Barav Tivadar, Ifj.

Bara Tivadar

Fizikális vizsgálat és sebészeti tünettan

Fizikális vizsgálat és
sebészeti tünettan
Bara Tivadar
Ifj. Bara Tivadar

University Press Kiadó

Marosvásárhely, 2012
Fizikális vizsgálat és sebészeti tünettan
Szerzők:
Dr. Bara Tivadar
Dr. Ifj. Bara Tivadar
Lektor:
Prof. Dr. Bancu Şerban
Prof. Dr. Szabó Béla
Ábrák:
Ifj. Bara Tivadar

Korrektúra:
Dr. Farkas Tamás

Szerkesztő:
Dr. Mezei Tibor

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

BARA, TIVADAR
Fizikális vizsgálat és sebészeti tünettan / Bara Tivadar ;
ifj:. Bara Tivadar. - Târgu-Mureş : University Press, 2012
Bibliogr.
Index
ISBN 978-973-169-203-6

616-089

Editura University Press Târgu Mureş

Director de editură: Prof. Dr. Marius Măruşteri
Corespondenţă / comenzi: U. M. F. Târgu Mureş, Romania
Direcţia editurii: Tg Mureş, Str. Gh. Marinescu Nr. 38, cod 540130
Tel: 0265215551 / 126
Fax: 0265210407
Tartalom

Előszó. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
A beteg vizsgálata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
I.1. Anamnézis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
I.2. Jelen betegség története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
I.3. Fizikális vizsgálat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
I.4. Paraklinikai vizsgálatok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
A nyak sebészeti tünettana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
II.1. A nyak vizsgálata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
II.2. A pajzsmirigy vizsgálata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
II.3. A nyak gyulladásos megbetegedései. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
II.4. A nyak daganatos elváltozásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Az emlők sebészeti tünettana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
III.1 Az emlők vizsgálata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
III.2. Az emlő gyulladásai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
III.3. Jóindulatú emlő daganatok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
III.4. Emlőcarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Mellkas és a tüdők sebészeti tünettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
IV.1. A mellkas, tüdők vizsgálata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
IV.2 Mellkasi sérülések tünettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
IV.3. Pneumothorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
IV.4. Haemothorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
IV.5. Traumás szivtamponád . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Mozgásszervek sebészeti tünettana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
V.1. A csípő és alsó végtag vizsgálata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
V.2. Heveny verőérelzáródás tünettana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
V.3. Krónikus verőérelzáródás tünettana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
V.4. Vénás thrombosis tünettana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
V.5. A vállöv és a felső végtag vizsgálata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
V.6. A vállöv és a felső végtag segmentumainak vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

5
 V.7. A felső végtag krónikus verőérbetegségei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
V.8. A kéz ujjainak pyogén fertőzése. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
A has sebészeti tünettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
VI.1. A has topográfiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
VI. 2. A has fizikális vizsgálata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
VI.3. Hasi sérülések tünettana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
VI.4. Acut appendicitis tünettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
VI.5. Bélelzáródás – ileus tünettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
VI.6. Epecolica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
VI.7. Gastrointestinalis vérzés tünettana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
VI.8. A hasfali sérvek tünettana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Név- és tárgymutató. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Irodalom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

6
Előszó

A Fizikális vizsgálat és sebészeti tünettan című könyv hiánypótló kiadvány, mely

magyar nyelven tárgyalja a betegvizsgálatakor szükséges sebészeti jellegű gyakor-
lati és elméleti ismereteket. A beteg vizsgálata gyakran az első kapcsolat az orvos és
a beteg között, az így nyert adatok döntők a kórisme felállitásában. Az orvostudo-
mány és a technika fejlődése csökkentette a fizikális vizsgálat jelentőségét, de még
mindig érvényes az a modás, hogy „ A jó fizikákis vizsgálatnak olyan értéke van,
mint a rutinszerrel alkalmazott műszeres vizsgálatoknak”. Az orvos érzékszerveit
nem helyetesiti a technika, csak kiegészíti és a felvetődött gyanut esetleg megerő-
síti. A sűrgösségi beteg ellátásban fontos a fizikális vizsgálaton alapuló diagnosz-
tika, ezek figyelembe vételével az orvos célzottan, csak a legszükségesebb műszeres
vizsgálatokat végzi el a betegnél. A sebészeti beteg kezelésében is döntő jellegű az
orvos elméleti és gyakorlati tudása.
Reméljük, hogy a könyv hasznos ismereteket tartalmaz a sebészettel ismerkedő
orvostanhallgatók, a pályakezdő, vagy a szakmai képzés bármely lépcsőfokán levő
orvosok számára.

Szerzők

7
1
A beteg vizsgálata

A beteg vizsgálata gyakran az első kapcsolat az orvos és a beteg között. A kór-

isme felállitásához szükséges adatok gyűjtése már akkor megkezdődik, mikor a
beteget előbbször megpillantjuk, ahogy belép a rendelő ajtóján, vagy ahogy belé-
pünk a kórterembe. A vizsgálat figyelemmel kell kövesse a beteg általános állapo-
tát, a helyi elváltozásokat, melyeknek kórisméjét kell felállitani. A súlyos általános
állapotú betegnél elsőrendű az életfontosságú szervek működésének fenntartása,
ha szükséges a beteg reanimálása és ezután a helyi elváltozások vizsgálata. Vizsgálat
során szükséges a beteg bizalmát elnyerni, az együttmüködő beteg adatokat nyújt a
helyes kórisme felállitásában, ami befolyásolja a kezelést és a betegség lefolyását.
A beteg vizsgálata történhet a baleset helyszinén, a rendelőben, a kórteremben,
minden orvos kell rendelkezen minimális sebészeti ismerettel, hogy elsősegély
nyújtást végezzen, vagy adott pillanatban döntsön a beteg állapotáról. Fontos, hogy
az orvos a balesetet szenvedett beteg ellátásakor tudjon tájékozódni és súlyossági
sorrendbe lássa el a sérüléseket.
A beteg vizsgálata történjen módszeresen, nyugott körülmények között. Ne
ragaszkodjunk egy merev sémához, de bizonyos sorrendet be kell tartani, ami
fontos, hogy a figyelmünk mindenre kiterjedjen. A sorrendnek a betartása fon-
tos, hogy jól tudjunk tájékozódni, ezért előbb a kórtörténés adataít vesszük fel és
csak ezután végezzük a fizikális vizsgálatot, vagy előbb a klinikai vizsgálatot, majd
azután a kiegészitő vizsgálatokat végezzük el. A beteget “tetőtől talpig” teljes egé-
szében meg kell vizsgálni, figyelembe vesszük az általános állapotát. A vizsgálat
során felesleges személyzet jelenléte káros a beteg bizalmának elnyerésében, de
egy harmadik személy többnyire nővér jelenléte kivánatos. A jó fizikákis vizsgá-
latnak olyan értéke van, mint a rutinszerrel alkalmazott műszeres vizsgálatoknak.

9
Az orvos érzékszerveít nem helyetesíti a technika, csak kiegészíti és a felvetődött
gyanut esetleg megerősíti. A sűrgösségi beteg ellátásban fontos a fizikális vizsgála-
ton alapuló diagnosztika, ezek figyelembe vételével az orvos célzottan, csak a leg-
szükségesebb műszeres vizsgálatokat végzi el a betegnél.
A kórelőzmény felvétele és a beteg vizsgálata tapasztalatot, tudást és türelmet
igényel az orvos részéről.

Sebészeti beteg vizsgálatának vázlata

I.1. Anamnézis

A jó kórelőzmény összeállitása nem könnyű feladat, a beteget hagyni kell, hogy

saját szavaival mondjon el mindent. Az orvos szerepe, hogy a beszélgetést irányítsa
a megkivánt irányba, célzott kérdésekkel a lényeget megtudni. Sok beteg alkal-
mazkodik a „szomszédaihoz” lényegtelen összefüggéseket igyekeznek elmondani,
míg az értékes adatok elvesznek. Az orvos úgy kell vezesse az anamnézist, hogy az
lényegre törő legyen, a betegtől tudja meg az adatokat, nem pedig a beteg az orvos
akaratát, elképzelését mondja, ismételje.
Az anamnézis a következő részekből áll:
▪▪fő panaszok, amelyek a beteget arra késztették, hogy orvoshoz forduljon
▪▪személyi kórelőzmények:
ŚŚ fíziológiás: a nőknél fel kell tüntetni a havi vérzést (menarche, menopausa),
terhesség, szülés
ŚŚ pathológiás: előző betegségek, műtétek. Fontos feltüntetni az élvezeti szerek
használatát (kávé, cigaretta, alkohol), gyógyszerek.
▪▪Családi kórelőzmény: szülők, testvérek betegsége, öröklődő betegségek.
▪▪Társadalmi(szociális) előzmények, munkahely, lakhely

10
I.2. Jelen betegség története

Három részre oszthatjuk fel:

I.2.1. A betegség kezdete

A betegség kezdődhet hírtelen, hevenyen (akut), vagy fokozatosan (idült), las-

san (lappangó). A kezdet magába foglalja az első tüneteket, amikkel kezdödik a
betegség. Fel kell tüntessük a tünetek jellegét, intensítását, tartalmát, lokalizációját,
különböző behatásokra történő változást (étkezés, mozgás).

I.2.2. A betegség lefolyása

A tünetek változása időben - spontán, kezelésre, vagy más behatásra. Leírjuk a

különböző vizsgálatokat, kezeléseket, amik a jelen betegségre vonatkoznak.

I.2.3. A jelen állapot

A beteg tünetei, szubjektiv, objektiv panaszai, általános állapota a vizsgálat idő-

pontjába.
A kórlap elkészítésénél szükséges a beteg adataít is kikérdezni: - születési ada-
tok, lakhely, munkahely.
A sebészeti megbetegedésben szenvedő betegek leggyakrabban az orvoshoz a
következő tünetekkel fordulnak: fájdalom, hányás, széklet űrítési zavarok.
Fájdalom: a legtöbb beteg ezzel jelentkezik. Szükséges tisztázni a fájdalom
jellegét (görcsös, állandó, intermítáló), intenzítását, időtartamát, lokalizációját,
kisugárzását. Az orvos ezekből következtethet a betegségre, vagy a megbetegedett
szervre. El kell különítsük a szomatikus fájdalmat a viscerálistól.
▪▪Szomatikus fájdalom:
ŚŚ jól lokalizálható, éles, metsző, állandó jellegű
ŚŚ a fali hashártyából indul ki
ŚŚ oka a szöveti károsodás, s a fali perítoneum irítációja
ŚŚ a beteg antalgiás (kimélő) testhelyzetet vesz fel

11
 ▪▪Viscerális fájdalom:
ŚŚ az űreges, hasi szervekből indul ki
ŚŚ a vegetativ idegrendszer közvetíti
ŚŚ oka az űreges szervek tágulása, intraluminális nyomás fokozódása, gyulladás,
a szervek tokjának feszülése, szakadása
ŚŚ jellege - görcsös, égető
ŚŚ lokalizáció - diffuz, nehezen meghatározható
ŚŚ kisugárzik a megfelelő Head zónába
ŚŚ a beteg izgatott, az izgalom motorikus
ŚŚ a fájdalomhoz hányás társul
A fájdalom kezdetének, időbeni fellépésének (hirtelen, tőr szurás szerű, vagy
fokozatosan) a hasi megbetegedések, érelzáródások kórisméjében pathognomikus
jelentősége van.
Hányás: akut hasi megbetegedéseknél fontos tünet a hányás, melyet vago-
vagális inger vált ki. A hányás felléphet pilorus stenosisnál, mikor a beteg 1 - 2
nappal előbb elfogyasztott ételt űrít. Jelentkezik bélcsavarodás (ileus) esetén és vál-
tozik a jellege a bélelzáródás helyétől. Pilorus stenosis és mechanikus ileus során a
hányás oka a szükület, elzáródás. Kell tisztázzuk a hányás mennyiségét, tartalmát,
minőségét. A bélsár tartalmú hányadékot miserere-nek nevezzük. A vérhányás,
hematemesis a felső tápcsatornai vérzés tünete.
Széklet űritési zavarok: hasi sebészeti megbetegedésben szenvedő betegeknél
gyakori. Obstipáció fordulhat elő vastagbél daganatok, összenővések ( műtét az
anamnézisben) esetén. Kell tudni az obstipáció kezdetét, mennyi ideje áll fenn.
Hasmenés - gyulladásos, vagy fertőzéses megbetegedéskben jelentkezik.
Váltakozó hasmenés és székrekedés - szűkitő vastagbél daganatoknál jelentke-
zik.
Tisztázni kell a széklet szinét (vér, melena), mennyiségét, formáját, a széklet
űrítés gyakoriságát.

I.3. Fizikális vizsgálat

A gyakorlott és tapasztalt orvos a vizsgálatok alapján már meglehetősen világos

képet alkothat a kórkép jelegéről. A sebészeti betegnél a fizikális vizsgálat általános
és helyi lelet ( status) vizsgálatából áll. A helyi lelet a sebészeti megbetegedéseknél
központi helyet foglal el és két tényező alkotja szubjektiv panaszok és objektiv elvál-

12
tozások. A fizikális vizsgálatot ajánlatos a következő sorrendben végezni: inspectio,
palpatio, auscultatio és percussio.
▪▪Inspectio: a beteget előbször „egészben” tekintsük meg: általános és tápláltsági
állapota, járása, testtartása (antalgiás pozíció), arckifejezése, bőrszíne, majd
később vizsgáljuk az elváltozás helyét. A testnyílások: fül, száj megtekintése, a
rectális regio inspectiója kötelező.
▪▪Palpatio: végezzük meleg kézzel és ne a fájdalmas résszel kezdjük. A vizsgált
tájék ellazult állapotban tapintható jól, ezért a beteget helyezzük kényelmes
pozítioba. A has vizsgálata esetén a beteg lábait felhúzza feje alá párnát helyez-
zünk, esetleg beszélgetéssel próbáljuk a beteg figyelmét elterelni ezzel kiiktat-
hatjuk a hasfal akaratlagos feszültségét. A sérvkapukat, műtét utáni hegeket
kötelezően vizsgáljuk meg. Végezzünk rectális vizsgálatot, tapintsuk ki a záró-
izom tonusát, a végbél csatorna és rectum felszinét, prostatát. Meg kell figyelni
a székletet, amikor kesztyűs ujjunkat kihúzzuk a rectumból. Vizsgálat során
kerüljük a fájdalmat.
▪▪Percussio: a has és a mellkas vizsgálatánál alkalmazzuk rutinszerűen.
▪▪Auscultácio: sztetoszkópot használunk a mellkas, has és az erek meghallgatá-
sára.

I.3.1. Általános fizikális vizsgálat

A fizikális vizsgálat lefolytatásának nincs előírt, jól meghatározott formája, ezért

ajánlott, hogy a vizsgálati sorrendet a beteg állapotának és betegségének megfele-
lően használjuk. A betegvizsgálat fekvő, álló és járó pozítioban kell történjen. A
beteget egészen „tetőtől talpig” módszeresen meg kell vizsgálni, figyelembe tartva
emberi mivoltát a kellemetlen érzések megelőzésével. Az általános fizikális vizs-
gálatot a rendszerek vizsgálata helyet végezhetjük az anatómiai testsegmentumok
sorrendjében ami időben gazdaságosabb.
▪▪Általános megtekintés, a vizsgálat már akkor kezdődik, mikor a beteget meg-
látjuk és a következőket észlelhetjük:
ŚŚ a betegség, vagy szenvedés jelei
ŚŚ ülés, járás módja
ŚŚ a szemek csillogása
ŚŚ a bőr szine
ŚŚ az arc kifejezése
ŚŚ termet és testalkat
ŚŚ tápláltsági állapota
ŚŚ légzési zavarok

13
I.3.1.1. Ülő beteg vizsgálata, a beteggel szemben állunk
A beteg szemben a vizsgálóval, a beteg előtt állunk és a következő regiok - test-
részek vizsgálatát végezhetjük el:
▪▪fej, nyak:
ŚŚ bőr, haj
ŚŚ szem - fény reflexek
ŚŚ fül
ŚŚ arc sinusok pontjai: frontalis, maxilaris
ŚŚ száj, garat: nyelv, fogak , fogíny, mandula
ŚŚ nyirokcsomók: submandibularis, retroauricularis, nyaki
ŚŚ V.és VII. agyidegek- száját összezárja, homlokát ráncolja
ŚŚ pajzsmirigy, v. jugularis, a. carotis
▪▪felső végtagok:
ŚŚ bőr, körmök
ŚŚ felületes, mély érzékenység
ŚŚ mély ínreflexek: biceps, triceps
ŚŚ izomtömeg, izomerő
ŚŚ csontok
ŚŚ izületek mozgása
ŚŚ pulzus - radialis, brachialis
▪▪elülső mellkasfal, tüdő, szív vizsgálata a következőkből áll:
ŚŚ inspectio:
»» bőr
»» csont-izomrendszer-fejlettség, szimetria
»» testtartás
»» légzés
»» szivdobogás
ŚŚ palpatio:
»» mellkas crepitatio, pectoral fremitus, érzékenység
»» szívcsúcslökés, surranás
»» nyirokcsomók- axilláris, subclavicularis
ŚŚ auscultatio:
»» tüdő
»» szív
▪▪női emlők vizsgálata:
ŚŚ tekintsük meg a bőrt, emlőbimbót, areolát
ŚŚ szisztematikusan tapintsuk meg az emlő négy quadransát

14
I.3.1.2. Űlő beteg vizsgálata, a beteg háttában állunk
A beteg háttal a vizsgálónak, megvizsgáljuk:
▪▪a hát és a mellkas hátsó részét:
ŚŚ tekintsük meg a bőrt, a mellkas alakját
ŚŚ a vállak szimetriáját, csont, izom rendszer fejlettségét
ŚŚ lapockákat (scapula) és a gerincoszlopot
ŚŚ kopogtassuk meg a gerincoszlopot
▪▪a tüdők vizsgálata:
ŚŚ figyeljük meg a légzést - ritmusát, a mellkas kitérését
ŚŚ tapintsuk ki a mellkas tágulását, pectoral fremitust
ŚŚ kopogtatás szimetrikusan, a rekesz kitérésének ellenőrzése
ŚŚ hallgatózás szimetrikusan, a légzési hangok megfigyelése

I.3.1.3. Hanyat fekvő beteg vizsgálata

A hasa szabadon:
▪▪a has vizsgálata:
ŚŚ nézzük meg a bőr elváltozásaít, körvonalakat, pulzációkat, mozgásokat
ŚŚ tapintsuk ki felszinesen és mélyen a regiokat, a májat, lépet, veséket
ŚŚ vizsgáljuk meg a hasi reflexeket
ŚŚ kopogtassuk ki a regiokat, lép, máj tompulatot
ŚŚ hallgasuk meg a bélhangokat, a nagy ereket (aorta, a. femorális)
▪▪lágyéktájék vizsgálata:
ŚŚ nyirokcsomók, a.femorális, sérvek vizsgálata
▪▪külső férfi nemi szervek vizsgálata:
ŚŚ nézzük meg a szőrzetet, penist, urethranyilást, herezacskót
ŚŚ tapintsuk meg a herezacskó tartalmát
▪▪az alsóvégtag vizsgálata:
ŚŚ nézzük a bőr jellegzeteségeit, a szőrzetet, izmokat, csont-izomrendszert
ŚŚ tapintsuk meg a hőmérsekletet, pulzust
ŚŚ vizsgáljuk meg az izületek mozgását
ŚŚ vizsgáljuk meg a felületes, mély érzést, mély ínreflexeket (patella, Achilles),
talpreflexet

15
I.3.1.4. Álló beteg vizsgálata
Magába foglalja a következő vizsgálatokat:
▪▪gerinc
▪▪a beteg járása
▪▪idegrendszer: Romberg próba
▪▪has, nemiszervek, inghinális, femorális sérvek

I.3.1.5. Női beteg, kőmetsző helyzetben

A következő vizsgálatokat végezzük:
▪▪külső nemiszervek
▪▪belső nemi szervek, hüvely
▪▪rectális vizsgálat

I.3.1.6. Férfi beteg előre hajló helyzetben

▪▪nézzük meg a sacrococcygeális és a perianális tájékokat
▪▪rectális vizsgálatot végezzünk és ellenőrizzük:
ŚŚ a záróizom tónusát
ŚŚ felszini elváltozásokat
ŚŚ prostatát
ŚŚ a kesztyűs ujjon levő székletet

I.3.2. Helyi vizsgálat

Helyi lelet, status - szükséges sorrendbe elvégezni az inspectiot, palpatiot,

percussiot és auscultatiot. A beteget a helyi vizsgálat során is álló és fekvő pozíció-
ban vizsgáljuk. Szimetrikusan kell végezni a mellek, végtagok vizsgálatát.bizonyos
esetekben műfogásokat is alkalmazhatunk. Terime nagyobbodás esetén a lokalizá-
ciót, méretet, érzékenységét, mozgathatóságát stb. le kell írni. A fő elvátozás, ha a
hashoz, vagy a nemi szervekhez tartozik, akkor végbél és hűvely vizsgálatot is kell
végezni.

16
I.4. Paraklinikai vizsgálatok

▪▪szokásos vizsgálatok: hemograma, glikémia, ureea, vizelet, mellkasi röntgen

▪▪a pozítív kórisme felállitásához szükséges vizsgálatok
▪▪az elkülönítő kórisméhez szükséges vizsgálatok
▪▪műtét elvégzéséhez szükséges vizsgálatok: -vércsoport, vérzés- alvadásidő,
proteinemia, EKG

17
2
A nyak sebészeti tünettana

II.1. A nyak vizsgálata

A nyak a testünk hengeralakú része, ami összeköti a fejet a törzzsel. Felső határra
jól látható és kitapintható vonal, ami az állcsúcstól (protuberentia mentalis) kezdő-
dik a mandibula alsó szélét követi a processus mastoideus-ig, innen a protuberantia
occipitalis externa-ig terjed.
Alsó határra a mellcsont felső szélétől a kulcscsont felső szélén halad az
acromioclaviculáris izűletig, ínnen pedig a VII. nyakicsigolya tövisnyulványáig.
Anatómiai szemponból elkülönitenek egy elülső, oldalsó és hátsó nyaki regiót.
Sebészi szempontból fontos szerepe van az elülső és oldalsó nyaki regióknak, ezt
értjük tulajdonképpen a nyak alatt. A hátsó nyaki regiót tarkónak is nevezzük, amit
a nyakcsigolyák oldalsó nyulványain (processus transversus) áthaladó frontális sík
választja el az odalsó és elülső nyaki regioktól, vagyis a tulajdonképpeni nyaktól.
Az elülső nyaki regiót a két oldalsó nyaki regiotól a két m.strernocleidomastoideus
választja el. A nyelvcsonton áthaladó egyenes az elülső nyaki regiot két részre osztja
fel a suprahioidalis, vagy trigonum submandibulare és a subhioidalis, vagy regio
colli mediana - ra.
A nyelvcsontot könnyen felismerhetjük, ha a beteg a fejét előre hajta és a
submandibularisan képződött bőrredőnybe betapintunk.
A nyakon való topográfiai tájékozódást elősegiti a látható, vagy tapintható
anatómiai képződmények felismerése és ezek felhasználása a szükebb tájékok
körülhatárolására. A nyak vizsgálatakor különösen sovány betegnél jól eltudjuk
különiteni a fontosabb anatómiai képleteket: pajzsporc, gyűrűsporc, pajzsmirigy,

18
M. Sternocleidomastoideus, a VI.nyakcsigolya oldalsó nyúlványa a tuberculum
Chassaignac, nyelvcsont ezeket iránypontoknak is használhatjuk.

II.1.1. Inspectio

Nézzük meg a beteg nyakát - a vizsgálatot végezzük el a szokásos helyzetben,

mérsékelt hyperextensioban és nyelés közben. Nézzük meg az elülső és hátsó
háromszögek határait. Kérjük meg a beteget, hogy mozgassa a nyakát, nyútsa,
hajtsa, forgassa és oldalirányba forditsa. Kóros elváltozás esetén a beteg fájdalom-
ról, szédülésről panaszkodik, másképp könnyen mozgatható.
A nyak aspectusa:
▪▪hosszú - fiatal sovány betegeknél
▪▪rövid - kövér, idős, emphysemás betegeknél, akiknél gyakran mozgás korláto-
zódás is társul ami nehézséget okoz intubálásnál.
Torticollis: - vagy ferde nyak alatt az egyik oldali fejbiccentő izom megrövidülé-
sét értjük, oka veleszületett, idült gyulladás, vagy görcsös összehúzódás. Torticollis
esetén a fej enyhén a megfelelő oldal felé hajlik, az arc az ellenkező oldalra fordul.
A nyak körfogata változhat, mérését esetleg a golyva növekedésének
megállapitásában használhatjuk.
Egyenletesen – szimetrikusan duzzadt nyak: traumás eredetű mellkas
compressio, vagy mediastinális tumor okozta vena cava superior compressio
váltja ki, Stockes gallérnak nevezik. Az oedéma a felső végtagokra és az
arcra is kiterjedhet, az arc enyhén cianotikus, pelerin oedemának nevezik.
Mellkasi compressio jellegzetes tünetei:
▪▪nehézlégzés (dispnoe),
▪▪duzzadt, szederjes arc, echimotikus maszk,
▪▪duzzadt a fej, a nyak és a felső végtagok - pelerin-oedema
▪▪véraláfutás a szemgolyó kötőhártyáján, esetleg retinaleválás
▪▪eszméletvesztés
A tüneteket a hirtelen megnövekedő mellkasi nyomás hozza létre,
összenyomja a v.cava superiort. A véna cava superioron nincsenek billentyűk
ezért a vér visszafelé áramlik az agy és a felső végtag felé.
Aszimetrikusan duzzadt nyak: phlegmone, abcessus, golyva, artéria
aneurisma, primér, secunder daganatok, nyelőcső Zenker diverticulum
(intermitáló duzzanat) esetében észlelhető.
A nyak bőrét figyelmesen kell megvizsgálni. Inspectio során liniaris műtét
utáni, vagy torzitó égés utáni hegeket észlelhetünk. Sipolynyilások fordulhat-

19
nak elő, a linia mediana colii szintjén a ductus thyreoglossus fejlődési zavara
okozza, a sternocleidomatoideus elülső, vagy laterális szélén branchiogen eredetű,
mig a mandibula szélén gyakran fogeredetű. Régebb előfordultak a gümőkóros
(scrofuloderma) és gombás (actinomycosis) sipolyok.

II.1.2. Palpatio

Tapintsuk meg a beteg nyakát, pajzsmirigyét,a tracheát, ami a középvonalban

helyezkedik el. Kitapinthatjuk a trachea és a m. Sternocleidomastoidus közötti
teret, a trachea kitérése estén a megfeleő oldalon ez a tér kisebb lesz. A tapintás
végzésekor állhatunk a beteggel szemben, oldalt, vagy hátul.
A nyaki nyirokcsomók kitapintása:
Vizsgálat során beteg a fejét kissé előre hajtja, a második, harmadik, negyedik
ujjbeggyel tapintunk. Tapintsuk meg a felszinesen fekvő nyirokcsomók nagyságát,
konzisztenciáját, érzékenységét, hőmérsékletét, elmozgathatóságát.
Fej-nyaki nyirokcsomók:
▪▪Occipitális nyirokcsomók- a koponya alapon
▪▪Postauriculáris nyirokcsomók a processus mastoideus felett
▪▪Praeauriculáris nyirokcsomók a fül előtt
▪▪Parotis és retropharingeális nyirokcsomók a mandibula szögletben
▪▪Submandibuláris nyirokcsomók a mandibula szöglet és csúcs között
▪▪Submentális nyirokcsomók a mandibula csúcsa mögött
Nyaki nyirokcsomók:
▪▪Felszines és mély nyaki nyirokcsomók a m. Sternocleidomastoideusnál
▪▪Supraclavicularis nyirokcsomók
▪▪Hátsó nyaki nyirokcsomók a m.Trapezius elülső széle mellett.
A supraclavicularis regiókban, ha megnagyobbodott nyirocsomót találunk
keressünk gyulladást, vagy daganatot az érintett nyirokutak által ellátott terüle-
ten. Igy a Virchow nyirokcsomó észlelése a bal supraclaviculáris régióban gyomor-
rák metastázisra utalhat. Az ép nyirokcsomók tapintás részére hozzáférhetők, de
nem elég nagyok, vagy kemények ahoz, hogy kitapinthatók legyenek. Kóros eset-
ben a nyirokcsomók megnagyobbodtak, érzékenyek, melegek, elszineződöttek,
rögzitettek, összekapaszkodnak, vagy fokozott erezetség észlelhető.

20
II.2. A pajzsmirigy vizsgálata

Inspectio: A beteg hyperextensióban tartja a nyakát, inspectio során észlehetjük

az aszimmetriát, ha a pajzsmirigy megnagyobbodott. Az aszimmetria oka a két
pajzsmirigy lebeny nem egyenlő arányú megnövekedése. A beteget felkérjük, hogy
nyeljen és a pajzsmirigy követi a gégét a nyelő mozgásban, ami fontos a kórisme
felállításában és a differenciál diagnózisban.
Palpatio: Az ép pajzsmirigy általában nem tapintható gyerekeknél, ritkán elő-
fordul, hogy tapintható, akkor viszont kicsiny, sima lebenyek észlelhetők, a jobb
lebeny nagyobb, mint a bal, a szöveti állomány tömött és rugalmas. A pajzsmirigy
tapintásakor meghatározzuk a nagyságot, alakot, konfigurációt, konzisztenciát,
mobilitást, érzékenységet, esetleg a nyirokcsomókat. A beteg kissé hajtsa fejét előre
és a vizsgálat során forditsa oldalt. Tapintsuk meg az istmust, a pajzsmirigy lebe-
nyeket. Kóros esetben tapintható a megnagyobbodás (méret), érzékenység, állo-
mányában csomók észlelhetők, melyek simák, vagy szabálytalanok, puhák, vagy
kemények. A megnagyobbodás terjedhet az egész pajzsmirigyre (teljes), vagy egy
lebenyre, vagy az istmusra (részleges).
A megnagyobbodott pajzsmirigyet nagysága alapján négy fokozatra (stádium)
lehet felosztani:
▪▪0 fokú – nem látszik, de tapintható
▪▪1 fokú – inspectiokor a nyelési mozgásra és csak a fej extensiójakor (hátrahaj-
lított nyakon) észlelhető, tapintható
▪▪2 fokú – inspectiokor minden pozicióban észlelhető, tapintható, nem haladja
meg a m.sternocleidomastoideus belső szélét (régi felosztás)
▪▪3 fokú – nagy golyva,távolról észlelhető,meghaladja a m.sternocleidomastoideus
belső szélét (régi felosztás)
A megnagyobbodott pajzsmirigy konzisztenciája változhat:
▪▪puha, tésztaszerű - endémiás golyva
▪▪parenchimás - szerv tapintatú – Basedow kórban
▪▪elasztikus- pajzsmirigy cysta
▪▪tömött – Hashimoto-thyroiditis
▪▪fakemény (vaskemény) – Rhiedel- thyroiditis
▪▪kemény, egyenletlen felszínű, tapad a környező szövetekhez - pajzsmirigy rák
Megnagyobbodott pajzsmirigy esetén keressük az esetleges tapintható nyirok-
csomók jelenlétét a m.sternocleidomastoideus elülső széle (juguláris) mentén.
Benignus golyva nem jár nyirokcsomó megnagyobbodással. Előfordulhat, hogy
előbbször a nyirokcsomó megnagyobbodást észleljük és ezekből végzett biopszia a
pajzsmirigy rák metasztázist kórismézi

21
 Ezek a nyirokcsomók kemények, nem érzékenyek, mobilisak. A pajzsmirigy
valamelyik lebenyében egy kemény csomót tapintunk a fent leírt nyirokcsomó
elvátozással akkor pajzsmirigy rákra kell gondoljunk.
Megnagyobbodott pajzsmirigy hallgatózása során ritkán észlelhető zörej, ezeket
vascularis golyvának is nevezték.
A vizsgálat során hypo- vagy hypertireosis tüneteit is keressük.
A megnagyobbodott pajzsmirigy a környező szerveket összenyomhatja és vizs-
gálat során a kompresszió okozta tüneteket észlelhetjük.
A különböző szervek pajzsmirigy okozta kompressziója a következő tünetekben
nyilvánulnak meg:
▪▪gége, trahea kompresszió :– köhögés, dispnoe, glottis spasmus
▪▪nyelőcső kompresszió:– nyelési zavar - dysphagia
▪▪V.Jugularis kompresszió:- telt véna, cianotikus arc
▪▪A.Carotis kompresszió: - agyi érellátási zavar, lipotimia
▪▪N.Recurrens kompresszió: - rekedtség, aphonia
▪▪ nyaki szimpatikus lánc kompresszió: - Claude Bernard - Horner tünet: -
miosis, enoftalmia, szemhély ptosis, bradicardia
▪▪N.Vagus kompresszió: - cardiorespiratorikus tünetek és gyomor panaszok

II.3. A nyak gyulladásos megbetegedései

A nyak régióiban a gyulladásos megbetegedések leggyakrabban a nyirokcsomó-

kat és a pajzsmirigyet érintik.

II.3.1.A nyirokcsomók gyulladásai

▪▪Akut cervicalis lymphadenitis: a regionális (bőr, száj, orr, fül, gége), vagy álta-
lános fertőzések ráterjedése a nyaki felületes, vagy mély nyirokcsomókra.
Kezdetben egy nyirokcsomó megnövekszik, elasztikus majd tömött tapin-
tatú, fájdalmas, ráterjed a környező nyirokcsomókra, elgennyed és létrejön
az adenophlegmone. A nyak anatómiai szerkezete, a fascia rendszer a fer-
tőzés terjedését részben gátolják és irányítják, kialakulnak a nyaki felületes
(submandibularis, suprasternalis, perivascularis), vagy mély (retropharingialis,
prevertebralis) phlegmonek. A felületes nyaki phlegmonenál a celsiusi tünetek

22
 kifejezettek (calor, rubor, dolor , tumor), míg a mély phlegmonenál a beteg
általános állapota rossz későre jelentkeznek a klasszikus gyulladásos tünetek.
Az antibiotikum kezelés bevezetése után a nyaki akut lymphadenetisből ritkán
alakul ki adenophlegmone.
▪▪Krónikus cervicalis lymphadenitis során kialakuló nyirokcsomó megnagyob-
bodásra jellemző:
ŚŚ mikrobák hatására következik be
ŚŚ elasztikus tapintatú
ŚŚ elmozdítható
ŚŚ nem tapad a környező szövetekhez
ŚŚ nem fájdalmas
ŚŚ leggyakrabban csak egy nyirokcsomót érint
Régebb előfordult a TBC okozta cervicalis krónikus lymphadenitis.

II.3.2. Pajzsmirigy gyulladásos megbetegedései

▪▪Akut, gennyes thyreoiditis rendkivül ritka, heveny tünetekkel jelentkezik:

ŚŚ fájdalmas érzékennység
ŚŚ helyi meleg
ŚŚ hiperemia
ŚŚ pajzsmirigy megnagyobbodás
A fájdalmat a nyelési mozgások és a nyak extensiója fokozza. A fájdalom
kisurgázik a plexus cervicalis ágai mentén. A mirigy megnagyobbodás compresiós
tüneteket okozhat: dysphagia, dysphonia, dyspnoe. Akut, gennyes hematogén
Staphylococcus fertőzés kisérőjeként fordulhat elő.
Általános tünetek: láz, hidegrázás, tachicardia társul, leukocitozis és magas
vörösvértest sűlyedés jellemzi. Ritkán beolvad és tályog alakul ki, a pajzsmirigy
ultrahangos vizsgálata segit a kórisme felállitásában.
▪▪Subacut - De Quervain- thyreoiditis: - általában megelőzi a léguti fertőzés,
vagy mumps, coxackie. Hirtelen, heveny kezdet jellemzi.
Helyi tünetek – megnövekedett pajzsmirigy, mely spontán vagy tapintásra fáj-
dalmas. A fájdalmat fokozza a nyak mozgatása, a nyelés, a köhögés, kisugárzik az
álkapocs és a fül irányába.
Általános tünetek: láz, hidegrázás, astenia, kezdetben hormonálisan a
hiperfunkció jellemzi majd ezt követi a hipofunkció.
Parakinikai vizsgálatok magas vörösvértest sűllyedést, emelkedett fibrinogént és
alfa2-globulin szintet mutatnak.
▪▪Krónikus thyreoiditesek:

23
 ŚŚ Hashimoto thyroiditis lymphomatosa: autoimmun megbetegedés, több-
nyire középkorú, vagy idős nőknél fordul elő. Gyakran társul daganatok-
kal. Hipofunkció, a fájdalom hiánya és a pajzsmirigy hipertrofia jellemzi.
A megnövekedett golyva főleg göbös, vagy diffuz, tömött tapintatú, gyak-
ran a környező szerveket összenyomja. Kórisme felállitásában fontos a
pajzsmirigyepithel microsoma és thireoglobulin antigénjei ellen termelődött
antitestek kimutatása.
ŚŚ Riedel thyroiditis lignosa: középkorú nőknél fordul elő, a pajzsmirigy állo-
mányában hyalinos, kötőszövetes felszaporodás, idült gyulladásos beszűrő-
dés és fibrosis következik be. Klinikailag normo-, vagy hipofunkció és mirigy
hipertrofia jellemzi. A megnagyobbodott pajzsmirigy fakemény (lignum-fa),
gyorsan nő, kifejezett kompressziós tünetek társulnak Mediastinális,
retroperitoneális fibrosissal is társulhat a pajzsmirigy megbetegedése.

II.4. A nyak daganatos elváltozásai

II.4.1. Fejlődési rendellenességek

▪▪Laterális nyaki cysta:

ŚŚ branchiogén cysta
ŚŚ lymphoepitheliális cysta:
Etiológia:
ŚŚ branchiogén cysta: kopultyúív maradványok (1. ábra)
ŚŚ lymphoepithelialis cysták: epitheljüket a parotis vezetékből, lymphoid alko-
tórészüket a nyaki nyirokcsomókból kapják a fejlődés során
Előfordulnak minden életkorban de leggyakrabban 20 – 30 év között.
Tünettan: fájdalmatlan, fluktuáló, körülirt elváltozás, ami a
m.sternocleidomastoideus vonalában a mandibula szöglettől a claviculáig bárhol
keletkezhet. Legtöbbször felsőlégúti megbetegedés során jelentkezik.
▪▪Mediális nyaki cysta - thyreoglossus cysta:
Etiológia: a ductus thyreoglossus embrionális maradványa. A ductus
thyreoglossus a nyelvgyököt ( foramen coecum) köti össze a lobus piramidalissal,
születésig rendszerint felszivódik, ha ez nem következik be létrejön a ductus
thyreoglossus persistens.

24
1.ábra. Laterális nyaki branchiogen cysta

Tünettan: a nyelvcsont magasságában, a nyak középvonalában 1 – 2 cm-es puha

tapintatú nem fájdalmas körülírt elvátozás, esetleg fistulanyilás
▪▪Nyaki dermoid cysta: az ectoderma és endoderma határának embrionális sejt-
jeiből indul ki, a cystaűreget bélelő hám jellege epidermoid, vagy dermoid.
Egy kis „bőrzsák” ami epidermát és dermát tartalmaz a járulékos mirigyekkel.
Tünetet nem okozó jól körülírt elváltozás, ami főleg az első kopoltyúív terüle-
tén fordul elő - az auriculotemporális sáncban, parotis területén, supra- sub-
hioidális regióban, a m.sternocleidomastoideus mediális részén, vagy a pajzs-
mirigynek megfelelően.

II.4.2. Szerzett daganatos elváltozások

Elhelyezkedésük szerint laterális és mediálisak lehetnek. A laterális daganatos

elváltozásokat tulnyomórészt a nyirokcsomó megnagyobbodások okozzák, mig a
mediális elhelyezkedésűek pajzsmirigy eredetűek.

25
II.4.2.1. Glomus caroticum
Az a.carotis communis oszlási szögében elhelyezkedő ideg szerkezetű „tes-
tecske” sejtjeiből keletkezik, főleg idős betegeknél. Chemodectoma, ami lassan,
sok év alatt növekszik, szövettani szerkezete alapján chromaffin sejtekből álló
paraganglionoma. A m. sternocleidomastoideus elülső szélén tapintható kemény
daganat, ami az artéria carotis pulzációját átveszi. Mobilitása jellegzetes, csak
transversális irányba, függőlegesen viszont nem mozditható el.

II.4.2.2 Nyirokcsomó daganatok

Tartósan meglevő, visszafejlődési tendenciát nem mutató megnövekedett nyi-
rokcsomók, ha akut, vagy krónikus gyulladás jelei nincsenek a fejen, vagy nyakon,
akkor leggyakrabban malignus eredetűek.
Malignus nyirokcsomó daganatok lehetnek primér, vagy metasztatikus erede-
tűek.
▪▪Primér nyirokcsomó daganatok :
ŚŚ malignus lymphoma: (Hodgkin, non Hodgkin)- több mobilis, nem fájdal-
mas nyirokcsomó megnyagyobbodás, ami a nyakat torzitja és kompres�-
sziós tüneteket okozhat, mind a két oldalon előfordulhat. Általában az egész
lymphatikus rendszert érinti, más regióban is tapintható (axilla).
ŚŚ lymphosarcoma: ritkán fordul elő, kezdetben egy nyirokcsomót érint, gyor-
san nő, befoglya a környezö szöveteket, a regiot egy kemény voluminosus,
rögzült daganattá alakítja. Gyorsan fejlődik, infiltrája a bőrt, ami kifekélye-
sedik.
▪▪Nyirokcsomó áttétek:
ŚŚ a nyak felső harmadában - szájűreg, garat daganatai
ŚŚ a nyak középső, alsó harmadban - gége, nyelőcső, pajzsmierigy, tüdő daga-
natok
ŚŚ a nyak kétoldalán: epipharynx daganat
ŚŚ bal supraclavicularisan távoli szervek képezhetnek nyirokcsomó áttétet, így „
Virchow” csomó, gyomorcarcinoma áttét
A diagnózis mielőbbi felállitásához szükséges a nyirokcsomó eltávolitás,
biopszia.

26
II.4.2.3 Pajzsmirigy daganatai
Pretracchealisan elhelyezkedő terime nagyobodás esetén a vizsgálat során el kell
döntsük:
▪▪a pajzsmirigyhez tartozik, vagy nem - a pajzsmirigy tapad a gégéhez, résztvesz
a nyelési mozgásban
▪▪megnagyobbodás kiterjed az egész mirigyre, lebenyre, diffuz vagy lokalizált-
noduláris (egy, több göb)
▪▪a pajzsmirigy funkciója: normo, hipo, hiper
a. Struma - golyva: minden pajzsmirigy megnagyobbodás ami nem gyulladá-
sos, nem rosszindulatú burjánzás, vagy nem jatrogén beavatkozás következménye
(2. ábra).
Etiopathogenesisében fontos szerepet játszik a jódhiány, golyvakeltő anyagok
hatása számos más tényező mellett.
Szubjektiv panaszok általában változnak a golyva nagyságának függvényében:
▪▪a beteg panaszmentes
▪▪nyaki diszkonfort érzés – nyomás, gombócérzés, nyelési zavar, nehézlégzés
▪▪kompressziós tünetek
Objektiv vizsgálat:

2. ábra Göbös struma (golyva)

27
 Inspectio: megnézzük a beteg nyakát előlről, oldalt, hátrahajtott fejjel
(hiperextensio), nyelés közben. Észleljük a nagyságot (I, II, III stádium), aszimetriát,
résztvesz a nyelési mozgásban, kompressziós tüneteket (telt, tágult juguláris vénák,
duzzadt collaterálisak).
Palpatio: a tapintást végezhetjük elülről, oldalról, hátulról, normális fejtartás
mellett, hiperextensioban és nyelés közben. Meghatározzuk a méreteket (jobb
lebeny, bal lebeny, istmus), érzékenységet, felületét, mobilitását, konzistenciát. A
golyva lehet diffuz, vagy göbös, a 10 mm-nél nagyobb göböket jól tapintjuk. A
göbök konzistenciája általában különbözik a golyva többi részétől. A golyva, illetve
a benne levő göb konzisztenciája lehet puha (colloidális), rugalmas, tömött, rit-
kán kemény, vagy elmeszesedett. Elhelyeszkedés szerint a golyva lehet cervicális,
juguláris, retrosternális, mediastinalis, vagy ritkán más elhelyezkedésű (ectopiás
golyva).
A retrosternális golyvánál régebb alkalmazták a Penberton – féle műfogást, a
beteg mindkét kezét a magasba emeli, a fellépő légzési zavar és az arc cianózissa a
próba pozitivitását jelezte. A regionális nyirokcsomókat is meg kell tapintani, főleg,
ha tumor gyanú van.
b. Basedow–Graves- kór:
Etiopathogenézis- genetikai prediszpozició segíti elő kialakulását
Basedow – kórt leggyakrabban a következő tünetcsoport jellemzi
▪▪struma
▪▪thyreotoxikozis: nagy koncentrációban keringő pajzsmirigy hormonok okozta
toxikus tünetek
▪▪endokrin ophtalmophatia
Fő tünetek: struma, exophtalmus, tachicardia, tremor, fogyás. A struma,
exophtalmus tachicardia képezi a merseburgi triászt, Basedow írta le 1940-ben.
A fő tünetekhez társulhat ízzadás, poliphagia, polidipsia, fogyás, termophobia,
fokozott bélmotilitás, álmatlanság, fokozott reflexingerlékenység, izgalmi, vagy
depressziós állapot.
Általános objektiv vizsgálat során a kövekező elváltozásokat észlelhetjük:
▪▪bőr: bársonyos tapintatú, meleg és nedves
▪▪bőr alatti kötőszövet: pretibiális myxoedema
▪▪légzőkészülék: tachypnoe
▪▪szív: tachicardia, ritmus zavar ( extrasystole, fibriláció), változékony systolés
zörej
▪▪szemtünetek:
ŚŚ nedves, csillogó szem
ŚŚ Graefe –tünet - a felső szemhély elmarad a vizsgáló újj követésében, lefelé
nézéskor
ŚŚ Stellwag tünet- ritka pislogás

28
 ŚŚ Moebius tünet –a szemgolyók konvergenciájának hiánya
ŚŚ Jellinek tünet- felső szemhély és perioculáris hyperpigmentáció
ŚŚ Joffroy tünet- homlokráncolás elmaradása felfelé nézéskor
ŚŚ Rosenbach tünet – szemhélyak remegése
Helyi vizsgálat során észleljük a golyvát, mely asszimetriás, diffuz.
A pajzsmirigy fellett systolés-diastolés zörej hallható, esetleg surranás tapintható
a kinyílt arterio-venosus shuntok miatt.
c. Jóindulatú pajzsmirigy daganatok – adenomák:
Az adenomák a jóindulatú pajzsmirigy daganatok kb. 90 %-át alkotják. Minden
életkorban előfordulnak, de főleg nőknél és rendszerint solitér göb formájában. Az
adenomák többnyire „hideg” göbként jelentkeznek.
A vizsgálat során jól körülhatárolt (tokja jól elhatárolja), általában solitér elvál-
tozást tapintunk, aminek szerkezete egynemű, növekedése a környező szövetekétől
eltér és a körölötte levő mirigyszövetet komprimálja.
Az adenomát el kell különíteni a göbös golyvától, ami több göböt tartalmaz,
tokja rosszul határolja el, szerkezete változatos, növekedése a környező szöveteké-
hez (pajzsmirigy) hasonló és nem komprimálja a körülötte levő mirigyszövetet.
A szövettani vizsgálat a döntő az elkülönítő kórismében.
d. A pajzsmirigy rosszindulatú daganatai:
A pajzsmirigy tumorai a malignus daganatok 0,5 - 1%-át teszik ki, nőknél gyak-
rabban fordulnak elő, mint férfiaknál.
Etiológiai tényezők közül a ionizáló súgárzásnak, családi, genetikai, újabban
oncogéneknek és gén-mutációknak tulajdonítanak fontos szerepet.
Gyakrabban előforduló rosszindulatú pajzsmirigy daganatok osztályozása:
▪▪Hámeredetű:
ŚŚ papilláris carcinoma
ŚŚ folliculáris carcinoma
ŚŚ medulláris carcinoma
ŚŚ nem differenciált-anaplastikus carcinoma
▪▪Nem hámeredetű:
ŚŚ Lymphoma
ŚŚ Sarcoma
Tünettan: rendszerint a pajzsmirigy malignomáknak nincsenek általános tumor
tünetei. Általában a papilláris, folliculáris és meduláris carcinomák többsége las-
san növekszik, klinikailag tünetszegények, évekig felismeretlenek. A pajzsmirigy
funkciójában változás - hipo-, hiper- funkció, ritkán következik be. Kezdetben a
pajzsmirigyben levő tumor klinukailag úgyanolyan, vagy hasonló, mint bármely
göbös golyva, viszont előfordulhat elég gyakran, hogy egy távoli, vagy regionális
nyirokcsomó áttét hívja fel figyelmünket a primer tumorra. A daganat fejlődése
során jelentkezhetnek tünetek amik malignitásra utalnak.

29
 A gyanújelek amik fel kell hívják figyelmünket malignitásra a következők:
▪▪gyorsan növekvő solitér göb
▪▪latens golyva, különösen fiatal korban, vagy 60 év felett
▪▪gyorsan növekvő kemény golyva pajzsmirigyhormon kezelés alatt
▪▪a növekvő golyva konzisztenciája megváltozik, kemény lesz,
▪▪a pajzsmirigy a környező szövetekhez rögzül, felülete egyenletlen
(extracapsularis terjedés)
▪▪nagyon gyorsan növekvő recidiv golyva
▪▪tartósan megnövekedett egy, vagy több nyaki nyirokcsomó
▪▪féloldali kompressziós tünetek, rekedtség, stridoros légzés (n. recurrens bénu-
lás) jelentéktelen nagyságú daganat esetén
A diagnózist a szövettani vizsgálat biztosítja.
Az anaplastikus carcinomák: gyorsan növekednek, kemény a tapintásuk,
infiltráják a környéki nyaki szerveket, korán képeznek távoli metasztázisokat, ezért
a kórisme felállitásakor a beteg gyakran inoperábilis.
Az anaplastikus carcinoma helyi vizsgálata során solitér göböt, vagy egy lebenyre
terjedő a pajzsmirigy asszimetrikus megnövekedését találunk. Előre haladott ese-
teknél a bőr infiltációját, korai egyoldali kompressziós tünetek jelenlétét észleljük:
-disphagia, nehőzlégzés, telt, tágult juguláris véna, rekedtség, Horner –triász
(enophtalmus, ptosis, myosis) Tapintásra a daganat kemény (deszka kemány)
egyenletlen felszinű, csökkent mobilitású, tapad a környező szövetekhez, a bőrt
infiltrája, megnövekedett laterocervikális nyirokcsomók észlelhetők.

30
3
Az emlők sebészeti tünettana

Az emlők sebészeti megbetegedései legnagyobb mértékben a női nemet érintik

és tulnyomó részt a daganatos elváltozásokból állnak. Az emlők daganatos elválto-
zásainak nagyrészét a malignus megbetegedések alkotják. Az emlőrák a nők leg-
gyakoribb rosszindulatú daganatos megbetegedései közé tartozik. Fontos, hogy az
emlőben levő elváltozást korán felfedezzük, kezeljük, így megelőzhetjük a csonkító
műtéteket. Az emlőmegtartó műtéttel a betegnek jó kozmetikai eredményt, lelki
és sexuális előnyt nyújthatunk. Az emlő daganatos megbetegedéseinek korai fel-
fedezésében fontos helyet foglal el az emlő vizsgálata. Az orvos meg kell tudja az
emlőt vizsgálni, vagy a nőket megtanítani az emlő „önvizsgálatára”. Tudatában kell
legyen, hogy nem tapintható emlőrák is létezik és használja a modern kivizsgálási
módszerek nyujtotta lehetőségeket – echographia, mammographia. Korai emlőrák
felfedezésében fontos szerepe van az egyes országokban, már rutinszerűen végzett
mammographiás szűrésnek.

III.1 Az emlők vizsgálata

Az emlőket az emlőbimbón áthaladó vízszíntes és függőleges vonal négy részre,

quadransra osztja (3. ábra). A vizsgálat során észlelt elváltozásokat a megfelelő
quadránsba írjuk le.
A külső-felső quadransnak nyúlvánnya lehet az axilla fele, melyet axillaris, vagy
Spence- féle nyúlványnak nevezünk.

31
3. ábra Az emlő felosztása

A beteg ülő, vagy álló helyzetben van, karjaít lazán tarja, mindkét emlőt vizs-
gáljuk meg. Az emlők alakja, nagysága , kontúrja a nők életkorától, testalkatától
függően változik. A változások lehetnek egy, vagy kétoldaliak. Ezek a változások
lehetnek veleszületettek, vagy szerzettek.
▪▪Veleszületett elváltozások, fejlődési rendellenességek:
ŚŚ amastia – emlő hiánya
ŚŚ athelia – hiányzó emlőbimbó
ŚŚ polymastia – a tejléc vonalában található több emlőmirigy
ŚŚ polythelia – több emlőbimbó
ŚŚ mamma aberrata – a tejléc vonalán kivül található emlőmirigyállomány
Az intrauterin fejlődés során a hónaljtól a lágyékig terjedő vonal a tejléc, vagy
Schultze- féle emlőléc mentén található ectodermális szövetszaporulatból fejlőd-
nek az emlők. Ezek visszafejlődnek és mindkét oldalon a mellizmok magaságában
egy-egy emlő képződik.
▪▪Szerzett növekedési elváltozások:
ŚŚ micromastia- kicsi, fejletlen emlő
ŚŚ macromastia- nagy, kifejezetten fejlett emlő
ŚŚ hyperplasia- alkati, táplálkozásból eredő, rendszerint szimmetrikusan jelent-
kezik, kötőszövet, zsirszövet és az emlő bőrének túltengését jelenti
ŚŚ hypertrofia – az emlőmirigy megnagyobbodása, a bimbó és a bimbóudvar
lefele néz. Terhesség és szoptatás alatt fiziológiás hypertrofiát észlelünk.

32
III.1.1. Az emlők inspectiója

A következőkre kell felfigyeljünk:

▪▪nagyság, alak, szimmetria - az emlő convex, lógó, vagy kúp alakú, lehetnek
szimmetrikusak vagy aszimmetrikus nagyságúak
▪▪az emlő felszíne, kontúrja - sima felszínű, vagy behuzódások –Dupuytren tünet,
narancshéj tünet, vagy aszimmetriás kiemelkedés ( a túloldalihoz viszonyítva)
▪▪az emlő bőrének színe – a két emlő színe megegyezik, de lehetnek elszínező-
dött területek (hyperemiás)
▪▪vénás hálózat – terhes nőknél észlelhető kétoldali vénás hálózat, az egyoldali
kóros
▪▪az emlő bőrén található naevusok, sebek
Az emlőket tekintsük meg a következő testhelyzetben:
▪▪a beteg karjait felemeli, feje fölött kinyújtva –látható az aszimmetria (daganat)
az emlők nem egy síkban helyezkednek el.
▪▪a beteg karját szorítsa a csípőre, nyomja össze a mellkas előtt - észlelhető gödör
képződés-Dupuytren tünet, a bőr retrakciója.
▪▪a beteg ülő helyzetben előre hajol- látható a mellek rögzítése- a daganat, ha
infiltrája a m.Pectoralis majort a megfelelő oldalon a mell nem csüng le, hanem
rögzített-Forg-tünet.
Az emlőbimbók és areolák megtekintése:
▪▪Nagyság, alak, szimmetria: Az emlőbimbó udvar kerek, vagy enyhén ovális,
egyforma nagyságuak Az emlőbimbók egyforma nagyságuak mindkét olda-
lon, kifele fordulnak. Előfordul, hogy az emlőbimbók behuzódottak. A beteget
ki kell kérdezni mióta behuzódottak, általában ha két oldali akkor a pubertás
kortól, ezek szoptatási nehézséget okoznak. Ha a mobilis emlőbimbó egyik
oldalt egy idő után behuzódik, vagy retraktálódik kóros, malignus daganatra
hivja fel a figyelmet.
▪▪Szín: Az emlőbimbó és areola színe rózsaszinű-barna, pigmentált-barnább a
terhesség alatt.
▪▪Szerkezet, kontúr: Az emlőbimbók felszíne sima, vagy redőzött, az areola sima
a Montgomery-csomók enyhén kiemelkedtek, ez a kiemelkedés fokozott ter-
hesség alatt.
Az emlőbimbók és areolák kóros elvátozásai:
▪▪a Montgomery-csomók gennyesek érzékenyek, narancshéj tünet, vagy a bim-
bók repedezettek, váladékoznak
▪▪az areola bőrén ekzema, excoriatio, vezicula képződhetik, a Paget carcinomára
kell gondoljunk (4. ábra). A kórismét a bimbóudvarból végzett kórszövettani
vizsgálat tisztázza. Paget carcinoma az emlőbimbó és bimbóudvar nagyobb tej-
csatornaiból kiinduló ductalis carcinoma.

33
4.ábra. Paget carcinoma

A Paget-carcinoma tünetei:
ŚŚ a mellbimbó enyhe váladékozása.
ŚŚ a mellbimbón, illetve a körülötte lévő területen jelentkező bőrpír.
ŚŚ a mellbimbó égő-viszkető érzése.
ŚŚ kiütések a mellbimbó körül
ŚŚ nem gyógyuló seb a mellbimbón vagy a bimbóudvar körül.
ŚŚ jellemzően csak az egyik mellet érintik a tünetek

34
III.1.2. Az emlők tapintása

A beteg ülő, vagy álló helyzetben van, karjait lazán lelógatja, mindkét emlőt
tapintsuk meg. A tapintást Velpeau-műfogással kezdjük, előbbször általában az
„egészséges” emlővel (5. ábra).
A tapintást a kezünk és az ujjunk palmáris részével végezzük. Kezünket az
emlőre helyezzük, az ujjaink egymás mellett helyezkednek el. Óvatosan a mell-
kasfal felé irányuló nyomást gyakoroljunk az emlőre és ujjainkkal rotáljuk jobbra,
vagy balra irányuló koncentrikus köröket követve. A Velpeau tapintással az emlőt
a mellkasfal és kezünk között vizsgáljuk. A tapintható elváltozást a kezünk és a
mellkasfal között érezzük, ha az emlőt az ujjaink között tapintjuk tévesen a lebe-
nyeket daganatnak kórismézhetjük. Módszeresen áttapintjuk mindkét emlőt, mind
a négy quadránst, az areola mögött is. Nagy emlőket bimanuálisan is vizsgálhatjuk,
az egyik kezünkkel rögzítjük az alsó részt, míg a másikkal vizsgáljuk a felette lévő
részt.
Tapintáskor az emlőszövet mindenütt tömött és rugalmas, menstruációkor az
emlő megnagyobbodhat és érzékenyebb lehet. A Velpeau tapintással észlelt elválto-
zást külön figyelmesen megvizsgáljuk és irjuk le elhelyezkedését, nagyságát, alak-
ját, felszínét, szerkezetét, elhatárolódását, mozgathatóságát, érzékenységét.

5. ábra Velpeau-műfogás

35
 ▪▪Elhelyezkedés - lokalizáció: melyik odalt és melyik quadránsban található a
terime, leggyakrabban a külső felső quadráns érintett
▪▪Nagyság: csak tapintással határozható meg pontosan a terime nagysága. Általá-
ban az 10 mm – nél nagyobb elváltozást tapintással kórismézzük. A gyakorlat
a tapintásunkat „érzékenyebbé” teszi. S.W. Fletcher kisérlete alapján az orvosok
87 %-a a 10mm, 44 % - a az 5 mm és 14 %-a a 3 mm daganatot tapintja, de ez
függ a daganat konzisztenciájától, elhelyezkedésétől (felületes, mély) az emlő
nagyságától.
▪▪A terime alakja és felszíne:
ŚŚ szabályos alakú-kerek, ovális, sima felszinű elváltozás - benignusra jellemző
ŚŚ szabálytalan, egyenletlen felszinű - malignus elváltozás
▪▪Szerkezet:
ŚŚ puha, rugalmas, elasztikus elváltozás - benignus
ŚŚ kemény, kö kemény- főleg malignus elváltozásra jellemző
▪▪Elhatárolódás:
ŚŚ jól körülírt, élesen elhatárolható- a benignus elváltozás
ŚŚ rosszul körülirt, elmosódott - a malignus elváltozás
▪▪Mozgathatóság: - mobilis, fixált az elváltozás
Egy tapintható elvátozás mozgathatóságát a felső (bőr) és alsó ( mellizom) réte-
gekkel való viszonya határozza meg.
A bőrhöz való rögzitettségét fejezi ki:
ŚŚ a bőr beszűremlitése, narancshéj tünet (6. ábra).
ŚŚ a bőr retractiója, a daganatot kissé oldalt elmozditjuk és a bőrön megjelenik
a behuzódás, Dupuytren-tünet (7. ábra).
ŚŚ a bőrön a daganat felett nem tudunk redőket képezni, ha megfogjuk két
ujjunkkal, Ianisevski-tünet (8. ábra).
ŚŚ A nagy mellizomhoz való rögzitettségét a Tillaux-műfogással ellenőrizhes-
sük. Tillaux műfogásí: – felkérjük a beteget, hogy karjával adductiot végezzen,
miközben egyik kezünkkel ellenállást tartunk, a másik kezünkkel az emlőt a
elmozditjuk (8.a. ábra). Az adductioval a beteg a M. Pectoralis majort össze-
húzza, s a daganat ha tapad az izomhoz akkort az emlő nem mozgatható. Ha
az emlő fixált –Tillaux műfogás pozitiv, akkor a daganat beszűremlitette a M.
Pectoralis major-t, ha mobilis akkor nem tapad az izomhoz.
▪▪Érzékenység:
ŚŚ érzékeny-főleg a benignus elváltozás
ŚŚ nem érzékeny, főleg a malignus elváltozás.
Tapintsuk meg az emlőbimbót is, hűvelyk és mútató ujjainkal óvatosan fogjuk
meg és gyakoruljunk nyomást az emlő fele. A bimbó kiemelhető, ha nyomásra
váladék jelenik meg le kell jegyezni színét, jelegét, készíthető kenet is.

36
6. ábra Narancshéj tünet, exulcerált emlőcarcinománál

7.ábra. Dupuytren-tünet és behuzódott emlőbimbó

37
8.ábra. A Ianisevski-tünet

8.a.ábra Tillaux-műfogás

38
III.1.3. Axilla vizsgálata

Vizsgálatkor a beteg ülő, vagy álló helyzetben van karjait könyökben behaj-
lítsa. A vizsgáló a beteg előtt áll, megtámasztja kezével a beteg alkarját (bal kéz-
zel a bal alkart, jobb kézzel a jobb alkart) s a másik kezével vizsgálja az axillát.
Az ujjaink tenyéri felszínével mélyen betapintunk a hónaljba, óvatosan felfele és
lefele mozgassuk a lágyrészt a mellkasfal és az axilla között. Meg kell vizsgálni az
axilla csúcsát, falaít és a supraclavicularis regiót is. Az axilla vizsgálatát mindkét
oldalt el kell végezni. A tapintáskor ha nyirokcsomókat észlelünk, akkor írjuk le
azok nagyságát, elhelyezkedésüket, alakjukat, konzisztenciájukat, érzekenységüket,
rögzítetségüket.

III.2. Az emlő gyulladásai

III.2.1. Akut mastitis

Leggyakrabban a lactatio – szoptatás- idején jelentkezik, mastitis puerparalis

néven ismeretes. Kórokozók a Staphilocooccus vagy a Streptococcus, amik a
csecsemő orr, garatűregéből vagy az anya kezéről származnak, érthető a hígiénás
rendszabályok betartásának jelentősége a megelőzésben. A fertőzés terjedhet az
emlőbimbó kisebb sérülésein, berepedésein keresztül, a nyirokutakon át az emlő-
szövetre és létrehozza az interstitialis gyulladást. Az emlőbimbó sérülésein a fertőzés
a nyított tejutakba is terjedhet és létrehozza a tejutak gyulladását a galactophoritist.
A tejútak szövetpusztulása következtében terjed ki, majd a gyulladás az interstitialis
kötőszöveti elemekre. A folyamat egy előrehaladott fázisban összemosódik, akár az
első, akár a második úton terjedt tovább a fertőzés. Leggyakrabban primiparáknál
észleljük, ahol még nem edzett és nincs kellőképpen felkészítve a szoptatásra az
emlőbimbó.
A szoptatás időszaktól függetlenül jelentkező mastitisek (tályog) rítkák, oka
sérülés, ductális ectasia felülfertőzése vagy TBC, lues.
▪▪Inspectio:- egy oldalon, vagy mindkét oldalon a szoptató nő emlője megduz-
zad, körülírtan, vagy kiterjedten kipirosodik- hyperémiás. A hyperémia egy
quadránsra, vagy akár az egész emlőre terjedhet. Az emlőbimbőn berepedé-
sek, esetleg váladékozás észlelhető. Korán megjelenhet a lymphangitis, ami az

39
 emlő bőrén sugarasan szétágazó, vagy a hónalj felé húzódó élénkvörös csíkok
formájában fog megnyilvánulni (reticularis lymphangitis).
Ha az interstitialis térségben kezdődik a gyulladásos folyamat, az gyorsan kiter-
jed az egész emlő kötőszövetére és az egész emlő duzzadásával és pírjával kezdődik
a megbetegedés, nem csak körülírtan.
▪▪Palpatio:- a fájdalmas duzzanat, mely körülírtan megkeményedik és a meleg
jellemzi. A fájdalmas, kemény infiltratum helyét a beolvadás következtében
a fluctuatio megjelenése követi, amit könnyebben észlelünk a felületesebben
elhelyezkedő tályognál, mint a mélyebben fekvőnél. Az emlőbimbóból kipré-
selt tejet egy gézlapon átszűrjük és könnyen megállapíthatjuk, hogy tartal-
maz-e gennyet, mert a tej simán átfolyik, míg a genny sárgás csepp formájában
fennakad. A gézlapon jelentkező sárgás cseppet Budin-jelnek nevezzük. Az
axillában fájdalmas nyirokcsomók tapinthatók.
▪▪A tályog lokalizációja:
ŚŚ subareoláris - felületes, a bőr alatt
ŚŚ intramammáris - mélyebben az emlőszövetben
ŚŚ retromammáris - az emlő mögött
Az emlő mögötti tályog úgy jön létre, hogy az emlőtályog hátrafelé, a mellizom
és az emlő közötti kötőszövetbe tör ki, ilyenkor kétrekeszű ún. „inggomb” tályog
keletkezik. A tapintási lelet megtéveszthet, mert a felpuhulást nem tapintjuk, viszont
az emlő feltűnően előreáll, mert a mögötte levő tályog erősen fel- és előrenyomja.
▪▪A kórisme a klinikai tünetek alapján könnyű:
ŚŚ hidegrázás, magas láz
ŚŚ fájdalmas duzzadt emlő
ŚŚ esetleg fluctuatio, szoptató nőnél.
A próbapunkció igazolja a genny jelenlétét. Ultrasonográfia is segítségünkre
lehet a kórisme felállításában.

III.2.2. Mastophatia fibrosa cystica

Fibrocystás betegség: epithelproliferatio, fibrosis és cystikus elvátozások külön-

böző arányú előfordulása jellemzi, ezek diffuzan, vagy körülirtan jelentkeznek.
Mastophatia oka::
▪▪hormonális zavar
▪▪az oestrogen és progesteron aránya megváltozik
▪▪az oestrogen tultengés az emlőmirigy proliferációját serkenti
Tünetek:

40
 ▪▪a premenstrumban fellépő emlő fájdalmas duzzanata, mastodynia jellemzi a
mastophatia legenyhébb formáját
▪▪ezt követi az emlő feszülése, égő, szúró, húzó jellegű fájdalma a
premenstrumban
▪▪a panaszok a menstruáció lezajlásával megszünnek
▪▪súlyosabb formánál a fájdalom a ciklus első felében is jelen van, vagy a ciklustól
független.
Tapintáskor:
▪▪az emlő érzékeny-fájdalmas
▪▪soliter vagy diffúz csomókat észlelhetünk a mirigy állományban
▪▪az elváltozások kerekek, jól körülhatároltak, elasztikus, vagy kemény
konsistenciájuak, mobilisak
▪▪érzékenységűk a menstruációval változik
▪▪gyakrabban kétoldaliak,
Az ultrahangos vizsgálat igazolja a cystás elváltozásokat.

III.3. Jóindulatú emlő daganatok

III.3.1. Fibroadenoma

Többnyire fiatal nőknél fordul elő, egy, vagy két oldali, soliter, vagy többszörös
fibroepitheliális daganat. Malignus elfajulás jöhet létre, főleg a 40 év feletti nőknél.
Vizsgálatkor retrakciós tünetek nincsenek. Jól tapintható, jól körülírt, kerek,
vagy gömb alakú, mobilis, kemény, rugalmas, általában érzékeny tumor.

III.3.2. Phylloid tumor

Fibroepitheliális erededű benignus és malignus - cystosarcoma phylloides- for-

mája ismeretes. Az emlőt deformálja, nagyra és shubokban növekszik, kifekélyese-
dést és dudoros – göbös kinövéseket okozhat (9.ábra, 10. ábra).
▪▪Inspectio:- az emlő szimmetrikusan nagy, vagy valamelyik quadransa
(asszimetrikus) elődomborodik. Felszínét dudoros, göbös kinővések defor-
málják, a bőr cianotikus lehet a daganat felett. A daganatos emlő a tulodalihoz
képest lennebb helyezkedik, lelóg (nagy daganat).

41
9. ábra. Benignus phylloides tumor idős nőnél

10. ábra Benignus phylloides tumor fiatal nőnél

▪▪Palpatio:- a konszisztenciája tömött, kemény, mobilis nem fájdalmas daganat. A

malignus formája kemény és infiltrája a bőrt, s a környező szöveteket (fixált).

42
III.4. Emlőcarcinoma

Az emlőrák gyakorisága növekvő tendenciát mutat, a nők leggyakoribb rosszin-

dulatú daganatos megbetegedése, ritkán előfordulhat a férfiaknál is (11.ábra).
Etiológiája még nem teljesen tisztázott. Szerepet tulajdonítanak a hormon hatás-
nak (oestrogén) és genetikai faktoroknak (BRCA 1- gén).
Különböző elősegítő (rizikó) tényezőknek a hatásáról is szükséges tudnunk:
▪▪nullipara
▪▪familiáris diszpozició
▪▪az emlő fibrocystás elváltozásánál, ha az proliferációval jár
▪▪korán kezdődő menstruáció
▪▪késői menopauza
▪▪korábbi emlőrák
Az emlőrák általában lassan nő, növekedési űteme függ a szövettani differen-
ciáltság fokától, lymphogen és haematogen áttéteket képez. Az emlőrák occult
formája metasztatizálhat lymphogen, vagy haematogen uton, ezért a diagnóziskor
már áttétek lehetségesek.
Szűrővizsgálat célja az emlőrák korai diagnózisának felállítása. A korai diagnó-
zis felállításának, akkor van eredménye, ha az a metasztázis képzés előtt történt,
különben a betegség kimenetelét alig tudja befolyásolni. Az emlőrák felfedezése,
mielőtt nyirokcsomó áttéteket adna jelentősen megemeli a túlélést. Az emlő kön�-
nyen vizsgálható szerv, szinte kivánkozik a rendszeres ellenőrzésre. A tünetmentes

11. ábra Férfi emlőrák

43
esetek kiszűrésekor a betegek 80%-nak negativak a hónalji nyirokcsomói, míg a
tünetekkel rendelkezőknek csak 45% -ban. A palpatio és mammographia együtt
alkalmazását javalják a szűrővizsgálatra. A 20-40 éves nőknél az emlő fizikális vizs-
gálatát a rutinvizsgálat részeként kell tekinteni. Fizikális vizsgálat és mammo-
gráfia javasolt 1-3 évente a 40 év feletti nőknél. Az 50 év feletti nőknél évente
kell elvágezni a fizikális vizsgálatot és a mammográfiát. A rizikó faktorokkal ren-
delkező nőknél korábban és gyakrabban kell elkezdeni a rendszeres szűrést. Az
orvos feladata, hogy a szűrés során megvizsgálja az emlőket, a nőket megtanítsa
az önvizsgálatra és hangsúlyozza annak jelentőségét. Az önvizsgálatot 4 hetente,
10 nappal a menstruáció után a tükör előtt végzik a nők. Az önvizsgálat során az
emlőt részletesen át kell tapintani. Leeresztett, majd felemelt karral kell ellenőrizni
a mell formáját, a bőr egyenletlenségeit, az emlőbimbók magassági szimmetriáit
és váladékozásait. Legtöbbször véletlenül, ritkábban az önellenőrzés során , de az
esetek 70-80%-ban a nők fedezik fel az emlőrákot.
A mammacarcinomát nagyságuk nyirok, vagy távoli áttétek jelenléte alapján
különböző stádiumokra osztják fel. A felosztásnak szerepe van a terápiás eljárá-
sok során elért eredmények statisztikai értékelésében. Napjainkban a TNM rend-
szer elfogadott, ezt felosztják kliniai és patológiai rendszerre.A preoperativ (kli-
nikai) stádium beosztást a fizikális vizsgálat, mellkasi röntgenfelvétel, kétoldali
mammographia és rutin laborvizsgálatok alapján végezzük el.
A TNM rendszerben a T a primér tumort jelenti és következők lehetnek:
▪▪Tx - primér tumor nem itélhető meg
▪▪To - primér tumor nem mutatható ki
▪▪Tis - carcinoma insitu-intraductalis, vagy lobuláris
▪▪T1 - a tumor 2cm kisebb
T1a – a tumor 0,5cm, vagy kisebb
T1b – a tumor 0,5 – 1cm
T1c – a tumor 1 – 2 cm
▪▪T2 – a tumor átmérője 2 – 5 cm
▪▪T3 – a tumor 5 cm nagyobb
▪▪T4 – bármely nagyságú tumor a mellkas falat, vagy a bőrt infitrálja
T4a – a tumor a mellkasfalra terjed
T4b- a tumor a bőrre terjed:- narancshéj tünet, exulceratio, metastasis
T4c –T4a+T4b
T4d – gyulladásos cacinoma
N – regionális nyirokcsomók
▪▪Nx - regionális nyirokcsomók nem itélhetők meg
▪▪No - regionális nyirokcsomók nem tapinthatók
▪▪N1 - mozgatható nyirokcsomók tapinthatók

44
 ▪▪N2 - a nyirokcsomók egymáshoz tapadnak (konglomerátum), vagy más szö-
veteket infiltrálnak
▪▪N3- metastasis az a. thoracica interna mentén
M - távoli áttét
▪▪Mx - távoli áttét nem itélhető meg
▪▪M0 - nincs távoli áttét
▪▪M1- távoli áttét van.
Az emlőcarcinomát a TNM rendszer alapján következő stádiumokra lehet fel-
osztani:
▪▪Stádium 0 Tis No Mo
▪▪Stádium I T1 No Mo
▪▪Stádium II To-1-2-3 No-1-2 Mo
▪▪Stádium III To-1-2-3-4 No-1-2-3 Mo
▪▪Stádium IV To-1-2-3-4 No-1-2-3 M1
Az emlőrákos beteg anamnázisénél fontos a családi kórelőzmény (anya, testvér
emlőrákos megbetegedése), vagy a saját kórelőzménye (más rosszindulatú daga-
nat, ellenoldali emlőrák, mastopathia, korai menarche, késői menopausa, stb.) A
tünetek kezdetben hiányoznak, szegényesek. A beteg véletlenül, vagy az önvizsgálat
során tapintott egy nemfájdalmas csomót. Sokszor más panaszokkal jelentkezik az
orvosnál: - az emlője váladékozik, az emlőbimbó behúzódott, vagy az emlő bőrén
elváltozást észlelt. Előrehaladott „elhanyagolt” esetekben a betegek a következő
tünetekkel jelentkezhetnek az orvosnál:
▪▪karoedéma - axilláris véna kompresszio, invasio (12. ábra)
▪▪exulceració, mely vérzik, vagy büzös váladékozás

12.ábra Exulcerált emlőcarcinoma karödémával

45
 ▪▪fájdalom, amit az áttétek okoznak - csont áttét
▪▪nehéz légzés- tüdő áttét, folyadék a tüdőn.
Az emlőrákos beteg emlőjének fizikális vizsgalatakor a következőket észlelhet-
jük:
▪▪Inspectio: emlő, emlőbimbók aszimmetriája . A kifejezett vénás rajzolat, a bőrön
behuzódás (Dupuytren-tünet), oedéma, vagy narancshéj tünet észlelhető. A
bőrpir oedémával a bőr daganatos infiltrációjára utal, vagy ritkábban gyulla-
dásos carcinoma (mastitis carcinomatosa) lehet. Az emlőbimbó retractiója, ha
egyoldali malignitásra gyanús jel. Az emlőbimbón váladékozás (véres) jelent-
kezhet. Előre haladt esetekben az emlő retraktált, felhuzott (13. ábra), ha a beteg
előre hajol nem lóg le, fixált a mell, kifekélyesedéseket (exulceració) és vérzést,
vagy bűzös váladékozást észlelhetünk (14. ábra).
▪▪Palpatio, rugalmatlan, kemény, szabálytalan felületű, nehezen elhatárolható,
nem érzékeny és általában egyoldali elváltozás. Ha a daganat a bőr infiltrálja,
akkor a bőrön nem tudunk redőt kápezni - Ianisevski tünet pozitiv. A daganat,
ha rögzitett akkor a mély rétegeket infiltrálja. A dagan, ha tapad a m. pectoralis
majorhoz, akkor a beteg, mikor megfesziti az izmát rögzitett lesz, ezt a Tillaux
műfogással igazolhatjuk.
A hónalj áttapintása kötelező, tapinthatunk, vagy nem nyirokcsomókat. A tapint-
ható nyirokcsomó lehet elasztikus, vagy kemény, mobilis, vagy rögzült, előre haladt

13.ábra. Mellizomhoz tapadó emlőcarcinoma, behuzódott emlőbimbóval

46
14. ábra. Exulcerált emlőcarcinoma

esetekben nyirokcsomó konglomeratumot (policiklikus, kemény ) észlelhetünk.

A nyirokcsomók az axillaris vénát komrimálhatják (infiltrálhatják), megjelenik a
felső végtag oedémája.
A kórisme felállitásában ma már dömtő jelentőségű a mammographia és az ult-
rahangos emlővizsgálat.
Mammographiaval akár a nem tapintható, klinikailag néma emlőrák is felis-
merhető. A mammogramon két direkt tünetet különítenek el: lágyrészárnyék és
mészárnyék- mikrokalcifikáció. Ezek előfordulhatnak külön, vagy kombinációju-
kat találjuk. A lágyrészárnyéknál megfigyelhetjük a nagyságot, alakot és a körvo-
nalat. A jóindulatú elváltozások lágyrészárnyéka általában kerek, éles szélű, mig a
rosszindulatúak szabálytalan alakuak, elmosódott szélűek. A malignus elváltozá-
sok gyakran kifejezett reaktiv fibrosissal járnak és a lágyrészárnyékon seprűszerű
nyulványok (spiculi) veszik körül a tumort.
A mészárnyékok előfordulhatnak jó és rosszindulatú elváltozásoknál egyarányt.
A malignus mikrokalcifikációk főleg az emlőrák korai „in situ”, noninvasiv stádiu-
mában figyelhetők meg, szabálytalan szemcsék alakjában, csoportosan helyezked-
nek el.
Az ultrahang kiegészíti a mammográfiás vizsgálatot, a folyadéktartalmú elválto-
zások elkülönithetők a szöveti szerkezetű képlettől. Az emlőrák ultrahangos tüne-
tei: echoszegény (sötét) inhomogén szerkezetű, szabálytalan alakú és elmosódott
szélű.

47
4
Mellkas és a tüdők sebészeti tünettana

IV.1. A mellkas, tüdők vizsgálata

A vizsgálatot derékig levetköztettet, űlő betegen végezzük.

IV.1.1. Inspectio

A mellkast előlről és hátulról vizsgáljuk meg. Nézzük meg határait, nagyságát,

alakját, szimetriáját
Az egészséges mellkas harmonikusan illeszkedik be az emberi test egészébe. A
gerinc oszlop két fiziológiás görbületét (nyaki és lombális) észleljük. A bordák gör-
bületei két oldalt szimetrikusak. A bordaívek enyhén tompa szögben nyílnak (függ
a test alkattól). A mellcsont egyenes vonalban helyezkedik el (lapos), nem dombo-
rodik előre, vagy nem sűpped befele. Az angulus Luis és a processus xyphoideus
alig látszik. A mellkas anteroposterior átmérője kisebb, mint a haránt, gyakran
harmada (1/3) a haránt átmérőnek.
A mellkasnak négy oldalát különítjük el: elülső, hátsó és két oldalsó. Az elülső
mellkasfalat három függőleges vonallal (mediosternális, medioclavicularis és
axillaris anterior) fel lehet osztani két bal és két jobb oldali részre. Az oldalsó olda-
lát pedig a három axilláris vonallal (anterior, mediális, posterior) osztjuk fel két
részre. A hátsó mellkasfalat két vonallal (vertebralis, scapularis) két jobb és két
bal oldali részre oszthatjuk. Vizsgálatkor észlelt elváltozásokat a mellkasfal négy

48
oldalának megfelelő részeibe tudjuk elhelyezni. Az elváltozás craniocaudális loka-
lizációját a hátsó mellkasfalon a gerinccsigolyák tövis nyulvánai, míg oldalt és
elől a megfelelő számú borda adja. Az elülső mellkasfalon a bordák számolását
fenntről lefele végezzük a Luis szögtől kezdve, melyik a II. bordának felel meg. Itt
képez ízületet a 2. borda porcos része a sternummal. Oldalt és hátul alulról felfelé
a XII. borda tapintásával kezdjük a számolást. Ha nem tudjuk kitapintani a bordá-
kat, akkor a csigolyák tövisnyulványainak számolásával határozzuk meg felülről
lefele. A legkiemelkedőbb tövisnyulvány a VII. nyakcsigolya nyulványa. A mellkasi
szervek skeletotopiájának sebészeti szempontból nagy jelentősége van a kórisme
felállitásában, vagy a szúrcsapolásnál.
A mellkas alak változásai lehetnek veleszületettek és szerzettek.
▪▪Astheniás mellkas:
ŚŚ az anteroposterior átmérő megrövidült – lapos
ŚŚ a bordák lefutása meredekebb
ŚŚ bordaköztirés szűk
ŚŚ bordaívek hegyes szögben nyílnak
ŚŚ a mellcsont kardnyúlványa előre áll
▪▪Emphyzemas mellkas - hordó mellkas:
ŚŚ a bordák lefutása vízszintes
ŚŚ intercostalis rés nagy
ŚŚ bordaívek tompa szögben nyílnak
ŚŚ anteroposterior átmérő nagyobb, mint a haránt átmérő
▪▪Tölcsérmellkas, pectus excavatus, vagy „suszter mellkas”:
ŚŚ a sternum alsó harmadában egy anteroposterior bemélyedés
ŚŚ a manubrium sterni ép, de a corpus befele (hátra) törik
ŚŚ az elvátozáa a bordaporcokat is érinti:
»» a 3 – 6 bordaporcok megnyulnak
»» kampószerűen megtörnek
»» sagitalis sikba fordulnak
▪▪Tyúkmellkas- pectus carinatus:
ŚŚ az elülső mellkasfal hegyesszögben előre domborodik
ŚŚ a tölcsérmellkasnak az ellenkezője
ŚŚ a sternum felső részének, vagy egészének előboltosulása okozza
ŚŚ a kulcscsontok nagy mértékben ferdén futnak le
ŚŚ az elváltozás rendszerint asszimetrikus , amelyhez kyphoscoliosis is társul
ŚŚ oka a rachitis.
▪▪Kyphosisos mellkas:- gerincoszlop cervicodorsalis szakaszánok kórosan foko-
zott görbülete
▪▪Kyphoscoliosisos mellkas:

49
 ŚŚ a geincoszlop lateralis és anteroposterior deformitása adja – kyphosis és
scoliosis
ŚŚ aszimmetria jellemzi, az egyik mellkasfal behúzódott, a másik kidomboro-
dik
ŚŚ legtöbb funkcionális zavart okozza
▪▪Egyoldali deformitás, retractio:
ŚŚ többszörös bordatörés, gennyes mellhártyagyulladás, toracoplastia okozza
ŚŚ a mellkas volumene csökken
ŚŚ a megfelelő mellkasfal merev (rigid) lesz
ŚŚ a bordaközök eltünnek
ŚŚ a bordák lefutásának íránya vertikalizálódik
▪▪Egyoldali mellkasfal kidomborodása:
ŚŚ folyadék gyülem-empyema, hemothorax, pneumothorax okozza
ŚŚ elasztikus, mobilis mellkasfalnál (gyerekek) észlelhető.
▪▪Helyi (lokális) duzzanatokat okozhatnak:
ŚŚ jóidulatú bordadaganatok-osteoma, chondroma, csontcysták
ŚŚ rosszindulatú bordadaganatok – osteosarcoma
ŚŚ Tietze-syndroma – costochondritis, costochondrális izűleteknél diónyi, fáj-
dalmas csomók
A mellkasfalon különböző írányú és alakú hegeket találhatunk, traumák, égé-
sek, műtétek után
Az általános vizsgálat során észlelt elváltozások mellkas, vagy tüdő kóros elvál-
tozásaira hívhatják fel figyelmünket. Akut légzési elégtelenség során a dispnoes
beteget orthopnoes pozícióban találjuk, oka légmell, hemothorax, tűdőoedéma,
stb. A beteg vizsgálatakor figyeljük meg a ajkakat, orrnyílást, körmöket, ezek szinét
és a beteg leheletét. Dobverőujjak kóros tüdő elváltozásra, cyanosis légzési funkció
károsodásra, rossz szagú lehelet tüdő gennyedésre, daganatra utalnak.
Légzés megfigyelése: a légzőmozgásokat a belégzés és kilégzés alkotja, melyek
mindkét mellkasfélen egyídőben történnek. A légvétel könnyű, rendszeres, nehéz-
ség nélkül történik. A légzésszám percenként 12 – 20, légzés és a szívritmus aránya
1/4. A belégzés és kilégzés aránya 1/3.
Kóros légzés
Változást szenved a légzésszám, ritmus, eloszlás, amplítudó és megjelenik a
nehézlégzés dispnoe.
▪▪Légzésszám csökkenése során bradipnoeról beszélünk. A bradipnoe lehet
kompenzált és dekompenzált, vagy pathologiás. A pathologiás bradipnoe- nál
meghosszabbodhat a belégzés, amit a felső légutak szükülete okozhat, vagy a
kilégzés, aminek oka asthma bronhiale, bronchiolitis, stb..
▪▪A légzésszám növekedését polypnoe (polys- sok, tachys- gyors ), vagy
tachipnoe-nak nevezzük. Minél nagyobb a légzésszám, annál felületesebbek a

50
 légzőmozgások. A polypnoe és a tachypnoe észrevétlen maradhat, addig, mig a
szűkségletet kielégiti, hanem megjelenik a dispnoe, a légszomj érzése.
▪▪Dispnoe, nehéz légzés jelenkezhet erőfeszitésre, vagy nyugalmi állapotban és
lehet belégzéses, kilégzéses, vagy vegyes nehézlégzés. Belégzési dispnoet figyel-
hetünk meg a felső légutak szűkülete estén. A belégzés kínosan, erőlködéssel,
sipoláshoz hasonló ijesztő hangjelenséggel, a gégefő szemmel látható mozgá-
sával történik, ez az ún. stridoros légzés. Kilégzéses dispnoe esetén a hasizmok,
musculus quadratus lumborum segítségével a beteg két kézzel való támaszko-
dással, fogózkodással próbál lélegezni.
▪▪Hyperventilacio, vagy hyperpnoe alatt fokozott légcserét értünk, ami mélyebb
(nagy amplítudó) és szaporább légzésben nyilvánul meg.
Szabálytalan légzésnek több formája ismeretes:
▪▪Cheyne-Stokes légzés: hyperpnoe és apnoe periodikus váltakozása, különböző
amplítudójú hyperpnoe-t 10 – 30 s tartó apnoe követ. Leggyakrabban a légző-
központ ingere váltja ki, oka cerebrális arterosclerosis, agyi hypertonia, agy-
vérzés, daganat, stb.
▪▪Biot légzés: a légzés periodikus váltakozása apnoe-val (5 -30 s tartó apnoe).
Meningitis, sepsis, vagy agoniás állapotokban jelentkezhet.
▪▪Kussmaul légzés: űzött vad légzése, hangos, nagy amplítudójú (mély), a belég-
zés egyenlő a kilégzéssel, melyeket egyenlő időtartamú szünetek választnak
el.
Változást szenvedhet a légzés eloszlása, szimmetriája, egészsége embernél a mell-
kas mindkét oldalon egyformán tágul. Kóros esetben a mellkas tágulása légzéskor
változhat szimetrikusan mindkét oldalt (csökken -emphysema), vagy egyik oldalt
csökken, eltünik, vagy paradox mozgás jelenik meg.. A légző mozgások csökkené-
sét, eltünését a mellkas egyik oldalán gyakram bordatörés, pneumo-, fluido- torax,
kiterjedt atelectasia okozhatja. A paradox mellkasi mozgást ( belégzéskor befele,
kilégzéskor kifele) ablakos bordatöréseknél észlelünk.

IV.1.2. Palpatio

Egyik kezünket tenyéri oldalával rátesszük a vizsgálandó mellkasfél elülső olda-

lára, másik kezünket a hátsó oldalára és rendszeresen „áttapogasuk” az egész mell-
kast.
A mellkas tapintása során a következőkre kell figyeljünk:
▪▪A bőr, izmok, csontos mellkasfal rendszeres, szimmetrikus tapintása: a két
oldal szimmetrikus, csontos mellkasfal részben rugalmas, a stenum kevésbé
hajlékony és a mellkasi gerinc merev

51
 Kóros esetben a a két oldal aszimmetriás- elődomboradás, bemélyedés, rendel-
lenes mozgás, pulzációk, érzékenység (fájdalom) észlelhető.
Tapintással meghatározzuk a fájdalom helyét, erőségét.
A mellkasi fájdalom lehet:
a) felületes: a bőr, subcutis, izom ideg, csont elváltozásai okozzák
b) mély – pleura eredetű
▪▪Felületes mellkasi fájdalom okai:
ŚŚ a lágyrész gyulladásai (furunculus)
ŚŚ izom, ideg elváltozásai, ezeket a légzőmozgások kiváltják, vagy fokozzák, a
megfelelő izomra, vagy intercostális részre lokalizálódik
ŚŚ csontos mellkas (borda,sternum) elvátozásai: periostitis, törés. Törés során
tapintással meghatározzuk a törés helyét, csontos crepitatiot.A légzőmozgások
és a tapintás a törési fájdalmat fokozzák.
▪▪Mély, pleurális mellkasi fájdalomra jellemző:
ŚŚ inspiriumra fokozódik
ŚŚ a mellkafal nyomására csökken
ŚŚ a mellkas egészséges oldal felé történő elhajlása fokozza
ŚŚ kisugárzik az epigastriumba
A mellkas funkciójának vizsgálata – légzőmozgások vizsgálata az ispectio
során nyert adatok kiegészitése, megerősítése. A légzésszám meghatározása a bete-
get hátára fektetjük kezünket a mellkas elülső oldalára helyezzük és megszámoljuk
egy perc alatti légzést. A légzőmozgások amplítudójának ( mellkas tágulása) meg-
határozására a beteget leültetjük, a beteg mögé állunk tenyerünket a mellkas alsó
harmadába, X. borda magaságába helyezzük úgy, hogy hűvelykujjaink a processus
spinosusok mellett legyenek. Figyeljük a hűvelykujjak elmozdulását szabályos,
mély légzés alatt. A mellkas elülső oldalának tágulását hasonlóan végezzük tenye-
rünket az alsó harmadára helyezzük a hűvelykujjakkal a processus xyphoideusra.
A mellkas tágulása szimmetrikusan történik. Kiterjedt pneumonia, pneumo-,
fluido- torax esetén az egyik mellkasfél tágulása csökkenhet vagy eltünhet.
Pectoral fremitus tapintása: a beteg bizonyos szavakat mond (33), miközben
kezünk tenyéri oldalával a mellkas mindkét oldalát szimmetrikusan vizsgáljuk.
A hangszalagok vibrációja a légutakon keresztül áttevődik a mellkasfalra és ott
tapintható.
▪▪A pectoral fremitus erősebb:
ŚŚ kiterjedt pneumonia, szabad bronhusokkal (bronhus váladék nincs)
ŚŚ bronhiectasia
▪▪A pectoral fremitus csökken:
ŚŚ bronhusok lumenje csökken, a váladék fokozódik
ŚŚ pneumo- fluido-(haemo)torax
▪▪A pectoral fremitus hiányzik:

52
 ŚŚ bronhus obstrukció (idegen test)
ŚŚ massziv pneumo-, fluido- torax
ŚŚ massziv pneumonia, sok bronhus váladékkal
Kóros elváltozások tapintása:
▪▪Pleurális dörzsölés. A két mellhártya síma, nedves könnyen elmozdulnak egy-
máson. Pleuritis esetén a mellhártyákra fibrin rakódik le, felületük egyenletlen,
száraz és érdes lesz, elmozdulásuk alkalmával pleurális dörzsölés tapintható.
Tapintása hasonló, mint két selyem darab egymáshoz dörzsölésekor nyert
érzés.
▪▪A pleurális dörzsölésre jellemző:
ŚŚ nem folytonos
ŚŚ a mellkas nyomására fokozódik, mert egymáshoz közelitjük a mellhártyákat
ŚŚ mély belégzésre és kilégzésre fokozódik
ŚŚ eltünik a pleurális folyadék megjelenésével
»» Subcután crepitatio: - gyakrabban észleljük, mint a pleurális dörzsölést, oka
a mellhártya sérülése során a levegő a bőr alatti zsírszövetbe jut (subcutan
emphysema). Előfordul mellkasi traumák ( bordatörés), pleurális punkció,
mellkasi műtétek után. A tapintási lelet jellegzetes, hasonló haj tapintásá-
hoz ( lószőrpárnaszerű sercegés), vagy a hó „sercegéséhez”.
»» Fluctuáció tapintása: - oka a mellkasfali (izom, csont) gennyedés okozta
gyűllem, mellkasfalba betört empiema
»» Pulzació tapintása: aorta aneurisma esetén
»» A mellkasfalon megjelenő kifejezett ellenállások tapintása: oka daganatok
(sarcoma), mellkasfalra ráterjedő gennyedések

IV.1.3 Percussio

A mellkas kopogtatása során figyelembe kell vegyük a beteg állapotát, a mell-

kasfal kóros elvátozásait (bordatörés) is. A kopogtatást üllő, vagy álló betegen
végezzük. Kopogtatás lehet direkt, mikor ököllel ütögetjük a mellkast, vagy indi-
rekt, mikor bal kezünk középső ujját a mellkasra helyezzük és a jobb kezünk kala-
pácsként behajlított középső ujjával kopogtatunk. A kopogtatást rendszeresen a
mellkas minden részén elvégezzük és összehasonlitjuk a két mellkasfél megfelelő
regióit. Meghatározzuk a tüdő felső alsó határait (máj, lép tompulatot, gyomor lég-
hólyag adta Traube-tért), a rekeszek mozgását.
A tüdő felső határai:
▪▪elől meghaladják (cupola pleurae) a claviculát 2-3 cm-el – ez a Kröenig-tér
▪▪hátul, pedig a T1 gerinccsigolyáig ér.

53
 A tüdő határai az elülső mellkasfalon:
▪▪jobb oldalt a II. bordától a parasternális vonal mentén a VI bordáig tart, ahol
kezdődik a májtompulat.
▪▪balodalt a II. bordától parasternálisan a IV. bordáig halad, itt megjelenik a szív
tompulata, ami kiterjed a VI. bordaközig a bal medioclavicularis vonalban. A
VI. bordaköztől halad lefele és az axillaris anterior vonalban eléri a VII. bordát.
Itt a tüdő alsó határra a gyomor léghólyag adta Traube tér.
A tüdő alsó kopogtatási határra baloldalt:
▪▪a parasternális vonalban a VI. borda
▪▪az axillaris anterior vonalban a VII. borda
▪▪az axillaris medialis vonalban a VIII. borda
▪▪az axillaris posterior vonalban a IX. borda és innen a T 11 csigolyáig halad.
A tűdő jobboldali alsó kopogtatási határra:
▪▪parasternalis vonalban a VI borda
▪▪az axillaris anterior vonalban a VI. borda
▪▪az axillaris medialisban a VII. borda
▪▪az axillaris posteriornál a VIII. borda , innen a T 10 csigolyig halad.
A tüdő határai elül, hátul és fennt nagybban követik a pleura űr határait. A tüdő
alsó határa nem éri el a pleura sinusok (sinus costodiaphragmaticus) alsó határát.
A rekeszek mozgása, kitérése - belégzéskor a tüdő alsó határa elmozdul lefele,
követi a rekesz mozgását és behatol a pleura sinusokba. Normális belégzés esetén
ez a kitérés 1 cm, míg erőltetett belégzés esetén elérheti a 4 – 6 cm. A rekeszek
kitérést kopogtatással tudjuk meghatározni. Kóros elváltozások a rekesz kitéré-
sét csökkentik, vagy megszüntetik egyoldalt, vagy mint kétoldalt.( difragma sérv,
hepatoslenomegalia)
A tüdő és pleuralis sinusok alsó határainak ismerete fontos a mellkasi
szúrcsapolás, vagy minimalis pleurostoma készitésénél.
A mellkas kopogtatása során a tüdő fellett sonoritás, vagy resonantia van, míg a
szív,máj, lép felett tompa a kopogtatási hang.
Kóros esetekben a tüdő sonoritás változást szenved, tompa, vagy dobos hangot
kapunk.
Tompa kopogtatási hang (tompulat, matitás) a tüdő felett lehet:
▪▪pleurális eredetű: - pleuritis, hidro-, pio-, chilo-, haemo- torax
▪▪tüdő eredetű: - pneumonia, atelectasia, daganat
Dobos kopogtatási hangot észlelünk a tüdő felett a következő esetekben:
▪▪emphysema pulmonaris, általában bilaterálisan
▪▪pneumotorax
A rekeszek felemelődnek, mozgásuk csökken hasi folyamatok (oclusio) esetén.

54
IV.1.4 Auscultatio

Az anamnezis, megtekintés, tapintás és kopogtatás során nyert adatokat

megegerősíti és a tüdőben zajló fiziológiás, vagy pathologiás acustikai jelensé-
gekről nyújt információt. Hallgatózást ülő, vagy álló helyzetben levő betegen
végezzük Súlyos általános állapotú betegen a hallgatózást háton, bal és jobb oldalt
fekvő pozicióban végezzük. Hallgatózás alatt a beteg ritmusosan, lassan, mélyeket
lélegzik, félig nyított szájjal. A hállgatózást a mellkas minden részén rendszere-
sen és szimmetrikusan ( összehasonlitjuk a két mellkasfélt) végezzük. Fiziologiás
körülmények között a tüdő felett puha sejtes és trachea, fő bronhusok felett hörgő
(tubularis) légzést hallhatunk.
Kóros elváltozások során a puha sejtes légzés és a hörgő légzés változást szen-
ved:
▪▪erősödik
▪▪gyengül
▪▪eltünik
▪▪más helyen hallható a hörgő légzés
▪▪megjelennek a különböző zörejek így: szörtyzörej, crepitáció, pleurális dörzs-
zörej, stb.
A mellkas és tüdök sebészeti elvátozásainak diagnózisakor a fizikális vizsgálat
mellett döntő fontosságú a radiológiai vizsgálat. A gyors kórisme felállitásához
gyakran a mellkasi röntgen felvételeket a radiológus előtt meg kell vizsgáljuk, habár
a kiértékelés a szakorvosra tartozik. Jó tudni, hogy két irányú röntgen felvételt kell
kérni, ellenőrizzük a beteg adatait, a dátumot, a film minőségét, befog-e mindent,
benne van-e mindkét sinus costodiafragmatikus, mindkét sternoclavicularis izü-
let stb. A röntgen film megvizsgálását, „kiértékelését” végezzük szimmetrikusan és
rendszeresen:
▪▪csontok, lágyrész
▪▪gyomor léghólyag helye
▪▪diafragmák elhlyezkedése
▪▪costodiafragmatikus sinusok
▪▪felső, középső, alsó tüdö mezők
▪▪hilus, trachea, fő bronhusk, mediastinum
▪▪szív árnyék
Az iparosodás és közlekedés fejlődésével napjainkban növekedett a balesetek
száma. A politraumatisatio miatt meghalt betegek 50 % - nak mellkasi sérülése
van, a traumás halálozás 25 % - át mellkasi sérülés okozza. A gyakorló orvos a min-
dennapi tevékenysége során gyakran vizsgál mellkasi sérültet, vagy politraumás
beteget. A súlyos kórképeket gyorsan kell kórismézni és sűrgösen ellátni, hogy a
beteget életben tudjuk tartani.

55
IV.2 Mellkasi sérülések tünettana

A mellkas sérülései a traumatológia jelentős részét alkotják, mert számuk nagy,

gyakran társsérülések és azonali, vagy potenciális életvészélyt jelentenek.
A mellkasi sérlések felosztása:
▪▪fedett
▪▪nyílt
Fedett mellkasi sérülések (contusio- zúzódás): a kültakaró ( bőr) ép, a sérülés
érintheti a lágyrészeket (izom), a csontokat, a mellűregben levő szerveket.
Nyílt mellkasi sérülések (sebek) esetén a bőrön folytonossági hiány van, lehetnek:
▪▪nem penetráló, csak a mellkasfalat érinti
▪▪penetráló, áthatol a pleurán - a mellűreg nyitva van és szerveket érinthet

IV.2.1. Fedett mellkasi sérülések

■■ A mellkasfal lágyrészeinek zúzódása, a subcutist, izmokat érinti a sérülés. A

vizsgálat során egy fájdalmas terime nagyobbodást, a bőrön echimosis jeleit észlel-
hetjük. A fájdalmat mély belégzés és a tapintás fokozza.
■■ Mellkasi contusio: erős presternális, precordiális űtés hatására jön létre.
Az általános tünetek dominálnak:
▪▪sápadt arc
▪▪a végtagokon a bőr hideg, nedves
▪▪felületes légzés
▪▪könnyen elnyomható pulsus
▪▪eszméletvesztés
▪▪bekövetkezhet a szív, légzés megállása (vagalis reflex).
■■ Mellkasi compressio: fiataloknál, elasztikus mellkas anteroposterior összenyo-
matása során a tüdőből a vér visszafolyik a jobb szívfélbe, innen a v.cava superiorba.
A véna cava superiorba nincsennek billentyűk, ezért a vér visszafele áramlik az agy
és a felsővégtag fele.A tüneteket a hirtelen megnövekedett mellkasi nyomás hozza
létre. Jellegzetes tünetekkel jár:
▪▪nehézlégzés – dispnoe
▪▪duzzadt, szederjes arc – echimotikus maszk
▪▪duzzadt fej, nyak, felső végtagok- pelerin oedéma
▪▪véraláfutás a szemgolyó kötőhártyáján
▪▪retinaleválás
▪▪eszméletvesztés

56
 Bordatörés: gyerekeknél ritkán fordul elő (elasztikus mellkas), felnötteknél
gyakoribb, idősöknél kisebb erőbehatásra is bekövetkezik. A 4 – 5 – 6 – 7 bor-
dák törése gyakoribb. A bordák törése bekövetkezhet direkt és indirekt behatásra.
Direkt behatás során a mechanikai erő a bordát a mellűreg fele nyomja, először a
borda belső compact rétegje törik, ami átszúrja a pleurát, sértheti a tüdőt. Indirekt
behatás esetén az erő anterioposterior irányba összenyomja a mellkast, a borda
a oldalsó részen törik, először a külső compacta. Az indirekt behatásra gyakran
több borda és a mellkas mindkét oldalán törik. Egy, vagy több borda kettős törését
(két törés vonal) ablakos bordtörésnek nevezzük. Az ablakos bordatörés a para-
dox légzőmozgásokkal, a mediastinum kóros kitérésével, és a gázcserében részt
nem vevő ingázó levegővel légzési elégtelenséghez vezethet. A mellkasfal két oldali
több bordatörését (két oldali sorozatbordatörés), vagy egy oldali kiterjedt ablakos
bordatörést instabil mellkasnak nevezzük A bordatörés okozta fájdalom felületes,
szapora légzéshez, a légzési volumen csökkenéséhez vezet, több bordatörés ese-
tén restriktiv légzési elégtelenség alakulhat ki. A fájdalom miatt az expectorálás is
elégtelen, ami léguti váladék felszaporodását eredményezi, ami az obstruktiv lég-
zési elégtelenség kialakulását segíti elő. Az instabil mellkas esetén a beteg légzési
munkavégzésre képtelen, a légzőfelület csökkent, a légutakban a váladék felszapo-
rodik, ezek azonnali, súlyos restriktiv-obstruktiv légzési elégtelenséget okoznak.
Bordatörés során gyakran társsérülés alakul ki, aminek az erdménye a légmell,
haemothorax, ezek a tüneteket fokozzák és a beteg általános állapotát súlyosbít-
ják.
Tünetek: a bordatörést a fájdalom jellemzi, melynek intesítássa változik. Kezdet-
ben éles a fájdalom, a beteg a légzését visszatarja, majd általában tompa, dispnoe-t
vált ki a légzőmozgásokat fékezi. A fájdalmat a belégzés, köhögés, mozgás kiváltja,
vagy fokozza.
Inspecto:
▪▪a légzés felületes
▪▪a légzőmozgások amplitudója csökken
▪▪a törés helyén elődomborodó haematoma, vagy echomosis.
▪▪az ablakos törésre jellemző a paradox mellkasfali légzőmozgás.
Palpatio:
▪▪direkt, vagy indirekt nyomásra a törés helyén fájdalom
▪▪csontos crepitatio
▪▪vagy subcutan emphysema okozta crepitatio
▪▪a röntgenárnyékot nem adó bordaporcok törését, csak tapintással lehet diag-
nosztizálni, jellegzetes porcos crepitatio tapintható.
Percussio:
▪▪dobos kopogtatási hang légmellre jellemző
▪▪a tompulat a mellűri folyadékot jellemzi.

57
 A kopogtatás a bordatörés okozta szövődmények esetén döntő fontosságú és
sokszor azonali terápiás beavatkozást javal
Auscultato:
▪▪tüdőstasis adta szörtyzörelyek észlelhetők
▪▪légmell, vagy mellűri folyadék esetén a sejtes légzés csökken, nem hallható,
vagy megjelenik a hörgi légzés.
Szegycsonttörés - Sternumtörés: ritkán fordul elő, direkt űtés, vagy
anteroposterior összenyomatás eredménye. Elmozdulás esetén súlyos következ-
ményekkel járhat, a mediastinumban levő szervek sérülése miatt.
Tünetek:
▪▪éles fájdalom, ami belégzésre fokozódik
▪▪légzés zavar
▪▪nehézlégzés
▪▪cianózis.
Inspectio: - a törés helyén duzanat, a fossa jugularisba esetleg haematoma.
Palpatio: a fájdalmat fokozza, a törvégek és crepitatio észlelhető.
A kétirányú röntgenfelvétel biztosítja a diagnózist.

IV.2.2 Nyílt mellkasi sérülések

Felosztjuk:
▪▪nem penetrálók
▪▪penetrálók.
A nem penetráló mellkasi sérülések kevésbé súlyosak, érinhetik a bőrt, bőralatti
kötőszövetet, izmokat, csontokat és kiterjedésük változik
Penetráló sérülések gyakrabban fordulnak elő. Keletkezhetnek szúrás, vágás,
vagy zúzódás által. A szúrt, vágot sebek általában kisebbek, míg a zuzott sebek
nagyok, gyakran a tüdő tölti ki a folytonossági hiányt. A penetráló mellkasi sebek
a szervek sérülését is okozhatják, leggyakraban tüdő, légcső, szív. A penetráló mell-
kasi sérülések a sérülés függvényében légmellet, vagy haemothoraxot okoznak

58
IV.3. Pneumothorax

A fedett, vagy nyílt mellkasi sérülések 25 – 50 %-ban alakul ki légmell, illetve

haemothorax , vagy a kettő együtt. A pneumothorax lehet részleges, teljes, vagy
feszülő (sufocans) társulhat subcutan, vagy mediastinális emphysemával.
Pathológia: az intrapleurális térben levő negatív nyomás (2 -6 vizcm.) tartja
a tüdőket kitágult állapotba. A pleurák sérülése lehetővé teszi a levegő beáram-
lását a pleuraűrbe és az intrapleurális nyomás növekedését (kiegyenlitődését az
atmoszférikus nyomással), miközben a tüdő összeesik. A fali pleura sérülése esetén
a levegő az interstitialis térbe jut és létrejön a subcutan, és/ vagy a mediastinalis
emphysema. A mindennapi gyakorlatba találkozunk spontán légmellel is, ahol a
beteg anamnézisében nem szerepel mellkasi trauma. Megjelenését a beteg belég-
zéssel, köhögéssel, vagy jelentéktelen erőfeszitéssel hozza kapcsolatba.
Oka: emphysemás tüdőben egy subpleuralis hólyag megrepedése. Jelentkezhet a
légmell astma, tüdőtályog, rák, TBC esetén is.
Feszülő légmell - jőn létre, ha az intrapleuralis térbe, csak egyirányba áramlik a
levegő.
A feszülő légmellnek keletkezési mechanizmusa alapján két formája ismeretes:
▪▪külső
▪▪belső „billentyűs” feszülő légmell.
A nyílt mellkasi sérülések esetén nyílt pneumotorax keletkezik, amikor a seben a
levegő be és kiáramlása jellegzetes hanggal történik, amit traumatopnee-nek neve-
zünk. A mellkasfali seb, alakja, mérete szerint „billentyűt” képezhet, ami a leve-
gőt, csak egyirányban (befele) engedi áramlani és kialakul a feszülő pneumotorax,
külső „billentyűvel”. Fedett mellkasi sérülés esetén tüdő és hörgő sérülhet, a
pleuropulmonális seb szintén képezhet egy belső „ billentyű”-t, ami a levegőt, csak
egyirányba engedi áramlani, a pleuraűrbe, kialakul a feszülő pneumotorax. Feszülő
légmell esetén a mellűrbe beáramló levegő a nyomást emeli, ami a mediastinum
és a nagyerek ellenkező oldalra való elmozdítását, megtöretését okozza. Feszülő
pneumotorax légzési és keringési elégtelenséget okoz, ezek a beteg életét veszélyez-
tethetik, ha sürgösen nem kezeljük.
Klinikai tünetek:
▪▪éles mellkasi fájdalom, amit a légzés fokozz és rendszerint lokalizált – törés
▪▪dispnoe, tachipnoe
▪▪köhögés
▪▪a beteg agitált
▪▪sápadt
▪▪cianotikus

59
 A mellkas megtekintése során asszimetriás légzőmozgásokat (sérült oldalt csök-
kent), a sérülés okozta elváltozásokat észlelhetjük (contusio, seb, traumatopnee).
Tapintáskor subcutan emphysemát, törést, csökkent, vagy eltünt pectoral
fremitust érezhetünk.
Kopogtatásra hipersonoritás (dobos kopogtatási hang), feszülő légmell esetén
pedig a szivtompulat valamelyik oldalra dislocált.
Hallgatózásra a sejtes légzés csökken, vagy eltünik.

IV.4. Haemothorax

Jelentkezhet egyedül, vagy társul pneumothoraxxal. Fedett, nyílt mellkasi sérü-

lések okozhatják. Ritkán előfordul tüdő embolia, pleuralis mezotelioma, pleuralis
carcinózis során. A vér származhat az intercostális, mamara interna, tüdő erekből,
vagy a szívből amik sérülnek a trauma során. Kezdetben a pleuraűrben összegyült
vér nem alvad meg, a fibrin csökkenése és fibrinolízis miatt.A pleura serosus
váladéka higítja a vért. Friss, megalvadó vér aktiv, nagy mennyiségű vérzésre utal
(Rouvillois - Gregoire jel). A ki nem űritett hemotorax idővel koagulálhat és vas-
kos pleuracallus kialakulásához vezet.
Tünetek függnek a pleura űrben levő vér mennyiségétől (légzési, keringési
elégtelenség tünetei) és a társ sérülésektől. A beteg dispnoe-s, agitált, anxiosus,
tachicard, vérnyomása csökkenhet.
Inspectio során a trauma okozta helyi elvátozásokat (fali haematoma, seb), a
légzőmozgások csökkenését észlehetjük.
Kopogtatással tompulatot észlelünk.
Hallgatózásra a sejtes légzés csökkenését, vagy eltünését (silentium) találjuk, a
röntgen lelet a helyes diagnózist konfirmálja.

IV.5. Traumás szívtamponád

Az elülső mellkasfal traumái okozhatnak szívsérüléseket is. Ritkán fedett, gyak-

rabban nyílt mellkasi traumák okoznak akut szívtamponádot. A késszúrás a leggya-
koribb ok a pericardium, szív, vagy nagyerek intrapericardiális szakaszának sérü-

60
lésében. A sérülés során a peicardiumban felszaporodó vér akut szívtamponádot
okoz. A felgyülemlet vér a diastolés telődést akadályozza, a vénás nyomás jelen-
tősen emelkedik, az artériális nyomás fokozatosan csökken. A keringés lassan
decompensálódik, sem digitálisra, sem pozitív inotop hatású gyógyszerekre nem
reagál. A mechanikus akadály megszüntetésével, vagyis a vér eltávolításával a
keringés egyensúlya helyre áll. Pericarditis esetén lassan, krónikus szívtamponád
alakul ki, a folyadék fokozatosan felgyülemlik, a pericardium rugalmassága követ-
keztében egy bizonyos határig tágul, majd hirtelen a beteg állapota romlik.
A beteg vizsgálatakor, megtekintésre nehézlégzés, telt, tág nyaki vénák észlelhe-
tők. Kopogtatásra nyagyobb szívtompulatot, hallgatózásra halk szívhangokat talá-
lunk.
Társulhat haemo-, pneumotorax. EKG- n alacson kilengések felvethetik a
szivtamponád gyanúját. A betegnek, ha centrális vénás kanülje van, a nagy cent-
rális vénás nyomás értékek (20 vizcm felett) szintén szívtamponádra utalhatnak.
A mellkasi röntgen és az ultrahang vizsgálat bizonyítja a folyadék jelenlétét a
pericardiumban.

61
5
Mozgásszervek sebészeti tünettana

A mozgásszervek alatt a felső végtagot a válővvel, az alsó végtagot a csontos

medencével és a gerincoszlopot értjük. Az iparosodás fejlődésével párhuzamosan
nőt a balesetek, sérülések száma, napjainkban a mozgásszervek megbetegedsei-
ben a traumás sérülések a legfontosabbak A traumás sérülések mellett jelentős
helyet foglalnak el az artériák, vénák megbetegedései, vagy a kéz piogén fertőzései.
A mozgásszervek fizikális vizsgálatának alapját az inspectio és palpatio képezi. A
vizsgáló orvos anatómiai, élettani ismeretei és a vizsgálattal nyert adatok nagyon
fontos alapelemek valamelyik végtagrész jelentéktelen, abnormális elváltozásának
diagnózisában. A mozgásszervek kóros elváltozásainak diagnózisában döntő jelen-
tőségű a röntgenvizsgálat és gyakran az interdiszciplínális teammunka. A mozgás-
szervek vizsgálatánál a beteget le kell vetköztetni, a két végtagrésszt összehasonlít-
suk a vizsgálat során. A beteget állva, fekve és mozgás közben kell megvizsgálni.
Meg kell figyelni a beteg járását, testtartását, hogyan ül le és áll fel.
A mozgásszervek vizsgálatának alkotó elemei:
▪▪a bőr vizsgálata:
ŚŚ színe: cianózis(vasoconstrictio), hyperaemia( vasodilatáció)
ŚŚ hegek (traumás, műtéti)
ŚŚ bőrszörzete: fokozott, vagy hiányzik ischaemia esetén
ŚŚ bőrgyógyaszati elváltozások (nevus)
ŚŚ bőr piogén fertőzései
▪▪artériák vizsgálata:
ŚŚ ischaemia jelei
ŚŚ pulsus jelenléte
▪▪vénák vizsgálata:

62
 ŚŚ vénástágulatok
ŚŚ phlebitis,
▪▪nyirokrendszer vizsgálata:
ŚŚ reticularis, troncularis limphangitis
ŚŚ nyirokcsomó megnagyobbodás
▪▪izomrendszer, ínak vizsgálata:
ŚŚ izomatrophia
ŚŚ hypertrophia
ŚŚ mozgás kiesés
ŚŚ ízomtónus- csökkent, fokozott
▪▪izületek, csontok vizsgálata:
ŚŚ deformítás
ŚŚ mozgás korlátozás
ŚŚ kóros mogások
ŚŚ fájdalom
ŚŚ rugalmas rögzítettség

V.1. A csípő és alsó végtag vizsgálata

V.1.1. Az alsó végtag vizsgálata

Az alsó végtag a kétlábon való járást és az állást biztosítja, vizsgálatát álló, járó és
fekvő helyzetben végezzük.
A végtag statikájának vizsgálata során a beteg álló helyzetben van, enyhán szét-
terpesztett lábakkal és a beteggel szemben helyezkedünk el. A két alsó végtag kül-
alakját, hosszát, a függőleges vonaltól való eltérését, a szakaszait összehasonlítva
az egymáshoz viszonyitott arányosságát figyelhetjük meg. A végtag hosszát két fix
pont közötti távolságot, a spina iliaca anterior-superior és belboka csúcsa között
mérjük A végtag hosszát általábban akkor mérjük, ha az ispectio során megfigyel-
jük, hogy egyik végtag rövidebb, vagy a medence el van ferdülve. Rövidebb, vagy
hosszabb egy végtag , ha a kettő közötti különbség a hosszúságában nagyobb 2
cm-nél. A végtag hosszának változását azon az oldalon tekintjük kórosnak, melyik
oldalt a betegnek panaszt okoz. Veleszületett, vagy szerzett okok következtében a
végtagok hossza változhat.

63
 ▪▪Veleszületett (congenitális) végtag rövidülést okozhat: az achondroplastia,
porcképzés zavara, ami a magzati életben kezdődik és törpenövéssel jár
(chondrodystrophia foetalis).
▪▪Szerzett végtag rövidülést okozhatnak a törések, ficamok, osteomyelitis,
poliomyelitis, osteoarthritis.
Az egyik végtag megrövidülése sántáló járásban nyilvánul meg. A két spina
iliaca anterior – superiort összekötjük egy egyenessel, a bispinalis vonal a rövidebb
végtag irányába fog kitérni.
A két végtag körfogata között is lehet különbség, ha ezt észleljük az inspectio
során akkor ezt is meg kell határozni. A végtagok körfogatát, mindkét végtagon
azonos helyen mérjük, összehasonlítjuk, azt az oldalt tekintjük kórosnak, amelyik
panaszt okoz, vagy nem illeszkedik be a test méreteibe. Vastagabb lehet a végtag
oedema, elephantiasis, gyulladás, daganat, stb. miatt. A végtag körfogata csökkené-
sének oka fejlődési rendellenesség, ideg-,izom- sérülés, vagy izületi ankylosis utáni
izomatrophia lehet.
A végtag tartási rendellenességét, elgörbülését a csontok, ízületek alaki változása
okozza:
▪▪genu valgum – gacsos térdállás, „X” láb, a térdek közel a lábszárak széttartó
állásban
▪▪genu varum- donga térdállás, „O”láb, a térdek távol, a lábszárak alsó része egy-
máshoz közel
▪▪genu recurvatum – abnormálisan tulhajlitható térdizület
▪▪coxa vara –a combnyak lefelé (vizszintesre ) görbülése
▪▪coxa valga – a combnyak meredek állása
▪▪pes platus- lúdtalp- a talp haránt és hoszanti boltozatának eltünése, az egész
talp éri a földet
▪▪pes varus-dongaláb, a lábfej befele fordul
▪▪pes valgus- gacsos láb, a lábfej kifele fordul, bicsaklik
▪▪pes equinus- lóláb, lábujjhegyállás
A járás vizsgálata: bizonyos idegrendszeri, mozgásszervi elváltozások a betegnek
a járását megváltoztathatják és jellegzetes formát kölcsönöznek:
▪▪tabeses járás, kakasjárás:- a beteg egyenes, vagy lordosisos testartással a lábait
előre dobálja
▪▪parkinsonos járás:- a beteg apró, kis lépéseket végez, nehezen tud elindulni,
nehezen áll meg
▪▪hemiplegiás járás:- kaszálójárás, a bénult oldali alsó végtagját félkörívben len-
díti előre és a talp fibuláris részét a földön vonszolja a beteg
▪▪veleszületett csipőficamos járás: – kacsa járás, a ficam oldalán a femur feje az
izvápából felfele kicsúszik
▪▪Littre kóros járás:- a beteg a két térgyét spastikusan összesúrolja

64
 Ágyban fekvő beteg vizsgálata során. - egyes betegségekre jellemző alsó végtagi
tartást találhatunk:
▪▪meningitis : „puskaravasz” tartás, a beteg az oldalán fekszik, térdeit erősen
behajtja
▪▪combnyak törés: az alsó végtag megrövidült, mozdulatlan és kifele rotált
(cadaver tartás)
▪▪csípőizület traumás luxációja:
ŚŚ felső ficam, a izületi fej a vápa felett - a végtag megrövidül
ŚŚ alsó ficam, az izületi fej a vápa alatt - a végtag hosszabb
ŚŚ elülső ficam, az izületi fej a vápa előtt - a végtag extensioban van és kifele
rotált
ŚŚ hátsó ficam, az izületi fej a vápa mögött - semifexio, adductio, befele rotáció
▪▪hemiplegia: -a végtag petyhüdten hever
▪▪patella törés: beteg nem tudja kinyujtva (extensio) felemelni végtagját

V.1.2. Az aló végtag bőrének vizsgálata

▪▪A bőr színe:

ŚŚ a bőr viaszfehér az egyik végtagon, duzzadt, tapintásra fájdalmas, megtartja
az ujj benyomatát és a beteg lázas-phlegmatia alba dolens – mely mély vénás
trombosisra jellemző
ŚŚ a bőr hirtelen fehérré, márványozottá válik, ami éles határral végződik, tapin-
tásra hideg, fájdalmas, a pulsust nem érezzük, az anamnézisben szívbetegség,
az artériális embolia kezdetét jelzi
ŚŚ a bőr cianotikus, tapintásra hideg, nedves - shockos betegnél
ŚŚ a bőrön trauma során gyakran bevérzések: petechia, echimosis, suffusio, vagy
haematoma észlelhető
▪▪Folytonossági hiány a bőrön - az alsó végtag bőrén fekélyeket találhatunk, ezek
gyakrabban a lábszáron helyezkednek el:
ŚŚ varixos ulcus cruris - a lábszár alsó harmadában, rendszerint a belső boka
felett helyezkedik el. Széle fehéres szinű, tapintásra kemény, alapját sarjszövet,
vagy atoniás kötőszövet képezi. A fekélyt száraz, kivékonyodott, pigmentált
bőr veszi körül, ami szorosan az alaphoz tapad. A lábszáron kitágult varixos
vénákat, vagy kemény tapintatú kötegeket, trombotizált visszereket észlelhe-
tünk.
ŚŚ régebben előfordultak lueses, gümőkoros ulcusok a lábszáron
ŚŚ malignus fekély (exulcerált carcinoma)- ritkán fordul elő, főleg régi traumás,
vagy égési hegben alakul ki, a fekély széle felhányt, tapintásra kemény, fájdal-
matlan és vérzékeny

65
 ▪▪Hegek a bőrön:
ŚŚ műtét után - szabályos, lineáris hegek
ŚŚ sérülések égések után- kiterjedt, szabálytalon hegek
▪▪A szőrzet:
ŚŚ hiánya – artériális keringési zavar, ischemia
ŚŚ tulfejlett szőrzet - hypertrichosis, suprarenális adenoma, androgén
hyperfunkció
▪▪Mycosis: a lábon, különösen a talpon és az ujjak között gyakori a mycosis. A
beteg viszketésről panaszkodik, a bőrön vörös foltot, hólyagocskákat, vagy
bőrhámlást észlelünk. Az interdigitalis mycosis gyakran felül fertőződik, ilyen-
kor a helyi gyulladás és lymphangitis tüneteit észleljük. A láb bőrén ekzéma,
dermatitis, vakarózás nyomait találhatjuk. Az ujjak körmén gyakran a traumák,
fertőzések, mycosisok alaki elváltozást okoznak. A gombás köröm fehéres,
vastag, törékeny, ritkán fájdalmas. A haluxon gyakori a benött köröm (unguis
incarnatus). A köröm széle a körömágy fele befordul, ezt mechanikailag iritálja
gyulladást és gennyes hypergranulációt vált ki.
▪▪Jóindulatú daganatok:
ŚŚ Papiloma
ŚŚ Verruca
ŚŚ Haemangioma
ŚŚ Naevus pigmentosus, könnyen malignizál- melonoma malignum
ŚŚ Bőrvastagodás – clavus
▪▪A bőr piogén fertőzései-gyakran foliculitist, furunculust, vagy a comb börén a
furunculosist észlelhetünk

V.1.3. A bőr alatti kötőszövet vizsgálata

▪▪a zsírszövet - felszaporodik elhizásnál, főleg a csípőken (15. ábra).

▪▪oedema –a bőr alatti kötőszövetben kóros mennyiségű, kimutatható ( látható
és tapintható) szabad folyadék jelenléte.Az oedéma jellemzője, hogy a bőrt
megemeli, a ráncok eltünnek, kisimulnak. Oedéma felett a bőr sima, esetleg
fénylő. Az oedémás folyadékot tartalmazó bőrt ujjunkkal megnyomjuk benyo-
mat keletkezik. A benyomat kisimulásához az oedéma fokának függvényében
rövidebb- hosszabb idő szükséges. Az oedőmás bőr puha, tészta tapintatú.
Az oedéma az alsó végtagon alaki változást okozhat ( oszlopszerű lábszár).
Az oedema lehet izolált, csak az alsó végtagon, vagy generalizált. Az alsó
végtagra lokalizált oedema lehet egy, vagy két oldali. Két oldali oedema oka
szivelégtelenség, hypoproteinaemia, vesebetegség, stb. Az egyoldali oedéma

66
15.1 .ábra. Alsó végtag zsirdaganata műtét előtt és után (lipoma)

15.2 ábra. A műtéttel eltávolított lipoma

67
 leggyakoribb oka vénás keringési zavar, vénás elzáródás (trombosis), gyulla-
dás, lymphás keringési zavar ( tumoros compressio, inghinális nyirokcsomók
extirpációja után). Az oedema elkülönítésében a lokalizáción kivül felhasznál-
hatjuk az oedémás terület szinét (fehér, piros-gyulladás, livid), hőmérsékletét
( hüvös, vagy meleg tapintatú), keletkezésének módját ( lassan, fokozatosan,
vagy hirtelen alakult ki) és a tapintási leletet ( puha, vagy kemény).
▪▪terime nagyobbodások: a bőr alatti kötőszövetben tapinthatunk vénás tágula-
tokat, daganatokat (lipoma, atheroma).

V.1.4. Az alsó végtag artériás rendszerének vizsgálata

Anatómiai, klinikai ismeretekre van szükségünk. Tudni kell az artériák lefutá-

sát, ágait,az artéria femorális, poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior tapintási
helyét.
Inspectio során pulsáció jelenlétét (aneurisma), vagy az artériális keringési elég-
telenség (elzáródás) tüneteit észlelhetjük.
Az anamnézis során kiderül a keringési zavar legfontosabb tünete a fájdalom. Ez
akkor következik be, ha a keringési zavar során csökkent vérellátás, nincsen arány-
ban a mozgás kiváltotta szükséglet fokozódásával. A fájdalom ha járásra jelentke-
zik akkor claudicatio intermitensről beszélünk, ami főleg a lábszár hátsó részére
lokalizálódik, de ez függ az elzáródás helyétől. Az alsó végtag artériális keringési
elégtelenség tünetei függnek az elzáródás fokától.

V.1.4.1. Inspectio
▪▪végtag színe sápadt
▪▪szőrzet hiánya
▪▪trofikus zavarok.
Ischemia okozta trofikus zavarok:
▪▪a bőr elvékonyodik, atrofiás
▪▪körmök elváltozásai, köröm körüli berepedések
▪▪izom atrofia, subcutis csökkenése (vékony végtag)
▪▪ulceratio
▪▪gangréna, kezdetben száraz, ha felülfertőződik akkor társulnak a gyulladás
tünetei (16. ábra).
A végtag vizsgálatakor az artériális elzáródás objektív jeleit észlelhetjük, ha a
hátonfekfő beteg lábait felemeli, az elzáródás oldalán a végtag hamar elsápad, majd

68
16. ábra. Krónikus verőérelzáródás, gangrena

az ezt követő lelógatásra későbbre nyeri vissza színét, mint az ép oldal (Buerger-
tünet). A végtagot lelógatjuk bizonyos idő után vörös-cyanotikus lesz ( cyanotikusan
kipirosodik).

V.1.4.2. Palpatio
Az artériák tapintásakor a pulzust keressük. A pulzus jelenléte, vagy hiánya a fizi-
kális vizsgálat legfontosabb része az érszűkület diagnózisának felállításában. Tapin-
tást 2.- 3. ujjunk distális ujjpercével végezzük, összehasonlítjuk a pulsus jelenlétét,
erősségét az azonos oldalon a különböző artériák között és a másik végtagéval is.
Pulzáló terimenagyobbodást tapinthatunk aneurisma esetén, a surranás
arteriovenosus fistulára jellemző.
Tapintáskor a végtag hőmérsékletét is megfigyeljük, egyik oldalt, vagy az azonos
oldal különböző részei között változást észlelhetünk – hidegebb.

69
V.1.4.3. Auscultatio
Hallgatózáskor az artériák (aorto-femoro –poplitealis szak) feletti systolés zörej
az érszűkület jelenlétét jelzi.

V.1.5. Az alsó végtag vénás rendszerének vizsgálata

Az alsó végtag vénái felületes és mély vénákra oszthatók. A két rendszer között
a perforans vénák (vv.perforantes vagy vv.communicantes) biztosítják az össze-
köttetést az izomfascián keresztül. A felületes vénák is két rendszert alkotnak, a
v.saphena parva (externa), ami a v. popliteába és a v.saphena magna (interna), ami
a v.femoralisba ömlik. Az alsó végtag vénáiban billentyűk találhatók, ezeknek a
vénás vér visszatérésében van szerepük. Normális körülmények között a vénás vér
a felületés rendszerből a mély vénák fele folyik. A felületes vénák kóros kitágulását
(venectasia) varicositásnak nevezzük. A varicositás esetén az első kérdés, amire
választ kell adjunk, hogy elsődleges, vagy másodlagos a tágulat.
A primér varicositas lehetséges okai: örökletes, vagy szerzett faktorok.
A szekundér varicositas okai: mély vénás trombosis (a véna obstrukciója), vagy
más elfolyási akadályok (a véna összenyomatása -daganat által).
Az alsó végtag vénás rendszerét álló, hanyatfekvő helyzetben vizsgáljuk, a beteget
derékon alul levetköztettjük. A helyi vizsgálat meg kell határozza a varicosus vénák
topográfiáját, a vénás visszafolyás jelenlétét, helyét és vénás elégtelenség fokát.

V.1.5.1. Inspectio
Az inspectio során a saphena magna rendszerét a belbokától az inghinális
regióig, majd a saphena parva területét a külső bokától a popliteális regioig a láb-
szár hátsó-külső felszinét figyeljük meg. Észlelhessük a felülete vénás rendszer
valamelyik részének kóros tágulását (varix). A tágulat lokalizálódhat a főtörzsre,
vagy oldalágaira, ezek helyenként öblöket alkotnak, kanyargósak, vénás „tócsákat”,
pachetteket hoznak létre (17. ábra). A vénás tágulatok primér varicositas esetén
az alsó végtag felemelésekor eltünnek. A bőr felettük ép, vagy kivékonyodott és
áttünik a véna kékes szine.
A bőr trofikus zavarai is megjelenek a varicositás előrehaladott szakában. Ezek
polimorfak, a fokozatosan súlyosbodó keringési elégtelenség váltja ki. Megjelenik
a bőr barnás pigmentációja, dermatitisek különböző formája (mikrobás, micosis,
allergiás). A bőr vékony, atrofiás, a celulitis ráterjed a hypodermára is, kialakul a
sclerosus hypodermitis.A trófikus elváltozások főleg a lábszár alsó harmadán

70
17. ábra. Alsó végtag varicositassa

helyezkednek el. Előre haladott, nem kezelt varicositás esetén észlelhetünk fekélyt
is.
A fekély folytonosági hiány, ami a bőrt és a subcutist érinti, körülötte voluminosus
varixok. Leggyakrabban a lábszár alsó harmadának elülső-mediális oldalán, a
belboka felett fordul elő. Szélei szabálytalanok, alapja tiszta, pörk, vagy vérzékeny
sarjszövet (granulációs) borítja .
A varicositas előre haladott szakában megjelenik az oedéma ami a vénás
elégelenség kezdetét jelenti. Az oedéma a mély vénás rendszerben levő hypertensio
következménye. Az oedéma perimaleolálisan jelentkezik, innen proximálisan ter-
jed. Az ortostatikus helyzetbe (lábon állás) fokozódik, míg fekvő helyzetben csök-
ken, ez magyarázata, hogy este kifelyezett, s reggelre pedig eltünik, vagy csökken,
Kezdetben az oedéma vénás eredetű, majd előre haladott fázisban megjelenik a
lymphoedéma is.
Az intracután vénák tágulata is észlelhető- seprűszerű visszerek.

71
 A vénák lefutása mentén oedémát, hyperaemiát is lehet megfigyelni varicophlebits
esetén. Oedéma jelentkezhet mély vénás trombosis esetén is, a kiterjedése függ a
trombosis (véna obstrukció) helyétől. Mély vénás trombosis esetén az oedémához
társul a fájdalom, a bőr sápadt, fényes, viaszfehér (phlegmasia alba dolens), vagy
cyanotikus (phlegmasia coerulea dolens).

V.1.5.2. Palpatio
Rendszeresen kell végezzük, mindkét saphena területén, megtapintjuk a saphenák
törzsét a keletkezéstől a beömlésig, mellékágakat, collaterálisokat, perforansokat.
Tapintásra a varixok elasztikus, összenyomható kötegekhez hasonlíthatók, amik a
nyomás megszünte után hamar feltelnek.
Tapintásra megállapítjuk a varixok:
▪▪alakját – egyenesek, kanyargósak, hengeralakúak, öblösek
▪▪elhelyezkedésüket – felületesek, mélyebbek, törzs-, mellékágak varicositása
▪▪konsistenciájukat- elasztikusak , kemények, pulzálnak
▪▪érzékenység – varicophlebitis esetén
A saphena magna szájadék billentyű elégtelenségét a véna kifejezett, öblös kitá-
gulása jelezheti a véna femoralisba való beömlésénél. Ezt a kitágulást lábon álló
betegen az artéria femorálistól mediálisan keressük, abductioba helyezett vég-
tagnál. Sovány betegen, nagyon kitágult (aneurisma szerű) saphena magna ese-
tén köhögéskor, vagy Valsalva műfogásra egy jól körülhatárolt, elasztikus terime
nagyobbodás tapintható a véna femorálisba való beömlésénél.
Ritkán lehet tapintani a popliteális regióban álló betegen, behajlitott lábszárnál a
vena saphena parva kitágulását, ami szájadék billentyűelégtelenségre utal.
A perforans vénák lokalizációja a klasszikus zónáknak megfelelően:
▪▪Dodd csoport (sapheno-femorális) a comb alsó harmadában, mediálisan
▪▪Boyd véna a térd mediális részén
▪▪Sherman véna a talptól 24 cm-re
▪▪Cockett- vénák a talptól 6-7 cm, 13,5 cm és 18,5 cm magasságban, a Linton
vonalon.
A Sherman és Cockett vénák a Linton vonalon találhatók, mely a belboka
mögött egy harántujjal húzódó függőleges vonal. A perforáns vénák elégtelensége
esetén a klasszikus zónáknak megfelelően egy érzékeny, körülírt vénás tágulatot és
az aponeurosison a véna áthatolási helyét tapinthatjuk, ami sima, szabályos szélű
nyílás.
Az alsó végtag vénás rendszerének vizsgálatakor különböző funkcionális próbá-
kat végezhetünk, melyek segitségével a billentyűk, perforans vénák elégtelenségére

72
és mély vénák átjárhatóságára következtethetünk. A funkcionális próbákkal vizs-
gálhatjuk a felületes-, a mély- vénás rendszert és a perforans vénákat.

V.1.5.3. Az alsóvégtag vénásrendszereinek klinikai vizsgálata

A felületes vénásrendszer klinikai vizsgálata:
▪▪Sicard próba: háton fekvő betegen köhögésre, vagy Valsalva műfogásra a
ligamentum inghinale alatt egy elődomborodás jelenik meg, ez a saphena
interna szájadék billentyűellégtelenségét jelenti. A „crosse”saphena interna
nagyfokú kitágulását tapinthatjuk is.
▪▪Trendelenburg – Brodie – Traianov próba: a beteg hátán fekszik alsó végtag-
tagját felemeli 45 fokos szögbe, ebben a pozícióban a varixokból a vér kiürül. A
comb felső harmadára, a saphena interna beszájadzásánál egy leszorító gumit
teszünk, ami csak a vénát komprimálja. A beteget felállítjuk és a következőket
figyelhetjük meg:
ŚŚ 1) a varixok gyorsan feltelődnek proximál –distál irányba, saphena parva,
vagy a perforans vénák szájadék billentyűellégtelensége esetén
ŚŚ 2) a varixok felálláskor nem telődnek fel (30 s.), majd felengedjük a leszorító
gumit:
»» a varixok gyorsan ( retrograd) proximal – distál irányból feltelődnek, a
próba pozitiv
»» a varixok lassan distalis irányból feltelődnek- negativ próba
Pozitív Trendelenburg próba a saphena interna szájadék billentyűellégtelenségét
jelenti, vagyis a leszorító gumi felengedése után a mély vénából a vér visszafolyik
a saphenába.
▪▪Schwartz próba: a beteg lábon áll, egyik kezünket a saphena interna törzsére
teszük a térd alatt, a másikkal a vénát a Scarpa–féle háromszögben percutáljuk,
axiális billentyűellégtelenség esetén a kopogtatási hullámot érezzük (a próba
pozitív).
Mély vénás rendszer átjárhatóságának klinikai vizsgálata:
▪▪Perthes(Mahorner-Oschner)-próba: a beteg alsó végtagjára, a térgy alatt (lig.
inghinale alatt) leszorító gumit tesszünk, ezzel a felületes vénás rendszert leszo-
rítjuk, s a beteget 30 percig járkáltatjuk. Átjárható mély vénás rendszer esetén
az izompumpa hatására a varixokból a vér a mély vénás rendszerbe folyik és a
varixok kiürülnek- a próba negativ. Pozitív próba a mély vénás rendszer elzá-
ródását jelenti, az izompumpa hatására a varixok nem ürülnek ki, a beteg fáj-
dalomról panaszkodik a lábszár szintjén.

73
 ▪▪Delbet próba: - háton fekvő beteg alsó végtagját 45 fokos szögben felemeli, a
varixok kiürülnek, gumis pólyával bekötjk az alsó végtagját a nagy lábujjtól a
térdig. A beteg ezután pedig feláll és 30 percig jár. A gumis pólyával a felületes
vénás rendszert komprimáljuk, s a vénás vér visszatérése, csak a mély vénákon
történhetik. A beteg járásra fájdalomról panaszkodik, akkor a próba pozitív,
ami a mély vénás rendszer elzáródását jelenti.
Perforans vénák klinikai vizsgálata:
▪▪Három leszorító gumis próba: hátonfekvő beteg lábát felemeli, kiüritődnek a
varixok, az 1. leszoritó gumit a térd alá, a 2. a térd fölé, a 3. a Scarpa-féle három-
szög szintjére tesszük.
A beteget felállítjuk:
ŚŚ ha 30 s-nál hamarább a varixok feltelnek, perforans elégtelenség van, reflux
a mély vénából
ŚŚ levesszük az 1. leszorító gumit, ha a saphena externa retrograd feltelik, akkor
v. saphena externa szájadék billentyűellégtelenség van
ŚŚ levesszük a 2. gumit - a varixok ha feltelnek az 1. és 2. gumi helyei között,
perforans elégtelenség ezen a szinten
ŚŚ a 3. gumi levétele - saphena interna retrograg feltelése - pozitív Trendelenburg
próba
▪▪Pratt próba: – háton fekvő betegnek a lig.inghinale alá egy leszorító gumit tes�-
szünk, ezzel megakadályozzuk a vér visszafolyását a mély vénából a felületesbe.
Az alsó végtagját gumis pólyával bekötjuk a nagy lábujjtól a leszorító gumiig.
A beteget felállítjuk és a gumis pólyát fokozatosan bontjuk ki, miközben egy
másik pólyával bekötjük a végtagot proximális irányból distális fele. A két
pólya közötti részben feltelődő varixok a perforans vénák elégtelenségét jelzik
-pozitív próba.
Az utóbbi időben elterjedt az ultrahangos Doppler vizsgálat, ami egyszerűsége
és megbizhatósága révén kiszorította a gyakorlatból a különböző funkcionális pró-
bákat.

V.1.6. Nyirokrendszer vizsgálata

A végtagokon az intersticiális téri folyadékot a nyirok rendszer két uton szállítja:

a felületes, vagy supraaponeurotikus és a mély, vagy subaponeurotikus nyirok ere-
ken. A felületes nyirokerek a felületes vénákat kisérik, mig a mély nyirokerek a ér-
ideg kötegek mellett haladnak. A végtagok nyirokerei a nagy gyüjtő nyirokerekbe
ömlenek. A nyirokerek mentén nyirokcsomókat találunk, melyek csoportosan

74
„állomások”, ritkán egyedül helyezkednek el. A nyirokrendszer károsodása sajátos
(pathognomikus) elváltozásokban nyilvánul meg, így a krónikus lymphoedemában,
ami nyirok elfolyás zavar, a szövetek duzzanatát az intersticiális (extraceluláris) tér-
ben felhalmozódó nagy mennyiségű lympha eredményezi.
A nyirokrendszert megtekinéssel és tapintással vizsgáljuk régióról régióra
haladva.

V.1.6.1. Inspectio
Az inspectio során észlelhetjük:
▪▪krónikus lymphoedemát -elephantiasist, ami az alsó végtag valamelyik részére,
vagy az egész végtagra kiterjed. A végtag kifejezetten megvastagodott, a meg-
vastagodás fokát kifejezhetjük, ha összehasonlítjuk a két végtagot, megmérjük
a kerületet. Krónikus lymphoedema esetén a bőr sárgás-fehér, kitágult nyirok
utak jelenhetnek meg, vagy lymphadenectomia műtéti hege észlelhető.
▪▪akut nyirokér gyulladás tüneteit - a nyirokerek mentén duzzanat, élénkpiros
csik kuszik, ami a lágyékhajlatig terjed, a kiinduló fertőzés tőle distalisan talál-
ható, főleg interdigítálisan
Akut nyirokér gyulladás klinikai formái:
▪▪Reticuláris lymphangitis - a fertőzött seb körül a felületes nyirokereket érinti.
▪▪Tronculáris lymphangitis - a felületes nyirokér törzseket érinti. Általában a
reticuláris lymphangitist előzi meg, de ha a kórokozók virulensek önállóan
jelentkezik. A fertőzött sebtől a regionális nyirokcsomók felé tart, a helyi és
általános tünetek jellemzik.
▪▪Gennyes lymphangitis - virulens kórokozók esetén az élénk piros köteg , a kör-
nyező szöveteket is beszűremlíti és elgennyed.
▪▪Gangrénás lymphangitis - anaerob fertőzés vagy aerob és anaerob társulás
esetén jelentkezik, legyengült szervezetnél. A reticuláris lymphangitis terüle-
tén sero-sanguinolens flictenák jelentkeznek, melyek felszakadnak és álhártya
fedi, majd nekrózis és suppuratio követi. A nekrózáns fascitis kezdeti fázisának
tartják.
▪▪Nyirokcsomó megnyagyobbodást figyelhetünk meg inguinálisan, ritkán a
popliteális régióban, ezek elődomborodnak. Akut lymphadenitis főleg az
inghinális nyirokcsomók szintjén fordul elő, oedémás, hyperaemiás bőr, ami-
hez társul a spontán fájdalom és általános tünetek (láz, hidegrázás).
A heveny nyirokcsomó gyulladás klinikai formái:
▪▪Acut lymphadenitis - a regionális nyirokcsomók fájdalmas megnagyobbo-
dása.

75
 ▪▪Gennyes lymphadenitis (abcessus) - a nyirokcsomó fájdalmas megnagyobbo-
dása, de a bőr felette infiltrált, hyperaemiás, , általános tünetek jellemzőek.
▪▪Adenophlegmone - a suppuratio több nyirokcsomót érint, a környező szöve-
tekre is ráterjed. Az általáns tünetek kifejezettek: hidegrázás, láz, tachicardia,
rossz általános állapot.

V.1.6.2. Palpatio
▪▪krónikus lymphoedema –elasztikus, vagy kemény fibrozis esetén.
▪▪akut nyirokér gyulladás - a gyulladás tüneteit észleljük tapintásra (fájdalom,
meleg, duzzanat). Gennyes lymphangitisnél megjelenhet a fluktuáció
▪▪nyirokcsomó megnagyobbodás: az ép nyirokcsomók a tapintáshoz hozzáfér-
hetők, de nem elég nagyok és kemények, hogy kitapinthatók legyenek.
Megnagyobbodott nyirokcsomók:- fájdalmasak, melegek, megjelenik a fluk-
tuáció, a bőr fellete oedémás, hyperaemiás, vagy fájdalmatlanok, elasztikusak,
kemények, egymáshoz és az alaphoz rögzítettek, nyirokcsomó konglomerátumot
alkotnak. Ha megnagyobbodott nyirokcsomót találunk keressünk gyulladást, vagy
daganatot az érintett nyirokerek által ellátott területeken, szükséges más régiókban
is a nyirokcsomók keresése (Hodgkin).

V.1.7. Izomrendszer, inak vizsgálata

A végtagok izmainak vizsgálata során mindkét oldalt meg kell vizsgálni és az

oldalakat össze kell hasonlítani. Normális körülmények között a két oldal izomzata
nagyjából szimmetrikus.

V.1.7.1. Inspectio
Kóros állapotban észlelhetünk valamelyik oldalt nagyfokú hypertrophiát,
atrophiat, kötegképződést, görcsöket. Trauma során az izom felett a bőrön sérü-
lések jelentkezhetnek. Az izom, ínak sérülése során ( contusio, ruptura, seb) ezek-
nek a tüneteit észlelhessük, igy duzzanatot (haematoma, izomsérv), folytonossági
hiányt, vagy a végtag bizonyos mozgásainak hiányát.

76
V.1.7.2. Palpatio
Tapintsunk meg minden izmot, normális izomtónus esetén rugalmas az izom.
Az izomtónus fokozott, ha kemény, és csökkent, ha tészta tapintatú az izom. Az
izomerőt mindkét oldal meg kell határozzuk és hasonlitsuk össze. A beteget fel-
kérjük, hogy bizonyos mozgásokat végezzen (flexio, extensio), miközben ellen-
kező ellenállást gyakorolunk végtagjára. Tapintás során, ha az izmokban kóros
elváltozást találunk, akkor meg kell határozzuk annak nagyságát, alakját, felszinét,
konzistenciáját, tapad-e a mély, vagy felületes rétegekhez és szenved-e változást az
izom mozgása (kontrakció, extensio) során.

V.1.8. Izületek, csontok vizsgálata

A vizsgálatot, már akkor elkezdjük, mikor a beteg belép a szobába, megfigyeljük

a járását testtartását, hogyan ül le, vagy áll fel.

V.1.8.1. Inspectio
A csontok vizsgálatakor hasonlítsuk össze az oldalakat, méreteket, elrendező-
dést, konturokat, szímmetriát. Mérjük meg a végtagokat, ha a hosszban, körfogat-
ban eltérést észlelünk. A végtagok hosszát két fixpont között mérjük – spina iliaca
anterior superior és a bellboka között, hasonlitsuk össze a két oldalt. A körfogatot
mindkét oldalt úgyan azon a szinten mérjük. Kétoldalt a végtagok egyforma hos�-
szúak, körfogatuk, elrendezésük, helyzetük és a bőrredők száma szimmetrikus.
Kóros esetben deformitásokat, csont kinövéseket figyelhetünk meg.

V.1.8.2. Palpatio
Tapintsuk meg minden csontot és ízületet. Kóros a meleg, duzzanat, érzékeny-
ség, crepitáció, rugalmas rögzítettség, vagy kóros mozgások jelenléte. Vizsgáljuk
meg minden nagyobb ízület aktiv és passziv mozgathatóságát és hasonlitsuk össze
az oldalakat. Az ízületek aktiv, vagy passziv mozgása mindkét oldalt azonos. Kóros,
ha fájdalmat, mozgáskorlátozottságot (különbséget az aktiv és passziv mozgásban),
deformitást, az izületek instabilitását, spastikus mozgást, crepitációt észlelünk.

77
V.1.8.3. Csípők
Inspectio - során a szimmetriát a gluteális redők színtjét figyeljük. Az álló
beteget nézzük meg elölről, hátulról. A bispinalis (a két spina iliaca anterior-
superioron), a két trochanter majoron, valamint a két csípőtaréjon (crista iliaca)
áthaladó vonalak párhuzamosak szimmetrikus csipők esetén. Medence elferdülése
esetén a csípőtaréjok magassága, a gluteális redők száma , szintje és a farpofák nem
szimmetrikusak. A medence elferdülése az egyik végtag megrövidülésére hívhatja
fel figyelmünket. A két csípőtaréjt összekötő vonal és a bispinalis vonal által bezárt
szög megadja az elferdülés fokát.
Palpatio - a csípők és a medence szintjén instabilitást, fájdalmat , crepitációt érez-
hetünk A csípőizület érzékenységét a trochanter majorra, vagy nyújtott végtagnál
a sarokra mért apró ütögetéssel is ellenőrizhejük. A csípő mozgásainak vizsgálatát
álló, háton,vagy hason fekvő betegen végezhetjük, ezek aktiv és passziv mozgások.
Összehasonlítjuk a kétoldal mozgásait (flexio, extensio, adductio, abductio, külső
és beső rotatio). Ezek a mozgások lehetnek fájdalmasok, csökkentek, vagy meg-
jelenik a kóros mozgás valamelyik oldalt (luxació, coxarthrosis). Ellenőrizzük az
izomerőt: a beteg csípőjét behajtja (nyújtott, vagy hajlított térddel) felkérjük, hogy
tartsa behajlítva csípőjét miközben ellenkező irányú nyomást gyakorolunk.

V.1.8.4. A térdízület vizsgálata

Kétoldalt összehasonlítva végezzük.
Inspectio - során jellemző alaki eltéréseket észlelhetünk intraartikuláris folya-
dék gyülem haemartros, trauma esetén.
Palpatio – tapintsuk ki a patellát, suprapatellaris tasakokat és infrapatellaris
zsirpárnát. A patella sima, kemény, kóros estben érzékeny, felpuhult, crepitál, vagy
csomók észlelhetők. Vizsgáljuk meg a térdízület mozgásait (flexio, extensio), a
beteg hajtsa be mindkét térdét és nyújtsa ki lábait. Izomerő vizsgálata során a beteg
térgyét flexioba, vagy extensioban tartja miközben ellenkező irányú nyomást gya-
korolunk. A térdízületben a folyadék, vagy izzadmány jelenléte tapintással kimu-
tatható- bal kezünket a patellára tesszük, behajlított indexünkkel apró ütögetést
végzünk a patella közepére. Intraartikuláris folyadékgyülem esetén az ütögetésre a
patella a condylus femorisra ütközve egy jellegzetes hangot ad. Haemartros esetén
a vérömleny az ízületi űregben röviddel a trauma után alakul ki, mig az izadmány
képződéshez legalább 6 óra szükséges. Feszülő haemartros esetén a flexiós és
extensiós próba pozitív, vagyis teljes flexio elvégzése lehetetlen, míg az extensio
fájdalmas.
▪▪Meniscus szakadás:

78
 ŚŚ a beteg a hátán fekszik, térdét a vizsgált oldalt teljesen behajlítja, a lába az
ágyon a farpofához közel helyezkedik el. Az egyik kezünk hűvelyk és mutató-
ujjával stabilizáljuk a térdet és tarsuk meg a flexiós helyzetet, a másik kezünk-
kel a beteg sarkát tartsuk, rotáljuk a lábat és a lábszárat laterálisan, a térdet
90 fokos szögben nyújtsuk ki. A térdet ismét behajlítsuk, rotáljuk a lábat és
lábszárat mediál felé, a térgyet 90 fokos szögben nyujtsuk ki. Meniscus szaka-
dás esetén tapintható, vagy hallható kattanás, s a térgy kinyújtása korlátozott
bármelyik eljárás esetén.
ŚŚ a beteg a hasán fekszik térdét 90 fokban behajlítja. Kezünket a sarkára helyez-
zük és erőteljesen nyomjuka tibiát a femur fele, miközben a lábszárat óva-
tosan mediál, vagy later fele forgassuk. Meniscus szakadás esetén kattanást,
záródást, vagy fájdalmat észlelünk.
▪▪A térdízület instabilitásának vizsgálata:
ŚŚ mediális és laterális stabilitás: a beteg a hátán fekszik, térgyét kinyújtja. Egyik
kezünkkel rögzítjük a térgy felett a femurt, a másik kezünkkel a beteg sar-
kától próbáljuk a térdet adducálni és abducálni. Instabilitás esetén mediális,
vagy laterális elmozdulást észlelünk.
ŚŚ elülső és hátsó stabilitás: a beteg a hátán fekszik, térgyét 90 fokban behajlítja,
a lába az ágyon fekszik. Az egyik kezünkkel rögzítjük a lábát, másikkal meg-
fogjuk a térd alatt és próbáljuk a lábszárat előrehúzni és hátranyomni. Insta-
bilitás esetén előre, vagy hátra elmozdulást észlelünk (ligamentum cruciatum
szakadása).

V.1.8.5. Lábfej és bokák vizsgálata

Álló helyzetben és járás közben (terhelés), üllő helyzetben ( terhelés nélkül)
végezzük.
Inspectio:
▪▪aspectus - sima, lekerekitett bokák, előálló sarkok és metatarsophalangealis
ízületek
▪▪felépítés - a lábfej csatlakozik a tibiához, a test súlyát a lábfej középvonala
viseli
▪▪körvonalai - hosszirányú ív, mely a súlyviseléstől lelapulhat
▪▪ujjak mindkét lábon egyenesen előreállnak,egymás mellett laposan helyezked-
nek el
Kóros elváltozások:
▪▪hegek, bőrkeményedések észlelhetők
▪▪hallus varus, hallus valgus, fájdalmas befelé forduló sarok
▪▪lúdtalp -pes planus, ívelt talpú - pes cavus, vagy excavatus

79
 ▪▪kalapácsujj, bütykök
▪▪gyulladás jelei az ízület felett
Palpatio: - érzékenység, rezistencia, összehasonlitsuk a két oldalt
Mozgások vizsgálata ülő betegen történik és a két oldalt összehasonlitjuk. A
beteget felkérjük, hogy dorsal flexiot, plantarflexiot, ki - befele rotációt, abductiot
és adductiot végezzen
Az izomerő vizsgálatát szimmetrikusan végezzük, megkérjük a beteget, hogy
tartsa lábfejét dorsal, majd plantarflexioba, miközben mi ellenkező irányú nyo-
mást gyakorolunk. Kóros, ha a beteg, valamelyik oldalt nem tud teljes ellenállást
kifejteni.

V.2. Heveny verőérelzáródás tünettana

Heveny verőérelzáródás valamelyik végtag arteriális keringésének hirtelen

megállását, vagy csökkenését értjük. Az artéria eltömeszelődése (obstructio), vagy
folytonosságának megszakadása okozza a heveny verőérelzáródást, amit szöveti
hypoxia követ. Hirtelen, hyperakut kezdet jellemzi, gyakran bevezető tünetek nél-
kül, majd a klinikai megnyivánulás dramatikus, ami a végtag, vagy a beteg életét
veszélyeztetheti.
Etiológia:
▪▪szervi – organikus
▪▪funkcionális
Szervi kiváltó tényezők:
▪▪artériális embolia
▪▪artériális trombosis
▪▪artériák traumás sérülése
▪▪artériák falának disectioja - artériális aneurisma
▪▪artériák külső compressiója –daganat, haematoma, compartment syndroma .
Funkcionális okok:
▪▪érspasmus (neurovascularis), oka fizikai (hideg), kémiai (gyógyszer)
▪▪helyi keringési zavar:
ŚŚ kiterjedt vénás trombosis (flegmasia coerulea dolens)
ŚŚ arteriovenosus fistula
▪▪általános keringési zavar: shock, colapsus

80
V.2.1. Artériális embolia

Oka leggyakrabban szíveredetű:

▪▪bilenntyű megbetegedés
▪▪pitvar fibrilació
▪▪miocardiális infarctus
▪▪ritkán endocardiális vegetációk
▪▪tumorok (mixoma)
Az emboliára jellemző:
▪▪hirtelen kezdet
▪▪súlyos, heveny tünetek
▪▪valamilyen szivbetegség szövődménye.
Az embolia típusos helye a verőerek oszlási pontjainál, bifurcatiónál van, ahol az
embolus beékelődik.

V.2.2. Arteriális trombosis

A verőéren elváltozás van - ateromatosusos plaque, aneurisma, endothelium sérü-

lés. Gyakran thrombangitis obliterans, periarteritis nodosa, lupus erythematosus,
scleroderma, vagy polycythaemia vera szövődményeként jelentkezhet.
Az artériális trombosisra jellemző:
▪▪lassabb kezdet
▪▪fokozatosan fejlődő, mérsékelten heveny tünetek.
Az artéria eltömeszelődésének következtében az artériális nyomás, keringő vér
mennyisége, sebessége csökken az obstructiotól distálisan, ami elősegíti a másod-
lagos trombosis megjelenését. A mikrocirculació károsodik, a kapillárisok szintjén
stázis van, az alakos elemek kicsapódnak (sludge). A hypoxia következtében a sej-
tekben bekövetkezik a transmineralizáció, ami a Na-ionok intraceluláris beáram-
lását és a K-ionok kiáramlását jelenti és a sejtek oedémáját okozza.
A hypoxiára a szövetek különböző képpen válaszolnak. A hypoxiára az ideg
szövet a legérzékenyebb, 15-30 min. után oedéma jelentkezik, amit a myelin réteg
degenerescenciája és a neuromusculáris lemezek elváltozása követ.
Ezek az elváltozáások tünetekben nyilvánulnak meg:
▪▪fájdalom
▪▪paraesthesia
▪▪anaesthesia
▪▪mozgáskiesés

81
 Kezdetben az elvátozások reverzibilisek, majd 8-12 óra után ireversibilissé vál-
nak.
Az izom szövetben a hypoxia okozta elváltozások 6-8 óra után jelentkeznek. Az
izomszövet oedemás lesz (kapilláris stázis), majd bekövetkezik a rabdomiolysis, a
mioglubulin felszabadul a sejtekből, az izomkontrakció gyengül, majd megjelenik
a teljes izommerevség (Volkmann contractura).
A subcutis és a bőr jobban elviselik a hypoxiát, flicténák, bőrnecrosis jelentkezik,
ezek az elváltozások 12 óráig reversibilisek lehetnek.
Klinikai tünetekre jellemző a hirtelen, hyperakut kezdet, gyors és súlyos lefo-
lyás.
Heveny artériális elzáródásban Pratt a „6 P ” tünetcsoportot irta le:
▪▪pain – fájdalom
▪▪pulselessness-pulsus hiány
▪▪pallor – sápadság
▪▪paresthesia – érzéskiesés
▪▪paralysis – bénulás
▪▪prostration - rossz általános állapot, shock.
Szubjektiv tünetek :
▪▪Fájdalom:
ŚŚ az artéria elzáródástól distálisan jeletkezik
ŚŚ kifejezett
ŚŚ nem szünik a végtag imobolizálására
ŚŚ gyengén reagál a fájdalom csillapítókra
ŚŚ állandó, vagy fokozatosan erősödik
ŚŚ shockogen
ŚŚ néhány óra után csökken, vagy megszünik, az ideg ischemiás elváltozások
megjelenésekor
▪▪Érzés kiesés:
ŚŚ a fájdalmat néhány perc mulva követi
ŚŚ kezdetben paraesthesia van: hangyamászás érzés, zsibadás, a végtag nehézség
érzete
ŚŚ ezt követi a bőr hypoaesthesiája
ŚŚ majd az anaesthesiája
Az anaesthesia megnyilvánulása: kezdetben a tapintás (taktilis) érzés kiesése,
majd a fájdalom érzés és azután a termikus érzés kiesésben történik
Objektiv tünetek:
▪▪Bőr sápadt: a végtag a sápadság az elzáródástól distálisan helyezkedik el, fehéres,
viaszhoz hasonló. A felszines vénás hálózat összeesik, teltsége eltünik (űres).
▪▪Hideg bőr: a végtagon distálisan kezdődik, fokozatosan terjed felfele, de min-
dig az elzáródástól distálisan észleljük. A bőr alacsony hőmérsékletének kiter-

82
 jedéséből azaz a hideg és meleg bőrterület közötti határból az elzáródás helyére
következtethetünk. Az a.poplitea elzárodása esetén alacson hőmérsékletet
észlelünk a bokától distálisan, az a.femorális elzáródása esetén a comb alsó és
középső harmadának határától distálisan, míg az a.iliaca communis esetén a
comb felső és középső harmadának határától distálisan.
▪▪Pulsus hiánya: jellegzetes pathognomikus tünet, a kórisme felállításában fon-
tos, az elzáródástól distálisan nem tapintható.
▪▪Motilitás zavarok: az elzáródástól distálisan fokozatosan alakulnak ki, kezdet-
ben az osteotendinosus reflexek csökkenése, majd eltünése, funkcionális impo-
tencia, ischemiás paralysis és izommerevség..
A fenti tüneteket a kezdeti fázisban észleljük, kezelés hiánya esetén a hypoxia
következtében az elváltozássok súlyosabbá válnak, a sápadságot felváltja a cyanosis.
A cyanosis oka a másodlagosan megjelenő trombosis. A cyanosis kezdetben fol-
tokban jelentkezik, majd összefolyik, kiterjed az egész végtag részre. Az izmok
oedémások lesznek elvesztik tónusukat.
Az ireverzibilis elváltozások szakát jellemzi az izommerevség (rigor mortis)
megjelenése, a láb lóláb tartásban (equinus) helyezkedik el. A cyanosis kiterjedt és
a bőrön megjelenek a trófikus zavarok, a véres tartalmú flikténák, vagy a nedves
gangréna.
A paraklinikai vizsgálatok- Doppler, Eco-Doppler, artériografia, meghatározzák
az elzáródás helyét, kiterjedését, az artériák állapotát, a collaterális keringés jelen-
létét.
Kezelés nélkül a lefolyás súlyos, megjelennek az ireversibilis sejtkárosodások,
acidózis, hyperkalaemia, kerigési és vese elégtelenség.

V.2.3. Traumás artériális sérülések

A vérerek fedett sérülései:

▪▪zúzódás
▪▪érszakadás - ruptura.
Zúzódás: általában összenyomatás során keletkezik, az ér a sérülést okozó
tárgy és a csontos alap között helyezkedik el. Zúzódásra jellemzőek a perifériás
ischaemia tünetei, vérömleny nélkül. A sérülés létrejöhet indirekt módon is -
luxáció, elongáció vagy törés során.
Az ér falának részleges sérülése esetén kezdetben gyakran, csak egy ideiglenes
érösszehúzódás (érspasmus) tüneteit észleljük.
A perifériás ischaemia tünetei: sápadt, hideg végtag, pulzus nem tapintható.

83
 Részleges sérülés:
▪▪az intima szintjén a sérülésnél trombociták telepednek meg, ami kiinduló-
pontja lehet egy valódi trombusnak
▪▪a tunica mediában kisebb-nagyobb sérülések keletkezhetnek vagy sejtes beszű-
rődések a zúzódás során. Nagyobb értörzsek falának részleges sérülése idővel
kiboltosulásokat, aneurizmákat okozhat.
▪▪az érfal külső rétegei, az adventitia és muscularis sérülése esetén az intima
épen marad, nem történik vérzés, de később a tartós nyomás az intimát lazítja
és annak zsákszerű kiboltosulását hozza létre. Ez a valódi aneurisma. Az
aneurisma mogyorónyitól gyermekfej nagyságig terjedhet. Minden aneurisma
komoly veszélyt rejt magában. Az aneurisma fokozatosan nő, a környező szer-
vekre nyomást gyakorol, trombotizálhat (embóliaveszély), befertőződhet és
spontán ruptúrát okozhat (végzetes). Az aneurisma felszíne sima, kerek vagy
orsó alakú megnagyobbodásként jelentkezik. Tapintata feszes, lüktető, hallga-
tásra felette surranást észlelünk, ami sokszor tapintásra is érezhető.
Érszakadás (ruptura) - a véredények traumás rupturái okozhatnak egyszerű
véraláfutást vagy kisebb-nagyobb hematomát.
Az artéria rupturára jellemző:
▪▪a perifériás ischaemia tünetei
▪▪a pulzáló hematoma
Az arterián kívül keletkező lüktető hematomákat pseudoaneurismáknak is
nevezik, mert nincs saját endothel fala.
Véna és artéria ruptúránál arteriovenosus sipoly vagy arteriovenosus aneurisma
jöhet létre. A nagy erek sérülése (ruptúrája) súlyos szövetközi bevérzéshez vezet-
het, ami a végtagon fokozódó kompressziót és ischaemiát okoz, azonnali sebészi
kezelés szükséges.
A verőerek nyilt sérülése:
A sérült vizsgálata gyorsan kell történjen, tájékozódjunk az szervek működé-
séről, a vérzés fokáról, a vérzéses shockról - filiformis pulsus, lipotimia, hideg bőr,
alacsony vérnyomás, oliguria, pszihomotorikus agitáció, szomjúságérzés.
Az anamnézist a sérültől, vagy a kisérő személytől kérdezzük a vizsgálattal egy
időben. Az anamnézis tartalmazza a sérülés körülményeit, a kiváltó okot, a vérzés
idejét és mennyiségét, a beteg krónikus artériális megbetegedéseit.
A sérült végtag vizsgálatát összehasonlitjuk az ép végtaggal. Az akut ischemia
tüneteit keressük. A leszorító gumi levétele az ügyeletes szobába, vagy a műtőben
történjen. Keressük a seb jelenlétét. Az artéria fedett sérülése során keletkező véröm-
lenyre jellemző gyorsan nő, voluminosus, a bőr feszül, systolés pulsatió (expansio)
figyelhető meg, tapintásra surranás, hallgatózásra systolés zörej észlelhető.
A sérült végtag vénás hálózatának teltsége, a sérülés alatt tág viszerek megje-
lenése arterio-venosus fistula jelenlétére kell felhivja figyelmünket. Tapintásra

84
systolés - diastolés surranás és hallgatózásra systolés-diastolés zörej észlelhető, ami
a traumás arteriovenosus sipoly jelenlétét igazolja.
Traumás heveny verőérelzáródásra jellemző:
▪▪a fájdalom fokozódik és állandó
▪▪pulzus gyenge(parciális sérülés, contusio), vagy a pulzus hiányzik ( teljes sérü-
lés)
▪▪a bőr sápadt, hideg az artériális léziótól néhány cm-rel distálisan
▪▪hypoestezia, vagy anesztézia
▪▪a végtag mozgása gátolt
▪▪paralisis - súlyos ischemia jele, ischemiás idegsérülés 15-30 perc után
▪▪izmok merevsége, rigor mortis, 6-8 óra után jelenkezik ireverzibilis elváltozás
jele

V.3. Krónikus verőérelzáródás tünettana

A verőerekek részleges vagy teljes organikus elzáródása, mely krónikus

ischaemiát okoz a szervekben, szövetekben. Férfiaknál gyakoribb, általában idős-
korban jelentkezik ( 50 év felett), érinthet kis, közép és nagy ereket, főleg az alsó
végtag megbetegedése.
Klinikai kép: a tünetek lassan, fokozatosan alakulnak ki. Kezdetben a beteg az
alsó végtagjára lokalizáló nehézség érzésről, fáradékonyságról, hüvösségről, zsibba-
dásról, paraesthesiáról panaszkodik, majd megjelenik a fájdalom.
Fájdalom:
▪▪jellegzetes tünet
▪▪járásra jelentkezik
▪▪megállásra kényszeriti a beteget
▪▪pihenésre megszünik
Krónikus verőérelzáródáskor jelentkező fájdalmat claudicatio intermittensnek
(időszakos sántitás), vagy dysbasia intermittensnek (időszakos járás zavar) nevez-
zük. Görcsös jellegű izomfájdalom, mely általában azonos hosszúságú távol-
ság megtétele után újra jelentkezik, ezt nevezzük dysbasiás távolságnak (index).
A fájdalom jelentkezési helye függ a verőérelzáródás lokalizációjától: az a. iliaca
szinti elzáródás a comb- és farizomban, mig distálisabb a lábszárizomban vált ki
fájdalmat. A claudicatiora jellemző, hogy megálláskor néhány másodperc alatt
megszűnik, fájdalom nincs álló helyzetben és idővel a távolság változhat. A hideg

85
hőmérséklet elősegíti a fájdalom megjelenését. A fájdalom oka az izom és ideg
ischaemia okozta oxigén hiány. A claudcatióhoz társulhat érzéketlenség, zsibbadás,
amit az idegischaemia okoz. A beteg észlelheti a végtagja hőmérsékletének csök-
kenését, valamint az izomatrophia megjelenését. A verőérelégtelenség fokozatosan
súlyosabbá válik, a fájdalom kis izom megterhelésre jelentkezik, majd állandósul,
ez az úgynevezett ischaemiás nyugalmi fájdalom. A nyugalmi fájdalom az ujjak,
metatarsusfejecsek szintjén jelentkezik, a beteg járásképtelenné válik. A fájdalom
a végtag felemelésére fokozódik, míg lelógatásra csökken. A beteg ülve (lelógatott
végtagokkal) alszik, a tartósan lelógatott végtagokan oedma alakul ki, ami még
fokozza az ischaemiát. Megjelenik a gangréna, mely mindig a legdisztálisabb, a
nyomásnak kitett területen – sarkon, ujjakon – alakul ki.
A verőérelzáródásokat a tünetek alapján négy stádiumra oszthatjuk fel ( Fon-
taine osztályozás).
I. stádium – tünet nélkül, jól kompenzált, de kimutatható szükület
II. stádium – terhelésre claudicatio intermittens
III. stádium – nyugalmi fájdalom
IV. stádium – nyugalmi fájdalom, fekély, gangréna
A verőérelzáródás esetén a beteg vizsgálata a diagnózist biztosítja. Az anamné-
zis a jellegzetes panaszok mellett a verőér megbetegedésben szerepet játszó rizikó
tényezők jelenlétéről is adatot nyújt.
Fizikális vizsgálat során a következőket észlelhetjük:
Inspectio:
▪▪a végtag sápadt halványsárga, vagy livid, cianozisos elszínezésű
▪▪vékony bőr
▪▪subcutis csökken
▪▪körmök megvastagodnak, felszine durva, körülötte berepedések
▪▪szőrzet hiánya
▪▪izomatrophia
▪▪végtag duzzadt
▪▪fekély, gangrena
A gangrena lehet száraz, jól körül határolt, vagy nedves, mikor a gyulladásos
tünetek társulnak.
Palpatio:
▪▪hideg bőr - a bőr hőmárséklete csökkent az érelzáródástól distálisan
▪▪pulzus hiány– a tipusos helyeken sorrendben megtapintjukaz a.tibialis
posterior, a.dorsalis pedis, a. poplitea és a.femoralis pulzációját. Az elzáródás-
tól distálisan nem tapintható a pulzus. A pulzusok közötti kvalitáskülönbség
(gyengébb, hiányzik) érzékelésével meghatározhatjuk a szűkület, vagy elzáró-
dás helyét.
▪▪surranás – tulburens áramlás (aneurisma) esetén észlelhető.

86
 Auscultatio:
▪▪Stenosisos zörej a szükületre jellemző.
A végtag helyzetpróbája (Buerger teszt): a beteg alsó végtagjait felemeli 60 fokos
szögben, artériális keringés zavar esetén vizsgálat során az érszűkület oldalán kife-
jezett a sápadság a végtag bőrén, majd a beteget felűltetjük és lelógatja lábait. A
reaktiv hyperaemia kialakulásáig eltelt idő és a vénás telődési idő (a vénák telődése
kb. 10 s.), lelógatott lábak esetén az érelzáródás oldalán megnyúlt.

V.4. Vénás thrombosis tünettana

Thrombophlebitis: vénás vér alvadása (thrombosis), amihez vénafalgyulladás

társul.
Több elnevezés ismeretes:
▪▪phlebitis
▪▪thrombophlebitis
▪▪phlebothrombosis
▪▪thromboembolia
▪▪thromboemboliás betegség.
Van aki a felületes vénák thrombosisát thrombophlebitisnek, míg a mély vénást
phlebothrombosisnak nevezi.
Etiológia: mélyvénás thrombosis leggyakrabban az alsóvégtag és a medence
vénáin fordul elő. Kialakulásában elősegitő és kiváltó (meghatározó) tényezők ját-
szanak szerepet.
Az elősegitő tényezőket két csoportra osztjuk: endogén és exogén.
Exogén tényezők:
▪▪meterológiai:
ŚŚ a légnyomás csökkenése vénás tágulatot okoz
ŚŚ fokozott magasság – polictaemia
▪▪életmód: - stressz, táplálkozás (zsirban gazdag étrend) az alvadást fokozzák
▪▪gyógyszerek: antikoncipiens, K vitamin, vizhajtók
▪▪tartós fekvés: – lassult keringés, vénás pangás
▪▪mechanikai: kompressio, trauma
Endogén tényezők:
▪▪életkor:- 40 év alatt ritkább, mig 40 év felett gyakoribb: -megváltozik a véna-
fal strukturája, társul szivbetegség, daganatos megbetegedés, arteriopathia,
diabetes.

87
 ▪▪nem: - nőknél gyakoribb a thrombosis, a terhesség és antikoncipiens szedés
következtében
▪▪öröklődő tényező: - fibrinogén genetikai változásai, fbrinolysis zavarai, protein
C, protein S hiány.
Meghatározó tényezők: a Virchow trias faktorai
Rudolf Virchow 1845-ben három faktort írt le, melyek a felelősek a mély vénás
thrombosis kialakulásában:
▪▪endothelium sérülése
▪▪vénás pangás
▪▪hypercoagulabilitás
Endothelium sérülését okozhatják traumák (cateterizálás, műtétek, összenyo-
matás), baktériumok toxinja, ellentestek és daganatok „anyagcsere” termékei. A
vénák endotheliumát finom heparin réteg borítja, amit az endothelium alatt levő
mastociták termelnek.Az endothelium sérülése során károsodik az antithrombotikus
funkciója, vagyis az anticoagulans, fibrinolítikus és antiplachetaris (alakos elemek
összecsapzódását gátló) funkció.
Az endothelium sérülése a thrombosis kialakulásában három mechanizmusmussal
vesz részt:
▪▪Hageman faktor aktiválása
▪▪a thromboplastin áthatolása a sérült felületen
▪▪a thrombocyták tapadása a sérült felszínhez.
Vénás pangás, stasis egyik jelentős tényező a thrombosis kialakulásában a sebé-
szeti betegnél. Oka:
▪▪hosszas imobilizálás (traumák, műtétek után) az alsóvégtag izmainak pumpa
szerepét csökkenti
▪▪véna összenyomatás (compressio)
▪▪meteorismus
▪▪hypovolaemia
▪▪terhesség
▪▪szívelégtelenség
▪▪obesitas
A vénás pangás kárositja az endotheliumot a hypoxia és az anyagcserefolyamatok
zavara által. A stázis thrombosisra hajlamosít, mert elősegíti az alakos elemek
összecsapzódását, az alvadási faktorok „felhalmozódását” és megváltoztatja a vér
reologiai tulajdonságát, fokozza a viszkozitást. Az összecsapzott trombocitákból
trombokináze szabadul fel, ami elősegíti a thrombosist.
Hypercoagulabilitás: - a véralvadás fokozódik traumás shock, poliglobulia,
deshidratáció, szülés (postpartum), neoplasiás megbetegedések során, mert csök-
ken az antitrombin III (AT III), protein S és a protein C. A vér folyékon állapotban
való maradását összetett mechanizmusok szabályozzák, dinamikus egyensúly van

88
az extrinsec (szöveti), intrinsec (plasmás) alvadási faktorok, az alvadás fiziologiás
gátlói és a fibrinolytikus rendszer között. A vénás thrombosisban jelentős szerepe
van a thrombinnak, ami a prothrombin aktiválása során keleltkezik. Az aktivált
alvadási faktorokat az AT III és protin C (az alvadás fiziológiás gátlói) inaktiválják,
ezek a májban képződnek. Az AT III szintjének csökkenése a vérben elősegiti a
thrombosist. A heparin által aktivált AT III inaktiválja a thrombint és Xa faktort.
A protein C –t a thrombin aktiválja, dependens a K vitamintól, hatását a protein
S fokozza. A protein C az V, VIII faktorokat gátolja. Az AT III, protein C, protein
S hiánya lehet szerzett, vagy öröklött, ami elősegíti a thrombosis kialakulását. A
thrombin a fibinogént fibrinné alakítja. A fibrin hálóban a vér alakos elemei meg-
tapadnak és létrehozzák a thrombust. A fibrinolytikus rendszer a fibrint kárositja,
oldja a fibrinogént, thrombint, az V és VIII faktort. A fibrinolysis aktív enzimje a
plasmin, ami plasminogénből keletkezik. A plasminogént az endothelium sejtek ter-
melik, intrinsec (XI, XII alvadási faktorok, prekalikrein) és extrinsec (szöveti- vese,
endothelium) faktorok aktíválják plasminná. A vese fibrinolysist aktíváló faktort
termel, ezt urokináznak nevezik, amit thrombolysisre használnak. Az ismétlődő
(recidiváló) thrombosisban a plasminogént aktiváló faktorok csökkenésének, vagy
az aktiváló faktorok elleni ellentestek megjelenésének tulajdonitanak szerepet.
Pathologia: a mély vénás thrombosis gyakoribb az alsóvégtagon, ahol a lábszár-
vénákban kezdődik és innen poximálisan terjed. A bal alsóvégtagon gyakoribb, mert
a jobb artéria iliaca, nyomja a bal v.iliaca-t. A thrombus szokásos kialakulási helye a
billentyűk szintjén van, ahol a vénás pangás kifejezetebb. A thrombust megjelené-
sekor fibrin és thrombocyták alkotják, ebben a szakban fehér thrombusnak nevezik
A thrombus növekedik a véna lumenjét elzárhatja, ami fokozza a stázist, aktíválja
az alvadási faktorokat és tovább növeli a thrombust. A stázis során a vörösvértestek
a thrombushoz tapadnak és kialakul a vörös thrombus.A thrombust feloszthatjuk
három részre: fej, test, farok A fejet fehér thrombus, a testet thombocyta és vörös-
vértest, a farkot vörös thrombus alkotja. A thrombus megjelenésekor alig tapad a
vénához, szabad – lebeg, úszik- ezt a szakaszt phlebothrombosisnak is nevezik. A
lebegő thrombus könnyen leválhat a vénáról és tüdőemboliát okozhat. A későbbi
szakban a thrombus már tapad a vénafalához, ahol másodlagos gyulladásos folya-
matot alakit ki, ezért ezt a szakaszt thrombophlebitisnek is nevezik. A thrombus
az esetek 60 %-ban nem zárja el teljesen a vénát, de tüdőemboliát okozhat anélkül,
hogy a thrombophlebitis tünetei jelentkeztek volna. A thrombus eltünhet spon-
tán fibrinolysis következtében, vagy szervül, mikor phlebolit keletkezik, ami elme-
szesedett kötőszövetből áll. Más esetekben a thrombus recanalizálódhat, a véna-
fala fibrotikus lesz és a billentyűk károsodnak. Ritkán a thrombus felülfertőződik
(sepsis), elgennyed, bakteriumokat és polinuclearis sejteket tartalmaz. A thrombus
okozta véna elzáródás, ha kiterjettebb, akkor megjelenik a végtag oedémája és
vénásvér visszatérése a felületes vénákon történik. A mélyvénák elzáródása, ha

89
tartós akkor a felületes vénák kitágulnak, kialakul a billentyűk elégtelensége és
megjelenek a postthrombosisos szekundér varixok. A vénás occlusio, minél hos�-
szabb szakaszú, annál kisebb a collaterálisok kompenzáló lehetősége. A vénásvér
visszatérése hiányozhat magas (v. iliaca) vénás thrombosis esetén. A vénák elzá-
ródása ischaemiát okozhat, ezt nevezik ischaemiás phlebitisnek, vagy „phlebite
blue”. A thrombus recanalizálása és a billentyűk károsodása a vér visszafolyását
segiti elő a mélyvénákból a periféria felé. Ortostatismusban megjelenik a mélyvé-
nák hypertoniája és a vénásvér keringése megfordul, a vér a véna perforansokon át
a felületes vénákba jut. Tehát a vénásvér visszatérése a felületes vénákon történik
az ortostatikus magas vénásnyomás következtében. A vénás keringési elégtelen-
ség következtében az alsóvégtag oedémája fokozódik (krónikus) és megjelenek a
trofikus zavarok - dermatitis, lábszárfekély.
Tünetek: a klinikai kép nagyon változékony, függ a thrombosis helyétől, az elzá-
ródás fokától és a vénafal gyulladásos elváltozásától. Mélyvénás thrombosisban
a tünetek hiányozhatnak, elmosódottak, vagy kifejezettek lehetnek. Az elzáró-
dott mélyvéna funkcióját az ép collaterálishálózat az akut szakban teljesen átve-
szi, s akkor a thrombosis tünetmentes is lehet. A kezdeti- phlebothrombosisos,
preoedémás – szakban az általános, vagy helyi tünetek elmosódottak, nem jelleg-
zetesek, de gyakori a pulmonalis embolia. A kialakult, vagy phlebothrombosisos
szakot manifest helyi és általános tünetek jellemzik.
Általános tünetek:
▪▪szapora pulzus (tachicardia) – Mahler tünet, nincs összefüggésben a lázzal
▪▪hőemelkedés – Michelis tünet, anticoagulans kezelésre csökken
▪▪neurológiai tünetek –nyugtalanság, izgatottság- Leger tünet
▪▪tachipnoe – Allen tünet
▪▪palpitatio – Louvel tünet
▪▪lipotimia – Lenegre tünet
Helyi tünetek: függnek a mélyvénás elzáródás helyétől – cruralis, v.femoralis,
v.iliaca, v.cava. A mélyvénás thrombosis leggyakrabban a lábszárvénák betegsége,
mely proximális irányba terjed. Az elzáródás, ha a vena cava inferiorra is ráterjed,
akkor a tünetek mindkét alsó végtagon észlelhetők. A tünetek a thrombosis kezde-
tén elmosódottak, de a betegség lefolyása során kifejezetté válnak.
Fájdalom – oka a véna spasmus, gyulladás és stázis. Szoritó, vagy görcsös fáj-
dalomról panaszkodik a beteg, mely a lábszár hátsó izmaira, talpra, popliteális
regióra, vagy ritkábban a combra, inghinális tájékra lokalizálódik. A spontán fájda-
lom intensitássa a nyomásérzéstől, teltségérzéstől, hangyamászástól égészen az éles
fájdalomig terjedhet, ami járásra fokozódik. A helyi vizsgálat során a következőket
észlelhetjük:
Inspectio:
▪▪a láb dorsalis oldalán kitágult vénák- Allen tünet

90
 ▪▪pretibiális terület tágult vénái – Pratt tünet
▪▪a láb és lábszár bőre halvány, livid, fénylő, feszes, retromaleolaris oedema
Palpatio:
▪▪fájdalom a mélyvénák lefutása mentén
▪▪fájdalom a láb belső szélén – Deneke tünet
▪▪fájdalom a talpon - Payr tünet
▪▪fájdalom a belboka szintjén – Bisgaard tünet
▪▪fájdalon a lábszár felső, belső harmadában - Meyer tünet
▪▪fájdalom a lábszár hátsó izmai szintjén (m. gastrocnemius )– Tismarke tünet
▪▪a láb dorsálflexiója a m. gastrocnemius szintjén fájdalmat vált ki – Homans
tünet
▪▪a lábszárra helyezet vérnyomásmérő fájdalmat vált ki 100 Hgmm felett –
Lovenber tünet
▪▪a bőr meleg- hypertermia
▪▪a végtag körfogata megváltozik, nő, pozitív jel ha a két végtag közötti különb-
ség > 2cm
A medence vénáinak thrombosissa esetén a Ducuing –féle tünetek jelentkez-
hetnek:
▪▪nő az alsó végtag körfogata
▪▪a nemiszervek oedémája
▪▪medencei fájdalom
▪▪fájdalom végbél, vagy hűvely vizsgálatkor
▪▪polakiuria
▪▪vizelet retenció
▪▪meteorizmus
Az alsó végtag duzzadt feszes tapintatú, az oedéma kevés ideig tartja meg
az ujjbenyomatot. Az oedéma a bokák szintjén jelentkezik (vena poplitea
thtombosis), a lábszáron (vena femoralis thrombosis), vagy az egész alsó végta-
gon v.iliacofemoralis thrombosis esetén. A v.cava inferior thrombosissa esetén két
oldali alsó végtag oedémát észlelünk.
A vénás thrombosis, ha érinti az iliaco-femuro-cruralis területet akkor a végtag
vénás keringése károsodik, ezt az állapotot phlegmasia alba dolensnek nevezzük.
A phlegmasia alba dolens a medencevéna, vagy a distális vénák felől a medence-
vénára is ráterjedő thrombosis klinikai képe. A kórkép lényege, hogy a mélyvénás
rendszer thrombotizált, de a vérvisszaáramlása a collaterális vénákon át, még töb-
bé-kevésbé biztositott.
Phlegmasia alba dolens általános tünetei ( láz (38 -39 Co, tachicardia, polipnoe,
nyugtalanság) jelen vannak, a helyi tünetek viszont kifejezettek.
Helyi tünetek: állandó, erős fájdalom, mely fokozódik mozgásra. A fájdalom
helye a véna vetűletének felel meg, kifejezett a lábszár hátsó felén, poplitealis,

91
inghinális regioban. A fájdalom csökken imobilizálásra, vagy antalgiás pozicióban
(az alsó végtag kinyujtva és külső rotáció). A bőr fehér-viasz szinű, fényes, sima,
feszül, meleg, hypoesztéziás és áttünek a kitágult felületes vénák. A végtag oedémája
kifejezett, az egész végtagra terjed, fehér (sápadt), kemény, kevés ideig tartja meg az
ujjbenyomatot. Az oedema miatt a végtag konturja elmosódott.
Phlegmasia coerulea dolens- akutan kezdődő, gyorsan progrediáló thrombosis,
ami a vénás visszafolyás teljes blokkádját okozza. Az egész végtag vénái
thrombotizáltak A fájdalom heves, kifejezett, majd pár óra alatt lila szinű (ciano-
tikus) pangásos oedéma teszi duzzadtá a végtagot. A végtag bőre hideg cianoti-
kus, artériális pulsus nem tapintható, motorikus és érzészavarok jelentkeznek. A
szövetek közzé nagy mennyiségű folyadék filtrálódik, ami csökkenti a keringő vér
mennyiségét (shock veszély). Károsodik az artériális keringés, a végtagon a pulsus
nem tapintható részben a nagyfokú lágyrész oedéma, az artériák görcse miatt és
részben a vénás keringés teljes blokkja akadályozza az artériális keringést. A tüne-
tek fokozódnak és kezelés nélkül vénás gangraena alakul ki.

V.4.1. Pulmonális embolia

A mélyvénás thrombosis legsúlyosabb, akut szövődménye, mely gyakran halá-

los. Az embolus leggyakrabban a mélyvénát kitöltő thrombusnak, csak töredéke
ezért, ha nem is volt halálos számítani kell az ismételt emboliára.
Kórélettan: A perifériás vénából thrombus válik le a visszatérő vér áram-
lása következtében, ami a szíven keresztül az a.pulmonálisba, vagy ágaiba jut. A
thrombus az a.pulmonalis főtörzsét, vagy ágait elzárja, ami a következő elváltozá-
sokat váltja ki:
▪▪pulmonális arteriális nyomás növekedése, ami akut jobb kamrai túlterhelést
okoz
▪▪centrális vénás nyomás növekedése
▪▪nagyvérköri vénás pangás
▪▪kisvérköri hypovolaemia
▪▪kóros reflexmechanizmusok (arteriolák, bronhusok spasmusa, koronaro -
cardialis reflexek, syncope, asphixia)
A fenti elváltozások következtében csökken az artériális oxigéntelítettség, nő a
vénás vér széndioxid tartalma és a vegyhatása savas lesz.
A thrombus kiindulási helye leggyakrabban a lábszár mélyvénái, ezt követi
a comb és a medence vénái. Műtét után leggyakrabban 8 – 12 nap jelenkezik

92
pulmonális embolia. A friss vörös thrombus nem tapad a vénafalhoz, ezért is ebben
a szakban nagyobb az embolia kialakulásának a lehetősége.
Az embolus leválását a vénás nyomás hirtelen megváltozása okozhatja:
▪▪késői mobilizálás
▪▪erélyes izomkontrakció
▪▪köhögés
▪▪székelés
Tünetek: hirtelen kezdődnek, mint „derült égből a villámcsapás”:
▪▪erős mellkasi fájdalom
▪▪véres köpet
▪▪cyanosis
▪▪dyspnoe
▪▪tachicardia
▪▪nyugtalanság- halálfélelem
▪▪nedves hideg bőr
▪▪cardiogén shock, ami percek alatt halálhoz vezethet
Az embolus, ha egy kisebb a. pulmonális ág elzáródását okozza, akkor a tüdőin-
farktus klinikai képe alakul ki:
▪▪mellkasi (pleurális) fájdalom az embolizáció helyén- hirtelen kezdődő, szuró
jellegű
▪▪dyspnoe
▪▪cianosis
▪▪collapsus
▪▪sápadság
▪▪köhögési inger véres köpettel
▪▪láz : 2- 3 napig, 38 ºC.
A kis, ismétlődő pulmonális emboliák (microembolia) kevésbé jelegzetes tüne-
tekkel járnak:
▪▪bizonytalan mellkasi fájdalom
▪▪rövid ideig tartó dyspnoe
▪▪tachicardia, ritmus zavar
▪▪köhögés, véres köpettel
▪▪láz
▪▪csuklás
Fizikális vizsgálat során:
▪▪telt nyaki vénákat találunk
▪▪ tüdőn hallgatózásra: érdes sejtes légzés, vagy csökkent sejtes légzés, pleurális
dörzszörej észlelhető
▪▪kopogtatásra: tompult kopogtatási hangot kiterjedt tüdőinfarktus esetén, vagy
pleurális folyadék gyűllem jelenlétekor észlelünk.

93
V.4.2. Postthrombotikus syndroma

Mélyvénás thrombosis után kialakuló krónikus vénás keringési elégtelenség.

A posttrombotikus szindroma az alsó végtad mélyvénás thrombosisának gyakori
szövődménye. A posttrombotikus szindróma és a krónikus vénás elégtelenség nem
szinonim fogalmak, hanem csak az egyik a kiváltó oka a másiknak. Krónikus vénás
elégtelenséget előidézhet felületes vénás megbedegedés is. Primér varicositas estén
a krónikus vénás keringési elégtelenség hosszú (20 év) idő után jelentkezik, mig a
posttrombotikus szindróma esetén 1 -2 év után.
Patogenézis: a postthrombotikus szindróma mégértéséhez szükséges tudni a
mélyvénás thrombosis természetes lefolyását. A thrombophlebitis akut szakaszát
jellemzi a vénás elzáródás, ezt követheti a thrombus részleges, vagy teljes oldódása
(recanalisatio). A thrombus recanalisatioja során a vénabillentyűk károsodnak. A
thrombotizált vénában végbement változások az ortostatikus vénás hypertensio
megjelenését okozzák. Postthrombotikus szindromában a vénákban létrejövő
magasnyomást több mechanismussal magyarázzák:
▪▪véna obstructio: a véna teljes elzáródása gátolja a mélyvénás vér visszatérését,
ami a collaterális, vagy perforans ágakon fog történni. A vénás keringés iránya
megváltozik, a mély vénákból a felületesekbe, a „tulterhelt” vénák kitágulnak.
Járáskor a felületes vénákban is nő a nyomás.
▪▪restrictiv folyamat: a thrombosis kárositja a véna falát és negativan hat a véna
elasticítására, összehúzódó (contractibilitas) képességére, ami a vénák kiürülé-
sét és rezervor funkcióját csökkenti.
▪▪a vénásvér keringési irányának (reflux) megváltozása: a billentyűk károsodása
következtében a mélyvénákból a vér a felületesekbe jut, amelyek átveszik a
vénás vér visszaszállításának funkcióját. A postthrombotikus szindróma foko-
zatos kialakulása során a felületes vénák kompenzatorikusan és az állandó
tulterhelés miatt kitágulnak, létrehozzák a szekundér varixokat.
A mély és felületes vénák billentyűinek károsodása a vénás hypertensio retrograd
terjedését segíti elő, ami károsan hat a kapillárosokra is. Vénás hypertensio a kis erek
tágulását, permiabilításuk fokozódását okozza, ami elősegíti a folyadék és fehérjék
kiáramlását az intersticiális térbe, valamint az oedéma kialakulását. A fehérjék-
ben gazdag intersticiális térbe vándorolnak a fibrocyták, ezeknek a proliferációja
okozza a celulitis sclerotisanst. A pangó folyadék és a microcirculatio károsodása
létrehozzák a sejtek szintjén az anoxiát. Az intersticiális térben pangó nagy men�-
nyiségű folyadék tulterheli a lymphatikus erek „szállitó” kapacítását, s a celulitis

94
elősegíti a nyirok pangását, ami kiváltja a szekundér lymphoedemát. A bőrön
trofikus zavarok, hyperpigmentaciók, allergiás elváltozások (dermatitis) jelenek
meg, majd kialakul a lábszár fekély (ulcus cruris).
Tünetek: a postthrombotikus szindromára jellemző, hogy a klinikai tünetek
mélyvénás thrombosis után pár hónapra, vagy 1 -2 évre jelentkeznek.
Fájdalom a leggyakoribb tünet, fokozódik lábonálláskor, vagy járásra, éjszaka
izomgörcsök jelentkezhetnek. A fájdalom oka az ortostatikus vénás pangás, vagy a
bőr trofikus zavarok okozta sérülései. A fájdalom mellett oedéma, trofikus zavarok
és vénás fekély jelentkezhet.
Az alsó végtag vizsgálata során a következőket észlelhetjük:
▪▪oedema: kezdetben a boka körül jelentkezik, fokozódik járásra és
ortostatismusban. Sápadt, fehér, vagy enyhén vöröses (hosszas lábon állásra),
puha tapintatú, majd tömötebb, mikor megjelenik a lipodermatosclerosis,
fokozatosan terjed proximális irányba.
▪▪trofikus zavarok: a lábszár alsó harmadában jelentkeznek a hemosiderin
okozta hyperpigmentació, a bőr atrofiája (vékony, fényes bőr), majd megjele-
nik a lipodermatosclerosis. Ezekre az elváltozásokra rátevődnek a különböző
dermatitisek, a bőr fényes, vöröses színű lesz, tapintásra meleg és fájdalmas. A
dermatitisek ismétlődnek (recidiválók), mikrobás, gombás, vagy allergiás ere-
detűek.
▪▪varicositas: kitágult, öblös vénák, vékony, vagy megvastagodott vénafallal. Az
elhelyezkedésük függ a mélyvéna elzáródásának helyétől. A perforans vénák
elégtelenségét és a mélyvénák elzáródását bizonyithatják a különböző funkció-
nális vénás próbák, vagy még megbizhatóbbak az ultrahangos Doppler vizs-
gálatok.
▪▪lábszár fekély - ulcus cruris : a lábszár alsó harmadában elülső-belső oldalán, a
belboka felett helyezkedik el. A beteg számára a leggyötrelmesebb trófikus zavar,
amit a vénás pangás okozta kronikus hypoxia vált ki és gyakran jelentéktelen
trauma hatására keletkezik. Alakja ovális, szabálytalan szélekkel, a mélysége
fokozatosan növekszik, alapját granulációs szövet alkotja, serosus, véres, vagy
gennyes váladék boritja. A fekély körül a bőr hyperaemiás, hyperpigmentált
(hemosiderin), megvastagodott, ekzemás, vagy dermatitises elváltozások, kitá-
gult varicositás is megfigyelhető és tapintásra fájdalmas.

95
V.5. A vállöv és a felső végtag vizsgálata

V.5.1. A felső végtag vizsgálata

A beteg derékig levetköztetve, velünk szemben áll. Karjai kinyújtva, könyökei a

testhez közel helyezkednek el és tenyerei kinyitva előre néznek.
A végtag vizsgálatakor megnézzük:
▪▪alakját
▪▪mobilitását
▪▪trophicitását
▪▪izomzatának fejlettségét
▪▪a bőrt
▪▪subcutist
▪▪az izomzatot
▪▪csontrendszert
▪▪ereket
▪▪idegeket
▪▪végül külön a segmentumokat összeségükben vizsgáljuk meg.
A vizsgálat során mindig összehasonlítsuk a két végtag részt. A felső végtagnak
lehetnek jellegzetes tartásai, mely alapján könnyen diagnózist tudunk felállítani.
Hemiplegiaban a jellegzetes tartás:
▪▪a betegség kezdetén a felső végtag petyhűdten lóg a test mellett (petyhűdt
bénulás)
▪▪később az alkar könyökben enyhén behajlitódik, a kéz pronálódik és az alkarra
flektálódik
▪▪az aktív mozgások hiányoznak
▪▪az ízületek megmerevednek
Scapulohumeralis luxació esetén a jellegzetes tartás:
▪▪a kar a test mellett kinyújtva
▪▪be vagy kifele rotálva
▪▪hossza megváltozik
▪▪a rugalmasan rögzitett
A felső végtag hosszát két fix pont között, míg körfogatát azonos szinten mér-
jük és akkor végezzük, ha a vizsgálat során hosszúsági, vagy körfogati eltérést
észlelünk. A felső végtag hosszát az acromion, s az ujjak hegye között, a karét az
acromioclavicularis izület és olecranon között, az alkarét az olecranon és processus
styloideus radi között mérjük. A váll körfogatát az acromion és axilla szintjében, a

96
kar körfogatát a középharmad magasságában, míg az alkar körfogatát a felsőharmad
szintjén a könyök hajlat alatt 10 cm-rel mérjük.
A végtag hosszának változását azon az oldalon tekintjük kórosnak, melyik oldalt
a betegnek panaszt okoz. Veleszületett, vagy szerzett okok következtében a vég-
tagok hossza változhat. Igen rövid felső végtag veleszületett fejlődési rendelenesség
(micromelia) az achondroplastia, porcképzés zavara, ami törpenövéssel jár
(chondrodystrophia foetalis). A megszokottnál hosszabb végtagot, nagy kezet
acromegáliánál találunk.
Szerzett végtag rövidülést okozhatnak:
▪▪törések
▪▪ficamok
▪▪osteomyelitis
▪▪poliomyelitis
▪▪osteoarthritis
A két végtag körfogata között is lehet különbség, ha ezt észleljük az ispectio
során akkor ezt is meg kell határozni. Vastagabb lehet a végtag gyulladás, daga-
nat, lymphoedema (emlőrák) esetén. A végtag körfogata csökkenésének oka fejlő-
dési rendellenesség, ideg-, izom- sérülés, vagy izületi ankylosis utáni izomatrophia
lehet.

V.5.2. A bőr vizsgálata

Inspectio: során ellenőrizzük a bőrszín különbségeit a felső végtag egyes

segmentumain, körmök, körömágyak, tenyerek szinét. A körmök színe a rózsaszin
változatai eltérő átlathatósággal, alakja változó, sima és lapos, vagy mérsékelten
konvex, szélei símák, lekerekítettek. A szőrzet elosztása, mennyisége szine szőkétől
feketéig változhat egyénenként. A felső végtag bőrének elszineződését észlelhetjük,
ami főleg a végrészekre, ujjakra lokalizálódik. Az ujjak cianotikus elszineződését
észleljük különböző vasculitisek (vasomotorikus zavar) esetén. Értágulatokat,
pigmentált, nempigmentált nevusokat, jó és rosszindulatú daganatokat, hegeket a
felkaron (oltás), vagy kezeken észlelhetünk.
Palpatio:
▪▪bőr nedvesség – nedves, ízzadás szorongás esetén
▪▪hőmérséklet: hüvös, meleg két oldalt egyforma
▪▪felépítés: síma, egyenletes
▪▪rugalmasság: két ujjunkkal redőt képezünk, rugalmas a bőr, ha hamar visszatér
eredeti alakjához
Körmök tapintásra:

97
 ▪▪kemények
▪▪simák
▪▪egyformán vastagok
▪▪nem érzékenyek.
Ha bőrelváltozásokat találunk azokat is tapintsuk meg és határozzuk meg:
▪▪a lokalizációt
▪▪méretet
▪▪érzékenységét
▪▪mozgathatóságát
▪▪konzistenciát
▪▪összenyomhatóságot
▪▪váladékozást

V.5.3. Az artériák vizsgálata

A felső végtagon kisebb jelentőségű a verőérbetegségek előfordulása.

A felső végtagon három verőérbetegség csoport fordulhat elő:
▪▪„subclavian steal” szindróma, degeneraciós, gyulladásos elváltozás
▪▪„thoracis outlet” szindróma, kompresszió okozza
▪▪a felső végtag kronikus arteriális insufficienciája, degenerációs elváltozás
Az anamnézis során kiderül a kéz szorító erejének csökkenése és hűvössége.
Nyáron a verőérbetegség spontán enyhülhet, télen viszont rosszabbodik.
Inspectio során az artériális keringési elégtelenség (elzáródás) tüneteit észlel-
hetjük:
▪▪végtag színe sápadt
▪▪szőrzet hiánya
▪▪trofikus zavarok
Ischemia okozta trofikus zavarok:
▪▪a bőr elvékonyodik, atrofiás
▪▪körmök elváltozásai, köröm körüli berepedések
▪▪subcutis csökkenése, izom atrofia (vékony végtag)
▪▪ulceratio
▪▪gangréna
Palpatio:-tapintsuk meg az a.axillaris, az a.brachialis, az a.radialis pulzusát. A
pulzus jelenléte, vagy hiánya a diagnózis felállításában a legfontosabb tényező,
határozzuk meg jellegzeteségűket, hasonlítsuk össze mindkét oldalon.
Auscultatió: az artéria feletti systolés zörej az érszűkület jelenlétét jelzi.

98
V.5.4. Vénák vizsgálata

Inspectio: a bőrön áttűnik a fellületes vénás hálózat, mely legkifejezetebb a

könyökhajlatban, ez fontos a felső végtagon a parenterális kezelés véghezvitelé-
ben. A vena basilica, vena cephalica főtörzseket és mellék ágait láthatjuk. Ezek jól
kirajzolódnak, vagy egyeseknél alig láthatók. Ritkán a tágult felületes vénák, vala-
milyen elfolyási akadály jelei lehetnek (thrombosis, daganat). A felületes vénák
alig láthatók vastag zsírpárna esetén, vagy mastectomie, illetve röntgenterápia után
kialakuló krónikus oedema következtében. A vénák szintjén észlelhetjük a vérvé-
tel, vagy intravénás kezelés nyomait (punctio helye, véraláfutás), vagy a phlebitis
jeleit (elődomborodó hyperaemiás köteg).
Palpatio: vastag zsírpárna esetén tapintással lokalizálhatjuk a vénát (puha tapin-
tatú) punctiora. Phlebitis esetén kemény, meleg, fájdalmas köteget tapinthatunk.
Gyakori perfuziók, vagy iritáló anyagok parenterális adása után pedig egy megke-
ményedett vénát tapintunk.

V.5.4. Nyirokrendszer vizsgálata

Inspectio:
▪▪krónikus lymphoedema - emlőrák miatt végzett mastectomia, illetve
röntgenterapia után, ami kezdetben a felső végtag distális részére, majd az egész
végtagra kiterjed. A végtag kifejezetten megvastagodott, a megvastagodás fokát
kifejezhetjük, ha összehasonlitjuk a két végtagot (megmérjük a kerületet). Kró-
nikus lymphoedema esetén a bőr sárgás-fehér, kitágult nyirok utak jelenhetnek
meg, vagy előrehaladott esetekben a bőrön nyirok folyást észlelünk.
▪▪akut nyirokér gyulladás - a nyirokerek mentén duzzanat, élénkpiros csik kuszik
az axilla irányába, a kiinduló fertőzési góc töle distalisan található .Az akut
nyirokér gyulladás minden klinikai formája megtalálható, de gyakrabban a
reticuláris lymphangitis és tronculáris lymphangitis.
▪▪nyirokcsomó megnyagyobbodás - gyakran az axillában, ritkán a könyök haj-
latba, ezek elődomborodnak.
▪▪akut lymphadenitis - főleg az axillaris nyirokcsomók szintjén fordul elő,
oedémás, hyperaemiás bőr, amihez társul a spontán fájdalom és általános tüne-
tek (láz, hidegrázás).
Palpatio:
▪▪krónikus lymphoedema: elasztikus, vagy fibrozis esetén kemény.
▪▪akut nyirokér gyulladás esetén a gyulladás tüneteit észleljük tapintásra - fájdal-
mas, meleg duzzanat. Gennyes lymphangitisnél megjelenhet a fluktuáció.

99
 ▪▪nyirokcsomó megnagyobbodás: az ép nyirokcsomók a tapintáshoz hozzá-
férhetők, de nem elég nagyok és kemények, hogy kitapinthatók legyenek. A
megnagyobbodott nyirokcsomók fájdalmatlanok, elasztikusak, kemények,
egymáshoz és az alaphoz rögzítettek (daganat, metastasis), nyirokcsomó kong-
lomerátumot alkotnak.
▪▪akut lymphadenetis: a megnagyobbodott nyirokcsomók fájdalmasak, melegek,
esetleg megjelenik a fluktuáció a bőr fellete oedémás, hyperaemiás.
Ha megnagyobbodott nyirokcsomót találunk keressünk gyulladást, vagy daga-
natot az érintett nyirokerek által ellátott területeken (emlő), szükséges más régiók-
ban is a nyirokcsomók keresése (Hodgkin kór).

V.5.5. Az izomrendszer, inak vizsgálata

A felső végtagok izmainak vizsgálata során mindkét oldalt meg kell vizsgálni és
az oldalakat hasonlitsuk össze. Normális körülmények között a két oldal izomzata
szimmetrikus.
Inspectio:
▪▪nagyfokú hypertrophia, vagy atrophiat, valamelyik oldalt kóros állapotra utal
▪▪az izom, ínak felett a bőrön sérülések, duzanat (haematoma, izomsérv), folyto-
nossági hiány, vagy a végtag bizonyos mozgásainak hiánya jelentkezhet trauma
során. Az izom sérv, izom ruptura gyakran a karon a m.biceps szintjén fordul
elő.
▪▪terimenagyobbodás az ínak szintjén, főleg a csukló tájékán - synoviális cysta
▪▪duzzanat, hyperaemia az ujjak szintjén az ínhűvely gyulladás tünetei lehet-
nek.
Palpatio:
Tapintsunk meg minden izmot, az izmok tónusa rugalmas.
Az izomtónus kóros esetekben lehet:
▪▪kemény, ha fokozott
▪▪puha (tészta tapintatú az izom), ha csökkent
Az izomerőt mindkét karon határozzuk meg és hasonlitsuk össze. A beteget fel-
kérjük, hogy bizonyos mozgásokat végezzen (flexio, extensio), miközben ellenkező
ellenállást gyakorolunk végtagjára, vagy kezünket szorítsa meg.
Tapintás során az izmokban, ha kóros elváltozást találunk, akkor határozzuk
meg:
▪▪nagyságát
▪▪alakját
▪▪felszínét

100
 ▪▪konzistenciáját
▪▪tapad-e a mély, vagy a felületes rétegekhez
▪▪szenved-e változást az izom kontrakció, vagy ellazulás (flexio vagy extensio)
során
Synovialis cysta (ganglion) az ínak mentén észlelhető terime nagyobbodás:
▪▪elasztikus
▪▪jól körülhatárolt
▪▪tapad a mély szövetekhez (ín)
▪▪nem tapad a bőrhöz
Inhűvely gyulladás esetén az ujjak szintjén:
▪▪fájdalom
▪▪meleg
▪▪duzzanat
Inszakadás esetén:
▪▪a folytonossági hiány
▪▪bizonyos mozgás (flexio, vagy extensio) kiesés. Feszítéskiesés dominál a feszí-
tőinak teljes, vagy részleges sérülése esetén. Az ujjak mély hajlítóinainak sérü-
lése esetén a végpercek (distalis phalanx) hajlitása hiányzik. Felületes hajlítóín
sérülése esetén a II. percnek az I. percen történő hajlítása hiányzik. Mindkét
hajlítóín sérülése esetén az ujj teljesen nyújtva marad.

V.5.6. Izületek, csontok vizsgálata

Inspectio: a csontok vizsgálatakor hasonlítsuk össze az oldalakat, méreteket,

elrendeződést, konturokat, szimmetriát.mérjük meg a végtagok hosszát, ha eltérést
észlelünk. Kétoldalt a végtagok egyforma hosszúak.
Kóros esetben deformitásokat, csont kinövéseket figyelhetünk meg.
Palpatio: tapintsuk meg minden csontot és ízületet.
Kóros esetben az ízületek, csontok felett észlelhető:
▪▪meleg
▪▪duzzanat
▪▪fájdalmas érzékenység
▪▪crepitáció
▪▪rugalmas rögzítettség
▪▪kóros mozgások
Vizsgáljuk meg minden nagyobb ízület aktív és passzív mozgathatóságát és
hasonlítsuk össze a két oldalt. Az ízületek aktív, vagy passzív mozgása mindkét
oldalt azonos kell legyen.

101
V.6. A vállöv és a felső végtag segmentumainak vizs-
gálata

V.6. 1. A váll vizsgála

A felső végtagot a törzshöz kötő anatómiai rész.

Inspectio: - tekintsük meg a vállakat, vállövet, kulcscsontokat, lapockacsonto-
kat és az ezek körül elhelyezkedő izmokat. Nézzük meg a vállak kontúrját, méretét,
ezek kétoldalt szimmetrikusak.
▪▪scapula alata (szárny alakú scapula) esetén aszimmetria van, vagy szabálytalan
kontúrú a váll
▪▪plexus brachialis sérülésnél a vállizmok egyoldali sorvadása esetén aszimmet-
rikus a váll kontúrja
Kérjük meg a beteget, hogy végezze a következő mozgásokat:
▪▪vállvonás (emelje és engedje le vállait)
▪▪anteflexio - emelje karjait előre és egyenesen a feje fölé (180°)
▪▪retroflexio- a hátamögött mindkét karját emelje (50°)
▪▪circumductio (360°)
▪▪abductio (180°)
▪▪adductio (50°)
▪▪belső rotálás (90°)
▪▪külső rotálás (90°)
Mindkét oldal szimmetrikusan végzi a beteg, ha valamelyik oldalt elváltozás
van, akkor mozgás korlátozást észlelhetünk.
Palpatio: tapintsuk meg a sternoclavicularis, acromioclavicularis ízűleteket,
kulcscsontokat, scapulat, trochanter maius humeri-t, és a környező izmokat.
Scapulohumeralis luxació esetén:
▪▪űres ízvápa
▪▪a humerus feje, ami leggyakrabban elől a deltoidopecteralis árokban, vagy az
axillaban helyezkedhetik el
▪▪rugalmas rögzítettség

V.6.2. A könyök vizsgálata

A könyök a kar és az alkar között levő ízűlet „articulatio cubiti”, három ízűletet
foglal magába a humero - ulnarist, humero - radialist és radio - ulnarist.

102
 Inspectio: a kar hosszanti tengelye az alkaréval egy 5 - 15° laterális szöget (ten-
gelyszög) zár be normális anatómia esetén, amikor a kar a test mellett paszívan
kinyújtva helyezkedik el és a tenyerek előre néznek.
▪▪cubitis valgus - a tengelyszög nagyobb 15°-nál (lateralis szög)
▪▪cubitis varus - medialis tengelyszög alakul ki
Ezek traumák, vagy rahitis után visszamaradó kóros elváltozások.
Tekintsük meg a könyök körvonalát, az olecranon felett jelentkezhet terime
nagyobbodás bursitis esetén (hygroma), ami elődomborodik.
Palpatio: az alkart behajlítva (70°) jól ki tudjuk tapintani az ulna feszítő olda-
lát, az olecronont, a humerus medialis, lateralis epicondylusát és az olecranon két
oldalán levő sáncokat (a mediálisban n. ulnaris). Fiziológiás pozicióban (nyújtott
kar) a két epicondylus és az olecranon hegy egy transversális egyenes vonalon
helyezkednek el, mig derékszögbe behajlitott alkarnál (olecranon lenebb) hegyével
lefelé néző egyenoldalú háromszöget alkotnak. Törésnél, luxaciónál megváltozik a
két epicondylus és olecranon elhelyezkedése a fiziológiáshoz viszonyítva.
Olecrononon bursitis:
▪▪terime nagyobbodás
▪▪jól körül határolt
▪▪elasztikus
▪▪síma felszinű
▪▪a bőrt nem infiltrálja
▪▪az alaphoz tapad
Bursitis purulenta esetén a gyulladás tüneteit észleljük:
▪▪rubor
▪▪calor
▪▪dolor
▪▪tumor
▪▪fluctuáció
Megvizsgáljuk a könyök mozgásait, a beteg hajlítást (160°), feszítést(180°),
supinatiot (90°), pronatiot (90°) végez. Fájdalom, mozgás korlátozódás valame-
lyik oldalon kóros folyamatra irányít. Ellenőrizzük az izomerőt, miközben a beteg
flexiót, extensiót, pronatiót, supinatiót végez és mi ellenkező irányú ellenállást fej-
tűnk ki.

V.6.3. Kezek és a csukló vizsgálata

Inspectio: nézzük meg mindkét kéz tenyéri és háti felsznét, jellegzetességeit, kör-
vonalait. A tenyéren és az ujjperceken redőket észlelünk.A tenyéri oldalon középen

103
benyomat van, melynek a hűvelykujj felőli oldalán elődomborodó rész (eminentia
thenaris) látható, míg a kisujji oldalon kevésbé kiálló eminentia hypothenaris. Az
alakja, nagysága, aspectusa, bőrének állapota az élet különböző szakaszaiban a kor-
tól, nemtől, foglalkozástól függően változhat. Különböző betegségek ezt a külsőt
megváltoztatják.
Kezeken, ujjakon veleszületett fejlődési rendellenességek észlelhetők:
▪▪adactylia – az ujjak hiányoznak
▪▪polydactylia - több ujj egy kézen
▪▪syndactylia - két ujj összeforrt
Szerzett alaki eltérések:
▪▪interphalangialis ízületi ankylosis
▪▪ujj contraktura ínsérülés esetén
▪▪Dupuytren syndroma - az apneurosis palmaris zsugorodása következtében
rendszerint a 3 – 4 – 5 ujj flexiós contractiója
▪▪kalapácsujj-a distalis phalanxot nem tudja kiegyenesiteni-extensor ín sérülése
▪▪dobverő ujjak –a distalis phalanx duzzanata, a körmök szélesek, nagyok, dom-
borúak, óraűvegszerűek, krónikus hypoxiát okozó betegségekben fordul elő
▪▪orsóalakú ujjak- krónikus rheumatoid arthritis az ujjak sorvadását és a középső
interphalangealis ízület duzzanatát okozza
▪▪ujjpercek, ujjak hiánya
▪▪amputáció, műtét utáni hegek
Palpatio: a kéz és a csukló ízületei tapintásra sima felszínűek. Gyakran cso-
mócskák (rheumás csomó), érzékenység, duzzanat, vagy ganglion tapintható. A
ganglion (synovialis cysta) főleg a csukló dorsalis és palmaris oldalán helyezke-
dik el, az ínhűvely, vagy ízűleti tok degenerativ folyamata okozza. Jól körülhatá-
rolt, sima felszínű, elasztikus, kocsonyás tartalmú, gyulladásos jeleket nem mutató
kötőszövetes cystás tágulat. Ritkán fájdalmas, esetleg a beteg a csukló gyengeségé-
ről panaszkodik, de legtöbbször panaszmentes és az elváltozás jelenléte a zavaró,
amiért orvoshoz fordul.
Ellenőrizzük a csukló és a kéz mozgásait:
▪▪a csukló extensióját
▪▪flexióját
▪▪a hűvelykujj oppositióját ( szembehelyezkedő) és adductióját
▪▪metacarpophalangealis flexiót, extensiót
▪▪az ujjak adductióját és abductióját.
Az izomerő vizsgálatánál a fenti mozgásokat végzi a beteg, miközben ellenkező
irányú erőt (ellenállást) fejtünk ki, majd a kezünket szoritsa meg. Az izom erő két
oldalt szimmetrikus, kóros, ha a beteg nem tud teljes ellenállást kifejteni, vagy
gyengeséget, fájdalmat észlelünk.

104
V.7. A felső végtag krónikus verőérbetegségei

A felső végtagon kisebb jelentőségű a verőérbetegségek előfordulása, mint az

alsó végtagon. A felső végtagra jellemző verőérbetegségek közül a következő két
csoportnak tulajdonitanak nagyobb jelentőséget: a thoracic outlet szindróma vagy
mellkaskimeneti szindróma és a felső végtag krónikus artériális insufficienciája.

V.7.1. A mellkaskimeneti szindróma

A mellkast elhagyó és a felső végtag felé haladó a. subclavia kompresszióját

jelenti.
A kiváltó kórokok lehetnek:
▪▪jól fejlett I. borda
▪▪nagy sternum
▪▪előreúgró VII. nyakcsigolya
▪▪fejlett m.scalenus anterior
▪▪nyaki borda
▪▪szűk costoclavicularis rés
▪▪a m.pectoralis minor vastag ina
Ezek a kiváltó okok bizonyos kar, vagy fej pozicióban nyonhatják az arteria
subclaviát és a plexus brachialist is. Az évtizedeken (3-4) át ható külső kompresszió
az ér falában elvátozásokat (megvastagodások, lumenszűkület, exulcerációk) okoz-
hat. Az ér kompressziós tünetekhez társulhatnak az ideg kompressziós tünetek is.
A verőér összenyomatása a felső végtag izmainak fájdalmát, trophicus zavarokat
és a munkavégzőképesség csökkenését eredményezheti.
Inspectio:
▪▪a supraclavicularis árok telt az érintett oldalon, nyaki borda esetén
▪▪tágult vénák, kompresszió
▪▪az izmok attrophiája, krónikus ischaemia.
Palpatio: supraclavicularis árokban a nyaki bordát, exostozist, vagy más terime
nagyobbodást észlelhetünk.
Auscultatio: az a. subclavia feletti zörej a stenosisra utal.
A verőér kompresszióját próbálják bizonyitani a különböző pozicionális pró-
bák:
▪▪Adson próba: a beteg nyakát kinyújtja, karja az oldalához fekszik, mélyet
belégzik és az állát a vizsgált oldal felé forditja. Pozitív próba esetén az a.radialis
pulzus csökken, vagy teljesen eltűnik. Scalenus anterior szindróma esetén

105
 Adson próba pozitív, amit a m.scalenus anterior hypertrophiája, vagy hegese-
dése vált ki.
▪▪A kar elevációja és hátra rotációja a kompressziós tüneteket válthatja ki
costoclaviculáris szindróma esetén, mikor a clavicula és az 1. borda közötti rés
beszükült.
▪▪Wright műfogás – a kar fokozatos emelése (hyperabductio) során a a. radiá-
lis pulzus eltűnik. Hyperabductios szindrómában, fejlett (vastag) m.pectoralis
minor megfeszülése következtében a processus coracoideuson az artéria
összennyomatást szenved.

V.7.2. Krónikus artériális insuffciencia

A végtagokra lokalizált verőérmegbetegedések közel 1 %- a felső végtagon for-

dul elő, ezek a következő kórokok lehetnek: Raynaud kór, Raynaud szindróma,
endarteritis obliterans, artériális embolia, artériális trauma, Takayasu- betegség.
A megbetegedések tünetei lassan fejlődnek ki, a kezdetet jellemzi:
▪▪a kéz szoritó ereje csökken
▪▪a végtag hideg
▪▪lividitás, cianosis
▪▪a pulzus gyengébb az ellenoldalinál
▪▪vérnyomás különbség a két kar között (30 – 40 Hgmm).
A betegség előrehaladásával a panaszok fokozódnak:
▪▪megjelenik a fájdalom
▪▪pulzus eltünik
▪▪az ischaemia jelei kifejezettek lesznek
▪▪kialakul a gangrena.

V.7.2.1 Raynaud kór

1862-ben Raynaud Maurice írta le, fiatal nőknél hideg hatására jelentkező kór-
képet, melynek eredete ismeretlen. Hideg hatására a kéz ujjain rohamokban jelent-
kezik a fájdalmas elfehéredés, amit cyanosis és reaktív hyperaemia követ. A klas�-
szikus lefolyásra a három fázisú roham jellemző:
▪▪első fázisban a II – IV ujjak elfehérednek és fájdalmasak
▪▪a második fázisban az ujjak cianotikusak, lividek
▪▪a harmadik fázisban az ujjak kipirulnak, a fájdalom megszűnik

106
 A betegség kezdetén a rohamok közti időszakban a kezeken nem észlelünk elvál-
tozást, normális kűllemű, de később a lividitás megmarad, állandó, majd a livid
foltokan gangrena jellentkezik. A Raynaud kórban a perifériás pulzus tapintható.
Raynaud szindróma, vagy jelenség szervi elváltozás talaján kialakuló
vasospasmus. Főleg arterosclerosissal ,,thromboangiitis obliteranssal”, systemás
megbetegedésekkel (lupus erithematosus, sclerodermia), nyaki spondylarthrosissal
társulnak a fenti tünetek. A jelenséget különböző ingerek – hideg, gyógyszer, hor-
mon, trauma- kiválthatják.

V.8. A kéz ujjainak pyogén fertőzése

A kéz ujjainak tenyéri felszínén fellépő gennyes gyulladásos folyamatait

panaritiumnak nevezzük. Az ujjak kéz háti oldalán fellépő gennyes folyamatok
nem panaritiumok, hanem a bőr pyogén fertőzései (folliculitis, furunculus). A fer-
tőzés behatolási kapuját a mindennapi munka során létrejött számos kis sérülés,
mikrotrauma (szúrás, vágás, zúzódás, ütés) alkotja, melyen a kórokozó (leggyak-
rabban Staphylococcus) behatolva létrehozza a gyulladást. A gyulladás különböző
mélységig terjedve más és más szöveteket érint.
Paronychia: - a körömágy körüli gyulladás. A gyulladásos folyamat, ha érinti a
körömsáncot paronychiának, a köröm köré terjedőt panaritium periunguale-nak,
a köröm és a körömágy között elhelyezkedőt panaritium subunguale-nak nevez-
zük. Az oldalsó körömsáncon az elszarusodó epidermis sérülése - házimunka, vagy
gyakran manikürözés során - kaput nyít a kórokozóknak, amelyek a köröm és a
körömsánc közé jutnak.
Inspectio:
▪▪a köröm körül hyperaemia
▪▪ödémás duzzanat
▪▪később félhold alakú, felületes, gennyes hólyag (bulla) a köröm körül
▪▪szürkés-fehéres szinű a köröm (genny jelenléte esetén),felemelt, elődombo-
rodó köröm (folyamat beterjed a köröm alá)
Palpatio: a körömágy és a köröm körül fájdalmas, oedámás, meleg, duzzat
tapintható. A felemelt köröm fájdalmas
A panaritiumot a gyulladás mélysége szerint feloszthatjuk:
▪▪cutan panaritium - a bőrt érinti
▪▪subcutan panaritium - a bőralatti kötőszövetet érinti

107
 ▪▪inggomb panaritium - a cutan és subcutan panaritium együttes előfordulása,
amikor egy kis nyiláson közlekedik egymással a két térségben levő gyulladásos
folyamat
▪▪panaritium tendineum - a gyulladás az ínat (ínhüvelyt) érinti
▪▪panaritium articulare - az ízületet támadja meg
▪▪panaritium osseale - a csont érinti
Az ujj összes szöveteit érintő a folyamat esetén pandactylitisről beszélünk.
A panaritiumra jellemző, hogy a szöveti károsodás, a fájdalom bár a voláris
oldalon jelentősebb, a gyulladás látható jelei (rubor, calor, tumor) kifejezettebbek
az ujj vagy a kéz dorsális oldalán. Ezért panaritium gyanuja esetén, szükséges az ujj
volaris oldalán gombos szondával kitapogatni a legfájdalmasabb pontot.
Tünetek: fájdalom.
Fájdalomra jellemző:
▪▪spontán fájdalom, mely egyre hevesebb
▪▪nehezen elviselhető
▪▪fokozatosan erősödő
▪▪lüktető, különösen ha a beteg lelógatja a kezét
▪▪éjszaka nem hagyja aludni a beteget
Cutan panaritium - bulla purulenta cutaneum (gennyhólyag)
Felületes sérülést követően a fertőződés a bőr rétegei között hozz létre gyulla-
dást
Inspectio:
▪▪hiperemia
▪▪ödémás terület
▪▪kiemelkedő gennyes hólyag
▪▪társulhatnak a nyirokér gyulladás tünetei.
Palpatio: fájdalom.
Panaritium subcutaneum: -gyakrabban az ujjbegy, máskor az ujj proximális
perceinek tenyéri felszínén létrejövő kis, felületes sérülések következménye.
Inspectio:
▪▪bőrpír
▪▪duzzanat az ujjpercek voláris oldalán, ami a dorslis oldalon kifejezettebb
▪▪az ujj egyenes tartásban helyezkedik el
Palpatio:
▪▪a nyomási fájdalom, a legerősebb a góc felett
▪▪meleg
▪▪ritkán fluctuació
Panaritium tendineum - tenosynovitis purulenta:
Direkt fertőzés vagy a subcutan panaritium következményeként lép fel.
Inspectio:

108
 ▪▪jellemző a behajlított ujj
▪▪erős fájdalom mozgatásra (nyújtás)
▪▪ödémás duzzanat, az ujj dorsális felszínén
▪▪bőrpír csak előrehaladottabb esetekben észlelhető.
Palpatio: Gombos szondával tapintva, a beteg erős nyomási fájdalmat jelez az
ínhűvely lefutása mentén, legerősebb a fájdalom a synoviális tok proximális részén
(a metacarpus fejénél), ami megerősíti a kórismét. Ha szöveti beolvadás van, akkor
fluctuatió észlelhető.
Panaritium oseale – osteitis:
Gyakran az elhanyagolt subcutan panaritium következménye, különösen a
distalis perc szintjén, rinkán a csont direkt sérülése okozza. A gennyes folya-
mat előbb periosteitist, majd csont szövetnecrosissal járó osteomielitist idéz elő.
Többnyire elhúzódó folyamat esetén alakul ki, gyógyulási hajlamot nem mutató
subcutan panaritium esetén erre is kell gondolni.
Inspectio:
▪▪az ujj erősen duzzadt, deformált
▪▪végpercfolyamat esetén bunkószerűen megvastagodott
▪▪sipoly nyiláson, szürkés, vastag genny, esetleg csont darab (sequester) űrül.
Palpatio:
▪▪fájdalom
▪▪meleg
▪▪ödema – duzzanat
▪▪néha crepitáció, a pathologiás törés jelei is észlelhetők
▪▪sipoly nyiláson a gombos szonda a csontot érinti.
Panaritium articulare - arthritis purulenta:
Inspectio:
▪▪az érintett ízület orsószerűen megduzzadt
▪▪a mozgások beszükültek
▪▪az izület enyhén hajlitott helyzetben rögzül
▪▪lymphangitis tünetei társulhatnak
Palpatio:
▪▪meleg
▪▪duzzanat(ödema)
▪▪körkörös nyomásérzékenység
▪▪az izület mozgási kisérlete erős fájdalmat vált ki

109
6
A has sebészeti tünettana

VI.1. A has topográfiája

Kóros elváltozások helyének megállapításához és leírásához anatómiai ismere-

tek szükségesek. A hasfalat és a hasűreget két vízszintes és ezekre merőleges két
fűggőleges vonalakkal kilenc részre (anatómiai zónák) oszthatjuk fel. A vízszintes
vonalak a két bordaív legalsó pontjain áthaladó subcostalis vonal és a két spina
iliaca anterior superiort összekötő interspinalis vonal. A két vízszintes vonal a
hasűreget három szakaszra osztja: felső, középső és alsó. A vízszintes vonalakra
merőleges két medioclavicularis vonal a fent leírt szakaszokat egy középső és két
lateralis részre osztja (18. ábra).
A felső szakasz két oldalán a jobb és bal hypocondrium, középen az epigastrium
található. A középső szakasz két oldalán a jobb és bal oldalsó tájék (regio lateralis
dextra et sinistra, vagy mások lumbális tájék, vagy regio colonis ascendentis et
descendentis elnevezést használnak), középen pedig az umbilicalis regio, vagy
mesogastrium van. Az alsó szakasz két oldalán a jobb és bal iliacalis tájék, középen
pedig az hypogastrium, vagy vesicalis regio helyezkedik el. A hasat feloszthatjuk
négy quadransra is a köldökön áthaladó vízszintes és merőleges vonalak által. Az
anatómiai ismereteinkre támaszkodva a hasi szervek hasfali vetületét elhelyezhet-
jük a kilenc részben, vagy a négy quadransban.
A hasiszervek hasfali vetülete a kilenc anatómiai részbe:
Jobb hypocondriumba vetül:
▪▪máj jobb lebenye
▪▪epehólyag
▪▪pylorus

110
18.ábra. A has topográfiája

▪▪duodenum
▪▪pancreasfej
▪▪mellékvese
▪▪a vese felső pólusa
▪▪colon flexura hepatica, transversum egy része
Epigastriumba:
▪▪máj bal lebenye
▪▪gyomor (kisgörbület)
▪▪pancreastest
Bal hypocondriumba:
▪▪mellékvese, vese felső pólusa

111
 ▪▪lép
▪▪gyomor fundusa
▪▪colon flexura lienalis, transversum egy része
▪▪pancreas farki része
Jobb lateralis részbe:
▪▪colon ascendens
▪▪duodenum és a pancreasfej egy része
▪▪jobb vese
Umbilicalis regióba:
▪▪duodenum (III, IV része)
▪▪pancreas feje, isthmus, test egy része
▪▪colon transversum
▪▪vékonybél kacsok
Bal lateralis rész:
▪▪vékonybél kacsok
▪▪colon descendens
▪▪bal vese
Jobb iliacalis rész:
▪▪felszínen (hasfal) a jobb inghinalis regió
▪▪Caecum
▪▪appendix-féregnyúlvány
▪▪terminalis ileon
Hypogastriumba:
▪▪telt húgyhólyag, űres állapotban a szemérem csont mögött helyezkedik el
▪▪uterus, ha meg van nagyobbodva
▪▪ilealis bélkacsok
Bal iliacalis rész:
▪▪felszínen a bal inghinalis regió
▪▪sigma-bél
A hasi szervek vetületét még pontosabban is meghatározhatjuk:
▪▪cardia a linia medianara vetül, a processus xiphoideustól 2 – 4 harántujjal
proximálisan
▪▪pylorus vetülete jobb oldalon a X. borda vége, ahol a medioclavicularis vonal
érinti a bordaívet.
▪▪az epehólyag fundusának vetülete – Murphy féle pont - jobb oldalon a musculus
rectus abdominalis lateralis széle és a bordaív érintkezésénél található.Az epe-
hólyag a jobb bordaív mögött helyezkedik el, csak mély belégzésnél tapinthat-
juk a megfelelő pontban.
▪▪pancreas a hasfalon a köldök felett 2 – 3 cm-rel elhelyezkedő vizszintes vonalra
vetül, feji része a duodenalis patkóban, a farki része a lép hílusának megfelelően

112
 helyezkedik el. A hasnyálmirigy megbetegedései okozta fájdalom övszerűen
kisugárzik a hasfalon. A pancreas feje a ductus coledocussal és duodenummal
szoros egységet képez a hasfalra Chauffard által leirt pancreaticocoledocusos
részre vetül. Ezt egy derékszögű háromszögbe lehet elhelyezni. A derékszöget
a köldökön áthaladó függőleges és vizszintes vonal alkotja. A Chauffard által
leírt pancreaticocoledocusos rész a derékszög felezővonala és a függőleges
vonal között helyezkedik el. Pancreatikus pont, vagy coledocoduodenális pont
(coledocus beszájadzása a duodenumba) a köldöktől 5 – 6 cm –re a felezővona-
lon helyezkedik el, vagy a köldököt az axillával összekötő vonalon, 5 – 6 cm-re
a köldöktől. A pancreas farkát a Legér- pontban tapinthatjuk, a köldököt a bal
bordaiv közepével összekötjük, ahol a vonal metszi a bordaivet betapintunk.
▪▪caecum a jobb csípővájulatban helyezkedik el és az appendix vermiformis
vetületét a hasfalon jól meghatározhatjuk. A Jacobovici-féle háromszög a
féregnyúlván elhelyezkedését jelöli. A háromszög csúcsa a jobb oldali spina
iliaca anterior superior, egyikszára a köldökön, másik a túloldali spina iliacan
halad át, a mediális oldala a jobb egyenes hasizom laterális széle. Mc. Burney
pontra vetül az appendix beszájadzása, ami a spina iliaca anterior superiort a
köldökkel összekötő egyenes vonal, lateralis és középső harmada határán van.
A Lanz pont szintén az appendix helyét jelöli, ami a bispinalis vonal külső és
középső harmada határán található.
A hasűreget a hashártya képződményei rekeszekre osztják fel. Ezek a rekeszek
egy része virtualis rés és kóros folyadékgyűlem felhalmozódásakor válnak űreggé.
A mesocolon transversum a hasűreget egy felső és alsó rekeszekre osztja fel.
A felső rekeszben a rekeszizom és a máj, gyomor, lép elülső felszíne között
található a subphrenikus tér. A subphrenikus tér máj felőli részét a ligamentum
falciforme jobb és bal hepatophrenikus térre osztja, míg a lép körüli részét spleno-
gastro-phrenikus térnek is nevezzük. A gyomor a hasűreg felső rekeszét pre és
retrogastrikus részre osztja. A retrogastrikus részt bursa omentalisnak nevezzük,
amit elől a gyomor hátsó fala, lent a mesocolon transversum hátul a pancreast
borító fali peritoneum és fent a kis cseplesz határol. A bursa omentalis jobb oldalt
a máj hilusa mögött a Winslow nyiláson keresztül a hasűreg többi rekeszeivel köz-
lekedik.
Az alsó rekeszt a colon ascendens, descendens és radix mesenterii négy részre
osztják fel: recessus laterocolicum dextrum et sinistrum (coloparietalis rész) és
recessus mediocolicum dextrum et sinistrum (mezentericocolicus rész).
A hasűreg legmélyebb része az excavatio rectouterina, vagy rectovesicalis
(Douglas-tasak), a kóros folyadék gyülemek itt szoktak összegyülni. Rectalis, vagy
vaginalis vizsgálat során a Douglas tasak bedomborodását, érzékenységét észlel-
hetjük.

113
VI. 2. A has fizikális vizsgálata

VI. 2.1. A has megtekintése

A beteg hasát álló és fekvő helyzetben vizsgáljuk meg. A beteget az emlőktől

térgyéig levetköztetjük, fekvő helyzetben tarkója alá párnát helyezünk és térgyeit
behajlítsuk, mert így a hasfal izmait jobban ellazítja, felső végtagjai a törzs mellett
kinyújtva helyezkednek el. Általában a beteg jobb oldalán állunk a has vizsgálata
során.
Inspectiokor megfigyeljük:
▪▪a has alakját
▪▪bőrének jellegzetességeit
▪▪a hasfal légzési kitéréseit
▪▪látható peristaltikát
▪▪pulzációt
▪▪a köldök és a hasfal elváltozásait.
A has alakja az egészséges embernél is az életkortől, tápláltságtól, nemtől, terhes-
ségtől, szüléstől függően változik.
A has alakja:
▪▪globulosus csecsemőkorban
▪▪lapos általában gyerekeknél
▪▪domború felnőtteknél
A beteg poziciója is befolyásolhatja a has alakját, álló helyzetben előredomboro-
dik, amit oldalnézetből jobban megfigyelhetünk.

VI.2.1.1. A has alakjának megtekintése

A beteg mellett ülve, vagy állva figyeljük meg a hasat.
A has alakja lehet:
▪▪lapos
▪▪kerek
▪▪csajka
A két oldal szimmetrikus, a domborúlat maximúma a köldök magasságában
helyezkedik el. A vizsgálat során megállapítjuk a hasfal szintjét, amit a processus
xiphoideus és symphysis pubison átfektetett képzeletbeli (állandó) síkhoz hason-
lítsuk.

114
 A has a processus xyphoideus és symphysis pubison átmenő vízszintes felett
helyezkedhetik el kövér, bélelzáródásos, asciteses betegeknél, Hirschprung beteg-
ségben, nagy ovárium cysta esetén, vagy terhesnél. A has alakja megváltozik, nő
a térfogata. A has alakjának növekedése történhet szimmetrikusan és aszimmet-
rikusan.

VI.2.1.2. A has térfogatának szimmetrikus növekedése

▪▪elhízás: a cseplesz, mezenterium, hasfal zsirszövetének növekedése miatt a has
előredomborodik, kötényszerűen lelóghat (19.ábra)
▪▪meteorismus, bélelzáródás: a belek kitágultak, levegő, vagy folyadék tartalma
nő, feszes a has, dobos a kopogtatási hang
▪▪ascites: hasűregben nagy mennyiségű a folyadék, voluminosusos „béka”has, a
köldök elsimult, vagy gyakori a köldöksérv
▪▪petefészek cysta: a has alsó részében helyezkedik el (aszimmetrikus), ha nagyra
nő kitöltheti az egész hasat és szimmetrikus elváltozást okoz, könnyen össze-
téveszthető az ascitessel (20. ábra). A cystánál a köldök nem emelkedik ki,
behuzott marad és a tompulat határa proximálisan domború

19.ábra. A hasfal zsírdaganata

115
20.ábra. Óriás petefészek cysta

▪▪előre haladott terhesség: a terhes méh által okozott hasnövekedés, társulnak a

terhesség más tünetei.
▪▪Hirchprung betegség: a has részlegesen, vagy teljesen megnövekedik, a hasfel
kivékonyodik, jól látható a bélperistaltika. Congenitális eredetű, gyerekeknél
fordul elő, a rectosigmoidalis határ plexus myenterikus ganglion sejtjeinek hiá-
nya okozza.

VI.2.1.3. A has alakjának aszimmetrikus növekedése

▪▪epigastrium - elődomborodását okozhatja pylorus stenosis, a gyomor akut
dilatációja, ritkán nagy gyomor daganat, hasnyálmirigy pseudocysta, a máj bal
lebenyének megnövekedése (daganat, echonococcus cysta)
▪▪jobb hypocondrium - növekedését okozhatja a máj megnagyobbodása
(daganat, echonococcus cysta), sovány betegeknél nagy epehólyag (hydrops,
Courvoisier- Terrier), ritkán a colon májhajlatának daganata.
▪▪bal hypocondrium - lép megnagyobbodás, colon flexura lienalis daganata,
pancreas farok daganata, vagy cystája okozhat elődomborodást
▪▪jobb és bal laterális tájékok - elődombordását a vesék megbetegedé-
sei (hydronephrosis, pyonephrosis, policystás vese, vesedaganat), a colon

116
 ascendens és descendens daganatai, vagy a colon distális részén elhelyezkedő
bélelzáródások (kitágult vastagbél – dobos kopogtatási hang).
▪▪jobb és bal iliacalis tájékok – coecum, appendix (periapendiculáris tályog),
ovarium megbetegedései okozhatnak elődomborodást (21. ábra)
▪▪hypogastrium – elődomborodását kiválthatja terhes méh, méh daganatok
(fibroma), akut, vagy krónikus vizelet retenció

21.ábra. Jobb oldali petefészek cysta

VI.2.1.4. A has térfogatának csökkenése

A has elhelyezkedhetik a processus xiphoideus és symphysis pubison átfektetett
sik alatt is:
▪▪teljesen excavált, csajkaszerű has - az egész has behúzódott,a bordaívek,
csipőlapát tövisei, a szeméremcsont kiemelkednek, nagyfokú lefogyás rákos
megbetegedések (cachexia), enterocolitis, ólommérgezés esetén fordulhat elő.
▪▪részlegesen behúzódott has – a hasi szervek ptosissa állóhelyzetben az
epigastrium behúzódását okozhatja. Sebészeti beavatkozások után a műtéti
hegek szintjén a hasfal részleges behúzódása jöhet létre.

117
VI.2.1.5. A bőr megtekintése
■■ a). A bőr színe: szokásos színvariációkat észlelhetünk, általában fehéres-enyhén
pirosas.
Kóros esetekben megfigyelhető:
▪▪fehéres, fénylő, feszes bőr - a hasfal kiterjedt oedemái, vagy ascites esetén. A
hasfal oedémája akut pancretitisben (Warren –jel) is jelenkezhet.
▪▪icterusos bőr - kezdeti fázisban az icterus a mellkason, a hason jól felismer-
hető, mert a bőr sárgás árnyalatú, majd az előre haladt daganatos (pancreas
fejrák) eseteknél sötét (földszerű) az icterus árnyalata. Gyakran az icterushoz
társuló pruritus miatt a bőrön a vakarózás jeleit észleljük.
▪▪fehér, vagy pigmentált csikok (striae cutis) láthatók kövér betegeknél, többször
szült nőknél, vagy műtét utáni hegek.
▪▪szederjes, lilás árnyalatú csikok-striae distensae látható Cushing-kórban.
▪▪a linia alba hyperpigmentaciója látható terhesség alatt.
▪▪periumbilicalis cyanotikus, márványos rajzolat (Cullen jel), supraumbilicalis
cyanosis (Halsted jel), köldök körüli echimosis (Gray-Turner jel) akut
pancreatitisre jellemző elváltozások.
▪▪allergiás erupciók, petechiák, suffusiók,vagy traumák esetén vérömlenyek
figyelhetőek meg.
■■ b). Szőrzet változhat:
▪▪csökken – hypothrichosis
▪▪fokozódik – hyperthrichosis
▪▪jellege változik – virilismus- máj és endokrin megbetegedésekben
■■ c).Vénás hálózat: a vizsgálat során észlelhetünk a subcutisból áttünő finom
vénás hálózatot, ami a köldök felett a fej irányába, köldök alatt a láb felé húzó-
dik, aminek oka általában alkati. Kifejezett vénás hálózat jelenkezhetik collaterális
keringés esetén:
▪▪Portalis hypertensio esetén porto-cavalis tipusú collaterális keringés alakul ki,
a köldök körül helyezkednek el a kitágult vénák, ami meduza-fej külsőt kölcsö-
nöz (caput medusae).
▪▪Cavo-cav tipusú collaterális keringés esetén a kitágult vénás anasztómózisok a
has oldalsó részén helyezkednek el.
A collaterális kitágult vénákban a keringés irányát Harvey módszerrel határoz-
hatjuk meg : a collaterális vénát összenyomjuk és felengedés során megfigyeljük
melyik irányból telődik fel.

118
VI.2.1.6 Hasfal légzési kitérései
Az elülső hasfal követi a légző mozgásokat.A hasfal légzési kitérései kifejezetebbek
férfiaknál, mivel hasi tipusú a légzésük, kevésbé kifejezett nőknél, mivel nekik mell-
kasi tipusú légzésük van.
A hasi légzés változásai:
▪▪fokozott: mellkasi megbetegedésekben – pleuritis, pneumonia, hemotorax,
borda törés
▪▪csökkent: ascites, meteorismus, vagy fájdalmas hasi megbetegedésekben
▪▪hiányzik - a hasfal mozdulatlan, behúzódott, eltünik a hasi légzés heveny álta-
lános hashártyagyulladás (peritonitis) esetén, tapintásra pedig deszka kemény
(izomvédekezés) hasat észlelünk.
▪▪paradox hasi légzés: belégzés alatt a hasfal behúzódik n. phrenikus bénulás,
diaphragma bénulás esetén.

VI.2.1.7. Látható perisztaltika

A hasűregi szervek peristaltikus mozgása normális körülmények között nem
látható a hasfalon. Előfordulhat, hogy nagyon lefogyot, vékony hasfalú, töbször
szült nőknél féregszerűen gyűrűző mozgást észlelhetünk.
Kóros esetekben találkozhatunk látható perisztaltikával:
▪▪pylorus stenosisban - sovány betegen az epigastriumban a gyomorfal
peristaltikája kirajzolódhat, ami balról jobbra irányul –Bouveret tünet.
▪▪mechanikus ileus kezdeti szakában kirajzolódhat a beteg hasfalán a belek foko-
zott peristaltikus mozgásai, a tágult bélkacsok a peristaltikával helyüket változ-
tatják és jellemző korgást hallunk (Durchspritzgerausch).

VI.2.1.8. Hasi pulzációk

Sovány, vékony hasfalon előtünik a hasi aorta pulzációja, aminek az amplítudója
nagy aorta insufficencia, vagy hyperkinetikus szindróma esetén
Kóros hasi pulzáció:
▪▪az epigastriumban - jobbkamra hypertrófia esetén
▪▪a köldöktől balra elődomborodó pulzáló, terime nagyobbodás – hasi aorta
aneurysma

119
VI.2.1.9. A köldök és a hasfal elváltozásai
Az intrauterin életben a köldöknek fontos szerepe van, születés után viszont hege-
sen átalakul és a benne haladó képletek elzáródnak. A ductus omphaloentericus és
az urachus vezeték, ha nem záródik el fistulát, cystát, vagy Meckel-féle gurdélyt
képezhet.
A köldök elhelyezkedése:
▪▪a processus xyphoideus és pubis közti távolság közepén
▪▪a terhes uterus a köldököt felfelé az ascites pedig lefelé tolja el.
A köldök alakja:
▪▪kissé behúzódik a hasfal szintjéhez viszonyítva
▪▪„gyűszűszerűen” behuzódott, kövér embereknél, anasarca esetén
▪▪elődomborodik, vagy gyakran sérv alakul ki (portális hypertensio esetén -
ascites)
A köldök elváltozásai:
▪▪hiányozhat hasi műtétek (umbilicalis sérv, eventeráció) után - omphalectomia
▪▪köldöksérv( veleszületett, vagy szerzett):
ŚŚ A gyermekkori hernia umbilicalis gömbalakú, általában kicsi, mogyorónyi,
diónyi nagyságú, a köldök közepén helyezkedik el.
ŚŚ A felnőttek szerzett umbilicalis sérve főleg kövér, többszörszült nőknél jelent-
kezik, akiknél a hasfal meggyengült, óriási méreteket ölthet.
▪▪omphalitis - a köldök gyulladása, újszülötteknél a a nem megfelelő kezelés
miatti fertőzés eredménye, mig gyerekeknél a ductus omphaloentericus és az
urachus vezeték nem teljes záródása tartja fenn.
▪▪köldök rosszindulatú daganata: elsődleges és gyakrabban másodlagos, áttét
peritonealis carcinomatosis esetén.
A hasfal eváltozásai: a hasfalon elváltozásokat figyelhetünk meg, ha a beteg fejét
felemeli (hasizmokat megfesziti), vagy köhög (a hasi nyomás fokozódik):
▪▪a fej felemelésére kitüremkedéseket (izomsérv, sérv), vagy az egyenes hasiz-
mok szétválását (diastasis) észlelhesük.
▪▪köhögésre a sérvek előboltosodását (expansio) észleljük.
Hasfali sérvek: hernia inguinalis, hernia epigastrica, hernia liniae albae, hernia
liniae Spiegeli, eventerációk, a megfelelő terület alaki eltérését okozhatják.
Műtét utáni hegek:
▪▪elhelyezkedése függ a szervektől is amelyek sebészi beavatkozást szenvedtek.
▪▪aspektusuk jellemzi a gyógyulást. Elsődleges gyógyulás esetén a műtét utáni
hegek vonal alakúak, szabályos szélűek, kevés hegszövettel, míg másodlagos
gyógyulás során szabálytalanok, szélesek, sok a hegszövettel, vagy keloid ese-
tén a környezetből kiemelkedő, vaskos, gyakran fájdalmas hegszövettel.

120
VI.2.2 A has tapintása

VI.2.2.1 Általános szabályok

A tapintás a hasi szervek fizikális vizsgálatának legfontosabb módszere. A has
tapintását háton fekvő betegen, bizonyos esetekben álló, vagy oldalfekvő helyzet-
ben végezzük. Álló helyzetben a sérvek jobban kitapinthatók, míg a lép jobb oldali
fekvésben. A has tapintásának legfontosabb feltétele, hogy a beteg kényelmes hely-
zetben feküdjön, hasizmait jól ellazítsa. Az alsó vágtagok térdben behajlitva van-
nak, a lábak talpi része a vizsgáló ágyra vannak helyezve, a karok a törzs mellett
kinyujtva helyezkednek el és a beteg egyenletesen lélegzik.
Vizsgálat során a beteg mellett állunk, általában a jobb oldalán kényelmes hely-
zetben, kezünk legyen meleg. Tapintás során az egész kezünket a hasra helyezzük,
a tapintást az ujjak tenyéri felszinével (főleg az ujjbeggyel) végezzük, módszeresen
tapintsuk át mind a kilenc quadranst. A tapintást belégzés alkalmával végezzük,
mert a hasizmok jobban ellazulnak.A beteg, ha felemeli fejét, hasimait megfesziti,
akkor a hasfalban levő elváltozásokat jobban, a hasűregben levőket, pedig kevésbé
tapinthatjuk. A tapintást végezhetjük két kézzel, vagy egy kézzel. Két kézzel történő
tapintás esetén kezeink egymás mellett helyezkednek el.. Balotáló, vagy űtögető
tapintás esetén az egyik kéz a vizsgálandó szervet a tapintó kéz fele nyomja, igy a
vese vizsgálata során az egyik kézzel a lombocostalis szögben a vesét kimozditjuk,
míg a másik kézzel a hasfalon mély betapitást végzünk. A tapintást finoman kell
végezni, az erélyes, brutális mozgásokat kerüljük, a beteg mimikáját kövessük. Neu-
rotikus betegeknél a has tapintását könnyebben elvégezhetjük, ha egyik kezünkkel
erélyesen a mellkast megnyomjuk, másikkal a hasat tapintjuk (Nicolson műfogás).
Agitált betegeknél, vagy szimulálóknál a tapintás során a beszélgetéssel a beteg
figyelmét elvonhatjuk és így jobban megvizsgálhatjuk a hasat.
A tapintás kezdetben felületes, tájékozódó, ezáltal adatot nyerünk a hasfalról,
megállapitjuk érzékenységét, a hasfal izomtónusát, rugalmasságát, a subcutis vas-
tagságát, infltrációját. Ezt követi a mély tapintás, ennek segitségével a hasűreg tar-
talmáról gyűjtünk adatokat.
A has tapintáskor puha, rugalmas, jól betapintható, a hasi szervek egy része nem
tapinthatók. Sovány, vékony hasfalú betegeknél a máj alsó széle elérhető, vagy a
spasmusos, besűrűsüdött bélsárt tartalmazó sigmabél tapintható. A telt vízhólya-
got, a terhes uterust a hypogastriumban kitapinthatjuk.
Kóros esetekben tapintással kimutatható:
▪▪hasfali ellenállás (rezistencia), izomvédekezés
▪▪fájdalom
▪▪elváltozások

121
 ▪▪megnagyobbodott hasi szervek
▪▪ascites
▪▪sérvek

VI.2.2.2 Hasfal tapintása

Felületes tapintással a bőrt, subcutist, hasfali izomzatot sorban rendszeresen
megvizsgáljuk.
A hasfal bőre:
▪▪elasztikus, mobilis a mély rétegekhez viszonyitva
▪▪megvastagszik, beszűremlitett (infiltrált) ödéma (anasarca) esetén
▪▪infiltrált és fájdalmas gyulladás (celulitis) alkalmával. Celulitis esetén két ujjal
nem tudunk redőt képezni, s megjelenik a narancshéj tünet
▪▪rugalmassága csökken sokszor szült nőknél (multipara), lefogyott, deshidratált
betegeknél
▪▪hyperaesthesiája - nagyon „finom” felületes tapintással mutathatjuk ki, ujj-
beggyel alig érintsük a bőrt. A hyperaesthesiás bőr regiók topográfiája utalhat
a hasi szervek megbetegedésére (colecistitis, appendicitis, pancreatitis), amit
mély tapintáskor kifejezett nyomás érzékenység kisér. Hasi szervek megbete-
gedése okozta hyperaestesiát el kell különitsük az idegfájdalomhoz (neuritis,
zona zooster) társuló kisugárzó bőr hyperaesthesiától, amikor mély tapintás-
kor nincs nyomás érzékenység.
▪▪bőrreflexei csökkenhetnek, vagy eltünhetnek peritoneális izgalom (peritonitis)
esetén.
Bőr alatti kötőszövet:
▪▪vastagsága kifejezi a beteg tápláltsági fokát
▪▪beszűrődött, megtartja az ujjbenyomatot ödéma esetén
▪▪a subcutisban található daganatok mobilisek, jobban kitapinthatók, ha a beteg
a fejét felemeli, ezáltal megfesziti a hasizmait
A hasfal izomzatának tapintása: a hasfal izomtónusa és a hasűreg pozitív nyo-
mása normális körülmények között a tapintásnak elasztikus, rugalmas érzetet köl-
csönöz.
Kóros esetekben a hasfal:
▪▪ellazulhat (többször szült nőknél, lefogyott betegeknél)
▪▪megkeményedik, izomvédekezés jelentkezik
Az izomvédekezés (défance musculaire), a hasfalizmainak contrakturája, amit a
hashártya izgalma vált ki, reflektorikusan az izomtónust fokozza. Az izmok ellen-
állását nem tudjuk legyőzni, deszka kemények tapintáskor.

122
 Izomvédekezés lehet:
▪▪körülírt, vagy lokalizált:
ŚŚ kezdődő, kis kiterjedésű hashártya gyulladás esetén
»» appendicitis acuta kezdetén, csak a jobb csípőtányér területén észleljük
»» patkóbél fekély perforació kezdetén (a hashártya gyulladás a perforáció
körül), csak jobb hipocondriumban észleljük.
▪▪kiterjedt (generalizált): - diffuz peritonitis esetén, az egész hasizomzatot érint.
Izomvédekezés során:
▪▪a hasi légzőmozgások hiányoznak (mozdulatlan hasfal)
▪▪a tapintás nagyon fájdalmas,
▪▪a hasfal merev „deszkakemény”
▪▪a bőr hyperaesthesiája jelen lehet (kezdetben), vagy hiányozhat
▪▪a reflexek hiányozhatnak
Az izomvédekezés a hashártya izgalmát, hashártya gyulladást jellemzi, de ritkán
extraabdominális szervek bántalmaiban is kialakulhat reflektorikus izomvédeke-
zés, így hátsófali myocardium infarctus az epigastriumban okozhat izomvédeke-
zést.

VI.2.2.3 Tapintásra jelentkező fájdalom

▪▪a bőr hiperesztéziája (felületes fájdalom):
ŚŚ reflektorikus, a hasi szervek megbetegedése következtében jelentkezik, ezt
mély tapintáskor kifejezett nyomás érzékenység kíséri, ami a hasi szervek
megbetegedésére utal.
ŚŚ idegfájdalom, kisugárzó jellegű, mély tapintáskor nem fokozódik a nyomás-
érzékenység.
▪▪mély tapintáskor kifejezett fájdalom: főleg a hasi szervek gyulladása során
jelentkezik, a viscerális hashártya izgalma, gyulladása társul.
A beteg által elmondott fájdalom helye nem mindig egyezik meg a tapintáskor
észlelt nyomásérzékenységgel. Akut appendicitis esetén a beteg az epigastriumba
lokalizált fájdalomról panaszkodik, mig tapintáskor a jobb csipőtányér területén
észlelhetjük a nyomásérzékenységet. A kórisme szempontjából fontosabb a tapin-
tás alkalmával talált fájdalom helye, mind a beteg által jelzett terület. Különböző
hasi szervek megbetegedésére specifikus fájdalmas pontok és zónák a pontosabb
tájékozódást teszik lehetővé.
A gyakorlatban nagyobb a jelentősége a különböző műfogások elvégzése során
nyert fájdalomnak.

123
 Blumberg műfogás: kezünkkel fokozatos nyomást gyakorolunk a hasra, a beteg
által leírt fájdalommal ellenkező oldalon, majd hirtelen felengedjük (dekompres�-
szió). A Blumberg műfogás pozitív, ha felengedéskor a beteg erős fájdalmat jellez,
ami peritoneális iritációra utal. A felengedésre jelenkező fájdalom helye a megbete-
gedett szerv anatomiai lokalizációjának felel meg. Igy akut appendicitis esetén a bal
csipőtányér területén gyakorolunk nyomást és a gyors felengedésre a beteg a jobb
csípőtányér területén jelez éles fájdalmat.
Rowsing műfogás: bal csipőtányér területén kezdjük a tapintást a bal
hipocondrium fele haladunk, a vastagbél hasfali vetületét követve. A szigma és
colon descendens gáztartalmát visszanyomjuk a cecum felé. Pozitiv a műfogás,
ha fájdalom jelentkezik a jobb csípőtányér területén, ami akut appendicitisre jel-
lemző.
Murphy műfogás: kezünket a jobb bordaív alá, a cistikus pontra helyezzük
(az epehólyagot tapintsuk), a beteg mély belégzést végez, miközben az epehólyag
kezünk és a máj között összenyomódik. A tapintásra jelentkező fájdalom - pozitív
Murphy tünet, az epehólyag megbetegedésére utal. A Murphy műfogás jól alkal-
mazható az epehólyag megbetegedései és duodenális fekély okozta fájdalom elkü-
lönítésére. A duodenális fekély okozta fájdalom belégzésre nem fokozódik.

VI.2.2.4. Tapintható hasi szervek, hasi elváltozások

A mély tapintás segitségével a hasűreg tartalmáról gyűjtünk adatokat, mód-
szeresen mind a kilenc quadranst megtapintjuk. A hasi szervek nagy része nem
tapinthatók, de sovány, vékony hasfalú betegeknél a máj alsó széle belégzés alatt
elérhető (bal lebeny gyakran), vagy a bélsárt tartalmazó sigmabél tapintható. A
vizsgálatot végezhetjük bimanualisan, ujjaink fel – le mozgatásával tapintsuk ki a
hasűreg tartalmát, a nyomást az ujjak hegyével irányitjuk. Az obesitas, vagy izom
védekezés a mély tapintást megneheziti. Kóros esetekben tapinthatók a megna-
gyobbodott hasi szervek, hasi elváltozások (terimék). A tapintható elváltozás loka-
lizációját, felszines (hasfal), vagy intraabdominális elkülönithetjük, ha felkérjük
a beteget, hogy fejét emelje fel. Ezáltal a hasizmok összehúzódnak és elfedik az
intraabdominális tapintható elváltozást, mig a hasfali tapintható marad.
Ha kóros elváltozást tapintunk, akkor annak meg kell határozzuk:
▪▪helyét, pontos lokalizációját
▪▪méretét
▪▪konzistenciáját
▪▪alakját
▪▪felszínét, szélei elhatároltságát
▪▪mobilitását
▪▪nyomásérzékenységét

124
Az elváltozás helye: az elváltozás pontos lokalizációjának meghatározásával
adatokat nyerünk eredetére vonatkozóan, melyik szerv, melyik szervhez
tartozik, ectopiás szerv, vagy dagat. Az elváltozások lokalizációja
meghatározza a műtéti behatolás helyét is.
Méret, nagyság: ha lehetséges három méretet határozzunk meg. Az
elváltozások bizonnyos méretek után tapinthatók ki. A nagyon nagy
méretek nehezítik a kiindulás helyének meghatározását, mig az alhasban a
nagy méret utalhat az elváltozás eredetére (ovárium cista).
Konzistencia: a megnagyobbot hasi szervek konzistenciája lehet puha,
rugalmas, vagy kemény (cirozisos máj széle). A malignus daganatok
kemények mig a cistikos elváltozások rugalmas tapintatuak.
Alak: a megnagyobbodott tapintható szervek kezdetben alakjukat
megtartják, de bizonyos nagyság után, vagy ha tumorok beszűremlitik
akkor alakjuk deformálódik. Tapintható epehólyag körte (piriformis), míg
az ovarium cista gömb alakú.
Felszin, szélek: a megnagyobbodott szervek, benignus elváltozások felszíne
általában egyenletes, jól körülhatárolt. A malignus daganatok felszine egyenletlen,
környezetével összekapaszkodik (infiltrálja), nehezen körül határolhatók.
Mozgathatóság-mobilitás:
▪▪Légzőmozgások: egyes szervek (máj, epehólyag, lép) és a belőlük kiinduló
elvátozások résztvesznek a légzőmozgásban, vagyis a légzésre elmozdulnak,
mások nem követik a légzőmozgásokat (hasnyálmirigy, colon descendens).
▪▪Pulzáció: az hasi aorta mellett elhelyezkedő daganatok átveszik az aorta pulzá-
cióját. A köldöktől balra elődomborodó, tapintható, pulzáló, terime nagyobbo-
dás – hasiaortaaneurysma.
▪▪Mozgathatóság: egyes szervek, vagy elváltozások tapintásra elmozdíthatók. Az
elmozdíthatóság irányának is jelentősége van. Igy a haránt vastagbél daganatok
főleg hosszanti irányban, míg vékonybél, cseplesz daganatai haránt és hosszanti
irányban mozdithatók el. Az elváltozások lehetnek rögzítettek, nem mozgatha-
tók (retroperitoneális daganatok, vagy infiltrálják a környező szöveteket.
▪▪A környező szövetekkel való viszonya: a tumor infitrálja a mély, a felületi szöve-
teket, vagy a tumor felletti bőrt és így rögzített, nem elmozdítható. A szigmabél
malignus daganata gyakran tapintható, kezdetben mobilis, rögzítetté válik ha
infiltrája a paravertebrális izmokat, vagy a hasfalat. A tumor feletti bőr, ha
infitrált nem mozditható el, tapad a tumorhoz.
▪▪A testhelyzettel való viszonya: a gyomor felső részén levő daganat ortostatikus
heyzetben esetleg , míg a gyomor corpus daganata jobb oldalára fektettet bete-
gen tapintható.
Nyomásérzékenység: a szervek, vagy elváltozások tapintáskor érzékenyek, vagy
nem A nyomásérzékenység valamilyen szövődmény jelenlétét jelezheti.

125
VI.2.2.5. Szabad hasűri folyadék (ascites) tapintása
Kezünket (tenyéri oldalával) a has egyik oldalára helyezzük, míg a másik kezünk-
kel a has másik oldalát ütögessük: A tapintó kezünk a neki ütődő „hullámokat”,
hullámzást észleli, ezt a fluktuáció jelenséget a hasűri szabad folyadék nyomás vál-
tozása okozza. A hasfal rezgéseinek kiküszöbölésére egy második személy kezével
a köldök tájéköt benyomja.

VI.2.2.6. Sérvkapuk tapintása

A has tapintásánál a hasfal „gyenge” pontjait, vagyis a sérvképződés lehetséges
helyeit és a műtét utáni hegeket meg kell vizsgálni. A kis volumenű epigastriális sér-
vek sérvkapuját ritkán lehet kitapintani, ezek összetéveszthetők hasfali lipómákkal.
A szövődménymentes nagy epigastiális sérvek visszatehetők és az epigastriumban
a linia alba mentén kemény szélű sérvkapú észlelhető. Köhögésre a tapintó kezünk-
nek nekiűtődik a vissszatett sérvtartalom (impulsio). Inguinalis, femoralis, köldök,
és hasfali hegsérvek (eventeráció) esetén a sérvkapu jól kitapintható. Meg kell hatá-
rozzuk a sérvkapu méretét, mert döntő tényező a műanyag háló műtéti alkalma-
zásánál. A beteg köhögtetésére a sérvkapura helyezett kezünknek űtődik a sérvtar-
talom, az így észlelhető impulsionak jelentős szerepe van a sérvek diagnózisának
és az elkülönitő kórisméjének felállításában. A hasűregbe visszahelyezhető terime,
melynél köhögtetésre expansio, impulsio jelentkezik hasfali sérvre utal.

VI.2.3. A has kopogtatása

A has kopogtatását általában háton fekvő betegen végezzük. Módszeresen mind

a kilenc quadrans kopogtassuk ki. Végezhetjük két kézzel, jobb kezünk behajlított
középső ujjával a hasra helyezett bal kezünk középső ujjának mediális ujjpercét
űtögetve, vagy egy kézzel a jobb kezünk behajlított középső ujjával direkt a has-
falra. A kopogtatást a szubjektiv fájdalmat jelző zónával ellenkező oldalon kezdjük.
A kopogtatás legyen egyenletes, mérsékelt, de nem erélyes, hogy ne váltsunk ki
fájdalmas izomösszehuzódást, vagy a meglevő fájdalmat fokozzuk. Kopogtatásra
jelentkező lokalizált fájdalmat Mandel tünetnek nevezzük, ami a megfelelő regióban
elhelyezkedő szerv megbetegedésére utal. Igy a jobb csípőtányérban kopogtatásra
jelentkező fájdalom heveny appendicitis tünete lehet. Normális körülmények
között a has nagyrészét levegővel telt űreges szervek foglalják el. Ezért a dobos
kopogtatási hang dominál, aminek hangmagassága (tonalitása) függ az űreges

126
szervek méretétől és tartalmától (levegő, levegő és folyadék). Tompa kopogtatási
hangot a parenchimás szervek felett nyerünk.

VI.2.3.1. A májtompulat
A máj felső széle domború vonal, a mellkasról fentről lefele kopogtatva a dobos
hang tompába megy át a máj fellett A máj alsó széle meghatározásánál a kopog-
tatást lentről a hasról kezdjük felfele, a máj tompulat alsó szélét jelzi az a pont
(vonal), ahol a dobos hang tompába megy át. A gyakorlatban alkalmazzuk a máj
függőleges átmérőjének (vertikális kiterjedés) meghatározását, ami a jobboldali
medioclaviculáris vonal mentén a májtompulat méretét jelenti. A máj függőleges
átmérőjének felső határa a medioclaviculáris vonal mentén többnyire az V. vagy
VI. bordaközben kezdődik, mig az alsó határ általában a bordaivnél. Ez a távolság
általában 8-12 cm között van. Kóros, ha a máj alsó széle 2-3cm-rel haladja meg a
bordaívet, vagy a függőleges átmérő 12 cm-nél nagyobb (hepatomegalia), vagy 6
cm-nél kisebb (májatrofia).

VI.2.3.2. A léptompulat
A lép tompulat kikopogtatásakor a beteg a jobb oldalán fekszik, karját a feje
fölé tartja. A kopogtátást fentről lefelé a tüdő kopogtatási hangjának területén a
középső hónaljvonal mögött kezdjük, különböző irányokba végezzük egészen az
elülső hónaljvonalig. A léptompulat a IX-XI. bordák között található, elül nem
haladja meg az elülső hónaljvonalat. A léptompulat ovalis alakú, hosszanti átmé-
rője 6-8 cm, haránt mérete 5 – 6 cm. A lép megnagyobbodásáról (splenomegalia)
beszélünk, ha a léptompulat hosszanti mérete nagyobb 9 cm-nél és az alsó pólusa
meghaladja a bordaívet.

VI.2.3.3. A gyomor kopogtatása

A gyomorléghólyag dobos kopogtatási hangot ad. Anatómialag a gyomor kopog-
tatási vetületét a mellkasfalon és a hasfalon két részre osztják:
▪▪Traube-féle félhold alakú tér
▪▪Labbé-féle háromszög
Traube-féle félhold alakú tér: a diafragma és a bordák között elhelyezkedő gyo-
mor felső részének kopogtatási vetőlete a mellkasfal elülső-alsó részére.
Labbé féle háromszög: a máj elülső széle, a bal bordaív és a Labbé vonal közöt
elhelyezkedő szabad (nem fedett) gyomor rész . Labbé vonal a kilences bordapor-
cokat összekötő vízszintes vonal.

127
VI.2.3.4. Szabad hasűri folyadék kopogtatása
Tompa kopogtatási hangot nyerünk a hasűregben levő folyadék esetében.
Beteg a hátán fekszik, nagy mennyiségű szabad folyadék esetén a tompulat a has
kétoldalán szimetrikusan helyezkedik el és felfele homorú határral végződik. A
tompulat felett a kopogtatási hang dobos, amit gázzal telt vékony bélkacsok adnak.
A szabad hasűri folyadékra jellemző, hogy a testhelyzet változtatásával a tompulat
helye és alakja változik, ahogy a gravitációs erőnek megfelelően a folyadék helyét
változtatja. Álló helyzetben levő betegnél a tompulat felső határa vizszintes.
Kis mennyiségű folyadék esetén a beteget térgy-könyöklő helyzetbe helyezzük,
s a tompulat a köldök körül észlelhető. Hasi daganatok esetében a tompulat nem
változik a testhelyzet változtatásával. Nagy ováriális cysta estében a tompulat nem
változik és felső határa domború. Ezeket a fizikális vizsgálat során nyert adatokat
(mobilis, vagy fix tompulat) felhasználhatjuk a diagnózis és az elkülönítő kórime
felállítása során.

VI.2.3.5. Kóros dobos kopogtatási hang

Pneumoperitoneum: a májtompulat eltűnik, helyzetét nem változtató dobos
kopogtatási hang észlelhető.
Chilaiditi szindroma: haránt vastagbél interpozicióját a máj és a hasfal közé
jellemzi a körül határolt dobos kopogtatási hang a jobb hipocondriumban és a
májtompulat eltünése.

VI.2.4. A has auscultációja

Hallgatózást a sztetoszkóppal végezzük, enyhe nyomást gyakorolunk a has-
falra. A has minden quadransát meg kell hallgassuk, a bélhangok elekciós helye
a periombilikális regio. Figyeljük meg a bélhangok gyakoriságát, jellegzetessé-
geit (intenzitasát), percenként 5 - 35 szabálytalan kattanás és csobbanás hallható
(hidroaerikus hangok). Éhség esetén korgó, vagy élesebb hangok hallhatók.
Kóros elváltozások esetén hallgatózásra a következő elváltozásokat észlelhetjük:
▪▪fokozott intenzitású bélhangok
▪▪csökkent intenzitású, vagy a bélhangok hiánya
▪▪érzörejek
▪▪dörzszörejek

128
VI.2.4.1. Fokozott intenzitású bélhangok
A bélhangok erősödnek a bélcsatorna valamely részének szűküleletében (nem
teljes elzáródás), vagy mechanikus bélelzáródás esetén. A szűkület, vagy elzáró-
dás felett kezdetben a perisztaltika fokozódik, nagyobb erővel próbálja legyőzni az
elzáródást, vagy a szükületen átjutatni a béltartalmat. Bélelzáródás esetén fokozott
a perisztaltika, erős, magas hangú, csengő (fémes) bélhangokat észlelünk, ezeket
„harci” bélzörejnek is nevezik. Szűkület, vagy nem teljes elzáródás esetén a perisz-
taltika fokozott, erős, csengő, spriccelő bélhangok hallhatók. A spriccelő bélhan-
gokat a szükületen nagy erővel áthatoló béltartalom okozza, König szindromának
nevezik. A béltartalom áthatolásakor a fokozott perisztaltika okozta görcsös fáj-
dalom megszünik, vagy csökken. A König szindroma gyors ismétlődését Keberle-
szindromának nevezik, ami egymás felett levő több szükületre utal.

VI.2.4.2. Csökkent bélhangok, vagy a bélhangok hiánya

A mechanikus bélelzáródás oki kezelés hiányában fejlődik, a tünetek gyengül-
nek, s a beteg általános állapota súlyossá válik. A bélkacsokban pang a folyadék,
a perisztaltika csökken ritkán egy-egy loccsanás halható. A loccsanó bélhangot a
pangó folyadék okozza egy- egy gyenge, ritka bélmozgásra. A sztetoszkópot a has-
falon tarjuk és enyhe ütögetésre a loccsanást kiválhatjuk.
A bélhangok hiánya (silentium abdominale): a hasat 3 - 5 percig hallgassuk és
nem észlelünk bélzörejt. A bélhangok hiánya dinamikus bélelzáródások (paralitikus
ileus) estén jelentkezik. Akut sebészeti megbetegedések (peritonitis, pancreatitis
acuta, mezenteriális infarctus) Stockes szabály értelmében bélparezist (paralitikus
ileus) váltnak ki. Hasi műtétek után a bélmozgás hiányzik, posztoperotorikusan
szüksége lehet a perisztaltika elindulásának ellenőrzése.
A bélmozgás hiánya, dobos kopogtási hang, tapintható daganat és asszmetrikus
has alkotja Chivul von Wahl tünetcsoportot (tetrada), ami volvulus okozta előre
haladt bélelzáródás esetén jelentkezhet.
Volvulus (bélcsavarodás) okozta bélelzáródás esetén fizikális vizsgálat során
aszimetrikus hasat, tapintható daganatot és dobos kopogtatási hangot észlelhe-
tünk, ezek alkotják a von Wahl triast.

VI.2.4.3. Érzörejek
Aortából eredő érzörejek a köldöktől balra hallhatók. A sistolés zörejt okozhatja
hasi aorta aneurisma, hasi aorta szükületei, vagy átvezetődik a mellkasi aortából.

129
 A vese artéria stenosis esetrén sistolés zörej hallható a bordaívek alatt és a
lumbális tájékokon, ami renovascularis hipertoniánál jelentkezhetik.
A mezenteriális artériak szükülete is okozhat sistoles érzörejt.
A máj felett gyenge intenzitású érzörej (sistoles) hallható malignus májdaganat,
hemangioma esetén.
A köldök körül gyenge vénás zörej (vénás moraj) hallható a kitágult ombilicalis
véna mentén, Cruveilhier-Baumgarten szindróma, cirozis okozta portális hiper-
tónia esetén.

VI.2.4.4. Peritoniális dörzszörejek

A májat, lépet boritó viscerális hashártya fibrinosus gyulladása okozhat dörzs-
zörejeket

VI.2.5. Rectális vizsgálat

A has fizikális vizsgálatát az anorectális regio vizsgálatával fejezzük be. A rectális

vizsgálat a betegvizsgálathoz tartozik, napjainkban is érvényes Bockus kijelentése
„egyetlen betegvizsgálat sem teljes rectális vizsgálat nélkül”. A rectális vizsgálatot
a gyakorló orvos el kell tudja végezni, hasznos kivizsgálási módszer az anorectum
megbetegedéseiben. Elvégzésére hangsúlyt kell fekteni, mikor a beteg anorectális
panaszokkal (fájdalom, tenesmus, vérzés) jelentkezik. Gyakran egy kórisme felál-
lítása a mutató ujjunkon múlik.
A beteg pozíciója függ az általános állapotától. A rectális vizsgálatot végezhet-
jük térd-könyöklő helyzetben, bal oldal fekvésben, vagy nőgyógyászati pozícióban
(háton fekvő beteg, térgyben behajlítja alsó végtagjait és szétárja). Kezeinkre gumi
kesztyűt huzzunk, a jobb mutató ujjunkra bőven tesszünk vaselint. Bal kezünk
első és második ujjával feltárjuk a végbélnyílást. A rectális vizsgálat az analis regio
inspectiojával kezdődik. Ezen a tájékon a vizsgálat során külső aranyeres csomók,
tályag, sipoly nyílás purulens sekrecióval, ekzéma, fekélyek, fissura, nyálka hártya
prolapsus figyelhető meg. A talált elváltozásokat az óralap számjainak megfelelően
rögzitjük megjegyezve a beteg vizsgálati pozicióját. Ezt követi a digitális vizsgá-
lat, jobb kezünk mutató ujját az analis csatornába vezetjük, a beteg kellemetlen
érzésről, vagy fájdalomról panaszkodik. A fájdalom oka aranyeres csomó, sipoly,
fissura, abcesus, gyulladás, a sikosító krém hiánya, vagy erélyes behatolás. A végbél
csatornán való áthatolás során érezzük az analis sfincter tónusát (normális, atoniás,
spastikus), és a csatorna méretét (szűkület). Az ampula recti-be behatoló ujjunk-

130
kal körkörösen átvizsgáljuk a rectum falát, tartalmát és a rectum falon keresztül a
szomszédos szerveket, a Douglas tasak tartalmát.
Digitális vizsgálat során az ampula rectiben észlehető fecaloma, benignus
daganatok (kocsányos polipus), malignus daganat (kemény, ulcerovegetativ,
stenotizáló), idegen test, szükületek, tályog. Az elülső falon át férfinál a prostatát,
vesicula seminalist, nőnél a ményakat, vagy a hátra eső uterust tapinthatjuk. Nők-
nél a kismedencei szervek vizsgálhatók bimanualisan, rectálisan és hővelyi úton
végezve.
Férfiaknál a rectum digitális vizsgálata során a prostatát is megvizsgáljuk. A
beteg térgykönyöklő helyzetben található, a canalis analisan áthaladó ujjunk tenyeri
részével kitapintsuk a rectum elülső falán bedomborodó prostatát. A prostata
ovoid alakú, jól körül határolt, gesztenye nagyságú, nem fájdalmas, sima felszinű és
elasztikus töménységű bedomborodás. Patologiás esetekben a prostatára jellemző
tulajdonságok változást szenvednek.
A rectummal szomszédos szervek gyulladása esetén (abcesus, pelviperitonitis)
az elülső fal tapintása során bedomborodást, fluctuaciót, fájdalmas rezistencáit
észlehetünk. Heveny hashártya gyulladás, hemoperitoneum esetén a rectális vizs-
gálattal a Douglas tasak szintjén fájdalmat vagy fluctuenciát észlelhetünk.
A rectális vizsgálat befejezésekor megvizsgáljuk a kihúzott ujjunkon a kesztyűt,
ami tartalmazhat székletet, nyákos, gennyes váladékot, vért, melenát ezek is diag-
nosztikai jelentőséggel birnak.

VI.3. Hasi sérülések tünettana

A has a legjobban ki van téve a mechanikai erő behatásoknak, gyakran társul

mellkas, koponya, medence, gerinc, vagy végtagok sérüléseivel (politrauma), izolált
hasi trauma, viszont ritkábban fordul elő. A hasi szervek traumás sérülése súlyos
lefolyású, a beteg életét veszélyeztetti a kialakuló traumás shock, az intraperitoneális
vérzés, vagy a peritonitis.
A hasi sérüléseket feloszthatjuk tompa vagy fedett és nyílt sérülésekre.

131
VI.3.1. Tompa hasi sérülések

Tompa vagy fedett hasi sérülések a bőr folytonosságát nem károsítják. A tompa
hasi sérülésekben a parenchimás szervek leziói gyakrabban fordulnak elő. Az
anamnézisben űtés, rugás, összenyomatás, magasból való leesés stb. szerepel. A
tompa hasi traumák fali és viscerális sérüléseket okozhatnak. Enyhébb traumák
hasfali contuziót okoznak, amíhez tátsulhat helyi fájdalom, duzzanat, bevérzés.
Nagyobb traumák esetén a helyi és általános tünetek súlyosabbak, ami viscerális
sérülésre utalhat.
▪▪Tompa hasfali sérülések: - a mechanikai erőbehatás a hasfalon okoz zuzódást,
gyakran társulnak viscerális lézióval. A következő klinikai formákkal találkoz-
hatunk:
ŚŚ Supraaponeurotikus bőralatti vérgyülem - subcutan decollement, vagy
Morel – Lavallé vérgyülem, a hasfalat érintőlegesen érintő mechanikai erő-
behatás a bőr alatti kötőszövetet leválasztja az izombőnyéről. A beteg a hasi
sérülés utáni fájdalmas duzzanatról panaszkodik
Inspectio: a bőrön, elődomborodó duzzanat, felette bevérzéssel (echimosis).
Palpatio: a duzzanat fájdalomas és fluctuaciót észlelünk.
A subcutan decollment, ha nagy kiterjedésű a fellette levő bőr cianotikus, hideg
lesz az ischemia következtében, amít érzés kiesés, majd nekrózis követhet.
ŚŚ Subaponeurosisos vérgyűllem: az arteria epigastrica inferior, superior ágai-
nak, vagy a rekeszizom ereinek sérülése következtében alakul ki, az izmokra
merőlegesen ható mechanikai erő okozta részleges, vagy teljes izomszakadás
következtében. A subaponeurosisos hematoma leggyakrabban az egyenes
hasizom rekeszében fordul elő. A spontán fájdalmat a beteg a mechanikai
erőbehatás helyére lokalizája. Fizikális vizsgálat során a vérgyűllem felett a
bőrön bevérzést észlelhetünk. A hasi trauma után az echimosis, ha 6 – 12
órára jelentkezik, sérült izombőnyére, vagy ha később, 3-4 napra, akkor ép
izombőnyére utal. A spontán fájdalom az izmok megfeszitésére fokozódik.
Az egyenes hasizom szintjén fájdalmas, tömöttebb ellenállás (terime ) tapint-
ható, mely a median vonalat (linia alba) nem haladja tul, de laterális széle
változhatik. Nagyobb izomszakadás kifejezett fájdalmat és izomkontrakciót
okozhat, ami akut hasi kórképekkel téveszthető össze. Az egyenes hasizmok
rekeszében keletkezett vérgyüllemre jellemző, hogy az izmok megfeszítése-
kor az elváltozás jól kitapintható, rögzítetté válik, nem tünik el, vagyis az
izmokhoz tartozik. A tömöttebb ellenállás nem mobilizálható függőleges,
vagy vizszintes irányba (Bouchacourt jel).
ŚŚ Properitoneális hematoma (retroperitoneális) – a hasfali izmok zuzódása,
medencetörés, vagy retroperitoneális szerv sérülése következtében kelet-

132
 kező hematomák, a fali hashártyát leválasztják az alatta levő képletekről. Az
extraperitoneális hematoma peritoneális iritáció (éles, állandó hasi fájdal-
mak, tapintásra a has fájdalmas és izomvédekezés észlelhető), vagy paralitkus
ileus tüneteivel jelentkezhet. Ezek a tünetek reflexes uton jelentkeznek, a
hematoma ingerli a fali, peritoneális, viscerális idegvégződéseket, ál, vagy
falcs peritoneális iritációnak is nevezik (Reily szindroma).
ŚŚ Posttraumás hasfali sérvek, eventerációk: erős mechanikai erőbehatásra
átszakadnak a hasfal alkotó elemei, kivéve a bőrt és a hashártyát. Fizikális
vizsgálatkor a zúzódás területén a bőrön bevérzést, előboltosuló képletet
észlelünk, mely mobilis lehet: köhögtetére kifejezetten elődomborodik
(expansio) és fekvő helyzetben eltünhet. Tapintásra fájdalmas terime, mely
reponibilis sérv esetén visszahelyezhető a hasűregbe. Kitapintható a fájdal-
mas hasfali defektus mérete. Kopogtatásra dobos kopogtatási hangot talál-
hatunk és hallgatózásra bél hangot, ha a sérvtartalom vékonybél. Kizárt sérv
esetén feszes terime, mely nem változtatja méretét hasűri nyomásváltozásra,
nem helyezhető vissza a hasűregbe. A helyi elváltozásokhoz kizárt sérv ese-
tében társulnak a bélelzáródás tünetei.
▪▪Tompa hasi traumák, szervsérüléssel: nagyobb sérülések esetén a helyi és az
általános tünetek súlyosabbak lehetnek, ezek hasi szervsérülésre utalhatnak.
Tompa hasi traumák esetében a parenchimás szervek sérülése gyakoribb. A
hasi szervsérülések tünettanát főleg az intraabdominális vérzés, vagy az űreges
szervek perforációja okozta peritonitis tünetei jellemzik.

VI.3.1.1. Intraabdominális vérzés

Intraperitoneális vérzés – hemoperitoneum - során a vér a hasűregben sza-
badon, vagy letokolva jelentkezik. Vérzés a parenchimás szervekből, intra- és
retroperitoneális erekből történik. Az intraperitoneális vérzés tünetei a vérvesz-
teség mennyisége függvényében gyorsan, vagy elhuzódóan, későn, hosszú tünet-
mentes intervallum után jelentkeznek. A hosszú, tünetmentes, szabad intervallum
a kétszakasos parenchimás szervrupturáknál (lépsérülés) fordul elő. A kétszakasos
rupturák esetében az első lépésben subcapsularis vagy centrális vérzés keletkezik
a trauma következtében. Órák, napok, vagy hetek mulva megszakad a capsula és a
vér befolyik a szabad hasűregbe. Hasi traumák következtében a lép a leggyakrab-
ban sérült parenchimás szerv.
Az intraabdominális vérzés klinikai képére jellemző az általános tünetek domi-
nálása, míg a helyi tünetek elmosódottabbak.
Masszív vérzés esetén a hemorhagias shock (akut anemia) képe dominál.
▪▪Általános tünetek:

133
 ŚŚ adinamia, astenia
ŚŚ agitált, vagy anxiosus beteg
ŚŚ szomjuság érzet
ŚŚ hányinger, hányás
ŚŚ szédülés, ortostatikus collapsus
ŚŚ bőr, nyálkahártya sápadt
ŚŚ hidegveriték, acrocyanisis
ŚŚ pulzus tachicard, filiformis, könnyen elnyomható
ŚŚ vérnyomás csökken, hypotonia
ŚŚ tachipnoe
ŚŚ anuria
ŚŚ collapsus
A vér a hasűregben kémiai iritációt idéz elő, ami fájdalmat, hányingert, hányást,
hasfali feszességet és bélatoniát okoz. A fájdalom lehet körülhatárolt, vagy diffúz.
Lép ruptura esetén a beteg a bal hipocondriumban lokalizált fájdalomról panasz-
kodik, mely belégzésre a bal válba sugárzik (Kehr tünet). Fizikális vizsgálat során
nyert adatok függnek a vérzés mennyiségétől és lokalizációjától.
Inspectio:
▪▪echimosis- a mechenikai behatás helyén
▪▪has térfogatának változása:
ŚŚ szimmetrikus növekedést észlelünk meteorismus, vagy massziv hemo-
peritoneum esetén
ŚŚ aszimmetrikus növekedést okoz a mesenterium hashártyalemezei között,
vagy parenchimás szervben keletkező vérgyűllem
Palpatio:
▪▪feszes has
▪▪fájdalom: diffúz, vagy körülhatárolt. Lép ruptura esetén a bal hipocondriumban
tapintásra fájdalom jelentkezik. Tapintáskor, mély belégzésre a fájdalom a bal
vállba sugárzik (n.phrenicus iritáció). Mig psoas hematoma esetén a fájdalom
a comba sugárzik (n.femoralis, n.obturatorius iritáció)
▪▪aszimmetrikus szervmegnagyobbodás – máj, lép megnagyobbodás (hematoma
a szervben)
▪▪rezisztencia- letokolt vérgyűllem, ami pulzálhat
▪▪fluctuació ”hullámzás” folyadék jelenléte a hasűregben
Percussio:
▪▪testhelyzetre elmozduló kóros tompulat ( szabad vér a hasűregben)
▪▪körülhatárolt kóros tompulat (letokolt vérgyűllem). A lép körüli letokolt, vagy
subcapsularis vérgyűllem esetén a lép tompulata megnő, (a Traube –féle félhold
alakú tér beszükül) fix, a testhelyzetre nem változtatja helyét - Pitt-Ballance
tünet

134
 ▪▪dobos kopogtatási hang- retroperitoneális vérgyűllem okozta meteorismus
esetén (paralitikus ileus)
Auscultatio: a bélhangok hiánya
Rectális, vagy vaginális vizsgálat:
ŚŚ Douglas tér érzékeny, fájdalmas - Proust tünet
ŚŚ Douglas tér bedomborodik, tészta tapintatú – Solovij tünet
Kevés intraabdominűlis vérzés estén az általános tünetek enyhék, a helyi tünetek
elmosódottak, vagy részben hiányoznak a kórisme felállitásában segitenek a kivizs-
gálási módszerek. Korábban gyakran alkalmazott peritoneális öblitést (lavage)
napjainkban kiszoritotta az ultrahangos vizgálat. A beteg állapota ha megengedi
akkor alkalmazható a tomografiás (CT) kivizsgálás, vagy CT- angiographia. A
laboratóriumi vizsgálat (vérkép) kezdetben alig, vagy nem mutat eltérést, de 8 -12
óra után bekövetkező hemodilució után az értékek megváltoznak, ezért dinamikus
követéssük szükséges.

VI.3.1.2. Űreges szervek traumás perforációja okozta peritonitis .

A peritoneális iritáció tünetei kialakulhatnak hirtelen, gyorsan, mikor az űreges
szervnek a fala teljesen átszakad, vagy lassan pár napra a sérülés után. A lassan
kialakuló peritonitist két szakaszosnak is nevezik, részleges a perforáció, elhal a
szervnek a fala, majd a necrosis kilökődik. Ez történik a mesenterium sérülése ese-
tén, a bélfal vérellátása károsodik (ischemia), majd elhal és kilökődik.
A beteg anamnézisében a hasi truama szerepel. A kialakuló hashártya gyulladást
jellemzi a rövid idő alatt fellépő heves fájdalom, a bélműködés zavara, hányás és a
rohamosan romló általános állapot.
▪▪Az általános tünetek jelentkezhetnek:
ŚŚ láz, hidegrázás
ŚŚ tachycardia
ŚŚ tachypnoe
ŚŚ nyugtalanság
ŚŚ oliguria
ŚŚ zavartság
ŚŚ végül az irreversibilis shock tünetei
Az általános tünetek jelenléte a szervezetet ért fertőzés és endotoxinok toxikus
hatásának tulajdonitható. A kialakuló irreversibilis shock a sepsis, hipovolemia és
a több szervi elegtelenségnek a következménye.
A fájdalom a trauma hatás helyén, a sérült szervnek megfelelően jelentkezik. A
fájdalom a sérülés után hirtelen, tőr döfés szerűen, vagy egy szabad intervallum

135
után lassan kezdődik, egyre erősödik és állandó jellegű. A spontán fájdalom foko-
zódik a hasfal mozgásaira, tapintásra, kisugárzás jelegzetes lehet a sérült szervre. A
körülírt fájdalom a folyamat előrehaladásával (diffúz peritonitis) kiterjed az egész
hasra (diffúz fájdalom), de intensitása a legnagyobb a sérült szerv felett.
Szupramesocolikus szervek sérülése után a fájdalom a has felső részében
jelentkezik és egy idő után az oldalsó regiokon át a csipő tányérok szintjére terjed,
majd diffúzan befogja az egész hasat. A fájdalom követi a kóros tartalom hala-
dását a hasűregben, ami a hashártya körültírt, vagy diffúz gyulladását okozza.
Vékonybél sérülés esetén a fájdalom a köldök tájékán jelentkezik, majd átterjed a
hipogastriumba és diffúzzá válik.
A bélműködés zavara a fájdalmat követi, a Stockes szabály értelmében a
peritoneális izgalmat kiváltó okok a gyomor-béltraktus reflektórikus paralisisét
idézik elő. Hányás a fájdalom után jelentkezik, kezdetben reflektórikus, majd
később a peritonitis előre haladott stádiumában az ileus okozta pangás következ-
tében hányik a beteg. A fizikális vizsgálat során nyert adatok mennyisége és minő-
sége függ az űreges szervbennéktől és a társ sérülések jelenlététől. Az epehólyag,
jejunom kacsok perforációja esetén kezdetben a helyi tünetek elmosódottak, de a
beteg általános állapota súlyossá válik, s a helyi tünetek kifejezettek lesznek. Semle-
ges pH-értékű bennék, ami aránylag steril kezdetben kisfokú gyulladásos reakciót
okoz. Gyomor, vastagbél perforáció már kezdettől kifejezett helyi tüneteket okoz.
Az űreges szerv perforációjához társuló parenchimás szervsérülés okozta vérzés
esetén a peritonitis tünetei elmosódottabbak. A vér csökkenti az űreges szerv tar-
talmának iritációs hatását és társulnak a intraabdominális vérzés tünetei is.
Inspectio:
▪▪a hasfalon a trauma okozta „nyomokat” észlehetjük - bevérzés
▪▪a hasfal egyrésze nem vesz részt a légzésbe (körülírt peritonitis),
▪▪a has merev, nem vesz részt a légzésben -diffúz peritonitis, az egyenes hasiz-
mok szélei jól kirajzolódik sovány betegek esetében.
▪▪a has meteoristikus elernyedt, a hashártya gyulladás előrehaladott stádiumá-
ban
Palpatio:
▪▪bőr hiperestézia
▪▪mély betapintás követő gyors felengedéssel –Blumberg műfogás- kiváltott fáj-
dalom a peritoneális iritáció helyét jelzi
▪▪fájdalom, nyomásérzékenység: körülírt (lokális peritonitis), vagy diffúz
▪▪izomvédekezés: körülírt, diffúz. Deszkakemény hasfal (defance musculaire)
diffúz, generalizált peritonitisre jellemző.
▪▪hasi ditensio, feszes has a peritonitis késői stádiumát jellemzi.
Percussio:

136
 ▪▪fájdalom jelentkezik, ami lehet körülírt (legkifejezetebb a sérült szervnek meg-
felelően – pozitiv Mandel –Grasmann jel), vagy diffúz, az egész hasfalon
▪▪máj tompulat eltünik - massziv pneumoperitoneum esetén
▪▪dobos kopodtatási hang, vagy kóros tompulat a hashártya gyulladás végső stá-
diumában (ileus okozta distensio, folyadék jelenléte). A dobos kopogtatsi hang
az epigastriumban és a köldök tájékon észlelhető, mig tompulat az oldalsó
regiók területén.
Auscultatio:
▪▪bélhangok hiánya, paralitikus ileus következtében
Végbél, hűvely tapintás:
▪▪a Douglas tér bedomborodhat, érzékeny, fájdalmas.

VI.3.2. Nyílt hasi sérülések

A bőr folytonossági hiánya jellemzi, súlyoságát fokozza az exogén fertőzés jelen-

léte.
Feloszthatók penetráló (a hasfalon áthatoló), nem penetráló hasi sérülésekre. A
hasfalon áthatoló nyílt hasi sérülésekhez társulhat hasűriszerv sérülése, vagy nem.
A nyílt hasi sérüléseknél az űreges szervek sérülése gyakoribb. A nyílt hasi sérülé-
sek társulhatnak a mellkas, medence sérüléseivel, ezeket komplex (összetett) hasi
sérüléseknek nevezik.
A beteg anamnezisében trauma szerepel, a sérülést okozhatja hegyes tárgy
(szurás), lövedék, vagy tompa tárgy ( zuzódás). Fizikális vizsgálat előtt fontos, hogy
a beteg általános állapotáról tájékozódjunk: pulzus, vérnyomás, légzés (kialakuló
shock).
Inspectio:
▪▪a bőr sérüléséi: seb (alakja, nagysága, száma -behatolás és kijövetel), excoriatio,
echimosis, amik a mechanikai erő hatási helyét jelzik
▪▪az anatómiai regió elváltozásai: elődomborodás (vérgyűllem)
▪▪a seben a hasűregből „kilépó” szervek: cseplesz, vékonybél (evisceració)
▪▪a seben űrülő kóros váladék szerv sérülés esetén: epe, béltartalom, széklet, vize-
let
▪▪a has alakjának változása: elődomborodó, lapos, résztvesz, vagy nem a
légzőmozgásban
Palpatio:
▪▪fájdalom: helye, íntezítása, körülhatárolt, diffúz
▪▪izomvédekezés: körülhatárolt, diffúz
▪▪terime tapintása: a hasfalon (vérgyűllem), hasűregben

137
 Percussio:
▪▪fájdalom –Mandel jel
▪▪a máj tompulat eltünése– massziv pneumoperitoneum esetén
▪▪doboskopogtatási hang - ileus
▪▪kóros tompulat: körülírt, elmozduló (folyadék)
Auscultatio:
▪▪a bélhangok intensitásának változása, hiánya
Rectális, vagy vaginális vizsgálat:
▪▪kötelező
▪▪az anus, prostata, uretra épsége, vagy sérülései (medence törés)
▪▪Douglas tér bedomborodik, tészta tapintatú, fájdalmas (hemoperitoneum,
peritonitis)

VI.4. Acut appendicitis tünettana

Az akut appendicitis, vagy a féregnyúlvány heveny gyulladása az egyik leggyako-

ribb kórkép az akut hasi megbetegedések közül. Processus vermiformis a coecum
izmos falú „diverticulumja”, 7 – 12 cm hosszú. A vastagbél taeniái találkozásánál
helyezkedik el, az elülső taenia folytatásában mindig megtaláljuk. A féregnyúl-
vány bázissa a coecumon állandó helyzetű, de csúcsának elhelyezkedése, lefutása
sok variációt képezhet. A topográfiai variációk számát meghatározza a fejlődés
során a coecum és a colon ascendens migrációjának és letapadásinak változásai.
A féregnyulvány elhelyezkedhetik mediálisan a coecum és ileum terminale között,
laterocoecalisan, medenceszél alatt (pelvikus), retrocoecalisan subhepatikusan,
ritkán situs inversus esetén baloldalon is. Féregnyúlvány gyulladása előfordulhat
minden korban, de leggyakoribb a serdülő és fiatal felnőtt korban. Az appendicitis
gyakorisága a féregnyúlvány nyirokszövetének mennyiségével arányos, ami 2o –
3o éves életkorban a legdúsabb, majd az öregedéssel csökken. Az appendicitis a
lumen elzáródásával kezdődik, amit infekció követ. Kiváltó tényező a nyirokele-
mek hiperplasiája, faecalith (széklet stásis), vagy idegen test jelenléte. Az elzáródott
féregnyúlvány lumenjében a nyák secreció fokozódik, feszülést okoz (appendicitis
catarhalis). A bakteriális fertőzés a nyákot gennyé alakitja, a gennyel telt féreg-
nyúlványban a feszülés nagy (empyema). A nyálkahártya kifekélyesedik, a féreg-
nyúlványt fibrin boritja (appendicitis phlegmonosa), majd kialakul a fal elhalása
(appendicitis gangraenosa), vagy a szemmel is látható perforáció. Megtörténhetik,
hogy a szomszédos szervek (vékonybél, cseplesz) rátapadnak a gyulladt féregnyúl-

138
ványra (infiltratum periappendiculare keletkezik), ezáltal a folyamat terjedését a
szabad hasűreg felé lezárják „letokolják”. A periappendicularis infiltratum gennyes
beolvadása periappendiculáris tályaghoz vezethet. Viszont gyakrabban fordul elő,
hogy a perforált féregnyúlványból a genny, vagy széklet a szabad hasűregbe terjed
és kialakul a diffúz peritonitis.
Az akut appendicitis tünettana változatos, sok hasi kórképet utánozhat, függ a
szerv elhelyezkedésétől, betegség stádiumától és a beteg korától.
Különleges nehézséget jelenthet az appendicitis kórisméje csecsemő és kisgyer-
mekkorban, a terhesség során, vagy öregkorban.
Csecsemő, kisgyemekkorban az appendicitis ritka, viszont gyakoribb az enteritis,
s ezzel összetéveszthető.
A terhesség alatt a hasi szervek nagymértékű dislokációja, nőgyógyászati magya-
rázat keresése a panaszokra, félelmek a gravida műtétjétől nehézséget okozhatnak
az akut appendicitis kórisméjében.
Idős korban az appendicitis ritka, a tünetek atípusosan (tompa, kevésbé inten-
zív) jelentkezhetnek,a kórisme felállitása késik, ezért gyakoribb a perforáció.
Elkülönitő kórismében a vastagbél daganatok, ileusok jelentenek nehézséget (a
coecum distensiója okozta fájdalom), az öregkori appendicitist pseudoileusos,
pseudotumorális formának is nevezik.
A klasszikus esetekben az appendicitis bizonytalan egyre erősödő, állandó hasi
fájdalommal kezdődik, ami az epigastriumba, vagy periombilikálisan helyezkedik
el. Ez viscerális típusú fájdalom, amít a féregnyúlvány falának feszülése következ-
tében a mezenteriális szimpatikus ganglionok és a splanchnikus idegek ingerlése
váltja ki. A tüneteket bevezethetik hirtelen, ismétlődő görcsös fájdalmak is. A kez-
dődő fájdalomhoz hányinger, hányás, rosszullét, gyengeség, étvágytalanság, hasi
puffadás, székrekedés, vagy ritkán hasmenés társulhat. Néhány óra mulva a fáj-
dalom a jobb alhasra lokalizálódik, amit a féregnyúlvány gyulladása váltja ki, ez a
szomatikus, vagy parietális fájdalom. A féregnyulvány topográfiai variációi meg-
határozzák a szomatikus fájdalom különböző elhelyezkedését (subhepatikusan
jobb vesetájon, kismedence felett). A fájdalom egyre erősödik, majd befogja az
egész hasat (diffúz peritonitis), mozgásra, köhögésre fokozódik. Általános tünetek
enyhék, subfebrilitás és tachicardia jelentkezik, a láz nem haladja meg a 38 ºC-t,
ezek fokozódnak a fertőzés előrehaladásával. Hidegrázás jelezheti a féregnyúlvány
perforációját.
A fizikális vizsgálat során nyert leleteket meghatározzák a féregnyúlvány anató-
miai elhelyezkedése és a betegség stádiuma.
Inspectio:
▪▪bevont nyelv
▪▪a beteg antalgiás helyzetben található- behajlitott jobb csipőízület

139
 ▪▪a jobb alhas légzőmozgásai csökkentek, hiányoznak, vagy az egész has nem
vesz részt a légzésben
▪▪köhögésre a beteg fájdalmat jelez a jobb alhas területén (Kusnirenko tünet)
Palpatio: a has tapintását a bal alhason kezdjük, (nehogy az első érintés során
izomvédekezést váltsunk ki) fokozatosan áttapintsuk az egész hasat. Az appendicitis
legjellemzőbb tünete a jobb alhasi nyomásérzékenység. A nyomásérzékenység
a Iacobovici háromszögbe lokalizálódik, melyet az elülső-felső csipőtöviset a
kőldökkel összekötő vonal, a két spina iliaca ant. sup. közti vonal és a jobb egyenes
hasizom laterális széle zárnak közre.
Fájdalom helyét jelölő pontok:
▪▪Mc. Burney pont, a fájdalom típusos helye, ami az elülső-felső csipőtöviset a
kőldökkel összekötő vonal laterális és középső harmada határán helyezkedik
el. (4-5cm a csipőtövistől)
▪▪Lanz pont, ami a két csipőtöviset összekötő vonal laterális és középső harmada
határán található
▪▪Sonnenburg pont a két csipőtöviset összekotő vonal kereszteződése a jobb
egyenes hasizom laterális szélével.
▪▪Morris pont elülső-felső csipőtöviset a kőldökkel összekötő vonalon a köldök-
től 3-4cm (belső és középső harmada határán)
A jobb alhasi fájdalmat kiválthatjuk bizonyos műfogásokkal és az így jelenkező
fájdalmak, mint tünetek (jelek) ismeretesek:
▪▪Rovsing tünet- a bal alhasban kezdjük a tapintást a vastagbél elhelyezkedésé-
nek megfelelően orális irányba folytatjuk. A colontartalom visszanyomása a
coecumba fájdalmat vált ki (nyomás fokozódás a coecumba).
▪▪Blumberg tünet- lassú, mély benyomás (tapintás) a bal alhas szintjén, majd a
hirtelen felengedésre erős fájdalom jelentkezik a jobb alhasba. A fájdalom oka
a coecumba létrehozott hirtelen nyomásváltozás.
▪▪Psoas tünet- (Iaworski-Lapinski tünet)- a jobb alhas tapintásával egyidőben a
jobb. kinyutott alsó végtag felemelése (jobb csipőízület flexiója) fájdalmat vált
ki. Retrocoecalisan elhelyezkedő féregnyúlvány gyulladására jellemző, a fájdal-
mat az összehuzódó psoas-izom okozta nyomás változás váltja ki.
▪▪Lexer tünet- bal oldalán fekvő betegen két kezünk közé vesszük a beteg lumbális
regióját, ami fájdalmat vált ki (retrocoecalis appendicitis).
Rectális, vagy hűvely tapintás:
A Douglas űreg jobb oldalán érzékenységet észlelhetünk a kismedencébe lógó
féregnyúlvány gyulladása esetén.
Periappendicularis infiltratum esetén a jobb alhas területén fájdalmas elmosott
határú rezistencia tapintható.
A féregnyúlvány gyulladásának fokozódása a peritoneális iritációs tünetek meg-
jelenését váltja ki, ezek az akut appendicitisre jellemző Dieulafoy triast alkotják:

140
 ▪▪fájdalom a jobb alhasban
▪▪bőr hiperestezia
▪▪izomvédekezés a jobb alhasban
A jobb alhas bőrének hiperesteziája kiváltható a bőr felületes érintésével, ha az
ujjainkat óvatosan végig huzzok a region, s ez fádalmat vált ki.
Izomvédekezés kezdetben a jobb alhas területén jelenkezik (körülírt). A fer-
tőzés hasűregben történő szétterjedése során (appendicularis peritonitis) diffúz
izomvédkezést találunk
Percussio:
▪▪fájdalom a jobb alhas területén jelentkezik.
▪▪Mandel tünet: felületes kopogtatást a bal hasfélen kezdjük, mikor a coecum
tájékára érünk a beteg fájdalmat jelez
▪▪Hedri tünet bárhol kopogtatjuk a hasfalat az a coecum tájékán vált ki fájdal-
mat
Auscultatio:
▪▪a bélhangok rikulnak, majd eltünnek

VI.5. Bélelzáródás – ileus tünettana

Az ileus, vagy bélelzáródás a bél passzázszavarát jelenti, amít mechanikai, vagy

funkcionális okok idéznek elő.
Bélelzáródás osztályozása:
▪▪klinikai szempontból:
ŚŚ akut: hirtelen kezdet, gyors lefolyás
ŚŚ subakut: lassabb kezdet és lefolyás
ŚŚ krónikus: lassú kezdet, elhuzódó lefolyás
▪▪topográfia szerint:
ŚŚ magas: -pilorusra, patkóbélre, vékonybél felső szakára lokalizált.
ŚŚ alacsony(mély): - ileum, vastagbélre lokalizált.
▪▪etiológia, vagy a kiváltó ok szerinti -a kezelés szempontjából a legfontosabb
felosztás:
ŚŚ mechanikus ileus: a gyomor-bél traktus lumenje elzáródott
ŚŚ dinamikus (funkcionális) ileus: szabad lumen
▪▪vérellátás károsodása az elzáródott bélben
ŚŚ ischemizáló - primér vérellátási zavar a mesentériális erek károsodása miatt
(stranguláció esetén)

141
 ŚŚ nincs vérellátási zavar (obstructio esetén)
Mechanikus bélelzáródást kiválthatják intraluminalis, intramuralis és
extraluminalis okok:
▪▪Intraluminális akadály:
ŚŚ epekő-biliaris ileus
ŚŚ idegen test
ŚŚ parazita köteg
ŚŚ phytobezoar- növényi rostokból álló concrementum
ŚŚ trichobezoar –haj gomolyag
▪▪Intramuralis akadály
ŚŚ gyulladásos szükület
ŚŚ veleszületett szükület
ŚŚ sugárártalom
ŚŚ anasztomózis szükület
ŚŚ daganatok
▪▪Extraluminalis akadály-külső kompresszió
ŚŚ összenövések (adheziós szalagok): -gyulladásos, műtétutáni
ŚŚ extraintestinális daganatok - hasűri daganat
ŚŚ külső és belső sérvek
ŚŚ becsipődések- sebszétválás
A mechanikai ileust kiváltó tényezők alapján feloszthatjuk:
▪▪obstructiós mechanikai ileus: a szervek lumenjének obturatioja, occlusioja
következik be, de a mezenteriumot nem érinti és primér vérellátási zavar nem
lép fel.
▪▪strangulációs: primér vérellátási zavar lép fel. Stranguláció jelenti az elzódott
rész vérellátásának primer károsodását a mechanikus passzázszavarral pár-
huzamosan. Strangulációs mechaniszmus zajlik le sérvkizáródás, volvulus,
invaginatio során.
Funkcionális bélelzáródás felosztható paralitikus és spastikus ileusra:
▪▪Paralitikus ileus - abdominális, vagy extraabdominális elváltozássok a
bélparalisisét okozzák:
ŚŚ metabolikus, hormonális zavar: hipokalemia, hipotireosis,
pheocromocitoma
ŚŚ toxikus, gyógyszer ártalom: peritonitis, uremia, morfin és származékai, atro-
pin
ŚŚ reflexes: laparotomia, pancreatitis, retroperitonealis hematoma, csigolyatö-
rés, colica (vese colica), vizelet retencio (globus okozta feszülés)
ŚŚ vascularis: mezenteriális erek elzáródása, jobb szivfél elégtelenség
ŚŚ központi idegrendszer elváltozásai: – tumor, trauma, apoplexia

142
 ▪▪Spastikus ileus- a bélfal körkörös, spastikus összehuzódása, jelentkezhetik
gyógyszer intoxikáció, mérgezések (arsen, ólom), porphiria és tabes esetén.
A bélelzáródás kórisméjének felállítása az anamnézis, ileusos tünetegyüttes és a
fizikális vizsgálat során nyert adatokon alapszik, amit megerősit a radiologiai vizs-
gálat.
A beteg anamnézisben adatokat kaphatunk, amelyek a helyes diagnózis felállí-
tásában segítenek. Fontos a részletes és figyelmes kórelőzmény felvétele, elkezdve a
beteg életkorától, a betegség kezdetétől, a korábbi műtétekről, ismert betegségeiről,
használt gyógyszerekről.
Ileusos tünetegyűttes négy fontos tünetet tartalmaz:
▪▪fájdalom
▪▪hányás
▪▪passzsázszavar
▪▪meteorismus
Fájdalom: különböző formákban jelentkezhet, hirtelen erős fájdalom, vagy
lassan tompa fájdalom, ami fokozatosan erősödik.A fájdalom helye lehet állandó,
máskor pedig változik és kólikás jellegű.
Mechanikus strangulációs ileusnál a fájdalom az első jellegzetes tünet. Magas
strangulációs elzáródás esetén (jejunum , ileum) a fájdalom oka az elzáródástól
proximálisan levő bélkacsok erős kontrakciója, ami az akadály legyőzésére irányul,
ehhez társul az idegvégződésekben gazdag mezentérium összenyomatása. A fáj-
dalom hirtelen kezdődik, ismétlődik (hullámokban jön), erős bélmozgás kíséri,
íntensítása gyorsan nő, legerősebb az elzáródás helyének megfelelően. A nagy
íntensítású fájdalmas epizódok ismétlődése a beteget kifárasztják, aki anxiosus,
agítált lesz.
Vastagbél (mély) strangulációs elzáródása esetén a fájdalom íntensítása gyen-
gébb, a bélmozgás lassú, tompa mély fájdalom társulhat, oka a mesocolon össze-
nyomatása.
Obstrukciós mechanikus ileus esetén a fájdalom későre, lassan, fokozatosan
jelentkezik, gyakran más tünetek elfedik.
Paralitikus ileus esetén a fájdalom hiányzik. Vékonybélre lokalizálódó spastikus
ileus állandó, erős fájdalommal jelentkezhet, ami tévedésre adhat lehetőséget.
Hányás: gyakorisága, mennyisége, tartalma változik az ileustól függően. Kez-
detben a hányással gyomorbennék, esetleg ételmaradék, majd epe és később bél-
tartalom (fecaloid, miserere) űrül. Magas bélelzáródás esetén a hányás állandó és
korai, ez annál kifejezetebb, minél proximálisan van az elzáródás helye a gyomor–
bél traktuson. A hányást az elzáródástól orálisan levő béltartalom visszafolyása
okozza az antiperixtaltikus hullámok következtében, vagy reflexes eredetű, amít
a duodenum és gyomor fokozott distensioja vált ki. A belek fokozott kitágulása
(9-10×) növelik a bélnedvek szekrecióját, ez mennyiségileg is bőséges hányást okoz,

143
ami dehidratációt, elektrolít háztartás, sav-bázis egyensúly és anyagcsere zavarokat
vált ki.
A mély, vastagbél elzáródásoknál a hányás későre jelentkezik, vagy hiányozhat
mert a kitágult colon kapacítása nagy és áteresztő ileocecalis (Bauhin) billentyű
esetén még hozáadódik a vékonybél tágulata is. Ha a hányás megjelent vastagbél
elzáródásnál, akkor fokozatosan erősödik, ami jelzi az egész béltraktus nagyfokú
distensióját.
Passzázszavar: a mechanikus akadálynak a következménye. Az akadálytól
distálisan magas elzáródás esetén még béltartalom űrűlhet, ami tévedésre ad lehe-
tőséget (falcs diarea – Obredanne –tünet). Funkcionális ileus esetén a bélműködés
kezdettől teljesen hiányzik.
Meteorismus: hasi distensió nem állandó tünet, magas elzáródás esetén hiá-
nyozhat. A meteorismust a belek distensiója okozza.
Magas bélelzáródáskor a meteorismus hiányzik a has lapos a mellcsonton és
szeméremcsonton áthaladó sík alatt helyezkedik el habár a beteg teltségérzetről
panaszkodik.
Az ileum terminale szintjén levő elzáródás esetén a meteorismus a has közepén
a köldök körül helyezkedik el, a vékonybél kacsok vannak kitágulva.
A vastagbélen elhelyezkedő elzáródás esetén a meteorismus az egész hasra
szimmetrikusan terjed és annál kifejezettebb minél distálisan van az akadály a
colonon.
Strangulációs ileus (volvulus, invagináció) estén a meteorismus lehet aszimmet-
rikus, az elzáródás helyétől függően. A meteoristicus distensio a rekesz működését
korlátoza és ezáltal légzési disfunkciót okoz.
Magas bélelzáródásra jellemző:
▪▪a hányás korai megjelenése
▪▪nincs meteorismus és passzászavar
▪▪a beteg általános állapota gyorsan károsodik
▪▪bőséges hányás és fájdalom társulása utal a magas elzáróódásra
Vastagbél (mély) elzáródásra jellemző:
▪▪a hányás későre jelentketik
▪▪kezdettől passzázs hiány
▪▪meteorismus lassan alakul ki
▪▪a beteg általános állapota hosszú ideig nem károsodik
▪▪passzázs hiány, tompa fájdalom és hiányzó hányás társulása utal az alacsony
elzáródásra
Fizikális vizsgálat során az általános állapot romlására utaló jeleket észlelhe-
tünk:
▪▪a nyelv, nyálkahártya száraz
▪▪a bőr turgora csökkent

144
▪▪kevés koncentrált vizelet
▪▪esetleg a shock jelei
Inspectio:
▪▪meteorismus okozta aszimmetrikus, vagy szimmetrikus has növekedés
▪▪meteorismus hiánya- magas bélelzáródás
▪▪műtéti heg a hasfalon
▪▪elődomborodó sérvek
▪▪bélkontúrok, látható perisztaltika vékony hasfal esetében
Palpatio:
▪▪felületes tapintásra a meteoristikus has elasztikus, nem fájdalmas
▪▪mély tapintásra fájdalom jelentkezhetik a stranguláció helyén
▪▪elasztikus, fájdalmas terime volvulus esetén
▪▪puha tapintatú terime a jobb csípőtányér területén - ileocecalis invaginació
során
▪▪a sérvkapuk, műtétutáni hegek tapintása kötelező
▪▪kizárt sérvek esetén fájdalmas terime tapintható, ami ireduktibilis, kis sérvek
adiposus betegnél nehezen észlelhetők - diagnosztikai nehézség
▪▪a rectum digitális vizsgálata kötelező: szűk ampulla mechanikus, míg tág
paralitikus ileusra utal. A rectum alsó, középső harmadában elhelyezkedő
stenotizáló tumor tapintható, vagy a vér a kesztyűs ujjunkon strangulációra,
invaginációra, vagy daganatra utalhat.
Percussio:
▪▪gázzal telt gyomor –bél traktus dobos kopogtatási hangot adhat, magas elzá-
ródáskor a gyomornak, míg mély bélelzáródáskor a vastagbélnek megfelelően
észlelhető.
▪▪vékonybél vagy szigma volvulus esetén a dobos kopogtatási hang a megcsa-
varodott béltől proximálisan észlelhető, a von Wahl tünetcsoport is jelentkez-
het (trias): aszimmetrikus meteorismus, elasztikus tapintható terime és dobos
kopogtatási hang (timpanismus).
▪▪kitágult, gázzal és folyadékkal telt gyomor-bél traktus loccsanó hangot adhat
▪▪az ascites megjelenésekor elmozduló tompulat jelentkezhet - Gangolphe tünet
Auscultatio:
▪▪fontos a bélhangok intenzitása, jellege, lokalizációja
▪▪strangulációs ileus esetén erős hidroaerikus bélhangok észlelhetők, amik gör-
csös fájdalmakkal szinkron jelentkeznek
▪▪fémes, erős bélhangok messziről is hallhatók – Konig tünet- spriccelő bélhang-
nak nevezik. a szükületen nagy erővel áthatoló béltartalom okozza
▪▪Keberle tünet: a spriccelő bélhangok gyors ismétlődése, ami egymás felett levő
több szükületre utal.
▪▪paralitikus ileus esetén a bélhangok hiányoznak – silentium abdominale

145
VI.6. Epecolica

Az epekőbetegség legjellemzőbb tünete az epeköves görcs, ezért epekőcolica

elnevezést is használják. Az epekövesség panaszokat, szövődményeket okozhat a
betegeknél, vagy lehet panaszmentes, mikor incidentálisan fedezik fel. Az epecolica
bőséges étkezés után kezdődik a a jobb hipocondriumban a bordaív alatt, vagy az
epigastriumban. Típusos esetekben az epecolica kisugárzik a bordaív alatt hátra a
gerinc fele, a jobb vállba, vagy a jobb lapocka alá. A A heves, görcsös fájdalom oka
a ductus cystikusba ékelődött epehólyagból elmozduló kő (kővek) okozta hirtelen
nyomás változás . A ductus cysticusba beékelődött kő a görcsroham következtében
a következő elváltozásokat okozhatja:
▪▪a kő a ductus cystikust elzárja nem mozdul ki, hydrops vesicae felleae alakul
ki (22.ábra). Hydropsnak nevezük, mert szintelen (viztiszta) nyákot tartal-
maz az epehólyag az epe felszivódása után. A hydrops, ha felülfertőződik akut
cholecystitis calculosa alakul ki.
▪▪a kő kimozdul vissza az epehólyag fele: - a görcs megszünik (23.ábra)
▪▪a kő kimozdul a ductus choledocusba – beékelődve a Vater papillába epeelfo-
lyási akadályt okoz, ami újabb görcsben és icterusban nyilvánul meg.
A fájdalom általában hirtelen kezdődik, fokozatosan erősödik, a legnagyobb
íntensítása a jobb hipocondriumban van, időtartama pár perctől néhány óra.
Az epecolicát általában biliáris típúsú dispepsiás panaszok kisérik, ami hányin-
ger és hányásban nyilvánul meg. A hányás kezdetben étel maradékot tartalmaz,

22.ábra. Hydrops vesicae felleae (laparoszkopiás kép)

146
23.ábra. Krónikus cholecistitis (laparoszkopiás kép)

majd epét. Epeköves betegeknél jelentkezhet nagyfokú meteorismus, vagy jobb

hipocondriumban diszkonfort érzés és emésztési panasz.
Láz, hidegrázás akut cholecystitis, vagy szekunder choledocolitiasis esetén
jelentkezhetik.
A görcsöket követően állandó fájdalom jelentkezhet, amihez hányinger, hányás és
láz (>38 ºC) társul, akkor akut cholecystitis alakul ki (24.ábra). Az akut cholecystitis
esetében a fájdalom a jobb hipocondriumban a legkifejezettebb, légzésre is fokozó-
dik és izomvédekezés is társul, subicterus, icterus is megfigyelhető.

24. ábra. Acut cholecistitis (laparoszkopiás kép)

147
 A sárgaság (bilirubinuria és subicterus, icterus) társulhat az epecolicához, de
nem kötelező, általában a görcs kezdete után néhány órával jelentkezik és 1 – 2 nap
után eltünik. Az icterus a társuló choledocholithiasisra is utalhat, főleg ha hosszabb
ideig fennáll.
Fizikális vizsgálat:
Inspectio:
▪▪a beteg agitált, nem találja helyét a heves, görcsös fájdalom miatt
▪▪nyelve bevont lehet
Palpatio:
▪▪a jobb hipocondriumban a cistikus pontnak megfelelően fájdalom (pozitív
Murphy tünet), amit belégzéskor észlelhetünk
▪▪tapintható fájdalmas piriform terime (kizárt epehólyag), hydrops esetén, ez
elkülönitendő a Courvoisier-tünettől (feszes, nem fájdalmas epehólyag) .
▪▪körülírt izom védekezés, vagy a jobb hipocondriumba kiterjedő izomvédeke-
zés akut cholecystitis esetén
Fizikális vizsgálat során epecolia esetén sokszor kevés elváltozást figyelhetünk
meg, de az epehólyagkő kórisméjének felállitásában napjainkban nélkülözhetetlen
az ultrahangvizsgálat.
Choledocholithiasis: a kővek az esetek nagy részében az epehólyagból szár-
maznak. Ritkán elsődleges közös epevezetékkövek képződnek epeút szűkület
miatt a pangó epében. Az epehólyagból űrűlő kővek a Vater – papillán eltávoz-
hatnak, vagy beékelődve a papillába epeelfolyási akadályt okozhatnak, ami gör-
csökben és icterusban nyilvánul meg. Az epeelfolyási akadály mellett az epe-
vezeték kővek cholangitist, akut pancreatitist és biliáris chirosist okozhatnak.
A choledocholithiasis a betegek egyrészében hosszúideig tünetmentes lehet.
Choledocholithiasis típusos tünete a Charcot triász : görcs, icterus, láz, azonban
sok esetben a triászból csak egy tünet jelentkezik.
Epevezetékkő esetén jelentkező görcs hasonló az epecolicához, az elfolyási aka-
dály miatt az epevezetékben keletkező distensió okozza.
Sárgaság: a fájdalom kezdete után jelentkezik, intermittáló jellegű (a kő kimoz-
dul), szemben a fokozatosan (progressziven) elmélyűlő daganatos sárgasággal.
Láz és hidegrázás jelentkezhet, ami fertőzésre utalhat. Étvágytalanság, hányinger
és hányás társulhat a fenti tünetcsoporthoz.
Fizikális vizsgálatkor a bőr és nyálkahártyák sárgás elszineződése észlelhető.
A máj megnagyobbodott, tömött tapintatú, esetleg érzékeny. Az epehólyag nem
tapintható kő okozta epevezeték elzáródás esetén, szemben a daganatos elzáró-
dással, mikor feszes nem fájdalmas epehólyagot észlelünk (Courvoisier-tünet -
pancreasfej carcinoma esetén).

148
VI.7. Gastrointestinalis vérzés tünettana

A tápcsatorna valamelyik szakaszából - a garattól az anusig- eredő vérzések. A

gastrointestinális vérzések belsővérzések, amelyek valamilyen formában a „felszinre”
törnek, vagyis kétszakaszos vérzés előbször a gyomor-béltraktus lumennébe, majd
onnan kiűrülnek.
Gastrointestinális vérzések osztályozása sok szempontból történhet, következő-
ket gyakrabban használjuk:
▪▪az elveszített vér mennyisége szerint:
ŚŚ kis vérzés: a volumennek < 10 %-a (5ooml)
ŚŚ közepes vérzés: a volumennek < 20 %-a (500-1000 ml)
ŚŚ nagy vérzés: a volumennek < 30 %-a (1500-2000 ml)
ŚŚ súlyos vérzés: a volumennek > 50 %-a (2000-3000 ml)
ŚŚ kataklismális vérzést is, amikor rövid idő alatt nagy mennyiségű vért veszít a
szervezet (sokszor elvérzik a beteg, halálos lehet)
▪▪a vérzés időtartama (űteme) szerint:
ŚŚ heveny vagy akut vérzés: hirtelen fellépő, kis vagy nagy vérzés, amit rövid
időalatt veszít el a beteg.
ŚŚ elhúzódó, idült vagy krónikus vérzés gyakran megismétlődő, kisebb vérzésről
van szó, (occult vérzés, a napi vérzés 10-15 ml) amit hosszú idő alatt veszít a
beteg, későre jut tudomásunkra, de viszont fokozatosan leronthatja a szerve-
zetet, súlyos vérszegénységet (krónikus anaemia) hozva létre. A tápcsatorna
rákos megbetegedései okozta kis vérzések, úgynevezett occult vérzések - a
székletből Weber- vagy Gregersen-reakcióval mutathatók ki.
▪▪a vérzés helye szerint:
ŚŚ felső tápcsatornai vérzés a Treitz-szalag fölött- (lig.duodenojejunale)
ŚŚ alsó tápcsatornai vérzés: a Treitz-szalag és anus között
A ligamentum. duodenojejunale fölé eső vérzések melenában és/vagy
hematemesisben nyilvánulnak meg, mig a szalag alól származó vérzések vérhá-
nyást nem okoznak.
A gastrointestinális vérzések megnyivánulhatnak vérhányás (hematemesis),
emésztett vér (melena), emésztetlen friss vér (hematochesia) székelése, vagy
rectorhagia formájában.
▪▪Hematemesis – nem emésztett vér hányását jelenti. A hematemesis aspectusa
változik a vérzés mennyisége és helye szerint. A típusos hematemesis aspectusa
„kávé zacc” szerű (savhaematinos), ami feketés szinű, vagy feketés és sárgás,
epével kevert gyomorbennék űrítését jelenti. Ezt a gyomorban stagnáló vér
hemoglobinjának a sóssavban való kicsapódása eredményezi. Világospiros

149
 vérhányás általában gastroduodenális fekélyre (artériális vérzés), erózióra,
vagy Mallory-Wiess szindrómára utalhat. Nagy mennyiségú, sötétpiros, folyé-
kony, vagy alvadékos (darabos) vér hányását általában nyelőcsővisszér ruptúra
esetén észlelhetünk.
▪▪Melena: emésztett vér székelését jelenti. A melena fényes, fekete, pasztozus,
bűzös (jellegzetes szagú) széklet, ami általában felső tápcsatornai vérzésre jel-
lemző, de a jejunomból eredő vérzés is melenában nyilvánulhat meg.
▪▪Hematochesia: emésztetlen vér, vagy véralvadék székelése
▪▪Rectorhagia: az anuson űrülő vér (friss), ami a gyomorbél traktus alsó szaka-
szából származik. A vér űrülhet székeléskor ( széklettel kevert), vagy izoláltan
székelesek között.
Gastrointestinális vérzések etiológiája:
▪▪nyelőcsőből származó vérzések:
ŚŚ nyelőcső varixruptúra
ŚŚ errosiós esophagitis (reflux)
ŚŚ Mallory-Weiss szindróma, hányás miatt nyálkahártya repedés az
oesophagogastricus átmeneten
ŚŚ benignus, malignus daganatok
ŚŚ idegentest
ŚŚ diverticulum
ŚŚ jantrogén – endoscopia, biopsia
▪▪gyomorból származó vérzések:
ŚŚ fekély
ŚŚ gastritis
ŚŚ benignus, malignus daganatok
ŚŚ hiatus hernia
ŚŚ műtétek után
ŚŚ traumás sérülések
▪▪patkóbélből származó vérzések:
ŚŚ fekély
ŚŚ daganatok
ŚŚ duodenitis
ŚŚ traumás sérülés
ŚŚ Vater papilla daganatok-ampuloma
ŚŚ jantrogén
▪▪máj-epeutak
ŚŚ traumás sérülés
ŚŚ májrezekció után
ŚŚ jatrogén
▪▪pancreas

150
 ŚŚ kronikus pancreatitis –hemosuccus pancreaticus
ŚŚ akut pancreatitis
ŚŚ daganatok
▪▪vékonybél
ŚŚ benignus, malignus daganatok
ŚŚ divertikulum –Meckel
ŚŚ invaginació
ŚŚ Crohn betegség
ŚŚ mezenteriális infarctus
ŚŚ enteritis – sugár kezelés után
▪▪vastagbél
ŚŚ benignus, malignus daganatok
ŚŚ Crohn betegség
ŚŚ rectocolitis ulcerohemorhagica
ŚŚ sugár kezelés okozta colitis
ŚŚ idegen test
ŚŚ traumás lézió
▪▪anorectum
ŚŚ daganatok
ŚŚ traumás sérülés
ŚŚ aranyér
ŚŚ fissura
ŚŚ idegentest
ŚŚ jatrogén- rectoscopia
▪▪hematologiai –az oka nem az emésztőtraktusban van:
ŚŚ policitemia vera
ŚŚ akut leucemia
ŚŚ malignus limfomák
ŚŚ hemofilia
ŚŚ trombicitopeniás purpura
▪▪szisztémás megbetegedések
ŚŚ mieloma multiplex
ŚŚ sarcoidosis
ŚŚ periartritis nodosa
▪▪vasculopathia
ŚŚ Rendu-Osler kór
ŚŚ hemangioma
ŚŚ angiodisplasia
A gastrointestinális vérzések klinikai vizsgálatában fontos helyet foglal el a fizi-
kális vizsgálat mellett az anamnézis.

151
 Az anamnézis részletes kell legyen, a beteget ki kell kérdezni a betegségeiről,
hangsúlyt kell fektetni a gastrointestinális vérzést okozó megbetegedésekre és azok
tüneteire. Az anamnézis magába kell foglalja a vérzés megnyilvánulását (vérhányás,
véres széklet stb.) jelentkezését -egyedül, vagy más tünetekkel együtt (fájdalom), a
beteg milyen gyógyszereket használt, ha fogyasztott alkoholt.
Gatrointestinális vérzés során csökken a keringő vérvolumenje és az elvesztett
vér mennyiségének függvényében hemorhágiás (hipovolemiás) shock alakul ki. Az
általános szubjektiv és objektiv tüneteket a hipovolemiás shock tünetei alkatják,
amik kifejezetté válnak az elvesztett vér mennyiségének növekedésével.
Az alábbi tünetek az akut anemiára (hipovolemiás shock) jellemzőek:
▪▪szédülés
▪▪gyöngeség érzet
▪▪szomjúság
▪▪nyugtalanság
▪▪sápadtság
▪▪hipotensio
▪▪tachicardia, majd filiformis pulzus
▪▪verejtékezés
▪▪felületes vénák colabálnak
▪▪tachipnoe, dispnoe
▪▪eszméletvesztés
▪▪szívmegállás

Fizikális vizsgálat:
Inspectio:
▪▪az általános objektiv tünetek (sápadt bőr, stb) mellett, észlehetjük a hematemesit,
melenát, hematochesiát, vagy rectorhagiát. Porto-cavalis tipusú collaterális
keringés jelenléte, a köldök körül kitágult vénák helyezkednek el, ami meduza-
fej külsőt kölcsönöz (caput medusae).
Palpatio:
▪▪máj, lép megnagyobbodása, észlehető hasi daganat az epigastriumban, az
oldalsó regiókban
Percussio:
▪▪ascites jelenléte- mozgékony tompulat
Auscultatio:
▪▪fokozott bélhangok
Rectum digitalis vizsgálata:
▪▪érezhető daganat, aranyér, fissura ani, melena, vér a kesztyűs ujjunkon

152
VI.8. A hasfali sérvek tünettana

A hasfal veleszületett, vagy szerzett gyenge területén a hasi zsigerek előesését,

vagy kitüremkedését sérvnek nevezzük.
A sérvek alkotóelemei:
▪▪sérvkapu: a musculoaponeurotikus réteg veleszületett, vagy szerzett defektusa
▪▪sérvtömlő (sérvzsák): a fali hashártyának a sérvkapun kesztyűujjszerű
kitűremkedése (25.ábra. 26.ábra) Csúszamlásos (par glissement) sérvek eseté-
ben a sérvtömlő nem egészen (incomplet) a peritoneumból jön létre, egy részét
a hashártyával részben (ventralisan) fedett retroperitoneális szervek (húgyhó-
lyag, coecum, sigmabél) alkotják. Műtét során, ha nem ismerjuk fel a csuszam-
lásos sérvet a sérvtömlő megnyítása szerv sérüléssel járhat.
▪▪sérvtartalom: a sérvtömlőbe kicsuszott hasűregi szervek (cseplesz, bélkacsok)
A hasfali sérvek etiológiája:
▪▪veleszületett sérvek: születéskor, vagy fiatal korban jelentkeznek, valamilyen
fejlődési zavar következtében, így a lágyéksérveknél a processus vaginalis
peritonei nyítva marad
▪▪szerzett sérvek: főleg felnőttkorban jelentkeznek a hasfal musculoaponeurotikus
rétege nem tud ellenállni az intraabdominális nyomás növekedésének
A hasfali sérvek lefolyása (formái):
▪▪reponibilis sérv – a sérvtartalom a sérvkapun keresztül visszahelyezhető a
hasűregbe. Kezdetben a sérvtartalom álló helyzetbe előesik a sérvtömlőbe és
fekvő helyzetben visszamegy a hasűregben. Később a sérv nő több szerv esik

25.ábra. Spiegel-sérvtömlő (műtéti kép)

153
26. ábra. Műtét utáni hasfali defektus sérvtőmlője (műtéti kép)

elő a sérvtömlőbe és a sérvtartalom spontán nem csúszik vissza a hasűregbe, de

a beteg fekvő helyzetben vissza tudja nyomni. A reponibilis sérveket szövőd-
ménymentes, mig a következő formákat szövődményes sérveknek is nevez-
zük:
▪▪kitapadt – accret sérv – a sérvtartalom összetapad a sérvtömlővel és nem, vagy
részben helyezhető vissza a hasűregbe, de a szervek életképessége nem káro-
sodott
▪▪kizárt- incarcerált –strangulált-sérvek: a sérvtartalom ireponibilis és az erek
összenyomatása következtében elhalhat. A sérv kizáródásnak különböző for-
mái ismeretesek:
ŚŚ a bélkacs a mezenteriummal együtt a sérvtömlőben kizáródott
ŚŚ Richter féle kizáródás –a bélfal egy kisebb laterális (antimezostenikus) része
záródik ki („becsipődik”), gyakrabban fordul elő femorális sérveknél.
ŚŚ retrográd kizáródás- Maydl, vagy „W” kizáródás - a szoros sérvkapu a
hasűregben lévő bélkacs mezenteriumgyökét is strangulálja. Előfordul, hogy
a bélischemia következtében a hasűregben levő bélkacs hamarább necrotizál,
mint a sérvtömlőben levők.
Anatómiai elhelyezkedés szerint hasűreg mindegyik falán előfordulhatnak
sérvek így a rekeszen, perineumon (hernia obturatoria,ischiadica) hátsó has-
falon (lumbális sérvek) és az elülső hasfalon (inguinalis, femoralis, Spieghel-
féle, umbilicalis, epigastricus sérvek). Az elülső hasfali sérvek közé soroljuk a
posztoperatív (incizionális, vagy heg, parastomális) sérveket is, az ún. eventerációkat
(27.ábra) . A hasfali sérvek nagy részét a lágyéktáji (lágyék és comb) sérvek alkotják,
viszont jelentős helyet foglalnak el a posztoperativ sérvek is. A hasfali sérvek nem

154
27.ábra.Műtétutáni hasfali defektus (eventeráció) 28.ábra. Köldöksérv

szerinti előfordulása is változik, így az inguinalis sérv férfiaknál, míg a femoralis és

kőldöksérv (28. ábra) nőknél. gyakoribb.
Vannak hasfali sérvek, melyek nagyon ritkán fordulnak elő, ezeket ritka sérv-
féleségeknek is nevezzük ( Spieghel, obturatoria, lumbális, ischiadica) és gyakran
csak a szövődmények által (bélelzáródás) diagnosztizáljuk.
Sérves beteg vizsgálatakor az anamnézis magába kell foglalja a hasűri nyomás
fokozódás és a hasfal mechanikai strukturájának elégtelenségét elősegitő tényezők
jelenlétét. A hasűri nyomás fokozódást okoz prostata adenoma (vizelési panaszok),
székrekedés (constipáció), krónikus köhögés. A hasfal mechanikai strukturájának
elégtelenséget befolyásolják életkor, nem, terhesség száma, obezitás, nagyfokú
fogyás, foglalkozás, hasfali traumák és műtétek a hasfalon
Tünetek:
Sérv keletkezésekor a beteg égő, szúró, nyilalló, feszülő, nyomó fájdalmamról
panaszkodik, mely a sérvkapu tájékán jelentkezik. A fájdalom álló helyzetben,
hasprés fokozódására, erőfeszítéskor jelentkezik és megszünik fekvő helyzetben
pihenéskor. A fájdalommal egy időben, vagy gyakran később hasprésre, emelésre,
vagy járáskor megjelenik a sérvkapu tájékán egy elődomborodó terime, ami lefek-
véskor eltünik, vagy a beteg vissza tudja nyomni a hasűregbe. A beteg panasza és a
sérv nagysága nem mindig egyeznek meg. Általában a kis sérvek fájdalmasak, míg
a nagyok nem okoznak jelentős panaszt a betegnek. A szövődmények megjelené-
sekor megváltoznak a tünetek.
A legtöbb hasfali sérv fizikális vizsgálattal diagnosztizálható, a beteget meg kell
vizsgálni álló és fekvő helyzetben is.
Reponibilis sérvek fizikális vizsgálata:
Inspectio:

155
 ▪▪terime észlelhető a hasfal valamelyik gyenge területén (sérvek megjelenési
helyén, vagy műtéti heg szintjén). A terime álló helyzetben előesik (kitüremke-
dik) és részben, vagy teljesen eltünnik fekvő helyzetben. A hasi nyomás foko-
zódására (köhögésre) a terime hirtelen elődomborodik(expansio), megváltoz-
tatja méretét.
Palpatio:
▪▪meg kell határozzuk a terime helyét, alakját, nagyságát, szerkezetét, felüle-
tét, érzékenységét, visszahelyezhető a hasűregbe, vagy sem és hogy változik a
hasinyomás növekedésére:
ŚŚ lokalizáció: a hasfal valamelyik gyenge területén, így inguinalis sérv esetében
a Poupart szalag fölött keletkezik a terime, mig femoralis sérv esetében a
szalag alatt.
ŚŚ alakja - változik ovoid, gömb, policiklikus stb.
ŚŚ mérete - a kis alig észlehetőtől, vagy nagyon nagy (óriás)
ŚŚ szerkezete: puha- a sérvtartalom cseplesz, elasztikus- a sérvtartalom bél
ŚŚ felület: sima – a sérvtartalom bél, egyenletlen – a sérvtartalom cseplesz
ŚŚ érzékenység – a szövődménymentes sérvek általában fájdalmatlanok
ŚŚ reponibilis: fekvő helyzetben spontán eltünik, vagy kézzel visszahelyezhet-
jük a hasűregbe (taxis), ha beleket tartalmaz a sérvtömlő visszahelyezéskor
hidroaerikus hangot észlelhetünk. Incoercibilis sérveknek nevezték azokat a
sérveket, melyek visszahelyezéskor azonnal megjelentek az ujj mellett a nagy
sérvkapu következtében.
ŚŚ hasinyomás növekedésére (köhögésre) a visszahelyezett terime neki űtődik a
vizsgáló kezünknek (impulsio).
A sérvtartalom hasűregbe való visszahelyezése után meg kell határozni a
musculoaponeurotikus defectus helyét, méretét.
Percussio:
▪▪a sérvtartalom bél, akkor dobos, ha cseplesz tompa kopogtatási hangot észle-
lünk
Auscultatio:
▪▪sérvtartalom bél akkor bélhangot (bélperisztaltika), ha cseplesz akkor nem
észlelünk hallgatózásra semmit.

VI.8.1. Kizáródott (strangulaciós) sérvek tünetei

Leggyakoribb és legsúlyosabb szövődmény a sérvkizáródás, incarceráció, vagy

stranguláció, ami hirtelen rendszerint egy erőkifejtést követ.. A strangulációt a

156
következő három tünet jelzi: a sérv fájdalmas, ireponibilis és köhögésre nem vál-
toztatja alakját (impulsio hiányzik). A sérvkizáródást az erős hasfali, sérvre loka-
lizáló fájdalmak jelzik, amít a görcsös hasi fájdalmak és hányinger, hányás követ.
A hányással kezdetben gyomorbennék, esetleg ételmaradék, majd epe és később
béltartalom (fecaloid, miserere) űrül. A bélpaszsázs hiánya a sérvkizáródás jelleg-
zetes tünete. A bélpaszsázs jelen lehet Richter-féle kizáródás kezdetén. A sérvek
strangulációja általában a fibrosus, merev sérvkapunál történik, de okozhatják a
sérvtömlőben levő összenővések (adherenciák), vagy veleszületett inguinalis sér-
veknél a Ramonede –féle gyűrűk.
A leszorított bélkacson különböző morfopatológiai változások következnek be:
▪▪első szakaszt a stázisos szaknak is nevezik, mikor a bél vénás keringésse káro-
sodik (összenyomódik a stranguláció szintjén), pang a vér. A bélfal ödemás,
megvastagodik, szinén veszti.
▪▪második szakasz az ischemia szaka, mikor az artériális keringés károsodik.
A bélfal lilás, feketés, véres beivódás és álhártyák jelentkezhetnek. Ez a szak,
kezdetben ha megszüntetik a strangulációt még reverzibilis lehet, de ha nem
bekövetkezik a necrosis.
▪▪a harmadik szak a necrosis, mikor az elváltozások ireverzibilisek, a bélfala elhal,
megjelenik a gangrena, perforació. A gangrena általában az artériális keringés
megszünte után 4 órára jelentkezik.
Kizáródott sérvek fizikális vizsgálata:
Inspectio:
▪▪a has kezdetben nem mutat elvéltozást, de később metoristikus, nem látszodnak
a bélmozgások. A sérv szintjén a terime fix, köhögésre nem változtatja alakját
(expansio hiánya). A bőrön kezdetben nincs elváltozás, majd hiperemiás, ödé-
más, előrehladott fázisban necrotizálódik, kifekélyesedik, esetleg stercorális
sipoly alakul ki.
Palpatio:
▪▪a terime ireductibilis, erősen fájdalmas, feszül, köhögésre nem változtatja
volumenjét (impulsio hiánya).
Percussio:
▪▪tompulat, megjelenik a folyadék a sérvtömlőben
Auscultatio:
▪▪silencium
Az általános tünetek a bélelzáródás előrehaladásával kifejezetebbé válnak a pul-
zus gyors, filiformis, a vérnyomás csökken, az általános állapot fokozatosan romlik.
A kizáródott sérv sűrgöségi sebészi ellátást igényel, műtét nélkül a bélelzáródás,
vagy a bélnecrozis miatt kialakuló peritonitis veszélyezteti a beteg életét. Kezelés
nélkül ritkán kialakulhat piostercorális phlegmone, amikor a leszoritott, elhalt bél
a bőrön keresztül piostercorális sipolyt képezhet, ami tulajdonképpen egy ileo-,
vagy jejunostoma és enyhít a beteg panaszain.

157
VI.8.2. Hernia inguinalis

A hasfali sérvek nagy részét a lágyék sérvek alkotják (8o% -át), a férfiaknál gyak-
rabban fordul elő. A canalis inguinalisan türemkedik ki a sérv, tehát a ligamentum
inguinale ( Poupart szalag, Malgaigne vonal) felett. Ez fontos adat a femoralis sérvtől
való elkülönítésben, ami a vonal alatt jelentkezik. A Malgaigne vonal a tuberculum
pubicumot a spina iliaca anterior.superiorral összekötő vonal. A lágyék csatorna a
hasfalon ferdén helyezkedik, belülről-felülről halad a hasfal rétegei között kifele-
lefelé mediális irányba négy fallal és két nyílással rendelkezik. A canalis inguinalis
belső nyilása (anulus inguinalis internus) a fovea inguinalis lateralisba van, az a.
epigastrica inferiortól lateralisan, a Poupart szalag közepe felett 2 cm helyezkedik
el, a külső nyilása a tuberculum pubicum felett és lateralisan található a külső ferde
hasizom aponeurosisában. A hasfal belső oldalán az a. epigastrica inferior és az a.
umbilicalis kötege között találjuk a fovea inguinalis medialist. Az a. umbilicalis
kötege és az urachus kötege között található a fossa supravesicalis (fovea interna).
Lateralis inguinalis sérv a fovea inguinalis latralisban az epigastrica inferior
erektül lateralisan lép be a lágyék csatornába azon áthalad és a külső lágyék gyűrűn
lép ki, külső ferde (obliqua externa), vagy indirect lágyéksérvnek nevezzük.
Medialis inguinalis sérv a fovea inguinalis medialison az epigastrica inferior
erektől medialisan lép be a lágyékcsatornába és a vele szembe levő anulus inguinalis
externuson lép ki, direkt lágyéksérvnek nevezzük.
A fossa supravesicalis, vagy fovea inguinalis interna területén kilépő sérveket
iguinalis obliqua internanak (indirect, belső ferde) nevezték, nagyon ritkán for-
dulnak elő. .
A külső ferde lágyék sérvek lehetnek veleszületettek és szerzettek. A veleszü-
letett lágyéksérveknél a sérvtömlőt a processus vaginalis peritonei alkotja, mely
a herék leszállása után nem forrt össze. A veleszületett lágyéksérvekre jellemző
a Ramonede gyűrűk jelenléte a sérvtömlőben, gyakran társulhat a herék migrá-
ciós rendellenesége is. A veleszületett lágyéksérveknél a sérvtömlő több változata
fordulhat elő, így inguinotesticularis herniaról beszélünk, mikor a proc. vaginalis
peritonei teljesen nyitva marad és érintkezik a herékkel, vagy inguinofunicularis
mikor csak a proximalis része marad nyitva és a distalis összetapadt.
A szerzett lágyéksérveknél a proc. vaginalis peritonei összeforrt és fehéres kötő-
szövetes kötegként (lig. vaginale) megtalálható az ondózsinórban, s a sérvtömlőt a
peritoneum kitüremkedése alkotja. A külső ferde lágyéksérveket a sérvzsák kitü-
remkedése alapján régebb felosztották:

158
 ▪▪sérvpont – a belső lágyékgyűrű szintjén van
▪▪iguinointersticiális sérv- a lágyékcsatornában van
▪▪inguinopubialis- a külső lágyékgyűrű szintjén van
▪▪inguinofunicularis – az ondozsinór szintjén
▪▪inguinoscrotalis – a herezacskóban van (29. ábra), vagy inguinolabialis a nők-
nél, mikor a nagy ajakba ért.
A külső ferde lágyéksérvre jellemző:
▪▪tojás alakú
▪▪leszállási vonala ferde, párhuzamos a Poupart szalaggal
▪▪a scrotumban levő sérvtartalom folytatódik a hasűreg fele („kocsányos”),
szemben a hidrochelevel, ahol a terime jól körül határolt és nem folytatódik a
hasűreg fele
▪▪nehezebben lehet visszanyomni a sérvtartalmat a hasűregbe és lassabban jön
ki
▪▪repozició után a vizsgáló ujjunk a lágyékcsatornába halad
▪▪az a. epigastrica inferior pulzációja a sérvkaputól mediálisan érezhető
▪▪gyakrabban kizáródik

29. ábra. Inguinoscrotális sérv

159
 Direkt, mediális lágyéksérvek a fovea medialisban jelennek meg, ahol a lágyék-
csatorna falát a fali peritoneum, a fascia transversalis és a m. obliquus abdominis
internus vékony rostjai alkotják.
A következők jellemzik a direkt lágyéksérvet:
▪▪általában fájdalmatlanok
▪▪a sérvtartalom könnyen visszanyomható és gyorsan kijön
▪▪a sérvtömlő az ondózsinór mögött helyezkedik el
▪▪gömb alakú, szélés alappal, nem kocsányos (sesilis)
▪▪általában nem száll le a scrotumba
▪▪általában nem záródik ki
▪▪az a. epigastrica inferior pulzációját a sérvkaputól laterálisan érezzük

VI.8.3. Hernia femoralis

A Poupart szalag alatt, a combcsatornán keresztül a comb tövében elhelyez-

kedő Scarpa-féle háromszög területén jelenik meg (30. ábra). A combcsatornába
a sérvtömlő a belső combgyűrű szintjén hatol be (anulus femoralis internus),
amit medialisan a lig. lacunare Gimbernati, felül lig. inguinale, alul lig Cooper,
medialisan V.femoralis határol. A combsérvek gyakrabban fordulnak elő nőknél,
mint férfiaknál, gyakran kizáródnak.

30. ábra. Femorális sérv

160
VI.8.4. A sérvek osztályozása

A modern osztályozások a hasfali defektusok anatómiai és kórbonctani elvál-

tozásain alapszanak. A hernioplasztika erdményei függnek a hasfali defektus elhe-
lyezkedésétől, nagyságától. Ezeknek az osztályozásoknak a célja az optimális keze-
lési mód megválasztása és az elért eredmények követése, összehasonlitása a hasfali
defektusok függvényében.
Gilbert, 1989-ben bevezeti az inguinális sérvek osztályozását, mely a belsö
inguinális gyűrű méretén és a lágyékcsatorna hátsó falának épségén alapszik.
T1 –indirekt inguinális sérv, az inguinális csatorna hátsó fala ép, a belsö lágyék
gyűrű mérete változatlan
T2 –Indirekt inguinális sérv, a hátsó fal ép, a belsö lágyék gyürü kitágult (1 ujj)
T3 –indirekt inguinális sérv, a hátsó fal érintett, a belsö lágyék gyürü kitágult – 2
ujj, vagy több
T4 – Direkt inguinális sérv, a hátsó fal érintett, diffuzan, a belsö lágyék gyürü
mérete nem változott
T5 – direkt inguinális sérv, a belsö fal érintett, divertikuláris,a belsö lágyék gyürü
ép.
Nyhus,1991-ben az osztályozást megváltoztassa, az altipusai közé besorolja a
femorális és a recidiv sérveket (inguinális és femorális) is.
▪▪I. tipus: indirekt sérv, normális méretű belső inguinalis gyűrű
▪▪II. tipus: indirekt sérv, nagy méretű belső inguinalis gyűrű, a canalis inguinalis
hátsó fala ép
▪▪III: típus- canalis inguinalis hátsó fala gyenge:
A. direkt sérv
B. indirect sérv,nagy méretű belső inguinalis gyűrű, gyenge fascia transversalis
femoralis sérv
▪▪IV tipus - recidiv sérv:
Direkt
Indirekt
femoralis
kombinált
Rutkow-Robbins, 1993-ban 7 alcsoportot irnak le és a hasfali defektus méreteit
pontosan meghatározzák:
▪▪T1 – Indirekt inguinális sérv, a belsö lágyék gyűrű mérete nem változott meg
▪▪T2 – Indirekt inguinális sérv, a belsö lágyék gyűrű kitágult, 4 cm- nél kisebb
▪▪T3 –Indirekt inguinális sérv, a besö lágyék gyűrű 4cm-nél nagyobb
▪▪T4 – Difuz, direkt inguinális sérv
▪▪T5 – Divertikuláris, direkt inguinális sérv

161
 ▪▪T6 –Indirekt és direkt inguinális sérv
▪▪T7 – Femorális sérv.
Schumpelick az inguino-femorális sérvek mütét alatti (intraoperatorikus) osz-
tályozását vezeti be, melyet nyitott és laparoszkopos mütétek során egyaránt hasz-
nál. A sebész mutató ujjbegye 1,5 cm, laparoszkopos mütét során, pedig az olló
ága 1,5 cm, igy a hasfali defektus méretét Schumpelick szerint meg lehet pontosan
határozni. A hasfali defektust Schumpelick L, M, F betükkel jelzi:
▪▪L –laterális, indirekt sérv
▪▪M – mediális, direkt sérv
▪▪F – femorális sérv.
Schumpelick a defektus mérete szerint három stádiumot ir le:
▪▪I stádium – 1,5cm
▪▪II stádium – 1,5 – 3 cm
▪▪III stádium – 3 cm-nél nagyobb a defektus mérete.
Schumpelick osztályozása egyszerü,gyors, könnyen alkalmazható és a különbözö
munka csoportok eredményei összehasonlithatók a defektus mérete szerint.

162
Név- és tárgymutató

A bradipnoe 50
branchiogén cysta 24
ablakos bordtörés 57 BRCA 1- gén 43
a. carotis kompresszió 22 bronhiectasia 52
acut cervicalis lymphadenitis 22 bronhus obstrukció 53
acut lymphadenitis 75, 99 Budin-jel 40
acut mastitis 39 Buerger teszt 87
adactylia 104 Buerger tünet 69
adenophlegmone 22, 23, 76 bursa omentalis 113
akut, gennyes thyreoiditis 23 bursitis purulenta 103
akut nyirokér gyulladás 99
akut szívtamponád 61 C
Allen tünet 90
amastia 32 caput medusae 118
antitrombin III 88 Charcot triász 148
aphonia 22 Cheyne-Stokes légzés 51
appendicitis 122, 123, 124, 126, 138, 139, Chilaiditi szindroma 128
140 Chivul von Wahl tünetcsoportot 129
appendicitis catarhalis 138 choledocholithiasis 148
appendicitis gangraenosa 138 choledocolitiasis 147
astheniás mellkas 49 chondrodystrophia foetalis 64, 97
atelectasia 54 cianotikus arc 22
athelia 32 Claude Bernard - Horner tünet 22
atheroma 68 claudicatio 68, 85, 86
Cockett- vénák 72
B coledocoduodenális pont 113
Courvoisier- Terrier 116
Basedow - Graves- kór 28 Courvoisier-tünet 148
Basedow kór 21 coxarthrosis 78
biliaris ileus 142 coxa valga 64
billentyűs-feszülő légmell 59 coxa vara 64
Biot légzés 51 crepitatio 14, 57, 58
Bisgaard tünet 91 Crohn betegség 151
Blumberg mfogás 124, 136 Cruveilhier-Baumgarten szindróma 130
Blumberg tünet 140 Cushing-kór 118
Bouveret tünet 119 cutan panaritium 107
Boyd véna 72 cystosarcoma phylloides 41

163
D genu valgum 64
genu varum 64
Delbet próba 74 gennyes lymphadenitis 76
Deneke tünet 91 gennyes lymphangitis 75
De Quervain-thyreoiditis 23 glomus caroticum 26
diastasis 120 Graefe –tünet 28
Dieulafoy trias 140 Gray-Turner jel 118
direkt, mediális lágyéksérv 160 Gregersen reakció 149
dispnoe 19, 22, 50, 51, 56, 57, 59, 60, 152
dobverő ujjak 50, 104 H
Dodd perforáns vénák csoportja 72
Douglas tasak 113, 131 Hageman faktor 88
ductális ectasia 39 Halsted jel 118
ductus thyreoglossus persistens 24 Hashimoto-thyroiditis 21
Ducuing-féle tünet 91 Hashimoto thyroiditis lymphomatosa 24
Dupuytren syndroma 104 Hedri tünet 141
Dupuytren tünet 33, 36, 46 hematemesis 149
Durchspritzgerausch 119 hematochesia 150
dysbasia intermittens 85 hemiplegia 65
dysphagia 22, 23 hemiplegiás járás 64
dysphonia 23 hemothorax 50, 60
dyspnoe 23, 93 hernia obturatoria 154
hiperemia 23, 108
E Hirchprung betegség 116
Hodgkin 26, 76, 100
echimotikus maszk 19, 56 Homans tünet 91
emphysaemás mellkas 49 Horner –triász 30
emphysema pulmonaris 54 hydrops 116, 146, 148
empyema 50 hypercoagulabilitás 88
endémiás golyva 21 hyperventilacio 51
endokrin ophtalmophatia 28
epithelproliferatio 40 I
exophtalmus 28
exulceració 45 Ianisevski tünet 36, 46
Iaworski-Lapinski tünet 140
F ighinointersticiális sérv 159
infiltratum periappendiculare 139
Forg-tünet. 33 inggomb panaritium 108
furunculus 52 inggomb tályog 40
inghinofunicularis sérv 159
G
inghinopubialis sérv 159
Gangolphe tünet 145 inghinoscrotális sérv 159
gangrénás lymphangitis 75 instabil mellkas 57
gége, trahea kompresszió 22
genu recurvatum 64

164
J mammographia 44
Mandel –Grasmann jel 137
Jacobovici-féle háromszög 113 Mandel jel 138
Jellinek tünet 29 Mandel tünet 126, 141
Joffroy tünet 29 mastitis carcinomatosa 46
jóindulatú pajzsmirigy daganatok 29 mastophatia 41
massziv pneumo-, fluido- torax 53
K
massziv pneumonia 53
Keberle szindroma 129 Maydl vagy W-kizáródás 154
Keberle tünet 145 Mc Burney pont 113
Kehr tünet 134 McBurney pont 140
König szindroma 129 mechanikus ileus 12, 119, 141, 143
krónikus cervicalis lymphadenitis 23 mediális nyaki cysta 24
krónikus lymphoedema 76, 99 mediastinalis emphysema 59
krónikus thyreoiditesek 23 mediastinális emphysema 59
Kussmaul légzés 51 melena 150
kyphosisos mellkas 49 menarche 45
meniscus szakadás 78
L menopausa 45
merseburgi triászt 28
Lanz pont 113, 140
Meyer tünet 91
lateralis inghinális sérv 158
Michelis tünet 90
laterális nyaki cysta 24
micromastia 32
Leger tünet 90
micromelia 97
Lenegre tünet 90
mikrokalcifikáció 47
Lexer tünet 140
Moebius tünet 29
lipoma 68
Montgomery-csomók 33
lipotimia 22
Morel– Lavallé vérgyülem 132
Littre kóros járás 64
Morris pont 140
Louvel tünet 90
Murphy féle pont 112
Lovenber tünet 91
Murphy műfogás 124
lupus erithematosus 107
lymphangitis 39 N
lymphoepitheliális cysta 24
lymphosarcoma 26 narancshéj tünet 33, 36, 44, 46, 122
Nicolson mfogás 121
M non Hodgkin 26
N.Recurrens kompresszió 22
macromastia 32
N.Vagus kompresszió 22
Mahler tünet 90
nyaki dermoid cysta 25
Malgaigne vonal 158
nyaki phlegmone 22
malignus lymphoma 26
nyelőcső kompresszió 22
Mallory-Weiss szindróma 150
mamma aberrata 32

165
O pleurostoma 54
pneumonia 54
oedema 64, 66, 91, 92, 95, 99 pneumothorax 50, 54, 59, 61
oestrogen 40 polydactylia 104
Olecrononon bursitis 103 polydipsia 28
omphalitis 120 polymastia 32
osteosarcoma 50 polyphagia 28
polypnoe 50
P
polythelia 32
Paget carcinoma 33 Poupart szalag 156, 158, 160
pajzsmirigy cysta 21 Pratt próba 74
pajzsmirigy rosszindulatú daganatai 29 Pratt tünet 91
panaritium 107, 108, 109 pretibiális myxoedema 28
panaritium articulare 108 progesteron 40
panaritium osseale 108 properitoneális hematoma 132
panaritium tendineum 108 protein C 88
pandactylitis 108 protein S 88
paradox mellkasi mozgás 51 Proust tünet 135
paralitikus ileus 142, 143 Psoas tünet 140
parkinsonos járás 64
Payr tünet 91 R
pectoral fremitus 52 Ramonede-féle gyűrűk 157
pectus carinatus 49 Raynaud kór 106
pectus excavatus 49 Raynaud szindróma 106, 107
pelerin-oedema 19 rectorhagia 150
Penberton-féle műfogás 28 Reily szindroma 133
pericarditis 61 Rendu-Osler kór 151
peritonitis 119, 122, 123, 129, 131, 133, 135, reticularis lymphangitis 40
136, 138, 139, 141, 142, 157 Rhiedel- thyroiditis 21
Perthes (Mahorner-Oschner) próba 73 Richter féle kizáródás 154
pes equinus 64 Riedel thyroiditis lignosa 24
pes platus 64 Romberg próba 16
pes valgus 64 Rosenbach tünet 29
pes varus 64 Rouvillois - Gregoire jel 60
phlebitis 63, 87, 99 Rovsing tünet 140
phlebothrombosis 87 Rowsing műfogás 124
phlegmasia alba dolens 72, 91
phlegmasia coerulea dolens 72 S
Phlegmasia coerulea dolens 92
Pitt-Ballance tünet 134 Schumpelick osztályozása 162
pleurális dörzsölés 53 Schwartz próba 73
pleuralis mezotelioma 60 Sherman véna 72
pleura sinusok 54 Sicard próba 73
pleuritis 53 Solovij tünet 135

166
Sonnenburg pont 140 tronculáris lymphangitis 75
Spastikus ileus 143 tüd embolia 60
Spieghel 154, 155
Stellwag tünet 28 U
sternumtörés 58 ultrahangos emlővizsgálat 47
Stockes szabály 129, 136 ultrasonográfia 40
struma 27, 28
subacut - De Quervain- thyreoiditis 23 V
subaponeurosisos vérgyülem 132
subclavian steal- szindróma 98 vagalis reflex 56
subcutan crepitatio 53 Valsalva mfogás 72
subcutan emphysema 60 varicositas 70, 71, 94, 95
subcutan panaritium 107 varix 70
syndactylia 104 Velpeau mfogás 35
synovialis cysta 104 Virchow 26
szerzett lágyéksérv 158 Virchow nyirokcsomó 20
Volkmann contractura 82
T volvulus 129, 142, 144, 145
tabeses járás 64 W
tachicardia, 28, 76, 91, 93, 152
tachypnoe 28 Wahl triast 129
Takayasu- betegség 106 Warren –jel 118
TBC 23, 39, 59 Winslow nyilás 113
térdízület instabilitásának vizsgálata 79 Wright műfogás 106
termophobia 28
teticularis lymphangitis 75 X
thoracis outlet- szindróma 98 XI, XII alvadási faktorok 89
thromboembolia 87
thrombophlebitis 87, 89, 94 Z
thyreoglossus cysta 24
thyreotoxikozis 28 Zenker diverticulum 19
Tietze-syndroma 50 zona zooster 122
Tillaux mfogás 36
Tismarke tünet 91
Torticollis 19
tölcsérmellkas 49
Traube 53, 54, 127, 134
Traube –féle félhold alakú tér 127
Traube tér 53, 54
tremor 28
Trendelenburg – Brodie – Traianov próba
73
Trendelenburg próba 73, 74

167
168
Irodalom

1. A. Andercou: Urgenţe chirurgicale traumatologice – Ed. Dacia, Cluj Napoca,

1993
2. N. Angelescu: Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 2001
3. N. Angelescu, P.D. Andronescu: Chirurgie Generală, Ed. Medicală, 2000
4. N. Angelescu: Patologie chirurgicală pentru admitere în rezidenţiat, ediţia II, Ed.
Celsius, Bucureşti, 2003
5. L. Azamfirei: Tehnici şi manopere de îngrijire a bolnavului critic, Ed.University
Press,Tg.Mureş,2004
6. L. Azamfirei: Noţiuni de Anestezie şi Terapie Intensivă, Ed.University Press,Tg.
Mureş, 2004
7. V.E. Bancu: Patologie chirurgicala, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti ,
1983
8. Bara T: Az általános sebészet alapjai, Ed. Studium Alapitmány,Marosvásárhely
2006
9. Bara T, ifj, Bara T.:Az általános sebészet alapjai, 2. bővitett kiadás, Erdélyi
Múzeum Egyesület , Edupont kiadó, 2o11
10. Bara T: Szemlélet változás az emlőrák sebészeti kezelésében . Orvostudományi
Értesítő, 79(4): 478-485, 2006
11. Bara T.: Az inguinális sérvek feszülésmentes kezelése-. Orvostudományi Érte-
sítő 76(4): 585-590,2003
12. Bara T.: Műtétutáni hasfali defektusok kezelése műanyag hálóval- Orvostudo-
mányi Értesitő,78(.4):.467-472, 2005
13. T. Bara, M. Muresan, C. Nicolescu, T. Jr. Bara: Tratamentul chirurgical al herniilor
inghinale şi eventraţiilor postoperatorii cu materialle sintetice, University Press,
Tg. Mureş, 2010

169
14. Bara T, Bancu S, Gyorgy-Fazakas I, Azamfirei L, Daniela Podeanu, Bara T jr
–Postoperativ medián sérvek rekonstrukciója retromuscularis helyzetű sérv-
zsákkal boritott hálóval – Magyar Sebészet,. 60 :136 – 139, 2007
15. M. Beuran: Ghid de urgenţe în chirurgia generală, Ed. Scripta, Bucureşti,1998
16. J. Brencsán: Orvosi Szótár, Ed. Terra Budapest, 1972
17. M.Chioreanu, Sanda-Maria Copotoiu, L.Azamfirei: Managmentul bolnavului
critic, vol. III., Ed.University Press,Tg.Mureş, 2006
18. F. Daschner: Antibiotikumok a mindennapi gyakorlatban, Golden Book Kiadó,
Budapest,1996
19. A. Domart: Petit Larousse de la medicine, R. Larousse, 1994
20. C. Dragomirescu : Manual de chirurgie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti,
1998
21. David C. Dunn, Nigel Rawlinson: Chirurgie diagnostic şi tratament, Ed.Medicală,
Bucureşti, 1995
22. C. Droste, M. von Planta: Memorix, Medicina Kiadó, Budapest, 1991
23. Gaál Cs.: Sebészet, Medicina Kiadó, Budapest, 1999
24. Gaál Cs. Sebészet, Medicina Kiadó, Budapest, 2o1o
25. Gaál Cs., Szél K.: Sebészeti Zsebkönyv, Springer Hungarica Kiadó, Budapest,
1993
26. Gaál Cs.: Alapvető Sebésztechnika, Medicina Kiadó, Budapest, 2000
27. Gaál Cs.: Ambuláns Sebészet, Medicina Kiadó, 1995
28. F. Gavrilas, V. Oprea : Chirurgia peretelui abdominal, Ed.Medicala Universitara
„Iuliu Hateganu” Cluj Napoca, 2o1o
29. V. Gligore : Semiologie medicală, Ed. Didactică si Pedagogică, 1977
30. P,A.Grace, N.R.Borley: Rövid sebészeti diagnosztika, Budapest, BV kiadó,
2ooo
31. Ferencz L.:Belgyógyászati tünettan, III. Kötet, Litografia UMF.Tg Mures,1996
32. A. Kaufman: Propedeutică şi semiologie chirurgicală pentru medicul generalist,,
Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1986
33. Kiss L.: Sebészet és Traumatológia, Medicina Kiadó, Budapest, 1994
34. Kohán-Bordás: Emlőrák – ma, Springer Kiadó, Budapest, 1996
35. Kun I.Z.: Klinikai endocrinologia, Erdélyi Múzeum-Egyesület Kiadó, Kolozs-
vár, 1998
36. M.R. Lassen, K.A.Baver, B.I. Eriksson,A.G.G.Turpie: Postoperative fondaparinux
versus postoperative enoxaparin for prevention of venous thromboemolism in
elective hip- replacement surgery: randomised double- blind comparison, The
Lancet, vol.359,nr.9319, pag.1715-1720, may 2002.
37. Littmann I.: Sebészeti tudnivalók a körzeti orvosi gyakorlatban, Medicina
Kiadó, Budapest, 1982
38. Littmann I., Berentey Gy.: Sebészeti Műtéttan, Medicina Kiadó, Budapest, 1988

170
39. D.Marian, Ş.Bancu: Semiologia chirurgicală a abdomenului, Ed.Fundaţiei
Universitatea pentru toţi, Slatina, 2000
40. G.R.McLatchie: A Sebészet Oxford Zsebkönyve, Medicina Kiadó, Budapest,
1993
41. O.C. Onisei : Elemente de diagnostic chirurgical, Ed. Helicon, Timisoara,1997.
42. Fl. Popa: Chirurgie, vol. I, Ed. Naţional, 1998
43. I. Popescu:Tratat de chirurgie,vol.VIII, Partea I A, Ed. Academiei Romane,
2oo8
44. I. Popescu:Tratat de chirurgie,vol.VIII, Partea I B, Ed. Academiei Romane,
2oo8
45. I. Popescu:Tratat de chirurgie,vol.IX, partea II-a, Ed. Academiei Romane, 2oo9
46. M. Pricop, Z. Pricop : Glanda mamară, ED. Ankarom, Iaşi, 1995
47. E. Proca: Tratat de Patologie Chirurgicală, vol. I, Ed. Medicală, 1989
48. P. Rădulescu: Elemente de Patologie şi Terapeutică Chirurgicală, Ed. Didactică
şi Pedagogică, bucureşti, 1980
49. V. Răzeşu: Chirurgie Generală - Vademecum pentru examene şi concursuri, Ed.
Răzeşu, 2004
50. Richard D. Liechty- Robert T. Soper: Fundamentals of Surgery, Mosby Company,
St. Louis, 1989
51. Rubányi P.: Sebészet 1, Medicina Kiadó, Budapest, 1972
52. A. Schaffler, J. Braun, U. Renz: Ghid clinic de explorări, diagnostic, terapie
urgenţe, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995
53. H.M. Seidel, J.W. Ball, G.W. Benedict: Fizikális vizsgálati kézikönyv, Springer
Kiadó, Budapest 1996
54. Szécseny - Berentey: Sebészet és traumatológia, Semmelweis Kiadó, Buda-
pest,1994
55. Szécseny A.: A sebészeti ügyelet alapjai – Medicina Kiadó, Budapest, 1983
56. Stefánics J.: Sebészet 2 – Medicina Kiadó, Budapest,1982
57. P. Simici: Elemente de semiologie clinică chirurgicală - Ed. Medicală, Bucureşti,
1983
58. Takács J.: Női mellek. Mastologiai propaedeutica – Szent Maxilimian Lap- és
Könyvkiadó, Miskolc, 1998
59. L. Vexler, N. Dănilă: Mica chirurgie – Ed. Junimea, Iaşi, 1984.

171