SAMENVATTING

Huisarts- & Sociale geneeskunde

Laura Verweij

0
INHOUDSOPGAVE
INHOUDSOPGAVE ...................................................................................................................................................1
WEEK 1 .....................................................................................................................................................................3
ZO.1/VO.1 Astma en COPD ..................................................................................................................................3
ZO.2/VO.2 Cardiovasculair Risico Management ...................................................................................................6
ZO.3/VO.2 Diabetes Mellitus ..............................................................................................................................10
ZO.4/IWC.2 SOLK................................................................................................................................................14
ZO.5 Kleine kwalen ..............................................................................................................................................16
ZO.6/VO.3 Bewegingsapparaat ..........................................................................................................................16
ZO.7/VO.1 Acute geneeskunde ..........................................................................................................................21
ZO.8/IWC.1 Organisatie en financiering huisartsenzorg .....................................................................................24
ZO.9/IWC.1 Diagnostiek afhankelijk van setting .................................................................................................25
ZO.10/VO.5 Laboratoriumdiagnostiek & Interpretatie in de huisartsenpraktijk ..................................................26
ZO.11/VO.6 Complementaire behandeling ........................................................................................................29
ZO.12 + ZO.13 Voorbereiding KR .......................................................................................................................32
ZO.14. Voorbereiding APC het spreekuur...........................................................................................................32
ZO.15 Voorbereiding APC Anamnese patiënt met verstandelijke beperking.....................................................32
ZO.G Amoxicilline................................................................................................................................................34
IWC.1 Extramurale zorg – Inleiding blok .............................................................................................................35
VO.4 PO Intervisie ...............................................................................................................................................35
VO.5 Communicatie in cultureel diverse groepen ..............................................................................................35
WEEK 2 ...................................................................................................................................................................36
ZO.1/VO.2 Urogynaecologie – Cystitis................................................................................................................36
ZO.2/VO.2 Urogynaecologie – Anticonceptie.....................................................................................................38
ZO.3/VO.3 Palliatieve zorg ..................................................................................................................................42
ZO.4/VO.3 Beslissingen rond het levenseinde ....................................................................................................44
ZO.5/IWC.2 Triage ..............................................................................................................................................46
ZO.6/IWC.2 Kind met koorts ...............................................................................................................................46
ZO.7/IWC.3 Dermatologie in de huisartsenpraktijk.............................................................................................49
ZO.8/IWC.3 Oogheelkunde in de huisartsenpraktijk - ........................................................................................54
ZO.9/VO.1 De visitetas ........................................................................................................................................56
ZO.10 + ZO.11 Voorbereiding KR .......................................................................................................................57
ZO.12 Voeding en Gezondheid ..........................................................................................................................57
ZO.G Diclofenac ..................................................................................................................................................59
VO.4 EPD .............................................................................................................................................................60
VO.6 Klinisch Redeneren 9 ..................................................................................................................................60
WEEK 3 ...................................................................................................................................................................61
ZO.1/IWC.1 Preventie in de zorg ........................................................................................................................61

1
 ZO.2/VO.1 Publieke gezondheid ........................................................................................................................63
ZO.3/VO.2 Jeugdgezondheidszorg ....................................................................................................................66
ZO.4/VO.3 Infectieziektebestrijding ....................................................................................................................69
ZO.5/IWC.5 Bevordering werkvermogen en preventie .......................................................................................72
ZO.6/VO.5 Sociale autopsie en wijkanalyse – SOZP ...........................................................................................74
ZO.7/IWC.4 Milieu en gezondheid ......................................................................................................................75
ZO.8 Introductie wijkdiagnose-opdracht .............................................................................................................78
ZO.9 PO Themaopdracht ....................................................................................................................................78
ZO.10 + ZO.11 Voorbereiding KR .......................................................................................................................78
ZO.G BMR-vaccin ................................................................................................................................................78
IWC.2 De vitale dokter en patiënt .......................................................................................................................79
IWC.3 Preventieve zorg: gezond Rotterdam .......................................................................................................80
VO.4 Voeding en gezondheid .............................................................................................................................80
VO.6 Bespreking opdracht pathologie ................................................................................................................80
VO.7 EBM Club IV ...............................................................................................................................................81
VO.8 Transmurale samenwerking – SOZP ...........................................................................................................81
VO.9 Team Up Serious Game – SOZP.................................................................................................................81
WEEK 4 ...................................................................................................................................................................82
ZO.1/VO.1 Verzuimbegeleiding en beroepsziekten ...........................................................................................82
ZO.2/VO.2 Sociale verzekeringswetgeving .........................................................................................................84
ZO.3/IWC.4 Samenwerken in de wijk ..................................................................................................................88
ZO.4/VO.3 Lijkschouw .........................................................................................................................................90
ZO.5/VO.5 SOZP – De GHOR .............................................................................................................................93
ZO.6 Stagespecifieke Voorbereiding ..................................................................................................................94
ZO.7 Doelmatigheid in de zorg ...........................................................................................................................94
ZO.8/VO.6 SOZP – Beroepsgeheim en Tuchtrecht .............................................................................................96
ZO.9 + ZO.10 Voorbereiding KR .........................................................................................................................99
ZO.G Jodiumtabletten ........................................................................................................................................99
IWC.1 Verslavingszorg .......................................................................................................................................100
IWC.2/3 Forensische Pathologie .......................................................................................................................101
IWC.5 Veilig Thuis .............................................................................................................................................102
IWC.6 Zorg voor kwetsbare groepen ................................................................................................................103
VO.4 Taal en gezondheid ..................................................................................................................................103
VO.7 SOZP – Beleid en Bestuur ........................................................................................................................104
VO.KR 10 Klinisch Redeneren............................................................................................................................105

2
WEEK 1
ZO.1/VO.1 Astma en COPD
Astma en COPD zijn de meest voorkomende chronische luchtwegaandoeningen die de huisarts ziet. Het zijn
twee verschillende ziektebeelden, die soms ook samen voorkomen bij één patiënt.

Astma
Epidemiologie
Op de volwassen leeftijd vrouwen > mannen, op de kinderleeftijd jongens > meisjes.
De prevalentie van astma neemt toe, mogelijk door een vergroot bewustzijn, maar ook door
veranderingen in leefstijl en leefomgeving, minder doormaken van infecties etc.
Pathofysiologie
Aanvalsgewijze bronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen op
allergische en niet-allergische prikkels (hyperreactiviteit).
Aanwijzingen
- Periodiek optreden van dyspnoe, expiratoir piepen en/of langdurig hoesten met klachtenvrije
intervallen
- Relatie tussen klachten en blootstelling aan allergische/niet-allergische prikkels
- Astma in de voorgeschiedenis
- Klachten zijn vaak ’s avonds (liggen, huisstofmijt etc)
Indien er aanwijzingen zijn voor astma dient er aanvullend onderzoek ingezet te worden.
Aanvullend onderzoek
- Spirometrie
- Allergologisch onderzoek
Een normale spirometrie sluit astma niet uit!
Behandeling
Niet medicamenteus:
- Gezonde leefstijl, niet roken, bewegen, gewichtsreductie bij obesitas
Medicamenteus
- Stap 1 zo nodig SABA 1-4x per dag
- Stap 2 + ICS onderhoudsbehandeling
- Stap 3 + LABA
- Stap 4 Verwijzing longarts
Een dosisaerosol moet je gebruiken in combinatie met een voorzetkamer!
Inspanningsastma
- Salbutamol 15-30 minuten voor inspanning

COPD
Epidemiologie
COPD komt voornamelijk voor bij mensen >40 jaar, de prevalentie neemt toe met de leeftijd. De
prevalentie stijgt onder vrouwen harder dan onder mannen. Door de afgenomen rooktrends, is de
verwachting dat de prevalentie van COPD gaat afnemen.
Er overlijden meer mensen aan COPD dan aan astma.
Pathofysiologie
COPD is een niet-volledig reversibele en doorgaans progressieve luchtwegobstructie. Er is een
chronisch inflammatoir proces gaande in de centrale-, perifere luchtwegen, longparenchym en de
pulmonale bloedvaten. Risicofactoren: roken. Bij het staken van roken is er een vertraging in de
achteruitgang van de longfunctie.
Behandeling
Niet medicamenteus
- Stoppen met roken!
- Voldoende beweging, eventueel met oefentherapie
Medicamenteus
- Stap 1 SABA (salbutamol)

3
 - Stap 2 SABA + Short Acting Muscarinic antagonist (SAMA: bijv. Ipratropium)
- Stap 3 LABA (salmeterol of formeterol) of LAMA (tiotropium), of een combinatie
- Stap 4 + ICS
o Toevoeging gedurende een jaar
o Alleen indien frequentie zeer ernstige exacerbaties (>2 prednisolonkuren, of AB, of
een opname). Bij afname exacerbaties behandeling voortzetten.
o Geeft een verhoogd risico op een pneumonie.
Exacerbaties
Bij onvoldoende verbetering op verhoging van kortwerkende luchtwegverwijders, of bij toename van
dyspnoe met koorts of ziek zijn, moet een patiënt beoordeeld worden door de huisarts.
- Alarmsymptomen: uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling
- Behandeling
o Alarmsymptomen zijn een indicatie voor een spoedverwijzing
o Minder ernstige exacerbaties: prednisolon stootkuur en eventueel AB (afhankelijk van
FEV1).
o Bij aanwijzingen voor pneumonie: AB ongeacht FEV1.

4
 Astma COPD
Belangrijkste risicofactor Atopie Roken
Luchtwegobstructie Wisselend, in de regel reversibel Per definitie niet volledig reversibel
Pathofysiologie Chronische ontsteking in alle Chronische ontsteking met name in de
luchtwegen, meestal gevoelig voor kleine luchtwegen, relatief ongevoelig
corticosteroïden voor corticosteroïden
Leeftijd Alle leeftijden Met name >40 jaar
Beloop Overwegend gunstig met variabele Overwegend chronisch met geleidelijk
symptomen progressieve symptomen
Longfunctie Overwegend normaal (of met Blijvend verminderd (irreversibele
reversibele obstructie) obstructie)
Levensverwachting (Vrijwel) normaal bij optimale Verminderd, ook bij optimale
behandeling behandeling
Inhalatiecorticosteroïden Meestal geïndiceerd, behalve bij Niet geïndiceerd, behalve bij frequente
weinig frequente klachten exacerbaties

Sprirometrie
Spirometrie kan het beste onderscheid maken tussen astma en COPD. COPD is vast te stellen middels
spirometrie. Astma kan ook aangetoond worden, maar een normale spirometrie sluit astma niet uit.
Waardes
- Forced Expiratory Volume in 1 seconde (FEV1)
o Volume lucht dat maximaal wordt uitgeademd tijdens de eerste seconde na maximale
inademing
- Forced Vital Capacity
o Het volume lucht dat maximaal wordt uitgeademd tijdens de volledige duur van de
uitademing na maximale inademing.
Uitvoering
Er wordt een pre- en post spirometrie analyse gedaan. Er wordt een spirometrie verricht zonder
medicatie (pre-spirometrie), waarna salbutamol wordt geïnhaleerd en er opnieuw een spirometrie wordt
verricht (post-spirometrie). Op deze manier kan de reversibiliteit van de luchtwegobstructie beoordeeld
worden.
Beoordeling
Er moeten minimaal 3 technisch goede curves geblazen zijn, waarbij de twee hoogste FEV1 waarden en
FVC waarden onderling niet meer dan 150ml mogen verschillen.
Beoordeel volgens de ROER methode:
- Restrictie
o FVC in laagste 5 percentiel: Z-score <-1,64
o Wanneer totale longvolume is verminderd
§ Tumor, pneumonie, atelectase, skeletaal etc. Restrictie kan ook bij een
foutief uitgevoerde test.
- Obstructie
o FEV1/FVC-ratio: Z-score <-1,64
o Bij zowel astma als COPD is er sprake van een obstructie
§ Astma: reversibel
§ COPD per definitie niet reversibel
- Ernst
o Kijk altijd naar de post-spirometrie
§ Licht FEV1 >80%
§ Matig FEV1 50-80%
§ Ernstig FEV 1 30-50%
§ Zeer ernstig FEV1 <30%
- Reversibiliteit
o Indien >12% en >200ml verbetering in FEV1 tussen pre- en post-spirometrie.
Histamine Provocatie test
Deze voer je uit om te kijken of er een obstructie ontstaat. Hoe lager de drempel, hoe meer passend bij
astma. Ook reversibiliteit is een belangrijke factor.

5
ZO.2/VO.2 Cardiovasculair Risico Management
NHG standaard: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/cardiovasculair-risicomanagement

Ziektebeelden waarbij het ontstaan van artherosclerose onderdeel is van de pathologie vallen onder het
cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Atriumfibrilleren en een bloedig CVA vallen dus niet onder CVRM.
Het doel van CVRM is om het risico op hart- en vaatziekten zo laag mogelijk te maken en te houden.

Risicoschatting
Het risico op hart- en vaatziekten (HVZ) wordt, onder andere, door de volgende factoren verhoogd:
- Cholesterol 23% 30-70 jaar heeft een totaal cholesterol ≥6,5, of gebruikt medicatie
- Bloeddruk 32% 30-70 jaar heeft een bloeddruk ≥140/90mmHg, of gebruikt medicatie
- Roken 22% van alle volwassenen
- Overgewicht 50% BMI ≥25kg/m (overgewicht) bij volwassenen, 15% BMI ≥30kg/m (obesitas)
Voor een risicoschatting heb je de volgende gegevens nodig:
- Anamnese:
o Leeftijd, geslacht, roken, voeding, alcohol, lichamelijk activiteit, familieanamnese HVZ
- Lichamelijk onderzoek
o Systolische bloeddruk, BMI (eventueel met middelomtrek)
- Labuitslagen
o Lipidenspectrum TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, Triglyceriden
o Glucose
o eGFR

Patiënten die al een HVZ event hebben doorgemaakt, komen automatisch in de klasse hoog risico.

6
Behandeling ter preventie
Twee belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten zijn hypertensie en dyslipidaemie.
Om deze te behandelen, worden eerst altijd leefstijladviezen besproken. Afhankelijk van de risicoklasse van de
patiënt, wordt ook gestart met medicatie.

7
Leefstijadviezen
Leefstijladviezen dienen altijd besproken te worden, ook als er wel gestart wordt met medicatie
- Stoppen met roken
- Voldoende bewegen
o 5d/week >30min, voorkom 8 uur zitten, 2x krachttraining/week, ouderen
balansoefeningen
- Gezonde voeding
o Beperk roomboter, zachte margarines, vette vlees- en melkproducten
o 100-150 gram vis per week, liefst vette vis. 200-250gram groente, 200 gram fruit
o Beperk zout tot maximaal 2 gram per dag
- Beperk alcoholgebruik vrouw max 1-2 eenheden/dag, man max 2-3 eenheden/dag
- Optimaal gewicht BMI 20-25, indien >70 jaar BMI 22-28
- Stressniveau reduceren
Verwijs een patiënt eventueel naar een diëtist etc.

Hypertensie
De bloeddruk varieert over de tijd en vele factoren zijn van invloed. Om de diagnose hypertensie te mogen
stellen, moet een bloeddruk meerdere keren worden gemeten (over meerdere dagen). Bij een licht verhoogde
bloeddruk (SBD 140-160 mmHg) kunnen de metingen over een periode van enkele maanden worden verspreid.
Bij een sterk verhoogde bloeddruk (SBD > 180 mmHg) is het advies om direct te starten met medicatie.
Streefwaarden
Spreekkamermetingen liggen gemiddeld hoger dan metingen thuis, daarom gelden verschillende
streefwaarden.
- Spreekkamer ≤140 mmHg* Indien ≥70 jaar, streefwaarde ≤150mmHg
- Thuis, protocollair ≤135 mmHg
- Ambulant, 24 uur ≤130 mmHg
Behandeling
Alle vier de klassen bloeddrukverlagers (diuretica, calciumantagonisten, ACE-
remmers/angiotensinereceptorblokkers (ARB), bètablokkers) aanbevolen voor de standaardbehandeling
van hypertensie.
- Bètablokkers zijn relatief gecontra-indiceerd bij een verhoogd risico op Diabetes Mellitus
(bijvoorbeeld bij overgewicht of een verhoogde glucosewaarde).
- Vaak is combinatietherapie nodig. De volgende combinaties worden afgeraden:
o Bètablokker + diuretica (risico op diabetes)
o ACE-remmer + ARB (risico op nierfalen)
Stappenplan behandeling
1. ACE-remmer OF ARB OF Calciumantagonist OF Bètablokker OF Thiazidediureticum
2. Combineer twee middelen
3. Combineer 3 middelen
4. Verhoog de doseringen tot maximale doseringen of bijwerkingen optreden
5. Voeg spironolacton 1dd 25-50mg toe aan de 3 middelen, of verwijs (internist/cardioloog)
Bij bepaalde aandoeningen hebben bepaalde medicijnen de voorkeur:

8
 Instellen
- Controle bloeddruk elke 2-4 weken
- Start diureticum: controle eGFR, natrium en kalium voor aanvang
o Na 14 dagen hercontrole bij afwijkende uitslag OF combinatie RAS + diureticum.
o Op indicatie iedere 3 maanden controle
o Standaard jaarlijkse controle, daling acceptabel eGFR tot 20%, ondergrens 30ml/min
Verwijzen
- Een hypertensieve crisis
o Sterke verhoging van de bloeddruk (>200 200mmHg systolisch), of een recente
bloeddrukstijging met klachten (hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid, braken)
o Hypertensie in combinatie met acute neurologische symptomen of cardiopulmonale
klachten.
- Een therapieresistente hypertensie
o Systolisch >140 mmHg met 3 verschillende antihypertensiva in adequate dosering.
§ Mogelijkheid tot verwijzen of toevoegen van 25-50mg spironolacton
§ Verwijs als de therapieresistentie >6 maanden bestaat indien <65 jaar.
§ Overweeg de mogelijkheid van een secundaire hypertensie en verwijs dan
§ Bij patiënten ≥65 jaar wordt systolisch >160mmHg aangehouden als
criterium
o Let op therapietrouw, wittejassen hypertensie, leefstijlfactoren, andere
middelen/drugs die de bloeddruk verhogen.

Dyslipideamie
- Berekenen risico op hart- en vaatziekten: cholesterolratio (totaal / HDL)
- Starten statine en follow up: LDL
- Streefwaarde <70 jaar + HVZ = <1,8 mmol/L, alle andere patiënten <2,6
Statine
Voor de meeste statines is aangetoond dat zij het risico op HVZ aantoonbaar verminderen. Gemiddeld
geeft iedere mmol/l daling van het LDL ongeveer 20% reductie van het relatieve risico op ziekte of
sterfte door HVZ, en 10% daling van het relatieve risico op sterfte in het algemeen.
- Instellen: atorvastatine 1dd10mg (meest kosteneffectief), alternatief simvastatine 20mg
o Na 3 maanden controle LDL
- Bijwerkingen
o 5-18% Spierpijn (zonder spierschade), spierzwakte, spierkramp
- Dosering bij niet bereiken streefwaarde
o Stap 2: dosering verhogen tot max (atorvastatine 1dd80mg, rosuvastatine 1dd40mg)
§ Bij simvastatine 40mg als start, switch naar atorvastatine 10-20 mg of
rosuvastatine 5-10 mg.
o Stap 3: Toevoegen ezetimibe 1dd 10 mg bij patiënten <70 jaar + HVZ
§ Bij overige patiënten weeg de voor- en nadelen samen af.
o Stap 4: Overweeg verwijzing voor bijvoorbeeld PCSK-9 antilichamen.

Behandeling na een event

Na het doormaken van een cardiovasculair event wordt altijd gestart met leefstijladviezen als medicatie. Starten
van de medicatie gebeurt door de behandelend neuroloog/cardioloog. In het algemeen geldt:
- Verhoogd risico op arteriële trombus (MI, CVA): plaatjesaggregatieremmers
o Acetylsalicylzuur, Clopidogrel, Dipyridamol
- Verhoogd risico op veneuze stollingsproblemen (DVT, longembolie preventie AF): orale anticoagulantia
o Vitamine K antagonist (acenocoumarol), DOAC: directe orale antistollingsmiddelen
Na een neurologisch event krijgen patiënten vaak clopidogrel, of acetylsalicylzuur + dipyridamol. Beiden zijn
gelijkwaardige behandelopties. Bij een myocard infarct krijgt de patiënt levenslang acetylsalicylzuur. In het
eerste jaar wordt daarnaast clopidogrel voorgeschreven, omdat dat de kans op een recidief verkleint (dubbele
plaatjesaggregatie remming).

De oudere patiënt
Met het ouder worden stijgt het risico op harten vaatziekten steeds meer, ook al is er sprake van een gezonde
leefstijl. Volgens de SCORE-tabel in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) hebben

9
vrijwel alle 65-jarigen die nog geen hart- of vaatziekte hebben een verhoogd tienjaarsrisico op cardiovasculaire
morbiditeit en mortaliteit. Het gebruik van trombocytenagregatieremmers in het algemeen wordt afgeraden

Hypertensie
Tot op hoge leeftijd blijkt behandeling van de bloeddruk nog steeds zinvol
- Bij niet-kwetsbare ouderen
o Streefwaarde systolische bloeddruk <150 mmHg
o Overweeg bij goed verdragen medicatie een streefwaarde van <140mmHg
o Bij bijwerkingen medicatie dosering aanpassen (verlagen, switchen) of stoppen
- Bij kwetsbare ouderen
o Streefwaarde <150mmHg, voorzichtig titreren!
o Bij een diastilisch <70mmHg (ongeacht systolische druk) niet verder intensiveren
behandeling, overweeg verlagen van de dosering
Dyslipidaemie
Cholesterolverlaging alleen toepassen bij een geschat ernstig verhoogd risico ten opzichte van
leeftijdsgenoten en een voldoende hoog geschatte resterende levensverwachting.
- Bij niet-kwetsbare ouderen
o Geen HVZ: overweeg medicatie alleen bij hoog risico op vasculair event en
voldoende levensverwachting, streefwaarde LDL <2,6
o HVZ: start lipideverlagende medicatie, streefwaarde LDL < 2,6 mmol/l.
§ Evalueer bijwerkingen nauwgezet. Switch of verlaag de dosering en
overweeg ezetimib toe te voegen bij het vermoeden van het ontstaan van
bijwerkingen. Stop alleen bij onoverkomelijke bijwerkingen.
- Bij kwetsbare ouderen
o Geen HVZ: niet starten met medicatie, stop reeds gestarte medicatie
o HVZ overweeg starten medicatie na een (recent) vasculair event +
voldoende hoog geschatte resterende levensverwachting.
§ Evalueer bijwerkingen nauwgezet en waak voor myopathie, behoud van
functie en kwaliteit van leven.
§ Overweeg staken medicatie, vooral bij het optreden van een mogelijke
bijwerking of bij een geringe geschatte resterende levensverwachting.

ZO.3/VO.2 Diabetes Mellitus

Epidemiologie
Per normpraktijk van 2300 patiënten, zijn er
ongeveer 100-125 patiënten met DM-type 2.
Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen
(zie grafiek). De prevalentie ligt hoger onder
Turken, Marokkanen, Surinamers en het hoogst
bij oudere personen van Hindoestaans-
Surinaamse afkomst

Fysiologie
Bèta cellen in de pancreas maken insuline, wat
nodig is voor glucose transport over celwanden. Insuline is een anabool hormoon:
- Stimuleert eiwitsynthese, lipogenese en glycogeensynthese
- Remt eiwitafbraak, gluconeogenese, glycogenolyse en lipolyse
Door maagvulling ontstaat er priming van de bèta cellen. Na de maaltijd zorgt het stijgen van het plasma
glucose voor insuline afgifte en de afgifte van incretine. Incretines (zoals GLP-1) zijn peptide die verhogen bij
darmvulling en stimuleren ook de insuline afgifte.
Bij vasten wordt er glucagon in de lever en darmen aangemaakt. Glucagon is een katabool hormoon.
- Stimuleert glycogenolyse en gluconeogenese.
Spiercellen hebben een glycogeenvoorraad, echter kan deze glucose alleen uitsluitend door de spiercel zelf
gebruikt worden en wordt dus niet aan de circulatie afgegeven.

10
Pathofysiologie
Type-1
Door een auto-immuun reactie gaan de bètacellen verloren in de Eilandjes van Langerhans. Er treedt
een absoluut tekort aan insuline op, zonder behandeling met insuline is deze aandoening lethaal.
Type-2
De functie van de bètacel langzaam achteruit. Er ontstaat een verminderde glucosetolerantie door een
langzamere insuline respons op voedselaanbod. Door overgewicht neemt het aantal insuline receptoren
op de cel af, waardoor insuline resistentie ontstaan en dus een relatief tekort aan insuline.
MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young)
MODY komt voor bij 1-2% van de patiënten met DM.
- Monogenetische aandoening, overerving autosomaal dominant
- Diagnosie MODY via genetische test internist
- Indien het defect leidt tot milde hyperglycaemie, geen noodzaak voor farmacotherapie.
§ Indien wel behandeling nodig, starten met orale medicatie.
LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)
10% van de diabeten 35-75 jaar heeft LADA.
- Er is destructie van de bètacel door een auto-immuunproces
o Proces bij DM-1 verloopt sneller dan bij LADA (kan jaren duren)
- Vooral jonge leeftijd (<40 jaar), slanke mensen, met verdenking DM-2 kunnen LADA hebben
- Behandeling bij voorkeur met insuline, protectie van reseterende insuline producerende cellen
DM-1 LADA MODY DM-2
Leeftijd manifestatie < 25 jaar > 40 jaar < 25 jaar > 25 jaar
Gewicht (BMI) < 27 < 27 < 27 > 27
Erfelijkheid Zelden Zelden Monogenetisch Polygenetisch
Voorkeursbehandeling Insuline Insuline Sulfonylureumderivaten Metformine

Diagnose
Er is sprake van Diabetes Mellitus wanneer:
- Twee nuchtere glucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l op twee verschillende dagen, OF
- Typische klachten hyperglykemie + nuchter ≥7,0 mmol/L / + niet-nuchter ≥11,1 mmol/l.
o Klachten: droge mond, dorst, polyurie, polydipsie, hoofdpijn, visusklachten, malaise.
De HbA1c waarde wordt niet gebruikt voor de opsporing en diagnostiek van diabetes.

Een hypoglykemie kan alleen na het gebruik van bloedglucoseverlagende medicatie. Klachten: zweten, honger,
verminderde coördinatie, prikkelbaarheid, slaperigheid, bleek. Een gevoel van flauwte met een relatief lage
glucose is geen uiting van diabetes. Alleen een te hoog glucose is een uiting van diabetes.
Na de diagnose
Na het stellen van de diagnose dienen een aantal aanvullende onderzoeken te worden gedaan:
- CVRM risicoprofiel opstellen
- Nagaan complicaties van de diabetes
o Met name bij DM-2 omdat dit vaak sluipend begint zonder klachten en dus al
vergevorderd kan zijn voor de diagnose. De huisarts stelt een risicoprofiel op (CVRM).
§ Nefropathie: lab, zo nodig urinesediment en echo nieren.
§ Retinopathie: binnen 3 maanden na diagnose een fundusfoto.
§ Neuropathie: voetonderzoek.
- Controle DM-2
o Controle suiker 1x/3maanden in de praktijk
o Patiënten krijgen pas een glucosemeter wanneer ze insuline gebruiken

Behandeling DM-2
De behandeling bestaat niet alleen uit medicatie, maar ook uit voorlichting/educatie en leefstijladviezen.
Idealiter kan iemand zijn of haar leefstijl zo aanpassen dat er minimale of helemaal geen medicamenteuze
therapie nodig is.
Niet-medicamenteuze adviezen en behandeling
Overgewicht en te weinig lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in de progressie van diabetes
type 2. Het verbeteren/handhaven van de leefstijl zijn de basis van de behandeling.

11
 - Stoppen met roken roken en diabetes leiden tot vaatschade
- Voldoende bewegen >30 min per dag, bij overgewicht >1 uur per dag
- Afvallen
o Bij een BMI >25 kg/m2 leidt een gewichtsverlies van 5 tot 10% tot lagere
glucosewaarden, een betere vetstofwisseling en een lagere bloeddruk.
o Bij patiënten die insuline gebruiken is er speciale aandacht nodig voor afstemming
insuline, koolhydraatinname en koolhydraatverbranding.
- Gezonde voeding
o Dit betekent vooral: Minder gebruik van verzadigd vet, Meer onverzadigd vet, Meer
vezelrijke koolhydraten (vooral in groente en fruit), Weinig alcohol
Medicamenteuze behandeling
Wanneer er geen goede instelling is, is een volgende sta in het beleid geïndiceerd.
Stap 1 Start met metformine
Stap 2 Voeg een SU-derivaat toe, naast metformine
Stap 3 Voeg eenmaal daags NPH-insuline toe aan de orale medicatie
Of: op indicatie starten met een DPP-4 remmer, of een GLP-1-receptoragonist
Stap 4 Intensiveer de insulinebehandeling
Of: op indicatie starten met een DPP-4 remmer, of een GLP-1-receptoragonist

Metformine
5% van de mensen verdraagt metformine helemaal niet, gastro-intestinale klachten
Startdosering 1dd500mg
Maximaal 3000mg/dag (wordt vaak niet verdragen)
Gliclazide
Onderscheid langwerken en kortwerkend, niet samen gebruiken!
Langwerkend in 30 en 60 mg
Start met 1dd30mg, opgogen naar max 1dd120mg
Middel-langwerkend in 80mg
Maximaal tot 240mg/dag verdeeld over 3 doseringen.
Insuline (bij DM-2)
Je start in principe met 1x langwerkend. Meeste ervaring is met Humuline NPH (Insulatard)
Je gaat door met de Metfofmine en de eventuele SU derivaten (bij hypo’s is het wel het advies
eerst de SU af te bouwen bij insuline gebruik)
Startdosering 10 EH NPH insuline verhoging in stappen bij te hoog glucose
Nuchter >10mmol verhoog met 4 EH
Nuchter 8-10 verhoog met 2-4 EH
Nuchter 4,5-8 continueer
Bij onvoldoende regulering met ophogen, eventueel naar een multipel injectieschema.
Streefwaarden
Glucose
- Nuchtere glucosewaarden worden gebruikt om te
bepalen of er gestart moet worden met
medicatie.
- Nuchter 4,5-8 mmol/l
- Twee uur post-prandiaal <9 mmol/l
HbA1c
- Controle juiste instelling van de medicatie.
Weerspiegeling van de gemiddelde glycemische
instelling van de laatste 8 tot 12 weken.
- ≤53 mmom/mol
o Alle patiënten <70 jaar
o Patiënten ≥70 jaar, mits behandeld met leefstijladvies of monotherapie metformine.
- 54-58 mmol/mol
o Patiënten ≥70 jaar, ziekteduur <10 jaar, vanaf behandelstap 2
- 54-64 mmol/mol
o Patiënten ≥70 jaar, ziekteduur >10 jaar, vanaf behandelstap 2

12
 - Hogere streefwaarden (glucose 6-15 mmol/l en HbA1c- tot 69 mmol/mol acceptabel)
o Bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting (arbitrair: < 5 jaar)
Hypoglykemie
Belangrijke oorzaken hypo’s: alcohol, inspanning, veranderd eetpatroon, gewichtsverlies
Behandeling: suiker geven (druivensuiker), gevolgd door langwerkende koolhydraten
Bij hypoglycemisch coma glucose oraal geven.
Hyperglykemie
2-4-6 regel kortwerkend spuiten iedere 2 uur meten totdat de bloedglucose <15mmol is
Glucose 15-20 = +4 EH Glucose >20 = +6 EH

Complicaties
We onderscheiden microvasculair en macrovasculair.
Macrovasculaire complicaties
Kunnen al binnen 5-10 jaar optreden. Mogelijke complicaties: coronaire hartziekten, CVA en perifeer
arterieel vaatlijden. Verschillende interventies hebben effect op het krijgen van macrovasculaire
complicaties: LDL regulatie, bloeddruk regulatie en HbA1c regulatie.
- LDL regulatie heeft het grootste effect op macrovasculaire complicaties.
- HbA1c doet minder op deze complicaties, maar moet wel goed gereguleerd worden.

Microvasculaire complicaties
Microvasculaire complicaties treden vaak op na 10-15 jaar. Een betere glycemische instelling geeft een
reductie in microvasculaire complicaties.
- Diabetische Nefropathie
o Verhoogde glucose spiegel -> vasodilatatie vas afferents -> verhoogde
intraglomulaire druk -> nefropathie. Hierdoor ontstaat uiteindel nefropathie.
§ Verhoogde intraglomerulaire druk geeft tevens verlies van eiwit: albuminerie
§ Langdurige verhoogde intraglomerulaire druk leidt tot glomerulaire sclerose
en achteruitgang van de nierfunctie.
§ Microalbuminurie is dus suggestief voor diabetische nefropathie.
o Behandeling indien levensverwachting >10 jaar
§ ACE-remmer, of bij niet verdragen angiotensinereceptorblokker.
• Geven bloeddrukverlaging en vasodilatatie van vas effferens
- Diabetische Retinopathie
o Sprake van verminderde capillaire bloeddoorstroming van de retina waardoor
ischemie en een verhoogde doorlaatbaarheid van de bloed-retinabarrière waardoor
exsudaten ontstaan.
o Controle: DM-2 fundusfoto 1x/2jaar, DM-1 1x/jaar
o Stadia
§ 1: vaatnieuwvorming, microaneurysmata, beginnende oedeemvorming
§ 2: neovascularisatie, uitgebreidere afwijkingen
§ 3: uitbreiding afwijkingen in macula gebied, macula-oedeem met
visusvermindering
o Verwijzing bij stadium 2 en 3, oogarts doet eventueel lasercoagulatie
- Diabetische Neuropathie
o Symmetrische aantasting van de pijn- en temperatuurszin, maar ook druk-,
discrimitatie-, positie- en vibratiezin kunnen zijn aangedaan.
o Klachten beginnen in de voeten/onderbenen, kunnen optrekken naar proximaal.
o Belangrijke rol bij het ontstaan van een diabetisch voetulcus.
o Verlies van de zenuwfunctie heeft een nadelig effect op de huid, het onderliggende
bindweefsel, de bloedvaten en het bot.
o Bij hinderlijke pijn of sensibele klachten kan gestart worden met amitriptyline.
- Autonome neuropathie
o Schade autonome zenuwen
o Lastig vast te stellen, invloed op veel orgaansystemen
o Klachten: orthostatische hypotensie, transpiratiestoornissen (-> droge voeten kunnen
-> grotere kans diabetische voet), niet goed aanvoelen hypoglycaemie.
o

13
Diabetische Voet
Verzameling van voetafwijkingen bij DM door neuropathie, macroangiopathie, limited joint mobility en
metabole stoornissen. Limited joint mobility is verstijving en verdikking van het bindweefsel rond de
gewrichten. Hyperglycaemie draagt bij aan glycolysering van spier-, pees- en kapseleiwitten, wat een
negatief gevolg heeft voor deze eiwitten.
Om een risico-inschatting te maken voor een ulcus wordt er jaarlijks naar de voeten gekeken naar:
- Trofische stoornissen - Drukplekken
- Hamertenen - Palpaie a. dorsalis pedis e& a. tibialis anterior
- Sensibiliteitstesten
Het risico op een ulcus wordt uitgedrukt met de Simms classificatie.
(PS = protectieve sensibiliteit, PAV = perifeer arterieel vaatlijden)
Simm's 0 Geen verlies PS of PAV
Simm's 1 Verlies PS of PAV, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk
Simm's 2 Verlies PS in combinatie met PAV en/of tekenen van lokaal verhoogde druk
Simm's 3 Ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis

ZO.4/IWC.2 SOLK
Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) zijn klachten die langer dan enkele weken
duren, waarvoor bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening wordt gevonden die de klachten verklaart.
Het kan ook gaan om patiënten met een somatische aandoening, waarbij de klachten ernstiger of langduriger
zijn, of het functioneren meer beperken dan op grond van de aandoening te verwachten is.

SOLK is geen diagnose, maar een werkhypothese. Soms blijkt er alsnog somatische of psychische pathologie
aan de klachten ten grondslag te liggen. Bij de huisarts blijft 20 tot 40% van de besproken klachten somatisch
onvoldoende verklaard.

Beloop
Bij 50-75% nemen de klachten af in de loop van een jaar, bij 10-30% nemen de klachten juist toe. De kans op
een ongunstig beloop is groter wanneer:
- Al ernstige SOLK bij presentatie bij de huisarts
- Langere duur van klachten bij presentatie bij de huisarts
- Meerdere klachten
Een goed contact met de huisarts heeft juist een gunstige invloed op de prognose.

SCEGS model
Dit model wordt gebruikt om de klachten te exploreren
- Somatische dimensie
o Neem het serieus, laat de patiënt weten dat u luistert naar de klacht
- Cognitieve dimensie
o Aandacht hiervoor brengt vaak opvattingen naar voren die het herstel kunnen belemmeren,
zoals catastroferen, ziekteattributies en ideeën over omgang met de klacht
o Met catastroferen of doemdenken wordt de trias van vergroting van negatieve gevolgen,
piekeren en hulpeloosheid bedoeld. Doordat de patiënt voortdurend aandacht richt op de
pijn, leidt dit tot vermijdingsgedrag, disfunctioneren en verergering van pijn.
- Emotionele dimensie
o Klachten kunnen samengaan met ongerustheid, angst of een sombere stemming
- Gedragsmatige dimensie
o Gedrag dat het herstel kan belemmeren (vermijdingsgedrag, overbelasting). Ook werkverzuim
is belangrijk om te bespreken.
- Sociale dimensie
o Welke gevolgen hebben de klachten voor thuis en werk?
o Hoe reageren mensen in de omgeving op de klachten?

Ernst SOLK
De NHG-Standaard onderscheidt milde, matig-ernstige en ernstige SOLK, wat bepalend is voor het beleid.

14
Milde SOLK
- Lichte functionele belemmeringen, en;
- Eén of enkele SOLK-klachten binnen één of twee klachtenclusters:
o Gastro-intestinaal
o Cardiopulmonaal
o Bewegingsapparaat
o Algemeen aspecifiek (dat wil zeggen moeheid, hoofdpijn, duizeligheid, concentratie en/of
geheugenklachten).
Matig-ernstige SOLK
- Matig-ernstige functionele belemmeringen, en;
- Meerdere SOLK-klachten in ten minste drie klachtenclusters, en/of;
- Klachtenduur langer dan verwacht, afhankelijk van het normale beloop van de betreffende klacht.
Ernstige SOLK
- Ernstige functionele belemmeringen, en;
- SOLK-klachten in alle klachtenclusters, en/of;
- Klachtenduur langer dan drie maanden.

Behandeling
De behandeling van SOLK is maatwerk. Er zijn verschillende stappen te onderscheiden. Bij ernstige SOLK kan je
overwegen stap 1 over te slaan.
Stap 1 milde SOLK door huisarts zelf
- Afsluiting klachtexploratie en eventueel verricht lichamelijk en/of aanvullend onderzoek.
- Gezamenlijke probleemdefinitie, op basis van de klachtexploratie.
- Voorlichting en advies.
- Bespreken van herstelbelemmerende factoren.
- Gezamenlijk opstellen van tijdcontingent plan.
- Controles:
o Voortgang plan monitoren en bij stagnerend herstel opnieuw klachtexploratie.
o Bij wijzigingen in de klachten opnieuw klachtexploratie en gericht lichamelijk en eventueel
aanvullend onderzoek.
Stap 2 matig-ernstige SOLK huisarts in samenwerking met andere eerstelijnshulpverleners
- Samenwerking met/verwijzing naar: (psychosomatisch) fysio- of oefentherapeut
- POH-ggz of SPV in de eerste lijn
- Cognitief-gedragsmatig geschoolde ELP.
Stap 3 ernstige SOLK huisarts in samenwerking met tweedlijnshulpverleners
- Samenwerking met/verwijzing naar: multidisciplinaire teams/behandelcentra

Uitleg geven
- Geef een samenvatting, waarin klachten en cognities, emoties, gedrag en reacties van de sociale
omgeving van de patiënt naar voren komen.
- Etiketteer de bevindingen naar de patiënt toe positief, gebruik positief-neutrale termen.
- Leg uit dat de werkhypothese SOLK is en dat de klachten geen uiting van een onderliggende (ernstige)
ziekte zijn.
- Geef uitleg over factoren die de klachten in stand houden.
- Benoem eventuele verschillen en overeenkomsten tussen de zienswijze van arts en patiënt.
- Geef de patiënt de nodige tijd om informatie te verwerken.
Positieve communicatie
Gebruik positief-neutrale termen, geef aan wat er wel is gevonden.
- Recall Bias: patiënten met SOLK onthouden vooral negatieve termen uit de gegeven
informatie. Informatie die eerdere (negatieve) gedachten bevestigt blijft beter hangen dan
informatie die eerdere aannames ontkracht.
- Leg nadruk op wat wel werkt. Het wekken van positieve verwachtingen over aard en beloop
van klachten samen met het spreken van duidelijke taal, draagt bij aan de gezondheid.
Probleemdefinitie
Stap 1 omvat onder andere het formuleren van een gezamenlijk geaccepteerde probleemdefinitie.
Consensus tussen behandelaar en patiënt over de probleemdefinitie is een voorwaarde om te komen
tot een succesvolle behandeling.

15
Klachtenregistratie
Soms is niet direct duidelijk waardoor het probleem in stand gehouden wordt/wat het onderliggende
probleem is. Een klachtenregistratie kan extra informatie geven en laat ook zien in hoe verre de
klachten invloed hebben op het dagelijks leven.

Een klachtenregistratie kan ook breder ingezet worden bij andere klachten. Denk hierbij bijvoorbeeld
aan: moeheid, waardoor iemand niet meer sport of leuke dingen doet. Zich alleen nog maar focust op
dingen die moeten, zoals bijvoorbeeld tentamens en geen ontspanning meer zoekt. De moeheid
neemt toe, omdat alles wat energie geeft niet meer gedaan wordt en alles wat energie kost nog wel
gedaan wordt. Een vicieuze cirkel is vaak een onderdeel van het onderhouden van de klachten.

ZO.5 Kleine kwalen

-

ZO.6/VO.3 Bewegingsapparaat

Lage Rugpijn
incidentie van rugpijn neemt toe met de leeftijd en komt over het algemeen vaker voor bij vrouwen. Bij 90-95%
van de lage rugpijn klachten is geen oorzaak aanwijsbaar: aspecifieke lage rugpijn. De andere 5% moet eruit
gefilterd worden (cave fractuur of maligniteit).
Anamnese
- De duur, de wijze van ontstaan en het beloop van de klachten.
- De lokalisatie, uitstraling, aard en intensiteit van de pijn.
- De invloed van rust, beweging en houding.
- De mate van belemmering in het dagelijks functioneren en hinder in werkzaamheden.
- De toegepaste zelfzorg en behandeling tot nu toe.
- Zijn er zorgen of ongerustheid, specifieke vragen en verwachtingen.
Differentiaal diagnose
We onderscheiden drie grote groepen.
- Aspecifieke lage rugpijn
- Specifieke lage rugpijn
o Maligniteit, fractuur, axiale spondyloartritis, spondylolisthesis, spondylodiscitis, spinaal
epiduraal hematoom
- HNP / Lumbaal radiculair syndroom

Maligniteit
Presentatie: >50 jaar, continue pijn onafhankelijk van bewegennachtelijk verergering pijn, VG,
gewichtsverlies, algehele malaise.
Wervelfractuur
Presentatie: klachten na trauma, plotselinge klachten, vrouwelijk
geslacht, langdurig gebruik corticosteroïden, versterkte thoracale
kyfose, lengtevermindering, laag lichaamsgewicht
Spondylolisthesis
Verschuiving van een wervel (meestal L4) naar ventraal.
Spondylolisthesis is meestal het gevolg van spondylolyse, er is een
verbreking van de benige continuïteit in de wervelbogen. Het betreft
meestal kinderen of adolescenten, waarschijnlijk ten gevolge van

16
 acute of chronische traumatische invloeden (mechanische stress door bijvoorbeeld
repeterende flexie-extensie-rotatiebewegingen). In de meeste gevallen betreft het L4 of L5.
Lichamelijk onderzoek
Bij aspecifieke rugpijn is lichamelijk onderzoek volgens de NHG niet strikt noodzakelijk. Toch wordt het
vaak gedaan om de mate van bewegingsbeperking, de locatie en mogelijke houdingsafwijkingen te
bepalen.
- Bij vermoeden HNP: motoriek, reflexen, sensibiliteit en specifieke testen
- Bij vermoeden cauda equina syndroom: ook sensibiliteit rijbroekgebied en anaalreflex
Aanvullend onderzoek
- Lage rugpijn: geen indicatie MRI of X-LWK
- HNP: geen indicatie MRI, klinisch beeld belangrijkste, geen consequenties
o Hoge kosten, (stralings)belasting, bijvangsten
Behandeling
- In beweging blijven. Het is achterhaald dat bedrust goed is voor het herstel.
- Geef tijdcontingente adviezen
o Activiteiten op vaste tijdstippen, niet op geleide van de pijn
- Pijnstilling: eventueel paracetamol of een NSAID (werkzaamheid waarschijnlijk beperkt)
- Fysiotherapie
o Bij onvoldoende effect tijdcontingente aanpak.
o Geen specifieke oefentherapie aanbevolen. Afraden manipulaties als monotherapie.

Verzwikte enkel
Vooral jongeren tussen de 15 en 24 jaar en mannen
hebben klachten van de enkels. Van de patiënten
met een enkeldistorsie in de huisartspraktijk heeft 5%
een enkelfractuur tegenover 20% op de SEH.
Ottawa Ankle Rules
De Ottawa Ankle Rules zijn vooral geschikt
om een fractuur uit te sluiten, meest
betrouwbaar <48 uur na trauma. ≥1 van de
Ottawa Ankle Rules positief geeft een
verhoogd fractuur risico. De regels: Ottawa
- Onvermogen van de patiënt om direct na het trauma én in de onderzoekkamer de enkel te
belasten door het maken van 4 stappen zonder hulp, óf
- Pijn bij palpatie van de achterzijde van de onderste 6 cm van de laterale malleolus (A), óf
- Pijn bij palpatie van de achterzijde van de onderste 6 cm van de mediale malleolus (B), óf
- Pijn bij palpatie van de basis van het os metatarsale V (C), óf
- Pijn bij palpatie van het os naviculare (D)

Enkelbandruptuur
Bij een inversietraima komt het ligamentum talofibulare anterius onder
spanning te staan, waardoor het bijna altijd is aangedaan als er sprake is
van een ruptuur. Op de SEH’s is er bij 10-20% van de enkelbanddistorsies
sprake van een ruptuur.
Diagnose
Diagnose ruptuur (na herbeoordeling na 4 - 7 dagen!) bij:
- Pijn bij palpatie voorzijde laterale malleolus, én
- Hematoomverkleuring of positieve voorsteschuifladetest
De diagnose distorsie wordt gesteld (in eerste consult of na
herbeoordeling) bij:
- Goede belastbaarheid (lopen), geringe zwelling en pijn
- Geen hematoomverkleuring
- Negatieve voorsteschuifladetest
Voorste schuifladetest
Breng de voet vanuit de nulstand (voet in 90 graden t.o.v.
onderbeen) in 10 tot 15 graden plantairflexie en beweeg de

17
 voet naar ventraal bij een gefixeerd onderbeen. De test is positief als de
voet ten opzichte van het onderbeen circa 1 cm of meer naar ventraal
beweegt in vergelijking met de gezonde zijde.
Beloop
Sporters kunnen doorgaans na zes weken de training geleidelijk hervatten.
Behandeling
Een functionele behandeling heeft de voorkeur boven een periode van 4 weken
immobilisatie.
- Geen duidelijke evidence voor welke functionele behandeling
o Elastische bandage makkelijk in gebruik, minder steun
o Tape/brace, geven veel steun, maar gaan losser zitten na
bewegen.Veterbraces en semi-regide braces behouden stevigheid.
- Fysiotechnische applicaties (ultrageluid, kortegolftherapie, diadynamische stroom en laser) zijn
niet bewezen effectief.
Preventie
Bij patiënten met recidiverende enkelbanddistorsies die een sport met een hoog risico op
inversietrauma beoefenen (zoals voetbal, volleybal, basketbal, veldhockey) of enkelbelastend werk
hebben, wordt ter secundaire preventie het gebruik van een enkelbrace of tape aangeraden.

Schouder
Alarmsymptomen
- Dyspnoe (pneumonie, pneumothorax) - Pijn op de borst
- Lichamelijke klachten elders - Ernstige of persisterende klachten
- Heftige uitstralende pijn, tintelingen, krachtsverlies: cerviaal radiculair syndroom
- Andere aangedane gewrichten: rheumatoïde artritis
Rotator cuff ruptuur
Rotator Cuff spieren
- M. Subscapularis endorotatie
- M. Infraspinatus exorotatie
- M. Supraspinatus abductie (eerste 15 graden), exorotatie
- M. Teres minor exorotatie

Van alle mensen met schouderklachten >60 jaar, heeft 25% een cuff-ruptuur. Bij 2/3e is het een kleine
ruptuur die asymptomatisch is. Een operatieve interventie is geïndiceerd na 6 maanden van actieve
conservatieve behandeling als de klachten nog steeds bestaan.
Bij mensen <55 jaar met een acute ruptuur is eerder operatief ingrijpen noodzakelijk.

Indeling niet-traumatische schouderklachten:

- Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS)
- Glenohumerale gewrichtsklachten
- Overige schouderklachten
o Nekklachten met bijkomende schouderklachten
o Aandoeningen van het acromio- of sternoclaviculaire gewricht
o Instabiliteit van het glenohumerale gewricht
De oorzaak van SAPS en glenohumerale gewrichtsklachten is mogelijk overbelasting, veroudering of een
ontsteking. Een exacte plaats/oorzaak is meestal niet met zekerheid aan te wijzen, dit heeft voor de behandeling
geen consequenties. Het beloop is moeilijk te voorspellen en varieert van enkele weken tot maanden of zelfs
langer dan een jaar.

Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS)

Pijn en/of bewegingsbeperking in het abductietraject
Beleid:
- Zo veel mogelijk door gaan met de dagelijkse bezigheden
- Belasting en bewegingen die de pijn duidelijk verergeren, vermijden
- Schouder alleen tijdelijk rust geven bij veel pijn bij kleine bewegingen, daarna activiteiten
geleidelijk uitbreiden, niet wachten tot de pijn geheel verdwenen is.
- Bij onvoldoende pijnvermindering ondanks analgeticagebruik, bespreek corticosteroïdinjectie

18
 o 1 ml triamcinolonacetonide (40 mg/ml) subacromiaal, eventueel in combinatie met 1-
10 ml lidocaïne 10 mg/ml.
Glenohumerale gewrichtsklachten
Pijn en bewegingsbeperking bij zowel abductie als exorotatie
Beleid: hetzelfde als bij een SAPS
- Bij onvoldoende pijnvermindering ondanks analgeticagebruik, bespreek corticosteroïdinjectie
o 1 ml triamcinolonacetonide (40 mg/ml) intra-articulair glenohumeraal, eventueel in
combinatie met 1-10 ml lidocaïne 10 mg/ml.

Niet-traumatische knie klachten

Röntgenonderzoek wordt met name gebruikt om fracturen op te sporen. Ongeveer de helft van de mensen met
radiologische bevindingen van knieartrose heeft geen klachten, er blijkt geen duidelijk verband te zijn tussen de
ernst van de klachten en beperkingen bij patiënten met knieartrose en de mate van röntgenologische
afwijkingen of afwijkingen op de MRI anderzijds.

Veelvoorkomende diagnoses:
- Artrose - Patellofeoraal pijnsyndroom
- Bursitis prepatellaris (15%) - Iliotibiaal bandsyndroom (runners knee) (15%)
- Jumpers knee - Ziekte van Osood-Schlatter

Artrose
Leeftijd > 45 jaar, aan activiteiten gerelateerde kniepijn en geen of kortdurende (< 30 minuten)
ochtendstijfheid
- Behandeling
o Lifestyle adviezen: regelmatige lichaamsbeweging (tenminste half uur per dag):
zwemmen, wandelen, fietsen. En gewichtsreductie bij een BMI > 25
o Bij onvoldoende effect pijnstilling eventueel intra-articulaire injectie met
corticosteroïd (mag niet vaker dan 4x/jaar).
o Indien aanhoudend veel klachten, ondanks injectie, verwijs naar orthopeed.
Pattellofemorale pijnsyndroom
Een diagnose als er niets anders te vinden is. Treft vaak jonge meiden, onduidelijk wat de oorzaak is.
- Pijn op, rond, of achter de patella. Soms gepaard met crepitaties, stijfheid, zwelling, of een
instabiliteitsgevoel. Meestal pijn bij knielen en hurken.
- Lichamelijk onderzoek
o Hydropstest: Danse patellaire Leegstrijken en vullen recessus
o Met hand bovenkant patella omvatten, dan flexie-extensie en met druk patella naar
beneden bewegen. Test is positief voor patellofemorale disfunctie bij pijn en
crepitatie.
- Behandeling Eventueel fysiotherapie
Bursitis prepatellaris
Ontsteking van de bursa prepatellaris. Meestal veroorzaakt door frictie/trauma (veel op de knie zitten).
- Rood, warm, gezwollen, pijnlijk.
o Wees alert op een bacteriële infectie bij toenemende lokale roodheid en algemene
verschijnselen, zoals koorts en malaise.
- Behandeling Advies zo min mogelijk belasten voor 2 weken.
o Eventueel punctie van de inhoud van de bursae, alleen indien functioneel storend
Iliotibiale bandsyndroom
Overbelastingsblessure van het distale deel van de tractus iliotibialis. Pijn ter hoogte van de laterale
femurcondyl tijdens of na het sporten.
- Behandeling: 1-2 maanden verminderde activiteit
o Aanpassen van stapgrootte kan helpen.
Jumpers Knee
- Pijn ter hoogte van de patellapees, vooral na belasting zoals springen. Drukpijn op onder- of
bovenrand van de patella of ter plaatse van de tuberositas tibiae.
- Lichamelijk onderzoek: single leg squat
- Behandeling Uitlokkende activiteiten verminderen gedurende 1-2 maanden.
Osgood-Schlatter

19
 - Pijn en zwelling t.h.v. tuberositas tibiae tijdens of na het sporten, er zijn geen risicofactoren
bekend. Veelal unilateraal.
- Advies: Pijnklachten gaan vanzelf over na de groeispurt
o De zwelling blijft bestaan.

Traumatische knieklachten
De kans op collateraleband-/kruisband-/meniscusletsel neemt toe bij een zwelling van de knie die binnen enkele
uren na het trauma is ontstaan en bij rotatie trauma tijdens belasting van het been.

Collaterale banden
Lichamelijk onderzoek
- Mediaal - valgusstress Lateraal - varusstress
Kruisbanden
Bij kruisbandletsel vaak het gevoel door de knie te zakken, knappend gevoel/geluid in de knie tijdens
het trauma.
- Voorste Kruisband verloop: boven lateraal achter - onder mediaal voor
Vaak valgus als traumamechanisme.
o Voorste schuifladetest
o Lachmantest
§ Variant voorste schuiflade - een hand tibia, andere hand bovenbeen, tibia
naar anterior trekken
o Pivot-shifttest
§ Endorotatie, valgusstress en flexie
§ Tibia staat in extensie iets naar anterior door VKB letsel, bij flexie schiet de
tibia naar de oorspronkelijke positie.
- Achterste Kruisband verloop: boven voor - onder achter
o Achterste schuifladetest
o Gravity sign
Meniscus
Vaak een valgus trauma aan ten grondslag.
- Lichamelijk onderzoek
o Drukpijn gewrichtsspleet, zwelling knie, pijn bij passieve flexie
o Blokkade volledige extensie (slotklachten)
o McMurray
§ Mediaal: voet in exorotatie Lateraal: voet in endorotatie
- Aanvullend onderzoek
o MRI blijkt valide voor het diagnosticeren van laterale-meniscusletsels en voorste
kruisbandletsels en in het uitsluiten van mediale meniscusletsel.
o In principe geen aanvullend ondezoek, beleid:
§ Bij (vermoedelijk) kruisband-, meniscus, of collateraalband letsel verdwijnen
de klachten meestal binnen 3 maanden
§ Mobiliseren op geleide van de pijn/zwelling
§ Monitor het herstel in aanvankelijk elke 1-2 weken
§ Verwijs naar de orthopeed bij aanhoudende of toenemende klachten
§ Eventueel verwijzing fysio
Fractuur
Ottowa Knee Rules
- Leeftijd ≥ 55 jaar - Gelokaliseerde drukpijn op het fibulakopje
- geïsoleerde drukpijn op de patella - Niet in staat de knie tot 90 graden te buigen
- niet in staat om direct na het trauma en in de spreekkamer 4 stappen te lopen.
Quadriceps en patellapees ruptuur
Gestrekt heffen been onmogelijk. Absolute operatie indicatie.

In het algemeen is het beleid bij traumatisch knieklachten:

- Verwijs dezelfde dag
o Vermoeden fractuur
o Forse instabiliteit (links-rechts verschil)

20
 o Knie op slot (continue klachten en strekbeperking)
o (Gereponeerde) patellalucatie in combinatie met ernstige klachten
o Patellapees- of quadricepsruptuur
- Overweeg overleg of verwijzing
o Forse acute zwelling met haematoom direct na trauma met vermoeden van combinatieletsel
- Overweeg overleg of verwijzing als er binnen 2 weken sprake is van
o Slotklachten (recidiverend intermitterend)
o Een eerste traumatisch of recidiverende (gereponeerde) patellaluxatie(s)
o Aanhoudende pijn ondanks adequate pijnstilling
o Aanhoudende (ervaren) instabiliteitsklachten
o Persisterende zwelling of strekbeperking
- Overweeg verwijzing naar oefentherapie
o Bij geen/onvoldoende verbetering van klachten 3-6 weken bij beperkingen in het dagelijk
leven, bij sport en/of werk.
Controle
- Indien beoordeling niet goed mogelijk door pijn/zwelling, herbeoordeling 5-7 dagen
- Routinematig controle niet nodig

ZO.7/VO.1 Acute geneeskunde

ABCDE
A Airway en CWK bij trauma
B Breathing oxygenatie en ventilatie
C Circulation inclusief grote bloedingen
D Disability kort neurologisch onderzoek + glucose
E Exposure omgeving en temperatuur
Bij iedere stap: Kijken, luisteren en voelen + Meten/monitoren + Re-assessment

ATLS
Schokbaar:
- Blok 3 amiodaron 300mg adrenaline 1mg
- Blok 5 amiodaron 150mg adrenaline 1mg
- Om het blok doorgaan met adrenaline 1mg
Niet schokbaar
- Zo snel mogelijk adrenaline 1mg
- Om het blok doorgaan adrenaline 1mg
Airway
- Stabilisatie CWK
- Kijken Inspectie mondholte. Oorzaken van obstructie?
- Luiteren Heesheid? Hoorbare ademhaling?
- Voelen Luchtbeweging
- Interventies Verwijderen corpus alienum. Manuele luchtwegmanoeuvres
Breathing
- Kijken Kleur, afwijkingen thorax, ademhalingsbeweging (frequentie, regelmaat, diepte,
intrekkingen, asymmetrie)?
- Luisteren Auscultatie en percussie longen
- Voelen Symmetrie, subcutaan emfyseem, fracturen
- Meten Saturatie, frequentie
- Interventies Zuurstof, opheffen bronchospasme (verneveling, bronchodilatatie)
o Je mag als huisarts alle patiënten in de eerste 15 minuten een NRB opzetten (15L O2).
o Streefwaarde bij COPD 88-92%
Circulation
- Kijken Kleur, bloedverlies, halsvenen
- Luisteren auscultatie hart
- Voelen temperatuur extremiteiten, pulsaties, bloeddruk, buik/bekken

21
 - Meten hartritme, bloeddruk, capillaire refill (sternum)
- Interventies bloedingen stelpen, iv toegang, bij spanningspneumothorax draineren
Disabilities
- Bewustzijn, Pupilcontrole, Lateralisatie, Meningeale prikkeling, Convulsies?
o Een laag bewustzijn is een vroeg waarschuwingssignaal!
- Meten EMV, AVPU, Glucose
- Interventies glucose/glucagon, anticonvulsiva, eventueel antidota
Exposure
- Huidafwijkingen, hematomen, zwellingen, verwondingen, ontstekingsverschijnselen, priklaesies
- Meten temperatuur, pijnscore
- Interventies toedekken, opwarmen

AMPLE
A Allergie
M Medicatie
P Past voorgeschiedenis
L Last meal
E Event wat is er gebeurd

Anafylaxie
Een ernstige systemische allergische reactie. Het is een levensbedreigende situatie op basis van een
distributieve shock of asfyxie. Het kan snel ontstaan en is snel progressief!
Kliniek
- Huidsymptomen: urticaria, roodheid
- Verlaagde bloeddruk
o ≥11 jaar: systolisch ≤90 mmHg of 30% verlaging van de uitgangswaarde
o <10 jaar: kenmerken van hypotensie (hypotonie of syncope)
- Tekenen van bedreigde ademhaling dyspnoe, piepen, stridor, hypoxie
- Gastro-intestinale klachten krampende buikpijn of braken
Op celniveau
Activatie van een mestcel door allergenen, met of zonder toekomst van IgE-antilichamen. Er is uitstoot van
diverse mediatoren waaronder histamine. Wat leidt tot:
- Capillaire lekkage urticaria, angio-oedeem, larynx oedeem, hypotensie/shock
- Oedeem van de mucosa larynx oedeem (inspiratoire stridor) respiratoir falen
- Contractie van het gladde spierweefsel astma, buikpijn en braken
Behandeling
In de acute situatie bij een patiënt met ernstige respiratoire problemen en/of geen vrije A en/of hypotensie bij
verdenking op een anafylactische reactie:
- Adrenaline (epinefrine)
o 0,5mg intramusculair -> Epi-Pen NOOIT INTRAVENEUS
o Kinderen 0,01mg/kg/dosis eenmalig, maximaal 0,5mg/dosis
§ <6 jaar: 0,15mg/dosis (auto injector pen)
§ 6-12 jaar: 0,3 mg/dosis (auto injector pen)
§ >12 jaar: 0,3-0,5 mg/dosis
Je geeft dus of middels een ampul 0,5mg, of gewoon een Epi-Pen!
Werking: De alpha- en betareceptoren die nodig zijn voor het tegengaan van de
bronchoconstrictie en vasodilatatie worden gestimuleerd. Release van de mediatoren uit de mestcel
worden direct geremd. Werking binnen 3-5 minuten. Bij onvoldoende effect herhalen na 5 minuten.
- Clemastine (antihisaminicum)
o 2mg langzaam i.v. of i.m. (kinderen aangepaste dosering 0,025 mg/kg i.m.)
§ i.m. effect na 45min, i.v. al na enkele minuten, eventueel herhalen na 15 minuten.
- Dexamethason (membraan stabilisatie en tegen late reactie)
o 5mg i.m. of i.v. (effect na enige uren), kinderen aangepaste dosering 0,15 mg/kg
Wat kun je verder doen?
- Bronchospasme: salbutamol via voorzetkamer
- Rechtop zetten van een benauwde patiënt en toedienen van 100% zuurstof
- Bij shock patiënt in Trendelenburg

22
 - Waaknaald inbrengen en doorspuiten
Je doet het altijd goed als je alles i.m. doet. Clemastine en Dexamethason werken echter wel sneller i.v. dan
i.m., maar dat is geen probleem als je adrenaline hebt gegeven.
Nazorg
- Observatie periode is 8 uur i.v.m. kans op late reacties
- Bij 1-20% treedt een bifasische reactie op. Risico hierop is lager wanneer er snel en adequaat
behandeld is in de eerste fase met adrenaline
- Allergische reacties zonder shock of ernstig respiratoire verschijnselen
o Clemastine en corticosteroïd zonder adrenaline

Pijn op de Borst
Pijn op de borst die langer dan 12 uur bestaat, is niet direct levensbedreigend.
Huisarts:
U1 levensbedreigend 15 minuten
U2 spoed 60 minuten
U3 dringend 180 minuten
U4 routine geen streeftijd
Ambulance:
A1 hoogste urgentie 15 minuten
A2 urgent 30 minuten
B besteld vervoer
Een normaal ECG sluit een hartinfarct niet uit, je wilt ook de troponines weten.
Medicatie
Wat je alvast kan geven bij ACS als de ambulance onderweg is:
- Nitroglycerine spray sublinguaal 0.4mg/dosis om de 5 minuten, maximaal 3x
o NIET bij RR systolisch <90mmHg of Viagra gebruik
- Aspirine 160mg per os
o Niet wanneer actief peptisch ulcus of overgevoeligheid salicylaten
- Morfine iv 5-10mg in 4 min (halveren indien >65 jaar)
o Let op ademhalingsdepressie

Dyspnoe
Exacerbatie astma kinderen
Er is sprake van expiratoir piepen en een verlengd experium + ≥1 van de volgende symptomen
- Intrekkingen inter- of subcostaal, neusvleugelen
- Gebruik van hulpademhalingsspieren
- Ongelijk inspiratoir ademgeruis (verminderd of afwezig ademgeruis bij zeer ernstige dyspnoe)
- Tachypneu Bij zeer ernstige dyspneu neemt de ademfrequentie weer af!
- Tachycardie
- Zuurstofsaturatie <95%
Stappenplan
Stap 1 SABA - salbutamol per voorzetkamer (even effectief als verneveling)
Eventueel als alternatief anticholinergica: ipratrpiumbromide
Stap 2 ontstekingsremming (bij kortdurende of onvolledige verbetering)
- Orale predniso(lo)nkuur of i.m. dexamethason
- SABA gedurende de eerstvolgende 24 uur
- Controle vindt de volgende dag plaats

23
Controle
Evalueer en ausculteer.
Bij voldoende verbetering:
- Controle de volgende dag
- Let op de therapietrouw, inhalatietechniek en vermijden van prikkels
- Start met ICS als deze nog niet gebruikt werden
o Na een exacerbatie is blijkbaar de asthma niet onder controle en daarom start je met een ICS.
Bij onvoldoende verbetering
- Controleer na drie uur, afhankelijk van beloop eerdere exacerbaties en de vaardigheden van de ouders
- Anders: verwijs

Traumatische wonen en bijtwonden

Een wond spoel je uit met lauw kraanwater. Jodium kan de wondgenezing zelfs negatief beïnvloeden. Alcohol is
vooral bijtend.
Sluiten van een wond.
- Niet hechten:
o Een wond >12 uur oud
o Prikbijtwond (anders sluit je de infectie op)
o Overige bijtwonden bij voorkeur niet, tenzij cosmetisch storend, dan wel binnen 8 uur
Antibiotica
- Bijtwond, geïndiceerd (augmentin) wanneer:
o Alle bijtwonden van mensen/katten
o Bijtwonden aan hand/pols, been/voet, genitalieën of gelaat
o Diepe prikbeten en kneusbijwonden (m.n. paarden)
o Patiënten met verminderde afweer of bepaalde patiënten met gewichtsprothese of patiënten
met risico op endocarditis (zie NHG richtlijn)
- Traumatische wond, overweeg antibiotica bij patiënten met:
o Een verminderde afweer
Tetanus vaccinatie
- Bijtwond
o Alle bijtwonden EN niet/onvolledig gevaccineerd, of bij een verminderde afweer
- Traumatische wond
o Indien in aanraking geweest straatvuil, aarde, of mest EN
o Niet/onvolledig gevaccineerd, of bij een verminderde afweer
Een tetanus vaccinatie beschermt 10 jaar. Vaccineren is zinvol tot 21 dagen na de verwonding.
Immunoglobulines geef je alleen bij patiënten die de vaccinatie nog nooit hebben gehad. Dan start je
daarna met de tetanus vaccinaties (3 basis vaccinaties).

ZO.8/IWC.1 Organisatie en financiering huisartsenzorg

Er is veel substitutie naar de eerste lijn, vooral om de zorg laagdrempeliger en goedkoper aan te bieden aan
patiënten. Dit heeft als consequentie dat steeds complexere zorgvragen bij de huisarts terecht komen, daarom is
het patiënten aantal van een normpraktijk aangepast (2006: 2350 patienten per fulltime huisarts – 2018: 2095)

Financiën
(Telefonische) consulten worden altijd vergoed en vallen buiten het eigen risico.
Nederlanders betalen gemiddeld €150,- aan huisartsenzorg per jaar, dit gaat dan om kosten voor aanvullend
onderzoek, bepaalde medicatie etc. Gemiddeld hebben alle patiënten in de praktijk 4,4 contactmomenten per
jaar
De huisartsenzorg kost in totaal per jaar 3 miljard euro, slechts een klein deel (4%) van alle zorgkosten binnen de
zorgverzekeringswet. De meeste kosten worden gemaakt in het ziekenhuis, gevolgd door de ouderenzorg.
De omzet van de huisartsenpraktijk komt uit verschillende geldstromen, verdeeld in 4 segmenten
- Zorgverzekeraars 70% Vergoeding voor de dagelijkse zorg
- Multidisciplinaire zorg
- Innovatie en specifieke prestatie beloningen
- Buiten segment

24
 o Vergoedingen voor specifieke zaken, zoals zorg voor asielzoekers en vaste lasten voor de
huisartsenpost

De Nederlandse zorg autoriteit bepaalt de hoogte van de vergoeding die de huisartsen krijgen. De vergoeding
bestaat uit:
- Een inschrijftarief per patiënt per jaar (2019 €65)
- Vergoeding per consult
o <20 minuten €10,-
o >20 minuten €20,-
o Reguliere visite €15,-
Er zijn regio’s (Vlaardingen en Schiedam) waar ze geen vergoeding per consult krijgen, maar alleen per patiënt.
Er wordt dan wel een andere vergoeding per leeftijd van de patiënt betaald.

De kosten voor bepaalde handelingen liggen in het ziekenhuis hoger dan in de huisartsenpraktijk.

ZO.9/IWC.1 Diagnostiek afhankelijk van setting

Begrippen
Ziekte aanwezig Ziekte afwezig TOTAAL
Test/Symptoom A B A+B
aanwezig
Test/Symptoom afwezig C D C+D
TOTAAL A+C B+D

Sensitiviteit
Sensitiviteit A/(A+C) Hoe vaak is een test aanwezig bij een bepaalde aandoening
Specificiteit
Specificiteit D/(D+B) Hoe vaak is de test afwezig bij afwezigheid van de aandoening
Positief Voorspellende Waarde
PPV A/(A+B) Hoe vaak is de ziekte aanwezig bij een positieve test
Negatief Voorspellende Waarde
NPV D/(C+D) Hoe vaak is de ziekte afwezig bij een negatieve test
Likelihood ratio’s
LR >1,0 ziekte aannamelijker
LR <1,0 ziekte minder aannemelijk

Bij een hoge sensitiviteit en een lage specificiteit, is de test goed om een aandoening uit te sluiten. Er zijn dan
namelijk weinig fout negatieven en relatief veel fout positieven.
Ezelsbruggetje:
- SPIN specificity rules in
o Weinig fout positieven -> positieve test = positief
- SNOUT sensitivity rules out
o Weinig fout negatieven -> negatieve test = negatief

In de praktijk worden eigenlijk vaker de PPV en de NPV gebruikt. De waarde hiervan is erg afhankelijk van de
voorafkans. Regel van Bayes: de achteraf kan op een ziekte na een bepaalde testuitslag is afhankelijk van een
voorafkans.
Dus:
- In de eerste lijn is er een lagere a-priori kans op specialistische aandoeningen
- Daardoor grotere kans op fout-positieven

In de praktijk - wanneer testen

Afwegen van
- Vooraf kans

25
 o Gunstige range: 30-70%
§ In deze range hebben testuitslagen de meeste invloed op het meer/minder
waarschijnlijk maken van een ziekte.
- Risico op diagnose missen (vals-negatieve waarde)
- Risico op iatrogene schade (bij vals-positieve uitslagen, onnodige behandeling etc)
In de praktijk is echter de precieze a-priori kans vaak onbekend. Schatting op basis van epidemiologie +
anamnese en lichamelijk onderzoek. Probeer voor aanvullende dianostiek de a priori kans in een gunstig gebied
te krijgen middels anamnese en LO

ZO.10/VO.5 Laboratoriumdiagnostiek & Interpretatie in de huisartsenpraktijk

Houd het aantal bepalingen zo beperkt mogelijk, zeker bij onverklaarbare klachten. De kans op een vals-
positieve uitslag bij 1 bepaling is 5%, bij 10 bepalingen in deze kans al opgelopen tot 40%.
In het algemeen lab zijn opgenomen: Hb, BSE,
glucose en TSH. Op indicatie hunnen kreatinine en
ALAT toegevoegd worden. Deze testen zijn met
name opgenomen ter uitsluiting van onderliggend
lijden.

Schildklier
Om de schildklierfunctie te beoordelen is de TSH-
concentratie het meest geschikt. TSH reguleert de
FT4-concentratie (en niet de totale T4-concentratie
= TT4) in het bloed. Een niet afwijkend TSH sluit
een stoornis in de schildklierfunctie vrijwel uit. Bij
een afwijkende TSH uitslag wordt de FT4 bepaald.
Indicaties bepaling FT4:
- Vervolgdiagnostiek bij afwijkende TSH-concentratie
- Vermoeden van hypo- of hyperthyreoïdie
- Vermoeden gestoorde schildklierhormoonhuishouding ondanks een niet-afwijkende TSH- concentratie
- Ondersteunende diagnostiek bij patiënten met een hypofysaire of hypothalame stoornis
Normaalwaarde: TSH 0,4-4,0 mU/l FT4 9,0-24,0 pmol/l
Interferentie
Heparine (gefractioneerd en ongefractioneerd) heeft invloed op de FT4 uitslag doordat ze het
evenwicht verstoren tussen FT4 en eiwitgebonden T4.
- Heparine mobiliseert lipoproteïnelipase (LPL) van endotheelcellen in de vaatwand
o LPL zorgt voor vorming vrije vetzuren, deze verdringen T4 van de transporteiwitten
(met name albumine) -> toename concentratie FT4
- Door fysiologische compensatie geen hinder van tijdelijk toegenomen FT4.
- In vitro gaan de verdringing door, waardoor foutief verhoogde uitslagen
- Het gebruik van een afnamebuis met heparine heeft geen effect door afwezigheid LPL

Anemie
Indien het Hb verlaagd is, is de vervolgstap om het MCV en ferritine te laten bepalen. Het MCV is Mean
Corpuscular Volume, het gemiddelde celvolume van de erytrocyt. Ferritine wordt bepaald voor het uitluiten van
een ijzergebreksanemie (meest voorkomende oorzaak). Folaat en B12 worden pas in tweede instantie
geadviseerd indien Ferritine en MCV niet afwijkend
Microcytaire anemie verlaagd MCV
- IJzergebreksanemie
o Minder hemoglobine door gestoorde ijzerinbouw, dus kleinere cellen
- Anemie chronische ziekte
o Combinatie gestoorde inbouw van ijzer & verkorte levensduur erytrocyt
Macrocytaire anemie verhoogd MCV
- Vitamine B12 & foliumzuur deficiëntie
o Nodig voor uitrijpen van de erytrocyt. Verstoring uitrijpingsproces erytroblast bij een
tekort, waardoor toename erytrocyt volume.

26
Ferritine
- Meest vroege en sensitieve indicator voor een ijzertekort
- Ferritine bindt aan ijzer, zodat het ijzer opgeslagen kan worden
- Tevens acute fase eiwit
De hoeveelheid ferritine in serum is een afspiegeling van de hoeveelheid ferritine in alle cellen en is
zodoende een globale maat voor de ijzerstatus van het lichaam.
Transferrine
- Heeft in de screening geen toegevoegde waarde
- Negatief acute fase eiwit

Vitamine B12
Opnameproces
1. Vitamine B12 uit voedsel bindt zich aan R-eiwitten (uit slokdarm/maag) in het speeksel/slijm.
2. Duodenum: loskoppelen B12 van R-eiwitten door door pancreasproteases
3. Maag: productie intrinsic factor waardoor koppeling B12 -> B12-IF complex
4. Ileum: opname van B12-IF complex (complex essentieel voor opname)
Oorzaken deficiëntie
- Malabsorptie gastritis, percineuze anemie, Crohn
- Onvoldoende intake vegetariërs/veganisten
- Gebruik van geneesmiddelen maagzuurremmers
Vitamine B12 in circulatie

- Actief B12
o De vorm die is gebonden aan transcobalamine (donkergroene blokje).
o De vorm die wordt opgenomen in de cel.
o Het actief B12 is dus een lager getal dan totaal B12.
- Inactief B12
o Bij binding aan haptocorrine, is het inactief
o Deze vorm wordt opgeslagen in de lever.
Funtionele markers

- Bij B12 tekort: ophoping Homocysteïne & Methylmalonzuur

27
 - Folaat tekort uit zich met name in methylfolaat
o Ook stijging homocysteïne
Homocysteïne is dus wel heel sensitief, maar niet specifiek omdat het bij beide tekorten is verhoogd.
Methylmalonzuur is wel specifieker. Echter worden beide stoffen ook beïnvloed door een slechte
nierfunctie en zal dan ook verhoogd zijn.

Ook bij lachgas gebruik past een B12 tekort. Lachgas inactiveert de vitamine B12 metabolieten in de cel.
Vitamine B12 en actief B12 zullen echter niet altijd verlaagd zijn en zijn dus niet geschikt als biomarker.
Als je vitamine B12 suppleert moet je levenslang doorgaan als de oorzaak niet weggenomen kan worden.
Behalve als de oorzaak weggenomen kan worden, hoef je niet levenslang te suppleren.

Infectieparameters
BSE
BSE is een maat voor de bezinking. Bij een infectie zakken erytrocyten snellen doordat verschillende
eiwitten er aan gebonden zijn (Fibrinogeen 50%, A2-macroglubiline 30%, IgG 10%, Albumine 10%).
- Verhoogd bij onder andere infectieziekten, myocardinfarcten, reumatoïde artritis, auto-
immuunziekten, mono- en polygammopathieën en zwangerschap
o Bij zwangerschap verdund bloed, waardoor ook sneller uitzakken van erytrocyten
- Verlaagd bij een laag Hb
- Pas verhoogd na enige dagen
- Halfwaardetijd lang (4 dagen voor fibrinogeen en enkele weken voor gammaglobulinen)
CRP
Acuut fase eiwit, aangemaakt in de lever in het geval van infecties. Naamgeving komt van
pneumococcenC. Het eiwit is betrokken bij het opruimen van o.a. bacteriën, fungi, parasieten etc.
- Verhoogd bij trauma, infectie en ontsteking =niet specifiek
- Bereik 0-500 mg/l
- Snel verhoogd: de waarde kan binnen 6
tot 8 uur verdubbelen
- Halfwaardetijd kort (ook 6 tot 8 uur)
CRP versus BSE
CRP stijgt snel 6-8 uur, piek bij 24-48 uur
CRP heeft een korte halfwaardetijd : 9-12 uur
CRP kan 30x verhoogd zijn
BSE stijgt pas na 4 dagen met piek bij 8 dagen
BSE heeft een lange halfwaardetijd, afhankelijk
van verwekker
Fibrinogeen 4 dagen
IgG, A of M 4 weken
BSE is eigenlijk nog minder specifiek dan CRP
Bacterieel versus Viraal

28
 - CRP <10 mg/L Sluit bacteriële infectie uit, maar viraal niet
- CRP 10-100 Passend bij zowel bacterieel als viraal
- CRP >100 Meest passend bij een bacteriële infectie
PCT (procalcitonine)
- Precursor van calcitonine
- Geprdoceerd in een schildklier
- Stijgt heel snel (sneller dan CRP) en daalt ook weer snel
- Heeft een hoge specificiteit voor bacteriële infecties
- Met name veelbelovend voor luchtweginfecties en sepsis

Biotine
Biotine (supplement) kan interfereren met laboratoriumtesten. Bij kleine hoeveelheden onder de voedingsnorm
<40 microgram per dag) is er geen interferentie, er zijn echter supplementen met tot wel 100.000 mcg per dosis.
Biotine blokeert de binding van antistoffen, waardoor er vals-verlaagde waardes gevonden worden.

ZO.11/VO.6 Complementaire behandeling

Het is erg moeilijk een definitie te vinden voor complementaire/alternatieve geneeswijze.
KNMG: “Behandelwijzen die gebaseerd zijn op kennis, vaardigheden en ervaringen die nodig zijn om artsentitel
te behalen en behouden… ‘wat regulier werkende artsen doen’. Het overige is niet-reguliere behandelwijze.”

Effectiviteit
Het effect van een aantal complementaire behandelwijzen is bewezen, en dat van andere complementaire
behandelwijzen weer niet. Een voorbeeld van een evidence based complementaire behandeling is
muziektherapie. Deze vermindert pijn en angst na operaties.
Het Placebo Effect
Samengevat, 5 factoren waardoo het placebo-effect kan worden beïnvloed:
1. Patiëntgerelateerde factoren
a. Kenmerken die het placebo-effect vergroten hoop en verwachtingen

29
 b. Kenmerken die het placebo-effect niet vergroten therapie-ontrouw
2. Behandelaar gerelateerde factoren
a. Kenmerken die het placebo-effect vergroten optimisme en enthousiasme
b. Kenmerken die het placebo-effect niet vergroten scepsis
3. De interactie tussen patiënt en behandelaar
4. De aard van de aandoening
5. Behandeling en setting

De 3 grote groepen
Complementaire geneeskunde kent 3 grote groepen: acupunctuur, homeopathie en chiropractie/osteopathie.
Acupunctuur
Bij acupunctuur staan de energiebanen in het lichaam centraal (Shi). Als je te veel warme Shi hebt, dan
moet deze weer meer afgekoeld worden. Het gaat erom dat de energiebanen in balans zijn.

In onderzoek lijkt het dat nep-acupunctuur bijna net zo effectief is als daadwerkelijke acupunctuur.
Beide zijn wel duidelijk effectiever dan niets doen.
Homeopathie
Homeopathie is een geneeskundige benadering die gericht is op het verbeteren van de gezondheid
van de zieke mens door toediening van stoffen, in de vorm van homeopathische geneesmiddelen, op
geleide van diens individuele symptomen, die lijken op de symptomen die deze stoffen bij een gezond
persoon kunnen teweegbrengen. Homeopathische geneesmiddelen worden als regel gepotentieerd,
dat wil zeggen stapsgewijze verdund en geschud volgens procedés die worden beschreven in de
Europese Farmacopee en ze worden voor een beperkte duur gebruikt in kleine doseringen.

Voorbeeld: een rauwe ui zorgt bij gezonde personen voor traanogen en een loopneus. Een rauwe ui
zou dus bij mensen met klachten van tranende ogen en rhinitis gebruikt kunnen worden = sinilia
principe.
Een klassiek homeopathisch middel is dusdanig verdund dat je het kan vergelijken met 1 molecuul in
de oceaan. Er blijft eigenlijk niets meer van de uitgangsstof over.

Er bestaan arts-therapeuten en niet-arts therapeuten. Als arts therapeut sta je geregistreerd in het BIG
register, als niet-arts therapeut hoef je ook niet geregistreerd te zijn.
- Als arts therapeut mag je homeopathisch behandelen, zolang zij niet voorbijgaan aan bewezen
effectieve algemeen medische behandelingen.
- Niet-arts therapeuten zijn niet gebonden aan de wet BIG, noch aan de gedragsregels van de
KNMG. Het beroep homeopaat is geen wettelijke beschermde beroepstitel. Het enige
kwaliteitsinstrument wordt gevormd door de reglementen van de beroepsverenigingen.
Chiropractie/Osteopathie
Chiropractie is een universitaire opleiding die je voorheen alleen in het buitenland kon doen. Het gaat
om rugklachten, nekklachten en andere klachten met een oorsprong in de wervelkolom, het
zenuwstelsel of de spieren en gewrichten. Een chiropractor richt zich met name op de wervelkolom,
osteopathie is meer algemeen.

Gevaren en risico’s
- Bepaalde kruidenmiddelen (over the counter) kunnen serieuze interacties hebben met geneesmiddelen
- Mijden van reguliere zorg door te groot vertrouwen in een niet-evidence based complementaire
behandeling
o Het wordt deels verhoed door een aantal zorgverzekeringen
o Een praktijk ziet eruit als een dokterspraktijk, regulieren artsen zijn soms ook complementair
behandelaar.
o Succesverhalen van anderen
o Wetenschappelijk taalgebruik van behandelaars
Sint Janskruid
Kan op verschillende manieren interactie hebben met geneesmiddelen
- Inductie enzymen via de pregnane X receptor (PXR) of door inductie van CYP2E1
o Geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door deze enzymen, krijgen een
lagere spiegel en zijn mogelijk minder goed werkzaam.

30
 § Antivirale middelen (Abacavir, Efavirenz), immunosuppressiva (Tacrolimus,
ciclosporine), oncolytica (imatinib).
- Additief effect op de remming van de heropname van neurotransmitters in de hersenen
o In combinatie met geneesmiddelen die heropname remmen van neurotransmitters,
kan dit te hoge spiegels van neurotransmitters tot gevolg hebben.
§ Complicties: bijv. serotinerg syndroom.
Zonnehoed: Echinaceae
- Inhibitie in de darmen van cytochroom P450 (CYP)-1A2, -CYP2C9 en -CYP3A4
o CYP2C9 - warfarine
- Inductie van CYP3A4 in de lever
Voorzichtigheid is geboden wanneer Echinacea supplementen gelijktijdig worden gebruikt in
combinatie met CYP3A4 substraten met een lage orale biobeschikbaarheid als gevolg van uitgesproken
intestinaal CYP3A4-gemedieerd metabolisme.
- Voorbeelden zijn verapamil, cyclosporine en tacrolimus of andere medicijnen met een smalle
therapeutische index die voornamelijk geklaard worden door CYP3A4.
Syrisch Wijnruit
Is een soort MAO remmer. Syrische wijnruit wordt o.a. gebruikt om het effect van psilocybine
paddestoelen langer en sterker te maken.
- Door Dimethyltryptamine (DMT) kun je in een 'trip' raken door het te roken of te injecteren.
Het gelijktijdig gebruik Syrisch wijnruit en DMT versterkt de werking van DMT. Het is zeer
gevaarlijk om gelijktijdig ook nog medicatie te gebruiken.

Wie kiest, waarom, voor complementair?

Het type patiënt dat het meest geneigd is om voor complementaire behandelwijzen is vrouw, hoogopgeleid,
verdient boven modaal, en heeft last van chronische klachten.
Push factors:
- Bijwerkingen van reguliere medicatie
- Wanhoop
- Wachtlijsten in de reguliere zorg
- Dokters die te weinig tijd nemen
Pull factors:
- Toegankelijkheid van complementaire zorg
- Gevoel van controle over eigen behandeling.

Arts-patiënt communicatie
Brian M. Shelley en collega's hebben een artikel geschreven getiteld "They don't ask me so I don't tell them:
Patient-clinician communication about traditional, complementary, and alternative medicine".

De arts moet volgens het artikel aan de volgende eisen voldoen om succesvol te communiceren over
complementaire behandelwijzen:
1. Acceptatie / niet-oordelen
2. Initiatie van de communicatie over complementaire behandelwijzen
3. Veiligheids- / en werkzaamheids issues rondom complementaire behandelwijzen
Expliciet vragen naar complementaire behandelwijzen lijkt de beste manier.

31
ZO.12 + ZO.13 Voorbereiding KR
-

ZO.14. Voorbereiding APC het spreekuur

-

ZO.15 Voorbereiding APC Anamnese patiënt met verstandelijke beperking

Er is sprake van een verstandelijke beperking als voldaan wordt aan de volgende punten:
1. Verstandelijk functioneren onder het gemiddelde = een IQ lager dan 70.
2. Tekorten in huidige adaptatie op tenminste 2 van de levensgebieden:
a. Communicatie ADL Zelfstandig wonen
Werk Veiligheid Gezondheid
3. Beginleeftijd voor het 18e jaar.

Er zijn in Nederland ongeveer 142.000 mensen met een

IQ van onder de 70. Nederland kent 2,2 miljoen
zwakbegaafden (IQ tussen 70 en 85) en 142.000 mensen
met een IQ <70.

Ontwikkelingsniveau
De mate van een VB wordt ingedeeld in een
lichte, matige, ernstige of zeer ernstige VB. In
welke categorie iemand valt, is afhankelijk van
het ontwikkelingsniveau, meer specifiek het
cognitieve niveau. Het sociaal-emotionele
niveau en praktische vaardigheden worden
hierin niet meegenomen, terwijl dit niet hetzelfde hoeft te zijn. Regelmatig blijft het sociaal-emotionele
ontwikkelingsniveau achter bij het cognitief en praktisch functioneren, een disharmonisch
ontwikkelingsprofiel. Op basis van iemands cognitieve niveau, kan iemand met een VB overschat
worden, wat leidt tot stress, overbelasting en overvragen.
Licht verstandelijk beperking
Ontwikkelingsleeftijd tussen de 7 en 11 jaar, IQ 50/55-70.
- Logisch denken is mogelijk, koppelen oorzaak en gevolg, voorstelling van de werkelijkheid
- Functioneren redelijk zelfstandig bij bekend patroon (wonen, werken, sociale contacten)
- Sociaal-emotioneel functioneren vaak kwetsbaar, risico op overbelasting

Specifieke Zorgbehoefte
Mensen met een VB kennen specifieke gezondheidsproblemen, zowel in de communicatie als in het voorkomen
van bepaalde aandoeningen. Ze komen 1.7 keer vaker bij de huisarts dan mensen zonder beperking.
Klachtenpresentatie
- Moeite met overbrengen van de klachten.
- Vaak een hoge drempel om klachten aan te geven (pijn, slecht zien/horen etc.)
- Juist veel zorg vragen door onzekergeid.
Begrijpen van informatie
- Vaak lastig om goed te begrijpen wat er gezegd wordt.
Afhankelijkheid van begeleiders en familie
- Vaak moeite met het zelf verwoorden van de klacht, heteroanamnese erg belangrijk
- Afhankelijkheid van begeleider (kennis begeleider mbt cliënt essentieel)
Kwetsbaarheid
- Toegenomen kwetsbaarheid op verschillende gebieden.
- Vaker psychosociale, psychiatrische en verslavingds problematiek
- Makkelijk beïnvloedbaar
Somatische problematiek
- Prevalentie van bepaalde aandoeningen is vele malen groter

32
 - Vaak sprake van leefstijlproblematiek (overgewicht, roken, alcohol/drugsgebruik),
multimorbiditeit en polyfarmacie.
- Specifieke somatische afwijkingen bij sommige syndromen
o Syndroom van Down: 40-50% congenitale hartafwijkingen (

Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG)

Gezien de zorgbehoefte van VB patiënten soms vraagt om specifieke kennis en vaardigheden, is er de
AVG. De AVG kan zowel eerste- als tweedelijns zorg bieden, binnen een instelling van een combinatie,
daarbuiten vaak tweedelijns zorg poliklinisch.

Herkennen LVB
Op het eerste gezicht is het lastig om mensen met een LVB te herkennen. Soms worden de beperkingen pas op
latere leeftijd gediagnosticeerd en onderkent.
- Problemen ontstaan vaak in groep 4-5, executieve functies worden belangrijker
- Belangrijke rol voor scholen in het herkennen van een LVB
- Bij LVB vaak veel spelfouten, fonetisch schrijven, laag leestempo, verkeerde klemtoon leggen
- Vaak moeite met afspraken, tijdsinschatting, plannen en kloklezen
- Een sociaal netwerk ontbreekt vaak door moeizaam onderhoud van sociale contacten
- Vaak geen typisch dysmorfe kenmerken, bij sommige syndromen wel
- Gebruik van ingewikkelde taal zonder daadwerkelijk weten wat te zeggen
- Nuanceren en beeldspraak zijn lastig
Bij vermoeden op een LVB:
- Vraag naar hoogst voltooide opleiding, doublures, onderwijs afgemaakt?
- Ooit sprake geweest van hulpverlening of begeleiding? Sociaal netwerk?
- Laat iemand rekensommen maken, iets opschrijven
- Let op taalgebruik, observeer het gedrag
- Als je twijfelt kan het gevalideerde screeningsinstrument SCIL (Sensitiviteit 82%, Specificiteit 89%)
worden gebruikt, wat 10-15 minuten tijd kost. Als daar uitkomt dat er een vermoeden op LVB is, moet
er aanvullend onderzoek gedaan worden.

Communicatie
Benadering
Bij de benadering van en het omgaan met mensen met een LVB is het belangrijk een open, betrokken en
positieve houding aan te nemen. Neem een rustige en gelijkwaardige houding aan. Hou daarnaast rekening met
de volgende tips:
- Luister goed en ga niet uit van je eigen perceptie.
- Laat de persoon zien hoe je hem of haar laat meebeslissen over belangrijke zaken.
- Kijk naar de persoon zelf en niet naar een eventueel aanwezige begeleider.

33
 - Doe wat je belooft, wees consequent. Wees duidelijk in wat je van de persoon verwacht.
- Geef duidelijk en respectvol grenzen aan bij fysiek of verbaal grensoverschrijdend gedrag.
Communicatie
Als je een gesprek voert met een patiënt met een LVB is het belangrijk dat je probeert je communicatie aan te
passen aan het niveau van de patiënt. Hieronder staan een aantal handvatten waar je rekening mee kunt
houden:
- Gebruik korte zinnen (5-7 woorden) zonder moeilijke woorden, geen verwijswoorden of dubbele
ontkenningen
- Stel slechts één vraag tegelijk en gebruik zeker geen samengestelde zinnen.
- Let op bij het gebruik van uitdrukkingen, gezegdes, spreekwoorden of beeldspraak. Als je dat gebruikt,
controleer dan goed of ze ook bekend zijn en de boodschap goed is overgekomen.
- Pas op met ironie (humor mag, maar gedoseerd).
- Wees concreet en herhaal belangrijke zaken regelmatig.
- Pas het spreektempo aan en geef de tijd om na te denken en/of te antwoorden. Las regelmatig een
pauze in.
- Praat niet in hypothesen: "Stel dat jij..."
- Bedenk dat een compliment op antwoorden het risico verhoogd op compliance (het sociaal gewenste
antwoord krijgen in tegenstelling tot het werkelijke antwoord), maar weet ook dat belonen positief
werkt in de samenwerking.
- Schrijf afspraken en uitleg samen op.
Consultvoering
- Algemeen
o Neem voldoende tijd voor een gesprek. Plan bijvoorbeeld een dubbel consult in.
o Wees je er bewust van een disharmonisch ontwikkelingsprofiel
- Anamnese
o Het is vaak nodig om aanvullend een heteroanamnese met de begeleider te doen.
o Praat nooit over het hoofd van de patiënt heen.
o Geef het aan als je overschakelt naar de andere gesprekspartner/begeleider.
o Sta stil bij de hulpvraag van de patiënt. Dat kan een andere zijn dan die van de begeleider.
- Lichamelijk onderzoek
o Kondig aan wat er gaat gebeuren en leg dit duidelijk uit in eenvoudige woorden en korte
zinnen. Controleer of het ook daadwerkelijk begrepen is.
o Geef complimenten.
o Bewaar belastende onderzoeken tot het laatst.
- Diagnose en beleid
o Vertel de bevindingen stap voor stap. Hou het eenvoudig, probeer niet teveel informatie in
een keer te geven en gebruik zo nodig meerdere gesprekken.
o Probeer in te schatten of gebruik van extra visuele ondersteuning nodig/handig is (bv een
tekening of pictogrammen).
o Laat zien wat je bedoelt. Geef schriftelijke informatie mee
o Laat de patiënt meebeslissen en regie houden door de keuze te beperken tot twee of drie
opties.
o Check of de patiënt het begrepen heeft, laat de patiënt belangrijke zaken herhalen.

ZO.G Amoxicilline
- Meest voorgeschreven antibioticum in de eerste lijn
- Breed spectrum penicilline, is een betalactam antibioticum (molecuul met beta lactam ring)
- Remming van celwandsynthese van bacteriën, waardoor onvermogen tot vermenigvuldigen

Indicaties
Het wordt bij vele bacteriële infecties voorgeschreven.
Pneumonie
Bij volwassenen de belangrijkste indicatie voor Amoxicilline. Eerste keus door toegenomen resistentie
van streptococcus pneumoniae tegen doxycycline en macroliden.
Gecompliceerde bovenste luchtweginfectie

34
 Ook kleine kinderen krijgen dan Amoxicilline voorgeschreven, welliswaar in aangepaste dosering. Let
op dat je een suspensie voorschrijft en in dusdanige concentratie dat zo min mogelijk milliliters
toegediend hoeven te worden. Schrijf totaal ook iets meer voor dan nodig, i.v.m. uitspugen.
Niet altijd eerste keus
Otitis Media Acuta: voorkeur voor afwachtend beleid
Tonsillitis pijnbestrijding met paracetamol

Bijwerkingen
- Diarree niet te hoog doseren, niet langer geven dan nodig
Overweeg vanwege de bijwerkingen afwachten en pijnstilling ook wanneer dit tot de opties behoort.

Dosering
Pneumonie 5 dagen
Andere indicaties vaak 7 dagen

Contra-indicaties
- Misverstand Anticonceptiepil
o Er is geen interactie tussen deze twee middelen
o Diarree kan wel zorgen voor slechtere opname en dus verminderde werkzaamheid van OAC
- Penicilline allergie
o Risico op anafylaxie! Uitvragen voor het starten van een kuur
- Dosisaanpassing bij verminderde nierfunctie

IWC.1 Extramurale zorg – Inleiding blok

-

VO.4 PO Intervisie
-

VO.5 Communicatie in cultureel diverse groepen

-

35
WEEK 2
ZO.1/VO.2 Urogynaecologie – Cystitis
De incidentie van urineweginfecties in het grootst bij vrouwen >60 jaar. Vrouwen hebben 7x vaker een UWI dan
mannen. De meest voorkomende verwekker is Escherichia Coli (E.coli). Bij een verblijfskatheter of structurele
afwijkingen vaker Proteus mirabilis.

Wanneer er klachten zijn van: koorts, rillingen, algehele malaise, verwardheid, flank-/perineumpijn, dan is er
sprake van weefselinvasie. Bij weefselinvasie is pyelonefritis waarschijnlijker. Het onderscheid bij mannen tussen
prostatitis en pyelonefritis is moeilijk te maken op basis van klinische symptomen.

Diagnostiek
Urine mag niet >2 uur buiten de koelkast
staan (mogelijk bacteriële overgroei), in de
koelkast maximaal 24 uur voor een
betrouwbare testuitslag.
- Positieve nitriettest
Bevestigt de diagnose bij ≥12 jaar
o Zeer specifiek
o Fout-negatief indien
micro-organisme geen
reductase heeft of urine
niet lang genoeg in de
blaas aanwezig was
o Verricht bij een negatieve
nittriettest een dipslide.
- De erytrocyten- en leukocytentest
zijn veel minder specifiek.
Sensitiviteit is wel hoog, een
negatieve uitslag maakt de kans
op een uwi klein.
Dipslide (uricult)
De dipslide moet >18 uur in een
broedstoof (38°C), of > 24 uur bij kamertemperatuur (20°C) worden bewaard, voordat deze wordt
afgelezen. Het aantal kolonievormende eenheden per ml urine wordt geschat door een vergelijking met
een standaardafbeelding. Aan de groene kant (CLED) wordt het aantal kolonies wordt geteld; op de
rode kant (MacConkey) groeien alleen gramnegatieve micro-organismen.
Een dipslide is positief bij minimaal 104 kolonievormende eenheden per milliliter.

Risicogroepen
Risicogroepen bij blaasontsteking zijn:
- Diabetes Mellitus - Afwijking aan urinewegen/nieren
- Aanwezigheid verblijfscatheter - Verminderde weerstand
- Mannen - Kinderen tot 12 jaar
- Zwangeren

Diagnostiek
Bij een risicopatiënt verricht je altijd een kweek, deze is belangrijk voor resistentiebepaling. Direct na
het inzetten kan wel reeds gestart worden met de behandeling. Wanneer bij zwangeren een groep-B-
streptokok (GBS) wordt geïsoleerd, is iv AB profylaxe tijdens de partus geïndiceerd ter voorkoming van
een neonatale GBS-infectie.

Kinderen
Urine sample

36
 Voorkeur heeft de clean-catch bij niet zindelijke kinderen. Reinig het genitaal met ruim water en vang
middenstroomurine op.
Diagnostiek
Bij kinderen <12 jaar mag de diagnose pas worden gesteld bij een positieve kweek, ook als de nitriet al
positief is.

Behandeling
- Ongecompliceerde urineweginfectie, geen risicogroep
o Nitrofurantoïne 5 dagen 2dd100mg
- Zwangere vrouw (gezond)
o Eerste keus: Nitrofurantoïne 7 dagen: 2dd100mg MGA of 4dd50mg
o Niet geven gegeven vlak voor de uitgerekende datum (<30 dagen) of tijdens de bevalling.
§ Door de langzame uitscheiding van Nitrofurantoïne via de nieren van de neonaat is er
een vergroot risico op hemolytische anemie bij de neonaat.
- Kinderen
o Nitrofurantoïne gedurende 5 dagen (dosering op basis van gewicht).
o Adviezen
§ Veel drinken, goede blaaslediging (ontspannen zitten, niet persen, 6-7dd plassen,
eventuele obstipatie behandelen.
o Controle urine niet nodig indien geen klachten meer
Adviezen
Bij recidiverende urineweginfecties bij gezonde vrouwen adviseer je de volgende maatregelen:
- Veel drinken - Blaas geheel leegplassen
- Bij aandrang mictie niet uitstellen - Spoedige lediging van de blaas post coïtum
- Condooms/pessaria met spermadodende glijmiddelen heroverwegen (verhogen risico cystitis)

Profylaxe van recidiverende urineweginfecties

Voor de effectiviteit van cranberryproducten ter voorkoming van urineweginfecties bij vrouwen bestaat beperkt
bewijs en de optimale dosering en toedieningsvorm staan niet vast.
Continue antibioticaprofylaxe
Beperkt het aantal recidieven aannemelijk, ook na staken profylaxe.
- Bij ≥3 urineweginfecties binnen één jaar, antibioticaprofylaxe gedurende 6 tot 12 maanden.
o Voor de duur van de profylaxe is geen hard bewijs.
o Informeer patiënt bijwerkingen bij langdurig gebruik van nitrofurantoïne
Postcoïtumprofylaxe
- <2 uur na coïtus Nitrofurantoïne of Trimetoprim, maximaal 1dd
- Stoppen na 6-12 maanden
Vaginaal estriol
Bij recidiverende infecties van postmenopauzale vrouwen. Gaat mogelijk slijmvliesatrofie tegen, wat
leidt tot een verbeterde flora en afname van de kans op kolonisatie door uropathogenen.
- Vaginaal estriolovules of -crème
o 1dd0,5 mg, na 2 weken afbouwen tot maximaal 0,5 mg 2 maal per week
o Maximaal 6 maanden

Prostaat
Prostaatcarcinoom groeit meestal langzaam en is zelden de oorzaak van mictieklachten. Bij slechts 4% is het
uiteindelijk de doodsoorzaak. Het ontstaat gewoonlijk in de periferie van de prostaat op enige afstand van de
urethra.
Risicofactoren: Familiair voorkomen, Afro-Amerikaans ras, leeftijd >50 jaar
Screening
De keuze voor wel/niet screenen is afhankelijk van wat voor de patiënt belangrijk is. Het is belangrijk om
beide kanten goed te belichten, zodat de patiënt een afgewogen keus kan maken. Hierin kan de
keuzehulp op thuisarts.nl helpen: testen op prostaatkanker. Overwegingen:
- Vinden van klinisch relevante kanker en dus mogelijk behandeling, maar de kans op een tumor
die klinisch nooit relevant zal worden is drie tot vier keer zo groot.
- Een normaal PSA sluit een prostaatcarcinoom niet helemaal uit.

37
 - Behandeling kan complicaties geven (impotentie, urine incontinentie, retrograde ejaculatie) en
is dus mogelijk onnodig, omdat er een grote kans is dat het prostaatcarcinoom nooit klachten
zou gaan geven.
- Een negatieve test kan zorgen voor geruststelling van de patiënt.
- Let op: als je test op PSA is het ook nodig om een rectaal toucher te verrichten!

ZO.2/VO.2 Urogynaecologie – Anticonceptie

Cyclus
De duur van de cyclus varieert. De luteale fase
heeft een vaste duur en duurt 10-12 dagen, de
folliculaire fase wisselt wel meer. De duur van de
cyclus kan variëren en hangt een beetje samen
met de leeftijd. Invloed op de cyclus:
- Stress
- Belastende levensgebeurtenissen
- Laag lichaamsgewicht
- Sterke gewichtsverandering
- Eetproblemen
- Intensief sporten
Gedurende de gehele cyclus verliest een vrouw
ongeveer 40-50ml bloed.

Oestrogeen zorgt normaal voor opbouw slijmvlies

Progesteron zorgt normaal voor onderhoud en differentiatie van het slijmvlies

Combinatiepil
De combinatiepil valt onder de combinatiepreparaten, middelen met een combinatie van een oestrogeen met
progestageen. Ander vormen zijn de ‘Nuva Ring’ en de ‘Evra Patch’
Werking
De werking berust op een aantal principes:
- Onderdrukking FSH/LH, daarmee remming follikelrijping en ovulatie
- Remming uitrijping endometrium, daarmee verslechterde condities voor innesteling
- Beïnvloeding cervixslijm, doorgankelijk voor spermatozoa vermindert
Generaties
Vanaf de tweede generatie bepaalt het type progestageen de generatie.
- 2e generatie: levonorgestrel of norethisteron 3e generatie: desogestrel of gestodeen
- 4 generatie: drospirenon
e

- Vaginale ring = etonogestrel pleister = norelgestromine

Indicatie
Anticonceptie tot een leeftijd van 52 jaar. Tevens effectief voor de behandeling van acne.
Contra-indicaties
- Roken i.c.m. leeftijd >35 jaar risico voor ontwikkelen hart- en vaatziekten
o Niet-hormonale methode aanraden, of progestageen-only methode
- Gebruik van anti-epileptica geeft inductie van levenrenzymen, zie het anticonceptiewiel
o Adviseer hormoonspiraal, koperspiraal of prikpil
Voorschrijven
Eerste keus: ethinylestradiol 30mcg/levonorgestrel 150mcg (microgynon 30)
- Bij start op dag 1 van menstruatie direct veilig, bij een ander startmoment veilig na 7 dagen.
Bijwerkingen
- Trombose: absoluut risico op veneuze trombo-embolieën door combinatiepil – 3,6/10.000/jaar
o 2e generatie geeft de minste kas op veneuze trombose
o Bij 3e/4e generatie en ring/pleister is het risico op trombose in (alleen) het eerste jaar
2x groter dan bij 2e generatie combinatiepil (6-7/10.000/jaar)
- Intermenstrueel bloedverlies

38
 o Normaal in de eerste drie maanden, daarna andere oorzaken nagaan (bijv. Chlamydia)
o Goede therapietrouw is belangrijk
Vergeten pil
Een pil geldt pas als vergeten wanneer >12 uur te laat.
Periode Aantal Advies
n.v.t. 1 Pil alsnog innemen, geen aanvullende adviezen.
Week 1 2-7* Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken.
Morning-afterpil of koperspiraal.
Aanvullende anticonceptie, tot pil 7 dagen achtereenvolgens is ingenomen.
Week 2 2-3 Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken.
In principe geen extra maatregelen (mits continuïteit is gewaarborgd).
4-7 Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken.
Aanvullende anticonceptie, tot pil 7 dagen achtereenvolgens is ingenomen.
Week 3 2-7 Laatst vergeten pil alsnog innemen en doorgaan met volgende strip zonder stopweek.
Of: begin van stopweek vanaf eerste vergeten pil.

Zwangerschap
De zwangerschapskans hangt af van ‘typical use’, zoals het gebruik in de dagelijkse praktijk. We
onderscheiden dit van ‘perfect use’, omdat de zwangerschapskans bij typical use hoger ligt.

Hormoonstaafje
Het hormoonstaafje bevat alleen progestagenen. Het hormoonstaafje wordt ingebracht aan de binnenzijde van
de niet dominante bovenarm en kan 3 jaar blijven zitten. Bij een BMI >25 kg/m2 is dit 2 jaar.
Bijwerkingen
Mogelijke acne, hoofdpijn en mastodynie. Gewichtstoename is niet bewezen bij enig vorm van
anticonceptie, behoudens bij de prikpil.
Intermenstrueel bloedverlies
Door gebrek aan oestrogeen is er geen/weinig opbouw va het endometrium. Hierdoor is spotting en
intermenstrueel bloedverlies mogelijk. Op termijn kan het bloedverlies ook helemaal wegblijven.

Spiraal

Koperspiraal Hormoonspiraal (progestageen only)

- Betrouwbaar (0,8% zwangerschapskans/jaar) - Heel betrouwbaar (0,2% zwangerschapskans/jaar)

- Menstruaties zijn iets heviger. - Menstruaties zijn mijnder zwaar/verdwijnen.
- Werkzaamheid (afh van merk) 5 of 10 jaar - Werkzaamheid 5 jaar.

Controle na 6 weken, bij voorkeur na eerstvolgende menstruatie. Bespreken eventuele klachten en in speculo
controle. Na een ongecompliceerde plaatsing is routinematig een transvaginale echo niet nodig. Echo wel
geïndiceerd bij aanhoudende pijn of draadjes die niet zichtbaar zijn.

Anticonceptie na zwangerschap
Lactatie Amenorroe Methode (LAM):
Alleen wanneer het kind volledig op verzoek wordt gevoed en geen andere voeding krijgt. Kolven is
niet toegestaan. Borstvoeding heeft een anticonceptieve werking, het risico op zwangerschap tot 6
maanden na de geboorte is <2% (perfect use), mits voldaan aan de voorwaarden. Wanneer 10-14
dagen na bevalling bloedverlies, dan is de methode niet meer veilig.
Borstvoeding
Bij borstvoeding heeft anticonceptie met alleen progestageen de voorkeur
- Heeft het minste effect op de hoeveelheid borstvoeding.
- Minipil (desogestrel) is een optie, deze heeft geen stopweek.
o Kan gestart worden 2 weken na partus
- Hormoonstaafje of een spiraal zijn ook beide opties.

39
Menstruatie stoornissen
De incidentie van hevig
menstrueel bloedverlies en
onregelmatig bloedverlies neemt
toe met de leeftijd, terwijl
intermenstrueel bloedverlies juist
afneemt.
Slechts 10% van alle vrouwen
met overvloedig bloedverlies
consulteert de huisarts.
Hevig menstrueel bloedverlies
Differentiaal diagnose:
- E.c.i.
- Intracavitaire afwijkingen (submuceus myoom, adenomyosis, endometriumpoliep)
- Koperspiraal
- Bijwerkingen medicatie (met name antistolling)
- Stollingsafwijkingen
Bij bloedverlies op een vast tijdstip in de menstruatie is de oorzaak meestal e.c.i. Wanneer het gaat om
een wisselend moment:
- Chlamydia - PID
- Endometriumpoliep - Bijwerking medicatie (anticonceptie, corticosteroïden)
- Maligniteit (cervix, endometrium)
Behandeling afhankelijk van de oorzaak, mogelijkheden:
- Tranexaminezuur in de eerste 3 dagen van de menstruatie
- Combinatiepil
- Hormoonspiraal
- NSAIDs ook in de eerste 3 dagen van de menstruatie
- Endometriumablatie (NovaSure)
- Bij acuut hevig bloedverlies: Lynestrenol (=progestageen)
1dd10mg voor 5-10 dagen
Myomen
We onderscheiden een subsereus myoom (1), intramuraal myoom (2) en
een submucosaal myoom (3).
Postmenopauzaal bloedverlies
De kans op endometriumcarcinoom neemt toe met de leeftijd. Andere
mogelijke oorzaken zijn een endometrium of endocervicale poliep,
cervixcarcinoom, normaal atrofisch endometrium, en een SOA (Chlamydia).

SOA’s
De etniciteit van de partner is ook belangrijk om uit te vragen, dit maakt bepaalde SOA’s meer waarschijnlijk
(o.a. Hepatitis B).
Testen
Eerste keus: vaginale swab voor PCR, eventueel als zelftest wanneer geen klachten (even betrouwbaar)
- Urine onderzoek is minder betrouwbaar, voor mannen wel eerste keus (eerste straal urine)
- Chlamydiaserologie labonderzoek alleen bij subfertiliteit (doorgemaakte infectie belangrijk)
o Chlamydia thuistest is minder betrouwbaar dan DNA-onderzoek via het lab..
Bij een gevonden soa, advies de ‘big five’ (chlamydia, gonorroe, HIV, syfilis en hepatitis B) te testen.

40
Risicogroepen
- Risicogroepen
- Antillianen/Surinamers/Arubanen of het hebben van een partner uit deze risicogroep
- Mannen die seks hebben met mannen (MSM)
- Jongeren < 25 jaar
- Bij seks tegen betaling
- > 3 verschillende partners in 6 maanden
- Woonachtig in grote steden.
Chlamydia
Chlamydia is een van de meest voorkomende SOA’s <25 jaar.
- Kliniek 3 van de 4 vrouwen heeft geen klachten
o Bij intermenstrueel of postcoïtaal bloedverlies mogelijk chlamydia cervicitis
o Mogelijk: urethritis, cervicitis, proctitis, keel, conjunctivitis (vooral neonaten)
o Vrouwen: meer/minder afscheiding, pijn bij plassen, abnormaal/tussentijds
bloedverlies, pijn bij coitus, pijn in onderbuik
o Mannen: afscheiding (doorzichtig) uit plasbuis, pijn bij plassen
o Anale klachten: irritatie, jeuk, slijmerige/bloederige afscheiding, diarree, pijn
o Lymfogranuloma venereum (LGV)
§ Inoculatiestadium
• Onopvallend wondje anaal
§ Locoregionaal
• Invasieve ontsteking slijmvlies (dieper wondje)
§ Laat stadium
• Fibrose, stricturen, fistels en verklevingen rondom de organen in
kleine bekken
• Irreversibel oedeem van de genitalia door lymfevatdestructie
• Koorts en gewichtsverlies
- Gevolgen
o Vrouw: PID, onvruchtbaareid, EUG, moed-kind transmissie (conjunctivitis, pneunomie)
o Man: epididymitis (rol in onvruchtbaarheid onduidelijk), prostatitis
- Behandeling
o Spontane klaring <1 jaar bij 50%, echter soms ook persisterende infectie van 4-5 jaar.
o Eenmalig Azitromycine 1000mg
o Bij anale klachten doxycycline 100mg 2dd1 voor 7 dagen
o Advies om tot 1 week na behandeling geen seks te hebben.
o Bij zwangere vrouw altijd test of cure
Gonorroe
Bacteriële SOA. ‘Druiper’. Het is soms moeilijk te onderscheiden in de huisartsenpraktijk (urethritis).
Door orale seks ook mogelijk in keel en door anale seks in de anus.
- Behandeling ceftriaxon i.m. 500mg (toediening = pijnlijk!)
Condylomata
Genitale wratten, veroorzaakt door een laag risico HPV type, geen relatie met het cervixcarcinoom. 90%
door type 6 en 11.
- Behandeling Podofyllotoxine (zelfbehandeling), electrocoagulatie, aanstippen, cryo etc.
- Overdracht zeer virulent, mogelijk door seksueel, bloot contact, vingers, handdoeken
Herpes
Er zijn genitale blaasjes te zien, verder is het eigenlijk onzichtbaar. De eerste aanval is vaak heel erg
pijnlijk. Je komt niet meer van het virus af. Het wordt ook niet beschermd door een condoom.
CAVE herpes neonatorum! Behandeling is niet voorhanden.
HIV
Bloedonderzoek is betrouwbaar vanaf 3 maanden na laatste risicocontact (6 maanden na prikaccident)
Dus tot die tijd mag er geen seksueel contact zijn of alleen beschermd. Test ook altijd op co-infecties
met een SOA, deze worden regelmatig gevonden. 2/3e van de nieuwe diagnoses zijn MSM mannen.
- Profylaxe PrEP (pre-expositie profylaxe) is een combinatie van 2 HIV-remmers
o Indicatie wanneer in afgelopen 6 maanden anale SOA, syfilis, eerdere PrEP kuuur
o Nierfunctie controleren!

41
Partnerwaarschuwing
Bij een symptomatische SOA moet tot 6 weken voor begin van de klachten partnerwaarschuwing
plaatsvinden. Bij asymptomatisch is dit terug tot 6 maanden. Kan anoniem via partnerwaarschuwing.nl
Je wilt herinfectie van de patiënt voorkomen, complicaties voorkomen van een onbehandelde SOA en
verdere verspreiding voorkomen.

ZO.3/VO.3 Palliatieve zorg

Wat is palliatieve zorg?

Volgens de definitie van de WHO: ‘Een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun
naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van
lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere
problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard’.

Lijden delen we op in 4 dimensies. Deze dimensies zijn een raamwerk om alles bespreekbaar te maken.
- Fysiek lichamelijke klachten
- Psychisch emoties, coping, angst, depressieve klachten
- Sociaal sociale context, steunsysteem, maatschappelijke positie
- Existentieel zingeving, rol van religie

Palliatieve zorg kan gelijktijdig met ziektegerichte

behandeling verleend worden (denk aan palliatieve
chemotherapie). Palliatieve zorg kent verschillende
fases:
- Ziektegerichte palliatie en Symptoom
gerichte palliatie (deze kunnen samen
gaan)
- Palliatie in de stervensfase
- Nazorg
Ziektegerichte palliatie, besteed aandacht aan:
- De bewustwording van het tijdelijke karakter van het effect van de behandeling
- De hoop en verwachtingen t.a.v. de behandeling
- Het afwegen van baten en lasten van de behandeling
- Het afzien of staken van ziektegerichte behandeling
Symptoomgerichte palliatie
- Ga in gesprek over de symptomen en de betekenis daarvan in de 4 dimensies
- Bespreek het mogelijke verdere beloop en de wensen van de patiënt t.a.v. het levenseinde
Palliatie in de stervensfase
- Let op belastende symptomen en signalen.
- Richt het handelen vooral op comfort, lijden verlichte, verbetering van de kwaliteit van sterven.
Nazorg
- Besteed aandacht aan nazorg voor de naasten na het overlijden van de patiënt.

Markering
Door de palliatieve fase te markeren kan je aanpak veranderen. Er is echter niet altijd een duidelijk afkappunt.
Toch kan het nadenken over de palliatieve fase helpen om samen met de patiënt je meer te richten op wat voor
de patiënt belangrijk is. Palliatieve zorg kan vaak al veel eerder beginnen dan de terminale fase, mogelijk al
wanneer er nog ziektegerichte symptoombehandeling mogelijk is.
Hulpmiddelen bij markering palliatieve fase
- De surprise question: zou het mij verbazen als patiënt binnen 1 jaar overlijdt?
- De SPICT bij ≥2 punten is er een verhoogde overlijdenskans binnen 1 jaar
o Ongeplande ziekenhuisopnames
o Lage/achteruitgaande functionele status met beperkt herstelvermogen (overdag
>50% in bed of stoel)
o Afhankelijkheid van anderen door fysieke en/of mentale problemen.

42
 o Significant gewichtsverlies in afgelopen maanden of aanhoudend ondergewicht.
o Persisterende symptomen ondanks optimale behandeling van onderliggende
aandoening(en)
o De patiënt (of naaste) vraag om palliatieve zorg
Na markeren palliatieve fase
- Analyseer waarom je vermoedt dat deze patiënt in aanmerking komt voor palliatieve zorg
- Evalueer het huidige behandelbeleid en behandelafspraken en anticipeer
- Bespreek bovenstaande met de patiënt en de naasten
Het is niet altijd nodig uit te spreken dat je met palliatieve zorg bezig bent, maar vraag de patiënt
zeker naar zijn eigen gedachten over zijn situatie, gezondheid en toekomst. Zorg dat je uitgaat van
gezamenlijke besluitvorming.
Palliatieve indicatie
Deze indicatie is nodig voor opname in een hospice of inzetten van extra thuiszorg. Je geeft een
verklaring af dat de patiënt een levensverwachting heeft van < 3 maanden.

Rol van de huisarts

Het NHG onderscheidt drie rollen voor de huisarts:
- Continuïteit
o Overzicht problematiek en beloop, signaleren, anticiperen, registreren, duidelijk overdracht
- Regie en samenwerking
o Afstemmen van zorg, advies vragen, taken degelgeren, overleg met naasten en hulpverleners
- Kennis van zaken en de juiste attitude (communicatie)
o Naast alle kennis en kunde is het centraal stellen van de behoeftes van de patiënt en naasten
belangrijk, tevens zicht
houden op emoties van de
betrokken (inclusief jezelf).

Ziektetrajecten
Iedere ziekte heeft globaal zijn eigen traject
tot aan het overlijden. We onderscheiden drie
hoofdgroepen:
- Min of meer stabiele fase, gevolgd
door een relatief korte periode van
plotselinge/snelle achteruitgang.
o Vrij specifiek voor het
ziektebeloop bij kanker.
- Geleidelijke, maar progressieve
achteruitgang, met tussentijdse
ernstige episodes (exacerbaties)
o Bijvoorbeeld COPD en
hartfalen.
- In tijd moeilijk voorspelbare en
langdurige achteruitgang
o Zoals bij hoge ouderdom
(frailty of kwetsbaarheid) of
bij dementie.

Advance Care Planning (ACP)

Een vrijwillig proces waarin patiënt, naasten en arts (herhaaldelijk) in gesprek gaan over belangrijke waarden
voor de patiënt. Betreffende de kwaliteit van leven, doelen en voorkeuren voor medische behandelingen, ook
als de patiënt niet meer in staat is/zal zijn om zelf te beslissen. Er zijn vijf essentiële stappen bij ACP:
1. Zorg dat de patiënt voldoende kennis heeft van zijn ziekte.
2. Stimuleer de patiënt erover te praten met zijn naasten.
3. Laat de patiënt een vertegenwoordiger kiezen (bijvoorbeeld partner of kind).
4. Leg de wensen vast; de patiënt in een wilsverklaring (niet verplicht) en de arts in het medisch dossier.
5. Herhaal het ACP-gesprek periodiek of bij een verandering. Geef aan dat wensen niet altijd ingewilligd
kunnen worden maar er zoveel mogelijk rekening mee wordt gehouden.

43
Opiaten en dyspnoe
https://www.pallialine.nl/index.php
- Bij reeds gebruik van opiaten: dosering verhogen met 25-50%.
- Wanneer nog geen gebruik van opiaten:
o Slow release morfine 2dd 10 mg p.o.
§ Alternatief: immediate release morfine z.n. of 6 dd 2,5-5 mg p.o.
• Switch naar slow release als de effectieve dagdosis is gevonden. Geef 2dd
de helft van de effectieve dagdosis.
o Wanneer een snel effect gewenst is en/of de orale weg niet mogelijk of gewenst is:
§ Geef z.n. 2,5 mg (bij ernstige dyspneu tot 20 mg) of 6 dd 2,5 mg morfine s.c. of i.v.
§ Alternatief: 15 mg/24 uur continu s.c. of i.v.

ZO.4/VO.3 Beslissingen rond het levenseinde

Van de verwachte overlijdens, overlijdt 53% thuis (huisarts behandelend arts), 25% in het ziekenhuis en 22% in
het verpleeghuis. Door vergrijzing, uitgebreidere behandelmogelijkheden en stijgen van de levensverwachting is
de verwachting dat er steeds meer palliatieve zorg nodig is.

Er zijn veel beslissingen rond het levenseinde die de patiënt (in overleg) kan nemen/aangeven. De patiënt kan
zelf beslissen over behandelingen, maar de arts heeft altijd een eigen professionele verantwoordelijkheid.
- Euthanasie, inclusief hulp bij zelfdoding - Stoppen met eten en drinken
- Palliatieve sedatie - Niet reanimeren
- Geen intensive care/beademing - Behandeling niet aangaan/staken
Uitgangspunt bij is waarborgen van de kwaliteit van leven in lijn met diens wensen. Deze wensen kunnen worden
vastgelegd in een wilsverklaring. In de praktijk is de besluitvorming vaak complex.

Terminale fase
Een arts heeft als plicht het lijden te verlichten. Uitgangspunt is het bieden van goede palliatieve zorg. De
symptomatische behandeling van de vier dimensies van lijden staan hierin centraal. Je zal merken dat het lijden
niet altijd te verlichten is.
Markeren
Door de terminale fase te markeren geef je de patiënt en naasten de gelegenheid om laatste zaken te
regelen, afscheid te nemen en zo nodig extra hulp of zorg te regelen. Houd rekening met eventuele
culturele verschillen (de website van Pharos). Kenmerken van de terminale fase:
- Nauwelijks meer zelf drinken of eten - Cachexie
- Vermoeidheid - Verzwakking/ Bedlegerigheid
- Sufheid / Desoriëntatie - Weinig urineproductie
- Verminderde aandacht voor de omgeving

Palliatieve sedatie
Soms heb je geen andere opties meer dan palliatieve sedatie om het lijden te verlichten. Palliatieve sedatie is
‘het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase.’
- Alleen wanneer de levensverwachting ≤14 dagen bedraagt en sprake is van ernstig lijden
- Mag niet ingezet worden met als doel iemand te laten overlijden
- Het bewustzijn wordt verlaagd met een benzodiazepine (midazolam, nozinan)
o Verhogen van alleen morfine is een kunstfout!
- Er is geen toestemming nodig van een tweede arts, overleg met betrokken zorgverleners is raadzaam
Palliatieve sedatie kan zowel acuut of gepland plaatsvinden. We onderscheiden:
- Continue palliatieve sedatie – permanente slaap geïnduceerd door benzodiazepinen
o Bij refractaire symptomen
o Levensverwachting is maximaal 14 dagen
o Behandelteam moet voldoende expertise hebben en er moet consensus zijn over de beslissing
- Intermitterende palliatieve sedatie – vaak ’s nachts sedatie
o Wanneer de levensverwachting >14 dagen, maar uitputting dreigt

44
Refractaire symptomen
Symptomen waar geen behandeling meer voor mogelijk is. Alle symptomen kunnen refractair worden.
Meest voorkomende bij patiënten in de terminale fase zijn vermoeidheid (83%), kortademigheid (50%),
pijn (48%), verwardheid (36%), angst (31%), depressie (28%) en misselijkheid en braken (25%).
Procedure Zie ook de richtlijn van de KNMG.
- Midazolam is eerste keus, intermitterend subcutaan(insuflon/ vlindernaald) of continue
(subcutane pomp).
- Op den duur tolerantie mogelijk, waardoor ophoging noodzakelijk. De uiteindelijk benodigde
dosering is zeer variabel.
- Katheter plaatsen en toediening van vocht staken
- Medicatie die subcutaan gegeven kan worden en een positief effect heeft, continueren.
De meeste patiënten overlijden binnen enkele dagen na het starten van continue palliatieve sedatie.
47% overlijdt binnen 24 uur en 47% overlijdt binnen 1 tot 7 dagen. 4% overlijd binnen 1 tot 2 weken.
Bereid de familie voor. Sederen is niet altijd voorspelbaar, soms lukt het niet om iemand snel goed te
sederen en de tijd tot overlijden is niet te voorspellen.

Euthanasie
Volgens de euthanasie wet (Wet Toetsing Levenseinde (WTL, 2002) is euthanasie strafbaar is, maar de arts niet
strafbaar als aan de voorwaarden is voldaan. Hierbij moet de arts aantonen dat de arts overtuigd is dat:
- Het een vrijwillig en weloverwogen verzoek is van de patiënt.
- Uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt.
- De patiënt is voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten.
- Er geen redelijke andere oplossing is.
- Er ten minste één andere, onafhankelijke arts is geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk
zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
- De euthanasie medisch zorgvuldig wordt uitgevoerd.
Zie ook https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/euthanasie.htm.
Opties bij euthanasie
1. Hulp bij zelfdoding
a. Drinken van een dodelijk drank: mixtura nontherapeutica (15 gram pentobarbital).
b. Patiënt voert het zelf uit, overtuiging van overlijden. Overlijden kan langer duren, arts
moet aanwezig blijven en een intraveneuze set euthanatica bij zich hebben.
2. Euthanasie
a. Intraveneus geven van coma-inductor (thiopental of propofol) en bij zekerheid van
een slapende patiënt toediening van een spierverslapper (Rocuronium).
b. De patiënt overlijdt direct.
Ethische aspecten
In weinig landen is euthanasie legaal. Ook in Nederland is het strafbaar, tenzij voldaan aan de wettelijke
voorwaarden. Bij euthanasie kan er een spanning ontstaan tussen waarden/normen:
uutonomie/zelfbeschikkingsrecht (van de patiënt), barmhartigheid/verlichten van lijden (door de arts),
beschermwaardigheid van het leven. Voor sommige artsen is euthanasie op principiële gronden niet
aanvaardbaar. Dan moet je wel de patiënt informeren over euthanasie maar kun je de patiënt verwijzen
naar een collega of de Levenseindekliniek.

Palliatieve sedatie Euthanasie

Doel Bewustzijn verlagen om lijden te Overlijden
verlichten
Medicatie Benzodiazepinen Coma-inductor en spierverslapper
Voorwaarden Levensverwachting <14 dagen + Uitzichtloos lijden en vrijwillig verzoek,
refractaire symptomen geen termijn tot aan verwacht overlijden
Aard van handelen Normaal medisch handelen Strafbaar tenzij voldaan aan de
voorwaarden
Tweede mening Niet noodzakelijk Verplicht
Juridisch Richtlijn Wetgeving

45
ZO.5/IWC.2 Triage
Triage zorgt ervoor dat een patiënt de juiste zorg krijgt, op het juiste moment en bij de juiste hulpverlener. Met
triage wordt alleen de urgentie bepaald waarmee een patiënt beoordeeld dient te worden. De triage is niet
bedoeld om een diagnose te stellen.

Op de huisartsenpost wordt er door de doktersassistente telefonisch getrieerd, 5 stappen worden doorlopen:

1. ABCD-veilig: is er levensgevaar?
2. Keuze ingangsklacht: welke klacht bepaalt de urgentie?
3. Urgentie bepalen op basis van triagecriteria, door het stellen van vragen. Er zijn 6 urgentiecriteria
waarin een patiënt ingedeeld kan worden: U0 t/m U5 (zie afbeelding).
4. Vervolgactie bepalen, op basis van urgentie en ingangsklacht. Bijvoorbeeld: een ambulance, consult bij
de huisarts of een zelfzorgadvies.
a. Een urgentie kan zo nodig worden aangepast. Altijd in overleg met de huisarts.
5. Advies geven en resultaat afstemmen met de patiënt.

Casuïstiek
- Acuut éénzijdig perceptief gehoorverlies kan passen bij Sudden deafness en dient spoedig gezien te
worden. Als het geen geleidingsverlies is (cerumenprop), dient de patiënt binnen 3 dagen door een
KNO-arts te worden gezien om eventueel te starten met prednison.
- Acute duizeligheid dient direct beoordeeld te worden bij neurologische bijverschijnselen, acuut
gehoorverlies, hevige nekpijn of dubbelzien.
- Bloedverlies bij een jonge (nog niet met echo bevestigde) zwangerschap kan een teken zijn van een
EUG, daarom dient er met spoed beoordeeld te worden.
- Bij uitvalsverschijnselen die langer aanwezig zijn (>6 uur, geen indicatie meer voor spoedbehandeling),
leg je wel een spoedvisite af binnen het uur.
o Als alle klachten verdwijnen en het bewustzijn helder is, beoordeel je de patiënt op het
spreekuur of je legt binnen enkele uren een visie af. Overleg met de neuroloog of een
beoordeling op de poli noodzakelijk is.

ZO.6/IWC.2 Kind met koorts

Epidemiologie
Koorts bij kinderen is een vaak voorkomend symptoom. De meeste kinderen hebben een onschuldige infectie
die vanzelf over gaat. Het onderscheid tussen een ernstige of een onschuldige infectie wordt in de eerste lijn
vaak gemaakt op basis van de noodzaak tot een medische interventie.
- Ernstige infectie
o Gastro enteritis met tekenen van de hydratie
o Sepsis, Meningitis, Pyelonefritis, Typische koortsconvulsie, exacerbatie asthma
- Onschuldige infectie
o Gastro-enteritis (zonder tekenen van dehydratie)
o Otitis media acuta, bovenste luchtweginfectie.
Een typische koortsconvulsie kan je ook als een onschuldige complicatie bestempelen, maar het kind dient wel
altijd nagekeken (=medische interventie) te worden voor tekenen van een ernstiger onderliggend lijden.

De a priori kans op een ernstige infectie ligt in de eerste lijn lager (1-10%) dan in de tweede lijn (15-20%).

46
Triage
Alarmsignalen bij telefonische triage:
- Leeftijd <1 maand - Aanhoudend braken
- Ernstig ziek zijn, snelle achteruitgang - Niet-wegdrukbare rode vlekjes
- Anders ziek zijn dan ouders gewend zijn - Veranderde huidskleur
- Sufheid - Kortademig of snelle ademhaling
- Ontroostbaar huilen - Hoorbare ademhaling met kwijlen
- Kreunen - Periodes van ademstilstand
- Minder dan de helft van normaal drinken - Aanwijzingen voor
- Halve dag niet geplast koortsconvulsies/trekkingen

Kinderen <1 maand zouden beschermd moeten zijn door antistoffen van de moeder. Bij een infectie is het dus
een verwekker die de moeder nog niet gehad heeft en is het kind onbeschermd. Het immuunsysteem is op de
deze leeftijd echter nog niet volgroeit, deze kinderen kunnen dus snel achteruitgaan bij een infectie.

Binnen enkele uren zien

- Bij 1 of meer alarmsymptomen
- Geen alarmsignalen, maar wel binnen enkele uren zien
o Leeftijd 1-3 maanden (nog steeds geen volgroeid immuunsysteem)
o Verminderde weerstand of relevante co-morbiditeit
Binnen 24 uur zien
Wanneer er geen alarmsignalen zijn, maar wel:
- Aanhoudende ongerustheid bij de ouders
- Onvoldoende duidelijkheid over ernst van ziekte
- Gecompliceerde triage door communicatieproblemen
- Koorts die opnieuw oploopt na koortsvrije dagen

Anamnese
Als huisarts wil je bij de beoordeling:
- Een focus voor de koorts vinden ten behoeve van inschatten prognose en starten behandeling
- Ernst van de ziekte in schatten
Hiervoor zijn de volgende zaken van belang
- Hydratietoestand - Vaccinatiestatus
- Verslechtering of verandering in het - Zieken in omgeving
beloop - Recent buitenlandbezoek
- Co-morbiditeiten - Indruk van de ouders
- Medicatie
De duur van de koorts is niet voorspellend voor het hebben van een ernstige infectie.

Lichamelijk onderzoek
- Temperatuur (<3 maanden altijd rectaal)
o De mate van ziek zijn is belangrijker dan de hoogte van de koorts
- Mate van ziek zijn
o Sufheid, prikkelbaarheid, huilen, troostbaarheid
- Hydratietoestand
- Huid
o Kleur, vlekjes, petechieën
- Meningeale prikkeling
o Brudzinski: bij flecteren van de nek, reflectoir buigen van de benen
o Kernig: hevige pijn bij extenderen van de gebogen knie.
- Circulatie
o Hartfrequentie, capillaire refill tijd (<3 sec bij kinderen)
- Ventilatie
o Ademfrequentie, gebruik van hulpademhalingsspieren/intrekkingen, neusvleugelen,
auscultatie longen
- Overig Onderzoek
o KNO gebied, regionale lymfeklieren, abdomen, gewrichten, ledematen

47
Koortsconvulsie
Na een koortsconvulsie moet een kind altijd beoordeeld worden, dit mag gewoon door de huisarts.
Medisch gezien is een typische koortsconvulsie geen ernstige aandoening, voor ouders is het echter heel erg
heftig.

Bij een typische koortsconvulsie, is er geen kans op een recidief binnen dezelfde koortsperiode. Maar mocht er
wel een recidief ontstaan, is het fijn als ouders deze kunnen couperen met een diazepam rectiole. Instrueer dan
wel altijd om contact op te nemen met de huisarts! Bij een recidief in dezelfde koortsperiode is er namelijk
sprake van een atypische koortsconvulsie! Een atypische convulsie is reden tot verwijzing.

Typische convulsie Atypische convulsie

Tonisch-clonisch, waarna postictale periode
Volledig herstel in 60 minuten
Leeftijd 6 maanden – 6 jaar
Geen neurologische aandoening
Duur < 15 minuten
Postictaal geen neurologische uitvalsverschijnselen
Focale aspecten, of recidief in dezelfde
koortsperiode (met name < 24 uur)
Geen volledig herstel in 60 minuten
Leeftijd < 6 maanden of >6 jaar
Neurologische aandoening in de voorgeschiedenis
Duur >15 minuten
Postictaal neurologische uitvalsverschijnselen

Alarmsymptomen
In de NHG-standaard Kinderen met koorts worden de volgende symptomen aangemerkt als alarmsymptomen:
- Ernstig zieke indruk*
- Verlaagd bewustzijn
- Zwak, op hoge toon of continu huilen
- Meningeale prikkelingsverschijnselen en/of bomberende fontanel
- Aanhoudend braken (braken gaat maar door)
- Petechiën
- Bleek of grauw zien (bleek/vlekken/vlekkerig/gemarmerd)
- Verminderde huidturgor
- Ernstige tachy- en/of dyspneu (neusvleugelen, intercostale intrekkingen)
- Verminderde perifere circulatie (CRT ≥3 sec.)
- Status epilepticus, focale neurologische tekenen, focale convulsies
* Onderzoek heeft aangetoond dat, los van alle alarmsymptomen, het 'clinical instinct that something is wrong'
(vergelijkbaar met het niet-pluisgevoel) voorspellend is voor een ernstige infectie.

Het gebruik van CRP bij kinderen met koorts is onvoldoende onderzocht in de eerste lijn.

Verwijzing
- Kinderen met alarmsymptomen
- Kinderen met een atypische koortsconvulsie
- Kinderen <1 maand
- Kinderen 1-3 maanden, tenzij een duidelijk focus voor de koorts en geen alarmsymptomen
- Vermoeden van de ziekte van Kawasaki
- Kinderen waarbij een infectie wordt vermoed en behandeling in de eerste lijn onvoldoende veilig lijkt
- Bij twijfel over de haalbaarheid van herbeoordeling bij kinderen met een verhoogd risico op:
o Een ernstige infectie / een gecompliceerd beloop / een verhoogd risico op dehydratie
- Bij behoefte aan diagnostische zekerheid
Verhoogd risico op een gecompliceerd beloop
Symptoom Verhoogd risico Laag risico
Kleur Gerapporteerde bleekheid Normale kleur
Acitiviteit Alleen alert na stimulering Snel alert
Minder actief Lachen
Respiratoir Neusvleugelen Normale ademhaling
Crepitaties
Verhoogde ademhalingsfrequentie

48
 Circulatie/ Verhoogde polsfrequentie Vochtige slijmvliezen
Hydratatie Verminderde vochtintake
Verminderde urineproductie
Overig Zwelling van gewricht/ledemaat, niet kunnen belasten Geen aanwijzingen voor UWI
Symptomen passend bij Kawasaki

Ziekte van Kawasaki

De ziekte van Kawasaki is een relatief zeldzame vasculitis met een incidentie van 20 per 100.000
kinderen met een leeftijd < 5 jaar. Je moet hieraan denken, wanneer er sprake is van:
1. Minimaal 5 dagen hoge koorts
2. EN ≥4 criteria:
a. Bilaterale niet-purulente conjunctivitis
b. Afwijkingen aan de slijmvliezen
i. Rode keel, ‘Aardbeientong’, Erytheem, Barsten van de lippen
c. Afwijkingen aan de extremiteiten
i. In de acute fase: oedeem van de handen en/of voeten, erytheem aan de
handpalmen en/of de voetzolen.
ii. In de subacute fase (2 tot 3 weken na het begin van de ziekte): schilfering van de
periunguale regio, zich uitbreidend naar handpalmen en/of voetzolen.
d. Huiduitslag: diffuus polymorf exantheem
e. Cervicale lymfadenopathie: meestal unilateraal (= 1 lymfeklier van >1,5 cm)
Wanneer onvoldoende criteria, overweeg een herbeoordeling.
Wanneer wel voldoende criteria, dan verwijzing voor behandeling (immunoglobulines) om complicaties
(coronaire aneurysmata) te voorkomen.

Vangnetadviezen & Zelfzorg

Je moet ouders nadrukkelijk instrueren wanneer en bij welke (alarm)symptomen opnieuw contact op te nemen.
Naast het geven van de vangnetadviezen verwijs je ouders ook actief naar thuisarts.nl. De mate van ziek-zijn is
belangrijker dan de hoogte van de koorts; duur van de koorts kan variëren (enkele dagen tot soms 10 dagen).
De helft van de kinderen met koorts is na 4 dagen koortsvrij.
Zelfzorg
Bij koorts kan het advies gegeven worden om paracetamol te gebruiken. Paracetamol heeft een
antipyretische werking en onderdrukt daarmee de koorts. Koorts alleen hoeft geen behandeling, alleen
bij pijn of ongemak wordt paracetamol aangeraden. Het heeft geen eenduidig effect op welbevinden
bij alleen koorts. Paracetamol is aangetoond niet effectief bij voorkomen koortsconvulsies. Er wordt
zelfs gedacht dat koortsremming een nadelig gevolg heeft op de immuunrespons.

ZO.7/IWC.3 Dermatologie in de huisartsenpraktijk

Eczemateuze aandoeningen
De overkoepelende naam voor allerlei rode en/of schilferende huidaandoeningen waarbij de huid ontstoken is,
is eczeem. De drie vormen van eczeem die het meest gezien worden zijn:
- Atopisch eczeem (=constituoneel eczeem)
- Contacteczeem
- Seborroïsch eczeem
Atopisch eczeem (constitutioneel eczeem)
Complexe multifactoriële aandoening, rol van genetische en omgevingsfactoren. Deze factoren zorgen
voor atopie, waarna een trigger het CE tot uiting kan doen komen. Ontstaat vaak op jonge leeftijd. Bij
atopie kan in de loop van het leven eczeem, hooikoorts/andere allergieën en astma ontstaan. Bij
atopisch eczeem is de huidbarrière verstoord, waardoor een droge huid ontstaat die meer doorlaatbaar
is voor allergenen, maar ook voor bacteriën (cave geïmpetiginiseerd eczeem)
- Lokalisatie: knieholtes, elleboogsplooien, <4 jaar vaak in het gelaat
o Bij (jong) volwassenen vaker hals, coeur, nek, bovenkant rug, buigzijde ellebogen,
handrug, knieholte

49
 - Behandeling:
o Adviezen weinig baden, weinig zeep, huid vet houden
o Indifferente middelen om uitdroging te voorkomen
o Lokale corticosteroïden

Seborrhoïsch
- Huidbeeld: scherp begrensde roodheid met vettige gelige schilfering
- Lokalisatie plaatsen met veel talgklieren
o Behaarde hoofdhuid (= berg bij kinderen), haargrens, nasolabiaal
o Hoofdroos wordt beschouwd als seborrhoïsch eczeem van de hoofdhuid
- Behandeling
o Ketoconazolcréme of -shampoo, eventueel klasse 1-2 corticosteroïd
Luiereczeem
Eczeem in de luierregio wordt veroorzaakt door het inwerken van urine of faeces op de huid.
- Beleid
o Goede luiers, frequent wisselen, huid beschermen met zinksmeersel/vaseline
o Eventueel antimycotica (miconazolcreme) bij verdenking schimmelinfectie
Contact eczeem
Een eczemateuze huidaandoening door contact met bepaalde stoffen. Onderscheid in:
- Irritatief Ortho-ergisch
o Door contact met irriterende stoffen (schoonmaakmiddelen etc), ook luiereczeem
- Allergisch
o Door huidcontact met allergeen, denk aan nikkelallergie
Psoriasis
- Huidbeeld erythematopapulosquameuze plaques
- Lokalisatie met name strekzijdes elleboog/knie (symmetrisch), stuit, hoofd, rond navel
- Pathogenese niet geheel opgehelderd. Kan op elke leeftijd beginnen.

Wratachtige afwijkingen
Verruca Seborrhoïca (ouderdomswrat)
Deze wratten nemen toe met de leeftijd, soms wel honderden. De oorzaak is niet bekend.
- Huidbeeld bruin/zwart/huidkleurig papillomateus, enkele mm – enkele cm
- Lokalisatie verspreid over het lichaam, vooral op de romp.
- Behandeling niet noodszakelijk
o Verwijderen met scherpe lepel, elektrocoagulatie, cryotherapie, shave-excisie
Verruca Vulgaris (‘gewone wrat’)
Wratten komen vaak al op jonge leeftijd voor. Ze worden veroorzaakt door HPV en zijn besmettelijk.
- Huidbeeld verriceus, bloemkoolachtige tumoren
- Lokalisatie meestal vingers, handen, voetzool
- Behandeling
o Niets doen 65% gaat vanzelf over na enkele maanden tot jaren
o Bij pijn, cosmetisch.. cryotherapie, laser etc.

Huidtumoren
Dermatofibroom
Dermatofibromen komen vaak voor bij volwassenen, bij vrouwen vaker dan mannen.

50
 - Huidbeeld Benigne subepidermale harde nod(ul)us, licht tot donkerroodbruin van kleur
o Vaak na een micro-trauma aan de huid (ingegroeid haartje, insektenbeet)
- Lokalisatie vooral aan onderbenen, meestal solitair en soms multipel
- Lichamelijk onderzoek “dimpling sign” door fixatie dermatofibroom aan de onderlaag.
o Dermatoscopie: geen pigmentnetwerk
- Behandeling expectatief, zo nodig excisie
Actinische keratosen
Meest voorkomende premaligne huidafwijking (25% bij >50 jaar). Progressie naar PCC < 0,1% /AK/jaar.
- Huidbeeld keratotische, ruwe afwijkingen, vaak op een erythemateuze ondergrond
- Localisatie zongeëxposeerde huid, met name in het gelaat en op de handruggen
- Behandeling
o Solitaire laesie cryotherapie
o Multipele laesie efudix (5-fluoro-uracilcreme)
§ Geeft in eerste instantie hevige rode uitslag, trekt na behandeling weg
Basaalcelcarcinoom
Meest voorkomende vorm van huidkanker. Vooral zongeëxposeerde gebieden. BCC metastaseert
vrijwel nooit, mogelijk wel lokaal invasief.
- Behandeling excisie met 3mm marge, bij hoog risico 5mm of Mohs’
Plaveiselcelcarcinoom
- Localisatie 80% in hoofd-halsgebied, 20% andere zongeëxsposeerde huid
- Behandeling excisie met 1cm marge of Mohs’
Melanoom
Gevaarlijkste vorm van huidkanker, jaarlijks overlijden 800 Nederlanders aan een melanoom.
- Beoordeling middels: Asymmetrie, Boord, Colour, Diameter, Evolutie = ABCDE
- Behandeling diagnotische excisie
o Therapeuthische re-excisie: Breslow <2mm = 1cm marge, ≥2mm = 2cm marge

Kinderziektes
Impetigo
Een oppervlakkige infectie van de huid, meestal met staphylococcus aureus (90%), voornamelijk bij
kinderen 2-12 jaar. Incubatietijd 1-3 dagen. Gaat vanzelf over in 1-3 weken, met behandeling sneller.
- Lokalisatie begint meestal in het gelaat, vooral rond neus en mond
- Huidbeeld erytheem, pustels, goudgele crustae (ingedroogd exsudaat), soms bullae
- Behandeling fusidinecrème of -zalf, krabben voorkomen, handen wassen
o In ernstige gevallen AB op geleide van kweek, of flucloxacilline 7 dagen 4dd500mg
Mollusca Contagiosa (waterwratjes)
Word veroorzaakt door Molluscipox virus en is dus besmettelijk (door direct contact, of via
voorwerpen/oppervlakten). Komt vooral oor bij kinderen >1 jaar.
- Lokalisatie Meestal op de romp, in de hals en rond oksels
- Huidbeeld Huidkleurige, monomorfe papels met een delle, aantal kan oplopen tot 100
- Behandeling Geen, geneest spontaan (6-9 mnd). Eventueel curetteren (pijnlijk, littekens)
Varicella Zoster (waterpokken)
Wordt veroorzaakt door het varicella zoster virus. Het komt vooral voor in de winter en vroege lente. Na
het doormaken blijft het virus latent aanwezig. Het is zeer besmettelijk tot alle blaasjes ingedroogd zijn.
Besmetting kan ook via contact met blaasjesvocht. Het exantheem ontwikkelt zich in 1-3 dagen,
waardoor je verschillende stadia aantreft. Binnen enkele dagen zijn alle blaasjes ingedroogd en vallen
ze na 7-10 dagen af.
- Kliniek enkele dagen koorts, huiduitslag, heftige jeuk
- Huidbeeld prodromaal stadium met exantheem, vervolgens papeltjes en vesikels
- Lokalisatie beginnend op hoofd of romp, conjunctiva en slijmvliezen kunnen meedoen
o Typisch is ook plekjes op behaarde hoofdhuid
- Behandeling geen, alleen verlichting van de jeuk
Herpes Zoster (gordelroos)
Door reactivatie van het varicella zoster virus, meestal op latere leeftijd bij achteruitgaande weerstand.
Er ontstaat een lokaal recidief in een dermatoom. Het kan ook gegeneraliseerd bij een ernstige
afweerstoornis. Een nieuwe uitbarsting van gordelroos blijft nadien ook mogelijk. De herpesblaasjes zijn

51
 1-2 weken besmettelijk voor personen die geen waterpokken hebben gehad (leidt tot waterpokken).
Vraag bij een aangedaan gelaat/aangedane neus ook altijd naar visusklachten.
- Huidbeeld gegroepeerde vesikels, vesiculopustels, erosies, unilateraal in dermatoom
- Kliniek Veel pijn
- Behandeling antivirale therapie hoog gedoseerd wanneer herpes in het gelaat (< 48 uur),
pijnstilling, indrogen. Consult oogarts bij aangedaan oog (herpes
ophthalmicus!)
Hand-Voet-Mond ziekte
Meestal onschuldig viraal syndroom, karakteristieke orale laesies en aan de distale extremiteiten. Vaker
jongere kinderen dan volwassenen (kan wel). Verwekkers meestal Coxsackie 16 of Enterovirus 71.
Verspreiding gebeurd door orale-orale en fecale-orale transmissie. Het is zeer besmettelijk.
- Kliniek koorts, malaise, hoesten, keelpijn, neusverkoudheid, verminderde eetlust,
misselijkheid, braken, soms diarree, arthralgiën en cervicale en
submandibulaire lymfadenopathie
- Huidbeeld na 1-2 dagen orale vesiculobulleuze laesie, overgaand in pijnlijke/jeukende
kleine erosies (meestal harde palatum, tong- en wangmucosa).
- Behandeling symptoombestrijding, pijnstilling. Antivirale middelen niet effectief.
Erythema Infectiosum (vijfde ziekte)
Wordt veroorzaakt door Parvo B19. Komt vooral voor in de leeftijdsgroep 5-15 jaar. Het is niet erg
besmettelijk, alleen bij langdurig/intensief contact. Overdracht via aerosolen (druppeltjes tijdens
hoesten, niezen en praten). Besmettelijkheid is al voorbij bij het krijgen van het huidbeeld.
- Kliniek: kinderen zijn niet erg ziek, typisch rode wangen (slapped cheeks), rash
- Huidbeeld uitgebreide rash met annulair uitbreidende erythemateuze laesies die
conflueren tot een kant-achtig patroon
- Voor zwangere vrouwen zeer gevaarlijk. 60-70% heeft het reeds doorgemaakt en is immuun,
maar indien dit niet het geval is kan een infectie in de eerste 20 weken spontane abortus of
intra-uteriene vruchtdood veroorzaken (bij 9%).
Exanthema Subitum (zesde ziekte)
Wordt veroorzaakt door HHV-6. Incubatietijd 9-10 dagen. Verspreiding via aerosolen. Komt meestal
voor bij peustel tussen 6 maanden en 2 jaar (range 3mnd-3jr)
- Kliniek hoge koorts >39,5 (3-5d), prikkelbaar, minder eetlust, lymfadenopathie
- Huidbeeld na plots verdwijnen koorts ontstaat een rash met rozerode, wegdrukbare
maculae of papulae. De vlekjes jeuken niet en verdwijnen weer na 1-2 dagen.
- Lokalisatie Start op de romp, daarna hals, armen en benen
- Complicaties zijn zeldzaam. De zesde ziekte is niet gevaarlijk voor zwangere vrouwen.

Gepigmenteerde afwijkingen
Vitilligo
Verworven pigmentstoornis, de melanocyten verdwijnen uit de epidermis. Het kan op iedere leeftijd
ontstaan, maar meestal <20 jaar.
- Huidbeeld scherp begrensde gedepigementeerde maculae, symmetrisch, kunnen wel
verschillen in grootte en vorm. Bereiden zich geleidelijk uit.
- Lokalisatie regio anogenitalis, hand, rug, voeten, gelaat, oksels, lichaamsplooien
o Kan ontstaan op drukplaatsen, plaatsen van trauma/letsel
- Behandeling geen, wel sunscreens
Naevus Naevocellularis (gewone moedervlek)
Per definitie is een naevus goedaardig. Bij mechanische bezwaren is verwijderen mogelijk.
Lentigo Solaris/Senilis (ouderdomsvlek)
Ontstaat vanaf middelbare leeftijd en gevolge van zonexpositie.
- Huisbeeld regelmatig begrensde lichtbruine gehyperpigmenteerde maculae
- Lokalisatie gelaat, handruggen, onderarmen, soms onderbenen
- Behandeling geen, eventueel laserbehandeling
Pityriasis Vesicolor
Oppervlakkige schimmelinfectie van de huid door sporenvormende gist. Zelfde gist die seborroïsch
eczeem kan veroorzaken. De gist Malassezia furfur leeft bij iedereen op de hoornlaag maar kan onder
bepaalde omstandigheden (vochtige tropische omstandigheden, zweten) gaan overgroeien. Er ontstaat

52
 een lichte ontsteking van de huid, met jeuk, lichte schilfering en pigmentverschillen (zowel hypo- als
hyperpigmentatie mogelijk).
- Huidbeeld scherp begrensde maculae met hypo-/hyperpigmentatie, gering schilferend
- Lokalisatie bovenste gedeelte romp en bovenarmen
- Behandeling ketoconazolshampoo, wassen +5 minuten intrekken, dagelijks herhalen 3-5d

Rode huidverkleuringen
Hemangioma Senilis
Komt vaak voor en neemt toe met de leeftijd (vooral bij 40+), ontstaan wel tientallen. De laesies zijn
onschuldig, oorzaak onbekend. Histologisch toename van verwijde venulen.
- Huidbeeld felrode, vlakke/bolronde, 1-6mm grote angiomen
- Lokalisatie kan overal, uitzondering van slijmvliezen
- Behandeling geen, indien cosmetisch storend electrocoagulatie
Rosacea
Ontstaat geleidelijk en begint meestal vanaf middelbare leeftijd. Vrouwen > mannen.
- Huidbeeld teleangiëctasieën, wisselend erytheem,
- Lokalisatie vooral wangen en neus, soms voorhoofd en kin, periorbitaal blijft gespaard.
- Behandeling metronidazol 1% crème, 2-3 maal daags.
o Eventueel systemisch antibiotica bij onvoldoende effect (Doxycycline 100 mg
dagelijks gedurende enkele maanden)
Tinea Corporis (ringworm)
Oppervlakkige schimmelinfectie van de huid veroorzaakt door dermatophyten. Kan erg jeuken.
- Huidbeeld steeds groter wordende ronde plek, verheven schilferende/erythemateuze
Randzone (ziet er uit als een ring)
- Behandeling Lokale anitmycotica (miconazol) 2dd, gedurende minimaal 2 weken.
Intertrigo (smetplekken)
Dermatitis die ontstaat door de combinatie van vocht en warmte (broeien). In het vochtige en warme
klimaat van de huidplooi kunnen bacteriën (Staphylococcus aureus, streptokokken, Corynebacterium
minutissimum) en/of schimmels (Candida albicans) gaan overgroeien.
- Lokalisatie huidplooien (liezen, onder de borsten, buikplooien en bilnaad).
Urticaria (netelroos/galbulten)
Aanwezigheid van één of meerdere urticae (kwaddels)
- Huidbeeld afgeplatte, omschreven verhevenheden van de huid (berustend op oedeem),
rood gekleurd en omgeven door erytheem. Soms bleek i.p.v. erythemateus,
als door het oedeem de capillairen zijn dichtgedrukt.
- Kliniek meestal jeukend
- Behandeling vermijden van het allergeen, antihistaminica voor aantal dagen

Acne
De eerste stap in de behandeling van
mild acne is een van de volgende
opties:
- Benzoylperoxide
- Adalapeen
- Tretinoïne
Huidbeeld
Papels, pustels, comedonen.
Secundair excoriaties, keloïd,
ice pick littekens.

53
ZO.8/IWC.3 Oogheelkunde in de huisartsenpraktijk -

Het Rode Oog

Bij aandoeningen van de conjunctivae, de sclerae en de uvea kun je een rood oog zien.
- Conjunctivale roodheid is oppervlakkig en verschuifbaar.
- Sclerale roodheid is diep en niet-verschuifbaar.
- Ciliaire (of pericorneale) roodheid geeft een zacht violette zone van roodheid rond de cornea.

De cornea bestaat uit 5 lagen. Het epitheel is ongeveer 10% van de totale dikte van de cornea. Deze laag kan
zich goed herstellen, in tegenstelling tot de andere lagen, die kunnen dat minder goed. Opervlakkige
epitheellaesies kan de huisarts zelf behandelen.

Conjunctivitis
Ontsteking van de conjunctiva, de meest voorkomende oorzaak van een rood oog. Vaak een acuut
begin en dubbelzijdig beloop, vrijwel altijd een goedaardig beloop. Na een week zijn ¾ van de
patiënten klachtenvrij zonder lokaal antibioticum.
- Verwekker
o Meestal viraal (adenovirus), 1/3e bacterieel (s. pneumoniae, s. aureus, h. Influenza),
specifieke verwekkers
§ Chlamydia Trachomatis & Neisseria Gonorrohoeae
• Mogelijk eerste uiting. Neonaat kan besmet zijn via baringskanaal
• Gonokok is heftig pussend, snel beloop, kan keratitis geven
• Neonaat <10 dagen met conjunctivitis, zelfde dag verwijzen
§ Herpes Simplex
• Kan vanuit trigeminusganglion recidiverende infectie geven
• Bij fluoresceïne specfiek vertakt patroon, cornea mogelijk wit
verkleurd en/of troebel
• Behandeling: aciclovir zalf 5dd voor maximaal 2 weken
• Regelmatige controle, verwijzen bij alarmsymptomen
§ Molluscum contagiosum
• Waterwrat op ooglidrand kan roodheid van het oog geven
- Behandeling

54
 o Uitleg: meestal viraal, gaat over <1-2 weken, hygiëne maatregelen (ook om
verspreiding naar andere oog te voorkomen), indifferente middelen, zonnebril dragen
tegen oogknijpen.
o Chlooramfenicol oogdruppels/zalf bij risicogroepen
- Controle
o Bij aanhoudende klachten na 1 week, alarmsymptomen (pijn, visusdaling etc.)
Allergische conjunctivtis
Dit is een IgE gemedieerde reactie op een allergeen. Allergische conjunctivitis is doorgaans
symmetrisch en kan zowel intermitterend zijn als vrijwel continu aanwezig. Vaak gepaard met rhinitis.
- Behandeling
o Incidenteel: oraal of nasaal antihistaminicum (snel werkzaam, zo nodig gebruik)
o Intermitterend/mild: antihistaminicum (oraal, oculair, nasaal), corticosteroïdneusspray
o Neusklachten voorgrond: corticosteroïdneusspray
o Prednisolonoogdruppels worden alleen bij heftige klachten gegeven.
Hyposphagma
Een subconjunctivale bloeding. Mogelijke oorzaken: drukverhogend moment (hoesten, niezen, persen)
of een trauma (ook wrijven).
- Beloop: verdwijnt meestal binnen 2-3 weken
- Behandeling: niet nodig, eventueel kunsttranen bij uitpuiling conjunctivae
- Bij patiënten met antistolling de instelling nagaan (mogelijk overdosering)

Droge ogen
Droge ogen komen veel voor, met name bij ouderen en vrouwen. Mogelijke oorzaken:
- Verminderde traanproductie
o Bij auto-immuunziekten (DM, SLE, sarcoïdose, RA), medicatie, laserbehandeling refractie
- Toegenomen verdamping
o Chronische blefaritis (instabiele traanfilm), contactlenzen, droge lucht, weinig knippen bij lezen

Chalazion
Verstopping Meibom kliertje, waardoor pijnloze zwelling in het ooglid. Bij chronische ontsteking mogelijk wel
pijn en roodheid.
- Behandeling: niet nodig, eventueel (bij hinder) intralesionale corticosteroïden injectie

Hordoleum
Abces in de kliertjes van Moll of Zeis in de ooglidrand. De ooglidrand wordt dik en vaak heftig pijnlijk.
- Beleid: afwachten, indien >2weken geen genezingstendens en wel klachten -> antibioticumzalf

Blefaritis
Blefaritis kan onderverdeeld worden naar plaats (anterior/posterior) of naar duur (acuut/chronisch).
• Blefaritis anterior Ontsteking aan de buitenzijde (wimpers)
o Associatie met seborroïsch eczeem, rosacea en stafylokokkeninfectie
• Blefaritis posterior Ontsteking aan de binnenkant van het ooglid
Chronische blefaritis kan leiden tot verdikte oogleden en ec- of entropion.
Oorzaak
De oorzaak van blefaritis is multifunctioneel. Zaken die mee kunnen spelen zijn:
- Meibomklierdysfunctie (verstopping, te veel talg, contactlenzen, medicatie, hormonale
verandering), infecties, huidaandoeningen zoals seborroisch eczeem en rosacea
Behandeling
- Ooglidhygiëne.
- Bij een stafylokokkenblefaritis anterior of een blefaritis zonder verbetering >4 weken:
fusidinezuur-ooggel 10 mg/g, 2-6 dd 1 druppel en continueer de ooglidhygiëne.
- De klachten van droge ogen verminderen doorgaans door gebruik van indifferente middelen.
- Onderliggend rosacea of seborroïsch eczeem behandelen

Glasvochttroebelingen
Troebelingen in het glasvocht worden frequent gezien. Ze ontstaan door de schaduw op het etvlies van kleine
troebelingen of scheurtjes. Ze bewegen mee met de oogbeweging en bewegen ook na bij het fixeren op 1

55
punt. Ze zijn vaak duidelijker zichtbaar bij het kijken naar een witte achtergrond. Mouches volantes kunnen
hinderlijk zijn, maar hebben meestal geen invloed op de visus. Ze ontstaan bij het ouder worden. Bijziendheid
vergroot de kans op mouche volantes.

Acuut glaucoom
Bij acuut glaucoom sluit de iris in korte tijd de kamerhoek af. Het kamerwater kan niet meer afvloeien, terwijl er
wel nog kamerwater aangemaakt wordt. Hierdoor ontstaat een hoge oogdruk (50-60 mmHG). De patiënt ziet
plots wazig, krijgt een rood oog en heeft last van hevige hoofdpijn, misselijk en braken. Er is een halfwijde starre
pupil. Bij verdenking acuut glaucoom moet de patiënt diezelfde dag met spoed verwezen worden.

Oogtrauma
Cornea erosie
Mogelijk door een oogtrauma of corpus alienum.
- Klachten: pijn, fotofobie, tranenvloed, blefarospasme, soms corpus alienumgevoel en
visusklachten.
- Onderzoek met fluoresceïne: aankleuring van de cornea, let op eventuele roestring
- Behandeling:
o Verwijder een oppervlakkig corpus alienum onder lokale verdoving (één druppel
oxybuprocaïne 0,4%) met een wattenstokje, gutsje of frees om keratitis te voorkomen.
o Roestring uitboren met een oogboor met behulp van een spleetlamp. Bij restanten
van een roestring neemt de kans op littekenvorming toe.
o Na verwijderen erosie, eenmaling antibiotische oogzalf: chlooramfenicolzalf 1% (1 cm
zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aanbrengen). Bij
contactlensdragers geef je ofloxacine oogzalf 0,3%.
o Eventueel indifferente gel/druppel ter verlichting (na eerste gift antibiotische oogzalf)
- Verwijs een patiënt met een cornea-erosie naar de oogarts op dezelfde dag bij:
o Verergering van de klachten, alarmsymptomen (anders dan pijn) of tekenen van een
infectie, onvolledig herstel na twee dagen (drie dagen bij een zeer grote erosie)
Etsing
inwerking van een chemische stof op de cornea of conjunctivae kan blijvende schade geven zoals
corneatroebeling, corneaperforatie en ooglidverkleving.
- Beleid: 10 minuten spoelen met kraanwater
o Controle met fluoresceïne, indien geen afwijkingen mag een indifferent middel.
- Verwijzing met spoed bij ernstige etsing.

ZO.9/VO.1 De visitetas
Niet alle huisartsen hebben hetzelfde in de visitetas zitten. Er is wel een richtlijn met welke medicatie in welke
situatie gebruikt dient te worden. Daarnaast zitten er meestal labformulieren en overlijdenspapieren in de tas.

Airway
Een lampje en spatel om te kijken. Tang om eventueel corpus alienum te verwijderen (niet standaard)
Medicatie bij A probleem
- Anafylactische Shock
o Adrenaline intramusculair, eventueel EpiPen
- Pseudocroup (ernstige aanval)
o Budesonide verneveling
§ Vernevelaar niet altijd aanwezig, alternatief is dexamethason drank

Breathing
Stethoscoop, saturatie meter. Zuurstof.
Medicatie bij B probleem
- Bronchocontrictie opheffen
o Salbutamol, Ipratropium, Prednisolon (tablet of drank)
- Spanningspneumothorax
o Decompressienaald

56
Circulation
Stethoscoop, bloeddrukmeter. Zuurstof bij shock. IV toegang (BLS - compressie voorrang!) Drukverband.
Medicatie bij C probleem
- Shock
o Vulling NaCl 0,9%. Verdenking cardiogeen en hf <50/min: atropine
- Verdenking acuut coronair syndroom
o Nictroglycerine spray, Acetylsalicylzuur, Fentanyl/Morfine bij aanhoudende pijn
- Verdenking acuut hartfalen
o Furosemide/bumetanide, Nitroglycerine spray, Morfine

Disabilities
Lampje en glucosemeter bij beoordeling bewustzijn. IV toegang
Medicatie bij D probleem
- Hypoglycemie
o Glucose intra veneus, Glucagon intramusculair
- Insult/convusie
o Diazepam rectiole, Midazolam neusspray
- Agitatie/delier
o Haloperidol, Benzodiazepine

Environment
Thermometer

Secondary Survey
Ample. Volledig lichamelijk onderzoek , KNO (otoscoop), Neurologisch (reflexhamer)
- Aanvullend onderzoek: Urinestrips
- Behandeling: Verband/hechtmateriaal

ZO.10 + ZO.11 Voorbereiding KR

-

ZO.12 Voeding en Gezondheid

Wat is gezonde voeding?

Of iets gezond is hangt ook af van hoe vaak en hoeveel je van iets eet. De gezondheidsraad heeft als
uitkomstmaat het voorkomen van chronische ziekte en komt op basis daarvan tot een advies over de consumptie
van specifieke voedingsproducten. Er wordt gekeken naar de relatie met de volgende ziektes:
- Coronaire hartziekte - Beroerte - Hartfalen
- Diabetes mellitus type 2 - COPD - Borstkanker
- Colorectaalkanker - Longkanker - Dementie - Depressie

Richtlijn goede voeding

- Dagelijks: >200 gram groente, >200 gram fruit, >90 gram volkorenproducten, >15 gram
ongezouten noten, enkele porties zuivel, drie koppen thee
- Wekelijks: peulvruchten, vette vis
- Vervangen: geraffineerde graanproducten -> volkorenproducten; boter/harde margarine ->
zachte margarine, plantaardige oliën etc; ongefilterde koffie -> gefilterde koffie

57
 - Beperk de consumptie van rood vlees en met
name bewerkt vlees
- Drink zo min mogelijk suikerhoudende dranken
- Drink geen alcohol of maximaal 1 glas per dag
- Beperk de inname van keukenzout tot maximaal
6 gram per dag

Overgewicht
Bijna de helft van de Nederlandse volwassenen heeft
overgewicht en 14% heeft obesitas.
Ook bij overgewicht is het belangrijk eerst diagnostiek te
doen naar mogelijke oorzaken of bijdragende factoren.
De patiënt weet zelf ook wel dat hij minder zou moeten
eten en meer zou moeten bewegen om af te vallen. Er
kunnen allerlei redenen zijn waardoor dat niet lukt:
“verborgen dikmakers en dikhouders”.

Er worden globaal zes categorieën aan onderliggende

oorzaken van obesitas bij volwassenen onderscheiden.
- Leefstijl
- Psychisch
- Medicamenteus
- Hormonaal
- Hypothalaam
- Syndromaal

Gewicht-gerelateerde risico (GGR)

Je behandeladvies hangt af van het risico dat
het overgewicht bij je patiënt leidt tot
gezondheidsschade. De GGR wordt in vier
klassen ingedeeld: licht, matig, sterk en extreem
verhoogd risico en hangt af van de mate van overgewicht en de kans op of aanwezigheid van
comorbiditeiten.

Afhankelijk van de GGR kun je voedingsadvies zelf geven, of je kan de patiënt voor een dergelijk
leefstijladvies doorverwijzen naar een andere zorgverlener, zoals je POH of een diëtist (zie artsenwijzer
diëtiek). Er worden 4 zorgprofielen onderscheiden
- Zorgprofiel 1
Licht verhoogd GGR, geen voedingsproblemen
o Door huisarts: adviezen conform richtlijnen goede voeding en de beweegrichtlijnen
- Zorgprofiel 2
Licht verhoogd GGR, vragen omtrent toepassen richtlijnen, lichte ondersteuning nodig
o Door huisarts: adviezen conform richtlijnen goede voeding en de beweegrichtlijnen
o Eventueel doorverwijzen naar de POH-GGZ

58
 - Zorgprofiel 3
Matig/sterk verhoogd GGR; of licht verhoogde GGR i.c.m. factoren die aanleren van nieuw
gedrag bemoeilijken, of onvoldoende resultaat bij profiel 2.
o Indicatie voor diëtist
- Zorgprofiel 4
Extreem verhoogd GGR; of matig/sterk verhoogd GGR i.c.m. factoren die aanleren van nieuw
gedrag bemoeilijken, of onvoldoende resultaat bij profiel 3.
o Indicatie voor diëtist met specialistische expertise
Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI)
De voorkeursbehandeling van mensen met een matig tot sterk verhoogd GGR bestaat uit GLI.
- Intensieve behandelfase 1 jaar + onderhoudsfase 1 jaar + begeleiding onbepaalde tijd
Bij een sterk verhoogde GGR is er een indicatie voor GLI+.
- GLI + Cognitieve gedragstherapie
o Actieve therapie om anders tegen problematische situaties aan te kijken/mee om te
gaan. Doel: veranderen negatieve gedachten over eigen leefstijl/zelfbeeld te
veranderen en daarmee de leefstijl te verbeteren.
Beweegadviezen
Minstens 150 minuten per week matige tot zware inspanning.

ZO.G Diclofenac
Diclofenac wordt gebruikt als pijnstiller wanneer
paracetamol onvoldoende werkt. Het staat
bovenaan de lijst van de meest gebruikte
geneesmiddelen in Nederland.
- Indicaties o.a.: pijn, reumatoïde artritis,
jicht etc.
- Toedieningsvormen: tabletten, zetpil,
i.v., gel etc. Vrij verkrijgbaar tot 25mg.
- Dosering 150mg in 3 doses
- Contra-indicaties: Hartfalen, Angina
pectoris, Ernstig verminderde nierfunctie
<30 ml/min, Ulcus pepticum in de
voorgeschiedenis

59
Farmacodynamiek
Ibuprofen, naproxen en diclofenac zijn niet-selectieve COX remmers en grijpen allemaal aan op zowel het COX-
1 als het COX-2 enzym. De verschillende middelen hebben een verschil in affiniteit voor de enzymen en dus een
verschillend risico op cardiovasculaire en gastro-intestinale complicaties.

Diclofenac lijkt een hogere COX-2 selectiviteit te hebben en daardoor een lager risico te geven op gastro-
intestinale bijwerkingen, maar een hoger risico op hart-
en vaatziekten.

Bijwerking
- Door remming prostaglandine synthetase
afname maagprotecti en mogelijk gastro-
intestinale bijwerkingen.
o PPI bij een verhoogd risico op
maagklachten (>70 jaar, ulcus in VG)
o Eventueel combinatie preparaat
diclofenac met misoprostol (artrotec).
§ Misoprostol is een
mucosaprotectivum en wordt gebruikt ter profylaxe van maag- en darmzweren.
Echter slechts 200mcg misoprostol (twijfel voldoende bescherming) en hogere
doseringen geven frequent diarree en buikpijn -> voorkeur diclofenac + PPI

VO.4 EPD
Onderwijs is niet gegeven in verband met de Corona maatregelen.

VO.6 Klinisch Redeneren 9

Er werden geen nieuwe onderwerpen besproken.

60
WEEK 3
ZO.1/IWC.1 Preventie in de zorg
Het IWC is door de corona maatregelen niet gegeven.

Preventie is op meerder vlakken zichtbaar, van bevolkingsonderzoeken, milieuzones tot voorzieningen die
gecreëerd worden die uitdagen om te bewegen. Preventie kan aangrijpen op meerdere punten, de
verschillende punten staan weergeven in het conceptuele model van de volksgezondheid:

Beleid
Denk aan het verbieden van het kopen van alcohol en sigaretten aan kinderen. Maar ook het ophogen
van de pensioenleeftijd, wat dat voor gevolgen heeft voor de gezondheid etc.
Externe ontwikkelingen
Dit heeft te maken met hoe de bevolking zich ontwikkelt op demografisch gebied: vergrijzing,
economische crisis en de consequenties, technologie.
Determinanten van gezondheid
De klassieke indeling: gedrag <> omgeving <>
persoonsgebonden factoren.
- Omgeving: luchtkwaliteit, groene omgeving,
sociale cohesie
- Gedrag: roken, bewegen, groente/fruit etc.
- Persoonsgebonden factoren: overgewicht,
risicofactoren
Gezondheidstoestand
In de volksgezondheid worden bij voorkeur maten gebruikt
die iets zeggen over de gezondheid van de gehele populatie, zoals de levensverwachting en de
gezonde levensverwachting

Strategie van preventiebeleid

Klassiek wordt er onderscheid gemaakt tussen een hoogrisicobenadering en populatiebenadering.
- Hoogrisicobenadering
o Opsporen van hoogrisicogevallen
o Interventies alleen bij individuen met hoog risico
o Risico-batenbalans individueel bepaald
- Populatie benadering

61
 o Identificatie van belangrijke risicofactoren
o Reductie van risicofactoren in totale bevolking, los van individueel risico
o Risico-batenbalans bepaald voor hele bevolking

Het Paradigma van Rose:

1. Als het risico op ziekte gradueel stijgt met toenemende blootstelling, en
2. Lage niveaus van blootstelling zeer veel voorkomingen in de populatie, dan
3. Zullen personen met een kleine risico meer bijdragen aan de ziektelast, en
4. Dan ligt populatiebenadering in preventiebeleid meer voor de hand.
Kortom, waar denk je dat de meeste gezondheidswinst kan worden geboekt met de beschikbare middelen.

Vormen van preventie

1. Indeling naar ziektestadium
a. Primaire preventie het voorkomen van risicofactoren (populatiebenadering)
b. Secundaire preventie opsporen van mensen met verhoogd risico (hoogrisico benadering)
c. Tertiare preventie voorkomen van ernstige vormen van ziekte, bij mensen met ziekte
2. Indeling naar aangrijpingspunt
a. Ziektepreventie, gezondheidsbescherming, gezondheidsbevordering
3. Indeling naar doelgroep
a. Universele, selectieve, geïndiceerd, zorggerelateerd

Indeling naar doelgroep

- Universele preventie (populatiebenadering)
o Algemene bevolking
o Bevordert en beschermt actief de gezondheid van de
bevolking. We voorkomen in de bevolking dat
determinanten van een aandoening ontstaan
§ Autogordel, rookverbod, vaccinatie
kinderziekten
- Selectieve preventie (hoogrisicobenadering)
o Bevolkingsgroepen met verhoogd risico
o Voorkomen dat personen met een verhoogd risico voor
bepaalde aandoening daadwerkelijk ziek worden
§ Screening op borstkanker
- Geïndiceerde preventie
o Individuen met beginnende klachten
o Mensen met risicofactoren waarbij we proberen te
voorkomen dat de aandoening verergert.
§ Training voor mensen met
slaapproblemen, omgaan met
spanningen etc.
- Zorggerelateerde preventie
o Individuen met ziekte
o Voorkomen van complicaties en beperkingen
§ Beweegprogramma bij behandeling
van personen met diabetes.

Rol van de arts in preventie

De selectieve en de universele preventie vallen onder de
publieke gezondheidszorg, terwijl de geïndiceerde en
zorggerelateerde preventie meer curatieve zorg zijn.

Overgewicht
Overgewicht is een voorbeeld je kan op verschillende punten ingrijpen met verschillende preventie vormen.
- Determinanten
o Via universele of selectieve preventie
o Doel: bevorderen gezond gedrag, meer bewegen, gezonde voeding

62
 - Gezondheidsproblemen
o Doel: preventie van overgewicht en obesitas
- Ziekte
o Doel: preventie van
diabetes, HVZ,
gewrichtsklachten
- Gevolgen van ziekten
o Doel:verminderen
ziektelast ten gevolge
van overgewicht
Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI)
De GLI is sinds kort in het
zorgpakket opgenomen. Het
heet gecombineerd, omdat er in
die interventie aandacht is voor
voeding, beweging, alcohol en
roken. Mensen kunnen voor GLI worden verwezen wanneer er overgewicht is, diabetes, als revalidatie
etc.

Huidige debatten in preventiebeleid

- Obesitas
o Gezondheidsprogramma’s op scholen versus aanpak van kinderen met overgewicht
- Hart- en vaatziekten
o Reductie van zoutinname via voeding versus cardioscreening bij de huisarts
- ErasmusMC en omgeving
o Geheel rookvrij (rookverbod) versusi ‘stoppen met roken’ programma’s in de zorg

ZO.2/VO.1 Publieke gezondheid

VO.1 Publieke gezondheid is door Corona vervangen door een casus-opdracht.

Landelijke wetgeving
We kennen 5 wetten waarin is alle zorg vastgelegd die vanuit de collectieve uitgaven worden gefinancierd.
- De Zorgverzekeringswet (ZVW) uitvoering: zorgverzekeraars
- De Wet langdurige Zorg (WLZ) uitvoering: zorgkantoren
- Wet Publieke Gezondheid (WPG) uitvoering: gemeente
- De Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO).
- De Jeugdwet.
De overheid schept voorwaarden voor een goede volksgezondheid (WPG), waarin burgers allereerst zichzelf
helpen, zo mogelijk met hulp van omgeving, zonodig met hulp van zorgverleners (ZVW, WMO, Jeugdwet) en
zonodig langdurig (WLZ).
- Zorgorganisaties en professionals zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg.
- Het rijk is verantwoordelijk voor het vastleggen van het aanbod in de Wpg.
- Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de lokale invulling en uitvoering.
- Burgers worden geacht hun eigen verantwoordelijkheid te nemen voor hun gezondheid.
Zorgverzekeringswet – ZVW
Vanuit het basispakket van de ZVW wordt geneeskundige zorg en beperkt paramedische zorg
vergoedt. Tandheelkundige zorg wordt vergoed <18 jaar, daarna alleen specialistische tandheelkunde
en het kunstgebit.
Wijkverpleging
Vanaf 1 januari 2015 wordt ook 'verpleging in de wijk' vergoed uit het basispakket. Dit omvat
'zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden' (omvat alle zorg die de verpleegkundige
tot zijn deskundigheid rekent – zoals omgeschreven in de beroepsgroep), geleverd in de eigen
omgeving van verzekerde. Deze zorg is er op gericht mensen zo lang mogelijk thuis te laten
wonen, ondanks ouderdom, ziekte of beperking. Voor verpleging en verzorging is geen

63
 verwijzing nodig van een arts, verzekerde kan zelf contact opnemen met een organisatie in de
thuiszorg.
Eerstelijnsverblijf (ELV)
Sinds 2017 wordt kortdurend ELV vergoed. Dit is zorg voor en opvang van patiënten die
vanwege medische redenen tijdelijk niet thuis kunnen wonen en waarbij de zorg thuis niet
veilig/verantwoord gegeven kan worden. Het ELV kent 3 vormen van zorg: het hoog en laag
complexe bed en de bedden voor palliatief-terminale patiënten. Het gaat niet om medisch
specialistische zorg, maar om zorg onder verantwoordelijkheid van een huisarts, een specialist
ouderengeneeskunde (SO) of een arts verstandelijk gehandicapten (AVG). De vergoeding voor
ELV geldt ook voor de kosten van verpleging, verzorging of paramedische zorg (zoals
fysiotherapie) tijdens dit verblijf. De paramedische zorg moet samenhangen met het doel van
de opname. Mogelijk volgt uit een geriatrisch assessment tijdens ELV dat de verzekerde is
aangewezen op Geriatrische revalidatiezorg (GRZ).
Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ)
GRZ, bedoeld voor kwetsbare ouderen en is een vorm van geneeskundige zorg waarbij verblijf
nodig is (nazorg na beroerte, botbreuk, operatie etc). Een SO is verantwoordelijk voor de zorg.
Het doel is hulp bij terugkeren naar de thuissituatie en zo goed mogelijk deelnemen aan het
maatschappelijke leven. De duur van GRZ is maximaal 6 maanden, in bijzondere gevallen voor
langere periode (bij toestemming verzekeraar). Om voor GRZ in aanmerking te komen, moet er
sprake zijn van:
- Kwetsbaarheid - Complexe multimorbiditeit
- Afgenomen leerbaarheid en trainbaarheid
Er is dus geen indicatie wanneer er alleen fysiotherapie nodig is na een beenbreuk.
Wet Langdurige Zorg – WLZ
Verplichte verzekering voor iedereen die in Nederland woont of loonbelasting betaalt. De WLZ is er
voor mensen die 24 uur per dag intensieve zorg of toezicht dichtbij nodig hebben. De patiënt of de
huisarts moet een WLZ-indicatie aanvragen bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). CIZ geeft na
een beoordeling een WLZ-indicatie af.
- Een patiënt moet zorg nodig hebben vanwege een lichamelijke ziekte of beperking, dementie,
een verstandelijke beperking of een zintuiglijke beperking.
- Het is duidelijk dat de patiënt blijvend (= levenslang) zorg nodig heeft.
- De patiënt heeft permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig.
Vergoedingen:
- Verblijf in een instelling / vervoer naar de plaats waar begeleiding en behandeling plaatsvindt.
- Persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging.
- Geneeskundige zorg (zorg noodzakelijk i.v.m. beperking en algemene geneeskundige zorg).
- Individueel gebruik van mobiliteitshulpmiddelen.
- Logeeropvang.
- Vergoeding voor woningaanpassing voor personen die thuis zorg ontvangen.
Wet Maatschappelijk Ondersteuning – WMO
De WMO wordt uitgevoerd door de gemeente en staat centraal bij het bevorderen van
maatschappelijke participatie en het mogelijk maken voor mensen om zo lang mogelijk te functioneren
in de eigen omgeving. Ook vanuit de andere genoemde wetten kan hieraan worden bijgedragen.
De gemeente doet na een verzoek om ondersteuning onderzoek naar de persoonlijke situatie. Er wordt
gekeken naar wat iemand zelf kan, wat steun vanuit het eigen netwerk kan betekenen en of er al
ondersteuning is vanuit andere wetten (ZVW, Participatiewet). Bij onvoldoende zelfraadzaamheid,
participatie in de maatschappij en onvoldoende steun vanuit het eigen netwerk, is ondersteuning door
de gemeente vanuit de WMO verplicht.
Een maatwerkvoorziening is geen medische hulp. Voorbeelden van maatwerkvoorzieningen zijn:
- Vervoersvoorziening en vervoer in de regio
- Individuele begeleiding, dagbesteding op maat
- Beschermde woonplek en aanpassingen in de woning (bijvoorbeeld een traplift of een
verhoogd toilet)
- Rolstoel (alleen als deze voor langere tijd nodig is)
- Respijtzorg
- Ondersteuning van mantelzorgers

64
 - Huishoudelijke hulp (zoals hulp bij het opruimen, schoonmaken en ramen zemen)
- Maatschappelijke opvang (bijvoorbeeld blijf-van-mijn-lijfhuizen en daklozenopvang)
Een algemene voorziening is vrij toegankelijk, zonder voorafgaand onderzoek naar persoonlijke
omstandigheden. Voorbeelden van algemene voorzieningen zijn:
- Boodschappendienst, maaltijdverzorging (‘tafeltje-dekje’)
- Het advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling
- Een ontmoetingsruimte voor mensen die eenzaam zijn
- Maaltijdverzorging (ook wel warme maaltijdvoorziening of tafeltje-dekje genoemd)
- Maatschappelijke opvang (bijvoorbeeld daklozenopvang)
- Hulp aan buurthuizen en verenigingen
Wet publieke gezondheid (WPG)
De WPG is het wettelijk kader voor de publieke gezondheidszorg en geeft als omschrijving:
'gezondheidsbeschermende en gezondheidsbevorderende maatregelen voor de bevolking of
specifieke groepen daaruit, waaronder het voorkómen en vroegtijdig opsporen van ziekten'. De WPG is
een kern binnen een stelsel van 5 wetten. In deze wetten is alle zorg vastgelegd die vanuit de
collectieve uitgaven worden gefinancierd. De WPG regelt dat gemeenten een GGD in stand houden,
die verschillende taken moet uitvoeren.
De GGD onderzoekt per periode van 4 jaar de gezondheid van de bevolking en adviseert op basis van
de resultaten de gemeenten, waarna een beleidsnota wordt opgesteld.
De WPG is met name gericht op preventie, activiteiten die hieronder vallen:
- Algemene taken publieke gezondheidszorg:
o Bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s
- Jeugdgezondheidszorg:
o Actief zorgen voor vaccinaties en het volgen en signaleren van
gezondheidsbevorderende en -bedreigende factoren.
o Vroegtijdige opsporing en preventie van specifieke stoornissen.
- Ouderengezondheidszorg:
o Volgen en signaleren van gezondheidsbevorderende en -bedreigende factoren.
o Vroegtijdige opsporing en preventie van specifieke stoornissen, bijvoorbeeld door
beweegactiviteiten en sociale activiteiten.
- Infectieziektebestrijding:
o Algemene preventieve maatregelen op het gebied van infectieziektebestrijding.
- Medische milieukunde
o Algemene buitenmilieu maatregelen ter voorkoming van grond-, water- en
luchtvervuiling
o Specifieke binnenmilieu maatregelen izoals luchtmetingen op school of in woningen.
Jeugdwet
Sinds de Jeugdwet uit 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de jeugdzorg. Alle zorg komt samen
voor ondersteuning bij het opgroeien voor jeugdigen of voor ouders die hulp nodig hebben bij de
opvoeding. Net als bij de WMO onderzoeken gemeenten eerst wat ouders en hun omgeving zelf
kunnen doen en of professionele hulp nodig is. Denk aan GGZ (ook in het kader van jeugdstrafrecht),
kinderbescherming, zorg bij een lichte verstandelijke beperking, gesloten jeugdzorg, vervoer bij
begeleiding en persoonlijke verzorging etc.

Publieke gezondheidszorg
Publieke gezondheidszorg bestaat uit werkgebieden, zoals infectieziektebestrijding, medische milieukunde,
jeugdgezondheidszorg, rampenbestrijding en andere gebieden, waarin 10 kerntaken plaats vinden:
• Monitoring en rapportage • Gezondheidsbescherming
• Gezondheidsbeleid (integraal) • Ziektepreventie
• Onderzoek en innovatie • Geneeskundige hulp bij rampen
• Waarborgen beroepsbeoefenaren • Openbare geestelijke gezondheidszorg
• Waarborgen kwaliteit van de zorg (OGGZ)
• Gezondheidsbevordering
De publieke gezondheidszorg richt zich op verschillende doelgroepen, die vaak naar leeftijd zijn gedefinieerd:
jeugd, alle leeftijden, alle leeftijd maar chronisch ziek, alleen vrouwen, alleen ouderen.

65
Preventie in het zorgstelsel
Preventie komt voor in alle vijf eerder genoemde wetten. De vergoedingen zijn gerelateerd aan de verschillende
–naar doelgroep gedefinieerde- vormen van preventie (zie figuur).
Wet publieke gezondheid - WPG
- Universelen en selectieve preventie
- Wordt gefinancierd door o.a. VWS en Gemeenten
- GGD en Centra voor Jeugd en Gezin (CJG) zijn uitvoerend
partner
o Ook andere partijen zoals scholen
- Voorbeelden: RVP, gehoorscreening etc.
Jeugdwet
- Universele, selectie en zorg-gerelateerde preventie voor 0-19
jaar in gezinsverband
- Financiering door o.a. VWS en gemeenten
- Jeugdzorg en CJG zijn partner in uitvoering
o Ook scholen, politie, coaches etc.
- Kinderpsychiaters worden betaald uit de jeugdwet
Zorgverzekeringswet – ZVW
De ZVW heeft het karakter van een schadeverzekering, daarom moet er bij de verzekerde sprake zijn
van (verhoogd risico op) gezondheidsschade om geïndiceerde/ zorggerelateerde preventie in te
kunnen zetten
- De hulpverleners bepaalt of er een preventie maatregel wordt ingezet
o Iedere rokende verzekerde heeft 1x/jaar recht op een stoppen met roken programma
- VGZ Rotterdam pakket
o Afspraak met gemeente en zorgverzekeraar over preventieaanbod voor burgers
o Preventieburget beschikbaar
WLZ
Voorziet ook in het voorkomen van escalatie of ernstig nadeel voor de cliënt, zoals fysieke problemen of
ernstige verwaarlozing (de zorggerelateerde preventie). Zorgkantoor, CIZ, zorgaanbieders (specialisten
ouderengeneeskunde, verpleeghuizen, thuiszorg en leveranciers van hulpmiddelen) zijn betrokken.
Wet maatschappelijke ondersteuning – WMO
Met name preventiemaatregelen ter voorkomen van zwaardere zorg. Gemeenten werken samen met
burgers, zorgverzekeraars en aanbieders van hulp (Veilig thuis, respijtzorg, maatschappelijk werk).

ZO.3/VO.2 Jeugdgezondheidszorg
De Jeugdgezondheidszorg is er voor ieder kind en zet in op het vroegtijdig signaleren om eventuele problemen
in een later stadium te voorkomen. De gezondheid en veiligheid van het kind staan altijd voorop bij het
handelen. De gemeenten zijn verantwoordelijk voor de JGZ en beheren het budget hiervoor.

Kerntaken
De kerntaken zijn het bieden van opvoedondersteuning, monitoren van de ontwikkeling van kinderen, verlenen
van basis medische zorg en uitvoering van het Rijks vaccinatie programma. Er zijn verschillende activiteiten: Om
- Basiscontactmomenten voor iedereen en extra contact momenten zo nodig (op verzoek)
- Inloopspreekuren, voorlichtingsbijeenkomsten
- Deelname ondersteuningsteams, afstemmen van zorg/casuïstiekbespreking
- Samenwerking met ketenpartners

Screening
- Groeiafwijkingen wegen/meten op vaste momenten
- Hartafwijkingen door controle groei en lichamelijk onderzoek
- Zintuigelijke afwijkingen
- Afwijkingen aan het bewegingsapparaat
- Adviezen omtrent verzorging ouders kunnen altijd terecht met vragen omtrent de verzorging
- Aanbieden opvoedondersteuning

66
 - Seksualiteit
- Kindermishandeling meldcode kindermishandeling
- Ontwikkelingsachterstand gebruik van van Wiechen Schema
- Begeleiding bij schoolziekteverzuim
- Begeleiding bij psychosciale problemen

Effectiviteit
De JGZ kost per jeugdige ongeveer 108 euro per jaar. Door de preventieve aard van de JGZ, worden hierdoor
echter een deel van de kosten voor de (curatieve) gezondheidszorg, jeugdzorg, politie, etc bespaard. Elke euro
die wordt geïnvesteerd in de JGZ, levert de samenleving 11 euro op.
- Hielprik voorkomt jaarlijks 30 sterfgevallen en 200 handicaps.
- Wiegendood voorkomt jaarlijks 170 sterfgevallen
- Vaccinaties voorkomt jaarlijks 50 sterfgevallen en 6000 ziektegevallen
- Screening voorkomt jaarlijks 20 sterfgevallen en 2200 gevallen achterblijven eontwikkeling

JGZ voor zuigelingen en dreumesen (0 tot 1 jaar)

In het eerste jaar worden ouders en kind regelmatig op vaste en eventueel extra momenten gezien door de JGZ.
Er wordt gekeken groei, voeding, lichamelijke gezondheid, thuissituatie, vaccinaties, hechting en ontwikkeling.
Het doel is signaleren van bedreigende factoren en problemen vroegtijdig op te sporen.
- Groei meten lengte en gewicht, afgezet tegen gemiddelde
- Motorische ontwikkeling
o Globale verloop: van binnen naar buiten (van centraal naar perifeer); van boven naar beneden
(craniaal naar caudaal); van grof naar fijn (eerst de grove motoriek, daarna de fijne motoriek)
o Bij zuigelingen ligt de nadruk met name op de ontwikkeling van de grove motoriek.
o Motoriek stimuleren door het dagelijks op de buik leggen van hun kind.
- Cognitieve ontwikkeling
- Sociaal-emotionele ontwikkeling
- Spraak- en taalontwikkeling
o Goed gehoor is een belangrijke voorwaarde -> neonatale gehoorscreening
Mongolenvlek - congenitale dermale melanosis
Grijsblauwe verkleuring van de huid, vaak bij kinderen met een Aziatische afkomst. De laesies kunnen
variëren van enkele centimeters tot decimeters en zitten vaak sacraal. Ze zijn gedaardig en verdwijnen
meestal na een paar jaar of in de puberteit.
Hechting
30 tot 40% van alle gezonde, thuiswonende kinderen <12 jaar zijn onveilig gehecht. Er zijn
verschillende factoren die de hechting beïnvloeden (veelal een combinatie van factoren).
- Kindfactoren: autisme, vroeggeboorte, adoptie
- Bij de ouder opvoedingsonzekerheid, mishandeling of verwaarlozing, verslaving
- Omgeving- of gezinsfactoren veel wisselende opvoeders, geen regelmaat/structuur, overlijden
van een familielid
Billenschuiven
Bij billenschuiven is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de symptomatische vorm, waarbij
onderliggende pathologie (gewrichtsklachten, retardatie, neurologisch eproblematiek) zorgt voor deze
manier van voortbewegen, of de idiopatische vorm. Bij de idiopathische vorm is het billenschuiven een
normale variant van verplaatsen.

JGZ voor peuters (1 tot 2 jaar)

- Groei
o Groei minder snel dan in de zuigelingenperiode
o Ouders hebben vaak het gevoel dat kind te weinig eet, risico op
- Motorische ontwikkeling
o Loslopen als belangrijke mijlpaal. Ontwikkeling van de fijne motoriek
- Cognitieve ontwikkeling
o Ontwikkeling vooral door dingen na te doen, stimuleren samen spelen.
- Sociaal-emotionele ontwikkeling
o In deze levensfase verwerven peuters autonomie, zelftandigheid.
o Driftbuien kunnen regelmatig voorkomen.

67
 - Spraak- en taalontwikkeling
o Verdere ontwikkeling gehoor, toonhoogte en klanken beter kunnen. Taalstimulerende
omgeving erg belangrijk.
o Rond 1 jaar: gevarieerd brabbelen, eerste woordje
o Rond 2 jaar: 2-woord zinnen
o Rond 3 jaar: 3/5- woord zinnen
- Zindelijkheid
o Meestal tussen 1,5 en 2 jaar interesse in zindelijkheid. Belangrijk om obstipatie tijdig te
herkennen en behandelen
Gebit
Een volledig melkgebit bestaat uit 12 tanden en 8 kiezen. Het is belangrijk om dit 2x per dag te
poetsen, waarbij tot 10 jaar minstens 1x nagepoetst dient te worden door de ouders. Drinken van melk
uit de fles na het tandenpoetsen is de grootste oorzaak van gaatjes op deze leeftijd.

JGZ voor schoolgaande kinderen (4 tot 12 jaar)

Kinderen zijn meer van huis door school, de zelfstandigheid neemt toe, en de verhouding tussen ouders en
kinderen verandert. De leerkracht een belangrijke netwerkpartner.
- Groei lengte, gewicht/BMI, aandacht voor (te vroege) puberteitsontwikkeling
- Motorische ontwikkeling
o Motorische vaardigheden door specifieke training.
o Motorisch onderzoek bij kleuters: de Baecke Fassaert Motoriek test.
- Cognitieve ontwikkeling
o Start formele leren, logisch en systematisch nadenken
o Toename informatieverwerkingscapaciteit, aandacht en het geheugen.
- Sociaal-emotionele ontwikkeling
o Leren meer naar zichzelf te kijken, vormen een zelfbeeld en eigenwaarde
- Spraak- en taalontwikkeling
o Vanaf 5 jaar spreekt een kind redelijk goed gevormde en samengestelde zinnen.
Zindelijkheid
Problemen met de zindelijkheid komen regelmatig voor en kunnen een forse impact hebben: pesten,
schaamte, extra kosten en ze zijn niet altijd welkom op reguliere basisscholen.
- 5 jaar: bedplassen 15% 4-7 jaar 7%
- Niet zindelijk voor ontlasting 1-3% >4 jaar
- Bij broekplassen >4 jaar -> vast toiletschema aanhouden

JGZ voor jongeren (12 tot 18 jaar)

- Groei
o Ontstaan secundaire geslachtskenmerken (meisjes 11-15 jaar, jongens 12-16 jaar)
- Cognitieve ontwikkeling
o Vermogen tot abstract denken
- Sociaal-emotionele ontwikkeling
o Door sneller groei en hormonale schommelingen, vaak verwarring, onzekerheid,
stemmingswisseling. Op zoek naar eigen identiteit en rol in samenleving.
o Ouder-kindconflicten zijn normaal. De verhoudingen worden meer symmetrisch,
Gehoor
Bij een gehoorafwijkingen meestal sprake van een tijdelijk probleem (verkoudheid,
middenoorontsteking).
Lawaaischade kan zich vooral uiten in klachten als gehoorverlies, tinnitus (oorsuizen) en hyperaccusis
(hinder van te harde geluiden). Gehoorbescherming is noodzakelijk indien >8 uur >80dB. Indien >4 uur,
maximaal 83dB.

68
ZO.4/VO.3 Infectieziektebestrijding
Het VO is door de Corona vervangen door een casus opdracht.

Basisprincipes
Een infectieziekte is een ziekte bij dier of mens die de gastheer nadeel berokkent, met als oorzaak de
aanwezigheid van een of meer micro-organismen (bacterie, virus, prion, parasiet, schimmel). Of een infectie
optreedt hangt af van drie factoren die elkaar beïnvloeden, de epidemiologische driehoek:
1. Micro-organisme
a. Overlevingskans
i. Mogelijkheid tot langdurig overleven buiten het lichaam, bestand zijn tegen extreme
omstandigheden zoals legionella, q-koorts en sporen vormende bacteriën (die
tetanus en antrax veroorzaken).
b. Ziekmakend vermogen
i. Ook een heftige reactie van het lichaam op het micro-organisme kan ziekmakend zijn
2. Gastheer
a. Endogene factoren: onderliggend lijden, leeftijd, vaccinatiestatus, leefstijl
3. Omgeving
a. Exogene factoren
i. Klimaat: hoe warmer, hoe groter de overlevingskans van micro-organismen
ii. Hygiëne hoeksteen van preventie va infectieziekten
iii. Bevolkingsdichtheid: grotere dichtheid, grotere kans op verspreiding
Transmissie
Bron --transmissie-> gastheer.
- Bron: mens, dier, voedsel, voorwerp, aarde/water
- Transmissieroutes: inademen, ingestie, aanraken, vector
o Het kennen van de route is essentieel in het bestrijden van de infectieziekte.
- Gastheer is zelf ziek of alleen drager
Incubatie
Bij sommige ziekten ben je al
besmettelijk voor de
ziekteverschijnselen (mazelen, bof,
kinkhoest), bij andere ziekten ben je
pas besmettelijk bij
ziekteverschijnselen (Ebola). Dit
gegeven is essentieel bij screening en
om verspreiding te voorkomen.
Reproductiegetal
Besmettelijkheid wordt uitgedrukt in
het reproductiegetal, de R0. De
waarde bepaalt de verspreiding van de
infectie onder de bevolking. Formule
voor bepalen reproductiegetal: R0 = C x P x D
- C aantal mensen dat vatbaar is per tijdseenheid
- P gemiddelde kans dat transmissie plaatsvindt per contact
- D gemiddelde duur van besmettelijke periode
R0 is een gemiddeld getal, in de praktijk wordt het beïnvloed door de omstandigheden. Mazelen is
heel besmettelijk en heeft een R0 van 11-18, Ebola R0=2, HIV R0=3,6. Bij een R0<1 zal de infectie
verdwijnen uit de populatie. Als R0>1 kan deze uitgroeien tot een epidemie.
- Epidemische ziekte: R0>1 en voldoende vatbare contacten in de populatie
- Endemische ziekte: ziekte altijd aanwezig, stabiel over de tijd heen. R0=1, of R0<1
o Continu nieuwe gevallen vanuit reservoir (bijv. waterpokken).
Maatregelen infectieziektebestrijding
De hoeksteen van de infectieziektebestrijding is bron- en contactopsporing
- Brononderzoek
o Opsporen van mogelijke bron aan de hand van incubatietijd en de transmissieroute
- Contactonderzoek

69
 o Opsporen, voorlichten, beschermen (vaccinatie/profylaxe) van de contacten die
mogelijk besmet zijn aan de hand van besmettelijke periode en transmissieroute

Wet Publieke Gezondheid (WPG) en Meldingsplicht

De WPG is per 1 december 2008 ingegaan en regelt onder andere bestrijding van infectieziekten en isolatie van
personen/vervoermiddelen die internationaal gezondheidsgevaren kunnen opleveren. De wet is afgeleid van de
International Health Regulations (IHR), een rechtsdocument dat bindend is voor alle lidstaten van de WHO. Het
doel is om internationale verspreiding van infectieziektes te voorkomen, de lidstaten te beschermen en dit te
beheersen zonder dat daarbij het handelsverkeer onnodig wordt belemmerd.
Meldingsplicht
Er geldt voor 49 ziekten een wettelijke meldingsplicht (artsen en laboratoria, dubbele meldingsplicht).
Criteria voor meldingsplicht zijn: open bron, melding onmisbaar voor preventie/bestrijding, signaleren
risico’s voor volksgezondheid en mogelijk internationale consequenties. De meldingsplichtige ziekten
worden in 4 categorieën opgedeeld (A, B1, B2, C). Alle ontvangen meldingen worden door de GGD
doorgezet aan de RIVM die ze zo nodig internationaal doorzet.
- Groep A
o Melding moet direct, ook bij verdenking bij GGD (zij overleggen met RIVM)
o Maatregelen: verbod op beroepsuitoefening, gedwongen onderzoek, opname tot
isolatie of thuisisolatie, gedwongen quarantaine (inclusief medisch toezicht)
o Bij (dreigende) uitbraak geeft minister van VWS formeel de leiding van de bestrijding
o Ziekten:
§ Virale hemorragische koorts (o.a. Ebola), MERS-coronavirus (middle eastern
respiratory syndrome), Pokken, Polio, SARS (severe acute respiratory
syndrome), COVID-19
- Groep B1
o Melding <24 uur
o Maatregelen: verbod op beroepsuitoefening, gedwongen onderzoek, opname tot
isolatie of thuisisolatie
o Burgemeesters en wethouders zijn verantwoordelijk voor de bestrijding, GGD is in de
praktijk gemantadeerd voor de bestrijding.
o Ziekten
§ Humane infectie met dierlijk influenzavirus, difterie, pest, rabiës, tuberculose
- Groep B2
o Melding: binnen een werkdag na diagnose
o Maatregelen: verbod op beroepsuitoefening
o Burgemeesters en wethouders zijn verantwoordelijk voor de bestrijding, GGD is in de
praktijk gemantadeerd voor de bestrijding.
o Ziekten:
§ Buiktyfus (typhoid fever), Cholera, Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C,
Kinkhoest, Mazelen, Paratyfus, Rubella, STEC (Shigatoxineproducerende
Escherichia col), Shigellose, Invasieve groep A-streptokokkeninfectie,
Voedselinfectie >2 personen (zelfde bron).
- Groep C
o Maatregelen: geen
o Burgemeesters en wethouders zijn verantwoordelijk voor de bestrijding, GGD is in de
praktijk gemantadeerd voor de bestrijding.
o Ziekten
§ Antrax, Bof, Botulisme, Brucellose, Chikungunya (alléén meldingsplichtig in
Caribisch Nederland: Bonaire, St. Eustatius, Saba), Carbapenemase-
producerende Enterobacteriaceae (CPE), Ziekte van Creutzfeldt-Jakob ,
Dengue (alléén meldingsplichtig in Caribisch Nederland: Bonaire, St.
Eustatius, Saba), Gele koorts, Invasieve Haemophilus influenzae type b-
infectie, Hantavirusinfectie, Legionellose, Leptospirose, Listeriose, Malaria,
Meningokokkenziekte, MRSA-infectie (clusters buiten het ziekenhuis),
Invasieve pneumokokkenziekte bij kinderen geboren vanaf 01-01-2006,
Psittacose, Q-koorts, Tetanus, Trichinose, Tularemie, West-Nilevirus,
Zikavirusinfectie

70
 § Ook ziekten waar tegen gevaccineerd wordt, zijn meldingsplichtig om
effectiviteit van het vaccin te monitoren.
Artikel 26 meldingsplicht
Meldingsplicht voor instellingen waar kwetsbare groepen verblijven. Het hoofd is verplicht een
ongebruikelijk aantal zieken te melden (bijv. noro en waterpokken). Uitbraken van diarree, geelzucht,
huidaandoeningen en ernstige aandoeningen van vermoedelijk infectieuze aard moeten gemeld
worden.

Rijksvaccinatieprogramma (RVP)
Het RVP bestaat sinds 1957 en wordt georganiseerd door de rijksoverheid. Het eerste doel is de individuele
bescherming tegen infectieziekten, daarnaast wordt er groepsimmuniteit opgebouwd. Er wordt in Nederland
vanuit gegaan dat er een vaccinatiegraad van 90% noodzakelijk is om verspreiding van de ziekte te voorkomend,
om mazelen te elimineren geldt er volgende WHO een norm van 95%.
Uitgangspunten RVP
De vaccinatieschema’s van landen zijn afhankelijk van de aldaar heersende infectieziekten, de
organisatie van de gezondheidszorg, de beschikbare middelen en de geschiedenis van hun
vaccinatieprogramma. In Nederland is de samenstelling van het RVP gebaseerd op deze punten:
- Vaccinaties worden gegeven op de leeftijd dat ze optimale bescherming bieden
- De tijd tussen vaccinaties met hetzelfde middel is dusdanig dat de bescherming optimaal blijft,
ook in de periode tussen de vaccinaties
- Vaccinaties die tegelijk kunnen, zijn samengevoegd, zodat het aantal inentingen minimaal is.
- Er worden niet meer dan 2 entingen per keer aan de kinderen gegeven.
- Er wordt gestreefd naar langdurige bescherming
- Het schema is geschikt voor alle kinderen.
Samenstelling
In 2019 bestond het vaccinatieprogramma uit 14 vaccinaties tegen 12 ziekten.

• 5% maakt op het eerste BMR vaccin geen antistoffen aan, daarom bij 9 jaar een booster
o Na herhaling is 99% van de gevaccineerde kinderen beschermd
Opname nieuw vaccin
Het Ministerie van VWS gaat over de samenstelling van het RVP en wordt hierover geadviseerd door de
gezondheidsraad. Een vaccin moet aan 7 criteria voldoen om in aanmerking te komen voor het RVP.
Zo moet de ziekte bijvoorbeeld ernstig zijn en een omvangrijke groep betreffen. De bijwerkingen moet
afgewogen worden tegen de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel.
Recent toegevoegd is de maternale kinkhoest vaccinatie en rota vaccinatie voor kwetsbare kinderen.

71
Ontwikkeling vaccinatiegraad
Steeds minder ouders laten hun kind vaccineren. De vaccinatiegraad van mazelen is onder de
benodigde 95% gedaald. Weigeraars zijn met name gereformeerden, antroprofosen, kritische prikkers.
Andere vaccinaties
Het RVP en de grieppreventie worden aangeboden door de overheid. Vaccinaties voor reizen en
beroep worden niet door de overheid aangeboden maar zijn markt gedreven. Overige vaccinatie
(meningokokken B, pneumokokken voor ouderen etc.) zijn via specialist, huisarts of GGD beschikbaar.

ZO.5/IWC.5 Bevordering werkvermogen en preventie

Belang van werk

Deelname aan werk is belangrijk voor mensen, niet alleen voor het inkomen, maar ook voor tijdsbestding,
regelmaat, structuur, zingeving, status en mogelijkheden voor persoonlijke ontwikkeling.

De relatie tussen werkeloosheid en een slechte

gezondheid is veelvuldig aangetoond. Werklozen met een
goede gezondheid hebben betere kansen op een betaalde
baan. Daarnaast hebben werknemer met een goede
gezondheid een grotere kans om het betaalde werk te behouden. Het verliezen van betaald werk heeft een
negatieve invloed op de gezondheid. Dit alles heet het causatiemechanisme.
Achtergrond wettelijke kaders
Er zijn twee belangrijke wetten van toepassing:
- Wet Verbetering Poortwachter
o Uitgangspunt: snel/effectief ingrijpen om langdurig verzuim te beperken
o Na 6 weken: probleemanalyse door arbodienst/bedrijfsarts
o Iedere 6 weken bespreking werkgever/-nemer over voortgang
o Werkgevers betalen in jaar 1 100%, jaar 2 70%
o Bij ziekte zonder werkgever: analyse door verzekeringsarts
- Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen – WIA
o Mogelijkheid tot aanvragen WIA-uitkering na 2 jaar verzuim
o Geen onderscheid tussen oorzaak buiten het werk, of beroepsziekte/arbeidsongeval
o Arbeidsongeschiktheidsbeoordeling: geneeskundig + arbeidsdeskundig onderzoek
o Recht op WIA bij ≥35% loonverlies, volledig arbeidsongeschikt bij >80%.

Werkvermogen
De mate waarin een werknemer zowel fysiek als mentaal in staat is zijn eigen werk te doen, nu en in de nabije
toekomst. Werkvermogen vormt een belangrijk aspect van duurzame inzetbaarheid. Naast werkvermogen
worden vitaliteit en employability als pijlers voor duurzame inzetbaarheid gezien.
Meten van werkvermogen
De Work Ability Index (WAI) is een veelgebruikt meetinstrument om het werkvermogen van
werknemers te meten. De test heeft een vrij hoge specificiteit. De WAI vraagt naar 7 dimensies:
- Huidig werkvermogen in relatie tot maximaal werkvermogen (1 item)
- Werkvermogen in relatie tot fysieke en mentale belasting (2 items)
- Aanwezige ziekten gediagnostiseerd door medicus (1 item, vragend naar 14 aandoeningen)
- Ervaren beperkingen in het werk door gezondheidsproblemen (1 item)
- Ziekteverzuim in afgelopen jaar (1 item)
- Eigen prognose van werkvermogen in komende jaren (1 item)
- Algemene mentale capaciteiten (3 items)
Totaalscore 7-49:
Slecht (7-27): nader onderzoek nodig om dreigende langdurige uitval te voorkomen.
Matig (28-36): nagaan hoe werkvermogen kan worden verbeterd.
Goed (37-43): ondersteunen en behouden van huidige werkvermogen.
Uitstekend (44-49): ondersteunen en behouden van huidige werkvermogen.
Model ‘huis van werkvermogen’

72
Het metaforische huis van werkvermogen is opgebouwd uit vier verdiepingen. Het dak van het huis vormt het
werkvermogen. Om het dak goed te kunnen dragen, is een sterke basis nodig - de verdiepingen:
- Begane grond fysieke en mentale gezondheid (incl gezonde leefstijl) als fundament
- 1e verdieping competenties & bekwaamheid medewerker
- 2e verdieping waarden, normen en motivatie
- 3e verdieping werkomstandigheden, -inhoud en organisatie
- Omgeving familie en de bredere sociale omgeving
De oudere werknemer en werkvermogen
Op populatieniveau neemt het
werkvermogen af met de leeftijd, echter
wordt de spreiding steeds groter. Ook bij
oudere werknemers heeft de overgrote
meerderheid een goed/uitstekend
werkvermogen. Een Healthy Worker Effect
kan dit verklaren: selectie van gezondere
oudere werknemers die blijven werken
Demografische factoren
Werknemers met een hoog opleidingsniveau
hebben vaker een goed of uitstekend
werkvermogen dan lager opgeleide
werknemers.
Gezondheid, leefstijl en werk
Er bestaan vele risicofactoren voor
verminderd werkvermogen, onderverdeel in
de categorieën: gezondheid, leefstijl en werkfactoren. De 3 factoren die het meest samen hangen met
een verminderd werkvermogen:
- Aandoeningen van het bewegingsapparaat
- Mentale aandoeningen
- Een disbalans in werk-prive
Door je interventies te richten op deze drie factoren is theorethisch gezien de meeste winst in
werkvermogen te halen.

Preventie
Start met preventief medisch onderzoek
Gezien het multifactoriële karakter van duurzame inzetbaarheid heeft een integrale aanpak, met oog
voor zowel de leefstijl en gezondheid als voor een gunstige werkomgeving, met gedeelde
verantwoordelijkheid voor werknemer en werkgever, de voorkeur. De Arbowet verplicht werkgevers om
medewerkers periodiek een medisch onderzoek aan te bieden, deelname is vrijwillig. Twee
veelgebruikte onderzoeken:
- Periodiek Arbeidsgezondheidskundig Onderzoek (PAGO)
o Gericht op de gezondheidsrisico’s die betrekking hebben op het werk
- Preventief Medisch onderzoek (PMO).
o Uitgebreider, ook inventarisatie van leefstijl en algehele gezondheid (bijv. WAI)
Hoogrisicobenadering
- WAI wordt vaak gebruikt voor de selectieve preventie, ondanks de lage sensitiviteit
- Als bij het PMO afwijkende medische uitslagen worden gevonden, wordt de werknemer
doorverwezen naar de bedrijfsarts of naar de huisarts.
- Individuele aanpak gebaseer op een PMO, gevolgd door coachingsgesprekken (motiverende
gespreksvoering) verbeteren het werkvermogen en duurzame inzetbaarheid
Populatiebenadering (universele preventie)
- Op bedrijfsniveau: onderzoek naar risicofactoren die werkvermogen verminderen. Eventueel
maatregelen op organisatieniveau. Aanpak op bedrijfsniveau
Risico Inventarisatie en Evaluatie (RI&E)
De Arbowet verplicht werkgevers een RI&E op te stellen ter optimalisatie van de arbeids-
omstandigheden. De RI&E bevat een overzicht van alle risico’s binnen het bedrijf, een prioritering van
de risico’s en een plan van aanpak met de te nemen maatregelen. Voorbeelden van onderwerpen:
aanwezigheid van gevaarlijke stoffen, nachtwerk en de kans op fysieke overbelasting.

73
ZO.6/VO.5 Sociale autopsie en wijkanalyse – SOZP

Determinanten van gezondheid

Vaak is er sprake van een wisselwerking tussen determinanten, daarnaast kunnen aandoeningen ook weer
determinanten zijn voor andere ziekten of gezondheid.
- Persoonsgebonden factoren: bloeddruk, overgewicht, diabetes, erfelijke aandoeningen etc.
- Leefstijl: wandelen, sporten, auto naar het werk, fruit eten, overmatig alcoholgebruik
- Omgevingsfactoren: lawaai, wonen naast snelweg, werken met gevaarlijke stoffen etc.

Sociaaleconomische gezondheidsverschillen (SEGV)

Verschillen in gezondheid en sterfte tussen mensen met een hoge en mensen met een lagere
(sociaaleconomische) positie in de maatschappij. Mannen en vrouwen met lagere inkomens en een lagere
opleiding leven gemiddeld 7 jaar korter en zelfs 19 jaar minder in goed ervaren gezondheid dan hoger
opgeleiden.
Oorzaken
Een hogere sociaaleconomische status betekent een meer toegang tot middelen op bijna elk
levensterrein. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen ontstaan voor een belangrijk deel door
risicofactoren die buiten het gezondheidsdomein liggen, zoals minder gunstige werk- en
woonomstandigheden.
Leefomgeving

74
 De leefomgeving kan gevaren en bedreigingen voor de gezondheid opleveren door bijvoorbeeld
vervuiling en overlast. Maar ook beperkte mogelijkheden tot wandelen/fietsen, veilige openbare
ruimtes, sociale voorzieningen etc. kunnen een negatieve invloed hebben. Een gezonde leefomgeving
beschermt tegen ziekten/calamiteiten, nodigt uit tot gezond gedrag en mensen moeten redzaam
kunnen zijn en deelnemen aan de samenleving.

Een wijkdiagnose stellen

In het community-oriented primary care (COPC) model is
de individuele patiënt het startpunt. Informatie vanuit het
contact tussen patiënt en de arts wordt gecombineerd met
informatie op populatieniveau.

De WijkOPSE is een hulpmiddel voor

wijkverpleegkundigen om een zogenaamde wijkdiagnose
te kunnen stellen. WijkOPSE staat voor Wijk: Observatie,
Problemen, Symptomen, Etiologie (vaak multifactorieel).

Er wordt bijvoorbeeld gekeken naar omgevingsfactoren

zoals huisvesting, woonomgeving en groenfactoren,
waarna wordt vastgesteld wat er eventueel problematisch
aan is, wat de sterkte is van het bewijs dat die factoren van invloed zijn op (on)gezondheid, wat de oorzaak is van
het aanwezig zijn van die negatieve omgevingsfactoren, en of er wat aan die oorzaak te doen is.

ZO.7/IWC.4 Milieu en gezondheid

In de grafiek waarin het verlies aan jaren door vroegtijdige sterfte en het verlies in gezonde jaren wordt
weergeven, staat luchtverontreiniging net onder (ernstig) overgewicht. Roken staat op nummer 1 en ongezonde
voeding op 2. Ongunstige milieu-omstandigheden zijn verantwoordelijk voor 4,0% van de totale ziektelast in
Nederland, 3,5% is toe te schrijven aan het buitenmilieu (luchtverontreiniging UV-straling en geluid), de rest aan
het binnenmilieu: (meeroken, vocht, blootstelling aan radon, thoron en koolmonoxide). Naast milieufactoren
hebben ook de inrichting van de leefomgeving (inclusief de hoeveelheid en kwaliteit van het groen) en de
klimaatverandering invloed op de gezondheid.
Ziektelast
De ziektelast wordt uitgedrukt in Disability Adjusted Life Years (DALY) en is opgebouwd uit het aantal
verloren levensjaren (door vroegtijdige sterfte) en het aantal jaren geleefd met gezondheidsproblemen
(bijvoorbeeld een ziekte) gewogen voor de ernst hiervan (ziektejaarequivalenten).

Binnenmilieu in woningen
De meerderheid van de woningen in Nederland heeft een binnenmilieuprobleem.
- Huisstofmijt, zichtbare schimmel, overschrijding maximaal toelaatbaar risiconiveau (MTR) voor
langdurige blootstelling aan formaldehyde, asbest, tabaksrook van anderen
- Bij 60% wordt periodiek de norm overschreden van 1200 ppm voor de CO2-concentratie
o Indicator voor slechte ventilatie: CO2 productie door ademhaling, wat zich blijkbaar opstapelt.
Andere stoffen kunnen dus ook opstapelen.
o Betere isolatie van woningen is vaak minder mechanische ventilatieplaats -> actief ventileren.
o Chronische koolmonoxide vergiftiging kan griepachtige klachten veroorzaken.
Belangrijkste klachten door binnenmilieu
Doordat in het binnenmilieu verschillende stoffen voorkomen die gezondheidsproblemen kunnen
veroorzaken, zijn de klachten zeer divers en variëren van vermoeidheid, hoofdpijn en geïrriteerde ogen
tot (verergering van) astma en hart- en vaatziekten.
- Meest voorkomende klacht: bezorgdheid (asbest, schimmels en ongedierte
- Vooral ouderen en kleine kinderen lijden onder slecht binnenmilieu, mensen met
aandoeningen aan de luchtwegen zijn ook gevoeliger voor een verslechterd binnenmilieu.

75
Luchtverontreiniging
Luchtverontreiniging heeft gedurende het gehele leven een effect: voor de geboorte, als jong kind (minder
goede ontwikkeling, meer luchtweginfecties, vaker astma), volwassen (voorgaande + longkanker, myocard
infarct) en ouderen (slechtere cognitie). Bij de plaatsing van een kinderdagverblijf wordt bijvoorbeeld rekening
gehouden dat deze niet bij een drukke weg staat. De GGD geeft hier adviezen over.
- Fijnstof (PM10): Europese grenswaarden niet overschreden, mogelijk wel lokaal
- Ozonconcentratie (O3) Onder streefwaarde, langetermijndoelstelling nog niet gehaald
- Stikstofproductie (NO2) Overschrijding langs drukke wegen (dalende trend)
Effect op de gezondheid
Er wordt onderscheid gemaakt tussen effecten van fijn stof/ozon/ stikstofdioxide en tussen effecten van
kortdurende (dagen-weken) / langdurige (jaren) verhoogde blootstelling .
- Ozon
o Inhalatie kan leiden tot (ontstekings)schade van de luchtwegen en veranderde longfunctie
o Klachten bij acute blootstelling: toename van luchtwegklachten, verergering van astma,
meer medicijngebruik, longfunctiedaling en ontstekingsreacties.
o Nog onvoldoende informatie voor een kwantitatieve schatting van de effecten van
langdurige blootstelling aan ozon.
- Fijn stof
o Alles wat heel klein is en in de lucht zweeft, we onderscheiden fijnstof en ultrafijnstof
§ Hoe kleiner de stofjes, hoe dieper ze in de longen terecht komen
o Fijn stof kan via inhalatie terecht komen in de luchtwegen en daar ontstekingsreactie/
weefselschade veroorzaken, waardoor de zuurstofopname wordt bemoeilijkt. Ultrafijnstof
kan via de alveoli in de bloedbaan terecht komen. De ontstekingsreacties kunnen
schadelijk zijn voor de hartfunctie en heeft ook neurologische effecten (die bijvoorbeeld
de hart(spier)functie negatief kunnen beïnvloeden).
o Vrijwel overal wordt aan de norm voldaan, echter treden gezondheidseffecten ook op bij
concentraties onder de huidige grenswaarden. Gezondheidseffecten van fijn stof kunnen
zowel optreden door kortdurende als langdurende blootstelling.
- Stikstofdioxide
o Verkorting van de gemiddelde levensverwachting van 4 maanden, ondanks dat we aan de
normen voldoen. Mate van effecten zijn gerelateerd aan de niveaus.
o Bij langdurige blootstelling aan relatief hoge concentraties NO2 wordt onder andere een
verminderde longfunctie waargenomen bij kinderen, toename van astma-aanvallen en
verhoogde gevoeligheid voor luchtweginfectie.
o De gezondheidseffecten treden vooral op bij hoge inspanning, tijdens periodes met hoge
concentraties NO2 in de buitenlucht. Mogelijk heeft NO2 niet alleen zelf een effect op de
gezondheid, maar fungeert het als een goede gidsstof is voor het door verkeersemissies
gedomineerde luchtverontreinigingsmengsel.

Geluid
De geluidbelasting door verkeer op rijkswegen en railverkeer is sinds 2000 afgenomen. Op het overige
wegennet, is de geluidbelasting toegenomen. Ook het aantal stille gebieden daalt.
Effecten op de gezondheid
Blootstelling aan (ongewenst) geluid kan uiteenlopende effecten op de gezondheid hebben.
- Gehoorschade. In principe vanaf 90DB, maar ook bij zachtere geluiden als de blootstelling
langer is.
- Hinder, slaapverstoring, verstoring dagelijkse activiteiten en stress-reacties.
o Deze effecten kunnen leiden hoge bloeddruk, verhoogde cortisol niveaus -> hoger
risico op hart- en vaatziekten en op psychische aandoeningen.
- Geluid kan echter ook direct (zonder beoordeling) resulteren in fysiologische reacties zoals een
verhoogde bloeddruk. Lawaai heeft een negatieve invloed op de leerprestaties van kinderen.
De meeste effecten van geluid op de gezondheid zijn het gevolg van de beoordeling van geluid als
lawaai. De eigenschappen van het geluid zijn bepalend, zoals intensiteit, frequentie (toonhoogte) en
duur, maar ook niet-akoestische aspecten, zoals context, hoe men over de bron van het geluid denkt
(attitude), verwerkingsgedrag (coping stijl), angst en gevoeligheid voor geluid.

76
Medische Milieukunde
Medische milieukunde gaat zowel over schadelijke stoffen, omgevingen etc. Maar het gaat ook om het
meedenken over gezond bouwen, een gezonde groene omgeving, schoon water, speelplekken etc.
Milieukunde
- Wetenschap
- Interactie tussen organismen en omgeving -> milieunormen
Medische milieukunde
- Medisch specialisme
- Invloed omgeving op gezondheid van de mens
- Beschermen en bevorderen van gezondheid (beperken risico’s en stimuleren positieve factoren)
- Individu en groepen -> gezondheidsnormen
In de afbeelding zie je verschillende ringen. Hoe verder
naar buiten, hoe makkelijker het is om daar invloed op
uit te oefenen.

Risicobeoordeling en Risicoperceptie
Er zit een verschil tussen gevaar en risico.
- Gevaar: kan potentiaal kwaad doen
- Risico: als je ook daadwerkelijk in aanraking
kan komen met het gevaar
Risicobeoordeling: Giftige stoffen
Alle stoffen kunnen giftig zijn, het is alleen
afhankelijk van de dosis.
Bekijk ook: Nationaal Vergiftiging Informatie Centrum
Risicobeoordeling: Blootstelling
Blootstelling kan op allerlei manieren, direct en indirect.

Lood
Lood hoort niet in je lichaam thuis. Lood zit in de bodem, met name in steden. Het is tegenwoordig niet
meer in benzine aanwezig. Het kan nog wel in drinkwater aanwezig zijn wanneer er gebruik is gemaakt
van loden leidingen. Loodinname bij kinderen is sterk gedaald, maar het kan nog beter.
- Kinderen (0-7) zijn risicogroep
o Veel hand-mondcontact
o Nadelig effect lood op leervermogen (IQ puntenverlies)
§ Op individueel niveau niet meetbaar, maar op populatie niveau wel effecten.
§ De bodem van speelplaatsen wordt uitvoerig gecontroleerd
- Voor volwassenen is het veel minder slecht, maar kan het wel effecten hebben.
Asbest
Het is pas schadelijk als je er langdurig vezels van inademt. Het geeft een risico op longkanker en
mesothelioom. Er zit 10 tot 60 jaar tussen het contact met asbest en het optreden van kanker. Het komt
tegenwoordig veel minder voor dan vroeger.
Asbest kan ook leiden tot eierstokkanker en strottenhoofdkanker. Er is geen blootstelling-effectrelatie
bekend en de kans is veel kleiner dan kans op longkanker of mesothelioom

Risicobeoordeling in het algemeen

1. Soort verontreiniging
2. Is er sprake van blootstelling (blootstellingroutes: inademen, huidcontact, voeding, drinkwater, ingestie)
3. Wat is de mate van blootstelling (hoeveelheid stof en duur blootstelling)
4. Worden er gezondheidskundige normen overschreden?
5. Welke maatregelen moeten getroffen worden?
6. Omgaan met onrust en risicocommunicatie!
a. De paniek heeft soms grotere gezondheidsimpact dan de blootstelling zelf

Publieke gezondheid & Milieufactoren in breder perspectief

De RIVM maakt eens in de zoveel jaar een toekomstverkenning, vooral betreffende milieuzaken.

77
 - Zo is klimaatverandering een belangrijke
factor, maar ook medicijnresten in het
oppervlaktewater.
- Toename van drukte in steden, meer
verontreiniging, geluidsoverlast, minder
ruimte om te ontspannen.
- Micro-plastics en nanodeeltjes in het
milieu waarvan we de impact niet goed
weten
In Rotterdam speelt bijvoorbeeld wat betreft het
milieu: de hittestress door toenemende warme
nachten en tegelijkertijd is er ook het risico op
wateroverlast.

In de tabel staan de algemene adviezen voor

gemeentes:

ZO.8 Introductie wijkdiagnose-opdracht

Betreft handleiding groepsopdracht wijkanalyse.

ZO.9 PO Themaopdracht
-

ZO.10 + ZO.11 Voorbereiding KR

-

ZO.G BMR-vaccin
Het BMR Vaccin: Bof, Mazelen en Rodehond (Rubella). Het vaccin is sinds 1987 in het rijksvaccinatieprogramma
opgenomen. Primaire vaccinatie is op 14 maanden, herhaling bij 9 jaar. 5% van de kinderen reageert niet op de
eerste vaccinatie. Na twee vaccinaties is >99% van de kinderen beschermd. Berekend is dat het mazelen vaccin
tussen 2000 en 2015 17,1 miljoen mensenlevens heeft gered (zowel gevaccineerde als niet-gevaccineerde
kinderen die beschermd zijn door de groepsimmuniteit)

Samenstelling
Het vaccin bevat drie levend verzwakte virussen.
De levend verzwakte virussen van bof en mazelen
zijn gekweekt op cellen van kippenembryo’s, het
rubella virus wordt gekweekt op humane cellen.
Verder bestaat het vaccin uit een aantal
hulpstoffen zoals sorbitol en reststoffen zoals
neomycine.

Voor uitvoering van het rijksvaccinatieprogramma

levert de fabrikant aan het RIVM, die het weer
aflevert aan de uitvoerders van de
jeugdgezondheidszorg zoals consultatiebureaus.

Het vaccin bestaat uit een spuit met vloeistof die

opgelost moet worden in een ampul met gevriesdroogd poeder. Na mengen is het vaccin nog 8 uur stabiel,
mits bewaard in de koelkast. Het RIVM geeft echter aan dat het vaccin binnen een kwartier na bereiding
toegediend moet worden.

78
Werking
Na toediening vermenigvuldigen de zwak gemaakte virussen zich in het lichaam en zetten het afweersysteem
aan het werk. Bij een later contact met mazelen/bof/rodehond, herkent het afweersysteem de virussen.

Bijwerkingen
De bijwerkingen ontstaan tussen de 5 dagen en 3 weken na vaccinatie.
- Kunnen lijken op milde varianten van Bof/Mazelen/Rubella
o Door verzwakt virus van deze ziekten
- Koorts, hangerigheid en uitslag
- Prikplek kan rood zijn of pijnlijk
- Geen wetenschappelijk verband met autisme

IWC.2 De vitale dokter en patiënt

Piramide energie (van de basis naar de top): Fysieke energie - Emotionele energie - Mentale energie - Spirituele
energie (Purpose)

- Performance - Burnout
o Enthousiast o Uitgeput
o Alert o Uitzichtloos
o Zelfverzekerd o Verdrietig
o Intens o Vervreemd
o Proactief o Gedeprimeerd
- Survival - Recovery
o Prikkelbaar o Zorgeloos
o Gefrustreerd o Rustig
o Achterdochtig o Reflectief
o Geforceerd o Ontspannen
o Reactief o Herstel
De recovery modus heb je nodig om te kunnen presteren. De weg naar performance gaat altijd via Recovery.
Toch kan het zijn dat je regelmatig naar links schiet.

Slaap
Het groeihormoon is het hoogste in de eerst paar uur van je slaap. In de REM fases herstelt je brein, daarmee je
cognitief vermogen en je veerkracht (ook naar andere mensen toe). In de diepe slaap herstel je fysiek.

79
IWC.3 Preventieve zorg: gezond Rotterdam
Het IWC is door de Corona vervangen door een opdracht.

VO.4 Voeding en gezondheid

-

VO.6 Bespreking opdracht pathologie

80
VO.7 EBM Club IV
-

VO.8 Transmurale samenwerking – SOZP

-

VO.9 Team Up Serious Game – SOZP

-

81
WEEK 4
ZO.1/VO.1 Verzuimbegeleiding en beroepsziekten
Werk genereerd niet alleen inkomsten, het geeft ook voldoening, ontwikkeling, tijdverdrijf, contacten,
identiteit/status en identificatie met het bedrijf.

In Nederland hebben we 9 miljoen werkenden (01-01-2020) in de vorm van loondienst (arbeidsovereenkomst/

cao), flexwerken en ZZP’ers.

Ziektewet
Nederland kent sinds 1930 de Ziektewet, deze dekt niet alleen arbeidsongeschiktheid door een arbeidsongeval
of een beroepsziekte, maar ook het ‘risque sociale’ (arbeidsongeschikt door een buiten het werk gelegen
oorzaak). De toekenning en hoogte van de uitkering is dus onafhankelijk van de oorzaak.
Tegenwoordig moet de werkgever het loon van een werknemer (met een vast dienstverband) 104 weken
doorbetalen bij ziekte. Hierbij moet in 2 jaar 170% van het loon worden doorbetaald. In de praktijk betekent dit
meestal de eerste 52 weken 100%, de volgende 52 weken 70%.

Ziekteverzuim
Het gemiddelde ziekteverzuim over alle bedrijfssectoren in Nederland is circa 4%, maar er is veel variatie tussen
sectoren. In enkele bedrijfssectoren (landbouw, ICT, horeca) is het ziekteverzuim op dit moment lager dan 3%,
terwijl in andere sectoren
(gezondheidszorg, overheidsdiensten) het
ziekteverzuim hoger is dan 5%.
Ongeveer 4 op de 10 Nederlandse
werknemers verzuimt 1-15 dagen wegens
ziekte per jaar en circa 1 op de 10 meer
dan 15 dagen.

Wet Verbetering Poortwachter

In 2002 is de Wet Verbetering
Poortwachter (WVP) van kracht geworden.
Deze wet is erop gericht om de lengte van
ziekteverzuim terug te dringen door
middel van tijdige signalering en aanpak
van problemen.

Processtappen
Dag 1 Ziek melden
Werknemer geeft ziekmelding zo snel mogelijk door aan werkgever
Week 6 Probleemanalyse
Gesprek met bedrijfsarts (uiterlijk week 6) voor probleemanalyse. Bedrijfsarts stelt vast wat werknemer
door gezondheid wel of niet kan.
Week 8 Plan van aanpak
Werkgever en werknemer maken uiterlijk in week 8 een plan van aanpak met wat men gaat doen om
(mits gezondheid dit toestaat) de werknemer zo snel mogelijk duurzaam aan het werk te laten gaan.
Week 52 Eerstejaarsevaluatie
Werkgever en werknemer vullen samen de eerstejaarsevaluatie in met daarin hoe de re-integratie tot nu
toe is verlopen. Vaak vindt rond deze tijd ook een arbeidsdeskundig onderzoek plaats.
Week 88 Anderhalf jaar ziek
De werknemer krijgt van het UWV een brief over het aanvragen van een WIA-uitkering.
Week 91 Eindevaluatie
Invullen van eindevaluatie door werkgever en werknemer uiterlijk 2 weken voor de aanvraag WIA-
uitkering door de werknemer. In de eindevaluatie wordt de stand van zaken van de re-integratie

82
 aangegeven en daarbij het actueel oordeel van de bedrijfsarts. Ook zorgt de bedrijfsarts voor de
medische informatieoverdracht naar de verzekeringsarts van het UWV.
Probleemanalyse
In een probleemanalyse zal een bedrijfsarts onder meer uitvragen hoe het staat met de zogenaamde “4
A’s” en “3 P’s” in de bedrijfsgezondheidszorg.
Arbeidsinhoud: Fysieke belasting, energetische belasting, mentale belasting
Arbeidsomstandigheden Chemisch, biologisch, fysisch
Arbeidsvoorwaarden Werktijden, beloning, ploegendiensten, doorgroeimogelijkheden
Arbeidsverhoudingen Collega’s, ondergeschikten/leidinggevenden, organisatiestructuur
Persoonlijkheid Plichtsgetrouw, perfectionistisch, mentale draagkracht, coping
Persoonlijke werkwijze Voorbereiding, structuur, (wisseling van) houding, werkduur/pauzes
Privé-omstandigheden Stress, ontspanning, sport/hobby’s, medicatie, zwangerschap

Arbowet
Om gezond en veilig werken te bevorderen en daarmee ook het ziekteverzuim te reduceren is de Arbowet
ingevoerd. De Arbowet beschrijft het recht op een veilige en gezonde werkplek, de verantwoordelijkheid ligt
primair bij de werkgever. Wettelijke doelvoorschriften moeten worden nageleefd, hoe de doelen worden bereikt
mag de werkgever zelf bepalen. De bepalingen worden meestal vastgelegd in een arbocatalogus.

In de Arbowetgeving zijn verplichtingen opgenomen waar werkgevers zich aan moeten houden:
- Ontwikkelen/uitvoeren van arbeidsomstandighedenbeleid
- Zo veel mogelijk gevaren voor de gezondheid van werknemers bij de bron aanpakken.
- Inrichting van werk zoveel mogelijk aanpassen aan persoonlijke eigenschappen van werknemers.
- Zo veel als mogelijk voorkomen en beperken van monotone en tempo-gebonden arbeid.
- Het opstellen en uitvoeren van een Risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) en een Plan van Aanpak.
- Het voorkomen en beperken van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn.
- Het geven van voorlichting en onderricht aan de werknemers.
- Het melden en registreren van arbeidsongevallen en beroepsziekten.
- Voorkomen van gevaar voor derden in verband met de arbeid die door de werknemers wordt verricht.
- Werknemers in de gelegenheid stellen om een arbeidsgezondheidskundig onderzoek te ondergaan.

Naast de Arbowet is er ook andere wetgeving die werknemers beschermt tegen bepaalde negatieve aspecten
op het werk:
- Arbeidstijdenwet bescherming tegen te lange werktijden, regeling werk op zondag en nachten
- Wet arbeid en zorg recht op vakantiedagen en andere vormen van verlof
- Wet verbetering Poortwachter tegengaan langdurig ziekteverzuim van werknemers
- Algemene Wet Gelijke Behandeling bescherming tegen ongeoorloofd onderscheid
- Wet gelijke behandeling op grond van handicap of chronische ziekte
- Wet gelijke behandeling van mannen en vrouwen
- Wet gelijke behandeling op grond van leeftijd bij de arbeid
- Tabakswet recht op een rookvrije werkplek

Bedrijfsarts
Bedrijfsartsen kijken naar de persoon en de belangrijke aspecten van het werk: de arbeidsinhoud, -
omstandigheden, -verhoudingen en de -voorwaarden. Een bedrijfsarts is geneeskundig specialist op het gebied
arbeid en gezondheid en zet zich preventief en curatief in. Zijn advies heeft altijd als doel de werknemer gezond
te houden en/of te krijgen en de werkgever te adviseren wat daarvoor nodig is op uitvoerings- en beleidsniveau.

Een bedrijfsarts mag aan de werkgever informatie verstrekken over beperkingen en mogelijkheden ten aanzien
van geschiktheid voor eigen of passend werk en de prognose voor werkhervatting, maar geen
diagnosegegevens en gegevens over het specifieke behandeltraject.

Beroepsziekten
Een ziekte of aandoening als gevolg van een belasting die in overwegende mate in arbeid(somstandigheden)
heeft plaatsgevonden. Zonder deze onveilige/ongezonde situatie in het werk, was de ziekte niet ontstaan.
Bij een arbeidsgebonden aandoening is er wel een relatie met belasting in het werk, maar de relatie is niet
eenduidig als oorzaak van de aandoening aan te wijzen.

83
Veelvoorkomende en bekende beroepsziekten zijn surmenage/aanpassingsstoornis, burn-out, depressie,
lawaaislechthorendheid, PTSS en mesothelioom. 60% van de beroepsziekten was in 2018 psychisch, 30%
bewegingsapparaat, 7% gehoor. Met name in de gezondheidszorg wordt er heel veel melding gedaan van
beroepsziekten. De tijd tussen het optreden van een gezondheidseffect en werkgerelateerde blootstelling kan
enorm variëren. Vaak is er een multifactoriële oorzaak, bijvoorbeeld een medewerker met een perfectionistisch
karakter die al belast is in zijn privé-omgeving (onhandelbare kinderen, ruzie/scheiding met partner, zieke ouder,
schulden) en door situaties op het werk extra wordt belast.

Beroepsziekten worden ingedeeld in 12 hoofdgroepen:

- Aandoeningen van houding- en - Kanker (beroepskanker)
bewegingsapparaat - Long- en luchtwegaandoeningen
- Gehoor aandoeningen - Neurologische aandoeningen
- Hart- en vaataandoeningen - Oogaandoeningen
- Huidaandoeningen - Overige beroepsziekten
- Infectieziekten (Beroepsziekten door - Psychische aandoeningen
biologische agentia) - Reproductiestoornissen

6 stappenplan
Het zes-stappenplan wordt gebruikt om vast te stellen of er sprake is van een beroepsziekte.
Stap 1. Vaststellen van de aandoening/ziekte
Stap 2. Vaststellen van de relatie met werk
Stap 3. Vaststellen van de aard en het niveau van de oorzakelijke blootstelling
Stap 4. Nagaan van andere mogelijke verklaringen en de rol van individuele gevoeligheid
Stap 5. Concluderen en melden
Stap 6. Preventieve maatregelen en interventies inzetten en evalueren

ZO.2/VO.2 Sociale verzekeringswetgeving

In Nederland kent men een sociaal zekerheidsstelsel dat wordt gebruikt om personen of gezinnen, die vanwege
bepaalde omstandigheden in financiële problemen komen, te helpen met passende (financiële) ondersteuning.
Sociale zekerheid in Nederland is gebaseerd op solidariteit, mensen met een hoog inkomen dragen meer bij.

Sociale zekerheid in Nederland bestaat uit voorzieningen en verzekeringen (volksverzekeringen en

werknemersverzekeringen). De voorzieningen worden gefinancierd door het rijk via belastingen, voor de sociale
verzekeringen is een premie verschuldigd.

Volksverzekering
Volksverzekeringen zijn verplichte, publiekrechtelijke verzekeringen voor iedere legale ingezetene van
Nederland en voor niet-ingezeten met een dienstbetrekking in Nederland. Tot de volksverzekeringen behoren:
- De algemene KinderbijslagWet (AKW) uitvoering door Sociale Verzekeringsbank
- De Wet langdurige zorg (Wlz) uitvoering door zorgkantoren, ondergebracht bij zorgverzekeraar
- De Algemene OuderdomsWet (AOW) uitvoering door Sociale Verzekeringsbank
- De Algemene nabestaandenwet (Anw) uitvoering door Sociale Verzekeringsbank

Voor de volksverzekeringen wordt premie geheven welke de werkgever inhoudt tezamen met de loonbelasting
in één bedrag op het loon (loonheffing). De Belastingdienst int de premies van de volksverzekeringen.

Werknemersverzekeringen
Werknemersverzekeringen verzekeren werknemers tegen verlies van inkomen bij werkloosheid, ziekte of
arbeidsongeschiktheid. Nederland kent de volgende werknemersverzekeringen:
- De Werkloosheidswet (WW) bij verliezen baan
- De Ziektewet (ZW) bij arbeidsongeschiktheid zonder werkgever
- De Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) bij arbeidsongeschiktheid
De financiering van werknemersverzekeringen geschiedt via de werkgever, die de premie inhoudt op het loon.

84
 Werknemersverzekerin
gen

Werknemersverzekering
Werkeloosheidswet (WW) en bij
arbeidsongeschiktheid

Wet Werk en Inkomen naar

Ziektewet (ZW)
Arbeidsvermogen (WIA)

Werkhervatting
Inkomensvoorziening
Gedeeltelijk
Volledig
Arbeidsongeschikten
Arbeidsongeschikten (IVA)
(WGA)

Een zieke werknemer krijgt met een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd hun loon doorbetaald tot het einde
van het contract, met een vaste arbeidsovereenkomst is de doorbetaling 2 jaar. Tijdens die periode moeten
werkgever en werknemer samen hun uiterste best doen de werknemer zo snel mogelijk weer aan de slag te
krijgen. Als een werknemer na 2 jaar ziekte zijn eigen werk voor een deel of helemaal niet meer kan doen, kan hij
in aanmerking komen voor een uitkering volgens de WIA.

Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA)

Er zijn twee soorten WIA-uitkeringen:
- De IVA-uitkering (Inkomensvoorziening Volledig Arbeidsongeschikten)
o Indien mogelijkheid tot verdienen <20% laatste loon en weinig kans op herstel
§ = Volledig en duurzaam arbeidsongeschikt
o Hoogte IVA is 75% van het WIA-maandloon
o Duur van uitkering zolang arbeidsongeschikt, maximaal tot AOW leeftijd
- De WGA-uitkering (Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten)
o Indien:
§ Volledig arbeidsongeschikt met kans op herstel, OF, gedeeltelijk
arbeidsongeschikt (20-65% van oude loon)
o Drie verschillende WGA-uitkeringen
§ Loongerelateerde uitkering, loonaanvullingsuitkering, vervolguitkering
§ Keuze afhankelijk van de mate van arbeidsongeschiktheid, oude/huidige
loon etc.
§ Indien onder sociaal minimum, komt men in aanmerking voor een toeslag
Er is geen recht op een WIA uitkering wanneer de werknemer nog ≥65% van het oude loon kan
verdienen. De werkgever kan dan bepalen of hij de werknemer aan het werk kan houden (eigen
organisatie of elders). N 2 jaar arbeidsongeschiktheid zijn er mogelijkheden voor ontslag.
Ziektewet
De Ziektewet is een verplichte werknemersverzekering. Bij een arbeidsovereenkomst prevaleert de
loondoorbetalingsverplichting boven een ziektewet uitkering vanuit de Ziektewet. Wanneer er geen
werkgever is, regelt de Ziektewet dat zieke en arbeidsongeschikte werknemers recht hebben op een
ziektewet uitkering (vangnet vanuit UWV). Dit kan onder meer het geval zijn als:
- Een (tijdelijk) contract afloopt tijdens ziekte.
- Een oproepkracht of uitzendkracht bij ziekte geen recht heeft op loondoorbetaling.
- Iemand een WW-uitkering ontvangt en door ziekte niet kan solliciteren /werk kan aanvaarden.

Sociale voorzieningen
Wanneer iemand niet in aanmerking komt voor een uitkering via een sociale verzekeringswet (of een te lage
uitkering om van te leven) kan er een beroep worden gedaan op één van de sociale voorzieningen (o.a.
Toeslagenwet (TW)). De sociale voorzieningen worden betaald via belastinginkomsten (de algemene middelen)

85
van de Rijksoverheid. Naast deze inkomensaanvullende voorzieningen zijn er ook inkomensondersteunende
voorzieningen (zoals de WMO, toeslagen belastingdienst etc.)

Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV)

Het UWV zorgt voor landelijke uitvoering van de werknemersverzekeringen en voor arbeidsmarkt- en
gegevensdienstverlening. Bij het UWV werken o.a. verzekeringsartsen, arbeidsdeskundigen, re-integratie
begeleiders, sociaal medisch verpleegkundigen en procesbegeleiders. Het UWV werkt als zelfstandig
bestuursorgaan (ZBO) in opdracht van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Het UWV voert
wettelijke en aanvullende taken uit en richt zich op 4 kerntaken. De visie en missie zijn hierbij leidend.
Missie en visie
Mensen zijn op hun best als ze met werk kunnen deelnemen aan de maatschappij. De maatschappij
functioneert het best als zoveel mogelijk mensen er met werk aan deelnemen. Het UWV wil (i.s.m.
partners) werken voor mensen bevorderen en als werken onmogelijk is, dan zorgt UWV voor inkomen.
Kerntaken
- Werk
o Stimuleren te blijven werken, of vinden van nieuw werk. Werkgevers ondersteunen bij
het vinden van personeel.
- Indicatiestelling
o Het UWV beoordeelt volgens vastgestelde criteria ziekte en arbeidsongeschiktheid,
als grondslag voor re-integratie en het benutten van participatiemogelijkheden.
- Uitkeren
o Het UWV verzorgt tijdig en correct uitkeringen als werken niet (direct) mogelijk is.
- Gegevensbeheer
o Het UWV zorgt ervoor dat mensen nog maar één keer gegevens over werk en
uitkering aan de overheid hoeven te geven.
Verzekeringsarts
Specialisme op het gebied van claims van de diverse arbeidsongeschiktheidsregelingen. De
verzekeringsarts beoordeelt de arbeidsmogelijkheden binnen de wettelijke kaders/polisvoorwaarden en
is betrokken bij de begeleiding en re-integratie van arbeidsongeschikte werknemers.
Arbeidsdeskundigen
Bij UWV werken twee soorten arbeidsdeskundigen. Enerzijds de “beoordelaar”, die de
uitkeringsaanvragen beoordeelt en kijkt of een cliënt nog kan werken en wat hij/zij daarmee zou kunnen
verdienen en anderzijds de “begeleider”, die de cliënt helpt bij het vinden van passend werk.
Medisch Arbeidsongeschiktheid Criterium (MAOC)
Voor de werknemersverzekeringen bij arbeidsongeschiktheid geldt voor de medisch - arbeidskundige
beoordelingen door het UWV dat er aan alle drie de eisen van het Medisch Arbeidsongeschiktheid
Criterium (MAOC) wordt voldaan:
- Cliënt is uitgevallen als rechtstreeks gevolg van een ziekte, stoornis of handicap EN
- Hierdoor ervaart cliënt beperkingen EN
- Door deze beperkingen kan cliënt het laatst verrichtte eigen werk niet meer verrichten.

Ziekteverzuim en interventies
Werkgevers en zieke werknemers zijn in de eerste twee ziektejaren (104 weken) samen verantwoordelijk voor de
reïntegratie. De cliënt bekijkt met de werkgever en met de arbodienst of bedrijfsarts samen wat zijn of haar
mogelijkheden zijn (bij eigen werkgever of een ander bedrijf).
Bij voorkeur dient een werknemer terug te keren in het eigen werk (eerste spoortraject). Als dat niet haalbaar is,
dan bij voorkeur in ander werk bij de eigen werkgever, of uiteindelijk elders: het tweede spoortraject.
Stappenplan bij ziekte
In het geval van de ziektewet is het UWV verantwoordelijk voor de begeleiding en reïntegratie van
zieke, arbeidsongeschikte werknemers zonder werkgever. Hetzelfde stappenplan wordt gevolgd,
waarbij de rol van de verzekeringsarts dezelfde is als de bedrijfsarts en het UWV de rol van de
werkgever invult. Voor deze werknemers ('vangnetters') biedt UWV dus een vangnet qua inkomen,
omdat er geen werkgever (meer) is die het loon doorbetaald. Er zijn wel wat verschillen:

86
 - Eerstejaarsevaluatie
o Na 52 weken gaat er voor het tweede ziektewet jaar bij het UWV een extra criterium
meespelen: De eerstejaars ziektewetbeoordeling (EZWb)
§ De verzekeringsarts beoordeeld het vermogen tot andere passende arbeid.
Wanneer de werknemer >65% zou kunnen verdienen, wordt de
ziektewetuitkering beëindigd.
§ Deze beoordeling geldt alleen voor werknemers die geen werkgever met
loondoorbetalingsverplichting meer hebben (zoals de vangnetters bij UWV).
- Poortwachter RIV toets UWV
o Bij werknemers met een werkgever met loondoorbetalingsverplichting gaat de
poortwachter toets vooraf aan de WIA beoordeling. Bij werknemers met een
ziektewet uitkering via het UWV, vindt er geen poortwachterstoets plaats.
Poortwachterstoets
(RIV-toets = toets van de reïntegratie inspanningen aan de hand van het reïntegratieverslag)
- Bij werknemers met werkgever: UWV doet poortwachterstoets. Beoordeling of er voldoende
re- integratieresultaat is bereikt. Is alles in het werk gesteld om terugkeer naar werk te
bewerkstelligen?
o Na een positief oordeel vindteen arbeidsongeschiktheidsbeoordeling plaats.
o Na een negatief oordeel krijgt de werkgever een loonsanctie in de vorm van een
extra loondoorbetaling verplichting na 2 jaar en opschorten van de WIA beoordeling.
- Bij werknemers zonder werkgever in de ziektewet via UWV: geen poortwachterstoets.
o Op aanvraag van de werknemer vindt er na week 91 een arbeidsongeschiktheids-
beoordeling plaats om het recht op WIA uitkering te beoordelen.

De Arbeidsongeschiktheidsbeoordeling
Deze beoordeling wordt uitgevoerd door een
verzekeringsarts en een arbeidsdeskundige,
waarbij de focus ligt om de functionele
mogelijkheden die iemand nog wel heeft. De
verzekeringsarts brengt de functionele
mogelijkheden van de cliënt in kaart en de
arbeidsdeskundige diens bekwaamheden.

De International Classification of Functioning,

Disability and Health (ICF) wordt gebruikt om het
menselijk functioneren te beschrijvenvanuit drie
verschillende perspectieven:
- Het perspectief van het menselijk
organisme (stoornis)
- Het perspectief van het menselijk handelen (beperking)
- Het perspectief van de mens als deelnemer aan het maatschappelijk leven (participatie probleem)
De cliënt is verplicht om mee te werken aan de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling door de aangewezen
verzekeringsarts. Het onderzoek door de verzekeringsarts wordt beperkt tot niet-invasieve methoden.

87
Beoordeling door de verzekeringsarts
De verzekeringsarts stelt de belastbaarheid van de cliënt vast, onder andere door te vragen wat de
klachten zijn in het werk en het dagelijks leven. Zo nodig vindt er gericht lichamelijk onderzoek plaats
en wordt er, met toestemming van de cliënt, aanvullende informatie bij de behandelen sector
opgevraagd. Doorgaans zijn er al gegevens aangeleverd van eerdere beoordelingen in de Ziektewet of
van de bedrijfsarts, soms inclusief gegevens van behandelaren (artsen, psychologen, maatschappelijk
werkers, psychotherapeuten, fysiotherapeuten enz.). Uiteindelijk is er beschouwing en argumentatie:
- Verzamelde feiten
- Weging van ervaren belemmeringen en objectieve bevindingen op basis van ziekte/gebrek
- Overwegingen wel of niet benutbare mogelijkheden t.a.v. arbeid
- Aangeven van de functionele mogelijkheden (belastbaarheid)
- Prognose medisch en van de belastbaarheid
- Advisering rondom herstel en participatie
De Functionele Mogelijkheden Lijst (FML)
De verzekeringsarts schrijft een rapportage waarin hij zijn/haar oordeel over de functionele
mogelijkheden beargumenteert en vult de FML in. De beoordelingspunten zijn geclusterd:
- Persoonlijk functioneren
o O.a. vasthouden en verdelen van aandacht, herinneren en doelmatig handelen.
- Sociaal functioneren
o O.a. omgaan met conflicten, samenwerken en vervoer.
- Aanpassen aan fysieke omgevingseisen
o O.a. beschermende middelen, stof, rook, gassen en trillingsbelasting.
- Dynamische handelingen
o O.a. hand- en vingergebruik, duwen, trekken, tillen, dragen en (trap)lopen.
- Statische houdingen
o O.a. zitten, staan en boven schouderhoogte actief zijn.
- Werktijden
o O.a. uren per dag en per week en perioden in een etmaal.
Bij elk punt geeft de verzekeringsarts aan of het “normaal” of beperkt is en zo ja in welke mate.
De Arbeidsdeskundige
De cliënt heeft vervolgens een gesprek met de arbeidsdeskundige, waarin wordt beoordeeld wat voor
werk de cliënt nog zou kunnen doen, rekening houdend met de opleiding/(werk)ervaring van de cliënt
en met de mogelijkheden/beperkingen die de verzekeringsarts heeft aangegeven.
De arbeidsdeskundige bekijkt vervolgens welk werk mogelijk is en wat daarmee verdiend zou kunnen
worden. Bij het zoeken naar arbeidsmogelijkheden wordt gebruik gemaakt van een geautomatiseerde
databank als hulpmiddel. Het verschil in loon dat de cliënt verdiende voor de ziekte bepaalt het
arbeidsongeschiktheids-percentage. Het percentage zegt niets over de ernst van de ziekte of
gebrek(en). Bij meer dan 65% verdienvermogen is er geen recht op een WIA uitkering. De werkgever
mag iemand dan niet ontslaan op basis van medische gronde (bij een vaste aanstelling)

ZO.3/IWC.4 Samenwerken in de wijk

Landelijke wetgeving
Het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op vijf wetten, waarin alle zorg is vastgelegd die vanuit de collectieve
uitgaven worden gefinancierd. Dit betreft:
- De Zorgverzekeringswet (ZVW) Uitvoering: zorgverzekeraars
- De Wet langdurige Zorg (WLZ) Uitvoering: zorgkantoren
- De Wet Publieke Gezondheid (WPG) Uitvoering: gemeente
- De Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)
o Bevorderen van maatschappelijke participatie en zo lang mogelijk functioneren in de eigen
omgeving
- De Jeugdwet.

88
De overheid schept voorwaarden voor een goede volksgezondheid (WPG), waarin burgers in eerste instantie
zichzelf helpen met hulp uit hun omgeving, zo nodig met hulp van zorgverleners (ZVW, WMO, jeugdwet) en
zonodig langdurig (WLZ).

In dit systeem is het van belang dat hulpverleners een goede inschatting kunnen maken van de zelfredzaamheid
van burgers. Hiertoe zijn hulpmiddelen ontwikkeld zoals de zelfredzaamheidsmatrix (ZRM).

Onverzekerden
Onverzekerde mensen worden ingedeeld in verzekeringsplichtige personen en personen die niet-
verzekeringsplichtig zijn (asielzoeker of onverzekerbare vreemdeling).
- Niet-verzekeringsplichtig
o Onverzekerbare vreemdeling (illegaal in Nederland) of asielzoeker zonder uitkering van COA
§ Bijdrage medische kosten via “Regeling onverzekerbare vreemdelingen
o Asielzoeker met uitkering van COA
§ Bijdrage medische kosten via Regeling Zorg Asielzoekers, declaratie via RMA
healthcare
- Verzekeringsplichtig
o Subsidieregeling medisch Noodzakelijke zorg aan onverzekerden
o Declaratie zorgkosten bij het CAK
Procedure CAK
1. Melding <7d bij centrale meldpunt GGD-GHOR
2. Inspanningsplicht voor verkrijgen toestemming van onverzekerde voor verstrekken
persoonsgegevens. Voor verstrekken BSN is geen toestemming nodig.
3. Declaratie bij het CAk kan <12 maanden na moment zorgverlening.

De Rotterdamse Aanpak
Van de 645.000 Rotterdammers, is 72% zelfredzaam. 21% van de Rotterdammers is laaggeletterd (landelijk
12%). Er wordt gepleit voor ‘Krachtige Basiszorg’. Zorg waarbij de huisarts meer tijd heeft voor patiënten in
achterstandswijken, zodat er tijd is om ook andere zaken dan de gezondheid te bespreken.

In Rotterdam worden hulpvragen van burgers op drie niveau’s aangepakt: Vraagwijzer – Wijkteam -
Expertiseteam.
De Vraagwijzer
- Gratis loket van de gemeente Rotterdam, 14 kantoren verspreid in Rotterdam
- Bij problemen/vragen waar men zelf niet uitkomt
o Bijvoorbeeld ingewikkelde brieven, juridische kwesties en vragen over gezondheid,
huisvesting of over geld.

89
 - Medewerkers helpen met het zoeken naar oplossingen en verwijzen naar andere organisaties
in de wijk (Wijkteam, de Kredietbank of een hulpverlener van een zorgorganisatie).
Het Wijkteam
- Bij complexe problemen (vaak multiproblematiek), team van professionals.
- Wijkteam geeft zelf kortdurende hulp/ondersteuning aan kinderen+ouders én volwassenen.
- 1 gezin – 1 plan – 1 casusregisseur. Stimuleren en inzetten op eigen kracht, eigen netwerk en
zelfstandigheid.
- Geen rechtstreekse toegang, vewijzing door huisarts, vraagwizjer, CJG of andere professional
Het expertiseteam
Team onder verantwoordelijkheid van het team Vakontwikkeling & Kwaliteit van ABV (=
'administratieve' backoffice vraagwijzer en wijkteam, waar kwaliteit coördinatoren werken) waarin een
diversiteit aan zorgspecialisten vanuit moederorganisaties werkzaam zijn zoals o.a.
gedragswetenschappers, psychologen, systeemtherapeuten en jeugdartsen.
- Doel: integraal adviseren en zo nodig te ondersteunen bij complexe casuïstiek
- Ook fungeren als belangrijke schakel vanuit de uitvoering naar beleid m.b.t. zaken waar in de
uitvoeringspraktijk tegenaan wordt gelopen.

ZO.4/VO.3 Lijkschouw
Het vaststellen van de dood mag door iedereen. De lijkschouw wordt verricht door de behandelend arts, tenzij
er sprake is van een niet-natuurlijk overlijden, of bij twijfel aan de aard van het overlijden. De schouw moet
worden verricht < 3 uur na informeren van de arts.
Natuurlijke dood
Ieder overlijden uitsluitend als gevolg van een (spontane) ziekte inclusief een complicatie van lege artis
uitgevoerde medische behandeling.
Niet-Natuurlijke dood
Ieder overlijden als direct of indirect gevolg van een ongeval, geweld, of een andere van buiten
komende oorzaak, een misdrijf of zelfmoord.

Vaststellen van de dood

- Zekere tekenen van de dood: lijkstijfheid, vervormbaarheid pupillen (wijde lichtstijve pupillen)
o Afwezigheid van hartslag en ademhaling zijn onzeker, omdat reanimatie mogelijk nog effect
kan hebben. Het hoort ook wel bij het vaststellen van de dood.
o Temperatuur geeft geen informatie of iemand overleden is, mogelijk wel een tijdsbestek
wanneer iemand overleden is.
- Zeer vroege postmortale verschijnselen
o Lichtstijve en vervormbare pupillen
- Vroege postmortale verschijnselen
o Lijkstijfheid
§ Start 2-3 uur na overlijden, begint in nek, kaakspieren en vingers
§ Verdwijnt na ongeveer 18-36 uur
o Lijkvlekken
§ Start 30 min - 2 uur na overlijden, verplaatsbaar 4-12 uur na overlijden (afhankelijk van
huding). Na 12-24 uur zijn lijkvlekken niet meer wegdrukbaar.
§ Ontstaat door wegvallen van circulatie en uitzakken van bloed
§ Vibices zijn petechieën in lijkvlekken ontstaan door drukverhoging (bij laagst gelegen
lichaamsdeel)
- Late postmortale verschijnselen
o Epidermolyse loslating van de huid
o Adipocire verzeping van lichaamsvetten door hydrolyse/hydrogenatie
o Indroging/Mummificatie
§ Door verdamping van lichaamswater. Slijmvliezen drogen als eerste in. Oogwit kan
verkleuren (Sommerse vlekken).
§ Ook lichaamsdelen kunnen indrogen, vaak eerst aan de uiteinden
o Skelettering
o Ontbinding/rotting/”bloating”

90
 § Bloating: opzwellen van zachte lichaamsdelen als gevolg van rottingsgassen, zoals
oogleden, mond en tong
o Marmorisatie
§ Gehemolyseerd bloed wat door rottingsgassen naar de plaats met de minste
weerstand wordt geperst (oppervlakkige venen), waardoor een vertakkend patroon
ontstaat.
- Letsels
o Snij- en/of steekwonden op handen/onderarmen kunnen passen bij afweerwonden
o Petechiën kunnen passen bij verstikking (smoren/wurging)
o Fingertipbruising is verdacht voor mishandeling
Inschatten postmortale interval
Aan de hand van de postmortale verschijnselen kan het postmortale interval ingeschat worden.
- Hypotonie Direct
- Lijkvlekken start 0,5-2 uur; 4-12 uur verplaatsbaar; fixatie >12-24 uur
- Lijkstijfheid start >2-3 uur; volledig >6-12 uur; verdwijnt >18-36 uur
- Ontbinding >3-4 dagen postmortem

Administratie
- A formulier - overlijdensverklaring bij natuurlijke dood
- Artikel 10 - overlijdensverklaring bij niet-natuurlijke dood
o Wordt altijd ingevuld door een forensisch arts
- B formulier
o Primaire (of onderliggende) doodsoorzaak (1b/1c op het formulier)
§ De ziekte of verwonding die de keten van gebeurtenissen, die tot de dood leidde, in
gang zette. Zonder deze oorzaak zou de dood niet zijn ingetreden.
o Directe doodsoorzaak (1a op het formulier)
§ De ziekte, verwonding of complicatie die direct aan de dood voorafging. Het laatste
gevolg van de primaire doodsoorzaak.
Voorbeelden
1. Overlijden door inklemming van de hersen door een subduraal hematoom na val van trap
a. Niet natuurlijke dood
b. Primaire doodsoorzaak: val van trap Directe doodsoorzaak: inklemming
hersenen.
2. Overlijden door acuut respiratoir falen door een longembolie, bij een patiënt met een DVT na een
beenbreuk bij het sporten een week geleden waarvoor een gipsspalk.
a. Niet natuurlijk overlijden
b. Primaire doodsoorzaak: beenbreuk bij sporten. Directe doodsoorzaak: respiratoir falen

Calamiteit versus Complicatie

Calamiteit
Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die
tot de dood van, of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. Wanneer een calamitiet
de dood tot gevolg heeft, is dit een niet-natuurlijke dood.
Een calamiteit moet door de zorginstelling < 3 werkdagen worden gemeld aan de Inspectie voor de
Gezondheidszorg met als doel verbetering van de zorgkwaliteit.
Complicatie
Een ongewenste uitkomst die inherent is aan de uitgevoerde behandeling (aanvaardbaar
risico/calculated risk), maar waarbij de medische zorg op zichzelf adequaat is geweest (lege artis
uitgevoerde behandeling). Bij overlijden is er sprake van een natuurlijk overlijden.

Lijkvinding - Juridisch
Wanneer de datum en/of plaats van overlijden onbekend blijft. Er dient een aangifte lijkvinding opgemaakt te
worden door de politie. Als de arts overtuigd is van een natuurlijke dood, mag ook bij een lijkvinding de A-
verklaring afgegeven worden, echter dient de datum van overlijden niet ingevuld te worden.

Overlijden van een kind

Een overlijden van een minderjarige moet altijd (door behandelend arts) gemeld worden aan de forensisch arts.

91
Nader Ondezoek naar de Doodsoorzaak bij Kinderen (NODOK) procedure
In het geval van onverwacht en onverklaard overlijden van een minderjarige, kan met toestemming van
de ouders nader onderzoek naar de doodsoorzaak plaatsvinden. Eventueel kan vervangende
toestemming door de rechtbank worden verleend als ouders geen toestemming geven voor een sectie.

Kindermishandeling
Letsels
Bloeduitstortingen in het gelaat, oor, nek of armen zijn minder typisch en meer verdacht voor
kindermishandeling. Denk ook aan fingertip bruising.
De kleur van de bloeduitstorting mag niet worden gebruikt voor de daterin.
Meldcode
Sinds 1 juli 213 geldt voor zorgaanbieders de verplichting een meldcode te hanteren op grond van de
Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling.
1. Onderzoek en kind-check bij oudersignalen
2. Advies van Veilig Thuis en bij voorkeur ook collega
3. Zo mogelijk gesprek betrokkene
4. Zo nodig overleg betrokken professionals
5. A. monitoren van hulp, zo nodig melden bij Veilig Thuis
B. Reële kans op schade? Zo spoedig mogelijk melden bij Veilig Thuis
Verschil met de algemene meldcode: stap 2 - berplicht overleg met (de vertrouwensarts van) Veilig
Thuis. Daarnaast wordt er duidelijk onderscheid gemaakt tussen volwassenengeweld en
kindermishandeling, de criteria voor het melden zijn anders. Volwassenen hebben
zelfbeschikkingsrecht, dus ook tot op zekere hoogte het recht zich te laten mishandelen. Dat geldt
alleen als er geen kinderen betrokken zijn, want getuige zijn van huiselijk geweld is schadelijk en een
vorm van kindermishandeling.

Uitwisseling van medische gegevens

Vanwege het beroepsgeheim van artsen is de uitwisseling van medische gegevens in verband met het
vaststellen van de aard van het overlijden/het invullen van de B-verklaring aan beperkingen gebonden.
- Behandelend artsen onderling
o Relevante gegevens mogen uitgewisseld worden
- Dienstdoend arts en behandelend arts
o Een dienstdoend arts treedt in de rechten en plichten van de behandelend arts, ook
betreffende het gebruik van medische gegevens.
- Arts en gemeentelijk lijkschouwer
o De arts vertelt de gemeentelijk lijkschouwer de relevante medische informatie/gegevens die
verband houden met de beslissing om geen verklaring van overlijden af te geven.
o Voor het verstrekken van een volledig medisch dossier bestaat (zonder toestemming) juridisch
geen grond.
o Bij een niet-natuurlijke dood verstrekt de gemeentelijk lijkschouwer de huisarts geen inlichting.
Een natuurlijke dood mag wel worden gemeld.
- Arts en politie
o Het beroepsgeheim is ook van kracht tegenover de politie. Dit mag alleen doorbroken worden
als het de enige mogelijkheid is om ernstige schade voor een ander te voorkomen en in geval
van een zwaarwegend belang van een ander.
- Gemeentelijk lijkschouwer en officier van justitie
o De gemeentelijk lijkschouwer mag de officier van justitie informatie geven die verband houdt
met het overlijden, zoals letsels, feiten, omstandigheden en relevante medische gegevens.
- Arts/gemeentelijk lijkschouwer en nabestaanden
o Het beroepsgeheim geldt ook na de dood, dus in beginsel worden geen medische gegeven
verstrekt aan nabestaanden. Alleen bij toestemming van de patiënt bij leven, veronderstelde
toestemming of bij zwaarwegende belangen van nabestaanden mag informatie worden
gedeeld.

92
ZO.5/VO.5 SOZP – De GHOR

Geneeskundige HulpverleningsOrganisatie in de Regio (GHOR)

Bij een ramp, crisis, zwaar ongeval of een calamiteit kan de GHOR in actie komen.. Er wordt een leiding- en
coördinatiestructuur over de geneeskundige hulpverlening gelegd met het doel dat de gezondheidszorg, onder
regie van het openbaar bestuur, naadloos kan opschalen van dagelijkse naar grootschalige hulpverlening en dat
de betrokken organisaties daarbij als samenhangende zorgketen kunnen optreden. De GHOR is onderdeel van
een Veiligheidsregio. De GHOR staat onder leiding van de Directeur Publieke Gezondheid (DPG). De DPG is lid
van de directie van de veiligheidsregio en tevens directeur van de GGD.

Uitgangspunt is dat iedereen datgene blijft doen wat hij normaal gesproken doet, het gaat met name om de
intensievere samenwerking met andere zorginstellingen.instanties. Als arts blijft je de individuele patiëntenzorg
leveren.

De GHOR wordt actief bij inzet van 3 ambulances of meer. Ze komen

gemiddeld 10x per week in actie. De GHOR houdt zich bezig met:
- Voorkomen/verminderen van risico’s
- Voorbereiding op incidenten en evenementen (draaiboeken,
oefeningen etc.)
- Daadwerkelijk inzet: opschaling via GRIP
- Nazorg: herstel en terugkeer naar normaal leven

Veiligheidsregio
Een veiligheidsregio is een geografisch gebied waarin besturen en
operationele diensten samenwerken aan brandweerzorg,
rampenbestrijding, crisisbeheersing en geneeskundige hulpverlening.

Doel van een Veiligheidsregio is:

- Burgers beter beschermen tegen risico’s.
- Betere hulpverlening/nazorg bij rampen en crisis.
- Brandweerzorg, GHOR, rampbestrijding en crisisbeheersing in
geval van calamiteiten onder een regionale bestuurlijke regie.
- Versterking bestuurlijke en operationele slagkracht.

Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure (GRIP)

Met de komst van GRIP zijn er landelijke richtlijnen voor opschaling voor uniformiteit in de opschaling van
incident- en rampenbestrijding bij de brandweer, politie, GHOR, de gemeenten en andere betrokken
organisaties (defensie, waterschappen, Rijkswaterstaat en ProRail).
- Grip 1 Bronbestrijding.
o Incident van beperkte afmetingen. Afstemming tussen de verschillende disciplines nodig.
- Grip 2 Bron- en effectbestrijding.
o Incident met duidelijke uitstraling naar de omgeving.
- Grip 3
o Bedreiging van het welzijn van (grote groepen van) de bevolking binnen één gemeente.
- Grip 4
o Gemeentegrensoverschrijdend en/of dreiging van uitbreiding en/of mogelijk schaarste aan
primaire levensbehoeften of andere zaken.
- Grip 5
o Wanneer sprake is van een ramp of crisis die zich uitstrekt over meer dan één veiligheidsregio
en er een gecoördineerde samenwerking van beide regio’s noodzakelijk is.

Acte zorg en publieke zorg

De reguliere zorg is de basis voor de 'opgeschaalde zorg'. Binnen de opgeschaalde zorg wordt onderscheid
gemaakt tussen acute en publieke gezondheidszorg. De GHOR is eindverantwoordelijk voor de regie en
coördinatie.
- Opgeschaalde acute gezondheidszorg
o Triage, behandeling en vervoer van gewonden bij rampen/crises

93
 o Ziekenhuizen, huisartsenzorg, meldkamer en ambulance
- Opgeschaalde publieke gezondheidszorg.
o Medische milieukunde, grootschalige infectieziektebestrijding, gezondheidsonderzoek na
rampen, psychosociale ondersteuning
Iedere instelling dient zich voor te bereiden, een crisisplan te hebben (bijv. ziekenhuisrampenopvangplan:
ZIROP) en een continuïteitsplan (beschrijving wie wat moet doen bij een ramp). Ook moet er een omschrijving zij
hoe zij zich voorbereiden op opgeschaalde situaties door bijvoorbeeld opleiden, trainen en oefenen.

Veiligheidsregio’s bereiden zich, net als zorginstellingen, ook beleidsmatig voor op rampen en crises. Om de 4
jaar worden door de VRR beleidsplannen opgesteld en geactualiseerd.
- Regionaal risicoprofiel - Crisisdreigingen in de regio?
- Regionaal beleidsplan - Voorbereidingen om de crisisdreiging te bezweren
- Regionaal crisisplan - Omschrijving van hoe de crisis te bestrijden

Triage
Lichamelijk gewonde slachtoffers worden bij aankomst door de ambulancevoorziening getrieerd:T1
(zwaargewond) tot en met T3 (lichtgewond) geplaatst.

Ketensamenwerking
De samenwerking binnen de keten van de acute zorg is georganiseerd via het Regionaal Overleg Acute Zorg
(ROAZ). Het ROAZ heeft als doel de zorgketen zodanig in te richten dat de patiënt met een acute zorgvraag zo
snel mogelijk de best beschikbare kwaliteit van zorg ontvangt, op de juiste plaats, in zowel dagelijkse als
opgeschaalde situaties.

ZO.6 Stagespecifieke Voorbereiding

-

ZO.7 Doelmatigheid in de zorg

De minister beslist of iets wel/niet thuis hoort in het basispakket, het deel van de zorg wat we met zijn allen
betalen. Een geneesmiddel uit het basispakket mag in ieder ziekenhuis voorgeschreven worden. Bij een
ziekenhuis met een vast budget moeten er dus keuzes gemaakt worden voor wel/niet de hoogste
gezondheidsproductie.

Quality Adjusted Life Year (QALY)

Kwaliteit van de levensjaren, berekend door lengte van leven x kwaliteit van leven (weegfactor).
Wanneer iemand 10 jaar leeft in perfecte gezondheid (= ratio 1) -> 10x1=10 QALY’s. Bij 10 jaar in de
helft van perfecte gezondheid is dit dus 10x0,5 = 5 QALY’s

Verdringing binnen de zorg

Het geld voor dure geneesmiddelen moet ergens vandaan komen, het gaat ten koste van het aantal patiënten
wat een ziekenhuis kan behandelen. Voor bedrag X konden namelijk eerst 2 mensen een bepaalde behandeling
krijgen, maar door het dure nieuwe middel, nu 1 patiënt. Netto geven dure geneesmiddelen dus
gezondheidsverlies. Bij een ziekenhuis met een vast budget moeten er keuzes gemaakt worden voor wel/niet de
hoogste gezondheidsproductie, het geld kan elders niet ingezet worden (fysio, GGZ, verpleegkundigen etc).

“Thus ‘no matter what the costs’ means ‘no matter what the sacrifice born by others’. This does not sound to me
like a very ethical positition to be in.” – Williams A.

Kosten en Baten – Verdringing buiten de zorg

Je kan je afvragen of er niet gewoon meer geld naar de zorg moet, om verdringing te voorkomen, maar ook dat
geld moet ergens vandaan komen.

94
ΔBaten - ΔKosten > 0 Wegen de extra baten op tegen de extra kosten?
Met name van belang wanneer baten uitgedrukt in geld. In de gezondheidszorg gaat het bij de baten
niet om geld, maar gezondheidswinst.
V x ΔQ - ΔC >0
ΔQ = additionele gezondheid die verkregen wordt
V = bereidheid te betalen in de samenleving voor extra gezondheid
Wat zijn we bereid te betalen voor gezondheid?
De bereidheid tot betalen voor onze premie, is mede bepalend in hoeveel geld er naar de zorg gaat.
Echter, dat wat wij meer betalen, kunnen we niet ergens anders inzetten (extra peventie, onderwijs etc).
Incrementele KostenEffectiviteitsRatio (IKER)
(ΔKosten/ΔEffecten) <v,k
K = hoeveel geld je binnen de zorg kan genereren.
V = bereidheid te betalen in de samenleving voor extra gezondheid

De IKER geeft weer wat interventie A meer kost dan interventie B, voor het extra effect van interventie
A ten opzichte van interventie B. De waarde van gezondheid moet groter zijn dan de extra kosten,
gedeeld door de gezondheidswinst. Berekening: (kosten A - B) / (effecten A - B).

Wat mag het kosten?

Als iets te duur is per quality adjusted life year (QALY), gaat het eigenlijk om: zijn de additionele baten en dat
wat we bereid zijn om te betalen, zijn die groter dan de additionale kosten?.

De V wordt vaak uitgedrukt in €80.000,- per quality

adjusted life year. Deze drempelwaarde is gebaseerd op:
- 3x het Bruto nationaal product van een land
- Bereidheid van betalen voor een extra QALY
- Hoeveel geld het binnen de huidige zorg kost
om 1 extra QALY te genereren.

Bij langer leven moet je er ook altijd rekening mee

houden dat er later ook nog extra kosten zijn. Kosten die
bij het ouder worden gemoeid gaan.

Wanneer het gaat om hele dure geneesmiddelen die de 80.000 per QALY overschrijden, is een optie op de
zorgpremie omhoog te gooien. Geld bij de zorg: geen zorg verdrongen, wel besteedbaar inkomen/andere
uitgaven:
1. Andere kosten-effectievere opties beschikbaar
2. Productiewaarde gezondheidszorg versus onderwijs?
3. Grondslag van solidariteit houdbaar? Politieke inschatting of besteding passen bij samenleving
Wat er uiteindelijk gedaan wordt is prijsonderhandeling. Je wilt de prijs van dure geneesmiddelen dusdanig
omlaag krijgen dat het in de buurt komt van de grens van wat mensen bereid zijn te betalen voor zorg in
Nederland.
Drempelwaarden
Ziektelast Drempelwaarde (Vj)
Laag < €20.000 per QALY
Midden < €50.000 per QALY
Hoog < €50.000 per QALY

Voorbeeld Orkambi
Orkambi is een middel voor CF, kosten: 170.000,- per patiënt per jaar. Kosten totale behandeling per patiënt:
€2.000.000,- voor 4,64 QALY. De totale groep die in aanmerking zou komen voor dit middel bestaat uit 750
mensen. 750 x 4,64 = 3480 QALY. Kosten: €1.500.000.000,-.
- Verdringing binnen de zorg
o Voor €41.000,- krijg je in de zorg 1 QALY
o Voor Orkambi geld: 1.500.000.000/41.000 = 36.585 QALY
o Verdrongen gezondheid: 36.585-3480 = 33.105 QALY

95
 o Je zou dus 10x zoveel mensen kunnen helpen als het Orkambi geld anders besteed zou
worden. Je moet dus wel heel zeker weten dat we dit acceptabel vinden.
- Verdringing buiten de zorg
o De waarde van een QALY is gesteld op €80.000
o Hoeveel vinden we dat het bedrag dat we aan Orkambi uitgeven op zou moeten leveren:
1.500.000.000/80.000 – 18.750 QALY
o Verdrongen waarde: 18.750-3480 = 15.270 QALY
o Je had voor dat geld dus eigenlijk 18.750 levensjaren willen kopen, maar je krijgt er maar
3480. De kosteneffectiviteitsratio van dit geneesmiddel past dus niet bij wat wij bereid zijn te
betalen voor zorg.

ZO.8/VO.6 SOZP – Beroepsgeheim en Tuchtrecht

Er wordt veel waarde gehecht aan het beroepsgeheim. De patiënt verkeert ten aanzien van een arts in een
kwetsbare positie. Het beroepsgeheim levert een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit en de toegankelijkheid
van de zorg.

Het beroepsgeheim bestaat uit de zwijgplicht en het verschoningsrecht.

- Zwijgplicht geldt tegenover iedereen.
- Verschoningsrecht geldt tegenover de rechter, de rechter-commissaris, de politie (ook als getuige).
Verschoningsrecht gaat uitsluitend om info die in de hoedanigheid als beroepsbeoefenaar is verkregen.
Niet omdat je arts bent, maar omdat je als arts info verkregen hebt.

Wettelijke kaders
De privacy van een patiënt wordt wettelijk langs verschillende wegen beschermd.
- Wetboek van Strafrecht artikel 272
o Degene die beroepsmatig informatie heeft gekregen over iemand, informatie waarvan
diegene (redelijkerwijs) behoort te weten dat deze geheim moet blijven, is strafbaar wanneer
hij dit geheim schendt.
- Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO), boek 7 burgerlijk wetboek (BW).
o Deze wet geldt voor degene die beroepsmatig hulp verleent in de zin van geneeskundige
behandeling, of beroepsmatig de gezondheid van iemand beoordeelt.
o 7:457, lid 1 BW: Uitsluitend met toestemming van de patiënt de hulpverlener aan anderen dan
de patiënt inlichtingen over de patiënt mag geven of inzage in diens patiëntendossier mag
toestaan.
- Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG), waar onder andere de arts, de verpleegkundige, de
apotheker en de gezondheidszorgpsycholoog onder valt
o Artikel 88: Een ieder is verplicht geheimhouding in acht te nemen ten opzichte van al datgene
wat hem bij het uitoefenen van zijn beroep op het gebied van de individuele gezondheidszorg
als geheim is toevertrouwd, of wat daarbij als geheim te zijner kennis is gekomen of wat
daarbij te zijner kennis is gekomen en waarvan hij het vertrouwelijke karakter moest begrijpen.
o art. 47 BIG: Bij handelen in strijd met de zorg die hij behoort te betrachten, is de beroeps-
beoefenaar onderworpen aan tuchtrechtspraak.
▪ Wanneer BIG-geregistreerden (artsen, tandartsen, verpleegkundigen, apothekers,
gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten, verloskunidgen)
het medisch beroepsgeheim ten onrechte doorbreken, kan dit reden zijn voor
oplegging van een maatregel door de tuchtrechter.
▪ Niet-geregistreerde beroepsbeoefenaren zijn niet onderworpen aan het wettelijk
tuchtrecht, maar ook voor hen geldt de geheimhoudingsplicht van artikel 88.
In de regel mag toestemming van de patiënt voor overdracht/kennisneming van zijn gegevens alleen
verondersteld worden ten aanzien van degenen die direct bij de behandeling betrokken zijn (WGBO: art. 7:457
BW).

96
Plichten van de arts met betrekking tot het beroepsgeheim
Een arts heeft de plicht:
1. te zwijgen over het geheim;
2. het geheim te beschermen (o.a. door een goede dossiervoering, te werken met een betrouwbaar EPD,
te zorgen voor beheersing van informatie uitwisseling over de patiënt met medebehandelaren).
3. ingeval de wet of de rechter dit vraagt het beroepsgeheim te doorbreken
4. op eigen initiatief doorbreken wanneer er reëel gevaar voor anderen bestaat.
Doorbreken van het beroepsgeheim
Doorbreking van de geheimplicht kan samengevat plaatsvinden:
1. Als de patiënt (of vertegenwoordiger) vrijwillig toestemming geeft om alle of bepaalde
informatie te verstrekken aan door de patiënt aangewezen personen, instellingen of anderen
2. Vanwege wettelijk voorschrift, zoals bijvoorbeeld eerdergenoemde Wet Publieke Gezondheid;
3. Als de hulpverlener in een situatie terecht komt van conflict van plichten. In dat geval moet hij
alles in het werk hebben gesteld om de toestemming van de patiënt te verkrijgen en is het zo
dat handhaving van het beroepsgeheim de gezondheid van anderen zwaar aantast, bedreigt
of belast en is er geen andere manier aan de orde om de gezondheid van derden te
beschermen.
4. Ter voorkoming van fraude/onrechtmatig handelen (echter niet veel voorkomend, rechter is
ook nogal terughoudend)
5. Wanneer gegevens uit een dossier van een andere patiënt noodzakelijk zijn voor de
behandeling en het verkrijgen van inzicht in de gezondheidstoestand van de eigen patiënt
(echter zeer omstreden). Voorbeeld: erfelijke informatie
6. In het kader van de Wet Bevolkingsonderzoek (WBO)
Het betreft altijd de noodzakelijke informatie en geen geheel dossier.
Veronderstelde toestemming doorbreken beroepsgeheim
Er zijn drie situaties waarin de toestemming van de patiënt kan worden verondersteld:
1. Doorverwijzing naar een medisch specialist en verstrekking van relevante gegeven.
2. Wanneer het niet mogelijk is om toestemming te vragen aan de patiënt (bijvoorbeeld door
coma). De hulpverlener gaat dan na of uit aanwijzingen of gedragingen uit het verleden de
toestemming is af te leiden.
3. Bij een samenhangend geheel van zorginspanningen door verschillende zorgaanbieders bij
één lijder aan een bepaalde ziekte. Dit wordt ketenzorg genoemd.

Doorbreken beroepsgeheim vanwege een wettelijk voorschrift

- Boek 1 Burgerlijk Wetboek
o Inlichtingen aan de Raad voor de kinderbescherming zonder toestemming, indien noodzakelijk
voor uitoefening van de taken van de Raad voor de kinderbescherming. Dit kan ook buiten
vermoedens van kindermishandeling (artikel 1:240).
- Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)
o Als sprake is van een incident mag dit worden gemeld en kunnen gegevens worden verstrekt
die noodzakelijk zijn om een incident intern te onderzoeken (artikel 9).15
- Wet publieke gezondheid (WPG)
o Als een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij een gegrond
vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid, moet dit
onverwijld gemeld worden aan de GGZ (artikel 21).
- Jeugdwet
o Een hulpverlener of een medewerker van de gecertificeerde instelling dient aan de gemeente
bepaalde informatie te verstrekken die noodzakelijk is voor de uitvoering van de Jeugdwet.
o Een hulpverlener kan een jeugdige melden aan de verwijsindex risicojongeren als hij een
redelijk vermoeden heeft dat de jeugdige door bepaalde risico’s in de noodzakelijke condities
voor en gezonde en veilige ontwikkeling wordt bedreigd (artikel 7.1.4.1).
- Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ)
o In bepaalde gevallen moet verplicht een verklaring worden afgegeven ten aanzien van de
psychische toestand van een gedwongen opgenomen patiënt (artikel 5).
- Wet langdurige zorg (Wlz)

97
 o Wlz-uitvoerders, zorgaanbieders, het CAK en het CIZ, verstrekken elkaar kosteloos de
persoonsgegevens van de verzekerde danwel stellen elkaar deze gegevens voor dit doel voor
inzage of het nemen van afschrift ter beschikking, voor zover die gegevens noodzakelijk zijn.
- Wet op de lijkbezorging (Wlb)
o Als de behandelende arts niet tot afgifte van een verklaring van overlijden kan overgaan en bij
levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding doet hij hiervan mededeling aan de
gemeentelijke lijkschouwer (artikel 7).
o Als bij overlijden van een minderjarige nader onderzoek nodig is naar de doodsoorzaak moet
de behandelende arts en andere betrokken hulpverleners informatie verstrekken als de
gemeentelijke lijkschouwer die het onderzoek leidt daarom vraagt. Indien nodig kan de
lijkschouwer informatie verstrekken aan de officier van justitie (artikel 10a).
- Zorgverzekeringswet (Zvw)
o In art. 87, lid 1 Zvw is geregeld dat bij het declareren van de behandelingskosten ‘de
persoonsgegevens van de verzekerde, waaronder gegevens over gezondheid die noodzakelijk
zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering
o In lid 5 is geregeld dat medewerkers van de zorgverzekeraar geheimhoudingsplicht hebben.
- Wet maatschappelijke ondersteuning 2015
o De gemeente mag zonder toestemming van de patiënt bij het CIZ een bevestiging vragen of
de patiënt daadwerkelijk een indicatie heeft.
o Er is geen toestemming nodig van de patiënt bij verstrekking van gegevens aan een advies- en
meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling (AMHK of Veilig Thuis).
o Voor statistiek en wetenschappelijk onderzoek staat het vragen van toestemming voorop maar
kunnen onder bepaalde omstandigheden zonder toestemming van de betrokkene gegeven
worden verwerkt (artikel 5.3.6).
- Wet marktordening gezondheidszorg (WMG)
o In art. 68a WMG is geregeld dat bij rechtstreekse declaratie bij een zorgverzekeraar waarmee
een zorgcontract is gesloten de persoonsgegevens en gegevens betreffende diens
gezondheid noodzakelijk voor de uitvoering van de zorgverzekering worden verstrekt. Het
betreft regels voor claimbeoordeling en materiële controle, nodig om de (vrijwillige)
ziektekostenverzekering te kunnen uitvoeren.
- Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO of WMOM)
o De WMOM meldt zelfs niets over doorbreking van het beroepsgeheim maar de wet is wel
relevant voor de bepaling in de WGBO art. 7:458 BW, waarin verstrekking van overigens
zoveel mogelijk geanonimiseerde patiëntengegevens of het inzien van het dossier toegelaten
is zonder toestemming van de patiënt is toegestaan onder de volgende voorwaarden:
▪ het onderzoek een algemeen belang dient,
▪ het onderzoek niet zonder de desbetreffende gegevens kan worden uitgevoerd, en
▪ voor zover de betrokken patiënt tegen een verstrekking niet uitdrukkelijk bezwaar
heeft gemaakt.
- Wet Bevolkingsonderzoek (WBO)
o Zoals hierboven opgemerkt mag ten behoeve van medisch-wetenschappelijk onderzoek
waarbij het onmogelijk is of redelijkerwijze ondoenlijk om toestemming te vragen aan
betrokkenen, in geanonimiseerde vorm gegevens worden verstrekt.

Tuchtrecht
Het medisch tuchtrecht is rechtspraak waarbij het tuchtcollege beoordeelt of een arts of andere hulpverlener
volgens de voor hem geldende professionele standaard heeft gewerkt. Het gaat om goede uitoefening van
individuele gezondheidszorg. In essentie gaat het om de vereiste bekwaamheid/deskundigheid en
zorgvuldigheid.
Toetsing aan professionele standaard:
- Medisch-professionele standaard (vakinhoudelijke normen en andere normen beroepsgroep zoals
gedragsregels)
- Rechten van patiënt en andere maatschappelijke regelingen (wetgeving, jurisprudentie, etc.)
Tuchtnormen
- Enig handelen/nalaten in strijd met de zorg die die beroepsbeoefenaar in die hoedanigheid
behoort te betrachten ten opzichte van de patiënt en diens naaste betrekkingen (BIG art.47 lid 1.a)

98
 o Bijvoorbeeld: fout tijdens operatie, verkeerde diagnose, onvoldoende/onjuiste informatie,
geen toestemming, schenden beroepsgeheim, eenzijdige opzegging
behandelovereenkomst, onheuse bejegening.
- Enig ander dan in de eerste tuchtnorm bedoeld handelen of nalaten in strijd met hetgeen een
behoorlijke broepsbeoefenaar betaamt (BIG art.47 lid 1.b)
o Strijdigheid in enig opzicht met het algemeen belang gelegen in een goede uitoefening
van de individuele gezondheidszorg
o Situaties waarin een beroepsbeoefenaar onzurgvuldig optreedt zonder dat zijn optreden
rechtstreeks betrekking heeft op een bepaalde patiënt
o Bijvoorbeeld: onjuist optreden in het openbaar/de media, verzekeringsfraude,
organisatorisch handelen van een BIG-geregistreerde, tekorten in de collegiale
samenwerking die geen schade toebrengen aan de individuele patiënt, in de uitoefening
van een ander beroep dan waarvoor BIG-geregistreerd (beroepsmatig) handelen in strijd
met de beroepsnormen van het beroep waarvoor zij geregistreed staan (bv
verpleegkundige werkzaam als klinisch perfusionist)
Privesfeer - Betamelijkheidsnorm
Doel wetgever: regelen dat ook gedragingen die niet zijn begaan in de hoedanigheid van BIG-
geregistreerde beroepsbeoefenaar onder het tuchtrecht kunnen vallen
- Misdragingen in privésfeer (hoedanigheid ander beroep dan BIG) die leiden tot gevaar voor
patiënten/het vertrouwen in de beroepsuitoefening ernstig schaden
- Rechtspraak: tuchtrecht ook van toepassing tijdens vakantie/vrije tijd!
Maatregelen
Opleggen maatregel alleen als beroepsbeoefenaar een verwijt kan worden gemaakt. Er kan ook een
gegrondverklaring zijn van de klacht zonder maatregel.
- Waarschuwing je blijft anoniem
- Berisping mogelijk met naamspublicatie
- Geldboete
- Schorsing
- Gedeeltelijke ontezetting
- Doorhaling BIG-register geen titel, geen voorbehouden handelingen
- Binding beroepsuitoefening aan bijzondere voorwaarden
- Beroepsverbod

ZO.9 + ZO.10 Voorbereiding KR

-

ZO.G Jodiumtabletten
Jodiumtabletten worden voor verschillende indicaties gebruikt,
bijvoorbeeld schildklieraandoeningen. Ook wordt het gebruikt als
preventie van het opnemen van radioactief jodium.

Bij een kernongeval kunnen radioactieve stoffen vrijkomen zoals

radioactief jodium, die zich verspreiden via de lucht. Door inhalatie
kan dit in het lichaam terecht komen en door de schildklier worden
opgenomen. Op lange termijn kan dit schildklierkanker veroorzaken.
Hoe verder je van de kerncentrale woont, hoe kleiner de blootstelling
aan radioactieve stoffen bij een ramp. Hoe jonger je bent hoe groter
de kans op schildklierkanker na blootstelling.

Werking
Door verzadiging van de schildklier met natuurlijk jodium uit de jodiumtabletten, kan radioactief jodium niet
opgenomen en opgestapeld worden in de schildklier, waardoor deze wordt beschermd.

99
Verstrekking & Toediening
De tabletten worden verstrekt aan alle mensen ≤40 jaar die ≤20km rondom een kerncentrale wonen + alle
kinderen ≤18 jaar die tussen de 20 en 100km rondom een kerncentrale wonen.Bij volwassenen >40 jaar is er
geen verhoogd risico op een schildkliercarcinoom.

In de verpakking zitten tabletten met elk 65 milligram kaliumjodide. Kaliumjodide is een vorm van jodium die
gemakkelijk door het lichaam wordt opgenomen. De tabletten mogen alleen ingenomen worden wanneer de
overheid dit nadrukkelijk adviseert. De overheid bericht spoedig, omdat het ideale moment van inname eigenlijk
een uur voorafgaand aan de blootstelling is (blokkade is dan vrijwel 100%). Bij inname van de tabletten
tegelijkertijd met de blootstelling aan radioactief jodium, leidt tot een blokkade van 98%. Inname drie uur na
blootstelling is de blokkade 60%, inname 4-6 uur na blootstelling geeft 50% blokkade. Inname >12 uur na
blootstelling is niet zinvol.

Dosering
Zolang de blootstelling aanhoudt per dag:
Tot 1 maand 1x 1/4e tablet
1 mnd - 3 jaar 1x 1/2e tablet
3 - 12 jaar 1x 1 tablet
13-40 jaar 1x 2 tabletten
>40 jaar informeer preventief bij huisarts of specialist
Voor kleine kinderen mag de tablet eventueel worden opgelost in water en sap, maar ook in moedermelk.

Bijwerkingen
De meeste bijwerkingen treden pas op bij langdurig gebruik, dus voor deze indicatie minder van toepassing. Bij
de juiste dosering zullen er geen bijwerkingen zijn. Bij een te hoge dosis zijn er wel bijwerkingen. Wanneer
kinderen een te hoge dosering innemen kan hyperplasie van de schildklier optreden, een schildklieradenoom,
struma en hypothyreoïdie.

IWC.1 Verslavingszorg
Een verslaving is een chronische hersenziekte met een destructieve leefstijl voor die persoon en zijn omgeving.
Kenmerken van verslaving
- Tolerantie
- Controleverlies
o Verlies regie over eigen gebruik, je gebruikt meer dan je eigenlijk zou willen
- Craving
Verslaving ontstaat op basis van en combinatie van
- Genetische kwetsbaarheid
- Vroegkinderlijke traumatisering en persoonlijkheidsontwikkeling
- Actuele omgevingsfactoren

Alcohol
- In NL 1,8 miljoen zware drinkers, waarvan 1,1 miljoen probleem drinkers, 400.000 alcohol misbruikers
en 75.000 mensen die afhankelijk zijn van alcohol.
- 80% van de volwassenen drinkt
- Early onset alcoholverslaving = voor 25ste jaar begonnen, prognostisch ongunstig

Intake
Inschatten van de ernst van de problematiek
- Verslavingsanamnese
- Vraag alle middelen uit, inclusief medicatie. Stel directe, niet-veroordelende open vragen
- Functie gebruik, tolerantie en beloop van tolerantie, katers, hersteldrinken, psychiatrische
familieanamnese, waarom nu hulp/hulpvraag
- Bij geen katers, heel erg tolerant
- Voedingsintake, slaapproblemen, valneiging/verwondingen, cognitieve
problemen/tintelingen, toedieningsweg middel

100
 - Anamnese en lichamelijk met aandacht voor het gebruikte middel
- Korte psychiatrische screening
- Verwachtingen patiënt
- Inschatting “Ready for change”
- Voorlichting over behandelmogelijkheden

Behandeling van verslaving

Stap 1 Aanmelding en intake
Stap 2 Bepalen behandeldoel abstinentie versus reductie
Stap 3 Zo nodig detoxificatie
Stap 4 Behandeling
- Cognitieve gedragstherapie +/- medicatie
- Psychosociale interventie/rehabilitatie
- Terugvalpreventie

Detoxificatie
Bij Alcohol moet je niet zomaar stoppen, je kan in een delier of convulsie terecht komen. Je hersenen
zijn gewend aan het gaba-glutamaat (GABA-A). Ook GHB kan je niet zomaar mee stoppen, dat werkt
op zowel de GABA-A als de GABA-B.
- Veilige en huma ontgifting van verslavende middelen
- Medische stabilisatie
- Versterken motivatie voor vervolgbehandeling
- Aansluitende behandeling voor verslaving

Ontgifting zonder vervolgbehandeling is zinloos en kan zelfs schadelijk zijn. Dus na de detox:
- Gedragsmodules sociale vaardigheden, terugvalbehandeling
- Peergroepen
- Dagbesteding werkactiveringscentra, vrijwilligerswerk
- Huisvesting zelfstandig met steun of BW
- Pillen (anticraving)
o Beschikbaar voor alcohol, cannabis, cocaïne, opiaten

IWC.2/3 Forensische Pathologie

Lichamelijk onderzoek
- Een bloeduitstorting bij een laceratie betekent dat het vitaal letsel is, dus bij leven opgelopen.
- Onderzoek of het letsel kan passen bij de toedracht, een rafelige rand kan niet passen bij letsel door
een scherp voorwerp.

CT onderzoek
Op een post-mortem CT-scan kan je veel zien, maar zeker niet alles. Verwurging is niet uit te sluiten.

Laboratorium
Na het overlijden kunnen bepaalde stoffen door natuurlijke processen juist meer of minder aanwezig zijn,
waardoor resultaten anders geïnterpreteerd moeten worden dan bij leven. Toxicologie kan daardoor ook zowel
fout-positief zijn als fout-negatief.

Bemonsteren
- Als je in de maag tabletten ziet, moet je ook altijd blodonderzoek (+evt urine) om te controleren of de
stof ook daadwerkelijk in het lichaam is opgenomen.
- Ook liquor kan bemonsterd worden om te kijken of er sprake was van een ziekte.

101
Neonaticide
Het doden van een pasgeborene binnen 24 uur na de geboorte. Laatste jaren toenemende media-en politieke
aandacht. Er werd altijd gedacht dat het betrof een arme vrouw, geen anticonceptie, geen single-moeders
geaccepteerd. Ondanks alle veranderingen zien we toch nog neonaticide
- Zwangerschap is ongewenst en wordt verborgen gehouden
- Geen voorbereidingen getroffen voor geboorte, noch voor doding
- Bevalling zonder hulp van anderen
- Kindje kort na geboorte om het leven gebracht
- Het lichaam van het kindje wordt bij zich gehouden of bij het vuilnis gezet
- Over tot de orde van de dag
Vraagstelling forensische sectie:
1. Leeftijd neonaat (in zwangerschapsduur uitgedrukt)
a. Radiologisch (femurlengte)
b. Autopsie (voetlengtebepaling)
2. Levenstekenen
a. Radiologisch
b. Autopsie – hydrostatische test
i. Longen in het water leggen: wanneer drijvende longen dan zit er lucht in/is er mee
geademd en dus een teken van leven.
ii. LET OP: er kan postmortaal gasvorming plaatsvinden, dus het kan niet altijd
3. Doodsoorzaak
a. Autopsie

Abdominaal letsel bij kinderen

Abdominaal letsel bij kinderen kent een hoge mortaliteit (40-50%).
- Bij 11-19% van de kinderen toegebracht letsel
- Iets meer bij jongens dan bij meisjes
- Laceraties van intra-abdominale organen (lever, milt, darm)
- ‘Hollow injuries’ (mesenterium, bursa omentalis)

IWC.5 Veilig Thuis

De vertrouwensarts
De vertrouwensarts is een arts voor kindermishandeling, huiselijk geweld en ouderenmishandeling, werkzaam bij
een van de 26 Veilig Thuis organisaties.

Meldcode
1. Onderzoek, kindcheck en mantelzorgverleningscheck
a. Verzamel aanwijzingen en leg vast in dossier.
2. Advies (anoniem) bij Veilig Thuis en bij voorkeur ook collega
3. Gesprek betrokkenen
4. Zo nodig overleg betrokken professionals
5. Beslissen over melding via 5 afwegingsvragen
a. Heb ik op basis van stap 1 t/m 4 nog steeds een vermoeden van (dreigende)
kindermishandeling en/of huiselijk geweld?
b. Schat ik, op basis van stap 1 t/m 4 in dat er sprake is van acute of structurele onveiligheid?
c. Ben ik in staat om effectieve hulp te bieden of te organiseren om (dreigende)
kindermishandeling en/of huiselijk geweld af te wenden en te monitoren?
d. Aanvaarden betrokken hulp om (dreigende) kindermishandeling en/of huiselijk geweld af te
wenden en zijn zij bereid en in staat zich hiervoor in te zetten?
e. leidt de hulp binnen aanvaardbare of afgesproken tijd tot (herstel van) duurzame veiligheid
en/of het (herstel van) welzijn van betrokkene(n)?
Melden
Wat meld je en welke informatie deel je?
1. Beperk je tot noodzakelijk informatie

102
 2. Maak een terugbelafspraak. Stem eventueel af met een collega over wat je vertelt.
3. Stem bij voorkeur af met cliënt. Check bij Veilig Thuis of er toestemming is van cliënt.
4. Bij geen toestemming, overweer contact met cliënt hierover. Stem af met Veilig Thuis
5. Houd de antwoorden feitelijk
6. Vermeld de bron
7. Zorg dat je óf schriftelijke informatie geeft, óf je de digitale weergave die Veilig Thuis opneemt
in het dossier voor accordering toegezonden krijgt.
8. Zorg dat je weet met wie je overleg hebt gehad binnen Veilig Thuis.
In principe ben je als arts gerechtigd om informatie te verstrekken aan Veilig Thuis zonder
toestemming, indien dit van belang is voor de veiligheid van de betrokken gezinsleden.

IWC.6 Zorg voor kwetsbare groepen

Dit VO is vervangen door een documentaire: https://www.npostart.nl/zembla/01-04-2015/VARA_101372903

VO.4 Taal en gezondheid

Laaggeletterden hebben meer kans op een slechtere gezondheid dan mensen die niet laaggeletterd zijn.
Laaggeletterden:
- Hebben een verminderde (ervaren) fysieke en mentale gezondheid
- Een grotere kans om eerder te sterven
- Maken vaker gebruik van huisartsenzorg en ziekenhuiszorg
- Maken minder vaak gebruik van preventieve zorg en nazorg
- Zijn minder goed in staat om zelfmanagement uit te voeren.
- Hebben chronische aandoeningen.

Gezondheidsvaardigheden hangen hier nauw mee samen. Iemand die laaggeletterd is, is vaak beperkt
gezondheidsvaardig. Dit wil zeggen dat zijn vaardigheden om informatie over gezondheid te verkrijgen, te
begrijpen en te gebruiken bij het nemen van gezondheid gerelateerde beslissingen, vaak beperkt zijn.

103
VO.7 SOZP – Beleid en Bestuur

Basis van de zorg in Nederland

- Basisprincipes:
o Solidariteit - Gelijkheid - Toegankelijkheid
o Kwaliteit - Betaalbaarheid
- Voorwaarden
o Verplichte zorgverzekering en zorgplicht zorgverzekeraar
§ Verplichting verzekering om de zorg betaalbaar te houden (solidariteit)
- De lijnen
o Derde lijn: academisch ziekenhuis Tweede lijn: perifeer ziekenhuis
Eerste lijn: huisarts Zelfzorg
- Toegankelijkheid
o Nederland heeft relatief weinig IC bedden. We hebben een vrij strenge selectie voor IC
bedden, we hebben weinig overcapaciteit en hebben ook goede monitoring op andere
bedden. Een nacht op de IC kost €2000,-, een nacht op een gewone afdeling is €700-800,-

Zorgkosten
Als je kijkt naar de kosten van de zorg in Nederland, dan doen we het kwa eerste lijn en zorg in het ziekenhuis
heel erg goed. Vrij scherpe tarieven, weinig ligdagen etc. Wat Nederland echter heel veel zorg kost, zijn de
extra dingen die we bieden zoals taxi vergoeding, maaltijden, wmo etc.

Organisatie van zorg

Sinds 2006 is dit systeem geïntroduceerd samen met de
introductie van de marktwerking in de zorg.

De zorginkoopmarkt is de markt waarbij de zorgverzekeraar

een x-aantal behandelingen afneemt. Als de ingekochte
behandelingen ‘op’ zijn, heeft de zorgverzekeraar nog wel
een zorgplicht. De zorgverzekeraar moet dan dus wel een
oplossing zoeken.

Echte marktwerking lijkt niet te bestaan in de zorg. Zo laten

we niet alle ziekenhuizen zomaar failliet gaan (vanwege
toegankelijkheid, aanrijdtijd >45 minuten). We spreken
eigenlijk van gereguleerde marktwerking. Om de gereguleerde marktwerking te laten werken, hebben wij
overheidsinstanties die toezicht houden:
- Toezicht
o ACM controle fusie en samenwerking
o NZa vaststellen maximale tarieven
o IGJ toezicht (tuchtrecht)
- Uitvoerend
o Zorginstituut basispakket, kwaliteitsstandaarden
- Adviserend
o Gezondheidsraad advies volksgezondheid
o RVS advies volksgezondheid

Kernwaarden
Iedere instelling doet iedere 4 jaar een SWOT analyse

104
Beleid
Een beleid begint met
- Missie: Waarom besta je?
- Kernwaarden: Ethisch kompas
- SWOT analyse: Positie bepaling
- Visie: Waarheen?
Een missie is waar we voor staan en een visie is waar we voor gaan.

Bestuurlijk akkoord MSZ 2019-2022

- Uitgaven gelijk houden aan de economische groei (0-lijn)
o Echter is de verwachting dat we een krimp gaan
krijgen
- Juiste zorg op de juiste plek
o Doel: deel van de ziekenhuiszorg naar de eerste lijn
o Minder zorg, verplaatsen zorg, vervangen zorg
o Incidenteel transformatiegeld
§ Geld wat gegeven wordt aan de ziekenhuizen ter vervanging van de patiënten
(bijvoorbeeld, wij zullen minder DM patienten gaan zien en die gaan naar de HA.
Ziekenhuis krijgt daar geld voor).
o Samen beslissen
o Stimuleren innovatie en E-health
o Streven naar 1 landelijk EPD
o Gepast gebruik
- Arbeidsmarkt
o 100.000 FTE tekort, met name verpleegkundig personeel

Federatie medisch specialisten visiedocument 2025

“Aantoonbaar de meest innovatieve, doelmatige en kwalitatief beste zorg ter wereld”
- Positieve gezondheid
- Netwerkgeneeskunde
- Een vangnet van fysio, wijk, ziekenhuis etc. Je wilt met elkaar samen beleid maken van
patiënten.
- Preventie
- Innovaties en big data
- Administratielast (administratie kan wel 40% zijn)

Verandering
Om verandering te
bewerkstelligen heb je
nodig: visie, belang, plan,
middelen en competenties.
Zonder een van die
factoren is verandering niet
succesvol.

VO.KR 10 Klinisch Redeneren

Orthostatische klachten
Dit betreft klachten van lichtheid in het hoofd die optreden na opstaan uit liggende of zittende houding. Deze
klachten komen voornamelijk voor bij ouderen, omdat de aanpassing van het lichaam aan het overeind komen
bij hen minder goed verloopt.
- Orthostatische hypotensie: daling systolische druk ≥20 mmHg of diastolisch ≥10 mmHg binnen 3 min.
- Er is slechts een zwakke relatie tussen orthostatische klachten en meetbare, orthostatische hypotensie.

105
Een zeer kortdurend licht gevoel in het hoofd dat ook snel weer verdwijnt direct (binnen 30 seconden) na
overeind komen (initiële orthostatische klachten), komt vaak voor bij verder gezonde jonge mensen.

Bij gebruik antihypertensiva

Verandering van medicatie kan voor een vermindering van de klachten zorgen.
- Thiazidediuretica geven mogelijk meer orthostatische hypotensie.
- Betablokkers vermijden als enkelvoudige behandeling voor hypertensie
- ACE-remmers geven mogelijk minder snel orthostatische hypotensie
Anders dan weleens gedacht wordt, verminderen de klachten vaak juist door de bloeddruk beter in te
stellen. Bij een geobjectiveerde orthostatische hypotensie is de optimale instelling van de bloeddruk in
rust 120 tot 140 mmHg. Geadviseerd wordt een ondergrens van 120 mmHg aan te houden als
streefwaarde, omdat een systolische bloeddruk < 120 mmHg geassocieerd is met een hogere
prevalentie van orthostatische hypotensie (zie ook Bijwerking van medicatie). De streefwaarde bij 80-
plussers is 150-160 mmHg en er geldt: ‘start low, go slow’.

De oudere patiënt
Problemen bij ouderen bevinden zich vaak op meerdere levensgebieden; lichamelijk, emotioneel, sociaal.
Probleeminventarisatie bij kwetsbare ouderen vindt plaats door al deze gebieden uit te vragen. Dit kan door
gebruik te maken van het SFMPC model.
- Somatisch lichamelijke klachten
- Functioneel hoe gaat het met ADL, zijn er beperkingen?
- Maatschappelijk is er zorg, hoe zijn de sociale contacten
- Psychisch problemen met geheugen, angst, gedrag?
- Communicatie visus, spraak, gehoor beperkingen?

106