PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN BANDAR BARU

GAMPONG MEUNASAH BALEE
SURAT KETERANGAN
Nomor : /2016/BE/2017

Keuchik Gampong Meunasah Balee Kecamatan Bandar Baru Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menerangkan:

Nama : …………………………..
Umur : ……. Tahun
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Bahwa benar yang nama tersebut di atas telah menjual kerbau/lembu jantan/betina/anak
dengan harga Rp. …………………..
(…………………………………………………………………………………………….)
ciri-ciri sebagai berikut:

- Warna Bulu : ………………………………..

- Tanduk : ………………………………..
- Tanda-tanda lain : ………………………………..………………………………..
………………………………..………………………………..
kepada :

Nama : …………………………..
Umur : ……. Tahun
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Meunasah Balee, ………………… 2017

Keuchik Gampong Meunasah Balee

MARZUKI