense a beteg V-ös faktora. A FV
Leiden mutáció funkcionális mérése mellett molekuláris biológiai vizsgálattal ki lehet
mutatni a génben található pontmutációt.
PROTROMBIN POLIMORFIZMUS
A protrombin polimorfizmus a második leggyakoribb genetikai defektus thrombo-
sisban. A FV Leiden mutációhoz hasonlóan főleg a kaukázusi népcsoportot érinti. Enyhe
defektust okozhat, azonban a homozigóta Leiden defektus hatását potencírozza. Ilyen-
kor a génátírásban közvetlenül nem szereplő 3’-régióban lévő G → A nukleotid csere
van jelen a 20210. bázisnál. Ez emelkedett plazma protrombin szinttel jár (>200%),
amely a thrombosis rizikó független tényezője. A protrombin 20210A allél kimutatására
is molekuláris biológiai módszer áll rendelkezésre.
NÉHÁNY ÖRÖKLETES THOMBOPHILIA JELLEMZŐJE
KOMPONENS AT-III PROTEIN C PROTEIN S FAKTOR V FAKTOR II

Funkciónyerés
Mutáció típusa Funkcióvesztés
Arg506Gln G20210A
Populációs
0,02 0,2–0,4 0,7–2,3 2–10 2–4
gyakoriság %
FVa/FVIIIa inaktiválásával FV APC
Trombin és FII szint
Funkcionális hatás a trombin képződés inaktiválásra
FXa gátlás emelkedik
csökken rezisztens
Vénás thromboembólia
rizikója az átlagoshoz 10 × 4–5 × 4–5 × 4–5 × 3–4 ×
képest

PLAZMINOGÉN
A plazminogén hiánya potenciálisan fokozott thrombosis készséget jelent, de

jelentősége nem nyilvánvaló. Szerepe van a sebgyógyulásban, mivel aktív formája a
plazmin a mátrix metalloproteázt is aktiválja. Öröklött defektusán túl szerzett hiány
léphet fel máj- és vesebetegségben, DIC-ben és fibrinolitikus terápia alatt. A plazmino-
gén-aktivitás mérése kromogén szubsztráttal történik.
SZÖVETI PLAZMINOGÉN AKTIVÁTOR (tPA)

Referenciatartomány: 0,02-5 mg/l
A tPA a plazminogén legfőbb aktivátora, az endothélből szabadul fel, hiányát vénás

okklúziós teszttel (fibrinolitikus kapacitás) ítélhetjük meg: 10 perces vénás leszorítás
előtt és után vett, a gyors inaktiváció elkerülése miatt savanyított mintából, immunké-
miai (ELISA) technikával mérhető. A diurnális variáció miatt csak az azonos időben, reg-
gel levett minták értékelhetők. Szintje csökken thrombosisban és vesebetegségben.
HOMOCISZTEIN (HCY)
Referenciatartomány: 5-13 µmol/l
A homocisztein esszenciális aminosav, a cisztein homológja, demetilezett metio-

nin.
A homocisztein anyagcseréjében több enzim vesz részt, melyek működéséhez fol-
sav és B12-vitamin is szükséges. A metiltetrahidrofolát-reduktáz (MTHFR) és a cisztatio-
nin-β-szintetáz genetikai defektusa áll elsősorban a hyperhomocysteinaemia örökletes
formáinak a hátterében. A homocisztein magas koncentrációja a vérben a thrombosis
egyik kockázati tényezője növeli a fibrinogénszintet, gátolja a protein C aktiválódását,
ezáltal a trombinhatás fokozódását váltja ki. A hyperhomocysteinaemia az érelmesze-
sedés egyik rizikó faktora, az endothelsejtek oxidatív károsodását és az érfal fokozott
proliferációját okozza. Meghatározásakor a vérmintát egy órán belül centrifugálni szük-
séges, hogy a vörösvértestekből ne kerüljön homocisztein a vizsgálandó plazmába.
Magas homociszteinszintnél szükséges a folsav és a B12-vitamin koncentrációt is ellen-
őrizni.
HS – CH2 –CH – COOH

NH2
Cisztein
H3C - S – CH2 – CH2 – CH - COOH HS - CH2 – CH2 – CH - COOH

NH2 NH2
Metionin
Homocisztein
AKUT DISSEMINALT INTRAVASCULARIS COAGULATIO

LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKÁJA
Disseminalt intravascularis coagulatio (DIC) akkor lép fel, amikor a prokoaguláns
válaszreakció intravascularisan aktiválódik: ennek következtében szisztémásan micro-
thrombusok alakulnak ki. A fibrinthrombusok mikroerekben történő lerakódása szö-
vetelhalást, szervi károsodást okozhat. A prokoaguláns válasszal együtt a fibrinolitikus
útvonal is aktiválódik, ez a plazmin nevű fibrin-lebontó enzim képződéséhez vezet.
A két mechanizmus egyidejű aktivációja a véralvadási faktorok szintjének és a vérle-
mezkék számának nagymértékű csökkenését eredményezi.
Összetett folyamat DIC-ben
A tünetcsoport változatos klinikai képét a két folyamat aktivációjának mértéke

határozza meg. Vérzés akkor lép fel, amikor az alvadási faktorok felhasználási üteme
meghaladja a termelődést, és szintjük már nem elégséges a kielégítő védekező műkö-
déshez.
A DIC valamilyen alapbetegség következménye: szepszis, daganatok,

szerzett vagy veleszületett vascularis rendellenességek, súlyos májelégtelenség,
szülészeti komplikációk, hibás transzfúzió okozta reakció, trauma, kígyóméreg
hatása. Életveszélyes állapot!
100
90 FDP, FM, D-dimer
80
70
Plazmaszint
60
50
40
Thr, AT, alvadási
30
faktorok, fibrinogén
20
10
0
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
Óra
Hemosztázis paraméterek időbeni változása DIC-ben.

Thr: thrombocytaszám, AT: antitrombin,
FDP: fibrinogén-fibrin degradációs termékek, FM:fibrin monomerek.

DIC PANEL
Önmagában egyetlen teszt sem diagnosztikus értékű. A DIC panelbe tartoznak
a hemosztázis szűrővizsgálatai: thrombocytaszám, PI, APTI, TI, fibrin monomer teszt,
fibrinogén/fibrin degradációs termékek kimutatása (D-dimer) és a vérkenet vizsgálata:
fragmentocyták jelenléte. A DIC panel tesztjei közül a thrombocytaszám jelentős csök-
kenése a thrombocyták thrombusképződés során bekövetkező konszumpcióját jelzi.
A trombinidő megnyúlása fibrinogén/fibrin degradációs termékek megjelenését,
illetve súlyos esetben a fibrinogénszint jelentős csökkenését jelzi. Az FM-teszt a keringő
fibrin monomereket detektálja. Lényeges a vérkenet vizsgálata, azaz a fragmentocyták
megjelenése a trombotizált kiserekben áthaladó vörösvértestek sérülésének következ-
ményeként. A folyamat dinamikájának megítélésére a szűrőteszteket napjában több-
ször el kell végezni.
Mindezek ellenére a DIC diagnózisa nem laboratóriumi. Egyetlen egy teszt sem
elég szenzitív és specifikus a diagnózis felállításához vagy kizárásához.
A fentebb felsorolt teszteknél a leletek többé-kevésbé egységes értelmezése a
kihívás.
Ebben jelentős előrelépést jelentenek a különböző, laboratóriumi eltéréseken és
klinikai állapoton alapuló pontozóskálái. Ezek tekintetében a belgyógyászati tanköny-
vek aktuális fejezeteire hivatkozunk.
FIBRIN MONOMEREK (FM-teszt)

Referenciatartomány: latex teszttel negatív,
immunológiai teszttel <15 mg/l
A véralvadás intravascularis aktiválódásakor keletkező fibrin monomerek kimuta-

tása fontos lehet a DIC, illetve a trombotikus és thromboemboliás megbetegedések
diagnosztikájában. Az úgynevezett „FM-teszt” reagense humán 0, Rh negatív vércso-
portú vörösvértestekhez kötött fibrin monomereket tartalmaz. Ha a vizsgálandó plaz-
mában jelen vannak szolubilis fibrin monomerek, azok a vvt-hez kötött fibrin monome-
rekkel kapcsolódva hemagglutinációt eredményeznek, amely latex szemcsékkel
érzékenyítve vizuálisan értékelhető. A fibrin monomerek mérésére ismert mennyiségi
immunkémiai meghatározás is.
FIBRINOGÉN-FIBRIN DEGRADÁCIÓS TERMÉKEK (FDP-TESZT)

Referenciatartomány: <5 mg/l
Hasonlóan a fibrin monomerekhez a fibrinogén-fibrin degradációs termékek meg-

határozása informatív a fokozott fibrinolízissel járó folyamatok felismerésében (DIC,
akut thrombosis), illetve a primer hiperfibrinolízis gyanúja indokolja az FDP kimuta-
tását/mérését. Fibrin degradációs termékek szolubilis fibrinből és fibrin-polimerekből
keletkeznek. Ezzel szemben D-dimer csak az FXIII-al katalizált keresztkötésű fibrin-
ből tud keletkezni. A fibrinogén-fibrin degradációs termékek vizsgálatára egyszerű
latex-agglutinációs tesztet forgalmaznak. A fibrin degradációs termékek közül a D és
E fragmentumok elleni antitesteket latex szemcséhez kötötték. A latex szuszpenziót
összekeverik a beteg mintájával, ha az a fenti fragmentumokat tartalmazza, agglutiná-
ció jön létre, amely fotometriásan detektálható.
D-DIMER
Referenciatartomány: <500 µg/l
Nagy molekulatömegű keresztkötésű fibrin polimerek keletkeznek az alvadás

során a FXIIIa hatására. A fibrinolízis mechanizmussal pedig megindul a fibrin lebon-
tása különböző fragmentumokra. Amikor a fibrinolízist megelőzően a véralvadás akti-
válódása következtében (XIII-as faktorral) keresztkötött fibrinalvadék képződött, az
E-fragmentum és más végtermék mellett a keresztkötött D-dimer is megjelenik. Ez
egy neoantigén, amely ellen poli- vagy monoklonális antitest termeltethető.
Ezért a próba az elsődleges és szekunder fibrinolízis elkülönítésében és a throm-
boemboliák diagnosztikájában informatív. A D-dimer mérése ajánlott minden olyan
esetben, amikor a véralvadási rendszer aktivációja feltételezhető, azaz a vér fokozot-
tabban alvad valahol a szervezetben. Mélyvénás thrombosis és a pulmonaris thrombo-
sis 500 µg/l D-dimer-koncentráció alatt nagy biztonsággal kizárható.
Aktivátorok (t-PA, urokináz, FXIIa)
Plazminogén Plazmin Antiplazmin
Plazminogén aktivátor inhibitor
Fibrin degradációs
Fibrin Keresztkötött fibrin
termékek (FDP)
D és E fragmentek
FXIIIa D-dimer
Fibrinolízis és D-dimer keletkezés egyszerűsített sémája
Fontos tudni, hogy a D -dimer nem egy határozott molekulatömeggel bíró jól
definiált molekula, hanem egy antigén (epitóp) változatos lineáris és térbeli megje-
lenéssel. Eredetében a fibrinogén D doménjeire vezethető vissza. A D domén másutt
(a fibrinogénen, más fibrin hasítási termékekeken) levő jelenléte miatt a forgalmazott
diagnosztikus antitestek kivétel nélkül kisebb-nagyobb keresztrekció mintázatot adnak
más nem D-dimer fragmentumokkal. Emiatt a kapható monoklonális antittestek szen-
zitivitása és specificitása egymástól eltér. Sajnálatos módon arany standard D-dimer
nem létezik, az egyes tesztek összehasonlíthatósága nagyon minta kollekció, klinikai
állapot függő. A tesztek visszavezethetősége csakis radiológiai képalkotó eljárások
alapján felállított klinikai diagnózison alapul.
A D-dimer vizsgálatnak az utóbbi években bővült az indikációs területe.

Az orális antikoaguláns terápia abbahagyása után a thrombosis recidivájának a koc-
kázata nem elhanyagolható. Ennek elkerülése érdekében érdemes a beteg D-dimer
szintjét havonta ellenőrizni. Nem az önmagában vett érték az informatiív hanem a
változás kinetikája. Amennyiben a tendencia emelkedő, az antikoaguláns terápiát újra
kell indítani.
Az onkológia területén is kezd alkalmazást nyerni a D-dimer vizsgálata. Itt is a változás

dinamikája fontos. Az emelkedő D-dimer értékek a tumor progresszivitására (emlő,
vastagbél, gyomor, ovárium) vagy az esetleges metasztatikus aktivitásra utalhatnak
(prosztata).
A D-dimer teszt korlátai:

1. A thrombotikus kórképeknél csak a negatív eredmény interpretálható.
2. A D-dimer teszt elrendelésénél a beteg thrombosis valószínűségét a Wells pon-
tozás értékei alapján kell elrendelni, másképp a klinikai használhatósága a fenti
kórképben korlátozott
3. Nincs nemzetközi standard. Az egyes tesztek összehasonlíthatósága korláto-
zott.
A Moschowitz szindóma és a Haemolyticus Uraemiás Szindróma hemosztá-

zis vonatkozásai
Az előbbiekben vázolt laboratóriumi tesztek – a klinikai tünetek mellett – segít-

séget adnak a ma még nem teljesen tisztázott etiológiájú trombotikus thrombocy-
topenias purpura (TTP, Moschowitz-szindróma) és a haemolyticus uraemiás szind-
róma (HUS, Gasser-szindróma) diagnózisához is. Mindkét kórképnél a protrombinidő,
a parciális tromboplasztinidő és a fibrinogénszint általában normál, a fibrin monomer,
fibrinogén-fibrin degradációs teszt és D-dimer lehet emelkedett. Trombotikus throm-
bocytopenias purpura esetén igen alacsony a perifériás thrombocytaszám (10-50 G/l),
haemolyticus uraemiás szindróma esetén mérsékeltebb a csökkenés (50-100 G/l). Trom-
botikus thrombocytopenias purpurában nagy molekulatömegű vWF fehérje komple-
xeket írtak le, amelyek elősegítik a vérlemezkék fokozott aggregációját.
PRETRHOMBOTICUS-TRHOMBOTICUS ÁLLAPOTOK
VIZSGÁLATA
A hemosztázis vizsgálatok között az egyik legnehezebb feladat. A véralvadás akti-
vációját és azt követő szekunder fibrinolízist jelző D-dimer teszt a magas negatív pre-
diktív értéke miatt elsősorban a trombotikus megbetegedések kizárására alkalmas.
A prethromboticus-thromboticus állapotokra utaló és hemosztázis laboratóriumi cent-
rumokban végzett speciális vizsgálatok a következők:
A thrombocyták szekréciós reakciója során kiszabaduló anyagok szintjének
emelkedése: thrombocyta 4 faktor, β-tromboglobulin.
A fibrinogénből trombin hatására lehasadó fibrinopeptid-A szintjének
emelkedése.
Fibrin monomerek jelenléte.
Antitrombin III-trombin komplex kimutatása.
Protrombin fragment 1,2 vizsgálata.
A klinikai gyakorlatban a fenti költséges markerek használhatósága kétsé-
ges. Munkaigényes, nem standardizált, a klinikai jósló érték csak nagyon gondo-
san válogatott betegcsoporton értékelhető, nem finanszírozott tesztek.
4.4. ANTIKOAGULÁNS, FIBRINOLITIKUS

ÉS THROMBOCYTA FUNKCIÓT GÁTLÓ
TERÁPIA ELLENŐRZÉSE
A betegségek miatt, a lakosság jelentős hányada részesül valamilyen antikoagu-

láns kezelésben Magyarországon is. A laboratóriumi vizsgálatok értékes információt
adnak arra vonatkozóan, hogy az antitrombotikus kezelés hatékony legyen és elkerül-
jük a vérzéses szövődményeket.
ORÁLIS ANTIKOAGULÁNS TERÁPIA KONTROLLÁLÁSA

Laboratóriumi tesztje a protrombinidő és az abból számolt INR érték. K-vita-
min antagonisták (Syncumar: acenokumarol, warfarin: 4-hidroxikumarin) alkalmazása-
kor a kezelés kezdetén hetente, majd havonta célszerű a vizsgálatot végezni, instabil
eredmények, egyéb megbetegedés, gyógyszerelésben bekövetkező változás esetén
ennél gyakrabban. Ajánlott terápiás tartomány INR 2-3, artériás thrombosis profilaxis
mechanikus műbillentyűvel élő betegek esetében INR 3-4. Az INR >5 kritikus érték, a
spontán vérzések kialakulásának nagy veszélye miatt. Túladagolás esetén az antidotum
a K-vitamin, de ezt csak bizonyítható vérzés esetén szabad adni. Egyébként a K-vitamin
antagonista adását kell felfüggeszteni egy vagy több napra.
Figyelembe kell venni hogy a közölt INR valódisága az adott INR érték és annak
± 5%-a. A gyakorlatban több.
Ha az ismételt INR-ekben a variancia nagy, az ritkán metodikai hiba: Elsősorban a
beteg következetlen terápia adherenciája, változatos interakciók más gyógyszerekkel.
Ráadásul vannak betegek, akik farmakogenetikai okokból nehezen, vagy egyáltalán
nem állíthatók be kumarinokkal.
A kumarinokkal antikoagulált beteg hivatalos eredménye az INR. A % megadása
hibás gyakorlat és a terápiás döntésben a klinikusnál konfúzióhoz vezet.
Az orális antikoaguláns terápia kontrollálása POC (Point of Care) készülékek-

kel és viszonyuk a laboratóriumban meghatározott INR-hez.
A POC eszközök teljes vért mérnek , ahol a vörösvértestek és a thrombocyták jelenléte
befolyásolja az eredményt a plazma alapú mérésekkel szemben. Ráadásul a készülékek
mérési elve nagyon eltérő a laboratóriumi koagulométerekhez képest.
A skandináv országok tapasztalata szerint a POC INR és a laboratóriumi INR akár 30%-
kal is eltérhet egymástól. A helyes gyakorlat szerint, ha a beteg POC készülékkel lett
beállítva, a további ellenőrzésnek is avval kell történnie,és váltogatása a laboratóriumi
INR-el nem helyes.

KONVENCIONÁLIS HEPARINNAL VÉGZETT

ANTIKOAGULÁNS MONITOROZÁS
Laboratóriumi tesztje az aktivált parciális tromboplasztinidő. Az infúzióban
adott heparin adás esetén 1 órát követően, intravénás bólusban adott heparin esetén
2-3 órával, subcutan adagolás esetén a heparin adást követő 4-6 óra múlva levett
vérből kell APTI mérést végezni. Heparin terápia esetén a fenti időpontokban vett min-
táknál a kiindulási APTI értékben (ha az a referenciatartományba esett) 1,5-2,5-szeres
megnyúlást kell elérni. Túladagolás esetén az antidotum a protamin-szulfát. Preventív
célból adott kisadagú heparin nem igényel monitorozást. A heparin indukálta throm-
bocytopenia kialakulása miatt először két-háromnaponta, majd hetente egyszer meg
kell határozni a thrombocytaszámot. Amikor a thrombocytaszám a kiindulási érték
felére csökken és a thrombocytopenia egyéb oka kizárható a heparinterápia helyett
alternatív antikoaguláns kezelésre kell áttérni.
Heparinról K-vitamin antagonista készítményekre való átállás esetén a PI, APTI
mérés 36-48 órával az első adag beadása után, majd 2 naponta, amíg a PI nem éri el két
egymás utáni méréskor a terápiás tartomány. INR 2-3 értéknél a heparin elhagyható.
A laboratóriumban használatos APTI reagens heparin érzékenységével kapcsola-
tos megjegyzéseket lsd. Az APTI szakaszban.
KIS MOLEKULATÖMEGŰ, FRAKCIONÁLT HEPARINNAL

VÉGZETT ANTIKOAGULÁLÁS
Laboratóriumi tesztje a X-es faktor gátlási teszt (anti-FXa). A kis molekula-
tömegű heparint (LMWH) általában nem szükséges ellenőrizni, kivéve, amikor várat-
lan vérzés lép fel a kezelés során, veseelégtelenségben szenvedő beteg kezelésének
kezdetén, vagy mélyvénás thrombosis kezelésekor. A heparin indukálta thrombocy-
topenia veszélye kisebb mértékű, mint a hagyományos heparin terápiánál, viszont a
thrombocytaszám ellenőrzését időnként el kell végezni. Az anti-FXa teszt elve, hogy
a kezelt beteg mintájában lévő heparin az antitrombin III hatáson keresztül gátolja a
mintához feleslegben adott aktivált X-es faktort, amelyet mérni tudnak a laboratóriu-
mok. A monitorozást a subcutan beadott injekciót követő 3-4. órában levett vérből kell
végezni. Terápiás tartomány 0,6-1 U/ml, ez viszont függ az adott LMWH-készítménytől
és az adagolás módjától.
Szükséges felhívni a figyelmet arra, hogy az aktivált parciális tromboplasz-

tinidő (APTI) a kis molekulatömegű heparinnal történő antikoagulálás nyomon
követésére nem alkalmas.
A X-es faktor gátlási teszt (anti-FXa) alkalmas viszont a pentaszacharoddal (például

Fondaparinux), vagy a direkt hatású FX-gátló készítményekkel (Rivaroxaban) végzett
antikoagulálás hatásának megítélésére is.

FIBRINOLITIKUS (THROMBOLYTICUS) KEZELÉS

KONTROLLÁLÁSA
A fibrinolízis mértékének megállapítására a trombinidő (TI) mérése hasz-
nálható. Két fő készítmény terjedt el az életveszélyes thrombosisok kezelésére: a szö-
veti plazminogén aktivátor és a streptokináz enzim, ezek a plazminogént plazminná
alakítják. A plazmin képes a fibrinhálós thrombus feloldására. A fibrinolitikus terápia
előtt el kell végezni a szűrőteszteket; vérzési idő, thrombocytaszám, PI, APTI, TI. A terá-
pia alatt a szűrőtesztek általában nem használhatók, esetleg a plazminogén szintjét
lehet követni. A megfelelő terápia alatt a trombinidő nagymértékben megnyúlik, a
TI > 100 másodperc. A thrombolysist követően a heparinra történő átállástól az APTI és
a fibrinogén használható kontrollként. Myocardialis infarctusban, bolus terápiát követő
rövid infúzió esetén alkalmazott thrombolysisben a heparin terápiát akkor indítják,
amikor a fibrinogénszint mérhetővé válik, vagy a trombinidő a 60-70 másodperc alá
csökken.
AZ ÚJ TÍPUSÚ ÚN. DIREKT ANTIKOAGULÁNSOK

MONITORIZÁLÁSÁNAK KÉRDÉSEI
z A klasszikus ,K vitamin antagonista véralvadás gátlóknak számos hátránya van.
1. Felszívódásukat és kiürülésüket befolyásolják genetikai polimorfizmusok.
2. A gyógyszer a K-vitamin epoxy-reduktázra hat, aminek szintén vannak gene-
tikai polimorfizmusai. A gyógyszerinterakciók miatti hatáskülönbségek az
előzőekkel együtt a PI monitorizálást kötelezővé teszik. A gyógyszeripar régi
törekvése, hogy olyan molekulát fejlesszen ki, ami interakció mentes, nem függ
farmakogenetikai tényezőktől , tökéletes felszívódással és biológiai hozzáfér-
hetőséggel bír és ezért nem kell hatását monitorizálni.
z Az utóbbi 20 év, különösen 2010 óta sorban jelennek meg azok a készítmények,
melyek közvetlen módon vagy az aktivált X-es (Xa) vagy a thrombin (IIa) reverzi-
bilis gátlásával úgy tűntek, hogy ezt az ideális célkitűzést elérték. Sajnos, ez illúzió
maradt, még akkor is, ha előnyei a kumarinokhoz képest számosak. Számos körül-
mény esetén ajánlatos a monitorizálásuk (complience probléma, műtét előtt, bal-
esetek, öntudatlan beteg, gyógyszerinterakciók, máj és vesefunkció kárososdás,
stb.) A ma elérhető legfontosabb készítmények:
z Anti Xa: rivaroxaban, apixaban, edoxaban. Anti IIa: dabigatran. Az említett farma-
konok valójában a rutin szűrőtesztekre hatással vannak, és a kereskedelemben
kapható tesztek a hagyományos rutin tesztek a farmakonra érzékenyített és kalib-
ráló standarddal ellátott változatai:
z A dabigatran esetén a hivatalosan javasolt (kereskedelemben elérhető) mérési
teszt egy higított thrombin időn alapul. Erre a molekulára a thrombin idő, sőt, az
APTI is lehet érzékeny. Elvben , ha a labor beszerzi a standardot , maga is alkothat
ezekkel dabigatran kimutatási tesztet, ez azonban munka és szakértelem igényes.
z A rivaroxabanra bár a prothrombin reagensek nagy többsége érzékeny, a hivata-
losan ajánlott meghatározás az antiXa teszt. Ez ugyanaz a gyakorlatban mint amit
a kis molekulatömegű heparin meghatározáshoz használunk.
5. Vércsoport-vizsgálatok 143
5. VÉRCSOPORT-VIZSGÁLATOK
Transzfúzió előtt minden esetben, valamint várandós anyáknál vércso-
port-szerológiai vizsgálatra van szükség. Olyan AB0 és RhD azonos, vagy
kompatibilis vérkészítménnyel kell a transzfúziónak történnie, amelynek
antigénjei ellen nincs a betegnek ellenanyaga.
Az AB0(H) vércsoportrendszer antigénjei a vörösvértest-membránon és valameny-

nyi vérsejten, szöveti sejten lévő speciális glikolipid és glikoprotein epitópok. Az antigén
specificitását a láncvégi szénhidrát maradékok sorrendje adja meg. Alapvegyület a H
antigén és az ehhez kapcsolódó további cukormaradékok adják az A-, B-antigén illetve
AB-antigén specificitását, ami az A, B, vagy AB vércsoportot jelenti. Ezek hiányában a
H antigén önmagában a 0 vércsoportnak felel meg.
Az AB0(H)-rendszer antigén specificitását hordozó epitópok elterjedtek az élővi-
lágban. A születés után a baktériumokkal bejutnak a tápcsatornába, és immunválaszt
váltanak ki azokban, akik az adott antigénnel nem rendelkeznek szöveteiken. Az így
képződött anti-A és anti-B antitesteket „természetes, vagy reguláris antitesteknek”
nevezzük. IgM alosztályba tartoznak, így a placentán nem jutnak át a magzatba. Az
antitestek in vitro agglutinálnak, in vivo hemolízist váltanak ki inkompatibilis transzfúzió
után.
A vércsoport-meghatározás alapjait a Landsteiner-szabály összegzi: „Minden
egészséges felnőtt egyén savója az anti-A és anti-B antitestek közül sohasem tartal-
mazza azt az antitestet, amely a saját vörösvértestein levő antigénnel reagál, de min-
den esetben tartalmaznia kell azt, amelyiknek antigénje a saját vörösvértestein nem
található”. Más szavakkal: a vérplazmában szabályos körülmények között nem található
olyan antitest, amely a saját vörösvértesteken levő antigén ellen reakcióba tudna lépni.
Ezt a felismerést a hadi kórházakban alkalmazták először az I. világháború idején, ami-
ért Karl Landsteiner (1868-1943) osztrák-amerikai orvos 1930-ban Nobel díjat kapott.
LANDSTEINER-SZABÁLY
ANTIGÉN REGULÁRIS ANTITEST
VÉRCSOPORT GENOTÍPUS
A VÖRÖSVÉRTESTEKEN SZÉRUMBAN VAGY PLAZMÁBAN
A A anti-B AA vagy A0
B B anti-A BB vagy B0
AB A és B Egyik sem AB
0 Egyik sem anti-A és anti-B 00
A vércsoport-szerológiai vizsgálatokat az érvényes transzfúziós szabályzat szerint

kell végezni. A kivitelezés elterjedt módszerei: gyári tesztsavók használatával csempén
vagy műanyag lapon, kártyán beszárított antitestek használatával. A meghatározás tör-
ténhet gélkártyán, vagy mikrolemezen, nagy forgalmú laboratóriumokban akár vér-
csoport-szerológiai automatán is. Vértranszfúziót csak két független módszerrel
meghatározott, egyező eredmény ismeretében, betegágy melletti keresztpróba
8000elvégzése utánSzamos
Székesfehérvár, szabad
utcaadni.
127/1. / kellnervzs@gmail.com /
144 5. Vércsoport-vizsgálatok
5.1. KLINIKAI EGYOLDALAS

VÉRCSOPORT-MEGHATÁROZÁS
A betegágy mellett, kórházi osztályokon a vizsgálandó vérben csak a vörösvér-

testek antigén tulajdonságait vizsgálják, ezért használatos az „egyoldalas” elnevezés.
A meghatározás az anti-A, anti-B és anti-AB tesztsavókkal kapott antigén-antitest reak-
ció következtében létrejövő hemagglutináción alapul. A meghatározást fehér csem-
pén, vagy erre a célra gyártott műanyag lemezen végezzük, amelyen a vizsgálat előtt
feltüntetjük a tesztsavók felcseppentési sorrendjét. A szükséges reagensek (tesztsa-
vók): anti-A, anti-B és anti-AB monoklonális tesztsavók. Előbb ezeket a tesztsavókat
cseppentjük fel, majd mindegyik savócsepphez a vizsgálandó vérminta 10 százalékos
fiziológiás nátrium-kloridos szuszpenziójából 1-1 cseppet adunk. A savócseppeket a
sejtszuszpenzióval külön-külön tiszta üvegpálcával, vagy tárgylemez sarkai segítsé-
gével összekeverjük. A leolvasás a tesztsavó használati utasításában előírt inkubációs
idő elteltével történik. Az autokontroll annak kimutatására szolgál, hogy a beteg saját
széruma a saját mosott vörösvértesteket agglutinálja-e. Ha az eredmény pozitív, a min-
tában valószínűleg hideg hemagglutininek találhatók. Minden vércsoport-meghatáro-
zásnál érdemes ezt a kontrollálást is elvégezni.
EGYOLDALAS VÉRCSOPORT-MEGHATÁROZÁS
VIZSGÁLANDÓ VIZSGÁLANDÓ VIZSGÁLANDÓ

SAJÁT SAVÓS ÉRTÉKELÉS,
VVT ÉS VVT ÉS ANTI-B VVT ÉS ANTI-AB
KONTROLL VÉRCSOPORT
ANTI-A TESZTSAVÓ TESZTSAVÓ TESZTSAVÓ
– – – – 0
+++ – +++ – A
– +++ +++ – B
+++ +++ +++ – AB
Klinikai gyakorlatban egyre inkább használatosak a beszárított antitesteket tartal-

mazó vércsoport-meghatározó kártyák. A vizsgálat kivitelezése: egy csepp fiziológiás
nátrium-klorid oldatot cseppentünk a beszárított antitestekre (anti-A, anti-B és anti-D
jelölésnél, különböző színekkel is jelölve), majd mindegyik mezőhöz adunk egy-egy
csepp vért. A cseppeket külön-külön tiszta pálcával összekeverjük a tesztmezőknél, és
a reakció idő elteltével vizuálisan leolvassuk az eredmény.
GYÁRI, VÉRCSOPORT TESZTLAPOK ÉRTÉKELÉSE
ANTI-A TESZTMEZŐ ANTI-B TESZTMEZŐ VÉRCSOPORT

Agglutináció nincs – Agglutináció nincs – 0
Agglutináció van + + + Agglutináció nincs – A
Agglutináció nincs – Agglutináció van + + + B
Agglutináció van + + + Agglutináció van + + + AB
Vércsoport-meghatározó kártya példája
Az anti-D tesztmező értékelése: ha nincs agglutináció, akkor Rh(D) negatív, ha

van agglutináció, akkor Rh(D) pozitív a vizsgált vérminta.
5.2. LABORATÓRIUMI KÉTOLDALAS

VÉRCSOPORT-MEGHATÁROZÁS
A transzfúziót megelőzően összeférhetőségi vizsgálat sorozatot kell végezni,

amelynek célja, hogy megelőzzük az inkompatibilis vérkészítmény transzfúzióját.
A laboratóriumi vércsoport-meghatározás a vérminta vörösvértesteinek felszínén levő
AB0- és RhD-antigén tulajdonság, valamint a savóban levő reguláris anti-A és anti-B
ellenanyagok meghatározásán alapul. A vércsoport-meghatározó csempén, vagy
lemezen egymástól megfelelő távolságban először a tesztsavókat, majd a vérminta
savójából 4×1 cseppet cseppentünk fel. A tesztsavókhoz a vizsgálandó vérminta vörös-
vértest szuszpenziójából adunk egy-egy cseppet, míg a vizsgálandó vérminta szérum
cseppjeihez balról jobbra haladva A1, A2, B, 0 csoportú tesztsejtek szuszpenzióját
adjuk. Alapos összekeverés és inkubálás után a csempét óvatosan döntögetjük és az
eredményt szabad szemmel leolvassuk.

KÉTOLDALAS VÉRCSOPORT-MEGHATÁROZÁS
TESZTSAVÓK ÉS VIZSGÁLANDÓ
VÉRCSOPORT TESZTSEJTEK ÉS VIZSGÁLANDÓ SZÉRUM
VÖRÖSVÉRTEST
anti-A anti-B anti-AB A1 A2 B 0

0 – – – +++ +++ +++ –
A +++ – +++ – – +++ –
B – +++ +++ +++ +++ – –
AB +++ +++ +++ – – – –
A vörösvérsejt antigének vizsgálatakor (táblázatban bal oldalon) előforduló

eltérések, vagy hibák:
Gyenge, vagy hiányzó agglutinációt okozhatnak: lejárt szavatosságú tesztsa-
vók, vagy gyenge A-, ritkán gyenge B-alcsoport jelenléte, illetve hematológiai,
immunológiai betegség következtében legyengült antigén tulajdonság kiala-
kulása a betegben.
Poliagglutináció, ami hideg IgM-típusú agglutininek megjelenésére utal. Ilyen-
kor valamennyi reakció pozitív, az autokontroll is.
Technikai hibát okoz, ha nem tiszta eszközöket használunk, vagy nem tartjuk
be az előírt reagens-minta arányokat, a reakcióidőt, az elvárt hőmérsékletet.
A szérum antitestek vizsgálatakor (a táblázatban jobb oldalon) előforduló

eltérések, vagy hibák:
Gyenge, vagy hiányzó lehet az agglutináció: anti-A, anti-B csökkent mennyi-
sége, vagy hiánya, például újszülöttek, immunhiányos állapot, AB0 csoport-
tévesztési inkompatibilis transzfúzió után is hiányozhatnak az agglutininek.
Váratlan pozitív agglutináció fordulhat elő hideg típusú allo-, vagy autoantitest
jelenlétekor.
Technikai hibák esetén: nem tiszta eszközök használatakor tévesen pozitív reak-
ciókat láthatunk; ha nem követik az előírt vörösvértest arányt, hőmérsékletet,
reakcióidőt, akkor pedig tévesen negatív eredményeket figyelhetünk meg.
Az AB0 meghatározáshoz alkalmazott reagenseket, azaz a tesztsavókat és tesztsej-

teket minden méréskor ellenőrizni kell a laboratóriumban aktuálisan használt metodi-
kával. Kifogástalan reagensekkel és kivitel esetén az alábbi eredményt kapjuk:
ANTIGÉN-MEGHATÁROZÓ ÉS ANTITEST-KIMUTATÓ REAGENSEK KONTROLLJA
TESZTSEJTEK
TESZTSAVÓK
A1 A2 B 0
anti-A +++ +++ – –
anti-B – – +++ –
anti-AB +++ +++ +++ –

A centralizált nagy forgalmú laboratóriumokban a hagyományos (csempén, vagy

üveglapon kivitelezett) vércsoport-vizsgálatokat felváltották a gyorsabb kivitelezésű
automatizált technikák,. A gélkártyás, vagy az oszlop agglutinációs technika elve: a kár-
tya csövecskéibe olyan méretű gélszemcséket helyeznek, amelyek között centrifugálás
alkalmával a vörösvértestek átférnek. Így, ha vörösvértest szuszpenziót (antigéneket)
és szérumot (antitesteket) a géloszlop tetejére pipettázzuk, negatív reakció alkalmával
a vörösvértesteket inkubálás és centrifugálás után a géloszlop alján találjuk. Pozitív
a reakció, ha az agglutinálódott partikulumok inkubálás és centrifugálás után a gél
tetején maradnak. A mikrolemez technika elve: az ELISA–szerű mikroplate vájulatainak
falára antigént vagy antitestestet szárítanak. A bepipettázott vörösvértest szuszpenzió
antigénjei illetve a vizsgálandó szérum antitestjei pozitív reakció esetén hozzákötőd-
nek a vájulat falához, így inkubáció után homogén képet látunk. Negatív reakció esetén
a vörösvértestek a vájulat alján gyűlnek össze.
AZ Rh-RENDSZER VIZSGÁLATA
Az Rh-faktor a kaukázusi populáció 85 százalékában jelen van. Az 1-es kromoszó-
mán két szorosan kapcsolt gén (RhD és RhCE) alléljei határozzák meg az Rh genotípust.
A legjelentősebb Rh-antigén determinánsok három különböző lokuszon találhatók:
ezek a D, C, E gének. Klinikailag legfontosabb „D-gén”, hiányát „d”-vel jelölik. Antitest
termelés csak antigént hordozó vörösvértestek bejuttatását követően indul meg: pél-
dául Rh-negatív anyában Rh-pozitív magzat esetén, vagy Rh-negatív egyénben Rh-po-
zitív transzfúzió után. Ezen antitestek leginkább IgG alosztályba tartozó inkomplett
antitestek, átjuthatnak a placentán, így az újszülöttben inkompatibilitás esetén hemo-
lízist okozhatnak. Mivel a D-antigén a legerősebb immunogén, a terápiásan beadott
anti-D immunglobulin véd az immunizációtól. Az Rh-negatív anyák Rh-pozitív magza-
tából a szüléskor, vagy a terhesség megszakadásakor juthatnak át az anyába a D-an-
tigént hordozó magzati vörösvértestek, amelyek az anyában antitesttermelést válta-
nak ki. Korábban (az anti-D immunglobulin védelem hiányában), az Rh-negatív anyák
második, harmadik gyermeke volt veszélyeztetett a hemolízis kialakulása szempontjá-
ból. Az immunhemolízis miatt az újszülött anaemiás, indirekt hyperbilirubinaemia ala-
kul ki. A legsúlyosabb esetben hydrops fetalis jön létre generalizált ödémával, szív- és
központi idegrendszeri károsodással. A súlyos állapot megelőzésére ma már minden
szülés, vetélés után (72 órán belül) az Rh-negatív anyák anti-D immunglobulint kapnak,
így a saját ellenanyag termelésük nem indul be.
A D-antigén egyik gyengébben immunizáló változatát „Du”-nak, vagy D-weaknek
nevezik. A Du antigént tartalmazó személyek túlnyomó többsége csak a sejtenkénti
receptorszámban különbözik az egyértelműen Rh(D) pozitívoktól. Anti-D savóval
gyenge reakciót adnak, ezért Rh pozitívnak minősíthetjük őket. Ritkán előfordulnak
olyan Du-egyének, akiknél a D-antigénnek egy vagy több epitópja hiányzik és a hiányzó
rész ellen antitestet termelhetnek, amelyet a laboratórium anti-D-ként tud megha-
tározni. Vércsoport szerológiai módszerekkel nem lehetséges a két csoport előzetes
elkülönítése, ezért ellenanyagszűrés szükséges, hogy a recipiens savójában találunk-e
antitestet. Ha igen, át kell térni az Rh(D) negatív vér transzfúziójára. Ezeket a vizsgálato-
kat minden esetben bízzuk a vérellátó intézetek immunhematológiai laboratóriumára.

AZ Rh-VIZSGÁLAT KIVITELEZÉSE
Egy csepp IgM tartalmú anti-D savóhoz a vizsgált vérminta 50 százalékos saját
savós vörösvértest szuszpenziójának egy cseppjét cseppentjük. Összekeverés és az
inkubációs idő eltelte után a csempét óvatosan döntögetjük, és szabad szemmel leol-
vassuk az eredményt. Rh(D)-pozitív a vizsgált vérminta, amikor a vörösvértest szusz-
penzió anti-D savóval kevert cseppjében jól értékelhető rögös agglutináció jelenik
meg, az autokontroll homogén marad. Rh(D)-negatív a vérminta, amikor nem látható
agglutináció. Kétes eredmény esetén az illetékes vérellátó részleg segítségét kell kérni,
amikor felmerül a gyenge D variánsok lehetősége. Hasonlóan az AB0 meghatározáshoz
az Rh-vizsgálatnál is kell pozitív és negatív kontroll vörösvértestekkel ellenőrizni az
aktuálisan használt reagenst. Laboratóriumi vércsoport-szerológiai automatáknál az
AB0, RhD reagensek és az ellenanyagszűrés kontrolálásával a készüléket is ellenőrizzük.
5.3. IRREGULÁRIS ANTITESTEK

KIMUTATÁSA, ELLENANYAGSZŰRÉS
Az összeférhetőségi vizsgálatsorozatban végzett laboratóriumi vércsoport-meg-

határozás elválaszthatatlan része a klinikailag jelentős irreguláris antitestek kimuta-
tására szolgáló ellenanyagszűrés, amelyet minden betegnél kötelező elvégeztetni a
transzfúzió előtt, függetlenül attól, hogy választott vagy nem választott vérkészít-
ményt igényeltek. Az ellenanyagszűrés a terhesgondozásnál is fontos feladat.
Számos vércsoportrendszer ismert. Egy egyén vércsoport-antigénjeinek összes-
sége annyira jellemző tulajdonság, mint például az ujjlenyomat. A következő táblázat-
ban csak azokat említjük, melyeknek klinikai szerepe transzfúzió szempontjából, vagy
terhességben jelentős. Klinikailag fontos antitest alatt azt értjük, amelyről ismert, hogy
valaha okozott újszülöttkori haemolyticus betegséget, haemolyticus transzfúziós szö-
vődményt, vagy a vörösvértestek túlélését jelentősen csökkentette.
VÉRCSOPORT RENDSZEREK ÉS ANTIGÉNJEIK Irreguláris ellenanyagok az átlag-

populáció 2-5 százalékában, a hema-
VÉRCSOPORT ANTIGÉN tológiai és onkológiai betegek 10-13
AB0 A, B, H százalékában fordulnak elő a gyakori
Rh D, C, c, Cw, E, e transzfúziók miatt. Az ellenanyagok
Kell K,k
jelen lehetnek a beteg szérumában,
illetve a vörösvértestek felszínéhez
Duffy Fya, Fyb
kötve. A klinikai laboratóriumi gya-
Kidd Jka, Jkb korlatban ellenanyagszűrés alatt ezen
MNSs M,N,S,s, irreguláris antitestek szűrését végez-
Lewis Lea, Leb zük. Speciális immunlaboratóriumok
I I, i
– amelyek többségükben a vérellátó
szolgálathoz tartoznak – végzik a szű-
P P1,P2
réssel pozitív minták ellenanyag azo-
Lutheran Lua, Lub nosítását.
DIREKT COOMBS-TESZT
A direkt Coombs-teszt az in vivo vörösvértesteken kötődött antitesteket mutatja
ki. Az alkalmazott Coombs-savó lehet monospecifikus anti-IgG, vagy polispecifikus:
anti-IgG + anti-IgA + anti-IgM + anti-C3b. A közvetlen Coombs-próba pozitív, amikor
szemmel látható agglutináció lép fel az előzetesen fiziológiás nátrium-klorid oldattal
3-4-szer átmosott vörösvértestek és a Coombs-savó (antihumán globulin) keverékben.
A direkt Coombs-teszt pozitivitás okai: gyógyszerek (leggyakrabban antimikobakteriá-
lis szerek és antiepileptikumok), vagy az újszülött vörösvértestei anyai antitesttel fedet-
tek, de lehet transzfúziós szövődmény is. Amikor szabálytalan autoantitestek vannak
a vörösvértesteken és ezek gyakran „meleg típusú IgG antitestek”, ebben az esetben a
reakcióhőmérséklet optimuma 37C°. Autoimmun haemolyticus anaemia esetén szinte
mindig pozitív a direkt Coombs-próba.
Direkt Coombs-teszt sémája, a vvt felületén lévő antitestek kimutatására
INDIREKT COOMBS-TESZT
Az indirekt Coombs-teszt a plazmában/szérumban található irreguláris ellenanya-
gokat detektálja, amelyeket szűrősejtek (teszt-vvt) segítségével, hemagglutináci-
óval kimutathatunk. Használatosak az alacsony ionerőségre beállított közegű (LISS:
low ionic strength solution) indirekt Coombs-szűrősejtek, amelyek IgG típusú MNSss,
Duffy, Kidd, Kell antitestek kimutatására szolgálnak. Papainnal enzimkezelt szűrősej-
tekkel való ellenanyag kimutatás jelentősen érzékenyíti a reakciót, mivel csökkenti a

Indirekt Coombs-teszt
8000 Székesfehérvár, Szamos utcaa plazmában/szérumban lévő
127/1. / kellnervzs@gmail.com / szabad antitestek kimutatására
sejtfelszín negatív töltését és szabaddá tesz egyes antigéneket. Az enzimes közeg az

Rh rendszerbeli és a „hideg típusú” (a reakció hőmérséklet optimuma 4oC körüli) IgM
alloantitestek, autoantitestek kimutatásra szolgál. Olyan szűrősejteket lehet a gyártók-
tól vásárolni, amelyek alkalmasak valamennyi transzfúziós szövődményt, illetve újszü-
löttkori haemolitikus betegséget okozó ellenanyag kiszűrésére (D, C, c, E, e, Cw, K, Lea,
Leb, Jka, Jkb).
Pozitív szűrési eredmény esetén az ellenanyagot azonosítani kell, azaz olyan vörös-
vértesttel kell a mintát összehozni, amely csak egyféle antigént tartalmaz. Az ellen-
anyag azonosítása regionális központokban, immunhematológiai laboratóriumokban
történik. Az összeférhetőségi vizsgálatokat, az úgynevezett keresztpróbát is itt végzik.
A beteg számára keresett vért összehozzák a beteg szérumával. Csak akkor megfelelő
a választott vér a beteg számára, ha pozitív reakciót, hemagglutinációt nem észlelünk.
Coombs-vizsgálatokat ellenanyagszűréstől függetlenül is végezhetünk. Ilyenkor az
újszülött vörösvértestjein keresünk hemolízist okozó anyai ellenanyagokat, vagy ami-
kor a betegnél transzfúziós szövődményre van gyanú. Kereshetünk olyan irreguláris
antitestet is, mely baktériumok, vírusok hatására jelenik meg a beteg szérumában és
autoimmun hemolízist okoz. Fertőzések esetén: mycoplasma, vagy Epstein-Barr vírus
infekció esetén is előfordul indirekt Coombs pozitivitás. Ez a fertőzés megszűnése után
az esetek többségében már nem mutatható ki.

6. Klinikai kémiai vizsgálatok 151
6. KLINIKAI KÉMIAI VIZSGÁLATOK

A „klinikai kémia” csoportba tartozó vizsgálatok tekintélyes részét képezik a labo-
ratóriumi medicinának. A kórházi, rendelőintézeti laboratóriumokban a kért vizsgála-
tok volumenének az 50–60 százaléka klinikai kémiai analízis. Ide tartozik a szervetlen
összetevők, sav-bázis paraméterek, fehérjék, anyagcsere-termékek, diagnosztikailag
informatív enzimek többségének a laboratóriumi vizsgálata. A jelen könyv a tumormar-
kerek mérését és a terápiás gyógyszerszint monitorozást külön fejezetben tárgyalja.
6.1. ELEKTROLITOK, ANORGANIKUS

KOMPONENSEK LABORATÓRIUMI
VIZSGÁLATA
Az elektrolitok, a szervetlen alkotó elemek vizsgálatának indikációi:

számos elektrolit- és víz-háztartási zavar (polyuria, polydipsia, ödéma,
sóvesztés, vízvesztés, sav-bázis eltérések, vesebetegségek, mineralokor-
tikoid hormon-anyagcsere, magas vérnyomás, szívritmuszavarok, neuro-
muszkuláris működési zavar) esetén alapvető laboratóriumi vizsgálat.
A folyadék- és elektrolit-eltéréseknek akár életet veszélyeztető követ-
kezményei is lehetnek.
Az emberi szervezet egészséges életfolyamatai a testnedvek szűk határok közötti

állandó összetételét és térfogatát igénylik. A folyadéktereket az ozmolalitás és a volu-
men állandósága jellemzi. A sejtek térfogatának és ozmolalitásának szabályzása a sejt-
membránon keresztül zajló víz- és iontranszporttal történik.
A vér szervetlen alkotórészeinek állandósága előfeltétele a szöveti sejtek normál

működésének. A legfontosabb értékeket az alábbi táblázat összegzi.
ECF ozmolalitás + Na+, Cl– és + H2 O
– K+, Cl– és – H2 O
ECF ozmolalitás
A sejtek térfogatának szabályzási sémája. ECF: extracelluláris folyadéktér

152 6. Klinikai kémiai vizsgálatok
ÁTLAGOS IONKONCENTRÁCIÓK
ÖSSZETEVŐ, EXTRACELLULÁRIS INTRACELLULÁRIS

MÉRTÉKEGYSÉG
KOMPONENS TÉRBEN/PLAZMÁBAN TÉRBEN/SEJTEKBEN
Hidrogénion 39 ~ 63 nmol/l
pH 7,4 ~ 7,2 –
Nátrium 140 ~ 15 mmol/l
Kálium 4,0 ~ 120 mmol/l
Kalcium teljes 2,5 (változó mértékű) mmol/l
Kalcium ionizált 1,2 ~ 0,0001 (szabad) mmol/l
Magnézium teljes 1,0 ~15 (kötött) mmol/l
Magnézium ionizált 0,6 ~1 (szabad) mmol/l
Klorid 100 ~10 mmol/l
Hidrogén-karbonát 24 ~12 mmol/l
Foszfát teljes 2 ~30 (kötött) mmol/l
Foszfát ionizált 1,2 ~0,7 (szabad) mmol/l
Ozmolalitás 290 290 mOsmol/kg
A folyadékterek közötti mozgást létrehozó erők közül a diffúzió és a filtráció mel-

lett döntő az ozmózis. Az ozmózis vízmolekulák diffúziója a koncentráltabb oldat irá-
nyába szemipermeábilis hártya két oldalán. A víz átjutását a sejtmembránon keresztül
vízcsatornák biztosítják. Az ozmotikus nyomás és a víz megoszlása a fehérjék mellett
alapvetően négy elektrolit: nátriumion, káliumion, klorid és hidrogén-karbonát kon-
centrációjától függ. Ezen túl a klinikai kémiai rutin vizsgálatok részét képezi a kalcium-
ion-, a magnéziumion- és a foszfátkoncentráció meghatározása. Ezek az elektrolitok a
pH, szívműködés, izomkontrakciók, kofaktorként az egyes enzimfunkciók szabályozá-
sában központi szerepet játszanak. Meghatározásukra az általános orvosi ellátás része-
ként gyakran sor kerül.
A hidrogén-karbonátot a sav-bázis paramétereknél tárgyaljuk, a vasiont a hema-
tológiai fejezetben, a lítiumiont a gyógyszerszint monitorozásnál írjuk le, az ammó-
niát pedig a nitrogén-anyagcsere vizsgálatnál mutatjuk be. A diagnózishoz, a sikeres
terápiához a következőkben bemutatásra kerülő paramétereken kívül sokszor szükség
van a bevitt és ürített folyadék mennyiségének, az általános vérkép, a veseműködés
paramétereinek, a sav-bázis mérés eredményeinek az ismeretére is.
MÉRŐ MÓDSZEREK
A szervetlen alkotóelemek meghatározása elsősorban szérum, esetenként teljes
vér felhasználásával történik. Figyelembe kell venni az eredmény értékelésekor, ha a
mintavétel kanülből történik. A vérhez keveredett infúziós oldat ugyanis jelentősen
befolyásolhat egyes laboratóriumban mért értékeket.
Nátrium, kálium, klorid, ionizált-kalcium, ionizált-magnézium vizsgálatakor általá-
ban elektroanalitikai mérőmódszert alkalmaznak a laboratóriumok. Ionszelektív érzé-
kelő elektródot (ISE) és egy referencia (vonatkoztatási) elektródot tartalmazó mérőcella
feszültségét mérik (potenciometria), ami függvénykapcsolatban van a mérendő ion-
koncentrációjával. A mérés történhet mintahígítással (indirekt potenciometria), kémiai
automatáknál ez terjedt el. Lehet mérni a szérum hígítása nélkül is, akár heparinnal
alvadásgátolt teljes vérből (direkt potenciometria). Az egyre ritkábban használt lángfo-

tometriás nátrium és kálium meghatározás mindig mintahígítással történik.
A különböző méréstechnikák – különösen nátrium elemzésekor – nem mindig
adnak azonos eredményt, az eltérés elérheti ±5-7 százalékot, ami szérum nátrium ese-
tén ±7-10 mmol/l. Az eltérés oka, hogy az elektrolitok a szérum 93 százalékát kitevő
folyadékfázisban vannak jelen, a 7 százalékát a fehérjék és lipidek teszik ki. Amikor a
vizes fázis csökken, például hyperlipidaemia vagy hyperproteinaemia esetén, akkor az
a hígítást alkalmazó mérőmódszerek eredményét befolyásolja, ezért tévesen alacsony
lesz a mért elektrolitok szintje, ezt pseudohyponatraemiának nevezik. A koncentráció
mértékegysége mmol/liter, de ez nem az egy liter vizes térfogatot tükrözi, amelyben
oldódnak az ionok. Az eltérő eredmények másik oka, hogy a direkt potenciometriás
analízis ionaktivitást mér (ionkoncentráció és az aktivitási koefficiens szorzata), nem
pedig ionkoncentrációt.
Az ionanalizátorokat és klinikai kémiai automatákat gyártók igyekeznek „összehan-
golni” a végső mérési eredményt. Ezt különböző módszerekkel érik el: adott ionerős-
ségű hígító oldat használata, vagy programozott kiigazítás. A klinikai képpel ellentétes
eredmények esetén a laboratóriummal konzultálni kell, hogy milyen mérőmódszert
használ, illetve érdemes másik típusú mérőmódszerrel megismételni a mérést.
Vizeletminta elemzésére, ionürítések meghatározására döntően vesebetegségek,
tubulopathiák differenciál-diagnosztikája kapcsán kerül sor. A napi elektrolitürítés
meghatározása érdekében a gyűjtött vizelethez nem szabad tartósítószert adni. Fon-
tos figyelembe venni, hogy egyes elektrolitok ürített mennyiségét az étrend alapve-
tően befolyásolja, így az egészséges referenciatartományok tág határok között mozog-
nak. A kalcium-, magnézium-, foszfát-, réz- és cinkkoncentráció mérésére fotometriás
színreakciót alkalmaznak a klinikai kémiai analizátorok.
OZMOLALITÁS
Referenciatartomány: szérumban 275-295 mOsmol/kg, random vizeletben
50-1200 mOsmol/kg, 24 órás gyűjtött vizeletben 400-1000 mOsmol/kg
A vérben oldott anyagok összessége határozza meg az ozmotikus nyomást. A leg-
nagyobb mennyiségben jelen lévő, azaz az ozmotikus nyomást meghatározó összete-
vők: nátrium, kálium, kalcium, magnézium, klorid, hidrogén-karbonát, szerves anionok,
glükóz, karbamid és az oldott fehérjék. A fizikai kémiában az ozmolalitás azt fejezi ki,
hogy mennyi ozmotikus hatást kifejtő oldott anyag, összetevő van egy kg oldószer-
ben, mértékegysége Osmol/kgH2O. Ez a paraméter a Raoult-koncentrációhoz hasonló
(molalitás, oldott anyag mol/kg oldószer) és különbözik a molaritástól (mol/l). Híg, vizes
oldatokban, ahol az alkotók mmol nagyságrendben találhatók, alig van különbség a
molalitás és molaritás között (mmol/kg ≈ mmol/l). A gyakorlatban az ozmolalitás kife-
jezésére más mértékegységet is használnak: mmol/l, mmol/kgH2O, mOsm/l, helyesen:
mOsmol/kgH2O, vagy mOsmol/kg. Az ozmolalitást a biológiai folyadékban az oldott
anyag mennyiségével arányosan csökkenő fagyáspont-változás alapján határozzák
meg, 1 mol oldott anyag jelenlétekor a fagyáspont 1,86 °C-kal csökken. Egyéb mérő-
eszközök, mint a páranyomás-, gőznyomás ozmométerek egyre elterjedtebbek.
SZÉRUM OZMOLALITÁS CSÖKKEN SZÉRUM OZMOLALITÁS EMELKEDIK

Uraemia (karbamidszint emelkedés), alkoholos, vagy diabeteses
Hiperhidráció, hyponatraemia,
ketoacidózis, dehidráció, hypernatraemia, exogén anyag (alkoho-
Schwart-
Dr. Kellner Bartell-szindróma
Viola Zsuzsanna lok, mannitol, kontrasztanyagok)
A vérszérum ozmolalitása jó közelítéssel becsülhető az alábbi képlet alapján:
mOsmol/kg = 1,86 × (nátrium mmol/l) + glükóz (mmol/l) + karbamid (mmol/l) + 9
A nátrium előtt lévő 1,86 szorzótényező a klorid és egyéb anionok viszonylagos

arányának felel meg, a 9 egy tapasztalati szám, az egyéb ozmotikusan aktív anyagok
(kálium, kalcium,magnézium, fehérjék) szerepét jelzi. Használatos a következő ozmola-
litás számítás is:
mOsmol/kg = 2 × nátrium (mmol/l) + glükóz (mmol/l) + karbamid (mmol/l)
z Ozmotikus rés (osmolar gap)

Definíció szerint a mért ozmolalitás és a számolt ozmolalitás közötti különbsége:
Ozmotikus rés = mért ozmolalitás – számolt ozmolalitás
Értéke egészséges állapotban 0-8 mOsmol/kg. Amikor az ozmotikus rés >10 mOs-
mol/kg, akkor ozmotikusan aktív exogén vegyületek (például etanol, etilénglikol)
jelenlétére kell gondolni. A már említett, pl. hyperlipidaemia miatt bekövetkező pseu-
dohyponatraemia is valószínűsíthető a nagyobb ozmotikus rés alapjána.
Például a mért ozmolalitás 320 mOsmol/kg, a számolt 295 mOsmol/kg (2 × 140
+ 5 + 10), az ozmotikus rés 25 mOsmol/kg. A jelentős különbség tisztázására ilyenkor
további vizsgálatokat kell végezni.
Az ozmotikus egyensúly és a víz homeostasis a vese koncentráló-hígító funkciójá-

val és neurohormonális szabályzással biztosított (antidiuretikus hormon, arginin vazop-
resszin, nátriuretikus peptidek, prosztaglandinok). A szérum- és a vizelet-ozmolalitás
vizsgálata elengedhetetlen a szervezet folyadéktereinek megítéléséhez és a bizton-
ságos ion-, folyadékterápia alkalmazásához. Például a szervezet szabad vízhiányának
becslésére hasznos az alábbi számítás. Az összefüggésben 285 a szérum ozmolalitás
referenciaértéke, 0,6 szorzó a testtömeg becsült vízmennyiségére utal (60%).
H2O hiány (liter) ≈ [1 – (285/mért szérum ozmolalitás)] × 0,6 testtömeg kg
Az ozmolalitás közvetlen mérése intenzív terápiás kezelések, parenterális táplálás

esetén is szükséges. A szérum és a vizelet ozmolalitás mérése alapján értékelhető a
folyadék- és elektrolit-egyensúly, dehidráció, hiperhidráció, a vese koncentráló képes-
sége. Segítségével felismerhető a nem megfelelő az antidiuretikus hormonszekréciós
szindróma (SIADH), a diabetes insipidus is. Az ozmolalitás mérés további hasznosítását,
mint a szabadvíz clearence meghatározását, a vesefunkciók vizsgálatánál mutatjuk be.
NÁTRIUM
Referenciatartomány szérumban: 135–145 mmol/l, ürítés vizeletben:
50-220 mmol/nap
Felnőtt emberi szervezetben átlagosan 4 mol (92 gramm) nátriumion van, ebből
3 mol az extracelluláris térben, 1 mol pedig a csontokban és a szövetekben található.
A nátrium- és víz-háztartás szoros kapcsolatban állnak. Szérumban a nátriumszint a
normális mértékű folyadék- és sóbevitel esetén a regulációs mechanizmusok működé-

sétől függ: vesefunkciótól, illetve az antidiuretikus hormon és az aldoszteron hatásától.
Az intracelluláris és extracelluláris folyadéktér és az ozmolalitás változása különböző
regulációs válaszok fellépéséhez vezet, ezeket lásd a vonatkozó élettani és kórélettani
szakirodalomban. Az alacsony, illetve magas szérum nátriumszint értékelését a követ-
kező szempontok figyelembe vétele segíti.
Hyponatraemia
Amikor a szérumban a nátriumszint 125-130 mmol/l értékre csökken, zavartság,
szédülés, tachycardia, sőt, kóma következhet be. A hyponatraemia a leggyakoribb
elektrolit eltérésnek tekinthető, a kórházban ápolt betegek 2-3 százalékánál fordul
elő. Ilyenkor elengedhetetlen a szérum ozmolalitás mérése is, az alábbi lehetőségek
elkülönítésére.
1. Hyponatraemia emelkedett szérum ozmolalitás mellett

Olyan esetekben fordul elő hypertoniás hyponatraemia, amikor az ozmotikus anya-
gok vérkoncentrációja jelentősen megemelkedik. Például 15-20 mmol/l feletti glükóz-,
vagy karbamidszint van jelen alacsony szérum nátriumkoncentráció mellett. Ilyenkor
az intracelluláris térből víz jut az extracelluláris térbe és ez okoz hyponatraemiát.
2. Hyponatraemia és normál szérum ozmolalitás (pseudohyponatraemia)

Jelentősen emelkedett szérum triglicerid-koncentráció (hyperlipidaemia), vagy
magas szérum összfehérjeszint (100 g/l felett, például myeloma multiplexben) esetén
fordul elő. Ilyen esetekben, a plazmában víztérfogat 10-15 százalékkal is csökkenhet.
Például 100 µl térfogatú szérum minta víztérfogata az említett esetekben csak 90 µl
körüli. A nátrium csak a vizes fázisban található, így a 140 mmol/l nátriumszint helyett
mérhető akár 125 mmol/l is. A pseudohyponatraemia jelensége laboratóriumi artefak-
tum és mérőmódszertől függő. Ugyanakkor gyakran nem gondolnak rá, ezét indoko-
latlanul folyadékot adnak a betegnek – ez pedig fokozott oedema veszéllyel jár.
3. Hyponatraemia és csökkent szérum ozmolalitás

Ebben az esetben szükséges az extracelluláris térfogat és a vizelet nátriumkon-
centráció, illetve a nátriumürítés megítélése is az alábbiak szerint:
3.1. Extracelluláris térfogat nőtt (hypervolaemiás hyponatraemia).
Víztúlsúly van, ami többnyire ödémával jár; nephrosis-szindróma, akut és króni-
kus veseelégtelenség, pangásos szívelégtelenség, májcirrhosis, vagy nagy mennyiségű
hipotóniás intravénás sóoldat infúziója esetén jelentkezhet. A vizelet nátriumkoncent-
ráció nephrosisban, hasűri folyadékgyülemmel járó cirrhosisban, dekompenzált szív-
elégtelenségben általában alacsony (<10 mmol/l), veseelégtelenségben emelkedett
(>20 mmol/l).
3.2. Extracelluláris térfogat normál (euvolaemiás hyponatraemia).
A nátrium izolált hiánya. Az antidiuretikus hormon kórosan fokozott szekréciója
(Schwartz-Bartell-szindróma, SIADH), ADH-termelést stimuláló gyógyszerek, stressz,
fájdalom, mellékvese-, pajzsmirigy-elégtelenség, tumorok miatt is kialakulhat a hypo-
natraemia. A szérum ozmolalitás alacsony, a vizelet ozmolalitás is csökkent, a nátrium-
ürítés szabályos, ödéma nincs.
3.3. Extracelluláris térfogat csökkent (hypovolaemiás hyponatraemia).

Dehidráció jelentős nátriumhiánnyal. A vesén keresztül a szervezet nátriumot
veszt, a vizeletben a nátriumürítés jelentősen emelkedett. Diuretikumok krónikus alkal-
mazása, mineralokortikoid hiány, polycystás vese, proximális renális tubuláris acidózis,
sóvesztő nephritis állhat a háttérben. Vizeletben a nátriumkoncentráció >20 mmol/l.
Folyadék- és nátriumvesztés extrarenálisan, a gastrointestinalis traktusból is bekövet-
kezhet hányás, hasmenés esetén. Ez utóbbi esetekben a kiegyenlítő mechanizmus
eredményeként csökken a vizeletben a nátriumkoncentráció, általában ez <20 mmol/l.
Hypernatraemia
A hypernatraemia (nátriumszint >150 mmol/l) kevésbé gyakori, a kórházi betegek
0,3-0,5 százalékánál fordul elő. Oka a dehidráció, kombinált vízhiány, amikor a vízvesz-
tés dominál, valamint ritkán a nátriumtúlsúly. A súlyos hypernatraemia zavartságot,
izomrángásokat, görcsöket okozhat és szomjazást eredményez. A hypernatraemiát az
alábbi szempont alapján osztályozzák:
1. Hypovolaemiás hypernatraemia, a test összes nátrium tartalmának a

csökkenése
Oka lehet erős izzadás, vagy vizes hasmenés következtében történő folyadékvesz-
teség, illetve a vese oldalon az ozmotikus diuresis. Vizeletben a nátriumkoncentráció
gyakran változó mértékű. A vízhiány miatt emelkedett a szérum ozmolalitás, gyakran
az összfehérjeszint és a hematokritérték is.
2. Euvolaemiás hypernatraemia, változatlan a test összes nátriumtartalom

Az elsődleges ok a vízhiány, illetve döntően a vízvesztéses állapotok. Ez elégtelen
folyadékbevitel, hiperventilláció (asthmás rohamban), bőrön keresztüli folyadékvesz-
tés (hipertermia), vagy diabetes insipidus következménye lehet. A vizelet ozmolalitás
és nátriumürítés változó mértékű ezekben az állapotokban.
3. Hypervolaemiás hypernatraemia, amikor a test összes nátriumtartalma

emelkedik
Oka lehet a Cushing-szindróma, primer hyperaldosteronismus, szteroidkezelés,
illetve hipertóniás sóoldat infúziója, vagy hipertóniás dialízis. A szérum ozmolalitás
emelkedett, viszont csökkent az összfehérjeszint és a hematokritérték. Vizeletben a
nátriumkoncentráció általában >30 mmol/l. A hypernatraemia fordul elő a terápiás
céllal bevitt nátrium-hidrogénkarbonát, vagy nátrium-benzoát fokozott adagolásakor.
Ez utóbbi a hyperammonaemia kezelésnél fordul elő. A vese kompenzáló működése
miatt ilyenkor a vizelet nátriumürítése és ozmolalitása magas.

SZÉRUM NÁTRIUMSZINTEK EGYSZERŰSÍTETT ÖSSZEFOGLALÓJA
HYPONATRAEMIA HYPERNATRAEMIA
Nátriumvesztés, vízretenció Nátriumtöbblet, vízvesztés
• Vesebetegségek (veseelégtelenség, polycystás • Nátrium-klorid, nátrium-benzoát, nátrium-
vese, akut sóvesztő nephritis, nephrosis hidrogénkarbonát infúzió. Szélsőséges mértékű
szindróma). sófogyasztás.
• Metabolikus acidózis. • Metabolikus alkalózis.
• Verejtéken keresztül (cystás fibrosis). • Diabetes insipidus.
• Fokozott ADH-termelés. • Cushing-szindróma.
• Elégtelen aldoszterontermelés vagy hatás. • Primer hyperaldosteronismus.
• Sóvesztő congenitalis adrenalis hyperplasia. • Túlzott izzadás, hasmenés, ozmotikus diurézis,
• Májcirrhosis, pangásos szívelégtelenség, SIADH, égés, adipsia.
hypothyreosis, polydipsia.
Egyéb ok Egyéb ok
• Pseudohyponatraemia (magas triglicerid- és/ • Minerálkortikoid túladagolás.
vagy fehérjekoncentráció). • Tengervíz ivása.
• Hipotóniás só infúzió, diuretikumok,
vazopresszin-túladagolás.
A fiziológiás nátrium-klorid oldat koncentrációja

A fiziológiás 0,9%-os NaCl oldat 154 mmol/l nátriumiont és 154 mmol/l kloridiont
tartalmaz, ozmolalitása 308 mOsmol/kg. Ugyanakkor az extracelluláris nátriumion-
koncentráció referenciatartománya 135-145 mmol/l. Ez alapján a 0,9%-os NaCl oldat
(154 mmol/l Na+) miként fiziológiás? Azért, mert a 135-145 mmol/l nátriumszint egy
liter plazma térfogatra vonatkoztatva kismértékű pseudohyponatraemiát jelent. Plaz-
mában a térfogat „csak” 90-92%-a vizes fázis, a maradékot fehérjék és lipidek teszik ki.
Átszámítva: 154 mmol/l × 0,91 = 140 mmol/l.
KÁLIUM
Referenciatartomány szérumban: 3,6-5,0 mmol/l, ürítés vizeletben: 30-100
mmol/nap
A káliumion az intracelluláris tér fő kationja. Szintje az extracelluláris folyadékban,

például acidózis, katabolizmus hatására nőhet. A káliumkoncentráció és a vér pH fordí-
tott irányban változik: 0,1 pH csökkenés átlagosan 0,4 mmol/l káliumszint emelkedést
okoz a szérumban. A szervezet kálium-egyensúlyának a szabályozásában a vesének
van központi szerepe. A plazmában vagy a teljes vérben mért káliumszint kismérték-
ben alacsonyabb, mint a szérumban, ugyanis a szérumszeparációja kapcsán a vérle-
mezkék szétesése miatt a szérum káliumkoncentráció 0,2-0,5 mmol/l-rel emelkedik.
A preanalitikai szakaszban elkövetett vérvételi hibák a káliumszint mérését nagy-
mértékben befolyásolhatják. A vérsejtek szétesésekor jelentős mennyiségű káliumion
szabadul fel és kerül a mintába. A vérvételkor ezért nem szabad az érintett területet
masszírozni, az eret hosszabb ideig elszorítani. Hűtött vérmintában is nő a plazma vagy
a szérum káliumkoncentrációja. A vérvételt megelőző erős izommunka is emelheti a
káliumszintet a mikro-izomsérülések miatt. Az alábbi, gyakoribb állapotokban változik
a szérum káliumkoncentráció:

CSÖKKENT KÁLIUMSZINT SZÉRUMBAN EMELKEDETT KÁLIUMSZINT SZÉRUMBAN

Inzulinadás, alkalózis, katekolamin adás, Metabolikus acidózis, dehidráció, szöveti hypoxia,
hipotermia, akut tubuláris nekrózis, inzulinhiány, rhabdomyolisis, haemolyticus
hypomagnesaemia, hasmenés, hányás, fokozott betegségek, szöveti károsodás, veseelégtelenség,
verejtékezés, csökkent bevitel, mineralokortikoid SLE, mellékvese-elégtelenség, vértranszfúzió,
túlsúly, glükokortikoid túlsúly, vízhajtók jelentős mineralokortikoid hiány (Addison-kór),
része, amfotericin-B kezelés, penicillinek, Bartter- gyógyszerek (digoxin túladagolás, ACE-gátlók,
szindróma. béta-blokkolók, kálium-spóroló diuretikum).
A hyper- és hypokalaemia egyaránt életveszélyes állapotot tükröz!

Vizeletben a káliumkoncentráció ismerete segíti a hypokalaemia további kivizsgá-
lását. Amikor a vizeletben a káliumszint <20 mmol/l, extrarenális ok: elégtelen bevitel,
fokozott izzadás, hasmenés, metabolikus alkalózis áll a csökkent szérum káliumkon-
centráció hátterében. Vizeletben a káliumkoncentráció >20 mmol/l, ez renális kálium-
vesztésnél: renális tubuláris acidózis, diabeteses ketoacidózis, Fanconi-szindróma, akut
tubuláris necrosis, intersticiális nephritis, aminoglikozid- és ciszplatin-kezelés kapcsán
jelentkezik.
KLORID
Referenciatartomány szérumban: 95-108 mmol/l, ürítés vizeletben: 150–200
mmol/nap
Felhívjuk a figyelmet, hogy a klorid helyett a „klór” kifejezés nem használható.

A klór elemi atomot jelent, Cl2-ként, mint klórgáz molekula létezik; ez mérgező és
a szervezetben nincs jelen. Klorid az extracelluláris térben a legnagyobb koncent-
rációban jelen lévő anion. A szérum össz-anionszintjét a negatív töltésű fehérjékkel
együtt biztosítja, alacsony összfehérje-szint mellett magasabb a kloridkoncentráció.
A kloridkoncentráció általában követi a nátriumét, klinikailag legtöbbször nincs külö-
nösebb tájékoztató tartalma. Izolált hypochloraemia alakulhat ki hányás esetén, vagy
gyomornedv leszívásakor. A kloridot nagyobbrészt hidrogén-karbonát helyettesíti, így
hypochloraemiás alkalózis alakul ki, ami izomgörcsökkel járhat.
CSÖKKENT KLORIDSZINT SZÉRUMBAN EMELKEDETT KLORIDSZINT SZÉRUMBAN

Renális klorid vesztés, gyomornedv leszívása, Dehidráció, heveny veseelégtelenség, mellékvese
diabeteses ketoacidózis, hányás, vizelethajtás túlműködés, sóoldatok adása, tubuláris acidózis,
klóruretikumokkal, izzadás megfelelő respiratorikus alkalózis, colon-anastomosis,
folyadékbevitellel, de elégtelen só felvétellel, szteroid túladagolás.
extracelluláris tér növekedése.
z Klorid meghatározás verejtékben. Referenciatartomány: <40 mmol/l.

Cystás fibrosis gyanúja esetén a verejték klorid szintjének emelkedése diagnoszti-
kus értékű. Vizsgálata során a bőrfelületen iontophoresissel verejtékezést indukálnak
és a verejték kloridkoncentrációját határozzák meg.

KALCIUM
Referenciatartomány szérumban: 2,3-2,7 mmol/l
A kalciumion az emberi szervezetben legnagyobb mennyiségben jelen lévő

kation. Tömege felnőttekben 1 kg körüli, ennek kevesebb, mint 0,2 százalékát tartal-
mazza a vérplazma. A következő frakciókban van jelen a vérplazmában: biológiailag
aktív forma az ionizált, szabad kalciumion (aránya: 50-60%), fehérjéhez kötött kalcium:
30-40%, szervetlen és szerves anionokhoz kötött kalcium: 8-10% (kalcium-foszfát, kal-
cium-bikarbonát, kalcium-laktát, kalcium-oxalát). A laboratóriumok általában a teljes
kalciumkoncentrációt (tCa2+) mérik, amely az aktuális albuminszint függvénye is. Pre-
analitikai hibát jelent a traumás vérvétel, az étkezés utáni mintavétel okozta hyper-
lipaemia, nem megfelelő csőbe történő mintavétel, infúziós oldattal kontamináció.
A fotometriás mérőmódszert zavarja a hemolízis és az emelkedett bilirubinszint. A tel-
jes kalciumszint nem a biológiailag aktív kalciumnak felel meg, ezért csak tájékoztató
jellegű információt ad. Ha nincs lehetőség az ionizált kalciumszint mérésre, egyidejű-
leg az albuminkoncentrációt is meg kell határozni. Hypoalbuminaemia esetén alacsony
a teljes tCa2+-szint, viszont klinikai tünetek gyakran nem lépnek fel, amennyiben az
ionizált-kalcium mennyisége közel normális.
z Ionizált-kalcium szérumban 1,1-1,3 mmol/l

Az ionizált-kalcium a biológiailag aktív, ez határozza meg a kalciumfüggő folya-
matok intenzitását (izom kontrakció, a véralvadási kaszkád rendszer több pontja, egyes
enzimek aktivációja). A szabad iCa2+-koncentráció ionszelektív elektróddal határozható
meg, bár méréstechnikai problémák merülhetnek fel. A kalciumion kötődése a fehér-
jék töltésétől függ, a fehérjék töltése viszont pH-függő. Alkalózis esetén a fehérjék
negatívabbá válnak, így csökken az ionizált-kalciumszint és nő a kötött kalciumszint;
0,1 egység pH emelkedésével 0,05 mmol/l értékkel csökken az iCa2+ koncentráció, ami
akár tetániás görcsöket is okozhat. Ezért az ionizált-kalcium szintjének a mérésével egy
időben a pH-t is meg kell határozni. A modern ionmérő készülékek az úgynevezett
„normalizált iCa2+ koncentrációt” is megadják, ami elméletileg pH 7,40 mellett lenne
mérhető. Egyes heparin készítmények megkötik a kalciumot. Heparinozott fecsken-
dőbe, vagy heparinozott kapillárisba a vérminta vétele viszont általános gyakorlat az
intenzív osztályokon. Ezt használják vérgáz és elektrolit ágy melletti sürgősségi vizsgá-
latához. Ezek alkalmazása esetén pontatlan lehet az eredmény. Csak megbízható, kalci-
ummérésre ajánlott mintavételi eszközöket szabad ionizált-kalciumszint mérés céljára
használni. Az ionizált-kalcium mérése hasznos tájékoztatót ad hypoproteinaemiában
(összfehérjeszint <50 g/l) és acidózisban (vér pH <7,2), amikor a tCa2+-szint alacsony
<2 mmol/l. Mellékpajzsmirigy túlműködése esetén az emelkedett kalciumszint mellett
a parathormon mérése elengedhetetlen.
ALACSONY SZÉRUM KALCIUMSZINT MAGAS SZÉRUM KALCIUMSZINT

Hypoalbuminaemia, krónikus veseelégtelenség, Primer hyperparathyreosis, rosszindulatú
D-vitamin hiány, malabszopció, hypoparathyreosis, csontdaganatok, D-vitamin túladagolás,
pseudo-hypoparathyreosis, hyperthyreosis klorotiazid-terápia, tej-alkáli tünetcsoport,
kezelése, hematológiai betegségek kezelése, akut hyperthyreosis, hyperalbuminaemia,
pancreatitis. hemokoncentráció, hyperglobulinaemia,
granulomás betegségek.
Megjegyzés: az ionizált kalciumszint a sejtmembránon levő ioncsatornák nyitását

/ záródását szabályozza; az intracelluláris ionizált kalciumszint a szérum ionizált kalci-
umszint töredéke csupán.
Vizelet kalciumürítést meghatározó tényezők: D-vitamin-ellátottság, étrend,

intestinalis felszívódás, csontreszorpció, renális tubuláris filtráció és reabszorpció.
A gyűjtött vizeletben a kalcium meghatározást nehezíti, hogy a kalciumsók kicsapód-
nak, ezáltal a homogén vizelet folyadékban lényegesen kisebb kalciumszint mérhető.
Ezért a vizeletgyűjtésre használt edényben a kémhatás savas kell legyen. A 24 órás
gyűjtés során 20-30 ml, egyszeri mintavételkor 1-2 ml 10-20 százalékos sósavra kell a
vizeletet gyűjteni.
Felhívjuk a figyelmet arra, hogy országonként és laboratóriumonként eltérő lehet a
kalciumürítés mértékegysége. Pusztán a számadatok megtévesztők lehetnek az egyér-
telmű mértékegység és referenciatartomány jelölése nélkül. Hasonlóan nem értékel-
hető a laboratóriumban mért vizelet kalciumkoncentráció (mmol/l), azt ürítésre kell
átszámolni a gyűjtött vizelet térfogatának, vagy kreatinin tartalmának az ismeretében.
A kalciumürítés referenciatartománya: 2,5-6,5 mmol/nap, illetve 0,1–0,6 mmol/mol kre-
atinin.
MAGNÉZIUM
Referenciatartomány szérumban: 0,7–1,1 mmol/l
A magnéziumion a neuromuszkuláris transzmisszióban és az értónus szabályozá-

sában vesz rész. Döntően intracelluláris kation, a vérben a 23-25 gramm összmennyi-
ségének csupán 1 százaléka található. Itt 55% az ionos forma, 30% albuminhoz kötött,
15% anionokkal képez komplexet (magnézium-foszfát, magnézium-citrát formájában).
Hemolízis esetén a magnéziumszint nő a szérumban. Az összmagnézium-koncentráció
nem tükrözi az aktív ion mennyiségét, értéke a minta albumin-koncentrációjának a
függvényében értelmezendő, hasonlóan, mint a kalcium esetén.
z Ionizált-magnézium szérumban 0,4-0,6 mmol/l

A szabad, ionizált-magnézium (iMg2+) a biológiailag aktív forma. Intenzív osztá-
lyon, kritikus állapotú betegnél ennek analízisét kell előnyben részesíteni. A pH az
ionizált iMg2+-szintet a szabad iCa2+-szinthez hasonló módon befolyásolja, ezért a vér-
vételt követően minél előbb kerüljön sor a mérésre. Tárolás során a minta CO2-tartalma
változik, illetve a sejtek metabolizmusa során csökken a vér pH.
EMELKEDETT SZÉRUM
CSÖKKENT SZÉRUM MAGNÉZIUMSZINT
MAGNÉZIUM SZINT
Malabszopciós-szindróma, hasmenés, fehérje-kalória malnutríció, Fokozott bevitel
akut vérzéses pancreatitis, vesén keresztüli vesztés (krónikus (magnéziumtartalmú
pyelonephritis, akut veseelégtelenség, akut tubuláris nekrózis), savkötők), akut és krónikus
foszfáthiány, ozmotikus diurézis, hypercalcaemia, alkohol, veseelégtelenség,
diuretikumok, aminoglikozidok, ciklosporin, ciszplatin, szívglikozidok, rhabdomyolysis, lítium szedés,
metabolikus acidózis. Addison-kór.

A magnéziumürítés vizsgálata során a mintavétel, mintagyűjtés módja meg-

egyezik a kalciumürítéssel kapcsolatban leírtakkal. A funkcionális magnéziumterhelé-
ses próba a genetikai eredetű renális magnéziumvesztés (Gitelman-szindróma) vizs-
gálatakor jön szóba. Magnéziumvegyület orális adását követően a 24 órás gyűjtött
vizeletben kell mérni a magnéziumürítést. A magnéziumürítés referenciatartománya:
2,5-8,5 mmol/nap, illetve 0,16-0,60 mmol/mol kreatinin.
ANORGANIKUS FOSZFÁT
Referenciatartomány szérumban: 1,0–1,5 mmol/l
Helytelen a „foszfor” elnevezést, mert az elemi atomos állapotra utal. A szérum-

ban a szervetlen ortofoszfát HPO42– és H2PO4– ionos formájában van jelen. Ezek aránya
pH-függő és így pufferként is hatnak. A szervetlen foszfátok 10%-a fehérjéhez kötött,
35% egyéb kationokkal (Na+, K+, Ca2+, Mg2+) képez komplexet, 55% a szabad ionos
forma. A szerves foszfátészterek a vérsejtekben és a foszfolipidekben vannak jelen.
A laboratóriumi gyakorlatban a szervetlen foszfát meghatározása terjedt el. A szérum
foszfátszint nagymértékben emelkedik hemolizált mintában és a vérminta tárolása
közben. A meghatározást a lipémiás minta, illetve a magas bilirubinszint is zavarhatja.
Életkortól is függ a koncentrációja, újszülött- és csecsemőkorban magasabb: 1,5-2,0
mmol/l a referenciatartomány. A vérben a foszfátszint diurnálisan változik, ezért reg-
geli minta vétele javasolt.
CSÖKKENT SZÉRUM FOSZFÁTSZINT EMELKEDETT SZÉRUM FOSZFÁTSZINT

Intracelluláris vándorlás (glükóz adása, Glomeruláris filtrációs ráta csökkenése, fokozott
hiperalimentáció, légzési alkalózis, inzulin), primer tubuláris reabszorpció, hypoparathyreosis,
vagy szekunder hyperparathyreosis, renális pseudo-hypoparathyreosis, fokozott foszfát-
tubuláris transzportfolyamatok zavara, fokozott fogyasztás, foszfátot tartalmazó hashajtók,
intestinalis vesztés (hányás, hasmenés, savkötők), légzési acidózis, rhabdomyolysis, intravascularis
csökkent felszívódás (malabszorpciós-szindróma, hemolízis, citotoxikus kezelés, leukaemia,
D-vitamin hiány), ketoacidózis, laktát acidózis. lymphoma, csonttumorok, csontmetasztázis.
A vizelettel történő foszfátürítés mértékét az életkor, izomtömeg, napszak,

étrend egyaránt befolyásolja. A vizeletmintát a kalciumürítés kapcsán alkalmazott
módszernek megfelelően kell gyűjteni. A tubuláris foszfát reabszorpció (TPR%) értéke-
lését a vesefunkciók vizsgálatánál mutatjuk be. A vizelet foszfátürítés referenciatarto-
mánya: 26-50 mmol/nap.
A szérum foszfát- és kalciumszinteket, illetve ürítésüket a vizeletben csak együtt

érdemes értékelni, mert a rosszul oldódó CaHPO4 vegyület kialakulásáért (kőképződé-
sért) együttesen felelősek.

KALCIUM- ÉS FOSZFÁTSZINT VÁLTOZÁSA SZÉRUMBAN
KÓRKÉP KALCIUMSZINT FOSZFÁTSZINT

Veseelégtelenség Csökken Emelkedik
Vesetubulus károsodás Csökken Csökken
Hypoparathyreosis Csökken Emelkedik
Primer hyperparathyreosis Emelkedik Csökken
D-vitamin hiányos rachitis Normál/csökken Csökken
D-vitamin túladagolás Emelkedik Emelkedik
Csonttumorok Emelkedik Változó
Renális tubuláris acidózis Normál Csökken
Malabszorpciós-szindróma Csökken Csökken
Osteoporosis Normál Normál
NYOMELEMEK
A szervetlen nyomelemek a testtömeg kevesebb, mint 0,01 százalékát teszik ki
(mennyiségük általában <1 µg/gramm testtömeg). Csekély mennyiségük ellenére
számos biokémiai funkcióhoz szükségesek: enzimaktivátorok, redoxi reakciót katali-
zálók, metalloproteinek. Az esszenciális nyomelemek a következők: króm, mangán,
molibdén, kobalt, szelén, jód, fluor, cink, réz és vas. A nyomelem hiánya betegséget
okoz például: növekedési, fejlődési visszamaradottság (Se, Cu), bőrbetegségek (Zn),
kóros glükóz tolerancia (Cr), macrocytás anaemia (Co), mikrociter anaemia (Fe), caries,
osteoporosis (F) jelentkezhet hiányuk esetén. Számos fém (Al, As, Hg, Mn, Pb), vagy
azok vegyülete már igen kis mennyiségben tüneteket okoz, neurotoxicusak és vese-
károsítók. A nyomelemek meghatározása különlegesen tiszta körülményeket és egy
részük esetében speciális méréstechnikát igényel (nmol/l koncentráció tartományban
atomabszorpciós spektrofotometria, tömegspektrometria, neutron aktivációs analízis
jöhet szóba). A vas-, réz- és cinkionok színképző kelát-vegyületekkel hagyományos
fotometriás eljárással is mérhetők, mert szérumban a koncentrációjuk 5-30 µmol/l
közötti. Ez utóbbi elemek számos klinikai laboratórium vizsgálati palettáján szerepel-
nek.

6.2. VÉRGÁZOK ÉS SAV-BÁZIS

PARAMÉTEREK VIZSGÁLATA
Vérgázok és sav-bázis egyensúly vizsgálatának indikációi: általános

felvilágosítást ad a légzés, a keringés, a szöveti anyagcsere, a vese-
működés állapotára, az intenzív betegellátás során a beteg állapo-
tának a monitorozására. Az oxigenizáltság megítélésére az artériás
vérminta alkalmasabb, a vénás minta pedig a szövetekben uralkodó
sav-bázis viszonyokat tükrözi jobban. Sajátos esetekben, például
szívműtéteknél, szervtranszplantációnál párhuzamosan, mindkét
típusú mintából történek mérések.
A sav-bázis egyensúly laboratóriumi vizsgálatának elméleti alapját az alábbi egy-

szerűsített reakcióséma, a Henderson-Hasselbalch egyenlet, a Siggaard-Andersen
nomogram, valamint egyéb függvénykapcsolatok adják. Az aerob légzést folytató sej-
tekben az alábbi folyamat zajlik le, bonyolult többlépéses enzimatikus katalízissel:
C 6H12 O 6  6O 2  6H2 O  6CO 2

CO 2  H2 O  H2 CO 3  H  HCO 3 –
A szénsav disszociációja a következő egyenlettel írható le, majd ennek átrendezése

után fejezhető ki a sav-bázis viszonyokat elsődlegesen jellemző hidrogénion-koncent-
ráció. A Kd a szénsav disszociációs állandója.
H+ HCO 3 Kd H2 CO 3

Kd 10 6 ,1 H+

H2 CO 3 HCO 3

A pH fogalmát, azaz a hidrogénion-koncentráció negatív előjelű logaritmusát a

számolás egyszerűsítésére vezették be, hogy ne kelljen törtkitevőjű, vagy tizedesekkel
megadott hatványkitevőkkel számolni: pH = –log[H+]. A disszociációs egyenlet átalakí-
tás után a következő:
HCO 3 HCO 3
pH = pKd + log
pH 6 , 1 log
H2 CO 3 pCO 2
A pKd a szénsav disszociációs állandójának negatív előjelű logaritmusa (37 oC-on

az értéke 6,1), α = a széndioxid oldékonysági tényezője (0,03 mmolL–1 Hgmm–1 37 oC-on),
pCO2 a vérrel egyensúlyban lévő alveoláris széndioxid gáz parciális nyomása, HCO3–
a plazma hidrogén-karbonát-koncentrációja. Az összefüggés segítségével az össze-
tartozó három érték (pH, pCO2 és HCO3–) közül kettő alapján a harmadik kiszámítható.
Fiziológiás sav bázis egyensúlynál a Henderson-Hasselbalch egyenletbe beírva a pKd
értékeket, valamint a hidrogén-karbonát- és a szénsav-koncentrációját az alábbiakat

kapjuk:
24 mmol/l pCO2
pH 6 , 1 log 7 , 40 H+ 24
1,2 mmol/l HCO3

A hidrogénion-koncentráció, illetve a pH lényegében a [HCO3–] és a pCO2 arányá-
tól függ. A parciális széndioxidnyomás a vérkeringés és a gázcsere állapotáról ad fel-
világosítást, a hidrogén-karbonát koncentráció elsősorban az anyagcsere folyamatok
függvénye, értéke a plazma nátrium- és klorid-koncentrációjától is függ. A szénsav/hid-
rogén-karbonát puffer rendszer gyakorlati jelentősége azért nagy, mert gyorsan képes
változni. Laboratóriumi mérése célkészülékkel megoldott, kevés vérminta elegendő
a vizsgálatához, valamint fontos klinikai információval bír. A vér állandó pH értékét a
szénsav/hidrogén-karbonát egyensúlyon kívül egyéb pufferrendszerek is biztosítják.
Jelentős az intra- és extracelluláris fehérjék szerepe: hemoglobin és plazma fehérjék,
ezek a pufferkapacitás mintegy felét teszik ki. Kisebb mértékű a kapacitása a foszfát
puffernek: H   HPO24   H2 PO 4  és néhány szerves savnak/anionnak, de kóros körül-
mények között ezek is fontosak lehetnek.
pCO2
Hgmm
130
110
100 50 60
90 40 70
80
70 30 80
60
25 Puffer bázis (mmol/l)
50
0 5 Plazma bikarbonát (mmol/l)
40 10 15 20 25 30 40 50
35 20 10
-5 15
-10 20 Base excess (mmol/l)
30 19
25 18
-15
20 17
15 16
-20
10 -22
15
pH
6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7
Siggaard-Andersen nomogram, pH ~ pCO2 függvénykapcsolat
A laboratóriumok régebben három heparinos kapilláris csőbe levett vérminta
méréséből számoltak, vagy a Siggaard-Andersen nomogramokból értékelték ki a para-
métereket. I. vérminta aktuális pH, II. minta ekvilibráltatva alacsony széndioxid-tartalmú
gázkeverékkel, majd pH mérés és III. minta ekvilibráltatva magas széndioxid-tartalmú
gázkeverékkel, majd ismét pH mérés. Így három egyenletet kaptak a három ismeret-
lenre, amelyekből kiszámolhatók voltak a jellemző értékek. Poul Astrup (1915-2000)
Koppenhágában a Herlev Kórházban dolgozta ki ezt a mérőeljárást és a célkészüléket,
amely forradalmasította a sav-bázis vizsgálatokat és az intenzív terápiás gyakorlatot.
Ezért
8000 elterjedt azSzamos
Székesfehérvár, „Astrup
utcavizsgálat” elnevezés is.
127/1. / kellnervzs@gmail.com /
A mai vérgázanalizátorok 0,1-0,15 ml (100-150 µl) vérmintából elektrokémiai elven,

ion- és molekula-szelektív elektródákkal mérik a pH, pCO2 és pO2 értékeket és ezekből
számítanak további paramétereket, mint a hidrogén-karbonát koncentrációt, bázisfe-
lesleget vagy bázishiányt, pufferbázist, oxigén szaturációt. A vérgáz analízis rendkí-
vül informatív vizsgálat, megfelelő célkészülékkel néhány perc alatt elvégez-
hető, kis vérigénye miatt gyakran ismételhető. A vizsgált minta általában artériás,
egyes esetekben vénás vér, vagy ujjbegyből, fülcimpából nyert 2-3 csepp arterializált
kapilláris vér. A preanalitikai hibák elkerülésére zárt vérvételi rendszer szükséges, illetve
a heparinnal bevont mintavételi kapillárist azonnal mindkét végén zárni kell. Mindig
teljes vért vizsgálunk, hiszen az oxigén reverzibilis megkötése mellett, a pH egyensúly
fenntartásában is szerepe van a hemoglobinnak, mint fehérje természetű puffer rend-
szer.
Erősítő, kijelző, nyomtató
Termosztát
Kalibráló Cal 1 37 °C
oldatok pO2 pH
Cal 2
Pumpa
E1 E3
O Mérőcella
E2 E4
Vérminta
pCO2
Referens elektród
Vérgázanalizátor sémája. E1-E3 ionszelektív és molekulaszelektív mérőelektródok
AKTUÁLIS VÉR pH
Referenciatartomány: 7,35–7,45
Az aktuális vér pH a vér hidrogénion koncentrációjának negatív előjelű loga-

ritmusa 37 oC-on, aktuális oxigéntelítettség mellett. A hidrogénion-koncentráció az
artériás vérben 35-45 nmol/l, vénás vérben kissé magasabb: 40-50 nmol/l. Bár a hid-
rogénion-koncentráció valósághűen tükrözi a sav-bázis eltéréseket, a mindennapi gya-
korlatban a dimenzió nélküli pH kifejezést használjuk. Példa a pH számításra a hidro-
génion-koncentrációból: H+ = 3,61 × 10 –8 mol/l, log 3,61 = 0,56 és pH = 8 – 0,56 = 7,44.
Amennyiben a H+ = 7,86 × 10 –8 mol/l, log 7,86 = 0,895 és pH = 8 – 0,895 = 7,105. A pH
és a hidrogénion-koncentráció fordítottan arányos!
pH 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8
[H +
] 158
Dr. Kellner 125 100
Viola Zsuzsanna 79 63 50 39 31 25 19 15 nmol/l
Meg kell jegyezni, hogy ± 0,1-0,2 egység pH változás jelentős hidrogénion-kon-

centráció változásnak felel meg. Számos biokémiai folyamat savtermelő, a szerve-
zetnek szigorúan biztosítania kell az állandó hidrogénion homeosztázist. Erre több
mechanizmus áll rendelkezésre: tüdők által gyors és érzékeny kiegyenlítés a széndioxid
kibocsátás változtatása révén, a veséken keresztüli hidrogénion eliminálás, valamint a
puffer rendszerekkel. A csont is jelentősen tudja kompenzálni a savterhelést. Acidó-
zisról pH 7,3 alatt, alkalózisról pH 7,5 felett van szó. A további eltérések beosztásához
(metabolikus, respiratorikus, kompenzált) a pCO2 és a HCO3– koncentráció ismeretére
is szükség van.
PARCIÁLIS SZÉNDIOXIDNYOMÁS (pCO2)

Referenciatartomány: 35–45 Hgmm artériás vérben, 40-55 Hgmm vénás
vérben
A széndioxid fizikailag és kémiailag oldott formában található a szervezetben. Pél-

dául a vérben átlagosan 9% a plazmában oldott széndioxid, hemoglobinhoz kötve 13%,
hidrogén-karbonát formában 78%. A pCO2 magas értéke hypercapniát, alveolaris hypo-
ventillációt jelöl, gyakori okai: tüdőbetegség, gépi lélegeztetés, központi idegrendszer
depressziója altatószerek, szedatívumok hatása. Alacsony pCO2 értéke hypocapniát,
alveolaris hyperventillációt jelez, okai: pszichogén hyperventiláció, agresszív lélegez-
tetés, kompenzált metabolikus acidózis, hypoxia. A pCO2 értéke az egyik legfontosabb
paraméter, ami a respiratorikus és metabolikus acidózis/alkalózis elkülönítését segíti.
AKTUÁLIS HIDROGÉN-KARBONÁT (act-HCO3–)

Referenciatartomány: 22-26 mmol/l
Aktuális pH-jú és pCO2 értékű vérben mérhető hidrogén-karbonát koncentráció.

A Henderson-Hasselbalch egyenletből számolható a mért pH és pCO2 ismeretében.
Mind a respiratorikus, mind a metabolikus eredetű eltérés befolyásolhatja, ezért a
pH-val és a pCO2-vel összefüggésben kell értelmezni. Csökkent act-HCO3–-szinteket
metabolikus acidózisban és kompenzatórikus hatásként respiratórikus alkalózisban
találunk. Az emelkedett act-HCO3–-szint metabolikus alkalózis következménye, vagy
respiratórikus acidózisra adott kiegyenlítő válasz.
STANDARD HIDROGÉN-KARBONÁT (std-HCO3–)

Referenciatartomány: 22–26 mmol/l
Teljes oxigéntelítettségű és 40 Hgmm parciális széndioxid-nyomású 37 oC-os vér

hidrogén-karbonát koncentrációja. Számításánál állandónak tekintjük a pCO2 értéket,
mint respiratórikus összetevőt, mintegy kizárva a hatását. Így alacsony std-HCO3–-szint
metabolikus acidózisra, emelkedett koncentráció metabolikus alkalózisra utal. Több
vérgáz analizátornál a standard hidrogén-karbonát jelölése: SBC.

BÁZISFELESLEG, BÁZISHIÁNY (BE)

Referenciatartomány: 0 ± 3 mmol/l
Több szakkönyvben „Base-excess” néven jelölik, származtatott paraméter, értékes

adat. Állandó pH-nál a hidrogén-karbonát koncentrációváltozást „bázisfeleslegként”,
illetve „bázishiányként” jelölik. BE = ± Δ [HCO3–]. Ez lényegében nem más, mint annak
az erős lúgnak, vagy savnak a mmol/l koncentrációja, amelyet 37 oC-on és 40 Hgmm
széndioxidnyomás mellett kell a vérhez adni, hogy annak pH értéke 7,40 legyen. Tar-
talmában a BE érték a vér normál puffer bázis mennyiségétől való eltérés mmol/l-ben
kifejezve. Egyes mérőkészülékek külön adják meg a vérre számolt értéket (B-BE, act-BE)
és az extracelluláris folyadékra vonatkoztatott értéket (ECF-BE, Std-BE). Ez utóbbinál a
vér hemoglobin puffer kapacitását nem veszik számításba.
PUFFER BÁZIS (BB)

Referenciatartomány: 44–47 mmol/l
Fiziológiás viszonyok közötti pH tartományban a plazma pufferként működő, hid-

rogéniont kötő összes anion koncentrációja: hidrogén-karbonát, fehérjék, hemoglobin
és szervetlen foszfátok. BB = 41,7 + 0,04 [Hb] ± BE, ahol 41,7 a „normál puffer bázis”
(NBB) értéke mmol/l-ben, [Hb] a vér hemoglobinkoncentráció g/l mértékegységben.
Napjainkban ezt a paramétert már ritkán használják, a bázisfelesleg/bázishiány több
tájékoztatást ad.
A SAV-BÁZIS EGYENSÚLY ZAVARAI

Számos kórkép az anyagcsere folyamatokon keresztül közvetlenül, vagy egyes
szervek működésének befolyásolása révén közvetve érinti a szervezet hidrogénion
egyensúlyát. Ezért kiemelten fontos klinikai feladat a sav-bázis egyensúly zavarainak
felismerése és differenciál diagnosztikája. A feladat nem mindig egyszerű, mert a labo-
ratórium többnyire az extracelluláris változásokról ad információt, viszont az intracellu-
láris eltérések az extracellulárisokkal nem feltétlenül egyidejűleg vannak jelen.
z Metabolikus acidózis
Metabolikus acidózis akkor jön létre, amikor a savtermelés, vagy a bázisveszte-
ség meghaladja a hidrogénion eliminációt, illetve a hidrogén-karbonát keletkezésének
mértékét. Elsődleges eltérés a vér pH és hidrogén-karbonát koncentráció csökkenése;
a base-excess negatív. Kompenzálása a pCO2 csökkentése révén történik, hiperventilá-
cióval, ennek tünete a mély, gyors légvétel szélsőséges esetben az ún. Kussmaul-lég-
zés. A metabolikus acidózis főbb okai:
Anyagcserezavarok fokozott savképződéssel: rosszul kontrollált diabetes melli-
tus, éhezés, metanol-, alkohol-, etilénglikol-, vagy szalicilátmérgezés.
Keringési elégtelenség, hypoxaemia: tejsavképződés, szénmonoxid mérgezés.
Bázishiány/bázisveszteség: renális tubuláris acidózis, veseelégtelenség, bél-
nedvvesztés, hasmenés.
z Respiratorikus acidózis
Akkor jön létre respiratorikus acidózis, amikor az alveokapilláris gázcsere elégte-
lensége miatt a széndioxid kiválasztás kisebb mértékű, mint a CO2-termelés. Elsődleges
eltérés a pCO2 emelkedése, ennek következményeként a vér pH csökkenése. Kom-
penzálása fokozódó hidrogén-karbonát képződés és a vese általi retenciója, valamint
fokozott hidrogénion kiválasztás. A respiratorikus acidózis főbb okai:
Tüdőfunkció csökkenés (például tüdőt érintő infekció, ödéma, fibrózis, tumo-
rok, súlyos asztma, bronchitis, emphysema, respiratorikus distress szindróma
miatt).
Mechanikai problémák: trauma, pleurális effúziók, pneumothorax, légzőizmok
gyengesége.
Neurológiai betegségek.
z Metabolikus alkalózis
Metabolikus alkalózis akkor keletkezik, amikor az endogén, vagy exogén hidro-
gén-karbonát mennyisége, illetve a savvesztés mértéke meghaladja a hidrogén-kar-
bonátürítést.
Elsődleges eltérés a hidrogénion vesztés, vér pH emelkedés, hidrogén-karbonát
túlsúly és bázisfelesleg emelkedése. A metabolikus alkalózis főbb okai:
Túlzott alkáli bevitel: NaHCO3 fogyasztás.
Fokozott disztális nátrium reabszorpció: Cushing-szindróma, hyperaldostero-
nismus.
Gyomornedvvesztés: gyakori hányás.
Hyperammonaemiával járó krónikus májbetegségek.
Az alkalózis deprimálja a légzőközpontot, az alacsony légzésszám széndioxid
retencióhoz vezet. Csak részleges kompenzációról beszélhetünk, mert a következmé-
nyes hypoxia stimulálja a légzőközpontot.
Sajátosan változik a sav-bázis viszony káliumhiány, mint például a krónikus hányás
esetén. A káliumveszteség miatt csökken az intracelluláris káliumion-koncentráció, ezt
a hidrogénion sejtekbe történő beáramlása kompenzálja. Így az intracelluláris térben
acidózis, az extracelluláris térben pedig alkalózis alakul ki. Mivel a laboratórium vér-
mintát analizál, csak az alkalózis észlelhető. A káliumhiány pótlása esetén az alkalózis
normalizálódása során savanyú vizelet választódik ki (paradox aciduria), ez az intracel-
luláris acidózis megszűnésének a következménye.
z Respiratorikus alkalózis
Respiratorikus alkalózis akkor jön létre, amikor az alveoláris ventiláció fokozódása-
kor a széndioxid kiválasztás meghaladja a széndioxid képződés ütemét. Hiperventilá-
cióban a pCO2 kifejezett csökkenése áll fenn, következményeként emelkedik a vér pH.
A hiperventilációhoz vezető állapotok:
Pszichés eredet, vagy narkózis.
Encephalopathia májelégtelenségben.
Cerebrovascularis betegségek.
A respiratorikus alkalózis kompenzálása renális bikarbonát-kiválasztással és hidro-
génion
8000 retencióval
Székesfehérvár, történik.
Szamos utca 127/1. / kellnervzs@gmail.com /
SAV-BÁZIS VISZONYOK ÉRTÉKELÉSI SÉMÁJA, KOMPENZÁLATLAN TÍPUSÚ

ELTÉRÉSEKNÉL
ÁLLAPOT pH pCO2 [HCO3–] BE

Normál sav-bázis egyensúly 7,35-7,45 35-45 Hgmm 22-26 mmol/l 0±3 mmol/l
Metabolikus acidózis <7,3 35-45 Hgmm 10-20 mmol/l - 5/-25 mmol/l
Respiratorikus acidózis <7,3 50-100 Hgmm 26-28 mmol/l 0±3 mmol/l
Metabolikus alkalózis >7,5 35-45 Hgmm 30-40 mmol/l +5 /+20 mmol/l
Respiratorikus alkalózis >7,5 15-30 Hgmm 20-22 mmol/l 0±5 mmol/l
Szakkönyvekben más nevezéktan is elterjedt a sav-bázis viszonyok leírására: a

metabolikus acidózist bázishiánynak, a metabolikus alkalózist bázisfeleslegnek, a res-
piratorikus acidózist hypercapniának, a respiratorikus alkalózist hypocapniának jelölik.
z Összetett, kompenzált sav-bázis viszonyok

A szervezet a sav-bázis eltéréseket igyekszik gyorsan kiegyenlíteni, a metaboli-
kus eltéréseket a légzés/ventilláció módosításával, a respiratorikus eltéréseket pedig
metabolikusan a puffer rendszer és a veseműködés egyenlíti ki. Ezért a kiegyenlítetlen
sav-bázis eltérések mellett gyakrabban figyelhetők meg kompenzált, vagy részlegesen
kompenzált sav-bázis viszonyok. Gyakran fordulnak elő olyan esetek, amikor a respira-
tórikus és metabolikus komponensek keverednek. A kapott laboratóriumi leletek érté-
keléséhez a beteg állapotának gondos követése szükséges. Figyelemmel kell lenni arra,
hogy a terápiás beavatkozások, szövődmények, túlkompenzáció teljesen megváltoz-
tathatják az eredeti képet. Logikai séma a különböző típusú zavarokban a következő:
NORMÁL, VAGY KOMPENZÁLT VISZONYOK pH 7,35–7,45

Amikor pCO2 és BE normál értékű = normál sav-bázis egyensúly
Amikor pCO2 és BE kóros értékű
BE negatív és pCO2 csökkent BE pozitív és pCO2 emelkedett
Kompenzált metabolikus acidózis, vagy Kompenzált metabolikus alkalózis, vagy
kompenzált respiratorikus alkalózis kompenzált respiratorikus acidózis
ACIDÓZIS pH <7,3
Amikor pCO2 vagy BE normál értékű
pCO2 normál és BE negatív pCO2 emelkedett és BE normál
Metabolikus acidózis Respiratorikus acidózis
pCO2 csökkent BE negatív pCO2 emelkedett BE negatív pCO2 emelkedett BE pozitív
Részlegesen kompenzált Kevert acidózis Részlegesen kompenzált
metabolikus acidózis respiratorikus acidózis

ALKALÓZIS pH >7,5
Amikor pCO2 vagy BE normál értékű
pCO2 normál és BE pozitív pCO2 csökkent és BE normál
Metabolikus alkalózis Respiratorikus alkalózis
pCO2 emelkedett BE pozitív pCO2 csökkent BE pozitív pCO2 csökkent BE negatív
Részlegesen kompenzált Kevert alkalózis Részlegesen kompenzált
metabolikus alkalózis respiratorikus alkalózis
AZ OXIGÉNELLÁTÁS ÉS A HYPOXIA VIZSGÁLATA

PARCIÁLIS OXIGÉNNYOMÁS (pO2)
Referenciatartomány: artériás vérben 80-100 Hgmm, vénás vérben
40-60 Hgmm
A gyakorlatban a sav-bázis egyensúly vizsgálatához használt mintában egy idő-

ben mérjük a vér parciális oxigénnyomását is, amely az oxigénszállítás, vagy a hypoxia
értékeléséhez alap paraméter. A normál pO2 azt jelenti, hogy a tüdő oxigénfelvétele
és a keringési állapot megfelelő, ilyenkor nincs szükség a lélegeztetési paraméterek
változtatására. Csökkent pO2 mérhető jobb-bal sönttel járó vitiumok esetén, rendel-
lenes, oxigént nem kötő hemoglobinok jelenlétekor, a tüdő keringésének zavaraiban,
vagy az alveolus felület beszűkülésekor. Emelkedett pO2 érték gyakorlatilag csak oxi-
géndús gázkeverékkel végzett mesterséges lélegeztetésnél fordul elő. A magas pO2
viszont magában hordozza az oxigén toxicitás lehetőségét a szabad gyökök képző-
dése miatt, ezért a mesterséges lélegeztetés nagy körültekintést igényel. Emlékez-
tető: légköri levegőben átlagos pO2 160 Hgmm, tüdőben 100 Hgmm, artériás vérben
90 Hgmm, vénás vérben 50 Hgmm, szövetekben 10 Hgmm. SI mértékegység a kilo-
Pascal, 1 kPa = 7,5 Hgmm.
OXIGÉN SZATURÁCIÓ (O2SAT)

Referenciatartomány: artériás vérben 95–98%, vénás vérben 50–80%
A mért pO2, pH és Hb értékekből számítható egy fontos paraméter: a vérminta oxi-

géntelítettsége, azaz lényegében a hemoglobin oxigénkötő képessége. Az oxigéntelí-
tettség az oxi-hemoglobin (HbO2) és a teljes hemoglobinkoncentráció hányadosaként
fejezhető ki (HHb a redukált hemoglobin jelölése):
HbO2
O2 SAT % 100
HbO2 HHb
A hemoglobin oxigénkötését az ismert disszociációs függvény írja le, amely a pO2 ~

HbO2 szaturáció koordináta rendszerben ábrázolva szigmoid alakú. Használatos a függ-
vény 50 százalékos telítettségéhez tartozó oxigénnyomás, amelyet P50 vagy pO2(0,5)
szimbólummal jelölnek, fiziológiásan 25-28 Hgmm. Minél nagyobb a P50 nyomásér-
ték, annál kisebb a hemoglobin oxigénaffinitása. A hemoglobin ~ oxigén disszociációs
függvényt a pH-függés (Bohr-effektus), a 2,3-difoszfo-glicerát (2,3-DPG) koncentráció,

a hőmérséklet, valamint kóros hemoglobin típusok és variánsok befolyásolják. A pH
csökkenés, a 2,3-DPG, pCO2, HbS és a hőmérséklet emelkedés a függvényt jobbra tolja.
A pH, HbF, COHb, MetHb emelkedés, a 2,3-DPG, pCO2, hőmérséklet csökkenés a függ-
vényt balra tolja. A 2,3-difoszfo-glicerát, a széndioxid és a hidrogénion alloszterikus
hatást fejtenek ki a hemoglobin oxigénkötő konformációjára.
Hemoglobin oxigéntelítési görbéje
TELJES OXIGÉNKONCENTRÁCIÓ [O2Ct]

Referenciatartomány: artériás vérben 170-220, vénás vérben
120-150 mlO2/1000 ml vér.
A teljes oxigénkoncentráció a hemoglobinhoz kötött oxigén és a vérben fizikailag

oldott oxigén koncentrációinak összege. Egyes szakkönyvek „oxigéntartalom”-nak is
nevezik, számítása:
O2Ct = (1,36 × Hb g/l × O2SAT) + (0,003 × pO2)

Az 1,36 szorzó a hemoglobin oxigén kötésére utal, a 0,003 szorzó az oxigénmole-
kula oldékonysági tényezője. Az O2Ct paraméter kifejezi a vér oxigén tartalmát, a vér
oxigénszállító tulajdonságát. A hatékony hemoglobinkoncentráció az artériás pO2 és a
pO2(0,5) értékkel kifejezett oxigénaffinitás változásának együttes hatását tükrözi.
ARTERIOVENOSUS OXIGÉN KÜLÖNBSÉG (ΔavO2)

Referenciatartomány: 40-60 mlO2/1000 ml vér
Számítására alkalmazható a teljes oxigénkoncentráció, amely szív és tüdőbetegsé-

geknél informatív paraméter az oxigén hasznosítás mértékére.
ΔavO2 = O2Ct artériás vérben – O2Ct vénás vérben
ALVEOLÁRIS PARCIÁLIS OXIGÉNTENZIÓ (PAO2)

Referenciatartomány: 100-110 Hgmm normál légköri levegő összetételnél
Az alveoláris parciális oxigéntenzió gépi lélegeztetésnél fontos paraméter, az

alábbi összefüggés alapján számítható:
PAO2 = FIO2 (Patm – PH2O) – 1,2 × pCO2
FIO2 az oxigén aránya a belégzett levegőben (normál viszonyoknál értéke 0,21,

mert a légköri levegőben, tengerszint magasságban 21% az oxigén), Patm a légköri nyo-
más (például 760 Hgmm), PH2O a telített vízgőz nyomása, amely az alveolusokban van
(48 Hgmm), pCO2 az artériás parciális széndioxid nyomás (35–40 Hgmm).
A fent említett, úgynevezett vérgáz paraméterek, valamint a hemoglobin ~

oxigénkötés disszociációs görbe ismerete segít a szöveti hypoxia mechanizmu-
sainak tisztázásában.
A hypoxia főbb típusai az alábbiak:

A szövetek oxigénellátása hypoxaemiás hypoxiában azért elégtelen, mert az
artériás vér pO2, O2SAT, és O2Ct alacsony. Ennek okai: a belégzett levegőben
kevesebb az oxigén, alveoláris ventilláció és/vagy gázcsere zavara, jobb-bal
sönt. A súlyos hypoxiát ebben az esetben cyanosis is kíséri, legszembetűnőb-
ben az ajkakon, a fülön és az ujjakon.
Jelentős anaemia esetén az artériás pO2 normális, de a teljes oxigéntartalom
a normálisnál kisebb az alacsony hemoglobinszint miatt. Hasonló az állapot
szénmonoxid mérgezés vagy methemiglobinaemia esetén, amikor a hemoglo-
bin egy része nem vesz részt az oxigénszállításban.
A kapilláris keringés jelentős lassulása, vagy sokkos állapotban, az artériás vér-
ben a pO2, O2SAT és O2Ct normális, viszont nagyon alacsony a vénás pO2 és a
vénás O2Ct: ezek jelzik a szövetek elégtelen oxigénellátását. Az állapotot stag-
náló hypoxiának nevezik, a felület kapillárisok által cyanosis is jelentkezhet a
bőrön és a nyálkahártyán.
Ischaemiás hypoxiában a szükségesnél kevesebb ér vesz részt valamely szerv
vérellátásában a keringés részleges vagy teljes megszűnése esetén. Bár az
artériás pO2, O2SAT és O2Ct normális, az érintett szervben, szövetekben súlyos
hypoxiás károsodások alakulnak ki.
A légzőenzimek gátlása esetén károsodik a szövetek oxigénfelhasználása, ekkor
a vénás vér pO2 értéke a fiziológiásnál nagyobb, megközelíti az artériás pO2
értékét. Ilyen, úgynevezett hisztotoxikus hypoxia jön létre cián, cianid és roda-
nid okozta mérgezésnél. A cyanosis hiánya nem zárja ki az általános hypoxiát.
Külön pontként is szerepelhetne az életveszélyes asphyxia, a légzés hirtelen
akadályozása (légúti elzáródás, akut kétoldali pneumothorax, fulladás). A foko-
zódó oxigénhiány mellett a vérben és a szövetekben jelentős mennyiségű
széndioxid szaporodik fel, súlyos respiratórikus acidózist okozva.
A vérgáz analíziseknél egyéb származtatott paraméterek is ismertek, amelyeket

speciális esetekben használnak, például lélegeztető gép beállítása, szív- és tüdőműté-
tek esetén. Ilyen többek között az alveoláris-artériás oxigén-gradiens, intrapulmonáris
sönt, illetve a relatív élettani sönt. Ezeket az adatokat a modern vérgázanalizátorok

különböző függvénykapcsolatok alapján számítják a mért pH, pCO2, pO2, HCT, Hb, aktu-
ális légnyomás értékekből és különböző fizikai-kémiai állandók alapján.
LAKTÁT
Referenciatartomány artériás vérben: 0,3-1,2 mmol/l, vénás vérben
1-2 mmol/l
Amennyiben nem kielégítő a szervezet oxigénellátása a legtöbb sejtben az ana-

erob glikolízis miatt fokozott mennyiségű tejsav, illetve ennek disszociációja után
laktát-anion és proton termelődik. Az emelkedett laktátszint hipoperfúzió, súlyosan
károsodott artériás oxigén ellátás, illetve e kettő kombinált következménye. A laktát-
koncentráció kiemelkedően informatív laboratóriumi paraméter, különösen az intenzív
betegellátás területén. Nem véletlen, hogy a modern vérgázanalizátor készülékekben
potenciometriás enzimelektród laktát-szenzort is alkalmaznak. Bár a permanensen
fennálló, mintegy 10 mmol/l feletti laktátkoncentráció rossz prognózisra utal, az idő-
ben csökkenő laktátszint pedig a sikeres terápia jelzője, a laktátszintet mindig a klinikai
állapottal összhangban kell értékelni. A laboratóriumnak a feladata a pontos megha-
tározás, Ezzel kapcsolatban meg kell jegyezni, hogy a laktát szintjét csak frissen levett
mintában szabad meghatározni. Állásban ugyanis a vérsejtek laktátot termelnek, a
laktátszint folyamatosan nő.
ANIONRÉS
Szakirodalomban az anionrést „Anion Gap (AG)” néven is jelölik, amely a plazmá-

ban domináló kationok és a fő anionok koncentrációinak összege közötti különbség
(anionhiány).
Anionrés = [Na+ + K+] – [Cl– + HCO3–] ≈ (142 + 4) – (103 + 27) ≈ 16 mmol/l
Néhány szakkönyvben az anionrés referenciatartománya 10-14 mmol/l, ilyenkor az

alábbi számítást alkalmazzák:
Anionrés = [Na+] – [Cl– + HCO3–] ≈ 142 – (103 + 27) ≈ 12 mmol/l
A szervezetben az ionegyensúly (anionok 154 maeq/l = kationok 154 maeq/l) min-

denkor fennáll, az anionhiányt a plazmafehérjék és a szerves savak negatív töltése
egyenlíti ki. Az anionrés számértékének növekedése azt jelenti, hogy a plazmában
nagyobb mennyiségben van jelen endogén, vagy exogén eredetű egyéb anion (laktát,
acetacetát, szalicilát, vagy oxalát etilén-glikol mérgezésnél) és arányosan csökken a
klorid és/vagy a hidrogén-karbonát koncentráció. Az anionrés számértéke segítséget
ad a metabolikus acidózisok differenciál diagnosztikájához. Vérgáz analizátor nélkül is
elvégezhető vizsgálat, mivel a kémiai automaták mérni tudják a számításhoz szükséges
ionok koncentrációját.
ANIONRÉS VÁLTOZÁSA METABOLIKUS ACIDÓZISBAN
NORMÁL ANIONRÉS EMELKEDETT ANIONRÉS CSÖKKENT ANIONRÉS

Akut hasmenés, bikarbonátvesztés Ketoacidózis Plazma fehérjék csökkenése
I. típusú (disztális) renális tubuláris Laktát acidózis Hyponatraemia
acidózis Előrehaladott veseelégtelenség
II. típusú (proximális) renális tubuláris Aminosavak, szerves savak
acidózis felszaporodása
Exogén klorid tartalmú vegyületek Szalicilát-, metanol-, etilén-
(NH4Cl, CaCl2, Arginin-HCl) glikol mérgezés
Közepesen súlyos veseelégtelenség
Vizeletmintában is számolható anionrés (Urinary Anion Gap, U-AG):
U-AG = [Na+ vizeletben] + [K+ vizeletben] – [Cl– vizeletben]
A vizelet anionrés a szervezet hidrogén-karbonát vesztése esetén informatív:

U-AG <0 gastrointestinális eredetre utal, U-AG >0 vese eredetet jelez (renalis tubularis
acidosis).

6.3. FEHÉRJÉK LABORATÓRIUMI

VIZSGÁLATA
A fehérjék tulajdonságai és funkciói rendkívül sokfélék, ezért a fehér-

jevizsgálatok indikációja is széles körű. Egyes fehérjék plazmaszint-
jének eltérése a szervrendszerek működésére vagy károsodására
jellemző. A fehérjeszintézis és -vesztés megítélése, a gyulladások
és fertőzések kivizsgálása, az immunhiányos állapotok jellemzése,
véralvadás vizsgálatok, valamint az egyedi funkcióval bíró proteinek,
peptidek analízise egyaránt ehhez a területhez tartozik.
A plazmában idáig több mint 300 fehérjét azonosítottak, amelyek kémiailag,

szerkezetükben, szerepükben és eredetük szerint különbözők. Legnagyobb részük a
májban termelődik. Az immunglobulinok szintézise a plazmasejtekben történik. A vér-
plazmában jelen vannak olyan fehérjék, amelyek élettani szerepüket itt fejtik ki. Ezek
az úgynevezett plazmafehérjék, májkárosodás esetén szintézisük, illetve mennyiségük
általában csökken. A sejtalkotó fehérjék intracellulárisan vannak jelen és a sejtek szét-
esése után kerülnek a plazmába, szövetkárosodás esetén tehát mennyiségük nő.
A plazmafehérjék többsége glikoprotein, amikor a fehérjerészhez kovalens kötés-
sel egy vagy több poliszacharidlánc kapcsolódik. Ez a kovalens kapcsolódás még az
endoplazmás retikulumban, illetve a Golgi-komplexben alakul ki. (Meg kell jegyezni,
hogy az albumin nem tartalmaz szénhidrát oldalláncot, viszont glikálódhat – ilyenkor
alakul ki a fruktózamin.) A plazma lipoproteinek olyan fehérjék, amelyek nem kovalens
kötésben lipideket is tartalmaznak, ezeket a lipid-anyagcsere vizsgálatnál tárgyaljuk.
A plazmafehérjéknek számos élettani szerepe van: onkotikus nyomás fenntartása,
puffer szerep, véralvadási faktorok, immunglobulinokkal védelem, enzimek, hormo-
nok, növekedési faktorok, komplement fehérjék, szállító/transzport fehérjék. Egyes
plazmafehérjék több különböző szerepet is ellátnak, így nem sorolhatók egyetlen cso-
portba. Például a haptoglobin megköti a hemoglobint, ugyanakkor szerepel az akut
fázis reakcióban is.
A plazmafehérjék biológiai felezési ideje különböző. Rövid, néhány napos felezési
idő jellemző az akut fázis fehérjékre, az alvadási faktorokra, a prealbuminra, számos
peptid hormonra, míg az albuminnak és az immunglobulinoknak lényegesen hosz-
szabb, akár több hét lehet a felezési ideje.
A plazmában/szérumban található fehérjék mennyiségének a meghatározá-

sára különböző analitikai eljárások terjedtek el. A fehérjék természetes fényelnyelése
280 nm-en a klinikai laboratóriumban nem használható a számos egyéb alkotó elem
miatt, ami a plazmában található. Színes termékképzést követő fotometriával gyakor-
latilag csak az összfehérje- és albuminszint mérhető. Reakciókinetikai mérésekkel az
enzimek aktivitása vizsgálható. A kisebb koncentrációban lévő komponensek meg-
határozására (prealbumin, immunglobulinok, komplementfehérjék, C-reaktív protein,
transzferrin, stb.) jelzés nélküli, homogén immunanalitikai eljárások terjedtek el. Fehér-
jék a reagensben lévő specifikus ellenanyaggal immunkomplexeket képeznek, melyek
koncentrációja megfelelő reakcióelegyben turbidimetriásan – kolloid zavarosság alap-
ján – vagy nefelometriásan – kolloid fényszórás alapján – célműszerekkel mérhető.

A kisebb mennyiségben jelen lévő fehérjék, vagy peptidek jelzéses immunanalitikai
módszerekkel vizsgálhatók; ilyen például az IgE, a prokalcitonin, a citokinek, a peptid
hormonok. Egyes fehérjék azonosítására, kimutatására különböző elektroforetikus eljá-
rásokat (ELFO), vagy izoelektromos fókuszálást alkalmaznak.
Meg kell jegyezni, hogy a fiziológiásan a plazmában levő fehérjék értékei normál
eloszlásúak (a referencia tartománynak pl. van alsó és felső határa). A kóros állapotban
megjelenő fehérjék esetében nem ez a helyzet.
PLAZMAFEHÉRJÉK ELEKTROFORÉZISE
Pufferolt lúgos közegben (pH 9-10) a plazmában található fehérjék össztöltése
negatív. Elektromos térben lúgos környezetben a fehérjék a pozitív elektród irányába
vándorolnak, eközben töltésük és méretük alapján egymástól elválnak. Hordozónak
pufferrel átitatott nedves szűrőpapír, cellulóz-acetát, agar-, agaróz-, poliakril-amid gél
használatos. Elektromos erőtérben történő elválasztás után savas oldatban a fehérjék
fixálhatók a hordózón, majd festés után viszonylagos mennyiségük, százalékos arányuk
denzitometriásan kiértékelhető. A fehérje elektroforézist korábban széles körben hasz-
nálták a fehérjefrakciók detektálására. Ma azonban többféle más laboratóriumi mód-
szer áll rendelkezésre az egyedi, specifikus fehérjék (pl. albumin, α1-antitripszin, hap-
toglobin, cöruloplazmin, ferritin, komplement fehérjék, immunglobulinok, C-reaktív
protein) külön-külön történő szelektív mérésére, a koncentráció direkt meghatározása.
Cellulóz-acetát lapon, agaróz gélben, vagy szintetikus polimer hordozón végzett
fehérje elektroforézist követően az öt fő frakció százalékos arányát adja meg a labora-
tórium, albumin, α1-, α2-, β- és γ-globulin elnevezéssel. A vándorlási sebesség azonos-
sága nem jelenti azt, hogy egységes fehérjéről van szó, mivel az egyes frakciókban
többféle, azonos töltésű és méretű fehérje együtt van jelen. A gyakorlatban azonban az
egyes frakciók viszonylagos százalékos eloszlásából klinikai következtetések vonhatók
le. A plazmafehérjék egy részének elnevezése abból ered, hogy melyik elektroforetikus
frakcióban azonosították és nyerték ki. Például α1-antitripszin, α1-savas glikoprotein az
α1-frakcióból, α2-makroglobulin az α2-frakcióból, β2-mikroglobulin a β-frakcióból, stb.

Normál eloszlású plazmafehérje Plazmafehérje elektroforézis

elektroforézis denzitogramja denzitogramja májcirrhosis esetén
Plazmafehérje elektroforézis denzitogramja monoklonális gammopathia esetén
PLAZMAFEHÉRJÉK AZ ELEKTROFORETIKUS FRAKCIÓKBAN

PLAZMASZINT
FEHÉRJEFRAKCIÓ PLAZMAFEHÉRJE KOMPONENS
(referenciaérték)
Albumin 58-68% Albumin 35-50 g/l
α1-antitripszin 1-2 g/l
α1-savas glikoprotein 0,8-1,2 g/l
α1-globulin 2-6% α1-lipoprotein (HDL) 0,5-0,6 g/l
Haptoglobinok 0,3-2,0 g/l
α2-makroglobulin 2-3 g/l
Cöruloplazmin 0,2-0,6 g/l
α2-globulin 5-10% Tiroxinkötő globulin 12-25 mg/l
Transzferrin 2-4 g/l
β-lipoprotein (LDL) 1,0-1,1 g/l
Komplement fehérje (C3) 0,7-1,8 g/l
β2-mikroglobulin 1-2 mg/l
C-reaktiv protein (CRP) 1-5 mg/l
β-globulin 8-12% Fibrinogén (β és γ sáv között) 2-4 g/l
IgA 1-4 g/l
IgM 0,7-2,5 g/l
IgG 8-16 g/l
IgD 0,1-0,4 g/l
γ-globulin 12-18% IgE <0,1 mg/l

Néhány példát mutatunk be, amikor a fehérjék mennyiségi és/vagy minőségi

összetételében jellegzetes változás figyelhető meg a hagyományos elektroforetikus
vizsgálattal.
Akut gyulladás, akut fázis reakció. Jellemzi az α1- és α2-globulin-frakciók
emelkedése és az albumin-frakció csökkenése. Nő a C-reaktív protein, orozo-
mukoid, α1-antitripszin, haptoglobin, fibrinogén, cöruloplazmin szintje, csök-
ken a transzferrin szintje. Akut fertőzésekben, trauma, sebészi beavatkozás,
heveny szövetpusztulás után észlelhető.
Krónikus gyulladás. Az elektroforetikus kép az akut fázis reakcióban észlelt-
hez hasonló, azzal a különbséggel, hogy a γ-globulin-frakció is emelkedik. Para-
zitás, gombás, valamint Mycobacterium fertőzésben jellegzetes.
Májcirrhosis. Az albumin, az alfa- és β-globulin-frakciók csökkenése, valamint
a γ-globulin-frakció emelkedése és kiszélesedése, az úgynevezett poliklonális
gammopathia következménye. Jellemző, hogy a β- és γ-globulin-frakció között
egy ún. „béta-gamma híd” alakul ki az IgA szaporulat miatt.
Nephrosis tünetcsoport. Az albumin-, α1-globulin- és γ-globulin-frakció csök-
ken, az α2- és β-globulin-frakció pedig emelkedik. Ennek oka az α2-makroglo-
bulin és az alacsony sűrűségű lipoproteinszint (LDL) emelkedése.
Fehérjevesztéses enteropathiaban a nephrosis szindrómához hasonló a kép,
LDL-szint emelkedés azonban nincs.
Monoklonális gammopathia. A β- vagy a γ-globulinok területén egy magas,
keskeny alapú sáv található, miként a bemutatott példa ábrán látható. Az albu-
min és a többi globulinfrakció arányosan csökken. Ilyen képet látunk myeloma
multiplexben (IgG- vagy IgA-szaporulat), Waldenström-makroglobulinaemiá-
ban (IgM-szaporulat).
Hypogammaglobulinaemia. Ilyenkor a γ-globulin-frakció jelentősen csökken
vagy teljesen hiányzik. Ennek oka lehet immunszuppresszív kezelés, besugár-
zás, vagy kemoterápia, veleszületett gammaglobulin hiány, könnyűlánc beteg-
ség. Átmenetileg felléphet csecsemőkorban, amikor az anyai eredetű gam-
maglobulinok már lebontásra kerültek és a saját szintézis még nem kielégítő.
A hypogammaglobulinaemia társulhat malignus hematológiai kórképekhez
is: ez krónikus lymphoid leukaemia, myeloma multiplex, Hodgkin-kór esetén
következhet be. Lehet súlyos nephrosis következménye, amikor az albumin
mellett a nagy molekulatömegű immunglobulinok is ürülnek.
Alfa1-antitripszin hiány. Az α1-globulin frakció ilyenkor majdnem teljesen
hiányzik, mivel élettani körülmények között mintegy 70 százalékát az α1-an-
titripszin teszi ki.
IMMUNELEKTROFORÉZIS, IMMUNFIXÁCIÓ
Az immunelektroforézis lényegében az elektroforézis és egy immundiffúziós mód-
szer kombinációjából áll. Monovalens antiszérum birtokában elvileg bármely fehérjét
specifikusan ki lehet mutatni, mennyiségét meg lehet határozni. Antigén-antitest talál-
kozásakor az elektroforetikus hordozón precipitáció következik be a képződő nagy
molekulatömegű Ag-Ab immunkomplex rossz oldékonysága miatt. Az analitikailag
érzékeny kimutatáshoz az antigénnek és az antitestnek optimális arányban kell jelen
lennie a reakciótérben, ez az úgynevezett ekvivalencia zóna. Az immunelektroforézist
Dr.legtöbbször
tárgylemezre öntött agaróz hordozón végzik.
+ –
Start Ag1 Ag2 Ag3 Start Ag1 Ag2 Ag3
Ab
Az immunelektroforézis sémája.
Első lépésben hagyományos elektroforézis (bal oldali ábra), második lépésben
Ag-Ab immunreakció és precipitációs sávok (jobb oldali ábra)
A vizsgálandó mintát az agaróz gélen egy erre a célra kialakított apró üregbe viszik
fel (Start pont), majd elektromos árammal megindítják az elektroforézist, ezáltal elkü-
lönülnek a fehérje összetevők, például Ag1, Ag2, Ag3. Ezt követően a lemez hosszanti
széléhez közel egy azzal párhuzamos vályút készítenek, amibe monovalens vagy poli-
valens antiszérum kerül, az ábrán Ab jelöléssel. Nedves kamrában történő inkubálás
alatt megy végbe az antigén és az antitest diffúziója, az azonossági zónát elérve preci-
pitációs ívek keletkeznek. A lemez mosása és fehérjefestékkel történő kezelése után a
precipitációs ívek jól láthatók. Valamely fehérjekomponens felszaporodását jelenti, ha
hosszabb, szélesebb és sötétebb precipitációs ív látható, vagy amikor precipitációs ív
közelebb helyezkedik el az antiszérumot tartalmazó vályúhoz. A gyakorlatban egész-
séges egyénből nyert kontroll mintát is futtatnak összehasonlítás céljából. Az immun-
elektroforézis hasznos információt jelent myeloma multiplex, Waldenström-makro-
globulinaemia, nehézlánc betegség és amiloidosis gyanúja esetén. Egészségeseknél
a poliklonális immunglobulin molekulák körülbelül 60 százaléka kappa, 40 százaléka
lambda könnyűláncot tartalmaz. Myelomában monoklonális ellenanyag szaporodik fel,
a kappa/lambda arány a felszaporodó klóntól függően lényegesen nő vagy csökken.
Szabad immunglobulin-láncok jelenléte a plazmában azt jelzi, hogy ezek a peptidek
kiszabadultak a sejtekből, mielőtt a nehézláncokkal kapcsolódtak volna. A plazma sza-
bad könnyűlánc-szintje és a malignitás foka gyakran összefüggést mutat.
Immunfixációs módszer alkalmazásával arra keresnek választ, hogy az elektro-

forézissel elválasztott összetevők között jelen van-e egy kérdéses fehérje és az a hor-
dozón hol lokalizálódik. Az eljárás az immunelektroforézishez hasonlít, ahol az anti-
szérumot egy vályúba helyezik, az immunfixációnál pedig az antitesteket a hordozó
gél felületére viszik. Az antitest a gélbe diffundál és a fajlagos antigénnel precipitá-
tumot képez, amelyet festéssel láthatóvá tesznek. Jó felbontóképesség érhető el, ha
az antigén-antitest koncentráció optimális, vagyis mérsékelt antigén túlsúly áll fenn.
Immunfixációt elsősorban a monoklonális gammopathia esetén az immunglobulinok
könnyűláncának azonosítására használnak. Poliklonális gammopathia esetében a pre-
cipitációs sávok elmosódottak.
IZOELEKTROMOS FÓKUSZÁLÁS
Az izoelektromos fókuszálás szintén az elektroforézis elvén alapul. A futtató tér
pH-ja a két elektromos pólus között kialakított határok között folyamatosan válto-
zik, azaz pH gradiens van a hordozón. Ilyen hordozó például a poliakrilamid gélben
egyenletesen eloszlatott amfoter tulajdonságú poliamino-karbonsav. Amikor a szét-
választandó nagymolekulájú amfoter fehérjék elérik a rájuk jellemző izoelektromos
pontnak megfelelő pH értéket, nem vándorolnak tovább a hordozón. Az izoelektromos
pH-nál a fehérjék kettős töltésűek, egyenlő mennyiségben van jelen rajtuk a katio-
nos és anionos töltés, azaz elektromos szempontból semlegesek. Az élesen szétváló
frakciókat festéssel lehet láthatóvá tenni. Az izoelektromos fókuszálás jól használható
egyes fehérjefrakciók, antigének heterogenitásának elemzésére, például az alfa1-an-
titripszin fenotipizálására. Az izoelektromos fókuszálás alkalmas továbbá izoenzimek,
apo-lipoproteinek, haptoglobin-, vagy hemoglobin-altípusok szelektív vizsgálatára is.
Izoelektromos fókuszálással elválasztott fehérjefrakciók pH gradiens gélen
SZÉRUM ÖSSZFEHÉRJE
Referenciatartomány: 60-80 g/l
A rutin laboratóriumi gyakorlatban az ún. összfehérje meghatározás biuret-reak-
cióval történik, amikor két szomszédos peptidkötés réz(II)-ionokkal lúgos közegben
kékesibolya színű komplexet képez. A szín erőssége, illetve a fotometriásan mérhető
fényelnyelés mértéke arányos a peptidkötések számával, illetve a fehérje mennyisé-
gével. A meghatározást legtöbbször szérumban végzik. Plazmát is lehet használni, de
ilyenkor a jelenlevő fibrinogén miatt magasabb (+ 2-4 g/l) értékeket kapunk. Járóbe-
tegnél valamivel magasabb az összfehérjeszint, mint fekvő betegben, mert az intravas-
cularis folyadék egy része a hidrosztatikus nyomás miatt az extravascularis térbe jut,
így a plazma koncentrálódik.
Emelkedett összfehérje-koncentráció 80 g/l felett felléphet dehidráció követ-
keztében. Ilyenkor a plazmafehérjék mennyisége lényegében nem változik, de a plaz-
mavíz mennyisége csökken. Ilyen esetekben emelkedik a vér hematokritértéke és a
szérum nátriumszintje is. Ez történik csökkent folyadékbevitel, intestinalis, vagy renális
folyadékvesztés esetén. Fokozott fehérjeszintézis eredményeként alakul ki hyperprote-
inaemia myeloma multiplexben, amikor a mono-, vagy poliklonális eredetű immunglo-
bulin szint jelentősen megnő. Ilyen esetekben az összfehérjeszint a 100-120 g/l értéket
is eléri.
Csökkent összfehérje-koncentráció 60 g/l alatt észlelhető nagyfokú fehérje-
vesztés esetén, nephrosis szindrómában, exsudativ enteropathiaban, súlyos vérzés
vagy égés után. Iatrogén ártalomként is kialakulhat, nagy mennyiségű ascites- vagy
pleurális folyadék lebocsátásakor, vagy fokozott hidráció esetén. Fehérjehiányos táplál-
kozáskor, malabszorpciós tünetcsoportban, tumoros cachexiában ugyancsak számolni
kell hypoproteinaemiával. Májbetegségekben a csökkent fehérjetermelés, láz, fertőzé-
sek esetén pedig a fokozott fehérje-katabolizmus vezet alacsony összfehérje-koncent-
rációhoz.
Dysproteinaemiáról van szó akkor, ha a plazmafehérje-összetevők aránya szélső-
ségesen megváltozik. Bár ez különböző kórképekhez kapcsolható, de nem jár szükség-
képpen a plazma összfehérjeszint változásával, a részletes vizsgálathoz fehérje elekt-
roforézis szükséges.
Paraproteinaemia a dysproteinaemia egyik megjelenési formája, amikor a fizio-
Dr.lógiás,
Kellner egészséges
Viola Zsuzsanna
állapothoz viszonyítva azért változik meg a fehérje-összetevők ará-
nya, mert a poliklonális, vagy a monoklonális immunglobulinok kiemelkedően magas

koncentrációban vannak jelen a plazmában.
Izolált fehérjehiány örökletes fehérjeszintézis károsodás miatt figyelhető meg
például IgA-hiány B-sejtes immundeficienciáknál, cöruloplazmin hiány, haptoglobin
hiány esetén.
PREALBUMIN
A prealbumin a retinolkötő fehérjével, ezen keresztül a retinollal alkot összetett

molekulát, ezen kívül köti a tiroxint is. Mivel a prealbumin felezési ideje néhány nap,
ezért a fehérjeszintézis ütemét érzékenyen jelzi, így használható a tápláltsági fok és az
akut májbetegségek diagnosztizálására. Hiányos táplálkozás esetén mennyisége jelen-
tősen csökken, anorexia nervosaban akár <0,1 g/l is lehet. Malabszorpciós betegsé-
geknél, intravénás táplálásnál különböző formáiban is hasznosítható a prealbuminszint
mérés. Koncentrációja glükokortikoid kezeléskor, valamint malignus folyamatokban
emelkedik. Negatív akut fázis fehérje, szintje gyulladás esetén csökken. Hagyományos
fehérje elektroforézissel a prealbumin kis mennyisége miatt alig észlelhető, koncentrá-
ciójának mérése immunanalitikai elven történik.
ALBUMIN
Referenciatartomány: 35–50 g/l
A szérumban a legnagyobb mennyiségben található fehérje. A plazma összfehérje

55-65 százalékát teszi ki, molekulatömege 66 kDa, felezési ideje 20 nap. A legjelentő-
sebb kötő- és szállítófehérje, kiemelt szerepe van az onkotikus nyomás fenntartásában,
szükség esetén aminosav raktárként is szerepelhet. Emelkedett albuminszint dehidrá-
cióra jellemző.
Csökkent albuminszinttel járó kórképek:

Csökkent szintézis: akut és krónikus májbetegségek.
Fokozott katabolizmus: sebészi beavatkozás, trauma, malignus betegség, kró-
nikus gyulladások, autoimmun betegségek.
Fokozott albuminvesztés: nephrosis-szindróma, malnutríció, fehérjevesztéses
enteropathia, égési sérülés.
Örökletes albuminhiány: autoszomális recesszíven öröklődik, ritkán fordul elő.
Ilyen esetben a plazmában az albuminszint csupán 3-5 g/l.
Az albumin/globulin hányados (A/G): albumin/(összfehérje - albumin) diagnosz-

tikai tájékoztatást jelent. Referenciatartománya 1,5-2,5. Az A/G arány olyan betegségek-
ben jelent járulékos információt, amikor az albumin- és a globulinszint eltérő irányba
változik. Az albumin/globulin hányados csökken hepatitisben, amikor az albuminszint
csökken, az IgG- és IgM-szint pedig emelkedik. Alacsony az A/G hányados alultáplált-
ság, égések, hasmenés, nephrosis, lymphoma, myeloma és granulomás betegségek
esetén is. Számos laboratóriumban az összfehérjeszint mérése mellett az albuminszin-
tet külön kérés nélkül is mérik, mivel a kémiai automaták program szerint számítják az
8000A/G hányadost.Szamos utca 127/1. / kellnervzs@gmail.com /
Székesfehérvár,
ALFA1-ANTITRIPSZIN (α1-AT)
Az α1-AT a tripszinen kívül számos proteázt gátol, többek között az elasztázt is,
ezért használatos az α1-proteáz inhibitor elnevezés is. Szerepe a gyulladásos folyama-
tok mellett jelentkező proteolízis lokalizálása és káros hatásának kivédése.
Az α1-AT-t kódoló gént számos mutáció érintheti; ezek közül néhány okozhat
betegséget. A variánsokat elektroforetikus elválasztás alapján F, M, S, Z betűkkel jelö-
lik. Az α1-AT hiány tüdő- és májbetegséget okozhat, például fiatalkori emphysemat,
csecsemőkori hepatitist. Az emphysema oka, hogy az α1-AT nem gátolja a neutrophil
granulocytákból felszabaduló elasztáz működését, és ez károsítja a tüdő állományát.
Az α1-AT-hiányos betegeknél kialakuló májkárosodás hátterében az áll, hogy a kóros
szerkezetű α1-AT a májsejteken belül aggregálódik, nem tud a májból kiválasztódni, ez
okoz májsejt-pusztulást.
Az α1-AT fehérjének többféle, genetikailag meghatározott változata van. A normál
allél a „M”, a leggyakoribb kóros allél a „Z” típus. Fenotipizálás javasolt a megbete-
gedett egyén és családtagjainak vizsgálatára. Normál a PiMM, heterozigóta a PiMZ,
homozigóta a PiZZ forma, a „Pi” rövidítés a proteáz inhibitorra utal. A betegséget okozó
PiZZ változat prevalenciája 1:1600. Ezen túl számos egyéb minor variáns van, melyek
egy része szintén okozhat α1-AT hiányt.
BÉTA2-MIKROGLOBULIN
Referenciatartomány: 1-2 mg/l
A β2-mikroglobulin kis molekulatömegű (12 kDa), mindössze 100 aminosavból

álló, globuláris fehérje, a HLA-antigén könnyű láncát alkotja. A β2-mikroglobulin a tro-
foblasztok kivételével az összes magvas sejt felszínén megjelenik. Szérumban alacsony
a szintje és felezési ideje mindössze 40-60 perc. Emelkedett szintet főleg a myeloid és
a lymphoid sejtek proliferációja esetén lehet mérni. A myelomás és szolid daganatos
betegek monitorozására tumormarkerként lehet használni. A liquorban mért emelke-
dett β2-mikroglobulinszint központi idegrendszeri áttétek esetén gyakori. HIV fertő-
zött betegeknél a szérum β2-mikroglobulin-koncentráció jelentősen emelkedik, hatá-
sos antiretrovirális gyógyszerelésnél szintje egyértelmű csökkenő tendenciát mutat.
A β2-mikroglobulin a glomerulusokban filtrálódik, a proximális tubulusokban reszorbe-
álódik, ezért vizeletben való mérése hasznosítható a tubulus károsodás megítélésére is.
A fehérjemolekula savas vizeletben denaturálódik, ezért vizeletmintában való mérése
sajátos eljárást igényel.
CÖRULOPLAZMIN
A cöruloplazmin réziont kötő metalloprotein. Elektroforetikusan az α2-globulin

frakcióban található, molekulánként 8 rézatomot tartalmaz. A rézatomok a májsej-
tekben történő szintézis során épülnek be. A májból történő kiválasztást követően
a cöruloplazmin a rézigényes szövetekhez szállítja rézionokat. Jelentősen csökken a
koncentrációja Wilson-kórban, malnutríció esetén és nephrosis-szindrómában. A cöru-
loplazminhiány autoszomális recesszív módon öröklődik. Ilyenkor a plazmából a réz
a szövetekbe jut, valamint a vizelettel távozik. Wilson-kórban a szövetekben, így a

májban (cirrhosis), a vesében, a proximális tubulusokban (proteinuria), az agyban (neu-
rológiai tünetek) és a szaruhártyán (Kayser-Fleischer gyűrű) réz rakódik le. A szerzett
cöruloplazmin hiány leggyakoribb oka a fehérjevesztéssel járó tünetcsoportok, vala-
mint a májsejtek működési zavara.
A cöruloplazmin akut fázis fehérje, szintje emelkedik gyulladásos folyamatokban
és neoplasztikus megbetegedésekben, illetve rézmérgezésben. A cöruloplazmin az
extracelluláris tér hatásos antioxidánsa, ezáltal a sejtekből felszabadult reaktív oxigén-
gyököknek károsító hatása elleni védelmet is nyújt.
HAPTOGLOBIN
A haptoglobin az α2-globulin frakcióban vándorló fehérje, feladata az intravascula-

ris hemolízis során a plazmában keletkező szabad hemoglobin megkötése. A keletkező
hemoglobin-haptoglobin komplexet a reticuloendothelialis rendszer kivonja a kerin-
gésből, emiatt a haptoglobinszint jelentősen csökken. Alacsony a haptoglobin-kon-
centráció akut és krónikus májbetegségekben és malabszorpciós szindrómában.
A haptoglobin akut fázis fehérje, szintje fertőző betegségekben, gyulladásban, vagy
trauma után nő. Génje polimorf, szintjét számos mutáció és genetikai variáns befolyá-
solja, azonban az öröklött haptoglobinhiány ritka. Haptoglobin hiány esetén a szabad
hemoglobin egy része a vesén keresztül ürül, más része hematin formává alakul. Ezt
a hemopexin fehérje és/vagy az albumin köti meg és így kerül a reticuloendothelialis
rendszerbe.
FIBRINOGÉN
A plazmafehérjék elektroforézise során a fibrinogén vékony csík formájában a β- és

γ-globulin frakció között látható. Ritka rendellenesség a veleszületett fibrinogénhiány.
A fibrinogénszint csökkenésének oka lehet DIC, szepszis, sokk, nagy műtétek, operá-
ciók, kígyómarás. Dysfibrinogenaemia esetén kóros fibrinogén jelenik meg a kerin-
gésben, ami vérzés hajlamot vagy fokozott thrombosist okozhat. Ritkán előforduló,
autoszomális domináns öröklésmenetű kórképek. A fibrinogénszint mérése csak plaz-
mából történhet, szérumban már nincs fibrinogén.
TRANSZFERRIN
Referenciatartomány: 2-3,6 g/l
A plazma vaskötő és szállító fehérjéje, korábbi nevén sziderofillin. Az öröklődő

transzferrinhiány ritka. Egészséges egyéneknél a transzferrin molekula vaskötő helyei-
nek mintegy 30 százaléka telített. A telítettség haemochromatosisban akár 100% lehet.
Szintje nephrosisban, tumorokban és gyulladásokban csökkent. Negatív akut fázis
fehérje. Vashiányos anaemiában a transzferrinszint emelkedik.
A vasellátottság meghatározására a vasszint mellett a transzferrin szintet is meg
8000 Székesfehérvár,(aSzamos
kell határozni vas önmagában alkalmatlan erre a célra).
SZÉNHIDRÁT DEFICIENS TRANSZFERRIN (CDT)

Referenciatartomány: <2,5% össztranszferrinhez viszonyítva
Májban a transzferrin szialinsavhoz (N-acetil-neuraminsav) kapcsolódik a szialin-

transzferáz enzim hatására. Egészséges egyéneknél a transzferrinhez döntően 4 szia-
linsav kapcsolódik, a CDT-koncentrációja 28-76 mg/l.
Idült alkoholistákban a szialinmentes és a monoszialo-, diszialo- izoforma nagyobb
mennyiségben jelenik meg. Ezek szénhidráthiányos transzferrinként ismertek és az
alkoholizmus markereként használják őket. A laboratóriumi elemzés során a szérumban
az össztranszferrin szintet meghatározzák, majd a transzferrin izoformákat anioncse-
rélő kromatográfiás oszlopon választják el. Léteznek immunanalitikai eljárások is a CDT
meghatározására. A CDT százalékos értékét ezután a szénhidrát deficiens transzferrin
és az össztranszferrin értéke alapján adják meg. A százalékos kifejezés kiküszöböli a
változó transzferrinszint hatását. Nagy mennyiségű, mintegy 100 grammnyi mennyi-
séget meghaladó alkohol rendszeres napi fogyasztása esetén a szénhidrát deficiens
transzferrin értéke akár 10% is lehet.
A CDT meghatározására a rutin klinikai gyakorlat során ára miatt csak ritkán kerül
sor.
IMMUNGLOBULINOK
Idegen antigén megjelenésekor a B-lymphocyták aktívan kezdenek el immun-
globulinokat termelni. A plazmában keringő antitestek (immunglobulinok) specifiku-
san kötődnek az antigénekhez. Elsődleges hatásuk az idegen sejt, vagy exogén-anyag
kötődéssel történő megjelölése, mint kiiktatandót, eliminálandót a T-sejtek számára.
A keletkező antigén-antitest komplexek az immunválasz kialakulását és fenntartását
segítik. Az „Y-alakú” monomer immunglobulinokat egy pár nehéz és egy pár könnyű
lánc építi fel, ezek egymáshoz diszulfid-kötéssel kapcsolódnak. A nehézláncok alapján
IgA, IgG, IgM, IgD és IgE típusúakat különböztetnek meg. A könnyűláncok két típu-
sát ismerjük: ezeket lambda és kappa betűkkel jelölik, egy konstans és egy variábilis
domén alkotja őket. Emberben a könnyűláncok egymáshoz hasonlóak, viszont minden
egyes immunglobulinban csak egyikük fordul elő.
Az egyes immunglobulinok fontos diagnosztikai markerek. Kimutatásuk alapvető
a fertőzések felismerésében, vagy az autoimmun kórképek differenciál diagnoszti-
kájában. A fehérje elektroforézis során az immunglobulinok a γ-globulin frakcióban
találhatók. Napjainkban szelektíven mérhetők a különféle alosztályú immunglobuli-
nok-koncentrációi. (Az IgD molekula két delta nehézláncból és két kappa, vagy lambda
könnyűláncból áll, így hasonló felépítésű az IgG-hez. A B-sejtek érésének korai szaká-
ban sejtfelszíni receptorként szerepel. Felezési ideje mindössze 2-3 nap. Laboratóriumi
mérése nem terjedt el, egyelőre a klinikai jelentősége nem ismert eléggé.)
Az immunglobulin-koncentráció csökkenésének veleszületett, vagy szerzett oka
lehet. A veleszületett hiányos állapotban egy vagy több immunglobulin osztály ter-
melődése szenved zavart, ez már csecsemő- és gyermekkorban jelentkezik, emiatt
lényegesen fogékonyabbá válnak a különböző fertőzésekre. Fontos tudni, hogy cse-
csemő- és gyermekkorban az immunglobulin referenciatartományok nagymér-
tékben eltérőek és hónapról-hónapra, majd évről-évre jelentősen változnak.
A gyermekkori referenciatartományokról az 1. fejezetben, táblázatos formában adtunk
Dr.tájékoztatást.
Szintéziszavar, citosztatikus kezelés, fehérjevesztéses kórképek esetén fordul elő

alacsony immunglobulinszint. Az immunglobulinok túlzott termelődése lehet diffúz
(poliklonális) és lehet homogén (monoklonális).
Diffúz esetben egy betegségre jellemző antigének sokasága váltja ki a nagyszámú
B-sejt klón által termelődő immunglobulinszint emelkedést. Ezek hátterében akut és
krónikus fertőzés, májbetegség, autoimmun folyamat, vagy szisztémás malignus meg-
betegedés áll leggyakrabban. Szérum elektroforézis során a γ-frakció széles sávként
jelentkezik, ezt poliklonális gammopathianak is jelölik.
Homogén diszkrét gamma-globulinszint emelkedés esetén szerkezetileg és funk-
cionálisan egyforma molekula termelődik nagy mennyiségben az antigén felismerés
után. Ezt monoklonális proteinnek nevezik, régi nevén paraprotein, vagy M-protein.
Ezeket az egyedi immunglobulinok bemutatása után ismertetjük.
IgA
IgA típusú a szervezetben az immunglobulinok 12-15 százaléka. Két főbb alosz-

tálya van: az IgA1 és az IgA2. A szekretoros IgA-t a subepithelialisan elhelyezkedő
plazmasejtek két molekula IgA1-ből és egy nehézláncukat összekötő J-láncból (Joint)
állítják elő. Az IgA főként könnyben, nyálban, orr-, garat- és vékonybél váladékban és
nyálkahártyán található. A szekretoros IgA a nyálkahártyák felületén megakadályozza
az antigének átjutását az epithel rétegen. Szülést követően az úgynevezett előtejben
nagy koncentrációban van jelen IgA molekula.
Szérumban az IgA-szint csökken nephrosis-szindróma, akut lymphoid leukae-
mia, krónikus myeloid leukaemia, krónikus lymphoid leukaemia, lymphoid aplasia,
nehézlánc betegségek esetén, valamint immunszupresszív terápia után. Több örök-
lődő kórkép okoz immunglobulin hiányt, közülük a leggyakoribb az IgA-hiány. A sze-
lektív IgA hiány csökkenése az egyik leggyakoribb immunológiai rendellenesség. Meg
kell jegyezni, hogy az IgA szint fiziológiásan is alacsony 3 éves kor körül. Ezt figyelembe
kell venni, amikor óvodáskorban gyakori fertőzések miatt kivizsgálnak egy gyermeket,
nehogy tévesen IgA hiányt diagnosztizáljanak nála.
Azt is fontos tudni, hogy nagyon alacsony IgA szintek mellett egyes cöliákiat jelző
antitestek nem értékelhetők.
Szelektív IgA-szint emelkedés fordul elő gyomor- vagy bélhártya gyulladásnál,
alkohol okozta májbetegségeknél (zsírmáj, cirrhosis), pneumonia és más tüdő-megbe-
tegedés esetén, IgA-myelomában, rheumatoid arthritisben, szisztémás lupus erythe-
matosusban.
IgG
Az IgG molekula két antigénkötő hellyel rendelkezik, fontos szerepet játszik az

opszonizációban, a komplement aktiválásban, az antitest közvetítette citotoxikus reak-
cióban.
Az ellenanyagok mintegy 75 százalékát teszi ki. Négy alosztálya ismert: IgG1 – IgG4.
Az immunglobulinok
közül egyedül az IgG jut át a placentán. Ennek egyrészt azért van
jelentősége, mert a magzat és az
8000 Székesfehérvár, Szamos utca 127/1. újszülött már világra
/ kellnervzs@gmail.com / jövetelekor rendelkezik fertőzé-
sekkel szemben védő ellenanyagokkal, ez biztosítja az újszülött humorális immunitását

az első hónapokban. Másrészt az anyában termelődő IgG ellenanyagok a placentán
átjutva károsíthatják a magzatot. Az egyik legfontosabb ilyen állapot az Rh-inkom-
patibilitás. Ekkor az Rh-negatív anya szervezetében az Rh-pozitív magzattal szemben
termelődő ellenanyagok súlyos kórképet okoznak (hydrops fetalis).
A szérumban az IgG-szint emelkedik hepatitis, rheumatoid arthritis, SLE, tüdő-
tuberkulózis, akut és krónikus infekciók esetén.
Csökkent az IgG-szint nehézlánc betegégben, macroglobulinaemia, krónikus
lymphoid leukaemia, nephrosis-szindróma esetén.
IgM
A hatékony immunglobulin-M öt alegységből épül fel, molekulatömege 900 kDa.

Az alegységeket J-láncok kötik össze. Az IgM molekulának is van szekretoros alakja,
amely az IgA hiány esetén képes átvenni a funkciók nagy részét. Az IgM a legősibb
immunglobulin, primer immunválasz esetén a legkorábban jelenik meg. Mivel a mole-
kulának 10 epitóp-kötőhelye van, ezért hatásos védelmet biztosít. Specifikus kórokozók
elleni védettség vizsgálatakor jelentőséggel bír az IgG- és IgM-szint együttes mérése.
A specifikus IgM-szint emelkedése aktuálisan vagy nemrégiben bekövetkezett
infekcióra utal: hepatitis, mononucleosis infectiosa, cytomegalo-vírus fertőzés, malária.
Egy régebben lezajlott fertőzést a specifikus IgG-szint emelkedése jelez.
Az IgM-szint csökken IgG- és IgA-myelomában, krónikus lymphoid leukaemiában,
hepatomában, nehézlánc betegségben.
IgE
Referenciatartomány: 10-100 kU/l
Az immunglobulin-E molekulák Fc részükkel a szöveti hízósejtekre, basophil

granulocytákra kötődnek, innen ered a korábbi „cytophil-antitest” elnevezés. Az IgE
molekuláknak szerepük van a férgek, paraziták elleni védettségben és allergiás típusú
reakciókban. Antigén vagy haptén expozíció esetén a sejtek felszínéhez kötődő IgE
hatására a sejtekből biogén aminok (hisztamin, szerotonin, bradikinin) szabadulnak fel,
amelyek akut túlérzékenységi tüneteket, sőt, akár anafilaxiás sokkot is okozhatnak. Ez
az I. típusú – IgE mediált – immunreakció. Az IgE-koncentráció a szérumban alacsony:
40-80 µg/l, meghatározása jelzéses immunanalitikai módszerekkel történik. Az össz
IgE-szint mellett mérhető a specifikus-IgE koncentráció, ennek az allergiák kivizsgálá-
sában van jelentősége. A specifikus IgE-szintek meghatározására úgynevezett panel
vizsgálatok terjedtek el: inhalatív-, nutritív-, pollen-allergének ellen termelt IgE.
PARAPROTEINEK, M-PROTEINEK
A monoklonális gammopathiat a fehérjék elektroforetikus elválasztásánál említet-
tük. A fehérje elektroforézis képen diszkrét, keskeny alapú, éles frakciót paraproteinnek,
vagy M-proteinnek nevezik. Lényegében csak kóros körülmények között megjelenő
fehérje,
8000 ezért laboratóriumi
Székesfehérvár, észlelése
Szamos utca 127/1. fontos információ.
/ kellnervzs@gmail.com / A paraprotein a B-lymphocy-
ták egy adott klónja által termelt immunglobulin, vagy annak egy fragmentje. Az IgG,
vagy IgA paraprotein többnyire myeloma multiplexben, szoliter plasmocytomában,
az IgM paraprotein Waldenström-macroglobulinaemiában jelenik meg. Szérumban az
immunglobulin kappa könnyűlánc 3-19 mg/l, lambda könnyűlánc 6-26 mg/l. A köny-
nyűláncok aránya (kappa/lambda) szérumban 0,26-1,65. A plazmasejt klónok kóros
mértékű szaporodása – a fokozott monoklonális immunglobulinok termelése mellett
a könnyűláncok arányának módosulását is eredményezi.
z Bence-Jones fehérje
Myeloma multiplex, Waldenström-macroglobulinaemia, lymphomák, autoimmun
betegségek esetén, túltermelés következményeként könnyűláncok megjelenhetnek a
vizeletben is. Ez az úgynevezett Bence-Jones fehérje. A szabad könnyűlánc észlelése
fontos jelzője a monoklonális gammopathianak. Hagyományos kimutatása során a
Bence-Jones fehérjének azt a jellemzőjét használják fel, hogy 60 oC-nál alacsonyabb
hőmérsékleten kicsapódik, magasabb hőmérsékleten azonban oldódik. Pontosabb
vizsgálómódszer a vizeletfehérje elektroforézis és az immunfixáció kombinálása, vala-
mint a könnyűláncok mennyiségi meghatározása. Ez tájékoztatást ad arról, hogy milyen
a nehézláncok típusa (monoklonális-, biklonális IgA, IgG, IgM), milyen a könnyűláncok
típusa (κ, λ), illetve, hogy jelen vannak-e szabad immunglobulin láncok.
z Krioglobulinok
Ismertek olyan paraproteinek, amelyek a szérumban, 4oC-ra lehűtve kicsapódnak
és melegítésre újra feloldódnak. Ezek a krioglobulinok. A jelenség olyan autoimmun
kórképekben észlelhető, amikor az immunglobulin szint szélsőséges mértékben meg-
emelkedik, például SLE-ben. A laboratóriumi eredmények értelmezésénél lényeges,
hogy az immunglobulinok megnövekedett szintézise esetén figyelembe kell venni,
hogy mono-, oligo- vagy poliklonális termelődés áll-e fenn. Ennek tisztázása a labo-
ratórium feladata, a következő algoritmus szerint: első lépésben szérum elektroforé-
zis és immunfixációs elektroforézis, második lépésben vizelet fehérje elektroforézis és
immunfixáció, harmadik lépcsőben a szérum és a vizelet szabad könnyűlánc mennyi-
ségi mérése. A vizsgálat nagy jelentőségű a paraproteinémiával járó betegség miatt
csontvelő átültetésen átesett betegek esetében, mert tájékoztatást ad a recidívák
gyors felismeréséhez.
KOMPLEMENT FEHÉRJÉK
A komplementrendszert a vérplazmában és más testnedvekben található gliko-
proteinek és sejtfelszíni receptorok alkotják. A rendszer alapvető jellemzője a gyulla-
dást előmozdító, szabályozó és a kórokozók ellen védelmet nyújtó hatás. A komple-
mentrendszer felismerő egységek, és alapállapotban inaktív, egymást láncreakció sze-
rűen aktiváló enzimek, valamint szabályozó faktorok összessége, mely működésében
leginkább a véralvadás folyamatára emlékeztet. A rendszer működésének alapvető
célja az immun-homeosztázis fenntartása, melynek során a káros és veszélyes idegen,
valamint a megváltozott saját struktúráktól védi a gazdaszervezetet. A komplement
aktiválódása nem antigénspecifikus. A védő hatást a rendszer három módon fejti ki,
melyekkel alapvetően járul hozzá a hatásos immunválasz kialakulásához:
1. képes sejteket feloldani (lízis),

2. képes felületeket komplementfehérjékkel kovalens módon megjelölni és ez
által a fagocitózis számára kijelölni (opszonizáció),
3. képes a károsodás helyszínére gyulladásos sejteket toborozni és azokat akti-
válni (gyulladásos reakció).
A komplementrendszer aktivációja három úton történhet: klasszikus- (antigén-an-

titest komplex), lektin- (szénhidrát mintázatok baktériumok és gombák felszínén) és
alternatív úton (közvetlen aktiváció és amplifikáció idegen felszínen).
A rendszer laboratóriumi vizsgálatára több lehetőség is adódik: funkcionális tesz-
tekkel (pl. a klasszikus út aktivitásának vizsgálata vörösvérsejt lízis mérésével, más
néven CH50 -teszt vagy „összkomplement” szint) általános benyomást nyerhetünk a
rendszer aktiválhatóságáról és az esetleges hiányzó komponensről (funkcionális teszt
hiányplazmákkal). Ezeket összefoglalóan a következő táblázat mutatja.
KOMPLEMENT DEFICIENCIÁK DETEKTÁLHATÓSÁGA FUNKCIONÁLIS ELISA TESZT

SEGÍTSÉGÉVEL
A CSÖKKENT MŰKÖDÉSŰ, VAGY

A FUNKCIONÁLIS TESZTBEN MÉRT AKTIVITÁS
HIÁNYZÓ KOMPONENSEK
KLASSZIKUS LEKTIN ALTERNATÍV
C1q, C1r, C1s Alacsony Normál Normál
C4, C2 Alacsony Alacsony Normál
MBL (mannose-binding lectin), MASP-2 Normál Alacsony Normál
B, D, P Normál Normál Alacsony
C3, C5, C6, C7, C8, C9 Alacsony Alacsony Alacsony
A komplementrendszer vizsgálatának további lehetősége az egyes komponensek

és regulátorok mérése turbidimetriával, nefelometriával vagy specifikus immunana-
litikával. A napi gyakorlatban a C3, a C4 és a C1-inhibitor mérése terjedt el, a további
méréseket specializált laboratóriumok végzik.
KOMPLEMENT CH50 TESZT

Referenciatartomány: 48-103 CH50 U/ml (módszerfüggő)
Hagyományosan vizsgálatához szenzibilizált, antitesttel bevont birkavörösvérsejt

szuszpenziót kell használni. Egy CH50 U/ml egység egyenlő a beteg 1 ml szérumának
azzal a részével, amely 1 ml 2 %-os birkavörösvérsejt szuszpenzió 50%-os hemolízi-
sét hozza létre. A reagens keverék centrifugálása után a hemolízis során felszabaduló
hemoglobin fotometriásan mérhető és kalibrációs görbéből számolható a CH50 értéke.
A modern laboratóriumban Összkomplement aktivitás ELISA technikával is mér-
hető (mindhárom útobn), melynek referencia tartományon belüli értéke arra utal,
hogy az adott aktivációs útban résztvevőkomponensek szintje és működése megfe-
lelő. A CH50 csökkenhet glomerulonephritis, SLE és más autoimmun betegségek, vagy
Dr.ritkán
Kellnerelőforduló
Viola Zsuzsanna
öröklött komplementfaktor hiányok esetén.
KOMPLEMENT C3
A legnagyobb mennyiségben termelődő komplementfehérje. A klasszikus és az

alternatív aktiválódási út a C3-nál találkozik. Csökkent C3 szint oka lehet aktív SLE, rheu-
matoid arthritis, szubakut bakteriális endocarditis, parazitás fertőzések, vírus hepatitis,
bakteriális sepsis. Akut fázis válasz esetén szintje megemelkedik, de tartós, súlyos gyul-
ladás esetén csökkenhet is (konszumpció). Több laboratóriumban a C3 helyett annak
fragmentjét, a C3c szintjét mérik.
KOMPLEMENT C4
A komplement C4 szintet általában a C3-éval együtt mérik a laboratóriumok. A C4

a klasszikus és lektin úton aktiválódhat, így szintje akkor csökken, amikor ezek az utak
aktiválódnak. A C4 csökkent szintje immunkomplex betegségekre: SLE, autoimmun
thyreoiditisre, juvenilis dermatomyositisre és herediter angioödémára jellemző.
KOMPLEMENT C1-ÉSZTERÁZ INHIBITOR (C1-INH)

Referenciatartomány: 170-240 mg/l, aktivitásban 70-130%
A komplementrendszer klasszikus és lektin útjainak legfontosabb inhibitora, hiá-

nya, vagy nem megfelelő működése esetén folyamatos komplementaktiválódás van.
Emiatt a komplement faktorok felhasználódnak, csökkenhet a C3, C4 szint és a CH50 -ér-
ték. A C1-észteráz inhibitor hiány, vagy nem megfelelő működés idézi elő a herediter
angioneurotikus ödémát (HANO I, illetve HANO II. típus). A HANO során fellépő gége-
ödéma miatt az állapot akár életveszélyes is lehet. Erre szakosodott laboratóriumokban
külön mérik a C1-észteráz inhibitor-aktivitását és koncentrációját.
KOMPLEMENT H-FAKTOR
A komplement H-faktor egy 155 kDa tömegű glikoprotein, az alternatív komple-

mentrendszer egyik szabályzója. Genetikai (autoszomális recesszív módon öröklődik),
vagy szerzett (autoantitest) hiányában az alternatív reakcióút szabályozatlanná válik.
Alacsony C3 szint mérhető, viszont a C4-szint nem csökken. A H-faktor hiány társul-
hat bakteriális fertőzésekhez, glomerulonephritishez és SLE-hez. Visszatérő, atípusos
haemolyticus uraemiás szindróma esetén feltétlenül gondolni kell H-faktor vagy egyéb
komplement regulátor funkcionális hiányára.
A komplement deficienciák közül a C1-inhibitor hiány (örökletes vagy szerzett
angioödémás állapot, HANO) és a defektív komplement reguláció (H faktor, I faktor
hiány, haemolyticus uraemiás szindrómában) fordul elő gyakran. A típusos és gyakori
leleteket
Dr. Kellner (komplement
Viola Zsuzsanna profil) a táblázat foglalja össze.
ANTI-C1q ANTITEST
Referenciatartomány: < 20 U/ml
A C1 komplement fehérje három alegységből épül fel: C1q, C1r és C1s. A C1q (ellen-
tétben a legtöbb komplement fehérjével) nem a májban képződik, a szintézisének
helye: epithel sejtek, monocyták és fibroblastok. Különböző autoimmun betegségben
antiC1q antitesteket lehet kimutatni, megjelenésük szorosan kapcsolódik az immun-
komplex betegségekhez. A hypocomplementaemiás urticaria vasculitis szindrómában
(HUVS) szinte 100%-ban pozitív, ezért a HUVS diagnózist megerősítő vizsgálat. Az anti
C1q antitest glomerulonephritisben 80%-ban, SLE-ben (elsősorban lupus nephritis ese-
tén) 20-60%-ban fordul elő.
KOMPLEMENT PROFIL ÉRTÉKELÉSE
KLINIKAI C1-INH C1-INH

C3 C4 CH50 EGYÉB
ÁLLAPOT SZINT AKTIVITÁS
APR nem
SLE (aktív) Csökkent Csökkent Csökkent Normál Normál
magas
Normál/
HANO I Csökkent Csökkent Csökkent Csökkent
csökkent
Normál/
HANO II Csökkent Csökkent Normál Csökkent
csökkent
Normál/ I-, B- vagy H
HUS Csökkent Normál – –
csökkent faktor eltérés
Akut APR
Emelkedett Normál Normál Emelkedett –
gyulladás emelkedett
Daganatos Jelentősen Jelentősen
– – –
betegség emelkedett emelkedett
HANO I: öröklött C1-INH hiány I-es típus, a mutáns fehérje nem jelenik meg a kerin-
gésben. HANO II: öröklött C1-IN hiány II-es típus, a mutáns fehérje megjelenik a kerin-
gésben, de hibás. HUS: haemolyticus uraemiás szindróma. APR: akut-fázis reaktáns
AKUT FÁZIS FEHÉRJÉK

A szervezet az akut, a szövetek jelentős részét érintő hatásokra (például fertőzés,
gyulladás, égés, trauma, ischaemia) összetett módon reagál. A komplex válasz része-
ként a noxa hatására több plazmafehérje szintje nő: ilyen a C-reaktiv fehérje (CRP),
prokalcitonin (PCT), immunglobulinok, α1-antitripszin, fibrinogén, cöruloplazmin, hap-
toglobin, C3, C5, C9. A citokinek és a vazoaktív anyagok a folyamat fő mediátorai. Bizo-
nyos fehérjéknél koncentráció csökkenés észlelhető: albumin, prealbumin, transzferrin.
Az összetett válaszban részt vevő, koncentráció emelkedést mutató fehérjéket nevezik
„akut fázis fehérjéknek”, a csökkenő szintű fehérjék a „negatív akut fázis fehérjék”. Eze-
ket a „Gyulladás és szepszis laboratóriumi vizsgálata” fejezetben mutatjuk be.

6.4. NITROGÉN-ANYAGCSERE
A nitrogén-anyagcsere laboratóriumi vizsgálata elsősorban máj- és

vesebetegségek, valamint az aminosav- és purin-anyagcsere meg-
ítéléséhez ad tájékoztatást. A karbamid-, kreatinin- és húgysav-kon-
centráció meghatározás az általános, alap jellegű laboratóriumi vizs-
gálatok részét képezi.
Egészséges körülmények között a vizelet fehérjét minimális mennyiségben tar-

talmaz (20-100 mg/l), nitrogén tartalma a különböző anyagcsere végtermékekből
származik. Ezzel szemben a szérum nitrogéntartalma elsősorban a nagy mennyiségű
fehérjében található. A szérum össznitrogén tartalma így elsősorban a fehérjeszinttel
arányos. A szérumnak nem fehérjében foglalt nitrogéntartalmát „maradéknitrogén”
névvel jelölik. Ennek a fő összetevőit: ammóniát, karbamidot, kreatinint, húgysavat és
aminosavakat vizsgálják elsődlegesen a klinikai laboratóriumok.
AMMÓNIA
Referenciatartomány: 10–50 µmol/l
Az ammónia elsősorban az aminosavak intermedier-anyagcsere, kisebb mérték-

ben a bélbaktériumok anyagcseréje kapcsán termelődik. Fiziológiás pH-nál helyesebb
ammóniumionról beszélni (NH4+), ami magasabb koncentrációban sejtméreg. Kar-
bamiddá történő átalakítását több enzim katalizálja a májsejtekben, az alábbi reakció-
sorban.
Ammónia + CO2 + ATP → Karbamoil-foszfát

Karbamoil-foszfát + Ornitin → Citrullin
Citrullin + Aszparaginsav → Argino-szukcinát
Argino-szukcinát → Fumársav + Ornitin + Karbamid
A fumársav a citrátciklusba kerülve alakul át, az ornitin visszajut a ciklusba, a kar-

bamid kiürül a vesén keresztül. Fokozott ammónia-termelés esetén (fehérje-kataboliz-
mus éhezéskor, fokozott fehérjebevitel, glükokortikoid adását követően) a fenti reak-
ciókat katalizáló enzimek aktivitása emelkedik.
Teljes vérben és plazmában alacsonyabb a szintje, mint szérumban, mert a véral-
vadás folyamán is keletkezik ammóniumion. A laboratóriumi gyakorlatban ezért alva-
dásgátolt vérből, vagy plazmából történik a meghatározás. Szobahőmérsékleten, állás
közben az ammóniumion mennyisége jelentősen emelkedik a mintában a fehérjék,
peptidek, aminosavak spontán hidrolízise miatt. Ezért a mintát sürgőséggel és jég
között hűtve kell a laboratóriumba szállítani.
EMELKEDETT, MAGAS VÉR/PLAZMA AMMÓNIASZINT

Karbamidciklus enzimeinek csökkent működése
Májparenchyma károsodások: hepatitis, mérgezések, daganatok
Portalis hipertónia
Reye-szindróma
Gasztrointesztinális vérzés: bakteriális ammóniatermelés
Preanalitikai hiba, a vérminta hosszabb tárolása miatt
A vérben az ammóniaszint növekedése májkóma kialakulását jelzi. Mintegy

100–150 µmol/l koncentráció felett idegrendszeri tünetek (görcsrohamok, aluszékony-
ság, eszméletvesztés) lépnek fel. A fulmináns májelégtelenség és a hepaticus encepha-
lopathia kezelésének monitorozása során a vér ammónia koncentrációjának ismételt
mérésére kerül sor.
KARBAMID
A karbamid a legjelentősebb fehérje-anyagcsere végtermék. Angol nyelvű szak-

könyvekben használatos a BUN rövidítés is (Blood Urea Nitrogen). A karbamidciklus
zavarát öröklött enzimhiányok okozhatják. Némelyike súlyos betegséghez vezet: citrul-
linaemia, argininaemia, amelyeket az újszülöttkori anyagcsere-betegségek vizsgálata
fejezetben ismertetünk. A karbamid nem rendelkezik töltéssel, könnyen diffundál a
biológiai membránokon. A vérből a glomerulusokban szabadon filtrálódik, de passzív
tubuláris reabszorpciója jelentős mértékű. A vese magas clearance értékkel választja ki.
CSÖKKENT SZÉRUM KARBAMIDSZINT EMELKEDETT SZÉRUM KARBAMIDSZINT

Azotaemiák (prerenalis, renalis, posztrenalis)
Súlyos májelégtelenség
Hiperkatabolikus állapot
Alacsony fehérjebevitel
Dehidráció
Dialízis után
Felső gastrointestinalis vérzés
A szérum karbamidszint meghatározása az urémia tünetcsoportért felelős azo-

taemia súlyosságának megítélésére szolgál, enyhébb veseműködési zavarok jellemzé-
sére nem kellően informatív.
KREATININ
Referenciatartomány: szérumban férfiaknál 60-110 µmol/l,
nőknél 50-90 µmol/l
Ürítés vizeletben férfiaknál 7-18 mmol/nap, nőknél 5-16 mmol/nap
A szérum és a vizelet kreatinin szintjének a meghatározása a veseműködés meg-

ítélése céljából gyakori klinikai kémiai vizsgálat. Max Jaffé 1866-ban ismertette, hogy
a kreatinin lúgos pikrinsavban vöröses-narancs színű terméket képez, amely foto-
Dr.metrálható.
A módszert számos ponton módosították, az elv azonban nem változott.
Az enzimatikus kreatininszint meghatározás a Jaffé-módszerhez képest megbízha-

tóbb, azonban a reagensek sokkal drágábbak. Az enzimatikus módszerrel meghatáro-
zott szérum kreatininszint referenciatartománya 10-15 µmol/l értékkel kisebb, mint a
Jaffé-reakcióval mért esetén.
A kreatinin a kreatinból vízvesztéssel keletkezik, a folyamatot nem katalizálja
enzim. A keletkező kreatinin mennyisége így a szervezet kreatintartalmának függvé-
nye, amely az izomtömeggel arányos, de függ az életkortól, a nemtől és a testsúlytól
is. A szérum kreatininszint lényegében annak a tükre, hogyan alakul egymáshoz képest
az egyén izomtömege és a vese filtrációs teljesítménye.
CSÖKKENT SZÉRUM KREATININSZINT MAGAS SZÉRUM KREATININSZINT

Csecsemőknél fiziológiás, csökkent izomtömeg
Analitikai hiba ikteruszos minták mérésénél Vesefunkció beszűkülése
előfordulhat Fokozott fehérjebevitel, izomsorvadásos
Izomtömeg bármilyen eredetű csökkenése betegségek akut szakasza, rhabdomyolysis
(cachexia, amputált beteg)
A kreatinin-koncentrációt a gyakorlatban elsősorban a glomeruláris filtráció becs-

lésére használják, amelyet a „Vesefunkció laboratóriumi vizsgálata” fejezet mutat be.
HÚGYSAV
Referenciatartomány: férfiaknál 220-420 µmol/l, nőknél 140-340 µmol/l
A nukleinsav-anyagcsere folyamán a nukleotidok egy részéből a foszforsav és a

szénhidrát lehasítása után pirimidin- és purinbázisok keletkeznek. E bázisok szelektív
meghatározása költséges méréstechnikát igényelne, erre nem kerül sor a napi gyakor-
latban. A laboratóriumi vizsgálatok elsősorban a purinbázisokból (adenin, guanin) szár-
mazó lebontási végtermék, a húgysav és sóinak (urátok) mérésére irányulnak. Egész-
séges emberben naponta 800-1000 mg húgysav keletkezik, melynek nagyobb része a
vizelettel ürül. A húgysav és sóinak a vízoldékonysága alacsony, 500 µmol/l szint felett
a szövetekben kicsapódnak, a kialakuló kristályok fájdalmas köszvényes rohamokat
okoznak. A köszvény kockázata ilyen magas húgysav-koncentráció esetén körülbelül
50-70%. Vesekárosodás szinte minden köszvényben szenvedő betegnél kimutatható.
Ez egyrészt krónikus, interstitialis sclerotizáló nephritis, a koncentráló képesség beszű-
küléséhez vezet, másrészt a vesében, az ureterben, a hólyagban kialakuló urátkövek is
okozhatnak szövődményeket. Az ízületek jellegzetes gyulladásos elváltozása is a ben-
nük lerakódott nátrium-urát kristályok okozta mikrosérülések eredménye.
ALACSONY HÚGYSAVSZINT MAGAS HÚGYSAVSZINT

SZÉRUMBAN SZÉRUMBAN
Fokozott sejtpusztulás (polycytaemia, leukaemiák,
Csökkent termelődés (herediter xantinuria,
anaemiák).
allopurinol terápia, súlyos májbetegség).
Túltermelés (Lesch-Nyhan-szindróma). Tartósan
Vegeteriánus étrend.
purin gazdag étrend.
Fokozott kiválasztás (SIADH, súlyos égés,
Csökkent kiválasztás (veseelégtelenség).
diabetes mellitus, kemoterápiás szerek, azatioprin,
Tiazid típusú húgyhajtó gyógyszerek
merkaptopurin terápia).
mellékhatása.

A glomerulus filtrálja a húgysavat, de annak szinte teljes mennyisége a proximális

tubulusokban felszívódik, a disztális tubulusok viszont szecernálják. A húgysavürítés
referenciatartománya 1,2-4,0 mmol/nap.
Vizeletben a húgysavtartalom túlprodukció eredményeként emelkedhet, ez a
helyzet nukleinsavak fokozott lebontása, krónikus myeloid leukaemia, anaemia esetén,
leukaemiák kezelésekor és csökkent tubuláris visszaszívódás eseteiben; Wilson-kóros,
ACTH- vagy glükokortikoid-kezelt betegek egy részénél. Amikor a vizeletben a húgy-
sav-koncentráció/kreatinin-koncentráció hányados >1, az húgysav nephropathiára utal,
amely akár akut veseelégtelenséget is okozhat a lerakódó húgysav kristályok miatt.
A xantinuria autoszomális, recesszív öröklésmenetű, hiányzik a xantin-oxidáz
enzim, ennek következtében a húgysavtermelés csökken. Szérumban alacsony húgy-
savszint mérhető: 30-60 µmol/l, a napi urát kiválasztás 40-60 mg körüli. A laboratóri-
umi lelet hasonló, mint ami a xantin-oxidázt gátló allopurinol terápiánál megfigyelhető.
A húgysav helyett a vérben emelkedett koncentrációban található xantin és hipoxan-
tin. Az emelkedett xantinszint következtében a vesében xantinkövek képződhetnek.
AMINOSAVAK
Referenciatartomány: szérumban aminosav-nitrogénre vonatkoztatva
3-5 mmol/l. Ürítés vizeletben 4-14 mmol/nap
Az aminosavak egyrészt a fehérjeképzés alapvegyületei, másrészt a fehérjék

lebontási termékei. A fehérjék lebontásából származó aminosavak háromnegyed része
újra beépül a polipeptidekbe, negyed része energiatermelésre fordítódik. A vérben,
valamint az extra- és intracelluláris folyadékban bizonyos mennyiségű szabad amino-
sav mindig található. Az aminosavtartalék nagyobbrészt az izomzatban, a májban és
a vesében található.
Az aminosav-anyagcsere zavarainak hátterében számos örökletes betegség áll.
Ezek egy része az aminosavak transzport folyamatait változtatják meg. A Hartnup-szind-
róma esetén a triptofán enterális felszívódása károsodott. A triptofán szükséges többek
között a neurotranszmitter típusú szerotonin képződéshez. Ennek hiányában cerebrális
ataxia, piramidális tünetek, apátia és depresszió figyelhető meg. Fanconi-szindrómá-
ban a vesetubulosok nem tudják visszaszívni az aminosavak jelentős részét.
Az aminosav-anyagcsere zavarok másik csoportjában enzimhiány miatt anyag-
csere blokk jön létre. Ennek következményeként egyes aminosavak felszaporodnak,
az enzimblokk utáni termékek mennyisége pedig jelentősen csökken, vagy nem tud
képződni. Ide tartozik többek között az alkaptonuria, a phenylketonuria, a thyrosinosis,
oxalosis, hyperprolinaemia, sőt az albinizmus is, amikor a tirozináz enzim hiányzik, és
nem képződik melanin.
A homocisztein-koncentráció vizsgálata az ezredforduló után vált általánossá,

mivel a hyperhomocysteinaemia az arteriosclerosis és a vénás thrombosis egyik koc-
kázati tényezője. A magas homocisztein-koncentráció (>15 µmol/l) növeli a fibrino-
génszintet, gátolja a protein C aktiválódását, ezáltal fokozza a vérrögképződés koc-
kázatát. Cisztation-β-szintetáz defektus, valamint a metilén-tetrahidrofolát-reduktáz
variánsok miatt a homocisztein nem tud cisztationná átalakulni, így a vizelettel nagy
mennyiségű homocisztin ürül (homocisztinuria). Az autoszomális recesszív öröklődésű
Dr.betegségben szenvedők alkata a Marfan-szindrómához hasonlít, szemlencse rendel-
lenesség, glaukóma és retinaleválás. A csontok porotikusak, az esetek felénél értelmi

fogyatékosság is fennáll.
Cystinosisban, azaz a lizoszómákat érintő cisztintárolási betegségben a keringés-

ben a cisztinszint jelentősen emelkedett és a corneán, csontvelőben, nyirokcsomók-
ban, vesében a cisztin kristályos formában lerakódik.
A cystinuria a vesetubulusok transzport zavara és nem tévesztendő össze a cysti-
nosissal. A cystinuria egyébként gyakoribb, mint a cystinosis. A cisztin vesztése önma-
gában nem jár komoly következménnyel, bár a cisztin rossz oldékonysága vesekő kép-
ződésre hajlamosít.
Az említett mechanizmusok mellett a szérum aminosavszint nő veseelégtelenség-

ben, súlyos májbetegségekben. Specializált laboratóriumokban történik az aminosa-
vak szelektív mérése aminosav-analizátoron vagy tömegspektrométeren. Az amino-
savak részletesebb analízisét az örökletes anyagcsere-betegségek fejezetben írjuk le.

6.5. SZÉNHIDRÁTOK LABORATÓRIUMI

VIZSGÁLATA
A szénhidrát-anyagcsere szerteágazó zavaraira vonatkozóan a leg-

informatívabb támpontot a glükóz, fruktózamin, glikált hemoglo-
bin, laktát, piruvát és ketonanyagok vérszintjének a mérése nyújtja,
kiegészítve az inzulin, C-peptid, glükagon, adrenalin, kortizol szintek
vizsgálatával.
A szénhidrátoknak döntő szerepe van a sejtek közvetlen energiaellátásában.

A szénhidrát-anyagcsere számos betegség és állapot esetén megváltozik.
A cukorbetegség korunk egyik legelterjedtebb civilizációs betegsége, melynek
diagnózisában és monitorozásában a klinikai laboratóriumoknak kiemelten fontos
szerepe van. A diabetes mellitus környezeti és genetikai tényezők együttes hatására
létrejövő krónikus betegségcsoport. Jellemzője az inzulin teljes, vagy viszonylagos hiá-
nya (inzulinrezisztencia), az emiatt bekövetkező általános anyagcserezavar (szénhidrát-,
fehérje-, lipid-, só-víz, sav-bázis eltérések) és hosszú távon a különböző szövődmények.
A cukorbetegség két alapvető formáját (1-es és 2-es típusú diabetes) és több ritkább
típusát különböztetik meg (gesztációs diabetes, malnutricióval társult diabetes melli-
tus, hasnyálmirigy eltávolítás, kémiai ártalom); ezek jellemzőit lásd a belgyógyászati
tankönyvekben.
Tudománytörténeti szempontból meg kell említeni, hogy a magyar származású
Somogyi Mihály (1883-1971) a szénhidrátkutatás, az inzulinkezelés és a glükózszint
meghatározás területén nemzetközileg elismert eredményeit számos tankönyv idézi.
A cukorbetegség esetén kiemelt jelentősége van a laboratóriumi vizsgálatoknak.
A kapott eredmények diagnosztikus fontosságúak, lehetővé teszik a terápia nyomon
követését, a szövődmények korai felismerését. A szénhidrát-anyagcsere követésére az
alábbi laboratóriumi paraméterek használatosak a mindennapi gyakorlatban.
GLÜKÓZ
Referenciatartomány: 3,7-6,0 mmol/l éhomi állapotban,
vénás plazmában vagy szérumban
A test sejtjei elsősorban glükózt (szőlőcukrot) használnak az ATP termeléséhez.

A vér glükóztartalma („vércukor”) származhat közvetlenül a táplálék felszívódásából,
a májban levő glikogénraktárakból, valamint a glükoneogenezis folyamatából. Vér-
ben a glükózkoncentráció nem cukorbeteg embernél precízen szabályozott. A glükóz
a sejtekbe a szövet fajtájától függően különböző transzporterek segítségével jut be.
A két nagy glükózfelvevő szövet, az izom- és a zsírszövet esetében a glükóz felvételé-
hez elengedhetetlen az inzulin hormon jelenléte. Amikor a glükóz nem megfelelően
hasznosul a szervezetben (szénhidrát-, fehérje-, lipid-anyagcsere zavaraiban), hyper-
glycaemia alakul ki.
Figyelembe kell venni, hogy a vér sejtjei a vérvétel után is fogyasztják az ener-
giát adó glükózt. A laboratóriumok egy része ezért a glükózméréshez glikolízis- és
alvadás-gátolt vénás vér plazmáját használja. Ilyenkor a vérvételi cső nátrium-fluridot
és EDTA-t, vagy jód-acetátot és heparint tartalmaz. A vérvételi csőben lévő fluorid
és a jód-acetát a glikolízislánc enzimeket gátolja. Ilyen típusú vérvételi csövekben a
glükózkoncentráció több óráig állandó. Amikor biztosított a gélszeparátoros csőbe
levett vérminta 1-2 órán belüli centrifugálása, akkor a natív vérből nyert szérum is
használható a glükóz mérésére. Tudni kell, hogy az otthoni, vagy ágy mellett használt
„vércukormérők” régebbi típusai 10-15 százalékkal alacsonyabb értéket mérnek, mint
a laboratóriumi plazma/szérum glükózkoncentráció. Ennek oka, hogy a plazma/szérum
93-94 százaléka vizes fázis – melyben oldódik a glükóz – a teljes vérben ez csak 80-82%.
Étkezés után az is okozhat különbséget, hogy az artériás és kapilláris vérben a glükóz-
koncentráció ilyenkor magasabb, mint a vénás vérben. Ez a különbség is elérheti a 15
százalékot. A vércukorszint aktuális értékét a hormonális szabályzás mellett számos
betegség, állapot befolyásolhatja.
HYPOGLYKAEMIA HYPERGLYKAEMIA
(Glükózszint 2,5 mmol/l alatt) (Glükózszint 10 mmol/l felett)
Endokrin betegségek (mellékvese, hypophysis Cukorbetegség.
elégtelenség, izolált ACTH, vagy GH hiány). Hyperthyreosis.
Glikogéntárolási betegségek. Kortizol, GH, glükagon túltermelés.
Insulinoma. Dömping-szindróma.
Alkohol, májbetegségek (cirrhosis). Stressz.
Szepszis, éhezés, uraemia.
Gyógyszer indukált (inzulin, szulfanil-urea)
hypoglykaemia.
Preanalitikai hiba (vörösvértest masszán maradt
plazmát, vagy szérumot használnak a méréshez).
z Orális glükózterhelés (OGTT)

Orális glükózterhelést (Oral glucose tolerance test) szoktak végezni emelkedett
(6,1-7,0 mmol/l közötti) éhomi vércukorszint esetén, illetve egyes esetekben váran-
dós nőknél. A beteg megfelelő előkészítése után (a terhelést megelőző 2-3 napon át
legalább 150 g/nap szénhidrát fogyasztás, szokásos fizikai tevékenység, terhelés előtt

8000 Székesfehérvár, Szamos utca Orális
127/1.glükózterhelésre adott
/ kellnervzs@gmail.com / válaszok
12 órán át éhezés) vércukorvizsgálatot végeznek. Ez felel meg a 0. perces értéknek.

Majd 75 gramm (gyermekeknél 1,75 gramm/tskg) glükóz 300 ml vízben oldva, ez 5 perc
alatt elfogyasztandó és 120 perc múlva kerül sor ismételt vérvételre. (Régebbi gyakor-
lat szerint a 30, 60, 90 és 120 perces vércukorszintet is mérték. Ez alapján szerkesztették
meg a cukorterhelési görbét. A mai szakmai ajánlások elégségesnek tartják a 0. és 120.
percben történő mérést.)
Nem szabad glükózterhelést végezni, ha az éhomi glükózkoncentráció

nagyobb, mint 7,1 mmol/l, mert az önmagában igazolja a cukorbetegséget!
Laboratóriumi vénás plazma, vagy szérum glükóz meghatározás esetén az ered-

mények értékelése a nemzetközi és nemzeti ajánlások alapján jelenleg a következő:
Normál éhomi plazma glükózszint ≤6,0 mmol/l.
Emelkedett éhomi plazma glükózszint 6,1–7,0 mmol/l.
Kóros éhomi plazma glükózszint ≥7,1 mmol/l, manifeszt diabetes.
Normál szénhidrát-anyagcsere: éhomi plazma glükózszint ≤6,0 mmol/l és az
OGTT 120. percében <7,8 mmol/l.
Csökkent glükóztolerancia: éhomi plazma glükózszint 6,1–7,0 mmol/l és az
OGTT 120. percében 7,8–11,1 mmol/l.
Kóros glükóztolerancia: éhomi plazma glükózszint ≥7,1 mmol/l és az OGTT 120.
percében >11,1 mmol/l. (A 11,1 mmol/l határérték hagyományos mértékegység-
ben 200 mg/dl glükózkoncentrációnak felel meg.)
Az emelkedett éhomi glükózszint (IFG, Impaired Fasting Glucose) és a csökkent

glükóztolerancia (IGT, Impaired Glucose Tolerance) elkülönítése azért fontos, mert
ezek a kategóriák külön betegcsoportot takarnak, melyek diabetes-kockázata is eltérő.
A gesztációs cukorbetegségre jellemző, hogy az éhomi plazma glükózszint általában
≤6,0 mmol/l, viszont glükózterhelés után két órával a glükózkoncentráció >7,8 mmol/l,
azaz csökkent glükóztoleranciát mutat.
Nemzetközi ajánlások az alábbi laboratóriumi mérési eredményeket tekin-

tik útmutatóknak a diabetes mellitus diagnosztikai ismérvéhez:
éhomi (utolsó étkezés után legalább 8 órával) plazma glükózszint
≥7,1 mmol/l,
randomszerűen vett vérmintából a plazma glükózszint >11,1 mmol/l,
orális glükózterhelés 120. percében a plazma glükózszint >11,1 mmol/l,
glikált hemoglobinszint (HbA1c) >6,5%.
Kitüntetett szerepe van az eszméletvesztéssel járható eseteknek. A hypo-
glykaemia leggyakoribb oka az inzulin viszonylagos túladagolása, ritkábban az
étkezések kihagyása, intenzív fizikai terhelés, alkoholfogyasztás. Hyperglycae-
miás kríziseknél, diabeteses ketoacidózisban, hiperozmoláris kómában a vércu-
kor vizsgálaton kívül elektrolitok, ozmolalitás, artériás vérgáz és vizelet ketont-
estek, vizelet cukorszint vizsgálatra is szükség van. A diabeteses ketoacidózis és
a nem-ketotikus hiperozmoláris kóma differenciál diagnosztájához támpontot
adnak az alábbi táblázatban szereplő laboratóriumi tájékoztatások.

JELLEMZŐK HYPERGLYKAEMIÁS KRÍZISEKNÉL
NEM-KETOTIKUS
LABORATÓRIUMI TESZT DIABETESES KETOACIDÓZIS
HIPEROZMOLÁRIS KÓMA
Vércukorszint 10-100 mmol/l >30 mmol/l
Ketontestek vérben +++ Negatív
Artériás vér pH < 7,3 7,3 – 7,4
Plazma ozmolalitás Emelkedett Jelentősen emelkedett
Anionrés Emelkedett Normál/emelkedett
Vizeletben glükóz ++/+++ ++/+++
Vizeletben ketontestek +++ Negatív
Vizelet glükóz vizsgálata gyakran hívja fel a figyelmet a tünetmentes diabetes

mellitusra, abban a fázisban, amikor még nem jelentkezik polyuria, polydipsia és hirte-
len súlyvesztés. Amikor a plazma glükózkoncentráció meghaladja a 10-11 mmol/l vese-
küszöb értéket, a tubulusokban a glükóz visszaszívás már nem elégséges, a vizeletben
glükóz ürül. Ennek mértékéből nem becsülhető meg az aktuális hyperglycaemia mér-
téke. Glucosuria esetén mindig meghatározandó az éhomi vércukorszint! Önmagában
a glucosuria nem alkalmas a diabetes mellitus kizárására vagy kimutatására.
Ritkák a renális eredetű glucosuriák. Vannak veleszületett (tubuláris defektusok,
például Fanconi-szindróma) és szerzett (vesetubulust károsító hatású gyógyszer,
nehézfém-vegyületek) formák. A vizeletvizsgálatoknál bemutatott tesztcsíkok a glü-
kózkoncentráció szemikvantitatív észlelésére alkalmasak. Vizeletben a glükózszint refe-
renciatartománya <0,7 mmol/l.
KETONTESTEK
Referenciatartomány: szérumban <0,1 mmol/l acetecetsavra vonatkoz-
tatva. Egészségeseknél a vizeletben tesztcsíkkal nem észlelhető ketontest
(nincs színváltozás), mennyiségi kémiai eljárással <0,5 mmol/l acetecet-
savra vonatkoztatva
A ketontestek acetil-koenzim-A-ból keletkező vízoldékony molekulák. Három

vegyület tartozik a klinikailag fontos ketonanyagok csoportjába: β-hidroxi-vajsav
(β-hidroxi-butirát), acetecetsav (acetacetát) és aceton. Elsősorban a májban, kisebb
mértékben a vesékben szintetizálódnak. Egészségeseknél vérszintjük alacsony, mert a
perifériás szövetek az acetacetátot és a β-hidroxi-butirátot gyorsan felveszik és oxidál-
ják. Az aceton az acetacetátból keletkezik dekarboxilációval. Nagyobb fokú éhezéskor,
vagy a szénhidrát- és lipid-anyagcsere zavarai esetén a ketontestek vérszintje jelen-
tősen megemelkedhet. A szöveti glükózhiány miatt a sejtek az energiaellátást szabad
zsírsavakból igyekszenek biztosítani. A zsírsav-oxidáció kapacitása viszont korlátozott
a citrátkörben, így az acetil-koenzim-A felesleg β-hidroxi-vajsavvá, acetecetsavvá, majd
acetonná alakul. Az egyszerű vizeletvizsgálat jelzi a keringésben jelentősen megemel-
kedett ketontestszintet. A klinikai gyakorlat számára elégséges a szemikvantitatív vizs-
gálat. Ehhez vizelet tesztcsíkokat használhatunk. Az úgynevezett Legal-próba lényege,
hogy nitroprusszid-nátriummal az acetecetsav és az aceton ibolyaszínű komplexet
Dr. Kellner
képez,Viola Zsuzsanna
a színváltozásból szemikvantitatív értékelést tudunk végezni.
Cukorbetegek gondozásánál a vércukorszint mérés mellett javasolt minden alka-

lommal elvégezni a vizelet glükóz és a vizelet ketontestek vizsgálatát is, a pozitív ered-
mény endogén éhezésre (azaz elégtelen inzulinhatásra) utal.
INZULIN
Referenciatartomány: éhomi állapotban 2-22 mU/l (18-170 pmol/l)
Felfedezése után a sziget latin neve után (insula) nevezték el ezt a peptid hor-
mont az 1920-as években. Aminosav sorrendjét és szerkezetét tízévi kutatómunkával
Frederick Sanger (1918-2013) állapította meg. Ezért kapta az első Nobel-díját 1958-
ban, a másodikat a DNS-szekvenálás kidolgozásáért ítélték oda 1980-ban. Az inzulin
legfontosabb biokémiai hatásai: glükóz és ezzel együtt kálium-, foszfátion bejutatása
a sejtekbe, glikolízis, glikogén szintézis, fehérje szintézis. Kiemelendő még a glükóz
zsírrá történő átalakítása, valamint a zsír elraktározása a zsírszövetekbe és a zsírlebon-
tás gátlása. Az inzulinszint mérésének jelentősége elsődlegesen a diabetes mellitus
klasszifikációja során van. Az inzulinszint mérése során az alkalmazott laboratóriumi
tesztek nem tesznek különbséget az endogén keletkezett és az exogén módon bejuta-
tott inzulin között. A plazma inzulinszintje nemcsak a szintézistől, hanem a hormonnak
a szintézistől független szekréciójától is függ.
CSÖKKENT, KÖZEL NULLA INZULINSZINT MAGAS INZULINSZINT

2-es típusú cukorbetegség
Insulinoma
Inzulin rezisztencia
Nem kezelt 1-es típusú cukorbetegség Nesidioblastosis
Polycystás ovárium szindróma
Szulfanilurea kezelés esetén
Exogen inzulin bevitel
Magas inzulinszint esetén (inzulin rezisztencia nélkül) vezető tünet a hypogly-

caemia, ami azonban insulinoma esetén – az ellenregulációs hormonok (glükagon,
katekolaminok) adaptációja miatt – csak hosszabb éhezés után figyelhető meg. Túl-
súlyos egyének szervezete is sok inzulint termel, a hyperinsulinismus pedig fékezi a
zsírok lebontását.
C-PEPTID
Referenciatartomány: 0,8-4,2 µg/l
A Langerhans-szigetek béta-sejtjeiben termelődő proinzulin molekula a szekréció

előtt elhasad inzulinra és C-peptidre. A C-peptid (31 aminosavból álló polipeptid, mole-
kulatömege 3 kDa) az inzulinnal azonos mennyiségben jut ki a plazmába. Koncentrá-
ciója jól jelzi a hasnyálmirigy inzulintermelését, segíti a béta-sejt tevékenység meg-
ítélését. A C-peptid az inzulinnál hosszabb felezési idejű, stabilabb molekula. Mérése
szigetsejtes daganatok diagnosztizálására, prediabetes gyanúja, hypoglykaemia kivizs-
gálására és hasnyálmirigy átültetés eredményességének a meghatározásakor ajánlott.
A C-peptid szint az inzulinterápia esetén is információt ad az endogén inzulinter-
Dr.melésről. Segít
Kellner Viola elkülöníteni az 1-es és 2-es típusú cukorbetegséget: a szérum mintában
Zsuzsanna
alacsony C-peptid szint az 1-es típusú cukorbetegeknél található. Emelkedett a C-pep-

tid-koncentráció 2-es típusú diabetes, insulinoma és veseelégtelenség esetén mérhető
(csaknem kizárólag a veséken keresztül ürül a C-peptid).
GLÜKAGON
A hasnyálmirigyben lévő Langerhans-szigetek alfa-sejtjeiben termelődő peptid-

hormon, amely a vércukor szintet emeli. Az inzulintól eltérően a legtöbb állatfaj és
a humán glükagon aminosav-sorrendje azonos. A plazmában a glükagonszint glü-
kagonomában emelkedik, hyperglycaemiát, a szabad zsírsavak felszaporodását és
ketoacidózist lehet megfigyelni. Ilyen esetekben nem elegendő az inzulinszekréció
a glükagon túltermelés ellensúlyozására. Emelkedett glükagonszintet figyeltek meg
Cushing-kór, phaeochromocytoma és acromegalia egyes eseteiben. Csökkent glüka-
gonszinthez kapcsolódó kórkép alig ismert. A súlyos, krónikus pancreatitisben kiala-
kuló hypoglycaemia valószínűleg a csökkent glükagon-szekrécióval függ össze.
FRUKTÓZAMIN
A glükóz számos plazmafehérje N-terminális vagy lizin amino-csoportjához tud

irreverzibilisen kapcsolódni. A reakció nem enzimatikus és viszonylag lassú, több nap
alatt megy végbe. Így a glikált termékek csak a hosszabb féléletidejű fehérjék ese-
tén szaporodnak fel mérhető mennyiségben. A glikáltság mértéke arányos az átlagos
plazma glükózkoncentrációval, ezért tartós hyperglycaemia esetén emelkedik. A glikált
fehérjék funkciója romolhat, ez kapcsolatba hozhatók a diabéteszes szövődményekkel.
A glükóz és albumin kapcsolódásakor egy fehérje-ketoamin típusú kötés jön létre,
ezt nevezték el fruktózaminnak. Mértékegysége azt fejezi ki, hogy hány µmol glükóz
kötődik albuminhoz egy liter szérumban. Az albuminnak mintegy 12-14 napos a felezési
ideje, ezek alapján az emelkedett fruktózamin szint azt támasztja alá, hogy a betegnek
az elmúlt két-három hétben magasabb vércukor értékei voltak. A fruktózamin teszt
akkor is használható, amikor a HbA1c szint nem értékelhető, például haemolyticus
anaemiában, vagy transzfúziót követően. A fehérje-anyagcsere zavarok (például pro-
teinuriák), ha a fehérje felezési idejét módosítják, befolyásolják a fruktózamin szintet.
A fruktózamin mérése a klinikai gyakorlatban nemzetközi referens anyag, illetve
több évtizedes tapasztalat hiányában a HbA1c-hez képest kevésbé terjedt el; az ered-
mények módszerfüggők.
GLIKÁLT HEMOGLOBIN (HbA1c)

Referenciatartomány: 20-42 mmol/mol (HbA1c/HbA), illetve 4,5-6,5%
A glikált hemoglobinok esetén a felnőtt hemoglobin-A β-láncának N-terminális

valinja, kisebb mértékben a 17 és 66 helyen lévő lizin aminocsoportja kapcsolódik
glükózzal. Ez a biokémiai reakció aránylag lassú, poszttranszlációs és nem enzimkata-
lizált. A glikált hemoglobin mennyisége függvénye annak a glükózszintnek, amellyel a
vörösvértestek átlagos három hónapos élettartalmuk találkoznak. A glikált hemoglo-

bin három fő frakcióból áll: HbA1c a legnagyobb koncentrációjú, lényegesen kisebb a
HbA1a és a HbA1b forma aránya. A hemoglobin felezési ideje átlagosan 6-8 hét, az erre
az időszakra jellemző átlagos glükózkoncentrációt tükrözi a HbA1c mennyisége. Tehát
a fruktózaminnál hosszabb távú időszakra, mintegy 2-3 hónapra visszamenően vonat-
kozóan ad tájékoztatást. Ezért nem is célszerű ennél gyakrabban ellenőrizni. (Meg kell
jegyezni azonban azt is, hogy a HbA1c szintjét alapvetően az utolsó egy hónapban
fennálló vércukorszint határozza meg.)
Cukorbetegség kezelésénél a szénhidrát-anyagcserét a HbA1c-szint alapján lehet

ellenőrizni. Cél a HbA1c-szint egy adott tartományban tartása, javasolt terápiás-célér-
ték 6,5-7%. A magas HbA1c-szint kockázati tényező a cukorbetegség késői microvas-
culáris szövődményei szempontjából. A túl alacsony HbA1c szint a hypoglycaemiás
epizódok fokozott kockázatára utal.
Több ezer beteg értékei alapján összefüggést találtak a hemoglobin-A1c és az
átlagos plazma glükózszint között. Ez azért jelentős, mert a glükózkoncentráció a plaz-
mában diabeteses betegeknél egy napon belül is jelentősen ingadozhat, az étkezés, az
inzulinszekréció, a gyógyszerelés és a fizikai aktivitás mértéke szerint.
Plazma glükózszint lehetséges napi ingadozása
A hemoglobin-A1c szint százalékos értékből számolható az átlagos plazma glü-

kózszint, az alábbi összefüggés alapján. Ennek Európában csak korlátozott a klinikai
felhasználása (inkább a betegek tájékoztatását segíti):
eAG = 1,58 x HbA1c – 2,5 (eAG = estimated Avarage Glucose)
MPG = 1,98 x HbA1c – 4,3 (MPG = Mean Plasma Glucose)
Többféle laboratóriumi eljárás ismert a HbA1c mérésére: kromatográfia, különböző
technikájú immunanalitikai eljárások. Az egyes tesztek, mérési módszerek százalék-
ban kifejezett referenciatartományai eltérőek lehetnek, csak azonos mérőmódszerek
alkalmazása esetén összevethetőek. Nemzetközi szervezet (International Federation
of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) ajánlásának megfelelően ezért nem-
zetközleg elfogadott referens anyagot fejlesztettek és vezettek be, egységesítették a
HbA1c-mérés standardizálását, eredményközlését, a mértékegységeit, így változott a
régi, sokak által megszokott százalékos kifejezés mmolHbA1c/molHb egységre. Mivel
a klinikusok továbbra is %-os érték alapján döntenek, ezért a laboratóriumok jelentős
része
8000 a mmol/mol
Székesfehérvár, értéket
Szamos utca visszaszámolja %-ra és ezt/ is kiadja.
127/1. / kellnervzs@gmail.com
Glikált hemoglobin-koncentráció és abból számolt

átlagos plazma glükózszint kapcsolata
LAKTÁT
Referenciatartomány: artériás vérben 0,3-1,2 mmol/l,
vénás vérben 1-2 mmol/l
A tejsav, pontosabban annak anionos formája, a laktát a szervezetben végbemenő

anaerob szénhidrátbontás terméke. A vörösvértestekben anaerob glikolízis zajlik, a
vvt-ben nincs mitokondrium. A keringésbe kerülő laktátot a máj alakítja át glükóz
molekulává a Cori-ciklus során. A vér laktátszintje egyrészt a tejsav oxidációjától, más-
részt a máj biotranszformációs és szintetizáló képességétől függ. A laktátszint meg-
határozás kritikus pontja a vérvétel. Az anaerob glikolízis gátlására nátrium-fluoridot
tartalmazó, „szürke kupakos” vérvételi csövet alkalmazzunk. Több laboratórium ilyen
vérvételi csövet használ a plazma glükózkoncentráció megbízható mérésére is.
EMELKEDETT/MAGAS LAKTÁTSZINT
Keringési elégtelenség, hypoxia
Diabéteszes ketoacidózis, alkoholos ketoacidózis
Zsírsavoxidáció zavara
Szepszis
Erős izommunka
Mérgezések: szén-monoxid, etanol, etilénglikol, nitrit
Nagy laktátkoncentráció metabolikus acidózist okoz. A tartósan 10-15 mmol/l

feletti érték rossz prognosztikai jel. (Meg kell azonban jegyezni, hogy a laboratórium
feladata nem a prognózis megállapítása, hanem a pontos mérés – a laktátszintet min-
den esetben a klinikai állapot függvényében kell értékelni.)
Az intenzív terápiás gyakorlatban kulcsfontosságú laboratóriumi vizsgálat, a szö-
veti oxigén felhasználás jó jelzője. Ezért az intenzív osztályokon működtetett modern
vérgázanalizátorok a pH,- pCO2,- pO2,- nátrium-, kálium-, glükóz-szenzoron kívül laktát-
8000szint mérőcellátSzamos
Székesfehérvár, is tartalmaznak.
PIRUVÁT
A piruvát a szénhidrát-anyagcsere fontos terméke. Vérszintje alacsony, ugyanis a
citrátkörben gyorsan felhasználódik. A laktát- és piruvátkoncentráció aránya egészsé-
geseknél 10-15. Az arány lényegesen emelkedik például piruvát-karboxiláz hiányban,
amely súlyos anyagcserezavar, idegrendszeri károsodással. Légzési lánc betegségeknél
azonban a diagnózist a karnitin és acil-karnitin mérése segíti leginkább.
A piruvát mérése klinikai kémiai automatán történik, azonban a rutin laboratóriu-
mokban ez a vizsgálat nem terjedt el.
GALAKTÓZ
Referenciatartomány: <0,3 mmol/l
A galaktóz a laktóz (tejcukor: glükóz-galaktóz diszacharid) egyik összetevője,
egyetlen hidroxil-csoport térállásában különbözik a glükóztól. Vérmintában a galaktóz-
szintet elsősorban újszülötteknél, csecsemőknél vizsgálják.
A galactosaemia öröklött betegség, melyben a galaktóz nem tud felhasználódni.
Két enzimdefektus ismert, a galaktóz-1-foszfát-uridiltranszferáz és a galaktokináz-
hiány. A májban, vesében, agyban, szemlencsében és vörösvértestekben felhalmo-
zódik a galaktóz, a galaktóz-1-foszfát és a galaktitol (dulcit). A vérben emelkedik a
galaktózszint, a vizeletben is fokozottan ürül. A galaktózterhelés a máj biotranszformá-
ciós képességére ad felvilágosítást, arra, hogy milyen mértékben alakul át a galaktóz
glükózzá.
A galaktóz meghatározása nem képezi részét a rutin laboratóriumok vizsgálati
palettájának.
FRUKTÓZ
Referenciatartomány: <0,3 mmol/l
A fruktóz (gyümölcscukor) a leggyakoribb étkezési diszacharid, a szacharóz (nádcu-
kor, répacukor) egyik összetevője. Önmagában gyümölcsökben és a mézben található,
a glükóznál édesebb ízű vegyület. Bár összegképlete – C6H12O6 – azonos a glükózéval,
de konstitúciós izomér, öttagú gyűrűs szerkezetű. A glükózhoz hasonlóan a glikolízis-
ben vesz részt, metabolizmusa döntően a májban zajlik. Az esszenciális fruktózuria
ritka anyagcserezavar, oka a máj fruktokináz-hiánya. Ilyenkor a fruktóz nem foszfori-
lálódik, a máj nem tudja lebontani, nagy része a vizelettel ürül ki. Fruktóz intolarencia
esetén csökkent a máj fruktóz-1-foszfátaldoláz-aktivitása, jellemző a fruktózindukált
hypoglycaemia, amely súlyos esetekben hányással társulhat. A tünetek csak fruktóz
fogyasztásakor jelentkeznek.
A fruktóz meghatározása nem képezi részét a rutin laboratóriumok vizsgálati
palettájának.
A szénhidrát-anyagcsere vizsgálat végén három fogalmat kívánunk még

bemutatni:
1. Glikémiás index (GI)
A táplálékokban lévő szénhidrátok mennyisége és fajtája; monoszacharidok,
diszacharidok, poliszacharidok jelentősen befolyásolják vér glükózszintjét és
az inzulinválaszt.
8000 Székesfehérvár, A127/1.
Szamos utca glikémiás indexszel azt kívánták
/ kellnervzs@gmail.com / számszerűsíteni, hogy az
egyes élelmiszerek fogyasztása során milyen gyorsan emelkedik a vércukor-

szint. A tiszta glükóz vércukorszint-emelő hatása a 100-as viszonyítási szám.
Magas glikémiás indexű (GI: 71-100) élelmiszer: szőlőcukor, burgonya, fehér-
kenyér, datolya, tök, sör. Közepes glikémiás indexű élelmiszer: banán, mazsola,
dinnye, müzli. Alacsony glikémiás indexű élelmiszer: alma, szilva, körte, zöld-
ségfélék.
A magas glikémiás indexszel rendelkező élelmiszerek nagymértékű fogyasz-
tása miatt nemcsak a vércukorszint nő gyorsabban, hanem erre adott válasz-
ként az inzulintermelés is. Arra hajlamos egyéneknél akut esetben ez hypog-
lícaemiás reakcióhoz, tartós esetben a béta-sejtek megnagyobbodásához és
hyperinsulinaemiához, idővel inzulinrezisztenciához vezet.
2. HOMA-IR index (Homeostasis Model Assessment – Insulin Resistance)
A HOMA-IR index az éhomi vércukorszint és az éhomi inzulinszint szorzatá-
ból számolt paraméter, amely a béta-sejtek működését jellemzi. Számítása az
alábbi képlet szerint történik:
éhomi glükóz (mmol/l) éhomi inzulin (mU/l)
HOMA-IR
22 , 5
Értékelése: HOMA-IR 1-2,5 között normál, 3 érték felett inzulin rezisztencia való-
színű, 4-5 érték felett inzulin rezisztencia, 2-es típusú diabetes.
3. A metabolikus tünetegyüttes (multimetabolikus-szindróma, X-szind-
róma)
A metabolikus X-szindróma tünetei közé tartozik a túlsúly, magas vércukorszint,
magas vérnyomás és kóros vérzsírszint. Az állapot fokozza a hipertónia, a 2-es
típusú cukorbetegség, az érelmeszesedés és ezzel kapcsolatos szövődmények
kockázatát. Kapcsolatban van a glikémiás index mértékével, a fokozott szénhid-
rát bevitellel és a zsírképzéssel (glükóz → zsírsavak). A metabolikus-szindróma
kivizsgálása során számos laboratóriumi tesztet alkalmazhatnak. Többek között
a glükóz-, inzulin-, triglicerid-, LDL-koleszterin-, HDL-koleszterin-, húgysav-kon-
centráció mérése. Hipertenzió esetén mikroalbuminuria elemzése, a pretrom-
botikus állapot felméréséhez hemosztázis vizsgálat szükséges. A jövőben
várható a zsírszövet szerepének újragondolása is, illetve újabb laboratóriumi
paraméterek bevezetése, mint például a leptin, az adiponectin mérése.
VISZONYLAGOS METABOLIKUS KAPACITÁSOK
BIOKÉMIAI FOLYAMAT ZSÍRSZÖVET MÁJ IZOM VESE CORTEX AGY

Citrátkör ++ +++ +++ +++ +++
Béta-oxidáció - +++ +++ ++ _
Ketontest termelés - +++ - + -
+++
Ketontest felhasználás + - +++ +
(tartós éhezéskor)
Glikolízis ++ +++ +++ ++ +++
Laktát termelés + + +/++/+++ - +
Gluconeogenesis - +++ - + -
Glikogénmetabolizmus - +++ - + -
Lipogenesis + +++ - - -
6.6. LIPIDEK LABORATÓRIUMI

VIZSGÁLATA
A lipidek feladata az energiaraktározás, valamint a sejtmembrán

felépítése, szteroid hormonok és vitaminok szintézisében vesznek
részt. A lipid-anyagcsere vizsgálatok indikációi: az egyre gyakoribb
arányú elhízás, valamint a szív- és érrendszeri megbetegedések gya-
korisága miatt általános rutinvizsgálat a triglicerid-, az összkolesz-
terin-, az LDL- és a HDL-koleszterin koncentráció, valamint néhány
apolipoprotein meghatározása.
A rendkívül heterogén vegyületcsoportot képező lipidek a fehérjék és a szénhid-

rátok mellett az élő szervezet legfontosabb építőkövei közé tartoznak. Vízben nem,
csak apoláros szerves oldószerekben oldódnak. A szervezetben levő lipidekre jellemző,
hogy szerkezetükben – típustól függően – a telített és telítetlen zsírsavakon kívül
(sztearinsav, palmitinav, olajsav, stb.), többértékű alifás alkohol (glicerin), szénhidrátok
(glükóz, galaktóz, inozit), foszforsav, aminok és aminosavak (etanol-amin, szerin-fosz-
fatidok), aldehidek és nem utolsó sorban a szteránvázas vegyületek (koleszterin, epesa-
vak) megtalálhatók.
A lipideket lipoproteinek szállítják a vérben. A lipoproteinekben a fehérje (apop-
rotein) és a hozzá kapcsolódó lipidek bonyolult komplexeket alkotnak. A hidrofób lipi-
dek ezáltal hidrofil burokba kerülnek, így vizes közegben is többé-kevésbé oldódnak.
Az alkotók aránya nem állandó, lokalizációjuk szerint dinamikusan változó képződmé-
nyek. Méretük, molekulatömegük, sűrűségük alapján osztályozzák őket. Elnevezésük
egy része is a sűrűségükre utal, évtizedekkel ezelőtt ultracentrifugálással és elektro-
foretikus szeparálással választották el őket. A lipoproteineknek nagy lipidtartalmuk
következtében kicsi a sűrűsége és így megfelelő sóoldatban centrifugálva a felszínre
emelkednek. A lipidek relatív mennyiségétől függően vannak kisebb és nagyobb sűrű-
ségű lipoproteinek.
LIPOPROTEINEK OSZTÁLYOZÁSA
ELNEVEZÉS RÖVIDÍTÉS SŰRŰSÉG g/ml ÁTLAGOS ÁTMÉRŐ

Kilomikronok CM <0,959 500 nm
Very Low Density Lipoproteins VLDL 0,960-1,006 45 nm
Intermediate Density Lipoproteins IDL 1,007-1,019 28 nm
Low Density Lipoproteins LDL 1,020-1,063 20 nm
High Density Lipoproteins HDL 1,064-1,210 10 nm
A lipid-anyagcsere vizsgáló módszerei általában munkaigényesek, egy részük spe-

ciális eszközöket igényel: ultracentrifuga, gáz- és/vagy folyadékkromatográf. Az ultra-
centrifugálás, vagy az elektroforetikus elválasztás nem ad elégséges tájékoztatást a
lipoproteineket alkotó lipidek mennyiségéről. Ezért a trigliceridek, a különböző kolesz-
terinek és az apolipoproteinek mérése terjedt el a klinikai gyakorlatban.
LIPIDEK VIZUÁLIS, TÁJÉKOZTATÓ

VIZSGÁLATA SZÉRUMBAN
A vizsgálandó szérumban, 12-24 órán át 4°C-on hűtőszekrényben való tárolás után,
a lipidek koncentrációjától és összetételétől függően vizuálisan érzékelhető jelenség
lép fel. A szérumminta különböző mértékű optikai zavarosságát döntően a lipoprote-
inek trigliceridtartalma befolyásolja. (Ennek meghatározása a rutin klinikai laboratóri-
umnak nem része.)
A hagyományos, Fredrickson-féle fenotípus beosztás alapján a következők figyel-

hetők meg:
I típusú primer hyperlipoproteinaemiában (zsírindukált hypertrigliceridaemia,
lipoprotein-lipáz csökkent működése, vagy apo-C II hiány) krémszerű réteget
alkotva a trigliceridben gazdag kilomikronok szeparálódnak a felszínen, de az
alsó fázis tiszta marad.
IIa típusú primer hyperlipoproteinaemiában (familiáris hypercholestreinaemia,
LDL-receptor-károsodás, emelkedett LDL) tiszta, átlátszó marad a szérum.
IIb típusú primer hyperlipoproteinaemia esetén (vegyes hyperlipidaemia, emel-
kedett VLDL) tiszta, vagy gyengén zavaros a szérum.
III típusú primer hyperlipoproteinaemiában (dysbetalipoproteinaemia, apo
E2-anomália, emelkedett IDL) közepesen zavaros a szérum.
IV típusnál (endogén hypertrigliceridaemia, VLDL túltermelés) gyengén vagy
erősen tejszerűen zavaros a minta.
V típusú primer hyperlipoproteinaemia esetén (endogén-exogén hypertrigli-
ceridaemia, apo CII hiány, emelkedett kilomikronok és VLDL) krémszerű kilo-
mikron réteg a felszínen és az alsó infranatans fázis is fokozottan, tejszerűen
zavaros.
Az elsődleges hyperlipoproteinaemiákhoz képest a másodlagos hyperlipopro-

teinaemiák sokkal gyakoribbak. Ezek szerzettek, például túlzottan energia-, lipidgaz-
dag táplálkozás, alkoholizmus következtében alakulnak ki. Az ok többnyire a lipopro-
teinek fokozott szintézise. Az alábbi táblázatban szerepelnek a gyakoribb betegségek,
melyek gyakran szövődnek egy meghatározott hyperlipoproteinaemia típussal. Ezek
egy része már vizuálisan is észlelhető, például a IV hyperlipoproteinaemia típusnál,
amikor opaleszkáló, vagy tejszerűen zavaros az éhomi szérum minta.
SZEKUNDER HYPERLIPOPROTEINAEMIÁK
HYPERLIPOPROTEINAEMIA ALAPBETEGSÉG
Hypothyreosis, primer biliáris cirrhosis,
II típus (LDL emelkedés)
elzáródásos sárgaság, nephrosis -szindróma.
Cukorbetegség, köszvény, akut pancreatitis, alkoholizmus,
IV típus (VLDL emelkedés)
terhesség. Ritkán hypothyreosis és súlyos nephrosis -szindróma.
Az arteriosclerosis kockázata a II és IV típusú hyperlipoproteinaemia esetén nagy.

Az LDL látja el a perifériás szöveteket koleszterinnel, míg a kilomikronok és a VLDL zsír-
savakkal. A differenciál diagnosztikához és a kezelések ellenőrzéséhez elengedhetetlen
több lipid-paraméter
Dr. Kellner Viola Zsuzsanna együttes vizsgálata.
TRIGLICERID (TG)
Referencia-célérték: <1,7 mmol/l
A trigliceridek (triacil-glicerol) fontos szerepet játszanak a szervezet energia ház-

tartásában. A sejtanyagcsere szempontjából tartalék tápanyagként szerepelnek. Az
energiát biztosító zsírsavak triglicerid formájában raktározódnak a szervezetben.
Raktárként három fő hely szerepel: máj (kilomikron, VLDL formában), fehér zsírszö-
vet és barna zsírszövet. Szérumban a trigliceridszintet diabetes mellitus, nephrosis,
intrahepaticus obstrukció, lipid-anyagcsere betegségek és néhány endokrin betegség
fennállása esetén szükséges ellenőrizni. A magas trigliceridszint a koszorúér-betegség
egyik rizikófaktora. A hasnyálmirigy gyulladás kialakulása az ilyen egyéneknél gyako-
ribb. A laboratóriumok a triglicerideket azok glicerintartalma alapján határozzák meg,
többlépcsős enzimreakciók segítségével. A glicerinészterek másik nagy csoportját a
foszfolipideket (például a lecitin, vagy a szfingomielin) a rutin klinikai laboratóriumok
kevésbé vizsgálják, referenciatartományuk a szérumban 1-2 mmol/l.
EMELKEDETT TRIGLICERIDSZINT CSÖKKENT TRIGLICERIDSZINT

Primer hyperlipoproteinaemiák: Sztatin gyógyszercsalád adása
Familiáris chylomicronaemia Halolaj szedése
Familiáris hypertrigliceridaemia
Familiáris kombinált hyperlipidaemia
Szekunder hyperlipoproteinaemiák:
Krónikus veseelégtelenség
Obezitás, diabetes mellitus
Túlzott alkoholfogyasztás
Glycogenosisok egyes formái
KOLESZTERIN (CHOL)
A koleszterin a lipidek szteroid osztályának jelentős tagja, szteroid hormonok

és epesavak prekurzora. A táplálékkal bevitt koleszterin mellett a máj szintetizálja.
A szérum koleszterinszintet az étrend csak kevéssé befolyásolja, mivel a bél felszívóké-
pessége korlátozott, illetve a felszívódott koleszterin gátolja a májban a bioszintézist.
A szérum összkoleszterin tartalma részben zsírsavakkal észterifikált (60-75%), részben
szabad koleszterinfrakcióból (25-40%) áll. A koleszterinészterek a vérkeringésben kelet-
keznek, a lecitin zsírsava enzimatikusan tevődik át a koleszterinre. A folyamatot katali-
záló lecitin-koleszterin-aciltranszferáz (LCAT) a májban keletkezik, innen kerül a vérbe.
Ismert a lecitin-koleszterin-aciltranszferáz öröklött hiánya. Ilyenkor a szérumban
található koleszterinben az észterek arány kisebb, mint 10%. A nem észterifikált sza-
bad koleszterin- és lecitin-koncentráció a szérumban abszolút értékben is emelkedik.
Rendszerint magas a trigliceridszint és a vérminta lipémiásan zavaros. A szabad, nem
észteresített koleszterin digitoninnal csapadékot képez, így elválasztható. Ezt az eljá-
rást napjainkban már nem használják, mert informatívabb paraméter a teljes koleszte-
rinszint viszonya a HDL-koleszterinhez, valamint a HDL- és LDL-koleszterin arány.
Az összkoleszterinszint meghatározásnál a koleszterinészterekből enzimatiku-
san szabad koleszterint állítanak elő, majd a képződött összes koleszterint oxidálják
Dr.és egy Viola
Kellner peroxidáz segédreakcióval kapott színes terméket fotometriásan mérik. Ami-
Zsuzsanna
kor az összkoleszterinszint 5,3 mmol/l felett van, javasolt a HDL-koleszterin- és LDL-

koleszterinszint meghatározása, valamint egyéb rizikó faktorok számbavétele, mert
ezek közösen határozzák meg a kezelés módját.
EMELKEDETT KOLESZTERINSZINT CSÖKKENT KOLESZTERINSZINT

Primer hyperlipoprotenaemiák: Májkárosodások
Poligénes hypercholesterinaemia Veseelégtelenség
Familiáris dybetalipoproteinaemia Smith-Lemli-Opitz-szindróma
Familiáris hyperalphalipoproteinaemia Familiáris hypoalphalipoproteinaemia
Súlyos szepszis
Szekunder hyperlipoproteinaemiák:
Epepangás, tárolási betegségek
Diabetes mellitus, hypothyreosis
A koleszterin-anyagcserét érintő betegségekkel kapcsolatosan lásd a belgyógyá-

szat tankönyveket.
HDL-KOLESZTERIN (HDL-C)
Referencia-célérték: férfiak >0,9 mmol/L, nők >1,1 mmol/l
A nagy sűrűségi lipoprotein (HDL) felveszi a koleszterint a perifériás sejtekből és

más lipoproteinekből. Lecitin-koleszterin-aciltranszferáz által katalizált észterifikáció
után alakulnak ki a keringő HDL-részecskék, amelyek a koleszterin szállítását végzik a
májba. Lényeges szerepük van a reverz (perifériáról a máj irányába történő) koleszte-
rintranszportban. Egészségeseknél a szérum koleszterin mennyiségének körülbelül 25
százalékát a HDL-frakció transzportálja.
Napjainkban az úgynevezett homogén, direkt HDL-koleszterin mérőmódszer ter-
jedt el. Magnéziumion jelenlétében a ciklodextrin-szulfát komplexet képez a kilomik-
ronnal, VLDL-lel és LDL-lel. A maradék, azaz a komplexkötésen kívüli HDL-koleszterin
mennyisége mérhető enzimatikus színreakcióval. A lipidprofil laboratóriumi vizsgála-
tánál a HDL-koleszterin alacsony koncentrációja a leggyakoribb megfigyelhető eltérés.
A HDL-szint értékelése a koszorúér-betegség kockázati tényezőinek a meghatározá-
sakor: 1,4 mmol/l felett nincs kockázat, 1,1-1,3 mmol/l között mérsékelt kockázat és
1,0 mmol/l alatt magas kockázat. Az értékeket mindig az összkoleszterin- és az LDL-
koleszterinszinthez viszonyítva kell értékelni.

LDL-KOLESZTERIN (LDL-C)
Az LDL lipoprotein esetén a vízben nem oldékony koleszterin, koleszterin-ész-

ter, foszfolipid van jelen a B-100 apolipoproteinben. Az LDL-partikulák részt vesznek
a kemény meszes plakkok kialakulásában, ezért az LDL mennyisége rizikótényező
atherosclerosisban. Számos vizsgálat mutatott ki kapcsolatot az emelkedett LDL-ko-
leszterinszint és a koszorúér-betegség között.
A LDL-koleszterinszint egyik típusú meghatározását az immun-szeparációs mérés-
technika nyújtja. A vizsgálandó szérumhoz apo-AI és apo-E antitesteket tartalmazó
latex gyöngyöket adnak. Mintegy 10 perces inkubálás után centrifugálással elválasztják
a szabad LDL-frakciót, amelyből a koleszterin-koncentráció meghatározható. A centri-
fugálás nélküli, úgynevezett közvetlen meghatározásnál olyan reakcióelegyet alakítot-
tak ki, amelyben nem-ionos detergens, magnéziumion és puffer-összetevő lehetővé
teszi az apolipoproteinbe beágyazott LDL-koleszterinszint szelektív mérését.
A koszorúér-betegség tekintetében kockázati szintek: optimális LDL-koleszte-
rinszint ≤3,4 mmol/l, határérték 3,5-4,1 mmol/l, magas 4,2-4,9 mmol/l, nagyon magas
5 mmol/l vagy afelett. Meg kell jegyezni, hogy ezek a koncentrációértékek – hasonlóan
a triglicerid-, koleszterin-, HDL-koleszterinszint értékeléséhez – a különböző tudomá-
nyos társaságok ajánlásai alapján változnak. A HDL-koleszterinszint csökkenése, illetve
az LDL-koleszterin-szint emelkedése önmagában is informatív, de a rizikótényező mér-
tékét jobban kifejezi a CHOL/HDL-C vagy az LDL-C/HDL-C arány növekedése. Termé-
szetesen az egyik vezető okot, nevezetesen az inzulinrezisztenciát és a társult, szerzett
betegségeket (diabetes mellitus, magas vérnyomás) is mérlegelni kell a laboratóriumi
leletek értékelésekor.
LIPOPROTEIN(a)
A lipoprotein(a) nagy molekulatömegű atípusos lipoprotein. A molekula kétkom-

ponensű, egy koleszterinben gazdag LDL-szerű részből és ahhoz diszulfid híddal kap-
csolódó apolipoprotein-A komponensből áll. A fehérje összetevője egyetlen amino-
savban különbözik a plazminogéntől. Ennek ellenére plazminogén receptorhoz tud
kötődni, ezáltal gátolja a fibrinolízist. Az Lp(a) a májban szintetizálódik, keletkezésének
mértékét az életkor, étkezési szokások kevésbé befolyásolják. A lipoprotein(a) megta-
lálható az artériák falában és ott elősegíti az atherosclerosist.
A szérumban mért magas lipoprotein(a)-koncentráció összefüggést mutat az
artériafal megkeményedésével járó érelmeszesedés és a stroke korai megjelenésével.
Mintegy 300 mg/l érték feletti Lp(a) szintnél a koszorúér betegség kockázata meg-
duplázódhat. Háromszoros a cardiovascularis rizikó 400 mg/l Lp(a)-koncentráció felett.
Amennyiben ezzel egy időben az LDL-koleszterin mennyisége is emelkedik, a kockázat
növekedése 5-6-szoros. A szív-koszorúér megbetegedések szempontjából az emelke-
dett lipoprotein(a) szintet az egyik legérzékenyebb prediktív paraméternek tekintik.

LIPOPROTEIN ELEKTROFORÉZIS
A szérumfehérje elektroforézist követően a lipoproteinek lipid alkotói zsírokhoz
kötődő festéssel láthatóvá tehetők. Mennyiségi eloszlásuk denzitometriás eljárással
értékelhető. Egészséges egyéneknél az alábbi frakciókat lehet észlelni poliakrilamid
gél hordozón: kilomikronok 1-5%, prebéta-lipoprotein (Lp(a) és VLDL) 8-22%, béta-
lipoprotein (IDL és LDL) 28-53%, alfa-lipoprotein (HDL) 36-58%. A lipoprotein elekt-
roforézis segít az ún. „lipoprotein-X” (Lp-X) kóros lipoprotein felismerésében is. Ez a
frakció krónikus cholestasisban szenvedő egyéneknél fordul elő, a marker a differenciál
diagnosztikában is hasznosítható.
A lipoprotein-elektroforézist csak néhány klinikai laboratórium végzi.
Lipoprotein elektroforézis. Bal oldalon normál, jobb oldalon az I típusú primer

hyperlipoproteinaemiában jelentős kilomikron szaporulat
APOLIPOPROTEINEK
Az apolipoproteineknek a lipid anyagcserében több szerepe van: lipoproteinek
oldatban tartása, enzimaktivátorok, enzimgátlók, valamint sejtfelszíni receptorokhoz
kötődve meghatározzák a lipidtranszportok helyét és irányát.
Több apolipoprotein típus közvetlen összefüggésben hozható kórképekkel, pél-

dául:
Apo A-I és Apo A-II: hyperalfalipoproteinaemia,
Apo-B többlet: familiáris kombinált hypercholesterinaemia,
Apo C-II hiány: chylomicronaemia,
Apo E2 variáns: familiaris dysbetalipoproteinaemia.

APOLIPOPROTEINEK, LIPOPROTEIN KAPCSOLAT ÉS FUNKCIÓ

LIPOPROTEIN
APOLIPOPROTEINEK FUNKCIÓ
KAPCSOLAT
Apo A-I HDL LCAT aktiválás
Apo A-II HDL HDL szerkezet tartósítása
Apo A-IV Kilomikronok, HDL LCAT aktiválás, kilomikron-triglicerid transzport
Apo B-48 Kilomikronok Kilomikron szerkezet tartósítása
Apo B-100 VLDL, LDL Triglicerid, koleszterin transzport
Apo C-I VLDL, HDL LCAT aktiválás
Apo C-II Kilomikronok, VLDL, HDL LPL aktiválás
Apo C-III Kilomikronok, VLDL, HDL LPL gátlás
Apo D HDL LCAT aktiválás, lipokalcin típusú szállító tevékenység
Apo E Kilomikronok, VLDL, HDL LDL receptorhoz kötődés
Az apolipoproteineket immunanalitikai módszerekkel mérik a laboratóriumok:

ELISA, immun-turbidimetria, vagy immun-nefelometria révén. Az eltérő reagensek
alkalmazása miatt a referenciatartományok módzerfüggőek. A számos apolipoprotein
közül a rutin laboratóriumok az apolipoprotein A-I és az apolipoprotein B koncentrá-
cióját mérik. Ezen túl az apolipoprotein E genetikai polimorfizmusát vizsgálják széle-
sebb körben.
APOLIPOPROTEIN A-I (Apo A-I)

Referenciatartomány: >1 g/l
Az Apo-AI a HDL egyik felszíni fehérjéje, valamint a lecitin-koleszterin-aciltranszfe-

ráz (LCAT) kofaktora. Fontos szerepet tölt be a reverz koleszterin-transzportban. Az Apo
A-I mérés használatos a kockázat megbecsülésére, különösen alacsony HDL-koleszte-
rin-szinteknél, valamint a lipidszintet csökkentő gyógyszerek hatásának vizsgálatakor.
Az Apo A-I koncentráció emelkedik májbetegségben, terhesség során, ösztrogén-
szedés hatására.
Csökken a koncentráció epehólyag gyulladás, szepszis, atherosclerosis, örökletes
hypoalphalipoproteinaemia és májfibrózis esetén. Ez utóbbi esetben a kollagén gátolja
az apolipoprotein A-I molekula kikerülést a vérkeringésbe.
APOLIPOPROTEIN B (Apo B)
Referenciatartomány: <1 g/l
Az Apo B az LDL-lipoproteinek fő alkotóeleme, de megtalálható az IDL-ben és

VLDL-ben (Apo B-100 névvel is jelölik). A kilomikronok szerkezetének a stabilitását az
Apo B-100 alegysége az Apo B-48 apolipoprotein biztosítja. Több vizsgálat alapján kap-
csolat van az apolipoprotein B és az ischaemiás szívbetegségek között. Az Apo A-I/Apo
B arány tájékoztatást ad a lipid-anyagcsere zavarairól, a vizsgálat jól egészíti ki a LDL/
HDL-koleszterin arány meghatározást. Alacsony kockázattal leginkább a magas Apo
A-I-szint és alacsony Apo B-szint korrelál. Alacsony rizikónál Apo A-I/Apo B arány >1,5.
Ismert az Apo B szintézis károsodása is, ilyen esetekben hiányzik a plazmából a

kilomikron, a VLDL és az LDL. Súlyos klinikai tünetcsoport alakul ki: zsírmalabszorpció
mellett acanthocytosis, retinitis pigmentosa és ataxiás neuropathia van jelen. A famili-
áris defektív Apo B tünetcsoport genotipizálással igazolható.
APOLIPOPROTEIN E (Apo E)
Az Apo E a májban képződik és közel azonos mennyiségben van jelen a VLDL-ben,

IDL-ben és HDL-ben. Az LDL receptor ligandja, hat izoformája ismert. Koncentrációja a
plazmában lényegesen alacsonyabb az Apo A és Apo B-hez viszonyítva. Mérése a III
típusú primer hyperlipoproteinaemia kivizsgálásánál az úgynevezett Apo E rendelle-
nességnél, valamint a familiáris dysbetahypertrigliceridaemia diagnózisa kapcsán kerül
sor.
Az Apo E2/E3/E4 genetikai polimorfizmus és fenotípus vizsgálatát csak néhány
laboratórium végzi. Eltérő az Apo E fenotípusok eloszlása az egyes populációk között.
Például az Apo E4 allél előfordulása skandináv országokban 20-22%, mediterrán terü-
leten 7-8%. Az Apo E4 lipoproteinek plazma clearance gyorsabb, ezáltal a keringő LDL
koleszterin felvétele kisebb mértékű, így a plazmában magasabb koleszterin-koncent-
ráció található.
SZABAD ZSÍRSAVAK (FFA)

Referenciatartomány: 0,3-1,0 mmol/l
A természetes zsírsavak páros számú szénatomot tartalmaznak, mivel acetát egy-

ségekből szintetizálódnak. Többféle telített és telítetlen zsírsav vesz részt a lipid anyag-
cserében, 90-95% észterkötés formában. Szérumban a szabad zsírsavak koncentrá-
ciója egy nagyságrenddel kisebb, mint a többi lipidalkotó szintje. Felezési idejük rend-
kívül rövid, elsősorban az albuminhoz kötve vannak jelen. Az energianyerés érdeké-
ben a humán szervezet jól hasznosítja a zsírsavakat a béta-oxidáció és citrátkör révén.
Mennyiségük és arányuk jelentősen változik a táplálkozás függvényében. A máj jelen-
tős szerepet játszik a vér zsírsavszintjében is a hormonális szabályzás mellett (inzulin,
növekedési hormon, glükagon, leptin, kortizol). Amikor nő a lipolízis a zsírszövetekben
és emelkedik a vér zsírsavtartalma, a máj a zsírsavakat felveszi. Ezt követően részben
visszajuttatja a zsírszövetekbe VLDL lipoprotein alakjában, másrészt ketontestekké
bontja.
A leggyakoribb természetes zsírsavak (palmitinsav, sztearinsav, olajsav, linolsav,
napraforgóolaj) mellett megjelentek a „modern élelmiszerekben” a szintetikus, vagy
egyéb eljárással módosított állati és növényi eredetű zsírsavak is, például alfa-lenolaj,
repceolaj, olívaolaj, margarin. Az elmúlt 20 évben előtérbe került a többszörösen telí-
tetlen zsírsavak élettani hatásának kutatása. A többszörösen telítetlen zsírsavak köny-
nyebben emészthetők. A szervezetben az omega-3 és omega-6 zsírsavak aránya 1:2
és fontos szerepet játszanak a sejtek felépítésében. Igazoltnak tűnik, hogy a tengeri
halakban található omega-3 zsírsavak csökkentik a trigiceridszintet, míg a telített és a
transz-zsírsavak LDL emelkedést okoznak.
A zsírsavak laboratóriumi vizsgálata a táplálkozási állapot, az öröklődő anyagcse-
re-betegségek, a felszívódási zavarok és a cukorbetegség diagnosztikája során indo-

kolt. Erre specializálódott laboratóriumokban történik meghatározásuk kromatográfiás
módszerekkel. Szintjük ismeretének táplálkozástudományi jelentősége van. Rutin labo-
ratóriumokban nem határozzák meg őket.
KARNITIN
Referenciatartomány: össz-karnitin 38-80 µmol/l, szabad-karnitin
20-50 µmol/l
Az L-karnitin (lizinből és metioninből keletkező L-trimetilamino-hidroxi-butirát)

kiemelt jelentőségű a zsírsavak anyagcsere folyamataiban. A hosszú szénláncú zsírsa-
vak a citoplazmából karnitinnel képzett észtereik (acilkarnitin) formájában jutnak be a
mitokondriumba, ahol a zsírsavak béta-oxidáció során acetacetáttá bomlanak. Ismer-
tek primer és szekunder karnitinhiányos állapotok: aminoacidaemiák, zsírsav-oxidációs
zavarok, antiepileptikumok okozta kóros karnitin-metabolizmus.
Néhány esetben az izmokat érintő lipid-anyagcserezavar az izmok erősen csökkent

karnitin tartalmára vezethető vissza. Ilyen izombántalmakban jelentősen csökken az
izomsejtek zsírsavoxidáló képessége. Az izomsejtekben lipiddel teli vakuólum talál-
ható.
A karnitin a diabéteszes ketoacidózisnál is jelentős szerepet játszik. Az inzulinhiány
egyik következménye a fokozott lipolízis, ennek eredményeként a zsírszövetből a sza-
bad zsírsavak nagyobb arányban jutnak a vérkeringésbe. Inzulinhiányban a glükagon
növeli a karnitin képződést. Az úgynevezett totál-karnitin és szabad-karnitin mérése
speciális tömegspektrometriás méréstechnikát igényel, amely az örökletes anyagcse-
re-betegségeket vizsgáló laboratóriumokban rendelkezésre áll.
EPESAVAK
Az epesavak gyűjtőnév alatt a következő négy legfontosabb vegyületet értjük:

kolsav, keno-dezoxikolsav, dezioxikolsav és litokolsav. Ezek a koleszterin-metaboliz-
mus termékei és nélkülözhetetlen szerepük van a zsírok emésztésében. Az epesavak
a szervezetben glicinnel és taurinnal konjugálva találhatók, mint például a glikokol-
sav, taurokolsav. A májban történő konjugáció után az epében történő kiválasztásnál
a glicin és taurin konjugátumok aránya 3:1. Az epével kiválasztott epesavak, illetve
epesav-sók tekintélyes része a bélben az enterohepaticus körforgás során újra felszívó-
dik. Az epesavak területén úttörő munkát végzett két magyar kutató: Verzár Frigyes
(1886–1979) és Kúthy Sándor (1904–1971).
A szérum epesavak szintje az epeúti megbetegedések egyik jó markere. Mérése

a rutin laboratóriumi gyakorlatban kevésbé terjedt el, mert folyadékkromatográfia,
tömegspektrométer, vagy költséges enzimatikus mérőmódszerek szükségesek hozzá.
Szérumban az epesavkoncentráció kórosan emelkedett: májcirrhosis, hepatitisek,
epeút-elzáródás, hypercholesterinaemiával járó kórképek esetén. Viszont alig emel-
kedik az epesavak-koncentrációja metabolikus májbetegségekben, mint például
Gilbert-kór, Crigler-Najjar-szindróma, Dubin-Johnson-szindróma esetén.
6.7. PORFIRIN- ÉS BILIRUBIN-ANYAGCSERE

A porphyriák a hem bioszintézis öröklött, vagy szerzett betegségei. Az

örökletes betegségek enzimműködési zavarokra vezethetők vissza, a
szerzett okok mögött elsősorban nehézfém mérgezés áll. A porphyriák
a klinikai tünetek (hasi fájdalom, perifériás idegbántalom, pszichiátriai
zavarok, fényérzékenység, bőrtünetek), valamint a specifikus laborató-
riumi leletek alapján diagnosztizálhatók.
A bilirubinszint vizsgálatának indikációi: prehepaticus (hemolízis),
hepaticus (hepatitis, cirrhosis, biliáris atresia, tumorok, gyógyszer-ár-
talmak, mérgezések), valamint poszthepaticus (epekövek, epeutak
gyulladása, szűkület) sárgaság esetén kiemelt jelentőségűek a labora-
tóriumi tesztek.
A porfirin- és bilirubin-anyagcsere, biokémiai folyamatai az alábbi egyszerűsített

sémák szerint kapcsolatban állnak, ezért tárgyaljuk közös fejezetben.
Hemoglobin szintézis:
Glicin + Szukcinil-CoA → Delta-aminolevulinsav → Porfobilinogén → Hid-
roxi-metil-bilán → Uroporfirinogén → Koproporfirinogén → Protoporfirino-
gén → Protoporfin → Hem →Hemoglobin
Hemoglobin lebontás:
Hemoglobin → Hem → Bilirubin → Albumin-bilirubin → Transzport a májhoz
→ Bilirubin felvétel → Bilirubin konjugáció → Bilirubin-diglükuronid → Biliru-
bin exkreció → Intestinalis lebomlás → Enterohepaticus körforgás → Kiválasz-
tás (székletben: urobilin, urobilinogén, szterkobilin, vizeletben: urobilinogén)
Porfinváznak nevezik azt a szerkezetet, amely négy metin-csoporttal összekap-

csolt pirrolgyűrüből áll, és egymást folyamatosan követő konjugált kettős kötéseket
tartalmaz. Az egyes porfirinek a porfinváz 1 – 8 helyén levő szubsztituensek minősé-
gében és sorrendjében különböznek. Ezek a vas nélküli tetrapirrol vegyületek képezik
a hemoglobin és a citokrómok alapanyagát. A vörösvértestek szárazanyagának 95 szá-
zaléka hemoglobin, amely két pár peptidláncból álló globin és vas-porfirin komplex
molekulával létrejött vegyülete. A hemoglobin hemjének természetes lebontási termé-
kei az epefestékek, melyek vasmentesek és porfinvázat már nem tartalmaznak. Először
a májban és epében 4 gyűrűből álló pirrolfesték, a biliverdin és bilirubin keletkezik.
A bilirubin a bélben mezobilirubinogénné (urobilinogénné), urobilinné és szterkobi-
linné alakul át.
PORFIRINEK ÉS SZÁRMAZÉKAIK
A porfinváz felépítése több lépcsős biokémiai szintézissel megy végbe. Az eze-
ket katalizáló enzimek bármelyikének hiánya, vagy csökkent működése megszakítja a
felépülés folyamatát. Ennek eredményeként felszaporodnak a további átalakulásban
gátolt anyagok, melyek lerakódnak a szövetekben, illetve egy részük a vizelettel és
a széklettel kiválasztódik. Laboratóriumi diagnosztikai szempontból előanyag a del-

ta-aminolevulinsav és a porfobilinogén. Ezekből több enzimatikus lépés után alakul ki
a protoporfirin. Ebbe a molekulába épül be a vas(II)-ion, így jön létre a hemvegyület.
A kialakuló hem negatív visszacsatolással gátolja a szukcinil-CoA és glicinből képződő
delta-aminolevulinsav képződést, így szabályozva a bioszintézis folyamatát.
A máj és a vörös csontvelő a porfirinszintézis fő helye. A porhyriák az alapján

is csoportosíthatók, hogy melyik hely működési zavara áll a porfirin-anyagcserezavar
hátterében.
A hepaticus csoportba tartozik a krónikus porphyria cutanea tarda, az akut
intermittáló porphyria, az örökletes coproporphyria, valamint a porphyria
variegata.
Az erythropoeticus csoportba tartozik a veleszületett erythropoeticus porphy-
ria és protoporphyria.
Napjainkban inkább az öröklött és szerzett porphyria formák beosztás terjedt el.

Az akut intermittáló porphyria autoszomális, dominánsan öröklődő betegség.
A hem szintézisben résztvevő porfobilinogén-deamináz enzim működése jelentősen
csökken. Előfordulása 4-6/100.000 lakos. Szintén autoszomális, domináns öröklődésű
betegség az erythropoeticus protoporphyria, amikor a ferrokelatáz enzim működése
csökkent, és ekkor a protoporfirinek halmozódnak fel. Genetikailag számos formája
van, a betegség megjelenési formái is változatosak. Például fény hatására a kórosan fel-
szaporodott porfirinogén vegyületek porfirin formává alakulhatnak, miközben mole-
kuláris oxigénnel reagálva reaktív oxigén gyökök keletkeznek. Ezek a reaktív gyökök
súlyos hegesedéssel járó bőrkárosodást okozhatnak.
Porphyria előfordulhat a hemszintézis szerzett, toxikus ártalmai következtében is,
túlzott alkoholbevitel esetén, ólommérgezésnél. Ólom az aminolevulinsav-dehidratáz
enzim SH-csoportjait blokkolja, valamint gátolja a ferrokelatáz működését is. Így az
előanyagok: a delta-aminolevulinsav és a protoporfirin mennyisége jelentősen meg-
emelkedik, ezek felhalmozódnak és idegrendszeri tüneteket okoznak. Ehhez hozzájá-
rul, hogy a hem molekula és ezen keresztül a hemoglobin szintézis csökken, anaemia
alakul ki.
A különböző porphyriák diagnózisa összetett: fontos támpont a családi előfordu-

lás tisztázása és a jellemző tünetek (rohamokban jelentkező hasi fájdalom, autonom
idegrendszer károsodása, jellegzetes bőrtünetek, vizelet elszíneződése) helyes értel-
mezése. A különböző porphyriák és az enyhe megjelenési formák célzott laboratóriumi
vizsgálatokkal elkülöníthetők; az ezekhez szükséges módszertan nem a rutin laborató-
riumi diagnosztika része.
DELTA-AMINOLEVULINSAV (δ-ALA, DALA)

Referenciatartomány: vizeletben 10-50 µmol/nap
A porphyriák kivizsgálásakor a delta-aminolevulinsav meghatározás alapteszt, amit

kiegészít a porfobilinogén-koncentráció mérése. A δ-ALA akut intermittáló porphyriá-
ban, örökletes coproporphyria, porphyria variegata esetén és ólomexpozícióban emel-
kedett koncentrációban található a vizeletben. Heveny hepaticus porphyriákban vize-
letben
8000 a delta-aminolevulinsav
Székesfehérvár, Szamos utca 127/1.kiválasztás emelkedésének
/ kellnervzs@gmail.com / oka az, hogy a δ-ALA-szin-
tetáz-aktivitása a májban fokozott,. Ólommérgezés esetén pedig a δ-ALA-dehidratáz

enzim gátolt és a delta-aminolevulinsav nem tud tovább alakulni porfobilinogénné.
A delta-aminolevulinsavat a vizeletből kationcserélő gyantákkal lehet kivonni,
dúsítani és tisztítani, majd acetil-acetonnal kondenzálva p-dimetilamino-benzalde-
hidet tartalmazó Ehrlich-reagenssel fotometrálható színreakcióba vihető. A vizsgálat
nem tartozik a rutin laboratóriumok által végzett tesztek közé.
PORFOBILINOGÉN (PBG)
Referenciatartomány: vizeletben 1-10 µmol/nap
A porfobilinogén-deamináz enzim károsodása esetén a delta-aminolevulinsav

mellett a porfobilinogén – mint a hem egyik prekurzora – is felhalmozódik. Az akut
intermittáló porphyria tünetei: hányás, hasmenés, hasi fájdalom, izomgyengeség, ideg-
rendszeri panaszok és a porfobilinogén fokozott ürítése a vizeletben.
A lúgosított (pH 8-10) vizeletet anioncserélő gyantaoszlopon kell tisztítani, így a
zavaró összetevők eltávolíthatók. Ezt követően p-dimetilamino-benzaldehiddel piros
színreakció hozható létre. Ólommérgezés gyanúja esetén elsősorban a δ-ALA meg-
határozás javasolt, mert ilyen esetekben a vizeletben a porfobilinogén-koncentráció
gyakran a referenciatartományon belüli.
A vizsgálat nem tartozik a rutin laboratóriumok által végzett tesztek közé.
EGYÉB PORFIRIN VEGYÜLETEK VIZSGÁLATA

Referenciatartományok: vizeletben összporfirin <350 nmol/nap, kop-
roporfirin, 150-340 nmol/nap, uroporfirin 5-50 nmol/nap, protoporfirin
vörösvértestekben 0,3-0,9 µmol/l, plazmában 2-15 nmol/l, székletben
20-150 nmol/g
A porphyria cutanea tarda a hem bioszintézis zavarai közül a leggyakoribb. Az

uroporfinogén-dekarboxiláz enzim működésének csökkenése idézi elő, ezáltal a pre-
kurzorok kórosan felszaporodnak. A fénynek kitett helyeken a bőr sérülékeny, vesi-
culák, erythema, eróziók, fekélyek alakulnak ki, ezek heggel gyógyulnak. Ennek oka,
hogy az uroporfinogén a konjugált kettőskötések miatt a látható fényspektrumban
könnyen gerjesztődik, oxigén szabadgyökök keletkeznek. Ezek károsítják a lizoszómák
membránját, így az addig bezárt bontó enzimek (lizozim, β-glükoronidáz, arilszulfatáz)
kiszabadulnak és bőrkárosodást okoznak.
A gyors, tájékoztató jellegű vizsgálatokhoz egyszerű minőségi próbákat alkal-

maznak, vagy az összporfirin (uro- és koproporfinogén, uro-, kopro- és protoporfirin)
koncentrációját mérik. A vizsgálandó vér-, vizelet- vagy székletmintából ecetsavas
közegben a porfinvegyületeket lipid-oldószerekkel kivonják. A porfirinek bázisos jelle-
gük folytán az éteres vagy etil-acetátos extraktumból vizes sósavval kioldhatók és ezt
UV-fényben vizsgálják. A porfirinek a konjugált kettős kötéseket tartalmazó mezomer
rendszernek köszönhető erős fluoreszcenciát adnak. Közvetlen spektrofluorimetria
segítségével mennyiségi meghatározás végezhető.
Megjegyezzük, hogy minden porfirin molekula instabil és hajlamos a spontán
átalakulásra. A minták tárolásánál ez körültekintést igényel: sötét edényzetet kell a
gyűjtésre használni, a vizeletet 3-5 gramm nátrium-hidrogénkarbonátra kell gyűjteni

annak érdekében, hogy a pH 7-8 értéket biztosítsák.
PORPHYRIÁK ESETÉN VÁRHATÓ EREDMÉNYEK VIZELET MINTÁBAN
KÓRKÉP δ-ALA PORFOBILINOGÉN ÖSSZPORFIRIN

Akut intermittáló porphyria Fokozott Fokozott Fokozott
Örökletes coproporphyria Emelkedett Emelkedett Fokozott
Porphyria variegata Emelkedett Emelkedett Fokozott
Porphyria cutanea tarda Változó Normál Fokozott
Örökletes erythropoeticus porphyria Normál Normál Fokozott
Erythropoeticus protoporphyria Normál Normál Változó
Akut ólommérgezés Fokozott Változó Fokozott
Krónikus ólommérgezés Emelkedett Normál Emelkedett
BILIRUBIN-ANYAGCSERE VIZSGÁLATA
A sárga színű bilirubin konjugált kötéseket tartalmazó tetrapirrol vegyület. Zömé-
ben a hemoglobin, kis részben a myoglobin és a citokrómok lebomlásából keletkezik.
A bilirubin vízben gyakorlatilag nem oldódik, apoláris, lipofil, fényérzékeny. Különböző
formában, illetve kémiai kötésben található a szervezetben. Az albuminhoz kötött bili-
rubin felezési ideje a keringésben több nap. Eliminációja elsősorban attól függ, hogy
a májban milyen ütemben konjugálódik glükuronsavval és ürül ki az epével. Az epe-
csatornákban százszorosra is feldúsulhat a mennyisége. Az enterohepaticus körben
naponta mintegy 100-300 mg bilirubinszármazék (epefesték) vesz részt.
SZÉRUM BILIRUBINOK
Referenciatartományok: totál bilirubin <17 µmol/l,
direkt bilirubin <5 µmol/l
A mérőmódszer egyik kidolgozója Jendrassik Lóránd (1896-1970) volt, a magyar

orvoslaboratóriumi szakma világviszonylatban is legismertebb képviselője. A bilirubin
laboratóriumi vizsgálatánál használatos nomenklatúrák:
Direkt bilirubin
A bilirubin nagyobb része a májban glükuronsavval konjugálódik. Ez a vízol-
dékony bilirubin-glükuronid, aminek az elnevezésére a „konjugált bilirubin”
név is használatos. Aromás diazo-vegyületekkel direkt színes reakcióterméket
képez, ez alapján fotometriásan meghatározható a koncentrációja. A konjugált
bilirubin kis mennyiségben (1-5 µmol/l) szabad formában is kering a vérben,
glomerulárisan filtrálódik, a vizelettel kiválasztódik, de fiziológiás viszonyoknál
az elterjedt eljárásokkal (például vizeletvizsgáló tesztcsíkok) nem mutatható ki.

Indirekt bilirubin
A nem konjugált bilirubin a szérumban albuminhoz kötődik és csak segédanya-
gok (alkohol, dimetil-formamid, stb.) hozzáadása után képez színes azofesté-
ket. Ezért nevezik ezt a frakciót „indirekt” néven. Az albuminhoz kötött bilirubin
nem jut át az extravazális térbe.
Totál bilirubin, vagy össz-bilirubin
A laboratóriumi gyakorlatban az egyik legelterjedtebb vizsgálat, aminek a
során lényegében a direkt és indirekt bilirubin frakció együttes mérését vég-
zik. Számolva az indirekt bilirubinkoncentráció = totál bilirubinszint – direkt
bilirubinszint.
A szérumban a bilirubinkoncentráció <17 µmol/l. Sárgaságról (icterusról) akkor
beszélünk, amikor a szérum bilirubinszint meghaladja az 50 µmol/l értéket. Subicterus
esetén a szérum bilirubinszint csak kismértékben emelkedik. Az icterus kivizsgálására
különböző algoritmusok ismertek, ezekből mutatunk be néhányat.
PÉLDÁK EMELKEDETT/MAGAS SZÉRUM BILIRUBIN SZINTEKRE
ÁLTALÁBAN INDIREKT BILIRUBIN EMELKEDÉS ÁLTALÁBAN DIREKT BILIRUBIN EMELKEDÉS
Fokozott bilirubin termelés (haemolyticus Májsejt károsodások (hepatitis, cirrhosis,
anaemia, vérömlenyek lebomlása). májelzsírosodás, gyógyszerek, toxinok).
A máj bilirubin felvételének zavarai (Gilbert- kór, Anyagcsere/szekréció zavarok
gyógyszerek). (Dubin-Johnson-szindróma, Rotor-szindróma).
A bilirubin konjugáció zavarai (Crigler-Najjar- Extrahepaticus elzáródásos sárgaság
szindróma, újszülöttkori haemolyticus icterus). (epeút-elzáródás, kő, tumor, szűkület).
A fenti táblázat mutatja, hogy az icterus – mint klinikai tünet és laboratóriumi

lelet – hátterében számos ok állhat. Amikor a bilirubin termelődés és kiválasztás
egyensúlya megbomlik, a vérben nő a bilirubinszint. Ez lehet prehepaticus, hepaticus
és posthepaticus eredetű is. Tudni kell azonban, hogy a beosztást esetenként nem
lehet élesen különválasztani. Például az újszülöttek fiziológiás sárgasága, vagy a Gil-
bert-szindróma esetén a máj bilirubin felvétele és a konjugációs funkciója is subopti-
malis, a prehepaticus és a hepaticus jelleg egyaránt jelen van.
ICTERUSOK CSOPORTOSÍTÁSA
PREHEPATICUS HEPATICUS POSZTHEPATICUS
Fokozott hemolízissel járó
Hepatitis, tumorok Epekövek
állapotok (DIC, TTP, HUS)
Rendellenes vvt membrán, vagy
Intrahepaticus obstrukció Szűkület
vvt enzim hiba
Újszülöttkori hemolízis Gyógyszerek hatása, mérgezések Cholangitis
Gilbert-kór, Dubin-Johnson szind-
Gilbert-szindróma Pancreas, vagy epeút carcinoma
róma, Rotor-szindróma
SZÉRUMBAN JELLEMZŐEN SZÉRUMBAN JELLEMZŐEN SZÉRUMBAN JELLEMZŐEN NŐ
EMELKEDIK EMELKEDIK
Indirekt bilirubinszint Indirekt és direkt bilirubinszint Direkt bilirubinszint
VIZELETRE JELLEMZŐ VIZELETRE JELLEMZŐ VIZELETRE JELLEMZŐ
Fokozott UBG ürítés UBG negatív, bilirubin ürítés
UBG és bilirubin fokozott ürítés
NegatívViola
Dr. Kellner bilirubin ürítés
Zsuzsanna fokozott
z Újszülöttkori sárgaság
Fiziológiás icterus a születést követő első héten az újszülöttek jelentős részé-
nél előfordul. A nem konjugált bilirubin szintjének emelkedése a magzati hemoglo-
bin lebontása és a bilirubint konjugáló enzim-rendszer éretlensége miatt általában
50-200 µmol/l közötti. A születést követő első héten a májban csökkent a bilirubin
felvétel és kiválasztás is. Mintegy 300-350 µmol/l szérum bilirubinkoncentráció felett
fennáll a magicterus veszélye, mivel a nem konjugált és neurotoxikus bilirubint már
nem tudja az albumin megkötni; mivel ez lipidoldékony, átjut a vér-agy gáton. A bili-
rubin encephalopathia az idegsejtek mitokondrium károsodásának az eredménye,
bizonyos agyterületeket (hippocampus, thalamus, striatum) kiemelten érint. Magas
bilirubinszintnél (300-400 µmol/l) ezért fototerápiát alkalmaznak, kék fény hatására
a bilirubin molekulában található kettőskötések átrendeződnek, ezáltal gyorsabb a
lebontás és az elimináció. Szélsőségesen magas bilirubinkoncentrációnál (>400 µmol/l)
parciális vércserét végeznek.
Összbilirubin-koncentráció változása a korai postnatalis életben,

fiziológiás és patológiás sárgasságban
Patológiás újszülöttkori sárgaságra hívja fel a figyelmet az elhúzódó icterus, a

direkt bilirubinkoncentráció, az AST (GOT), ALT (GPT), γ-GT aktvitások jelentős emel-
kedése, az emelkedett gyulladásos paraméterek (fehérvérsejtszám, CRP, PCT), illetve a
klinikai tünetek: láz, bágyadtság, táplálási nehézség, hányás.
Ilyen esetekben a laboratóriumi kéréseket további anyagcsere-betegségek irá-
nyába kell terjeszteni: galactosaemia, tirozinaemia, α1-antitripszin hiány, glycogeno-
sisok, stb. Ezek egy részét az anyagcsere-betegségek szűrése kapcsán rutinszerűen
vizsgálják.
Csecsemők szérumában a tartósan magas direkt bilirubinszint biliáris atresia egyik
laboratóriumi jellemzője.
z Haemolyticus sárgaság
Felnőtteknél az indirekt bilirubin felszaporodásának gyakori oka a fokozott vörös-
vértest-lebontás, hemolízis. A hemoglobin még nagymértékű hemolízis esetén is tel-
jesen bilirubinná alakul. Haemolyticus icterus esetén a bilirubin termelés meghaladja a
Dr.májsejtek bilirubin
Kellner Viola felvevő képességét, a bilirubin-glükuroniltranszferáz enzim kapaci-
Zsuzsanna
tását. Ennek következtében emelkedik a vérben a nem konjugált, indirekt reagáló bil-
irubinkoncentrációja. A fokozott bilirubintermelés következtében nő az urobilinogén
képződése és kiválasztása is. A hemolízis mértékére jó laboratóriumi marker szérum-
ban a laktátdehidrogenáz-aktivitás, a haptoglobinszint vizsgálat, valamint a vérképben
(a hemolizált vörösvérsejtek pótlására beindított fokozott vörösvérsejt-képzés kimuta-
tására) a reticulocytaszám. A vérképben az eltérések nem minden esetben jellemzőek,
mert a hemolízist, illetve a vörösvértestek élettartamának megrövidülését teljesen,
vagy részben kompenzálja a fokozott vörösvértest képződés a csontvelőben.
z Shunt-hyperbilirubinaemia
Oka, hogy a csontvelőben zavart az erythropoesis, a fiatal vörösvértestalakok a
hemoglobint röviddel a szintézis után leadják és az bilirubinná bomlik. A tüneteket és
a laboratóriumi leleteket elsődlegesen a hemolízis mértéke határozza meg.
z Hepatocelluláris sárgaság
Különböző májbetegségek (például akut és krónikus hepatitis, májcirrhosis, mér-
gezések) társulhatnak sárgasággal, melyekre jellemző a konjugált bilirubin felszapo-
rodása. A betegségek egy része nemcsak a májsejteket, hanem az epekapillárisokat
is károsítja, a bilirubin szekréciójában is zavar áll be (azaz nem csak hepaticus, hanem
posthepaticus icterus is jelen van egyidejűleg).
z Obstrukciós sárgaság
Oka, hogy az epeutak részlegesen vagy teljesen elzáródnak, amit epekő, daganat,
vagy gyulladás okozhat. Az epe pangása elsődlegesen az epeszekréciót gátolja, így
a plazmában főleg a konjugált bilirubin szaporodik fel. Teljes epeútelzáródás esetén
a bélben sem urobilinogén, sem urobilin nem keletkezik, a széklet közel színtelen,
agyagszerű. Az említett származékok vizelettel sem ürülnek. Az obstrukciós sárgaság,
valamint az epepangás informatív laboratóriumi markere a szérum alkalikus foszfatáz,
a γ-glutamiltranszferáz és az epesavak elemzése, amelyeket a májműködés laboratóri-
umi vizsgálatánál tárgyaljuk.
z Gilbert-szindróma
Örökletes tünetcsoport, amikor a májsejtek bilirubin felvétele és konjugációja
károsodott. Mérsékelt hyperbilirubinaemia (30-60 µmol/l) figyelhető meg, amin belül
az indirekt reagáló, konjugálatlan bilirubin aránya nő. Oka az UDP-glükoroniltranszfe-
ráz gén promoter, vagy kódoló régiójában jelen levő autoszomális domináns mutáció.
A sárgaság mértéke ingadozik, ez a táplálkozással is összefügg, éhezéssel provokál-
ható, esetenként alkohol, koffein hatására is. Jellegzetes rá, hogy enziminduktor (pél-
dául barbiturát) hatására az icterus megszűnik.
z Krónikus, familiáris, nem-haemolyticus sárgaság

A betegség oka a bilirubin-glükuroniltranszferáz enzim részleges hiánya. A hyper-
bilirubinaemiában a konjugálatlan bilirubin szintjének emelkedése játszik közre. Enzim-
induktor fenobarbitállal a bilirubin-glükuroniltranszferáz-aktivitása fokozható, ezáltal
a plazmában a bilirubinszint csökkenthető. Autoszomális domináns öröklésmenetet

követő állapot. A betegség nem újszülötteken, hanem fiatalon és felnőtteken alakul ki
és nincs magikterusz vagy idegrendszeri tünet.
z Crigler-Najjar-szindróma, Dubin-Johnson-szindróma, Rotor szindróma

Öröklött betegségek, melyek különböző mértékű hyperbilirubinemiával járnak.
Részletes leírásukat a belgyógyászat könyvek ismertetik.
Emelkedett bilirubinkoncentráció
a szérumban
Direkt bilirubin Indirekt bilirubin
Gyógyszer hatás
Dubin-Johnson,
Rotor-szindróma
Hemolízis nincs Hemolízis van
Gilbert-szindróma Haemolyticus anaemiak

Crigrer-Najjar-szindróma Anaemia perniciosa
Galactosaemia Haematoma
Újszülöttkori
haemoliticus icterus
Izolált hyperbilirubinaemiák felosztásának sémája

6.8. ENZIMEK LABORATÓRIUMI

VIZSGÁLATA
Számos kórfolyamat esetén a biológiai folyadékokban mért enzimak-

tivitások, vagy enzimkoncentrációk jellegzetesen változnak. Az enzi-
mek laboratóriumi vizsgálata információt ad egy-egy szerv állapotá-
ról, szöveti károsodás eredetéről, mértékéről. Az enzimek mérésének
jelentősége van továbbá az endogén és exogén inhibitorok, gyógysze-
rek, mérgek hatásának megítélésben is. Ismételt mérésekkel nyomon
követhető a betegség lefolyása, valamint a kezelés hatása is.
A szérumban rendkívül sok kórfolyamatban érzékelhető az enzimtevékenység

megváltozása. Ennek egyik oka lehet az elsődleges enzimzavar: mérgezések, exo- és
endotoxinok, vagy akár vitaminhiány is az enzimműködés megváltozásához vezethet.
Változatos klinikai tünetekkel járnak a celluláris enzimhibák. Ezek oka az egyes enzimek
vagy enzimrendszerek csökkent aktivitása, esetleg hiánya, ritkán fokozott működése.
A betegségek lehetnek öröklöttek és szerzettek: enzimszintézis hibái, fokozott
enzimvesztés, regulációs zavarok. Az enzimvizsgálatok diagnosztikai használhatóságát
befolyásolja egy-egy enzim felezési ideje a vizsgált biológiai mintában.
Megjegyzés: A tisztított enzimek fontos szerepet játszanak a különböző biológiai

anyagok analízisében is. Ennek egyik alapja az enzimkatalizált reakciók nagyfokú spe-
cifikussága, amelyet hasznosítani lehet egyes ionok, szubsztrátok, anyagcseretermé-
kek, koenzimek és különböző aktivátorok, vagy inhibitorok mérésekor. Ezek a mérő-
módszerek automatizálhatók, általánosan elterjedtek a laboratóriumi gyakorlatban. Az
enzimaktivitást alkalmazó immunanalitikával (EMIT, ELISA) megnyílt az út ahhoz, hogy
az izotóptechnika alkalmazásának kikerülésével lehessen alacsony koncentrációban
jelenlévő fehérjéket, hormonokat, gyógyszereket, vírus-antigéneket meghatározni,
kimutatni. További jelentős területe az enzimek alkalmazásának az elektrokémiai mérő-
módszerek bevezetése. Az enzimelektródok felhasználása elsősorban a betegközeli,
ágy melletti vizsgálatoknál szerepel, mint a glükóz-, laktát-, karbamid-, kreatinin bio-
szenzor esetében.
ENZIMKATALÍZIS, ENZIMAKTIVITÁS
Az enzimek specifikus biokatalizátorok, a reakciók aktiválási energiáját többlép-
csős mechanizmussal csökkentik, ezáltal jelentősen gyorsítják a különböző reakciókat.
Egy enzimkatalízist a következő, egyszerű sémával jelölhetünk:
E
S1 + S 2 → P1 + P2
Q
Ahol S a szubsztrát, amely E enzimkatalízissel P termékké alakul, néhány esetben

Q koenzim felhasználással. Méréstechnikailag az enzimaktivitás meghatározására több
lehetőség van: szubsztrát-koncentráció csökkenésének mérése, termék keletkezésé-

nek mérése, koenzim átalakulás detektálása, ritkábban magának az enzim fehérjének
immunológiai analízise. Általában a termék keletkezésének, vagy a koenzim átalaku-
lásának sebességét mérjük. Az enzimek aktivitását azzal a szubsztrát mennyiséggel
mérik, amelyet az enzim időegység alatt átalakít, standard körülmények (optimális
szubsztrát-koncentráció, pH, ionerősség, hőmérséklet) mellett. Az aktivitást különféle
egységekben fejezik ki. Hosszú időn keresztül az enzimek aktivitását mérőmódszeren-
ként más és más egységben adták meg. Ez megnehezítette a különböző laboratóriu-
mok eredményeinek az összehasonlítását. Napjainkban egy nemzetközi egység (U/l,
Unit/liter) annak az enzimnek az egy liter térfogatra vonatkoztatott aktivitása, amely
egy µmol szubsztrát átalakítását katalizálja egy perc alatt standardizált körülmények
között:
μmol szubsztrát
U/l 
perc  liter
Az SI mértékegységként a „katal” kifejezés javasolt az enzimkatalízis mértékének

kifejezésére, azaz mol szubsztrát/másodperc. Ennek ellenére a nkatal/l, vagy µkatal/l
dimenzió nem terjedt el a laboratóriumi gyakorlatban, viszont tudományos közlemé-
nyekben fellelhetők. Átszámítás: 1 U/l = 16,6 nkatal/l = 0,0166 µkatal/l, illetve 1 nka-
tal/l = 0,06 U/l. Mivel az enzimaktivitás nem minden esetben áll egyértelmű kapcso-
latban az enzimfehérje mennyiségével, ezért egyes esetekben szükség van az enzim-
koncentráció mérésére is. Ez specifikus antitestekkel, immunanalitikai elven történik.
Például a kreatinkináz szívizom specifikus izoenzimje (CK-MB) mérhető aktivitás alapján
és tömeg szerint is. Ez utóbbi informatívabb az akut myocardialis infarctus diagnosz-
tikájában.
Amikor a vérkeringésben természetes inhibitor van jelen, direkt aktivitás méréssel
nem tudjuk egy-egy enzimet vizsgálni. Erre példa a tripszin ~ antitripszin, ilyenkor
csak fehérjeanalitikai eljárások alkalmazhatók. Hasonló a helyzet számos alvadási fak-
tor esetén is.
Az enzimkoncentrációt – hasonlóan a fehérjékhez – tömeg/térfogat mértékegy-
ségben fejezzük ki: mg/l, µg/l, ng/l.
KLINIKAI LABORATÓRIUMBAN VIZSGÁLT ENZIMEK

FELOSZTÁSA
z Intracelluláris, sejtalkotó enzimek

Katalitikus hatásukat a sejten belül fejtik ki, itt aktivitásuk sokkal nagyobb, mint a
plazmában, ahol funkciót általában nem töltenek be. Mennyiségük a plazmában ala-
csony, oda a sejtpusztulás révén jutnak ki.
A sejt különböző részeiben találhatók, például a sejtmembránban az alkalikus
foszfatáz és a γ-glutamiltranszferáz, a citoplazmában a laktátdehidrogenáz és az ala-
nin-aminotranszferáz, a mitokondriumban a glutamát-dehidrogenáz, az endoplazma-
tikus reticulumban a pszeudo-kolinészteráz, a lizoszómában a lizozim és az aril-szulfa-
Dr.táz.
Kellner Viola
Mivel Zsuzsanna
a plazmamembrán a nagyméretű fehérjék számára átjárhatatlan, zavartalan
sejtműködés esetén ezek az enzimek nem kerülnek ki a sejtből. Amikor stresszhatás

éri a sejtet, a plazmamembrán átjárhatóbbá válik és az intracelluláris enzimek kijut-
nak a plazmába. Mivel sejten belül az enzimek lokalizációja eltérő, ezért a szérumban
mérhető enzimaktivitások változásából következtethetünk a károsodás mértékére is.
Abban az esetben, amikor a citoplazmatikus enzimeken kívül a mitokondriális és/vagy
lizoszomális enzimek mennyisége is emelkedik a szérumban, az súlyosabb sejt, illetve
szövetkárosodást jelez. A plazmában/szérumban vizsgált enzimek egy része a vérsej-
tekből, illetve a vérlemezkékből is származhat, ezért hemolizált minta enzimvizsgálatra
csak korlátozottan alkalmas.
z Plazmaspecifikus termék enzimek

Ezeknek a laboratóriumi jelzőmolekuláknak jellemzője, hogy többnyire a májban
képződnek és onnan kerülnek a plazmába, ahol ellátják feladatukat. Ide tartoznak a
Ψ-kolinészteráz, a lipoprotein-lipáz, a komplement-rendszer, a véralvadási-rendszer
és a fibrinolízis enzimei. A plazmában mért aktivitásuk alacsony májbetegségekben
(csökkent enzimszintézis), fokozott fehérjevesztés esetén, vagy exogén/endogén inhi-
bitorok jelenlétekor (nehézfém, növényvédőszer mérgezések, heparin hatás). Néha a
szérumban mért aktivitás emelkedéséért az enzim fokozott szintézise is felelős lehet.
Ilyen mechanizmus következtében nő a szérum Ψ-kolinészteráz-aktivitás nephrosis-
ban, vagy a γ-glutamiltranszferáz aktivitása alkoholistákban.
z Exokrin termék enzimek

Azokat az enzimeket sorolják ide, amelyeket például az emésztőmirigyek választa-
nak ki: α-amiláz, lipáz, tripszinogén, peptidázok. Aktivitásuk a szérumban közel állandó
és egészséges körülmények között alacsony. Az emésztőmirigy károsodása esetén (pél-
dául akut pancreatitisben), vagy a kivezető cső elzáródásakor az enzimkészlet az ext-
racelluláris folyadékba, majd a plazmába kerül. Ilyenkor emelkedett, gyakran magas
enzimaktivitást lehet mérni. Szecernált enzimnek tekinthető a prosztatából származó
savas foszfatáz is.
z Izoenzimek
Az izoenzimek az ugyanazt a biokémiai funkciót ellátó, eltérő aminosav össze-
tételű enzimek együttese. Az izoenzimek pH optimuma, szubsztrát affinitása, hősta-
bilitása, elektroforetikus mobilitása, antigenitása, valamint egyéb tulajdonságai elté-
rők. Régi megfigyelés, hogy a szervek, szövetek izoenzim összetétele eltér egymástól,
ezáltal a szérumban vizsgált izoenzim profil egy-egy károsodás szervi lokalizációját is
segítheti. Napjainkban a laktátdehidrogenáz, a kreatinkináz és az alkalikus foszfatáz
izoenzimek vizsgálata érhető el számos laboratóriumban. Az izoenzimek vizsgálatára,
elkülönítésére különböző laboratóriumi módszerek ismertek: elektroforézis, izoelekt-
romos fókuszálás, alegységek gátlása, immunanalitikai mérések. Az egyes izoenzimek
jelentőségét az adott enzim tárgyalásakor mutatjuk be.

ENZIMEK NEMZETKÖZI CSOPORTOSÍTÁSA

Nemzetközi megállapodás szerint a sok száz féle enzim besorolásának alapja
(főcsoportok) az enzim által katalizált reakció típusa. Ez alapján hat főcsoport ismert:
1. Oxidoreduktázok: redoxi reakciót katalizáló enzimek.
2. Transzferázok: csoportátvivő enzimek.
3. Hidrolázok: bontóenzimek vízmolekula felvétellel.
4. Liázok: bontóenzimek vízmolekula nélkül.
5. Izomerázok: molekulán belüli átalakulást katalizáló enzimek.
6. Ligázok: molekulákat összekapcsoló enzimek.
A főcsoportbeli beosztás szerint haladva azon enzimekkel kapcsolatos alap tud-

nivalókat ismertetjük, amelyek meghatározása a laboratóriumi diagnosztikában álta-
lánosan elterjedt.
Megjegyzés: az alvadási faktorok döntő részben enzimek. Ezek vizsgálatát a

hemosztázis laboratóriumi diagnosztikájánál tárgyaljuk.
LAKTÁTDEHIDROGENÁZ (LDH)
A laktátdehidrogenáz citoplazmában elhelyezkedő enzim, amely a szervezet szinte

minden sejtjében előfordul. A glikolízis-lánc egyik lépését katalizálja az alábbi reakció
szerint:
LDH
Piruvát NADH H
L-Laktát +NAD
A laboratóriumi gyakorlatban a NAD+/NADH átalakulást fotometriásan mérjük,

piruvát vagy laktát szubsztrát felhasználással. A NADH koenzimnek 340 nm-nél jelleg-
zetes fényelnyelése van, míg a NAD+-nak nincs. Az időegység alatti fényelnyelésválto-
zás arányos az enzimaktivitással.
Jelentős enzimaktivitás mérhető hemolizált vérmintában a széteső vörösvértes-
tekből kiszabaduló LDH miatt. A legkülönbözőbb kórképekben írtak le emelkedett lak-
tátdehidrogenáz aktivitást: 10-20-szoros emelkedés hemolízisekben, akut myocardialis
infarctusban, haemolyticus uraemiás tünetegyüttesnél, tumoros folyamatoknál. Körül-
belül 5-10-szeres az LDH-aktivitás emelkedése heveny májkárosodásoknál, akut vese-
károsodásánál, 2-5-szörös emelkedés megaloblastos- és haemolyticus anaemiaknál.
Az LDH a legkülönbözőbb sejtkárosodásoknak, vagy rendellenes sejtmű-

ködésnek érzékeny, de aspecifikus markere. Ezért emelkedett, vagy magas LDH
érték esetén kiegészítő laboratóriumi vizsgálatokra van szükség.
A laktátdehidrogenáznak öt izoenzime ismert. Ezek közül valamennyi négy alegy-

ségből épül fel. Tetramer felépítésében a két külön gén által kódolt H (heart) és M
(muscle) alegység vesz részt a következő kombinációkban: LDH1 (HHHH), LDH2 (HHHM),
LDH3 (HHMM), LDH4 (HMMM), LDH5 (MMMM). Az LDH1 és LDH2 a szívizomban, vörösvér-
testekben és a vesekéregben található nagyobb arányban, az LDH5 pedig a vázizom-
ban,
8000 valamint a májban.
Szívinfarctusban az LDH1 és LDH2 arányának az emelkedését lehet megfigyelni a

szérumban. Ez még akkor is megfigyelhető, amikor az LDH összaktivitás 7-12 nappal
az infarctus után már visszatért a referenciatartományba. Az LDH izoenzimek vizsgá-
latának a jelentősége az infarktus diagnosztikában a kardiális troponin bevezetésével
visszaszorult.
Akut hepatitis, májtumor, gombamérgezés és néhány, izomkárosodással járó
betegség esetén az LDH5 izoenzim felszaporodása figyelhető meg. Amikor az LDH1 és
az LDH2 mellett az LDH5 aktivitása is megnő, az pangásos szívelégtelenségre utal.
GAMMA-GLUTAMILTRANSZFERÁZ (γ-GT)
Az enzim a γ-glutamil-csoport átvitelét katalizálja peptidekről másik peptidre

vagy aminosavra. Sejtmembránhoz kötött enzim, a szérumban mérhető aktivitásért
sejtszétesés, vagy a membrán permeabilitás fokozódása a felelős. Mérésekor a donor
szubsztrát γ-glutamil-p-nitro-anilid, az akceptor glicil-glicin. Az időegység alatt kelet-
kező, sárga színű p-nitro-anilin mennyisége arányos az enzimaktivitással. Szász Gábor
(1933-1979) nemzetközileg elismert magyar klinikai kémikus volt a mérőmódszer egyik
kidolgozója.
A γ-GT mintegy 10-20-szoros aktivitása mérhető epeutak gyulladásánál és alko-
holos májbetegségekben, 5-10-szeres az emelkedés hepatitisben, cirrhosisban, panc-
reatitisben és 2-5-szörös az emelkedés nagy mennyiségű alkohol és számos gyógyszer
fogyasztása után. Több gyógyszer (fenitoin, fenobarbital, rifampicin) enzimindukció
révén eredményez emelkedett γ-GT-aktivitást. Biliáris obstrukcióban szintén jelentős
aktivitás mérhető a szérumban.
A vizeletben mérhető γ-GT a vese proximális tubulusainak károsodását tükrözi,
ennek nincs kapcsolata a máj-epeúti betegségekkel.
ASZPARTÁT-AMINOTRANSZFERÁZ (AST, ASAT)

RÉGI NÉVEN: GLUTAMÁT-OXALACETÁT-TRANSZAMINÁZ (GOT)
Referenciatartomány: <45 U/l
Az aminosavak anyagcseréjének egyik fontos enzime, a következő reakciót kata-

lizálja:
L-Aszpartát -Keto-glutarát AST

Oxál-acetát L-Glutamát
A transzaminálási reakció jelentősége, hogy az aminosav-nitrogén végül a kar-

bamidba, a nitrogén-anyagcsere végtermékébe kerül. A glutamát további reakcióját
a glutamát-dehidrogenáz katalizálja, ahol ammóniumion, majd több lépésben kar-
bamid keletkezik. Az aszpartát-aminotranszferáz a legtöbb szövetben, de különösen
az izmokban, májban és a vesében van jelen.
Az AST-aktivitás 10-20-szoros emelkedése figyelhető meg a szérumban májtoxi-
kus gombamérgezésnél, akut hepatitisnél, 5-10-szeres az emelkedés szívinfarctusban,
vázizom betegségekben, 2-5-szörös az emelkedés műtétek, kisebb traumák, vagy szö-
veti hypoxia esetén. Hasznosítani lehet a γ-GT/AST hányados számértékét amely >6
akut alkoholos hepatitisben, míg vírusos hepatitisben a hányados <1. Hemolizált vér-
mintában a széteső vörösvértestekből kiszabaduló enzim miatt szintén magasabb az
aktivitás, klinikailag nem indokolt AST érték emelkedésekor gondolni kell erre is.
Ritkán az AST kötődhet a saját lgG-hez, ez jelentős (10-20-szoros) enzimaktivi-
tás-emelkedést eredményez a szérumban, mivel a nagy molekulaméret miatt az AST
eliminációja gátolt. Differenciál diagnosztikai problémát jelent. Az úgynevezett mak-
ro-AST nem tekinthető kóros állapotnak.
Meg kell jegyezni, hogy AST a vörösvérsejtekben is jelen van. Ezért hemolizált
vérmintában tévesen emelkedett lehet az AST értéke.
ALANIN-AMINOTRANSZFERÁZ (ALT, ALAT)

RÉGI NÉVEN: GLUTAMÁT-PIRUVÁT-TRANSZAMINÁZ (GPT)
Az enzim az alanin aminocsoportjának átvitelét katalizálja az α-keto-glutársavra,
miközben piruvát és glutamát keletkezik.
ALT
L-Alanin -Keto-glutarát Piruvát+L-Glutamát
Az alanin-aminotranszferáz (ALT) a citoplazmában, míg az AST egy része a mito-
kondriumban helyezkedik el. Ezért akut hepatitisben az ALT-aktivitás emelkedés idő-
ben és mértékében megelőzi az AST emelkedését, mert a citoplazmából könnyebben
kerül ki az enzim a keringésbe. A másik ok: az ALT a májban nagyobb mennyiségben
található, mint az AST.
Szérumban az ALT-aktivitás 10-20-szoros emelkedése mérhető akut hepatitisben,
májnecrosisban, 5-10-szeres az emelkedés krónikus hepatitisben és epeutak gyulladá-
sánál, 2-5-szörös az emelkedés egyéb májártalmaknál: gyógyszerek, alkohol és izom-
károsodásoknál.
Az AST/ALT (GOT/GPT) arány, az úgynevezett De Ritis hányados egészsége-
seknél 1 körüli érték. (Megjegyzés: számítása akkor indokolt, ha a GOT, GPT érték
emelkedett). Emelkedett enzimaktivitások esetén, amikor a hányados értéke <1, akkor
enyhe fokú, reverzibilis májbetegség valószínűsíthető. Az AST/ALT arány >1 esetén
súlyos necrotizáló májbetegségről, cirrhosisról, alkoholos hepatitisről, vagy izomkáro-
sodásról lehet szó.
Abban az esetben, amikor szérumban az AST, ALT, γ-GT, ALP és Ψ-ChE aktivitás a
referenciatartományon belüli, nagy valószínűséggel kizárható a májkárosodás.
KREATINKINÁZ (CK)
Referenciatartomány: CK 24-195 U/l, CK-MB <25 U/l
Az enzim a szervezet energiagazdálkodásában játszik szerepet, a következő reak-

ciót katalizálja:
CK
Kreatin ATP Kreatin-foszfátADP
A kreatinkináz két alegységből áll, az izomra jellemző (M) és az agyszövetből elkü-
löníthető (B) monomerből. A különböző szövetekben e két monomer kombinációjából
Dr.három
Kellner dimer szerkezet alakulhat ki, ezek jelölése CK-MM, CK-MB és CK-BB.
Viola Zsuzsanna
Az egészséges emberben, a szérumban a CK-BB csak nyomokban mutatható ki

(<1%). Vázizom-károsodásnál az összaktivitáson belül a CK-MM frakció a legjelentő-
sebb. Duchenne-izomdisztrófiában már csecsemőkorban igen magas (50-100-szoros)
a CK-aktivitás. Kisebb mértékű emelkedés (5-10-szeres) mérhető különböző myopathi-
ákban.
Szívinfarctusban kifejezetten nő a CK-MB izoenzim mennyisége, jelenléte a szérum-
ban elérheti az össz-CK 30 százalékát is (egészségeseknél <5%). A CK-MB izoenzim a
mellkasi fájdalmat követően 4-10 órán belül jelenik meg és mintegy 30 óra múlva, eli-
minálódik a szérumból. Felezési ideje a troponinnál rövidebb, ezért reinfarktus kimu-
tatására (pl. sztent behelyezés után) indokolt mérése.
Ritkán előfordulhatnak makroenzimek, ezeknek két fajtája lehetséges. Az elsőnél
az enzim immunglobulinnal képez komplexet (CK-BB~IgG, vagy CK-MM~IgA). A másik
esetben egy oligomer mitokondriális CK keletkezik.
A makro-CK jelenléte meghamisítja az immungátláson alapuló CK-MB meghatá-
rozást. Ezért diagnosztikailag hatékonyabb az ún. CK-MB fehérje mennyiséget (CK-MB
mass) vizsgálni. Ekkor nem a katalitikus enzimaktivitást, hanem az enzim fehérje meny-
nyiségét mérjük immunanalitikai módszerrel. A CK-MB-koncentráció referenciatarto-
mánya: 1-5 µg/l.
PSZEUDO-KOLINÉSZTERÁZ (Ψ-ChE)
Referenciatartomány: 5-12 kU/l
Az ingerületvezetésben és a sejtek permeabilitás változásában az acetilkolin kulcs-

szerepet foglal el, a kolinészteráz enzim által katalizált reakció a következő:
ChE
Acetilkolin H2 O KolinEcetsav
A kolinészteráz hivatalos neve: acetilkolin-acetilhidroláz, EC. 3.1.1.7. Nagy mennyi-

ségben a vörösvértestekben, a központi idegrendszer szürkeállományában, a ganglio-
nokban, az izmok motoros véglemezkéiben található, de a plazmában nem fordul elő.
A pszeudo-kolinészteráz besorolása: acilkolin-acilhidroláz, EC. 3.1.1.8. Elsősorban a
májban szintetizálódik, de megtalálható a bélnyálkahártyában, a hasnyálmirigyben, a
lépben és a központi idegrendszer fehérállományában is. Szubsztrát, pH-optimum és
kinetikai tulajdonságai alapján is különbözik az előzőtől, a „szérum kolinészteráz” elne-
vezés is elterjedt. A laboratóriumi gyakorlatban az enzimaktivitás méréséhez butiril-
kolin, vagy butiril-tiokolin szubsztrátot alkalmaznak. További érdekessége, hogy ez az
enzim hidrolizálja a szukcinil-kolint is, amelyet az aneszteziológiában izomrelaxánsként
használnak. Egyes betegeknél órákig elnyújtott apnoe fordul elő szukcinil-kolin adását
követően. Ez a kóros enzimváltozatokat hordozó egyéneknél fordul elő, náluk elen-
gedhetetlen a Ψ-ChE részletes vizsgálata (összaktivitás és különböző gátlószerek ana-
lízise). Az enzimaktivitás-mérés további felhasználási területe a szervesfoszfát tartalmú
növényvédő szerek okozta mérgezések diagnosztizálása és monitorozása. A Ψ-ChE
informatív laboratóriumi marker a máj fehérjeszintetizáló képességének megítélésére
is.

ALKALIKUS FOSZFATÁZ (ALP, AP)

Referenciatartomány: 40-115 U/l, gyermekkorban 100-500 U/l
Az enzim a 3-monofoszfát- és 5-monofoszfát kötések, köztük többféle cukor-fosz-

fát hidrolízisét katalizálja. A reakció pH optimuma 9-10, innen ered az „alkalikus” elne-
vezés. Az enzimaktivitás mérése azon alapul, hogy az enzim katalizálja a foszfátok
különböző szintetikus foszfátészterekből való hidrolitikus hasítását és a keletkező
termék koncentrációja fotometriásan mérhető. Az alkalikus foszfatáz elterjedt enzim
a szervezetben, a keringésben mért aktivitása szövetspecifikus izoenzimek keveréké-
nek összaktivitását mutatja. Ezért szérumban az aktivitás emelkedés az ALP-izoenzim
specifikus szövet szintetikus kapacitásával, vagy annak károsodásával függ össze. Az
ALP-aktivitás 5-10-szeres Paget-kór, csontlágyulás, rachitis, epeúti gyulladások, cirrho-
sis esetén. Mintegy 2-5-szörös az emelkedés csonttumorok, renalis csontbetegségek,
csontvelőgyulladás, hepatitis, gyulladásos bélbetegség esetén. Számos gyógyszer,
elsősorban az antiepileptikumok, növeli az enzimaktivitást enzimindukció révén. Ala-
csony ALP-aktivitást figyeltek meg a pajzsmirigy csökkent működésénél, alultápláltság-
ban, krónikus sugárártalmaknál. Az ALP aktivitás referenciatartománya életkorfüggő:
intenzív növekedés időszakában (pl. serdülőkorban) a felnőttkorit jóval meghaladó
értékeket mérnek.
Normál körülmények között a szérum alkalikus foszfatáz máj-, csont-, bél-, és ter-
hességben placentaeredetű. Ezek elkülönítése elektroforézissel, esetleg gátlószerek-
kel, hőinaktiválással történik.
A keringő alkalikus foszfatázokon belül a csonteredetű frakció 15-50%, a májere-
detű frakció 55-90%. Epeút elzáródásnál megjelenhet az epeeredetű izoenzim frak-
ció, intestinalis carcinoma esetén pedig az emésztőrendszeri ALP sáv. A vese eredetű
ALP-izoenzim nem jelenik meg a szérumban, csak a vizeletben mérhető. Sárgaságban,
valamint májbetegségekben a májeredetű izoenzimek szaporodnak fel. Az úgyneve-
zett „gyorsan vándorló máj-ALP-izoenzim” emelkedik májmetasztázis esetén, vírus
hepatitisben, alkoholos cirrhosisban, valamint egyéb májbetegségekben.
Tumorok esetén a nagy hőstabilitással rendelkező alkalikus foszfatáz izoenzimek
(Regan-, Nagao-típusúak) jelenhetnek meg a szérumban. A csonteredetű ALP izoenzim
hőre a legérzékenyebb, 56 oC-on inaktiválódik. A placenta eredetű ALP hőre reziszten-
sebb, míg a máj és bél eredetű ALP hőérzékenység szempontjából a kettő között foglal
helyet (60-65 oC).
SAVI FOSZFATÁZ (AcP)

Az acid foszfatáz lizoszómálisan lokalizált enzim, a katalízis pH optimuma 4-5.

Főleg a prosztatában található, de a thrombocytákban, a RES sejtjeiben és a csontban
is kimutatható. Diagnosztikus értéke napjainkban csekély, mivel prosztatarák gyanúja
esetén tumormarkerként a prosztata specifikus antigén (PSA) mérése terjedt el. Az
osteoclastok savi foszfatáz katalízisével bontják a csontállományt. Az úgynevezett
tartarát rezisztens savas foszfatáz (TRAP) emelkedett aktivitása mérhető szérumban
különböző csontbetegségeknél: osteoporosis, osteoclastoma, Paget-kór, csontérin-
tettséggel járó hyperparathyreoidismus, csont tumor és metasztázisok esetén. A rutin
Dr.laboratóriumok többsége nem méri.
AMILÁZ (AMYL)
Referenciatartomány: szérumban <100 U/l, vizeletben <460 U/l
Az α-amiláz a tápcsatornában a nagy molekulájú szénhidrátokat (például kemé-

nyítő) első lépésben 6-7 glükóz egységből álló oligoszacharidokra bontja, majd ezeket
α-maltózzá, tehát az α1,4-hemiacetál (-C-O-C-) kötés hidrolízisét katalizálja.
Az enzim a nyálmirigyekben és a hasnyálmirigyben termelődik. A szövetspecifi-
kus izoenzimeket elektroforézissel, vagy inhibitorok (búzacsírából elkülönített fehérje,
vagy monoklonális antitestek) alkalmazásával lehet elkülöníteni. Eredet szerint S-tí-
pusra (saliva) és P-típusra (pancreatic) osztják. Az α-amiláz aktivitás mérés elsődleges
alkalmazási területe az akut pancreatitis vizsgálatnál van, valamint az idült hasnyál-
mirigy gyulladás esetén fellépő rohamok diagnosztikájában, illetve monitorozásában.
Az enzim molekulatömege 45 kDa, a vesén keresztül kiválasztódik, aktivitása vize-
letben is jól mérhető. Macroamylasaemia esetén egyes egyéneknél az amiláz a plazmá-
ban fehérjékhez kötődhet, az így keletkezett komplex (makroamiláz) molekulatömege
megnő és a glomerulusok nem tudják filtrálni. Ilyenkor a szérumban magas amiláz
értéket találunk, ugyanakkor a vizeletben nem. Ezért magas amiláz-aktivitás esetén
célszerű a vizeletben is meghatározni az értékét. A macroamylasaemia önmagában
nem okoz tüneteket, nem betegség, de differenciál diagnosztikai szempontból jelen-
tősége van.
LIPÁZ (LIP)
Referenciatartomány: <70 U/l (módszerfüggő)
A lipázok nagy koncentrációban találhatók a hasnyálmirigyben, a bélfalban és a

májban. A lipázok több lépésben a trigliceridek hidrolízisét katalizálják glicerinre és zsír-
savakra. A különböző szövetek több, egymástól eltérő zsírbontó enzimet tartalmaznak.
A laboratóriumi gyakorlatban legjelentősebb a hasnyálmirigy által kiválasztott lipáz,

Lipázaktivitás
8000 Székesfehérvár, Szamos utca 127/1. mérés differenciál diagnosztikai
/ kellnervzs@gmail.com / célból
amely a triglicerid α1- és α3 – szénatomján lévő nagy szénatomszámú észter kötéseket

bontja. Ezzel szemben a gyomor, még inkább a bélfal lipáz enzimei az α-helyzetűek
mellett a β-szénatomon (középső) lévő kis szénatomszámú észterkötések hidrolízisét
is katalizálják. A lipázok csak emulgeált zsírokra hatnak, ezt a szubsztrátok készítésénél
figyelembe kell venni. A mai lipáz tesztek már megbízhatóan mérik a hasnyálmirigy
eredetű lipáz-aktivitást. A reagensben epesav és sertés hasnyálmirigyből kivont kolipáz
is van a szintetikus szubsztrát mellett. Akut pancreatitisnél a lipáz vizsgálata specifiku-
sabb az amilázhoz viszonyítva, de nincs egyértelmű kapcsolat a szérum lipáz-aktivitás
és a hasnyálmirigy károsodás mértéke között.
Mivel a különböző szövetek, szervek enzimprofilja eltérő, ezért a szérum
enzimaktivitások változásából gyakran következtethetünk a károsodás helyére
és mértékére. Több enzim egyidejű meghatározása részletesebb információt
nyújt diagnosztikai szempontból, egyben a több (és gyakran aspecifikus) infor-
máció a klinikus részéről fokozott bölcsességet igényel. Egy-egy kórfolyamat
nyomon követésénél, kóros eredmények ismételt ellenőrzésénél figyelembe kell
venni az adott enzim felezési idejét, hiszen például a lipáz-aktivitása 1-2 napon
belül jelentősen változhat, míg a pszeudo-kolinészteráz csak 6-7 nap után. Egy-
szerűsített összefoglalót mutat a következő táblázat.
ENZIMAKTIVITÁS VÁLTOZÁSOK PLAZMÁBAN/SZÉRUMBAN
ENZIM BETEGSÉG (példák) FELEZÉSI IDŐ

Hemolízis, szívinfarctus, akut hepatitis, izomkárosodás,
LDH emelkedés 5-7 nap
megaloblastos anaemia
γ-GT emelkedés Hepatobiliáris betegségek, alkohol és gyógyszerhatás 3-4 nap
Gombamérgezés, akut hepatitis, parenchymás májbetegségek,
AST (GOT) emelkedés 17 óra
váz- és szívizomkárosodás
Gombamérgezés, akut és krónikus hepatitis, májnecrosis,
ALT (GPT) emelkedés 2 nap
gyógyszerek
CK emelkedés Vázizom betegségek, szívinfarctus 15 óra
Csontbetegségek, máj és epeúti betegségek, gyulladásos
ALP emelkedés 3-7 nap
bélbetegség, tumor
ACP emelkedés Prosztata carcinoma 6 óra
AMYL emelkedés Akut pancreatitis, parotitis 3-6 óra
Lipáz emelkedés Akut hasnyálmirigy gyulladás 3-6 óra
Májbetegségek, szerves foszfát mérgezés, szukcinil-kolin
Ψ-ChE csökkenés 8-10 nap
érzékenység
RITKÁBBAN, SPECIÁLIS LABORATÓRIUMOKBAN

VIZSGÁLT ENZIMEK
z Alfa-glutation-S-transzferáz (α-GST)
Az alfa-glutation-S-transzferáz a glutation SH-csoportjára kapcsolódó vegyületek
(például gyógyszerek, xenobiotikumok) reakcióját katalizálja. Legnagyobb tárolója a
máj, az enzim centrilobulárisan és periportálisan is nagy mennyiségben van jelen a
Dr.májcitoszolban.
A rövid, 70 perc felezési idejű α-GST monitorozásával a májszövetben
zajló események rövid távon is követhetővé válnak, a májtranszplantációs programot

segítő laboratóriumok módszertanának része.
z Angiotenzin konvertáló enzim (ACE)

A szervezetben ubiquitaer előfordul, katalitikus hatására alakul ki az angiotenzin-II
oktapeptid, amely hatásos vasopresszor anyag. Az ACE-aktivitás mérés szérumban a
tüdő sarcoidosis diagnosztizálására és a betegség követésében használatos.
z Glutamátdehidrogenáz (GLDH)
Az α-keto-glutarátra transzaminálódnak az egyes aminosavak amino-csoportjai.
aA glutamát-dehidrogenáz ezt a reakciót katalizálja. Az enzim mitokondriálisan helyez-
kedik el. Molekulatömege feltűnően nagy (2000 kDa). Mérete miatt a sérült sejtmemb-
ránon is nehezen jut át. Egészségesek szérumában alacsony az enzimaktivitás (1-2 U/l),
viszont májnecrosisban a mitokondrium károsodás arányában jelentően emelkedik.
Elsősorban májtranszplantációs programhoz kapcsolódó laboratóriumi vizsgálat.
z Glutation-reduktáz
A vörösvértestekben lokalizált enzim, az oxidált glutation átalakulását katalizálja.
Az enzim védi a vörösvértestek szerkezetét oxidáló tulajdonságú anyagoktól és gyógy-
szerektől. Haemolyticus anaemiában vizsgálják az enzimaktivitást, csökkent értéke
gyakran normalizálódik flavin-adenin-dinukleotid adására, vagy a betegek riboflavin
kezelésére.
z Kataláz
Az enzim a sejtek anyagcsere folyamataiban keletkező hidrogén-peroxid bontá-
sát katalizálja. Differenciál diagnosztikai célból hasznosítani lehet a mérését, például
peroxiszóma károsodás megítélésére. A kataláz hiányos állapot viszont ritka kórkép.
z Lipoprotein-lipáz (LP)
Régi megfigyelés, hogy intravénásan adott heparin esetén a postalimentáris
lipémia hamarabb elmúlik. A jelenség azzal hozható összefüggésbe, hogy a heparin
fokozza az extrahepaticus lipoprotein-lipáz vérkeringésbe jutását. Az enzim a trigli-
ceridekben gazdag lipoproteinek: kilomikron és VLDL metabolizmusának egyik kulcs-
enzime, a triglicerid összetevő hidrolízisét katalizálja. Az enzimműködéshez szükséges
kofaktor az apolipoprotein CII. Az enzimaktivitást 100 U/testtömeg kg heparin injekció
után 15 perc után mérik.
z Foszfolipáz-A2 (Lp-PLA teszt)

Az Lp-PLA teszt a lipoproteinhez kapcsolt foszfolipáz-A2 enzim szintjét méri. Az
enzimnek szerepe van a rupturára hajlamos plakkok képződésében. Az érrendszeri
gyulladásokra jellemző, ezen keresztül az atherosclerosissal társult ischaemiás stroke
kockázatának megítélésében segít. Mivel az enzim a plakkban képződik, a teszt spe-
cifikusabbnak tűnik, mint a hsCRP gyulladásos marker. A vizsgálat az erősen veszélyez-
tetett egyének kimutatását segíti. Az Lp-PLA2 >250 µg/l szint magas kockázatot jelent
a szív és érrendszeri katasztrófákra.
z Tripszin
Fehérjebontó enzim, amelyet inaktív formában (tripszinogén) a hasnyálmirigy ter-
mel. Arginin, vagy lizin karboxil-csoportjánál a peptidkötések hidrolízisét katalizálja.
Az enzimaktivitást duodénumnedvben, esetenként székletben vizsgálják. Szérumban
a tripszin-inhibitorok miatt az aktivitás nem értékelhető. Speciális alkalmazása van az
úgynevezett „immunreaktív tripszin” mérésének. Néhány országban a cisztás fibrózis
újszülöttkori szűrésénél hasznosítják.
z Kimotripszin
A tripszinhez hasonlóan a hasnyálmirigyben képződik inaktív kimotripszinogén-
ként. A kimotripszin aktiválásához tripszin szükséges. Specificitása a tripszintől eltérő,
elsősorban aromás aminosavak melletti hidrolitikus bontást katalizálja. Vizsgálatához
a duodénumnedv 30 percen át gyűjtött frakcióját alkalmazzák.
6.9. SZABADGYÖKÖK, ANTIOXIDÁNSOK

A szabadgyökök fiziológiás koncentrációban számos biológiai folya-

matban nélkülözhetetlenek: sejtműködés szabályzásában, sejtosztó-
dásnál, gyulladásos folyamatoknál, apoptozisban központi szerepet
játszanak. Amikor az oxidáló és az antioxidáns folyamatok egyensú-
lya eltolódik az előzőek javára (UV és egyéb ionizáló sugárzás, magas
hőmérséklet, gyógyszerek, fertőtlenítő szerek, vitamin- és nyomelem
hiány) az sejtkárosító hatású.
Az idegszövet különösen érzékeny az oxidatív károsodásokra nagy
lipidtartalma miatt.
Szabadgyököknek (ROS: reactive oxygen species, RNOS: reactive nitrogen oxygen

species) nevezik azokat a sajátos kémiai gyököket, amelyek külső elektronhéjukon egy,
vagy több párosítatlan elektront, vagy ellentétes spinnel rendelkező elektronokat tar-
talmazó atomokkal rendelkeznek. A jelentősebbek a következők:
Szuperoxid (O) általában elektron-átviteli biokémiai folyamatokban keletkezik,

mint például a citokróm-c rendszerben. Szuperoxid-dizmutáz enzimkatalízis hatására
gyorsan hidrogén-peroxiddá alakul.
Hidroxil gyök (OH*) rendkívül reaktív, számos biológiai molekulát képes oxidálni.
Peroxil, alkoxil és alkil-peroxil gyök (RO, RO*, ROO*, RCOO*) szerves kötésben talál-
ható oxigén szabad gyökök, amelyek lipid peroxidációnál is keletkeznek.
Nitrogén-oxidok (NO*, NO, ONOO*) többnyire az L-argininből keletkeznek.
A hidrogén-peroxid (H2O2), a szerves peroxidok (ROOH), vagy az ózon (O3), ame-
lyek nagyobb koncentrációban sejtkárosítóak, de nem a szabadgyökök kategóriába
tartoznak.
SZABADGYÖKÖK KÁROS HATÁSAI
BIOLÓGIAI MOLEKULÁK, SZERVEK FŐBB HATÁSOK

DNS-molekulák 8-Hidroxi-deoxi-guanozin képződés
Fehérjék Funkcióvesztés, enzimek inaktivációja
Lipoproteinek LDL oxidáció
Többszörösen telített zsírsavak Lipid peroxidáció, lipid fragmentumok
Sejt és mitokondrium membránok Lipid peroxidáció, permeabilitás növekedés
Agy Encephalopathia, hypoxia, dopaminszint csökkenés
Szív Microangiopathia, thrombosis
Tüdő Respiratory distress syndrome, szilikózis
Máj Alkohol indukált májbetegség
Vese Glomerulonephritis bizonyos típusai
Gastro-intestestinalis rendszer Pancreatitis, diabetes, intestinalis ischemia
Szem Cataracta, retinopathia
Vörösvértestek Oxidatív hemolízis
Vérerek Atherosclerosis
Bőr Dermatosis
Ízületek Arthrosis
Gyulladásos autoimmun folyamatok, preeclampsia, esetenként
Több szervet is érintő
tumor képződés
A szervezetben az antioxidáns védelem széles skálán mozog, az alábbi besorolás

szerint.
z Antioxidáns enzimatikus védelem

Szuperoxid-dizmutáz a magvas sejtekben van jelen a mitokondriumban és a
citoszolban katalizálja a következő reakciót: O + O + 2H+ → H2O2 + O2
Kataláz elsődlegesen vörösvértestekben és fehérvérsejtekben lokalizálódik, a kata-
lizált reakció: 2H2O2 → 2H2O + O2
A glutation-peroxidázok a mitokondriumban, illetve extracelleulárisan a vérplaz-
mában vannak jelen, a katalizált reakció:
2 Glutation + H2O2 → Glutation-diszulfid + H2O
A glutation-reduktáz a vörösvértestekben lokalizált, az előző reakcióhoz kapcsolt:
Glutation-diszulfid + NADPH + H+ → 2 Glutation + NADP+
Az 5’-dejodinázok elsődlegesen a pajzsmirigybe lokalizált enzimek, a katalizált
reakció: 2 HI + H2O2 → I2 + 2H2O
z Zsíroldékony antioxidánsok
Az A-vitamin gyökfogó hatású.
Az E-vitamin (α-tokoferol) a foszfolipidekkel szoros kapcsolatban áll, így elsősor-
ban a biológiai membránok védelmét szolgálja.
Az ubiquinon koenzim elektron donor a redukciós folyamatokhoz.
A β-karotin peroxil gyökfogó vegyületként ismert.
z Vízoldékony antioxidánsok
A C-vitamin (L-aszkorbinsav) hidrogén donor, azaz redukáló tulajdonságú.
A glutation (γ-Glutamil-ciszteinil-glicin) a fehérjék SH-csoportjának védelmét biz-
tosítja.
A húgysav és a bilirubin redoxi reakciókban vesznek részt.

Nyomelemek: szelén, vas, réz, cink, molibdén. Ezek integráns részét képezik az
antioxidáns enzimeknek (metalloproteinek).
Fémkötő fehérjék: ferritin, cöruloplazmin, metallotionein a fémionok stabilizá-
lását biztosítják fémkomplex képződéssel. Például a cöruloplazminhoz kötött
rézion redoxi-rendszert képez, a Fe2+ iont Fe3+ formává oxidálja. A transzferrin csak
a vas(III)-iont tudja szállítani.
z Károsító és károsodott molekulák eltávolítása, vagy helyreállítása

A transzferrin elszállítja a gyulladás helyéről a vas(III)-iont, így gátolja a vaskatali-
zissel keletkező reaktív oxigéngyökök keletkezését. A károsodott molekulák helyreállí-
tásában az úgynevezett „repair”, javító enzimek vesznek részt: oxo-guanozin nukleotid
javító enzim, peroxiszóma enzimek, foszfolipáz A2, glutation reduktáz.
Jelenleg a következő mérőmódszerek/markerek terjedtek el az antioxidánsok,

illetve a szabadgyökök hatásának vizsgálatára. Meg kell jegyezni, hogy aktuálisan ezek
közül egy sem tartozik a rutin laboratóriumi vizsgálati kínálathoz.
ANTIOXIDÁNS KAPACITÁS TESZT

A totál antioxidáns képesség méréséhez készült tesztek azt a régi megfigyelést
alkalmazzák, hogy a réz(II)-ion könnyen redukálható réz(I)-ionná, amely fotometriá-
san színreakcióval egyszerűen mérhető. A teszt a szérum mintában jelenlévő redukáló
tulajdonságú összetevők (húgysav, glutation, A-, C- és E-vitamin) együttes redukáló
hatásáról ad felvilágosítást.
SZUPEROXID-DIZMUTÁZ TESZT
A szuperoxid-dizmutáz (SOD) fémion tartalmú enzim, több izoformája ismert, attól
függően, hogy milyen fémiont tartalmaz (réz, vas, cink, mangán). Mérése azon az elven
alapul, hogy a szuperoxid gyökök SOD jelenlétében a tetrazólium típusú vegyületeket
színes formazán festékformává oxidálják, amely fotometriásan egyszerűen mérhető.
A vizsgálandó minta lehet plazma, szérum, vörösvérsejt, vagy szövet-, sejt homogeni-
zátum is.
DITIROZIN TESZT
A fehérje molekulákon belül a tirozin a legérzékenyebb az oxidációra és különböző
formákká tud átalakulni, mint a nitro-tirozin, halogénezett tirozin, ditirozin. Az aktív
szabadgyökök hatására tirozingyök keletkezik, a molekula hidroxil csoportjánál. Ez egy
szokatlan, kóros dimer szerkezetté tud átalakulni a fehérje molekulákban: fehérje –
tirozin-tirozin – fehérje. Ezt a szerkezetet kimutatták az atheroscleroticus léziókban és
a piramidális neuronokban is. A fehérje természetes lebomlása után a ditirozin meny-
nyisége kiválasztódik, mennyisége a vizeletben ELISA teszttel mérhető és tájékoztatást
ad a fehérje oxidáció mértékére.
HEXANOIL-LIZIN TESZT
A hexanoil-lizin a lipid peroxidáció korai fázisában keletkezik, az oxidált omega-6,
vagy omega-3 zsírsav (például arachidonsav, linolénsav) terméke. A lipidperoxidáció
másik terméke a malondialdehid, ami szintén mérhető biológiai folyadékokban. Mind-
két termék nukleinsavakhoz, vagy akár LDL-hez kapcsolódva módosítják az eredeti
fehérjék funkcióit.
O–O–H
R COOH
Zsírsav-peroxid/lipid-peroxid
A szabadgyökök hatására károsodás éri a biológiai membrán lipidkomponenseit.

Elsősorban a többszörösen telítetlen zsírsavak érintettek.
O–O–H
R COOH
Zsírsav-peroxid/lipid-peroxid
A lipidperoxidáció termékei kijutnak az extracelluláris térbe. A lipid fragmentu-

moknak számos biológiai hatása is van. Megváltoztatják a vascularis permeabilitást és
a módosított fehérje hatás révén a foszfolipáz-aktivitását. Ez utóbbi hatására arachi-
donsav válik szabaddá, következményeként prosztaglandinok és endoperoxidok kelet-
keznek. Ezek fokozzák a hisztamin kiáramlást, ez pedig károsítja az érfalat.
MYELOPEROXIDÁZ TESZT
A myeloperoxidáz a gyulladás helyén az aktivált fehérvérsejtekből származik.
A hidrogén-peroxid függő, reaktív oxigén gyökök, valamint az erőteljes oxidáló képes-
séggel rendelkező hipoklórsav keletkezésében (H2O2 + Cl– → HOCl) kulcsfontosságú
enzim. A mikroorganizmusokkal szemben védő rendszer. Több vizsgálat igazolta, hogy
a myeloperoxidáz érzékeny jelzője a gyulladásos betegségeknek, sőt, fokozott expresz-
sziója jelen lehet a cardiovascularis és cerebrovascularis betegségekben.

7. Immunológiához kapcsolódó laboratóriumi vizsgálatok 239
7. IMMUNOLÓGIÁHOZ KAPCSOLÓDÓ
LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK
A laboratóriumok immunológiai részlegének a feladata, hogy az alábbi
kérdésekre adjon választ:
1. Jól működik az immunrendszer védekező funkciója? Immundeficien-
cia gyanú, fokozott fertőzésre való hajlam. Megfigyelhető-e valamely
fertőzés, vagy oltás hatására kialakult megfelelő immunválasz?
2. Kóros az immunrendszer működése? Tolerancia vesztés, autoimmuni-
tás. Túlérzékenységi reakciók. A megváltozott saját, ill. külső anyagra
adott helytelen válasz.
Az immunglobulinok és a komplement-fehérjék referenciatartományait és vizs-

gálatukat az előző fejezetekben vázoltuk. Ebben a részben az akut fázis fehérjéket, a
leggyakoribb autoantitesteket, valamint az allergia laboratóriumi vizsgálatainak elvét
és alkalmazási területeit mutatjuk be.
IMMUNANALITIKAI MÉRŐMÓDSZEREK
z Immunprecipitáció
Megfelelően megválasztott körülmények között az antitest-antigén reakció után
keletkező immunkomplex csapadék formában kiválik, ami esetenként szabad szemmel
is látható. Fehérje festéssel, egyéb detektálási módszerekkel, standardok alkalmazásá-
val érzékenysége növelhető. Elektroforézissel is kombinálható, az immunelektroforézis
elvét a fehérjék laboratóriumi vizsgálatánál vázoltuk. Az immunprecipitációs technika

8000 Székesfehérvár, Szamos Immunkomplex képződés koncentrációfüggése
240 7. Immunológiához kapcsolódó laboratóriumi vizsgálatok
lehet kvalitatív, vagy kvantitatív, mindkét eljárás érzékeny az antigén és antitest meny-
nyiségére, pontos beállítást igényel.
z Titrálás, titer
Olyan esetekben kerül sor alkalmazására, ahol a mérendő anyag mennyisége nem
fejezhető ki egyértelmű analitikai egységben az adott módszerrel, például vírusmeny-
nyiség, antitest meghatározása. Ilyenkor a titer is lehet a koncentráció mérőszáma.
A titer annak a legmagasabb hígítási foknak felel meg, amelyben egy immunológia
reakció még pozitívnak értékelhető. Például, ha 7. hígítási lépésben pozitív utoljára a
reakció, akkor a minta titere 1:128 (1:27). Takátsy Gyula készítette az első mikrotitráló
lapot plexiüvegből (polimetil-metakrilát) 1950-ben. A mikrotiter lemezeken végzett
titrálás, azaz a hígítási sor, értékelhető vizuálisan, például színreakció, hemolízis eltű-
nése, vagy megfelelő fotometriás eljárással (ELISA fotométerek). A kórokozó specifikus
antitest mérés esetében titer emelkedés két egymást követő ismételt mérés kapcsán
akut fertőzésre utal. Folyamatosan magas titer: fennálló krónikus fertőzés. Csökkenő
titer: közelmúltban lezajlott fertőzés, vagy gyógyulási szak.
Titrálás, titer értékelési sémája
z Immunfluoreszcencia
Az un. indirekt immunfluoreszcencia alkalmas autoantitestek meghatározására a
laboratóriumi gyakorlatban, Feltétele, hogy rendelkezzünk az autoantigént kifejező
sejttel, szövettel és fluoreszcens jelölésű anti-humán IgG/IgA/IgM antitesttel. Az eljá-
rás manuálisan végezve általában munkaigényes, nehezen standardizálható. Napja-
inkban léteznek automatizált eljárások, a standardizáció hiánya azonban továbbra is
problémát jelent. Az indirekt immunfluoreszcens technika fő elemei: első lépésben
a tárgylemezre rögzített antigént tartalmazó szövetmetszetet, vagy sejtpreparátu-
mot inkubálják a vizsgálandó szérummal. Ekkor a szérumban lévő autoantitestek a
megfelelő target struktúrához kötődnek, például a sejtmaghoz. Második lépésben a
nem kötődött antitestek lemosása után a lekötött ellenanyagot fluoreszkáló vegyület-
tel (például fluoreszcein-izotiocianát, FITC) konjugált anti-humán immunglobulinnal
inkubálják. Harmadik lépésben a preparátumot fluoreszcens mikroszkóppal vizsgálják.
A jelölt helyek az autoantitest által felismert epitópoknak megfelelő helyen mutat-
Dr.nak
Kellner Viola Zsuzsanna például FITC esetén zöld színnel. Jelentős információt hordoz a
fluoreszcenciát,
Direkt és indirekt immunfluoreszcencia sémája
festődési mintázat is. A direkt fluoreszcenciát immunológiai laboratóriumokban nem,

inkább patológiai vizsgálatok során használják. Ekkor a vizsgált szövetmintán mutatják
ki az adott antigént a megfelelő diagnosztikus jelölt antitesttel.
z Immunturbidimetria, nefelometria
Megfelelő ionerősségű és pH-jú közegben az antitgén-antitest (Ag + Ab → Ag-Ab)
reakciót lehet detektálni azon az elven is, hogy a keletkező nagyméretű immunkomp-
lexek növelik a mintán áthaladó fény szóródását. A mintán áthaladó fény intenzitása
egyrészt az abszorbancia miatt csökken, másrészt a keletkezett részecskéken szóródik.
A turbidimetria az a méréstechnika, amikor áteső fényben mérjük a fényelnyelés mér-
tékét (az ábrán detektor 1), nefelometriánál pedig 45-90 fokban elhelyezett érzékelővel
(detektor 2) a szórt fény intenzitását. Mindkét esetben a mért jel függvénykapcsolat-
ban van az Ag-Ab immunkomplex koncentrációjával és a kalibrációs görbe alapján
értékelhető az antigén, vagy az antitest koncentrációja.
Detektor 1
Fényforrás Monokromátor Rés Küvetta

Detektor 2
Turbidimetriás, nefelometriás fotométer sémája.
Küvettában a mérendő immunkomplex kolloid formában
z Áramlásos citofluorimetria
Az antigén-antitest reakció észlelése szuszpenzióba vihető sejtfelszínen (szolubilis
sejteken) történik. A méréshez rendelkezni kell a meghatározott sejtfelszíni antigének-
kel reagáló fluoreszcens festékkel jelzett antitestekkel. A módszer kifejezetten alkalmas
immunfenotípusok vizsgálatára, valamint lehetőség van az immunológiai folyamatok
időbeni aktivitásának mérésére is. A sejtszeparálásos áramlási citometria (Fluorescence
Activated Cell Sorting, FACS) elvét és sémáját a hematológia fejezetben mutattuk be.
A mérőmódszer előnye, hogy gyors és részlet gazdag információt biztosít.
7.1. GYULLADÁS, SZEPSZIS

A vizsgálat célja a gyulladás mértékének a jellemzése, a gyulladás

lehetséges okának a feltárása, vagy kizárása, valamint a kezelésre adott
válasz becslése. A fertőzések mellett egyéb okok is állhatnak a gyulla-
dás hátterében, mint a trauma, vénás thrombosis, pancreatitis, daga-
natok, autoimmun reakció. A differenciál diagnosztikához, a kezelés
hatékonyságának ellenőrzéséhez általában több laboratóriumi para-
méter egyidejű mérésére és körültekintő értékelésére van szükség.
A gyulladás a szervezet különböző külső és belső inzultusok által kiváltott, helyi

szövetkárosodásra adott aspecifikus, komplex, sztereotip védekező válaszreakciója.
Biológiai célja a szövetkárosodás okának és következményeinek felszámolása. A szisz-
témás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) – a lokális, gyakran aspecifikus inzultus
hatására a szervezet generalizált reakciója – a következő főbb elemekkel:
Hypothalamus → láz.
Hypophysis → ACTH → kortizol-, aldoszteron-szintézis fokozódás, TSH →
anyagcsere növekedés.
Máj → akut fázis fehérjék szintézise.
Csontvelő → vér → leukocytosis, thrombocyta aggregáció, véralvadási- és
komplement rendszer aktiválódása.
Immunrendszer → macrophag, granulocyta és lymphocyta, aktiválódás, cito-
kinek fokozott képzése.
Súlyosabb szepszis kialakulásának folyamata
A klinikai orvos a gyulladásos válaszreakcióval kapcsolatosan elsődlegesen az

alábbi kérdésekre keresi a választ és ehhez kér laboratóriumi információkat:
Van-e gyulladás?
Ha van, mi okozza, mik a résztvevők? Baktérium, vírus, gomba? Autoimmun
folyamat? Egyéb?
Milyen károsodást kísért, vagy okozott a gyulladás?
A laboratóriumnak nem könnyű ezekre a kérdésekre válaszolni a következő prob-
lémák miatt:
A folyamat helyszíne többnyire a szövet és nem a véráram. Lokális folyamatot
kell jellemezni úgy, hogy szisztémás forráshoz jutunk hozzá: vérminta.
Az egyes lokalizációk szisztémás megjelenése változó, például: a liquor, letokolt
tályog, nyirokrendszer és eltérő mértékben változik a vér összetétele.
Időben nagyon dinamikusan változó a folyamat.
Bonyolult
8000 Székesfehérvár, aspecifikus
Szamos reakciók
utca 127/1. kapcsolatával kell
/ kellnervzs@gmail.com / számolni.
Gyulladás kimutatására többféle marker használatos. Ezekkel szembeni követel-

mények: érzékenyen reagáljanak a folyamatra, a vérben megjelenjenek, és elég stabi-
lak legyenek a laboratóriumi meghatározáshoz. Az úgynevezett akut fázis reaktánsok
nagyobb része a májban szintetizálódik és gyulladás, szepszis esetén használják bio-
markerként.
Pozitív akut fázis fehérjék, azaz koncentrációjuk emelkedik akut gyulladás-
nál:
Immunrendszerrel összefüggő komponensek: pl. komplement fehérjék, man-
nóz-kötő lektin, C-reaktív protein, orosomukoid (α1-acid-glikoprotein), cito-
kinek.
Antiproteázok: α1-antitripszin, α2-makroglobulin.
Antioxidáns: cöruloplazmin.
Alvadási faktorok: fibrinogén és FVIII.
Egyéb fehérjék: prokalcitonin, haptoglobin, amiloid-A, plazma fibronektin, lipo-
poliszacharid-kötő fehérje, ferritin.
Negatív akut fázis fehérjék, azaz koncentrációjuk csökken akut gyulladás-
nál:
Prealbumin, albumin, retinolkötő fehérje, transzferrin.
Az akut fázis fehérjék kinetikája bakteriális fertőzés okozta akut gyulladásban
SZÉRUMFEHÉRJE ELEKTROFORÉZIS
Heveny gyulladást, akut fázis reakciót jelez az albumin-frakció csökkenése és az
α1-, α2-globulin-frakciók emelkedése (α1-antitripszin, α1-acid-glikoprotein, haptoglo-
bin, α2-makroglobulin, cöruloplazmin). A β- és γ-globulin frakciók aránya alig változik.
Ez az ELFO-kép észlelhető trauma, sebészi beavatkozás, akut szövetpusztulás után is.
Krónikus gyulladásnál az ELFO-kép az akut fázis reakcióban észlelthez hasonló, azzal
a különbséggel, hogy a γ-globulin-frakció (immunglobulinok) is gyakran emelkedik.
Parazitás, gombás, valamint Mycobacterium fertőzésben is hasonló a fehérje frakciók
eloszlása.
VÉRSEJTSÜLLYEDÉS
Referenciatartomány: <20 mm/óra
Gyulladásos vagy szövetszéteséssel járó folyamatok nyomon követésére szolgáló

betegség aktivitási marker. Az akut fázis reakcióval arányosan fokozódik az ülepedési
sebesség. A vérsejtsüllyedés sebessége többnyire 24 órával a gyulladás kezdete után nő.
A vérsejtsüllyedés gyorsulásához vezető mechanizmusa csak részben ismert: a vörös-
vértest szuszpenzió instabilitásával és a plazma fehérje összetételével kapcsolatos. Az
elő fázisban – körülbelül 15-20 perc – viszonylag lassú a süllyedés. Ekkor játszanak
szerepet az akut fázis fehérjék, amelyek a vörösvértestek membránjához kapcsolódva,
azok között mintegy hidat képezve, előidézik az aggregációt. A második szakaszban a
vörösvértest aggregátumok kicsapódnak a plazmában és a süllyedési sebesség az agg-
regátumok nagyságával párhuzamosan nő. Végül a tömörülési szakaszban a szorosan
egymás mellé került aggregátumok miatt a süllyedési sebesség csökken.
PERIFÉRIÁS VÉRKENET
A leukocytosis és a balratolt vérkép az akut fázis válasz egyik legérzékenyebb
markere. A jelenségben elsődlegesen a gyulladásos citokinek (CSF, IL-1, IL-6, IL-8, TNF)
játszanak szerepet. Fokozzák a monocyta-macrophag, granulocyta, eosinophil sejtkép-
zést, valamint a megakaryocyták, továbbá a B- és T-sejtek proliferációját. A gyulladás
helyén leukocyta felhalmozódás és thrombocyta aggregáció történik. Akut szisztémás
bakteriális fertőzés: emelkedett fehérvérsejtszám >15G/l, a fehérvérsejtek több mint 80
százaléka granulocyta, stabok aránya nő. Szöveti necrosisnál és steril gyulladás esetén
a granulocytaszám kismértékben nő. Krónikus gyulladást sokszor normál fehérvérsejt-
szám és emellett monocytosis jellemzi.
C-REAKTÍV PROTEIN (CRP)

A név abból a megfigyelésből származik, hogy heveny gyulladásos betegségekben

szenvedő egyének széruma a pneumococcus sejtfalában lévő C-frakciójú poliszachari-
dot megköti, illetve precipitálja. A CRP-t a máj szintetizálja, az akut fázis reakció során
az aktivált sejtekből felszabaduló IL-6, IL-8, TNF-α termelődésének legfőbb ingere.
Akut fázisban akár a májban termelődő fehérjék 20 százalékát a CRP-szintézis teheti ki,
ennek mértéke napi 1 gramm is lehet. Endogén és exogén ligandokat köt (elpusztult
sejtek, sejttörmelékek, baktérium, gomba, parazita) opszonizációjukat elősegítve. Ezen
kívül komplement fehérjéket aktivál, fagocitózist serkent, lymphocyták Fc receptorai-
hoz kötődik. Szérumban történő mérése általánosan elterjedt a laboratóriumi gyakor-
latban. Akut fázis reakció kapcsán akár több százszorosára is emelkedhet a vérszintje.
A CRP-koncentráció a heveny fázis kialakulása után 8-10 órával kezd emelkedni
és 24-48 óra múlva éri el a maximumot. A betegség szanálódása esetén 1-2 naponta
feleződik a koncentrációja. A legnagyobb mértékű CRP emelkedést (100-300 mg/l)
bakteriális fertőzések és a kiterjedt szöveti nekrózisok váltják ki.
A CRP mérés eredménye nem teljesen specifikus. Koncentrációja emelkedhet
műtétek után, tumoros betegségekben és autoimmun kórképekben. A szisztémás
gyulladások markere. Az enyhén emelkedett CRP-koncentrációt (8-10 mg/l) a cardio-
vascularis morbiditás kockázati tényezői közé sorolják, mivel az atherosclerosis egy

alacsony fokú gyulladással is összefüggésben van. Ilyenkor a módszert „hiperszenzitív
CRP” mérésnek is hívják (hsCRP).
PROKALCITONIN (PCT)
Referenciatartomány: <0,5 µg/l
A prokalcitonin a kalcitonin propeptidje, N-terminális régiót, kalcitonint és kata-

kalcint tartalmaz. A pajzsmirigy C-sejtjeiben termelődik, majd proteolízissel bomlik.
Fertőzések kapcsán intestinalis és pulmonaris termelődés is jelen lehet. Koncentrációja
jelentősen emelkedik súlyos szisztémás bakteriális fertőzésekben, így szepszisben.
A szepszis korai és specifikus markere, a klinikai döntéshozatalban betöltött lényeges
szerepe miatt laboratóriumi mérése napjainkban elterjedt, de költségesebb vizsgálat,
mint a C-reaktív protein. A prokalcitonin a fertőzés kezdete után már 3-4 órán belül
emelkedik, csúcskoncentrációt a 24. órára éri el. További előnye, hogy szorosabb össze-
függést mutat a szervdiszfunkció súlyosságával, és követni lehet annak alakulását is.
Emelkedett értékét bakteriális fertőzés hiányában is leírták közvetlenül születés után
újszülöttekben, invazív gombás fertőzésekben, valamint maláriában, tartós hipoperfú-
ziós állapotokban (kardiogén sokk), és tüdő-, valamint pajzsmirigy daganatok esetén.
INTERLEUKIN-6 (IL-6)
Referenciatartomány: <7 ng/l
A citokinek kis molekulatömegű peptidek, glikoproteinek, az akut gyulladásos

reakciókban részt vevő sejtek termelik. Értékelésüket megnehezíti, hogy citokinek,
hatásukat nem önmagukban, hanem egy összetett hálózat részeként fejtik ki; a hálózat
egyes tagjainak a koncentrációja és egymáshoz való aránya határozza meg a biológiai
hatást. A citokinek mérésének egyik fő akadálya, hogy felezési idejük rendkívül rövid,
néhány perc. Az IL-6 mérése terjedt el leginkább a gyakorlatban, segítheti a szisztémás
gyulladásos válaszreakciók, szepszis, szeptikus sokk korai felismerését. Az IL-6 plaz-
mában mérhető koncentrációja szepszisben 100-3000 ng/l, szeptikus sokkban akár
500–10000 ng/l értékű is lehet.
LABORATÓRIUMI TESZTEK DIAGNOSZTIKAI JELLEMZŐI
HASZNOSSÁG AKUT HASZNOSSÁG KRÓNIKUS

VIZSGÁLAT ÉRZÉKENYSÉG SPECIFICITÁS
GYULLADÁSNÁL GYULLADÁSNÁL
Fehérje ELFO Közepes Alacsony Elfogadható Jó
Vérkép Közepes Közepes Jó Gyenge
Vérsejtsüllyedés Magas Alacsony Jó Jó
CRP Magas Közepes Kiváló Jó
PCT Magas Közepes Kiváló Gyenge
IL-6 Magas Közepes Kiváló Jó
Kölcsönhatások gyulladásban és szepszisben
Számos paraméter használható a szisztémás gyulladás és szepszis diagnosztiká-

jára. Ide tartoznak a véralvadási rendszer egyes fehérjéi (D-dimer, protein C, protein
S, fibrin, trombomodulin), a komplement rendszer alkotói, sejtmarkerek (CD14, CD64,
CD163) és egyéb molekulák (solubilis urokináz plazminogén aktivátor receptor, neo-
pterin, ferritin, cöruloplazmin, alfa-1antitripszin, lipoproteinkötő fehérje, pro-hepcidin).
Ezek klinikai alkalmazhatóságát még vizsgálják a laboratóriumok.
SZEPSZIS LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKÁJA
LABORATÓRIUMI JELLEMZŐ KÓRÉLETTANI HÁTTÉR

Leukocytosis /leukopaenia Endotoxaemia
Thrombocytosis Akut fázis válasz
Thrombocytopenia DIC
Magas CRP-koncentráció Akut fázis válasz
Magas PCT-koncentráció Bakteriális fertőzés
Protein C, antitrombin hiány, D-dimer, megnyúlt
Szervkárosodások előtt jelző értékű
PI és APTI
Kreatininszint kiindulási értékhez képest nő Veseelégtelenség jele
Laktátkoncentráció emelkedés Szöveti hypoxia, hipoperfúzió
Emelkedett májenzim értékek és bilirubinszint Akut májkárosodás hipoperfúzió miatt
Hypophosphataemia Fordítottan arányos a gyulladásos citokinszintekkel
SZEROLÓGIAI VIZSGÁLATOK
Gyakoribb szerológiai vizsgálatok a mikrobiológiai laboratóriumokban: Lyme-kór,
szifilisz, Helicobacter pylori, Campylobacter, Chlamydia, Gonorrhea, Legionella, Leptospira,
Staphylococcus fertőzések gyanúja esetén történek. A laboratóriumok általában a pato-
gén-specifikus IgG, IgM, IgA ellenanyagot jelenlétét vizsgálják különböző immunanali-
tikai módszerekkel: Widal-reakció, bakteriális agglutináció, komplement fixációs teszt,
indirekt hemagglutináció, ellenanyag titer, immunfluoreszcencia, ELISA technika, stb.
Ilyenkor a legegyszerűbb laboratóriumi lelet:
Negatív eredmény = adott ellenanyag hiánya, nincs fertőzés (feltéve, hogy a beteg
nem immundeficiens). Ablak periódus: 5-7 nap.
Pozitív eredmény = fertőzés aktuálisan, vagy a múltban. Ez esetben szükséges

lehet az ellenanyag titert ismételten mérni, a változást időben követni.
A patogén-specifikus IgM elsődleges immunválaszra jellemző, maximális koncent-
rációja 2-3 hét után várható, 2-3 hónap után eltűnik a keringésből. Újszülöttekben az
emelkedett IgM-szint intrauterin fertőzést jelent. Az emelkedett IgG titer reinfekció-
ban, vagy perzisztáló fertőzésben nagyon lassan csökken, akár élethosszig is maga-
sabb lehet. Az IgG és IgM titer oltás után is emelkedhet. A vérben keringő IgA döntően
monomer, szekrétumokban nagyobb koncentrációban található dimer formában. Az
IgA neutralizál, tartós fertőzések esetén segíti a fagocitózist, bár a komplement rend-
szert nem aktiválja.
ANTITESTEK IZOTÍPUSÁNAK MEGOSZLÁSA FERTŐZÉS DINAMIKÁJA KAPCSÁN
IgM IgG IgA

Akut (első) + - -
Akut (reinfekció) + + -/+
Lezajlott infekció - + -/+
Perzisztáló infekció - + +
ANTISTREPTOLIZIN TITER (ASO, ASLO)

Referenciatartomány: < 200 U/ml
Az antistreptolizin titer (régi rövidítése AST) az A-csoportú streptococcus fertőzés

kimutatására alkalmazott laboratóriumi módszer pl. akut reumás láz és tünetek esetén.
Meghatározása többféle módszerrel történhet, pl. a streptolizin-O hemolízist okozó
hatásának kimutatásán keresztül. Vizsgálható, hogy a szérum minta milyen hígítás-
ban (titerben) gátolja a streptolizin hemolízist okozó hatását. A kimutatás történhet
immunnefelometriával/-turbidimétriával is. Az ASO fertőzés után átlagosan 1 hét után
emelkedik, 3-4 héttel később éri el csúcsértékét (500-2000 Unit). Legmagasabb érték
Streptococcus béta haemolyticus fertőzésekben figyelhető meg. Komplikáció, perzisz-
táló fertőzés, felülfertőzés hiányában 6-12 hónap múlva normalizálódik az ASO értéke.
Az ASO meghatározását alacsony specificitása miatt az aktuális klinikai irányelvek
nem támogatják.

7.2. AUTOANTITESTEK LABORATÓRIUMI

VIZSGÁLATA
Az autoimmun betegségek esetén a sajáttal szembeni immunológiai

tolerancia károsodik. A saját sejt, sejtalkotó, vagy fehérje antigénkkel
szemben kóros autoantitestek, autoreaktív T-lymphocyták keletkez-
nek. Az immunológiai laboratóriumi tesztek specificitása és szenzitivi-
tása soha sem 100%. A speciális laboratóriumi vizsgálatok elsősorban
arra igyekeznek tájékoztatást adni, hogy egy iránydiagnózis mellett
megerősíthető-e, vagy kizárható-e egy konkrét autoimmun betegség
és milyen mértékű annak aktivitása.
Autoimmun betegségekben olyan immunmechanizmus alakul ki, amelyeknek

kóros működésbeli és morfológiai következményei vannak és ezek változatos klini-
kai tünetek formájában jelentkeznek. A sokszor ismeretlen etiológiájú, progrediáló
autoimmun betegségek kialakulásában több tényező szerepel. Ilyen a genetikai hajlam
(pl. egyes HLA-haplotípusok fokozott rizikótényezőként ismertek), hormonális ténye-
zők (nőkben gyakoribbak) és külső tényezők: pl. fertőzések, sérülések, vegyszerek.
Az autoimmun betegségek sokféle formában jelenhetnek meg, gyakran fokozatosan
súlyosbodó szövetkárosodásokkal járnak. Klinikailag két fő csoportjuk:
1. Szisztémás autoimmun betegségek.

Jellemzőjük, hogy a szervezet szinte minden sejtjében előforduló antigének
ellen irányul a reakció. A keringésben gyakran mutathatók ki autoantitestek
és immunkomplexek is, amelyek lerakódása különböző szervekben gyulladá-
sos reakciót okoz. Ilyen a szisztémás lupus erythematosus (SLE), Sjögren-szind-
róma, rheumatoid arthritis, szisztémás sclerosis, polymyositis, dermatomyositis,
kevert kötőszöveti betegség, vasculitis.
2. Szervspecifikus autoimmun betegségek.

A reakció egyetlen szerv, vagy sejttípus antigénje ellen irányul. Például a pajzs-
mirigy autoimmun kórképei (Hashimoto-thyreoditisben az autoantitestek a
pajzsmirigy lassú károsodását idézi elő, súlyos hypothyreosist okozva), autoim-
mun haemolyticus anaemia, autoimmun thrombocytopaenia, I. típusú diabe-
tes mellitus. A szervspecifikus autoimmun betegségek társulhatnak/átfedhet-
nek egymással, ilyenkor nem csak egyetlen szerv érintett.
Az autoimmun betegségek diagnózisa, differenciáldiagnózisa esetenként nehéz

és összetett. A laboratóriumokban vizsgált egy-egy autoantitest jelenléte önmagában
nem jelent autoimmun betegséget. Mivel a tünettan széles skálát fog át, ezért a jelző
autoantitest markereket elsődlegesen a differenciál diagnosztikában, valamint a beteg-
ség progressziójának követésében lehet hasznosítani.

ANTINUKLEÁRIS ANTITESTEK
Az antinukleáris antitestek (ANA) és az extrahálható nukleáris antigének elleni
antitestek (ENA) gyűjtőfogalmak, a sejtmag alkotói ellen termelődött autoantitesteket
sorolják ide. A kötőszöveti betegségekben széles körében kimutathatóak, vizsgálatuk
a szisztémás autoimmun kórképekben, valamint krónikus gyulladásokban alapteszt.
Az autoantitestek jelentős része az indirekt immunfluoreszcenciás módszereken kívül
ELISA-tesztekkel is vizsgálható. Az eredményt a módszertől függő egységben, nega-
tív vagy pozitív jelzéssel, illetve a vizsgált savó hígításából számított titer mértékével
adják meg a laboratóriumok. Az ANA-titer referenciatartománya indirekt immunfluo-
reszcenciával <1:40 – <1:80 (laboratóriumtól függően), ELISA, vagy más módszer esetén
módszerfüggő.
Egészségesekben körülbelül 5 százalékban, idős korban akár 15 százalékban is
lehet emelkedett titert észlelni. Az antinukleáris antitest vizsgálat használatos „előszű-
résre” elsősorban szisztémás lupus erythematosus, gyógyszer indukálta lupus, autoim-
mun hepatitis, juvenilis idiopathias arthritis, Sjögren-szindróma és más autoimmun
folyamatok diagnosztikája során. A jellegzetes tünetek lehetnek: ujjakon jelentkező
fájdalmas ér-kontrakciós rohamok (Raynaud-szindróma), polyarthritis, bőrtünet, szem-,
szájszáradás, láz. Laboratóriumi leletek: gyorsult vérsejtsüllyedés, emelkedett CRP és
pozitív ANA-teszt. Ilyen esetekben a következő autoantitestek vizsgálatára van lehe-
tőség.
Az extrahálható nukleáris antigének elleni antitestek (ENA) az antinukleáris

antitestek alcsoportja, és az alábbi tesztek segítik a differenciál diagnosztikát.
anti-SS-A(Ro) teszt, és az anti-SS-B(La) teszt (Az antitestek elnevezése kez-

detben azoknak a betegeknek a nevéből adódott, akinél először azonosították
és leírták az antitestet (pl. Lane, Smith), később az antigén tulajdonságára utaló
nevek születtek (SS-A/B: Sjögren syndromahoz társuló A/B). Vizsgálatuknak kol-
lagenózisok, különösen Sjögren-szindróma, valamint SLE, szubakut cutan lupus
erythematosus, valamint neonatalis lupus gyanúja, illetve diagnózisa esetén
van jelentősége.
anti-Sm teszt, (Smith-antigen, small nuclear ribonucleoprotein particles) SLE-
ben diagnosztikai és prognosztikai marker, a központi idegrendszeri, vese-,
bőrérintettség előfordulását is jelezheti.
anti-U1-RNP teszt (small nuclear uridine-rich ribonucleoproteins) kevert kötő-
szöveti betegségben szinte minden esetben előfordul. Gyakran pozitív SLE-
ben, szisztémás sclerosisban ritkábban észlelhető.
anti-Jo-1 teszt, hisztidil-tRNS-szintetáz ellenes antitest, Jo-1 jelölés egy beteg
nevéből ered. Olyan egyéneknél mutatható ki leginkább, akiknél tisztán poly-
myositis, dermatomyositis, vagy más reumás betegségekkel asszociált izom-
gyulladás áll fenn. Specifikus markernek tekintik az idopathias myositisben.
anti-SCL-70 teszt, scleroderma antigen 70 kDa molekulatömeggel, lényegé-
ben anti-topoizomeráz. Diffúz sclerodermában, progresszív szisztémás sclero-
sis súlyosabb lefolyású formájában fordul elő. Pozitivitása rossz prognosztikai
jel. A Raynaud-szindrómás betegek egy része Scl-70 pozitív, a scleroderma
kialakulásának kockázata nagy.
Példa az autoimmun betegségek laboratóriumi differenciál diagnosztikájára
Számos egyéb sejtmaghoz kötődő antitest vizsgálatának lehet még jelentősége.

Immunológiai laboratóriumokban vizsgálják még a következő paramétereket: natív
duplaszálú DNS-elleni antitest (anti-dsDNA teszt), kromatin elleni antitest, PCNA anti-
test (proliferating cell nuclear antigen). A hiszton elleni antitestek vizsgálata a gyógy-
szer indukálta (például prokainamid, penicillamin, karbamazepin, isoniazid) SLE diag-
nózisában informatív. Centromer elleni antitestek (CENP) sclerodemában, ritkábban
primer biliáris cirrhosisban fordulnak elő.
ANTITESTEK RHEUMATOID ARTHRITISBEN

A klinikai tünetek mellett az alábbi laboratóriumi vizsgálatok erősítik meg a rheu-
matoid arthritis diagnózisát.
z Reumafaktor (RF-teszt).
A reumafaktor lényegében immunglobulinok elleni autoantitestnek felel meg. Ezen
immunglobulinok kimutatására különféle módszerek használatosak, leggyakrabban az
IgG- és IgM-osztályba tartozókat határozzák meg. A reumafaktor vizsgálat eredménye
pozitív lehet a rheumatoid arthritises betegek többségében. Sjögren-szindrómában és
esszenciális kevert cryoglobulinaemiában a teszt specificitása alacsony. Egészségesek
5-7 százalékában is lehet pozitív az RF-teszt eredménye.
z Ciklikus citrullinált peptid elleni antitest (ACPA/anti-CCP teszt).

A rheumatoid arthritis specifikusabb, informatívabb markere, mint az RF-teszt.
A betegség korai szakaszában, 85-90 százalékban már kimutatható. Megjelenése gyak-
ran évekkel megelőzi a betegség tüneteinek megjelenését. A gyulladásos markerek,
mint a vérkép, vérsejtsüllyedés, CRP értéke gyakran összefügg a betegség aktivitásával
és a ciklikus citrullinált peptid elleni antitest mennyiségével. Felállított diagnózis eseté-
ben aktivitási markerként a CRP jobb vizsgálat, mint az anti-CCP, mert az antitest szint
Dr.kevésbé jó korrelációt
Kellner Viola Zsuzsanna mutat a rheumatoid arthritis aktivitásával.
SZERVSPECIFIKUS ÉS EGYÉB AUTOANTITESTEK

A szervspecifikus autoimmun betegségeket az adott szerv antigénjeivel szembeni
tolerancia elvesztése okozza. Ebben szerepet játszhat fertőzés is, pl az un. molekuláris
mimikri jelenséggel. A kórokozó idegen antigénnel szemben kialakult antitest felismer
saját struktúrát is. A jelenleg ismert egyre növekvő számú szervspecifikus antitest közül
a gyakrabban vizsgáltak a következők.
Endomízium elleni antitest (EMA) coeliakiában vizsgált autoantitest.
A búza-, árpa- és rozslisztben előforduló glutén okozta intolerancia, a coeliakia
előfordulhat minden életkorban. A bélbolyhokban atrophia alakul ki az immu-
nológiai válasz miatt.
A szöveti transzglutamináz elleni antitestek (tTG) mérése megbízható a
coeliakiára. Az IgA osztályba tartozó autoantitestek itt is specifikusabbak, de
IgA-hiányos betegeknél az IgG-típusú ellenanyagot kell mérni. Gluténmentes
étrend esetén körülbelül fél év után az antitestek mennyisége minimálisra
csökken.
Deaminált gliadin peptid elleni antitest (DGP) érzékenyebbnek bizonyult,
mint a szöveti transzglutamináz elleni antitest, ezért informatív paraméter a
coeliakia korai diagnózisában, amikor még a tTG antitestek nem jelennek meg.
Pajzsmirigy elleni antitestek: thyreoglobulin elleni antitest (anti-Tg),
TSH-receptor elleni antitest (TRAK) és thyreoidea-peroxidáz elleni anti-
test (anti-TPO). Autoimmun pajzsmirigy betegségekben, Hashimoto-thyreo-
ditisben és primer myxoedemában diagnosztikus értékűek. Gyakran pozitívak
Basedow-kórban, néha pajzsmirigy-adenocarcinomában is. A hosszú távú
hypothyreosis hátterében a tireoglobulin elleni antitest jelenlétében csökkent
hormon szintézis is állhat. A TSH-koncentrációt anti-TPO pozitivitás esetén is
célszerű ellenőrizni.
Szigetsejt elleni antitest (ICA) és inzulin elleni antitest (IAA). Az I-es típusú
diabetes kezdeti szakaszában kimutatható ellenanyag. Fő antigének a gluta-
minsav-dekarboxiláz (GAD65), az IA2 tirozin-foszfatáz (IA2: islet cell antigen-2)
és az inzulin. Megfigyelések szerint az antitesteknek prediktív értéke van a csa-
ládon belül halmozottan előforduló 1-es típusú cukorbetegség esetén.
C1q elleni antitest. A komplementrendszer egyik alkotó eleme a C1q kolla-
génszerű része ellen irányul. Hypocomplementaemiás urticaria-vasculitisben
az esetek közel 100 százalékában kimutatható és diagnosztikus értékű. Gyakran
mutatható ki SLE-ben és membranoproliferatív glomerulonephritisben is, és
mint keringő immunkomplex (CIC-C1q), amely emelkedett szintje a betegségek
aktív szakaszában jellemző. Egyéb komplement összetevők is (C3, C4) szerepel-
hetnek immunkomplex betegségek esetén.
Antineutrophil citoplazma antitestek (ANCA). Az ANCA a neutrophilek
citoplazmájában lévő enzim-antigének ellen képződő autoantitestek gyűjtő-
neve. Indirekt immunfluoreszcens technikával többféle mintázat is megfigyel-
hető: a citoplazmatikus fluoreszcenciát létrehozó cANCA (célantigénje általában
a proteináz-3 enzim (PR3)), a perinukleáris festődést mutató pANCA (célan-
tigénje általában a myeloperoxidáz (MPO). Az egyéb enzimek (laktoferrin,
katepszin, elasztin, lizozim) elleni ritkább (minor) antitestek festődési mintá-
zatát atípusos-ANCA névvel írják le. A vizsgálat indikációi: ANCA pozitív vascu-
litis (pl. Wegener granulomatosis, Churg-Strauss-szindróma), gyulladásos bél-
betegség
Dr. Kellner Viola (IBD), autoimmun májbetegségek, elhúzódó sinusitis, otitis, primer
Zsuzsanna
szklerotizáló epeút gyulladás gyanúja, vérzéses alveolitis és gyors progressziójú

glomerulonephritisek differenciál-diagnosztikája.
Antifoszfolipid antitestek. Az elnevezés megtévesztő, mert az autoanti-
testek nemcsak különféle anionos és neutrális foszfolipidek ellen irányulnak,
hanem az ezeket kötő különféle glikoproteinek, elsősorban a β2-glikoprotein I
ellen is. A kardiolipin – egy foszfolipid, amit először a szívizomból izoláltak – a
mitokondriumok belső membránjának egyik fő összetevője. Ezen foszfolipid
fehérjék és a hozzájuk kötődő glikoproteinek elleni antitestek több kórkép-
ben megjelennek. A vizsgálatok indikációja: a primer és szekunder antifoszfoli-
pid-szindróma gyanúja. Antifoszfolipid-szindrómában elsősorban vénás- vagy
artériás thrombosis, thrombocytopaenia, spontán abortusz, magzati károsodás,
placenta érthrombosis, koraszülés állhat fenn. Az antitestek kimutatására egy-
részt a lupus antikoaguláns (LA) szűrőtesztet és megerősítő tesztet, másrészt a
foszfolipid és hozzájuk kapcsolódó glikoproteinek elleni antitestek (pl. kardioli-
pin antitest, β2-glikoprotein I antitest) meghatározását alkalmazzák. A LA teszt
eredménye nem teljesen azonos értékű az antitestek más módszerrel (pl. ELSIA)
történő meghatározásával, ezért egyszerre, kombinációban szokták elvégezni.
Vörösvértest elleni antitestek. Primer vagy szekunder autoimmun haemoly-
ticus anaemiában megjelenő IgG, vagy IgM típusú ellenanyagok. Laborató-
riumi kimutatásuk Coombs-próbával történik. Haemolyticus kórképekben,
alloantitestek és transzfúzió előtti kompabilitási vizsgálatokhoz alkalmazzák.
A Coombs-próbát a vércsoport meghatározások fejezetben vázoltuk.
anti-dsDNA teszt. A dupla-szálú DNS-elleni antitest a SLE egyik legfontosabb
diagnosztikai és prognosztikai markere, egyéb kötőszöveti betegségekben rit-
kábban fordul elő.
Az úgynevezett immunoblot módszerek elterjedőben vannak. Ekkor különböző

tisztított vagy rekombináns antigéneket kötnek egy nitro-cellulóz, vagy PVDF memb-
rán csík felszínére. Erre a csíkra kell a szérummintát rávinni, vagy a csíkot a mintába
mártani, majd 10-60 perces inkubáció és mosás után a kialakuló immunkomplex kötő-
dés vizuálisan, vagy optikai műszerrel detektálható megfelelő jelölő/festési lépés után.
A módszer előnye az ELISA módszerrel szemben, hogy egy mintából több antigénre
specifikus autoantitest is kimutatható egy méréssel, attól függően, hogy milyen antigé-
neket vittek fel a csíkra a gyártás során. Különböző összetételben, adott betegségre
célzottan is gyártanak immunoblot tesztcsíkokat.
dsDNA Sm SS-A SS-B Jo-1 Scl-70 U1RNP pANCA Kontroll
+++ + + + – – +/– – +++
Immunoblot tesztcsík sémája és a keletkezett immunkomplex mértéke
Ismertek egyéb multiplex autoantitest meghatározási eljárások is. Mikrochip hor-

dozó felszínén akár több tucat különböző antigénspecifikus reakcióhelyet tudnak lét-
rehozni és az autoantitestek koncentráció mérése is biztosított. Figyelembe kell venni,
hogy az autoimmun betegségek intenzitása időben folyamatosan változik, ezért a
betegek laboratóriumi követése rendkívül fontos.
7.3. ALLERGIATESZTEK
Az Allergológiai és Klinikai Immunológiai Szakmai Kollégium szerint az allergiás

beteg kivizsgálása során a kórelőzményre épülő első diagnosztikus lépésnek a bőr-
próba ajánlott (Prick-teszt). A klinikai laboratóriumi tesztek közül a diagnózis felállí-
tásához három módszer javasolt azokban az esetekben, melyekben a bőrpróba nem
kivitelezhető, vagy eredménytelen. A javasolt három laboratóriumi módszer:
szérum össz IgE-koncentráció meghatározás,
szérum allergén specifikus IgE, esetenként IgG vizsgálat,
allergén indukált T sejt proliferáció mérés.
A klinikai laboratóriumi tesztek végzésének indikációi:
minden estben, amikor a bőrteszt nem végezhető:
bőrbetegség fennállása,
nincs megfelelő antigén a bőrtesztekhez,
a bőrteszt eredménye és az anamnesztikus adat eltér egymástól,
a bőrteszttel anaphylaxia provokálható,
specifikus immunterápia kezdetén és végén,
immunszupprimált állapotban,
csecsemőknél és idős betegeknél
az allergiás gyulladás súlyosságának mennyiségi jellemzésére.
SPECIFIKUS IgE
Leggyakrabban az IgE-mediált allergiás reakciókat vizsgálják a laboratóriumok.
Általában úgynevezett panelekben történik a mérés, inhalatív-, nutritív-, csoportok
alkalmazásával. Az egyes panelek akár 20-40 különböző specifikus IgE-antitest szérum-
ban lévő jelenlétének kimutatására, illetve szemikvantitatív meghatározására is szol-
gálnak. Az allergéneket nemzetközi kódokkal jelölik, például: D1 házipor atka, W1
parlagfű, W6 fekete üröm, Gx fűkeverék, F14 szójabab. Jelenleg több mint 400 féle
specifikus allergén vizsgálható különböző panelekben az alábbi fajták szerint: élel-
miszerek, füvek, fák, gyomok, gombák, állatok, házipor, atkák, rovarok, gyógyszerek.
Napjainkban az un. komponens alapú specifikus IgE vizsgálatokkal, amikor az allergén
egy-egy jól definiált komponense ellen termelt IgE szintet vizsgáljuk, pontosabb infor-
mációkhoz juthatunk az allergiával kapcsolatban (pl. anafilaxiára való hajlam). A CCD
(cross-reactive carbohydrate determinant) ellenes IgE vizsgálat segítségével meg lehet
különböztetni a tényleges allergia és a keresztreakció által okozott tüneteket is. Ezek
a módszertani fejlesztések lényegesen segíti a személyre szabott immunterápia kivá-
lasztását.
A specifikus IgE mérések eredményét általában a RAST osztály szerint adják meg.
A RAST rövidítés eredete: „Radioallergosorbent Test”, mivel az 1970-es években a svéd
Pharmacia cég dolgozta ki az első IgE-specifikus izotópjelzésű immunanalitikai mód-
szert. Bár a módszerek változtak, a RAST osztályozást a mai napig használják. Minden
vizsgált allergént 0 – 6-ig pontozzák a következő táblázat szerint.
SPECIFIKUS IGE MÉRÉSEK ÉRTÉKELÉSE
RAST OSZTÁLY SPEC-IgE szint IU/ml ÉRTÉKELÉS

0 < 0,34 Negatív/normál
1 0,34-0,69 Alacsony
2 0,70-3,49 Emelkedett
3 3,50-17,49 Jelentősen emelkedett
4 17,50-49,99 Magas
5 50,00-99,99 Nagyon magas
6 > 100 Rendkívül magas
NUTRITÍV IgE ÉS IgG PANEL

Az ételallergia már kis mennyiségű, allergént tartalmazó étel bevitelekor jelent-
kezik, általában heves lefolyású és többnyire a bőrt, a légutakat és az emésztést érinti.
Az allergiás tüneteknél a specifikus-IgE nutritív panel vizsgálata javasolt, amennyiben
az ételallergia I. típusú (IgE mediált) hiperszenzitivitási reakció. A gyakoribb allergének:
tojásfehérje, tehéntejfehérje, búzaliszt, glutén, szójabab, mogyoró, kék kagyló, élesztő,
kazein, számos gyümölcs (eper, kivi, banán) és olajos magvak. Előfordul, hogy kimutat-
ható a specifikus IgE, de klinikai tünet még nem figyelhető meg az adott allergénnel
szemben, ekkor szenzitizáltságról beszélhetünk. Gyakori, hogy a tünetek hátterében
nem sikerül kimutatni a specifikus IgE pozitivitást. Újabb vizsgálómódszer az epicutan
bőrpróba, amely a késői ételallergiák diagnosztikájában nyújthat segítséget.
Az ételintolarencia nagymértékben táplálékbevitel függő. A kifejezést klasszi-

kusan olyan esetekben használták, amikor egy-egy specifikus enzim hiánya (például
laktóz-, fruktóz-, alkohol intolarenciánál) okozza a tüneteket. Manapság az ételintole-
rancia kifejezést olyan esetekben is használják, amikor az étel, vagy az ételben található
tartósítószerek, élelmiszerfestékek, toxinok okozzák a túlérzékenységi tünetet, ám a
mechanizmus nem IgE mediált. Ilyen esetben ritkán van jelen akut allergiás mechaniz-
mus. Az étel intolarencia ebben a formájában az IgG típusú antitesteket lehet vizsgálni,
amennyiben a 4-6 hetes eliminációs diéta alapján nem lehet egyértelműen a kiváltó
ételre következtetni. Mikrochip ELISA technikával lehetőség van akár 200 féle, az ételek
ellen termelt, intolarenciát kiváltó IgG antitest kimutatására egyetlen vérmintából. Az
ilyen teszteknél nagyon gyakori az álpozitív eredmény, ezért az eredmények interpre-
tálása kizárólag a klinikum összevetésével lehetséges.
A nutritív panel mérési elve: különböző ételek tisztított extraktumát (amely Ag

antigénként szerepel a reakcióban) 96, vagy 384 vájatú mikró ELISA plate-re, ill. nitro-
cellulóz, vagy egyéb műanyag hordozóhoz kötik. Hígított vizsgálandó szérum mintával
ezt a felületet befedik és 30-60 percig inkubálják, majd puffer oldattal lemossák a nem
kötődő immunglobulinokat. Ezt követően enzimmel (pl. peroxidáz: POD) konjugált
anti-humán-IgE (vagy IgG) fehérje oldattal történik inkubáció, amely csak oda kötő-
dik, ahol az első inkubációnál kialakult az Ag-Ab1 immunkomplex. A feleslegben lévő,
nem kötődött enzimmel konjugált anti-humán-immunglobulint puffer oldattal lemos-
sák, majd az Ag-Ab1–Ab2-enzim komplex enzim aktivitása pl. kromogén szubsztráttal

fotometriásan jól mérhető. A fotometriás jelváltozás (fényelnyelés vagy fluoreszcencia)
arányos a reakcióban lévő humán IgE, vagy humán IgG (Ab1 jelölésű) mennyiségével.
Peroxidáz enzim helyett elterjedt az alkalikus foszfatázzal, vagy egyéb enzimmel jelzett
második antitest használata is.
TÚLÉRZÉKENYSÉGI REAKCIÓK TOVÁBBI VIZSGÁLATA

A szervezet immunválasza egy antigénre nagyságban és időben egyaránt túlzott
lehet. A túlérzékenységi reakciókban a gazdaszervezet szövetei is károsodhatnak.
Klinikailag fontosabb formák: anafilaxiás sokk, allergiás rhinitis, ekcéma, transzfúziós
reakciók, gyógyszer okozta reakciók, immunkomplex okozta gyulladásos elváltozások,
tuberkulin-típusú bőrreakció, szervtranszplantációnál allograft kilökődési reakció, graft
versus host reakció. A hiperszenzitivitás, allergia és atópia szélesebb körű laboratóriumi
vizsgálatát az immunológiai reakciók, illetve az allergiás gyulladások típusai szerint
vázoljuk.
I. típusú túlérzékenységi reakciónál az IgE mediált allergiás folyamatnál a
fentiekben vázolt össz-IgE és allergén specifikus IgE vizsgálat mellett az
eosinophil kationos protein (ECP) szint mérése és a vérképben az eosino-
phil sejtek értékelése javasolt. Akut allergiás reakcióknál lehetőség van a
hisztamin, mint primer mediátor szintjének mérésére is. Újabban a triptáz
szint mérésére is van lehetőség, ami az anafilaxiás reakciót igazolhatja.
II. típusú túlérzékenységi reakciónál az IgG és IgM által indukált citotoxikus és
citolitikus folyamatoknál a komplement-aktiválódás laboratóriumi paramé-
terei adnak tájékoztatást.
III. típusú túlérzékenységi reakciónál az immunkomplexek által okozott szö-
vetkárosodások megítéléséhez a szérumban keringő immunkomplexek és
a komplement-faktorok mérése terjedt el.
IV. típusú túlérzékenységi reakciónál a T-helper lymphocyták által kiváltott
gyulladásnál hisztológiai vizsgálat, valamint az antigén indukált lympho-
cyta blastos transzformáció analízise javasolt.
7.4. CELLULÁRIS IMMUNITÁS

A közvetett vizsgáló eljárások közül napjainkban ritkábban használt módszer

a fagocitózis index számolása. Ennek lényege, hogy tesztrészecskékkel hozzák össze
a fagocitákat, majd fénymikroszkóp segítségével a bekebelezett részecskék számát
adják meg 100 monocytára és/vagy granulocytára vonatkoztatva.
A reaktív oxigéngyökök korábban alkalmazott mérése azon alapul, hogy a fago-
citáló sejtek a sárga színű nitro-blue-tetrazólium (NBT) festéket felveszik és azt a szu-
peroxid anion kék színű formazán vegyületté alakítja. A módszer „NBT-teszt” néven
terjedt el. Napjainkban a granulocytak stimulus hatására történő szuperoxid gyök ter-
melését áramlási cytometriával mérik. Érzékeny immunanalitikai módszerekkel lehető-

ség van a fagociták által termelt szolubilis molekulák mérésére is, például: hisztamin,
citokinek, leukotrének, prosztaglandinok szintjének meghatározására.
A közvetlen vizsgáló eljárásoknál áttörést jelentett az áramlási citometria alkal-

mazása a klinikai laboratóriumokban. Különböző sejtfelszíni molekulák, úgynevezett
CD markerek ellen termeltetett, fluoreszcens festékekkel jelölt antitestek használatával
lehetőség adódik egy kevert sejtpopuláció összetételének, a sejtek tartalmának, eset-
leg működésének a jellemzésére (DNS-tartalom, sejtciklus, enzimaktivitások, fehérje
expresszió). Az áramlási citometriás mérésekre az alábbi esetekben kerül sor.
Onkohematológiai vizsgálatok.
Immunhiányos állapotok monitorozása.
Szerv transzplantációkhoz kapcsolódó immunológiai vizsgálatok, HLA osztá-
lyozás.
Fertőzések nyomon követése.
Immunstátusz monitorozása, immunfenotípus meghatározása, intracelluláris
citokin mintázat, fagocitózis vizsgálat.
Az előbbieket kiegészítő, a sejtek működését jellemző vizsgálatok:

Fagocitáló képesség.
Sejtaktiváció mérése.
Reaktív oxigén intermedierek detektálása.
DNS, vagy RNS mérése.
Sejtciklus analízis.
Apoptózis mérése.
Intracelluláris pH és kalciumszint mérés.
A fentiekben vázolt feladatok és méréstechnikák részletes tárgyalása meghaladja a
rendelkezésre álló terjedelmet, utalunk a Genetika és immunológia tantárgy keretében
tanultakra.

8. Szerv és szervrendszerek laboratóriumi vizsgálata 257
8. SZERVEK ÉS
SZERVRENDSZEREK
Az egyes szervekre, szövetekre specifikus funkciók jellemzésében a klinikai labo-
ratóriumok kiemelkedő szerepet játszanak. A szervek, szövetek célzott laboratóriumi
vizsgálatát az teszi lehetővé, hogy rájuk jellemző fehérjéket expresszálnak. Például
az egyes szervekben eltérő az izoenzim eloszlás, vagy bizonyos enzimek hiányoznak,
illetve egyes specifikus anyagcseretermékek szintje megváltozik. Differenciál diagnosz-
tikai szempontból jelentősége van a funkcionális és terheléses próbáknak is.
8.1. VESEMŰKÖDÉS LABORATÓRIUMI

VIZSGÁLATA
A vese feladata a szervezet számára felesleges anyagcseretermékek
eltávolítása, a só-, víz- és sav-bázis háztartás, a vérnyomás szabályo-
zása és sajátos hormonok termelése. A veseműködés laboratóriumi
vizsgálatának a fő indikációja a vesebetegségek diagnosztizálása és a
veseműködés monitorozása.
Korányi Sándor (1866-1944) „Vizsgálatok a vizeletelválsztó rendszer
működésére vonatkozóan ép és kóros viszonyok között” című munká-
ját 1894-ben publikálta (Magyar Orvosi Archívum).
VIZELET VIZSGÁLATA
A vizelet egyes jellemzőinek, vagy alkotóinak kóros elváltozása gyakran az első
tünete lehet a vesebetegségeknek. Ilyen például a vizelet megváltozott mennyisége,
vagy színe.
Mivel a vizeletben számos, a plazmában/szérumban előforduló ion, anyagcsere-
termék, enzim, hormon megjelenhet és a minta könnyen hozzáférhető, ezért a vizelet-
vizsgálat igen gyakori a klinikai laboratóriumokban.
A rutin vizeletvizsgálat egy része speciális tesztcsíkokkal történik, ezekkel szemi-
kvantitatíven meg lehet ítélni 9-10 féle, vizeletre jellemző paraméter mértékét. A vize-
letvizsgáló tesztcsíkok elvét és a paramétereket a 2. fejezetben már bemutattuk.

258 8. Szerv és szervrendszerek laboratóriumi vizsgálata
A polyuria elsődleges oka a gyűjtött vizelet sűrűség-, vagy ozmolalitás

mérésével egyszerűen vizsgálható a következő vázlat szerint.
POLYURIA
Hipotoniás vizelet Normo-, vagy hipertoniás vizelet

sűrűség <1,010 kg/l sűrűség >1,015 kg/l
ozmolalitás <300 mOsmol/kg ozmolalitás >300 mOsmol/kg
Akut, vagy krónikus veseelégtelenség Diabetes mellitus

Diabetes insipidus Ozmotikus anyagok adása
Pszichogén polyuria Diuretikus kezelés
Fokozott folyadékbevitel
A hematuria, illetve a piros/barnás színű vizelet kivizsgálásának sémája
Vizeletüledékben a normál alakú, ép vörösvértestek többnyire az alsó húgyútakból

származnak: húgyúti kövek, daganat, vagy kontamináció, pl. a menstruációs vérzés
eredetűek. A töredezett, torzult sejtek (acanthocyták) glomeruláris, intersticiális ere-
detre hívják fel a figyelmet: ilyen a primer és szekunder glomerulonephritis, veseerek
thrombosisa, vesekő, tumor, trauma. A vörösvértest cylinderek jelenléte a haematuria
vese eredetét bizonyítja: glomerulonephritisben, lupus nephritisben, malignus hyper-
toniában fordulnak elő.
Az üledékben magas fehérvérsejtszám esetén fehérvérsejt konglomerátumok is
láthatók, ez gyulladásos betegségek (pyelonephritis, cystitis, uretritis) mellett figyel-
hető meg.
A fehérvérsejtek mellett gyakran baktériumok is láthatók, többnyire pálcika ala-
kúak (Escherichia coli), ami fertőzésre utal. Amikor vizeletvizsgáló tesztcsíkkal a nitrit
próba pozitív, de a sok baktérium mellett alig található fehérvérsejt az üledékben,
Dr.akkor
Kellnergondolni
Viola Zsuzsanna
kell a vizelet kontaminációjára (a minta állása közben elszaporodott
baktériumok). Fertőzés gyanúja esetén a húgycső környékének a letisztítása, illetve

középsugárból nyert vizeletből mikrobiológiai vizsgálat indokolt.
Vizeletüledékben sok hámsejt jelenléte esetén az alakjuk is tájékoztatást ad.
A nagyobb méretű laphámsejtek – általában középen elhelyezkedő kis maggal – az
alsó húgyutakból származnak, vagy kontamináció eredménye (nőknél a hüvelyvála-
dékkal való keveredés esetén). A kisebb méretű, kerek, ovális, vagy többszögletű sejtek
az urothel sejtek, amelyek a húgyutakat borítják. Gyakran észlelni húgyúti fertőzések-
nél, vesekövek meglétekor. A tubuláris epithelialis sejtek nagy sejtmaggal rendelkez-
nek, a proximális tubulusokból származnak; leukocytáknál nagyobbak, de az urothel
sejteknél kisebbek. Tubuláris necrosis, interstitialis nephritis, vesetranszplantátum akut
rejekciója esetén jelenhetnek meg vizeletben.
A vizeletüledékben esetleg észlelt megnyúlt, hengeres alakú cylindereknek válto-
zatos az összetétele. Az esetek többségében betegségre utalnak. A hyalin-cylindereket
Tamm-Horsfall fehérjék alkotják, ezek a vesetubulusok által szintetizált mucoproteinek.
Hyalin-cylinderek fiziológiásan is előfordulhatnak, számuk a proteinuria mértékével
párhuzamosan változik. A szemcsés cylinderek alapanyaga lehet celluláris fehérje-frag-
mentum, vagy lehetnek acelluláris eredetűek is. Krónikus glomeruláris és intersticialis
vesebetegségben jelenhetnek meg a vizelet üledékben. A laphámsejt cylinder az akut
tubulo-interstitialis nephropathiára jellemző. A zsírcsepp cylindereknek lipoprotein a
tartalmuk, nephrosis szindrómában gyakran megtalálhatók.
GLOMERULÁRIS FILTRÁCIÓ, CLEARANCE

VIZSGÁLATOK
A glomerulusokon a vérplazmából a vízzel együtt kis molekulatömegű anyagok
szűrődnek ki; a glomerulus membrán a nagymolekula tömegű molekulákat vissza-
tartja. A clearance, megtisztulás kifejezés azt fejezi ki, hogy időegység alatt mennyi
folyadék tisztul meg valamilyen benne oldott anyagtól, így nem csak a veseműködés
jellemzésére alkalmazható. Ebben a fejezetben a clearancen egy anyag eliminációs
sebességét értjük, amelyet a vese időegységben kiválaszt és ezt a megtisztított plazma
térfogatával fejezzük ki.
A vesék glomerulusaiban percenként 100-120 ml, azaz óránként mintegy 6 liter,
naponta 144 liter plazma szűrlet képződik. Ennek a mennyiségnek 99 százaléka vissza-
szívódik a tubulusokban, a napi vizelet mennyisége másfél liter körüli.
A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) az időegység alatt átszűrt plazma volu-

men, elterjedt mértékegysége: ml/perc, illetve átlagos testfelszínre vonatkoz-
tatva: ml/perc/1,73m2.
A GFR függ a vese funkcionális kapacitásától, a kolloid ozmotikus nyomástól és a

Bowmann-tokban az ultrafiltrátum nyomásától. A glomeruláris filtrációs barrier épsé-
gének megítélésére olyan anyagok alkalmasak, amelyek a glomerulusokban filtrálód-
nak, de a tubulusokban nem szívódnak vissza, ill. azokban nem is kerülnek kiválasz-
tásra. Ebből a szempontból tökéletes anyag az exogén inulin (egy polimer szénhidrát).
A vizsgálathoz az inulint cseppinfúzióban kell adni, hosszabb ideig tartó katéterezés és
hólyagöblítés szükséges. Az inulin clearance technikája ezért nehézkes, így a gyakor-
latban alig használják.
ENDOGÉN KREATININ CLEARANCE

Referenciatartomány: 100-120 ml/perc/1,73m2
(60 év felett 80-100 ml/perc/1,73m2)
A glomeruláris filtráció rutin laboratóriumi mérése clearance technikával történik,

a gyakorlatban az endogén kreatinin clearance értéke alapján becslik. A kreatinin a
glomerulusban szabadon filtrálódik. A tubulusokban nem reabszorbálódik, bár a disz-
tális szakaszon kis mennyiségben szecernálódik. Az aktív szekréció miatt +10-15%-kal
túlbecsülhetik a kreatinin clearence alapján a valós glomeruláris filtrációs rátát (GFR),
különösen kisgyermekeknél. Az endogén kreatinin clearance az alábbi képlettel szá-
molható a 24 órás gyűjtött vizelet és a gyűjtési idő közepén levett vérminta kreati-
nin-koncentrációjából:
Ukreatinin 1, 73

C Kr  V   ml/perc/1,73m2
Pkreatinin Atf
Ukreatinin = vizelet kreatininkoncentráció (a szérum kreatininkoncentrációval azonos

mértékegységben), Pkreatinin = plazma vagy szérum kreatininkoncentráció, V = perc-
diurézis, azaz egy perc alatt ürített vizelet térfogata ml-ben, 1,73 az átlagos testfelszín
m2, Atf = aktuális testfelszín m2.
Számítási példa: vizeletben a kreatininkoncentráció 8,4 mmol/l, azaz 8400 µmol/l,
szérumban a kreatininkoncentráció 120 µmol/l, 24 órás (1440 perc) vizeletmeny-
nyiség 1500 ml és a vizsgált egyén 1,60 m2 testfelszínű. Ezekből az adatokból:
8400/120 × 1500/1440 × 1,73/1,60 = 79 ml/perc/1,73m2 az endogén kreatinin clearance,
ami enyhe vesekárosodásra utal.
GLOMERULÁRIS FILTRÁCIÓS RÁTA SZÁMÍTÁSA KÉPLETEK

ALAPJÁN (eGFR)
Referenciatartomány: >90 ml/perc/1,73m2
A szérum kreatininkoncentrációból becsült glomeruláris filtrációs rátát eGFR rövi-

dítéssel jelölik (estimated Glomerulus Filtration Rate). Az endogén kreatinin clearance
módszer preanalitikai hibája nagy, erősen befolyásolja a vizeletgyűjtés. Ez a szakasz
nehezen ellenőrizhető, ezért nagy a hibalehetőség. Magas szérum kreatininszint ese-
tén a tubuláris szekréció is fokozódik, ami tovább növeli a becslés hibáját. Szérumban
a kreatininkoncentráció változása nem egyenesen arányos a GFR mértékével, inverz
negatív exponenciális típusú függvényt mutat.
Az elmúlt években több modellt is kidolgoztak, amelyek segítségével a szérum

kreatininkoncentráció, valamint a páciensre jellemző néhány élettani paraméter (élet-
kor, testtömeg, nem, rassz) segítségével megbecsülhető a GFR értéke. Az újabb vál-
tozat, amikor az eGFR-t a CKD-EPI (Chronic Kidney Disease – Epidemiology Collabora-
tion) képlettel becsülik, az alábbi táblázat szerint. Jelenleg ezt használják általánosan
a laboratóriumok.

GFR és szérum kreatininkoncentráció függvénykapcsolata
eGFR AJÁNLOTT SZÁMÍTÁSA
NEM SZÉRUM KREATININ eGFR

–0,329
Nő <62 µmol/l eGFR = 144 × (szérum kreatinin/61,6) × (0,993)életkor
–1,209
Nő ≥ 62 µmol/l eGFR = 144 × (szérum kreatinin/61,6) × (0,993)életkor
–0411
Férfi <80 µmol/l eGFR = 144 × (szérum kreatinin/79,2) × (0,993)életkor
–1,209
Férfi ≥ 80 µmol/l eGFR = 144 × (szérum kreatinin/79,2) × (0,993)életkor
Az egyenletek programozhatók a laboratóriumok számítástechnikai rendszereibe,

így a szérumban mért kreatininszint és az életkor alapján megadható eGFR értéke
is a leleten. A CKD-EPI formulák előnye, hogy a 60-90 ml/perc/1,73 m2 GFR értékeket
pontosabban becsülik a korábbi képletekhez képest, azaz mérsékelt veseelégtelenség
kimutatására is alkalmas. A bemutatott egyenletek várandós nők esetén és ödémás
állapotokban, dializált betegeknél, valamint szélsőségesen túlsúlyos vagy sovány egyé-
neknél, ill. amputált betegeknél nem alkalmasak az eGFR meghatározására. A számítási
képletek nem használhatók gyermekkorban, 18 éves korig javasolt a Schwartz-formula:
eGFR ≈ 49 × testmagasság (cm) / szérum kreatinin (µmol/l).
Tudni kell, hogy a szérum kreatininszint mg/dl mértékegység használata esetén a

képletekben más állandók szerepelnek.
z Az eGFR eredmények értékelése

A különböző időpontokban végzett szérum kreatininkoncentráció mérés és az
eGFR számítás segítség az adott betegnél a vesebetegség progressziójának a nyomon
követésében és előre jelezhető a vesepótló kezelés várható időpontja is.

KÉPLETEK ALAPJÁN SZÁMOLT eGFR ÉRTÉKELÉSE
eGFR ÉRTÉKE VESEFUNKCIÓ

2
>90 ml/perc/1,73 m Jelentős vesefunkció-romlás nincs.
60-89 ml/perc/1,73 m2 Enyhe vesekárosodás.
2
30-59 ml/perc/1,73 m Mérsékelt veseelégtelenség.
15-29 ml/perc/1,73 m2 Súlyos veseelégtelenség.
2
<15 ml/perc/1,73 m Végállapotú veseelégtelenség.
Megjegyzések:
1. a veseelégtelenség stádiumának a megállapításában a GFR mellett a vizelet
fehérje- (albumin)ürítés alapvető vizsgálat.
2. a jelenleg használt eGFR képletek NEM tartalmazzák a karbamidszintet. A kar-
bamidszint NEM alkalmas a veseelégtelenség mértékének a meghatározására.
CISZTATIN-C
Referenciatartomány: 0,5–1,0 mg/l
A cisztatin-C mintegy 13 kDa molekulatömegű, 120 aminosavból álló pepid, a

cisztein-proteáz enzim inhibitorokhoz tartozik. A magvas sejtek állandó sebességgel
termelik, a glomeruláris filtráció révén távozik a keringésből. Azonos mértékben ter-
melődik férfiakban, nőkben, gyermekekben. Nem befolyásolja a szisztémás gyulladás.
Ezért laboratóriumi mérése egyre inkább elterjed, lényegesen specifikusabb a vesemű-
ködésre, mint a kreatinin; ára viszont jóval magasabb. Extrarenálisan nem választódik
ki, az izomtömeg és az étrend nem befolyásolja a szérumszintjét. Több vizsgálat szerint
megbízhatóbb eljárás az eGFR számolásra, mint a szérum kreatininkoncentráció alap-
ján történő becslés. Az alábbi függvénykapcsolat használható, amikor a cisztatinkon-
centráció mértékegysége mg/l:
–1,68
eGFR = 84,7 × szérum cisztatin–C
TUBULÁRIS FUNKCIÓK VIZSGÁLATA

A vesetubulusok rendellenességei lehetnek veleszületettek (például Fanco-
ni-szindróma, renalis tubularis acidózis), vagy szerzettek (például gyógyszer- vagy
nehézfémion mérgezések). A nefrotoxikus vegyületek károsító hatásának következ-
tében az interstitialis ödéma, a kicsapódott sejttörmelékek, fehérjék összecsapzódása
miatt akár tubuláris obstrukció is kialakulhat. A tubulus membrán ischaemia miatt is
sérülhet. Tubuluskárosodás esetén az egészséges körülmények között reabszorbeált
anyagok (glükóz, nátrium, hidrogén-karbonát, foszfát, aminosavak) specifikus vagy
általános nagyfokú vesztése, vagy a hidrogénionok nem megfelelő mértékű kiválasz-
tása figyelhető meg. A Fanconi-szindróma a tubuláris működés általános rendellenes-
sége, glucosuria, aminoaciduria, phosphaturia és acidózis a jellemző rá. A disztális és
proximális tubulusfunkciók laboratóriumi vizsgálatára az alábbi eljárások, biokémiai
Dr.tesztek terjedtek
Kellner Viola el.
Zsuzsanna
KONCENTRÁLÁSI PRÓBA
A víz-háztartás egyik szabályzója a hypophysis hátsó lebenyének hormonja a
vazopresszin (adiuretin, ADH). A vazopresszin gátolja a diurézist, azaz fokozza a víz
visszaszívódását és ezáltal a vizelet koncentrálódását. Az ADH-termelés zavara a diabe-
tes insipidus kórképhez vezet. A vese koncentráló képességének csökkenése előfordul-
hat hypercalcaemiás állapotban, hypokalaemia esetén, vagy lítium kezelés hatására is.
A vazopresszin elválasztás szabályos, a kórtani ok hátterében többnyire a receptorhoz
való kötődés mechanizmusa károsodott. (A vazopresszin-meghatározással kapcsolatos
kérdéseket lásd az endokrinológiai vizsgálatok részben.)
A koncentrálási próba egyszerű vizeletfajsúly méréssel kivitelezhető: folyadék-
megvonás 14-16 órán keresztül és vizeletgyűjtés több frakcióban: a vizeletminták faj-
súlya/sűrűsége fokozatosan emelkedik az 1,025-1,030 érték felé. A méréshez hagyo-
mányos, merülős fajsúlymérő javasolt. Vizeletvizsgáló teszt-csíkkal csak tájékoztató
értéket kapunk, használata ennél a vizsgálatnál nem javasolt.
A szomjaztatás után mért alacsony vizeletsűrűség (1,015-1,020 kg/l) további vizsgá-
latokat tesz szükségessé. Ilyen a vazopresszin (pitressin) adását követő sűrűségmérés.
Hólyagkiürítést követően a bőr alá 10 egység vazopresszint kell adni és 2-3 óra múlva
a vizelet sűrűségnek 1,025 kg/l fölé kell emelkednie egészséges esetben. A koncent-
rálási próba használható ödéma és ascites esetén is, de tilos végezni szívkoszo-
rúér-betegségben, akut veseelégtelenségben és terhességben. A szomjaztatás
során testtömeg- és testhőmérséklet mérés is szükséges.
HÍGÍTÁSI PRÓBA
A vizsgált személynek reggelizés előtt mintegy 1500 ml vizet kell elfogyasztania
30-40 percen belül, majd 4 órán keresztül vizeletet gyűjtenek. Normál esetben lega-
lább 1200 ml vizelet várható, amelynek sűrűsége 1,005-1,010 kg/l az első frakcióban.
A vizsgálat kontraindikált ismert vese- és szívbetegségben. Mind a koncentrálási, mind
a hígítási próbáknál az ozmolalitás mérése megbízhatóbb tájékoztatást ad, mint a sűrű-
ség/fajsúly meghatározás.
OZMOLALITÁS MÉRÉSEK
A plazma (P) és a vizelet (U) ozmolalitás mérésnek a polyuria kivizsgálás-
ban van jelentősége. A vizelet-ozmolalitás egy nap alatt is jelentően változik az
50-1200 mOsmol/kg közötti tartományban. A plazma/szérum ozmolalitás viszonylag
állandó: 275-295 mOsmol/kg. Az ozmolalitást az ozmoreceptorok érzékelik és a foko-
zott vagy csökkent vízdiurézis állítja megfelelő szintre. A víz kiürítése kis fajsúlyú vize-
let formájában emeli, vízbevitel esetén az erősebb vízvisszaszívás csökkenti a plazma
ozmolalitást.
Egészséges veseműködés és hormonális szabályozás esetén az Uosm/Posm

arány 2,5-3,5 közötti érték, a legnagyobb mértékű koncentrálás esetén 4 körüli
(ozmotikus tető, azaz 1200/300).

Az ozmotikus clearance számértéke (2-4 ml/perc) megadja azt a plazmamennyisé-

get, amely percenként megtisztul az ozmotikusan aktív anyagoktól, számítása:
Cosm = (Uosm/ Posm) × V

ahol V = percdiurézis (ml/perc).
A szabadvíz clearance további tájékoztatást ad, amely a percdiurézis és az ozmo-

tikus clearance különbsége:
C H2 O V  C osm
Izozmotikus vizelet esetén a C H2 O  0 (Uosm = Posm ) , hipoozmotikus vizeletnél
C H2 O  0 (Uosm < Posm ) és hiperozmotikus vizeletnél C H2 O  0 (Uosm > Posm ) . Ez utóbbi eset-
ben a negatív szabadvíz clearance egy elméleti érték, azt fejezi ki, hogy percenként
mennyi vizet szükséges kiválasztani az izozmotikus állapot eléréséhez.
A diabetes insipidus (DI) differenciál diagnosztikájához a folyadékmegvoná-

sos koncentrálási próba és ozmolalitás mérés alapvizsgálat. Elégtelen antidiure-
tikus hormon (ADH) termelődés/szekréció esetén neurogén diabetes insipidusról van
szó. Ha azADH nem képes hatni a vesetubulusokra, akkor a diagnózis a renalis diabetes
insipidus. A vizsgálatnál fontos, hogy a beteg hemodinamikailag stabil állapotú legyen
és a szérumban a nátriumszint ne legyen 145 mmol/l felett.
DIABETES INSIPIDUS (DI) VIZSGÁLATA
TESZT EGÉSZSÉGESEK RÉSZLEGES DI KOMPLETT DI RENALIS DI

800-1200 ~ 400 100-200 <150
Maximális vizelet ozmolalitás
mOsmol/kg mOsmol/kg mOsmol/kg mOsmol/kg
Vizelet ozmolalitás emelkedés
<10% >10% >50% <45%
5U vazopresszin adás után
Uosmol/Posmol maximum 2,5-3,5 >1 <1 <1
TUBULÁRIS FOSZFÁT REABSZORPCIÓ

Referenciatartomány: >80%
A tubuláris foszfát reabszorpció (TRP %) a proximális tubulusok tevékenységének

jellemzésére alkalmas laboratóriumi teszt, az alábbi összefüggés szerint számítható:
 U foszfát  Pkreatinin 
TRP% 
1    100
 Pfoszfát  Ukreatinin 
A tubuláris foszfát reabszorpció károsodása hypophosphataemiás rachitishez

vezet. Amikor a hypophosphataemiás rachitis önmagában D-vitaminnal nem befo-
lyásolható, a kezeléshez orális foszfát pótlás és a TRP ismerete szükséges. Csökkent
reabszorpció (TRP <70%) a tubulus károsodás mellett primer-, illetve szekunder hyper-
Dr.parathyreosist is jelezhet.
FRAKCIONÁLT NÁTRIUMKIVÁLASZTÁS
Referenciatartomány: 0,9-1%
Frakcionált nátriumkiválasztás (FENa) vizsgálata azt fejezi ki, hogy a filtrált nátrium
mennyiségének hány százaléka választódik ki a vizelettel. Az alábbi képlettel számol-
ható:
UNa  Pkreatinin

FE Na %  100
PNa  Ukreatinin
Az FENa értéke akut tubuláris nekrózisban 5-10%-ra is emelkedhet. Az FENa könnyen
kivitelezhető vizsgálat, szérumban és vizeletben kell mérni a kreatinin- és nátriumkon-
centrációt. A teszt kiemelt jelentőséggel bír glucosuria, aminoaciduria, renális tubularis
acidózis, elektrolit vesztés és tubuláris proteinuria laboratóriumi vizsgálatánál.
Megjegyzés: a nátrium mellett egyéb elektrolitok (pl. kálium, kalcium) frakcionált

kiválasztását is lehet vizsgálni. A kapott eredmények jelzik a tubulusokban zajló elekt-
rolit transzportfolyamatok állapotát.
VIZELET pH MÉRÉSE
A vese a vér pH függvényében választ ki hidrogéniont (H+, NH4+ és H2PO4–) és
szabályozza a hidrogén-karbonát kiválasztását, vagy szükség szerinti visszaszívását.
Vegyes táplálkozás esetén a vizelet-pH 5,5-6,5. A vese közvetlen sav-bázis szabályozá-
sát kevés laboratórium vizsgálja, pedig tájékoztatást adhat a vesekárosodásra, amelyre
már a hyponatraemia, hyperkalaemia, hypovolaemia és acidózis felhívja a figyelmet.
Abban az esetben, amikor metabolikus acidózisban a vizelet pH 5,5 vagy ennél kisebb,
akkor a vese tubuláris savanyító képessége megtartott. Megbízhatóbb mérést biztosít
az ammónium-kloridos terhelés 0,1 g/testtömegkg adaggal. Ennek hatására a vize-
letben a titrálható aciditásnak és az ammóniumion ürítésnek emelkedni kell, a hidro-
gén-karbonát kiválasztásnak csökkennie kell. A proximalis- distalis- és hyperkalaemiás
renalis tubularis acidosis (RTA) pontosabb elkülönítésére nátrium-bikarbonát terhelést
végzünk, majd az alábbi paraméterekből értékelünk:
RENALIS TUBULÁRIS ACIDÓZISOK LABORATÓRIUMI JELLEMZŐI
VIZSGÁLAT PROXIMÁLIS RTA DISTÁLIS RTA HYPERKALAEMIÁS RTA

Vizelet pH <5,5 >5,5 <5,5
NaHCO3 adás után
>10 <5 >5-10
FEHCO3 %
Vizelet pCO2 Hgmm >70 <55 ≥70
A proximális renalis tubularis acidózis hátterében csökkent hidrogén-karbonát

reabszorpció található, míg a distális formánál a hidrogénion kiválasztás zavara figyel-
hető meg. A hyperkalaemiás renalis tubularis acidózis a leggyakrabban előforduló, ez
hypoaldosteronismussal jár, melyet mellékvese-, vagy vesebetegség okoz (csökkent
renin kiválasztás, vagy aldoszteron rezisztencia áll a háttérben).
FRAKCIONÁLT HIDROGÉN-KARBONÁT KIVÁLASZTÁS

Referenciatartomány: <5%
A frakcionált hidrogén-karbonát kiválasztás (FEHCO –) azt fejezi ki, hogy a filtrált

3
hidrogén-karbonátnak hány százaléka választódik ki.
U HCO3–  Pkreatinin

FE HCO3– %  100
U HCO3–  Ukreatinin
Az FEHCO – a plazma 24-26 mmol/l hidrogén-karbonát koncentrációja esetén <5%,

3
proximális renális tubuláris acidózisban >15%. A renális tubuláris acidózisok differenci-
ál-diagnosztikájában jól alkalmazható paraméter.
N-ACETIL-GLÜKÓZAMINIDÁZ ÜRÍTÉS
Referenciatartomány: 0,05-0,2 U/mmol kreatinin
Többféle enzimet azonosítottak a vizeletben: ALP, LDH, Lizozim, γ-GT, NAG. Ezek
közül az N-acetil-glükózaminidáz (NAG) az egyik, amit vesebetegségek diagnoszti-
kájában használnak. A NAG enzim a vese proximális tubulus sejtjeinek lizoszomális
frakciójában található, a glikoprotein-katabolizmust katalizálja. Nehézfémionok (ólom,
kadmium, nikkel, króm, higany) és bizonyos gyógyszerek (ciszplatin készítmények, van-
komicin) vesetubulusokat károsító hatását érzékenyen jelzi a NAG ürítés emelkedése a
vizeletben. Több vizsgálat szerint az N-acetil-glükózaminidáz mérése hasznos az akut
veseelégtelenség, az obstruktív uropathia és a vesetranszplantációt követő graftfunk-
ció megítélésére is. A rutin laboratóriumok ezt a paramétert nem vizsgálják.
VIZELETFEHÉRJÉK VIZSGÁLATA
Amikor az elsődleges, általános vizeletvizsgálatnál tesztcsíkkal emelkedett fehér-
jekoncentrációt észlelünk (200 mg/l feletti érték), a vizeletfehérje mennyiségi és minő-
ségi vizsgálatára van szükség. Többféle betegség következtében jelentkezhet változó
mértékű proteinuria.
Proteinuria mértéke egyes kórképekben

z Ortosztatikus proteinuria
A vizeletben emelkedett, 300-500 mg/l fehérjekoncentráció csak álló helyzetben
jelentkezik. Jóindulatú állapot, nem tekinthető betegségnek. A vesevénákban a hid-
rosztatikus nyomás a máj vena cava inferiorra kifejtett nyomásának az eredményeként
fokozódik, emiatt fehérje filtrálódik a vizeletbe.
z Átmeneti proteinuria
Lázas állapot esetén, vagy fizikai megterhelést követően figyelhető meg. A prote-
inuria enyhe és a kiváltó ok megszűnésével eltűnik.
z Glomeruláris proteinuria
Oka a glomerulusok fokozott fehérjeáteresztő képessége. A glomerulusok károso-
dásának függvényében szelektív és nem-szelektív típusú proteinuria figyelhető meg.
Szelektív proteinuriát a bazálmembrán pórusnagysága és negatív töltése határozza
meg, oka valószínűleg a podocyták működészavara. A vizeletben albumin és transz-
ferrin található (molekulatömegük 69 és 80 kDa). Nem-szelektív proteinuriában a baz-
álmembrán és a mezangiális sejtek súlyosabb károsodásakor, megjelennek a nagyobb
molekulatömegű (105-106 Da) fehérjék is, mint az immunglobulinok, vagy az α2-mak-
roglobulin.
Proteinuriában a vizeletfehérje elektroforetikus képeinek sémája. Bal oldalon szelektív

proteinuria, középen nem-szelektív proteinuria, jobb oldalon tubuláris proteinuria
A „szelektivitási index” is használatos a vizeletfehérjék elektroforetikus

elválasztása helyett. Azon alapul, hogy a vizelet albumin mellett milyen mértékben
ürül nagy molekulatömegű fehérje, például IgG.
[ szérum albuminszint ] [ vizelet lgG-szint ]

Szelektivitási index
[ vizelet albuminszint ] [ szérum lgG-szint]
A hányados értéke 0,01-0,15 (szelektív). Nem szelektív a proteinuria 0,2 feletti arány
esetén. Feltétel, hogy azonos elven alapuló módszerrel kell mérni a szérum és vize-
let fehérjéket, például immunturbidimetriásan. A szelektivitási index számításának a
jelentősége, hogy szelektív proteinuriánál várhatóan hatásos a szteroid kezelés, míg
rossz szelektivitásnál a szteroid terápia hatékonysága bizonytalan, relapszusok, vese-
elégtelenség is várható. Szelektív glomeruláris proteinuria fordul elő minimal change
glomerulonephritisben a bazálmembrán negatív töltéseinek jelentős csökkenése, vagy
elvesztése által. Nem-szelektív proteinuria esetén a glomeruláris bazálmembrán is
szerkezeti károsodást szenved.
z Mikroalbuminuria
A glomerulus kismértékű károsodása esetén először az albuminürítés fokozódik.
Ennek megjelenésére ezért nagyon oda kell figyelni. Az albuminuria monitorozása
elengedhetetlen diabetes mellitusban, ill. hypertoniában szenvedő betegeknél a vese-
károsodás korai kimutatása érdekében.
A mikroalbuminuria kifejezés NEM az albumin méretére, hanem az albuminürítés
mértékére vonatkozik. Ilyenkor 30 – 300 mg/nap mértékű az albuminürítés.
Az albuminszintet a vizeletben immunológiai módszerrel kell meghatározni.
További részleteket lásd a 2. Vizeletvizsgálatok pontban.
PÉLDA A SZELEKTIVITÁSI INDEXRE SÚLYOS PROTEINURIÁBAN
MÉRT PARAMÉTER SZELEKTÍV PROTEINURIA NEM-SZELEKTÍV PROTEINURIA

Szérum albuminszint 15 g/l 15 g/l
Szérum IgG-szint 10 g/l 6 g/l
Vizelet albuminszint 10 g/l 10 g/l
Vizelet IgG-szint 0,1 g/l 2 g/l
SZELEKTIVITÁSI INDEX 0,015 0,5
z Tubuláris proteinuria
Tubuláris proteinuriában a glomerulusokon kiszűrődött kisebb molekulájú fehérjé-
ket a tubulusok károsodásuk miatt nem tudják visszaszívni. Ilyenkor jellemző a β2-mik-
roglobulin (12 kDa), a lizozim (14 kDa), vagy az N-acetil-glükózaminidáz jelenléte a
vizeletben. Tubuláris károsodásnál egyszerűen és jól mérhető vizeletben a γ-GT enzim
is, amely a proximális tubulusok kefeszegélyéből és a Henle-kacsból származik, refe-
renciatartománya 1-5 U/mmol kreatinin.
z Túlfolyásos proteinuria
Túlfolyásos fehérjevizelés lép fel, amikor a plazmában az alacsony molekulatö-
megű fehérjék koncentrációja jelentően megnövekszik, és olyan mértékben filtráló-
dik, amely meghaladja a tubuláris reabszorpció kapacitást. Jellemzően ilyen fehérje
a myoglobin izomtrauma után, vagy a Bence-Jones protein. Lymphomák, myeloma
multiplex, Waldenström-makroglobulinaemia, autoimmun betegségekben a plaz-
masejt klónok jelentős emelkedése miatt az immunglobulinok szabad könnyűláncai
megjelennek a vizeletben is. Myelomában napi több gramm is lehet a fehérjeürítés,
miközben a szérumban az albuminszint nem csökken.
z Posztrenális proteinuria
Posztrenális proteinuria figyelhető meg, amikor a fehérje nem a glomeruluson
keresztül kerül a vizeletbe. A Tamm-Horsfall fehérje (uromodulin néven is ismert) a
Henle-kacs felszálló szárában termelődik és kerül a vizeletbe. Többnyire a hyalin cylin-
derekben található. Jelentősége, hogy csökkent vizeletszintje esetén nő a vesekő koc-
kázata. A vér fehérjéi is keveredhetnek a vizelethez húgykő, uretherkő esetén, vagy
gyulladásos húgyhólyag-betegségekben.
z Nephrosis-szindróma
A nephrosis-szindróma súlyos vesebetegség. Kialakulásának hátterében glomeru-
lonephritis, szisztémás lupus erythematosus, késői diabetes nephropathia, amyloido-
sis állhat. Amikor a vizelettel ürített fehérje mennyisége tartósan meghaladja a napi
3-4 gramm szintet, a máj már nem képes az elvesztett albumint szintézissel pótolni.
Ilyenkor a plazmában az albuminszint csökken, ennek következtében az onkotikus nyo-
más is csökken, így testszerte ödéma jelentkezik. Az immunglobulinok és a komple-
mentfehérjék ürítése miatt fokozott a fertőzési hajlam, az antitrombin-III vesztés miatt
nő a thrombosis kockázata, különösen a vesevéna-thrombosisé.
Emelkedik a Ψ-kolinészteráz mennyisége. Ennek oka, hogy a Ψ-ChE szintézist
kódoló gén az albuminhoz közel helyezkedik el. A máj az albuminvesztés ellensúlyozá-
sára nagyobb mennyiségben termeli ezt a fehérjét is. Emellett az apolipoproteinek ter-
melődése is fokozódik. Nephrosisban jellegzetesen megfigyelhető a hyperlipidaemia
magas triglicerid- és koleszterinszintekkel.
AKUT VESEELÉGTELENSÉG LABORATÓRIUMI

VIZSGÁLATA
A rövid idő alatt kialakuló, a vesét érintő működésbeli és/vagy strukturális rend-
ellenességek összességét nevezzük akut vesekárosodásnak. Az intenzív osztályokon
kezelt betegek jelentős részét érinti. Minél súlyosabb a károsodás, annál kedvezőtle-
nebb a betegség kórjóslata. A kiváltó tényezők prerenális, renális és postrenalis típu-
súak lehetnek:
prerenalis okok:
Szisztémás vasodilatációval járó betegségek (sepsis, cirrhosis, anaphylaxia).
Keringő vértérfogat csökkenése (vérzés, súlyos folyadékvesztés, szívelégtelen-
ség).
renalis okok:
Afferens arteriola vasoconstrictiója (cyclosporin, diuretikumok, röntgen kont-
raszt anyagok).
Veseerek thrombosisa.
Glomeruláris betegségek (szövetkárosodás, gyógyszerek, fertőzések, autoim-
mun folyamatok).
Akut tubuláris necrosis (endogén hemproteinek, ciszplatin gyógyszerek,
nehézfémionok, peszticidek okozta mérgezés).
postrenalis okok:
Húgyutak akut elzáródása (véralvadék, tumor, húgykövek).
Az esetek 70%-ában prerenalis tényező áll a háttérben.
A veseműködés progresszív romlása következményeként csökken az anyagcsere

végtermékek, a hidrogénion, a káliumion és a víz kiválasztása. A vér/plazma összeté-
tele jelentősen megváltozik: nő a karbamid-, kreatinin-, káliumkoncentráció, ödéma
és acidózis figyelhető meg. A napi vizeletelválasztás változó, lehet normális vagy akár
fokozott mennyiségű, az esetek nagyobb részében oliguriás a beteg. Az akut vese-
8000elégtelenség
Székesfehérvár,laboratóriumi vizsgálata
Szamos utca 127/1. a már bemutatott
/ kellnervzs@gmail.com / tesztek széles skáláját jelenti:
vérkép, sav-bázis paraméterek, szérum és vizelet elektrolitok, ozmolalitás, kreatinin,

karbamid, húgysav, glomeruláris filtrációs ráta (GFR), tubuláris funkció, vizelet fehérje-
szint vizsgálata, vizelet mennyisége. A differenciáldiagnosztikában a klinikai tünetek és
egyéb vizsgálatok mellett a laboratóriumi eredmények is segítséget adnak a prerenális
és a renális veseelégtelenség elkülönítésére az alábbi táblázat szerint:
PRERENÁLIS ÉS RENÁLIS VESEELÉGTELENSÉG LABORATÓRIUMI JELLEMZŐI
VIZSGÁLAT PRERENÁLIS RENÁLIS

Szérum karbamidszint Emelkedik Emelkedik
Szérum kreatininszint Alig emelkedik Jelentősen emelkedik
Proteinuria Nem gyakori Gyakori
Vizelet nátriumszint <20 mmol/l >40 mmol/l
Vizelet ozmolalitás >500 mOsmol/kg <350 mOsmol/kg
Uosmol/Posmol >1,5 < 1,1
Ukreatinin/Pkreatinin >40 <20
FENa ~ 1% >2%
RFI <1 >1
RFI a veseelégtelenségi indexet jelöli (Renal failure index), RFI = UNa / (Ukreatinin/Pkreatinin).
Az utóbbi időben két új laboratóriumi teszt elterjedése is várható, amely alkalmas

az akut veseelégtelenség kockázatbecslésre is, ez a neutrophil gelatináz-asszociált lipo-
kalin (NGAL) és az I típusú sejtmembrán glikoprotein.
NEUTROPHIL GELATINÁZ-ASSZOCIÁLT LIPOKALIN (NGAL)

Referenciatartomány: szérumban 50-80 µg/l, vizeletben <100 µg/l
Az elnevezés eredete: gelatinázhoz kötött formában aktivált neutrophil fehér-

vérsejtek specifikus granulumaiban fedezték fel. A gelatináz mátrix metalloproteáz,
gyulladásban aktivitását más sejtek által termelt citokinek, növekedési faktorok sza-
bályozzák. A lipokalin hidrofób molekulákat szállító extracelluláris fehérje. Az NGAL
növekedési és differenciálódási faktornak tekinthető, elősegíti a tubuláris epithel sejtek
szabályos proliferációját. A NGAL gén expressziója akár tízszeresre is fokozódhat ische-
miás vesekárosodásban.
Szérumban és vizeletben az NGAL- koncentráció emelkedése legkorábban és érzé-
kenyen jelzi az akut vesekárosodást, míg a szérum kreatininszint csak néhány nap
eltelte után informatív értékű, amikor már a GFR 40-50 százalékkal csökken. A gyors és
megfelelő laboratóriumi információ segíti a korai diagnózist és a terápiás döntéseket
(Ilyen például az anuria megelőzése, hyperkalaemia és acidózis csökkentése, eseten-
ként a vesepótló kezelés elindítása.)

HAEMOLYTICUS URAEMIÁS SZINDRÓMA (HUS)

Az Escherichia coli 0157:H7 által termelt shiga toxin okozza a leggyakrabban azt a
tünetcsoportot, aminek a tünetei a véres hasmenés, a hasi fájdalom, a sápadtság és
gyakran anuria. Az esetek egy részében haemolyticus uraemiás tünetcsoport fejlődik
ki, melyre a thrombocytopenia, microangopathias anaemia és akut veseelégtelenség
jellemző. Kiváltó ok lehet még a cyclosporin és több kemoterápiás gyógyszer is.
Az atípusos haemolyticus uraemiás szindróma leggyakoribb oka a komplement
rendszer regulációs zavara (H-faktor, C3 stb.).
A HUS klinikai képe több hasonlóságot mutat a thromboticus thrombocytopeniás
purpura megjelenéséhez, viszont a pathogenesis teljesen különböző. Az elsődleges
laboratóriumi vizsgálatokat az alábbi táblázatban összegeztük.
HAEMOLYTICUS URAEMIÁS SZINDRÓMA LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATA

LABORATÓRIUMI TESZT VÁRHATÓ EREDMÉNY
Hemoglobin, hematokrit Alacsony érték
Vérkenet Fragmentocyták jelenléte
Thrombocytaszám Alacsony érték
Alvadási tesztek (PI, APTI) Normál, vagy megnyúlt idő
D-dimer Enyhén emelkedett szint
Szérum komplement H-faktor Atípusos HUS-ban H-faktor hiány
Szérum LDH Magas enzimaktivitás
Szérum haptoglobin Csökkent szint
Szérum bilirubin Emelkedett szint
Szérum kreatinin Emelkedett szint
Vizelet Hematuria, proteinuria és vvt cylinderek
Széklet szerológia E. coli O157:H7 gyakran pozitív
KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG ÉS VESEPÓTLÓ

KEZELÉS VIZSGÁLATA
Krónikus progrediáló veseelégtelenségben a vese kiválasztó, szintetizáló, hormo-
nális szabályzó működése folyamatosan csökken. Az uraemia a krónikus veseelégte-
lenség végső stádiuma, ebben az esetben a glomerulus filtrációs ráta olyan mértékben
csökken, hogy a beteg életben tartásához vesepótló kezelés (haemo-, peritonealis dia-
lízis), vagy vesetranszplantáció szükséges. A szisztémás biokémiai eltérések és a szö-
vődmények miatt számos laboratóriumi vizsgálatra van szükség az alábbi folyamatok
mértékének tisztázásához.
Elektrolit zavarok: hyperkalaemia alakul ki, a súlyosan károsodott-, vagy a már
nem működő vesék nem képesek a plazma káliumszintet hatékonyan csökken-
teni. Súlyos kardiotoxikus hatás kezdődik 7-8 mmol/l káliumkoncentrációnál,
ez a szív dilatációjához vezet. Hyperphosphataemia lép fel, csökken a vizelet-
Dr. Kellner Viola Zsuzsanna csökken a foszfátkiválasztás. A hypocalcaemia oka, hogy a D-vita-
mennyiség,
min aktív formája szükséges a kalcium felszívódásához és csak a működő vese

képes a D-vitaminból hidroxilációval az élettanilag hatásos 1,25(OH)2D-vitamint
előállítani hidroxilációval. Hyponatraemia alakulhat ki a hemodilució miatt.
Sav-bázis eltérések: a metabolikus acidózis oka, hogy a károsodott vesetu-
bulusok képtelenek kiválasztani a hidrogéniont és csökken a bikarbonát reab-
szorpciója. Az acidózis következtében tovább emelkedik az extracelluláris káli-
umkoncentráció.
Nitrogéntartalmú molekulák felhalmozódása: karbamid, kreatinin, húgy-
sav, aminosavak és uraemiás toxinok (guanidin- és indol-származékok, peptid
fragmensek) rendkívül nagy mennyisége a vérben.
Folyadékürítés: amikor a GFR körülbelül 20 ml/perc/1,73 m2 érték alá csökken,
oliguria, anuria alakul ki. A betegség előrehaladtával a koncentrálási elégtelen-
ség olyan mértékben romlik, hogy a vese képtelenné válik a plazmánál kon-
centráltabb vizelet elválasztására. A generalizált ödéma mértéke függ a beteg
által felvett só és víz mennyiségétől.
Anaemia: oka a csökkent eritropoetin képzés, valamint a vörösvértestek csök-
kent élettartalma.
Hemosztázis eltérések: fokozott vérzéshajlam, megváltozott thrombocyta
funkciók és alvadási faktorok.
Renális osteodystrophia, osteomalacia: a krónikus veseelégtelenségben
tapasztalható csontelváltozások tünetegyüttese, amelyek hátterében többek
az emelkedett PTH-szint, illetve az alacsony aktív 1,25(OH)2D-vitamin szint áll.
Egyéb szövődmények: a krónikus veseelégtelenségben szenvedők egy részé-
nél emelkedett a triglicerid-koncentráció, a vércukorszint, fokozott fertőzés-
hajlam, reprodukciós zavarok, magas a vérnyomás. A veseelégtelenségben
szenvedők a kardiovaszkuláris szövődmények irányában fokozottan veszélyez-
tetettek.
VESEKÖVEK
A vesekő képződés oka a vizeletben az adott kristályos alkotó túltelítettsége.
A vesekövek anyaga vízben rosszul oldódó szervetlen vagy szerves vegyület, mint
például a kalcium-oxalát, kalcium-foszfát, magnézium-ammónium-foszfát, húgysav,
xantin, cisztin. A vesekőképződésre hajlamosító tényezők: elégtelen folyadékfelvétel,
húgyúti fertőzések, hypercalciuria, hyperoxaluria, obstrukció következtében vizelet-
pangás, tartósan alkalikus vizelet.
A húgyúti kövesség kivizsgálása során gyakran kért laboratóriumi vizsgálatok:
1. Szérumban kalcium-, foszfát-, húgysavkoncentráció mérése.
2. Vizeletben kalcium-, húgysav-, oxalát-, cisztinürítés vizsgálata, valamint pH-mé-
rés.
3. Esetenként a vesekő összetételének elemzése.

A 8.1. fejezetben vázolt laboratóriumi vizsgálatokat az alábbi táblázatban

foglaljuk össze.
GYAKORIBB VESEBETEGSÉGEK ÉS JELLEGZETES LABORATÓRIUMI ELTÉRÉSEK
VESEBETEGSÉGEK LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK

Emelkedett: szérum kreatinin-, karbamid-, káliumszint. Csökkent: szérum
Akut glomerulonephritis nátrium-, C3 komplementszint. Mérsékelt proteinuria (<3 g/l). Vizeletben
hematuria, vvt-cylinderek.
Nagyfokú proteinuria (>3 g/l). Emelkedett szérum lipidszintek. Csökkent:
szérum albumin- és IgG-szint és a vizelet nátriumürítése.
Emelkedett: szérum karbamid-, kreatinin-, NGAL-, kálium-, foszfátszint.
Akut veseelégtelenség Csökkent: GFR, szérum nátrium-, kalciumszint, vér pH, vizelet mennyiség.
Vizeletben epithel sejtek, cylinderek találhatók.
Minimális értékű GFR. Emelkedett: szérum kreatinin-, karbamid-,
húgysav-, kálium-, foszfátszint, plazma PTH. Csökkent: szérum kalcium-,
Krónikus veseelégtelenség
HDL szint, Hb, HCT, vvt-szám, EPO-termelés, 1,25(OH)2D-vitamin.
Metabolikus acidózis.
Emelkedett: szérum karbamid-, kreatinin-, káliumszint és FENa. Csökkent:
Tubulopathiák
GFR. Proteinuria, glucosuria, aminoaciduria.
Emelkedett: plazma renin-, szérum aldoszteron-, nátriumszint és vizelet
Hipertónia okozta
káliumürítés. Phaeochromocytomanál emelkedett vizelet katekolamin
vesekárosodás
ürítés.
Emelkedett: akut fázis fehérjék és vér fehérvérsejtszám. Vizeletben
Húgyúti fertőzés
pyuria, fehérvérsejt-cylinder, pozitív nitrit teszt, bakteriuria (> 108 telep/l).
Emelkedett: szérum húgysavszint, vizeletben a kalcium-, oxalát-,
Nephrolitiasis
cisztinürítés. A vizeletüledékben sok jellegzetes kristály.

8.2. MÁJ- ÉS EPEMŰKÖDÉS

Az úgynevezett májfunkciós próbáknak kitüntetett szerepe van az

akut, a krónikus és az örökletes májkárosodások differenciál diagnó-
zisában. Az általános tünetek (sárgaság, májmegnagyobbodás, hasi
fájdalom, ödéma, ascites) és az egyéb diagnosztikai eljárások mellett
(UH, CT, ERCP, szövettan) jelentős szerepet játszik a laboratórium is a
beteg állapotának a monitorozásában.
A máj legfontosabb élettani feladatai:

Anyagcsere-folyamatok, szintetikus tevékenység: szénhidrát-anyagcsere (glu-
koneogenezis, glikogenezis, glikogenolizis), zsír-anyagcsere (lipoprotein-,
zsírsav-, epesavszintézis, ketogenezis), fehérje-anyagcsere (plazmafehérjék,
alvadási faktorok, aminosavak, karbamid szintézise), bilirubin-anyagcsere, hor-
monanyagcsere.
Transzport tevékenység: bilirubinok, epesavak, lipoproteinek.
Tárolási szerep: glikogén, vitaminok, vasion, ferritin, rézion, cöruloplazmin.
Biotranszformációs és méregtelenítési funkció: ammónia, toxinok, gyógysze-
rek.
Elválasztás, kiválasztás: epe, epesavak, bilirubin, gyógyszerek, mérgek.
Fagocitózis: idős vörösvértestek, sejttörmelékek, egyéb anyagok kiválasztása.
Számos anyagcsere-folyamat, biokémiai reakció csak a májban zajlik. Ilyen a bili-
rubin konjugálása, epesavszintézis, albuminszintézis, fruktóz-metabolizmus, stb. Ezen
kívül több hormon lebontása révén befolyásolja azok szintjét és hatását. Számos anya-
got a máj nem tud méregteleníteni. Egy részüket raktározza, más részük a szervezet
szöveteiben rakódik le (növényvédőszerek, halogénezett-, vagy aromás szénhidrogé-
nek, nehézfémionok). Ezek a mérgező vegyületek magát a májat is károsítják.
A következőkben azokról a laboratóriumi vizsgálatokról lesz szó, amelyeknek diag-
nosztikus, informatív értéke van a máj károsodásainak kimutatásában. Laboratóriumi
paraméterek alapján sokszor nem könnyű elkülöníteni azokat az anyagcsere válto-
zásokat, melyek a májsejtek károsodása és az epeelválasztás zavarai következtében
alakulnak ki, mivel a kettő szorosan hat egymásra.
MÁJFUNKCIÓS PRÓBA
Hasonlóan a vesefunkció laboratóriumi vizsgálatához a májfunkció vizsgálata
során sem lehet a máj összes feladatát egyszerre tesztelni. Minél több vizsgálatot ren-
delünk, statisztikailag annál nagyobb a valószínűsége, hogy olyan referenciatartomá-
nyon kívüli, „kóros” eredményt is kapunk, amely mögött nem áll patológiás folyamat.
A májbetegségek kivizsgálása kapcsán az alábbi szempontokat figyelembe kell
venni:
A vérben/szérumban mért biokémiai alkotók a májsejtek állapotáról csak köz-

vetett módon tájékoztatnak.
A máj rezerv kapacitásából adódóan előfordulhat, hogy egyes laboratóriumi
tesztek eredménye betegség ellenére is normális.
A betegség dinamikájának megítélése céljából a laboratóriumi tesztek átgon-
dolt ismétlése javasolt, az eredményeket mindig a klinikai kép függvényében
kell értékelni.
A hepatobiliáris károsodás kimutatására általánosan a következő vizsgála-

tok javasolhatók: vizelet bilirubin- és UBG-szint, szérum bilirubin-, albuminszint,
AST (GOT), ALT (GPT), valamint ALP és/vagy γ-GT enzimaktivitások mérése. Ezt
sokszor általános „májpanelnek” is nevezik.
Egészséges körülmények között a májban konjugálódó és az epével kiválasztott

bilirubin-glükuronid mennyisége egyensúlyban van a bilirubin képződéssel. Az egyen-
súly megbomlása a bilirubinszint emelkedésével, azaz sárgasággal jár. A hyperbiliru-
binaemia mértéke a laboratóriumokban jól mérhető. Az össz-bilirubinszint és a direkt
bilirubinszint, valamint a vizeletben az urobilinogén jelenléte, a bilirubin ürítés diffe-
renciál diagnosztikai támpont.
Súlyos, krónikus májkárosodás esetén az albuminszint csökkenése a szérumban
egyrészt a csökkent szintézis eredménye, másrészt az albumin a kompartmentekben
megváltozott megoszlásának következménye (például ascites esetén az albumin egy
része a hasűri folyadékba kerül). Akut májkárosodás nem jár az albumin csökkent kon-
centrációjával, mert annak életideje eléri a 20 napot.
Az enzimek és az enzimarányok közvetett módon már segítik a májsejt-integritás

megítélését. A plazma specifikus enzimekre jellemző, hogy a májban szintetizálódnak,
onnan kerülnek a vérplazmába, ahol hatásukat kifejtik. Ilyenek az alvadási folyamat-
ban szerepet játszó, katalitikus tulajdonságú alvadási faktorok. Klinikai szempontból
a plazmában mért aktivitásnak a referenciatartomány alá csökkenésének van elsősor-
ban diagnosztikai jelentősége. Ide tartoznak a Ψ-kolinészteráz, valamint a proteolitikus
enzimrendszerek; a komplement, a véralvadás, a fibrinolízis rendszere. A plazmában
mért aktivitásuk és szintjük jelentősen csökken májbetegségekben elégtelen szintézis
esetén.
Az intracelluláris enzimekre jellemző, hogy hatásukat a sejten belül fejtik ki, a plaz-
mába a fiziológiás sejtpusztulás révén jutnak. Ide tartoznak a májsejt-károsodást jelző
enzimek: ALT, AST, LDH-5, ALP, γ-GT. Ha a citoplazmatikus enzimeken kívül mitokond-
riális vagy lizoszomális enzimek is megjelennek a plazmában, az általában súlyosabb
károsodást jelent. Az ALT, AST és LDH elsősorban a májsejtek épségéről ad tájékozta-
tást, míg az ALP és a γ-GT az epeutak állapotáról. Ezek az enzimek nem specifikusak
a máj működésére, több izoenzim is létezik. Több szervben és kórfolyamatban meg-
emelkedhet a szintjük (ezzel együtt aktivitásuk), például az ALP csontbetegségeknél,
az LDH hemolíziseknél.

JELLEMZŐ ENZIMAKTIVITÁSOK SZÉRUMBAN GYAKORI MÁJBETEGSÉGEKNÉL
AKUT HEPATITIS CHOLESTASIS CIRRHOSIS TUMOR

ENZIM
gyakoriság × normál gyakoriság × normál gyakoriság × normál gyakoriság × normál
AST 95% 10–20 × 95% 3–5 × 75% 1–2 × 50% 1–2 ×
ALT 95% 10–20 × 95% 4–5 × 50% 1–2 × 25% 1–2 ×
ALP 60% 1–2 × 95% 5–15 × 55% 1–2 × 80% 2–10 ×
γ-GT 70% 1–2 × 95% 5–10 × 50% 1–2 × 65% 3–4 ×
Az enzimvizsgálatok első lépésben kiindulási támpontot adnak a hyperbiliru-

binaemiák differenciál diagnosztikájában, az alábbi séma szerint.

SZELEKTÍV, SPECIÁLIS LABORATÓRIUMI

VIZSGÁLATOK
Amikor a máj meghatározott tevékenységét kívánják vizsgálni, akkor célzott, sze-
lektív vizsgálatkérés szükséges. Mindig törekedni kell arra, hogy a laboratóriumi vizs-
gálat az időszerű kérdésre adjon választ. Erre igyekszik útmutatót adni a következő
táblázat és azt követően a speciális tesztek ismertetése. A táblázatban jelölt paraméte-
reket és referenciatartományukat az előző fejezetekben már bemutattuk. A specifikus
laboratóriumi tesztek logikus ismétlése a májbetegség progressziójának, illetve a keze-
lés hatékonyságának megítéléséhez nélkülözhetetlenül szükséges.
A MÁJ SAJÁTOS TEVÉKENYSÉGÉHEZ KAPCSOLÓDÓ VIZSGÁLATOK
MÁJ TEVÉKENYSÉG MÉRENDŐ ANALITOK

Anyagcsere Ammónia, szénhidrátok, lipidek, fehérjék, aminosavak.
Albumin, Ψ-ChE, alvadási faktorok, α1-antitripszin, cöruloplazmin,
Szintézis
lipoproteinek.
Transzport funkció Bilirubinok, epesavak.
Tárolási szerep Glükóz, vas, ferritin, réz, cöruloplazmin, B12- vitamin.
Biotranszformáció
Bilirubinok, lipidek, galaktóz-terhelés, 13C-kilégzési tesztek.
és méregtelenítés
Kiválasztási funkció Bilirubinok, epesavak, vizelet bilirubin és UBG.
Immunválasz Specifikus autoantitestek, CEA, AFP, (IgA, IgG, IgM).
AMMÓNIA
Az ammónia (NH3), illetve az ammóniumion (NH +4 ) , mint az aminosav anyagcsere

dezaminálási terméke, igen mérgező. A májban a Krebs-Henseleit-ciklus szerint kar-
bamiddá alakul, amely kevésbé toxikus és a vese kiválasztja. A karbamidciklus zava-
rát öröklött enzimhiányok okozhatják. Némelyike súlyos betegséghez vezet: citrulli-
naemia, argininaemia, amelyeket az újszülöttkori anyagcsere-betegségek vizsgálata
fejezetben ismertetünk. Az enzimhiány kimutatása májbiopsziás mintából történik.
A vérben az ammóniaszint emelkedés fulmináns májelégtelenségre (például gom-
bamérgezés esetén), vagy portoszisztémás söntre utal. A hepaticus encephalopathia
diagnózisának kulcsfontosságú vizsgálata.
CÖRULOPLAZMIN
A cöruloplazmin májban termelődő rézkötő fehérje, a májból, epéből történő kivá-

lasztást követően a szövetekhez szállítja rézionokat. Ha kevés cöruloplazmin termelő-
dik, akkor réz rakódik le a szövetekben: a májban (cirrhosis), a vese proximális tubulusai-
ban (proteinuria), az agyban (neurológiai tünetek) és a szaruhártyán (Kayser-Fleischer
gyűrű). Amikor a réz-anyagcsere zavara autoszomális recesszív úton öröklődik, azt Wil-
son-kórnak nevezzük. A Wilson-kór gyermekeknél fulmináns hepatitis formában jelent-
kezhet, felnőttkorban májcirrhosissal. Mindkét esetben a biopsziával vett májszövet
vizsgálata egyértelműen mutatja a megnövekedett rézlerakódást.
RÉZ
Referenciatartomány: szérumban 11-22 µmol/l,
ürítés vizeletben 0,2-0,8 µmol/nap
A réz több élettani folyamatban szerepet játszik, többek között komponensként

szerepel a citokróm-oxidáz és a szuperoxid-dizmutáz enzimekben. Májbetegség ese-
tén a rézszint vizsgálat indikációja a cöruloplazmin méréssel együtt szöveti rézlera-
kódással járó Wilson-kór gyanúja és kezelésének nyomon követése. Wilson-kórban
jelentősen csökken a szérumban mérhető rézkoncentráció a cöruloplazmin alacsony
szintje miatt. A vizeletben fokozott réz-ürítéssel a komplexképző terápiát követően
találkozunk. (Menkes-kórban is alacsony a szérum rézszint a rézfelszívódás zavara
miatt. A betegség a kollagén-anyagcserét érinti, mentális retardáció, idegrendszeri
elváltozások figyelhetők meg.)
TRANSZFERRIN
Referenciatartomány: 2-3,6g/l
A haemochromatosis autoszomális recesszív öröklött betegség, túlzott vasfelszí-

vódás és a szövetekben szélsőséges vaslerakódás jellemzi. Több szervet, így a májat is
károsítja, az átlagos populációban 1:300-1:400 gyakorisággal fordul elő. Haemochro-
matosisban magas transzferrin szintet, illetve transzferrin szaturációt lehet észlelni.
Leggyakrabban a HFE gént érintő mutáció áll a haemochromatosis hátterében. Mutá-
ció esetén a sejtek ellenőrizetlenül vesznek fel vasat, ez szöveti károsodáshoz vezet.
Rendszeres transzfúzió esetén is jelentkezik a haemochromatosis és ennek májkárosító
hatása.
ALFA-FÖTOPROTEIN (AFP)
Az alfa-fötoprotein az egyik legfontosabb plazma-fehérje, amelyet a fötális máj

szintetizál. Maximális mennyiségben a 14-20. terhességi hét között képződik. Szüle-
tést követően az alfa-fötoprotein szintézis már minimális mértékű. Az alfa-fötoprotein
informatív marker primer hepatocelluláris carcinoma esetén. Jelentősen emelkedett
az AFP-koncentráció (100-500 µg/l), amikor a cirrhosis és a hepatocelluláris carcinoma
együtt van jelen. Szérum mintában mért koncentrációja általában jól tükrözi a tumor
tömegének változását részleges májrezekció és/vagy kemoterápia alkalmazásakor. Az
AFP-szint mérése a kezelés hatásosságának a megítélését segíti.

ALFA1-ANTITRIPSZIN (α1-AT)
Az α1-antitripszin hiány, vagy egyes kóros fehérjevariánsok csecsemőkori hepatit-

ist, illetve tüdőbetegséget okoznak. A májkárosodás hátterében az áll, hogy a kóros
szerkezetű α1-AT a májsejteken belül aggregálódik, nem tud a májból kiválasztódni, ez
májsejt-pusztulást okoz. Ez a legkifejezettebb a PiZZ homozigóta változatra. Elektrofo-
retikus elválasztás, vagy izoelektromos fokuszálás alapján F, M, S, Z betűkkel jelölik az
α1-antitripszin változatokat. Normál a PiMM, heterozigóta a PiMZ, homozigóta a PiZZ
forma, „Pi” rövidítés a proteáz inhibitorra utal. Megbetegedett egyén és családtag-
jainak vizsgálatára javasolt az α1-antitripszin fenotipizálás. Napjainkban a leggyakoribb
mutációkat genetikai vizsgálattal mutatják ki.
EPESAVAK
Az epesavak a koleszterin-metabolizmus termékei, a májban konjugálódnak gli-

cinnel és taurinnal, így keletkezik a glikokolsav, taurokolsav. Az enterohepaticus körfor-
gás szerint az epével kiválasztott epesavak tekintélyes része a bélben újra felszívódik.
A szérum epesavak szintje az epeúti megbetegedések egyik legjobb markere, kórosan
emelkedett: májcirrhosis, hepatitisek, epeút-elzáródás, terhességhez kapcsolódó epe-
pangás esetén. Figyelemre méltó, hogy metabolikus májbetegségekben (Gilbert-kór,
Crigler-Najjar-szindróma, Dubin-Johnson-szindróma) alig emelkedik az epesavak kon-
centrációja a szérumban.
AMINOSAVAK VIZSGÁLATA
Referenciatartományok szérumban: fenilalanin 45-70 µmol/l,
tirozin 30-77 µmol/l, triptofán 20-60 µmol/l, valin 175-300 µmol/l,
leucin 100-170 µmol/l, izoleucin 45-80 µmol/l
Súlyos májkárosodásban emelkedik a vérben a fenilalanin, a tirozin és a triptofán

szintje és csökken a valin, a leucin és az izoleucin koncentrációja. Hepaticus encefa-
lopathiaban fokozott fenilalanin felvételt figyeltek meg, amely gátolja a tirozin hid-
roxilációját dopaminná. Így ennek az élettanilag fontos neurotranszmitternek csökken
a szintézise. Helyette tiramin, oktopamin és 2-feniletanolamin keletkezik, melyeknek
nincsen neurotranszmitter hatása, ezért „pszeudo-transzmittereknek” nevezik azokat.
A pszeudo-neurotranszmitterek gátolják a dopamin- és noradrenalin-szintézis enzi-
meit, ami tovább fokozza az agy működészavarát.
MONOETIL-GLICIN-XILIDID FUNKCIONÁLIS TESZT

(MEGX-TESZT)
A lidokain a májban metabolizálódik, ennek ütemét elsődlegesen a máj vérát-
áramlása határozza meg. A teszt azon alapul, hogy lidokain bolus adása után a bio-
transzformációt követőn keletkező monoetilén-glicin-xilidid koncentrációt mérni lehet
a szérumban.
Dr. Kellner Az eredmény alapján a máj rezerv képességének és a mikroszomális
Viola Zsuzsanna
működés megítélésére van lehetőség. Cirrhoticus betegek azonosítására, invazív ellá-

tásban részesült májkárosodott betegeken az életkilátások megítélésére, valamint
májátültetés során tanácsolják a teszt alkalmazását. Rutin laboratóriumok lényegében
nem végzik.
INDOCIANIN-GREEN CLEARANCE TESZT (ICG-TESZT)

Az ICG-teszt az indocianinzöld vegyület eliminációján alapuló májfunkciós vizsgá-
lat. Az indocianinzöld festék egy erős, infravörös fényt elnyelő és fluoreszkáló anyag.
Intravénásan beadva teljes mértékben kötődik a plazmafehérjékhez. Kizárólag a máj
bontja le és nem vesz részt az enterohepaticus recirkulációban. Májtranszplantációnál
a májrezekciót követően az ICG-teszttel vizsgálják a maradék májszövet működését,
ez a korábban használatos brómszulftalein-próbát (BSP) váltotta fel. Az indocianin
clearance teszt indikációja: a máj funkcionális rezerv kapacitásának meghatározása az
alábbi eseteknél:
Krónikus hepatitis okozta májcirrhosis mértékének meghatározása.
Kritikus állapotú betegek prognózisának a meghatározása műtét, illetve trauma
után és szeptikus sokkban.
A gyógyszerek máj vérkeringésre és tevékenységre gyakorolt hatásának meny-
nyiségi meghatározása.
Máj carcinoma miatt végzett májrezekció.
Májtranszplantáció kapcsán a graft funkció korai megítélése.
Rutin laboratóriumok lényegében nem végzik.
GALAKTÓZ-TERHELÉSES TESZT
A vizsgálat a máj biotranszformációs tevékenységére ad felvilágosítást: a galaktóz
milyen ütemben alakul át glükózzá. Terhelésnél a javasolt mennyiség: 50 gramm orális
galaktóz, 200-300 ml vízben, vagy teában oldva. Egészségeseknél a szérum galaktóz-
szint a terhelést követő harmadik órában legkisebb (<0,3-0,4 mmol/l) és a vizeletben
sem mutatható ki redukáló cukor. Galactosaemia esetén terhelést követően a szérum-
ban 2-3 mmol/l galaktóz mérhető. Gierke-kórban a vizsgálat kontraindikált!
13
CO2 KILÉGZÉSI TESZTEK
Nem sugárzó, természetes izotóppal jelzett vegyület beadása után meghatározott
időközökben kell mérni a 13CO2 mennyiségét a kilégezett levegőben, amely arányos a
máj biotranszformációs tevékenységével. A 13C-aminopirin, vagy 13C-metacetin alkal-
mazása a májsejtek citokróm-P450 enzimrendszer tevékenységéről ad tájékoztatást
a jelzett vegyületek demetilizációja és dekarboxilációja által. A 13C-olajsav használata
a májsejtek mitokondriumában zajló béta-oxidációt tükrözi, az epesavak enterohe-
paticus körforgása 13C-glikokólsav szubsztráttal vizsgálható. A máj alkohol-dehidroge-
náz-aktivitása tárgyilagoson mérhető, amennyiben a kilégzési teszthez per os 13C-etil-
alkoholt, vagy 13C-acetát vegyületet használnak. A kilégzési tesztekkel jól megítélhető
cirrhosisban, zsírmájban, krónikus hepatitisben a máj aktuális biotranszformációs tevé-
kenysége.
PROKOLLAGÉN N-TERMINÁLIS PROPEPTID (PIIINP)

ÉS ELF TESZT
A máj fokozott kötőszöveti átépülése sokáig klinikailag tünetmentes. Erre a stá-
A 13CO2 kilégzési teszt kinetikája májfunkciós próbáknál.

Szaggatott vonal: normál májműködés, folytonos vonal: károsodott májműködés
diumra dolgoztak ki egy olyan panelt, ami a fokozott kötőszövet-képződés során

termelődő anyagokat mutatja ki. Ide tartozik a hialuronsav, a III-típusú prokollagén
N-terminális propeptid (PIIINP), valamint a metalloproteáz-1 szöveti inhibitora (TIMP-1).
A gyártók ezeknek az anyagoknak a kombinált, immunanalitikai módszerrel történő
kimutatásával dolgozták ki az ELF-tesztet (Enhanced Liver Fibrosis test), ami speciális
algoritmus alapján becsüli a fibrózis mértékét. A kötőszövet szaporulat a képzés és
lebomlás egyensúly eltolódásának eredménye, melyet hosszantartó ártalmak, ismét-
lődő necrosis, a máj elzsírosodása vált ki. Az újraképződő kötőszövet elsősorban III-tí-
pusú kollagént tartalmaz. Ennek N-terminális propeptidje, mely leválva a kollagén
molekuláról, fiziológiásan gátolja a kötőszövet további képződését. A PIIINP referen-
ciatartománya: 4-15 µg/l.
MÁJSPECIFIKUS AUTOANTITESTEK
A májgyulladás differenciál diagnosztikájában a szövettani kép perdöntő; a labo-
ratórium kisegítő információt ad.
Autoimmun hepatitis, primer biliáris cirrhosis és primer szklerotizáló cholangitis
esetén gyulladásra és epepangásra jellemző enzimprofil figyelhető meg, azaz emel-
kedett AST, ALT, ALP, γ-GT értékek. Autoimmun hepatitis esetén normális az α1-an-
titripszin-, a réz-, a cöruloplazminszint és negatív a vírus szerológia eredménye (HBV,
HCV, CMV, EBV). Ilyenkor kiemelt jelentősége van az alábbi autoantitestek vizsgálatá-
nak.
Antimitokondriális antitest (AMA) több típusa ismert, az AMA-M2 antitest

kimutatása a legjelentősebb. Pozitivitása primer biliáris cirrhosisban diagnosz-
tikus
Dr. Kellner Viola értékű, ritkán a teszt eredménye egyéb autoimmun hepatitisben is pozitív.
Zsuzsanna
Simaizom elleni antitest (SMA) primer biliáris cirrhosisban, krónikus aktív

hepatitisben szinte mindig kimutatható, de számos májbetegségben is, így az
I. típusú autoimmun májgyulladás egyik laboratóriumi jelzője.
Májspecifikus proteinek elleni antitestek (LSP), a máj citoszol elleni
antitest (LC1) és a máj-vese mikroszóma elleni antitest (LKM-1) hepatitis
C-vírusfertőzést követő krónikus májgyulladásban fordulnak elő és a II. típusú
autoimmun hepatitisre jellemzők.
VÍRUSOK VIZSGÁLATA
A hepatitis vírusok mellett a citomegalovírus, herpes vírusok, adeno-, echo-,
coxsackie-vírus, Epstein-Barr vírus, HIV okozhat májkárosodást. Akut és krónikus víru-
sos hepatitis gyanúja esetén első lépés a szerológiai vizsgálatok elvégzése, a HBsAg,
anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, anti-HBs, stb. kimutatása. A vírus közvetlen kimutatása az
örökítőanyag detektálása alapján, molekuláris biológiai módszerrel történik. Ezt álta-
lában a mikrobiológiai laboratóriumokban végzik. A vírusvizsgálatok részletes tárgya-
lása, értékelése a „Klinikai mikrobiológia” tárgy körébe tartozik.
A következő táblázatok röviden összefoglalják a májműködés laboratóriumi

vizsgálatait. Meg kell jegyezni, hogy több biokémiai folyamat, anabolikus- és
katabolikus-anyagcsere megváltozik a májkárosodás következményeként. Pél-
dául súlyos májbetegséghez társult só/víz-háztartás zavara: fokozott nátrium-
visszatartás, csökkent folyadékürítés, ascites kialakulása. A zsírmáj egyértelmű
diagnózisát a biopszia során vett minta alapján a kórszövettan adja, viszont
szükségszerű a vér lipidszintek ismerete is a prognózis becsléséhez és a keze-
léshez.

GYAKORIBB MÁJ-, EPEBETEGSÉGEK ÉS LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK
MÁJÁRTALMAK, MÁJ-
MÉRENDŐ ANALITOK
ÉS EPEBETEGSÉGEK
Vírus szerológia, szérum bilirubinok, LDH, AST, ALT, epesavak,
Akut hepatitis
vizelet UBG, vérkép.
Vírus szerológia, autoantitestek, szérum bilirubinok, AST, ALT,
Krónikus hepatitis
albumin, vérkép.
Autoimmun hepatitis Immunglobulinok, autoantitestek; AMA, SMA, LSP, LKM-1.
Akut májelégtelenség Ammónia, protrombinidő, V-faktor, vírus vizsgálatok, toxinok.
Májparenchima károsodás AST, ALT, szérum bilirubinok, Ψ-ChE.
Gyógyszer indukált májkárosodás AST, ALT, szérum bilirubinok, ICG-teszt.
γ-GT, ALT, Ψ-ChE, szérum lipidek, albumin, vérkép, alvadási
Alkoholos májkárosodás
faktorok.
Hepatogén encephalopathia Vér ammónia, aminosavak.
AFP, albumin, PIIINP, epesavak,
Májcirrhosis
α1-antitripszin, ICG-teszt, alvadási faktorok.
Májtumorok AFP, CEA, CA-125, ferritin, Ψ-ChE.
Májfibrózis PIIINP, haptoglobin, Apo A-I lipoprotein.
Cholestasis, cholecystitis Szérum bilirubinok, epesavak, γ-GT, ALP.
Epeút elzáródás Szérum bilirubinok, ALP, γ-GT, réz, epesavak.
Szérum bilirubinok, ALP, γ-GT, koleszterin, centromér antitest,
Primer biliáris cirrhosis
AMA, SMA.
Reye-szindróma Ammónia, AST, ALT, LDH, lipidszintek.
α1-Antitripszinhiány Szérum α1-antitripszin és fenotípus.
Haemochromatosis Szérum vas, transzferrin, ferritin.
Wilson-kór Szérum cöruloplazmin és réz, vizelet réz.
Glycogenosisok Glikogén, specifikus enzimek.
Egyéb örökletes anyagcsere-
betegségek
Mucopoliszacharidok, aminosavak, szerves savak.
(Niemann-Pick betegség,
Gaucher-kór, stb.)
A MÁJKÁROSODÁS KÖVETKEZMÉNYEINEK LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATA
ANYAGCSEREZAVAR LABORATÓRIUMI VIZSGÁLAT

Albuminszint, véralvadási faktorok szintje, transzportfehérjék,
Fehérje-anyagcsere
gyulladásos reakcióban szereplő fehérjék koncentrációja.
Szénhidrát-anyagcsere Vércukorszint, laktátszint, vizeletcukor és ketontestek ürítése.
Zsír-anyagcsere Trigliceridszint, koleszterinszint, lipoproteinek vizsgálata.
Szérumban nátrium- és káliumszint, plazma és vizelet
Só/víz-háztartás
ozmolalitás.
Vérzékenység Alap hemosztázis vizsgálatok, alvadási faktorok.

8.3. SZÍV ÉS KERINGÉSI RENDSZER

A ritmuszavarok és hemodinamikai következményeik vizsgálatára

számos, többnyire műszeres diagnosztikai eljárást alkalmaznak.
A laboratóriumi vizsgálatok elsődlegesen a koronária keringés és
a szívelégtelenség megítéléséhez adnak további tájékoztatása-
kat. A szérumban mérhető kardiális markerek szintjeinek ismerete
a klinikus számára értékes információ, amikor az akut myocardialis
infarctus diagnózisát kell megerősíteni vagy kizárni. A pangásos szív-
elégtelenség, a bal kamra feszülés mértékének megítélésére is van
specifikus laboratóriumi teszt.
AKUT KORONÁRIA-SZINDRÓMA
Az akut koronária-szindróma (ACS) olyan jellegzetes klinikai tünetekkel, valamint
EKG, szívultrahang és laboratóriumi elváltozásokkal járó állapot, amelyet a szívizom
akut ischaemiája idéz elő. Kórélettana heterogén, ezért a kockázatbecsléshez, a diag-
nózishoz, a prognózis megítéléséhez és a kezeléshez multiparaméteres stratégia java-
solt. A jelenlegi műszeres vizsgálatok mellett a laboratórium oldaláról az alábbi infor-
máció szolgáltatás ajánlott. Meg kell jegyezni, hogy akut helyzetben (amikor a kérdés
a katéterezés elvégzése) az alábbi tesztek végzése NEM javasolt sürgősséggel.
Gyulladás megítélése: az enyhén emelkedett CRP-szint, illetve a hsCRP (high
sensitive C-reaktiv protein) koncentráció mérése, hiszen az alacsony fokú gyul-
ladás az atheroscelosis egyik kockázati tényezője.
Anyagcsere profil: glükózszint, lipidszintek (triglicerid, koleszterin, LDL-C,
HDL-C, apolipoproteinek) és homociszteinszint.
Veseműködés laboratóriumi vizsgálata: GFR mértéke és vizelet mikroalbu-
min ürítés.
Thrombosis kockázat vizsgálata: specifikus hemosztázis paraméterek.

AKUT MYOCARDIALIS INFARCTUS

A koronária áramlás kritikus csökkenése következtében a myocardium egy adott
területének irreverzibilis sérülése, elhalása következik be. Az atheroscleroticus plakk
ruptura a koronária elzáródás leggyakoribb oka. Az akut myocardialis infarctus (AMI)
kialakulásának sémája: plakk ruptura → intracoronaria thrombosis → csökkent vér-
áramlás → szívizom ischaemia → anaerob glikolízis → laktátszint emelkedés → csök-
kenő sejt pH → lizoszomális enzimek aktiválódása → sejthalál → szövetnecrosis. Ered-
mény, klinikai manifesztáció: mellkasi fájdalom, EKG változás, szívizom eredetű myog-
lobin-, troponin-, CK-MB-koncentráció emelkedés a szérumban.
Az AMI diagnózisához az alábbi 3 tétel közül 2 fennállása elégséges:

1. típusos tünetek
2. típusos EKG elváltozások
3. jellegzetes laboratóriumi eltérések.
Meg kell jegyezni, hogy ha az 1. és a 2. pont egyidejűleg fennáll, a sürgősségi

laborvizsgálatok végzése NEM indokolt; azonnal intervencióra kell kerüljön a beteg,
nem szabad a laborvizsgálatok eredményére várni.
Évtizedekkel ezelőtt az angina pectoris szindróma (reverzibilis myocardialis ischae-

mia) és az akut myocardialis infarctus elkülönítésére kevéssé érzékeny laboratóriumi
módszerek álltak rendelkezésre: LDH, α-HBDH és CK enzim aktivitásának a mérése.
Napjainkban a myocardialis károsodások vizsgálatára szenzitívebb, szívizom specifikus
fehérjék mérésén alapuló laboratóriumi teszttel rendelkezünk. Analitikai érzékenysé-
gük és diagnosztikai hatékonyságuk sokszorosa a korábbiaknak. Szervezési szempont-
ból lényeges, hogy az akut myocardialis infarctust jelző markerek mérése folyamatosan
elérhető legyen és a laboratóriumnak egy órán belül eredményt kell szolgáltatnia.
CK-MB ENZIMAKTIVITÁS
Referenciatartomány: össz-CK aktivitás <5 százaléka
A kreatinkináz dimér szerkezetű enzim, három izoenzimje ismert. Jelölésük az

angol izom és agy (muscle, brain) szavak alapján történik: CK-MM a vázizomban, CK-MB
a szívizomban és CK-BB az agyban. A CK-MB meghatározás elve az, hogy a reakcióelegy
a CK-M alegység aktív centrumához kapcsolódó antitestet tartalmaz, így a mért akti-
vitás csak az immunreakcióban részt nem vevő CK-B alegységből származik, amiből a
CK-MB kiszámítható. Ez a metodika elsősorban a makro-CK; immunglobulinhoz kötődő
enzim esetleges jelenléte miatt nem kellően specifikus és hatékony. A CK-MB-aktivitás
helyett a CK-MB fehérje mennyiség/tömeg meghatározás javasolt.
CK-MB FEHÉRJE MENNYISÉG (CK-MB mass)

Referenciatartomány: 1-5 µg/l
Lehetőség van a CK-MB enzimaktivitás helyett az izoenzim mennyiségét közvet-

lenül mérni. Ez a tapasztalatok szerint specifikusabb és már néhány órával a szívizom-
károsodás után mérhető koncentrációban megjelenik a vérben. CK-MB elleni mono-
klonális antitest felhasználásával, immunanalitikai módszerrel mérhető az izoenzim

tömegkoncentrációja. A CK-MB tömeg vizsgálata az esetleges reinfarctus észlelésére a
legmegfelelőbb, mivel felezési ideje rövidebb a troponinénál.
MYOGLOBIN
Referenciatartomány szérumban: <50 µg/l
A myoglobin csupán egy láncból álló, hemet tartalmazó fehérje, oxigént szállít és
reverzibilisen megköti az izomsejtekben. Sarcolemma és fibrillumok membránjához
kötötten fordul elő az izmokban. Akut myocardialis infarctus esetén a fájdalom meg-
jelenése után 2-4 órával már emelkedik a myoglobin-koncentrációja a keringésben és
6-8 óra múlva éri el a maximális értéket. Mivel felezési ideje mindössze 15 perc és a
vesén keresztül ürül, viszonylag gyorsan csökken a normál szintre. Leginkább, úgyne-
vezett „AMI kizárási tesztnek” alkalmas, továbbá jó mutatónak tartják a trombolitikus
terápia alkalmazásakor is. Figyelni kell arra, hogy emelkedett myoglobin szintek mér-
hetők izomsérülés, crush-szindróma, myopathia, sokk és rhabdomyolysis esetén is.
A myoglobin-szint mérése jelenleg nem része a rutin laboratóriumi diagnosztikai
arzenálnak.
KARDIÁLIS TROPONINOK
Referenciatartomány: Troponin I (cTnI) <300 ng/l,
Troponin T (cTnT) <100 ng/l, hs-TnT <30 ng/l
Az izmok vékony filamentumainak felépítésében három fehérje vesz részt: aktin,

tropomiozin és troponinkomplex. Ez utóbbi három alegységből épül fel: troponin-T
(tropomiozinhoz közvetlen kötődő), troponin-I (inhibitor tevékenységgel, gátolja az
aktin-miozin kölcsönhatást) és troponin-C (kalciumkötő szereppel). A fehérje amino-
sav-összetételében különbség mutatkozik a kizárólag szíveredetű kardiális troponin
(cTn) és a vázizom eredetű troponin izoformák között.
A laboratóriumi gyakorlatban két troponinteszt terjedt el: cTnI és cTnT. Akut myo-
cardialis infarctus esetén 3-6 órával a tünetek kialakulását követően a szérumban emel-
kedik a cTnI és a cTnT-koncentrációja és akár 1-2 hétig is emelkedett maradhat.
Akut myocardialis infarctus után a troponinok szintje 3-6 óra múlva emelkedik.
Ez a gyors kiáramlás a citoszolban szabad troponin molekulákból adódik és 1-1,5 nap
alatt befejeződik. A sejtvázhoz kötött troponin kijutása tartósan fennálló, súlyos myofi-
lamentum szétesés nyomán következik be, így kétfázisú kiáramlási görbe észlelhető.
A kiáramlott fehérje mennyisége korrelációt mutat az infarctus nagyságával. A kardiális
troponin a szívkárosodás dinamikus markere, nem elégséges egyetlen eredményre
támaszkodni, sőt prognosztikus markernek is tekintik akut koronária-szindrómában.
A troponin I és a troponin T tesztek diagnosztikus értéke megegyező. A két teszt között
csak a gyártók alapján van különbség (TnT tesztet egy, TnI tesztet többféle gyártó
forgalmaz).

Kontraktilis fehérjék sémája. A troponin-C kalciumion megkötése után tud kialakulni az

a konformáció, amikor a miozin fej kapcsolódni tud az aktinhoz
Myoglobin és troponin-I szintjének változása szérumban

akut myocardialis infarctusnál
z Nagy érzékenységű kardiális troponin tesztek

A nagy érzékenységű (high sensitive) troponin tesztek (hs-Tn) az elmúlt néhány
évben kerültek bevezetésre, mivel nagyszámú vizsgálat igazolta, hogy a „hagyomá-
nyos” troponin-I és a troponin-T szint az akut myocardialis infarctuson kívül emelke-
dett lehet egyéb betegségekben is: pitvari fibrilláció, paroxysmalis supraventicularis
tachycardia, stroke, sepsis, veseelégtelenség esetén. A nagy érzékenységű troponin
tesztek esetén az alsó méréshatár és a döntési küszöb lényegesen alacsonyabb, mint a
„hagyományos” troponin tesztek esetén. Referenciatartomány: <30 ng/l, kardiovaszku-
láris rizikó 30 ng/l felett. Nagy kockázatú egyének 100 ng/l felett.
A nagy érzékenységű troponin tesztek alkalmazásakor lényeges, hogy figye-
lembe kell venni társult betegségeket is differenciál diagnosztikai szempontból. Erre a
következő eljárás javasolt: a hs-Tn meghatározást 3-6 óra elteltével meg kell ismételni.
Amennyiben a troponinszint kétszeresére, vagy többszörösére emelkedik és a beteg-
nek akut kardiális történésre utaló jelei vannak, akkor az akut myocardialis infarctus
valószínűsíthető. A hs-cTn teszt alkalmazása különösen jelentős a non-ST-elevációs
myocardialis infarctus eseteiben.
ZSÍRSAVKÖTŐ PROTEIN (FABP)

A zsírsavkötő fehérjék (Fatty acid binding protein FABP) citoplazmatikusan loka-
lizáltak, elsődleges funkciójuk a hosszú szénláncú zsírsavak sejten belüli transzportja.
Leginkább a szív-típusú (H-FABP) fehérjét tanulmányozták. Koncentrációja mintegy
20-szor nagyobb a szívizomban, mint a vázizomban, kinetikája a keringésben myo-
globinhoz hasonló. A vizsgálatok szerint hosszabb távú prognosztikai értékkel bír akut
myocardialis infarctus eseteiben, amikor a kardiális troponin mérés nem egyértelműen
informatív.
A teszt jelenleg nem része a rutin laboratóriumi diagnosztikai arzenálnak.
ISCHAEMIA MÓDOSÍTOTTA ALBUMIN (IMA)

A humán szérum albumin N-terminális része kétértékű fémion (kobalt, réz, nikkel)
megkötő tulajdonsággal rendelkezik. Myocardialis ischaemiában a szabad gyökök, aci-
dózis és szabad vas- és rézionok felszabadulása következtében megváltozik az albumin
fémionkötő képessége az N-terminális aspartát-alanin-hisztidin-lizin szekvenciánál. Ez
az úgynevezett ischaemia módosította albumin (Ischemia modified albumin, IMA).
Mérésére azon alapul, hogy a módosult albumin kevésbé tudja a reakcióelegyhez adott
kobalt (II)-iont megkötni. Az eljárás az „Albumin Cobalt Binding (ACB) test” elnevezést
kapta. A teszt alkalmazása az akut myocardialis infarctus diagnosztikájában kérdéses,
mivel a szérumban az emelkedett IMA-szint néhány óra alatt lecseng, valamint néhány
betegség esetén (tumorok, akut infekció, veseelégtelenség) téves pozitív eredményt
ad. Jelentősége inkább az ischaemiás események vizsgálatánál várható.
KARDIÁLIS BIOMARKEREK NÉHÁNY JELLEMZŐJE AKUT MYOCARDIALIS

INFARCTUSNÁL. (A CSÚCSKONCENTRÁCIÓ IDEJE FÜGG A REPERFÚZIÓ MÉRTÉKÉTŐL.)
MOLEKULA- MEGJELENÉSI
BIOMARKER CSÚCSIDŐ NORMALIZÁLÓDÁS
TÖMEG IDŐ
CK-MB 86 kDa 3-8 óra 10-24 óra 2-3 nap
cTnT 33 kDa 3-6 óra 10-48 óra 8-14 nap
cTnI 22 kDa 3-6 óra 12-24 óra 5-10 nap
Myoglobin 17 kDa 2-4 óra 6-8 óra 1 nap
H-FABP 15 kDa 1-2 óra 6-10 óra 1 nap
IMA 67 kDa 1-2 óra 2-4 óra 6 óra!
A szívinfarctust kísérő nem specifikus elváltozások: néhány napig katekolaminszint

emelkedés, megváltozott glükóz-tolerancia, hyperlipoproteinaemia (különösen az
Dr.endogén hypertriglyceridaemia,
Kellner Viola Zsuzsanna VLDL túltermelés esetén) és a vér szabadzsírsav tarta-
lom emelkedése. A vizelet myoglobin gyakran kimutatható szívinfarctusnál. A vizelet

tesztcsíkok vér/vvt/Hb mezője a myoglobinra is pozitív színváltozást adhat, miközben
nem látható a vizeletüledékben vörösvérsejt. Angina pectoris esetén nincs a vizeletben
myoglobin.
KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG
A szívelégtelenség szerteágazó kivizsgálásában az alap laboratóriumi paraméte-
reken (szérum nátrium és kálium, vesefunkció) kívül többféle biomarkert igyekeznek
a klinikusok használni (például renin, angiotenzin, aldoszteron, katekolaminok, endo-
telin, cGMP, citokinek, interlukin-6). Jelenleg a nátriuretikus peptidekkel van a legtöbb
tapasztalat.
NÁTRIURETIKUS PEPTIDEK
A nátriuretikus peptidek (ANP, BNP, CNP, DNP) diuretikus és nátriuretikus hatásuk
révén a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer antagonistaként működnek. Ezek a
neuroendokrin hormonok elsősorban a bal- és a jobbkamrában termelődnek volu-
men-, nyomásterhelés, falfeszülés hatására. Befolyásolják a szervezet folyadék- és
elektrolit-háztartását, annak finom szabályzásában vesznek részt. A pitvari eredetű
„atrial natriuretic peptide” (ANP) és a B-típusú, „brain natriuretic peptide” (BNP) a legis-
mertebb képviselőjük. (A BNP nevét onnan kapta, hogy disznóagyból izolálták először.)
Mindkét típus prohormon peptidekből hasad le, felezési idejük rövid és a plazmában
instabilak.
A fentiek közül a BNP és az N-terminális-proBNP mérése terjedt el. Diagnosztikus
értékük közel egyforma. A vizsgálat indikációi: szívelégtelenség, diasztolés diszfunk-
ció, akut koronária-szindróma, hipertónia balkamra-hipertrófiával, szívbillentyű-beteg-
ségek, pitvarfibrilláció, gyulladásos szívbetegségek, az akut myocardialis infarctuson
átesett betegek hosszabb távú prognózisa. Az értékelésnél figyelembe kell venni az
alábbi tényezőket.
pre-proBNP
(134 aminosav)
SZÍVIZOMSEJT
pro-BNP szignál peptid

+
(108 aminosav) (26 aminosav)
VÉRKERINGÉS
BNP NT-proBNP
(32 aminosav) (76 aminosav)
A BNP kialakulásának sémája

A BNP ÉS NT-PRO-BNP NÉHÁNY JELLEMZŐJE
JELLEMZŐ BNP NT-proBNP

Biológiai szerep Aktív hormon Inaktív peptid fragment
Felezési idő 20 perc 120 perc
Felvétel sejtekbe, majd Vesén keresztül, így GFR függő, az
Elimináció
enzimatikus bontás életkor befolyásolja
Válasz hemodinamikai 2 óra múlva, érzékenyen reagál a 12 óra múlva, lassabban reagál,
változásokra változásokra átlagos értéket ad
Minta a meghatározáshoz EDTA-s vérből plazma Natív csőből szérum
Férfiak 50 év alatt <150 ng/l
Férfiak 50 év felett <330 ng/l
Referenciatartomány <100 ng/l
Nők 50 év alatt <90 ng/l
Nők 50 év felett <230 ng/l
A galectin-3 mérését krónikus szívelégtelenség esetén specifikusabb markernek

tekintik. A galectin-3 a lektinek családjába tartozó fehérje, a szív myofibroblasthoz
kötődve stimulálja a kollagén szintézist. Akut dekompenzáció esetén nyújt további
prognosztikai információt a BNP mérése mellett. A teszt jelenleg nem része a rutin
laboratóriumi diagnosztikai arzenálnak.
KERINGÉSI SOKK ESETÉN SÜRGŐSSÉGGEL

VÉGZENDŐ LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK
A keringési sokk életveszélyes állapot, a szervek és szövetek súlyos hypoxiája miatt
ezek károsodnak. Minél tovább tart a szöveti hypoxia, annál súlyosabbak a következ-
mények. Intenzív osztályokon az ágy melletti laboratóriumi vizsgálatokkal a vitális
paraméterek mérése 15-20 perc alatt elvégezhető.
1. Vérgáz analízis az acidózis mértékének megítélésére. Általában az elégtelen
ventilláció miatt a metabolikus acidózisnak respiratórikus összetevője is van.
2. A vér laktátszint mérése. A laktátszint a szövetek oxigénellátottságát (anaerob
glikolízis, NADH elégtelen oxidációja → laktát emelkedés miatt), ezen keresztül
a keringés állapotát tükrözi. Súlyos szöveti hypoxia esetén a vérben a laktátkon-
centráció tartósan 15-20 mmol/l értékre is növekedhet, ez rossz prognosztikai
jel.
3. Szérum nátrium- és káliumszint mérés. Elsősorban az acidózis következtében
hyperkalaemia alakul ki. A sejtkárosodás miatt nátriumion áramlik az intracel-
luláris térbe, következménye hyponatraemia.
4. Alap hemosztázis tesztek (protrombinidő, aktivált parciális tromboplastinidő,
fibrinogén, D-dimer). Keringési sokkban is kialakulhat disseminált intravascula-
ris coagulatio (DIC), amely nagyon súlyos lehet.
5. Vérképvizsgálatok (hemoglobin, hematokrit, thrombocytaszám). A keringő vér-
térfogat csökkenése miatti sokk mellett előfordulhat intravazalis hemolízis és
thrombocytopaenia is.
6. Akut fázis fehérjék vizsgálata különösen a szeptikus sokk előrehaladtabb fázi-
saiban. Szamos utca 127/1. / kellnervzs@gmail.com /
8000 Székesfehérvár,
HIPERTENZIÓ ÉS HIPOTENZIÓ
Esszenciális hipertenzióban (artériás nyomás növekedése a perifériás ellenállás
fokozódása miatt, azaz generalizált vasoconstrictio következtében) az esetek nagyobb
részében nem lehet specifikus okot kimutatni, ezért a laboratóriumi vizsgálatok nem
mindig elsődlegesek. A szekunder hipertenziók, például a renalis hipertenzió kivizsgá-
lásában a laboratóriumi eredmények már támpontot adnak, mivel a glomeruláris filtrá-
ció szabályozása szoros összefüggésben áll a vérnyomás szabályozásával. Kölcsönhatás
van a nátrium-kiválasztás és a vérnyomás regulációja között is. A tubulo-glomeruláris
visszacsatolás révén aktiválódik a renin-angiotenzin rendszer, az angiotenzin-II vazo-
konstrikciót vált ki. A szisztémás angiotenzin-II felszabadulása aldoszteron-szekréciót
okoz, amely nátrium-retenciót, extracelluláris volumennövekedést, vérnyomás emel-
kedést eredményez. Az endokrin hipertenziók differenciál diagnosztikájában (primer
hyperaldosteronismus, glükokortikoid hiperszekréció, phaeochromocytoma) a labora-
tórium szintén segít. Az egyszerűbb és szerteágazóbb vizsgálatok az alábbi táblázat-
ban láthatók.
LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK MAGAS VÉRNYOMÁS OKI TISZTÁZÁSÁHOZ
MÉRT ANALIT KÓROKI HÁTTÉR

Vérkép (Vér hemoglobin, hematokrit,
Anaemia, vagy polycytaemia
vörösvértestszám)
Szérum glükóz, koleszterinek, triglicerid Diabetes, cardiovascularis rizikó
Szérum kreatinin, GFR, vizelet fehérje, hematuria,
Vesebetegség
vizeletüledék
Szérum/plazma nátriuretikus peptidek Szívbetegségek
Szérum kálium és hidrogén-karbonát Mineralokortikoid túlsúly
Plazmarenin-aktivitás és aldoszteron Renin szecernáló tumor, Conn-szindróma
Szérum kalcium és PTH Hyperparathyreosis
Dexametazon szuppressziós teszt Cushing-szindróma
Vizelet katekolaminok Phaeochromocytoma
Ismert a dopamin-β-hidroxiláz veleszületett hiánya, a kórképben a noradrenalin

hiány miatt vasodilatiós eredetű hipotenzió jelentkezik. A panhypocorticalismus (Addi-
son-kór) is hipotenziót okoz. Ennek mechanizmusa: krónikus extracelluláris volumen
kontrakció → krónikusan alacsony perctérfogat → vérnyomáscsökkenés. Bartter-szind-
rómában az értágulat és a hypovolaemia felelős a hipotenzióért, a prosztaglandin-E2
fokozott szintézise és fokozott angiotenzin termelés miatt. Polyuria, szérumban ala-
csony káliumszint jellemző.

8.4. EMÉSZTŐRENDSZER ÉS FELSZÍVÓDÁS

A szervezetbe kerülő tápanyagok jelentős részének felszívódásra

alkalmas állapotba kell kerülniük. Az átalakulást, a lebontást enzima-
tikus reakciók sorozata biztosítja, az emésztésben pedig orális, gaszt-
rikus és enterális szakasz különíthető el. A laboratóriumi vizsgálatokat
is ilyen sorrendben vázoljuk.
NYÁL VIZSGÁLATA
A nyál legfontosabb enzime az α-amiláz, mely a szájüregben megkezdi a kemé-
nyítő lebontását, a poliszacharidok α-1,4-glikozidos kötéseinek egy része itt hidroli-
zálódik. A nyál és a nyelőcsőtartalom vizsgálata ritkán tartozik a rutin laboratóriumi
módszertanhoz. A nyálból néhány gyógyszer, vagy fehérjéhez nem kötött, szabad hor-
mon (kortizol, tesztoszteron, 17-OH-progeszteron) koncentrációja mérhető, de a min-
tavételt standardizálni kell, ez pedig nem egyszerű feladat. Napjainkban elterjedőben
van a nyálmintából történő kábítószer kimutatás is. A nyelőcső 24 órás pH-mérése és
értékelése a gastro-oesophagealis reflux kivizsgálására nem kifejezetten laboratóriumi
vizsgálat
GYOMOR VIZSGÁLATA
SAVELVÁLASZTÁS
A gyomorsav hagyományos vizsgálatát (szondán át gyomornedv leszívások, pen-
tagasztrin stimuláció) már alig alkalmazzák. A savtitrálás eredményeiből számolt BAO
(Basal Acid Output), PAO (Peak Acid Output) és MAO (Maximal Acid Output) az időegy-
ségre vonatkoztatott savelválasztás mennyiségét jelöli: egysége mmol/óra. A gyomor-
nedv frakciók közvetlen pH-méréséből is megítélhetők a savelválasztást előbb jellemző
paraméterek. A preanalitikai hibák (szonda helyzete, gyomornedv leszívás mértéke,
mucus tartalom), valamint a mért értékek jelentős átfedése miatt nem egyszerű a
teszt alapján felismerni az atrófiás gastritist, a duodenalis fekélyt, vagy a Zollinger-Elli-
son-szindrómát. Ezek kimutatására endoszkópos vizsgálatot kell végezni.
GASZTRIN
Referenciatartomány: 20-160 ng/l
A gasztrin peptidhormont az antrum G-sejtjei és a pancreas-szigetek delta-sejt-

jei termelik, a savtermelés egyik szabályozója. Szérumban a mérsékelten emelkedett
gasztrinszint esetén duodenalis fekélyre, antrum G-sejt hyperplasiára, vagy gaszt-
Dr.rin-termelő tumorra lehet gondolni, amikor a súlyos reflux betegséget és a krónikus
hasmenést, mint gasztrinszintet emelő okokat kizártuk. A lényegesen emelkedett

gasztrinszint Zollinger-Ellison tünetcsoportra hívja fel a figyelmet. Ennek megerősíté-
sére elvégezhető az ismételt gasztrinszint meghatározás szekretin adása után. A gaszt-
rinszint Zollinger-Ellison tünetcsoportban emelkedik, annak ellenére, hogy a szekretin
a gasztrin elválasztást fiziológiásan gátolja.
HELICOBACTER PYLORI FERTŐZÉS DETEKTÁLÁSA

A Helicobacter pylori fertőzöttség gyakran kimutatható gastritisben, gyomorfekély-
ben és nyombélfekélyben. A baktérium tenyésztése a mikrobiológiai laboratóriumok
feladata. A fertőzöttség észlelésére a rutin gyakorlatban alkalmazott tesztek egy része
azon az elven alapul, hogy a Helicobacter pylori ureáz enzimet termel, amely savas
közegben katalizálja a karbamid bontását, ammóniumion és széndioxid keletkezik. Az
urea/ureáz kilégzési teszt alkalmazásakor 13C izotóppal jelzett karbamid oldatot itatnak
a beteggel, majd 60-90 perc után vizsgálják a kilégzett levegő 13CO2 tartalmát. Ameny-
nyiben jelen van aktív baktérium, a jelzett karbamidból jelentős mennyiségű jelzett
széndioxid keletkezik. A 13C a szén természetes, nem sugárzó izotópja, detektálására
célműszereket fejlesztettek ki. Ezek az eszközök a 12C/13C arányt az infravörös spektrum-
ban mérik, vagy izotóparány tömegspektrométerrel (IR-MS) is meghatározható.
A 13CO2 kilégzési teszt kinetikája Helicobacter pylori kimutatásánál. Folytonos vonal:

HP fertőzés kizárható, szaggatott vonal: aktív HP urea bontás
Szövettani kimutatásra a gyomorból vett biopsziás mintát kell megfesteni, de a

vizsgálat eredménye nagymértékben függ a biopsziás anyagban lévő baktériumok
számától.
Immunanalitikai tesztekkel gyorsan vizsgálható vérből a Helicobacter pylori ellen
termelődött immunglobulin. Ez leggyakrabban IgG-osztályba tartozik. Régebbi fertő-
zést is jelezhet, az aktuális állapotra kevés információt ad.
A székletben direkt antigén kimutatásra is mód van ELISA módszerrel, ez szenzi-
tívebb, mint a szerológiai vizsgálat. Gyomor aspirátumból, vagy biopsziás mintából a
baktérium kimutatására a legérzékenyebb eljárás a molekuláris biológiai módszerek
alkalmazása (például polimeráz láncreakció – PCR – technikával).
HASNYÁLMIRIGY VIZSGÁLATA
A hasnyálmirigy exokrin működését érintő legfontosabb betegségek az akut és
krónikus gyulladás, pangás, sérülés, cystás fibrosis, valamint a pancreas carcinoma.
A cystas fibrosis az exokrin kiválasztás generalizált rendellenessége, ezt az „Örökletes
anyagcsere-betegségek laboratóriumi vizsgálata” fejezetben mutatjuk be. A hasnyál-
mirigy endokrin működésének vizsgálatát az előző fejezetekben vázoltuk (C-peptid,
inzulin, glükagon meghatározás).
A laboratóriumi vizsgálatok az akut hasnyálmirigy gyulladás felismerését és a
folyamat monitorozását segítik. A krónikus pancreatitis és a hasnyálmirigy-daganatok
esetén elsősorban a képalkotó vizsgálatok (UH, ERCP, CT, MRCP) adnak támpontot, a
laboratóriumi tesztek másodlagosak. A hasnyálmirigy exokrin működésének a megíté-
lésére, valamint az ezt érintő betegségek korai diagnózisára a következő laboratóriumi
eljárások jönnek szóba.
PANCREAS-AMILÁZ
Az amiláz emésztő enzimet, amely a keményítőt és a glikogént felépítő maltóz
egységeknél található α-glikozidos kötések hidrolízisét katalizálja, a nyálmirigyek és
a hasnyálmirigy termeli. Napjainkban már a hasnyálmirigyre specifikus, úgynevezett
P-típusú α-amiláz meghatározásokat is kidolgoztak. Az α-amiláz mérésének elsőd-
leges alkalmazási területe az akut pancreatitis vizsgálatnál van, valamint a krónikus
pancreatitis esetén fellépő akut rohamok diagnosztikájában, illetve monitorozásában.
A szérumban mért jelentősen megemelkedett amiláz-aktivitás, a klinikai tünetek mel-
lett kifejezetten utal az akut pancreatitis fennállására. Az amiláz-aktivitás mértéke
viszont nem áll egyenes arányban a betegség súlyosságával. Az amiláz vizsgálat
a szöveti károsodás jelzésére informatív, viszont a károsodás mértékére már kevésbé
hasznosítható. Ezt eldöntendő figyelembe kell venni egyéb laboratóriumi paraméte-
reket is.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a szérum kalciumszint alacsony
(1,5–2,0 mmol/l), a glükóz- és trigliceridszint jelentősen emelkedett (10-15 mmol/l),
szisztémás gyulladás van jelen a vérsejtsüllyedés, CRP-szint, fehérvérsejtszám alapján.
Mivel az amiláz kis molekulatömegű, a vizelettel ürül, ezért szérumban az aktivitása
3-4 nap után jelentősen csökken és normalizálódik. A vizeletben hosszabb ideig (6-8
nap) is mérhető még fokozott α-amiláz-aktivitás. A vizelet képződésekor a vérplazma
ultraszűrlete két nagyságrenddel koncentrálódik és a glomerulusokon átjutott amiláz
már nem szívódik vissza.
Ritka esetekben (a betegek 1 %-ában) az amiláz immunglobulinokhoz kötődhet.

Az így keletkező makroamiláz molekulatömege nagy és a glomerulusok nem tudják
filtrálni. Ilyenkor a szérumban magas amiláz-aktivitást mérünk, ugyanakkor a vizelet-
ben nem mérhető amiláz. A macroamylasaemia kimutatása differenciál-diagnosztikai
szempontból fontos, nem betegség jele.
PANCREAS-LIPÁZ
A lipáz az amiláz mellett a legjelentősebb emésztő enzim, a karboxiészter-hidroláz
osztályba sorolható. A táplálékban a trigliceridet zsírsavakra és 2-monoacilglicerinre
Dr.bontja. A szekunder
Kellner Viola Zsuzsanna zsírsavészter (a glicerin középső szénatomján acilezett zsírsav)
bontását a bélnyálkahártyában külön enzim végzi. Akut pancreatitisnél a lipáz-akti-

vitás vizsgálata specifikusabb, mint az amilázé, de nincs kapcsolat a szérumban mért
lipáz-aktivitás és a hasnyálmirigy-károsodás mértéke között. A szérumban mérhető
lipáz- és amilázaktivitás emelkedése nem azt jelenti, hogy több enzim termelődik,
hanem azt, hogy ugyanannyi, vagy akár kevesebb enzimből több kerül a keringésbe.
Az amilázzal ellentétben a vizeletben nem mérhető a lipáz, mert a proximális tubulu-
sok reabszorbeálják. A lipáz és az amiláz szimultán mérését az irányelvek jelenleg nem
támogatják.
Krónikus hasnyálmirigy gyulladásban a szérum enzimaktivitás értékek már nem
adnak elégséges információt, normál vagy alacsony értékeket kapunk. A hasnyálmi-
rigy krónikus gyulladásai következtében kialakuló hegesedések is gátolhatják, hogy az
emésztőenzimek a keringésbe jussanak.
TRIPSZIN ÉS KIMOTRIPSZIN
A tripszin fehérjebontó enzim, amelyet inaktív tripszinogén formában a hasnyál-
mirigy termel. Az arginin, vagy a lizin karboxil-csoportjánál a peptidkötések hidrolízisét
katalizálja. Az enzimaktivitás duodénumnedvben, esetenként székletben vizsgálható.
A szérumban a tripszin-inhibitorok miatt az aktivitás nem értékelhető. A kimotripszin
a tripszinhez hasonlóan a hasnyálmirigyben képződik inaktív kimotripszinogénként.
A kimotripszin aktiválásához tripszin szükséges. Specificitása a tripszintől eltérő, első-
sorban az aromás aminosavak melletti hidrolitikus bontást katalizálja. A tripszin és
kimotripszin vizsgálatához a duodénumnedv 30 percen át gyűjtött frakcióját kell min-
taként alkalmazni. A teszt jelenleg nem része a rutin laboratóriumi diagnosztikai arze-
nálnak.
PARA-AMINOBENZOÉSAV FUNKCIONÁLIS TESZT (PABA TESZT)

Szájon át 4-benzoil-tirozil-p-aminobenzoésav vegyületet adnak (BT-PABA). A has-
nyálmirigy kimotripszin, mint endopeptidáz ennek a szintetikus szubsztrátnak a bom-
lását katalizálja. A felszabaduló p-aminobenzoésav felszívódik, majd kiválasztódik a
vizeletben, ahol koncentrációja mérhető. Egészségesekben a PABA-ürítés 5-6 órás vize-
letgyűjtésnél az elfogyasztott mennyiség 50-60 százaléka. Hasnyálmirigy károsodásnál
40% alatti p-aminobenzoésav ürítés mérhető.
FLUORESZCEIN-DILAURÁT FUNKCIONÁLIS TESZT

Egy mmol elfogyasztott fluoreszcein-dilaurátból a hasnyálmirigy eredetű észteráz
enzim felszabadítja a fluoreszceint. A felszívódott fluoreszcein a májban konjugálódik,
majd a fluoreszcein-glükuronid a vizelettel ürül, ahol koncentrációja mérhető. Az ürí-
tett mennyiség ép máj- és vese-tevékenység mellett, arányos a hasnyálmirigy funkció-
val. Egy nap különbséggel 1 mmol szabad fluoreszceint adnak és annak kiválasztását
is mérik a vizeletben, ez a viszonyítási kontroll érték. A teszt és a kontroll mérési ered-
mény hányadosát használják értékelésre: 30% felett a hasnyálmirigy exokrin funkciója
normális, 20% alatt hasnyálmirigy-elégtelenség van jelen, vagy az epesav-metaboliz-
mus károsodott.
13
CO2 KILÉGZÉSI TESZTEK
A máj laboratóriumi vizsgálatánál már vázolt 13C izotópot tartalmazó vegyületek
felhasználásával a hasnyálmirigy exokrin tevékenysége is vizsgálható kilégzési tesz-
tek segítségével. A kereskedelemben kaphatók izotópjelzésű szubsztrátok: 13C-triolein,
13
C-koleszterin-oktanoát, 13C-keményítő, 13C-dúsított tojásfehérje. Az izotóppal jelzett
vegyület elfogyasztását követően a kilélegzett levegőt különböző időpontokban egy
műanyagzsákba belefújva gyűjtik, majd mérik a 13CO2 megjelenésének kinetikáját.
Normál hasnyálmirigy működés mellett a bevitt izotóp-mennyiség 30-40 százaléka
kilégzett 13CO2 formájában detektálható. A vizsgálat, illetve a mintavétel időtartalma
módszerenként változó, általában 1-6 óra.
PANCREASNEDV DIREKT VIZSGÁLATA

Az emésztési folyamat, ezen belül a pancreas nedv elválasztása is, komplex hor-
monális szabályzás alatt áll. A vékonybél nyálkahártyából szabaddá váló szekretin,
valamint a kolecisztokinin-pankreozimin fokozzák a hasnyál elválasztását. Ez az alapja
a közvetlen hasnyálmirigy-teszteknek. A duodénumba kettős falú szondát vezetnek
be, úgy hogy az egyik része felső nyílással a gyomorba, a másik része alsó nyílással
a duodénumba nyílik. Intravénásan szekretin-pankreozimint, vagy szekretin-cöruleint
adnak, majd 20 percenként, 3-4 alkalommal leszívják a hasnyálat. Az alábbi paramé-
tereket határozzák meg a leszívott mintákban: bikarbonát koncentráció (normálisan
>100 mmol/l), α-amiláz és lipáz (szélsőséges magas enzimaktivitással, 10-50 ezer U/l)
esetleg a kimotripszin és a tripszin. Csökkent értékeket lehet mérni krónikus pancre-
atitis, krónikus meszesedő hasnyálmirigy gyulladás, pancreas-cysta, papilla szűkület
esetén.
BÉLTRAKTUS ÉS FELSZÍVÓDÁS VIZSGÁLATA

A tápanyagok nagyobb része a duodénumban és a jejunumban, míg kisebb része,
például a B12-vitamin és az epesók a terminális ileumban szívódnak fel. A krónikus
felszívódási zavar összetett hiányállapotot eredményez, amelyet malabszorpciós szind-
rómának neveznek.
Általános tünetei: fogyás, fáradékonyság, anaemia, steatorrhoea, esetenként tar-
tós hasmenés és annak következményei (hasi fájdalmak, elektrolithiány, exsiccosis).
A laboratóriumokban a tápanyagok károsodott felszívódása vagy a sérült barrierfunk-
ció vizsgálata a feladat, elsősorban colitis ulcerosa, Crohn-betegség, glutén-, laktóz-,
fruktóz-intolerancia diagnosztikájában és a kezelések nyomon követésénél.
A malabszorpció kivizsgálásához tartozik a perifériás vérkép, a vörösvérsejt-indexek
(MCV, MCH), a szérum prealbumin, vas-, B12-vitamin-, folsavszint és a protrombinidő,
mint a K-vitamin felszívódás elemzése. A szelektív laboratóriumi tesztek az alábbiak.
COELIAKIÁT JELZŐ ANTITESTEK

A malabszorpció gyakori oka a coeliakia. Autoimmun betegség, a gliadinnal szem-
beni túlérzékenység eredménye. Glutén indikálta enteropathiának is nevezik. A gabo-
Dr.namagvak
Kellner Violagluténje
Zsuzsannaolyan fehérjét tartalmaz, melynek emésztésével gliadin keletkezik.
A betegséget az ezzel szembeni immunológiai reakció okozza. Cöliákiás betegekben

a szöveti transzglutamináz és a módosult glutén-komplex ellen antitestek képződnek,
minek következtében a vékonybél felső szakaszán a nyálkahártya károsodik; kefesze-
gély lézió és a bélbolyhok atrófiája jelenik meg. A betegség aktív szakaszában gliadin-,
retikulin- és endomizium-ellenes antitestek vannak jelen. A gliadinellenes antitestek
vizsgálata nem megbízható, a retikulin elleni antitestek pedig kiszorultak a mindennapi
gyakorlatból.
Az endomizium elleni antitestek (EMA) a leginkább specifikusak. Amikor ezt
a vizsgálómódszert alkalmazzák, akkor mindig meg kell határozni a szérum
IgA-szintjét, mivel IgA-hiánynál az EMA vizsgálat eredménye coeliakiában álne-
gatív lehet. A coeliakias beteg EMA kimutatásának feltétele a minimum 0,2g/l
feletti szérum IgA-koncentráció.
Szöveti transzglutamináz (tTG) elleni antitestek ELISA módszerrel történő
mérése jelenleg a legelterjedtebb. Az IgA-osztályba tartozó autoantitestek itt
is specifikusabbak, de IgA-hiányos betegeknél az IgG-típusú ellenanyagot kell
mérni. Az EMA és a tTG mérések diagnosztikai hatékonysága kiemelkedően
magas (95-98%).
Deaminált gliadin peptid elleni antitest (DGP) jelenleg a legérzékenyebb
teszt, alkalmas a coeliakia korai diagnózisához, amikor a tTG antitestek még
nem észlelhetők.
A cöliákia kialakulása csak bizonyos HLA típusok esetén következik be; ezért az
irányelvek bizonyos esetekben a HLA tipizálást is javasolják.
D-XILÓZ TESZT
A monoszacharidok szabadon, a diszacharidok (laktóz, szacharóz, maltóz), a poli-
szacharidok (keményítő) és a glikoproteinek enzimatikus emésztés után szívódnak fel.
Orális szénhidrátterhelésre a szérum glükózszintnek jól mérhetően emelkednie kell
egészséges viszonyoknál. A xilóz egy pentóz monoszacharid, alkalmazásának előnye,
hogy anyagcseréje nem áll hormonális és enzimatikus szabályozás alatt. A jejunum-
ból szívódik fel, majd gyorsan kiürül a vizelettel. Általában 25 gramm xilózt oldanak
300-500 ml vízben (gyermekeknél 0,5 g/tskg xilóz), ezt elfogyasztva 60 perc múlva
vizsgálják a xilóz mennyiségét a szérumban, vagy az 5 órán át összegyűjtött vizeletben.
Szérumban 1,3-1,5 mmol/l feletti xilózkoncentráció, vizeletben öt óra alatt 7-8 mmol
ürítés normál felszívódásra utal. Coeliakiaban, proximális vékonybél rendellenességek-
ben, a vékonybélben pangó jelentős baktérium túlszaporodás esetén, vagy Giardia
lamblia fertőzésnél csökkent xilóz felszívódás figyelhető meg. A teszt nem specifikus,
egyéb tényezők szintén kóros eredményt okoznak; ödéma, obezitás, lassult gyomor-
ürülés, idősebb korban vesefunkció csökkenés. Az egyéb felszívódási és kilégzési pró-
bák lassan kiszorítják a D-xilóz tesztet a gyakorlatból.

LAKTÓZTERHELÉS
Orálisan, 50 gramm laktóz (tejcukor, azaz glükóz-galaktóz diszacharid) fogyasz-
tása után 0. 30. 60. 90. és 120. perc időpontokban kell mérni a vérben a glükózszint
emelkedést. Csecsemőknél, gyermekeknél 1 gramm/testtömegkg az ajánlott dózis.
Egészségeseknél a glükózszintnek legalább 1,2-1,4 mmol/l értékkel növekednie kell a
60-90 perc között.
Hidrogén kilégzési teszt. Veleszületett, szerzett, vagy átmeneti laktázhiányban a
laktóz nem emésztődik, eljut a vastagbélbe, ahol a baktériumok bontják. Ennek tüne-
tei: ozmotikus hasmenés, erjedéses emésztési zavar. A bakteriális laktózbontásból tej-
sav és szén-dioxid mellett hidrogén molekula keletkezik, amely a kilélegzett levegőben
célkészülékkel kimutatható. Az eljárás többnyire a gasztroenterológiai szakrendelések
módszere, amely kiszorította az előbb ismertetett, több vérvétellel járó eljárást.
A bélnyálkahártya laktáz-aktivitásának jelentős csökkenését alátámasztja, ha a

vizsgálatot 25 gramm glükóz + 25 gramm galaktóz terheléssel végzik. A vércukorszint
izolált laktázhiány esetén is szabályos módon emelkedik (>1-2 mmol/l). Állandó, vagy
kismértékű vércukorszint emelkedés esetén (<1 mmol/l) glükóz-galaktóz malabszorp-
ció, vagy májkárosodás áll a háttérben; az enzimek által katalizált galaktóz → glükóz
átalakulás érintett. A diagnózis a diszacharidáz enzimeknek vékonybél biopsziás min-
tából történő meghatározásával erősíthető meg, például β-galaktozidáz aktivitásának
mérése.
B12-VITAMIN FELSZÍVÓDÁS TESZT

B12-vitaminhiány esetén a csontvelőben gátolt a vörösvértestek érése, macrocyter
anaemia figyelhető meg. Kezeletlen hiányállapot megaloblastos anaemia kialakulásá-
hoz vezet. A hiányállapot többnyire a felszívódás zavara miatt alakul ki, melynek okai:
a hasnyálmirigy működési elégtelensége, a gyomor atrófiája vagy gastrectomia, az
ileum hámsejtjeinek szállítási zavara, végül a B12-vitamin kötőfehérjéjének, az intrinsic
faktornak csökkent intestinalis szintje, vagy az ellene kialakult autoantitestek.
Az izotópjelölésű B12-felszívódási – a Schilling próbát – az intrinsic faktor elválasz-
tásának vizsgálatára napjainkban már alig használják. Ennek lényege az volt, hogy izo-
tóppal jelölt kobalamint adtak olyan betegnek, aki előzőleg a raktárak telítése céljából
1 mg jelöletlen kobalamint kapott injekcióban. Az izotóppal jelölt vitamin kiválasztását
vizsgálták. Szabályos felszívódás mellett a beadott radioaktivitás 10-40 százaléka egy
nap alatt kiürül a vizelettel.
Jelenleg rendelkezésre áll a nagy tisztaságú B12- vitaminra specifikus intrinsic fak-
tor fehérje, ezáltal immunanalitikai módszerrel mérhető a szintje. A B12-vitaminszint
mérését és referenciatartományát a hematológiai vizsgálatoknál vázoltuk.
VASFELSZÍVÓDÁS TESZT
Az enterális vasfelszívódás a vizelettel, a széklettel és az izzadtsággal kiválasztott
vas mennyiségétől függ. Nőknél ehhez adódik az előbbieknél lényegesen nagyobb
menstruációs vasveszteség. A vasfelszívódás feltétele, hogy a vas(III)-ion kétértékűvé
redukálódjon.
A gyomornyálkahártya által termelt gasztroferrin megkönnyíti a vas felszívódást
a duodénumból. A bélnyálkahártya sejtjei a vasat közvetlenül a vérkeringésbe adják

le, ahol transzferrinhez kapcsolódik, vagy a sejtek tárolják ferritin formájában. Ami-
kor a bélnyálkahártya sejtjei rövid élettartamuk után lelökődnek, a tárolt, még nem
felhasznált vas tekintélyes hányada kiürül, mivel a következő bélszakaszokban már
gyakorlatilag nincs vasfelszívódás. A vashiányos anaemia egyik gyakori oka a bélből
történő vasfelszívódás zavara; hasmenés, malabszorpció, gyomor-, vagy bélrezekciók,
illetve a rendszeres kismértékű vérzés (okkult vérzés, például fekély vagy tumor miatt).
AMINOSAV- ÉS FEHÉRJE-FELSZÍVÓDÁS TESZT

A különböző aminosavak felszívódásának vizsgálata összetett feladat, meglehe-
tősen bonyolult, mert szoros kapcsolatban áll a renalis transzporttal is és aminosa-
vanként változó. Az autoszomális recesszív öröklődésű Hartnup-kórban elsősorban a
triptofán szállításának zavarát mutatták ki a bélben és vesében. Fehérjevesztés a bél-
nyálkahártya áteresztőképességének fokozódása, vagy daganatok következtében ala-
kulhat ki. Súlyos esetben alacsony plazmafehérje koncentrációt okoz, szinte az összes
fehérjefrakció, így az albumin, immunglobulinok, transzport fehérjék mennyisége
csökken.
Laboratóriumi vizsgálata a széklet α1-antitripszin mennyiségi meghatározása.
Referenciatartomány 2-3 mg/g széklet, fehérjevesztés tünetcsoportban az 50-60 mg/g
széklet értéket is elérheti. Ismert a zselatinterheléses vizsgálat, amikor a plazma gli-
cin-tartalmának emelkedését mérik. Szabályosan a zselatin fogyasztása után két-há-
rom órával 4-6-szoros glicinkoncentráció mérhető.
ZSÍRFELSZÍVÓDÁS TESZT
Könnyen elvégezhető, de költséges a 13C stabil, nem sugárzó izotóppal jelzett
triolein kilégzési teszt. A betegnek zsíros ételbe jelzett trioleint kevernek, amely elfo-
gyasztás után megemésztődik és felszívódik, 6-8 óra múlva a kilégzett levegőben 13CO2
jelenik meg.
Zsírmalabszorpció, vagy hasnyálmirigy exokrin működésének elégtelensége ese-
tén kilégzéssel, sokkal kisebb mennyiségű izotóp jelölésű széndioxid mérhető a kilég-
zett levegőben.
SZÉKLETZSÍR VIZSGÁLAT
A beteg és a laboratórium számára egyaránt kellemetlen és hosszadalmas teszt.
A megbízható mennyiségi eljáráshoz 72 órás gyűjtött székletminta szükséges. A szék-
let tömegét le kell mérni, majd összekeverni, 5 grammot kimérni és szerves oldószerrel
extrahálni kell a zsírokat. Savas hidrolízis után lúggal titrálható, vagy fotometriásan
mérhető a felszabaduló zsírsav, ami arányos a székletzsír mennyiségével. Tájékoztató
teszt a széklet kis részletének megfestése lipidekhez kötődő szudán-fekete festékkel.
Mikroszkóp
Dr. Kellner alatt megítélhető a festett zsírcseppek viszonylagos aránya normál széklet-
Viola Zsuzsanna
hez viszonyítva. A széklet összes zsírtartalma napi 100-200 grammot meg nem haladó
zsírbevitel esetén 6 g/nap alatt van. Steatorrhoea esetén napi 7 g feletti a zsírürítés.
A hasnyálmirigy által termelt lipáz elsődleges szerepet játszik a zsírok emésztésében,
hatékony működéséhez optimális pH-ra, zsíremulgeálást biztosító epesavakra is szük-
ség van.
Az emelkedett zsírürítés okai: fokozott gyomorsavtermelés (a szecernált nátri-
um-hidrogénkarbonát nem tud optimális lúgos közeget biztosítani a duodénumban),
az epe hiánya vagy az epevezeték elzáródása, hasnyálmirigy-károsodás, malabszorp-
ció, valamint cystás fibrosis. A kollagén steatorrhoea az epesavak enterális felszívódási
zavarán alapul, a hepaticus epesavszintézis akár maximális stimuláció esetén sem képes
már kompenzálni. Ilyen dekompenzált állapot alakul ki, amikor az ileum hosszabb sza-
kaszát kiiktatják és az enterohepaticus-ciklusban az epesavaknak csak kevesebb, mint
fele szívódik fel a bélből.
A tesztet jelenleg csak nagyon kevés a rutin laboratórium végzi.
VÉR KIMUTATÁSA SZÉKLETBEN

Okkult vérzésről akkor beszélünk, ha a széklettel ürülő vér 10 ml/nap alatt van és
szabad szemmel nem látható. A makroszkóposan nem látható vérzés kimutatására
székletmintát használunk.
Számos okból kerülhet vér a székletbe: duodenalis fekély, gastritis, nyelőcsőgyul-
ladás, rectalis trauma, aranyér, peptikus fekély, vastagbél-polip, portális hipertenzió,
Meckel-divertikulum.
A vér klasszikus kimutatása azon alapul, hogy a vastartalmú hemvegyületek –
elsősorban a hemoglobin és a protohem IX – katalizálják az aromás vegyületek (gua-
jakol, benzidin, o-tolidin, o-dianizidin) színes oxidációs termékének képződését hidro-
gén-peroxid hatására. A próbával a vér mennyiségétől függően különböző erősségű
kék szín keletkezik. A reakció nem specifikus, klorofill, peroxid tartalmú torma, retek,
véres hús fogyasztása, vaskészítmények tévesen pozitív reakciót jeleznek.
Napjainkban egyre szélesebb körben a humán hemoglobinra specifikus immuna-
nalitikai elven alapuló vérkimutatást alkalmazni.
Székletben a vér kimutatása nagy jelentőségű a colorectalis carcinoma

szűrésekor, valamint az idült gyulladásos bélbetegségek (IBD) kivizsgálásánál.
A pozitív eredmény mindig figyelmeztető, kivizsgálást igényel, függetlenül
attól, hogy van-e a betegnek vérző aranyere vagy sem.
Azt is meg kell jegyezni, hogy a szűrés standard módja a colonoscopos vizs-
gálat; a laboratóriumi tesztek csak kiegészítő jellegűek.
CALPROTECTIN
A calprotectin antimikrobás tulajdonságú kalciumkötő fehérje. Aktivált neutrofil
granulocytákból és monocytákból szabadul fel a bélben. Bélfertőzésnél, gyulladásnál
koncentrációja jelentősen megemelkedik a biológiai folyadékokban. A székletben is
stabil molekula.
A laboratóriumokban vizsgálata terjed, mivel a krónikus gyulladásos bélbeteg-
ségeknél, mint a Crohn-betegség és a fekélyes vastagbélgyulladás korai markerének

tekinthető. Emelkedett calprotectin-koncentráció mérhető cystas fibrosisban, bélfer-
tőzéseknél és béldaganatok esetén is. A calprotectin mérése székletben tájékoztatást
ad a kezelések hatékonyságáról, illetve segít eldönteni, szükség van-e endoszkópia
végzésére.
CARCINOID TUMOROK
A gastrointestinalis eredetű carcinoid tumorok leggyakrabban a gyomorban, a
vékonybélben és a vastagbélben keletkeznek, és különböző hormonokat termelnek.
Ezek egyike a szerotonin, melynek metabolitja az 5-hidroxi-indolecetsav a vizeletben
meghatározható.
5-HIDROXI-INDOLECETSAV (5-HIAA)
Referenciatartomány: ürítés vizeletben 10-50 µmol/nap
A carcinoid tumorok által fokozottan termelt szerotonin (5-hidroxi-triptamin)

monoamin-oxidáz enzim hatására 5-hidroxi-indolecetsavvá alakul.
A vizsgálathoz 24 órás gyűjtött vizelet szükséges, ezt lehetőleg a tünetek: roham-
szerű kipirulás, hasi fájdalom, hasmenés, nehézlégzés kapcsán kell gyűjteni. A vizelet-
gyűjtés időszakában kerülendő az 5-hidroxi-triptamin tartalmú ételek, például a banán,
vagy a paradicsom fogyasztása.
VAZOAKTÍV INTESZTINÁLIS POLIPEPTID (VIP)

A vazoaktív intesztinális polipeptid fő hatásaként az intesztinális és perifériás erek

tágulnak. Fokozza a hasnyálmirigy víz- és bikarbonátszekrécióját és hyperglykaemiát
vált ki. Vazoaktív intesztinális polipeptid hiperszekréció figyelhető meg Verner-Morri-
son-szindrómában (profúz vizes hasmenéssel, hypokalaemiával és dehidrációval járó
kórkép), medulláris pajzsmirigy carcinomában, szigetsejt hyperplasiában és ganglio-
neuroblastoma esetén. A vizsgálat előtti napokban a betegnek napi 300-400 gramm
szénhidrátot kell fogyasztania a hasnyálmirigy tevékenység állandósítása céljából.
A karcinoid tumorok és a hasnyálmirigyből kiinduló daganatok további polipep-

tideket és hormonokat termelhetnek; ilyen a gasztrin, kolecisztokinin, inzulin, glüka-
gon, növekedési hormon releasing faktor stb.
Colorectalis carcinoma esetén a colonoscopia, valamint a CEA, CA 19-9 és
TPA tumormarkerek vizsgálata segít a kezelés nyomon követésében.
A chromogranin-A fehérje a hormonokkal együtt szecernálódik a neuroendokrin
sejtek szekretoros granulumaiból, méréséről szintén a tumormarkereknél lesz szó.

8.5. CSONT, KÖTŐSZÖVET ÉS

IZOMSZÖVET LABORATÓRIUMI
VIZSGÁLATA
A csontfelépítő és -lebontó folyamatok intenzitásától függ az aktuális

csonttömeg, amely az életkorral változik. Az osteoblast és az osteoclast
aktivitást számos tényező: életkor, nem, ásványi anyagok felszívódása,
mellékpajzsmirigy funkciója, hormonok, D-vitamin, vesefunkció, meta-
bolikus és rosszindulatú csontbetegségek befolyásolja. Az autoimmun
reakciók egy része a kötőszövetek, így az izomszövet ellen irányul.
A klinikai laboratóriumi vizsgálatok széles skálája áll rendelkezésre a
differenciál diagnosztikához. A súlyos izombetegségeknek metaboli-
kus, biokémiai következményei is kimutathatók laboratóriumi tesztek-
kel.
A kötőszövetekre jellemző az amorf alapállomány, a fibrilláris állomány és a sej-

tes állomány. A csont speciális, rostokból (kollagénekből) és ásványi anyagból (hid-
roxi-apatitból) álló kötőszövet. A kollagének homológ peptidláncokból állnak, hélix
elrendezésben. A kollagének a globuláris jellegű prokollagénből képződnek. A prokol-
lagénről peptidáz katalízissel leválik egy amino-terminális és egy karboxil-terminális
propeptid. A rostok képzésében csak a középső helikális rész vesz részt. Ezeket a bio-
kémiai folyamatokat nagyon leegyszerűsítve azért említjük, mert az utóbbi évtizedben
több tesztet dolgoztak ki a prokollagén, propeptid, telopeptid analízisére.
OSTEOBLAST, OSTEOCLAST,
OSTEOCYTA REGULÁTOROK
PTH, D3-vitamin, kalcitonin, glükokortikoidok,
TGF-β, PGE2, IGF-1, IL-1, IL-6, IL-11, TNF-α
CSONTFELÉPÍTÉST CSONTLEBONTÁST
JELZŐ MARKEREK JELZŐ MARKEREK
Csonteredetű alkalikus Vizelet kalcium- és
foszfatáz izoenzim, hidroxi-prolin ürítés,
oszteokalcin, vizelet piridinolin és
N-terminális I típusú deoxi-piridinolin ürítés,
prokollagén propeptid, C-terminális I kollagén
C-terminális I típusú telopeptid (β-CTx, β-cross-
prokollagén propeptid lap), tartarát rezisztens acid
foszfatáz.

8000 Székesfehérvár, Szamos Biomarkerek a csontanyagcsere /vizsgálatnál
utca 127/1. / kellnervzs@gmail.com
A biokémiai markerek mérése a menopauza szakaszában jelző értékűek a csont-

vesztés mértékére. A nevezéktan nem egységes, ezért néhány esetben több nevet is
megadunk, amelyeket a gyári kiszerelésű diagnosztikai teszteknél használnak.
A csontanyagcserében szerepet játszó kalcium, szervetlen foszfátok, alkalikus
foszfatáz meghatározásáról, referenciatartományairól az előző fejezetekben írtunk.
Számos olyan hormon, faktor ismert, melyek hatással vannak a csontanyagcserére is.
A csontanyagcserével szorosabb kapcsolatban lévő, szabályzó tényezők közül a parat-
hormont, a kalcitonint és a D3-vitamint tárgyaljuk ebben a fejezetben és vázoljuk a
csontfelépítést és csontlebontást jelző biokémiai markereket.
PARATHORMON (PTH)
Referenciatartomány: 1,6-6,9 pmol/l
A parathormon a csontreszorpció legfontosabb aktivátora. Hatására az osteoclas-

tok aktivitása emelkedik, a csontokból kalcium és foszfát szabadul fel. A parathormont
a mellékpajzsmirigy fősejtjei termelik. A hormon a mirigysejtekben gyakorlatilag nem
tárolódik, a vérszint így közvetlenül tükrözi a mellékpajzsmirigy működését. A bioszin-
tézist és a szekréciót a vérplazma kalciumkoncentrációja szabályozza.
A parathormon a csontszövet mellett egyéb szervekre is hat: a vesében elősegíti
az aktív D-vitamin termelését, csökkenti a foszfát visszaszívást és növeli a kalciumét, a
bélben fokozza a kalcium felszívódását.
Emelkedett a plazma PTH-érték a különböző típusú hyperparathyreoticus állapo-
tokban és ezek kapcsolt következményeiben, például a csontbontás fokozódása, diffúz
fibroosteoclastosia, vagy a renalis osteodystrophia. A magas PTH érték kulcsfontos-
ságú annak eldöntésében, hogy a veseelégtelen betegnek kell-e aktív D-vitamint adni.
Az alacsony PTH-szint ritka, pajzsmirigy műtéti szövődményeként, illetve hypercal-
caemiában, például D-vitamin túladagolás esetén fordul elő.
A PTH mérés nagymértékben módszerfüggő; a módszerváltást a laboratóriumnak
mindenképpen jeleznie kell a klinikus felé.
KALCITONIN
A kalcitonin polipeptidet az úgynevezett C-sejtek termelik, amelyek főleg a

pajzsmirigyben, de a mellékvesében és a thymusban is megtalálhatók. Ellentétben a
parathormonnal, a bioszintézis helyén nagy a tárolt hormonmennyiség. A szekréciót
a vérplazma kalciumszint szabályozza, a kalciumkoncentráció emelkedése fokozza a
hormonszekréciót. A kalcitonin a parathormon antagonistájaként közvetlenül hat a
csontokra: itt gátolja az osteolyticus csontlebontást, ezáltal csökkenti a vér kalcium-
koncentrációját.
A kalcitoninszint mérés tumormarkerként fontos. Csontmetasztázisok laboratóri-
umi követésénél informatív paraméter a rosszindulatú folyamat aktivitásának egyik
megítélésére.
(A kalcitonin heterogén formában fordul elő a szérumban, a nagyobb prekur-
zor formája a prokalcitonin, amelynek mérését, mint akut fázis fehérjét hasznosítjuk.
Magas kalcitonin szintű betegeknél a proklacitonin meghatározása ezért megfontolást
igényel.)
D3-VITAMIN
Referenciatartomány: 25(OH)D3-vitamin nyáron 50-300 nmol/l,
télen 25-125 nmol/l
A referenciatartomány életkortól, évszaktól, földrajzi szélességtől, népcsoporthoz

tartozástól függ. A 25(OH)D3-vitamin (25-hidroxi-kolekalciferol) a májban kalciferol-
ból keletkezik. Ez a vegyület kevéssé hatékony, inkább fehérjéhez kötődve tartalékot
képez. A vesében az aktuális szükségletnek megfelelően alakul ki az élettanilag hatá-
sos 1,25(OH)2D3-vitamin a kalcitriol.
A kalcitriol a parathormonnal és a kalcitoninnal együtt szabályozza a plazma kal-
ciumkoncentrációt. Legfontosabb célszerve a csontszövet és a bélcsatorna. A D-vita-
minnak a kalcium-anyagcsere szabályozásán túl számos egyéb hatása van. D-vitamin
szükséges az osteoclastok éréséhez, hatására fokozódik az osteoblastokban a kalcium-
kötő fehérje, az úgynevezett oszteokalcin szintézise is.
A laboratóriumi gyakorlatban a plazma 25(OH)D3-vitamin mérése terjedt el. Ennek
több oka van: a 25-hidroxi-kolekalciferol a véráramban keringő vitamin elsődleges for-
mája, felezési ideje 2-3 hét, mintegy ezerszer nagyobb koncentrációban van jelen, mint
a kalcitriol. Így meghatározása egyszerűbb, Magyarországon döntően immunoassay-
vel történik. A bomlékony 1,25(OH)2D3-vitamin mérésre is van elméletileg tömegspekt-
rometriás módszer, referenciatartománya: 8-25 pmol/l.
A D-vitaminhiány gyakori Magyarországon. Súlyosabb esetekben csontlágyulást
okoz felnőttben és rachitist gyermekekben. A D-vitaminhiány mellett szekunder hyper-
parathyreosis következik be. (A PTH-szint emelkedést lehet az aktív D-vitaminhiány
markerének tekinteni.) A D-vitamin-hiányos betegek rendszerint hypocalcaemiások,
hypophosphataemiások, emelkedett az alkalikus foszfatáz aktivitásuk, jelentősen csök-
ken a vizelettel a kalciumürítés. D-vitamin túladagolás esetén hypercalcaemia jelent-
kezik. A vesében és az érfalakban kalcium lerakódások keletkeznek, nő a kalciumkivá-
lasztás a vizelettel.
CSONTEREDETŰ ALKALIKUS FOSZFATÁZ IZOENZIM (BAP)

Referenciatartomány: az alkalikus foszfatáz-aktivitás 15-50 százaléka
Az alkalikus foszfatáz-aktivitás (ALP) vizsgálat csontbetegségekben csak tájékoz-

tató jellegű. Több izoenzimje ismert, elektroforetikusan elválasztható a specifikusabb
csonteredetű frakció. Ez jobban tükrözi az osteoblast-aktivitást, mint a hagyományosan
mért „összes” alkalikus foszfatáz-aktivitás. Kifejezetten emelkedett csonteredetű alka-
likus foszfatáz izoenzim-aktivitás figyelhető meg osteomalaciában, renalis osteodyst-
rophiaban és különösen Paget-kórban. A Paget-kórban jellemző még a nagymértékű
hidroxi-prolin ürítés. A betegség hátterében a csont-turnover nagyfokú gyorsulása áll,
az osteoclastok és főként az osteblastok száma és aktivitása nagymértékben emelke-
dik. A csontszövet szerkezete megbomlik, a csontozat deformálódik, törékennyé válik.

OSZTEOKALCIN
Az oszteokalcin a csontállományban lévő, nem kollagén eredetű kalciumkötő

fehérje. A csontátépülés egyik markerének tekintik.
Az osteoblastok termelik, képződése függ a K-vitamintól és a D3-vitamin stimu-
lálja. A molekula három γ-karboxi-glutamát gyököt tartalmaz, ezért „Bone-GLA-Pro-
tein” név használata is elterjedt. Az oszteokalcin egy része az osteoblastokból kikerülve
nem a csontmátrixba épül be, hanem a véráramba is bekerül. Vérszintje megemelkedik
osteoporosisban, hyperparathyreodismusban, Paget-kórban, vagy magas szérum kalci-
umkoncentráció eseteiben. K-vitamin antagonista szedése esetén értékét fenntartással
kell kezelni.
Az intakt oszteokalcin 49 aminosavból épül fel, instabil molekula, a proteáz enzim
a 43-44 aminosavak között hasítja. Az így keletkező 1-43 N-terminális fragmentum már
stabilabb, ezt „N-MID-Osteocalcin” névvel jelölik, ennek mérése terjedt el a laborató-
riumokban.
PROKOLLAGÉN PROPEPTIDEK
Referenciatartományok: paraméter, életkor és módszerfüggőek
A szerves csontállomány több mint 90 százalékát az I. típusú kollagén alkotja.

A fibroblastokban és az osteoblastokban termelődő I. típusú prokollagénből képződik.
A prokollagén amino- és karboxil-terminális propeptideket tartalmaz. Ezek a propep-
tidek enzimatikus katalízissel leválnak a kollagénné történő átalakulás, majd a csont-
állományba való beépülés során. Az N-terminális prokollagén szintet jó csontképző-
dési markernek tekintik. Elterjedt elnevezések: amino-terminális I. típusú prokollagén
propeptid, vagy prokollagén-I. N-terminális propeptid (PINP).
A propeptid trimerként szabadul fel, majd monomerekké bomlik. A vizsgálat a
szérumban lévő mindkét frakciót kimutatja. Ezért a laboratóriumi teszteket gyártók,
forgalmazók használják a „Total-P1NP” rövidítést is. Emelkedett prokollagén-koncent-
ráció mérhető a fokozott képződés miatt osteoporosisnál, csontáttétes tumoroknál,
a retenció miatt veseelégtelenség esetén. A karboxil-terminális I. típusú prokollagén
propeptid, más néven prokollagén-I. C-terminális propeptid (PICP) az I. típusú kollagén
lebomlásakor keletkezik, mennyisége a vérben meghatározható. Mivel a csont meta-
bolikusan aktív, így ennek a paraméternek a mérését hasznosítani lehet a kollagén I.
szintézisének megítélésére, például a csontnövekedés monitorozására gyermekeknél,
a csontvesztés detektálására menopauza utáni csontritkulásnál.
KALCIUMÜRÍTÉS
Referenciatartomány: 2,5-6,5 mmol/nap
A felnőtt ember szervezete 1-1,2 kg kalciumot tartalmaz, ennek 99 százaléka a

csontokban található. A csontszövetben a szervetlen állomány döntően hidroxi-apatit:
Ca10(PO4)6(OH)2. Egészséges egyéneknél a kalcium felvétel (átlagban napi 1 gramm) és
a kalcium kiválasztás jól szabályozott egyensúlyban van.
Amikor elégtelen a kalcium felvétel, vagy fokozott az ürítés (renális hypercalci-
uria) az emelkedett mellékpajzsmirigy-hormonszint hatására a csontszövetben lévő
kalciumból történik a pótlás. Ez viszont a csontszövet hidroxi-apatit tartalmának csök-

kenését okozza. A kalciumürítés a csont-anyagcsere mellett függ a táplálkozástól, a
felszívódástól és a vesefunkciótól is. Több alkalommal ismételt vizsgálata informatív a
D-vitamin ellátottság megítélésére.
PIRIDINOLIN (PYD) ÉS DEOXI-PIRIDINOLIN (DPD)

Referenciatartomány vizeletben: PYD 4-6 nmol/nap, DPD 0,4-1,5 nmol/nap
A piridinolin és deoxi-piridinolin az extracelluláris kollagén rostok felépülése során

képez keresztkötéseket (úgynevezett „crosslink”-eket), ezek a kollagén tartósságáért
felelősek. A csont leépülése során a kollagén mátrix proteolitikusan bomlik, a kereszt-
kötésű összetevők a keringésbe kerülnek. Ezeket a szervezet már nem tudja újrahasz-
nosítani.
A piridinolin és a deoxi-piridinolin a vesén keresztül választódik ki, 40% szabad
formában, 60% peptidhez kötötten van jelen. A piridinolin megtalálható a csontok-
ban, porcokban és lágy szövetekben, míg a deoxi-piridinolin elsősorban a csont kol-
lagénjét érinti. A bőrben egyik keresztkötésű vegyület sincs jelen. Egészségeseknél a
vizeletben mérhető piridinolin/deoxi-piridinolin arány jól egyezik a csont PYD/DPD
aránnyal, mivel ilyenkor mindkét keresztkötésű alkotóelem a csontszövetből származik.
Más esetekben, például rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél a porcszövet
érintettsége esetén a piridinolin ürítés jelentősen emelkedett.
A két vegyület közül a deoxi-piridinolin a specifikusabb markere a csontreszorpció-
nak. Menopauza alatt a deoxi-piridinolin- és piridinolin-ürítés 50-100 %-kal emelkedik,
ez ösztrogénpótló terápia hatására csökken. A keresztkötésű vegyületek ürítése emel-
kedik osteoporosisban és más csontanyagcsere-zavarral járó betegségekben: Paget-
kór, csontáttétes tumor, hyperparathyreosis esetén. Gyermekkorban a piridinolin- és
deoxi-piridinolin-ürítés a felnőtt érték 3-4-szerese, 5-15 éves kor között a legnagyobb
mértékű.
KARBOXIL-TERMINÁLIS I TÍPUSÚ KOLLAGÉN TELOPEPTID (ICTP)

Referenciatartomány: módszerfüggő
A csont-metabolizmus során az elöregedett I. típusú kollagén fragmentumokra

esik szét és azok a vesén át kiválasztódnak. Fokozott csontlebomlás során a kollagén
bomlástermékek vérszintje nő. Ilyen a C-terminális telopeptid, amelyben az α-aszpa-
raginsav – a csont öregedésével párhuzamosan – β-aszparaginsav formává alakul át.
Használatos elnevezése még az I. típusú kollagén C-terminális piridinolin keresztkö-
tésű telopeptid (ICTP), illetve a keresztkötött kollagén C-telopeptid (β-crosslaps, β-CTx).
A vérben a C-terminális telopeptid-koncentráció fokozott fokozott csontlízissel (mye-
loma multiplex, csontmetasztázis, rheumatoid arthritis és immobilizáció) járó állapo-
tokban. Meghatározását javasolják osteoporosisban a csontritkulás elleni gyógyszeres
terápia (biszfoszfonátok, hormonpótlók) eredményességének ellenőrzésére is. Labo-
ratóriumi tesztek léteznek az N-terminális telopeptidek (NTx) mint csontreszorpciós
marker meghatározására is. Értékelése a C-terminális telopeptidével közel azonos,
mindegyik az osteoclast-aktivitás során kerül a keringésbe.

TARTARÁT REZISZTENS ACID-FOSZFATÁZ (TRAP)

Glikozilált monomer metalloenzim, ami fokozottan expresszálódik növekedett

csontfaló sejt tevékenységnél. Az osteoclastok savi foszfatáz és proteázok katalízisével
bontják a csontállományt. Emelkedett érték mérhető osteoporosisban, Paget-kórban
és csontérintettséggel járó hyperparathyreoidismusban.
KÖTŐSZÖVET LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATA

A kollagén molekulákat hármas peptidláncból kialakult egyedi szerkezet jellemzi.
Az idáig ismert 14-féle különböző kollagéntípus peptidlánc összetétele, funkciója és
szervezeten belüli előfordulása változó. A kollagén-anyagcsere örökletes zavarai öt
csoportba sorolhatók a molekuláris mechanizmus szerint:
Szintézis zavara: osteogenesis imperfecta, familiaris osteoarthrosis.
Génexpresszió zavara: Marfan-szindróma, keratoconus.
Transzlációt követő módosulás: Ehlers-Danlos-szindróma IV-V. (cutis hyperelas-
tica), Menkes-szindróma (rézfelszívódás zavara).
Lebontási zavar: osteopetrosis.
Ismeretlen etiológiájú megbetegedések: Ehlers-Danlos-szindróma I-III., myositis
ossificans.
A kollagén-anyagcsere öröklött zavarainak vizsgálata molekuláris bioló-
giai módszerekkel történik, amelyeket a 12. fejezetben ismertetünk. A kollagén
lebontás mértékét jelzik a vizeletben megjelenő hidroxi-prolin tartalmú pep-
tidek, valamint a keresztkötéseket fenntartó piridinolin és hidroxi-piridinolin
szintek.
A nagyméretű vázproteinek lineáris szerkezetűek, ehhez kapcsolódnak körkörö-

sen, kefeszerűen a proteoglikánok. Egyedi helikális konformáció alakul ki. A proteo-
glikánok glükóz-amino-glikán vegyületek, amelyek molekulái szulfáttartalmú diszacha-
ridokból állnak, ezáltal erős anionos töltéssel rendelkeznek: ilyen a dermatán-szulfát,
a heparán-szulfát, a kondroitin-szulfát, a keratán-szulfát. A proteoglikánok lebontását
katalizáló enzimek veleszületett hiánya ritkán előforduló tárolási betegségeket hoz
létre, ezek gyermekkorban jelentkeznek.
Ezek vizsgálata jelenleg nem része a rutin laboratóriumi diagnosztikai arzenálnak.
GLÜKÓZ-AMINO-GLIKÁNOK
A glükóz-amino-glikánok laboratóriumi vizsgálata azért fontos, mert rendelle-
nes szintjük a központi idegrendszerben is működési zavarokat okoz, gyakran súlyos
debilitáshoz vezet. Az ezek szűrésére használt tesztek a vizeletben a szulfáttartalmú
mukopoliszacharidok fokozott ürítésén alapulnak. Ezek a vegyületek festékkötésük,
vagy kolloid tulajdonságaik alapján turbidimetriásan mérhetők. Nagy hatékonyságú
folyadékkromatográfiás, és/vagy tömegspektometriás mérőmódszerrel az egyes glü-
kóz-amino-glikánok szintje szelektíven is mérhető. Az eljárás alkalmas a sejtközi állo-
mányt alkotó glikoproteinek (fibronektin, laminin, kondronektin) szérumból történő
meghatározására is.
III. TÍPUSÚ PROKOLLAGÉN N-TERMINÁLIS PROPEPTID (PIIINP)

Elsősorban III-típusú kollagént tartalmaz az újraképződő kötőszövet. Ennek N-ter-
minális propeptidje – leválva a kollagén molekuláról – fiziológiásan gátolja a kötőszö-
vet további képződését. A rostos állomány mennyiségi átépülésével járnak a fibrosisok.
Szerzett betegségek, amikor a szabályos kollagénszintézis a hosszan tartó károsító
hatás miatt nem tud létrejönni. Ilyen károsító hatás a rosszul beállított cukorbetegeknél
a hyperglykaemia. A magas glükózkoncentráció miatt a kollagén molekulák között pen-
tozidin keresztkötések jönnek létre. A HbA1c-hez hasonlóan glikálódnak a kollagének
is. Amikor az érfali kötőszövet is térhálósodik, az további rizikó tényezője az atheroscle-
rosisnak, mivel a béta-lipoprotein (LDL) könnyebben tud kikötődni az érfalhoz. Alkohol
okozta hepatitist követő májcirrhosis kialakulásában szintén jelentős a kollagénképző-
dés regulációjának zavara. Laboratóriumi vizsgálatra alkalmas a III. típusú prokollagén
N-terminális propeptid (PIIINP)-koncentráció mérése szérumban, amely a kötőszöveti
képzés és lebomlás egyensúly eltolódásának eredményére ad tájékoztatást.
Autoimmun válasz is felléphet a kötőszöveti fehérjékkel szemben. Az auto-

antigének gyakran a kötőszövetekhez tartoznak, így az autoimmun reakció a
kötőszövetre is irányul: lupus erythematodes, dermatomyositis, scleroderma.
Ezek az ún. kötőszöveti betegségek. A kötőszöveti betegségek markereit az
immunológiai vizsgálatok című fejezetben mutattuk be.
IZOMSZÖVET LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATA

Az izomfonalakban található aktin és miozin fehérjék szabályos elrendeződése
okozza a vázizmok harántcsíkolatát. A két fehérje összetevőt, az aktint és a miozint
két magyar kutató: Szent-Györgyi Albert (1893-1986) és Straub F. Brunó (1914-1996)
kristályos formában elsőként állították elő és meghatározták a molekulatömegüket.
Az izom funkcionális megbetegedései lehetnek az idegrendszerrel összefüggőek és
izomeredetű kórképek. Az izombetegségek egy lehetséges beosztása:
Gyulladásos, autoimmun eredetű: polyomyelitis, dermatomyositis, myasthenia
gravis.
Ischaemias: keringési zavar, oxigén-, vagy táplálékhiány, érelzáródás.
Izomsejt szétesés: rhabdomyolysis, sérülések, toxinok.
Degeneratív: örökletes Duchenne- és Becker izomdystrophia.
KREATINKINÁZ
A CK-aktivitás mérése terjedt el az izombetegségek általános laboratóriumi vizs-

gálatára. A különböző myopathiáknál, dermatomyositisben és polymyositisben változó
mértékű a CK-aktivitás emelkedése.
Mérsékelten emelkedett kreatinkináz aktivitás figyelhető meg intramuszkuláris
injekciókat, traumát, sebészeti műtéteket, fokozott izomtevékenységet követően. Szél-
sőséges mértékben emelkedett enzimaktivitás (több ezer U/l) mérhető Duchenne- és
Dr.Becker-típusú izomdystrophia esetén.
A Duchenne-izomdystrophia X-kromoszómához kötött, progresszív izomgyenge-

séggel járó betegség, gyakorisága fiúk között 1:3500. A súlyos betegség hátterében
az esetek 60-65 százalékában a disztrofin gént érintő deléciók állnak, amelyek miatt
a disztrofin fehérje termelődése károsodik. A disztrofin intracelluláris izomprotein. Az
izomsejtek ATP tartalma csökken, emelkedik a lizoszomális fehérjebontó enzimek akti-
vitása és extrém mértékben fokozódik a sejtalkotók kiáramlása. Az izomsejtek károso-
dása elektromiográfiás (EMG) vizsgálattal jól kimutatható.
A Duchenne-izomdystrophia célzott laboratóriumi diagnosztikája a vizsgálatra
szakosodott központokban történik molekuláris biológia módszerekkel. Itt végzik a
familiáris és praenatalis vizsgálatokat is, illetve a biopsziás mintából a disztrofin-kimu-
tatást. A Becker-izomdystrophia ritkább a Duchenne-kórnál és kevésbé súlyos állapot,
ebben kis mennyiségben kimutatható ugyan a disztrofin izomfehérje, de az strukturá-
lisan károsodott.
MYOGLOBIN
Szérumban a myoglobinszint mérésének az akut myocardiális infarctus labora-

tóriumi diagnosztikájában van szerepe, bár jelentősége a specifikusabb markerek
(kardiális troponinok) megjelenésével visszaszorul. A myoglobin mérése a vázizomra
vonatkozóan nem ad több információt, mint a kreatinkináz. A myoglobin a 18.000 Da,
kis molekulatömege miatt a vesén át gyorsan kiürül a szervezetből, a vizelet ilyenkor
barna elszíneződést mutat. Néhány izomkárosodással járó esetben; crush-szindróma,
ischaemia, posztkonvulzív állapot, súlyos égési trauma, politraumatizált beteg a vesén
át ürülő myoglobin denaturálódhat a vesetubulusokban és elzáródásos veseelégtelen-
séget okozhat. A súlyos izombetegségeknek egyéb – nem specifikus – jelei is észlelhe-
tők: ilyen a szérumban az emelkedett káliumszint és az alacsony kalciumszint. Utóbbi
oka a sérült szövetekhez történő kalciumkötődés.
A teszt jelenleg már nem része a rutin laboratóriumi diagnosztikai arzenálnak.
KARNITIN
Referenciatartomány: össz-karnitin 38-80 µmol/l,
szabad-karnitin 20-50 µmol/l
A karnitinkoncentráció mérésének a metabolikus izombetegségek diagnosztikájá-

ban van jelentősége. A zsírsavak legnagyobb felhasználója az izomszövet. A citoplaz-
mából a mitokondriumba (ahol a zsírsavak béta-oxidációja történik) a hosszú szénláncú
zsírsavak a karnitinnel képzett észtereik (acil-karnitin) formájába jutnak be. Karnitin-
hiány, vagy karnitintranszferáz enzimkárosodás esetén a fizikai igénybevétel izomgyen-
geséget és fájdalmat okoz. Ilyen bántalmakban, az izomsejtekben lipiddel teli vakuó-
lum található és jelentősen csökkent az izomsejtek magas zsírsavoxidáló képessége.

HISZTIDIL-tRNS-SZINTETÁZ ELLENES ANTITEST (Jo-1 ANTITEST)

A Jo-1 antitest kimutatása autoimmun, vagy ismeretlen eredetű gyulladásos myo-
pathiák, polymyositis kivizsgálásához tartozik. Olyan egyéneknél észlelhető, akiknél
tisztán polymyositis, dermatomyositis, vagy más reumás betegségekkel asszociált
izomgyulladás áll fenn, antiszintetáz-szindrómának is nevezik. Idiopathias myositisben
specifikus markernek tekinthető a Jo-1 antitest. Részleteiben lásd a 7.2 Autoantitestek
laboratóriumi vizsgálata részben.
Több endokrin kórképhez társulhat izombetegség, általánosan izomgyengeség.

Ilyen például mellékvese túlműködéskor a szteroid-myopathia. A hypothyreosis szin-
tén izomgyengeséget okoz; myalgiával, mixödémával jár. Hypophysis eredetű acro-
megalia jelentős részében szintén izomgyengeség jelentkezik, mivel a növekedési hor-
mon túlsúlya miatt a myofibrillumok ATP-áz aktivitása csökken. Az izomdystrophiák,
myopathiák, myositisek esetén változatlanul kiemelt jelentőségűek a szövettani és
hisztokémiai módszerek, valamint az elektromiográfiás vizsgálat.

8.6. KÖZPONTI IDEGRENDSZER ÉS

LIQUOR CEREBROSPINALIS
Liquor cerebrospinalis (CSF) vizsgálat indikációi: neuroinfekciók azo-

nosítása, subarachnoidealis vérzés, malignus-, autoimmun- és egyes
neuroimmunológiai betegségek differenciál diagnosztikája. A liquor
vétel kontraindikációi: tervezett szúrás helyén gennyes góc, emelke-
dett intracraniális nyomás, véralvadási zavar, antikoaguláns kezelés.
Az extracelluláris folyadék, az érrendszerben keringő vérplazma és a kamrarend-

szert kitöltő liquor alkotják a központi idegrendszerben a sejtek folyadékkörnyeze-
tét. Az elkülönült folyadéktereket gátrendszerek választják el az egymástól. A liquor
cerebrospinalist az agykamrák plexus chorioideusai termelik egyrészt filtrációval, rész-
ben aktív transzport útján. Összmennyisége felnőttnél 130-160 ml, ebből 40-50 ml a
kamrákban, 30-40 ml a ciszternákban és a subarachonoidealis térben és 60-80 ml a
gerinccsatornákban található. A liquor termelődése, keringése, felszívódása gyors, a
napi mennyiség 3-4 óra alatt kicserélődik. Összetételét a filtráció-diffúzió (víz, protein),
az aktív transzport (glükóz, elektrolitok), anyagcsere (elsődlegesen a glükóz felhasz-
nálás), valamint a szekréció határozza meg. Agyödémában a folyadékterek szabályos
eloszlásában változás áll be, az agyszövetbe víz, vagy nagy fehérjetartalmú folyadék
szaporodik fel.
BIOKÉMIAI MARKEREK, ÖSSZETEVŐK ÁTLAGOS ÉRTÉKEI LUMBÁLIS

GERINCSZAKASZBÓL VETT LIQUORBAN ÉS EGYIDEJŰLEG VETT ÉHOMI
VÉRPLAZMÁBAN
PARAMÉTER LIQUOR PLAZMA

Ozmolalitás 290 mOsmol/kg 290 mOsmol/kg
Nátrium 140 mmol/l 140 mmol/l
Kálium 3 mmol/l 4 mmol/l
Kalcium 1,2 mmol/l 2,5 mmol/l
Magnézium 1,2 mmol/l 1,0 mmol/l
Klorid 120 mmol/l 100 mmol/l
Hidrogén-karbonát 20 mmol/l 24mmol/l
Szervetlen foszfát 0,8 mmol/l 1,2 mmol/l
pH 7,30 7,40
pCO2 50 Hgmm 40 Hgmm
Glükóz 3,3 mmol/l 5 mmol/l
Fehérje 0,3 g/l 70 g/l

A liquor vétele aszeptikus körülmények között történik, legtöbbször a lumba-

lis szakaszból, ritkábban ciszternából, vagy az agykamrából. Rutinszerűen az oldal-
fekvő betegnél a 3-4. vagy a 4-5. lumbalis csigolyák között a liquor térbe vezetett tűn
keresztül veszik a mintát. Laboratóriumi vizsgálatok céljára mintegy 5-10 ml liquort kell
levenni, lehetőleg több csőbe elosztva. Az első 5-6 csepp liquort különítsék el, mivel a
beavatkozás során jelentkező mikrovérzés ezt kontaminálja leginkább.
A levett mintát sürgősséggel, szobahőmérsékleten kell a laboratóriumba
juttatni!
A hűtött mintában a sejtek deformálódnak, szakszerűtlen tárolás esetén befertő-
ződhet, egyes analitok (például glükóz, laktát) koncentrációja megváltozhat; egyben
az egyidejűleg végzendő mikrobiológiai vizsgálatot (tenyésztést) is értékelhetetlenné
teszi.
Neurológiai tüneteket számos kórkép (sérülés, belgyógyászati kórképek, gyógy-

szerek, központi idegrendszeri betegségek) okozhat. Az akut ügyeleti ellátás kapcsán
sokszor a laboratóriumi vizsgálat alapján lehet a tudatzavar, az eszméletvesztés kiváltó
okát azonosítani.
A KÓMA FŐBB TÍPUSAIBAN VÉGZENDŐ SÜRGŐSSÉGI VIZSGÁLATOK
DIFFERENCIÁL
DIAGNOSZTIKA SORÁN LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK
FELMERÜLŐ KÓRKÉPEK
Szérum elektrolitok, ozmolalitás,
Metabolikus encephalophatia,
vércukor, karbamid, ammónia, laktát
Fokális neurológiai diabeteses kóma, máj- vagy
szintek, sav-bázis elemzés.
tünetekkel nem járó veseelégtelenség, mérgezés
Ha nem egyértelmű az ok,
kóma (gyógyszer, kábítószer, alkohol),
toxikológiai vizsgálat, alkoholszint
hypoxia (szívmegállás, fulladás).
mérés is szükséges.
Liquor vizsgálata, valamint
Meningitis- vérkép és akut fázis fehérjék
Központi idegrendszeri fertőzés.
tünetcsoport elemzése. Mikrobilógiai vizsgálatok
(gyorsteszteket is beleértve)
Nincs specifikus laboratóriumi eltérés.
Fokális tünetekkel
Trauma, stroke, epilepszia. S100 protein szintje a vérplazmában
járó kórképek
emelkedik.
Az akut ellátás mellett egyes idegrendszeri betegségek kivizsgálását is segíti a

laboratórium.
LIQUOR VIZUÁLIS VIZSGÁLATA

A szabályosan vett liquor fiziológiásan víztiszta, átlátszó. Sárga elszíneződést
mutató liquor újszülötteknél előfordul, akiknél magas szérumban a bilirubinkoncent-
ráció. Felnőtteknél a sárga szín elsősorban a hemoglobinnak a liquor térben történő
lebomlására utal, azaz néhány napja oda vér került (agyvérzés, bevérzett daganat,
arteriovenosus malformáció bevérzése).
Amikor a liquor vizuálisan véres, ennek elsősorban az oka a mintavételnél történt
arteficiálisan odakerült vér, de – megfelelő anamnézis esetén – gondolni kell a suba-
rachnoidealis vérzésre is. Véres liquor esetén meg kell várni, hogy a vörösvértestek
leülepedjenek és vizsgálandó a sejtek feletti folyadék színe. Amennyiben a liquor üle-
pítés után enyhén sárga színű (xantokróm), nagy valószínűséggel a vérzés régebben
következett be és nem arteficiális eredetű. Ezért is célszerű a liquort három csőbe külön
venni; ha a vérzés a mintavételével függ össze, az egymás utáni csövekben a min-
ták színe fokozatosan tisztul, a liquortérbe történt vérzés esetén viszont egyöntetűen
vörös. Mikrovérzésre gyanús, ha a liquorban a fehérvérsejt/vörösvértest arány 1:500-
1000. Figyelni kell az esetleges fibrinháló-kicsapódást, az a meningitis tuberculosara
utal, bár napjainkban elvétve fordul elő. Zavaros, gennyes liquor magában is kór-
jelző bakteriális meningitisre. A virális eredetű meningitisben nincs vizuálisan
megfigyelhető elváltozás, azaz víztiszta a folyadék.
LIQUOR ÖSSZFEHÉRJE
Referenciatartomány: 150-450 mg/l (0,15-0,45 g/l)
Fehérjetartalomra tájékoztató jelleggel használták a Pándy-reakciót. Ennek tudo-

mánytörténeti jelentősége van, nevezetesen Pándy Kálmán (1868-1945) magyar neu-
rológus 1910-ben írta le módszerét és nevét világszerte számos laboratóriumi kézi-
könyvben ma is említik. A liquort telített vizes karbolsavba (fenol) cseppentve szemik-
vantitatív módon, vizuálisan észlelhető az emelkedett fehérje mennyiség az opalesz-
cencia, zavarosság alapján (fehérje denaturáció). Az eljárást ma már nem alkalmazzák.
A liquor fehérjetartalom megbízható, mennyiségi mérésére többféle fotometriás
színreakció ismert. A vizsgálattal egy időben, szérumban fehérjekoncentrációt is mérni
kell. Egészséges esetben a liquor/szérum fehérjekoncentráció aránya: 0,005-0,006
(mindkét paraméter g/l mértékegységben). A liquor fehérjetartalom emelkedik: fer-
tőzés, intracraniális vérzés, sclerosis multiplex, Guillain-Barré-szindróma, tumor, gyul-
ladások, agyi infarctus. Csökkent liquorban a fehérjekoncentráció (<100 mg/l): liquor
vesztés sorozatos mintavétel miatt, trauma, csecsemőkor.
LIQUOR/SZÉRUM ALBUMIN ÉS IgG ARÁNYOK

A vizsgálathoz egy időben és azonos módszerrel kell vizsgálni a vérszérum és a
liquor albumin, valamint IgG mennyiségét. Egészségeseknél a liquor albumin <350
mg/l, az IgG <40 mg/l. Az arányokból a vér-liquor gát épsége, zavara, valamint az int-
ratecalis immunglobulin-szintézis mértéke állapítható meg.
Az alábbi számítások, illetve arányok (Q) használatosak:
Liquor-albumin
Q Alb 
Szérum-albumin
A QAlb normál liquorban 7-8 alatti érték, 9-30 között a vér-liquor gát közepes zavara
(vírusos meningitis, agyi infarctus, corticalis atrophia), 30-100 közötti hányadosnál
súlyos zavar valószínűsíthető (Guillain-Barré polyneuritis, tuberkulotikus meningitis,
Lyme meningopolyneuritis). A közölt számadatok akkor érvényesek, amikor a CSF-al-
bumin mg/l, a szérum albumin g/l mértékegységen szerepel.
Liquor-lgG
Dr. Kellner Viola Zsuzsanna QlgG/Alb 
Liquor-albumin
A QIgG/Alb hányados Link-indexként is elterjedt, normál esetben <0,27. Ezen érték

felett fokozott az IgG szintézis a liquorban.
Liquor-lgG  Szérum-albumin
QlgG 
Liquor-albumin  Szérum-lgG
A QIgG referenciatartomány 0,3-0,7. A hányados 0,7 feletti értéke intratecalis

immunglobulin szintézisre utal, például sclerosis multiplexben. A QAlb és QIgG hányados
függvénykapcsolatban is értékelhető, erre a Reiber-diagram ad útmutatást.
LIQUOR FEHÉRJE ELEKTROFORÉZIS

A liquor fehérjék koncentrációjának növekedése a vér-agy gát permeabilitásának
növekedése és elsősorban az IgG intratrachealis szintézise következtében jön létre. Az
oligoklonális sávok a gamma-globulin területben éles sávként jelennek meg a liquor
fehérje elektroforézis során. Ezek a sávok sclerosis multiplexben az esetek 95 százalé-
kában, autoimmun megbetegedésekben, 20-60 százalékban, egyes örökletes megbe-
tegedések 60-100 százalékban mutathatók ki. Lehetőség van az immunglobulin ere-
detének tisztázására is immunfixációs technikával. A vizsgálattal egy időben szükséges
a szérum mintát is vizsgálni. Modern izoelektromos fókuszálással az immunglobulin
frakciók jól elkülöníthetőek.
LIQUOR GLÜKÓZ
Referenciatartomány: az aktuális vércukorszint 60-70 százaléka
Önmagában nem szabad értékelni, a liquor vételével egyidejűleg vett vérből is kell
glükóz meghatározást végezni. Például 2,4 mmol/l liquor glükózkoncentráció másként
értékelendő 4 mmol/l és másként 14 mmol/l vércukorszint esetén.
Jelentős mértékben csökken liquorban a glükózkoncentráció bakteriális eredetű
meningitisben. Vírusos eredetű meningitisben (liquorban főleg a lymphocyták száma
emelkedik) többnyire az aktuális vércukor koncentráció kétharmada a liquor glükóz-
szintje. Ennek egyik oka, hogy a granulocytákhoz viszonyítva a lymphocyták glükóz
felhasználása lényegesen kisebb.
Referenciatartományon belüli glükózszint nem zárja ki a fertőzés lehetőségét.
A meningitisből való gyógyuláskor a liquor glükóz koncentráció hamarabb normalizá-
lódik, mint a fehérjetartalom, vagy a sejtszám.
LIQUOR SEJTSZÁM ÉS MORFOLÓGIA

Referenciatartomány: <5 sejt/µl felnőttekben és <20 sejt/µl újszülöttekben
A mikroszkópos sejtszámláláshoz a Fuchs-Rosenthal kamrát alkalmazzák a labo-

ratóriumok, annak térfogata 3,2 µl. Így lehet találkozni olyan laboratóriumi eredmény-
nyel, miszerint a liquor sejtszám 2/3 fehérvérsejt, vagy 95/3 fehérvérsejt, ez utóbbi
30 fvs/µl-nek felel meg. Több száz, vagy ezer, zömében granulocyta található egy µl
liquorban akut bakteriális meningitisben, míg akut vírus meningitisnél, Lyme-kórban,
Dr.akut
szifiliszes meningitisben, gombás meningitisben, a sejtszám általában kevesebb
(néhány tíz-száz fvs/µl) és ezek is zömmel mononukleáris sejtek. Vegyes sejtképet írnak
le meningitis tuberculosánál, agytályog esetén. A fehérvérsejtek és a vörösvérsejtek
elkülönítésére a Türk oldatot használják. Először leszámolják az összes sejtet, majd Türk
oldatot adnak hozzá. A Türk oldat 3 %-os ecetsav, amelybe néhány csepp gencián-
ibolya oldatot cseppentenek, a vörösvértesteket feloldja és a fehérvérsejtek magvait
megfesti. A Türk oldattal festett sejtek száma és az összes sejtszám közötti különbség
jelzi a vörösvérsejt-számot.
A modern laboratóriumok jelentős részében a liquor sejtszámot hematológiai
automaták speciális programjával határozzák meg.
A sejtek morfológiai vizsgálatakor számolni kell azzal, hogy a liquor sejtek sérü-
lékenyek, ezért kíméletesen kell azokat felvinni a tárgylemezre. Erre alkalmas a tárgy-
lemezt befogadó citocentrifuga, vagy az ülepítő kamra. Metanolos rögzítés után
legegyszerűbb Giemsa szerint festeni. Az összes sejtalak pontos leírása szükséges a
kifogástalan laboratóriumi adatszolgáltatáshoz: fehérvérsejt típusok, vörösvértestek
jellemzése, esetleg tumorsejtek, illetve mikroorganizmusok.
LIQUOR MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLATA

Laboratóriumi gyorstesztek rendelkezésre állnak a bakteriális antigének kimutatá-
sára. A legrégebb óta használt CSF-latex próba segítségével 20-30 percen belül választ
tudunk adni, jelen van-e a liquorban Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumo-
niae, Streptococcus agalactiae, Neisseria meningitidis, E. coli-K1 solubilis antigén. A teszt
további előnye, hogy antibiotikum kezelés megkezdése után is pozitív eredményt ad,
akkor, amikor tenyésztéssel a kórokozó már esetleg nem mutatható ki. A próbának mik-
robiológiai laboratóriumban van a helye. Liquor-kenetben, Gram-festéssel a kórokozók
jól láthatók, ezt követően mikrobiológiai tenyésztés és antibiotikum-rezisztencia vizs-
gálat történik.
Molekuláris biológiai vizsgálattal, polimeráz láncreakció módszerrel is igazolha-
tók a kórokozók jelenléte. Különösen hasznos nehezen tenyészthető patogének gyors
kimutatására: herpes simplex vírus, citomegalovírus stb.
KÖZPONTI IDEGRENDSZERI FERTŐZÉSEKBEN JELLEGZETES CSF ELTÉRÉSEK
BAKTERIÁLIS MENINGITIS
VIZSGÁLAT VÍRUSFERTŐZÉS GOMBAFERTŐZÉS
FERTŐZÉS TUBERCULOSA
Nyomás a liquor
Emelkedett Általában normál Változó Változó
vételekor
Fehérvérsejtszám ≥1000/µl <100/µl 10-1000/µl 5-500/µl
Döntően Döntően
Sejtek megoszlása Döntően lymphocyták Vegyes sejtkép
granulocyták lymphocyták
Kifejezetten
Fehérjetartalom Normál – emelkedett Normál -emelkedett Emelkedett
emelkedett
Liquor/szérum Kifejezetten
Általában normál Alacsony Alacsony
glükózszint arány csökken

EGYÉB LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK LIQUOR MINTÁBÓL

Az utóbbi években több laboratóriumi paraméter vizsgálatát igyekeztek haszno-
sítani a liquor vizsgálatánál.
A laktátkoncentráció liquorban emelkedett bakteriális meningitisben, hydro-
cephalus, agytályogok, agyi ischaemia esetén és olyan klinikai állapotoknál, ahol
csökken az agyi oxigenizáció mértéke. Referenciatartomány: 1,0-2,9 mmol/l.
Az S-100 protein kalciumkötő fehérje a Schwann-sejtekben, astrogliában,
melanocytákban termelődik. Emelkedett vérszintje a központi idegrendszer, a
vér-agy gát károsodásaira utal. Tumormarkerként hasznosítható elsődleges és
áttétes idegrendszeri daganatokban: neurinoma, astrocytoma, glioblastoma,
meningeoma esetén. (Ezen túl melanomában is hasznos tumor marker). Fejsé-
rülés, hypoxia hatására is emelkedik az S-100 protein-koncentrációja.
A neuron specifikus enoláz (NSE)-aktivitása agyödémában, illetve több nap-
pal a stroke után emelkedik. A neuron specifikus enoláz intracerebralis vérzés
utáni prognosztikai marker, a magas szérumérték esetén diffúz, rossz prognó-
zisú kéregkárosodásra utal.
A kreatinkináz agyi eredetű CK-BB izoenzim a szérumban minimális meny-
nyiségben található (<5 U/l). Liquorban a CK-BB szintje emelkedik stroke-ban,
fejsérülésekben, demyelinisatiós betegségekben, tumorokban, meningitisben.
A β2-tanszferrin csak a liquorban található. Koponya-alapi törések után az
orrüregből, vagy a külső hallójáratból ürülhet liquor. Amikor ezekből a nyílá-
sokból ürülő nedvben a β2-transzeferrin kimutatható, akkor az liquor csorgást
jelez. A fehérje kimutatása izoelektromos fókuszálást követő immunfixációval
történik. A teszt nem része a rutin diagnosztikai laboratórium arzenáljának.
A tau-protein és annak kórosan foszforizált formái, valamint az amyloid
β-peptid az Alzheimer kór keletkezésében játszanak szerepet. Szendvics
ELISA teszt áll rendelkezésre a meghatározáshoz. A teszt nem része a rutin
diagnosztikai laboratórium arzenáljának.
VÉRVIZSGÁLATOK IDEGRENDSZERI BETEGSÉGEKBEN

A vérben az analitok változása a központi idegrendszerben zajló eltéréseket a vér-
agy gát miatt csak közvetve jelzik, de a liquor több paramétere csak a szérumértékek
ismeretében értékelhető. A vérvizsgálat számos idegrendszeri tünetet okozó beteg-
ség kizárásához különösen a diffúz, toxikus, vagy metabolikus encephalopathia esetén
elengedhetetlen. Az encephalopathia okozta eszmélet-, vagy tudatzavarok gyakoribb
okai:
Diffúz agyi károsodás: fejsérülés, subarachnoidealis vérzés, meningitis, ence-
phalitis.
Mérgezések: gyógyszer, szén-monoxid, alkohol.
Pszichotrop gyógyszerek, kábítószerek túladagolása, vagy elvonása.
Folyadék-, elektrolitzavarok, sav-bázis eltérések.
Hiányállapotok: hypoxia, hypoglykaemia.
Endokrin diszfunkció: Cushing-szindróma, hypothyreosis, diabeteses ketoaci-
dózis.
Szervrendszerek károsodása: coma hepaticum, coma uraemicum, respiratory

distress szindróma.
Rendszerbetegségek: szepszis, malignomák.
Több, az előző fejezetekben vázolt anyagcserezavar jelentős hatással van az agy

működésére. A laboratóriumi vizsgálatok ezen a területen is segítséget adnak a diffe-
renciál diagnosztikához.
Ezeket döntően erre specializált laboratóriumok végzik.
Az egyes vizsgálatok típusát, helyét a diagnosztikában a belgyógyászati és gyer-
mekgyógyászati, illetve neurológiai tankönyvek vonatkozó részei tartalmazzák.

9. Endokrin rendszer laboratóriumi vizsgálata 319
9. ENDOKRIN RENDSZER
Az endokrinológiai kivizsgálásban alapvető fontosságúak a laborató-
riumi információk. Ezek egy része alapvizsgálat, mint az aktuális hor-
monkoncentrációk mérése. Számos esetben kerül sor stimulációs, vagy
szuppressziós dinamikus próbák végzésére is, kihasználva, hogy a belső
elválasztású mirigyek fiziológiás körülmények között is szoros szabályo-
zás alatt állnak. A terheléses, dinamikus tesztekből a hormontermelés
mértékére és esetleges regulációs zavarokra lehet következtetni.
HYPOTHALAMUS TRH CRH GnRH GHRH Dopamin

+ + + + + –
HYPOPHYSIS TSH ACTH LH FSH GH Prolactin
CÉLSZERVEK Adrenal Gonádok Máj és Emlő és

Pajzsmirigy
SZÖVETEK cortex egyéb szövet egyéb szövet
Endokrin tengelyek
VESE MELLÉKPAJZSMIRIGY HASNYÁLMIRIGY
Renin, EPO PTH Inzulin, Glükagon
Egyéb hormontermelő szervek
Az endokrinológiai vizsgálatoknál a konzultáció a klinikus és a laboratórium között

elengedhetetlen. Ennek feltétele a pontos klinikai kérdésfelvetés. Az endokrin beteg-
ségeknél gyakran jellegzetes a kórelőzmény, a tünetek, a panaszok és a külső jelek,
sőt krízis állapotok is kialakulhatnak. Általában tartós kezelés (a hormonhiány rendsze-
rint végleges) vagy hosszantartó megfigyelés szükséges (a hormon-túltermelési zavar
kiújulhat).
Mértéktartás szükséges azoknak az alapvizsgálatoknak a kijelölésekor, amelyeket
minden nagyobb laboratóriumnak vállalnia kell. A klinikai tünetek és laboratóriumi
eredmények néha olyan vizsgálatok iránt támasztanak igényt, amelyek ritkák és spe-
cifikusak, ezek elvégzéséhez hazai, vagy külföldi endokrin centrumok segítsége szük-
séges. A hormonszintek mérése sokszor költséges és körülményes, a preanalitikai hibák
elkerülése
Dr. Kellner Viola érdekében
Zsuzsanna pedig feltétel a mintavétel standardizálása.
320 9. Endokrin rendszer laboratóriumi vizsgálata
MINTÁK ÉS MÉRŐMÓDSZEREK
z Minták
A hormonok többsége szérumból és plazmából is mérhető. Vannak azonban olya-
nok, amelyekhez szérumra van szükség (például hormonkötő fehérjék), míg EDTA-val
alvadásgátolt teljes vérből nyert plazma alkalmas az ACTH-, reninszint és plazmare-
nin-aktivitás méréséhez. Néhány szteroidhormon meghatározására, mint az aldoszte-
ron, 17OH-progeszteron esetén, heparinnal alvadásgátolt teljes vérből nyert plazma
alkalmas. Számos analit esetében biztosítani kell a vérvételi csövek hűtését, majd a
hűtött körülmények közötti centrifugálást követően a plazma mielőbbi lefagyasztását
a mérésig (ACTH, reninaktivitás, PTH).
Számos hormon esetében a vizeletben található szabad hormonok-koncentrá-
ciója az adott endokrin betegségre specifikusabb. Például a nagy mennyiségben ürülő
katekolaminok és metabolitjaik phaeochromocytomára utalnak. Ezekben az esetek-
ben sósavval savanyított 24 órás gyűjtött vizelet szükséges. További előny, hogy a
fehérjéhez nem kötött, szabad hormonszintekről kapunk tájékoztatást. Hátrány, hogy
a vizeletgyűjtés körülményeit nehéz standardizálni, a beteg együttműködése elenged-
hetetlen.
Szintén a szabad hormonszint meghatározására terjedt el a nyálból történő hor-
monmeghatározás. Lehetőség van a kortizol-, a tesztoszteron-, a 17OH-progeszte-
ron-szintek meghatározására is. Ez a mintavétel fájdalmatlan, könnyen kivitelezhető,
speciális mintagyűjtő szükséges hozzá. Igazán előnyös lehet gyermekek vizsgálata
során. A mintagyűjtés standardizálása azonban komoly kihívás.
z Mérőmódszerek
A hormonszinteket többnyire immunanalitikai mérőmódszerrel mérik, ezek analit-
tól függően nmol/l, sőt, pmol/l koncentráció tartományban is megfelelően érzékenyek.
A módszer során az antigén és az antitest között reverzibilis immunkémiai reakció zajlik
le, melynek eredménye az antigén-antitest komplex keletkezése. Klasszikus eljárás a
több mint hat évtizede kifejleszetett radioimmunoassay (RIA). Napjainkban a radioaktív
jelölés (125I, 3H, 14C, 57Co) helyett az alternatív jelölést alkalmazó módszerek terjedtek
el. A jelöléstől függően luminometriás, fluorimetriás, kemi- és elektrokemiluminesz-
cenciás (lumineszcens, vagy fluoreszkáló vegyületek, illetve színes terméket képző
enzimek) detektálásán alapuló automatizált mérőmódszerek állnak rendelkezésre. Az
immunanalitikai mérőmódszerek alapelvük alapján két nagy csoportba sorolhatók.
Kompetitív elemzésről beszélünk, amikor a reakcióelegyben nincs antitest feles-

leg. Az antitestek korlátozott kötőhelyeiért vetélkedik a jelölt antigén (Ag*) és a jelölet-
len mérni kívánt antigén (Ag).
Ag + Ag* + Ab ↔ Ag-Ab + Ag*-Ab

Adott reakcióidő után a szabad, az antitesthez nem kötött és a kötött, immun-
komplexben lévő fázist a legtöbb metodikánál el kell választani. A kötött- és a szabad
jelzett Ag* jelviszonya alapján többpontos kalibrációs görbe használatával. számolható
a mérendő Ag-koncentráció. Fontos, hogy a kapott jel a vizsgált analit koncentrációjá-
val fordítottan arányos. A kisebb molekulatömegű, egy epitóppal rendelkező vegyüle-
tek, mint a tiroxin, a trijód-tironin, a különböző szteroidok és a terápiás gyógyszerszint
méréseknél bemutatott molekulák

meghatározása során használatos
ez a mérőmódszer. Az eljárás külö-
Mérendő antigén Jelzett antigén nösen akkor értékes, amikor a kli-
nikai kérdés az alacsony analitszint
(pl. hormonhiány kimutatásakor).
A kivitel lehet homogén fázisú (RIA,
EIA, EMIT), vagy szilárd fázishoz
Specifikus antitest
kötött reakció (ELISA). Ez utóbbi
esetben a szabad és a kötött jelzett
antigén könnyebben elválasztható
egymástól.
Inkubáció (1-24 óra) Jelzett antigén alkalmazásakor
az elterjedt elnevezések és rövidí-
tésük: Radio immunoassay (RIA),
Enzyme immunoassay (EIA) két fő
Kötött frakció típusa: Enzyme multiple immuno-
assay technique (EMIT) és Enzyme
linked immuno sorbent assay
Szabad funkció (ELISA), Fluorescence immunoas-
Kompetitív immunanalitika sémája antigén- say (FIA), Fluorescence polarization
koncentráció mérésére immunoassay (FPIA), Luminescence
immunoassay (LIA, CLIA), Elect-
ro-chemiluminescence immunoassay (ECLIA). Ismeretes a kompetitív elemzés jelzett
antitesttel is, például a Solid Phase Antigen Linked Technics (SPALT).
A nem kompetitív immunometriás elemzés érzékenyebb, mint a kompetitív

eljárás. Csak olyan molekulák, azaz nagyobb molekulatömegű fehérjék esetében alkal-
mazható, amelyeknek legalább két antigén-kötőhelye van. A mérés során két immun-
kémiai reakciót hasznosítunk. Először a szilárd fázishoz feleslegben kötött specifikus
antitest megköti a beteg mintájában lévő mérni kívánt hormont vagy analitot. Az aspe-
cifikus szérum összetevők kimosását követően a második immunkémiai reakcióban jelet
adó (tracer) antitest a hormonon lévő második epitóphoz kapcsolódik. Az így kialakult
szendvics-komplex jele és a minta hormonkoncent-
rációja között egyenes arányosság áll fent. Ebben az
esetben is a hormonszintet kalibrációs sorok haszná-
latával tudjuk kiszámítani. Az eljárás különösen akkor
értékes, amikor a klinikai kérdés a magas analitszint
(pl. tumormarkerek vizsgálata).A gyakoribb eljárá- Antitest 2 jelzett
sok nevei és rövidítésük: Immunoradiometric assay
(IRMA), Enzyme immunometric assay (EIMA), Immu- Mérendő antigén
nofluorometric assay (IFMA), Immunoluminometric
assay (ILMA). Antitest 1 (kötött)
Az antigén-antitest reakcióból adódóan az

immunoassay során felmerülhet, hogy a mintában Szilárd fázis, pl. ELISA lap
levő nem specifikus antitestek (például reumafaktor,
heterofil antitestek), vagy a mintában jelen levő ana- Szendvics elvű
lit rendkívül magas koncentrációja telítő hatást fejt immunanalitika Ag mérésre
ki. Emiatt a szendvics szerkezetű immunkomplex nem tud kialakulni, gátolt a jelzett
második antitest kötődése. Így tévesen alacsony, vagy egészséges referenciatarto-
mányban lévő hormonszintek adódnak. Ezt a jelenséget nevezzük kioltási hatásnak.
A minta hígítása kiküszöböli ezt a hibát, a mintahígítással egyre magasabb eredményt
kapunk. Ez az úgynevezett nagy dózis effektus (High dose hook), leggyakrabban a pro-
laktin, LH, FSH, HCG mérésekor kell vele számolni. Erre különösen akkor kell gondolni,
ha a beteg korábbi eredményeivel nincs összhangban a kapott érték (pl. sorozatban
magas tumormarker-szinteket mértek, majd terápiás beavatkozás nélkül hirtelen mér-
hetetlenül alacsony lesz az érték).
Kromatográfiás mérőmódszerek és a tömegspektometriás elemzések a

hasonló szerkezetű hormonok mérése során az immunanalitikai eljárások mellett külö-
nösen jól alkalmazhatók. A mérőmódszerek alapja, hogy nagy hatékonyságú folyadék
kromatográfiás (HPLC) elválasztást követően specifikus detektorral a különböző ana-
litok mennyisége alacsony koncentrációknál is meghatározható. Ezek a módszerek a
katekolaminok, valamint a vizelet szteroid profil rutin meghatározása során nyertek
alkalmazást.
Meg kell említeni, hogy a hormonmeghatározások eredményét a mérőmódszer

nagymértékben befolyásolhatja. Ezért a módszerváltást a klinikusok számára minden-
képpen jelezni kell, illetve a régebbi és az új módszerrel összehasonlító vizsgálatokat
kell végezni az átállás időszakában.
Molekuláris biológiai analízisek elterjedésével, speciális módszerekkel az

endokrinológiai betegségek diagnosztikája során is találkozunk. Számos monogénes
betegség esetében az érintett genetikai rendellenesség kimutatása nemcsak a diagnó-
zis felállításában, de a terápia megválasztásában is alapvető jelentőségű.
HORMONSZINT VIZSGÁLATOKAT BEFOLYÁSOLÓ

TÉNYEZŐK
Az endokrin rendszer vizsgálata során figyelembe kell venni, hogy számos hor-
mon esetében a vérben mért koncentráció függ a napszaktól (a circadian ritmustól).
A kortizolnak és ACTH-nak a plazmában mért koncentrációja egy adott egyénben is
tág határok között változik. Több hormon szekréciójára jellemző a pulzatilis jelleg, ez
megfigyelhető a növekedési hormon, a prolaktin és a luteinizáló hormon esetében.
Ennek következménye, hogy egyetlen mérési eredményből általában messzemenő
következtetés nem vonható le. Ismételt mérések és azok átlaga, vagy gyűjtött minták-
ból történő meghatározások az informatívabbak. Ez a helyzet például katekolaminok
és metabolitjai, vagy a gyűjtött vizeletből szabad kortizol meghatározása esetén.
Néhány hormonszint referenciatartománya a testhelyzettel jelentősen változik,
ilyen például a reninaktivitás, vagy az aldoszteron.
Alapvető tényező, amelyet figyelembe kell venni a mérési eredmény értékelésekor
a nem, nők esetében a reproduktív státusz (pubertás előtt, menopausában), a ciklus-
nap, illetve a terhesség. Nőkben az ösztradiol, progeszteron, folliculusstimuláló hor-
mon (FSH), luteinizáló hormon (LH), 17OH-progeszteron szintje a menstruációs ciklust
követi, ezért a referenciatartományok ciklusnap függőek.
Számos hormonszint mutat összefüggést a beteg életkorával. A szérum inzu-
lin-szerű növekedési faktor 1-es típus (IGF-1) szintje például a növekedési ütem tető-
pontján (16-19 év között) mért referenciatartománya nagyságrendekkel magasabb,
mint ez előtt vagy ez után. Ebben az esetben csak az életévekre lebontott referencia-
tartományok használata ad pontos képet. Hasonlóan az IGF1-hez, a gonadotropinok,
a szexuálszteroidok, a dehidroepiandroszteron (DHEA), növekedési hormon (GH) is
szoros életkorfüggést mutatnak.
A szervezetet ért stressz hatások a hypophysis-mellékvese tengely működését
befolyásolják, az ACTH, prolaktin, kortizol, vazopresszin, oxitocin, aldoszteron, renin-
aktivitás, katekolaminok-koncentrációi pszichés vagy fizikális stressz hatására is meg-
változhatnak. Ezért, főleg gyermekek esetében, a vérvétel előtt szükséges a vénabizto-
sítás, majd ezt követően körülbelül fél órával célszerű a mintavétel.

9.1. HYPOPHYSIS-PAJZSMIRIGY TENGELY

VIZSGÁLATA
– Hypothalamus
TRH
Sokrétű a pajzsmirigy aktív hormonjainak
fiziológiás hatása (anyagcsere, chronotrop és +
inotrop hatás a szívre, csontmetabolizmus, stb.).
A pajzsmirigy folliculáris sejtjei a tiroxint (T4) és
a trijód-tironint (T3), a C-sejtek a kalcitonint ter-
melik. – Hypohysis elülső lebeny
A pajzsmirigy hormonok elválasztásának TSH
szabályozása az élettanban tanultak szerint a
mellékelt sémával szemléltethető. +
Pajzsmirigy
T4 T3
Pajzsmirigy-hormon elválasztás stimuláló (+) és
gátló folyamata (-)
THYREOIDEA STIMULÁLÓ HORMON (TSH)

Referenciatartomány: 0,3-4,2 mU/l
A pajzsmirigy funkció in vitro diagnosztikájában a TSH-szint mérése a kiin-

dulópont. A TSH a hypophysisben termelődik a hypothalamus által termelt thyreotrop
releasing hormon (TRH) hatására. A pajzsmirigy trijód-tironin (T3) és tiroxin (T4) szekré-
cióját fokozza. Ép hypotalamo-hypophysis kapcsolat és stabil pajzsmirigy funkció mel-
lett a TSH kiválóan jelzi a pajzsmirigy tevékenységét. A TSH ~ fT4 összefüggés fordított
log ~ lineáris, amiből adódik, hogy csekély mértékű szabad tiroxin (fT4) eltérést a TSH
ellenkező irányú exponenciális változása követi. Egyes gyógyszerek, például glükokor-
tikoidok, dopamin a TSH-szuppresszióját okozzák.
EMELKEDETT TSH-SZINT CSÖKKENT TSH-SZINT

Primer hypothyreosis Primer hyperthyreosis, pajzsmirigy autonómia
TSH-termelő hypophysis adenoma Szekunder és tercier hypothyreosis
Pajzsmirigy-hormon rezisztencia Tiroxin-túladagolás
Kiemelendő, hogy a referenciatartományba tartozó TSH-szint mellett a

manifeszt hyper- és hypothyreosis nagy valószínűséggel kizárható. Ritka eset-
ben, mint a centrális hypothyreosis, illetve pajzsmirigy hormon rezisztencia elő-
fordulhat.
Kezelés indítása esetén mind a thyreostaticus kezelés, mind pedig a pajzsmirigy

hormon szubsztitúció monitorizálására önmagában a TSH-szint nem alkalmazható.
A szabad hormon szinttel (fT4, fT3) együtt értékelendő, egészen addig, míg egy egyen-
súlyi állapot be nem áll. Ennek ideje betegtől és betegségtől függően a gyógyszeres
kezelés kezdete után 2-3 hónap is lehet.
A congenitalis hypothyreosis a hormonszintézis, az elválasztás és a transzport

genetikusan determinált zavara. Autoszomális recesszív módon öröklődik. Tüne-
tek: letargia, lassú fejlődés, sárgaság. Szűrőpapírra cseppentett vérmintából minden
magyar újszülöttnél a veleszületett anyagcsere-betegségek szűrése kapcsán elvégzik a
vizsgálatot. A veleszületett hypothyreosis gyakorisága 1:3500–1:4500, ekkor a TSH-szint
rendellenesen magas (> 100 mU/l).
SZABAD TIROXIN (fT4)

TSH mérést követően a manifeszt vagy szubklinikai hyperthyreosis, illetve
hypothyreosis diagnózisához szükséges a meghatározása. A tiroxin a pajzsmirigy-
ben szintetizálódik TSH hatására. A vérben elsősorban fehérjéhez kötötten (thyroid
kötő globulin, TBG) fordul elő, de a biológiailag aktív hormon a szabad tiroxin. Emel-
kedett az fT4-szint hyperthyreosisban, pajzsmirigy autonómia esetén, pajzsmirigy-hor-
mon rezisztenciában, tiroxin kezelés hatására. Csökkent az fT4-szint hypothyreosisban,
thyreostaticus kezelés alatt.
PLAZMA TSH ÉS fT4 SZINTEK KAPCSOLATAI ÉS INFORMÁCIÓS ÉRTÉKÜK

TSH ALACSONY TSH NORMÁL TSH MAGAS
Hypothyreosis
Hypopituitarismus Hypopituitarizmus
fT4 ALACSONY (pl. Hashimoto és egyéb
(ritka) (ritka)
thyreoiditis)
Szubklinikai hyper-thyroidismus, Szubklinikai
fT4 NORMÁL Euthyreosis
vagy T3-thyrotoxicosis hypothyroidismus
Hyperthyreosis Euthyroidismus TSH-szekretáló tumor, vagy
fT4 MAGAS (Toxicus adenoma, Graves-Basedow- T4-autoantitestekkel hypothyroidismus T4-
kór, jód indukálta hyperthyreosis) (ritka) autoantitestekkel (ritkák)
SZABAD TRIJÓD-TIRONIN (fT3)

A vérben keringő trijód-tironin 1-2 %-a szabad, biológiailag aktív hormon, jelölése:
fT3. Meghatározását csak a TSH és fT4 értékek ismeretében kell elvégezni hyperthy-
reosisban, a T3-hyperthyreosis igazolására. A T3-hyperthyreosis különösen jódhiányos
területen fordul elő. Ebben az esetben a TSH szupprimált, az fT4 normális, az fT3 emel-
kedett.
Kiemelendő, hogy számos gyógyszer eltérő T3- és T4-szinteket eredményez. Pél-
dául a glükokortikoidok, béta-blokkolók, jódozott kontrasztanyagok, amiodaron a
T4-T3 konverziót csökkentik, a fenitoin, növekedési hormon, karbamazepin, a T4-T3
konverziót fokozzák, míg a szalicilátok, difenil-hidantoin, furoszemid, szulfanil-urea,
heparin, fenil-butazon a kötőfehérjékről történő leszorítás révén emelik a szabad pajzs-
mirigy-hormonok szintjét.
A rezerv-trijód-tironin (rT3) a „szabályos” trijód-tironin módosult formája. A T4,

T3 és rT3 molekula két aromás gyűrűt tartalmaz, ezeket jelölhetjük „A” és „B” betűkkel.
Az „A”-gyűrűn T3 molekula esetén egy hidroxil-csoport és egy jód atom, a „B”-gyűrűn
két jód atom van. A reverz-trijód-tironin esetén az „A”-gyűrűn van 2 jód atom és a
„B”-gyűrűn egy jód atom. (Tiroxin esetén az „A”- és „B”-gyűrűn 2-2 jód atom található a
molekulában.) A rT3 mérésnek a pajzsmirigy adaptációs szindrómában, vagy nem tisz-
tázott eredetű alacsony fT3-, fT4-szint esetén van jelentősége. Referenciatartománya
0,15-0,5 nmol/l. Inaktív hormon, viszont kötődik a T3-receptorokhoz, ezáltal kevesebb
aktív trijód-tironin jut be a sejtekbe, hiányállapot alakul ki.
THYREOGLOBULIN (Tg)
A thyreoglobulin a pajzsmirigy follikuláris epitéliumának terméke, trijód-tironin és

tiroxin tároló fehérje. Ebből proteáz enzimek hatására válik szabaddá a T3 és T4, ame-
lyeket a tiroxin kötő globulin (TBG) és az albumin szállít a célsejtekhez a keringésben.
A Tg-szint emelkedik thyreoiditis és follicularis eredetű neoplasiák esetén. A Tg-szint
csökken congenitalis és szerzett hypothyreosisban.
A laboratóriumi gyakorlatban a thyreoglobulin vizsgálatát elsősorban tumormar-
kerként alkalmazzák. A szövetspecificitás miatt a differenciált pajzsmirigy carcinomás
betegek hosszú távú követésénél informatív. Mivel a Tg vérszintje a működőképes
pajzsmirigyszövet mennyiségével arányos, ezért pajzsmirigy rezekciót követően kon-
centrációja alig mérhető értékre csökken (<1 µg/l). Emelkedő érték a tumor kiújulására
utal.
THYREOIDEA-PEROXIDÁZ ELLENES ANTITEST (anti-TPO)

Referenciatartomány: <60 U/ml (módszerfüggő)
A thyreoidea-peroxidáz ellenes antitest a vérben keringő ellenanyag. Jelentősége

az autoimmun pajzsmirigy betegség diagnosztikájában van. Hashimoto thyreoditis-
ben 90%-ban, Graves-Basedow-kórban 60-70%-ban emelkedett az anti-TPO szint. Az
átlagos populáció 5-10 százalékában is kimutatható az antitest, ilyenkor nincs klinikai
jelentősége. Az anti-TPO vizsgálat szubklinikai hypothyreosis esetén, Down-szindró-
más betegeknél, valamint amiodaront, interleukin 2-t kapó betegekben és lítiumterá-
piában részesülőkben előre jelezheti a pajzsmirigy diszfunkciót.
THYREOGLOBULIN ELLENES ANTITEST (anti-Tg)

Referenciatartomány: <50 U/ml
Meghatározásának indikációja hasonló, mint az anti-TPO esetén, így elvégzésére

önmagában viszonylag ritkán kerül sor. Differenciált pajzsmirigyrákban kiegészítő
tumormarkerként segít a terápia monitorozásában. Legfontosabb indikációja, hogy
a thyreoglobulin (Tg) mérésnél a beteg saját antiteste interferálhat a tesztben lévő
antitesttel és ez meghamisíthatja a meghatározás eredményét. Ezért a thyreoglobulin
értéke csak akkor fogadható el valósnak, ha az anti-Tg szint alacsony. A két vizsgálatot
Dr.együtt
Kellner kell
Violakérni, különösen a tumor miatti pajzsmirigy eltávolítást követően.
Zsuzsanna
TSH-RECEPTOR ELLENES ANTITEST (TRAK)

A beteg vérében keringő antitestek kötődnek a pajzsmirigy TSH receptoraihoz és

stimulálják a hormontermelést, utánozva a TSH hatást. A titer értéke alapján negatív,
átmeneti zóna és pozitív eseteket különböztetünk meg. Indikációja: Graves-Basedow-
kór diagnosztikája, segít elkülöníteni a lokalizált folyamatokat („forró göb”) a dissze-
minált autonómiától. Emelkedett TRAK értéket Graves-Basedow-kórban és neonatális
hyperthyreosisban találunk, amikor az antitestek átjutnak a placentán és stimulálják
a magzat hormontermelését. A TRAK meghatározása segít a beteg gondozásában, a
csökkenő titer remisszióra utal.
THYREOTROP RELEASING HORMON TESZT (TRH-TESZT)

A thyreotrop releasing hormon teszt a hypophysis-pajzsmirigy tengely vizs-
gálatának dinamikus próbája. Jelentősége pajzsmirigy-hormon rezisztencia, vala-
mint kombinált tesztben a hypophysis rezerv kapacitás felmérésében van. Kivitelezése:
200 µg TRH adását követően a TSH meghatározást a 0., a 20. és a 60. percben kell elvé-
gezni. Értékelése: normál válasz a TSH- koncentrációnak 5-20 mU/l-rel való növekedése
20. percen belül, amely a 60. percre az alapértékre tér vissza. A TRH-ra adott fokozott
TSH válasz hypothyreosisra, míg a csökkent válasz a hyperthyreosisra jellemző; nincs
TSH emelkedés.
PAJZSMIRIGY BETEGSÉGEK LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKÁJÁNAK RÖVID

ÖSSZEFOGLALÓJA
ALULMŰKÖDÉS TÚLMŰKÖDÉS DAGANATOK

Primer: magas TSH és alacsony Primer: magas T4, T3 és alacsony A T4, T3 és TSH is lehet a
T4, T3 szintek (szupprimált) TSH referencia tartományban
Medulláris carcinoma ~
Szekunder: alacsony TSH és Magas T4 és/vagy T3 és magas kalcitonin mérés.
alacsony T4, T3 szintek TSH-szint Follicularis vagy papillaris
carcinoma ~Tg és anti-Tg mérés.
A többi pajzsmirigyhez kapcsolatos paraméter (például rT3, antitestek, vizelet jodid tartalma) az
etiológia tisztázásában játszik szerepet.
Jász-Nagykun-Szolnok és Békés megye egyes területeinek kivételével Magyaror-

szág ivóvizei jódhiányosnak tekinthetők. Erre közelítő támpontot ad a jodidkoncent-
ráció a vizeletben: 150-200 µg/l optimális a bevitel, 50-100 µg/l enyhe, 50 µg/l alatt
közepes/súlyos az egyén jódhiánya.
A laboratóriumi lelet értékelése során a fenti paramétereket együttesen kell érté-

kelni. A validáló szakember pl. mindenképpen mérlegelje, kienged-e olyan leletet,
amiben a TSH és az fT4, fT3 egy irányba változik (azaz egyidejűleg áll fenn hyper- és
hypothyreosis is). Ilyenkor a laboratóriumi rendszerek fokozott ellenőrzése, illetve a
klinikussal való konzultáció elengedhetetlen.

9.2. HYPOPHYSIS-MELLÉKVESEKÉREG
TENGELY VIZSGÁLATA
A mellékvesekéreg többféle szteroid hormont termel, amelyek az élettani hatá-

saik alapján három fő kategóriába sorolhatók: mineralokortikoidok, glükokortikoidok
és androgének. A keringésben nagyobb részt fehérjéhez kötődve találhatók, a májban
vízoldható formává konjugálódnak és ezt a vese nagyrészt kiválasztja.
MINERALOKORTIKOIDOK GLÜKOKORTIKOIDOK ANDROGÉNEK
Koleszterin
Pregrenolon 17-OH-Pregnelonon Dehidroepiandroszteron
Progeszteron 17-OH-Progeszteron Androszténdion
11-Deoxikortikoszteron 11-Deoxykortizol Tesztoszteron
Kortikoszteron Kortizol Dehidrotesztoszteron
18-OH-Kortikoszteron
Aldoszteron
Szteroid hormonok szintézise és metabolizmusa a mellékvesekéregben
ADRENOKORTIKOTROP HORMON (ACTH)

Referenciatartomány: <16 pmol/l (<75 ng/l)
Az ACTH az adenohypophysisben termelt peptidhormon, a mellékvesekéreg kor-

tizol-termelésének és szekréciójának fő szabályozója. Szintje jelentősen oszcillál, a reg-
geli órákban a legmagasabb, akár 20 pmol/l-ig nőhet a szintje a plazmában, míg a késő
Dr.esti órákban
Kellner jelentősen csökken a koncentrációja.
Viola Zsuzsanna
Stimulus (stressz, diurnális ritmus)

+
– –
Hypothalamus
+
CRH
+
–
Hypophysis
+
ACTH
+
Androgén szteroidok Mellékvesekéreg Kortizol
Hypothalamus ~ hypophysis ~ mellékvesekéreg kapcsolat.

Stimuláló (+) és gátló (-) folyamat
Különböző dinamikus tesztekkel kiegészítve az ACTH mérés a Cushing-szind-

róma diagnosztikájában (a hypophysis és mellékvese eredetének elkülönítésében), az
ectopias ACTH szintézis bizonyításában, az Addison-kór és a hypopituitarismus diag-
nosztikájában nyújt tájékoztatást. Az ACTH-termelő tumorok laboratóriumi vizsgálata
komoly gyakorlatot igényel. A referenciatartomány felső értéke és a hypophysis tumor-
ban termelt ACTH-szint között átfedés lehet. Adenoma esetén a napszaki ACTH-szint
ingadozás eltűnik, ezért lényeges a diurnális ritmus vizsgálata is. Meghatározása során
a vért hűtött EDTA-s csőbe kell levenni, értékeléskor a kortizolkoncentrációt mindig
figyelembe kell venni!
EMELKEDETT ACTH-SZINT CSÖKKENT ACTH-SZINT

ACTH-dependens Cushing kór Mellékvese kortizoltermelő daganata
Hypophysis daganat Hypopituitarismus
Paraneoplasztikus szindróma Kortikotropin releasing faktor (CRF) hiány
Ectopias ACTH-termelő daganat (például kissejtes Iatrogén Cushing-szindróma (glükokortikoid
tüdő-carcinoma) kezelés)
Mellékvesekéreg elégtelenség, enzim-defektusok
Stressz

KORTIZOL
Referenciatartomány szérumban: reggel 150-600 nmol/l,
este 55-330 nmol/l, éjszaka <50 nmol/l
A kortizol a mellékvesekéreg zona fasciculataban képződik. A vérben döntően

transzkortinhoz (cortisol binding globulin, CBG) kötötten fordul elő, ez biológiailag
inaktív. A kortizol a vesén keresztül ürül, napszaki ingadozása jelentős fokú; az ered-
mény értékelésénél erre fokozottan kell figyelni. Számos dinamikus endokrinológiai
próba során a laboratóriumok alapvizsgálatként mérik a kortizolszintet.
EMELKEDETT SZÉRUM KORTIZOLSZINT CSÖKKENT SZÉRUM KORTIZOLSZINT

Cushing-kór és Cushing szindróma Mellékvesekéreg elégtelenség
Mellékvesekéreg enzim-defektusok (congenitalis
Hypophysis ACTH-t termelő daganata
adrenalis hyperplasia)
Mellékvesekéreg kortizolt termelő daganata Hypopituitarismus
Obesitas Hypothalamus deficiencia
Hidrokortizon adása Glükokortikoid pótlás, kivéve a hidrokortizon
Szövődményes diabetes mellitus
Fiziológiás: stressz, terhesség, éhezés
Vizeletben az úgynevezett szabad (nem konjugált) kortizolürítés informa-

tív vizsgálat a kezelések hatékonyságának nyomon követésénél. Referenciatartomány
gyűjtött vizeletben: 70-290 nmol/nap.
A nyál kortizoltartalmának meghatározására is dolgoztak ki mérőmódszert.

Rágógumihoz hasonló, közepes keménységű paraffint tartalmazó tabletta, vagy akár
tiszta orvosi gézdarab néhány perces rágásával elegendő nyálminta gyűjthető össze.
A nyálat abszorbeáló anyag centrifugálása után, tiszta minta nyerhető a vizsgálatra.
Napjainkban speciális nyálgyűjtő készlet áll rendelkezésre a standardizált mintagyűj-
téshez. A nyál szabad kortizolszintje reggel 2-20 nmol/l, éjjel <4 nmol/l. Problémát
jelent a mintavétel standardizálása.
A transzkortin (CBG) a májban képződik, termelését az ösztrogén és a máj álla-

pota befolyásolja. A vérben keringő kortizolnak körülbelül 75 százalékát köti meg.
Referenciatartománya 25-45 mg/l.
EMELKEDETT TRANSZKORTINSZINT CSÖKKENT TRANSZKORTINSZINT

Terhességben Nephrosis szindrómában (fokozott vesztés)
Ösztrogénkezelés alatt Májelégtelenségben (csökkent szintézis)
Krónikus hepatitisben

DEHIDROEPIANDROSZTERON-SZULFÁT (DHEA-S)
Referenciatartomány életkor és nem függő
Nők 15-44 év: 1,6-11,0 µmol/l, 45-74 év: 0,3-7,0 µmol/l,
75 év felett: 0,3-4,2 µmol/l
Férfiak 15-44 év: 1,9-13,5 µmol/l, 45-74 év: 0,9-9,0 µmol/l,
75 év felett: 0,4-4,3 µmol/l
Főként a mellékvesekéreg termeli a dehidroepiandroszteront (DHEA), egy szte-

roid prohormont. A 17-hidroxi-progeszteronból nagyobbrészt DHEA keletkezik, ez
lipofil tulajdonságú és a mellékvesékben, a májban, a vékonybelekben szulfatálódik.
Így keletkezik a dehidroepiandroszteron-szulfát (DHEA-S). Szérumszintje 3 nagyság-
renddel nagyobb a dehidroepiandroszteronhoz viszonyítva; a DHEA-S a legnagyobb
koncentrációban előforduló C19-szteroid vegyület a plazmában.
A DHEA-S a mellékvese szteroid szintéziseiben szereplő enzimek regulátora. Hor-
monális környezettől függően gyenge androgénhatású hormon. A DHEA-S a kismér-
tékű diurnális ingadozásnak köszönhetően a mellékvesekéreg működésének jó labora-
tóriumi markere. Meghatározására a virilizáció differenciál diagnosztikájában gyakran
kerül sor. Ovárium daganat esetén szintje referenciatartományon belüli, androgénter-
melő mellékvesekéreg tumor esetén koncentrációja jelentősen emelkedett a plazmá-
ban. A DHEA-S mérés hasznosítható a pubertás értékelésére is, késői pubertás esetén
a szint alacsony, pubertas praecoxban magas.
EMELKEDETT/MAGAS DHEA-S SZINT CSÖKKENT DHEA-S SZINT

Cushing-kór Mellékvesekéreg-elégtelenség
Hypophysis ACTH-termelő daganat Hypopituitarismus
Mellékvesekéreg enzimdefektusok egyes esetei
Polycystás ovarium szindróma
Mellékvese daganat
Az androszténdion átmeneti termék a dehidroepiandroszteron és a tesztosz-

teron átalakulásban. Androgén hatású 17-ketoszteroid. Meghatározására ritkán kerül
sor, elsődlegesen mellékvesekéreg-daganat, mellékvesekéreg-carcinoma, mellékve-
sekéreg enzimdefektusok egyes eseteiben és polycystás ovárium szindrómában van
diagnosztikus értéke.
17-HIDROXI-PROGESZTERON (17-OHP)
Referenciatartomány: nőknél follicularis fázisban 1,2-3,1 nmol/l,
lutealis fázisban 3,8-13 nmol/l, orális contraceptívum szedése
esetén 0,4-3,4 nmol/l, postmenopausában 0,7-4,1 nmol/l.
Férfiaknál 1,8-10,1 nmol/l
A mérés fő indikációja a 21-hidroxiláz enzimdefektus igazolása.

A 17-hidroxi-progeszteron mellékvesekéregben a 21-hidroxilált szteroid hormonok
előalakja. A mellékvesekéreg mellett a petefészek is termeli. A 17-OHP meghatározás
javasolt időpontja a reggeli órákban van. Nőknél fontos, hogy meghatározására lehe-
tőleg a follicularis fázis elején kerüljön sor. Ekkor ún. bazális 17-OH-progeszteronszin-
tet mérünk. Amennyiben a bazális 17-OH-progeszteronszint mérése során emelkedett
értéket kapunk, úgy javasolt az ACTH stimulációs teszt végzése az etiológia tisztázása
céljából. A mellékvesekéreg-hyperplasia, a nem klasszikus formájú 21-hidroxiláz enzim-
defektus diagnózisához ez nélkülözhetetlen.
Egyéb kórképek, amelyek során differenciál diagnosztikai jelentősége van ennek a
paraméternek: pubertás praecox, virilisatio, hirsutismus, androgén-termelő tumor, férfi
pseudohermaphroditismus, Cushing-kór esetén.
Emelkedett 17-OH-progeszteron-szint: mellékvesekéreg-hyperplasia, hyperandro-
gén állapotok során. Csökkent 17-OH-progeszteron-szint: Addison-kórban, glükokorti-
koid kezelés során fordul elő.
A congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH) hátterében több enzimdefektus
állhat, melyek közül számos már újszülöttkorban is felismerésre kerülhet szűrővizs-
gálattal. A CAH kialakulásáért legtöbbször a szteroid-21-hidroxiláz enzim, ritkábban a
11β-hidroxiláz és a 3β-dehidrogenáz hiány a felelős. Előfordulási gyakorisága: 1:10 000
– 1:15 000. Közös jellemzőjük, hogy az enzimblokk előtti termék, 21-hidroxiláz defek-
tus esetén a 17-OH-progeszteron jelentősen felhalmozódik a vérben. A fiziológiásan
szükséges végtermékek, mint az aldoszteron és a kortizolszint csökken. A diagnózis a
hormoneltéréseken alapul.
A kortizolszintézis csökkenése ACTH túltermeléshez vezet, ez fokozza a mellék-
vesekéreg működését és mivel a bioszintézis csak az androgéntermelés irányába tud
tovább menni, ez okoz eltéréseket. Leánygyermekben szembetűnő a nemi szervek
torzulása, virilizáció. Súlyos esetekben a mineralokortikoidok képződése is károsodik,
ezért sóvesztés is kialakul. Ez életveszélyes állapot, leggyakrabban már a születés utáni
napokban jelentkezik és így a betegség felismerésre kerül. A 21-hidroxiláz enyhe, úgy-
nevezett későn manifesztálódó formája leggyakrabban serdülő korban, valamint csa-
ládalapítás során kerül felismerésre. A klinikai képet a nőkben a férfi nemi hormonok
következtében kialakuló hiperandrogén tünetek uralják.
DEXAMETAZON SZUPPRESSZIÓS-TESZT
A dexametazon-próba indikációja: mellékvese-túlműködés gyanúja esetén
az elsőként választandó vizsgálat
A dexametazon szintetikus szteroid vegyület. Erős glükokortikoid hatással ren-

delkezik, gátolja az ACTH szekrécióját a hypophysisben. Az alkalmazott dexametazon
mennyiségtől függően kétféle próbát különböztetünk meg: a kis adagú, illetve a nagy
dózisú tesztet. Rutin szűrés során leggyakrabban a kisadagú éjszakai teszt terjedt el
(ODST: Overnight Dexamethasone Suppression Test). Kivitelezése: a beteg este 1 mg
dexametazont kap 24 órakor, majd a másnap reggeli vérmintából meghatározzák a
szérum kortizolszintet.
A teszt értékelése: fiziológiás válasz esetén a kortizolszint 80 nmol/l (30 µg/l)
alá csökken. Ebben az esetben a Cushing-szindróma, Cushing-kór nagy valószínűség-
gel kizárható. Amennyiben a kívánt szuppresszió nem valósult meg, a beteg további
vizsgálatára van szükség. Következő lépésben a 24 órás vizeletben a szabad kortizol,
vagy az éjszakai nyál kortizolszintek meghatározása elfogadott. Szintén vizsgálni kell a
kortizol napszaki ritmusát.
A dexametazon-teszt a Cushing-betegség etiológiájáról nem ad felvilágosítást.
Ennek tisztázása érdekében a plazma ACTH-szint meghatározása szükséges. Obesitas,
antikoncipiensek, depresszió, alkoholizmus, ösztrogén terápia befolyásolhatja a teszt
érzékenységét.
CORTIKOTROPIN RELEASING HORMON STIMULÁCIÓS

PRÓBA (CRH-TESZT)
A vizsgálat indikációja: hypercorticismus differenciál diagnosztikája, a
perifériás (mellékvese eredetű) és centrális (hypophysis eredetű) Cushing-
kór elkülönítése, valamint az ACTH-hiány eredetének tisztázás
Az irodalomban corticotrop releasing factor teszt (CRF-teszt) név is használatos.

Kivitelezése: alap vérvételből a plazma ACTH- és szérum kortizolszintet kell meghatá-
rozni. Pihenést követően (1-2 óra) 100 µg CRH-t kell iv. adni, majd a 15. 30. 45. és 60.
percben levett vérmintákból meghatározzák az ACTH- és kortizolkoncentrációkat.
A teszt értékelése: egészségeseknél a plazmában az ACTH-szint és szérum-
ban a kortizolszint emelkedés az alapérték 50-150 százaléka. Centrális Cushing kór-
ban kifejezettebb (>200%) ACTH- és kortizolszint-emelkedés következik be. Perifériás
Cushing-szindrómában alacsony a bazális ACTH-szint, ami a CRH-teszt során sem emel-
kedik. Hypophysis ACTH-hiány esetében, mind a bazális ACTH- és kortizolkoncentráció,
mind a CRH-teszt utáni értékek alacsonyak, bár a CRH-teszt eredménye gyakran átfe-
dést mutat a fenti esetekben.
ACTH-STIMULÁCIÓS TESZT (SYNACTHEN-TESZT)

A vizsgálat indikációja: a mellékvesekéreg-elégtelenség, valamint a conge-
nitalis adrenalis hyperplasia nem-klasszikus formáinak kivizsgálása. Csak
orvosi felügyelet mellett végezhető vizsgálat, mert felmerülhet ACTH-
allergia
A tesz kivitelezése: Bólusban adott ACTH (Tetracosactin) adása előtt, majd utána
1 órával meghatározzák a kortizol és 17-OH-progeszteron-koncentrációkat. Fiziológiás
válasz során az ACTH a mellékvesekéreg kortizol hormontermelését fokozza, az emel-
kedés >200 nmol/l, míg a 17-OH-progeszteron bazális szinten marad.
A teszt értékelése: elégtelen válasz Addison-kórra, szteroid bioszintézis enzim
defektusára, mellékvesekéreg-carcinomára utal. A 17-OH-progeszteron-szint nagy
mértékű emelkedése 21-hidroxiláz enzimdefektus specifikus markere. A kortizolszint
jelentős emelkedése Cushing-szindrómára utal.
A Cushing kór ACTH-termelő hypophysis adenoma, leggyakrabban micro-

adenoma. Nőkben 5-10-szer gyakoribb, mint férfiakban. Bármely életkorban, de jelleg-
zetesen a 25-45 év között fordulhat elő. Felnőtteknél az endogén Cushing-szindróma
körülbelül 70%-a ACTH-dependens, 25-30%-a ACTH independens. Gyermekeknél ez az
arány körülbelül 50-50%. A klinikai tünetek mellett a diagnózis felállításában a hormon-
szint vizsgálatok döntő szerepet játszanak.
Első lépés a hypercorticismus bizonyítása: emelkedett reggeli és éjjeli plazma kor-
tizolszint, a napszaki ritmus hiánya, 24 órás gyűjtött vizeletben, vagy az éjszaki nyálban
fokozott a kortizol ürítés mértéke. A kisadagú dexametazon teszt során nem szuppri-
málható a plazma kortizolszint.
Második lépés a betegség egyes formáinak: 1. Cushing kór, 2. ectopias ACTH-túlter-
melés, 3. kortizol termelő mellékvese daganat elkülönítése. Az ehhez szükséges labora-
tóriumi vizsgálatok: plazma ACTH-szint, nagy dózisú dexametazon szuppressziós teszt,
CRH-teszt, és kombinált tesztek (CRH + vazopresszin). Továbbá szelektív sinus petrosus
inferiorból vett vérből ACTH meghatározás, illetve CRH teszt utáni ACTH-szint mérés.
9.3. RENIN-ANGIOTENZIN-ALDOSZTERON
TENGELY VIZSGÁLATA
A renin-angiotenzin rendszer az aldoszteron szekréció legfontosabb szabályzója.

A szérum káliumszint és az ACTH az elválasztást fokozza. A vénás pangás, vagy a
vérvesztés a szimpatikus idegrendszer izgalma által szintén fokozza az aldoszteron
szekrécióját
Angiotenziogén (májban)
+
Angiotenzin I
+
ACE (tüdőben)
Angiotenzin II Vascularis hatás

+
Mellékvesekéreg +
zóna glomerulosa K+ és ACTH
Renin Aldoszteron
+
Vesében Na+ retenció és

fokozott K+ kiválasztás
+
Juxtaglomeruláris +/– Vérvolumen és vérnyomás

rendszer emelés
A mellékvesekéreg és a vese szerepe a renin-angiotenzin-aldoszteron szabályzásban.

Stimuláló (+) és gátló (-) folyamat

DIREKT RENINKONCENTRÁCIÓ
Referenciatartomány: fekvő állapotban 3-19 ng/l, állva 5-40 ng/l
PLAZMARENIN AKTIVITÁS (PRA)

Referenciatartomány: fekvő állapotban 0,5-1,9 µg/l/óra, állva 1,9-6,0 µg/l/
óra angiotenzin I képzés
A vizsgálat indikációja: a renin és aldoszteron arány meghatározása alap-

vizsgálat az aldosteronismus különböző formáinak elkülönítése, hipertónia és
hypokalaemia differenciál-diagnosztikája során.
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer a víz/elektrolit-háztartás és a vérnyomás

szabályozás egyik fő összetevője. A renint a vese juxtaglomerularis rendszere termeli,
fő hatása az angiotenzin I képzése angiotenzinogénből. A macula densa kemorecep-
torai, a renalis perfúziós nyomást érzékelő juxtaglomerularis sejtek, az álló helyzetben
reagáló szimpatikus idegrendszer és egyéb humorális tényezők (angiotenzin II, atrialis
natriuretikus peptid) a renin felszabadulását kontrolláló tényezők. A renin meghatáro-
zása hűtött EDTA-s csőbe levett vérből történik immunanalitikai mérőmódszerrel.
A teszt értékelése: emelkedett értéket találunk szekunder hyperaldosteronis-
musban, vese-artéria szűkületben, mellékvesekéreg elégtelenség esetén, ritkán renin-
termelő daganatnál. Csökkent az érték primer hyperaldosteronismusban, glükokorti-
koid kezelés alatt, nagy mennyiségű édesgyökér, medvecukor fogyasztásakor.
ALDOSZTERON
Referenciatartomány: szérumban, fekve 0,1-0,3 nmol/l, állva 0,2-0,8 nmol/l
Az aldoszteronszint mérés indikációja: hyperaldosteronismus differenciál-

diagnosztikája, artériás és renovascularis hipertónia elkülönítése, nátrium- és
kálium-háztartás kivizsgálása, Schwartz-Bartter-szindróma.
Az aldoszteron a mellékvesekéregben a zona glomerulosaban képződik. A szerve-

zet legfontosabb mineralokortikoid hormonja, szintézisét a renin-angiotenzin rendszer
szabályozza. Fő funkciója a nátrium visszaszívása a vese disztális tubulusaiban és ezen
keresztül a víz- és elektrolit egyensúly szabályzása. Elválasztása fokozódik plazmavo-
lumen csökkenéskor, vérnyomáseséskor, hyponatraemiában, veseperfúzió romlásakor.
Pseudo-hypoaldosteronismusban a hypoaldosteronismus klinikai tünetei mellett emel-
kedett plazma reninaktivitás és aldoszteronszint mérhető. A vizelet aldoszteron-ürítés
csak a vizelet nátriumkoncentráció ismeretében értékelhető.
Az angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátlók, kalciumcsatorna-gátlók és a diure-
tikumok többségének a szedését a vizsgálat előtt legalább 1-2 hétig, az aldoszteron
antagonistákat 4-6 hétig ki kell hagyni.

EMELKEDETT PLAZMA ALDOSZTERONSZINT CSÖKKENT PLAZMA ALDOSZTERONSZINT

Primer hyperaldosteronismusban (aldoszteront Mineralokortikoid szintézis zavaraiban (CYP11B2
termelő mellékvese adenoma, Conn- defektusban, 3β-hidroxi-szteroid-dehidrogenáz
szindróma) hiányban)
Szekunder hyperaldosteronismusban Mellékvesekéreg elégtelenségben
Waterhouse-Friderichsen-szindrómában (infekció
miatt a mellékvesében fellépő akut bevérzés)
Másodlagosan a renin-angiotenzin rendszer
gátlásakor
Glükokortikoid kezelés során
SÓTERHELÉS, ALDOSZTERON DINAMIKUS TESZT
A vizsgálat indikációja: primer hyperaldosteronismus igazolása.

Kivitelezése: négy órán át óránként 500 ml izotóniás só oldat infúziója és aldoszte-
ronszint mérés az infúzió beadása előtt, majd az követően is. A teszt értékelése: aldosz-
terontermelő daganat esetében az aldoszteron-koncentráció nem csökken 0,2 nmol/l
alá.
A primer aldosteronismus (Conn-szindróma) az újabb felmérések szerint a

magas vérnyomású egyének 0,5-1 százalékában fordul elő. Klinikai tünetei: hipertónia,
hypokalaemia, enyhe hypernatraemia, metabolikus alkalózis, gyakori cerebrovascula-
ris szövődmények. A primer aldosteronismus két gyakori formáját lehet megkülön-
böztetni. Egyik az aldoszterontermelő mellékvese adenoma (ilyen esetben a folya-
dék depléció és az ortostasis nem növeli az aldoszteron szintet) műtéttel gyógyít-
ható. A másik gyakori forma az idiopathias hyperaldosteronismus, enyhébb klinikai
tünetekkel (a folyadék depléció/ortostasis növeli az aldoszteron szintet), műtéttel nem
gyógyítható. Az aldoszterontermelő adenoma esetek felében a CT-képen nem látható
eltérés. A normokalaemiás esetek aránya nagy. Felismeretlen, kezeletlen esetekben
súlyos vascularis szövődmények alakulnak ki.
A plazma aldoszteron/plazmarenin-aktivitás hányados értékelése normoka-

laemiás állapotban javasolt vizsgálat. Az aldoszteron/PRA >0,6-0,7 érték esetén
(nmol/l per µg/l/óra) kórjelző, ha a bazális plazma aldoszteronszint >0,4 nmol/l.
A vizsgálatot a szokásos sófogyasztás mellett ajánlott elvégezni.

9.4. HYPOPHYSIS-GONÁD TENGELY

VIZSGÁLATA
FOLLICULUS STIMULÁLÓ HORMON (FSH)

Referenciatartomány: nőknél follicularis fázisban 3,5-14 U/l, ovulációs fázis-
ban 4,5-25 U/l, lutealis fázisban 1,7-8 U/l, postmenopausában 26-135 U/l.
Férfiaknál 2-12 U/l
Az FSH-szint mérés indikációja: vérzészavar kivizsgálása, infertilitás kivizs-

gálása és kezelésének követése, valamint a hypothalamus-hypophysis tengely
funkciójának vizsgálata.
A folliculus stimuláló hormon a hypophysis elülső lebenyében termelődő gliko-

protein. Mindkét nemben a csírasejtek érését serkenti. Nőkben a petefészek granulosa
sejtjeiben a folliculus növekedését indítja el, férfiakban a spermatogenezist serkenti.
EMELKEDETT FSH-SZINT CSÖKKENT FSH-SZINT

Primer hypogonadismusban (gonad-dysgenesis,
Centrális hypogonadismus
Turner-szindróma, Klinefelter-szindróma, korai
(Kalmann-szindróma)
ovárium kimerülés, kasztráció után)
Pubertás praecox Hyperprolactinaemia
Gonadotropint-termelő hypophysis daganat Hypopituitarismus (trauma, daganat, vagy
esetén hypophysis műtét után)
Fiziológiásan: menopausa Anorexia nervosa
Gn-RH kezelés során, antikoncipiens szedés
esetén
LUTEINIZÁLÓ HORMON (LH)

Referenciatartomány: nőknél follicularis fázisban 2,4-14 U/l, ovulációs
fázisban 14-85 U/l, lutealis fázisban 1-11 U/l, postmenopausában 7-70 U/l.
Férfiaknál 2-9 U/l.
Az LH-szint mérés indikációja: vérzészavar kivizsgálása, LH csúcs igazolása,

infertilitás kivizsgálása, valamint a hypothalamus-hypophysis tengely funkció-
jának vizsgálata.
A luteinizáló hormon a hypophysis elülső lebenyében termelődő glikoprotein. Sze-

repe van a reprodukciós rendszer szabályozásában. A csírasejtek érését serkenti mind-
két nemben. Nőkben az ovulációt indítja el, a menstruációs-ciklus 14. napján LH-csúcs,
férfiakban serkenti a Leydig-sejtek tesztoszteron termelését.

EMELKEDETT LH-SZINT CSÖKKENT LH-SZINT

Primer hypogonadismus (gonad-dysgenesis, Turner-
Centrális hypogonadismusban
szindróma, Klinefelter-szindróma, kasztráció után,
(Kalmann-szindrómáa)
androgén rezisztencia esetén)
Hypopituitarismus esetén (trauma, daganat,
Gonadotropint-termelő hypophysis daganat esetén
vagy hypophysis műtét után)
Pubertas praecoxban Hyperprolactinaemia
Polycystas ovarium szindróma Anorexia nervosa
Gn-RH kezelés során, antikoncipiens szedése
Fiziológiásan postmenopausa
esetén
ÖSZTRADIOL
Referenciatartomány: nőknél korai follicularis fázisban (alaphormon-
szint) 30-275 pmol/l, follicularis fázisban 44-620 pmol/l, ovulációs fázis-
ban 310-1800 pmol/l, lutealis fázisban 150-770 pmol/l, postmenopau-
sában 18-200 pmol/l, terhességben (I. trimeszter) 800-16.000 pmol/l.
Férfiaknál 26-165 pmol/l.
Az ösztradiolszint mérés indikációja: infertilitás kivizsgálása és kezelésének

nyomon követése, nemi funkciók kivizsgálása, vérzészavar kivizsgálás, ciklus-
monitorozás.
Az ösztradiol az emberben legnagyobb mennyiségben előforduló ösztrogén. Nők-

ben a petefészek granulosa sejtjei termelik, de kisebb mennyiségben, a mellékveseké-
regben és férfiakban a herében is képződik. Mindkét nemben a periférián (zsírszövet-
ben, placentában) is képződhet androgénekből. A vérben a szexhormon kötő globu-
linhoz (SHBG) és albuminhoz kötve kering. Az ösztradiol idézi elő a méhnyálkahártya
proliferációját és regulálja az emlőmirigy kifejlődését.
EMELKEDETT ÖSZTRADIOLSZINT CSÖKKENT ÖSZTRADIOLSZINT

Ovarium cysta Primer ovariumelégtelenség
Ovarium stimulációs kezelés Hypopituitarismusban
Pubertas praecox GnRH-hiány esetén
Ösztrogéntermelő petefészek és mellékvese daganatok Menopauzában

Terhesség Aromatáz enzimdefektus

EMELKEDETT LH-SZINT CSÖKKENT LH-SZINT

Primer hypogonadismus (gonad-dysgenesis, Turner-
Centrális hypogonadismusban
szindróma, Klinefelter-szindróma, kasztráció után,
(Kalmann-szindrómában)
androgén rezisztencia esetén)
Hypopituitarismus esetén (trauma, daganat,
Gonadotropint-termelő hypophysis daganat esetén
vagy hypophysis műtét után)
Pubertas praecoxban Hyperprolactinaemiában
Polycystas ovarium szindrómában Anorexia nervosában
Gn-RH kezelés során, antikoncipiens szedése
Fiziológiásan postmenopausában
esetén
ÖSZTRADIOL
Referenciatartomány: nőknél korai follicularis fázisban (alaphormon-
szint) 30-275 pmol/l, follicularis fázisban 44-620 pmol/l, ovulációs fázis-
ban 310-1800 pmol/l, lutealis fázisban 150-770 pmol/l, postmenopausában
18-200 pmol/l, terhességben (I. trimeszter) 800-16.000 pmol/l. Férfiaknál
26-165 pmol/l.
Az ösztradiolszint mérés indikációja: infertilitás kivizsgálása és kezelésének

nyomonkövetése, nemi funkciók kivizsgálása, vérzészavar kivizsgálás, ciklus-
monitorizálás.
Az ösztradiol az emberben legnagyobb mennyiségben előforduló ösztrogén.

Nőkben a petefészek granulosa sejtjei termelik, de kisebb mennyiségben, a mellék-
vesekéregben és férfiakban a herében is képződik. Mindkét nemben a periférián (zsír-
szövetben, placentában) is képződhet androgénekből. A vérben a szexhormon kötő
globulinhoz (SHBG) és albuminhoz kötve kering. Az ösztradiol idézi elő a méhnyálka-
hártya proliferációját és az emlőmirigy kifejlődését.
EMELKEDETT ÖSZTRADIOLSZINT CSÖKKENT ÖSZTRADIOLSZINT

Ovarium cysta Primer ovariumelégtelenség
Ovarium stimulációs kezelés Hypopituitarismusban
Pubertas praecoxban GnRH-hiány esetén
Ösztrogéntermelő petefészek és mellékvese daganatokban Menopauzában

Terhességben Aromatáz enzimdefektus

PROGESZTERON
Referenciatartomány: nőknél follicularis fázisban 0,6-4,8 nmol/l, ovulációs
fázisban 2,5-9,5 nmol/l, lutealis fázisban 15-86 nmol/l, postmenopausában
0,3-2,5 nmol/l, terhességben (I. trimeszter) 35-290 pmol/l.
Férfiaknál 0,6-4,5 nmol/l
A progeszteronszint vizsgálatának indikációja: sárgatest működésének a

megítélése, vérzészavarok kivizsgálása, ovuláció igazolása, habituális vetélés
kivizsgálása.
A progeszteron a sárgatest legfontosabb szteroid hormonja. A petefészek mellett

a mellékvesekéregben, és terhességben a placentában is termelődik. Biológiai funk-
ciója az ivarmirigyek szabályozása. A tüsző megrepedése után termelődik, előkészíti a
méhnyálkahártyát a megtermékenyített pete befogadására és segíti esetleg bekövet-
kező terhesség fenntartását.
Emelkedett progeszteronszint: terhességben, mellékvese daganat esetén, egyes
szteroid bioszintézist érintő enzimdefektusokban.
Csökkent progeszteronszint: sárgatest elégtelenség, anovuláció, menopausa.
TESZTOSZTERON
Referenciatartomány: nőknél 0,2-2,9 nmol/l, postmenopausában
0,2-1,4 nmol/l.
Férfiaknál 10-28 nmol/l
A tesztoszteron mérés indikációja: férfi nemi jelleg kialakulásának késése,

elégtelensége, hypogonadismus, hyperandrogenismus, nőknél hirsutismus.
A tesztoszteron férfiakban a legnagyobb mennyiségben termelt androgén hor-

mon. Férfiakban a herében, nőkben a petefészekben, valamint mindkét nemben
kisebb mennyiségben a mellékvesekéregben is képződik. Az elsődleges és másodlagos
férfi nemi jelleg kialakulásáért felelős. Általános anabolikus hatású.
EMELKEDETT TESZTOSZTERONSZINT CSÖKKENT TESZTOSZTERONSZINT

FÉRFIAKBAN FÉRFIAKBAN
Androgén-inszenzitivitás szindróma (komplett
Primer hypogonadismus (Klinefelter-szindróma,
androgén-inszenzitivitás szindrómában a beteg
enzimdefektus, androgén rezisztencia)
fenotípusa nő, de a kariotípus 46 XY)
Szekundér hypogonadismus (hypopituitarismus,
Heretumor
Kallman-szindróma, kasztráció)
Androgén-receptor defektus Anabolikus szteroidok, doppingszerek
Exogén bevitel

EMELKEDETT TESZTOSZTERONSZINT CSÖKKENT TESZTOSZTERONSZINT

NŐKBEN NŐKBEN
Hyperandrogenismus (petefészek-, illetve
mellékvesekéreg eredetű is: enzimdefektusok, Primer és szekunder hypogonadismus
Cushing-szindróma)
Polycystás ovárium szindróma Orális antikoncipiensek szedésekor
Pubertas praecox Antiandrogén terápia esetén
Mellékvesekéreg-carcinoma Addison-kór
Stimulált ciklus Anabolikus szteroidok, doppingszerek használatakor
Alultápláltság, anorexia nervosa esetén
SZEXHORMONT KÖTŐ GLOBULIN (SHBG)

Referenciatartomány: nőknél menopauza előtt 20-120 nmol/l,
postmenopausában 14-69 nmol/l. Férfiaknál 12-50 nmol/l
SHBG-szint mérés indikációja: hypogonadismus, hyperandrogenismus

kivizsgálása.
A szexhormont kötő globulin legnagyobb mennyiségben a májban, kisebb mér-

tékben a herékben termelt glikoprotein, amely legnagyobb affinitással a nemi hormo-
nokat köti (tesztoszteront, ösztradiolt), ezáltal csökkentve ezek biológiai hozzáférhe-
tőségét.
EMELKEDETT SHBG-SZINT CSÖKKENT SHBG-SZINT

Here és petefészek tumorok Hyperprolactinaemia
Ösztrogén tartalmú gyógyszerek szedése Glükokortikoid kezelés
Hirsutismus Elhízás
Hyperthyreosis Hypothyreosis
Májcirrhosis
GONADOTROPIN RELEASING HORMON STIMULÁCIÓS TESZT

(GnRH-PRÓBA, LHRH)
A teszt indikációja: korai és késői serdülés differenciál diagnosztikája, FSH-,

LH-hiány gyanúja.
A gonadotropin releasing hormon fokozza az FSH- és LH-elválasztást az adenohy-

pophysisben. A GnRH-próba a hypophysis-gonád tengely kivizsgálása során végzett
dinamikus teszt, a hypophysis GnRH érzékenységének és rezerv kapacitásának felmé-
rése céljából kerül rá sor. Kivitelezése: alap (reggel 8-10 óra) LH- és FSH-szint meghatá-
rozás, majd 100 µg GnRH (gonadorelin-acetát) iv. adása. Ezt követően 30 perc múlva
ismételt LH- és FSH-szint meghatározás.
A teszt értékelése: fiziológiás esetben normálisak a kiindulási értékek, majd sti-

muláció után 5-10-szeres emelkedés. Hypophysis elégtelenség esetén csökkentek a
kiindulási értékek és kisebb vagy elmaradó az emelkedés. Stimulációra kisebb mértékű
LH- és FSH-szekréció: pubertas tarda, alultápláltság, máj- és vesekárosodás, anorexia
nervosa, egyes gyógyszerek (H2-blokkolók, anabolikus szteroidok, pszichotróp szerek).
Izolált és fiziológiásnál nagyobb FSH-válasz a spermiogenesis zavarára, míg a nagyobb
LH-válasz androgén hiányra utal.
GONÁDOK LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKÁJÁNAK EGYSZERŰSÍTETT

ÖSSZEFOGLALÓJA
PRIMER HYPOGONADISMUS SZEKUNDER HYPOGONADISMUS

Központi struktúrák (hypothalamus, hypophysis)
Periféria károsodása (gonádok betegségei)
betegségei
Alacsony perifériás hormonszintek (ösztradiol, Alacsony perifériás hormonszintek (ösztradiol,
progeszteron, tesztoszteron, SHBG) és magas LH, progeszteron, tesztoszteron, SHBG) és alacsony
FSH értékek. LH, FSH értékek.
Életkort, ciklusnapot, esetleges terhességet és gyógyszerszedést (pl. fogamzásgátló)
figyelembe kell venni!

9.5. NÖVEKEDÉS SZABÁLYOZÁSÁBAN

SZEREPET JÁTSZÓ HORMONOK
VIZSGÁLATA
A többi endokrin rendszerhez hasonlóan a növekedési hormon szekrécióját több

hatás képes serkenteni és gátolni. A fontosabbakat az alábbi sémán vázoljuk.
Stimulus
(Stressz, alvás, hypoglykaemia, fizikai aktivitás)
–
Hypothalamus
+ –
IGF Somatosztatin GHRH
– +
–
Hypophysis
Növekedési hormon
Máj, csont és egyéb szövetek
A növekedési hormon szabályzás stimuláló (+) és gátló folyamata (-)
NÖVEKEDÉSI HORMON (GH)

Referenciatartomány: nők <11 µg/l, férfiak <5 µg/l, gyermekeknél 5-15 µg/l
Mérésének indikációja: alacsonynövés differenciál diagnosztikája, hypopi-

tuitarismus, valamint a GH túltermelés bizonyítása (acromegalia, gigantismus,
GH termelő hypophysis-daganat).
A növekedési hormon a hypophysis elülső lebenyében termelődő peptidhormon
(somatotrop hormon, STH). Termelését a növekedési hormont felszabadító hormon
(GHRH) serkenti, míg a szomatosztatin gátolja. A növekedési hormon nagyobb része
kötő fehérjéhez kapcsolódik. A növekedési hormon nagyszámú fiziológiai folyamatot
befolyásol. Hatása egyrészt direkt: inzulin rezisztenciát okozó, lipolízist fokozó, más-
részt indirekt az inzulinszerű növekedési faktor (IGF-1) termelődés és szekréció fokozá-

sával. Elégtelen GH elválasztása törpenövéshez, fokozott termelődése óriásnövéshez,
felnőttkorban akromegáliához vezet. Elválasztása pulzatilis, ezért egyetlen mérési adat
nagyon gyakran félrevezető lehet, ismételt mintavételre van szükség. Minden esetben
a GH-szint mellett célszerű az IGF-1 mérése is, mivel annak koncentrációja a vérben
kevésbé ingadozik.
z GHRH-teszt
A növekedési hormon releasing hormon (GHRH) az adenohypohysisre hatva ser-
kenti a növekedési hormon-elválasztást, ezért a GH-hiány igazolására funkcionális
tesztként használható. Kivitelezése: vénabiztosítás és az alap GH-szint meghatározása,
majd GHRH-injekció (növekedési hormont felszabadító hormon injekció) adása. Ezt
követően a 15. 30. 45. 60. és 90. percben ismételt GH-szint meghatározások.
A teszt értékelése: fiziológiás válasz során a maximális GH-szint >10 µg/l. GH-hiány
esetén, mind alapállapotban, mind a terhelés során szélsőségesen alacsony GH-szint
észlelhető.
z Inzulintolerancia-teszt (ITT)
Az inzulin kiváltotta hypoglykaemia-próba szintén a GH-hiány igazolására használt
funkcionális teszt. Az inzulin hatására bekövetkező hirtelen vércukorszint-csökkenés,
mint stressz stimulus hat a GHRH-GH szekrécióra. Kivitelezése: vénabiztosítás és az
alap GH-szint meghatározása, majd gyors hatású inzulin beadásával hypoglycaemia
indukálása. A hypoglycaemia veszélye miatt a teszt kivitelezése kizárólag csak kórházi
körülmények között történhet. A GH mérés mellett a vércukorszint azonnali kontrollja
szükséges. A hypoglycaemiát jelez, ha a vércukor a kiindulási érték felénél kisebbre
vagy 2,2 mmol/l alá csökken. Az inzulin beadást követően mintavételezés a 15, 30, 45,
60 és 90. percben történik, vércukor, GH és kortizol meghatározásra.
A teszt értékelése: GH-hiány kizárható, ha a GH-szint 10 µg/l fölé emelkedik,
GH-hiány áll fenn, ha a GH-csúcs <3 µg/l. Hypadrenia esetében a kortizolszint nem
emelkedik 140 nmol/l (5 µg/dl) fölé.
z Glükózterheléses-teszt, GH-szint mérésekkel

Glükózterhelésre (OGTT) a vércukorszint emelkedik, amely fokozza az inzulinel-
választást és az IGF-1 szint emelésén keresztül csökkenti a GH-szekréciót. A teszt a
növekedési hormont termelő hypophysis tumor gyanújának igazolására hasznosítható.
Kivitelezése: alap GH-szint és vércukorszint meghatározás, majd per os 75 g glükózt kell
400 ml vízben elfogyasztani a vizsgált személynek. Ezt követően a 30. 60. 90. és 120.
percben vérvétel a GH- és a glükózkoncentráció analízishez.
A teszt értékelése: fiziológiás válasz során a GH-szint 1 µg/l alá csökken. A GH-ter-
melő daganatra a terhelés során a folyamatosan >2,5 µg/l GH-koncentrációk utalnak.
Cukorbetegekben kontraindikált a vizsgálat!

INZULINSZERŰ NÖVEKEDÉSI FAKTOR 1 (IGF-1)

Referenciatartomány: 40 év alatt 180-380 µg/l, 40 év felett 70-200 µg/l
(életkor és módszerfüggő)
Az IGF-1 mérés indikációja: a növekedési hormonhiány vagy túlprodukció

igazolása.
Az inzulin-szerű növekedési faktor (régebbi nevén szomatomedin-C) a májban
növekedési hormon hatására termelődő 70 aminosavból álló egyláncú polipeptid. Az
inzulin és az IGF-1 térszerkezete részben hasonló. A véráramban aránylag magas kon-
centrációban jelen lévő, több hatást mediáló trofikus faktor. Az IGF-1 szint a puber-
táskori gyors növekedés során a legmagasabb, tetőpontját 16-18 éves korban éri el.
Vérszintje nem változik a nap során, ezért mérése a GH meghatározás mellett javasolt.
A hosszabb GH hatást jól tükrözi az IGF-1 vizsgálata.
Alacsony IGF-1 szint:

Centrális hypothalamicus-hypophysealis diszfunkció, GH termelés elégtelen-
séggel.
Izolált GH deficiencia (GHRH receptor defektus, biológiailag inaktív GH képző-
dés).
IGF-1 szintézis primer defektusai.
Emelkedett IGF-1-szint:
Általában növekedési hormon túltermelés mellett szól, acromegaliás betegek-
ben és gigantismusban szenvedő gyermekekben észlelhető. A túlprodukció az
esetek nagy részében hypophysis eredetű.
McCune-Albright-szindróma (fiatalkorban kialakuló kórkép, ami a csontrend-
szert, a bőrt és a nemi fejlődést érintő zavara. Pubertas praecox és acromegalia
uralja a klinikai képet).
Multiplex endocrin neoplasia (MEN-I és MEN II-szindróma).
GH termelő hypophysis-adenóma.
A hypophysis növekedési hormont termelő daganata acromegáliát, a csontosodási
vonalak záródása előtt gigantismust okoz. A felismerését fontossá teszi, hogy a kezelet-
len betegek várható élethossza cardiomyopathia miatt 10 évvel rövidebb, a mortalitás
a populációs átlag háromszorosa. Eredményes kezelés esetén a mortalitás nem külön-
bözik a populációs átlagtól. A diagnózishoz a hypophysis MRI vizsgálat mellett a labo-
ratórium ad értékes információt. A pulzatilis elválasztás miatt a random módon végzett
növekedési hormonszint mérés nem diagnosztikus értékű. Leggyakrabban alkalmazott
teszt a 75 gramm per os glükóz terhelést követő GH-szint és az IGF-1 mérése; utóbbi
szintje a terápia hatásának követésére is alkalmas.

9.6. TOVÁBBI HYPOPHYSIS HORMONOK

VIZSGÁLATA
PROLAKTIN (PRL)
Referenciatartomány: nőknél 3-30 µg/l, terhesség végén és szoptató anyák-
nál 100-150 µg/l, férfiaknál 4-21 µg/l
A prolaktinszint mérés indikációja: nőknél cikluszavarok, galactorrhoea,

infertilitás, férfiaknál hirsutismus, hypogonadismus, impotencia kivizsgálása.
A prolaktin a hypophysis elülső lebenyében termelt peptidhormon. Elsődleges
hatása a női emlőállomány fejlődésének és a tejelválasztásnak a serkentése. Vérszintje
a terhesség 8. hetétől folyamatosan emelkedik.
Emelkedett prolaktinszint:
Prolaktint termelő hypophysis daganatok (prolactinoma, acromegalia).
Hypothalamus és hypophysisnyél léziót okozó betegségek (daganatok és cisz-
ták, üres sella, trauma, sugárkezelés, műtét).
Ectopiás prolactintermelő daganatok (bronchus carcinoma).
Egyéb endokrin és szisztémás betegségek (primer hypothyreosis, polycystás
ovárium szindróma, májcirrhosis, krónikus veseelégtelenség).
Stressz.
Számos gyógyszer hatása (dopamin receptor antagonisták, dopamin szinté-
zist gátlók, opiátok, histamin H1 és H2-receptor blokkolók, imipraminok, kalci-
um-receptor blokkolók, östrogének, antiandrogének).
Csökkent prolaktinszint: hypopituitarismus, dopamin készítmények túladagolása.
Makroprolaktin (MPRL) fiziológiás módosulat, amikor a prolaktin molekula

immunglobulinhoz kötött formában van jelen és biológiailag inaktív. Kórosan magas
prolaktinszintnél a makroprolaktinszint mérést is el kell végezni, mert amennyiben
az összprolaktinszint döntő hányada makroprolaktin, a beteget nem szabad gyógy-
szeresen kezelni (pseudo-hyperprolactinaemia áll fenn). Makroprolaktin gyanú esetén
a mintát polietilén-glikollal (PEG) kell kezelni. A polietilén-glikol az összecsapzódott
prolaktin molekulákat kicsapja, ezek centrifugálással eltávolíthatóak a mintából, majd
a prolaktinszintet ismételten meg kell meghatározni, és azt követően adható ki infor-
matív eredmény.
ANTIDIURETIKUS HORMON (ADH)

Referenciatartomány: 0-2,8 pmol/l
Az antidiuretikus hormonszint mérés indikációja: diabetes insipidus, szérum

és vizelet ozmolalitása közötti inkoherens értékek.
Az antidiuretikus hormon (vazopresszin, régi nevén adiuretin) a hypothalamusban
termelődő peptidhormon és a hypophysis hátsó lebenyében tárolódik. Fő hatásként
gátolja a diurézist, azaz fokozza a víz visszaszívódását és ez által a vizelet koncentrá-
lódását.
Hypophysis hátsó lebenye
– +
Antidiuretikus hormon ECF ozmolalitás emelkedése
Víz megtartása Szomjazás
Keringő térfogat növelése Vízfelvétel
ECF ozmolalitás csökkentése
Pitvari nátriuretikus peptid-szint emelkedés
Az ADH hatás sémája, stimuláló (+) és gátló (-) folyamatok
Emelkedett ADH-szint: inadekvát antidiuretikus hormon szekrécióval járó szind-

róma (SIADH, Schwarz-Bartter betegség), nephrogen diabetes insipidus (akvaporin
vagy az ADH-receptor károsodása), hypadrenia, hypothyreosis, karbamazepin hatás.
A legtöbb, hyponatraemiával járó állapotban fokozott az ADH-kibocsátás. Csökkent
ADH-szint: diabetes insipidus.
Kevés laboratórium méri az ADH-szintet, méréstechnikailag nem egyszerű vizs-
gálat (előzetes extrakciós és/vagy oszlopkromatográfiás mintatisztítás szükséges,
pmol méréstartomány, 125I-jelzésű RIA módszer). Az ADH vizsgálatához a szérum és
a vizelet ozmolalitás mérése is hozzátartozik, a következők figyelembe vételével.
Szérum ozmolalitás emelkedett: >300 mOsmol/kg dehidrációban, hyperglycaemia,
hypernatraemia, alkoholmérgezés, diabetes insipidus. Csökkent szérum ozmolalitás:
<270 mOsmol/kg SIADH, hiperhidráció, hyponatraemia esetén. Vizelet ozmolalitás
emelkedett vizeletretenció, SIADH, májbetegség, szívbetegség esetén és csökkent
hypokalaemia, diabetes insipidus, hyperhidrációs állapotokban.
Megjegyzés: a vasopressin előanyagából képződik a kopeptin. Ez egy 39 aminosav

hosszúságú peptid. Felezési ideje az ADH-nál hosszabb, stabilabb molekula. Ezért az
ADH termelés jelző markereként lehet használni. Myocardialis infarctusban a kopep-
tin-szint lényegesen (és a troponin előtt) emelkedik; ezért a normál kopeptin-szint és
troponin-szint alapján az infarktus kizárható. A laboratóriumi gyakorlatban egy-két
éven belül megjelenhet.

9.7. KATEKOLAMINOK ÉS METABOLITOK

VIZSGÁLATA
A vizsgálat indikációja: paroxizmális, vagy rezisztens magas vérnyo-

más, mellékvesevelő eredetű katekolamint termelő daganat gyanúja,
de a képalkotó eljárással diagnosztizált mellékvese térfoglaló folya-
matok esetén még tünetmentes egyénnél is indokolt. A phaeochro-
mocytoma potenciálisan halálos is lehet.
Katekolaminok szintézise és metabolizmusa
DOPAMIN, NORADRENALIN, ADRENALIN

Pirokatekin szerkezetű (o-dihidroxi-benzol) hormonok. Plazmaszintjüket több
tényező befolyásolja. Mivel rövid a felezési idejük, valamint a katekolamintermelő
daganatok esetén a plazmaszintek pulzatilisek lehetnek, ezért a 24 órás gyűjtött vize-
letből mért szintek informatívabbak. Szokásos vérnyomáscsökkentő szerekkel nem
befolyásolható hipertóniás betegnél javasolt a katekolaminok laboratóriumi vizsgálata.
Amikor a családi kórelőzményben phaeochromocytoma, multiplex endocrin neoplasia
2A, vagy 2B, von Hippel-Lindau-szindróma, neurofibromatosis, vagy glomus caroticum
tumor
8000 szerepel, Szamos
Székesfehérvár, a katekolamin szinteket
utca 127/1. és ürítést is ellenőrizni
/ kellnervzs@gmail.com / kell.
A mérésekhez immunanalitikai teszteket is forgalmaznak, de a legelterjedtebb

meghatározás, amely a dopamin, noradrenalin és adrenalin, illetve metabolitjainak
mérését is lehetővé teszi, a nagy hatékonyságú folyadék kromatográfiás eszköz (HPLC)
elektrokémiai detektorral.
METANEFRIN, NORMETANEFRIN
A metanefrin és a normetanefrin katekol-O-metiltranszferáz katalízissel metile-
zett adrenalin és noradrenalin lebontási termékek. Vizsgálatuk indikációja: megegye-
zik a katekolaminokéval, de specifikusabb és érzékenyebb markerek. A meghatározás
elektrokémiai detektálással történik HPLC elválasztást követően. Egyes adatok szerint
a plazma metanefrin szintje jól korrelál a tumor tömegével, megerősíti a phaeochro-
mocytoma diagnózisát. Katekolamint termelő daganat diagnózisának felállításhoz a
szakmai ajánlás szerint legalább két meghatározás javasolt: metanefrin és katekolamin,
vagy metanefrin és savas metabolit 24 órás gyűjtött vizeletből.
KATEKOLAMINOK REFERENCIATARTOMÁNYAI
KATEKOLAMINOK KONCENTRÁCIÓ PLAZMÁBAN ÜRÍTÉS VIZELETBEN
Adrenalin 0,2–0,5 nmol/l 3–109 nmol/nap
Noradrenalin 0,6–3,8 nmol/l 89–473 nmol/nap
Dopamin < 0,9 nmol/l 420–2610 nmol/nap
Metanefrin – 0,3–1,5 µmol/nap
Normetanefrin – 0,5–1,9 µmol/nap
Vanillin-mandulasav – 10–35 µmol/nap
Homovanillinsav – 8–48 µmol/nap
Gyermekkorban (1-16 év között) a referenciatartomány mintegy fele a felnőttkori

értékeknek.
A laboratóriumi leletek értékelésénél figyelni kell arra is, hogy a koffein, az alkohol,
az amfetaminok emelik a katekolaminszintet. A vanillin-mandulasav és a homovanillin-
sav a katekolaminok lebontási végtermékekei. Ürítésük vizeletben kevésbé informatív.
A vanília, a csokoládé, a banán fogyasztása jelentősen emeli a VMA, HVA szinteket.
Több országban a neuroblastoma előszűrésére még használják a VMA és
HVA mérést.
EMELKEDETT KATEKOLAMINSZINT CSÖKKENT KATEKOLAMINSZINT

Phaeochromocytoma Ortostaticus hypotensio
Egyéb katekolamint termelő tumorok: paraganglioma, Gyógyszerek: adrenerg neuron blokkolók,
ganglioneuroma, chemodectoma, neuroblastoma klonidin, alfa-metil-DOPA, fenotiazinok
Stressz, fizikai megterhelés, fájdalom Autonóm neuropathiák.
Súlyos hipertenzív krízis
Hypovolaemia
Hypoglykaemia
Akut myocardialis infarctus
Pangásos szívelégtelenség
Gyógyszerek: alfa- és béta-adrenerg blokkolók,
vazodilatátorok,
Dr. Kellner teofillin, MAO-inhibitorok
Viola Zsuzsanna
9.8. A LABORATÓRIUMI GYAKORLATBAN

MÉRT EGYÉB HORMONOK
PARATHORMON (PTH)
A PTH-szint mérés indikációja: hypercalcaemia, osteoporosis, vesekövesség,

veseelégtelenség. Sürgősséggel pajzsmirigy-műtét alatt is kérhetik. Koncentrá-
cióját mindig a hozzátartozó szérum kalcium szinttel együtt értékeljük!
A parathormont a mellékpajzsmirigy fősejtjei termelik. Hatásai: a vér kalciumkon-
centrációjának növelése, kalciummobilizálás a csontokból, kalcium visszaszívás foko-
zása a nephronok elvezető csatornáiban, valamint D-vitaminnal együtt a kalcium fel-
szívódásának fokozása.
Parathormon szekréció szabályzási sémája, stimuláló (+) és gátló (-) folyamatok
A PTH lebontása már a vérben kezdődik, ahol az intakt 84 aminosavból álló hor-
mon mellett többféle PTH-fragmentum található. Emiatt az elmúlt évtizedekben a
laboratóriumi PTH-tesztek eredményei nem voltak összehasonlítóak. Mérésre került a
N-terminális PTH, a C-terminális PTH, de jelentős volt a PTH fragmentumok keresztre-
akciója. Napjainkban az úgynevezett „intakt parathormon” (iPTH, 1-84 aminosav szek-
vencia) értékét határozzák meg, ezáltal a mérési eredmények jobban összehasonlítha-
tók. A PTH bomlékony fehérje, a vérvétel hűtött, EDTA-s csőbe történjék!

EMELKEDETT PTH-SZINT CSÖKKENT PTH-SZINT

Primer hyperparathyreosis (emelkedett szérum
Hypoparathyreosis
kalciumszinttel)
Szekunder hyperparathyreosis (csökkent vagy Más eredetű hypercalcaemia: tumor, granuloma,
normális szérum kalciumszinttel) D-vitaminhatás
Tercier hyperparathyreosis
Lehetőség van a primer hyperparathyreosis műtéti megoldásakor (PTH termelő

adenoma) az intraoperatív PTH-szint mérésére, a sebészeti beavatkozás sikerének meg-
ítélésére. Erre a célra speciális eszköz is elérhető: a mérés a műtőben, vagy közvetlen
közelében történhet. A parathormon felezési ideje a keringésben csupán 5 perc, ezért
a műtét során és utána vett PTH-szintek változásából következtetünk az adenoma sike-
res lokalizációjára, vagy sikertelen operációjára (amikor a PTH-szint változatlan marad).
KALCITONIN
A kalcitoninszint-mérés indikációi: elsődlegesen pajzsmirigy-betegségek és

kalciumanyagcsere-zavar részleges kivizsgálása.
A kalcitonint a pajzsmirigy C sejtjei termelik, 32 aminosavból álló peptidhormon,
fő hatása a plazma kalciumszintjének csökkentése, az osteoclastok-aktivitásának szup-
pressziója, valamint a kalcium- és foszfátreszorpció gátlása.
Emelkedett kalcitoninszint: medulláris pajzsmirigy carcinoma (MTC) specifikus
markere. Több száz, akár ezerszeres emelkedés is előfordulhat örökletes endokrin
tumorszindrómák közül. A multiplex endocrin neoplasia 2-es típusa (MEN2) részjelen-
sége. Mérsékelt kalcitoninszint emelkedés C-sejt hyperplasiára jellemző. Medulláris
pajzsmirigy carcinomában kifejezetten alkalmas a terápia monitorizálására, a tumor-
rezidumok, metasztázisok nyomon követésére. Emelkedett a kalcitoninszint továbbá
thyreoiditis, veseelégtelenség, Zollinger-Ellison-szindróma, anaemia perniciosa. Fizio-
lógiásan emelkedett: terhesség (terminus), és kisgyermekek esetén.
A C-sejt hyperplasia megítélésében a stimulációs tesztek érzékenyebbek, mint

a kalcitonin meghatározás önmagában. A betegtől először egy alap vérmintát kell
venni. Ezt követően intravénás kalcium, vagy pentagasztrin injekciót adnak, hogy a
kalcitonin termelést stimulálják. Az ezt követő percekben több mintavétel is történik
a hatás követésére. Korai C-sejt hyperplasiában, vagy medulláris pajzsmirigy carcino-
mában szenvedő betegekben általában nagyon jelentősen emelkedik a kalcitoninszint
e vizsgálat során. Használatos az intravénás kalciuminfúzió is a stimulálásra (15 mg
Ca-glukonát/tskg, 4 órán át), az alapértékhez viszonyítják a 3. és 4. órában mért kalci-
tonin-koncentrációt.
Megjegyzés: a markáns kalcitoninszint-emelkedéssel járó állapotokban a prokal-
citonin szint is magasabb; ezért ilyenkor a prokalcitonin nem alkalmas gyulladásos
markerként való használatra.
Csökkent kalcitoninszint: pajzsmirigy veleszületett hiánya.

A C-peptid, inzulin és glükagon laboratóriumi mérését, referenciatartományait

a „Szénhidrátok vizsgálata” 6.5. fejezetben mutattuk be.
Az endokrinológia területén – számos kiváló magyar kutató közül – a Szegedi Egye-
temen működött két laboratóriumi szakembert emelünk ki: Faredin Imre (1922–1997)
és Morvay József (1926–1987).

10. Tumormarkerek laboratóriumi vizsgálata 353
10. TUMORMARKEREK LABORATÓRIUMI

VIZSGÁLATA
Tumormarkereknek tekintünk olyan, daganatsejtek által termelt specifi-
kus molekulákat, amelyek megjelenése, vagy szintjének változása tumor
jelenlétét, proliferációját, a tumor tömegének változását jelzi. A vizsgála-
tokat szakszerűen kell beépíteni az onkológiai diagnosztikai rendszerbe,
a mért koncentrációk alapján önmagában diagnózis nem állítható fel.
A tumormarkerek laboratóriumi vizsgálata azonban nélkülözhetetlen a
rosszindulatú betegségek monitorozásához.
A rosszindulatú daganatok prevalenciája évről-évre nő. Korai felismerésük, a defi-

nitív diagnózis ideje, a kezelés hatékonysága, nyomonkövetése az egyik legmarkán-
sabb egészségügyi feladat. Ideális segítséget jelentene, ha a tumormarkerek már a
betegség legkorábbi stádiumában jeleznék a daganat jelenlétét, tájékoztatnának az
áttétképződésről. A jelenlegi mérőmódszereknek azonban korlátai vannak, amelyek
a daganatsejtek és a dagant biológiai tulajdonságaival kapcsolatosak. A tumormarker
vizsgálatok költségesek, ezért az igényekhez képest hazánkban az európai átlaghoz
képest kevés számú vizsgálatot végeznek; pedig betegek utánkövetésénél a tumor-
markerek alkalmazásának haszna meghaladja azok bekerülési költségeit.
A normális sejtek átalakulását tumor sejtekké számos fizikai, kémiai és biológiai
tényező okozhatja vagy segítheti elő. A daganatok laboratóriumi eltéréseket csak adott
méret/sejtszám elérése után okoznak.
Klinikailag
kimutatható tumor
Tumormarker
detektálási küszöb
Tumorsejtek száma 10 3 10 6 10 9 10 10 10 11
Tumortömeg 1 g 1 mg 1g 10 g 100 g
A rosszindulatú daganat mérete, növekedése és a tumormarker detektálási lehetősége

354 10. Tumormarkerek laboratóriumi vizsgálata
Tumormarkerek lehetséges típusai
Túlélési idő és tumormarker szintek kapcsolata daganatos betegeknél
KERINGŐ TUMORMARKEREK
A celluláris markerek daganatszövetből mutathatók ki. Ez a patológia feladata.
Jelen fejezetben csak az extracelluláris, keringő tumormarkereket említjük, amelyek
mérése a klinikai laboratóriumi diagnosztikában biztosított. Ilyenek az alábbiak:
Onkofötális antigének: alfa-fötoprotein (AFP), carcinoembrionális antigén (CEA).
Tumorasszociált antigének: carcinoma karbohidrát antigének: CA 125, CA 15-3,
CA 19-9 stb.
Hormonok és alegységeik: humán choriongonadotrop hormon, kalcitonin, stb.
Enzimek, izoenzimek: neuron specifikus enoláz, timidinkináz 1, ALP-izoenzim.
Speciális fehérjék plazmában/szérumban: β2-mikroglobulin, S-100 protein, fer-
ritin.
Metabolitok: szerotonin, 5-hidroxi-indolecetsav.
A keringő tumormarkerek szérum koncentrációját meghatározó tényezők:
Tumor típusa
Tumor tömege, kiterjedése, tumormarker szintézis.
Tumor kapcsolata a keringéssel, a szövet vérellátása, tumormarker szekréció.
Tumorszövet szétesése, terápiás beavatkozások.
Tumormarker katabolizmus, elimináció (vese-, májfunkció).
Tumormarkerként legtöbb esetben fehérje természetű vegyületeket mérünk,

amelyek a vérben kis mennyiségben, nyomokban lehetnek jelen. A tumormarkerek
egy része antigén, ami poszttranszlációs módosulás eredménye. Például jelentősen
változik a glikoziláció mértéke az úgynevezett mucinoid antigének esetében: ilyen a
CA 125, CA 15-3, CA 19-9, stb.
Megjegyzés: Az „antigén” terminológia a tumormarkerek meghatározása miatt
alakult ki, mivel mérésük általában monoklonális antitestekkel történik.
A tumorra specifikus anyagok kimutatása során szinte minden esetben jelzéses
immunanalitikai eljárásokat alkalmaznak a laboratóriumok (EIA, FIA, LIA, stb.), amelyek
elveit az előző fejezetben már vázoltunk. A vizsgálatokhoz antigén specifikus mono-
klonális antitestek használatosak.
A daganatos betegek követésében mindig annyiféle markert monitoroz-

zunk, amennyi az adott betegségre jellemző. Lényeges, hogy még a terápia meg-
kezdése előtt is meghatározzuk az adott markereket, mint viszonyítási értéket.
A tumor markerek sikeres alkalmazásának feltétele, hogy a gyógyító orvos

rendelkezzen azzal a tudással, amely alkalmassá teszi, hogy optimális tumormar-
ker kombinációt kérjen a laboratóriumtól és a kapott eredményeket, leleteket
adekvát információértékkel interpretálja. A tumor markerek legracionálisabb
alkalmazási területét a kezelés után (műtét, sugár- és/vagy kemoterápia) vég-
zett vizsgálatok jelentik. A reziduális tumor, a recidíva, a metasztázis felismeré-
sének segítése elsőrendű feladat. A molekuláris biológia, genetika fejlődése a
tumor markerek területén is indokolja a rutinszerű alkalmazást (proto-oncogé-
nek, tumor szuppresszor gének, DNS-javító gének vizsgálata), különösen családi
halmozódást mutató rosszindulatú folyamatoknál.

10.1. KERINGŐ TUMORMARKEREK ÉS

JELLEMZŐIK
ALFA-FÖTOPROTEIN (AFP)
Az alfa-fötoprotein 7% szénhidrátrészt tartalmazó glikoprotein, felezési ideje

5 nap. A korai embriogenezisnél először a szikzacskóban, majd a magzati májban szin-
tetizálódik, maximális képződése a 14-20. terhességi hét között van. Az anyai szérum-
ban a terhesség 35-38. hetében mérhető a legmagasabb szint. Születést követően
az alfa-fötoprotein szintézis minimális, de szérumban a szintje az első hónapokban
akár 1000 µg/l érték is lehet. Az alfa-fötoprotein a csirasejtes és máj daganatok mar-
kere. Heréből kiinduló teratomák esetén is jelentősen emelkedhet, ez utóbbi esetben
a humán choriongonadotrop hormon, mint kiegészítő tumor marker szintje támpontot
ad a kezeléseknél. Tumormentes állapotban AFP emelkedés fordul elő májbetegségek-
ben: alkoholos hepatitis, máj-cirrhosis, akut vírus hepatitis esetén.
Az alfa-fötoproteint a várandós nők vizsgálatánál, velőcső záródási rendellenes-
ségek, a Down-kór és a 18 triszómia egyik szűrőtesztjeként is mérik a laboratóriu-
mok. A vizsgálat általában anyai szérumból, ritkán a magzatvízből is történik. Az alfa-
fötoprotein értékét a terhességi hétre specifikus referenciatartomány medián értéké-
hez viszonyítva adják meg (MoM: Multiple of the Median). Az utóbbi évtizedben az
ultrahang diagnosztika fejlődésének köszönhetően a terhességi AFP mérések jelentő-
sége visszaszorult.
CARCINOEMBRIONÁLIS ANTIGÉN (CEA)

Az embrionális fejlődés során, mint sejtfelszíni antigén képződik, felnőtt korban

minimális a szintézise. A CEA glikoprotein, felezési ideje szérumban 1-2 hét. Az egyik
legrégebben alkalmazott tumormarker. Különböző elsődleges tumorokban és meta-
stasis esetén a lokalizációtól függően változik a CEA szenzitivitása. Jóindulatú beteg-
ségekben szintje általában nem haladja meg az 5-10 µg/l értéket. Áttétes végbél-,
vastagbél-carcinománál magas koncentrációban mérhető. Tüdő- és emlőtumor eseté-
ben is alkalmazható marker. A CEA mérhető vizeletben is hólyagrákban. Liquorban az
emelkedett érték az agyi áttétet jelzi. Permanensen magas CEA-szint radikális műtétet
követő reziduális tumorra utal. Metastasis jelenlétére hívja fel a figyelmet, amikor a a
műtét után normalizálódó CEA szint hirtelen növekedést mutat.
CA 15-3 (EMLŐTUMOR ANTIGÉN)

Referenciatartomány: <25 kU/l
A karbohidrát antigén 15-3 nagyméretű, 400 kDa molekulatömegű mucinoid típusú

glikoprotein, felezési ideje 5 nap. Fiziológiásan szecernáló epithel sejtekben, illetve a
szekrétumokban fordul elő. Az emlőrák korai, tünetmentes szakaszában a tumor fel-
ismerésére nem alkalmas kismértékű szenzitivitása miatt. Hasznosítható különböző

stádiumú emlőrákokban, áttétek és relapszus kimutatására. Javasolt a CEA és a CA 15-3
együttes meghatározása emlőtumoros betegeknél.
CA 125 (OVARIALIS ANTIGÉN)

A CA 125 membrán glikoprotein, szintézisét a mucin 16 gén regulája. Fiziológiásan

számos szervben előfordul: ovárium, hasnyálmirigy, epehólyag, gyomor. A szerózus
és differenciálatlan ovárium carcinomák egyik markere, bár endometritisben is emel-
kedhet a szintje. Tüdőrák esetén is javasolt a mérése. A téves pozitív esetek száma
benignus elváltozásoknál 5-10%, egészséges kontroll csoportban 1%. A CA 125 jól
alkalmazható a betegség monitorozására, illetve a terápia követésére. Progresszió való-
színűsíthető, amikor a CA 125-szint tartósan 100 kU/l érték felett marad és/vagy a két
egymást követő mintavétel alapján 50%-os koncentráció növekedést mutat.
HUMAN EPIDIDYMIS PROTEIN-4 (HE4)

Referenciatartomány: nők premenopausában <70 pmol/l, postmenopausa-
ban <140 pmol/l
A human epididymis protein-4 a proteáz gátló mellékhere szekretoros fehérje

előanyaga. A spermiumérésben, védekező rendszerben van szerepe. Normál szöve-
tekben csak kis mennyiségben expresszálódik, viszont petefészekrákban jelentősen
megnő a szérumban mérhető szintje. Az ovárium carcinoma világszerte gyakori;
4-9/100 000 nő. A CA 125 tumormarkerrel együtt a HE4 szintjét határozzák meg az
ovárium carcinoma valószínűségének az értékelésére. Az úgynevezett „ROMA-inde-
xet” (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) a HE4- és a CA125-koncentrációja alapján
egy algoritmussal számolják, és ez alapján adják meg a petefészekrák kockázatát.
CA 19-9 (GASZTROINTESZTINÁLIS ANTIGÉN)

A CA 19-9 molekula normálisan a Lewis-A vércsoportú pozitív antigenitású egyé-

nekben található. A CA 19-9 a hasnyálmirigy carcinoma markere. A CA 19-9 mérés segít
a hasnyálmirigyrák és a pancreatitis elkülönítésében. Emelkedett értéket mutathat cho-
lestasis és néhány autoimmun betegségben is. Egyéb rosszindulatú folyamatoknál,
mint gyomor-, vastagbél carcinomák, a CA 19-9 meghatározás gyengébb érzékeny-
séggel bír.
CA 72-4 (GASZTROINTESZTINÁLIS ANTIGÉN)

A CA 72-4 szintén glikoprotein, felezési ideje 4-6 nap. Colorectalis, gyomor-, ovari-
alis- ,méh-, emlő- és nem kissejtes tüdő adeno-carcinomákban gyakori kérés a megha-
tározása. Gyomorrák esetén nagyobb a mérés szenzitivitása és specificitása. Összeha-
sonlítva a CEA, vagy a CA 19-9 méréssel, a CA 72-4 szintek jobban korrelálnak a gyomor
carcinoma stádiumaival. A CA 72-4 posztoperatív monitorozásban is megbízhatóan
jelzi a betegség esetleges kiújulását.
80
70 Műtét
60
CA 72-4 szint kU/l
50
40
30
20
10 Recidíva
0
0 2 4 6 8 10 12
Hónapok
Recidíva jelzése posztoperatív gyomorrákos betegnél
SZÖVETI POLIPEPTID ANTIGÉN (TPA)

Referenciatartomány: <90 U/l, vizeletben <500 U/l
A szöveti polipeptid antigén citokeratinok keveréke. A tumorsejtek membránjában

termelődik, fokozott sejtproliferáció jelzője. Univerzális tumorasszociált antigénnek is
tekinthető. Felezési ideje csupán egy nap, ebből következően gyorsan és érzékenyen
jelzi a tumoros folyamatok változását. Elsősorban emlő-, tüdő-, gastrointestinalis és
urogenitalis rákok gyanúja esetén vizsgálják egyéb markerekkel kiegészítve. Önálló
alkalmazása csak olyan esetekben javasolt, ahol más specifikus marker nem áll rendel-
kezésre, például hólyagrák esetén. A TPA meghatározható vizeletből is.
PROSZTATA SPECIFIKUS ANTIGÉN (PSA)

A prosztata specifikus antigén szerinproteáz típusú glikoprotein, a prosztata epi-

thel sejtjei termelik és szecernálják a szeminális folyadékba. Felezési ideje 1-2 nap.
Szérumban mérhető szintje emelkedik prosztata-hypertrophiában és prosztata-car-
cinomában. Megbízhatóbb biomarker, mint a néhány évtizeddel korábban alkalma-
zott prostata specifikus savas-foszfatáz mérése. A prosztata specifikus antigén egyéb
vizsgálatokkal kiegészítve segítséget ad a tünetmentes prosztatarák kimutatására is.
A prosztata manipulálása, például a digitális rectális vizsgálat, cisztoszkópia, rekto-
szkópia, ejakuláció vagy akár kerékpározás is átmeneti PSA emelkedést okozhat, ezért
a vérvételnek ezek előtt kell megtörténnie.
A laboratóriumok külön értékelik a „szabad PSA” és a „totál PSA” mennyiségét.
A fPSA/tPSA arány meghatározását akkor kérik, ha az össz PSA-szint 4-10 µg/l közötti.
Dr.AKellner
fPSA/tPSA hányadost hasznosítják a differenciál diagnosztikában. Normál esetben
Viola Zsuzsanna
ugyanis a prosztata specifikus antigén nagyobb része fehérjéhez kötött, ez a frak-

ció magasabb prosztatarák esetén. A fPSA/tPSA arány értéke egészségeseknél 0,19-
0,25 (19-25%). Prosztata hyperplasiában az fPSA/tPSA arány általában magasabb, mint
prosztata carcinomában. Megjegyzés: a mintában állásban az fPSA szint csökken (a
PSA fehérjéhez kötődik); ezért 2 órán belül le kellene mérni. Mivel ez a gyakorlatban
nehezen kivitelezhető, az újabb ajánlásokban az fPSA szintnek kisebb a szerepe.
NEURON SPECIFIKUS ENOLÁZ (NSE)

A neuron specifikus enoláz a glikolízis egyik enzime. A 2-foszfoglicerátot alakítja

át foszfoenol-piruváttá. Minden sejt citoplazmájában előfordul. Egyes dimer formái
döntően idegsejtekben és neuroectoderma sejtekben fordulnak elő. A neuroendokrin
differenciálódással járó tumorok, feltehetően a fokozott sejtdestrukció következmé-
nyeként, jelentős mennyiségű neuron specifikus enoláz enzimet választanak ki a vérbe.
A neuron specifikus enoláz meghatározás jelentősége a neuroblastoma és a kissejtes
tüdőrák nyomon követésénél van, hasznos paraméter a reziduális tumorok felisme-
résében. Figyelembe kell venni, hogy neuron specifikus enoláz nagy mennyiségben
található vörösvértestekben is. Ezért fontos, hogy az NSE mérésnél centrifugálással a
szérum és az alakos elemek elválasztása a mintavétel után 1-2 órán belül megtörténjék.
S-100 PROTEIN
Referenciatartomány: <0,15 µg/l
Az S-100 protein kalciumkötő kapacitással rendelkező astroglia eredetű fehérje,

amely többféle konformációban található gliasejtekben, Schwann-sejtekben, valamint
harántcsíkolt izmokban. Nevének eredete: a fehérje 100 százalékban oldódik ammó-
nium-szulfát oldatban, neutrális pH-n (soluble). Az S-100 proteinszint érzékenyen jelzi
a központi idegrendszer károsodásait, tumormarkerként hasznosítható egyes elsődle-
ges és áttétes daganatokban: neurinoma, astrocytoma, glioblastoma, meningeoma,
valamint a melanoma monitorozásában. Liquorban az S-100 protein koncentrációja
lényegesen magasabb (1-2,5 µg/l), mint a szérumban.
Az S-100 proteinszint szoros összefüggést mutat a melanoma klinikai stádiumával
és prognosztikai jelzőként alkalmazható.
FERRITIN
Referenciatartomány: férfiaknál 23-360 µg/l, nőknél 11-240 µg/l
A ferritin elsősorban a májban, lépben, csontvelőben található, az intracellulá-

ris vastárolásban jelentős fehérje. Tumoros sejtekben a szérum ferritinszint jelentős
emelkedése egyrészt a megváltozott vas-metabolizmusra, másrészt a neopláziás sej-
tek ferritin szekréciójára vezethető vissza. Elsősorban akut leukaemiánál, Hodgkin-
lymphomában, valamint tüdő-, kolon- máj-, prosztatarákban mérik tumormarkerként
a ferritin-koncentrációt.
β2-MIKROGLOBULIN (β2-M)
A fehérjék vizsgálata fejezetben már említettük a β2-mikroglobulint. Testnedvek-

ben (szérum, vizelet, nyál, liquor) alacsony koncentrációban fordul elő szabad, vagy
hisztokompatibilis leukocyta antigénhez kötött formában. Tumoros szövetben foko-
zott a szintézise. Elsősorban malignus lymphoma és myeloma multiplex markereként
használatos. A tumort kísérő gyulladás, illetve a környező szövetek roncsolódása miatt
is emelkedhet a β2-mikroglobulin szintje a szérumban. A szérumban mért koncentrá-
ció értékelésénél figyelembe kell venni a glomerulus filtrációs rátát, mert a β2-mikro-
globulin 98 százalékban a vesén keresztül eliminálódik.
TIMIDINKINÁZ (TK)
Az enzim a deoxi-timidin foszforizációját katalizálja. A timidinkináz-1 izoenzim

aktivitása a sejtciklust követi, így az aktívan proliferáló- és tumorsejtekben nagyobb
mennyiségben található. A timidinkináz gyors degradációja miatt normális sejtosz-
tódás során nem kerül be a szérumba. Egészséges egyénekben a szérumban mért
TK1-aktivitás nagyon alacsony. Legkifejezettebb változás hematológiai kórképekben
figyelhető meg. A timidinkináz 1 elsősorban a Hodgkin-, a non-Hodgkin lymphoma,
az akut és krónikus leukaemia, és a myeloma elleni kezelés hatékonyságának megíté-
lésére használható önállóan, vagy más tumormarkerrel kombinálva. Aktivitása néhány
vírusfertőzésben is emelkedhet: herpes simplex vírus, cytomegalovírus, HIV.
THYREOGLOBULIN (Tg)
A thyreoglobulin a pajzsmirigy acinusaiban található homodimer glikoprotein,

amelyben a szintetizált pajzsmirigy hormonok, illetve azok prekurzorai lokalizáltak.
Pajzsmirigyrákos betegek jelentős részénél emelkedett thyreoglobulinszint mérhető
a szérumban. A Tg-szint mérése jó hasznosítható a műtét utáni nyomon követésben.
Thyreoidectomia után 1,5-2 napos felezési idővel kell számolni. A teszt szenzitivitása
magas a differenciálódott pajzsmirigy-tumorokban. Nem differenciálódott thyroid
tumor esetén a thyreoglobulin mérés szenzitivitása és specificitása nem kielégítő, mivel
más szerkezetű thyreoglobulin szintetizálódhat. Az emelkedett thyreoglobulinszint és
a medulláris carcinoma között nem tapasztaltak összefüggést.
HUMÁN CHORIONGONADOTROP HORMON (β-HCG)

Referenciatartomány: férfiaknál <2 U/l, nem terhes nőknél <4 U/l,
postmenopausaban <7 U/l
A humán choriongonadotrop hormon a placenta által termelt szialo-glikoprotein,

ami α- és β-láncot tartalmaz. Az α-lánc analógiát mutat a luteinizáló hormonhoz. Spe-
cifikus a β-lánc, ezért több helyen jelölik β-HCG-nek. A humán chorialis gonadotropin
elnevezés is elterjedt. Amennyiben koncentrációja a plazmában terhességtől függetle-

nül emelkedik, akkor abnormális trophoblast szövetre, vagy ectopiás hormontermelő
tumorra kell gondolni. A humán choriongonadotrop hormon a chorion carcinoma
érzékeny markere. Emelkedhet a β-HCG szint gyomor-, máj-, vese- és mamma carci-
noma esetén is. Alfa-fötoprotein méréssel kiegészítve vizsgálata ajánlatos a nem-semi-
noma típusú here tumorok beosztásában és követésében.
SZEROTONIN ÉS 5-HIDROXI-INDOLECETSAV (5-HIAA)

Referenciatartomány: szerotonin plazmában 0,3-1,1 µmol/l,
5-HIAA vizeletben 10-50 µmol/nap
A szerotonin és az 5-hidroxi-indolecetsav, mint karcinoid tumormarkerek a bél

enterokromaffin sejtjeiből származnak. A vazoaktív aminok a tumorból a keringésbe
történő kiszabadulása eredményezi a carcinoid-szindrómát. Neurotranszmitter funk-
ciójú szerotonin a triptofán reakcióútban keletkezik, metabolitja az 5-hidroxi-indol-
ecetsav határozható meg vizeletben. Keletkezésének sémája: triptofán → 5-hid-
roxi-triptofán → szerotonin (5-hidroxi-triptamin) → 5-hidroxi-indolecetsav.
CHROMOGRANIN-A (CgA)
A chromogranin-A a neuroendokrin sejtek szekretoros granulumaiban található

fehérje, együtt szecernálódik a hormonokkal. Szintje jelentősen emelkedik carcinoid
tumorok, neuroblastoma, phaechromocytoma, kissejtes tüdő carcinoma esetén. Gya-
kori viszont az álpozitív eredmény veseelégtelenségben, vagy protonpumpa gátló
gyógyszerek szedése esetén. A vizsgálat előtt egy héttel a gyógyszer szedését fel kell
függeszteni.
KALCITONIN
A kalcitonin szérumkoncentrációja a medullaris pajzsmirigy carcinomák esetén ad

információt, de szintje emelkedhet emlőrák esetén is az ectopiás szekréció miatt, vala-
mint csontmetasztázisnál. Jól hasznosítható marker a medullaris carcinoma miatt ope-
rált betegek követésében. Amikor szérumban a kalcitoninszint a műtét után több mint
fél év után is emelkedett értéket mutat, az reziduális betegséget jelez. A kalcitonin és
a CEA-szint emelkedési üteme a folyamat aktivitásának ütemét tükrözi.
Megjegyzés: magas kalcitonin-szintű betegeknél a prokalcitonin szint nem alkal-
mas a gyulladás kimutatására, monitorozására.

ADRENALIN, NORADRENALIN, DOPAMIN, VANILLIN-MANDULA-

SAV, HOMOVANILLINSAV
Phaeochromocytomában és neuroblastomákban értékes ismeretet ad a szérum
és a vizelet katekolaminok koncentrációja: dopamin, noradrenalin és adrenalin, illetve
ezek lebontási termékei: vanillin-mandulasav (VMA) és homovanillinsav (HVA). Rész-
letesebben az endokrin rendszer laboratóriumi vizsgálatánál mutattuk be ezeket a
paramétereket a 9.7. fejezetben.
JAVASOLT TUMORMARKEREK ÉS KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOK

TUMOR/CARCINOMA JAVASOLT MARKEREK KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOK
Cervix, uterus CA 125, CEA, TPA, CA 19-9, β-HCG, CRP
Chorion HCG/β-HCG Progeszteron
Colorectalis tumor CEA, CA 19-9, TPA CA 125
Csont szarkóma ALP-izoenzim, TPA, CEA, PTH
Emlő CA 15-3, CEA, TPA Ferritin, β-HCG, CRP
Gastrinoma Gasztrin
Glucagonoma Glükagon
Gyomor CA 72-4, CA 19-9, CEA TPA, Gasztrin, Ferritin
Hasnyálmirigy CA 19-9, TPA, CEA Gasztrin, Glükagon
Here AFP, β-HCG NSE
Húgyhólyag TPA, CEA CRP
Hypophysis β-HCG, ACTH, Prolactin FSH, LH, TSH
Inzulinoma Inzulin C-peptid
Carcinoid Szerotonin 5-HIAA
TPA, Paraproteinek, áramlási
Lymphogén, myeloid rendszer TK, Ferritin, β2-mikroglobulin
citometria (FACS)
Máj AFP, CEA, CA 125 CA 19-9, AST, ALT, Ferritin
Melanoma Ferritin, S-100, HVA
Mellékvesekéreg Kortizol Androgének, ösztrogének
Neuroblastoma NSE, Katekolaminok CgA, VMA, HVA
Nyelőcső CEA CA 19-9
Pajzsmirigy Tg, Kalcitonin, CEA, NSE TPA
Petefészek HE4, CA 125, CA 72-4 TPA, CEA, β-HCG, AFP
Adrenalin, noradrenalin,
Phaeochromocytoma CgA, VMA, HVA
metanefrin, normetanefrin
Prosztata PSA CEA, TPA, Ferritin
Tesztikuláris és ovariális eredetű Ferritin, CEA, TPA, PRL,
AFP, β-HCG
csírasejtes tumorok Ösztradiol
Tüdő, hörgő NSE, CEA, TPA, CA 72-4 Kalcitonin, Ferritin
Vese EPO, renin CEA, TPA, CA 19-9

Csak a tumormarker eredmények alapján diagnózis nem állítható fel.

Kicsi az esély arra, hogy korai stádiumban a laboratórium kimutassa a malignitást.
A keringő vérben történő kihígulást miatt kritikus tumorsejt mennyiség kell a megbíz-
ható detektáláshoz; ez körülbelül néhány millió sejtet jelent, 1-10 mg mennyiségben.
Több daganatféle esetén nem rendelkezünk jelzőmolekulákkal.
Vannak tumormarker-emelkedést nem okozó esetek, illetve nem malignus beteg-
ségekben is lehet átmeneti álpozitivitás.
KÓROS TUMORMARKER ÉRTÉKEK KLINIKAI KORRELÁCIÓ NÉLKÜL
LEHETŐSÉG TEENDŐK
Preanalitikai/analitikai hiba A vizsgálat ismétlése.
További laboratóriumi vizsgálatok, mint a gyulladásos paraméterek,
Nem malignus betegség
májfunkció, vesefunkció értékelése.
Malignus betegség Multi parametrikus tumormarker vizsgálat.
szubklinikai stádiumban Szoros követés, onkológiai vizsgálat.
Kórelőzmény, azaz kideríteni, hogy volt-e állatharapás,
Egyéb faktorok
immunszcintigráfia, transzfúzió vagy immunterápia. Módszerváltás,
(heterofil antitestek)
heterofil antitestre nem érzékeny módszer használata.
A tumormarkereket általános szűrésre nem tartják alkalmasnak.

Néhány esetben kivétel lehet, mint aktív beteg felkutatása tünetmentes rizikó cso-
portokban. A rizikó csoportokban van csak létjogosultsága az általános szűrővizsgá-
latnak.
Több országban javasolják prosztatarák szűrésére az ötven év feletti férfiaknál a
PSA és a digitális rectális vizsgálatot.
Postmenopausás nők esetében, akiknél a képalkotó módszerek kismedencei tér-
foglaló folyamatot jeleznek, javasolt a CA-125 és/vagy HE4 meghatározás elvégzése.
Gyanús határértékeknél részletes onkológiai vizsgálat szükséges.
Magas vérnyomású gyermekeknél neuroblastoma gyanúja esetén indokolt a kate-
kolaminok szintjének és a neuron specifikus enoláz-aktivitásának meghatározása.
A terápia, az állapotkövetés és a prognózis az a terület, ahol a tumormar-

kerek leghasznosabb információt adják monitorozó jelleggel. Célzottan kivá-
lasztott tumormarker rendszeres laboratóriumi mérése több héttel vagy akár
hónappal a klinikai tünetek megjelenése előtt jelezheti a tumor kiújulását, akti-
vitásának változását.
Tumormarker vizsgálatok ajánlott gyakorisága beteg követésnél:

Műtét, illetve minden kemo-, hormon-, vagy sugárterápia előtt, azaz mindig
legyen kiindulási, vonatkoztatási szint.
Műtét után és kemo-, hormon- és sugárterápia megkezdése után 2-10 nappal,
a mért tumormarker felezési idejétől függően. Ezt követően az első 3-6 hónap-
ban havonta, az 1-2 évben negyedévente, 3-5 évben félévente, ezután évente.
Recidíva, vagy metasztázis gyanújánál, vagy amikor a klinikai kép változik.
Terápiaváltás előtt.
Új stádium besorolásánál.
Két-három héttel azt követően, hogy a tumormarkerek szintje emelkedik, vagy
kóros értéket mutat.
Megjegyzés: A tumormarkerek jelentős részénél a kapott eredmény módszer-

függő. Ezért törekedni kell arra, hogy egy adott betegnél a monitorozás mindvégig
ugyanazzal a módszerrel történjen. Módszerváltás esetén a laboratóriumnak a két
módszert össze kell hasonlítnai, ill. tájékoztatnia kell a klinikust.

11. Terápiás gyógyszerszint követés és klinikai toxikológiai vizsgálatok 365
11. TERÁPIÁS GYÓGYSZERSZINT

KÖVETÉS ÉS KLINIKAI
TOXIKOLÓGIAI VIZSGÁLATOK
A terápiás gyógyszerszint követés (Therapeutic Drug Monitoring, TDM)
a laboratóriumi vizsgálatoknak az a területe, amely a testnedvek gyógy-
szerszint mérését biztosítja. Célja a gyógyszeres terápia eredményessé-
gének javítása. Jelentőségük azon alapszik, hogy a farmakológiai hatás
jobban korrelál a vérplazmában mért gyógyszer-koncentrációval, mint a
beadott adaggal, illetve azonos dózis más-más vérszintet eredményez az
egyes betegekben.
A TERÁPIÁS GYÓGYSZERSZINT MONITOROZÁS

INDIKÁCIÓI
A személyre szabott gyógyszerelés, melynek révén rövidebb idő alatt a legkisebb
toxikológiai kockázat mellett elérhető a csúcsértékű farmakológiai hatás. Segítségével
a túl-, és az aluldozírozást is elkerülhetjük, ugyanakkor a már jól beállított gyógyszer-
szintet a kívánt ideig állandósíthatjuk. Biztonságot nyújt a beteg és a klinikus számára
egyaránt. Csökkenthető a beteg gyógyszerterhelése, iatrogén ártalmak, a nemkívána-
tos gyógyszer-mellékhatások előfordulása. Kimutatható, hogy szedi-e a beteg a gyógy-
szert. A monitorozás által felügyelt gyógyszer felhasználás következtében mérsékelhe-
tők a költségek is.
A gyógyszeres terápia egyszerűsített folyamatsémája
Egy gyógyszer használatának és hatásának erősségét több tényező befolyásolja:

gyógyszerbevétel korrektsége, felszívódás, megoszlás a szervezetben, metaboliz-
mus, lebontás, kiválasztás, célszövet érzékenysége, egyéb gyógyszerek hatása. Ezért
a gyógyszerhatás erőssége nincs szükségszerűen közvetlen kapcsolatban a vérben
mérhető gyógyszerszinttel, az összefüggés viszont lényegesen szorosabb, mint a felírt
dózissal. A mért gyógyszerszint a szisztémás keringésben jutó dózist tükrözi és ez már
jól értékelhető tájékoztatást ad a gyógyszeradag azon hányadáról, amely biológiai
hatást képes kifejteni a szervezetben.
366 11. Terápiás gyógyszerszint követés és klinikai toxikológiai vizsgálatok
A gyógyszerszint követés különösen az alábbi esetekben indokolt.

Amikor a gyógyszer terápiás tartománya szűk, azaz kicsi a különbség a terápiás
és a toxikus hatást kiváltó koncentrációk között. Például antiepileptikumok,
szívglikozidok, aminoglikozid antibiotikumok, neoplasztikus gyógyszerek.
Veszélyes toxicitás, vagy gyanúja áll fenn az adott gyógyszer alkalmazásánál,
például lítium.
Életet veszélyeztető állapotról van szó, például szervtranszplantáció után
immunszuppresszánsok.
Akkor, ha rossz a korreláció a gyógyszer dózis és a hatás között, dózistól függet-
len a kinetika és jelentősek az inter-individuális farmakokinetikai különbségek,
például az antiepileptikumok egyes típusainál.
Amikor a hatás mérésére nincs megfelelő klinikai módszer, vagy nincs terápiás
válasz, például véralvadásgátlók, antidiabetikumok, hormonkészítmények.
Aktív metabolit hatást, vagy gyógyszerkölcsönhatást feltételezünk, például tri-
ciklusos antidepresszánsok.
Máj-, vagy vesebetegségekben egy gyógyszer eliminációja lényegesen las-
súbb, ezáltal ugyanazon adagja nagyobb és hosszabb időtartamú hatást ered-
ményez.
A beteg együttműködésének (compliance) ellenőrzésére.
Az alkalmazott dózison kívül a gyógyszerszintet befolyásoló tényezők.
A gyógyszer felszívódásának sebessége, amely függ az alkalmazás módjától:
intravénás, intramuszkuláris, orális, nyálkahártyán vagy bőrön keresztül. Egyéni
különbségek előfordulhatnak. Nem elhanyagolható a bélhámsejtekben talál-
ható enzimek aktivitása sem, előfordulhat fokozott gyógyszer lebomlás a bél-
ben.
A gyógyszer megoszlása a szövetekben, valamint a vízterekben. Ez függ a
gyógyszer vízoldékonyságától, valamint attól, hogyan kötődik a fehérjékhez.
A beteg zsírszövetének és izomszövetének aránya valamint egyéb gyógyszerek
befolyásolhatják ezt a folyamatot.
A gyógyszer szervezetben történő kémiai átalakulása, metabolizmusa. A gyógy-
szerek biotranszformációja szempontjából – amely nagyrészt redoxi reakció –
kiemelt jelentőségű a máj, ahol legnagyobb a citokróm P450-enzimek kataliti-
kus tevékenysége. A CYP3A4, CYP2D6 és a CYP2C a leggyakoribb P450 izoforma
az ember gyógyszer metabolizmusában. Lehetséges a CYP-enzimeket kódoló
gének genetikai polimorfizmusának vizsgálata is, amely alapján megítélhető
a beteg gyógyszertűrő képessége. Az úgynevezett „gyengén metabolizáló”
egyéneknél még a szokásos terápiás adag esetén is előfordulnak gyógyszer
mellékhatások, toxikus tünetek. A kaukázusi populációban a „gyengén meta-
bolizálók” aránya 15% körüli. Ismertek „ultrarapid” metabolizáló személyek is
ahol számos gyógyszer a terápiás adagban hatástalanná válhat, például a pszi-
hoaktív vegyületek a CYP2D6 gének duplikációja, vagy amplifikációja miatt.
A redoxi reakció mellett további gyógyszer metabolizmusok: hidrolízis, konju-
gáció endogén vegyületekkel, aktív, vagy inaktív metabolitok képződése.
Multidrog rezisztencia (MDR) olyan elemi sejtfunkció, amely egyidejűleg hoz
létre rezisztenciát sokféle típusú gyógyszerrel szemben. Jelenleg is fő kutatási
terület a sejtfelszíni, gyógyszert elimináló fehérjék expressziójának vizsgálata.
Fontos szerepet játszik a gyógyszer és metabolitjainak eliminációja, amit első-

sorban a vese állapota, a glomerulus filtráció mértéke (GFR-értéke) befolyá-
sol. Néhány gyógyszer kifejezetten vesekárosító: ciszplatin készítmények, ami-
no-glikozid típusú antibiotikumok.
A gyógyszerekkel szembeni egyéni választ számos tényező határozza meg a
már említett örökléstani tényezők mellett: nem, életkor, egyéb gyógyszerek,
táplálkozás, testtömeg, életmód, dohányzás, alapbetegség.
A mintavétel időpontja, amely meghatározó tényező.
Gyógyszer-metabolizmus sémája
z A mintavétel megfelelő időzítése a hatékony terápiás gyógyszerszint köve-

tés feltétele!
„Völgykoncentráció”, vagy „mélykoncentráció” alatt értjük a következő dózis
bevétele előtt levett vérminta mérésekor kapott koncentrációt (C0 – pre-dose).
Krónikus betegség terápiájánál alkalmazható, aránylag jól reprodukálható.
„Csúcskoncentráció” a beadás után kialakuló maximális gyógyszerszint (Cmax).
Ez változó és időben sokszor nehezen megjósolható, valójában csak sorozatos
mintavétellel határozható meg. A gyakorlatban az adott gyógyszer esetében
kapott korábbi mérési eredmények, vagy a szakirodalomban közölt adatok
alapján becsült idő (a csúcskoncentráció eléréséhez szükséges idő, tmax) eltelté-

Egyensúlyi-koncentráció (Cst) szemléltetése. Gyógyszerbevitel
hat óránként
vel történjék a mintavétel. A csúcskoncentráció szükséges a toxicitás diagnózi-

sának megerősítéséhez is.
„Átlagos egyensúlyi koncentráció” (Css – steady state) valószerű tájékoztatást ad
az optimális adag beállításához, kivéve, ha mérgezés gyanúja forog fenn, vagy
gyorsan változó állapottal találkozunk.
A TERÁPIÁS GYÓGYSZERSZINT KÖVETÉS MÓDSZEREI

A terápiás gyógyszerszint mérés laboratóriumi módszertana széles skálán mozog,
az újabb módszertani lehetőségek bevezetésével évről-évre jelentősen változik. Nagy
hatékonyságú folyadék kromatográfiával (HPLC), illetve ehhez kapcsolt tömegspekt-
rométerrel a gyógyszer mellett metabolitokat is mérhetünk. Elterjedtek az EMIT, ELISA,
FIA, LIA, FPIA elven működő immunkémiai analizátorok. Az immunoassay módszerek-
nél gyártótól függően a metabolitok kisebb-nagyobb keresztreakciójára számíthatunk.
Ez kis mértékben befolyásolja a terápiás tartomány határainak várt koncentrációérté-
keit. A szérum lítiumszint mérésénél lángfotometria, vagy ionszelektív elektródával
történő metodika alkalmazható.
A gyógyszer-koncentráció meghatározására plazma-, szérum-, teljes vér-, nyál- és
vizeletmintákat használnak a laboratóriumok. A terápiás gyógyszerszint monitorozás
esetében a referenciatartomány helyett terápiás tartomány kifejezést használjuk és
mértékegységként általában a hagyományos tömegkoncentrációt (például µg/l, mg/l)
adjuk meg a moláris koncentrációk helyett (µmol/l, mmol/l).
A TERÁPIÁS GYÓGYSZERSZINT MONITOROZÁS

EREDMÉNYEINEK ÉRTÉKELÉSE
A laboratóriumi eredményt a klinikai kép ismeretében, az alábbi tényezők szem előtt
tartásával kell értékelni, különösen, amikor nem várt értéket kapunk.
A mintavételi körülmény és ideje megfelelő volt-e?
Képződnek-e aktív metabolitok?
Egyéb gyógyszereket is szed-e a beteg, lehet-e szinergista, vagy antagonista
hatás?
Túl magas vagy alacsony-e a szérum fehérjeszint?
Milyen a beteg klinikai karakterisztikája: kísérő betegségek, életkor, nem, test-
súly?
Gyógyszerdózis kiszámítása a monitorozás ismeretében, amikor a lebontás,
kiürülés sebessége is arányos a koncentrációval:
Aktuális dózis Célkoncentráció

Új dózis
Aktuálisan mért gyógyszerszint
Hasznos segítség a két különböző időpontban végzett gyógyszerszint mérés.

Egyrekeszes modellel jellemezhető kinetikát mutató gyógyszerek esetén, a két
beadás közötti intevallum második felében vett minták mérését követően egy-
szerűen számolható az úgynevezett eliminációs sebességi állandó (Ke), ennek
értékének ismeretében pedig az adott gyógyszer, adott körülmények közötti
felezési
Dr. Kellner Viola ideje (t1/2).
Zsuzsanna
C1
Kd = l n /t t1/2 = 0,693/Kd
C2
C1 = az első időpontban mért gyógyszer-koncentráció, C2 = a második időpont-

ban mért gyógyszer-koncentráció, t = a két mintavétel közötti időintervallum,
a 0,693 tényező az ln2 (kettő természetes alapú logaritmusa). Számítási példa:
egy osteosarcomában szenvedő beteg 6 órán át infúzióban 15 gramm adagú
metotrexát kezelést kapott. Infúzió után 12 és 24 órában mért metotrexátszint
120 µmol/l és 34 µmol/l volt. A Ke értéke 0,105 óra–1 (ln 120/ln 34 =1,26 és ez
osztva a 12 óra intervallummal.) A gyógyszer felezési ideje jelen esetben t1/2 =
6,6 óra (0,693 : 0,105).
Két-vagy többrekeszes modellel jellemezhető kinetikát mutató gyógyszereknél
(például fenitoin antiepileptikum) már bonyolultabb képletekkel kell számolni.
Ezért különböző nomogramok terjedtek el a gyógyszeradagok optimalizálásá-
hoz a mért gyógyszerszintek alapján.
A terápiás gyógyszerszint monitorozás és az optimális terápia beállítása – a tumor-

markerek vizsgálatához hasonlóan – egészségügyi csapatmunka. Az orvos vizsgálja a
beteget, előírja a gyógyszeres kezelést, konzultációt kezdeményez a szakemberekkel.
A laboratórium adatokat szolgáltat a gyógyszerszintről, az anyagcsere folyamatokról, a
meghatározást érintő interferenciákról. Néhány országban a klinikai szakgyógyszerész
áttekinti a farmakokinetikai vonatkozásokat, értékeli a laboratóriumi eredményeket.
A beteg ~ az orvos ~ a laboratórium kapcsolata szabályzókörnek is tekinthető, amely
célja a személyre szabott gyógyszerelés, azaz optimális adag és terápiás tartomány
beállítása a legkisebb mellékhatással. Ez a betegnek és az orvosnak biztonság, hosz-
szabb távon megtakarítás, amennyiben az alább feltüntetett résztvevők állandó kap-
csolatban állnak, illetve pozitív, negatív visszajelzéssel vannak.
Az eltérő összetételű és hatású gyógyszerek közül a terápiás gyógyszerszint moni-

torozásra bizonyítottan alkalmasak és feltétlenül javasoltak az alábbiak: antiepilepti-
kumok, szívglikozidok és antiaritmiás szerek, immunszuppresszánsok, aminoglikozid
típusú antibiotikumok, kemoterápiás szerek, bronchodilátor hatású teofillin, triciklusos
antidepresszánsok és lítium. Ezeknek a koncentrációja a vérmintában hasznos labora-
8000tóriumi információ,
Székesfehérvár, Szamosdeutca
nem lehet
127/1. a terápia individualizálásának
/ kellnervzs@gmail.com / egyetlen alapja.
11.1. ANTIEPILEPTIKUMOK
LABORATÓRIUMI MÉRÉSE
Az antiepileptikumok tartós terápia során alkalmazott gyógyszerek, melyek toxi-

kus koncentrációja közel lehet a terápiás tartományukhoz. Szintjeinek mérése grand-
mal- és parciális görcsrohamokban, illetve tisztázatlan neurológiai, pszichiátriai tüne-
tek, toxicitás gyanúja, kétséges beteg együttműködési készség, terhesség, dialízis,
valamint a gyógyszer adagjának változtatása esetén ajánlott. Ki kell emelnünk a ható-
anyag és metabolitjainak egymás melletti, egyszerre történő monitorozás fontosságát,
valamint több gyógyszer párhuzamos mérését: bi- és politerápia, kölcsönhatások. Leg-
több antiepileptikum meghatározásánál gélszeparátoros vérvételi csövet nem ajánla-
tos használni, mert a szilikongél megköti, adszorbeálja a mérni kívánt gyógyszereket.
Először az első generációs antiepileptikumok mérését ismertetjük (Fenobarbitál, Primi-
don, Fenitoin, Karbamazepin, Valproinsav), azt követően a második generációs termé-
keket (Lamotrigin, Levetiracetam).
FENOBARBITÁL
Terápiás tartomány: 10-40 mg/l
A fenobarbitál az egyik legrégebben alkalmazott antiepileptikum, valamint gyak-

ran használják betegek bódítására kórházi kezelésük kapcsán. Hatásossága mellett szá-
mos mellékhatása van, illetve súlyos toxikus tüneteket okozhat. Felszívódása lassú, de
komplett. Eliminációs felezési ideje felnőtteknél 50-120 óra, gyermekeknél 40-70 óra.
A rendkívül hosszú felezési idő miatt a szervezetben történő felhalmozódás veszélye
nagy, szükséges ezért az egyensúly beállítása és kontrollálása.
PRIMIDON
A primidon fenobarbitállá metabolizálódik, a gyógyszerszint monitorozás során a

fenobarbitál szintet is meg kell határozni. A fenobarbitál : primidon arány általában 2,5
körüli. Az arány 4-5 értékű, amikor a beteg egyéb antikonvulzív gyógyszert (fenitoin,
karbamazepin) is szed. A primidon gyorsan és teljesen felszívódik a bélrendszerből.
Mintavétel javasolt ideje 2-4 órával az utolsó bevétel után (csúcskoncentráció), vagy
közvetlenül a következő adag bevétele előtt (mélykoncentráció). Eliminációs felezési
ideje 6-8 óra folyamatos terápia mellett.
FENITOIN
A difenil-hidantoin, azaz a fenitoin monitorozálása elengedhetetlen, mert a plazma

koncentráció és az adag közötti kapcsolat exponenciális. Toxikus hatásaként görcsro-
hamok jelentkezhetnek, valamint viselkedési változások, hirsutismus, osteomalacia,
hyperglykaemia.
KARBAMAZEPIN
A karbamazepin felszívódása egyénenként nagyon változó és mintegy 80 szá-

zalékban fehérjéhez kötődik. Toxikus hatása már 12 mg/l szint felett is jelentkezhet.
Mintavétel ideje: 6-18 órával az utolsó bevétel után (csúcskoncentráció), vagy közvet-
lenül a következő adag bevétele előtt (mélykoncentráció). Eliminációs felezési ideje:
12-24 óra folyamatos terápia mellett. Fontos figyelembe venni a kezelés során, hogy
saját metabolizmusát indukálja, így az egyensúly elérése hosszabb időt vesz igénybe.
Néhány laboratóriumban, nagy hatékonyságú folyadékkromatográfiás módszerrel
lehetőség van az aktív karbamazepin metabolitok (10,11-dihidroxi-karbamazepin és
10,11-epoxid-karbamazepin) szintjének mérésére is.
VALPROINSAV
A valproinsav gyorsan felszívódó gyógyszer, a γ-aminobutirát-transzamináz enzi-

met gátolja, ezáltal emelve az agy GABA-szintjét. Fehérjéhez kötődése nagymértékű,
ezért a vérplazma fehérjeszint változása befolyásolja a gyógyszer hatását. Idősebb
betegeknél gyakrabban figyelhető meg alacsony szérum albuminszint, ezáltal csök-
ken a fehérjéhez kötött gyógyszer mennyisége. Ezért célszerű az összes- és a szabad
valproinsavszint külön-külön történő meghatározása. Mintavétel ideje 1-4 órával a
gyógyszer beadás után (csúcskoncentráció), vagy közvetlenül a következő adag bevé-
tele előtt (mélykoncentráció). Eliminációs felezési ideje 12-16 óra. A adagnak csupán 1-3
százaléka alakul át aktív vegyületté.
LAMOTRIGIN
A lamotrigin a feszültségfüggő nátriumcsatornákat gátolja és a neuronok memb-

ránját stabilizálja. Csökkenti a neurotranszmitterek kóros mértékű felszabadulását.
A gyógyszernek számos mellékhatását írták le, fokozhatja a mániás, hipomániás epi-
zódok kialakulásának veszélyét. Plazmában 50-55 százalékban fehérjékhez kötődik,
csúcskoncentrációja a gyógyszer bevételétől 2-5 óra múlva értékelhető. Eliminációs
felezési ideje: 24-32 óra. Koncentrációjának fokozott ellenőrzése szükséges, amikor
egyéb antikonvulzív gyógyszerekkel kombinációban alkalmazzák. Fenitoin, vagy kar-
bamazepin kombinációval a felezési idő 12-15 órára csökken, viszont valproinsav kom-
binációban 60-72 órára növekszik.

LEVETIRACETAM
A levetiracetam pirrolidon származék, kémiai szerkezet nem áll rokonságban más,

forgalomban lévő antiepileptikum hatóanyagával sem. Részlegesen gátolja az N-típusú
kalcium-ionáramot, valamint csökkenti a kalcium felszabadulást az intraneuronális rak-
tárakból. Emellett hatással van a GABA működésére. Fehérjekötődése <10%, felezési
ideje 6-8 óra, kiválasztása a vizelettel történik, ezért a vesefunkció jelentősen befolyá-
solja a plazmában mérhető koncentrációját.
ETOSZUXIMID
Gyorsan felszívódó antiepileptikum, a májban konjugálódik vízoldékony formává,

fehérjéhez kötődése minimális. Az adagnak csak körülbelül 20 százaléka alakul át aktív
vegyületté. Eliminációs felezési ideje felnőtteknél 50-60 óra, gyermekeknél 30-40 óra.
SZULTIAM
Karboanhidráz gátló, az idegsejtek ingerlékenységét csökkenti, régóta alkalmazott

antiepileptikum. Az 1980-as évektől újra elterjedt, elsősorban benignus epilepsziák
kezelésében. A szultiam a CYP2C enzim gátlásával növeli az ezen metabolizálódó sze-
rek, így a fenitoin szérumszintjét.

11.2. SZÍVRE HATÓ GYÓGYSZEREK

DIGOXIN
Terápiás tartomány: 0,8-2,0 µg/l
Szívelégtelenség vagy szívritmuszavar esetén használatos, szűk a terápiás tarto-

mány, azaz kicsi a szintkülönbség a hatásos és a toxikus tartomány között. A digoxin
intoxikáció elég gyakori. Súlyosságától függően szükségessé válhat a digoxin kezelés
felfüggesztése, a káliumszint monitorozása és korrekciója, antiaritmiás szerek adása,
súlyos intoxikációban digoxin-specifikus antitestfragmens (Fab) adása. Mintavétel 8-24
órával az utolsó adag után, eliminációs felezési ideje 1-2 nap.
LIDOKAIN
Terápiás tartomány: 1,5-5,0 mg/l
Kamrai ritmuszavarok kezelése esetén használják, két alternatív metabolitja kelet-

kezik: a glicinxilidid és a monoetil-glicinxilidid. Ez utóbbi MEGX-teszt néven májfunkció
vizsgálatára is alkalmazható. Mintavétel ideje: infúzió közben, eliminációs felezési ideje
1-1,5 óra egészséges vesefunkció mellett.
esetleg:
AMIODARON ÉS N-DEZETIL-AMIODARON
Terápiás tartomány: 0,5-2,0 mg/l
A Vaughan-Williams besorolás szerint az antiarritmiás szerek III. osztályába tartozó

amiodaront életet veszélyeztető rekurrens kamrai fibrilláció és rekurrens, hemodina-
mikailag instabil tachikardia kezelésére és megelőzésére adják felnőtteknek, akik nem
reagálnak más antiarritmiás szerekre. Dózisát a ritmuszavar súlyossága és a betegek
válaszkészsége alapján, egyénileg kell beállítani. Mellékhatásai (tüdőtoxicitás, májká-
rosodás, pajzsmirigy működés zavara) súlyosak és gyakoriak. Gyógyszerkinetikai jel-
lemzői egyediek: megoszlási térfogata kb. 60 l/kg (így gyakorlatilag mindegyik szövet,
elsősorban a zsírszövet és a jól perfundált szervek szövetei halmozzák), felezési ideje a
plazmában már egyetlen dózis beadása után 15-142 nap. Farmakológiailag aktív meta-
bolitja az N-dezetil-amiodaron, amely az amiodaronéhoz hasonló aktivitással rendelke-
zik, azonban még intenzívebben kumulálódik. Dialízissel nem távolítható el.
Az amiodaron és az N-dezetil-amiodaron mélykoncentrációk monitorozása a dózis
beállítása, a gyógyszerinterakciók és a terápiás adherencia monitorozása, valamint a
toxicitás gyanújának értékelése során egyaránt indokolt.

11.3. IMMUNSZUPPRESSZÁNSOK
Az immunszuppresszánsok szűk terápiás indexe, valamint a mellékhatások jelent-

kezésének magas kockázata teszi szükségessé a beteg gyógyszer-lebontó képességé-
nek megfelelő terápia kialakítását. A szervátültetés után az immunrendszer aktiválódik,
majd különböző védekező mechanizmusok indulnak be, amelyek akár a beültetett
szerv, vagy szövet károsodásához, kilökődéséhez vezethetnek.
Az immunszuppresszáns gyógyszereket transzplantációknál az átültetett szerv
rejekciójának megelőzésére, kezelésére, a graft versus host reakció és az autoimmun
betegségek kezelésére alkalmazzák. A terápiás gyógyszerszint-monitorozás célja a
magasabb szintek mellett gyakrabban jelentkező mellékhatások lehetőség szerinti
megelőzése; toxicitás, malignitás. Az immunszupresszív szerek farmakokinetikájának
jellemzői: szűk terápiás tartomány, nagyfokú inter- és intraindividuális variabilitás.
Nehezen megjósolható a farmakokinetika, a változó felszívódás, eloszlás különböző
vízterekben és elimináció különbözése miatt.
Az immunszupresszív szerek kötődnek a vörösvértestekhez, ezért több

esetben a szérum helyett teljes vérből történik a meghatározásuk.
Mintavétel ideje: általában mélyszintet mérnek, közvetlenül a következő adag

bevétele előtt. Ciklosporinnál elemzik a 2 órás csúcsszintet is (400-1400 µg/l), mérése
teljes vérből történik. A terápiás tartományok változnak a transzplantáció milyensé-
gétől és a mérési metodika jellegétől is. Ciklosporin esetén a vesetranszplantáltak-
nál 100-300 µg/l, máj-, hasnyálmirigy-, szív transzplantáltaknál 200-350 µg/l a javasolt
terápiás tartomány, szteroiddal való kombinációban akár 300-600 µg/l.
IMMUNSZUPRESSZÍV GYÓGYSZEREK TERÁPIÁS TARTOMÁNYAI ÉS ELIMINÁCIÓS

FELEZÉSI IDŐK
GYÓGYSZER TERÁPIÁS TARTOMÁNY FELEZÉSI IDŐ

Ciklosporin (Neoral) 100–350 µg/l 4-50 óra
Everolimusz (Certican) 3–8 µg/l 28-30 óra
Szirolimusz (Rapamune) 5–15 µg/l 57-62 óra
Takrolimusz (FK-506) (Prograf) 5–20 µg/l 4-40 óra
Mikofenolát-mofetil (Cellcept) 2–5 mg/l 16-18 óra
A mikofenolát-mofetilt prodrugnak tekintik, a szervezetben szabadul fel belőle a

hatásos mikofenolsav. Rendkívül fontos az immunszuppressziós gyógyszer vérszint-
jének beállítása, a kívánt terápiás tartományban való stabilizálása. Amikor magas a
vérszint, toxikus mellékhatások figyelhetők meg, ha pedig alacsony, akkor nem effektív
és megkezdődhet a beültetett szerv kilökődése.

11.4. EGYÉB GYÓGYSZEREK SZINTJÉNEK

MONITOROZÁSA
ANTIBIOTIKUMOK
Az aminoglikozidokat súlyos Gram-negatív fertőzés esetén használják, de legtöbb-
jük nagy dózisban vese- és halláskárosodást, valamint neuromuszkuláris blokádot idéz-
het elő. Elsősorban ezért kell a koncentrációkat a terápia alatt nyomon követni. A min-
tavétel ideje 30 perccel intravénás beadás után, 1-2 órával intramuszkuláris beadás után
(csúcskoncentráció), vagy közvetlenül a következő adag beadása előtt (mélykoncent-
ráció). Az eliminációs felezési idő általában néhány óra, gyermekeknél, csecsemőknél
ennél hosszabb. Az amino-glikozidokon kívül a klóramfenikol- és a vankomicinszintek
mérése indokolt. A teicoplanin vérszint monitorozása főleg a hatékony terápiás kon-
centráció elérése céljából ajánlott.
Az antibiotikumok monitorozása során a kezeléssel kapcsolatos klinikai döntésho-
zatalhoz az adott gyógyszer ún. farmakokinetikai-farmakodinamikai (PK-PD) indexének
figyelembe vétele javasolt. Egyes antibiotikumok (pl. az aminoglikozidok és a fluorokin-
olonok) esetében a hatékonyság a csúcskoncentráció (cmax) és a minimális gátló kon-
centráció (MIC) hányadosával függ össze, ebből következően érdemes rövid idő alatt
viszonylag nagy dózist alkalmazni. Más esetekben a két beadás közötti, vagy 24 órás
időintervallumra vonatkoztatott idő-koncentráció görbe alatti terület (AUC) és a MIC
hányadosa meghatározó (pl. azitromicin, klindamicin, tetraciklinek, vankomicin). Ekkor
viszonylag nagy dózis elnyújtott beadása indokolt, és az AUC megfelelő becsléséhez
intevallumonként legalább 3 mérési pontra (csúcsközeli pont, mélypont és a kettő
között) van szükség. A harmadik csoport esetében a hatékonyság a vizsgált időszak
hosszához viszonyítva, %-ban megadott relatív időtartammal függ össze, amelyben a
szérum koncentráció a MIC értéket, vagy annak többszörösét elérte (pl. béta-laktámok,
makrolidok). Ezek alkalmazásakor célszerű alacsonyabb dózist elnyújtott, esetleg folya-
matos infúzióban adni, mivel a dózis gyorsabb bejuttatása vagy emelése önmagában
nem biztosít nagyobb hatékonyságot, ugyanakkor a mellékhatások fellépésének való-
színűségét növeli.
ANTIBIOTIKUMOK TERÁPIÁS TARTOMÁNYAI
CSÚCSKONCENTRÁCIÓ MÉLYKONCENTRÁCIÓ MÉRÉSE

GYÓGYSZER
MÉRÉSE ESETÉN ESETÉN
Amikacin 20–30 mg/l <5 mg/l
Gentamicin 5–10 mg/l <2 mg/l
Tobramicin 5–10 mg/l <2 mg/l
Vankomicin 20–40 mg/l 5-10 mg/l
Teicoplanin
Dr. Kellner Viola Zsuzsanna 5–60 mg/l <10 mg/l
METHOTREXÁT
Terápiás tartománya nem definiált, a kezelési protokolltól függ
A methotrexát a rosszindulatú daganatok kezelésére adott kemoterápiás szer.

A dihidrofolát-reduktáz enzimet reverzibilisen gátolja, így nagy koncentrációban
komoly csontvelő-károsodást okoz. Orálisan kis dózisban: 10-20 mg/m2 testfelület, int-
ravénásan nagy adagban: 1-10 g/m2 testfelület alkalmazzák. A toxikus szint elkerülése
érdekében az infúzió kezdetétől számítva 24 órával 10 µmol/l-nek, 48 órát követően 0,5-
1,0 µmol/l-nek, 72 óra múlva pedig 0,05-0,1 µmol/l-nek kell lennie a methotrexát-kon-
centrációnak. Mintavételek ideje az infúzió megkezdésétől számított 24. 48. 72. óra.
Eliminációs felezési ideje nagy dózisú terápiánál 6-15 óra. A methotrexát nagy dózisa
után röviddel adott leukovorin (tetrahidrofolsav származék, folinsav) a nem daganatos
szövetekben szelektíven gátolja a hatását.
LÍTIUM
Terápiás tartomány: 0,6-1,3 mmol/l
Átlagosan napi 0,5-1,5 gramm lítiumvegyületet (lítium-szulfát, lítium-karbonát)

adnak mániás-depressziós pszichózis kezelésére. A terápiás tartomány meglehetősen
szűk, dózisváltás után 3-7 nap szükséges az egyensúlyi állapot eléréséhez. A mintavétel
javasolt ideje: 12 órával a gyógyszer bevétele után. A lítium a vesében kiválasztódik, de
felhalmozódhat az agyban, csontban, vesében is. Toxikus hatások 2 mmol/l koncent-
ráció felett jelentkeznek, izomrángás, majd görcsök, kóma, 4 mmol/l feletti lítiumszint
már halálos lehet.
TEOFILLIN
Terápiás tartomány: felnőtteknél, gyereknél 10-20 mg/l,
csecsemőknél 5-10 mg/l
A légzőrendszer simaizomzatára direkt relaxáns hatása van, ezáltal csökkenti az

asztmás rohamokat és növeli a légzőrendszer áteresztő képességét. A teofillinszint a
bronchodilatator hatással összefüggést mutat, viszont számos állapot (életkor, vese-
funkció, egyéb betegségek) és gyógyszer befolyásolja szintjét és hatását. A teofillin
nagyobb adagban hányáshoz és görcsrohamokhoz vezet, mivel kifejezett hatása van
az idegrendszerre is. Mintavétel ideje folyamatos infúzió mellett az egyensúlyi állapot
elérése után 6, 12, 24, 48 óra, vagy közvetlenül a következő adag bevétele előtt (mély-
koncentráció). Eliminációs felezési ideje felnőtteknél 3-12 óra, gyermekeknél 2-6 óra.
TRICIKLUSOS ANTIDEPRESSZÁNSOK
A triciklusos antidepresszánsok szintjének mérését az indokolja, hogy felszívódá-
suk és hatásuk egyénenként nagyon változó, aminek genetikai okai lehetnek. A kauká-
zusi populációban a gyengén metabilizálók aránya háromszor nagyobb, mint egyéb
etnikai egyéneknél. A vérben mérhető gyógyszerszint és a toxicitás között gyenge
Dr.aKellner
kapcsolat. Nemzetközi ajánlások alapján 500 µg/l koncentráció feletti érték egyér-
Viola Zsuzsanna
telműen figyelmeztető, ekkor már jelentkeznek a tünetek: kipirulás, tachycardia, láz,

kitágult pupillák, vizelet retenció. A triciklikus antidepresszánsok mérésére a terápiás
gyógyszerszint monitorozás mellett a klinikai toxikológiai vizsgálatok kapcsán is sor
kerül. Néhány függőséget okozó szer: Amitriptylin, Clomipramin, Desipramin, Doxepin,
Imipramin, Nortiptilin, Trimipramin.
A fenti gyógyszerek, gyógyszercsoportok a terápiás gyógyszerszint monitorozás

területének klasszikus példáit jelentik. A közelmúltban a technológiai és bioinforma-
tikai eszköztár fejlődése, bővülése a TDM keretében vizsgált gyógyszerek számát drá-
maian megnövelte. A TDM jelentősége egyértelművé vált a pszichiátriai ellátásban, nő
a biológiai terápiás szerek használatakor (egyes esetekben a gyógyszer ellen képződő
antitest szint párhuzamos vizsgálatával), és felvetődött a szájon át szedhető onkológiai
szerek megjelenésével a rosszindulatú betegségek kemoterápiájával kapcsolatban.
A TDM megfelelő informatikai háttér mellett a gyógyszerszint ellenőrzés módszerta-
nából a személyre szabott gyógyszerelés multidiszciplináris eszközévé alakul át, így a
jövőben a klinikai döntéshozatalba történő szerves beillesztése várható.

11.5. KLINIKAI TOXIKOLÓGIAI

VIZSGÁLATOK
Mérgezés a szervezetet érő különböző exogén anyagok hatására létrejövő múló

vagy tartós egészségkárosodás. A toxikológia a mérgezések kóroktanával, kezelésé-
vel és a méreganyagok kimutatásával foglakozó tudományág. A gyógyszerek, nehéz
fémek és más szerves és szervetlen mérgező anyagok szervezetre gyakorolt káros hatá-
sait vizsgálja. A klinikai toxikológia a klinikai kémiai analitika és az alapvető toxikológia
kombinációja. Az enzimmérgek (például kénhidrogén, cianid, rodanid, fluorid) elméleti
és gyakorlati szempontból is fontosak, mert olyan stabilan kötődnek az enzimek aktív
centrumához, hogy a természetes, fiziológiás szubsztrátokat kiszorítják. A mérgező
anyagok sokfélék lehetnek: túladagolt gyógyszerek, ipari és háztartási vegyszerek,
növényvédő szerek, anilinfestékek, gombák, drogok.
PÉLDÁK MÉRGEZÉSEKRE
MÉRGEZŐ VEGYÜLETEK HATÁS LABOR VIZSGÁLAT

Metanol, etilén-glikol, Karbamid-, kreatinin-, nátrium-,
nehézfémionok, oxálsav, Vesekárosodás káliumszint, ozmolalitás tubuláris
gombamérgek. funkciók.
Glükóz-, ammóniaszint, ALT, AST, γ-GT
Gombamérgek, szerves oldószerek,
Májkárosodás és Ψ-ChE- aktivitás, protrombinidő,
paracetamol, peszticidek.
vérgázanalízis.
Etanol, LSD, amfetamin, Ozmolalitás, CK-aktivitás, drug
Izomkárosodás
antidepresszánsok. tesztek.
Alkoholok, szalicilátok,
Vérképvizsgálat + retikulocytaszám,
anilinszármazékok, nitrofurantoin, Vérképzés-károsodás
LDH-aktivitás, methemoglobinszint.
diklóretán.
Kumarin származékok, szalicilátok, Véralvadási vizsgálatok
Hemosztázis-károsodás
paracetamol. (PI, APTI, TI, thrombocytaszám).
Alkoholok, diuretikumok, opiátok, Vér pH, pCO2, pO2, HCO3–, BE,
Sav-bázis zavarok
nyugtatók, szalicilátok. ozmolalitás mérés.
Előfordul, hogy mérgezés esetén eszméletlen állapotú a beteg, az anamnézisre

alig van lehetőség. Ilyen esetekben is a laboratórium feladata a mérgezés tényének
valószínűsítése, vagy kizárása. A toxikológiai elemzést igazságügyi intézetek, vagy
szervezetek, valamint a toxikológiai kórházi osztályok közelében működő speciális
laboratóriumokban végzik. A könyvben csak néhány, potenciálisan veszélyes mérgező
anyagot ismertetünk, melyek kimutatását, vizsgálatát a rutin laboratóriumokban el
lehet végezni.
ALKOHOLOK
A mindennapi gyakorlatban az etanolt nevezik alkoholnak. („Al-kohlu” arab ere-
detű szó, lelket, szellemet jelent, mint a latin változat a „spiritus”.) Tartós fogyasztása
elsősorban a májat és az idegrendszert károsítja. Az ipari etanol, amely előállítása az
etén vízaddiciójával történik kénsavas katalízissel, a szennyezőanyagok miatt fogyasz-
tásra alkalmatlan. A véralkoholszint mérése sok esetben (baleset, gyógyszer-abúzus,

alkoholizmus) segítséget nyújthat a megfelelő ellátás eldöntéséhez, különösen az
intenzív osztályra bekerülő eszméletlen betegeknél, illetve igazságügyi orvostani
jelentősége is van. Előfordul etanol plusz gyógyszer mérgezés együttes jelenléte is.
Véralkoholszintek és hatásuk: 0,5‰ – 1,5‰ ittassági állapot, 1,6‰ – 2,5‰ részeg-
ségi állapot, 2,6‰ – 3,5‰ nehéz részegség állapota 3,6‰ – 4,5‰, a szervezet kómába
kerül, légzési elégtelenség léphet fel. A 4,6‰ feletti alkoholszint akár halálos is lehet.
Az alkoholszint mérésére a vérmintát megfelelő körülmények között kell levenni.
A vérvételkor tilos alkoholtartalmú szert használni a bőrfertőtlenítésre, a mintához
EDTA-t és nátrium-fluoridot tartalmazó vérvételi cső szükséges („szürke kupakos cső”).
Enzimatikus mérési elven alapuló laboratóriumi teszt rendelkezésre áll a véralkohol-
szint vizsgálatára.
A mért ozmolalitás és a számolt ozmolalitás közötti különbség az úgynevezett
ozmotikus rés. Amikor ennek értéke emelkedik (>10 mOsmol/kg), akkor az exogén
ozmotikusan aktív anyagok jelenlétére hívja fel a figyelmet (etanol). Az 1‰ alkohol
21 mmol/l etilalkohol koncentrációnak felel meg, ez ≈ 21 mOsmol/kg-nyi ozmolalitás
emelkedést okoz a vérplazmában.
Néhány egyéb alkohol szintén méreg: metanol, etilén-glikol, i-propil-alkohol. Ezek
számos tragikus balesetet okoztak, mert összetévesztették az etanollal. Mintegy 100
ml mennyiségük fatális adagnak tekinthető. Mérgezés esetén a jellemző laboratóriumi
leletek: emelkedett plazma ozmolalitás, hypoglykaemia, súlyos metabolikus acidózis.
Etilén-glikol mérgezés esetén a vizelet üledékben jelentős mennyiségű oxalát kristály
található, mint metabolikus végtermék.
GOMBAMÉRGEZÉS
Gombamérgezést okozhatnak a gombákban lévő toxinok, illetve az élelmiszerek-
ben elszaporodó mikroszkopikus penészgombák méreganyagai. Az erdőkben szedett
gombák közül legveszélyesebbek a gyilkos galóca (Amanita phalloides) és a légyölő
galóca (Amanita muscaria) toxinjai: amanitin, falloidin, virotoxin. Súlyos, életveszélyes
sok szervi szövődményt okoznak. A fehérjeszintézist gátolják, ami kifejezett sejtelhalás-
hoz és fulmináns hepatitis kialakulásához vezet. A tünetek viszonylag későn jelentkez-
nek, gastroenteritis a gomba elfogyasztása után 14-24 órával, máj- és veseelégtelenség
kialakulása csak 3-6 nappal a fogyasztás után.
A szérum bilirubinszint és aminotranszferáz-aktivitás szélsőséges emelkedése leg-
többször csak a harmadik napon jelentkezik. A mérgezést a protrombinidő megnyú-
lása, az alvadási faktorok csökkenése jelzi legkorábban. Az AST- és az ALT-aktivitás a
szérumban akár az 1000-szeres U/l nagyságrendet is elérheti. A májsejtek pusztulása
miatt a máj nem képes kellőképpen méregteleníteni, ezt jelzi a vérben lévő ammónia-
szint jelentős megemelkedése. A halálozás 20-40%, gyakran a máj transzplantáció az
egyetlen esély a gyógyulásra.
SZÉNMONOXID-MÉRGEZÉS
A szénmonoxid színtelen, szagtalan, íztelen gáz. A tökéletlen égés során keletke-
zik és sokszor rosszul működő kémény miatt nő meg az égéstermékek koncentrációja
a lakótérben. A tünetek aspecifikusak, a toxicitás mértékét az expozíció ideje nagy-
mértékben befolyásolja. A szénmonoxidot a hemoglobin erősebben köti meg, mint

az oxigént. Már kis mennyiség jelenléte a belégzett levegőben telíti a hemoglobint
szénmonoxiddal, ezáltal akadályozza az oxigéntranszportot. A szénmonoxid kötődése
reverzibilis, az oxigéngázt antidótumként használják. A nagy parciális oxigénnyomás
(pO2) kiszorítja a szénmonoxid egy részét a hemoglobinból, az anyagcserében kelet-
kező széndioxid pedig a ventilláció serkentésével gyorsítja a szénmonoxid kiürülését.
A karboxi-hemoglobin szintjét (COHb) a rutin laboratóriumok is mérni tudják, refe-
renciatartomány <1%, dohányosoknál <8% az összhemoglobinszintre vonatkoztatva.
Toxikus-koncentráció 20% körüli, 50% felett kóma és halál következik be. A vérgázana-
lízis alapvető mérgezés esetén.
ANILINSZÁRMAZÉKOK, SZULFONAMIDOK
A vér methemoglobin szintje jelentősen megemelkedhet különböző kémiai
vegyületek hatására: anilinfestékek, szulfamidok, nitrit és csecsemőknél nitrát-ionok,
szerves oldószerek. A methemoglobin molekulában a vas (II)-ion három vegyértékűvé
oxidálódott, nem tudja megkötni az oxigént, így a légzési funkcióban nem vesz részt.
A felnőtt ember szervezete lassan vagy gyorsabban visszaalakítja normális hemoglo-
binná. Csecsemőkben a redukáló enzim csökkent működésű, ezért ők különösen érzé-
kenyek az ilyen típusú mérgezésekre, például nitrátos kútvíz fogyasztásakor. A methe-
moglobinszint a laboratóriumokban a COHb-hoz hasonlóan, optikai detektorral ellá-
tott vérgázanalizátorral mérhető, referenciatartománya <1% az összhemoglobinhoz
viszonyítva, dohányosoknál <3%. Mintegy 20-30% methemoglobin értéknél a bőr és
a nyálkahártyák kékesen elszíneződnek (cyanosis), a vérminta csokoládé-barna színű.
A szulfohemoglobin gyakran methemoglobinnal együtt fordul elő, nem képes oxigén-
szállításra és nem alakul vissza hemoglobinná. Kéntartalmú vegyületekkel dolgozóknál
fordulhat elő. Referenciatartomány 1% alatt, összhemoglobinra vonatkoztatva.
NÖVÉNYVÉDŐ ÉS ROVARIRTÓ SZEREK

Az ingerületvezetésben és a sejtek permeabilitás változásában az acetilkolin
kulcsszerepet foglal el, a kolinészteráz enzim bontja az acetil-kolint. Számos növény-
védő- és rovarirtó szer, különösen a szervesfoszfát és halogéntartalmú peszticidek
kolinészteráz-bénító hatásúak. Ezáltal lehetetlenné téve az acetil-kolin lebontását és
a szinapszis ingerület-átvivő funkcióját. A szerves foszforsavészterek (alkilfoszfátok)
hatása a szérumban jelenlévő pszeudo-kolinészteráz-aktivitáson is megmutatkozik.
A Ψ-ChE referenciatartománya 5000-12000 U/l, súlyos mérgezés esetén extrém ala-
csony (100-200 U/l) enzimaktivitás mérhető. Sajnos több halálos kimenetelű növény-
védőszer mérgezést regisztráltak az elmúlt évtizedekben.
ÓLOM
Az ólom vagy ólomvegyületek okozta mérgezés idegrendszeri, szív és érrendszeri,
valamint vesekárosodásokban mutatkozik meg. A nyálban felhalmozódó ólom az ínyen
kékes szegélyt képez. Az akut mérgezés ritka, annál gyakoribb a krónikus, ami legin-
kább foglalkozási expozíció következménye. A vérben mért 5 µmol/l fölötti koncent-
rációhoz már tünetek társulnak. Ólomipari dolgozónál a felső határ 3 µmol/l, egyéb
fémipari foglalkozásúaknál az 1,5 µmol/l vérszint fölött ajánlatos követni az ólomszint

alakulását. Az ólom kiszorítja az delta-aminolevulinsav-dehidratáz enzim cinkionját,
gátolja a ferrokelatáz működését.
A vizeletben fokozott a delta-aminolevulinsav és összporfirin ürítés. Az ólommér-
gezés egy toxikus, akut hepaticus porphyriának tekinthető. Biológiai folyadékokban
az ólom és egyéb nehézfémek (nikkel, króm, kadmium, higany, tallium) analíziséhez
atomabszorpciós spektrofotométer szükséges, ilyen a speciális munkaegészségügyi,
környezetvédelmi intézetek laboratóriumaiban működik.
ACETAMINOFEN, PARACETAMOL
A vény nélkül is kapható paracetamol nagy adagban a májat, sokszor a vesét is
súlyosan károsítja toxikus metabolitja az N-acetil-p-benzokinoimin révén. Az acetami-
nofen vérszint arányos a toxicitás mértékével. Gyógyszerbevétel után a 6-12 órában
a toxikus szint 100 mg/l feletti, a 12-24 óra intervallumban 50 mg/l feletti. Vérben a
paracetamol-koncentráció tájékoztatást ad arról, hogy a betegnek szükséges-e antido-
tumot (N-acetil-cisztein, vagy metionin) adni. Mérgezés esetén a máj- és vesefunkció,
valamint sav-bázis egyensúly monitorozása is szükséges. Ha a paracetamol túladagolás
a protrombinidő növekedést okozza, emelkedik az ALT (GPT) aktivitása és/vagy a krea-
tininkoncentráció, az rossz prognózist jelez. Legsúlyosabb esetekben májelégtelenség
is kialakulhat.
SZALICILÁTOK
A szalicilát túladagolás központi idegrendszeri és gastrointestinalis zavarokat,
súlyos anyagcserezavart, encephalopathiát és veseelégtelenséget okozhat. Nincs spe-
cifikus antidótuma. A toxikus szintek 350 mg/l-nél kezdődnek és 600-800 mg/l-t meg-
haladó koncentrációk gyakran halálosak. Mérgezést követő alkalizáló kezelés, vagy
hemodialízis esetén kiemelt jelentőségű a sav-bázis viszonyok vizsgálata, kiegészítve
a vizelet pH mérésével. Ez utóbbi azért jelentős, mert savanyú vizelet esetén a szali-
cilsav nem ionizálódik, bár kiszűrődik a glomerulusokon, de semleges molekulaként
könnyen visszaszívódik a tubulusokban. Lúgos vizeletben a szalicilsav disszociál, a sza-
licilát-anion tubuláris reabszorpciója csökken, így a vizeletben a kiválasztás fokozódik.
FÜGGŐSÉGET OKOZÓ VEGYÜLETEK, KÁBÍTÓSZEREK,

DROGOK
Azokat az anyagokat tekintjük kábítószernek (drognak), amelyek használata az
egyén döntési szabadságát tartósan szűkíti, így veszélyezteti a környezet realitásához
történő alkalmazkodást. A veszélyességük nagyon változó egyénenként és szerenként.
A függőség esetenként hosszabb idő után (például LSD), más esetben már néhány
adag után (például morfin, heroin) kialakul. Ennek jele, hogy megvonása súlyos tünete-
ket okoz. A dohányt és az alkoholt, mint egészségkárosító és függőségben tartó anya-
got – jelenleg – azért nem sorolják a drogok közé, mert rövidtávon nem csökkentik az
egyén alkalmazkodó- és döntésképességét.
A kábítószerek hatásuk szerint az alábbiak lehetnek:

Nyugtatók, bódítók (ópium, illetve morfinszármazékok, triciklusos antidepresz-
szánsok).
Izgatók (designer drogok, kokain).
Hallucinogének (LSD).
Idegrendszert károsító pótszerek (szerves oldószerek szipuzása).
A leggyakrabban használt kábítószerek kimutatása vér- és vizeletmintákból két-
féle szinten történik. A rutin klinikai laboratóriumok végzik az elővizsgálatot. Az ehhez
használt toxikológiai gyorstesztek eredményét azonban fenntartásokkal szabad csak
kezelni. Pozitív teszteredmény esetén szükséges a toxikológiai laboratóriumok meg-
erősítő vizsgálata. A mérések kiértékelhetőségét a hatóanyagok vérmintában való
kimutathatóságának farmakokinetikája is korlátozza. A kábítószerek, illetve metabolit-
jaik vizeletben való kimutathatósága függ a drog fajtájától, az adagtól, illetve a ható-
anyag tartalomtól, a fogyasztás gyakoriságától és az egyén szervezetének lebontási
sajátosságaitól.
A törvényszéki-, igazságügyi vizsgálatok nem a rutin orvosi laboratóriumok ille-

tékessége, azonban nem szabad elfelejteni, hogy a klinikai eredménynek törvény-
széki orvostani jelentősége lehet, ezért a mintavételt és a tárolást is körültekintően
dokumentálni kell. A rutin klinikai laboratórium feladata az, hogy a gyanús, bódult,
zavart, sokszor öntudatlan állapotban bekerült beteg vér-, vizelet mintájának elemzé-
sével gyorsan információt adjon arról, hogy kábítószer túladagolással kell-e számolni.
A laboratóriumi eredmény döntően befolyásolja a kezelést, vagy a beteg további elhe-
lyezését, megfigyelését. Ezek a szerek az alkoholhoz hasonlóan szerepet játszatnak bal-
esetek előidézésében, ezért traumatológiai osztályok betegein is indokolt lehet gyors
kimutatásuk.
VIZELETMINTÁBÓL, LABORATÓRIUMI GYORSTESZTEKKEL VIZSGÁLHATÓ

VEGYÜLETEK
ABÚZUS CSOPORT
VEGYÜLETEK IDŐABLAK (NAP)
(TESZTEK JELÖLÉSE)
Opiátok (OPI, MOR) Morfin, acetil-morfin, codein 3-7
Barbiturátok (BAR) Barbiturátok 4-21
LSD Lizerginsav-dietilamid 2-4
Kokain (COC) Kokain, benzoil-metilecgonin 1-3
Amfetamin (AMP) Alfa-metil-fenetilamin 1-4
Ectasy (MDMA) Metiléndioxi-N-metil-amfetamin 2-4
Kannabionidok (THC) Tetrahidro-kannabiol, karboxi-THC 1-21
Benzodiazepinek (BZO) Benzodiazepin származékok 3-7
Fenciklidin (PCP) Fenil-ciklohexil-piperidin 7-14
Methadon (MTD) Dimetilamino-difenil-heptán 1-2
Amitriptylin, Clomipramin, Desipramin,
Triciklusos antidepresszánsok (TCA) >10
Imipramin, Fluoxetin, Trazodon, Doxepin
12. Molekuláris biológiai vizsgálatok 383
12. MOLEKULÁRIS BIOLÓGIAI

VIZSGÁLATOK
A molekuláris biológiai vizsgálatok feladata: genetikai betegségek
korszerű diagnosztikája, a betegségkialakulás kockázatának felmé-
rése, valamint a genetikai teszt eredményétől függően célzott terá-
piás eljárás megválasztása A diagnosztikus értékű genetikai vizsgálat
főbb indikációi: klinikailag igazolt monogénes-szindróma, már gene-
tikai vizsgálattal igazolt családokban a tünetmentes hordozók szű-
rése, valamint genetikai hajlam vizsgálata a rizikó faktor, gyógyszer-
érzékenység megállapítására. . A molekuláris biológiai vizsgálatok
közé tartoznak a mikrobiológiai molekuláris biológiai vizsgálatok is.
A technológia segítségével a kórokozók gyors kimutatása, a gyógy-
szerrezisztencia és a kezelések eredményessége is megítélhető.
A molekuláris biológiai vizsgálatok során a DNS és az RNS minőségi, illetve meny-

nyiségi vizsgálatára kerül sor. Jelenleg ez a laboratóriumi medicina egyik legintenzí-
vebben fejlődő területe. A humán genom 3,2 milliárd bázispárból áll, amelyeket 23 pár
kromoszóma tartalmaz. A genomban mintegy 30 ezer gén kódolja a szervezet fehér-
jéit. A gének a genom 25 százalékát teszik ki, a fennmaradó 75% intergén szekvencia.
A géneken belül a fehérjévé át nem íródó szakaszok az intronok, míg a fehérjévé
átíródó szakaszok az exonok. A génállomány túlnyomó hányadát az intronok teszik ki.
Ezek részben a génátírás szabályozásában vesznek részt. A genom szekvencia 0,1 szá-
zaléka mutat emberek közötti variabilitást. Az egy bázist érintő polimorfizmus (Single
Nucleotide Polymorphism, SNP) gyakorisága 1:100-300 bázispár, ezek 97 százaléka
fehérjét nem kódoló régiót érinti. Az egy bázist érintő polimorfizmusok mellett vannak
egyéb szekvencia eltérések is, például több bázispár beékelődéséből (inzerció) vagy
kieséséből (deléció), illetve ismétlődéséből (repeat) álló variánsokat különböztetünk
meg. A testi kromoszómákat érintő mutációk esetében, ha a mutáció csak az egyik
kromoszómán van jelen, heterozigóta; ha mind a kettőn, akkor homozigóta genotípus-
ról beszélünk. A mutációkat jelölhetik genomiális DNS, cDNS vagy fehérje szinten. Az
érvényben levő nomenklatúra javaslat szerint a genomiális pozíció szerinti nukleotid
a követendő, ennek hiányában a cDNS szerinti. A mutáció elnevezésében a „del” delé-
cióra, az „ins” inzercióra utal. Repeat szekvenciák esetében a repeatek számát adják
meg. A DNS-szekvenciákat érintő eltérések mellett epigenetikai különbségek is jelen
lehetnek: a kromoszómákban lévő fehérjék (hisztonok) DNS-kötését, így a DNS-átírását
alapvetően befolyásolja a hisztonok metilációja, acetilációja, foszforilációja.
A diagnózis felállítása, a kezelés, a betegek hosszú távú nyomon követése, igazi
csapatmunka. A genetikai tanácsadás, a célzott laboratóriumi vizsgálatkérés, a keze-
lés elsődlegesen a klinikai genetikus kompetenciája. A laboratóriumi szakemberek
feladata a speciális vizsgálatok elvégzése, és a klinikai genetikussal közösen az ered-
mények értelmezése. Számos molekuláris biológiai módszer áll a laboratóriumok ren-
delkezésére az öröklött betegségek hátterében lévő elváltozások kimutatására. A gya-
8000koribbak a következők.
384 12. Molekuláris biológiai vizsgálatok
12.1. KROMOSZÓMA VIZSGÁLATOK
CITOGENETIKAI VIZSGÁLAT
A citogenetikai vizsgálatok során veleszületett és szerzett kromoszóma eltérések
kimutatása történik. A szerzett kromoszóma eltérések a magzati élet késői szakaszá-
ban vagy születés után keletkeznek, és csak a malignus sejtekben mutathatók ki (pl.
leukaemiák, lymphomák, solid tumorok). Veleszületett kromoszóma eltérés gyanúja az
alábbi esetekben merül fel: többszörös fejlődési rendellenesség tünetcsoport, vetélés,
ismeretlen eredetű neonatális halálozás, nemi differenciálódás zavarai. Ha a meddő-
ségi vizsgálatok során a házaspár valamelyik tagjánál kiegyensúlyozott kromoszóma
eltérés igazolódik, akkor terhesség esetén a magzat kariotípusának meghatározása
javasolt. Harmincöt évnél idősebb várandós nők esetében a magzat kromoszóma elté-
réseinek szűrésére is használják.
A citogenetikai analízis alkalmával a testi sejtekben vizsgálják a kromoszómák szá-
mát és szerkezetét. A kromoszómák számbeli eltérései lehetnek triszómiák, monoszó-
miák, amelyek szindrómák kialakulásához vezethetnek, mint például a Down-szind-
róma: 21-es triszómia, Edwards-szindróma: 18-as triszómia, Patau-szindróma: 13-as
triszómia, Turner-szindróma: X-monoszómia.
A kromoszómákat érintő szerkezeti eltérés az egyes kromoszómaszakaszok delé-
ciója, inzerciója, duplikációja vagy transzlokációja. Transzlokáció során törés követke-
zik be egy kromoszómán és a letört kromoszóma szakasz egy másik kromoszómára
helyeződik át. Ha a transzlokáció a töréspontban lokalizálódó gének működésének a
megváltozásával jár, betegséget okozhat.
A kariotipizáláshoz osztódó sejtekre van szükség. Veleszületett eltérések kimuta-
tása céljából a betegtől perifériás vérmintát kell venni heparinos csőbe. A citogeneti-
kai laboratóriumban a perifériás vért tápfolyadékot és mitogént (fitohemagglutinint)
tartalmazó steril tenyésztőedényben 3 napon keresztül tenyésztik. A tenyésztési idő
végén a sejtekhez kolhicint adnak, amely az osztódási orsó húzófonalainak hatását
bénítja, így metafázisban leállítja a sejtosztódást. A kolhicinnel való inkubáció hatására
a metafázisig eljutott sejtek felszaporodnak és a kromoszómák egységes képet mutat-
nak. A kromoszómák metafázisban a legrövidebbek, legtömörebbek, ekkor lehet a leg-
könnyebben fénymikroszkópban vizsgálni őket. Az un. kromoszómapreparálás során
a tenyésztett sejtekből hipotonizálást és fixálást követően sejtszuszpenziót nyernek
(metafázisú és interfázisú sejtek), amelyből tárgylemezre cseppentenek és enzimes elő-
kezelés után Giemsa festékkel megfestenek (G-sávozás). A preparátumokon a metafá-
zisú sejtek kromoszómáit a mikroszkóphoz csatolt kamera segítségével lefényképezik,
a képet digitalizált formában kromoszóma analizáló szoftverben értékelik: a kromo-
szómák képét egyenként kivágják, páronként összerendezik őket és így elkészítik a
kariogramokat. Egy beteg esetén 10-15 metafázisú sejt kariogramja alapján megadják
a beteg kariotípusát.
Az eredmény értékelése kapcsán nem szabad elfelejteni, hogy normális számú és

struktúrájú kromoszómák jelenléte természetesen nem zárja ki kisebb nagyságú, kro-
moszómális szinten nem észlelhető mutáció meglétét és ez által az öröklött betegség
lehetőségét.
A magzat kariotipizálása során vagy a 9-12. terhességi héten chorionboholy

biopsziás mintát, vagy a 18-20. terhességi héten amniocentézissel magzatvizet és mag-
zati fibroblastokat vesznek. A sejtek kromoszóma állományát több hétig tartó tenyész-
tést követően vizsgálják. Gyorsabb eredményt ad a polimeráz láncreakció (PCR) vizsgá-
lat, amivel a kiválasztott kromoszómák számbeli eltéréseit lehet kimutatni. A chorion-
boholy biopsziás mintában észlelt kromoszóma eltérés nem jelent feltétlenül magzati
érintettséget; a terhességek akár 1 százaléknál is jelen lehet mozaicizmus, amikor a
placentasejtek kromoszóma állománya eltér a magzatétól. Ilyen esetekben a vizsgála-
tot amniocentézissel nyert mintában meg kell ismételni.
FLUORESZCENS IN SITU HIBRIDIZÁCIÓS

TECHNIKA (FISH)
Alkalmazásával célzott módon lehet vizsgálni az egyes kromoszóma szakaszok
meglétét, hiányát vagy elhelyezkedését. A vizsgálat során a metafázisú vagy inerfázisú
(nem osztódó) sejtekhez olyan fluoreszcens módon jelölt DNS szakaszt, úgynevezett
próbát juttatnak, ami a vele komplementer nukleotid szekvenciájú cél génhez vagy
kromoszóma részhez hibridizál. Attól függően, hogy a fluoreszkáló DNS próba a vizs-
gálni kívánt kromoszóma melyik régiójához kötődik – centromer vagy egy bizonyos
gént/géneket tartalmazó lókusz – alkalmas a kromoszómák számbeli vagy szerkezeti
eltéréseinek kimutatására.
A FISH technikát gyakran alkalmazzák az egyes leukaemiára specifikus kromo-
szóma eltérések kimutatására, ezáltal a leukaemia diagnosztizálására, a prognózis
megállapítására, vagy a remisszió meghatározására. Például akut lymphoid leukaemia
esetén a t(12,21) vagy a t(1,19) eltérés jó prognózist alacsony rizikót jelent, míg a t(9,22)
Ph+, vagy a t(4,11) mutáció rossz prognózis, magas rizikó.
A fluoreszcens in situ hibridizációs technika előnye a citogenetikával szemben,
hogy nincs szükség osztódó sejtekre és bizonyos mértékig automatizálható. FISH mód-
szerrel számos olyan veleszületett szerkezeti kromoszóma rendellenesség is kimutat-
ható, ami kis mérete miatt citogenetikai analízissel nem látható. Ilyen eltérések okoz-
zák az úgynevezett mikrodeléciós szindrómákat: Di George-szindróma (harmadik és
negyedik garattasak fejlődésének zavara, mellékpajzsmirigy hiánnyal a 22q11 mikro-
deléció következménye), Williams-Beuren-szindróma (elasztin szintézis zavara, manó-
szerű arc, szív és érrendszeri problémák, a 7. kromoszómán deléció) stb.
Transzlokáció
Dr. Kellner a 9 és 22 kromoszóma között, Philadelphia kromoszóma kialakulás
Viola Zsuzsanna
8000 Székesfehérvár, A bcr-abl
Szamos átrendeződés
utca FISH technikával
127/1. / kellnervzs@gmail.com / láthatóvá tehető
12.2. BÁZISSORREND,
SZEKVENCIA VIZSGÁLATA
Nem mindig könnyű különbséget tenni mutáció és az egypontos nukleotid poli-

morfizmus (SNP) között. Néhány jellemzőt mutat a következő táblázat. Azonban a
jelenlegi szakmai ajánlások alapján a genetikai variánsok klinikai szerepének inter-
pretálására az amerikai (American College of Medical Genetics and Genomics, ACMG)
és az európai (European Society of Human Genetics) genetikai társaságok ajánlását
kell követnie minden diagnosztikai laboratóriumnak (részletesen lásd az újgenerációs
DNS-szekvenálás részben).
POLIMORFIZMUS ÉS MUTÁCIÓ JELLEMZŐI
GÉN POLIMORFIZMUS (SNP) GÉN MUTÁCIÓ GÉNVARIÁNS

Előfordulás a populáció >5% Előfordulás a populáció <0.1%. Előfordulás a populáció <0.1%-5%
Meghatározott helyen van a
Bárhol lehet a genomban. Bárhol lehet a genomban.
genomban.
Kétfajta bázis valamelyike változik. Bármely nukleotid változhat. Bármely nukleotid változhat.
A kódolt fehérje megrövidülését,
Csendes polimorfizmus is A kódolt fehérje
vagy aminosav változást okozhat,
lehet (nem változtatja meg az megrövidülését, vagy aminosav
de lehet csendes génvariáns is, pl.
aminosavat). változást okozhat.
splice régiót érintő SNP).
DNS-IZOLÁLÁS
A mutációk felismeréséhez izolált DNS-re van szükség. Bár DNS-t bármilyen mag-
vas sejtből ki lehet vonni, diagnosztikus célra általában szájnyálkahártya sejteket vagy
vérmintát használnak. Előbbieket a szájüregbe törölve, vattás végű pálcikával veszik.
Vérmintaként citrátos-, vagy EDTA-val alvadásgátolt vér vétele javasolt. Mivel a DNS
stabil molekula, a mintákat a laboratóriumba való szállításig nem szükséges hűtve
tárolni. Oda kell figyelni arra, hogy ismételt lefagyasztásnak, felolvasztásnak, illetve
UV sugárzásnak ne tegyék ki a mintát, mivel a DNS minősége romlik. A sejtekből a
vizsgálat előtt ki kell vonni a DNS-t. Erre az egyik gyakori módszer, ha sejtek feltárása
és a fehérjék emésztése után a vízoldékony DNS-t szerves oldószerekkel elválasztják
a hidrofób anyagoktól. A vizes fázisban levő DNS-t alkohollal kicsapják, majd desztil-
lált vízben vagy TRIS pufferben oldják. Egy másik módszer, amikor a feltárt sejteket
magas sókoncentráció mellett szilika membránt tartalmazó oszlopra viszik fel, ahova a
DNS kötődik. Többszöri mosással a szennyeződést eltávolítják, majd a DNS-t desztillált
vízzel leoldják. Az izolált DNS-koncentrációját és tisztaságát a 260/280 nm-es hullám-
hosszokon mért abszorbanciák aránya jelzi (ideálisan legalább 2,5-szörös az arány).
Fehérjével szennyezett DNS-oldat alkalmazásakor gyakoribb, hogy az amplifikáció
sikertelen. A DNS minőségromlás nélkül hónapokig tárolható 4 °C-on, évekig –20 °C-on
és évtizedekig –80 °C-on. A tárolás során kerülni kell az ismételt fagyasztást – felme-
legítést, érdemes több részletben tárolni a mintát. Napi gyakorlatban már teljesen
automatizált rendszerek is rendelkezésre állnak DNS kivonásra, amelyek mindenféle
Dr.mintatípusból, standardizált körülmények között képesek DNS izolálásra.
MUTÁCIÓK KIMUTATÁSA, SOUTHERN-BLOT TECHNIKA

Korábban a nagyobb DNS-szakaszokat érintő eltéréseket a génátrendeződéseket
Southern-blot eljárással vizsgálták. Edwin Southern dolgozott ki egy hatékony bioké-
miai analitikai módszert. A kivont DNS-t restrikciós enzimekkel emésztik, a DNS-frag-
menteket elektroforetikusan elválasztják. Elektromos térben gél hordozón (agaróz
vagy poliakrilamid) az egyszálú DNS-minták moláris tömegük alapján vándorolnak és
így elkülönülnek. A hordozó gél nehezen kezelhető, vékony, könnyen elszakad. Ezért
szilárdabb tulajdonságú nitrocellulóz, vagy nylon hordozóra viszik át a gél tartalmát és
itt fixálják. Ez az úgynevezett átírás (blotting). Itt nincs amplifikáció! A szilárd hordozón
zajlik a hibridizáció, amikor komplementer szekvenciákkal (próbákkal) a vizsgálandó
génszakasz elhelyezkedését meghatározzák. A próbát radioaktív (általában 32P-izotóp-
pal), vagy kemilumineszcens módon jelölik. A nem kötött jelzett próbák kimosása
után lehetőség van a frakciók detektálására radioaktivitás, vagy fluoreszcencia alap-
ján. (A Southern-blot eljáráshoz hasonló a Northern-blot az RNS-detektálásra. Fehérjék
azonosítására a Western-blot, a módosított fehérjék meghatározására az Eastern-blot
név használata terjedt el.). Izotópos jelölés miatt napi gyakorlatban a Southern-blot
technika már nem elterjedt. Nagyobb génetikai elváltozások kimutatáshoz komparatív
genom hibridizációs módszereket (array CGA) technikákat használnak.
Vizsgálandó Elektroforézis Frakciók átvitele Jelzett Specifikus

DNS, RNS, agarózgél nylon filmre specifikus frakció
vagy fehérje hordozón (blottolás) próba detektálása
Blottolás eljárás sémája
POLIMERÁZ LÁNCREAKCIÓ (PCR)

A mutációk célzott kimutatására legelterjedtebben alkalmazott módszerek során
a vizsgálandó génszakaszt, vagy szakaszokat sokszorozni, amplifikálni kell. Erre a leg-
inkább elterjedt eljárás a polimeráz láncreakció (PCR: polimerase chain reaction). Az
eljárást Karl Bank Mullis dolgozta ki, találmányáért 1993-ban kapott Nobel-díjat. A poli-
meráz láncreakció ciklikus, enzimkatalizált DNS-szintetizáló eljárás, amely segítségével
kimutatható szintre növelhetünk egy-egy vizsgálni kívánt DNS-szakasz mennyiségét.
A DNS-t és a szükséges összetevőket (génspecifikus primerek, dezoxi-nukleotid-trifosz-
fátok, hőstabil DNS-polimeráz, magnéziumion, puffer) tartalmazó reakcióelegyet ciklu-
sosan meghatározott hőfokokra melegítik és hűtik. A DNS kettős spirált először magas
hőfokon (95 °C-on) denaturálják, így a kettős lánc kinyílik. Ezután arra a hőfokra hűtik
az oldatot, amelyen a primerek (egyszálú oligonukleotid szekvenciák) a vizsgálandó
területet határoló, velük komplementer DNS-szakaszokhoz kötődnek, ekkor történik
Polimeráz láncreakció sémája I.

Polimeráz láncreakció sémája II.
Polimorfizmus PCR reakciónál

a hibridizáció. Ezt követően a reakcióelegyet ismét arra a hőfokra melegítik, amelyen

optimális működésű a hőstabil DNS-polimeráz, általában Thermus aquatius baktérium-
ból kivont Taq polimeráz enzim. A komplementer szálaknak megfelelően ekkor képző-
dik a primerek által iniciált területen az új DNS, a szintézis 5’ – 3’ irányba történik. Ezt
újonnan kezdődő ciklus követi; aminek során újabb denaturáció, hibridizáció, valamint
lánchosszabbítás zajlik. Mintegy 25-40 ciklus során a vizsgált DNS-szakaszból a kiindu-
lási mennyiségnek akár 1012-szerese keletkezik, amennyit már kevésbé szenzitív mód-
szerekkel, például elektroforézissel lehet vizsgálni. A PCR vizsgálat különösen érzékeny
szennyeződésekre, ezért végzése során a pozitív kontroll mellett elengedhetetlen a
DNS-mintát nem tartalmazó, ún. negatív kontroll alkalmazása is.
A laboratóriumban többféle típusú PCR módszert használnak, ezek különbözhet-
nek attól függően, hogy egyszerre egy vagy több (multiplex) DNS-szakasz amplifiká-
lása történik-e. Az amplifikált DNS-szakaszon a mutációk jelenlétét többféle módon
lehet kimutatni. Hagyományosan az amplifikált DNS-termékeket agaróz gélen elektro-
forézissel választják el. A gélen az amplifikált DNS-szakasz vándorlása függ a mérettől.
Nagyobb génszakasz deléciója vagy inzerciója esetén a DNS-szakasz mérete lényege-
sen megváltozik, ami miatt eltérő sebességgel fog vándorolni az elektromos erőtérben.
Valós idejű PCR detektálás (Real-time PCR). A termékeken a mutációk detek-

tálása már az amplifikálás során megtörténhet, fluoreszcens festékkel jelölt mutáció
specifikus primerekkel. A molkeuláris mikrobiológiai vizsgálatok során alkalmazott eljá-
rások szinte kizárólag ezt az eljárást alkalmazzák. A módszer limitáló tényezője a PCR
készülék spektrum tartománya. Tipikusan 4-5 különböző fluorofór detektálására van
lehetőség, ami azt jelenti, hogy egyidejűleg ennyi különböző fragmens kimutatása
biztosított.
Restrikciós fragment hossz polimorfizmus eljárás (RFLP: Restriction Fragment

Length Polymorphism). Restrikciós enzimmel történő emésztés esetén egy, a mutáció
helyére specifikus endonukleáz enzimet visznek a reakcióelegybe. Ez a mutáció jelen-
lététől függően hasítja a DNS-szakaszt, különböző méretű DNS-szakaszok képződ-
nek, amelyek vándorlási sebessége is eltérő, a gélektroforézis során elkülöníthetőek.
A DNS-szakaszokat, illetve a vad és mutáns allélt az elektroforézis után a DNS-szá-
lak közé interkalálódó etídium-bromiddal majd UV átvilágítással lehet vizualizálni.
A restrikciós emésztés, a RFLP technika több örökletes betegség (haemochromatosis,

DNS-fragmentumok
8000 gélelektroforézise
Székesfehérvár, Szamos restrikciós enzimmel
utca 127/1. / kellnervzs@gmail.com / történő emésztést követően
L 1 2
Polimorfizmus kimutatása PCR reakciót

184 követő restrikciós endonukleáz enzimmel
163 történt emésztés módszerével.
149 L: DNS-létra molekulatömeg azonosítás-
hoz,
1: homozigóta egyén mintája (a legna-
gyobb termék teljesen elemésztődött),
49-50 2: heterozigóta egyén mintája (megfigyel-
hető az elhasadt és nem emésztődött
termék jelenléte is).
véralvadási faktor mutációk, cystás fibrosis) laboratóriumi diagnosztikája esetén alkal-

mazható.
A PCR termékek analízisére a fentieken túl több más módszert is kifejlesztettek,
például allél specifikus oligonukleotid hibridizációs teszt, chip-technikát. Az eljárások
egy vagy néhány jól meghatározott mutáció vizsgálatára alkalmasak. Amikor a vizsgált
génszakaszon sok mutáció van jelen, vagy nem tudjuk pontosan, hogy ezek milyen
jellegűek, hol helyezkednek el, a DNS-sorrend direkt meghatározására van szükség,
amit DNS-szekvenálással végeznek.
DNS-SZEKVENÁLÁS
Amikor nem konkrét, ismert mutációra, polimorfizmusra vagyunk kíváncsiak,
inkább egy nem túl nagyméretű génben keresünk eltéréseket, akkor DNS-szekvená-
lást célszerű alkalmazni. A módszerrel pontmutációk, inszerciók, deléciók, duplikációk
mutathatók ki. A szekvenálás során leggyakrabban Frederick Sanger módszere alapján
járnak el, mely az egy, vagy kevés nukleotidot érintő mutációk kimutatásának eljárása,
lényegében lánctermináción alapul.
A vizsgálandó DNS-szakasz amplifikálása után olyan reakcióelegyet alkalmaz-
nak, ami az átírást indító oligonukleotidot, dezoxi-nukleotid-trifoszfátokat (dNTP, N
= adenin, citozin, guanin, vagy timin) tartalmaz. A reakcióelegy tartalmaz még úgy-

Dezoxi-nukleotid-trifoszfát
8000 Székesfehérvár, (dNTP)
Szamos utca 127/1. és di-dezoxi-nukleotid-trifoszfát
/ kellnervzs@gmail.com / (ddNTP) vázlata
Termékek
Reakcióelegy
Puffer
Sablon-DNS
Primer
DNS-polimeráz
dATP dGTP
dTTP dCTP
ddATP♠ ddGTP♣
ddTTP♥ ddCTP♦
DNS-szekvenálás egyszerűsített sémája (ddNTP színes vegyülettel jelölve ♥♣♥♦)
nevezett di-dezoxi-nukleotid-trifoszfátokat (ddNTP) is. Amikor az utóbbiak beépülnek

a DNS-láncba, akkor az átírás abbamarad, innét ered az elnevezés: lánc terminációs
DNS-szekvenálás. A ddNTP-k nem tartalmazzák a pentóz-gyűrűn azt a 3’-hidroxil cso-
portot, amihez a következő nukleotid hozzá tudna kapcsolódni. Ennek eredményeként
– attól függően, hogy melyik ddNTP mikor kötődött be – olyan DNS-szakaszok jönnek
létre, melyek egymástól egy nukleotid hosszúságban különböznek.
A négyféle ddNTP-t négyféle színű fluoreszcens festékkel jelölve meg lehet hatá-
rozni, hogy az egyes nukleotidok milyen pontokon kötődtek be és terminálták a DNS-át-
írást. Másik lehetőség, ha a reakciót párhuzamosan egymással négy külön rendszerben
ddATP, ddCTP, ddGTP, vagy ddTTP jelenlétében, egyszerre végzik el. Mind forward
mind pedig reverz irányban ún. bidirekcionálisan el kell végezni a DNS-szekvenálást.
A szekvenálást napjainkban automatizált, a termékek elválasztása kapilláris elekt-
roforézissel történik. A DNS-szekvenálás a molekuláris diagnosztika alapmódszere az
örökletes és szerzett mutációk vizsgálatában. Monogénes betegségekre a legújabb
eszközökkel úgynevezett „génpanelek” és teljes exom-szekvenálás is elérhető.
ÚJGENERÁCIÓS DNS-SZEKVENÁLÁS
Az új-generációs szekvenálási technikák (next-generation sequencing, NGS), során
több ezer (millió) különböző DNS-minta párhuzamos vizsgálatára kerül sor. Ez lehet
egy minta több régiója, vagy akár a teljes kódoló genom (exom szekvenálás, WES), vagy
egy bizonyos régió vizsgálata egyszerre több mintán (célzott génpanel vizsgálatok). Az
NGS-alapú mérés kiindulás anyaga itt is a jó minőségű és elegendő mennyiségű nuk-
leinsav. A kiindulási DNS-nek épnek és töredezett mentesnek kell lennie. Ez még akkor
is feltétel, hogy tudjuk, hogy az NGS mérések kezdeti lépésében egy könyvtárkészítést
végeznek, amelynek során a DNS porlasztása történik annak érdekében, hogy a plat-
form-függő adapter szekvenciák bekötése (ligálása) megtörténjen. Platformtól függően
a következő lépés a már az adapter-szekvenciákkal kiegészített DNS molekulák felsok-
szorozása. Ez történhet PCR-el vagy hibridizációval. A könyvtár nagyságát a szekvená-
láshoz rendelkezésre álló eszköz határozza meg. Jelenleg a génpanelek átlagosan 8-160
génig terjednek, attól függően, hogyan melyik gyártó készülékén történik a mérés.
Szekvenálással analizált nukleotid-sorrend részlete
A lefedettség, így a célgénszakaszokról származó információ nagy, akár a több ezres

lefedettség is elérhető, főleg a kisebb panelek esetében. A laboratóriumi munka mellett
NGS esetén az adatok értékelése, bioinformatikai feldolgozása is komoly kihívást jelent.
Minden gyártónak van saját adatértékelő programcsomagja, és a terület dinamikus
fejlődése révén számos ingyenesen elérhető algoritmus is rendelkezésre áll, azonban
ahhoz, hogy a napi klinikai genetikai diagnosztikában elterjedjen az NGS alapú meto-
dikák használata szükséges a bioinformatikai munkafolyamatok klinikai validálása is.
Ezt fogalmazta meg az Európai Humángenetikai Társaság ajánlása is, ami azt mondja ki,
hogy a bioinformatikai elemzés eredményét klinikai genetikus, humángenetikus, labo-
ratóriumi szakember és az adott betegségben jártas klinikus orvos közösen hozza meg.
A feldolgozás során első lépés az adatok minőségének elemzése, majd a könyvtárkészí-
tés során használt adapter szekvenciák levágása. Ezt követi a megmaradt szekvenciák
referencia genomra történő illesztése. Célzott szekvenálás során a referencia genomból
a célgének koordinátáit veszik alapul, míg exom vagy teljes genom szekvenáláskor a
teljes genomot. Az illesztéshez komoly számítástechnikai háttér (adatok tárolása, az il-
lesztések során átmeneti tárolás és számító kapacitás) szükséges. A szekvenciák illeszté-
sét követően minden egyes bázishoz megkapjuk azt, hogy valójában hány olvasatban
(readben) van jelen az adott mérésben, ezt hívjuk lefedettségnek (covarage). Csírasejtes
DNS szekvenálásakor allélonként minimum 10-15 read-et tekintik elfogadhatónak. A re-
ferencia genomokból az allél megoszlási adatokat lekérdezhetjük illetve in silico funk-
cióelemzéseket is végezhetünk, amelynek a végső formája az eredményt tartalmazó
file, az ún. variant calling (vcf ) file. A beazonosított eltérések klinikai interpretációjában
figyelembe veszik az adott eltérés allél gyakoriságát, funkcionális következményét va-
lamint lekérdezik a különböző mutációs adatbázisokban (dbSNP, clinVar, HMGD, OMIM)
tárolt információkat. A legtöbb kihívást az ismeretlen szignifikanciával rendelkező vari-
8000ánsok (Variant of
Székesfehérvár, Uncertain
Szamos Significance:
utca 127/1. VUS) klinikai
/ kellnervzs@gmail.com / szerepének értelmezése jelenti.
Valós idejű PCR detektálási sémája
RNS-VIZSGÁLAT
A preanalitikai fázis, a mintatárolás és feldolgozás minősége alapvetően megha-
tározza, hogy ad-e információt a vizsgálat. Ennek oka, hogy az RNS nem stabil kettős
spirál felépítésű, illetve, hogy az RNS-t bontó enzimek általánosan jelen vannak és
ellenállóak a környezeti hatásokkal szemben. Ezért az RNS-vizsgálatra levett szövet-
mintát minél előbb folyékony nitrogénbe kell helyezni, a molekuláris mikrobiológiai
vizsgálatokra szánt mintákat pedig speciális mintagyűjtőkbe kell legyűjteni. Az RNS-ki-
vonás lényegében ugyanolyan módon zajlik, mint a DNS-kivonás, manuális és automa-
tizált módszerekkel.
A Northern-blot az RNS szemikvantitatív meghatározására alkalmas módszer. Az
eljárás a Southern-blot módszerhez hasonló, azzal a különbséggel, hogy nem DNS-t,
hanem RNS-t vizsgálnak. A Southern-blottól eltérően Northern-blot során nem hasz-
nálnak restrikciós emésztést. A denaturálási lépések is eltérőek. A próbával azonosított
RNS-csík vastagsága arányos az RNS-mennyiségével. A Northern-blotnál könnyebben
kivitelezhető és ezért általánosan elterjedt az a módszer, amikor a kinyert RNS-t köve-
tően komplementer DNS-é (cDNS) írjuk át. Az mRNS elkülönítésére az egyik módszer
az, amikor a poli-adenozin végződés alapján lehet elkülöníteni; oligo-d-timidin mole-
kulákkal jól hibridizálnak.
Reverz transzkripciós PCR az mRNS mennyiségének meghatározására az egyik
módszer, amikor a reverz transzkriptázzal az mRNS alapján előállított cDNS mennyi-
ségét mérik. Ekkor elektroforézisen megfuttatva az elektroforetikus csíkok vastagsága
szemikvantitatív meghatározást tesz lehetővé. Napjainkban egyre gyakrabban hasz-
nálják az mRNS meghatározására az ún. valós idejű (real-time) PCR módszert, amely az
amplifikáció során a fluoreszcencia jel intenzitása alapján objektív mérés biztosítható.
A valós idejű (real-time) PCR módszer során a vizsgálandó cDNS-szakaszt amplifi-
kálják és az amplifikáció mértékét monitorozzák. Ezt úgy érik el, hogy a reakcióelegy
fluoreszcens jelzőmolekulát is tartalmaz, valamint a PCR készülékbe (amely leegyszerű-
sítve egy programozható fűtő-hűtő termosztát) fluoreszcens detektort is beépítenek.
A detektálás alapja, hogy a két specifikus primerpár mellett két specifikus fluoreszcens
próba is kötődik a keresett szekvenciához. A jelintenzitás növekedése arányos a kelet-
kező DNS mennyiségével. Az, hogy melyik PCR-ciklusban ér el a jelintenzitás egy adott
szintet, függ attól, hogy a folyamat kezdetekor mennyi volt a kiindulási cDNS mennyi-
sége, a kópiaszám. Ismert kópiaszámú standardok alapján felállított kalibrációs görbe
alapján meg lehet mondani, hogy a mintában eredetileg mekkora volt a cDNS és ez
alapján az mRNS-koncentrációja. A módszer legelterjedtebb hasznosíthatósága mik-
robiológiai vizsgálatok, elsősorban virológia. Nemcsak a vírusok gyors beazonosítása,
hanem mennyiségi meghatározása is lehetséges.
A valós idejű PCR lehetőséget ad mutációk kimutatására is, de ekkor fluoreszcen-
sen jelölt hibridizációs próbák használatára van szükség. Mutáció vizsgálatakor csak a
mutáció közvetlen környezetét amplifikálják. A PCR reakció végén az amplifikált ter-
méket lehűtik, majd fokozatosan melegítik és a fluoreszcencia-intenzitás változását
detektálják. Ez alapján vizsgálják, hogy a mutáció, az SNP (single nucleotide polimor-
phism) területére tervezett próba mikor olvad le a komplementer DNS-szálról. A kettős
szál olvadáspontja („melting point”) utal arra, hogy milyen erős közöttük a kapcsolat,
amit az esetleges mutáció jelenléte megváltoztat. Például a thrombosis kockázatá-
nak megítélésénél vizsgálható a metilén-tetrahidrofolát reduktáz gén (MTHFR), ahol
a 677-es pozíciójában citozin-timin csere következik be pontmutációval. A polimeráz
láncreakció során a C-C minta olvadáspontja 63 oC, a C-T mintáé 63 és 54 oC, míg a T-T
mintázat esetén 54 oC.
BIOCHIP TECHNIKA
A bioszenzorok sajátos alkalmazási területe a biochip. A bioszenzorok olyan mikro
kivitelű elektrokémiai, optikai, vagy egyéb detektorok, melynek felületére biológiailag
aktív anyagot kötnek: enzimet, antigént, antitestet, DNS-t, RNS-t. Az érzékelő mikrochip
egy komplex elektronikai egységet tartalmaz. Az egyik gyártási eljárás szerint vékony
üveg, szilícium, vagy grafithordozó felületére mikro litográfiás eljárással több ezer
DNS-szálat (próba) kötnek. Erre a felületre viszik rá a vizsgálandó mintát és a hibridizá-
ciótól függően optikai, vagy villamos jel keletkezik, például a kötés helyén lecsökken
az elektromos vezetőképesség. A detektált jel függvénykapcsolatban van a mérendő
anyag, vagy komponens minőségével és/vagy mennyiségével. Az mRNS-szintjét úgy-
nevezett array- vagy chip-módszerrel is meghatározhatják. Ezzel több tízezer gén exp-
resszióját tudják egyidejűleg mérni. A méréstechnika nem korlátozódik a DNS-, vagy
RNS-vizsgálatokra, fehérjék, antitestek, kémiai vegyületek elemzésére is előállítottak
mikrochip eszközöket. A kapott eredmény értékelése külön bioinformatikai hátteret
igényel. A laboratóriumi diagnosztikában ezek a költséges technikák bevezetése a
jövőben várható, az array CGA technika elsődleges alkalmazási területe a prenatális
genetikai vizsgálatok területe.

12.3. PÉLDÁK MOLEKULÁRIS BIOLÓGIAI

VIZSGÁLATOK ALKALMAZÁSÁRA
A legfontosabb cél és feladat, hogy minél előbb kimutatható legyen a

hajlamosító genetikai eltérés és a kapott genetikai információk isme-
retében a személyre szabott diagnosztikai és kezelési stratégiák tisz-
tázása. A vizsgálatoknak csak szakmai kooperációban van értelme és
haszna.
A klinikai laboratóriumi gyakorlat során elsődlegesen az alábbi célokból végzik a mole-

kuláris biológiai vizsgálatokat:
Monogénes betegségek, anyagcsere rendellenességek molekuláris genetikai
diagnosztikája. A populáció 1-2 százalékát érintik, rendszerint mutációk okoz-
zák.
Betegségre hajlamosító rizikófaktorok molekuláris genetikai vizsgálata.
Onkológiai molekuláris genetikai vizsgálatok.
Farmakogenetikai, személyre szabott terápiához kapcsolódó vizsgálatok.
Fertőzések, esetenként járványok esetén mikrobiológiai patogének gyors
kimutatása, majd a terápia eredményességének nyomonkövetése.
PÉLDÁK MOLEKULÁRIS GENETIKAI DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOKRA I.
MONOGÉNES BETEGSÉGEK VIZSGÁLT GÉNEK

Bartter-szindróma CLCNKB gén
Cystás fibrosis CFTR gén
Duchenne/Becker izomdystrophia Disztrofin gén
Galactosaemia GALT, GALK1, GALE gének
Generalizált dystonia DYT1 gén GAD deléció
Herediter angioödéma F12 gén, C1-INH gén
Haemolyticus uraemiás szindróma CFH, CFI, C3, CFB, THBD gének
Haemophilia A FVIII gén
Haemophilia B F IX gén
Multiplex Endocrin Neoplasia 1. típusa MEN1 gén
Multiplex Endocrin Neoplasia 2. típusa RET protoonkogén mutáció
Örökletes haemochromatosis HFE gén
Phenylketonuria PAH gén
von Hippel-Lindau-szindróma VHL gén szekvenálás
Spinocerebellaris ataxia SCA gén
Örökletes emlőrák BRCA1, BRCA2 gének
Lynch szindróma, familiáris adenomatózis
Örökletes
Dr. Kellner vastagbélrák
Viola Zsuzsanna polipózis szindróma (APC gén)
PÉLDÁK MOLEKULÁRIS GENETIKAI DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOKRA II.
BETEGSÉGRE HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZŐK VIZSGÁLAT

Alzheimer kór Apo E genotipizálás
Laktóz intolarencia LCT 13910 C/T polimorfizmus
Migrain rizikótényezők NOTCH3 gén, MTHFR C677T mutáció
Osteoporosis rizikótényezők COL1A1 SP1, ER Xbal, ER Pvull., VDR BSMI gének
FII / PT G20210 mutáció, FV gén Leiden mutáció,
Thrombosis
MTHFR C677T mutáció
PÉLDÁK MOLEKULÁRIS GENETIKAI DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOKRA III.
SZEMÉLYRE SZABOTT TERÁPIA VIZSGÁLATOK

Leukémiák (AML, CML, ALL) BCR/ABL gének, Philadelphia-kromoszóma
Burkitt lymphoma c-myc/IgH gének
Myeloma multiplex Igh/FGFR3 gének
Emlőrák HER2, BRCA gén
Gyomorrák HER2 gén
Tüdőrák EGFR, RAS, AKL gén
Vastagbélrák Anti-EGFR gén
BRCA (BREAST CANCER) GÉNMUTÁCIÓK VIZSGÁLATA

A BRCA1 és BRCA2 mutációk autoszomális domináns módon öröklődve hajlamosí-
tanak az emlőrák, vagy az ovárium tumor kialakulására. A DNS-mutáció egyaránt lehet
anyai vagy apai eredetű. Számos mutációt azonosítottak, a betegséget okozó típu-
sok a kódolt fehérje rövidülését okozzák. Az emlőtumor kialakulásának valószínűsége
36-85%, míg az ovárium tumoré 16-60% közötti a mutációt hordozók között. Speciális
vizsgálat a „protein trunkációs teszt”: amplifikálják a BRCA1 gént, majd erről in vitro
fehérjét írnak át. A fehérje mérete jelzi, hogy jelen van-e mutáció. A BRCA1 és BRCA2
fehérje szerkezete kevésbé hasonlít egymásra, de mindkét fehérje tumorszupresszor
funkcióval bír. A pozítiv vizsgálati eredmény fokozott kockázat meglétét igazolja, szi-
gorú szűrővizsgálati rend javasolt.
LEUKAEMIÁK VIZSGÁLATA
A leukaemiák modern osztályozása a kromoszóma szakaszokat érintő transzloká-
ción alapul. A leukaemiák hátterében gyakran olyan genetikai eltérés áll, ami rekur-
rens kromoszóma-transzlokációkhoz vezet. Ezek eredményeként a sejtek differenciáló-
dása egy adott ponton gátlás alá kerül, vagy a sejtek fokozottan proliferálnak. Utóbbi
hátterében többnyire a tirozin-kináz enzim konstitutív aktivációja áll. A leukaemiák
diagnosztikájában hasznos észlelést tesznek lehetővé a molekuláris genetikai mód-
szerek. Leggyakoribb a t(9;22) transzlokáció, a bcr/abl génátrendeződés kimutatása
valós idejű PCR technika segítségével. A t(9;22) transzlokáció kialakulása során a 9. és
22. kromoszóma hosszú karjának egy darabja törik le és cserél helyet egymással. Így
alakul ki a 9q+ nagyobb és 22q- kisebb kromoszóma, ez utóbbit nevezik Philadelphia

kromoszómának. Az átrendeződés következtében a bcr és abl gének fuzionálnak és
egy nagyobb és fokozott tirozin-kináz aktivitású fúziós fehérje jön létre. A kromoszóma
transzlokációk elhelyezkedése szoros kapcsolatban áll a betegség klinikai jellemzőivel
és a prognózissal. A t(9;22) transzlokáció a krónikus myeloid leukaemiás betegek 95
százalékában kimutatható. A felnőttkori akut lymphoid leukaemiában 30-35 százalék-
ban, míg gyermekkori ALL 5-8 százalékban mutatható ki a bcr/abl átrendeződés. Külön
jelentősége van a t(9;22) transzkripter kvantitatív meghatározásának az alkalmazott
tirozin-kináz gátló terápia hatékonyságának monitorozásában. Az akut lymphoid leu-
kaemiás betegek esetén a transzlokáció jelenléte rossz prognózist jelent, indikálhatja
az első remisszióban a csontvelő transzplantációt.
MULTIPLEX ENDOCRIN NEOPLASIA 1-ES TÍPUS

DIAGNOSZTIKÁJA
A multiplex endocrin neoplasia 1-es típusáért (MEN1) a menin gén csírasej-
tes mutációi felelősek. A gén 10 exonból áll, betegség-okozó mutációk a gén egész
területén megtalálhatóak. A betegség autoszomális dominánsan öröklődik, mutációt
hordozó családban az utódoknak 50 százalékos esélye van a mutáció örökölhetősé-
gére. A szindrómában hypophysis-adenoma, mellékpajzsmirigy-adenoma, hasnyál-
mirigy-daganat, mellékvesekéreg-adenoma, carcinoid, bőr angiofibromák fordulnak
elő. Az egyes családokban a különböző daganatok különböző módon társulhatnak.
A vizsgálat indikációja: klinikailag igazolt MEN1-szindróma, familiáris hyperparathyre-
osis, gasztrointesztinális neuroendokrin daganat. A vizsgálat célja: a mutációk kimu-
tatása a gén teljes területén. A vizsgálatról az érintett egyént előzetesen tájékoztatni
kell, beleegyező nyilatkozatot kell vele aláíratni. Kiskorú esetében a szülők jogosultak

Átfedések aSzamos
8000 Székesfehérvár, háromutca
leggyakoribb öröklődő endokrin
127/1. / kellnervzs@gmail.com / tumor-szindróma között
a beleegyezésbe. A vizsgálathoz EDTA-val, vagy citráttal alvadásgátolt vér szükséges.

DNS-izolálást követően a menin gén 1-10-es exonjait polimeráz láncreakcióval felsok-
szorozzuk, majd mindkét irányból szekvenálást végzünk. A vizsgálat eredménye: a vizs-
gálat során vagy sikerül azonosítani a betegségért felelős eltérést (familiáris esetekben
>90 százalékban), ekkor a vizsgálat pozitív, vagy nem sikerül géneltérést kimutatni,
ebben az esetben a vizsgálat negatív. Pozitív vizsgálat esetén genetikai tanácsadás, az
egyenesági vérrokonok genetikai vizsgálata javasolt, a tünetmentes hordozók azono-
sítása céljából. Mutációt hordozókban a szükséges terápia és profilaktikus beavatkozá-
sok mielőbbi elkezdése szükséges.
MULTIPLEX ENDOCRIN NEOPLASIA 2-ES TÍPUS

DIAGNOSZTIKÁJA
A multiplex endocrin neoplasia 2-es típusáért (MEN2) a RET (Rearrenged during
transfection) protoonkogén aktiváló mutáció felelősek. A RET gén specifikus helyein
történő nukleotid csere, amely aminosavcserét okoz, felelős a kórkép kialakulásáért.
A betegség autoszomális dominánsan öröklődik, mutációt hordozó családban az utó-
doknak 50 százalékos esélye van a mutáció öröklésére. A kórképben medulláris pajzs-
mirigy carcinoma, phaeochromocytoma és hyperparathyreosis fordul elő. A betegség
egyik altípusában, a MEN2B-ben ezek mellett jellegzetes fenotípus: marfanoid alkat,
szájban, ajkakon, nyelven neurinomák is előfordulhatnak. A vizsgálat indikációja: klini-
kailag igazolt MEN2, familiáris medulláris pajzsmirigy carcinoma, familiáris phaeochro-
mocytoma, sporadikus medulláris carcinoma, ha a beteg életkora <20 év, sporadikus
phaeochromocytoma, különösen, ha kétoldali és fiatal betegről van szó. A vizsgálat
célja: a mutációk kimutatása a gén 10, 11, 14 és 16-os exonjában. Szoros genotípus-
fenotípus összefüggések ismertek, amelyek alapján a mutációt hordozókban profilak-
tikus pajzsmirigy eltávolítás javasolt például a 918-as mutáció esetén már fél éves kor
előtt, 634-es mutáció esetében pedig 6 éves kor előtt.
VHL-GÉNMUTÁCIÓ VIZSGÁLATA
A von Hippel-Lindau-szindrómát a VHL-gén csírasejtes mutációi, deléciói okozzák.
A szindrómában retina és központi idegrendszeri haemangioblastoma, világos sejtes
veserák, phaeochromocytoma, vese- és hasnyálmirigy-ciszták társulása figyelhető
meg. A betegség autoszomális dominánsan öröklődik, mutációt hordozó családban
az utódoknak 50 százalékos esélye van a mutáció öröklésére. A vizsgálat indikációja:
klinikailag igazolt von Hippel-Lindau-szindróma, phaeochromocytoma, világos sejtes
veserák. A vizsgálat célja: a mutációk kimutatása a gén teljes területén, illetve géndelé-
ciók kimutatása. DNS-izolálást követően a VHL gén 1-3 exonjait polimeráz láncreakció-
val felsokszorozzuk, majd mindkét irányból szekvenálást végzünk. Az esetek 10-30
százalékában VHL gént érintő úgynevezett nagy deléciók állnak a háttérben. Ezek
kimutatása valós idejű kvantitatív PCR-rel és multiplex ligációs próba amplifikálással
(MLPA) lehetséges. Pozitív vizsgálat esetén genetikai tanácsadás, az egyenesági vérro-
konok genetikai vizsgálata javasolt, a tünetmentes hordozók beazonosítása céljából.
Mutációt hordozókban a szükséges terápia és a profilaktikus beavatkozások mielőbbi
elkezdése szükséges.
CYSTÁS FIBROSIS
A cystás fibrosis (mucoviscidosis) gyakorisága 1:3000 Európában. A betegségben
a transzmembrán konduktancia regulator protein (CFTR) károsodik, ami egy klorid
csatorna. A CFTR gént érintő mutáció miatt a fehérje termelődésének, vagy kiválasz-
tásának, vagy működésének a zavara következik be. A CFTR gén esetében több mint
1000 mutációt írtak le, ezek közül 25 szűrése alapján lehet azonosítani populációtól
függően a mutációt hordozók 60-95 százalékát. A mutáció kimutatásának differenciál
diagnosztikai jelentősége van.
FARMAKOGENETIKA
A gyógyszer-metabolizmus egyedileg változó, ami egyedi dozírozást és mellékha-
tás profilt eredményez. Ennek oka, hogy a gyógyszert metabolizáló enzimeket kódoló
gének polimorfok. Számos tesztet dolgoztak ki elsősorban a citokróm P450 2D6, 2C19,
a 2C9 izoenzimekre, a tiopurin S-metiltranszferáz és az N-acetiltranszferáz genotipizá-
lására. Ebbe a csoportba tartozik a leggyakrabban használt véralvadásgátló, a kuma-
rinszármazékok terápiás dózisát determináló kulcsszerepet játszó VKORC1 génje is.
Intenzív kutatások folynak olyan diagnosztikus eszköz kialakítása érdekében, amivel
jellemezni lehet az adott betegnél a szervezet gyógyszermetabolizáló képességét. Két
példával illusztráljuk a farmakogenetika fontosságát.
1. A colorectalis carcinoma a malignus megbetegedések közül a harmadik legy-
gyakrabban előforduló daganat. Hatékony kemoterápiás szere az irinotecan,
amely a májban enzimatikus katalízist követően potens topoizomeráz I. inhibi-
torrá válik. Ennek hatására törések következnek be a kettősszálú DNS-ben, maga
után vonva a sejt pusztulását. Az aktív metabolit glükuroniddal konjugálva
a májban metabolizálódik, az uridin-difoszfát-glükuronoziltranszferáz-1-A1
enzim (UGT1A1) segítségével. A betegek egy része súlyos, életet veszélyeztető
hasmenéssel, neutropeniával reagál az irinotecan terápiára. Ezek a mellékhatá-
sok az UGT1A1 enzim polimorfizmusával hozhatók összefüggésbe. Az UGT1A1
enzim egyik genetikai variánsa a promoter régió TATA szekvenciájában fordul
elő, a timin-adenin (TA) repeat-ek számában mutatkozik eltérés. A TA repeat-ek
számának növekedése együtt jár a glükuronidáló képesség csökkenésével, így
a máj a felhalmozódó irinotecan metabolitok eltávolítását lényegesen lassab-
ban végzi. A polimorfizmust a populáció 7-10 százalékában lehet kimutatni.
A különböző allélvariánsok ismerete segítséget nyújt a klinikusnak a megfelelő
gyógyszer-kombináció és terápiás dózis kialakításában.
2. A diabetes speciális megjelenése az úgynevezett „MODY” (Maturity Onset Dia-
betes of the Young) autoszomális domináns örökléssel. Ez idáig öt gén érin-
tettségét azonosították, melyek e glükokináz génjén kívül mind transzkripciós
faktorokat kódolnak. Klinikai lefolyásában az 1-es típusú diabetes mellitushoz
hasonló, de egyes típusaiban szulfanil-ureával lehet kezelni a beteget inzulin
helyett, ezért a mutáció kimutatása meghatározó lehet a terápiában.

FERTŐZŐ BETEGSÉGEK
A nehezen tenyészthető kórokozók (vírusok, intracelluláris patogének, mycobac-
teriumok) azonosítását a DNS/RNS-tartalom kimutatásával végezhetik. A vírusellenes
kezelések hatását a víruskópiaszám változása alapján monitorozni lehet; ennek alap-
ján a terápiát módosítják. A HCV- és HIV-fertőzések esetében van különösen nagy
jelentősége ennek. In vitro molekuláris biológiai módszerekkel a HIV-vírus gyógyszer
rezisztenciáját is lehet jellemezni.
SZEMÉLYAZONOSÍTÁS
Igazságügyi orvosszakértői munka során, például apasági vizsgálatokban, krimi-
nalisztikai eljárásokban számos DNS alapú technikát alkalmaznak. Az SNP-mintázatot,
repeat szekvenciák, DNS-markerek előfordulását, a HLA allélokat és a mitokondriális
DNS-állományt elemzik.

13. Örökletes anyagcsere-betegségek laboratóriumi vizsgálata 403
13. ÖRÖKLETES ANYAGCSERE-

BETEGSÉGEK LABORATÓRIUMI
VIZSGÁLATA
Az örökletes anyagcsere-betegségek hátterében az esetek túlnyomó
hányadában öröklött enzimhiány áll. Amikor a klinikai kép, családi
kórelőzmény és az elsődleges laboratóriumi vizsgálatok felhívják a
figyelmet ilyen betegség fennállására, a következő vizsgálati stratégiát
szokták alkalmazni: 1. Az enzimblokk előtt felszaporodott anyagok,
vagy végtermék-hiány mérése. 2. Enzimdiagnosztika szövettani anya-
gokból. 3. Génmutációk keresése molekuláris biológiai vizsgálatokkal.
Az örökletes anyagcsere-betegség egy specifikus fehérje, többnyire enzim geneti-

kailag meghatározott hiányának, csökkent működésének vagy módosulásának követ-
kezménye. Emiatt elégtelen a szervezetben a tápanyagok, metabolitok, hormonok,
koenzimek, vitaminok metabolizmusa. A betegségek oka az enzimfehérjét kódoló gén
mutációja. Előfordulhat, hogy az illető enzim szintézise teljesen megszűnik, amikor a
nukleotid szekvencia elején a mutáció stop-kodont hozott létre. Az öröklődés az ese-
tek túlnyomó részében autoszomális recesszív, esetenként X-kromoszómához kötött.
Ilyenkor a szülők általában egészségesek, az utódoknál váratlan lehet a betegség meg-
jelenése. Az öröklődés módjáról és a kockázatról a családfa alapján lehet tájékozódni.
A klinikai tüneteket a vérben, a sejtekben, a szövetekben, a szervekben felhalmo-
zódó anyagok (ammónia, fenilalanin, galaktóz, stb.), sokszor a vizelettel ürülő szubszt-
rátok (mukopoliszacharidok, cisztein, stb.), máskor a végtermék hiánya (tiroxin, tirozin,
stb.) okozzák.
Enzimhiba
A B C
E F
Az örökletes anyagcsere-betegségek egyik detektálási lehetősége.

Enzimhiba miatt felszaporodott A anyag szintjének emelkedése, vagy a B és C
végtermék szintjének csökkenése. Előfordul, hogy alternatív (patológiás) reakcióban az
F anyag szintjének növekedése mérhető.
Az örökletes anyagcsere-betegségek tünetei sokszínűek és sokszor aspecifikusak

lehetnek: energiahiány, szintézis-, transzport- és tárolási-zavarok jelentkeznek külön-
böző súlyossággal. Neurológiai tünetek (görcsrohamok, ataxia, kóros EEG), szervrend-
szerek (légzés, keringés, máj, vese) működésének zavara, jellegzetes testváladék, vagy
vizelet speciális szaga (aceton, jávorfaszörp, káposzta), sápadtság, aluszékonyság,
404 13. Örökletes anyagcsere-betegségek laboratóriumi vizsgálata
hányás, a szem, vázrendszer, nemi szervek rendellenességei, bőrelváltozások figyel-

hetők meg. Az enzimhiány mértékétől függően a betegség csecsemőkorban, kisgyer-
mekkorban, enyhébb esetekben serdülőkorban vagy akár fiatal felnőttkorban okoz
panaszokat, tüneteket.
A klinikai tünetekhez a betegségek egy részében nagymértékű laboratóriumi elté-
rések társulnak. Ilyenek lehetnek: szérum bilirubinszint emelkedése, alacsony glükóz-,
magas ammónia- és laktátszint, metabolikus acidózis, estenként alacsony szérum nát-
riumszint. Vizeletben ketontestek, redukáló anyagok mutathatók ki, valamint amino-
sav eltérések lehetnek Több esetben a rutin hematológiai vizsgálatoknál anaemiát és
thrombopaeniát lehet megfigyelni.
MINIMÁLISAN ELVÉGZENDŐ, ELSŐDLEGES LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK
ELSŐDLEGES LABORATÓRIUMI LELET LEHETSÉGES KÓRKÉP

Szénhidrát-anyagcsere zavarai, galactosaemia,
Alacsony szérum glükózszint. fruktóz-intolarencia, glycogenosisok, piruvát-
defektusok, tyrosinaemia, karnitin hiány.
Metabolikus acidózis. Aminoaciduriák, organikus aciduriák.
Emelkedett szérum bilirubinszint és magas Karbamidciklus zavarai, glycogenosisok, fruktóz-
AST (GOT), ALT (GPT) értékek. intolerancia, galactosaemia.
Karbamidciklus zavarai, karboxiláz defektusok,
Magas plazma ammóniaszint.
karnitin defektus, hyperlysinaemia.
Organikus aciduria, tyrosinaemia, metilmalonsav-
Thrombocytopaenia, anaemia.
acidémia.
Oligoszacharidok lebontási zavara, aminoaciduria,
Redukáló összetevők a vizeletben, ketonuria.
nonketotikus hyperglycinaemia.
Alacsony szérum nátriumszint. Congenitalis adrenalis hyperplasia.

13.1. ÚJSZÜLÖTTKORI ANYAGCSERE-

VIZSGÁLATOK
A szűrőtesztek végzésének feltétele: az állapot kezelhető, a kezelet-

len állapot súlyos krónikus betegséghez vezet, az állapot viszonylag
gyakori és megbízható szűrőteszt álljon rendelkezésre. Ez különösen
így van az anyagcsere-betegségek újszülöttkori szűrése esetében.
Országonként változó, melyik betegségre szűrnek.
Hazánkban jelenleg a Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekgyógyászati Klinikája és

a Szegedi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinikája anyagcsereszűrő központ,
ahol tömegspektometriás mérések történek. Szűrőpapírra felvitt, pontosan szabályo-
zott módon és időpontban (születést követő 48-72 órában) vett 3-4 vércseppből törté-
nik az elemzés, évente körülbelül 90-100 ezer mintából.
TÖMEGSPEKTROMETRIÁS MÉRÉS
A tömegspektrometria (Mass spectrometry, MS) olyan vizsgálati módszer, amely
a vizsgált anyag molekuláiból létrehozott ionok tömegének és az egyes ionfajták
mennyiségének nagy vákuumban való meghatározásán alapul. A mintát valamilyen
elválasztástechnikai eljárással (pl. HPLC-vel) tisztítják, ezt a tisztított mintát ionizálják.
Az ionizálás módja rendkívül széles körben változik. Az úgynevezett MALDI eljárás
(Matrix assisted laser desorption ionization) során pl. a mintát keverik egy UV lézer
fényt abszorbeáló mátrixszal. Ez a fénnyel gerjesztett mátrix az energiájának egy részét
átadja a mintának az ionizációhoz.
Az ionizáció lehet pozitív, vagy negatív kialakítású:

M + e– → M– M → M+ + e–
Az ionizált molekulák ionnyalábként az analizátor elektromágneses erőterébe
kerülnek. Az itt nyert gyorsulásnak, vagy eltérülésnek megfelelő időpontban, illetve
helyen az ionérzékelőre, speciális érzékelőre jutnak. Az ionok tömege a gyorsulás nagy-
ságából határozható meg, ez a dinamikus tömegmérés. A vákuum alatt lévő analizátor
csőben az ionok repülési idejéből (Time of flight, TOF) is értékelhető a tömeg/töltés
hányados. Ezért elterjedt a MALDI-TOF MS rövidítés.

8000 Székesfehérvár, Szamos utca Tömegspektrométer szerkezeti
127/1. / kellnervzs@gmail.com / sémája
A tömegspektrometria jelenleg a leghatékonyabb analitikai elválasztást biztosítja,

amely fokozható több analizátor egység sorba kapcsolásával, ezt nevezik „Tandem-MS”
technikának. Elvileg az összes kis molekulatömegű anyagcsereterméktől kezdve, pep-
tidek, gyógyszerek és metabolitjaik azonosíthatók a tömegspektrometriás mérőmód-
szerrel, sőt, célzottan jelzett standard minták segítségével viszonylagos koncentrációk
is megadhatók.
Normál és fenilketonuriás szérum minta tömegspektrogramja.

Az x-tengelyen tömeg/töltés hányados, az y-tengelyen jelintenzitás,
d-betűk: deutériummal jelölt aminosavak az azonosításhoz

C6 és C8 karnitin hiányos és normál plazma tömegspektrogramja
ÚJSZÜLÖTTKORI KÖTELEZŐ SZŰRŐVIZSGÁLATOK MAGYARORSZÁGON
CSOPORTOK ELŐFORDULÁS
Aminosav anyagcserezavarok
Fenilketonuria (PKU) 1 : 8 000
Citrullinaemia I 1 : 60 000
Argininszukcinát aciduria 1 : 70 000
Homocisztinuria 1 : 150 000
Jávorfaszörp betegség (MSUD) 1 : 200 000
Tirozinaemia I típus (TYR 1) 1 : 100 000
Tirozinaemia II típus (TYR 2) 1 : 250 000
Organikus aciduriák
Glutársav acidaemia I típus (GA 1) 1 : 50 000
Metilmalonsav acidaemia (MMA) 1 : 75 000
Propionsav acidaemia (PA) 1 : 75 000
3-Metilkrotonil CoA karboxiláz hiány 1 : 75 000
Izovaleriánsav acidaemia (IVA) 1 : 100 000
Béta-ketotioláz hiány 1 : 100 000
3-Hidroxi-3-metilglutaril CoA liáz hiány 1 : 100 000
Multiplex karboxiláz hiány (MCD) 1 : 100 000
Multiplex acil-CoA dehidrogenáz hiány (MADD) 1 : 1 000 000
Zsírsavoxidáció zavarai
Karnitin transzport zavara (CT) 1 : 40 000
Rövidláncú acil-CoA dehidrogenáz hiány (SCAD) 1 : 75 000
Középláncú acil-CoA dehidrogenáz hiány (MCAD) 1 : 15 000
Hosszúláncú hidroxi-acil-CoA dehidrogenáz hiány (LCHAD) 1 : 75 000
Nagyon hosszúláncú acil-CoA dehidrogenáz hiány (VLCAD) 1 : 75 000
Karnitin-palmytoiltranszferáz hiány I. (CPT-I) 1 : 1 000 000
Karnitin-palmytoiltranszferáz hiány II. (CPT-II) 1 : 1 000 000
Endokrin és egyéb anyagcsere betegségek
Hypothyreosis* 1 : 3 300
Galactosaemia 1 : 35 000
Biotinidáz hiány 1 : 40 000
* A hypothyreosist immunanalitikai módszerrel szűrik; az emelkedett TSH szint hívja fel a figyelmet rá.
Egyes ritka anyagcsere-betegségek, például: elektrontranszport-lánc betegségek,

peroxiszomális zavarok, lizoszomális tárolási zavarok, szulfit-oxidáz hiány, xantin-oxi-
dáz hiány, adenozin-deamináz hiány laboratóriumi diagnosztikáját nemzetközi együtt-
működésben végzik. A következőkben néhány példát mutatunk be az újszülöttkori
anyagcsere-betegségekre.
FENILKETONURIA
A fenilketonuria (PKU) oka a fenilalanin-hidroxiláz enzim hiánya. A betegség
autoszomális recesszíven öröklődik, a 12. kromoszómán több mutációt írtak le. Ameny-
nyiben hiányzik az enzim, a fenilalanin felhalmozódik, a plazmában 10-30 × meny-
nyiségben mérhető, miközben jelentősen csökken a tirozinszint. A tirozin kiindulási
alapvegyület a katekolaminok és tiroxin szintéziséhez. A nem kezelt fenilketonuria
következménye: irreverzibilis mentális károsodás, izomtónus fokozódás, görcs, néhány
hónap után epilepszia, pigmenthiány. Laboratóriumi vizsgálat: fenilalanin-koncentrá-
ció mérése, illetve fenilalanin/tirozin hányados vizsgálata Guthrie-próbával, ELISA eljá-
rással, vagy tömegspektrometriás analízissel.
JÁVORFASZIRUP BETEGSÉG
A betegség az elágazó szénláncú aminosavak (leucin, izoleucin és valin) oxidáció-
jához szükséges aminosav-dehidrogenáz enzim defektusa. Az enzimhiány miatt felhal-
mozódnak az említett aminosavak, súlyos acidózissal, letargiával, hypoglykaemiával,
görcsökkel, később súlyos idegrendszeri károsodással jár kezeletlen esetben. A bőrnek,
verejtéknek, vizeletnek jellegzetes juharfanedv szaga van. Laboratóriumi vizsgálata az
aminosav analízis kromatográfiás eljárásokkal, vagy tömegspektrometriával.
KARBAMIDCIKLUS ZAVARAI
Ahhoz, hogy a fehérje-, peptid-, aminosav anyagcsere folyamán keletkező mér-
gező ammóniumion karbamiddá alakuljon, öt enzim hibátlan működése szükséges.
Ezek a következők: karbamoil-P-szintetáz, ornitin-karbamoiltranszferáz, arginoszukci-
nát-szintetáz, arginoszukcinát-liáz és argináz. A felsorolt enzimek mindegyikét érintheti
örökletes defektus. A kialakuló kórképek: I. típusú hyperammonaemia, II. típusú hyper-
ammonaemia, citrullinaemia, arginoszukcináturia és argininaemia. A klinikai tünetta-
nuk hasonló: hányás, rendkívüli mozgékonyság, görcsrohamok, kóros EEG, néha esz-
méletvesztés. Laboratóriumi vizsgálata: plazma ammónia, plazma és vizelet aminosav,
valamint szerves savak elemzése. A specifikus enzimaktivitások mérése biopsziás min-
tából történik.
GALACTOSAEMIA
A tejcukorban, a laktózban (glükóz-galaktóz) lévő galaktóz galaktóz-kináz enzim
révén foszforilálódik, majd galaktóz-1-P-uridiltranszferáz és epimeráz katalízissel uri-
dil-difoszfoglükóz képződik, amely már a normál úton ad energiát, vagy glikogén rak-
tárakat. A galactosaemiában a galaktóz-1-P-uridiltranszferáz vagy epimeráz hiánya,
csökkent működése okozza a tüneteket. Autoszomális recesszíven öröklődik. Tüne-
tei: első táplálás után májérintettség (sárgaság), hányás, görcs (alacsony glükózszint),
értelmi retardáció, szemen katarakta (dulcit lerakódás). Laboratóriumi vizsgálat: vér
galaktózkoncentráció mérése és a galaktóz-1-foszfát-uridiltranszferáz (Gal-1P-UDP)
aktivitás kimutatása.
GLÜKÓZ-6-FOSZFÁT-DEHIDROGENÁZ HIÁNY
A glükóz-6-P-dehidrogenáz struktúrgén mutációja az ember leggyakoribb enzim-
anomáliái közé tartozik. Becslések szerint világszerte több millió egyén érintett. Medi-
terrán és afrikai országokban gyakori. Számos különböző enzimvariáns (allél) ismeretes.
Az öröklésmenet inkomplett domináns, a gén az X-kromoszómán található. Az enzim-
hiány egyik oka lehet a hemolízisnek. Érdekes megfigyelés, hogy az enzimdefektus
által érintett vörösvértestek maláriával szemben ellenállóbbak, mint a szabályos eryth-
rocyták. Bizonyos gyógyszerek, vagy lóbab (Vicia faba) fogyasztása súlyos hemolízis-
hez vezet („favizmus”). Az enzimaktivitás meghatározása vörösvértest szuszpenzióból
történik.
A glükóz-6-P-dehidrogenáz nem tévesztendő össze a glükóz-6-foszfatáz enzim-
mel, amely az I. típusú glikogéntárolási betegségben (Gierke-kór) hiányzik a májban
és/vagy a vesében.
GLIKOGÉNTÁROLÁSI BETEGSÉGEK
A legtöbb sejt, különösen az izom- és májsejtek, képes glükózból saját tartalék
szénhidrátot, egy nagymolekulájú poliszacharidot, glikogént szintetizálni és azt tárolni.
A glikogén-anyagcserét serkenti: az adrenalin, a glükagon, az ACTH, a TSH, míg gátolja
az inzulin. Mintegy nyolc különböző típusú glikogéntárolási betegség, glikogenosis
ismert. Több, különböző betegség foglalható a beosztásba, amelyekben vagy a normál
glikogén mennyisége nő meg, vagy rendellenes glikogén rakódik le a sejtekben. A gly-
cogenosisok háttérben örökletes enzimdefektusok állnak, leggyakrabban autoszomá-
lis recesszív öröklésmenettel.
Ilyen a glükóz-6-foszfatáz hiány, az I. típusú glikogén-raktározási betegség, más
néven Gierke-kór. Mind a glikogénből, mind a glükoneogenezis révén történő glü-
kóz-szintézis gátolt. A gyermekek súlyos éhezési hypoglykaemiára hajlamosak, mivel
egyetlen glükóz forrásuk a táplálékkal felvett szénhidrát. A májban felhalmozódó gliko-
gén (a felépítése nem gátolt) hepatomegaliát okoz. Gyakori a laktát-acidózis, fokozott
zsírszintézis miatt hyperlipidaemia.
McArdle-szindrómában a glikogén-foszforiláz enzim hiánya, vagy csökkent műkö-
dése mutatható ki az izomban. A vázizomban jelentős a glikogén felhalmozódás, de
lebontása károsodott. Izomtevékenységnél fájdalom, merevség lép fel. Laboratóriumi
diagnózis: máj-, izombiopsziás mintából szövettan és enzimaktivitás mérése.
CYSTÁS FIBROSIS (MUCOVISCIDOSIS)

A cystás fibrosis (CF) sajnos elég gyakori, előfordulása 1:3000. Az exokrin kiválasz-
tás generalizált rendellenessége, mely ezen secretumok jelentős viszkozitásával jár.
A funkcionális ártalom lényegében a károsodott kloridtranszport. A kóros fehérje neve:
cisztikus fibrózis transzmembrán konduktancia regulátor. Örökléstanilag heterogén
betegség, 70 százalékában a mutáció egyetlen kodont érint, ez a ΔF508. Laboratóriumi
próbái a verejték klorid és/vagy nátriumkoncentráció mérése, az immunreaktiv tripszin
vizsgálata a székletben, illetve génmutáció analízis.

MUKOPOLISZACHARIDÓZISOK
Több olyan örökletes betegséget ismerünk, melyekben a lebontó enzimek (β-glü-
kuronidáz, arilszulfatáz, α-mannozidáz, stb.) hiányában a különböző szövetekben
mukopoliszacharidok akkumlálódnak. Gyakori jellemzőjük a „habos tároló sejtek”
megjelenése, a csontrendszer elváltozásai és a szaruhártya-homály. Elsődleges labo-
ratóriumi teszt a vizelet mukopoliszacharid-ürítés (dermatánszulfát, heparánszulfát,
kondroitinszulfát) vizsgálata, második lépésben enzimaktivitás mérések.
Lizoszomális enzimek olyan vegyületek hidrolízisét katalizálják amelyekben
fenolos-hidroxil, vagy szulfát-észterkötés található. A mukopoliszacharidok, szfingolipi-
dek vízoldékony végtermékké történő lebontásában vesznek részt. Ismert az enzimek
öröklött hiánya, vizsgálatuk hasznos tájékoztatást ad a differenciál diagnosztikához az
alábbi táblázat alapján.
PÉLDÁK LIZOSZOMÁLIS ENZIMHIÁNYOKRA ÉS TÁROLÁSI BETEGSÉGEKRE
ENZIMHIÁNY BIOKÉMIAI JELLEMZŐ KÖVETKEZMÉNY

Greenfield betegség (Metachromiás
Arilszulfatáz-A Cerebrozid-szulfát felhalmozódás
leukodystrophia)
Fabry betegség (Phosphatid
α-Galaktozidáz Glikoszfingolipidek felhalmozódása
thesaurosis)
Emelkedett a glükocerebrozidok Gaucher betegség (Lipoid tárolási
β-Glükozidáz
szintje betegség)
Emelkedett a gangliozid-GM2 Tay-Sachs betegség (Idiota
β-N-acetil-hexózaminidáz
vegyületek szintje amaurotica familiaris infantilis)
Emelkedett a ceramid vegyületek Farber betegség
Ceramidáz
szintje (Lipogranulomatosis)
Niemann-Pick betegség
Szfingomielináz Szfingomielin felhalmozódás
(Sphingomyelin lipidosis)

14. Beteg közeli laboratóriumi vizsgálatok 411
14. BETEG KÖZELI

LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK
Napjainkban a korszerű, fejlett klinikum a rövid ideig tartó ápo-
lás mellett a gyors diagnózisra, terápiára és ennek következtében
néhány nap után a beteg kibocsátására törekszik. Ugyanakkor bizo-
nyos esetekben a folyamatos monitorozás elengedhetetlen. Különö-
sen vonatkozik ez újszülött-, csecsemő- és az intenzív osztályokra.
Több olyan szituáció is van, amikor a háziorvos egy egyszerű labo-
ratóriumi vizsgálat alapján dönti el, hogy szükséges-e beküldeni a
kórházba a beteget. Ezért van igény gyors, betegközeli laboratóriumi
vizsgáló rendszerek alkalmazására.
George Oliver „Bedside Urine-Testing” című könyvét 1883-ben adták ki London-

ban. A szerző méretre vágott szűrőpapír darabokat itatott át kálium-higany-jodid cit-
romsavas oldatával, majd ezt beszárította. A szűrőpapírra vizelet mintát cseppentve,
kóros vizelet fehérje tartalom esetén barnás-fekete elszíneződés jött létre, a higany
vegyület reagált a fehérjékben lévő kéntartalmú aminosavakkal. Egy másik verzióban
indigókarmin oldatot szárított a szűrőpapírra, erre olyan vizeletet cseppentve, amely-
ben glükóz található, lilás színű folt keletkezett redoxi reakció eredményeként.
A „Bedside testing” nomenklatúra mintegy száz évig tartotta magát. Oliver
doktor ötleteiből alakultak ki a ma is használatos vizeletvizsgáló tesztcsíkok, immár
10-11 paraméter szemikvantitatív detektálásával, illetve az 1970-es években az első
vércukormérők szintén reagens csíkok alkalmazásával.
A „Point-of-care testing” (POCT)

– az ellátás helyszínén végzett vizsgálat
– elnevezés akkor került először a szak-
sajtóba, amikor 1991-ben beszámoltak
arról, hogy kifejlesztettek egy hordoz-
ható klinikai kémiai analizátort, amely
40 µL teljes vérből 8-12 féle vizsgálatot
tud elvégezni. A készülék lényegében
kisméretű centrifugális analizátor, amely
egyszer használatos műanyag rotort
alkalmaz, a küvettákban beszárított rea-
gensek vannak, ezek előtt egy mikró POCT kategóriák
kerámiaszűrő, amely centrifugálás során
különválassza a plazmát. A POCT, illetve
a páciens közeli laboratóriumi vizsgálatok helyzetét mutatja az ábra, amely igyekszik
harmonizálni a különböző elnevezéseket és alkalmazási területeket.
A sürgősségi vizsgálatokat a klinikusnak és a laboratóriumi szakembereknek
együtt kell tervezni, bevezetni és időnként áttekinteni helyét és hasznosságát az adott
intézetben.
Dr. Kellner Ma mintegy 50-60 különböző paraméter mérhető POCT technikával. Egyes
Viola Zsuzsanna
412 14. Beteg közeli laboratóriumi vizsgálatok
országokban (például skandináv országok) az összes laboratóriumi vizsgálat mintegy

30-40 százalékát már így végzik, ez az arány a közeljövőben elérheti az 50-60 száza-
lékot is.
Az, hogy melyik tesztet érdemes beteg közeli módon végezni, alapvetően az orvosi
diagnosztikus laboratórium elérhetőségétől függ. Magyarországon a fekvőbeteg-el-
látó kórházak integráns része a laboratórium, amely sürgősségi szolgáltatás keretében
1 órán belül meg eredményt kell adjon. Így hazánkban csak nagyon korlátozottan
indokolt ilyen típusú vizsgálatok végzése.
Az ágy melletti vizsgálatokhoz tartozhat a keresztpróba (vércsoport-inkompati-

bilitás kimutatása), a vércukorszint mérése, vérsejtsüllyedés detektálása, vagy számos
helyen az általános vizeletvizsgálat kombinált tesztcsíkkal. Ezek a próbák elsősorban a
kényelmet szolgálják és enyhítik a központi laboratóriumok terhelését.
A sürgősségi vizsgálatok területén történt az elmúlt két évtizedben a legjelentő-

sebb fejlesztés. Lényegében ez a kategória is ágy melletti vizsgálat, csupán didaktika-
ilag alkot külön besorolást. Az eredményes gyógyítás egyik feltétele a súlyos betegek
vitális funkcióinak és laboratóriumi paramétereinek gyors, folyamatos ellenőrzése. Ezek
a vizsgálatok valóban az ellátás helyén (műtő, intenzív őrző), illetve közvetlen közelében
történnek, mint sürgősségi laboratóriumi mérőhely. Bizonyos helyzetekben; újraélesz-
tés, mérgezések, kóma, súlyos vérzések, gépi lélegeztetésnél, nagy műtéteknél 10-15
percen belül szükséges néhány jellemző biokémiai paraméter ismerete. Kiemelendő
a vér pH és vérgázok, nátrium-, kálium-, kalcium-, glükóz-, laktát-, hemoglobinszint,
hematokritérték, ozmolalitás és alapszintű hemosztázis markerek meghatározása.
Ennek a feladatnak szervezése nagymértékben intézetfüggő. Más ott, ahol a központi
laboratórium azonos épületben van az intenzív részleggel és más pavilonos kórházi
telepítésnél, ahol a minta eljuttatása a központi laboratóriumba a legszűkebb kereszt-
metszet, hiszen a mintaszállítás tovább tarthat, mint maga a mérés. Ezen kívül számos
laboratórium szérum/plazma mintára van berendezkedve, ehhez a vért centrifugálni
szükséges, ami tovább növeli a vizsgálathoz szükséges időt. A kihelyezett eszközök
kezelésének részletes betanítása, rendszeres minőségellenőrzése minden esetben az
adott intézet klinikai laboratóriumának feladata!
Az önellenőrző vizsgálatok legismertebb, legelterjedtebb formája a vércukor-

mérés diabeteses betegeknél. Szakszerű alkalmazása esetén ritkábbá válnak a keto-
acidózissal járó epizódok, a cukorbetegség késői szövődményeinek a progressziója

8000 Székesfehérvár, Szamos utca Glükózmérő és a reagens csík
127/1. / kellnervzs@gmail.com / sémája
lassabb. Érdekes terület a vér glükóz és laktát szintjének párhuzamos mérése, hordoz-
ható kisméretű eszközökkel, erős fizikai terhelésnek kitett sportolóknál. Az edzettségi
állapot, a csúcsforma egyik biokémiai jelzője a glükóz/laktát arány változása. Az ott-
honi gyakorlat számára hazánkban is elterjedt a HCG próba (terhességi teszt) vizelet
mintából.
Speciális vizsgálatokra kifejlesztett POCT is széles területet foglal magában.

Gondolunk arra, hogy 4-5 orvos közösen üzemeltet magánrendelőt és laboratóriu-
mot, szakképzett munkaerővel, és 8-10 alapvető vizsgálattal. Ilyen például az általá-
nos vérkép-, és vizeletvizsgálat, székletvér kimutatása, vércukor-, HbA1c-, koleszterin-,
triglicerid-, CRP-szint, protrombinidő mérése. Ezek eredményei akár fél órán belül is
elkészülhetnek. Cystás fibrosis gyanúja esetén a verejték kloridszint meghatározására
is fejlesztettek ki célkészüléket. Cukorbetegeket gondozó rendeléseken már működ-
nek a HbA1c mérők egy csepp vérmintával, az eredmény 10-15 perc után közölhető a
beteggel, az útmutatásokkal együtt. Egyes allergológiai szakrendeléseken elvégzik a
gyors össz-IgE, vagy specifikus-IgE vizsgálatokat is. Gondoljunk a kilélegzett levegőből
történő alkohol-vizsgálatra, vagy a gasztroenterológiai-, laboratóriumi szakrendelése-
ken a H2 vagy 13CO2 kilégzési próbákra. Hatásos fejlesztés indult a védelmi szférában is,
célkészülékek ismertek biológiai, vegyi fegyverek hatóanyagainak gyors kimutatására
és verifikálására néhány órán belül. Ennek egyik eredménye a hordozható PCR- és
molekuláris biológiai technika alkalmazása különleges alakulatoknál.
A POCT eszközök, tesztek laboratóriumi alkalmazása is figyelmet érdemel.

Például a CRP-, PCT-, laktát-, ammónia-, D-dimer-, troponin- szintek mérésére készültek
egyedi és gyors vizsgálatokra alkalmas eszközök. Ezek telepítése gyógyító osztályokra
nagy óvatosságot igényel. Kiválóan használhatók viszont olyan laboratóriumokban,
ahol napi 2-3 laktát-, vagy ammóniamérést végeznek, illetve ügyeletben néhány pro-
kalcitonin, D-dimer, vagy kardiális-troponin mérésére kerül sor.
A mikrobiológiai gyorsdiagnosztikai próbáknak széles skálája áll a gyógyító

orvos és mikrobiológus rendelkezésére. Például: A és B típusú influenza antigének
nasopharyngealis mintákból történő kimutatása, vagy A csoportú Streptococcus
antigén detektálása toroktampon mintából. Néhány országban közülük egy-egy akár
a lakosság számára is elérhető. Ennek létjogosultsága a gyorsdiagnosztika e területén
erősen vitatható. Míg a kémiai POCT tesztek egy része alkalmas önellenőrzésre, a már
diagnosztizált betegség, ismert állapot nyomon követését, ellenőrzését segíti, addig a
mikrobiológiai tesztekkel egy betegség kórokozóját mutatjuk ki és az eredmény érté-
kelése orvosi feladat.
A POCT-eszközök egy része a fényreflektancia mérést hasznosítja, többnyire a szá-
razkémia elvén működő tesztcsíkoknál. Hatásos fejlesztés figyelhető meg az elekt-
roanalitika területén, miniatűr potenciometriás, amperometriás szenzorok és enzime-
lektródok tervezésében. A mai hordozható, ion- és vérgázanalizátorok 150-200 µl teljes
vérből 10-12 különböző paramétert (pH, pCO2, pO2, Na+, K+, Ca2+, Cl-, glükóz, laktát,
karbamid, Hb, HCT) mérnek percek alatt.
A GLORIA elvet (Gold Labelled Optical Read Immuno Assay) hasznosítják számos
POCT tesztnél (drog kimutatás, emelkedett CK-MB, troponin, myoglobin, D-dimer vér-
szintjének érzékelése, szerológiai, mikrobiológiai gyorspróbák). A kimutatás, illetve a
Dr. Kellner
mérés Viola Zsuzsanna
sémája a következő:
414 14. Beteg közeli laboratóriumi vizsgálatok
Amennyiben nincs a mintában a keresett antigén (Ag), akkor nincs immunkomplex

I. képződés, csak egy színes sáv jelenik meg (Ab2-Au* szabad frakció, illetve az arany
kolloid vöröses színe). Amikor pozitív a próba, azaz a mintában van kimutatható Ag,
akkor két színes sáv látható: Ab2-Au* szabad frakció és Ab1-Ag-Ab2-Au* kötött frakció.
Ezek 4-5 perces kromatografálás után elkülönülve jelentkeznek, hiszen jelentősen eltér
a molekulatömegük. A fordított felállás is hasonló, amikor antitestet keresünk a mintá-
ban, ekkor specifikus antigént kötnek a hordozóhoz.
C R A C R A
Rota Rota
Adeno S Adeno S
Ab2 – Au* Mintafelvitel helye Ab2 – Au* Ab1 – Ag – Ab2 – Au*

GLORIA elvű gyorsteszt sémája.
Bal oldalon negatív teszt eredmény, jobb oldalon pozitív teszt eredmény
A POCT előnyei mellett, mint a gyorsaság, ami jelentősen rövidíti a klinikai dön-
tés, illetve beavatkozás idejét, csecsemőknél a minimális mintaigény, kevés reagens
szükséglet, kétségek is felmerülnek. Ezek számos, sokszor nem várt új probléma meg-
oldását igénylik. Ismernie kell a felhasználóknak a POCT eredményeket befolyásoló
tényezőket.
Fiziológiai tényezők: hematokrit, lipémia, oxigéntenzió mértéke, metabolitok foko-
zott jelenléte (például urémia), infúziók, gyógyszerek, táplálkozás hatása. Analitikai
tényezők: hitelesítés, mérési hőmérséklet, fényviszonyok, nedvesség-tartalom, hepa-
rin hatása (Li-heparinát vs. Na-heparinát mintavételi eszköz ionméréseknél). Technikai
tényezők: minta térfogata, reakcióidő, minta típusa: kapilláris, vénás, artériás. A bőr-
felület alkoholos törlése után az elektroanalitikai detektálásnál jelentős lehet a mérés
torzítása, mivel az alkohol is redoxi reakciót adhat.
Az in vivo bioszenzorok fejlesztése a jelen és a jövő egyik útja. A már forgalom-

ban lévő eszközök: artériába, vagy vénába bevezethető kombinált mikróelektródok
a pH, pCO2 és pO2 mérésre, szöveti glükóz szenzor az inzulinpumpa vezérléséhez és
a kétsugaras fényérzékelő, amely a bőrfelületen méri a bilirubinszintet újszülöttkori
Dr.sárgaság esetében.
A POCT tesztek végzésével kapcsolatban fontos tudatosítani a felhasználóval az

alábbiakat:
1. POCT tesztet csak akkor végezzen, ha annak eredményében teljesen megbí-
zik. Ha folyamatosan kontrollálja laboratóriumban a kapott eredményt (pl. ext-
rém magas vércukorszintet), akkor a POCT teszttel nem nyer időt, hanem időt
veszít.
2. Az eredményben akkor lehet csak megbízni, ha a POCT teszt minőségbiztosí-
tása megfelelő. Azaz, a készüléket karban kell tartani, kontrollt kell mérni rajta,
ill. lehetőleg külső minőségellenőrzési programban is részt kell venni.
3. A POCT tesztek fajlagosan általában drágábbak, mint a laboratóriumi tesztek.
Ráadásul a gyakorlatlan felhasználó által elkövetett hibák esélye is nagyobb.
4. A POCT tesztek pontossága általában elmarad a laboratóriumi tesztekétől.
5. A POCT tesztek végzését dokumentálni kell. Ennek része kell legyen annak a
rögzítése, hogy
a) kinél történt a vizsgálat (beteg neve, azonosítói)
b) ki végezte a vizsgálatot
c) mikor történt a vizsgálat
d) mi volt az eredmény (mértékegységgel).
Amennyiben ez nem történik meg, a POCT eredmény klinikai döntéshozatalra
NEM használható. A fenti adatok rögzítése és visszakereshetősége érdekében a
modern POCT eszközök a kórházi laboratóriumi informatikai rendszerhez kap-
csolódnak. A laboratórium feladata, hogy a POCT eszközök használatát napi
szinten felügyelje, szükség esetén pedig a felhasználók számára képzést, segít-
séget adjon.

15. Laboratóriumi referenciatartományok 417
15. LABORATÓRIUMI
REFERENCIATARTOMÁNYOK
Táblázatos formában a klinikai laboratóriumi tesztek, paraméterek, analitok (bio-

lógia jelzőmolekulák) egészséges populációra vonatkozó referenciatartományait tün-
tetjük fel, gyógyszerszint monitorozásnál a terápiás tartományt. A legtöbb esetben a
Systeme International d’Unites (SI) alapú mértékegységek szerepelnek a táblázatok-
ban. Néhány vizsgálatnál a hagyományos, százalékos jelölés még hosszabb ideig hasz-
nálatban marad. Például a HbA1c, a fehérvérsejt típusok eloszlása, az elektroforetikus
frakciók jellemzése, a frakcionált nátrium, vagy a hidrogén-karbonát kiválasztás, az
alvadási faktorszintek megadása, oxigén szaturáció, stb.
Esetenként a referenciatartományt befolyásolja a minta típusa: több analit meg-
határozható vérmintából, szérumból és plazmából is, másoknál csak egyféle minta
alkalmas a mérésre. (Pl. alvadási faktorokat csak plazmából szabad mérni.) A jelenlegi,
vérgázanalizátorok rendelkeznek nátriumion, káliumion, kalciumion, magnéziumion,
klorid, glükóz, karbamid, laktát elektródokkal, ezáltal heparinnal alvadásgátolt vérből
is elvégezhető a mérés. Egyes biológiai markerek viszont csak vérből, vagy csak plaz-
mából mérhetők, ezért a vérvételi csövek típusára fokozottan kell ügyelni.
A laboratóriumok között a referenciatartomány eltérő lehet. Ennek elsődleges oka

a különböző mérőmódszerek, készülékek alkalmazása, például autoantitestek, oszteo-
kalcin, prokollagén propeptidek, citokinek, nyomelemek, vitaminok mérése esetén.
A mérőmódszerek közötti eltérés különösen nagy problémát jelent azokban az esetek-
ben, amikor nincs az adott analitra vonatkozóan általános referens anyag (pl. fehérjék
jelentős része). Ezen túl léteznek analitok, melyek referencia tartománya populáció-
függő. Bizonytalanság esetén a vizsgálatot elvégző laboratórium adjon útmutatót.
A vizeletben mért analitok esetén figyelembe kell venni, hogy az egyszeri, spontán
mintából nem könnyű a mérési eredmények értékelése, sőt félrevezető is lehet. Nem
biztosított minden esetben a javasolt reggeli első vizeletminta és az aktuális folya-
dékforgalom függvénye a laboratóriumban mért koncentráció érték. A megbízhatóbb
értékeléshez a 24 órás gyűjtött vizeletminta lenne megfelelő, így egy-egy alkotó napi
ürítése számítható, például mmol/nap, µmol/nap egységben. A szakkönyvek is több-
nyire ezt használják a vizeletminták referenciatartományaira. A 24 órás vizeletgyűjtés
kivitelezése azonban nem egyszerű feladat, ezért általánosan alkalmazzák az ürített
mennyiség vizelet kreatinin szintre való korrigálását (mmol/µmol kreatinin).
A következő táblázatokban a tájékoztató adatok felnőttekre és kaukázusi

rasszra vonatkoznak. Számos analit referenciatartománya gyermekeknél az
életkor szerint jelentősen változik (hemoglobin, immunglobulinok, kreatinin,
alkalikus-foszfatáz, hormonok, stb.).

418 15. Laboratóriumi referenciatartományok
HEMATOLÓGIAI PARAMÉTEREK
ANALIT, TESZT MINTA ÉRTÉK, MÉRTÉKEGYSÉG

Átlagos hemoglobintartalom (MCH) Vér 27–32 pg/vvt
Átlagos vörösvértest térfogat (MCV) Vér 80–100 fl
Átlagos vörösvértest hemoglobin-koncentráció Vér 310–360 g/l
(MCHC) (gramm Hb/liter vvt)
B12–vitamin Szérum, plazma 130–670 pmol/l
Eritropoetin Szérum, plazma 4–30 U/l
Fehérvérsejt típusok eloszlása Vér
Lymphocyta 25–40 % (1,0–4,5 G/l)
Neutrophil granulocyta 40–70% (1,9–8,0 G/l)
Eosinophil granulocyta 1–4% (0,01–0,6 G/l)
Basophil granulocyta 0–1% (0,01–0,2 G/l)
Monocyta 3–8% (0,2–0,9 G/l)
Fiatal neutrophil alak 1–2% (0,01–0,1 G/l)
Fehérvérsejtszám (Fvs) Vér 5–10 G/l
Folsav (folát) Szérum, plazma 7–38 nmol/l
Folsav (folát) Vörösvértest 300–1400 nmol/l
Glükóz–6–foszfátdehidrogenáz (G6P–DH) Vér, vörösvértest 8–18 U/g hemoglobin
(270–620 U/109 vvt)
Hematokrit (HCT) Vér Férfiak 0,40–0,50
Nők 0,35–0,45
Hemoglobin (Hb) Vér Férfiak 130–165 g/l
Nők 115–150 g/l
Hemoglobin (szabad) Szérum, plazma <30 mg/l
Hemoglobin elektroforézis Vér
HbA 96–98%
HbA2 2,0–3,5%
HbF <1%
Karboxihemoglobin – COHb Vér <1% összhemoglobinra
vonatkoztatva
Methemoglobin Vér <1% összhemoglobinra
vonatkoztatva
Piruvátkináz Vér, vörösvértest 7–14 U/g hemoglobin
(230–460 U/109 vvt)
Retikulocytaszám Vér 0,8–2,2%,
illetve 30–90 G/l
Szulfhemoglobin Vér <1% összhemoglobinra
vonatkoztatva
Thrombocytaszám (Thr) Vér 150–400 G/l
Vérsejtsüllyedés (We, ESR) Vér Férfi <10 mm/óra
Nő <15 mm/óra
Terhes nő <30 mm/óra
Vörösvértest eloszlási szélesség (RDW) Vér 12–15%


Vörösvértest ozmotikus rezisztencia Vér Hemolízis kezdete
(Friss vér vizsgálata, 2 óra inkubációval, 4,8–5,3 g/l NaCl oldatban
szobahőmérsékleten) (0,48–0,53%)
Teljes hemolízis 2,8–3,2 g/l
NaCl oldatban (0,28–0,32%)
Vörösvértestszám (Vvt) Vér Férfiak 4,6–6,0 T/l
Nők 4,2–5,3 T/l
CSONTVELŐI SEJTEK Csontvelő kenet
Lymphocyta 10–24%
Monocyta 0–0,8%
Neutrophil sejtvonal 40–70%
Myeloblast 0,2–1,5%
Promyelocyta 2–4%
Myelocyta 8–16
Metamyelocyta (Jugend) 9–25%
Stáb (pálcika) magvú 9–15%
Szegmentált magvú 5–12%
Eosinophil sejtvonal 1–5%
Basophil sejtvonal 0–0,2%
Plazmasejt 0,5–3,5%
Erythroid sejtvonal 18–35%
Proerythroblast 0,2–1,2%
Basophil normoblast 0,5–2,5%
Polikróm normoblast 15–30%
Ortokróm normoblast 0,5–4%
Megakaryocyta 0–0,2%

HEMOSZTÁZIS PARAMÉTEREK

Aktivált parciális tromboplasztinidő (APTI) Plazma 25–35 másodperc
Alfa2–plazmin inhibitor (α2PI) Plazma 80–120% aktivitás
Alfa2–antiplazmin
Alvadási faktorok FII, FV, FVII, FX Plazma 70–120% aktivitás
Alvadási faktorok FVIII, FIX, FXI, FXII, FXIII Plazma 60–140% aktivitás
Antitrombin III (AT–III) Plazma 0,2–0,3 g/l
80–120% aktivitás
APC rezisztencia funkcionális teszt Plazma >2
D–dimer Plazma <500 µg/l
Fibrin monomerek (FM) Plazma <15 mg/l
Fibrinogén (FNG) Plazma 2–4 g/l
Fibrinogén–fibrin degradációs termékek (FDP) Plazma <5mg/l
Inhibitorok, gátlótest titer Plazma <2 BU (Bethesda egység)
Plazminogén Plazma 80–120% aktivitás
Protein C (PC) Plazma 70–130% aktivitás
Protein S (PS) Plazma 65–140% aktivitás
Protrombinidő (PI, PT) Plazma 0,9–1,1 INR
Reptilázidő Plazma <20 másodperc
Risztocetin kofaktor aktivitás Plazma 55–165%
Szöveti plazminogén aktivátor (tPA) Plazma 0,02–5 mg/l
Thrombocytaszám (Thr) Vér 150–400 G/l
Trombinidő (TI, TT) Plazma 14–18 másodperc
Vérzési idő Vér 2,5–9,5 perc
von Willebrand–faktor antigén Plazma 50–160%
Záródási idő (PFA–100 készülékkel) Vér 63–142 másodperc
(kollagén/adrenalin aggregáció)
55–118 másodperc
(kollagén/ADP aggregáció)

SAV–BÁZIS, VÉRGÁZ PARAMÉTEREK

Alveoláris parciális oxigéntenzió (PAO2) Vér 100–110 Hgmm normál légköri
összetételnél
Arteriovenosus oxigén különbség Vér 40–60 mlO2/1000ml vér
Bázisfelesleg, bázishiány Vér 0 ± 3 mmol/l

(BE, Base Excess)
Hidrogénion (H+) Vér Artériás vérben 35–45 nmol/l
Vénás vérben 45–50 nmol/l
Hidrogén–karbonátion (HCO3–) Vér, plazma Artériás vérben 22–26 mmol/l
Vénás vérben 23–27 mmol/l
Oxigén koncentráció (O2Ct) Vér Artériás vérben 170–220 mlO2/1000ml vér
Vénás vérben 120–150 mlO2/1000ml vér
Oxigén szaturáció (O2SAT) Vér Artériás vérben 95–98%
Vénás vérben 50–80%
Parciális oxigénnyomás (pO2) Vér Artériás vérben 80–100 Hgmm
Vénás vérben 40–60 Hgmm
Parciális széndioxidnyomás (pCO2) Vér Artériás vérben 35–45 Hgmm
Vénás vérben 40–55 Hgmm
pH Vér Artériás vérben 7,35–7,45
Vénás vérben7,30–7,35
Puffer bázis (BB) Vér 44–47 mmol/l
Össz széndioxid (CO2 + HCO3–) Vér 22–28 mmol/l

KÉMIAI ÉS IMMUNKÉMIAI PARAMÉTEREK

Alanin–aminotranszferáz (ALT, GPT) Szérum <45 U/l
Albumin (ALB) Szérum, plazma 35–50 g/l
Albumin/globulin hányados (A/G) Szérum, plazma 1,5–2,5
Albumin–ürítés 24 órás vizelet <30 mg/nap
Alfa1–antitripszin (α1–AT) Szérum 1–2 g/l
Alfa–amiláz Szérum <100 U/l
Alfa–amiláz Vizelet <460 U/l
Alfa–fötoprotein (AFP) Szérum <10 µg/l
Alkalikus foszfatáz (ALP, AP) Szérum 40–115 U/l
Aminosav Szérum, plazma 3–5 mmol/l (aminosav
nitrogénre vonatkoztatva)
Aminosav–ürítés 24 órás vizelet 4–14 mmol/nap (aminosav
nitrogénre vonatkoztatva)
Ammónia Vér, plazma 10–50 µmol/l
Ammóniaürítés 24 órás vizelet 30–50 mmol/nap
Anionrés (Anion gap, AG) Szérum, plazma 14–18 mmol/l
Anorganikus foszfát Szérum, plazma 1,0–1,5 mmol/l
Anorganikus foszfátürítés 24 órás vizelet 26–50 mmol/nap
Antinukleáris antitestek (ANA) Szérum, plazma <20 U/l
Apolipoprotein A–I (Apo A–I) Szérum, plazma >1 g/l
Apolipoprotein B (Apo B) Szérum, plazma <1 g/l
Apolipoprotein E (Apo E) Szérum, plazma 30–50 mg/l
Aszpartát–aminotranszferáz (AST, GOT) Szérum <45 U/l
Béta2–mikroglobulin Szérum, plazma 1–2 mg/l
Béta2–mikroglobulin Vizelet <0,5 mg/l
Bilirubin totál (TBIL) Szérum, plazma <17 µmol/l
Bilirubin direkt (konjugált) (DBIL) Szérum, plazma <5 µmol/l
Bilirubinürítés Vizelet <4 µmol/l
Cink Szérum 8–20 µmol/l
Cisztatin–C Szérum 0,5–1,0 mg/l
Cöruloplazmin Szérum 0,2–0,6 g/l
C–peptid Szérum, plazma 0,8–4,2 µg/l
C–reaktív protein (CRP) Szérum <5 mg/l
1,25(OH)2D–vitamin Szérum 8–25 pmol/l
25(OH)D–vitamin Szérum Nyáron 50–300 nmol/l
Télen 25–125 nmol/l
Delta–aminolevulinsavürítés 24 órás vizelet 10–50 µmol/nap
(δ–ALA)

Deoxi–piridinolin–ürítés (DPD) 24 órás vizelet 0,4–0,15 nmol/nap
Epesavak Szérum 1–5 µmol/l
Fehérje elektroforetikus frakciói Szérum
Albumin 58–68%
α1–globulin 2–6%
α2–globulin 5–10%
β–globulin 8–12%
γ–globulin 12–18%
Ferritin Szérum, plazma Férfiak 23–360 µg/l
Nők 11–240 µg/l
Frakcionált hidrogén–karbonát kiválasztás Szérum + vizelet <5%
(FEHCO3)
Frakcionált nátriumion kiválasztás (FENa) Szérum + vizelet 0,9–1%
Fruktóz Szérum <0,3 mmol/l
Fruktózamin Szérum 205–285 µmol/l
Galaktóz Szérum <0,3 mmol/l
Gamma–glutamiltranszferáz (γ–GT) Szérum 5–50 U/l
Glikált hemoglobin (HbA1c) Vér 20–42 mmol/mol (HbA1c/HbA),
illetve 4,5–6,5%
eGFR (szérum kreatininszint és életkor alapján Szérum >90 ml/perc/1,73m2
számítva)
Glükagon Szérum, plazma 14–29 pmol/l
Glükóz (Vércukor) Vér 3,3–5,3mol/l
(éhomi állapotban)
Glükóz (GLU) Szérum, plazma 3,7–6,0 mmol/l
(éhomi állapotban)
Glükózürítés 24 órás vizelet <1 mmol/nap
Haptoglobin Szérum 0,3–2,0 g/l
HDL–koleszterin Szérum Célérték
Férfiak >0,9 mmol/l
Nők >1,1 mmol/l
Hepcidin Szérum, plazma 2–8 nmol/l
–
Hidrogén–karbonát (HCO3 ) Vér, plazma 22–26 mmol/l
Homocisztein (HCY) Szérum 5–13 µmol/l
Húgysav Szérum, plazma Férfiak 220–420 µmol/l
Nők 140–340 µmol/l
Húgysavürítés 24 órás vizelet 1,2–4,0 mmol/nap
Immunglobulin A (IgA) Szérum 0,8–4 g/l
Immunglobulin G (IgG) Szérum 8–14 g/l
Immunglobulin M (IgM) Szérum 0,4–2,4 g/l
Ig szabad kappa könnyűlánc Szérum 3–19 mg/l
Ig szabad lambda könnyűlánc Szérum 6–26 mg/l
Ig szabad kappa könnyűlánc Vizelet 0,4–15 mg/l

Ig szabad lambda könnyűlánc Vizelet 0,8–10 mg/l
Immunglobulin E (IgE) Szérum 10–100 kU/l
Immunglobulin E specifikus Szérum <0,34 IU/ml
(Spec–IgE)
Interleukin–6 (IL–6) Szérum, plazma <7 ng/l
Kalcitonin Szérum, plazma Férfiak 0,4–1,9 ng/l
Nők 0,2–5,5 ng/l
Kalcium ionizált (iCa) Szérum 1,1–1,3 mmol/l (pH 7,4–nél)
Kalcium összes (tCa) Szérum 2,3–2,7 mmol/l
Kalciumürítés 24 órás vizelet 2,5–6,5 mmol/nap
Kálium Szérum 3,6–5,0 mmol/l
Káliumürítés 24 órás vizelet 30–100 mmol/nap
Kálium Vörösvértest 100–110 mmol/l
massza
Karbamid Szérum, plazma 3–8 mmol/l
Karbamidürítés 24 órás vizelet 430–700 mmol/nap
Karnitin szabad Plazma 20–50 µmol/l
Karnitin totál Plazma 38–80 µmol/l
Ketontestek Vér, szérum, <0,1 mmol/l (acetecetsav)
plazma
Ketontestek Vizelet <0,5 mmol/l (acetecetsav)
Klorid Szérum, plazma 95–108 mmol/l
Kloridürítés 24 órás vizelet 150–200 mmol/nap
Klorid Verejtékben <40 mmol/l
Koleszterin Szérum, plazma Célérték <5,2 mmol/l
Kolinészteráz (Ψ–ChE) Szérum 5–12 kU/l
Komplement C3 Szérum 0,9–1,8 g/l
Komplement C4 Szérum 0,15–0,55 g/l
Komplement CH50 teszt Plazma 48–103 CH50 U/ml
Komplement C1–észteráz inhibitor Szérum 170–240 mg/l
70–130% aktivitás
Komplement H–faktor Szérum 250–880 mg/l
Kreatinin (KREA) Szérum, plazma Férfiak 60–110 µmol/l
Kreatininürítés 24 órás vizelet Férfiak 7–18 mmol/nap
Nők 5–16 mmol/nap
Kreatinin clearance (endogén) Szérum és vizelet 100–120 ml/perc/1,73m2
Kreatinkináz (CK) Szérum 24–195 U/l
Kreatinkináz MB izoenzim Szérum <25 U/l (<5% össz CK)
aktivitás (CK–MB)


Kreatinkináz MB izoenzim tömeg (CK–MB Szérum 1–5 µg/l
mass)
Laktát Vér Artériás vérben 0,3–1,2 mmol/l
Vénás vérben 1–2 mmol/l
Laktátdehidrogenáz (LDH) Szérum 135–220 U/l
LDL–koleszterin Szérum Célérték <3,4 mmol/l
Lipáz Szérum, plazma <70 U/l
Lipoprotein elektroforézis Szérum
Kilomikron 1–5%
α lipoprotein 36–58%
Preβ lipoprotein 8–22%
β lipoprotein 28–53%
Lipoprotein(a) Lp(a) Szérum, plazma <300 mg/l
Liquor összetevők
Albumin (CSF–ALB) Liquor <0,35 g/l (350 mg/l)
Immunglobulin–G (CSF–IgG) Liquor <0,04 g/l (40 mg/l)
Glükóz Liquor Aktuális plazma glükóz 60–70
százaléka
Összfehérje Liquor 0,15–0,45 g/l (150–450 mg/l)
pH Liquor 7,30–7,40
Sejtszám Liquor <5/µl
Magnézium összes (tMg) Szérum 0,7–1,1 mmol/l
Magnézium ionizált (iMg) Szérum 0,4–0,6 mmol/l
Magnéziumürítés 24 órás vizelet 2,5–8,5 mmol/nap
Mikroalbuminürítés 24 órás vizelet 30–300 mg/nap
Myoglobin Szérum <50 µg/l
Nátrium Szérum, plazma 135–145 mmol/l
Nátriumürítés 24 órás vizelet 50–220 mmol/nap
Nátrium Verejtékben <40 mmol/l
Ozmolalitás Szérum, plazma 275–295 mOsmol/kg
Ozmotikusrés (Osmol Gap) Szérum, plazma 0–8 mOsmol/kg
Ozmolalitás 24 órás vizelet 400–1000 mOsmol/kg
Ozmolalitás arány (Uosmol/Posmol) Vizelet + szérum 2,5–3,5
Összfehérje Szérum 60–80 g/l
Összfehérjeürítés 24 órás vizelet <150 mg/nap
Piridinolin–ürítés (PYD) 24 órás vizelet 4–6 nmol/nap
Piruvát Vér, szérum, 40–100 µmol/l
plazma


Porfirinek
Protoporfirin Vörösvértestek 0,3–0,9 µmol/l
Protoporfirin Plazma 2–15 nmol/l
Protoporfirin Széklet 20–150 nmol/g
Porfobilinogén (PBG) 24 órás vizelet 1–10 µmol/nap
Összporfirin 24 órás vizelet <350 nmol/nap
Koproporfirin 24 órás vizelet 150–340 nmol/nap
Uroporfirin 24 órás vizelet 5–50 nmol/nap
Prealbumin Szérum, plazma 0,2–0,5 g/l
Prokalcitonin (PCT) Szérum <0,5 µg/l
Prokollagén N–terminális propeptid (PIIINP) Szérum 4–15 µg/l
Reumafaktor (RF) Szérum <15 IU/ml
Réz Szérum 11–22 µmol/l
Rézürítés 24 órás vizelet 0,2–0,8 µmol/nap
Savi foszfatáz (ACP) Szérum <6 U/l
Szabad zsírsavak (FFA) Szérum, plazma 0,3–1,0 mmol/l
Szénhidrát deficiens transzferrin (CDT) Szérum, plazma 28–76 mg/l,
<2,5% transzferrinhez
viszonyítva
Szolubilis transzferrin receptor (sTrfR) Szérum Férfiak 2,2–5,0 mg/l
Nők 1,9–4,4 mg/l
Szöveti transzglutamináz antitest (tTG) Szérum, plazma IgA <15 U/l
IgG <25 U/l
Tartarát rezisztens acid–foszfatáz (TRAP) Szérum <5 µg/l
Transzferrin Szérum 2–3,6 g/l
Transzferrin telítettség (TRF–Sat) Szérum 16–45%
Triglicerid Szérum, plazma Célérték <1,7 mmol/l
Troponin I (cTnI) Szérum <300 ng/l
Troponin T (cTnT) Szérum <100 ng/l
Troponin T (hs–TnT) Szérum <30 ng/l
Tubuláris foszfát reabszorpció (TRP) Szérum és vizelet >80%
Urobilinogén (UBG) Vizelet 2–16 µmol/l
Vas Szérum Férfiak 11–28 µmol/l
Nők 7–26 µmol/l
Vaskötő kapacitás (TVK, TIBC) Szérum Férfiak 52–77 µmol/l
Vazoaktív intesztinális polipeptid (VIP) Szérum <60 ng/l
Vizelet pH Vizelet 5,5–6,5
Vizelet sűrűsség (Vizelet fajsúly) 24 órás vizelet 1015–1025 kg/m3
Vizeletben fehérvérsejt Vizelet <10/µl (üledékben 1–4)
Vizeletben vörösvértest Vizelet <5/µl (üledékben 1–2)
Zsír Széklet <6 g/nap
ENDOKRIN, HORMON PARAMÉTEREK

Adrenalin Plazma 0,2–0,5 nmol/l
Adrenalinürítés 24 órás vizelet 3–109 nmol/nap
Adrenokortikotrop hormon (ACTH) Plazma <16 pmol/l (<75 ng/l)
Aldoszteron Szérum Fekve 0,1–0,3 nmol/l
Állva 0,2–0,8 nmol/l
Antidiuretikus hormon (ADH) Plazma 0–2,8 pmol/l
Anti–Müllerian hormon (AMH) Szérum Férfiak 15–90 pmol/l
Nők 1–2 pmol/l
C–peptid Szérum, plazma 0,3–1,4 nmol/l
Dehidroepiandroszteron–szulfát Szérum Férfiak 15–44 évben 1,9–13,5 µmol/l
(DHEA–S) 45–74 évben 0,9–9,0 µmol/l
75 év felett 0,4–4,3 µmol/l
Nők 15–44 évben 1,6–11,0 µmol/l
45–74 évben 0,3–7,0 µmol/l
75 év felett 0,3–4,2 µmol/l
Dopamin Szérum, plazma <0,9 nmol/l
Dopaminürítés 24 órás vizelet 420–2610 nmol/nap
Folliculusstimuláló hormon (FSH) Szérum Férfiak 2–12 U/l
Nők Follicularis fázis 3,5–14 U/l
Ovulációs csúcs 4,5–25 U/l
Lutealis fázis 1,7–8 U/l
Postmenopausa 26–135 U/l
Gasztrin Szérum 20–160 ng/l
Glükagon Plazma 50–200 ng/l
5–Hidroxi–indolecetsav–ürítés (5–HIAA) 24 órás vizelet 10–50 µmol/nap
17–Hidroxi–progeszteron (17–OHP) Szérum Férfiak 1,8–10,1 nmol/l
Nők Follicularis fázis 1,3–3,1 nmol/l
Lutealis fázis 3,8–13 nmol/l
Orális contraceptívum szedése
esetén 0,4–3,4 nmol/l
Postmenopausában 0,7–4,1 nmol/l
Homovanillinsav–ürítés (HVA) 24 órás vizelet 8–48 µmol/nap
Humán choriongonadotrop hormon Plazma Férfiak <2U/l
(β–HCG) Nők (nem terhes) <4U/l
(Terhességi időben nagyon változó, pl. a 10.
hétben 50.000–190.000 U/l)
Inzulin Plazma 2–22 mU/l (18–170 pmol/l) éhomi
állapotban
Inzulinszerű növekedési faktor–1 (IGF–1) Szérum 40 év alatt 180–380 µg/l
40 év felett 70–200 µg/l
Kalcitonin Szérum, plazma <10 ng/l
Kortizol (összes) Szérum Reggel 150–600 nmol/l
Este 55–330 nmol/l
Éjszaka <50 nmol/l
Kortizol (szabad)–ürítés 24 órás vizelet 70–290 nmol/nap
Luteinizáló hormon (LH) Szérum, plazma Férfiak 2–9 U/l
Nők Follicularis fázis 2,4–14 U/l
Ovulációs csúcs 14–85 U/l
Lutealis fázis 1–11 U/l
Dr. Kellner Viola Zsuzsanna Postmenopausa 7–70 U/l

Metanefrinürítés 24 órás vizelet 0,3–1,5 µmol/nap
Nátriuretikus peptid (B–típusú, BNP) Plazma <100 ng/l
Nátriuretikus peptid (B–típusú Szérum Férfiak 50 év alatt <150 ng/l
N–terminális fragment, NT–proBNP) Férfiak 50 év felett <330 ng/l
Nők 50 év alatt <90 ng/l
Nők 50 év felett <230 ng/l
Noradrenalin Szérum, plazma 0,6–3,8 nmol/l
Noradrenalinürítés 24 órás vizelet 89–473 nmol/nap
Normetanefrinürítés 24 órás vizelet 0,5–1,9 µmol/nap
Növekedési hormon (GH) Szérum Férfiak <5 µg/l,
Nők <11 µg/l
Oszteokalcin Szérum 13–48 µg/l
Ösztradiol Szérum Férfiak 26–165 pmol/l
Nők Follicularis fázis 44–620 pmol/l
Ovulációs csúcs 310–1800 pmol/l
Lutealis fázis 150–770 pmol/l
Postmenopausa 18–200 pmol/l
Terhesség (I. trimeszter)
800–16.000 pmol/l
Parathormon (PTH) Plazma 1,6–6,9 pmol/l
Progeszteron Szérum Férfiak 0,6–4,5 nmol/l
Nők Follicularis fázis 0,6–4,8 nmol/l
Lutealis fázis 15–86 nmol/l
Postmenopausa 0,3–2,5 nmol/l
Terhesség (I. trimeszter)
35–290 pmol/
Prolaktin Szérum Férfiak 4–21 µg/l
Nők 3–30 µg/l, terhesség végén,
szoptató anyáknál 100–150 µg/l
Renin (direkt koncentráció) Plazma Fekve 3–19 ng/l
Állva 5–40 ng/l
Renin–aktivitás (PRA) Plazma Fekve 0,5–1,9 µg/l/óra
Állva 1,9–6,0 µg/l/óra
Szexhormont kötő globulin (SHBG) Szérum, plazma Férfiak 12–50 nmol/l
Nők menopausa előtt 20–120 nmol/l
menopausa után 14–69 nmol/l
Tesztoszteron Szérum Férfiak 10–28 nmol/l
Nők 0,2–2,9 nmol/l
Postmenopausa
0,2–1,4 nmol/l
Thyreoglobulin (Tg) Szérum, plazma 1–70 µg/l
Thyreoglobulin ellenes antitest Szérum, plazma <50 U/ml
(anti–Tg)
Thyreoideastimuláló hormon (TSH) Szérum 0,3–4,2 mU/l
Thyreoidea–peroxidáz ellenes antitest Szérum, plazma <60 U/ml
(anti–TPO)
Tiroxin totál (T4) Szérum 60–150 nmol/l
Tiroxin szabad frakció (fT4) 12–22 pmol/l
Trijód–tironin totál (T3) Szérum 1,2–2,9 nmol/l
Trijód–tironin szabad frakció (fT3) 2,7–6,4 pmol/l
Trijód–tironin rezerv (rT3) 0,15–0,5 nmol/l
Dr. TSH–receptor
ellenes antitest (TRAK) Szérum, plazma <1 U/ml
TUMORMARKEREK

Alfa–fötoprotein (AFP) Szérum, plazma <10 µg/l
Béta2–mikroglobulin (β2–M) Szérum, plazma 1–2 mg/l
CA 125 Szérum, plazma <35 kU/l
CA 15–3 Szérum, plazma <25 kU/l
Carcinoembrionális antigén (CEA) Szérum, plazma <4 µg/l
Chromogranin–A (CgA) Szérum, plazma 20–100 µg/l
CYFRA 21–2 Szérum, plazma <3 µg/l
Ferritin Szérum Férfiak 23–360 µg/l
Nők 11–240 µg/L
5–Hidroxi–indolecetsavürítés 24 órás vizelet 10–50 µmol/nap
(5–HIAA)
Homovanillinsav–ürítés (HVA) 24 órás vizelet 8–48 µmol/nap
Humán choriongonadotrop hormon (β–HCG) Szérum, plazma Férfiak <2 U/l
Nők <4 U/l, postmenopausában
<7U/l
Humán epididymis protein–4 (HE4) Szérum, plazma Nők premenopausában
<70 pmol/l
Nők postmenopausában
<140 pmol/l
Kalcitonin Szérum, plazma <10 ng/l
Neuron specifikus enoláz (NSE) Szérum, plazma <16 µg/l
Prosztata specifikus antigén totál Szérum, plazma <4 µg/l
(t–PSA)
Prosztata specifikus antigén szabad frakció Szérum, plazma <1 µg/l
(f–PSA)
S–100 protein Szérum, plazma <0,15 µg/l
Szerotonin Szérum, plazma 0,3–1,1 µmol/l
Szöveti polipeptid antigén (TPA) Szérum, plazma <90 U/l
Thyreoglobulin (Tg) Szérum, plazma 2–70 µg/l
Timidinkináz Szérum, plazma <26 U/l
Vanillin–mandulasav–ürítés (VMA) 24 órás vizelet 10–35 µmol/nap

GYÓGYSZEREK TERÁPIÁS TARTOMÁNYA
GYÓGYSZER MINTA TERÁPIÁS TARTOMÁNY

Amikacin Szérum, plazma Csúcs konc: 20–30 mg/l
Mély konc: <5 mg/l
Ciklosporin Vér 100–350 µg/l
Digoxin Szérum, plazma 0,8–2,0 µg/l
Dizopiramid Szérum, plazma 2–5 mg/l
Etoszuximid Szérum, plazma 40–100 mg/l
Everolimusz Vér 3–8 µg/l
Fenitoin Szérum, plazma 10–20 mg/l
Fenobarbitál Szérum, plazma 10–40 mg/l
Gentamicin Szérum, plazma Csúcs konc: 5–10 mg/l
Mély konc: <2 mg/l
Karbamazepin Szérum, plazma 4–10 mg/l
Kinidin Szérum, plazma 2–5 mg/l
Lamotrigin Szérum, plazma 3–15 mg/l
Levetiracetam Szérum, plazma 3–20 mg/l
Lidokain Szérum, plazma 1,5–5,0 mg/l
Lítium Szérum, plazma 0,6–1,3 mmol/l
Methotrexát Szérum, plazma Dózis után
24. órában <10 µmol/l
48. órában 0,5–1 µmol/l
72. órában <0,1 µmol/l
Mikofenolát–mofetil Vér 2–5 mg/l
N–Acetilprokainamid Szérum, plazma 6–20 mg/l
Netilmicin Szérum, plazma Csúcs konc: 5–12 mg/l
Mély konc: <3 mg/l
Primidon Szérum, plazma 5–15 mg/l
Prokainamid Szérum, plazma 4–10 mg/l
Szirolimusz Vér 5–15 µg/l
Sztreptomicin Szérum, plazma Csúcs konc: 15–40 mg/l
Mély konc: <5 mg/l
Szultiam Szérum, plazma 1–12 mg/l
Takrolimusz Vér 5–20 µg/l
Teicoplanin Szérum, plazma Csúcs konc: 5–60 mg/l
Mély konc: <10 mg/l
Teofillin Szérum, plazma 10–20 mg/l
Tobramicin Szérum, plazma Csúcs konc: 5–10 mg/l
Mély konc: <2 mg/l
Valproinsav Szérum, plazma 50–100 mg/l
Vankomicin Szérum, plazma Csúcs konc: 20–40 mg/l
Mély konc: <5–10 mg/l
NYOMELEMEK, TOXIKUS FÉMEK
ANALIT MINTA ÉRTÉK, MÉRTÉKEGYSÉG

Alumínium Vér 2–7 µg/l (74–260 nmol/l)
Alumínium Szérum 2,8–4,5 µg/l (104–167 nmol/l)
Alumínium Vizelet 18–21 µg/l (667–778 nmol/l)
Arzén Vér 4–12 µg/l (53–160 nmol/l)
Arzén Vizelet 2–10 µg/l (27–133 nmol/l)
Higany Vér <7 µg/l (<35 nmol/l)
Higany Vizelet <26 µg/l (<130 nmol/l)
Kadmium Vér 0,3–2,7 µg/l (2,7–24 nmol/l)
Kadmium Vizelet 0,1–2,6 µg/l (0,9–23 nmol/l)
Kobalt Vér 0,5–4 µg/l (8,5–68 nmol/l)
Kobalt Szérum <0,5µg/l (<8,5 nmol/l)
Kobalt Vizelet <1 µg/l (<17 nmol/l)
Króm Szérum <0,5 µg/l (<2,4 nmol/l)
Króm Vizelet <0,5 µg/ (<2,4 nmol/l)
Mangán Vér 7–10 µg/l (127–182 nmol/l)
Mangán Szérum <0,8 µg/l (<14 nmol/l)
Mangán Vizelet <1,5 µg/l (<27 nmol/l)
Molibdén Szérum <1 µg/l (<10 nmol/l)
Molibdén Vizelet 10–16 µg/l (104–167 nmol/l)
Nikkel Vér, szérum <1 µg/l (<17 nmol/l)
Nikkel Vizelet 0,7–5,2 µg/l (12–87 nmol/l)
Ólom Vér 50–270 µg/l (0,2–1,3 µmol/l)
Ólom Vizelet 3–18 µg/l (14–87 nmol/l)
Szelén Szérum 74–139 µg/l (0,9–1,8 µmol/l)
Szelén Vizelet 5–30 µg/l (0,06–0,4 µmol/l)
Tallium Vér <5 µg/l (<30 nmol/l)
Tallium Vizelet <20 µg/l (<118 nmol/l)

432 Felhasznált és ajánlott irodalom
FELHASZNÁLT ÉS AJÁNLOTT
IRODALOM
Szakkönyvek és jegyzetek
McPherson R.A., Pincus M.R.: Henry’s Clinical Diagnosis and management by laboratory
methods (22. Edition)
Elsevier Saunders, Philadelphia 2011.
Laposata M.: Laboratory Medicine: The Diagnosis of Disease in the Clinical Laboratory
Lange Mc Graw Hill Comp. New York 2010.
Kappelmayer J., Muszbek L.: Laboratóriumi Diagnosztikai Gyakorlatok
Debreceni Egyetem, Klinikai Biokémiai és Molekuláris Patológiai Intézet jegyzete. Debrecen
2010.
Prohászka Z., Füst Gy., Dinya E.: Biostatisztika a klinikumban
Semmelweis Kiadó. Budapest 2009.
Debreczeni L., Kovács L.G.: Gyakorlati Laboratóriumi Medicina
Literatura Medicina Kiadó Kft. Budapest 2008.
Matolcsy A., Udvardy M, Kopper L.: Hematológiai betegségek atlasza
Medicina, Budapest 2006.
Szollár L.: Kórélettan
Semmelweis kiadó, Budapest 2005.
Marshall W.J.: Klinikai Kémia
Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest 2003.
Kellermayer M.: Klinikai Biokémia
Pécsi Tudományegyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet jegyzete. Pécs 2001.
Schumann B.: Keringő tumormarkerek klinikai alkalmazása. BYK Diagnosztika kiadványa. Buda-
pest, 1990.
Jelentősebb szakmai folyóiratok

Clinical Chemistry
Clinica Chimica Acta
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
Current Advances in Clinical Chemistry
Hazai honlapok
Debreceni Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet www.kbmpi.hu
Pécsi Tudományegyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet www.aok.pte.hu/index
Semmelweis Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet http://semmelweis.hu/laboratorium
Szeged Tudományegyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet www.klinikaikozpont.u–szeged.
hu/clab
Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaság (MLDT) www.mldt.hu
Lab Test Online www.labtestonline.net


Bevezetes A Laboratoriumi Medicinaba 3 Bovitett Kiadas 43987

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bevezetes A Laboratoriumi Medicinaba 3 Bovitett Kiadas 43987

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Szerkesztette:

Dr. Kellner Viola Zsuzsanna Semmelweis Kiadó

Írta: BEKŐ GABRIELLA laboratóriumi és mikrobiológiai szakorvos, osztályvezető főorvos,

© Semmelweis Kiadó, 2015, 2020

© Vásárhelyi Barna, 2020

Az e-könyv alapja: Bevezetés a laboratóriumi medicinába – harmadik, bővített kiadás (szerkesz-

Felelős kiadó: dr. Táncos László, igazgató

1. LABORATÓRIUMI MUNKAFOLYAMATOK ................................................. 11

8. SZERVEK ÉS SZERVRENDSZEREK LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATA ...... 257

15. LABORATÓRIUMI REFERENCIATARTOMÁNYOK ..................................... 417

Dr. Kellner Viola Zsuzsanna

Tisztelt Hallgatók, Kollégák!

A laboratóriumi medicina magába foglalja a klinikai laboratóriumi vizsgálatok tel-

A klinikai laboratóriumok egyik megközelítésben alkalmazott analitikai munkahe-

A különböző laboratóriumi paramétereket csak úgy tudják eredményesen felhasz-

A könyv összeállításánál figyelembe vettük a klinikai laboratóriumi oktatás terén

Úgy gondoljuk, hogy a laboratóriumi tevékenység széles érdeklődésre tarthat szá-

Szabó Antal és Vásárhelyi Barna

Budapest, 2015. január.

Dr. Kellner Viola Zsuzsanna

ELŐSZÓ A HARMADIK KIADÁSHOZ

Tisztelt Hallgatók, Kollégák!

Napjaink dinamikusan változó környezetében öt év hosszú idő.

Budapest, 2020. augusztus.

Dr. Kellner Viola Zsuzsanna

A laboratóriumi vizsgálati eredmények nagymértékben segítik az orvoshoz forduló

Orvos Döntés Információ

A gyógyító orvos feladata a beteg valamely biológiai mintájából (leggyakrabban

Dr. Kellner Viola Zsuzsanna

A validálás, azaz érvényesítés, megerősítés

A lelet a validált eredményeket tartalmazza

A biológiai jelzőmolekulák, a biomarkerek (fehérjék, aminosavak, nuklein-

PÉLDÁK: BIOMARKEREK, LABORATÓRIUMI PARAMÉTEREK

zésnél a Ψ-kolinészteráz-aktivitás, ólommérgezésnél a porfirinek, nitritionok, szerves

A „Laboratóriumi Minőségi Könyv” tartalmazza a műveleti lépéseket, a

Dr. Kellner Viola Zsuzsanna

A laboratóriumi leletátfordulási idő: a minta laboratóriumba való beérke-

A laboratórium egyik jellemzésére használatos, mint idő alapú indikátor. A szak-

PÉLDA A TSH ELEMZÉS IDEJÉNEK VÁLTOZÁSÁRA

1970 2 nap Radio immunanalitika (RIA) manuális eljárással

1980 1 nap Enzim immunanalitika (ELISA) manuális eljárással

1990 1-2 óra Fluoreszcens immunanalitika (FIA) félautomata eljárással

2010 15-20 perc Kemilumineszcens immunanalitika (CLIA) és automatizáció

Dr. Kellner Viola Zsuzsanna

1.1. PREANALITIKAI SZAKASZ

A preanalitikai szakasz magában foglalja a laboratóriumi vizsgálatkéré-

Ismert általános tájékozódó, szűrő jellegű és szelektív, célzott vizsgálatkérés. Álta-

Adott betegnél több egyéni tényező is befolyásolhatja a mérési eredményt, pél-

PÉLDÁK NAPSZAKI INGADOZÁSOKRA

 MINTAVÉTELEK ÉS VIZSGÁLATI ANYAGOK

Minden laboratóriumi mintát potenciálisan fertőzőnek tekintünk, kezelésük

 VÉRVÉTELLEL KAPCSOLATOS SZABÁLYOK

A vérvételt kanülből, infúziós szerelékből, illetve az attól proximálisan lévő

A mechanikai vagy mintatárolási okból bekövetkező hemolízis jelentően meg-

Dr. Kellner Viola Zsuzsanna

A GYAKORLATBAN ELTERJEDT VÉRVÉTELI CSÖVEK

ADALÉKANYAG ZÁRÓKUPAK SZÍNE

A gyártóktól függően különböző méretű és térfogatú vérvételi csövek vannak

Vérminta sémája géles csőben centrifugálás előtt (CE)

megmarad. A géles cső használata gyógyszerszintek, illetve szerológiai vizsgálatok

Mintavételi csövek, mintavétel sorrendjére általános javaslat:

Elengedhetetlen, hogy minden mintát pontosan azonosítsanak: név, időpont, azo-

Vérvételt követően a vizsgálandó minta lehet:

MINTAVÉTELEK ÉS VIZSGÁLATI ANYAGOK

VÉRVÉTELLEL KAPCSOLATOS SZABÁLYOK

BIOLÓGIAI MINTÁK TRANSZPORTJA A LABORATÓRIUMBA

LABORATÓRIUMI MÉRŐMÓDSZEREK JELLEMZŐI

KLINIKAI LABORATÓRIUMI MÉRTÉKEGYSÉGEK

LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK ÉRTÉKELÉSE, KLINIKAI