(tí§

©'

EJ
3Ö

PLASZTIKAI ES REKONSTR UKTTV SEBESZET

(munkapéldány)

EJ
0

tó • ■ .

12 '
gj Szerkesztette: Szilveszter Mónika
 r~

r
r
□ F
■ r
m n
fii r -
11 j—
£1 r..-
11 r--
ü
®
B
0
S
ü !1
y ■;
E í:
S í
0 s
1
L.■
S
i
m
b l -■

Q ,
i- -

s 1
—
G3 !
B i__

B I_
Ü L_
m
0
u
s L
□ i_
B L_

□
 □
■
A PLASZTIKAI SEBÉSZET TÁRGYKÖRE , HELYE A
» SEBÉSZET SZAKTERÜLETEI KÖZÖTT. HELYREÁLLÍTÓ
IB SEBÉSZET, ESZTÉTIKAI SEBÉSZET.

S
Interdiszciplináris szakma.
B-
A sebészet azon ága, amely: .
S ' 1. hiányok pótlásával \ ( reconstructio )
2.működési zavarok megszüntetésével /
ffl 3. Veleszületett és szerzett elváltozások, alaki eltérések,torzulások megjavításával
foglalkozik.( esztétika )
B
1B Két nagy területe van, mely nem mindig választható el élesen egymástól: ( jó
működés és tetszetős küllem )
EJ 1. esztétikai
2. reconstructiós : - functiót pótló f
o
- hiányt ( defectust) pótló
E F ő munkamódszere: a speciális szövetkímélő műtéti technika és a szövethiányok
pótlása szövetátültetéssel vagy szövetbarát implantátumok beültetésével.
B A plasztikai sebészet ( PS ) mindig a normális alaki és functio elérésére törekszik.(
a” normális” fogalma eltérő lehet a kortól és földrajzi helyzettől függően)—
m
Harmóniára való törekvés. A harmonikus működés érdekében létrejött alakot
a tartjuk normálisnak, azaz szépnek.

B Esztétikai műtétek célja: a normális alaki viszonyok megteremtése mellett a

B páciens psychés depressiójának megszüntetése, (elcsúfítottságtól való félelem)
Legyen szép a heg! A tömeges, csúnya heg már rossz eredménynek számít!
a CÉL: szövetkímélés atraumatikus módszerekkel: ( anyag Jfonal/ és technika)

e A PS-tel szembeni követelmények:

ED ® anatómia, élettan precíz ismerete *
® sok műtéti eljárás ismerete
S ® invenció ( leleményesség, ötletesség )
® logikus gondolkodás
0
® türelem, megfontoltság
B
is sn
A betegek reagálása az elváltozásra, betegségükre( Joseph )
föd 1.hypaesthesiások (alig veszik észt'e, a deformitásra lelkileg nem reagálnak )
2.orthaesthesiások ( megfelelő reactio )
s
3.hyperaesthesiások ( túlzott reactio )
m 4.paraesthesiások ( meg nem lévő deformitást képzel be magának, lelkileg nincs
rendben) Ezt a típust nem szabad megoperálni!!!
a Soha ne felejtsük el és a belessel is tudatosítsuk, hogy HEG NÉLKÜL NEM
s LEHET OPERÁLNI!!!

- 1-

■
 u
f

©
EŐBB-LÉPGSŐFOKAL- ffl

i
Első írásos emlékek Egyiptom ból és Indiából származnak. . ISI
Egyiptom ban az E bers p ap yru s (ie.3000) említi az :
® orrpótlást B
9 calvaria pótlást ( múmiák

Indiában, vallási és büntetőjogi okokból sok volt az orr és fülkagyló amputáció, m

mélyeket megpróbálták récönstruálni: Susrutas Áyúrveda (indiai szent íratok) i
(i.e .kb 1000) Indiai orrpótlás módszere
Egyiptomból, Indiából ” PerzsiáT* Arábia “ Görögország '"Itália (Európa) 13
Itália: újfajta, orrpótlási módszer ( olasz módszer )
Í0
Elsősorban családok tagjai művelték: BRANCA ( XV. sz )
TAGLIA.COZZI (1597)
A módszerek részben elfelejtődtek, majd a XVIII-XIX sz.-ban felújítva ismét
i a
előtérbe kerültek: Pl. CARPUE- 1793- az indiai módszert ( homlok bőréből) vette El
elő újra, GRAEFE-1816- Tagliacozzi késleltetett felkari lebeny módszerét,majd
Branca együléses felkari lebeny módszerét újította fel, orrpótlásra.
É
Első szabad bőrátültetés: BÜNGER-1818 ill. REVERDIN -1869 - nevéhez ra
Í3Z!
fűződnek.
WOLFE-1875- szabad teljas vastagságú bőr átültetésed alsó szemhéj pótlás) &
TIERSCII-1886- részvastag bőr átültetése. .
Ér
KRÁÜSE-1896- nyél nélküli bőrlebehyek átültetésé.
BÖHLÉR-1937- mozaikplasztika. 0
XX.sz.eleje ( I. Világháború) - sok arc-, fej-, nyaksérülés fordul elő.
Fellendül a P S ,Plasztikai Társaság alakul. BURIAN (cseh)-1928-ban intézetet m
alapít. B
Összetett lebenyek: FILATOV hengerlebeny plasztikája 1917-ben--___
GILLIES,GANZER- további variációk hengerlebenyekre. \ □
PADGETT-dermatom kifejlesztése.
WASSMUND- archasadékok ( orralapképzés ), EJ
VEAU, AXHAUSEN - ajakhasadékok korrekciója. S
KAZANJIAN-orrszárnypótlás.
A II. Világháború újabb nagy lökést adott a plasztika fejlődésének. EJ.
JOSEPH- orrplasztika. BŰNNEL- kézsebészet. Bőreltolásos pótlások geometriai SE
fel
magyarázata:-LIMBERG (1946)
PICE (1949) - kerek hiányok zárása. m
HENMAN/?/-1956- expanderek ötlete (nem, figyeltek rá), később RADOVAN -
propagálja és terjeszti el 1978-ban. 8-
CRONlN és GEROW (1963 )- első silicone emlő protézis.
McGREGOR -1966- axialis és random lebenyek felosztása.
FICHER ÁRPÁD és McGREGOR-1970- liposuctio.
HARII-1972- elsőrnicrovascularis anastomosis- szabad lebeny.
PONTÉN- 1981- fasciocutan lebeny.
18
OLIVARI, McCROW-1976- latissimus dorsi lebeny.- Q

.0-
0
□
□
■
SS Magyarországon:
■ -M iskoltzy F erenc- 1742- ajakhasadás műtéti leírása.
-Balassa Ján os - aether Mo-i bevezetője (1847). 1861- ben 40 féle plasztikai
ü beavatkozást ismertet,(gége,ajak,pofaképző, szemhéj és lágyszájpad műtétek
/lokálban. /) Rajzokat, fényképeket készít a betegekről.
a
Az “utóbánás”, utókezelés fontosságának felismerése.
a Századforduló táján:- P ólya Jenő- fej-, nyaksebészeti műtétek,bucca pótlás.
Daganatok eltávolítása és a keletkező hiányok pótlása.
BS -B laskovits, Im re- szemkörnyéki plasztikák. ( Imre-féle karéjlebeny pl.alsó
ifi szemhéj pótlására /magyar módszer/)
-É rti János - osteoplasticus koponyacsont pótlás, virágszirom plasztika, tibia
s pótlás.
-V erebély- első emlőplasztika ptosis megszüntetésére.
m -K ettesy A lad ár- 1942- részvastag bőr tpl. szemészeti alkalmazása,melyet -
0
Z oltán terjesztett el.
-H edri - kéz sérüléseinek, borhiányainak azonnali pótlása ( elsődleges muff
B plasztika)
- R éthi- F.O.G. beavatkozások,feltárások,műtéttechnikai fogások, orr.pl.
ia
-Erczy, Zoltán- önálló szakmává fejlesztette a PS-et, önálló osztályt létesítettek,
s új eljárásokat vezettek be.

©' Romániá,bán :
a' Az első dokumentumok bőrtranszplantátumok és fixateur extern használatáról
Romániában a századfordulótól származnak.
0 Plasztikai műtétekről történt leírás a két világháború között, illetve az 50-es
évektől maradt fenn.
Az első romániai plasztikai sebészeti osztályt Prof. A g rip a Ion escu hozta létre
1958- ban, a Bukaresti Sürgősségi Kórházban, (50 ágy). |.
i®
1959- től van Plasztika és Rekonstruktiv Sebészet tanszék, Európában az elsők
a között.

□
B
□
E

1]

Em
m

£3
n r
r , r

■H '

IS r
/SS |

G '

b ;

ü ’

B :

B ■
m :

b ;

Q ■
;

B ;

Ej ,

E9
-: I
m l
□. ;

B 1

H ^

□ L

H L

0 :

B
■ :

11

□
fii

□
 o
B
O ■
A plasztikai sebészet alapelvei.

1. Betegvizsgálat, műtéti javallat (ellenjavallat) felállítása,

műtéti terv készítése
©
13
Fő irányadók az általános sebészeti vizsgáló módszerek + régi kibocsájtók, előző
SS műtétek.
Cél: a beteget a legjobb fizikai és lelki állapotba hozni a műtét előtt. Nem
0
életmentő műtétekről van szó, így az általános sebészet relatív ellenjavallatai itt
6 nagyobb súlyt kapnak.

e 1. Anamnézis: panaszok jellege, fennállásuk kezdete, kialakulás körülményei,

időtényezője.
®
Mi zavarig a beteset, mi az elvárása? Indikációt sokszor a beteg ad.
B 2. Megtekintés: A z elváltozást + az egész testet is!
Kiemelkedő fontosságot kap a bőr alapos vizsgálata, színe, turgora,
El rugalmassága, feszessége, pigmentációja, keringése, beidegzése. Figyelni kell a
korábbi hegek minőségére, sebgyógyulási hajlam tesztelésére, anyajegyek
0
jelenlétére, chronicus folyamatok, gyulladásos elváltozás, folliculitis,
0 carbunculus, egyéb gennyes folyamatra. Páros szervek esetén az ép oldali lehet az
etalon.
a Az elváltozás vizsgálata..: színe, jellege, kiemelkedése, ül. süppedése, környezete,
□ abban gyulladásos folyamat, kifekélyesedés jelenléte.(mindezt dokumentáljuk a
kórlapban, a lokális leletnél).
e 3. Kopogtatás, hallgatózás: Üreges szervek felett.
4. Tapintás, mérés: Az elváltozás pontos kiterjedése cm.-ben, viszonyítása fix
s anatómiai pontokhoz ül. páros szerv esetén az éphez. Foto is szükséges lehet.
El. Tapintata, mobilitása, környezethez való viszonya
5. Műtéti beleegyezés: írásban!
0 G.Rt.g, Ekg, labor: kis rutin általában elég.
7. Konzíliumok: szükség eseténfbőrgyógyászati, kardiológiai)
m. 8. Kontraindikációk: gennyes, zajló bőrfolyamat, fertőző betegség, felső légúti
hurut, rossz általános állapot, menses, paraesthesiás beteg, túlzó elvárásai
13
vannak. Természetesen ezek nem érvényesek a traumatológiai sürgősségek esetén.
S 9.Indikáció: a beteg és az orvos együtt állítják fel a részletes tájékoztatás után.
Esztétikánál a beteg indikál, az orvos kontraindikál.
m 10.Műtéti terv: Vázolni a műtét jellegét és lehetőségeit, többlépcsős műtétek esetén
mQ
& azok számát, idejét.
Az egyes műtéti lépéseket( a lényeget) a donor helyet, várható funkciós és
1! esztétikai javulás fokát a paciens részére el kell magyarázni, számára érthető
nyelven; az operatőr részére lehetnek kérdések a műtéti terv felállításához, melyet
0 írásban kell rögzíteni:
ISI » -Elváltozás jellege, kiterjedése, helye, stb.
• -Mit kell pótolni, fedni, van-e egyszerűbb megoldás, donor hely szempontjai.
8 -Hegkorrekciónál az előző műtét után egy évvel, a kimetszést követően
végzünk. Helye mindig nagyobb lesz a vártnál.
□
m
-1 -
 " ' ® -Beteg elvárásai, kooperációja, kora, neme, ált. állapota.
• -Személyi
/
és tárgyi feltételek.
« -Ésszerűség; időfaktor, egyszerűbb megoldás, kísérletezni, próbálgatni nem
szabad Sffl
11.Dokumentáció: Egyszerű rajzok, fotók prae- és postoperativé, rtg, gipszminták, 'IS
számítógépes tervezés, stb.
ffi
2. Műtéti előkészítés a plasztikai sebészetben
e
Cél: A páciens a lehető legjobb fizikai és lelki állapotba hozni a műtét előtt, ill. s
megteremteni a műtét legoptimálisabb feltételeit.
A plasztikai sebészetben az idő nem sürgető tényező, ki kell várni a
legoptimálisabb időpontot, viszont a fertőzés megelőzése rendkívül fontos, mert
E3
eredménytelenné
/ * teheti az egész
✓ beavatkozást.t t .
1.Altalános előkészítés: Általános somatikus és pszichés állapot korrekt
felmérése.
Általános állapot rendezése, gyógyszerek be- ill. átállítása, pl.Syncumar, B
Trombostop, aspirin készítmények
13
Belgyógyászati és anaesthesiai konzilum szükség esetén.
Menses előtt-és alatt nem végzünk programálható műtétet.
Műtét reggelén tisztasági fürdő, borotválás, stb. antibioticus profilaxis,
bőrgyulladások, banális fertőzések rendezése, körömvágás stb. ' ■ Ö
2. Helyi előkészítés: A műtéti terület megtisztítása, steril kötéssel fedése, mellyel a
ti
műtőbe viszik. Arc műtét esetén 3x szappanos mosás, lazán; dörzsölni, áztatni
tilos. □
-Op. előtti lemosás: 3x alkohollal v. benzinnel, majd asepticus folyadékkal.
Arcon színtelen folyadékot használunk, pl. Octeriisept; CD
Donor területen is, de a szegélyt bejódozzuk, pl. Betadin.
Transplantálandó bőr lemosása alkohollal.
a
Baleseti seb lemosása szappanos mosás után. B
3. Premedikáció: loc. előtt szedálás, ill. anaesthesia szerint.
4. Pszichés előkészítés: Local előtt tájékoztatni a műtőben várható zajokról, p
viselkedésről, esetleges kellemetlenségekről, műtét alatti kontaktus fenntartása stb.
Altatásos előtt is, az ébredés körülményeiről, op. időtartamáról stb.
0

3. A műtéti érzéstelenítés módszerei és megválasztásának s

szempontjai a plasztikai sebészetben

Cél: tökéletes fájdalommentesség. Ehhez mindig a mindenben megfelelő,

legegyszerűbb, legkevésbé megterhelő módszert válasszuk, mert a beteg a
fájdalomra koncentrál, és lokálban szükség van a kooperációjára. A szövetek
felduzzasztását, torzítását kerülni kell. ©
Módszerei: L
ü
l.Á lta lán os érzéstelenítés: iv. narcosis vagy intubacios narcosis.
0 i—
-Bizonyos műtéti típusoknál (TRAM, mámmá plasztika, has stb.).
-Nagy kiterjedésű baleseti sérülésnél.
□
m :
—
- 2 -

□
 o
II

e -6 éves kor alatt, csecsemőnél.

-Nem kooperáló gyermeknél, önuralomra nem képes felnőttnél.
-Beteg kérésére, ha nem változtat a műtét lényegén és nem ellenjavalt.
n -Lokális fájdalomcsillapítókra érzékeny.
ss 2.Helyi érzéstelen ítés: anaesthesia csak a beavatkozás helyen lesz, igy a beteg
S képes a kooperációra.
a, Felületi érzéstelenítés: kötő-vagy nyálkahártyára, önmagában ritkán
a használjuk.
b, Vezetéses: a területhez futó idegek blokkolása, nem, deformálja a szöveteket. 2%-
El os, adrenalinmentes oldatot.
B Local.:-Oberst-f. ujjakon. 1%-os lidokain oldatot oldalanként 5-5 ml..
-Csukló v. carpalis: n.ulnaris, n.medianus, n.radialis
'® -Cubitalis: n.medianus, n.ulnaris
-Plexus axillaris blokád
B -Scalenus blokád
S gerinc.:-Spinal (acrocyanosisnál terápiás értékű)
-Epidural
-Kombinált (a fenti kettő együtt). ' .
c, ■Infiltracios: A műtéti területbe adjuk a gyógyszert rétegről rétegre, az
ingerületvezetéssel szemben (prox.-tól dist. felé). Előbb lezárjuk a fő
ffl ingerületvezetési pályákat. Sokszor vezetésessel kombináljuk. 0,5-1-2%-os
adrenalinos oldatot subcutan, intracuián max. 50 ml-ert.
O cl, Intravénás regionális (IVRA):
□

a
4. Atraumatikus szövetkezelés ( metszés, preparálás,
■B vérzéscsillapítás, drainage ) és kötések
a
Cél: a műtéti trauma csökkentése a műtéti technika finomítása által.
a Egy testrész műtét során elszenvedett traumáját (átmeneti sérülését) a metszés, a
Ej felszabaduló nedvek (vér, nyirok), a localis izgalmi viszonyok (leukocyta invasio,
stb.), a műtéti technika, befolyásolja. Ezt fokozzák a visszamaradt elhalt szövetek:
El Az atraumatikus műtéti technika elemei:
1. Metszés irányának megválasztása.
S 2. Metszésvezetés.
B 3. Preparálás.
4. Vérzéscsillapítás.
® 5. Drainage.
6. Ép, finom műszerek és atraumatikus varróanyag.
7. Gondos kötés.

1.M etszés irányának m egválasztása: Az izomműködés irányára merőlegesen.

11 különben a tartós irritáció miatt hypertrophias heget nyerünk. Lehetőleg rejtett,
nehezen látható helyeken, úgy mint fül mögött, hajas fejbőrön, pigmentált
területek határán, természetes redőkben.

ED
-3-
□
 S
...j 0
m r
Q r
2. M etszésvezetés: Bőrfelszinre merőleges incisio, kivéve ha félvastag bőr
befogadóhelyét készítjük elő, itt ferde sziketartás. Bőrszéleket nem érinteni durva, a í
műszerrel, max.: horog vagy egérfogú csipesz. Több incisió esetén sorrend
tervezése, lehet fontossági vagy célszerűségi. A következő op. hegét is figyelembe a
kell venni. Ferde műtéti terület esetén alulról felfelé vezetjük, a lecsorgó vér zavaró B
hatásának elkerülése miatt. Ajánlatos rajzot készíteni.
Sí .__
3. P rep a rálá s: Élesen vagy tompán, általában az adott helyzetnek megfelelően
felváltva alkalmazzuk. Élesen- kisebb traumát okoz ( különösen a zsírszövet B
érzékeny a tompa traumákra), zavartalanabb a gyógyulás, szebb heg; hátránya a
nagyobb vér és nyirokvesztés, és nagyobb postoperativ fájdalom.
iá
B
4. V érzéscsillapítás: Veszedelmes szövődmény a haematoma, a szöveteket
szétválasztja, fertőzésforrás. Prevenció: 0
-Forró fiz. NaCl-s lapokkal fedés -Aláöltés s
-Lefogott erek mechanikus zúzása -Clipek
-Lefogott erek coagulatioja -Spongostan vagy viasz csontműtéteknél 'O
ö
Mindezt a legkisebb szövet traumatizá,dóval kell végezni,minimális necros és
idegenanyag hátrahagyással. 0

5. D rainage: Elvezeti a felgyülemlett folyadékot ül. indikátor is. Testüreget és

0 ;■ í ..

nagy sebfelszínek alá mindig kell, külön nyílásból és a legmélyebb ponton. Legjobb IB { .
a siliconcsöves szívó drain. Lehet gumicsík (Penrose drain), de összenyomódhat.
0
í. .
6. Varrat: Gondos varrat technika atraumaticus, monofii felszívódó anyaggal és
megfelelő műszerekkel, hogy üreg ne maradjon vissza, feszülés mentesen,
ű f .■
többrétegben. s
Sebészeti varróanyagok. 0
Az ideális varróanyagnak a következőknek kell megfelelnie (Sir Moynihan, az
angol királyi sebésztársaság elnöke szerint, 1912):
B L ...

® Bármely sebészi eljárásra alkalmas Ü i~ -

• Könnyen kezelhető
9 Nagy szakítószilárdságú
ÍLi í__.

® Biztos a csomótartása RS L
• Monofii szerkezetű
® Minimális szöveti reakciót okoz 0 .

• Felszívódása kiszámítható
® Könnyen sterilizálható
0
• Olcsó. s
Természetesen ilyen varróanyag ma sincs, amelyik megfelelne ezeknek az
elvárásoknak. A varróanyagok szerkezete szerint megkülönböztetünk egy szálból 0 ■
álló, azaz monofii, illetve több szálból álló , vagyis multifii fonalat. Mindkettőnek 0 >
—

van előnye és hátránya.

Monofii fonal: ü
Előnye: sima felület, kis súrlódás, kisebb ellenállás, kisebb szövettrauma, nincs
baktériumtenyészet, nincs kapillaritás, nincs tumorsejttranszport s u-

Hátránya: nehéz kezelhetőség és csomózás, nehéz a csomót elrejteni □ i—.

-4-
0
iW';.
 Multifii fonaKsodrott vagy fonott):
Előnye: erősség, puhaság és rugalmasság, könnyű kezelhetőség, jó csomótartás,
vég/csomó elrejthetősége
Hátrány: baktériumtenyészetek, kapillaritás, tumorsejttranszport, megnyúlás,
szöveti trauma, szövetroncsolás, bevágás a sebbe
A varróanyagok készülhetnek természetes (catgut) és mesterségesen előállított,
szintetikus anyagokból. A természetes varróanyagok testidegen fehérjét
tartalmaznak, ami intenzív szöveti reakciót vált ki a szevezetben (granuloma).
A felszívódásuk enzimatikus úton megy végbe a makrofágok, polimorfonukleáris
monociták, fagociták proteolitikus enzimeinek hatására. A felszívódási idejük
kiszámíthatatlan.
A szintetikus felszívódó varróanyagok olcsóbbak, erősebbek, felszívódásuk
hidrolízissel történik, ismert időintervallum alatt.
Felszívódó varróanyagok esetében kell tudni, hogy nem a felszívódási idő( FI),
hanem az anyag szakítószilárdsága (SZ) fontos a sebész szempontjából:
Szintetikus , monofii, gyors felszívódás- SZ:14-21, FL90-120 nap, pl. Monocryl,
Monosyn
Szintetikus, sodrott, közepes felszívódás- SZ:28-35, FI:56-80 nap, pl.Vicryl, Dexon
Szintetikus, monofii, hosszú felszívódású- SZ:42-56, F I:160-180 nap, Maxon, PDS
A varróanyagok lehetnek felszívódok vagy nem felszívódok. Ez utóbbi állandó
sebösszetartást biztosít, minimális szöveti reakciót vált ki, de idegen anyag marad
a- szervezetbe, amely varraibevágódást vagy kilökődést okozhat. Pl. Softsilk,
Mersilk (multifilament), Dafilon, Nylon, Ethilon, Monosof, Dermalon, Surgipro,
Premilene, Prolene.
A varróanyagok átmérőjének meghatározására leggyakrabban az USP ( United
States Pharmacopeia) mértékegységet használják. Legvékonyabb a 11/0, melynek
vastagsága 0,010-0,019 mríi, ezután következik a 10/Ö, majd 9/0, 8/0...2/0, 0, 1,
2, ..5, 6, a legvastagabb az USP 7-es, ami 1,00-1,09 mm lehet.
Varróanyagból mindig a kellő szakítószilárdságúi legvékonyabb fonalat kell
használni.
Aé átraumaiikus varróanyag feltételezi a, fohál-íű egységéi. '
A tű a lehető legjobb minőségű, minimális szöveti reakciót kiváltó rozsdamentes
acélból kell készüljön, legyen keskeny és vékony, de erős, a tűfogóba stabilan
rögzíthető és irányítható, könnyen sterilizálható, merev, hogy ellenálljon a
hajlításnük, de ugyanakkor rugahnas is, hogy ne törjön.
A varróanyagok kiválasztásánál figyelembe kell venni az alábbiakat:
Amikor a seb a gyógyulás folyamatában eléri a maximális erősséget, a
varróanyagokra többé nincs szükség, ezért:
® Lassan gyógyuló szövetek varratához (fascia, in) nem felszívódó vagy
hosszú felszívódási idejű varróanyagot használunk
» Gyorsan gyógyuló szövetekhez (gyomor, colon, húgyhólyag) felszívódó
varróanyagot használunk
» Potenciálisan szennyezett szövetekben kerüljük a multifilamentumok
használatát,
® Ha az esztétikai eredmények is fontosak, vékony, de még kellő
varratszilárdságot adó inért monofilamentumot használunk,
tehermentesítő subcutan varrattal és a bőrszélek jó összefektetése érdekében
a varratok kiegészítéseként steri-strlpékkel.
 £

7.Kötés: Mindig az operatőr kössön. A kötés sebvédelem, feladata:........................... lüíÉ

-Mechanikai: alakmegtartás (fül), rögzítés (transplantátum, orr stb.), szárazon és
nyugalomban tartás, fizikai védelem. ü
-Funkcionális: rugalmas (oedema prevenciója rugalmas kötéssel). É
-Hygiénés: fertőzéstől, kiszáradástól véd.
-Esztétikai: gyereknél szép „baba” az ujjon; férfias flastrom az arcon v. félszemén. ft

a
Típusai: -Steri-strip.
-Egyszerű száraz kötés
-Konyhasós kötés (transplantátumnál),
-Kenőcsös kötés a
-Impregnált lap (Perubalsam, Jelonet)
-Antibiotikus kötés( Clorocid)
-Rögzítőkötés (gipsz, pólya, tapasz, nedves vatta, varróanyaggal), tie-over m
-Nyomókötés (fásli, szivacs)
B

5. A szövethiány pótlásának elvei és algoritmusa,

Bőr szabad átültetés módozatai és indikációs területei B

0
Szöuethiánv: fogalma relatív, mikor a műtét során keletkezett sebszéleket nem
tudjuk jelentős feszülés nélkül Öltésekkel egyeztetni, azaz finom horgokkal B
előzetesen összehúzva a sebszélek bezárt szöge 60 foknál nagyobb, ez az ún.
divergencia szög.
Ha a bőrseb környezete, állapota, nagysága, tufgora, engedi, a legideálisabb '□
p ó tló eljárás a localis lebenvnlasztíka: Itt érvényesülnek az algoritmus elvei a
legmaradéktalanabbul: 0
• -Azonos mennyiségű és minőségű szövettel pótolni a hiányt véglegesen. B
® Textúra, szín hasonló
® Primer és szekunder hiány egylépcsős zárása D
• Különböző egyedi megoldás lehetőségek
0
Hátrányai: további hegek
másodlagos deformitások 0
Ha a lokális lebenyplasztika nem alkalmazható, tovább elemzem a hiányt és a
tervezhető pótlást. B
Hiány elem zése:
II
• Eredet: fejlődési rendellenesség
trauma IS
tumor (jó ill. malignus)
• Állapot: fertőzöttség, életképesség, tumor mentesség «r
• Mélysége: csont, fontos ér, ideg közelsége, fedetlensége
0
• Alakja
• Mérete s
» Helyzete: testnyílás közelsége, hajas fejbőr
• Környezet: m
« Turgor, rugahnasság, nyújthatóság
□
0
-6-
n
m

® Beteg neme, kora, általános állapota, műtéttel kapcsolatos elvárásai

» Sebész képzettsége
A lokális lebenyek alkalmazhatóságának határt szab a hosszúság-szélesség arány
u testtájankénti változása, a nyél szélességének növelésével a lebeny hossza nem
növelhető arányosan. Ekkor lehet „késleltetni”: bemetszem, felpreparálom,
m visszavarrom, többször ismétlem az eljárást, ekkor az erek kötegekbe rendeződnek,
© kaliberük nő, számuk nő, de az ischaemiával szembeni ellenállásuk csökken.
Szövethiány pótlására további alapvető lehetőségek:
B5 ® L eben yekkel: felosztásuk
helyük szerint: lokális
B szomszédságból vett
m távoli
érellátás: axiális vagy értengelyű
© random vagy tapasztalati
összetétel: bőr
© fascia+bőr
e izom+bőr
izom
s csont
a mozgatás: transpozitio
rotatio
m. interpolatio
advancement
m szigetlebeny A
nyelek száma: híd . „ ’J
Cp-

Cl o B őr szabad, átültetése: \
Ha a subeutis pótlása nem szükséges, mert mechanikai igénybevétel nincs, az
ts alapon ép kötőszövet vagy izom van, mély mozgásszervi vagy támasztó képletek
épek. Három formája: teljes- félvastag és mikrovasculáris anastomosissal.
Í3
Ej -Teljes vastagságú átültetés: (PTG - p ie le toatá g rosim ea )
A hámot és az irhát teljes egészében tartalmazza, vastagsága 0,75-1,1 mm.
G3 Wolfe és Krause alkalmazta először az 1800-as évek végén.
Indikációja: Ha a bőralatti kötőszövetet nem kell pótolni, de nagyobb esztétikai és
CD mechanikai igény van. Vastagsága miatt csak jó vérellátású befogadó helyen
Q marad meg, kisebb felszínen, mely friss.
Előnyei: keveset zsugorodik
Ifi mechanikai ellenállása jó, subeutis alakul ki alatta
megtartja eredeti színét
m Hátránya: igényli a jó vérellátást
ffl mérete relatív korlátozott
adóhelyet zárni, fedni kell
íj Vétele: szikével, bonyolult eszközt nem igényel.
Indikációs terület: tenyér, ujjak
ffl
arc
B nagyizületi hajlító felszíne
bokatáj, Achilles ín
Lj

B -7-
D
 n

Adóterület: arcon a fülkagyló mögül, nyakról, clavicula fölül

végtagon a nyak, kulcscsont feletti és alatti bőr, felkar belső' és törzs m r
oldalsó felszíne
B r
-Félvastag bőr szabad átültetése: (PPLD- plastie piele liberá despicatá)
A hámot teljesen, az irhát részben tartalmazza. Bőrmetsző eszköz kell: Padget-
Hood, Elektrodermatom, Humby kés. Vastagsága 0,25-0,75 mm. 0 J
Indikációja, ha a bőralatti kötőszövet nem hiányzik, vagy pótolni nem kell.
Előnyei; korlátlan kiterjedésű, teljes értékű bőrt nyerhetünk
adóhely nem károsodik s
adóhely néhány hónap múlva újra ad
vétele egyszerű, gyors s
transzplantátum igénytelen, sarjadzó, fertőzött, kedvezőtlen
sebfelszínen is megmarad Ei ;
Hátránya: erősebben, 30%-ban zsugorodik S :
színe kiszámíthatatlan
mechanikai igénybevételnek kevésbé ellenáll B i
rosszabb esztétikai eredmény.
fej
Z-plasztika EJ (
A leggyakrabban alkalmazott plasztikai sebészi eljárás. Elvi alapja egy egyenes
metszés két végpontjából azonos szögben és hosszúsággal egy-egy metszést 0 ,
vezetünk ellenkező irányban, és az így képzett két lebenyt egymással kicserélve
0 '
varrjuk be, akkor az eredeti egyenes iránya megváltozik és hossza megnő. Először ;
Limberg ismertette 1946-ban. Pontos számításokat közöl a „szimmetrikus □ ;
háromszögletű lebenyek rotációs kicserélése” előtt a lebenyek méretének, szögeinek
és mozgásainak megtervezésére.
Javallatok: fii :
-Helytelen irányú hegvonal áthelyezése;
-Egyenes hegvonal megtörése; a ;
-A bőr meghosszabbítása meghatározott irányban;
-Képietek áthelyezése; □ ■-
-Ép szövet interpolálása kóros szövetek közé.
0 L.
A leggyakrabban használatos Z alakú metszés szárai egyformák és a szögek 60
fokosak. A háromszögek rombusz alakját adják ki: a rövidebb átmérőt a Z középső 13
szára alkotja, a hosszabb átmérő az oldalszárak végpontjait köti össze. A lebenyek
kicserélése után a rövidebb átmérő mindkét végén 36,5%-al megnyúlik, a hosszabb B
átmérő ugyanannyival, tehát 73%-a.l megrövidül: Sí

IS

□ ^

ia ^

11 -

B -

□ ~

B
D
11

e Minél hosszabb a Z középső szára, annál hosszabbnak kell lennie a két oldalsó
■ metszésnek. Ez akkor lehetséges, ha a seb két oldalán a lebeny metszéséhez elég
bőr van jelen. Ha a terület a seb hosszához képest viszonylag keskeny, akkor az
É adott távolságot több részletre osztjuk, és jnindegyiken külön-külön végzünk a
méretének megfelelőZ-plasztikát. A két vagy több Z-plasztika eredményének
B összegeződése ugyanazt a meghosszabbítást eredményezi, mint ha egyetlen, nagy
0 Z-plasztikát végeztünk volna.

m
A meghosszabbodás mértékének növelését
El szolgálja Mir y Mir (1973) ún. „hatlebenyes
Z-plasztikája”, mely 180-200%-os
B
megnyúlást biztosít, mindössze 60%-os
12 kompenzáló megrövidülés mellett.

fsaJ

Nagyobb meghosszabbodást érünk el, ha

El 120 fokos lebenyeket készítünk, majd
mindegyiket felezzük. így négy egyforma
e lebenyt kapunk, melyek.csúcsszöge 60
fokos. A lebenyek kicserélése 164 fokos
b .
meghosszabbodást eredményez a kívánt
Q; irányban, de a Z-metszés középső ,,
szárának (AB) irányától kissé eltárp
□ vonalban (A1B1). A kompenzáló ff
megrövidülés két helyen, különböző
® irányban jelentkezik, ami megkönnyíti a
iSt zárást.
Ó
B A Z-plasztika részletes műtéti technikája:
A rossz iránya miatt kiszélesedett heget kimetszük, az első 60 fokos lebenyt
0 elkészítjük, úgy hogy az egész subcutist felpreparáljuk. A második lebeny
£3; metszésvonalát empirikusan határozzuk meg az első lebeny túloldalra
hajlításával kijelölve annak határait. Ezt is aláprepáráljuk. A két, lebenyt
IS kicseréljük. Subcutan tovafutó varratsort teszünk be, végeit a bőrön át kivezetjük,
és ha kell, elvégezzük a további lebenymetszéseket is többszörös Z esetén. A
m sebegyesítést második, irhában haladó tovafutóval végezzük be.
□
Ej
m
B

-9-
 r*

□ r
» r
6. A bőr vérellátása és a lebenyek méretezése testtájak szerint.

Bőr rétegei: epidermis v. felhám

B
.. tórium v. dermis v. irha: str. papillare- plexüs uenosus subpapillaris
ezalatt mélyebben a megfelelő B
artériás plexus subdermalis.
str, reticulare. m
A XIX..sz.rhan már megfigyelték,-hpgy az egyes bőrterületeknek eltérő vérellátása
van (Zeiss, 1863). Az 1960.-as években megkezdődött a testbőr feltérképezése.
m
1966.-ban McGregor leírja a bőr kétféle vérellátását, és megalkotja a random és Iá
axialis lebeny fogalmái. .... ,
i kétféle bőrvérellátás: B
1.Direkt bőrartériák: A mély fasciát átfúrva a subcutisba lépnek és ott
meghatározott kiterjedésű bőrterületet látnak el pl.: a. circumflexa ilei
0
superficialis az ún. groin flap-et. 0
2. Perforans, musculocutan erek: Az adott bőrterület vérellátását az alatta fekvő
izom saját vérellátása adja. Ez származhat egyetlen értörzsből, két fő törzsből, egy Q .
fő és számos kevésbé fontos törzsből, vagy több segmentalis irányból (Mathes-
E3
Nahai-f. bontás). Az izomból merőlegesen perforáns ágak lépnek ki átfúrva a mély
fasciát és a bőrhöz futnak, eközben egymással is kapcsolatot teremtenek: 0
-plexus subfascialis
-pl. epifascialis !Si
-pl. subcutan
0
-pl. subdermalis, afelsoroltak kandelláber-szerű elágazásokkal egymással
összeköttetésben álló érhálózatotalakítanak ki. Q |
O !
B [

B í

□
0 L

Q
e
* r
is
8i

SÍ L

s L

Manapság már egyes perforánsokra is lehel lebenyt metszeni, de ezek nem

® -
bőrlebenyek, hanem izmot is tartalmazó szövetkomplexumok, „axialis jellegű flap”. □ L .

C:
- 10-
o
o
B
O A bőrlebenyek két alaptípusa:
■ 1. Axialis v. értengelyű lebeny v. axial pattern flap: hosszát az ellátó ér hossza
szabja meg. Konstans hosszúság-szélesség arány nincs. Vérellátását direkt
s bőrartéria látja el. Főleg arc, nyak, kéz, láb, törzs ventrolaterális felszínén.
2. Random v. tapasztalati (empirikus) lebeny v. random pattern flap: itt az
m
életképességét pontosan nem meghatározható erekből álló hálózat biztosítja.
m Méretezése: hossza kétszerese lehet szélességénél. Ezt ún. késleltetéssel növelni
lehet, a tervezett lebenyt körbemetszem, elemelem, visszavarrom, igy 21 nap alatt a
m nyelében lévő erek átmérője megnő, elágazásainak száma szintén nő valamint
tengelyében lévő 1-2 artéria megerősödik, ezzel max. 50%-ot lehet hosszabítani.
13 Jobb vérellátást biztosít a híd lebeny, mely hátoldalról kapja a vért. Főleg törzs
B háti felszínén, végtagokon.
AXIALfARTERÍAL PATTERN SKIN FLAPS
B
IS
B
13 1. PeninsLífar Axlaf Pattern Fiap
S
Ej
S
P 2. Island Axial Pattern Flap
O
B
SSL
0
B
B
A nyeles lebenyek osztályozása, vérellátása
Fogalom: olyan szövetegyüttes, melyet környezetével ún. nyél köt össze, melyen
S keresztül kapja vérellátását, esetleg idegellátását. "
Alkalmazás javallatai:
8B » -A defectus vérellátása rossz.
m ® -Szabadon fekvő nemes képletek: csont, ín, ideg, nagy ér.
® -Jelentős mechanikai igénybevétel várható.
m ® -Csont pótlás előtt ill. septicus viszonyok kapcsán a lágyrészek rendezése.
9 -Kontúr hiány helyreállítása.
m a -Testüreg falát kell pótolni.
m ® -Később műtétet tervezünk az átültetett szöveteken keresztül.
Donor terület kérdése: Vétele ne károsítsa a funkciót, esztétikai hiba minimális
m legyen, minél közelebb a befogadó helyhez.
□ Osztályozás alapja:

EJ
-11 -
G
 LJ

Bt

-Befogadó helytől való távolság.

-Átültetés módja.
-Nyél Összetétele és száma.
-A lebeny milyen szövetféleséget tartalmaz. ÍE
1. Közvetlen környezetből vett lebeny, localis lebeny: ®
Bőrének szerkezete, színe, vastagsága hasonló, legjobb esztétikai (de nem
funkcionális) eredményt adja. A nyél mindvégig változatlan, ér, ideg ellátása B
konstans.
Loc.lebenylehet: m
egy nyelű: teljes nyél elforgatás rotátios
m
...... . transpozitios négyszög
kettős
hármas
Z
elcsúsztatás előre U b
V-Y
oldalra egyenes. .. a
ívelt
subcutis nyél centrális s
oldalirányú v
B
két nyelű: teljes nyél
subcutis nyél 0
2. Szomszédsásból vett lebeny, parazita lebeny:
Közel ideális. Alt, két üléses, mert a nyelet át kell vágni. Adót zárni, fedni kell. ■n
Feloszt.:- Teljes nyél: egy nyél (interpolatios lebeny) kívül
ti
belül átvezetett.
két nyél (híd lebeny) □
-Subcutis nyél
-Érnyél (artéria vagy sziget lebeny). 0
-Er- idegnyél (neurovascularis szigetlebeny).
B
-Ernyél mély fascia alapon (fasciocutan lebeny).
-Érnyél izomalap (musculocutan lebeny). E!
3. Távoli testtájról vett lebeny:
Leggyengébb funkcionális és esztétikai eredmény, két vagy több üléses műtét B
szükséges, hosszú ápolási idő, kényszertartás.
0
Felosztása:
-Közvetlen átültetés (pseudovándor v. direkt lebeny): Felső végtagról felső végtagra E;i
alsó végtagra
fejre (Olasz) 0
Alsó végtagról alsó végtagra
Ujjról ujjra
®
Törzsről felső végtagra m
alsó végtagra
-Vándoroltatás: Henger lebeny
Kúszó lebeny
Lapos vándorlebeny (Sok műtét, de sok bőr is!)
-Szabad átültetés mikrovascularis anastomosissal (Egy nagy műtét)
Fasciocután lebenyek: (Pontén, 1981)
□
@
- 12 -
□
o
m
B Tartalma: bőr, subcutis, mély fascia.
B Vérellátás biztosítéka: perforans erek. Nincs fasciális plexus az egész testfelületen,
a hosszabb és vékonyabb izmok közül lép ki és a bőrt perforátorok látják el. A
B fasciocután perforátorok nem mennek közvetlenül a bőrhöz, hanem elágaznak a
mély fascia rétegében és itt viszonylag hosszú utat tesznek meg. Nincs fasciális
lap plexus ahol lapos izmok vannak (trapezius, lat. dorsi), itt musculocután erek
m látják el a bőrt, és nem számít, hogy a lebeny tartalmazza-e a fasciát.
Előnyök: -hosszú lebenyek (3:1 v. hosszabb) metszhetőlz biztosan.
m -felpreparálás egyszerű.
-nincs funkció károsodás, mint a musculocután lebenyeknél.
B -nincs akkora hiány, mint a musculocután lebenyeknél.
B -izmon jól megtapad a félvastag bőr, gondot kell fordítani a mély fascia
és az izom közti ktsz. megtartására,
13 -lábszáron distalisan nyelezett lebeny is lehetséges.
Felhasználás: -lábszár
S -hónalj+parascapularis reg.
B -könyöktájék
M u scu locu tán lebenyek
Esi A szabadon fekvő csont és ízületi felszínek fedésére félvastag és teljes vastag bőr
átültetése nem alkalmas, megtapadása az érellátás hiánya miatt nem várható.
El Egekben az esetekben izomlébenyt (melyet félvastag bőrrel fedünk), vagy
'0 müscülocútán lebenyt használunk-
A bőr vérellátását ezekben az esetekben az alatta fekvő izom perforans ágaiból
E kapja. Musculocután lebenyek kialakítására azok az izmok alkalmasak": melyek
vérellátásukat egy kifejezett neurovascularis hiluson keresztül kapják, és ekörül,
O mint forgáspont körül mozgathatók. Ezek közül is a gyakorlatban leginkább azok
O váltak be, melyeket egyszerű kialakítani, biztonságosak és megbízhatók és amelyek
a legkevesebb funkcionális és esztétikai defektust hagyják maguk után. E :~-
B Nagyon sok izom alkalmas musculocután lebeny képzésére, több mint 50 izom,
vagy izom-bőr lebenyt írtak le. Ezek közül kb. 10 az melyet gyakran használnak.
&■ Ez részben anatómiai adottságaik (musculocután perforansok helyzete, érnyelek
a száma és mérete, a felszíntől való. távolság, a, rotatios ponttól distalisan el­
helyezkedő, és így elődomborodást nem okozó izomhas), részben a leggyakrabban
B előforduló defektusok (decubitusok, fej-nyak régió csonkoló műtétéi utáni hiányok,
mastectomia) közelségének következménye.
B Erei látásuk szerint a lebenyeket öt fő típusba sorolhatjuk:
B I. egy domináns érnyél (tensor fasciae latae)
II. több domináns és minor érnyél (gracilis - ez a leggyakoribb)
m III. két domináns érnyél (gluteus maximus)
IV. szegmentalis erek (sartorius)
ss V. egy domináns érnyél és több szegmentalis ér (latissimus dorsi)
■
m
©
b

o
E - 13 -
C
G
11

m
m

Él.

É3
BS
S

a <

B :
lí í

E ;

0 ;

□ ■‘

b ' 1

@ 1

H í

□ :

B L

© L
B' .
13
SS

0 “

ts L

83 ^
f..!
u .J —

E _

□
G

||v£j
I$ Metszésvezetés, dinamikus erővonalak
fci í. A sebgyógyulás szakaszai
□
A sebgyógyulást a következő három fő szakaszra lehet osztani:
m 1. hemostasis és gyulladás
2. proliferáció - fibroplasia,
m 3. matúrádé -remodeling
B;
1. Hemostasis és gyulladás
S A sérüléssel a subendothelialis collagén felszabadul és a megin-dul a vérlemezkék
aggregádója és a véralvadás intrinsic útja aktiválódik. A vérlemezkék a-granulu-
a maiból dtokinek és növekedési faktorok szabadul-nak fel. A fibrinháló a sérülés
ta helyére érkező sejtek számára vázat képez.
A sérülés helyén a thrombo-cytákból felszabaduló thrombo-xán és szerotonin
s hatására éröss-szehúzódás alakul ki, mely a vér-zés csökkenéséhez vezet, vala­
mint a helyileg ható faktorokat a sebben tartja.
B, A seb más területein ugyanakkor vasodilatatio alakul ki, mely le- hetővé teszi a
0 vasoaktív anyagok sebbe jutását. A prostaglandinok aktív vasodilata,torok, és
növelik a vascularis permeabilitást a komplement rendszer aktiválódásával a
0 hízósejtekből felszabadu-ló hisztaniinnal együtt.
Kemotaxis , .... .. , , .
m Az első sebbejutó sejtek a neutrofil granulociták, melyek a komplement rendszer, a
prosztaglandínok, valamint a vérlemezkékből felszabaduló dtokinek kejnotaktikus
é
hatására vándorolnak a sérülés helyére.
□ A harmadik naptól kezdve szöveti makrofágok migrálnak a sebbe és ettől kezdve a
sebgyögyúlás fő sejtjeivé válnak, szabályozva és irányítva a gyógyulás folyamatát.
□ A sejtek aktiválódása .
A migrációt a sejtek functiónalis aktiválódása követi, mely új sejtfelszíni
H;
antigének termelését, megnövekedett cytotoxidtást, dtokinek kiválasztását és más
m femotípusos változásokat jelent.
A neutrofilek szerepe elsősorban a fertőzések elleni védelem. Az aktivált neütrofilek
0. szabad gyököket és lyzosömalis enzime-ket (pröteáz, elasztáz, kolldge-náz) bó-_
csátának ki.
m
A makrofágok a sejttörmeléket (kollagén és fibronectin) fagoci-tálják.
B A makrofágok által kiválasztott dtokinek (PDGF,TGF,IL,TNF) angiogenesist és
fibroplasiát indítanak el.
B A fibroblasztok aktiválódását a makrofágok által termelt dtokinek indítják el,
elsősorban a megnövekedett kollagéntermelés és a sejt összehúzódása, jellemzi, a.
sejtproliferáció csökken. Az így megváltozott sejtet "seb-fibro-blasztnak" nevezik.
G
m 2, Proliferáció ( 5-14 nap )
& A fibroblásztök és endothelialis sejtek' szaporodását a ' (mákrpfáfgokból
: felszabaduló) növekedési faktorok, mint PDGF és ÉGF szabályozzák.
m A sebben felszaporodó fibro-blasztok kollagénrostokat és fib-ronectint termelnek,
valamint proteoglikánokat és egyéb szerkezeti fehérjéket (elasztin). A
m kollagénrostok termelését a dtokinek (PDGF,TGFf3, EGF és FGF) regulálják. A
D kollagén-termelés és lebontás a sérülés követően kb. két évig tart a sebben.

fi
- 1-
D
 ifi

ŐS)
A z . angiogenesis a endothelsejiek sebbe vándorlásával (melyet a FGF, TGFa
stimulál) kezdődik, és szabályozó tényzője a szöveti hypóxia. .a
lAz epithelizáció. a seb szélén lévő hámsejtek prőliferációjával kezdődik, majd
■kontraktilis fehérjék segítségével a kollagén-fibroheciin sebfelszínre vánŐo-rolnak. «
A folyamat addig tart amíg vastag érett bőr nem borítja a sebet.

3. M aturáció és rem odeling ■ÉB

Klinikai szempontból a sebgyó-gyulás legérdekesebb fázisa.
A mátrix lerakódás üteme minősége és mennyisége meghatározza a heg erősségét. ©
A mátrix hyaluronsavtartalma dermatánszulfátra és kondroitin-szulfátra 1)
cserélődik. Ez a folyamat csökkenti a sejtmig-rációt és lehetővé teszi a sejtek
differenciálódását. H
A fibroblasztok kollagéntermelé-sének növekedése nem a sejtszám növekedéséből
adódik, hanem a sejtenkénti kollagéntermelés növekedéséből. 0
A kollagéntermelés egy nyolc lépcsőből álló biokémiai folyamat, melynek során a El
prokollagén hydroxilálása, gliko-zilálása, diszulfidhidak létreho-zása után
kialakul a jellegzetes tripla helikális szerkezet. A (makrofágok, fibroblasztok és a
hámsejtek által termelt) kollagenáz képes a kollagén hármas helixének
lebontására. b
A seb contractioja a sebszélek közelítése, a contractura pedig a heg megrövidülése. s
Számos elmélet született a sebösszehúzódás magyai'ázatára. Az egyik egy
speciálisan átalakult sejtet a myofibroblastot teszi felelőssé, a másik szerbit a,z a
összes fibroblast mozgása vezet a mátrix reorganizációjához és így \ az
összehúzódáshoz. A myofibroblast egy speciálisan átalakult cytoskeletalis a
szerkeze-tü sejt. Jellegzetesen a-simái-zom-szerű aktint termel, melyet stressz G3
rostoknak hívnak, és amelyek inkább a simaizomban találhatók normál
kÖi'ülinények között. a
Másrészről a fibroblastok stressz rostok nélkül is képesek mozogni a kollagénen,
ebből arra követ-keztettek, hogy a cytoskeleton reorganizációja felelős az IS
összehúzódásért. B
N övekedési fa k torok El
Olyan polipeptidek, melyek a sejtek
1. növekedését, S
2. metabolizmusát,
3. differenciálódását
szabályozzák a sebgyógyulás mindhárom fázisa alatt.
Elnevezésük utalhat a termelő sejtre (PDGF), a biológiai hatásukra (TGF) vagy a
m
Ui«í/
célsejtre (EGF).

TGF (transforming srowth factor)

s
Thrombocyták és makrofágok termelik, fő hatása kontakt gátlás megszüntetése, a UH
sejtek lehorgonyzás nélkül is képesek szaporodni. A TGFf3 fokozza a kollagén,
elasztin, fibronectin szintézisét. Immunszuppressziv hatású. Fibrosist és
angiogenesist indukál, anabolikus hatású. E
PDGF (Diatelet derived srowth factor) B
□
fi]
n
 □
ffl

e Thrombocyták, makrofágok, endothelsejtek termelik. A gyul-ladás sejtjeit, a

« fibroblastokat és a simaizomsejteket a gyulladás helyére vonzza és osztódásukat
serkenti. ■ ..........
as
a
©
§s FGF (fibroblast erowth factor)
Makrofágok termelik, az endo-thelialis sejtek növekedését és osztódását serkenti.
ff]
B EGF (eoidermal erowth factor)
Keratinocyták és thrombocyták termelik, fő hatása a sima-izomsejtek,
© fibroblasztok és kera-tinocyták osztódását serkenti.
S IG F dnsulin-like erowth factor)
a A máj termeli, fő szerepe fehérje és glikogén szintézis fokozása, a glukóz és az
aminosavak sejt-membránon keresztül történő transzportját, és a kollagéhszinté-
s zist fokozza. Mitogén hatású a fibroblasztokra, monocytákra, endothelialis és
hámsejtekre.
a
m Összefoglalás
A sebgyógyulás egy komplex folyamat, mely különböző immunológiai és biológiai
s rendszereket foglal magába. Ezek jobb megértése segíthet a sebgyógyulás
megközelítésében és az immunológiai folyamatok manipulációja a jövő terápiás
E3 lehetőségeit kínálja. ?
a
Kóros hegek és a kelőid. Kezelésük lehetőséget
o.
S!
Gi
A keloidok és hypertrophás hegek (Hsc) jellegzetes emberi fibroproliferativ
p betegségek (FPD), melyek trauma, égés, gyulladás, sebészi beavatkozások után és
lehetséges, hogy spontán is megjelennek. A keloidok örökletes hajlammal
CL
rendelkező egyéneken alakulnak ki, túlter-jednek az eredeti seb határain és ritkán
B fejlődnek vissza. A hyper-trophiás hegek kiemelkedő ery-themás viszkető,
fibrotikus cso-mók, melyek jellegzetesen az eredeti seben belül maradnak,
B általában legalább részleges spontán regresszió alakul ki és gyakran a gyógyuló
szövetek kontrakturájával jár. A kontrak-tura a hegszövet pathológiás
S
megrövidülése, mely deformitást okoz, szemben a nyílt seb kontrakciójával, mely a
sebfel-színt előnyösen csökkenti. Ezek a betegségek a normális gyógyulási folyamat
valamennyi alapvető folyamatát (migráció, gyulladás, citokinek és az extracellulá-_
ris mátrixfehérjék megnövekedett termelése és kiválasztása, és az újonnan
szintetizált mátrix remodelálása) érintik.
80
ffl Pathogenesis

□
E3 - J -

D
A gyulladásos fázis, elhúzódása, ezzel a fibr.oproliferatív cítokinek (TGFfj és.IGF í)
növelik a Hsc esélyét. m
Áz extracelluláris mátrix (ECM) lebontása és felépítése a normál sebgyógyulás
folyamán egyensúlyban van. Mind a fokozott szintézis, mind a csökkent lebontás o
zavart, így keloidot vagy Hsc-t eredményez. ©
A Hsc kollagénrostjainak lefutása csomókba rendeződik, a hám-redők, a
különálló kollagénrostok hiányoznak, az epidermis és a dér mis megvastagodott. m
A fibroblasztok a-simaizom aktint tartalmaznak.a Hsc-ben és finom, szerteágazó
kollagénfibril-lumokat, míg a keloidok a-simaizom aktin-tartalmú fibro-blaszttal
®
nem rendelkeznek, és kollagénrostjai vastagok. A fibroblasztok proliferációja. nem S3
különbözik a normál bőrétől, de a kollagéntermelés fokozott.
Emelkedett a hízósejtarány, ezzel magyarázható a kísérő viszketés és erythema. Ü
Az ECM fehérjéinek lebontása, úgy tűnik, nem csökkent, de a HSc fibroblasztok
kevesebb kollagenázt termelnek-
Ej
A HSc fibroblasztjai kevesebb nitrogénoxidot termelnek, mely a kollagenáz B
regulációhoz szüksé-ges, ezenkívül antiproliferatív és antimikrobális hatású,
Í3
Cítokinek és növekedési faktorok
TGF/3 neutrofilok, T lympho-cyták fibroblasztok monocyták kemotaxisa, a Ej
kollagén, fibronec-tin, glikozaminoglikán szintézis fokozása, proteázok gátlása. [3
PD.GF fibroblasztok, endothel-sejtek kemotaxisa, osztódásának fokozása,-A PDGF
elhúzódó jelenléte- nem korrelál a HSc kialakulásával, a fibroblasztok és endo-_ S
íhelsejtek IGF-I termelésé-nek fokozásán keresztül lehet szerepe.
IGF-I a fibroblasztok, monocy-ták, endothelsejtek, hámsejtek osztódását fokozza, a S
kollagén-termelést fokozza, a kőllagenázdzibocsátást csökkenti. □
Se.bösszehújzódás (kontrakció) □
A sebösszehúzódás egy hasznos folyamat, az eredeti sebzési felületet csökkenti,
állatokban kifeje-jzettebben, mint emberben. A hámosodáson túl folytatódó kőnk B
rakció (a heg kontrakturája) azonban betegséget okoz.
©
Molekuláris és sejtszinten a myofibroblastokat tették felelős-sé a seb-_
összehúzódásért. Ezek speciális mesenchymális sejtek a sárjszövetben, melyek S
műid a fibroblastok, mind a sima-izomsejtek morfológiai és bioké-miai jellegze-_
tességeit mutatják, a-simaizom aktint tartalmaznak (a normál fibroblasztok □
inkább fő, vagy y isoformát tartalmaznak). Szerepe a kontractioban ellent­ EJ
mondásos, egyes vizsgálatok szerint a feszülés miatt módosult sejtekről van szó,
nem ezek okozzák a feszülést. Legnagyobb számban 12-15 nap közt vannak jelen, B
mikor a legaktívabb öszszehúzódási folyamat már lezajlott.
□
Antifibrotikus hatások B
Az antifibrogén cítokinek közé az interferonok tartoznak. A fibroblasztok és
leukocyták által tarmait IFNa ésIFN/3 és a T lymphocyták által termelt IFNy. Ü-
A fibroblasztok speciális recep-toraihoz kötődve a transzkripciót és a
kollagénszintézist csökken-tik. Ezzel klikailag a seb erythemát, a ÍS
kollagénlerakódást csökkentik, gátolják az implantált idegentestek körüli Ei
fibrotikus reace&tiot, és a. szövetek neutrofil infiltrációját.
ifi
A hypertrophiás hegek, keloidok és contracturák kezelése
□
E
-4-
n

e
B
A kezelés időigényes, drága és kevés valóban sikeres megközelítése van. Az új
m kezelések megítélését nehezíti, hogy a gyógyult bőr kezdetben sima és puha, idővel
megvastagszik.
m
Megelőzés: hajlamosító tényezők lehetnek a családi anamnézis, az anatómiai
S3 lokalizáció (váll, mellkas, nyak, felkar, pofa) elhúzódó gyulladás. Hormonális
EJ hatások is befolyásolják, mivel a pubertás és terhesség alatt kifejezettebbé válik,
rnenopauza után és időskorban pedig laposabb és puhább lesz. A sebfeszülés
ffl kritikus tényező. Valószínűleg az extracellularis mátrix feszülése adódik át a
sejtfelszíni integrin molekulákon keresztül és indítja el a fibrogén növekedési
0
faktorok termelését. A krónikus gyulladás bakteriális endotoxinjai a TGFji
B termelést fokozzák.
Konzervatív kezelés: A különböző nyomókezelések elve az, hogy a hypoxia a
B fibroblaszt prolife-jációt, a kollagénszintézist csökkenti, mivel elzárja a heg apró
ereit. A csomók száma csökken a rostok közti inter-stitialis tér eltűnik, a rostok a
B bőrfelszínnel párhuzamosan ren-deződnek el. A szilikongélfedés lényege, hogy a
heg hőmérséklete növekszik és ezzel a kollagenáz aktivitás megnő. Az egyéb ha-_
tások, mint a nyomás, a hypoxia kevésbé fontosak. A z átlátszó arcmaszk a nyo-_
mókötés egy formája, a betegek szívesebben viselik. Az időszakos gipszelés az egyik
leghatásosabb módja az égési kontrakturák csökkentéséjiek.
El IntalesioJialis sztei'oidok. A mátrixfehérjék (prokollagén, fibronectin, TGFfi, és
1! más citokinek) génjeinek átírását gátolják, valamint csökkentik az a2 makroglo-
bulin (ami a kollagenázt gátolja) szintézisét, ezzel a kollagénlebontást fokozza.
£3, Mellékhatása a fájdalom, necrosis, pigmentáció, fekély és cushingoid alkat. Mos­
tanában kalciumcsa,torna-blokkolókkal kísérleteznek, melyek a kolkágenáz géji
□
transzkripciót indukálja.
D Sebészeti kezelés: Lényege a szöveti trauma minimalizálása, az összes lehetséges
fertőzési forrás kiiktatása, a sebfeszülés csökkentése, a holtterek lezárása, a hema-
E toma, fertőzés megelőzése. Az irradiáció a sebészeti kezeléssel együtt ad jó
eredményt.
S
A kontraktúrák sebészi kezelése: A leghatékonyabbak a közeli, vagy távoli
m lebeizyek, ezt követi a teljes vastag bőr, majd a félvastag bőrt- sikeressége. Gyógy-_
szeres kiegészítő kezelés nem vezetett eredményre.
0 Laser, kezelés: Az éreivdothel sejtek szelektív fotodermolysise, az adatok
elíei%tmohdásosak.
13
e Jövőbeni lehetőségek
A fibrogén növekedési faktorok blokkolása monoklonális antigénekkel fontos
m lehetőség. Az immunválasz mechanizmusá-nak megértése specifikus csökkentő nö-_
vekedési faktor kezelést tehet lehetővé. A bőrpótlás, és a bőr szerepének jobb
p
megértése a hegkontractura és a hypertrophia kialakulásában korábban elérhetett
b len új kezelést jelenthet a fibroproliferatív betegségekben szenvedő betegeknek.

b Surgical Clinics of North America;

June, 1997; 77:3; 701- 730
B

Ej
Cl

0
-5-
 fjssasr

2. Metszésvezetés, dinamikus erővonalak

A sebgyógyulás folyamata és a keletkezett hegek megjelenése, minősége függ a

metszések irányától, lefutásától. Ezért meg kell találni, meg kell tervezni az ideális
metszés irányt úgy, hogy az alatta fekvő képletek alapvető működését ne zavarják,
pl.: bőrideg ág ne kerüljön metszésbe. Lehetőség szerint rejtett helyen metszünk. A
rossz irányú metszések akadályozzák a testrész mozgását, működését és kóros
hegképződéshez is vezet. Ezzel szemben a test minden pontján keresztül
meghatározható egy olyan irány (ezek az ERŐVONALAK), melynek mentén
elhelyezett varratvonalak vékony, puha, vonalas, ideális heget adnak. Erre az ún.
LJ
„biológiai heg”-re kell törekedni. fSi
Lj
tsri
Ideális metszésvezetés:
-Az izommozgásokra merőlegesen. Ahol több izom hatása is érvényesül, az eredőt
kell figyelembe venni. Párhuzamosan csak a végtagok ízületeinek oldalsó s
felszínén, az extensor és flexor működés közötti medio-laterális vonalban íir
lehetséges, ún. neutrális helyen.
-ízületeket áthidaló metszéseknél az irány az ízfelszín magasságában fut és azzal
párhuzamos. A hajlítási redőben is.
-Izom működéssel kialakult természetes redőben, ráncban.

E rővonal keresés:
-Bőrt műfogással összenyomom, bársonyos, finom redőzöttség jelentkezik.
Langer-rombuszok ma már nem tekinthetők mérvadóknak, mert csak a bőr
rugalmas rostjainak az elrendeződését mutatják. f-ij
Dinamikus erővonalak: a testfelszín egész felületén, az izommozgások elemzése és
bizonyos empirikus adatok alapján meghatározhatók azok az irányok, vonalak,
amelyek mentén az ingerhatás a legkisebb mértékű. B
Metszés iránya alapján: vízszintes; függőleges; ferde,
alakja : egyenes; ívelt. P
működés : szükséges (mélyebb képlet feltárása); célszerű (plasztikai).
G3
A hegképződés 0

Minden szövetsérülés hegképződéssel gyógyul, de a hegek megjelenési formája és

viselkedése különböző.
Ideális az ún. B io ló sia i heg. (Érczy):
» Sima felületű, éles tárggyal ejtett metszés után. Ü
® Asepticus körülmények.
• Primaer zárás.
® Jó technika.
8 Egyéni jó tulajdonságok.
Ezek puha, kevéssé látható, a funkciót csak. minimálisan zavaró hegek. ffi
Ha a fentiek nem valósulnak meg, K óros heg keletkezik:
» Septicus folyamat.

(í"5>
.fciii
- 6 -
 □
ü
® Per secundam gyógyulás.
® Alkati tényezők.
® Rossz műtéti technika.
ö A heg: szükséges rossz. Sosetn egyenértékű azzal a szövetminőséggel amit pótolt.
Károsítja az ér- idegellátást, ellenállóereje gyengébb, működési és mechanikai
m igénybevételt nem bír, merev, rugalmatlan, húzó, fájdalmas lehet. Képződésének
iránya nem látható mindig előre. Biológiai szempontból „idegentest”.
3 formája ismert: A. Atrophias; B. Hypertrophias; C. Kelőid:
B
A. A trophias heg: Vékony, a borító hám könnyen lelökődik, sérülékeny, rossz
B.
keringése miatt besüppedt „hegfekélyek” találhatók benne. A környező szöveteket
lehorgonyozza, működésüket korlátozza, így azok sorvadnak. Főleg kiterjedt égés
után.
Ej Oka: a gyógyulás során rossz volt a neurovascularis aktivitás.
Th.: idejekorán eltávolítani, amíg nem okoz maradandó károsodást környezetében.
B

tosi B. H yperlrophias heg: Az eredeti szövethiány határait nem haladja meg, széle
éles határ nélkül olvad be környezetébe. Nem növekszik, sőt idővel vissza is
0 fejlődhet. Sorvadt hám borítja. Környezetéhez nincs letapadva. Kiemelkedő,
atrophias hegszigetek vannak benne, környezetét kevésbé károsítja.
fii Oka: fokozott neurovascularis aktivitás,
10. Th.: Nyugalmi fázisban kimetszés, nem túl korán vagy későn.

El C. Kelőid: Sebészi metszést vagy sérülést követően, vagy spontán kialakuló kóros
hegszövet. Jóindulatú, proliferativ növekedésű, fibrosus daganatnák tekinthető: A
El
bőr subpapillaris plexusát környező irha rétegben alakul ki. 1770.-ben Retz, majd
□ 1814.-ben Alibert írta le először. Éles szélű, gyöngyház fényű, kiterjedése az eredeti
szövethiány határait meghaladja. Széle nyúlványos. Viaszgyertya, cseppszerűen
© kiemelkedik, kemény tapintatú, alapján elmozdítható, nincs spontán
gyógyhajlama.
B Subjectiv panaszokat okoz: viszkető, égő érzést, deformitást, fájdalmat.
Ej Etiológia: ismeretlen. Bőrt ért beavatkozások (oltás, műtét, baleset) váltják ki, de
spontán is kialakulhat. Hormonális hatás: pubertásban és terhességben
ED gyakoribb, öregkorban ritkább. Fekete rasszban gyakoribb. Örökletes hajlamot
mutat.
B
Predilekciós helyek: váll, sternwii, mellkas, kár, retroauricularis régió, hát, orrbe­
B menet, fülcimpa, sebo7~rhaenak megfelelő eredet. Ha a kiváltó ok fennáll, 4 hét- 1
éven belül biztosan kialakul.
írBlíl;
Kezdeti panaszok: Viszketés, bőrvörösség, bőr tömötté és feszessé válik,
kiemelkedik, bőrfüggelékek eltűnnek, fájdalmas, nyomásérzékeny. Malignus
B
átalakulás kérdése nem tisztázott.
m Kezelés.: Irhát óvni! Dont tuch the skin. Előkészítés: kúraszerűen steroid
(Kerialog, triamcinolon) + ITyase inj. intralaesionalisan. Sebészi kimetszést
m önmagában nem, mert 2 éven belül 38%-ban recidivál. így lehetőségeink:
-Kimetszés + irradiació: Subepidermalisán kimetszem a subcutisig, a subcutist
13 varrhatom kivezetett tovafutóval, a sebszéleket összefektetem és steri-strippel
El' rögzítem. Ha nem fektethető feszülés mentesen össze, bőrgrafttot (félvastag) kell
alkalmazni. Az irradiáció lehet photon- vagy elektron th., vagy superficialis rtg
U
(S
D
 1 )
L„'
—
r
ü p
is ;--
besugárzás. 24 órán belül kell a kimetszéstől elkezdeni, ez tapasztalat, okot nem
tudjuk. Dózisa 10-20 Gy., max. 30 összdózis. Szövődmény lehet hyperpigmentáció. « H
-Cryoterápia: eredménye atrophias heg.
-Egyéb: Krémezés, UH, co2 laser, steroid, Contratubex. a’ ! 1
r-i --
© ,_.
ffl

□
s
e

B
a
Q í ’
ú
13 í
i

B
lí .‘
□ í
! .
O
•1
B
m L„

ö
Cl
B
e
■
B
m
1
--
fi
B *—
m 1—
□
Ej ;_
-8-
L'.'í
 □
B

S
A daganat eltávolítás plasztikai és onkológiai szempontjai
m
a
S
daganat olyan sejtek burjánzásából álló képlet, melyek kóros génkifejeződés
IS ­ révén függetlenné váltak a szervezet sejtproliferátioját szabályozó
mechanizmusaitól.
IS Fejlődésük daganatmegelőző nraeblastomatosus állapotokon keresztül történik:
initiatio és promotio. Ezt követi a progressio: a definitív daganat megjelenése. A
'l i
lymphocyta-macrophag rendszer nem képes a normálistól eltérő sejtet felismerni
B és elpusztítani.

m Jóindulatú daganatok
A rendellenes sejt proliferatio határok közzé korlátozódik.
B
» -Lassan nőnek
© ® -Tokot képeznek
• -Nincs centrális necrosis
B. » -Nincs localis recidiva
S ® -Nem képez áttétet
® -Un.organoid structura: hasonlít a kiindulási szerv sejtjeire
Eí ® -Osztódási arány alacsony
Néha ez megváltozik, rosszindulatúvá válhat főleg a gyomor és a vastagbél
a adenómák esetében. Ez csak egy részében indul meg a daganatnak, így az egész
□ el­
távolítása szükséges, biopsia csak egy részének a lecsípése, így nem elég. Fontos
p az egész eltávolítása, így a szövettan mellett a malignus tumor prevehtioját is
szolgálja.
B
B Semimalienus vagy borderline tumorok
Újabban ennek kategorikus használatát kerüljük, inkább minden egyes tumoros
B esetet egyénileg ítélünk meg, sebész, patológus, onkológus team alakításával.
Korábban ide tartoztak keratoachantoma, leukoplakia, pheocromocytoma,
B xeroderma pigmentosum, proliferativ mastopathia, béladenoma, hám
B hyperplasia, adenoma.

;b Praeblastomatosis. in situ, carcinoma

A praeblastomatosisok egyrész szövettani entitások: leukoplakia stb., másrészt
ÉS egy adott elváltozás. Dysplasias mértéke lehet enyhe, közép súlyos, súlyos. Ezek
B megszüntetésére kell törekedni egyrészt sebészi kimetszéssel, néha hormonális,
vagy gyulladás ellenes szerekkel. Csak a hámeredetű tumoroknál ismert,
■ mesenchymalisnál nincs.
Az in situ cc.-ák: ha a hám basalis membránját vagy egyéb anatómiai határát
GD még nem törte át, de szövettanilag már malignus tu. Ez utóbbinak szövettani
B megállapítása a nehezebb. Mikortól megy át a súlyos dysplasia malignus
proliferatioba? így nem különítjük el élesen a két fenti folyamatot.
SJ Az in situ cc. diagnózisa a probléma megoldását is jelenti egyben, csak a beteget
kell kontrollálni, több műtét nem szükséges.
D
!S
-i -
Malisnus tumorok
Keletkezésüket a „klónelmélet” szerint magyarázzuk, egyetlen hibás sejt
malignus átalakulásából keletkezik. Ez átlagosan 58 naponként duplázódik, igy 1
em.-es 10 év alatt lesz, ez a nagyság a felfedezésének leggyakoribb nagysága.
Ehhez á valóságban több idő kell, mert centrális necrosis alakulhat ki, nem.
minden osztódott'leánysejt életképes, ún. sejtvesztés is van.
. ®. Invasivan, gyorsan nőnek, . ; .
® Lokális recidiva hajlam,
* Metastasis képző’dés jellemzi.
Ezen alapul.stádium beosztása is, a TNM rendszer:
Legtöbb daganat típusra kidolgozták, információt ad
® a tumor kezelés tervezésében,
® prognózishoz,
* kezelés eredményeinek kiértékeléséhez
* információ cserét könnyíti,
* kutatásban segít.
3 féle TNM rendszer van: cTNM clinikai, műtét előtti állapot
sTNM surgical, műtéti, intraoperativ lelet
pTNM patológiai, resecatum, sectios lelet

T-primer tumor nagysága

Tx nem ítélhető meg
To nincs kimutatható tumor
Tis cc. in situ
TI max. 2 cm tumor átmérő
T2 2-5 cm között
T3 5 cm.-nél nagyobb tumor
T4 bármekkora, ha a szerv határait meghaladja, környezetére terjed

N-nodus, regionális illetve távoli nyirokcsomók állapota

Nx nem ítélhető meg
No nincs kimutatható
NI mobilis nyirokcsomók azonos oldalon
N2 nyirokcsomók az ellenoldalon
N3 távolabbi vagy két régióban lévő nyirokcsomók

M-metastasis
Mo nincs
M l van

R-residualis tu.
Ro nincs, RÍ mikroszkopikus, R2 makroszkópos residualis tu.

Ezekből lehet stádium beosztást készíteni:

St.I.: TI No Mo
St.IL: To,l,2 NI Mo
St.III.:Tl,2,3,4 N2,3 Mo

- 2 -
o
□
» St.IV.:anyT . anyN M l
m
A sradins. a daganatok malignitási fokának hisztológiai kritériumok alapján
B való rögzítése, ez a prognózisra is utal, therapia minőségét is megadhatja.
Pontosságát befolyásolja az anyagvétel módja, nagysága.
B G- grading, szövettani beosztás
© Gx- szövettani beosztás nem ítélhető meg
G1 jól differenciált
m G2 közepesen
G3 szegényesen
13 G4 differenciálatlan
Bí Cytológiai vizsgálatok: aspiratios cytologia., vékonytű biopsia, normáltűs biopsia,
endoscopos sebészeti kimetszés, fagyasztásos kórszövettani vizsgálat
Ej
A daganat eltávolítás onkológiai szempontjai
B
B A hetvenes évekig a chemo- és radiotherapia szerény eredményei miatt a
radikalítás fokozásával próbáltak jobb eredményt elérni. A tumor azonban
0 biológiai probléma, nem mechanikus, annak ellenére, hogy gyakran csak
□ sebészeti kimetszésre is meggyógyul, nincs bizonyíték, hogy. ekkor az összes
daganatsejt eltávolítása megtörtént-e, és a tumor nem disszeminálódott.
El Ekkor a plasztikai sebész szerepe főleg abban nyilvánult meg, hogy ne legyen a
tumor nagysága a resecabilitás, így a célul kitűzött curativ műtét akadálya, a
E keletkezett hiányt pótolni tudja, leginkább a kültakaró, fej-nyaki régió, emlő
Q tumorok esetében.
A biológiai szemlélet, a chemo- és radiotherapia fejlődésével már több ismeretre
Ú van szüksége mint korábban, így lehet megalapozottan tagja az „onkológus
team”-nek, és a többiek tudásának és felkészültségének egy lényeges részével
B rendelkeznie kell, valamint el tudja végezni a beavatkozást, melyet a többiek
ttá viszont nem, így vezető szerephez juthat a betegek kiválogatásában, melyeknek
előnyük származhat a sebészeti kezelésből.
0 A tumoroknak ugyanis nemcsak anatómiai, hanem fiziológiai alapjaik is varinak.
Ezeket követi a helyes műtéti „ no tauch” technika, a műtéti terület daganatos
SD contaminatiojának kerülése; a tumor izolálása, törlőkbe csavarása, épben történő
El, eltávolítása, éles, széles szegély a tumor és környezete között, felesleges
megérintésének kerülése, a műszerek és kesztyű műtét közbeni cserélése stb.
B Fontos a műtét előtti pontos kiterjedés, staging, várható prognózis ismerete a
műtét radikalitásának szempontjából, hogy az „életminőség” kilátások ne
károsodjanak.
II A műtéti f eladatok lehetnek tehát:
' Profilaktikus: bizonyos betegségek esetében, melyek később biztosan
Ét malignizálódnak, pl.: colon polyposis, colitis ulcerosa, cryporchismus, familiáris
enilócárcinoma, coloncc., óváriumcc., medulíáris pajzsmirigycc.
El » Sebészeti tumor diagnosztika: aspir.atios tűbiopsia, incisionalis,
m excisiohális
® Therapias: curativ és palliativ
sí ® Metastasisok eltávolítása: elsősorban solitaer máj, tüdő, gerinc, agy.
ü
S -3-
 L
ü
Feltételei : 6 hónapja lokális recidiva mentesen eltávolított primer tumor' '
esetében a metastasis legyen solitaer, egy anatómiai képletre localizált, (pl.
tüdőlebeny), a műtét kockázata legyen kicsi és a primer tu. hystologiai típusa és
malignitási foka jól ismert legyen, (pl.: MM esetén felesleges heroizmus)
® -Debulking, cytoreductiv műtét: az inoperábilis tumorok tömegének El
csökkentése a rádió.-chemotherápia előtt.
® -Recidivák műtétéi: ha a beteget pszichésen zavarja, a műtétünk nem volt El
radikális, a beteg kilátását rontja, elvégezhető.
• -Rehabilitatio, rekonstructio .§8
® -Egyéb ritka beavatkozások: staging, preventív blockdissectio, second look B
műtét
Ü
A kurativ ül. palliativ műtét operabilitas resecabilitasi kérdései:
-

Operábilitás: viszonylag subjectiv, a műtét nem jelenthet nagyobb veszélyt a 0

betegnek, mint a betegség maga, jobb életminőség legyen utána. Lj
Resecabilitas: resecabilis a tumor, ha eltávolítása a beteg életben maradásával
összeegyeztethető, technikai fogalom elsősorban, lehet Q
-palliativ: a szervezetet nem tudjuk tumor mentessé tenni; de a követó .
életminőség jobb lesz. .ED
-kurativ: a tumort teljes egészében eltávolítjuk, de ezt csak a kórlefolyás 0
bizonyítja.
Ei
Radiotherapia akkor választandó, ha a sebészeti kezélésnek ellenjavallata
van, a beteg kora, altathatósága, tumor elhelyezkedése stb. miatt, de a therapiát.
ekkor is szövettani diagnózisra kell alapozni. □
Hátránya a költséges, gép, a hosszú kezelési idő, a többszöri szállítás, beteg
mozgatása; irradiációs szövődmények, hegek, melyek a kezelés eredményét, □
recidivát elfedhetik, 15-20 év múlva a hegekben carcinoma keletkezhet. Nincs
azonban altatási és sebészeti kockázat, de lehet még sebészeti kezelés előtt is B
alkalmazni a tumor redukciójára vagy áttéteinek kisebbítésére. ffl

Q
Rehabilitatio, rekonstrukció
Lehet szomatikus, pszichés, szociális és társadalmi rehabilitáció, pótolni kell az 0
eltávolított szöveteket, azok fizikai és mechanikai funkcióját, illetve az alak és E
forma rekonstrukcióját is .
Ezt lehet egy ülésben végezni, vagy később. Egy ülésben nagyobb a kudarc B
lehetősége, két ülésben pedig két postoperativ szak, altatás, megterhelés.
Rendelkezni kell megoldási lehetőséggel előre nem látható szövődmények, B
váratlan fordulatokra is. ffl
Figyelembe kell venni:
® a keletkezett szövethiány anatómiai lokalizálódását ■
szélességét, hosszúságát, mélységét
szöveti összetételét tu
környezete minőségét s
eredetét
« páciens korát, B
• általános állapotát,
□
er
- 4 -
 □

ffl

© intelligenciáját, elvárásait stb.

® megoldások lehetséges sorát
« adó-fogadóhely esztétikai és funkció változását
m Ezt követi páciens felvilágosítása után a közös műtéti terv.
a
Szövetpótlás gyakorlati elvei:
B ® Bort bőr szabadátültetéssel kell pótolni, lehet teljes és félvastag
® Ha bőralatti szövet is hiányzik, lebenyes pótlás
-B © Ha első' ellátáskor lebeny kellene, de az nem kivitelezhető, bór
szabadátültetéssel fedés, később ha lehet halasztott megoldás
El
® Expander bevetése
B
Szövetpótlás alapkövetelményei:
0 ® Azonos mennyiségű és minőségű szövetet kell alkalmazni
® Szövethiány környezetéből vett lokális lebeny színe, szerkezete,
B
vérellátása, beidegzése biztosítja a legjobb minőségű pótlást.
S ® Törekedni kell értengelyű lebeny használatára.
Leggyakoribb tíz értengelyű lebeny:
El Temporalis lebeny -a.temporalis superficialis
-Scapularis, parascapularis lebeny: a. circuműexa scapulae r. horizontális, r.desc.
S
-M.latissimus dorsba.thoracodorsalis
m -M.pectoralis major: a.thoracoacromialis
-M.rectus abdominis: a.epigastrica sup.et inf.(TRAM)
B -a.radialis lebeny V
-Ileofemoralis lebeny, a. circuműexa ilium sup.
□
-M.gracilis, a. circuműexa femoris medialis az a. fem.profundaból J
□ -M.gastrocnemius, a. suralis az a. popliteából ;.
-a.dorsalis pedis ,'í .
ÍB

B
Bőrdaganatok (hisztológia, osztályozás, sebészeti kezelés).
s

m Epidemiológia és etiológia:
A bór a szervezet legnagyobb kiterjedésű szerve, a nyálkahártyával barrier és
0 egyben közvetitó' szerepet is betölt a külvilággal szemben. Mechanikai,
a hóregulációs, érzékszervi, immunológiai, hám-kötöszövet-külvilág
kölcsönhatásainak közvetítése. Feladata és összetevői sokrétűek.
m A daganatok olyan bőrelváltozások, melyeknek elemi jelensége a tumor.
Lehetnek naevusok, hyperplasiák, cysták és valódi daganatok.
a Ezen lokális bőrelváltozások lehetnek veleszületettek és szerzettek, jóindulatúak,
praecancerosisok, rosszindulatúak.
fis
A bőr daganatai valamennyi alkotóeleméből kiindulhatnak: hám, szőrtüszők,
0 izzadság-faggyú mirigy, irha kötőszöveti elemei, subcutis.
Lehetnek primerek, rendszerbetegség részei, metastatikusak.
s Feloszthatóak aszerint, hogy a bőr mely rétegéből, mely sejttípusából indul ki a
tumor (mesenchymalis, epitheliális stb.)
ffl

E3 -5-

C
 ÍJ

A hámeredetű bordaganatok gyakoriak, az összes carcinómák 30%-át adják, de

ez lehet több is, mert jó részüket ambrilánsan, bőrgyógyászatokori is kezelik,
regisztrációra nem kerülnek.
Fó' etiológiai tényező a napfény, bár sugárzásnak ritkán kitett helyeken is B
előfordul. Az UV sugárzás, kémiai karcinogének, humán papilloma vírus, rtg S
sugár, dohányfüst, chronicus irritáció, chronicus ulcus, decubitus, immunhiány,
chronicus sipoly stb. E3
A fentiekhez képest a MM. ritkább, de eddigi 1%-os előfordulása 2-3%-ra. nőtt.
Fehérbőrűeknél előfordulása több mint hatszorosa a színesbőrűeknél B
tapasztalttal, a napsugárzás intenzitásával és időtartamával növekszik az
incidenciája, pl. az egyenlítő felé.
É
e
Diagnosztika:
Általában a beteg észleli és jelentkezik szakrendelőben. 0
Ezt követi az anamnézis a kialakulásra, növekedés módjára, ütemére.
B
A fizikális vizsgálat kiterjed a morfológiára, kiterjedésre, környezetéhez való
viszonyára, biztos diagnózist csak a szövettan ad. B
Ritkán van szükség bonyolultabb eszközökre, műszerekre, inkább csak a
szövettani diagnózis után az áttétek kizárására vagy bizonyítására. Ezek e:i
lehetnek a belső szervek rejtett daganatainál használt Rtg, UH, CT, -scópiák.
B
Nyirokelfolyás szempontjából határterületen lévő tumoroknál nyirokscintigrafia,
tűbiopsia, tapintás, Üli. ED
A primer bőrelváltozás vizsgálatát általában bőrgyógyász végzi,
dermatoszkóppal. B
A szövetmintávetél egyben terápiát "is jelent az égészbe történő kimetszéssel, ez
ti
felel meg leginkább az ablasticitás elvének. Ha ez nem végezhető, akkor a
vastagtűs biopsia még.elfogadható eljárás, de a többi ún. incisionális mintavétel □
már sejtszőródást okozhat, pl.: "shave biopsia nem ajánlott.
a
Felosztásuk:
a
I. H ám eredetű bőrdaganatok.- □
A. Jó indulatú tumorok
® Seborrhoeás keratosis:
Gyakran nagyméretű, szabálytalan határú, barnásán pigmentált, verrucosus
£13
felszínű, széles alapon ülő elváltozások. Nem malignizálódik. Volkmann kanalas
kürettázs vagy elektrodesiccatio elegendő az eltávolításához. Diff.dg.: nevus a
pigmentosus, melanoma!
□
B. Malignus tumorok a
• Cc. basocellulare
» Cc. planocelluláre, spinocellulare , laphámrák ü
® Verejtékmirigy Cc.
• Faggyúmirigy Cc. Isii
» Morbus Paget (emlőnél külön tárgyaljuk jelentősége miatt) 11

1]
II. B őr praecancerosisai
□

- 6-
a
Cl
 Lehetnek fakultatív vagy obiigát precancerosisok.
Fákultativi
-Krónikus gyulladásos folyamatok talaján spinocelluláris cc. alakulhat ki, p l:
ulcus cruris 5000 esetéből egy.
- Krónikus degenerativ elváltozások talaján, pl.: hegek, lupus erythematodes, stb.
- Nevus sebaceus talaján 30%-os valószínűséggel alakul ki basalioma, ritkábban
spinocelluláris cc.
Obligáti
« Keratosis solare
Tartósan napfénynek kitett területeken (fej, arc, hát), főleg fehér bőrű egyéneken
kialakuló ovális, irreguláris, erythemás, érdes tapintatú, hámló elváltozások,
melyekből cc. spinocelluláre alakulhat ki.
Kezelés: excisió, 5-fluorouracil (Efudix) krém, cryotherápia, elektrodesiccació.
Rtg keratosis- chonicus radiodermatitis talaján kialakult tömött, alapjához
tapadó keratosisok. Kezelés: excisió!
Egyéb keratosisok- Arzén, kátrány okozta keratosis, cornu cutaneum, ,
keratoachantoma, xeroderma pigmentosum.
® In situ (intraepidermalis) cc.-ák
« Morbus Bowen
Bármely bőrfelületen eló'fordúlhat. Psoriasisos plakkra hasonlító elváltozás.
Szövettani vizsgálattal már sejtatípia látható. A plakkokból biopsiát kell végezni.
Kézélés kimetszés épben, cryothérápia, eléktródesiccatio, Rtg.
Bowen cc. alakulhat ki, mely metastatizáló, rossz prognózisú tumor. •:
, • Erythroplasia Queyrat 4
A gláns pénísén és preputiumon elóTorduló, a Bowen kórhoz hasonlói élesszélű,
vörös, sima felszínű, kissé kiemelkedő plakkok. Laphámrák alakulhaf'ikL
® Pagetkór: ' őt
Általában 40 év feletti nőknél, főleg emlőben fordul elő, extrém ritkán
extramammaris is lehet. Egyoldali, lassú progressziójú, chronicüs ekzematoid
folyamatra emlékeztető’, az areola köx*nyékén elhelyezkedő' intraepidernialis
adenocarcinoma.
Az extramammaris Paget kór az anogenitalis és áz axillaris régióban fordul elő.
Diff.dg.: M. Bowen, ekzematoid basalioma, chr. ekzéma.
Kezelés.: Mastectomia+blokk dissectio. Extramammaris esetben széles, 3-5 cm-
es ép zónával excisió.
® Leukoplakiák:
Nyálkahártyákon előforduló elváltozások, melyekből spinocelluláris cc.
alakulhat ki. Leggyakrabban a chronicüs irritációnak kitett ajak­
száj nyálkahártyán, az anogenitalis régióban alakulnak ki. Szájsebészeti,
urológiai jelentősége nagy.
Kezelés: excisió, A-vitamin napi 300ezer E. pár hónapon át, radiotherapia.csak a
végső esetben jön szóba, mert nagy dózist igényel.

III. M élánogen rendszer daganatai:

A. Jó incLulatúak:
ő
® iVaeüuso/e: lehetnék congenitalisak vagy szerzettek. .. . . . .
Három típusünevust különböztetünk meg:
a. Pigmentsejtes -epidermalis Vagy dermális •
 H

r
r
c

□ n

r—
B

h. Naevussejtes
c. Qrganoid(bőr egyéb sejtjeiből kiinduló) , f »

a. Á hámban vagy irhában a melanocyták száma körülírt területen megnő és/

vagy aktivitásuk (pigment termelésük) fokozódik. A bőr normális pigmentsejtjei I S

az epidermalis melanocyták. A dermalis melanocyták a fejló'dés és epidermis felé

S S
vándorlás során „megrekedt” sejtek.
Az epidermalis pigmentsejtes nevusok pl.: cafe au Iáit foltok, Becker naevus, ,1 1 )

naevus spilus, lentigo simplex jóindulatúak, teendőt csak kozmetikai panaszok

esetén igényelnek. f i
r '

A dermalis pigmentsejtes nevusok: mongol folt, óta naevus, bene naevus szintén Í I Í
jóindulatú, teendőt nem igénylő elváltozások. ~

b. A nevussejtek közeli rokonságban állnak a melanocytákkal. H

Pigmenttermelésre szintén képesek. A bor normál alkotóelemei közé nem

tartoznak. A dermo-epidermalis határon vagy a dermisben helyezkednek el
fészkes elrendeződésben.
1 3
A naevussejtes nevusok lehetnek foltszerű, nem kiemelkedőek, papula-szerűek,
verrucosus felszínűek, szőrösek, barnás pigmenttáltságúak vagy bőrszínűek. Az O

élet során -főleg hormonális változások időszakában- számban, méretben

növekedhetnek, de vissza is fejlődhetnek. 0
l .......)

A dermo-epidermalis junctioban lévő ún. iunctionalis nevusok

e r ■;
m aligriizálódása viszonylag gyakori, míg a dermalisoké ritka. i. j

A malignizálódás pozitív diagnosztikai kritérumai (ABC szabály): 0

í ]
« A: Méretbeni növekedés, V J

« B: egyenletlen szélek : E )
? 'i

» C: Színbeni változás.
- Q
« D: 6 mm-nél nagyobb átmérő
( ;
« E. Viszketés, vérzés, gyulladás. . □

» F: Fokális regresszió
Major tünetek: A, B, C a

Minor tünetek: D, E, F i -
8 3
A pozitív diagnózishoz szükséges egy major vagy 3 minor tünet.
Congenitalis naevussejtes naevusok: lehetnek minorok és majorok (25% MM!), P l

ez utóbbi talaján nagyon gyakori a malignus átalakulási folyamat, ezért még

békés, egyéb eltérést nem mutató congenitalis naevussejtes naevusokat is épbe ki 0

kell metszeni, lehetőleg még a pubertás előtt.

1 3
Az egyéb naevussejtes naevusok kimetszése irritatio, sérülés, malignízálódási s
_____

gyanújelek esetén indokolt. B

Dvsplastikus naevus: szerzett, atípusos naevussejtes naevus, ezek az ún.

melanoma precursor naevusok. Egy vagy több laesio előfordulása is gyakori. B

Jellemzői: 5-10 mm átmérő, asszimmetrikus határ, egyenetlen pigmentáltság.

ffl
Teljes kimetszésük feltétlenül indokolt.
c. Organoid nevusok: Malignizálódás szempontjából fontosak a: t a

-Nevus sebaceus Jadassohn: Basalioma 30%-ban, spinalioma a fejbőr sárgás­

L-
bőrszínű, lapos, verrucosus felszínű elváltozása. Szórtüszőket nem tartalmaznak, E l

kimetszésük indokolt pubertás előtt. L _

B
-Éreredetű anyajegyek: Gyakran kozmetikai panaszt okoznak, pl. naevus
flemmeus, ún. cherry naevus, spider naevus, Osler kór, cavernosus m -

□ —

@ ______
- 8-
C
 □
[11

ü
haemangioma. A kis laesiók in toto eltávolíthatók. Az argon és a pulse dye laser
tst azonban sokkal hatékonyabb, jobb kozmetikai eredményű.

B B. Praecancerosisok
Melanoma circumscripta vagy Lentigo maligna (Melanosis circumscripta
fej
praecancerosa Dubreuilh): atypusos melanocyták epidermisen belüli lassú
E proliferációjának eredménye, mely malignus melanomává (lentigo maligna
melanoma) alakulhat át.
B 60 éven felüliek érintettek a leggyakrabban, férfi/no arány 1:2.
Chronicus napsugárzásnak kitett területeken (arc, kézfej, mellkas, hát) alakul
S ki. Típusosán különbőzé'’ árnyalatú pigmentált területek összefolyásának néz ki,
m melynek határa szabálytalan, a felszínéből nem emelkedik ki, regressziós jelek
nincsenek. A betegnek szubjektív tünetként enyhe viszketés jelentkezhet.
o 25-30%-ban alakul ki MM, de hosszú évek alatt.
Diff.dg.: superficialisan terjedő' melanoma malignum (SSM.); pigmentált
s seborrhoeás keratosis; Senilis lentigo; Pigmentált Solaris kératosis.
a Kezelés: teljes kimetszés, Rtg 10-20 Gy/nap, összesen: 100 Gy.

D C. Malignus melanogén tumor: melanoma malignum

□ IV. K ötőszövet eredetűek:

m A. Benignus mesencliymális tumorok:
® Fibromák: Axilláris, nyaki, mell alatti és inguinalis régióban előforduló,
gyakran pendularás papilloma. Barnásán pigmentáltak lehetnek, ezért
diff.dg. problémát jelentenek (nevus, melanoma).
Q ® Kelőid - )
□ ® Lipoma
« Dennatofibroma
B ® Haemangiómák
ss B. Rosszindulatú ktsz. eredetű tumorok:
Q » Dermatoííbrosarcoma protuberans
® Fibrosarcoma
0 ® Liposarcoma
» Angiosarcoma (malignus haemangioendothelíoma)
0
Kaposi sarcoma
e ® Lymphangiosarcoma
•i
® Malignus neurilemmoma
LJ
V. H aem opoeticxis rendszer és n y irok szöv et daganatai
B
A két utóbbi csoport, ritka, eltávolítás utáni szövettani diagnózisok általában,
11 , kezelésük nem sebészi feladat ezt követően, bár legjobb öt cm.-es ép udvarral
kivenni és a recidivát kontrollálni.
Ej
0 Az alábbiakban didaktikai meggondolásból a következő három malignus tumort
előfordulásuk gyakorisága és fontosságuk miatt külön tárgyaljuk: bazocelularis
m carcinoma, spinocelularis carcinoma, melanoma malignum. Előbbi kettőt eredete
miatt epitheliom án ak is nevezik.
D
0
i. -9-
□
 Carcinom a bazoceliulare, ÉBC m
Az epidermis és a szórtüszők stratum basaléjából kiinduló tumor. Extrém ritkán
metastatizál. . , é
Epidemiológia. É.
® Előfordulása. :3-5 bőrrák/1000 lakos/év, ezek 60-75% -a EBC
® férfi/ nő arány - 2/1 0
® EBC/ESC = 4/1
® Leggyakoribb bőrrák a fehér lakosságnál, szokatlan négereknél vagy O
ázsiaiaknál i!
® Arcon vagy napnak kitett területeken megjelenő tumor . ...
Patliogenesisében számos faktor van jelen: , , , . . ... . . .. 83
- Genetika: bőrtípus, fehér, érzékeny bőrűeknél gyakoribb.
-Napkárosítás: főleg az egész élet során elszenvedett ún. szummációs UV E!
sugárzás, solarium @
- Carcinigén anyagok: arzén stb
- Chronicus bőrfolyamatok, hegek: lupus erythrematodes, ulcus cruris, atrophias G
heg, égés.
Fiziopathologia □
® Definíciója szerint malignus tumor Ő
® Lpkálisan agresszív viselkedés jellemzi
« Extrém ritkán ad áttétet, ^ Eí
• Az epidermis' és a szórtüszők stratum basale-jából kiinduló tumor.
® Már meglevő epitheliális sejtek általában nem malignizálódnak. Átalakult é
dermisre ép epidermist transzplantálva kialakul a bőrrák, de fordítva □
nem.
Klinikum: 40 év feletti életkorban jelentkezik g
® Hónapokkak - évekkel ezelőtt megjelent léziók talaján alakul ki
« Gyöngyházfényű széle tipikus rá !)■
* Lassan növekedik, könnyen kifekélyesedik a
® A recidivák is lassan nőnek, kivételt képeznek: az immunsupprimált
betegek és a nyálkahártyát befogó tumorok (felső szemhéj, könnymirigy EJ
tumorális inváziója, conjunctiva, orbita , orr és sinusok tumorális
inváziója).
s
® Leggyakoribb előfordulási helyek: arcon a kopoltyúívek záródási 0
vonalainak megfelelően, törzsön a napfénynek kitett helyeken.
Megjelenési fórmái: El
a. , Basalioma solidum: gyöngyházfényű, noduláris, tömött térimé a felszínén
teleangiectasiákkal, centrális atrófia is lehet, széli részein hegszerű határ
jellemző
b. , Ulcus rodens: kifekélyesedett, nem fájdalmas, nem érzékeny, széli
terjedést mutató tumor. LE
c. , Ulcus terebrans: a fekélyesedés már a mélyen fekvő .szövetek
G)
destrukciójához vezet. A széli gyöngyházfényű-hegszerű határ itt is
megfigyelhető. B
d. , Pigmentált basalioma: centrális atrófia, egyenetlen pigmentáltság, tömött,
fénylő térimé. MM.-tői diff. dg.-je fontos! 11

- 10-
 □

a
□
e., Morfeiform basalioma: nehéz diagnosztizálni, a morfeára jellemző,
m hegszerű elváltozás..
£, Keloid-szerű basalioma:
H g. ,Cystikus basalioma: Diff. dg. benignus cysták!
h. ,Superfíciális basalioma: Ekzematoid plakkok, melyeket nehéz felismerni.
ej
Fényben a hegszerű, gyöngyházfényű határ megfigyelhető. Diff. dg.: Bowen
■m kór, ekzema, Solaris keratosis.
Kezelés:
B M ódszer In d ik áció Előny H átrán y Eredm ény
Sebészi Legtöbb tumor Primer zárás, Nagyobb recidiva 98% a primer
H
kimetssés jó esztétikai arány, mint Mohs kimetszésnél,
eredmény, egy esetén, korlátozott 80%
műtét HP eredmény recidiváknál
S Mohs sebészet Nagy , invazív A kimetszés Nagy 99% primer
tumorok, HP kontrollja szövethiány, kimetszésnél
s
recidivák, csúcstechnológia,
íy rizikó zónák hosszú idő
Kiirett, Kis, primaer, Egyszerű HP kontroll 0 100% (< 2mm)
B elektrodessicatio felszínes, módszer Hipertrófikus 50% (> 3 cm)
□ multicentrikus hegg,
tumorok(2-4 hiperpigmentáció,
ed mm) lasssú gyógyulás
5-Fluorouracil Kis felszínes, , Neinvaziv Hipo /gyenge
B multicentiúkus hiperpigmentáció
□ tumorok Hosszú kezelés
Chriosebészet Kis, felszínes, Kíméli az Nem 90%- ig,
□ multicentrikus egészséges kontrolálható Primer, ■2cm-nél
B tumorok, szöveteket kisebb tumorok
súlyos
B társbetegségek
Radiotherapia, Inop beteg, Kíméli az Tapasztalat 95% (<5mm)
íH szükséges, 85%(15mm)
Chimioterapia méta, paliativ egészséges
B szöveteket, fekélyek, toxikus, <50% ' recidiva/
hosszabíthatja rossz esztétikai méta
E. a túlélést eredmény
a A leggyakrabban alkalmazott az épben történő’ sebészeti kimetszés.
m A leghatékonyabb (0.9% recidiva) a Mohs-féle sebészeti eltávolítás. (Mohs
micrographic surgery, a harmincas években fejlesztette ki szemhéj
□ elváltozásokra, 1953.-ban közölte mint új eljárást, de csak utóbbi időben terjedt
el, amikor a zinc chlorid fixatiós időt és annak helyi irritációs hatását eliminálni
a
tudták.) Alkalmazása költséges, speciális feltételeket feltételez.
■ED Helyi érzéstelenítésben, járóbeteg ellátásban végezhető', csak ritkán van szükség
altatásra, a beteg számára csak minimális eltérést jelent napi tevékenységében(
B pl. 2-4 hétig ne szedjen előtte aspirint és néhány napig ne igyon alkoholt a
vérzések elkerüléséx-e). Localis anaesthesiára jó az 1%-os lidocain adrenalinnal
Ki
(í: 1/200000), valamint bicarbonat oldattal, mely csökkenti az injekció
□

a -11 -
□
 L: r

« r
sé r
beadásának fájdalmát és növeli az elviselhetöséget. Hosszabb műtétre készülve
bupivacain-t (Marcain) alkalmazhatunk. Első lépésben debulking, hogy a tu.
határok jobban látszódjanak, bár kisebb tumoroknál ezt elhagyhatjuk a
szükségtelen bor traumatizáeió és tumor sejt implantáció csökkentése érdekében,
valamint a későbbi beágyazás is könnyebb ép szövetekkel. El ,
A kimetszés határa függ a tumortól, pl.: 2 mm biztonsági, ép zóna elég egy kis
méretű primer nodularis .basalsejtes tumornál, de 5 mm kell morpheaform m \
tumoroknál, nagyobb tumor méretnél, recidiv tumoroknál, évek óta fennálló
tumoroknál. Még nagyobb épben menő határzóna kell infiltrativ hajlamú □
tumoroknál, mint dermatofibróma protuberans. A tumor .pontos ha.tár.ainak s :
kijelölése és a tumor olyan megjelölése után, mely lehetővé teszi a későbbi
feldolgozás után is, hogy hogyan helyezkedett el eredeti helyén, kimetszük, a
speciális laborba küldjük-,, ahol folyékony nitrogénnel lefagyasztjuk, széli részeit
előmelegített szikével levágjuk, így általában négy7 tortaszelet szerű részt sa .f
kapunk. Ezekből lap szerint 4-10 mikron vastagságú metszeteket készítünk, 0 :
egyenként mikroszkóppal vizsgáljuk, így a tumor épben való eltávolítását
ellenőrizhetjük, ahol a biztonsági zónát meghaladta, csak ott, az előző pontos Ea
jelöléseink segítségével újabb kimetszést eszközölhetünk.
Egyéb kezelési lehetőségek: elektrodissecatio, cryotherapia., Rtg therapia (3-5 Ö (
Gy/alkalom, ossz. 50 Gy).
0 ' ?
Cytostatikus th.: 5 FU lokálisán
Egyéb kezelések csak különleges esetekben jöhetnek szóba! m j
A beteg követése, kontroll: 2, 6, 12 hónap, majd minden 6-12 hónap 5 éven át.
Javasolni kell a betegnek a napfénytől tartózkodást, fényvédők (35-ös faktortól B *
magasabb számú.) használatát.
□ ;
r
Spinocellularis carcinoma, laphámrák(ESC) □ ’ 1
Epidemiológia
- keratinocita eredetű malignus tumor B :
- basaliománál lOx ritkább, 1/1500 eset B -
- Jellemző rá az anaplázia, gyors növekedés, metastatizáló, főleg nyirokutakon
Kialakulásában szerepet játszik (ethiopatogenezes): ET .
• Bőrtípus (fehér bőr, 1 és 2 fenotípus),
® kémiai anyagokkal tartós érintkezés (arzén, kátrány), B L
• hegek (égés), napfény, fénykezelés (PUVA), B
• a bőr chr. gyulladásos folyamatai (ulcus), í_
• immunsupressio (HÍV, szervtransplantació), vírusfertőzések (humán 0 :
papilloma vírus 16-os típus),
• dohányzás (ajakrák).,
s
• premalignus elváltozások: leukoplákia, Bowen betegség, xeroderma B
pigmentosum
Általában a Solaris keratozishoz hasonló elváltozással kezdődik, gyors a ^
növekedést mutat. Sárgás sűrű váladék ürülhet belőle. A nagy tumorok is
általában fájdalmatlanok. A környezetét gyorsan destruálja.
B ^
A metastázis gyakorisága 0-50% a tumor lokalizációjától és típusától függően B -
Klinikum
® A leggyakoribb előfordulása az arcon és kézen m -
« >99% -a kézen előforduló daganatoknak ESC
□ _

- 12 -
c
 □
Cl
B ® Az ajakon előforduló tumorok általában az alsó ajkat érintik és társulhat
M leukoplákiával. A dohányzás elősegítő' tényező.
« Egy praecancerosus elváltozásból indul ki, amely gyulladt és indurált lesz,
B megnagyobbodik, egyenletlen felszínű és fekélyes , vérzó lesz
• Lefolyása gyorsabb , mint az EBC-nak
Ü3
® V erucosus ca rcin om a- egy szájüregi papiloma vagy genitális condilomatózis
m talaján jelenik még
® M arjolin fek ély- egy végtagon levő chronikus lézió talaján kialakuló
B ESC.(fekély, égés utáni heg, osteomielitis)
• Méta limfatikus (85%) vagy hematogén (15%) úton
1!
Osztályozása: (grading)
H Grade L: a nem differenciált sejtek előfordulása kisebb 27%-nál.
Gr. II.: kisebb 50%-nál.
E! Gr. III.: kisebb 75%-nál.
Gr. IV.: nagyobb 75%-nál.
S
ESC, laphámrák pathologiai stádium beosztása:
Q 0: Tis NO MO pTis
I: TI NO MO pT l tu.< 2 cm
□ II: T2,3 NO MO pT2 2cm< tu.< 5cm
III: T4 v. bármilyen; NI MO pT3 tu.> 5cm
S
IV: Bármilyen T és N, Ml pT4 bőrön kívüli képletekre terjed
m Kezelés:
® Ugyanaz, mint. BBC esetében
©• ® A nagyobb agresszivitása miatt nagyobb biztonsági határral kell
eltávolítani
□
® 2 cm kisebb tu -biztonsági zóna 4-5 mm-től 2 cra-ig
□ ® 2 cm-nél nagyobb, illetve nyak és fej lokalizációjú tumorok esetén a nyaki
nyirokcsomók eltávolítása is szükséges lehet
h
® A Mohs- mikrosebészet nagyon hasznos és magas gyógyulási arányt
H biztosíthat
® 5 éves túlélés áttétes betegeknél 25%
0 Egyéb therápiás lehetőségek:,:radiotherapia (3-5 Gy/alkalom, ossz. 50-80 Gy).
Inoperábilis tumorok esetében cytostaticum: Bleomycin.
LiöfcS
Kontroll: 1. évben az 1., 3., 6., 9., 12. hónapban; 2. évben negyed évente; 3^5. évig
a évente.
Teendő: panaszok- teljesítőképesség, fájdalom, testsúly, helyi recidíva vizsgálata,
B, regionális nyirokcsomók vizsgálata, mellkas Rtg, ha nyirokcsomó metastasis van.
Metastasis gyanúja esetén laborvizsgálat, endoscopia, echo, CT, csontscintigrafia.

□ M elanom a m alignum , MM:

A bőr és nyálkahártyák legmalignusabb tumora.
11 Világszerte magas az előfordulása, 15-20 évente megduplázódik.
Ethiopatogenesis:
0
'• LH-es bőrtípusúak (fehér, könnyen leégő, .nehezen barnuló) különösen
E3 veszélyeztetettek.
® A napsugárzásnak fontos szerepe van, főleg az esetenkénti nagy dózisnak:
a bőr immunitása legyengül, P53-as tumorsupressor gén károsodik, a védő­
javító enzimek károsodnak.
G

EB
G
 □

® Férfi : nő arány 1:2. Családi halmozódás előfordul.

* Naevus’sejtes naevusok 30%-ban alakulnak át MM-á..,
Klinikai kép
Általában egyenetlenül, barnásán pigmentált elváltozás, de eló'fordul
jÜ
amelanotikus forma is. 0
A.határa szabálytalan,, a felszínből kiemelkedő', jellegzetes dermatoscopos-jeleket
mutat. Lehet kifekélyesedett, odorosus.. Előfordulhat regresszió, mely mindig
rossz prognózisra utal.
s
SB
GwJ
Típusok. Pronosztikai faktorok.
a. Lentigo maligna melanoma: A lentigo malignából (4-10%) fejlődik ki. A s
bőrfelszínből már kiemelkedik. A basalmembrán zónát már áttöri, de vertikális
terjedést csak ritkán mutat, ezért jó prognózisú. 1!
b. SSM (superficial spreáding melanoma): 70-75%.Középkorú egyéneken, főleg
törzsön fordul elől Általában pigmentált naevus sejtes naevusból alakul ki. 0
Horizontális növekedést mutat, csak később, esetleg évek múltán figyelhető’ meg 0
vertikális terjedés. A prognózisa rosszabb, mint a LMM-é, de jobb, mint a
noduláris melanómájé. Q
c. Noduláris melanoma: _(10-15) Primer bőrelváltozásként, vagy korábbi
naevussejtes naevusokból fejló'dhetnek ki. Rossz prognózisú, agresszív tu., mély 0
vertikális terjedést mutat, lehet amelanotikus is.
0
d. Acrolentiginosus melanoma: A tenyereken, talpakon, ujjakon fordul elő’.
Leggyakrabban a peri-subungualis regió érintett. Gyakori a körömdestrukció. 0
A nyálkahártyákon (száj, .géni tálók) melanómái is ebbe a csoportba sorolandók.
Á LMM-hoz hasonló klinikai képet mutat, lassan növekvő „folt szerű”, barnás B
elváltozás. A mechanikai irritációnak köszönhetően ennél a típusnál gyakori a
ED
gyulladás, odorosus, hámló környezet, az ulceráció. Gyorsan vertikális terjedést
mutat. □
e. Egyéb melanomák: Be nem sorolható típusok, pl.: a szem, anorectalis vagy
amelonótikus melanómák. ffl
Prognózisa a felsorolás sorrendjében rosszabbodik, valamint 45 év felett,
férfiakon, ha kifekélyesedik, ha az áttét zsigeri ( máj, vese, stb.) vagy ha a primer
m
tumor nagy és a BANS területén van, minél mélyebb. B
BANS: Back: a hát felső fele
Arm: felkar külső-hátsó felszíne 0
Neck: nyak hátsó-oldalsó felszíne 0
Scalp: fejbőr hátsó felszíne
Klinikai stádium által adott prognózis: S
I. : Primer tumor, klinikailag detektálható nyirokcsomó és áttét nélkül.
Az 5 éves túlélés 70-80 %. ■
II. : Primer tumor, klinikailag detektálható nyirokcsomó áttéttel.
Az 5 éves túlélés 25%.
III. : Primer tumor, távoli áttéttel. 5 éves túlélés 0%.

A primer tumor mérete - inváziója (CLARK beosztás): ^

I. : Csak az epidermisben, a basal membrán felett. q
II. : A basal membránt áttörve a papilláris dermisben.
III.: A papilláris dermist kitöltve a reticularis dermis határáig. 0
IV.: A reticularis dermisben is, a kollagén rostok között. p,

ffl
- 14-
 D
■

B V.: Subcutisba terjedően.

■ I.-II. Stádiumban az 5 éves túlélés 90%, míg IV.-V.-ben 50-60%.

B A tumor vastagsága (BRESLOW): lényegében a vertikális terjedést jelzi:

0 I/A: <=0,75 mm.

I/B: 0,76-1,5 mm.
0 II/A: 1,51-4,0 mm.
II/B: > 4 mm.
a I/A: Alacsony metastasis rizikó.

m A mitótikus aktivitás (négyzetmm-kénti mitótikus sejtek száma) fontos

ifi- prognosztikai tényező, mely a tumor aktivitására utal.

B Prognosztikus index: a tumor vastagság és a mitótikus aktivitás szorzata.

B CLARK'S LEVELS
Q

a
0

I
p, '•4-
13
m Stádium: 5 éves túlélés:
I/A: Tu.< 0,75 mm és/vagy Clark II. pTINOMO 96%
ó I/B: Tu. 0,76-1,5 mm és/vagy Clark III. pT2N0M0 87%
m II/A: Tu.l,51-4,0mm és/vagy Clark IV. pT3N0M0 70%
II/B: Tu> 4,0mm és/vagy Clark V. és/vagy
a satelliták 2 cm-en belül pT4N0M0 47%
III: Reg. nyes. met. és/vagy in-transit. met.; bármely pT ,N l v.N2,M0 36%
0 IV: Távoli áttétek bármely pT és N,M1 6%
a
NI: reg. nycs.< 3cm; N2: reg. nycs.> 3cm.

Differenciál dg.: ABCD szabály!

-Pigmentált melanocytás vagy naevussejtes elváltozások, mint naevusok, Spitz
B naevus, lentigo maligna.
-Pigmentált epidermalis vagy függelék léziók, mint seborrhoeás keratosis,
0 pigmentált basalioma, bevérzett verruca, pigmentált spinalioma, Solaris lentigo.
-Éreredetű léziók, mint haemangióma, pyogén granulőma, köröm alatti bevérzés,
mmai
Kaposi sarcoma.
n

0
-15-
D
 n
-Dermális . léziók, mint fibróma pendulum, dermatofibróma, . hystiqcytoma,
neurofibrórna. ffif
Kezelés:
Kezelése nehéz, mert a legkiszámíthatatlanabb. B
Sebészi kimetszés
® egyetlen kuratív?
• Általánosan elfogadott, hogy a 0,76 mm-nél kisebb tumor kimetszése
: esetén a melanoma gyógyítható
® 3.cm - nélkisebb átm érd- excizionalis biopszia
• 3 cm - nél nagyobb átmérő - incizionalis biopszia , a. kimetszés méretének,
megállapítására ‘
® Az in situ tumorok, amelyek nem érintik a dermist, egyszerű, minimális' ü
biztonsági zónával történő’ kimetszéssel kezelhetőit
« lmm-nél kisebb dermieus érintettség esetén 1-2 cm biztonsági zónával; 0
. kimetszve kicsi a lokális récidiva képződés esély
« 1-2 mm-nél nagyobb dermikus invázió esetén nagy a lokális récidiva esély
és nagyobb biztonsági zónával kell kimetszeni Í3
. ® Mennyi a biztonsági zóna? .
Prognózisát vastagsága határozza meg, így ahány ’ mm vastag, annyi cm ép ÍJ
udvarral kell kivenni: 1 mm-1 cm, 1-3 mm-2 cm, 4 mm - 3-4 cm. 0
A 3 cm általános szabály nem mindig érvényes, arcon elég 1 cm. Emlőt, végtagot
ritkán, csak kifekélyesedett formája esetén amputálunk, körömpercet már
viszont indokolt. Talpi felszínt is takarékosan távolítunk el.
Regionális nyirokcsomó blockdisseciio indokolt, ha nincs távoli áttét bizonyítva.
• lmm : nem javítja a túlélést, de ha tapintható, vegyük ki.
® 1-4 mm : reg.nycs. áttét ilyenkor már 60%-os, végezni kell.
• 4 mm-nél nagyobb: a távoli áttét már 70% valószínűségű, nem éri meg a □
. műtéti kockázatot.
□
III-IV.stádiumban már csak palliatio a sebészeti kezelés.
A fentieket összefog alja az alábbi táblázat: H
Tu vastagság(mm) Ép zóna Zárás/fedés Elektiv reg.nycs dissectio
<1,0 1 cm elsődleges nincs □
1,0-4,0 2 cm Primer vagy graft igen
nincs
E3
>4,0 3 cm Primer , graft vagy
lebeny 0
Az anaesthesia típusa több tanulmány szerint nem befolyásolja a metastasis 0
képzést. H
hí!i
sU
Ha hystologia nem épben történő kimetszést jelez, vagy szélesebb határt igényel,
a reexcisiót lehetőleg 3 héten belül el kell végezni. m
Acrolentiginózus formákban a Mohs sebészet előnyös lehet.
Relativ új módszer az ún. őrszem (sentinel) nyirokcsomó biopsia (isosulfan kék v. s
patent kék festék, Te 99 radioaktív detektálás).
Adjuváns therapia.: pT2,3,4-ben kemotherapia, immunmoduláció.
Kemotherapeutikumok: DTIC (dakarbazin); BCNU (cannustine) + DTIC + SS
cisplatin + tamoxifen= Dartmouth séma.
Immunotherapia.: célja, hogy olyan aktivált immunsejteket juttassunk a beteg B
szervezetébe, hogy az képes legyen felismerni a tumor antigéneket és azokat n

- 16-
□
 □

B
cytokin termeléssel (GM-CSF, TNFa, IFy) elpusztítani. A beteg saját, tenyésztett
H IL-2-vel kezelt fehérvérsejtjeit reinfundálva alkalmazzuk. '
Interferon: immunmoduláló szerepe van, a NK (naturaí killer) sejtek aktivitását
B fokozza.
Kontroll.
B pTis és pTl-ben: 1. évben a műtét után másfél hónap múlva, majd a 3., 6., 12.
0 hónapban, 2-5. évben fél évente, majd évente.
Teendő: Panaszok meghallgatása, heg és környékének vizsgálata, regionális
11 nycs.-k vizsgálata tapintással, lcültakaró vizsgálata, évente mellkas átvilágítás,
hasi UH, szelektív nyirokcsomó echo.
B-
pT2; pT3 és pT4-ben: 1. évben a kemotherapia utáni 1., 3., 6., 9., 12. hónapban, 2-
B 4. évben negyed évente, 5-10. évben fél évente, ezután évente az élete végéig.
Teendő: Panaszok- fájdalom, teljesítőképesség, testsúly. Helyi és reg. nyirokerek,
Se! nyirokcsomók vizsgálata, naevussejtes naevusok vizsgálata, labor- teljes vérkép,
ALP, LDH, GOT, GPT, félévente 5 évig, majd évente mellkas átvilágítás, hasi
B
UH, szelektív nyirokcsomó ultrahang és egyéb képalkotó eljárások,
Q csontscintigrafia

E) Lefolyás-prognózis: Gyorsan adnak metastazist, először lymphogen úton a

környező bőrbe és a regionális nyirokcsomókba. Később haematogen úton tüdőbe,
ÉJ. májba, szívbe, agyba, csontokba. Egyetlen szervet sem kímél. A sebészeti
ÉJ eltávolítás ellenére az első évben 60-70%-os, az első 3 évben 80%-os á metastazis.
A leghatékonyabb kezelés a megelőzés! 4
e
. . l
Cl A

m
B
EJ 2.. Cysták:
-Atheroma, (retenciós faggyú cysta, már nem használatos név): Soliter vagy
multiplex, rugalmas tapintatú, közepén comédo nyílással rendelkező, főleg hajas
fejbőrön előforduló cysták. Begyulladhatnak. In toto excisió, egyébként
B recicliválhatnak. A cysta növekedése a trichilemmából indul ki, mely a
Q szőrtüszőnek a hajhagyma és a faggyúmirigy benyílása közötti része.
-Proliferáló atherojna: Az atheroma, gyulladása után széles alapú, fekélyes,
B gyulladt tumor alakulhat ki a fejbőrön, melynek megoldása az in totó excisió,
transplantáció. Diff.dg.: cc. planocelluláre!
í,3
-Dermoid cysta: Embrionális záródási vonalak mentén kialakult hamartoma.
□ Többrétegű laphámmal borított üregbe a bor járulékos elemei nyílnak. In ioto
excisió javasolt.
0

ffl

fi

B - 17-
 r

IS

II

88

m
B

&

B
0

e
0

ffl

8S

Ej

a
s
m
 Ci­
li
ü
Kézsebészeti alapfogalmak

Bevezető. A kéz vizsgálata.

„...amit olyan gyakran „minor surgery”-nek neveznek jelenleg nehéz és magasan
B specializált terület”(Verdan)
© A kéz funkcionális egység, amely a kifejezést és a tárgyak sztereognozikus felismerését
szolgálja, részt vesz a környezettel való interakcióban és a korrununikációban.
Ü Mozgások sokasága az agyban a kéz érzékelése és használata során keletkezik, ez
jelenti az agy plaszticitását.
m A fentiekből következik ,hogy a kéztrauma befolyásolja a beteg környezettel való
s interakcióját és a kommunikációs készséget is.
A kézsebészeti beavatkozások ritkán életmentők , általában életstílust befolyásoló
EJ műtétek, tehát a kézsebészet szerepe a sérült képletek fiziológiás helyreállítása (...) és a
beteg társadalmi és professzionális reintegrációja.
is A kézsebészetben az eredmények függnek a beteg életkorától, a trauma
a mechanizmusától, a beteg motivációjától, együttműködésétől és szociális státusától.
_Az inspekciót a tappintással együtt végzik: a kéz volaris és dorsalis felszínét illetve az
© éleket (radiális, ulnaris) figyelve.
Követni kell:
Q ® A természetellenes kéztartást a mairotációkat ( az ujjak a scafoid tuberculuma
© felé konvergensek, a hüvelykujj addukcióban és 30 flexióban az
interphalangiális Ízületben), és malpoziciókat, kóros mozgathatóságot,
.B krepitációt .
® Formaváltozások( duzzanat, gyülem, izomatrófia)
□ ® Bőr: színe, hőmérséklete, tappintása, hegek, letapadások, trófikus elváltozásokf
Li ® Sebek: lokalizáció, mélység, érintett képletek, szennyezettségi fok, vérzés, \
szövethiány
B, • Amplitúdók:- szint, típus (haránt, keresztbe)
® A köröm és körömágy állapota- tumorok, fekélyek
ÍS, 1. A bőrsériilés megtekintésekor már a műtéti tervre is gondolni kell, meghatározni
E3 az életképes bőr határait, a feltáráshoz szükséges segédmetszéseket, mérlegelni kell a
sebkimetszés utáni sebzárás illetve plasztikai megoldás lehetőségeit.
S
2. A hajlító és fesz ítő inak m űködését az ujjak aktív mozgásából ítélhetjük meg.
KJ Figyelembe kell venni, hogy a fájdalom egymagában, és az idegek motoros ágainak
EJ sérülése is okozhat jelentős mozgáskorlátozottságot.
Hajlító inak sérülése
ffl A hajlítóinakat VERDAN szerint 5 zónára oszthatjuk és az ínsérülés ellátása
területenként különböző:
L!
1 zóna a TFS tapadásától disztálisan. Itt csak a TFP található
Ü ® Az ínsérülés az F3 hajlításának kieséséhez vezet.
® kezelése .-sebészi. Ha. a, distalis csonk túl rövid (kisebb mint 1-1,5 cm), ín
0 reinserciót végzünk.
2 z ó n a - az 1.zónától a distalis tenyéri redőig
B
» “no mán s land “.
err-sri
t-'J ® Az ínsérülés (mindkettő) az F2 és F3 hajlítási képtelenségéhez vezet
• Az mvarrat célja az ujj flexiójának és a hajlítok egyensúlyának helyreállítása
□

ffl
[■-[-
 D

» Szükség van segédmentszésekre a feltáráshoz

• Általában flektált ujjon történik a sérülés, ezért a vég distálisabban vart.
• Ha lehetséges mindkettőt varrjuk, ha nem a TFP-t. l/l
• Ellátás: direkt tendorafia ( primer, halasztott vagy szekunder), az
ínhüvelygyűrűiket ( seripete) is helyre kell állítani.
3 •zóna-%idi$tális.fény éri redőtől a canalis carpialisig. Sérülhet egyik vagy mindkét
in.
■• .... F2 és .FS,,hajlítási képtelensége (az F l-t a dorsalis interossealisok is hajlítják.)
• .Ebbe ázónában mindkét ínat megvarrjuk . , . É
4. zón a - canalis cdrpialis e
Hasonlít a 2.zónához Az ínak egy szűk fibrózus csatornában haladnak a n.
medianussal együtt. Ezért az inak sérülése a n. medianus sérülésével társulhat. B
• Csak a mély hajlítókat (TFP) és a hüvelyk hosszú hajlítóját varrjuk
(heggtömeg) E
5 . zóna-alkaron. El
• Itt a radicarpalis Ízület inai is jelen vannak, ezeket si varrni kell.
• Ezen a területen általában ideg (n.medianus/n.ulnaris) és érsérülések is B
társulhatnak
• Fontos a. hüvelykujj, 2-5 ujjak mély flexorainák és a cafpus flexorainak Eli
varrata. 0
• H a nem lehetséges a primer varrat, szekunderén íngrefonnal végezzük a
varratot 0

0
□

11
a
£3
E

13

E3
ifi

m
is i
Feszítő inak sérülése. S
Előfordulásuk gyakoribb, mivel felszínesebben helyezkednek el a kézháton
Vékonyabbak, mint a flexorok, ezért könnyebben, kisebb behatásra elszakadnak E
Nem húzódnak azonnal vissza proximálisan, mint a flexorok, ezért egyes sérüléseket
imobilizálással is lehet kezelni S
A flexorok és extenzorok között egyensúly van- ezért fontos időben helyreállítani.
ü

e
is 9 zóna van, ahol sérülhet a feszítőin
■ 1 zóna-IFD ízületig
2 zóna- F2 -
m • A séi'ülés a „ka,lapácsujj”-at eredményezi ( IPD flexióban, IPP hiperextenzióban).
• Nem kivitelezhető az F3 nyújtása
m • Konzervatívan, F3 hiperextenzióba történő rögzítésével (6 hétig) kezelhető
0 3 zóna- IFP- ízületig
4 zóna F i
B « A központi szalag sérül- IFP flexió ,IFD hiperextensió
• Kezelés- sebészi-tenoráfia, centrális szalag helyreállítása
5 zóna -M C F ízület
B • Nem tudja feszíteni a MCF ízületet
• Kezelés - sebészi- tenoráfia
S 6 zóna -M C
7 zó n a - retinaculum extenzorum
0 8 zóna disztális alkar
0 9 zóna, proximális alkar
A tenoráfia elvei azonosak a flexoroknál leírtakkal.
Q
E xtrin szek iztiiok tesztelése
B
e II-IV ujjak közös feszítőínának tesztelése -MPI (AMF) extenziója,
0 ® II. Illetve V. ujj saját feszítőina: a II illetve V ujj extenzióját teszi lehetővé
behajlított többi ujj mellett.
El In trin szek izmok tesztelése:
A lumbricalis és interosszeális izmok tesztelése "■
E3
- Lehetővé teszik a MPI (AMF) flexióját illetve IP hl (AIF) extenzióját t
D - az ujjak abdukciója (dorsalis interosszeális) és addukciója ( voláris
interosszeális)
13 A m ély és felszín es fi,exorok tesztelésére
® A 2.-5 ujj felszínes flexorait az asztalra fektetett kéz többi ujjúnak blokálásával
B
vizsgáljuk, felkérve a beteget hogy a vizsgált ujj IPP(AIFP) ízületét flektálja
Ei ® A 2-5 ujj mély flexoraihoz blokáljuk az összes ujjat IFP szinten, felkérve a ■ ,
beteget, hogy hajlítsa a disztális ujjpercet
B
A h ü velyku jj vizsgálata
0
® A hosszú hüvelyk flexor a disztális ujjperc hajlítását biztosítja abdukcióba és
extenzióba fixált MF ízület mellett
® A hosszú extensor a disztális ujjperc retropulzióját és extenzióját teszi lehetővé
e A hosszú abduktor és rövid extenzor a proximális ujjperc abdukcióját és
extenzióját teszik lehetővé.
□
» Hüvelyk hosszú haj Utója a- disztális ujjpercet hajlítja
B « A hosszú feszítő a disztális perc retropulzióját és extenzióját teszi lehetővé
• -A hosszú abduktor és rövid feszítő a proximális ujjperc abdukcióját és
13 extenziójál végzik
Hipothenaris izomzat- 5.ujj abdukciójában és a,ddukciójában játszik szerepet
0
Thenáris isomzat-a. pulpo-pulpáris és ujjbegy-köröm csipesz kivitelezésében játszik
ia szerepet

B
□
 r r
r~

3. Idegsérülések
A kéz beidegzését 3 ideg végzi: N.medianus, ff.ulnaris, N.radialis r~

S : -

is :;
□ [ ;

□ - •
N. médián,us sérülése: s
A kéz legfontosabb idege. Csuklótáj nyílt sérülésénél, a felkar disztális végének
töréseinél, alkartöréseknél, disztális . radiustörésnél, perilunaris ficamnál. A kéz S , -
hasznavehetetlenné válik, ún, majomkéz tartást vesz fel, az. .ujjak kyperextencláltgk., a.
hüvelyk nem opponálható. Á hosszú ujjak hajlítási képessége,csökken. Érzéskiesés az 0 rL ;
1-3 ujjak és a gyűrűsujj rád. oldalán- Ha, a könyök vagy attól proximálisabban sérült, □ ;;
az 1-3. ujjak,, közép és végperceit nem képes behajlítani, ún. eskü ujj tartás alakul ki.
N, ulnaris sérülése: Ö !
A kéz izmainak fő motoros ága. Könyöktörések kapcsán könnyen sérül. Alkar nyílt
sérüléseinél is. Erzéskiesés a IV. ujj ulnaris oldalán és a V. ujjon, a hypothenarban. B : -
Motoros rész sérülésénél az ún. karom tartás, az ujjak közép és végperceinek hajlított
állása, az alappercek hyperextendált helyzete, legszembetűnőbben a IV.-V. ujjon.
Elvész az ujjak ab- és adductios képessége is.
N, radiális sérülése:
3 formája van, alsó, középső, felső típusú. A felső vállsérülés kapcsán, ilyenkor D
hiányzik a könyök, a csukló és az ujjak aktív feszítése és a hüvelykujj abdukciója. A
középsőnél a radius fejecs vagy felkar sérülésnél a csukló lelóg, a nehézségi erő
0
ellenében kézfejét nem tudja megemelni, ujjait extendálni, hiányzik a hüvelykujj S
abductioja. Az alsó sérülésnél, csuklótáji trauma kapcsán, mozgáskiesés már nem
észlelhető, a dorsalis érzőág kiesése miatt a kézhát bőrének radiális része zsibbad, de
ez nem igényel műtétet, munkaképesség csökkenés nincs.
Gyors diagnosztika:
Mivel a folytonosságában megszakított ideg területén sem motoros, sem szenzoros
spontán regenerációra nem számíthatunk, így ez egyenlő a műtéti indikációval. Az
érzés vizsgálatát tűvel és vattás pálcával. A motoros működést az I. ujj opposiciójával m
(n. medianus); a hosszú ujjak terpesztésével és zárásával+ I. ujj addukciójával (n.
ulnaris). Ezek a, sérülés tényének felismeréséhez elegendőit.
13
iv'v
Érzéskiesések vizsgálata
Az érzéskiesés a sérült rész funkcionális elvesztésével jár.
D

E
 □

11

A szenzoros tesztelést a vizuális kontrol kizárásával (agykontrol), ismételt vizsgálattal

» végezzük.
• Weber teszt— azt a távolságot méri, amelyre a körző két hegye külön
m érzékelhető ( ujjbegyen 2-4 mm, tenyérben 6-8 mm, tenyér dorzalis felszínén 8-
lOmm. Ha a távolság nagyobb mint 12-15 mm, akkor hiányzik a diszkriminatív
B
szenzitivitás)
S • Seddon teszt-stereognozia (egyes tárgyak felismerése csukott szemmel
alakjuk alapján)
B ’ P ick in g up teszt (kronométerezett )—azt az időt méri, amely alatt a beteg
adott apró tárgyakat képes felszedni az asztalról.
E
• Term ikus érzék elés vizsgálata: hideg/meleg kémcsővel teszteljük
1) • Vibrációs érzékelés - diapazonnal mérik
• 30 hz Meissner testecske (elsőnek reinerválódik)
B e 256 hz Pacini testecske (utolsónak reierválódik)
• A fá jd a lom érzékelését tűvel tesztelik. A beteg meg kell különböztesse a szúrást
m az érintéstől.
D • Sudomotoros zavar: verejték elválasztás szünetel, a jód-keményítő teszt, vagy a
ninhidrin.es papíron nem képződik ujjlenyomat, nem ad színreakciót. Ez
E3 objektív vizsgálat, 7iem kooperáló betegnél, vagy gyereknél, eszméletleneknél is
:■
használható
□
Jji.
© 4. É rsérülések: '
Kötelező megvizsgálni a kéz arteriális és vénás keringési viszonyait, tappintanikell a
El csukló fölött az arteriális pulzust(a,.ragialis, a.ulnaris), keresni a vénás pangás jeleit, a
körömre gyakorolt nyomás után a szín visszatérése a kapilláris keringésről ad f
E3 felvilágosítást. f
E3 Allén teszt: A csukló magasságában a felemelt alkaron mindkét artériát elszorítjuk
kézzel, majd előbb az egyiket, majd újabb kettős leszorítást követően a másikat^
KI engedjük fel, így a kialakult postleszorításos vértelődésből következtetünk a domináns
ellátó érre, mely rendes körülmények(85%) között az art. ulnaris.'
m e Fehér és hideg ujj: artéria sérülés
13, 9 Kék, telt ujj: vénás sztázis ' ■
• Pulzus: a. radiális, a.ülnaris
El ® Allén teszt
« Kapilláris újratelítődési idő
B
A keringés objektív vizsgálatát arteriográfiával vagy Doppler vizsgálattal lehet
E3 mérni.

ffl 5. C sontsérülések
A törés diagnózisa
ffl
- Feltételezett, ha
ffl - vérömleny,
-duzzanat,
El -fix pontra lokalizált fájdalom
-functio lesa
m
-kóros mozgathatóság,
m - krepitáció
- Biztos : RTG (3 szögben) elvégzése után
□

ii

□
 □

L”j
B
Kézsebészeti ellátás alapelvei ■

m
*
Általános elvek: - tei
• Primer sebészi 'ellátás (lemosás, kimetszés) TCP
H
• Elhalt, roncsolt szövetek kimetszése, fasciaterek megnyitása
• Er-idegellá,tás megtartása m
• Az egyszerű sebeket az első 6 órában lehet varrni
• A roncsolt sebeket kimetsszük és 24-48 órára varrjuk S
• Komplex sebek - hemosztázis, osteosintézis, ín-idegvarrat, érvarrat, lágyrész
fedés- primeren vagy halasztott sürgősségben
e
• Antitetanusz profilaxis 13

• NE FELEJTSÜK EL! EB
• Beérkezéskor azonnal eltávolítania gyűrűket
B
• Minden szorítást okozó ruhát, kötést eltávolítani
• A kezet magasba tartani .-csökkenti az ödémát, csökkenti a posztop vérzést és Ej
elősegíti a vénás visszafolyást
A vértelen ség a kézsebészeti beavatkozás sine qua nonja, ezt felfújható B
mandzsettával vagy Eschm'arch pólyával érjük el. A mandzsettát 70 Hgmm-el a,
10
ssisztolés nyomás fölöttig kell emelni és 2 órát tarthatjuk fenn.
A kézen a metszésvezetésnek és a sebek meghosszabbításának szigorú szabályai B
vannak. Minden metszés helyén hegesedés lép fel. Ezért lehetőleg kerülni kell az
Ízületek felett hosszában vezetett egyenes metszéseket, úgy palmarisan mint dorsalisan ■ÉP
A hosszmetszéseket általában S alakban vagy cikkcakban kell vezetni, ez a hegek
□
harmonikaszerű megnyúlását teszi lehetővé.
Komplex sérülés esetén az ellátás sorrendje a következő: Si
« Törés
* rögzítése
e Invarrat, izomvarrat S
/
» Ervarrat
m
® Idegvarrat
® Bőrvarrat vagy plasztikai fedési módszerek B

1. Metacarpusok és ujjpercek (phalangealis) töréseinek ellátása: EJ

• közvetlen és közvetett traumák kapcsán keletkeznek
El-
• Gyakran lágyrész sérüléssel társulnak
• Diagnosztika 88
• klinikum -probabilitás és bizonylati jelek
• Radiológiai -AP, LL felvétel e
Speciális ellátást igényel az I.MC bázisának törései, amelyek intraarticularis törések
□
• Y alakú törés: a bázis 2 darabba törik ( Rolando)
• Törés-luxáció (Bennett) El
Konzervatív kezelést alkalmazunk az alábbi esetekben:
« Metacarpusok és ujjpercek elmozdulás nélküli törései m
« Metacarpus bázis törései minimális elmozdulással)
a
• az IM C és hüvelykujj bizonyos extraarticuláris törései rn

m
□
n
D
§j
® Metacarpusnyctk törések minimális palmáris elmozdulással
m Zárt reponálás után rögzítés gipszsínbe, 3- 6 hétre.
Sebészi kezelés: ha a konzervatív kezeléstől nem várható jó eredmény
B Műtéti indikációt jelent:
• A törés fedetten nem reponálha.tó
1!
• A reponált helyset külső rögzítéssel nem tartható meg
E) • Az ízületbe hatoló törés az ízfelszín inkongruenciáját okozza
• In vagy szalag tapadása szakadt ki kis csontrészlettel együtt
• A callusképsődés elhúzódik vagy álízület alakult ki
• A bőrhiány vagy egyéb lágyrészsérülés műtéti beavatkozást tess szükségessé a
13 csonttörés gyógyulása előtt.
B F3 -általában roncsolódik, darabos töréssel és lágyrész hiánnyal
• Kezelése sebészi
E3 • Csontszilánkok eltávolítása, roncsolt szövetek kimetszése, körömágy varrata. A
nagyobb csontdarabokat fixáljuk vagy zárt törés esetén konzervatívaji kezeljük.
E
F1,F2 ujjperc - haránt, ferde vagy darabos törések
Q Kezelés
• -Zárt reponálás ás imobilizálás
B - - Nyílt reponálás és rögzítés Kirschner dróttal intramedulárisan vagy X-
be (nem AMF-be) vagy csavarral
H

a 2.ínvarrat:
Az' ínsérülések;ellátását, főképp a flexórokét kézsebészetbe jártas sebészt általában
B plasztikai sebész -kellene ellássa, a minél jobb eredmény elérése érdekében.
Ha nincs ilyen sebész, a seb primer ellátását esetleg sebzárást kell elvégezni és a
□ beteget szakellátást végző központba küldeni
Q A roncsolással vagy avulzióval komplikált ínsérüléseket illetve nagyopszennyezett
sebeket nem szabad primeren varrni, itt a prioritás a debridment és sebzárás, a tendon
ffi varratot pedig secunderen kell végezni.
Nem minden ínsérülés igényel sebészeti ellátást.
1!
Az feszítő inak középső szalagainak szakadása az F2 illetve F3 szintjén csak
Q imobilizálást igény.
Ugyancsak idős vagy mentális problémás betegeknél a műtét a kéz maradék funkcióját
yj is veszélyezteti. Ideálisan a primer ínvarratot a balesettől számított első 24 órába kell
elvégezni. Ha ez nem lehetséges a sérülés típusa vagy más okok miatt, elvégezhető:
0
® , Halasztott, sürgősségben az első 72 órában
s ® Halasztott primer sürgősségben 72 óra- 10-14 napig
® Korai szekunder varrat 10-14 napig
® Késői szekunder varrat a, sérüléstől számított 2 hónap után.
Nagyon fontos a seb bakteriális szennyezettsége, a harapott sebek fertőzöttek. Ebben az
□
esetben az ínvarratot secunderen végezzük. A roncsolás vagy avulzió okozta sérülés
H ischaemiát okoz, ami csökkenti a, védekezési mechanizmusokat és ez esetben az inakat
nem varrjuk primeren.
0 Az ínvarratot csak műtőben , megfelelő műszerekkel, nagyítóval és anesztéziával kell
elvégezni.'
0
Az ínvarrat technikája. Elvek.
m ® Az ínvégek pontos összeillesztésére kell törekedni.
» A varrat technika megfelelő ellenállást kell biztosítson a helyi feszülésnek
 □

» Az ínvarrat minimális traumát kell okozzon az ínnak és környező szöveteknek

» A legismertebb a módosított Kessler technika, amely a hosszanti feszülést
transversalis kompresszióba alakítja át, ._
• A csomó az ínvégek, közé esik, így kizárva az ín mozgásának piecKanikaj,
akadályozása
s Imobilizálás gipszsínbe, 3 hétre, R C I45 extenzió, IF Ízületek enyhe flexióba,(20)
® Korai kontrolált tnobilizálás 72, óra után
ffl

'B

a
s
B
©
3. Az érvarrat indikációja:
Az alkaron vagy a csuklón mindkét art. sérülése absolut indikáció, legalább az art.
ulnarist rekonstruálni kell. Az érvarratot akkor is megpróbáljuk elvégezni, hacsak az -El
egyik sérül, mert ma már: 1, Az art. varrata vagy vénával pótlása technikai, nehézséget
nem jelent. □
2, Az ujjak hidegre érzékennyé válnak.
11
3, A megmaradt ág sérülés veszélye miatt.
4, Ha idegsérülés is társul (hideghatás elviselhetetlen lesz).

s
4. Idegsérü lés és ellátása
0
A kéz friss sérülései esetén először az esetleges csont, ín, érsérüléseket látjuk el, és
legvégül az idegét, de még az anaesthesia előtt kell az idegsérülést felismerni, mert El
utána a sebellátáshoz alkalmazott , érzéstelenítésben már nem értékelhető az
érzésvizsgálat. A tenyéri oldalon sérülhet mindkét volaris ideg, érzéskiesés vagy El
csökkenést találunk. Idült, nem friss esetben trophikus zavarok is támadhatnak, az
érintett ujj sorvad, a bőr elvékonyodik, nigalmassága csökken.
B
A perifériás idegek folytonosságának helyreállítása a kézsebészetben nélkülözhetetlen. m
Az idegsérülések a következők lehetnek:
Neuropraxia. Hosszabb idejű nyomás következtében kialakult idegvezetés zavar, az m
ideg struktúrája, nem sérül, spontán néhány hét alatt gyógyul.
Axonotmesis. Az idegek túlnyújtása. következtében kialakult axonszakaclás. A
El
velőshüvely érintetlen marad, csak az axon károsodik. Műtéti beavatkozást nem 0
igényel, mivel az axon újra végignő a proximalis Ranvier-befűződéstó'l.Amennyiben a
betegnél a regenerációs feltátelek adottak, kor , tápláltság stb., nyom nélkül gyógyul, B
mivel az összes axon működése helyreáll.

m
□
 □
□

ffi
Neurotmesis. Az ideg folytonossá,ga megszakad. Ebben az esetben az idegvégek pontos
■ összeillesztése után várható, hogy prooámális irányból átnövő axonok az eredeti
helyükre visszanőnek. Sajnos a sérülés előttivel megegyező pontos adaptációt nem lehet
ÍB végezni, ezért az eredmények lényegesen rosszabbak mint az előző kettőnél.
A neuroráfia eredményét befolyásoló tényezők: a trauma típusa, életkor, a sérülés és
m műtét között eltelt időintervallum, ideg típusaférző, mozgató), rehabilitáció.
B A primer idegvarra,t eredménye a legjobb, de mindenképpen a traumától számított 6
hónapon belül kell a varratot elvégezni. Idegvarrat időpontja:.
frc»iüí
p
1., Primaer: éles, tiszta sebnél, a metszlapok tükörképek, hátránya nincs. Primer
idegvarrat indikációja:
E3 ® Partialis sérülés
B ® Kis idegek sérülésefn. digitális)
® Replantáció( nehézkes reintervenció)
a ® Művi (jatrogén) sérülés
® Tiszta, egyenes vágott seb
@
® Minimális szennyezettség
D ® Jó állapotú bőr és izomképletek
® Kiegyensúlyozott beteg
E 2., Halasztott primaer v. korai secundaer: 3 hét után, már hegekből kell preparálni
de elŐJiye programozható az opus.
G3. 3., Halasztott: 2-3 év után, gyereknél több év után is próbálni kell.
0 Idegvarra,t technikája:
Preparálás az ép felől haladjon. i
e Résécalás 1 rnm-enként szeletelni az épig. 'f
Varratmódszerek: '
a 1., Epineuralis: monofaséicularis idegnél. Az ideg külső burkát varrjuk. Az ideg
□ átmérőjétől függően 8/0 9/0, 10/0 monofii atraumatikus varróanyagot használunk
2., Epi- és perineuralis: Oligofasc. idegnél tenyérben, ujjakon. £
b Perineuralis: Multifasc.-nél csukló, alkar, n. medianus+uln.
3., Fasciculáris: kötegre bontás, idegvarrat. Az idegeket fasciculüsokra bontva azok
m
burkát varrjuk meg. A varratot 9/0,10/0 atraumatikus varróanyaggal végezzük. Ez a
a varrat pontosabb adaptációt tesz lehetővé.
4. Epineuralis fascicularis varrat. Az epideuriumba úgy helyezzük be, hogy az öltés a
b fasciculusok burkát,,aperineuriumot is felveszi, ennek következtében a varrat a
fasciculusoka.t is szembeállítja
íl. Legjobb a körkörösen adaptáló epi+perineurális: 10/0-s monofii műanyaggal
•E feszülésmentesen, részleges sérülésnél csak a sérült fasciculust zárjuk. 1-2 cm-s
defektusig még lehet vanmi, de a nagyobbat már transplantátummal kell pótolni.
.B Idegtranszplantáció:. 2-cm-nél nagyobb hiányok esetén végezzük. Donor idegek:
n.suralis, n.saphenus, n.interosseus posterior, n.cutaneus antebrachi laterális,
B
n.cutaneus antebrachi medialis (érző idegek)..
m 1.. 1nterfascicularis transp'l.: Megfelelő hosszúságú fasciculus trahszpl.-okat, az
egymáshoz tartozónak ítélt idegrostok közé varrjuk be.
m 2., Kábel trpl.: Azonos magasságban sérült v. resecált fascicidusok közé azonos
hosszúságú „kábeleket,” ültetünk be. Alt. n. suralist a nagy idegekhez; n. cutaneus
m. antebrachii ulnarist a, n. digitalisokhoz. 4 varratot jelent, szívó draint nem
1 1 használunk, dorsalis gipszsínt 3 hétre varrat után, trpl. után 4 hét, vagy vastagabb
idegnél.
□'

□
 G r
LE n

B
A reinerváció objektív vizsgálata
Regeneratio előrehaladását ellenőrizzük rendszeresen: Hoffmann-Tinel j.el: villanyozó ■m
érzés a. regenerálódó axonok felett. Napi 1 mm-s lehet a regeneráció sebessége. Ha 6
hónapig nincs javulás, újabb műtét, dől sikerült idégvarrat után sem lesz' mindig teljes B
a sérült kéz .működése (kivéve gyerek esetében), a motoros funkció visszatér, de IS
.sensorosak közül a tactifgnozis nem, csak a, fájdalom, tapintó és hőérzés.
13
m
e
Ei
S
s
B

Ili
5.A kéz rögzítése
• A gipsz vagy műgyanta sínek fontos szerepet töltenek be a kézsebészetben. Ha
0
törésrögzítésre használjuk, a két szomszédos ízületet meghaladja a hossza. □
• Ha Kischner tűződrótot használunk, külső rögzítés is szükséges
O
• A gipszsín a radiocarpialis Ízület fölött ér véget (megakadályozza a hajlítok
munkáját, a amelyek elmozdíthatják a csontvégeket) m
• A rögzítés a kéz nyugalmi pozíciójában történik (csökkenti az izületi
contracturák kialakulását): .SS
• AMF 70-90, A IF 0-10, hüvelykujj palmáris abdukcióban
3

.0

0 .

e
■

EB
SB
B

0
m

□
B

C
 E

Cl

E
Chronikus kézsebészeti pathológia
M Dupuytren kontraktúra
B
1832-ben írta le a francia Dupuytren a róla elnevezett betegséget, mely az
E aponeurosis palmaris kötőszövetes rostrendszer fibrosisa, zsugorodása, az ujjak
flexios kontrakturájáva.1,
E tiológiá ja ismeretlen (trauma, mikrotrauma pl.: légkalapács, neurogen). Skoog
szerint a folyamat predispohált és a már előbb kórosan elváltozott aponeurosist
érő traumás behatásokra keletkező kis szakadásokból indul ki. Megfigyelhető
B családi halmozódás, tehát bizonyos hajlam van a megbetegedésre. Sokszor
megfigyelték együttes előfordulását más kötőszöveti betegségekkel pl.: kelőid,
h- i
torticollis, induratio penis plastica, fascia plantarissal, kéz-csont párnácskák
0 (knuckle-pades) egyidejű jelenlétét. A lakosság 2%-át érinti.
Főleg férfiakon gyakori. A negyedik évtizedben jelenik meg általában, és a IV-V.
11 ujj tengelyében fekvő rostokban, aminek anatómiai magyarázata szerint itt
Q találjuk a legtöbb és legszövevényesebb rosthálózatot.
Mindkét kézen egyformán gyakori, sokszor minimális időkülönbséggel egyszerre
EJ jelenik meg mindkét oldalt.
Szövettan: fibrosus szövetburjánzás, a burjánzó kötőszöveti rostok Kyperplasiája
P és hypertrophiája gyulladásos jelek nélkül.
Tünetei; A distalis tenyéri redőben, alV-V. ujj sugarában tapintható csomó vagy
ED
köteg jelenik meg, mely kemény, jól tapintható, fájdalmatlan. Rövidebb-hosszabb
E idő elteltével a terület bőre összekapaszkodik az aponeurosis rostjaival, így az A

-í-ap'A:
érintett terület bőre kemény, merev lesz, rajta köldök-szerű behúzódással. A
EJ. folyamat előrehaladásával az ujjak súlyosbodó flexios kontráktúrája ctlákulhat ki,
mely súlyos esetben artrogénné alakul és a beteget a mindennapi tevékenységében
CD
zavarja, akadályozza.
H M egjelen ési form ák, stádium ok:
-Hosszanti, köteges: collagenes rostok, fibrosus kötegek, kedvezőbb prognózis, az
■ aponeurosis betegsége.
(DJ -Széles, indurált típus: rosszabb prognózis, (noduláris típus, mely sötét, sejtekben
gazdag szöveti képet mutat, ott jelenik meg, ahol normálisan nincs aponeurosis, a
S lágyrészekben, zsírszövetben található, a bőrrel szoros kapcsolatban áll).
-Kevert forma,a fenti kettő egymással kombÍ7iálódva.
i: A n atóm iai alapok: kezelés, mechanizmus, tünetek megértése szempontjából
S fontos.
1., Tenyéri aponeurosis- csúcsával proximal felé néző háromszög, a ligamentum
s carpi transversumtól divergálnak distal felé a kötegek, és közben a tenyér m.élyebb
rétegeibe rostokat ad le a mély tenyéri aponeurosis felé ( Legnen-Juvara sövény).
m Distal felé a rostokat a ligamentum transversum köti össze, amelyet a kontraktura.
B. szabadon hagy. Innen sugárzik szét az aponeurosis pretendineus kötegek
formájáben az MP tokjára és az ujjak oldal kötege felé. Ezen terület anatómiája
B különösen fontos, a lig. transversum distalis széle és a pretendinosus kötegek által
határolt területen jönnek elő a mélyből a digitális erek és a bifurkáló artéria. Az
1! artéria ulnarisabban fut az ujjakra. A pretendinosus köteg a lig. transversum
ffi distalis szélétől- kezdve V szerűen osztódik és az M P tokjának két oldalán
csavarodik. Ennek distalis részénél van az interdigitalis tenyéri ligamahtüm ( az
D

m
□
 r:
EPS
hm

alapperehasisának magasságában), a bőrhöz adnak rostokat. E z. alatt fut a

Legnen-Javane sövény, mely szétválasztja az inakat és az ér-ideg kötegeket- ■
minden ín mindkét oldalán egy-egy sövény.
2., ; Ujji aponeurosis- Az álappérc pahiíaris részén zsírszövet van Az ujj oldalán B
fut a köteg, mely szoros kapcsolatban áll az extensör. apparátussal, és néhány rost
ffl
felületesen fut az extensör apparátus felett. Az ér-ideg köteg a laterális köteg és a
hajlító ínak-között fut. A rostok, erős kapcsolatba kerülnek a PIP ízület tokjával. A
mélyebb rostok a középperc oldalán a DÍP-ig futnak, a rostok egy része a DIPután
,45, fokos szögben dórsál felé kanyarodnak és az ujjháton háromszöget képeznek: □
Lap.clsma.er szalag. ...... : , :U. v;-^ tan
3., Tenyéri-ujji junctio- Itt van a ligamentum transversum interdigitális
(l.korábban!)- Az alappere oldalánál található a „kereszteződés”, amely a IS
találkozási pontja az interdigitalis .irányba futó pretendinosus kötegeknek. .(két
oldalról az MP felől), az ujjakra menő kötegeknek, a ligamentum transversum is
interdigitalisnak és a, Legnen-Javane sövénynek.
s
Összefoglalva: az aponeurosis palmaris a ni. pálmaris longus inához csatlakozó
fibrosus köteg, mely. a lig. carpi transversum felett annak distalis szélétől D
' kiindulva, közvetlenül a bőr alatt a tenyér distalis része felé legyezőszerüen
szétterjed, miközben a tenyér mélyebben fekvő képletei felé rostokat ad le s végül az Q
ujjak tény éri és oldalsó felszínébe sugárzik bele. Ez a kéz kötőszöveti rendszerének
Q
egy része, feladata a- tényéri képletek védelme káros behatások ellen. Sem
anatómiai,, sem működési, egység, kiirtása a kéz működését nem károsítja.
4 stádium á t különböztetjük meg:
T.st.: Csak tényéri csomó vagy köteg képződés van az ujjak magasságában, nincs
„beszűkülés”. . v
ií.st.: Van csomó vagy köteg. A z MP-ben flexios mozgás beszűkülés,
III. st.: A csomó vagy köteg mellett a PIP-ben (középizület) flexios kontraktúra.
IV. si.: Az előzőek mellett a végperc hyperextendált. helyzetben van.
P rogn ózisa: A stádiumok, a köteges vagy indurált forma, a megbetegített
kézsugarak száma együttesen határozzák meg.
ffl
T herápia: Konzervatív nem. Egyedül műtéti, de nem minden esetben indokolt,
figyelembe kell venni beteg hozzáállását, kívánságait, stb. S
Az I.st.-ban nem operálunk, mert provokáló tényező lehet maga a műtét is,
súlyosbodhat, viszont már operálnunk kell az ún. „asztal-lap próba” pozitivitásci m
esetén, amikor a beteg már nejn tud az asztalra tenyerehxi teljes ujjfelületével, a
Ű3
kontraktúra eltartja a síktól a bőrt.
M űtéti k ezelés három fő formája: s
-Fasciotomia: átmetszése a heges kötegeknek, látszateredményt ad, nem tartós,
csak nagyon idős korban, a műtéti kontraindikációk megléte esetén, vagy a
előkészítő műtét céljából a zsugorodott bőr kezelésére flexios kontraktúránál. Ma
már nem alkalmazzák.
e
-Csomó vagy köteg kiirtása: A gyakori recidiva miatt ma már nem ajánlott. m
-Fasciectomia vasv aponeurectomia: A követendő eljárás.
a, selectiv: A megbetegített és környéki aponeurosis rész kiirtása. íüJ
b, totális: A teljes tenyéri aponeurosis kiirtása. 11
Sikere a folyamat súlyosságától függ. Ha, a kontraktúra nem hozott még létre az
ízületben artrogén, másodlagos elváltozást, jó eredményt érhetünk el. Műtéti ffl
feltárás: kiadósnak kell lennie a kiirtás elvégezhetőségéhez, nem károsíthatja a kéz
□

ffl
- 2 -

□
 működését, és a feltárásnál képzett bó'rlebenyek keringését. A kéz és az ujjak
vérellátását főként az art. ulnaris biztosítja, amire a metszések ejtésénél
figyelemmel kell lennünk. Ha a metszések lebenyeket határolnak körül, ezeket
lehetőleg úgy kell képezni, hogy nyelük ulnar felé nézzen. Általában a redőltben
vagy azokkal párhuzamosan,, az ujjakon pedig cikk-cakkban vezetett metszésekkel
tárunk fel. Pl.: Köteges forma esetén lehet az Iselin-féle többszörös Zplasztika, az
indurált esetén Y alakú tenyéri feltárás + ujjakon Zplasztika; vagy hosszmetszés a
tenyéri barázdában + ujjakon Zplasztika.
Utókezelés: Műtét utáni gipszsín valamint korai és fokozatos aktív gyógytorna.

D upuytren kon traktú ra

Hueston JT.
in: Flynn’s Hand Surgery TVth ed. (ed. Jupiter J. )
ISBN 0-683-04490-7
1982; 864-890
Előfordulás

A kaukázusi rassz megbetegedése, Skandináviában a leggyakoribb, és a görögök

közt a, legritkább. A britek közt valószínűleg a viking invázióval terjedt el, ezért
viking betegségnek is nevezik. Ausztráliában a betegség agresszívabb formáját
terjesztették el a kitelepítettek. A népesség eredete itt is meghatározó.
(Melbourneben Athén után a második legnépesebb görög populáció él, és köztük
valóban néni fordult elő megbetegedés.)
Autoszomális domináns öröklődésű. A nők kb. feleannyian betegszenek meg.
Annak, hogy a műtéti statisztikákban a nők aránya hét- tízszerese a férfiakénak,
az a magyarázata, hogy a, nőit esetében a betegség később kezdődik, és- lassabban
vezet flexiót okozó kontraktúrához.
Társult betegségek, hajlamosító tényezőik
Epilepszia: a 40 évesnél idősebb epilepsziások 40%-a megbetegszik. Erinek
magyarázata lehet az is, hogy ezek á betegek huzamosabb ideig barbiturátokat
szednek, de ezt kizárták. Valószínűleg genetikai kapcsolat van a két betegség közt.
Alkoholizmus, dohányzás: A sörgyári munkásokat vizsgálva állapították niég,
hogy a betegség kialakulásában nem á hordók emelgetése, hanem inkább annak
tartalma: játszott szerepet. A dohányzás ténye és mennyisége is fontos hajlamosító
tényező. .
Krónikus tüdőbetegség
Diabetes mellitus A prevalencia és a neméit közti megoszlás azonos volt az I és II
típusú dia,hetesben. :
Etiolósia
Sérülés: A kéz sérüléseivel a betegség kialakulása összefügg. A már meglévő
betegség a sérülést követően súlyosbodik. Valószínű, hogy nem maga a sérülés,
hanein az ezzel járó kézduzzanat és immobilizáció a fontos.
Hypoxia: A hypoxia következtében létrejövő anyagcserezavar szabad gyökök
'kialakulásához vezet, melyek a fibroblast prolifemciót fokozzák, ennek
következtében a kötőszövet felszaporodik, az erek komprimálódnak és a hypoxia
súlyosbodik, ül. tartóssá válik, így egy circulus vitiosus alakul ki.
 Kézművesmunka: Az adatok ellentmondásosak. Egyes vélemények szerint a kezet
igénybevevő munka, akár 5. S-szeres prevalencia. emelkedést is jelenthet,. sőt a ■
vibrációs ártalom, dózisával összefüggést is állapítottak meg. Mások szerint
viszont a betegek által említett eszközök nem a betegség kiváltó okai, hanem a
munkát', vagy a sportolást nehezítik, és ezzel a betegségre irányítják a, figyelmet.
Jobb-balkezesség: az arányok egyformák.
Patholósia
Szövettani vizsgálatok szerint a sejtes elemek közt előforduló myofibroblastok
szerepe a betegség kialakulásában kétséges. A sejtszintű elváltozások és a klinikai □
status közt nincs korreláció. A csomók sejtdűsak, . bennük a myofibroblastok
dominálnak, a kollagénrostok itt rendezetlenek és mikrohemorrhágiás területeket
a
mutatnak. A szalagok orientált fibrotikus rostokból állnak. E
Az aponeurosis palmaris szerepéről is ellentmondásosak a vélemények. Az
intrinsic elmélet szerint a csomók ismételt mikrotraumái, rupturái vezetnek a
hegszerű összehúzódáshoz. Lehet azonban, hogy a bevérzések csupán a hegszövet ü
sérülékeny voltát mutatják, nem pedig okként szerepelnek. Az extrinsic elmélet
szerint a csomók a subcutisban az aponeurosis elülső felszínén alakulnak ki, és a Cl
bőrredők meptén a dermishez rögzülnek, A kontraktúra kialakulása nem aktív
folyamat, hanem a . kéz legnagyobbrészt nyugalmi, flektált helyzetben való G
rögzülése. Az aponeurosis szerepe valószínűleg nem specifikus tényező. Hiszen
B
hasonló csomók alakulnak ki fasciectomia után is.
Dubuvtren habitus EÍ
Ebben az esetben a betegség agresszívabb formája jelentkezik, a, kontraktilis
elemek eltávolítása önmagában nem szokta megoldani a fibroplasztikus S
folyamatot.
□
A csomók a szokottól eltérő ectopiás helyeken alakulnak ki, ilyenlehet a talp, a PIP
ízület hátoldala, az Achilles ín, a tunica albuginea penis. A családi anamnézis C3
fontos, jele lehet a betegség agresszívabb formájának. A beteg fiatal kora is
figyelmeztető jel. Ha a bőrérintettség a betegség korai szakaszában már jelen van, □
vagy a kontraktúra fasciectomia után alakul ki, szintén agresszívabb lefolyásra
ü
kell számítani.
Vizsgálatok B
A legfontosabb fizikális vizsgálat az ún. asztallapteszt. Ha beteg nem tudja a
tenyerét letenni az asztalra, már kontraktúra áll fenn és műtét indokolt. Csalóka, EJ
lehet a teszt a betegség rosszabb kórjóslatú formájában, mikor a kontraktúra a
EÍ
PIP ízületekben kezdődik. Ilyenkor ugyanis a beteg a MCP ízületek
hyperextenziója árán le tudja tenni a tenyerét, erre tehát figyelni kell. 0
Műtéti indikáció
A MCP(metacarpo-phalangialis) ízület kontraktúrája műtétet indikál. A PIP 18
ízület kontraktúrája nem biztos, hogy megszüntethető. Az indikáció felállításánál
figyelembe kell venni, hogy minden műtét a kéz számára traumát jelent, és ezzel a.
m
progressziót befolyásolhatja. B
Műtéti típusok
Nyílt fasciotomia: heges kötőszövetes kötegek egyszerű megszakítása. Használják 0
önmagában, vagy bőrgrafttal kombinálva. Az átültetett bőr szerepe azon a
a
megfigyelésen alapult, hogy ezek alatt soha nem alakul ki recidiva, így a
kontraktilis elemek megszakítása tartós marad. s
□

-4-
 Regionális fasciectomia: Gyakran az előző műtét kiterjesztése. A kötőszövetes
elemek eltávolítása.
Extenzív fasciectomia: A kötőszövetes elemek kiirtása a kézen. A hosszú
ffl transversalis metszés az ujjakon vezetett longitudinális metszésekkel
helyettesíthető, ezzel az ilyenkor a heges kötegek által dislocalt neurovascularis
S! elemek jooban kímélhetők.
B Dermofasciectomia: A kötőszövetes elemek és a felette lévő bőr eltávolítása. Ügyelni
kell arra, hogy a metszést az ujjak médiolateralis oldalán vezessük, ellenkező
B esetben heges kontraktura alakul ki, melyet a recidivával lehet összetéveszteni. A
bőr pótlására mindig teljes vastag bőrt használjunk, mert a félvastag zsugorodik.
m Az utóbbi időben a műtéttechnikák polarizálódása alakult ki, vagy minimális
ü beavatkozásoka,t végeznek (szegmentalis fasciectomia) a korai fázisban, vagy
agresszívabb műtéteket (dermofasciectomia) az előrehaladott, vagy recidiváló
El esetekben.
Egyéb kezelési lehetőségek
E3 A kollagejiáz alkalmasnak tűnik az in vitro vizsgálatok alapján ún. enzimatikus
n fasciotomia végzésére.
A radiot.herapia (orthovolt RT) lassíthatja a korai stádiuma betegség
El progresszióját és akár még a műtétet is elkerülhetővé teszi.
Szövődmények
B
A korai szövődmények gyakorlatilag a műtét komplikációi, haematoma, necrosis,
B n. digitális sérülése, érsérülés, ödéma.
A késői szövődmények említésekor különbséget kell tenni a rekurráló betegség és az
© betegség extenziója közt. A műtét helyén ismételten megjelenő kontraktura a
rekurrencia, míg a műtéti területen kívül esőt a betegség extenziójának nevezzük.
a Egyes műtéti statisztikák szerint a betegek csupán 20%-a marad recidivamentes
□ öt éven belül. Az okokat tekintve ellentmondóak a vélemények, van aki az
inadekvát kimetszést tartja a legfontosabbnak, mások a betegségre való hajlamot
I
említik első helyen.

Alagút-syndrómák a kézen
Li Carpal tűnél syndróma
B,
e A carpalis alagút csontos vázát a következő csontok alkotják: os lunatum és
m capitatum a hátsó falat, os trapézium és scaphoideum a radiális falat, os
hamatum és pisiforme az ulnaris falat, a mellső falat retinaculum flexorum
B képezi. Ebben a merev osteofibroticus csatornában halad át az alkarról a kézre 9
ín és egy ideg.
s Műtéti indikáció: ha klinikai tünetek láthatók(érzészavar n.medianus területén,
.e az első három ujj és thenarpárna radiális szélének- m. opponens sorvadása) vagy
a hüvelyk oppositiója nem kivitelezhető.
0 Minden esetben elektrofiziológiai vizsgálat szükséges, melynek célja a vezetési
zavar kimutatása a n.medianuson a canalis carpialis magasságában, iletve a m.
Hl opponens policis beidegzési zavara.
□,

-5-
G
Műtét: S alakú metszés a proximális tenyéri redő csukló felőli végénél, alkarra
hosszabbüvá, retinaculum flexorum átmetszése, a n.medianus feltárása és
inspekciója (leszorítási barázdát keresünk). Ha találunk látható elváltozást,
eltávolítjuk.
Vérzéscsillapítás után a bőrt varrjuk.
Az ideg működésének javulása a leszorítás fennállásának idejétől függ,
elhanyagolt esetekben fél évet is igénybe vehet. A műtét után kötelező a gyógytorna.

Cystás elváltozások a kézen (Chist sinovial)

A ganglion a synovialis belhártya kitüremkedése az Ízület fibrosus tokján levő

kisebb-nagyobb nyílásokon vagy a szalagok között. A kézen előforduló ganglionok
típusos helye a csukló dorsalis része és radiális oldalsó része. Ritkábban fordul elő
a csukló volaris radiális oldalán. Másik típusos helye a flexor inhüvely.
A csukló dorsalis oldalán általában a scapho-lunaris ízületből indul ki, az
extensor inak között jön fel a subcutisba.
A radiális oldalon leggyakrabban a m.extensorpollicis longus és brevis,
m.abductor pollicis longus között jelenik meg, fölötte tapintható az a.radialis
pulzálása.
Tappintásra rugalmas, kerek, nem mozdítható térimé.
A ganglion spontán is eltűnhet, azonban terhelésre ism,ét kialakulhat.
Műtéti indikáció: eltávolítása, akkor indokolt, ha panaszokat okoz, a környező
képleteket nyomja, működésüket károsítja.
A műtétet plexus vagy általános érzéstelenítésben, vértelenségben végezzük.
A műtét lényege a tömlő izolálása a környezetből, az ízülettel összekötő rész
feltárása, kiirtása, a bejárati kapu tágítása.
Műtét után nyomókötés, 3.nap tói gyógytorna.
Az égési (termikus és kémiai) sérülések felosztása, diagnózisa,
és ellátási alapelvei
Burns That Dictate Patient Admission to a Hospital or Burn Center
• 2° and 3° burns greater than 10% of BSA in patients undér 10 or over 50 years
ofage
• 2° and 3° burns greater than 20% BSA in any age group
• 2° and 3° burns posing a serious threat of functional or cosmetic impairment,
e.g. the face, hands, feet, genitalia, perineum, and about major joints)
• 3° burns greater than 5% BSA in any age
• Electrical burns including lightning
• Chemical burns posing a serious threat of functional or cosmetic impairment
• Inhalation injury
• Burns associated with major trauma

Az égés etiolóeiáia. hatásmechanizmusa.

Az égési sérülés dinamikájának megértése miatt fontos ismerni a JACKSON

által leírt 3 égés területet:
- Koagulációs zóna: a sejtfehérjék kicsapódtak, a sejtelhalás teljes és
visszafordíthatatlan
Stazis zóna: az előbbi körül helyezkedik el, úgy a felszínen, mint a
mélyben. A sejtek sérülése részleges, eleinte életképesek, de a kialakuló
mikrocirkulációs zavar miatt idővel irreverzibilisen sérülnek.
Hyperemias zóna: a stazis zóna körül helyezkedik el, a sejtsérülés mértéke
minimális. A gyulladás vasoaktiv mediátorainak hatására fokozott
vasodilatáció és a keringés növekedése jön létre. Ezen a területen a
szövetek gyógyulnak, ha más károsító mechanizmus nem lép
közbe(trauma, fertőzés).
1.Term ikus égés.
Nap által okozott égés : gyakori, általában I. fokú vagy felszínes II. fokú égést
okoz. Akkor kerül orvosi ellátásra, ha nagy felszínt érint, az általános tünetek
miatt(napszúrás néven ismert).
Forrázás: általában háztartási baleset, gyakori gyerekeknél.
Az égés mélysége függ a forró folyadék hőfokától, a hatás időtartamától.
A sérülés mindig mélyebb a ruhát viselő felszínen., mivel a ruha levételéig hat a
forró folyadék.
Lángégés, robbanás: rövid ideig tartó, nagyon magas hőmérséklet hatására jön
létre. A láng belégzése légúti égéssel társul, erre figyelni kell az arc sérülése
esetén.
A tömeges' égési balesetek általában lángégés következményei (diszkótűz,
alagúttűz).
Kontakt égés: forró háztartási gép, fűtőtest, naptól felforrósodott tetőkkel való
közvetlen érintkezés hatására kialakuló égési sérülés. Gyerekeknél gyakori
tenyéren és talpon illetve ipari baleseteknél fordul elő (acélkohók, fémöntőde).
Rendszerint lokalizált, mély égések.

- 1-
 c
iiík!
2. Elektromos égés(áramütés).
Egy sajátos trauma entitásba szöveteken áthaladó áram az erek, idegek, izmok, ü
inak, csontok sérülését okozza.
L:)
Klinikai megnyilvánulása alapján két típusa ismert:
.a. alacsony feszültségű áramütés, 1000 V-ig. |3S3
tő
A termikus égést utánozza, általában a bér teljes vastagsága és a bér alatti
kötőszövet sérül. ü
Lehet direkt, közvetlen érintkezés az árammal vágj'' ívfénysérülés, amely
lángégésnek felel meg( a test nem kerül direkt kontaktba az árammal) a
, b. magasfeszültségű áramütés( 1000 V-nál magasabb).
É
Súlyos roncsolásokat okoznak, elsősorban a végtagokon, az áram bemeneti
helyén, illetve a kilépési pontokon. A változó felületű bőrsérülés a mélybe
kiterjedt, rejtett léziókkal társul, amelyek progresszív szövetelhaláshoz vezetnek.
0
A komplex roncsolásos traumához hasonlít valamelyest, bár más a
hatásmechanizmus. Lehet direkt érintkezés az árammal, ív vagy árkusz. Ez
utóbbi az áramvezetékból a sérült testén át ívet húzva direkt áramütést okoz. . .
ü
A sérülés súlyossága függ a bor nedvességétől, száraz bőrnél nagy a bőrelhalás, □
míg a nedves bőr ellenállása kisebb, ezért a súlyos sérülés az izmokban, erekben
és idegekben keletkezik. ti
Az elektromos égés intenzív terápiái beutalást és műtéti indikációt jelent.
E3
Okozhat májléziót, átmeneti szívritmuszavart vagy az izomelhalásból
felszabaduló myoglobin acut veseelégtelenséget és acidosist. fi
Az áramütés lehet politrauma része, a magasból esés töréseket okozva , a légúti
égés tüdőcontuzióval társulva. IS

El
3. Kémiai égés.
Míg a termikus égés esetében az érintkezési idő a hőforrással általában rövid, 13
kémiai égések esetén a hatás addig tart, amíg az anyag teljes egészében nincs
eltávolítva. n
A szövetek sérülésének mértékét és a szisztémás toxicitás fokát a kémiai anyag
m
tulajdonságai, koncentrációja, hatásmechanizmusa és az időtartam adja meg.
Kémiai tulajdonságaik alapján lehetnek savas és bázikus hatású szerek. 0
A savas sérülés esetén a fehérjék kicsapódnak, az égési felszín gyorsan
pörkösödik, a lúgos sérülés a zsírral együtt szappant alkotva egyre mélyebbre E
hatol a szövetekbe, elfolyósítja a vele érintkező szöveteket. E
Szembe kerülve súlyos cornea sérüléseket okoznak.
Kémiai égések körébe tartozik a nedves cementtel való hosszabb érintkezés E!
Hiányos védőöltözék esetén befolyhat cipőbe vagy kesztyűbe, a kézen vagy lábon
mély kémiai égést okozva. Mivel a sérülés órákig nem okoz panaszt, általában
későn veszik észre.

Az égési sérülés mélysége

SÍ
Mivel az égés egy dinamikus folyamat, mélységének megállapítása tapasztalatot
igényel. Általában az égéstől számított 5.napra válik értékelhetővé. fi

□
«

□
 □
□

Ist degree
ra superriciai
partiol
B
deep partiai
S
m

e
fűti thickness
13
B Az égés mélysége
S
I. fokú égés
D Nap, solarium okozta égés illetve rövid ideig tartó 50° C fok alatti hőhatás váltja
ki. Általában nem számítjuk az égett testfelszínt, csak kis gyerekeknél vagy nagy
.E3 kiterjedésnél. Jellemzői:
Bőrbírt és fájdalmat okoz, ami hűtésre csökken
E
- Csak az epidermis .sérül
13 - 2-3 nap alatt spontán, nyom nélkül gyógyul
Átmeneti pigmentációs zavar és hámlás előfordulhat
©
11/1 fokú égés '
Cí
Magasabb hőre vagy hosszabban tartó hőhatásra az epidermis és a dermis felső
E, 1/3 '—a elhal. Jellemzői: !"•
- Exudatummal teli hólyagok jelennek meg, amelyeket eltávolítva fájdalmas
B rózsaszínű hám és irha válik láthatóvá.
Oedema, gyulladás és jelentős exudatum
fi
. Szomjúságérzet, pliguria-10% feletti égett felszínnél felnőttnél illetve 5%
E3 felett kis gyereknél á folyadékot iv . pótolni kell
- A sérülés conservativ kezelésre gyógyul, 7-14 nap alatt, rendszerint hegek
B nélkül, de átmeneti pigment zavarra lehet számítani.
0r
II/2 fokú égés
B Az epidennisen kívül a bőr irharétege is elhal, a hámosodás lassan, a
bőrfüggelékekból tud létrejönni. Jellemzői:
- Az exudatum mennyisége kevesebb, a gyulladás és oedema nagy mértékű
B - A hólyagok eltávolítása után az alap fehéres vagy élénk vörös.
~ Az erős fájdalom váltakozik a fájdalmatlan területekkel
It Szoiiijúságérzet, oliguria, rossz általános állapot
- Spontán gyógyulás is lehetséges, de torzító hegekkel, 14-21 nap alatt
E2 5% feletti égett testfelszín műtéti indikációt jelent
13
III. fokú égés
□ A bőr teljes vastagságában elpusztul, elveszti rugalmasságát, keménnyé és
fájdalmatlanná válik.
□
J B
-3-
□

i
 r
D r

Nincs spontán hámosodási hajlam, csak a szélek felől lehetséges, kis kiterjedésű n
területeken.
Színe fehér vagy barna.
Alatta nagy mennyiségű oedema, ami a bőr rugalmatlansága miatt a mélybe levő'
képletekét nyomja.-' ; ■■■■ ü
A műtéti indikáció egyértelműi a mellkas égése esetén sürgősség jellegű, mivel
restrictiv légzési elégtelenségét okoz. tel

IV. fokú égés B

Hosszan tartó magas hő (ipari sérülések), gyakran áramütések vagy B
mozgásképtelenek esetében fordul elő. Megfigyelhető az elszenesedett terület
alatt a thrombotizált érhálózat. Fájdalmatlan, a bőr kemény, alatta a subcutis a
meg az ér-ideg illetve ín -izom csont is elhalhat.
Csak műtéttel kezelhető, rossz általános állapotot jelez, nagy mortalitással. IS
e
Az égési sérülés kiterjedése
a
Felnőttek esetében az égés kiterjedésének gyors felmérését WALLACE „9
E3
szabályával” végzik.
A mélység és kiterjedés együttese határozza meg a kezelést. S
A mélység megállapításánál a friss égés aktuális állapotát határozzuk meg, ez a
következő’ napokban változhat. S

E3
El
a
s

E3
S
B
Isi
ts

®
íi
Wallace „9-es szabály”
Amint a fenti séma is mutatja a Wallace szabály értelmében az elosztás a ■
következő:
□
e
- 4 -

□
o
a

• Fej 9% TF
r ® Egy felső végtag 9%
« Egy alsó végtag 18% TF
■ © Törzs elülső”felszíne 18% TF
® Törzs hátulsó felszíne 18% TF
m ® Gát 1% TF
s Gyerekek esetében a Wallace szabály nem alkalmazható, mivel a különböző
testrészek aránya az életkorral változik, itt a LUND-BROWDER táblázat
m használata ajánlott:____________________________________•
életkor 0-1 év 1-4 év 5-9 év 10- 14 év 15 év fölött
fi
Testrész (%)
u Fej 19 17 13 11 9
Felső végtag 9 9 9 9 9
B
Törzs elülső felszíne 14 14 14 14 14
ü Törzs hátulsó felszíne 18 18 18 18 18
Comb 5,5 6,5 8 8,5 8,5
B Lábszár 5 5 5,5 6 6,5
gáttájék 1 1 1 1 1 .
El
a Kis felületű égések esetében a „ tenyér-szabály” alkalmazható: a sérült tenyerének
nagysága 1% testfelszínt képvisel.
©

s Az égés súlyossági fokának megállapítása

13 Az égés súlyosságának felmérése fontos a kezelési terv és prognózis

szempontjából. Mivel az égés egy komplex, dinamikus, egész szervezetét érintő
B
folyamat, nem lehet standardizálni és bizonyos klinikai paraméterek tükrében
fi kell megítélni: >
® Életkor (3 év alatt és 60 év fölött súlyosabb)
H © Égett testfelszín
® A sérülés mélysége
0
® Az égés lokalizációja: különleges elbírálásban részesülnek az alábbiak: arc,
a kezek, lábak, gáttájék, légúti égések, körkörös égés
® Etiológiai tényező: áramütés és kémiai égés illetve robbanás sérültjét
B kötelező beutalni.
S ® Társuló sérülések
© kísérőbetegségek, hiányállapotok, rossz- szociális állapot
® Hiányos alapellátás
® Az égésközpont technikai felszereltsége
□ ABA (A m erican B u m A ssocia tion ) osztályozása:
m Kis égése/e(ambulánsan kezelhetők)
® 5-10% TF alatti felszínes égés gyereknél vagy idősnél
if © 15% TF alatti felszínes égés felnőttnél.
» 2% TF alatti mély égés felnőttnél(speciális zónák kivételével)
13 K özepes sú lyosságé égésekQkötelező kórházi beutalás)
■ » 10-20% TF érintő felszínes égés gyereknél vagy idősnél
® 15-25% TF felszínes égés felnőttnél
□
ÍSi
-5-
□
 ra
• 2-10% TF mély égés felnőttnél (speciális zónák kivételével)
Súlyos égé.sek{.kötelező interdisciplináris égéscentrumba szállítani) B
• 20% feletti félsz ínés égés gyereknél vagy idősnél
B
• 25% feletti égés felnőttnél
e 10% feletti mély égés bármilyen korosztálynál
® Speciális lokalizáció: arc, kéz, láb, gát
a
, ■•• Elektromos vagy kémiai égés ;Ü
® Társuló traumák, egyidejű acut vagy chronicus betegségek, terhesség,
immunhiányos állapot
a
« Az égés nem baleset eredetének gyanúja gyereknél vagy szellemi sérültnél e
® Társuló pszihoszociális rizikó: öngyilkossági kísérlet, problémás gyerek,
nem kooperáló család, ss
A túlélési esélyek kiszámítására több képletet alkottak, ezek mind relatív
megítélést tesznek lehetővé.
s
A BEAUX-index az életkort és megégett testfelszínt adja össze: ha a kapott szám B
összege nagyobb, mint 100, a túlélési esély gyenge. Ez a számítás nem veszi
figyelembe a súlyosbító tényezőket és az égés mélységét sem. B
Az ABSI-index (Abreviated Búim Sseverity Index) kiküszöböli a fenti
B
hiányosságait és gyakran 1iá sziláit ógéseentruinokban:.....
Súlyosbító tényező variábilis ABSI index (3

0
nem Nő 1 '
férfi 0
életkor ............. 0-20 év -1 ..........
B
21-40 2 • ■■
41-60 3 El
61-80 4
>80 5 □
Légúti égés 1
B
Mély égési sérülés 1
Égett testfelszín 1-10% 1 B
11-20% 2
21-30% 3 13
31-40% 4 IFI
41-50% 5
51-60% 6 B
61-70% 7
71-80% 8
8Í-90% 9
91-100% 10
B
A fenti indexeket összeadva kiszámítható a túlélési esély:
Túlélési ■
ABSI index rizikó
esély
2-3 minimális 99%
4-5 kevés 98% S§
6-7 közepes 80-90%
■
8-9 jelentős 50-70%
□
a
-6-
o
■
B

a 10-11
>11
nagy
maximális
20-40%
<1%

m Az égési sérülés kezelése

m
Kis égési sérülések ambuláns kezelése
s Lokális kezelés
® Az égett felszín lemosása antisepticus oldattal(nem ajánlott az alkoholos
vágy más irritáló anyag használata!)
® A nagy hólyagokat steril ollóval lemetsszük, a kisebbek tartalmát steril
tűvel kiengedjük, majd
53 ® Tulle-gras típusú impregnált tappal fedjük, majd fertőtlenítőszeres
borogató kötést helyezünk rá, amit fáslival rögzítünk
fa
® Kis terjedelmű mély égést ezüst szulfadiaziddal(Dermazin) kötözünk
© • Elhanyagolt, fertőzött égések esetében fontos a sebváladékból leoltásra
küldeni, majd figyelmes lemosás és krém meg elhalt szövet letakarítása
□ után antisepticus nedves kötéssel fedjük, amit 1-2 naponta cserélünk
Általános kezelés
B
• Antitetánus profilaxis
B ® Enyhe fájdalomcsillapító és p.o antibiotikum( fertőzött sebek esetében)
® Az égett testrész nyugalomba helyezése és emelése
a • Fokozott folyadékfogyasztás
m ® chronikus kezelés folytatása
® enyhe nyugtatás anxioticus betegek számára
cn
Közepes és súlyos égési sérülések kezelése
El A kiterjedt égés az egész szervezetet érintő’ kórélettani változásokat, az
ffl „égésbetegséget” hozza létre. Ennek alapja az égési sérülés következtében
kialakuló folyadékhiány, amely a kapillárisfal és sejtmembrán sérülése miatt
m következetesen kialakuló fehérje és folyadék extravasaciója. Az égési sérülés
miatt a szervezetben a gyulladás mediátorai szabadulnak fel, ezek hatására
m csökken a plazmavolumen, a cardiac output, nő a perifériás systemás vascularis
rezisztencia, haemoconcentratio lép fel, csökken a vizeletkiválasztás, szöveti
íp
ischemia és a mikrocirkuláció zavara lép fel.
m A beteg ép szöveteiben is oedema keletkezik, ez csak égésnél figyelhető meg .
Az égésbetegség kialakulására számítani kell az alábbi esetekben:
s ® 5% nagyobb égett testfelszín 2 éves kor alatt
m • 10% nagyobb égett TF ( felszínes égés) gyereknél és idősnél
® 15% nagyobb égett TF( felszínes égés) felnőttnél
m ® 10% nagyobb mély égés bármilyen életkorban
A felsorolt kategóriába tartozó égettek kezelésének első fázisa a shocktalanítás.
Li
A sérülés utáni első 24 óra pontosan, képletek segítségével kiszámítható
m folyadékbevitelt igényel, ezután a sejtmembrán funkció kezd helyreállni és a
capillaris folyadékáteresztése csökken.
M Folyadékpótlásra leggyakrabban alkalmazott képlet felnőtteknél:
B
PARKLAND formula: testsúlykg x égett testfelszín x4 = Ringer -lactat(ml).
□
®i
-7-
□
 r

G r

s n
Ü r-
A számított folyadékmennyiség felét a sérülés első 8 órájában kell beadni, a
maradékot a következő 16 órára elosztani.
Gyermekeknél használt folyadékpótlási séma:

GALVERSTON formula: 5000 ml x égett testfelszín(TBA, m2)+2000ml x teljes

testfelszín(TBSA, m2)= Ringer -laetat(inl)
G
A shocktalanítás hatékonyságát a diurézis jelzi. A betegnek kötelező módon
vizeletkatétert kell felhelyezni, a vizelet mennyisége 0,5-lml/testsúlykg/óra kell m
legyen. ip a
líSföí.
Áramütés esetén a sérült izmokból felszabaduló myoglobin myoglobinuriát okoz
és a vesetubulusok elzáródása által akut veseelégtelenség alakulhat ki, ezért ez 18
esetben a diurézist 2-5 ml/kg/óra értéken kell tartani.
e
B
a

EJ

El
El
B

Ei
Isj
 □

ír.
ü
Kiterjedt lágyrész fertőzések
IB­
IS
E M eghatározás
• Az izombóhye fölötti lágyrészek kórokozók okozta fertőzését jelenti, amely
BO gyors szövetelhalással és terjedéssel terjed.

B K lin ikai form ái

II! • K özönséges felszín i fertőzések: erizipelas (orbánc), furunkülózis,
kaxbunkulózis
B
• C elulitis: a bőr, a felszínes subcutis és nyirokerek diffúz bakteriális
B fertőzése
y
• F asceitis n ecrotisa n s: potenciálisan letális bakteriális fertőzés , amely a
Í3 mély subcutis és fascia képleteket érinti, néha tiszteletbe tartva a bőrt és
izomzatot
m
Ej • M ionecroticus svndrom ak: clostridiumos vagy anélküli izomelhalás,
vascularis gangrénával és pionecrozissal (az izom, subcutis és fölötte levő
B bőr gyors elhalása)

H • S terptococcu s sa n g ren a : a csoportba tartozó streptococcus fi-hemoliticus

törzsek okozta gyors terjedésű gangrénás fertőzés, septikus shockkal
□
□ E tiológia:
Plurimicrobialis:
m • gram p o zitív aerob coccusok (streptococ P-hemoliticus,
& staphilococus aureus)

0, •’ a n aerobok (clostridiumok)

B ’ gram negatív aerob bacilusok (escherichia coli, pseudomonas

El a'eruginosa, klebsiella, proteus, peptostreptoc c)

© A G+ és G- hatása k özött szinergia van!

11 Osztályozás:
■ • I típus: polimicrobás etiológia; legalább egy anaerob egy vagy több
facultativ anaerobbal - streptococus (non-Á), enterobacteriuniok
a
• II típus: a csoportba, tartozó streptococcus egyedül vagy stafilococus
© aureussal kombinálva
B.
• III típus: clostridiumok
i
□
m
□
 r
r
m

E lősegítő tényezők
• Cukorbetegség (DZ)
• Immundeprimált állapot
• Traumatisme deschise penetrante (inclusiv plagile muscate) ar
• Peneiráló nyílt sebek (harapott sebek is) n
• Postop fertőzések
• égések ffl
• Vénás drogfogyasztás
• Bármilyen szervi elégtelenség a§
• Szülés
• Perifériás érbetegségek - arteriopathiák, vénás fekélyek
a
a
Fiziopathológia
• Behatolási kapu_-a baktériumok a kötőszövetbe telepednek meg- lázkeltő s
baktériumtoxinokat termelnek- a T sejtek aktiválódnak és megakadályozzák
a.fagoeitózist- az erek parietális erei elpusztulnak- vaszkuláris obliteráló
s
nekrózis- vasokonstrikció és az ellátó erek okluziója - a subcutis, fasciák és s
izmok nekrózisa, a subcután lefutó idegek elhalása-papulláris- bullózus
erupciók és lokális anesztézia, emelkedett LDH és CK koncentráció 0

E
K linikai tünetek
• Korai jelek és tünetek:: ss
> Meleg, erithemás, ödémás bőr
> Regionálisan lokalizálódó fájdalom vagy a bőr anesztéziája e
> Kiterjedt fájdalom tappíntásra (az érintett bőrfelületet meghaladja)
co
> Átlátszó folyadékot tartalmazó flikténák (hólyagok)
> diffúz locoregionális ödéma □
> hipertermia
> Tahicardia a
m
• K ésői jelek és tünetek:
> Feszülő ödéma a
> Pirosas-barnás bőr, hemorhagiás flikténákkal
> Sero-purulens exudatum E3
> Bűzös szag m
> Locoregionális krepitációk
> Hipotensió és deshidratáltság s
> Erős fájdalom és szisztémás válasz reakció (gázgangréna vagy
Streptococcus) ■
> Nincs válasz az antibiotikum terápiára
m
> A fertőző folyamat gyors terjedése
> Gangréna vagy bőrnekrózis a
> A lágyrészek és fasciák nekrózisa
> Szisztémás toxicitás B
> Általános gyulladás reakció szindróma (SIRS) Ü
> MSOF
> Exitus

□
 □

11

L a boratóriu m leletek:
• Leucocitózis > 1 4 000/ dl
‘ Serum nátrium <135 nmol /l
B • Trombocitopenia
• Hipocalcemia
S
• ILipoproteinemia
13 • Hipoalbuminemia
• Hiperglicemia
m • Hemoglobin < 10 g/dl
• Hipocolesterolemia
m • Emelkedett urea és creatinin
o • Acidózis

§a P a ra k lin ik a i vizsgálatok
• CT (fasciaterek gázak általi diszekciója, fascia megvastagodása)
B
• RMN kontrasztanyaggal (fascia nekrózis, fascia megvastagodása, mélyben
D folyadék gyülem)
• ultrahang
iij • Biopszia gyorsszövettani vizsgálatra
• Intrakompartimentális nyomásmérés

m D ia g n osztik a i és kezelési alapelvek

• Anamnézis és klinikai vizsgálat
m • Hemoleukogramm, biokémia
• RTG
G3 " Beoltások aerob és anaerob baktériumra
• Vénás és vizelet katéter i
• Hidroelektolitikus reechilibráció
e • Cardiovasculáris stabilizáció
• Hiperbár oxigénterápia
a • A szervelégtelenségek kezelése
El • Antibiotikum terápia
• Antitetánusz profilaxis
ffl » Sebészeti kezelés
• Imobilizáció, érintett rész megemelése, majd gyors mobilizáció
s
ki A n tibiotiku m terápia
• Kezdetbeji empirikus
m • Hármas társítás
> PENICILIN G: streptococcus, peptostreptococcus, clostridium
m > CLINDAMICIN vagy METRONIDAZOL: anaerob, bacteroides,
B peptostreptococcus, fusobacteriumok
> GENTAMICINA enterobacteriumok
E! • az antibiogramm alapján majd célzott kezelést alkalmazni
Ili
S ebészeti kezelés
• ABSZOLUT SÜRGÖSSÉG( egy óra alatt)
• A szeptikus folyamat széles feltárása
□

B
.O
 • A nekrotikus folyamat széles kimetszése
• A genny és roncsolt szövetek kimetszése, antibiogramm
• A lágyrészek megemelése az izombőnyékről
• Az izomkompartimentumok megnyitása és megvizsgálása
• Fasciotomiák, fasciectomiák
• Bő mosás
• Figyelmes hemosztázis
• A lágyrészhiány felmérése
'• Mindennapi kötés csere
• Kötelező a reintervenció
• A szövethiányok utólagos fedése- varrat, bőrtranszplantátum, lebenyek
• Az ámpiitáció is Szükséges lehet, életmentő céllal

Rekonstrukció
• A hiányok fedése
• Félvastagságú bőrtranszplantátum
• Helyi vagy távoli lebenyek
• Mikrosebészeti szabadlebeny átültetés

Cellulitis

® A bőr és bőralatti kötőszövet heveny extenziv gyulladása

• gyakori
® Bárhol megjelenhet, de általában a végtagokra lokalizálódik
o Patogenézis.: A csoportú streptococcus, stafilococcus aureus
« Behatolási kapu: sérült bőr, sebek, follikulitisz
e A behatolási helyen a mikroorganizmusok szaporodnak és létrehozzák a
gyulladásos reakciót
® Az érintett terület piros, meleg és ödémás
«• Helyi fájdalom, amely gyorsan terjed
® A sérülés rosszul körülhatárolt
« A súlyos formákban bullózus elváltozások jelentkezhetnek
® A regionális limfangitist és lokoregionális adenopátiát keresni kell
® Bakteriérnia lehetséges
• Diagnózis a klinikai vizsgálat alapján
• Lehet láz, hidegrázás, rossz általános állapot, szepszis
• Lázkiugrás-diemokultúra
a Kezelés.: Szisstémiás antibiotikum terápia
• Nafcilin vagy I. generációjú cefaloszporin
• Penicilin allergia esetén Clmdamicin vagy Vankomicin
° Helyi sebészeti kezelés az érintett végtag emelésével és {.mobilizációjával
ra

Necrotizáló fascitis

K3 • Magas mortalitás és morbiditás

Gyorsan terjedő gyulladás , bőr és lágyrész illetve kötőszövet, fasciák és
izmok nekrózisa
• A fertőzés a fasciális rétegben terjed, masszív és gyors pusztítással
• A kezdeti klinikai kép hasonlít a cellulitis'-szel
S • Erős fájdalom, ami nincs összhangba a klinikai jelekkel (erithema, ödéma,
helyi melegebb rész)
m
• Az anesztézia később jelentkezik, a vasa nervosum trombózisa jeléül
H • Gyors lefolyás: 1-3 nap
o Az erithema cianózissá vagy egyértelmű nekrózissá változik
H ‘ Megjelennek a serozus vagy véres flikténák
• A flikténák felszakadása után fekete felfekvések jelennek meg
@
Láz, hidegrázás, hipotenzió, szeptikus shock, MSOF, exitus
Q • Gyors diagnózis a klinikai kép alapján
• A szisztémikus antibiotikumterápia nem elég
13 • Sebészeti sürgősség
• Extenziv és gyors sebészeti nekrektómia
Q
• Amputáció életmentő
El • Mortalitás 30-50%

Sí D ifferen ciá l diagnózis

□
• Cellulitissf bőr és subcutis bakteriális fertőzése)
ES ■ Erizipelász (bőr és nyirokerek bakteriális fertőzése)
» Gázgangréna (clostridium perfringens okozta mionekrózis)
ffl • F ou rn ier gan grén a ( a gát és nemi szervek necrotizáló fascitise )
• T etánusz
■

ED- Mionecroticus syndromák

@

B Meghatározás: előzőleg ép izomzat gyors bakteriális inváziója és pusztulása,

El. Etiológia:
• Anaerobok- C.perfringens- 80- 95%, C. septicum, C. novyi
• Polimikrobiális: aerob és anaerob kórokozók

Klinikai tünetek
• Lappangási idő.:6 h - 2-3 nap
0 • Fájdalom, láz

0
• Sepsis , szeptikus shock
. » ' Gyakran intravascularis hemolizis, CID, IRA

Ü Kezelés.
v . Fenntartó kezelés
 • Sebészeti kezelés
Szisztémás antibiotikum terápia
• Hiperbar oxigén

Strepococcusos toxicus shock syndroma

(Toxic Shock Streptococic Syndrome)

Klinikum:
* láz, hidegrázás, aszténia, mialgia, hányinger, hányás kezdetben , majd
hipotenzió és tahicardia, a többszervi elégtelenség tünetei, CID, fájdalom és
erithema az érintett végtagon

Diagnózis:
• necrozáló fascitis - 50%,
• cellulitisz,
• erizipelász

Diagnosztikai kritériumok

1. A típusú Streptococcus izolálása egy normális körülmények között steril

területről: vér, LCR, pleurális folyadék, szövetbiopszia)
2. TAS< 90 mmHg
3. Legalább 2 az alábbiak közül:
• Vese érintettség
• CID
• f transaminázok
• ARDS
• Generalizált erithema
• A lágyrészek súlyos fertőzése és ödémája.
G
■

Szövetexpanderek és alkalmazásuk
Expanderek,implantátumok, indikációk, szövődmények
ü

a A szövet expanderek olyan alloplasticus implantatumok, melyeket- fokozatosan

folyadékkal feltöltve -a kiszemelt lebenyt adó terület bőr mennyiségének növelésére
sí
alkalmazunk. Az ötletet egy afrikai néger törzs jellegzetes szokása adta
ü (tányéi'ajkú négertörzs). Első leírója Neumann 1957, aki retroauricularisan
gumibaílonos töltéssel fülkorrekcióhoz nyert anyagot. Radovan 1976 már
mm.
lói! emlőpótlásnál alkalmazza a módszert, Lapin 1980-ban törzsön, Anstad és Rise
1981-ben végtagokon. Manders 1984-ben foglalta össze a testtáj ankénti
■
alkalmazást.
E Alapja: Collagen és fibrin proliferatio-bőrmegnyúlás
Hystologia: A behelyezett expander körül fibroblast és collagen proliferatio indul
e meg és kialakul a capsula. Az irhában átrostozódás, az elasticus rostok
károsodása figyelhető meg. A hám mitoticus aktivitása fokozódik, vastagabb lesz.
o
A subcutan szövetekben nyomási atrophias jelek.
E! Eló'nvei:-
« Esztétikai és funkcionális eredménye jó
0 • Donor terület nincs
• Új heg kevés
53
® Egy műtétre eső idő rövidebb, mint egyéb műtétekkel
B ® Kevesebb komplikáció lebenyekhez képest
Hátrányai: -
□ • Legalább két műtét, ha csak expander
® Átmeneti esztétikai torzulás
□
® Gyakori kontroll, intézményi látogatás, töltés
83 ® Drága
Expander felépítése:
m -Silicon burok
-Töltőegység kemény műanyagból vagy fémből
B
-Változó formákfkocka, téglalap, henger, diszkosz)
H. -50-1000 ml nagyságúak
-Speciális expanderek (kézsebészeti, orbitalis, maxillo-fac.)
B -Expander-prothesis (csak a töltőegységet kell eltávolítani)
S
Technika: Hiányközeli ép területen elhelyezés, de beteg által jól tolerálhatóan. Az
m expander típusa, nagysága a tervezett műtéttől függ. A tasakot a bőr alatt az
expander nagyságánál kb. 10%-al nagyobbra készítem. A töltőegység általában
13 bőr alatt van, de lehet kívül is. Subcutan elhelyezés esetéri fontos, csontos alapon
támaszkodjon.
m
Töltési periódusok: A behelyezéskor annyi tölthető, hogy feszülés mentesen lehessen
S zárni, majd az első töltés a műtét után két héttel, ezt követően általában 5-7
naponta, kivéve az alsó végtag, ahol a kéthetes periódus marad. Az egyszeri töltési
m mennyiség a tervezett volumen tíz százaléka. Maximális töltés a tervezett volumen
200%-a.
m
Indikáció:
p
B
- 1-
13
 ® Emlőrekonstrukció (Ablatio, Poland syndr. ,egyéb emlő asszimetriá)
10%-ál nagyobb tasakot kell képezni 3-4cm-el lejjebb a submammalis redőtől,

to-R
töltőegységet csontos alapra helyezni. Az expandert a töltés befejezése után 2-
hónappal lehet eltávolítani, kicserélve a végleges implantra. 150 ml.-el kell
túltöiteni az expandert az implant méreténél. A bimbót és az ép oldali mastopexiát
az implantcsere után még 3 hónappal lehet elvégezni. Ha expander-implantot
alkalmazunk, csak a töltőegységet kell eltávolítani (Becker 1984). Protézist Meyer-
Schultze álkálmazoit először.
Indikáció folyt.:
® Benignus bőr tumorok, naevusok.
» Hegek, főleg égési.
® Fül-orr rekonstrukció.
® Alopetia.
® Congenitalis deformitás.

Kontraindikaciók:
® Malignus bőr tumorok,
' ®, Infekció a bőrön.
® Irradiált bőrterület.
• Rossz vérellátású szövetek (Bürger, Raynaud),
® Kemotherapia alkalmazása esetén.
® Rossz általános állapot.

Szövődmények (kb. 10%-os gyakorisággal fordulnak elő):

minor:-Fáj dalom,
-Haematoma, seroma
-„malacfül”
-Hegkiszélesedés
-Expanzió után a heg zsugorodása
major:-Infekció
-Bőrnecrosis
-Expander kilökődés, nyomási tünetek, elvékonyodás, elhalás, fertőzés
miatt
-Expander sérülés, kiszakadás
Capsuláris kontrak-túra, fokozatai:
Baker 1: Tok minden beültetés után kialakul, egyes szerzők szinte természetes
reakciónak tartják.
Baker 2: Bizonytalan panaszokat már okoz, fizikális vizsgálattal már észlelhető,
de a beteg még nem érzi.
Baker 3: Kifejezett fájdalmat okoz, beteg észleli, de alaki változás még nincs.
Baker 4: Heges,kemény,alakideformitást okozó műtéti megoldásra szoruló elvált.
□

SKíN* EXPANDER

B)

ffl

m
SALINE-HNELATEDEXPANDER

&
/j-J

IS
E INFLATED EXPANDER. DGMQNSTR.AT1NC EXPANDED SKiN
a
m
□

a
p
El

EJ

(S

S8

B , - j -

□
 r
r
r
c: r
m r

m
m
B
S

fii
S3
0
0

E
0

ffl

B
H

B
íj

B
B

a
□
i
 A női emlő pótlásának alapelvei (javallatok, módszerek és
ezek kritikája)

Az emlő elvesztése súlyos pszichés trauma, a pótlás így létjogosult, igénye az

életminőségnek; míg a pótlása esztétikai célú helyreállító műtét;
Az emlő hiányának okai: -Tu. miatti ablatio.
-Fejl.rendellenesség (Poland syndr.).
-Iatrogen ártalom.
-Égés.
-Gyulladás (mastitis purulenta).
-Gyógy szerhatás (Trombostop necrosis).
-Emlőplasztika utáni necrosis.
Bebizonyosodott, hogy a pótlás nem rontja a prognózist, mert nem fedi el a
recidivát, nem sietteti a metastasis képződést.
Időpontja: Elsődleges- azonnali rekonstrukció az ablatioval egyszerre.
Másodlagos- ablatio után bármikor, más intézetben, általában 2-3
évvel a mastectomia után.
Szempontjai: általában a 2 év várakozási idő alatt a recidivák 85%-a megjelenik.
Adjuváns kezelés volt-e, mert pl. az irradiáció a pótlás típusát
meghatározhatja.
Hegek állapota.
TNM stádiuma az eltávolított tumornak.
Elsődleges pótlás:
® Locális recidiva illetve távoli metastasis kialakulásának veszélyét nem
"növeli, felismerését nem akadályozza. ’
® Postop. kemotherápia és irradiáció alkalmazását nem hátráltatja,
hatásosságát nem csökkenti.
* Sebész-plasztikai, sebész team szükséges a műtéthez.
® A beteg számára időt takarít meg, csökkenti a pszichés trauma mértékét,
viszont nagyobb és hosszabb műtétet jelent.

A műtétek tervezése:
® Beteg pszichés előkészítése, tűrőképesség, kooperábilitás, szociális
körülmények,
s
IQ, stb.
» Általános egészségi állapot status.
« Több személyes beszélgetés, felvilágosítás, esetleg klubok stb.
* Metastasisa fejlődött-e ki?

A pótlás szempontjai, főbb lépései:

I. A pótlandó emlő alakelemei: 1., Kellő mennyiségű fedőbőr
2., Volumen pótlás
3., Areola, mamilla pótlása.
II. Az operált mellkas egyéb torzulásai.
III. A szimmetria kérdései.
IV. Az eredmény értékelése.
 r

G r
G n
E
{>W
«£.i] r
I. A pótlandó emlő alakelemei
I./L, A fedőbőr pótlása:........................... ■' r
A bőr mennyisége függ q mastectomia módszerétől, a gyógyulás milyenségétől, ill.
történt-e irradiáció, milyen a maradék bőr állapota, hegek, keringési zavar. e í—
V
Lényeg: hogy minél kevesebb műtéttel juttassunk el bőrt a befogadó helyre. ffl
Legjobb a lebenves- bőrpótlás:
1., -hasi advancement S
-thoracoabdominalis lebeny Bohmert I.
2., BohmertII. lebeny: med. nyelezett bőrlebeny, vérellátásába, mammaria interna m
r~
perforánsai és a. thoracica interna perforansai. B
3., MC. lebenyek, volument is adnak egyszerre:-LD; TRAM; VRAM. ??
4.. 5,abad lebenyek , . . . . . B
5., Expander.
6.. 5,eciális esetekhez: cseplesz plasztika + félvastag bőr rácsozva. 0
SS ..
I./2., Volumenoótlás:
Mindenesetben szükséges, az emlőpótlás alapvető cselekménye. Történhet: autó- és Q ■
:■
alloplasztikus anyagokkal. Módszere függ a mastectomia módjától is, mi maradt
0 r■
és mit, ?nennyit kell pótolni. ..
-Autoplasztikus módszerek: Régen szabad zsírszövet (nem vált be), vagy cseplesz. B
Ellenoldali emlő felhasználása.
íi .'
MC lebenyek, Qzomplex). is!
-Alloplasztikus anyagok implantatioja: Silicon implantátumok a bőrpótlással G
egyidőben pl.: localis lebeny után, vagy később pl.: LD. után. s
|
-Komplex, módszer: Volument és fedőbőrt együtt ,pótol. Régen ellenoldali emlőből ff•!.
vagy hengerlebenyből képezték, ma már:- MC lebenyek: LD, TRAM. ; ■
-Szabad lebenyek: TRAM. i
A pótlásra választott módszer kiválasztásának szempontjai: t.,
1., Direkt subpectoralis protézis: ha. megtartott pectoralis izomzat elégséges bőrrel. □
2., LD+protézis, TRAM, VRAM, Thoracoepigastricus lebeny+subpectoralis protézis: SS L„
ha megtartott pectoralis izomzat feszes bőrrel, esetleg sugárkárosodottal.
3., MC lebeny, LD+protézis, TRAM, VRAM: ha hiányzó pectoralis izomzat. E .
4., Szabad TRAM, Ornentum május + félvastag rneshgraft: ha kiterjedi borhiány
lecsupaszított bordák.
y
13
I./3., Areola, bimbópótlás:
Nem minden beteg kéri, de csak ezzel együtt teljes a pótlás. Legalább 3 hónappal a tid
szimmetria helyreállítása után végezzük, a végleges alak ekkorra alakul ki (pl.:
másik oldali pexia). A cél sötétebb, kerek folt kialakítása a rekonstruált emlő ■
megfelelő helyén, ill. bimbóképzés. G
Lehetőségei:
’--
-Lokális lebenyek (Zoltán). c
-„Máltai kereszt”.
-A megformált bőrterület körbemetszése, felemelése, majd részvastag, bőrként isii
replantatioja il
-Benignus eseteknél az előzőleg eltávolított bimbó és udvar replantatioja pl. ingu.
hajlatban való „parkoltatás” után. 13 -
-Epoldalról.
□

-2-

□
 □

!»

-Tetoválás.
i£ -Régen kisajkakból.

B III. A szimmetria kérdései:

Lehetőségek egyoldali pótlás során:
B 1., A pótolt oldal nagyságra, alakra egyezik, nincs teendő. Ez ritka.
H 2., A pótolt emlő nagysága azonos, csak feszesebb, kónikus, az époldali petyhüdt,
ptótikus:- ép oldali pexia.
H 3., A pótolt emlő nagyobb:- ép oldali protézis.
4., A pótolt emlő kisebb, az ép ptótikus és hypertrophiás:- ép oldali reductios
El mammaplasztika.
B
IV. Az eredmény értékelése:
Isi A legtöbb szerző szerint az emlőpótló műtét eredménye csakis melltartó alatt nézve
mondható eredményesnek. Az operáltak zöme ezzel meg is elégszik (IQ, előzetes
iá megbeszélés). A végállapotot nem az ép emlővel kell összehasonlítani, hanem azzal
Q a torzulással, melyet az eltávolítás okozott. Az emlődomborulat helyreállításának
esztétikailag megfelelő sikerét akadályozzák, kritikája is ez:
m ® Nem sikerülhet az ép emlő textúráját utánozni, Silicon sem jó.
® Nem lehet az emlő normális előredőlését helyreállítani.
S
® Protézis esetén mindig lesz capsularis contractura.
É
Emlőpótlás szövődményei:
B -Lebeny részleges /teljes necrosisa. V
-Kóros hegképződés: hypertrophiás, atrophiás, kelőid (carcinophobiát okozhat)i
13
-Az adó terület torzulása lebeny esetén. %
0 -Capsularis kontraktúra. j
-Asszimmetriák. ' 3
H Rendszeres kontroll szükséges, mind sebész, plasztikai sebész, onkológus,
radiológus, stb. team munkájaként.
B

m Caps. kontraktúra beosztása Baker szerint:

1., A z emlő még puha táp., nem különbözik az éptől megtekintésre, de panaszai
B vannak.
2., Tapintat itt már az épnél keményebb, a protézis tapintható, de megtekintésre
m nincs szemmel látható torzulás.
3., A z emlő még keményebb, a protézis jól táp., sőt kontúrja vagy az okozott
torzulás látható, súlyos panaszok.
4., A z emlő kemény, merev, feszes, fájdalmas, jelentősen torzult, súlyos subjectiv
fájdalmak.
■
Capsularis kontraktúra okai:

no 1. Idegentest okozta irritatio.

2. Műtéti technikai hibák.
3. Seroma, haematoma.
,B
4. Téraránytalanság (szűk üreg, nagy protézis).
m 5. Subklinikus fertőzés
6. Silicon bleeding.
H

-3-
□
 7. Rossz protézis minőség.

Capsularis kontraktúra kezelése: ■■■■■■■■•■

: 1. Megelőzési!
2. Capsulotomia
3. Capsulectomia
4. Protézis csere
5. Protézis áthelyezése
6. Protézis eltávolítása
Eltávolítás után 3 hónappal újabb protézis tehető be más helyre.

Emlőrekonstrukció
Történeti áttekintés:
Halsted és Meyers munkássága előtt még az emlőcc. kezelését sebészeti
módszerekkel még sikertelennek tartották. Ezt követően az emlőrekonstrukció
egyidős a,z emlőablatios beavatkozásokkal. Alapjait a XIX.sz. végén fektették le:
1877.-ben Vernemii a megmaradt emlő széles, nyeles részével.
Tansini a XIX.sz. végén először irta le több nyeles lebeny próbélkozása között a,
LD.lebenyt, 1920-ig Európában a legnépszerűbb megoldás volt. Többen próbáltak
szabad zsírszövet beültetést, először 1893-ban (igaz arcpótlásra) Neuber. Később
Czerny combból vett lipo.mával pótolt emlőt jó indulatú. tumor, eltávolítása után.
Bartlett zsiradóhelyként hasfalat és gluteális tájat használt, ..ezek... az
ezerkilencstázas években voltak a legnépszerűbbek. 1910-től újra a nyeleslebenyek
használata jött vissza.. Heidenhaim által a széles abdominal flap, majd ferde
ihóracoab dominál flap Kleinschmidt által. Sok variáció, számos szerzőtől követte
a fentieket, újabbat 1969-ben Cronin hozott a silicium protézissel. Radovan
mutata be az első expndert. Cronin végezte az első implant+thoracoepigastrialis
lebeny kombinációt.

Pszichiátriai konzekvenciák:
Mivel az emlőeltávolitás jól látható nyomot hagy a beteg testén, a másodlagos
nemi jelleg markáns megváltoztatásával jár, a páciensek jelentős része sikeres
kezelést követőéit is „betegként” tekint magára, és nem „nőként” illeszkedik vissza,
így a mihamarabbi vagy akár műtéttel egyidejű rekonstrukció lenne kívánatos

Általános sebészeti ellátás szempontjai:

Mivel a radikalitás visszaszorulóben van és a kozmetikai szempontok minden más
téren is egyre jelentősebben kifejezésre jutnak, így nő az igény a rekonstrukcióra
világszerte.
A klasszikus Halsted-féle „függőleges vízcsepp” alakú metszés nem ad jó heget a
későbbi helyreállításhoz, így ha lehet a vízszintes tengelyű Steivart metszés helyett,
mely szintén általánosan elterjedt volt, inkább a ferde tengelyű ellipsist kell
választani. Válogatott esetekben a bőr „boríték alakú” takarékos metszést is.
Fontos megkímélni a gyakran használt LD(latissimus dorsi) lebeny ellátó erét az
a.sub-scapularisból eredőa.thoracodorsalist és a fő idegeket is.
□

m
Ha rekonstrukciót tervezünk, ajánlatos a m.pectoralis major alól a
m nyirokcsomókat eltávolítani, mivel protézis beültetése után ezek hozzáférhetetlenek
lesznek, de az izom vér és idegellátását kí?nélni kell.
H
Preoverativ tervezés, vizsgálat:
11.
Fontos a jó kapcsolat az általános sebésszel, jó ha a férj is jelen van.
IS­ Megnyugtatás, majd -fizikális vizsgálat, anamnézis. : Volt-e a családban
emlőcarcinóma, ha igen milyen életkorban, prae-vagy postmenopausalisah stb.
IS Fizikális vizsgálat: A beteg magassága,testalkata, dohányzik-e stb.
A műtét hegének minó'sége, sebgyógyulási hajlam, heg környékének mobilitása,
E
bőven van-e bőr, m.pectoralis major eltávolításra került, vagy megvan, de lehet
B zsugorodott is, a m.latisimus dorsi inerváltsága, épsége stb.
Fontos felmérni, hogy a beteg mennyire tájékozott a médiából a módszerekről,
m mik az elvárásai stb.
Információk adása a technikákról, a számára legelőnyösebbekről, ha a
ís .
mastectómia. helyén:
s 1. Megfelelő helyi szövetek vannak;

13
® -Egyszerű subcutan vagy submuscularis Silicon implant.
® -Alsó mellkasi lebeny+silicon implant.
2. Közepes hiánya vagy károsodása a helyi szöveteknek:
O
® -Alsó mellkasi lebeny +protézis.
B ® -Subcutan vagy submuscularis expander+későbbi implant csere.
3. Komoly helyi szövethiány vagy károsodás: ;;
B » -LD musculocután lebeny +protézis. ;í
9 -Thoracoepigastrialis lebeny+protézis
E
® -Rectus lebeny:
0 A, TRAM lebenyt protézis vagy protézis nélkül
B, Verticalis hasi szigetlebeny+protézissal vagy anélkül
13 C, Ellenoldali submammalis lebenyt protézis.
Fontos a daganat kizárása: ellenoldali mammographia, csontscan, alkalikus
m foszfátáz, mellkas rtg, máj UH. ‘
m Esetleges találkozás más, már operáción átesett sorstársakkal klubokban stb.
Felvilágosítás a komplikációkról: asszimetria, heg, bimbóképzés csak második
m, lépésben, kospitalizáció ideje, vérzés, fertőzés stb.
a Átmeneti,, ideiglenes expander:
B Lokális vagy általános anaesthesiában alkalmazzák, főleg kis bőr károsodás
esetén mastectómia után. Előbb behelyezik, majd 3-4 hét alatt 50 cc,-vel, 3-5
□ naponként 100-200 cc.-re töltjük, max. elérhető nagyság a 600 cc., majd csere
véglegesre.
■a
Alsó mellkasi lebeny felemelés, felvitel:
□ Ha a megmaradt emlő vízszintes átmérője kisebb 18 cm-nél, 450 cc.-nél kevesebb
implant, kell, és a lebenyt nem kell 5 cm.mél feljebb emelni.
E Előnye: a-submammalis redő jól képezhető.
S3
LD musculocután lebeny:
ifi Leggyakoribb főleg Patey op. után. Ekkor a m. pect. major zsugorodott vagy sérült,
jelentős a szövethiány. A lebeny lehet evező, három-levelű, kereszt és „S ” alakú. Ha
□

IH
-5-
az emlővel azonos oldalon thoracotomia történt más betegséggel kapcsolatban,
néha, lehet szabadlebenyként használni az ellenoldalról.
Előnyei: szabad TRAM-nél kisebb megterhelés
dohányos, kövér betegnél biztonságos
autológ emlőpótlás, ha nem kell implant
Hátránya: Hegek, deformitás az adóhelyen
Hátbőr színe, konzisztenciája eltérő
Funkció csökkenés pl.:síelők

TRAM (transverse rectu s abdom inis muscle): Webster alkalmazta először

1937.-ben.
Előnyei: autológ, nagyméretű emlőpótlás
adóterületen esztétikai javulás
jól vascularizált, nagy lebeny képezhető
hasfalat alig gyengíti
zsírnecrosis ,calcifikacio ritka
s
Hátrányai: nagy megterhelés y
mikvosebészeti jártasságot igényel
anasztornosis elzáródásakor elhal El
rendszerbetegség, obesitas, dohányzás kontraindikáció
El
TRAM három fajtája:
-vertikális 11
-contralateral submammary
-transversalis abdominalis sziget lebeny unilateralis és bilaterális El
Általában az azonos oldalon az a.epigastrica superior az ellátója.
s
Ellenoldali emlő felhasználásával: :ED
Mivel a carcinomák 15%-ban az ellenoldali emlőben is jelen vannak, így ez
egyénenként mérlegelendő. Ha megmaradt emlő nagy és ptoticus, kiegészíthetjük ü
implanttal is.
B
B im bókévzés. mint utolsó lépés: szimmetria, méret, szín, konzisztencia, El
elhelyezkedés. A mamillát csillag vagy sárkány lokális lebennyel, az areolát
teljesvastag bőr szabad átültetésével képezzük. 0
13.
0

íl

m
® -
H '

te!

□
89
-6-
□
 n

■MédsseHofmrteoéi—
■
Az emlőhelyreállító műtétek

„ Az emlőrák kettős fenyegetés a nő ellen:

támadás az élete ellen és támadás a nőiessége ellen.
© (Bostwick III.)

B Magyarországon a leggyakoribb női daganat az emlőrák. Az incidencia évente

1 %-kal nő.
m Évente kb.4500 malignus emlődaganat eltávolítása történik, kb.l/3-a
" !l§ premenopausában.
A csökkentett radikalitású műtétek során is sok nő emlője torzul, de gyakran
11 abláció szükséges.
Ez komoly pszihés válságot okoz, sok nő elveszíti önbizalmát, társas és magán
a
kapcsolatai romlanak.
E Ezen a helyzeten segít, a ma már egyértelműen javasolt, emlőhelyreállító
plasztikai műtét.
sa
Az emlőhelyreállítás szerepe:
s
0 Az emlőhelyreállító plasztikai műtéttel az emlő formát, és a pszihés funkciót
állítjuk helyre.
e A. Korai felismerésfmásodíagös megelőzés), így a jobb kezelhetőség elősegítése:
® akinek nincs daganata
□ csökken a félelme a csonkolástól, nő mivoltának csorulásától, ha tud
m e lehetőségről, így hamarabb fordul orvoshoz, és jobbak a gyógyulás
esélyei
B B. Rehabilitáció (harmadlagos megelőzés), így a pszihés státusz, életminőség
javítása: (szociális, szexuális kapcsolatok javulása, endogén pszihostimuláció):
B
® aki műtét előtt áll
E3 választott esetekben azonnal helyreállítható az emlő
» aki csonkoló műtét után va?i
El helyreállítható ill.új, esztétikus emlő képezhető
S
A női emlő részleges vagy teljes hiányának okai:
S Szerzett:
1. Onkológiai betegség miatt végzett beavatkozás során torzult,vagy eltávolított
ü emlő.
2. Trauma -mechanikus (gyermekkori műtéti heg, baleset)
ű
-termikus (égés)
m -vegyi
Veleszületett.:
m 3. Aplasia, hypoplasia, deformitás (pl: Amazon syndroma, Poland syndroma)
m Onkológiai betegség miatt csonkolt emlő
m A leggyakoribb indikáció az emlőhelyreállításra.

□
B
-7-

D
 m
A modern emlőhelyreállító műtétek onkológiai szempontból egyérteműen
ajánlhatóak. »
Bizonyított, hagy nem .okoznak daganat szórást, nem akadályozzák az utókezelést.
■Az alapbetegség kimenetelét a helyreállítás nem rontja, sőt a pozitív pszihés ü
hatása révén, az immunrendszer endogén pszihostimulációját okozza.

M űtéti indikáció
A műtét a beteg kérésére történhet. A beteget tájékoztatni kell a betegség
□
észlelésekor, a kezelési terv felállításakor a helyreállítás lehetőségéről.
Alapelv: az onkológiai, esélyeket nem rontó, de az életminőséget, endogén B
pszihostimuláció révén immunválaszt javító beavatkozás még rövid életkilátások
esetén is indokolt lehet. 88
M űtéti m ódszerek 0
A felhasznált apyag szerint:
A . Saját szövet -lokális lebeny (thoracoepigastrialis, v. hasi
13
csúsztatott lebeny) Q
-Latissimus dorsi (nyeles- v. szigetlebeny)
-TRAM (conventionalis v. szabadlebeny) ED
B . Idegen anyag -,,two step” expander, majd implantátum
m
-,,one step” éxpander-implantátum
C. Saját szövet és idegen anyag 13
A műtét időpontja szerint: a
A . Primer rekonstrukció az onkológiai műtéttel egy ülésben
0
B . Szekunder rekonstrukció az onkológiai kezelés után
□
A z em lőrek on stru k ció tárgyi és szem élyi feltételei
* Plasztikai sebész (optimális esetben speciálisan képzett) B
* Emlőteam a plasztikai sebész részvételével o
® Bizonyos számú emlőműiét évente (málign.emlőműtét 3o-5o)
« Lehetőség a malignus elváltozások m
-preop.diagnozisára(UH, mammogr, cytol.)
-intraop.fagyasztott szövettan készítésére m
-postop.therápiára (irrad, A.L.,kemoth.) a
® Lehetőség a korrekt műtéttípus választásra:
-a teljes emlőrekonstrukciós műtéti skála elvégezhető a
( egyszerű implantációtól egészen a TRAJM, FREE
TRAM-ig) B
9—Intenzív osztály_________

» Emlő centrumok kialakítása célszerű a jövőben

e

Ej
a
e
Cl]

a
□
□

üt
A női emlő korrekciós műtétéi
m.
A női emlő elsődleges feladata a szoptatás, így fiatal n ő emlőjén csak a szoptatást
í!
nem befolyásoló plasztikai műtétet szabad végezni. Második alapfeladata a
a faifenntartás, a nemi vonzás felkeltése és a nemi öntudat fenntartása.
Művészeti anatómia: A művészek kezdve Leonardótól napjainkig, ún. „K á n on ­
m okat állítottak fel, melyek mértékegységét „modulusának nevezik, l. ábrák. Pl.: a
a testmagasságot Kánonnak nevezve, és a fej hossztengelyének nagyságával, mint
modulussal mérve, 8 modulusnyi az emberi test kánonja. Ezt a gyakorlat számára
B! klaszikus és modern szobrokon és élőkön méréseket végezve, azok számtani átlagát
véve egy 162 cm magas, 16-17 éves női emlő ideális-esztétikus méretei:
fii • -Vállcsúcsok (acromionok) közötti távolság: 36-37 cm.
Ea ® -Nyakgödör-bimbó: 17-18
• -Bimbók közti távolság: 20-21
B ® -Bimbó-köldök: 24-25
® -Athajlási redő-köldök: 18-19
B ® -Emlő alapjának átmérője: 12-13
a ® -Emlő alapjának körfogata: 39-41
® -Emlőkúp magassága: 4,5-5 • ■>
a ® -Bimbóudvar átmérője: 3-4
® -Emlők közti távolság, sinus mammarum:3-4
a ® -Bimbó magassága: 3-4
a ® -Bimbó átmérője: 6-8
® -Emlősúlya: 350-450 gramm.
■j
A
13 A bimbók kifelé divergálnak a hengeralakú mellkasfal miatt,, így a két
emlőtengely előrefelé nyitott 60 fokos szöget zár be, és a hát mögött kb. 12 cm.-re
B találkozik.
m Az ideális emlő az alapjával a mellkasfalon fekvő kúp vagy félgömb alakú képlet,
melynek legkiemélkedőbb pontja a bimbó. Oldalt nem haladja meg az elülső
a hónaljvonalat, belső határai egymástól 3-4 cm.-re vannak. A bimbókon keresztül
képzelt egyenesvonal, azaz az emlő tengely fölött és alatt egyformán domború és
m egyenlően tömeges. '■
a’ Az emlő fejlődése: A nemi érés befejeződésekor a női emlő megnagyobbodik és
félgömb alakúvá válik, melyért a zsírréteg, a capsula ádiposa az elsődleges felelős,
a mert a mirigy állomány, a parenchyma a terhesség alatt fejlődik ki, ~a
tejelválasztáskor a legnagyobb, majd a szoptatás végétől visszafejlődik eredeti
m nagyságára. Ez élettani folyamat, de nem múlik el nyomtalanul, az emlő bőre
kitágul, rajta a terhességi hegekhez hasonló pigmentszegény vonalak jelenhetnek
meg. A rugalmas elemei megnyúlnak, ptotikussá válhat. Az ún. nyugalmi, nem
m
a
terhes időszak alatt is változik, menses előtt röviddel és alatt a mirigyállomány és
az erek reflektor ikusan kitágulnak, melegebbé, feszessé válik, nagyobb a térfogata,
érzékeny, néha fájdalmas. Ilyenkor nem operáljuk vitális indikáció nélkül.
E Anatómiája: A III.-IV., ritkábban a VII. borda közt fekszik, a parasternalis
vonaltól a mellső hónaljvonalig.. A m. pectoralis major nagyobb részét takarja,
a néha a m. serratus anterior egy részét is. Alakja alapja felett jól mozgatható kúp
vagy félgömb. Legkiemelkedőbb pontján van az erectilis papilla, melyet különböző
m alakú és nagyságú pigmentált terület, a bimbóudvar vesz körül. Az emlőt vékony,
□
w
-9-
 3
pg
sima bőr fedi, a test bőrénél kisebb mértékben emelhető redőbe, mert belőle
kötőszöveti nyúlványok hatolnak az emlőállományba, a septumok, az egyes Mirigy B;
lebenyeket választják el. Jelentős zsírszövetet tartalmaz, a capsula adiposát, mely
alatt van a tejmirigyből, zsír és ktsz.-ből felépített corpus mammae. A tejmirigy SS
15-20 lebenyből áll, kivezető csövei a bi?nbó felé vezetnek centripetálisan,
hasonlítva egy szétnyitott legyezőhöz (Érczy). A bimbó elérése előtt a tejkivezető
□
csövecskék kitágulnak, a tej bizonyos részének tárolására is képes sinus lactiferus- ■Si
okat alkotva végződnek az ún. tejpontokban.
Vérellátása: 3 irányból, az art. axillarisból eredő art. thoracalis laterálisból m
art. subclaviából eredő art. mammaria internából m
III.-VII. bordaközti artériák perforáns ágaiból.
Legfontosabb a két ágban belépő art. mammaria interna, mely a két belső . , a
quadránst és a központi részeket látja el, valamint az intercost. perf. ágai, melyek
a bimbó környékét és szintén a központi részeket látja el. Legkisebb jelentősége van m
a legvastagabbnak, az art. thoracalis laterálisnak van, mely a külső ss
quadránsokat látja el. Vénái a mélyben a nagyobb art.-kat követik, a bimbó körül
sokszögű anasztomizáló hálózatot, a plexus venosus mammillaet képezik. Q
Nyirokerek főleg a bimbóudvarban képeznek sűrű szövedéket.
Beidegzése: Főleg a bőrben, a bimbóban és bimbóudvarban vannak idegek. Nn. 13
supraclaviculares, a rr„ mammarii mediales, a II.-IV. nn,. intercostqXes, a rr. .
E
mqmmdrii laterales idegzi be.
Az emlőmirigy függesztő készülékei: A retromammaris ktsz., a bőr, a jól fejlett B
interstitium együttesen rögzíti, megfelelő alkati tényezőkkel. Fontos sajátsága az
emlő alatti áthajtási redőnek, hogy jelentős ptotikus emlőnél sem. változtatja B
helyét, rögzített, igy alkalmas az emlő új helyének kijelölésére. Girqldes szerint a..
B
retromammaris fascia az emlőállományt elől-hátul kapszulaszerűen körülvevő
tokot képez, mert ha a nő karját fejefölé emeli, a kulcscsonthoz rögzített általa lig. E!
suspensorium mammaenak nevezett ktsz. megemeli azt. Ez ptotikus emlőnél nem
jön létre, igy Testűt már csak a hátsófelszínen lévő fasciát ismeri el, Küster pedig a
bőrt tartja a legfontosabb rögzítő elemnek, Biesenberger pedig a dús
B
emlőállományon belül éloszló kötőszövetet.
13.
A deformitásokat létrehozó okok: Az egész emberi test a korral változáson megy
át, a szövetek rugalmasságukat elvesztik, a zsírlerakódások tömege megnő, a bőr S
rugalmassága csökken, kitágul, lecsüng bizonyos praedilekciós helyeken. Alkati
B.
tényezők ezt. nagymértékében befolyásolják, astheniás egyéneken ez könnyebben
létrejön, befolyásolja a szülés is. Nem segít a torna sem, az emlő rögzítettségét a S
mellizmok kisportoltsága nem befolyásolja.
Másik csoport, ha az emlő a testsúly túl gyors növekedése vagy csökkenése miatt 8
válik ptotikussá, hízás-fogyás. Hízás során a megnövekedett súllyal a. 1:1
függesztőkészülék nem tud megbirkózni, míg fogyás esetén még gyorsabban alakul
ki, az emlő fedőbőrében mint zacskóban lecsüng, mámmá pendula. m
A ptosis legsúlyosabb alakjait a hvnertronhia hozza létre, ahol a túltengést a
parenchyma okozza a zsír- és kötőszövet rovására. A zsír szinte teljesen eltűnhet, a
vékony bőr alatt laza, kismennyiségű kötőszövet alatt közvetlenül kemény, szívós Q
mirigyállományt találunk, megkülönböztethetetlen lebenyekkel, összefolyó, fehéres
tömegként. A bőr vénái tágak, kanyargósak. A mirigy 5-6 kg lehet. Működési zavar fi
is társul, lactationál. Sajátságos alakja a Billroth után hvDertrophia mammae
□
B
- 10-
□
□
■
diffusa vera, ahol a tömeg 8-10 kg. Itt a mirigy megtartja normális szöveti és
m szerkezeti képét. Etnológiája nem ismert, kifejlődhet a nemi éréskor, ill. terhesség
alatt, ez utóbbi spontán visszafejlődhet, csak lógását kell korrigálni. A pubertás
ü kezdetén, lassan kifejlődő alakja viszont nem mutat regressziót sem spontán, sem
homnon, rtg., gyógyszeres kezelésre, csak amputatio jön szóba, plasztikai
ii
megoldásnál a maradékból recidiva alakul ki minden esetben. latrosen, biopsia,
B plasztikai op. után, stb.
Az emlődeformitások létrejöttének mechanizmusa:
■ 1. st.: A függesztő készülék meglazulása esetén a bimbó feletti rész besüpped, az
emlő tengelyfölötti része, látszólag, tömegében megkisebbedik, míg a tengely alatti
B
része ugyanannyival megnagyobbodik, s a bimbó és áthajlási redő közötti emlőrész
B lejjebb kerül, enyhén lóg.
2. st.: Ha a fenti állapot tovább tart, a III. borda és bimbó közötti bőr tágul, nyúlik,
B a bimbó elhagyja helyét lefelé, az emlő lapos, lógó, ptotikus lesz.
Másként alakul ki a zsírosán vagy fibrosusan túltengett emlő deformitása: Itt az
B
eredeti súly 8-10 szeresére nő, a függesztő készülék rendszerint alkatilag gyenge, a
B- kettő (gyengeség+súlytöbblet) együtt okozza az emlő teljes ptozisát. A bimbó és a
III. borda közötti bőr úgy kinyúlik, hogy a bimbó a ptotikus emlő legalacsonyabb
El pontjára kerül, alig emelkedik ki, szoptatásra alkalmatlan.
A deformált emlő hatása és következményei:
B - Lelki: Az emberi test bármely részének torzulása lelki reakciót vált ki
El egyénenként változó mértékben. Emlő elvesztése vagy torzulása sok hőben
nőtársaihoz képest nemi kisebbrendűség érzését kelti, megakadályozhatja a
S házasélei vállalását.
- Testi: Kellemetlen, húzó éizés a túltengő emlők esetében főleg menses idején.
B Nagy súly miatt, előregörnyedt tartás, légzés panaszokat okozhat. Melltartó pántja
ig pangást, kisebesedést okoz. Emlő-mellkasbőr redőben ekcéma, bűz.
- Munkavégzés: Sportolók, manökenek, színésznők, táncosnők stb.
B - Divat: Nem okoz panaszt, de mégis szeretne másmilyet.
m
Az emlőolasztika javallatai és elleniavallatai:
B A beteg állítja fel a javallatot, a sebész pedig az ellenjavallatot!
A beteg a fenti okok miatt kérheti a műtétet, a plasztikai sebésznek viszont meg
B kell állapítania azt, hogy a kívánt opus a hozzáfűzött reményeknek megfelelő
eredményt biztosít-e, nincs-e ellenjavallat a máj, vesék, keringés, kor, ált. állapot
B szempontjából. Absolut kontraindikació: emlőtumor, menses és előtte 8 nap,
0. furunkulosis, pyoderma, folliculitis, bármiféle gyulladás.
Az emlőpl'ásztika feladata: A melltartó használata fölöslegessé !vádjön. így
H- javítandó elváltozások: Nagyság, alak eltérések, ptosis, aszimmetria. Ha aplásiás,
képezni kell, ha kevéssé fejlett, mikromastia, nagyobbítani, ha, hypertrophiás
E! kisebbíteni.
ffl Műtét előtti vizsgálatok: Anamnézis; Megtekintés (gyulladás, fekély); Palpatio
(tu., nyes., rögzítettség, szerkezet, stb.); Alt. rutin vizsg., van-e egyéb, más műtétet
B is ellenjavalló elvált, (szervi betegségek, máj, szív , tüdő stb.).
A korrekciós műtétek lehetnek:
ffi
I. Pexia;
© II. Kisebbítők (reductio);
III. . Nagyöhbítók (augmentatio):
D

m - 11 -
 i..j

I. Mastopexia:
Lényege a megtágult,, fölösleges bőr eltávolítása, a bimbó komplexum új helyen
0
rögzítése, az állomány tömörítése.
Technikája: Lj,J
1., Fordított „T ” alakú heg: Kirajzolása kulcslyuk alakban, deepithelizáció,
bőrreductio, tömörítés, emlőbimbó új helyének kijelölése. SS
2., Periareoláris: . metszésből: Deepithelizáció, bőrt az állományról széleseji
leválasztja, tömörítés. Benelli-f.: raffolja a bőrt egy ált. bennmaradó dohányzacskó a
Öltéssel. llsí
3., Short scar (LeJour) technika: Kis ptosis esetén, a vertikális metszést lat. felé
húzza, a bőr felesleget elfogyasztja, esetleg augmentatioval egészíti ki. F3

II. Reductios emlő plasztika: 111

Az emlő állományának (bőr,zsír,mirigy) resectiójával. Sarkallatos a bimbó és UJ
areola vérkeringésének biztosítása. Ezeket dermanyélen hagyják, így próbálják
megmenteni. Pitanguy cranialis nyélen. Enormis nagy emlőnél, ha nem •U
vándoroltatható, szóba jön a szabad bimbó átültetés, 13 cm.-nél nagyobbat nem
tudnak. Fontos a tartós eredményre bíztatás, ne hízzon vagy fogyjon. ED
12
III. Augmentalio mammae:
Az emlő méretének növelése alloplasztikus anyagokkal. 1965.-ben elsőként Cronin El
végezte siliconnal.
Beültetés helye subglandularis vagy submuscularis, utóbbi a jobb. E3
Behatolás: Submammaris, periareoláris, axillaris, transmamillaris, endoscopos. S
Szövődmények: capsularis contractura,
seroma,
haematoma,
infekció, B
kilökődés, Sf
sérülés.
Irnplantatum: Silicon burokban lévő Silicon gél, fiz. só, földimogyoró olaj. El
Lehet dupla falú, sima felszínű vagy textúráit, alacsony vagy magas profil
B
S3

B
13

a
□

Si
- 12 -
□
□

M űtéti tervü nket m eghatározza:

® a mellkas bőrének állapota
• a meglévő mell alakja, nagysága .
9 a páciens kívánsága, averziója
9 kontraindikációk

M űtéti terv
B A mellkas bőrének állapota: Teendő:
B * bőr és izomzat egészséges expanzió
hiány nincs
m 8 bőr és izomzat sorvadt, autológ szövetpótlás
ö irradiált és expanzió

» A meglévő emlő:

D
• kicsi implantáció, expanzió

9 közepes méretű, formájú expanzió

D
ptozis nincs
ffi
8 nagy, ptotikus expanzió (MLD+exp.)
ffl ellenoldali korrekciót kér + redukció v. pexia
G3
0 8 nagy, ptotikus .
ellenoldali korrekciót negál
MLD+exp., V".
free TRAM (+ exp.)
a'
Az emlőhelyreállítás jövője
a
Emlő centrumokban lehet a legjobban megfelelni e komplex feladatnak.
© Mind a betegek, mind a szakma körében nő az igény az emlőhelyreállításra.
Jelenlegi gyakorlatunkban a másodlagos rekonstrukció a döntő. A csökkentett
a
radikalitású műtétek elterjedése mellett, az azonnali emlőhelyreállító műtétek
El száma nő és a megfelelő arányt ezen a területen el fogjuk érni.
Mastectomiák:
a ® Partialis
« ® Subcut-an
® Egyszerű, Mc-Wdiriter
Ml ® Kiterjesztett, Auchinloss
» Módosított radikális, Patey
■ ® Radikális, Halsted-Rotter
B ® Ultraradikális
K eletk ezett hiány;
113 Adekvát helyi szövetek
Közepes helyi szövethiány
i!
Komoly helyi szövethiány
□

m - 13 -
□
 □ i

B P

Megoldás lehetséges módjai: ■ r

||Í
1. Egyszerű subcutan v. submuscularis Implantatum
2. Felhúzott alsó mellkasi lebeny Implántatumm-al
5, Subcutan v. submuscularis szövet expander és későbbi iniplant csere
Silikon protézissel M ..
4. Latissimus dorsi musculocutan lebeny protézissel
5. Rectus lebenyek:
„
ff
® Transversalis hasi szigetlebeny i r;
® Implantatummal v. anélkül
* Vertikális hasi szigetlebeny u:
® Implantátummal v. anélkül
» Ellenoldali submammaris
a ::
® Lebeny protézisei a ;;
6. Thoraco-epigastrialis lebe?iy protézissel

TRAM lebenyek fajtái i ; -

S -
Ma alkalmazott formáikat több mérföldkövet jelentő lépésen át kb.ötven év alatt
értékel. te u
1937.-ben Webster használta először egy többlépcsős kétnyelű hengerlebeny
tervezéséhez az a.epigastrica inferior, a. thoracica longust és superiort. Shaw. és a
Payne már egyszakaszos, egy nyelű, artériás vérellátású lebenyt fejlesztett ki.
Ej |;
Magyar szerzők közül Séffér István foglalkozott TRAM lebenyekkel- Az 1970.-es
évekre Brown, Cronin, Hasegwa munkássága nyomán nyerték el mai formáikat: a
1., Vertikális rectus abdominus lebeny:(Drever) Musculocutan, az a. epigastrica
superior perforator ágai látják el a bőrt az alatta fekvő izomból. a 1-
2., Contralaterális submammalis rectus abdominus lebeny:(Vasconez) A rectus
izom kis segmensét hasznájuk az a.epigástrica sup.bőrágainak átvitelére, így az
•is l :
izom fölötti rész musculocután, míg a maradék rész az értengely. 13
3., Transverzalis hasi sziget lebeny:(Hartrampf,McGibbon) Részben axiális,
részben musculocutan. Nagyobb tömegű izom,bőr és subcután zsir átvitelére S!
alkalmas.
E!
4., TRAM lebeny szabad átültetése mikrovaskuláris anastomózissal.
S
Sebészeti anatómia ált.szempontjai
A has bőrét számos az elülső rectushüvelyt átfúró perforátor ér látja, el, melyek
gazdag hálózatot képeznek a Scarpa fasciában és a subdermális rétegben,
laterálisán a thoracolumbal, a középvonalban az ellenoldali perforátor
hálózattal.A superior és inferior epigastrialis erekből erednek,melyek ritkán i
képeznek összefüggő értengelyt,inkább kisebb erekre arborieskálva a rectus izom
állományában találkoznak a köldök környezetében, sok perfórátort is SS
adva.Arteriografiával ezek kimutathatók, de külön kell tölteni az alsó és felső
II
art.rendszert,mert egy másfelől csak az egyik elzáródása esetén telődnek.
A rectus izmok szíj szerű struktúrák az ötödik,hatodik,hetedik bordák alsó és n
elülső szélén,a proc.xyphoideus-on tapadva,mint felső határuk,valamint az os
□
- 14-
a
n
pubison és symphysisen,mint alsó határuk között.Medialis határaik a köztük lévő
linea alba, mely a köldök alatt elkeskenyedik,a két izom részben érintkezik.Az
izmokat az un.rectus-hüvely borítja kivéve tapadásukat a bordák felszínén és az
alsó negyedük hátsó felszíneit,mert itt a linea arcuata alatt a hüvely megszűnik.
A rectus izom négy kb.egyenlő részre oszlik az intersectio tendinea-ák által.Minden
rész. külön beidegzést és érellátást kap. a thoracolumbar táj felóí.Az elválasztó
tendineák szorosan kapcsolódnak a rectushüvely elülső falához,míg a hátsóval
nincsenek kapcsolatban,mely a linea arcuata alatt meg is szűnik.
Az a.és v.epigastrica inf. az iliacalis véredényekből ered a lig.inguinale mellett és
posterola-teral felől lép be az izomba a fascia obligua interna hátsófelén való
felszállás és hólyag körüli zsírszöveten történő áthaladás után, a linea arcuata
környékén. Az izom állományában ágaira oszlik,és az umbilíkális régióban
anastomizál az a.epigastrica sup.-al,mely az a.thoracica int. folytatása és a
mediastinumban lép a rectushüvely hátsó fala alá, és centrálisabban fut az izom
állományában,mint az alsó erek.

l.,Verticalis rectus abdominis myocutan lebeny

Ezt választhatjuk,ha a latissimus dórsi,vagy a transversalis rectus abdominis

lebeny nem alkalmazható,és elégséges szövet áll rendelkezésre a has középtáján.
Nem érdemes,ha sovány,lapos hasú a beteg,vagy ha ragaszkodik hasizmai
épségéhez, vagy elutasít egy látható hegei a hasfalán, vágy ha csak a rectus izom
kéll, bőr 716771.
Operációs technika:
Álló'.' helyzetben megmérjük a binbó-submamrnáris redő távolságát,mely a
vertikális :rectus lebeny ■ szélessége lesz. Kijelöljük az ' operált oldalon a
subrhammaris' redő helyét,itt ejtjük a 7netszést először, és igy feltárva a hiány
valódi nagyságát, tervezhetjük a lebeny hosszát,tehát nem kell előre pontosan és
visszafordíthatatlanul azt kijelölni,kimetszeni,műtét közbern pontosan dől el
hossza.Ez nagy előnye a többi mütétfajtához képest.Az igy megtervezett lebenyt az
izom széllel párhuzamosan körbevágjuk a fascián és elü lső' rectüs lebennyel
együtt,különösen ügyelve a lebeny nyelében futó érellátásra. Az inf.épigastriális
ereket lekötjük, a. lebenyt önmagához visszahajtva kúpositjuk, bőralatt vezetve
felvisszük a, fogadóhelyére,kialakítva az emlőalakot. A gondosan körbevágott
köldököt áthelyezzük,hogy a lebeny zárásakor kialakult asszimetriát elkerüljük.
Csak ritkán kényszerülünk a hasfali hiányt mersilene hálóval pótolni.
Ko mplikác iók:
Zsirnecrosis,mely kb. 4-6 hónappal a műtét utá7% mint kis kemény csomó
jelentkezik, diff.dg.-álproblé7ná,t okozva.Tűbiopsia és revisio szükséges.
Chr. fájdalom a bordák szélén mély légvételre, köhögésre, tréningezéskor.
Elkerülhető a. primer opus alatt a rectus hüvely hátsófalát átfúró,izem a nyélhez
tartozó idegek preventív átvágásával.
Ercdmém-y:
Kozmetikai jobb,mint az implantok esetében,valamint az adóhelyen is csökken a
zsírszövet mennyisége.
 n

r
. r
□ r
e r
F? n
2.,ElÍenoldqli rectus abdo.minis submammaris lebeny ' .' '.

Indikációja megegyezik a latissi?nus dorsi lebenyével,de főleg akkor,ha az ép emlő

kicsi,és igy elég kismennyiségű szövetet átvinni,valamint ha a beteg a legkevesebb
hegesedéssel járó módot választja. Az adó helyen lévő varrat rejtett,sőt megfelel
fordított hasplasztikának is, ill.equivalens a transverzalis abdominalis
lebennyel,csak a hasfal felső részén,mivel átvitelre kerül az a.epigastrica sup., a
rectus izom egy segmense az elülső hüvelyével együt.
Műtéti technika:
Allóhelyzetben kijelöljük mindkét oldalon a summammaris redőt,a
proc,xyphoideus laterális szélén a bordaivek alján az a.epigstrica sup. kilépési a
helyét. A lebeny fekvő babérlevél alakú, laterálisán a középső hónaljvonalig
ér,medialisan a proc.xyphoideusig, szélesége fele a hosszának, igy elég szövetet SS
biztosit az emlőpótláshoz, de az adóhely zárását nem neheziti.A tengelypontja a
proc.xyphoideus felett van, és néha resecálni kell a hetedik borda porcát is az
átforgatásnál.A lebeny felső széle a submammaris redőben van.A bőrmetszés után S ;
laterál felől preparáljuk a lebenyt a rectushüvelyig,itt bemetszünk vertikálisan,ezt
folytatjuk a lebenyhatárait meghaladóan transverzalis irányban, majd az izmot is fj
átvágjuk, lehetőleg caudalisan egy intersectio tendineae —n át,cranialisan a
■El r
borda,eredésről fejtjük le.Ekkor,az izmot a hátsó retushüvelyről felemelve
láthatóvá, válik az a.epigastrica sup.Ha körbeértünk a-lebenyen és az értengelyei B ]
nem lehete feszülésmentesen átvinnui,ekkor resecáljuk a fent említett hordaporcot,
a tengelypontot igy emelni lehet. Ezt követően metszést ejtünk a jövendő B
submammaris redőbe,fölötte zsbet képzőnk, és egy bőralati alaguton a lebenyt
felvisszük,úgy,hogy a lat.csúcsa lesz a legmagasabb ponton az új helyén. Ha
m '
szükséges ekkor tehetünk implantot az izom alá. s :
Komplikációk:
A feszülésből eredő spazmus az ellátó ereken, akár preparálás,akár implant vagy ÍSá L
haematoma okozza. Ekkor feszülésmentességet kell elérni akár
ffl i-
áthelyezései,spazmust oldani Xylocainal.
Eredményesség: Jó. és
!3
11

a s■
a'
■

sí i-

m■ -
□ .

SS'
- 16 -
n
 Ili
■
3.a.,Egyoldali transverza-lis rectus ssiget lebeny

Főleg Halsted-Rotter műtéten átesetteknél,ahol subclaviculárisan jelentős

bemélyedést okozó hiány alakult ki.Nem alkalmazhatjuk viszontmagy hasi műtét
után,károsodottak lehetnek az ellátó erek, a.epigastrica sup., szisztémás
m betegségbem szenvedőknél(diabétes,sziv stb.),erős dohányosoknál, vagy ha a beteg
B jobban elviselne egy, a hátán lévő heget a hasánál.
Műtéti technika:
n Allóhelyzetben megmérjük az ép emlő szélességét a bimbón át a parasternalis
vonal és az elülsőhónaljvonal között,ezt a hason függőlegesként a felhasználni
13 kívánt rectus izom tengelyében ábrázoljuk. Az emlő magasságát a submammalis
S redőtől a bimbón át a mirigyállomány felső széléig mérjük, a hason
tramsversalisam adja majd a lebeny nagyságát, úgyhogy az ellenoldali rectus izom
SS laterális szélétől mérjük a felhasználni kívánt oldal lat.széle felé. Ekkor kialakul
agy lataerál felé néző fektetett csepp alak,ezt kiegészítjük az ellen oldal felé is
B babérlevél alakká, ez a bőrmetszés határa. Ennek felső határán ejtünk először
B vágást,felpreparáljuk a rekonstruálni kívánt emlő felé a bőralagutat, a
mastectomiás heget kiirtjuk, a tervezett emlő határaiig bőralatti zsebet készítünk,
m a felső bőralagutat lehúzzuk,hogy a zárás lehetőségéről meggyőződjünk, majd
ahasi fektetett babérlevél alakot teljesen körbevágjuk. Laterális oldalak felől
Q indulva a, felhasználni kívánt rectus oldalig haladunk, itt a perforátorokat
ai megkíméljük. A felhasználandó rectus izmot a lebeny alsóés felső határáig
kipreparáljuk hüvelyének hátsófalának helyénhagyásával,distal felé az a.
B epigastrica inf.-t lekötjük, a felsőt viszont gondosan meghagyjuk, az az axiális l
erünk.Ementén a kipreparált,felszabadítót lebenyt feszülémentesen modelláljuk á |
Q bőralagut-on át való felhúzása után.A felesleges bőrt resecáljuk.
B
3.b.,Bilaterális transversalis rectus szigetlebeny
B
Elsősorban mindkét oldal ablációja utáni állapotok korrekciójára.
®. Műtéti technika:
a Alasjaiban, az előbbivel megegyező, de itt nem kerülnek elvesztésre szövetek. A hasi
lebenyt a középvonalban megfelezzük, és mindegyik oldal a saját oldalán kerül
© félhasználásra.Előbb a felső kijelölt lebenyszélt metszük transzverzálisán, majd a
köldök feletti hasi bőrt lehúzva, a suprapubicus bőrt pedig ezzel egyidejűleg
ta
feltolva kijelöljük az alsó szélt is. Itt is' elvégezzük a bemetszést egészen az
a izomhövelyig, ezen áthaladva az izmot is átvágjuk, az alsó epigastricus ereket
lekötésekközött vágjuk át. A köldököt gondosan körülvágjuk,itt nem fog
« oldalirányban elmozdulni,helyén hagyható. A rectusizmok felemelése közben “V”
alakú sebeket ejtünk elülső falukon,hogy a linea arcüata alatt is biztonságos
E

a
zárást tegyünk lehetővé. Ezt követően kijelöljük az új submammalis redő helyét
mely a hatodik bordaközbe vagy a felkar belső oldalának középpontjába esik. Az
izmoknak eléghosszú nyele van,bordaporcot nem kell resecálni. A bordaiv fölött
fia! levő tömegesebb izomnyél később sorvad,eltűnik. Általában kell
trasfúzió, volumenpótlás.Mivel választott opus,ideális az autológ véradására.
ffi
Komplikációk a 3 .a. és b műtét esetében :
ffl Elég hosszú a többihez viszonyítva. Gondos preoperativ tervezést igényel. Az
a.epigastrica sup.-nak feltétlen épnek kell lennie. A túl nagy lebeny
□

B -17-
□
 G

bű
B
lóghat.Hamarabb jelölöm ki a submammalis redó't mint a hasi seb zárását
elkezdeném, igy az túl alacsonyra kerülhet.Bordaívekre lokalizált fájdalom,ezt az ■
ottlévő ideg feszülése okozza, csak átvágásával lehet szüntetni. Hasi sérv
alakulhat ki a lebenyzárása helyén. Alhasi érzéketlenség, teltségérzés később n
megszűnhet,segítenek a speciális gyakorlatok. Zsirnecrosis jelentkezhetne a É3
felpuhulása recidivától megkülönbözteti.
Eredményesség: s
Különösen kétoldali - rekonstrukció . esetén,jó sHmmetriát. ad. Egy oldali
rekonstrukció esetén is, ha a másikoldali emlőt csak implanttal tudnánk íss
hasonlóvá tenni a rekonstruálandóhoz,de a beteg cc.-fóbia,implant fóbia miatt ezt S
dutasiíja,saját szövethez ragaszkodik.
B

IS

4., Szabad TRAM mikrovascularis anasztomózissal ü

B
Mikrovascularis technika lehetővé tette távoli lebenyek egy ülésben történő
átültetését.Számos lebenyfajtát Írtak le, legbeváltabb az a.epigastrica inf.-re épített
free TRAM, mivel a m.rectus abdominis domináns, legvastagabb ellátó ere ez,
biztonságosabb anastomosist lehet rá varrni, mint a sup.-ra vagy más erekre. Ezek 13
tapasztalati adatok.Ezenfelül még szabadabb és formázhatóbb pótló anyagot Ej
biztosit.
Műtéti technika: El
Két érellátó rendszer jött szóba az előzetes kutatások szerint ezen a tájékon, a
felületes epigastrialis és a mélyebb a.et v.epigastrica inf. Az előbbi az a ■
femoralisból jön,de túl vékony, nem varrható biztonságosan, és elég vért sem Bi
biztosit.Az utóbbi vált be,az a. iliaca externából eredve.Altalában három pár ágat
ad a köldök alatt a bőr ellátására.Ezek közül egy is elég lehet a bőr- m
ellátására,mégha a többit le is klippeljük. Az a.et v. nyél tizenkét cm.-es átlagosan,
és az egyikoldali elég. Angiographyával választjuk ki a megfelelő oldalt.Az
eltávolítható,lebeny ként használt area az umbilicus és pubicus reg.-ió □
között,valamint szélességében pedig a két spina iliaca ant.sup.között van,fektetett
babérlevél. Kijelölés után laterálfelől preparálunk mint a. nyeles B
változatoknál,meghagyunk minéltöbb bőrtellátó perforátort,a kijelölt oldali
□
[S
-18 -

□
 Q
n

B
ci.epigastrica inf-t, a lebeny felsőhatárán vágjuk át az izmot.A másik team közben
a fogadóhelyet preparálja,csak ennek alkalmassága esetén választjuk le a lebenyt.
A fogadóhelyen anastomosist varrunk az a.epigastrica ijif.-a.circumflexa scapulae,
a v.comitans-ok-v.comitans circumflexa scapulae et thoracodorsalis,valamint a
v.epigastrica superficialis contralateralis-v.thoracica között,ez utóbbit,ha a. lebeny
ffl
túl nagy és a kontralaterális oldalról nehezen folyna el a vér a v.comitans-okon
S á,t.Foga.dó ér lehet még az a.thoracica int.,thoracodorsalis is. Ha jó az
a.nastomosis,egy véna varrat is elég lehet.A hasi sebet mint hasplasztikát zárom.
Ili Komplikációk:
Jól begyakorolt mikrovasculáris technikát igényel.Hosszú operációs idő,plexus
H
barachialis sérülés. Anastomosisok thrombosisveszélye.Adóhelyen sérv.
B Előnyök:
Jó anastomosis esetén jobb vérellátás, fórmálhatóbb,nagy tömegű lebenyjó
© esztétikai hatás az adó helyen a hasplasztika miatt.
B

m
m

ÍS
EJ
m

B
sí
ü
ffl

e
s§
B

■
□ '
ÍS
- 19-
L.J
 n
D r
□ p
H r
■ r
B [-
lg -
& r_—
m
a
a
s
H
H f’
É "~
a i;
li a
Q t_
Q íi 'i
a
SS ; -
H i...
E
1! L_
©■
a L_-
s L
ö
■
13 t—
Ifi
m L
□ • __
 □

A mikrosebészet magas szintű cerebro-manuális tevékenységet és készségfejlesztést

y tesz szükségessé. Ennek feltétele egy új, a konvencionális sebészettől némileg eltérő
gondolkodásmód elsajátítása. A siker és a fejlődés nemcsak a műtéti idő
m lerövidülésében, hanem a mind tökéletesebb feladatmegoldásban rejlik; itt a
B hagyományos sebészetben megfigyelhető lendület megfontolt és hibátlan
problémamegoldással egészül ki.
H A mikrosebészeti jártasság megszerzése kihívást jelent mindenki számára; a
speciális beavatkozásokkal járó kockázat csökkentése és a sebészi biztonság
B megszerzése csakis alapos gyakorlási folyamat végeredményeként érheti el.
Mikrosebészet: a sebészet olyan szakága, mely során a behatolás és a zárás közti
13
műtéti szakaszban a metszések, preparálások, öltések optikai nagyítással,
B operációs mikroszkóp alatt valósulnak meg.
Vaszkuláris mikrosebészet: a mikrosebészet ága, mely során 2 mm-nél kisebb
12 ereken és idegeken készülnek anasztomózisok a végtagok, illetve szövetek
ü revaszkularizációja / reinnervációja céljából. Ilyen beavatkozásokra kerül sor
replantációkor a rekonstruktív sebészetben.
m Rekonstruktív mikrosebészet: olyan sebészet ág, mely revaszkularizált szövetet
helyez át, szerzett vagy örökletes defektusok pótlása céljából.
Kísérletes mikrosebészet: a mikrosebészeti technikák kialakítása és elsajátítása a
gyakorló műtőben, laboratóriumokban kezdődik és csak később alkalmazható a
o
klinikai gyakorlatban.
0 Három fő területe van:
1. biológiai folyamatok kutatása;
s 2. új operációs technikák vagy anyagok kifejlesztése;
3. vaszkuláris és neurológiai mikrosebészeti technikák gyakorlása.
■-
A . mikrosebészet története.' A mikrosebészet az érsebészeti tapasztalatok
m továbbfejlődése során alakult ki, a technikai haladás adta lehetőségek talaján, a
felmerüli igények szerint. Az érsebészeti műtéttechnika legjelentősebb vívmányai
iá többek között, a Charles Claude Guthrie és Alexis Carrel nevéhez főződő
trianguláris ércinasztomózis technikájának kidolgozása, illetve annak felismerése
b
volt, hogy az intima intimához történő fektetésével a thrombusképződés
E! valószínősége jelentősen csökkenthető.
Természetesen ahhoz, hogy ezek az eredmények a klinikumban is széles körben
S hasznosíthatóak legyenek, nélkülözhetétlen volt a beavatkozásokhoz szükséges
eszközök megfelelő szintű fejlődése. A szakma művelői gyorsan felismerték, hogy
t»
kezünk jóval finomabb beavatkozások elvégzésére képes, mint ami taz emberi szem
P önmagában megenged számunkra. E felismerés eredményeképp Nylen megalkotta,
á klinikai és kísérletes célra egyaránt alkalmas mikroszkópot. így dz orvoslás
B során ekkorra a. mikroszkóp, megjelent a sebészeti műtőben is. Valójában ettől az
B időponttól datálhatjuk a klinikai mikrosebészet létrejöttét. Ezzel párhuzamosan
természetesen folyt a kézi műszerek és eszközök finomodása és specializálódása,
11 amit aztán az atraumatikus varróanyagok megjelenése tett teljessé. A sebészi
varrótű és a befűzött fonal dupla szála áthatolva a szöveteken jelentős mértékben
11 roncsolja, a szöveteket, amely megengedhetetlen a mikrosebészeti szövetegyesítések
□ esetén. Ezért az atraumatikus varróanyagok, vagyis a. fonal-tű egység kifejlesztése

Bj

i
 LJ

jelentős újítást jelentett. A mikrosebészeti ismeretek, technikák és eszközök

fejlődése az évszámok tükrében az alábbiak szerint zajlott:
A mikroszkóp megalkotása
A történet már az ókorban elkezdődött, Lucius Annaeus S.eneoa (Kr.e. 4-Kr.u. 65)
■arról írt, hogy a betűk nagyobbak és tisztábban láthatók vízzel töltött üveggömbön s
keresztül; tanítványa, Nero. (Lucius Domitius Ahenobarbus, Kr.u. 37-68) csiszolt
smaragdból kialakított lencsét használt. Jóval később, az 1280-as években Roger m
Bacon (1214? -1294) ferences szerzetes nagyítólencsét használt olvasáshoz. A
nagyításra alkalmas lencsék alkalmazásával elkezdődik a mikroszkóp története. ss
1590: Hans és Zacharias Janssen(1580-1638), apa és fia, szemüvegkészítő
a
mesterek, megalkották a bikonvex és bikonkáv lencsékből álló összetett
mikroszkópot. LT
1612: Antonio Néri az ólomüveg kifejlesztésével járult hozzá George Ravenscroft
1674-ben kifejlesztett optikai ólomüvegéhez. @
1625: Johannes Faber először használja a mikroszkóp kifejezést (gr. ■SB
?nikron=kicsiny, skopein=nézni). . .
1665: Róbert Hooke (1635-1703), angol tudós kiadja „Micrographia” című 53
munkáját, ebben leírja azokat a „sejteket” amiket a parafa mikroszkópos
vizsgálatakor látott. B
1670: Antonie van Leeuwenhoek (1632-1723) holland lencsecsiszoló és
természettudós (valamint a városháza kapusa) 270x-es nagyítást tud- elérni.
0
1685: Cherubin d’Orleans (1613-1697) megalkotja a binokuláris teleszkópot. S
1744: John Cuff (1708-1792) megépíti az első fémből készült mikroszkópot.
1872: Ernst Abbé (1840-1905) feltalálta az apokromatikus lencserendszert a S
mikroszkóp számára. Ez a jelentős áttörés a mikroszkópok elsődleges és
.0
másodlagos torzítását is képes kiküszöbölni.
1888: Cári Zeiss (1816-1888) gyárában, amelynek igazgatója Abbé, elkészül az 0
első 108 szoros nagyítású 1.6 numerikus apertúrájú objektív.
1921: Cári Olof Nylén (1892-1978) a mikroszkópot először használja a klinikai 0
gyakorlatban (középfülgyulladás ellátása és drainálása során). Ezt követően
ffl
Holmgren alkalmazta, az operációs mikroszkópot a fül-orr-gégészeti beavatkozások
számos területén. Ei
1953: A Cári Zeiss cég megalkotja a. modern operáló mikroszkópot, mely alkalmas
különböző mikrosebészeti beavatkozások elvégzésére. EaJ

0
A mikroérsebészet története
1552: Ambroise Páré (1510-1590) leírja a ligatúrával történő vérzéscsillapítást (a
mai gyakorlattól eltérően az eret a környező szövetekkel együtt kötötte le). A XVIII.
századig hőhatással, valamint kompresszió segítségével csillapították a vérzést, ■
ezután terjedt el a ligatúra, mint a vérzéscsillapítás legjobb módszere.
1877: Nyikolaj V. Eck (1847-1908) orosz sebész tovafutó selyemöltésekkel porto-
tavalis shunt -öt készített nyolc kutyán; egyikük két és fél hónappal túlélte a m
műtétet.
1891: Alexander Jaszinovski Odesszában elvégzi az első sikeres artériás Sí
anasztomózist. Kutyákon, lovakon és borjakon készített artéria carotis varratokat
B
csomós öltésekkel.
□
□
fi

□
□
■
SS 1897: John B. Murphy (1857-1916) Chicago-ban elvégezte az első humán
■ éranasztomózist az artéria femoralis proximális végének a disztális végébe történő
invaginálásával és öltésekkel történő rögzítésével.
B 1912: Alexis Carrel (1873-1944) kidolgozta a triariguláris éranasztomózis
technikáját, ezzel lefektette a. modern érsebészet alapjait. 1912-ben orvosi és
E élettani Nobel díjat kap, főképp érsebészeti munkásságáért. Munkáját, a teljesen
m elfelejtett Charles Claude Guthrie laboratóriumában, vele együtt végezte.
1935: Gordon Murray (1894-1976) Torontóban elkezdi az első humán kísérleteket
B heparinnal.
1940-ben tisztított intravénás heparint használ thromboembólia kezelésére és
B megelőzésére.
1945: A II. világháborúban éisebészeti rutin beavatkozássá vált a 2-3 mm-es erek
műtété.
fcj 1958: Sun Lee (az „experimentális mikrosebészet atyja”, számos mikrosebészeti
eszközt féjlesztett ki) a Pittsburgh-i Egyetemen patkányokon kidolgozza a side-to-
S
side portocavalis shunt alapjait.
B 1960: Julius H. Jacobson és Erneso L. Suarez 1.4 mm-es átmérőjű
éranasztomózist készít mikroszkóp segítségével a vermont-i egyetemen. Az
ia ékszerészeiben használt kézi műszereket, eszközöket átalakították a plasztikai
sebészet számára. A legtöbb beavatkozást az orron, fülön és a fej -nyak régióban
0 végezték. _
1962: Hónaid A. Mait és Charles F. McKhamí d Massdchüseiis Géneraí Hóspitdl-
m
ban elvégzik egy trauma során amputálódott kar réplantációját (Í962.niájüs 23.).
IS 1964: Harry Buncke ( “a rekonstruktív mikrosebészet atyja”) elvégzi az első sikeres
kísérletes replantációt (nyúl fül).
Ci 1968: Raymon-d Madiford Peardon Donaghy és Malimul Gazi, Yasargil d ihikro-
0 idegsebészet megteremtii. A vermonti egyetemen kidolgozzák dz intra- és
extracraniális artéria bypass módszerét, amivel jelentősen javítani képesek az
« d.cerebri média, által ellátott területek perfúzióját.
Magyarországi replantációs események:
E 1979: Nyárády József Pécsett elvégzi az első hazai kézujj visszáültetést.
EJ 1980: Gulyás Gusztáv Budapesten elvégzi az első sikeres hüvelykujj replantációt.
1982: Simonka János Aurél a szegedi egyetemi klinikán hajtja végre elsőként
El Magyarországon a lábujj kézre ültetését.
1982:Az első hazai nagy végtag replantáció szintén Pécshez és Nyárády József
a nevéhez köthető.
a Mikrosebészeti eszközök
A konkrét gyakorlatok bemutatása előtt elengedhetetlen az operációs mikroszkóp
m- és a. mikrosebészeti instrumentárium kezelésének megismertetése, illetve néhány
olyan információ közreadása,, amely segítséget nyújt pl. a megfelelő varróanyagok
■
kiválasztásában vagy a. tipikus hibák elkerülésében. Az operációs mikroszkóp és a
B lupe a, mikrosebészeti tevékenység során elengedhetetlen, hogy mindenkor
optimális látási viszonyokat teremtsünk magunk számára,, ' ellenkező esetben a
ffl inelszés kaszabolóssá, a preparálás turkálássá, az öltés behelyezése pedig esztelen
döfködéssé válik. Mindez pedig biztos út, a kezdetben amúgy sem ritka
B
frusstrációs élmény mielőbbi megtapasztalásához. Éppen ezért alapvető
m fontosságú, hogy a,z operációs mikroszkóp és a lupe kezelésével mindenki tisztában
legyen, mielőtt mikrosebészkedni kezd.
□
B'

G
 c

Vi
Az okulár beállítása
Operációs mikroszkóp esetén először a durva beállító csavarral vagy. a mikroszkóp ■
test mozgatásával beállítjuk megfelelő fókusztávolságot, úgy, hogy a, műtéti terület
éles legyen, de ugyanakkor legyen bőséges lehetőségünk arra, hogy á finom beállító
csavarral (ha van ilyen) elvégezhessük a pontos beállítást. Ha látásunk normális,
az okuláron a dioptriabeállító gyűrűt állítsuk 0 helyzetbe. Egyéb esetben egyik
a
szettünket behunyva,, forgassuk a, gyűrűt addig amíg -a kép éles lesz, .majd, ezt a ü
szemünket behunyva ismételjük meg a beállítást a másik szem esetén is. Végül az
okulár tubusait mozgatva állítsuk be a megfelelő pupillatávolságot, amíg a két i
szemünk által látott kép eggyé nem olvad.
Az ennél jóval egyszerűbb lupe használata esetéji, a kevés és ritka professzionális
típusoktól eltekintve,, maximum a fókusztávolság é s . az ehhez tartozó
pupilla,távolság.. .beállítását van módunk elvégezni. Az . .előbbit., fejünk
mozgatásával, az. utóbbit, a lupe okulárjának .manuális mozgatásával, njajd. a SÉ
rögzítő, csavarok megszorításával érhetjük el.
B
A .megfelelő nagyítás kiválasztása. Minden mikroszkóp rendelkezik, egy iin,., alap
nagyítással, amelynek mértékét az objektív és a binokuláris tubus fókusztávolsága a
valamint az okulár lencséjének nagyítása határozza meg az alábbi függvény
alapján: sí
Alap nagyítás: a bi?ioku,láris tubus fókusztávolsága, osztva az objektív
s
fókusztávolságával és szorozva az okulár lencséjének nagyításával. A
gyakorlatban elfogadott, hogy ha az objektív és binokuláris tubus fókusztávolsága m
200 mm, illetve 125 mm, továbbá az okulár lencséjének nagyítása 1.2,5x akkor az
eredniényül kapott 7,8x-os alap nagyítás általában .biztosítja ..a ■ni^fe}elf>l...látÁsi a
viszonyokat. Ez természetesen kiegészül az operációs mikroszkóp zoomjával, amely
E)
optimális esetben 0,5-2,5x-es nagyítású lehet: Ez alapján egy standard mikroszkóp
tényleges nagyítása, 3,9-19,5x-es között változtatható (tényleges nagyítás ~ alap a
nagyítás x zoom), vagyis a valóságos méretnél kb. 4-20x látjuk nagyobbnak a
tárgyat a mikroszkópba pillantva. Általánosságban elmondhatjuk, hogy kb. 10- sa
20x-os nagyítást javasolt használni a már kipreparált erek kanülálásához az
B
adventitia eltávolításához és az öltések behelyezéséhez, míg a műtéti metszések, az
erek és idegek izolálása, valamint a csomók megkötése ritkán kíván 3-10x-esnél !S!
nagyobb nagyítást. Fontos megjegyeznünk, hogy a nagyítás fokozásával egyre
inkább szűkül a mikroszkóp látótere, amely egyre nehezebbé teheti a mozgást a 0
belátható műtéti területen-. Ugyanakkor nem helyes, ha a műtét teljes ideje alatt
egyetlen nagyításhoz ragaszkodunk, hiszen így nem csak, hogy nem használjuk ki-
mikroszkópunk adottságait, de bizonyos fontos részletekről (pl. adventectomia
kiterjedtsége) csak pontatlan információkat szerezhetünk. Lupe esetén a nagyítás íI
beállítására és annak változtatására nincsen lehetőségünk. Ezek az eszközök fix
nagyítással készülnek, amelynek értékét az operációs mikroszkóp alap
nagyításának környékére igyekeznek belőni. Kárpótlásul a lupe kezelése és
karbantartása sokkal egyszerűbb, ára pedig töredéke egy több ezer eurós operációs
mikroszkópénak.
A fényforrás m
Ahogyan korábban már említettük a jó látási viszonyok alapvető fontosságúak a
B
mikrosebészetben és ehhez a jó világítás elengedhetetlen. Ebben az esetben a
megvilágítást 75-100 W-os, mikroszkópok esetén beépített, halogénfényforrások m
biztosítják, amelyeknek fényét közvetlenül, vagy száloptikán keresztül irányítják a
□
a
n.
□
ÍL

■
műtéti területre. A megvilágítás erősségét célszerű úgy megválasztani, hogy a
■ műtéti terület kellően bevilágított legyen, ugyanakkor ne csillogjon. Á túl erős
megvilágítás nem csak az operatőr szemét teszi próbára, de csökkenti a lámpa
B élettartamát és az erős fény által közvetített hőmennyiség szemmel is látható
módon kiszárítja, a szöveti struktúráit.
e Mikrosebészeti kézi műszerek
s Mielőtt a mikrosebészeti műszerek bemutatásába kezdenénk, szükségesnek tartjuk
hangsúlyozni, hogy ezek igen drága és roppant finom kivitelezésű eszközök,
B amelyek csak és kizárólag mikrosebészeti feladatok ellátására használhatóak.
Éppen ezért nagy figyelem szükséges használatukhoz, hiszen a nem
IS rendeltetésszerű használat gyorsan az eszköz csorbulásához, deformálódásához,
m töréséhez vezet. Ha az operatőrben felmerül a kétség, hogy
az adott tevékenységhez, pl. méretaránytalanság miatt, alkalmazható-e az adott
® mikroműszer, az már elegendő ok arra, hogy tevékenységét haladéktalanul
felfüggessze, és tanácsot kérjen.
sí
Ugyancsak fontosnak tartjuk megemlíteni, hogy a műtét megkezdése előtt
a mindenkinek érdemes ellenőriznie eszközeit, hiszen a műszerek rejtve maradt
hibái, a későbbiekben nagymértékben befolyásolhatják a mikrosebészeti
ei beavatkozás sikerét. Éppen ezért javasolható, hogy azok, akik specializációjuknak
megfelelően, a későbbiekben komolyan szándékoznak foglalkozni mikrosebészettel,
S törekedjenek saját eszközkészletet beszerezni, amelyért egyszemélyi felelősséget
EL vállalhatnak. ' -
Csipeszek '''' ' ■ ' V
a Az írisz csipesz elsősorban a lágyrészek megfogására használható. iFogófelülete
recés, a sebészeti „anatómiás” csipeszhez hasonlít. Az egyenes, !finom végű
E3 ékszerész csipeszt (Adson-féle csipesz) a szövetek megragadására, megemelésére
El valamint az öltések megcsomózására használjuk. Összezárt állapotban a
fogófelületnek legalá,bb 3 milliméteresnek kell lennie, ezáltal válik a, fogás
■ biztossá. A hajlított ékszerész csipesz kiválóan alkalmas erek preparálására,
könnyen a különböző átmérőjű erek alá vezethető és kinyitásával az ér
SS elválasztható a környezetétől. Az ér dilatátor módosított ékszerészcsipesz, melynek
II. pofái belülről simák, a hegye lekerekített. Az erek lumenébe vezetve az ér
feltárására használjuk, de ezen kívül ellentartásra is alkalmas, az Öltés
i : behelyezésekor. . .
Tűfogók .A tűfogók a tű megfogására szolgáló, változatos méretű és alakú (lapos
a vagy legtöbbször hengeres nyéllel ellátott), zár nélküli vagy zárral ellátott műszer.
B Elsősorban a zár nélküli tűfogókat ajánljuk a mikrosebészeti beavatkozásokhoz.
Ollók
H A preparáló olló jellemzője a rugólapos nyél, az enyhén hajlított penge, melynek
vége kissé' lekerekített. Ez utóbbira azért van szükség, hogy az erek mentén történő
B. preparálás során ne sértsük meg az 'érfalat. Adventitia olló az adveniitiá
a lefejtésére szolgál az erek végéről, jellemzője az egyenes penge és a finom, Kegyes
vég: Alkalmas továbbá fónalvégek levágására, mivel a fonalat nem roncsolja.
0. Appröximátor. Ércsíptető (klipp) klipprakó. Az approximátor olyan speciális
érfogó, amelyek két pofája egy tengely mentén egymás felé elcsúsztatható és ott
B rögzíthető. Az egyesítendő érvégek megfelelő pozícióba helyezését, közelítését,
11 valamint az anasztomózis forgatását teszi lehetővé az ér hosszanti tengelye körül.
Ilyen módon válik lehetővé az anasztomózis hátsó falának megvarrása. Az eszköz
□
a
□
 ü

ríj

pofái az eret csupán akkora erővel szorítják, hogy abban ne tegyenek, kárt. A
klippek a temporer. vérzéscsillapítás,; keringés kirekesztés igen finom, eszközei.
Hasonlóan az approximátorhoz, úgy képesek az ereket összenyomni, hogy az
adventit,i-a ne sérüljön. . . . . . . . .:. B
■A klipprákó a normál anatómiás csipeszhez, hasonló, annál kissé .masszívabb
.kivitelű eszköz, amelynek vége az adott érfogő típusának megfelelően van
kialakítva és annak behelyezésére, pozicionálására szolgái. Az aproximátort és a
klippet ..CSAK ezzel, az eszközzel .lehet megragadni és szigorúan tilos egyéb
csipesszel, Pean-nal összenyomni. m
A műszerek épségének védelme, karbantartása. Ha hosszú ideig akarjuk használni
m
eszközeinket, nagy körültekintéssel kell bánni velük. A következőkre kell
figyelnünk:
1. Á műszerék hegye nem érintkezhet kemény felülettel, mert deformálódhatnak.
2. Figyeljünk arra, hogy amikor a műszert letesszük, soha ne kerüljön heggyel ISI
lefelé.
s
3. Mindig olyan helyre tegyük le, ahonnan nem eshetnek le, ahonnan biztosan nem
lehet őket leverni. 0
4. Fontos, hogy egy kezünkben egyszerre csak egy eszköz legyen! A műszereket
, legpraktikusabb valamilyen haemolitikus enzimet tartalmazó oldatban áztatni 30 a
percig, ezután a ; legmakacsabb vérszennyeződés is könnyen lemosható, majd
B
fogkefével alaposan megtisztítani. A legmegfelelőbb tisztítást a fűthető
ultrahangos kádban történő-kezelés adja. Fontos a mosás utáni alapos szárítás. A 111
kisebb karbantartási műveleteket (élezés, olajozás, csiszolás, stb.) tanácsos
szakemberre bízni. A mikrosebészeii műszerek biztonságos tárolását és szállítását B
a steril konténerekben történő elhelyezés.jelentheti. Az eszközök a hideg sterilizálás
t«&J
mellett autoklávban is sterilizálhatok. A. konténerekbe először egy textil kendő és
egy szilikon lap kerül behelyezésre, és csak ezekre fektethetők a. műszerek. A. El
szilikon lap magasan kiálló fogai meggátolják a műszerek konténeren belüli
mozgását, és a szállítás során esetleg bekövetkező ütközéseket is. a
További biztonságot jelent egy kisméretű textil kendő, amely a. konténer belső terét
ss
szorosan kitölti, és a műszerek esetleges elmozdulását ki tudja küszöbölni. A
konténerek külső felületén fel lehet tüntetni a műszerek felhasználási célját (a, a
műtét elnevezését, vagy pl. „bázis szett”, stb.).
Vérzéscsillapítás, a bipoláris koagulátor. Vérzéscsillapításra használhatjuk a a
sebészetben elterjedten használt bipoláris csipesz mikrosebészeti variánsát.
s]
Monopoláris koagulációnál az áram a, szövetben az aktív elektróda irányában
halad, míg bipolárisnál a csipesz két hegye között. Mivel bipoláris üzemmódban e
az áram csak a csipesz két végpontja között áramlik, a koagulációt eredményező
hőhatás nagyon jól kontrollálható, aminek eredményeképpen a környező szövetek »
sérülése elkerülhető.
i/
A csipesz szövetekbe ragadása az egyik leggyakoribb probléma.
Ez a következik szerint előzhető meg: □
- a koagulátort a legalacsonyabb fokozatban használjuk.
- tartsuk a csipesz végeit és a szövetet is mindig nedvesen.
- ne szorítsuk össze a két csipesz véget nagy erőkifejtéssel, inkább a hegyek be- és
e
kihúzásával biztosítsuk a nagyobb koagulációs felületet.
- gyakran tisztítsuk meg a csipesz hegyeket műtét közben és nedvesen törüljük át. a
□
 □

■1

- nagy erek koagulációjánál védjük a proximális szakaszt a hőhatástól egy másik

» csipesszel való eltartással.
Mikrosebészeti varróanyagok
gj A gyakorlatokon kör keresztmetszetű mikrosebészeti tűket használunk, és 8/0,
9/0, 10/0, 11/0-s monofii fonalat. A tű átmérője 200, 140, 100, ill. 50-75 nm
©
lehet, az előbbit az alap gyakorlatokhoz, az utóbbit a bonyolultabb műveleteknél
Sí használjuk.
Mágneseződés
üt A műszerek bemutatásának során meg kell említenünk azok mágneseződésének
problémáját. Ez akkor fordulhat elő, ha olyan eszközhöz érnek, ami mágneses,
m vagy elektromágneses alkatrészt tartalmaz. Hasonló jelenséget tapasztalunk, a
■ kezdi gyakorlatok alkalmával amikor latex lapon gyakoroljuk az öltések
behelyezését. Ilyenkor a műanyag fonál a latexen való áthaladás során
B elektrosztatikusán feltöltőd,hét. Ilyenkor tanácsos beszerezni egy olyan berendezést,
ami ezt a mágnesességet megszűnteti, e nélkül ugyanis nehézkessé válik a fémből
B
készült tűk, sőt néha még a műanyag fonál megfogása is.
11 Elhelyezkedés a mikroszkópnál
A mikrosebészetben a siker egyik záloga a kényelem. H a ez nincs biztosítva, romlik
S a koncentráló, csökken a teljesítmény.
A lábak elhelyezése
E
A lábak útjából el k ell. távolítani minden olyan földön lévő akadályt, ■amely
13. zavarná á kényelmet. Fontos hogy a térdeknek is legyen elég hely, ezért nem
szerencsés olyan asztalt választani, ahol a fiók a térdünk felett van. A keresztbe
B rakott, vagy szék alá hajlított láb helytelen, mert csökkenti a stabilitást. Az asztalt
csak annyira közelítsük meg, hogy testünk éppen hozzáérjen.
E
A z ülésmód '
m Két fontos dolgot határoz meg: egyrészt befolyásolja a manipulációs képességet;
másrészt hogy hogyan látunk a mikroszkópon keresztül. Az operációs asztal
■ m agassága. általában 75-80 cm körül optimális, de mindenképpen olyan
magasnak kell lennie,.amely biztosítja a kezek és cté álkarok kényelmes, píhéntető
e. tartásü alátámasztását. A mikrosebészeti beavatkozás során az operatőr mozgásai
a szinte kizárólag a kézre, még inkább az ujjakra korlátozódnak, miközben az
alkarok lazán nyugszanak az operációs asztalon. Tekintettel arra, hogy
S mikrosebészeti műtétet kizárólag ülve lehet végezni, az operációs asztal
magassága mellett, roppant fontos a megfelelő szék kiválasztása és beállítása is.
S
Ennek során a mikroszkóp (vagy lupe) fókusztávolságán kívül a kényelmes
testtatásra, is figyelemmel kell lennünk, hiszen a felvett testhelyzetet sokáig, akár
több órán át is meg kell tartanunk. Ha ezekre nem fordítunk kellő figyelmet, az a
■ kezek idő előtti kifáradásához, kézremegéshez, izomgörcshöz vezet. Ugyancsak a
nyaki izomzat görcsét okozhatja ha az operációs asztal túl alacsony, míg ha túl
m
magas az a lumbális izomzat kifáradását, fájdalmát vonhatja maga után.
m Éppen ezért fontos, hogy úgy állítsuk be a szék magasságát, hogy egyenes háttal
üljünk az operációs mikroszkóp asztalánál, és két alkarunk szinte teljes hosszában
ii alátámasztva nyugodjon az asztalon. Csak akkor tudunk kézremegés nélkül
dolgozni, ha. nem támaszkodunk teljes mértékben a könyökünkön, mert ellenkező
S
esetben, a kézizmok gyorsan kimerülnek.
B Kéz és eszköztartás a mikrosebészetben

□
íffl
 □ í 1

ai r

r
A mégfelelő kéz- és eszköztartás alapvető fontosságú. A munka során az alkarnak
stabil felületen kell támaszkodnia, hogy a fölösleges mozgásokat kiiktathassuk. Az ■
eszközt három ujj, a mutató, hüvelyk és középső ujj között „tollszár fogásban”
tartjuk: A könyök a csukló és a kéz ulnáris .része az asztalon nyugszik. A kiét kar 88
előrefelé 60°Gos:szöget zár be egymással..így. az alkar enyhén supináli helyzetbe
kerül.
A mikrovaszkuláris anasztomózis. sikerét befolyásoló, tényezőit, .. :E
Számtalan . .oka, ..lehet annak,. ha . egy. mikrosebészeti beavatkozás, .nem f sikerül.
Ezeknek egy része rajtunk kívül álló. ok (pl. műtét közben fellépő műszaki d
probléma, a. beteg anatómiai adottságai, stb), :más része tőlünk függő, általunk B
befolyásolható,■ individuális,,..ok. Míg,- .az ..előbbi.. .pftok kiküszöbölése ...megfelelő
felkészültséget, tapasztalatot kíván az utóbbi tényezők individuális okok.
Ritkán esik szó róla, de a manuális és elméleti felkészültség mellett, roppant
fontos,az operatőr fizikai állapota. A nijkrosebészeti beavatkozások általában több S
áfán át tartó műtétek, ahol .a műtét elején felvett testhelyzetben, hosszasan és
folyamatosan szükséges a szellejni koncentráció legmagasabb szintjét tartani.
Mindez lehetetlen a megfelelő fizikai kondíció nélkül. A helytelen testtartás ,r a

negatív következményeiről már szóltunk a korábbiakbaji, de bizony szánalmas

lehet, az éjszakától megfáradt, mikroszkóp felett gyöngyöző homlokkal görnyedő, a. Ei
hányingerével és remegő kezével küzdő operatőr látványa is. A kialvatlansághoz
B
hasonló hatású lehet., ha a mikrovaszkuláris műtétre nagymértékű fizikai stressz
helyzetet, (pl.reggeli squash-olás vagy csípőprotézis revízió) követően kerül sor, - f :
Gyakran felmerül kézremegés és a kávéfogyasztás közötti kapcsolat kérdése. A
cl

koffein vegetatív idegrendszei're gyakorolt hatása széles körben ismert, mégsem B r '
tanácsoljuk a reggeli fekete kiiktatását azok számára, akik már régóta reiidszeres. i
El
kávéfogyasztók, mert q tapasztalatok szei'ínt ez pont ellentétes hatást válthat.ki.
Ezért ha valaki már évek óta reggeli kávéval indítja a. napot és még napközben is
megiszik jó pár csészével nyugodtan tegye ezt meg a mikrosebészeti műtét előtt is.
Viszont azok számára, akik nincsenek hozzászokva, a műtét előtt elfogyasztott
fekete sziki'ányi kedvező hatással sem lesz mikmsebészeti aktivitásukra, sőt esetleg
negatívan befolyásolhatja azt. Ha a kávé szóba került, meg kell említenünk a
’ dohányzás problémáját is. Annák ellenére, hogy számos a mikrosebészetet magas fiű
szinten űzi kolléga rabja e szenvedélynek, véleményünk szadiit a dohányzás
kedvezőtlenül hathat a mikrosebészeti tevékenységre, illetve annak kimenetére. A B
cigaretta elszívása után gyakran jelentkező tremor mellett, a műtét hosszú,
a
időtartama miatt egyre fokozódó hiáiiyérzet és a jelentkező hiánytünetek is
hatással lehetnek az operatőr munkájára. A hypoglikémia vegetatív 11
megnyilvánulásai miatt szólnunk kell a megfelelő étkezés fontosságáról is..
Számtalan alkalommal találkoztunk ugyaiiis, a. mikrosebészeti kurzust üres m
gyomorral kezdő kolléga, néhány óra után jelentkező tremorjának problémájával, ■
amely reggeli elfogyasztása után gyorsan megszűnik.
cl

Extraindividuális okok ii
A mikroerek anasztomozisainak elzáródását okozhatja a hibás mikrosebészeti
technika, az áramlás megváltozása az operált érben, a fokozott posztoperatív ü
koagulációs hajlam, amely a különbözi thrombogén faktoi'ok megjelenése miatt a l~
alakul ki, továbbá az érfal muszkulatúrájának spazmusa, illetve ezeit okok
kombinációja. A hibás mikrosebészeti technika egyik leggyakoribb formája, az a -
mikor az ér elülső és hátulsó falát öltjük össze, jelentősen beszűkítve így a lument
□ _
B

□
 ,V.Ú

fH
és alapvetően megváltoztatva az ideig-óráig még meglévő véráramlás viszonyait.
Hasonlóképpen gyakori hibának számít, mikor az érfal külső rétegét alkotó
adventitia egy kisebb részlete becsapódik a lumenbe vagy azt a tűszúrás helyén
magunk visszük be az öltéssel. Mivel az adventitia rendkívül thrombogén
tulajdonságokkal bír, a koagulációs kaszkád beindításához elegendő, hogy
S
mindössze egy néhány négyzetmikronos felülete érintkezzen a vérárammal, az
ü ilyen módon kialakuló thrombus azután gyorsan elzárja az amúgy is kicsiny
lument. Az előbbi szövődmény elkerülhető a háromszögeléses módszer
B („triangulation suture technique’j megfelelő alkalmazásával, amelynek során az
érfal egymással szemben lévő részei kellő távolságban maradnak a.z öltések
m behelyezésekor. Ugyancsak jótékony hatású és megakadályozza az érfal
' is összetapadását a lumenek gyakori öblítése vagy kismérető szilikon kanül
behelyezése a lumenbe. Az adventektomia precíz kivitelezésével pedig elejét
B vehetjük az adventitia által okozott thrombotikus szövidménynek.
Az ér intimájának sérülése a belőle felszabaduló thrombogén anyagok miatt
0 szintén a lumen gyors elzáródáshoz vezet, ezért a mikróerekkel kapcsolatos
B bármiféle tevékenység említése esetén nem hangsúlyozhatjuk eléggé az óvatos és
körültekintő bánásmód jelentőségét. Az intima különösen érzékeny a durva fizikai
m behatásokra, ezért, soha ne ragadjuk meg, vagy soha ne próbáljuk meg felenielni
csipeszünk pofájával összecsípve az eret. E helyett inkább fektessük áz érfal.alá
s
vagy fölé csipeszünket, mintegy megtámasztva a,zt az_ öltést behelyezi tővel
fém,
&
ÍCA szemben. Ha mindenképpen elkerülhetetlen az ér megragadása igyekezzünk
kizárólag az adventitiát összecsípve mozgatni azt.
A csipesz helyes használata melleit, fontos hogy kerüljük az intima berepedését
kiváltó durva öltéseket és többszörös szúrásokat. Ne rángassuk a tűt, hanem
É annak görbülete mentén gördítsük az öltést. Éppen ezért kezdetben néni javasolt a
Ö tűfogó zárjának, használata sem, mert annak kevésbé gyakorlott kézzel történő
oldásakor felesleges traumatizációnak tesszük ki az intimát. Az eddig említettek
B m.elleti az érfal sérülését és a következményes trombus kialakulását okozhatja az
ánasztomózis átjárhatóságának durva kézzel végzett ellenőrzése:, az ér közelében
■ végzett kauterizáció, vagy a túlzottan nagy kömpressziós erővel rendelkező
B approximátor, illetve érszorító alkalmazása. Itt kell megjegyeznünk, hogy ha a
műtét során szükséges az approximátor vagy érszorító elmozdítása vagy 'ismételt
B felhelyezése, elengedhetetlen a lumenben pangó vér és vvt slúdgé-ok alapos
kiöblítése heparinos fiziológiás sóoldattal. Az erek, főként a,z artériák spazmusa,
IS.
szinte elkerülhetetlen a mikrosebészeti beavatkozás bizonyos fázisaiban. Az érfal
S izomzatának görcsét okozhatja önmagában a sebészi manipuláció, a szokásostól
eltérő alacsonyabb hőmérséklet, amely a feltárás során éri a szöveteket, a műtéti
■ terület, kiszáradása és végül ha hagyjuk, hogy a, vér és az abból kiváló anyagok
összegyűljenek a műtéti területen. Mindez az óvatos feltárással, az anasztotnózis
■
közvetlen környezetének folyamatos öblítésével megelőzhető. Ha, pedig az érgörcs
B mégis kialakult, lokálisan alkalmazott 1%-os Lidocain oldat és pár perc
várakozás oldhatja meg a problémát.
(21

Ui
ül
s- V-,
Lj
 n

□ n

r
■

rl

s
B

n
É
li

a í
B í
m r
■

B ?
i

B
i
Pi_] í

Í2
121
SD

LJ

ffl

a
■

p
 Lebeny szabad átültetése mikrovasculáris anasztomózissal

. Indikációi:.
Ha zsírral párnázott bőrrel kell borhiányt pótolni és a környezet nem alkalmas
nyeles lebeny vételére, akkor távolabbi testtájról kell bőrt átültetni közvetlen
módszerrel vagy vándoroltatással.
Ha komnlex szövetesvüttest kell pótolni.
(Exnitraindikációltb
i Ö gysHírűbb módszer is alkalmazható.
(Előnyein
® Egy műtét
® Biztos, jó vérellátású szövet
® Gyors gyógyulás, rövidebb ápolási idő
• Sok adóhely
» Nincs rögzítés
• Adóhelyen jó kozmetikai eredmény
9 Jó kozmetikai és funkcionális eredmény
9 Komplex szövetegyüttest lehet átültetni a bőrtől a csontig.
'ÜHrnrányap
® Hosszú műtéti idő,
® Speciális technikát igényel.
~~Tervezés szemporctjtdr
- Gillies tanácsa: hiányzó szövetet hasonlóval pótolj. Bőrt-bőrrel, csöntot-csonttal.
PL: maxilla és mandibula csontot; forma és funkció szempontjából legjobb csípő
vagy kulccsont. Szájüreg mucosát, nyaki oesophagust jejúnum vagy gyomor
mucosával.
Sikertelenség esetén félvastag bőrrel fedni, regeneratio után újabb opus.
- Az eltávolított szövetek azonnali pótlása. Nincs hegesedés, zsugorodás, betegben
nem alakul ki ellenérzés a műtéti beavatkozással szemben.
- Az adóhely károsodásának minimalizálása. A hiány helyének szükségletei az
elsődleges szempont, de az adóhelyek sokasága miatt több egyenértékű közül
választhatunk, itt már a hátrahagyott seb zárhatósága, károsodása is szempont.
PL: mandibula pótlására egyaránt jó a csipőcsont és a scapula is, de a scapula
resectióját a betegek jobban viselik.
- Két, szimultán dolgozó team kell, de élőbb a defektust kell felmérni, kialakítani,
utána az adóhely eh a nagyságot. meghatározni, és nem feláldozni a legjobb
szöveteket a két team kényelméért.
- Optimális viszonyt kialakítani az adólebeny és a fogadóhely erei között, melyet a
fogadóhely érelhelyezkedése diktál, lehetőleg ne kelljen beiktatott vénagraft, vágy a
beültetett lebeny korrekciója.
- Az eredeti forma és funkció minél pontosabb helyreállítása. Bőr esetében a szín,
vékonyodás, vastagodás, főleg esztétikai megfontolások, de száj illetve mandibula,
nyelőcső felsőszakasza esetén beszéd, kontúrok, nyelés helyreállítása is fontos.
- Beteg elvárásai is betervezendók, szociális problémái, idős kor nem akadályodé
pl. cukorbetegség, arterosclerosis már igen, Radiotherápia, főleg inalignitás miatt
végzett, már rontja a beültetett szövet életképességét.
 r

□ r

IB n

r
- Az operáló teamnek két alap tagja kell legyen,: az ablatív sebész, mely az
onkológiai elveket veszi elsősorban figyelembe, valamint a rekonstruktiv sebész, !■
r
mely rendelkezik a helyreállító technikák. széles skálájával, de fontos egymás
t»
ismerete. Bevonható még bőrgyógyász, szövettanász, protetikus (fej-nyak sebészet r~
esetén főleg), traumatológus baleseti sérülést követő hiány esetén, genetikus t J r__
kongenitalis hiány esetén, stb. i :
- A teamnek első feladata a fogadóhely ereinek kijelölése, esetleges implant ’®
meghatározása. Műtét előtt meghatározni az eltávolításra kerülő kóros részek
Eí
méretét,-hogy a két team egyszerre kezdhessen dolgozni.
- Az általános fizikális vizsgálaton kívül , sokan alkalmaznak a még pontosabb SS
resectiós kiterjedés meghatározásához külön beavatkozásként endoscopiás
viszgálatot a két team egyidejű vagy egymás utáni munkához látásának í !
eldöntéséhez, a páciens legjobb testhelyzetű fektetéséhez, esetleges műtétközbeni ; :
a
megváltoztatásához, ha a műtét előtti terv nem megvalósítható.
- A beteg lehet „egészséges”, ha veleszületett vagy régebbi baleset következtében B
kialakult defektust rekonstruálunk, de a tumoros betegeknek főleg, melyek idősek,
törékenyek általában, lehetnek megfontolandó egyéb betegségei, melyek 6-12 órás Q L J
műtétet és annak későbbi gyógyulását hátráltathatják, illetve miattuk érdemesebb
m
a., műtétet, halasztani, pl.: előzetes rádió- vagy chemqtherápia, szív, tüdő, máj, f :

érfend,szeriybetegségök,debilítás, alkohol, nikotin függőség, alultápláltság.,Ehhez ü

legjobb egy sebészet, orientált belgyógyászt a kivizsgáló'teatnbe bevenni. í :

- Közvetlen műtét előtt cristalloid infúziók, megfelelő hydráltság biztosítása, hogy f i

a műtét alatti vasoconstrictorok adását elkerüljük a hypotensio kompenzálására. í :
g§
- Perioperativ invasiv monitorisálás is elképzelhető akár Sivan-Ganz katéterrel a
í ;
hydratio mértékéről, az általános szöveti perfúzióról, túltöltésről, stb. LJ
- Vércsoport az esetleges transfúzióhoz, de ez lehetőség szerint kerülendő.
í :
- Traeheostomia lehetősége ( főleg fej-nyak tumoroknál), Foley katéter, centrális H
vénás nyomás mérése, és egyéb anesthesiológusi előírások mérlegelése.
t ;
m

Kivitelezés: :
m
-Műtő: elég nagy legyen a két team munkájához, két tartalék nővérhez, a levegő
hűtésére, a paciens melegítésére. m
-Beteg pozíciója: legjobb hozzáférhetőség, felfekvések megelőzése, testhőmérséklet
a
fenntartása, L ,
-Anaesthesiológia elhelyezése és ténykedése a vérnyomás és hydrátio ellátásához, 83
plussz lélegeztetés, ezek ellenőrzése stb.
0
i__
Mikrovascularis anastomosis technikája:
■ ;
A lebeny átültetésének sikere az anastomosis eredményességétől függ. Speciális
'' "■
mikroszkóp (25x nagyítású), finom műszerek, fonál (10/0 vagy 75mikron), és ún.
BB
approximalorok, érleszorítók kellenek.
-Ér kipreparálása, approximalorok felhelyezése, környékének 1000 E/100 ml m ■
heparinos fibrinmentessé mosása, égetés kerülése, papaverines spazmusoldó
a
öblítése.
-Öltések belülről kifelé behelyezése, az első három egymástól 120 fokos szögben SS
helyezkedik el, vénánál 4-5 db, artériánál 8-9 öltés.
-OBrien-féle nyomási teszttel ellenőrizzük a kész anasztomozis átjárhatóságát, n ■
----
csak 100%-os átáramlás jó, ha ez nincs, új anasztomosist, kell varrni! Az
□ •__

□
 anasztomosis mögött lefogva az áramlást az anasztomosis területén, előtte és
H utána is egyenletes vastagnak és pulzációjúnak kell lennie.
-Az artéria elzáródásának három leggyakoribb oka:
■ » Trauma az átvágásakor
® Érbetegség scleroticus plaqueval
® Sugártherapia fibrosis felvastagodásssal, intima leválással, sok fibrin
deposittal
Az elsőt oldani lehet Xyloca,innal, Papaverinnel, az utóbbi kettőnél feljebb kell
D preparálni, ha így röviddé válik, vénás graftot kell közbeiktatni.
-Műtét alatt az első 20 percet kell megvárni, majd a későbbi monitorizálás
a
' szempontjából az első nap, majd egy hét a leglényegesebb. A műtét alatt a bolus
heparin, papaverin, xylocain adása és a helyes technika, ép erek védenek a
thrombosistól, a műtét után pedig: Aspirin, Heparin, Dextran:
Aspirin: thrombocytaaggregatiot gátolja, arachidonsav '•cáscadot gátolja, így
csökken a prostaglandin szintézis és regeneratio. Prostacyclin szintézist növeli,
mely platelet antagonista és vasodilatativ. Túladagolva vérzéshez vezethet!
□ Heparin: Prothrombin-thrombin átalakulást gátolja. Perifériás érsebészetben
rutin, microvascularisnál limitált a vérzés veszélye miatt.
sí Dextran: 70 vagy 40 molekulasúlyú (Rheomacrodex) növeli a mikrovasculáris
ármalást a vvt flexibilitásával, így könnyen halad át a kapillárison. Általában öt
El
napig 500 ml/nap.
Monitorizálás:
Lebeny színe, mikrovasculáris újratelődése stb alapján. Az erek simaizmai
m spazmusba jöhetnek mikrohaematoma, vasoconstrictiv drog (nikotin, epinephrin)
hatására. Ez általában átmeneti, elhalást nem okoz, fontos a vérnyomás,
tü
hőmérséklet, folyadékbevitel, általános kondíciójának ellenőrzése. Ha sokáig
észleljük az elzáródást vagy keringésdeficitet, adhatunk Thorasinét iv., 'mint
perifériás vasodilatátort, 1 mg-öt, ez jól oldja a spazmust. Livid szín pangás,
sápadt ischémia jele. Reopus mérlegelendő.
■
Leggyakoribb szabadlebenyek:
13 1960.-ban állatkísérletek, első humán átültetés japán Hawii, de nem közölte
időben, igy 1973.-ban közzétett cikkük alapján Taylor és Dániel.
-Deltopectoralis lebeny (Bakamjian): a„, mamniaria int. perforáló ágai. . Arcbőr
pótlás.
-Axilláris lebeny (Taylor-Daniel):a.thoracodorsalis,a.thoracális lat.
-Hömloklebény (O’Brien): a.tempóralis süp., és anteriór . \ ,
-Halántéklebeny (Harii): a.temp.superior és post.
-Retroauricularis (Fujino): a.auricularis posterior, (n.facialis sérülés!)
-Epigqstricus lebeny (Shaw,Payne).: a.fem.-a.epigastrica inf.és a.circumflexa ilei
IS
superficiatis.
D -Inguinalis lebeny, groin f.lap (McGregor): a.fem.-a.epigastrica inf.+ a.circumflexa
ilei sup.
-Dorsalis pedis lebeny (OBrien): a. tibialis ant., v. peronea superficialis, v.
saphaena magna.
-Plantaris lebeny (McLean,Buncke): a.plantarils medialis + a.tibilais post.
Erzőlebenyek:
-Intercostalis
u

-3-
 n
-Brachialis .. .
-Poplitealis . ■
-Dorsalis pedis
B
-Első lábujjköz lebeny.
ffl
Deltopektoráiís lebeny.- Bakamjian írta-le: 1965-ben.,Szabadon Hadi et
iil; -X'1974a)';tiltetiék át: Át adinammaria i;űenm:}5erfórá!ó ágai látják:
ej (áíméiúQ,8-h2 liaii), amelyek áfasciá felett futnak aüeluspektorális
anaiztonsózíslíozi,> □
rendszerint, . . . . . ....... , ............ .... ...... ...............
Siiöé.qj szerkezeté kiválóan alkalmas az arc bőrének pótlásárai íiáirá­
nya; bbgy-'ait-'adó: helyét fedő félvastag transzplaütáturn esztétikailag
nemad. kielégítő eredményt.

ffl
Ö
l£ia
Hónalji (tprakális laterális, axilláris, torakodorzális) lebeny. D e C o -
ninck et al (1975), valamint T a ylor és Dániel (1975) írták í c .F u j i m
és Saito (1975b) és B o e c k x et ál, (.1976) sikertelen klinikai próbál­ a
kozásai után B a u d et á al. yégezlék 197,6-ban az első,sikeres átülte­
tést, Ellátó ere az a. thóracodorsalis és -az a. ihorácális laterális s
(2,0-5,0.mm).-
Vétele ueKézsbb) m kloi.l
A iéb.ejny'5 eken fül B
.0

I!)

1]

S
í i . > 7 7 ’1

R -7.-7 ■ - v
\? . '*>1
S
Mai.ilokkbent. (> £i n e. Halcíntclílebeny. 1-Lii'i e* Retroaurjkuláris lebeny. F u jm o et m
. !k 1.űzi ik i’los/or d fl'>7-lci) dlralrii '/‘al
•19/a-otu A/c lempo ,ilis tios/i í Al-hrr- „ o - ' - ’ a
superficiahs elülső aga- lat­ az a. temporalts superhoia- ;.ppstériÓr.:: Szilié.-miati. kiváló. az
ja el (átmérő 1 mm)- Elő­ lis hátsó ága, A hajas fej­ íSpf|Srénl^^
nye kedvező színe, hátrá­ bor hiányainak pótlására tos,preparálást igényei, mert a n ■
ny<\ hory az <do heh en h, rai ui n omi
fehuií ev dik.u bibi m <- h rr uic'Míi h.’s/iuill c'i ■
n 1 r v • d zibiJo i a i ’
tetett bőr színe és kontúr-
különbsége irdalt.
■
s

El
-4-
 m
■

i :V. á z jfc f e m o r a H s
: ) c á " s á g M ö i f é s á z á j ö íá c a ő fs ú t t t H á x a .

B :1-VftGtaIisáIji.yi í'ilíiríVv ;
b e t e t t / (1 9 7 7 ) h a r á n t T - a l a k ú ' ntet--
s z é s b ő l.t á r ja fe l a z e r e k e t és la te rá li-
if! sa b b a rt m etszi a le b e n y t, h o s s z á e r ­
n y ő it e k v ■': •■
’ .E lőn y é, h o g y a z a d ó h e ly s e b s z é le i
■ r y a m t ö k k l l e | 5 ^ e r ö é 4 :i^ .r lia {ó k . ..

I)
E p ig fls z tr ik u s le b e n y . S h a w é s P á y n e
(1 9 4 6 a , fa) í r l a k Jé.’ G a lé v y n e t a i . 'á l i a t -
H kísérlétélcB éii,; ö ltö tté k : át szabadon
19 6 ’3 -b a r í; E llá t ó e r e i a z a . f e m o r a l i s b ó l
y.n

E j ö v ő a', e p íg a s t r ic a i i i f e r i o r , e s e t le g a z a .

( á t m é r ő 1 ,5 i n m ).:.i\ á ó h c l y g e g y s z é r n é n
z|rháryyfe.bony: yá.<^
B t ó i ® g g . ' e z é r f ‘ j? B v é r íe f f & i i e lc e n n e m
a lk a lm a z h a t ó

D Dorsaiis pedís lebeny- O’Brien és Shanmugan

(1973), valamint McCraw és Furtow (1975) írták
le. Szabadon Dánielet ab (1975) ültettek át. Erei:
az a, tibíalis anterior, (átmérő 2,0-4,0 mm) a v.
peronealis superfidalis és V. saphena magna.
U
JM
E! ■hú
? r:

El:
B ;

í-üdiiJ

Ej

B
Plantáris lebeny. McLean és Butidbe­
m ajánlották 1972-ben. Ellátó ere az a.
plantaris mediaíis,. az a. tíbialis poste-
13. ríor ága. A lebeny nagysága korláto­
zott, mert a talp járófelszíftére nem ter­
jedhet rá; k

Érző lebenyek (sensory skln íiaps). A szabad lebenyt úgy is lehet metszeni, hogy
nemcsak az ellátó ereit tartalmazza, hanem az érző ideget is, amelyet a befogadó
fel terület praxisnális ■idegcsonkjával egyesítenek. Erre a célra az alábbi adó terüle­
tekéi k / -:K ;k- : v íE V 'E AA
~ ihiterko$ztáíís-4ebepy (Daniét et ah, 1976b),

IS

□
 H

P2GW
?»
t i­
lt
B
E

Bi

E
ra
f"s!l
tsa

k&S

to

■
□

j
m\

i
 n

C?

Plasztikai és esztétikai sebészet által ajánlott lehetőségek az

» életkor okozta dismorfizmusok kezelésére
B
A bőr ráncosodása az alábbi mechanizmusok következménye: Öregedés, actinikus
B bőrsérülés és genetikai eltérés
A bőr öregedése atrófiás folyamat.
E A bőr 3 rétegből áll: epidermis, dermis és hipodermis. A legfontosabb elváltozások
m a dermisbe történnek: a dermis vastagsága csökken az életkorral, az elasztikus
rostok elpusztulnak és csökken a kollagén tartalom.
w A nap okozta sérülések (aktinikus) az alábbi hatást váltják ki elasztikus rostok
vékonyodása és leépülése, a kollagén mennyiség csökkenése, az alapanyag arány
o relatív növekedése
B' A szabad oxigén gyökök a bőr uUrastrukturáját károsítják.
Az öregedéshez társuló látható morfológiai változások a következők:
B -A csont struktúrák kisebbedése
-A bőr vastagságának és rugalmasságának csökkenése
Q -A bőr tapadása az alatta elhelyezkedő rétegekhez csökken
0 -A lágyrészek leereszkedése a gravitáció hatásásra
-A ráncok megjelenése az izmok tapadása illetve a bőr mély képletekhez tapadása
. 13 helyén.
Az arc szintjén:
E 30 éves kor körül megjelenik egy bőrtöbblet a felső szemhéjon, finom laterális
13 orbita ráncok, a nazolabiális sánc mélyülése
40 év körül megjelennek a glabelláris (szemöldök közötti) és homlokráncok, a többi
fi meg erősödik ' ' . ■ j
50 évesen megjelennek a nyaki ráncok, az orrcsúcs lefelé tekint ' |
13: 60 évesen az arcbőr- jóval vékonyabb, csökken a zsírszövet a temporális és bucchlis
B régióban " ' :
Az Öregedő emberi bőrnél 3 típusú ránc létezik:
m • Mimikái ráncok
• Finom ráncok, a strukturális szerkezet szakadásából
ÍS • M ély, erőteljes ráncok, a napkárosodás hatására keletkeznek
H Arcfiatalító technikák
• Több arcfiatalító lehetőség létezik:
B • -A dinamikai ráncok korekciója a mimikái izmok kontrolált és reverzibilis
bénításánal botulin exotoxin injekcióval
ilí- • -Az arc minőségének javítása kémiai peeling, mechanikai vagy laserpeeling
H; által
• - -Ráncfeltöltes arcon vágy ajakfeltöltés zsírtranszplantátummal vagy fillérek
f f l. által: BioAlkamid, Juvederm, Restylane,
máS
ilr
Botox injekcióval végzett arcránc kezelés
ffl • A BOTOX-A vagyis a Clostridium botulinum baktérium “A ” szerotípusú
neurotoxinjával történő terápiás kezelés 30 éve használt a blefarospasmus,
123 torticollis, strabismus és facialis spasmus kezelésére(Scott).
• Kozmetikai sebészeti célú felhasználása 1987-től indult meg, Amerikában
;i:
Botox, Európában Vistabel és Dysport néven van forgalomban
Q

B
□
Az A típusú elpusztított Clostridium botulinum baktérium sejtek citoplazmájából
nyerik.a.neufotQxint, A^,.exQ.t,oxin niegpka,dályozzQ; az pcetilkolinfélszabadidását a.
■neuromuscularis.junCtio presinaptikusmeuronján, az érintett izófnesoportök
temporális parezisét okozva.
Ezáltal az érintett izomcsoport ellazul, a fölötte levő bőr elsimulásával és a
ráncok -gjífárf&éveLAMK-féTiyesehbélénkebb. lesz a uasodilatáció és jobb .....
oxigénellátás miatt

Kémipi. peeling . . . ;.

Á: kémiai peeling vagy hámlasztás az arc vagy annak egyes területeire felvitt
hámlasztó anyag vagy, anyagok használatát jelenti,a bőr egyes rétegeinek ■
elpusztításával és következetes új epidermalis és dermalis réteg megjelenésével.
Az alkalmazott kémiai anyagok a bőr mélységében kifejtett hatásukban
különböznek: fenol, TCA-triklorecetsav, glikolsav, mandolsav
Hatásuk:
• Felszínes hámlasztás: a papilaris. dermist érinti
«. Közepes hámlasztás: a reticularis dermis felső rétegét érinti
» Mély hámlasztás: a medioreticularis dermist érinti

Mechanikus hámlasztás
A dermabrázió egy mechanikai folyamat, ezért a mélység kontrolja, nagyon fontos.
A gyógyulás gyorsabb és kevésbé fájdalmas mint a, fenolok esetében.
Az epidermíst és, felszínes dermist. távofítjctk el,. Alkalmazási terülei:periorális.. .
finom ráncok, hegek,, acnée, tetoválások aktinikus keratózisok

Hialurcnsavas ráncfeltöltés
Az arc öregedése a kor előrehaladtával egyre nyilvánvalóbbá válik. Ezek a ráncok
és nazolabiális redők.
Sok fajta injektábilis anyag van forgalomba, amely az arckifejezést javítja,
fiatalabb tekintetet biztosítva. Ezek az anyagok feltöltik a ráncokat, volument
növelnek.
Legismertebbek a kollagén és hialuronsav:(Restylane,Teosyal, Juvederm, stb)
A hialuronsav az emberi szervezet része, volument biztosít a bőrnek.
Idővel eltűnik a bőr szerkezetéből intrinszek (életkor, nem, ösztrogénszint) és
extrinszek (hőmérséklet változások, szél, nap, gyógyszerek) tényezők hatására.,
ráncokat képezve.
A hialuronsavas kezelés minden felnőtt korosztálynak ajánlott. Az arckontur
javítására, ránc és ajakfeltöltésre is ajánlott.

Blefarop lasztika. Szemhéjplasztika

A szemhéjplasztika az a sebészeti módszer, amely a fölösleges bőrt, subcutist, és
izmot távolítja el.
Műtéti indikáció:
• funkcionális zavar javítása (látómező csökkenése, ptózis, senilis ectropion)
♦ esztétikai célból, a paciens arcának fiatalítása
A blefaroplasztika majdnem minden korosztályban indikált, általában a
középkorúak igénylik, megelőzi néhány évvel az arcliftinget.
Rhinoplasztika. Az orr esztétikai műtétéi
Az orrplasztika az a sebészeti beavatkozás, amely az orr nagyságát és formáját
hozza harmóniába az arc többi részével.
A rhinoplasztika érintheti az orr egészét vagy csak egyes komponenseit, (nyeregorr
megszüntetése, orrcsúcs csökkentése, orrnágyítás grefonnal vagy implantátummal)
Nagyon fontos a figyelmes preoperativ vizsgálat, amely az elülső és hátulső
rhinoplasztikát is tartalmazza, az. esetleges septum anomáliák és obstrukciók
tisztázása végett.
A műtét lényege a porcos-csontos váz formázása, az előzetes lágyrész leválasztás
után, a kitűzött forma elérése céljából.
A rhinoplasztika lehet: . . ■
• Zárt,- a metszésvonla az orr belsejében van(a heg rejtve marad)
• Nyitott- kis heg jelenléte az orrgyökön jelzi a műtétet. Komplexebb
esetekben ez utóbbi a választott módszer

Arcemelés- face lift

A ‘"lifting” kifejezés emelést jelent és az arcplasztika műtéthez társul.
A műtét azon férfiak és nőit számára ajánlott, akik elégedetlenek az arckifejezés és
nyak állapotával.
A műtét lényege az arc strukturális egységének repoziciója, eltávolítva a bőr és
subcutis fölösleget, a mély rétegeket emelve és az izmokhoz fixálva, majd az ürc és
nyak bőrét igazítva az új formához.
Nincs ideális életkor a fáce-liftingre.-nagyrészük 40-60 év közötti.' .*
Az ideális páciensék azok, akik arca és nyaka kezd megereszkedni, de a bőrük még
elasztikus és a csont struktúrája és densitása normális ' *
A metszésvonal diszkrét, a hajban és a bőr természetes hajlási redőiben haladva:
Parietálisan indul, a fül előtt, majd megkerüli a fülcimpát, a fül mögé kerülve,
majd a hajas fejbőrbe halad. A bőrt felemelik a mély képletekről, haránt húzva
(oblic), majd a bőr fölöslegei kimetszve, új pozícióba rögzíti. Ezzel az emelési ’
módszerrel elérjük az orr és száj körüli mély ráncok elsimulását, a szemzug enyhe
emelését és a nyak bőrének kisimulását. ' ^ "
A két rétegben végzett lifting (SMAS-sistem muscülö-dporievrótic süperficialis és
bőr) ugyanazon lépéseket követi, de pluszban az arc izomzatát és zsírszövetét is
visszahelyezi a normális pozícióba

Mastop exia-mellf'elvarrás '

Mastopexiát (mellfelvarrást) sok paciens igényel a terhesség és szoptatás után

megkissebbedett emlőszövet és bőrfölösleg kezelésére.
Tehát, a műtét fő célja aptotikus mell elhelyezkedésének, és a mell formájának
(teltségének) a megváltoztatása, javítása.
Nincs különösebb veszély, amely a következő terhességeket zavarná( a mastopexia
nem interferál á szoptatással), de egy újabb terhesség a mastopexia eredményét
rontja.
Az emlőszövet mennyiségétől függően egyidőben egy implantátum is beültethető,
ha a páciens igényli, ez esetben a cél az emlőnagyobbítás.
A műtét legfontosabb mozdulata a műtéti terv, az előrajzolás, amely a műtétet
megelőzően függőleges(ülő vagy álló) testhelyzetben történik.
 D
r:i

Í3
Többféle technika ismert, a legismertebb horgony alakú kimetszést használ, amely
követi az emlő természetes formáját. A metszésvonal meghatározza az ■t
éltávolítandóbőrfölösleget és az emlőbimbó-areola komplexus új pozícióját.
m
A bőrfölösleg kimetszése után az emlőbimbó-areola új pozíciójába emelődik fel, ha
a ptózis emlőszövet hipertrófiájával is társul, az emlőszövetből is kimetszünk. Az S S
fait
esetek többségében fontos a retroglandularis fixáció is, -
A varratvonalak az áreola körül haladnak, majd egy vertikális vonallal ■ ffl

folytatódnak az inframammarié sáncba.

®B
Redukciós emlőplásztika B-
A redukciós emlőplasztika az a műtéti eljárás, amely az excessziv nagy , lógó mell
okozta egészségügyi problémákat oldja meg. L' !
300 gramm alatti redukció esztétikai műtétnek, e feletti rekonstrukciós műtét
í* J
kategóriába tartozik ez európai gyakorlatban.
A nagy mellek oka lehet az emlőszövet túlzott fejlettsége vagy az emlőben normális 0
körülmények között levő zsírállomány többlet miatt.
Az emlők térfogatának és tömegének növekedése az emlőállományt tartó szallagok a
megnyúlásáét okozzák, következetes ptózissal és a nőies formák elvesztésével.
Ez az állapot a nőpszihéjére is hatással van, ehhez adódnak a nagy mell okozta s
fizikai problémák: diszkonfort, gerincoszlop elhajlása okozta fájdalom, a nyak, ES
váll és hát fájdalma. A szociális életből visszavonul, kerülve a táncot, aerobikot és
más olyan aktivitást, ami a törzs és emlő mozgását okozza. ■0
A műtét lényege az emlő tömegének és térfogatának redukciója és normális
pozícióba helyezése.Ez emlőszövet eltávolítást és a normális forma helyreállítását e
jelenti, arányba test többi részével. Ugyanakkor lényeges az emlőbimbó- !B
bimbóudvar repoziciója az emlő új formájához.
A hegek horgony alakúak ,a binibóudvart körülvéve vertikális irányba az B
inframammaris redőig, ahol egy horizontális metszés van sternalis meg laterális
szárral. 83
ffl
Abdominoplasztika
A hasplasztika lényege a bőr és zsírfölösleg eltávolítása a hasfal alsó feléből, m
amely jelentős súlyváltozás vagy szülés után jelentkezik. Ez a műtét nem fogyási
módszer kövér betegnek.
E
A műtét remodelálja a testet, a has formáján változtatva, ezáltal a testalkatot is El
javítva.
Ugyanazon beavatkozás alkalmával az esetleges hasfali hibákat (sérvek, E3
eventrációk).
Néha, a megfelelő eredmény elérése érdekébe, az abdominoplasztikát lehet a' E
zsírszívással társítani. »
A páciensek szelekciója nagyon fontos ,mivel esztétikai műtétről van szó, a:
paciensek egészségesek kell legyenek (cardiovascularis, vese, tüdő és más ffl
chrónikus betegségek kizárása) ugyanakkor felvilágosítva arról, hogy esetleges
második műtét szükséges lehet.
ü
A műtétet altatásba végzik és a következő lépésekből áll: 13
• módosított “W” alakú metszés az alsó hasfali redőben,
• a has bőre a subcutissal együtt felemelődik az izomzatról a borda-ívig,
• a köldököt szkeletizáljuk előzetes körbemetszés után,
 □
B
■ 0 raffé varratokkal a hasfali izomzatot megerősítjük ha megereszkedett a
ü linea alba mentén,
• a, fölösleges bőr és zsírszövetet kimetszük,
» • rejtett mélybe csomózott varratokkal közelítjük a sebszélet,
• a bőrvarrat nem felszívódó megszakított tovafutóval történik,
B
• a köldök visszakerül a helyére.
Ha a bőrtöbblet jelentős , a köldöktől a suprapupikus zónáig terjedő plusz metszés
is szükségessé válik.
■A fiatalosabb kinézetért, a médián vonalba felszínes liposzukciót lehet végezni.

Liposzukció-alakformálás zsírszívással
A liposzukció a zsírszövet többlet eltávolítását célzó műtéti eljárás,a mely negatív
nyomás és speciális kanülök alkalmazásásval történő szívással valósítható
D meg.Ez a műtét nem az obezitást kezeli és nem fogyási módszer.
Az ideális jelöltek erre a műtétre azok a normális súlyú személyek, akiknek
©
lokatizált zsírtöbbletük van a combokon, hasi tájékon, karon vagy térden és jó a
□ bőrük elaszticitása és turgora.
A zsírszövet lerakódása genetikai, környezeti hatások, a természetes öregedési
B folyamatok által befolyásolt.
A z öregedés természetes hatásai: zsírszövet redisztribuciója, izomtömeg csökkenése
■0
amelyet zsír helyettesíthet, bőr elaszticitásának csökkenése. ’
61 Az obezitás két típusú:
• hipertrófikus: normális zsirsejtszám, de a sejtek nagyok
IS • hiperplasztikus: a zsírsejtek száma több és a sejtek is nagyobbak
A zsírsejtek korai eltávolítása (mielőtt hipértrófikussá válnának) megelőzi
S
bizonyos genetikai anomáliák kialakulásást, mint pl. dupla áll, “szárnyak”.
0, Nagy mennyiségű zsírsejt eltávolítása étrenddel vagy sebészetileg fontos fiziológiai
és klinikai elváltozásokat okozhat.
1) A liposzukció javítja az alakot, de nem szünteti meg a cellulitiszt.
A cellulitisz. a bőrt a mély fasciához kötő fibrótiküS. elérnek feszülése okoZzá, a
•fi®,
zsírlobulusok túlzott telítettsége miatt. Akut gyulladásos tünetekkel járhat.
H A liposzukció egy speciális kanül zsírszövetbe vezetését jelenti, amely segítségével
ismétlődő mozdulatokkal a zsírsejteket eltávolítjuk egymástól majd kiszívjuk a
;«5 szívóval. A kanülök formája és mérete különböző, és kis metszéseken vezessük be a
plikációs redőbe az érintett zóna közelébe.
■B
Általában minden tei'ületre 2-3 metszés szükséges.
V*n Az érintett területet tumeszcens anesztéziával infiltráljuk, amelynek
vérzéscsillapító szerepe is van.
■ Az eltávolítandó zsír mennyisége a javítandó terület nagyságé,tói függ(néhány
száz ml-néhány liter). Nagy térfogat zsírlezsívása több műtéti beavatkozást
m igényel, ami növeli a beavatkozás biztonságát és az eredmény minőségét.
is Javalott,hogy az egy alkalommal végzendő zsírszívás mennyisége ne haladja meg
a 4 litert, mert ez növeli a komplikációk előfordulási gyakoriságát.
B
Brahioplasztika
A brahioplasztika vagy kar lifting az a sebészeti módszer, amivel a bőr és
□ fölösleges zsírszövet többletet eltávolítjuk a karok szintjén. Ez. megvalósítható csak

Uü

E
D
 í

r
c n
■ H
pl
zsírszívással is, de gyakrabban egy könyöktől axilláig terjedő metszés is szükséges, r
az eltávolítandó bőrtöbblet függvényében. »
r
fel
r
Kisajakplasztika 0
A műtét lényege a hipertrófiás vagy asszimetrikus kisajkak esztétikai hibájának \

javítása, a többlet kimetszésével, szimmetrikussá tételével. B

A labioplasztika orvosi oka a hipertrófiás kisajkák okozta irritácíó, diszkonfort a
sportba és szexuális életbe.
B .
:
ií 1
Következtetések
1. A nagy műtétek esetében mindig mérlegelni kell az anesztézia képviselte B
rizikót az előnyökkel szemben
2. Nem szabad hiperkorekciót végezni. Harmóniába kell legyen a műtőit zóna El
a test többi részével, ami időben is megmarad. ;
®
3. A műtőit esztétikai egység azonos ütembe kell öregedjen a test többi részével
□ :-
É! a
B
l:
lka! r~
írr-=
lg
:;
r -

rn
r ■,
ö
3 'Ü
J L
0
m
í_-
0 .
0
w
_-
m -

esd
ÜW
S',
SS
Ifi] —
11 •—
.H _
□ 1—■
©
□