Esztetikai Plasztikai Sebeszet

ESZTÉTIKAI
PLASZTIKAI
SEBÉSZET
Szerkesztette
Dr. Ivanics György
ESZTÉTIKAI
PLASZTIKAI
SEBÉSZET
Szerkesztette
Dr. Ivanics György
Budapest, 2000
ESZTÉTIKAI PLASZTIKAI SEBÉSZET
Szerkesztette
DR. IVANICS GYÖRGY
Lektorálta
PROF. DR. ZOLTÁN JÁNOS
Szerkesztő bizottság
MPHEST MAGÁNORVOSI SZEKCIÓ VEZETŐSÉGE
Dr. Ivanics György (szerkesztő):

Esztétikai plasztika sebészet
Kiadó: Springer Orvosi Kiadó Kft. és Professio Kft.

Budapest, 2000
ISBN: 963 699 084 0

© Copyright: Professio Kft.
Minden jog fenntartva. A mű (egészének, részleteinek, ábráinak, táblázatainak) átvétele, for-

dítása, utánnyomása, elektronikus vagy egyéb adathordozón való feldolgozása, sokszorosítása
csak a jogtulajdonos engedélyével lehetséges.
Grafikus: DR TÖRÖK FERENC
Nyomdai munkálatok: XFER GRAFIKAI MŰHELY

A KÖNYV SZERZŐI
DR. BAJUSZ HUBA

sebész, plasztikai sebész DR. KOVÁCS ANNAMÁRIA
sebész, plasztikai sebész
DR. BALOGH GYÖRGY

bőrgyógyász-kozmetológus, onkológus
DR. NYÉKY BOLDIZSÁR
szülész-nőgyógyász
DR. CSORBA ÉVA
DR. REZEK ÖDÖN
orr-fül-gégész, plasztikai sebész
DR. DONÁTH ANTAL
DR. SIKOS GÉZA
DR. GARAMVÖLGYI GYÖRGY
szülész-nőgyógyász
DR. SEFFER ISTVÁN
DR. GULYÁS GUSZTÁV
DR. SZEMEREY BALÁZS ISTVÁN
DR. FALUS GYÖRGY
DR. TRAUB ALFRÉD
DR. FEKETE FERENC
urológus
DR. TÖRÖK FERENC
plasztikai sebész
DR. IVANICS GYÖRGY
PROF. DR. VÁRADY ZOLTÁN
sebész, érsebész
DR. R KISH DÁNIEL
nőgyógyász, plasztikai sebész
DR. VÉGH MIKLÓS
DR. KAMARÁS NÓRA
SZERZŐK ADATAI
Dr. Bajusz Huba Dr. Fekete Ferenc

Forrás Klinika Mr. Clinic rendelő
6726 Szeged, Szent-György A. u. 16-24. 1026 Budapest, Szilágyi E. fasor 37-39.
tel: (62) 431 899 fax: (62) 430 822 tel: (1) 213 7737
E-mail: bajuszdr@deltav.hu
WEB: www.plasztika.deltav.hu
Dr. Balogh György Dr. Garamvölgyi György

Magánrendelője Schöpf-Mérei Ágost Kórház
1126 Budapest, Márvány u. 39. és Anyavédelmi Központ
Tel/fax: (1) 355 4200; 213 8665 1092 Budapest, Bakáts tér 10.
Tel: (1) 217 0418
Dr. Csorba Éva Dr. Gulyás Gusztáv

Szent István Kórház Kun utcai Kórháza Országos Onkológiai Intézet
1081 Budapest Kun u. 4. 1125 Budapest, Ráth Gy. u. 7-9.
tel: (1) 333 6386; 333 8063 tel: (1) 224 8600
E-mail: csorba@sage.hu E-mail: gulyas@oncol.hu
Dr. Donáth Antal Dr. Ivanics György

MHKHK Budai Részleg Professio Plasztikai Sebészeti Magánklinika
1126 Budapest, Királyhágó u. 1-3 1016 Budapest, Krisztina krt. 79.
tel: (1) 3566 522 tel: (1) 202 3683; 212 7006 fax: (1) 356 8713
E-mail: professio.klinika@mail.matav.hu
WEB: www.matav.hu/uzlet/professi/
Dr. Falus György Dr. Kamarás Nóra

Professio Plasztikai Sebészeti Magánklinika Mediburg Klinika
1016 Budapest, Krisztina krt. 79. 1012 Budapest, Lovas u. 10.
tel: (1) 202 3683, 212 7006 fax: (1) 356 8713 tel: (1) 202 1178
E-mail: professio.klinika@mail.matav.hu E-mail: mediburg@mail.matav.hu
WEB: www.matav.hu/uzlet/professi/
8
Dr. R Kish Dániel Dr. Szemerey Balázs István
Fruangsgagen 2. Mediburg Klinika
12952 Stocholm, 1012 Budapest, Lovas u. 10.
SWEDEN tel: (1) 202 1178
tel: (0046 8) 6030200; fax: (0046 8) 7087862 E-mail: mediburg@mail.matav.hu
Dr. Kovács Annamária Dr. Török Ferenc

Silvermount Klinika Dr F. Torok Aesthetic Surgery Clinic
1037 Budapest, Remete köz 6. 9 Forth Street; Woollahra, N.S.W. 2025;
tel: (1) 387 7130; fax: 387 7129 AUSZTRALIA
E-mail: drkovacs@mail.matav.hu tel: 00 61 2 936 31311
WEB: www.trienet.hu/silvermount fax: 00 61 2 936 24129
Dr. Nyéky Boldizsár Dr. Traub Alfréd

Schöpf-Mérei Ágost Kórház Focus Medical
és Anyavédelmi központ 1126 Budapest, Szanatórium u.2
1092 Budapest; Bakáts tér 10. tel/fax: (1) 394 0394
Tel: (1) 217 1633 E-mail: traubfre@mail.matav.hu
E-mail: nyekyb@hotmail.com
Dr. Rezek Ödön Prof. Dr. Várady Zoltán

SOTE Fül-Orr-Gége Klinika Frankfurter Venen Klinik
1083 Budapest, Szigony u. 36. D-60313 Frankfurt A. M. Zeil 123.
tel: (1) 334 2384/2360; fax: (1) 333 3316 GERMANY
E-mail:rezek@julo.sote.hu tel: 00 49 69 284 044
fax: 00 49 69 297 9702
Dr. Sikos Géza Dr. Végh Miklós

Sikos Plasztikai Sebészet MHKHK Budai részleg
1113 Budapest, Edömér u. 6 1126 Budapest, Királyhágó u. 1-3
tel: (1) 385 3002 tel: (1) 3566 522
E-mail: sikosg@mail.datanet.hu E-mail: veghmikl@freemail..hu
WEB: www.sikos.hu
Dr. Seffer István

Seffer-Renner Magánklinika
7400 Kaposvár, Szent Imre u. 7.
tel: (82) 414 444; fax: (82) 419 100
E-mail: srklinik@elender.hu
9
AZ ESZTÉTIKAI PLASZTIKAI SEBÉSZET
TANKÖNYV KIADÁSÁNAK TÁMOGATÓI
KÖSZÖNETET MONDUNK AZ ALÁBBI SZERVEZETEKNEK, CÉGEKNEK A KÖNYV

MEGJELENÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁSUKÉRT.
MAGYAR PLASZTIKAI, HELYREÁLLÍTÓ ÉS ESZTÉTIKAI SEBÉSZ TÁRSASÁG

(MPHEST)
MPHEST MAGÁNORVOSI SZEKCIÓ
FASORI PATIKA Bt.
SCAN BEAUTY Kft. (Mentor)
MEDACTION Kft. (McGhan, CUI )
HAND-TRADE Kft. (Polytech Silimed)
ZEPTER International Ungarn Kft. (Bioptron Lámpa)
W-MED Introliz Kft. ( ESC/Sharplan laser képviselet)
BÍRÓ ANTAL orvosi műszerész mester
A könyv végén lévő színes mellékletben találhatók a cégek termékismertetői!
11
RÖVIDÍTETT TARTALOMJEGYZÉK
IMPRESSZUM ................................................................................................................................................................................ 6
A KÖNYV SZERZÕI ..................................................................................................................................................................... 7
SZERZÕK ADATAI ...................................................................................................................................................................... 8
A TANKÖNYV KIADÁSÁNAK TÁMOGATÓI ..................................................................................................................... 11
RÖVIDÍTETT TARTALOMJEGYZÉK................................................................................................................................... 13
RÉSZLETES TARTALOMJEGYZÉK ..................................................................................................................................... 15
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ..................................................................................................................................................... 25
AJÁNLÁS ...................................................................................................................................................................................... 28
ELÕSZÓ......................................................................................................................................................................................... 29
BEVEZETÕ ................................................................................................................................................................................... 31
ÁLTALÁNOS FEJEZETEK
A. AZ ESZTÉTIKAI PLASZTIKAI SEBÉSZET .................................................................................................................... 35
B. DOKUMENTUMOK JELENTÕSÉGE ................................................................................................................................ 51
C. A METSZÉS PLASZTIKAI SEBÉSZETI SZEMPONTJAI ............................................................................................. 59
RÉSZLETES FEJEZETEK: FEJ-NYAK ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE

1. A HAJAS FEJBÕR ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE ................................................................................................................ 65
2. A SZEM ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE ................................................................................................................................... 97
3. ARCPLASZTIKA ................................................................................................................................................................... 111
4. ARCON VÉGZETT ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK ....................................................................................... 129
5. AZ ARCBÕR FELÜLETÉNEK KEZELÉSE .................................................................................................................... 139
6. ARCRÁNC ÉS EGYÉB BÕRELVÁLTOZÁSOK INJEKCIÓS KEZELÉSE ............................................................... 157
7. AZ AJKAK ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE ........................................................................................................................... 171
8. FÜLPLASZTIKÁK ................................................................................................................................................................ 177
9. ORRPLASZTIKA................................................................................................................................................................... 180
10. ARCKARAKTER FORMÁLÁSA ..................................................................................................................................... 207
RÉSZLETES FEJEZETEK: A TEST ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE

11. EMLÕIMPLANTÁCIÓ ....................................................................................................................................................... 221
12. MELLFELVARRÁS ............................................................................................................................................................ 239
13. DERMOLIPECTOMIÁK.................................................................................................................................................... 247
14. ALAKFORMÁLÁS ZSÍRSZÍVÁSSAL .............................................................................................................................. 275
15. UROGENITÁLIÁK ESZTÉTIKAI MÛTÉTEI, TRANSZSZEXUÁLIS BEAVATKOZÁSOK .............................. 287
16. BÕRELVÁLTOZÁSOK ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE ................................................................................................... 310
17. VISSZEREK KEZELÉSE ................................................................................................................................................... 327
18. EGYÉB BEAVATKOZÁSOK ............................................................................................................................................ 342
NÉV ÉS TÁRGYMUTATÓ ...................................................................................................................................................... 351

A KÖNYVBEN SZEREPLÕ ÁBRÁK, GRAFIKONOK, TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE ................................................ 355
INFORMATION (ANGOL NYELVÛ TÁJÉKOZTATÓ) ........................................................................................................... 364
SZÍNES MELLÉKLET: A FEJEZETEKHEZ TARTOZÓ SZÍNES KÉPEKKEL, TÁMOGATÓK TÁJÉKOZTATÓIVAL .. 365
13
14
RÉSZLETES TARTALOMJEGYZÉK
IMPRESSZUM ................................................................................................................................................. 6
A KÖNYV SZERZŐI ....................................................................................................................................... 7
SZERZŐK ADATAI......................................................................................................................................... 8
AZ ESZTÉTIKAI PLASZTIKAI SEBÉSZET TANKÖNYV KIADÁSÁNAK TÁMOGATÓI.................. 11
RÖVIDÍTETT TARTALOMJEGYZÉK ....................................................................................................... 13
RÉSZLETES TARTALOMJEGYZÉK ......................................................................................................... 15
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ........................................................................................................................ 25
AJÁNLÁS........................................................................................................................................................ 27
A....................................................................................................................................................................... 28
ELŐSZÓ ......................................................................................................................................................... 29
BEVEZETŐ .................................................................................................................................................... 31
ÁLTALÁNOS ................................................................................................................................................. 33
A. AZ ESZTÉTIKAI PLASZTIKAI SEBÉSZET

(TÖRTÉNETE, SZAKTERÜLETÉNEK MEGHATÁROZÁSA,
SZAKORVOSI TÉNYKEDÉS FELTÉTELEI, ANESZTÉZIÁJA, JOGI, BIZTOSÍTÁSI, ETIKAI ÉS
EGYÉB VONATKOZÁSAI) DR. IVANICS GYÖRGY * DR. SIKOS GÉZA ............................ 35
A.1 A PLASZTIKAI SEBÉSZET TÖRTÉNETE ....................................................................................................... 35
A.2 A PLASZTIKAI SEBÉSZET KÉT ÁGA ........................................................................................................... 36
A.3 ESZTÉTIKAI PLASZTIKAI SEBÉSZETI BEAVATKOZÁSOK KATEGÓRIÁJÁNAK MEGHATÁROZÁSA .................... 37
A.4 STATISZTIKAI ADATOK ........................................................................................................................... 37
A.4.2 A magyarországi statisztika ............................................................................................................ 39
A.5 AZ ESZTÉTIKAI SEBÉSZET TÁRSADALMI MEGÍTÉLÉSE, JOGI HELYZETE ...................................................... 40
A.6 PLASZTIKAI SEBÉSZETI MŰKÖDÉS FELTÉTELEI ....................................................................................... 41
A.7 AZ ESZTÉTIKAI MŰTÉTEK ANESZTÉZIÁJA ÉS FELTÉTELEI ......................................................................... 42
A.8 ORVOSI FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS .............................................................................................................. 45
A.9 ORVOSETIKAI KÉRDÉSEK ....................................................................................................................... 45
A.10 ESZTÉTIKAI PLASZTIKAI SEBÉSZETTEL KAPCSOLATOS TOVÁBBI TÉMÁK ................................................. 48
IRODALOM .................................................................................................................................................... 48
B. DOKUMENTUMOK JELENTŐSÉGE
(DOKUMENTÁCIÓK, BETEGTÁJÉKOZTATÁS, MŰTÉTI BELEEGYEZÉS) DR. IVANICS
GYÖRGY * DR. FALUS GYÖRGY .............................................................................................................. 51
B.1 ESZTÉTIKAI SEBÉSZETI BEAVATKOZÁSOK DOKUMENTÁCIÓI ................................................................... 51
B.1.1 Páciensek alapadatai ....................................................................................................................... 51
B.1.2 Orvosi ténykedéshez kapcsolódó adatok, és további dokumentációk .................................................. 51
B.2 A MŰKÖDÉSHEZ SZÜKSÉGES EGYÉB DOKUMENTUMOK .............................................................................. 51
B.2.1 Az ÁNTSZ működési engedélyhez szükséges dokumentumok ............................................................ 51
B.2.2 További dokumentumok .................................................................................................................. 52
B.3 KOMPUTER HASZNÁLATÁNAK SZÜKSÉGESSÉGE ....................................................................................... 53
B.4 BETEGTÁJÉKOZTATÁS ............................................................................................................................. 53
B.5 A KOMPUTERES KÉPELEMZÉS JELENTŐSÉGE .............................................................................................. 55
B.5.1. Komputeres képelemző berendezés felépítése, működése .............................................................. 55
B.5.2 A páciens igényének felmérése és a lehetőségek figyelembevétele......................................................... 55
B.5.3 A berendezés egyéb felhasználása .................................................................................................... 56
B.6 MŰTÉTI BELEEGYEZÉS ............................................................................................................................ 56
15
IRODALOM .................................................................................................................................................... 56
C. A METSZÉS PLASZTIKAI SEBÉSZETI SZEMPONTJAI
DR. DONÁTH ANTAL................................................................................................................................... 59
C.1 BEVEZETÉS ............................................................................................................................................. 59
C.2 METSZÉSEK TERVEZÉSE ........................................................................................................................... 59
C.3 METSZÉSEK KIVITELEZÉSE ...................................................................................................................... 61
C.4 MŰTÉTI SEBZÉSEK KEZELÉSE .................................................................................................................. 61
C.4.1 Műtétek az arcon ........................................................................................................................... 61
C.4.2 Műtétek a törzsön ............................................................................................................................. 62
C.4.3 Műtétek a végtagokon .................................................................................................................... 62
IRODALOM .................................................................................................................................................... 62
RÉSZLETES ................................................................................................................................................... 63
1. A HAJAS FEJBŐR ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE DR. SIKOS GÉZA * DR. IVANICS GYÖRGY .. 65
1.1 TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉSE ..................................................................................................................... 65
1.2 HAJHIÁNYOK OSZTÁLYOZÁSA .............................................................................................................. 66
1.2.1 Eredetük szerint ......................................................................................................................... 66
1.2.2 Műtéti szempontból .................................................................................................................... 66
1.3 A HAJNÖVEKEDÉS ÉS AZ ANDROGEN ALOPECIA FIZIOLÓGIÁJA ............................................................... 67
1.3.1 A hajnövekedés fiziológiája........................................................................................................ 67
1.3.2 Az androgen alopecia (AA) pathogenesise és osztályozása ......................................................... 68
1.4 AZ ANDROGEN ALOPECIA GYÓGYSZERES KEZELÉSI LEHETŐSÉGEI ........................................................... 69
1.4.1 Gyógyszeres kezelés ................................................................................................................... 69
1.4.2 Gyógyszeres kezelési lehetőségek a jövőben ............................................................................... 70
1.5 HAJ ESZTÉTIKAI MŰTÉTEI ..................................................................................................................... 70
1.5.1 Alopeciaredukció (Skalpredukció) .............................................................................................. 71
1.5.2 Lebenyes fedés ........................................................................................................................... 72
1.5.3 Lebenyes fedés expander vagy extender alkalmazásával ............................................................ 74
1.6 MŰHAJAS PÓTLÁSOK ........................................................................................................................... 77
1.6.1 Paróka ....................................................................................................................................... 77
1.6.2 Fejtetői “ragasztott” műhaj ....................................................................................................... 77
1.6.3 Műhajbeültetés........................................................................................................................... 78
1.7 SAJÁT HAJ ÁTÜLTETÉSE (HAJTRANSZPLANTÁCIÓ) ................................................................................ 79
1.7.1 A hajátültetés elvi alapjai és történeti fejlődése ............................................................................ 79
1.7.2 A páciens kiértékelése ................................................................................................................ 82
1.7.3 Műtéti terv felállítása ................................................................................................................. 84
1.7.4 Az elülső hajvonal és hajzóna tervezése, kialakítása ................................................................... 85
1.7.5 A műtéti előkészítés..................................................................................................................... 85
1.7.6 A műtéti érzéstelenítés................................................................................................................. 86
1.7.7 Az adó (donor) terület ellátása, és a különböző graftcsíkok kivétele .............................................. 86
1.7.8 Graft disszekció ......................................................................................................................... 87
1.7.9 A befogadó (recipiens) terület kezelése, eszközök és eljárások .................................................... 88
1.7.10 A hajátültetés lehetséges szövődményei és azok korrekciója .................................................. 89
1.7.11 Más jellegű szőrzet pótlása .................................................................................................... 89
1.7.12 Utókezelés ............................................................................................................................. 90
1.8 JÖVŐBELI LEHETSÉGES KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK ................................................................................... 90
1.8.1 Automatizáció ............................................................................................................................ 90
1.8.2 Lézer .......................................................................................................................................... 91
1.9 ÖSSZEFOGLALÓ ................................................................................................................................... 91
IRODALOM .................................................................................................................................................... 91
1.10 A FEJEZETHEZ TARTOZÓ TERMINOLÓGIAI MELLÉKLET...................................................................... 94
2. A SZEM ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE (SZEMÖLDÖKPLASZTIKA, SZEMHÉJPLASZTIKÁK)
DR. KAMARÁS NÓRA.................................................................................................................................. 97
2.1 A SZEMHÉJPLASZTIKA TÖRTÉNETE ....................................................................................................... 97
2.2 ANATÓMIA .......................................................................................................................................... 98
2.3 FOGALOM MEGHATÁROZÁSOK ............................................................................................................. 98
2.4 BETEGVIZSGÁLAT, KONZULTÁCIÓ ........................................................................................................ 99
2.4.1 Műtét előtti vizsgálatok .............................................................................................................. 99
16
2.4.2 Dokumentáció .......................................................................................................................... 100
2.5 SZEMÖLDÖKPLASZTIKA ..................................................................................................................... 100
2.5.1 A műtét menete......................................................................................................................... 100
2.6 FELSŐSZEMHÉJ-PLASZTIKA ................................................................................................................ 101
2.6.1 Általános szempontok............................................................................................................... 101
2.6.2 A műtét menete......................................................................................................................... 102
2.6.3 Izom, zsírfelesleg eltávolítása ................................................................................................... 102
2.6.4 Műtéttechnikai változatok ........................................................................................................ 103
2.7 ALSÓSZEMHÉJ-PLASZTIKA ................................................................................................................. 104
2.7.1 A műtét tervezése és menete ..................................................................................................... 104
2.7.2 Speciális eltérések korrekciója ................................................................................................. 105
2.7.3 Transconjunctivalis alsószemhéj-plasztika ............................................................................... 106
2.8 A SZEM MŰTÉTEINEK SZÖVŐDMÉNYEI ................................................................................................. 107
2.8.1 Általános szövődmények és kezelésük ........................................................................................ 107
2.8.2 A szemöldökplasztika szövődményei .......................................................................................... 107
2.8.3 Felsőszemhéj-plasztika szövődményei........................................................................................ 107
2.8.4 Alsószemhéj-plasztika szövődményei ......................................................................................... 108
2.9 ÖSSZEFOGLALÓ.................................................................................................................................. 108
IRODALOM .................................................................................................................................................. 109
3. ARCPLASZTIKA DR. GULYÁS GUSZTÁV ......................................... 111
3.1 TÖRTÉNETI VISSZATEKINTÉS .............................................................................................................. 111
3.2 AZ ÉLETKOR VÁLTOZÁSA ÉS TÜKRÖZŐDÉSE AZ ARCON......................................................................... 112
3.3 AZ ARCPLASZTIKA ANATÓMIAI ALAPJAI ............................................................................................. 113
3.3.1 Anatómiai nevek és rövidítések ................................................................................................ 113
3.3.2 Az arc bőrének érző beidegzése ................................................................................................ 115
3.3.3 Az arcplasztika anatómiai rétegei, az arc fasciai ...................................................................... 118
3.3.4 Az arc mimikai izmai................................................................................................................ 119
3.4 KONZULTÁCIÓ ARCPLASZTIKA ELŐTT................................................................................................. 119
3.5 AZ ARCPLASZTIKA JAVALLATA ÉS ELLENJAVALLATA ......................................................................... 120
3.6 MŰTÉT ELŐTTI KIVIZSGÁLÁS.............................................................................................................. 121
3.7 MŰTÉT ELŐTTI ELŐKÉSZÍTÉS .............................................................................................................. 121
3.8 AZ ARCPLASZTIKA MŰTÉTI ÉRZÉSTELENÍTÉSE ÉS SEBÉSZI TECHNIKÁJA ............................................... 121
3.8.1 Metszésvezetés ......................................................................................................................... 122
3.8.2 Az arc preparálása................................................................................................................... 123
3.8.3 A fascia musculo aponeurotica superficialis faciei (SMAS) preparálása .................................. 124
3.8.4 A fölösleges bőr kimetszés és rögzítése ..................................................................................... 125
3.8.5 A műtét utáni időszak ............................................................................................................... 126
3.9 AZ ARCPLASZTIKA SZÖVŐDMÉNYEI ÉS KEZELÉSÜK MÓDJA ................................................................. 126
IRODALOM .................................................................................................................................................. 126
4. ARCON VÉGZETT ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK
DR. BAJUSZ HUBA ..................................................................................................................................... 129
4.1 BEVEZETÉS ........................................................................................................................................ 129
4.2 ENDOSZKÓPOS MŰTÉTEKHEZ SZÜKSÉGES FELSZERELÉS ...................................................................... 129
4.3 ENDOSZKÓPOS HOMLOKPLASZTIKA .................................................................................................... 131
4.3.1 Anatómia ................................................................................................................................. 131
4.3.2 Műtéti metszések ...................................................................................................................... 132
4.3.3 Preparálás a subperiostealis, subgalealis és a temporalis fasciához igazodó területeken ......... 132
4.3.4 A rögzítés lehetőségei .............................................................................................................. 133
4.4 ARCKÖZÉP ENDOSZKÓPOS EMELÉSE (SUBPERIOSTEALIS ENDO FACE-LIFT) ........................................... 134
4.4.1 Anatómia ................................................................................................................................. 134
4.4.2 Az arcközép preparálása ........................................................................................................... 135
4.4.3 Az arcközép rögzítése ............................................................................................................... 136
4.5 ENDOSZKÓPOS NYAKPLASZTIKA ........................................................................................................ 137
IRODALOM .................................................................................................................................................. 137
5. AZ ARCBŐR FELÜLETÉNEK KEZELÉSE
(DERMABRÁSIO, KÉMIAI HÁMLASZTÁS, LÉZER)
DR. SZEMEREY BALÁZS ISTVÁN * DR. IVANICS GYÖRGY * DR. SEFFER ISTVÁN
DR. GULYÁS GUSZTÁV ............................................................................................................................. 139
17
5.1 KÉMIAI HÁMLASZTÁS (CHEMICAL PEEL) DR. SZEMEREY BALÁZS ISTVÁN * DR. IVANICS GYÖRGY .... 139
5.1.1 A kémiai hámlasztás (chemical peel) ........................................................................................ 139
5.1.2 A kémiai hámlasztás története .................................................................................................. 139
5.1.3 Klasszifikáció........................................................................................................................... 140
5.1.4 Általános hámlasztási koncepciók ........................................................................................ 140
5.1.5 Az indikáció elbírálása a pácienseknél ..................................................................................... 141
5.1.6 Hámlasztási technikák.............................................................................................................. 142
5.1.7 Szövődmények előfordulása ..................................................................................................... 145
5.1.8 Kontraindikációk ..................................................................................................................... 147
5.1.9 Összefoglaló ............................................................................................................................ 147
Irodalom ................................................................................................................................................ 148
5.2 DERMABRASIO DR. SEFFER ISTVÁN............................................. 149
5.2.1 Bőrelváltozások kialakulása ..................................................................................................... 149
5.2.2 Definíció................................................................................................................................... 149
5.2.3 A kórfolyamat lényege ............................................................................................................... 149
5.2.4 A dermabrasio lényege, a műtét elemei és időtartama .............................................................. 149
5.2.5 Utókezelés, gyógyszerek, otthoni életmód, orvosi ellenőrzés ..................................................... 150
5.2.6 Szövődmények .......................................................................................................................... 150
5.2.7 A dermabrasio várható eredménye ........................................................................................... 151
5.2.8 Kötelező utánvizsgálat és rendszeres ellenőrzés ....................................................................... 151
Irodalom ................................................................................................................................................ 151
5.3 ARCBŐR FELÚJÍTÁSA CO2- ÉS ER YAG-LÉZERREL DR. GULYÁS GUSZTÁV ........................................ 152
5.3.1 Bevezető................................................................................................................................... 152
5.3.2 A CO2- és az Er YAG-lézerek hatásai ....................................................................................... 152
5.3.3 Műtét előtti felvilágosítás ......................................................................................................... 154
5.3.4 Arcfelújító műtét CO2-lézerrel .................................................................................................. 154
Irodalom: .............................................................................................................................................. 155
6. ARCRÁNC ÉS EGYÉB BŐRELVÁLTOZÁSOK INJEKCIÓS KEZELÉSE
(RÁNCFELTÖLTÉS, BOTOX INJEKCIÓZÁS)
DR. IVANICS GYÖRGY * DR. SZEMEREY BALÁZS ISTVÁN * DR. TÖRÖK FERENC ..................... 157
6.1 FELTÖLTÉS INJEKTÁBILIS IMPLANTÁTUMOKKAL (RÁNCFELTÖLTÉSEK)
DR. IVANICS GYÖRGY * DR. SZEMEREY BALÁZS ISTVÁN ........................................................................... 157
6.1.1 Bevezetés ................................................................................................................................. 157
6.1.2 Leggyakoribb alkalmazási területek ......................................................................................... 157
6.1.3 Ellenjavallatok ......................................................................................................................... 157
6.1.4 Beavatkozáshoz használatos injektábilis anyagok .................................................................... 158
6.1.5 Injekciózások technikája .......................................................................................................... 162
6.1.6 Arcon lévő egyéb elváltozások kezelése injektábilis implantátumokkal ..................................... 163
6.2 CLOSTRIDIUM BOTULINUM EXOTOXIN (BOTOX-A) INJEKCIÓS KEZELÉS
DR. IVANICS GYÖRGY * DR. TÖRÖK FERENC .............................................................................................. 164
6.2.1 Bevezetés ................................................................................................................................. 164
6.2.2 A toxin patofiziológiája ............................................................................................................. 164
6.2.3 Immunológia ............................................................................................................................ 164
6.2.4 Toxicitás .................................................................................................................................. 164
6.2.5 Hígítás ..................................................................................................................................... 165
6.2.6 Előírások, kontraindikációk, terhesség ................................................................................... 165
6.2.7 A BOTOX-A kozmetikai sebészeti felhasználása ...................................................... 165
6.2.8 Anatómia ................................................................................................................................. 166
6.2.9 Glabellaris exotoxin kezelés ..................................................................................................... 167
6.2.10 A BTX kezelések inverz szabályai ........................................................................................ 168
6.2.11 Lateralis orbita (szarkaláb) ráncok ..................................................................................... 168
6.2.12 Horizontális homlokráncok kezelése .................................................................................... 169
6.2.13 BTX-A felhasználása egyéb arcterületen, nyakon................................................................. 169
6.2.14 Összefoglaló ........................................................................................................................ 169
6.3 INJEKCIÓS KEZELÉSEK ÖSSZEFOGLALÓJA ....................................................................................... 170
IRODALOM .................................................................................................................................................. 170
7. AZ AJKAK ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE
DR. IVANICS GYÖRGY * DR. SZEMEREY BALÁZS ISTVÁN............................................................. 171
7.1 AJKAKON KELETKEZŐZAVARÓ ESZTÉTIKAI ELVÁLTOZÁSOK ............................................................... 171
18
7.2 AJAKFORMÁLÁS INJEKTÁBILIS IMPLANTÁTUMOKKAL (AJAKFELTÖLTÉS) ............................................. 171
7.2.1 Speciális szempontok ............................................................................................................... 171
7.2.2 Az ajkak és az ajakszélráncok injekciózásának technikája .......................................................... 171
7.3 ESZTÉTIKAI INDIKÁCIÓVAL VÉGZETT AJAKPLASZTIKA ....................................................................... 174
7.3.1 Bevezetés ................................................................................................................................. 174
7.3.2 Az ajakpírplasztika lényege ...................................................................................................... 174
7.3.3 Egyéb ajakplasztikák ................................................................................................................ 174
7.4 ÖSSZEFOGLALÓ ................................................................................................................................. 175
IRODALOM .................................................................................................................................................. 175
8. FÜLPLASZTIKÁK DR. BAJUSZ HUBA .......................................................... 177
8.1 BEVEZETÉS ........................................................................................................................................ 177
8.2 NORMÁL FÜLKAGYLÓ FORMÁJA ÉS RÉSZEI ........................................................................................ 177
8.3 RENDELLENESSÉGEK ÉS OKAI............................................................................................................ 177
8.4 MŰTÉTI MÓDOK ................................................................................................................................. 178
8.4.1 Concha vájulat (csésze) korrigálása .......................................................................................... 178
8.4.2 Lehetőségek az antihelix ív korrekciójára................................................................................. 178
8.4.3 A fülkagyló felső pólusának igazítása ....................................................................................... 179
8.4.4 Lágyrészek alakítása a fülön .................................................................................................... 179
8.4.5 Hogyan válasszuk ki a megfelelő műtéti típust? ........................................................................ 180
IRODALOM: ................................................................................................................................................. 180
9. ORRPLASZTIKA DR. REZEK ÖDÖN .............................................................. 180
9.1 BEVEZETÉS ........................................................................................................................................ 181
9.2 SEBÉSZI ANATÓMIA ........................................................................................................................... 181
9.2.1 Csontos orrváz ......................................................................................................................... 182
9.2.2 Porcos orrhát........................................................................................................................... 182
9.2.3 Az orrcsúcs .............................................................................................................................. 182
9.2.4 Az orr bőre .............................................................................................................................. 183
9.2.5 Szubkután rétegek .................................................................................................................... 183
9.2.6 Az orrsövény ............................................................................................................................ 184
9.2.7 Az orrsövény belső feszültsége ................................................................................................. 184
9.2.8 Az orrsövény mobilitása ........................................................................................................... 184
9.3 ESZTÉTIKAI ALAPELVEK..................................................................................................................... 185
9.3.1 Bevezetés ................................................................................................................................. 185
9.3.2 Az arc arányai ......................................................................................................................... 185
9.3.3 Pszichológiai szempontok ........................................................................................................ 186
9.3.4 Műtéti előkészítés, műtéti terv ................................................................................................... 187
9.3.5 Primer és szekunder orrplasztika ....................................................................... 187
9.3.6 Érzéstelenítés ........................................................................................................................... 187
9.3.7 A műtéti terület vértelensége .................................................................................................... 188
9.4 POSZTOPERATÍV KEZELÉSEK .............................................................................................................. 189
9.4.1 Rögzítés ................................................................................................................................... 189
9.4.2 Utókezelés................................................................................................................................ 189
9.5 SZÖVŐDMÉNYEK ............................................................................................................................... 189
9.5.1 Korai szövődmények (0-6. hét) ................................................................................................. 189
9.5.2 Késői szövődmények (6. hét-1 év) ............................................................................................. 190
9.6 AZ ORRSÖVÉNYFERDÜLÉS .................................................................................................................. 191
9.6.1 Bevezetés ................................................................................................................................. 191
9.6.2 Etiológia .................................................................................................................................. 191
9.6.3 Panaszok, tünetek .................................................................................................................... 192
9.6.4 Morfológia............................................................................................................................... 192
9.6.5 Műtéti indikáció ....................................................................................................................... 193
9.6.6 Életkor ..................................................................................................................................... 193
9.6.7 A septumdeviatio műtéti kezelése.............................................................................................. 193
9.6.8 Submucosus septumresectio (SMR) .......................................................................................... 193
9.6.9 Septoplastica............................................................................................................................ 195
9.6.10 Szövődmények .......................................................................................................................... 196
9.7 AZ ORRPLASZTIKA MŰTÉTTECHNIKAI ALAPJAI.................................................................................... 199
9.7.1 Bevezetés ................................................................................................................................. 199
9.7.2 Lágyrészleválasztás ................................................................................................................. 199
19
9.7.3 Orrháti púp eltávolítása (kyphectomia) .................................................................................... 200
9.7.4 Kyphectomia, osteotomiák ....................................................................................................... 200
9.7.5 Műszerek ................................................................................................................................. 201
9.7.6 Speciális problémák a csontos orrvázon ................................................................................... 202
9.7.7 Graftok .................................................................................................................................... 204
9.7.8 Esztétikai korrekciók az orrcsúcson ........................................................................................... 204
9.7.9 Az orrcsúcs feltárása ................................................................................................................ 204
9.7.10 Az orrszárnyi porc alakításának módszerei .......................................................................... 206
9.8 ÖSSZEFOGLALÓ ................................................................................................................................. 206
IRODALOM .................................................................................................................................................. 206
10. ARCKARAKTER FORMÁLÁSA
DR. KAMARÁS NÓRA * DR. IVANICS GYÖRGY .................................................................................. 207
10.1 AZ ARCKONTÚR FORMÁLÁSA......................................................................................................... 207
10.2 AZ ARC ARÁNYAI .......................................................................................................................... 207
10.3 AZ ARC ÁLTALÁNOS IRÁNYVONALAI ............................................................................................. 209
10.4 IMPLANTÁCIÓK AZ ARCON ............................................................................................................. 210
10.4.1 Homlok implantációja ......................................................................................................... 210
10.4.2 Az orr implantációja............................................................................................................ 210
10.4.3 A középarc implantációk ..................................................................................................... 213
10.4.4 Állon végzett implantációk és csontkorrekciók ..................................................................... 214
10.4.5 Lehetséges komplikációk az arcimplantátum beültetésénél .................................................. 215
10.5 AZ ARC KARAKTERÉT MEGVÁLTOZTATÓ EGYÉB BEAVATKOZÁSOK ................................................. 216
10.5.1 Indikációk ........................................................................................................................... 216
10.5.2 Összefoglaló ........................................................................................................................ 217
IRODALOM .................................................................................................................................................. 217
RÉSZLETES ................................................................................................................................................. 219
11. EMLŐIMPLANTÁCIÓ DR. KOVÁCS ANNAMÁRIA * DR. SEFFER ISTVÁN .......................... 221
11.1 EMLŐNAGYOBBÍTÁS DR. KOVÁCS ANNAMÁRIA ........... 221
11.1.1 Bevezetés ............................................................................................................................. 221
11.1.2 Történeti áttekintés .............................................................................................................. 221
11.1.3 A szilikon............................................................................................................................. 223
11.1.4 Szilikon implantátumok felhasználása ................................................................................. 224
11.1.5 Emlőimplantáció indikációi ................................................................................................ 225
11.1.6 A páciens vizsgálata ............................................................................................................ 226
11.1.7 Az implantátum méretének kiválasztása ............................................................................... 226
11.1.8 Magyarországon elérhető implantátumok jellemzői ............................................................. 227
11.1.9 A páciensek felvilágosítása .................................................................................................. 227
11.1.10 Az emlőimplantáció műtéti metszésének helyei .................................................................... 228
11.1.11 Az implantátumok elhelyezésének módjai ............................................................................ 229
11.1.12 A műtétről bővebben............................................................................................................ 230
11.1.13 Műtét utáni gondozás .......................................................................................................... 231
11.1.14 Komplikációk ....................................................................................................................... 232
11.1.15 Összefoglaló ........................................................................................................................ 235
Irodalom ................................................................................................................................................ 235
11.2 ATRAUMATIKUS EMLŐIMPLANTÁCIÓ ENDOSZKÓP (ROMIKRO) HASZNÁLATÁVAL
DR. SEFFER ISTVÁN .................................................................................................................................... 236
11.2.1 Bevezetés ............................................................................................................................. 236
11.2.2 Műtétek ............................................................................................................................... 236
11.2.3 Összefoglaló ........................................................................................................................ 237
Irodalom ................................................................................................................................................ 237
12. MELLFELVARRÁS DR. SZEMEREY BALÁZS ISTVÁN * DR. TRAUB ALFRÉD .................... 239
12.1 ANATÓMIA.................................................................................................................................... 239
12.1.1 Embriológia ........................................................................................................................ 239
12.1.2 Topográfia .......................................................................................................................... 239
12.1.3 Emlőmirigy-állomány és járatrendszer ................................................................................ 239
12.1.4 Érellátás.............................................................................................................................. 239
12.1.5 Beidegzés ............................................................................................................................ 239
20
12.2 A MELLFELVARRÁS (EMLŐPLASZTIKA) LÉNYEGE, INDIKÁCIÓJA ...................................................... 240
12.3 MELLFELVARRÁS TÖRTÉNETE ....................................................................................................... 241
12.4 TECHNIKÁK .................................................................................................................................. 241
12.4.1 Klasszikus, fordított „T” alakú metszés és a bimbó korrekciója ............................................ 241
12.4.2 Egyéb formáju, többnyire vertikális irányú metszések és a bimbó korrekciója...................... 242
12.4.3 Periareolaris behatolásból történő pexia ............................................................................. 242
12.4.4 Periareolaris „Round Block” technika ................................................................................ 243
12.5 EMLŐPLASZTIKA REDUKCIÓVAL .................................................................................................... 243
12.6 MELLFELVARRÁS ÉS AUGMENTÁCIÓ .............................................................................................. 244
12.7 KOMPLIKÁCIÓK............................................................................................................................. 244
12.8 ÖSSZEFOGLALÓ............................................................................................................................. 245
IRODALOM .................................................................................................................................................. 245
13. DERMOLIPECTOMIÁK (HAS-, KAR-, FENÉK-, COMBPLASZTIKÁK)
DR. VÉGH MIKLÓS * DR. CSORBA ÉVA * DR. FALUS GYÖRGY .................................................... 247
13.1 ABDOMINOPLASZTIKA DR. VÉGH MIKLÓS ....................................................................... 247
13.1.1 Bevezetés ............................................................................................................................. 247
13.1.2 A fogalom tisztázása ............................................................................................................ 247
13.1.3 Terhesség (hízás-fogyás) okozta változások a hastájékon..................................................... 248
13.1.4 A dermolipectomia története................................................................................................ 250
13.1.5 Anatómia............................................................................................................................. 252
13.1.6 Vizsgálati módszerek ........................................................................................................... 253
13.1.7 Megfontolások a műtét előtt................................................................................................. 254
13.1.8 Előkészítés........................................................................................................................... 257
13.1.9 A műtét menete .................................................................................................................... 258
13.1.10 Utókezelés ........................................................................................................................... 260
13.1.11 Liposzukció ......................................................................................................................... 261
13.1.12 Miniabdominoplasztika ....................................................................................................... 262
13.1.13 Midiabdominoplasztika ....................................................................................................... 262
13.1.14 Endoszkópos abdominoplasztika ............................................................................................ 263
13.1.15 Abdominoplasztika korai szövődményei ............................................................................... 263
13.1.16 Késői szövődmények............................................................................................................. 266
13.1.17 Összefoglaló ........................................................................................................................ 266
Irodalom ................................................................................................................................................ 266
13.2 FELKARPLASZTIKA DR. CSORBA ÉVA ....................................................................... 268
13.2.1 Bevezetés ............................................................................................................................. 268
13.2.2 A felkarplasztika története ................................................................................................... 268
13.2.3 Korábbi módszerek hátrányai .............................................................................................. 269
13.2.4 Haránt irányú metszéses műtéti technika ............................................................................. 269
13.2.5 Felkarplasztika fejezet összefoglalója .................................................................................. 270
Irodalom: .............................................................................................................................................. 270
13.3 EGYÉB DERMOLIPEKTÓMIÁK (FENÉKPLASZTIKA, COMBPLASZTIKA)
DR. FALUS GYÖRGY ................................................................................................................................... 271
13.3.1 Egyéb dermolipektómiák ..................................................................................................... 271
13.3.2 Csípő-és combdeformitás osztályozása ................................................................................ 271
13.3.3 Comb belső adipositása és petyhüdtsége ............................................................................. 271
13.3.4 Trochanter táji lipodystrophia ............................................................................................. 272
13.3.5 Ptotikus fenék korrekciója ................................................................................................... 273
13.3.6 Összefoglaló ........................................................................................................................ 273
Irodalom ................................................................................................................................................ 273
14. ALAKFORMÁLÁS ZSÍRSZÍVÁSSAL (LIPOSZUKCIÓ)
DR. KOVÁCS ANNAMÁRIA....................................................................................................................... 275
14.1 A ZSÍRSZÍVÁS FEJLŐDÉSE ............................................................................................................... 275
14.2 A ZSÍRSZÖVET JELLEMZŐI .............................................................................................................. 275
14.3 ZSÍRSZÍVÁS ALTERNATÍV TECHNIKÁI .............................................................................................. 276
14.4 MŰTÉTI INDIKÁCIÓ ........................................................................................................................ 278
14.5 KONTRAINDIKÁCIÓ ....................................................................................................................... 278
14.6 A PÁCIENS ELVÁRÁSAI ................................................................................................................... 278
14.7 MŰTÉT MENETE ............................................................................................................................. 279
14.7.1 Zsírszívásra használható kanülök ........................................................................................ 280
21
14.7.2 Posztoperatív kezelés ........................................................................................................... 281
14.8 RÉGIÓNKÉNTI VARIÁCIÓK ............................................................................................................. 282
14.8.1 Arc és a nyak ....................................................................................................................... 282
14.8.2 Nyak .................................................................................................................................... 282
14.8.3 Mell..................................................................................................................................... 282
14.8.4 Felkar ................................................................................................................................. 283
14.8.5 Hát ...................................................................................................................................... 283
14.8.6 Csípő ................................................................................................................................... 283
14.8.7 Has felső fele....................................................................................................................... 283
14.8.8 Köldök alatti has ................................................................................................................. 283
14.8.9 Glutealis táj ........................................................................................................................ 284
14.8.10 Comb külső oldala............................................................................................................... 284
14.8.11 Comb belső oldala............................................................................................................... 284
14.8.12 Térd .................................................................................................................................... 284
14.8.13 A boka környéke .................................................................................................................. 285
14.9 A BEAVATKOZÁSOK UTÁNI SZÖVŐDMÉNYEK ÉS KEZELÉSÜK .......................................................... 285
14.10 A BEAVATKOZÁS EGYÉB LEHETSÉGES KELLEMETLEN KÖVETKEZMÉNYEI ....................................... 286
14.11 ÖSSZEFOGLALÓ............................................................................................................................. 286
IRODALOM: ................................................................................................................................................. 286
15. UROGENITÁLIÁK ESZTÉTIKAI MŰTÉTEI, TRANSZSZEXUÁLIS BEAVATKOZÁSOK
DR. FEKETE FERENC * DR. GARAMVÖLGYI GYÖRGY * DR. NYÉKY BOLDIZSÁR DR. IVANICS
GYÖRGY * DR. R KISH DÁNIEL ............................................................................................................. 287
15.1 FÉRFI NEMI SZERVEK ESZTÉTIKAI MŰTÉTEI DR. FEKETE FERENC * DR. IVANICS GYÖRGY ............. 287
15.1.1 Plasztikai műtétek a hímvesszőn .......................................................................................... 287
15.1.2 Általános elvek a hímvesszőn végzett műtéteknél ................................................................. 287
15.1.3 Hímvessző bőrének műtétei.................................................................................................. 287
15.1.4 Hímvessző görbületek műtéti megoldásai ............................................................................ 288
15.1.5 Műtétek a hímvessző méreteinek növelésére......................................................................... 290
15.1.6 Implantátumok alkalmazása az erekció létrehozására ......................................................... 292
15.1.7 A protézis típusának kiválasztása ........................................................................................ 294
15.1.8 Műtéti technika.................................................................................................................... 295
15.1.9 Herezacskón végzett plasztikai műtétek ............................................................................... 297
15.1.10 Összefoglaló ........................................................................................................................ 298
Irodalom ................................................................................................................................................ 298
15.2 NŐI NEMI SZERV ESZTÉTIKAI MŰTÉTEI
DR. GARAMVÖLGYI GYÖRGY * DR. NYÉKY BOLDIZSÁR * DR. IVANICS GYÖRGY ....................................... 299
15.2.1 Bevezető .............................................................................................................................. 299
15.2.2 Női urogenitale anatomiája ................................................................................................. 299
15.2.3 Labium minoris aszimmetria, hypertrophia ......................................................................... 299
15.2.4 A hymen plasztikai műtéte ................................................................................................... 300
15.2.5 Vulva esztétikai sebészete .................................................................................................... 300
15.2.6 Néhány szó a rituális csonkító beavatkozásokról ................................................................. 301
15.2.7 Összefoglaló ........................................................................................................................ 302
Irodalom ................................................................................................................................................ 302
15.3 TRANSZSZEXUÁLIS BEAVATKOZÁSOK DR. R KISH DÁNIEL......................................................... 303
15.3.1 Történelem .......................................................................................................................... 303
15.3.2 Alapfogalmak meghatározása.............................................................................................. 303
15.3.3 Transzszexualitás epidemiológiája ........................................................................ 303
15.3.4 Etiológia ............................................................................................................................. 303
15.3.5 Diagnózis ............................................................................................................................ 304
15.3.6 Differenciáldiagnózis .......................................................................................................... 304
15.3.7 Terápia ............................................................................................................................... 304
15.3.8 Kontraindikációk ................................................................................................................. 305
15.3.9 Férfit nővé átalakító módszerek ........................................................................................... 306
15.3.10 Nőt férfivá átalakító módszerek ........................................................................................... 307
15.3.11 Összefoglaló ........................................................................................................................ 309
Irodalom ................................................................................................................................................ 309
16. BŐRELVÁLTOZÁSOK ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE
DR. BALOGH GYÖRGY * DR. IVANICS GYÖRGY ............................................................................... 310
22
16.1 BEVEZETÉS ................................................................................................................................... 311
16.2 INJEKCIÓS MÓDSZEREK ................................................................................................................. 312
16.3 BŐRSEBÉSZETI DIREKT ELEKTROMOS KEZELÉSEK .......................................................................... 312
16.4 KOZMETIKAI FAGYASZTÁSOS KEZELÉS .......................................................................................... 313
16.5 KÉMIAI BŐRSEBÉSZET ................................................................................................................... 313
16.6 MECHANIKUS HATÁSON ALAPULÓ BŐRSEBÉSZETI ELJÁRÁSOK ........................................................ 314
16.7 LÉZERES BŐRSEBÉSZET ................................................................................................................. 315
16.7.1 Bevezető .............................................................................................................................. 315
16.7.2 Lézer és az élőszövet kölcsönhatásai ............................................................................... 315
16.7.3 A leggyakrabban használt lézerek felsorlása és jellemzőik ................................................... 315
16.7.4 Típusos lézeres kezelések (resurfacing, epilálás, tetoválás eltávolítás, érelváltozások
kezelése) 319
16.8 SEBÉSZETI KEZELÉS ...................................................................................................................... 322
16.8.1 Általános elvi és gyakorlati információk .............................................................................. 322
16.8.2 Speciális módszerek............................................................................................................. 322
IRODALOM .................................................................................................................................................. 325
17. VISSZEREK KEZELÉSE PROF. DR. VÁRADY ZOLTÁN * DR. IVANICS GYÖRGY .............. 327
17.1 VARICOSITAS ÉS A HOZZÁKAPCSOLÓDÓ KÓRKÉPEK........................................................................ 327
17.2 ETIOLÓGIA .................................................................................................................................... 327
17.3 KLINIKAI KÉP ÉS A TERÁPIÁK......................................................................................................... 328
17.4 ANAMNÉZIS .................................................................................................................................. 328
17.5 VIZSGÁLATOK............................................................................................................................... 329
17.5.1 Hagyományos módszerek .................................................................................................... 329
17.5.2 Műszeres vizsgálatok ........................................................................................................... 331
17.6 VISSZEREK KEZELÉSE .................................................................................................................... 333
17.6.1 Hagyományos műtéti eljárás ............................................................................................... 333
17.6.2 Az atraumatikus szemlélet, és eszköztárai ............................................................................ 334
17.6.3 Atraumatikus műtéti módszerek ........................................................................................... 335
17.6.4 Szkleroterápia ..................................................................................................................... 337
17.6.5 Seprűerek mikrosebészeti kezelése ....................................................................................... 339
17.6.6 Lézer és lézerhatású berendezésekkel történő kezelések........................................ 340
17.7 ÖSSZEFOGLALÓ............................................................................................................................. 340
IRODALOM .................................................................................................................................................. 340
18. EGYÉB BEAVATKOZÁSOK DR. FALUS GYÖRGY * DR. IVANICS GYÖRGY ....................... 342
18.1 BEVEZETŐ .................................................................................................................................... 342
18.2 IMPLANTÁCIÓK A TESTEN .............................................................................................................. 342
18.2.1 Lábszár-implantáció............................................................................................................ 343
18.3 EMLŐBIMBÓ ELTÉRÉSEK KORREKCIÓJA ......................................................................................... 343
18.3.1 Számfeletti emlőkbimbók ..................................................................................................... 343
18.3.2 emlőbimbó hosszának redukciója ............................................................................................ 344
18.3.3 Inveterált emlőbimbó korrekciója ..................................................................................... 344
18.3.4 Emlőbimbó udvarának redukciója ....................................................................................... 345
18.4 LENGŐBORDA -ELTÁVOLÍTÁS KARCSÚSÍTÁS CÉLJÁBÓL .................................................................. 346
18.5 GYOMOR IMPLANTÁTUMOK ........................................................................................................... 346
18.5.1 Gyomorszájszűkítő implantátum (lap-band)......................................................................... 346
18.5.2 Gyomorüregbe helyezhető ballon ........................................................................................ 347
18.6 EGYÉB RITKÁN VÉGZETT BEAVATKOZÁSOK ................................................................................... 347
18.7 ÖSSZEFOGLALÓ............................................................................................................................. 348
IRODALOM .................................................................................................................................................. 348
NÉV ÉS TÁRGYMUTATÓ ......................................................................................................................... 351
A KÖNYVBEN SZEREPLŐ ÁBRÁK, GRAFIKONOK, TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE ... 355
INFORMATION ........................................................................................................................................... 364
SZÍNES .......................................................................................................................................................... 365
23
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE
rövidítés jelentése
a. arteria
AA androgen alopecia
AHA alpha-hydroxy acetat (alfa-hydroxy ecetsav)
AMS American Medical Systems
ÁNTSZ Állami Népegészségügyi Tisztiorvosi Szolgálat
ASAPS American Society for Aesthic Plastic Surgery
ASPRS American Society of Plastic & Reconstructive Surgeons
BAT technika bilaterális adevecement transposition
BIB System BioEnterics Intragastric Ballon System
BOTOX (BTX) Clostridium botulinum toxin
BTX-A Clostridium A típusú neurotoxinja
c. corpus
CE Communauté Européenne
Clostr. Clostridium
CT computer tomograf
db. darab
DHT dihydrotesztoszteron
E egység (Clostridium botulinum neurotoxin hatóanyag)
EMA ethyl-methacrylat
E-mail Internetes levél
EPS Esztétikai Plasztikai Sebészet
EQUAM European Commettee on Quality Assurance and Medical Devices in Plastic Surgery
Eü. egészségügyi
FDA Food and Drug Administration
FE follikuláris egység
HEMA hydroxy-ethyl-methacrylat
g gramm
ISHRS International Society of Hair Restoration Surgery
IPRAS International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery
IC intercartilagin (metszés)
i.v. intravénás
JPG v. JPEG Speciális képtömörítést (File Interchange Format) alkalmazó komputeres módszer
LASER Light Amplificacion by Stimulated Emission of Radition
lig. ligamentum
LLC lower lateral cartilage
LRR Licht Reflexion Reographie
m méter
m. musculus
MALL Massive All Larger Liposuction
MOK Magyar Orvosi Kamara
MPHEST Magyar Plasztikai, Helyreállító és Esztétikai Sebész Társaság
MRI mágneses rezonanciás vizsgálat
25
rövidítés jelentése
n. nervus
OEP Országos Egészségbiztosító Pénztár
ORKI Országos Kórház és Orvostechnikai Intézet
PCB policlorin-bifenil
pl. például
plaszt. plasztikai
PU polyurethan
PMMA polymethyl-methacrylat
PVP polyvinylpyrrolidone
rtg röntgen
seb. sebészeti
SFCC sphericus fibrotikus capsularis contractura
SMAS superficial musculoaponeurotic system
SMR submucosus resectio
STD szexuális úton terjedő betegségek
sup. superior
SVHS Super VHS (VHS rendszerrel működnek a hagyományos videók)
TAJ Társadalombiztosítási Azonosító Jel
TAT technika triple adevecement transposition flap
TCA trichloroacetic acid (trichlor ecetsav)
tskg testsúlykilogramm
TPO temporoparieto-occipitalis (lebeny)
TTI testtömeg index
UH ultrahang
ún. úgynevezett
v. vena
VVP Vene Verschluss Pletismographie
WEB Internetes adat blokk
26
AJÁNLÁS
Minden orvos kerülhet olyan helyzetbe, hogy nyilatkoznia kell arról, érdemes-e plasztikai se-
bészhez fordulni egy adott problémával. A helyes döntés meghozatalához nyújt segítséget ez a
könyv, amelyet elsősorban plasztikai sebészeknek írtunk, de bizonyára sok hasznos ismeretet
tartalmaz más szakterületen dolgozó kollégák számára is. A műtétes szakmák képviselőit
például a metszések plasztikai sebészi módszereinek megismerése, és a szakmájukhoz tartozó
interdiszciplináris beavatkozásokról szóló fejezetekben leírtak segítik.
Napi munkám során gyakran tapasztalom, hogy a plasztikai sebésztet és azon belül az esztétikai
sebészetet nem vagy alig ismerik, vagy - ami még rosszabb - téves információkkal rendelkeznek
róla. Ennek oka részben az lehet, hogy ezt a szakmát hazánkban kevés szakorvos képviseli. Éppen
ezért fontos, hogy a plasztikai sebészek többet hallassák a szavukat, jobban tájékoztassák a szak-
mai és a laikus közvéleményt egyaránt. Ha következetesen ezen fáradozunk, talán nem fordul
többé elő, hogy egyes, bennünket is érintő jogszabályok megalkotásánál nem kérik ki, vagy
figyelmen kívül hagyják a szakma művelőinek véleményét. És talán eljön az az idő is, amikor az
egészségbiztosító megfelelően finanszírozza a rekonstruktív plasztikai sebészeti műtéteket.
A könyv megírásában számos kolléga működött közre, így komoly gondot okozott a fejezetek
tartalmi és formai egységesítése. A legnehezebb feladatot az egységes írásmód kialakítása je-
lentette. A szerzők ugyanarra a fogalomra a magyar és latin kifejezések mellett angol, német és
francia szavakat is használtak. Szakmánk szókincse sokat fejlődött és változott az utóbbi idő-
ben, de az egységes szóhasználat és írásmód nem jött létre, ezért e vonatkozásban is úttörőnek
tekinthető ez a mű. Igyekeztünk követni a magyar helyesírás szabályait, de ez nem valósul-
hatott meg következetesen, előfordult ugyanis, hogy a szerzők az idegen nyelvű kifejezéseket
nem kerülhették el, néha pedig maguknak kellett alkotni „magyar” kifejezést angol vagy más
idegen szavakból.
Mivel a könyvet több szerző alkotta, minden törekvés ellenére sem lehetett teljesen egységesre
alakítani a könyv egyes fejezeteit. A formai részeken kívül ez bizonyos mértékig a tartalmi
elemekre is vonatkozik, így például egyes szerzők részletes műtéttechnikai leírásokba bocsátkoz-
tak, mások ehhez képest rövidebb fejezeteket írtak az eredeti célkitűzéseinknek megfelelően. A
részletes műtéttani leírásokat nem rövidítettem le, mivel úgy gondoltam, hogy azok inkább csak
gazdagítják és értékesebbé teszik e művet és a leírtak inkább megtanulhatóbbá válnak.
27
Kedves Olvasó!
Minden erőfeszítésünk ellenére a könyv bizonyára, nem lett hibamentes. Szerzőtársaim nevében
is kérem ezért, hogy az Ön által tapasztalt hiányosságokat, hibákat jelezze, az újabb kiadásban
megjegyzéseiket messzemenően figyelembe fogjuk venni. A kötet fontos része a mellékletben
szereplő interaktív CD, amely segít a könyvben leírtak megértésében és megtanulásában. Ennek
adatállománya is folyamatosan bővíthető, javítható és utána újra kiadható.
A közeljövőben elkészítjük a könyv angol nyelvű változatát, mert szeretnénk, ha a magyar

plasztikai sebészek eredményes munkájának hírét ily módon is eljuttathatnánk a külföldön élő
szakemberekhez.
Köszönöm a szerzők és az összes résztvevő fáradságos és áldozatos munkáját.
Köszönöm a támogatóknak, hogy elősegítették a könyv megjelenését.
Ajánlom a Springer Orvosi Kiadó és a Professio Kft. közös gondozásában megjelenő könyvet
minden érdeklődő szíves figyelmébe, és kívánom, hogy eredményesen hasznosítsa a leírtakat
mindennapi munkájában és ismeretei bővítésében.
Dr. Ivanics György
28
ELŐSZÓ
Olyan könyv kerül most az olvasó kezébe, amilyen a háború óta hazánkban még nem jelent
meg: az esztétikai (régebbi nevén kozmetikai) sebészet tankönyve.
Az elmúlt „szocialista” rendszer csak a helyreállító műtéteket tartotta orvosi és társadalmi

szempontból indokoltnak és jogilag elismert orvosi beavatkozásnak. Ezek jogi elismerése, a
plasztikai sebészetnek önálló szakmává minősítése is csak a hetvenes években történt meg.
A mai fiatalok szerencséjére a múltban megjelent néhány plasztikai sebészeti könyv. Szerzői
és az oktatás-továbbképzés szervezői és előadói nem sokat törődtek a hivatalos állásponttal, így
a könyvek és az előadások tartalmaztak esztétikai plasztikai műtéteket is. Sőt az 1978-ban rend-
szeresített szakvizsga tételei is tartalmaztak ilyen kérdéseket.
A rendszerváltozás teremtette meg a plasztikai sebészet esztétikai ágának gyors fellendülését.

A jelentékeny jövedelem lehetősége olyan vonzerővel irányította erre a pályára a fiatal orvoso-
kat, hogy ugrásszerűen megnőtt a szakvizsgára jelentkezők száma. Ezzel egyidejűleg soha nem
látott számban nyíltak meg különböző címet viselő magánrendelők.
Jelen könyv az esztétikai plasztikával foglalkozó orvosoknak kíván gyakorlati segítséget nyúj-
tani. Tartalmazza nemcsak a „hagyományos” műtétek leírását, hanem az olyan új módszereket,
eljárásokat és eszközöket is, amelyeket éppen a könyv szerzői alkalmaztak, illetve vezettek be
hazánkban.
A könyv szerzőinek gratulálok munkájukhoz, olvasóinak pedig sikeres alkalmazást kívánok.
Prof. Dr. Zoltán János
29
BEVEZETŐ
Kedves Olvasó!
A Magyar Plasztikai, Helyreállító és Esztétikai Sebész Társaság tagjai megírták és öröm-

mel nyújtják át Önnek az Esztétikai Plasztikai Sebészet első tankönyvét.
Ez a könyv a magyarországi plasztikai sebészet fejlődésében mérföldkövet jelent és hi-

ányt pótol; helyreállítja az egyensúlyt a plasztikai sebészet két egymástól el nem választ-
ható területe a helyreállító és az esztétikai sebészet között. Könyvünk segíti a szakorvos-
jelöltek felkészülését és korszerű ismereteket nyújt az esztétikai plasztikai sebészet iránt
érdeklődők számára.
A szerzők bemutatják a tárgyalt sebészeti beavatkozások történeti fejlődését, részletes

anatómiai áttekintést adnak a műtéti módszerek ismertetésekor, felhívják a figyelmet az
esztétikai plasztikai sebészeti módszerek kockázatára és a szövődmények elhárításának
módozataira.
A XXI. század nagy kihívás a plasztikai sebészet számára, mert új típusú lebenyekkel,
test azonos szövetek előállításával meg kell valósítanunk az azonos mennyiségű és minő-
ségű szövettel történő pótlás princípiumait. Az esztétikai sebészetben korszerű, és legma-
gasabb szintű, individuális ellátást kell biztosítanunk pacienseink számára a fiatalító és
karakter átformáló műtétek terén. A legrövidebb idő alatt a legjobb eredményt kell elér-
nünk. Az Egészségügyi Világszervezet adati szerint földünk lakosságának életkora a ci-
vilizáció és a javuló életkörülmények miatt meghosszabbodik. Az idős korral járó beteg-
ségek kezelése és az életminőséget javító, fiatalító műtétek arányának növekedése vár-
ható.
Nekünk, plasztikai sebészeknek a tudás erejével és szakmai munkánk kiváló minőségével

el kell érnünk, hogy a paciensek esztétikai sebészeti műtétek kérésével kizárólag a plasz-
tikai sebész szakorvosokat keressék fel. A változó világban is örökké szemünk előtt tar-
tandó cél a paciens érdeke mindenek előtt.
Az Esztétikai Plasztikai Sebészet tankönyvét minden plasztikai sebészet iránt érdeklődő

manuális szakterületen dolgozó kolléga számára ajánlom.
Dr. Gulyás Gusztáv
31
32
ÁLTALÁNOS FEJEZETEK
33
34
A. AZ ESZTÉTIKAI PLASZTIKAI SEBÉSZET
(TÖRTÉNETE, SZAKTERÜLETÉNEK MEGHATÁROZÁSA,
SZAKORVOSI TÉNYKEDÉS FELTÉTELEI, ANESZTÉZIÁJA, JOGI,
BIZTOSÍTÁSI, ETIKAI ÉS EGYÉB VONATKOZÁSAI)
DR. IVANICS GYÖRGY * DR. SIKOS GÉZA
A.1 A PLASZTIKAI SEBÉSZET

TÖRTÉNETE A XX. században főleg a háborús sérültek hatal-
Galenus megemlíti, hogy Egyiptomban és In- mas száma miatt vált szükségessé a speciális
diában már ősidők óta végeztek plasztikai se- plasztikai sebészeti osztályok (kórházak) létesí-
bészeti műtéteket. Egyiptomból származó pa- tése. Természetesen mindezen események
piruszokon plasztikai műtétekről írnak. Így együtt jártak a plasztikai sebészet fejlődésével
például az Ebers-papirusz, (amely egy is. Hasított negyed és félvastag bőr szabad átül-
i.e. 3000-ben írott munka másolata) orrpótlás- tetését a Padgett féle készülék megjelenése tette
sal, továbbá számos plasztikai műtét techniká- széles körben alkalmazhatóvá.
ján kívül sebegyesítéssel, sebkezeléssel, kenő-
csök alkalmazásával is foglalkozik. Joseph az orrplasztikák területén alkotott na-
gyot. Bunnell a kéz sebészetét fekteti új ala-
Az első indiai írott emlék a plasztikai sebé- pokra. Limberg a plasztikai műtéteket, főleg
szetről az i.e. kb. ezer évvel megjelent a bőreltolásos pótlásokat látja el geometriai
Susruta Ayurveda című könyv, mely elpusz- magyarázatokkal.
tult arcrészek, orr, fülkagyló és ajak pótlásáról
tesz említést. Balassa János révén hazánk is bekapcsolód-
hatott e folyamatba. A Magyar Tudományos
A plasztikai sebészet Egyiptomból, valamint Akadémia 1861 április 15-i ülésén „Képző
Indiából (Perzsián és az arab államokon ke- műtétek” (Operationes plasticae) címmel tar-
resztül) került át a görögökhöz, majd Itáliába. totta akadémiai székfoglalóját, ebben negyven,
A XV. századtól kezdődően tudjuk, hogy általa végzett műtétről számolt be, miután aka-
plasztikai műtéteket végeztek Európában. A démiai tagságát éppen ezen műtéteivel nyerte
szicíliai Branca és a kalabriai Vianeo család el.
foglalkozott orrhiányok pótlásával. A karlebe-
nyes orrpótlás olasz-plasztika néven lett közis- Balassát követően 50-60 évig tartó tespedés
mert, miután a bolognai Tagliacozzi 1597-ben következett be hazánkban. A századforduló
megjelent „De Chirurgia Curtorum per után Polya volt az, aki megtöri a plasztikai se-
Insitionem” című művében részletesen leírta. bészet csendjét, ő elsődlegesen daganatos mű-
tétek utáni pótlásokat végzett. Őt követi
A XIX. században hatalmas fejlődésnek in- Blaskovits és Imre munkássága, akik a szem és
dult a plasztikai sebészet. Az indiai módszerű környékének plasztikai műtétével foglalkoz-
plasztikát Carpue elevenítette fel 1814-ben, tak. Az Imre által leírt karéjos plasztika mint
az olasz plasztikát pedig Graefe 1816-ban. „magyar módszer” vált a világirodalomban is-
Reverdin 1869-ben közli új bőrátültetéses el- mertté. Verebély végzett hazánkban elsőként
járását. Wolfe 1875-ben teljes vastag bőr átül- emlőplasztikát. Réthi több új fül-orr-gégészeti
tetésével pótol alsó szemhéjat. Thiersch plasztikai műtéti eljárással tette nevét ismertté.
1886-ban közli hámátültetési eljárását. Szám-
talan nevet lehetne még megemlítenünk e kor- A XX. század közepére nyilvánvalóvá vált,
szakból. hogy olyan szakemberekre van szűkség, akik
teljes munkásságukat e szakterületnek szente-
lik. 1953-ban alakult az első önálló plasztikai
35
sebészeti osztály Érczy Miklós vezetésével.

Munkásságának tulajdonítható, hogy a plaszti- A ránckezelő eljárások is fejlődnek. Egyre
kai sebészet hazánkban is elismert szakmává újabb ráncfeltöltésre alkalmas anyag kerül
lett. Mindenféleképpen meg kell említenünk a forgalomba, a BOTOX injekciózás pedig tel-
nemzetközi hírű Zoltán János nevét is, akinek jesen újszerű metódusnak számít. A chemical
tankönyveiből sokat tanulhatunk manapság is. peelinget napjainkban az arcbőr lézeres fejújí-
tásának módszere kezdi felváltani. A lézeres
A Nemzetközi Plasztikai Sebészeti Társaság beavatkozásokat 1960-ban kezdték bevezetni
(IPS) 1955-ös megalakulását követően, 1958 az orvosi gyakorlatba, azonban máris új fejlő-
végén Magyarországon is megalakult a (Sebészi désnek lehetünk tanúi a speciális szelektív lé-
Szakcsoport keretén belül működő) Plasztikai zerek kifejlesztésével.
Sebész Szekció, amely jogelődje az 1990-ben
önállóvá vált MPHEST-nek. (Magyar Plaszti- Az anesztézia fejlődése, speciális műszerek,
kai, Helyreállító és Esztétikai Sebész Társaság). berendezések, atraumatikus anyagok megjele-
1993 Március 20-án alakult meg az MPHEST nése, az anatómiai, fiziológiai ismereteink fej-
Magánorvosi Szekció, melynek vezetősége lődése, a társadalmi szokások, a divat és ízlés-
döntött, Dr Ivanics György javaslatára, az eszté- változás, a viszonylagos béke korszaka, a jó-
tikai plasztika sebészet tankönyv létrehozásáról, léti társadalom pénzügyi lehetőségei mind-
a szekciótagok pedig aktívan részt vettek e mind befolyásoló tényezőnek számít jelenleg
könyv megalkotásában. is.
Fontos megemlíteni még egy dátumot, 1978 Az esztétikai plasztikai sebészet jelentős fej-
november 11-től a plasztikai sebészet önálló lődése szükségessé tette, hogy az összegyűlt
(ráépített) szakvizsgaként elismert hazánkban szakismereteinket könyv (és a legmodernebb
is. interaktív CD) formájában megszerkesszük,
hogy az érintettekhez eljuthasson.
A plasztikai sebészet nemzetközi és hazai fej-
lődése sokrétűen folytatódott, az egyik jelentős A.2 A PLASZTIKAI SEBÉSZET KÉT ÁGA
változás, hogy egyre újabb és újabb esztétikai Két ága van a plasztikai sebészetnek a helyre-
plasztikai sebészeti műtéti típusok fejlődtek ki, állító és az esztétikai. A helyreállító vagy más
és a beavatkozások száma ugrásszerűen meg- néven rekonstruktív ág foglalkozik az emberi
nőtt. test alaki és funkcionális zavarainak helyreál-
lításával. Nagyon egyszerűnek tűnik az eszté-
Egyes esztétikai műtéteket (pl. orr-, fül-, arc- tikai plasztikai sebészet meghatározása oly
szemhéj-, emlőplasztikákat) régóta végeztek módon, hogy e szakterület a plasztikai sebé-
már, és ezek száma is egyre növekedett, azon- szetnek az a része, amely beavatkozásoknál el-
ban például csak 1962-től kezdődött el a mo- sődlegesen az esztétikusabb, (szebb, fiatalo-
dern emlőimplantátumok térnyerése, amikor sabb, divatosabb, a páciens számára megfele-
Cronin és Gerow a szilikon gélt kemény poli- lőbb) külső kialakítása a cél. A nehézséget az
mer szilikon membránnal burkolták és így adott beavatkozás kategorizálása esetében az
puha, természetes tapintatú implantátumot okozza, hogy az alaki és funkcionális eltérések
hoztak létre, amely kiválóan alkalmazható az megszüntetése általában esztétikusabb külsőt
emlő sebészetében. A jelentős fejlesztéseken is jelent. Másrészről pedig az esztétikusabb
átesett emlőimplantátumokkal azóta több mil- külső kialakításához legtöbbször alaki és funk-
lió műtétet végeztek. cionális helyreállítást igyekszünk elérni. Pél-
A liposzukciót Illouz francia plasztikai sebész dául az emlőfelvarrás műtéténél a megereszke-
tette biztonságossá, módszerét 1983-tól kezdett emlők fiatalkori alakját, feszességét,
dődően alkalmazzuk, és a „túlsúlyos” társa- igyekszünk helyreállítani. Ez egyúttal a „funk-
dalmunkban e beavatkozás számát megbe- ció” helyreállítását is jelenti. (Nem hagyhatjuk
csülni is nehéz, népszerűsége egyértelmű.
36
TÖRTÉNETE, MEGHATÁROZÁSA, JOGI, ETIKAI, BIZTOSÍTÁSI ÉS EGYÉB TÉMÁK
figyelmen kívül ugyanis azt a tényt, hogy az em-

beri civilizációban az emlőnek nem csak a tej- Mindezek alapján a plasztikai beavatkozá-
elválasztásban van szerepe, hanem például az sok közül azt tekinthetjük esztétikai plaszti-
esztétikus, nőies megjelenésben, vagy a szexu- kai sebészeti jellegűnek, amelyet a páciens
ális életben is.) kívánságára végzünk, elsődlegesen esztéti-
kai indikációval. (Azért, hogy szebb, fiatalo-
A.3 ESZTÉTIKAI PLASZTIKAI sabb, divatosabb, a páciens számára megfele-
lőbb legyen megjelenése.)
SEBÉSZETI BEAVATKOZÁSOK
KATEGÓRIÁJÁNAK MEGHATÁROZÁSA A szakmai-jogi gyakorlatban is főleg e
Orvosként, de hétköznapi emberként is gon- szempont alapján alakult ki a típusos eszté-
dolkodva mindenki szívesen támogatná (a fenti tikai plasztikai sebészeti jellegűnek tekin-
példánál maradva), hogy a gyermeket szült tett beavatkozások köre, a nemzetközi
nőknek joguk legyen az egészségügyi biztosí- szakirodalommal megegyezően.
tás terhére helyreállítatni a terhesség és szülés
előtti alakjukat. A férfiak a sok munkától, Könyvünkben is e szempontok alapján történt
stressztől kihulló hajukat pótolhassák, az ülő a besorolás. A felsorolás azonban csak a legjel-
munkától súlyfelesleget „szerzettek” zsírszí- lemzőbb beavatkozásokat tartalmazza, vagyis
vással helyreállítathassák alakjukat. E gondo- további műtétek is tartozhatnak az esztétikai
latsort minden esztétikai plasztikai sebészeti plasztikai sebészeti beavatkozások körébe, (az
beavatkozásra ki lehetne terjeszteni, mert pél- előbb említett szempontok alapján), amelyek
dául pszichés indikációt minden esetben bizo- adott esetben e könyvben nem is szerepelnek.
nyára lehetne hangoztatni. Az ellenzők tábora (Az esztétikai plasztikai sebészet gyors fejlődé-
viszont azzal érvel, hogy az egészségügyre for- sének következtében várhatóan sok új beavat-
dítható pénzösszeg behatárolt, az esztétikai kozás is létjogosultságot nyer.)
plasztikai sebészeti beavatkozásokra fordított
összegek pedig a súlyosabb betegségek kezelé-
A.4 STATISZTIKAI ADATOK
sétől vonná el a pénzügyi keretet. Ráadásul,
Megkíséreltünk a plasztikai sebészeti beavat-
mivel az esztétikai plasztikai sebészeti beavat-
kozásokról, illetve azon belül is az esztétikai
kozásokat a páciens igénye alapján végzik,
plasztikai sebészeti beavatkozásokról statisz-
ezért ingyenesség esetén nagyságrendekkel
tikai adatokat összeállítani.
megnőne az erre fordítandó kiadások mértéke.
A.4.1 USA-BÓL SZÁRMAZÓ STATISZTIKÁK
A szakmai gyakorlat kialakulásában döntő sze-
Az amerikai ASPRS (American Society of
repe volt a plasztikai sebészorvosok vélemé-
Plastic & Reconstructive Surgeons) statiszti-
nyén túl a közvélemény értékítéletének, és az
kai adatok nagyon jól mutatják, hogy milyen
egészségbiztosítási rendszerek finanszírozási
ütemben fejlődött a plasztikai sebészet és
gyakorlatának is. Az egészségbiztosító társasá-
azon belül is az esztétikai plasztikai sebészet
gok általában sehol nem hajlandóak vállalni az
az elmúlt évtizedekben. Aki gondosan átta-
esztétikai plasztikai sebészeti beavatkozások
nulmányozza e táblázatot az azt is észreve-
költségeit, és orvosszakértőik általában nagyon
heti, hogy az esztétikai plasztikai sebészeti
szigorúan döntenek a vitás kérdésekben. A
műtéteken belül egyes beavatkozások nép-
fejlett országok plasztikai sebészeinek szakmai
szerűsége sokkal erőteljesebben fejlődött.
gyakorlatában kialakult beosztás az, amelyet
(Lásd az A táblázatot!)
szükségszerűen nekünk is alapul kell vennünk.
Mivel várhatóan néhány éven belül Magyaror-
szág az Európai Unió tagjává válik, ezért elsőd-
legesen az ott alkalmazott szakmai kategóriákat,
szabályokat kell feltétlenül figyelembe ven-
nünk, ugyanis a jogharmonizáció elve ezt meg-
követeli.
37
Eszt. beavatkozás 1986 1984 (+ -) % szemhéjplasztikák (15 %-kal) száma. A legna-

hajátültetés 2800 4900 (-)38 gyobb mértékű emelkedés (142 %-os) a
szemhéjplasztika 84700 73900 15
Botox injekciós kezelésnél volt. A beavatkozá-
arcplasztika 66900 54400 23
homlokplasztika 15900 _ _ sok 95 %-t a nőkön, 5 %-t férfiakon végezték.
kémiai hámlasztás 15600 16200 (-)4
dermabrázió 26300 23500 12 beavatkozások száma 1997-ben
állkorrekció 15300 17500 (-)13 arcplasztika 61.692
fülplasztika 14900 13200 13 szemhéjpl. 110.709
orrplasztika 82200 70500 17 lézeres arcbőr kez. 36.860
emlőimplasztika 93500 95000 (-)2 orrplasztika 48.620
emlőplasztika 17200 16200 6 liposzukció 149.042
abdominoplasztika 32300 20900 55 összesen: 529.207
liposzukció 99350 55900 78
ebből: comb 30800 17500 2. ábra. B táblázat: ASAPS 1997 évi statisztikája egyes
has 23850 13600 eszt. plaszt. sebészeti műtétekről
far 18600 19400
arc 26100 9900
testkontúr op. 23600 16000 48 Érdekes az ASPRS 1986-os felmérése is (bár
össz.eszt.műtét: 590550 477700 24 ez több mint tíz éves), ahol azt vizsgálták, mi-
lyen arányban végeznek esztétikai plasztikai
össz.rekonstr.m: 1259500 1388700 (-)10 sebészeti műtéteket a férfiakon. (Lásd a
C táblázatot!)
össz.plaszt.műtét: 1850050 1866400
1. ábra. A táblázat: ASPRS tagok plasztikai sebészeti beavatkozás száma össz. ebből férfi
beavatkozásainak statisztikája össz. %-a férfi %
(1984-as és 1986-as év) hajátültetés 2800 0,6 2650 95
homlokpl. 15900 3,3 1590 10
Érdekes az ASAPS (American Society for arcplasztika 66900 13,9 6693 10
szemhéjpl. 84700 17,7 15244 18
Aesthic Plastic Surgery) 1999-as keltezésű
kémiai háml. 15600 3,3 624 4
(1998-as év adatait tartalmazó) legújabb WEB dermabrázió 26300 5,5 7096 27
oldalának statisztikai része. (Ebben a nem mű- állkorrekció 15300 3,2 2759 18
téti jellegű esztétikai plasztikai sebészeti be- fülplasztika 14900 3,1 6547 44
avatkozások is benne szerepelnek.) Az ASAPS orrplasztika 82000 17,1 20558 25
statisztika szerint 1998-ban összesen 2,8 millió liposzukció 99350 20,7 5966 6
comb 30800 31 924 3
esztétikai plasztikai sebészeti beavatkozást vé- has 23850 24 2146 9
geztek. far 18600 19 557 3
arc 26100 26 2349 9
Az ASAPS 1998-as adatai szerint az öt leg- testkontúr op. 23260 4,9 1415 6
népszerűbb (leggyakoribb) beavatkozás összesen: 590550 100 73406 12
százalékos adata:
3. ábra. C táblázat: USA-ban 1986-ban végzett eszt.
 kémiai hámlasztás (14 %) plaszt. seb. műtétek adatai
 kollagén injekciós kezelések (13 %) (ASPRS statisztika)
 visszér szkleroterápia (12,5 %)
 zsírszívás (8 %)
 szemhéjplasztika (6,5 %)
Az előző (1997) évihez képest (Lásd a B táblá-

zatot!) 4 %-kal több beavatkozást végeztek. Je-
lentősen emelkedett az emlőimplantációk
(25 %-kal), a zsírszívás (23 %-kal), és a
38
5 leggyak. beavatkozás száma összesből ASPRS felméréssel (D táblázat) nagyon jól

1997 évben férfiaknál a férfiak %-a látható, hogy pl. a hajplasztikák száma feltű-
hajátültetés 50.566 83 nően nagyobb az 1997 ASAPS statisztikában.
kollagén inj. 44.452 32 (Sajnos a két statisztika adatból, megint csak
liposzukció 28.308 16
hozzávetőleges következtetéseket lehet le-
kémiai arcbőr hámlaszt. 28.058 6
lézeres arcbőr kezelés 24.810 7
vonni, mivel az összehasonlítás két különböző
eredetű összesítésből származik.)
4. ábra. D táblázat: férfiakon végzett 5 leggyakoribb
esztétikai beavatkozás adatai
(ASAPS 1997-es statisztikája)
A férfiak 1997-es ASAPS statisztikáját
(C táblázat) összehasonlítva a 1986-os
A.4.2 A MAGYARORSZÁGI STATISZTIKA

A hazai gyakorlatban nagyon nehéz pontos giai műtétek közé számítják be és így készül-
adatokhoz jutni, mivel itthon sajnos a plaszti- nek (pl. az ÁNTSZ számára) a műtéti statisz-
kai sebészeti beavatkozások adatait, (és azon tikák. A lehetőségeinkhez képest igyekeztünk
belül az esztétikai plasztikai sebészeti beavat- legalább hozzávetőleges adatokhoz jutni, és
kozásokét főleg) nem kezelik különállóan, ezek alapján állítottuk össze a Magyarorszá-
mint ahogy illene egy önálló szakterülethez, gon végzett esztétikai plasztikai beavatkozá-
hanem például a sebészeti, vagy a traumatoló- sok százalékos megoszlásának grafikonját.
(Lásd a grafikonunkat!)
Hajátült. 2%
Arcpl. 3%
Szemhéj 4%
Endosc. 2%
Lézer 4%
Arcinj 8%
Orrpl. 7% %
Fülpl. 6%
Arcon egyéb
5%
E.Implant. 7%
Emlőpexia 5%
Haspl. 2% Testen egyéb
Lipos. 14%
beav. 30%
Urogen.<1%
0 10 20 30
5. ábra. Grafikon: magyarországi esztétikai műtétek %-os megoszlása (1997)
A statisztika csak viszonylag kis számú adat- értékesek az adatok, hiszen korábban semmi-
gyűjtés eredményén alapszik, tehát csak hoz- lyen statisztika nem állt rendelkezésünkre,
závetőleges értékűnek tekinthetők a benne most legalább megközelítő adataink vannak
szereplő adatok. Ennek ellenére érdekesek és
39
a hazai plasztikai sebészek működésének ér-

tékeléséhez. Módunkban áll tehát összeha- Egyre inkább megszokott gyakorlattá válik,
sonlítani a magyar adatokat külföldi statiszti- hogy esztétikai plasztikai sebészhez forduljon
kákkal is. valaki. (Talán a fogorvoslás természetessé vá-
Az összehasonlítást sajnos itt is megnehezíti, lásához lehet hasonlítani e folyamatot.)
hogy a statisztikák más-más csoportosításban Ugyanakkor az egészségügyi biztosító (OEP)
készültek. (A statisztikákból egyébként is például már nálunk sem hajlandó finanszírozni
csak kellő óvatossággal lehet következtetése- az esztétikai műtéteket. A szigorodó ellenőrző
ket levonni.) rendszere miatt manapság nincs lehetőség az
esztétikai műtétek „bújtatott” végzésére sem.
A hazai statisztikában az egyéb, testen vég- („Bújtatott” műtétek kifejezés alatt azt értjük,
zett esztétikai plasztikai sebészeti beavatko- amikor orrsövényműtét mellett orrplasztikát is,
zások gyűjtő kategóriájának számadata a rectus diastasis műtéti megjelölés mellett
(anyajegyek, egyéb zavaró bőrelváltozások, hasplasztikát is, vagy az emlőszövet kimetszés
hegek, tetoválások, stb. eltávolítása) kiemel- névvel jelölve emlőplasztikát végeztek a bizto-
kedő értéket mutat, éppen ezért helytelen lett sító terhére. Nos a rekonstruktív műtéteket to-
volna kihagyni a statisztikából. Ez a kategó- vábbra is finanszírozza az egészségbiztosító, de
ria viszont nincs az amerikai statisztikákban, a vele egyidőben végzett esztétikai műtétekért
ahol más szempontok alapján készültek a vá- külön fizetnie kell a páciensnek.)
logatások. Értelemszerűen, ha a magyar sta-
tisztikából az egyéb, testen végzett esztétikai Az esztétikai plasztikai sebészeti beavatkozást
beavatkozás kategóriáját kivesszük, a többi végző orvos bizonyos szempontból sokkal na-
beavatkozás statisztikai értékei növekedné- gyobb a kockázatot vállal az orvostudomány
nek. (Kb. 40 %-kal.) Ezzel a korrekciós ér- bármelyik ágához képest, mivel a beavatko-
tékkel számolva már pontosabb összehason- zásra nem súlyos betegség miatt kerül sor, ezért
lítást tudunk végezni a statisztikai adatokkal. a páciensek amellett, hogy értelemszerűen el-
(Pl. az 1997-es amerikai statisztikával, lásd várják a jó eredményt, nehezen tudják elfo-
a korábbi B táblázatot!) Látható, hogy a gadni a lehetséges szövődmények bekövetkez-
klasszikus esztétikai plasztikai sebészeti mű- tét.
tétek közül mindkét táblázatban a
liposzukció áll az élen. Amelyik orvos nem tájékozott jogi kérdések-
ben, adott esetben lehet, hogy komoly kocká-
A.5 AZ ESZTÉTIKAI SEBÉSZET zatot vállal pusztán tudatlanságból. Ez utóbbi
TÁRSADALMI MEGÍTÉLÉSE, JOGI pedig köztudottan nem mentesít senkit a fele-
lőségre vonástól. Éppen ezért nagyon fontos a
HELYZETE
jogszabályok ismerete. Minden műtétes szak-
Az esztétikai műtétek iránt a társadalom ki-
mának szigorú szabályai vannak, az esztétikai
emelt érdeklődést mutat, és a média is vi-
plasztikai sebészetben a korábban említett
szonylag gyakran foglalkozik a tevékenysé-
okok miatt, ha lehet még jobban figyelembe
günkkel. Sokszor találkozunk azonban téves
kell venni azokat.
véleményekkel, ítéletekkel, információkkal,
érvekkel, amelyek leggyakrabban a tudatlan-
A magyarországi rendszerváltás óta nagyon
ságból, és a hozzá nem értésből fakadnak.
sok új jogszabályt alkottak, amelyek hatálya
Emiatt is fontosnak tartjuk a könyvünk meg-
kiterjed szakmánkra is. (Az esztétikai plasztikai
jelentetését, hisz segítheti az orvosok és álta-
sebészetet érintő új jogszabályok kidolgozásá-
luk a társadalom megfelelő informálódását.
nál már kikerülhetetlenül az Európai Uniós
jogi szabályokhoz kell alkalmazkodnia a hazai
A fejlett országokban (és Magyarországon is)
jogalkotásnak.)
az esztétikai plasztikai sebészet társadalmi
megítélése az utóbbi évtizedekben fokozatosan
változott.
40
Jelenleg két alapvető törvény, az 1972. évi (Például fül-orr-gégész szakorvos orr-, vagy
II. törvény az egészségügyről, valamint az fülplasztikát, szemész szakorvos szemhéjplasz-
1997. évi CLIV törvény az egészségügyről, tikát, urológus és nőgyógyász pedig a szakterü-
döntően meghatározza az orvosi gyógyító te- letével összhangban genitáliák plasztikai műté-
vékenység alapvető szabályait. tét.) Az ilyen kivételes esetekben is érvényes
szabály, hogy csak az adott műtét típushoz
E törvények adta vázra jogszabályok sora meglévő orvosi szaktudás, és műtéti gyakor-
épül, (további Törvények, Miniszteri rendele- lat (ennek legmegfelelőbb biztosítéka a plaszti-
tek, Kormányrendeletek, ÁNTSZ utasítások kai sebészeti szakképzésen való részvétel, bizo-
stb.) melyeknek száma több ezer. Ezek teszik nyítéka pedig a plasztikai sebészeti szakvizsga
teljesebbé és részletekben pontosabbá a plasz- dokumentuma), és megfelelően képzett szak-
tikai esztétikai sebészet jogi kereteit is. asszisztencia (személyi feltételek), valamint
kellően felszerelt műtő, a speciális felszerelé-
E jogszabályok „szakorvosi ténykedésre” sek, engedélyek, stb. (tárgyi feltételek) birto-
„szakmailag indokoltságra” „szakmai és eti- kában végezhető el csak az adott plasztikai se-
kai szabályokra” stb. hivatkoznak, vagyis az bészeti beavatkozás.
adott szakterület legtöbbször önmaga által
meghatározott szakmai kritériumaira utal- Az általános sebész, vagy bőrgyógyász általá-
nak, ezért csak ezek megfogalmazása által ban a legtöbb testfelszíni régióban tevékeny-
válhatnak a jogszabályok teljes értékűvé. kedhet, azonban ez nem jelenti azt, hogy plasz-
Ezért szükséges adott esetben az adott orvosi tikai sebészeti beavatkozásokat végezhet auto-
szakterület képviselőinek, szakmai érdekkép- matikusan az adott szakvizsgájának birtoká-
viseletének az állásfoglalásai, vagy a kellően ban. Az általános sebészek, (vagy bőrgyógyá-
aktuális szakirodalom és egyéb szakmai do- szok) elméleti és gyakorlati képzésének, vala-
kumentumok léte is. (Internetes szaktájékoz- mint a szakvizsgájának nem része a plasztikai
tatók, szakirányú CD, videofilmek stb.) sebészeti műtétek elméleti tudásának és műtéti
gyakorlatának a megszerzése. Azért van önálló
a plasztikai sebészeti szakképzés és a tudás iga-
A.6 PLASZTIKAI SEBÉSZETI MŰKÖDÉS zolására a szakvizsga, mert e szakma is speciá-
FELTÉTELEI lis szakértelmet igényel. (Hasonlóan pl. az
A plasztikai sebészeti és ebből következően elektív szívsebészeti beavatkozások önálló vég-
esztétikai plasztikai sebészeti beavatkozásokat zéséhez sem elegendő az általános sebészi
a nemzetközi jogi gyakorlattal összhangban szakvizsga, hanem külön szívsebész szakvizsga
hazánkban is csak hazai (Magyarországon szükséges.) Ebből nyilvánvalóan következik,
szerzett) plasztikai sebész szakképesítéssel, hogy plasztikai sebészeti szakvizsgával nem
vagy honosított (külföldön szerzett), tehát ér- rendelkező általános sebész, bőrgyógyász, nő-
vényes plasztikai sebészeti szakvizsgával, és gyógyász, stb. szakorvos nem végezhet pl.
további (a jogszabályok által rögzített) feltéte- arcplasztikát, emlőimplantációt, emlőfelvar-
lek teljesülésével szabad végezni. rást, (lehetne tovább folytatni a felsorolást)
vagyis jelentős szaktudást igénylő, klasszikus
A praktizáló plasztikai sebész szakorvos köte- esztétikai plasztikai sebészeti beavatkozásokat.
les rendelőjében jól látható helyen kifüggesz-
teni az érvényes szakvizsga dokumentumát, és A szigorú szabályok célja az, hogy a beavatko-
a működési engedélyének másolatát. zásokkal járó kockázatot a lehető legkisebb
mértékűre szorítsa vissza. Nagyon fontos, hogy
A plasztikai sebész szakvizsga, tehát alapvető a esztétikai plasztikai sebészeti beavatkozások
feltétel. Plasztikai sebészeti beavatkozást, kockázata nem csak a beteget érinti, hanem
plasztikai sebész szakvizsga nélkül csak vala- legalább ennyire a felelős operáló orvost is.
mely határterület szakorvosa végezhet, de ő is Hiszen, ha az orvos vét a szabályok ellen, ak-
csak a szakterületének megfelelő régióban.
41
kor komolyan felelősségre vonható. Bizo-  valamint amnézia

nyos esetekben (pl. amennyiben az előírt sza-
bályokat megszegte) ez azt is jelentheti, hogy A közvetlen posztoperatív szakban a cél a mű-
az orvos hiába kötött felelősség biztosítást. tét előtti tudati és fiziológiai állapot mielőbbi
(Lásd később!) visszanyerése, fájdalommentesség és táplál-
kozási képesség.
A plasztikai sebész szakorvosi cím viselésére
is a szakvizsga jogosít fel. Ugyanez vonatkozik Az ambuláns anesztézia módját meghatá-
értelemszerűen a „rekonstruktív plasztikai rozza a páciens állapota, kísérőbetegségei, a
sebész”, „rekonstruktív sebész”, az „esztéti- műtét típusa, időtartama, valamint (ameny-
kai plasztikai sebész”, „esztétikai sebész”, nyiben lehetséges), figyelembe kell venni a
„szépségsebész”, „kozmetikai sebész” és min- páciens kívánságát az érzéstelenítés típusára
den más rokon értelmű kifejezés használa- vonatkozóan.
tára, melynek jogtalan használata megtévesz-
tésre (1978 évi IV. törvény: Btk. 318.§) adna AMBULÁNS ANESZTÉZIA MÓDSZEREI
okot. Könyvünkben is gyakran használjuk,  lokális érzéstelenítés
felváltva a szinonim kifejezéseket. Hason-  regionális érzéstelenítés
lóan megtévesztésre ad okot amikor a plasz-  szedálás, „éber” szedálás
tikai sebész szakvizsgával nem rendelkező  általános érzéstelenítés
orvos pl. plasztikai rendelést ír ki a rendelő-
jének táblájára. A megtévesztés szándéka Plasztikai sebész (a műtétes szakmákban bevált
nyilvánvaló, és ezért annak jogi felelősségét módon) csak lokális és perifériás idegblokk ér-
kénytelen vállalni. zéstelenítést, valamint posztoperatív fájdalom-
csillapítást végezhet, minden más érzéstelení-
A.7 AZ ESZTÉTIKAI MŰTÉTEK tési mód (epidurális, spinális anesztézia, vénás
ANESZTÉZIÁJA ÉS FELTÉTELEI szedálás, általános érzéstelenítés) az anesztezio-
A plasztikai sebészetre kerülő betegek külön- lógus szakorvos feladata. Az operáló orvos kö-
böznek a szokásos sebészeti beteganyagtól, telessége, hogy a műtétekhez szükséges műtéti
mivel általában egészségesek. A műtétek előkészítést, a biztonságos operáció (beleértve
előre megválasztott időpontban történnek, a az anesztéziai tevékenység), a posztoperatív ob-
legjobb és legbiztonságosabb feltételek kö- szerváció és a veszélyelhárításhoz szükséges
zött. feltételeket biztosítsa (vagy biztosítassa és azt
ellenőrizze), az aneszteziológus munkáját se-
Az esetleges aneszteziológiai szövődmények, gítse. Ez utóbbi miatt is szükséges, hogy az
melyek talán más akut súlyos betegségek ellá- anesztéziai tevékenységről ismeretekkel rendel-
tása esetén jobban elviselhető tényezők, (pl. kezzen, ezért néhány fontos információt e feje-
orrvérzés, hányás, fogelvesztés) az esztétikai zetünkben is leírunk (Lásd még az aktuális
sebészeti anesztéziájában fontos problémát je- anesztéziai szakirodalmat!)
lenthetnek és ha lehet még jobban kell töre-
kedni ezek kiküszöbölésére.
LOKÓ-REGIONÁLIS ÉRZÉSTELENÍTÉS
AMBULÁNS ANESZTÉZIA CÉLJA Lokó-regionális érzéstelenítés leggyako-
Az ambuláns anesztézia céljai a műtét alatt: ribb módszerei:
 analgetikus hatás elérése  az infiltráció
 szedatív, hipnotikus állapot  a perifériás idegblokk (kis és nagy ideg-
 szükség esetén izomrelaxáció blokk)
 az epidurális és spinális anesztézia
42
A lokó-regionális anesztézia céljára, rövid és kö- Lokó-regionális anesztézia előnye:

zepes hatású lokálanesztetikumokat alkalmaz-  kevesebb a légúti szövődmény
nak. (Lásd a Táblázatunkat!) A helyi érzéstelení-  ritkább az aspiráció
tés, a perifériás idegblokk, (aneszteziológus szak-  megfelelő posztoperatív analgéziát biztosít
orvos által végzett spinális és epidurális érzéste-  ritka a posztoperatív hányinger, hányás
lenítés) szedatívummal való kiegészítése szük-
ségessé válhat.
ANESZTÉZIÁBAN FELHASZNÁLT ÉRZÉSTELENÍTŐ HATÓANYAGOK
szer spinális epiduralis idegblokk infiltrációs hatástartam

2-chloro-procain nem alkalmas 2% nem alkalmas nem használjuk 45-90 perc
Procain 2,50% nem alkalmas nem alkalmas 0,125-0,5 % 45-90 perc
Lidocain 1,5-5 % 1,50% 0,5-1 % 0,125-2 % 60-120 perc
Mepivacain nem alkalmas 1% 1% nem használjuk 2-6 óra
Bupivacain (Marcain) 0,50% 0,50% 0,25% 0,25-0,5 % 90-120 perc
6. ábra. Táblázat: Az anesztéziában használatos érzéstelenítő anyagok
A lokó-regionális anesztéziai eszköztára nem  megfelelő lokális, vagy/és regionális ér-

különbözik lényegesen a korábbiakban alkal- zéstelenítés
mazott módszerektől. A felhasznált hatóanya-  szedato-hipnotikumok és az analgetikumok
gok bővültek és előtérbe került az a lehetőség, szubanesztetikus dózisának megfelelő titrá-
hogy az aneszteziológiai módszereket kombi- lása
náltan alkalmazzunk. Így jóval kisebb ható-
anyag adagokat alkalmazhatunk, kevésbé ter- Éber szedálás módszerei:
heljük meg a páciens szervezetét, (kevesebb  bolus anesztetikum intermittáló kis dózis-
káros mellékhatásra kell számolnunk) együt- ban történő alkalmazása
tes hatásuk adja ugyanakkor a legjobb ered-  az anesztetikum infúzióban történő
ményt. A lokális érzéstelenítést (lásd pl. szubanesztetikus dózisban való adása
Cicatrix optima) és a perifériás idegblokk ér-  inhalációs anesztetikum szubanesztetikus
zéstelenítést (az előbb említett elvnek megfe- dózisban való adagolása
lelően) nagyon jól kiegészíti az anesztezioló-  az anesztetikum „patient controlled
gus által végzett éber öntudat melletti szedá- anaesthesia” módszerrel, megfelelő gyógy-
lás. szeradagoló pumpával történő adagolása
ÉBER ÖNTUDAT MELLETTI SZEDÁLÁS
Éber öntudat melletti szedálás célja:
 a sebészi stressz okozta válaszreakciók
(cardiovascularis, biokémiai, hormonális)
blokkolása
 a szorongás csökkentése, megszüntetése
 amnézia Éber szedálás során alkalmazott szerek:
 szedato-hipnotikumok (diazepam,
midazolam, barbiturátok, propofol,
ketamin)
Éber szedálás feltételei:  opioidok (fentanyl, alfentanil, sufentanil,
 megfelelő spontán légzés remifentanil)
 keringés és a légzés monitorizálása
43
 inhalációs anesztetikumok (N2O, enfluran, Az anesztetikumok és ópioidok alkalmazha-

isofluran, sevofluran) tók kombinált narkózis során az inhalációs
anesztetikumok kiegészítésére.
Az esztétikai plasztikai sebészetben viszony-
lag ritkán, (általában csak a nagyobb műtétek- Ambuláns anesztézia céljára a leggyakrabban
nél) van szükség általános érzéstelenítésre. alkalmazott inhalációs anesztetikumok a N2O
mellett az isofluran, desfluran és sevofluran.
ÁLTALÁNOS ÉRZÉSTELENÍTÉS
Az ideális anesztetikum ambuláns aneszté- A műtét típusától, időtartamától és az aneszté-
zia céljára: zia módjától függően a kombinált érzéstelení-
 szedatív, hipnotikus, analgetikus, tés izomrelaxánssal történő kiegészítése szük-
izomrelaxáns hatású séges lehet.
 magas terápiás indexű
 gyors, kellemes hatásbeállású Ambuláns anesztézia során az ideális
 rövid eliminációs félidejű, gyors lebomlású izomrelaxáns:
 inaktív, nincsenek toxikus bomlástermékei  nem depolarizáló hatású
 gyors, szövődménymentes ébredést biztosít  gyors hatásbeállású
 nincs hisztamin felszabadító hatása  rövid hatástartamú, gyorsan lebomlik
 mellékhatása (cardio-respiratoricus, ideg-  inaktív nem toxikus metabolitjai vannak
rendszeri, gastro-intestinalis, vese, máj-  nem kumulálódik
működésre) csekély  nincs mellékhatása
 nem okoz allergiát, anaphylaxiát  antagonizálható
 alkalmazása gazdaságos
Ambuláns anesztézia céljára az ideális intra- Ambuláns anesztézia során a leggyakrab-

vénás anesztetikum vízoldékony, oldatban ban alkalmazott nem deporalizáló
stabil, kis volumenű és antagonizálható. izomrelaxánsok:
 Mivacurium
A leggyakrabban alkalmazható intravénás  Rocuronium
anesztetikumok:  Vecuronium
 Methohexital  Atracurium
 Ketamin
 Etomidat Esetleg adható még a depolarizáló hatású
 Midazolam succinylcholin.
 Propofol
 Eltanolon
Az anesztetikumok önállóan vagy kombináci-

óban alkalmazhatók. Ambuláns anesztézia során alkalmazott
antidotumok:
Kombináció céljára a leggyakrabban adott  benzodiazepin-antagonista: flumazenil
anesztetikumok ópioidok a morfin, fentanyl,  opioid-antagonista: naloxon
sufentanil, alfentanil és remifentanil.  nem depolarizáló izomrelaxáns antidotum:
neostigmin, glycopirrolat.
44
A POSZTOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS sebészeti tevékenység végzéséhez felelős-

A posztoperatív fájdalomcsillapítás céljára al- ség biztosítása és a biztosítási díjat rendsze-
kalmazható az ún. preoperatív „preemptív resen befizette, de nem volt meg a szükséges
analgézia”: igazolt szaktudása (pl. ha általános sebész,
 analgetikumok (acetaminophen, kodein) vagy traumatológus szakvizsgával, de plasz-
 NSAID-ok (ibuprofen, diclofenac, tikai sebész szakvizsga nélkül, tehát jogosu-
ketorolac, naproxen) latlanul végzett esztétikai plasztikai sebészeti
 lokálanesztetikumok (intraoperativ infilt- beavatkozásokat) a biztosító nyilvánvalóan
ráció, instilláció, idegblokád) jó okkal nem lesz hajlandó kifizetni a meg-
ítélt kártérítést.
Az ambuláns anesztézia során biztosítani kell
a műtéti érzéstelenítés és az újraélesztés sze- Ennek viszont komoly következményei le-
mélyi és tárgyi feltételeit, valamint a beteg fo- hetnek a jogosulatlanul operáló orvosra
lyamatos észlelését, monitorizálását. nézve, hiszen neki kell megfizetnie a megítélt
kárösszeget a saját vagyonából. Az is előfor-
Az anesztéziában használatos szerek ható- dulhat, hogy a beteg nem kapja meg (kellő
anyagait táblázatunkban felsoroltuk, a mód- mértékű orvosi magánvagyon hiányában) a
szer részletes ismertetésére nem térünk ki. számára megítélt teljes kárösszeget. Nyilván-
(Lásd bővebben a helyi érzéstelenítésről a mű- való tehát hogy a jogosulatlanul végzett ope-
téti anesztéziához szükséges tárgyi és személyi ráció komoly gondokat okozhat és mivel leg-
feltételekről és az anesztéziai szakorvosi kér- gyakrabban, és jelentős mértékben a beteg ér-
désekről: PROF. DR. PÉNZES ISTVÁN; dekei csorbulhatnak (rossz műtéti eredmény,
Aneszteziológiai és intenzív terápia!) szövődmények kialakulása, kártérítés esetle-
A.8 ORVOSI FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS ges lehetetlensége) az ilyen irányú jogosulat-
Amennyiben esztétikai plasztikai sebészeti lan orvosi tevékenység tehát szakmailag és
beavatkozást végző orvosnak volt plasztikai orvosetikailag is komolyan kifogásolható.
A.9 ORVOSETIKAI KÉRDÉSEK A Magyar Plasztikai Helyreállító és Esztéti-

A korábban taglalt témáknak tehát orvosetikai kai Sebész Társaság tagjai számára a MOK
vonzata is van. A MOK külön Etikai Kódexet Etikai Kódexében foglaltakon felül kötelező
alkotott, melynek betartása minden orvos (így a Társaság saját, közgyűlése által elfogadott
természetesen a plasztikai sebész) számára is Etikai Ajánlásában foglaltak betartása. Az
kötelező érvényű, ezzel összhangban az Etikai Ajánlás szövegét a közgyűlés fogadja
MPHEST az 1999 február 27-i közgyűlésén el és szükség esetén bármikor módosíthatja
határozati javaslatot fogadott el.: azt.
45
A PLASZTIKAI, HELYREÁLLÍTÓ ÉS ESZTÉTIKAI SEBÉSZET ETIKAI AJÁNLÁSA
A Magyar Plasztikai, Helyreállító és Esztétikai Sebész Társaság (a továbbiakban Társaság)

szükségesnek tartja, hogy a Társaság tagjai, illetve minden a szakmában tevékenykedő plaszti-
kai sebész szakorvos részére etikai ajánlásban rögzítse a plasztikai sebészeti tevékenység etikai
normáit.
A helyreállító és esztétikai plasztikai sebészetre, illetve annak szakterületén tevékenykedő szak-

orvosokra elsősorban és alapvetően vonatkoznak az általánosságban az orvosi gyógykezelésre
irányuló, társadalmilag elvárt, illetve törvényileg meghatározott szabályok és orvosetikai nor-
mák. Ezeket a normákat és előírásokat a hatályos és érvényes egészségügyi törvény, illetve más
törvényi szabályozások idevágó részei tartalmazzák. Ide vonatkozólag mérvadónak kell te-
kinteni a Magyar Orvosi Kamara által kidolgozott és elfogadott hatályos Etikai Kódexet
illetve annak Etikai Kollégiuma által kiadott egyéb állásfoglalásokat is.
A plasztikai sebészeti tevékenységen belül különleges helyet foglal el az esztétikai plasztikai

sebészeti tevékenység, amely speciális orvosi szolgáltatás jellegénél fogva fokozott etikai elvá-
rásokat jelent művelői számára.
MPHEST Etikai Szabályzata, útmutatást és elvárható magatartási normákat foglal magában az

orvos-beteg, orvos-orvos és orvos-társadalom vonatkozásban.
1. Az orvos-beteg viszony
1.1. A plasztikai sebész tudomásul veszi, hogy bizalmi viszony van közte és a páciens
között, és semmilyen formában nem él vissza ezzel a körülménnyel.
1.2. A plasztikai sebész a beteg kezeléséből nem húzhat érzelmi vagy anyagi hasznot a
beteg kárára.
1.3. A plasztikai sebész tudomásul veszi hogy megváltoztathatja betegei megjelenését és
önbecsülését, tevékenységével jelentős hatással lehet a beteg életére.
1.4. A plasztikai sebész csak olyan beavatkozást vagy kezelést ajánljon páciensei szá-
mára, amelyet saját maga, vagy családjai, szerettei részére is javasolna, melynek el-
végzésére kellő tapasztalattal rendelkezik.
1.5. A plasztikai sebész az adott kor vagy korszak szakmai színvonalát ismerve operáljon,
folyamatosan tanuljon és tudását ossza meg kollégáival, sajátítsa el a legkorszerűbb
műtéti technikákat és eljárásokat, és tevékenységében a tőle telhető legjobbat adja.
1.6. Az esztétikai plasztikai sebészet területén működőktől a legnagyobb morális felelős-
ség várható el, mert az egészséges emberen végzett plasztikai sebészeti beavatkozás
nyomait (hegek!) a páciens élete végéig kitörölhetetlenül viseli.
2. Az orvos-társadalom viszonya
2.1. A plasztikai sebészeti tevékenységet érintő szakmai és etikai működésért egyénen-
ként mindig a plasztikai sebész szakorvos felelős, függetlenül a tevékenység hátterét
adó intézményben vagy vállalkozásban elfoglalt helyzetétől.
2.2. A plasztikai sebészeti orvosi tevékenység bármely formában történő hirdetésekor
csak az objektív tények és adatok közlése megengedett. Mások hátrányára végzett ösz-
szehasonlítás vagy félreértelmezhető megfogalmazás etikai vétségnek minősül.
2.3. Az írott és elektronikus médiában történő szerepléskor a plasztikai sebész objektív

tájékoztatást adjon, megnyilvánulásaival ne sértse a páciens, a szakma és a Társaság
46
érdekeit. Ellenkezőleg: felelősségteljes viselkedésével járuljon hozzá a Társaság szak-

mai és társadalmi megbecsüléséhez.
2.4.A plasztikai sebész tevékenységének ellenértéke legyen arányos a beavatkozás mér-
tékével.
3. Az orvos-orvos viszony
3.1. A plasztikai sebész tevékenysége folyamán és a betegek előtt, továbbá társasági vagy
közösségi vélemény formálásakor semmilyen formában ne sértse plasztikai sebész
kollégái szakmai ítéletét és szuverenitását. Véleménye ténymegállapítás legyen nem
ítélkezés.
3.2. A plasztikai sebész sem orvosi, sem a szakmával összefüggő üzleti-kereskedelmi te-
vékenysége folyamán nem okozhat anyagi vagy szakmai-erkölcsi hátrányt kollégának
szándékosan.
Az etikai vétség fogalma

Minden orvos, plasztikai sebész, Társaságunk tagjainak tevékenységét a Magyar Orvosi
Kamara Etikai Kódexe határozza meg. A MOK Etikai Kódex, illetve a fenti szabályzat
valamely pontjának be nem tartása (amennyiben az bárkinek anyagi-erkölcsi hátrányt
vagy kárt okoz) etikai vétségként kezelendő.
A Magyar Orvosi Kamara Etikai Kó- 2.2. Vélemény nyilvánítás más orvos te-
dexének, a Társaság tagjait a szakma vékenységéről (95-103. pont).
speciális szempontjai miatt-különö- 2.3. Az orvos kapcsolata más egészség-
sen érintő pontjai: ügyi dolgozókkal (104-112. pont).
3.2. A tudományos közlések etikája
1.1. Az orvosválasztás és a beteg eluta- (121-130. pont).
sításának szabadsága (2-7. pont). 4.1. Orvosi ténykedések hirdetése.
1.2. A betegek tájékoztatásáról (8- (131-137. pont).
22. pont). 4.2. Az orvosi díjtételekről (138-
1.3. Az orvosi beavatkozás előtti bele- 140. pont).
egyező nyilatkozat (23-27. pont). 4.3. Az orvos kereskedelmi tevékenysé-
1.4. Az egészségügyi dokumentáció gének orvosetikai vonatkozásai.
(28-32. pont). (141-144. pont).
1.6. Az orvosi titoktartás (37-43. pont). 4.4. Az orvos kapcsolata gyógyszert,
1.7. A szaktudás erkölcsi jelentősége vagy gyógyászati segédeszközt
(44-48. pont). gyártó vagy forgalmazó cégekkel
1.11. Az orvosi hálapénz etikai kérdései (145-148. pont).
(64-69. pont). 4.6. Az orvos közéleti szerepléséről
2.1. A szakvizsgálatok és konzíliumok (152-156. pont).
etikája (78-94. pont).
47
A.10 ESZTÉTIKAI PLASZTIKAI telét követően is. A szakmának, a szakmai okta-

SEBÉSZETTEL KAPCSOLATOS TOVÁBBI tás színvonalának is fejlődnie kell. Ehhez vi-
szont magyar nyelvű tankönyvek is szüksége-
TÉMÁK
sek. Plasztikai sebész generációk tanulták a
Sajnos szakmánknak, a plasztikai sebészetnek
szakmát a ma már klasszikusnak számító Érczy-
manapság sok további új problémával is
Zoltán féle Plasztikai sebészet és műtéttan
szembe kell néznie. Sokan az esztétikai plasz-
(1954), és a Részletes plasztikai sebészet köny-
tikai sebészetet kizárólagosan azonosítják a
vekből (1958). A Zoltán professzor által megírt
plasztikai sebészettel.
Cicatrix optima (1974), minden műtétes
szakma számára segítséget nyújt speciális téma-
Talán emiatt is fordulhat elő, hogy sokszor a
körével és külföldön is szívesen fogadott „devi-
pácienseknek „hosszú utat” kell bejárniuk ah-
zának” számít.
hoz, hogy egy rekonstruktív plasztikai sebé-
szeti beavatkozás az egészségbiztosító támo-
Az utóbbi évtizedekben a plasztikai sebészet
gatásával elvégezhető legyen.
és legfőképpen annak esztétikai ága jelentő-
sen fejlődött. A szakanyag elsajátításához fel-
Talán ebből a téves szemléletből kiindulva
tétlenül szükség volt az új ismeretek megírá-
történhetett meg az is, hogy sokszor kihagyták
sára. A könyv megjelentetésével nemcsak a
a jogi rendelkezésekből a plasztikai sebésze-
szakvizsgára készülőket óhajtjuk segíteni, ha-
tet. Ez többek között azzal is járt, hogy a
nem a plasztikai sebészeket, és magát a plasz-
plasztikai sebészeti szakmának járó támogatá-
tikai sebészeti szakmát is.
sok mértéke egyre csökken. Emiatt a plaszti-
kai sebész szakma finanszírozása, és a szakor-
vosi képzés anyagi és tárgyi feltételeinek biz- IRODALOM
könyvek:
tosítása is kétségessé válhat. BALASSA JÁNOS IN ÉRCZY MIKLÓS-ZOLTÁN JÁNOS:
Plasztikai sebészet és Műtéttan, Egészségügyi Kiadó,
Európában kirívó módon hazánkban még Budapest, 1954
mindig nem tették lehetővé, hogy a plasztikai COLEMAN, W.-HANKE,W.-ALT,T.- ASKEN S.:
sebészeti szakma önálló szakkollégiummal Cosmetic Surgery of skin, Principles and techniques,
B.C. Decker Philadelphia, 1991
rendelkezhessen, és önálló plasztikai sebésze- MC CARTHY J.G:, Plastic Surgery, W.B. Saunders Co.,
tet oktató egyetemi klinika létesülhessen. Philadelphia, 1990
MC COLLOUGH, G. E.: Aesthetic (Cosmetic) and
Éppen ezért nagyon fontos, hogy szakorvosa- Reconstructive Surgery of the Face, Nose, Breast and
ink és a szakmai érdekvédelmi szerveink (az body, Brookwood medical center, Copyrighted 1984,
Evised, 1991
MPHEST és annak Magánorvosi Szekciója) DARVAS KATALIN DR., JANECSKÓ MÁRIA DR.,
megfelelően képviseljék a szakma érdekeit, és MOLNÁR ZSUZSANNA DR.: Aneszteziológia és intenzív
minden lehetséges fórumon (Eü. Miniszté- terápia, 1998
rium, MOK, ÁNTSZ, Egészség Biztosító, stb.) MÉSZÁROS G.: Plasztikai Hírlevél 99/1, MPHEST,
szót emeljenek a szakmát érő diszkrimináció Budapest, 1999
ÉRCZY MIKLÓS.- ZOLTÁN JÁNOS: Részletes Plasztikai
ellen, mely adott esetben a páciensek érdekeit sebészet, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1958
is sérti. Nagyon fontos, hogy szakmánk léte- PÉNZES ISTVÁN: Aneszteziológia és intenzív terápia,
zéséről, gondjairól és eredményeiről min- Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1998
denki pontos információt szerezhessen. PITANGUY, I.: Aesthetic Plastic Surgery of Head and
Body, Springer-Verlag, Berlin-Heideberg-
New York, 1981
E gondok miatt viszont még inkább fontos, REES AND LATRENTA: Aesthetic Plastic Surgery,
hogy a szakorvosaink kellően felkészültek le- W.B Saunder Co, Philadelphia, London, Toronto,
gyenek és eredményes munkájukkal is kivív- Sydney, Tokyo, 1994
hassák szakmánk kellő elismertségét.
A plasztikai sebésznek is kötelessége folyama- ROENIGK & ROENIGK’S: Dermatologic Surgery: Principe
and Practice, Marcel Deccer,Inc., New York, 1996
tosan tovább képeznie magát a szakvizsga leté- ZOLTÁN J.: Gyógyító kés vagy szépítő kés?
Medicina könyvkiadó, Budapest, 1965
48
Internet:
ASPRS Plastic Surgery Information Service, in-
ternet Web site, 1997
ASAPS WEB tájékoztatója, interned Web site, 1999
CD:
MAGYAR HIVATALOS KÖZLÖNYKIADÓ Hatályos Jog-
szabályok Hivatalos Gyűjteménye, CD-Jogász, 1998
49
B. DOKUMENTUMOK JELENTŐSÉGE
(DOKUMENTÁCIÓK, BETEGTÁJÉKOZTATÁS, MŰTÉTI BELEEGYEZÉS)
DR. IVANICS GYÖRGY * DR. FALUS GYÖRGY
B.1 ESZTÉTIKAI SEBÉSZETI  a műtéti, anesztéziai beleegyezés

BEAVATKOZÁSOK DOKUMENTÁCIÓI  a beavatkozás(ok) dokumentálása, (ha sze-
A könyvünk jogi kérdésekről szóló fejezetében dálás, vagy egyéb aneszteziológiai tényke-
már tárgyaltuk, hogy milyen komoly jogi fele- dés volt, annak dokumentálása is értelem-
lősség nehezedik a beavatkozásokat végző szerűen szükséges)
szakorvosokra. A plasztikai sebészek egyik lé-  a felhasznált kábítószer jellegű gyógyszerek
nyeges kötelezettsége, hogy korrekt dokumen- (szedatívumok, fájdalomcsillapítók) külön
tációt vezessenek. dokumentációt igényelnek
 gyógyszer felírása esetén minimális köve-
A következőkben igyekszünk a leglényegeseb- telmény a gyógyszerfelírás okának a doku-
beket megemlíteni. mentálása (státusz, diagnózis), továbbá a
felírt orvosság mennyiségének és dózisának
B.1.1 PÁCIENSEK ALAPADATAI a rögzítése
 név (hölgyek esetén leánykori név is)  zárójelentés vagy egyéb kórtöténeti össze-
 pontos cím (telefonszám) foglaló
 születési hely, dátum  a műtét utáni állapot, kontrolok, varratsze-
 Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ- dés, elbocsátáshoz kapcsolódó adatok
száma)  a műtét előtti és a műtét utáni státuszhoz
az esztétikai plasztikai sebészetben elen-
A műtéti finanszírozáshoz esztétikai műtétek- gedhetetlen a fotódokumentáció.
nél TAJ-szám nem szükséges, mivel az OEP
úgysem finanszírozza azt, de például OEP által (Régebben fotónegatív és diapozitív fotó archí-
támogatott gyógyszer felírásához már kell. vumok készülhettek, az újabb technikai vívmá-
nyok lehetővé teszik a digitális fényképes tech-
B.1.2 ORVOSI TÉNYKEDÉSHEZ KAPCSOLÓDÓ nológiával a komputeres fotódokumentálást.)
ADATOK, ÉS TOVÁBBI DOKUMENTÁCIÓK A műtét előtti fotózás alkalmat adhat arra, hogy
 anamnézis, (elsődlegesen a panaszos prob- komputeres képelemzés módszerével segítsük
lémához kötődő adatoknak, de egyéb pana- a beteg felvilágosítását is. (Lásd később!)
szoknak, korábbi betegségeknek is jelentő-
sége lehet) B.2 A MŰKÖDÉSHEZ SZÜKSÉGES
 meglévő betegségek EGYÉB DOKUMENTUMOK
 gyógyszer túlérzékenység (utóbbi kettő kü- Korábban a jogi fejezetrészben már említettük,
lön kiemelendő) hogy a plasztikai sebészeti ténykedéshez érvé-
 státusz (azok az adatok is érdekesek lehet- nyes ÁNTSZ működési engedély, ahhoz pedig
nek, amelyeknek látszólag semmi közük az plasztikai sebészeti szakvizsga kell, de ezen kí-
adott problémához) vül még nagyon sok dokumentum szükséges.
 elvégzett vizsgálatok (Több mint 30 fajta)
 leletek
 diagnózisok, korábbi zárójelentések adatai B.2.1 AZ ÁNTSZ MŰKÖDÉSI ENGEDÉLYHEZ
(esetleg másolata) SZÜKSÉGES DOKUMENTUMOK
 a beteg műtét előtti korrekt felvilágosításá-  hivatalos KÉRELMET kell benyújtani, rende-
nak dokumentálása lési idő megjelölésével, mellékelve hozzá a
51
DR IVANICS GYÖRGY * DR FALUS GYÖRGY
továbbiakban felsoroltakat (vagy másolata- a praktizáló orvos kifüggeszteni a páciens szá-

ikat) mára jól látható helyen, a működésének hely-
 az elbírálási díjat be kell fizetni, a befize- színén.
tési csekkről másolatot kell mellékelni
 az orvosi diploma B.2.2 TOVÁBBI DOKUMENTUMOK
 plasztikai sebészeti szakvizsga bizonyítvá- A magántevékenységet folytató orvos, vagy
nya az alkalmazója köteles a gazdálkodói tevé-
 sebész szakfőorvosi vélemény; ehhez vi- kenységgel kapcsolatos engedélyeket, doku-
szont szintén kell az orvosi és plasztikai se- mentumokat is beszerezni, az adatokat megfe-
bész szakorvosi diploma, sőt a szakmai to- lelően vezetni, könyvelni, illetve szükség ese-
vábbképzések oklevelei, igazolásai is (Az tén az előírásoknak megfelelően azokat fel-
aktuális szabályozás szerint a sebész mutatni.
szakfőorvos adja ki a hivatalos dokumentu-
mot, de a véleményének megadásához a te- A praktizáló orvosnak ezen kívül még to-
rületi plasztikai sebész szakfőorvos véle- vábbi dokumentumokra lehet szüksége:
ménye is szükséges, tehát ezt is meg kell  a vizitekhez, műtéthez előjegyzést kell ve-
kérni. Idővel remélhetőleg elég lesz a zetnie
plasztikai sebész szakfőorvos véleménye is,  szüksége lehet különböző címnyilvántar-
hiszen ő jobban tudja megítélni a plasztikai tásra, például a konzíliumokhoz, vizsgálat-
sebész orvos szaktudását.) hoz a kollegák elérhetőségi adataira van
 alap nyilvántartásba vételt igazolja az or- szüksége
vosok országos nyilvántartási igazolványá-  a speciális műszerek, berendezések beszer-
nak másolata (2000 Január 1-től) zési és szerviz címeire, használati utasítá-
 MOK tagság igazolása saira is bármikor szükség lehet
 hatósági erkölcsi bizonyítvány  időnként kötelező statisztikai adatokat
 orvosi felelőség biztosítás igazolása szolgáltatni, ehhez is megfelelő nyilvántar-
 a rendelő dokumentumai (közte 1:50 kicsi- tásra van szükség
nyítésű alaprajz)  a hazai és a nemzetközi szakirodalom kö-
 a berendezések működtetéséhez szükséges vetéséhez, szakmai előadások megírásához
dokumentumok (röntgen, és lézer esetén szintén dokumentumokra van szüksége
külön igazolások) (szakfolyóiratok, szakkönyvek, video, CD
 a veszélyes hulladék megsemmisítést, a kiadványok, internetes adatbázisok stb.)
sterilizálást, mosatást végző cégekkel kö-
tött szerződések Az említettekről jogszabályok rendelkeznek.
Ezek sokrétűek és állandóan változnak, az or-
 orvosi asszisztencia, munkatárs esetén
azok dokumentumai vosoknak ezért folyamatosan követniük kell a
változásukat. 2000 január 1-től például köte-
 a működési formához kapcsolódó cégdo-
lezővé vált az orvosok alapnyilvántartásba, és
kumentumok (pl. Alapító okirat, Cégbe-
a működési nyilvántartásba vétele. (Eü. Mi-
jegyzési igazolás stb.)
niszter 30/1999. /VII.16./ Eü. M rendelete;
Egészségügyi Közlöny XLIX. évfolyam,
A felsoroltak csak a leglényegesebbek. A do-
14. sz.)
kumentumok birtokában dönt csak az ÁNTSZ
az engedély megadásáról.
Az Alapnyilvántartást az Eü. Minisztérium
Az ÁNTSZ működési engedélyét, az orvosi
vezeti. Idézet a jogszabályból: „Az Orvosok
diplomáját és a plasztikai sebészeti szakvizsga
Országos Nyilvántartásba vételét igazoló,
bizonyítványát (vagy azok másolatát) köteles
2000. Január 1. előtt kiállított igazolvány e
rendelet hatálybalépését követően az alap-
52
A DOKUMENTUMOK JELENTŐSÉGE
nyilvántartásba vétel tényét és az alap-nyil-  komputeres chip vezérel manapság sok be-
vántartási számot közhitelűen tanúsítja.” A rendezést
változásokat azonban jelenteni kell.  internet csatlakozás segítségével dokumen-
tációs adatbázisokból, könnyedén szakdo-
A működési nyilvántartásba vételre az érin- kumentumokhoz lehet jutni
tett személy kérelme alapján kerül sor. A ké-  az internet segítheti a betegtájékoztatást is
relmet a MOK megyei (fővárosi) szervezeté- (A WEB oldal segítséget nyújthat a páciens
hez kell benyújtani. A működési nyilvántar- előzetes tájékoztatásában, E-mail-en ke-
tásba vétel hiányában 2000 március 31.-ét resztül is adhatunk felvilágosítást.)
követően működési nyilvántartásba vételhez  továbbképzésben segítheti oktató munkán-
kötött egészségügyi tevékenység (pl. orvosi kat is (E könyv és a CD melléklet szerkesz-
tevékenység) nem végezhető. tése is komputerrel készült.)
 távkonzíliumot lehet megvalósítani
A felsorolásokból kiderül, hogy az esztétikai  komputeres képelemzés, színes kép kül-
plasztikai sebészettel foglalkozó orvosnak dése is része lehet ennek (Lásd később!)
egyáltalán nincs könnyű helyzete, a szüksé-  egyéb speciális lehetőség a műtétek, műtéti
ges és szinte végeláthatatlan dokumentációs protetikai eszközök (páciensre szabott spe-
kötelezettségei miatt. Még nehezebb hely- ciális formák) megtervezése
zetbe kerülhet azonban, ha a szükséges doku-
mentumokat nem szerzi be, vagy a szükséges Az orvos tehát jelentős mértékű, sokirányú se-
dokumentálást nem végzi el lelkiismeretesen, gítséget vehet igénybe, azonban tudnia kell,
a jogszabályi előírásoknak megfelelően.
hogy a végső felelősség (a tanácsadók, vagy
segítők által elkövetett hibák esetén is) to-
Az előírt dokumentumokat köteles meg- vábbra is az orvosra hárul.
őrizni. A beteg egészségügyi dokumentumait
általában 30 évig, zárójelentéseket viszont 50
évig kell tárolnia. (1997. évi XLVII. törvény)
B.4 BETEGTÁJÉKOZTATÁS
A praxisának megszüntetésekor előírt kötele- Beavatkozást végző orvosnak a kötelezettsé-
zettsége, hogy a dokumentációkat megfelelő géhez tartozik a beteg megfelelő tájékozta-
helyre eljuttassa. (A gyógykezelések doku- tása.
mentumait jogutód nélküli megszűnés esetén
az ÁNTSZ-hez kell eljuttatnia.) A tájékoztatásnak írásban és élőszóban is
meg kell történnie.
A plasztikai sebész a fent leírtak miatt általá-
ban igénybe veszi adminisztrációs asszisz- A beavatkozásról szóló írásbeli tájékoztató,
tens vagy adott esetben könyvelő, jogi ügyin- prospektus nagyon hasznos a páciens szá-
téző segítségét, és a felszereléséhez törvény- mára. Lehetőség szerint legjobb, ha ezeket a
szerűen hozzátartozik a komputer. beteg még a vizit előtt megkapja úgy, hogy
még legyen ideje átolvasni, értelmezni és a
szóbeli tájékoztatás kapcsán, szükség esetén
kérdéseit feltehesse. Ezzel lényegesen lehet
B.3 KOMPUTER HASZNÁLATÁNAK javítani a betegfelvilágosítás hatásfokát és az
SZÜKSÉGESSÉGE orvos is időt takaríthat meg.
A komputer nélkülözhetetlenné vált.
Ugyanezt a célt szolgálják az internetes tájé-
Leggyakoribb alkalmazása: koztatók is. Az esztétikai plasztikai sebészet-
 az adattárolás, és az adminisztrációs jel- tel foglalkozó intézetek általában saját beteg-
legű felhasználás az alaptevékenységéhez tájékoztató WEB oldalakkal rendelkeznek, de
tartozik, azonban kiterjedten használható a plasztikai sebészek hazai és nemzetközi
még nagyon sok más tevékenységhez is
53
szervezeteinek is vannak tájékoztató WEB ol-  terhesség, szoptatás esetleges összefüggé-

dalai, amelyek nagyon hasznosak. sei a beavatkozással
A páciens e tájékoztató oldalakról informáci- Az általános témákon túl az egyes beavatko-

ókat szerezhet a tervezett beavatkozásról, az zás típusoknak lehetnek speciális tájékoztatást
egyes intézetekről, illetve a plasztikai sebé- igénylő kérdéskörei is.
szekről.
A tájékoztatás kapcsán felmerülhet az orvos-
Az IPRAS WEB tájékoztatója; ipras.org/ in- ban, hogy amennyiben a beavatkozás kocká-
ternetes keresőbe való begépelésével érhető zatait, lehetséges és velejáró következményeit
el. túlságosan részletezi, akkor a beteget elijeszti
a beavatkozástól. Ugyanilyen szempontból le-
Az MPHEST is tervezi saját WEB oldal meg- het fontos, hogy a várható eredményt meny-
jelentetését. nyire lelkesítőnek magyarázza az orvos. Álta-
lánosságban az tanácsolható minden esztétikai
Az MPHEST Magánorvosi Szekciójának plasztikai sebészettel foglalkozó kollegának,
WEB tájékoztatója; www.mphest.deltav.hu hogy mind a kockázatok, mind pedig a vár-
begépelésével érhető el. ható eredmények vonatkozásában a lehető
legnagyobb mértékben reális tényeket mondja
Az internetet egyre több ember használja és a páciensnek. (Még hasznosabb kicsit jobban
biztos, hogy jelentősége idővel meghatározó kihangsúlyozni a hátrányokat, és gyengébb
jellegű lesz. Nagyon sokat tud segíteni a eredményt ígérni a várhatóhoz képest. A páci-
plasztikai sebészeknek is. ensek egy része ugyanis túlzottan is hajlamos
figyelmen kívül hagyni a lehetséges kockáza-
Minden kezelő orvosnak tudnia kell azonban, tokat és ugyanígy hajlamos túlzott reményekre
hogy az írásbeli vagy internetes tájékoztató, a várható eredményt illetően.)
vagy akár az asszisztens szóbeli tájékoztatója
nem helyettesítheti az orvos kötelező jellegű A betegfelvilágosítás és vizsgálat egyik na-
szóbeli tájékoztatását. Az írásbeli tájékoztató gyon fontos része, hogy felmérjük a páciens
elolvasása után is köteles a beavatkozást igénye arányban van-e az általunk biztosítható
végző orvos a legfontosabb kérdésekben szó- eredménnyel. A beteg felvilágosítása révén le-
beli tájékoztatást adni. (A szóbeli tájékoztatás hetőségünk nyílik arra, hogy e kettőt szink-
megtörténtét is dokumentálni kell!) ronba hozzuk. Amennyiben úgy találjuk, hogy
a páciens nem győzhető meg a reális ered-
A leglényegesebb kérdések általában: mény és az esetleges kockázat elfogadására,
 a beavatkozások indokoltsága (A műtéti in- akkor a beavatkozástól célszerű elállni.
dikációt a beteg dönti el, az orvosnak csak A lehető legjobb, szövődménymentes műtéti
egy alternatívája van, nevezetesen nem eredmény is rossz lehet, ha a páciens jobbat
vállalja a műtétet, mert maga részéről nem várt!
tartja kellően indokoltnak)
 a beavatkozással elérhető eredmény Fontos felismerni az olyan pácienst is, aki első-
 velejáró következmények, kellemetlensé- sorban pszihiátriai kezelésre szorul, mert ér-
gek (külön említeni kell az esetleges szö- hető okból a legjobban elvégzett műtét sem
vődmények lehetőségét) gyógyíthatja meg az alapproblémáját, és ké-
 a beavatkozáshoz a beteg részéről szüksé- sőbb az operatőr ellen fordulhat agresszivitása.
ges feltételek, a beavatkozás után szüksé-
ges pihenés, kíméletes életmód, gyógysze- Komoly gond lehet az is, ha a beteg nem volt
rek, kontrolok (azonnali kontrolt igénylő felkészítve a posztoperatív panaszokra, illetve
tünetek), varratszedés és egyéb fontos elő- nem volt ellátva tanácsokkal a műtét utáni idő-
írások betartásának szükségessége szakra. (Fájdalom csillapítás, sebkímélet stb.)
54
A betegnek tehát szóbeli és írásbeli tájékoztatót Ezeken kívül természetesen szükség van még a
kell kapnia a műtét utáni időszakra is. képátalakító software-re (komputeres prog-
ramra) is, és ezzel teljes a komputeres képátala-
Összefoglalva az orvos kötelezettsége a pontos kító berendezésünk. A berendezés kezeléshez
tájékoztatás. Ugyanakkor kimondottan az or- szükséges még a megfelelő gyakorlati tudás.
vos érdeke is ezt diktálja, mivel ez is feltétlenül Szerencsére újabban egyre jobb minőségű és in-
szükséges ahhoz, hogy a páciensnek megfele- telligensebb (speciális esztétikai plasztikai sebé-
lően segíthessen, hogy az megelégedetten tá- szeknek írt) komputeres programokat forgal-
vozhasson, így a továbbiakban az orvos jóhírét maznak, amelyekkel egyre könnyebb a reális
növelve nyilatkozzon. műtéti eredményeket demonstrálni.
B.5.2 A PÁCIENS IGÉNYÉNEK FELMÉRÉSE ÉS A

B.5 A KOMPUTERES KÉPELEMZÉS LEHETŐSÉGEK FIGYELEMBEVÉTELE
JELENTŐSÉGE Nagyon sok páciens, aki esztétikai plasztikai se-
A komputeres képelemzésnek döntő jelentő- bészeti beavatkozást óhajt elvégeztetni, dilem-
sége lehet abban, hogy a páciens és a kezelő or- mában van, milyen mértékű változtatást kérjen,
vosa pontosabban fel tudja mérni a páciens igé- van-e értelme a beavatkozásnak, vajon milyen
nyét és a lehetséges változtatás mértékét. lesz utána, meg lehet-e egyáltalán valósítani az
elképzelését?
Az orvos számára is fontos, hogy időben kide-
rüljön, ha a kettő nincs szinkronban egymással. Sok embernek nincs is elképzelése, hogy ponto-
Sokszor maga a páciens kéri előre (mivel már san milyen, vagy milyen mértékű változtatást
olvasott a komputeres képelemző eljárásról), szeretne, egyszerűen csak elege van az adott hi-
hogy láthassa miként fog kinézni a műtét után. bájából. E gondján segíthet a komputeres kép-
Emiatt a berendezés nagyon fontos az esztéti- elemzés módszere. Segítséget tud nyújtani a vi-
kai plasztikai sebészettel foglalkozó orvosok lág bármely részén, akár egy másik kontinensen
számára, nem véletlen tehát a szinte kötelező lévő páciensnek is internet kapcsolaton keresz-
jellegű elterjedése. tül. Lehetőség van természetesen arra is, hogy
az orvos kollégák egymás között
távkonzultáljanak egy komplikáltabb beavatko-
zás előtt.
B.5.1. KOMPUTERES KÉPELEMZŐ A komputerrel képesek vagyunk nagyon sok

BERENDEZÉS FELÉPÍTÉSE, MŰKÖDÉSE olyan trükkre is, amit műtéttel nem lehet elvé-
Mivel manapság minden intézetnek szüksége gezni, és ezt figyelembe kell venni. Akinek ir-
van komputerre, ezért annak vásárlásakor érde- reális elképzelése van, azzal a vizit alkalmával
mesebb a jobb minőségűt választani, mely al- jobb tisztázni, hogy azt nem lehet megvalósí-
kalmas a későbbiekben a komputeres kép- tani.
elemző rendszer kiépítéséhez. Általában min-
denki vásárol gépéhez nyomtatót is, ennek A képelemzés során mindig figyelemmel kell
olyannak kell lenni, amely nagy felbontó képes- lenni a páciens igényeire, de egyben a plasz-
ségű színes kép nyomtatására is alkalmas. Egy tikai sebészeti szakma határaira is. A páci-
képbevivő berendezésre is szükség van még, ez ens igénye alapján elkészített komputeres
lehet egy videokamera, vagy digitális fényképe- képelemzés nagyon sokat segíthet a műtét
zőgép, (amely azonnali komputerrel kezelhető elvégzésénél, mert azzal pontosabban lehet
képeket ad) vagy egy polaroid fényképezőgép felderíteni az igényt, azonban azt tudni kell,
és hozzá egy szkenner (képbeolvasó). hogy pontosan olyanná senkit sem lehet ope-
rálni, mint amilyen a terv volt, mivel az em-
55
beri szervezet nem azonos egy tévéképer- A páciensnek az egyoldalas szöveget is mini-
nyővel és a plasztikai sebészet sem a kompu- mum két helyen kell aláírnia (külön-külön az
teres programmal. egyes témáknál), többoldalas beleegyezést
oldalanként alá kell írnia, ez bizonyíthatja,
Erre a páciens figyelmét fel kell hívni élőszó- hogy ténylegesen elolvasta, nem csak „alá-
ban és írásban is. íratták vele” a szöveget.
A módszer nyilvánvalóan előnye ugyanakkor, A páciens beleegyező nyilatkozata nagyon

hogy sokkal jobb műtéti eredményt lehet el- lényeges jogi dokumentum, éppen ezért na-
érni, ha pontosabban felmértük a páciens igé- gyon fontos, hogy számára közérthetően tar-
nyét. (Lásd a színes mellékletben lévő fotókat!) talmazza a szükséges információkat, szakma-
Jól látható a színes képeken, hogy miután a pá- ilag korrekt, és jogilag megkérdőjelezhetet-
ciens igényét pontosan meghatároztuk a kom- len legyen.
puteres képelemzés segítségével, ezért a be-
avatkozások eredményei is jobbak lehetettek. Fontos tudni, hogy a megfelelő és korrekt fel-
világosítással, a dokumentációk megfelelő
B.5.3 A BERENDEZÉS EGYÉB végzésével az esztétikai plasztikai sebész sok
FELHASZNÁLÁSA kellemetlenségtől óvhatja meg magát, és pá-
Az elkészített képelemzéseket a komputerben ciensét, azonban még fontosabb továbbra is a
tároljuk. E modern technika alkalmas arra is, jó szakmai felkészültség és a kitűnő műtéti
hogy a hagyományos fényképes dokumentá- eredmény. Ehhez kíván segítséget adni köny-
ciót felváltsa. Digitális fényképezőgéppel lehet vünk.
elkészíteni a felvételeket, melyet a komputeren
lehet tárolni. Időnként érdemes merev lemezre
kimenteni e dokumentációkat részint azért,
mert bármikor gond lehet a komputerrel (és el-
veszhet a dokumentáció), másrészt pedig azért
mert így kevesebb memóriát vesz el a kompu-
tertől. A képek nagyon nagy memória felületet
igényelnek, ezért eleve tömörítő képtároló IRODALOM
szisztémák (pl. JPG) javasoltak. Szakkönyvek:
B.6 MŰTÉTI BELEEGYEZÉS BRENNAN, G. H.: Aesthetic Facial Surgery, Clinical
and Surgical Atlas, Raven Press ,New York, 1991
A betegtájékoztatás kapcsán részleteztük, COLEMAN, W.-HANKE,W.-ALT,T.- ASKEN S.:
hogy a beavatkozást végző orvosnak mi min- Cosmetic Surgery of skin, Principles and techniques,
denről kell írásban és szóban tájékoztatást B.C. Decker Philadelphia, 1991
adnia. MC CARTHY J.G.: Plastic Surgery, W.B. Saunders Co,
Philadelphia, 1990
MC COLLOUGH, G. E.; Aesthetic (Cosmetic) and
A páciensnek mindezek tudatában, a beavat- Reconstructive Surgery of the Face, Nose, Breast and
kozást megelőzően írásban kell beleegyező body, Brookwood medical center, Copyrighted 1984,
nyilatkozatot adnia. Evised 1991
A nyilatkozatnak formai szempontoknak is sebészet, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1958
PITANGUY, I.: Aesthetic Plastic Surgery of Head and
meg kell felelnie. Tehát például nem elég Body, Springer-Verlag, Berlin-Heideberg-
egy formanyomtatványt aláíratni a beteg- New York, 1981
gel. Fontos, hogy kézzel írott legalább né- REES AND LATRENTA: Aesthetic Plastic Surgery,
hány szóval aktualizáljuk a szöveget! (Vagy W.B Saunder Co, Philadelphia, London, Toronto,
pedig külön-külön a páciensekhez igazított, Sydney, Tokyo, 1994
RÁCZ I., TÖRÖK I., HORVÁTH A.: Gyakorlati bőrgyó-
egyedivé tett beleegyező nyilatkozatot alkal- gyászat, Medicina könyvkiadó, Budapest, 1990
mazzunk!)
56
ROENIGK & ROENIGK’S; Dermatologic Surgery: Prin- GRABB AND SMITH’S; Plastic Surgery,
cipe and Practice, Marcel Deccer Inc., New New York, 1998
York, 1996
ZOLTÁN J.: Gyógyító kés vagy szépítő kés? Me- Internet:
dicina könyvkiadó, Budapest, 1965 Internet WEB tájékoztató: ipraf.org , IPRAS/IPRAF;
IPRAS online, 1998
CD: Internet WEB tájékoztató:
CD-Jogász; Hatályos Jogszabályok gyűjteménye, worldplasticsurgery.org/counries/hungary.,
Magyar Hivatalos Közlönykiadó CD kiadványa, IPRAS/IPRAF; IPRAS online, 1998
Budapest, 1998
57
C. A METSZÉS PLASZTIKAI SEBÉSZETI
SZEMPONTJAI
DR. DONÁTH ANTAL
C.1 BEVEZETÉS C.2 METSZÉSEK TERVEZÉSE

Szakmai filozófiai kérdés (máig vitatható de- A bőr felszíne alatt elhelyezkedő izmok moz-
finíciós kísérletekkel vagy más elkülönülési gása, összehúzódása ingerhatást gyakorol a
törekvések megfogalmazásával alátámasztott bőrseb gyógyulására. Ez az ingerhatás fellép-
érvekkel előhozakodva), hogy az esztétikai het egy fő, meghatározott irányban (pl. egyten-
sebészet a plasztikai sebészeten belül önálló gelyű ízületek környékén), vagy váltakozva,
szakágazatként elkülöníthető-e és ha igen, sőt egyszerre több irányban is (pl. a szem és a
hogyan? száj körül, nyakon). Az ingerhatás fő irányában
haladó sebek a legexponáltabbak, míg az erre
Nem feladatom ebben a kérdésben állást fog- merőlegesen haladókat éri a legkisebb ingerha-
lalni, de mégsem lehet megkerülni bizonyos tás. A testfelszín egész felületén, az izommoz-
dolgokat, amelyek általános érvényűek, füg- gások elemzése és bizonyos empirikus adatok
getlenül attól, hogy az általános plasztikai se- alapján meghatározhatók azok az irányok, vo-
bészetben vagy esztétikai sebészetben tár- nalak, amelyek mentén ez az ingerhatás a leg-
gyaljuk azokat. kisebb mértékű; ezeket nevezzük dinamikus
erővonalaknak .
Minden seb, így a műtéti sebzés is heggel
gyógyul. A plasztikai sebészet egyik alap- E vonalak helyenként egybeesnek, másutt
vető törekvése, hogy a különböző műtéti el- azonban jelentősen eltérnek a gyakran hivatko-
járások után visszamaradó hegek esztétikai- zott LANGER-féle vonalak-tól, amelyek kizá-
lag kifogástalanok, azaz alig észrevehetők, rólag a bőr rugalmas rostjainak elrendezését
lineárisak, a mindennapi életben előforduló tükrözik, figyelmen kívül hagyva az élő ember
társadalmi szituációkban lehetőleg rejtett mozgását.
helyzetűek, de legalábbis könnyen ”álcázha-
tók” legyenek. A bőr alatti musculoaponeuroticus struktúrák a
bőrrel helyenként igen szoros anatómiai kapcso-
E cél elérésének komplex eszköztára latban állnak, funkcionális redőket, barázdákat
atraumatikus műtéti technika néven foglal- alakítanak ki a bőr felszínén (nasolabialis redő,
ható össze, aminek számos összetevője is- homlokbarázdák, praeauricularis barázda, a kéz
mert, a plasztikai sebészettel alapfokon (is) számos ismert barázdája, a hónaljárok barázdái,
foglalkozó minden kézikönyvben megtalál- nőkön a submammaris redő, az alhason a „Ve-
ható. Ezen ismereteket és alkalmazásuk kellő nus-redőként” is emlegetett haránt irányú ba-
gyakorlással történt elsajátítását feltételezve rázda a mons pubis felett, az inguinalis redő, a
kezdhetünk a fejezet címében megjelölt té- glutealis redő), amelyek mintegy a természet ál-
mák tárgyalásába. tal prefabrikált erővonalak kínálkoznak optimális
heggel gyógyuló metszések vezetésére.
Az esztétikai műtétek előre meghatározott

program szerint végrehajtható típusműtétek,
59
DR. DONÁTH ANTAL
amelyek részletes leírásai a szakirodalomban

megtalálhatók. E leírások a metszésvezetést, Egyéb (általában ruházattal fedett) testtájékon
annak legapróbb részleteit is tartalmazzák. végzett műtétek tervezésénél figyelni kell arra
Ugyanakkor (mint a sebészet számos más is, hogy a heg fürdőruha, hölgyeknél fehér-
szakterületén) ugyanazon cél elérésére több nemű viselésekor lehetőleg takart helyzetű le-
eljárást is kidolgoztak az idők folyamán, eze- gyen.
ket több-kevesebb sikerrel alkalmazzák is.
Esztétikailag különösen érzékeny terület a höl-
Standardnak nevezhető módszer gyakorlatilag gyek dekoltázsa, ahol egy óvatlanul elvégzett
nincs. Vannak azonban olyan alapelvek, ame- naevus excisio helyrehozhatatlan esztétikai ká-
lyeket minden műtétnél be kell tartani. Ezek rosodást okozhat. Ha mégis arra kényszerü-
egyike a helyes metszésvezetés. Erre nézve lünk, hogy ezen a területen kell metszést ejte-
alapvetően irányadónak a fentebb leírt funkci- nünk, figyelemmel kell lennünk az emlők mé-
onális anatómiai elveket tekinthetjük. retére (súlyára), ami ugyanúgy ingerhatást gya-
korol a hegképződésre, mint a fentebb említett
Ismerünk azonban még néhány olyan ténye- izommozgások. Emiatt a haránt irányú metszé-
zőt, amelyeket érdemes a műtéti metszések sek csupán a sternum cranialis vége magassá-
tervezésekor figyelembe venni, mert az eszté- gában ajánlhatók, caudalisabban inkább a kö-
tikai eredményt befolyásolják. zépvonalat nem keresztező, az emlők latero-
caudalis húzási irányára merőleges, nagyjából
Műtéti metszések tervezésekor figyelembe a dekoltázs oldalvonalával párhuzamos lefu-
veendők: tású metszések, vagy a sternum középvonalá-
 a metszéseket igyekszünk „rejtett” helye- ban ejtett hosszmetszések gyógyulnak elfogad-
ken ejteni, hogy a hegek a hétköznapi tár- ható heggel. A sternum feletti bőr (mint az köz-
sadalmi érintkezés során ne legyenek felfe- ismert) keloid képződésre igen hajlamos terü-
dezhetők let. Erre is gondolni kell. Éppen ezért a sternum
 a ruházat által nem takarható testtájakon, középvonalában ejtett hosszirányú metszés
elsősorban az arcon végzett műtéteknél gyógyulása eredményezhet linearis, alig észre-
döntő jelentőségű, hogy az esztétikai be- vehető heget (lásd szívműtétek median
avatkozás nyomai ne legyenek láthatók. sternotomia hegei), de gyógyulhat keloiddal is.
A különböző műtéti eljárásokhoz tartozó met- Az ilyen metszés ejtésekor úgy gondolkodunk,
szésvonalak és azok variációinak részletezése hogy esetleges keloidos gyógyulást követően a
nem feladatom. Egyetlen dolgot emelnék csak keloid hosszirányú kimetszésével adekvát (24
ki ehelyütt: a korrekt metszésvezetés csak órán belül megkezdett, speciális készülékkel
egyik (bár igen fontos) feltétele a hegek elrej- végzett) röntgenbesugárzással, és/vagy közvet-
tésének, ami azonban csak akkor valósul meg, lenül a sebgyógyulást követően alkalmazott lo-
ha az atraumatikus technika minden szabályát kális szteroidinfiltrációval elfogadható esztéti-
(sebszélek kímélése, a bőrseb feszülés nélküli kai eredmény érhető el, míg a haránt irányú
egyesítése feltételeinek megteremtése stb.) keloid esztétikailag eredményes kezelése gya-
betartva végezzük a műtétet. korlatilag reménytelen, az állandóan ható moz-
gási és gravitációs ingerek miatt.
Elrettentő példaként említhető meg (a sok kö- Ugyanezen megfontolásból a női emlő
zül) a szakszerűtlenül végzett „Face lift” fül cranialis féltekéjén (a kimondottan kisméretű
előtti és alatti hegének kiszélesedése és akár emlőktől eltekintve) lehetőleg nem ejtünk
4-8 mm-nyi „eltávolodása” a fültől, vagy a metszést, különösen nem a felső mediális
tragus mögött vezetett metszés megjelenése a quadrans területén, ahol a húzóerők a legjob-
tragus élén, esetleg a tragus előtt, a túlzott ki- ban érvényesülnek. A külső oldalon a kilátá-
metszés, feszülő sebegyesítés következmé- sok sokkal kedvezőbbek, mivel fekvő test-
nyeként.
60
A METSZÉS PLASZTIKAI SEBÉSZETI SZEMPONTJAI
helyzetben itt húzóerő gyakorlatilag nem je- teknél természetesen a lézer előnyei vitatha-
lentkezik és álló helyzetben is kisebb, mint a tatlanok. Bőrmetszésre azonban maradjon e
belső oldalon. módszer a lusta és a szike kezelésében ke-
vésbé otthonos praktizőrök módszere!
Ha mégis arra kényszerülünk (pl. malignus
bőrelváltozás miatt), hogy a felső féltekén Közhely, de le kell írni: a bőrt a szikével a fe-
metszést ejtsünk, legjobb eredményt az emlő lületre merőlegesen kell átvágni, hogy a hege-
alakjához igazított, az areola szélével párhu- sedésért felelős irharéteg minél kisebb felüle-
zamos félköríves metszéssel érhetjük el. ten sérüljön.
A heg (az emlő súlyának húzóhatása okozta) Még egy fontos tudnivaló: a hajas fejbőrön,
kiszélesedését hosszú felszívódási idejű szemöldök területén, vagy férfiak arcának
subcutan és subdermalis varratokkal, külső, szőrös területein (bajusz, szakáll) minden bőr-
„bőrbarát” ragasztó szalagok tartós alkalma- metszést a szőrtüszők irányával párhuzamo-
zásával és melltartó tartós viselésével előzhet- san kell ejteni, különben az átvágott szőrtü-
jük meg. szők helyén kiszélesedett, „világítóan” szőrte-
len, esztétikailag súlyosan kifogásolható heg
C.3 METSZÉSEK KIVITELEZÉSE marad vissza.
Régóta eldöntött kérdés, hogy az éles szikével
ejtett metszés okozza a legkisebb szöveti ká- C.4 MŰTÉTI SEBZÉSEK KEZELÉSE
rosodást, tehát az optimális sebgyógyulás fel- Az optimális hegesedés alapfeltétele a műtéti
tételeinek is ez felel meg a legjobban. seb maximális nyugalomba helyezése, min-
den külső és belső irritáló tényező kiiktatása,
Az esztétikai sebészetben bőrmetszésre a kis- a lehető leghosszabb ideig. A műtéti sebek kö-
méretű (15-ös, esetleg 10-es) szikepengék tözésének technikája, az alkalmazott kötsze-
használatosak. Nagy metszések ejtéséhez rek, a műtéti terület külső rögzítésének, nyu-
(abdominoplasztika, emlőredukció stb.) a na- galomba helyezésének módszerei igen válto-
gyobb, „hasas” szikék (21-22-es méret) a leg- zatosak lehetnek, egységesen elfogadottnak
jobbak. nevezhető eljárás e területen nincs. Ugyanazt
a célt többféle eszközzel és módon lehet el-
Ollót a szubkután szövetek vágására, prepará- érni. Magunk (évtizedek alatt) számos kötö-
lására használunk, bőrt nem vágunk vele, mert zési módszert próbáltunk ki és szereztünk ta-
a legfinomabb olló is zúzza a szöveteket a szi- pasztalatokat, jókat, rosszakat egyaránt. Mivel
kéhez képest. Kivételek persze itt is vannak. általánosan elfogadottnak nevezhető módszert
Alsó szemhéj plasztikánál például a szempil- nem ismerünk, legyen szabad (jobb híján) is-
lák sérülését könnyebben kerülhetjük el, ha a mertetni osztályunk több évtizedes gyakorla-
bőrt a szempillák alatt egyenes ollóval vágjuk tában szerzett, jó és rossz tapasztalatok alap-
át és nem szikével próbálkozunk. ján kialakult elveinket a műtéti sebek kezelé-
sében.
Elektromos késsel bőrt vágni tilos! Ez nyil-
vánvaló. C.4.1 MŰTÉTEK AZ ARCON
Kisebb beavatkozások, hegkorrekciók, kimet-
A lézerkésre ugyanez vonatkozik, hiszen a hő- szések, cheiloplastica, blepharoplastica után a
hatás okozta szöveti károsodás (ha mégoly kis sebet Steri strip ragasztással fedjük és helyez-
mértékben is) itt is érvényesül. zük egyúttal nyugalomba. A bőrtípustól és a
Blepharoplastica végzésére mégis használják beavatkozás lokalizációjától függően (fagy-
egyesek, kényelmi okból (kevésbé vérzik), gyúmirigyek!) a ragasztó csíkokat 2-
visszaélve a szemhéj különösen jó 3 naponként cseréljük, minden alkalommal
gyógyhajlamával. Transconjunctivalis műté- 3 %-os hidrogén-hiperoxidos lemosást, pörk-
eltávolítást végezve.
61
DR. DONÁTH ANTAL
a seb traumatizációját jelenti, szemben a fenti

Varratszedés után még néhány napra (beavatko- eljárással, ami lehetővé teszi, hogy 1 hétig
zástól függően) Steri strippel igyekszünk a seb nem nyúlunk a kötéshez.
nyugalomba helyezését biztosítani.
A külső rögzítést még melltartóval, rugalmas
Nagyobb beavatkozások (pl. face lifting) után, haskötővel egészítjük ki. Az első kötéscsere
az alápreparált bőrfelszínek letapadását a sebvo- (1 hét után) alkalmával (amikor a seb már
nalra helyezett nedvszívó, de a sebhez oda nem száraz) helyezünk a sebre széles Steri strip
ragadó anyagból készült sebfedő csíkok (pl. csíkokat, amelyeket újabb 1 hét múlva távo-
Metalline) felhelyezése után, (megfelelő lítunk el, amikor a tovafutó varratokat is el-
drenázs mellett) nyomókötéssel igyekszünk elő- távolítjuk. Ezután újabb 1 esetleg 2 hétre
segíteni. Ezzel megakadályozhatjuk a nem steril, porózus, bőrbarát papír ragasztó-
haematoma keletkezését. csíkokkal biztosítjuk a sebvonalak teljes nyu-
galmát, a külső rögzítés (melltartó, haskötő)
A nyomókötést és a draineket 24 óra elmúltával fenntartása mellett.
eltávolítjuk, és könnyű fedőkötés felhelyezése
mellett a sebet gyakorlatilag nyitva kezeljük. Általában 3 hét után a gyógyult sebet szaba-
(Természetesen kellő ellenőrzés biztosításával.) don hagyjuk és ekkor kezdjük meg a hetekig,
hónapokig tartó dermatológiai jellegű utóke-
C.4.2 MŰTÉTEK A TÖRZSÖN zelést, aminek számos változata ismert és
Ez gyakorlatilag mamma-, vagy használatos, akár különböző kombinációk-
abdominoplasztikát jelent. Mindkét műtéti tí- ban is.
pusnál nagy sebfelszínek maradnak vissza a
mélyben, amelyeknek varratvonala mentén Ennek részletei már messze meghaladják e
(adekvát drenázs mellett is) kevés véres-savós fejezet kereteit, csupán ennyit említenénk
szivárgás az első napokban mindig észlelhető. meg, hogy gyakorlatunkban a Calendulin,
mint az utókezelés alapkelléke igen jól be-
Olyan kötést alkalmazunk tehát, amely a szi- vált. Allergiát ritkán észleltünk.
várgó folyadékot felszívja, de a sebhez nem ra-
gad hozzá, ugyanakkor bizonyos levegő áram- C.4.3 MŰTÉTEK A VÉGTAGOKON
lást is enged, megakadályozva a bőrszélek be- A kötözés és utókezelés elvei a fentiekkel lé-
fülledését, macerálódását. nyegében azonosak, azzal a különbséggel,
hogy nyugalomba helyezés céljából rugal-
mas pólyát, néha gipszsínt is használunk.
A fedő kötés (Metalline) keskeny csíkjait rugal-

mas, porózus és „bőrbarát” ragasztó csíkkal IRODALOM
(pl. Mefix) rögzítjük. LEWIS, J.R.: Atlas of Aesthetic Plastic Surgery,.
Little Brown and Company, Boston, 1973
Steri strippet ezekre a sebekre nem haszná- ZOLTÁN J: Cicatrix optima., Medicina Könyvki-
lunk, mert a csíkok alatt a folyadék meggyű- adó, Akadémiai Könyvkiadó, Budapest, 1974
lik, a bőr macerálódik, tehát legkésőbb 2 nap-
pal a műtét után az egész kötést le kellene
bontani és a Steri strippet cserélni kellene. Ez
62
RÉSZLETES FEJEZETEK
FEJ-NYAK ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE
63
1. A HAJAS FEJBŐR ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE
DR. SIKOS GÉZA * DR. IVANICS GYÖRGY
1.1 TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉSE

HAJÁTÜLTETÉSEK Az eredeti közlemény azonban más, forradal-
A hajátültetés első úttörőit a XIX. században minak mondható megállapítást és tényt is tar-
találjuk. Dom Unger 1822-ben volt az első aki talmazott: Orentreich különböző típusú ko-
hajátültetésről beszélt és az ő tanítványa paszságok vizsgálatakor, kísérletek eredmé-
Dieffenbach (1) 1822-ben már állatkísérletek- nyeképpen megállapította, hogy az androgen
ben végzett auto- és allotranszplantációkról is alopecia is kezelhető sebészileg. Ő alakította
beszámolt, szőr, toll és bőr alkalmazásával. Si-
kerrel végezte hajas graftok átültetését előre
ki a dominencia fogalmát. Ennek értelmében
az átültetett hajhagyma a donor hely tulajdon-
1
elkészített sebekbe. ságaival megegyező módon növekszik új he-
lyén (donor dominencia). Más esetekben a re-
Az 1800-as években lebenyeket és nagyobb cipiens terület tulajdonságai érvényesülnek az
szabad transzplantátumokat alkalmaztak szőr- átültetett hajhagymáéval szemben (recipi-
zetpótlásra, elsősorban traumás hiányok ese- ens dominencia)
teiben, több-kevesebb sikerrel.
Ugyanakkor a 4 mm átmérőjű teljes vastagságú
Az igazi tudományos áttörés és koncepciózus punch graftokat tartotta leginkább alkalmasnak
előrelépés Japánban történt. 1930-ban az átültetésre, mivel a legnagyobb számú haj-
Sasagawa (2) számolt be hajszálátültetésről. szállal a centrális rész a vaszkuláris nekrózisa
nélkül ezek adták számára a legjobb eredményt.
1939-ben pedig Okuda (3,4) kis, teljes vastag-
ságú autológ hajas bőrszigetek átültetésének A HAJÁTÜLTETÉS MODERN KORSZAKA
módszerét írta le traumás fejbőr alopecia, A hajátültetés modern formája az elmúlt
szemöldök és bajusz pótlására. 1943-ban években hatalmas népszerűségre tett szert, mind
Tamura (5) női fanszőrzet pótlást, 1953-ban orvosok, mind a páciensek körében. A nagyon
Fujita (6) szemöldök rekonstrukciót ismerte- kis graftokkal történő, speciálisan kifejlesztett
tett hasonló eljárással. Jellemzően az eljáráso- műtéti technika teljesen természetes hatást és
kat elsősorban szerzett hajhiány, illetve szőr- végleges eredményt tud biztosítani.
zethiány pótlására alkalmazták.
Ezek az eljárások az androgen alopecia miatt
A II. világháború megakadályozta, hogy ezek végzett hajpótlásoknál mára szinte teljesen
az ismeretek széles körben elterjedjenek. Az háttérbe szorították a lebenyes és redukciós
angolszász világ számára csak a Norman eljárásokat, míg azok indikációja jelentős ma-
Orentreich (7) által 1959-ben Okudáéval radt a szerzett hajhiány miatt történő pótlá-
szinte teljesen azonosan leírt módszer vált is- soknál.
mertté.
65
DR SIKOS GÉZA * DR IVANICS GYÖRGY
1970-ben Orentreich (40), valamint Ayres (41) A lebenyes fedési eljárások specializálódásá-
az addig általánosságban alkalmazott nagy val egyidejűleg fejlődött ki a skalpredukció
punch (cilinder alakú) graftok helyett javasolták módszere androgen alopecia kezelésére. En-
kisebb, punch graftok alkalmazását. Ez a teória nek egyik alapvető oka volt, hogy egyáltalán
újult meg aztán a nyolcvanas évek elején. nem voltak elégedettek a nagy graftokkal tör-
ténő hajátültetések eredményeivel. Az első
Nordström (43) (1981) 2-4 hajszálas graftokat közlemények 1976-78-ban jelentek meg erről
helyezett szúrt nyílásokba az elülső hajvo- az eljárásról. (Lásd még: „Alopecia redukció”
nalba és mikrograftoknak nevezte őket. fejezetrésznél!)
Maritt (44) (1980) egyes hajszálak átültetését
végezte szemöldökpótlásra. Uebel (45) (1986) A plasztikai sebészet felgyorsult fejlődésével
punctiform módszerénél 1-2 hajszálas mikro az új módszerek a hajplasztika sebészeti mű-
és 2-4 hajszálas minigraftokat alkalmazott téteiknél is tért nyertek: hajas fejbőrlebennyel
nagy mennyiségben jó eredménnyel. Stough történő pótlást szabadon, mikrovaszkuláris
és munkatársai (46) (1991) a kis résinciziók anasztomozis alkalmazásával végeztek 1976-
alkalmazását szorgalmazta. Limmer (47) ban rekonstrukciós céllal, 1983-ban AA keze-
1994 javasolta először a mikroszkópos lésére szövetexpandert alkalmaztak. Az
disszekciót. Haedington (48) 1984-ben írta le extenziós eljárás 1993 óta ismert. (Lásd még:
a hajas fejbőr haránt anatómiáját és határozta „Lebenyes fedés” és a „Lebenyes fedés ex-
meg a follikuláris egység fogalmát. Mindezen pander vagy extender alkalmazásával” feje-
felismerések egyenesen vezettek ahhoz a for- zetrésznél!)
radalmi technikához, amelyet Rassmann,
Bernstein és munkatársai (49) 1995-ben írtak
le és terjesztenek napjainkban is. A 1.2 HAJHIÁNYOK OSZTÁLYOZÁSA
follikuláris transzplantáció (későbbi ponto- DR. SIKOS GÉZA
sabb nevén follikuláris egységekkel történő A hajhiányos állapotokat osztályozhatjuk ere-
transzplantáció) olyan eljárás, amikor a haját- detük és sebészi megoldásuk szerint:
ültetés kizárólag follikuláris egységekkel tör-
ténik. 1.2.1 EREDETÜK SZERINT
A. Primer: férfias típusú kopaszodás
Hazánkban ezen a szakterületen Ditrói (8) ha- (androgen vagy androgenetikus alopecia)
gyományos technikával elért eredményei is- B. Szekunder: szerzett alopéciák
mertek. Kis graftok alkalmazásával elért ered- (posttraumatikus, postcombustios, irradiá-
ményekről Sikos (9) számolt be először 1996- ciós, medikális, infekciós stb. eredettel)
ban.
1.2.2 MŰTÉTI SZEMPONTBÓL
LEBENYES FEDÉSEK ÉS SKALP REDUKCIÓS A. Primer alopéciák
MÓDSZEREK. A.1. Az androgen alopecia (AA) a leggya-
Bár a fejbőrhiányok lebenyes fedésére az koribb formája a hajhiányos megjelenés-
1900-as évek eleje óta dolgoztak ki eljáráso- nek, becslések szerint valamilyen formá-
kat, kifejezetten a hajas fejbőr pótlásra 1931- ban az emberiség kb. egyharmadát érinti.
ben írtak le alkalmas eljárást. Ezt követően Ez esztétikai problémát jelent, melyre mai
változatos lebenyfajtákat ismerhettünk meg, ismereteink szerint a saját hajjal történő
melyek közül Juri temporo-parieto- hajátültetés adja az effektív megoldást.
occipitalis lebenye lett a legelterjedtebben al- Más eljárások alkalmazása is lehetséges,
kalmazott változat. (Lásd még: „Lebenyes fe- de ezek alkalmazása többnyire csak speci-
dés” fejezetrésznél!) ális indikáció esetében jogosult.
A.2. Az alopecia areata műtéti indikáció
szempontjából külön elbírálás alá esik.
(Lásd a színes mellékletben lévő A kép!) A
66
HAJAS FEJBŐR ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE
legtöbb esetben nem lehet műtétet végezni, Utóbbinak különböző alfajai vannak, és azok-
mivel a kopasz foltok területén a recipiens nak jellegzetes növekedési formájuk
dominencia érvényesül és az átültetett haj (pl. szemöldökszőr, fanszőr) A hajszálak
nem tapad meg. Ezen esetekben expande- (szőrszálak) mellett találjuk az ún. erector
res tágítást, majd lebenyes fedést lehet al- pili izomzatot, amely a hajszál (szőrszál)
kalmazni. kiemelkedését végzi, ilyenkor a kísérő
faggyúmirigy kipréselődő váladéka adja a
B. A szerzett alopéciák között lehetnek re- szükséges kenést a hajszálnak.
verzíbilis és irreverzíbilis állapotok. A mű-
téti kezelés szempontjából fontos annak el-
döntése, hogy az adott állapot spontán válto- A
zása lehetséges-e. A különböző eredetű he- haj-
ges alopéciák kezelésében a hajátültetés és
az egyéb említett eljárások egyaránt jogosul-
tak. (Lásd a színes mellékletben lévő B kép!)
1.3 A HAJNÖVEKEDÉS ÉS AZ
ANDROGEN ALOPECIA FIZIOLÓGIÁJA
DR. SIKOS GÉZA
1.3.1 A
8. ábra. A hajas fejbőr szerkezete

A. faggyúmirigy
B. szőrtüsző
C. papilla
hagymák e két hajtípusba átalakulhatnak.
(Lásd „Androgen alopecia”!)
A HAJNÖVEKEDÉS CIKLIKUS JELLEGŰ

A. Anagén (növekvési) fázis:
A keratinocyták a matrixban (hajhagyma nö-
vekedésért felelős területe) mitózissal élén-
ken szaporodnak a papilla által termelt nö-
7. ábra. A hajszál szerkezete vekedési faktorok hatására és hajszálat al-
HAJNÖVEKEDÉS FIZIOLÓGIÁJA kotó keratinizált sejtekké differenciálód-
Kétféle hajtípust (szőrtípust) ismerünk az nak. Ezek alkotják a hajszálat, melynek nö-
embernél: vekedése átlagosan 1 cm/hó. Ez a fázis kb.
 A. A vellus (lanugo) finom, puha, rövid, 1000 napig tart.
színtelen. B. Katagén (regressziós) fázis:
 B. A terminális hajszál (szőrszál) erős tar- A speciális mesenchymális sejtek (dermalis
tású, különböző mértékben pigmentált, és papilla) a degenerálódó keratinocytákkal
különböző hosszúságú. együtt aggregálódnak és elválasztódnak a
67
mátrixtól. A hajhagyma és a papilla telje-

sen különválik. Ez a szakasz 2-3 hét alatt Mai tudásunk szerint az AA valószínűleg
lezajlik. polygeneticus módon örökített, hormonok
C. Telogen (nyugvó) fázis: közvetítésével létrejövő állapot, melynek
Idején a dermalis papilla sejtjei felszállnak megnyilvánulási formáját több tényező együt-
a hajhagyma felső részére és ott az össze- tes hatása befolyásolja.
húzódó kötőszövetes belső lemezzel össze-
tapadva mintegy elzárják a hajszál növeke-
désének útját, a hajszál pedig idővel kihul-
lik. Ez a fázis kb. 3 hónapig tart. Ezt köve-
tően a regenerálódó hajhagyma újra az
anagén fázisba lép.
Adott pillanatban átlagosan a terminális haj-

szálak kb. 90 %-a növekvő, 10 %-a pihenő ál-
lapotban van. Az emberen kb. 5.000.000 szőr
follikulus van. Ebből kb. 1.000.000 a hajas 9. ábra. Hajszál miniatűrizációja
fejbőrben és ebből kb. 100.000 terminális haj-
szál nő ki. Egy négyzetcentiméteren átlagosan
150-250 hajszál található. Ezek a számok a
különböző faji és egyedi karakterisztikának Az öröklődés egyaránt előfordulhat nőkön és
megfelelően jelentős eltérést mutathatnak. A férfiakon, de a megnyilvánulás a férfi nemi
hajas megjelenést alapvetően a hajszálak jel- hormonok hatásához kötődik. A ma leginkább
lemzői (szín, hajszálvastagság, erősség, gön- elfogadott hipotézis szerint a tesztoszteronból
dörség) és a fejbőr hajsűrűsége határozza meg az 5-alfa-reduktáz enzim által metabolizált
adott egyednél individuálisan jellemző mó- dihydrotesztoszteron (DHT) a dermalis papil-
don. Ezen körülmények ismerete a műtéti terv lán keresztül fejti ki a hatását. Az ún. androgén
(Lásd „A műtéti terv felállítása” fejezetrészt!) receptorokhoz kapcsolódva a mátrix sejtek nö-
felállításánál rendkívül lényeges. vekedését gátolja, amely hosszabb távon a haj
minőségének megváltozását, majd “hajvesz-
1.3.2 AZ ANDROGEN ALOPECIA (AA) tést” eredményez.
PATHOGENESISE ÉS OSZTÁLYOZÁSA
A FÉRFIAS KOPASZODÁS PATOGENEZISE Ez a folyamat az úgynevezett miniatűrizáció,
Hippokratész i.e. 400-ban a Hippocrates Cor- amely több növekedési cikluson keresztül zaj-
pus-ban (51) írja: “Az eunochok nem lesznek lik le, és a hajszálak folyamatos elvékonyodá-
sem köszvényesek, sem kopaszok.” Megfi- sához, elszíntelenedéshez vezet. (Terminális-
gyelése tehát már akkor felvetette a hormoná- ból vellussá alakul a hajszál.)
lis befolyás szerepét. Hamilton (52) 1942
megfigyelése szerint kasztráltakon végzett Az érintett hajszál elveszíti tartását, átmérője
tesztoszteron szubsztitúció után kopaszodás folyamatosan csökken, és végül a
jött létre. Ahmad és munkatársai (1998) (53) miniatűrizáció a hajhagyma működésének tel-
legújabb vizsgálatai azonosították azt a mu- jes megszűnésével és elhalásával zárul.
táns gént, amely a szőrtelenségért felelős
alopecia universalis esetekben.
68
AZ AA OSZTÁLYOZÁSA
10. ábra. Az AA Norwood féle beosztása
Bár Hamilton (54) már 1951-ben felállította A páciens vizsgálatánál és a műtéti terv
klasszifikációját, a mai irodalomban és gya- felállításánál elengedhetetlen az adott stá-
korlatban alapvetően a Norwood (55) féle tusz felmérése és a kopaszság besorolása.
osztályozás terjedt el. Természetesen nem E nélkül a dokumentáció és műtéti terv
minden kopaszodás illik ebbe a sémába. Női felállítása lehetetlen lenne. (Lásd a „Haját-
AA osztályozására a Ludwig (56) féle beosz- ültetés autológ haj alkalmazásával” fejezet-
tás használatos. résznél!)
További gyakori típusok: 1.4 AZ ANDROGEN ALOPECIA

 Jellegtelen diffúz alopecia: Diffúz haj- GYÓGYSZERES KEZELÉSI
ritkulás, különösebben jellemző kopaszo- LEHETŐSÉGEI
dási forma nélkül. Főleg a középső és el-
DR. SIKOS GÉZA
ülső területen. Nőknél általános. (Lásd a
Általánosságban mondhatjuk, hogy a gyógy-
színes mellékletben lévő C képet!) Műtét- szeres kezelések jelenleg a sebészi beavatko-
jénél nagy a kiterjedt telogen effluvium zások adjuváns terápiájaként jönnek szóba.
veszélye! (Lásd a műtéti fejezetrésznél!) Érdemleges hajnövekedést jelenleg egyetlen
 Jellegzetes diffúz alopecia: Az AA-ra szer sem biztosít, a hajhullás esetleges stag-
hasonlító formájú kopaszodás, de ettől el- nálása pedig a szerek szedésének idejére kor-
térően csak a sűrűség csökken az adott te- látozódik. Az elhalt hajtüszők regenerálására
rületen. a gyógyszerek sem képesek.
 Fennmaradó középső “üstök”, vagy el- 1.4.1 GYÓGYSZERES KEZELÉS
ülső hajvonali perem. Kiterjedt kopasz- A gyógyszeres kezelésre az ismertetett
ságnál is megmaradhatnak jellegzetes patofiziológia alapján manapság két lehető-
hajcsoportok. ség van.
69
 Copper Peptyd: ismeretlen mechaniz-

A. Androgén inhibíció gátlása mussal, stimulálja az angiogenezist a
A.1. androgén receptor blokkolók follikulus körül.
(pl. Cimetidine)  Parathyroid hormon related peptid
A.2. 5-alfa-reduktáz gátlók (PTHrP) receptor antagonista: a
Finasteride (Proscar, Propecia). Urológiai PTHrP olyan fehérje amely stimulálja a
alkalmazás során fedezték fel szőrzetnö- hajtüsző telogen fázisát. A receptor gát-
vesztő hatását. Szintetikus hormonszár- lásával megelőzhető a telogén fázis ki-
mazék, szelektív 5-alpha-reduktáz gátló, alakulása.
amely a DHT-szint csökkentésével gá-  Génterápia: meglévő, működő
tolja a miniatűrizációt. 1998 óta az FDA follikulusok esetén olyan gének bevi-
által engedélyezett, napi 1mg dózis java- tele, melyek proteinek kódolás révén a
solt. Klinikai eredményessége a vizsgá- DHT-szint csökkenését vagy sejtnöve-
latok tanúsága szerint elsősorban a kedést indítanának meg. Liposzómális
vertex régióban jelentkezhet, a fejtetőn vivőanyag már kifejlesztésre került.
és az elülső területen hatását az eltelt rö-  Hajklónozás: hajtüszők in vitro te-
vid használati idő miatt még tudományo- nyésztése és visszaültetése állat és em-
san nem értékelték. Mellékhatásként a berkísérletekben bizonyítást nyert. A
kísérletek szerint nem szignifikáns mér- módszer biztonságos és reprodukálható
tékben libidócsökkenés, és az kifejlesztésével a donor hajszálak számát
ejakulátum mennyiségének csökkenése tetszőlegesen lehetne növelni, és kis
jelentkezhet, ami a szer elhagyásakor mennyiségű donorszövet is elegendő
rendeződik. lenne. Sajnos in vivo érdemleges szőrtü-
sző reprodukciót még nem sikerült elérni
B. Sejttermelés fokozása (pl. minoxidil) és hozzáértők véleménye szerint még
Minoxidil (Rogain, Regain): Hipertensív hosszú időnek kell eltelnie a sikeres
gyógyszerként alkalmazva mellékesen megoldásig.
fedezték fel hypertrichosist okozó hatá-
sát. Jelenleg 2-5 %-os oldata engedélye- 1.5 HAJ ESZTÉTIKAI MŰTÉTEI
zett. Használata rendszeres napi bedör- DR. SIKOS GÉZA
zsöléseket jelent, hatása több hónap A műtétek céljai:
múlva jelentkezhet, és a szer használatá-
 lehető legnagyobb mértékben pótolni az
nak felhagyásával megszűnik. Hatása
elvesztett hajat
egyedileg jelentős mértékben eltérő,
 beavatkozás a páciens számára kevés
többnyire a hajhullás stagnálását várhat-
megterheléssel járó, biztonságos és
juk, újranövekedést csekély mértékben.
eredményes legyen
(FDA által igazolt készítmény.)
 legkevesebb műtéttel a legjobb ered-
ményt biztosítani
 műtét után azonnali visszailleszkedés a
mindennapi életbe
Az alkalmazott eljárások típusai:
 alopecia redukció (skalp redukció)
 AR + lebenyes pótlás
1.4.2 GYÓGYSZERES KEZELÉSI  AR + lebenyes pótlás expander vagy
LEHETŐSÉGEK A JÖVŐBEN extender alkalmazásával
 Második generációs 5-alfa-reduktáz  hajátültetés
gátlók: a keringő DHT-szint további
szelektív csökkentése. Az itt említett eljárások közül a korszerű se-
bészi szemlélet szerint az androgen alopecia
70
kezelésében általánosságban a hajátültetés alápreparálják a galeát, ezt követően a bőrfe-

autológ hajjal a legelterjedtebben alkalma- lesleg eltávolításával (a fejbőr hajjal fedett
zott beavatkozás. A hajpótló eljárások fejlő- területeit közelítve egymáshoz) csökkentik a
dése során a világszerte kialakult gyakorlat kopasz bőrfelületet.
szerint a hajátültetés felel meg leginkább a
fenti kívánalmaknak, illetve teljesíti legin- Az első közleményt a Blanchard fivérek (20-
kább a korábban felsorolt céloknak is. Az 21) jelentették meg 1976-77-ben, de közvetle-
alopecia redukciók és lebenyes pótlások el- nül utánuk Martin és Unger (22), Sparkuhl
sősorban szekunder hajhiányok esetében in- (23), D. B. Stough és Webster (24) 1978-ban,
dikáltak, és hatékonyak, esztétikai célú al- Bosley (25) 1979-ben hasonló eljárásokat is-
kalmazásuk a gyakorlatban korlátozott. A mertetett. Marzola (26) (1984) laterális,
világ vezető sebészei egyre kevésbé alkal- Bradshow bilateralis (27,28) (1985) és
mazzák fenti indikációval ezeket a megter- Brandy (29) (1986) bilateralis-occipitalis lift
helő beavatkozásokat. módszerei kezdetben magas számú szövőd-
ménnyel jártak a kiterjesztett redukciók tekin-
A mai szakirodalomra és gyakorlatra jel- tetében. Az említett szerzők későbbi módosítá-
lemző, hogy eltérő elméletek és sokféle mű- sai már biztosabbnak és eredményesebbnek bi-
téti eljárás, illetve azok módosításai férnek zonyultak. Szintén eredményes volt Unger
meg egy időben egymás mellett. Ennek (30) (1987) kompromisszumos redukciós
megfelelően az alkalmazott terminológia módszere.
sem egységes. Ennek magyarázata az is,
hogy ez a szakág jelentős fejlődésen ment át Hátrányai az esztétikai alkalmazásban:
az elmúlt években és intenzív változásban  több, kiterjedt műtét, a páciens munkaki-
van napjainkban is. Alapvetően a már köz- esése jelentős
keletűen elfogadott nemzetközi (angol) el-  a fejbőr feszülése miatt megterhelő, fáj-
nevezések magyar fordítását tartjuk célra- dalmas posztoperatív szak
vezetőnek, illetve annak a magyar nyelv és  strech-back effektus: a hajas fejbőr laterá-
szóhasználat, valamint a szakmai értelme- lis irányban történő nyúlása skalp excízió
zés számára elfogadható megfelelőit. (Lásd után, emiatt a keletkező hegek szélesek,
a fejezethez tartozó „Terminológiai mellék- zavaróak lehetnek
letet” !) Számos kifejezésre valószínűleg  a fejbőr szükségtelen feszülése, vérellá-
jobban illik majd a nemzetközileg elfoga- tási zavarok miatt a varratvonalban, kör-
dott elnevezés, egyrészt mert nincs magyar nyékén és a mobilizált fejbőrlebenyeken
megfelelője, illetve az egyezik a már meg- nekrózis alakulhat ki
honosodott orvosi szóhasználattal. (Pl.  legfontosabb a frontális régióban nem biz-
graft.) tosít fedést, ezért a beavatkozás kiegészíté-
1.5.1 ALOPECIAREDUKCIÓ seként transzplantációt is kell végezni
(SKALPREDUKCIÓ)  a donor területen a feszülés, hegesedés és
A hajhiányos (kopasz) terület (többszörös) vérellátási eltérések miatt csökkenhet a
exicízióját jelenti, akár 6-8 műtétet is végez- későbbi transzplantációhoz nyerhető szö-
nek egymás után (successiv módon). A mű- vetmennyiség
téteknél a bőrmetszést követően bilaterálisan
A. STANDARD REDUKCIÓ
Formái a metszés alakja alapján: Skalpredukciót csak e műtétekkel szerzett
 középvonali elliptikus, ill. Y, U alakú gyakorlat birtokában végezzünk. (Lásd a
 laterálisan S, J, C formájú színes mellékletben lévő D kép!)
 változó formájú: ezek variációi,
pl. T formában
71
11. ábra. Fejbőr redukciók

Elliptikus Y S U
B. KITERJESZTETT REDUKCIÓ: le, ezt meghosszabbítva alakította ki Juri

 lateralis skalp lift (Marzola) (65) (14) 1975-ben temporo-parieto-occipitalis
Laterálisan ejtett S alakú metszés, bilate- lebenyét, amely igen népszerűvé vált a ko-
rálisan kiterjedt alápreparálás, az paszság műtéti kezelésében is. Ennek a le-
occipitalis izomzat felszabadításával, de benytípusnak később több módosítását írták
a neurovascularis köteg megőrzésével. le, többek között Elliot (rövid vagy laterális
 bilateralis occipitalis lift (Brandy)(65) skalplebeny, 1977-ben) (15) és Nordström
Bilaterálisan ejtett metszésből kiterjedt 1985-ben (16). Külön csoportot képvisel-
alápreparálás, majd bilateralis nek az ún. vertikális (rövid) lebenyek, ezek
occipitoparietális lebenyek közelítése. kialakítása francia sebészek nevéhez kötő-
A következő műtétnél bitemporalis le- dik: Nataf (17), Bouhanna (18 ) (1976),
benyek közelítése. A frontális régió fe- Dardour (19) (1983).
detlen marad. Esetlegesen az occipitalis
artériák ligatúráját is végzi a lebenyek A lebenyes fedéseket csoportosíthatjuk:
jobb mozgathatóságának érdekében. A. Lefutás szerint:
 temporo-parieto-occipitalis (Lamont,
1.5.2 LEBENYES FEDÉS Juri)
Az 1900-as évek eleje óta alkalmazzák a le-  temporoparietalis (Passot, Lambert)
benyes fedéseket a fejbőrhiányok kezelé-  lateralis vagy rövid (Elliot)
sére, például Cushing 1908-ban hármas le- B. Nyelezés szerint:
benyt (10), Dufourmenel 1919-ben két-  alulról
nyelű lebenyt (11). A hajas fejbőr pótlására  felülről
Passot által (12) 1931-ben alkalmazott  prae-postauricularisan
temporo-parietalis lebenye volt alkalmas.  verticalisan
Lamont (13) 1957-ben hasonló lebenyt írt  horizontalisan (Juri, Nordström)
72
12. ábra. A. 1: (TPO) Juri-lebeny képzése, A.2.: alápreparálási zóna,

B: TPO lebenyek két oldalról képezve, (többszörös is) C: Rotációs lebeny, retroaurikuláris nyéllel
14. ábra. Nordström-féle kiterjesztett

temporo-parieto-occipitalis
(TPO) lebeny
13. ábra. Különböző típusú vertikális lebenyek

(Nataf, Dardour, Bouhanna, Nataf-Bouhanna)
A Juri-lebenynél előnyösebb a kiterjesztett

TPO lebeny, mert késleltetés nélkül alkalmaz-
ható, hosszabb, és nagyobb felület fedhető, ki-
sebb csúcsi nekrózis veszélyével. Elsősorban
frontális kopaszság esetén alkalmazható.
(Lásd az ábrát!)
73
C. SZABADLEBENY MIKROVASZKULÁRIS 1.5.3 LEBENYES FEDÉS EXPANDER VAGY

ANASTOMOSISSAL EXTENDER ALKALMAZÁSÁVAL
A. EXPANDER ÉS LEBENYES FEDÉS
ALKALMAZÁSA
Expandereket a korai 80-as évek óta alkalmaz-
nak skalprekonstrukció céljából. Első alkal-
mazásuk Argenta (32), Radovan (57),
Manders (58) nevéhez fűződik. Férfias tí-
pusú kopaszság kezelésére Anderson és
Argenta (59) használta az expandert először
1983-ban.
A
15. ábra. Elemelt és mikrovaszkuláris kez-
anasztomózissal revaszkularizált szabadlebenyes pót- deti
lás
Harii és munkatársai (31) 1974-ben a hajas

fejbőrlebennyel történő pótlást szabadon,
mikrovaszkuláris anasztomózissal végezték
el.
17. ábra. Skalpredukció, expanderes tágítás

után, transzpozíciós és csúsztatott lebenyekkel
temporoparietális közelítésekkel a frontális
hajvonal nem volt rekonstruálható. Később
szimultán Juri-lebenyeket alkalmaztak, de ez-
zel is csak részleges fedés biztosítható.
Nordström (kiterjesztett temporo–parieto-
occipitalis) lebenye már nagyobb területre
volt alkalmazható. A fedés kiterjesztésének
érdekében szimultán csúsztatott és transzpo-
zíciós lebenyek skalpexpanzió utáni alkalma-
zásával Anderson (64) kifejlesztette az ún.
BAT technikát (bilateralis adevecement
16. ábra. Négy féle szabadlebeny transposition), amely már a teljes (frontális,
A. temporoparietalis fejtetői és vertex) területre kiterjedő pótlásra
B. occipitotemporalis alkalmas. Az ún. TAT technika (triple
C. temporo-occipito-parietalis adevecement transposition flap) a
D. occipitooccipitalis BAT technika továbbfejlesztése harmadik
expandált occipitalis lebeny felhasználásá-
val a vertex fedésére.
74
Az expanderek injektálását általában a behe- alkalmazásánál, a lebenyek elforgatása után

lyezés után két héttel érdemes elkezdeni. a fejtetői terület fedetlen maradhat, ezt egy
Addig a varratvonalat ne tegyük ki semmi- következő expandálás után keletkező transz-
lyen feszülésnek. A teljes expanziót 10- pozíciós lebennyel lehet fedni. Erre érdemes
12 hét alatt lehet elérni. Ekkor elvégezhető a két-három hónappal később sort keríteni.
második ülés, a lebenyes fedés. A lebenyek Ekkor kisebb expandert lehet alkalmazni és
előzetes kijelölése igen fontos és könnyen elég 5-6 hetes tágítás.
végrehajtható lépés. BAT és TAT technika
18. ábra. BAT és TAT lebenyes fedés expander alkalmazásával
Előnyök Hátrányok
műtét után azonnali hajas megjelenés a tágítás ideje alatt szociális érintkezés nehezített
jó hajsűrűség műtétsorozat szükséges
természetes megjelenés frontális területen nem mindig biztosítható fedés
vertex területén jó fedés hajirány nem mindig biztosítható
zavaró hegesedés, nekrózis kockázata
komoly sebészi gyakorlatot igényel
19. ábra. Expanderes hajpótlás előnyei és hátrányai
75
20. ábra. Extender szerkezete és elhelyezkedése

A. extender behelyezve a fejen B. extender felülnézetből C. extender oldalnézetből
B. LEBENYES FEDÉS EXTENZIÓS A re-

MÓDSZEREKKEL duk-
B.1 Frechet extenzió és “slot” korrekció ciók
Frechet (34,35) 1993-ban írta le az általa után
kifejlesztett ún. skalpextenziós eljárását. a fej-
Ennek lényege, hogy a megfelelő (általá- te-
nos laxicitás esetén kb. 3-5 cm-es) mediális tőn,
skalpredukciót követően a hajas fejbőr te- il-
rületére belülről a galeába kapaszkodó és letve
azt mediális irányba összehúzó szerkezetet az
(extender) helyez be ideiglenesen, és a fej-
bőrt efölött zárja. Az extender kétrétegű,
egy rugalmasan nyúló szilikoncsíkot, egy
elcsúszó szilikonlapot, valamint a széleken
titániumkarmokkal felszerelt kapaszkodó
részt tartalmazó szerkezet.
Feladata, hogy a skalpszéleket összetartva

csökkentse a fejbőr feszülését, megakadá-
lyozza a “strech back” effektus miatt a seb-
vonal szélesedését, így lehetőség van haj-
hiányos bőr optimális kimetszésére.
21. ábra. Slot fedés

occipitalisan visszamaradó hajhiányos ha-
sadék (ún. “slot”) fedésére Frechet kidol-
gozta háromlebenyes transzpozíciós eljárá-
sát. (Lásd az ábrát!) Ennek lényege, hogy
három, a slot két oldaláról egymás felé
transzponált lebenyt alkalmaz.
76
Ezekkel a lebenyekkel a vertex és a fejtető Műhajas hajpótlások:

területén jó fedés biztosítható. A frontális  paróka
terület hajhiányát ez az eljárás nem oldja  fejtetői “ragasztott” műhaj
meg, ezen területen ezután transzplantációt  műhaj beültetése (sebészi módszer)
kell végezni.
1.6.1 PARÓKA
Nagyon régóta ismert és használt protetikai
B.2 Nordström szutura módszer. Régebben csak természetes hajból
Rolf E. Nordström (36) 1997-ben az készültek a parókák, manapság műanyagból
ISHRS (International Society of Hair készülnek javarészt.
Restoration Surgery) barcelonai kongresz-
szusán mutatta be az ún. “Nordström Bizonyos esetekben (teljes vagy majdnem tel-
suture”-t. Ez lényegében nagy szakítószi- jes hajvesztés után), például a különböző be-
lárdságú szilikonfonal, amelynek két vé- tegségek, gyógyszeres kezelések, besugárzá-
gére tű van szerelve. A redukciót követően sok miatti hajhiánynál egyedüli megoldást je-
a galeába helyezett U alakú tovafutó, lap- lenthetnek a kopaszsággal küzdő páciensek-
szerinti öltésekkel húzza össze a hajas fej- nek, éppen ezért kell megemlítenünk e nem
bőrt, csökkentve a strech back hatást és nö- sebészi módszert is.
velve a kimetszhető bőrmennyiséget. (Az
eszköz bevetés alatt áll.) Általános hátránya, hogy viselése nagyon sok
szempontból nagyon előnytelen. A legjobb
A leírás szerint a varrat jóval nagyobb erő- parókán is meglátszik, hogy nem valódi haj,
vel rendelkezik mint az extender, eltávolí- “mesterkélt”, ráadásul főleg nyáron elviselhe-
tása percutan lehetséges. Újabb változatát tetlen meleg tud lenni, ha valaki viszont nem
az extendernél alkalmazott horogsorral ki- egész évben hordja azonnal kiderül a “tur-
egészítve tervezik bevezetni. pisság”. A paróka viselése még sok egyéb kel-
lemetlenséggel járhat, ezért amennyiben le-
Az expanderekkel szemben az extenderek hetséges a saját hajjal történő hajpótlást érde-
és belső feszítést biztosító eszközök elő- mes javasolni.
nye, hogy nem deformálják olyan nagy
mértékben a páciens fejét, ezért a minden- 1.6.2 FEJTETŐI “RAGASZTOTT” MŰHAJ
napi megjelenés könnyebben biztosítható. A paróka elmozdulásának problémáját próbál-
Ugyanakkor az expandereknél nagyobb ják úgy megoldani, hogy a parókát rögzítik a
mennyiségű, lebenyként felhasználható ki- még meglévő hajszálakhoz.
tágított hajas fejbőr áll rendelkezésre a tá-
gítást követően. E módszer feltétele, hogy még legyen vala-
mennyi haj, amihez rögzíteni (“ragasztani”)
Az extenziós eszközök nemcsak a fejbő- lehet a parókát. Általában a fejtetőn alkalmaz-
rön, de más, egyébként csak nagyobb fe- zák. (Emiatt olyan formája. mint egy “madár-
szüléssel zárható testfelületen is alkalmaz- fészek”.)
hatók, ami alkalmazásukat univerzálissá
teszi. Mivel a saját haj növekszik, ezért a parókánál
felsorolt hátrányokon kívül e módszer még
egy sajátságos hátránnyal küzd, nevezetesen
1.6 MŰHAJAS PÓTLÁSOK két-három havonta újra speciálisan vissza kell
DR. IVANICS GYÖRGY illeszteni. E problémán úgy próbálnak újab-
A “műhajas” hajpótlások is hozzátartoznak e ban segíteni, hogy a paróka alá kis hajcsatokat
téma teljes ismeretanyagához. tesznek, amivel ki-ki maga felillesztheti a fej-
77
tetői parókát. A közönséges parókához viszo- a testben van és a folytonosságának megsza-

nyítva annyival jobb e megoldás, hogy vise- kítása nélkül kerül a felszínre. Olyan jellegű
lése valamivel kellemesebb, mivel nem any- így mint egy drain, csak, hogy a bőrfelszínre
nyira zárt. kivezető draincsöveket időlegesen szokták be-
ültetni, itt pedig tartós beültetés a cél. Köz-
1.6.3 MŰHAJBEÜLTETÉS ismert, hogy a hosszú idejű drain alkalmazá-
A műhajbeültetés és a parókák esetében az sakor a drain mentén kórokozók juthatnak be
egyik alapvető közös gond, hogy egy póthaj a felszínről a drenált sebüregbe. Ugyanígy
sohasem lehet ugyanolyan, mint a saját haj. minden egyes beültetett műanyag hajszál
Ugyanis nem csak a színeltérés szokott prob- mentén a felszínről kórokozók, és egyéb ide-
lémát okozni, hanem a haj egyéb tulajdonsá- gen anyagok pl. allergének juthatnak be a bőr
gainál is gondok jelenthetnek. (A haj vastag- érzékenyebb mélyebb részébe.
sága, göndörödése stb.)
Ráadásul maga a beültetett műhaj idegen
A saját haj a különböző évszakokban mindig anyagnak számít, éppen ezért idővel kilökőd-
más. Legjellemzőbb változás, hogy nyáron vi- het, de még rosszabb, ha a szervezet nem tudja
lágosabb a színe, télen meg sötétebb. A kilökni, és ezért krónikus gyulladás alakul ki
póthaj viszont egyfolytában öregszik, (az körülötte. A pácienseknek hyperaemiassá,
eredeti emberi hajból és a műanyagból készült gyulladttá, majd hegessé válik a fejbőre, mely
is) ami idővel fakulást és egyéb öregedési tü- állandóan viszket. (Lásd színes mellékletben
neteket (töredezettséget, és egyébkopási tüne- lévő I képet!)
teket) okoz.
A felsorolt hátrányai miatt a
Ezen túl még a műanyagból készült hajbeülte- műhajbeültetés módszerét nem tartjuk
tés esetében (csak ennek beültetése jöhet megfelelőnek. Sőt ártalmasnak véljük!
szóba antigenitási problémák miatt) további
gondok is jelentkeznek. Például a műhaj ese- (Időnként újabb és újabb műhaj típusokat ál-
tében gondot okozhat a hajszárító, ugyanis a lítanak elő a gyártó cégek, amelyről azt ál-
meleg levegőtől begöndörödik és „csomóssá” lítja, hogy nem váltják ki a jelzett reakciókat.
válik, ráadásul speciális sampont kell hasz- Ne higgyük ennek, mert a korábbiakban is
nálni a műhaj vegyi érzékenysége miatt. emiatt fordulhattak elő szörnyű esetek.)
A műhajszálak a folyamatos igénybevétel mi- Nyilvánvaló, hogy a kockázatok és a velejáró

att eltöredeznek, ami jelentős irritációt és a gondok egyáltalán nem állnak arányban az
fejbőrön kiterjedt inflammációt okoz. A hosz- amúgy is kétséges eredménnyel. A páciensek
szú ideig fennálló intenzív gyulladás követ- egy idő után nem csak mélységesen csaló-
keztében a fejbőrön erős hegesedés marad dottá, felháborodottá válnak, hanem komo-
vissza. Ilyen esetekben az igen rossz lyan szenvednek is.
vaszkularizáció miatt a későbbi hajátültetés
sikeressége is kérdésessé válhat! Emiatt szoktak legtöbbször a páciensek plasz-
tikai sebészhez fordulni, ugyanis a műhaj be-
A műhaj beültetésének módszerénél, az eddig ültetésére plasztikai sebészek a felsorolt prob-
felsoroltakon kívül még további komoly prob- lémákat ismerve nem vállalkoznak.
lémák is adódhatnak, amelyek egyértelműen
nagyon veszélyesek és hátrányosak. Egyetlen megoldás csakis a beültetett műhaj
kivétele lehet, a műhajat azonban legtöbbször
E műtéti módszer egy nagyon lényeges dolog- csak a fejbőrrel együtt lehetséges eltávolítani.
ban különbözik az összes implantációs mód- Ezt követően lehet csakis autológ haj átülteté-
szertől, ugyanis a beültetett anyag egyik része sét alkalmazni.
78
Jól elvégzett műtét után még közeli vizsgálat-

1.7 SAJÁT HAJ ÁTÜLTETÉSE nál sem lehet észrevenni a beavatkozás nyo-
(HAJTRANSZPLANTÁCIÓ) mait. Nincsenek zavaró hegek a beültetett haj-
DR. SIKOS GÉZA szálak tövében, a haj elrendezése és megjele-
Hajátültetés céljai: nése mindenben utánozza az eredeti állapotot.
 a donor területről nyert összes hajhagyma
transzplantálása Norman Orentreich (7) ma már klasszikusnak
számító 1959-es kísérlete és közleménye után
 az összes átültetett haj teljes értékű növeke-
bebizonyosodott, hogy a kopaszodást lehet
dése
műtétileg kezelni saját haj felhasználásával. A
 az átültetett hajszálak teljesen természetes
60-as 70-es években ezt a lehetőséget kezdték
megjelenése és viselkedése
kihasználni, de a technikai alkalmazás még
 megfelelő és kielégítő hajsűrűség biztosí- igen kezdetleges volt. (Lásd a színes melléklet-
tása ben lévő E képet!)
 a legjobb eredmény biztosítása, minél keve-
sebb beavatkozással
E célok elérése érdekében szükséges:

 a páciens részletes anamnézisének felvétele
és műtét előtti speciális fizikális vizsgálata
 egyénileg kialakított sebészi tervezés és az
elvárható eredmény értékelése
 megfelelő sebészi technika alkalmazása és
annak precíz kivitelezése
22. ábra. Borospalack dugóinak kivágásához ha-
 gondos posztoperatív ellátás sonlóan történik a punch graftok kivétele
1.7.1 A HAJÁTÜLTETÉS ELVI ALAPJAI ÉS

TÖRTÉNETI FEJLŐDÉSE Mivel Orentreich a 4 mm átmérőjű körkörös
A beavatkozás szempontjából kulcsfontosságú graftokat találta legalkalmasabbnak, ezért a
volt annak a felismerése, hogy a tarkótájon és hajátültetést sokáig kizárólag ilyen módon vé-
a fejtető oldalsó részén lévő (patkó alakban el- gezték. Az adóhelyről punch késekkel nyert
helyezkedő) hajhagymák alkalmasak átülte- 20-30 hajszálat tartalmazó bőrdugókat kicsit
tésre. Nem érzékenyek a hormonális hatá- kisebb méretű punch-csal készített recipiens
sokra, így a legtöbb, akár nagyobb területen is nyílásokba helyezték el. A donor területet
kopasz férfi haja többnyire megmarad az emlí- nyitva kezelték, másodlagos sebgyógyulást,
tett részeken. Az említett területről átültetett mintegy “géppuskasorozat” szerű hegesedést
hajhagymák ezt a tulajdonságukat megőrzik, okozva ezzel. (Lásd a színes mellékletben lévő
az átültetett hajhagyma a befogadóhelyen meg- F képet!)
tapadva, normális hajszálat termel, amely ké-
sőbb sem hullik ki. Ez a donor dominencia Ezek a műtéti eljárások bár hajnövekedést
elve. okoztak a kopasz területen, a legtöbb esetben
zavaróbb hatást eredményeztek, mint a kopasz-
Az átültetett hajfollikulus a környezetéből dif- ság maga. A beültetett, csomószerűen növe-
fúzió útján táplálkozik és 2-3 hónapos regene- kedő, “gyeptégla” hatást keltő hajszálak termé-
rációs időszak után hajszálat termel. A hajszál szetellenes elhelyezkedése és formája igen za-
növekedése ettől fogva ugyanúgy történik, varó. Az ún. donut-effektus (körkörös nagy
mint az eredeti helyén, akár havi kb. 1cm hosz- graftok centrális nekrózisa) is hozzájárul a ter-
szúságban is. Az átültetett haj megjelenése, vi- mészetellenes megjelenéshez.
selkedése mindenben meg kell, hogy feleljen a
páciens természetes saját hajának, hiszen az is.
79
műtétenként. Ezek a graftok mai terminológia

szerint elsősorban minigraftok voltak, 3-
Gyakori szö- 6 hajszálat tartalmazva. Ezeket keverve alkal-
vődménynek mazta 2-3 hajszálas graftokkal.
számít az
ilyen graftok Sajnos sokan kis graftként még mindig kizáró-
alkalmazásá- lag a szabad szemmel készített 4-8 hajszálas
nál az ún. minigraftot alkalmazzák, amely megjelenésé-
ben ugyan már nem olyan zavaró, mint a punch
graft, de tömegesen beültetve ugyanolyan ter-
mészetellenes és feltűnően zavaró hatású, főleg
az elülső hajvonalban. Meglévő hajban sűrítés-
ként használható, de a hajvesztés előrehaladá-
23. ábra. Donut-effektus (centrális nek- sával láthatóvá válhatnak, és korrekciót igé-
rózis, nagy körkörös graft rossz vérke- nyelnek. (Lásd a színes mellékletben lévő G, és
ringése miatt) J képet!)
”cobblestoning” azaz utcakő hatás. A kiemel-
kedő nagy graftok egyenetlen felszínt és zavaró A mikro-minigraftok tervszerű alkalmazása, a
hegesedést okoznak a fejbőrön. Az ilyen graftdisszekció és az implantáció finomodása,
graftok alkalmazása különösen zavaró az el- a szövetkímélő technika fejlődése egyre termé-
ülső hajvonal-hajzóna területén, ahol természe- szetesebb és igényesebb módszereket és ered-
tes formában igen finom hajszálak speciális jel- ményeket adott. A Limmer (47) által kezde-
leggel és elhelyezkedéssel alakítják ki a jelleg- ményezett és 1988 óta alkalmazott mikro-
zetes homlokbőr-hajas fejbőr határt. (Lásd a szkóppal már jól lehetett látni, hogy a graftok
színes mellékletben lévő G, H képet és a „Haj- elkészítésénél milyen aprólékos munkára van
vonal képzés” fejezetrésznél!) szükség a transzszekció csökkentésére és
graftok (follikulusok) épségének megőrzésére
Ezzel a módszerrel általában 50-100-300 graftot a legjobb eredmény produkálásához.
ültettek át egyszerre. Ezért a műtétet (ezzel a
módszerrel biztosítható fedés eléréséhez) leg- A follikuláris egységek jelentőségének felis-
alább 3-4-5 alkalommal ismételni kellett. merése és a hajátültetés technikájában való al-
kalmazása (Bernstein & Rassman) (49) pedig
Az ún. kis graftok alkalmazása szemléleti vál- már azt jelentette, hogy a megfelelő módon
tozást hozott a hajátültetés terén. Ez a technika végrehajtott műtéttel a hajátültetésnek a beve-
folyamatosan fejlődött, alakult, terjedt el a vilá- zetőben említett összes célját már csaknem ma-
gon a nyolcvanas évek eleje-közepe óta. Napja- radéktalanul teljesíteni lehetett. A fejbőr na-
inkban mondhatjuk hogy a módszer teoretiku- gyon közeli vizsgálatakor jól látható, hogy a
san elérte az adott körülmények között lehetsé- hajszálak egymástól jól elkülönülő anatómiai-
ges legmagasabb fejlődési fokozatot, továbblé- élettani egységeket képező kis kötegekben,
pésre csak a technikai eszközök forradalmi fino- azaz follikuláris egységekben nőnek. Egy-egy
modása vagy az átültethető hajmennyiség növe- ilyen egység általában 1-2, 3-4, ritkán 5 db
lésének révén lehet számítani. hajszálat tartalmaz. Ebben jelentős egyéni és
etnikai eltérések lehetnek.
A nyolcvanas években elsősorban Uebel (45)
volt az, aki már 1000-1200 graftot ültetett át
80
24. ábra. Különböző hajtípusok és a haj mikroszkópos képe

Ázsiai, afrikai, kaukázusi típusú fejbőr,
Jellemző egyes-kettes, illetve kettes-hármas csoportokkal, eltérő hajvastagsággal és kilépési szöggel.
A keresztmetszeti mikroszkópos szövettani képen jól látható a kollagén rostokkal határolt két hajszálas egység
a hozzátartozó faggyúmiriggyel. Tartalmazhat még 1-2 vellus és telogén hajat is.
környező szövetet tartalmazó) graftok optimá-

lis körülmények között 100 %-os, míg a
“chubby” (elégséges kötőszövetet tartalmazó)
graftok kb. 113-134 %-os hajszálnövekedést
eredményeztek. Ennek oka a környezeti szö-
vetekben lévő, a disszekciónál szemmel nem
látható, de később terminális hajszálat ered-
ményező telogén haj növekedése.
Kim és
Choi
(60.,61.)
vizsgálatai
szerint a
horizontáli-
san
25. ábra. 3 hajszálas mikrograft és follikuláris egysé
g
A graftok készítésekor nagyítás (binokuláris

sztereomikroszkóp, vagy videomikroszkóp)
segítségével lehet a follikuláris egységek ép-
ségének megőrzésével a legtöbb és legjobb 26. ábra. Hajszál germinativ zónája
minőségű graftokat készíteni, transzplantáció
A faggyúmirigy insertiotól a
céljára. dermalis papilláig terjed.
transzszektált hajszál alsó 2/3-ból 100 %-ban,
Az így készített graftok (follikuláris egysé- míg a felső 2/3-ból csak 60 %-ban növekszik
gek) csak a szükséges mennyiségű zsírszöve- teljes értékű hajszál. Amennyiben nem telje-
tet és bőrt tartalmazzák, gyakran kevesebbet, sen ép germinatív zónát használunk, akkor
mint az azonos mennyiségű hajszálat tartal- gyengébb minőségű hajnövekedés jön létre.
mazó mikro vagy minigraftok. (Lásd „3 szá- (Lásd „A germinativ zóna” ábrát!)
las mikrograft és follikuláris egység” ábrát!)
Behelyezés után így a hajszál növekedése ter- Az eredeti állapot helyreállításnak praktikus
mészetes lesz, megfelelő angulációval és he- akadálya ma már csak a donor terület limitált
gesedés nélkül. Vizsgálatok szerint az ún. felhasználásában rejlik. Azonban még kiter-
“skinny” (a hajszálhoz közel vágott, kevés
81
jedt kopaszság esetén is mód van olyan termé- érdemes elkerülni azt a területet, ahonnan
szetes fedésre, amely jelentős változást ered- hajvesztés várható. Ezt a miniatürizálódó
ményez anélkül, hogy a műtéti beavatkozást, hajszálak nagyobb mennyiségű előfordulása
akár közeli vizsgálatnál is észlelni lehetne. jelzi. Unger szerint a határ legalább 8 termi-
nális hajszál 4 mm-es területen. Ha a felső
A KORSZERŰ HAJÁTÜLTETÉS TERVEZÉSE ÉS szél alatt 2-2,5 cm-rel vezetjük a metszést,
KIVITELEZÉSE az esetleges későbbi hajritkulás után sem lesz
1.7.2 A PÁCIENS KIÉRTÉKELÉSE látható a hegvonal.
A. FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT
 A.1 A kopaszság mértékének és előreha-  A.3 Hajtulajdonságok felmérése: hajszál
ladottságának megállapítása (Lásd még átmérője, hosszúsága, színe, textúrája,
„A hajnövekedés fiziológiája” fejezetrész- göndörsége. A hajszál jellegzetességeinek
nél!) Az életkor, a kopaszodás állapota és ismerete rendkívül fontos a várható ered-
családi anamnézis figyelembevételével fel- mény felbecsülésekor. A hajszál vastagság
becsülhetjük az esetleges további hajvesztés átmérője mérhető mikrométerrel. Nagysága
lehetőségét, és kalkulálhatunk annak kiter- általában 50-100 m. Minél vaskosabb a haj,
jedésével és formájával. annál jobb fedést tud biztosítani (ugyanannyi
hajszálat feltételezve). Sötétebb, erősebb és
göndörebb hajjal a fedés várhatóan eredmé-
nyesebb, látványosabb lesz, mint világosabb,
puhább, egyenes hajjal.
 A.4 A fejbőr tulajdonságainak felmérése:

lazaság, rugalmasság, színezettség. Előző
beavatkozások-kezelések nyomai, hegei.
Előzetes külső kezelések: agresszív ágensek
hosszabb idejű használata az epidermis és
dermis elváltozásaihoz vezethet. Ez elsősor-
ban azok elaszticitásának csökkenésében
nyilvánul meg, ami az implantációt nehezíti.
27. ábra. Az Alt-féle biztonsági zóna A fejbőr színe: a fejbőr és a haj-hajzat szí-
nének kontrasztja jelentősen befolyásolja az
A: külső hallójárat reflexiója
észlelhető eredményt. Világos fejbőrön, ritka
B: biztonsági zóna
fekete hajon keresztül jobban látszik a hiány.
A páciensnek jelezni kell az ebből származó
hatást. A fejbőr lazaságának felmérése első-
 A.2 A miniatűrizáció fokának felmérése a
sorban az adóhelyen bír jelentőséggel, a do-
recipiens és donor területen. (Lásd „A
norcsík szélességének megválasztásához
hajnövekedés fiziológiája” fejezetrésznél!)
nyújt segítséget. A lazaság felmérése szub-
A recipiens terület miniatürizációjának fel-
jektíven történik, kellő tapasztalattal jól meg-
mérése együtt történik az előző pontban le-
becsülhető a csík optimális szélessége. Álta-
írtakkal és a műtét kiterjedését és a transz-
lában ez 1-1,5 cm között mozog, lazább
plantált graftok elhelyezését is befolyásolja.
skalp esetén ennél több lehet.
A biztonságos donor területre vonatkozóan
eltérő leírásokat ismerünk (Alt, Unger) (65).
Egészen más fogalom a rugalmasság,
Általánosságban mondhatjuk, hogy, az
amely elsősorban az irha és a szubkután szö-
occipitalis protuberanciát vehetjük az alsó
vetek feszességét, turgorát és tartását jel-
szél magasságának, és konzervatív hozzáál-
lemzi. Ezekben a faktorokban egyénileg je-
lás szerint a felső vonal a külső hallójárat ref-
lentős eltérések lehetnek. A nagyon laza
lexiójától 6,5-7,0 cm-re van. Mindenképpen
szövetek (“mushy dermis” Dow Stough)
82
miatt a graft disszekció és az implantáció NÉV átlagos

akár extrém módon is nehezített lehet, gya- hajsűrűség/mm2
koribb a follikulus transzszekció és a vesz- Wilson 1,54
teség a feldolgozásnál. Tömött szöveti vi- Pecoraro 2,4
szonyok („crispy”) esetén a graft feldolgo- Cottington et al. 2,11
Nordström 1,8
zása általában könnyített, viszont a recipi-
Stought & Haber 1,44 - 1,76
ens skalpon készített nyílások rugalmassá-
Rassman & Carson 2
gának csekély volta miatt a behelyezés lehet Cole 1,9 - 2,1
nehezebb. A fejbőrön történt előzetes műté- Jimenez & Ruifernandez 1,2 - 2,0
tek és hegek ismerete igen fontos. Hajátül-
tetés lehetséges félvastag bőrrel történt pót- 29. ábra. Táblázat: átlagos hajsűrűség egyes szerzők
mérései lapján
lás után, vagy bármely műtéti vagy egyéb
eredetű hegben is. A graftoknak nagyobb
felületen kell érintkezniük a környező szö- Az átültethető hajmennyiség (graftok vagy
vetekkel, hogy jobb diffúziót tudjunk bizto- follikuláris egységek száma) fontos tám-
sítani. Jól lehet így pótolni homlok vagy pont a műtét kiterjedtségére, illetve a páci-
arcplasztika után a hegvonalban vagy kör- ens tájékoztatására vonatkozóan. Ezen a te-
nyékén jelentkező hajhiányokat is. rületen nem egységesek az irányelvek.
 A.5 Az adóhely hajsűrűsége, az átültet- Példa: ha egy páciensnél 10 hajszálas nagy

hető hajmennyiség felbecsülése. graftokból 300 db kerül átültetésre, ez
A hajsűrűség, illetve annak ismerete 3000 hajszálat jelent. 1000 db follikuláris
döntő jelentőségű a műtét elvégzése egységgel (300 egyes, 500 kettes és 200
szempontjából. Mérését denzitométerrel, hármas egységet feltételezve) 1900 hajszá-
trichoszkóppal, vagy videodenzitométerrel lat lehet átültetni. A két módszer esztétikai
végezhetjük el. Az átlagos hajsűrűséget kü- eredménye azonban jelentősen eltérő. A
lönböző szerzők egymástól eltérően írták le. páciens számára egyértelműbb, ha az átül-
Jellegzetes eltérések lehetnek etnikai alapon tetett hajszálak mennyiségét jelöljük meg,
is. kiegészítve a follikuláris technika leírásá-
val.
kaukázusi ázsiai afrikai
follikuláris Az átültethető hajszálak száma a kivett csík
egység/mm2 1 0,9-1 0,6 nagyságából, a hajsűrűségből és a feldol-
hajsűrűség
gozás és beültetés alatt keletkező veszte-
(haj/mm2) 1,2-2,1 1,7 1,6
jellemző
ségből számítható ki. A feldolgozási vesz-
hajcsoport kettes kettes hármas teség az eltérő technikákat figyelembe
véve optimális esetben 5 % körüli, de min-
28. ábra. Táblázat: jellegzetes hajeloszlás a különböző denképpen 10-15 % alatt kell maradnia.
etnikai csoportokban Teoretikus számítás alapján az átlagos
skalpterület 500 cm2, és a kopaszodás men-
tes fejen átlagosan 100.000 terminális haj-
A hajsűrűség a temporalis régiók felé ha- szál van összesen.
ladva csökken, az occiput irányában nö- Az androgen alopecia eseteiben a “teljes”
vekszik. Az átlagos sűrűséget így kb. ettől kopaszodás elérésekor a permanens hajas
öt cm-re a midmastoid területen, a fül és a zóna az eredeti hajas terület 25 %-a, ennek
protuberancia között félúton mérve érde- fele, 12,5 % használható fel az adóhely lát-
mes megállapítani. ható elvékonyodása nélkül. Ez azt jelenti,
hogy a teljes (eredeti) hajmennyiség
12,5 %-a használható fel transzplantáció
83
céljára, ez kb. 62,50 cm2. (500 cm2 x Ha elegendő időt szánunk a konzultációra, és
12,5 %) eltökélt pácienssel állunk szemben, akinek az
igénye összhangban van az elérhető ered-
Ha az átlagos hajsűrűség 1 follikuláris egy- ménnyel, akkor a műtét után a páciens várha-
ség/mm2, és minden follikuláris egység tóan elégedett lesz.
(FE) átlagosan 2 hajszálat tartalmaz, akkor
a felhasználható donor mennyiség 1.7.3 MŰTÉTI TERV FELÁLLÍTÁSA
6250 FE, illetve 12.500 hajszál. Ettől el- A műtéti tervnek aktuálisnak és hosszú
térő hajsűrűségnél kevesebb, vagy több le- távra szólónak kell lennie. Az aktuális be-
het az átültethető hajmennyiség. avatkozáshoz meg kell terveznünk az elülső
hajvonalat, az elülső hajzónát, a különböző
A 12,5 %-nyi mennyiséggel kell pótolni a graftok alkalmazásának területét, eloszlását és
75 %-nyi hiányt. Ha feltételezzük, hogy a kiterjedését. A hosszú távú tervnek figye-
donor területen elérhető összes haj átülte- lembe kell vennie az egy műtéttel felhasznál-
tésre kerül, akkor ezzel az eredeti sűrűség ható graftok mennyiségét, a kopaszodás kiter-
kb.17 %-a érhető el. Ez természetesen csak jedtségét, a további hajhullás lehetőségét és a
több beavatkozással valósítható meg. Bár páciens kérését, elvárásait.
ez látszólag alacsony számnak tűnik, a gya-
korlatból jól tudjuk, hogy 17 %-nyi fedés A preoperatív vizsgálatnál a felsoroltakból
már igen jó eredményt ad! Különösen ér- megállapíthatjuk, hogy adott páciensnél jó
vényesül ez optimális fejbőr–hajszál tulaj- megközelítésben hány graft (follikuláris egy-
donságok esetén, ha a páciensnek reális el- ség, hajszál) ültethető át egy műtéttel, milyen
várásai vannak. A megfelelő hajmennyisé- eredmény (hajas megjelenés) érhető el a meg-
gen kívül a műtét korszerű technikai vég- lévő haj jellemzőinek (hajsűrűség, hajvastag-
rehajtása is elengedhetetlen feltétele a jó ság stb.) ismeretében. (Avram) (63) Legjobb,
eredmény biztosításának. ha hasonló típusú kopaszsággal operált ha-
sonló hajminőséggel rendelkező páciensek
B. KONZULTÁCIÓ A PÁCIENSSEL eredményeivel tudjuk demonstrálni a várható
Legfontosabb témák: eredményt.
 családi és személyes anamnézis (közte az
előzetes műtétek) A komputeres képanimáció hajhiányos és pót-
 páciens elvárásainak tisztázása lásra váró betegeknél lehet ugyan jó didaktikai
 páciens elvárásainak és a lehetséges leg- módszer, de az esetleges túlzó elvárással ren-
jobb műtéti eljárás lehetőségének harmoni- delkező páciensek esetében nagyon veszélyes
zálása eljárás: a műtét várhatóan eltérő eredményt,
más formájú, esetleg kevesebb hajat fog adni,
A szóbeli konzultáció alapvető jelentőségű. (ha a modellezett kép túlzott eredményt muta-
Az adottságok felmérése és a páciens elvárá- tott) és ezt nehéz utólag megmagyarázni.
sainak tisztázása után teszünk javaslatot az el-
végezhető optimális ellátásra. Csak abban az Az esetleges további hajvesztést Norwood III-
esetben vállaljuk el a műtétet, ha az egyeztetés IV. stádiumú betegeknél be kell kalkulálnunk
megnyugtató eredményt ad a páciens, és az a páciens későbbi megjelenésébe. Tájékoztat-
operáló orvos számára. Labilis hozzáállású, nunk kell, ha a meglévő hajának további hul-
túlzott elvárásokkal jelentkező páciensnél szá- lása várható, amely az eredményt később
molni kell azzal, hogy a szakmailag megfele- megváltoztathatja, illetve újabb műtétet (sűrí-
lőnek minősülő, és az adott esetben az elér- tést) igényelhet. Fiatal pácienseknél különö-
hető legjobb műtéti eredménynél is elégedet- sen figyelnünk kell erre a mozzanatra, és 20-
len lesz. 30-40 évre kell előre terveznünk.
Ez a probléma az elülső hajvonal kijelölésekor
szokott leggyakrabban jelentkezni.
84
Kellő gyakorlat és hozzáértés hiányában a lát-

szólag egyszerűnek tűnő eljárással komoly
panaszokat okozhatunk a pácienseknek.
el-
ülső
te-
rü-
le-
ten
30. ábra. Különböző hajvonaltervek és elülső üstök képzése

1.7.4 AZ ELÜLSŐ HAJVONAL ÉS HAJZÓNA nagy denzitású fedést végzünk, amely körül
TERVEZÉSE, KIALAKÍTÁSA ritkásabb eloszlásban helyezzük el a graftokat.
Általánosságban azt mondhatjuk, hogy a haj- Ezzel a megoldással, és hosszabbra növesztett
vonal helyének kialakításánál mindig egy ké- hajjal jó fedést tudunk biztosítani az elülső te-
sőbbi lehetséges állapotot vegyünk figye- rületen, keretezve az arcot. (Lásd a színes mel-
lembe, természetesen férfias, de nem a ka- lékletben lévő P képeket!)
maszkori helyzetre gondolva. Különösen fia-
tal Norwood II., III. stádiumú, kopasz apával A hajas fejbőr-homlokbőr találkozásánál kell
rendelkező páciensek ragaszkodnának szíve- kialakítanunk a frontális, más néven
sen az eredeti hajvonalukhoz. A hajvonal for- tranzitórikus zónát. Ez a legszembeötlőbb,
májának, magasságának tervezését mindig a tehát egyben legkritikusabb terület. E terüle-
pácienssel egyetértésben, tükör előtt végez- ten az elülső hajvonalat, és annak környékét
zük, és természetes, korhoz illő formát kiala- értjük kb. 2-4 cm mélységben. Kialakításánál
kítva végezzük el. (Lásd a színes mellékletben igen finom egyes-kettes follikuláris egysége-
lévő O és T képeket!) ket kell alkalmaznunk. Ezeket a hajvonal kör-
nyékén elszórtan és irregulárisan helyezzük
A hajvonal magasságának kijelölésekor segít- el, ezzel utánozzuk legjobban a természetes
séget nyújthat az ún. Kahn-féle három haránt- megjelenést. A hajsűrűséget e mögött a zóna
ujjas szabály: az ív legmélyebb pontja ennyi- mögött sűrűbben elhelyezett graftokkal lehet
vel a felső homlokredő felett helyezkedik el. fokozni. (Lásd a színes mellékletben lévő Q,,
Az ív magasságának és formájának meghatá- R, S, T képet!)
rozását rugalmasan kezeljük, mindig egyéni- 1.7.5 A MŰTÉTI ELŐKÉSZÍTÉS
leg alakítsuk ki, a meglévő hajzat (akár vellus A beteg előkészítés általános szabályain kívül
típusú is), illetve annak várható hullását is fi- szükséges felhívni a figyelmet néhány speciális
gyelembe véve. Nincs annál csúnyább, mint szempontra. A páciens a műtét előtt legalább
egy túl alacsonyan vagy rossz irányban elhe- egy héttel Aspirint, salicilát tartalmú,
lyezett hajvonal, amelynek korrekciója is antikoaguláns vagy egyéb vérzékenységet
szinte lehetetlen a későbbiekben. (Lásd a okozó gyógyszert már ne vegyen be.
„Különböző hajvonaltervek” ábrát!)
Idősebb pácienseknél, Norwood V., VI., Fej-hajmosás a műtét előtti napon végzendő el.
VII. típusú esetekben a természetes frontális Hajvágás csak a donor területen szükséges,
recessziót is kialakíthatjuk, a vonalat amely később jól eltakarható. A beteg meglévő
temporalisan megtörve. Az ún. “frontal hajának levágatása felesleges és értelmetlen
forelock” (elülső üstök) képzése azt a termé- procedúra, amely rendkívüli módon megnehe-
szetesen is előforduló állapot helyreállítását zíti a szociális beilleszkedést. A műtét meglévő
jelenti, amikor kiterjedt kopaszság esetén az hajban is biztonsággal elvégezhető megfelelő
85
gyakorlattal és hozzáértéssel, hiszen ezt tesz- nyelv zsibbadása. Bétablokkolók szedésekor

szük minden sűrítő beavatkozásnál is. Seduxen az Epinephrin bradycardiát és szívleállást
vagy Dormicum per os adása csökkenti a műtét okozhat.
előtti feszültséget és stresszt, megelőzheti az
esetleges vaso-vagális rosszulléteket. Az érzéstelenítést ajánlatos vékony 22-27 Gauge
tűkkel és 1-2 ml-es fecskendőkkel végezni.
A műtéti területet szokásos módon dezinficiál- Ilyen módon a fájdalom minimálisra csökkent-
juk, a pácienst a donor bőrterület kivételéhez hető és a folyadék elosztása optimalizálható.
félferde pózban fektetjük, vagy ültetjük, a reci- Dermojet alkalmazásakor a hangos zaj riaszt-
piens területet hanyatt fekve, ülve vagy félig hatja a pácienst.
ülve operálhatjuk.
Supraorbitalis, supratrochealis vezetéses érzés-
1.7.6 A MŰTÉTI ÉRZÉSTELENÍTÉS telenítéssel csökkenthetjük az elülső vonali
A műtétet helyi érzéstelenítésben szokás és szúrások kellemetlenségét, bár a szemöldök te-
előnyös elvégezni. Így kevés kellemetlenség- rületének fokozott érzékenysége miatt ez gyak-
gel teljes érzéstelenséget lehet elérni és a mű- ran mégis fájdalmasabb.
téti terület vértelensége is jól biztosítható. Ál-
talános érzéstelenítés felesleges, növeli a mű- 1.7.7 AZ ADÓ (DONOR) TERÜLET ELLÁTÁSA,
téti kockázatot. ÉS A KÜLÖNBÖZŐ GRAFTCSÍKOK KIVÉTELE
A donor szövet kivétele elsősorban az
A két leggyakrabban használt érzéstelenítőszer occipitalis területen a fejbőrből vett csík formá-
a Lidocain (xilocain) és a Marcain jában történik. Ez hagyja a legkisebb mara-
(bupivacain). dandó nyomot, heget a donor területen. Általá-
nos érvényű, hogy figyelembe kell vennünk a
A Lidocain Epinephrinnel kiegészítve 60- biztonságos vételi zónát, melyet a korábbi feje-
400 percig, a Marcain Epinephrinnel 240- zetrészben tárgyaltunk. A csíkot vehetjük fültől
800 percig hatékony. A maximális biztonságos fülig terjedően 20-25 cm hosszan, vagy akár
adag Lidocain–Epinephrinből 7 mg/kg, csak egy oldalról haránt irányban a fül felé
Marcain-Epinephrinből 3 mg/kg, Epinephrin ívelten haladva. Kerüljük el a ferde, vagy lon-
nélkül 2,5 mg/kg. A két szer (Lidocain és az gitudinális irányú kimetszéseket, mert ezek
Epinephrin) keverve is alkalmazható (50- gyakran húzó hegekkel gyógyulnak!
50 %-os, vagy 40-60 %-os arányban,) A donor területen sokat segít a tumescens
1:50.000–1:200.000 töménységű technika alkalmazása, mivel így jól lehet
Tonogénnel (vagy Epinephrinnel) kiegé- kontrollálni a vérzést és a felemelt
szítve. A donor területen a felületi érzéstelení- subcutisban való preparálással el tudjuk ke-
tés után szubkután tumescens infiltrálás normál rülni a galea sérülését, illetve az itt futó na-
fiziológiás sóoldat és Tonogén alkalmazásával gyobb képletek az a., v. és n. occipitalis sérü-
megkönnyíti a donor csík vételét. A recipiens lését.
terület külső vonalának infiltrálása után a teljes
skalp érzéstelensége beáll, tekintettel a kopo-
nya körkörös saggitális beidegződésére. Ez az
ún. „round block” technika. A recipiens terüle-
ten is lehet tumescens technikát alkalmazni, fi-
gyelve arra, hogy csak az intradermalis-
subdermalis rétegben haladjunk és ne lépjük túl
a beadható mennyiséget. A galea alá infiltrált
folyadék akadálytalanul mozog lefelé az arc
irányába és nagyban felelős lehet a
posztoperatív ödéma kialakulásáért.
Lidocaintoxicitás esetén korai jel lehet a száj és
86
függően. Ez történhet megfelelő távolság-

ban beállított kétpengéjű késsel is. Előnye,
hogy a metszésvonal jól ellenőrizhető.
(Lásd színes melléklet M kép!)
31. ábra. A hajas fejbőr rétegei 33. ábra. Eltérő technikák által létrehozott met-
szésfelületek
Mivel a hajszálak jellegzetes szögben Felső: punch graft (80db) 4 mm átmérő

1006 mm sebhossz.
(kb. 30°) emelkednek ki a fejbőrből, metszés- Középső: Többpengéjű szike, 4 késsel 3 mm-es
vezetéskor a pengét, (pengéket) mindig velük távtartással 498 mm sebvonal.
párhuzamosan tartsuk! Alsó: Egyszerű elliptikus kimetszés 203 mm
sebvonal
1.7.8 GRAFT DISSZEKCIÓ

A graftok, follikuláris egységek preparálása
igen lényeges része a hajátültetésnek. Arra tö-
rekszünk, hogy a kivett hajmennyiséget épen,
32. ábra. Eltérő szögben kinövő hajszálak teljes értékűen ültethessük át.
Ilyenkor a transzszekció lehetősége fennáll, ezért a
penge irányát a dissectio folyamán ennek megfelelően
Graft készítésnél ezért mindig alkalmazzunk
változtatni kell. Különösen gyakori ez nagyon puha nagyítást (lupét vagy mikroszkópot). A
dermalis és szubdermalis szövetek esetében. transzillumináció a szövetek alsó átvilágításá-
val könnyíti a munkát. Vágóalátéteknek igen
A csík vétele történhet: eltérő anyagokat alkalmazhatunk: parafa, fa,
 Többpengéjű késsel. Ilyenkor egymástól műanyag, plexi és egyéb, de többnyire ke-
távtartóval meghatározott távolságra lévő mény felületű anyagokat.
4-6-8 pengét tartalmazó szikével több vé-
kony, 1,5-2,5 mm széles vékony csíkocska A disszekció során ügyelnünk kell a hajszálak
nyerhető. A módszer előnye, hogy egy- és hajhagymák épségének megőrzésére. Óva-
szerre gyorsan több, a graft preparáláshoz kodnunk kell minden traumától, főleg a kiszára-
jól feldolgozható csík képződik. Hátránya, dás jelent nagy veszélyt a follikulusok túlélésé-
hogy a kimetszéskor többszörösére emel- nek szempontjából. Nedves és hűtött körülmé-
kedik a szemmel nem ellenőrizhető met- nyek között a szervezetből kikerült hajhagyma
szésfelület, amely jelentősen növelheti a biztonságosan visszaültethető 6-8 órán belül.
follikulus transzszekciók számát. Ezt meghaladóan a transzplantáció sikeressége
 Szabad kézzel. Elliptikus kimetszést vé- az idő múltával arányosan csökken.
gezhetünk, ilyenkor 1-2 cm széles csík ki-
metszése lehetséges a skalp lazaságától
87
34. ábra. Graft készítés
1.7.9 A BEFOGADÓ (RECIPIENS) TERÜLET elkészítése után egyenként kivéve helyez-

KEZELÉSE, ESZKÖZÖK ÉS ELJÁRÁSOK hetők el a graftok. Szintén nagyobb graftok
A befogadó nyílások elkészítésénél sokféle használatát igényli.
elv, számtalan eszköz és módszer ismeretes.  Tűk. (Normál hypodermic, No-Kor)
Törekvésünk, hogy atraumatikusan, hegmen-  Pengék. (11-es, minipengék, stb.)
tesen, vérzésmentesen és effektíven dolgoz-  Automata eszközök (Lásd később!)
zunk. A nyílás lehet “slit, slot és hole” azaz
metszés, szúrás és lyuk. Az elvi különbséget RECIPIENS NYÍLÁSOK ÉS IMPLANTÁCIÓ
az adja, hogy amíg az első kettőnél nem, a har- A hajszálak jellegzetes szögben emelkednek
madiknál történik szöveteltávolítás. Ebben az ki a fejbőrből. A fejtetőn meredeken, merőle-
esetben a nyílás sebfelülete is nagyobb, ami gesen, a homlok és az occiput felé haladva
nehezített sebgyógyulást és kiterjedtebb hege- egyre laposabb szögben nőnek.
sedést okozhat. A nyílások elkészítésekor tö-
rekedjünk arra, hogy a galea aponeuorotica ne A recipiens nyílásokat az említett elvek sze-
sérüljön. A fő erek, nyirokvezetékek és idegek rint (merőlegesen és szaggitálisan) elszórtan,
közvetlenül e felett, a szubkután réteg alsó ré- és véletlenszerűen ejtjük a befogadó helyen. A
szén húzódnak, megsértésük felesleges vér- túlságosan szabályos elhelyezés nem ad ter-
zést okoz, és nehezíti a revaszkularizációt. mészetes megjelenést. Olyan közel helyezzük
őket, amennyit gyakorlatunk és tapasztala-
ESZKÖZÖK tunk, az alkalmazott eszköz és a szükséges sű-
 Minipunch körkések. A hagyományos rűség lehetővé teszi.
technikánál alkalmazott nagy punch kések
késői utódai jelentős módosításokkal. Át- Az implantáció történhet a már előkészített re-
mérőjük 1,5-2,5 mm között használatosak. cipiens nyílásokba való behelyezéssel, vagy
Vannak, akik motoros fúrót alkalmaznak. az ún. “stick and place” eljárással, amikor a
Ennek használata ma már nem szokásos, nyílás elkészítése után azonnal behelyezésre
bár kétségtelenül meggyorsítja a nyílások kerül a graft. Az esetleges vérzést is rögtön
elkészítését, de a finom munkára aligha al- tamponálni lehet grafttal.
kalmas. Az egyes páciensek eltérő tulajdonságú hajas
 Dilatátorok. Az elkészített nyílásokba he- fejbőre miatt az implantáció művelete lehet
lyezett fémtüske, amellyel a nyílás tágít- könnyű és lehet igen nehezített. Ezért mindig
ható és a behelyezés könnyíthető. Hátrá- nagy türelmet és precizitást (ugyanúgy, mint a
nya, hogy felesleges munkafázist iktat be, műtét többi fázisában) kell tanúsítanunk. Töre-
amellyel jelentősen nő a műtét ideje. Csak kednünk kell az egyszerű, ergonometrikus
nagyobb 2,5-3 mm-es nyílásoknál alkal- mozdulatokra. El kell kerülni ezen műtéti fá-
mazandó, ma már alig használatos. A zisban a graftok mechanikus sérülését és ki-
Rosati-féle dilatátor valamivel egyszerű- száradását egyaránt.
síti ezt. A trokárszerű szúróeszköz táguló
vége egyben dilatátor is, és az összes nyílás
88
hegrevízió ajánlatos. A bőrszélek aláprepa-

rálása kerülendő, mert csak fokozza a nem-
kívánatos hegesedést. Sorozatos
Z plasztika (cikk-cakk formában) csök-
kentheti a „strech-back”-et.
 Gyulladás igen ritka, vagy ha fellép, álta-
lában igen enyhe formában és
jól kezelhető. Irodalmi adatok szerint elő-
fordulása kisebb, mint 0,1 %.
 Epidermalis ciszták akkor keletkezhet-
nek, ha több graftot rakunk egymásra
"piggy backing", vagy a graft besüllyed a
35. ábra. Hajnövekedés iránya
bőr alá. A cisztát megnyitjuk kiürítjük, a
(Lásd a színes mellékletben hozzátartozó környezeti gyulladást dezinficiáló oldatok-
L képet!) kal kezeljük. Komolyabb gyulladás esetén
jöhet szóba antibiotikumok szisztémás
adagolása. Sok praxisban ezt a műtétet ún.
1.7.10 A HAJÁTÜLTETÉS LEHETSÉGES "tiszta" műtétként kezelik, tehát az alkal-
SZÖVŐDMÉNYEI ÉS AZOK KORREKCIÓJA mazott eszközök sterilizáltak, de az aszep-
 Rossz helyzetű és formájú elülső hajvo- szis más formában nincs
nal. A hajvonal elhelyezkedésének és for- biztosítva. A statisztikai adatok és a gya-
májának kialakításánál elkövetett hibák korlat alapján ez bevált módszer.
(elsősorban a túl alacsonyra helyezett, nem  Hajhullás, gyenge hajnövekedés. A meg-
természetes vonal) igen nehezen korrigál- lévő haj fokozott hullása ritka, inkább nők-
hatóak. A rossz elhelyezkedésű graftokat nél fordul elő, ahol a telogén effluvium gya-
finom kimetszéssel lehet eltávolítani. koribb jelenség. Ez kezelést nem igényel,
(Lásd „Az elülsőhajvonal és hajzóna kiala- általában átmeneti jellegű spontán regresz-
kítása” fejezetet és a színes mellékletben E, szió várható. A transzplantált haj növekedé-
G, H képeket!) sének hiánya nagyon ritka, eredete több-
 Túl nagy, nem természetes megjelenésű nyire ismeretlen (X faktor), de többnyire va-
graftok. Ezek elsősorban a frontális zóná- lamilyen technikai körülményre vezethető
ban feltűnőek, de fejtetőn is nagyon vissza (graft kiszáradása).
zavaróak lehetnek szórványos elhelyezke-  Fejbőr nekrózis igen ritka, előfordulása
déssel kiterjedtebb kopaszság esetén. csaknem valószínűtlen (szemben a redukci-
Korrekció kis graftokkal történő sűrítéssel ókkal) Kezelése egyedi elbírálást igényel.
lehetséges. (Transzplantáció, lebenyes, expanderes fe-
 "Cobblestoning" azaz utcakő képződésről dés stb. )
akkor beszélünk, amikor a nagy körkörös
graftok a fejbőrből kiemelkedően körkörös
hegesedéssel gyógyulnak. Graft kimetszés, 1.7.11 MÁS JELLEGŰ SZŐRZET PÓTLÁSA
és sűrítés javasolt. A mini-mikrograftos follikuláris egységekkel
 Széles, vaskos hátulsó hegvonal. történő hajátültetést jól alkalmazhatjuk más
Az adóhely morbiditásának kielemzése szőrzet pótlására, dúsítására is. Hiányzó, vagy
messze meghaladja e fejezet kereteit. ritkás szempilla, szemöldök, fanszőrzet vagy
Amennyiben a fejbőr adottságaihoz képest bajusz helyreállítása lehetséges hajhagymák
jól választjuk meg a donor csík segítségével. A műtét menete lényegében ha-
kiterjedését (általában 20-25 cm hosszú 1- sonló a hajátültetéshez. A graftok átültetését
1,5 cm széles csíkot ajánlatos venni) akkor azonban olyan speciális módon végezzük,
ez a szövődmény könnyen elkerülhető. Ha hogy a kinövő hajszál mindenben megfeleljen
a donor heg mégis széles, vagy vaskos, a befogadóhely kívánalmainak. Szerencsére a
89
hajszál alkalmazkodik is bizonyos mértékben Elsősorban a graft disszekció és az implantá-

az átültetés után. Folyamatos növekedése mi- ció területén jelentkeznek automatizáló mű-
att időnként a hosszát vágni kell. (Lásd színes szerek, melyek igyekeznek a munkát egysze-
melléklet U képek!) rűsíteni, gyorsítani és biztonságosabbá tenni.
1.7.12 UTÓKEZELÉS A különböző csíkszeletelő (graftkészítő) be-

A műtéti területen védőkötés alkalmazható rendezések nagyban gyorsítják a vágást, de a
egy-két napra, de a gyakorlatban sokan nem legnagyobb ellenérv velük szemben, hogy mi-
helyeznek fel fejkötést. Fejmosás a műtét vel ez a tevékenység vakon történik, így a
utáni napon ajánlott, tiszta vízzel vagy dezin- transzszekciók száma jelentős lehet. A leg-
ficiáló samponnal. Irritáló hatású külső szerek újabb vágógépek (Mangubat cutter) eredmé-
használata legalább két hétig kerülendő! A nyes működésére végzett összehasonlító vizs-
fejbőrt kb. három hónapig intenzív direkt nap- gálatok eredménye jelenleg is folyamatban
fényhatástól kímélni kell. Copper peptyd van.
használatát javasolják. (Lásd korábban!)
A befogadó nyílások készítését és a graft be-
A jelentkezhető arci-homloki oedémát meg- helyezést könnyítendő több eszköz is forga-
előzendő, fizikai megterhelés, sok mozgás, lomban van. A Choi-implanter egy ceruza-
hajlongás kerülendő. Vannak akik emiatt szte- szerű, egyes graftot befogadó szerkezet,
roid szedését javasolják. Pre- és posztoperatív amellyel betöltés után a fejbőrbe szúrva a
antibiotikus kezelés ismert az irodalomból, a graft egyből behelyezhető. Alkalmazása ellen
szerzők szerint azonban többnyire szükségte- szól, hogy a betöltés igen idő és munkaigé-
len, a fejbőr kiemelten jó vérkeringése és kö- nyes. Csak nagyon vékony, a graft túlélés
vetkezményesen alacsony gyulladásos szö- szempontjából lecsupaszított hajszál tölthető
vődményráta miatt. be, hosszú idő alatt, emiatt a graftok gyakran
kiszáradnak és sérülnek.
1.8 JÖVŐBELI LEHETSÉGES KEZELÉSI
LEHETŐSÉGEK A Budjema féle implanter pen a már elkészí-
1.8.1 AUTOMATIZÁCIÓ tett recipiens nyílásokba való implantálást se-
A hajátültetés eredményességének fokozását gíti. A ceruza kinézetű eszköz tetején lévő kis
sokan az automatizáció bevezetésétől várják. nyílást befogva, a kis átmérőjű hegyen keresz-
Mint az eddigi eljárások ismertetésénél jól lát- tül vákuummal emelhető fel a graft, majd a nyí-
ható volt, a különböző műszerek folyamato- lást felengedve a kicsúszó vezetővel a graft
san együtt fejlődtek az alkalmazott technikák- könnyedén behelyezhető. Az eszköz könnyű,
kal, illetve a változó technikák új műszereket gyors munkát tesz lehetővé, a vákuum alkal-
igényeltek. mazásával a graft sérülés elkerülhető, de a nyí-
lásokat előre el kell készíteni.
90
36. ábra. Rapid Fire Hair Implanter Carousel
A Rassman-féle Rapid Fire Hair Implanter

Carousel egy művelettel végzi a recipiens A kezdeti nagy reménységeket azonban ha-
nyílás készítését és a graft beillesztését. Ezzel marosan lehűtötte a nagy beteganyagon vég-
a transzplantáció két idő és munkaigényes fo- zett, a hagyományos technikával szembeni
lyamata összevonható és jelentősen lerövidít- összehasonlítás eredménye: előnyt nem ta-
hető. A graftok gyorsan és biztonságosan el- pasztaltak dacára a drága és bonyolult tech-
helyezhetők. A gyakorlatban azonban az el- nika alkalmazásának. A legújabb tapasztala-
térő tulajdonságú skalpok miatt az eszköz még tok előnyben részesítik az erbium laser alkal-
nem működik 100 %-os hatékonysággal, a mazását, lévén a termális nekrózis zónája csak
száz graftot befogadó karusszel betöltése a 5 millimikronnyi, bár ez még mindig 5 m-
graftok többszörös érintését igényli. (Az esz- nal több, mint amikor szikét alkalmazunk.
köz jelenleg bevezetés alatt áll.)
1.9 ÖSSZEFOGLALÓ
1.8.2 LÉZER A follikuláris egységekkel végzett autológ
A lézerek közül a kilencvenes évek közepén hajtranszplantáció jelenleg a legalkalmasabb
először a CO2 lézerek alkalmazását próbálták módszer az androgen alopecia megfelelő ke-
ki a hajátültetésben. Az akkor megismert zelésére. E módszer alkalmas további
szkennerekkel felszerelt lézerekkel már bizto- haj(szőr)hiányos problémák kezelésére is.
sítani lehetett az 1 ms alatti behatási időt,
amellyel a szöveti termális nekrózis minimá- Kellő gyakorlat és hozzáértés hiányában
lisra csökkenthető volt. Rögtön alkalmazták is azonban a látszólag egyszerűnek tűnő eljárás
a recipiens nyílások készítésére, de a kezdeti kimenetele jó esetben szegényes, rosszabb
lelkesedét csakhamar lehűtötték az eredmé- esetben a páciens számára megjelenését és a
nyek. A kilencvenes évek elejétől történtek műtéti eredményt (eredménytelenséget) te-
próbálkozások lézerek alkalmazására a haj- kintve tragikus is lehet. Törekedjünk tehát
átültetésben. arra, hogy ne a betegek kárára gyakoroljuk a
célravezető technikát és csak kellő szakérte-
Első alkalmazások: CO2-lézer Unger és Da- lem és felkészültség birtokában vállaljunk
vid (37) (1994), Villnow (38) (1994) Er- hajátültetési beavatkozást.
bium:Yag-lézer Nemeth (1997) (39).
IRODALOM 2. SASAGAWA, M.: Hair transplantation, Jpn., J.

Dermatol., 30:493, 1930
1. DIFFENBACH., J.F.: Nonulla de regeneratione et 3. OKUDA, S.: Klinische und experimentelle
transplantatione, Dissertetion inauguralis, 1822 Untersuchungen über die Transplantation von
lebenden Haaren, Jpn. J. Dermatol., 40:537, 1939
91
4. OKUDA, S.: Clinical and experimental studies of 23. SPARKUHL, K.: Scalp reduction: Serial excision
transplantation of living hairs, Jpn. J. of the scalp with flap advencement., Presented at
Dermatol.Urol., 46:135-138, 1939 the International Hair Transplant symposium,
5. TAMURA, H.: Pubic hair transplantation, Jpn. J. Luzern, Switzerland, February 4, 1978
Dermatol.,53:76, 1943 24. STOUGH, D. B. AND WEBSTER, R. C.: Esthetics
6. FUJITA, K.: Reconstruction of eyebrow, La and refinements in hair transplantation.,
Lepro, 22:364, 1953 Presented at the International Hair Transplant
7. ORENTREICH, N.: Autografts in alopecias and symposium, Luzern, Switzerland, February 4,
other selected dermatological conditions., Ann. 1978
N.Y. Acad. Sci., 83:463, 1959 25. BOSLEY L. L., HOPE, C:R., AND MONTROY R. E.:
8. DITRÓI S.: Surgical correction of Alopecia, Act. Male pattern reduction (MPB) for surgical
Chir. Plast. 16, 1997 reduction of male pattern baldness., Curr. Ther.
9. SIKOS G.: Hajátültetés minigraft technikával Res. 25: 281-287, 1979
(előadás) MPHEST Kongresszus, Pécs, 1996 26. MARZOLA, M.: An alternative hair replacement
10. CUSHING, H.: Surgery of the head, in Surgery, Its methode, in Hair Transplant Surgery, 2nd ed. O.
Principles and Practice, W:W: Keen ed T. Norwood, ed. Charles C. Thomas, Sprigfield,
W.B. Saunders, Phiadelphia , pp. 45-49 Vol. 3, pp.315-324, IL. 1984
1908 27. BRADSHAW, W.: personal communication,1985
11. DUFOURMENEL, L.: Plastic operations on the in Brandy, D.A. Scalp lifting for major
scalp, A new method of restoration., Br.. Med. J., reductions in Hair Transplantation Surgery,
1:13.14, 1933 ed.W.P.Unger, Third ed. Marcel Dekker, 1995
12. PASSOT, R.: Cirurgie Esthetique Pure, G. Doin et 28. UNGER, M.G.: Postoperative necrosis following
Cie, Paris, 1931 bilateral scalp reduction, J. Dermatol. Surg.
13. LAMONT, E.S.: A plastic surgery transformation, Oncol. 14:541-544, 1988
West. J. Surg. Obstet. Gynecol., 65:164, 1957 29. BRANDY D.A.: The bilateral occipitoparietal
14. JURI, J.: Use of parieto – occipital flaps in the flap., J. Dermatol.Surg.Oncol. 10:1062 –1066,
surgical treatment of baldness., Plast. Reconstr. 1986
Surg., 55:456, 1975 30. UNGER, M.G.: The modified major scalp
15. ELLIOTT, R.A.: Lateral scalp flaps for instant reduction., Presented at the International
result in male pattern baldness., Plast. Reconstr. Congress for Hair Replacement Surgery, Los
Surg.60:699, 1977 Angeles CA. Feb. 8 –11, 1992
16. NORDSTRÖM, R.E. A.: A review and up-date of 31. HARRI, K. OHMORI, K AND OHMORI, S.: Hair
the surgical treatment of male pattern baldness transplantation with free scalp flaps., Plast.
and alopecia due to trauma. International Mee- Reconstr. Surg., 53:410 , 1974
ting of the European Academy of Facial surgery, 32. ARGENTA, L. C., WATANABE, M. J. AND GRABB,
Bologna, Italy, May 9-12, 1985 W.C.: The use of tissue expansion in head and
17. NATAF ,J., ELBAZ, J-S., AND POLLET, J.: Etude neck reconstruction., Ann. Plast. Surg., 1:31,
critique des transplatations des cuir chevelu et 1983
proposition d’une optique., Ann. Chirurg. Plast., 33. KABAKER, S., KRIDEL, R., KRUGMAN, M, ET AL.:
21:199-206, 1976 Tissue expansion in the treatment of alopecia.,
18. BOUHANNA, P., AND NATAF, J.: A propos des Arch. Otolaryngol., 112:720-728, 1986
transplatations des cuir chevelu. Critique et 34. FRECHET, P.: Scalp extension., J. Dermatol. Surg.
proposition., Rev. Chir. Esth., 7:17-23, 1976 Oncol., 19:616-622, 1993
19. DARDOUR, J.-C.: Treatment of male pattern 35. FRECHET, P.: Slot correction by a three- hair-
baldness with one–stage flap rotation, in bearing flaps transposition procedure in
Transactions of the English Congress of Plastic combination with scalp reduction In Hair
Surgery. Montreal, June 26 –July 1, 681-681;1983 Transplantation Surgery ed., W. P. Unger .Third
20. BLANCHARD, G. AND BLANCHARD, B.: La ed. Marcel Dekker 1995
reduction tonsurale (detonsuration) Concept 36. NORDSTRÖM R.A.: The Nordström Suture ,
nouveau dans le traitment chirrurgical de la Presented at the Vth congress of the International
calvitie., Rev. Chir. Esthet., 4:5, 1976 Society of Hair Restoration Surg., Barcelona
21. BLANCHARD, G. AND BLANCHARD, B.: 1997
Obliteration of alopecia by hair lifting: a new 37. UNGER W, DAVID, L. M: Laser hair
concept and technique., J. Natl. Med. Assoc. transplantation., J. Dermatol. Surg. Oncol.
69:639–641, 1977 20:515 -21, 1994
22. UNGER,M.G., AND UNGER, W.P.: Management of 38. VILLNOW: M: 2300 grafts /laser sessions., Hair
alopecia of the scalp by a combination of Transplant Forum 4: 6-7, 1994
excisions and transplantations., J. Dermatol. 39. NEMETH A. J., MILLER I., MESSINA J. L. ET AL.:
Surg. Oncol. 4:670-672, 1978 Erbium :Yag laser-assisted hair transplantation: a
clinical and histologic study., Presented at the V-
92
th congress of the International Society of Hair 54. HAMILTON, J. B.: Patterned loss of hair in man:
Restoration Surgery, Barcelona 1997 Types and incidence., Ann. N.Y. Acad. Sci.,
40. ORENTREICH, N.: Hair transplants, in Current 53:708-728, 1951.
Dermatologic Manegement, S. Maddin, ed. C. V. 55. NORWOOD, O. T.: In Hair Transplant Surgery, 2nd
Mosby, St. Louis, pp.13-20; 1970 ed., O.T. Norwood and R. Shiell, eds. Charles C.
41. AYRES, S.: Hair transplantation, in Skin Surgery, Thomas., Springfield, IL, pp. 5-10., 1984
3rd ed., E. Epstein, ed. Charles C. Thomas,
56. LUDWIG E.: Classification of the types of
Springfield, 1970
androgenetic alopecia (common baldness) arising
42. Norwood, O.T.: Male pattern baldness,
in the female sex. Br. J. Dermatol., 97:247-254,
Classification and incidence., South. Med. J. 68:
1977
1359-1365, 1975
57. RADOVAN, C.: Adjacent flap development using
43. NORDSTRÖM, R.E.A: “ Micrografts” for the
expandable Silastic implants., Presented at the
improvement of the frontal hairline after hair
American, Society of Plastic and Reconstructive
transplantation., Aesth. Plast. Surg., 5:97-101.
Surgery Forum, Boston, MA, Sept. 30, 1976
1981
58. MANDERS, E. K., GRAHAM, W. P. III, SCHENDEN,
44. MARRITT, E.: Transplantation of single hairs
M. J. ET AL.: Skin expansion to eliminate large
from the scalp as eyelashes., J. Dermatol Surg.
scalp. defects., Ann. Plast. Surg., 12:305-316,
Oncol., 6: 271-273, 1980
1984
45. UEBEL, C.O.: Punctiform technique with
59. ARGENTA, L. C., AND ANDERSON, R. D.: Tissue
micrografts –a new method for pattern baldness
expansion for the treatment of alopecia, in Hair
surgery., Presentedat Jornada Carioca Cir. Plast.,
Transplantation, 2nd ed., W. P. Unger and R.E.A
Rio de Janeiro, Brazil, August, 1986
Nordström, eds. Marcel Dekker, New York, 1988,
46. STOUGH D.B., NELSON, B.R., AND STOUGH D.B.:
pp. 519-551.
Incisional slit grafting., J.Dermatol Surg. Oncol.,
60. KIM J. C., COI Y. CH.: Regrowth of Grafted Hu-
17: 53-60,1991
man Scalp Hair after Removal of the Bulb,
47. LIMMER B. L.: Elliptical donor stereoscopically
Dermatol. Surg., 21:312-313, 1995
assisted micrografting as an approach to further
61. KIM J. C., , KIM M. K., COI Y. CH.: Regeneration
refinement in hair transplantation, J. Dermatol
of the human scalp hair follicule after horisontal
Surg. Oncol., 20: 789-93, 1994
sectioning: implications for pluripotent stem cells
48. HAEDINGTON, J. T.: Transverse microscopic
and melanocyta reservoir. In Hair researc for the
anatomy of the human scalp., Arch. Dermatol.,
next milenium eds Van Nste and V.A. Randall,
120: 449-456 1984
Elsevier Science, 1996
49. BERNSTEIN, R. M., RASSMAN W.R.,
62. STOUGH, D. B., BONDAR, G. L.: The Knudsen
SZANIEAWSKI W, HALPERIN A. J.: Follicular
nomenclature, standardizing terminology of graft.
transplantation., Int. J. Aesth-Rest. Surg., 3:119-
sizes Dermatol. Surg. 23:763-5, 1997
132, 1995
50. BERNSTEIN, R.M. AT AL.: Standardizing the 63. AVRAM, M. R.: Accuratly communicating the
classification and description of follicular unit extent of hair transplant procedure: a proposal of a
transplantation and mini-micrografting techniques, follicular-based classification scheme, Dermatol.
Dermatol. Surg., 24:957-963 1998 Surg. 23:817-8, 1997
51. CHADWICK, J, AND MANN, W. N. (translators): 64. WALTER P. Unger: Hair transplantation., Marcel
The Medical works of Hippocrates., Blackwell Dekker, 1995
Scientific, London, 1950 65. Anderson R.D.: Expanded bilateral advancement
52. HAMILTON, J. B.: Male hormone stimulation in transplantation (BAT) and triple advancement
prerequiste and incitant in common baldness., Am transplantation (TAT) flaps for the treatment of
.J. Anat., 71:451-480, 1942 male pattern baldness, AM. Cosm. Surg. 11, 225-
53. AHMAD, W. ET AL.: Alopecia universalis 265,1994
associeted with mutation in the human hairless
gene, Science, 279:720-4, 1998
93
1.10 A FEJEZETHEZ TARTOZÓ TERMINOLÓGIAI MELLÉKLET
A MODERN TERMINOLÓGIA HASZNÁLATÁRA ÉS ADAPTÁLÁSÁRA VONATKOZÓ ELVEK ÉS
MEGHATÁROZÁSOK
NÓMENKLATÚRA adásul képzavar is, a hajat nem lehet “plasz-

A nemzetközi (főként angol nyelvű) szakiro- tikázni”, csak a kopaszság valamilyen jellegű
dalomban közel sem egységes nómenklatúrát műtéti kezeléséről lehet beszélni).
alkalmaznak.
Ugyanakkor számos kifejezésre valószínűleg
Ennek oka sokrétű: jobban illik majd a nemzetközileg elfogadott
 a szakma állandó, folyamatosan, napjaink- elnevezés, egyrészt mert nincs magyar megfe-
ban is tartó változása, fejlődése lelője, illetve az egyezik a már meghonosodott
 ezzel együtt jár, hogy időről-időre egy- orvosi latinos szóhasználattal. Erre legjobb
mástól függetlenül azonos vagy nagyon ha- példa a “graft” kifejezés. A szövegben hasz-
sonló jelenségeket vagy eljárásokat írnak nált magyar szinonimák lényege jól érthető,
le, eltérő elnevezéssel szakmailag képzett olvasónak pedig haszná-
 egységesítési törekvések jelen vannak, de lata természetes.
hatásuk csak idővel lesz érezhető (Stough
és Bondar) (62) (Bernstein és mtsai.) (50) Tartózkodnunk kell az egyénieskedő, széles
körben nem elfogadott kifejezések használa-
Mivel nagyon kevés a magyar nyelvű szakiro- tától is. Ezzel ugyanis teret adhatunk félreve-
dalom, jelen munkával egyben ennek alapjait zető fogalmaknak is. (A hajátültetést végző
igyekszünk lerakni. amerikai magánklinikák között akadnak olya-
nok, amelyik üzleti célból szívesen szabadal-
Alapvetően a már közkeletűen elfogadott maztatnak egy-egy újszerűnek látszó kifejezést
nemzetközi elnevezések magyar fordítását a már bevált fogalmakra, csak hogy sajátjuk-
tartjuk célravezetőnek, illetve annak a magyar nak tüntessék fel azokat.)
nyelv és szóhasználat, valamint a szakmai ér-
telmezés számára elfogadható megfelelőit. A HAJÁTÜLTETÉS SPECIÁLIS
Így például különösen nem javasoljuk a “haj- TERMINOLÓGIÁJA.
plasztika” kifejezést több okból. (Ez a szófor- Az alábbi táblázat áttekinthetően mutatja az
dulat semmilyen formában nem fordul elő a angol nyelvű irodalomban előforduló leggya-
mértékadó nemzetközi szakirodalomban. Rá- koribb kifejezések javasolt magyar megfele-
lőit, átvett kifejezéseket, illetve azok értelme-
zését a teljesség igénye nélkül.
94
HAJAS FEJBŐR ESZTÉTIKAI SEBÉSZET
A FEJEZETHEZ TARTOZÓ TERMINOLÓGIAI MELLÉKLET
ANGOLUL (Szinonimák) MAGYAR MEGFELELŐJE ÉRTELMEZÉS (EGYÉB)
Alopecia reduction alopeciaredukció hajhiányos fejbőr kimetszése és suturája
(Skalp reduction) (skalpredukció)
Diffuse, Patterned Alopecia jellegzetes diffúz alopecia diffúz hajritkulás jellegzetes formában, csak a haj-
(DPA) sűrűség csökkenésében nyilvánul meg
Diffuse, unpatterned alopecia jellegtelen diffúz alopecia diffúz hajritkulás, jellemző kopaszodási forma nél-
(DUPA) kül, főleg a középső és elülső területen, nőknél álta-
lános (telogén effluvium veszélye!)
Double- bladed knife kétpengéjű szike egy csík kimetszéséhez (két metszésfelület)
Follicular unit (FU) follikuláris egység (FE) 1-4 szőrtüsző (szőrtüszők) élettani egysége
Follicular unit dissection follikuláris egységek szétvá- egyszerű csíkból nyert csak ép follikuláris egysége-
lasztása (graft disszekció) ket tartalmazó graft készítése
Follicular unit graft follikuláris egységből álló follikuláris egységekből nyert graft
(Follicular unit implant) graft
Follicular unit transplantation follikuláris egységekkel tör-
ténő hajátültetés
Follicule (Folliculus pili) szőrtüsző
Front (Frontal scalp, elülső (fejbőr) terület elülső hajvonal, az átmeneti zóna és a közvetlenül
Frontal zone) mögötte lévő területe (Kb. 50cm2)
Frontal hairline zone elülső hajvonal, zóna átmeneti hajsűrűségű terület, mely a hajas fejbőr és
a homlokbőr között van (kiemelt esztétikai szerep)
Graft “skinny“ “chubby” “Vékony és vastag” graftok a follikuláris egységek perifollikuláris szövetmeny-
ill. FE-k nyiségtől függően
Graft “cut to size” méretre vágott kis graft befogadó nyílás méretéhez igazított graft (FE)
Hair onion (Bulbus pili) hajhagyma
Hair replacement surgery hajpótló sebészet haj („koronát”) újraképző (hajpótló, hajrestauráló)
(Hair restoration surgery) („hajrestauráló” sebészet) műtéti eljárások összefoglaló neve
Hair transplantation hajátültetés
Male pattern baldness androgen alopecia szokványos férfias típusú kopaszodás
(Androgen alopecia
Androgenetic alopecia)
Micrograft mikrograft 1-2 hajszálat tartalmazó kis graft, mely egy-két haj-
szálas follikulus egységet, vagy nagyobb egységek
részletét tartalmazza
Midscalp (Top) fejtető, középső terület az elülső és a hátsó terület közötti rész
Miniaturization miniatűrizáció androgen alopecia során fellépő folyamat, mely a
haj elvékonyodásához, majd hajvesztéshez vezet
Minigraft minigraft 3-6 hajszálat tartalmazó kis graft mely egy vagy
több FE-t, vagy több, részleges FE-t tartalmaz
Multibladed knife többpengéjű szike több keskeny csík egy időben történő kimetszésé-
hez (több 4-6-8 metszésfelület)
Persistent anterior fringe állandó (megmaradó) hom-
loki hajszegély
Persistent frontal forelock megmaradó középső üstök
Single strip (Elliptical egyszerű csík egyszerű elliptikus kimetszéssel nyert donor csík
excision)
Slit graft csík graft hasonló, mint minigraft, de több follikulus egymás
melletti vonalas elrendezésével
Strech-back a hajas fejbőr laterális irányban történő nyúlása
skalpexcisió után
Telogen effluvium telogén effluvium telogén fázisban lévő hajhagymák hajszálainak ki-
hullása külső behatásra (pl. műtéti stressz)
Vertex (Crown) hátsó terület (tonzúra) a VTP mögötti terület
Vertex Transition Point vertex tranziciós (fordulási) középsős és hátsó területet elválasztó pont, ahol a
pont (VTP) koponya vertikális felülete horizontálissá válik
(hátsó forgó területe itt kezdődik)
37. ábra. Táblázat: angol és a magyar kifejezések összefoglaló táblázata
95
96
2. A SZEM ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE
(SZEMÖLDÖKPLASZTIKA, SZEMHÉJPLASZTIKÁK)
DR. KAMARÁS NÓRA
2.1 A SZEMHÉJPLASZTIKA zsír. Ennek eltávolítása Alibert és Arlt nevé-

TÖRTÉNETE hez fűződik. Hotz (1880) a palpebra izomzatát
A felül „lógóssá”, alul „táskássá”, „ráncossá” rövidítette meg.
vált szemhéj első sebészi kezelését, egy An-
dalúziában született arab sebészorvos Fuchs 1896-ban utalva Sichels munkájára ne-
Abul Quasim (vagy, ahogy inkább ismert vezte el "blepharochalasis"-nak a felsőszem-
Abulcasis, 936-1013) végezte a X-XI. század- héj felesleges bőrének és a kitüremkedő zsír 2
ban. Az "AL-Tas rif" könyvében (Orvosi se- eltávolításának műtétét. Schmidt-Rimpel az
bészeti kezelés II. kötet 15. fejezetében) ír róla felsőszemhéjon végzett zsíreltávolítást a
a "Kauterizáció alkalmazása a megnyúlt felső fascia felmetszése után.
szemhéjon” címmel. A könyvet 1778-ban
majd újra 1861-ben lefordították angolra és A XX. században ezeket a technikákat tökélete-
kiadták Oxfordban. sítik. Miller (1907) metszése követi a szemhéj
ívét. Kolle (1911) inkább az esztétikai oldaláról
A szemészet és az optika különösen fejlett közelítette meg a műtétet. Noel (1926) írt a
volt az arab orvosok között, közülük a legki- senilis ectropiumról. Bourguet (1928) ponto-
emelkedőbb Ali ibn-Isa (Jesu Haly) (940- sította az izmok és fascia közötti zsír helyze-
1010) Bagdadból, aki szemhéjplasztikáról, tét, valamint különböző metszési technikákat
valamint a ptosis, a cataracta és a trichiasis ke- javasol. Sayoc (1954) a felsőszemhéj baráz-
zeléséről számol be. dája hiányának korrekciójáról ír. Roger
(1959) elektrokauter alkalmazásáról ír a fel-
A korai kezdet ellenére a középkorban csak sőszemhéj redőjének kialakítása kapcsán.
hiányos feljegyzések maradtak fenn. Millard (1964) és Khoo-Boo-Chai (1976) a
Arnaldi de Villanova (1235-1311) könyvé- keleti típusúak szemműtétéről írnak, amelyek
ben útmutatásokat találunk a szemgolyót irri- igényét a sok vegyes házasság tette szüksé-
táló szempilla kimetszésére és a seb zárására. gessé. Rees (1980) tételesen tárgyalta az
ectropium kezelését.
XIX. században Dupuytren könyvében
(Lecons oralles de clinique chirurgicale), va- Az utóbbi években a szem körüli ráncok keze-
lamint tanítványai Brierre de Boismont és lésére kémiai hámlasztást, lézert, Botulin to-
Marx 1839-ben a puffadt és lógó felsőszem- xint is alkalmaznak.
héj kezeléséről ír. A francia Sichels különbsé-
get tesz kongenitális és paralitikus ptosis se-
bészi kezelése között.
Markel 1874-ben írta le, hogy a kötőszövet

meglazulása miatt türemkedik ki az orbitalis
97
DR KAMARÁS NÓRA
2.2 ANATÓMIA Dermatochalasis "baggy lids"

Táskás szem (ez az állapot gyakran látható
középkorú, vagy idősebb embereken.)
A fő okok a megnyúlt bőr, a kötőszövet gyen-

gesége miatt kialakult orbitalis zsír sérve, és
a leereszkedett szemöldök.
A felső és felsőszemhéj egyaránt érintett,

mindkét nemnél előfordul. Leggyakoribb a
középső septum elégtelensége, mely középen
okoz kitüremkedést mind az alsó, mind a fel-
sőszemhéjon.
38. ábra. A szemhéj anatómiája M. orbicularis oculi hypertrophiája

Gyakran, merev keresztszalagként húzódik
Az ábrák megfelelően szemléltetik az érintett az felsőszemhéjon a pillasor alatt az izom,
régió anatómiáját. Furnas (1978) javaslata alapján nevezték
"the festoons" izomnak.
Herniálódott orbicularis zsír

Igazán megtévesztő fogalom, ugyanis nem az
orbitalis zsír valódi herniációjáról van szó, ha-
nem egy pseudoherniáról.
Tulajdonképpen az orbitalis septum nyúlik

meg, ezért jön létre a pseudohernia. Főleg fia-
tal betegeken látható. Idősebbeken ez csak
egyik komponense az összetett képnek.
A szemöldök lógása
Ha a szemöldök az orbita felső íve alá kerül,
gyakran plusz bőrt indukál a felsőszemhéj-
nak. Extrém esetben a látóteret is szűkíti.
39. ábra. A szem anatómiája oldalnézeti kép
Öregkori szemhéj
A fentiek együttese és más degeneratív elvál-
2.3 FOGALOM MEGHATÁROZÁSOK
tozása a szemhéjaknak, mint pl. elasztikus
Blephachalasis (Fuchs) („Relaxation of the
rostok elvesztése, atrophia, aminek követ-
eyelid” angolul)
kezménye ptosis vagy ectropium lehet.
Ritka eset, amely fiatal egyedeket érint, leg-
többször nőket. Jellemzői; a bőr vékony, rán-
cos, a redő a felsőszemhéjon eltűnik, a szem-
körüli zsírszövet előre csúszik az orbitalis
septum gyengesége miatt. Ismeretlen eredetű
betegség, mely mind a két oldalt érinti, a fel-
sőszemhéjat jobban. Családi hajlam is kimu-
tatott.
98
SZEM ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE
SZEMÖLDÖKPLASZTIKA * SZEMHÉJPLASZTIKÁK
2.4 BETEGVIZSGÁLAT, KONZULTÁCIÓ Egyszerű megfigyeléssel sok dologra követ-

A beteg vizsgálatkor a legfontosabb, hogy keztethetünk:
tisztázzuk mi a beteg elvárása, és az orvos  A lagophtalmus hyperthyreoidismusra is
mit tud és mit nem tud tenni a panasz kezelé- utalhat, (kivizsgálás ez irányba javasolt) ha
sére. csak öröklött jellegzetesség, akkor is műtét
után kifejezettebb lehet.
Jó módszer, ha betegünk kezébe egy tükröt  A szerzett ptosis főleg középkorú és idő-
adunk, hogy ő mutassa meg mi zavarja, és a sebb embereknél alakul ki, ami leggyako-
sebészi kezelés végén milyen eredményre ribb oka a levator palpaebrae
számít. A lehetetlen kérések tisztázása, a se- aponeurosisának ismeretlen eredetű meg-
bészi lehetőségek pontos meghatározása sok nyúlása. Az ismeretlen eredetű ptosis
fejfájástól óvhatja meg a pácienst és orvosát. myasthenia gravis jele lehet, ezért
Finom bőrránc, szarkalábak, pigmentfoltok, neuromuscularis betegség irányába ki kell
nem mindig távolíthatók el a szemhéjplasz- vizsgálni a beteget.
tika során.  A sclera láthatósága pupilla felett gyakran
a Müller-izom spazmusa miatt van, ami
A nasolabialis redő, a felső ajak nem változik hyperthyreoidismusra utal. Thyreoid be-
az alsószemhéj-plasztikával. tegség okozhat más markáns szem körüli
elváltozásokat, pl. a szemhéj ödémáját.
 Exophtalmusnál, ha a sclera láthatóvá vá-
2.4.1 MŰTÉT ELŐTTI VIZSGÁLATOK lik alul, felül minimalizálni kell a kimet-
A komplikációk kivédése különösen fontos szést, nehogy ectropium alakuljon ki. Már
esztétikai műtéteknél. kismértékű exopthalmus is sok problémát
okozhat műtét után, ezért külön értékeljünk
Mind szisztémás betegség, mind szemészeti néhány figyelmeztető jelet ilyen betegnél:
betegség korábbi előfordulása esetén több a hypoplasiás maxilla, az orbita ívének el-
odafigyelést igényel a páciens kezelése, hi- mosódottsága, a sekély orbita fizikális
szen ezek közvetlenül befolyásolhatják a vizsgálattal is megállapítható és röntgennel
szemgolyót és a szemhéjakat, így a műtétet is. egyértelművé lehet tenni.
 A myxoedema, hypothyreoidismus vese-
Általános vizsgálat szükséges különösen betegség, keringési rendellenesség okozta
azoknál, akiknél az anamnézisben diabetes, általános oedema, ami táskás szemben
vese vagy keringési rendellenesség, pajzsmi- nyilvánul meg.
rigybetegség szerepelt.  A pislogások száma fontos adat, az alig
pislogók között műtét után cornea prob-
Gyógyszerek szedésének, vagy átmeneti szü- léma gyakori, különösen, ha a könnyterme-
neteltetésének tisztázása elengedhetetlen. lés is csökkent.
(Pl. antihisztaminok, Aspirin.)  Az aszimmetria különböző mértékének
pontos feljegyzése lényeges, mert gyakran
Fizikai vizsgálatnál alapvető fontosságú meg- a betegek csak műtét után veszik észre,
nézni külön-külön mindkét szemnél a hogy nem egyforma a szemük. Ezért már
szemgolyót, orbitát, mirigyeket, izmokat, műtét előtt rá kell mutatni a különbségekre.
szemhéjakat. A szemgolyó méret és formabeli különb-
sége a beavatkozás után jobban észreve-
hető, a megnagyobbodott szemgolyó és a
sclera láthatóvá válása miatt.
Speciális vizsgálatok:
 Az izomtónus, tonometria vizsgálata,
Schirmer-teszt, alap könnyvizsgálat (szá-
99
DR KAMARÁS NÓRA
raz szem, hosszabb ideje használt mű- eltávolításához további kimetszés szüksé-
könny esetén), fundusvizsgálat keringési ges.
panaszoknál.  Végül a belső szemzugot mindkét oldalon
 Látásvizsgálat meg kell vizsgálni: van-e hártya? Megla-
 Extraorbicularis izmok vizsgálata zult bőrnél az alsó és felsőszemhéj között a
parezis, vagy paralízis elkülönítése egy, medialis canthusnál hártya lehet. Ha ilyen
vagy több izomnál. (Pl. a m. rectus superior van a nasalis metszést magasabban kell vé-
műtét utáni paralízise a szem kiszáradásá- gezni, mint szoktuk.
hoz vezethet, annak következményeivel.)
 A szemöldök vizsgálata a supraorbitalis 2.4.2 DOKUMENTÁCIÓ
ívhez való viszonyának megállapítása lé- Nagyon fontos a pontos dokumentáció, mely
nyeges. Gyakran a felsőszemhéj felesleges vitás kérdések esetében döntő jelentőségű le-
bőre részben, vagy egészben az elcsúszott het. A dokumentációnak része kell, hogy le-
szemöldök miatt alakul ki. Normál esetben gyen a műtét előtt készült fotó. Az egész arcot
a supraorbitalis szélhez egy erős kell lefotóznunk szemből és oldalirányból,
faszciaszalaggal van rögzítve. Ha ez meg- olyan fejállásban, hogy az orrcsúcs egy vonal-
lazul, a szemöldök lecsúszik, akár akadá- ban legyen a fülcimpával.
lyoztatva a felső látóteret. A felsőszemhéj
kimetszendő bőrét csak a szemöldök he-
lyes pozícióba állításával lehet meghatá- 2.5 SZEMÖLDÖKPLASZTIKA
rozni. A lógó szemhéjat gyakran a szemöldök meg-
 A kitüremkedő orbitalis zsír meghatáro- ereszkedése is okozza. A szemöldökplasztika
zásánál segít, ha csukott szem felett fino- metszésvonalának kijelölése ülő helyzetben
man megnyomjuk a szemgolyót és a felette történik. A beteg ellazított szemöldökét az
levő septumot. Gyakran fiatal pácienseknél orbita felső részéhez igazítjuk.
az felsőszemhéjnál nincs felesleges bőr,
csak kitüremkedő zsír. A felsőszemhéj 2.5.1 A MŰTÉT MENETE
helyzetét a pupillához viszonyítjuk, és Epinephrines 1 %-os Lidocainnal érzéstele-
megmérjük a szemrést. nítjük a területet. Gyengéd masszírozás után
 Ellenőrizni kell a m. levator működését még 3-5 percig várunk.
mindkét szemnél, különösen idősebb bete-
geknél gyakran atrófiás. Az alsó metszésvonal a szemöldök szőrzeté-
 Az felsőszemhéj vizsgálatánál is fontos az nek felső élén halad a szőrzet növekedésével
izomtónus meghatározása. Normál eset- párhuzamosan.
ben az felsőszemhéj eltartása a szemgo-
lyóktól egy pár másodpercre az elengedést A mediális végétől 2-3 mm-re kezdjük a met-
követően rögtön visszacsapódik eredeti he- szést, nehogy a keletkező heg zavaró legyen.
lyére. Ha lassan vagy szinte egyáltalán nem Centrálisan, laterálisan 30 °-os szögben fel-
megy vissza, ectropium fog műtét után ki- felé fejezzük be a metszést 2-3 mm-re a szem-
alakulni, hacsak nem rövidítjük meg a öldök végétől. A felső metszésvonalat a he-
tarsust. Ilyen esetben a könnykivezető nyí- lyes pozícióba állításhoz szükséges különbség
lásra külön oda kell figyelni, hiszen könny- határozza meg.
csorgás alakulhat ki műtét után.
Preorbitalis zsír és extra bőr szépen eltávo- A bőrt 15-ös pengéjű szikével metsszük be és
lítható a műtét során. ollóval vágjuk át a homlok izomzatát, majd ki-
Ha ú.n. "bag on bag" (táska-táska hátán) metsszük a felesleget.
alakult ki, mely egészen az os zygomaticum
csúcsára lenyúlik, fel kell hívni a beteg fi-
gyelmét, hogy egyszerű szemhéjplasztika
nem elegendő önmagában, a felesleges bőr
100
merev lesz. (Clinton, McCord, Hunter) Má-

Nagyon jó sok szerint a homlok izomzatát kifejezetten a
vérellátású csonthártyához kell rögzíteni, megakadá-
e terület, lyozva annak lecsúszását. (Putterman)
nagyobb
véna is be- A másik két réteghez (a szubkután szövet és
lekerülhet bőr) zárásához 5/0-s Vicrylt használunk. A
a metszés- csomókat a mélyebb rétegekben lefelé helyez-
vonalba, zük, hogy ne okozzon szöveti reakciót.
gondos
vérzéscsil- Ha nem szimmetrikusan ereszkedett meg a
lapításra szemöldök, oldalanként teljes hosszában, ak-
van tehát kor az adott oldal felett történt babérlevél
szükség. alakú kimetszés után alkalmazzuk a fent em-
Nagyon lített technikát.
fontos
40. ábra. Szemöldökplasztika babérlev hogy, a A bőrt 6/0-s Silkkel csomós öltésekkel, vagy
él alakú kimetszéssel megfelelő Prolennel is zárhatjuk tovafutó technikával, fi-
rétegeket gyelve a pontos sebszél egyeztetésre. Kis an-
jól zárjuk. Az alsó réteget 4/0-ás nylon fonal- tibiotikumos krémet tehetünk a területre a mű-
lal zárjuk. A subcután szövetet és a frontális tét végén, kötés és rugalmas fejpánt javasolt.
izmot öltjük, vigyázva, hogy a periosteumot 4-5 nap után varratszedés. A hegvonal teher-
szabadon hagyjuk, különben a szemöldök fix, mentesítésére Steri-stripet tehetünk egy hétre.
2.6 FELSŐSZEMHÉJ-PLASZTIKA
2.6.1 ÁLTALÁNOS SZEMPONTOK gén 30 fokos szögben felfelé irányul. A laterá-
A felsőszemhéj-plasztikát mindig a szemöl- lis szélen egy nevető ráncban végződik, és nem
dökplasztika után végezzük, ha mindkét műtét nyúlik túl a szemöldök laterális szélénél. A
javasolt. Amennyiben arcplasztika (minilift, felső metszésvonal kijelöléséhez csipesz se-
homlokplasztika) is szerepel a műtéti tervben gítségével annyi bőrt fogunk össze az alsó vo-
akkor értelemszerűen ez megelőzi a szemöl- naltól mérve, hogy a szem pont egy 1 mm-es
dökplasztikát. Sokszor azonban (főleg a fiata- résre legyen nyitva. Ezt a technikát alkal-
labb korosztály esetében) a szemöldök, vagy a mazva középen és két oldalon, a kapott jelölé-
szemhéjplasztika feleslegessé teszi a túl korai seket ívesen összekötve kapjuk a felső met-
arcplasztika műtétét. A metszésvonal kijelö- szésvonalat.
lése a műtőasztalon történik fekvő helyzetben.
A beteget megkérjük, hogy nézzen fölfelé,
majd lefelé, ezután látható a fiziológiás áthaj-
lási redő. Ez nőknél általában a középpupilla
vonalban 10 mm, férfiaknál 8 mm-re van a pil-
lasortól középen.
A mediális szél a könnykivezető nyílás felett

4 mm, a laterális orbita szélénél szintén 4 mm
magasan legyen. A pontok ívelt összekötése
adja az alsó metszésvonalat, mely mindkét vé-
101
DR KAMARÁS NÓRA
Érzéstelenítés előtt ellenőrizzük a követke-

zőket:
 Az két alsó ív szimmetrikus, a laterális rész  A két felső ív szimmetrikus, a két vége az
egy nevető ráncban folytatódik. orbita szélein azonos magasságban van.
2.6.2 A MŰTÉT MENETE
41. ábra. Felsőszemhéj-plasztika/1.

A. bőrfelesleg kijelölése B. kimetszése C. seb zárása
Érzéstelenítéshez Epinephrines 1 %-os Amennyiben a vizsgálati lelet alapján orbitalis

Lidocaint használunk, szubkután befecsken- zsírfelesleget kell feltételeznünk, akkor min-
dezve. Várunk 2-3 percet a masszírozás után. denféleképpen meg kell vizsgálni az izomré-
15-ös szikepengével metsszük be a bőrt, majd tegen áthaladva a zsírpárnákat. Ehhez át kell
éles preparáló ollóval távolítsuk el a felesleges metszenünk az izomréteget akkor is, ha nincs
bőrt a lateralis oldalról indulva. Utána tompa izomatónia. Finoman megnyomva a szemgo-
végű ollóval preparáljuk szét az orbicularis iz- lyót az orbitalis zsír előtüremkedik a septum
mot a bőrtől. Nem árt, ha félretesszük az eltá- alól, és ezt távolítjuk el.
volított bőrt, hogy a másik oldalival majd ösz-
szehasonlíthassuk nagyságát. A septumot csipesszel megfogjuk, és ollóval
végigmetsszük. (Ez a technika jobb látási vi-
A vérzéseket ellátjuk. Kitapintjuk finoman a szonyokat eredményez.) A felesleges zsírt csi-
kötőszövet közt elhelyezkedő orbicularis zsírt. pesszel kiemeljük, majd moszkitóval alá-
Ha nem szükséges eltávolítani belőle, akkor nyúlva megfogjuk a kapszulában levő zsírt és
6/0-s Silkkel csomós öltésekkel zárjuk a sebet, koaguláljuk.
középen kezdve, majd a centralis és lateralis
canthusnál. A csomós öltésnek az az előnye, A szikével való eltávolítás után, mielőtt a ma-
hogy a két sebszél különböző hosszúságát job- radék zsírszövetet visszacsúsztatjuk a helyére,
ban el lehet osztani. 6/0-s Prolennel tovafutó ellenőrizzük a vérzéscsillapítást.
varratot is alkalmazhatunk. Előnye: a varrat- A zsíreltávolítást először középen végezzük
szedés egyszerűbb. el, ahol az orbitalis zsír fehéressárga, azután
centrálisan, ahol vajsárga.
2.6.3 IZOM, ZSÍRFELESLEG ELTÁVOLÍTÁSA
Ha az orbicularis izom megnyúlt, atrófiás, eb- Ügyeljünk a könnymirigyre és a könnycsa-
ből is kimetszünk egy párhuzamos csíkot. tornára!
102
Záráskor nem szükséges mély varrat, bár né- és 24-48 óráig célszerű folytatni. Varratszedés
hányan tesznek 7/0-ás Silket. A bőrt az előző- 4-5 nap múlva javallt, a lateralis canthusnál
ekhez hasonlóan zárjuk. Antibiotikumos kré- Steri-strip még egy hétig, tehermentesítés cél-
met, fiziológiás sós gézlapot tehetünk a jából javallott.
szemre, a jegelést minél előbb kezdjük meg,
42. ábra. Felsőszemhéj-plasztika/2.

A. Segédmetszés iránya túl nagy bőrfelesleg esetén, B. felesleges izomrészlet, C. zsírszövet-eltávolítás
2.6.4 MŰTÉTTECHNIKAI VÁLTOZATOK  A mediális canthus területéről eltávolított

Az alaptechnika változhat egyénenként zsír megnyújthatja a bőrmetszés ívét, ilyen-
 Ptosis korrekciója után az áthajlási redő kor mediálisan felfelé kis háromszöget met-
képzésére lehet szükség. A bőrvarrat öltése- szünk ki, nehogy az eredeti metszés 4 mm-
inél az aponeurosisból is öltünk egyet-egyet nél közelebb kerüljön a könnykivezető nyí-
a tarsus felső szélénél. láshoz.
 A felsőszemhéj felesleges bőrének eltávolí-
tása után gyakran a szemöldök alatti terüle- A posztoperatív duzzanat, elszíneződés a műtét
ten vastagabb szövet marad, melyet korri- utáni 2. napon fokozódhat, ami általában nem
gálni kell. Ez nem jelent új metszésvonalat, új vérzés következménye, hanem a műtét során
hanem a felső metszésvonal mentén történő kialakult szöveti ödéma. A beteget ellátjuk ta-
preparálás után a rendszerint túlságosan náccsal, hogy tartsa tisztán a sebet; melegvizes
megnyúlt orbicularis izomzat maradványá- fülpiszkálóval törölje át a szemhéját. Semmi-
nak kimetszését. Általában mindkét oldalon lyen make up-ot ne használjon 2 hétig.
elvégezzük e korrekciót, ügyelve az egy-
forma mennyiségre, ezt követően az eljárás A varratok eltávolítása után, (4-6. nap) a late-
ugyanaz, mint az előzőekben. rális szélen Steri-stripet használunk még egy
 Ha a levator aponeurosisa láthatóvá válik, hétig. Posztoperatív szakban 1.,3.,6. hónapban
az áthajlási redőt úgy is képezhetjük, hogy a rendeljük vissza a beteget kontrollra, amikor
megnyúlt praetarsalis orbicularis izomból fényképet is készítünk róla.
kiveszünk egy csíkot. Ezt követően átöltő
öltéseket helyezünk be.
103
DR KAMARÁS NÓRA
2.7 ALSÓSZEMHÉJ-PLASZTIKA felsőszemhéj egész hosszában, egészen az

2.7.1 A MŰTÉT TERVEZÉSE ÉS MENETE orbita széléig és 2 mm-re a laterális canthustól
30°-os szögben lefelé egy nevető ráncban vég-
ződik. Ha felsőszemhéj-plasztikát is végzünk,
ügyeljünk arra, hogy a két metszésvég között
legyen 6-8 mm. Ha csak az orbitalis zsírt kell
eltávolítani, akkor a metszésünk lateralis széle
nem nyúlik túl a lateralis canthuson 2 mm-nél
tovább.
Érzéstelenítéshez Epinephrines 1 %-os

Lidocaint használunk. Ezzel infiltráljuk a
szubkután területet, és az orbitalis zsír eltávo-
lításánál a mélyebb réteget is. A műtét menete
43. ábra. Alsószemhéj-plasztika műtéti vonalának ki-
jelölése és a preparálás folyamata 15-ös pengéjű szikével bemetsszük a bőrt, vi-
(Az alsó sebszélbe egy öltést helyezünk be, amely se- gyázva, hogy a szempillákat ne rövidítsük
gít a feltárásban.) meg. Éles preparáló ollóval a külső széltől
kezdve vágjuk át a bőrt. 6/0-s Silkkel a műtéti
Az alsószemhéj-plasztika hasonló a felsőhöz, metszés felső szélét centrálisan öltjük, ez egy
a felesleges bőrt és zsírt távolítjuk el. A met- moszkitóra akasztva segít a feltárásban.
szésvonal közvetlenül a pillasor alatt halad az
44. ábra. Alsószemhéj-plasztika: a felesleges zsírszövet kipreparálása és eltávolítása
Vérzéscsillapítás után megvizsgáljuk az nyúlványt vérzéscsillapítás után. A két szem

orbitalis zsírt. Egész finoman megnyomjuk a alól eltávolított zsír mennyiségét összehason-
szemgolyót, és az orbicularis septum és izom lítjuk. Amennyiben korábban szimmetrikus
között áttűnik a zsír. volt a „táskássága” a szemnek, akkor egyenlő
térfogatú zsírt kell eltávolítanunk.
Az orbitalis septumot teljes hosszában átvág-
juk, így előtűnik a zsír. Az eltávolítás hasonló
módon történik, mint a felsőszemhéjnál.
(Lásd az ábrát!)
A felesleges zsírt soha nem az orbita felől tá-

volítjuk el és mindig ellenőrizzük a maradék
104
2.7.2 SPECIÁLIS ELTÉRÉSEK KORREKCIÓJA szubkután szövetből is eltávolítunk 1 mm-es

Ha az előzetes vizsgálatok során a szemhéj darabot, ha vastagabb. Tovafutó varrattal 6/0-
tónusa csökkent volt, a szemhéj megrövi- s Silkkel, vagy Prolennel zárjuk a műtéti terü-
dítése következik, mielőtt a felesleges bőrt letet. Kevés antibiotikumos krémet tehetünk a
kimetszenénk. A kimetszendő rész hossza sebvonalra, valamint a műtéti terület jegelése
ritkán több 3-4 mm-nél, de legalább annyit ajánlatos.
kell kimetszeni, hogy a szemhéj feszes-
Mivel a lateralis canthus van kitéve a legna-
sége megfelelő legyen. A kimetszést ter- gyobb feszülésnek, Steri-strippel tehermente-
mészetesen ötszög alakban végezzük. sítünk, még a varratszedés után is egy hétig.
Varratszedés a műtét után 4-6 nappal ajánla-
tos.
Az alaptechnika módosítható a különböző

esetekben:
 Gyakran fiatal betegeken csak a zsír türem-
kedik elő extra bőr nélkül. Ilyen esetekben
fontos, hogy a metszett sebszél ép marad-
jon, hiszen bőrt nem távolítunk el. Ilyenkor
előnyösebb lehet a transconjunctivalis al-
sószemhéj-plasztika elvégzése. (Lásd ké-
sőbb!)
 Ha az felsőszemhéj rugalmassága elégtelen
és a betegnek dermatochalasisa van, az öt-
szögű kimetszés mellett a jobb eredmény
elérése érdekében 6/0-s fonallal egy mély
tarsalis öltést helyezünk a lateralis
canthushoz fixálva.
 Canthoplastica alkalmazására akkor kerül-
het sor, amikor a tarsus túl laza, a beavat-
kozás során a tarsus lateralis szélét rögzít-
jük az orbita csonthártyájához.
 Néhány idősebb páciensen a táskát nem
csak a kitüremkedő zsír okozza hanem a
megnyúlt izom is. Néha az izom egészen a
malaris kitüremkedésig lelóg, ahogy azt
45. ábra. Az felsőszemhéj horizontális rövidítése és a Furnas 1978-ban leírta. Az ilyen izom és
felesleges bőrrészek eltávolítása bőr megnyúlás speciális sebészi technikát
igényel a felesleg kimetszésére. Általában
A rövidítés után határozzuk meg a felesleges két lépésben korrigálunk, először preparál-
bőr mennyiségét. A beteget megkérjük, hogy juk a bőrt, majd az izmot külön kiemeljük
tátsa ki a száját, és nézzen a feje fölé ameny- és előre laterálisan tartjuk, és egy három-
nyire tud, létrehozva ezzel a manőverrel az szög alakú darabot kimetszünk belőle. Az
felsőszemhéj maximális feszülését. A felesle- izmot összevarrjuk, és/vagy az orbitalis
ges bőr szépen kifekszik a pillasor felett és periosteumhoz erősítjük. Így az izom tá-
lateralisan. Csipesszel megfogva a szélét két masztékként fog működni.
háromszög alakú terület válik feleslegessé.
Az egyik csúcsa az orr felé mutat, a másiké

lefelé mutat. A bőr kimetszése után a
105
DR KAMARÁS NÓRA
2.7.3 TRANSCONJUNCTIVALIS ANATÓMIA

ALSÓSZEMHÉJ-PLASZTIKA
Az felsőszemhéj táskásan kitüremkedő zsírját
eltávolítani külső metszés nélkül, igazán szép
feladat, különösen fiatal pácienseken.
Ezt megtehetjük ha a conjunctiva áthajlásánál

metszünk be a műtéti feltáráshoz.
Ezt a technikát Bourguet írta le először 1928-

ban. Ezt a behatolást rutinszerűen szájsebé-
szek alkalmazzák. Tessier 1973-ban propa-
gálta.
A plasztikai sebészeket azért érdekelte, mert

külső heg nélkül, illetve a heget elrejtve lehet
operálni. Tomlinson és Hovey 1975-ben szá-
46. ábra. Anatómiai ábra a transconjunctivalis szem-
molt be transconjunctivalis technikáról. héjplasztikához
Baylins 1982-ben 122 esetet összegzett,

melyben 7,4 % volt a zsíreltávolítás elégtelen- (Az ábránk jól szemlélteti az anatómiai viszo-
sége, de nem volt ectropium, entropium, nyokat.)
szemhéjreakció és túl sok zsírszövet eltávolí-
tás sem történt. A MŰTÉT MENETE
Az felsőszemhéjat retraktorral elemeljük, így
A transconjunctivalis szemhéjplasztikát olyan előtűnik a fornix. Ha kicsit megnyomjuk a
pácienseken érdemes alkalmazni, ahol a feles- szemgolyót, ahogy azt Rees javasolja, előtű-
leges zsírtöbblet okoz panaszt, és ennek eltá- nik az orbitalis zsír. Az orbita alsó íve jól ki-
volítása a cél. Amennyiben kisebb mennyi- tapintható. A conjunctivát átvágjuk szikével,
ségű bőrfelesleg is van, akkor ennek korrekci- vagy elektrokauterrel, vagy lézerrel 2 mm-re
ójára chemical peel-lel lehetséges. az orbita széltől belül. (Lézer esetében min-
denféleképpen védeni kell a szemgolyót spe-
Ha bőrt is el kell távolítani, Zarem és Resnick ciális „kontaktlencsével”.)
azt javasolja, hogy azt egy következő lépés-
ben érdemes megtenni. A transcutan behatolás A metszés hossza változó, függően a zsírtasa-
után keletkezett heg szépen gyógyul, az kok számától függően. A bemetszés után a
utóbbi esetekben viszont értelmét veszti a zsírtasakokat az olló szétnyitásával nyitjuk
transconjunctivalis behatolás. meg. A zsír egyszerűen kitüremkedik a medi-
ális, középső, és szélső zsírtasakból. A kitü-
remkedő zsírt hajlított moszkitóval aláfogjuk,
és koagulálás után szikével lemetszük.
106
Ezt követően öltésekkel zárhatjuk a sebszéle- fájdalomról panaszkodik, különösen, ha csök-

ket. (Van aki nem varrja a sebvonalat, mivel az ken a látásélessége, ha a szemhéj piros, vagy ha
anélkül is szépen záródik és gyógyul.) a subconjunctivában bevérzés van, haladékta-
lanul meg kell vizsgálni.
Ha a szemnyomás fokozódik, és a látás csökken,

azonnal be kell kötni Mannittol és acetazolamid
(Diamox) infúziót, újra fel kell tárni a sebvona-
lat, és el kell távolítani a haematomát. Folyama-
tosan kell ellenőrizni a szemnyomást és az újabb
vérzést. Szemhéjplasztika után kialakulhat vak-
ság, bár ennek esélye szinte a nullára csökken,
ha gondos volt a vérzéscsillapítás, és a beteget
ellenőrizzük a műtét utáni napon.
Szemkörüli izmok átmeneti bénulása és

diplopia közvetlen műtét után előfordulhat,
részben az érzéstelenítés, részben a szöveti
ödéma miatt. Általában javuló tendenciát mu-
tatnak beavatkozás nélkül.
47. ábra. Transconjunctivalis szemhéjplasztika Vastagabb szúrcsatorna alakul ki, ha a varra-

tokat 6 napnál tovább hagyjuk bent. A hegvo-
nalban ciszta keletkezhet, melyet Serum 1-es
tűvel nyitunk meg.
2.8 A SZEM MŰTÉTEINEK
SZÖVŐDMÉNYEI Hypertrophiás heg néha előfordulhat,
A leggondosabban elvégzett operáció után is triamcinolonnal való azonnali kezelés csök-
lehetnek komplikációk, amit a beteggel a műtét kenti a mértékét.
előtt tisztázni kell. A lehetséges problémák
megbeszélése műtét előtt megelőzi a műtét 2.8.2 A SZEMÖLDÖKPLASZTIKA
utáni reklamációkat, amik a téves elvárások SZÖVŐDMÉNYEI
miatt keletkezhetnek. Ritkák. Általában abból adódnak, hogy a sor-
rendet nem tartják be, ha felsőszemhéj-plaszti-
2.8.1 ÁLTALÁNOS SZÖVŐDMÉNYEK ÉS kát is végeznek. Mindig először a szemöldök-
KEZELÉSÜK plasztikát kell elvégezni, és utána lehet a felső-
Posztoperatív infekció ritkán alakul ki szemöl- szemhéj-plasztika bőrén a kijelölést elvégezni.
dök- és szemhéjplasztika esetén, mert ezeknek Ebben a sorrendben jobb az esztétikai ered-
a területeknek kiváló a vérellátása. mény.
A szubkután öltések kilökődhetnek, eseten- A heg gyakran 3 hónapig is látható, amit a be-
ként szöveti reakciót okozva. Ezeket meleg, teggel műtét előtt tisztázni kell.
nedves kötéssel, szisztémás és lokális antibio-
tikummal lehet kezelni. Hypertrophiás heg kialakulhat a rosszul
egyeztetett rétegek miatt is.
Kis subcutan haematoma általában magától 2.8.3 FELSŐSZEMHÉJ-PLASZTIKA
felszívódik. SZÖVŐDMÉNYEI
Az egyik legbanálisabb hiba alul korrigálni a
Nagyobb haematoma katasztrofális lehet. bőrfelesleget. (Túl kevés bőrt és/vagy túl kevés
Ezért minden beteget, aki hirtelen szemkörüli
107
DR KAMARÁS NÓRA
zsírt kivenni.) Ilyenkor a páciens úgy érzi majd, szubkután öltés eltávolítása megoldja a problé-
hogy nem történt vele semmi. mát. Ha a ptosis nem javul 4-6 hónapig, újabb
sebészi feltárás szükséges. A traumatizált vagy
Lagophthalmus megnyúlt aponeurosisból kimetszünk, és a
Ha túl sok bőrt távolítunk el, és/vagy az tarsus felső részéhez öltjük 5/0-s Vicryllel.
orbitalis septum nem megfelelő magasságba
kerül, akkor lagophtalmus alakulhat ki. Ha a 2.8.4 ALSÓSZEMHÉJ-PLASZTIKA
műtétet követően a szem konzervatív kezelésre SZÖVŐDMÉNYEI
(műkönny használata, a szemhéj gyengéd A leggyakoribb szövődmény az alsó szemhéj-
masszírozása, a szem átmeneti leragasztása) plasztika után, a sclera előtűnése és az
nem hozza meg a várt eredményt, a cornea ectropium. A túl sok bőr kimetszése, a hori-
dehidrációjának elkerülése érdekében sebészi- zontálisan megnyúlt szemhéj, a lateralis
leg kell beavatkozni. Az eredeti metszésvo- canthus rögzítésének megnyúlása, a zsírtasak
nalon haladva megvizsgáljuk a septumok hely- gyulladása okozhatja. Ha sclera csak kis mér-
zetét, és új áthajlási redőt képzünk. Az új áthaj- tékben látható, egyéb panaszok nélkül, torná-
lási redő 10-12 mm-re legyen a pillasortól. A val (erőltetett pislogással) a probléma 2-3 hét
orbicularis izmot átvágjuk az orbitalis alatt rendeződik.
septumig. Az orbitalis zsírból is eltávolítunk,
ha szükséges. Az új áthajlási redőt a bőr- Ha nagy mértékű a sclera láthatósága, és
szélbe, és a musculus levator aponeurosisába ectropium is társul hozzá, ráadásul a könnyter-
helyezett kis öltéssel képezzük, ahogy azt az melés csökkent, a sclera kiszáradásától kell tar-
előzőekben leírtuk. Ha ez sem segít, teljes vas- tanunk. Ezért meg kell vizsgálni, miért alakult
tagságú bőrátültetésre van szükség. Túl sok ki az ectropium. Ha az alsó szemhéj megnyú-
orbitalis zsír eltávolítása besüppedést hozhat lása miatt, akkor el kell végezni a szemhéj ho-
létre, melynek korrigálása nehézkes feladat. Ha rizontális rövidítését a lateralis oldalon ötszög
nagy a hiány az orbicularis izom lebenyével le- alakú kimetszéssel. Ha túl sok bőr kimetszése
het próbálni korrigálni, de az eredmény szegé- okozza a problémát, teljes vastagságú bőrt kell
nyes. átültetni.
Alacsony áthajlási redő lehet következménye A zsírtasak gyulladása általában nem közvet-
az alacsonyabb metszésvonalnak, valamint, ha a lenül a műtét után okoz ectropiumot, hanem 2-
levator aponeurosisát nem öltjük fel a bőrhöz. 4 nappal a beavatkozás után. Ilyenkor a zsírta-
Kis metszésből korrigálható a levator sak duzzadt, lüktet. A teendő, hogy tehermente-
aponeurosisának felöltése a bőrszélhez, amivel sítsük az alsó szemhéjat, antibiotikumot adjunk,
feljebb kerül a redő. esetenként 40 mg triamcinolont a gyulladt terü-
letbe.
Vastagabb, kötegesebb hegvonal, amely a
megnyúlt orbicularis izom elégtelen kimetszé- A könnykivezető nyílás is sérülhet műtétkor,
séből adódik. Ha masszírozásra nem javul, ki- melyet azonnal rekonstruálni kell. A könnyel-
metszése javallott. vezetés akadályozottsága esetén sclera irritáció
következhet be.
2.9 ÖSSZEFOGLALÓ
A szemhéjplasztika az egyik leglátványosabb
műtét. Mivel a szemkörüli ráncok általában a
Postoperativ ptosis általában a levator legelsők, melyek az öregedésre felhívják a fi-
aponeurosisának műtét alatti sérüléséből adó- gyelmet ez a műtét elsőként javasolható a fia-
dik. Létrejöhet, ha túl magasan öltjük meg a talodni vágyó pácienseknek.
levator aponeurosisát. Ebben az esetben a
108
A műtéti terület jól érzésteleníthető, az ambu- ÉRCZY MIKLÓS-ZOLTÁN JÁNOS: Plasztikai sebészet és
láns beavatkozás nem nagyon megterhelő a be- Műtéttan, Egészségügyi Kiadó, Budapest, 1954
tegnek. A varratszedés is 4-5 nappal a műtét sebészet, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1958
után történik, a beteg relatíve hamar visszake- MC CARTHY BAGGY LIDS: a classification and never
rül a normális életbe. Ez a beavatkozás kitol- aspects of treatment to avoid complications, Bayer,
hatja az arcplasztika idejét, de vele kombinál- 1980
tan is alkalmazható. A jó műtét eredményekép- MC CARTHY J.G.: Plastic Surgery, W.B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1990
pen a beteg 5-10 évre elfelejtheti a szem körüli MC COLLOUGH, G. E.: Aesthetic (Cosmetic) and
problémákat, különösen ha más technikákkal Reconstructive Surgery of the Face, Nose, Breast and
együtt alkalmazzuk. (Pl. lézeres ránctalanítás.) body, Brookwood medical center Copyrighted 1984,
Evised, 1991
A. PUTTERMAN: Cosmetic oculoplastic surgery, 1983
IRODALOM REES AND LATRENTA: Aesthetic Plastic Surgery W.B
CALLAHAN A.;: Opthalmic Plastic and Orbital Saunder Co, Philadelphia London Toronto Sydney
Surgery, Aesculapius, 1979 Tokyo, 1994
CHARLES K. AND GUNTER K.:, Atlas off Opphtalmic THIERME-STRATTON NY BEYER-MACULE: Plastic and
surgery, 1985 reconstructive Suregery of Eyelids, 1983
WILKINS ROBERT: Evaluation of the blepharoplasty
patient, Am. Acad Opthalmol, 1978
ZOLTÁN J.: Gyógyító kés vagy szépítő kés ?, Medicina
COLEMAN, W.-HANKE,W.-ALT,T.- ASKEN, S.: könyvkiadó, Budapest, 1965
Cosmetic Surgery of skin, Principles and techniques,
B.C. Decker, Philadelphia, 1991
EDGARTON M.: Causes and prevention of lower lid
ectropion following blepharoplasty, Platic and
reconstractiv Surgery,1972
109
3. ARCPLASZTIKA
3.1 TÖRTÉNETI VISSZATEKINTÉS

AZ ARCPLASZTIKA KEZDETEITŐL Az elmúlt évek során az arcplasztika számos mó-
NAPJAINKIG dosítása látott napvilágot. Az arc funkcionális
Az arc kizárólag esztétikai céllal végzett fiata- anatómiájának, fascia lemezeinek részletes le-
lító műtéteinek kezdetei nehezen felismerhe- írása és jelentőségének felismerése Skoog nevé-
tők. Richard B. Stark, szerint Victoria Angol hez fűződik (1969). A fascia musculo
Királynő halála (1901) után kezdődött az a aponeurotica superficialis faciei (SMAS,
változás, amelyet az emberi testről kötöttsé- Superficial Musculo Aponeurotic System) pre-
gektől mentes felszabadult gondolkodás jelle- parálása és a megfeszítésekor alkalmazható vek-
mez. A viktoriánus kor hipokrita életszemlé- torok leírása Mitz, Jost és Levet nevéhez fűző-
letét lassan felváltotta egy életigenlő, az élet dik.
minőségét is értékelő szemlélet. Természete-
sen a változás lassú folyamat volt. A kezdeti Az arcplasztikák eredményének és tartósságá-
3
időszakban esztétikai műtétekre zárt ajtók nak javítására új szemléletet és technikát dol-
mögött került sor, a sebészek féltek attól, hogy gozott ki Hamra, módszere az úgynevezett
kollégáik megszólják őket és veszítenek szak- „mély” arcplasztika (deep plain face lift). A
mai megbecsülésükből, azért mert egészséges preparálás a parotis előtt a n. facialis ágai alatti
embereken végeznek műtéti beavatkozást. A rétegben történik, a műtéti eredmény tartós és
publikációkra hasonló okból nem került sor. rendkívül természetes hatást kelt. A műtétet
követő ödéma azonban lényegesen hosszabb
Az arc fiatalító műtétei kezdetben a meglazult ideig tart, mint a klasszikus arcplasztikák ese-
arcbőr alápreparálás nélküli bőrkimetszését tén.
jelentették. Noel könyvében (Noel, A.: La
chirurgie esthétique; son rôle social. Masson Az arcplasztikák kiterjesztett változata úgyne-
et Cie, Paris, 1926.) bemutatja a homlok-ha- vezett masklift. Ebben az esetben az arcplasz-
lánték tájék, a temporalis régió, a fül előtti te- tikához koronametszésből történő homlok-
rület és a nyak laza, ráncos plasztika társul. A műtét során subperiostealis
bőrszegmentumainak kimetszését. behatolásból a szemöldök csontos szélének fi-
nomítására, a járomívek implantátumokkal tör-
Az alápreparálás nélküli bőrkimetszést rövi- ténő hangsúlyozására is lehetőség nyílik.
desen a bőr megfeszítésének technikája, tehát
a fül előtt, mögött és a nyakon történő bőr alá- Az endoszkópia elterjedésével az arcplasztika
preparálás, megfeszítés és kimetszés követte. indikációjában is változás állt be. A középarc
Az arcplasztika első leírói között Lexert emelése korábban csak teljes arcplasztika se-
(1910) és Passot (1919) kell megemlítenünk. gítségével volt lehetséges. Endoszkópos beha-
Az arcplasztika klasszikus formájának kidol- tolásból, speciális eszközökkel (Daniel,
gozásában múlhatatlan érdemeket szerzett Ramirez) a prae és subperiostealis térben pre-
Noel, Bames, Joseph, Bourguet, Burian, parálva a maxilla elülső felszínére jutnak, és a
Gonzalez-Ulloa, Spira, Regnault, Backer, zsírszövetet fixáló öltések segítségével a
Gordon, Hinderer. temporo-parietalis fasciához rögzítik. A műtét
a középarc, a nasolabiális redő felső harmadá-
nak emelését éri el. Ez a műtét a mandibula
alatti területet, nyakat egyáltalán nem érinti.
111
DR GULYÁS GUSZTÁV
1997-ben Little fejlesztett ki új koncepción ala- Az izomzat és bőr alatti zsírszövet sorvadása, a
puló arcplasztikát, melynek lényege a szövetek víztartalmának csökkenése, a bőr ru-
praemaxillaris zsírszövet felszabadítása és a já- galmas rostjainak változása mind hozzájárul az
romív legmagasabb pontjára történő felhalmo- öregség szemmel látható jeleinek kialakulásá-
zása (imbrication). A műtét a klasszikus bőr hoz. A bőr viszkozitása és elaszticitása csökken.
alápreparáláson alapul, melyet kiegészít a já- A bőrben az alapállományt felépítő
romív kiemelkedésének, ezzel az arc kereksé- glikozaminoglikánok mennyisége a kor előre-
gének fokozása a zsírszövet magasabbra helye- haladtával csökken.
zésével.
Fiatal korban a rugalmas rostok az irha 2-
Ki kell emelnünk az arc és a nyak plasztikák 4 %-át teszik ki. Idős korban a rugalmas ros-
területén a platysma korrekciós műtéteit. A tok mennyisége szignifikáns csökkenést mu-
nyak laza, lógó bőrének eltávolítása mellett a tat, a bőr megnyúlásakor nem tér vissza ere-
platysma izomzatának megfeszítésével, illetve deti helyzetébe. A kollagén rostok összmeny-
bemetszésével, a nyak középvonalban történő nyisége és a III. típusú kollagén mennyisége
részleges, vagy teljes összevarrásával a nyak csökken, ez a jelenség a szakítószilárdság
kontúrja újra formálható. (Hinderer, Sherrell, megváltozásához vezet. A napfény hatására
Aston, Rees, Cardosa de Castro /1980/) az irha szerkezetében áll be változás, az
elastosis nagy mennyiségű megvastagodott,
Az arcplasztika módszerei és eszközei az el- sérült elasztikus rost felhalmozódását jelenti
múlt évtizedben rendkívül sokat fejlődtek. Míg az irha területén.
korábban a túlfeszített arcbőr, a távolról is
azonnal felismerhető arcplasztika volt a cél, ma Amikor az öregedésről beszélünk érdemes
a természetes hatást keltő, a friss fiatalos meg- felidéznünk Shakespeare zseniális jellemzé-
jelenést, az egyéniség karaktervonásit hangsú- sét az emberi élet hét stációjáról az „Ahogy
lyozó műtétek vannak elterjedőben. A pácien- tetszik” című művéből:
sek a gyors gyógyulást, minimális kórházi ápo-
lást, tartós eredményt és a lehető legkisebb mű- JAQUES
téti heget várják el a plasztikai sebésztől.
Színház az egész világ,
3.2 AZ ÉLETKOR VÁLTOZÁSA ÉS És színész benne minden férfi és nő:
TÜKRÖZŐDÉSE AZ ARCON Fellép s lelép: s mindenkit sok szerep vár
Az életkor előrehaladtával az arc bőrének fe- Életében, melynek hét felvonása
szessége csökken, a szél és a napfény hatására A hét kor. Első a kisded, aki
a bőr száraz és foltos lesz. Megjelennek a Dajkája karján öklendezik és sír.
szemzug körüli szarkalábak, erőteljesebbé vál- Azután jön a pityergő, hajnalarcú,
nak a homlok vízszintes és a szemöldökívek Táskás nebuló: csigamódra és
közötti függőleges ráncai. Kimélyül az orr- Kelletlen mászik iskolába. Mint a
szárnytól a szájzugig terjedő redő. Az alsó áll- Kemence, sóhajt a szerelmes, és
csont alatt megereszkedik a bőr, kialakul a Bús dalt zeng kedvese szemöldökéről.
toka, és a nyak bőre is egyre ráncosabbá válik. Jön a párduc-szakállú katona:
Az ajak keskenyebb lesz, az orrcsúcs hosz- Cifra szitkok, kényes becsület és
szabbnak hat, az arc valamennyi ránca kimé- Robbanó düh: a buborék hírért
lyül, a felsőajak területén függőleges ráncok Ágyuk torkába bú. És jön a bíró:
alakulnak ki. Kappanon hízott, kerek potroh és
Szigorú szem és jól ápolt szakáll:
Az emberi test szellemi és fizikai öregedésének Bölcseket mond, lapos közhelyeket,
folyamatát ma még csak részleteiben ismerjük. S így játssza szerepét. A hatodik kor
Papucsos és cingár figura lesz:
Orrán ókula, az övében erszény,
112
ARCPLASZTIKA
Aszott combjain tágan lötyög a 3.3 AZ ARCPLASZTIKA ANATÓMIAI

Jól ápolt ficsúr-nadrág; férfihangja ALAPJAI
Gyerekessé kezd visszavékonyodni, 3.3.1 ANATÓMIAI NEVEK ÉS RÖVIDÍTÉSEK
Sípol, fütyül. A végső jelenet, A klasszikus anatómia könyvek és a plasztikai
Mely e fura s gazdag mesét lezárja, sebészeti szakkönyvek anatómiai nomenkla-
Megint gyermekség, teljes feledés, túrája különböző, gyakran félreértésre ad al-
Se fog, se szem, se íny - tönkremenés! kalmat. A következő táblázatban az arcplasz-
tika során kiterjedten használt rövidítések ta-
lálhatók. Az Európában elfogadott anatómia
nevek mellett az amerikai irodalomban hasz-
Shakespeare: „Ahogy tetszik” nált kifejezéseket és azokat, amelyeknek nincs
Fordította: Szabó Lőrinc magyar megfelelője dőlt betűvel jelöltem. A
táblázatban az angol kifejezések mellett a ja-
vasolható magyar kifejezés is megtalálható. A
továbbiakban az írott szövegben az angol
Sajnos az arc és a test öregedése nemcsak nyelvű eredeti kifejezéseket dőlt betűvel tün-
számunkra feltűnő és bántó, hanem társa- tettem fel.
dalmi érintkezéseink során is érzékelhető.
Gyakran a személyiséget mélyen sértő visz- Az arc plasztikai műtétei során érintett
szajelzésekből regisztráljuk az öregedéssel anatómia képletek:
velejáró hátrányos megkülönböztetést. Az  fascia temporalis
arc bőrének öregedése és a szellemi aktivitás  fascia temporalis lamina superficialis
csökkenése nem halad párhuzamosan. Dina-  fascia subgalealis (Subgaleal fascia)
mikus életvezetés, intenzív szellemi aktivitás  fascia temporalis proprius (Temporal
mellett az öregedő arc belső elfogadása sok fascia proper)
embernek nem okoz problémát. Számos em-  fascia temporalis intermedialis
ber azonban nem tud belenyugodni az idő- (Intermediate temporal fascia)
södő arc okozta hátrányos helyzetbe. Az  fascia temporalis lamina profunda
öregség jelei még kiváló szellemi teljesítőké-
pesség mellett is fokozottan hátrányos hely-
A fascia temporalis az arcus zygomaticus
zetet teremtenek a munkaköri - társadalmi
külső és belső oldalán ered egy-egy lemez-
pozíció megtartásáért vagy elnyeréséért fo-
zel és a linea temporalis superficialison ta-
lyó versenyben.
pad. Leszorítja a m. temporalist.
Napjainkban az arc fiatalító műtéteire egyre
A fascia temporalis lamina superficialis
gyakrabban kerül sor. Az élet minőségét ja-
és a fascia subgalealis (Subgaleal fascia)
vító műtét nemcsak előnyösebb, fiatalabb
között található a panniculus adiposus
külső megjelenést biztosít, hanem örömöt,
superficialis regionis temporalis
megelégedést, újult erőt és önbecsülést ad a
(Superficial temporal fat pad).
páciensnek.
 A fascia temporalis intermedialis és a

fascia temporalis lamina profunda között
113
DR GULYÁS GUSZTÁV
helyezkedik el a panniculus adiposus inter  panniculus adiposus subcutaneous

fascialis (Intermediate temporal fat pad. regionis infraorbitalis (Subcutaneous
 fascia parotideomasseterica a m. massetert, a malar fat pad) befedi az izmokat a maxilla
glandula parotist beborító elöl közös lemezt al- és az os zygomaticum fölött, ez a bőr alatti
kotó pólya, a n. facialis ágai a mirigyállomány- zsírszövet fedi a m. orbicularis oculit és a
ban és a fascia alatt futnak m. levator labii et anguli orist. (Owsley)
 fascia buccopharingea a m. buccinatort  panniculus adiposus infra muscularis
fedi és a garat falára hátrafelé húzódó fascia regionis infraorbitalis (Sub orbicularis
 corpus adiposum buccae (Bichat zsír- oculi fat pad, SOOF) a m. orbicularis oculi
csomó) alatt, a margo infraorbitalis mentén és a
 panniculus adiposus profundus regionis maxilla testén, a m. zygomaticus major és
temporalis (Deep temporal fat pad) a minor tapadása körül a periosteumhoz ta-
Bichat zsírcsomó temporalis régióban lévő padó zsírszövet, a zsírszövet felemelése és
kiterjedése felfelé húzása a középarc lágyszöveteit
megemeli
 fascia musculo aponeurotica superficialis
faciei (Superficial Musculo-Aponeurotic
System, SMAS), ez a lemez a platysma folyta-
tása az arcon és magába foglalja a felületes mi-
mikai izmokat (Owsley)
48. ábra. A fascia temporalis lemezei az arcus zygomaticus környezetében

Anatómiai fogalmak és kifejezések az amerikai A magyar orvosi nyelvben javasolt latin anatómiai kifeje-
irodalomban zések
Subgaleal fascia Fascia subgalealis
Temporal fascia proper Fascia temporalis proprius
Intermediate temporal fascia Fascia temporalis intermedialis
Superficial temporal fat pad Panniculus adiposus superficialis regionis temporalis
Intermediate temporal fat pad Panniculus adiposus inter fascialis
Deep temporal fat pad Panniculus adiposus profundus regionis temporalis
Subcutaneous malar fat pad Panniculus adiposus subcutaneous regionis infraorbitalis
Sub orbicularis oculi fat pad (SOOF) Panniculus adiposus infra muscularis regionis infraorbitalis
114
ARCPLASZTIKA
Superficial Musculo-Aponeurotic System (SMAS) Fascia musculo aponeurotica superficialis faciei
49. ábra. Táblázat: Anatómiai fogalmak és kifejezések

(RAMIREZ, O.M., DANIEL, R.K.: Endoscopic Plastic Surgery, Springer Verlag, 1996)
3.3.2 AZ ARC BŐRÉNEK ÉRZŐ BEIDEGZÉSE A n. maxillaris másik ága a n. zygomaticus,

Az arc bőrének érző beidegzését az ennek két ága van:
V. agyideg a n. trigeminus, valamint a  r. zygomatico-temporalis; a halánték bő-
plexus cervicalis ágai biztosítják: rének egy részét idegzi be
 n. supraorbitalis  r. zygomaticofacialis; az arc járomcsonti
 n. infraorbitalis részét látja el érzően.
 n. mentalis
 n. auricularis magnus V/3. N. MANDIBULARIS
A rágóizmok, a szájfenék és a dobhártya feszítő
V/1 N. OPHTALMICUS izom motoros idege. Az alsó fogak, ajak és álltá-
A fissura supraorbitalison át lép a hom- jék, nyelv első kétharmadának, a pofa, oldalsó
lokra, a szemüreg felső szélénél két ágra homloktájék és a fül elülső részének érző idege.
oszlik:
 n. supraorbitalis A n. mandibularis ágai:
ramus medialis  n. buccalis
ramus lateralis A szájzug közelében beidegzi a bőrt a pofa
 n. supratrochlearis nyálkahártyát és a molaris fogak magassá-
gában a foghús külső oldalának egy részét
Az idegek a szemüreg felső szélén a frontalis idegzi be.
és supraorbitalis bevágásban helyezkednek el.
A középvonaltól a n. supratrochlearis 1,7 cm-
re, a n. supraorbitalis 2,7 cm-re halad a szem-
öldök ívtől a hajas fejbőr felé. A  n. auriculotemporalis
n. supraorbitalis ágai a felsőszemhéj bőrét, a A fültőmirigy felsőrészét átfúrva a halán-
kötőhártyát és az orrgyököt idegzik be. A tékra jut, a fülkagyló előtt eredő ágaival a
r. supratrochlearis ága a felsőszemhéj fülkagyló bőrét idegzi be.
medialis részének bőrében, a kötőhártyában,  nn. auriculares anteriores
az orrgyök és a homlok középső részének bő- A külső hallójárat alsó elülső és felső falát
rében végződik. a n. meati acustici externi és a fülkagyló
előtt egy félhold alakú térben a bőr érzést
V/2 N. MAXILLARIS biztosítja .
N. infraorbitalis A nn. auriculares anteriores ágai:
A n. maxillaris legvastagabb ága a  rr. auriculotemporales superficiales
n. infraorbitalis a fissura orbitalis az a. temporalis superficialis mentén fel-
inferioron át lép a szemüregbe. A canalis felé és előrehaladva a homlok bőrének
infraorbitalison, majd a foramen beidegzésében vesznek részt
infraorbitalen át jut az arcra, ahol seprű-  n. alveolaris inferior
szerűen elágazik. Ágakat ad az orrgyök- Az ideg a canalis mandibulaeban halad,
höz, a gingivához, érzően beidegzi a pofák majd végága a n. mentalis, a foramen
és a sinus maxillaris nyálkahártyáját. mentalen át lép ki a csontból. Ágakat ad a
N. zygomaticus fogakhoz, vékonyabb elülső ágaival a kö-
zépvonalig ér. ágai seprűszerűen oszlanak
el a m. depressor labii inferioris alatt.
115
DR GULYÁS GUSZTÁV
A n. alveolaris inferior ágai: rétegben kell preparálni, ezzel a fascia alatt

 rr. mentales lévő ideg sérülését el lehet kerülni.
 rr. labiales inferiores  n. transversus colli
Ezek az ágak az alsó ajak bőrét, a pofa A nyak bőrének elülső részét idegzi be. A
és az ajak nyálkahártyáját látják el. n. facialis r. colli rostjaival egyesülve lét-
rehozza az ansa cervicalist és a platysma
PLEXUS CERVICALIS alsó részének mozgató beidegzését látja
A plexus cervicalis a négy felső nyaki ideg el.
ventralis ágából és az ötödik egy kisebb részé-
ből képződik. A nyaki fonat felületes ágai ér- Az arcplasztika műtétének lényeges eleme a
zők, a nyakon a m. sternocleidomastoideus nervus facialis anatómiájának és működésé-
felső és középső harmadának határán, az izom nek pontos ismerete. Az arc mimikai izmai-
hátsó szélénél jelenik meg. Az idegek a nyak nak mozgása a n. facialis ép működéséhez
elülső és oldalsó bőrterületeit idegzik be, de kötött, az egyes idegágak pontos lefutásának
leterjednek a kulcscsont és váll tájékára is. ismeretében az idegsérülés elkerülhető.
A plexus cervicalis ágai: VII. NERVUS FACIALIS

 n. occipitalis minor A n. facialis a foramen stylomastoideumból lép
A fül mögötti területet és a nyakszirt bőrét ki és három irányban oszlik. Hátrafelé a
idegzi be. n. auricularis posterior, lefelé r. stylohyoideus
 n. auricularis magnus és a r. digastricus, előrefelé a plexus parotideus
Megkerüli a m. sternocleidomastoideus hálózatát alkotja.
hátsó szélét, az izmon felfelé és a fülkagyló
alá húzódik. A n. facialis a fossa retromandibularisból a fül-
Beidegzi a fülcimpát, a fülkagyló elülső ré- tőmirigy állományába kerül. A n. facialis ágai a
szét, átfúrja a parotist és az arc oldalsó részé- fültőmirigy állományában hálózatot alkotnak,
ben a bőrben oszlik szét. Beidegzi a fül- ez a plexus parotideus. A hálózat az
kagyló domború részét, a fülkagyló és a a. temporalis superficialistól előre helyezkedik
csecsnyúlvány közötti bőrt. A n. auricularis el. A külső hallójárat előtt az a. temporalis
magnus a retroauricularis regióból a regio superficialis kíséretében a venter frontalis
colli lateralis irányába haladó preparáláskor m. occipito frontalishoz húzódik. Az ágak hátul-
sérülhet. A fülcimpa alatt 6 cm-rel a fascia ról-előre fúrják át a mirigyállományt és az iz-
alatt ferdén felfelé halad az ideg. A mokba valamennyien azok belső felszínén ha-
sternocleidomastoideus fölött a szubkután tolnak be.
50. ábra. Nervus facialis (VII. agyideg) extracranialis ágai

116
ARCPLASZTIKA
A n. facialis felső ága a n. temporofacialis, el a hátulsó felszínen és a periosteumon ta-

melynek három ága van: rr. temporales, pad. A két fascia lemez között vékony zsír-
rr. zygomaticy és rr. buccales. szöveti réteg (panniculus adioposus inter
fascialis) helyezkedik el. A fascia
 rami temporales temporalis profunda mögött helyezkedik el
A n. facialis temporalis ága az incisura a Bichat zsírcsomó. A nervus facialis
intertragica alatt a lobulus auriculae és az temporalis ágának sérülése elkerülhető ak-
arc találkozásának magasságában átfúrja a kor, ha a m. temporalis felől a járomív felé
parotis szöveteit, előre és felfelé elhalad az haladva a fascia temporalis intermedialist
arcus zygomaticus fölött és a lateralis felemeljük és mögötte haladunk a járomív
szemöldökszél magasságába éri el a felső határáig.
m. frontalis alsó felszínét. A csontot elérve a fasciával összefüggő
periosteumot is elemelve a csontról, végig-
Az ideg lefutása közben a legfelületesebb haladunk a járomív elülső felszínén. A
és legsérülékenyebb az arcus zygomaticus csont alsó határán is átmetszve az arcus
területén. Ezen a területen a bőr, a zygomaticust körkörösen körülvevő fasciat
szubkután zsírszövet és a fascia temporalis bejutunk a m. masseter izomrostjai közé.
superficialis fedi a n. facialis temporalis Ily módon a n. facialis temporalis ága a
ágát. A szubkután rétegekben történő pre- fascia fölött sértetlen marad. Ez a prepará-
parálás során az idegsérülés elkerülhető ak- lási mód mindvégig a fascia temporalis
kor, ha a műtét előtt a n. temporalis ágak intermedialis mögött történik.
lefutását felrajzoljuk a bőrfelszínre. (A fül-
cimpától a szemöldök ív lateralis széléig  Rami zygomatici
húzott vonal adja az ideg lefutását, a tragus A rostok lefutásuk során elhaladnak az
legmagasabb pontja és a külső szemzug kö- os zygomaticum fölött, a szemgödör olda-
zött húzott egyenes vonal a járomív hely- lán, a m. orbicularis oculi alsó részét és a
zetére utal. A két egyenes metszéspontja az m. corrugator supercilliit idegzik be.
ideg áthaladása a járom ív fölött, ez egyben
az ideg legfelületesebben elhelyezkedő,  Rami buccales
legsérülékenyebb szakasza.) Az a. transversa faciei kíséretében a
A n. facialis temporalis ága endoszkóppal ductus parotideus fölött előre haladnak,
végzett középarc műtétek során, a temporalis ahol fonatot alkotnak
régióból a járomív irányába történő prepará- A rr. buccales ágai beidegzik a:
láskor is sérülhet. A temporalis régió fascia
 m. zygomaticus major
rétegeinek pontos ismeretében a sérülés ve-
 m. levator labii superioris oris
szélye csökkenthető.
 m. orbicularis oculi
A fascia temporalis superficialis és a fascia  m. levator anguli orist és a
subgalealis a subcutan zsírszövetben húzó-  m. buccinnatorius felső részét
dik az arcra, a fascia lemezek között zsír-
szövet helyezkedik el (panniculus adiposus A n. facialis buccalis ágai a fascia
superficialis regionis temporalis). musculoaponeurotica superficialis faciei
(SMAS) felemelésekor sérülhetnek. Foko-
A m. temporális saját fasciaja (fascia zott gondosságot igényel a parotis előtt, a
temporalis proprius) a járomív fölött két le- mély szövetrétegekben történő terület pre-
mezre válik. A fascia temporalis parálása, a mirigyállományból kilépő ideg
intermedialis, a járomív elülső felszínén és ágak miatt (deep plane face lift).
a periosteumon tapad, a mély réteg, a fascia
temporalis profunda a járomívet felülről éri A n. facialis lefelé haladó ága a
n. cervicofacialis, melynek ágai:
117
DR GULYÁS GUSZTÁV
r. marginalis mandibulae és a ramus ez a szoros anatómiai kapcsolat megszűnik. A

colli n. facialis. parotis előtt a m. buccinator fölött egy finom
areolaris tér alakul ki, a subcutan fascia alatt,
 Ramus marginalis mandibulae amely egészen a nasolabialis redőig tart. A bőr
a fültőmirigy elülső, alsó részén lép ki és a és a szubkután zsírszövet az azt fedő puha fascia
mandibula basisaval párhuzamosan előre lemezzel könnyen mobilizálható egy blokkban
húzódik, beidegzi a m. depressor labii a Bichat zsírcsomó fölött.
inferiorist, a m. depresssor anguli orist és a
m. mentalist. A Bichat zsírcsomó változó nagyságú, de
konstans lobularis képlet, még sovány embere-
Az ideg sérülése a nyak bőrének kiterjedt ken is megtalálható. A zsírszövet fedi a ductus
alápreparálásakor, a m. masseter előtt, a parotideust, a n. facialis ágait, az ereket és a
mandibula bázisának közelében fordul elő m. buccinator külső felszínét. Az arc fascia
leggyakrabban. A platysma preparálásakor, szerkezetének időskori változása, meglazulása
agresszív zsírszívás esetén is vongálódhat és megnyúlása eredményezi a szubkután zsír-
vagy sérülhet a ramus marginalis szövet helyzetének változását, a nasolabialis
mandibulae. redő kimélyülését, amely fölött ráncot vet a fö-
löslegben lévő bőr. A superficialis fascia
 Ramus colli (fascia buccalis) lateralis irányú megfeszítése
A fültőmirigy alsó szögletén lép ki, és a hatásosan csökkenti a szájzug körüli ráncokat
platysma alá bújva ágaira oszlik és kapcsola- és enyhíti a nasolabialis redő hangsúlyozottsá-
tot képez a n. transversus collival (plexus gát.
cervicalis), ez az ansa cervicalis superficialis. Fascia cervicalis, superficialis
A nyaki ág a platysmat idegzi be A felületes mellkasi fascia a kulcscsont külső
felszínéről hág fölfelé a mandibula bázisához,
az arcon a mandibula szögleténél átmegy a
3.3.3 AZ ARCPLASZTIKA ANATÓMIAI fascia parotideomassetericaba.
RÉTEGEI, AZ ARC FASCIAI
Az arcon a fascia architecturája a rekonstrukció FASCIA MUSCULO APONEUROTICA
alapja. A temporalis, preauricularis és különö- SUPERFICIALIS FACIEI (SMAS,
sen a parotis régióban a fascia jól definiált, fedi SUPERFICIAL MUSCULOAPONEUROTIC
az ereket, idegeket. Ezen a területen a SYSTEM)
superficialis, illetve a subcutan fascia fibrosus Mitz és Peyrone írta le SMAS anatómiáját
adhéziókkal erősen kötött a mély fasciahoz. A 1976-ban, Jost és Levet 1984-ben megállapí-
m. masseter elülső felszínének magasságában totta, hogy a SMAS a parotis fasciaját alkotja,
attól el nem választható, valójában a platysma
maradványa.
A SMAS, a temporoparietalis fascia és a galea

aponeurotika folytatása, amely az arcus
zygomaticuson tapad, kiterjed a parotis
fasciájára és folytatódik a platysmaban. A
sternocleidomastoideus elülső, felső rétegét ké-
pezi. A SMAS erőteljes fibrosus összeköttetés-
ben áll a bőrrel, ezért meghúzásakor az arcbőr
vele együtt elmozdul. Skoog és Owsley szerint
a SMAS alápreparálása és plicatiója ezzel egy-
idejűleg a bőr megfeszítését is jelenti.
51. ábra. Az arc mimikai izmai és a fascia musculo-
aponeurotika superficialis (SMAS) összefüggése
118
ARCPLASZTIKA
PLATYSMA  m. depressor supercilii lefelé húzza a

A bőr és a felületes nyaki fascia között, a mell- szemöldököt
kas felső részétől, a kulcscsonton és az állka-  m. procerus nasi lefelé húzza a homlok
pocs basisan át az arcra, a mandibula basisan bőrét
át, felhalad az arcra. A száj körüli izmok:
Az izomrostok szétsugárzanak az arc alsó fe-  m. orbicilaris oris zárja az ajkat
lének bőrében a szájrés magasságáig.  m. levator labii superioris aleaque nasi
Medialis rostjainak egy része összefonódik a  m levator labbii superioris
szájkörüli izmokkal. Medialis rostjai az ellen-  m. zygomaticus minor a felső ajkat emeli
oldalival kereszteződnek az állon. A
 m. levator anguli oris emeli a szájzugot,
platysma alsó felszíne nem rögzített a mély zárja az ajkat
struktúrákhoz. A bőr és a felületes rétegek el-
 m. zygomaticus major a szájzugot fel és
mozdulnak a platysmaval a mély rétegek fö-
lateralis irányba húzza
lött. Ez a mozgás biztosítja a nyak felületes
 m. risorius a szájzugot enyhén lateralis
szöveteinek megfeszítését. Az izom összehú-
irányba húzza (arcgödröcskét képez)
zódása megfeszíti a nyak bőrét.
 m. depressor anguli oris a szájzugot le-
felé húzza
3.3.4 AZ ARC MIMIKAI IZMAI
 m. depressor labii inferioris az alsó ajkat
A galea aponeurotica a fejtetőt borító nagy
lefelé húzza
bőnye közvetlenül a bőr alatt. A bőrrel együtt
mozog, alatta areolaris szöveti rés található,  m. mentalis az állcsúcs bőrének mozga-
amely elválasztja a periosteumtól. tója, befelé és fölfelé húzza a bőrt
 m. buccinator a szájzugot egészében
lateralis irányba húzza, a szájrést zárja, a
A fejtető izma
szájüreg oldalfalát a fogsorhoz szorítja
 m. occipitofrontalis
 venter occipitalis m. occipitofrontalis Rágóizmok:
a galea aponeuroticát és vele a fej bőrét  m. masseter az állkapcsot felfelé húzza, az
hátra húzza ajkat zárja
 venter frontalis m. occipitofrontalis a  m. temporalis az állkapcsot felfelé és
szemöldök íveket emeli, a homlok bőrét hátra húzza
ráncokba szedi
 m. pterygoideus lateralis részt vesz a
szájnyitásban és az őrlő mozgásokban
A fülkagyló izmai:
 m pterygoideus medialis részt vesz a száj-
 m. auricularis superior, anterior et
zárásban
posterior az izmok funkcionális jelentő-
sége csekély
3.4 KONZULTÁCIÓ ARCPLASZTIKA
Az arc izmai: ELŐTT
 m. orbicularis oculi AZ ORVOS ÉS PÁCIENS TALÁLKOZÁSA, ELSŐ
 pars palpebralis biztosítja a nyugodt BESZÉLGETÉS AZ ARCPLASZTIKÁRÓL
pislogást és szemzárást Az a páciens aki arcplasztika miatt keresi fel a
 pars orbicularis a szemhéjakat erőtel- plasztikai sebészt, általában jól tájékozott,
jesen és görcsösen zárja gyakran a tervezett műtét irodalmát is ismeri,
és a társaságban barátoktól összegyűjtött in-
 pars lacrimalis húzást gyakorol a
formációkkal érkezik. A műtét előtt több talál-
könnytömlő falára és a könnycsatornán
kozót tervez és határozott elvárásai vannak az
át beszívja a könnyet a könnytóból
orvossal szemben. A páciens nagy gyakorlat-
 m. corrugator supercilii a középvonalhoz
tal és tapasztalattal rendelkező, a problémát
közelíti a szemöldököt
megértő, együtt érző, művészetekben tájéko-
zott orvost kíván arcplasztikája elvégzéséhez.
119
DR GULYÁS GUSZTÁV
Az összes ismeret birtokában írásban kell

A plasztikai sebész elsődleges feladata a páciens rögzíteni a műtéti megoldást, beleértve a
feszültségének feloldása, az arc vizsgálata és részleteket is, illetve a kiegészítő beavatko-
elemzése. Ezt a munkát a konzultáció első pilla- zásokat, a műtétet és az azt követő időszak
natától meg kell kezdeni. A beszélgetés során teendőit, a szövődmények ellátásának mód-
meg kell figyelni a páciens viselkedését, karak- ját, a műtéti eredmény tartósságát. A páci-
terének jellemző vonásait, arcának mozgását, ensnek ismernie kell a felmerülő költsége-
mimikai izmainak működését. Fontos a páciens ket is.
valós anatómiai problémáinak feltárása, a műtét
motivációjának megismerése. A vizsgálat vé- 3.5 AZ ARCPLASZTIKA JAVALLATA ÉS
gére el kell döntenünk, hogy a műtét elvégez-
ELLENJAVALLATA
hető vagy ellenjavallt.
Az arcplasztika javallt:
 az idősödő arc fiatalításakor, mindazon el-
A pácienssel ismertetni kell a műtéti terv rész-
változások korrekciójára, amelyek a páci-
leteit és az alternatív lehetőségeket, a műtét
enst (valós vagy becsült) életkoránál idő-
következményeit és a lehetséges komplikáci-
sebbnek mutatják.
ókat. A páciensnek tudnia kell, hogy a műtét
után hegek maradnak vissza. Duzzanat és be-  az arc azon veleszületett vagy szerzett ana-
vérzés kíséri a műtétet, és ez az állapot néhány tómiai vagy előnytelen alkati tulajdonsága-
héttel a műtét után is észlelhető marad. inak javítására, amelyek finomításával az
arc harmonikusabbá, a páciens karakterét
Fontos megértetni a beteggel, hogy javulás jobban kifejezővé teszik
várható, de csodálatos megfiatalodás nem le-  a női vagy férfi arc jellegének, karakteré-
hetséges. A műtét az arc fiatalos megjelenését nek erősítésére, vagy a túlzó durva vonások
éri el, amely természetesen nem érinti a szem- csökkentésére
héjakat. A páciensnek tudnia kell azt is, hogy  az arcplasztika indokolt egyoldali arcideg-
a lezajlott acne-betegség hegei nem tűnnek el bénulás korrekciójára
a műtét után. A mély homlok ráncok csak egy
másik műtéttel, a homlokplasztika segítségé- Az arcplasztika ellenjavallt:
vel javíthatók.  acne-betegség aktivitása esetén
 kötőszöveti betegség, szkleroderma,
A páciens tájékoztatásakor el kell mondani, Raynaud-syndroma esetén
hogy az arcplasztikát követően előforduló bőr  az arcbőr előzetes röntgen-besugárzása után
alatti bevérzés kb. 5 % gyakorisággal fordul  szisztémás betegségek, előzetes szívműtét,
elő. Az arc bőrének átmeneti érzéketlensége hypertónia, szteroid-terápia, nem kompen-
néhány hónap alatt oldódik és ez a jelenség az zált szívbetegség, stb.
arcbőr alápreparálásával áll összefüggésben.  a széles, vaskos szubkután zsírszövetű, ola-
Az arcidegek közül a homlok, ajak vagy alsó jos szerkezetű bőr nem ideális arcműtétre
állcsonti ág sérülhet. Bőrelhalás a feszülés kö-  a páciens irreális elvárásai esetén
vetkeztében a fül mögött előfordulhat. Dohá-  ha a páciens nem fogadja el a műtéti hege-
nyos embereknél keringészavar és bőrelhalás ket
gyakrabban fordul elő. A műtétet követő  ha a páciens hozzátartozói ellenzik a műté-
ödéma elhúzódó lehet, és előfordulhatnak vas- tet
kos, piros, érzékeny hegek a fül mögött és a
 amennyiben a páciens emocionálisan labilis,
nyakon. Előfordulhat a hajvonal megválto-
akut, vagy krónikus depresszióban szenved,
zása a fül mögött. A halántéktájon a haj sűrű-
vagy aktív pszichiátriai kezelés alatt áll
sége csökkenhet, vagy ezen a területen hajhi-
ány alakulhat ki.
120
ARCPLASZTIKA
3.6 MŰTÉT ELŐTTI KIVIZSGÁLÁS beleegyező nyilatkozatának elolvasására és

Az arcplasztika műtéte csak a páciens teljes aláírására is.
kivizsgálása után negatív fizikális és laborató-
riumi vizsgálati eredmények birtokában vé- 3.7 MŰTÉT ELŐTTI ELŐKÉSZÍTÉS
gezhető el. A műtét előtti napon el kell távolítani az arc
festékeket és fertőtlenítő oldattal hajmosást
A műtét előtt tájékozódni kell a páciens életve- javasolunk. A műtét előtt berajzoljuk a terve-
zetéséről és szokásairól. A dohányzás nem ki- zett metszés vonalait, a preparálás határait, a
záró ok, de a bőrnekrózis veszélye különösen a bőr megfeszítésének irányát, a bőrfölösleg ki-
feszülő bőrfelszíneken igen jelentős. Alkohol, metszésének határait, a nasolabialis redő és a
gyógyszer vagy kábítószer függőség esetén a szem körüli ráncok irányát.
műtétet az elvonókúra utáni időszakra kell ha-
lasztani. Az allergiás jelenségek közül elsősor- Megkönnyíti a műtét közben a tájékozódást, ha
ban a gyógyszerallergia érdemel említést. Asz- bejelöljük a bőrön az arcideg lefutásának vona-
pirin, vagy szalicilát tartalmú gyógyszerek lát. A nervus facialis ramus frontálisa esetén az
rendszeres vagy alkalmi szedése a trombocita ideg a fülcimpa mögül ferdén előre halad a
aggregáció gátlása miatt fokozott vérzésve- musculus frontalis irányába. Lefutása közben
szélyt jelenthet. Akut allergiás jelenségek ese- egyre felületesebbé válik, legfelületesebben a
tén a műtét elhalasztása indokolt. járomív felett a bőr alatti zsírszövetben halad,
a szemöldökív laterális széle felé. A subcután
A műtét tervezésekor a menstruációs ciklus is fi- preparálás és a SMAS felemelésekor az ideg
gyelembe veendő, lehetőség szerint ezeket a na- haladásának megfelelően igen nagy óvatos-
pokat el kell kerülni. A bőr helyes előkészítése ságra van szükség. (Az ideg legfelületesebb
érdekében bőrgyógyász-kozmetológussal kell pontját a bőrfelszínen úgy rajzolhatjuk fel a
konzultálni. Az arcbőr hidratáló előkészítése, legpontosabban, ha a külső szemzugot és a
retinoidok alkalmazása a műtét eredményét tragust a horizontális síkban összekötő vonalat,
nagy mértékben javítja. majd a fülcimpa elülső szélétől a szemöldökív
laterális széléig ferde vonalat húzunk. A két
Hypertonia, krónikus szív, vese, tüdő, máj, vonal metszéspontjában a járomív fölött talál-
vérképzőszervi vagy anyagcsere betegség ese- ható legfelületesebben a nervus facialis a
tén a páciens kezelőorvosával kell konzultálni szubkután zsírszövetben.)
a műtéti megterhelésről a gyógyszer beállítás-
ról és utógondozásról. A belgyógyászati vagy A nervus facialis ágai közül (a nyak-áll szög-
egyéb okból kezelés alatt álló páciensek arc- letben történő preparálás során) sérülhet a n.
műtétekor nemcsak a műtéti indikációt kell facialis ága, a marginalis mandibulae. Az
kritikusan értékelni, hanem a páciens számára idegsérülés elkerülését megkönnyíti az artéria
legnagyobb biztonságot nyújtó, a szövődmé- facialis lüktetésének felkeresése a mandibula
nyek ellátására alkalmas intézményt is bizto- bázisa fölött, a musculus masseter előtt. A
sítani kell. Az altatásban végzendő műtétek mandibula bázisának és az arteria facialis le-
előtt a kivizsgált páciensnek találkoznia kell futásának bejelölésével a környezetben elhe-
az altató orvosával, a narkózis részleteinek, le- lyezkedő ideg sérülése elkerülhető.
hetséges szövődményeinek ismertetése érde-
kében.
3.8 AZ ARCPLASZTIKA MŰTÉTI
A kivizsgálás után az összes lelet birtokában
ÉRZÉSTELENÍTÉSE ÉS SEBÉSZI
ismertetni kell a pácienssel az eredményeket.
Ez a második konzultáció lehetőséget nyújt a TECHNIKÁJA
felmerülő kérdések tisztázására, a műtét rész- Az arcplasztika anesztéziájának célja a teljes
leteinek megbeszélésére, a műtét előtti fény- fájdalommentesség és amnézia biztosítása a
képek elkészítésére, és a tervezett beavatkozás
121
DR GULYÁS GUSZTÁV
műtét kezdetétől a végéig. Az arcműtét történ- Az infiltráló folyadék összetétele:

het helyi érzéstelenítésben és altatásban. Az  500 ml Ringer lactát
altatásban történő műtétet minden esetben al-  20 ml Lidocain (2 %-os)
tató-orvosi konzultáció előzi meg.  1 mg Epinephrin
 10 ml Nátrium Bicarbonat (3 %-os)
A metszésvonal infiltrációjakor 1 %-os
Lidocaint alkalmazunk a vasoconstrictiót
1:100000 Epinephrin adásával érjük el. Az alvó, intubált páciens haját dezinficiáló ol-
dattal kell megmosni az izolálás előtt. Az izo-
A bőr alatti szövetek érzéstelenítésére 0,5 %- lálás során különös gondot kell fordítani a haj
os Lidocaint használunk 1:200000 eltakarására, az intratrachealis tubus biztonsá-
Epinephrinnel. Az arcbőr érzéstelenítésére és gos rögzítésére, és a steril fedőanyagok elcsú-
preparálásának megkönnyítésére kiterjedten szás mentes pontos rögzítésére.
alkalmazott módszer a szubkután szövetek in-
filtrációja, ez a módszer a zsírszíváskor alkal-
mazott tumescens technika módosított válto-
zata. Az arcon és a nyakon a szubkután zsír-
szövetet 2 mm átmérőjű 10 cm hosszúságú
infiltráló kanüllel egyenletesen töltjük fel, a
zsírszíváskor alkalmazott összetételű folya-
dékkal.
3.8.1 METSZÉSVEZETÉS
for-
dul,
és
vé-
gig-
halad
a fül-
52. ábra. Az arcplasztika bőrmetszése

A klasszikus arcplasztika metszése a halánté- cimpa előtt. Megkerülve a fülcimpát, a
kon a fül előtt, a temporo-parietalis régióból retroauricularis redőben cranialis irányba ha-
előre, konkáv ív alakban lefelé halad a fül- lad. A crus helicis elágazásának magasságá-
kagyló legmagasabb pontja felé. A metszés a ban, horizontális síkban a tarkó irányába for-
hajhatártól hátrafelé 5 cm-re, és 5 cm-re a fül dul.
fölött indul, majd a fül előtti természetes ívben
folytatódik. A tragust elérve, annak legmaga- A műtéti metszést megelőzően részben a met-
sabb íve mögött 1 mm-rel halad az szésvonalakat, részben az arc, nyak bőrét
incisura interagica legalsó pontjáig, itt kifelé infiltráljuk.
122
ARCPLASZTIKA
3.8.2 AZ ARC PREPARÁLÁSA

A preparálást a temporoparietális régióban
kezdjük. A bőrmetszést követően az arc bőrének
alápreparálása a bőrszélektől szikével, majd a
fül előtt és a nyakon ollóval történik. A
musculus temporalis fasciája fölött, a szemöl-
dökívig preparálunk a praeperiostealis,
avascularis térben. Ezen a területen az a. és
v. temporalis superficialis ágait kell megkí-
mélni. Vérzés esetén bipoláris koagulátorral
csillapítjuk a vérzést.
53. ábra. A bőr és a subcutan szövetek preparálása
A fül előtt a tragus magasságában preparálva

MÓDOSÍTOTT METSZÉSEK el kell kerülni a bőr elvékonyítását, és a tragus
 Az arcbőr felfelé emelése és a felpreparált perichondriumának sérülését.
lebeny tarkó irányába történő forgatásakor A szubkután szövetekben előrefelé haladunk
(supero-posterior irányú rotáció) a fül előtt a bőrön az előre bejelölt preparálás határáig.
keletkező bőrredő eltüntetésére horizontá- A bőrt egyenletes vastagságban, a plexus
lis irányú metszést ejtünk (incisio subdermalis gondos megőrzésével preparál-
auriculotemporalis) az oldalszakáll magas- juk. Az arcbőr rögzítettségére, erőteljes
ságában, a fül előtti régióból a szemzug irá- fibrotikus összeköttetésre és pulzáló artériás
nyába. Az itt keletkező bőrredőt a szemzug vérzésekre kell számítanunk a járomív magas-
irányába haladó háromszög alakban ki- ságában. Ha a preparálás a szubkután zsírszö-
metsszük és feszülés-mentes varratot ké- vetben történik, a nervus facialis ágai nem ke-
szítünk. rülnek látótérbe. Második vagy harmadik arc-
 A fül és a hajhatár között a metszés látható, plasztika után gyakran megfigyelhető a
a tarkó tájon a metszés hypertrophiás heg- szubkután zsírszövet atrophiája és intenzív
gel történő gyógyulása feltűnő lehet, a ki- fibrosis a prae és retroauricularis régióban. Az
metszés következtében a tarkóról a nyakra elvékonyodott zsírszövet miatt a n. facialis
haladó hajvonal megtöretést szenvedhet. ágainak lefutása mentén történő preparáláskor
Ennek elkerülése érdekében a fokozott óvatosság ajánlott. (A nervus facialis
retroauriculáris metszés felfelé történő ágai a szubkután zsírszövet alatt haladnak és a
meghosszabbítása és a temporoparietális mimikai izmokat azok alsó felszínén érik el.)
régióban ejtett omega alakú bőrmetszés A nervus facialis a preparálás során sérülhet a
megszűnteti a hajvonal megtöretését, il- járomív fölött és a parotis elülső felszínénél,
letve a látható heg képződését. ahol az idegek kilépnek a parotis állományá-
 Az arcplasztika metszéseit kiegészíthetjük ból.
a homlok teljes feltárása érdekében korona
metszéssel (incisio coronalis).
123
DR GULYÁS GUSZTÁV
bejelölt
három-
szög
alakú te-
rület
csúcsá-
tól, a
parotis
jellegze-
tes
fasciája
magas-
54. ábra. Az anatómiai képletek és rétegek lokalizációja az arcon ságában
A nyakon történő preparálás során a musculus előre
sternocleidomastoideus fasciája fölött a zsír- felé preparálunk. A parotis fasciája kitűnő tá-
szövetben preparálunk. A nervus auricularis jékozódási réteget ad, ez alatt helyezkednek el
magnus közvetlenül a musculus a nervus facialis ágai. (Amíg a SMAS és a
sternocleidomastoideus fasciája alatt halad. A platysma preparálásakor a nasolabiális re-
fülcimpa alatt 6 cm-rel ferdén felfelé húzódik dőig preparálunk, addig a mély arcplasztika
az izom fölött a fascia alatt. Látótérbe az ideg esetén (Deep Plain Face Lift) a parotis elülső
csak akkor kerül, ha a zsírszövet vékony és at- felszínéhez érkezve a facialis rostok között, a
rófiás. periosteumig preparálunk, teljes egészében
felemelve a lágyrészeket a felső állcsontról.)
A tarkón és a fül alatti területen erőteljes ver- A nyakon a platysma felemelésével és megfe-
tikális irányú fibrotikus sövényekre kell szá- szítésével szükség esetén a platysma haránt
mítanunk. A platysma széle fölött a nyak kö- irányú bemetszésével folytatjuk a preparálást.
zépvonala felé történő preparáláskor a
szubkután szöveteket könnyű elválasztani a A SMAS rétegvastagsága egyénenként rend-
bőrtől. Az alsó állcsont alatt a mandibula bá- kívül változó, jól megfeszíthető. Az arc mimi-
zisával párhuzamosan halad a ramus kai izomzata fölött elhelyezkedő lemez bizto-
marginalis mandibulae. sítja az arc lágyrészeinek kívánatos tónusát a
bőr túlfeszítése nélkül. A SMAS kipreparálása
Az idegsérülés elkerülhető akkor, ha kellő után, annak megfeszítésével és rögzítésével
gondossággal preparáljuk azt a területet, ahol érjük el a kívánt eredményt. A SMAS-t az
a nasolabialis redő meghosszabbítása a arc supero-posterior irányú vektorainak meg-
mandibula bázisát keresztezi. felelően feszítjük meg. Az alápreparált csú-
csával a fül irányába mutató háromszögletű
3.8.3 A FASCIA MUSCULO APONEUROTICA lemezt felfelé és a fül felé feszítve rögzítjük.
SUPERFICIALIS FACIEI (SMAS)
PREPARÁLÁSA A SMAS megfeszítésekor figyelembe kell
Az arc felületes musculo-aponeurotikus leme- venni azt is, hogy a fül előtt lévő lágyszövetek
zének preparálása és megfeszítése az arc- könnyen elmozdíthatók a nasolabiális redő
plasztika lényeges eleme. A bőrfeltárás után a irányában, ezért a SMAS megfeszítésekor ezt
szubkután zsírszövetre berajzoljuk a felprepa- az elmozdulást is be kell számítanunk a kimet-
rálni kívánt SMAS határait. Metszést ejtünk a szendő szövetlemez határpontjainak kijelölé-
járomívvel párhuzamosan, közvetlenül az ív sekor. A felső szakaszból háromszögletű fel-
alatt. A fül előtt lefelé fordulunk, és a metszést színt metszünk ki, és a SMAS-metszés hori-
kiterjesztjük a fülcimpa alatt 6 cm-rel. Az így zontális síkját végig bevarrjuk. A mandibula
124
ARCPLASZTIKA
vertikális szárának megfelelően, a SMAS le- Temporalis régióban lévő háromszögletű ha-
mezét függőleges irányban bemetsszük, és a jas fejbőrt kimetsszük, a fül mögött a tarkó irá-
bemetszés legtávolabbi pontját a fülcimpa nyába haladó bőrszegmentum folyamatos hú-
előtti szubkután szövethez rögzítjük. A fül előtt zása mellett kijelöljük és eltávolítjuk a fölös-
visszamaradó téglalapot kimetsszük és a verti- leges bőrt. Amennyiben a metszés distalis vé-
kális metszést bevarrjuk. A SMAS gén bőrfelesleg, gyűrődés keletkezik, akkor
legdisztálisabb részét a fül mögött, a háromszög alakú bőr kimetszésével szűntet-
retroauricularis redőnek megfelelően felfelé fe- jük meg a többletet. Abban az esetben, ha a
szítjük és a felesleget kimetszve a musculus bőrfelesleg nem haladja meg a 10 mm-t, akkor
sternocleido mastoideus fasciájához rögzítjük. a retroauriculáris redő legmagasabb pontja és
a metszésvonal vége közötti területen,
3.8.4 A FÖLÖSLEGES BŐR KIMETSZÉS ÉS szubkután öltésekkel és bőrvarrattal elosztjuk
RÖGZÍTÉSE a bőrtöbbletet.
A bőr alápreparálása, a SMAS kimetszése és
rögzítése után pontos vérzéscsillapításra van A fül előtt és mögött a bőrt a hajlatoknak meg-
szükség. Az arteria temporalis superficialis vér- felelően metsszük ki. A fül előtti területen
zésének ellátása a felületen futó erek miatt bőrfeszülés nem keletkezhet, ennek érdeké-
könnyű feladat. A járom-ív fölött, a parotis el- ben a tragus feletti bőrmetszéskor a tragus leg-
ülső felszínén, a submandibuláris régióban és az alsó és legmagasabb pontján szubkután ölté-
occipitális régióban előforduló vérzéseket bipo- sekkel rögzítjük a bőrt. A tragus fölött a
láris koagulátorral szűntetjük meg. Nagy bizton- szubkután zsírszövetet elvékonyítjuk oly mó-
sággal elkerülhető a vérzés akkor, ha az egyik don, hogy a plexus subdermalis ne sérüljön. A
oldal felpreparálása és vérzéscsillapítása után az fül mögött a bőrt a retroauricularis redőbe he-
ellenkező oldalon is elvégezzük a preparálást, lyezett felfüggesztő szubkután öltésekkel rög-
majd a műtét befejező része során ellenőrizzük zítjük. (4-0 felszívódó varróanyaggal).
mindkét oldal vérzéseit.
A bőrfölösleg kimetszésekor arra kell töre-
A műtét utáni bevérzések elkerülése érdekében kednünk, hogy a bőrmetszés íve műtét után is
drain-csövet helyezünk a submandibularis régi- a retroauricularis redőben maradjon (túlzott
óba, a preparálás legmélyebb pontjára. A draint bőrkimetszés, erős bőrfeszülés esetén a
az occipitális régióban, külön nyílásból vezetjük retroauricularis bőrmetszés hege distalis
ki. A bőr kiterjedt alápreparálása esetén a irányban elmozdul és a fül mögött láthatóvá
temporoparietális régióból az arc elülső felszí- válik). A bőrvarratot a hajas fejbőrben 4-0, a
nére is behelyezhetünk draint, amely az arc tragus és a fül előtti területen 5-0, a
nasolabiális régiójában és a járom-ív környeze- retroauricularis régióban 4-0 monofil mű-
tében felgyűlő vér vagy savó elvezetésére szol- anyag varróanyaggal végezzük.
gál.
A bőrvarratok befejezése után a hajas fejbőr
Az alápreparált bőrt megfeszítjük oly módon, és az arc dezinficiáló lemosására kerül sor. A
hogy a retroauriculáris redő mögötti bőr csú- varratvonalakat antibiotikum tartalmú krém-
csába és a temporoparietális régió alápreparált mel fedjük, az arc és nyak bőrét laza kötéssel
bőrének csúcsába horgot helyezünk, és az arc vesszük körül 24 órára. Kompresszió alkal-
bőrét az előzetesen bejelölt vektoroknak meg- mazása a bőr vérkeringését ronthatja.
felelően, a nasolabialis redőre merőleges
irányban meghúzzuk. Két fixáló öltést alkal-
mazunk, az elsőt a fül előtt, a fül legmagasabb
pontjának megfelelően helyezzük be. A máso-
dik öltést a retroauriculáris redő legmagasabb
pontján öltjük be.
125
DR GULYÁS GUSZTÁV
3.8.5 A MŰTÉT UTÁNI IDŐSZAK

A műtét utáni időszakban hanyatt fekvő test-
helyzetben, 45 fokban megemelt hát és fej-
résszel fekszik a páciens. A közvetlen
postoperatív időszakban a műtéti terület hű-
tése csökkenti az ödémát, iv. steroid tartalmú
gyógyszerek alkalmazása nem minden eset-
ben váltotta be a hozzá fűzött reményeket.
A szövetek extenzív felpreparálása, a száj és

orr közelsége miatt peri-operatív antibiotikum 55. ábra. Az arcplasztika műtéti metszéseinek bőrvarrat
profilaxis javasolható. A műtét után kerülni ai
kell a vérnyomás-emelkedést okozó fizikai ter- kell készíteni. B-vitamin, szelektív ingeráram
helést, a szénsavas italok, fűszeres ételek fo- kezelés a regenerációt elősegíti.
gyasztását, dohányzás és alkohol fogyasztása
tilos. A műtét utáni arcduzzanat egyénenként is Az arcműtét gyulladásos szövődménye ritka,
változó mértékben, de általában 5-7 napig tart, jellegzetes tünetei: melegség és pír az arcbőrön,
de elhúzódhat akár 4 héten túl is. A varratsze- fájdalom, hőemelkedés. Infectio gyanúja esetén
dést 7-12 nap múlva végezzük. (A műtéti ered- széles spektrumú antibiotikum adása, a terület
mények demonstrálására lásd színes melléklet- hűtése és a csövek vagy a váladék bakteriológiai
ben lévő képeket!) leoltása elengedhetetlen. A feszülő varratokat el
kell távolítani. Purulens folyamat esetén az
3.9 AZ ARCPLASZTIKA egész műtéti terület feltárása és kitakarítása ok-
SZÖVŐDMÉNYEI ÉS KEZELÉSÜK vetlen szükséges. Bőrnekrózis esetén az elhalt
MÓDJA szöveteket ki kell metszeni. Felületes bőrsérülés
Az arcplasztika leggyakoribb szövődménye a esetén a hám és az irha regenerációját kell segí-
bevérzés, (haematoma) gyakorisága 2-5 %. A tenünk. Nagykiterjedésű bőrnekrózis esetén bőr
vérömleny az alápreparált bőrfelszín alatt bár- szabadátültetés indokolt. A szövődmények
hol, de legnagyobb gyakorisággal a megelőzése, a korai felismerése és az azonnali
preauricularis és submandibularis régióban ellátása kulcsfontosságú.
fordul elő. A feszülő vérömleny rendkívül fáj-
dalmas, azonnali feltárást és a haematoma el- IRODALOM
OWSLEY J. Q.: Lifting the malar fat pad for correction
távolítását, a vérzés ellátását igényli. Szervült,
of prominent nasolabial folds, Plast. Reconstr. Surg.;
majd elfolyósodott haematomát az ötödik he- 91: 463-474, 1993
tedik napon lehet eltávolítani. AUFRICHT, G.: Commentary on the paper : operative
reduction on the size of a nose (rhinomosis) by Jaques
A nervus facialis ágainak sérülése ritka szö- Joseph.: Plast. Reconstr. Surg. 46:181, 1970
NOEL, A.: La Chirurgie Esthétique, Son Rôle Social.
vődmény. Az idegsérülések közül n. facialis
Masson et Cie, Paris, 1926.
ramus temporalis, és a marginalis mandibulae PASSOT, R.: II. La Chirurgie esthetique des rides du
sérülése fordul elő leggyakrabban. Az idegsé- visages, Bull. Acad. Méd. 82:112, 1919
rülés bekövetkezhet átmetszés és vongálás kö- PASSOT, R.: La Chirurgie esthetique des rides du
vetkeztében. Az idegrostok átmetszése esetén visages, Presse Méd. 27:258, 1919
FISHER J.C. , GUERERROSANTOS J., GLEASON M.:
azonnal el kell végezni az idegvarratot.
Manual of Aesthetic Surgery, Springer–Verlag, 1985
REES, T. D., LA TRENTA G.S.: Aesthetic plastic
A n. auricularis magnus részleges sérülése az surgery, W.B. Saunders Company, 1994
ideg lefutásának megfelelő irányba haladó fáj- STARK, R.B.: Aesthetic Plastic Surgery, Little , Brown
dalmat vált ki. A teljes idegátmetszés helyén a and Company, 1980
SKOOG, T.: Plastic Surgery, Almqvist & Wiksell Inter-
proximalis csonkon neuroma okoz fájdalmat.
national, Stockholm, Sweden, 1974
Az idegsérülés felismerése esetén idegvarratot
126
ARCPLASZTIKA
HAMRA S.T.: The deep plane rhytidectomy, Plast. GONZALEZ-ULLOA M.: A trend od new operations to
Reconstr. Surg., 86:53, 1990/a improve the results of rhytidectomy, Int .Micr. J.
GUERRERO-SANTOS J.: The role of the plathysma Aesthetic Plastic Surg. (Facial Plasty, 1974-A)
muscle in rhytidoplasty, Clin. Plast. Surg. 5:29, 1978 SPIRA M., GEROW FJ., HARDY S.B.: Cervicofacial
BAKER DC.: Complications of cervicofacial rhtydectomy, Plas. Reconstr. Surg., 40:551, 1967
rhytidectomy, Clin. Plast. Surg. ,10:543, 1983 Rees T.D.: Rehabilitation of the aging face, Geriatrics
GUERRERO-SANTOS J.: The role of the plathysma 20:1039, 1965
muscle in rhytidoplasty. Clin Plast Surg 5:29, 1978 REGNAULT P.: Complete face and forhead lifting with
Érczy M., Zoltán J.: Részletes plasztikai sebészet, Me- double traction on “crows feet”. Plast. Reconstr. Surg.
dicina Egészségügyi Könyvkiadó, 1958 49:12, 1972
Bames H.: Frown disfigurement and ptosis of the BAKER T.J., GORDON H.L., MOSIENKO P.:
eyebrows, Plast. Reconstr. Surg. 19:337, 1957 Rhytidectomy, Plast. Reconstr. Surg., 59:2, 1977
Jost G., Levet Y.: Parotid fascia and face lifting: A GORDON H.: Rhytidectomy, Clin. Plast. Surg., 5: 97,
critical evaluation of the SMAS concept, Plast. 1978
Reconstr. Surg., 74:42, 1984 MITZ V., PEYRONIE M.: The superficial
JOSEPH J. : Plastic operation on protruding cheek, De- musculoaponeurotic system (SMAS) in parotid and
utsch. Med. Wochenschr., 47:287, 1921 cheek area, Plast. Reconstr. Surg., 58:80, 1976
BOURGUET J.: La chirurgie esthétique de la face. Le ASTON S.J.: Platysma muscle in rhytidoplasty, Ann.
Concours Méd. , 1657, 1921 Plast. Surg., 3: 529, 1979
HINDERER U.: Treatment of the aging face. Int Micr. J. CARDOSA DE CASTRO C.: The anatomy of the platysma
Aesthetic Plastic Surg., (Facial Plasty, 1974-B). muscle, Plast. Reconstr. Surg., 34: 406, 1964
127
4. ARCON VÉGZETT ENDOSZKÓPOS
BEAVATKOZÁSOK
DR. BAJUSZ HUBA
4.1 BEVEZETÉS video és írott demonstrációs anyagok segítik
Az utóbbi két évtized az endoszkóp korábbi di- egy-egy műtét elsajátítását. Megéri a fáradsá-
agnosztikus használatát teljességgel megváltoz- got, hogy e tanfolyamokon részt vegyünk,
tatta. Az endoszkóp ma már általánosan használt mert utána picinyke metszésen keresztül, rá-
szinte minden nőgyógyászati, ortopédiai és sebé- adásul sokkal kíméletesebben és elegánsab-
szeti osztályon. Több műtét esetében ban végezhetjük el plasztikai műtéteink egy
(cholecystectomia, menisectomia) olyan mérték- részét.
ben fordult a helyzet, hogy az endoszkópos mű-
tét az elsődleges “gold standard” és csak bo- Az endoszkópos műtétek rövid távú eredmé-
nyolult, szövődményes esetekben fogadjuk el nyei kecsegtetőek, hosszú távú eredmények-
szakmailag a hagyományos feltárást. ről (10-20 éves) azonban még nem tudunk be-
számolni, mivel a beavatkozás viszonylag rö-
4
Minden sebészt, aki először látott endoszkó- vid idő óta ismert. A műtéti módszer újnak
pos műtétet, bizonyosan lelkesedéssel töltötte számít és fejlődés alatt áll. A beavatkozások
el, milyen pontosan és elegánsan lehet ope- rövid és hosszú távú eredményei fogják eldön-
rálni ezzel a technikával. A plasztikai sebész- teni, hogy e módszer milyen beavatkozások-
nek pedig örök álma volt, hogy heg nélkül nál terjedhet el széles körben. Bizonyára lesz-
vagy minimális heggel operálhasson. Hát, íme nek ilyen műtétek. Az is bizonyos, hogy nem
a technika megvan, csak alkalmazni kell meg- minden endoszkóppal is elvégezhető műtétnél
tanulnunk. Remélhetőleg rövid időn belül az lesz az endoszkópos megoldás a standard kö-
endoszkópos műtét a plasztikai sebészetnek vetelmény. Így van ez a többi operatív szakte-
legalább annyira elfogadott része lesz, mint rületen is.
más operatív szakterületeken.
Ez a fejezet nem kívánja helyettesíteni a spe-
Felmerül a kérdés, hogy a plasztikai sebészek ciális mesterkurzusok tananyagát, inkább álta-
hogyan tanulják meg ezt az új műtéti techni- lános áttekintést kíván adni és felhívja a fi-
kát? Valljuk be, lényeges előnyben vannak gyelmet egyes részterületek további tanulmá-
azok a sebészek, akiknek módjuk volt a sebé- nyozására.
szet más területén jelentős endoszkópos ope-
ratív gyakorlatot szerezni. Nekik nem jelent 4.2 ENDOSZKÓPOS MŰTÉTEKHEZ
újdonságot a bonyolultnak tűnő műszaki esz- SZÜKSÉGES FELSZERELÉS
közökkel felmerülő technikai nehézségek ENDOSZKÓP
azonnali megoldása. A plasztikai műtétekhez általában 5 mm átmé-
rőjű, merev endoszkópot használunk, mely
Ha nincs ilyen gyakorlatunk, kézenfekvő le- 30o-os lefelé irányuló látószöggel rendelkezik.
hetőség olyan sebészekkel együtt operálni, A modern endoszkópokban található
akiknek tapasztalata van e téren. Csak a kellő „rod lens” rendszer biztosítja, hogy a közeli
gyakorlat megszerzése után lehetett endo- és távolabbi képleteket is egyszerre élesen lát-
szkópos műtétre felelősséggel vállalkozni. hassuk.
Másként fogalmazva: közelítve a tárgy felé,

élességállítás nélkül is nagyított és éles képet
Ez korábban meglehetősen rögös út volt, ma- kapunk.
napság már jól szervezett kurzusok és kiváló
129
DR. BAJUSZ HUBA
KAMERARENDSZER A berendezés segít az endoszkópos be-

A kamera két részre van bontva. Közvetlenül avatkozásoknál:
az endoszkóphoz csatlakozva a kezünkben  A kép állandóan a felhasználó látóterében
csak az optikai élességállító rendszert és az van így az operáló orvos abban az irány-
opto-elektronikus chipet tartjuk. A kép- ban láthatja a képet, ahol a beavatkozás
erősítő, a képfeldolgozó elektronika, a kime- valójában történik.
neti színvezérlő egység és a tápegység külön  Nem kell kitekert, vagy felszegett fejjel
van dobozolva, melyhez csak egy vékony bámulni a hagyományos monitort, így el-
elektromos kábellel csatlakozik az opto- kerülhető az, hogy az orvos egy hosszabb
elektronikus chip. műtét után fájlalja a nyakát, hátát.
 Mivel a kép ott van ahol dolgozik, jobb a
FÉNYFORRÁS kézmozdulatok koordinációja.
A szövetek hőkímélése miatt hideg fényt  Ahol többen vesznek részt a műtétben
biztosító, halogén vagy xenon fényforrásra nincs az a gond, hogy csak egyikőjük pre-
van szükség. Ez egyszerű fényvezető optikai ferált a monitor beállításnál. Mindenki-
szállal kapcsolódik az endoszkóphoz, csak a nek saját monitorja van.
megvilágításhoz szükséges fény halad befelé  Nincs szükség arra, hogy nagyon közel a
rajta. A kifelé jövő kép elektromos kábelen műtőasztalhoz helyezzék el a monitort.
fut, nem optikai szálon. (Mely miatt sterilitási problémák lehet-
nek, illetve nehezebb a műtéti hozzáfé-
MONITOR rés.)
Jó felbontású, megfelelő fényerejű monitor-
hoz kapcsolódjon a kamerarendszer. Elhe- Sajnos a pillanatnyilag elérhető personal
lyezése szemmagasságban, guruló állványon monitor berendezés képe egyenlőre nem
tanácsos. Az endoszkópos „oszlop” leg- olyan tökéletes, mint egy jó minőségű ha-
gyengébb eleme határozza meg a képminő- gyományos monitoré, így azt csak részlege-
séget. Ne spóroljunk a monitor vásárlásakor! sen váltja ki, de ez is nagy segítség lehet. Az
(legalább SVHS vagy SVGA felbontásra új fejlesztésű nagy képfelbontású (VGA)
van szükség a precíz munkához). változatnál remélhetőleg e kérdés is megol-
dódik.
PERSONAL MONITOR
DOKUMENTÁCIÓS ESZKÖZÖK
Műtéti dokumentálásra a rendszerhez illesz-
A be- kedő video-recorder gyakorta használatos,
rende- bár nem nélkülözhetetlen része az egység-
zés nek.
egy
szem-
EGYÉB MŰSZEREK, BERENDEZÉSEK

56. ábra. Personal Monitor
RETRAKTOR
üvegre szerelhető miniatűr biokuláris kép- Az endoszkóp belső optikai végét 5 mm-es
megjelenítő. (Akinek nem kell szemüveget belső átmérővel rendelkező védőhüvellyel
viselni annak nulla dioptriás szemüveg áll használjuk. Ennek formai kiképzése alkal-
rendelkezésére.) A képmegjelenítőn az en- massá teszi a felette található szövetréteg
doszkóp által biztosított kép jeleníthető meg. felemelésére is anélkül, hogy bármi „véres”
szövet hozzáérne az endoszkóphoz.
130
ENDOSZKÓPOS ARCPLASZTIKA
periosteum közös réteggé egyesül az orbita

KÉZI MŰSZEREK (ELEVÁTOROK, szél felett kb. 1-1,5 cm-rel. Továbbá az
DISSECTOR, OLLÓ STB.) aponeurosis kissé kötöttebben tapad az alatta
Az adott műtét elvégzéséhez változatos for- fekvő réteghez a temporalis fascia szél vona-
májú speciális eszközökre van szükség. lának megfelelően.
SZÍVÓ-ÖBLÍTŐ RENDSZER Izmok

A műtét során létrejött vérzés ellátása igen A homlokon lévő izmok határozzák meg a
nagy nehézségekbe ütközik ha a szívó-öblítő szemöldök pozícióját, és a homlok barázdák
rendszer működése nem kifogástalan. helyzetét és erősségét.
ELEKTROKAUTER M. frontalis
Szigetelt falú vékony szívócső, melynek A teljes epicranium izomvonulatának része.
csak a vége koagulál. Általában kombinált Az occipitalis területtel ellentétben a
eszközként használjuk, hogy a használatakor m. frontalis típusos mimikai izom. Nincs
keletkező füst vagy pára azonnal elszívásra csonton sem az eredete, sem tapadása. Elöl,
kerüljön a zárt térből. Ellenkező esetben ho- a szemöldök vonalában rögzül a bőrhöz
mályossá válik a kép a monitoron. laza szövevényt alkotva ezen a vonalon a
felületes m. orbicularis rostokkal is. Ez az
LÉZEREK egyetlen szemöldököt emelő izom, ezért
Kétségtelenül jól alkalmazhatóak a fényká- legalább részleges megtartása minden
belen vezethető lézerek is (CO2, Nd YAG, szerző által javasolt. Mozgató beidegzését a
stb.), de alkalmazásuk tapasztalatunk szerint n. facialisból származó n. frontalis adja.
nem gyorsítják a műtétet és nem jelentenek
lényeges különbséget a végeredményt ille- M. procerus
tően sem. Költségük viszont tetemes. Akár az orr izomzatához is sorolható. Ere-
dése az orr csont-porc határvonalánál, sőt
ez alatt is van. Funkcióját tekintve képes
4.3 ENDOSZKÓPOS kissé tágítani az orrüreget a porcos részek
HOMLOKPLASZTIKA enyhe emelésével. Másrészt tapadása miatt,
Az endoszkópos homlokplasztika (beleértve (ami részben a homlok bőre a szemöldök
a szemöldökök emelését) vált a leggyorsab- vonal magasságában középen van) erősen
ban és legáltalánosabban elterjedt endoszkó- lefelé mozdítja a szemöldök medialis ré-
pos esztétikai műtétté. szét. Nemegyszer jelentős haránt redőket
okoz az orrgyök területén.
Az elülső hajvonal feletti 4 rejtett 1 cm-es
metszésből subperiostealisan könnyedén elér-
hetjük az orbita felső szélét is. M. corrugator
Az orbita felső területének medialis pontjától
4.3.1 ANATÓMIA eredve felfelé és kifelé fekszik a
A szükséges anatómiai ismeretek néhány ki- m. orbicularis oculi két elkülöníthető része a
emelt pontját érintjük, amelyek különösen palpebralis és orbicularis rész között. Befelé
fontosak az endoszkópos beavatkozás során. és kissé lefelé húzza a szemöldököt, a „mér-
ges tekintetet” létrehozó mimikai izom. Az
orrgyök feletti függőleges barázdák létrejöt-
Galea és a homlok tében vitathatatlan a szerepe. Beidegzését a
A „skalp” gyakorlati sebészeti szempontból n. frontálisból származó idegág adja.
az alábbi rétegeket tartalmazza: fejbőr,
subcutis, aponeurosis (galea), lazán elmoz-
duló réteg, periosteum. Az aponeurosis és a
131
DR. BAJUSZ HUBA
A m. depressor supercilii az irodalomban vita

tárgyát képezi. Egyesek a m. corrugator rost-
jainak tekintik, mások a m. orbicularis része- 4.3.2 MŰTÉTI METSZÉSEK
ként írják le. Az esetek kis százalékában A szükséges metszéseket kb. 2 cm-el az elülső
(<10 %) különíthető el csupán és még ritkáb- hajvonal fölé helyezzük. Irányuk sagittalis. A
ban válik szükségessé izolált eltávolítása. későbbi rögzítés miatt, középen ügyelünk
arra, hogy ne kerüljenek a metszések a sinus
Idegek cavernosus fölé. Lateralis metszéshez a szem-
N. supraorbitalis öldök emelésének lateralis pontja lehet irány-
Tisztán érző ideg. Az V/1. (trigeminus, adó.
n. ophtalmicus) ideg végága, mely a
foramen supraorbitalen (mely lehet 1-
3 külön nyílás, vagy csak benyomat) lép ki
az orbitából. Érző ága van a felső szemhéj-
hoz és legalább két jól elkülöníthető ága a
hajas fejbőr beidegzését adja egészen a
lambda varratoknak megfelelő területig.
Fontos tudnunk, hogy az orbita széltől in-
dulva kb. 3-3,5 cm magasságban haladnak
át a rostok a m. frontalison. Ettől távolabb
már az izomhoz viszonyítva
superficialisan futnak tovább.
N. supratrochlearis 57. ábra. Endoszkópos homlokplasztikánál alkalma

Tisztán érző ideg. Az előző ideggel közel pár- zott sebzések
huzamosan, de attól medialisan halad a
m.corrugator izom rostjai között felfelé és a 4.3.3 PREPARÁLÁS A SUBPERIOSTEALIS,
homlok bőrének közepét érző rostokkal látja el. SUBGALEALIS ÉS A TEMPORALIS FASCIÁHOZ
IGAZODÓ TERÜLETEKEN
N. facialis A homlokplasztika nyitott feltárásánál
A mozgató ideg ezen a területen a n.facialis subgalealis preparálással is könnyedén hala-
ágrendszere, mely a parotison áthaladva már dunk addig a vonalig, ahol az aponeurosis és
több ágra oszlik. a periosteum egyesül.
N. frontalis Az endoszkópos preparálást viszont célsze-

Mindig a SMAS alatti rétegben fut egy jól ki- rűbb ezen a területen subperiostealisan vé-
jelölhető veszélyes pontig. Ez a pont az gezni egészen az orbitaszélig. Így nem kell a
os zygomaticumra vetül, a lateralis szemzug különböző rétegeket külön eszközzel eltartani
és a tragus szakasz felezőpontján. (Azért gya- és a fényviszonyok is jobbak közvetlenül a
kori a sérülése ezen a helyen, mert ebben a vo- koponyacsonton. Elérve az orbita felső pere-
nalban egyesülnek a temporalis fasciák és kö- mét, a periosteumot az orbita vonalában teljes
tötten tapadnak az os zygomaticum szélességében végighasítjuk, és ezt követően
periosteumához is.) Beidegzi a m. frontalist és már annyit emelhetünk a szemöldökvonalon,
külön ággal a m. corrugatort. amennyire szükség van. Általában a lateralis
harmad kissé erősebb megemelése előnyö-
A további facialis ágak pl. n. temporo- sebb végső megjelenést ad.
zygomaticus és a n. buccal-mandibularis
lefutása nem olyan jelentőségű a
subperiostealis dissectio során, mint a
SMAS réteg preparálásakor.
132
59. ábra. A m. corrugator, m. procerus, m. depressor

58. ábra. Preparálás supraorbitalisan supercilii átmetszése
Az erősebb haránt homlokbarázda, valamint 4.3.4 A RÖGZÍTÉS LEHETŐSÉGEI

az első hajvonalnak megfelelően és a Miután az egész homlok, temporalis és galea
temporalis fasciaszél tapadásánál szintén át területet mobilissá tettük, a szemöldökvonalat
kell hasítanunk a periosteumot. Temporalisan és a homlok bőrét magasabb helyzetben kell
a preparálást már nem subperiostealisan, ha- rögzítenünk. A rögzítés csak időlegesen szük-
nem a mély temporalis fascián végezzük szem séges, amíg a hegképződéssel a rétegek az új
ellenőrzés mellett a fül–szemzug vonalig. A pozícióban rögzülnek.
hajas fejbőrön hátra ismét más réteget válasz-
tunk. Egészen az occipitalis területig
subgalealisan, tompán preparálunk, ez bizto-
sítja a homlokon lévő bőrfelesleg felfelé moz-
dítását és új pozícióban való rögzítését. Ha a
műtét előtt túl magasan van a hajvonal, cél-
szerű lehet a középső területen bőr kimetszése
is
A m. procerus és m. corrugator (Frown

muscles) fokozott működése az arckifejezésnek
állandóan mérges vagy szenvedő tekintetet ad.
Az izmok működése időlegesen felfüggeszthető
botulinum toxin lokális injektálásával.
60. ábra. Rögzítés az endoszkópos homlokplasztikáná
Hasonlóan időleges eredményt adott csak a l
szelektív denerválás is. Végleges eredményt
csak az izmok részleges, vagy teljes eltávolí-
A rögzítésre számos lehetőséget írtak le. Le-
tásával érhető el. Ez endoszkópos ellenőrzés
het a koponyacsont külső lemezén kicsiny
mellett precízen elvégezhető, annak ellenére,
lyukakat fúrni és felszívódó vagy nem felszí-
hogy a n. supratrochlearis pontosan a
vódó öltésekkel rögzíteni a bőrt. Egyesek
m. corrugatoron halad keresztül. Az ideg lefu-
külső rögzítést javasoltak az occipitas erősen
tásának megfelelően kettéválasztjuk a
kötött galea területéhez. Ennek az egyszerű
m. corrugatort rostjai lefutásának megfele-
rögzítésnek a hátránya, hogy több hétig kötés
lően és külön lépésben távolítjuk el az ideg
szükséges a fejen, melyet nem szívesen visel-
előtt és mögött, vigyázva az idegág épségére.
nek hosszan a páciensek.
A m. procerus eltávolítását csak a mellette
futó kis vénák nehezítik.
133
DR. BAJUSZ HUBA
Saját gyakorlatunkban a koponyacsont Az endoszkópos technika lehetőséget ad az

külső lemezébe helyezett 1 mm-es arcközép subperiostealis felpreparálására a
titániumcsavarokhoz öltésekkel rögzítjük a preauricularis metszések nélkül, mindössze az
bőrt a metszésvonalak helyén, a hajvonal alsó blepharoplastica metszésvonalából.
felett. Ezzel tudjuk a legkönnyebben beál- Ugyanakkor a gravitáció miatt lefelé
lítani a szimmetrikus szemöldökmagassá- (caudalis irányba) mozdult lágyrészek hely-
got. zetén nem oldal irányú feszítéssel változta-
tunk. Elmarad a face-lift után oly gyakori
4.4 ARCKÖZÉP ENDOSZKÓPOS „amerikai mosoly”, ami a lateralis túlfeszítés
EMELÉSE (SUBPERIOSTEALIS ENDO eredménye. Lehetőség van a gravitációs el-
mozdulással pontosan ellentétes, szinte füg-
FACE-LIFT)
gőleges felfelé irányuló emeléssel rögzíteni a
Arcközép alatt a szem és a szájvonal közötti
középarc lágyrészeit és mimikai izomzatot.
területet értjük lateralisan egészen a fül vona-
láig. A korosodó arc jellegzetes eltérése ezen
Persze hátránya is van az endoszkópos műtét-
a területen, hogy az alsó szemhéjtáskák meg-
nek. Túl laza arcbőr, nagy bőrfelesleg kimet-
jelennek, közvetlenül alattuk beesetté válik az
szése csak a fül előtti kiegészítő metszéssel tá-
arc a szubkután zsírréteg lefelé mozdulása mi-
volítható el. Ennek elvégzése pedig csak an-
att. A gravitáció hatása miatt a lazuló lágyré-
nak ajánlott, aki megfelelő gyakorlatot szer-
szek mind lefelé mozdulnak. A korábban telt
zett az endoszkópos technikával és már nyitott
orca is a zygomaticum ív felett viszonylag la-
műtéteknél is némi tapasztalata van a
posabbá válik. A nasolabialis redő felett hur-
subperiostealis face-lift preparálással.
kaszerű többlet jelentkezik és a redő is meg-
erősödik. A szájzug gyakran kissé lefelé moz-
4.4.1 ANATÓMIA
dul.
A mimikai izmokat négy rétegbe sorolhat-
juk az arc területén: (Freilinger 1987)
Miért a subperiostealis preparálást választjuk
az arcközépen endoszkópos műtéthez? A  A legfelületesebbek:
m. depressor anguli oris
csonthártya alatt kemény réteg vezeti a prepa-
m. zygomaticum minor
rálást, a réteg szinte vérzés nélkül preparál-
m. orbicularis oculi
ható, a csontos alap jó fényvisszaverő falát ké-
pezi a preparált üregnek. Ez segíti a jó látásvi-  A következő szintben vannak:
szonyok kialakítását. m. depressor labii inferioris
m. risorius platysma
A subperiostealis dissectio biztonságosabb m. zygomaticum major
ezen a területen. A n. infraorbitalist kivéve m. levator alae nasi
minden veszélyes képlet felületesebb rétegben
van. A dissectio egyes fázisai gyorsan, szinte
vakon végezhetők ebben a rétegben.  Harmadik szintben vannak:
A homlok és az arcközép ugyanabban a réteg- m. orbicularis oris
ben preparálhatók és együtt, egy egységként m. levator labii superior
mozdítható különösebb feszítés nélkül. Az os  Legmélyebben vannak:
zygomaticum ívet keresztező n.facialis ideg- m. mentalis
ágak is könnyen elkerülhetők ebben a réteg- m. levator anguli oris
ben. A vastag „composit lebeny„ vérellátása m. buccinator
sokkal jobb. Még kiegészítő beavatkozások
(lézer resurfacing, liposzukció, chemical A motoros beidegzést a mimikai izmok a
peeling is végezhetők jelentős kockázat nélkül superficialis három rétegben az izmok mély
ugyanabban az ülésben, vagy a műtét után rö- felszíne felől kapják. Míg a legmélyebb
vid időn belül. szintbe az idegrostok a superficialis felszín fe-
lől lépnek az izmokba.
134
Halánték
tájon az
izomza-
tot
61. ábra. Anatómiai viszonyos az arcközép műtéténél

Több zsírréteg együttes megcsúszása gravitá- subperiostealisan nem lehet és felesleges is fel-
ciós lecsúszása okozza a szövet felszaporodást emelni. A mély temporalis fascián haladva a
közvetlenül a több réteghez együttesen fixált temporalis fasciák egyesülésének vonalában
nasolabialis redő felett. Egy vékony, de folya- preparálunk mélyebbre és érünk a mély
matos szubkután zsírréteg van a középarc terü- temporalis fascia rétegből ismét az
letén. Ez a réteg együtt preparálható a SMAS os zygomaticum csonthártyája alá.
rétegekkel (Stuzin 1993).
4.4.2 AZ ARCKÖZÉP PREPARÁLÁSA
Mélyebben, a m. orbicularis oculi alatt is van Az arcközép preparálására általában a homlok
egy konzekvensen megtalálható zsírréteg az után kerül sor. Mivel a rögzítés a mély
orbitaszél teljes szélességében, melyet SOOF temporalis fasciához történik, különállóan en-
elnevezéssel említenek az angol szakirodalom- doszkópos arcközép műtétet ritkán végzünk.
ban. (SubOrbicularis Oculi Fat pad) Ramirez
(1994) Ez a zsírréteg folytatódik a maxilla A műtéti metszés megfelel a szokásos alsó
csonthártyáján lefelé. Ez a legfőbb elmozduló blepharoplastica metszésvonalának, kb. 2 mm-
réteg a csonthártya felett. A SOOF felfelé hú- rel a tarsus alatt vezetjük, medialisan a könny-
zásával érjük el az arcközép felemelését az en- pont vonalától indul. Lateralisan lefelé kanyaro-
doszkópos arcközép-emelés során. dik a metszés, a legalsó „szarkaláb” redőbe
rejtve.
135
DR. BAJUSZ HUBA
62. ábra. Preparálások arcközép műtéténél

A: szájüreg felől B: homlok felől C: alsó szemhéj felől
Az orbicularis rostokat szétválasztva jutunk be

a suborbicularis (SOOF) zsírrétegbe. Az alsó A rögzítéshez szükséges alagutat a temporalis
orbita szél területét tisztára preparáljuk. Élesen régió felől preparáljuk. A temporalis hajvonal
átvágjuk a csonthártyát és éles raspatoriummal mögött, azzal párhuzamos metszésvonalból
folytatjuk a preparálást. Vigyázzunk, hogy a érmentes rétegben haladhatunk közvetlenül a
periosteum orbita széli 1,5-2 cm-es darabja mély temporalis fascian az os zygomaticum ív
épen, egyben maradjon. Erre a megfelelő erős- irányába. Folyamatosan endoszkópos köve-
ségű rögzítő öltések behelyezésekor lesz szük- tésre van szükség, mert itt halad a n.frontális
ség. Subperiostealisan haladunk lefelé a prepa- keresztben a preparálás vonalára. Sokan en-
rálással a SOOF alatt. Csak a foramen nek védelme érdekében ezen a területen egy
infraorbitalén kilépő idegtörzsre kell figyelem- réteggel mélyebben, a mély temporalis fascia
mel lennünk, hogy sem élesen, sem pedig alatt, a m.temporalis rostokon készítik el ezt a
vongálással ne sérüljön. Enyhe vongálása is rögzítéshez szükséges alagutat és így érik el a
hosszú ideig fennálló neuralgiát okozhat. periosteumot ismét az os zygomaticum felső
pereménél. Tapasztalatunk szerint kiválóan
Az ideg kilépése alatt már nincs mitől tartani. látható a keresztben futó ideg, így sérülése e
Haladósan preparálhatunk szélesen a maxillán nélkül is biztonsággal elkerülhető.
egészen a száj nyálkahártya áthajlási vonaláig.
Egyesek ezt a területet a Luc-Caldwell feltá- 4.4.3 AZ ARCKÖZÉP RÖGZÍTÉSE
rásból preparálják. A nasolabialis redőnek A rögzítés az arcközép-emelésnél is csak any-
megfelelő irányban befejezzük a preparálást és nyi időre szükséges, amíg a szövetek új hely-
átvágjuk a periosteumot. A preparálás akkor zetükben nem rögzülnek a gyógyulás során.
elégséges, ha az orbita szélnél a SOOF- Az orbitaszél lateralis részén két-két PDS
periosteum megemelésével szabadon helyére vagy Prolen tartóvarratot helyezünk a közösen
emelhető a nasolabialis lágyrésztöbblet és a preparált SOOF-periosteum composit ré-
redő is kisimul. tegbe. A fonalak végeit az előkészített alag-
úton át a temporalis területre húzzuk át. Itt
Az os zygomaticum ívét is éles raspával, ugyanazokkal a varratokkal a mély temporalis
subperiostealisan preparáljuk lateralisan a fasciához rögzítjük a helyére emelt középar-
masseter rostok tapadásáig. Ezt a területet utol- cot. Vigyázzunk, hogy a fonalak ne keresztez-
jára preparáljuk a középarc területén, mert a zék egymást. A csomózáskor a tartófonalak
csontos ívet perforáló kis erek sérülése elkerül- megfelelő meghúzásával állítjuk be a kívánt
hetetlen, így több-kevesebb vérzéssel jár. 3- oldalszimmetriát.
5 perc tamponálással a vérzés megszűnik. Csak
az os zygomaticum ív felső széléig preparálunk
a subtarsalis sebvonalból.
136
Temporalisan a bőrt külön öltéssel és külön egyszerűbben végezhető szokásos SMAS pre-
rétegben szintén a temporalis fasciához rög- paráláshoz viszonyítva. A nyakon valójában
zítjük a kívánt helyzetben. Az alsó endoszkóppal asszisztált műtétet végzünk. Ha
blepharoplastica szokásos befejezése zárja a nem lenne az endoszkópos felszerelés előké-
műtétet. Megjegyezzük, hogy a középarc szítve az arc más részeinek preparálásához,
emelése miatt sokszor hihetetlen mértékű nem lenne érdemes bonyolítani a megszokott
(1 cm-t meghaladó) bőr és izom eltávolítására műtétet. A submandibularis metszésvonal
kerülhet sor az alsó szemhéj területén. ugyanakkora, mint a hagyományos műtétnél.
Periostealis canthopexiát végzünk rutinsze-
rűen.
IRODALOM
MC CARTHY J.G., Plastic Surgery, W.B. Saunders
4.5 ENDOSZKÓPOS NYAKPLASZTIKA Co., Philadelphia, 1990
O.M. RAMIREZ, M.D. Rollin K. Daniel, M.D.
A nyak területén a medialis platysmoraphia és Endoscopic Aesthetic Surgery, Springer-Verlag;
a liposzukció is végezhető endoszkópos kont- New York, 1995
roll mellett. Bár a subperiostealis preparálás
lehetősége a mandibula középső területén is
lehetséges, gyakorlatunkban ennek eredmé-
nyét nem találtuk lényegesen eltérőnek az
137
5. AZ ARCBŐR FELÜLETÉNEK KEZELÉSE
(DERMABRÁSIO, KÉMIAI HÁMLASZTÁS, LÉZER)
DR. SZEMEREY BALÁZS ISTVÁN * DR. IVANICS GYÖRGY * DR. SEFFER ISTVÁN
5.1 KÉMIAI HÁMLASZTÁS (CHEMICAL PEEL)

DR. SZEMEREY BALÁZS ISTVÁN * DR. IVANICS GYÖRGY
5.1.1 A KÉMIAI HÁMLASZTÁS hegek hámlasztására. LaGasse az első világ-

(CHEMICAL PEEL) háború alatt Franciaországban az arc égési he-
A kémiai hámlasztásnál különböző vegysze- geinek kezelésére használt kémiai hámlasz-
reket használunk. Az epidermis és a dermis tást. Tapasztalatait leánya kamatoztatta Los
részleges eltávolításával új hám előállítására Angelesben a két világháború között, ő is fe-
kényszerítjük a bőrt. Így megújíthatjuk, meg- nolt használt a kozmetikai célú hámlasztás-
fiatalíthatjuk a bőrfelszínt. hoz.1941-ben Eller és Wolff összegezték az
A leírtak alapján úgy tűnhet egyszerű beavat-

addig ismert hámlasztási módszereket, többek
között leírtak ként és resorcinolt tartalmazó
5
kozás a kémiai hámlasztás, azonban kellő kö- pasztákat, melyek eredete valószínűleg
rültekintés nélkül, megfelelő tudás és gyakor- Egyiptomba és Babilonba nyúlik vissza.
lat hiányában alkalmazása komolyabb mellék- 1946-ban Urkov a zárt, fenollal történő hám-
hatásokat (durva bőrszíneltéréseket, feltűnő lasztást írta le Winter nyomán. Az 1960-as
pigmentzavarokat, keratózist, stb.) okozhat. években Monash TCA-val (triklór-ecetsav)
való hámlasztását Ayres továbbfejlesztette fe-
5.1.2 A KÉMIAI HÁMLASZTÁS TÖRTÉNETE nol kombinációjával.
Tudomásunk van arról, hogy már az ókori
Egyiptomban használtak a bőr fiatalítása cél- A plasztikai sebészek számára az 1960-as
jából hámlasztó eljárásokat, kémiai hámlasz- évek voltak a fenollal végzett kutatások évei.
tásra állati olajokat, sót, savanyú tejet (egy 1961-ben Baker a saját nevével fémjelzett
alfa-hidroxisav), később ként és mustárt tar- használati előírással elindította azt az arcfiata-
talmazó pakolásokat, mechanikai hámlasztás- lítási technikát, amelyet még napjainkban is
ként pedig alabástromot. A törökök a bőr használunk. Stegman munkássága az 1980-as
megperzselésével enyhe hámlást idéztek elő. években megnyitotta a kémiai hámlasztás tu-
Az indiai nők vizeletbe kevert habkőport dományosan ellenőrzött útját. Ez a kiváló szö-
használtak. A külföldi szakirodalom megem- vettani koncepció nyitotta meg az utat Brody
líti, hogy az Európába érkező cigányasszo- és Hailey számára, akik kombinálták a felüle-
nyok magukkal hozták e módszert, generáció- tes hámlasztási anyagokat, mint például a
ról generációra örökítve a keverék összetéte- carbon-dioxidot és a TCA-t, ezáltal létrehoz-
lének receptjét. ván a közép-mély hámlasztást. A szövettani,
tudományos és klinikai tapasztalatokon ala-
A modern korban a bőrgyógyászok voltak a puló további technikai variációk és új hám-
kémiai hámlasztás úttörői. Mackee brit bőr- lasztó anyagok használata adja együttesen a
gyógyász 1903-ban alkalmazta a fenolt acnés 90-es évek hámlasztási technikáját.
139
63. ábra. Különböző mélységű kémiai hámlasztások
5.1.3 KLASSZIFIKÁCIÓ  solid carbon dioxid + TCA (10-35 %-os)

A szövettani változásokat a kémiai hámlasztás  Jessner solutio + TCA (10-35 %-os)
okozta sebmélység szemszögéből tanulmá-  50 %-os TCA
nyozták, s a sebmélység változása alapján le-  fenol (teljes erősségű, nyitott)
het klasszifikálni a hámlasztás spektrumát.
C: Mély hámlasztás
Hámlasztás mélysége a bőr rétegeihez viszo-  fenol Baker formula, nyitott
nyítva:  fenol Baker formula, fedett
A: Felületes
 stratum spinosum 5.1.4 ÁLTALÁNOS HÁMLASZTÁSI
 stratum basale ( 0,06 mm ) KONCEPCIÓK
 dermis papillaris A hámlasztás előtti tervezés célja, hogy kivá-
B: Középmély lasszuk és megvizsgáljuk a hámlasztani kívánt
 dermis reticulare superficiale (0,45-0,60 mm) területeket, és úgy válasszuk meg a hámlasztó
C: Mély anyagot, hogy az ne okozzon túl mély hegese-
 dermis reticulare med. (0,60-0,80 mm) dést vagy egyéb komplikációt.
 dermis reticulare profundum
 stratum subdermale Végezhetünk hámlasztást megelőzően előkeze-
lést például tretinoinnal, alfa-hidroxisavval,
Hámlasztást előidéző leggyakoribb ágensek: vagy alpha-ketosavval. Ezek önmagukban bizo-
A: Felületes hámlasztás (papillaris dermis-ig) nyos fokú hámlasztást okoznak és így mélyebb
 enyhe resorcin (unna resorcin kenőcs) behatolást biztosítanak a hámlasztó hatóanyag-
 10-35 % triklór-ecetsav (TCA) nak, vagy pedig a sérült bőrfelületet egy, a hám-
 Jessner solutio lasztás szempontjából kedvezőbb állapotba hoz-
 solid carbon-dioxid (szárazjég) zák, ezáltal kisebb mennyiségű hámlasztó
 alfa-hidroxisav és alfa-ketosav anyagra van szükségünk.
 azelaic acid (azelein sav)
 retinoic acid (retininsav; Retin A )
A vastag, seborrhoeás bőr esetében a hámlasz-
tás előtt sokkal körültekintőbb előkészítésre
B: Középmély hámlasztás (a felső
van szükség, továbbá zsírtalanító anyagok
reticularis dermis-ig)
140
AZ ARCBŐR FELÜLETÉNEK KEZELÉSE
CHEMICAL PEEL
használata javasolt, és nagyobb mennyiségű esetén értelemszerűen tilos a kezelés elvég-

hámlasztó anyag szükséges. zése.
A hámlasztás tervezéséhez kétféle klasszikus- Glogau-féle klasszifikáció

nak mondható besorolás lehet a segítségünkre. A Glogau-klasszifikáció a bőrt a beteg korával
Az első a Fitzpatrick, a második a Glogau féle összefüggésben, az elszenvedett bőrkárosító
klasszifikáció. napsugárzás okozta elváltozások, és a bőr
seborrhoeás vagy acnés jellegével összhang-
A Fitzpatrick-féle rendszerezés a bőr ultraibo- ban négy csoportba osztja.
lya sugárzás hatására történő pigment vissza-
jelzés mérésén alapul. A különböző etnikai I. csoport: enyhén károsodott bőr (28-35 év)
csoportoknál vannak jellegzetes reakciók,  nincs keratosis
emiatt szükséges azt figyelembe venni.  kisfokú ráncosság
 nincs acnés hegesedés
Fitzpatrick-féle klasszifikáció: bőrtípus,  make-up-ra nincs szükség
bőrszín, napozás utáni reakciók figyelem-
bevételével: II. csoport: közepesen károsodott bőr
 I. fehér: mindig leég, sohasem barnul le (35-50 év)
 II. fehér: rendszeresen leég, nehezen bar-  korai keratosis, enyhén sárgás bőrelválto-
nul le zások
 III. fehér: néha leég, általában lebarnul  korai ráncosodás, látható nasolabialis ránc
 IV. világosbarna: ritkán ég le, könnyen  enyhe acnés hegesedés
barnul  kisfokú make-up szükséges
 V. sötétbarna: nagyon ritkán ég le, gyorsan
barnul III. csoport: előrehaladott bőrkárosodás
 VI. fekete: soha nem ég le (50-65 év)
 keratosis, jól látható sárgás bőrelváltozá-
Az I-III csoportba tartozó egyéneknél a leg- sok, teleangiectasiák
ideálisabb valamennyi hámlasztási technika  kifejezett ráncosodás
alkalmazása.  közepes acnés hegesedés
 állandó make-up szükséges
A IV-es bőrtípus valamennyi hámlasztási el-
járással hámlasztható, ha azonban a beteg IV. csoport: súlyosan károsodott bőr
szemszíne barna, úgy az esély nagyobb egy (60-75 év)
esetleges kezelés utáni pigmentáció kialakulá-
 keratosis, esetleg bőrrák előfordulása
sára, mint ugyanezen bőrtípus más szemszínű
 ráncosodás
(kék, zöld, világosbarna) betegeinél.
 súlyos acnés hegesedések
Az V-VI-os bőrtípus szintén valamennyi hám-  állandó make-up szükséges, de ez nem fedi
lasztó anyaggal kezelhető, de a nemkívánatos el az elváltozásokat.
pigmentáció kialakulásának kockázata na-
gyobb.
5.1.5 AZ INDIKÁCIÓ ELBÍRÁLÁSA A
PÁCIENSEKNÉL
Nagyobb rizikócsoportba tartozó betegeknél Mint más plasztikai sebészeti kezelések eseté-
(V-VI-os bőrtípus) a hajvonal mentén végez- ben e beavatkozásnál is nagyon fontos, hogy
zünk teszthámlasztást, bár jó eredmény esetén csak megfelelő indikáció esetén alkalmazzuk.
ez sem biztosíték arra, hogy az arc többi része A fent említettek miatt minden esetben a je-
is hasonlóan fog reagálni, rossz teszteredmény
141
lentkező páciens arcát alaposan meg kell vizs- történő hámlasztásával javítható a bőr minő-
gálni, hogy meg tudjuk ítélni, hasznos-e a be- sége és a megfigyelések alapján a bőr kolla-
avatkozást elvégezni és melyik hámlasztó gén állományának a minősége is javul.
anyag adja a legtökéletesebb eredményt. Az
arcon kívül esetleg más testtájat is hámlaszt- Mindegyik bőrtípus (I-VI) alkalmas a felüle-
hatunk, pl. a kéz dorsalis oldalát. tes hámlasztásra.
Figyelembe kell venni a kijavítandó elváltozá- Felületes kémiai hámlasztás fajtái:

sokat és a kezelendő bőr típusát, továbbá azt  triklór-ecetsav (TCA) 10-35 %
is, hogy minél kisebb mértékben befolyásolja  Jessner solutio
a kezelés a beteg életvitelét.  módosított Unna resorcinpaszta
 solid carbon dioxid
Példának okáért választhatunk mély hámlasz-  alfa-hidroxi-ecetsav (tejsav) alfa-ketosav
tást a felső ajak felett és közép mély hámlasz- (szőlősav)
tást az arc többi részén. Hámlasztás előtt azon-  tretinoin
ban mindig helyes a bőrtípus meghatározása,
a felsorolás alapján. A TCA-s kezelés a hámlasztás mintapéldája,
általában 10-35 %-os koncentrációban hasz-
Az indikáció helyes megítélése fél sikert je- nálják. A kezelést hetente, kéthetente kell el-
lent, ezért nem elhanyagolható a gondosság e végezni, a kezelések időtartama 30 másod-
téren. perctől 2 percig tarthat. A legjobb eredmény
a 25-35 %-os koncentrációkkal érhető el.
Leggyakoribb indikációk a következők: Azonnali hatásként arcpír megjelenését ész-
 bőr ráncossága leljük, mely 1 óra alatt elmúlik. A második
 egyenlőtlen pigmenteloszlás naptól enyhe hámlasztó hatás érvényesül,
 felületes hegesedések. vesiculák képződése nélkül. Napvédő krém
 acne vulgaris és rosacea és hidratáló krém használata javasolt a keze-
 sugárkárosodott bőr (évtizedek alatt erős és lés utáni 3-5. naptól.
gyakori napsugár hatására kialakult bőrel-
változások, illetve a hasonló talajon kiala- Jessner solutio
kult praeneoplasia A rezorcinolt 10-50 %-os koncentrációban
 irradiációs dermatitis (éterben vagy alkoholban oldva) elsősorban
 naevus flammeus hyperkeratoticus elváltozások kezelésére
 átültetett bőr környezetéhez hasonlóvá ala- használták.
kítása
Miután a rezorcinolt kombinálták szalicil-
5.1.6 HÁMLASZTÁSI TECHNIKÁK savval, tejsavval és ezt ethanolban oldották,
 A. felületes kémiai hámlasztás az egyes összetevők koncentrációja és így
 B. középmély kémiai hámlasztás toxicitása is csökkent, ugyanakkor az elegy
 C. mély kémiai hámlasztás keratolitikus hatása javult.
A. FELÜLETES KÉMIAI HÁMLASZTÁS

A felületes hámlasztást általában többször (a Hosszú időn keresztül előszeretettel használ-
kötelező szünetek betartásával gyakorlatilag ták az Egyesült Államokban acnés bőr keze-
bármennyiszer) végzik el egy adott területen lésére, majd esztétikai célból, manapság sok-
a tökéletes eredmény érdekében. Az kal ritkábban használják. Alkalmazása ha-
epidermis hetente, kéthetente vagy havonta sonlatos a TCA felületes hámlasztásához.
142
CHEMICAL PEEL
Módosított Unna resorcin kenőcs elégséges, a napozás kerülendő a hám rege-

Unna írta le az 1800-as évek vége felé a nerálódásáig
10-30 %-os koncentrációjú rezorcinolt tar-
talmazó kenőcsöt, melyet később Letessier B. KÖZÉPMÉLY KÉMIAI HÁMLASZTÁS
módosított. A kezelés 3 napot vesz igénybe A középmély hámlasztás indikációja azonos
úgy, hogy minden nap egyre hosszabb keze- a felületesével.
lési idő szükséges. A rezorcinol kémiai szer-
kezete hasonló a fenolhoz, baktericid hatása Elmondhatjuk, hogy zömében a TCA-ra tá-
egyharmada a fenol hatásáénak. A maszkodik. A tapasztalatok szerint az 50 %-
rezorcinolnak antithyroid hatása is van, így os TCA használatával kiváló eredmény ér-
hosszan tartó használata myxoedemát okoz- hető el a finom ráncok, a napozás utáni bőr-
hat. elváltozások és praeneoplasia, ill.
pigmentzavarok kezelésében, de az 50 %-os
Solid carbon-dioxid vagy annál magasabb töménységű, önmagá-
A szárazjeget (-78,5 °C) először aceton és ban adott TCA gyakrabban okoz kompliká-
alkohol 3:1 oldatába mártjuk, ezt követően ciót, elsősorban hegesedést.
lehet az arc bőréhez érinteni. A hámlasztás
mélysége attól függően változik, hogy mi- Amennyiben viszont kétféle felületes hám-
lyen erősen, és mennyi ideig nyomjuk az arc lasztáshoz használt ágenst használunk, kikü-
bőréhez. szöbölhetjük a komplikációk veszélyét, mégis
ugyanolyan mélységű hámlasztást érünk el,
Alfa-hidroxi ecetsav (AHA) és alfa-ketosav mint az egyéb középmély hámlasztás esetén.
Az alfa-hidroxi ecetsavak megtalálhatók az
élelmiszereinkben. Glikolsav (cukorsav) a Anesztézia és szedáció nem szükséges.
süvegcukorban, tejsav a savanyú tejben,
maleinsav az almában, citromsav a gyümöl- Közepes mély hámlasztás fajtái:
csökben, tartaric (borkő) sav a szőlőben van.  solid carbon-dioxid + TCA (35 %)
A legelérhetőbb ezek közül a tejsav és a  Jessner-oldat + TCA (35 %)
glikolsav.  TCA 50 %
 fenol 88 %
Használata hetente, kéthetente vagy havonta
2-4 perces kezelés formájában lehetséges. solid carbon-dioxid + TCA, valamint a
Például a glikolsav 70 %-os koncentrációjá- Jessner solutio + TCA kezelések
val végezhetjük a kezelést, hatásának felfüg- Mind a száraz jéggel, mind a Jessner
gesztése vízzel vagy 5 %-os szóda-bikarbo- solutioval kombinált középmély hámlasztás
náttal történhet. A kezelés után felléphet esetén először ezen anyagokkal való kezelés
enyhe, 1 óráig tartó erythema. az elsődleges, (ugyanolyan formában, mint
felületes hámlasztás esetén) majd ezt követi
Ráncok, keratosisok, acne kezelésére min- a TCA-val való kezelés. Leggyakrabban
den bőrtípusban használható. 35 %-os TCA oldatot használnak.
50 %-os TCA
Tretinoin A (trans-retinoic sav) jó hatású Korábban gyakran végeztek 50, 60 vagy
acne, ránc, keratosis és pigmenteltérések ke- 70 %-os TCA oldattal hámlasztást, mint a mé-
zelésére akár hosszú idejű (fél éven túli) ke- lyebb hámlasztások egyik lehetséges válfaját,
zelésre önmagában is. Használhatjuk más ezáltal igyekeztek elkerülni a fenolkezelés mi-
hámlasztás bevezetőjeként is. att lehetséges komplikációkat.
Felületes hámlasztás után minimális utóke- A beavatkozás eredménye gyorsabban ki-

zelés, többnyire hidratáló krémek használata alakul mint fenol esetében, de a TCA 50 %
feletti koncentrációjának használata
143
hypertrophiás hegképződéssel járt, ép úgy Az alapformulát Antoinette LaGasse hasz-

mint a fenolkezelés esetében, így hamar el- nálta a két világháború között, esztétikai cél-
vesztette varázsát e módszer is. ból.
Tömény fenollal végzett nyitott hámlasz- Mély hámlasztás fajtái:

tás  Baker-Gordon formula fedett kezeléssel
A tömény, 88 %-os fenollal végzett nyitott  Baker-Gordon formula nyitott kezeléssel
hámlasztás más, középmély hámlasztáshoz
hasonló eredményt ad. A Baker-Gordon formula összetétele:
 fenol 88 %-os (U.S.P.) 3 ml
Hátrányát, a kardiális és renalis kompliká-  desztillált víz 2 ml
ciót lassabban elvégzett hámlasztással lehet  septisol folyékony szappan 8 csepp
elkerülni.  krotonolaj 3 csepp
Leggyakrabban szemhéjon használjuk, a tel- Bakerék a hámlasztott területet vízhatlan fe-
jes arc mély hámlasztásának kiegészítése- dőkötéssel (tapasz) látták el 48 órára, megja-
ként. vítva ezáltal a hámlasztó ágens penetrációját
és finomítottak a technikán. Ezáltal mérhe-
Közepesen mély hámlasztás utókezelése: tővé vált a felhasznált ágens mennyisége, és
Nedves fedőkötés, antiszeptikus bőrtisztítók így megbízhatóbbá vált a kémiai hámlasztás.
és hidrogén-peroxid használata javallt.
McCollough hámlasztás előtt agresszívebb
A leírások szerint gyorsabb a gyógyulás, ha bőrtisztítást végzett és nagyobb mennyiségű
a hámlasztást követően a terület kenőcsös fe- hámlasztó oldatot használt fel, ugyanakkor a
dést kap, mely nyugtatja a bőrt és enyhíti a fedőkötést nem alkalmazta és az ezzel járó kel-
viszketést. lemetlenségeket így kiküszöbölte. (Nyitott ke-
zelés.)
A posztepitelizáció befejeztéig, az erythema
fennállásáig a napozás kerülendő, tretinoin A formulában használt hexa-chlorophene
használata a 7-14. naptól lehetséges. (Septisol) csökkenti a bőr felületi feszültsé-
gét, ezáltal javul a penetráció, a krotonolaj
A következő középmély hámlasztást fél év pedig megnöveli a fenol abszorpcióját.
múlva lehet elvégezni, az ödéma és
erythema megszűnte után viszont, felületes
hámlasztás elvégezhető.
C. MÉLY KÉMIAI HÁMLASZTÁS Mélyhámlasztás technikája

A Baker és Gordon által 1961-ben leírt fe- Szedáció és analgézia a mély hámlasztás so-
nollal történő hámlasztást napjainkban is rán feltétlenül szükséges. A kezelés alatt
használjuk. ajánlatos EKG-monitor, pulzeoxymeter
A Baker Gordon formula (a formula szó egy használata, és a vérnyomást ellenőrizni.
„receptet” jelent, lásd lejjebb a pontos ösz-
szetételt) egy korábbi (levédett, de manapság A fenolt a máj méregteleníti, a vese pedig ki-
ismeretlen) formula módosítása. választja, tehát e szerveket megterheli,
ugyanakkor toxikus hatásként szívaritmiát is
kiválthat. E szerveket intravénás folyadék
bevitellel lehet védeni. Általában
144
CHEMICAL PEEL
Ringer lactátot adunk, 500 millilitert a keze- Napozás kerülendő 10-14 napon át, amíg a
lés előtt és 1000 millilitert a beavatkozás reepithelisatio be nem fejeződik. Ezután
alatt. 250-500 ml dextroze adásával megaka- tisztító krémek, hydrocortisonos kenőcs, je-
dályozhatjuk a hypoglicaemia és a hányinger gelés ajánlható. Négy-hat héten át nehéz testi
kialakulását. munka, sport, fizikai megerőltetés kerülendő
az esetleges petechiák kialakulásának veszé-
Az arcot 6 esztétikai egységre bontjuk: lye miatt.
 homlok
 orr Ismételt hámlasztás 6 hónap múlva, egyes
 perioralis régió szerzők véleménye szerint csak egy-másfél
 periorbitalis régió év múlva ajánlatos.
 jobb oldali orca
 bal oldali orca
5.1.7 SZÖVŐDMÉNYEK ELŐFORDULÁSA
A hámlasztó folyadékot úgy visszük fel, Komplikációk:
hogy a legkevésbé érzékeny terület felől ha-  A. pigmentváltozás
ladunk a legérzékenyebb terület felé.  B. hegesedés
 C. infekció
Az egyes régiók kezelései között 10-15 per-  D. erythema vagy viszketés
ces szünetet tartunk, ezáltal lecsökken a ve-  E. atrófia
sét és szívet károsító hatás. Az egész beavat-  F. szöveti elváltozás a bőrben
kozásra legalább 60-90 percet szánjunk.  G. érzékenység a hidegre
 H. szívaritmia
Ha nagy a kezelendő felület, a fent megne-  I. laringeális ödéma
vezett régiók tovább bonthatók kisebb terü-  J. toxikus shock szindróma
letekre, és lassíthatjuk a kezelést.
A. PIGMENTVÁLTOZÁS
A fenol bőrön át történő felszívódása a keze- A világosabb bőrtípusúak (Fitzpatrick I-III)
lés alatt lévő felület nagyságától függ nem a kevésbé hajlamosak pigmentációs zavarra,
használt oldat koncentrációjától! bármilyen mélységű hámlasztást haszná-
lunk.
Minden esetben dokumentáljuk, melyik ré-
gióban, mekkora területeken és mennyi ideig
végeztük a mélyhámlasztást.
A IV-es bőrtípusúak hámlasztása esetén tu-
domásul kell venni, hogy a hámlasztott és
Fedett mélyhámlasztás esetén a fedőtapasz nem hámlasztott terület közötti demarkációs
vízzáró képessége legjobban cink-oxid al- vonal gyakran látható marad.
kalmazásával növelhető. A szem körül, a
szemöldökre és fülekre még a fedett kezelés A VI-os bőrtípusúak esetében, ha nem fenol-
során se tegyünk tapaszt, a száj körüli terület lal végezzük a hámlasztást, akkor
is ilyen „tiltott” terület. hiperpigmentáció léphet fel, mely évekig
nem múlik el. Fenollal végzett hámlasztás
Kezelés után 48 óra múlva távolítható el a esetén 10-20 %-kal világosabb bőrszín je-
tapasz. Ezután és a nyitott kezelés után is lentkezik. Ezt használják ki a fekete bőrűek,
ajánlott a bőr kezelése antiszeptikus oldattal akik világosabb bőrszínnel szeretnének élni.
(Betadine) vagy hasonló kenőccsel
(Bacitracin) átitatott steril lapokkal, melye- Az 50 %-os TCA a IV-VI-os bőrtípusokban
ket akár naponta többször is cserélhetünk. kevésbé okoz hipopigmentációt.
145
Egy 1980-ban végzett elemzés a Több profilaktikusan használható vírus-

fenolkezelések után 3 esetből kettőben ír le ellenes gyógyszer is rendelkezésünkre áll:
pigmentváltozást.  Virolex tbl., Zovirax krém (azonos ható-
anyag)
Az V-ös (keleti, latin és indián) bőrtípusúak  Valtrex tbl.
kezelése a legbizonytalanabb, bármilyen  Isoprinosine tbl., Hevizos krém
hámlasztás esetében, mivel nagyon gyakori  Famvir tbl.
a hiperpigmentáció.  Ciklover tbl.
Antikoncipiensek, ösztrogén, fotószenzitizáló D. ERYTHEMA ÉS PRURITUS
gyógyszerek szedése, napozás és terhesség a Az erythema és a pruritus tünete a felületes
kezelést követő fél évben súlyosbíthatják a hámlasztást követően egy, a középmély
hiperpigmentációt! hámlasztást követően két, míg a mély hám-
lasztást követően három hónap alatt múlik el
B. HEGESEDÉS általában. Helyileg adott hydrocortison ke-
A mély hámlasztások kedvezőtlen mellékha- nőcs, antihisztaminok, illetve a szisztémás
tásai bár ritkábban, de előfordulhatnak a kö- szteroidok segíthetnek a fenti tünetek mi-
zép mély és a felszínes hámlasztás után is. előbbi megszüntetésében.
A kezelést megelőző 6 hónapon belül vég- E. ATROPHIA
zett dermabrasio, izotretinoin kezelés vagy Általában többszöri fenol kezelést követően
más hámlasztás növeli a kezelést követő he- alakulhat ki az ilyen kóros bőrelváltozás. Fe-
gesedés kockázatát! lületes és középmély hámlasztás után vi-
szont nagyon ritka következmény.
C. INFEKCIÓ
A kezelés után a bőr védőréteggel való fe- F. SZÖVETI VÁLTOZÁS A BŐRBEN
dése csökkenti a fertőzés veszélyét. A TCA A pórusok méretének változása bármilyen
és fenol baktericid hatású, így 48 órára ön- mélységű hámlasztás után jelentkezhet,(még
magukban csökkentik az infekcióveszélyt. str. corneum eltávolítás után is) de csak idő-
legesen.
Fertőzés esetén antibakteriális kenőcsös fe-
dés, szisztémás antibiotikum adása jön G. HIDEGÉRZÉKENYSÉG ÉS URTICARIA
szóba. Herpes simplex fertőzés minden KIALAKULÁSA
mélységű hámlasztás esetén felléphet, aján- Nagyon ritkán alakul ki szárazjéggel, vagy
lott tehát a profilaktikus védelem. Korábban középmély hámlasztás esetén TCA-val tör-
lezajlott herpesz fertőzés esetén a profilaxis tént kezelést követően.
kötelező.
H. SZÍVARITMIA
A profilaxist általában egy nappal a beavat- A korábban ismertetettek szerint a fenol
kozás előtt érdemes megkezdeni és 5 napig nagy dózisban cardiotoxicus, tovább hepato-
folytatni. Vannak akik a műtétet megelőzően és nephrotoxicus.
az egyadagos nagyobb dózisú kezeléssel
végzik a megelőzést. A herpeszes bőrbeteg- Érdemes figyelembe venni a fenol hámlasz-
ségekre használatos krémek is rendelkezésre tásokat elemző vizsgálat eredményét.
állnak. (Truppan és Ellenbery)Amennyiben a ható-
anyagot fél óra alatt vitték fel az arcra, úgy
23 %-ban aritmia lépett fel, amennyiben egy
óra alatt, úgy nem lépett fel aritmia.
146
CHEMICAL PEEL
I. LARYNGEALIS ÖDÉMA
Egy elemzés kimutatta, hogy fenolkezelést
követően 1,2 %-ban lépett fel stridor, RELATÍV KONTRAINDIKÁCIÓK
tachypnoe és rekedtség a kezelést követő Szabadban dolgozóknál megfigyelhető a fo-
24 órán belül. Mindegyik beteg „erős dohá- kozott pigmentáció kialakulásának gyakori-
nyos” volt, ezért a laryngealis irritációt sága, a hosszan tartó erythema, könnyebben
mindegyik esetben a dohányzás rovására ír- kialakulhatnak ráncok is, továbbá
ták. praeneoplasia.
Inhalációs terápiával e tünetek néhány nap Mély hámlasztás esetében alakulhat ki leg-
alatt megszűntethetők. A hámlasztás előtt gyakrabban keloid, ezért ajánlott előzetesen
adott antihisztamin adása prevenciót jelent. tesztterület hámlasztása.
J. TOXIKUS SHOCK SZINDRÓMA Ismert herpes simplex előzmény esetén a

Három esetet közöltek, mindegyik esetben már ismertetett prevenció szükséges.
Baker-fenol hámlasztás történt. Az arc bőr-
felszínéről vett mintából mind a három eset- A szív és súlyos hepatorenalis betegségben
ben Staphylococcus aureus tenyészett ki. szenvedőknél a fenolhámlasztás kerülendő.
Már gyanú esetén is azonnali antibiotikum
megkezdése javasolt. Isotretinoin kezelés után legalább fél-egy
évet kell várni a legközelebbi középmély
A fent leírtak alapján (magas rizikójú beavat- vagy mély hámlasztásra.
kozás) kiemelten fontos a jó orvos-beteg part-
ner viszony, a beteg megfelelő közreműkö- E pár kiemelés után táblázatban ismertetjük
dése, a kielégítő felvilágosítás és az alapos do- a leggyakoribb relatív kontraindikációkat.
kumentáció. Az egyéb plasztikai sebészeti
műtétekhez hasonlóan kell a fotódokumentá-
ciót végezni a beavatkozás előtt és után!
Relatív kontraindikációk:
 erős fényérzékenység
5.1.8 KONTRAINDIKÁCIÓK  munka és egyéb okból (pl. sport) erős napfény
A hámlasztás esetében nagyon kevés szi- besugárzásnak van kitéve a bőr rendszeresen
gorú kontraindikáció ismert, mivel megfe-  IV-VI-os bőrtípus
lelő alkalmazása esetén kis kockázattal jár.  ismert keloidhajlam
 ismert korábbi herpes simplex fertőzés
 irreális elvárás a beteg részéről a kezelést
ABSZOLÚT KONTRAINDIKÁCIÓ és az eredményt illetően
Az a rossz egészségi állapot, vagy a súlyos  megelőző szívbetegség
alapbetegség értelemszerűen abszolút
 megelőző hepatorenalis betegség
kontraindikációt jelent.
 az arc területének korábbi irradiációja
HIV-pozitív betegek esetében egy másodla-  fennálló isotretinoin kezelés
gos felülfertőzés veszélye nagy, ez késleltet-  korábbi arcplasztika
heti a gyógyulást, éppen ezért is ismert HIV-  a szemhéj túlzott ráfekvése a sclerára
pozitivitás esetén nem javasolt a műtét.
5.1.9 ÖSSZEFOGLALÓ
(A beavatkozás után fellépő nehezen gyó- A kémiai hámlasztás viszonylag egyszerű, kis
gyuló komplikációk esetében lehetséges ok- eszközigényű beavatkozás, tehát alkalmazása
ként felmerülhet az immunhiányos megbete- kézenfekvőnek tűnik. USA-ban végzett fel-
gedés is.) mérés szerint, az egyik leggyakrabban végzett
147
esztétikai beavatkozás közé tartozik. (Lásd az 6. BRODY HJ HAILY CW: Medium depth chemical
„A” fejezetnél!) Azonban e beavatkozásnak peeling of the skin, A variation of superficial
chemosurgery, J. Dermatol. Surg. Oncol.,
káros következményei lehetnek, és ezek mér- 1986.12.1268
téke és előfordulásának gyakorisága nagyban 7. BRODY HJ.: The art of chemical peeling,
függhet a beavatkozást végző orvos kellő el- J.Dermatol.Surg.Oncol., 1989
méleti és gyakorlati szaktudásától. 8. STAGNONE JJ.: Superficial peeling, J. Dermatol.
IRODALOM Surg. Oncol., 1989
1. MACKEE GM KARP. FL :The treatment of post acne 9. STEGMAN SJ.: Tromovich TA, Chemical peeling
scars with phenol, Br. J. Dermatol, 1952 Cosmetic dermat. surg., Chicago Yearbook, 1984
2. AYRES S: Dermal changes following application 10.BAKER TJ. GORDON HL.: Chemical Peel with
of chemical cauterans to aging skin., Arch. Phenol, Epstein E. at Epstein E. jr. Skin Surgery 6th
Dermatol., 1960 ed., Philadelphia, WB Saunders., 1987
3. MONASH S: The uses of diluted trichloracetic acid 11.LETESSIER SM: Chemical peel with resorcin,
in Dermatology, Urolog. Cutan Rev., 1949 Roenigk RK. , Roenigk HH. eds., Dermatologic
4. BAKER: Chemical face peeling and Rhytidectomie, surgery, Principles and practice., New York, Marcel
Plast.Reconstr.Surg., 1962.29.199. Dekker, 1989
5. STEGMAN SJ: A comparative histologic study of the
effects of three peeling agents and, Dermabrasion on
normal
and sun damaged skin., Aesth. Plast. Surg., 1982
148
5.2 DERMABRASIO DR. SEFFER ISTVÁN
5.2.1 BŐRELVÁLTOZÁSOK KIALAKULÁSA

A különböző okból kialakult bőrfelszín-egye- Aktív, úgynevezett hypertrophiás hegek keze-
netlenség esztétikailag zavaró tünet. Főleg az ar- lésére a módszer nem ajánlott, ugyanígy nem
con jelent gondot. javallt akut gyulladások esetén sem.
A zavaró bőrelváltozás „kiegyenlítése” Az említett bőrhibák klinikai megjelenési

dermabrasio („bőrcsiszolás”) segítségével le- formái:
hetséges.  himlőhelyes arc
 acne vulgaris
Az egyenetlenség okai:  acne conglobata inaktív fázisában
 fokozott elszarusodás (hyperkeratosis)  hyperkeratosis
 a bőr ráncosodása  ráncos arcbőr
 műtét  atrófiás baleseti és műtét utáni hegek
 baleset
 gyulladás Lehetséges plasztikai sebészeti kezelési
 szülés vagy elhízás miatt pedig főleg striák módszerek:
keletkezhetnek a bőrfelszínen  chemical peel (kémiai hámlasztás)
 dermabrasio
5.2.2 DEFINÍCIÓ  laser resurfacing kezelés
A bőr felszíni rétegének mechanikus, fizikai
módszerrel történő eltávolítását nevezzük 5.2.4 A DERMABRASIO LÉNYEGE, A MŰTÉT
dermabrasionak. ELEMEI ÉS IDŐTARTAMA
Az eljárást helyesebb plasztikai sebészeti ke-
Régebben forgórészes, gyémánt csiszolófejes zelésnek, vagy orvoskozmetológiai beavatko-
dermabrátorokat használtak, de jelenleg haszná- zásnak nevezni, nem műtétnek.
latosak a rendkívül tiszta, steril mikrokristály
keveréket fúvó és szívó dermabrátorok is, me- Megkülönböztetünk kozmetológiai kezelést,
lyek a homokfúvás elvén alapulva távolítják el amelynek segítségével a felső hámréteget tá-
a felszíni hámréteget. volítjuk el. Ez gyakran ismételhető.
5.2.3 A KÓRFOLYAMAT LÉNYEGE Ettől elkülönítjük a „sebészi terápiá”-nak ne-

Fiatal korban a fertőző betegségek következmé- vezett kezelést, melyet durvább eltérések ese-
nyeként (bárányhimlő), gyulladásos pattanások tén alkalmazunk. Ennek mélysége az irháig
után, súlyosabb formában acnék után az arcbőr terjed és a kezeléskor pontszerű vérzés és szö-
hegesedik és már messziről felismerhető az arc- vetnedv kiáramlás is megfigyelhető.
bőr felszínének egyenetlensége.
Ez az eljárás csak a bőr regenerációja után (ez
Idősebb korban főleg a bőr elszarusodási folya- minimum 3 hét) ismételhető meg.
mata szenvedhet zavart és barna
hyperkeratotikus felrakódások keletkezhetnek.
Ezzel egy időben az arc bőrén, főleg az ajkakon
hosszirányú ráncosodás figyelhető meg, mely- A műtétet a kezelendő bőrfelszín fertőtleníté-
nek eltávolítása e módszerrel a leghatékonyabb. sével, a bőrterület érzéstelenítésével kezdjük,
ezt követően a bőrfelszínen vegyszeres előke-
Balesetek, műtétek után a sorvadt (atrófiás) zelést végzünk.
heg is okozhat kontúregyenetlenséget, amit
bőrcsiszolással korrigálni lehet.
149
DR. SEFFER ISTVÁN
Ezután, ha már száraz a bőr, elvégezzük a bőr-  láz

csiszolást, majd egy fixáló kezelést.  hidegrázás
 gennyes váladékozás
A felületes csiszoláskor nyitva kezeljük a
bőrt, mély csiszolások esetében impregnált A tiszta, savós váladékozás természetes jelen-
gézkötést is alkalmazunk. A kezelés ség.
kb. fél óráig tart.
A sebgyógyulás időtartama
Az érzéstelenítésről A kezelés ambulanter történik, kórházi felvé-
A kezelendő bőrterület fertőtlenítése után telre nincs szükség. A felületes csiszolás után
25 %-os bezocainos krémet viszünk fel a bőr- néhány nap múlva regenerálódik a bőr, mély-
felszínre. Az érzéstelenség kb. 10 perc után csiszolások után 2-3 hét a gyógyulási idő.
beáll.
A beavatkozás elvégzésének feltételei:
5.2.5 UTÓKEZELÉS, GYÓGYSZEREK,  egészséges páciens
OTTHONI ÉLETMÓD, ORVOSI ELLENŐRZÉS  gyulladásmentes bőrfelszín
E felületes „bőrfelújító” kezelés után is a ke-  a kezelés utáni időszakban is együttmű-
zelőorvos határozza meg a használandó hidra- ködő páciens
táló, vitaminos felületi kezelés módját, a dez-  kellő felvilágosítás után (IPRAS Patient
inficiáló arclemosások rendjét, és a sminkelés Information) a műtéti megbízás és bele-
lehetséges időpontját. egyező nyilatkozat aláírása megtörtént
Mély csiszolást követően az ellenőrző vizsgá-
Indikáció
latokon pontosan meg kell jelennie a páciens- A kezelés javallatát a páciens állítja fel. A ke-
nek, hogy egy esetleges fertőződést idejében zelés indokolt olyan esetekben, amikor a bőr-
észlelni tudjunk és gyorsan beavatkozhas- felszín egyenetlensége esztétikailag zavaró,
sunk, valamint azért, hogy a kötéseket steril az arc harmóniáját rontja.
körülmények között el lehessen végezni.
Kontraindikáció:
Kezelés után kerülni kell a poros, meleg kör-
 gyulladásos bőr
nyezetet, az izzadást. Sportolás megkezdésé-
ről a kezelő orvossal kell konzultálni.  rosszindulatú bőrelváltozások a kezelendő
felszínen (basalioma, melanoma stb.)
Fontos tudni, hogy bőrfelújító kezelések után  belgyógyászati megbetegedések (diabetes,
a bőr, főleg az arcbőr rendkívül érzékeny ult- fertőző betegségek, vérzékenység stb.)
raibolya sugárzásra, ezért kerülni kell a napo-
zást. Szoláriumot használni tilos!
Felületes csiszolást követően elég néhány na-

pig kamillás arcmosást végezni napi két alka-
lommal és hidratáló semleges krémpakolást 5.2.6 SZÖVŐDMÉNYEK
alkalmazni.  a kezelt felszín fertőződése
Mély kezelések után antibiotikus felületi ke-  gyulladása
zelésre is szükség lehet, panasz esetén fájda-  zavaró heg is keletkezhet mély kezelés után,
lomcsillapítót kell adnunk. ha az irharéteg mélyen és durván sérül
Az alábbi tünetek észlelésekor azonnal a A dermabrasio lehetséges egyéb következ-

kezelőorvoshoz kell fordulni: ményei:
 erős lüktető fájdalom  vörösespirosasan elszíneződik a kezelt bőr-
 bőrpír felszín a kezelés után közvetlenül
150
DERMABRÁZIÓ
 fájdalmassá válik néhány óra után, az ér-

zéstelenítő hatás megszűntével 5.2.8 KÖTELEZŐ UTÁNVIZSGÁLAT ÉS
 véres, savós váladékozás néhány napig RENDSZERES ELLENŐRZÉS
 fényérzékenység Felületes kezelés után csak panaszok esetén
 az ultraibolya sugárzásra felégési hajlam szükséges az orvosi ellenőrzés.
megnő
Mély kezelések után a páciens a meghatáro-
A dermabrasio helyett alkalmazható alternatív zott ellenőrzés időpontjában megjelenik, és ha
megoldások (a bőr kémiai és lézerrel történő szükséges, utókezeléseken részt vesz.
felújítása) kiegészítésképen is elvégezhetők
később. (Lásd a többi fejezetrészt!) IRODALOM
REES AND LATRENTA: Aesthetic Plastic Surgery
5.2.7 A DERMABRASIO VÁRHATÓ W.B Saunder Co, Philadelphia, London, Toronto,
EREDMÉNYE Sydney, Tokyo, 1994
A bőrfelszín egyenetlensége eltűnik, vagy fel- ROENIGK & ROENIGK’S: Dermatologic surgery, Principles
ismerési távolságának csökken. Ha arcon tör- and practice., New York, Marcel Dekker, 1989
tént a kezelés, az arc harmóniája helyreáll.
151
5.3 ARCBŐR FELÚJÍTÁSA CO2- ÉS ER YAG-LÉZERREL
5.3.1 BEVEZETŐ (A különböző lézerek plasztikai sebészeti fel-

A C02-lézer felhasználása az arcbőr felújítá- használásának ismertetése meghaladja a feje-
sára az elmúlt öt évben vált egyre gyakoribbá, zet kereteit.(Lásd könyvünk későbbi fejezeté-
az Egyesült Államokban és Európában. A ben a „Bőrelváltozások esztétikai sebészeté-
napfény, a szél, az arc bőrének betegségei és nél”!)
az öregedés következtében a fiatal korban
sima, bársonyos bőr megváltozik, a hám elvé- Az arcbőr napfény okozta elszíneződésének
konyodik és száraz pigment foltok tarkítják, eltüntetésére, a hám és az irha egyenetlensé-
az irha veszít rugalmasságából. A hám és az geinek, mély hegeinek kezelésére, számos
irha ismétlődő gyulladásai, maradandó hege- módszer látott napvilágot: mechanikus ledör-
ket hozhatnak létre a bőrön, besüppedéseket zsölés (dermabrázió), kémiai anyagokkal tör-
és kiemelkedéseket a homlokon, a járomíven, ténő hámlasztás (chemical peeling) és a léze-
az orrszárny-szájzug redőben és a fül előtti ré- res kezelés (koaguláció, vaporizáció).
gióban. A bőrfelszín egyenetlensége gyakran
kiterjed az alsó ajak, áll területére is. Az arcbőr lézeres felületkezelésekor a hámfel-
szín és az irha felületes rétegét kontrollált
A lézer (LASER: Light Amplification by mélységig vaporizáljuk. A CO2-lézer sugár-
Stimulated Emission of Radiation) fényerősí- nyaláb, optikai eszközökkel történő mozga-
tés indukált sugáremisszió útján. tása, szétterítése kontrollált mélységű felület-
kezelést tesz lehetővé.
Az első működő lézert 1960-ban Maiman,
CO2-lézert 1963-ban Patel, Faust és 5.3.2 A CO2- ÉS AZ ER YAG-LÉZEREK
McFarlaine, a Nd YAG-lézert Geusic, Mar- HATÁSAI
cos, Van Uitert Hiba! A könyvjelző nem lé- Az irha papillaris rétege hegképződés veszé-
tezik.készítette. Az orvosi gyakorlatban 1965 lye nélkül eltávolítható, a reticularis réteg ter-
óta használják a CO2-lézert szövetek koagulá- mikus sérülése torzító hegesedést okozhat. A
ciója és vaporizációja céljából. A lézerek szé- CO2-lézer hullámhosszúsága 10.600 nm, az
leskörű orvosi alkalmazása az1980-as évekre Er YAG-lézeré 2940 nm. A hám és az irha lé-
tehető. zeres kezeléséhez Er YAG-lézer esetén
1,5 J/cm2, széndioxid lézer esetén 4-5 J/cm2
A plasztikai sebészeti gyakorlatban a CO2- folyamatos teljesítmény leadásra van szük-
lézer terjedt el a legszélesebben. A nagy telje- ség. A szövetekben az Er YAG-lézer elnyelő-
sítmény sűrűségű fókuszált lézer sugárnyaláb dése intenzívebb, abszorpciós koefficiense
segítségével sebészi metszés, koaguláció és 1280cm-1 ez az érték CO2-lézer esetében 800
vaporizáció végezhető. A közelmúltban a bőr cm-1. A bőr felületes rétegében 15-18-
felületkezelésében a CO2-lézer mellett az szor intenzívebben elnyelődő erbium rendkí-
Er YAG-lézer kezelés terjedt el, a két lézer vül pontos ablációt tesz lehetővé. A CO2-lézer
előnyös tulajdonságait egyesítő kombinált lé- 20-30 mikron, az Er YAG-lézer 2-5 mikron
zer készülék megjelenése várható. A CO2- mélységig hatol be a bőrbe. A reziduális
lézer a plasztikai sebészetben leggyakrabban termális sérülés tekintetében is van különbség,
alkalmazott indikációit a következő felsorolás a CO2-lézer termális sérülést okozó zónája
tartalmazza. mélyebb, 25-70 mikron, az Er YAG-lézer
esetében ez mélység csak 5-10 mikron.
152
ARCBŐR FELÚJÍTÁSA CO2 ÉS ER YAG LÉZERREL
lézer típusa CO2 Er YAG

hullámhossz 10600 nm 2940 nm
abszorpciós koefficiens 800cm-1 1280 cm-1
penetráció mélysége 20-30 mikrométer 2-5 mikrométer
20-60 mikrométer
reziduális terminális sérülés zónája 25-70 mikrométer 20-50 mikrométer
20-100 mikrométer
lézer hatásmechanizmusa fototermális fotokémiai
64. ábra. Táblázat: CO2-és az Erbium Er YAG-lézer jellemző tulajdonságai
Mindkét lézer a kezelt felületen koagulációs A hám és az irha felületes rétegei eltávolíthatók
necrózist hoz létre, a CO2-lézer intenzív vér- dermabrasioval, mély kémiai hámlasztással és
zéscsillapítást eredményez. Az Er YAG- lézeres vaporizáció segítségével. A keze-
lézerrel kezelt felületen gyakoribb az irha lés mélységét legpontosabban a számítógép-
papillaris rétegének ereiből származó pont- pel vezérelt lézer kezeléssel érhetjük el. A lé-
szerű vérzés. A CO2-és Er YAG-lézerkezelés zeres arcbőr felújítás sima bőrfelszínt, rugal-
legjelentősebb különbsége az irha kollagén mas, feszes bőrt eredményez az arcon.
rostjaira kifejtett hatásában van. A CO2-lézer
vaporizáció hatására a kollagén rostok 25 %- Az arcbőr C02 lézer kezelésének javallatai :
kal, ErYAG-lézer esetén a rostok csak 1-2 %-  ráncos arcbőr
kal rövidülnek meg.  hegek az arc bőrén
 szemkörüli ráncok
CO2 Er YAG  ajak körüli ráncok
koagulációs nekrózis >koagulációs nekrózis  függőleges mély barázdák az ajkak körül
kevesebb vérzés több vérzés  napfény okozta bőrelváltozások
kollagén rost rövidülés kollagén rost rövidülés
25% ~1-2%
A lézerkezelés nem javasolható az alábbi
65. ábra. A CO2 és az Erbium YAG-lézer vaporizációs esetekben:
élettani hatása az epidermis és a dermis szöveteire
 isotretinoin kezelés (2-6 hónappal a lézer
kezelés előtt)
A lézer okozta hőhatás következtében a kolla-
 aktív vírus vagy bakteriális infekció
gén rostok megrövidülése 55-62 °C-on követ-
kezik be. A sebfelszínre vándorló fibroblasztok  erősen pigmentált, vagy fehér érzékeny bőr
immunfaktorai biztosítják a kollagén rostok  ectropium
megrövidülésének állandóságát. Mai ismerete-  a páciens irreális elvárása
ink szerint a cytokinek közül az integrin vesz  a postoperativ együttműködés hiánya
részt a kollagén összehúzódásának fenntartá-  extrém mértékű UV expozíció
sában. A simaizom aktin kontraktilis  vascularis és kollagen betegségek
filamentumok keletkezését indukálja. Ezek az  immun betegségek
összehúzódásra képes filamentumok kisebb  előzetes irradiatio
sebfelszínt hoznak létre, mely egy kontrahált  az irha területére lokalizálódó fibrózis, me-
vázszerkezetet képez, erre további kollagén lyet dermabrasio, mély kémiai hámlasztás,
rostok rakódnak és e szerint a minta szerint vagy szilikon injekció okozott
képződik az új, rövidebb rosthosszúságú  hajlam hypertrophias vagy keloid heg kép-
kollagen. ződésére
 a páciens nem rendelkezik az optimális
Az arc bőrének felújítása a hámfelszín sebgyógyulás eléréséhez elengedhetetlenül
40-80 mikron mélységű eltávolításával, új szükséges idővel
hámréteg kialakulásával és a kollagén rostok
megrövidülésével érhető el.
153
5.3.3 MŰTÉT ELŐTTI FELVILÁGOSÍTÁS (Külön gondot kell fordítani a lézer biztonsági
A lézeres kezelés előtt a páciens teljes körű szabályok betartására, a műtőhelységnek és be-
felvilágosítása megkönnyíti a beteg irányítá- rendezéseinek lézer tevékenységre alkalmasnak
sát és megelőzi a tájékozatlanságból szár- kell lennie, figyelni kell az intratrachealis tubus
mazó izgalmat, feszültséget elégedetlenséget, izolálására, a páciens és a személyzet szemének
a hiba keresését és a feljelentést. védelmére).
Az első konzultáció során ismertetni kell a A lézer készüléket beállítás után ellenőrizzük,
műtét előtti kivizsgálás, az altató orvossal tör- a vaporizációt az arcbőrre előre berajzolt mű-
ténő konzultáció menetrendjét és a műtét kö- téti területen elvégezzük. A lepörzsölt hámfel-
rülményeit. Meg kell mutatni a kötözésre színt steril fiziológiás sóval lemossuk. A bőr-
használt anyagokat. Pontos tájékoztatást kell felszínt nagyítóval megvizsgáljuk és ameny-
adni a közvetlen műtét utáni fájdalomcsillapí- nyiben szükséges újabb felület kezelést vég-
tásról, a gyógyszerekről (antibiotikum, herpes zünk. A kezelt bőrfelszínt, nyitva kezeléskor
megelőzés). A felvilágosítást kiegészíti a lézer bekrémezzük steril fehér vazelinnel. Zárt ke-
“teszt”. Egy négyzetcentiméteres bőrterületet zelés esetén adhezív, nagy vízmegkötő képes-
CO2-lézerrel kezelünk, oly módon ahogy az arc- ségű lapokkal fedjük a kezelt bőrfelszínt
felújító kezelés során alkalmazni tervezzük. A (Flexzan, Granuflex).
teszt eredményét a pácienssel együtt, kettő il-
letve négy héttel a teszt elkészítése után értékel- A postoperativ időszakban az arc hűtése csök-
jük. A páciens kivizsgálása, az elkészült leletek kenti a duzzanatot és a feszülést. Zárt kezelés
értékelése megfelelő felvilágosításra ad lehető- során 3-5 napig tartjuk fenn a maszkot, ezt kö-
séget és nagy biztonságot jelent az orvos szá- vetően, fényvédelem és az arcbőr krémezése
mára a kezelés elvégzése vagy elutasításának el- javasolt.
döntésekor.
A CO2-lézer kezelés után a bőrfelszín élénk
5.3.4 ARCFELÚJÍTÓ MŰTÉT CO2-LÉZERREL piros, majd rózsaszínné válik. Az erythema
A teljes arc felújító kezelését altatásban vé- három, hat hónapon át fennmaradhat. Ezt kö-
gezzük. Az arc kisebb esztétikai egységeinek vetően a bőrszín a kezeletlen környezettel
kezelésekor (periorbitalis, perioralis regio) azonos színűvé válik.
vezetéses érzéstelenítéssel is biztosíthatjuk a
teljes fájdalom mentességet. A lézer kezelés szövődményei:
 milium
A műtét előtt 48 órával meg kell kezdeni a  acne exacerbata
herpes vírus fertőzést megelőző kezelést. Két  dermatitis (contact: neomycin, polysporin,
órával a műtét előtt parenterális, perioperativ bacitracin, fényvédő, aloe)
antibiotikum profilaxist kezdünk. Az arcbőr le-  infekció 2-7 % (Staphylococcus, herpes,
mosása és izolálása után a műtéti terület határait candida)
steril, nedves izolálással vesszük körül.  hyperpigmentatio 6-21 %
 hypopigmentatito 8 %
 ectropium >1 %
 hypertrophias heg 1%
154
ARCBŐR FELÚJÍTÁSA CO2 ÉS ERBIUM YAG LÉZERREL
A lézeres arcfelújító kezelés szövődményei- reticularis rétegében megváltozó kollagén

nek elhárításában a megfelelő előkészítés, an- rostszerkezet miatt, a bőr feszesebbé jobb tó-
tibiotikum, herpes profilaxis és a napfény el- nusúvá válik. A bőr visszanyeri rugalmasságát
leni védekezés a legfontosabb. A lézer, hege- és finom bársonyos tapintatát.
sedést okozó hatása kivédhető a különböző
bőrfelszínek adequat mélységű (Lásd színes mellékletben lévő képeket!)
vaporizációjával. A heg a reticularis dermist
érintő hőhatás következménye. Különös fi- IRODALOM:
gyelmet kell fordítani a szemkörüli régió GÁSPÁR, L., KÁSLER, M.: Laserek az orvosi gyakorlat-
rendkívül vékony bőrének kezelésére és a mű- ban. Springer Verlag, 1993
AMERICAN SOCIETY OF PLASTIC RECONSTRUCTIVE AND
tét utáni időszakban, a lokális kezelési utasítá- AESTHETIC SURGEONS Inc. Web site. Available at:
sok betartására. http:/ /www.plasticsurgery.org. Accessed May of
1997. (1999 Cosmetic Surgery Statistics.)
A lézeres arcbőr felújító kezelés nem tartozik ROSENBERG, G.J.: Full Face and Neck Laser
a könnyű, a gyors és a fájdalommentes műté- Skin Resurfacing. Plast Reconstr Surg
100:1846, 1997.
tek közé, ugyanakkor az esztétikai plasztikai WEINSTEIN, C., RAMIREZ, O.M. POZNER, J.N.:
sebészet egyik legeredményesebb módszere a Postoperative Care foliwing CO2 Laser
bőr megújításában. A hámfelszín teljes eltávo- Resurfacing: Avoiding Pitfalls. Plast Reconstr
lítása és reepithelizációja mellett, az irha Surg 100:1855, 1997.
155
6. ARCRÁNC ÉS EGYÉB BŐRELVÁLTOZÁSOK
INJEKCIÓS KEZELÉSE
(RÁNCFELTÖLTÉS, BOTOX INJEKCIÓZÁS)
DR. IVANICS GYÖRGY * DR. SZEMEREY BALÁZS ISTVÁN * DR. TÖRÖK FERENC
6.1 FELTÖLTÉS INJEKTÁBILIS IMPLANTÁTUMOKKAL

(RÁNCFELTÖLTÉSEK) DR. IVANICS GYÖRGY * DR. SZEMEREY BALÁZS ISTVÁN
6.1.1 BEVEZETÉS
Az arcbőr a kor előrehaladtával óhatatlanul Nagyon fontos megjegyezni és a pácienssel is
öregszik, a káros környezeti hatások, illetve a tudatni, hogy a beavatkozás nem ránc „eltün-
szervezetben folyó változások miatt. Az öre- tetés”, hanem ránc „feltöltés”. Ugyanis a rán-
gedési folyamatnak az egyik jele az arcbőr cok teljes eltüntetése lehetetlen, hiszen a mi-
ráncosodása, ami a kötőszövet pusztulása, a mikai izmok és a bőr öregedésének hatására
bőr megnyúlása, és a mimikai izmok ránc- ráncot vetett bőr teljes kisimulására általában
képző hatása miatt szokott leggyakrabban ki- nem lehet számítani. A ráncok mélysége
alakulni. E folyamatot erősítheti a túlzott na- azonban egyáltalán nem közömbös. Minél
pozás, szolárium használata, betegség és az mélyebb egy adott területen a ránc, annál idő-
extrém fogyókúra. sebbnek látszik valaki. Ahogy a fáknál az év-
gyűrűk, úgy embernél az arcon lévő ráncok 6
A „ránctalanító” módszerek mindegyike hasz- száma és mélysége mutathatja az eltelt évek
nos lehet a megfelelő indikációval. A ráncke- számát. A ráncok feltöltésével tehát ezt az
zelésre alkalmazott beavatkozások közül a árulkodó tünetet mérsékeljük, így tudjuk fia-
ráncfeltöltés módszerének több előnye is van talosabbá tenni az arcot. (Lásd a színes mel-
a műtétekhez képest. Általában a műtétek lát- lékletben a fejezethez tartozó képeket!)
ványosabb eredményt adnak, mégis sok páci-
ens inkább választja a ráncfeltöltést, mivel ez 6.1.2 LEGGYAKORIBB ALKALMAZÁSI
kisebb beavatkozás, tehát kisebb kockázatok- TERÜLETEK
kal és mellékhatásokkal jár. A műtétekkel járó  nasolabiális redő
nagyobb megterheléstől, erősebb mellékha-  ajak körüli ráncok
tástól és az esetleges kockázattól való félelem  szemöldökök közötti ráncok
is nyilvánvalóan csökkenti azok gyakoriságát.  homlokráncok
 szem körüli ráncok
A műtétekhez kiegészítéseképpen is használa-  arc bőrén lévő bemélyedések
tos e módszer. Az arcplasztika például nem
 behúzódást okozó hegek feltöltésére
szünteti meg az ajak feletti ráncokat, ezek fel-
töltésével tovább javítani lehet annak ered-
6.1.3 ELLENJAVALLATOK
ményt. A nasolabialis redők feltöltése is sokat
Abszolút ellenjavallat:
segíthet. Az arcplasztika szükségességének
 túlérzékenység az adott implantációs anyagra
időpontját későbbre lehet halasztani az arc
 igen rossz általános állapot
ráncainak feltöltésével.
Relatív ellenjavallat:
 allergiára való hajlam
157
DR. IVANICS GYÖRGY * DR. SZEMEREY BALÁZS ISTVÁN
 idegen anyagoktól való félelem ajak) nem használható. Idővel a beadott im-
 autóimmun betegség plantátum döntő része (sokak szerint telje-
 a módszer lehetőségeihez képest túlzott sen) felszívódik, ilyenkor meg lehet ismé-
igény felmerülése telni a beavatkozást.
6.1.4 BEAVATKOZÁSHOZ HASZNÁLATOS Az esztétikai beavatkozásoknál megszokott

INJEKTÁBILIS ANYAGOK elővigyázatossági szabályokat értelemsze-
 A. saját zsír rűen be kell tartani. Külön kiemelendő ezek
 B. egyéb zsírszívással nyert és szeparálás- közül, hogy az anyagot a beavatkozás során
sal elkülönített anyagok (pl. saját kollagén) véletlenül se adjuk érpályába.
 C. kollagénkészítmények
B. SAJÁT ZSÍRSZÖVETBŐL SZEPARÁLT
 D. Artecoll
KOLLAGÉN
 E. injektábilis szilikon
E módszert több mint tizenöt éve alkalmazzák.
 F. hialuronsav készítmények (Restylane, Fournier Párizsban, Zocchi Torinóban kezdte
DermaLive)
alkalmazni először.
 G. egyéb anyagok (derma csík,
Gore tex szelet , stb.) A módszert a Zyderm, és a Fibrel nevű kol-
lagén tartalmú készítmények használatának
A. SAJÁT ZSÍR helyettesítésére dolgozták ki. Az említett
Az első zsírszövet-transzplantációt még a múlt készítmények és az injekciós feltöltés mód-
században, 1893-ban végezték. Neuber 1911- szere ugyanis régóta használt és népszerű
ben beszámolt az általa alkalmazott techniká- volt, ugyanakkor a hátrányai ismertté váltak
ról. Ő 1 cm-es szövetdarabkákat ültetett át. idővel. (Elsősorban az allergiás reakciók
Bruining volt az első aki a zsírinjektálásos lehetősége, másodsorban pedig az állati
technikáról beszámolt, orrplasztika utáni de- eredetű fehérjéktől való félelem, a „marha-
formitás kezelésére használta a módszert. kergekór” miatt.)
1976-ban Fischer és Fischer számolt be a
zsírszívással előállított autológ Tumescens lokál anesztézia, ultrahangos zsír-
zsírtranszplantációjáról. 2 évvel később Illouz szívás után, speciális centrifuga segítségével
egyszerűsítette e módszert és általa vált nép- szeparálják a kollagenfragmentumot. A
szerűvé a beavatkozás. hypotóniás sóoldat is elősegíti a zsírsejtek szét-
esését és ezáltal nagyobb mennyiségű kollagén
Nagyon fontos érv szól e módszer mellett, előállítását.
nevezetesen gyakorlatilag nem kell számol-
nunk idegen anyag miatti reakcióval (pl. al- A zsírszövetből ilyen módon előállított
lergia). A felhasznált implantátum könnyen kollagénfragmentum, vékony tűvel finoman
„előállítható”, a tisztítási folyamat során al- adagolható.
kalmazott anyag általában fiziológiás só,
ami szintén szövetbarát. Ez esetben is sajnos probléma, hogy a beinjek-
tált anyag jelentős része (sokak szerint a teljes
A beavatkozás lényege, hogy zsírszívásos mennyiség) felszívódik.
módszerrel (finom szívókanült használva)
nagyon apró darabokra töredezett zsírszöve-
tet nyerünk, amelyet egy (viszonylag vastag)
injekciós tűvel a feltölteni kívánt bőrterület
alá, szubkután injektálunk. C. KOLLAGÉN
A Zyderm I kollagén 1981 óta van forgalom-
E módszer hátránya, hogy viszonylag durva, ban. Idők során kifejlesztettek különböző ké-
éppen ezért finomabb bőrterülethez, kénye- szítményeket: Zyderm valamint Zyplast
sebb régióhoz (pl. szem körülötti terület,
158
ARCRÁNC ÉS EGYÉB BŐRHIBÁK INJEKCIÓS KEZELÉSE
FELTÖLTÉS INJEKTÁBILIS IMPLANTÁTUMOKKAL
(Collagen Corporation, Plao Alto, CA), Fibrel szabad a kollagént beadni. Fontos tudni,
(Mentor H/S Inc. Santa Barbara, Ca), hogy még negatív bőrteszt esetén is előfor-
Resoplast stb. A leggyakrabban használatosak dulhatnak allergiás tünetek.
szarvasmarha eredetűek, és különböző mole-
kulasúlyú kollagént tartalmaznak. Mivel késői allergiás reakcióval is lehet
számolni, ezért a gyártó javaslata szerint
A módszer nagy előnye, hogy finom tűvel 4 héttel a beavatkozás előtt is el kell vé-
egyszerűen elvégezhető a beavatkozás. gezni az allergiás tesztet. (A teszt akkor te-
kinthető pozitívnak, ha erythema, sclerosis,
Hátrányai közé számít, hogy idővel (3- fájdalom és/vagy duzzanat lép fel és 6 órá-
6 hónap) felszívódik, sajnos további hátrá- nál tovább tart.)
nya, hogy allergiás reakciókat válthat ki.
Emiatt minden egyes alkalommal el kell vé- Múló jellegű mellékhatás:
gezni az allergia próbát, továbbá mindig fel-  lokális bőrpír
készültnek kell lenni az allergiás reakciók el-  duzzanat
hárítására.  fájdalom
A bőrfelületet előkészítésképpen tisztítani,

zsírtalanítani és fertőtleníteni kell. (Előnyös
megoldás a beavatkozás fájdalmának eny-
hítésére, ha egy órával a beavatkozás előtt
Lidocain tartalmú kenőcsöt viszünk fel a
bőrfelszínre, enyhe szedatívum adása is se-
gítséget jelent.)
A gyári készítésű injektábilis anyagok álta-

lában fecskendőben, vékony tűvel felsze-
relve vannak kiszerelve, tehát azonnal fel-
66. ábra. Kollagén injekciózás technikája használhatók felbontásuk után. A kollagén
esetében a tároláshoz hűtés szükséges, ezért
felhasználás előtt szobahőmérsékletre kell
felmelegíteni. A melegítésnél vigyázni kell,
Tudnivalók a kollagén injekciózáshoz mert 40 °C felett kicsapódnak a fehérjemo-
Korábban a leggyakrabban használt lekulák.
injektábilis implantátum a kollagén volt.
(Beadásának részletezésével érzékeltetni A Zyderm készítményt a felszínes bőrhibák
tudjuk, hogy mennyire fontos az injekciós ke- kezelésére lehet használni, a dermis felszín-
zelés módszerének elsajátítása.) hez közeli rétegébe adva. A Zyplast készít-
ményt a dermis mélyebb rétegébe kell injek-
A többfajta kollagén készítmények közül a tálni. Szubkután adva a készítmények hatása
legrégebben és leggyakrabban a Zyderm és kisebb és felszívódásuk nagyon gyors, ezért
a Zyplast nevű készítményeket használják. lényegében hatástalan.
D. ARTECOLL
Az allergia lehetősége miatt a beavatkozás Az Artecoll viszonylag új készítménynek szá-
előtt intracutan bőrpróbát kell végezni hígí- mít. Kollagént tartalmaz vivőanyagként, a tény-
tott hatóanyaggal. Az esetek 3 %-ban fordul- leges hatóanyaga 32-40  átmérőjű sima falú
hatnak elő allergiára utaló tünetek a próba
alkalmával. Értelemszerűen ilyenkor nem
159
plexi (polymethyl-methacrylat) (PMMA) go-

lyócskák, melyeket mikroszféráknak neve- Hátránya a beavatkozásnak, a kollagénnél
zünk. leírtakon túl, hogy bizonyos esetekben a ple-
xigolyócskák összetapadhatnak és sárga
színű granulomát képezhetnek. Ilyenkor, fő-
A leg a vékony hámrétegű területeken tapint-
hatóvá, láthatóvá válhatnak. Tehát csak a
vastagabb hám rétegű területeken, és vi-
szonylag mélyebben adható, a használati
utasításokat betartva.
E. INJEKTÁBILIS SZILIKON
Az injektábilis szilikon technikailag sok jó
tulajdonsággal rendelkezik. Vékony tűvel
könnyen adagolható. Kellő gyakorlati ta-
pasztalattal jó eredményt lehet elérni haszná-
latával. Hatása tartós, mivel nem szívódik
fel, éppen ezért fennáll ugyanakkor a túlada-
67. ábra. PMMA „mikroszférák” golás lehetősége, emiatt körültekintően kell
PMMA már régóta használatban volt csont- alkalmazni. („Alultöltést” kell végezni elő-
cement alkotórészeként, tehát ismeretes az ször és a kontroll alkalmával lehet korri-
élettani hatása. O. Röhm 1902-ben szaba- gálni óvatosan.)
dalmaztatta ezt az anyagot, első humán fel-
használására 1936-ban került sor, a fogor- Hátránya a módszernek, hogy a szilikonról
voslásban 1940-ben alkalmazták először de- (emlőimplantátumokról) időnként olyan tu-
fektus fedésére. Charnley 1960-tól alkal- dósítások jelennek meg, amelyek olvasása a
mazta „csontcementként” protézis rögzítés- páciensben kellemetlen pszichés érzetet kelt.
hez. Később Gentamicin antibiotikum Tudnunk kell azonban, a szilikon az egyik
carriereként is alkalmazták „microsphere” legrégebbi, kiterjedten használt „idegen
golyócskákat. E tapasztalatok alapozták meg anyag”. Az injekciós ránc kezelés alkalmá-
a kozmetikai célú felhasználást. val a szilikont használó implantáló módszer
közül szinte a legkisebb (nagyságrendekkel
kisebb) mennyiséget juttatjuk a szervezetbe.
Korábban azonban emlő feltöltésére hatal-

A mas (kb. ezerszeres) mennyiségű folyékony
ple- szilikont is alkalmaztak és emiatt több ri-
xit asztó tünetet is észleltek. Ezek közül a szil-
ikon granulomák kialakulása volt a legis-
mertebb. Manapság ezért folyékony szilikon
helyett tokban lévő szilikongélt használnak a
68. ábra. PMMA kémiai szerkezete nagy tömegű szilikont igénylő emlőimplan-
(PMMA-t) nem tudja elbontani a szervezet, tátumokhoz. Még így is mindig az emlőim-
tehát „felszívódni” sem tud, így tartós hatású plantátumok kapcsán szokott felmerülni a
a készítmény. szilikon „kérdés”, annak ellenére, hogy ki-
terjedten használják a szilikont nagyon sok
Felhasználásának szabályai hasonlóak a többi egyéb orvosi beavatkozáshoz. Ennek egyik
injektábilis implantátumokéval. (Kollagén lehetséges magyarázata, hogy a felhasznált
tartalma miatt feltétlenül érdemes figyelembe anyag minőségen túl a mennyiségnek is na-
venni az ott leírtakat.)
160
gyon fontos szerepe van a szervezet reakci- A Restylane hatóanyaga kizárólag termé-
ója szempontjából. Bár az utóbbi időben a szetes, nem állati eredetű, stabilizált
szilikonimplantátumok ügye megnyugodni hialuronsavkészítmény, 1996 óta van for-
látszik, bizonyára azonban a szilikon kérdés galomban.
még nagyon sokáig napirenden lesz. Ez egy-
értelműen e beavatkozás hátránya, a felso- A Restylane idővel teljes mértékben lebom-
rolt előnyei mellett. lik, felszívódik. (Lásd ábránkat!) Egészsé-
ges szervezetnek nem jelent komolyabb
F. HIALURONSAV TARTALMÚ megterhelést e folyamat, végtermékként
KÉSZÍTMÉNYEK CO2 és H2O keletkezik, a felezési idő a leírá-
(Restylane, DermaLive) sok szerint egy év. A gyakorlati tapasztala-
tok szerint fél év után általában szükségesé
válik az újratöltés.
A Restylane-t a dermisbe kell injektálni. A

beavatkozás során túlkorrekcióra nincs
szükség. A kezelt terület masszázsával kell
segíteni az anyag eloszlását.
DermaLive
69. ábra. Hyaluronsav metabolizmusa
70. ábra. DermaLive alkalmazása

A hialuronsav
A hialuronsav egy poliszacharida, amely A DermaLive nevű készítmény is
minden speciesben és szövetben azonos hialuronsav tartalmú, azonban emellett
szerkezetű. hidrogel acrillát részecskéket is tartalmaz.
Ez az anyag hydroxy-ethyl-methacrylat
A hialuronsavat jó tulajdonságaik miatt ki- (HEMA) és ethyl-methacrylat (EMA) poli-
terjedten alkalmazzák már régebb óta a sze- mere. Ez a polimer régóta ismert, és szövet-
mészetben viszkoelasztikus folyadékokban, barát anyagnak tekinthető, mivel széles kör-
továbbá egyes ortopédiai rendellenességek ben alkalmazzák eredményesen műszemlen-
kezelésénél. cseként, hályog miatti szemlencse eltávolí-
A hialuronsavnak jelentős vízkötő képes- tás után. A kezelésünk szempontjából leg-
sége van, mely fokozza a hatásosságát. Mi- fontosabb tulajdonsága, hogy nem szívódik
vel nem tartalmaz állati eredetű elemeket, fel, továbbá puha, lágy konzisztenciájú.
(baktérium fragmentumokból vonják ki)
ezért más speciesekből eredő betegségek át- A hialuronsav lényegében csak vivőanyagként
vitele kizárt, allergiás reakciókra sem kell szerepel e készítményben. Az elgondolás ha-
számítani, tehát előtte nem szükséges aller- sonló az Artecoll nevű készítményhez, azon-
giateszt. Kisebb, spontán múló, szöveti iz- ban hialuronsavval nincsenek azok a gondok,
galmi tünet időnként észlelhető. amelyek a kollagénnel előfordulhatnak, és a
hidrogel acrillat polymer részecskék lágysága
Restylane
161
is sokkal előnyösebb. (Mint említettük az implantálásának módszere is. A speciálisan

Artecollban lévő szilárd plexi /PMMA/ ré- eltávolított, nagyon vékony dermacsíkot
szecskék összetömörülve kemény tapintható húznak be a feltöltésre kijelölt bőr alá. A
sárga színű granulomákat okozhatnak.) módszer viszonylag durva beavatkozás. A
beültetett dermacsík nem jó helyen történő
Viszonylag új termékről van szó, CE (Euró- megtapadása miatt az ajak végleges deformi-
pai Uniós) engedélyét 1998-ban kapta meg. tása is létrejöhet. A dermacsík viszont kisebb
A DermaLive adagolása hasonlóan történik, mértékben szívódik fel, mint például a kol-
mint a többi injektábilis hatóanyagé. A ké- lagén. Ehhez a módszerhez hasonlatosan
szítmény injekciós fecskendős kiszerelésű, vannak próbálkozások izomrost és egyéb
2-8 °C között tárolva 1 évig felhasználható. anyagok, pl. érprotézis-szeletek (pl. Gore-
tex) hasonló módon történő implantálására
G. EGYÉB IMPLANTABILIS ANYAGOK is.
Ilyen speciális módszer például a dermacsík
(vastagabb injekciós tűvel való)
Injektábilis impl. ; forgalmazói név FELSZÍVÓDÁS TARTÓSSÁG EGYÉB JELLEMZŐ TULAJDONSÁG
Saját zsír xx x? viszonylag vastag tűt kell alkalmazni

Saját zsír fragmentumai xx x? az anyagok kinyerése bonyolult
Kollagén; Zyplast,Zyderm, Resoplast xxx antigenitás, marhafehérje averzió
Kollagén+PMMA ; Artecoll x xx antigenitas, sárga göböcskék
Szilikon; Silicone oil 1000CP, 350CP xxx szilikonnal kapcsolatos averziók
Hialuronsav; Restylane xxx felszívódik, egyéb gond nem ismert
Hialuronsav+Hydrogel; DermaLive x xx tartós hatású, új készítmény
Dermacsík xx xx durva módszer, torzulások lehetnek
Gore-tex xxx durva anyag, idegentestreakció
71. ábra. Táblázat: Injektábilis anyagok és legjellemzőbb tulajdonságaik
6.1.5 INJEKCIÓZÁSOK TECHNIKÁJA elmasszírozni, ha szükséges. Általában a rán-

Általában a kerek alakú bemélyedések esetén a cok alatt az injekciózással keletkezett és kita-
bemélyedés alá adagoljuk az anyagot, hosz- pintható „gyöngyfüzért” szokás így elsimítani.
szanti elváltozás esetén, például a ránc alá a
szúrcsatornába folyamatosan adagoljunk. Érdemes felhívni a beteg figyelmét arra, hogy
(Lásd korábbi ábrákat!) a beavatkozás után pihenjen le otthonában,
aktív tevékenységet ne folytasson, mimikai iz-
Bármennyire is nyilvánvalónak és egyszerű- mait pihentesse legalább két napig, ugyanis a
nek tűnik az injekciózás, több gond is felmerül- mimikai izmok képesek rossz irányba „masz-
het. Ilyen például az, ha valaki a seborrhoeás szírozni” a beadott injekciót.
jégcsap alakú bemélyedést próbálja feltölteni,
akkor azzal csak árt, ugyanis az ilyen heges el- A kezelésben érintett területen hyperaemia elő
változás már képtelen kisimulni, a beavatko- szokott fordulni, amely tünet viszonylag ha-
zással csak azt lehet „elérni”, hogy kiemeljük mar elmúlik. A pácienst tájékoztatni kell arról,
az elváltozást a bőr színéből, és „kráterként” hogy maga az injekciózás miatti reaktív duz-
előemelkedve még feltűnőbb lesz. zanat is növeli látszólag az eredményt, de csak
néhány napig, amíg a reaktív duzzanat el nem
Az injekciózással bevitt anyagot ujjunkkal múlik. Hasonlóan múló tünetnek számít az
óvatosan még képesek vagyunk valamelyest esetlegesen előforduló bevérzés, (mely miatt
még nagyobb duzzanatot is észlelhetünk) ezen
162
lehetőségre is tanácsos a beteg figyelmét fel-

hívni. „Száraz” jegelés, hűtés e tünetek elmú- Gondosan kell azonban mérlegelni minden
lását elősegíti. esetben, hogy a beavatkozással kellő ered-
ményt tudunk-e elérni, illetve gondolni kell
Az újabb felültöltéssel legalább 1 hetet érde- arra, hogy a bizonyos esetekben még rosszab-
mes várni, ennyi idő alatt garantáltan elmúl- bíthatja is a klinikai képet, ha feltöltéssel pró-
nak e tünetek. bálkozunk. Erre említettünk példát az aknés
seborrhoeás kórképek után fennmaradó bőrhi-
Egyes anyagoknál jóval e duzzanat megszű- bák kapcsán. Ennél szokott egyébként leg-
nése után „késői” duzzanatot észlelhetünk, sa- gyakrabban felmerülni (a ránckezelésen kívül)
ját kollagén barrier kifejlődése miatt. Éppen a injekciós feltöltés lehetősége.
ezért, a beavatkozás utáni „korai” duzzanat el-
múltával, amennyiben kicsi az eltérés a kívá- Általában azon bőrhibák esetében használható
natos képtől, és fel nem szívódó hatóanyagot az injekciós feltöltés módszere, ahol a bőr
alkalmaztunk, érdemes akár egy hónapot is még viszonylagosan rugalmas, ezért az
várni a felültöltés elvégzésével. injektábilis implantátumok beadásával for-
málható.
6.1.6 ARCON LÉVŐ EGYÉB ELVÁLTOZÁSOK
KEZELÉSE INJEKTÁBILIS
IMPLANTÁTUMOKKAL
Az arcon sérülések, betegségek miatt keletke-
zett különböző bőrhibák kezelésekor is segít-
hetnek a korábban felsorolt injektábilis im-
plantátumok.
163
6.2 CLOSTRIDIUM BOTULINUM EXOTOXIN (BOTOX-A) INJEKCIÓS KEZELÉS
DR. IVANICS GYÖRGY * DR. TÖRÖK FERENC
6.2.1 BEVEZETÉS 6.2.3 IMMUNOLÓGIA

A BOTOX-A (BTX A),vagyis a Clostridium A BTX-A ellen immunellenanyag termelődik,
botulinum baktérium „A” szerotípusú mely nyilvánvalóan ronthatja az injekció hatá-
neurotoxinjával történő injekciós kezelés lé- sát. Ezt be kell kalkulálni például az olyan sze-
nyege, hogy a toxin higított oldatának segítsé- mélyek esetében is, akik a veszélyes munkahe-
gével reverzíbilisen gátoljuk a ráncképződésért lyük miatt preventíven aktív immunizálást kap-
felelős izmok működését. tak Clostridium botulinum baktérium fertőzés
ellen.
Scott 1973-ban publikálta elsőként a majmo-
kon végzett kísérleteinek sikeres eredményeit. A szakirodalom megemlít olyan esetet
Ennek birtokában 1980-tól kezdődően humán cervicalis dystoniás páciens esetében, ahol a
terápiás alkalmazását is elindította, kezelések során összesen 1000-1200 egység
blepharospasmus kezelésére alkalmazva a ké- BTX-A beadására került sor, e páciens eseté-
szítményt. Dystoniás kórképek több fajtájánál ben 3-5 %-os volt az antitestek előfordulása.
is eredményt ért el és ezt követően 1987-től a Azonban a tapasztalatok szerint, az összesen
„kozmetikai sebészeti” felhasználása is megin- beadott BTX-A mennyisége 100 egység alatt
dult. szokott maradni blepharospasmus kezelése, il-
letve az esztétikai beavatkozások esetében is.
6.2.2 A TOXIN PATOFIZIOLÓGIÁJA
Az elpusztított Clostridium botulinum bakté- Mivel a BTX-A ellenanyag és a BTX-B vala-
rium sejtek citoplazmájából nyerik a mint a BTX-F között nincs immun keresztakti-
neurotoxint. (Hasonlóan állították elő koráb- vitás, ezért az utóbbi exotoxinok alkalmazása
ban a botulinum baktérium elleni védőoltást.) lehetséges magas BTX-A antitoxin szint esetén
A kész vakcina nem tartalmaz egyéb toxikus is.
anyagot. Neuro(exo)toxinnak 7 típusát külön-
bőztetik meg A-tól G-ig jelölve. Scott a BTX- 6.2.4 TOXICITÁS
A toxint használta és ezért ez terjedt el legjob- Mivel a Clostridium botulinum toxinjának
ban, de a BTX-B vagy a BTX-F alkalmas a ke- veszélyes élettani voltát minden orvos ismeri,
zeléshez. Magas BTX-A antitest szint kifej- ezért nagyon fontos tudni a „terápiás szélessé-
lődése esetén ezeket érdemes adni. gét”, ehhez viszont tudnunk kell a veszélyes
(LD50-et) dózis mennyiségét. Ennek ismereté-
A BTX-A exotoxin megakadályozza az acetil- ben határozhatjuk meg, hogy milyen hígítás al-
kolin felszabadulását a neuromuscularis kalmazható a gyógyítás során.
junctio praesynapticus neuronán. Hatása a
beadástól számított 6-36 óra múlva jelent- Értelemszerűen a súlyos toxicitás (LD50) dózi-
kezik a dózistól függően. Az exotoxin több (4) sának adagját csak állatkísérletekből levont kö-
lépésben fejti ki hatását, ezért a hatásmaximum vetkeztetések alapján lehet hozzávetőlegesen
egy-három nappal az injekció beadása után jön megállapítani.
létre. E folyamat révén valósul meg az izom
működésének blokkolódása, amelynek a maxi- A kalkulált adatok szerint embernél im. adva a
mumát 1 héttel a beadást követően lehet ész- BOTOX exotoxint a LD50: 40 (E/tskg), tehát
lelni. Ez az állapot 4 hétig stabilan megmarad. negyven egység/testsúlykilogramm, ebből kö-
Ezt követően a regenerációs folyamatok miatt vetkezik, hogy egy 70 kilogrammos egyén ese-
csökkennek a tünetek, de 3-6 hónapig még ha- tén az LD50: 2500-3000 E BTX.
tása megtartott.
164
CLOSTRIDIUM BOTULINUM EXOTOXIN (BOTOX-A) INJEKCIÓS KEZELÉS
(Tehát a kalkulált 50 %-os letális dózis hatja az exotoxint, tehát ennek használata ellen-
intramuscularisan beadva kettőezerötszáz- javallt. A hűtve tárolás ellenére a már feloldott
háromezer egységnyi BTX exotoxin.) exotoxin könnyen inaktivizálódik. Ennek mér-
tékére különböző adatok vannak, és a biztosított
Értelemszerűen a BTX-t (Botulin exotoxint) feltételektől is függ nyilvánvalóan. Éppen ezért
gyártó cégek kiszereléseiket ennek figyelem- hosszabb tárolás után (van aki szerint 6 óra, má-
bevételével végzik úgy, hogy nagyságrendileg sok szerint 1 hét után) megítélhetetlenné válik
e dózis alatt maradjon egy adag. az oldat hatóereje.
6.2.5 HÍGÍTÁS 6.2.6 ELŐÍRÁSOK, KONTRAINDIKÁCIÓK,

A helyzetet színesíti, hogy több gyártó cég TERHESSÉG
működik és emiatt több készítmény is forga- Hozzáértő orvos kezében az exotoxin terápia
lomban van. nagyon biztonságos.
A BOTOX (Allergan Inc. Irvine, Calif) gyárt- Teratogén hatásról még nem számolt be a
mány 100 egységes kiszerelésben kapható, szakirodalom. Scott 9 terhes (BTX-A keze-
míg a DYSPORT (Speywood lést kapott) páciensről tudott beszámolni,
Pharmaceuticals Ltd, Maindenhead, Eng- akiknél egy koraszülést kivéve, mást nem
land) készítmény 500 egységet tartalmaz egy észlelt, de azt sem sikerült összefüggésbe
kiszerelésben. A két készítmény eltér több do- hozni az exotoxin terápiával.
logban is. A BOTOX-hoz képest 5-
10 X adagot kell adni a Dysport készítmény- A beavatkozás előtt érdemes mindig alapos
ből. Vagyis a BOTOX készítmény erősebb. anamnézist felvenni a páciens korábbi beteg-
ségeiről, panaszairól. 12 év alatti betegeknél
A BOTOX-t -4 C fokon kell tárolni, míg a külön elővigyázatosság, és óvatosság szüksé-
Dysport esetében 2,8 C elegendő a tárolás- geltetik.
hoz és hosszabb ideig megőrzi a hatóerejét.
(Más-más tisztítási eljárást alkalmaznak a két Kontraindikáció esztétikai okokból terve-
anyagnál.) zet beavatkozásoknál:
 terhesség, szoptatás időszaka kontra-indi-
A BOTOX injekcióról több adat áll rendelke- kációt jelent az előbb leírtak ellenére
zésünkre. Általában 1-5 ml fiziológiás só ol-  12 év alatti kor
dattal szoktuk elvégezni az exotoxin oldását.  neuromuscularis megbetegedések
1 ml-rel történt oldás esetén tehát 1 ml oldat  egyéb súlyosabb betegségek, amelyek az
100 E exotoxint tartalmaz, 2 ml-es hígítás ese- esztétikai beavatkozásoknál általában
tén viszont az így készített oldat 1 ml-re csak kontraindikáció-t jelenthet
50 E exotoxint tartalmaz. Ugyanígy kell szá-
molni a nagyobb hígítású oldatok exotoxin Indikációk:
tartalmával is. Az esztétikai célú felhasználás  strabismus
során csak tized milliliteres adagokat alkalma-  benignus essential blepharospasmus
zunk az oldatokból.  hemifacialis spasmus
 arcon lévő aszimmetria (Bell’s palsy)
Tudni kell, hogy oldatban az exotoxin nagyon  kozmetikai felhasználás
érzékeny. A fiziológiás oldat esetleges kis el-
térései is károsodást (inaktivizálódást) okoz- Értelemszerűen az utolsóként említett fel-
hat, főleg az egyre nagyobb fokú hígításnál. használás tartozik elsődlegesen a könyv té-
Jelentősége lehet még olyan látszólag egy-
makörébe.
szerű dolognak is, hogy a fertőtlenítéshez
6.2.7 A BOTOX-A KOZMETIKAI
használt 0,9 %-os benzil alkohol oldat kicsap-
SEBÉSZETI FELHASZNÁLÁSA
 horizontális homlokránc
165
 glabelláris ránc  állon lévő ráncok

 orbita széli ránc  platysma ráncai
 orrszárny kiöblösödése (nasal flare )  arc aszimmetria (pl. műtét után)
 nasolabialis ránc
6.2.8 ANATÓMIA
A kezelésekhez feltétlenül pontos anatómiai ismeretekkel kell rendelkeznünk.
72. ábra. Arc felszínes izomzata
166
A glabellaris ránc kifejlődéséért az alábbi zünk, annál hamarabb inaktívvá válhat az ol-
izmok tehetők felelőssé: datunk, ugyanakkor a pontos adagolás csak a
 m. corrugator supercilii viszonylag hígabb oldattal lehetséges. Van aki
 m. procerus supercilii eleve 8 ml fiziológiás só oldattal hígít, van aki
 m. depressor supercilii először 1 ml segítségével alapoldatot készít és
 m. orbicularis mediális része ebből hígítja tovább a szükséges mennyiséget.
A pontos adagolást elősegítheti a jó minőségű
A felsorolt izmok mozgató beidegzését a (inzulinos) kis fecskendők használata is.
n. facialisból (VII.) származó n. frontalis adja.
A KEZELÉS HATÁSIDEJE
6.2.9 GLABELLARIS EXOTOXIN KEZELÉS A kezelés hatásideje több tényezőtől függ:
Nő esetében 20 E BTX-A hatóanyagot injek-  ható anyagtól (BTX, Dysport)
tálunk az ábrán jelzett 5 helyre. Erősebb izom-  dózistól
funkció esetén +2x3E adható.  a hatóanyag inaktivizálódásától
(Zárójelben jeleztük.)  hígítástól
 beadástól: a célzás pontosságától, vagy a tű
Férfi esetében 35 E BTX-A beadást végezhe- vastagságától
tünk az ábrán jelzett helyekre.  anatómiai variációtól
 pszichológiai tényezőktől
 tréning effektustól
 egyéb tényezőktől
A felsoroltak tehát befolyásolják a hatásidőt.

Általánosságban azt mondhatjuk, hogy 4-
5 hónap után szokott felmerülni az újabb ke-
zelés szükségessége. Természetesen a fentiek-
ből adódóan, lehet ez az idő hosszabb vagy rö-
videbb.
MELLÉKHATÁSOK
 helyi duzzanat
 helyi bevérzés
 szemhéjduzzanat
73. ábra. Glabellaris BTX kezelés helyei  helyi zsibbadás érzet
 hányinger
Dysport nevű exotoxin készítményről keve-  múló fejfájás
sebb adat ismeretes. Ascher a corrugator iz-
mokba 40-40 E = 80 E Dysport adását java- Két zavaró lehetőséget kell külön kiemelni.
solja. (Ismételten fel kell hívni mindenki fi- Az egyik a fejfájás, amely arra hajlamos
gyelmét az eltérő exotoxin készítmények más- egyénnél könnyen előfordulhat a kezeléskor.
más hatóerejére.) A Botox kezelés után viszont többen is beszá-
moltak arról, hogy fejfájásuk előfordulásának
E fejezetben általában mindig a BOTOX-A száma és mértéke jelentősen csökkent.
(BTX-A) nevű készítményről beszélünk és A másik ennél sokkal fontosabb lehetőség az,
külön jelöljük az eltérést. hogy a két oldalt nem egyformán jön létre az
izmok pl. a m. depressor paralízise, és emiatt
A BTX-A hígításánál figyelemmel kell len- aszimmetrikussá válhat az arc.
nünk arra, hogy minél nagyobb hígítást vég- Az előbb felsoroltaknál kellemetlenebb kompli-
káció a felső szemhéj ptosisának kialakulása.
167
Ennek oka, hogy a beinjektált exotoxin elmoz- A felsorolt problémák megelőzése érdeké-
dulhat és ez a felső szemhéj levator izomzatának ben ajánlatos:
a paralízisét „eredményezheti”, ennek következ-  az injekciózás helyének pontos betartása
ménye a ptosis.  a dózisok pontos adagolása
 az injektált területet óvni kell 7 óráig bármi
Általában 7-14 nap után jelentkezik e tünet és fajta masszírozástól (A m. procerus felett
rendszerint 2-4 hétig megmarad. Néha csak lehet masszírozni.)
alig látszik és nem okoz lényeges kozmetikai  az izmok mozgatása viszont kimondottan
problémát, azonban még ilyenkor is nagy ria- előnyös, mert így hamarabb felszívódik a
dalmat okozhat, ha a pácienst nem figyelmez- toxin a megfelelő helyen
tettük ennek lehetőségére. (1-6 % az elfordu-  a gravitáció rossz hatásának kivédésére leg-
lási aránya a különböző irodalmak szerint.) jobb a függőleges testhelyzet. (A vízszintes
testhelyzetben könnyebben előfordulhat,
hogy a beadott toxin a levator izom irá-
nyába folyik.)
6.2.10 A BTX KEZELÉSEK INVERZ SZABÁLYAI
A korábbi tapasztalatok alapján A BTX kezelések tapasztalatai alapján,
logikusnak tűnő óvatossági szabályok, ismételten átgondoltan megalkotott új,
amelyek a BTX esetében károsak "inverz" szabályok
A. jobban felhígítva pontosabban, A hígítás inaktivizáló hatású, ezért megítélhetetlenné
óvatosabban adagolható a hatóanyag!?? válik az adagolás. A nagyobb mennyiség ráadásul
messzebre eljut. A nagyobb hígitás helyett,
precíz fecskendő szükséges!!
B. A gravitációs hatás kivédésére Fekvő helyzetben a gravitáció elősegíti az oldatnak
fekvő helyzetben kezeljük a pácienst!?? az orbita felé történő áramlását, ezért fontos, hogy
ültessük a pácienst a kezeléskor, és utána se
feküdjön le legalább 6 óráig!!
C: Masszírozást alkalmazzunk a jobb, Tilos masszírozni, mert akkor a hatóanyag
és gyorsabb felszívódás érdekében!?? messzebbre eljut!!
D: A kezelés után a kezelt testrész Kimondottan szükség van a kezelt izmok
nyugalomban tartása javasolt!?? mozgatására, mert az elősegíti a BTX-nek a kezelt
izmokba történő felszívódását!!
74. ábra. Táblázat: A BTX kezelés inverz szabályai
6.2.11 LATERALIS ORBITA (SZARKALÁB)

RÁNCOK
E ráncoknál speciális problémák vannak.
A ráncok kialakulásáért ugyanis több tényező
felelős. Az m. orbicularis oculi lateralis része
részben felelőssé tehető az elváltozásért,
azonban a túlzott napozás és a szolárium leg-
alább ennyire nagy jelentőséggel bír.
Az izomkomponens kiiktatása érdekében az

ábrán szereplő helyekre 3x5=15 E BTX-A in-
75. ábra. Szarkaláb ráncok BTX injekciózási helyei
jekció adása ajánlatos.
168
A beavatkozás után hasonló mellékhatásokra 6.2.13 BTX-A FELHASZNÁLÁSA EGYÉB

lehet számítani, mint a glabellaris injekciós ARCTERÜLETEN, NYAKON
kezelésnél. A felső szemhéj ptosisa azonban Platysma
nem szokott előfordulni, ugyanakkor az alsó Sikeresen alkalmazható a BTX-A kezelés a
szemhéj lesüllyedése az esetek 5 %-ban elő- platysma horizontális redőinél, valamint a
fordulhat, és az alsó szemhéj alatti zsírpárnák függőleges húrszerű bőrredő kezelésére, me-
„hernializációja” is fokozódhat. lyet a platysma izom okoz. Esetenként 20-
30 E BTX-A-t alkalmazunk szétosztva.
Mivel a ráncok kifejlődéséért nemcsak az
izomzat felelős, ezért a jobb hatás elérésének Nasolabialis terület
érdekében az első BTX-A kezelést érdemes Próbálkozások történtek a nasolabialis ránc
kiegészíteni a lézeres resurfacinggel, vagy BTX-A kezelésére is, azonban úgy tűnik, hogy
ráncfeltöltéssel. ennek hatása eléggé rossz eredményt adott.
6.2.12 HORIZONTÁLIS HOMLOKRÁNCOK A ráncképződésért a m. zygomaticus major

KEZELÉSE és a m. zygomaticus minor, továbbá a
A homlok izomzata egy vagy több horizontá- m. levator labii sup. és a m. levator labii
lis ránc kifejlődését okozhatja. Egy ránc ese- sup. aleque nasi a felelős. A BTX-A kezelés
tében viszonylag könnyű dolgunk van, azon- következtében létrejövő izomparalízis ugyan-
ban több párhuzamos ránc kialakulásakor (ez akkor csak rontja a helyzetet. Ennek tünete az
a gyakoribb) már nehezebb a dolgunk. Sok- alsó ajak ptosisa, mely nehezen akceptálható
szoros ránc esetén ugyanis a hatóanyagunkat „eredmény”. Az izom relaxációja miatt az aj-
15-16 injekcióra szét kell osztani a ráncok kö- kak extrémen mozgathatóakká és aránytalanul
zött, 1-2 cm-es intervallumot hagyva közöt- naggyá válnak. Könnyen kialakulhat ráadásul
tük. Összességében így 20-30 E BTX-A olda- mosoly aszimmetria is.
tot adhatunk be.
Nasal Flare (orr kiöblösödés, kihasasodás)
Általában 4-5 hónapig hatásos a különböző Két esetet ír le a szakirodalom, ahol használ-
mértékű eredmény. A beavatkozás kapcsán ták a BTX-A injekciót e probléma esetén, si-
fájdalom, kisebb bevérzés és duzzanat szokott keresen.
előfordulni panaszként leggyakrabban, néha
azonban a felső szemhéj ptosisa is előfordul- Állon lévő ránc
hat, a korábban felsorolt elővigyázatossági Két esetben alkalmazták e területen a
szabályok elmulasztása miatt. BTX-A-t sikeresen. Egy esetben az álon lévő
pontszerű besüppedés ellen alkalmazták, sike-
resen.
A clostridium botulinum exotoxin terápia
majd 20 éves használatának tapasztalatai azt
mutatják, hogy a módszer alkalmazása hasz-
nos lehet a felsorolt tünetek esetében. A keze-
lés megkezdéséhez nem kell feltétlenül meg-
várni a mélyebb ráncok kialakulását, részben
azért, mert a mélyebb ráncoknál szükségessé
válhat kiegészítő beavatkozásként a ráncfel-
76. ábra. Nyakon lévő bőrredő alatti platysma kezelés töltés elvégzése is, és azért sem, mert a hely-
telen mimikai izommozgások (pl. haragos te-
kintetet adó gyakori szemöldökráncolás) ön-
169
magában is előnytelenek. Ezért is jelentkez- szert csak szakavatottak használhatják, a leír-

nek gyakran, viszonylag fiatal páciensek a ke- tak figyelembe vételével, és kellő óvatosság-
zelésre. Vagyis e beavatkozás a mimikai gal. A beavatkozást 4-6 havonta meg kell is-
izommozgások esztétikailag előnyösebb befo- mételni, azonban a tapasztalatok szerint az in-
lyásolására is alkalmazható. (Ez egy teljesen aktivitás miatt az előnytelen tünetekért felelős
új távlat: a mimika formálása!) (és ezért kezelt) izmok lassan sorvadnak, ezért
idővel általában lassabban tér vissza funkció-
A leírtaknak megfelelően e beavatkozással juk, és gyengült tünetekkel.
szép eredményt lehet elérni, azonban a mód-
6.3 INJEKCIÓS KEZELÉSEK ÖSSZEFOGLALÓJA

Összességében elmondható, hogy a leírt mód- A. CARRUTHERS; JEAN CARRUTHERS: Cosmetic Uses
szerek közül egyik bizonyos szempontból of Botulinum A Exotoxin, University of Columbia,
Vancuver, BC Canada, 1997
jobb lehet, míg a másik esetleg más szempont COLEMAN W., HANKE,W., ALT,T., ASKEN, S.:
alapján előnyösebb. Cosmetic Surgery of skin, Principles and techniques,
B.C. Decker, Philadelphia, 1991
A páciensek igénye a döntő tényező, és a dön- KISS-SZENTÁGOTHAI: Az ember anatómiájának atla-
tést is nekik kell meghozniuk. Vannak régóta sza, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1974
LEMPERLE: Artecoll informations book with; PMMA
használatos és vannak új módszerek. A régeb- Microspheres (Artecoll) for Skin and, Soft-Tissue
biek kapcsán, (mivel jóval több esetben alkal- Augmentation, Plastic and Reconstr. Surgery, 1995
mazták) esetleg több panasz is előfordulhatott, MC CARTHY J.G.: Plastic Surgery, W.B. Saunders Co.,
és ezek közismertté is válhattak, míg az újak- Philadelphia, 1990
kal alig vannak tapasztalataink, és lehet, hogy MC COLLOUGH, G. E.: Aesthetic (Cosmetic) and
Reconstructive Surgery of the Face, Nose, Breast and
csak évek múlva derül ki róluk valami kelle- body, Brookwood medical center Copyrighted, 1984,
metlen dolog. Egyik módszer sem nevezhető Evised, 1991
minden szempontból tökéletesnek, éppen ÉRCZY MIKLÓS - ZOLTÁN JÁNOS: Plasztikai sebészet
ezért a beavatkozás előtt komolyan mérlegelni és Műtéttan, Egészségügyi Kiadó, Budapest, 1954
kell a fontosabb szempontokat, melyeket leír- PITANGUY, I.: Aesthetic Plastic Surgery of Head and
Body, Springer-Verlag, Berlin-Heideberg,
tunk. New York, 1981
REES AND LATRENTA: Aesthetic Plastic Surgery W.B
A beavatkozások hatásosságát és jó eredmé- Saunder Co Philadelphia, London, Toronto, Sydney,
nyét az orvos kellő gyakorlottsága, szaktudása Tokyo, 1994
döntően befolyásolja. Bármennyire is egysze- RÁCZ I., TÖRÖK I., HORVÁTH A.: Gyakorlati bőrgyó-
gyászat, Medicina könyvkiadó, Budapest, 1990
rűnek tűnnek az injekciós kezelések, valójá- Q-MED AB.: Restylane infomation book with, Wolf-
ban nagy gyakorlati szaktudást igényelnek, gang Richter Non-Immunogenicity of Purified,
hogy kellő biztonsággal jó eredményt lehes- Hyaluronic Acid Preparation Tested by Passive
sen elérni, márpedig csak ez lehet a cél. (Lásd Cutaneous Anaphylaxis, Uppsala, Sweden, 1998
a színes mellékletben lévő képeket!) ROENIGK & ROENIGK’S: Dermatologic Surgery, Prin-
cipe and Practice, Marcel Deccer, Inc., New York, 1996
IRODALOM
BOÉR I.: Bőrsebészet és orvosi Kozmetológia, Medi-
cina könyvkiadó, Budapest, 1988
BRENNAN, G. H.: Aesthetic Facial Surgery, Clinical
and Surgical Atlas; Raven Press, New York, 1991
CARLOS A. CARPANEDA: Collagen Alteration in
adipose Autograft, Aesthetic Plastic Surgery, 1994
DERMATECH: A New Kind of Long-Lasting Skin Fill-

ers: DermaLive, Saylan Cosmetic Eyelid Surgery
Workshop invatation letter, Düsseldorf, 1999
DERMATECH INFOMATION BOOK with: DermaLive
treatment, Dermatech Paris, 1999
170
7. AZ AJKAK ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE
7.1 AJKAKON KELETKEZŐZAVARÓ Az injektábilis anyagokkal történő ráncfeltöl-

ESZTÉTIKAI ELVÁLTOZÁSOK tésről szóló fejezetünkben már volt szó arról,
Az arc kötőszöveti állományának öregedésé- hogy milyen injektábilis implantátum anya-
vel, sorvadásával szinkronban az ajkakban is gok állnak rendelkezésünkre. (Lásd az előző
változások jönnek létre. Emiatt idősebb kor- fejezetben!) Az ajakfeltöltés esetében azonban
ban az ajkak vékonyodnak. Ez a folyamat fő- ezek közül csak azokat érdemes használni,
leg a felső ajkon igen erős és feltűnő lehet, rá- amelyek vékony tűvel finoman adagolhatóak,
adásul ilyenkor az ajak vékonyodásával (a beadáskor keletkező nagyobb haematomák
együtt ráncok is megjelennek. Ezek a ráncok szervülése által hegessé, deformálttá válhat-
legfeltűnőbbek a felső ajak széle közelében és nak az ajkak) továbbá nem tartalmaznak olyan
rendszerint az ajak-arcbőr határán túl is erős hatóanyagot, amely kitapinthatóvá válhat.
ráncok jelennek meg. Van akinek veleszüle- (Pl. Artecoll.) Hasonlóan előnytelen, „durva”
tetten eleve vékonyabbak az ajkai. A hölgyek anyagnak számít a Gore-tex vagy a derma csík
ősidők óta az ajkak vékonyodása ellen korrek- is.
ciós ajakfestéssel „védekeznek”, (illetve az aj-
kak festésével igyekeznek esztétikusabbá, fia- E szempontok alapján szelektálnunk kell tehát
talosabbá, nőiesebbé válni) azonban pont ezt az injektábilis anyagok közül. Szerencsére a ja-
a „védekező” módszert teszi szinte lehetet- vasolt szelekciót figyelembevéve is marad még
lenné a kialakult ráncosodás, mivel az ajak- több alkalmas injektábilis implantátum.
szélhez viszonyítva keresztirányú ráncokon az
Az ajakherpesz kiújulását a beavatkozás előse-
7
ajakrúzs elfolyik.
gítheti, ennek lehetőségére érdemes felhívni a
páciens figyelmét, mivel preventív gyógyszer
alkalmazásával el lehet kerülni a herpesz kiúju-
7.2 AJAKFORMÁLÁS INJEKTÁBILIS
lását. (Amennyiben korábban nem fordult elő a
IMPLANTÁTUMOKKAL páciensnél herpesz fertőzés, akkor nem szüksé-
(AJAKFELTÖLTÉS) ges prevenció.)
7.2.1 SPECIÁLIS SZEMPONTOK
A ráncfeltöltésnél leírtak figyelembevétele 7.2.2 AZ AJKAK ÉS AZ AJAKSZÉLRÁNCOK
mindenféleképpen indokolt, azonban vannak INJEKCIÓZÁSÁNAK TECHNIKÁJA
olyan tényezők amelyeket e fejezetnél külön
meg kell említeni. Előkészítés
Az érzéstelenítéshez általában elegendő a
Az ajkak kezelésekor, ha lehet még óvatosab- Lidocain spray, enyhe szedatívum adása mel-
ban kell eljárnunk, mint más esetekben. Az lett. Ha a beteg nagyon szenzitív, akkor az ajak
ajak jobban „szem előtt van”, az ajkak sokkal kezelésekor vezetéses vagy érzéstelenítés is al-
érzékenyebbek bizonyos eltérésekre. Egy in- kalmazható. Az injekció beadására, minél vé-
jekciós kezelés utáni bevérzés például jóval konyabb, (27 G-s), 13-23 mm hosszú tűt érde-
ijesztőbb tud lenni az ajkon, mint az arcon ál- mes használni.
talában.
171
AJAKSZÉLI RÁNCOK KEZELÉSE hogy az anyag a megfelelő helyre kerül-e! A

(Lásd a színes mellékletben lévő képeket!) területet az anyag beadását követően könnye-
Ajánlatos először az ajakpír-bőr határán lévő dén masszírozzuk meg.
keresztirányú ráncokat kezelni. A redőket ki-
emelhetjük az ún. lineáris befűző technikával, Az alsó ajak kezelése hasonló módon történik,
azaz az anyagot a redő hosszában bevezetett mint a felső ajaké. Általában a felső ajak elvé-
tűn keresztül, kis szálakat képezve juttatjuk be konyodása és az ajakszél feletti ráncok erősö-
a dermisbe. Minden kis szál hossza 2-3 mm dése a döntő panasz, ezért a kezelést a felső
legyen. E szálakat egymástól 2-3 mm távol- ajkon kezdjük és ennek végeztével (ha szük-
ságban visszük be. Minden szál beadása után séges) kezeljük csak arányosan az alsó ajkat.
alkalmazzunk enyhe masszázst, hogy az
anyag egyenletesen oszoljon el és a kis szálak-
ból egy egységes szál álljon össze.
A bőrfelszínhez képest a tűt kb. 33°-os szög-

ben, a redő hosszirányában vezessük be. A tű
nyílása a bőrfelszín felé nézzen és az anyagot
1-3 mm mélyen a dermis középső-alsó réte-
gébe vigyük be. Az implantátum beadása köz-
ben a tűt fokozatosan húzzuk vissza. Fontos, 77. ábra. Ajakinjekciózás módszere
hogy a befecskendezést a tű belépési helyének
elérése előtt abbahagyjuk, megakadályozva Az ajkak kezelésénél fontos, hogy milyen
ezzel az anyag kicsorgását, illetve túl felületes mélyre adjuk be az anyagot. Mindig 1 mm-nél
adását. mélyebben adagoljuk az injekciót.
Közvetlenül az injekciózás után (kb. 2-3 perc Gondolni kell rá, hogy a készítmény mindig
múlva) a kezelt terület kissé megduzzadhat. E ajakduzzanatot okoz. A beadott implantátum
duzzanat 24-48 óra után elmúlik, ezért fontos hatásán túl, maga az injekciós tű beszúrása is
informálni a pácienst, hogy a végleges ered- duzzanatot eredményez. Előre informálni kell
mény ennél kisebb lesz. A ránckezelés ered- tehát a pácienst, hogy közvetlenül a kezelés
ménye a beadott anyagtól függően hosszabb- után látható kép nem azonos a végeredmény-
rövidebb ideig tarthat. nyel! (Vastagabbnak látszik.)
Tartós hatású injektábilis hatóanyag esetén is Kezelés közben törekedjünk arra, hogy az
szükséges lehet hosszabb idő elteltével újabb ajak mindkét oldalába azonos mennyiségű
korrekció, mivel a kötőszöveti alkotórészek anyagot vigyünk be!
mennyisége ez idő előrehaladtával csökken.
(Nyilvánvalóan e beavatkozással az öregedési A duzzanat miatt az ajak aszimmetrikussá vál-
folyamatot megállítani nem tudjuk.) hat, vagy ijesztően duzzadt lehet, (főleg ha be-
vérzés is keletkezett) annak ellenére, hogy
AJAKFELTÖLTÉS korrekt injektálás történt. Ezen aszimmetriát
(Lásd a színes mellékletben lévő képeket!) sohasem korrigáljuk azonnal! Ha az aszim-
Az ajakfeltöltést az ajakpír-ajakbőr határán metria 5 nap után is fennáll, csak akkor korri-
kezdjük a felső ajkon, hosszirányban. A 22- gáljuk!
23 mm hosszú, 27 G-s tűt a szájzugtól 3-
4 mm-rel mediál felé, az ajak közepe felé irá-
nyítva, az ajak szélén vezetjük be. A kezelések után alkalmazhatunk hűtést a
duzzanat csökkentésére.
Az anyagot a tű visszahúzása közben fecsken-
dezzük be. A kezelés folyamán kontroláljuk,
172
AJKAK ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE
Az ajak kezelését ajánlatos két lépcsőben vé- fogsorral. Végezzük a töltést 3 mm-rel e vonal
gezni, kb. 5 napi intervallummal, azért is, alatt, számos beszúrásból, kis adagokat be-
hogy a páciens szocializálódását megkönnyít- adva. E technika is létrehozza az ajak „begye-
sük. sedését.”
AJKAK FORMÁJÁNAK ALAKÍTÁSA E módszer veszélye, hogy ha túl nagy adagot

Az ajak injekciós kezelése során a ráncok fel- adunk, vagy nem kellő helyre, akkor a páciens
töltésén túl módunk van az ajak formálására „ráharap” az ajkára, ami hegessé, érzékennyé
is. Nyilvánvalóan minden esetben a beavatko- teszi az ajakrészt.
zás vastagabbá teszi az ajkakat.
Ismételten hangsúlyozzuk:
Az ajak teltségének fokozása több beszúrással  a kezelés várható eredményéről tájékoztas-
érhető el. Az ajak „begyesítését” úgy érhetjük suk a pácienst
el legjobban, hogy a tűt az ajakpír és a bőr ha-  a duzzanat néhány nap alatt regrediál és ak-
tárán bevezetjük, (mindig 2-3 mm mélyre beha- kor látható a végleges eredmény
tolva az ajakpír területe alá) és a tű visszahú-  az anyagot ne adjuk be túl felületesen
zása közben injektáljuk az anyagot.  alkalmazzuk a „lineáris fonalképző” techni-
kát, ne végezzünk gyöngysorszerű beadás
Amennyiben az ajak középső harmadába in-  ne korrigáljuk túl az elváltozást, ha szüksé-
jektálunk, akkor az ajakforma szemből vizs- ges, 2 hét után inkább végezzünk kiegé-
gálva kerekebbé válik, amennyiben a széli szítő kezelést
harmadokba injektálunk, akkor inkább széle-  alkalmazzunk enyhe masszázst
sebbnek látszik.
A felszívódásra képes implantátumok eseté-
EGY ALTERNATÍV KEZELÉSI FORMA AZ ben az ajak feltöltése kevesebb ideig marad
AJAK FELTÖLTÉSÉRE
hatásos, mint a ráncok, redők kezelése után. A
Végezzük a beavatkozást a nyálkahártya, az páciens általában hamarabb kéri a kezelés is-
ajak belső oldala felől. Így az ajak előemelke- métlését, bár ennek időtartama egyénenként
dik a fogsortól, de megtartja eredeti alakját. változó.
Fektessük le a pácienst, kérjük meg, hogy
kissé nyissa ki a száját ellazult helyzetben. Fi-
gyeljük meg, hogy az ajak hol érintkezik a
173
7.3 ESZTÉTIKAI INDIKÁCIÓVAL VÉGZETT AJAKPLASZTIKA

7.3.1 BEVEZETÉS 7.3.2 AZ AJAKPÍRPLASZTIKA LÉNYEGE
Régen, megfelelő injektábilis anyagok hiá- Az ajakszéleknél a ráncolt bőrterületből ki-
nyában elterjedt módszer volt az metszünk egy néhány milliméteres csíkot, és
ajakpírplasztika. Mivel e beavatkozás nem az ajakpír széli részét felhúzva egyesítjük a
használ „idegen anyagot” ezért ideálisnak te- sebszéleket.
kinthető e szempontból, hátránya viszont a
műtéti heg, mely többé kevésbé mindig lát- A posztoperatív időszakban gondoskodni kell
ható marad. (Aki rendszeresen használ ajak- a fájdalomcsillapításról. Hűtéssel is lehet
festést, az jobban tudja palástolni a heget, az csökkenteni a fájdalmakat. 5 napig folyékony
ajakkontúr tetoválás is segíthet e problémán.) étrend, szívószállal történő fogyasztása aján-
latos.
Kilner és Gillies (1923) nevéhez fűződik a
„Cupid’s bow” elnevezésű, leggyakrabban A beavatkozást legtöbbször ki kell egészíteni
használt műtéti technika leírása. Ezt megelő- a felső ajakszél felett megmaradó bőrterület
zően főleg az Unna (1882) által bevezetett dermabrasiójával, kémiai hámlasztásos, vagy
dermabrasió eljárást alkalmazták, az ajakszéli lézeres kezelésével, mivel ez a bőrterület to-
ráncokra. A kémiai hámlasztás módszerének vábbra is ráncolt maradna egyébként.
elterjedésével (Baker 1961) e módszer alkal-
mazását is megkezdték. Az injektábilis im- A módszernek szembetűnő hátrányai van-
plantátumok elterjedésével ezek a módszerek nak. Az ajak formája és főleg az ajakpír-bőr
háttérbe szorultak. Az injektábilis szilikont al- átmenet deformálódhat, a műtéti heg pedig
kalmazták először (Rees és Wood-Smith közelről meglátszik ajakfestés nélkül. Ezen
1973), majd ezt követte a kollagén, és a saját jelentős hátrányai miatt manapság ritkán
zsírfeltöltés technikájának megjelenése. Ma- használt módszernek számít az
napság egyre több fajta injektábilis anyag van ajakpírplasztika.
forgalomban. (Lásd korábban!)
78. ábra. Ajakpírplasztika
7.3.3 EGYÉB AJAKPLASZTIKÁK
174
AJKAK ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE
Plasztikai műtéttel az ajak vastagításán kívül

lehet formálni az ajkak körülötti területet is.
(Lásd az ábrákat!)
Az ajkakon lévő egyéb esztétikai hibákat is le-

het korrigálni. Kisebb elváltozások esetében
kimetszésére van lehetőség, behúzódást
okozó hegeket Y plasztikával korrigálhatunk.
A nagyobb sérülések okozta eltérések és az

archasadásos kórképek műtétei után megma-
radó hegek korrekciója inkább a rekonstruktív
plasztikai sebészet körébe tartozik, ezért e
könyvben nem tárgyaljuk.
79. ábra. Ajakplasztika a felső ajak szélének és a fe-

lette levő terület formálásával
(philtrumképzés) 80. ábra. Ajakpíron lévő behúzódás korrekciója
7.4 ÖSSZEFOGLALÓ nagy orra és műtétre vállalkozik, az a páciens

Az elmondottak alapján az ajkak injekciós ke- általában nagyon kicsi orrot akar, aki nagyon
zelése látszik legtöbbször a „kézenfekvőbb” be- kicsi emlőjének nagyobbítását kéri az pedig
avatkozásnak, mivel egyszerű és nem okoz he- általában hatalmas emlőket óhajt. Ajakfeltöl-
get. tésnél is vigyázni kell erre, és lehetőleg le kell
beszélni a túlzott mértékű feltöltésről a páci-
A pácienst mindig gondosan kell a beavatkozás enst. Inkább elégedjünk meg egy kisebb adag
előtt tájékoztatni, és bár látszólag csak egy in- beinjekciózásával és rendeljük vissza ké-
jekcióról van szó, műtéti beavatkozásként ér- sőbbre a pácienst egy következő beavatko-
demes kezelni. (Például annak megfelelően zásra. Főleg a tartós hatású készítmények be-
írásbeli beleegyező nyilatkozat szükséges.) adásakor fontos ennek az elvnek a gondos be-
tartása.
Fontos tudni, hogy a „hinta effektus” itt is
előfordulhat. (Egy hintát minél jobban hátra-
húzunk, annál inkább előre fog lendülni.) IRODALOM
GOTTFRIED LEMPERLE: Artecoll informations book
Minden gyakorló plasztikai sebész találkozott with: PMMA Microspheres (Artecoll) for Skin and,
már e „tünettel”. Akit régóta zavar a durva Soft-Tissue Augmentation, Plastic and Reconstructive
Surgery, 1995
175
BOÉR I.: Bőrsebészet és orvosi Kozmetológia, Medi- PITANGUY, I.: Aesthetic Plastic Surgery of Head and
cina könyvkiadó, Budapest, 1988 Body, Springer-Verlag, Berlin-Heideberg,
BRENNAN, G. H.: Aesthetic Facial Surgery, Clinical New York, 1981
and Surgical Atlas; Raven Press, New York, 1991 RÁCZ I., TÖRÖK I., HORVÁTH A.: Gyakorlati bőrgyó-
CARLOS A. CARPANEDA: Collagen Alteration in gyászat, Medicina könyvkiadó, Budapest, 1990
adipose Autograft, Aesthetic Plastic Surgery, 1994 Q-MED AB.: Restylane infomation book with: Wolf-
COLEMAN, W.-HANKE,W.-ALT,T.- ASKEN, S.: gang Richter Non-Immunogenicity of Purified,
Cosmetic Surgery of skin, Principles and techniques, Hyaluronic Acid Preparation Tested by Passive
B.C. Decker, Philadelphia 1991 Brookwood medical Cutaneous Anaphylaxis, Uppsala, Sweden, 1998
center Copyrighted 1984, Evised, 1991 REES AND LATRENTA: Aesthetic Plastic Surgery W.B
ÉRCZY MIKLÓS - ZOLTÁN JÁNOS: Plasztikai sebészet Saunder Co, Philadelphia, London, Toronto, Sydney,
és Műtéttan, Egészségügyi Kiadó, Budapest, 1954 Tokyo, 1994
ÉRCZY MIKLÓS - ZOLTÁN JÁNOS: Részletes Plasztikai ROENIGK & ROENIGK’ S.: Dermatologic Surgery, Prin-
sebészet, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1958 cipe and Practice, Marcel Deccer,Inc., New
KILNER AND GILLIES IN PITANGUY, I.: Aesthetic York, 1996
Plastic Surgery of Head and Body, Springer-Verlag, STEFANICS J.: Részletes sebészet, Medicina könyvki-
Berlin-Heideberg-New York, 1981 adó, Budapest, 1977
LITTMANN I.: Sebészeti Műtéttan, Medicina könyvki- ZOLTÁN J.: Cicatrix Optima, Medicina könyvkiadó,
adó, Budapest, 1977 Akadémia kiadó, Budapest, 1974
MC CARTHY J.G.: Plastic Surgery, W.B. Saunders ZOLTÁN J.: Bőrátültetés Atlasza, Medicina könyvki-
Co., Philadelphia, 1990 adó, Budapest, 1984
MC COLLOUGH, G. E.: Aesthetic (Cosmetic) and ZOLTÁN J.: Gyógyító kés vagy szépítő kés? Medicina
Reconstructive Surgery of the Face, Nose, Breast and könyvkiadó, Budapest, 1965
body
176
8. FÜLPLASZTIKÁK
DR. BAJUSZ HUBA
8.1 BEVEZETÉS 8.2 NORMÁL FÜLKAGYLÓ FORMÁJA

A külső fül szokásosan 23°-os szögben áll el ÉS RÉSZEI
a temporális koponya felszíntől. Általában A fülkagyló bonyolult formáját jól szemlél-
30°feletti eltérés zavaróan elálló fül benyomá- teti a lap alján lévő ábránk.
sát kelti szembenézeti képen.
Elálló fül miatt gyakran jelennek meg pácien- 8.3 RENDELLENESSÉGEK ÉS OKAI
sek a plasztikai sebészeti rendelésen. Lehet- Az elálló fül rendellenességének leggyako-
nek ezek aggódó szülők kisgyermekekkel, ka- ribb okai:
maszodó fiatalok és felnőttek egyaránt. Mind-  Concha eltérések: Túlfejlődött a concha,
egyikőjük igen jelentős deformitásnak véli ezt a gödör túlzottan mély. Ez a túlfejlődés
az eltérést, mely nap mint nap zavarja őket. érintheti erősebben a felsőbb (cimba) és a
mélyebb (cavum) területet.
Az elálló fül korrekciójához a plasztikai se-
 Antihelix eltérése: Alulfejlődött, ellapo-
bésznek pontosan kell diagnosztizálni a fenn-
sodott vagy egyáltalán ki sem alakult az
álló anatómiai eltérést, mivel az elálló fül kü-
antihelix természetes íve. Ez érintheti az
lönböző típusú lehet és ezért más és más tí-
ív egészét vagy bármely részét a legkülön-
pusú műtéti megoldást igényelnek. Sajnos
félébb kombinációban
igen gyakran látunk másodlagos deformitást,
 Concha és antihelix együttes eltérése:
műtéti kezelés után, ami többnyire az eredeti
anatómiai eltérés inkorrekt megítélése miatt
tévesen alkalmazott műtéti „igazítás” követ-
Az előbbi hibák együttesen fordulnak elő
leggyakrabban, ilyenkor optikailag fo-
8
kozza az egyik eltérés a másik eltérés (és
kezménye.
a különben nem feltűnő kisebb eltérések)
zavaró hatását. Erősebb fokú megjelenése
pedig „Micky Mouse” vagy „Dumbo” fi-
gurák illúzióját kelti annak ellenére, hogy
a fül mérete (magasság, szélesség) normál
tartományba esik. A korrekció során rit-
kán válik szükségessé a fül méretének va-
lódi csökkentése. Bár esetenként a reduk-
ció lépéseinek egyikét vagy másikát beil-
leszthetjük műtétünkbe.
 Macrotia: vagyis a méreteiben igazán
nagy fül elég ritka eltérés. Ennek műtétét
mutatja a következő ábra.
81. ábra. A fül anatómiája
177
DR. BAJUSZ HUBA
külső szélének scarificatioja (a porc kb. 2/3-

nyi vastagságának megfelelő mélységben),
lehetőséget ad a fülporc meggyűrésére olyan
formában, hogy a vályú mélysége csökken és
ezzel a kagyló teljes formai változása jön
létre. A concha széli részén új áthajlást ké-
pezve, és a conchaporc külső része látszólag
a scapha részévé válik.
8.4.2 LEHETŐSÉGEK AZ ANTIHELIX ÍV

82. ábra. A fülkagyló megkisebbítése Vogel- KORREKCIÓJÁRA
Érczy szerint  Porc varratokkal: A lapos, vagy hiányzó
ív létrehozható a porcon teljesen áthatoló
varratokkal. A Mustardé leírás szerint a
Néha az elálló jelleg mellet lehet a normálisnál matrac varratokat oly módon helyezzük be,
kisebb vagy hiányos fejlődésű is a fülkagyló. A hogy megfelelő meghúzásával létrehozzuk
pontos anatómiai elemzés még fontosabb a a hiányzó antehelix ívet.
porc hiányokkal kombinált formai és fejlődési  Porc elülső felszínének részleges bemet-
rendellenességek helyrehozásakor. Ezeket fon- szésével: Gibson írta le, hogy a porcállo-
tos felismernünk, s csak az vállalkozzon hely- mány rugalmas rostjait a porc szerkezetből
rehozatalukra, akinek műtéti tapasztalata meg- adódó belső erők állandó feszülő helyzet-
felelő ehhez. ben tartják. Ez adja a porcok oly nagy fokú
rugalmasságát. Ha a porcok egyik felszí-
8.4 MŰTÉTI MÓDOK nén sérülést okozunk, és a szerkezet integ-
8.4.1 CONCHA VÁJULAT (CSÉSZE) ritását megsértjük, akár a porc bemetszésé-
KORRIGÁLÁSA vel, akár scarifikálással, a porc ellentétes
 Varratokkal: Egyszerűen rögzíthetjük a irányú elhajlását észlelhetjük azonnal. En-
conchaporcot a mastoid fasciához teljes nek az alapelvnek az alkalmazása a fül-
vastagságú matracöltésekkel lehorgo- plasztikában Stenström nevéhez kötődik.
nyozva a porcot a processus mastoideushoz. Ezt elérhetjük nyílt feltárással, vagy
Másodlagos hatása ennek a műtéti megol- szubkután alagúton keresztül. Ez utóbbi
dásnak, hogy a retroauricularis sulcus mély- nagyon kedvelt eljárás. A keskeny
ségét lecsökkenti. Ennek megfelelő (babér- szubkután alagutat a tervezett antihelix ív-
levél alakú) bőrkimetszést alkalmazunk nek megfelelően hozzuk létre és gyémánt
hozzá. fúróheggyel, vagy micro-scarificatorral vé-
 Porc excízióval: (Ely) A conchaporc teljes gezhetjük a porc elülső felszínén az abrá-
vastagságát érintő, félhold alakú kimetszés- ziót. Az elülső felszín abráziójának fő ér-
sel is csökkenthetjük a porc állományát. Le- téke, hogy a fül formája az öltések feszítő
hetőség szerint a kimetszés a porcnak a ko- ereje nélkül, spontán alakul ki.
ponyacsonthoz illeszkedő (mastoideum)  Hátsó felszín elvékonyítása és megtö-
felszínére essen, így elkerüljük a lépcsőkép- rése: Az előzővel ellentétesen is létrehoz-
ződést az elülső felszínen. A porcot ki- ható az ív. A porc hátsó felszínének elvé-
metszhetjük elülső és hátsó feltárásból. Ez konyításával gyengíthetjük a porc tartását
utóbbi esetben nagyobb porckimetszéskor a az antihelix ívnek megfelelően. Ez esetben
bőr szélesebb alápreparálásával kell meg- azonban varratok szükségesek a létrehozott
előzni a bőrfelesleg meggyűrődését a fül el- antihelix ív fixálásához. Ezt gyakran kom-
ülső felszínén. Extrém esetekben bőrkimet- binálják a Mustardé öltésekkel.
szésre is szükség lehet.  Az antihelix ív teljes átmetszésével:
 Scarificatio: Az elülső felszínen történő Lückett teljes vastagságban egyszerűen át-
hosszanti bemetszések vagy a conchagödör
178
FÜLPLASZTIKÁK
vágta a porcot az antihelix ívnek megfele- külön öltés válhat szükségessé. A porcon
lően és a kívánt helyzetben hátul teljes vastagságban áthatoló öltést a tempo-
perichondriális öltésekkel rögzítette. Ez az rális fasciához tudjuk könnyedén rögzíteni.
eljárás gyakran természetellenesen éles Ennek az öltésnek a hiánya okozza leg-
antihelix vonalat hozott létre, műtéti egy- gyakrabban a páciensek elégedetlenségét a
szerűsége miatt mégis kedvelték. Később a korrekcióval.
leírt hátrány megszűntetésére több módosí-  Az elülső porcfelszín bemetszésével:
tást közöltek. (Gibson)
 Tanzer két párhuzamos metszést javasol Az anthelix ívén a crus superior elülső fel-
az antihelix ív két szélének megfelelően, színén elvégzett Stenström abrázió is hely-
„hídlebenyt” létrehozva a porcon. Ennek reigazíthatja a felső pólust. Ritka esetben a
széleit pedig hátul csővé összeölti, ezzel lá- helix-ív átmetszésére is szükség lehet erre
gyabb antihelix ívet hoz létre. a célra. Ezt mindig a helix azon pontján vé-
gezzük ahol a temporalis fasciával érintke-
zik. A helix szabad ívét ne vágjuk át!
8.4.4 LÁGYRÉSZEK ALAKÍTÁSA A FÜLÖN

 Fülcimpa (lobulus)
A elálló fülcimpa gyakran megmarad, ami-
kor a fülkorrekció többi lépését már elvé-
geztük. Helyzetétől függően egy öltéssel
korrigálhatjuk állását. Az öltést a lobulus
fibrosus vázába helyezzük, majd szükség
szerint a helix alsó pólusához, vagy a
sterno-mastoidalis aponeurosishoz rögzít-
jük aszerint, hogy helyzetét mely irányba
kívánjuk módosítani.
A fül mögötti bőrkimetszés megfelelő ter-

vezése is segít a lobulus helyzetének alakí-
tásában.
A fülcimpa veleszületett formája egyénen-

ként eltérő lehet. Leggyakrabban akkor za-
var, ha nagyra nőtt, vagy ha lenőtt. (A kor-
rekciós lehetőségeket mutatják a túloldali
83. ábra. Fülplasztika az antihelix-ív tel- ábrák.)
jes átmetszésével
8.4.3 A FÜLKAGYLÓ FELSŐ PÓLUSÁNAK
IGAZÍTÁSA
 A porcnak a temporalis fasciához varrá-
sával: A fül felső pólusának előre vagy le-
hajlása magában is "tasla" fül látszatát
kelti. A felső pólus megfelelő fixálásához
179
DR. BAJUSZ HUBA
84. ábra. Fülcimpa I. kisebbítése; II. lenőtt cimpa felszabadítása
Gyakran a fülbevaló nagy súlya, vagy be- A választást a műtét előtti anatómiai helyzet
akadása okoz esztétikai zavart, mivel a fül- és a műtéti szokásaink és gyakorlatunk befo-
bevalónak kiszúrt nyílás kitágulhat, vagy a lyásolják. A műtét előtt az anatómiai eltérést
cimpa átvágódhat. Ilyenkor a sebszélek fel- gondosan elemezzük. Nagyon ritka, hogy a
frissítését követően varratokkal egyesíthet- fentebb leírt eltérések egyike önmagában
jük a sebszéleket. (Később új pontszerű okozza az esztétikai panaszt. Szinte mindig
nyílást készíthetünk szérum 1-es tűvel, a több eltérés keveredéséről van szó. (Lásd a
fülbevalót a hegtől kissé távolabb behe- színes mellékletben lévő képeket!)
lyezve.)
 Fül mögötti izmok, lágyrészek kimet- IRODALOM:
szése. DAVIS.J: Aesthetic and Reconstructive Otoplasty,
A fül mögötti izom és kötőszövet néhány Springer, New York, 1987
esetben tömegesebb a szokásosnál és aka- ELY E.T: An operation for prominent auricles., Arch
Otolaryngol., 10: 97, 1881
dályozhatja a concha megfelelő illeszkedé- ELY E.T: An operation for prominent auricles. (Clas-
sét. Ilyen esetekben a fül mögötti izmokból sic reprint), Plast. Recostr. Surg., 42: 582, 1968
és kötőszövetből eltávolíthatunk annyit, ÉRCZY MIKLÓS - ZOLTÁN JÁNOS: Plasztikai sebészet és
hogy megfelelő fészket alakítsunk ki. Cél- Műtéttan, Egészségügyi Kiadó, Budapest, 1954
szerű, ha a concha közvetlen illeszkedik a ÉRCZY MIKLÓS - ZOLTÁN JÁNOS: Részletes Plasztikai
sebészet, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1958
fascia mastoidealishoz. FARKAS L.G: Anthropometry of the Head and Face,
New York, Raven, 1984
8.4.5 HOGYAN VÁLASSZUK KI A GAULT, D. T., GRIPPAUDO, F. R., AND TYLER. M.: Ear
MEGFELELŐ MŰTÉTI TÍPUST? reduction., Br. J. Plast. Surg., 48:30, 1995
A fentebb leírt műtéti típusok egy-egy eltérés GIBSON, T., AND DAVIS, W. B.: The distortion of
autogenous cartilage grafts, Its cause and prevention.
alapvető megoldási lehetőségeit jelezték. A Mustardé, J. C. Correction of prominent ears using
kombinációk lehetősége és száma óriási. Az buried mattress sutures., Clin. Plast. Surg., 5:459,
elálló fül plasztikai korrekcióira leírt műtétek 1978 Br. J. Plast. Surg., 10:257, 1958
száma jóval meghaladja a százat. Valójában STENSTROM, S. J., AND HEFTNER, J. The Stenstrom
azonban ezek mind a fentiek valamilyen mó- otoplasty., Clin. Plast. Surg., 5:465, 1978
TANZER, R. C.: The correction of prominent ears.,
dosítását jelentik. Plast. Reconstr. Surg., 30:236, 1962
9. ORRPLASZTIKA DR. REZEK ÖDÖN
180
9.1 BEVEZETÉS orrtraumák és az onkológiai eredetű hiányok
Az orrplasztika tárgykörébe hagyományosan, pótlását, melyek a rekonstruktív plasztikai se-
a külső orr alakját esztétikai indokkal megvál- bészet tárgyát képezik.
toztató műtéteket soroljuk. Az orrplasztikára
jelentkező páciensek egy része valóban, a Az orr esztétikai sebészetének utóbbi évtize-
minden szempontból egészséges, jól funkcio- dekben íródott szakirodalmában az irányadó
náló, konvencionális megjelenésű orrának át- közlemények és monográfiák túlnyomó rész-
formálását kéri, általa előnyösebbnek vélt ala- ben angol nyelven születtek. A szakma új ke-
kúra. Az ilyen, tisztán „szépészeti” indikáci- letű nevezéktanában is uralkodóak az angol,
ójú orrplasztikák azonban összes eseteknek illetve anglicizált latin terminusok. Lehetőség
csupán kisebb része. Sokaknál az előnyösebb szerint magyar elnevezéseket használunk, de
megjelenés igénye mellett, számos fizikális az irodalomban való egyértelmű eligazodás
panasz is kiegészíti az indikációt. Más esetek- segítésére sok helyen zárójelben feltűntettük
ben trauma következtében szerzett torzulás angol „terminus technicus”-t.
képezi a korrekció tárgyát. Ismét másoknál az
egyébként egészséges orr alakja, nagysága az 9
arc olyan fokú diszharmóniáját okozza, amely 9.2 SEBÉSZI ANATÓMIA
viselőjét a társadalmilag elfogadott esztétikai A részletes, leíró ismertetés kérdésében a vo-
standardokon durván kívül helyezi, és min- natkozó egyetemi, anatómiai tankönyvekre
dennapi életében stigmatizálja. utalunk. A makroszkópos anatómia lezártnak
tűnő ismeretanyag. Ennek ellenére a klinikai
Az orrplasztikai műtétek indikációja tehát az szemlélet változásai, új műtéti technikák elter-
esetek nagyobb részében komplex, mivel egy- jedése anatómiai ismereteink gyakori újraren-
aránt hordoz esztétikai és funkcionális eleme- dezését követelik meg. Feladatunknak tekin-
ket. tettük, hogy a külső orr anatómiáját esztétikai
sebészeti szempontból, a korszerű műtéti
Az arc a személyiség fizikai valóságának leg- technikák által igényelt szemlélettel, röviden
főbb hordozója, az orr pedig az arc karakterét tárgyaljuk.
messzemenően meghatározó esztétikai egy-
ség. Deformitásai, sok más kedvezőtlen testi
jeggyel szemben, öltözködéssel, hajviselettel,
kozmetikai úton vagy egyéb módon nem lep-
lezhetőek. Ezzel magyarázható az orrával elé-
gedetlen személy fokozott korrekciós igénye,
másfelől ebből fakad az orrplasztikára vállal-
kozó operatőr fokozott felelősége.
Tágabb értelemben az orrplasztika körébe tar-

tozik több fejlődési rendellenesség (pl. labium
leporinum) primer vagy szekunder
orrdeformitásának a műtétje is. Ezekre a jelen,
rövid fejezetben nem térünk ki. Hasonlókép-
pen nem tárgyaljuk a lágyrészhiánnyal járó
181
DR. REZEK ÖDÖN
(cartilago septi nasi, lamina quadrangularis).

Kétoldalról a triangularis porcok fekszenek
hozzá, gyakran teljesen összenőve a
septumporccal. Statikailag szerves egységet ké-
peznek. A porcos orrhát vázát a csontos dorsum
alkotóelemei kívülről részlegesen fedik. Ennek
fejlődéstani magyarázatát az adja, hogy az
előbbi a porcos orrtokból fejlődik, az utóbbi pe-
dig az orrtok külső felszínére kívülről csontoso-
dik, desmalisan. A csontos orrhátnak a porcos
boltozat feletti átlapolódása gyakran 10-12 mm
is lehet. Orrháti púp eltávolítása esetén a lemet-
szett anyagtöbblet jelentősebb része porc, és
csupán kisebb, felső területe csont. Ez a körül-
mény magyarázza, hogy a korszerű,
atraumatikus műtéti technikák miért részesítik
előnyben ezen a területen a kést és a vésőt a fű-
résszel szemben, mely utóbbi a porc metszésére
csak jelentős roncsolás árán használható.
85. ábra. Az orr anatómiája
9.2.1 CSONTOS ORRVÁZ
A külső orr csontos vázát a páros os nasale,

valamint a maxilla processus frontalisának
egy része képezi. Ez az egységes csontstruk-
túra az arcközépre többé-kevésbé ráfektethető
frontalis síkból gúla alakban emelkedik elő
(bony pyramid). Az egyes alkotórészek egye-
nes varrattal illeszkednek egymáshoz, illetve
az os frontale glabellaris részéhez. Az 86. ábra. Az orrszárnyi porc szerkezete
os nasalékat a középvonalban az orrsövény 9.2.3 AZ ORRCSÚCS
csontos része támasztja alá, melyet cranialisan Az orrcsúcs anatómiájának precíz ismerete el-
az os ethmoidale lamina perpendicularisa, engedhetetlen az eredményes orrplasztikai
caudalisan a vomer képez. A két os nasale műtéti tevékenységhez. Különösen nagy je-
szinte sohasem szimmetrikus. Cranialis ré- lentőségű a belső porcos váz bonctani részle-
szük lényegesen vastagabb, mint a caudalis. tei és a külső, testfelszíni esztétikai jegyek kö-
Orrcsonttörés során gyakran az eltérő vastag- zötti összefüggések megértése.
ságú részek határán fut a törésvonal. A műtéti
osteotomiák egy része számára is ez a terület
a legkedvezőbb. Traumás anamnézisű orr mű- Kezdő plasztikai sebész számára ajánlott ezen
tétje során pedig számítanunk kell arra, hogy a területen a sajátkezű bonctani vizsgálódás.
az osteotom, akár szándékunk ellenére, „haj- Hasznos lehet emellett nyílt technikájú orr-
lamos” a régi törésvonal irányát követni. plasztikai műtétek során azonosítani az egymás-
nak megfelelő felszíni és mély struktúrákat. Az
9.2.2 PORCOS ORRHÁT orrcsúcs vázát a két cartilago alaris maior al-
Caudalis irányban egészíti ki a csontos vázat. Fő kotja. Medialis crusaikat a septum mobiléban
statikai eleme a porcos orrsövény
182
ORRPLASZTIKA
szoros kötőszövetes rostrendszer rögzíti egy- és az orrcsúcs felett ismét vastagabb. Itt igen
máshoz. A lateralis crusok az apertura dúsan tartalmaz faggyúmirigyeket.
pyriformis két szélén rögzülnek a
cartilago alaris minor és az orrcimpák bázisát A bőr tulajdonságait az orrplasztikai műtét
képező vaskos kötőszöveti rostrendszer közbe- tervezésénél messzemenően figyelembe kell
iktatásával. venni. A vékony bőr általában rugalmasabb,
nagyobb mértékű redukciók során is könnyen
A medialis és lateralis crusok közötti átmenet adaptálódik. Ezzel szemben nagy hátránya,
erőteljes hajlatot mutat, ezt az orrszárnyi porc hogy könnyen előtűnik alóla az újonnan mo-
dóm areájának nevezzük, melynek formája, dellált csontos-porcos váz minden egyenetlen-
nagysága, helyzete, a két dóm egymástól való sége. A vastag bőr kevésbé rugalmas. Jelentő-
távolsága az orrcsúcs alakjának legfőbb megha- sebb redukciók esetén nem mindig képes fel-
tározója. A klasszikus anatómiai leírás csupán a venni az új alakot. Ilyen esetekben, főleg az
lateralis és a medialis crust különbözteti meg. orrcsúcs feletti (supratip) régióban kedvezőt-
Az újabb, sebészeti anatómiai leírások emellett len kontúrok alakulhatnak ki. A vastag bőr te-
külön említik a „középső crus” fogalmát, melyet hát erőteljesebb statikai vázat kíván, és a ha-
további két részre, dómra és lobuláris szegmen- tározott csontos-porcos redukcióknak bizo-
tumra osztanak. nyos biológiai korlátot szab. Előnye viszont,
hogy az alatta fekvő struktúrák kisebb egye-
netlenségeit elfedi.
Lágy háromszög (soft triangle). Az orrszárnyi
porcok caudalis élénél, az orrnyílások pere-
mén egy háromszög alakú területen a
vestibulum nasi bőre és a külső bőr porc köz-
bejötte nélkül fekszik össze. Ez a külső felszín
reliefjén is megmutatkozik, és a finom met-
szésű, attraktív orr egyik szépségjegye (soft
triangle). Az orrbement közelében ejtett mű-
téti metszések kivitelezésénél ezt feltétlenül
óvni kell, mivel hegesedése torzító behúzódá-
sokat okozhat.
87. ábra. Az orrcsúcs statikájának „tripod” modelje

9.2.5 SZUBKUTÁN RÉTEGEK
A külső orr szubkután szöveteit a korszerű
L: crus lat. cart. alaris maior. szemlélet alapján négy folytonos rétegként ír-
M: crus med. cart. alaris maior.
juk le.
Statikai szempontból, leegyszerűsítve, az orr-  Legkívül a bőr alatti zsírszövet helyezke-
csúcs olyan háromlábú állványként képzelhető dik el, melyet vertikális elrendeződésű kö-
tőszöveti lemezek kis rekeszekbe zárnak.
el, melynek egy-egy lábát az alaris maior porcok
Az orrhát legkiemelkedőbb pontján
lateralis crusai, a harmadikat a szorosan össze-
(rhinion, keystone area) a szubkután zsír-
fogott medialis crusok alkotják. Az egyes lábak
szövet csaknem teljesen hiányzik, így ezen
hosszának vagy helyzetének megváltoztatása az
a területen a csontos váz finom részletei is
orrcsúcs alakját a tripod szerkezetnek megfele-
kontúrképző elemként jelentkeznek a fel-
lően befolyásolja.
színen.
9.2.4 AZ ORR BŐRE
A csontos-porcos vázat régiónként változó  A szubkután zsírszövet alatt egységes
vastagságú bőr és subcutan szövetrétegek bo- fibromuscularis réteg található. Az arc
rítják. Az orr bőre az orrgyöknél a legvasta- fasciaborítását tartalmazza, amely helyen-
gabb, az orrhát legkiemelkedőbb, középső ként finom aponeurosis formájában megerő-
szakaszán vékony és mobilis, a porcos dorsum
183
DR. REZEK ÖDÖN
södik, valamint a benne szétsugárzó izom-

rostokat, melyek néhol jól körülírható mimi-
kai izmokként önállósulnak. A réteget a
szakirodalom SMAS néven (subcutan
musculo-aponeuroticus systema) említi.
 A következő a mély zsírszöveti réteg,
amely a fő ér és idegképleteket tartalmazza.
 Legmélyebben a porc- és csonthártya he-
lyezkedik el.
Az orr plasztikai műtéteinél nagyon fontos,

hogy az adott területen melyik rétegben pre-
parálunk. A porcos dorsum felett sub-SMAS,
a csontos dorsumon többnyire subperiostealis 88. ábra. Az orrsövény csontos-porcos alkotórészei
réteget követünk.
9.2.6 AZ ORRSÖVÉNY 9.2.7 AZ ORRSÖVÉNY BELSŐ FESZÜLTSÉGE

Az orrsövény merev váza: Az orrsövény porcában számottevő belső szö-
 elől: a cartilago septi nasi veti nyomás van, melyet tovább fokoz a fesze-
 felül: az os ethmoidale lamina sen tapadó mucoperichondrium is. Bármely
perpendicularisa műtétnél, amelynek során a porchártyát levá-
 hátul és alul: a vomer lasztjuk, a porcból kimetszünk, vagy azon be-
 alul: a szájpaddal határosan a maxilla spina metszéseket ejtünk, számolni kell a szövetbe
nasalis anteriorja, crista nasalisa, valamint zárt feszültség felszabadításával. Ez a jelenség
az os palatinum crista nasalisa nem kívánt deformációhoz vezethet, de terv-
szerűen kezelve felhasználhatjuk a septum
Az orrsövény felszínét legnagyobb részben modellálásához.
respiratorikus, többmagsoros csillószőrös
hengerhám borítja, kivéve a felső orrjárat ma-
gasságába eső részt, ahol szaglóhám helyez- 9.2.8 AZ ORRSÖVÉNY MOBILITÁSA
kedik el. A vestibulum nasiban, a limen nasi- A cartilago septi nasi a maxilla spina nasalis
ig az orrüreget bőr béleli, így a septum mobile anteriorjára illeszkedik. A spina és a csontos
(membranaceum) területén porc közbeikta- orrhát caudalis vége között közel frontalis irá-
tása nélkül két bőrréteg fekszik egymáshoz. nyú síkot fektethetünk át. Az orrsövény ettől
előre fekvő része rugalmasan mozgatható, a
A septum mobile bizonyos műtéteknél átvá- síktól hátra eső területe a környező csontokhoz
gásra kerülhet (teljes transfictio). rögzített. Az orrsövény vertikális törései több-
nyire ebben a síkban következnek be.
A megbontott kötőszöveti struktúra, valamint

a köteges heg zsugorodása éppen a mobilitás
miatt az orrcsúcs lógását okozhatja.
184
ORRPLASZTIKA
9.3 ESZTÉTIKAI ALAPELVEK

9.3.1 BEVEZETÉS Elölnézet
Általános érvényű esztétikai standardok felál- Az elülső hajszél vonalától a glabelláig, a
lítására a művészetek, a filozófia és a plaszti- glabellától a subnasalis vonalig, a subnasalistól
kai sebészet története során is számos kísérlet a submentalis síkig a harmonikus arc három
történt. Az esztétikum, mint általában, az em- egyenlő harmadra osztható. Az orr az arc kö-
beri test esetében is a történelmi, társadalmi zépvonalában helyezkedik el és szimmetrikus.
környezet által jelentősen befolyásolt foga- A két szemrés szélessége és a mediális
lom. Többnyire csak a legáltalánosabb ará- canthusok közötti távolság egyenlő, az orrbázis
nyok kérdésében fogalmazhatóak meg időt- szélessége is ezzel egyező. Az orr oldalsó kon-
álló elvek. túrja a szemöldök vonalának meghosszabbítá-
sában töretlen ívben konvergál a porcos
Az orrplasztikai műtétek tervezésénél fontos dorsumig, majd enyhén divergál az orrcsúcs
szem előtt tartani, hogy az orrot soha sem ön- azonos oldali definíciós pontjáig.
magában, hanem az egész archoz viszonyítva
kell vizsgálni, az arc harmóniája pedig végső
soron az egész test arányrendszeréhez illesz- Oldalnézet
kedik. Az arc ol-
dalnézeté-
nek síkjait,
9.3.2 AZ szögeit
ARC olyan fej-
ARÁNYAI helyzet
A mai eu- mellett
ropid né- mérjük,
pek köré- amelynél a
ben harmo- tragus és az
nikusnak orbita
tekintett csontos pe-
orrformák remének
90. ábra. A harmonikus arc arányai el- legalsóbb
89. ábra. Az orr szélességének harmo- esetében is ölnézetben
nikus arányai jelentős kü- széle egy
lönbsége- vízszintes síkba esik. Ez a Frankfort-féle ho-
ket látunk nemtől, kortól, testalkattól, vagy et- rizontális sík.
nikai hovatartozástól függően.
Általánosan elfogadottan az arányos női orr

kisebb, az orrhát és az orrcsúcs keskenyebb,
Oldalnézetben az orr alakját jellemző fő
mint a férfiaké. A profil vonala az esztétikus
pontok:
női orron általában konkáv, férfiaknál mérsé-
 nasion: Az orrgyöki profil legmélyebben
kelten konvex lehet. A nazolabiális szög nők-
(leghátrébb) fekvő pontja. Ideális esetben a
nél tompább, nagyobb mint 90 °, férfiaknál
felső szempillák és a supratarsalis redő ma-
annál kisebb is lehet.
gasságában helyezkedik el.
 orrcsúcs: (A profil legelőreugróbb pontja.)
Időseknél az orr hosszabbodása fiziológiás fo-  subnasalis pont: A septum cutaneum és a
lyamat, ekkor a hosszabb orr is természetes- felső ajak közötti határ.
nek mutatkozik. A testhossz valamint az arc  az orrszárnyi árok
hosszú vagy kerek volta is befolyásolják az
orr elfogadható arányait.
185
DR. REZEK ÖDÖN
A profil méltatlanul keveset említett és analizált

szakasza az orrgyök területe. Cranio-caudalis Bazális
irányban a szemöldök vonalától a lateralis nézet
canthusok magasságáig terjed. Leghátrébb be- Az orrbe-
ugró pontja a nasion, amelynek mind cranio- menet irá-
caudalis, mind antero-posterior pozíciója az orr nyából te-
egészének arányait hatványozottan befolyá- kintve az
solja. Nagyon gyakran, a kedvezőtlen műtéti esztétikus
eredmény oka a nasion paramétereinek figyel- orr
men kívül hagyása. Ezekben az esetekben nem egyenlő
történt kellően alapos profilanalízis. oldalú há-
romszög
92. ábra. A profilt jellemző távolságok képét mu-
tatja. Az
orrcsúcs, a columella valamint az orralap a há-
romszög magasságán egyenlő harmadokban
osztozik.
A fentieken kívül számos egyéb antropometriai

pont felvétele, és alapvetően más geometriai
koncepció is szerepel a szakirodalomban. Ezek
ismerete a klinikai gyakorlatban mellőzhető. Az
imént tárgyalt „szabályok” nem merev dogmák,
csupán irányelvek. Segítséget nyújtanak abban,
hogy a páciens és magunk esztétikai érzéke által
diktált, nehezen megfogalmazható szándékokat
91. ábra. A profilt jellemző szögek szakmai egzaktsággal leírjuk, és a műtét során
érvényesítsük. (Könyvünk „Arckarakter formá-
NFr: nasofrontalis szög; NFa: nasofacialis szög
lása” című fejezetében még bővebben foglalko-
zunk a fej arányaival.)
A profilt jellemző szögek:
 nasofrontalis szög (115-130 °) 9.3.3 PSZICHOLÓGIAI SZEMPONTOK
 nasofacialis szög (férfi: 36°, nő:34° ) Az esztétikai műtéteknél az indikáció felállí-
 columello-labialis szög (férfi: 95°, nő:105°) tása a „beteg” feladata. A felkért sebész kizá-
rólag a műtéti kontraindikáló tényezők kérdé-
sében foglalhat állást, azokat viszont igen ala-
posan mérlegelnie kell. Esztétikai orrplaszti-
A profilt jellemző távolságok: kát, mint bármely más esztétikai műtétet, a
 cornea-nasion (az orrgyök projekciója) potenciális páciensnek kezdeményezőleg
 nasion-orrcsúcs (az orr hosszúsága) „megajánlani” súlyos hiba.
 orrszárnyi árok-orrcsúcs (az orrcsúcs pro-
jekciója) Az orrplasztikára jelentkező pácienst a fiziká-
 columella-orrszárny alsó széle (3-5 mm lehet) lis vizsgálat mellett pszichológiai szempont-
ból is vizsgálni kell. Fontos felmérnünk, hogy
valóban az igényelt műtét oldja-e meg a beteg
problémáját. Amennyiben az esztétikai pa-
nasz konkrét, és forrása valóban a konkrét de-
formitás, akkor a jól megtervezett és kivitele-
zett plasztikai műtét után a páciens elégedett
lesz, pozitív énképe erősödik, önbizalma nő.
186
ORRPLASZTIKA
Ezzel szemben bizonyos kóros személyiségek profil, valamint az alulnézeti fénykép készí-
képesek összetettebb lelki problémáikat, más tése. Ez kiegészíthető kétoldali félprofil, mo-
irányú konfliktusaikat ilyen panasz formájá- solygós profil, vagy egyes estekben az orrcsúcs
ban szomatizálni. Az alapbetegséget az ő ese- finomabb felszíneinek fényreflexét mutató kö-
tükben még a legjobban kivitelezett plasztikai zeli felvételekkel. Életnagyságúra nagyított,
műtét sem oldja meg. A beteg elégedetlen vagy monitorra vetített képeken nem csupán a
lesz, és orvostól orvosig járva, gyakran szá- jellemző szögeket, hanem az abszolút mérete-
mos műtéten átesve végső soron a kiindulási ket, távolságokat is megmérhetjük.
állapotnál minden szempontból rosszabb pszi-
chés és fizikai állapotba kerül. Ezeknek a be- A műtéti eredmény demonstrálására számos
tegeknek a kiszűrése és a medicina más szfé- grafikus és computeres lehetőség is elérhető, az
rái felé irányítása rendkívül fontos feladat. egyszerű rajzoló, retusáló programoktól a pro-
fesszionális térbeli digitalizációs módszerekig.
A páciens kiválasztás során figyelmet érdemel Megfelelő kritikával alkalmazva ezek jól szol-
a deformitás szomatikus (objektiválható) sú- gálhatják a páciens tájékoztatását és a sebész
lyossága, valamint a szubjektív panasz nagy- pontos tájékozódását is a beteg elvárásairól.
sága közötti aránytalanság. Így például jelleg- Mindenképpen hangsúlyozni kell azonban,
zetes rizikócsoportot képeznek azok a közép- hogy az így készített képek valószínűleg csak
korú férfi páciensek, akik kicsiny deformitás részben egyeznek a majdani eredménnyel, és
mellett maximálisan aggályos állapotban, nem jelentenek feltétlen sebészi garanciát.
technikailag aprólékos elvárásokkal, az ered-
mény minden piciny részlete iránt a teljes 9.3.5 PRIMER ÉS SZEKUNDER
körű garancia igényével lépnek fel. Fokozott ORRPLASZTIKA
óvatosság indokolt a látványosan sokat kér- Az orrplasztikai műtéteket csaknem kizárólag
dező, bulvárlapokat és sztárportrékat lobog- egy műtéti ülésre tervezzük. Néhány évtized-
tató, a túlzottan határozatlan, a „rendkívül del ezelőtt az operatőrök egy része gyakran
fontos”, vagy a jelentős családi konfliktusokat választotta külön a műtét egyes lépéseit több
mutató jelöltekkel szemben is, mivel igen kér- ülésre. Sok plasztikai sebész például az orrsö-
déses, hogy akár a legjobban elvégzett műtét- vény műtétjét külön ülésben végezte, vagy vé-
tel is elégedetté tehetők-e. Az úgynevezett va- geztette fül-orr-gégész konzultáns bevonásá-
lódi rhino-pszichopata ezzel szemben nem val. Mások az orrhát és az orrcsúcs korrigálá-
elégedetlen, de mindig szeretne egy újabb sát választották bizonyos esetekben külön. A
„csak még egy utolsó” műtétet. Számára nem ma leginkább elfogadott szemlélet szerint arra
a műtéti eredmény a cél, hanem maga a műtét, törekszünk, hogy egy műtéttel mind esztéti-
mint katartikus élmény. kai, mind funkcionális szempontból elérjük a
kívánt korrekciót. E szándék ellenére előfor-
9.3.4 MŰTÉTI ELŐKÉSZÍTÉS, MŰTÉTI TERV dul, hogy a szövetek nehezen kiszámítható vi-
A sikeres orrplasztika nem csupán műtéttech- selkedése, esetleg szövődmény, hegesedés
nika kérdése. A páciens szándékainak, elvárá- miatt a műtét nem hoz minden tekintetben tö-
sainak minden részletre kiterjedő megisme- kéletes eredményt. Olykor sajnos az is előfor-
rése, a pontos műtét előtti értékelés, a konzul- dulhat, hogy a nem megfelelő műtéti terv,
táció, az operatív lehetőségek ismertetése, a vagy a technikai kivitelezés tökéletlensége
reális műtéti terv készítése mind-mind részei okoz kedvezőtlen posztoperatív képet. Ezek-
a sikerhez vezető útnak. ben az esetekben szükség lehet második, (sze-
kunder) olykor harmadik (tercier) műtétre is.
A műtét előtti fénykép egyrészt segíti a konzul-
tációt és a tervezést, másrészt dokumentálja a 9.3.6 ÉRZÉSTELENÍTÉS
kiindulási állapotot, amelynek olykor jogi ve- Orrplasztika végezhető helyi érzéstelenítésben
tülete is lehet. Minimális dokumentációs igény és narkózisban egyaránt. Ennek megválasztá-
mellett is szükséges az elölnézeti, a kétoldali
187
DR. REZEK ÖDÖN
sában szerepet játszik a beteg elvárása és a ter- végezni a beteget jobban igénybevevő, több ré-
vezett műtét fajtája is. Kisebb beavatkozások, giót érintő (pl. septum, orrcsúcs, csontos orr-
jól kooperáló beteg esetében biztonsággal vé- váz) és feltehetően másfél óránál hosszabb
gezhetők helyi érzéstelenítésben. idejű műtéteket. Légútbiztosítás igényével
intratrachealis narkózis végzendő. Sok plaszti-
A beteg alacsony toleranciaszintje és alacsony kai sebész kedveli az intubáció nélküli, kizáró-
fájdalomküszöbe gyakran már a fizikális vizs- lag iv. narkotikumok által fenntartott narkózist,
gálat során kiderül. Ekkor tanácsosabb a narkó- elsősorban az úgynevezett „nappali sebészet”
zist választani. Ugyanígy narkózisban javasolt körébe tartozó műtétjeinél.
zéstelenítésére használjuk. Infiltrációs érzés-
93. ábra. Az orr idegellátása

tele-
ní-
tésre
1 %-
os
94. ábra. Az orr vérellátása

Lidocain (max. 500 mg) használható,
1:100 000 részben hozzáadott adrenalinnal,
amely szintén jól érzéstelenít és megfelelő
vértelenséget biztosít. Narkózisban is van le-
9.3.7 A MŰTÉTI TERÜLET VÉRTELENSÉGE hetőség a lokális anesztetikumok kiegészítő
Az arc és az orr rendkívül jó vérellátású test- alkalmazására, elsősorban a műtéti terület
részek. A helyi érzéstelenítők adása segít a re- anemizálása céljából. A korszerű inhalációs
latíve vértelen műtéti terület biztosításában. A narkotikumok kombinálva biztonságosan al-
cocain 5 %-os oldatát (max. 200 mg, max. kalmazhatók. A beteg anti-Trendelenburg
4 ml) az orrnyálkahártya depletálására és ér-
188
ORRPLASZTIKA
helyzetű fektetésével (a fej magasabban) szin- a jó alápárnázásra a bőr decubitusának elkerü-

tén elősegíthetjük a műtéti terület lése érdekében.
vértelenítését.
9.4.2 UTÓKEZELÉS
Az orrbemenet alá parittyakötés kerül a kiszi-
9.4 POSZTOPERATÍV KEZELÉSEK várgó váladék felfogására. Az első 24 órában
9.4.1 RÖGZÍTÉS sokan javallják a szemhéjak kíméletes jegelé-
Az orrplasztikai műtétek során számos struk- sét, amely a haematomák kiterjedését hivatott
túra megbontásra, kisebbítésre, áthelyezésre mérsékelni. Ödéma csökkentő gyógyszerek
kerül. Ezek a műtét után rögzítést igényelnek. adása gyakran jótékony hatású. Antibiotikum
A rögzítés egyben azt is szolgálja, hogy az adása nem feltétlenül szükséges, egyesek ja-
érintett szövetek műtét utáni ödémája ne de- vasolják a rutinszerű profilaktikus antibioti-
formálja szabadon a képleteket, valamint kus kezelést (pl. single shot formájában). Az
hogy a felpreparált szövetrések mentén holt endonasalis tamponok kivételét a legtöbben 2-
tér, és emiatt haematoma ne jöhessen létre. 3 nap, némelyek 1 nap elteltével végzik. Az
orrsövényt sínező lemezek és matracvarratok
BELSŐ RÖGZÍTÉS általában 5-7 napig maradnak bent. A külső
Tampon rögzítés időtartama általában 7-10 nap, ritkáb-
Sokan alkalmazzák a septum lemezeinek ösz- ban ennél hosszabb is lehet. Az endonasalis
szefektetésére, a mobilizált lateralis csontos nyálkahártyavarratok céljára felszívódó var-
orrfal belső megtámasztására, a vérzés csilla- róanyagot használunk. A rögzítések eltávolí-
pítására. Az utóbbi időben egyre többen kerü- tásakor varratszedés is végezhető, de 10-
lik a tamponálást, inkább alternatív megoldá- 14 nap után általában a vestibulumba helye-
sokat alkalmaznak. zett valamennyi varrat spontán kihullik.
Szutura 9.5 SZÖVŐDMÉNYEK

Az orrsövény szétválasztott lemezeit átöltő A műtét után számos szövődmény veszélyez-
matracvarrat segítségével is össze lehet fek- tetheti az eredményt, vagy hátráltathatja a
tetni, ekkor a tampon feleslegessé válhat. gyógyulást. Megkülönböztetünk korai
posztoperatív időszakot, ez az első hat hét, va-
Belső sínezés lamint késői posztoperatív időszakot, amely a
A septum igen nagy biztonsággal rögzíthető hatodik héttől az első év végéig tart.
két oldalról szilikon- vagy műanyaglemez
mellévarrásával. Bizonyos orrsövény műtétek 9.5.1 KORAI SZÖVŐDMÉNYEK (0-6. HÉT)
után szükséges. A hosszabb időtartamú rögzí- A korai műtét utáni szövődmények:
tés a betegnek olykor kellemetlenséget okoz.  kiterjedt oedema és ecchymosis
A nagyfokú duzzanat és bevérzés elkerü-
KÜLSŐ RÖGZÍTÉS lésére előnyben kell részesíteni a korszerű,
A külső rögzítés célja, hogy elősegítse a fel- kevéssé traumatizáló műtéti módszereket.
preparált bőr visszafektetését, megakadá-  allergiás bőrreakció
lyozza a holt tér, a haematomák és ödémák ke- Kötszerek, tapaszok iránt, hypoallergén ta-
letkezését a műtéti területen. Védi a mobilizált paszok használata ajánlott a bőrreakciók
struktúrákat a külső traumától, valamint a minimalizálása érdekében.
belső ödémák diszlokáló hatásától. A bőrre  haematoma
közvetlenül „steri-strip” csíkok és A haematomák kialakulása egyrészt lokális,
hypoallergén tapaszok kerülnek. Egyesek másfelől általános okokra vezethetők visz-
gel-foam lemezt használnak. Erre helyezzük sza. A nem kellő gonddal végzett rögzítés
kívülről a merev rögzítést, amely lehet gipsz, gyakran holt teret hagy szabadon a szövet-
hőre lágyuló műanyag, vagy fémlemez is. rétegek között, amelyben könnyen gyűlik
Ügyelni kell a pontos felhelyezésre, valamint meg vérömleny. Gyakori, főleg a
189
DR. REZEK ÖDÖN
praemaxilla körüli manipulációk után a Ezekben az esetekben célszerűbb a reduk-

felső ajak haematomája, amely azonban ció biológiai korlátait elfogadni.
infekcióra kevéssé hajlamos, és spontán
felszívódik. A dorsumon jelentkező, vala- 9.5.2 KÉSŐI SZÖVŐDMÉNYEK (6. HÉT-1 ÉV)
mint a paranasalis haematomák (a lateralis A korai posztoperatív időszak elteltével a mű-
osteotomia vonalában) lebocsátást, majd tét eredményéből már nagyon sok látható, de
kompressziót és antibiotikus kezelést igé- korántsem minden. Az operált orr alakja csak
nyelnek. A septum haematomák is feltétle- lényegesen több idő, néhány hónap, fél év el-
nül eltávolítandók, mivel suppuratióra haj- teltével tekinthető véglegesnek. Elsősorban a
lamosak, ami porcnekrózishoz vezethet. porcos dorsum és az orrcsúcs finom reliefje
Széles spektrumú antibiotikum adása indo- mutat még hónapokkal a műtét után is válto-
kolt. zást. A hosszú távú eredmény értékelésére mi-
 infekció nimum 1 évvel a műtét után szokás fotódoku-
Az orr bőrén, a tapaszok alatt, az egy hetes le- mentációt készíteni.
zártság alatt gyakran alakulnak ki kicsiny
pustulák a faggyúmirigyekben. Ezeket a ta- Késői műtét utáni szövődmények:
paszok levételekor megnyitjuk, dezinfici-  orrlégzési akadály
áljuk. Nyom nélkül gyógyulnak. Súlyos Nagyfokú septum deviatióval járó esetekben
szövődmény viszont a dorsumon preparált végzett orrsövény plasztika után, mintegy
műtéti üregben valamint a septum lemezei 20 %-ban fordul elő redeviatio. Ez gyakran
között kialakuló tályog. Többnyire fel nem az orr külső alakjában is érvényre jut.
ismert haematoma talaján keletkezik. Synechyák és a valve area stenosisai szin-
Incisio, drainage, bakteriológiai mintavé- tén előfordulnak. Mindezek gyakran
tel, azonnali, széles spektrumú antibiotikus reoperációt indokolnak.
kezelés megkezdése javasolt empirikus  dorsum irregularitásai
alapon, szükség esetén a tenyésztés és re- Kyphectomia, ferdeorr korrekciója után a
zisztenciavizsgálat eredményének megfe- csontos orrváz osteotomizált felszínei
lelően módosítva. A septumtályogban több- gyakran mutatnak kisebb egyenetlensége-
nyire porcnekrózis is bekövetkezik. Az ket, melyeket a műtét során nem ismertünk
utóbbi időben sok szerző azonnali rekonst- fel, vagy amelyek a hegek zsugorodása
rukciót javasol, autológ porc grafttal. Az folytán váltak láthatóvá. Az orrhátra helye-
inflammált környezet ellenére az ilyen zett graftok körül is megjelennek néha ked-
graftokkal jó tapasztalatokról számolnak be. vezőtlen kontúrok, melyek szintén csak a
 bőr ischaemia és necrosis hegesedés, vagy a részleges felszívódás fo-
Nagyos súlyos, de szerencsére ritka szö- lyamán jutnak érvényre, különösen akkor,
vődmény. Keletkezhet mint decubitus, me- ha a lágyrészek felpreparálása nem
lyet a gondatlanul felhelyezett rögzítés subperiostealis rétegben történt. Az operált
nyomása okoz. Hasonlóképpen, a bőr alá dorsum jelentős aszimmetriáját okozhatja,
helyezett, aránytalanul nagy implantátu- ha az alatta fekvő septum deviációját fi-
mok felett feszülő bőr is elhalhat. Érdekes gyelmen kívül hagytuk.
módon, ez auto- vagy alloplasztikus  paranasalis callus
(pl. porcgraftok) anyagoknál igen ritkán, A lateralis osteotomia vonalában szervült
szintetikus implantátumok esetében haematoma talaján, vagy bent maradt szö-
(pl. szilikon) gyakrabban fordul elő. Ma a vettörmelék körül alakul ki. Igen bizarr
legtöbb szakember elutasítja ez utóbbiak megjelenést kölcsönöz. Néha felszívódik,
használatát. A bőrelhalás másik oka lehet a gyakran műtéti eltávolítást indokol.
subcutis agresszív elvékonyítása, melyet  papagájcsőr deformitás („pollybeak”)
egyes operatőrök vaskos bőrű egyének orr- Lényege az orrcsúcs és a dorsum közé eső te-
csúcs redukciója során kísérelnek meg. rület, a supratip area profil többlete. Kiala-
190
ORRPLASZTIKA
kulásában számos tényező játszhat szere- nyomó többségénél létrejönnek. Ennek ma-
pet. Ezek egyike lehet a régió tömeges gyarázatát az arckoponya és az orrsövény bo-
szubkután hegképződéssel járó nyolult fejlődési viszonyai, valamint a régiót
posztoperatív reakciója, ezért sorolhatjuk a gyakran érő traumák adják. Klinikai értelem-
szövődmények közé. Megjegyzendő azon- ben csak akkor beszélünk orrsövényferdülés-
ban, hogy okai között többnyire fennáll a ről, mint betegségről, ha a rendellenes geo-
porcos dorsum elégtelen, a csontos metriai viszonyok panaszokat és tüneteket
dorsumnak pedig túlzott redukciója. Ekkor okoznak.
tehát nem szövődményként, hanem helyte-
len esztétikai koncepcióként értékelhető. 9.6.2 ETIOLÓGIA
Mindkét esetben reoperáció segíthet. A septum deviáció kialakulása praenatalis,
 orrcsúcs torzulásai perinatalis vagy postnatalis okokra vezethető
Az orrcsúcs redukcióját és remodellálását vissza. Orrsövényferdülést abortált magzato-
célzó műtéteknél a porcos alkotórészek át- kon is megfigyeltek. Ennek hátterében egye-
alakítása után reméljük, hogy a sek intrauterin kompressziót feltételeznek. Az
lágyrészborítás a rugalmasságánál fogva embrionális porcos orrtok csontosodása is le-
felveszi az új váz által megszabott alakot. het eleve aszimmetrikus. A porcos septum
Főleg a túlzott redukciók során a bőr nem hátsó élében két desmalisan csontosodó csont-
mindig képes erre, és a hegesedés termé- telep összeolvadásából alakul ki a vomer. E
szetellenes reliefet hoz létre rajta. Más két lemez fejlődési aszimmetriája, az általuk
esetekben a nagyon vékony bőr alatt áttű- hordozott premaxilla és a velük később fuzio-
nik és természetellenes kontúrokat képez náló szájpadnyúlványok téraránytalansága is a
az átalakított porcos váz. Emiatt, különös- ferdülés okaként szerepelhet.
képpen az orrcsúcs esetében a természetes
struktúrák, a dómok, a folyamatos Szülési trauma gyakran éri a külső orrot, vele
alaris porccsík stb. lehető legteljesebb együtt a porcos septumot. Többnyire
megőrzésére kell törekedni. primiparáknál, vagy a magzati koponya rend-
 orrcsúcs ptosisa ellenes külső forgásánál következik be. Leg-
Az orrcsúcs kötőszövetes függesztő készü- többször horizontális fractura, vagy a vomer
lékének túlzott megbontása, a következmé- vájulatából történő luxáció jön létre.
nyes fokozott hegesedés okozhatja. Több
régebben alkalmazott műtéti technika fi- Postnatalisan az arckoponya és az orr jelentős
gyelmen kívül hagyta, és indokolatlan mér- pubertáskori növekedése során jöhetnek létre
tékben feláldozta az orrcsúcs ferdülést okozó téraránytalanságok. A porcos
retrocolumellaris függesztő készülékét. septum gyakran intenzívebben növekszik
mint a csontos környezete, melynek nyomása
fontos szabályozó tényező. Ha a porclemez a
9.6 AZ ORRSÖVÉNYFERDÜLÉS középvonalból kitérül, a fékentartó szöveti
9.6.1 BEVEZETÉS nyomás alól felszabadul, és extrém fokú túl-
Az orr kétoldali üregrendszerét a növekedést mutathat. Másodlagosan a külső
medianosagittalis síkban elhelyezkedő orrsö- orr csontos-porcos váza is torzulhat. A
vény osztja ketté, elválasztva egymástól a két postnatalis traumák egyrészt közvetlenül de-
orrfelet. Az emberi test alapvetően tengelyes formálhatják a septumot, másrészt annak nö-
szimmetriát mutat, ennek ellenére közismert vekedését megzavarva lehetnek a ferdülés
tény, hogy geometriai pontossággal ez ritkán okai. Egyes esetekben az elszenvedett trau-
érvényesül. Teljesen egyenes orrsövényt cse- mák a septumon nem deviációt, hanem jelen-
csemők és kisgyermekek esetében még gyak- tős megvastagodást okoznak. A porc több pár-
ran láthatunk, a pubertást követően azonban huzamos lemezre válhat, kisebb-nagyobb
kisebb-nagyobb aszimmetriák az emberek túl- szervült haematomákkal együtt okozhatja
mindkét orrfél obstrukcióját.
191
DR. REZEK ÖDÖN
9.6.3 PANASZOK, TÜNETEK Összességében elmondható, hogy az orrsö-

A leggyakoribb, de egyúttal legnehezebben vényferdülés következtében torzult alakú orr-
értékelhető panasz a gátolt orrlégzés. A ferdü- üregek működése komplex zavart szenved.
lés szűkítheti főleg az egyik orrfelet, vagy Fontos szem előtt tartanunk, hogy a beteg pa-
mindkettőt egyaránt. Az első esetben az obst- naszaiért az orrsövény geometriája, a követ-
rukció jellemzően féloldali lehet. Előfordul kezményes másodlagos elváltozások, vala-
azonban, hogy az egyik orrfél tartós mint a septumdeviatiótól független,
hipoventillációja mellett szubjektív panasz szuperponálódott egyéb betegségek együtte-
csak a másik, jobban szellőző oldal dugulása sen felelősek. A számos lehetséges szekunder
esetén jelentkezik. Sok betegnél gyakori elváltozás kivizsgálása és értékelése azonban
mindkét orrfél egyidejű, vagy váltakozó dugu- kellő körültekintést igényel, mielőtt az orrsö-
lása is. Egyes betegek panasza főleg fekvő vényműtét indikációját felállítanánk.
testhelyzetben jelentkezik, legkínzóbban az
esti elalvást keseríti meg. 9.6.4 MORFOLÓGIA
A soktényezős és gyakran ismeretlen kórere-
A tartósan túlszellőztetett tágabb orrfél ke- det miatt patogenetikailag korrekt felosztást
vésbé képes a levegőt temperálni, párásítani. adni igen nehéz. Az irodalomból ismert rész-
Az orrüreg erektilis szöveteinek duzzadása, letes klasszifikációk jelentős része a klinikus
elsősorban az alsó orrkagyló hyperthrophiája számára kevés értékkel bír.
kompenzálja az üreg tágasságát,
hyperthrophizál. Ennek a folyamatnak a során A gyakorló orvos számára, jelentős egysze-
azonban gyakran elvész a congestio- rűsítéssel, a következő orrsövényferdülés
decongestio finom vegetatív szabályozásának típusok különböztethetők meg:
a képessége. A szűkebb orrfelet, amennyiben A. Antero-posterior irányú anyagtöbblettel,
átszellőzik, a gyorsabb légáramlás terheli. ill. vertikális irányú törésvonalakkal járó for-
Ezekben az esetekben a nyálkahártyája köny- mák. A septum az antero-caudalis szabad
nyen kiszárad, pörkösödés, rhinitis sicca ala- szélén, vagy attól hátrébb, azzal közel pár-
kul ki. Hasonlóképpen viselkedik a nagy orr- huzamos, vertikális irányú törést vagy hajla-
sövény cristák élét borító rendkívül vékony, tot mutat. Az ilyen orrsövény a septum mo-
élettanilag csökkent értékű nyálkahártya is. bile teljes hosszában „subluxált” lehet. Hát-
Ezek a területek gyakori forrásai kisebb orr- rébb elhelyezkedő görbület lehetséges külső
vérzéseknek. deformitás nélkül. Az os ethmoidale lamina
perpendicularisával határos szintben lévő
Az orrsövényferdülésből fakadó kóros orrlég- hajlat azonban csaknem mindig a porcos orr-
zés hajlamosít a felső légúti infekciókra, hát ferdeségét is eredményezi. E típus kiala-
emellett azok időbeli lefolyását is megnyújtja. kulásában valószínűleg az orrot antero-
Obstructio, váladékpangás esetén gyakoriak a caudalis irányból ért traumának van szerepe.
következményes orrmelléküreg-gyulladások,
valamint a váladékcsorgásos panaszok is. A B. Cranio-caudalis irányú anyagtöbblettel,
rendellenes orrlégzés az epipharynx „mikro- ill. horizontális irányú törésvonalakkal járó
klímáját” kedvezőtlenül befolyásolja. Ennek formák: A septum az orrhát és az orrfenék
következtében a fülkürt működése zavart közötti távolság által megszabott méretek
szenved, krónikus középfülbetegségek alakul- közé „nem fér be”. Gyakran látható a
hatnak ki. septumporcnak a vomerrel valamint a
crista maxillarissal határos részén, az orr-
Egyes betegeknél nehezen lokalizálható fejfá- fenékkel közel párhuzamos, hosszanti
jásos panaszokat okoz a ferde septum, különö- crista. Ilyen tarajt képezhet a csontos
sen akkor, ha az extrém fokban deviáló részek junkcióiból luxálódott, aránytalanul nagyra
elérik a lateralis orrfalat.
192
ORRPLASZTIKA
nőtt septumporc szabad alsó széle, vala- és porchártyájának megbontása megzavar-

mint az ellenoldalra kitérő vomer, vagy hatja. Ezt számos, régi, kedvezőtlen klinikai
crista maxillaris is. Az orrfenék egyik olda- tapasztalat támasztja alá. Meg kell azonban je-
lán basalisan cristát alkotó porc kissé gyezni, hogy ezek a tapasztalatok a régebben
cranialisabban gyakran ívelten a másik szinte kizárólagossággal végzett Killian féle
orrfélbe hajlik, ezáltal mindkét orrfelet szű- submucosus resectios (SMR) technikával kap-
kíti. A septum postnatalis növekedési zava- csolatosak. Az utóbbi években világszerte
rai, valamint frontálisan, az orrhát irányá- egyre általánosabban elterjedt septoplasticai
ból elszenvedett traumák okozhatnak ilyen technika az SMR számos hátrányát kiküszö-
deformitást. böli.
Extrém fokú deviációk, következményes szö-
vődmények, nagy dislocatiókkal járó
C. Kevert formák: a septum mind antero- septumtraumák nem ritkán a gyermekkorban
posterior, mint cranio-caudalis irányban is felvetik a műtéti korrekció igényét. Ezek-
anyagtöbbletet és törésvonalakat mutat. Az ben a válogatott esetekben a septoplasticai
anamnézisben általában számos trauma sze- technika konzervatív formái egyre inkább el-
repel. fogadottá válnak.
9.6.5 MŰTÉTI INDIKÁCIÓ 9.6.7 A SEPTUMDEVIATIO MŰTÉTI

A külső orrot nem deformáló orrsövényferdü- KEZELÉSE
lés műtéti korrigálását funkcionális szempon- A teljesség kedvéért megemlítendő, hogy a
tok indikálják. Enyhébb obstrukciós panaszok szülési traumából származó septumdeviatio
esetén az indikáció relatív. A műtéttől az orr- redressziója az újszülött korban sok helyen al-
légzés rendeződését, általános közérzetjavu- kalmazott, elfogadott módszer. Ettől elte-
lást remélünk. Professzionális szempontokat kintve a ferde septum kiegyenesítését célzó
is mérlegelve, például énekesek, fúvós hang- nem műtéti manipulációk ma már csak az or-
szeren játszó művészek, sportolók, búvárok vostörténeti érdekességek közé sorolhatók.
esetében az enyhébb panaszok rendezése is ki- A két legelterjedtebb műtéti technika a Killian-
emelten fontos lehet. Amennyiben másodla- féle (SMR) submucosus septumresectio
gos betegségek, szövődmények, például orr- (submucoperichondralis és
melléküreg-gyulladás vagy középfülgyulla- submucoperiostealis), valamint azon eljárások
dás súlyosbítja a kórképet, és az orrsövényfer- összessége, melyet septoplastikának nevezünk.
dülés kóroki szerepe klinikailag egyértelmű, a
septumműtét indikációja abszolút. A külső orr 9.6.8 SUBMUCOSUS SEPTUMRESECTIO
deformitását is okozó septumdeviatióknál esz- (SMR)
tétikai indikáció is fennáll. Ezek az esetek ösz- Elsőként 1902-ben Freer, majd a metszés mó-
szetettebb kezelést, a külső orr plasztikai mű- dosításával 1904-ben Killian írta le a mód-
tétjét is magában foglaló eljárást igényelnek. szert, amely akkoriban nagy előrelépést jelen-
A korszerű elvek szerint ez általában egy ülés- tett a XIX. században használatos, számos,
ben történik. A funkcionális és esztétikai indi- igen agresszív, és többnyire eredménytelen
káció többnyire nem választható szét élesen. septumegyenesítő eljáráshoz képest. Napja-
inkban Magyarországon általánosan alkal-
9.6.6 ÉLETKOR mazzák. Menetét a nem fül-orr-gégész olva-
A rhinologiai szakma klasszikus szabályai ér- sók számára röviden ismertetjük. A műtét he-
telmében septumműtétet csak a pubertás után lyi érzéstelenítésben, vagy intratrachealis
indokolt végezni. Leányoknál l6-l7 éves kort, narcosisban történik. Az orrnyálkahártya felü-
fiúknál 17-18 éves kort követően. A szabály leti érzéstelenítésére és depletálására hagyo-
alapvetően ma is érvényes. Az orr és az arcko- mányosan 10 %-os cocain oldatot használunk.
ponya rendkívül intenzív kamaszkori növeke- Ezt követően a septum mindkét oldalára
dését a septum csontos-porcos szerkezetének subperiostealisan és subperichondralisan 1 %-
193
DR. REZEK ÖDÖN
os Procain vagy Lidocain oldatot injiciálunk, belül submucoperichondralisan és

lapszerint egyenletesen eloszlatva. Az oldat submucoperiostealisan minden deviáló részletet
Tonogent is tartalmaz, az egyes iskoláktól rezekálunk. A műtét választása feltételezi, hogy
függően, 1: 200.000 vagy 1: 80.000 hígítás- a septumon az így elérhető rezekció területén kí-
ban. Ezt a manővert narkózis esetén sem mel- vül eső „keret” a medianosagittalis síkban van,
lőzzük, mert a depletáló hatásra, valamint a és a bentmaradó, merev réteg nélküli lágyrészek
subperichondralis hidraulikus disszekcióra ezen a kereten síkban ki fognak feszülni.
szükségünk van.
Mindezekből következik az SMR számos hát-
rá-
A Killian incisio a septumporc caudalis szabad
szélétől 1,5 cm-re, azzal párhuzamosan halad a
septum nyálkahártyáján magasan az orrháti át-
hajlástól le egészen az orrfenékig. A porchár-
tyát, majd hátrébb a csonthártyát Freer-féle
eszközzel tompán leválasztjuk. Ezt követően
az imént ejtett nyálkahártyametszéstől néhány
milliméterrel hátrébb, szintén vertikális irány-
ban a porcot is átmetsszük. Ügyelünk arra,
hogy az ellenoldali mucoperichondriumot ne
perforáljuk. A nyálkahártyát ezen az oldalon is
95. ábra. Killian féle orrsövényműtét
leválasztjuk. Ekkor egy hosszú orrspekulumot
illesztünk a septum lemezei közé, úgy, hogy a A: mucoperichondrium
B: orrsövényporc
porc az eszköz két fegyverzete között helyez- C: eltávolításra került csont és porc helye
kedjék el, melyeket széttárva eltarthatjuk a két- nya:
oldali nyálkahártya-borítást. Ebből a feltárás-
 A. A merev tartásukat vesztett septumrészek
ból Craig és Brünnings eszközökkel kicsípjük
(ahonnét a csontot vagy porcot eltávolítottuk)
illetve kitördeljük a középvonalból kilógó
nem mindig feszülnek ki , mint „vászon a kép-
septumporc részleteket, valamint az
keretben”, hanem bizonyos respirációs körül-
os ethmoidale perpendicularis lemezének
mények között, bizonyos testhelyzetekben li-
deviáló területeit. Az orrfenéken gyakran cson-
beghetnek, rezonálhatnak.
tos tarajként mutatkozó deviáló vomer élt cél-
 B. Jelentős a jatrogén septumperforatio ve-
szerűen Killian-vésővel távolítjuk el. Ezt köve-
szélye, részben a közvetlen műtéti sérülés,
tően a kétoldali lágyrészborítást immár a
részben a szekunder nyálkahártya atrófia mi-
deviáló csont és porc részletek jelenléte nélkül,
att.
közvetlenül egymáshoz fektetjük. Ebben a hely-
zetben kétoldali réteges orrtamponáddal rögzít-  C. A korrekt műtét ellenére előfordul a
jük, melyet általában két nap múlva távolítunk Killian-szerint operált septum statikai elég-
el. telensége. Ennek a porcos dorsumon nye-
regorr, caudalisan a culumella (septum
Általánosan elfogadott elv, hogy a cutaneum) retrakciója, bizonyos esetekben
septumporc orrhát alatti, kb. egy cm széles az orrcsúcs ptosisa lehet a következménye.
csíkját, valamint a Killian-metszés és a  D. A porcos dorsum alatt lévő, feltétlenül
septum membranaceum közötti függőleges megkímélendő septumrészlet úgynevezett
porclécet nem szabad eltávolítani. Az előbbi a magas deviációja nem uralható ezzel a tech-
porcos dorsum, utóbbi a columella és az orr- nikával.
csúcs statikájához nélkülözhetetlen. Az SMR  E. A septum caudalis élének aszimmetriái
(Killian) műtét tehát típusműtét, melynek során (a klinikai zsargonban „subluxált septum”)
a csontos-porcos septum előbb említett területe- nem korrigálhatók ezen az úton.
inek megkímélése mellett, elérhető határokon
194
ORRPLASZTIKA
 F. A ferde orrok plasztikai korrekcióinál a subperichondralis rés. Hemitrasfictioval fel-

septumon végzendő műtéti lépések nem ki- tárható a teljes csontos-porcos septum, a
vitelezhetők, mivel az ekkor érintendő te- mucoperichondrium egyoldali vagy mindkét
rületeket az SMR fel sem tárja. oldali felemelésével. Nagyobb crista esetében
9.6.9 SEPTOPLASTICA nem kíséreljük meg annak élén rögtön levá-
Az orrsövényferdülés műtéti kezelésének te- lasztani a nyálkahártyát. Előzőleg
rén merőben új korszak vette kezdetét Cottle subperichondralis-ostealis alagutat képzünk a
munkásságával, 1947-től. A műtéttechnikai crista felett és alatt, majd a crista mobilizálása
eszköztár összességét, amely, szemben a se- után tesszük teljessé a leválasztást.
matikus submucosus resectióval, a deviáló
septum egészének feltárását és a konkrét de- B. MOBILIZÁLÁS
formitásnak megfelelő individualizált A septumporcot élesen-tompán felemeljük a
remodellálását célozza, septoplasticának ne- spina nasalis anteriorról, hátrébb a crista
vezzük. maxillarisról és a vomer vájulatáról. A lamina
perpendicularis előtt néhány mm-rel, vertiká-
A műtéti előkészítés, érzéstelenítés,

depletálás, hidraulikus disszekció megegye-
zik az SMR esetében leírtakkal. Az első és
igen lényeges különbség az incízió és a feltá-
rás során mutatkozik.
A. INCÍZIÓ, FELTÁRÁS
Leggyakrabban a septumporc caudalis sza-
bad szélének egyik oldalán, a széllel párhu-
zamosan, de attól 2 mm-re cranialisan hato- 96. ábra. Septoplastica
lunk be. A metszés az angulus septitől a
C: cartilago septi nasi
spina nasalis anteriorig terjed, és egészében E: lamina prepenidcularis
a septum membranaceum mögött helyezke- V: vomer
dik el, így nem alterálja annak finom kötő- P: os palatinum
szöveti rostrendszerét. Ez az incízió a M: maxilla
hemitransfictio. Amennyiben a septoplastica lis irányban posterior chondrotomiát végzünk,
a rinoplasztika műtét részeként kerül elvég- a bázistól csaknem az orrhát magasságáig. Ezt
zésre, más behatolás is indokolt lehet. Ezek követően a septumporc csupán a lamina
közé tartozik a teljes transfictio, melyet a fo- perpendicularis egy kis részével, valamint a
kozott retrocolumellaris hegesedés miatt triangularis porcokkal marad összeköttetés-
csak bizonyos esetekben használunk. ben, így azokon lógva, mint egy lengőajtó, a
Amennyiben nyílt rinoplasztika során tárjuk középvonalból félrehajtható (swinging door
fel a septumot, a Réthy-incízión kívül nem technika). Szabad út nyílik így a septum cson-
ejtünk külön metszést. A septum cutaneum tos részéhez, melynek deviáló részleteit, első-
és az orrcsúcs bőrének felpreparálása után a sorban finom vésők segítségével szintén mo-
két orrszárnyi porc dómját és a medialis bilizáljuk.
crusokat egymástól szétválasztjuk, és ezek
között hatolunk be. C. LIMITÁLT REZEKCIÓ
A septoplastica alapelve, hogy a septum
A septum caudalis élének vidékén csak élesen egész területén törekedni kell a természetes
preparálhatunk, csupán 5-6 mm-rel hátrébb rétegzettség megtartására. A rezekció tehát
kezdődik a Killian-incízió szintjében megszo- csupán az anyagtöbblet eltávolítását célozza.
kott, tompán is könnyen disszekálható
195
DR. REZEK ÖDÖN
A porcos septum esetében az a többlet leg- majd azt replantáljuk. Erre a technikára csak
gyakrabban az orrfenék irányában van, extrém fokú ferdülések esetén, vagy többszö-
ahonnan bazális csík formájában távolítjuk rösen traumatizált, jelentős részleteiben
el. Hasonló többlet mutatkozhat a lamina reszorbeálódott septumnál kényszerülünk.
perpendicularissal határos részeken, vagy az
antero-caudalis szabad szélen. A csontos F. FIXÁCIÓ
septum nagy cristáit gondosan körülvésve, A remodellált, rekonstruált septumot új
izoláltan távolítjuk el. helyzetében rögzíteni kell. A spina nasalis
anteriorról felemelt septumporcot felszívódó
D. REORIENTÁCIÓ varrattal medianosagittalis helyzetben rögzít-
Az anyagtöbblet eltávolítása után a porcos jük vissza.
septum gyakran azonnal visszailleszkedik a
medianosagittalis síkba. Amikor a porcle- Amennyiben szükséges a caudalis szabad
mez valamely irányban erőteljes hajlatot szélt a columella tasakba helyezzük és fixál-
mutat, a porc modellálására van szükség. juk. A teljes septumlemez fixálását célozzák
Amennyiben a hajlat homorú oldalán felpre- a lágyrészeket is átöltő matracvarratok. Az
paráljuk a porchártyát, és áthatoló beirdalá- orrüreg réteges tamponálása is a rögzítés
sokat ejtünk, a domború oldalon érintetlenül egyik alternatívája. Mások a tamponálás elke-
hagyott perichondrium és a porc belső szö- rülésére a septum lemeze mellé kétoldalról
veti nyomása a homorulatot kiegyenesíti. celluloid vagy szilikonlapot varrnak 5-
Abban az esetben, amikor valamely okból 7 napra.
csak a domború oldalt célszerű leválasztani,
ék keresztmetszetű, keskeny, párhuzamos A septoplastica nem típusműtét. A konkrét
porclécek eltávolításával érhetjük el a dom- technikai megoldást mindig az adott deformi-
borulat kiegyenesedését. Bizonyos esetek- táshoz individualizáltan választjuk meg.
ben csak a porc mozaikszerű felszabdalásá-
val tudjuk a kellő hatást elérni, miközben az 9.6.10 SZÖVŐDMÉNYEK
egy oldalon intakt perichondrium a mozai- A. Septum haematoma
kokat összetartja. A csontos septum kevésbé A septum felpreparált majd ismét összefekte-
modellálható, de bizonyos esetekben itt is tett lemezei között vér gyűlik meg. Relatíve
mód van a deviáló részletek zöldgally nagyobb a veszélye, ha a gondos preparálás
fractura módján történő reorientációjára, során egyik oldalon sem sértettük meg a
például a crista maxillaris esetében. lágyrésztasakot. Sokan ennek elkerülésére
mindenképpen ejtenek kisebb drenáló nyílást.
E. REKONSTRUKCIÓ Többek között a haematoma kialakulását hi-
Azokon a területeken sem hagyunk vissza vatott megelőzni a tamponád és a külső lappal
anyaghiányt, amelyeken kénytelenek voltunk történő sínezés is. A létrejött haematomát fel
rezekciót alkalmazni. Az eltávolított csontot kell tárni, ki kell szívni, és a septum lemezeit
vagy porcot zúzás után visszahelyezzük a két- kellő biztonsággal ismételten össze kell fek-
oldali lágyrészborítás közé. Bizonyos esetek- tetni. Antibiotikus védelem indokolt.
ben a septum eredeti állapotában, in situ nem
remodellálható, mert a statikailag kiemelten B. Septumperforatio
fontos részein, melyek elsősorban a porcos Az SMR (Killian) technika esetében gyako-
dorsum alatti és a retrocolumellaris terület, ribb, de olykor septoplastica után is előfor-
nem tartalmaz kellő szilárdságú anyagot. Ek- dul. Opponáló helyzetű nyálkahártya-sérülés
kor teljes septalis rekonstrukciót kell végezni. okozza. Előfordul, hogy a közvetlen
A septumporcot egészében kiemeljük, anyagát posztoperatív szakban még nem jön létre,
felhasználva, esetleg más donor területekről csupán hónapokkal később, az alterált nyál-
(pl. bordaporc) vett grafttal kiegészítve, stati- kahártya szekunder atrófiája folytán mani-
kailag és alakilag megfelelő lemezt készítünk, fesztálódik. A perforáció legtöbbek esetében
196
ORRPLASZTIKA
kevés funkcionális panaszt okoz, ennek elle- A septum ép területeiről vett rotációs, transz-
nére még az ilyen, fizikálisan panaszmentes pozíciós, vagy előre csúsztatott egyoldali lo-
betegek egy részét is pszichés szempontból kális lebenyek akkor életképesek, ha nyele-
jelentősen érinti. Szomatikus panaszt okoz- zésük posterior vagy cranialis irányú, mivel
hat, ha a kicsiny perforáción átáramló levegő a septumot ellátó artériák erről lépnek be.
sípoló hangot ad. Egyesek az orrkagylók nyálkahártyájából
képeznek nyeles lebenyt és második ülésben
A hiány belső peremén gyakori a pörkösö- vágják át a nyelet.
dés. A perforáció szélén porc vagy csont he-
lyezkedhet el fedetlenül, ez Nagy hiányok pótlását azonban ezektől nem
sarjszövetképződést indukál, amely gyakori remélhetjük. Ilyenkor célszerűbb a
vérzések forrása lehet. Az orrbemenethez vestibulum orisban a gingivo-labialis áthaj-
közel lévő hiány bizonyos szög alatt néha kí- lás vidékéről medialisan nyelezett lebenyt
vülről is látható, amely igen bizarr látványt készíteni, egy vagy két oldalon, amely a
nyújt. Valamennyi panasz gyakorisága az spina nasalis anterior mellett készített alag-
orrbemettől való távolsággal fordítottan ará- útban húzható fel az orrüregbe. A nyélátvá-
nyos. gás itt is második ülésben történik. Vala-
mennyi lebeny esetében a szűk viszonyok
A iatrogén septumperforatiók töredékénél közötti manipuláció, szutura igen nagy ma-
történik műtéti zárás, vagy annak kísérlete. nuális készséget igényel. Egyesek az orr-
Ennek egyik oka, az esetek jelentős részében, szárnyi árokban vezetett külső segédmet-
hogy panaszok híján nem áll fenn indikáció. széssel felemelik az orrszárnyat, ezzel ja-
Másfelől viszont, a zárást célzó műtétek több- vítva a feltárást.
sége a beteg számára megterhelő, technikai-
lag nehéz, és az eredmény a legnagyobb kö- C. Infekció
rültekintés mellett sem garantálható. Többen Septumműtét után szerencsére ritka. Több-
próbálkoztak a hiányba illeszthető, mandzset- szörösen traumás anamnézisű, nehezebb
tagombszerű obturátorokkal, sokszor ered- esetekben, vagy fel nem ismert
ménytelenül. A szomatikus panaszok egy ré- septumhaematoma talaján előfordulhat. Fel-
sze viszont a perforáció zárása nélkül is ren- tárás, drainage, valamennyi orrüregi idegen
dezhető. A sípoló hangot adó, kis hiányok anyag, tampon, sínező lemez eltávolítása in-
megnagyobbítása nem fiziológiás, de több- dokolt. Széles spektrumú antibiotikus keze-
nyire eredményes, egyszerű, sokak által al- lést kezdünk empirikusan. A tenyésztés, a
kalmazott „csel”. rezisztenciavizsgálat eredménye alapján
szükség esetén antibiotikumot váltunk.
A szabadon fekvő, granuláló porc és csont-
szélek néhány milliméteres excíziója, majd D. Posztoperatív obstrukció
nyálkahártyával való borítása a vérzést, pör-  Elégtelenül modellált, vagy nem kellően
kösödést általában megszünteti. Tényleges rögzített septumredeviációt mutathat. Ké-
műtéti zárást a beteg határozott kívánsága sőbbi reoperációt tehet szükségessé.
esetén indikálunk. Ennek legkézenfekvőbb
oka a kívülről is látható perforáció.
A többi szomatikus panasz erősebb foka,

vagy a zárás iránti fokozott pszichés igény
szintén indikációt jelenthet. Kisebb perforá-
ciók zárására alkalmasak a septumlebenyek.
197
DR. REZEK ÖDÖN
 Szűk közös orrjáratok, nem kellően gondos

utókezelés, de sokszor pusztán egyéni haj-
lam alapján is összenövések, synechyák
alakulhatnak ki a septum és a lateralis orr-
üregi fal között. Átmetszésük hagyomá-
nyos sebészi úton, vagy laserrel is történ-
het.
 A septumdeviatio műtéti rendezése során

mindkét orrfél geometriája megváltozik.
Az orrüreg erectilis nyálkahártyarészletei-
nek vasomotoros regulációja olykor nem
tud az új helyzethez maradéktalanul alkal-
mazkodni. Ez gyakran fordul elő az alsó orr-
kagyló hyperthrophiájakor. Irreverzíbilis
esetekben az orrkagyló nyálkahártyájának,
néha csontos lemezének mértéktartó műtéti
megkisebbítésére van szükség.
E. Külső alaki eltérés

Többnyire agresszív Killian- (SMR) műtét
után fordulhat elő a profil kontúrjának meg-
változása, porcos dorsum beesése, vagy a
columella retrakciója. Ezeknek a szövődmé-
nyeknek a gyakoriságát a septoplastica jelen-
tősen csökkenti, bár ekkor is előfordulhatnak.
Különösen a septumporc szándékolt, vagy

véletlen leválása a lamina perpendicularisról
okozhat deformitást, mivel a porcos septum
ilyenkor még septoplastica esetén is „bezu-
han” a septalis nyálkahártyatasak mélyebb ré-
szeibe.
Azonnali felismerés esetén célszerű rögtön

megkísérelni a repozíciót és a rögzítést. A ké-
sőbbi korrekció reoperációval rendkívül ne-
héz.
198
ORRPLASZTIKA
9.7 AZ ORRPLASZTIKA Az anatómiai struktúrák minél teljesebb

MŰTÉTTECHNIKAI ALAPJAI megőrzése
9.7.1 BEVEZETÉS Régebben, a határozott modellálás reményé-
Modern esztétikai orrplasztikáról a XIX. szá- ben, a mai szemléletünknél lényegesen ag-
zad végétől kezdődően beszélhetünk. resszívebb módon bontották meg az orr né-
John O. Roe, Robert F. Weir, vagy a sokat mely csontos, porcos vagy kötőszövetes struk-
idézett Jacques Joseph voltak a szakterület- túráját. A hosszú távú eredmények egyértel-
nek az első elismert művelői. A századfordu- műen azt igazolják, hogy nem az egyes képle-
lótól napjainkig a műtéttechnikai elvek sokat tek durva „átszabása”, hanem az eredeti szer-
változtak. A fejlődés egyes állomásait a ma- kezet megőrzése, és annak remodellálása a
guk történetiségében nem tárgyaljuk, azt sze- célravezető.
retnénk csupán kiemelni, hogy a jelenleg kor-
szerű módszerek mennyiben fejlettebbek a Atraumatizmus
„régi nagyok” által alkalmazottaknál. A plasztikai sebészet általános elveivel össz-
hangban, napjainkban az orrplasztika terén is
szövetkímélő műtéti technikákat alkalmazunk.
A szövetek zúzását, vongálódását okozó mód-
szereket, például a fűrészes osteotomiákat, ma
már a legtöbb operatőr kerüli.
9.7.2 LÁGYRÉSZLEVÁLASZTÁS
Amennyiben csak az orrhátat kívánjuk fel-
tárni, leggyakrabban intercartilagin (IC) met-
szést ejtünk a vestibulum nasiban Ez a met-
szés a valve-areában, a triangularis porcok
alsó élétől 2 mm-re caudalisan fut.
A kétoldali
97. ábra. Orrplasztika (feltárás és típusos redukciók) metszés az
Funkcionális szemlélet
A korszerű orrplasztika az esztétikum mellett
maximálisan szem előtt tartja az orr élettani
funkcióit, a természetes orrlégzés biztosítását
vagy megőrzését, kerüli az ezeket kockáztató 98. ábra. Lágyrészek leválasztása az
műtéttípusokat. orrháton
angulus septi előtt, mint részleges, magas
transfictio, összeköthető. A porcos dorsumról
élesen, a porchártya és a SMAS közötti szö-
vetsíkban emeljük fel a lágyrészeket, ügye-
lünk a m. transversus nasi sértetlenségére. A
199
DR. REZEK ÖDÖN
csontos dorsumon már subperiostealis réteg- Az orrháti púp részben a porcos, részben a
ben választunk le. csontos dorsum profiltöbbletét jelenti, általá-
ban nagyobb mértékben vesz benne részt a
A lágyrész-leválasztást általában elegendő a porcos szakasz. A kyphectomia megtervezé-
tervezett kyphectomia területére korlátozni, a sét az arc arányainak, a profil jellemző szöge-
régebben alkalmazott széles felpreparálás ke- inek gondos elemzésével kell kezdeni, csak
rülendő, csak az extrém nagyságú púpokat ezek ismeretében dönthető el annak mértéke,
fedő bőrfelesleg eloszlatására válhat szüksé- a púp lemetszésének pontos iránya.
gessé. A púp endonasalis oldalán lévő nyálka-
hártya borítással régebben nem foglalkoztak, Fontos ismerni a relatív orrháti kyphosis fo-
hanem eltávolították, így ezen a területen az galmát, melynek esetében az orrháti profil va-
orrüreg megnyílt, és összeköttetésbe került a lóban domború, de ezt nem a dorsum többlete,
bőr alatti sebüreggel. A korszerű, hanem az orrcsúcs aránytalanul kis projekci-
extramucosalis resectios technikánál az eltá- ója okozza. A nasofacialis szög ezekben az
volítandó púp belső oldaláról előzetesen levá- esetekben megfelelő (34-36 °), a dorsum re-
lasztjuk a nyálkahártyát, így a kyphectomia dukciója hiba volna, mivel nagyon kicsi orrot
területén az orrüreg nem nyílik meg. eredményezne. Ilyenkor az orrcsúcs
augmentációja indokolt.
100. ábra. Kyphectomia és lateralis osteotomia

99. ábra. Kyphectomia a porcos szakaszon szikével
a csontos dorsumon vésővel 9.7.4 KYPHECTOMIA, OSTEOTOMIÁK
A púp porcos részét szikével (11-es vagy 15-
ös penge) metszhetjük le a leginkább
9.7.3 ORRHÁTI PÚP ELTÁVOLÍTÁSA
atraumatikus módon. Ennek a metszési síknak
(KYPHECTOMIA)
A púpos orrhát az egyik leggyakoribb esztéti- a cranialis folytatásában 12 mm-es lapos vé-
kai panasz, amely miatt orrplasztikát végzünk. sővel végzünk osteotomiát, amely leválasztja
A legtöbb páciens, aki az orrháti púp korrek- a púp csontos szakaszát. A profil többlete így
cióját kéri, általában az egyenes (főleg férfi- egy darabban eltávolítható. A metszlapok
aknál), vagy a minimálisan konkáv (főleg csontos felszínei reszelővel finomíthatók, a
nőknél) orrháti profil esztétikai standardjához porcos szakaszt szikével egyengethetjük to-
kívánja megjelenését közelíteni. Viszonylag vább.
ritkábban fordul elő, de nagy körültekintést
kíván, amikor bármely okból, a púposság
csökkentése mellett, a karakteres, domború A kyphectomia után, annak nagyságától füg-
orrháti profil megtartására áll fenn határozott gően az orrhát váza nyitottá válik. Egészen ki-
igény. csiny púpoknál, igen ritkán, ez elhanyagol-
ható, a testfelület kontúrján nem látható, és
nem igényel zárást. Az esetek túlnyomó részé-
ben azonban természetellenes relief maradna
200
ORRPLASZTIKA
vissza, ezért az orrváz oldalfalainak mobilizá- nes paramediannal, a medialis canthus magas-
lásával és medializálásával zárni kell a ságában. A teljes mobilizálást lényegesnek
dorsum nyitott szerkezetét. Így válik az orrhát tartjuk, mivel ez teszi lehetővé az adekvát kes-
redukciója mind magasságában, mind széles- kenyítést, az orr csontos vázának pontos,
ségében teljessé, az orr külső alakja természe- szándékunk szerinti beállítását.
tessé.
Régebben sok operatőr az osteotomiák egy ré-
Az eltávolított púp csontos részének nagysá- sze helyett, „zöldgally-törés” jelleggel mobi-
gától függ, hogy az orrgyök irányában milyen lizált. Ez igen durva módszer volt, sokszor
magasságig nyílik fel a dorsum. A medialis nem kontrollálható törési irányokat hozott
szemzug magasságáig terjedő paramedian létre. Az inkomplett fractura nem tett lehetővé
vagy ferde paramedian osteotomiával egészít- szabad pozicionálást, és még jó rögzítés mel-
jük ki a mobilizálást, ha szükséges. Olykor lett is gyakran rediszlokációt okozott. Ma már
paraseptalis helyzetű, ék alakú os nasale ré- ez nem számítható korszerű eljárásnak.
szek eltávolítása is indokolt, főleg a nagyon
széles csontos orrvázak keskenyítésekor.
A laterális
A csontos oldalfalak mobilizálásához lateralis orrfal
osteotomiát végzünk az orr mindkét oldalán.
Általában az orrpitvarban, az apertura
pyriformis előtt külön vestibularis bőrmetszést
ejtünk, melyen át behatolva az orr két oldalán
subperiostealis alagutat preparálunk. (Ez nem
minden technikánál szükséges.)
A lateralis
osteotomia 102. ábra. Lateralis osteotomia
számos válto- medializálása mellett más módszer is van
zatát alkal- kyphectomia után az orrhát reliefjének helyre-
mazzák. Lé- állítására. A leemelt púp egy részét vissza le-
nyege, hogy het ültetni eredeti helyzetébe. A profil reduk-
az apertura cióját ekkor a púp alól eltávolított „orrváz-
pyriformistól szelet” (Skoog-technika) biztosítja. A lemet-
az orrgyök irá- szés síkjait ennél a technikánál az egyszerű
nyába felfelé, kyphectomiához képest természetesen más-
először a képp kell meghatározni.
maxilla
101. ábra. Ívelt lateralis osteotomia
processus Némely sebész előnyben részesíti ezt a mód-
frontálisában, majd az os nasaléban haladva szert, mert megőrzi a dorsum eredeti, termé-
olyan csontmetszést ejtünk, amely az orr szetes reliefjét, ami olykor, különösen magas,
csontos oldalfala egészét leválasztja az arcko- keskeny orrhát és vékony bőr mellett, nehezen
ponyáról, abban a vonalban, amelytől mediá- biztosítható.
lisan és előrefelé az orr az arc felszínéből elő-
emelkedik. A lateralis osteotomia cranialis 9.7.5 MŰSZEREK
vége, technikától függően, vagy ívelten, köz- Az osteotomiák többféle műszerrel végezhe-
vetlenül találkozik össze a ferde paramedian tők. Régebben sokan használtak orrplasztikai
csontmetszéssel, vagy egy haránt csontfűrészt. A metszésvezetés irányítható-
(transversalis) osteotomia köti össze az egye- sága korlátozott, a fűrész bevezetéséhez széles
201
DR. REZEK ÖDÖN
szövet-alagutakat kell preparálni, a sebüreg-

ben csontforgács maradhat. Meglehetősen
traumatizáló technika, az utóbbi időben egyre
inkább háttérbe szorul. Ma a legtöbben véső-
ket, osteotomokat használnak. A véső éle egy
irányból köszörült, mint az asztalos vésőé, az
osteotom élszöge szimmetrikus. A
kyphectomia csontos részéhez többnyire
12 mm-es lapos, Cottle-féle oszteotómot
103. ábra. Széles orrhát keskenyítése paraseptalis
használunk. A paramedian osteotomiák 3- csont és porceltávolítással
4 mm széles vésővel végezhetők. A lateralis
osteotomia végzésére legtöbben speciális,
gombos végű, T profilú, hajlított (Masing- Aszimmetrikus csontos orrváz
féle) oszteotómot használnak. (Lásd az ívelt
osteotomia ábrát!) A szöveti traumát minima-
lizáló, korszerű módszer a mikro-
oszteotómok használata. A rendkívül gracilis,
2 és 3 mm széles, borotvaéles eszközökkel
nagyon precíz mobilizálás végezhető. A
lateralis osteotomiát bizonyos esetekben, so-
kan lágyrész-alagút preparálása nélkül,
a 2 mm széles microosteotommal, az arc felől,
percutan végzik. (M. E. Tardy,
G. J. Nolst Trenité) A bőrseb tűszúrásnyi,
nyom nélkül gyógyul, a haematoma minimá- 104. ábra. Lateralis ékkimetszéses osteotomia cson-
tos ferdeorr korrekciójakor
lis. (Lásd a színes melléklet B. képet!)
9.7.6 SPECIÁLIS PROBLÉMÁK A CSONTOS A ferdeorr-deformitások egy részében a cson-

ORRVÁZON tos váz is aszimmetrikus. Felnőttkori traumás
Széles csontos dorsum ferdeség esetében többnyire csak a két oldalfal
Széles dorsum esetén a kyphectomiához ha- pozíciója különböző, így mobilizálás után az
sonló mobilizálásra és medializálásra van egyik oldal medializálása és a másik oldal
szükség. Különösen nehéz feladatot akkor je- lateralizálása helyreállítja a szimmetriát. Ez
lent, amikor a profil magassága megfelelő, és voltaképp a törés véres úton történő
nem áll szándékunkban redukálni. Ilyenkor repozíciója. Ezzel szemben azonban a fejlődé-
paraseptalis csontcsíkok eltávolítására van sük, pubertáskori növekedésük folytán ferde
szükség, amelyhez mindkét oldalon orrok esetében, függetlenül attól, hogy van-e
paramedian, majd ettől lateralisabban inter- ismert traumás anamnézis, a csontos orrváz
medier osteotomiákat végzünk. A közöttük két fele között méretkülönbség áll fenn. Az
lévő keskeny csontlécek kiemelése után már arccal tompább szöget bezáró, konkáv oldalon
lesz hely a keskenyítéshez, anélkül hogy a anyagtöbblet van. Ezt puszta mobilizálással
profilt megváltoztattuk volna. korrigálni nem lehet, féloldali redukciót kell
végezni.
Amennyiben csontos kyphos is társul a ferde-

séghez, és azt el kívánjuk távolítani, mód van
arra, hogy a kyphectomiát ferde síkban végez-
zük és a konkáv oldalból többet vegyünk le.
202
ORRPLASZTIKA
Ezt követően a lateralis osteotomia már szim- jesztésével, más esetekben erre a tájékra helye-
metrikusan végezhető. Más esetekben féloldali zett graftokkal befolyásolhatjuk a nasion kon-
lateralis csonték eltávolításával egyenlíthető ki figurációját.
a különbség.
A nyeregorr korrekciója
A ferde csontos orrváz alatt ferde csontos Nyeregorrnak nevezzük a csontos-porcos
septum fekszik. Ennek egyidejű műtétje nélkül dorsum profiljának olyan mértékű
az aszimmetria biztonsággal nem korrigálható. konkavitását, amely az esztétikai standardokat
durván meghaladja. Hölgyeknél nagyobb fokú
Rendellenesen görbült orrcsontok homorúságot is bájosnak tarthat a közízlés, a
Ritka, és igen problematikus deformitás a férfias megjelenésnek viszont a konkavitás lé-
csontos orrváz oldalfalainak fokozottan dom- nyegesen kisebb mértéke sem kedvez.
ború vagy homorú volta. A paramedian és
lateralis osteotomiák mellett további, interme- Eredetét tekintve a nyeregorr lehet:
dier csontmetszéseket kell végezni. Az ilyen  alkati (familiáris)
módon, több darabra bontott váz már megfele-  traumás
lően modellálható.  specifikus infekció, granulomatosus eredetű
 iatrogén (septum műtét után)
Az orrgyök deformitásai
Az orrgyök konfigurációja az orr alakját rend- A kontúr hiánya jelentkezhet a csontos vagy a
kívüli mértékben meghatározza. Jelentőségé- porcos dorsumon, vagy mindkettőn egyaránt.
hez képest némely sebész kevés figyelmet Nagyobb frontális trauma az arc síkjába “szét-
szentel ennek a régiónak. terítheti” az orrvázat, csontos-porcos nyereg-
orrot okozva. Kisebb trauma a dorsum direkt
roncsolódása nélkül másodlagosan is okozhat
deformitást, amennyiben pl. septum
haematomát és septum abscessust hoz létre.
Az elpusztult septumporc miatt a porcos
dorsum statikailag másodlagosan összeesik.
Szövődményes vagy szakszerűtlen
septumműtét után hasonló helyzet állhat elő.
Repozíció
105. ábra. Magas nasion korrekciója
A trauma következtében diszlokálódott cson-
tos orrvázat osteotomiák útján mobilizáljuk,
reponáljuk. Egyes esetében a deformitás jelen-
A nasion eltérései tős része pusztán ettől megszűnik, többnyire
A nasion optimális esetben a felső supratarsalis azonban szövetpótlásra is szükség van.
redő és a pillavonal magasságában van. Ennél
magasabb helyzete hosszabbítja, alacsonyabb
pozíciója optikailag rövidíti az orrot.
A nasion mélysége szintén jelentősen befolyá-

solja az egész orr karakterét. A profil plasztikai
megváltoztatásánál a nasion tervszerű alakítása
kulcskérdés. Redukció esetén a rezekciós síkok
megválasztásával, a rezekció orrgyöki kiter-
203
DR. REZEK ÖDÖN
9.7.7 GRAFTOK 9.7.8 ESZTÉTIKAI KORREKCIÓK AZ

A háromdimenziós szövethiányt különböző ORRCSÚCSON
graftok felhasználásával korrigálhatjuk. Ré- Az orrcsúcs alakját legjobban meghatározó
gebben gyakran alkalmaztak a crista iliacából anatómiai struktúra a cartilago alaris maior.
vagy a tibia elülső éléből vett csontgraftokat, (Az angol szakirodalom “lower lateral
napjainkban használatuk háttérbe szorult. Leg- cartilage” néven említi, rövidítése: LLC.) A
inkább autológ porcgraftot alkalmazunk, csúcs helyzetét a dorsum alakja, a septum
amely a hiány nagysága és egyedi mérlegelés caudalis része, a triangularis porcok és a kör-
szerint származhat a magából az orrból nyező kötőszövetes struktúra is befolyásolja,
(septum, cartilago alaris maior), a fülkagylóból így a korrekciókat ezek együttesén hajtjuk
, vagy nagyobb volumen igénye esetén borda- végre. Magának a csúcsnak az alakját azonban
porcból. Több nemzetközi hírű centrum foglal- elsősorban az alaris maior porcok modellálásá-
kozott cadaverporc szövetbankban történő tá- val befolyásolhatjuk.
rolásával, rinoplasztika felhasználásával. A
módszer, számos előnye ellenére nem vált nép- 9.7.9 AZ ORRCSÚCS FELTÁRÁSA
szerűvé, feltehetően az AIDS, a lassú vírus fer- A deformitás és a tervezett korrekció függvé-
tőzések, vagy akár az utóbbi időben felfedezett nyében választjuk meg a feltárás módját.
peptid jellegű fertőző ágensek lehetséges átvi-
telétől való félelem miatt.
Autológ porcgraft az esetek többségében reá-

lis áldozat árán nyerhető a betegtől. Kisebb-na-
gyobb mértékben hajlamos a resorbcióra, bizo-
nyos esetekben a deformálódásra, de ezek a
hátrányok gondos technikával részben kivéd-
hetők.
Számos szintetikus anyag (silastic, 106. ábra. Intercartilagin metszés a vestibulum

polyamide, dacron, gore-tex, stb.) alkalmazá- nasi-ban
sával gyűlt össze nemzetközi tapasztalat,
amely összességében nem kedvező. Az orr Retrográd (inversiós) technika
ezek számára igen rizikós recipiens terület, Az alaris maior porc lateralis crusának felső
gyakori a kilökődés, fertőzés. A legtöbb orr- széle felett és triangularis porc alsó széle alatt
plasztikai szakember csak végső esetben folya- 2 mm-rel, tehát a két porc között, metszést ej-
modik szintetikus graftokhoz. Az orrhát tünk a vestibulum nasiban. Ez az
augmentációja végett behelyezett graftok szá- „intercartilagin” (IC) metszés. Ebből az irány-
mára pontosan méretezett befogadó ágyat kell ból behatolhatunk felfelé a dorsumra, de jelen
preparálni, mivel a kicsiny tasakot a graft túl- esetben, az orrszárnyi porc külső, szubkután
ságosan feszíti, a túl tágas szöveti résben pedig felszínén, retrográd (caudalis) irányban, sub-
nehezen pozicionálható. A porcgraftok kiala- SMAS rétegben leválasztjuk a lágyrészeket,
kításánál mindig szem előtt kell tartani, hogy a miközben a lateralis crus felső élét a
megbontott porc belső szöveti nyomása rész- vestibulumba luxáljuk. Ezt követően a porc
ben felszabadul, és deformálhatja a graft alak- belső felszínéről is élesen-tompán elemeljük a
ját. Bordaporc felhasználása esetén például vestibulun finom bőrét. A lateralis crus felső
egyenes lemezt csak a porchenger húrmetsze- részét ezzel szabaddá tettük, rajta bizonyos
tében lévő centralis részből készíthetünk, korlátok között redukciókat végezhetünk. Ezt a
melynél a belső szöveti nyomás kiegyenlített. módszert akkor érdemes választanunk, amikor
az orrcsúcs minimális volumencsökkentése és
enyhe felfelé történő rotációja a feladat.
204
ORRPLASZTIKA
„Transcartilagin” technika lateralis és egy medialis nyélen függ össze az

A bőrmetszést a vestibulumban az előbbivel orral. Ebben az állapotában az orrnyíláson át
párhuzamosan, de caudalisabban ejtjük, pon- kibuktatható és retractorra vehető. (Lásd az
tosan abban a szintben, amelytől cranialisan ábrát!) Ez a módszer kiterjedt redukciók és
elhelyezkedő lateralis crus darabot el kívánjuk modellálások pontos elvégzését teszi lehetővé
távolítani. A porcot a bőrrel együtt vágjuk át, az alaris maior porc csaknem teljes felszínén,
tehát a redukció mértékét előre el kell dönteni. szem ellenőrzése mellett, külső metszés nél-
Indikációs köre a retrográd technikához ha- kül.
sonló.
Nyílt orrplasztika, Réthi-féle feltárás,
decorticatio nasi
Mindkét vestibulumban metszést ejtünk, Az
alaris porc alsó margója mentén, melyeket kö-
zépen, a columella bőrének külső átvágásával
összekötünk.
107. ábra. Transcartilagin technika

108. ábra. Réthi-féle feltárás
Hídlebeny (delivery) technika Ezt követően az orrcsúcs teljes bőrborítása

Bőrmetszést ejtünk a vestibulumban az alaris felpreparálható a porcos vázról. A szem sza-
maior porc alsó széle alatt, a lateralis crus bad ellenőrzése mellett vizsgálható és model-
mentén végig, a dóm areában ívben áthajolva, lálható az orrcsúcs váza a maga megbontatlan
majd a medialis crus felső harmadának hosz- egészében.
szában is („rim” incízió). Ezt követően az
intercartilagin metszést is elvégezzük, így az A nyílt orrcsúcsfeltárás indikációját képezi:
orrszárnyi porc alsó és felső széle hosszában  nagyfokú alaris porcdeformitások, melyek
egyaránt elválik a környezetétől. Sub-SMAS nyílt technika nélkül nem is diagnosztizál-
rétegben leválasztjuk az orrcsúcs bőrét, közé- hatók pontosan
pen pedig a dómok közti ligamentumot.  aszimmetrikus orrcsúcsok
 ajakhasadékos orrdeformitások
 reoperációk (szekunder rinoplasztika)
Ekkor az alaris porc, a belső felszínén lévő

vestibularis bőrrel együtt már csak egy
205
DR. REZEK ÖDÖN
9.7.10 AZ ORRSZÁRNYI PORC 9.8 ÖSSZEFOGLALÓ

ALAKÍTÁSÁNAK MÓDSZEREI Az orrplasztika az egyik legösszetettebb esz-
Redukció tétikai plasztikai műtét. A különböző területek
Gyakori feladat az orrcsúcs volumenének deformitásai számtalan variációra képesek és
csökkentése. Az alaris porc cranialis szeg- emiatt minden egyes beavatkozás egyedi
mentjének kimetszése csökkenti a csúcs mé- megoldást igényel, még ha a típusos megoldá-
retét. Általában indokolt az alsó margó men- sokat ismerjük is. Az esetek nagy részében az
tén egy folyamatos csík érintetlenül hagyása, orrsövény deformációja is társul a tünetekhez.
ami az orrbemenetet védi az alaris kollapszus- A tárgyi feltételek biztosítása mellett az ered-
tól. Bizonyos esetekben megengedett ennek a ményes beavatkozás alapvető feltétele a meg-
porcívnek a megszakítása, főleg nagyobb vo- felelő szakmai tudás.
lumenredukciók, vagy az orrcsúcs előreugrá-
sát csökkenő műtétek során.
IRODALOM
Scarificatio, bemetszések, zúzás AIACH, G.: Atlas of Rhinoplasty, Quality Medical
Mindhárom eljárás a porc valamely részleté- Publishing, Inc. St. Louis, Missouri, 1996
nek merevségét kívánja csökkenteni egy adott DANIEL, R. K.: Rhinoplasty, Little Brown and
irányban. Csak nagy tapasztalat és precizitás Company, Boston, Toronto, London, 1993JOSEPH G.
mellett ajánlható módszerek. MCCARTHY M.D.: Plastic Surgery, W.B. Saunders
Company, Philadelphia, 1990
ÉRCZY MIKLÓS - ZOLTÁN JÁNOS: Plasztikai sebészet
SZUTURÁK és Műtéttan, Egészségügyi Kiadó, Budapest, 1954
ÉRCZY MIKLÓS - ZOLTÁN JÁNOS: Részletes Plasztikai
Felszí- MCKINNEY, P.: Rhinoplasty, Churchill Livingstone,
New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1989
vódó, PECK. G. C.: Techniques in Aesthetic Rhinoplasty,
ritkáb- Gower Medical Publishing, New York, London, 1990
ban fel PITANGUY, I.: Aesthetic Plastic Surgery of Head and
nem Body, Springer-Verlag, Berlin-Heideberg
szí- New York, 1981
REES AND LATRENTA: Aesthetic Plastic Surgery W.B
vódó Saunder Co, Philadelphia, London, Toronto, Sydney,
109. ábra. Domok közelítése szuturával
finom Tokyo, 1994
ölté- STEFANICS J.: Részletes sebészet, Medicina könyvki-
sekkel is modellálhatunk. Ennek legjellem- adó, Budapest, 1977
zőbb példája az orrcsúcs szélességének csök- TRENITÉ, G.J.: Rhinoplasty, Kugler Publications,
Amsterdam, New York, 1993
kentése a dómok összevarrása által. ZOLTÁN J.: Cicatrix Optima, Medicina könyvkiadó,
Akadémia kiadó, Budapest, 1974
206
10. ARCKARAKTER FORMÁLÁSA
DR. KAMARÁS NÓRA * DR. IVANICS GYÖRGY
10.1 AZ ARCKONTÚR FORMÁLÁSA széles variációt mutat a még szépnek ítélt ar-
Az arc karakterét többek között az arckontúr coknál. E méretek ismerete nagyon jó útmu-
formáló eljárásokkal lehet megváltoztatni. tató a sebészeknek, ha a páciens arckontúr
korrigálást szeretne.
Az arckontúr formálására döntően két mód-
szert alkalmaznak. Az egyik lehetőség az im-
plantátumok alkalmazása a másik pedig az arc 10.2 AZ ARC ARÁNYAI
csontjainak a formálása. Ezen kívül szóba jö- Canon I
hetnek egyéb módszerek is, pl. a szövetátülte- A fejtető és az áll közti távolság két egyenlő
téssel való lágyrészformálás is. (Ez lehet pél- részre osztható az endocanthium magasságá-
dául a saját zsírral való feltöltés is.) ban.
Leggyakrabban implantátumokat alkalma- Ez az arány csak 10 %-ban volt így az

zunk. Ahhoz, hogy megtaláljuk a megfelelő antropometriológiai tanulmányokban. 10 %-
kontúrjavító implantátumot, ismernünk kell, ban az alsó fele, 80 %-ban a felső fele volt
hogy a fej és az arc milyen arányokat mutat. nagyobb a mérések szerint. A legvonzóbb-
Ebben segítségünkre lehetnek az nak azokat találták, akiknek a felső rész na-
antropometriológiai tanulmányok, részben gyobb volt, mint az alsó, átlagban 17,6 mm-
pedig a korunk szépségideálja által vonzó- rel, de összességében a totális fejméret ki-
nak ítélt arc arányainak elemzése. sebb volt, mint a mandibula legszélesebb tá-
volsága.
A reneszánszban a görög tanárok és művészek
tanításaira alapoztak: Leonardo da Vinci Canon II.
(1452-1519), Dürer (1557) Cousin (1647), Az arc 3 egyenlő anatómiai részre osztható: 10
Fritsch Harless (1899).  a felső harmad a homlok: a hajas fejbőr
határától a nasofrontalis találkozásig
A neoklasszikus Canon az arcot több részre  a középső harmad az orr: a nasofrontalis
osztotta, és arányossági szabályokat rögzített. találkozástól az orr alsó részéig (a columella
és a philtrum találkozásáig)
Eredetileg ezeket a szabályokat a festőművész  az alsó harmad az áll: az orr alsó részétől
növendékeknek tanították, de jó hasznát vet- az állcsúcsig
ték a későbbiekben a plasztikai sebészek, kü-
lönösen az arckontúr javításával foglalkozó A tanulmány szerint az orrszegment mindig
orvosok. rövidebb volt az áll szegmenténél, és a hom-
lok szegmenténél 95 %-ban. A kapcsolat a
Az Észak-Amerikában élő kaukázusi típusú homlok- és az állszegmentje között változó
nőkön végzett antropometriológiai tanulmá- volt. Az attraktívnak tartott eseteket figye-
nyok alapján: 1985-ban Farkas, és 1987-ben lembe véve az orrszegmentje a középátlagot
Farkas és Kollár megalapozták a mérések tekintve 11,6 mm-rel volt rövidebb, mint az
normáit és a vonzónak talált arcok arányait. állszegmentje, és 6,3 mm-rel rövidebb, mint
Ezekben a tanulmányokban az etnikai különb- a homlokszegment.
ségek nem befolyásolták szignifikánsan a
szépnek ítélt arcok arányait. Természetesen
ezeknek a méreteknek az átlagtól való eltérése
207
Canon III.
Az arcprofil 4 egyenlő részre osztható:  A vonzónak ítélteknél az arány:
 a legfelső negyed (calvaria-szegment) a 20/23/28/29 % volt.
vertex felső részétől a hajas fejbőr határáig  A legvonzóbbaknál pedig:
 a felső negyed (homlokszegment) a hajas 22,5/21/28,4/28,1 %-ra változott.
fejbőr határától a glabelláig
 alsó negyed (orrszegment) a glabellától a A vonzóság növekedett, ha a homlok ne-
columella és philtrum találkozásáig gyede rövidült, orr negyede növekedett, míg
 legalsó negyed (állszegment) az orr alsó az áll és a calvaria negyede közelített egy-
részétől az állcsúcsig tart. máshoz.
A tanulmány szerint: a calvariaszegment Canon IV.

100 %-ban kisebbnek találtatott, mint az Orr-fül arány (Nasoaural)
állszegment. A homlokszegment 92 %-ban Az arc középső részének magassága, és az orr
kisebb, mint az orr. Az orr 68 %-ban kisebb, hossza közel egyenlő a fül hosszával. Ez az
mint az áll. arány 5 %-ban volt így az antropometriológiai
felmérések során. 95 %-ban volt nagyobb a fül
Százalékos megoszlásban: mérete az orr hosszúságánál. A vonzónak ta-
 A calvaria/homlok/orr/áll arányait nézve lált esetekben a fül mindig nagyobb volt az orr
az átlag: 21,1/ 23,3/ 26,5/ 28,9 % volt. hosszánál, de a legkisebb méretű fül és orr volt
a legvonzóbb.
110. ábra. Canon I., II., III., IV. arány
111. ábra. Canon V., VI., VII., VIII., IX. arány
Canon V. Nasoorbital
208
ARCKARAKTER FORMÁLÁSA
A két szem közötti távolság akkora, mint az 20 %-ban volt így, 60 %-ban volt szélesebb,
orr hossza az orr alaris részéig. A tanulmány mint a másfélszerese az orralapnak, és 20 %-
41 %-ban találta hasonlónak a méreteket. ban kisebb. A legvonzóbbnak azokat tartot-
38 %-ban az orr ezen része hosszabb volt a ták, akiknek a másfélszeres nagyság mellett
két interchantalis területnél, 21 %-ban pedig 11 mm-rel volt szélesebb a szájuk.
kisebb. A középérték különbség csak 3 mm
volt. A legattraktívabbnak azokat találták, Canon VIII. Nasofacial
akiknek az intercanthalis rész 4-5 mm- Az arc szélessége 4-szerese az orralapnak.
rel hosszabb volt az orrhossznál.
37 %-ban találták ezt a mérések során. 39 %-
Canon VI. ban volt szélesebb az arc, mint a 4-szeres
A távolság a két szem között ugyanakkora, orralap, és 24 %-ban keskenyebb. Vonzónak
mint a szemek külön, külön. A felmérések azok találtattak, akiknek az arca 3-4 mm-rel
szerint csak 33 %-ban találták ezt az arányt. szélesebb volt, mint az orralap 4-szerese.
52 %-ban az intercanthalis terület szélesebb Transversalisan a legszélesebb része az arc-
volt, mint a szem, és 15 %-ban volt fordítva. nak a két pofacsont közötti terület, kisebb a
A legvonzóbbnak találtaknál az temporalis csontoknál a homlokon, és az áll-
intercanthalis távolság 2-3 mm-rel szélesebb csont kiszélesedésénél.
volt, mint a szemek.
Canon IX. Nasofacial
Canon VII. Nasooral Az orr meredeksége ugyanolyan, mint a fülé.
A száj szélessége másfélszerese az orr (orr- Ez csak 9 %-ban volt így a tanulmányok so-
szárnyaknál mért) szélességéhez viszo- rán. Az orr meredeksége 12 fokkal volt na-
nyítva. Ez az arány a felmérések során csak gyobb 91 %-ban, mint a fülé.
10.3 AZ ARC ÁLTALÁNOS IRÁNYVONALAI
Merrifield az
állcsúcs lágy-
részét a felső
ajakkal köti
össze, és ez a
vonal metszi
az orrot, majd
a Frankfort-
horizontális
vonalat
112. ábra. Az arc általános irányvonalai Z alakban,
melynek szöge
A Frankfort-horizontalis vonal oldalirányú férfiaknál 82,2 fok, nőknél 80,2 fok.
képen az orbita legalsó szélét és a fülnyílás
legfelső szélét köti össze. Gonzalez-Ulloa az állcsúcsot köti össze az
orrgyök lágyrészével, ami pont 90 fokban
A Frankfort-horizontalis vonalat alapul véve metszi a Frankfort-horizontalis vonalat.
Riketts az állcsúcsot köti össze az orrcsúccsal, és
ha a mandibula megfelelő formájú, akkor a felső Az általános profilvonal az állcsúcsot a
ajak 4, az alsó 2 mm-re van ettől a vonaltól. glabellával összekötő egyenes, amely a
209
Frankfort vertikális vonalat alkotja, ez az ide-

álisnak ítélt 0 fokhoz képest férfiaknál -
4,7 fokkal, nőknél 4,9 fokkal tér el általában.
A homlok dőlésszöge a Frankfort vertikális
vonalhoz képest -5,5 fok átlagosan. Férfiak-
nál általában nagyobb a dőlésszög, így a
nasofrontalis szög 130-135 fok.
114. ábra. Az arcon leggyakrabban végzett im-

plantációk helyei
113. ábra. A zygomatico-maxillaris terület 5 zó-

nája
10.4.1 HOMLOK IMPLANTÁCIÓJA
A natív röntgenkép összehasonlítása a koponya Keleti típusú arcnál a homlok szöge gyakran
első és oldalirányú képével, az alapzónák ana- túl meredek. Az implantátum csúcsával lefelé
lizálása, fontos eleme a fej kontúr sebészeté- mutató háromszög, melyet a homlok dőlés-
nek. A koponyacsont 5 zónára osztható a szögének korrigálására a hajas fejbőrön ke-
zygomatico-maxillaris területén, a középarcon. resztül helyezünk be. Főleg a keleti típusú arc
korrekciójához alkalmasak, ezért nagyon rit-
kán használják hazánkban.
Figyelembe véve a fent említett méreteket, a

páciens számára ezek alapján kiválaszthatjuk
a megfelelő implantátumot.
10.4.2 AZ ORR IMPLANTÁCIÓJA
10.4 IMPLANTÁCIÓK AZ ARCON Az orrba ültetett implantátum az egyik legré-
gebben és leggyakrabban használt anyag. Az
orrimplantátum lehet a saját testből vett csont,
vagy szintetikus anyag (műanyag vagy szil-
ikon).
Az adó helyen keletkező heg miatt csont és

porc helyett általában szintetikus anyagot
210
használnak az orr besüppedésének kitöltésére, Ha az orrcsúcs nagyon lelóg, rövidnek tűnik

vagy az orr meghosszabbítására. az archoz képest. Ilyenkor alkalmazzuk a
"maxillary-spine" implantátumot, hogy az
orrcsúcs lelógását korrigáljuk.
AUTOLÓG IMPLANTÁTUM
Előnye:
 olcsó
 mindig "kéznél" van
 szövetazonos
Hátránya viszont:
 az adó helyen deformitás, heg marad
 a kivétele nehézkes
 ha kilökődött, új implantátum pótlása ne-
hézkes
 fertőzésveszély
 felszívódásra hajlamos
SZINTETIKUS IMPLANTÁTUMOK
Előnye:
 könnyen kezelhető
 méretét jól meg lehet határozni
 nincs adóhely defektus
 ha kilökődik, pótolható 115. ábra. Orr implantáció: columella-lateralis
szög korrekciója „maxillary spine” implantátum-
Hátránya: mal
 nem olcsó
 nem szövetazonos Olyan betegeken, akiken a columella oldal-
 kilökődés előfordulhat ról egyáltalán nem látható, szintén a
"maxillary-spine" implantátumot használ-
A páciens számára megfelelő implantátum ki- juk. (Régebben az implantátumok alkalma-
választása az orvos feladata, a páciens igényé- zása előtti időkben operációsorozatokra volt
nek figyelembevételével. szükség.)
Ha az orr esetében implantátumról beszélünk,

szinte automatikusan az orrhátra gondolunk.
Pedig ma már gyakran használunk kisebb,
csak columella implantátumot keleti típusú,
vagy fekete bőrű pácienseknél.
KICSI ÉS LOKALIZÁLT ORR

IMPLANTÁTUMOK.
„Maxillary spine” implantátum
211
Maxilláris (paranasalis) orrimplantátum
118. ábra. Orrcsúcs korrekciója implantációval

116. ábra. Paranasalis implantátum alkal-
mazása (maxilloplasztika implantációval) Néhány páciensnek különösen vastag az orr-
maxilláris implantátum behelyezésénél fontos, csúcsa, az előzőleg beültetett porc, vagy bal-
hogy a besüppedést kitöltő komponens ne fe- eset után kialakult kötőszöveti megvastagodás
küdjön az orrszárnyak mögött. Ilyen helyzetben miatt. Ilyenkor az orrcsúcs megemelésével
az orrlyuk szélesebb lesz. A rajz mutatja, ho- arányosabb orrformát alakíthatunk ki.
gyan kapcsolódik az isthmus a maxilláris im-
plantátum két lateralis komponenséhez.
119. ábra. Porc implantátumok
Ez az implantátum formázható szilikonból,

vagy porcból.
117. ábra. Maxillary spine és paranasal implantá-

tum kombinálása
120. ábra. Szilikonimplantátum
Az implantátumot subperiostealisan, vagy
közvetlenül a periosteum fölé helyezhetjük el.
A maxilláris implantátumot kombinálhatjuk
maxillary-spine implantátummal.
Columella-Tip implantátum
212
10.4.3 A KÖZÉPARC IMPLANTÁCIÓK Jól körül határolhatóak a terület határai:

A KÖZÉPARC LÁGYRÉSZEINEK PÓTLÁSA  nasolabialis redő
Az arc fiziognómiája lágyszövetek és csontok  m. masseter
összességének dinamikus egyensúlya. A  malaris prominentia
buccalis zsír az egyik alapvető része ennek a
rendszernek, mely érzékenyen reagál súly- A nasolabialis redő az elülső oldala, mely
vesztésre, traumára, atrófiára, öregedésre. ferdén halad lefelé az orrszárnytól a szájzugig.
Implantátummal való pótlása kiegészítheti, A m. masseter adja a submalaris háromszög

vagy helyettesíthet más arcplasztikai műtétet. hátsó oldalát.
Az implantátum behelyezése lokálanesztéziá- A háromszög felső oldala a malaris

ban történik általában a száj nyálkahártyáján prominentia, mely az os zygomaticum elülső
ejtett metszésből. része.
A SUBMALARIS (BUCCALIS) HÁROMSZÖG A fenti képletek által határolt területet nevez-

zük submalaris (vagy buccalis) háromszögnek.
A buccalis zsírpárna alkotja a középső részét
a háromszögnek. Heister 1732-ben határozta
meg először, a később Bishat's ball-nak neve-
zett területet, mely háromszög alakú.
Egyéb jelentős képletek:

 parotis vezeték
 arteria, vena, és n. facialis ágai
A KÖZÉPARC IMPLANTÁTUMAI
I. Típus: Malaris hypoplasia.
Submalaris lágyszövetek pótlására "Terino
malar shell" implantátumot használunk.
121. ábra. A submalaris (buccalis) háromszög és a

masseter izomzat elhelyezkedése
Az évek múlásával a középarcon a lágyszöve-

tek megváltoznak. Gondoljunk a bőr rugal-
masságának csökkenésére, az izom, és a zsír-
szövet atrófiájára, a bőr megnyúlására és a 122. ábra. Malaris (I. típus) implantátum
ráncok kialakulására. Az arc degenerativ el- II. Típus: Submalaris elégtelenség normális
változása miatt az arc karaktere megváltozik. malaris ívnél.
A buccalis zsír és az alatta levő lágyszövet at- "Binder submalar I" implantátum javallott.
rófiája egy háromszög alakú bemélyedést hoz
létre. A klinikai változás nyomon követhető
MRI-vel.
III. Típus: Mély submalaris elégtelenség.
"Binder submalar II" implantátum korrigálja.
213
IV. Típus: Hypoplasia malaris eminentia. V. Típus: Mély supraorbitalis barázda.

"Combined Malar Shell" implantátum javal- "Tear-trough implantátum" implantátum
lott. használatos korrekciójához.
Az adott implantátumok nevei jelzik a beülte-

tés helyét. (Segítségül lásd az ábrát!)
123. ábra. Középarc deformitások típusai I.-V.-ig
10.4.4 ÁLLON VÉGZETT IMPLANTÁCIÓK ÉS BETEGVIZSGÁLAT

CSONTKORREKCIÓK Nagyon fontos, hogy alaposan elemezzük az
Az arc alsó része akkor válik igazából "látha- áll és az arc többi részének az arányait. Oldal-
tóvá", amikor nem kellően arányos. Lehet na- nézetből, ha meghosszabbítjuk a mentumot a
gyobb, illetve kisebb, mindkét esetben problé- száj vertikális vonaláig férfiaknál egy kis
mát okozhat, melyet korrigálni lehet. túlkorrekció, nőknél a vonalhoz képest hátrébb
eső korrekció ad jó eredményt. (Lásd korábban
az arc általános irányvonalai fejezet részt!)
A áll
kor- Vizsgáljuk a kapcsolatot az áll és az alsó ajak
rek- között, továbbá a mentalis sulcust. Az alsó
ció- ajak túlérhet a sulcuson a micrognathiás páci-
ját ensnél, ami implantátummal korrigálható. El-
ölnézetből meghatározzuk melyik csoportba
tartozik a beteg: brachiocephaliás,
normocephaliás, dolocephaliás.
124. ábra. Állimplantátumok
Aszimmetria jelenlétét a műtét előtt pontosan
gyakran a plasztikai sebész javasolja, az orr kell dokumentálni, mert műtét után kifejezet-
és/vagy arcplasztika műtétének kiegészítése- tebb lehet. Az occlusiot műtét előtt vizsgáljuk,
ként (vagy alternatívájaként), mivel az áll for- ha szükséges szájsebésszel konzultáljunk.
mája döntő jelentőségű az arc harmóniájánál.
A mandibula meghatározó jelentőségű az arc Az implantátum három alaptípusból vá-
alsó harmadában. Az állkorrekcióval az állka- lasztható ki:
pocs kontúrját korrigáljuk, összhangba hoz-  normális
zuk az arccal.  lateralisan nyújtott
 lateralisan, és elől nyújtott implantátum
AZ IMPLANTÁTUM BEÜLTETÉSE
A beültetés történhet, submentalisan vagy
intraoralisan. A submentalis technika előnye,
214
hogy könnyebb az implantátum behelyezése implantátummal korrigáljuk, amelyet fel nem

és rögzítése. A submentalis régióban általában szívódó fonallal rögzítünk.
szépen gyógyul a heg. Az intraoralis beülte-
tésnek előnye, hogy nincs külső metszés, de Intraoralis implantátum beültetés
nehezebb behelyezni a lateralisan nyújtott im-
plantátumot.
Az implantátum behelyezésénél a követke-

zőkre kell figyelni:
 az érzéstelenítő beadása deformálhatja az
eredeti képet
 fekvő betegnél a horizontális pozíció hát-
rább kerülhet, a műtét után micrognathia
keletkezik 126. ábra. Intraoralis állimplantátum beültetés
A submentalis implantátum beültetése Az intraoralis beültetés e formájának előnye,

hogy bőrheg nem keletkezik. (Lásd ábránkat!)
AZ ÁLLON VÉGZETT CSONTKORREKCIÓS

ESZTÉTIKAI MŰTÉTEK
Az áll
eszté-
tikai
hibáit
az áll-
csont
műté-
tével is
korri-
125. ábra. Submentalis állimplantáció
gálhat-
juk.
Horizontális metszést ejtünk ívben a természe- (Lásd
tes submentalis redőben. Felpreparáljuk a az áb-
mandibula elülső felszínéig a csonthártyát, ké- rát!)
szítünk egy subperiostealis zsebet. Vigyázunk
a mandibula alsó felszínétől kb. 1,5 cm-re ha-
ladó idegágra, mely a foramen mentalen lép ki.
Elevátor mögött "Keith" tűt vezetünk be és a
mandibula szögleténél átszúrjuk a bőrt. A fonal
végére erősített implantátumot az elevator alatt 127. ábra. Állon végzett csontkorrekciók
a helyére illesztjük. Ezt a folyamatot a másik
oldalon is elvégezzük. Tapintással ellenőriz- 10.4.5 LEHETSÉGES KOMPLIKÁCIÓK AZ
zük, hogy az implantátum csavarodás nélkül a ARCIMPLANTÁTUM BEÜLTETÉSÉNÉL
helyére került, majd középen és kétoldalt  elvékonyodik a bőr az implantátum felett
4/0 polydiaxon fonallal rögzítjük a  láthatóvá válik az implantátum
periosteumhoz és a lágyszövetekhez. Egyeztet-  mozgatható az implantátum
jük a rétegeket és tovafutó varrattal zárjuk a  aszimmetria alakul ki
bőrszéleket. Ha az állcsúcs nem látszik elég  elégtelen kontúr forma
nagynak, akkor megfelelő nagyságú kiegészítő  csonterózió alakul ki
215
 haematoma A haematoma és a gyulladás tünetei könnyen

 infekció, kilökődés észlelhetőek és azonnali ellátást igényelnek. A
formai eltérések általában korrigálhatóak ké-
sőbbi időben.
10.5 AZ ARC KARAKTERÉT MEGVÁLTOZTATÓ EGYÉB BEAVATKOZÁSOK

jelleg megváltoztatására legtöbbször azért
kerül sor, hogy a közösségekbe való beillesz-
Az kedést elősegítse.
arc-  Divatos szokások is befolyásoló szerepet játsz-
kon- hatnak.
túr
for- Az arckarakter formálásához leggyakrabban
má- szóba jövő módszerek:
lásá-  arckontúr formáló beavatkozások
val  ránctalanító (fiatalító) beavatkozások
je-  fülplasztika
len-  orrplasztika is sokszor ilyen jellegű beavatkozás
tősen  egyéb beavatkozások
meg
lehet A mongol és a negroid embertípusnál gyakran
128. ábra. Ázsiai arctípus kontúr formálása vál- nagyon lapos az orr, emiatt sokan az orr nagyob-
toz- bítását kérik (főleg orrcsúcs, orrhát emelését).
tatni az arc karakterét. Ezért is foglalkoz- Máskor pont a nagy „markáns” orr jelenthet
tunk kiemelten e témakörrel. Léteznek gondot, és ezért kerül sor orrplasztikára. (Lásd
azonban további módszerek is, ezek összes- az Orrplasztika fejezetet!)
ségével még nagyobb változtatást lehet el-
érni. Mivel szinte az összes esztétikai mű- A negroid típusú emberek fehérebb arcbőrre
téttel változást érünk el, ezért azok elvileg vágynak, míg az europid típusúak sokszor a di-
mind ide sorolhatók, azonban vannak típu- vat hatására szoláriumban barnítják (sokszor
sos beavatkozások, ezeket külön megemlít- már égetik) arcbőrüket. „Fehéríteni” az arc bőrét
jük. (Az egyes beavatkozások részletes le- speciális hatóanyagú chemical peel beavatko-
írását lásd az adott fejezetnél!) zással lehet. (Lásd a „Chemical peel” fejezet-
részt!)
10.5.1 INDIKÁCIÓK
 Tanúvédelem esetében elsődlegesen a A szem „ázsiai” jellegét meg lehet változtatni a
jelentősen eltérő új külalak létrehozása a mongolredő korrekciójával, illetve a szemhéj-
cél. redő képzésével.
 Transzszexuálisok műtéti kezelésének
legtöbbször része az arc nemi jellegeinek A keleties jellegű, „japános” felső szemhéj sima
az átformálása is. (Lásd ott!) nem képez redőt.
 Sokszor a páciensek igénylik, hogy az
egyébként szép, de származásra jellemző „Redőképző” műtéttel lehet korrigálni. (Lásd a
arcvonásokat megváltoztassuk. Rassz következő ábránkat!)
216
129. ábra. I. A,B: Japán szem korrekciós műtéte II.A: Japán szem műtét előtt; II.B: műtét után
A divatszokások nagy mértékben befolyásol- 10.5.2 ÖSSZEFOGLALÓ

hatják a plasztikai sebészek működését. Rubens E fejezetben nagyon sok esztétikai műtétet em-
korában bizonyára nem lett volna annyi lítettünk meg. Ebből is látszik, hogy milyen szé-
arcránctalanító beavatkozás. Ugyanis a túlsú- les az esztétikai sebészet tárháza. Talán e feje-
lyos páciensek arcán általában kevesebb a ránc, zetnél látható legjobban, hogy a plasztikai se-
ugyanakkor ők a felesleges zsírtöbblet miatt ke- bész szinte szobrászként alakíthatja az arcot.
resik fel a plasztikai sebészt, liposzukciós be- „Művészetének” azonban a páciens igényén túl
avatkozást kérve. gyakran határt szab a műtét technikai lehetőség.
Az operáló orvosnak sokkal kisebb a „művészi
Az ajkak festése régóta divat. Az ajkak a kor szabadsága” és jóval nagyobb a felelőssége.
előre haladtával sorvadnak, vékonyodnak, ajak-
szélen ráncok jelennek meg. Minden hölgy
IRODALOM
igyekszik úgy kifesteni ajkát, hogy az nagyobb- BRENNAN, G. H.: Aesthetic Facial Surgery, Clinical and
nak tűnjön, és a ráncok ne látszódjanak, így fia- Surgical Atlas; Raven Press, New York, 1991
talosabbnak látszhat koránál. Az ajakvastagítás COLEMAN, W.-HANKE,W.-ALT,T.- ASKEN, S.: Cosmetic
is a leírtak miatt válthatott divatossá. Surgery of skin, Principles and techniques, B.C. Decker,
Philadelphia, 1991
A szolárium az utóbbi időben népszerű, ugyan- MC CARTHY J.G.: Plastic Surgery, W.B. Saunders Co.,
akkor az arc öregedését elősegíti, és túlzott hasz- Philadelphia, 1990
MC COLLOUGH, G. E.: Aesthetic (Cosmetic) and
nálata jellegzetes „szoláriumos pigmentálódást” Reconstructive Surgery of the Face, Nose, Breast and
okoz. Az öregedési folyamat miatt hamarabb body, Brookwood medical center Copyrighted 1984,
válnak szükségessé az arcfiatalító beavatkozá- Evised, 1991
sok. A plasztikai műtétek után feltétlenül szük- ÉRCZY MIKLÓS.- ZOLTÁN JÁNOS: Plasztikai sebészet és
séges felhívni a páciens figyelmét, hogy a szo- Műtéttan, Egészségügyi Kiadó, Budapest, 1954
ÉRCZY MIKLÓS.- ZOLTÁN JÁNOS: Részletes Plasztikai se-
lárium használata a műtéti terület, és főleg a heg bészet, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1958
kóros pigmentálódását okozhatja. MENTOR Impl. Bible, Mentor, Santa Barbara, 1997
PITANGUY, I.: Aesthetic Plastic Surgery of Head and
A (szemöldök, szemhéj, ajakszél) tetoválás is di- Body, Springer-Verlag, New York, 1981
vat jellegű szokás. A plasztikai sebészre háruló REES AND LATRENTA: Aesthetic Plastic Surgery W.B
Saunder Co, Philadelphia, London, Tokyo, 1994
feladat ezek eltüntetése, mivel gyakran (a tetová- ZOLTÁN J.: Cicatrix Optima, Medicina könyvkiadó, Aka-
lás elkészülte után már viszonylag hamar) meg démia kiadó, Budapest, 1974
óhajtanak tőle szabadulni a páciensek. ZOLTÁN J.: Gyógyító kés vagy szépítő kés? Medicina
könyvkiadó, Budapest, 1965
217
218
RÉSZLETES FEJEZETEK
A TEST ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE
219
220
11. EMLŐIMPLANTÁCIÓ
DR. KOVÁCS ANNAMÁRIA * DR. SEFFER ISTVÁN
11.1 EMLŐNAGYOBBÍTÁS
DR. KOVÁCS ANNAMÁRIA
11.1.1 BEVEZETÉS Végeredményben az autológ transzplantá-

Az esztétikai célú emlő nagyobbítás, más né- ciók, (akár szabad zsír átültetésével, akár le-
ven augmentációs emlőplasztika műtéténél benyplasztika segítségével) csalódásokhoz
implantátumot, azaz alloplasztikus anyagot vezetettek, így egyre nagyobb figyelemre szá-
ültetünk be a mell volumenének növelésére, míthattak az alloplasztikus anyagok.
és a szebb emlőforma elérése érdekében.
Paraffint először 1942-ben Gersuny injektált
Ez az egyik leggyakoribb esztétikai plasztikai emlőbe, szilikont pedig Uchida 1961-ben. Az
sebészeti műtét. Becslések szerint jelenleg több eredmények riasztóak voltak; az emlőben ki-
mint kétmillió nőnek van emlőimplantátuma a alakuló csomók és ciszták, a krónikus gyulla-
világon. dások, bőr és emlőnekrózisok miatt. Még ha-
lálos szövődményeket is leírtak az ilyen injek-
11.1.2 TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS ciók után. A szövődmények kezelése nagyon
Az első esztétikai célú emlő augmentációt nehéz volt. A fájdalmas granulomák és a cisz-
Czerny végezte 1895-ben, amikor a páciens ták miatt sokan a subcutan mastectomiát (az
hátáról kivett lipomát ültetett be a mellből ki- emlő mirigyállományának az eltávolítását)
vett adenoma helyére. Berson 1945-ben saját kértek végleges megoldásként.
zsír szabad átültetésével próbálkozott, de a
meghatározhatatlan felszívódás rontotta ered- 1953-ban augmentációs céllal ivalon sziva-
ményeit. csot ültettek be, majd ezt követték az etheron,
polyvinylether, polyurethan és teflon alapú
Dermazsír, derma-faszcia-zsír graftok beülte- szivacsok. A páciensek figyelemmel kísérése
tését is megkísérelték, de a komplikációk során erős kapszulaképződést észleltek, mely 11
(több, mint 50 %-os felszívódás, zsírnekrózis, az emlő megkeményedéséhez, egyenetlensé-
krónikus sipolyok) magas aránya miatt ezek a géhez, aszimmetriájához és immobilitásához
módszerek háttérbe szorultak. vezetett. Az infekciók és krónikus sipolyok
száma szintén növekedett a szivacsok alkal-
A lebenyes elforgatások az emlő hypoplasia, mazása során. Az eredményeket ennek elle-
vagy mastectomia utáni esetekben elfogad- nére a páciensek esztétikailag elfogadták és a
ható eredményt adtak. tüneteket tolerálták.
A zsírszívás bevezetése után 1987-ben megkí- A feltölthető protézist Arion vezette be 1965-
sérelték az emlő nagyobbítást az eltávolított ben. Kezdetben dextrán oldatot használtak fel-
zsírszövettel is, akár 130 ml-t is befecsken- töltésre, ezt hamar sóoldatra változtatták. Az
deztek augmentációs céllal, de a kompliká- implantátum fala sima, kemény szilikon poli-
ciók (zsírnekrózis, kitapintható csomók, a mer (silastic) volt. Számos előnnyel rendel-
mammográfián észlelhető kalcifikációk, me- keztek ezek az implantátumok, például a be-
lyek összetéveszthetők malignus elváltozá- helyezésnél kisebb metszés szükséges, a puha
sokkal) aránya magas volt. tapintat, és a nagy méretváltozatosság lehető-
221
sége, ami az aszimmetria korrigálásakor elő- kontraktúra arány, mint a géllel töltötteknél. A
nyös. Az emlő megkeményedésének aránya géllel töltött implantátumok legnagyobb hát-
30 % körüli volt. ránya a kapszuláris kontrakturában rejlik.
Ezeknek az implantátumoknak a legfőbb hát- A dupla falú protéziseket 1974-ben vezették

ránya a leeresztés volt, amelyet a műtét utáni be. Két lumennel rendelkeznek. A
első három évben 76 %-ra becsültek. A korai szilikongéllel töltött fix belsőt egy külső, só-
leeresztést a szelep hibája okozta (0,5 %), a ké- val tölthető burok veszi körül. Ritkábban for-
sőit pedig a szilikonhéj meggyűrődése, meghaj- dítva van, a sóval töltött a belső lumen, és szil-
lása miatt keletkező repedés következménye. A ikon tartalmú a külső lumen. (Becker-implan-
késői hibákat, amelyeket a dörzsölés, vagy tátumnál.)
anyagfáradás okozott, főleg az alultöltött im-
plantátumok eseteiben észlelték. A tervezés fő indoka az volt, hogy amennyiben
kapszuláris kontraktúra lépne fel, akkor a sóval
A szilikongélt a Dow-Corning vezette be elő- tölthető részt leengednék perkután punkcióval,
ször a második világháború idején. Cronin és így puhább melleket lehetne elérni.
Gerow találta ki először, hogy ha a
szilikongélt kemény polimerszilikon memb- A második típusnál emlőasszimetria eseteiben
ránnal veszik körül, akkor puha, természetes a beültethető szelep segítségével a méret fo-
tapintatú implantátumot hozhatnak létre, lyamatosan változtatható és a páciens egyetér-
amely kiválóan alkalmazható az emlő sebé- tésével szabható meg, mikor távolítsuk el a
szetében. 1962-ben történt az első ilyen im- szelepet a szimmetria elérésekor.
plantátum beültetése, amely akkor csepp
alakú volt és a hátsó felszínére egy Dacron Az első típusnál a belső szilikongél mellett, a
foltot tettek azzal a céllal, hogy ez a mellkas- külső burok mint reservoir szerepelne a szil-
falhoz fixálást elősegítse. ikon „bleed” részecskéinek, azonkívül ada-
golható bele antibiotikum, szteroid, így csök-
Sajnos az emlők gyakran megkeményedtek, kenthető a kapszuláris kontraktúra aránya
az implantátumok ráncolódtak. Először a (1980). A jelenlegi állásfoglalás szerint nem
polyészterfolt használatát szüntették meg, ezt célszerű semmilyen vegyi hatóanyaggal fel-
követően a kontraktúra aránya csökkent, de tölteni (antibiotikum, szteroid stb.) az implan-
még mindig magas maradt, majd az implantá- tátumokat, az esetleges kiszámíthatatlan késői
tum falvastagságát csökkentették, hogy ter- szövődmények miatt.
mészetesebb, „puhább” legyen a tapintata. A
csepp alakot alacsony profilra változtatták, a Ashley vezette be 1970-ben az olyan
szilikongél viszkozitását csökkentették, ennek szilikongéllel töltött implantátumokat, melyeket
nagymértékű szivárgás lett a következménye. egy vékony polyurethan (PU) hab réteg borított.
(1979) Puhább melleket biztosított az, hogy a kollagén
rostok benőhettek a külső hab borításba. Az im-
A Dow-Corning munkatársai a Silastic II. kifej- plantátum fixálttá vált, csökkentve a külső kolla-
lesztésekor a fal belső felszínén változtattak, a gén formációt. Több mint 1000 páciens adatát
szilikon szabad kapszulák arányát 92 %-ra felmérve több szerző megállapította, hogy a
emelték, így a szilikon molekula részecskéinek kapszuláris kontraktúra aránya 1-2 %-os, az im-
szivárgása jelentős mértékben csökkent. A kap- plantátum retroglandularis, vagy submuscularis
szulák vékonyabbá váltak, (1981) és a elhelyezésétől függetlenül. (1988)
kapszuláris kontrakturák aránya csökkent ezek- A kapszuláris kontrakturával kezelt pácienseknél
kel az ún. „low bleed” implantátumokkal. a javasolt új implantátum polyurethan hab borí-
Bár a sóval töltött implantátumok (1985) falá- tású volt. (1990) Hátrányául írják le, hogy ami-
ról is leválnak szilikonrészecskék a kapszulán kor eltávolítani próbálják, a polyurethan hab
belül, mégis kevesebb a kapszuláris borítás részben leválik a szilikongél héjról és
222
EMLŐ NAGYOBBÍTÁS
mélyen benő a periprotetikus tokba. Ez ide- dolgozná fel. Egyes vélemények szerint a só-
gentest reakciót válthat ki, illetve a bomláster- val töltött implantátumok óriási hátránya,
mékek közül a toluene diamin patkányokban hogy előbb vagy utóbb leeresztenek. Ilyenkor
karcinogén. A tudományos irodalomban a gravitáció révén az implantátum alsó fele vá-
azonban a karcinogén hatást embernél lik kitöltöttebbé, a felső felén nincs meg a só-
1:1.000.000 esélyre teszik, ez az arány oldat állandó sikamlóssá tévő hatása, ezért
ugyanaz, mint a normál populáció előfordulhat az implantátum belső felszínének
tumoresélye. a dörzsölődése, elvékonyodása, (mely végül
az implantátum falának kilyukadásához, a só-
1997-ben a Polytech Silimed Europe GmbH oldat elfolyásához vezethet) mivel a súrlódás
megkapta a polyurethan hab borítású implan- állandó káros hatással van a belső borításra.
tátumokra a CE minőségi jelzést, és Európá-
ban folytatták a gyártást. Ahogy a PU-val fe- 11.1.3 A SZILIKON
dett implantátumok népszerűvé váltak a 80-as A szilícium elem (angol nyelvű irodalomban
években, a szilikonfelszínű implantátumokat silicon, tehát nincs „e” a betű a szó végén) az
gyártó cégek texturálttá tették az implantátum oxigén után a legnagyobb mennyiségben elő-
felszínét azt remélve, hogy a környezetből be- forduló eleme a földkéregnek, környezetünk-
növő rostok biztosítják azt az előnyt, amit a nek. Alapvető alkotó része például a kőzetal-
PU-val fedett protéziseknél tapasztaltak, a PU kotó ásványoknak, homoknak és a kvarcnak
borítás hátrányai nélkül. (mindkettő szilicium-dioxid), a szilikátoknak,
az üvegnek, a cementnek stb.
Széles körben megjelentek a texturált implan-
tátumok szilikongéllel, sóoldattal töltve, vagy
dupla fallal. Érsek (1991) a kapszuláris
kontraktúra arányát 4,8 %-nak találta, (63 pá-
ciens esetében, két év alatt) a dupla falú
(HISTI) implantátumok használatával, melye-
ket antibiotikum és szteroid sóoldatával töltött
fel, ellentétben a sima falú implantátumok
használata során észlelt 44,8 %-os előfordu-
lási aránnyal szemben, amit hat év alatt
165 páciensnél észlelt.
130. ábra. A szilikon szerkezete
1992-ben Ohlsen és Ankelius olyan kísérletet
végzett, amelynek során 25 nőnél egyik olda-
lon sima falút, másik oldalon texturált felszínű A szilikon (angolszász irodalomban silicone)
implantátumot helyeztek be subglandularisan. polidimetil-sziloxan, vagyis sziloxán (-Si-O-
Si-) kötéseket, tartalmazó láncpolimer (mak-
Másodfokú kapszuláris kontraktúrát találtak a romolekula).
texturált implantátumok 8 %-ánál, a sima fa-
lúaknál másod, harmadfokút 60 %-ban, egy
évvel a műtét után. A polimer szerkezete és egyúttal tulajdon-
A legtöbb kapszulaképződés 3-6 hónappal a sága attól függ, hogy egy vagy kettő a szer-
műtét után jelentkezik, nagyon ritkán 9- ves metil (-CH3) csoport száma:
12 hónappal azt követően.  A. ha egy van, akkor úgy rideg porrá tör-
hető gyanta keletkezik
A jelen pillanatban nincs a birtokunkban  B. ha kettő van, akkor:
olyan információ, mely a texturált, sóval töl- B.1 ha rövid a sziloxánlánc, akkor
tött implantátumok hosszú távú eredményeit szilikonolaj
223
B.2 ha nagyobb, akkor alig folyó, illetve főleg akkor, amikor az FDA moratóriuma
plasztikus szilikonanyag állítható elő életbe lépett.
A gél, illetve plasztikus polimereket aktív töltő Az FDA (Food and Drug Administration)
anyaggal töltik, kis mértékben térhálósítják és 1992-ben Amerikában moratóriumot hirdetett,
így különböző lágyságú gélhez, vagy elaszto- mely szerint betiltotta a szilikongél emlőim-
merhez (szilárd halmazállapotú anyaghoz) jut- plantátumok forgalmazását és felhasználását.
nak. Így az emlő implantátumnál a külső elasz- Megengedte azonban használatát azoknál a
tomer burok szilikongélt vesz körül. nőknél, akik mastectomián estek át, illetve
azoknál, akik akarták ezt a fajta implantátumot
11.1.4 SZILIKON IMPLANTÁTUMOK és részt vettek a hosszú távú tudományos vizs-
FELHASZNÁLÁSA gálatokban.
Az első életmentő szilikon implantátumok
azok a shuntök voltak (1950), melyeket víz- Az FDA elismeri a szilikon biztonságosságát
fejű gyerekeknél használtak, hogy az és továbbra is elérhetővé teszi, engedélyezi, a
intracranialis folyadékot elvezessék. Ezután szilikon here- és péniszimplantátumokat, a
nagyon sokféle, a medicinában alkalmazott szilikon tartalmú születésszabályozó eszközö-
termék alapanyaga lett a szilikon, mint pél- ket, és a szilikonolajat, mint a retina visszail-
dául a tracheotomiás tubus, a szemlencse, a lesztésére szánt szemsebészeti anyagot. Az
mű szívbillentyű, a hypoderm tűk bevonata, FDA szintén engedélyezi a szilikon használa-
továbbá a fejlődési rendellenesség, vagy a tát ételekben, kozmetikumokban és gyógysze-
tumorsebészetben használt rekonstrukciós im- rekben.
plantátumok stb. A 60-as évek óta több mint
2000 tudományos cikk foglalkozott a szilikon HOGYAN JUTHAT BE A SZILIKON A
biztonságával és eredményességével, állati és SZERVEZETBE?
klinikai kísérletekben egyaránt. Két formában:
 1. Vagy az emlőimplantátumok gél állomá-
1964-ben a japán orvosi irodalomban jelent nyából, az áteresztés mértéke 1-2 g. Amióta
meg először az a feltevés, hogy autoimmun (1980) „low bleed” implantátumok elérhe-
betegséget okozhat a szilikon. Több nőről tők, csökkent ez az arány. Mivel az implan-
szólt a cikk, akik előzetesen a mellükbe folyé- tátum körül nagyon hamar heg keletkezik,
kony szilikon olaj injekciót (nem gélt) kaptak, ezért a szilikon nem tud tovább vándorolni,
más olajjal, vagy parafinnal keverve. mint 1-2 mm.
E problémafelvetést, tudományos elemzések-  2. A másik lehetőség a ruptúra. Az FDA
kel cáfolták, de újabb és újabb más irányú pa- szerint 4-6 %-ban volt észlelhető ez a je-
naszbejelentések is történtek a páciensek ré- lenség. Általában kapszulán belül maradt a
széről. A leggyakoribb problémák régóta is- szilikon, így maradt „néma” a ruptúra.
mertek és a fejezetünkben is ismertetjük a Amennyiben a szilikon a vérárammal kap-
komplikációk között. csolatba kerül, gyakorlatilag nem vándo-
rol, mert a szilikon hidrofób (víztaszító),
1989-ben az FDA még azt a nyilatkozatot adta így a vizet, a vizes oldatokat, testnedveket
ki, hogy nem látja indokoltnak azt feltételezni, taszítja, tehát a vért és a lymphát is. Mind-
hogy a szilikon emlőimplantátumok nem len- azonáltal néha észlelték nyirokcsomókban
nének biztonságosak. az emlő, vagy más ortopéd implantátum
beültetése után is.
Számos újságcikk jelent meg a szilikonról,
amely félelmet keltett a páciensekben, ezek A legtöbb implantátumellenes megnyilatko-
„egészségkárosodásokat” soroltak fel „toxikus zás anekdotaszerű, főleg a médiában jelenik
emlők”, „időzített bombák az emlőkben” stb. meg szenzációként, kevés tudományos alap-
hangzatos címekkel. A hisztéria óriásira nőtt, pal rendelkezve. Lényegében az emberekben
224
EMLŐ NAGYOBBÍTÁS
van egy természetes reakció, miszerint úgy

összegeznek tényeket, hogy amennyiben egy Számos ország nem fogadta el az amerikai
dolgot követ egy másik, akkor az az első kö- (részeleges) moratóriumot, sőt Európában ki-
vetkezménye. Igaznak vélik ezt az implantá- adták az EQUAM (European Commettee on
ció esetére is. Nagyon gyakori eset hogy a kö- Quality Assurance and Medical Devices in
tőszöveti betegségek tüneteit már a beültetés Plastic Surgery) véleményét. A legújabb je-
előtt is észlelték, nem beszélve arról, hogy lenleg is érvényben lévő állásfoglalást közöl-
köztudomású ezek ismeretlen eredete. jük, mely 1998. Július 4-ei keltezésű.
EQUAM 10 PONTJA
A PLASZTIKAI SEBÉSZETBEN HASZNÁLT ORVOSI ESZKÖZÖK ÉS MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS EURÓPAI

BIZOTTSÁGA EMLŐIMPLANTÁTUMOKRA VONATKOZÓ MEGEGYEZÉSI NYILATKOZAT 1998 JÚLIUS 4.
1. Napjainkban a szilikon széles körben használt és alapvető anyag a mindennapi életben. Jelen-
leg még nem áll rendelkezésünkre ennél jobb alternatív lehetőség. A medicina és a sebészet
összes területén a szilikonból készült orvosi eszközök és az implantátumok nemcsak a jólét-
hez, de gyakran a túléléshez is nélkülözhetetlenek.
2. Korszerű tanulmányok folyamatosan bizonyítják, hogy a szilikonzselével töltött implantátu-
mok nem okoznak sem emlőrákot, sem másmilyen rosszindulatú betegséget.
3. Rendelkezésünkre állnak olyan következtetett tudományos, klinikai, immunológiai, epidemio-
lógiai adatok, hogy a szilikonzselével töltött implantátumok nem okoznak semmilyen autoim-
mun vagy kötőszöveti betegséget.
4. Nincs tudományos bizonyíték arra vonatkozóan, hogy olyan jelenség, mint szilikonallergia,
szilikonintoxikáció vagy „új szilikonbetegség„ létezne. Minden implantátummal kapcsolatban
fellép egy normális idegentest-reakció, de ez nem immunbetegség.
5. A szilikonimplantátumok nem befolyásolják hátrányosan a terhességet, sem a szoptatást, sem
a szoptatott gyermek egészségét.
6. Az emlőimplantátumos betegek rendszeres kontrollt igényelnek és (ha szükséges) az emlők
megfelelő vizsgálatát.
7. A szilikont kimutató laboratóriumi teszteknek nincs klinikai értéke. Eddig nem mutattak ki
specifikus szilikonellenes antitesteket.
8. Az EQUAM szerint nagy szükség van az implantátumokra vonatkozó működőképes, egyezte-
tett, speciális EU előírásra. Az EQUAM sürgeti az európai államok mihamarabbi megegyezé-
sét ezen a téren.
9. Az EQUAM szorgalmazza a folyamatos klinikai és alapkutatásokat, az emlőimplantátumok és
új technológiák további fejlesztésére.
10. Objektív médiaközlemények a betegek megnyugtatására szolgálnak. Az EQUAM biztosítani
fogja a legfrissebb adatokat a média számára.
Regensburg, 1998. Július 4.
11.1.5 EMLŐIMPLANTÁCIÓ INDIKÁCIÓI a bőr és a subcutis relatív túlsúlya áll fenn,

 I. Glandularis hypomastia: mely lehet fej- általában ptosis vagy pseudoptosis eseteit
lődési, vagy involuciós eredetű: látjuk. A másod, vagy harmadfokú ptosis
I. A Fejlődési rendellenesség következté- (azaz a bimbó 1-3 cm lejjebb van a
ben nem kellő méretű a bőr és a szubkután submammaris redő alatt, illetve még
szövet és mirigyállomány. 3 cm-nél is lejjebb) esetén már dermalis
I.B Involuciós jellegű akkor, ha csak a mi- mastopexiára is szükség van. Az esztétikai
rigyállomány térfogata lesz kisebb, általá-
ban szülés-szoptatás után. Ebben az esetben
225
emlőaugmentáció a megfelelő mérettel kor-

rigálja a fejlődési rendellenességeket, vagy Az emlődaganat főleg örökletes tényezőkre
az elsőfokú involuciós eredetű eseteket. vezethető vissza, de befolyásoló tényezők le-
hetnek a dohányzás, alkoholfogyasztás, táp-
 II. Emlőaszimmetria (kivéve a másod-har- lálkozási szokások, környezeti ártalmak is.
madfokú ptosis eseteit). Néhány fejlődési Általánosságban elmondható, hogy az emlő
rendellenességnél, a szövetexpanderrel való daganatos betegsége a szervezet egészének a
tágítása is szóba jön első lépésként. betegsége, nemcsak az emlőé és legtöbbször
nem csak egy dologra vezethető vissza.
 III. Emlőtumor miatti emlő eltávolítás
esetei. Hazánkban az emlőrák gyakorisága Amennyiben a páciens 35 évnél idősebb, cél-
33/100000 lakos. Évente közel 30000 új szerű UH és mammográfiás vizsgálatot kérni.
daganatos megbetegedést diagnosztizál-
nak. A XX. században elengedhetetlen, A pácienst álló, illetve ülő helyzetben vizsgál-
hogy a nők tisztában legyenek az emlő- juk meg. Az egyes formai, arányossági, mé-
pótló rekonstruktív műtétek lehetőségei- retbeli stb. eltéréseket együttesen kell meg-
vel, hiszen sajnos egyre gyakoribb megbe- ítélni.
tegedésről van szó szerte a világon.
Figyelembe kell venni:
 IV. Pszichés okból is operálunk, amikor a  az emlő méretét,
páciensnek kifejezett kisebbségi érzést, de-  helyzetét
pressziót, szexuális gátlást okoz a nem  az esetleges aszimmetriát
megfelelő méretűnek ítélt melle. A pszichi-  az emlőbimbó helyzetét a emlődomboru-
átriai elemzések bizonyították, hogy ezek- lathoz, illetve a submammaris redőhöz vi-
ben az esetekben az elvégzett műtét révén szonyítva
nőtt az önbizalom, nagyobb mértékű lett az  a submammaris redő helyzetét
önértékelés, az elégedettség jó hatást fejtett  a submammaris redők helyzetét
ki a páciensek magánéletében.  a mellkas méretét
 a páciens magasságát, alakját
Bármilyen eltérést észlelünk, főleg aszimmet-

riát, fel kell hívni a páciens figyelmét rá a mű-
Általánosságban elmondható, hogy a páciensek tét előtt, hiszen ezek a tényezők nagyban be-
96 %-a meg van elégedve az elért eredménnyel, folyásolják a végeredményt és annak megíté-
97 %-a újra megoperáltatná magát, csak 1 %-a lését is.
nem, a műtét után jobban érzik magukat, meg-
változott külsejük révén, 70 % kap pozitív visz- 11.1.7 AZ IMPLANTÁTUM MÉRETÉNEK
szajelzést környezetétől is. 42 %-nak javult sze- KIVÁLASZTÁSA
xuális élete, 60 %-a rendszeresen sportol, 69 %- Mivel az implantátumok méretét térfogatuk,
a változtatja meg életstílusát egészségesebb átmérőjük és magasságuk határozza meg, eze-
életmódra, a műtét után. ket figyelembe véve, a páciens igényeit is
szem előtt tartva kell kiválasztanunk a legide-
11.1.6 A PÁCIENS VIZSGÁLATA álisabb protézist.
Az általános anamnézis felvétele után ki kell
térni az emlő és nőgyógyászati anamnézisre Amikor a páciens nagy méretű, gömbölyű mel-
is. Megtudhatjuk fejlődési vagy involuciós leket szeretne, a magas profilú implantátumo-
esetről van-e szó. Az emlődaganat után is ér- kat célszerű választani. Amikor a páciens ke-
deklődnünk kell, főleg anyai ágon előfordult- vésbé feltűnő méretváltoztatást kíván, úgyne-
e. vezett „természetesebb” formát szeretne, akkor
226
EMLŐ NAGYOBBÍTÁS
az alacsony profilú, vagy csepp alakú implan- tágulékonyak, így a nagyobb méret esetleg
tátumok jönnek inkább szóba. A nők többsége csak két műtéttel érhető el.
a melltartója méretében tudja megfogalmazni a
kívánságát. Az esetek többségében a nagyob- 11.1.8 MAGYARORSZÁGON ELÉRHETŐ
bítás után általában egy, vagy két mérettel vál- IMPLANTÁTUMOK JELLEMZŐI
tozik a melltartó kosármérete. (pl. 75A- Magyarországon a jelentősebb implantátum
ról 75B-re, vagy 75C-re) gyártó cégek termékei mind beszerezhetők.
Minőségük biztosítása érdekében az ORKI öt
Néhány páciensnél nemcsak a kosárméret, de évente kéri az emlő implantátumok engedélye-
a mellkasi körfogat mérete is változik. A mell- inek megújítását. (Implantátumok árusításával
tartó méretnél például 75B-ről 80B-re, vagy több cég is foglalkozik, könyvünk mellékleté-
80C-re, a fazontól függően. Nincs nagy kü- ben láthatunk ezek közül néhányat.)
lönbség e kérdésben a subglandularis vagy a
submuscularis elhelyezéstől függően. Az implantátumok tartalmuk alapján le-
hetnek:
Érdekes megfigyelés, hogy a kisebb térfogatú  sóoldattal tölthetők
implantátumok használata relatíve nagyobb  szilikongéllel töltöttek
méretnagyobbodást eredményez, mint a nagy  vegyes, azaz dupla falú implantátumok,
térfogatú implantátumoké a nagyobb mell- és melyek géllel-sóval töltöttek
mellkas körfogat eseteiben. Célszerű a vizsgá-  PVP (polyvinylpyrrolidone) - hydrogéllel
lat során a páciens számára javasolt méretű és töltöttek
formájú próbaimplantátumot a melltartóba he-  bio-onkotikus géllel töltöttek
lyezve kiválasztani a megfelelőt.
A páciens adottságai, mint az emlő szövet tér-

fogata, a bőrtakaró adottságai, a mellkas átmé-
rője, a páciens magassága, csípőszélessége
mind-mind olyan tényezők, melyeket figye-
lembe kell venni. Felületük lehet:
A ptosis jelenléte és mértéke, amely a bőrta-  sima (szilikon)
karó és a mirigytérfogat aránytalansága között  texturált (strukturált szilikon)
áll fenn, szintén nehezítheti a megfelelő im-
 polyurethan habbal borított
plantátum kiválasztását.
Formájuk lehet:
Amikor harmadfokú, nagymértékű a ptosis
(a bimbó a submammaris redő alatt 3 cm-rel  alacsony profilú
helyezkedik el ) a szimpla augmentáció nem  magas profilú
javasolt. Ilyenkor a emlőnagyobbítást  csepp alakú
mastopexiával együtt kell elvégezni.  anatómiai
 egyedileg gyártott implantátumok
A minimális és moderált ptosis esetén (a
bimbó az inframammaris redő szintjében, 11.1.9 A PÁCIENSEK FELVILÁGOSÍTÁSA
vagy éppen csak alatta helyezkedik el, de nem A páciensek felvilágosítása nagyon fontos ré-
néz lefelé) a nagyobbítással korrigálható a sze a beavatkozásnak. Az első megbeszélésen
forma, de mérlegelendő a nagyobb implantá- a vizsgálat és a felvilágosítás akár két órát is
tum választása, hogy kitöltsük a lógó bőrtaka- igénybe vehet.
rót.
Ennek része:
Egyet feltétlenül tudni kell. A fejlődési elég-  a műtét elmagyarázása
telenség eseteiben a szövetek kevésbé  az érzéstelenítés ismertetése
227
 a műtétre való felkészülés ismertetése

 rizikó és komplikációk lehetőségei
 a műtét utáni önvizsgálat szükségességé-
nek elmagyarázása (a műtét utáni röntgen
és egyéb vizsgálat lehetőségeinek tisztá-
zása is fontos)
 családi anamnézis felvétele (emlődaganat
és kötőszöveti betegségek előfordulására
kell figyelni elsősorban)
 a heg helyének megmutatása, továbbá in-
formálni kell a pácienst a heg végleges ál-
lapotának kialakulásáról (normális esetben
1-2 év múlva éri el ezt az állapotot, a kez-
deti pirosas szín elfehéredik, felpuhul, fel-
színe elsimul)
 előző páciensek műtét előtti és utáni fotói- 131. ábra. Emlőimplantáció műtéti metszésének
nak bemutatása sokat segíthet a várható helyei
eredmény elképzelésében A: submammaris
 végül a műtétről, körülményeiről, és a te- B: axillaris
C: periareolaris
endőkről írott felvilágosító anyagok át-
adása azzal a céllal, hogy a páciens ottho-
A beavatkozás előtt ülő és fekvő helyzetben
nában nyugodt körülmények között min-
kirajzoljuk a kipreparálni kívánt terület körvo-
denben tájékozódhasson, és a számára ne-
nalait, a bemetszés helyeit. A metszés általá-
hezen, vagy egyáltalán nem érthető dolgo-
ban 2-4-6 cm hosszú, a kiválasztott helytől és
kat megjelölve a következő konzultáción
az implantátumtól függően. (Későbbiekben
mindenre választ kaphasson.
bővebben írunk a műtétekről.)
A legközelebbi konzultáción a megbeszélésen
A behatolás lehet:
kívül ellenőrizhetők a laboratóriumi leletek,
illetve lefixálható a műtét időpontja. A mű-  A. submammaris
tétre csak úgy kerülhet sor, ha a páciens min-  B. axillaris
den kérdésére választ kapott.  C. peri- és transareolaris,
 D. egyéb (pl. transumbilicalis, emlő-, vagy
11.1.10 AZ EMLŐIMPLANTÁCIÓ MŰTÉTI hasplasztika)
METSZÉSÉNEK HELYEI
228
EMLŐ NAGYOBBÍTÁS
A. SUBMAMMARIS BEHATOLÁS B. AXILLÁRIS BEHATOLÁS

Az axilla legfelső pontjait összekötő egyenes
mentén szintén megfelelő metszést tudunk ej-
A le- teni a musculus pectoralis maior széle mögött,
endő az implantátum beültetésére.
Előnye: nagyon jó esztétikai eredmény vár-

ható válogatott (az erős felkari izommunkával
járó sportot kedvelők esetében nem tanácsos e
behatolási formát választani) esetekben, a leg-
kevésbé feltűnő heggel jár.
Hátránya:
 haemostasisra az ideálisnál kisebb a lehe-
132. ábra. Submammaris redők tőség
submammaris redő általában a bimbóudvar  technikai nehézségek a behelyezéskor
6 óra irányától 5 cm-rel van lejjebb, a bimbó  a posztoperatív komplikációk műtéti keze-
alatt ejtett függőleges vonaltól befelé 1,5 cm, lése (amennyiben endoszkópos beavatko-
kifelé 2 cm-es ívelt metszés elégséges az im- zással nem tudjuk ellátni a komplikációt)
plantátumok többségének a behelyezésére. esetlegesen új behatolást igényel a
submammaris redőből, ez újabb heget jelent
A C. PERI- ÉS TRANSAREOLARIS BEHATOLÁS

na- Periareolaris behatolásnál a bimbóudvar
széle mentén, vagy attól beljebb 1 mm-rel fut-
hat a metszés az alsó körív mentén, vagy a me-
diális oldalon. Transareolaris behatolásnál
egyszerűen keresztbe vágják a bimbó-bimbó-
udvar együttesét (van aki megkerüli a bim-
bót). A metszésünket meghosszabbíthatjuk
felfelé és lefelé a bimbóudvar szélénél. A mű-
tét utáni egyeztetésnek itt kiemelkedő jelentő-
sége van!
11.1.11 AZ IMPLANTÁTUMOK
ELHELYEZÉSÉNEK MÓDJAI
133. ábra. Műtéti metszés helyének kijelölése
Az implantátum elhelyezése:
submammaris emlőimplantációnál  A. subglandularis
 B. komplett submuscularis
gyobb, 400-500 g-os implantátumok, vagy a  C. subpectoralis (partialis submuscularis)
PU fedett implantátumok beültetésekor esetleg
hosszabb metszésre lehet szükség. A. Subglandularis beültetésnél a protézis tel-
jes egészében a mirigyállomány alá kerül.
Előnye: a legkönnyebb kivitelezni, jó fel-

tárást és haemostasis lehetőséget biztosít.
Jó korrekciós lehetőség nyílik a tubularis
229
és kismértékben a lógó mellek szebbé for- submammaris redőt oda helyezzük, ahová
málására. akarjuk.
Hátránya: nagyobb a valószínűsége az im- Hátránya: az implantátum lefelé irányuló

plantátum körvonala meglátszik, elsősor- elmozdulásának lehetősége nagyobb.
ban a felső-külső kontúrok jobban megje-
lenhetnek. Hosszú távon ptosis keletkezik Nin-
az implantátum súlya miatt. cse-
nek
szi-
gorú
hatá-
rok
mű-
téti
tech-
nikák
és el-
járá-
sok
135. ábra. Partialis submuscularis kö-
augmentatio
134. ábra. Subglandularis és submuscularis zött.
augmentatio A
szubjektivitás itt is érvényesül. Alkalmazkod-
B. Submuscularis emlőnagyobbítás alatt azt nunk kell feltétlenül a páciens elvárásaihoz,
értjük, amikor az implantátumot a mind a méretbeli meghatározásban, mind a mű-
musculus pectoralis maior és a m. serratus téti technikákat illetően. A plasztikai sebész ál-
izom alá helyezzük, majd az izomzatot tal elmondottak természetesen nagyon fontosak
egyeztetve összevarrjuk. a páciens számára, hiszen a szakértő orvostól
vár ilyenkor véleményt, ezért is nagyon fontos,
Előnye: alacsonyabb a kontraktúra aránya hogy megfelelően képzettek legyünk.
(kb. 20 %-kal), kevésbé látható és tapint-
ható az implantátum széle. A téma óriási és állandó fejlődése tapasztalható.
Nagyon sokszor ellentétes véleményekkel talál-
Hátrányai: a sima felszínű implantátum az kozunk a szakirodalomban is, ezért nehéz az ob-
izommozgás következtében elmozdulhat fel- jektivitás. Nem egységes teljesen a vélemény
le, vagy kifelé. Néha hosszabb távon az emlő Amerika és Európa között sem, így a legjobb tu-
állománya lecsúszik az implantátum feletti dásunk szerint kell elmondjuk a páciensnek az e
helyzetből, főleg amikor terhesség-szoptatás témáról megszerzett ismereteinket. Minden im-
után a mell megereszkedik. plantátumnak és műtéti technikának megvan-
nak az előnyei és hátrányai.
C. A. partialis submuscularis augmentatio
során csak az implantátum felső pólusát
tesszük a musculus pectoralis maior alá, 11.1.12 A MŰTÉTRŐL BŐVEBBEN
amelynek az inferomedialis szélét felpre- Nem lehet eléggé hangsúlyozni az aszepszis és
paráljuk, az implantátum alsó fele a mi- antiszepszis fontosságát akkor, amikor idegen
rigyállomány alatt helyezkedik el. anyagot ültetünk be a szervezetbe. A páciens
megfelelő izolálása, a bőr OpSite-tal való fe-
Előnye: az alacsonyabb kontraktúra arány,
a felső emlőszél nagyon természetes, a
230
EMLŐ NAGYOBBÍTÁS
dése, két pár kesztyű használata, a kesztyű fe- legyen meggyűrődve, hiszen az később köny-
lületéről a talkum maradéktalan lemosása, nyen kitapintható.
mind-mind javasolt teendő.
A másik nagyon fontos szempont a szimmet-
Általában a műtétet célszerű altatásban vé- ria ellenőrzése. Ehhez meg lehet emelni a mű-
gezni. Mindemellett előnyös lehet az tőasztal felső felét. Egyeztetni kell az implan-
epinephrines lokálanesztézia alkalmazása is, tátumok alsó szélét, a belső-külső domborula-
hiszen így kisebb a vérzés a műtét alatt, és tát, a bimbó helyzetét, irányát. A műtét utáni
könnyebb preparálni. (0,5 %-os Lidocain olda- aszimmetria leggyakrabban a zsebek aszim-
tát használhatjuk 1:200000 arányú metrikus preparálásának a következménye,
Epinephrine hozzáadásával.) amennyiben az emlők előzetesen szimmetri-
kusak voltak.
A bemetszés és az atraumatikus preparálás után
nagyon fontos a gondos vérzéscsillapítás. Célszerű szívódraint használni, hiszen nagy
sebfelületekről van szó, az első 24 órában akár
A zseb általában mindig nagyobb legyen, mint 130-150 ml sebváladék is ürülhet.
az implantátum maga, hiszen így könnyebb el-
helyezni, és az implantátum nem kerül feszülés A sebet 2 vagy 3 rétegben zárhatjuk. Tova-
alá. futó intrakután bőrvarratot alkalmazunk. Ezt
követően Steri-strippel fedjük a sebvonalat,
A preparálás határai általában medialisan a majd fedő-nyomókötést helyezünk fel.
sternum lateralis széle, oldalt az elülső axillaris
vonal, felül-alul az implantátum átmérőjének 11.1.13 MŰTÉT UTÁNI GONDOZÁS
megfelelő méret. Az implantátum közepe a A páciens a műtét előtt is kaphat preventív an-
bimbó alá kerüljön. tibiotikumot, (pl. célszerű 1 gr Mandokef-et
adni) majd az első posztoperatív napokban
Célszerű főleg tompán preparálni, így köny- olyan per os széles spektrumú szert, amelyre
nyebben elkerülhető az arteria mammaria érzékenyek a különböző Staphylococcus és
interna medialis ágainak és a lateralis Streptococcus törzsek.
intercostalis ér-ideg ágainak sérülése.
A pácienst meg kell kérni, hogy kerüljön min-
Amennyiben a pectoralis maior izom alá he- den fizikai aktivitást, kötését hagyja érintetle-
lyezzük az implantátumot, felül a pectoralis nül, szivacs segítségével tisztálkodjon felső
maior és minor között kell réteget képezni. A testén. Hőmérőzzön minden nap. Amennyi-
pectoralis maior inferomedialis eredését tom- ben bármilyen panasza van, célszerű orvosát
pán le kell választani, hogy az izom ne moz- azonnal felkeresni.
dítsa fel és kifelé az implantátumot.
Az első kontrollvizsgálatot vagy a drain kivé-
A sebüreget higított 5 %-os Betadine oldattal tel idején, (azaz az első posztoperatív napon)
célszerű kiöblíteni, így eltávolítva a vért, és az illetve a 3-5. napon ejtjük meg. A kötést eltá-
esetleges szövettörmelékeket. Van sebész, aki volítjuk, a Steri-Stripeket kicserélhetjük, a
a protézis behelyezéséhez kesztyűt cserél, min- sebvonalat ellenőrizzük.
denesetre az implantátumot jobb, ha csak a
operatőr fogja meg. Subglandularis behelyezésnél két hétre javasol-
A beültetésnél óvatosan kell eljárni, nehogy a juk a melltartó állandó viselését. Amennyiben
durva technika miatt az implantátum megsé- úgy ítéljük meg ezt követően, hogy az implan-
rüljön. Általában elmondható hogy az implan- tátum kissé lejjebb van a kívánt szintnél, az ál-
tátum leggyakrabban a műtét során sérülhet landó melltartó viselést még 6-8 hétig kérjük.
meg. A behelyezés után nagyon fontos meg- Amennyiben feljebb van, akkor egy elasztikus
győződni arról, hogy az implantátum sehol se
231
pánt, illetve a felső szél mentén felhelyezett ru-

galmas pólya segíthet a jobb pozíció elérésében. Legtöbbször 10 nappal a műtét után, de bár-
(Kivétel a PU-nal fedett implantátumok, melyek mikor előfordulhatnak a klasszikus tünetek,
ott maradnak, ahová behelyeztük őket). A 6- mint duzzanat, diszkomfort érzés, váladéko-
8 hetes rugalmas rögzítés javasolható még az zás és az implantátum estleges megjelenése a
axillaris, illetve a submuscularis beültetéseknél. sebvonalban, hőemelkedés, láz. Az azonnali
kezelés elengedhetetlen. A sebváladék leol-
A tovafutó varratokat célszerű két hét után ki- tása, a seb feltárása, drenálása, rendszeres an-
venni. 3-6 nappal a műtét után lehet zuha- tibakteriális oldattal való átöblítése, sziszté-
nyozni. A fizikai aktivitást egy hónap után java- más antibiotikum adása szükséges.
solhatjuk. A pácienst célszerű fél évig havonta
ellenőrizni, majd egy évvel a műtét után, azután A baktériumtenyésztés ismeretében a specifikus
évente. kezelés elvégzendő. Az implantátumot nem
mindig kell eltávolítani, főleg amennyiben
11.1.14 KOMPLIKÁCIÓK periareolaris behatolásból tettük be, azonban
Haematoma komoly kapszuláris kontraktúrára lehet számí-
A műtéti statisztikák szerint előfordulása 2- tani. A leggyakrabban kitenyészett kórokozó a
3 %-os. Könnyű felismerni, hiszen röviddel a Staphylococcus aureus és epidermidis. Amikor
műtét után a mell fájdalmas duzzanatát okozza, az implantátumot kivettük, a tünetek megszűnte
kemény tapintatú lesz, illetve néha kékes elszí- után 2-3 hónappal lehet beültetni új implantátu-
neződés is észlelhető. mot. Az implantátumok szigorúan
egyszerhasználatosak. Mint a haematomák ese-
Kezelése műtéti. Altatásban fel kell tárni a se- tében, e téren is a megelőzés a legfontosabb
bet, ki kell üríteni a vérömlenyt, vérzést kell szempont. A műtét leírásánál említett teendők
csillapítani, ami után az implantátum visszaül- javasoltak.
tethető. Amennyiben nem kezeljük, a
haematoma rontja a bőr vérkeringését, a seb- Hypertrophiás heg ritka a periareolaris bemet-
gyógyulást, megnövelheti a sebfertőzés, a szésnél, de előfordulhat a submammaris incisio
kapszuláris kontraktúra és az aszimmetria lehe- esetén.
tőségét. Amennyiben a haematoma mérete ki-
csi, amit az első kontroll során veszünk észre a Idegsérülés a bimbó-bimbóudvarnál átlag
mérsékelt aszimmetria révén, konzervatívan ke- 15 %-ban fordulhat elő. Legfőbb oka a túl ag-
zelhető. resszív, éles preparálás, amely sértheti az
intercostalis idegeket. A submuscularis behe-
Seroma képződés előfordulási aránya akár lyezésnél az idegszálak mobilizálhatósága na-
10 %-os is lehet, főleg a strukturált implantátu- gyobb mértékű, így a medialis periareolaris be-
mok esetében. A kismértékű seroma spontán metszés és submuscularis elhelyezés előnyö-
felszívódására lehet számítani, a nagymértékű sebb lehet ilyen szempontból. A legfontosabb a
leszívása indokolt lehet. kíméletes, tompa preparálás, főleg a lateralis ol-
dalon.
Az infekció aránya általában 1-4 %-os lehet.
Általánosságban elmondható, hogy az A SPECIÁLISAN CSAK IMPLANTÁTUMOKRA
emlőparenchyma állandó kapcsolatban van a JELLEMZŐ RIZIKÓTÉNYEZŐK
bimbó bőrével a ductusok által. A legtöbb Kapszuláris kontraktúra a legsarkallatosabb
esetben pozitív aerob és anaerob baktérium- problémája az emlőimplantációnak.
kultúra nyerhető az emlőszövetből, de még a
kipreparált zsebből is. A leggyakrabban kite- Minden páciensnél, akinek alloplasztikus anya-
nyésztett baktérium az aerob Staphylococcus got ültetünk be szervezetébe, kapszula, azaz
epidermidis, előfordul anaerob baktérium, sőt hegszövet keletkezik az idegen anyag körül. A
gomba és mycobacterium is. kapszula kontrakciója az emlő implantátumot
232
EMLŐ NAGYOBBÍTÁS
gömbszerűen összepréseli, így az anyag elveszti A hypertrophiás heg elmélet szerint a

rugalmasságát. Az emlő keménységét, amely a myofibroblast tevékenységének lenne kö-
mell fájdalmas, kemény, feszes állapotával és szönhető a kapszuláris kontraktúra képző-
esetleg látható disztorziójával jár (SFCC) dése. (Ez a jelenség nem függ össze a bőr
sphericus fibroticus capsularis hypertrophiás hegképződésével.) Ezen teó-
contracturának nevezzük. Az augmentációs riának volt köszönhető a korai
emlőplasztikák majdnem 40 %-ánál fordul elő, steroidkezelés kísérlete. Triamcinolont tet-
különböző mértékben. tek a sebüregbe, amely összegyűlt a seb al-
ján és ez a submammaris szövetek elvéko-
SFCC függ: nyodásával járt. A Metilprednisolon im-
 az implantátum típusától plantátumba való fecskendezésével, annak
(Sóval, vagy szilikongéllel töltött.) dózisfüggő hatása bizonyítottan előnyös
 az implantátum felületétől volt. 20 mg Metilprednisolon szignifikán-
(Sima, texturált, PU-nal fedett.) san csökkentette a SFCC arányát, az emlő-
 az implantátum elhelyezésétől szövet elvékonyodása, és az implantátum
(Subglandularis, submuscularis.) kilökődése nélkül. Ennek ellenére a jelen-
 a műtét alatt használt szerektől (Szteroi- legi állásfoglalás szerint nem javasolt az im-
dok, antibiotikumok.) plantátumok tartós hatású szerekkel való
 a műtét utáni kezeléstől feltöltése.
(Expanziós gyakorlatok.)
Az expanziós gyakorlatok bevezetése,
A sóval töltött, illetve a texturált implantá- vagyis az implantátumok mozgatása min-
tumoknál a kontraktúra aránya kisebb, a PU- den irányban azzal a céllal, hogy a kapszula
nal fedett implantátumok kapszuláris olyan nagy maradjon amekkora csak lehet,
kontraktúra aránya 1-2 %-os, valamint a a SFCC-t jelentős mértékben csökkentette
subpectoralis behelyezésnél kisebb a zsugo- 58 %-ról 28 %-ra. (1977) A hisztológiai
rodási arány, mint a subglandularisnál. vizsgálatok már a harmadik napon igazol-
ták a kapszula képződését, így ennek a ke-
Kialakulására két fő teória alakult ki, a zelési formának csak a korai posztoperatív
noninfekciós és infekciós: szakban van értelme. A túl drasztikus
 A. Noninfekciós teória masszázs viszont nem javasolt az esetleges
A noninfekciós teória szerint maga a szil- bleeding veszélye miatt.
ikon indítja be a SFCC-t. Köztudomású,
hogy az implantátum fala, az elasztomer Az E-vitamin adagolása egyes szerzők sze-
szemipermeábilis, így a megfelelő mé- rint hasznos lehet, főleg az első héten.
retű szilikon polimer molekulák ki tud-
nak jutni rajta keresztül (bleeding) a
fibrotikus kapszulába. A szilikongéllel töl- B. Infekciós teória
tött implantátumok körül több ilyen mole- A másik teória az infekciós, mely szerint
kulát találtak, mint a feltölthető implantátu- szubklinikus gyulladás lenne a SFCC oko-
mok körül. (1982) A kapszula vastagsága zója. A teória alapja, hogy minden emlő
viszont nem arányos a klinikai tünetek sú- tejcsatornából kitenyészthető a
lyosságával. A kapszulában megtalálható Staphylococcus epidermidis. (1979)
myofibroblastok száma nagyobb a kontra-
hálódott tokban. Ezek a sejtek a normál heg- A subglandularis emlőkapszulában az ese-
gyógyulás aktív fázisában megtalálhatók tek 80 %-ban ugyanez kimutatható.
mindenhol, az érett hegben eltűnnek. (1985) Olyan antibakteriális szerek alkal-
mazása, melyekre a Staphylococcus
epidermidis érzékeny, csökkentette a
233
SFCC arányát 90 %-kal. Kettős-vakkísér- kombinálhatunk a kapszula eltávolításával,

letek igazolták az 5 %-os Betadine oldat mindenesetre fontos tényező, hogy az implan-
és Cephalotin plusz sóoldatának ilyen jel- tátum frissen preparált üregbe kerüljön.
legű hatását.
Aszimmetria 12 %-ban lehet. A nem egy-
A SFCC klinikai tüneteit Baker szerint négy forma zseb készítése vagy a kapszulaképződés
fokozatba sorolhatjuk (1978) okozhatja.
 I. Fokú: nincs tapintható, vagy látható kap-
szula, az emlő ugyanolyan tapintatú, mint a Az implantátum meggyűrődése kb. 7,8 %-
nem operált emlő. (Tünetmentes állapot.) ban fordul elő. Ilyenkor általában tapintható, és
 II. fokú: minimálisan tapintható emlőke- látható az implantátum széli meggyűrődése. A
ménység, de normálisan kinéző emlők. megelőzés érdekében fontos, hogy megfelelő
 III. fokú: mérsékelt emlőkeménység, az méretű zsebet készítsünk és az implantátumot
implantátum könnyen kitapintható, az emlő egyenletesen helyezzük el.
kontúrjainak látható disztorziójával.
 IV. Fokú: komoly emlőkeménység, jól lát- Implantátum kilökődése, az implantátum
ható disztorzió, az emlő merev, fájdalmas megjelenhet a hegen, vagy a normális bőrön
és hideg. keresztül. Leggyakoribb oka az infekció, vagy
az implantátum meggyűrődése által okozott
Kapszuláris kontraktúra kezelésének lehe- erózió, a szteroidok alkalmazása, vagy a túl
tőségei: szoros melltartó viselése.
 Kezdetben a zárt kapszulotómiát kísérel-
ték meg. A sebész addig nyomta össze a pá- A mellek közötti rés eltűnése akkor jöhet
ciens mellét, amíg a jellegzetes hallható létre, amikor a két oldal ürege összeér.
pukkanás jelezte a kapszula megrepedését.
Jelenleg a gyártó cégek nem javasolják az Az implantátum rupturája, vagyis szakadása
ilyen jellegű beavatkozást a lehetséges trauma hatására jöhet létre, például műtét köz-
implantátumruptura és a szilikongél lágyré- ben is. Ezen kívül még az implantátum héj hi-
szekbe való migrációs lehetősége miatt. bájából is elszakadhat, vagy a különböző meg-
 A nyitott kapszulotómia műtéti beavatko- gyűrődések mentén az implantátumhéj elvéko-
zás. A kapszula széle mentén körben, illetve nyodik és sérül.
radier irányban való bemetszését és expan-
zióját jelenti.
 A kapszulektómián, a részleges, vagy tel-
jes kapszulaeltávolítást értjük.
Az ilyen esetek egy része „néma” marad, és
csak egy újabb műtét során derül rá fény, a
Amikor a kapszulotómiát kombinálták a sima
mammográfiás, UH, MRI, vagy CT vizsgálat
falú implantátum cseréjével, a kiújulás esélye
segítségül szolgálhat kimutatásukra. Ilyen eset-
37-89 %-os volt, kivéve, amikor az implantátu-
ben implantátum cseréjére van szükség.
mot más típusúra cserélték. A Polyurethan hab
borítású implantátumok alkalmazásával csök-
A Mondor betegség az inframammaris vénák
kenthető volt a SFCC kiújulásának az esélye
thrombophlebitisét jelenti. (1983) Főleg fel-
(1988) 4,2 %-ra az anterior kapszulektómiával
emelt kar mellett tapinthatók a húrszerű vénák
együtt alkalmazva, míg 29,3 %-ra az intakt
a mellkasfalon a hegvonal alatt. Kezelést nem
fibrózus kapszulába helyezve vissza az új im-
igényel, spontán elmúlik idővel.
plantátumot.
A pneumothorax ritka komplikáció, amely a
Az újabb SFCC megjelenésének megelőzésére
lokálanesztetikum infiltrációjakor, vagy az
legalkalmasabb kezelésnek bizonyult eddig az
intercostalis blokád beadásakor jöhet létre.
új implantátum, új zsebbe való beültetése, amit
234
EMLŐ NAGYOBBÍTÁS
11.1.15 ÖSSZEFOGLALÓ Az emlőimplantációt végző orvosnak felelős-

A fent említett szövődmények esélyei sem ri- ségteljes tevékenységéből ismételten kieme-
asztják el a nők többségét, akik ilyen beavat- lendő tehát, hogy az emlőimplantáció terén
kozást kérnek. Az eddigi tudományos munkák szaktudását a lehető legjobb, legmodernebb
a híresztelésekkel szemben azt igazolták, szinten tartsa.
hogy az operáltak daganatra való esélye 30 %-
kal kisebb, mint az implantátummal nem ren-
delkezőké. Nincs rá tudományos magyarázat, IRODALOM
talán többet törődnek magukkal, egészsége- ÉRCZY MIKLÓS - ZOLTÁN JÁNOS: Részletes plasztikai
sebb életmódot folytatnak. Ugyanakkor az im- sebészet, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1958
MEDINFO TANULMÁNY: A mellrák kezelésének hazai
plantátummal rendelkező páciensek az előírt feltételei, 1998
rendszeres kontroll vizsgálatokon részt vesz- MC CARTHY J.G.: Plastic Surgery W.B., Saunders Co.,
nek, emlőjüket saját maguk is gyakrabban Philadelphia, 1990
vizsgálják és ezért általában hamarabb, kisebb PITANGUY I.: Aesthetic Plastic Surgery of Head and
tumorokkal kerülnek kezelésre, emiatt a em- Body, Springer-Verlag, Berlin-Heideberg
New York, 1981
lődaganatos mortalitásuk is 30 %-kal kisebb, REES AND LATRENTA: Aesthetic Plastic Surgery W.B
mint az implantátummal nem rendelkezőké. Saunder, Co Philadelphia, London, Toronto, Sydney,
Tokyo, 1994
A legfontosabb azt elmagyarázni a páciens- AMERICAN COUNCIL ON SCIENCE AND HEALTH:
nek, hogy az önvizsgálatnak milyen fontos Silicone breast implants; Why has science been
ignored?, Broadway, 2nd Floor ,New York, 1995
szerepe lehet a daganat korai felismerésében ZOLTÁN J.: Gyógyító kés vagy szépítő kés? Medicina
és eredményes kezelésében. könyvkiadó, Budapest, 1965
Amennyiben a beavatkozásokat kellő szaktu-

dással és gondossággal végezzük, jelentősen
csökkenthetjük a problémás esetek számát.
235
11.2 ATRAUMATIKUS EMLŐIMPLANTÁCIÓ
ENDOSZKÓP (ROMIKRO) HASZNÁLATÁVAL
DR. SEFFER ISTVÁN
11.2.1 BEVEZETÉS Hasonló segítséget és biztonságot nyújt min-

A plasztikai sebészet alapelve az atraumatikus den alagút- és üregképzéssel járó plasztikai
műtéti technika, vagyis a szövetek maximális sebészeti beavatkozásnál, mint például az
kímélése a műtéti beavatkozások során, a abdominalis és comb-dermolipectomia, vagy
gyors és szövődménymentes sebgyógyulás ér- az arc-, fenék-, és lábszárprotézisek beültetése
dekében. Ezt segíti elő az endoszkópos sebé- során.
szet is, így a plasztikai sebészet korábban is-
meretes módszereit és az endoszkópos sebé- A műtéti beavatkozás adaptációja a Rozsos-
szet műtéti módszereit és eszköztárát ötvözve, féle módszernek, (ez az endoszkópos
beláthatatlan távlatok nyílnak meg. cholecystectomia módszere) és sok egyéb mű-
tét típusnál is alkalmazható.
Az endoszkóp jól használható az emlőprotézis
beültetéséhez. 11.2.2 MŰTÉTEK
Az emlőknél a következő műtéteket végezhet-
jük endoszkóp segítségével.
EMLŐPROTÉZIS- ÉS SZÖVETEXPANDER-
BEÜLTETÉS
Indikációk:
 esztétikai panasz
 fejlődési rendellenesség
 subcutan mastectomia után történő azon-
nali helyreállítás
 daganatos betegség miatt részlegesen, vagy
136. ábra. Endoszkópos emlőimplantáció teljesen csonkolt emlő helyreállítása
Gyakoribb szövődmények:
Használhatjuk az endoszkópot férfiaknál is a
 protéziskilökődés,
rendellenesen kifejlődött emlőmirigy
szubkután eltávolítására, ugyanígy nőknél is a  haematoma,
subcutan mastectomia műtéténél.  seroma képződés,
E műtéteknél kezdetben normál endoszkópot GYNECOMASTIA

használtunk, később ennek speciális eszkö- Gynecomastia miatt, liposzukcióval kombi-
zökkel felszerelt típusát a ROMIKRO-t alkal- nált, periareolaris subcutan mastectomiát is
maztuk. végezhetünk endoszkóp segítségével. Az eltá-
volított mirigyállomány szövettani feldolgo-
ENDOSZKÓP EGYÉB FELHASZNÁLÁSA zása szükséges, preacancerosus elváltozást le-
Az endoszkópot más esztétikai műtétnél is hetősége miatt.
eredményesen használhatjuk. Ilyen műtétek
például a homlok, a temporális régió, az arc MŰTÉTI METSZÉS
(Lásd Endoszkópos arcplasztika fejezetet!) és Mindegyik műtét típusnál a behatolási kapu
a nyak ránctalanító műtétei. csak néhány centiméteres.
236
EMLŐIMPLANTÁCIÓK
ENDOSZKÓPOS EMLŐIMPLANTÁCIÓ
Subcután mastectomiánál mediálisan az A plasztikai sebészet olyan szakmai előnyt

areola szélén vezetett metszést érdemes alkal- szerzett a ROMIKRO eszköztár használatá-
mazni. Protézis beültetésekor a periareoláris, val, melyet csak a gyógyult és elégedett bete-
vagy a submammaris, és ritkán a hónalji régi- gek tömegei tudnak értékelni. Érdemes minél
óban ejthető néhány centiméteres metszés. szélesebb műtéti skálán alkalmazni a mód-
szert, hogy munkánkat könnyebbé és eredmé-
A bőr széleket két rétegű, atraumatikus, a bőr nyesebbé tegye.
felszínre kivezetett tovafutó varratsorral egye-
sítjük. IRODALOM
1. SCHEFFER I., RENNER A.: Emlőprotézis beültetés
Az endoszkóp segítségével kis műtéti met- videó-endoszkópos módszere, Lege Art.Med.4/5/:
széssel (mely néhány hét múlva gyakorlatilag 456-459, 1994
2. SCHEFFER I.: Emlőprotézis beültetés minimálisan
alig látszik) lehetséges viszonylag nagy műté-
invasiv módszere, MST 48, (Abstr.102).Nemzet-
teket is elvégezni. közi Kongr., 1994
3. SCHEFFER I.: Emlő volumenpótlás „élő protézis-
A korábban alkalmazott „hagyományos” mű- sel”, MST 48., (Abstr.313),Nemzetközi Kong.,
téti eljáráshoz képest lényegesen kisebb a szö- 1994
vődmények lehetősége, és az esztétikai káro- 4. SCHEFFER I.: Emlő volumenpótlás „ élő protézis-
sodás mértéke. sel”, Magy. Seb.47.271-277, 1994
5. SCHEFFER I. FERENCZY, J., AFSHIN, D.: Emlőpótlá-
sok, MPHEST Tud. Ülése, 1994
6. SCHEFFER I.: Emlőpótlások, Kandidátusi Érteke-
A Rozsos féle eljárás elterjedése és az ehhez zés, 1994
kidolgozott eszköztár a sebészet nagyobb fej- 7. SCHEFFER I.: Gynecomastia modern műtéte, MST
lődéséhez kínál lehetőséget. A finomuló mű- Kongr., 1996
téttechnikák és eszköztárak ötvözése a kor- 8. SCHEFFER I., AFSHIN D.: Modern operation of
szerű komputer technikával, olyan új műtét tí- gynecomastia through a periareoral incision,
pusok megjelenését prognosztizálja, melyet (Subcutan mastectomy combined with
liposuction), MPHEST Kongr., 1996
ma még nem is sejthetünk.
237
12. MELLFELVARRÁS
DR. SZEMEREY BALÁZS ISTVÁN * DR. TRAUB ALFRÉD
12.1 ANATÓMIA sal. Az emlő járatrendszere az esetek egy ré-

A női emlő a nőiesség jelképe ősidők óta. A szében a hónaljba is beterjed, ritkábban az
szoptatáson kívül különleges pszichoszexuális epigastriumba, ill. a középvonalat is átlépheti.
jelentősége van, s elvesztése a nők számára lel-
kileg a férfiak kasztrációjával egyenértékű. 12.1.4 ÉRELLÁTÁS
Az emlő vérellátását döntően az a. mammaria
A női mellideál koronként és égtájanként vál- interna axillaris érrendszeréből kapja. Az
tozó s a hölgyek igyekeznek mindenkor ezen emlő másik fő artériája az a. thoracica
ideálnak megfelelni. lateralis, amely a hónalj felől érkezik és felü-
letesen halad, míg az a. mammaria interna
12.1.1 EMBRIOLÓGIA ramus perforansai (aa. mammariae mediales
Az emlő ectodermalis eredetű, a tejléc et posteriores) a rami mammariin keresztül
pektorális részéből fejlődik a 6-9. embrionális közvetlenül látják el az emlőt. Kisebb szere-
héttől kezdődően. A pubertás előtt a mirigyál- pük van a direkt az aortából eredő
lomány egyszerű epithelialis járatokból áll, a. intercostalis posterior rami mammariinak.
mely később alakul át alveolusokká a tej kép-
zéséhez. Az artériák egy szubkután plexust alkotnak
mely az areola, ill. mamilla alatt legsűrűbb. A
Időnként ún. accessorius, számfeletti emlőmi- számos anatómiai variáció befolyásolja emlő-
rigyek észlelhetők, de rendszerint csak csöke- műtétek során az areolanekrózis fellépését.
vényes emlőbimbók az embrionalis tejlécnek
megfelelően, az elülső axillaris vonaltól az A vénás elfolyás egy felületes és egy mély vé-
inguinalis tájig terjedően. Ezek az ectopiás nás rendszeren keresztül történik. Egyes vé-
mirigyek a terhesség alatt megnagyobbodhat- nák egyenesen a v. jugularis externába ömle-
nak sőt, ritkán bennük daganat is kialakulhat. nek. A felületes rendszer összeköttetésben áll
a méllyel, és ezen keresztül a vér a
12.1.2 TOPOGRÁFIA v. mammaria interna, v. axillaris, és
A női emlő a 2-6. borda közt a sternum szélé-
től az elülső hónaljvonalig terjed. Kb. 2/3-a a
v. cephalica irányába halad. 12
m. pectoralis major felett fekszik. A 12.1.5 BEIDEGZÉS
m. pectoralis minort teljesen fedi, caudalisan Az emlő beidegzésének ismerete különösen
és lateralisan a m. serratus anteriort, fontos a műtétek ( főleg a redukciós, és
medialisan a m. obliquus externust és a augmentációs emlőplasztikák) tervezésekor,
m. rectus abdominist, amelyeket közösen a lehetőség szerinti azok megóvására kell töre-
mély fascia fed, amellyel az emlő laza kötő- kedni.
szövetes kapcsolatban van.
Az emlő beidegzését a 2-7. n. intercostalis biz-
12.1.3 EMLŐMIRIGY-ÁLLOMÁNY ÉS tosítja, az emlő felső részét a plexus cervicalis
JÁRATRENDSZER
n. supraclaviculares. Az emlő mediális részét (a
Az emlőmirigy acinusokból áll, amelyek lebe- bőrt és a mirigyet is) a 3-6. intercostalis
nyeket alkotnak. Az emlő mirigyállománya ideg anteromedialis ágai látják el. A mamillát
15-22 ilyen sugarasan elhelyezkedő lebenyből elsősorban a 4. intercostalis ideg ramus
áll. Kivezetőcsövei (ducti lactiferi) az emlő- cutaneus anteriorjai és lateralisai idegzik be,
bimbó tetején nyílnak 15-20 pontszerű nyílás- de részt vesz benne a 3. és 5. intercostalis ideg
is. Az idegek közvetlenül a m. pectoralis
239
DR SZEMEREY BALÁZS ISTVÁN * DR TRAUB ALFRÉD
maior fasciája felett haladnak, mielőtt a miri- konstans helye van, s tudni kell a bimbóudvar
gyen keresztül a mamilla irányába fordulnak. kijelölésének módját. E két pont már megha-
A többi intercostalis ideg lateralis ága tározza a későbbi mellforma alapvető helyze-
szubkután halad és ellátja az areolát és az tét.
emlő bőrét. Az emlőműtéteknél az areola-
mamilla-komplex innervációja különösen Több szerző leírja, hogy a következő lépésnél,
fontos, hiszen fontos cél az érzés qualitások a bőrredukciónál is a redukciós emlőplasztika
lehetőség szerinti megtartása. A köztudatban szerinti bőrredukciós technikát lehet alkal-
a mamilla igen érzékeny erogén zónaként sze- mazni.
repel, ugyanakkor a vizsgálatok kimutatták,
hogy kevés idegvégződéssel rendelkezik, és A kettő különbsége csupán annyi, hogy míg a
csak az areola, ill. az emlő bőre után követke- nagyobb redukciós emlőplasztikánál a mellál-
zik érzékenység szempontjából. (Miller 1959 lomány megnövekedése és ptosisa miatt első-
Courtiss és Goldwyn 1976.) Hypertrophiás il- sorban a test elvesztett fizikai egyensúlyát, az
letve jelentősen ptotikus emlőn az areola úgynevezett musculosceletalis egység helyre-
mamilla komplex érzékenysége csökkent. állítását célozzuk meg, (mely automatikusan
(Slezak and Dellon 1993.) Mindezek isme- esztétikai változást, javulást is ad) addig a
rete fontos a különböző emlőredukciós tech- mellfelvarrást esztétikai célból végezzük.
nikáknál.
Az esetek zömében fontosnak tartjuk a
12.2 A MELLFELVARRÁS retroglandularis dissectiot, majd a
(EMLŐPLASZTIKA) LÉNYEGE, retroglandularis fixációt.
INDIKÁCIÓJA
Az emlő megereszkedhet a bőr megnyúlása és
Mellfelvarrás (mastopexia) során nem, vagy
a mammaparenchyma egyidejű vagy attól
csak nagyon kismértékben változtatunk a tö-
független volumencsökkenése miatt. Ezek ki-
megen. A fő műtéti cél tehát a ptotikus (meg-
váltói lehetnek a kor, az örökletes tényezők,
ereszkedett) mell elhelyezkedésének és a mell
(szöveti jelleg) súlyvesztés, terhesség, szopta-
formájának (teltségének) a megváltoztatása,
tási időszak, egyéb hormonváltozások
javítása. Igyekszünk a mell eredeti félgömb
(pl.: menopauza).
formáját kialakítani, minél kisebb metszésve-
zetéssel.
Regnault három fokozatba sorolta a
ptosist:
Mellfelvarrás során módunkban áll szignifi-
kánsan csökkenteni az emlő volument is,  I. fokozat: A bimbó/bimbóudvar eléri a
submammaris redőt.
ilyenkor redukciós emlőplasztikának nevez-
zük a beavatkozást. Az emlőfelvarrást kiegé-  II. fokozat: A bimbó/bimbóudvar a
szíthetjük emlőimplantációval is, értelemsze- submammaris redő alá esik, de nem éri el a
rűen ilyenkor cél az „emlő nagyobbítás” is. mell legalsó pólusát.
 III. fokozat: A bimbó/bimbóudvar eléri a
A műtét legfontosabb mozzanata a műtéti mell legalsó kontúrját.
terv, az előrajzolás ,amely a műtétet megelő-
zően függőleges (ülő vagy álló) testhelyzet- (Lásd túloldali ábrát!)
ben történik.
Ehhez ismerni kell a redukciós mellplasztiká-

ban is használt előrajzolásos technikák mód-
jait. Tudni kell, hogy a mell alatti redőnek
240
MELLFELVARRÁS
és közlésre. Így az osztályozása komoly ne-

hézséget okoz.
A mi felosztásunk a metszésvezetést veszi ala-

pul, vezérfonalat adva az olvasónak, a teljes
igényű szerzői névfelsorolás mellőzésével.
12.4.1 KLASSZIKUS, FORDÍTOTT „T” ALAKÚ

METSZÉS ÉS A BIMBÓ KORREKCIÓJA
Ez a
mű-
tét
fő-
leg
137. ábra. Regnault beosztása
12.3 MELLFELVARRÁS TÖRTÉNETE

Már a múlt században kezdett kialakulni, majd
e században szinte napjainkig tökéletesedett a
mellfelvarrás, a mell alakjának és a 138. ábra. Klasszikus, fordított „T” emlő-
bimbó/bimbóudvar újraformálásának techni- plasztika
kája.
nagyfokú ptosisban és relatív megtartott em-
lőállomány esetén ajánlható. Felső
Számos sebész, köztük hazai plasztikai sebé-
dermoglandularis nyél képzése az ajánlott út
szek, mint Zoltán, Érczy dolgozott ki újabbés
példánkban. Előrajzolásához a McKissock
újabb megoldást a mellfelvarrásra, ill. a re-
vagy Strömbeck sablonok használatosak.
dukciós emlőplasztikára.
A kijelölt terület deepitelizációja után a
Kifejezetten mastopexiát Goulian írt le elő-
bimbó/bimbóudvar komplexet felvarrjuk le-
ször dermalis mastopexia néven.
endő helyére, ha szükséges az oldalsó
deepitelizált terület bemetszésével mobilizál-
Miután elfogadottá vált, hogy a bimbó egy
juk. Amennyiben a deepitelizált terület jelen-
dermis nyélen könnyen mozgatható, a mellfel-
tékeny része a submammaris redő alá lóg le,
varrás redukció nélküli módja is ismertté vált.
úgy ajánlott a mell állományának
retroglandularis felpreparálása, majd a túlérő
Gonzalez-Ulloa volt az első, aki először szá-
rész (amely felső dermoglandularis nyélen
molt be emlőfelvarrás és egyidejű implantáció
függ) felhúzása, vagy felgörgetése a mellállo-
műtétéről.
mány mögé és fixálása a mellizomzathoz vagy
az izom fasciához.
A sebek zárása tovafutó varrattal történik, mű-

tét után a mellek rögzítése javasolt speciális
melltartó igénybevételével. Fontos közölni a
12.4 TECHNIKÁK beteggel, hogy a műtét után a mell alsó pólu-
Az utóbbi évtizedekig és évtizedekben a mell- sán némi laposság elképzelhető, mely a műté-
felvarrás számtalan módja került kidolgozásra tet követő hetekben eltűnik. (Lásd a színes
241
mellékletben a B. képeket!) Néha szükségessé Többnyire elégséges a mell domborulatán tör-

válhat, a későbbiekben ismételten kialakuló ténő korrekció, ritkábban szükséges a
kisfokú ptosis miatt, minimális korrekció. retroglanduler beavatkozás.
 Lejour technikáját nemcsak redukció során

lehet alkalmazni. A műtét végén egyenes
vertikális heg marad a mell alsó pólusán,
nem egészen a mell alatti redőig. Kis volu-
menű mell esetében, amennyiben bő bőrfe-
lesleg mutatkozik gyakran alakul ki “gyű-
rött” heg. Feltétlen fel kell hívni erre a be-
teg figyelmét és megnyugtatni, hogy a gyű-
rődés 1-2 hónapon belül eltűnik. (Lásd a
színes mellékletben a A. képeket!)
 Maillard (1986) iris blende metszése, mely
a bimbó alatt háromszög alakú területet
deepitelizál, s egy transzpozíció után Z
alakú heget hagy hátra.
 L forma. Az alsó póluson L alakú heg ma-
rad hátra, az L horizontális szára laterális
irányba néz.
 Devil excision. Az előző ikertestvére a
Lemperlétől leirt Devil excision, amely
során egy u.n. ördögszarv alakú terület esik
ki a bimbóudvar alatt a mell alsó pólusán,
s helyén egy latero-distalis irányba néző
ívelt heg marad hátra. (Lásd a színes mel-
lékletben a C. képeket!)
12.4.3 PERIAREOLARIS BEHATOLÁSBÓL

TÖRTÉNŐ PEXIA
A koncentrikus emlőplasztika vagy doughnut
(fánk) mastopexia. Az első periareolaris beha-
tolásból végzett pexiák a doughnut (fánk) csúf-
nevet kapták e technika nem megfelelő alkalma-
zása során kialakult mellforma után. Általában
elmondhatjuk, hogy önmagában, tehát egy
periareolaris csík kivétele és suturája mellett a
műtét insufficiens.
139. ábra. Vertikális emlőplasztikák típusai A bimbóudvarra és hegvonalra eső feszülés
12.4.2 EGYÉB FORMÁJU, TÖBBNYIRE és a formatorzulások következtében a kö-
VERTIKÁLIS IRÁNYÚ METSZÉSEK ÉS A BIMBÓ vetkező problémák adódhatnak:
KORREKCIÓJA.  megnagyobbodott areola
Sokféle megoldást kínáló műtéttechnikák tar-  kiszélesedett, esetleg hypertrophiás
toznak e fejezetrész keretébe, amelyre jel- periareolaris heg
lemző, hogy azokat kisebb vagy közepes vo-  a mell csúcsának ellapulása, mely a fánk
lumenű mellek felvarrására dolgozták ki. formát adja
242
MELLFELVARRÁS
Bizonyos esetekben azonban ez a műtét spe- az egyidejűleg végzett szubmuszkuláris im-

ciális segítséget jelenthet. Tuberosus mell va- plantáció együttesen jó eredményt adhat.
lamint a kicsi vagy mérsékelt esésű mell ese-
teiben ugyanis az ilyen típusú mellfelvarrás és
140. ábra. Periareolaris „Round Block” emlőplasztika
12.4.4 PERIAREOLARIS „ROUND BLOCK” ránt irányú bemetszést, és a mell alsó és ol-
TECHNIKA dalsó pólusainak területén mély szubkután
(Round Block Benelli 1990) disszekciót végez. Ezután a mellforma meg-
Minden plasztikai sebészeti műtétnél cél a újítása céljából az alsó quadránsokban egy
műtéti hegek lehetőség szerinti csökkentése. ún. crisscross (keresztezett) lebenyt képez a
Ez vonatkozik a emlőplasztikára is. mell állományából. Ezáltal finomít az alsó
quadránsokon és egy plusz kiemelkedést biz-
A periareolaris metszés e szempontból ideális tosít a felső quadránsok számára.
lenne, hiszen ez a heg általában alig észreve-
hető. A koncentrikus emlőplasztikánál előbb E “round block” technika kulcsa egy
ismertetett problémák (melyek a műtét utáni szubdermális és intradermális lefutású
feszülés miatt jönnek létre) akadályozták szé- periareolaris irányú fel nem szívódó, fixáló
les körű használatát. E problémát oldotta meg varrat. Ez a varratsor kiegészül egy-egy ver-
Benelli módszere, mely a húzást, a bőr feszü- tikális és horizontális irányú keresztezett var-
lését lecsökkenti, így a bimbóudvar megna- rattal, (az öltésnél egyenes tűvel szúrva hato-
gyobbodását is megakadályozza. (Lásd a szí- lunk át a mamillán) mely megakadályozza a
nes mellékletben a D. képeket!) mamilla protrusióját. A műtét végén egy szo-
lid periareolaris heg marad hátra.
E technika alkalmazható széles, nagyméretű
bimbóudvar korrekciójára és nagyobb mellek
felvarrására is. Szerzője redukciós emlőplasz- 12.5 EMLŐPLASZTIKA REDUKCIÓVAL
tikákban is használja. Leggyakrabban a fordított „T” metódusú emlő-
plasztikával végzik a redukciót. Az emlőplasz-
tika során lehetőségünk van ugyanis arra, hogy
az esztétikailag aránytalan, túl nagy emlő mi-
rigyállományából (leggyakrabban alsó középső
Nagyméretű (12-14 cm átmérőjű terület) területéből) kimetszést végezzünk, „megki-
deepitelizációja végezhető, a leendő bimbó- sebbítsük” az emlőt. A redukált emlőmirigy
udvar kb. 4 cm átmérőjű. A deepitelizáció súlya emlőnként általában nem haladja meg a
után, a deepitelizált terület alsó részén ejt ha- 300 grammot. Ez az a határ, amely alatt eszté-
tikai műtétnek tekintik az emlőredukciót az
243
európai gyakorlatban. Ekkora mirigyfelesleg nagy feszüléssel zárt sebek esetén. Ez a

eltávolításához általában nem szükséges kü- leggyakoribb szövődménye e műtéteknek.
lönleges „redukciós technikák” alkalmazása.  Aszimmetria léphet fel egyenlőtlen reduk-
ció vagy eleváció esetén.
A 300 grammot meghaladó redukciók már a  Symmastia, azaz a két mell egybefolyása
rekonstrukciós műtéti kategóriába tartoznak, mellfelvarrás esetében gyakrabban a hori-
mivel annak egészségügyi indikációi is van- zontális heg mediális találkozásával jön
nak általában. létre. Liposzukció, esetleg vertikális Y
vagy V plasztika segíthet, bár minden met-
szés a sternum felett a hypertrophiás heg-
12.6 MELLFELVARRÁS ÉS képződés veszélyét rejti magában.
AUGMENTÁCIÓ  Bimbó ischaemia jöhet létre a keskeny
Sokszor nem elégséges az emlőplasztika mű- dermoglanduler nyél miatt, amely végső
téte, mert szükséges az emlővolumen növelése. soron részleges vagy teljes nekrózishoz,
Ilyenkor a bimbóudvar korrekciója (emelése) illetve bimbóelvesztéshez vezethet.
és a mell alsó pólusán bőrfelesleg kimetszés is  Bimbóérzéketlenség léphet fel műtét után,
szükséges, az implantáció egyidejű elvégzése amely néha elkerülhetetlen, de tökéletes
mellett. Vertikális metszésből távolítható el a tervezéssel és kivitelezéssel az előfordulá-
bőrfelesleg legkönnyebben. sát csökkenteni lehet.
 Zsírnekrózis is felléphet, amely hosszabb
Texturált, szilikonnal vagy só oldattal töltött rövidebb ideig tartó dehiscentiával és seb-
implantátumok e műtétnél jól alkalmazhatók, váladékozással jár.
alacsony tokképződési gyakorisággal, és álta-  Infekció igen ritka szövődmény mellfel-
lában jó késői posztoperatív eredményt adnak. varrás során.
 Posztoperatív vérzés, haematoma úgy-
A szubglandularisan elhelyezett nagyméretű szintén ritka, drainage alkalmazásával elő-
implantátum esetenként későbbi ptosis ismételt fordulását minimálisra lehet szorítani.
kialakulását okozhatja, ugyanakkor a
subglandularis augmentáció által elkerülhető a
dupla sziluett (double buble) kialakulása, amely
gyakoribb a submuscularis augmentáció után.
12.7 KOMPLIKÁCIÓK
A mellfelvarrás során fellépő komplikációk
leggyakoribb okai
 a tervezés hibája
 a kivitelezés hibája
 posztoperatív történések (pl. trauma)
Előforduló problémák:
 A bimbó túl magasra vagy túl oldalra
helyezése a legnyilvánvalóbb tervezési
hiba.
 Inadequát rezekció gyakori hiba az, mely
szögletes, nem természetes mellformát ad.
 Hypertrophiás hegképződés fordulhat
elő, rossz sebgyógyulási hajlam és/vagy
244
MELLFELVARRÁS
12.8 ÖSSZEFOGLALÓ 2. GONZALES-ULLOA: Correction of hypotrophy of

the breast by means of exogenous material, Plast.
Nagyon sok nőnek jelenthet problémát az emlők Reconstr. Surg. 25:15, 1960
megereszkedése, e gond különböző okok miatt 3. GOULIAN D. JR.: Dermal mastopexy., Plast.
jöhet létre. Leggyakrabban a terhességnél létre- Reconstr. Surg. 47:105, 1971
jövő emlőtérfogat-növekedés, majd a szoptatás 4. GRUBER, R.P. AND JONES, H.W.: The “doughnut”
befejezése után létrejövő emlőállomány-zsugo- mastopexy: Indications and complications., Plast.
Reconstr. Surg. 65:34, 1980
rodás miatt észlelhető e tünet. Az emlőfelvarrás- 5. MCKISSOCK, P.K.: Reduction mammoplasty with a
sal segíthetünk e panaszon, azonban több lehet- vertical dermal flap., Plast. Reconstr. Surg. 49:245,
séges problémával is számolni kell és minden 1972
esetben velejáró tünet a műtéti heg. Régóta vé- 6. MC KISSOCK, P.K.: Reduction mammoplasty, Ann
geznek emlőplasztikát, az idők során igyekeztek Plast. Surg. 2:321, 1979
7. REGNAULT, P.: Breast reduction: B technique, Plast.
egyre jobb módszereket kifejleszteni, emiatt Reconstr. Surg. 65:840, 1980
manapság is többféle típusú műtét közül vá- 8. SKOOG, T.A: technique of breast reduction, Acta
laszthatunk. A beavatkozás típusának megvá- Chir. Scand. 126:453, 1963
lasztásához több szempontot is figyelembe kell 9. STRÖMBECK J.O.: Mammaplasty: Report of a new
vennünk. (A ptosis mértéke, az emlő és az em- technique based on the two pedicle procedure.,
Br. J. Plast. Surg. 13:79, 1960
lőbimbó nagysága, redukció szükségessége
stb.) A beavatkozás sikerét több tényező befo-
lyásolhatja, pl. a páciens sebgyógyulási haj-
lama, azonban az egyik leglényegesebb tényező
az operáló orvos gondossága és szakértelme, ép-
pen ezért nagyon fontos, hogy megfelelő legyen
a képzettsége.
IRODALOM
1. BENELLI, L.A: New periareolar mammoplasty, the
“round block” technique, Aesth. Plast. Surg. 14:93,
1990
245
13. DERMOLIPECTOMIÁK
(HAS-, KAR-, FENÉK-, COMBPLASZTIKÁK)
DR. VÉGH MIKLÓS * DR. CSORBA ÉVA * DR. FALUS GYÖRGY
13.1 ABDOMINOPLASZTIKA
DR. VÉGH MIKLÓS
13.1.1 BEVEZETÉS Természetesen jelentkezik abdominoplaszti-
Olyan korban élünk, amikor a nők jelentős része kára olyan nőbeteg, ritkábban férfibeteg is, aki
nem adja át magát teljesen az anyaságnak, tartva elhízás miatt kialakult hastájéki adipositás mi-
a testi következményektől. att kéri a műtétet, vagy az elhízást követő fo-
gyókúrák utáni súlyvesztésből adódó változá-
Vállalják ugyan a gyermekszülést, de az sok korrekcióját igényli. Az érintett szövetek
anyaságra életüknek csak egy szakaszát ál- elváltozásai ezen esetekben hasonlóak a terhes-
dozzák fel. A szülés után pedig igyekeznek ség következményeihez, ezért együtt tárgyal-
megszabadulni azoktól a testi következmé- juk őket, hangsúlyozva azt, hogy meglehetősen
nyektől, amelyeket a terhesség és az azt kö- nagy a variációja annak, hogy melyik hasfali
vető időszak nyomaként magukon viselnek. alkotóelem milyen mértékben vesz részt a pa-
Kicsiny azoknak a száma, akik olyan mér- naszt okozó elváltozásban.
tékű regressziót mutatnak külsejükben, hogy
le is tagadhatnák a szülés tényét. Többségük, 13.1.2 A FOGALOM TISZTÁZÁSA
akár fiatal kora ellenére is, nem extrém súly- Abdominoplasztika alatt a hastájék szerzett
ingadozást követően is lényeges változásokat deformitásainak funkcionális és esztétikai
kénytelen elkönyvelni. Főleg a has és az célú műtétét értjük. A beavatkozás a hasfalat
emlő alaki deformitásai szembetűnőek, ma- alkotó bőrt, zsírt és izomköpenyt is érinti.
radandóak.
A műtét indikációját a deformitás létrejötté-
Ezért nem véletlenül népszerűek azok a külön- ben leginkább szerepet játszó szövetféleség
féle diéták, bőrregeneráló, bőrfiatalító kúrák és elváltozása jelenti, de a beavatkozás kap-
a fittness klubok kínálata, amelyek azt ígérik, csán kiterjesztjük tevékenységünket a többi
hogy igénybevételük esetén a résztvevőknek re- alkotóelemre is. A műtét célja lehet elsődle-
ményük lehet újra fiatalos alakot nyerni. A sze- gesen funkcionális (rectus diastasis,
rencsés alkatúak és kellően kitartók a fenti mód- intertrigót okozó kötényhas), máskor a de-
szerek valamelyikével olykor eredményt érnek formitás megszüntetését esztétikai igény in-
el. Mások, (és ez a többség) ezekből kiábrándul- dokolja. 13
tan, vagy akár ilyenirányú kísérletezés előtt, a
plasztikai sebészet által nyújtott megoldások Az utóbbi időben egyre szaporodnak a jól tá-
felé fordulnak. jékozott páciensek, sőt a társszakmák részéről
is megfogalmazódik olyan kérés, hogy hasűri
beavatkozás (ovariectomia, hysterectomia) és
az abdominoplasztika egy műtét keretében
történjék.
247
DR. VÉGH MIKLÓS
13.1.3 TERHESSÉG (HÍZÁS-FOGYÁS) szélső eset közt változatos átmeneti formák

OKOZTA VÁLTOZÁSOK A HASTÁJÉKON is láthatók. (Lásd színes A fotót!)
 A. A hasfal bőrének striái, kitágulása-
megereszkedése, esetenként (főleg a köl- A bőr feszülése következtében létrejött line-
dök körül) kifejezett atrophia, elvékonyo- áris lefutású atrophiás hegekről van szó. Szö-
dás. Szülés miatt kialakult és korábbi he- vettanilag kezdetben oedema és
gek. perivascularis beszűrődés látható. A régebbi
 B. A hastájék regionális zsírdepozíciója. hegeknél az epidermis elvékonyodik és a
Általános elhízás. Periumbilicalis régió kollagén-eosinophil kötegek merőlegesek a
"behorpadása", zsírhiánya. feszülés irányára. Színük kezdetben livid-vö-
 C. A hasfali izom-ínköpeny megnyúlása. rös, később fehér gyöngyházfényű, illetve
Rectus diastasis. Herniák. sárgás. (Ismerve és látva a műtétek során a
striák harántmetszetét, alig érthető azon pa-
A. Gyakran megcsodáljuk a hasfal bőrének kolások és különböző kezelések létjogosult-
terhesség alatti kitágulását követően azt a sága, melyek (a reklám szerint) elegendő
képességét, hogy olykor többszöri szülés számú ismétlés után, ezek eltűnését ígérik.)
után is alig marad nyoma az eseménynek.
Ez annál is inkább figyelemreméltó, mivel Főleg szülés előtti súlyukat visszanyerő,
a bordaív és lágyékhajlat közti bőrfelület vagy még ehhez képest is fogyó nőkön fi-
kb. 2-2,5 szeresére kell, hogy kitáguljon gyelhető meg a hasfal (és más testtáj) bőré-
normális terhesség kihordásakor. nek kitágulása miatt annak lazává válása,
megereszkedése. Azt, hogy a hastájék de-
Ez a tágulási folyamat nem azonos hatású formitásában milyen mértékben vesz részt a
a művi szövettágítás következtében létre- bőr az ún. "csípés teszt"-tel ítélhető meg.
jött nyújtással, mivel a terhesség alatt a bőr (Lásd később! Vizsgálati módszerek.) Az
nem vékonyodik el. Ilyenkor a terhességi extrém mértékű lazaságot "aszalt szilva"
hormonok hatására metabolikus aktivitás (prune belly) néven említi a szakirodalom.
révén új epithelium, kollagén és rugalmas (Lásd a B fotót!)
rostok képződnek, valamint új erek, idegek
és nyirokerek is. A hízás-fogyás utáni vál- Sectio caesareával történt szülések utáni
tozásokkal szemben is az új szövetképzés- hosszanti lefutású hegek gyakran
ben mutatkozik különbség. hypertrophiásak, sokszor alapjukhoz leta-
padtak. Kismértékű adipositás esetén is az al-
A szülés utáni bőrzsugorodás ütemét és hasi tájékot két részre osztva, (középen bevá-
mértékét alkati tényezők, az életkor és a gást előidézve) deformálják. Az eltérés főleg
szülés utáni életmódbeli körülmények (táp- előrehajlásnál vagy ülőhelyzetben válik za-
lálkozás, testedzés) határozzák meg, de nem varóvá. A sectio caesarea haránt irányú
szavatolják a következmények elkerülését. (Pfannenstiel féle metszés) hege ritkábban
Ezért látunk sok olyan esetet, amelyben a fi- okoz kozmetikai problémát.
atal kor és a sportos, aktív életmód ellenére
akár egyetlen terhesség is maradandó nyo- A terhességgel nem összefüggő, korábbi
mait hagyja hátra a bőrön. beavatkozások után maradt hegek közül a
köldök fölötti medián hegek az
A striák nagysága, száma és elhelyezkedése abdominoplasztika elvégezhetőségét nem
változatos képet mutat. Olykor alig lelhető akadályozzák meg, bár vérellátási követ-
egy-egy felületes csíkocska mutatóban. Más kezménnyel járnak
esetben a bordaívtől kezdődően a lágyékhaj- B. A legtöbb nő elhízásának, vagy regionális
latra is futó, a törzs bőrét oldalt is beborító 2- zsírfölöslegének kialakulását korábbi ter-
3 cm széles "tigriscsikozat" alakul ki. A két hességével hozza összefüggésbe. Ténylege-
sen sokuknak nem is sikerül a terhesség előtti
248
DERMOLIPECTOMIÁK
ABDOMINOPLASZTIKA
súlyuk visszanyerése, vagy, ha sikerül is, sebb, vagy nagyobb mértékben kövér. Rá-
gyakran marad zsírdepozíció főleg a köldök adásul sokan közülük a műtétet súlycsök-
alatti régióban. kentő beavatkozásnak hiszik!
Felmérések szerint a modern nyugati tí- Hogy páciensünk rendelkezik-e súlyfölös-

pusú társadalmak populációja 75 %-ának leggel, vagy sem, a vizsgálat során egy
élete során súlyával kapcsolatban problé- pillantással megállapítható. Besorolásá-
mája van. A populáció 50 %-a pedig súly- hoz némi számítási műveletre van szük-
fölösleggel rendelkezik, tartósan. A közép- ség, ahogy azt a vizsgálómódszerek között
európai országok, így mi is e tekintetben leírjuk.
megelőzzük a nyugatiakat. Ezt a szakem-
berek számos szociokulturális okkal (étke- A hastájékon jelentkező zsírlerakódás
zési szokások, mozgásszegény életmód, (centrális zsírdisztribúció, vagy "alma tí-
élelmiszerárak stb.) magyarázzák. Ebből pusú" kövérség), szemben a perifériás tí-
adódóan nem meglepő ha "hasplasztikára" pusú kövérséggel (ahol a zsírlerakódás a
jelentkező pácienseink döntő többsége ki- végtagokon és a csípőtájon jelentkezik),
nagyobb veszélyeztetettséget jelent a meta-
bolikus komplikációk szempontjából.
A következő táblázat összefoglalja az obesitas egészségügyi következményeit:
mechanikai metabolikus mechanikai és metabolikus

ipari és közlekedési balesetek inzulin rezisztencia hypertensio
stress incontinentia nem inzulin dependens diabetes dyspnoe
intertrigo hyperlipidaemia varicositas
oedema/cellulitis coronariabetegség osteoarthritis
sebgyógyulási zavar cholelithiasis izzadékonyság
hirsutismus légzési elégtelenség
méh, prostata, uterus carcinoma alvási apnoe
mensrtuációs zavarok
infertilitas
141. ábra. Táblázat: Obesitas egészségügyi következményei
Az obesitas aetiológiájában az energia- Ilyen egyszerű és világos a súlygyarapo-

egyensúlyt befolyásoló három fő tényező dáshoz vezető út, mégis a túlsúlyos beteg
játszik szerepet. Az étkezés, a testmozgás súlyának befolyásolása, kezelése igen
és a genetikai adottságok. Olyan kísérlet, komplex probléma. A fent említett okokon
amelyik az említett tényezők közül csak az túlmenően pszichés tényezők sora befolyá-
egyikben találja meg a kórokot, elkerülhe- solja a testsúly alakulását. (Önértékelési
tetlenül tévúton jár. Minden esetben figye- zavarok, boldogtalan házasság, gyermek-
lembe kell venni mindhárom tényezőt. kori lelki sérülések, munkahelyi problé-
Alapvetően azt lehet mondani, hogy olyan mák, diszkrimináció érzése a túlsúly miatt
társadalomban, ahol az élelmiszerfélesé- stb.)
gek az igényekhez képest feleslegben van-
nak és a zsírfogyasztás több, mint 30 %-t Ebben a fejezetben kell említést tenni a has-
teszi ki az elfogyasztott kalóriának, ugyan- fal zsírrétegét érintő alaki deformitásról a
akkor az étel megszerzése nem igényel fi- "periumbilicalis zsírhiány"-ról. Leginkább
zikai megterhelést az emberek többsége el- többször szült nőkön észlelhető, a köldök-
hízik. gyűrű környezetében mutatkozó, kráterszerű
besüppedés. A besüppedés centrumában a
249
DR. VÉGH MIKLÓS
bőrköldök van, körülötte a bőr lehet meggyű- a hasfali izomzat edzésével, erősítésével sem
rődött, vagy kisimult és a megfelelő területen korrigálható.
a bőr alatt nem tapintható subcutan zsír, ha-
nem csak a kiszélesedett lamina alba. (Lásd Olykor hasfali sérvek ellátásakor a hasi
a színes C fotót!) A deformitás annál feltű- dermolipectomiát is elvégezzük a bőr-zsír
nőbb, minél vastagabban van a környező bőr réteg túltengése miatt. Ezen esetekben a
zsírral alápárnázva. A köldök körüli körkö- műtéti indikációt a hasfali sérv jelenti,
rös zsírhiányos terület átmérője 1-6 cm-ig melynek oka trauma, vagy korábbi műtéti
terjed. Így olykor csak kitapintható, más heg lehet.
esetben feltűnő deformitást okoz. Elhelyez-
kedése olykor excentrikus. Oka a köldök kö- 13.1.4 A DERMOLIPECTOMIA TÖRTÉNETE
rüli inas lemez kiszélesedése, megnyúlása és A hasfal esztétikai sebészetének a kialakulása
ezzel együtt a periumbilicalis zsír elvándor- a századfordulóra tehető. Demars és Marx
lása. Valószínűleg szerepet játszik létrejötté- 1890-ben írták le egy esetüket, amelyben hasi
ben a bőr és a növekvő méh közé „szorult” dermolipectomiát végeztek.
zsír nyomásos atrophiája is.
Baltimore-ból Kelly 1899-ben számolt be egy
C. Terhesség ideje alatt a hasfal izomzatát tar- beavatkozásról, amit transversalis
tósan nagy feszítés éri a növekvő magzat abdominalis lipectomiának nevezett, és a
egyre nagyobb térigénye miatt. Hormoná- zsírfölösleg eltávolítását „hernioraphia” so-
lis hatásra az izom-ínköpeny meglazul, és rán hajtotta végre. Későbbiekben a módszer
valódi szövetszaporulat révén megnövek- alkalmazását kizárólag kozmetikai célzattal is
szik. Így lesz a linea albából lamina, és így javasolta. Franciaországban az 1905-ös Sebé-
képes befogadni az izomköpeny az olykor szeti Kongresszuson Gaudet és Morestin köl-
igen tekintélyes nagyságú magzatot. A döksérv ellátása kapcsán végzett felső,
lamina szélessége változó. Műtét során a transversalis lipectomiáról számoltak be.
köldök magasságában 2-6 cm közöttinek
találjuk. Kialakulásával a rectus Németországban Weinhold 1909-ben hasi
abdominisek egymástól eltávolodnak, szét- dermolipectomiát végzett vertikális és ferde
csúsznak. A szülés után, az involutio sza- metszés kombinációjával. Desjardin 1911-
kában az izomtónus helyreáll ugyan, azon- ben vertikális metszéssel 22,4 kg zsír
ban a megnyúlt (megnőtt) inas lemez, főleg excízióját hajtotta végre. Ugyanebben az év-
a "lamina alba" már nem zsugorodik ben Jolly számolt be elsőnek az alsó,
lineává. Ezért, főleg többször szült nőkön transversalis abdominális lipectomiáról. Az
olykor valódi rectus diastasis is észlelhető. első, aki a széles hasfali alápreparálást hang-
Erről akkor beszélünk, ha erőlködésnél, pré- súlyozta Babcock (1916) volt. Ő vertikális
selésnél a köldök fölött a középvonalban irányban, ellipszis alakot metszett ki. 1939-
"hurka" domborodik elő. Ha a hasprés foko- ben Thorek írt le egy olyan technikát, amit
zásakor "hurka" nem észlelhető ugyan, akkor plasztikus adipectomiának nevezett és a köl-
is kitapintható a rectusok mediális széle közti dök alatti tájról félhold alakban bőrt és zsírt
rés, és elengedett állapotban, (álló testhely- rezekált és a köldököt graftként transzplan-
zetben) a hasűri szervek nyomásának en- tálta a megfelelő helyre.
gedve, főleg az alhastájon és köldöktájon
elődomborodás mutatkozik. A nők egy része 1957-ben Vernonnal veszi kezdetét a hasfal-
ezt az elődomborodást palástolni képes ál- formálás modern korszaka. Ő kombinálta az
landó izomkontrakcióval. Csak külön kérjük, alsó harántmetszést a széles alápreparálást a
akkor engedik el magukat, és ekkor ítélhet- köldök transzpozíciójával. 1967-ben Callia,
jük meg az izom-ínköpeny bőségét, mely a Spadaforáéhoz hasonló (1965) metszésveze-
terhességet követő maradandó elváltozás és tést írt le, ahol a hullámos lefutású metszvonal
250
DERMOLIPECTOMIÁK
ABDOMINOPLASZTIKA
lateralisan az inguinalis hajlat alatt marad. Grazer 1973-ban számolt be 44 hasi

(Lásd a mellékelt ábrát!) dermolipectomiáról, amelyeknél a metszés-
vezetéssel elérte, hogy a sebvonal a
bikinivonalon belül maradt.
Planas 1978-ban a "vest over pants" techni-

kánál a köldök magasságában ejti a műtét so-
rán az első metszést, úgy ívelve, hogy laterális
vége találkozzon a tervezett alsó, haránt irá-
nyú metszvonallal. A hasfal köldök fölötti ré-
szét alápreparálása után, mint „mellényt húzza
a nadrág fölé” és határozza meg az alsó met-
szés helyét.
142. ábra. Abdominoplasztika műtéti metszései
Pitanguy 1967-ben publikálta mérföldkőnek

számító munkáját az abdominalis 143 ábra. „Belt lipectomy” Gonzalez-Ulloa szerint
lipectomiáról. 1975-ben már 539 esetről szá-
molt be. Alapelvei: nem feltűnő, a has alján a
lágyékhajlatra is kifutó metszés, a bordaívekig Somalo 1940-ben volt az első aki a haránt irá-
kiterjesztett subcutan alápreparálás, haránt- nyú metszést először kiterjesztette a csípő-
irányban umbilicoplastica, a tájra, hasi dermolipectomia során. A módszert
musculoaponeuroticus réteg megerősítése, Gonzalez-Ulloa (1959, 1960) népszerűsítette,
posztoperatív kompresszió, egyidejű mamma mint „belt lipectomy”-t, extrém törzstáji zsír-
plasztikával. Eredménye, a minimális kompli- depók ellátására. (Lásd a fenti ábrát!)
kációt is beleértve, meggyőző volt.
Regnault 1975-ben, hasonló céllal közölte a
Regnault 1972-ben közölte a dermolipectomia "fleur de lis" módszert, ahol a bentmaradó ré-
un. "W" technikáját. Azzal, hogy a metszésve- szek nincsenek alápreparálva.
zetés során a mons pubis tájon a szemérem-
szőrzetben vezeti a metszést és a maximális
sebfeszülést a W legalsó pontjaira helyezte el-
érte, hogy hosszú távon sem vándorol cranial
felé a heg, és így elkerüli a csúnya
suprapubicus hegeket. Hangsúlyozza a felső
és alsó sebszél azonos hosszúságának fontos-
ságát, valamint a felső sebszél mediális
irányba való elcsúsztatásának hasznát a széli
"dog ear" elkerülése céljából.
251
DR. VÉGH MIKLÓS
circumflexa ilium superficialis, az arteria és

vena epigastrica inferior superficialis, valamint
az arteria és vena pudenda externa biztosítja.
Másodlagosan, az arteria circumflexa ilium
profundából eredő ágak is részt vesznek a vérel-
látásban a III. zónán keresztül úgy, hogy ebben
a régióban felületesen futnak.
A
III. zóna
az
144. ábra. "Fleur de lis" Regnault szerint
I. zónától
A liposzukció 1980-as években történt beve-

zetése lényeges változásokat hozott a hasi
dermolipectomia területén is. Ez a technika,
amit Illouz (1983), Kesselring és Meyer
(1978) népszerűsített, mind önállóan, mind
pedig kombinációban polgárjogot nyert a
hastájék alakításában is.
13.1.5 ANATÓMIA
Az embrionális életben a törzs fejlődése a háti
oldalon kezdődik és a hasi oldal kialakulásával
145. ábra. A hasfal zónái
fejeződik be a 12. gesztációs héten. Ekkorra zá-
ródik elől a hasfali izomzat és a hasfal többi lateralisan, a II. zónától cranialisan helyezke-
eleme. Kialakulnak az ellátó erek, az idegellátás dik el. Vérellátása az intercostalis, subcostalis
és a nyirokrendszer (Huger 1979). és lumbalis erekből eredő hátsó és oldalsó
perforansokon keresztül biztosított.
Anatómiailag a hasfal 3 zónára osztható.
(Lásd ábra!) A felosztás a vér, ideg és nyirok- A hastájék lymphaticus elfolyása keresztezi a
ellátás alapján történik (Nahai, Brown, és fenti zónákat: a köldök fölötti tájék az axilla
Vasconez, 1976). felé vezetődik, a köldök alatti az inguinalis
nyirokcsomók felé.
Az I. Zóna a rectus hüvelyek lateralis szélei kö-
zött található, proximálisan a processus A hasfal senso-motoros idegellátása a hét alsó
xyphoideus és a bordaívek, caudalisan a spina nervus intercostalison és az első lumbalis ág
iliaca anterior superiorokat összekötő vonal ha- n. iliohypogastricus ágán keresztül történik. A
tárolja. A tájék elsődleges vérellátása az arteria köldök érző ellátását a X. intervertebralis ág
és vena epigastrica superiorból és inferiorból biztosítja.
jövő, rectushüvelyt áttörő perforánsok felülete-
sen futó ágain történik, másodlagosan a
III. zónából jövő erek útján, mely utóbbiak a kö-
zépvonalon át kereszteződhetnek. Huger (1979) tanulmányozta a standard
abdominoplasztika következtében kialakult
vérellátási viszonyokat. Az alsó harántmet-
A II. zóna a spina iliaca ant. superiorokat ösz- szés és a bordaívekig történő alápreparálás át-
szekötő vonaltól caudalisan a lágyékhajlatokig metszi az I. zóna ereit és a II. zóna ereinek
terjed. Vérellátását az arteria és vena többségét. Ha a disszekció megszakítja a
252
DERMOLIPECTOMIÁK
ABDOMINOPLASZTIKA
musculus latissimus dorsi mellső széle men- Quetelet-Knaup-Index) aminek a kiszámí-

tén jövő szegmentális perforansokat, melyek a tásához nemzetközi konvenció szerint a test-
III. zónából jönnek, akkor az I. zóna alsó ré- magasság négyzetét vesszük, ezáltal ugyanis
szének középtáján a vérátáramlás csökken, és a testmagasság különbségek kevésbé befo-
ez a suprapubicus tájon sebszélnekrózishoz, lyásolják az index értékét, és így a test zsír-
bőrelhaláshoz vezethet. Ugyanennek a tájnak tartalmának jobb mutatója lesz. A normális
a vérellátási zavarával járhat, ha az I. zónában tartományba a 20-25 kg/m2 érték közé esők
a középvonalon átmenő ágak megszakadnak tartoznak. Hazai viszonyok között, 50 ezer
vertikális irányú incisio révén, mivel ez eset- főn végzett vizsgálat is ezt igazolta (Halmy).
ben az I. zóna alsó, centrális része, valamint a Nem egységes az obesitas fogalmát kimerítő
II. zóna laterális része csak a III. zónán ke- TTI értékkel kapcsolatosan az állásfoglalás.
resztül jut vérhez. Általánosságban azonban elfogadott, hogy
25 kg/m2 fölötti érték már túlsúlyt jelent és a
Standard abdominoplasztika után a 29-30 kg/m2 fölötti érték már az obesitas kö-
lymphatikus elfolyás és az idegellátás is csak vetkeztében az egészségi állapot veszélyezte-
a III. zónán keresztül lehetséges. Ennek jele a tettségével jár.
sebszéli oedema és érzéskiesés.
Szerencsére egy egészen egyszerű méréssel
A köldök domináns ellátó ere a köldöknyél kiszűrhetők a leginkább veszélyeztetett páci-
centrumában halad. Ezért lehetséges a köldök ensek. Kiderült, hogy a derékkörfogat nagy
nyelének teljes kipreparálása, zsírtalanítása is. biztonsággal megfelel a hasi típusú elhízás-
Ha azonban túl nagyra méretezzük a köldök- nak és így tükrözi a cardiovascularis beteg-
gyűrű körbevágásánál a bőrgallért, akkor széli ségekre és a diabetesre való hajlamot.
nekrózis alakulhat ki. A köldök III. zónán ke-
resztüli vérellátása ugyanakkor lehetővé teszi, B. Derékkörfogat
hogy a környezetével összefüggésben hagyva Ennek mérése mérőszalaggal történik a leg-
a musculofascialis szinten, alapjáról levá- alsó borda és a csípőlapát közötti távolság
lasztva transzponálható. felénél. Ideálisan nem lépi túl a 80 cm-t (fér-
fiaknál 94 cm), 88 cm fölötti érték (férfiak-
13.1.6 VIZSGÁLATI MÓDSZEREK nál 102 cm) már magas TTI-t (nagyobb,
Hasi defomitással jelentkező páciensek vizs- mint 30 kg/m2), vagy jelentős centrális zsír-
gálata során először meghatározzuk esetleges eloszlást jelez, és így kiszűri a súlycsökken-
súlyfeleslegének mértékét, majd azt elemez- tésre szoruló pácienseket. A derékkörfogat
zük, hogy a hastájéki deformitás létrehozásá- egyszerűségénél fogva elterjedt szűrővizs-
ban a hasfal alkotóelemei közül (bőr, zsír, gálatokra is, mivel kizárja a számítási hibá-
izom) melyik, milyen mértékben vesz részt. kat és bárhol elvégezhető.
A bőr látható striái és hegei mellett vizsgá-
landó a bőr megereszkedettségének mértéke.
C. Csípés teszt
A. Testtömeg index (TTI) A páciens álló testhelyzetében, megfeszített
Ez a testsúly és testmagasság négyzetének a izmos hasfal mellett összecsípjük a köldök
hányadosa. Például: alatti tájék bőrét ("pinch test" La Trenta).
Így válik megítélhetővé a tájék bőrfölöslegé-
70 kg 70 nek mértéke, a subcutan zsírmennyiség vas-
TTI: ------------ =------- = 24,22 kg/m2 tagsága. Meghatározható a rezekálható bőr-
(1,72 m)2 2,89 terület nagysága. (Lásd a színes mellékletben
lévő D képet!)
Az obesitas mértékének mai elfogadott mu-
tatója a testtömeg index (Body Mass Index,
253
DR. VÉGH MIKLÓS
Az intraabdominalisan deponált zsír meny- meddig érdemes a sebvonal hosszabbításá-

nyiségéről tájékoztat a következő vizsgálat. val kiterjeszteni a dermolipectomiát. A páci-
enseink általában szeretnének ugyan a törzs
D. Fekvő teszt oldalán mutatkozó laza bőrfölöslegtől meg-
A háton fekvő beteg hasának nívója nem szabadulni, ha azonban ez csak heg árán le-
süllyed a mellkas szintje alá, akkor olyan hetséges, inkább lemondanak róla. Így a
mértékű az intraabdominális zsír mennyi- "belt lipectomy" (Gonzalez-Ulloa) megma-
sége, amit a műtéti terv készítésénél figye- rad az extrém zsírdepozícióval rendelkező
lembe kell venni. (Lásd a színes melléklet- páciensek ellátásában. (Lásd a fejezet elején
ben lévő E képeket!) lévő ábrát!)
E. Előrehajlási teszt Abdominoplasztika során a köldök alatti

A páciens álló testhelyzetében történt előre- medián heg (sectio caesarea) az esetek
hajlás közben, a hasizomzat relaxációjakor többségében teljes hosszában eltávolítható,
válik megítélhetővé az izom-ínköpeny meg- és haránt irányúvá válva jobb minőségű heg
nyúlásának tényleges mértéke remélhető. Nem tudjuk teljes hosszában el-
("diver's test" Greminger). távolítani akkor, ha a köldök fölötti terület
elegendő tartalékkal nem rendelkezik. Más-
Ebben a pozícióban ugyanis kikapcsolható a kor a sectio caesarea indokolatlannak tűnő, a
gyakran öntudatlanul is működésben levő mons pubisra is kiterjedő hossza teszi ezt le-
hasprés. (Lásd a színes mellékletben lévő F hetetlenné. A sectio caesarea haránt irányú
képeket!) hege abdominoplasztikánál legtöbbször be-
leesik a rezekált bőrterületbe. Ha a kimet-
széssel kialakult bőrhiány pótlására nem
13.1.7 MEGFONTOLÁSOK A MŰTÉT ELŐTT elég a köldök fölötti fölösleg, akkor válasz-
A bőr, a zsír és az izom (csípés teszt, fekvő tanunk kell annak benthagyása, vagy az eset-
teszt, előrehajlási teszt) állapotának felmérése leges fordított T lefutású heg között. A páci-
után a következőkben összefoglalt megfonto- enssel történt előzetes megbeszélés során
lások révén jutunk el a műtéti tervünkhöz. közösen döntjük el, hogy szükség esetén, a
műtét alatt melyik megoldást válasszuk.
A. Bőr
Pácienseinknek gyakran okoz csalódást az az
információ, hogy csak a dermolipectomiának
megfelelő területen tudjuk műtétileg a striákat
"eltüntetni". Ráadásul, csak újabb heg árán!
Tény azonban, hogy műtét után, tapasztala-
tunk szerint, a hasfal bőrének feszesebbé válá-
sával kozmetikailag javul a maradó striák kül-
leme is.
Ha a bőr megereszkedettsége a törzsre is rá-

terjed, a páciens sokszor ennek a korrekció-
ját is reméli abdominoplasztika során. Még a
műtét előtt tisztázni kell, hogy ez csak a heg
oldalirányban való hosszabbításával lenne
elérhető, aminek háton fekvő helyzetben ha-
tára van! Egyéni megítélést igényel az, hogy
254
DERMOLIPECTOMIÁK
ABDOMINOPLASZTIKA
B. Zsír
A fenti vizs-
gálatok alap-
ján (TTI,
haskörfogat),
ha obesitása
miatt szüksé-
ges, akkor e
kérdéskörrel
foglalkozó
szakember-
hez irányít-
juk a túlsú-
147. ábra. A subcostalis heg veszé- lyos, vagy
lye kövér pácien-
sünket. Kivé-
telt azok képeznek, akiknek gyakorlatuk van
a fogyásban és egyedül is vállalják a szüksé-
ges testsúly elérését, amelyet a megbeszélés
során, pontosan kilogrammban határozunk
146. ábra. A „fordított T metódus” meg. A tervezett kórházi felvételük előtt
súlyellenőrzésre behívjuk őket.
A köldök fölötti medián hegek, mint tudjuk
Az obesitassal kapcsolatban a korábbiakban
az ellenoldalra átmenő kollateralis vérellá-
taglalt általános szempontokon túlmenően
tást már megszüntették. A műtét során az ép-
speciális, a tervezett abdominoplasztikával
ben történő kimetszésükre törekszünk és
kapcsolatos szempontok is arra sarkallnak
eleve fordított T heget ígérünk. (Lásd „A
minket, hogy amennyire lehet az ideális sú-
fordított T metódus” ábrát!) Nagyobb gon-
lyához közel operáljuk meg a jelentkezőt.
dot jelent a bordaívvel párhuzamos lefutású,
subcostalis hegvonal.
Ezek a következők:
(Lásd „A subcostalis heg veszélye” ábrát!)
B.1. Alapvetően meg kell értetnünk a páci-
Ha a műtét során a metszéstől mediálisan el-
ensünkkel, hogy a hasi dermolipectomia
helyezkedő bőrterületet alápreparáljuk, ak-
nem súlycsökkentő műtét! Hatásfokát nem
kor a középvonalig terjedő, nagyjából há-
lehet mérleggel ellenőrizni! Átlagos műtéti
romszög alakú terület vérellátása bizonyta-
beteganyagot figyelembevéve, látványos
lanná válik. Annál nagyobb ennek a terület-
műtéti eredmény esetén is a rezekátum sú-
nek a nekrózis veszélye, minél inkább meg-
lya 1-2,5 kg közé esik. A zsír súlya, töme-
közelíti a subcostalis metszés caudalis vége
géhez képest ugyanis alacsony!
a leendő haránt irányú műtéti sebzést.
B.2. A műtéti traumára a zsírszövet a legér-
zékenyebben reagáló szövetféleségünk!
Összefoglalva: a bőrtakaró feltűnő, a bete-
Könnyen kiszárad, törik a műtét alatt, azaz
geket zavaró elváltozásai: striák, megeresz-
nekrotizál, még finom kezelés mellett is. A
kedettség, hegek lehetnek az
posztoperatív szakban a nekrotizált állo-
abdominoplasztika műtétének akár elsődle-
mány elfolyósodása, esetleges inficiáló-
ges szempontjai. Az elváltozások, eseteink
dása váladékozást eredményezhet, ami a
többségében csak részlegesen távolíthatók
sebgyógyulást elhúzódóvá teheti és a mű-
el. A beavatkozás után maradó hegek lefutá-
téti heg minőségét rontja. Letapadások,
sát a korábbi hegek alapvetően befolyásol-
sebszél egyenetlenségek forrása lehet.
ják.
255
DR. VÉGH MIKLÓS
pl.: emelkedett plasminogen activator inhibi-

B.3. A javasolt fogyás után a megvékonyo- tor), részben pedig az obesitas mechanikus
dott subcutan zsírmennyiség a bőrt lazává következménye az alsóvégtagi vénás stasis
teszi, így nagyobb területű bőrfölösleg tá- és oedema, amit a műtét utáni szak hasűri
volítható el, (a hozzátartozó zsírral együtt) nyomásfokozódása és az alsó végtag hely-
ami a műtéti eredményt látványosabbá te- zete a műtét alatt és után tovább ront. Egyéb
szi. Jobban szolgálja a páciens elégedettsé- kockázati tényezők (dohányzás, anamnézis,
gét! várhatóan hosszú műtéti idő) indokolhatják a
rugalmas pólya mellett az antikoaguláns pro-
B.4. A műtétre kerülő páciens filaxist.
adipositásának mértéke szabja meg műtéti
tervünket! B.6. A periumbilicalis zsírhiány olyan ese-
teiben, amikor a kráterszerű bemélyedés a
Az alhasi tájon észlelhető körülírt, lokális bőrköldök fölött is észlelhető, a standard
zsírfölösleg esetében alkalmasabb megol- műtéti eljárást módosítani kell. A megol-
dás a liposzukció. dási lehetőségekre a továbbiakban térünk
ki.
Ha a centrális zsírfelhalmozódás olyan
fokú, hogy hátonfekvő helyzetben sem Összefoglalva: azt mondhatjuk, hogy a has-
süllyed a has nívója a mellkas szintje alá, fal alkotóelemei közül a zsírszövet állapota
akkor a hasfalat szűkítő izom-ínvarratok döntően befolyásolja a műtéti indikációt ké-
behelyezése ellenjavallt, számolva az pező hastájéki deformitást. Ezért a zsírszö-
intraabdominálisan deponált zsír feszítő vet vastagságát, elhelyezkedésének egyéni
erejével, ami a varratsor átvágását eredmé- jellegét a műtéti terv készítésénél gondosan
nyezheti. elemezni kell, mivel meghatározza a választ-
ható módszert. Sokszor a műtéti eredményt
Ha az alhasi tájék zsírfölöslege is a zsírszövetet ért alaki változáson tudjuk
"kötényhasat" képez, azaz az alhasi ba- leginkább lemérni.
rázda fölött, mint természetes bőrredő fö-
lött a deponált zsírral telt bőrkötény rálóg a C. Izom
szeméremtájra és ezzel higiénés problémák Ha osztályozni akarnánk a musculofasciális
forrásává válik (izzadás, intertrigo) ez ön- megereszkedettséget, akkor mértékét ille-
magában indokolttá teheti a műtétet. Ilyen- tően a következő fokozatokat észlelhetjük
kor azonban igyekszünk a lehető legkeve- (ha az elődomborodás fő komponense az
sebb alápreparálással dolgozni: a kötény izom-ínköpeny):
babérlevél alakban történő rezekciója jár a
legkevesebb következménnyel.
C.1. Álló testhelyzetben, aktív izommunka
B.5. Az obesitas miatt gyakoribb a tüdőgyul- mellett is elődomborodó hasfal. Főleg a
ladás, sebfertőzés, sebszétválás, Douglas-vonal alatti tájra terjedően. Legin-
posztoperatív gerincfájdalmak és a kább többször szült nőkön észlelhető.
thromboembolia lehetősége. A felsorolásban
az utolsó volt, mégis a legrettegettebb szö- C.2. Álló testhelyzetben, izommunkával
vődmény a thromboembolia, mivel tüdőem- korrigálható megereszkedettség, mely az
bólia forrása is lehet! A vénás thrombosisra izomfeszítés megszüntetésekor látható elő-
való hajlam oka részben a megváltozott me- domborodásban mutatkozik meg.
tabolikus állapot: emelkedett hemosztatikus
aktivitás (mint pl.: fibrinogén, VII. faktor) és C.3. Álló testhelyzetben, izommunka nél-
csökkent fibrinolitikus aktivitás (mint kül a mellkas nívójában levő hasfal. Szült
nőkön ritkán látható. Hízás-fogyás után, a
256
DERMOLIPECTOMIÁK
ABDOMINOPLASZTIKA
hasizomzat karbantartása esetén lehetsé- műtéti terület fertőződésében komoly veszély-

ges. forrást jelent.
Mindhárom esetben az "előrehajlás teszt" Az alsó végtagok rugalmas pólyával történő

az aktív izommunka nélküli állapotot mu- betekerése, lábujjaktól a combtőig a beteg
tatja. mobilizálásának időpontjáig indokolt lehet!
(Lásd korai szövődmények!)
Az izomköpeny megereszkedettségétől füg-
gően a műtét során, a réteg meghúzását, JELÖLÉS
megfeszítését célzó varratsort (mely lehet A maradó műtéti heget úgy tervezzük meg,
többirányú is) helyezünk be. Gyakorlott hogy a fehérnemű és a fürdőruha lehetőleg
szemmel már a műtét előtti tervkészítésnél fedje. Az utóbbi évek a magasra futó combki-
megítéljük a raffolás várható mértékét, amit vágást részesítik előnyben az említett ruhada-
méréssel ellenőrizhetünk. A műtét során, rabokon, ezért a dermolipectomia területének
relaxált hasizomzat mellett ennek pontos a meghatározásakor erre figyelemmel va-
megítélése nem lehetséges. gyunk.
Itt csak utalunk a hasfali sérv ellátására, Álló testhelyzetben rajzoljuk be a hastájék
melynek szempontjai közül csak azt említjük hosszanti középvonalát és a rezekció várható
meg, hogy ha az izomréteg megerősítést igé- határait. Intézetünkben ezt úgy végezzük,
nyel, akkor alloplasztikus anyagokkal szem- hogy a felső sebszél vonalát a köldök magas-
ben a saját irha alkalmazását részesítjük ságában húzzuk meg, (Planas-féle
előnyben. „vest over pants” technika) cranial felé
convex ívben a "csípés teszt" segítségével
Összefoglalva: az izom-ínköpeny állapota megítélve a convexitás ívét, az oldalirányba
alapvetően meghatározhatja a hastájéki de- való kiterjesztés mértékét és az alsó sebszéllel
formitás jellegét. Az esetek többségében való találkozási helyét.
megfeszítése (raffoló varratsor) indokolt.
Tapasztalataink szerint kis és közepes mér-
STANDARD ABDOMINOPLASZTIKA tékű bőrzsírfölösleg esetén a metszések az el-
13.1.8 ELŐKÉSZÍTÉS ülső-felső csípőtövis alatt és előtt végződnek.
Az előre megbeszélt testsúlyát elérő pácien- Nagyobb mértékű fölösleg excíziójának vége
sünket, ha a műtéti eseményt veszélyeztető túllépi a csípőtövis vonalát és elérheti a törzs
alsó végtagi varicositasa nincs, vagy javasla- oldalvonalát is.
tunkra már szanálva van, kivizsgált állapotban
vesszük fel a műtétre. Felvételekor ellenőriz-
zük, hogy a hasfal bőrén pyodermája,
intertrigója van-e.
A műtétet narkózisban, vagy epiduralis érzés-

telenítésben végezzük. A gyógyszeres előké-
szítés ennek megfelelően történik. A
thrombosisprofilaxist szükség esetén a műtét
előtti napon elkezdjük. A műtét előtti napon
beöntést adunk. A szeméremszőrzet borotválá-
sát a prémedikációval egy időben végezzük, le-
hetőleg géppel, vagy egyszerhasználatos borot-
vával. A köldök kitisztítására, főleg tölcsér-
forma esetén különös gondot kell fordítani! A
257
DR. VÉGH MIKLÓS
A musculus obliquus abdominis externus

bőnyéjének szintjében a bordaívekig,
epigastriumig preparálunk, és
elektrokoaguláljuk a perforansokat.
A műtőasztalt "bicska" helyzetbe hozzuk és

az alápreparált dermazsír lebenyt eszközök
segítségével caudalis irányba meghúzva,
meghatározzuk a fölösleg nagyságát. (Ha in-
dokolt a berajzolt tervünket felülbíráljuk.)
Megejtjük a caudalis convex ívű, haránt irá-

nyú bőrmetszést és a metszések közti
148. ábra. A műtéti tervezés dermazsír fölösleget alapjáról elválasztva, el-
Figyelembe kell venni a fehérnemű alakját, hogy a távolítjuk. Elektrokoaguláljuk a tápláló ere-
heget a későbbiekben eltakarja. ket, a nagyobbakat, vagy visszatérő vérzése-
ket aláöltjük.
A beteg álló helyzetében történt tervezést
fekvő testhelyzetben, felhúzott lábakkal kont-
rolláljuk: a köldök fölötti táj caudális irányba
tolásával és a szeméremtájék bőrének
craniális irányú torlasztásával győződünk meg
arról, hogy a tervezett rezekció mértéke meg-
felel-e a fölöslegnek.
13.1.9 A MŰTÉT MENETE

A műtét első fázisában a háton fekvő betegnél
kiemelést, asztalmegtörést nem alkalmazunk.
Intézetünkben a köldökredőben ejtett körkö-
rös bőrmetszéssel kezdjük a műtétet. A köl-
döknyelet kipreparáljuk, alapjával összekötte-
tésben hagyjuk. Ezután az előző metszés ma-
gasságában, a jelölésnek megfelelően
craniális irányba convex ívű harántmetszést
ejtünk úgy, hogy a köldök mellett kis "bőrfü-
leket" hagyunk a craniális sebszéllel összefüg-
gésben (lásd az ábrát!) és ezeket eszközzel
megragadva elkerüljük a horgok, kampók 149. ábra. Abdominoplasztika metszései és a
használatát. metszések sorrendje.
(Alul a köldök környéke részletesebben.)
258
DERMOLIPECTOMIÁK
ABDOMINOPLASZTIKA
a linea albát is felvesszük. Az öltéssor a

manubrium sternitől a symphysisig halad.
Ez-
után
a A
has- felső
fal és
alsó
seb-
szé-
leket
kö-
zép-
tájon
behe-
lye-
zett
cso-
mós
öltés-
sel
ösz-
sze-
fek-
tet-
jük,
kije-
löl-
jük a
bőr-
köl-
dök
új he-
151. ábra. A musculoaponeuroticus réteget
150. ábra. Abdominoplasztika folytatása
raffoló varratsor behelyezése lyét
A. alápreparálás és
B. felesleg meghatározása ennek megfelelően a bőrön, a középvonalban
C. feleslegkimetszés utáni helyzet caudalis irányba kissé ívelt metszést ejtünk.
musculoaponeuroticus rétegét raffoló csomós
varratsort készítjük el, a rectus hüvely mellső
falának átöltésével és egymáshoz fektetésé-
vel, süllyesztett csomókkal.
Azért, hogy a begyűrődő lemezből ne alakul-

jon ki csatornaszerű holtüreg, néhány öltésnél
259
DR. VÉGH MIKLÓS
cranialis lebeny oldalán adódó fölösleget kö-

zép felé torlasztjuk. Szükség esetén provizóri-
kus öltésekkel könnyítjük meg az anyagelosz-
tást. Ha szükséges, akkor a sebszélek találko-
zásánál sarokkimetszést végzünk a malacfül
(angol szakirodalomban "dog ear") elkerülé-
sére.
152. ábra. A: A köldök új helyének képzése,

B,C: a zsírszövet-eltávolítása
A metszés a húzás következtében enyhén

semilunaris alakban megnyílik. A bőrköldök
körüli udvar kiképzésére a belső oldalról 2-
154. ábra. Irányöltések a bőrfelesleg elosztásához
3 cm-es sugarú körben, a széle felé elvéko-
nyodva, a subcutan zsírt rezekáljuk.
Az esetek többségében kétrétegű, kivezetett,
tovafutó varratsort helyezünk be, monofil var-
róanyaggal. Feszülés, vagy nagymértékű
egyenetlenség esetén felszívódó anyaggal
subcutan csomós öltések is szükségesek lehet-
nek.
Fedőkötést helyezünk a sebvonalra, nedv-

szívó anyagból. A gömbbé formált kötszert a
köldökvarratok túlérő végeivel nyomás alatt
csomózzuk a köldökre. Elasztikus haskötőt al-
kalmazunk a műtéti terület kompressziójára, a
draint szívásra helyezzük.
153. ábra. Köldök varratok 13.1.10 UTÓKEZELÉS

A posztoperatív szak első 5 órájában homok-
A köldökcsonk bőrszegélyét és a hasfal bőrét zsákot helyezünk a műtéti területre. A térdhaj-
csomós (Allgöwer-típusú) varratokkal kiszeg- lat alátámasztásával csökkentjük a hastájék
jük úgy, hogy a csomó a köldökbőrre kerül- feszülését. Ugyanakkor, a már ébredő beteget
jön, miközben a 12 és 6 óra tájban behelyezett felszólítjuk alsó végtagjának mozgatására.
öltéseknél a fascia alapot is belevesszük az öl-
tésbe és enyhe meghúzás közbeni csomózás-
sal a köldökcsonkot lehorgonyozzuk, a körkö-
rös sebvonalat süllyesztjük.
Másnap reggel felkeltjük és mielőbbi önellá-
Külön nyílású szívódrain behelyezését köve- tásra bátorítjuk az operáltat, ezzel is segítve
tően a hasfali sebet úgy zárjuk, hogy a mobilizálódását. Krisztalloid szerrel hashajtót
adunk, és ha két napig nincs eredménye, akkor
260
DERMOLIPECTOMIÁK
ABDOMINOPLASZTIKA
a harmadik posztoperatív napon kúppal te- függ a műtéti módszer megválasztása. A kü-
szünk kísérletet. Ha kell a negyedik napon be- lönféle klasszifikációs próbálkozások közül a
öntéssel rendezzük a székürítést. legalkalmasabbnak Matarasso (1989) beosz-
tása tűnik, mivel megfelel az előbbi igénynek
Az alsó végtag fásliját az önellátás mozgás- és nem túl komplikált.
mennyiségét teljesítő betegnél elhagyjuk. A
draint megszüntetjük, amint lehet. Tekintettel Hasfali deformitások beosztása:
azonban arra, hogy a posztoperatív seroma ke-  I. típus: Minimális bőrlazaság, izom-ínkö-
letkezése és a szívókezelés korai megszünte- peny eltérés nélkül. Köldök alatti tájon
tése között összefüggés van, a napi 50 ml-t zsírfölösleg. Fiatal, nem szült nőknél ész-
meghaladó leszívott váladék esetén a szívást lelhető. Választandó módszer: liposzukció.
még fenntartjuk. Így a drain eltávolításra álta-  II. típus: Enyhe fokú bőrfölösleg és izom-
lában a 3-5. műtét utáni napon kerül sor. Ezzel ínköpeny-lazaság az alhasi tájékon, bármi-
egyidőben megszüntethető a hospitalizáció is. lyen fokú zsírfölösleggel. Ritkán észlelhető
elváltozás. Választandó módszer:
A varratszedést szakaszosan végezzük. A köl- miniabdominoplasztika.
dök csomós varratait 1 hét múlva távolítjuk el,  III. típus: Mérsékelt fokú bőrfölösleg és
kivéve a horgonyzó öltéseket. A műtét után izom-ínköpeny lazaság az egész has terüle-
2 héttel távolítjuk el a köldök maradék varra- tén, bármilyen fokú zsírfölösleggel. Válasz-
tait és átvágjuk a tovafutó varratok egyik vé- tandó módszer: midiabdominoplasztika.
gét. Ez utóbbiakat 3 hetes korukban kihúzzuk.  IV. típus: Kifejezett bőrfölösleg és izom-
ínköpeny megereszkedettség az egész has
Az elasztikus haskötőt a varratok eltávolításáig területén, bármilyen fokú zsírfölösleggel.
éjjel-nappal viseltetjük, ezután csak nappal, Középkorú, többször szült nőkön észlel-
összesen 6 héten át. (Ha a páciens tovább hető. Választandó módszer: standard
akarja hordani, nem gátoljuk meg.) abdominoplasztika.
Testmozgás tekintetében az operált egyéni ak- 13.1.11 LIPOSZUKCIÓ

tivitása döntően befolyásolja, hogy mikor, Könyvünkben részletesen foglalkozunk e té-
mire vállalkozik. Általában 6 héttel a műtét mával külön fejezetben. Itt csak azt jegyezzük
után mindent tehet, amit a műtét előtt. Vonat- meg, hogy viszonylag kevés az olyan páciens,
kozik ez sporttevékenységre is. Kivéve a akinél a zsírszívás egyedül megoldást biztosít.
hasizomzat erősítését célzó gyakorlatokat. Ugyanakkor a liposzukció, mint kiegészítő
Csak 3 hónap elteltével engedélyezzük azok beavatkozás, minden egyes módszernél szóba
elkezdését, és ekkor fokozatos megterhelést jöhet.
javasolunk.
EGYÉB MŰTÉTI MEGOLDÁSOK

Mivel a hasi deformitások különbözőek, csak
akkor van értelme őket osztályozni, ha ettől
261
DR. VÉGH MIKLÓS
155. ábra. Miniabdominoplasztika
13.1.12 MINIABDOMINOPLASZTIKA Alhas tájon futó, rövid harántmetszés a bőrön.

Olyan esetekben lehet alkalmazni, ha a Az alápreparálás a köldökig, esetleg kissé a
musculofascialis megereszkedettség a köldök fölé terjed. Ezután a musculofascialis varrat-
alatti tájra, főleg a Douglas-vonal alatti régi- sor behelyezése következik, ha szükséges, ak-
óra, (ahol a rectus hüvely hátsó fala hiányzik) kor 1-2 öltés a köldök fölé is kerül. A zsírfö-
szorítkozik. lösleg eltávolítása, ha erre szükség van,
liposzukcióval történik. A zsírszívás a köldök
A műtéti technika lényege Wilkinson és fölötti részre és/vagy a lágyéktájra terjed. A
Swartz (1986. „limited abdominoplasty”), és bőrfölösleget az ábrán látható metszéssel tá-
Greminger (1987. „miniabdominoplasty”) le- volíthatjuk el. Tartós és kielégítő eredményt
írása alapján a következő. csak gondosan megválasztott betegen érhe-
tünk el.
156. ábra. Midiabdominoplasztika
13.1.13 MIDIABDOMINOPLASZTIKA Rövid haránt bőrmetszés a szeméremdomb

A III. típusba sorolt eseteknél jön szóba. A fölött, majd a bőrfölösleg rezekciója az első
műtéti technika lényege Bozola és Psillakis lépés. Ezután a hasfal bőrzsír rétegének alá-
(1988 „limited abdominoplasty”), preparálása következik a processus
Matarasso (1989), valamint Ribeiro (1998 xyphoideusig a köldök leválasztásával a
„midiabdominoplasty”) leírása alapján a kö- musculoaponeuroticus rétegről.
vetkező.
262
DERMOLIPECTOMIÁK
ABDOMINOPLASZTIKA
A musculofascialis varratsor a supra és Lényeges, hogy a hasi deformitás létrehozásá-

infraumbilicalis régióban is indokolt. A köldö- ban a musculoaponeuroticus réteg lazasága le-
köt eredeti helyzetéhez képest caudalisabban gyen a domináló tényező. Jó, ha beteg a műtét
(a bőrrezekciónak megfelelően), kell leölteni előtt beleegyezését adja a hagyományos tech-
úgy, hogy a pubistól mért távolsága legalább nikára való konvertálásra is. Biztosnak kell
14 cm legyen. A zsírfölösleg eltávolítása, lenni abban, hogy a beteg elvárásai reálisak.
szükség esetén liposzukcióval történik. Köl-
dök fölötti depresszió kitöltésére irhagraftot A technikai különbözőségek mellőzésével a
használnak. műtét lényege a következő. A szeméremszőr-
zet felső részébe rejtett és a köldökgyűrűn belül
13.1.14 ENDOSZKÓPOS ejtett metszéseken át történik az eszközök be-
ABDOMINOPLASZTIKA vezetése. Így az endoszkóp kamerája ami tol-
Az endoszkóp elterjedését követően a plaszti- dalék kiegészítéssel preparáló eszközként is
kai sebészek megkeresték azt a betegcsoportot használható, fényforrás, feltárók (elevátorok,
akiknél ezzel a technikával jó esztétikai ered- kampók), diatermia, szívó, speciális tűfogó
ménnyel végezhető az abdominiplasztika. vagy kapocsrakó. A bőrzsír réteg aláprepará-
lása érkímélő módon elegendő nagyságú kell
A II. és III. típusú hasfali deformációval ren- legyen ahhoz, hogy a műtét végén meggyűrő-
delkező páciensek között találhatók azok, dés nélkül elsimuljon a hasfalon. Az izomréteg
akiknek esélyük lehet erre a megoldásra. szűkítése történhet többrétegű varratsorral,
G. W. Johnson és M. A. Faria-Corréa sze- vagy fémkapcsokkal. A zsírfölösleg eltávolí-
rint, olyan páciensek közül, akik látható heg tása liposzukcióval azért most következik, mert
nélküli megoldást keresnek azok alkalmasak, korábbi elvégzése esetén a szivárgó vérzés ne-
akiknél nincs bőrfölösleg, vagy csak a köldök hezítené a preparálás menetét. Bőrfölösleg
körül, kismértékben, illetve remélhető, hogy a excízióját csak a köldök körüli régióból végzik,
zsírszívást követően a zsugorodás eliminálja a szükség esetén. Szívódrain behelyezését köve-
kismértékű fölösleget. Erre csak fiatal bete- tően sebzárás.
geknél lehet számítani.
157. ábra. Endoszkópos abdominoplasztika
13.1.15 ABDOMINOPLASZTIKA KORAI leggondosabb vérzéscsillapítás sem jelent

SZÖVŐDMÉNYEI biztonságot a haematoma elkerülésében.
A. Haematoma és seroma a leggyakoribb
komplikációk abdominoplasztika kapcsán. A
263
DR. VÉGH MIKLÓS
A preparálásnál használt elektrokauter előnye vagy a kiterjedt alápreparálás. Korábbi mű-

a ligatúrás vérzéscsillapításhoz képest a gyor- tétek hegei is okozhatják, melyek közül a
saságában, és abban van, hogy nem hagy a medián és subcostalis hegek a legveszélye-
műtéti területen idegentestet. Általában csak sebbek. A dohányzás és a műtét alatti (eset-
a fascialemez mögé visszacsúszott leg előtti) liposzukció szintén rontja a vérel-
perforansok ellátása igényel aláöltést. Az éb- látást. Nem felismert haematoma, vagy
redési fázisban a köhögés, feszítés szerepet seroma nyomása is kritikussá fokozhatja az
játszhat utóvérzés fellépésében, ezért kér- átáramlási viszonyokat.
nünk kell az aneszteziológust hogy kímélete-
sen ébressze a beteget. A cranialis lebeny köldök alatti részének
duzzanata és kis kiterjedésű bőrszéli nekró-
Nagyobb haematoma kialakulása esetén, zisa nem jár különösebb következménnyel.
(aminek az első 24 órában van a legnagyobb Konzervatív (száraz) kezelés mellett,
valószínűsége) azonnali evakuáció szüksé- demarkálódás után, néhány centiméteres
ges. Az általános érzéstelenítés elengedhe- szakaszon másodlagos sebgyógyulásra szá-
tetlen feltétel a korrekt feltáráshoz, a véröm- míthatunk. A kialakult gyenge minőségű he-
leny kiürítéséhez és a vérzésforrás ellátásá- get a későbbiekben (1 évvel a műtét után)
hoz. Megelőzésében a műtét után használt excízióval korrigáljuk.
elasztikus kötésnek és a homokzsáknak fon-
tos szerepet tulajdonítunk. Nagyobb kiterjedésű nekrózis határainak
megítélése csak 3-5 nappal a műtét után le-
A szívódrain korai eltávolítása szerepet hetséges. (Lásd színes mellékletben G fotó!)
játszhat nagy seroma kialakulásában, de a Az addig sápadt, duzzadt, esetleg hűvös ta-
szívókezelés fenntartása hosszú ideig sem pintatú bőr lassan demarkálódik, elszürkül,
zárja ki biztonsággal a létrejöttét. Az alá- elfeketedik. Ha száraz marad és nem jár
preparált felszínek letapadásának elmara- szeptikus tünetekkel konzervatívan kezel-
dása és a nyirokkeringés akadályozottsága jük. A beteget otthonába bocsátjuk és gya-
lehet a seroma előidézője. Általában 1- kori kontrollvizsgálat mellett betanítjuk a
2 héttel a műtét után jelentkező fluktuáló kötések cseréjére. Ha a nekrotizált rész levá-
terime, esetleg a már eltávolított drain bőr- lik, (ekkor már a szomszédos terület leta-
sebén át mutatkozó szivárgás hívja fel rá a padt) és a sebalap feltisztul, lehetőségünk
figyelmet. Vastag tűvel való punkcióval van részvastag bőrrel (bélyeg, rács) meg-
ürítjük ki a seromát, melynek mennyisége gyorsítani a defektus behámosodását.
elérheti a 200-400 ml-t is. A leszívás is-
métlése a termelődés üteméhez igazodik.
Olykor 3-4 héten át szükséges végezni.
Ha a nekrózis kialakulásával egyidőben

B. Bőrnekrózis szerencsére ritka szövőd- szeptikus tünetek is észlelhetők, mielőbbi
mény, mert nagyobb kiterjedése esetén hosz- debridementtel távolítjuk el a nekrotizált
szú időn át megterheli a beteget és csak is- szövetet. Ekkor viszont a sebszélek zsugoro-
mételt műtéttel korrigálható. dása következtében a ténylegesen
nekrotizált területnél lényegesen nagyobb
A nekrózis hátterében vérellátási zavar van. defektus alakul ki. Ha már hám borítja a nek-
Előidézésében különböző okok szerepelhet- rózis helyét, (több héttel a műtét után) lénye-
nek. Legtöbbször több tényező együtthatása gesen javul a beteg életminősége és köny-
valószínűsíthető. Így a túlméretezett nyebben várja ki a rekonstrukció időpontját.
rezekciót követő, feszülés alatti sebzárás, Erre akkor van lehetőség, (néhány hónappal
264
DERMOLIPECTOMIÁK
ABDOMINOPLASZTIKA
az abdominoplasztika után) ha a környezet zsírembolizáció a kiterjedt alápreparálás mi-

fellazult annyira, hogy mobilizálásával fed- att, valamint a nyomókötés és testtartás
hető a gyakran subcutan zsírt sem tartalmazó okozta légzéskitérés-csökkenés. A fentiek
terület. (Lásd színes mellékletben H fotó!) A miatt, fokozottan veszélyeztetett betegeken a
nekrotizált terület környezetének masszíro- későbbi összehasonlítás érdekében a műtét
zásával, nyújtásával siettetheti a beteg ezt a előtt vitálkapacitást kell mérni, és artériás
folyamatot. vérgázanalízist, és mellkasi röntgenfelvételt
készíteni. A veszélyeztetettek a kövérek, a
C. Infekció Ritkán fordul elő, leginkább elégte- dohányosok és a krónikus légúti betegségek-
len drainage okozta haematoma, vagy seroma ben szenvedők.
retentio elfertőződése következtében jön létre.
Grazer és Goldwyn (1977) 10.490 E. Mélyvénás thrombosis és tüdőembólia A
abdominoplasztikát összefoglaló munkájában legrettegettebb szövődményei az
7,3 %-ban észlelték. A leggyakoribb kórokozó abdominoplasztikának. A mélyvénás
a Staphylococcus, Streptococcus, E. Coli és thrombosisnak három kiváltó faktora van
Pseudomonas voltak. (Hirsch J. 1996): a véralvadás aktiválódása,
a vénás stasis, és az endothel sérülése. Az
A fertőzés forrásaként szinte mindig a köl- abdominoplasztika során végzett kiterjedt
dök gyanúsítható. Ezért különösen tölcsér preparálás a véralvadási mechanizmusokat
alakú, (nehezen dezinficiálható) köldök ese- aktivizálja. A hasűri nyomásfokozódás és a
tén ajánlatos, körbevágását követően a mű- műtét alatti és utáni alsóvégtag-helyzet, vé-
téti preparálás idejére összeölteni. Infekció nás stasist hoz létre. Így a beteg sorsát erei-
jeleinél azonnal kiadós feltárással ürítjük ki nek endothel állapota döntően befolyásolja.
a gennygyülemet és általános tünetek esetén
antibiotikumot is adunk. Ha kellő időben Rizikófaktorként a következők jönnek még
avatkozunk be, gyors rendeződés és megle- számításba: 40 év feletti életkor, korábbi vé-
pően nyomtalan gyógyulás várható. Szekun- nás thromboembolia, tartós immobilitás,
der varratokkal nem próbálkozunk. (Lásd szepszis. Egyetlen említett faktor megléte
színes mellékletben I fotó!) Váladékkiürülés elegendő indikációt jelent az alacsony mole-
után a sebszéleket ragasztópapírral fektetjük kulasúlyú heparin profilaktikus adására,
egymás mellé. (Fraxiparine, Clexane, Fragmin stb.) amit a
műtét előtti napon kezdünk alkalmazni és a
D. Légzőszervi komplikációk Célzott vizsgá- teljes mobilizálásig folytatunk. További ve-
latok esetén meglepően nagy számban mutat- szélyeztető tényezőként az obesitást, do-
hatók ki. Hunter és munkatársai (1983) hányzást, és a fogamzásgátlók szedését is fi-
33 eset tanulságait összefoglaló munkájából gyelembe kell venni a profilaktikus
kiderül, hogy 75 %-ban esik az artériás vér antikoaguláns terápia beindításánál.
oxigénnyomása a műtét utáni időben, legalább Grazer és Goldwyn (1977) már említett ösz-
10 Hgmm-rel. szefoglalójában mélyvénás thrombosis
1,1 %-ban fordult elő. Tüdőembólia 0,8 %-
Az esetek 37 %-ában mutatkozik a mellkasi ban lépett fel és 6 esetben halálos kimenetelű
röntgen felvételeken eltérés, így leggyak- volt.
rabban atelectasia. 30 %-ban észlelhető láz,
mellkasi fájdalom, kóros hallgatódzási lelet, A megelőzés tekintetében az antikoaguláns
megrövidült belégzés és cyanosis. A légzés- profilaxis mellett, ha arra lehetőség van, ta-
funkciós vizsgálatok mind a totálkapacitás- nácsos alkalmazni az intermittáló pneumati-
ban és a vitálkapacitásban, mind pedig a kus kompressziót a műtét alatt, vagy a komp-
rezidualis kapacitásban csökkenést igazol- ressziós harisnyát, de legalább is az alsó vég-
nak. Ezek oka a rekesz feltolódása, tag fáslizását. Az alsóvégtag műtét utáni fel-
polcolása is segíti a vénák ürülését, majd a
265
DR. VÉGH MIKLÓS
már ébredő beteget felszólítjuk az alsó végtag B. Köldökdeformitás zavarhatja az

mozgatására ami a mobilizálás bevezetése. abdominoplasztika esztétikai eredményét.
Műtét utáni nap reggelén felkeltjük a beteget Megvastagodott hege és malpozíciója jelent-
és mielőbbi önellátásra bátorítjuk és ha a szo- het problémát.
báján kívüli sétája során találkozunk vele,
megdicsérjük. Mélyvénás thrombosis gya- A köldökgyűrű körkörös hege akkor szűkül
núja esetén (lábikragörcs, duzzanat, fájda- be, ha túl kicsire méretezzük. Ha a gallért
lom) azonnal pontos diagnózisra kell töre- nagyra hagyjuk, akkor vérellátási problémák
kedni (flebográfia, impedancia jelentkezhetnek. (Lásd köldök vérellátása!)
pletizmográfia, vénás ultrahang). Mivel a Tapasztalatunk szerint az új köldökképző
magas mélyvénás thrombosisok 50 %-ában módszerekkel szemben az eredeti köldököt
perfúziós tüdőszcintigráfiával tüdőembólia megtartó technikától várhatjuk a legjobb esz-
mutatható ki, speciális ellátás biztosítására al- tétikai eredményt.
kalmas osztályra helyezzük át beteget.
A köldök caudalis irányban való túl mélyre
F. Paraesthesia: a craniális sebszél centrális helyezése alapjáról történt leválasztása esetén
harmadában fordul elő, szórványosan. A elkövethető hiba. A symphysistől mért szük-
bőridegágak sérülése okozza. A műtét után séges távolságot (mely minimum 14 cm) aján-
néhány hónapon át észlelik a betegek. Az ér- lott betartani.
zészavar csak kivételes esetben végleges.
Olykor 1-1,5 év telik el a panasz megszűné- A köldök oldalirányú diszpozícióját a közép-
séig. vonal bejelölésével és az izomvarrat szim-
metrikus behelyezésével kerülhetjük el. A
13.1.16 KÉSŐI SZÖVŐDMÉNYEK leginkább többször szült nőkön észlelhető,
A. Torzító (hypertrophiás és/vagy aszimmetrikus megereszkedettség viszont,
atrophiás) hegek más beavatkozásokhoz aszimmetrikusan behelyezett varratsorral
viszonyítva relatíve gyakran fordulnak elő korrigálható. Ennek szükségességét csak
abdominoplasztika után. Az a magyarázata, gondos preoperatív vizsgálattal ítélhetjük
hogy a műtét során eleve enyhe feszülés meg.
mellett egyesítjük a sebszéleket, és ennek a
sebgyógyulásra kifejtett hatása varrástech-
nikai ötletekkel sem ellensúlyozható biz-
tonsággal.
Minden esetre a túlméretezett rezekciót igye- A leírtak alapján látható, hogy az
kezzünk elkerülni! (Lásd színes mellékletben abdominoplasztika kellő körültekintést és
K fotó!) megfelelő szakmai tudást igényel, annak érde-
kében, hogy a betegek szép műtéti eredmény-
Szerepet játszik még az egyesítésre kerülő bőr nyel elégedetten távozzanak. (Néhány
minősége, amely az esetek többségében abdominoplasztika előtti és utáni képpel de-
atrophiás, striás, így a tájék hegével szemben monstráljuk a fentieket. Lásd színes melléklet-
amúgy sem lehetnek túlzott elvárásaink. Az ben L, M, N, O, P fotókat!)
előzőek mellett az egyéni hegképző tulajdon-
ság és a sebgyógyulás alatti események (in- IRODALOM
fekció, zsírnekrózis) befolyásolják a végső 1. LEAN M.: Clinical Handbook of Weight manage-
eredményt. Mindezt a műtét előtt közöljük a ment, Martin Dunitz, 1996
2. HALMI L.: Elhízunk? Sub Rosa Kiadó, 1996
betegekkel és esetleges hegkorrekciót a műtét 3. HORN B., ZOLTÁN I.,: A szülészet tankönyve, Me-
után 1-1,5 évvel ígérünk a hegesedés befeje- dicina, 1961
ződése után. 4. LITTMANN I.: Sebészeti műtéttan, Medi-
cina könyvkiadó, 1977,
266
DERMOLIPECTOMIÁK
ABDOMINOPLASZTIKA
5. REES T. D., LATRENTA G. S.: Aesthetic Plastic 16. KÓS R., ZOLTÁN J.: Tapasztalataink sérvek irhale-
Surgery, W. B. Saunders Company, 1994 mez plasztikájával, Orv. Hetilap,
6. PITANGUY I.: Abdominal Lipectomy: an approach 48:1675, 1958
to it through an analysis of 300 consecutive cases., 17. MATARASSO A.: Abdominoplasty,
Plast. Rec. Surg., 40:384, 1967 Clin. Plast. Surg., 16:289, 1989
7. REGNAULT P.: Abdominoplastiy by the 18. WILKINSON T. S., SWARTZ B. E.: Individuel
„W” technique, Plast. Rec. Surg., 55:265, 1975 modifications in body contour surgery: the limited
8. GRAZER F.,: Abdominoplasty, abdominoplasty, Plast. Rec. Surg., 77:779, 1986
Plast. Rec. Surg. 51:617, 1973 19. BOZOLA A., PSILLAKIS J. M.: Abdominoplasty: a
9. PLANAS J.: The „vest over pants abdominoplasty”, new concept and classification for treatment,
Plast. Rec. Surg., 61694, 1978 Plast. Rec. Surg., 82:983, 1988
10. GONZALEZ-ULLOA M.: Belt lipectomy., Brit. 20. RIBEIRO L., AFFONSO J. A., AFONSO B.:
J. Plast. Surg., 13:179, 1960 Midiabdominoplasty: indications and technique,
11. ILLOUZ Y.: Body contouring by lipolysis, a 5 year Aesth. Plast. Surg., 22:313, 1998
experience with over 3000 cases, 21. RAMIREZ O. M., ROLLIN K. D.: Endoscopic Plastic
Plast. Rec. Surg., 72:591, 1983 Surgery, Springer- Verlag, 1996
12. KESSELRING U. K. , MEYER R.: A suction curette 22. GRAZER F. M., GOLDWYN R. M.: Abdominoplasty
for the removal of excessive local deposits of assessed by survey, with emphasis on
subcutaneous fat, Plast. Rec. Surg., 62:305, 1978 complications, Plast. Rec. Surg., 59:513, 1977
13. HUGER W. E.: The anatomic rationale for 23. HUNTER G. R., CRAPO R. O., BROADBENT T. R.
abdominal lipectomy, Am. Surg., 45:612, 1979 AND WOLF R. M.: Pulmonary complications
14. GREMINGER R. F.:The mini abdominoplasty, Plast. following abdominal lipectomy,
Rec. Surg., 79:356, 1987 Plast. Rec. Surg., 71:809, 1983
15. HIRSH J., HOAK J.: Management of deep vein 24. HESTER R., BAIRD W., BOSTWICK J. ET AL.:
thrombosis and pulmonary embolism, Circulation, Abdominoplasty combined with other surgical
93:2212, 1998 procedures: safe or sorry?,
Plast. Rec. Surg., 83:997, 1989
267
13.2 FELKARPLASZTIKA
DR. CSORBA ÉVA
13.2.1 BEVEZETÉS 13.2.2 A FELKARPLASZTIKA TÖRTÉNETE

A kar mediális oldalán a bőr és a zsírszövet A hagyományos karplasztika technikájával a
ptosisa középkorú, illetve idősebb embereken hazai szakirodalomban az 1958-ban kiadott,
gyakran előforduló alaki hiba. Előfordul fiatal Érczy-Zoltán által írt RÉSZLETES PLASZTIKAI
egyéneken is alkati adottságként, valamint SEBÉSZET (1) című tankönyvben találkozha-
nagyfokú súlyvesztés után. Ennek ellenére vi- tunk, a külföldi szakirodalomban a 70-es évek-
szonylag ritkán kérik műtéti korrekcióját. En- ben kiadott könyvekben találtuk meg (4,5,8) a
nek oka kettős: egyrészt kevésbé ismert a kor- felkarplasztikáról közölt ismereteket. A kar
rekció lehetősége, másrészt az eddig használt mediális-hátsó felszínén, a hónaljtól csaknem
műtéti eljárások eredményével a plasztikai se- a könyökhajlatig vezetett hosszanti metszést
bészek maguk sem elégedettek maradéktala- ejtünk, két oldal felé felpreparáljuk a bőrt és a
nul. subcutist, majd babérlevélszerűen redukáljuk
a felesleges bőrt és zsírt, és a
sebet a hosszanti műtéti vonal-
nak megfelelően zárjuk. (Lásd
az ábrát!)
A műtéti heg iránya ellentétes a

plasztikai sebészeti alapelvek-
ben javasolt (a kar esetében ha-
ránt) iránnyal, másrészt a redu-
kált bőrmennyiség a kar kö-
zépső harmadában a legna-
gyobb, emiatt a műtét utáni
eredménnyel szemben jelentős
kifogások emelhetők.
Esztétikailag kifogásolható a
hosszanti, 20-25 cm-es heg,
melyet csak akkor nem lehet
látni, ha az operált személy kar-
jait a testéhez szorítja.
Hosszanti metszés hátrányai:

 A sebzés nehezen gyógyul,
széthúzódik, vaskos heget hagy
maga után. (Inkorrekt irány !)
158. ábra. Hagyományos dermolipectomia karon  A műtét után kb. 18-24 hó-
nap telik el a heg elhalványulá-
sáig.
268
DERMOLIPECTOMIÁK
FELKARPLASZTIKA
 A kar középső harmadában behúzódás ke- itt látszik legjelentősebbnek a ptosis, másrészt
letkezik, a kar homokóra alakú lesz, mely- a hosszanti metszés ezt teszi lehetővé. A műtét
nek oka a már említett tény, hogy itt a leg- nem megfelelő eredményének ez a fő oka. A
nagyobb a redukció. A homokóra alak különböző testtájakon (mint pl. a szemhéj, a
kompressziója vénás- és nyirokpangást has vagy a comb) a bőr ptosisa hosszirányban
eredményezhet. alakul ki. (Lockwood szerint gravitációs ef-
 A „dog ear” kimetszését nem mindig lehet fektus is közrejátszik) (7).
elkerülni, így a könyök felett gyakran még
egy haránt irányú heg is lesz. A korrekciós műtétet ennek megfelelően ha-
 A mediális oldalon a vena basilica beleke- ránt irányú metszésből végezzük. Ebből kö-
rülhet a kimetszendő területbe, hosszas vé- vetkezik, hogy a kar bőrének és subcutisának
nás pangást okozva. megereszkedése sem haránt-, hanem hosz-
szanti irányú, és ennek megfelelően műtéti
Ezen okok miatt a sebészek nem elégedettek gyakorlatunkat is meg kell változtatnunk.
az eredménnyel és néhány technikai módosí-
tást írtak le, bizonyos hátrányok korrekció- A más testtájaknál használatos haránt irányú
jára. Így pl. Goddio (2) a középső harmadban metszésből végzett korrekció a karon is java-
mediális irányból nyelezett irhalebenyt képez, solt a ptosis megszüntetésére, ezzel eleget tu-
melyet behúz a laterális bőr alá, ezáltal meg- dunk tenni a plasztikai sebészeti alapelvekben
gátolva a homokóra alak kialakulását. célszerűnek leírt metszésvezetésnek is. Kizá-
rólag harántmetszést alkalmazunk és mivel
Juri és társai (6) négyszögletes lebenyt képez- ilyen módszer leírását, vagy erre való utalást
nek hátulról nyelezve, majd ennek segítségé- az irodalomban nem találtunk, továbbá esete-
vel redukálják a felesleges bőr- és zsírszöve- ink sikeresek voltak, így módszerünket újnak
tet, végül T-alakban zárják a sebet, a hónalj- és követésre alkalmasnak tartjuk.
ban vezetve a T vízszintes szárát.
13.2.4 HARÁNT IRÁNYÚ METSZÉSES
Gonzalez-Ulloa (3) a hosszanti metszést hát- MŰTÉTI TECHNIKA
rább helyezte a szokásosnál, Regnault (9) pe- Közel a hónaljárokhoz haránt irányú metszést
dig a deformitástól függően esetleg rövidíti a ejtünk a kar belső felszínén. A preparálást az
hosszanti kimetszést és ugyancsak T alakban izmok, a fascia felett végezzük, a bőrt és a
zárja a sebet. subcutist felemeljük csaknem a könyökhajla-
tig. Ez leírva talán nem tűnik egyszerűnek (te-
Lockwood (7) a kar superficialis fascia rend- kintettel a kb. 20 cm-es távolságra), a gyakor-
szerét az axillaris faszciához erősíti, a műtétet latban azonban nem bonyolult. (Lásd
kiegészíti liposzukcióval. Dermolipectomiák/Karplasztika A,B képeket a
színes mellékletben!) A felemelt „alagútban”
13.2.3 KORÁBBI MÓDSZEREK HÁTRÁNYAI természetesen fontos a korrekt vérzéscsillapí-
A felsorolt összes eljárás esetében is megma- tás. A kialakult bőrlebenyt felfelé húzzuk a fe-
rad azonban a hosszanti, nem szépen gyó- lesleges bőrt az alatta fekvő zsírszövettel
gyuló, kevéssé elrejthető hegvonal. Igen fel- együtt eltávolítjuk. (Lásd a
tűnő, hogy más esztétikai műtéti eljárásokkal Dermolipectomiák/Karplasztikánál C és
szemben a felkari dermolipectomia irodalma D. képeket a színes mellékletben!)
rendkívül szegényes, és az egyes cikkek is
csak igen alacsony esetszámokról számolnak Néhány szubkután csomós öltés után a bőrt
be. kétrétegű tovafutó varratsorral zárjuk.
(Lásd Dermolipectomiák/Karplasztika E. kép
Az alapként használt módszer feltehetően té- a színes mellékletben!)
ves megítélésen alapult: a középső harmadban
legnagyobb a bőr és subcutis redukció, mert
269
DR CSORBA ÉVA
Első esetünkben még törekedtünk a simán alapján feltétlenül javasolni tudjuk. A korábbi
összefekvő bőrszélekkel történő zárásra, (elején részletezett) módszerek összes hátrá-
melynek ára az lett, hogy a felesleges bőr el- nya (hosszú, hosszanti irányú, vaskos, lassan
dolgozására előre és hátra metszést kellett konszolidálódó heg, a kar homokóra alakja,
hosszabbítani, és így egy-egy rövid szakaszon kompressziós eredetű vénás és nyirokpangás)
a heg látható helyre került. A későbbi esete- tapasztalataink szerint kiküszöbölhető vele.
inkben a ma már több módszernél is alkalma-
zott (pl. short scar technique az emlőplaszti- 13.2.5 FELKARPLASZTIKA FEJEZET
kánál) raffoló öltésekkel zárjuk a sebet, és így ÖSSZEFOGLALÓJA
a képződő heg teljes egészében a hónaljárok- A plasztikai sebészeti gyakorlatban ritkábban
ban marad, gyógyulása után mégis tökéletes előforduló felkari dermolipectomia végzésére
eredményt kapunk. (más ptosisok műtéti megoldásához hason-
(Lásd Dermolipectomiák/Karplasztika F. kép lóan) harántmetszést alkalmaztunk, kiváló mű-
a színes mellékletben !) téti eredménnyel. A szakirodalomban ilyen
műtéti megoldást nem találtunk, tehát új metó-
Műtét után 2-3 hetes kompressziós kötés java- dusnak számít. Az eddig operált 5 eset a műtéti
solt a karra. eljárás hasznosságát igazolta. Ezért e módszert,
mint elsődlegesen választható műtéti eljárást
Tapasztalatunk szerint e módszer előnyei a ajánljuk.
következők:
 A műtéti heg rejtett, jól gyógyul, vékony, IRODALOM:
vonalas lesz. 1. ÉRCZY MIKLÓS.- ZOLTÁN JÁNOS: Részletes Plasztikai
 Nem alakul ki homokóra alak. 2. GODDIO A-S: A new technique for brachioplasty.
 Vénás pangástól kevésbé kell tartani, mert Plast. Reconstr. Surg. 84,85-91, l989
a subcutist a vénák beömlése felett irtjuk 3. GONZÁLEZ-ULLOA M.: The callous elbow and aging
ki, a preparálás síkja az izom felett van. of the upper arm. Aesth. Plast. Surg.14, 53-57, 1989
(Lásd Dermolipectomiák/Karplasztikánál 4. GUERREROSANTOS J.: Brachioplasty. Aesth. Plast.
Surg.3,1, l979
E és F képeket a színes melléklet!) 5. HALLOCK G.G., ALTOBELLI J.A.: Simultaneous
brachioplasty, thoracoplasty and mammoplasty., Aesth.
Hátránya lehet az elméletileg esetleg mégis ki- Plast. Surg.9, 233-235, 1985
alakuló vénás vagy nyirokpangás (bár eseteink 6. JURI J., JURI C., ELIAS J.C.: Arm dermolipectomy
egyikében sem észleltük ezt), másrészt az „alag- with a quadrangular flap and „T” closure., Plast.
Reconstr. Surg. 64,521-525, 1979
útban” való preparálás relatíve kényelmetle- 7. LOCKWOOD T.: Brachioplasty with superficial fascial
nebb módja az eddigi nyílt preparálással szem- system suspension, Plast. Reconstr. Surg.
ben, de tapasztalatunk szerint ez gyakorlott se- 96,912-920, 1995
bésznek nem jelent lényeges nehézséget. 8. MCCRAW L.H.: Surgical rehabilitation after massive
weight reduction., Plast. Reconstr. Surg.53,349-
352,1974
9. REGNAULT P.: Brachioplasty, axilloplasty and pre-
axilloplasty., Aesth. Plast. Surg.7,31-36, 1983
A haránt irányú metszéses műtéti módszerün-
ket a felkari bőr ptosisa esetén, mint lehetsé-
ges műtéti megoldást az eddigi tapasztalataink
270
13.3 EGYÉB DERMOLIPEKTÓMIÁK
(FENÉKPLASZTIKA, COMBPLASZTIKA)
DR. FALUS GYÖRGY
13.3.1 EGYÉB DERMOLIPEKTÓMIÁK viszonylag ritkább műtétnek számít. A

A hasplasztikát viszonylag gyakran végeznek dermolipektómiák műtétei sok hasonlóságot
plasztikai sebészek. A korábban említett kar- mutatnak, éppen ezért csak az adott műtéttí-
plasztika, továbbá a fenék- és a combplasztika pus jellegzetességeire érdemes kitérni.
159. ábra. Csípő-és combdeformitások osztályozása Grazer és Klingbeil szerint

13.3.2 CSÍPŐ-ÉS COMBDEFORMITÁS  V. kövérség
OSZTÁLYOZÁSA  VI. aszimmetria és trauma
 I. comb belső előemelkedése  VII. petyhüdtség vagy atrófia
 II. trochanter területi előemelkedés (Bőr redukció szigetképzéssel vagy
 III. glutealis behúzódás Belt-lipectomia javasolt)
 IV. a II. és III. együttes előfordulása
(Illouz „hegedű deformitásként” említi) 13.3.3 COMB BELSŐ ADIPOSITÁSA ÉS
PETYHÜDTSÉGE
A combok belső oldalán jelentkező petyhüdt-
ség főleg a kövérebb emberek nagy fogyásá-
nak a következménye. Gyakrabban fordul elő
271
DR FALUS GYÖRGY
40 év fölöttieknél, és ellentétben a trochanter nyú metszéssel. A környező bőrterület alápre-

lipodystrophiával, ritkán familiáris jellegű. parálása után itt is elvégezzük a
Nehéz elrejteni öltözködéssel, sokszor társul dermolipectomiat. (Lásd Combplasztika/B
lábszár lipodystrophiával. Sétáláskor nagyon ábra!)
kellemetlen a testrészek összedörzsölődése,
intertrigo is kialakulhat. Megfelelő bőrturgor A zsírszívás technikájának bevezetése előtt
esetén a felszaporodott szubkután zsírt zsírszí- gyakoribb műtétnek számított e beavatkozás is,
vással eltávolíthatjuk. Amennyiben petyhüdt a zsírszívás háttérbe szorította a combplasz-
a bőr, akkor dermolipectomiára (combplaszti- tika műtétét. A túl nagy mennyiségű zsír eltá-
kára) van szükség. volítása miatt előfordulhat azonban, hogy
szükségessé válik a combplasztika, mivel a
bőr lógása a zsírszívást követően fokozódhat.
Éppen ezért amikor a páciensnek jelentős bőr-
többlete van, akkor a zsírszívás nem jelenthet
tökéletes megoldást számára.
13.3.4 TROCHANTER TÁJI

LIPODYSTROPHIA
Trochanter táji lipodystrophia, gyakran előfor-
duló panasz. A trochanter táji lipodystrophiát
a comb posterolateralis területén felszaporo-
dott szubkután zsírszövet okozza, gyakran a
fölötte levő far depressziójával együtt látható.
A karakterisztikus megjelenése miatt gyakran
„lovagló bricsesznek” is hívják.
160. ábra. Combplasztika
Általában már fiatal korban előtűnik, sokszor
A: inguinalis B: T alakú metszéssel öröklődő jellegű. Tornagyakorlatokkal, fo-
gyással nem szüntethető meg ez az elváltozás.
A farredőtől kezdődően ejtett metszéssel indul Nadrág viselésekor, illetve combhoz simuló
a műtét, mely elől inguinalisan előre felé ve- ruháknál is esztétikailag előnytelen.
zetve a fanszőrzetnél végződik. A félhold
alakban vezetett alsó metszésvonal a Az alsó végtagok esztétikai sebészetéről Pose
rezekátum nagyságától függ. Az alápreparálás (1946) írt először, majd néhány név későbbről
felületesen történik, vigyázni kell az itt elhe- Lewis (1957), Gillies és Millard (1957),
lyezkedő fontos anatómiai képletekre, mérté- Forina (1960), Epstein (1970), Franco és
két a petyhüdt terület nagysága szabja meg. A Rebello (1977) jelentettek meg újabb techniká-
kimetszésnél ügyeljünk arra, hogy a comb kat, melyekben a far- és combdeformitások
abdukcióban legyen, hogy a műtéti sebzést ne korrekcióját az inguinalis és a farredő bőr és
húzzuk szét. A sebzárás ezt követően két ré- subcutan szöveteinek kimetszésével végezték,
tegben történik. (Lásd Combplasztika/A áb- szükség esetén vertikális metszéssel a comb
rát!) belső és külső oldalán, amennyiben szükséges
volt.
A trochanter táji lipodystrophia időnként a far

Amennyiben a babérlevél alakú kimetszés nem posterolateralis depressziójával együtt jelent-
ad megfelelő korrekciós eredményt, akkor kezik. Zsírszívással korrigálhatjuk az elválto-
szükséges a műtéti metszésünket kiegészíteni zást.
egy comb belső oldalán végzett hosszanti irá-
272
DERMOLIPECTOMIÁK
FENÉK- ÉS COMBPLASZTIKA
13.3.5 PTOTIKUS FENÉK KORREKCIÓJA

A fenék „megereszkedése leggyakrabban Komplikációk lehetnek:
40 éves kor felett jelentkezik. Ez kombinációja A. helyi szövődmények:
a glutealis izomzat petyhüdtségének, és a bőr  haematoma
superficialis fascia lazulásának, jelentősebb fo-  lipolízis
gyás következtében jön általában létre. Ruhá-  gyulladás
zattal eltakarható. A fogyókúra ront a képen. A  bőr deviscentia
glutealis izomzat tornáztatása sem kielégítő ha-  bőrelhalás
tású.  hegproblémák
 aszimmetria
B. szisztémás szövődmény:
 thromboembolia
A műtét sokat tud segíteni a testformán és
pszichikailag is, azonban nem ajánlatos meg-
operálni az endokrin zavarok miatti deformi-
tásokat, a perifériás ér és nyirokrendszeri be-
tegeket.
E fejezetrészben megemlített egyes műtétet

általában ritkán végezzük, (éppen ezért) mégis
fontos, hogy legalább a szakirodalomból meg-
161. ábra. Glutealis (fenék) plasztika ismerhessük őket.
IRODALOM
A kijelölést álló helyzetben végezzük úgy, MC CARTHY J.G.: Plastic Surgery, W.B. Saunders
hogy lehetőleg ne látsszon ki később a fürdő- Co., Philadelphia, 1990
ruha széle alól a hegvonal. A metszés felső vo- PITANGUY, I.: Aesthetic Plastic Surgery of Head and
Body, Springer-Verlag, Berlin-Heideberg-
nalának a helyzetét határozzuk meg először, New York, 1981
az alsó vonal a glutealis redő vonalában fut. REES AND LATRENTA: Aesthetic Plastic Surgery, W.B
(A műtétet az ábránknak megfelelően végez- Saunder Co, Philadelphia London Toronto Sydney
zük.) Tokyo, 1994
Perioperatív antibiotikus védelem szükséges. ZOLTÁN J.: Gyógyító kés vagy szépítő kés? Medicina
könyvkiadó, Budapest, 1965
A műtét utáni napon elkezdjük mobilizálni a
beteget.
273
14. A
LAKFORMÁLÁS ZSÍRSZÍVÁSSAL
(LIPOSZUKCIÓ)
14.1 A ZSÍRSZÍVÁS FEJLŐDÉSE 14.2 A ZSÍRSZÖVET JELLEMZŐI

Az első alakformáló zsíreltávolítást Dujarier A zsírszövet a szervezet energiaraktározó
francia sebész végezte 1929-ben, amikor egy szerve, működési egysége a zsírsejt, amely
híres táncosnő lábikráját kisebbítette apró felszabadítja, vagy raktározza a szabad zsírsa-
metszésekből curette segítségével. Mivel vakat a test szükséglelteinek megfelelően.
nagy ereket sértett, ezért az egyik láb amputá-
ciójával végződött ez az eset. Talán ezért is Korábban azt feltételezték, hogy meghatáro-
következett majdnem fél évszázados szünet. zott mennyiségű zsírsejttel jövünk a világra,
A mostani technikával végzett első kísérlete- és ezeknek a sejteknek a száma végig állandó
ket a 70-es évekre tehetjük. Az elmúlt tíz-húsz marad. A jelenlegi kutatások szerint azonban
év során mind az alkalmazási módok, mind a a felnőttkorban is léteznek úgynevezett
felszerelés, mind az anaesthesia óriási fejlődé- prekurzor sejtek, melyek nagy súlygyarapo-
sen ment keresztül. dás esetén tárolják a zsírt. A testsúly növeke-
désének kezdeti fázisában felhalmozódik a
A magyar származású Rómában élő Fischer zsír a zsírsejtekben, térfogatuk a kritikus mér-
fejlesztett ki először a zsírszívásra alkalmas tékig nő (hypertrophia), majd ezt követően a
felszerelést, amely vágóélben végződő prekurzor sejteknek köszönhetően a sejtek
kanülből és egy mechanikai pumpából állt. száma is megnő (hyperplasia).
Ezekkel nagyon jó eredményeket ért el a loká-
lisan felhalmozódott zsírszövet eltávolításá- Nőknél a zsírfelhalmozódás inkább gynogen
ban. formát hoz létre: a zsír a has alján, a csípőkön,
a combokon, a fenéken halmozódik fel.
Illouz francia plasztikai sebész tette az eljárást
biztonságossá (1983) azzal, hogy tompa végű A férfiaknál az android forma alakul ki: a zsír
szívó kanült kezdett használni az éles helyett, a has felső és alsó régiójában és a csípőkön ra-
és bevezette az ún. „nedves technikát”, ami a kódik le. Ez utóbbi forma megnöveli a
kezelendő terület hipotóniás sóoldattal való cardiovascularis betegségek, az arterio-sclero-
feltöltését jelenti. sis és a diabetes kialakulásának kockázatát.
A tompa vég megőrzi a kötőszöveti résekben Nagyon gyakori jelenség, hogy emberek elhíz-
futó erek-idegek épségét, a lokálisan alkalma- nak, majd többszöri diétázás után azt veszik
zott folyadékoldat pedig csökkenti a vérvesz- észre, hogy még több zsírszövettel gyarapod- 14
teséget. Illouz a zsírszívást az egész világon nak, amikor visszatérnek az eredeti életmód-
népszerűsítette. jukhoz. Ez a hyperplasiás fázissal magyaráz-
ható, mivel a nagyfokú hízásnál a sejtek száma
Fournier úttörő munkát végzett a is megnő. A diéta a sejtek tömegét képes csök-
„tumescens” és a fecskendős technika kialakí- kenteni. A zsírszívás, vagy a dermolipectomia
tásában, majd a zsírátültetésben. olyan eljárás, amely segítségével ezeket a loka-
lizált feleslegeket eltávolíthatjuk.
Az olasz Gasparotti és Gasperoni kezdte al-
kalmazni először a subdermalis superficialis
zsírszívási eljárást 1982-ben. Több évtizedes tapasztalat igazolta, hogy az
eredmény tartós, amennyiben a páciens súlya
275
változatlan marad. A zsírszívás után, ha valaki száraz - nedves (tumescens)

elhízik, a zsír testarányosan mindenhová lera- gépi - fecskendővel történő
kódik. A páciensnek tehát meg kell értenie, ultrahangos - lézeres
hogy a műtét után testsúlyát célszerű megtar-
tania. A. A hagyományos (tradicionális) zsírszívás
Kezdetekben alkalmazott technika a mély
A zsírszövetet egy fibroticus hálózat foglalja réteget érintette, félve az egyenetlenségek-
magába, amelyet superficialis fascia rendszer- től, „megkímélve” az 1-2 cm-es felszíni ré-
nek nevezünk, és amely a zsírt két rétegre ta- teget. A felszerelés tompa végű, vastagabb,
golja: a felszínes (areolaris), és a mély akár 8-10 mm átmérőjű kanülökből, váku-
(lamellaris) rétegre. (Lásd ábránkat!) A felszí- umot létesítő szívógépből és a kettőt össze-
nes réteg a dermis és a superficialis fascia kö- kötő csőből állt.
zött helyezkedik el, és az egész testen megta-
lálható. Apró lobulusok képezik, melyet B. A száraz technika
fibrosus, függőleges septumok tömörítnek. Nem alkalmazott semmilyen oldatot, ma
már nagyon ritkán használatos. Általában al-
Csak felszínes (areolaris) rétege van a comb tatásban végezték a beavatkozást, a későbbi-
elülső felszínének, a vádlinak, a bokának to- ekben rátértek az oldatok használatára. Álta-
vábbá a kar elülső-külső, illetve hátsó felszí- lában 1000-2000 ml, 0,05 %-os Lidocaint
nének. tartalmazó fiziológiás sóoldatot fecskendez-
tek be. A oldat tartalmazott még 1:100.000
hígításban Epinephrint továbbá 10 ml 3 %-
os Na-bikarbonátot is.
Amennyiben helyi érzéstelenítésben végez-

ték a műtétet, töményebb oldatra volt szük-
ség, mely 0,2-0,3 %-os Lidocaint és
1:500000 arányú Epinephrint tartalmazott.
C. A nedves technika
162. ábra. Zsírszövet elhelyezkedése és rétegei Mint nevéből is kiderül, folyadékot, a ha-
gyományos Veir-oldatot (1000 ml NaCl +
A mély (lamellaris) réteg a fascia superficialis 50ml 1 %-os Lidocain + 1 ml Epinephrine +
és az izmot borító fascia között található. A 12,5 ml 8,4 %-os Na-bikarbonát) fecskend-
nagy zsírlobulusok lazán helyezkednek el a nek a szubkután szövetek közé. A nor-
függőleges, illetve a ferde septumok között. mál sóoldat savas, átlagosan 5,0 pH értékű,
Ezzel a réteggel a test olyan helyein találko- ezért adtak hozzá Na-bikarbonátot.
zunk, mint a has (főleg a középső és alsó régi-
óban, a rectus abdominis lefutásának megfele- D. Tumescens technika
lően), a csípő, a trochanter táj, a comb belső te- A nedves technika módosított változata. Az
rületének felső harmada és térd feletti része, to- 1000 ml Ringer laktáthoz 50 ml 1 %-os
vábbá a felkar hátsó felszíne. Lidocaint, és az 1 ml Epinephrint adnak. A
Ringer Lactat kevésbé traumatizálja a zsírsej-
Ennek vastagsága jelentősen változhat, kövér teket, mint a normál sóoldat, alkalmazásának
embernél akár tízszerese is lehet, mint a normál főleg akkor van jelentősége, ha a leszívott
testsúlyú embernél. A felszínes réteg vastag- zsírt feltöltésre is akarjuk használni.
sága legfeljebb kétszeresére nő meg. A tumescens technika ezenkívül abban kü-
14.3 ZSÍRSZÍVÁS ALTERNATÍV lönbözik az a hagyományos nedves techniká-
TECHNIKÁI tól, hogy jóval nagyobb mennyiségű oldatot
hagyományos - subdermalis superficialis használunk érzéstelenítésre. (Akár 4-5 litert
276
ALAKFORMÁLÁS ZSÍRSZÍVÁSSAL
LIPOSZUKCIÓ
is.) Így a megfelelő érzéstelenítés miatt, elke- vákuumot alkalmazunk mint a hagyomá-
rülhető az intratrachealis narcosis. Vékony át- nyos zsírszívásnál.)
mérőjű, tompa kanülökkel először a felszíni
rétegeket, majd vastagabb kanülökkel a mé- Az ultrahang hő fejlődéssel jár, ezért né-
lyebbeket kezeljük. hány készüléknél eszközzel védi a bőrt a
behatoláskor, hogy ne égjen meg. Mások a
E. Subdermalis superficialis zsírszívás kanült hűtik e célból.
technikája
Vannak olyan testtájak, ahol csak areolaris A kanül mozgatását hasonló módon végez-
zsírréteg található a bőrfelszín alatt, ez a fel- zük a tradicionális zsírszíváshoz, azaz lon-
ismerés vezetett a subdermalis superficialis gitudinális és crisscross módon történik. A
zsírszívás technikájának kialakulásához. Ez- legfontosabb, hogy a kanüllel lassabban
zel a technikával a bőr előnyösebb kell haladni, de nem szabad megállni, fo-
retrakcióját érték el, így alkalmazható a test lyamatosan mozgatni kell. A szívás a fel-
bármely részén. Lehetővé tette azt is, hogy az színes és a mély rétegben történik.
ún. „MALL”-t (Massive All Larger
Liposuction) bevezessék, tehát ott is lehessen F.3 A szívást befejezve, a bőr alsó felszínét
zsírszívást végezni, ahol a zsírszövet igen csak az ultrahanggal kezeljük, amivel a bőr
vastag, és súlyánál, térfogatánál fogva már a feszesebbé tételét segítjük elő.
bőrt is kitágította. Ezzel az eljárással jelentő-
sen lecsökkent a has, comb, felkar Az ultrahangos zsírszívás előnyei a mód-
dermolipectomiák esetszáma. szer használói szerint:
 nagyobb térfogat távolítható el
A subdermalis superficialis zsírszívást 1,8-  a bőr kontrakciója jobb
2 mm átmérőjű, tompa végű kanüllel, a mé-  kisebb a műtét utáni fájdalom
lyebb réteget 3 mm-es eszközzel kezeljük.  a szövődmények aránya kisebb
 kisebb mértékű a vérzés
A kanülökhöz fecskendő (syringe technic)  kevesebb irregularitás
csatlakoztatható, amelyben a dugattyú meg-
húzásával és rögzítésével vákuum létesíthető Az ultrahangos zsírszívást végzők
és ez elegendő a zsírszövet eltávolítására. szerint hátránya a következő:
Óriási előnye, hogy steril rendszerben nyer-  maga a műtét hosszabb ideig tart
hető, tisztítható a zsírszövet, így a testen bár-
 az eljárás drágább
hová visszafecskendezhető, hiányok, egye-
netlenségek korrekciójára. Általában ele-
G. A lézeres zsírszívás
gendő a helyi érzéstelenítést kombinálni iv.
Lényegében a zsírszövet vaporizációjával
szedációval. Mivel milliliterre pontosan mér-
hat. Előnye a vérzés eliminálása. (A módszer
hető az eltávolított mennyiség, a módszer a
jelenleg még fejlesztési fázisban van.)
szimmetria szempontjából rendkívül előnyös,
valamint kevésbé traumatikus a szövetek szá-
mára, kisebb a vérzékenység.
F. Az ultrahangos zsírszívásnak három lé-

pése van
F.1 A tumescens, vagy supervet módon fo-
lyadékkal töltjük fel a zsírszövetet.
F.2 Ezt követi a zsír folyékonnyá tétele ult-
rahang segítségével. A folyékony zsírt vá-
kuummal szívjuk le. (Mindig jóval kisebb
277
14.4 MŰTÉTI INDIKÁCIÓ a striákon nem javít, csak talán a szélességük

A beavatkozást elsődlegesen esztétikai indiká- csökken, a zsírszövet vastagságával együtt.
cióval végezzük, vannak olyan esetek ritkán,
amikor más okból. Például nagy lipomák eltá- Az idősebb pácienseknek el kell mondanunk,
volítása, axilláris hyperhidrosis kezelése, lebe- hogy amennyiben bőrük vesztett rugalmassá-
nyek zsírtalanítása, congenitalis lymphoedema gából, a beavatkozás után esetleg nem húzódik
kezelése. vissza maradéktalanul. Elképzelhető, hogy
újabb műtétre lesz szükség, amikor a bőrfeles-
14.5 KONTRAINDIKÁCIÓ leget metsszük ki. Van olyan páciens, akinek
A műtétnek kontraindikációja nincs, a test akár több beavatkozásra is szüksége lehet. A
bármely részről lehet zsírszövetet eltávolítani, zsírszívás nem helyettesíti a testmozgást. Aki-
ahol többlet előfordul. Egyedül a páciens nek nem erős a hasfal izomzata, nem várhat
egészségügyi állapota (amely más esztétikai lapos hasat, vagy akinek a farizomzata
műtétet is kontraindikálhat) képezhet aka- gyenge, nem várhat el feszes, megemelt far-
dályt. pofákat e beavatkozástól Mindenkinek el kell
magyarázni, hogy a zsírszívás akkor a leg-
eredményesebb, ha diétával és rendszeres test-
14.6 A PÁCIENS ELVÁRÁSAI edzéssel jár együtt. Minden kornak megvan a
Nagyon sok ember a zsírszívástól azt várja,
maga szépségideálja, mindenkinek megvan
hogy túlsúlyát korrigálja. Ebben a kérdésben
viszont a maga sajátos testalkata, amelyen tu-
megoszlanak a vélemények. Vannak, akik in-
dunk javítani, de telt formákból nem tudunk
kább életmód-változtatást, az estleges pszi-
modell alkatot létrehozni.
chés problémák megoldását, diétát javasol-
nak. Egyes szerzők kifejezett obesitás eseté-
A zsírszívást megelőző konzultáció nagyon
ben is végeznek liposzukciót, véleményük
fontos része a beavatkozásnak. Mint minden
szerint a páciensnek megadják ezzel a kezdeti
kozmetikai műtét előtt, itt is megfelelően meg
lépést. A kisebb alakváltozás is pozitívan be-
kell vizsgálni a páciens fizikális és mentális
folyásolja a betegeket, és értelmét látják az
állapotát. Célszerű felvenni az anamnézist,
életmód változtatásnak.
amelyből tájékozódni tudunk az előző beteg-
ségekről, műtétekről, gyógyszerszedésről,
A beavatkozástól sokan cellulitises bőrük javu-
gyógyszerérzékenységről, illetve a pácienst
lását várják. A bőr alatt, a függőleges fibroticus
érintő más fontos kérdésekről.
rostok között a zsírszövet tömegének növeke-
désekor a rostok nem képesek megnyúlni, így
behúzódásokat képeznek, ilyenkor a bőrön
„narancshéjszerű” felszínt látunk.
Kobrakanüllel a dermis alatt a kötőszöveti
rostokat átmetszhetjük, ezt követően a behú-
zódásokat tisztított zsírral feltölthetjük és így
jó eredmény érhető el. Szintén segítséget
nyújt ez utóbbi eljárás a hagyományos zsírszí-
vás utáni defektusok korrekciójára.
Vannak akik a striák eltüntetését kérik. A

striák a bőr hirtelen megnyúlása miatt alakul- 163. ábra. Pinching tesz
nak ki, gyors növekedés, súlygyarapodás,
vagy terhesség következtében. A dermis
elasztikus szövete lineáris vonalakban elsza-
kad, pirosas vonalakat képezve, melyek idő-
vel elhalványodnak és kissé behúzódva fel-
színi egyenetlenséget képeznek. A zsírszívás
278
LIPOSZUKCIÓ
A pácienst álló helyzetben kell megvizsgálni, 14.7 MŰTÉT MENETE

hogy a gravitáció érvényesülni tudjon. Cél- Zsírszívásra alkalmas mindenki, akit megfele-
szerű a vizsgálatot egy nagy tükör előtt vé- lően elő lehet készíteni a műtétre. A pácienst
gezni, hogy megmutathassuk az esetlegesen el- célszerű megkérni, hogy pár nappal a műtét
érhető kontúrváltozást. Az izomzat megfeszíté- előtt kezdjen el antibakteriális tusfürdőt hasz-
sére kérjük a pácienst és a bőrt a bőr alatti zsír- nálni. Laza, kényelmes ruházatban érkezzen a
párnával együtt megemeljük, az ún. rendelőbe. A tájékoztatásról szóló, és a műtét-
„pinching” tesztet alkalmazva, hogy megítél- hez hozzájáruló nyilatkozatot, illetve a megbí-
hessük a zsírszövet vastagságát. Így demonst- zási szerződést alá kell íratni két tanú jelenlé-
rálhatjuk a páciensnek is a testtájankénti kü- tében.
lönbséget.
Fontos mérlegre állítani a pácienst, és még egy-
Az első vizsgálat idején meg kell nézni, az il- szer elmondani neki, hogy amennyiben el-
letőnek van-e sérve a hasfalán (főleg a köldök hízna, a túlsúly az egész testen halmozódik
körül), amit a kanüllel ki kell kerülni a műtét majd fel, nem a kezelt területen, viszont az elért
alatt. eredményt kevésbé látványossá teheti.
A páciens bőrének rugalmasságát is meg lehet A műtét előtti fotó készítése nélkülözhetetlen.
becsülni. Amennyiben a hasfal bőre jelentősen A kijelölést állva végezzük. Körberajzoljuk al-
megnyúlt, nem valószínű, hogy maradéktala- kohollal nem lemosható festékkel a zsírfelhal-
nul képes lesz majd zsugorodni. Egyébként a mozódás körvonalait, bejelöljük kis körökkel a
beavatkozás után hat hónappal várható a vég- bemetszések helyeit, így elkerülhető az esetle-
leges eredmény. Arra kell törekedni, hogy mi- ges tetováció a gyógyulás után. A legkiemelke-
nél több információ birtokában tudjon dönteni dőbb részeket „+” jellel, a besüppedéseket „-”
a páciens a műtétről. Ebben segítséget nyújt- jellel látjuk el, hogy a páciens fekvő helyzeté-
hatnak az előzetesen operált páciensek fotói, a ben is tudjuk, hol kell többet leszívni a zsírszö-
felvilágosító brosúrák, a videó felvételek, a vetből és hova kell visszatölteni.
komputeres képelemző, stb.
Amennyiben a beavatkozást körkörösen vé-
Célszerű, ha a páciens még egyszer találkozik gezzük, (pl. a törzsön) célszerű a lemosást állva
az operáló orvosával a műtét előtt egy-két hét- végezni, akár a fertőtlenítő oldatot ráperme-
tel, ahol az addig megkapott információk tezni a bőrfelszínre. A műtőasztalt steril lepe-
alapján feltehet bármilyen kérdést, ami nem dővel letakarjuk, így a forgatás esetén nem
érthető számára. kockázatjuk a sterilitást.
Ilyenkor ellenőrizhetők a laborleletek. (Wbc, A műtétet altatásban, helyi érzéstelenítésben,

Rbc, Hgb, Hct, Thr, We, Szérum Na, K, vagy lokális és intravénás szedáció kiegészí-
Glucose, teljes vizelet, szükség esetén egyéb téssel végezhetjük. Ebben a páciens kívánsága
vizsgálat.) is mérvadó. Az aneszteziológus vénát biztosít,
Amennyiben két-három liternél nagyobb majd pulse oxymeterrel a páciens
mennyiségű zsír leszívására készülünk, meg- oxygenisatióját, pulzusát állandóan figyelem-
fontolandó az autotranszfúzió. A páciens a tőle mel kíséri. Egyes szerzők preventív antibioti-
többszöri alkalommal levett, konzervált vért a kumként 1 gr Mandokef adását javasolják,
beavatkozás idején visszakaphatja, így nem majd 250 mg Solumedrolt, ezután alkalmaz az
kell az idegen szövetátvitel okozta reakcióktól aneszteziológus egyéb szereket.
és a vérrel átvihető fertőzésektől félni.
A bőrt érzéstelenítjük a bemetszések helyei-

nél, majd trokárral ejtett szúrt metszésből,
279
tumescens tűt használva (melynek minden ugyanezzel a mozgatással kiszívhatjuk a nyí-

irányban van nyílása, tehát az oldat egyenlete- lásokon át a megtört zsírszövetet.
sebben, gyorsabban adagolható) feltöltjük a
testhőmérsékletű, Lidocaint tartalmazó oldat-
tal a kezelni kívánt területet. Amennyiben az
infúziós zacskót nyomás alá helyezzük, a fo-
lyamatot rendkívüli módon meggyorsíthatjuk.
Az 1000 ml Ringer lactáthoz 50 ml 1 %-os
Lidocain és 1 ml Por 8 adható. (Így 0,05 %-os
oldatot nyerünk, amely 500 mg Lidocaint tar-
talmaz.)
Az eddigi gyakorlat szerint a Lidocain maxi-

málisan alkalmazható mennyisége
35 mg/tskg. A tumescens technika előnye,
hogy kisebb a műtét alatti vérveszteség, gya-
korlatilag fájdalommentes addig, amíg az ol-
dat anesztetikus hatása tart, és az oldat a műtét
alatt is biztosít részleges folyadékpótlást. Tíz-
tizenöt perc várakozási idő elteltével, miután
a vazokonstriktor kifejti a hatását, elkezdhet-
jük a zsírszívást.
14.7.1 ZSÍRSZÍVÁSRA HASZNÁLHATÓ

KANÜLÖK
A vékonyabb 1,8-2 mm-es kanüllel a felszínes
réteget, a vastagabb 4, maximum 6 mm-es
kanüllel a mélyebb réteget kezeljük. A
kanülök rendkívül sok változatban készülnek.
164. ábra. Kanülök
Az alábbiak szerint lehet megkülönböztetni
őket:
 hosszuk, hajlásuk, átmérőjük
A különböző testtájakat több irányból is elér-
 nyílások száma, mérete és elhelyezése hetjük, ezzel az eredmény egyenletességét
 végük tompasága, kerek vagy lapos for- tudjuk biztosítani. Ezt az ún. „crisscross”
mája technikát ahol csak lehet, célszerű a test füg-
 nyílások elhelyezése szerint. Utóbbiak egy gőleges irányában végezni, mivel a gyakorlati
oldalon, alul-felül és oldalt, a véghez közel, tapasztalat azt mutatja, hogy a felszíni egye-
illetve távol találhatók netlenségek gyakrabban láthatók a vízszintes
irányban.
A tumescens technika segítségével

Általában a sebész két vagy három különböző 2000-4000 ml szövetmennyiséget távolítha-
kanül segítségével rutinosan elvégezheti a tunk el, átlagosan 2500 ml-t. Az irodalomban
műtétet. A kanül bevezetése után „seprű- 10-20 liter is szerepel, de ilyenkor a megfelelő
szerű” mozgatásukkal pretunelizáljuk az érin- intenzív betegellátásról is gondoskodni kell.
tett területet, majd a vákuum létesítése után
280
LIPOSZUKCIÓ
A pinching teszt segítségével folyamatosan lentősége a ragasztásnak, bár bizonyos helye-

ellenőrizhető a zsírszövet vastagsága, egye- ken mindenképpen előnyös a használata, pl. a
netlenség tapintásakor azonnal korrigálható. nyakon, illetve a farpofa megemelésére. A fű-
Egy bizonyos idő elteltével az extractum zőt éjjel-nappal kell viselni két hétig.
egyre kevesebb zsírszövetet tartalmaz, szinte
ez jelzi a műtét végét. Zuhanyozni lehet egy nap elteltével rövid
ideig, majd hajszárítóval meg kell szárítani a
Sok sebész be sem varrja a sebeket pl. az testen lévő fűzőt. Hazamenetel után célszerű
inguinalis hajlatban, szeméremszőrzetben. ágyban maradni és 15 percenként jegelni a ke-
Egyrészt, mert így a műtét után szabadon ürül- zelt területeket, ez csökkenti a fájdalmat és a
het a sebváladék, másrészt, mert szinte nyom- duzzanatot. Fájdalomcsillapító egyébként
talanul gyógyulnak. A tátongó sebeket viszont szükség esetén négyóránként bevehető, de ál-
célszerű egy-egy öltéssel a beavatkozás végén talában csak az első napokban van rá szükség.
bevarrni. A Steri-Strip használata mellett a
kötszer nem ragad a sebbe. Egy nap elteltével a páciensek nagyon jól ér-
zik magukat. A tumescens technika alkalma-
14.7.2 POSZTOPERATÍV KEZELÉS zása után kevés a vérveszteség, kisebb arányú
A páciens bőrének rögzítése nélkülözhetetlen. az orthostatikus hypotensio, vagy szédülésér-
A ragasztás, illetve kompressziós fűzők hasz- zés, de a sebváladék-ürülés eltarthat akár 48
nálata elengedhetetlen a műtét után, egyrészt óráig is. Nagyon sokan 2-3 nap eltelte után
a váladék felhalmozódását előzi meg, más- dolgozni kezdenek, de legalább 2-3 hétig
részt a bőr adott formára való zsugorodását se- kell várniuk, mielőtt sportolnának. A pácien-
gíti elő. sek többsége még sokáig jobban érzi magát a
fűzőben, amely mozgás közben is biztosítja a
Egyes szerzők a fűzőt részesítik előnyben, hi- rögzítést.
szen a ragtapasz okozta kellemetlenségeket
(például az irritációt, az eltávolítási nehézsé- A bőr elszíneződése és a nagymérvű duzzanat
geket) elkerülhetik. A tapasz óriási előnye, 2-4 hét alatt eltűnik. A masszázs,
hogy a páciens nem távolítja el, míg a fűzőt lymphadrainage és ultrahangkezelés előnyös
önhatalmúlag esetleg leveszi, ezzel rontva a hatása tudományosan nem bizonyított, de a
műtét eredményét. páciens általában meg van róla győződve,
hogy mindez gyorsabb gyógyulása érdekében
A keletkezett tuneleket állandó nyomóerőnek történik.
kell összepréselnie, mert csak így tudnak a fa-
lak egymáshoz rögzülve szép eredményt adni. A műtét után 1-2 hónappal, és fél-egy évvel
célszerű kontrollálni a pácienst, a záró fotót
elkészíteni és az esetleges második műtétet
megbeszélni. Amennyiben több testtájra kiter-
Egy hét után a tapaszok eltávolíthatók, de a jedő, nagymértékű zsírszívást tervezünk, cél-
fűzőt tovább érdemes hordani. Minél speciáli- szerű a beavatkozást kéthetes időközönként
sabb fűzőket állítanak elő, annál kisebb a je- elvégezni.
281
14.8 RÉGIÓNKÉNTI VARIÁCIÓK metszésből zsírszívással kezdik az arcplaszti-

kát, majd ezután metszik be a klasszikus vo-
nalakat. Előfordul, hogy a módszert bőrkimet-
szés nélkül is alkalmazzuk, de ebben az eset-
ben meg kell győződni arról, hogy a páciens
bőre képes tökéletesen zsugorodni. Az álka-
pocs felett nagyon óvatosan kell a műtétet vé-
gezni a mandibularis idegág sérülésének meg-
előzésére. Ezért a praeauricularis behatolásból
végzett liposzukció biztonságosabb, mint a
nyakon ejtett metszésből végzett beavatkozás.
(Lásd a színes mellékletben lévő képeket!)
14.8.2 NYAK
A nyaki zsírszívás jó esztétikai eredményeket
ad, hiszen szebb áll-nyakszögletet eredmé-
nyez. A kanült egy submentalis és két
subauricularis metszésből vezetjük be, ami le-
hetővé teszi a kétirányú „crisscross” techni-
kát, és ezzel a bőr jobb összehúzódását ered-
ményezi. A zsírszívást a nyakon végezzük
legfelszínesebben, a kanült közvetlenül a
dermis alatt, de a platysma felett vezetjük be.
A laposabb kanül egyenletesebb felszínt ad.
165. ábra. Zsírszívás régiói A Toledo kanüllel nemcsak szívni, de prepa-

rálni is nagyon könnyű és ésszerű. A
mandibula felé irányulni viszont nem javasolt,
14.8.1 ARC ÉS A NYAK mert ez az ideg sérüléséhez vezethet. A hátra-
ugró állú páciens nemcsak a zsírszívástól, de
Az arcon az egy ülésben végzett állimplantációtól is na-
végzett gyon jó eredményt várhat. Műtét után ragta-
zsírszí- paszt, vagy kompressziós fejpántot kell alkal-
vás mos- mazni folyamatosan minimum 7-14 napig.
tanában
egyre in-
14.8.3 MELL
kább ré- A női és a férfi mell zsírszívása egyaránt al-
szévé kalmazható a térfogat csökkentésére. Nőknél
vált az általában redukciós emlőplasztikával együtt
arcplasz- alkalmazzuk, mert könnyebb preparálhatósá-
tikának. got, egyenletesebb térfogatcsökkentést tesz
A lehetővé.
kanülök
alkalma- Férfiaknál a gynecomastia esetén az emlő
166. ábra. Arcon és nyakon végzett
liposzukció irányai zásával glandularis állománya nagyobb a normálisnál,
köny- fibrotikus és ezért a liposzukció csak kiegészí-
nyebbé vált a preparálás, az erek, idegek meg- tője lehet a direkt kimetszésnek. A Cobra
kímélésével kisebb a vérzés és az idegsérülés kanül a preparálást teszi könnyebbé. A
lehetősége, finomabban lehet eltávolítani a pseudogynecomastia esetén az emlőszövet
zsírlerakódásokat. Sokan egy praeauricularis
282
LIPOSZUKCIÓ
térfogata normális, viszont a zsírszövet meg- adipositas felső és alsó széle, illetve a hasi be-
nagyobbodásával állunk szemben. Ezt a jelen- hatolás helyei, tehát a suprapubicus bemetszé-
séget általában a pubertás alatti túlzott elhízás sek. (Lásd a színes mellékletben lévő képeket!)
eredményezi. Mivel itt a zsír kemény és
fibrotikus, a zsírszívás nehezebb, mint bárhol
máshol. A Cobra kanül lehet segítségünkre,
amelyet az axilla széléről és a submammaris
redőből vezethetünk be, ezzel lehetővé téve a
„crisscross” eljárást. A speciális mellényt fű-
zőként két hétig állandóan viselni kell. (Lásd
a színes mellékletben lévő képeket! )
14.8.4 FELKAR
A triceps feletti zsírszövet eltávolítására, az
axilla hátsó szélénél, illetve a könyök felett ej-
tett metszésből nyílik lehetőség a „crisscross”
technikára.
A fiataloknál a bőr rugalmas és szépen össze

tud húzódni, de az idősebb egyéneknél fel kell
hívni a figyelmet arra, hogy amennyiben bő-
167. ábra. Hasi liposzukció irányai
rük nem zsugorodik kellőképpen, akkor bőr-
kimetszésre is szükség lehet, ami feltűnő he-
get ad.
14.8.7 HAS FELSŐ FELE
14.8.5 HÁT Mint a csípő esetében, a has köldök feletti
Néhány embernek a hátsó hónaljvonaltól a ge- részén is sokkal vastagabb a dermis, és általá-
rinccsigolyákig terjedő adipositása van. A ban nincs alatta túl sok zsírszövet. Nagyon sok
zsírszívás alkalmazható ezen a területen is, de páciens azt gondolja, hogy a zsírszívás segí-
amennyiben kifejezett ptosis is megfigyel- teni tud ennek a helynek a korrekciójában ak-
hető, és a zsírszövet vastagsága csekély, ott a kor is, amikor a bőr és az izom feszességének
liposzukció csak rontani tud az állapoton. Az a hiánya az alapvető probléma. Ha a tapint-
ideális páciensek azok, akiknek a tapintható ható zsírszövet több centiméter vastag, akkor
zsír vastagsága meghaladja az 5 cm-t, jó a bőr a kontúrjavulás látványos lehet. E terület zsír-
rugalmassága és nincs ptosisuk. A behatolási szívását együtt lehet végezni a has alsó, köl-
helyek a hátsó hónaljvonal, illetve az dök alatti részének a kezelésével, ezért a be-
adipositas alsó széle, így lehetővé válik a metszések helyei a két suprapubicus, illetve
„crisscross” technika. A zsírszívás ezen a te- ha kell a köldökben ejtett metszés. Még a
rületen nagyon nehéz, a zsír sokszor rendkívül rectus abdominis rajzolatát is ki lehet alakítani
fibrosus. (Lásd a színes mellékletben lévő ké- a beavatkozással.
peket!) 14.8.8 KÖLDÖK ALATTI HAS
A legideálisabb terület, mivel a zsírszövet
14.8.6 CSÍPŐ puha és könnyen tunelizálható. A szemérem-
Zsírszívás a csípőtájakon gyakori kérés és ál- szőrzetben ejtett metszésekből könnyen, gyor-
talában az alhas kezelésével együtt történik. san el lehet végezni a beavatkozást, és a ke-
Itt szintén nehéz elvégezni a beavatkozást, mi- resztirányú mozgásokra is lehetőség van.
vel a zsírszövet fibrotikus és könnyen vérzik.
Mint az összes fibrotikus terület esetében, itt A páciens vizsgálatakor meg kell állapítani,
is a bőr rugalmassága dönti el az eredmény hogy a kontúr kialakításában mely tényezők
minőségét. A műtéti behatolás helyei: az játszanak szerepet, tudniillik, ha a hasizomzat
283
laza és az intraabdominalis zsír is számottevő,

az eredmény csak ennek függvényében érté- Vékony kanülöket célszerű használni, és a
kelhető. A legjobb páciens ilyen szempontból számos tunelt egyenletesen elosztani, hogy a
az, akiknek több centiméter vastag a bőr alatti felszín is egyenletes maradjon. Sajnos gyakori
zsírszövete és erős a hasizomzata. probléma, hogy a bőr nem zsugorodik kellően.
Amennyiben köldöksérvet, izomgyengeséget, 14.8.12 TÉRD

hasi műtéti hegeket észleltünk az első vizsgá- A zsírfelesleg a térd felett a mediális oldalon,
lat során, vigyázni kell, nehogy a peritoneum valamint a patella felett jelenik meg általában.
megsérüljön a műtét alatt. Köldöksérv észle- A behatolást a térdhajlat vonalában és
lése esetén még jobb, ha sérvműtétre irányít- suprapatellarisan ejthetjük. Innen a comb
juk a pácienst. A köldök alatti részt a legnehe- belső, esetleg elülső felszínét is elérhetjük. A
zebb érzésteleníteni, és a műtét után 6-8 hétig zsírszövet itt puha, vérzésre itt sem kell szá-
is érzékeny maradhat. (Lásd színes melléklet- mítani, viszont a gyógyulás lassúbb és a
ben lévő képeket!) diszkomfort érzés akár hónapokig is eltarthat.
14.8.9 GLUTEALIS TÁJ Nagyon fontos figyelembe venni a belső comb

A fenéktáj zsírszívással szintén kisebbíthető. vonalát is, nehogy lépcsőképződést idézzünk
A zsírfelhalmozódás lefelé irányuló erővel elő.
hat, ez zavaró (ún. „bricsesz”) deformitáshoz
vezethet. A fenéktáj zsírszívása azonban meg
tudja szüntetni ezt a fajta eltérést. A fenék
külső fele megközelíthető a farredőben, a csí-
pőn, a sacrum felett és farpofában ejtett met-
szésből. A fenék középső részén viszont na-
gyon körültekintően kell eljárni, nehogy lapos
formát idézzünk elő. Az interglutealis redő fe-
lett néha észlelhető felesleges zsír szívása
szintén jó esztétikai eredményt ad.
14.8.10 COMB KÜLSŐ OLDALA

A nőknél a leggyakrabban kezelt terület. A
zsírszövet aránylag jól kezelhető, a vérzés
nem számottevő. A metszés helye a zsírpárna
felső-alsó széle, illetve a farredő. (Lásd a szí-
nes mellékletben lévő képeket!)
14.8.11 COMB BELSŐ OLDALA

A combok belső oldalán lévő zsírfelhalmozó-
dás miatt a bőr súrlódik, könnyen kialakul a
krónikus bőrgyulladás. A bőr itt vékony, az
agresszív kezelés könnyen irregularitást,
egyenetlenséget okoz.
A műtéti metszések helyei, a háromszög alakú

eltérés felső szélénél, az alsó szélénél, az
inguinalis hajlatban, vagy a térdhajlatban van-
nak.
168. ábra. A comb belső oldalának liposzukciója
284
LIPOSZUKCIÓ
A nagyon komoly szövődmények aránya cse-

kély, hiszen a liposzukció a legbiztonságosab-
ban elvégezhető műtéti típus, amennyiben a
megfelelő technikát alkalmazzuk.
A haematoma mérete néhány millimétertől

több centiméterig terjedhet, de amennyiben a
golflabda nagyságát eléri, ki kell üríteni. Ez
nem igényel többet, mint a haematoma meg-
pungálását és aspirációját. Ennél nagyobb mé-
ret esetén a pácienst vissza kell vinni a műtőbe
és a vérömlenyt a kanül segítségével leszívni.
Néhány vérömleny a direkt incíziót és a
drainagot igényli. A haematomákat általában
meg lehet előzni, amennyiben kiszűrjük azo-
kat a betegeket, akiknek véralvadási zavaruk
van. (Lásd kontraindikáció!)
A seroma, hasonló kezelést igényel, mint a

haematoma. A seromaképződés ritka jelenség
a modern zsírszívás alkalmazásakor, hiszen a
169. ábra. A lábszár liposzukciója
vékony, tompa végű kanülök minimalizálják a
szöveti traumát.
14.8.13 A BOKA KÖRNYÉKE Fertőzés első tünetének észlelésekor, azonnal

A gastrocnemius izom felett néhány páciens- meg kell kezdjük a gyógykezelést. Mivel a
nél kialakulhat zsírfelesleg a boka alatt és fe- liposzukció általában nagy területet érint, ha a
lett is. Ez általában minimális, de sajnos ez a fertőzés kiterjed az egész területre, a szepszis
kis eltérés is „oszlopszerű” kinézetet eredmé- komoly veszélyt jelent. A pácienseket megfe-
nyezhet a lábszárnak. lelően kell kontrollálni, hogy az esetleges
gyulladásos jeleket időben felismerhessük.
A zsírszívás ezen a helyen rendkívül nehéz, és
csak vékony kanüllel végzendő a bokacsont Fel kell hívni a páciens figyelmét arra, hogy
felett, vagy alatt ejtett metszésből, attól füg- ha fokozódó fájdalmat, hőmérséklet-emel-
gően hol vannak a felhalmozódások. A túl ag- kedést, vagy váladékozást észlel, azonnal
resszív műtét könnyen okoz egyenetlenséget, forduljon orvosához. Ilyenkor széles spekt-
vénasérülést. A gyógyulás nagyon lassú, a rumú antibiotikumok használata indokolt. A
posztoperatív érzékenység hónapokig eltart- baktériumtenyésztés utáni lelet ismeretében
hat. az antibiotikumot válthatjuk.
14.9 A BEAVATKOZÁSOK UTÁNI Van aki antibiotikumot preventíven használ,

SZÖVŐDMÉNYEK ÉS KEZELÉSÜK ám ez nem feltétlenül szükséges. Minden-
Mint minden sebészeti tevékenységnek, a zsír- esetre az eszközök megfelelő sterilizálása és a
szívásnak is megvan a maga kockázata. Éppen sterilitási szabályok betartása elengedhetet-
ezért minden leendő pácienst fel kell világosí- len.
tani a szövődmények lehetőségéről, hogy tisz-
tában legyen vele, ilyenkor mi a teendő.
Pulmonalis és zsírembólia gyakorlatilag
azokban az esetekben fordult elő, amikor
285
hasplasztikával együtt történt a zsírszívás. Fel a behúzódás környékén zsírszívást kell vé-
kell hívni a figyelmet arra, hogy bármilyen gezni, és a legmélyebb helyeket feltölteni.
közérzetbeli eltérést észlel a páciens, jelent- Amennyiben nem tudunk elegendő zsírszöve-
kezzen orvosánál. tet nyerni, (a behúzódás környékéről) akkor a
test más területeiről is eltávolíthatjuk a kívánt
Folyadék- és elektrolitzavart a műtét alatt mennyiséget. (Pl. has, comb belső oldala,
kell korrigálni, különben keringési zavar is stb.) A 3-4 mm-es kanülökkel, tumescens
létrejöhet. A tumescens technika mellett ritka technikával eltávolított zsír esetleg tisztítás
a hypotensio és a legtöbb páciensnek van nélkül is visszafecskendezhető. Célszerűbb
spontán vizeletürítése egy-másfél órán belül. több csatornán át tölteni, mint egy nagy
2000 ml feletti zsírszívásnál szükség lehet zsebbe, mert így nagyobb az esély a zsírsejtek
plazmapótló folyadékra, vagy ritka esetben túlélésére. (A zsírból, ha marad, célszerű ste-
autológ vér transzfúziójára. rilen félretenni a hűtőszekrényben egy bizo-
nyos mennyiséget, ha további korrekcióra
A megfelelő pácienskiválasztás, a műtét előtti lenne szükség.)
kivizsgálás, a korszerű műtéti technika alkal-
mazása és a megfelelő posztoperatív kezelés e A hegek néha feltűnőek, a kanülök okozta tra-
szövődmény előfordulását megelőzheti. uma miatt. Egy év eltelte után a hegkimetszés
szóba jöhet.
14.10 A BEAVATKOZÁS EGYÉB
LEHETSÉGES KELLEMETLEN 14.11 ÖSSZEFOGLALÓ
KÖVETKEZMÉNYEI A zsírszívás módszerének fejlődése révén biz-
Vannak olyan eltérések a műtét után, melye- tonságos és hatásos műtéti lehetőség adódott a
ket nem szövődménynek, hanem a műtéttel plasztikai sebész számára, hogy a páciens fe-
járó következménynek tartunk, és bizonyos lesleges zsírlerakódásának eltávolításával
idő elteltével ezek spontán eltűnése várható. alakformálást végezhessen. A beavatkozás
végzésekor azonban tekintettel kell lennünk
Ilyenek: azokra a tényezőkre, amelyek figyelembevé-
 zúzódásszerű kép tele nélkül kezelésünk nem kellő eredményű,
vagy éppen káros is lehet.
 duzzanat
 paraesthesia
 oedema
IRODALOM:
ASKEN, M:D:, FAAPRS: Liposuction surgery and
 fáradtság Autologus Fat Transplantation; Connecticut, 1988
 nyomásérzékenység T.A. D’ASSUMPCÁO: Is There any Real Advantage in
 apró piros bemetszési hegek the Double-Lumen Cannula?;Aesthetic Plastic
Surgery, 1997
RHODA S NARINS: Liposuction Surg., NewYork, 1998
Gyakori jelenség még a kezelt terület feletti B. FODOR, L.A. California, Edit. Wetting Solutions in
egyenetlenség, hullámosság, főleg közvetle- Aspirative Lipoplasty; A Plea for Safety in Lipos.,
nül a műtét után, de ez szerencsére többnyire 1998
eltűnik idővel. A nagyobb besüppedést vi- C. GASPERONI, M.D. AND M. SALGARELLO, M.D.:
Rationale of Subdermal Superficial Liposuction
szont, amennyiben hónapokig fennáll, korri- Related to the Anatomy of Subcutaneous Fat and the
gálni kell a zsír visszaültetésével. A jelenséget Superficial System, Aesthetic Plastic Surgery, 1995,
általában a túl agresszív technika és a nagy át- Plea for Safety in Liposuction
mérőjű kanülök okozzák. Ennek korrekciójára HUDSON, M. D.: Ultrasonic Liposuction,
fttp://www.phudson.com/UAL/FAQ/differlipo 1998
286
15. UROGENITÁLIÁK ESZTÉTIKAI MŰTÉTEI,
TRANSZSZEXUÁLIS BEAVATKOZÁSOK
DR. FEKETE FERENC * DR. GARAMVÖLGYI GYÖRGY * DR. NYÉKY BOLDIZSÁR
DR. IVANICS GYÖRGY * DR. R KISH DÁNIEL
15.1 FÉRFI NEMI SZERVEK ESZTÉTIKAI MŰTÉTEI

DR. FEKETE FERENC * DR. IVANICS GYÖRGY
15.1.1 PLASZTIKAI MŰTÉTEK A műtétek során ügyelni kell a penis hátolda-

A HÍMVESSZŐN lán, a mély (Buck) fascia alatt futó dorsalis
A hímvessző az emberiség kezdete óta a férfi- ér-ideg-köteg sérülésének az elkerülésére,
asság, az erő és a dominancia szimbóluma. mivel ez a glans vérellátását és beidegzését
Funkcionális és esztétikai épsége a normális biztosítja. A hímvessző működésében kulcs-
nemi élet és a férfi önértékelésének fontos szerepet játszó érzékeny idegi struktúrák vé-
alapja. Nem meglepő ezek után, ha a hímvesz- delmére az erek bipoláris koagulációja alkal-
sző alaki és működési eltérései miatt igen so- mazása javasolt.
kan keresik fel az orvost.
Amennyiben gondosan ügyelünk a sterilitásra
15.1.2 ÁLTALÁNOS ELVEK A HÍMVESSZŐN és megfelelően csillapítjuk a vérzéseket, ak-
VÉGZETT MŰTÉTEKNÉL kor a hímvessző drenálását általában mellőz-
A bőrmetszések vezetésekor az esztétikai hetjük. Kivételt jelentenek a pénisz gyöknél
szempontok figyelembevétele is szükséges. A infrapubicusan végzett műtétek, ahol jelentős
penis proximális részének a feltárásához szövetnedv képződhet, melynek elvezetése
dorsalisan félkörív alakú infrapubicus, szükséges. Ha a műtét során a húgycső is meg-
ventralisan pedig hosszanti, vagy haránt nyitásra került, gondoskodni kell a vizelet el-
penoscrotalis metszés javasolt. A hímvessző vezetésről, suprapubicus katéter
közepén és ettől distalisan végzett műtétek so- (epicystostomia) javasolt.
rán a sulcus coronariusban vezetett körkörös
metszés után a penis bőre kesztyűujjszerűen A vérzéscsillapítást és a varratokat úgy kell
hátrahúzva jó feltárást biztosít. Ezeknek a végezni, hogy azokat a műtétet követő spon-
metszéseknek a hegei gyakorlatilag észreve- tán erekciók ne veszélyeztessék, mivel ezek
hetetlenek és a penis megnyúlásakor sem za- megszüntetésére irányuló gyógyszeres pró-
varóak. bálkozások (nyugtatók stb.) általában nem
eredményesek.
Mindenképpen kerülni kell a hímvessző hát-
oldalán korábban gyakran és helytelenül 15.1.3 HÍMVESSZŐ BŐRÉNEK MŰTÉTEI
hosszanti irányban vezetett metszéseket, mert
ezek esztétikailag is kifogásolhatók és a heg
A hímvessző felületes daganatainak, a húgy-
csőfisztuláknak és a húgycső egyéb rendelle-
15
hosszanti irányba zsugorodik, ami a penis nességeinek a sebészete nem plasztikai, hanem
megrövidülését és görbülését okozhatja. urológiai terület. Természetesen ezeknél, il-
letve az egyéb, esztétikailag zavaró elváltozá-
A distalisan végzett kisebb műtétekhez a soknál végzett kimetszéseknél is lehetőleg fi-
n. dorsalis penisnek a hímvessző tövénél tör- gyelembe kell venni a helyes metszésvezetést
ténő vezetéses érzéstelenítése megfelelő, de a és a többi plasztikai sebészeti elvet.
kiterjedtebb és proximális műtétekhez gerinc- Az esztétikai plasztikai sebészeti műtétek
érzéstelenítés javasolt. közé sorolható a fityma bőrének körülmeté-
287
lése (circumcisio). Ez az egyik legrégebbi mű- gallért hagyjunk a varratsorhoz. Ilyenkor kerül
téti beavatkozás, amit emberen végeztek. Már átvágásra a nemegyszer rövid fék (frenulum)
az ókori Egyiptomból felmaradt rajzokon is is. A két körkörös metszés közötti felesleges
találkozhatunk ábrázolásával. bőrgyűrűt ollóval átvágjuk és lepreparáljuk.
(Lásd a mellékelt Circumcisio/A. ábrát!) Elő-
fordul, hogy a fityma hátrahúzása a jelentős
szűkülete miatt nem lehetséges. Ilyenkor a
külső körkörös metszést követően a bőrt
dorsalisan át kell vágni ollóval, és ezután lehet
a bellemezt is körbevágni. (Lásd a mellékelt
Circumcisio/B. ábrát!)
Gondos vérzéscsillapítás következik ezután

koagulációval, ügyelve a bőrszél égésének el-
kerülésére. Az általában erősen vérző
frenulumot nem kell koagulálni, mert ettől
megsérülhet, úgyis összevarrjuk. A frenulum
varrása után a bőrmetszést és a bellemez gal-
lérját kb. 5 mm-ként végzett csomós öltések-
kel egyeztetjük. Erre alkalmasak lehetnek a
vékony, atraumatikus cat-gut öltések, melyek
szükségtelenné teszik a kellemetlen varratsze-
170. ábra. Circumcisio dést. A koagulációval és a varratokkal teljes
mértékben csillapítani kell a vérzéseket, ezért
A fityma bőrének részleges vagy teljes eltávo- nagy, vagy szoros kötés nem szükséges. Utó-
lítását vallási, vagy orvosi megfontolások alap- kezelésként kamillás áztatás, Tetran kenőcs
ján végzik. Ezen utóbbiak közé tartozik a sok alkalmazása javasolt. A zuhanyozást két nap
országban prevenciós célzattal az újszülötteken múlva engedélyezzük, a teljes gyógyulás kb.
elvégzett műtét. Azzal indokolják elvégzését, két hétig tart.
hogy a felmérések szerint a gyermekkori
circumcisiót követően ritkábbak a glans fertő- 15.1.4 HÍMVESSZŐ GÖRBÜLETEK MŰTÉTI
zései, a húgyúti infekciók, sőt a penis MEGOLDÁSAI
malignomák előfordulása is. Az európai szak- A hímvessző görbületei lehetnek veleszüle-
mai álláspont szerint gyermekeknél csak je- tettek és szerzettek. Utóbbiak leggyakoribb
lentős szűkület esetén érdemes elvégezni, ez oka a hímvessző tunica albugineajának mind-
pedig ritkábban fordul elő, mint azt általában eddig feltáratlan eredetű hegesedése
feltételezik. Felnőtteknél (elsősorban cukorbe- (induratio penis plastica), ritkábban sérülés
tegség esetén) nem ritka, hogy visszatérő gyul- következtében alakul ki. A pénisz veleszüle-
ladás, vagy ismételt berepedések okozta hege- tett görbülete gyakran a húgycső rendelle-
sedés miatt jön létre szűkület, és ezért kell nességeivel jár együtt (hypo- vagy
circumcisiót végezni. epispadiasis), ezek megoldása gyakorlott uro-
lógus által végzett több lépéses műtétet igé-
A műtét általában ambuláns módon, a pénisz- nyel. Ha csak önmagában van jelen a görbület,
gyöknél történő vezetéses érzéstelenítésben akkor annak megoldására több lehetőség is kí-
(gyermekeknél altatásban) végzik. Gyakran nálkozik, de egyszerűsége és az ebből adódó
szükséges a frenulumot külön is infiltrálni, számos előnye miatt a tunica albuginea
mivel ez igen érzékeny. plicatiója a legelterjedtebb.
A külső körkörös bőrmetszés után a bőrt hátra-
húzzuk. Ezután a fityma bellemezét is körbe-
vágjuk szikével, ügyelve, hogy kb. 1 cm-es
288
UROGENITÁLIÁK ESZTÉTIKAI MŰTÉTEI
FÉRFI NEMISZERVEK ESZTÉTIKAI MŰTÉTEI
dorsalis ér-ideg-köteg két oldalán, felfelé gör-

A büléskor a húgycső mellett kétoldalt, oldalirá-
mű- nyú deviációnál az ellenoldali tunicába helye-
tét zünk be plikáló öltéseket. Ügyelni kell arra,
ak- hogy az öltések az erős tunica albugineába és
kor ne a fölötte fekvő fasciába legyenek behe-
indi- lyezve, mert akkor megereszkednek. Megle-
kált, hetősen vastag (0-ás) nem felszívódó,
ha atraumatikus varróanyagokat alkalmazunk.
az (Lásd a színes mellékletben a fejezethez tar-
tozó B. képet!) Az öltéseket egyszer megcso-
171. ábra. A hímvessző görbületének korrekci- mózva a mesterséges erekció ismételt létreho-
ója
zásával ellenőrizzük a korrekció helyességét.
A. lefelé irányuló görbület esete Szükség esetén az öltést módosítjuk, vagy
B. felfelé irányuló görbület esete
újabb öltést helyezünk be. Körülbelül 10-
erekció során jelentkező görbület olyan mér- 15 fokos túlkorrekció javasolt a varratok és a
tékű, hogy nehezíti a penis bevezetését a kö- szövetek későbbi nyúlása miatt. (Lásd a színes
zösüléskor. A görbület megítéléséhez hasz- mellékletben a fejezethez tartozó C. képet!) A
nos lehet a beteg által készített (és általában a műtét során a penis látszólagos megrövidülé-
vizsgálatra magával hozott) fénykép, de egy-
sével számolhatunk. Azért csak látszólagos
szerűbb, ha lerajzolja az erekciókor észlelt ké-
ez, mert funkcionálisan nem lesz rövidebb a
pet. Ennél objektívabb megítélést tesz lehe- penis, csak a görbület ellenoldala a rövidül
tővé, (de bonyolultabb) az értágító injekcióval
meg. Ennek foka függ a görbület hosszától és
létrehozott mesterséges merevedés megfigye- mértékétől.
lése.
Hasonló elven alapuló műtéti technika a gör-
A műtétet általában gerincérzéstelenítésben
bület ellenoldalán a tunica többszörös ki-
végezzük. Distalis görbületnél a penisgyök metszése és elvarrása (Nesbit), de ez na-
gumi katéterrel való leszorítása után, a barlan- gyobb vérzéssel, több sérüléssel jár, eredmé-
gos testeket pungáljuk és fiziológiás sóoldat- nye pedig az előbbivel azonos, ezért alkalma-
tal feltöltve mesterséges merevedést hozunk
zása meggondolandó.
létre a görbület helyének, irányának és nagy-
ságának a pontos megítélésére. (Lásd a színes A penis műtét utáni megrövidülésének meg-
mellékletben a fejezethez tartozó A. képet!) akadályozására, (különösen ha a görbületet
Proximális görbületnél ennek a módszernek hegesedés okozza) a heg kimetszését és helyé-
az alkalmazása félrevezető lehet, ezért ilyen- nek valamilyen szövettel (bőr-, véna- vagy
kor értágító injekcióval (Caverject) hozunk
szintetikus graft) való pótlását végzik. Amúgy
létre erekciót. is rövidebb penis, valamint jelentős görbület
esetén ez gyakran válik szükségessé.
A görbület irányával ellentétes oldalon tárjuk
fel a barlangos testeket borító vastag, erős
tunica albugineát.
Proximális görbületeket infrapubicus vagy

penoscrotalis feltárásból, distalisakat a sulcus
coronariusban vezetett metszésből korrigá-
lunk. Lefelé irányuló görbület esetén a
289
15.1.5 MŰTÉTEK A HÍMVESSZŐ B. HÍMVESSZŐ HOSSZÁNAK NÖVELÉSE

MÉRETEINEK NÖVELÉSÉRE A penis vastagítása mellett még elterjedteb-
A penis méretének jelentőségével kapcsolat- bek a hossznövelésére szolgáló műtétek.
ban számos tévhit él, amit a kamaszkori men- B.1 Lig. suspensoricum átvágása
demondák mellett elsősorban a messze nem Ezek közül a legegyszerűbb a
átlagos szereplőket felvonultató erotikus fil- lig. Suspensoricum penis átvágása.
mek és kiadványok táplálnak. (Caverno-pubicus deinsertio). Ennek célja,
hogy a penis szabad részét növelje. Ehhez
A valóságban az erekcióban lévő penis hossza a penis gyököt infrapubicus harántmetszés-
az emberek többségénél 12-13 cm között van. ből kell feltárni. A felületes dorsalis véna át-
Emellett tudományosan bizonyított, hogy a vágása után az olló hegyével a pubisra tartva
nők szexuális kielégülésében a hímvessző mé- vágjuk át a lig. suspensoricumot. Óvatos pre-
rete sokkal kisebb szerepet játszik, mint ahogy parálás során ügyelni kell arra, hogy elkerül-
az a köztudatban él. Ennek ellenére a férfiak je- jük a mély dorsalis ér-ideg képletek sérülé-
lentős része elégedetlen a hímvessző méreté- sét, melyeket a pubis alatt haladva kb. 4 cm
vel, ezért számos próbálkozás történik a penis mélyen érhetünk el. Néhány centivel mé-
műtéti úton való növelésére. lyebben a penis mély vénája a retropubicus
vénás plexusokba ömlik. Ennél mélyebben
A. HÍMVESSZŐ VASTAGÍTÁSA nem lehet preparálni, mindez limitálja a mű-
A hímvessző műtéti vastagítását több módon tétet. Az így létrejött rést a laterálisan fekvő
végzik. zsírszövet összeöltésével képzett
A.1 Saját zsír injektálása interpositummal javasolják kitölteni, a ké-
Egyszerűsége miatt legelterjedtebb a has- sőbbi letapadás megelőzésére. A műtéti terü-
falról végzett zsírleszívást követően a let drenálása 24 órán át javasolt szívó
zsírszövetnek a penis felületes és mély drainnel.
fasciája közé való injektálása. Rövid tá-
von kielégítő esztétikai eredményt ad, de a Töb-
zsírszövet egy része néhány hónap alatt fel- ben
szívódik, más része hegszövetté alakul. ki-
Ezért hónapokkal a műtét után a penis bőre egé-
alatt tömött csomók tapinthatók, a megvas- szí-
tagodás a műtét utánihoz képest jóval ki- tik a
sebb és az főleg a hegesedésből adódik. El-
sősorban az USA-ban végzik, de ott is so-
kan támadják a módszert az előbb említett
hiányosságai miatt.
A.2 Implantációk
Mások a penis hátoldalát és oldalát borító
szilikon implantátum bőr alá ültetéséről
számoltak be. Előnye, hogy nem szívódik
fel és varratokkal rögzíthető. A penis nyu-
galomban is vastagabb, de az implantátum
nem követi a hímvessző növekedését erek- 172. ábra. Lig. suspensoricum átvágása
ció során, ezért az esztétikai eredmények
nem tökéletesek. ligamentum átvágását V-Y bőrplasztiká-
val, illetve a praepubicus zsírszövet
kiírtásával, ami szintén a hímvessző lát-
szólagos hosszabbodásával járhat.
A műtéti eredmények ellentmondóak. Ez

abból adódik, hogy a pubicus terület 4-
290
6 cm-es maximális alápreparálása is csak albugineája igen nehezen tágul. Ugyanak-

ennek kb. felével-harmadával növeli a penis kor túltágítás esetén a beültetett expander
szabad részének hosszát, vagyis 1-3 cm-el. erodálhatja a makkot vagy a húgycsövet,
Ugyanakkor nagy hibája a módszernek, esetleg a crus peniseket. Mivel a barlangos
hogy a penis (merevedéskor észlelhető) szö- test e módszernél visszafordíthatatlanul ká-
gét csökkentheti, a penist a herezacskó irá- rosodik, a kívánt hossznövekedés után a
nyába tolja le, ami sok pácienst zavar. A merevedés biztosítására végleges szilikon
műtét kiegészítése a praepubicus zsírszövet implantátum beültetése szükséges. Ezért,
kiirtásával szintén növelheti a penis szabad valamint a korábban leírt veszélyei miatt ez
részének hosszát, de ez csak elhízott egyé- a módszer nem tudott széleskörűen elter-
neken látványos. Ezeknél viszont, alkati sa- jedni.
játosságaikból eredően a lig. suspensoricum
átvágása kisebb eredményt ad, ezért a vég- B.3 Crus penis előrehelyezése
eredmény náluk is csekély. A V-Y bőrplasz- Egyesek beszámoltak a crus penisek gáti
tika péniszhosszabbító hatása kétséges, mi- feltárásból való leválasztásáról és előre-
vel a penis hossza a barlangos testek szabad helyezéséről. A műtét során igen nagy a
részének hosszától függ, ezt pedig a felettük merevedéshez vért biztosító a. profunda
lévő bőr semmilyen varrata nem képes meg- penisek sérülésének a veszélye, ugyanak-
növelni. kor az eredmények nem meggyőzőek, ezért
a műtétet gyakorlatilag nem végzik.
Végül a hossznövekedés sikeres műtét ese-
tén 1-3 cm. Ez az eredmény a gyakran ha- B.4 Bordaporc beültetés
mis reményeket tápláló pácienseket általá- Perovic nemrégiben bemutatta a beteg
ban nem elégíti ki. A hossznövekedés meg- saját bordaporcának beültetését a cor-
ítélését zavarja a centiméterszalaggal való pus cavernosumokról előzetesen lepreparált
mérés bizonytalansága és szubjektivitása. makk mögé, a penis hosszabbítása céljából.
Az eredmény ugyanis függ az erekció foká- A hosszú távú eredményesség kétséges
tól (ami méréskor sohasem teljes), illetve a volta (hegesedés stb.) és a szövődmények
mérés helyétől is, így összességében ennek veszélye miatt ez sem terjedt el.
hibahatára 1-2 cm, ami alig tér el a műtéti
eredménytől. Ennél még rosszabb, hogy sok B.5 Vákuum-harang használata
esetben a lokális hegesedés miatt az ered- A műtéti módszerek veszélyei és bizonyta-
mény gyengébb, sőt haematoma vagy gyul- lan eredményessége miatt meggondolandó
ladás következtében, illetve hegesedésre az alternatív módszerek alkalmazása. Az
hajlamosak körében egyes esetekben a USA-ban elterjedt a vákuum-harang
penis rövidülésével is számolni kell. használata e célra, amivel három hónapon
át naponta két-háromszor tágítja a páciens
B.2 Expanderes módszer a péniszét. A méretnövekedést a penis szö-
Történnek próbálkozások a barlangos tes- veteinek a vákuum hatására létrejövő tágu-
tekbe beépített szövetexpanderekkel is. lása hozhatja létre. A módszer hatékonysá-
A beültetés utáni 4 hetes gyógyulási idő- gáról tudományos igényű értékelés nem is-
szakot követően kéthetente az expander mert. (A hazai tapasztaltok szerint néhány
tágulékony kamrájába injekciós tűvel beteg növekedésről számolt be, mások nem.
1,5 ml folyadékot fecskendeznek, ami az Tapasztalataink szerint az eredményesség
expander 1 cm-es hossznövekedését hozza hasonló a műtétekéhez.)
létre. Néhány hónap alatt elméletileg 6- A számos próbálkozás azt mutatja, hogy a
7 cm-es hossznövekedés érhető el. Azért nagy igény ellenére napjainkban sem létezik
csak elméletileg, mert a gyakorlatban a olyan műtéti megoldás, ami egyértelmű ered-
barlangos testek vastag és erős tunica ményesség mellett csekély szövődményekkel
291
járna. Ezért a penis méretével elégedetlenke- AMS 700-t. Ezeknél sikerült nagy mértékben
dőknél a felvilágosítás és a téveszmék elosz- kiküszöbölni a korábbi mechanikus problémá-
latása a legfontosabb. Műtétet csak a beteg kat, ezáltal beültetésük jó eredményekkel járt
részletes felvilágosítása mellett, a várható és ez széleskörű elterjedésükhöz vezetett. Any-
eredmények ismertetése után, jelentős méret- nyira jól sikerültek, hogy kisebb módosítások-
beli eltérés esetén ajánlatos végezni. kal azóta is gyártják őket.
Az elmúlt 25 évben az USA-ban több mint

15.1.6 IMPLANTÁTUMOK ALKALMAZÁSA 300000 péniszprotézis-implantációt végeztek.
AZ EREKCIÓ LÉTREHOZÁSÁRA
Implantátumok alkalmazásával mesterséges EGYSZERŰ ÉS HAJLÍTHATÓ
erekció hozható létre. Ennek a beavatkozás- IMPLANTÁTUMOK
nak az a lényege, hogy a barlangos testekbe, A. Egyszerű (semirigid )implantátumok
azok előzetes feltágítása után, merevítő beté- Lekerekített végű szilikongumi hengerek.
teket helyezünk el, amelyek biztosítják a be-
hatoláshoz szükséges merevedést. Előnyük olcsó áruk és az, hogy gyakorlati-
lag nem hibásodnak meg.
Az erekció mesterséges létrehozására a hím-
vesszőbe ültetett idegen anyagokkal (pl. borda- Hátrányuk, hogy beültetésüket követően a
porc autotranszplantáció) már századunk első hímvessző vastagsága általában kisebb a
felében is történtek próbálkozások. Ezek nem normálisnál. Kényelmük a mindennapi élet-
voltak sikeresek egészen az 1970-es évek ele- ben és használhatóságuk az együttlét során
jéig, amikor az első semirigid szilikon implan- elmarad a többi implantátumtól. Beültetésü-
tátumok (Small-Carrion) bevezetésre kerül- ket követően nyugalmi állapotban is előre-
tek. Ezek egyszerű szilikongumi rudak voltak. felé áll a hímvessző, és csak szoros alsó-
Több országban és hazánkban jelenleg is hasz- nemű viselésével lehet az oldalra vagy lefelé
nálatosak egyszerűségük és olcsó áruk miatt. irányuló helyzetet elérni. Ennek ellenére a
(Magyarországon a Medikor-Medakku gyárt tapasztalat azt mutatja, hogy a betegek eze-
ilyen típusú protéziseket.) ket megszokják és nem panaszkodnak ké-
nyelmetlenségük miatt.
1980-óta használják a Jonas-féle protézist,
mely a benne található ezüstsodrony miatt a Önmagukban is biztosítják a behatoláshoz
kívánt helyzetbe hajlítható. Azóta több más, szükséges merevséget, de nemi ingerlésre a
belül fémszálat tartalmazó protézist fejlesztet- mellettük lévő barlangos test is kitágul, és a
tek ki. (Mentor Acuform, AMS 6oo, stb.) glans is megduzzad, így esztétikailag is meg-
felelő eredményt adnak. Általában 9-
Ezzel csaknem egyidejűleg kezdték alkal- 13 mm-es vastagság között gyártják őket.
mazni a hidraulikus implantátumokat me-
lyek jobban utánozzák a természetes mereve-
dést és nyugalmi helyzetben puhák. A 80-as
évek elejéig gyakori volt ezek mechanikus
meghibásodása, a bennük lévő folyadék szi-
várgása.
Ennek tudható be, hogy ekkor még a beavat-
kozást végző orvosok 75 %-a az egyszerű pro-
téziseket alkalmazta.
1982-ben kezdték gyártani a Mentor cég

Alpha-1 nevű háromrészes hidraulikus implan-
tátumát és az AMS hasonló készülékét, az
292
B. Soft implantátumok Systems (AMS) gyárt hidraulikus péniszim-

Az egyszerű protézisek speciális változatai az plantátumokat.
úgynevezett soft implantátumok. Ezek lágy
szilikongumi hengerek. Alkalmazásukat azzal A. Háromrészes implantátumok
indokolják, hogy a hímvessző az együttlét so- A háromrészes implantátumok esetén a
rán főleg hosszirányú erőbehatásnak van ki- töltőfolyadéktartály a hasfal és a húgyhólyag
téve, az ezzel szembeni ellenállást pedig lá- között, a folyadék áramoltató pumpa a here-
gyabb anyagú implantátum is biztosítja. zacskóban, a hengerek a barlangos testekben
Ugyanakkor a lágyabb protézis a beteg szá- helyezkednek el. Az egyes részeket csőrend-
mára kényelmesebb, kevesebb az implantátum szer köti össze. Merevedést úgy lehet velük
dekubitáló hatásából adódó probléma. Lénye- elérni, hogy a herezacskóban a herék mellett
ges különbség azonban az egyszerű protézisek lévő szőlőszemnyi pumparészt kb. 10-szer
és a soft implantátumok között nincsen. meg kell nyomni. Ekkor a folyadék a tartály-
ból a cilinderekbe áramlik. A merevedés meg-
C. A hajlítható (malleabilis) implantátu- szüntetéséhez össze kell nyomni a pumpa
mok felső részénél levő szelepet és a folyadék visz-
Az előzőhöz hasonló szilikongumi henge- szaáramlik a cilinderekből a tartályba. Így mű-
rek. Belsejükben azonban ezüst vagy acél- ködik a Mentor Alpha-1 és az AMS 7oo-as.
sodrony, illetve egymáshoz ízesült műanyag
szegmentumokból álló mechanikus betét ta- Mivel külön van a folyadéktartály, nagyobb
lálható. 9-13 mm-es vastagság között gyárt- mennyiségű töltőfolyadék áll rendelkezésre
ják őket, több tízezer hajlítást is elbírnak tö- a cilinderek és ezáltal a barlangos testek fel-
rés nélkül. töltésére. Emiatt a háromrészes implantátu-
moknál érhető el a legerősebb merevedés.
Előnyük, hogy a semirigideknél jobban
megtámasztják a hímvesszőt az együttlét so- B. Kétrészes implantátumok
rán, ugyanakkor lehajlított állapotban meg- A kétrészes implantátumok esetén a folya-
maradnak, így kényelmesebbek a minden- déktartály és a pumpa egybe van építve, a
napi életben. (A jó minőségű hajlítható im- herezacskóban helyezkedik el.
plantátumok ára 1500-2000 DM körüli.)
Ilyen felépítésű a Mentor Mark II, valamint
Hátrányuk a sodrony eltörésének lehető- az AMS Ambicor. A háromrészeseknél egy-
sége. Nagyobb rigiditásuk miatt a decubitáló szerűbb műtéttel helyezhetőek be, de a here-
hatás és főleg a distalis erózió veszélye zacskóban lévő folyadéktartályba kevesebb
megnő. töltőfolyadék fér, így a barlangos testek fel-
töltődése sem mindig tökéletes. Maga az
HIDRAULIKUS (FOLYADÉKPUMPÁS) egybeépített pumpa-folyadéktartály egység
IMPLANTÁTUMOK nagyobb, mint a háromrészesek esetén, ami
Hidraulikus péniszimplantátumok esetén a kozmetikai gondokat okozhat.
barlangos testekbe nem tömör, hanem üreges
szilikoncilindereket helyeznek. A hímvessző C. Egyrészes hidraulikus protézis
merev állapotának biztosítása a cilinderek fo- Az egyrészes hidraulikus protézis esetén a
lyadékkal való feltöltése révén történik. Te- pumparész a cilinderek első részében, a
kintettel arra, hogy ezek az implantátumok év- makk mögött található, a folyadéktartály a
tizedeken át nagy mechanikus igénybevételt cilinderek hátsó részében van. A makk mö-
kell, hogy kibírjanak lehetőleg csere nélkül, götti terület nyomásakor a hátsó tartályrész-
gyártásukhoz a legkorszerűbb technológiákat ből a folyadék a cilinderekbe áramlik és fel-
és anyagokat alkalmazzák. Jelenleg csak két fújja őket. Ha a hímvesszőt 10 másodpercnél
USA cég, a Mentor és az American Medical tovább lehajlítják a folyadék visszaáramlik a
tartályba és a protézis ellazul.
293
Leggyakoribb indikációk közé tartozik a kon-

Jelenleg az AMS Dynaflex nevű gyártmánya zervatív módszerekkel sikertelenül kezelt ál-
egyetlen ilyen típusú protézis. talános érbetegség okozta merevedési képte-
lenség, valamint cukorbetegség és érbeteg-
Behelyezése és használata egyszerű, de ke- ség egyidejű fennállása. A neurogén és pszi-
vesebb különbség van a feltöltött (merev) és chés impotencia miatt igen ritkán kerül sor
a leengedett (laza) állapot között, mint a implantációra, mivel ezek általában jól kezel-
többrészes protéziseknél. hetők konzervatívan. Sajátos indikációja az
implantációnak az induratio penis plastica,
Előnye a hidraulikus protéziseknek, hogy a vagy a corpus cavernosum más eredetű he-
hímvessző nincsen állandóan merev helyzet- gesedése által okozott merevedési képtelen-
ben, csak az együttlét idejére kell megmere- ség. A protézisimplantáció során egyidejűleg
víteni. Némelyiküknél vastagságnövekedés oldható meg a penis görbülete és a merevedés
is létrejön (AMS 700). Ezzel jól utánozzák a is biztosítható.
természetes erekciót.
A PÁCIENS FELVILÁGOSÍTÁSA
Hátrányuk a viszonylag magas ár. (7- Tudatni kell a beteggel, hogy a műtét nagy va-
10 ezer DM.) Ugyancsak hátrányos a mecha- lószínűséggel a barlangos test maradandó
nikus meghibásodás lehetősége, de ez vi- károsodásával jár, ami visszafordíthatatlan.
szonylag csekély. Ezért elégedetlenség esetén, vagy az implan-
tátum (szövődmény miatt) eltávolítását köve-
15.1.7 A PROTÉZIS TÍPUSÁNAK tően más módszerrel nagy valószínűséggel
KIVÁLASZTÁSA már nem lehet erekciót létrehozni. (Vákuum
Az alkalmazott protézis típusának kiválasz- eszközzel ennek lehetősége kb. 30 %-os.) El
tása nagy tapasztalatot igényel. Kétségtelen, kell oszlatni a beteg alaptalan hitét, hogy a
hogy magasabb áruk miatt a hidraulikus proté- műtéttől fokozódik férfiúi vonzereje vagy nö-
zisek rutinszerű alkalmazása csak az USA-ban vekszik a hímvessző nagysága, javul az orgaz-
terjedt el, ahol az egészségügyi biztosítók ezt musa. A gyakorlatban a műtét utáni elégedett-
bizonyos megkötésekkel lehetővé teszik. Az ség kisebb mértékben függ a protézis típusá-
anyagi meggondolások mellett a szakmai tól, sokkal inkább attól, hogy a protézis műkö-
szempontok a fontosabbak. Mérlegelni kell a dése és a penis műtét utáni megjelenése meg-
beteg kézügyességét, anatómiai sajátságait, felel-e a beteg előzetes elvárásainak. Ez is
esetleges korábbi műtétek következmé- megerősíti a műtét előtti részletes felvilágosí-
nyeit. tás fontosságát, amit gyakran kötünk össze a
protézisminta működésének, elhelyezkedésé-
Cukorbetegség, a hímvessző érzészavara nek a bemutatásával.
esetén az erózió nagyobb veszélye miatt töre-
kedni kell lágyabb implantátumok alkalma- Ismertetni kell a műtét esetleges szövődmé-
zására. nyeit, (gyulladás, kilökődés) jelezni kell a
reoperáció lehetőségét. A műtét előtt mind-
A péniszprotézis-implantáció elsősorban irre- ezeket rögzítő, részletes írásbeli beleegyezés
verzíbilis szervi elváltozás esetén indikált, különösen fontos.
ha más kevésbé invazív kezelési módszer nem
hozta meg a kívánt eredményt (pl. Viagra
tabletta), vagy a beteg nem kívánja alkalmazni
ezen módszereket (pl. öninjekciózást, váku-
umeszköz alkalmazást).
294
15.1.8 MŰTÉTI TECHNIKA vagy speciális tágító eszközzel történik. Óva-

Tekintettel arra, hogy a műtét során idegen kodni kell a perforációtól, ami különösen he-
test kerül beültetésre egy nehezen fertőtlenít- ges barlangos test esetén nehéz, mert ez ké-
hető régióba, fokozottan kell ügyelni a fertő- sőbb a protézis migrációját okozza. A barlan-
ződés elhárítására. A műtét előtt közvetlenül gos testek feltágítása és pontos hosszmérés
széles spektrumú antibiotikum (általában után kerülnek behelyezésre a barlangos test
semicillin vagy cefalosporin) parenterális hosszának és vastagságának megfelelően ki-
adása javasolt. A műtéti terület igen alapos választott implantátumok, antibiotikumos irri-
fertőtlenítése szükséges. gálás mellett.
A behatolás helyének megválasztása függ a

protézis típusától és az esetleges korábbi mű-
tétektől. Penoscrotalis behatolási mód a leg-
gyakoribb, ez alkalmas bármilyen típusú pro-
tézis beültetésére. Többrészes hidraulikus im-
plantátum esetén e metszésből elhelyezhetők
a cilinderek és a pumpa valamint a folyadék-
tartály is. Ez utóbbi a canalis inguinalis külső
nyílásán át bejuttatható a praevesicalis térbe,
ebből a behatolásból. Egyedül a húgycső sérü-
lésének elkerülésére kell vigyázni. Ezért elő-
zőleg katétert kell behelyezni, ami segít elkü- 174. ábra. Implantátum behelyezése infrapubicus
behatolásból
löníteni a húgycsövet és a műtétet követő na-
pon eltávolítható.
A műtét előtt csak hozzávetőlegesen becsül-

hető meg a beültetésre kerülő implantátum
hossza, (erigált penis hosszának fele x 3) mi-
vel a corpus cavernosum gáti részének pontos
mérése csak műtét közben lehetséges speciális
mérőszondával. Ezért a műtéthez különböző
hosszúságú és vastagságú implantátumok
sorozata szükséges, hogy ezekből választhas-
173. ábra. Penoscrotalis metszésből behelyezett suk ki az anatómiai viszonyoknak leginkább
hidraulikus protézis
megfelelőt.
Subcoronalis behatolás egyidejű phymosis Többrészes hidraulikus protézisek esetén a ci-

miatt végzett circumcisio esetén indikált egy- lindereket illesztjük be először, majd a pum-
szerű és hajlítható protézisek beültetésére. parész kerül behelyezésre a herezacskóba. A
folyadéktartályt a háromrészes protézisek ese-
Infrapubicus metszés alkalmazása ugyan- tén a feltárástól függő módon helyezzük a
csak szóba jöhet ezen típusok beültetésére. praevesicalis térbe. Többrészes implantátu-
Ennek során ügyelni kell a dorsalis erek és mok műtétjei során nagy gondot kell fordítani
idegek megóvására. Ebből a symphysis ma- az összekötő csövek hosszának helyes megvá-
gasságában ejtett metszésből háromrészes lasztására, valamint ezek szivárgásmentes il-
hidraulikus protézis is beültethető, a folyadék- lesztésére. Az illesztések szivárgása az egyik
tartály ekkor a m. rectus tompa szétválasztása leggyakoribb mechanikai hiba.
után kerül a praevesicalis térbe. A barlan- A műtét után a hímvesszőt lehetőleg 4 hétig
gos testek megfelelő feltágítása az implantá- kell a hasra fektetve rögzíteni. Preventív anti-
ció egyik kulcslépése. Ez általában Hegarral biotikum adás szükséges 1-2 hétig. Körülbelül
295
4-6 hétig a hímvessző még érzékeny, ezt szük- peniseket. Ilyenkor meg kell kísérelni a meg-
ség esetén nonszteroid gyulladáscsökkentők rövidített protézis reimplantációját, de ha
adásával mérsékelhetjük. A nemi életet a mű- gyulladás lép fel, akkor ritkán lehet elkerülni
tét után 4-6 héttel, az érzékenység megszűnte eltávolításukat, különösen diabeteszes bete-
után engedélyezzük. geknél.
MŰTÉTI KOMPLIKÁCIÓK B.2 Ugyancsak előfordulhat a protézis egyes

A. Korai szövődmények részei körül kötőszövetes tok hegesedésé-
A.1 Fertőződés. Előfordulása 0,7-1,8 % a nek a kialakulása, ami akadályozhatja pél-
primer implantációknál és 10-15 % az ismé- dául a folyadéktartály kitágulását és ezáltal a
telt feltárásokat követően. protézis leengedését. Ilyenkor a heges tok
műtéti eltávolítása jön szóba, amit nem min-
A szilikonimplantátumok körül a szervezet- dig könnyű a vékonyfalú protézis sérülésének
ben steril gyulladás zajlik le, és ezért egy vé- elkerülésével elvégezni.
kony mukopoliszacharid hártya veszi őket
körül. Ez a tok megakadályozza, hogy az an- B.3 Bár a szilikon szövetbarát anyag, mégis
tibiotikumok gyulladás esetén a protézishez előfordulhat a szervezetből való kilökődése.
jussanak, és ezért kis virulenciájú baktériu- Mivel ezt gyakran haematogén szóródás ré-
mok (pl Staphilococcus epidermidis) is sú- vén létrejövő infekció váltja ki, az implantá-
lyos gyulladást okozhatnak. Ezt magas láz, ción átesett betegeknél antibiotikus védelem
duzzanat, bőrpír és fájdalom jelzi. Jegelés, szükséges bizonyos beavatkozások kapcsán.
antibiotikumok adása jön szóba, de ha a be- (Pl. gennyes fog extrakciója.)
teg állapota nem javul, műtétet kell végezni.
Megkísérelhető lokális irrigálás antibiotiku- Az implantátum bármilyen szövődmény mi-
mokkal és fertőtlenítő szerekkel a protézis att történő eltávolítása után ismételt implan-
megtartása mellett. Ennek eredményessége a tációt általában 3-6 hónap múlva végeznek.
közlemények szerint 32-86 %. Az időközben lezajló hegesedés gyakran
megnehezíti ennek végrehajtását, ráadásul
Ha a gyulladás nem szűnik, a protézis eltá- igen gyakran a penis jelentős megrövidülését
volítása is szükségessé válhat. Ilyenkor 3- okozza. Ezért többen a gyulladás lezajlása
6 hónap múlva kísérelhető meg ismételt im- után azonnal reimplantációt javasolnak.
plantáció, ennek sikeressége 50 % körüli a
lokális hegesedés miatt. SZÖVŐDMÉNY ELŐFORDULÁSÁNAK ARÁNYA
A Mayo Klinikán (Rochester, USA) 1973-
A.2 A protézis behelyezést követő vizelési 1990-ig végzett implantációk során a
panaszok, ha nem áll a háttérben prosztata reoperáció aránya 15,5 % volt a hidraulikus
betegség, akkor általában spontán rendeződ- protézisek esetén, és 11 % az egyszerűeknél.
nek. A prostata megnagyobbodása esetén, A reoperációk közel egyharmada infekció
annak előzetes megoldása javasolt, annál is miatt, másik harmada a protézis mechanikai
inkább mert egyes protézis-típusok megne- hibája miatt, a többi változatos okokból tör-
hezítik a prostata transurethralis rezekcióját. tént. Manapság sokkal jobbak a hidraulikus
implantátumok, ezzel összhangban vannak az
1995 utáni közlemények, amelyek szerint a
mechanikus hibák előfordulása 1,8-4 %, a
B. Késői szövődmények közé tartozik: reoperációk aránya 7,4-9 %.
B.1 Erózió, amit a semirigid és malleabilis
protézisek végeinek dekubitáló hatása okoz. A kilökődéssel járó súlyos posztoperatív in-
Ezekben az esetekben a protézis erodálhatja fekció aránya a Mayo Klinikán primer műté-
a húgycsövet, a makkot, vagy a crus teknél 1 %, cukorbetegeknél 3 %, reoperáció
296
esetén 5 % és cukorbetegek reoperációját scrotum ráncolódó bőrét nehéz a műtéthez

követően 15 %. jól fertőtleníteni.
A beültetett protézissel a betegek közel A műtéti metszés megtervezésekor kézzel

90 %-a elégedett a különböző közlemények összefogjuk a kimetszésre szánt bőrterületet,
adatai szerint. hogy felmérjük a megmaradó herezacskó
megfelelő méretét. A legjobb esztétikai ered-
A protézisimplantációt általában akkor vég- ményt a herezacskó gát felé eső, hátsó ré-
zik, ha az erekció más módon nem biztosít- szének a haránt, babérlevél alakú kimet-
ható. Ezeknek a betegeknek „nincsen” vesz- szése adja, mivel ennek hege a későbbiekben
teni valójuk, a műtét alternatívája számukra a elölről nem látható.
nemi életről való lemondás lehet. Még a pro-
tézis eltávolításával járó, viszonylag ritka szö- Kimetszéskor ügyelni kell arra, hogy elke-
vődmények esetén is csak az eredeti állapot rüljük a hereburkok sérülését. A műtéti ered-
tér vissza, de ilyenkor is megkísérelhető ké- mények a herezacskó már említett kiváló
sőbb újabb implantáció. gyógyulási hajlama miatt is jók.
A protézisimplantációt lehet szeretni, vagy le- B. HEREIMPLANTÁTUM MŰTÉTJE

het tartani tőle, de kétségtelenül ez az a mód- Veleszületett rejtettheréjűség esetén, vagy
szer ami az impotencia gyógyíthatóságának ha a here gyulladás, daganat, illetve sérülés
arányát elméletileg a 100 %-hoz közelíti. A miatt eltávolításra kerül, sokan igénylik esz-
műtét sikeréhez a beteg körültekintő felvilá- tétikai okokból hereimplantátum behelyezé-
gosítása, megfelelő műtéti gyakorlat és a pro- sét.
tézis méretének jó kiválasztása, valamint igen
szigorú sterilitás betartása szükséges. Ha Gyulladás miatti castratio esetén meg kell
mindez megvan, és a műtét jól sikerül, még várni a gyulladás lezajlását. Legalább 3 hóna-
akkor is elégedetlen lehet a beteg az ered- pig kell várakozni az implantáció előtt. Daga-
ménnyel. Mindezek miatt jelenleg hazánkban natos here eltávolítása után is javasolt a vára-
csak néhány szakorvos végzi a műtétet rutin- kozás és csak recidívamentesség, valamint si-
szerűen. keres onkológiai kezelést követően jön szóba
a hereimplantátum műtétje.
15.1.9 HEREZACSKÓN VÉGZETT
PLASZTIKAI MŰTÉTEK Az implantátum méretének kiválasztásá-
A. HEREZACSKÓ MEGKISEBBÍTÉSE hoz az ellenoldali ép here nagysága ad tám-
A herezacskó mérete részben a herék mére- pontot. Ha mindkét here hiányzik, akkor a
tétől, részben pedig a cremaster izomzat ösz- protézis méretét a herezacskó nagysága és a
szehúzódásának fokától függ. Egyeseknél beteg alkata határozza meg. Általában 5 mé-
alkati sajátosságból eredően a herezacskó és retben gyártják a speciális géllel töltött here-
a benne lévő herék erősen lelógnak. Ez nem- protéziseket, a korszerűbbek sérüléskor sem
egyszer zavarja a pácienst sportoláskor, le- folynak szét.
üléskor. Ilyenkor jön szóba a herezacskó mé- A behelyezéshez olyan műtéti behatolást
retének csökkentése. kell választani, amelynél az implantátum a
Előzetesen el kell különíteni ettől az állapot- metszéstől lehetőleg távolabb van és azt
tól a herék és a hereburkok megnagyobbodá- nem terheli, illetve a későbbiekben esztéti-
sával járó egyéb betegségeket (hydrokele, kus a hege. Ezért általában
sérv, varicokele). inguinoscrotalis metszést alkalmazunk. A
herezacskóban tompán preparálva képzünk
Bár a herezacskó bőre igen jó gyógyulási helyet az implantátumnak és azt behelyez-
hajlamú szövet, a rajta végzett műtéteknél zük. A hereprotézis leöltéssel való rögzítése
ügyelni kell a fertőzés elkerülésére, mivel a nem szükséges, mert ez sokszor akadályozza
297
a herezacskó természetes mozgásának a kö-

vetését, elegendő a szubkután szöveteket el- IRODALOM
varrásával való rögzítés. Drenálás általában COLLINS K.P. ÉS MTSAI : Complication of penile
nem szükséges. prosthesis in the spinal cord injury population.,
J. Urol., 1988
FISHMANN I.J. ÉS MTSAI: Corporeal lenghtening with
Közvetlenül a műtét utáni esztétikai hatás infla-table penile implants, J. Impot. Res., 1998
nem mindig tökéletes, de később a here- WILSON S.K. ÉS MTSAI :A New Treatment for
zacskó bőre idomul az implantátumhoz. A Peyronies Disease:Modelling the Penis over an
korszerű protézisek alkalmazásával a hi- Inflatable Penile Prosthesis., J. Urol., 1994
FEKETE F: Erekciós zavarok, Springer, 1999
ányzó herét a megtévesztésig utánzó hatást GOLDSTEIN I. ÉS MTSAI :Safety and efficacy outcome
érhetünk el. of Mentor Alpha-1 inflatable penile prosthesis
implantation for impotence treatment., J. Urol., 1997
15.1.10 ÖSSZEFOGLALÓ KAUFMAN J.M. ÉS MTSAI: Immediate salvage
A felsorolt beavatkozások „eredményessége” procedure for infected penile prosthesis, J. Urol. 1998
LIM S.H.: Penile lenghtening and girth enlargement
nagymértékben attól is függ, hogy a páciens using cylindrical device versus penile lenghtening or
elvárásával összhangban tudunk-e megfelelő girth, enlargement alone. J. Impot. Res., 1998
módszert alkalmazni. A beavatkozások kellő THIOUNN N. ÉS MTSAI: Corporeal Plication for
körültekintést, és speciális szaktudást igényel- Surgical Correction of Penile Curvature,
nek, emiatt csak olyan szakorvosnak érdemes Eur. Urol., 1998
VAN DRIEL M.F. ÉS MTSAI: Surgical lenghtening of the
végeznie, aki erre specializálódott. penis., B.J. Urol., 1998
298
15.2 NŐI NEMI SZERV ESZTÉTIKAI MŰTÉTEI
DR. GARAMVÖLGYI GYÖRGY * DR. NYÉKY BOLDIZSÁR * DR. IVANICS GYÖRGY
15.2.1 BEVEZETŐ
E fejezetrészben az esztétikai indikációval
végzett plasztikai beavatkozásokat ismertet-
jük, kiegészítve a kezelésekhez szükséges
speciális ismeretanyaggal.
A genitális plasztikai műtétek iránti igény a

pubertás után, a szexuális élet megkezdése-
kor, a nemi életet zavaró eltérések észlelése-
kor jelentkezik általában.
Panaszok egy vagy több szülés után is jelent-

kezhetnek, melyek hátterében szülés utáni sé-
rülések, iatrogén ártalmak is állhatnak.
Bizonyos vallási, etnikai csoportok, szociális

környezet esetén felmerülő speciális igény a 176. ábra. Női nemi szerv külső része
hymenhelyreállító műtét elvégzése.
15.2.2 NŐI UROGENITALE ANATOMIÁJA

PANASZT OKOZÓ ELVÁLTOZÁSOK ÉS
KEZELÉSÜK
15.2.3 LABIUM MINORIS ASZIMMETRIA,
HYPERTROPHIA
A. Kisajkak aszimmetriája, illetve kétoldali
megnagyobbodása nemcsak esztétikai hiba,
hanem a házasélet akadálya, fájdalom for-
rása is lehet. A nagyméretű kisajak az aktus
során a hüvelybe csípődhet, és emiatt fájda-
lom, sérülés jelentkezhet. Ennek műtéti
megoldása a kisajak megkisebbítése, szim-
metrikussá tétele.
A redukciót éles szikével végezzük, majd

csomós vagy tovafutó catguttel zárjuk a seb-
175. ábra. Nő urogenitális szervrendszere széleket. (A labium minoris aszimmetriája
együtt járhat a Müller-járat anomáliáival is,
erre a lehetőségre gondolni kell.)
Mivel a női urogenitális apparátusnak döntő
része az emberi test belsejében helyezkedik el, B. Labialis fusio többnyire a hátsó középvo-
ezért kis része látható, emiatt viszonylag ke- nalban fordul elő, lehet trauma, STD (szexu-
vés esztétikai panasz merülhet fel. ális úton terjedő betegségek), és szexuális
abusus is a háttérben. Dysmenorrhoeával,
rendellenes vérzéssel járhat.
299
A labiumok szétválasztása lehetőleg tom- 15.2.5 VULVA ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE

pán, illetve szükség esetén élesen történik. A vulva és környékén észlelt képletek esetén
Kisgyermekkorban is előfordulhat rossz lényeges az onkológiai éberség. Bármilyen
hygiene mellett. Lokális ösztrogén alkalma- benignusnak imponáló terimét is távolítunk el,
zásával a synaechia 4-8 hét alatt oldható. azt szövettani vizsgálatra küldjük.
(Labium maiorisban kiemelkedés, zavaró Condyloma, Condylomatosis esetén

elődomborodás, sérv esetén is előfordulhat. podophyllines ecsetelés, ennek elégtelensége
Ennek lehetőségére gondolni kell, a megol- esetén diathermia, excízió alkalmazható. A
dása hernioplastica.) kezelés sikertelensége esetén előzetes szövet-
tani diagnózis után ismételt CO2-lézer kezelés
15.2.4 A HYMEN PLASZTIKAI MŰTÉTE is javasolható.
A hymen helyreállításának igénye szüksé-
gessé tette a hímenplasztika különböző tech- Papilloma esetén, szövettani diagnosis igénye
nikáinak kidolgozását. mellet, annak eltávolítása ajánlott.
A hymen helyreállításának módja függ a Fibroma, naevus esetén az épben, a bőrvona-

hymenalis gyűrű állapotától, a karunkulák laknak megfelelően vezetett babérlevél alakú
nagyságától, egymástól való távolságától. metszést ejtve, szubkután zsírszövettel együtt
eltávolítjuk a terimét. Intrakután tovafutó var-
Elegendő karunkula esetén azok oldalsó szé- rattal zárhatjuk.
leit éles szikével felfrissítjük, majd hármas-
négyes csoportokban egymáshoz öltjük finom Atheroma esetén a felette ejtett bőrmetszés-
3-0 vagy 4-0 fonallal. Legalább kisujjal átjár- ből, vigyázva hogy a tokja meg ne sérüljön,
ható lument hagyunk. A varratokat 4-5 nap egészben, finoman ollóval és kistörlővel pre-
múlva kiszedjük. Az eredmény kellően heges, parálva kiemeljük a képletet. Ha az atheroma
defloratiora alkalmas, vérző hymen. nem nyílt meg, szubkután öltésekkel és
intrakután tovafutóval zárunk, a seb várhatóan
Kisebb karunkulák esetén is elvégezzük az ol- per primam gyógyul. Az atheroma műtét köz-
dalsó szélek felfrissítését, összevarrását, de a beni megnyílása esetén gyulladásra, a sebgyó-
tág lument egy belül, a karunkulák csúcsa kö- gyulás zavarára is számíthatunk, drain vagy
zelében vezetett tovafutó 3-0, 4-0 cat-guttel gumicsík felett zárunk.
szűkítjük, a lehetséges mértékben.
Lipoma esetén hasonlóképpen járunk el.
A varrat felszívódik, de a hegesedés a hyment
hosszabb ideig szűken tartja. Melanoma, malignomák esetén radicalis
vulvectomia, block dissectio javasolt. (Utóbbi
Amennyiben a karunkulák mennyisége nem elváltozások értelemszerűen nem tartoznak a
elegendő, a hymenalis gyűrű mögött két he- könyv tematikájához, azonban ezeknek isme-
lyen a hüvelyfalon egymással szemben fél- rete szükséges.)
hold alakú metszést ejtünk, majd a sebszélek
alá preparálunk és előbb a hátsó széleket egy- Episiotomiás heg
máshoz varrjuk, középen átjárható lument Az episiotomiás heg esztétikai panaszt is
hagyva, majd az elülső széleket hozzávarrjuk okozhat. A rosszul gyógyult, panaszt okozó
a felpreparált hátsó szélekhez, úgy hogy a heget kimetsszük, majd süllyesztett csomós
menstruációs vér ki tudjon ürülni. Ezzel a hü- öltésekkel megfelelően egyeztetjük a sebszé-
velyt beszűkítjük és az első nemi aktus alkal- leket, ha szükséges a hüvely szűkítése, a
mával vérzésre alkalmas szűkületet hozunk m. levator ani rövidítését is elvégezzük. A hü-
létre.
300
A NŐI NEMISZERV ESZTÉTIKAI MŰTÉTEI
velyfalat és a bőrt csomós vagy tovafutó ölté- egy kis rés maradjon a vizelet és a menstru-
sekkel zárjuk. Az episiotomia utáni hegesedés ációs vérzés számára. (Az esküvő napján
szűkületet is okozhat. részlegesen felvágják a sebet, de csak any-
nyira, hogy mérte a férfinek a legmegfele-
A párkapcsolat során jelentkező cohabitatiós lőbb legyen szexuális élvezetéhez. Ha a férfi
nehézségek esetén, a méretbeli különbségek hosszabb időre elutazik jogában áll újra ösz-
megoldása a női partnerre hárul. Legegysze- szevarratni. A hüvely csupán a szülés előtt
rűbb az otthon történő dilatatio, növekvő mé- tágítják eredeti méretére.)
retű phallos utánzatokkal, akár a partner segít-
ségével. Túl szűk hüvely esetén próbálkozha- D. Bemetszés: Ausztráliában (volt) honos e
tunk a bemenet radier irányú incíziójával és a beavatkozás a bennszülött lakosságnál. A
sebek haránt irányú elvarrásával. Végezhetünk nagyon fiatal 12-13 éves lányok hüvelyének
diathermiás késsel ugyanilyen bemetszéseket, hátsó falát bemetszik.
ami után 4-5 napon keresztül tamponáljuk a
hüvelybemenetet, hogy a sebszélek össze ne Mivel e csonkító beavatkozások nem orvosi
feküdjenek. indikációval történnek, ezért egyértelműen
etikátlan az orvosnak ilyen beavatkozást elvé-
15.2.6 NÉHÁNY SZÓ A RITUÁLIS CSONKÍTÓ gezni. A kiterjesztett körülmetélés, az
BEAVATKOZÁSOKRÓL infibuláció oly mértékű csonkolás, mely bűn-
Kevésbé ismert az európaiak számára, hogy cselekménynek tekinthető. (Sokszor azokban
nagyon sok közel-keleti és afrikai államban az országokban is ahol a népszokásban él, ép-
szinte kötelező jelleggel csonkítják a külső női pen ezért végzik javasasszonyok, titokban.)
nemi szervet. Több száz millió olyan nő él
ezekben az országokban, aki átesett ilyen „be- A fent leírtakból azonban látni lehet, hogy a
avatkozáson”, számuk évente több millióval sunna (csak a preputium clitoris eltávolítása)
növekszik. Ezek ismerete azért is fontos, mert nem jelent komolyabb gondot a nő számára.
manapság Magyarországot is elérte a migrá- Azokban az országokban, ahol a társadalom
ciós hullám és a vizsgáló orvosnak fel kell is- elvárása miatt elképzelhetetlen, hogy egy férfi
mernie e beavatkozások nyomát, ezenkívül ne legyen körülmetélve, ott a nőknél is garan-
egyre több magyar orvos vállal munkát az táltan elvégeztetik a körülmetélést. Még min-
érintett országokban és adott esetben döntést dig a kisebb rossz, tehát egy orvos által, meg-
kell hoznia e témában. felelő körülmények között (sterilitás, érzéste-
lenítés, megfelelő szaktudás) elvégzett sunna
A csonkító beavatkozások: (csak a preputium clitoris eltávolítása) beavat-
A. Körülmetélés (Sunna): a preputium kozás, mint a javasasszonyok által (le nem ír-
clitoris eltávolítása. Nem gátolja az orgaz- ható körülmények között) végzett nagyobb
must. A férfiak körülmetéléséhez hasonla- csonkolás.
tos, mely közismert. (A sunna szó tágabb fo-
galomkört is jelöl: rituális, szakrális szokás Az ausztráliai őslakók „bemetszési” szokása
jelentéssel.) szerencsére megszűnőben van az európai kul-
túra terjedésének hatására. Értelemszerűen a
B. Kiterjesztett körülmetélés: a csikló (eset- szüléskor, vagy a felnőtt korban (cohabitatios
leg a kisajkak) teljes eltávolítása. A klitorális nehézségek esetén) a szűk hüvelybemenet mi-
érzékenység jelentősen csökken, de nem att (a gát jobb, vagy baloldalán) végzett orvosi
szűnik meg teljesen. beavatkozás nem tartoznak e kategóriába.
C. Teljes csonkítás (infibulatio): a csikló ki- A felsoroltak közül tehát a circumcisio és a

vágása a kis és a nagyajkakkal együtt. A ke- sunna (csak a preputium clitoris eltávolítása)
letkező sebet úgy varrják össze, hogy csak hasonló jellegű beavatkozásnak tekinthető.
Egészségügyileg általában nem indokolható,
301
de a társadalmi szokásokat figyelembe véve of Obstetrics and Gynecology; Labial fusion in a

rituális okokból (feltétlenül szükséges újból pubertal girl: a case report; Cukurova University,
Adana, Turkey; Journal of Pediatric and Adolescent
hangsúlyozni: nőknél csak a preputium Gynecology, 1996
clitoris eltávolítása) elvégezhető. LAMPÉ L.: Szülészet-nőgyógyászati műtéttan, Buda-
pest, 1987
15.2.7 ÖSSZEFOGLALÓ LAMPÉ L.-PAPP Z.: Szülészet-nőgyógyászat, Semmel-
A női nemi szerv viszonylag kis része látható. weis kiadó, 1992
RUIZ-PARRA A. BARRETO-HAUZEUR E. ANGEL-
Esztétikai beavatkozások száma elsősorban MULLER E.: Department of Obstetrics and
ezért kevés. A megemlített beavatkozások Gynecology, National University of Colombia, Bo-
döntő részét nőgyógyászok végzik, mivel pa- gota; Asymmetry of labia minora, uterus
naszaikkal gyakrabban őket keresik fel a páci- didelphys,unilateral imperforate vagina and other
ensek és csak ritkábban a plasztikai sebésze- mullerian anomalies; International Journal of
Gynecology and Obstetrics
ket. Az esztétikai plasztikai sebészeti ismeret-
anyaghoz azonban hozzátartoznak ezek a be-
avatkozások is.
IRODALOM
EVRUKE C. OZGUNEN FT. KADAYIFCI O. ATAY Y.
DEMIR C. ARIDOGAN N.: Medical faculty, Department
302
15.3 TRANSZSZEXUÁLIS BEAVATKOZÁSOK DR. R KISH DÁ
NIEL
15.3.1 TÖRTÉNELEM az Egyesült Államokban él. A 80-as évektől

A nemi identitás zavara már az ókorban is jól kezdődően drasztikusan emelkedett az igény a
ismert jelenség volt. A görög mitológiában és transzszexuális sebészetet illetően. Eleinte a
drámákban sok példát találhatunk különböző férfit nővé átalakító sebészet dominált (a nőt
változataira. férfivá átalakító beavatkozásokhoz képest)
4:1 arányban, de napjainkig a nemi átalakító
A modern orvostudomány Freud munkássága műtétek aránya 1:1 lett.
nyomán került közel a szexualitás problemati-
kájához. 1898-ban Abbé bőrátültetés segítségé- 15.3.4 ETIOLÓGIA
vel rekonstruálta a vaginalis agenesia-t, e dátum Ismeretlen.
számít a nemi szervek sebészetének kezdő idő- Két új kutatás mutatkozik ígéretesnek:
pontjának. A. Frederick vom Saal a Missouri egyetemen
végzett állatkísérleteivel bizonyította hogy
A transzszexualitás elnevezést H. Benjamin egészen kicsiny ösztrogénszint és tesztoszte-
használta elősző az 1950-es évek elején. ronszint ingadozások a terhesség alatt mély-
reható következményekkel járnak a szexua-
A transzszexualitás sebészeti kezelése litást és az egyéniséget illetően.
T. Edgerton amerikai sebész munkásságával
vette kezdetét, aki a hatvanas évek elejétől kb. Ha a prenatális tesztoszteronszint emelkedik
500 esetet operált. 1/trillió egységgel egy nőnemű embrió ese-
tében, akkor a külső és belső nemi szervek
A transzszexuális műtétek kapcsán sokféle abnormálisan fejlődnek, az agy hímneművé
érv elhangzik. E műtétcsoport besorolása vi- válik, a viselkedése is megváltozik, sokkal
tatható, új fogalomként „konstruktív” plaszti- agresszívabb lesz egész élete során. Kiné-
kai műtétnek tekinthetők, ugyanakkor a nemi zete, viselkedése és a kiválasztott vegyi
jelleg kialakításához szükséges kiegészítő be- anyagok szaga miatt tízszer nehezebben talál
avatkozások esztétikai jellegűek és e könyv partnert, gyakorlatilag infertilissé válhat.
fejezeteiben is megtalálhatók, ezért is érdemes
tárgyalnunk az esztétikai plasztikai sebészeti Ha egy hímnemű egérembrió a prenatális pe-
könyvben. riódus akár egy töredék része alatt 1/35 tril-
lió egységgel magasabb ösztrogénhatásnak
15.3.2 ALAPFOGALMAK MEGHATÁROZÁSA van kitéve, nőies jellegűvé válik a viselke-
 Nemi identitás: az egyén belső érzése a dése, külső nemi szervei hermafroditikus
nemi hovatartozást illetően. irányba változhatnak és a lecsökkent sper-
 Nemi szerep: a szociális és kulturális akti- maszám és a lecsökkent nemi érdeklődés mi-
vitások azon része amelyen keresztül az att infertilissé válik.
egyén mutatja a külvilág felé nemi identi-
tását.
 Transzszexualitas: az egyén nemi identi-
tás tudata miatt az ellenkező nem szerepét
játssza, ami ellentétben áll anatómiai adott- B. Theo Colbon amerikai kutató összegyűjtött
ságaival. nagyszámú nyugtalanító állattani megfigye-
15.3.3 TRANSZSZEXUALITÁS lést. A világ sok részén lehet találni madara-
EPIDEMIOLÓGIÁJA kat, halakat, hüllőket egyéb állatfajokat akik
A transzszexuálisok számát világszerte nagyszámban születnek deformált külső
kb. 30000-re becsülik, ebből több mint 10.000
303
R. KISH DÁNIEL
nemi szervekkel, megváltozott viselkedés- de a prenatális periódusban a hatás drámai. Az

sel. Hímneműek, akik nem akarnak páro- már ma is világos, hogy az emberiség és az ál-
sodni, nőneműek akik nem akarnak az újszü- latvilág sorsa szorosan összefonódik, ami ma
löttekről gondoskodni, vagy egy másik nő- történik az állatokkal, az történik velünk hol-
neművel együtt építenek fészket a hím nemű nap!
helyett. Sok állatfaj került a kihalás szélére a
lecsökkent fertilitás miatt. (Floridai párduc, 15.3.5 DIAGNÓZIS
amerikai kopasz sas stb.)  A beteg kényelmetlenül érzi magát az ana-
tómiailag adott nemi szerveivel
Kutatásai során derített fényt arra, hogy a  A beteg el akarja távolíttatni nemi szerveit
vegyipar által nagyszámban kibocsátott és az ellenkező nem tagja akar lenni
mesterséges anyagok (a műanyagok) egy ré-  Ez az állapot folyamatosan fennáll mini-
sze mesterséges hormonként viselkedhet, mum két éve és nem szorítkozik csak a
utánozván az ösztrogén, tesztoszteron, stressz-periódusokra
tiroxin és egyéb hormonokat.  Hermafroditizmus vagy genetikai zavar
tünetei hiányoznak
Ezen mesterséges hormonok nem választód-  Elmebetegség (pl. schizofrénia) nem áll
nak ki a szervezetből, hanem felgyülemle- fenn
nek a zsírszövetben. Ha például egy tó vizé-
ben a vegyi anyag koncentrációja 1 egység, 15.3.6 DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS
a tóban élő hal zsírszövetében 25 milliószor A transzszexuális egyén szexuális identitás
magasabb koncentrációt is lehet mérni. Ed- tudata különbözik az alábbi szexuális visel-
dig több mint 50 ilyen anyagot sikerült iden- kedési formáktól:
tifikálni, pl. dioxin, DDT, PCB (policlorin-  Homoszexualitás
bifenil) stb. Sajnálatos módon több mint A homoszexuális ember, főleg környezeti
300 új műanyag jelenik meg évente egyedül nyomás hatására, egyéni pszichikai válságba
az Egyesült Államokban, a kutatási támoga- kerülhet és ilyenkor kérheti nemi szervei el-
tás ezzel szemben nagyon kicsi. távolítását. Ha a műtét megtörténik, ez még
inkább elmélyítheti a válságot és elmebeteg-
Az alacsonyabb rendű állatok (halak, kétél- séghez, öngyilkossághoz vezethet. (A homo-
tűek stb.) hormonrendszere gyakorlatilag szexuális egyén ugyanis döntően elégedett a
hasonlóan működik az emberi hormon-rend- nemi szervével, és ezért kasztráltként fogja
szerhez. Ugyanazon hormonok irányítják a magát érezni műtét után.)
belső vegyi folyamatokat, e rendszerek fenn-
 Aszexualitás
akadása hasonló eredményhez vezet. Általános utálat minden iránt ami a szexua-
litással kapcsolatos, ez odáig terjedhet hogy
Skakkebaek dán kutató vizsgálatai bizonyít- kéri nemi szervei eltávolítását vagy önmaga
ják hogy az emberi spermium milliliteren- kísérli meg eltávolításukat.
kénti száma 1938-1990 között a felére csök-
 Transzvesztitizmus
kent világszerte.
Az ellenkező nem ruhájába öltözéssel szerez
magának szexuális örömöt. (Az anatómiai
További kutatás szükséges az emberiségre
nemével nincs gondja.)
gyakorolt hatás teljes felderítésére, de már ma
is erős a gyanú hogy az akkumulálódó szinte-
15.3.7 TERÁPIA
tikus hormonutánzó vegyi anyagok okozhat-
Alapvető elv, hogy a kezelés megkezdéséről és
nak tesztikuláris rákot, és a nemi szervek fej-
annak módjáról egy szakértői bizottság dönt.
lődési rendellenességeit, transzszexualizmust,
a férfiasság és nőiesség karakter zavarát stb. A
Ennek tagjai:
kifejlett állatokra a hatása a jelenlegi környe-
zetszennyezési szint mellett még nem nagy,  plasztikai sebész
 nőgyógyász
304
 urológus A katonaság kérdése is ilyen eldöntendő kér-

 endokrinológus dés.)
 pszichiáter
 pszichológus Amennyiben a nemi átalakítás során a nemi
 koordinátor szerv átalakítása már megtörtént, az e kérdést
eldönti. Konfliktus esetén lehetőséget kell biz-
A műtétet megelőzően a beteg egy pszihiátriai tosítani a transzszexuális egyénnek, hogy elkü-
és pszichológiai kivizsgáláson megy át, lönülhessen a konfliktusban lévő személyektől.
amelynek minimális időtartama 1-2 év. Igény esetén tehát külön kórterem, zárka stb.
Ugyancsak követelmény, hogy a beteg sikere- kell kapjon. Általában azonban a transzszexuá-
sen éljen az ellentétes nem szerepében mini- lis ahhoz ragaszkodik legjobban, hogy ő ahhoz
mum 2 évig. Ezen időszak vége felé a hor- a nemhez tartozó csoportba kerülhessen, ami-
monkezelés már kezdetét veheti. nek magát érzi.
A pszichológia gondozás általában nagyon Az új anatómiai nemet kapott páciensnek új

fontos és hosszabb ideig is szükség lehet, mi- személyazonossági igazolványt is kell adni.
vel a transzszexuálisok nagyon sok gonddal Ez megint felveti a kérdést, mely ponttól te-
találják magukat szembe, éppen ezért gyakran kinthető valaki jogilag a másik nem tagjának.
depressziósakká válhatnak. A társadalomba Az átalakítás egy hosszantartó folyamat, a bü-
való beilleszkedésük komoly problémát jelent rokratikus ügyintézés azonban szintén ilyen
számukra, éppen ezért is vállalják a műtétet. hosszantartó folyamat, a páciens viszont a leg-
A kezelések komoly megterhelést jelentenek elejétől, (illetve már korábban is) érthetően a
számukra, ráadásul a sikeres kezelés után nemi identitás tudatának megfelelő papírokkal
gyakran a korábbi szexuális partnere is elfor- óhajt élni. Ezért az ügyintézést érdemes elkez-
dul tőle, ugyanis a homoszexuálisok alapve- deni a (megfelelő kivizsgálást követő) szakér-
tően az azonos nemű ivarszervvel rendelkező tői csoport pozitív állásfoglalása és az első
partnereket igénylik. A heteroszexuálisok pe- műtéti kezelés után. (Ezt megelőzően mint
dig nem egy „mesterségesen létrehozott” említettük sikeresen kell élnie 2 évig szakor-
infertilis nőt, vagy férfit akarnak partnerül, vos által kontrolláltan az ellentétes nem szere-
őket riasztja e tudat. Éppen ezért az állandó pében.)
szexuális partner hozzáállásának nagy jelentő-
sége lehet.
15.3.8 KONTRAINDIKÁCIÓK
 bizonytalan szexuális orientáció
A ma már nem alkalmazott lobotomiától elte-  a páciens 18 évnél fiatalabb, és nincs szülői
kintve az egyedüli pszichológiai-pszihiátriai beleegyezés
zavar a transzszexualitás, amit sebészetileg  érzelmileg zavart páciens testrész
kezelünk. téveseszmével, vagy paranoid állapot
 bűnőzök
Komoly gond általában a páciensek számára,  bizalmatlan páciens, aki nem bízik orvosa-
(és a jogi szakértők számára is) hogy mikortól iban
számítanak a másik nemhez tartozónak. (Férfi  vándorlók, barátok és családtagok nélkül
vagy női napozót, öltözőt, toalett stb. használ-  a beteg visszautasítja a pszichológiai ki-
janak, és mi módon kerülhetik el a vele járó vizsgálást
esetleges problémákat. Sajnos ez problémát  kábítószerélvezők
jelenthet olyan extrém helyzetben is, amikor  a betegnek irreális elvárásai vannak
az a kérdés férfi vagy női kórterembe, zár-
kába, vagy börtönrészlegbe kerüljön az illető.
305
R. KISH DÁNIEL
SEBÉSZETI KEZELÉS
15.3.9 FÉRFIT NŐVÉ ÁTALAKÍTÓ
MÓDSZEREK
A péniszt részben vagy egészében (az alkal-
mazott módszertől függően) eltávolítják.
178. ábra. Férfi nővé operálása II

A scrotum hátsó része és a rectum közötti térbe egy
horizontális metszést ejtünk. E metszésből egy tasakot
képzünk, amely a pelvikus perineumig terjed. (A pre-
paráláskor a mutatóujjat a rectumba helyezzük, hogy e
kontrolllehetőség segítségével elkerüljük a rectum sé-
177. ábra. Férfi nővé operálása I. rülését.)
Fordított Y metszés, a bőrlebenyt és a subcutan fasciát HÜVELY KÉPZÉSE

a sulcus coronariusig izoláljuk. A glanst átmetsszük,
Hüvely képzése lehetséges:
de a bőrlebenyről nem választjuk el. A bőrlebeny ke-
ringését, beidegzését a hátulsó résztől kapja, amely a  teljes bőr szabad átültetésével
perineummal összeköttetésben marad.  hasított bőr átültetésével
 Frank módszere ( A perineumra nyomást
A penis bőrét a bázistól a glansig megőrzik, gyakorolnak egy szivar nagyságú fém pál-
majd csővé formálva kifordítják, mint egy cával minden nap egy meghatározott idő-
kesztyűt és az előre elkészített hasadékba he- tartamra. Később a pálca vastagságát fo-
lyezik a rectum és hólyag közötti térben. kozzák így 2-3 hónap alatt egy hüvelyt le-
het képezni műtét nélkül.)
Az előbbi műtét módosítása, amikor a glans  ileum, rectum, colon alkalmazható hüvely
penist megőrzik és a penis bőrével együtt for- képzésére
dítják ki, ezáltal képezve a porció uterihez ha-  musculus gracilis a gracilis izom
sonló struktúrát. proximális része sértetlen marad, a distalis
A penis bőrét szabad bőrátültetésként is hasz- részt átvágva felemelik és az előre elkészí-
nálják kiegészítve szabad alhasi bőrrel vagy a tett hasadékba forgatják és varratokkal sta-
herezacskó egy részével. A heréket mindig el bilizálják.
kell távolítani.
A herezacskót a technikák egy része felhasz-

nálja a női jellegű nemi szervek konstruálása-
kor. A herezacskóból is képezhető befordítva
az egész hüvely, más technikánál csak egy ré-
szét használják fel, kombinálva egyéb lehető-
séggel. A herezacskó alsó része a
perineumhoz rögzítve marad, a felső rész ket-
tőbe hasítva és vertikálisan megemelve képez-
heti a szeméremajkakat.
306
KIEGÉSZÍTŐ „NŐIESÍTŐ” BEAVATKOZÁSOK
179. ábra. Férfi nővé operálása III.

A kb. 12-14 cm hosszú perinealis tasak ad helyet
a kesztyűujjszerűen kifordított penislebenynek, 180. ábra. Férfi nővé átalakításánál orrplasztika ki-
ami a hüvelyt képezi. Az urethrát megrövidítjük egészítő beavatkozásként
és a neovagina elülső felső részén a bőrhöz ki-
varrjuk. A scrotumból képezzük a kisajkakat.
 rhinoplastica (orrredukció; orrnyereg ki-
sebbítés stb.)
URETHRAÁTHELYEZÉS
A hosszú férfi urethrát szabaddá tesszük és  testformálás (zsírleszívás, zsírbefecsken-
rezekálás után az introitustól (hüvely bemenet) dezés)
cranialisan áthelyezzük.  mellnagyobbítás
 Ádámcsutka kisebbítés, beszédmódosítás
CLITORISKÉPZÉS  végleges szőreltávolítás
A herezacskó használható egy clitorishoz és  kozmetikai és öltözködési tanácsadás.
preputiumhoz hasonló struktúra képzésére.  folyamatos ösztrogénkezelés (Ez már hó-
napokkal a műtét előtt megkezdődhet és az
A corpus spongiosum proximális része is egész életen át folytatódik. )
szolgálhat a clitorisképzés alapjául.
Az a. dorsalis penisszel paralel futó érzőide-

gek szabaddá preparálva a neoclitoris környé-
kére áthelyezhetők és így protektív szenzibili-
tás és bizonyos esetekben szexuális érzékeny-
ség megőrizhető. A sebészek egy része az át-
helyezett ideget mikrosebészeti módszerrel
még a pudendalis idegek valamelyik ágához is
hozzávarrja.
SZEMÉREMAJKAK KONSTRUÁLÁSA
 herezacskó használatával
 alhasi lebeny lefelé forgatva
 perinealis, comb- vagy glutealis lebennyel
181. ábra. Női hormonkezelés eredmé-

nye
15.3.10 NŐT FÉRFIVÁ ÁTALAKÍTÓ
MÓDSZEREK
A Második Világháború idején kezdődött a
phalloplasztika és egy idejű urethraplasztika
307
R. KISH DÁNIEL
Sir Harold Delf Gillies angol sebész munkás- Jelenleg ez utóbbi technika a legnépszerűbb. Az
ságával. Rendom közép alhasi bőrtubust kép- Allen-teszt elvégzése után egy 12x14,5 centi-
zett, amibe később beleültette az urethrát. Ez a méteres bőrrészt és alatta fekvő fasciát vágunk
folyamat ekkor sok műtétből álló heroikus be- ki az a. radialis és a vena cephalica egy részével
avatkozás volt. A mai modern sebészeti mód- egyetemben. E lebeny egy része képzi majd az
szer három műtétre bontja a folyamatot. új urethrát is. Az a. radiálist az a. femorálishoz,
a vena cephalikát a vena. saphenához és a
PHALLUSKÉPZÉS n. cutaneus antebrachii medialist a
Leggyakoribb módszerek: n. pudendushoz varrjuk mikrosebészeti techni-
 közép alhasi random lebeny kával. Az operáció végén egy deepithelisalt bőr-
 ágyéki axiális lebeny ből álló urethra csövet és az e körül elhelyez-
(a. iliaca circumflexa superior.) kedő, ezzel direkt összeköttetésben levő nem
 epigastrica superfacialis inferior lebeny deepithelisalt bőrből álló csövet kapunk (cső a
 gracilis musculocutan lebeny csőben), amit a pudendalis régióhoz varrunk.
 radiális szabad mikrosebészeti alkarle-
beny (kínai lebeny) Értelemszerűen a beavatkozást ki kell egészí-
teni péniszprotézis beültetésével (Lásd férfi
nemi szervek esztétikai műtétei fejezetrészt!)
ahhoz, hogy „funkcionáló” legyen az így kép-
zett pénisz.
A húgyhó-
lyagot verti-
kális-
saggitalis
irányban
felvágjuk az
elől fekvő
és bázist
képző rész
kivételével.
Ezzel a
módszerrel
egy
28x4 centi-
méteres le-
182. ábra. Penis képzés kínai lebennyel benyt nyer-
hetünk ami
URETHRAKÉPZÉS kitűnően alkalmas az urethra funkciójára. Je-
Leggyakoribb módszerek: lenleg ez a legígéretesebb technika.
 hasított bőrlebeny
 vénaátültetés KIEGÉSZÍTŐ SEBÉSZETI ELJÁRÁSOK
 uretertranszplantáció  scrotumrekonstrukció (labia majora, két-
oldali gracilis izom felhasználásával)
 testicularis szilikonimplantátió
 ileum  vaginectomia
 teljes vastag húgyhólyag-lebeny technika
308
 salpingo-oopherectomia (+ folyamatos  artériás elzáródás

tesztoszteronkezelés)  infekció
 implantátum kilökődése
FÉRFIAS ALKAT KIALAKÍTÁSA  fisztulaképződés
Tesztoszteronkezelés  érzéketlenség (általában 12 hónap múlva
A tesztoszteronkezelés férfiassá formálja al- kialakul protektív érzékenység)
katilag a pácienst. Izomzat, vázrendszer erő-  erogén szenzáció hiánya (clitorial szövet
teljesen fejlődésnek indul, megváltoztatva a beépítésével fokozható)
testfelépítés jellegét. (Ezt az effektust használ-
ták fel korábban a sportolók doppingolása Összesített komplikáció: 26 %, mortalitás:
céljára, erre klasszikus példa az NDK-s atlé- 0 % (John Hopkins Kórház 202 eset)
tanők esetei. Az ő esetükben arra is van példa,
hogy a hosszan tartó hormonadagolás követ-
keztében transzszexualitás alakult ki.) A hor- 15.3.11 ÖSSZEFOGLALÓ
monkezelés következtében egyéb változások A transzszexualitás kezelése a műtéttechnikai
is bekövetkeznek. A testen, az arcon a szőr nö- nehézségeken túl is bonyolult feladat. Csakis
vekedése is férfias jelleget ölt. Egyéb speciális a különböző szakorvosok együttes munkájá-
változások is létrejönnek, például a hangszín val oldható meg. Nagyon fontos a páciens
is megváltozik, az Ádámcsutka formája is fér- pszichés állapotának a megítélése, amely
fiassá válik. majd a kezelések során és utána is folyamatos
törődést igényel. Hasonló módon élete végéig
FÉRFIAS EMLŐ KIALAKÍTÁSA hormonális kezelést kell kapnia. Csakis meg-
A beavatkozássorozat részeként szubkután felelő hozzáértéssel és kellő tapasztalatok
emlőeltávolítással és lehetőleg az emlő- (empátia és türelem) birtokában vállalkozha-
bimbó körül végzett körkörös bőrredukci- tunk e kezelésekre.
óval férfias emlőket kell létrehozni. A
subcutan mastectomia után a bőr jelentős re- IRODALOM
dukcióra képes, éppen ezért viszonylag nagy, M.T. EDGERTON; MARGARETHA W.: Langham Gender
vagy jelentősen megereszkedett emlő esetén Reassigment Surgery in Gregory S. Gregoriade, Plas-
is alkalmasak e beavatkozások a férfias mell tic, Maxilliofacial and Reconstr. Surgery; Williams
kialakítására. A bőrredukciót nagy bőrfelesleg and Wilkins, 1996
LANGHAM, SCHIMTH J.S. ET AL;: Psychological con-
esetén lehet több lépésben is végezni. siderations of gender reassignment surgery. Clin. past.
Surg., 1982
EGYÉB KIEGÉSZÍTŐ MŰTÉTEK BENJAMIN H.; The transsexual phenomenon, Julian
Ritkán sor kerülhet egyéb esztétikai plasztikai Press, New York, 1966
sebészeti műtétre a férfias jelleg kialakítása
GREEN R.: Mythological, historical, and cross-cultural
céljából. (Például izomzat növelő implantá- aspects of transsexualism., In: Grren R Money J. eds
tum, vagy férfias orr kialakítása orrplasztiká- Transexualism and sex reassignmen; Baltimore Johns
val.) Hopkins Press.,1969
TURNER UG., EDLICH R., EDGERTON MT JR.: Male
A FÉRFI NEMI SZERV KONSTRUKCIÓS transsexualism: a review of genital surgical recon-
struction., Am. J. Obstet. Ginecol., 1978
MŰTÉTEINEK CÉLJA EDGERTON MT. JR. MEYER JK.: Surgical and psychi-
 esztétikailag elfogadható kinézetű és sze- atric aspects of transsexualism. In: Huston CE, ed.
xuálisan működőképes pénisz képzése Plastic and, reconstructive surgery of the genital area.,
 ortosztatikus, continentiát biztosító vizelés Boston: Little, Brown, 1973
EDGERTON MT JR. BULL J.: Surgical construction of
elérése the vagina and labia in male transsexuals., Plast. Re-
constr. Surg., 1970
KOMPLIKÁCIÓK: MEYER R., KESSERLING UK.: One-Stage reconsruc-
 nekrózis tion of the vagina with penile skin as an island flap, in
male transsexuals., Plast. Reconstr. Surg.,1980
 vénás elzáródás
309
R. KISH DÁNIEL
MCINDOE AH.: The treatment of congenital abscence TSOI WF.: Follow-up study of transsexuals after sex
and obliterative conditions of the vagina., Br. J. Plast. reassignment surgery., Singapore Med. Journal, 1993
Surg., 1995 CRICHTON D.: Gender reassignment surgery for male
ORTICOCHEA M.: A new method of total reconsruc- primary transsexuals., South African Med. Jour., 1993
tive of the penis., Br. J. Plast. Surg., 1972 HAGE JJ., KARIM RB., BLOM JJ., ET AL.; Sculpturing
FRUMPKIN AP. : Reconsruction of the male genitalia., the neoclitoris in vaginoplasty for male-to-female
AM. Rev. Soviet Med., 1944-45 transsexuals., Plast. Reconstr. Surg., 1994-93
PUCKETT CL., MONTIE JE.: Consruction of male geni- VAN NOORT DE., NICOLAI JP.: Comparison of two
talia in the transsexual, using a tubed groin flap for the methods of vagina construction in transsexuals. Plast.
penis, and a hydraulic inflation device, Plast. Recon- Reconstr. Surg., 1993
str. Surg., 1978 ELDH J. : Construction of a neovagina with
HESTER TR., HILL HL., JURKIEWICZ MJ.: One-stage preservation of the glans penis as a clitoris in male
reconstruction of the penis, Br. J. Plast. Surg., 1978 transsexuals., Plast. Reconstr. Surgery., 1993
MUHLBAUER W., HERNDL E., STOCK W. : The Fore- HAGE JJ., BOUMAN FG., BLOM JJ.: Preconstruction of
arm flap., Plast. Reconstr. Surg., 1982 the pas pendlans urethrae for phalloplasty in female-
BOUMAN FG.: The first step in phalloplasty in female to-male transsexuals., Plast. Reconstr. Surg., 1993
transsexuals., Plast. Reconstr. Surg., 1979 HAGE JJ., BOUMAN FG., DE GRAAF FH., ET. AL.:
ARNEI V.: Reconstructions of the mala genitalia In: Construction of the neophallus in female-to-male
Concweaw JM. ws. Reconstr. Plastic. Surg. WB transsexuals: the Amsterdam exp., Journ. of Urol.,
Saunswea, 1977 1993
FOERSTER DW.: Female-to-male transsexual conver- FISH M., WAMMACK R., AHLERS J., EL AL.: Osseous
sion: a 15 year folow up., Plast. Reconstr. Surg., 1983 fixation of a penile prosthesis after transsexual
LUNDSTROM B., GENDER: Dysphoria. Göteborg, phalloplasty: a case report., Journal of Urol., 1993
Sweden:, Department of Psychiatry and SADOVE RC., SENGEZER M., MC ROBERTS JW., ET AL.:
Neurochemistry, St. Jörgens Hospital, University of One-stage total penile reconstruction with a free
Göteborg, 1981 sensate osteocutaneous fibula flap., Plast. Reconst.
HAGE JJ. BOUT CA, BLOM JJ., ET AL.: Phalloplasty in Surg., 1993
female-to.-male transsexuals: what do our patiens ask GOTTIEV LJ., LEVINE LA.: A new design for the
for?, Ann. Plast. Surg., 1993 radial forearm free-flap phallic construction., Plast.
COLEMAN E., BOCKTING WO, GOOREN L.: Reconstr. Surg., 1993
Homosexual and bisexual identity in sex-reassigned HAGE JJ., BOUMAN FG., BLOM JJ.: Constructing a
female-to-male transsexuals., Archives of Sexual scrotum in female-to-male transsexuals., Plast.
Behavior, 1993 Reconstr. Surg., 1993
HAGE JJ.: Medical requirements and conseqences of HAGE JJ., BOUMAN FG.: Silicone genital prostheses for
sex reassignment surgery. Medicine, Sience and the female-to-male transsexuals: basic considerations and
Law, 1995 review of the literature., Plast. Reconstr. Surg., 1995
COLBORN T., DUMANOSKI D., PETERSON MYERS J.:
Our Stolen Future, 1997
POLDERMAN KH., GOOREN LJ., VAN DER VEEN EA.:
Testosterone administration increases adrenal
response to adrenocorticotrophin., Clinical
Endocrinology, 1994
RUBIN S.O.: Sex-reassigntment surgery male-to-
female. Review, own reclitoris., Scand J. Urol.
Nephrol., 1993
HUANG TT.: Twenty years of experience in managing
gender dysporic patients:, Surgical management of
male transsexuals., Plast. Reconstr. Surg, 1995-96
16. BŐRELVÁLTOZÁSOK
ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE
DR. BALOGH GYÖRGY * DR. IVANICS GYÖRGY
310
BŐRELVÁLTOZÁSOK ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE
16.1 BEVEZETÉS dermatochirurgiának) e téren átfedései vannak

Bármilyen apró, orvosi szempontból jelenték- a klasszikus értelemben vett plasztikai sebé-
telennek tűnő bőrelváltozással fordul kezelő szettel.
orvosához a páciens, tudnunk kell, hogy szá-
mára adott esetben az a legnagyobb gond, és Az orvosi kozmetológia fogalma a német
joggal várja el, hogy ennek megfelelően ke- szakirodalomból vált ismertté, és magában
zeljük problémáját. Rosszul elvégzett beavat- foglalja a vegyi anyagokkal történő bőrkeze-
kozással, még viszonylag kis elváltozás eseté- léseket, a mechanikai eszközös beavatkozáso-
ben is komoly gondokat okozhatunk. kat, a kriosebészetet, a direkt és indirekt
elektrokozmetikai eljárásokat, és természete-
Például az arcon elhelyezkedő kisebb anya- sen a lézeres kezeléseket. Maga a bőrsebészet
jegy viszonylag gyakori, megszokott jelenség, emellett foglakozik a bőr járulékos szerveinek
nem kellő szakértelemmel végzett eltávolítása műtéti jellegű kezelésével is, a beavatkozások
után keletkező durva heg azonban már nem mélysége azonban nem terjed a subcutis alá.
tartozik e kategóriába. A bőrsebészet nemzetközi fóruma (ISDS)
1970-óta működik.
Az e témakörbe tartozó elváltozások száma je-
lentős és rendszerint a plasztikai sebészeken A plasztikai sebészeti (és természetesen bőr-
kívül a bőrgyógyászok, általános sebészek (és sebészeti) beavatkozásokra pontos, helytálló
a többi műtétes szakma képviselői) gyakran klinikai diagnózis birtokában vállalkozhatunk
végzik eltávolításukat, ezért számukra is hasz- csak.
nosak az itt leírt információk. E témakör érte-
lemszerűen interdiszciplináris. A különböző típusú beavatkozások közül en-
A plasztikai sebésznek (és a többi, eltávolítást

nek birtokában választhatjuk ki a legmegfele-
lőbbnek tűnő beavatkozást, figyelembe véve a 16
végző szakorvosnak) megfelelő ismeretekkel páciens kívánalmait is.
kell rendelkeznie az elváltozásokról. Szüksé-
ges tehát a bőrgyógyászati tankönyvek vonat-
kozó ismeretanyagának tanulmányozása, az
viszont kötelező előírás, hogy amennyiben
rosszindulatúság jeleit észleli a plasztikai se- Az egyre szaporodó bőrdaganatok korában az
bész (és bármely sebészeti szakma képvise- ablaszticitás elvéből és a szövettani kontrol-
lője), akkor bőrgyógyász (onkológus) szakvé- lálhatóságból nem tehetünk szakmai enged-
leményét köteles kikérni, mielőtt hozzálátna ményeket az esztétikum kedvéért, de feltétle-
eltávolításához. nül óvjuk pácienseinket a túloperálástól.
A rendelkezésünkre álló több, talán majdnem

egyenértékű és helyes módszer közül mindig
azt javasoljuk, amelyik kisebb terheléssel jár
a páciensnek. Döntésünket feltétlenül befo-
A bőrgyógyászat manapság olyan speciális lyásolja saját szakmai felkészültségünk, adott-
orvosi terület, amely már ötvözi a belgyógyá- ságaink és technikai felszereltségünk. Termé-
szati jellegű, elsősorban gyógyszeres terápiát szetesen ez nem jogosít fel senkit arra, hogy
igénylő, főleg bőrtüneteket mutató betegségek saját technikai lemaradását (gondoljunk csak
sokaságát, és magába foglalja a kültakaró a csillagászati összegekért birtokolható léze-
„kissebészeti” (bőrsebészeti, rekre) eltitkolja. A döntést a kellő felvilágosí-
dermatochirurgiai) megoldást igénylő elvál- tás után bízzuk a páciensre.
tozásait. E bőrsebészeti kezelések egy része
esztétikai problémát old meg, ezért az utóbbi A nagyobb (expanderes bőrtágítást, lebenyes
évtizedekben kifejlődött bőrsebészetnek (a plasztikát, bőrpótlást stb. igénylő) elváltozások
311
esetében mindenféleképpen plasztikai sebész-

nek ajánlatos végezni a beavatkozást. Ugyan- 16.3 BŐRSEBÉSZETI DIREKT
így javasolt, hogy amennyiben a páciens szá- ELEKTROMOS KEZELÉSEK
mára esztétikai szempont lényeges, akkor a ki- Közismert nevükön az elektrokauterek,
metszéseket plasztikai sebész végezze. elektrokoagulátorok, rádióhullámos készülé-
kek tartoznak ebbe a csoportba. A bőr
Esztétikai kezelések módjai: hyperplasiáinak roncsolására, műtéti vérzés-
 injekciós módszerek csillapításra, és elektromos késként való hasz-
 elektromos eszközök: elektrokauter, nálatra alkalmasak.
elektrokoagulátor
 fagyasztás: szárazjég, folyékony nitrogén A hagyományos elektrokauterek ma már kor-
 kémiai hatóanyagok szerűtlenek, izzó platina kezelőfejük a „tüzes
 mechanikus módszerek: Volkmann-kanál vas” benyomását kelti a páciensben, és az inf-
dermabrázió ravörös kisugárzás miatt a kezelt terület körül
 lézer jelentős termokárosodás jelentkezik. Csak
 sebészeti módszerek abszolút biztos diagnózis esetében alkalmaz-
zuk, mert a szöveteket hisztológiai vizsgálatra
alkalmatlanná teszi. Csak felületes bőrjelensé-
16.2 INJEKCIÓS MÓDSZEREK gek, epidermalis papulák eltávolítására alkal-
A bőrgyógyászat, bőrsebészet területén gyakran mas. Napjainkban már elavult eszköznek te-
alkalmazott módszer. Általában a krónikus kintjük.
gyulladások, hegek esetében alkalmazzuk a
kortikoszteroid származékokat. Gondoljunk a A modern, nagyfrekvenciás váltóárammal
keloidra, vagy a hypertrophiás hegekre. A működő elektrokoagulátorok alkalmasak
mikrokristályos depó kortikoszteroidot szikraszórásra, deszikkációra, koagulációra
intrafokálisan, intralézionálisan adjuk be elektrotómiára, hemosztázisra.
intra- és/vagy szubkután.
A készülékek egyes típusai nagyfelületű ne-
A gyakori alkalmazás különösen fluorozott utrális elektródot is igényelnek. (A
származékok esetében bőr és kötőszövet-sor- monopolarisak.) Egyszerhasználatos és sterili-
vadást idézhet elő helyi mellékhatásként. Ezért zálható kezelőfejekkel rendelkezhetnek. A ké-
feltétlenül kerülendő a kortikoszteroidok túl- szülék alkalmas az összes jóindulatú felületes
adagolása. bőrnövedék kezelésére, hajszálerek roncsolá-
sára, a bőrfelület papilloma-vírusok által elő-
A kortikoszteroidot az egyenletesebb eloszlás idézett szemölcsök „vértelen úton történő” el-
érdekében érdemes felhígítani fiziológiás só- távolítására. A kozmetikailag frekventált terü-
oldattal, vagy 1 %-os Lidocain oldattal. leteken napfényes időszakban ne alkalmazzuk,
A beavatkozás elvégezhető tűvel és fecsken- mert a posztoperatív hiperpigmentáció veszé-
dővel, vagy speciális bőrinfiltráló kézi készü- lye fenyeget.
lékkel, a dermo-jettel. Az injekciós pisztollyal
elérhető mélység maximum 6-8 mm, a szöveti A szőrzetanomáliák kezelésére (végleges
ellenállás és a készülék teljesítményétől füg- epiláció) is hasonló elven működő készüléke-
gően. ket alkalmazunk. A legfejlettebb berendezé-
sek a nagyfrekvenciás áram hatását kombinál-
Az injekciós technikát használjuk még volu- ják a galvánáram lúgképző képességével.
menpótlásra is. A kezdődő mimikai ráncok, (BLEND módszer.) A kezelés így kevésbé fáj-
dohányzóráncok, aknés hegek, ajakfeltöltés dalmas, és a nemkívánatos szövődmények (at-
esetében. (Lásd a külön erről szóló fejezetek- rófia, heg, pigmentzavar) kevésbé fordulnak
ben!) elő. A szálanként történő epilációt ma a léze-
rek világában csak a szőke, ősz, és a vörös
312
szőrzetnél alkalmazzuk, a sötéten pigmentált  hideg intolerancia

szálak, fehér bőr esetében egyértelműen léze-  Raynaud-betegség
res irtásra valók.  hideg urticaria
 pyoderma gangraenosum
 kollagén és autoimmun betegség
16.4 KOZMETIKAI FAGYASZTÁSOS  diabetes mellitus, artériás keringési zavarok
KEZELÉS
A kriogén anyagok közül a bőrsebészeti gya- 16.5 KÉMIAI BŐRSEBÉSZET
korlatban a szén-dioxidot és a folyékony nitro- Felhasználható anyagok:
gént alkalmazzuk. Az előbbi -78,5 °C, az  triklór-ecetsav
utóbbi -196,5 °C forrásponttal rendelkezik.  alfa-hidroxisavak
Mindkettővel elérhető krionekrózis, mert eh-  karbolsav
hez -25 °C elegendő. A beteg területnél 2-
 ezüst-nitrát
3 mm-rel nagyobb felületet fagyasszunk. A be-
 5-fluorouracil
avatkozás igen fájdalmas, főleg a kiolvadási
időszakban. A megfagyott terület 8-14 nap  podofillin
alatt lökődik ki. Ha a bazálmembrán nem sé-  cink-klorid.
rül, hegmentesen gyógyul.
A felsorolt anyagok közül az utolsó a rosszin-
Ma a spray, a paintbrush, és a spirál technikát dulatú daganatos bőrbetegségek kezelésére
alkalmazzuk. A (Fitzpatrich féle klasszifiká- való. (E téma nem tartozik e könyv tematiká-
ció szerinti) III, IV, V-ös bőrtípusnál a kezelés jába, csak a teljesség kedvéért említjük meg.)
hipopigmentációt okozó mellékhatása miatt A cink-kloridot a Mohs-eljárás szerint a se-
kozmetikailag frekventált területen a bészileg nehezen megközelíthető bőrtumorok
kriokezelés meggondolandó. kezelésére alkalmazták. A kezelés folyamán a
A kriosebészetre jól reagáló elváltozások a szövet hisztológiailag vizsgálható, így az eltá-
következők: volítás ablasztikusságáról meggyőződhetünk.
Bazálsejtes bőrtumorok, Bowen-kór,
 senilis lentigo
erythroplasia Queyrath esetében használták.
 lentigo simplex
A kezelés nem terjedt el.
 angioma
 angiokeratoma A podofillin oldatot papilloma vírus-fertőzé-
 pók-angioma sek kezelésére alkalmazzuk. 10–20 %-os ol-
 aknés ciszta dat condyloma acuminatum, verruca plana
 milium, syringoma juvenile kémiai sebészetére alkalmas. A keze-
 trichoepithelioma lés szövődménye a súlyos környéki kontakt
 trichilemmaris ciszta dermatitis, ami a kezelés időszakos felfüg-
 seborrhoica keratosis gesztését teszi szükségessé. A külföldön for-
 hyperplasia seborrhoica galmazott tisztított származékoknál ez a ve-
 acrokeratosis verruciformis szély sokkal kevésbé fenyeget.
 benignus lichenoid keratosis
 aknés heg Az 5-flurouracilt keratosis solarisok,
 elastosis perforans serpiginosa bazálsejtes carcinomák, bowenoid papulosis,
 verruca vulgaris kombinált helyi készítményekben pedig
 Bowen-kór verruca vulgaris helyi kezelésére alkalmazzuk.
 leukoplakia
Az ezüst-nitrátot ma már a kémiai sebészet-
 larva migrans.
ben csak granulációs szövetek, túlsarjadás ke-
zelésére tartjuk a terápiás készletben.
Kontraindikációk:
 gammaglobulinaemia
313
A karbolsav vagy phenolum liquefactum A dermabrázió veszélyes beavatkozás, a be-

vesetoxikus hatása miatt nagy felületen nem tegre és a kezelést végző személyekre is. Csi-
használható. Pótolhatatlan viszont a benőtt szolás közben az átmelegedett szövetdarabok
körmök végleges Boér-féle megoldásánál. szanaszét szóródnak, nagy erővel, emiatt a be-
teg és a beavatkozást végzők szemét védő-
Az alfa-hidroxisavakkal és a triklór-ecetsav- szemüveggel kell védeni.
val (TCA) kémiai peeling kezelést végzünk.
(Lásd az „Arcbőr felületének kezelése” című A beavatkozás természetesen a kiterjedéstől
fejezetben!) függően helyi vagy általános érzéstelenítés-
ben végezhető csak el. Ugyanazon a területen
2–3 alkalommal ismételhető, keloid veszély
16.6 MECHANIKUS HATÁSON miatt.
ALAPULÓ BŐRSEBÉSZETI ELJÁRÁSOK
KÜRETTÁZS Esztétikai indikációk:
A kürettázs talán az egyik legrégebben hasz-  aknés hegek
nálatos bőrsebészeti beavatkozás, ma már né-  finom ráncosodás
hány kórkép kivételével idejétmúlt módszer-  hegrevízió
nek tartjuk.  melasma
 periorális ráncképződés
A különböző méretű Volkmann-féle éles  tetoválás eltávolítás
szélű kanalak elsősorban a bőrből kiemelkedő
elváltozások eltávolítására alkalmasak, termé- Egyéb bőrbetegségek, bőrtumorok eseté-
szetesen megfelelő érzéstelenítés után. ben:
A kaparékból szövettani vizsgálat végezhető,  epidermális anyajegyek
ez a diagnózis felállításában segít, de az  adenoma sebaceum
ablasztikusság tekintetében nem ad támpontot  rhinophyma
a beteg további kezelését illetően.  angiomatosus anyajegyek
 syringoma
A felesleges sérülések elkerülése végett a ke-  DLE hegei
zeléskor a bőrt erősen meg kell feszíteni. A
 aktinikus keratózisok
beavatkozás vérzéssel jár, emiatt a megfelelő
 elastosis senilis
hemosztázisról gondoskodni kell.
 seborrhoica keratosisok
A kürettázs pontosan a vérzés miatt szorult ki  felületes bazálsejtes bőrrák
a molluscum contagiosum kivételével a víru-  Darier-féle betegség
sos eredetű epidermális papillomák kezelésé-
ből, mert az ilyen módon eltávolított Komplikációk:
verrucáknak megengedhetetlenül magas a re-  hiperpigmentáció
cidívaaránya, sőt még fennáll a szóródás lehe-  hipopigmentáció barna bőrűnél
tősége is. A kürettázst ma már főleg  keloid
seborrheás keratosisok, molluscumok, esetleg  herpes simplex, bakteriális fertőzés
granulomák eltávolítására alkalmazzuk. Nem  milium
metasztatizáló jellegű bőrtumorok esetében  perzisztáló erythema
biopsziára is alkalmas.  teleangiectasia
DERMABRÁZIÓ Kontraindikációk:
A mechanikus jellegű bőrsebészeti eljárások  gennyes bőrjelenségek
között tartjuk számon a Magyarországon  krónikus radioderma,
szinte alig használt dermabráziót.  pszihózis, pszihoneurózis
 alkoholizmus
314
 xeroderma pigmentosum B. Fototermikus hatások:

 verruca plana juvenile B.1 fototermolízis: 45 C-nál nem maga-
 bizonyos égési hegek sabb hőmérséklet esetén: enzimindukció,
sejtmembrán-változások, ödéma.
(Dermabrázióról bővebben szólunk az „Arc- B.2 fotohipertermia: 45-60 C hőmérsék-
bőr felületének esztétikai plasztikai sebészeti leten a membránok súlyos károsodása, el-
kezelése” című fejezetben.) vesztése, kifejezett ödéma. Ezen a hőmér-
sékleten lehet hegeszteni a szöveteket.
B.3 proteindenaturalizáció: 60 C felett
16.7 LÉZERES BŐRSEBÉSZET jön létre, koaguláció és nekrózis jön létre.
16.7.1 BEVEZETŐ B.4 fotokoaguláció: 60-100 C között a
Az esztétikai plasztikai sebészet legújabb (és kollagén denaturálódása és a membránok
egyben a legdrágább) eszközei tartoznak ebbe teljes pusztulása jön étre.
a csoportba. B.5 fotokarbonizáció: 150 C-on játszódik
le, a víztartalom elpárolog.
A lézer szó az angol LASER (Light B.6 fotovaporizáció: 300 C-on zajlik, a
Amplificacion by Stimulated Emission of szövetek elpárolognak. (Vágás így végez-
Radition) rövidítés magyarosított változata. hető.)
C. Fotodisruptiós hatások: A fényenergia

A lézer speciális fény, melyet indukált emisz- robbanásos szövetleválást okozó
szióval hoznak létre. Jellemzője, hogy az adott fotoablációs hatása és mechanikus lökés-
típusú lézer fénnyaláb fotonjainak hullám- hullámok keltése révén szövetszétzúzó,
hossza, frekvenciája, polaritása, energiája szétrobbanó fotodisruptiós hatás jön létre.
megegyező (monokromatikus), azonos fázis-
ban haladnak egymás mellett, illetve egymás A különböző lézereknél más és más hatás do-
után (koherensek). (A normál fény rendezet- minál, emiatt felhasználhatóságuk is változik.
len, inkoherens.) A lézer fény szabályossága
által előnyös tulajdonságokkal rendelkezik és 16.7.3 A LEGGYAKRABBAN HASZNÁLT
ezt használja ki az orvostudomány is. LÉZEREK FELSORLÁSA ÉS JELLEMZŐIK
(Nagyobb betűkkel jelöltük az esztétikai sebé-
A medicinában sokoldalúan használhatóak szetben legfontosabb lézertípusokat)
a lézerek:
 labordiagnosztika GÁZLÉZEREK
 klinikai diagnosztika CO2-LÉZER
 fotodinamikus terápia Leggyakrabban és legszélesebb indikációval
 softlézer használt lézer. Hullámhossza 10600 nm, vizes
 lézersebészet közeg nagyon jól elnyeli (az emberi szövetek
átlag 60-70 %-a víz). Fókuszálva (5-25 W kö-
16.7.2 L ÉZER ÉS AZ ÉLŐSZÖVET zötti energia tartományban) vágásra,
KÖLCSÖNHATÁSAI defókuszálva koagulálásra használható. Mivel
A. Fotokémiai hatás: fotógerjesztés, külön- kicsi 0,1 mm mélységű csak a koagulációs zó-
böző anyagok (gyógyszerek, enzimek, fe- nája, ezért jól alkalmazható a bőrvágásra, mert
hérjék stb.) fotoaktiválása, foto-kemoterá- a metszések alkalmával csak nagyon kis káro-
piás hatás, fotorezonancia, biostimuláció. sodást okoz a széli zónában. Ez az előny hát-
A lézer változást okozhat a sejtmembrán rányt jelent vérzéscsillapítás szempontjából, a
tevékenységében, enzimek működésében. Nd YAG-lézer ilyen szempontból jóval elő-
nyösebb, mivel ennek abszorpciója alacso-
nyabb, mélyebb a behatolása és ezáltal akár
315
6 mm mély koagulációra is képes. 2 mm-es HE-NE-LÉZER

átmérőjű artériák, 3 mm átmérőjű vénák elzá- Könnyen előállítható lézer, a softlézer terápi-
rására is alkalmas, tehát nagyon jó a vérzés- ánál használatos leggyakrabban, továbbá úgy-
csillapító effektusa, ez elsősorban nevezett pilotfényként. (A szem számára lát-
parenchymás szervek kezelésénél jelent nagy hatatlan fénytartományba eső lézerek jelzőfé-
előnyt. nyeként.)
Az említettek miatt hoztak forgalomba kom- EXCIMERLÉZEREK

binált lézer (pl. CO2 és Nd YAG, vagy CO2 és Ezek aktív közege (mely a lézer fény emisszi-
Er YAG) készülékeket. A két lézer együttes óját adja) olyan nemesgáz és halogénelemek
alkalmazásakor hatásuk összegződik, hangol- vegyülete, amelyek normális körülmények
hatóan, ez új speciális hatást eredményez, között nem is léteznek, erre utal nevük is.
ezért külön típusú lézernek tekinthetőek. (Más (EXCited diMER, vagyis gerjesztett kétato-
a megítélése azon készülékeknek, ahol külön- mos vegyület.)
böző lézereket kombináltak, de egymás után
alkalmazhatóan, azok behatása tehát nem egy Száloptikával jól vezethető és nagy előnye,
időben történik. Például a szövetek vágása hogy működése során nincs jelentős hőhatás,
Ho YAG, vagy Er YAG-lézerrel történik, ezért hidegen vágó lézernek is hívják. Ennek
majd ezután Nd YAG-lézerrel koagulálunk.) magyarázata az, hogy a lézersugár a beérkezés
helyén rendkívül nagy energiát ad le és a célba
A CO2-lézer technikai sajátossága (hátránya),
hogy optikai szálon nem vezethető, ezért spe-
ciális tükrös szerkezettel kellett megoldani a
továbbítását.
ARGONLÉZER
450-540 nm közötti hullámhosszakkal alkal-
mazható, egy prizmával választható a hullám- 183. ábra. Derma K kombinált lézer berendezés
hossz. 1 mm-es hatásmélységével a CO2 és a (CO2 + ErYAG) hatásai
Nd YAG-lézer között helyezkedik el.
vett közegben (ami lehet porc, izom, vagy bár-
milyen élő anyag) az elektronokat és a mole-
Specialitása, hogy vízben nem abszorbeáló- kula törmelékeket szó szoros értelmében ki-
dik, csak megfelelő színű anyagban nyelődik szakítja a környezetéből. Minthogy a kölcsön-
el, tehát különböző érelváltozások, festékes hatás nagyon rövid ideig tart nem kíséri fel-
bőrelváltozások (nodularis felnőttkori tűzfol- melegedés. A behatásnál elekron felhő kelet-
tok, teleangiectasiák, hemangiómák), tetová- kezik (plazmának nevezzük) és ez lehetővé te-
lások kezelésére kiválóan alkalmas anélkül, szi, a kezelés alatt lévő anyag sprektoszkópiai
hogy a bőrt lényegesen károsítaná.
analízisét. (E lézert angioplasztikában, csont-
Kb. 1 mm-es érátmérőig koagulálja az ereket, műtéteknél, vese és epekövek összetörésénél
ennél kicsit vastagabb erek esetében is alkal- alkalmazhatjuk.)
mazható megfelelő hűtéssel. 1-6 W teljesít-
ménnyel és 0,02-1 s időtartamú impulzussal
alkalmazható. (Argonlézert alkalmaznak a FOLYADÉKLÉZEREK
festéklézereknél pumpálásra, vagyis az ener- FESTÉKLÉZEREK
gia töltésére is.) Hullámhosszuk „hangolható”. Elsődleges fel-
használásuk a kőzúzásoknál van. Hatása a az
excimerlézereknél említett plazma buborék
képződés által létrehozott oszcillációs mecha-
nizmus lökéshulláma által jön létre. Mikropro-
316
cesszoros vezérléssel kizárható a lágyrész-per-

foráció veszélye, ugyanis e módszer alkalma- ERBIUM YAG (ER YAG) LÉZER
zása esetén a mikroprocesszor letilt, ha a lézer- 2940 nm-es. Hidegvágásra alkalmas. Csont,
impulzus a lágyrészekre irányulna porc, fogak, retina kezelésére használható.
Plasztikai sebészetben nagyon felületes he-
SZILÁRDTESTLÉZEREK: gek, és skin resurfacing kezelésekre alkalmaz-
RUBINLÉZER zák. Előnye utóbbi kezelésnél, hogy a CO2-
Rubinkristállyal létrehozott 694 nm hullám- lézerhez képest jóval kisebb a hosszantartó
hosszúságú lézer. Q kapcsolásnak nevezett perzistáló erythema előfordulása, a „hideglé-
technikával rövid idejű (nanoszekundum) zer” jellege miatt.
óriás impulzusokat lehet létrehozni.
TULLIUM YAG (TM YAG) LÉZER
1980 nm-es. Kedvező ablációs hatása van ér-
sebészetben jól használható. Ugyancsak jól
használható kemény szövetek vágására, így az
ortopédiai célra is jól használható.
Végleges szőrtelenítésre, fekete, kék, zöld
színű tetoválás eltávolítására, pigmentált bőr- HOLMIUM YAG (HO YAG) LÉZER
rendellenességekre használatos. 2080 nm-es. Az excimerlézerekhez hasonlóan
hidegvágásra alkalmazható speciális üzem-
módban. A Nd YAG és a CO2-lézerekhez ha-
NEODÍMIUM YAG (ND YAG)

A CO2-lézereknél részleteztük a tulajdonsá-
gait. A hullámhossza 1060 nm. A lézer aktív
anyaga a YAG kristály (Y3Al5O12). A külön-
böző YAG-lézerek abban térnek szerkezetileg
el egymástól, hogy más-más adalék anyagot
tartalmaznak, jelen esetben ez Nd3+.
A Nd YAG a szilárdtestlézerek típusos pél- 184. ábra. Rubinlézer abszorpciója

dája minden lehetséges lézer üzemmódban
működhet. Mint említettük vastag koagulá- sonlóan infravörös lézer.
ciós sávval dolgozik, ezért elsődlegesen olyan
helyen alkalmazható, ahol vérzéscsillapítás ALEXANDRITLÉZER
nagyon fontos (pl. parenchymás szerveknél).
A plasztikai sebészetben érdemes CO2-
lézerrel kombinálva használni, kihasználva
vérzéscsillapító hatását, továbbá, ha mélyebb
koagulációra van szükség. Nodularis éranya-
jegyek, mélyen fekvő haemangiomák, kék, fe-
kete, vörös, narancs, sárga színű tetoválás,
seprűvéna, epidermális pigmentált elváltozá-
sok, teleangiectasiák, tűzfoltok kozmetológiai
tünetmentesítésére megfelelő.
317
nagyobb bőrterületek kezelésére, a rubinlézer-

hez képest.
FÉLVEZETŐ LÉZEREK
DIÓDALÉZER
A félvezető lézerek különlegeseknek számíta-
nak. Kis méretűek, árammal közvetlenül ve-
zérelhetők. Különböző „p” és „n”
szennyezettségű félvezető rétegek alkalmazá-
sával hozzák létre a lézersugarat. A sugárnya-
láb viszonylag nagy sávszélességű és széttar-
tású és a közeli infravörös tartományba
(900 nm) esik. Korábban softlézerekként, se-
185. ábra. EpiTouch Alexandritlézer komputerizált
random szkennerének működése
géd lézerekként használták elsősorban. (Lásd
később a fejezet végén!)
Hangolható (700-820nm) lézerek csoportjába Fejlesztések révén manapság sebészi lézer-

tartozik. Végleges szőrtelenítésre, fekete, kék ként is használatossá vált. Nagyon sok elő-
és különösen a zöld tetoválások, pigmentfoltok nyös tulajdonsággal rendelkezik. Kis térfo-
kezelésére használják. gatú, nem igényel hűtővizet, viszonylag kicsi
az áramfogyasztása és igény szerint készülé-
kenként különböző hullámhosszú lézerfény
állítható elő vele.
Speciális, komputeres program által vezérelt LÉZER EFFEKTUSÚ FÉNYKEZELÉS:

PHOTODERM KÉSZÜLÉK
Nagy dózisú villanófény segítségével lézer
fényhez hasonló hatást lehet elérni. A
PhotoDerm készülékkel az argonlézernél
jobb hatásfokkal lehet kezelni, a nagyobb lu-
menű ereket, és érjellegű bőrelváltozásokat.
(A következő ábra jól mutatja, hogy más-más
hullámhosszú fénnyel érdemes kezelni az ere-
ket illetve a szőrzetet.)
186. ábra. Az abszorpció mértéke a hullámhossztól

függően
lézerfény sorozatot bocsát ki a lézer-berende-
zés. Míg a rubinlézer kezelésnél egy-egy im-
pulzussal 6-7 mm-es kör alakú bőrfelületet EPYLIGHT KÉSZÜLÉK
láthatunk el, és az impulzust követően a Hasonló készülék mint a PhotoDerm, azonban
szkennert minduntalan tovább kell kézzel ez elsődlegesen az epilálásra lett kifejlesztve.
mozgatni, addig az alexandrit készüléknél
egy-egy „sorozattal” 40X40 mm-es bőrterüle-
tet kezelhetünk. Ezért e berendezés jóval al-
kalmasabb (és természetesen kényelmesebb)
318
Az
összes
felso-
rolt lé-
zeres
(és lé-
zer ef-
fek-
tusú
beren-
dezés-
sel
vég-
zett)
187. ábra. EpiLight berendezés
keze-
lés
Az EpiLight készülék nagy előnye a többi ed- csak
dig használatban lévő készülékekhez képest, azok
hogy a páciens vizsgálati adatainak ismereté- végez-
ben automatikusan a legmegfelelőbb kezelést hetik,
adja, ráadásul a választható hullámhossz jóval akik
szélesebb skálájú mint a szintén hangolható 188. ábra. A penetráció mélysége a hullám-
hossztól függően
gya-
alexandritlézereknél. korla-
tot szereztek a bőrelváltozások „hagyományos
kezelésével”, és képesek a pontos klinikai di-
agnózis felállítására, továbbá az indikáció és a
beavatkozás várható eredményének mérlege-
lésére. A kellő szakértelem megszerzése és
annak igazolása érdekében a HIETE szervezé-
Az következő ábránkon jól látszik, hogy el- sében (az ÁNTSZ által is elismert) lézergyó-
térő hullámhosszúságú fényt érdemes alkal- gyászati előkészítő és lézersebészeti tanfo-
mazni a különböző színű szőrzet kezelésére. lyam elvégzése elengedhetetlenül szükséges.
16.7.4 TÍPUSOS LÉZERES KEZELÉSEK

(RESURFACING, EPILÁLÁS, TETOVÁLÁS
ELTÁVOLÍTÁS, ÉRELVÁLTOZÁSOK
KEZELÉSE)
LÉZER RESURFACING
A lézeres arcbőr megújítás módszerét koráb-
ban ismertettük az „Az arcbőr felületének ke-
zelése” fejezetben. (Lásd ott!)
319
LÉZERES (ÉS LÉZER HATÁSÚ FÉNNYEL A kezelést természetesen, a szőrváltási ciklu-

VÉGZETT) EPILÁCIÓ sok (testtájanként különböző) időtartamának
A fényenergia tartós szőrtelenítésre való fel- figyelembevételével, ismételni kell. Ugyan-
használásának fizikai alapját a szelektív azon a területen a szőrtüszők maximum 80-
fototermolízis teremtette meg. A fény cél- 85 %-ban vannak a kezelésre alkalmas erősen
pontja a szőrszál melaninja. A melanin fény- anagén fázisban. A 10-15 % telogén és 2 %
abszorpciója a 700 nanométeres hullámhossz katagén tüsző nem reagál a besugárzásra.
környékén nagyon magas, az ilyen hullám- Ugyanazon a területen a javasolt ismétlések
hosszú fény abszorpciója vízben és száma minimum 3, maximum 5-6 alkalom.
oxihemoglobinban ugyanakkor kifejezetten Összességében a terminális szőrzet 80 %-a írt-
alacsony. (Lásd korábbi ábrákat!) Ez a keze- ható ki tartósan.
lés szempontjából optimális, mert a szőrszál
az energia elnyelődése miatt jelentősen felme- A kezelés eredményességének szempontjából
legszik, míg a környezetben található vízben fontos a nem, nőknél az androgén-anyagcsere
gazdag szövetek és a véredények nem. egyéni jellegzetességei is. Az androgén
stimulus ugyanis a meglévő piheszőrzetre
Természetesen a besugárzás időtartamának hatva, annak későbbi terminális szőrzetté ala-
hossza is befolyásolja az elért hatást, hiszen ha kulását idézheti elő.
ez az idő hosszú, akkor a szőrszálban fejlődő
hő, kontakt vezetés és kisugárzás következté- A három, leggyakrabban használt berende-
ben felmelegíti a szőrszál környezetét is, an- zés:
nak égési sérülését okozva. Ezt a káros jelen-  Rubinlézer: hullámhossz: 694 nm. Hosz-
séget megfelelően rövid ideig tartó fényim- szan pulzáló (270 s). 6 mm átmérőjű terü-
pulzusok alkalmazásával lehet elkerülni. A leteket kezel.
besugárzás időtartamát tehát elsődlegesen a  Alexandritlézer: hullámhossz: 755 nm.
szőrtüsző termorelaxációs ideje határozza Pulzus idő: 100 ns. Szkennelésre alkalmas,
meg. Az átlagosan 200-300 mikrométeres 40x40 mm terület kezelhető egy sorozat
follikulus termorelaxációs ideje 40-100 ms impulzussal, a rubinhoz képest haladósabb,
idejű. A szőrszál ilyen szelektív felmelege- mélyebbre ható módszer.
dése kiégeti a növekedésért felelős matrix  EpiLight: nagy dózisú villanófény, (nem
sejtcsoportot, míg a környezete ép marad. lézer) fénye nem koherens. Hullámhossza
szurok segítségével változtatható, így a
Az elméletből levezethető a gyakorlati alkal- gyengébben festenyzett szőrszálak is ke-
mazás korlátozottsága. Ugyanis köztudottan zelhetők vele. (A hullámhossz a bőrszín fi-
nem csak a szőrtüsző tartalmaz melanint, ha a gyelembevételével változtatható.) (Lásd
kezelésre jelentkező páciens hámrétegében korábbi ábrát!)
sok a természetes melanin pigment (IV, V,
VI-os bőrtípusúak, kreolok, ázsiaiak, nége-
rek), akkor a kezelés nem végezhető el, mert a Ezekkel az eszközökkel, a kezelési elvek be-
fényenergia a hámban elnyelődik és a hám tartása mellett, el lehet érni az epilálást a bőr
megég, ugyanakkor a mélyebben fekvő károsodása nélkül. (A korábban használt főleg
follikulus épen marad. A beavatkozás előtti elektromos, és hőhatással dolgozó epiláló be-
napozás vagy szorálium értelemszerűen ront a rendezések mindegyikénél a bőr jelentősen
helyzeten. károsodott.) Emiatt most már nemcsak kisebb
bőrterületeken végzik a végleges epilálást, ha-
Optimális helyzet: I, II, esetleg a III-as nem nagy testfelszíneken is (lábszár, hát stb.).
bőrpigmentációs típusú egyéneknél. (Legjobb Ekkora bőrfelszínek többszöri kezelésénél ko-
a minél világosabb bőrszín, sötét, vastag moly gondot jelent rubinlézerek esetében,
szálú, erős szőrzettel.) hogy csak kb. 6-7 mm-es kör alakú területet
képesek egy-egy impulzussal kezelni, ezért
320
órákig eltarthat egy kezelés. Az Q-switch alexandrit (755 nm)

alexandritlézer, majd az EpyLight kifejleszté- Q-switch Nd YAG (1064 nm)
sekor már erre is gondoltak és ezért jóval na-  vegyesen színezett tatu: természetesen a
gyobb bőrfelszín kezelhető egy-egy impulzus- különböző lézerek kombinált alkalmazása
sal, az utóbbi berendezés pedig a világosabb szükséges az eltérő színű területeknek
szőrszálak kezelésére is alkalmas. megfelelően
TETOVÁLÁS ELTÁVOLÍTÁSA KÜLÖNBÖZŐ ÉRJELLEGŰ BŐRELVÁLTOZÁSOK KEZELÉSE

LÉZEREKKEL Argon lézert közismerten régóta használ-
A tetoválások eltávolítására korábban nem nak érelváltozások kezelésére:
volt tökéletes módszer. A lézerek alkalmazása  naevus flammeus (17 év felett érdemes
azonban ezen a területen is jelentős fejlődést kezelni)
hozott. A tetoválás eltávolítása szintén a sze-  venous lake (szenilis értágulatok,
lektív fototermolízisen alapul. A bőrből eltá- „angiomák”)
volítandó részecskék mérete 0,1 mm körüli,  naevus araneus (pókangioma)
termorelaxációs idejük 10 ns körüli.
 secunder teleangiectasia
 haemangioma capillare
A vasoxidot tartalmazó festékkomponensek
lézeres úton továbbra sem távolíthatóak el a  angioma senile
bőrből szelektíven, (csak a bőr kiégetésével, a  rosacea
hámréteggel együtt távolíthatjuk el) emiatt
mindig kis területen próbakezelést végzünk, A lézer fényének specialitása, hogy vízben
színes teto esetén. Ha a próbakezelés után né- nem abszorbeálódik, csak megfelelő színű
hány héttel a szín elmélyülését látjuk, ne foly- anyagban nyelődik el, ezért különböző érel-
tassunk tovább a lézeres tetoválás eltávolítást. változások kezelésére kiválóan alkalmas anél-
A tetoválások a legkülönbözőbb színekben kül, hogy a bőrt lényegesen károsítaná. Sajnos
készülhetnek, emiatt eltávolításukhoz, kihal- csak kb. 1 mm-es érátmérőig koagulálja az
ványításukhoz többféle lézerberendezés szük- ereket, ennél kicsit vastagabb erek esetében is
séges. A kezeléseket 30 napnál nem gyakrab- alkalmazható megfelelő speciális hűtéssel.
ban többször ismételjük az elérhető maximális Ilyen módon 1-6 W teljesítménnyel és 0,02-
elhalványodásig. A kezelés előtt nem szüksé- 1 s időtartamú impulzussal működhet.
ges különösebb előkészítés, helyi érzéstelení-
tés egyéni kérésre elvégezhető. A kezelés után
helyi dezinficiálás, gyulladáscsökkentés java- A gyakorlatban sűrűn előfordul, hogy ennél
solt. nagyobb átmérőjű erek kezelésére van szük-
ség. A PhotoDerm készülék az argonlézernél
A tetoválások színei és a javasolt lézerbe- említett érjellegű elváltozások kezelésére ki-
rendezés: válóan alkalmas, de egyéb (nagyobb) érelvál-
 vörös tatu: tozás is kezelhető vele. Így például a kizárólag
pulzáló dye (festék) lézer (510 nm) kozmetikai panaszokat okozó kis lumenű
Q-switch (felező) Nd YAG (532 nm) visszér tágulatok, (kicsi seprűvéna varixok,
kis reticularis varixok) kezelésénél a
 zöld tatu:
szkleroterápia kiegészítőjévé, néha alternatí-
Q-switch rubin (694 nm)
vájává vált a lézer.
Q-switch alexandrit (755 nm)
 kék tatu:
A haemangiomák, lymphangiomák kezelé-
Q-switch rubin (694 nm)
sénél CO2-lézer manapság is egyedülállóan
Q-switch alexandrit (755 nm)
jól használható. A kezelést oly módon végez-
Q-switch Nd YAG (1064 nm)
zük, hogy először az elváltozást fókuszált
 fekete tatu: fénnyel körbejelöljük, majd a jelölés mentén
Q-switch rubin (694 nm) „körbe árkoljuk”, ezt követően defókuszált
321
fénnyel koaguláljuk az elváltozást. Amennyi-

ben e módszert követjük, akkor vérzésmente- Az invazív jellegű preoperatív diagnosztikus
sen elvégezhetjük a beavatkozást. módszereket a pigmentált bőrtumorok eseté-
ben ne használjuk.
A CO2-lézer ugyanígy használható például a
naevus flammeus kapilláris hyperplasiával Amennyiben felmerül a pigmentált bőrtumor
járó formájának kezelésére, valamint az ar- (pl.: melanoma malignum) lehetősége, akkor a
gonlézernél felsorolt elváltozásoknál a na- daganatot 10-15 mm-es biztonsági zónával,
gyobb „ellátó erek” koagulálására. elektroexcízióval távolítsuk el. A műtéti terület
zárása plasztikai sebészeti jártasságot igényel.
A beteg műtét előtti és utáni kivizsgálása, ke-
16.8 SEBÉSZETI KEZELÉS zelése, ellenőrzése, gondozása a bőrgyógyász,
16.8.1 ÁLTALÁNOS ELVI ÉS GYAKORLATI klinikai onkológus feladata, lehetőség szerint a
INFORMÁCIÓK bőronkológiai centrumokban.
A műtéti beavatkozást igénylő bőrelváltozá-
sok kezelési lehetőségei nagyon szélesek. A A non-melanoma típusú bőrdaganatok eseté-
javallat felállításakor legfontosabb a minél ben nem szükséges az elektroexcízió, és némi-
pontosabb klinikai diagnózis megállapítása. leg kisebb biztonsági zónával megelégedhe-
Ez a bőrgyógyász, az onkodermatológus, a tünk. A benignus bőrelváltozások sebészi ki-
bőrgyógyászatban jártas sebész, plasztikai se- metszésénél 1-2 mm-es ép szegély megfelelő.
bész feladata.
Az elváltozások eltávolításához leggyakrab-
Legfontosabb eldöntenünk a kérdéses elválto- ban a babérlevél alakú kimetszést alkalmaz-
zás benignus vagy malignus jellegét, zuk. Az elváltozás alakja, kiterjedt volta szük-
malignitás alapos gyanúja esetén nagyon gon- ségessé teheti azonban, hogy különböző bo-
dosan be kell tartanunk a vonatkozó szakmai nyolultabb plasztikai sebészeti módszereket is
szabályokat. Amennyiben malignitás lehető- igénybe vegyünk. (Expanderes, extenderes
sége felmerül, mindig kötelező a bőrgyó- bőrtágítás, lebenyes bőrplasztikák, bőrátülte-
gyász-onkológus szakvéleményét megkérni a tés stb.)
műtét előtt. E fejezet terjedelme nem teszi lehetővé a
plasztikai sebészeti módszerek részletes is-
A szövettani vizsgálat a jóindulatúnak véle- mertetését, javasoljuk a könyv általános részé-
ményezett növedékek eltávolításánál is elen- nek D fejezetében leírtak, valamint a plaszti-
gedhetetlen, mert a tévedés lehetősége minden kai sebészeti (magyar nyelven is megjelent)
esetben fennáll. Ha metasztázisképzésre haj- tankönyvek ismeretanyagának tanulmányozá-
lamos elváltozást jelez a szövettani diagnózis, sát. A következőkben pedig még néhány spe-
akkor a reoperáció elvégzése kötelező. ciális sebkezelő módszert ismertetünk, me-
Amennyiben „csak helyi recidíva” fenyeget- lyek a plasztikai sebész segítségére lehetnek.
het, elegendő lehet a páciens szigorú bőr-on-
kológiai kontrollja, és szükség esetén az 16.8.2 SPECIÁLIS MÓDSZEREK
ablasztikus műtét második lépésben való el- Az esztétikailag legszebb heggyógyulás el-
végzése. (Az ablasztikus kimetszést részesít- érése nagyon fontos szempont. Éppen ezért a
jük előnyben.) teljesség kedvéért kiegészítésként érdemes
megemlíteni még néhány speciális módszert.
A műtéteknél az esztétikum nagyon fontos, de Ezeket a plasztikai sebész igénybe veheti a pá-
nem a biztonság rovására. ciens egyetértésével, saját tudásával és klini-
kai tapasztalatával összhangban.
A pontosabb diagnózis felállításához ma már
sokféle noninvazív és invazív segédmódszert
alkalmazhatunk, pl.: dermatoszkópia, citoló-
gia, shave punch, és a klasszikus biopszia.
322
SEBRAGASZTÓK ALKALMAZÁSA
190. ábra. HISTOACRYL blue alkalmazása

Feszülésmentesen zárható, roncsolódás men-
tes sebzések, sebek esetében van lehetőség
sebragasztó alkalmazására.
A HISTOACRYL blue-val varrat alkalma-

zása nélkül zárhatjuk az ilyen sebzéseket, se-
189. ábra. Extender
beket.
EXTENDER
Az expanderek régóta segítik a plasztikai se- A mód-
bészek munkáját. Amikor egy nagyobb kiter- szer elő-
jedésű bőrterületet szeretnénk eltávolítani nye:
úgy, hogy azonnal bőrrel fedhessük általában  nem
előtte expanderes tágítást végeztünk eddig. E
módszernek azonban több hátrányos oldala is
volt, az egyik, hogy egy külön (megelőző)
műtétre volt szükség az expander beültetése
érdekében. A többi lehetséges gondot mind-
annyian ismerjük.
Az expander kilökődhetett, jelentős 191. ábra. HYSTOAKRYL blue ki-
testdeformációval járt, és alkalmazása ellen szerelése és kémiai szerkezete
hatot a beszerzés jelentős költsége. traumatizál
 jó kozmetikai eredmény
Az extender legnagyobb előnye hogy nem  helyi érzéstelenítés e módszerhez nem
igényel külön műtétet a behelyezése. A másik szükséges
nagy előnye, hogy jobban szabályozható a bőr  védi a sebet
megnyújtása, és pontosabban megítélhetjük,  nem kell varratot szedni
hogy mikor nyúlt meg annyira, hogy az elvál-
tozás kimetszését és a bőrrel való fedését el- A HISTOACRYL blue alkalmazásakor az
végezhetjük. (Alkalmazása mellet szól a ki- alábbiakra feltétlenül tekintettel kell len-
sebb beszerzési költség is.) nünk:
 nem alkalmazható belső szervek, (ideg-
szövet stb.) ragasztására, mert szövetkáro-
sodást, hegképződést és funkcionális za-
varokat okozhat
 éppen ezért nem alkalmazható pl. érsebé-
szetben, mivel érfalkárosodást okoz
 a HISTOACRYL blue szövetragasztó al-
kalmazása során nagyon vigyázni kell,
323
hogy corneara, kötőhártyára ne kerülhes- sére tervezték. E kezelési mód segíti a sebgyó-
sen, mivel azt károsítja gyulási folyamatot, hatására a heg puhul, kisi-
mul, és visszanyeri természetes színét.
KORTIKOSZTEROID TARTALMÚ A kezelés előnye:

(PL. CONTRACTUBEX) KENŐCS  fájdalommentes
A keloidos, vagy a hypertrophiás hegek keze-  noninvazív
lésére alkalmazható.  ha helyesen használják, mellékhatás nélküli
 nem allergizál
A kezelés egyszerű. A bőrfelület szappanos  biztonságos
tisztítását követően, vékony rétegben kell fel-  gyorsan hat, a pozitív eredmények már 8-
vinni a kenőcsöt a hegre naponta egyszer. 12 hét múlva jelentkeznek
Megfelelő időnként végzett orvosi kontrollal,
 újra felhasználható
a páciens otthonában végezheti e kezelést.
Ellenjavallat
Mivel kisebb a hatóereje mint a szteroid tar-
Bőrkiütés vagy egyéb bőrpanasz fellépése
talmú injekcióknak, ezért alkalmazásakor ká-
esetén a kezelést abba kell hagyni és meg kell
ros mellékhatással ritkán kell számolnunk.
várni, míg a kezelt bőrfelület meg nem gyó-
(Keloidos hegek esetében azonban gyakran
gyul. A kezelést csak szakorvosi felügyelettel
szükségessé válhat a kortikoszteroid injekció
szabad végezni.
alkalmazása is, melyről írtunk a fejezet elején.)
A sikeres Epi-Derm kezeléshez elengedhetet-
EPI-DERM SZILIKONGÉL-BEVONAT
len a megfelelő higénia betartása. A terápia
Az Epi-Derm egy puha, részlegesen tapadó,
megkezdése előtt a páciens kielégítő tájékoz-
félig záró poliészter szövettel megerősített,
tatást kell kapjon az Epi-Derm megfelelő
gél bevonat keloidos és hypertrophiás hegek használatáról, beleértve a bevonat és a heges
kezelésére alkalmazható. felület tisztítását is.
XERAGEL
Epi-Derm használata Mivel az Epi-Derm csak olyan testfelszínen
Az Epi-Derm géllap ollóval a megfelelő mé- alkalmazható, amelynek nincs nagyobb gör-
retre vágható, a kezelt felületnél minden irány-
bülete, és nem hajlik meg mozgáskor, ezért
ban 5-6 mm-rel nagyobbnak kell lennie. A gél
fejlesztették ki a XERAGEL nevű gélt, amely
lapot az előzetesen megtisztított hegre kell he- a bőrfelszínre kenhető, tehát alkalmazható
lyezni, a puha fedőfólia eltávolítása után. minden bőrfelületen, így arcon is.
12 óra elteltével le kell venni, és semleges ha- Alkalmazása hasonló, mint az Epi-Dermé.
tású, langyos szappanos vízzel mind a 12 óránként el kell távolítani a sebről. Szappa-
géllapot, mind pedig a bőrfelületet meg kell nos vízzel a bőrfelületet le kell mosni és ezt
mosni, ezután törlés nélkül megszárítva a gél
követően újabb vékony réteg gélt kell kenni a
lapot újra vissza lehet helyezni. 8-12 nap után sebre.
a gél lap elveszti tapadó képességét, ekkor az
Epi-Derm lap másik oldala használható to-
FÉNYTERÁPIA
vább a rajta lévő kemény fólia eltávolítását
(POLÁROS FÉNY ÉS SOFTLÉZER)
követően. Az eredményes kezelés időtartama Régóta megfigyelték, hogy az élőlények élet-
8-12 hét. működésére a fény serkentő hatású lehet. A
sebgyógyulást is elősegíti, ezért speciális kí-
Javallat sérletekkel próbálták kideríteni, hogy milyen
Az Epi-Derm gél bevonatot hipertrófiás és összetevőjű fény hat a legjobban. A fénynek
keloidos forradások kezelésére, és megelőzé- ugyanis köztudottan lehetnek káros következ-
ményei is, közismert például a túl nagy dózisú
324
infravörös (hő) és az ultra-viola sugarak káros

hatása.
BIOPTRON LÁMPA
A Bioptron lámpa technikai elve azon alap-
szik, hogy a káros hatású fény tartományokat
kiszűri, a megmaradó (látható fénytarto-
mányba eső) fényhullámhosszakat pedig spe-
ciális tükörrel polarizálja. A kísérletek azt iga-
zolták ugyanis, hogy az ilyen polarizált fény-
nek a legjobb a biológiai hatása.
Speciális (látható fénytartományba eső, szűrt

és polarizált) fényt alkalmaz tehát a Bioptron 192. ábra. Bioptron lámpa sprektuma
lámpa. SOFTLÉZEREK
A softlézeres kezelésnél a lézerfény bőrrege-
A fénykezelésnek is megvan az optimális dó- nerációt serkentő hatását használjuk fel.
zisa, ami a behatás idejével szabályozható. A
„túlkezelés” káros lehet. Viszonylag kis hatóerejű (670 nm dióda-,
vagy 638 nm hélium-neon-) lézer fényt alkal-
mazunk. A ma elfogadott nemzetközi irányel-
vek szerint az 1 J/cm2 az effektív dózis alsó
határa és 4 J/cm2 a felső határa kezelésenként.
A felső határt közelítő besugárzások esetén az
5 napot meghaladó kúrák során a 2 napon-
kénti kezelés indokolt a túldozírozás elkerülé-
A kezelés ideje alatt a sebnek tisztának kell sére. Jól alkalmazható a műtéti seb utókezelé-
lennie. Különösen óvakodni kell a színes ha- sén túl seborrhoeás bőr rendszeres kezelésére,
tóanyagú krémek, oldatok használatától a égési sérülések, epilálás utókezelésére.
fotodinámiás kórós folyamat kialakulásának
megelőzése céljából. A fény ugyanis a külön-
böző kémiai hatóanyagokkal reakcióba lépve
együttesen károsíthatja a sebet. Éppen ezért a IRODALOM
testfelszín tisztítására, (elkerülendő a lemosó, ALSTER T. S. AND WEST T. B.: Effect of Topical Vita-
fertőtlenítő, és egyéb hatóanyagok esetleges min C on Postoperative Carbon Dioxide, Laser
káros hatását) Oxy-spray használata javasolt a Resurfacing Erythema Dermatologic Surgery volume
fénykezelés előtt. Az Oxy-spray hatóanyaga 24 number 3, 1998
BARAN R., HOWARD I. MAIBACH: Cosmetic
ezenkívül a bőrfelület hidratációját és Dermatology, Martin Dunitz Ltd., 1995
oxigenizációját is elősegíti. BOÉR ILDIKÓ: Bőrsebészet és orvosi kozmetológia,
Medicina, 1988
BRENNAN, G. H.: Aesthetic Facial Surgery, Clinical
and Surgical Atlas; Raven Press New York, 1991
COLEMAN, HANKE W., ALT W.T. ASKEN S.: Cosmetic
Surgery of skin, Principles and techniques, B.C.
Decker, Philadelphia, 1991
GÁSPÁR L.: Softlaser terápia; DR MESTER ÁDÁM:
Laser irradiáció-biostimuláció, Springer-Verlag, Bu-
dapest, 1996
GÁSPÁR L.: Laserek az orvosi gyakorlatban, Springer-
Verlag, Budapest, 1996
325
HELLWIG S., PETZOLD DETLEF, KARSTEN KÖNIG, RÁCZ I., TÖRÖK I., HORVÁTH A.: Gyakorlati bőrgyó-
RAULIN CHRISTIAN: Aktueller Stand der Lasertherapie gyászat, Medicina könyvkiadó, Budapest, 1990
in der Dermatologie, Der Hautarzt Jahrgang REES AND LATRENTA: Aesthetic Plastic
49 Heft 9, 1998 Surgery W.B Saunder Co Philadelphia, London, To-
KAUFMANN R., LANDES ERICH: Dermatologische ronto, Sydney, Tokyo,1994
Operationen, Thieme Verlag, 1987 ROENIGK & ROENIGK’S: Dermatologic Surgery: Prin-
LEWENE G., WHITE G. M.: Bőrgyógyászati atlasz, cipe and Practice, Marcel Deccer,Inc., New
Springer Hungarica Kiadó, 1997 York, 1996
MALONEY B. P., MILLMAN B., MONHEIT G., AND E. ZEPTER INFORMATION BOOK with; Bioptron light
MCCOLLOUGH G: The Etiology of Prolonged therapy, Bioptron AG. Mönchaltorf, 1999
Erythema after Chemical Peel, Dermatologic Surgery ZOLTÁN J.: Gyógyító kés vagy szépítő kés? Medicina
volume, 24 number 3, 1998 könyvkiadó, Budapest, 1965
MC CARTHY J.G.: Plastic Surgery, W.B. Saunders
Co., Philadelphia, 1990 Javasolt irodalom és képek :
MC COLLOUGH, G. E.: Aesthetic (Cosmetic) and LEWENE G. –. WHITE G. M: Bőrgyógyászati atlasz:
Reconstructive Surgery of the Face, Nose, Breast and Springer, 1997: 350., 352., 354., 88.,402., 412.,
body, Brookwood medical center Copyrighted, 1984, 440.,441.,454., 457., 570, 574., 575.,585., 588.,
Evised, 1991 589.,591., 593., 604, 608, 611., 639., 640. kép
NANNI C. A. AND ALSTER T. S.: Complications of
Carbon Dioxide Laser Resurfacing, Dermatologic
Surgery volume 24 number 3, 1998
326
17. VISSZEREK KEZELÉSE
PROF. DR. VÁRADY ZOLTÁN * DR. IVANICS GYÖRGY
17.1 VARICOSITAS ÉS A fejlődés révén kialakult egyenes testtartás je-

HOZZÁKAPCSOLÓDÓ KÓRKÉPEK lentős többlet megterhelést okozott a vénás ér-
A felnőtt lakosság jelentős részének van ki- rendszernek. A civilizálódás azonban jelentős
sebb-nagyobb fokú varicositása az alsó végta- testmagasság növekedéssel is járt, emiatt is a
gon, szerencsére ezek sokszor csak esztétikai vénás folyadékoszlop magassága és annak ter-
panaszokat okoznak. A kanyargós, tág, a bő- helő nyomása többszörösére nőtt.
rön áttűnő, előemelkedő felszínes tágult vénák
egyéb kellemetlenség híján is gyakran orvos- A civilizálódással együtt járt az alsó végtag
hoz kényszerítik a pácienseket, főleg az eszté- egyenetlen terhelése is. Van aki statikus álló
tikumra többet adó hölgyeket. munkát, van aki főleg ülő munkát végez, míg
a helyváltoztatással járó egyenletes terhelés
A plasztikai sebészekhez általában csak olyan volna az előnyös, mert az izompumpa előse-
páciens jön el, akinek ilyen kozmetikai prob- gíti a végtagi vénás vér visszaáramlását.
lémát okozó visszeres panasza van. Értelem-
szerűen csak e panaszok kezelése tartozik az A vénafal gyengeségét, hormonális tényező-
esztétikai plasztikai sebészeti beavatkozások ket, és a táplálkozási szokások megváltozását
közé. is a varicositas okaként említhetjük.
A visszerek tágultabbá is válhatnak, kiterjedt

varicositást képezve az alsó végtagon. Amikor a
varicositas dekompenzálttá válik, (billentyű
elégtelenségek alakulnak ki) a beteg járáskor a
végtagját nehéznek érzi, gyorsan fárad, a lábszár
és a boka körül feszítőérzést jelez. Estére általá-
ban a láb megduzzadt, a későbbiekben ulcus
cruris is kifejlődhet. További szövődmények is
lehetnek: ilyen a varix ruptura, jelentős vérvesz- 1. v. femoralis
téssel, vagy a thrombophlebitis, (phlebitis,
phlebothrombosis) amelynek következtében 2. v. saphena
még súlyosabb tünetek is kialakulhatnak. magna
(Phlegmasia alba dolens, pulmonalis embolia, 3. v. saphena parva
postthromboticus szindróma, ulcus cruris.)
4. v. communicans
Az emberek általában tudatában vannak e ve- billentyű elégtelen-
szélyek lehetőségével, ezért gyakran már a sége
legkisebb visszerek megjelenésekor is orvos-
hoz fordulnak. 17
193. ábra. Varicositás kialakulása
Nyilvánvaló, hogy pusztán a felegyenesedés-

sel, és a populáció magasság növekedésével
17.2 ETIOLÓGIA nem magyarázható a varicositás kialakulása,
Az alsó végtag varicositása civilizációs beteg-
hiszen vannak jóval magasabb emlős állatok,
ség. A majomszerű járáshoz képest az emberi
327
és azoknál egyiknél sem jelentkezik a kismedencei vénás vér torlódást okoz

varicositas problémája. v. iliacába történő beáramlásakor, amely
előnytelen hatással van az alsó végtag vénás
A majd két méteres vénás folyadékoszlop keringésére.
nyomóereje kétségtelen tágító hatással lehet a
vékonyfalú erekre, amennyiben a szervezet
nem védekezne ellene. Szervezetünk azonban 17.3 KLINIKAI KÉP ÉS A TERÁPIÁK
alkalmazkodott e terheléshez. Ugyanis nem a A betegség kezdetén, amíg a keringés kom-
teljes emberi testmagasságnak megfelelő fo- penzált, a varikozitás alig okoz más panaszt az
lyadékoszlop terheli az alsó végtagokat, csak esztétikai tüneteken kívül. A plasztikai se-
maximum a szívmagasságig mért hossz, mivel bészhez legtöbbször ilyen esetekben fordul-
a vena cava superior és a vena cava inferior nak a páciensek, hiszen az esztétikai panaszt
beömlése a szív jobb pitvarába külön-külön okozó elváltozások hagyományos sebészi
történik. Hasonló „szakaszoló jellegű” me- metszésekkel történő kezelésével nagy hegek
chanizmussal működnek a vénákban található keletkeznek, amelyek jóval durvább tünetek-
billentyűk is, amelyeknek a száma distalis kel járhatnak, mint maga az eredeti értágulat
irányban növekszik. Ezek biztosítják az egy- volt. Sokszor elég ilyenkor a szkleroterápia
irányú áramlást, megakadályozzák a vissza- módszerét alkalmazni. Amennyiben
felé ható nyomóerőt, a szívbillentyűkkel ana- szkleroterápia már nem elegendő, akkor a
lóg módon. plasztikai sebészeti elveket is alkalmazó
visszérműtétek jöhetnek szóba.
Az alsó végtag mélyvénás rendszere az izom-
zatban fut, az izomzat mozgásával perifériás A plasztikai sebésznek ismernie kell az összes
szívként pumpálja a vénás vért a szív felé. lehetséges enyhébb és súlyosabb visszérbe-
tegséggel járó tüneteket is, azok klinikai vizs-
Amennyiben az ember nem mozog eleget a gálatának módszereit, differenciáldiagnózisát.
„perifériás szív” nem működik, ezért olyan A visszér betegségek vizsgálatában, és a kü-
előnytelenek és visszérre hajlamosítók az em- lönböző tüneteinek megítélésében a sebészi
beri civilizációval járó statikus munkák. A (érsebészeti) elvek és az esztétikai plasztikai
vénás elfolyás ilyenkor lelassul, az erek túl- sebészi elvek megegyeznek. A plasztikai se-
zottan kitágulnak és idővel kialakul a bésznek a hozzáforduló beteget alaposan meg
varicositas, mely kezdetben kompenzált. kell vizsgálnia és ez alapján kell meghatároz-
Amikor a vénák tágulása miatt a vénás billen- nia a szükséges beavatkozást. A kiterjedtebb,
tyűk már nem képesek záró funkciójukat el- „előrehaladottabb állapotban lévő” varicositas
látni, akkor insufficiensé válnak és ez tovább esetén jobb, ha a műtéteket sebész, vagy érse-
rontja a helyzetet, ilyenkor beszélünk dekom- bész kollégára bízzuk.
penzált visszér betegségről.
17.4 ANAMNÉZIS
A terhesség közismerten hajlamosít a Az anamnézis gondos felvétele nagyon fon-
varicositásra, ebben szerepet játszanak a szer- tos, mert ebből lehet egy általános képet kapni
vezetet érő fizikai megterhelésen túl a hormo- a páciensről és a betegségről. A tényleges
nális változások is. Leggyakrabban a terhes „visszérbetegség” az, amikor már nem csak
méh megnövekedésével, nyomóhatásával ma- esztétikai panasza van a betegnek. A visszér-
gyarázzák ezt, azonban a varicositásos tünetek betegség és a hozzá kapcsolódó kórképek és
már a 3. hónapban megjelennek, amikor még gyakran életveszélyes szövődmények keze-
a terhes méhnek térszűkítő hatása, súlya el- lése a phlebológiai gyakorlattal rendelkező se-
enyésző. Lényegesebb tényező azonban az, bész, érsebész, angiológus feladata. Legjobb,
hogy a kismedencei vérellátás jelentősen ha a e betegségek kezelését, műtéteit kizáró-
megnő már a kezdeti terhességi időszak alatt lag csak az érsebészek végzik, mivel az ope-
is. A jelentősen megnövekedett mennyiségű rációnál fellépő esetleges komplikációkat
328
VISSZEREK KEZELÉSE
(mélyvéna-berepedés stb.) csak érsebészeti akut gyulladásos helyeket, vagy régebbi gyul-
gyakorlattal rendelkező orvosok megfelelő ladások tüneteit, amit a véna mentén lévő ke-
speciális eszközök birtokában tudják megol- ményedés jelez. A bőr színe, ödéma jelenléte,
dani. fájdalom egy lezajlott vagy friss mély vénás
thrombosisra utalhat. Ilyen problémák észle-
Legtöbbször a pácienst azonban, csak egy lése esetén a plasztikai sebésznek ajánlatos a
kozmetikailag zavaró lényegtelen seprűér, beteget érsebész szakorvoshoz küldeni.
vagy egy kis visszér zavarja. Ezt akarja eltá-
volíttatni, és nem is merül fel benne, hogy e Ha csak normális enyhe lymph- vagy
tünet nagyobb probléma jele is lehet. Mielőtt lipödémája van a betegnek, előnyös először
bármilyen kezelést elkezdünk, szükséges te- egy kompressziós kezelés (fásli, gumiharis-
hát egy komplett vizsgálat. nya, intermittierende kompressziós készülék-
kel) mielőtt a vénákat injekcióznánk.
Optimális tehát az, ha a kizárólag csak kozme-
tikai panaszokat okozó visszerek kezelését a A Trendelenburg-próbával a sapheno-
plasztikai sebész (vagy az atraumatikus mód- femoralis junctio billentyűinek elégtelenségét
szereket ismerő érsebész) végzi, már csak mutathatjuk ki, ugyanakkor a végtag vénás
azért is mert e szakma egyik alapvető célja a rendszerének működését is tesztelhetjük.
szép műtéti eredmény, és az ilyen panaszok- (Lásd a túloldali ábránkat!)
kal rendelkező pácienseknél ez a döntő szem-
pont, míg a „visszérbetegségek” kezelése ér- Amennyiben a Trendelenburg-próba pozitív,
sebész feladata. és mélyvénás elfolyási akadály nincs, el kell
végezzük a Trendelenburg műtétet. (Lásd a
Az anamnézisben a családi anamnézis és a későbbi ábránkat!)
munkahelyi körülmények fontos tényezők le-
hetnek. Előző vénás betegségek, mint a Fontos a nagyobb perforans vénák
thrombosis, ödémák, vérzékenység, gyógy- (vv. communicantes) helyének a megállapí-
szerhasználat, (Marcumár, Aspirin vagy fo- tása is a kezelés előtt, ugyanis ezeknek az el-
gamzásgátló tabletta) dohányzás, artériás be- zárása nélkül a recidíva majdnem biztos.
tegségek is szerepet játszhatnak a páciens ál-
lapotának megítélésében. A Perthes-próbával a mélyvénás rendszer át-
járhatóságáról és a communicans vénák bil-
lentyűinek állapotáról nyerhetünk informá-
17.5 VIZSGÁLATOK ciót. Perthes-pozitivitás esetén meg kell meg-
17.5.1 HAGYOMÁNYOS MÓDSZEREK keresni az insufficiens communicansok he-
A vizsgálatot fekvő és álló helyzetben végez- lyét. Ehhez a Trendelenburg-próbához hason-
zük. A visszér nagyságát, kiterjedését azonnal lóan különböző magasságokban körkörösen
lehet látni, ezen kívül keresni kell esetleges leszorítási próbát végzünk. Mélyvénás elfo-
lyási akadály gyanúja esetén műszeres vizsgá-
latok javasoltak. (Lásd a túloldali ábránkat!)
329
194. ábra. Trendelenburg-próba A,B,C

A: a vénák kiürülése után a sapheno-femoralis junctiótól distalisan ligaturát helyezünk fel
B: felállítva a pácienst legalább 20 mp-ig nem telődnek a varixok
C: a körkörös leszorítás levétele után azonnal telítődnek a varixok a v. femoralis felől (pozitív Trendelenburg-
próba)
195. ábra. Perthes-próba: vv. communicantes billentyűk elégtelenségének kimutatása

A: a felszíni vénák kiürülése után körkörös leszorításokat végzünk
B: a páciens feláll és nincs vénás telődés 20 mp-en belül, akkor nincs insufficientia
C: amelyik szakaszon telődés észlelhető ott insufficiens v. communicans van
330
VISSZEREK KEZELÉSE
17.5.2 MŰSZERES VIZSGÁLATOK
196. ábra. Több fajta vizsgálatra alkalmas komputeres berendezés és kézi Doppler-készülék
DOPPLERVIZSGÁLAT
A mo- Ez a vizsgálat mindenütt elterjedt és hagyo-
dern mányos. Kisebb rendelőknek elég ha kézi
műsze- dopplerük van, (Lásd a fenti ábrát!) a legtöbb
res már direkcionális, vagyis a véráramlás irányát
vizsgá- is mutatja.
latok
szüksé- A Doppler-készülék úgy működik, hogy a
gesek szonda egy ultrahang jelet bocsájt ki, amely
lehet- visszaverődik a vérsejtekről, és a szonda má-
nek a sik része ezt érzékeli. A készülék meg tudja
korrekt határozni a vér áramlási adatait és a billentyűk
kivizs- működését. A készülékek többségének van
gálás- csatlakozó kimenete is, hogy az áramlási gör-
197. ábra. Doppler működése hoz. bét kiírathassuk, (Lásd a túloldali ábrát!) sőt
egy részük computer programmal is rendelke-
zik. (Lásd a fenti ábrát!)
A Florizs-Hetényi: "Angiológiai Doppler-di-

agnosztika" (Springer Hungarica) könyvből e
téma részletesen elsajátítható.
331
198. ábra. Doppler-görbék
DUPLEX SZONOGRÁFIA FLEBODINAMOMETRIA

Fekete-fehér vagy színes képet adó eljárás, A phlebodynamometria fontos mérési mód-
ami szinte feleslegessé teszi az agresszív szer a vénás visszafolyás és a pangás nagysá-
flebográfiát. A kérdéses ereknek nem csak az gának meghatározására. A módszer nemcsak
anatómiáját, hanem a dinamikáját is meg lehet a visszafolyást és a véna pangás mértékét adja
határozni. meg, hanem egy számokban kifejezhető prog-
nózist nyújt a kezelés várható eredményére.
FOTOPLETIZMOGRÁFIA Az eljárás nagy előnye, hogy nem kell hozzá
A photopletysmográfiánál meg lehet hatá- bonyolult és drága készülék, hanem egy infú-
rozni egy mérőfej segítségével a vénás beöm- ziós szerelékkel mindenütt elvégezhető. (Lásd
lést és kifolyást. Három speciális fényforrás- a következő oldalon lévő ábránkat!)
ból homogén fényt sugároz a bőrbe. Egy
fototranzisztor a visszaverődő fényt érzékeli,
amelyet elektromos impulzussá változtat és
ezt érzékeli a berendezés.
332
VISSZEREK KEZELÉSE
200. ábra. Flebodinamometria és a különböző görbék a Váradi-féle flebometronon mérve

telenségét
mutatat-
tuk ki, és a
199. ábra. Görbék a különböző vizsgálatokról mélyvé-
Doppler, sprektál Doppler, LRR, és VVP nás rend-
szer átjárható, elvégezzük a Trendelenburg
201. ábra. Trendelenburg-műtét műtétet.
A: A bal oldali képsoron a helyes,
B: A jobb oldali képsoron a helytelen műtét, és
a kialakuló recidíva látható. Nagyon fontos, hogy a műtétet jól végezzük.
17.6 VISSZEREK KEZELÉSE A recidívák elkerülése érdekében a
Két módon lehetséges: v. saphena magna beömlése előtt közvetlenül
 A. konzervatív (nem sebészi) módszerekkel kell a ligaturát felhelyezni, ehhez esztétikailag
 B. műtétes módszerek (eljárások) is szebb az inguinalis régióhoz viszonylag kö-
zeli párhuzamos irányú kis metszés.
A Madelung-műtéttel a v. saphena magna

tágult oldalágait távolítjuk el. A tágult érsza-
A műtéti eljárásokat két csoportba oszthatjuk: kaszok felett metszéseket ejtünk a bőrön és e
 B.1 hagyományos műtéti eljárások feltárásokból kipreparáljuk a tágul vénaszaka-
 B.2 atraumatikus műtéti eljárások szokat, lekötéseket helyezünk fel az oldal-
ágakra és az eltávolítandó kipreparált érszaka-
szok végeire.
Amennyiben mélyvénás elfolyási zavart nem
17.6.1 HAGYOMÁNYOS MŰTÉTI ELJÁRÁS észleltünk a vizsgálatok alkalmával, akkor a
Minden beavatkozás előtt korrekt előzetes vizs- kórosan tágult v. saphena magna érszakaszt
gálatokkal fel kell deríteni, hogy mely vénasza- szonda (Babcock, Nabatoff, Johnson) segítsé-
kaszok felelősek a varicositas kifejlődéséért. gével eltávolítjuk.
Amennyiben a Trendelenburg-próbával a
sapheno-femoralis junctio billentyűinek elég- Régebben igyekeztek mindig a teljes
v. saphena eltávolítást végezni, olyan meg-
333
fontolásból, hogy ezáltal meg lehet akadá- felesleges hegeket tehát nem érdemes ejteni
lyozni a recidívák kialakulását. A klinikai ta- miatta.
pasztalatok azonban nem igazolták e „radiká-
lis” műtéti elvet. 17.6.2 AZ ATRAUMATIKUS SZEMLÉLET, ÉS
ESZKÖZTÁRAI
A v. saphena magna kihúzása előtt tágult ol- Hosszú évekkel ezelőtt a visszereket és magát
dalágait „horgolótű módszerrel” is eltávolít- a saphenát radikális módszerekkel távolították
hatjuk, a zavart okozó communicans visszér el. A terápiás szemlélet radikális volt, minél
kiirtásával egyetemben, kicsiny néhány milli- több érszakasz eltávolítását tűzte ki célul, abból
méteres sebzésből. E beavatkozás a a téves megfontolásból, hogy akkor kisebb a
Madelung-műtéttel szinkron eredményt ad, recidíva lehetősége. Mára nyilvánvalóvá vált,
és az utóbbi évtizedekben terjedt el, egyszerű, hogy nem a minél több vénás érszakasz kiírtása
kíméletes jellege (mind a páciens, mind pedig akadályozza meg a recidíva kialakulását, ha-
az orvos szempontjából), továbbá esztétiku- nem az adekvát kezelés. A túlzott radikalitás
sabb műtéti eredménye miatt. olyan károsodásokat okozhat, amelyek vénás
elfolyási zavart képez, ez pedig kedvez a reci-
E módszernél az oldalágakat „kihorgolás” díva kialakulásának.
után Pean-érfogóra feltekerhetjük és így ki-
tépjük, általában lekötések alkalmazása nél- A tradicionális módszer hátránya volt az is,
kül. A communicans vénákra érdemes lekö- hogy nagy hegek maradtak utána, amelyek
tést felhelyezni. nemcsak kozmetikailag elfogadhatatlanok,
hanem a vénás de főleg a lymphaticus vissza-
A műtét végén a v. saphena magna kihúzása folyást is zavarják. Ezen kívül az érzőidegek
után rugalmas pólyát helyezünk fel. A rugal- átvágása miatt nagyterületű érzéskiesést okoz-
mas pólya megfelelő kontrollálása nagyon hattak vele. (Lásd a mellékletben lévő A,B szí-
fontos. (Lazasága esetén hatástalan és komoly nes képeket!)
bevérzések keletkezhetnek, ha túl feszes a pó-
lya, akkor pedig szintén komoly szövődmé- Az utóbbi időben a radikalitás mértéke kisebb
nyeket okozhat a leszorító hatásával.) lett, ennek ellenére még mindig sok páciens-
nél észlelhetjük a sok és csúnya nagy vágás
Tehát a beavatkozásnál törekedhetünk arra, hegeit, és a traumatizáló saphena kihúzások
hogy alaposan megvizsgálva a visszerek álla- után gyakorta fellépő ödémát. Ez utóbbi miatt
potát, csak a betegségért felelős és a tágult ér- gyakran egész életre szólóan gumiharisnyát
szakaszokat távolítjuk el, vagyis a beavatko- kell hordani.
zást minimalizálhatjuk a szükséges mértékig.
Ellenkező esetben lehet, hogy a sok műtéti Tehát nem szabad globálisan mindent eltávo-
heg nagyobb panaszt okoz, mint az eredeti lítani, hanem csak azokat a részeket amelyek
(esztétikai) panasz volt. betegek. A saphena törzs kihúzása is szóba jö-
het, de közel sem olyan gyakran, mint ahogy
régebben végezték.
Éppen ezért, ha valakinél csak v. saphena A páciensek legnagyobb részének oldalági
parva és oldalágainak tágulata észlelhető ak- visszerei vannak, ezért jönnek kezelésre és ál-
kor felesleges a v. saphena magna eltávolí- talában nincs mindig saphena elégtelenség.
tása. Amennyiben csak a v. saphena magna Ezért mielőtt egy saphena kihúzásáról dönte-
distalis szakasza és az oldalágai érintettek és a nénk, mindig jól meg kell gondolni, hogyan le-
felsőbb szakasza rendben van, megelégedhe- hetne elkerülni ezt a nagy traumával járó műté-
tünk az alsó szakasz kiirtásával. Az oldalágak- tet. Különösen akkor ha a betegeknek egy kis
nál érdemes figyelembe venni, hogy a kisebb lymph- vagy lipoedémája van, mert a műtéti
oldalágakat szkleroterápiával is lehet kezelni, trauma biztosan súlyosbítani fogja az állapotát.
(Sokszor a saphenát lehet legjobban használni
334
VISSZEREK KEZELÉSE
érpótláshoz, ezért sem szabad meggondolatla- végezni a bőrön, ez nyilvánvalóan rontja a koz-
metikai eredményt.
A VÁRADY-FÉLE ATRAUMATIKUS MÓDSZER

Az első, sebészeti alapokra felépített metódus
a Várady-féle miniinvaziv véna eltávolítás.
202. ábra. Véna kihorgolása hagyományos módon Ehhez további elméleti és gyakorlati fejlődés
kellett. Ki kellett fejleszteni egy mindenki
számára könnyen használható eszközt.
(Phlebextraktor) A tervezésnél arra is gon-
203. ábra. Véna kihorgolása atraumatikusan dolni kellett hogy egy spatula is szükséges a
vénák szabaddá tételéhez, (ez hiányzott az
nul eltávolíttatni.) előző horgolótűknél) azért hogy ne kelljen
műtét közben a műszereket gyakran cserél-
A páciensek nagy része nő, akiknek nemcsak getni. A preparáláshoz szükséges spatula és a
az orvosi, hanem a kozmetikai eredmény is véna előhúzására alkalmas horog egy eszköz
fontos. Amennyiben az atraumatikus elveket két végén lett kialakítva.
nem alkalmazzuk akkor az operációk után a
kozmetikai hiba nagyobb, mint előtte és az is A phelextraktor (extraktor) további előnyei:
kérdéses, hogy az eredmény nem rosszabb e a  ceruza formája megkönnyíti az ujjak közti
vénás keringés szempontjából is. Ez esetben tartást a preparálásnál
megkérdezhetjük hogy egyáltalán volt-e ér-
 könnyű (20 g), ami hosszantartó műtétek-
telme a kezelésnek, és a páciens nem járt
nél különösen előnyös
volna-e jobban, ha nem operálták volna meg.
 a fogási felülete recés
Ezért kell elsajátítani az olyan módszereket,
amelyek a visszereket miniinvazív módszerrel  a spatula ívben hajlított a bőr alá való köny-
távolítják el, a klasszikus módszerek hátrányai nyebb bejutás érdekében, ezenkívül az ív
nélkül. (Lásd a mellékletben lévő C,D színes mutatja, hogy hol van, ha a műszerrel a bőr
képeket!) alatt preparálunk
17.6.3 ATRAUMATIKUS MŰTÉTI Ez az első műszer, amely a mini sebészeti

MÓDSZEREK
módszert könnyen használhatóvá teszi, és ez
A miniinvazív technikával elvégzett műtétnél elősegíti, elterjedését.
a metszés gyakorlatilag nem látható. Meg le-
het az előbb jelzett színes képeken figyelni, A műtét lényege, hogy egy speciális szúró
hogy a lábszár, a boka és a lábhát nagy visz- eszközzel ejtett 1,8 mm szúrásból spatula se-
szereit, milyen szépen el lehet távolítani. Ez gítségével a vénát fellazítjuk, miután már az
egy jó példa arra, hogy milyen optimálisan le- előlazítást a helyi érzéstelenítéssel elvégez-
het atraumatikus módszerrel megoldani a tük.
problémát.
Ekkor a műszer horog alakú részével a vénát
Többen gondoltak már arra, a visszereket kis előrehúzzuk a bőr fölé, majd mini moszkitó-
szúrásokból is el lehetne távolítani. Ezek a kez- val megfogjuk és a spatulával történő állandó
deti próbálkozások egy közönséges horgolótű- lazítás mellett tekerve húzzuk amíg csak lehet.
vel történtek. A visszerek nem földigiliszták, Utána egy ellenszúrást csinálunk dupla távol-
hogy egyszerűen ki lehessen húzni őket prepa- ságban a spatula hosszához képest, ahonnan
rálás nélkül. E módszer használatakor majd- ellen preparálunk, és végül a vénát eltávolít-
nem minden centiméteren kell egy metszést juk. Így lehet pontról pontra továbbmenni, és
335
a vénákat eltávolítatni anélkül, hogy heg ma- Hosszú tűt használjunk, hogy ne kelljen sok
radna. szúrásból érzésteleníteni.
A módszer előnyei a hagyományos műtéttel Műtéti módszer részletezése

szemben: A speciális szikével (Lásd a mellékletben lévő
 nincsen metszés, (csak egy kis beszúrást M színes képen, a műszerek között!) (vagy 11-
végzünk a bőrön) így varrás sem kell es pengével) egy kis szúrást ejtünk a pontok-
 a műtéti megterhelés és a fertőzési veszély kal jól megjelölt bőrön.
minimális
 nem szükséges thrombosis profilaxis Mivel a helyi érzéstelenítés folyadéka a bőrt a
 nem alkalmazunk narkózist, a páciens vénától elemelte, valószínűtlen, hogy a vénába
azonnal mobilizálható szúrjuk. Ezután a phlebextraktor spatulájával
 az utóvérzés lehetősége szinte ki van zárva preparálunk. Ez azért hajlított, hogy jobban a
 nincsenek látható hegek, és nincsenek be- bőr alá tudjon hatolni, és azért kemény, hogy ne
húzódások hajoljon meg miközben minden irányban prepa-
rálást végzünk. (Lásd az ábrát. )
A szklerotizálással szemben is számos elő-
nye van: A preparálást követően a horoggal megkeres-
sük a vénát és előhúzzuk, ezzel egy időben (a
 nem marad vissza bőrelszíneződés
véna előhúzását elősegítendően) az extraktor
 nem lép fel fájdalmas phlebitis
horgával ellenirányból hatva a mutatóujjukkal
 elkerülhető a fájdalmas thrombus kinyomás belenyomjuk a véna falát a horogba. A
 a visszerek nem tudnak recidiválni véna falát a horgocska segítségével a bőr fölé
kihúzzuk. Ha az előhúzott vénafal láthatóvá
Bejelölés és érzéstelenítés válik, akkor egy mini moszkitóval megfogjuk,
A beavatkozás előtt mindig gondosan el kell és lassan kifelé csavarjuk. Ezt követően e két
végezni a bejelölést. Lehetőleg pontokkal je- műveletet: a preparálást és a csavarást egy-
löljük meg bőrön a tervezett behatolási helye- szerre összehangoltan végezzük.
ket.(Lásd melléklet, a bejelölést ábrázoló
E színes képet!) A preparálásnál a phlebodissectort is lehet al-
kalmazni, amely egy hosszabb flexibilis spa-
Helyi érzéstelenítésben 0,25 %-os érzéstele- tula. (Lásd a mellékletben lévő G és H színes
nítő oldattal (például Lidocain, Xylonest, képeket!)
Scandicain) végezzük a beavatkozást. Nagy
előnye a helyi érzéstelenítés használatának, Jól látható, hogy meddig lehet a vénát húzni,
hogy a nagy mennyiségű folyadék, amit az ér utána attól távolabb megint egy szúrást ejtünk
fölé és alá injekciózunk, a vénát előpreparálja és ellenirányban preparálunk.
az operációhoz. Így a visszerek eltávolítása
sokkal könnyebb és egyszerűbb. A helyi ér- Ezzel a módszerrel, csak 10-15 cm-enként
zéstelenítés másik nagy előnye, hogy veszély- kell egy kis szúrás, szemben a hagyományos
telen, ráadásul így a vénák és az izmok tónusa horgolótűs módszerrel, amely nem preparál,
megmarad, ellentétben a narkózissal, amikor így ott szinte centiméterenként szükséges a jó-
a tónusukat vesztett erek kitágulnak, az izmok val nagyobb metszés és ennek megfelelően
ellazulnak, a visszafolyás lassul, és ez a mély- sok látható heg marad vissza.
vénás thrombosis és a tüdőembólia megindí-
tója lehet.
(Lásd a mellékletben lévő F színes képeket!)

A színes képen jól látható, hogy a bőr felemel-
kedik az érzéstelenítő szubkután ínfiltrálására.
336
VISSZEREK KEZELÉSE
Miniinvaziv varicectomia műtétének lépései:

 infiltráció
 szúrás
 preparálás
 varicectomia (a leírt módon)
VARICOSITAS A KÜLÖNBÖZŐ TERÜLETEKEN

Nem minden területről lehet egyformán eltá-
volítani a vénákat.
A combtájékon a legkönnyebb, mert a vénák

nincsenek annyira rögzítve. (Lásd a melléklet-
ben lévő I és J színes képeket!)
A regio patellarisban operálni különösen ne-

héz, mert az erek nagyon erősen vannak rög-
zítve. Ezért különösen ezen a területen elő-
nyös a dissector használata.
A lábszár medialis részét kellő gonddal kell

operálni, mert itt számos perforans véna, va-
lamint több összekötőág található a vena
204. ábra. Atraumatikus varicectomia műtétének lé-
saphena parva és magna rendszere között. pései
A ramus dorsalis pedist ugyancsak nagy óva- 17.6.4 SZKLEROTERÁPIA

tossággal kell operálni, mert a bőr alatt alig van A kezelés alapja az a megfigyelés, hogy
szubkutis és zsírréteg. Ha túl sok vénát távolíta- varico-phlebitis lezajlása után a phlebitis
nak el e területről, a láb vénás keringése zavart okozta vénaobliteráció következtében a
szenvedhet. Ebben a régióban a visszerek keze- varicositas spontán javulhat, vagy akár gyó-
lésére csak a miniinvazív eltávolítási mód jöhet gyulhat is. Ez a megfigyelés késztetett sokakat
szóba, amely a környező szövetet a legkevésbé olyan kémiai vegyület kutatására, amely a fel-
traumatizálja. (Lásd a mellékletben lévő K és színes vénákba fecskendezve a véna intimáját
L színes képeket!) károsítja, lokális steril gyulladást és
thrombosist hoz létre, lehetetlenné téve ezáltal
A képek operáció előtt és utána két héttel ké- a kóros retrográd áramlást. Az így károsított
szültek. A szúrások helyei alig látszanak ké- véna összeesése révén jó funkcionális ered-
sőbb, beavatatlanok számára láthatatlanok lesz- mény mellett, kozmetikailag is előnyös ered-
nek. Jól látható milyen nagy kaliberű erek húz- ményt ad.
hatók ki a kis szúrásokon át. A keresztel jelölt
helyen lévő perforans vénából származik ennek Leggyakrabban használt hatóanyag az
a résznek a visszértágulata, ebben az esetben ter- Aethoxysklerol injekció 0,5 %, 1 %, 2 %-os
mészetesen az le lett zárva. töménységben.
A boka körül nagyon óvatosan és felületes-

sen kell operálni, nehogy megsértsük a fontos
képleteket. Különösen figyelni kell a közelben
lévő artériákra és idegekre.
337
Tudnunk kell azonban, hogy más vegyület fecskendőbe felszívott hatóanyagot. Első al-
is felhasználható a kezelésekhez: kalommal azonban különösen, ha a páciens
 hypertonikus sóoldat (10 %-os) túlérzékenységi reakcióra hajlamos, legfel-
 Sclerodex (10 %-os NaCl oldat + 5 %-os jebb egy injekciót ajánlatos beadni.
dextrose oldat)
 Scleremo (glicerin vegyület) Lehetséges javallatai:
 Variglobin (Polyiodinated iodine)  0,5 %-os oldatból 0,1-0,2 ml injekciónként
 Sotradecol (sodium tetradecyl sulfate) seprűvéna varixok és nagyon kicsi
 Etholamin reticularis varixok esetén
 1 %-os oldatból 0,1-0,2 ml injekciónként
AETHOXYSKLEROL HASZNÁLATÁNAK seprűvéna varixok központi vénáinak,
ELLENJAVALLATAI valamint kicsi, 1-3 mm átmérőjű varixok
Abszolút ellenjavallat: kezelésére
 fekvőbetegek  2 %-os oldatból 0,1-0,3 ml injekciónként
 Fontain III-IV. fokozatú artériás elzáródás- közepes átmérőjű, 2-4 mm-es varixok ke-
ban szenvedő betegek zelésére
 polidokanollal (hatóanyaga az
Aethoxysklerolnak) szembeni túlérzékeny- Összesen annyi visszeret kezelhetünk a szúrá-
ség sokkal egy ülésben, amennyi még nem haladja
meg a maximálisan beadható dózis mennyisé-
 akut mélyvénás thrombosis
gét.
 terhesség első harmada után, valamint
szoptatás időszaka alatt
A hatóanyagot a véna lumenébe kell bejut-
tatni, nagyon vékony tűvel a seprűvénák lu-
Relatív ellenjavallat:
menének eltalálása sem jelenthet gondot.
 felületes vénás thrombosis (Lásd a színes mellékletben lévő N képet!)
 lábszár ödémák
 diabeteses microangiaopathia A kezelésnél a lábnak vízszintesnek, vagy
 lázas állapot 30-40 fokban emelt helyzetűnek kell lenni.
 II. fokú artériás elzáródási zavar Ilyen helyzetben kell a rugalmas pólyát is fel-
 magas életkor korlátozott mozgásképtelen- helyezni. A kötés felhelyezése után sétáltas-
séggel, vagy rossz egészségügyi állapot suk 30 percig a pácienst, az esetlegesen mély-
 asthma bronchiale vénákba jutott anyag felhígítása, eláramlása
 akut és súlyos szívbetegségek érdekében.
Maximális dózis: legfeljebb napi 2 mg/tskg. Nagyon fontos, hogy a felhelyezett rugalmas
Egy 70 kg súlyú páciensnek tehát legfeljebb pólya 1 hétig leszorítás alatt tartsa a kezelt fel-
140 mg/nap adható: színi vénáknak, ugyanis hátrányos, ha a be-
 28 ml 0,5 %-os Aethoxysklerol adott anyag kimosódik illetve, ha a véráramlat
 14 ml 1 %-os Aethoxysklerol az összetapadt érfalakat szétválasztja. A kö-
 7 ml 2 %-os Aethoxysklerol tést csak felemelt lábakkal lehet levenni igazí-
tás céljából és azonnal vissza kell tekercselni.
Az ajánlatos adagok általában jóval alatta
vannak a fenti mennységnek. Kiterjedt Nagyobb lumenű visszérszakasz
varicositást mindig több menetben kell ke- trombotizálásakor a kialakult thrombusokat
zelni. Egy-egy kezelés alkalmával több szú- szúróbemetszéssel, thrombusexpresszióval le-
rással kezeljük az elváltozást, szétosztva a het eltávolítani.
338
VISSZEREK KEZELÉSE
Mellékhatások: tekinthetők. Nem csak kozmetikai hibát jelen-

 legismertebb a bőrelszíneződés, a tenek, ugyanis annak ellenére, hogy kis erek,
hyperpigmentizáció mégis ha megpattannak, komoly vérzést tud-
 felületes vénás gyulladás (ilyenkor hűteni nak okozni. Ennek az oka többek között az,
kell a területet) hogy e kapilláris vénáknak nincs izomrétege
 lokális szövetelhalás, főleg, ha az injekció és így nem tudnak összehúzódni, hogy a vér-
a környező szövetekbe jut zés megálljon.
 a ható anyag beadása után bőrpír gyakran
észlelhető, durvább allergiás bőrreakciók A seprűerek tágulata tehát nem csak kozmeti-
csak ritkán lépnek fel, allergiás sokk, vagy kai, hanem egészségügyi probléma is lehet. A
asthmás tünetek még ritkábban vérzés mellet égő, szúró és bizsergő kellemet-
 egyes esetekben előfordulnak átmeneti re- len érzést okozhatnak.
akciók, mint kollapszus, szédülés, hányin-
ger, hányás, látási zavarok A seprűereknél elsődlegesen szkleroterápiát
alkalmazunk. A szklerotizálás lényege, hogy
GYÓGYSZERKÖLCSÖNHATÁS a vénában egy művi gyulladást okozunk, en-
Az Aethoxysclerol injekció 5 % alkoholt tar- nek következtében a benne lévő vér megal-
talmaz, ezzel is számolni kell. vad. Minél több alvadt vér marad vissza, annál
nagyobb a lehetősége a pigment képződésnek
Az Aethoxysclerol hatóanyaga a polidokanol a bőrben.
helyi érzéstelenítő (ezért a páciens az injekci-
ózást kevésbé észleli fájdalmasnak), azonban Ennek következtében kozmetikailag nem kí-
anesztetikumok egyidejű adása mellett fennáll vánt barnás foltok jöhetnek létre a bőrön.
annak a veszélye, hogy az anesztetikum szívre Ezért a vénát fel kell szúrni, hogy az alvadt
gyakorolt antiarritmiás hatása felerősödik. vért el lehessen távolítani, csak ezzel előzhet-
Ezért a törzsvarixok sebészi ellátása után leg- jük meg az elszíneződést. Ez nem könnyű fel-
hamarabb csak két nap elteltével lehet a adat.
szkleroterápiát alkalmazni.
A szklerotizáló anyagot semmi esetre nem

szabad intraarteriálisan beadni, mert az olyan
súlyos nekrózist okozhat, amely miatt ampu-
tációra kerülhet sor. (Arcon az ilyen visszér- ÚJ SPECIÁLIS SZIKEPENGÉS MÓDSZER
kezelés a kockázatok miatt nem végezhető.) Egy speciális pengével, (mely hegyesebb és
Tévesen intraarteriálisan beadott injekció ese- keskenyebb mint a 11-es szike) vagy a "micro
tén a tűt a helyén hagyva 5-10 ml 1- blade" késecskével az ágakat kb. 2-3 mm
2 %-os Lidokaint és 10000 NE heparint kell távolságban „felszeleteljük” és így kiürülnek.
befecskendezni és érsebészhez kell fordulni. Ezek a nagyon kicsire szakadt érdarabocskák
nem tudnak összenőni egymással és nem is
A fentiek alapján nyilvánvaló, hogy csak kellő tudnak feltöltődni.
gyakorlattal rendelkező orvos használhatja e
kezelési módot, azonban a gyakorlott plaszti- Ezután kb. 1 órára erős kompressziós kötést
kai sebész számára előnyös, hiszen e kezelés- teszünk fel, majd utána meglazítva 2-3 napig
sel műtéti heg nélkül gyógyíthatja az esztéti- alkalmazzuk a fáslit. Az eljárást 1-2 nap
kai panaszokat okozó visszereket. múlva meg lehet ismételni, vagy újra
szklerotizálhatjuk a vékony seprűágacskákat.
17.6.5 SEPRŰEREK MIKROSEBÉSZETI A nagyon vékony ágak ugyanis szklerotizálás
KEZELÉSE után, a tapasztalat szerint, nem hagynak pig-
A seprűerek bizonyos helyeken annyira kitá- mentációt.
gulhatnak, hogy vénás minianeurysmáknak
339
A technikának gyakorlatilag semmi hátránya viszonylag újnak számít, azonban a kezelés

nincs, és egyszerű. Ezzel a újszerű módszerrel egyszerűsége és az a tény, hogy nem kell met-
tovább lehetett javítani a kezelések eredmé- szést ejteni (pont a kisebb erek kezelésénél)
nyét. nagyon nagy előnynek számít, emiatt e mód-
szer elterjedésére kell számítani.
(Lásd a színes mellékletben lévő O és P képet!)
O. Kezelés előtti állapot. 17.7 ÖSSZEFOGLALÓ
P. Seprűérágak melyeknek speciális pen- A plasztikai sebészhez általában esztétikai jel-
gével történő átvágását végezzük 2- legű visszér panaszok miatt fordulnak a páci-
4 milliméterenként. A felső ágak már ké- ensek, éppen ezért a feladata az, hogy a szük-
szek, középsőkből pontosan most jön ki a séges vizsgálatok elvégzése után a legkisebb
bennük lévő vér, az alsó ágak most kerül- esztétikai hibával járó módszerrel végezze el
nek kezelésre. a beavatkozást.
IRODALOM
(Lásd a színes mellékletben lévő Q, és R képet!) COLEMAN, HANKE, ALT,.- ASKEN: Cosmetic Surgery
Q. Kiterjedt, minianeurysmaszerű seprűvénás of skin, Principles and techniques, B.C. Decker, Phila-
terület. delphia, 1991
R. 3 hónap múlva az új módszerrel való keze- LITTMANN I.: Sebészeti Műtéttan, Medicina könyv-
kiadó, Budapest, 1977
lés és egy szklerotizálás után. Alig van RÁCZ I., TÖRÖK I., HORVÁTH A.: Gyakorlati bőrgyó-
nyoma a beavatkozásnak, pedig a hagyo- gyászat, Medicina könyvkiadó, Budapest, 1990
mányos szkleroterápia esetén nagyon erős REES AND LATRENTA.: Aesthetic Plastic Surgery, W.B
pigment folt keletkezett volna e nagy kiter- Saunder, Co Philadelphia, London, Toronto, Sydney,
jedésű elváltozás kezelése után. Tokyo, 1994
ROENIGK & ROENIGK’S: Dermatologic Surgery, Prin-
cipe and Practice, Marcel Deccer, Inc., New
(Lásd a színes mellékletben lévő S és T képek!) York, 1996
S. Reticularis és seprűerek a már leírt kezelés előtt. STEFANICS J.: Részletes sebészet, Medicina könyvki-
T. 3 hónappal a kezelés után. adó, Budapest, 1977
VÁRADY Z.: Neue Therapiemöglchkeiten bei
Besenreiservarizen Dermatologie, mai. 5. 1995
17.6.6 LÉZER ÉS LÉZERHATÁSÚ VÁRADY Z.: Erfahrungen mit der Minichirurgischen,
BERENDEZÉSEKKEL TÖRTÉNŐ KEZELÉSEK Operationstechnik inder Varizenchirurgie, Vasomed,
Az argonlézerrel régóta kezelünk kis ereket. 4/april 1993
A visszerek azonban általában nagyobbak an-
nál, hogy argonlézerrel kezelhetők lehesse-
nek. A FotoDerm készülékkel (nagydózisú
villanófény) azonban már nagyobb ereket is
lehet eredményesen kezelni. E kezelési mód
340
341
DR. FALUS GYÖRGY * DR. IVANICS GYÖRGY
18. EGYÉB BEAVATKOZÁSOK

18.1 BEVEZETŐ plasztikai sebészeti jellegűnek minősül, amely

E fejezetrészben azokat az esztétikai beavat- a kritériumoknak megfelel. Nyilvánvalóan
kozásokat említjük meg, amelyekről eddig idővel új beavatkozásokat fejlesztenek ki és
még nem esett szó. ezek is e kategóriát bővítik majd.
Az esztétikai plasztikai sebészet kategóriájá- Egyéb esztétikai beavatkozások:

nak meghatározása még az általános részben  egyéb implantációk (pl. lábszár, farizom)
megtörtént. E kritériumok alapján a leggyak-  emlőbimbó, emlőudvar korrekciói
rabban végzett beavatkozások taglalása a ko-  lengőborda-eltávolítás, karcsúsítás céljából
rábbi fejezetrészek témája volt. Értelemsze-  gyomorszájat szűkítő implantátum
rűen azonban minden beavatkozás esztétikai  egyéb ritkán végzett beavatkozások
18.2 IMPLANTÁCIÓK A TESTEN A plasztikai sebészeti szakirodalomban leg-

többször az emlőimplantációról esik szó. Az
arc implantációja is viszonylag elterjedt be-
avatkozás. Főleg urológusok végeznek gyak-
ran pénisz illetve hereimplantátum beültetést.
Szinte alig esik szó azonban egyéb implantá-
ciókról. Pedig a lábszárba, és egyéb régiókba,
pl. a glutealis régióba is beültethetők korrek-
ciós céllal implantátumok.
1.2.2. Glutealis implantáció

A far kontúrjának kiemelésére szolgál e beavat-
kozás. A gluteus maximus alá helyezett protézis
az elsimult, ellaposodott területet kiemeli. Az
aszimmetriát is lehet korrigálni vele.
A sacrum felett, a két farredő közötti felső terü-

leten ejtett hosszanti metszésből, szubkután
disszekálással eljutunk az izomhoz. A gluteus
maximust bemetszve az implantátum helyéül
szolgáló üreget kipreparáljuk. Az erek és a
n. ischiadicus kissé caudalisabban helyezked-
nek el, gondolni kell a kíméletes preparálásra,
205. ábra. Glutealis implantáció melyet endoszkópos eljárással lehet biztonságo-
sabban, a szem ellenőrzése mellett elvégezni. A
műtét után ágynyugalom, valamint kompresz-
sziós ruha viselése szükséges több hétig. 18
342
18.2.1 LÁBSZÁR-IMPLANTÁCIÓ
A lábszár esztétikai korrekcióját 1967 óta vég- E műtétek sikereinek hatására kezdődött meg
zik szilikonprotézis alkalmazásával. Kezdetben az implantátumok szélesebb körű alkalmazása
az aszimmetrikus lábszárak esetén alkalmazták. hypotrophiás izomzat vastagítására, és az
Poliomyelitis és egyéb betegségek a lábszár- izomzat formájának korrekciójára. Az im-
izomzat atrófiás elváltozását okozzák és a kiala- plantátumok különböző méretben kaphatók.
kult nagy aszimmetria korrigálására igen hatá-
sosnak bizonyult e beavatkozás.
206. ábra. Különböző lábszár-implantátumok
MŰTÉT MENETE terhelni. A páciens az első naptól kezdve sé-

Az implantátum helyét álló betegen rajzoljuk tálhat, a séta végeztével azonban a végtagját
be. A bőrmetszés a térdhajlat alatt 1 cm-rel pihentetni kell. 3 hét elteltével tovább lehet
történik. 1-2 cm-rel lejjebb a fasciát átmetsz- növelni a terhelést, fokozatosan.
szük, és az implantátum üregét szondával ki-
preparáljuk. Fontos, hogy nem a bőr, hanem a
fascia alá helyezzük az implantátumot. A pre- 18.3 EMLŐBIMBÓ ELTÉRÉSEK
parált üregnek nagyobbnak kell lennie, mint a KORREKCIÓJA
kontúrhiány berajzolt területe. Az implantátu- 18.3.1 SZÁMFELETTI EMLŐKBIMBÓK
mok behelyezése után a két végtagot összeha- Elég gyakori veleszületett elváltozás a szám-
sonlítjuk. A fasciát felszívódó öltéssel zárjuk, feletti emlőbimbó. Leggyakrabban emlőbim-
a bőrt rétegesen. bóktól kaudálisan meghúzott vonalban he-
lyezkednek el, de ettől eltérő is lehet helyze-
A páciens műtét utáni szoros obszervációja ja- tük. Sokszor csak kis kerek foltként láthatóak,
vasolt. Előfordulhat speciális komplikáció- máskor az emlőbimbó rendesen kifejlődik és
ként kompressziós tünet is, ennek jelentkezé- vele az emlőbimbó udvara is. Jóval ritkább,
sekor a fascia hosszanti behasítását javasolják. hogy mirigyállomány is tartozik az elváltozás-
Újabban emiatt az endoszkóppal asszisztált hoz, általában ilyenkor az emlők aszimmetri-
technikát javasolják, a perforans vénák látha- kusak.
tósága és koagulálási lehetősége céljából.
A szám feletti emlőbimbót viszonylag könnyű
kezelni kimetszéssel, azonban ha a mirigyál-
lomány is érintett, akkor már csak a klinikai
kép alapján egyedileg megtervezett műtéttel
A műtét után 3 hétig lapos sarkú cipő viselete lehet korrigálni az elváltozást. (Lásd színes
ajánlott. A végtagot fokozatosan lehet csak
343
melléklet, emlőplasztika fejezethez tartozó

utolsó E. képeket!)
azonban
tudni
kell,
hogy ez
az elvál-
tozás a
későb-
biekben
207. ábra. Emlőbimbó redukció szopta-
tási aka-
I. „L” redukció II. „V” redukció III. gyűrű alakú redukció
dályt is
18.3.2 EMLŐBIMBÓ HOSSZÁNAK REDUKCIÓJA
okozhat.
Főleg a többször szült anyáknál jelentkező, de
veleszületett hibaként is előforduló esztétikai
A szoptatás megoldható műtét nélkül is bizo-
panasz, az emlőbimbó hosszának aránytalan-
nyos esetekben, (amikor nem erősen fixált a
sága. E panasz megszüntetését végezhetjük
mélyebb szövet) oly módon, hogy egy váku-
többféle műtéti eljárással is.
umelven alapuló szívóharanggal kezeljük
több hónapon át a pácienst.
Mivel többféle módszer is létezik ezért mérle-
gelési lehetősége van a plasztikai sebésznek,
A szoptatási gondok ezzel megoldódhatnak,
melyik beavatkozást választja. A beavatkozá-
azonban ez a módszer sajnos ritkán ad mara-
sok helyi érzéstelenítésben, ambulánsan elvé-
dandó esztétikai eredményt. Legtöbbször mű-
gezhetők.
téti megoldás szükséges az elváltozás korrek-
ciójára.
„L” REDUKCIÓ
A kissé hosszabb emlőbimbó hosszanti fele-
Sir Ashley Cooper 1840-ben írta le az elválto-
zésével és rezekálásával, majd a megmaradt
zást és Kelmer 1879 operálta először
fél bimbó defektusra varrásával csökkentjük a
deepitelizált bimbó alátámasztásos irhale-
bimbó hosszát.
bennyel.
„V” REDUKCIÓ
Ennél az eljárásnál V alakú redukcióval törté-
nik rövidítés.
GYŰRŰ ALAKÚ KIMETSZÉS

KELMER-FÉLE „ALÁBÚJTATÁSOS”
A tejkivezető utak sértetlenségét tudjuk bizto-
MÓDSZER
sítani a bimbó bőrének gyűrű alakú kimetszé-
A módszer egyszerű. Egymással szemben két
sével, ami a mélyebben elhelyezkedő belső
háromszögletű irhalebenyt készítünk a bimbó
képleteket nem érinti. Így a későbbiekben a
két oldalán csúcsával az areola szélei felé. Az
szoptatás képessége sem vész el garantáltan.
alapjánál nyelezett lebenyt a bimbó alatt ké-
18.3.3 INVETERÁLT EMLŐBIMBÓ
szített subcutan csatornába forgatjuk, majd
KORREKCIÓJA
egymással összefektetve egyesítjük. Ez a
Inveterált emlő esztétikai, funkcionális, és
technika megkíméli a tejutakat és hosszú tá-
pszichés zavart okozhat. Legtöbbször azon-
von is hatásos az eredmény.
ban esztétikai panaszként jelzi a páciens,
344
EGYÉB BEAVATKOZÁSOK
Az
208. ábra. Inveterált emlőbimbó korrekciója

"alábújtatásos" módszerrel
210. ábra. Inveterált emlőbimbó korrekciója „fe-
inveterált emlőbimbó korrekciójára ezenkí- lező” módszerrel
vül még többfajta műtéti módszert is kidol-
goztak.
Az ábrának megfelelően a módszer lényege,
hogy a bimbó „felező” jellegű bemetszésével
KÖRKÖRÖS KORREKCIÓ
az emlőbimbó behúzódásáért felelős rostok-
hoz jutunk és azokat átmetszve lehetőséget
adunk a bimbó kiemelkedésére.
Az
inveterált
A belső harántmetszések területét hosszanti
emlőbimbót
irányban zárva, azok hosszúsága megnő, ami
előemeljük
lehetővé teszi a bimbó előemelkedését.
és körkörös
metszést ej-
Sokszor maguknak a tejutaknak a rövidsége
tünk. A
okozza a behúzódást, ezért ezek sérülése
bimbó be-
ilyenkor elkerülhetetlen.
húzódásáért
felelős ros-
Vannak olyan esetek is, amikor
tokat át-
augmentációval is kiemelhető az emlőbimbó,
metsszük.
és így nem csak az emlő nagyobbítását szol-
gálhatja ez az eljárás.
A bimbó
209. ábra. Inveterált emlőbimbó visszacsú-
„körkörös” korrekciója
szásának
megelőzése céljából az alapját úgy szűkítjük,
hogy a bőr összevarrásakor sugár irányban el-
18.3.4 EMLŐBIMBÓ UDVARÁNAK
helyezkedő hegeket kapunk.
REDUKCIÓJA
Szintén esztétikai panasz lehet a bimbóudvar
aránytalan megnövekedése. Ezt általában az
INVETERÁLT EMLŐBIMBÓ KORREKCIÓJA
emlőplasztikával egyidejűleg szokták korri-
„FELEZŐ” MÓDSZERREL
gálni. (Lásd a 12. fejezetet!)
A bimbóudvart korrigálhatjuk két koncentri-

kus kör alakú metszés közötti bőrcsík eltávo-
lításával.
Amikor jelentős a két körkörös metszés kerü-

lete közötti különbség, célszerű az erős raffo-
lás helyett, az emlőn alul, középen ejtett
345
V metszéssel kiegészíteni e korrekciót. Ezáltal

ugyan több heg keletkezik, azonban ennek ré-
vén esztétikailag szebb hegek várhatók. A beavat-
kozás rend-
szerint
18.4 LENGŐBORDA -ELTÁVOLÍTÁS csak endo-
KARCSÚSÍTÁS CÉLJÁBÓL szkópos
A hazai klinikai gyakorlatban orrkorrekciós hasüregi
műtéteknél viszonylag gyakori, hogy a bor- műtétet
daív porcából kis részletet távolítanak el igényel. A
graftnak, azonban nem tudunk olyan esetről, műtét so-
amikor „lengő-bordát” távolítottak volna el rán a gyo-
karcsúsítás céljából. morszájra
egy gyűrűt
A beavatkozás elve egyszerű. A bordák befo- helyeznek
lyásolhatják a karcsúságot. Régebben emiatt fel, melyet
divat volt a szoros fűző viselete fiatal kortól. úgy rögzí-
Ennek révén még a növekedési időszakban tenek, hogy
tudták befolyásolni a bordák növekedését, ké- a gyomor
sőbb pedig a derék formáját. fundusát
212. ábra. Gyomorszájszűkítő im-
plantátum felhelyezése „ráfordít-
Manapság (szerencsére) e módszert nem al- ják”, dupli-
kalmazzák, ezért más módszerek kerültek elő- kálják, (fundoplicatio) és így rögzítik. (Lásd
térbe. A zsírszívással jelentősen tudjuk csök- ábránkat!) A gyűrűszerű implantátum belső
kenteni adott esetben a derékbőséget. A derék oldalán felfújható tömlő van, melyhez egy
karcsúságát a XII. (lengő) borda is befolyásol- drain csatlakozik, ennek másik vége (az
hatja, ennek eltávolításával javítható az eszté- emlőexpanderekhez hasonlóan) egy bőr alá
tikai kép. elhelyezett rezervoárhoz vezet. Ezen keresztül
lehet feltölteni és ezáltal szabályozni a gyo-
morszáj lumen átmérőjét.
A beavatkozás kockázata kisebb, mint egy

explorációt igénylő egyéb hasüregi műtét,
azonban az esztétikai műtétek között nagyobb
18.5 GYOMOR IMPLANTÁTUMOK rizikójú beavatkozásnak számít, éppen ezért
18.5.1 GYOMORSZÁJSZŰKÍTŐ
csak jelentős elhízás esetén jöhet szóba alkal-
IMPLANTÁTUM (LAP-BAND)
mazása, amikor a korábbi fogyókúrás módsze-
A módszer lényege, hogy egy speciális gyűrű

alakú implantátumot ültetünk be, amellyel a
gyomorszáj lumenét lehet szűkíteni. Ennek
köszönhetően a páciens viszonylag kevés ételt
fogyaszt, ami nyilvánvalóan elősegíti a fo-
gyást. (Valószínűleg az a tapasztalati tény
adta az ötletet e módszerhez, hogy a
nyelőcsőszűkületes betegek mindig nagyon so-
ványak.) 211. ábra. Lap-Band gyomorszájszűkítő implantá-
tum
346
rek hatástalannak bizonyultak. A műtétet érte-

lemszerűen csak olyan plasztikai sebész végez- HEGTETOVÁLÁS
heti, akinek általános sebész szakvizsgája van Európai szemlélettel hihetetlennek tűnő do-
és megfelelő hasűri és endoszkópos operációs log, de vannak olyan népcsoportok, amelyek-
gyakorlattal rendelkezik. nél hegeket hoznak létre a fej vagy a test bőrén
díszítésül. A hegtetoválás ősi szokás, tehát
18.5.2 GYOMORÜREGBE HELYEZHETŐ nem szabad meglepődnünk ha egy Afrikából
BALLON származó páciens, arcára, testére hegbemet-
BIOENTERICS INTRAGASTRIC BALLON szések, hegpontok létrehozását kéri. Nem
SYSTEM (BIB SYSTEM) csak egyszerű „helyi divatszokásról” van szó
általában, mivel e népeknél ez a törzsi hova-
tartozás jeleit is mutatja. Ezért, a páciens álta-
Étke- lában nagyon konkrét elképzeléssel rendelke-
zés- zik, a „műtétet” illetően. Aki ismeri Afrika vé-
kor a res törzsi viszályait az tudja, hogy egy onnan
gyo- származó személy nagyon is komolyan gon-
mor dolja kérését, és sokszor az élete vagy a társa-
meg- dalomba valló beilleszkedése a tét.
telé-
sekor Bármi kételyünk merül fel az ilyen speciális
„jólla- indikációjú beavatkozásokat illetően, akkor
213. ábra. Gyomor üregbe elhelyezhető bal- kott- érdemes más szakterület orvosának (pl. pszi-
lon
ságot” chiáter) véleményét kikérni. Amennyiben a
érzünk. Az üres gyomor viszont kínzó éhség- pszichiáter kóros elmeállapotot állapít meg,
érzésével járhat. A fogyókúrát tartó páciensek vagy ha bennünk továbbra is kétely marad az
legtöbbször ettől szenvednek, ezen próbál se- iránt, hogy a páciens kérése a „normális hatá-
gíteni e módszer. ron” felül van, (vagy bármi egyéb szempont-
ból kételyeink vannak), a műtétet nem szabad
elvállalni.
Vannak
A ballont endoszkóp segítségével sebészi be- érdekes
avatkozás nélkül lehet elhelyezni és feltölteni, példák is.
és hasonló módon el is lehet távolítani. Ilyen az,
amikor a
18.6 EGYÉB RITKÁN VÉGZETT páciens
BEAVATKOZÁSOK szokatlan
Bizonyára sok kollégánál előfordult, hogy pá- dolgot
ciense olyan kéréssel kereste meg, amely első kér, eluta-
hallásra nagyon meglepő volt. sítjuk e
kérését, és
Például egy Húsvét-szigetről származó perui fér- egyszer
fit hatalmas fülcimpái zavarták. E szigeten vala- kezünkbe
mikor a „hosszúfülűek” voltak az arisztokraták, kerül egy
de uralmuk megdőlt, ugyanakkor a „rövidfü- régi szak-
lűek” a korábban elnyomott népréteg azóta is el- irodalom,
lenséges érzelmeket táplál minden „hosszúfülű” amelyben
214. ábra. Ballon a gyomor-üregben le van írva
egyénnel szemben. A fülcimpa-redukció nem
ritka beavatkozás, de az ilyen jellegű indikáció a páciens
biztosan ritkábbnak számít. által kért beavatkozás. (Erre példa a mellékelt
347
ábra, mely egy régi plasztikai sebészeti tan-

könyvből való. A páciens pont ilyen metszést
javasolt korábban az arcplasztikájához.)
216. ábra. „S-Lift” arcplasztika

A felső ábra: a kimetszés helyét mutatja
Az alsó ábra: közelebbről ábrázolja a kimetszést, az il-
leszkedési pontok megjelölésével.
Nos ez a beavatkozás nem más mint a plaszti-

kai sebészet hőskorának (100 évvel ezelőtti)
arcplasztikája, minimális módosítással.
215. ábra. Nasolabialis arckorrekció
A legújabb plasztikai sebészeti könyv elolva-
sása után sem szabad tehát a régebbi szak-
irodalomról elfelejtkezni!
Ebből is látszik, hogy nagyon sok esztétikai
plasztikai sebészeti beavatkozás van, az összes IRODALOM
felvonultatására mi sem vállalkozhattunk. MC CARTHY J.G.: Plastic Surgery, W.B. Saunders
Co., Philadelphia, 1990
18.7 ÖSSZEFOGLALÓ ÉRCZY MIKLÓS.- ZOLTÁN JÁNOS: Plasztikai sebészet
Könyvünkben nagyon sok beavatkozásról ír- és Műtéttan, Egészségügyi Kiadó, Budapest, 1954
tunk. Nyilvánvaló, hogy mindegyikről nem ÉRCZY MIKLÓS.- ZOLTÁN JÁNOS: Részletes Plasztikai
szólhattunk, mivel a típusos és gyakoribb be- PITANGUY, I.: Aesthetic Plastic Surgery of Head and
avatkozások mellett jónéhány olyan beavatko- Body, Springer-Verlag, Berlin-Heideberg
zás is létezik, amelyet esztétikai indikációval New York, 1981
végzünk, de nagyon ritkán. Számítanunk kell
arra is, hogy idővel több új beavatkozás kerül
be a fegyvertárunkba, de azért néha érdemes REES AND LATRENTA: Aesthetic Plastic Surgery W.B
fellapozni a régi tankönyveket is. Erre nagyon Saunder Co, Philadelphia, London, Toronto, Sydney,
jó példa az a következő ábra, amely egy fris- Tokyo, 1994
sen publikált anyagból származik. SAYLAN: S-Lift Workshp invitation letter, Düssel-
dorf, 1999
Egy szépen megfogalmazott „S-Lift”-nek ne- ZOLTÁN J.: Cicatrix Optima, Medicina könyvkiadó,
vezett eljárásról szóló anyagban gondosan le- Akadémia kiadó, Budapest, 1974
ZOLTÁN J.: Gyógyító kés vagy szépítő kés? Medicina
írták, hogy milyen sok előnnyel rendelkezik e könyvkiadó, Budapest, 1965
beavatkozás. Nem terheli úgy meg a pácienst,
kevesebb a heg, hajvesztés miatti gond és alig
van komplikáció, stb.
348
349
NÉV ÉS TÁRGYMUTATÓ
BIB, 347 Cushing, 72
Bioptron, 325 Czerny, 221
A,Á Bishat's, 213
a., 307, 308 Blanchard, 71
Cs
Abbé, 303 Blaskovits, 35
ablaszticitás, 311 blephachalasis, 98 csípés, 248
Abul, 97 blepharospasmus, 164
Abulcasis, 97 Body, 253
acne, 149 Boér, 314 D
Ádámcsutka, 307 Bondar, 94 Daniel, 111
Aethoxysklerol, 337 Bosley, 71 Dardour, 72
ágyéki, 308 BOTOX, 165 de, 97, 112
Ahmad, 68 BOTOX-A, 164 dekoltázs, 60
ajakplasztika, 174 Bouhanna, 72 dekompenzált, 328
alapnyilvántartás, 52 Bourguet, 97, 106, 111 Dellon, 240
alexandritlézer, 318 Bozola, 262 Demars, 250
alhasi, 307 bőrelváltozások, 310 dermabrázió, 149, 314
Alibert, 97 bőrgyógyász, 311 dermacsík, 162
alkarlebeny, 308 bőrsebészet, 311 dermaglandularis, 241
Allen, 308 Bradshow, 71 DermaLive, 161
Allgöwer, 260 Branca, 35 dermatochalasis, 98
alsó, 104 Brandy, 71 dermatochirurgia, 311
ambuláns, 42 Brody, 139 dermatoszkópia, 322
amerikai, 134 Brown,, 252 dermo-jet, 312
AMS, 292, 293 Bruining, 158 Desjardin, 250
Anderson, 74 BTX, 164 Devil, 242
androgen alopécia, 66 Buck, 287 Dieffenbach, 65
aneszt., 43 Bunnell, 35 dinamikus, 59
angulus, 199 Burian, 111 diódalézer, 318
Ankelius, 223 diplopia, 107
antihisztamin, 99 C Ditrói, 66
arckarakter, 207 diver's test, 254
arckontúr, 207 Callia, 250 dokumentációk, 51
Argenta, 74 Canon, 207 donor dominencia, 65, 79
argonlézer, 316 Canthoplastica, 105 Donut-effektus, 79
Arion, 221 Carpue, 35 doppler, 331
Arlt, 97 cartilago alaris major, 204 doughnut, 242
Artecoll, 159 Caverject, 289 Dow-Corning, 222
Ascher, 167 cefalosporin, 295 Dufourmenel, 72
Ashley, 222 cellulitis, 278 Dujarier, 275
Aspirin, 99 cervicalis, 164 Dumbo, 177
aszexualitás, 304 Charnley, 160 duplex, 332
atheroma, 300 chemical, 139, 149 Dupuytren, 97
atraumatikus, 59 Choi, 81 Dürer, 207
Avram, 84 cicatrix, 48 DYSPORT, 165, 167
Ayres, 66, 139 Ciklover, 146 Dystoniás, 164
circumcisio, 288, 295
Clinton, 101
B clitoris, 307 E,É
Babcock, 250, 333 Clostridium, 164 Ebers-papirusz, 35
Baker, 139, 144, 174, 234 CO2, 152 ectropium, 108
Balassa, 35 CO2-lézer, 152, 315 Edgerton, 303
Bames, 111 cohabitatios, 301 egészségbiztosító, 37
bárányhimlő, 149 Colbon, 303 Egészségügyről, 41
BAT technika, 74 colon, 306 egyéb, 342
Baylins, 106 composit, 134 elektrokauter, 312
bazálmembrán, 313 condyloma, 300 elektrokoagulátor, 312
Beehner, 81 Contratubex, 324 Ellenbery, 146
Bell’s, 165 corpus, 307 Eller, 139
Benelli, 243 Courtiss, 240 Elliot, 72
Benjamin, 303 Cousin, 207 emlő, 226
Bernstein, 66, 80, 94 Cronin, 36, 222 emlőbimbó, 344
Berson, 221 crus, 291 emlőbimbóudvar, 345
betegtájékoztatás, 53 Cupid’s, 174
351
emlőimplantáció, 236 G Ho, 317

endoszkópos, 129, 131, 137 homoszexualitás, 304
Epi-Derm, 324 Galenus, 35 Hotz, 97
epigastrica, 308 Gasparotti, 275 Hovey, 106
epiláció, 312 Gasperoni, 275 Huger, 252
episiotomiás, 300 Gaudet, 250 Hunter, 101, 265
Epstein, 272 Gerow, 36, 222 hyaluronsav, 161
EpyLight, 318 Gersuny, 221 hydraulikus, 292
Er, 152, 317 Geusic, 152 hydrokele, 297
Érczy, 36, 48, 241 Gibson, 178, 179 hymenplastica, 300
Érsek, 223 Gillies, 174, 272, 308 hyperkeratosis, 149
eszt., 37 glandularis, 225 hyperplasia, 312
esztétikai, 36, 41, 42 glans, 306
excimerlézer, 316
exophtalmus, 99
Glogau, 141
glutealis, 307
I,Í
exotoxin, 164 gluteális, 342 ileum, 306
extender, 76 Goddio, 269 Illouz, 36, 158, 252, 275
gold, 129 Imre, 35
Goldwyn, 240, 265 induratio, 288
F Gonzalez-Ulloa, 111, 209, 241, infekció, 296
Famvir, 146 251, 254, 269 infibulatio, 301
Faria-Corréa, 263 Gordon, 111 injekciós, 171
Farkas, 207 Goulian, 241 injektábilis, 160
Faust, 152 gracilis, 308 internet, 55
fejtetői ‘ragasztott’ műhaj, 77 Graefe, 35 inveterált, 345
felkarplasztika, 268 Grazer, 251, 265 Isa, 97
felső, 101 Greminger, 254, 262 ISHRS, 77
férfias típusú kopaszodás, 66 Isoprinosine, 146
festéklézer, 316 Gy
Fibrel, 159
fibroma, 300 gyomorszájszűkítő, 346
J
Fischer, 158, 275 Jessner, 143
Fitzpatrick, 141 Jesu, 97
flebodinamometria, 332
H Johnson, 263
Florizs-Hetényi, 331 Haedington, 66 Jolly, 250
follikuláris egység, 80 Hailey, 139 Jonas-féle, 292
follikuláris transzplantáció, 66 hajátültetés, 65 Joseph, 35, 111, 199
Forina, 272 Halmy, 253 Jost, 111, 118
fotoabláció, 315 Hamilton, 68, 69 Juri, 72, 269
fotodinámiás, 325 Hamra, 111
fotodisrupció, 315 Harii, 74
fotohipertermia, 315 Harless, 207
K
fotokarbonizáció, 315 hasított, 308 Kahn, 85
fotokémiai, 315 Hegár, 295 Keith, 215
fotokoaguláció, 315 heges alopéciák, 67 Kelmer, 344
fotopletizmográfia, 332 hegtetoválás, 347 keloid, 312, 324
fototermikus, 315 Heister, 213 Kesselring, 252
fototermolízis, 315 helyreállító, 36 kézi, 331
fotovaporizáció, 315 hemifaciális, 165 Khoo-Boo-Chail, 97
Fournier, 158, 275 He-Ne-lézer, 316 Kilner, 174
Franco, 272 herezacskó, 306 Kim, 81
Frank, 306 herezacskón, 297 kínai, 308
Frankfort, 185 hermafroditizmus, 304 kisajkak, 299
Frankfort-horizontalis, 209 hernioraphia, 250 kollagénes, 158
Frechet, 76 heteroszexuálisok, 305 Kollár, 207
Freilinger, 134 Hevizos, 146 Kolle, 97
frenulum, 288 hidegen, 316 kombinált, 316
Freud, 303 Hídlebeny (delivery) technika, 205 kompenzált, 328
Frown, 133 hímvessző, 287 komputeres, 55
Fuchs, 98 Hinderer, 111, 112 kortikoszteroid, 312
Fujita, 65 hinta, 175 Kortikoszteroid, 324
funkcionális, 59 hiperpigmentáció, 312 kozmetikai, 42
Furnas, 98 hipopigmentáció, 313 Középarc, 134
fülplasztika, 177 Hippocrates Corpus, 68 krionekrózis, 313
Hippokratész, 68 kürettázs, 314
Hirsch, 265 kyphectomia, 200
HISTOACRYL, 323 kyphosis, 200
352
L Metalline, 62 perifériás, 328

Metszés, 59 Perovic, 291
La, 253 Meyer, 252 Personal, 130
labialis, 299 Micky Mouse, 177 Perthes, 329
lábszárimplantáció, 343 mikrograftok, 66 Peyrone, 118
LaGasse, 139, 144 mikro-minigraftok, 80 Pfannenstiel, 248
lagophtalmus, 99 Millard, 97, 272 phalloplastika, 307
lagophthalmus, 108 Miller, 97, 240 Photo, 318
Lamont, 72 miniatűrizáció, 68 phymosis, 295
LANGER-féle, 59 minigraftok, 66 pilot, 316
Lap-Band, 346 Mitz, 111, 118 pinch test, 253
laser, 149 Monash, 139 pinching, 279
LASER, 152 Mondor, 234 Pitanguy, 251
LD50, 164 Morestin, 250 Planas, 251, 257
Lean, 249 MPHEST, 36, 48 plasztikai, 41
lebenyes, 72 musculosceletalis, 240 Plasztikai, 48
Lejour, 242 musculus, 306 podofillin, 313
Lemperle, 242 műhaj beültetés, 78 Polya, 35
lengőborda, 346 működési, 53 Pose, 272
Leonardo, 207 Müller-izom, 99 praesynapticus, 164
Letessier, 143 műtéti, 56 proteindenaturalizáció, 315
Levet, 111, 118 myxoedema, 99 Psillakis, 262
Lewis, 272 pszeudoptozis, 225
Lexert, 111 ptotikus, 240
lézerek, 315
N ptozis, 225
lig., 290 n., 132, 167, 308 punctiform módszer, 66
Limberg, 35 naevus, 300 Putterman, 101
Limmer, 66, 80 Nahai,, 252
lipoma, 300 nasofacialis, 200
liposzukció, 275
Q
Nataf, 72
Little, 112 Nd, 152, 317 Quetelet, 253
Lockwood, 269 Nesbit, 289
loko-regionális, 43 Neuber, 158
Luc-Caldwell, 136 neuromuscularis, 164, 165
R
Ludwig, 69 neurotoxint, 164 Radovan, 74
Lückett, 178 Noel, 97, 111 Ramirez, 111, 135
Nordström, 66, 72, 74 ráncfeltöltés, 158
M Nordström., 77 ráncfeltöltések, 157
Norman, 65 random, 308
m., 98, 131, 132, 167, 168, 169, Norwood, 69 Rassman, 80
199 Rassmann, 66
Mackee, 139
macrotia, 177
O,Ó Rebello, 272
recipiens dominencia, 65
Madelung, 334 Ohlsen, 223 rectum, 306
Magánorvosi, 48 Okuda, 65 rectus, 248
Maillard, 242 onkológus, 311 Rees, 97, 106, 174
Maiman, 152 Operationes, 35 Regnault, 111, 240, 251, 269
malignoma, 300 Orenterich, 66 rekonstruktív, 36
Manders, 74 Orentreich, 65, 79 Rendom, 308
Marcos, 152 orrlégzési, 190 Resnick, 106
Maritt, 66 orrplasztika, 185 Resoplast, 159
Markel, 97 orvosi, 45 Restylane, 161
Martin, 71 os, 132 Részletes, 48
Marx, 97, 250 osteotomia, 200 Réthi, 35
Marzola, 71 Réthi-féle feltárás, 205
mastopexia, 240 retroglandularis, 240
Matarasso, 261, 262 P Reverdin, 35
maxillary-spine, 211 Padgett, 35 rhinoplastica, 307
Mc.Kissock, 241 paintbrush, 313 Ribeiro, 262
McCollough, 144 papagájcsőr, 190 Riketts, 209
McCord, 101 papilloma, 300 rituális, 301
McFarlaine, 152 papilloma-vírus, 312 rod, 129
Mefix, 62 paranoid, 305 Roe, 199
melanoma, 300 paróka, 77 Roger, 97
mellfelvarrás, 239 Passot, 72, 111 ROMIKRO, 236
menopauza, 240 Patel, 152 Rosati-féle dilatátor, 88
Mentor, 292, 293 penis, 306 Round, 243
Merrifield, 209
353
Rozsos-féle, 236 Sz Urkov, 139

rubinlézer, 317 utcakő hatás, 80
szakirodalom, 41
szakmai, 41
S szem, 97
V
salpingo, 309 szemhéj, 167 v., 328, 333, 334
sapheno, 329, 333 szemöldök, 100 vaginectomia, 308
Sasagawa, 65 szépségsebész, 42 vákuum-harang, 291
Sayoc, 97 szerzett alopécia, 66 Valtrex, 146
scarificatio, 178 szerzett alopéciák, 67 Várady, 335
Schirmer-teszt, 99 szilikon, 223 varicokele, 297
schizofrénia, 304 szkleroterápia, 328, 337 varicositas, 327
Schmidt-Rimpel, 97 szövődmények, 40 Vasconez,, 252
Scott, 164 Veir-oldat, 276
scrotum, 297, 308 T véna, 308, 336
semicillin, 295 Verebély, 35
semirigid, 292 Tagliacozzi, 35 Vernon, 250
sérv, 297 Tallium, 317 vest over pants, 257
Sherrell, 112 Tamura, 65 vestibulum, 199
Sichels, 97 Tanzer, 179 Viagra, 294
Sir, 344 Tardy, 202 Vianeo, 35
Skakkebaek, 304 TAT technika, 74 Virolex, 146
skalp, 131 termokárosodás, 312 Volkmann, 314
Skoog, 111 Tessier, 106 vom, 303
Skoog-technika, 201 tesztoszteron, 304
Slezak, 240 Thiersch, 35
Small-Carrion, 292 Thorek, 250
W
SMAS, 118, 132, 135 tiroxin, 304 Webster, 71
soft, 293 Tomlinson, 106 Weinhold, 250
softlézer, 325 transversalis, 250 Weir, 199
Somalo, 251 transzkonjuktivális, 106 Wilkinson, 262
SOOF, 135 transzszexuális, 303 Winter, 139
Sparkuhl, 71 Transszexuális, 303 Wolfe, 35
Spira, 111 transzvesztitizmus, 304 Wood-Smith, 174
Stark, 111 Trendelenburg, 329, 333
statisztikai, 37 Trenité, 202
Stegman, 139 triklór-ecetsav, 314 X
Stenström, 178, 179 Truppan, 146 XERAGEL, 324
Steri, 61 tumescens, 276
Stough, 71, 94
strabismus, 165 Z
striák, 248, 278
U,Ú
Zarem, 106
Strömbeck, 241 Uchida, 221 Zocchi, 158
Stuzin, 135 Uebel, 66, 80 Zoltán, 36, 48, 241
subcutan, 309 ultrahangos, 277 Zovirax, 146
sulcus, 287 Unger, 65, 71, 82 Zyderm, 158
sunna, 301 Unna, 143, 174 Zyplast, 159
Susruta, 35 ureter, 308
Swartz, 262 urethra, 307
symmastia, 244 urethraplasztika, 307
synechyák, 190
354
A KÖNYVBEN SZEREPLŐ ÁBRÁK,
GRAFIKONOK, TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE
SZÍNES KÉPEK A SZÍNES MELLÉKLETBEN TALÁLHATÓAK !
1. ábra. A táblázat: ASPRS tagok plasztikai sebészeti beavatkozásainak statisztikája 38

2. ábra. B táblázat: ASAPS 1997 évi statisztikája egyes eszt. plaszt. sebészeti műtétekről 38
3. ábra. C táblázat: USA-ban 1986-ban végzett eszt. plaszt. seb. műtétek adatai ............ 38
4. ábra. D táblázat: férfiakon végzett 5 leggyakoribb esztétikai beavatkozás adatai ....... 39
5. ábra. Grafikon: magyarországi esztétikai műtétek %-os megoszlása (1997) ............... 39
6. ábra. Táblázat: Az anesztéziában használatos érzéstelenítő anyagok ........................... 43
7. ábra. A hajszál szerkezete .................................................................................................. 67
8. ábra. A hajas fejbőr szerkezete ......................................................................................... 67
9. ábra. Hajszál miniatűrizációja .......................................................................................... 68
10. ábra. Az AA Norwood féle beosztása .............................................................................. 69
11. ábra. Fejbőr redukciók .................................................................................................... 72
12. ábra. A. 1: (TPO) Juri-lebeny képzése, A.2.: alápreparálási zóna, .............................. 73
13. ábra. Különböző típusú vertikális lebenyek ................................................................... 73
14. ábra. Nordström-féle kiterjesztett temporo-parieto-occipitalis (TPO) lebeny .... 73
15. ábra. Elemelt és mikrovaszkuláris anasztomózissal revaszkularizált szabadlebenyes
pótlás ................................................................................................................................ 74
16. ábra. Négy féle szabadlebeny ........................................................................................... 74
17. ábra. Skalpredukció, expanderes tágítás után, transzpozíciós és csúsztatott
lebenyekkel ...................................................................................................................... 74
18. ábra. BAT és TAT lebenyes fedés expander alkalmazásával ....................................... 75
19. ábra. Expanderes hajpótlás előnyei és hátrányai .......................................................... 75
20. ábra. Extender szerkezete és elhelyezkedése .................................................................. 76
21. ábra. Slot fedés .................................................................................................................. 76
22. ábra. Borospalack dugóinak kivágásához
hasonlóan történik a punch graftok kivétele ................................................................. 79
23. ábra. Donut-effektus (centrális nekrózis, nagy körkörös graft rossz vérkeringése miatt) . 80
24. ábra. Különböző hajtípusok és a haj mikroszkópos képe ............................................. 81
355
ÁBRAJEGYZÉK
25. ábra. 3 hajszálas mikrograft és follikuláris egység ........................................................ 81

26. ábra. Hajszál germinativ zónája ..................................................................................... 81
27. ábra. Az Alt-féle biztonsági zóna ...................................................................................... 82
28. ábra. Táblázat: jellegzetes hajeloszlás a különböző etnikai csoportokban ................. 83
29. ábra. Táblázat: átlagos hajsűrűség egyes szerzők mérései lapján ............................... 83
30. ábra. Különböző hajvonaltervek és elülső üstök képzése ............................................. 85
31. ábra. A hajas fejbőr rétegei ............................................................................................. 87
32. ábra. Eltérő szögben kinövő hajszálak ........................................................................... 87
33. ábra. Eltérő technikák által létrehozott metszésfelületek ............................................. 87
34. ábra. Graft készítés ........................................................................................................... 88
35. ábra. Hajnövekedés iránya .............................................................................................. 89
36. ábra. Rapid Fire Hair Implanter Carousel .................................................................... 91
37. ábra. Táblázat: angol és a magyar kifejezések összefoglaló táblázata ........................ 95
38. ábra. A szemhéj anatómiája ............................................................................................ 98
39. ábra. A szem anatómiája oldalnézeti kép ....................................................................... 98
40. ábra. Szemöldökplasztika babérlevél alakú kimetszéssel ........................................... 101
41. ábra. Felsőszemhéj-plasztika/1. ..................................................................................... 102
42. ábra. Felsőszemhéj-plasztika/2. ..................................................................................... 103
43. ábra. Alsószemhéj-plasztika műtéti vonalának
kijelölése és a preparálás folyamata ........................................................................... 104
44. ábra. Alsószemhéj-plasztika: a felesleges zsírszövet kipreparálása és eltávolítása .. 104
45. ábra. Az felsőszemhéj horizontális rövidítése és a felesleges bőrrészek eltávolítása 105
46. ábra. Anatómiai ábra a transconjunctivalis szemhéjplasztikához ............................. 106
47. ábra. Transconjunctivalis szemhéjplasztika .................................................................. 107
48. ábra. A fascia temporalis lemezei az arcus zygomaticus környezetében ................... 114
49. ábra. Táblázat: Anatómiai fogalmak és kifejezések .................................................... 115
50. ábra. Nervus facialis (VII. agyideg) extracranialis ágai .............................................. 116
51. ábra. Az arc mimikai izmai és a fascia musculo-aponeurotika superficialis (SMAS)
összefüggése................................................................................................................... 118
52. ábra. Az arcplasztika bőrmetszése ................................................................................ 122
53. ábra. A bőr és a subcutan szövetek preparálása ........................................................... 123
54. ábra. Az anatómiai képletek és rétegek lokalizációja az arcon .................................. 124
55. ábra. Az arcplasztika műtéti metszéseinek bőrvarratai ............................................... 126
356
ÁBRAJEGYZÉK
56. ábra. Personal Monitor .................................................................................................. 130

57. ábra. Endoszkópos homlokplasztikánál alkalmazott sebzések .................................. 132
58. ábra. Preparálás supraorbitalisan ................................................................................ 133
59. ábra. A m. corrugator, m. procerus, m. depressor supercilii átmetszése .................. 133
60. ábra. Rögzítés az endoszkópos homlokplasztikánál ..................................................... 133
61. ábra. Anatómiai viszonyos az arcközép műtéténél ...................................................... 135
62. ábra. Preparálások arcközép műtéténél ....................................................................... 136
63. ábra. Különböző mélységű kémiai hámlasztások ........................................................ 140
64. ábra. Táblázat: CO2-és az Erbium Er YAG-lézer jellemző tulajdonságai ................ 153
65. ábra. A CO2 és az Erbium YAG-lézer vaporizációs élettani hatása az epidermis és a
dermis szöveteire .......................................................................................................... 153
66. ábra. Kollagén injekciózás technikája .......................................................................... 159
67. ábra. PMMA „mikroszférák” ........................................................................................ 160
68. ábra. PMMA kémiai szerkezete .................................................................................... 160
69. ábra. Hyaluronsav metabolizmusa ................................................................................ 161
70. ábra. DermaLive alkalmazása ....................................................................................... 161
71. ábra. Táblázat: Injektábilis anyagok és legjellemzőbb tulajdonságaik ..................... 162
72. ábra. Arc felszínes izomzata .......................................................................................... 166
73. ábra. Glabellaris BTX kezelés helyei ............................................................................ 167
74. ábra. Táblázat: A BTX kezelés inverz szabályai ......................................................... 168
75. ábra. Szarkaláb ráncok BTX injekciózási helyei ......................................................... 168
76. ábra. Nyakon lévő bőrredő alatti platysma kezelés ...................................................... 169
77. ábra. Ajakinjekciózás módszere .................................................................................... 172
78. ábra. Ajakpírplasztika ................................................................................................... 174
79. ábra. Ajakplasztika a felső ajak szélének és a felette levő terület formálásával ....... 175
80. ábra. Ajakpíron lévő behúzódás korrekciója ............................................................... 175
81. ábra. A fül anatómiája ................................................................................................... 177
82. ábra. A fülkagyló megkisebbítése Vogel-Érczy szerint ............................................... 178
83. ábra. Fülplasztika az antihelix-ív teljes átmetszésével ................................................ 179
84. ábra. Fülcimpa I. kisebbítése; II. lenőtt cimpa felszabadítása ................................... 180
85. ábra. Az orr anatómiája ................................................................................................. 182
86. ábra. Az orrszárnyi porc szerkezete ............................................................................. 182
357
ÁBRAJEGYZÉK
87. ábra. Az orrcsúcs statikájának „tripod” modelje ........................................................... 183

88. ábra. Az orrsövény csontos-porcos alkotórészei .......................................................... 184
89. ábra. Az orr szélességének harmonikus arányai ......................................................... 185
90. ábra. A harmonikus arc arányai elölnézetben ............................................................. 185
91. ábra. A profilt jellemző szögek ...................................................................................... 186
92. ábra. A profilt jellemző távolságok ............................................................................... 186
93. ábra. Az orr idegellátása ................................................................................................ 188
94. ábra. Az orr vérellátása .................................................................................................. 188
95. ábra. Killian féle orrsövényműtét ................................................................................. 194
96. ábra. Septoplastica .......................................................................................................... 195
97. ábra. Orrplasztika (feltárás és típusos redukciók) ...................................................... 199
98. ábra. Lágyrészek leválasztása az orrháton .................................................................. 199
99. ábra. Kyphectomia a porcos szakaszon szikével a csontos dorsumon vésővel .......... 200
100. ábra. Kyphectomia és lateralis osteotomia ................................................................. 200
101. ábra. Ívelt lateralis osteotomia ...................................................................................... 201
102. ábra. Lateralis osteotomia ............................................................................................ 201
103. ábra. Széles orrhát keskenyítése paraseptalis csont és porceltávolítással ............... 202
104. ábra. Lateralis ékkimetszéses osteotomia csontos ferdeorr korrekciójakor .......... 202
105. ábra. Magas nasion korrekciója ................................................................................... 203
106. ábra. Intercartilagin metszés a vestibulum nasi-ban ................................................. 204
107. ábra. Transcartilagin technika .................................................................................... 205
108. ábra. Réthi-féle feltárás ................................................................................................ 205
109. ábra. Domok közelítése szuturával ............................................................................. 206
110. ábra. Canon I., II., III., IV. arány ............................................................................... 208
111. ábra. Canon V., VI., VII., VIII., IX. arány ................................................................. 208
112. ábra. Az arc általános irányvonalai ............................................................................ 209
113. ábra. A zygomatico-maxillaris terület 5 zónája ......................................................... 210
114. ábra. Az arcon leggyakrabban végzett implantációk helyei ..................................... 210
115. ábra. Orr implantáció: columella-lateralis szög korrekciója „maxillary spine”
implantátummal ........................................................................................................... 211
116. ábra. Paranasalis implantátum alkalmazása (maxilloplasztika implantációval) ... 212
117. ábra. Maxillary spine és paranasal implantátum kombinálása ............................... 212
358
ÁBRAJEGYZÉK
118. ábra. Orrcsúcs korrekciója implantációval ............................................................... 212

119. ábra. Porc implantátumok ........................................................................................... 212
120. ábra. Szilikonimplantátum .......................................................................................... 212
121. ábra. A submalaris (buccalis) háromszög és a masseter izomzat elhelyezkedése ... 213
122. ábra. Malaris (I. típus) implantátum .......................................................................... 213
123. ábra. Középarc deformitások típusai I.-V.-ig ............................................................ 214
124. ábra. Állimplantátumok ............................................................................................... 214
125. ábra. Submentalis állimplantáció ................................................................................ 215
126. ábra. Intraoralis állimplantátum beültetés ................................................................ 215
127. ábra. Állon végzett csontkorrekciók ........................................................................... 215
128. ábra. Ázsiai arctípus kontúr formálása ...................................................................... 216
129. ábra. I. A,B: Japán szem korrekciós műtéte II.A: Japán szem műtét előtt; II.B:
műtét után ..................................................................................................................... 217
130. ábra. A szilikon szerkezete ........................................................................................... 223
131. ábra. Emlőimplantáció műtéti metszésének helyei .................................................... 228
132. ábra. Submammaris redők .......................................................................................... 229
133. ábra. Műtéti metszés helyének kijelölése submammaris emlőimplantációnál........ 229
134. ábra. Subglandularis és submuscularis augmentatio ................................................ 230
135. ábra. Partialis submuscularis augmentatio ................................................................ 230
136. ábra. Endoszkópos emlőimplantáció .......................................................................... 236
137. ábra. Regnault beosztása.............................................................................................. 241
138. ábra. Klasszikus, fordított „T” emlőplasztika ........................................................... 241
139. ábra. Vertikális emlőplasztikák típusai ...................................................................... 242
140. ábra. Periareolaris „Round Block” emlőplasztika ................................................... 243
141. ábra. Táblázat: Obesitas egészségügyi következményei ........................................... 249
142. ábra. Abdominoplasztika műtéti metszései ................................................................ 251
143 ábra. „Belt lipectomy” Gonzalez-Ulloa szerint ........................................................... 251
144. ábra. "Fleur de lis" Regnault szerint .......................................................................... 252
145. ábra. A hasfal zónái ...................................................................................................... 252
146. ábra. A „fordított T metódus” ..................................................................................... 255
147. ábra. A subcostalis heg veszélye .................................................................................. 255
148. ábra. A műtéti tervezés................................................................................................. 258
359
ÁBRAJEGYZÉK
149. ábra. Abdominoplasztika metszései és a metszések sorrendje. ................................ 258

150. ábra. Abdominoplasztika folytatása ........................................................................... 259
151. ábra. A musculoaponeuroticus réteget raffoló varratsor behelyezése ..................... 259
152. ábra. A: A köldök új helyének képzése, B,C: a zsírszövet-eltávolítása................... 260
153. ábra. Köldök varratok ................................................................................................. 260
154. ábra. Irányöltések a bőrfelesleg elosztásához............................................................. 260
155. ábra. Miniabdominoplasztika ...................................................................................... 262
156. ábra. Midiabdominoplasztika ...................................................................................... 262
157. ábra. Endoszkópos abdominoplasztika ...................................................................... 263
158. ábra. Hagyományos dermolipectomia karon ............................................................. 268
159. ábra. Csípő-és combdeformitások osztályozása Grazer és Klingbeil szerint .......... 271
160. ábra. Combplasztika ..................................................................................................... 272
161. ábra. Glutealis (fenék) plasztika .................................................................................. 273
162. ábra. Zsírszövet elhelyezkedése és rétegei .................................................................... 276
163. ábra. Pinching tesz......................................................................................................... 278
164. ábra. Kanülök ............................................................................................................... 280
165. ábra. Zsírszívás régiói .................................................................................................. 282
166. ábra. Arcon és nyakon végzett liposzukció irányai ................................................... 282
167. ábra. Hasi liposzukció irányai ..................................................................................... 283
168. ábra. A comb belső oldalának liposzukciója .............................................................. 284
169. ábra. A lábszár liposzukciója ....................................................................................... 285
170. ábra. Circumcisio .......................................................................................................... 288
171. ábra. A hímvessző görbületének korrekciója ............................................................. 289
172. ábra. Lig. suspensoricum átvágása ............................................................................. 290
173. ábra. Penoscrotalis metszésből behelyezett hidraulikus protézis ............................. 295
174. ábra. Implantátum behelyezése infrapubicus behatolásból ...................................... 295
175. ábra. Nő urogenitális szervrendszere .......................................................................... 299
176. ábra. Női nemi szerv külső része ................................................................................. 299
177. ábra. Férfi nővé operálása I. ........................................................................................ 306
178. ábra. Férfi nővé operálása II ....................................................................................... 306
179. ábra. Férfi nővé operálása III. ..................................................................................... 307
180. ábra. Férfi nővé átalakításánál orrplasztika kiegészítő beavatkozásként ............... 307
360
ÁBRAJEGYZÉK
181. ábra. Női hormonkezelés eredménye .......................................................................... 307

182. ábra. Penis képzés kínai lebennyel .............................................................................. 308
183. ábra. Derma K kombinált lézer berendezés (CO2 + ErYAG) hatásai .................... 316
184. ábra. Rubinlézer abszorpciója ..................................................................................... 317
185. ábra. EpiTouch Alexandritlézer komputerizált random szkennerének működése 318
186. ábra. Az abszorpció mértéke a hullámhossztól függően ........................................... 318
187. ábra. EpiLight berendezés ........................................................................................... 319
188. ábra. A penetráció mélysége a hullámhossztól függően ............................................ 319
189. ábra. Extender ............................................................................................................... 323
190. ábra. HISTOACRYL blue alkalmazása ..................................................................... 323
191. ábra. HYSTOAKRYL blue kiszerelése és kémiai szerkezete ................................... 323
192. ábra. Bioptron lámpa sprektuma ................................................................................ 325
193. ábra. Varicositás kialakulása ....................................................................................... 327
194. ábra. Trendelenburg-próba A,B,C .............................................................................. 330
195. ábra. Perthes-próba: vv. communicantes billentyűk elégtelenségének kimutatása 330
196. ábra. Több fajta vizsgálatra alkalmas komputeres berendezés és kézi Doppler-
készülék ......................................................................................................................... 331
197. ábra. Doppler működése .............................................................................................. 331
198. ábra. Doppler-görbék ................................................................................................... 332
199. ábra. Görbék a különböző vizsgálatokról .................................................................. 333
200. ábra. Flebodinamometria és a különböző görbék a Váradi-féle flebometronon mérve
........................................................................................................................................ 333
201. ábra. Trendelenburg-műtét ......................................................................................... 333
202. ábra. Véna kihorgolása hagyományos módon ........................................................... 335
203. ábra. Véna kihorgolása atraumatikusan .................................................................... 335
204. ábra. Atraumatikus varicectomia műtétének lépései ................................................ 337
205. ábra. Glutealis implantáció .......................................................................................... 342
206. ábra. Különböző lábszár-implantátumok .................................................................. 343
207. ábra. Emlőbimbó redukció .......................................................................................... 344
208. ábra. Inveterált emlőbimbó korrekciója "alábújtatásos" módszerrel .................... 345
209. ábra. Inveterált emlőbimbó „körkörös” korrekciója ................................................ 345
210. ábra. Inveterált emlőbimbó korrekciója „felező” módszerrel.................................. 345
211. ábra. Lap-Band gyomorszájszűkítő implantátum ...................................................... 346
361
ÁBRAJEGYZÉK
212. ábra. Gyomorszájszűkítő implantátum felhelyezése ................................................. 346

213. ábra. Gyomor üregbe elhelyezhető ballon .................................................................. 347
214. ábra. Ballon a gyomor-üregben ................................................................................... 347
215. ábra. Nasolabialis arckorrekció .................................................................................. 348
216. ábra. „S-Lift” arcplasztika .......................................................................................... 348
362
INFORMATION
The true value of the newly published book, „Aesthetic Plastic Surgery”, is that, in addition to
addressing traditional aesthetic plastic operations, which have been used for quite some time
(e.g. operations of the face, nose, ears, eyelids, breast and abdominal wall), it reviews in detail
special interventions utilised more rarely, which are more obscure or have only recently become
regularly used. Some of these interventions are interdisciplinary, i.e we analyse issues definitely
valuable for surgeons, oto-rhino-laryngologists, ophthalmologists, urologists, gynaecologists
and dermatologists, as well.
Studying the present book may be useful for all medical practitioners, because it is likely, that
a patient will ask for his or her advice concerning the possibility of an occasional aesthetic
plastic intervention.
Among the lesser known aesthetic operations our book details, for example, intersexual inter-
ventions, the elongation and implantation of the penis, the hymeneal plastic, the implantation
of the shank, chemical peeling, and the management of varicose based on aesthetic indications.
Some of the latest interventions include endoscopic operations, ultrasonic liposuction, special
kinds of laser treatments (resurfacing, epilation, removal of tattoo, and selective management
of vessel-like alterations), and even placement of restricting (stenotising) gastric implants or
the BOTOX-A treatment.
Reasonably, by reviewing the most up-to-date measures, our book has an advantage over all
books of similar content, which were published earlier. Using computerised editing, we were
able to update the themes almost until the day they were submitted to press. Because of this,
the freshest information can be taken in hand by the reader.
The interactive CD attached to the book already belongs in the 21st century. It provides the
reader with significant additional information as well, because it also includes video material,
which would be impossible to publish in a book. Interactive editing makes it easy to use. After
inserting the CD the program automatically starts. Its operation does not require any special
expertise.
In the appendix of the book you will find the sponsors’ product descriptions. These may help
you in purchasing the instruments and materials needed for successful operations.
The hundreds of figures and colour pictures appearing in the book provide unambiguous infor-
mation even without knowledge of the Hungarian language, and the same is valid for the video
materials. Future publication of the book in English language is also planned.
Thus, I can safely suggest everybody to develop his or her professional knowledge by using
this book.
George Ivanics Dr., editor
364
SZÍNES MELLÉKLET
FEJEZETEKHEZ TARTOZÓ KÉPEK
TERMÉKTÁJÉKOZTATÓK
365

Esztetikai Plasztikai Sebeszet

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Esztetikai Plasztikai Sebeszet

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ESZTÉTIKAI

Dr. Ivanics György

Dr. Ivanics György (szerkesztő):

Kiadó: Springer Orvosi Kiadó Kft. és Professio Kft.

ISBN: 963 699 084 0

Minden jog fenntartva. A mű (egészének, részleteinek, ábráinak, táblázatainak) átvétele, for-

Grafikus: DR TÖRÖK FERENC

Nyomdai munkálatok: XFER GRAFIKAI MŰHELY

DR. BAJUSZ HUBA

DR. BALOGH GYÖRGY

Dr. Bajusz Huba Dr. Fekete Ferenc

Dr. Balogh György Dr. Garamvölgyi György

Dr. Csorba Éva Dr. Gulyás Gusztáv

Dr. Donáth Antal Dr. Ivanics György

Dr. Falus György Dr. Kamarás Nóra

Dr. Kovács Annamária Dr. Török Ferenc

Dr. Nyéky Boldizsár Dr. Traub Alfréd

Dr. Rezek Ödön Prof. Dr. Várady Zoltán

Dr. Sikos Géza Dr. Végh Miklós

Dr. Seffer István

KÖSZÖNETET MONDUNK AZ ALÁBBI SZERVEZETEKNEK, CÉGEKNEK A KÖNYV

MAGYAR PLASZTIKAI, HELYREÁLLÍTÓ ÉS ESZTÉTIKAI SEBÉSZ TÁRSASÁG

MPHEST MAGÁNORVOSI SZEKCIÓ

FASORI PATIKA Bt.

SCAN BEAUTY Kft. (Mentor)

MEDACTION Kft. (McGhan, CUI )

HAND-TRADE Kft. (Polytech Silimed)

ZEPTER International Ungarn Kft. (Bioptron Lámpa)

W-MED Introliz Kft. ( ESC/Sharplan laser képviselet)

BÍRÓ ANTAL orvosi műszerész mester

A könyv végén lévő színes mellékletben találhatók a cégek termékismertetői!

RÉSZLETES FEJEZETEK: FEJ-NYAK ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE

RÉSZLETES FEJEZETEK: A TEST ESZTÉTIKAI SEBÉSZETE

NÉV ÉS TÁRGYMUTATÓ ...................................................................................................................................................... 351

SZÍNES MELLÉKLET: A FEJEZETEKHEZ TARTOZÓ SZÍNES KÉPEKKEL, TÁMOGATÓK TÁJÉKOZTATÓIVAL .. 365

A KÖNYV SZERZŐI ....................................................................................................................................... 7

AZ ESZTÉTIKAI PLASZTIKAI SEBÉSZET TANKÖNYV KIADÁSÁNAK TÁMOGATÓI.................. 11

RÖVIDÍTETT TARTALOMJEGYZÉK ....................................................................................................... 13

RÉSZLETES TARTALOMJEGYZÉK ......................................................................................................... 15

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ........................................................................................................................ 25

A. AZ ESZTÉTIKAI PLASZTIKAI SEBÉSZET

A KÖNYVBEN SZEREPLŐ ÁBRÁK, GRAFIKONOK, TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE ... 355

INFORMATION ........................................................................................................................................... 364

SZÍNES .......................................................................................................................................................... 365

A közeljövőben elkészítjük a könyv angol nyelvű változatát, mert szeretnénk, ha a magyar

Köszönöm a szerzők és az összes résztvevő fáradságos és áldozatos munkáját.

Köszönöm a támogatóknak, hogy elősegítették a könyv megjelenését.

Dr. Ivanics György

Az elmúlt „szocialista” rendszer csak a helyreállító műtéteket tartotta orvosi és társadalmi

A rendszerváltozás teremtette meg a plasztikai sebészet esztétikai ágának gyors fellendülését.

A könyv szerzőinek gratulálok munkájukhoz, olvasóinak pedig sikeres alkalmazást kívánok.

Prof. Dr. Zoltán János

A Magyar Plasztikai, Helyreállító és Esztétikai Sebész Társaság tagjai megírták és öröm-

Ez a könyv a magyarországi plasztikai sebészet fejlődésében mérföldkövet jelent és hi-

A szerzők bemutatják a tárgyalt sebészeti beavatkozások történeti fejlődését, részletes

Nekünk, plasztikai sebészeknek a tudás erejével és szakmai munkánk kiváló minőségével

Az Esztétikai Plasztikai Sebészet tankönyvét minden plasztikai sebészet iránt érdeklődő

Dr. Gulyás Gusztáv

A.1 A PLASZTIKAI SEBÉSZET

sebészeti osztály Érczy Miklós vezetésével.

figyelmen kívül ugyanis azt a tényt, hogy az em-

Eszt. beavatkozás 1986 1984 (+ -) % szemhéjplasztikák (15 %-kal) száma. A legna-

Az előző (1997) évihez képest (Lásd a B táblá-