CUPLIKAN APBDES

HARGA
VOL SAT ANGGARAN SUMBER
No Rekening URAIAN SATUAN
DANA
2 3 05 5 2 Pembangunan jalan rabat beton RT 01/05 48,123,000 DD
2 3 05 5 2 Belanja barang dan jasa/upah 4,485,000
2 3 05 5 2 1 Pekerja 36.00 Hok 75,000 2,700,000 DD
2 3 05 5 2 2 Tukang 21.00 Hok 85,000 1,785,000 DD
2 3 05 5 2 belanja barang dan jasa/bahan 34,073,000
2 3 05 5 2 1 Portalnd Cemet (PC) 173.00 zak 77,000 13,321,000 DD
2 3 05 5 2 2 Pasir Pasang 38.00 m3 235,000 8,930,000 DD
2 3 05 5 2 3 Split 2/1 23.00 m3 325,000 7,475,000 DD
2 3 05 5 2 4 Kayu albiso 5 x 7 x 3m 60.00 btg 36,000 2,160,000 DD
2 3 05 5 2 5 Paku Biasa 5 - 12 cm 4.00 kg 19,000 76,000 DD
2 3 05 5 2 6 Minyak Begisting 4.00 ltr 41,500 166,000 DD
2 3 05 5 2 7 Plywood tebal 15 mm 7.00 lbr 230,000 1,610,000 DD
2 3 05 5 2 8 Benang 10.00 glg 8,500 85,000 DD
2 3 05 5 2 9 ember 20.00 bh 12,500 250,000 DD
Belanja Sewa 8,650,000
2 3 05 5 2 1 Exavator / sewa 5.00 Hari 1,450,000 7,250,000 DD
2 concrete mixer 0,125 m3 8.00 hari 175,000 1,400,000 DD
BIAYA OPS RABAT BETON 1/5 915,000
2 3 05 5 2 Belanja perlengkapan alat tulis kantor dan benda pos
2 3 05 5 2 1 Metarai 10000 2.00 Lbr 10,000 20,000 DD
2 3 05 5 2 2 Dokumentasi 0%,50%100% 5.00 Keg. 10,000 50,000 DD
2 3 05 5 2 3 Kertas Hvs 2.00 Rim 55,000 110,000 DD
2 3 05 5 2 4 Bolpoint 5.00 Bh 5,000 25,000 DD
2 3 05 5 2 5 Spidol 2.00 Bh 7,500 15,000 DD
2 3 05 5 2 6 Tinta Printer 2.00 Btl 45,000 90,000 DD
2 3 05 5 2 7 Gunting 2.00 Bh 15,000 30,000 DD
2 3 05 5 2 8 Papan Proyek 1.00 Bh 175,000 175,000 DD
2 3 05 5 2 9 Prasasti 1.00 Bh 150,000 400,000 DD
 HPS PENAWARAN 1
1 PC Gresik 50kg 173.00 zak 77,000 13,321,000 77,500
2 Pasir Pasang 38.00 m3 235,000 8,930,000 240,000
3 Split 2/1 23.00 m3 325,000 7,475,000 335,000
4 Kayu albiso 5 x 7 x 3m 60.00 btg 36,000 2,160,000 36,000
5 Paku Biasa 5 - 12 cm 4.00 kg 19,000 76,000 20,000
6 Minyak Begisting 4.00 ltr 41,500 166,000 42,000
7 Plywood tebal 15 mm 7.00 lbr 230,000 1,610,000 230,000
8 Benang 10.00 glg 8,500 85,000 10,000
9 ember 20.00 bh 12,500 250,000 12,500
34,073,000
 NOTA : RABAT BETON RT 01 RW 05
JML SAT URAIAN
34,073,000 1 23 m3 3 Split 2/1
2 38 m3 2 Pasir Pasang
3 173 zak 1 PC Gresik 50kg
4 4 kg 5 Paku Biasa 5 - 12 cm
5 60 btg 4 Kayu albiso 5 x 7 x 3
6 7 lbr 6 Plywood tebal 15 mm
7 4 ltr 7 Minyak Begisting
8 10 glg 8 Benang
9 20 bh 9 ember

20,000

320,000

575,000
 KAMITETEP
PENAWARAN 1 PENAWARAN 2 NEGO
13,407,500 77,000 13,321,000 77,000 13,321,000
9,120,000 235,000 8,930,000 234,000 8,892,000
7,705,000 325,000 7,475,000 320,000 7,360,000
2,160,000 36,000 2,160,000 36,000 2,160,000
80,000 19,000 76,000 19,000 76,000
168,000 41,500 166,000 40,000 160,000
1,610,000 225,000 1,575,000 225,000 1,575,000
100,000 8,500 85,000 6,000 60,000
250,000 12,500 250,000 12,000 240,000
34,600,500 34,038,000 33,844,000
NEGO
324,000.00 7,452,000.00
235,000.00 8,930,000.00
76,500.00 13,234,500.00
19,000.00 76,000.00
36,000.00 2,160,000.00
227,000.00 1,589,000.00
41,500.00 166,000.00
8,500.00 85,000.00
12,500.00 250,000.00

#REF!
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI BANYUMAS NOMOR TAHUN 2022
TENTANG TATA CARA PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA

NGADAAAN BARANG DAN JASA DI DESA

A.      RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA).

B.       SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA TENTANG PENGADAAN BARANG/JASA
DESA YANG TIDAK BISA DILAKSANAKAN MELALUI SWAKELOLA.
C.       KEPUTUSAN KADES TENTANG PENETAPAN PELAKSANA PENGELOLA
KEUANGAN DESA.
C.       KEPUTUSAN KADES TENTANG PENETAPAN PELAK
E.       KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN TPK.
F.       PENGUMUMAN RENCANA PENGADAAN.
G.      BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR.
H.     HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS).
I.         PENGUMUMAN LELANG.
J.        SURAT PERMINTAAN PENAWARAN.
K.      KERANGKA ACUAN KERJA (KAK).
L.       SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA.
M.    SURAT PENAWARAN HARGA BARANG/JASA.
N.      DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA.
O.      BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN.
P.       FORMAT UNDANGAN NEGOSIASI.
Q.      BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI.
R.      BERITA ACARA PENETAPAN PEMENANG.
S.       CONTOH FORMAT SURAT PERJANJIAN.
T.       PENGUMUMAN HASIL PENGADAAN (UNTUK DIATAS 50 JUTA).
U.      SURAT TEGURAN.
V.      BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA.
W.    BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGADAAN SELESAI 100%.
X.      BERITA ACARA SERAH TERIMA SECARA SWAKELOLA.
Y.       BERITA ACARA SERAH TERIMA MELALUI PENYEDIA.
Z.       BERITA ACARA PENYERAHAN PENGADAAN KEPADA KEPALA DESA.
DAFTAR NAMA : JABATAN
DESA KALISUBE
KECAMATAN BANYUMAS
WAHID PRIYANTO PKA DESA KALISUBE
RT 03 RW 01 DESA KALISUBE
CIP SETIYADI KEPALA DESA KALISUBE
RT 04 RW 04 DESA KALISUBE
SUPARJO DIREKTUR CV KAMITETEP
RT 01 RW 02 DESA DAWUHAN
NAMA KEGIATAN Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Gedung Olahraga Desa Kalisube
TANGGAL SP 31 Oktober 2022
TANGGAL SURVEY 1 November 2022
TANGGAL NEGO 07 November 2022
TANGGAL PEMERIKSAAN 22 November 2022
TAHUN ANGGARAN 2022
PENYEDIA CV KAMITETEP
sa Kalisube
 PEMERINTAH DESA KALISUBE
KECAMATAN BANYUMAS KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA KALISUBE
Jl Jaya Serayu No. 65 Kalisube * 53192

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CIP SETIYADI
Jabatan : KEPALA DESA KALISUBE

Dalam rangka pengadaan barang kegiatan

Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Gedung Olahraga Desa Kalisube
Kecamatan Banyumas, Kabupaten Banyumas
maka dengan dengan ini menyatakan bahwa:

1 Dalam pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang kegiatan

Desa Kalisube, Kecamatan Banyumas, Kabupaten Banyumas
tidak dapat dilaksanakan dengan metode swakelola.
2 Pekerjaan pengadaan barang hanya dapat dilaksanakan oleh Penyedia seluruhnya;

3 Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun, dan siap mempertangungjawabkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan yang berlaku.

Banyumas, 31 Oktober 2022

KEPALA DESA KALISUBE

CIP SETIYADI
 BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR TAHUN 2022
DESA KALISUBE, KECAMATAN BANYUMAS, KABUPATEN BANYUMAS
Nomor : /PKA/XI/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Satu bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, telah
dilaksanakan survey
1 Harga informasi
pasar harga dalam
yang diperoleh sudahrangka Penyusunan
termasuk pajak. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
atau Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dengan hasil sebagai berikut :
2 Harga pasar yang diperoleh sudah termasuk pengiriman barang/jasa sampai lokasi.
Lampiran dalam berita acara ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana Survey
PKA Desa Kalisube

WAHID PRIYANTO 1. …………………

Mengetahui,
KEPALA DESA KALISUBE

CIP SETIYADI
 LAMPIRAN
BERITA ACARA INFORMASI
HARGA PASAR TAHUN 2022
NOMOR : /PKA/XI/2022
TANGGAL 1 November 2022

SURVEY HARGA SATUAN BARANG/JASA

TAHUN 2022

PERIODE BULAN : NOVEMBER 2022

Harga Harga
No Barang/Jasa Sat. Harga Survey
Penyedia 1 Penyedia 2
1 2 3 4 5 6
1 Bambu Btg 19,000.00 21,000.00 20,000.00
2 Paku 5/10 Kg 23,500.00 23,500.00 23,500.00
3 Tali Ijuk Kg 35,000.00 35,000.00 35,000.00
4 Cat Dasar sek Danabrite Kg 38,000.00 40,000.00 38,500.00
5 Cat Penutup sek Danabrite Kg 38,000.00 40,000.00 38,500.00
6 Cat Minya sek Dextro Kg 79,500.00 79,500.00 79,500.00
7 Minyak Cat (tinner) Ltr 46,000.00 46,000.00 46,000.00
8 Kuas 4" Bh 35,000.00 40,000.00 40,000.00
9 Kuas 2.5" Bh 20,000.00 20,000.00 20,000.00
10 TL LED Bh 110,000.00 110,000.00 110,000.00
11 Kabel NYA ETERNA 1x2,5 Rol 250,000.00 250,000.00 250,000.00
12 Stop Kontak Bh 20,000.00 20,000.00 20,000.00
13 Background Aula Multifungsi Kayu Ukir m2 1,350,000.00 1,350,000.00 1,350,000.00

Pelaksana Survey
PKA Desa Kalisube

WAHID PRIYANTO 1………………

Mengetahui,
KEPALA DESA KALISUBE

CIP SETIYADI
 FORM SURVEY HARGA
TAHUN 2022

Desa : : KALISUBE
Kecamatan :: BANYUMAS

No Barang/Jasa Satuan Harga Keterangan

1 2 3 4 5
1 Bambu Btg
2 Paku 5/10 Kg
3 Tali Ijuk Kg
4 Cat Dasar sek Danabrite Kg
5 Cat Penutup sek Danabrite Kg
6 Cat Minya sek Dextro Kg
7 Minyak Cat (tinner) Ltr
8 Kuas 4" Bh
9 Kuas 2.5" Bh
10 TL LED Bh
11 Kabel NYA ETERNA 1x2,5 Rol
12 Stop Kontak Bh
13 Background Aula Multifungsi Kayu Ukir m2

Catatan:
1 Harga sudah sampai lokasi.
2 Harga termasuk pajak.

Banyumas, ….............................- 2022

…………………………..

...............................
 PEMERINTAH DESA KALISUBE
KECAMATAN BANYUMAS KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA KALISUBE
Jl Jaya Serayu No. 65 Kalisube * 53192

PKA DESA KALISUBE

DESA KALISUBE KECAMATAN BANYUMAS KABUPATEN BANYUMAS

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PENGADAAN BARANG/JASA

Kegiatan : Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Gedung Olahraga Desa Kalisube

Pekerjaan : Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Gedung Olahraga Desa Kalisube
Lokasi : RT 04 RW 04 DESA KALISUBE
Desa : KALISUBE
Kecamatan : BANYUMAS
Tahun Anggaran : 2022
Pagu Anggaran : Rp 55,267,600.00
Terbilang : Lima Puluh Lima Juta Dua Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Rupiah
Rincian Harga Perkiraan Sendiri (HPS):

HARGA SAT. ∑ HARGA

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Bambu 48.00 Btg 20,000 960,000
2 Paku 5/10 2.00 Kg 23,500 47,000
3 Tali Ijuk 12.00 Kg 35,000 420,000
4 Cat Dasar sek Danabrite 75.00 Kg 38,500 2,887,500
5 Cat Penutup sek Danabrite 115.00 Kg 38,500 4,427,500
6 Cat Minya sek Dextro 26.00 Kg 79,500 2,067,000
7 Minyak Cat (tinner) 28.00 Ltr 46,000 1,288,000
8 Kuas 4" 6.00 Bh 40,000 240,000
9 Kuas 2.5" 4.00 Bh 20,000 80,000
10 TL LED 10.00 Bh 110,000 1,100,000
11 Kabel NYA ETERNA 1x2,5 2.00 Rol 250,000 500,000
12 Stop Kontak 2.00 Bh 20,000 40,000
13 Background Aula Multifungsi Kayu Ukir 25.06 m2 1,350,000 33,825,600
JUMLAH 47,882,600

Terbilang : Empat Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Enam Ratus Rupiah

PKA DESA KALISUBE

WAHID PRIYANTO
 BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI
NOMOR : /PKA/XI/2022

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
( 07/11/2022 ) kami Pelaksana Kegiatan Anggaran / PKA Desa Kalisube
bersama Penyedia Barang/Jasa telah melakukan negosiasi harga untuk :

Nama Kegiatan : Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Gedung Olahraga Desa Kalisube

Nama Pekerjaan : Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Gedung Olahraga Desa Kalisube

Lingkup pekerjaan : Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Gedung Olahraga Desa Kalisube
Lokasi : RT 04 RW 04 DESA KALISUBE
dengan hasil sebagai berikut :
Nama Penyedia : CV KAMITETEP
Harga Penawaran : Rp 47,787,600.00
Harga Hasil Negosiasi : Rp 47,709,600.00
(rincian harga negosiasi terlampir)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun
sebagaimana tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PKA Desa Kalisube

1 WAHID PRIYANTO PKA ........................
Penyedia Barang/Jasa

CV KAMITETEP
SUPARJO Direktur ........................
 Lampiran :
Berita Acara Negosiasi
Nomor : /PKA/XI/2022
Tanggal : 07 November 2022

Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga

No Jenis Barang/Jasa Vol. Sat. Negosiasi
Penawaran Penawaran Negosiasi
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Bambu 48.00 Btg 20,000.00 960,000.00 19,000.00 912,000.00
2 Paku 5/10 2.00 Kg 23,500.00 47,000.00 23,500.00 47,000.00
3 Tali Ijuk 12.00 Kg 35,000.00 420,000.00 35,000.00 420,000.00
4 Cat Dasar sek Danabrite 75.00 Kg 38,000.00 2,850,000.00 38,000.00 2,850,000.00
5 Cat Penutup sek Danabrite 115.00 Kg 38,000.00 4,370,000.00 38,000.00 4,370,000.00
6 Cat Minya sek Dextro 26.00 Kg 79,500.00 2,067,000.00 79,500.00 2,067,000.00
7 Minyak Cat (tinner) 28.00 Ltr 46,000.00 1,288,000.00 46,000.00 1,288,000.00
8 Kuas 4" 6.00 Bh 40,000.00 240,000.00 35,000.00 210,000.00
9 Kuas 2.5" 4.00 Bh 20,000.00 80,000.00 20,000.00 80,000.00
10 TL LED 10.00 Bh 110,000.00 1,100,000.00 110,000.00 1,100,000.00
11 Kabel NYA ETERNA 1x2,5 2.00 Rol 250,000.00 500,000.00 250,000.00 500,000.00
12 Stop Kontak 2.00 Bh 20,000.00 40,000.00 20,000.00 40,000.00
13 Background Aula Multifungsi
25.06 m2 1,350,000.00 33,825,600.00 1,350,000.00 33,825,600.00
Kayu Ukir
JUMLAH 47,787,600.00 47,709,600.00

PKA Desa Kalisube

1 WAHID PRIYANTO : PKA .......................
Penyedia Barang/Jasa

CV KAMITETEP
SUPARJO : Direktur .......................
 DAFTAR HADIR
RAPAT NEGOSIASI PENGADAAN BARANG / JASA
KEGIATAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA GEDUNG OLAHRAGA
DESA KALISUBE KECAMATAN BANYUMAS
Tanggal : 07 November 2022

PANITIA / PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 WAHID PRIYANTO PKA DESA KALISUBE

UNDANGAN
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 CIP SETIYADI KEPALA DESA KALISUBE

PENYEDIA BARANG / JASA

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 SUPARJO DIREKTUR CV KAMITETEP

PKA DESA KALISUBE

WAHID PRIYANTO
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA
NOMOR : /PKA/XI/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di RT
04 RW 04 Desa Kalisube, Kecamatan Banyumas, Kabupaten Banyumas, telah dilaksanakan pemeriksaan
hasil pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Gedung Olahraga Desa
Kalisube, Kecamatan Banyumas, Kabupaten Banyumas, bersama oleh Pelaksana Kegiatan Anggaran Desa
Kalisube, Kecamatan Banyumas, Kabupaten Banyumas, dengan Penyedia dengan hasil sebagai berikut :

Volume Volume Jumlah Harga

No Jenis Barang/Jasa Satuan Kontrak Realisasi Harga Satuan (Rp)

1 2 3 4 5 6 7=5x6
1 Bambu Btg 48.00 48.00 19,000.00 912,000.00
2 Paku 5/10 Kg 2.00 2.00 23,500.00 47,000.00
3 Tali Ijuk Kg 12.00 12.00 35,000.00 420,000.00
4 Cat Dasar sek Danabrite Kg 75.00 75.00 38,000.00 2,850,000.00
5 Cat Penutup sek Danabrite Kg 115.00 115.00 38,000.00 4,370,000.00
6 Cat Minya sek Dextro Kg 26.00 26.00 79,500.00 2,067,000.00
7 Minyak Cat (tinner) Ltr 28.00 28.00 46,000.00 1,288,000.00
8 Kuas 4" Bh 6.00 6.00 35,000.00 210,000.00
9 Kuas 2.5" Bh 4.00 4.00 20,000.00 80,000.00
10 TL LED Bh 10.00 10.00 110,000.00 1,100,000.00
11 Kabel NYA ETERNA 1x2,5 Rol 2.00 2.00 250,000.00 500,000.00
12 Stop Kontak Bh 2.00 2.00 20,000.00 40,000.00
13
Background Aula Multifungsi m2 25.06 25.06 1,350,000.00 33,825,600.00
Kayu Ukir
JUMLAH 47,709,600.00
terlampir dokumen pendukung hasil pemeriksaan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana
tersebut diatas sebagai laporan kemajuan pelaksanaan kepada Kaur/Kasi/Kepala Desa sebagai Pelaksana
Kegiatan.

PKA Desa Kalisube

1 WAHID PRIYANTO PKA ............................

Penyedia Barang/Jasa
CV KAMITETEP
SUPARJO Direktur ............................
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGADAAN 100%
NOMOR : /PKA/XI/2022

Pada hari ini Rabu tanggal enam belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di RT 04
RW 04 Desa Kalisube, Kecamatan Banyumas, Kabupaten Banyumas, telah dilaksanakan pemeriksaan hasil
pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Gedung Olahraga Desa
Kalisube, Kecamatan Banyumas, Kabupaten Banyumas, bersama oleh Pelaksana Kegiatan Anggaran Desa
Kalisube, Kecamatan Banyumas, Kabupaten Banyumas, dengan Penyedia dengan hasil sebagai berikut :

Volume Tambah/ Kurang Jumlah Harga

No Jenis Barang/jasa Sat. Harga Satuan
Kontrak Realisasi Tambah Kurang (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9=5x8
1 Bambu Btg 48 48 0 0 19,000.00 912,000.00
2 Paku 5/10 Kg 2 2 0 0 23,500.00 47,000.00
3 Tali Ijuk Kg 12 12 0 0 35,000.00 420,000.00
4 Cat Dasar sek Danabrite Kg 75 75 0 0 38,000.00 2,850,000.00
5 Cat Penutup sek Danabrite Kg 115 115 0 0 38,000.00 4,370,000.00
6 Cat Minya sek Dextro Kg 26 26 0 0 79,500.00 2,067,000.00
7 Minyak Cat (tinner) Ltr 28 28 0 0 46,000.00 1,288,000.00
8 Kuas 4" Bh 6 6 0 0 35,000.00 210,000.00
9 Kuas 2.5" Bh 4 4 0 0 20,000.00 80,000.00
10 TL LED Bh 10 10 0 0 110,000.00 1,100,000.00
11 Kabel NYA ETERNA 1x2,5 Rol 2 2 0 0 250,000.00 500,000.00
12 Stop Kontak Bh 2 2 0 0 20,000.00 40,000.00
13 Background Aula Multifungsi
m2 25.056 25.056 0 0 1,350,000.00 33,825,600.00
Kayu Ukir
JUMLAH 47,709,600.00

terlampir dokumen pendukung hasil pemeriksaan ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana
tersebut diatas sebagai laporan kemajuan pelaksananaan kepada Kaur/Kasi/Kepala Desa sebagai
Pelaksana Kegiatan.
PKA Desa Kalisube
1 WAHID PRIYANTO PKA ............................

Penyedia Barang/Jasa
CV KAMITETEP
SUPARJO Direktur ............................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
NOMOR : /PKA/XI/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh tiga bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat
di RT 04 RW 04 Desa Kalisube, telah dilaksanakan penerimaan hasil pekerjaan antara :
I Nama : SUPARJO
Jabatan : DIREKTUR CV KAMITETEP
Alamat : RT 01 RW 02 DESA DAWUHAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II Nama : WAHID PRIYANTO

Jabatan : PKA DESA KALISUBE
Alamat : RT 03 RW 01 DESA KALISUBE
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pelaksanaan kegiatan pengadaan yang telah selesai 100%
berupa pekerjaan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Gedung Olahraga Desa Kalisube,
Kecamatan Banyumas, Kabupaten Banyumas, dengan rincian pengadaan sebagai berikut :

No Jenis Barang/Jasa Vol. Sat. Harga Satuan Jumlah Harga (Rp)

1 2 3 4 5 6=3x5
1 Bambu 48 Btg 19,000.00 912,000.00
2 Paku 5/10 2 Kg 23,500.00 47,000.00
3 Tali Ijuk 12 Kg 35,000.00 420,000.00
4 Cat Dasar sek Danabrite 75 Kg 38,000.00 2,850,000.00
5 Cat Penutup sek Danabrite 115 Kg 38,000.00 4,370,000.00
6 Cat Minya sek Dextro 26 Kg 79,500.00 2,067,000.00
7 Minyak Cat (tinner) 28 Ltr 46,000.00 1,288,000.00
8 Kuas 4" 6 Bh 35,000.00 210,000.00
9 Kuas 2.5" 4 Bh 20,000.00 80,000.00
10 TL LED 10 Bh 110,000.00 1,100,000.00
11 Kabel NYA ETERNA 1x2,5 2 Rol 250,000.00 500,000.00
12 Stop Kontak 2 Bh 20,000.00 40,000.00
13 Background Aula Multifungsi 25.056 m2 1,350,000.00 33,825,600.00
Kayu Ukir
JUMLAH 47,709,600.00
dalam keadaan baik kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan Berita Acara Negosiasi
Nomor : NOMOR : /PKA/XI/2022 tertanggal ( 07/11/2022 )
PIHAK KEDUA menerima hasil kegiatan pengadaan dalam keadaan baik dari PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

WAHID PRIYANTO SUPARJO
 BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN
NOMOR : /PKA/XI/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
Balai Desa Kalisube, telah dilaksanakan serah terima pekerjaan antara:

I Nama : WAHID PRIYANTO

Jabatan : PKA DESA KALISUBE
Alamat : RT 03 RW 01 DESA KALISUBE
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II Namna : CIP SETIYADI

Jabatan : KEPALA DESA KALISUBE
Alamat : RT 04 RW 04 DESA KALISUBE
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil kegiatan dari pengadaan berupa pekerjaan Pemeliharaan Sarana
dan Prasarana Gedung Olahraga Desa Kalisube, Kecamatan Banyumas, Kabupaten Banyumas,
dengan rincian pengadaan sebagai berikut :

Harga Jumlah Harga

No Jenis Barang Vol. Sat. Nama Penyedia
Satuan (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5 7
1 Bambu 48 Btg 19000 912,000.00 CV KAMITETEP
2 Paku 5/10 2 Kg 23500 47,000.00 CV KAMITETEP
3 Tali Ijuk 12 Kg 35000 420,000.00 CV KAMITETEP
4 Cat Dasar sek Danabrite 75 Kg 38000 2,850,000.00 CV KAMITETEP
5 Cat Penutup sek Danabrite 115 Kg 38000 4,370,000.00 CV KAMITETEP
6 Cat Minya sek Dextro 26 Kg 79500 2,067,000.00 CV KAMITETEP
7 Minyak Cat (tinner) 28 Ltr 46000 1,288,000.00 CV KAMITETEP
8 Kuas 4" 6 Bh 35000 210,000.00 CV KAMITETEP
9 Kuas 2.5" 4 Bh 20000 80,000.00 CV KAMITETEP
10 TL LED 10 Bh 110000 1,100,000.00 CV KAMITETEP
11 Kabel NYA ETERNA 1x2,5 2 Rol 250000 500,000.00 CV KAMITETEP
12 Stop Kontak 2 Bh 20000 40,000.00 CV KAMITETEP
13 Background Aula Multifungsi
25 m2 1350000 33,825,600.00 CV KAMITETEP
Kayu Ukir
JUMLAH 47,709,600.00

Dalam keadaan baik sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Desa Nomor : Tahun 2022 tertanggal
2022 dan melakukan pengarsipan dokumen pengadaan yang telah dilaksanakan.

PIHAK KEDUA menerima hasil kegiatan dari pengadaan berupapekerjaan Pemeliharaan Sarana dan
Prasarana Gedung Olahraga Desa Kalisube, Kec. Banyumas dalam keadaan baik dari PIHAK
PERTAMA

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

CIP SETIYADI WAHID PRIYANTO
 KWITANSI

Nomor : ........................................../2022

Sudah terima dari PKA DESA KALISUBE

Empat Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Sembila Ribu Enam Ratus
Banyak uang : Rupiah

Untuk Pembayaran : Material Bambu, Paku 5/10, Tali ijuk, Cat Dasar sek Danabrite, dll.
untuk Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Gedung Olahraga Desa Kalisube
Desa Kalisube, Kecamatan Banyumas, Kabupaten Banyumas.

Rp 47,709,600.00

Kalisube, November 2022

Mengetahui PKA
Kepala Desa Kalisube Desa Kalisube Diterima

CIP SETIYADI WAHID PRIYANTO SUPARJO

 RINCIAN TANDA TERIMA HONORARIUM TPK/PETUGAS
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Gedung Olahraga Desa K

NO NAMA JABATAN HARGA SATUAN VOLUME

1 RUDI PRIYONO Ketua 150,000 1

2 SUPRIANTO Sekretaris 125,000 1

3 SISWONO Anggota 100,000 1

4 BUDI PRIYATMOKO Anggota 100,000 1

5 INDRIANI EKO C. Anggota 100,000 1

JUMLAH

Kepala Desa Kalisube

CIP SETIYADI
 A HONORARIUM TPK/PETUGAS
sarana Gedung Olahraga Desa Kalisube

PENERIMAAN PENERIMAAN
PAJAK TANDA TANGAN
KOTOR BERSIH

150,000 9,000 141,000

125,000 7,500 117,500

100,000 6,000 94,000

100,000 6,000 94,000

100,000 6,000 94,000

575,000 34,500 540,500

binangun,
Kalisube, 2022

PKA Desa Kalisube

WAHID PRIYANTO
 HARGA
VOL SAT
No Rekening URAIAN SATUAN

Pembangunan Drainase dan Talud

2 3 5 2
05 pengaman Jalan RT 02 RW 02
2 3 05 5 2 1 Belanja barang dan jasa/upah
2 3 05 5 2 2 pekerja 78.00 HOK 75,000
tukang 19.00 HOK 85,000
2 3 05 5 2 1 belanja barang dan jasa/bahan
2 3 05 5 2 2 Batu belah 46.00 M3 250,000
2 3 05 5 2 3 Pc Grobogan 50kg 125.00 ZAK 72,000
2 3 05 5 2 4 pasir pasang 16.00 M3 235,000
2 3 05 5 2 5 usuk 5x7x3 0.20 M3 2,000,000
2 3 05 5 2 6 paku biasa (2"-5") 1.00 Kg 19,000
2 3 05 5 2 7 papan kayu tahun 3/20 0.20 M3 2,000,000
2 3 05 5 2 8 benang 4.00 Rol 8,500
2 3 05 5 2 9 bambu 7.00 Btg 17,000
2 3 05 5 2 11 ember cor 12.00 BH 12,500
2 3 05 5 2 12 Bokor 6.00 BH 17,500
2 3 05 5 2 13 Pipa PVC 2" 6.00 Btg 50,000
Belanja Sewa
concrete mixer 0,125 m3 8.00 HOK 175,000
BIAYA OPS DRANASE DAN TALUD 2/2
Belanja perlengkapan alat tulis kantor dan
2 3 5 2
05 benda pos
2 3 05 5 2 3 meterai 10.000 2.00 lbr 10,000
Dokumentasi 0%,50%100% dan Kegiatan 5.00 Keg. 10,000
Bolpoint 5.00 Bh 5,000
2 3 05 5 2 4 kertas hvs 1.00 keg 55,000
2 3 05 5 2 5 Papan Proyek 1.00 Buah 175,000
2 3 05 5 2 6 Prasasti 1.00 Buah 150,000
ANGGARAN SUMBER
DANA NOTA : DRAINASE DAN TALUS 2/2
JML SAT URAIAN HRG
35,377,000 DD
16 M3 pasir pasang 234,000.00
- 46 M3 Batu belah 247,500.00
5,850,000 DD 125 ZAK PC Grobogan 50kg 70,500.00
1,615,000 DD 7 Btg bambu 17,000.00
- DD 0.2 M3 usuk 5x7x3 2,000,000.00
11,500,000 DD 25,787,000 0.2 M3 papan kayu tahun 3/20 2,000,000.00
9,000,000 DD 4 Rol benang 8,500.00
3,760,000 DD 1 Kg paku biasa (2"-5") 19,000.00
400,000 DD 12 BH ember cor 12,500.00
19,000 DD 6 BH Bokor 17,500.00
400,000 DD 6 Btg Pipa PVC 2" 50,000.00
34,000 DD JUMLAH
119,000 DD
150,000 DD
105,000 DD
300,000 DD

1,400,000 DD

20,000 DD 20,000
50,000
25,000
55,000 DD 130,000
175,000 DD
400,000 DD 575,000
725,000 725000
 JML HRG

3,744,000.00 1
11,385,000.00 2
8,812,500.00 3
119,000.00 4
400,000.00 5
400,000.00 6
34,000.00 7
19,000.00 8
150,000.00 9
105,000.00 10
300,000.00 11
25,468,500.00 318,500.00