Mataram, 21 November 2022

Kepada
Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Hal : Permohonan diangkat menjadi Pegawai Provinsi Nusa Tenggara Barat
di -
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Mataram
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun
2022

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : Maulina Dewi Novayanti
- Tempat/Tanggal Lahir : Kuta Bali, 14 Agustus 1996
- Pendidikan / Tahun Lulus : D-IV Analis Kesehatan / 2018
- Nomor Ijazah : 405019.43353.002666
- Agama : Islam
- Alamat : Dasan Geres,Desa Jagaraga, Kecamatan Kuripan,
Kabpaten Lombok Barat
- No. Hand Phone/Telepon : 085237883605

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat, dalam : Jabatan
: Ahli Pertama – Pranata Laboratorium Kesehatan
Kualifikasi Pendidikan : D IV Analis Kesehatan
Unit Kerja Penempatan : RSUD PROVINSI NTB

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Ijazah;
2. Transkrip Nilai;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
4. Pas Foto terbaru dengan latar warna merah;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Scan Surat Keterangan / Rekomendasi Masa Kerja;

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian disampaikan
terima kasih.

Hormat saya,

Maulina Dewi Novayanti

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maulina Dewi Novayanti

Tempat dan tanggal lahir : Kuta Bali, 14 Agustus 1996
Agama : Islam
Alamat : Dasan Geres, Desa Jagaraga, Kecamatan Kuripan, Kabupaten Lombok Barat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
instansi pemerintah;
6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/pindah wilayah kerja/pindah instansi;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Kuripan, 21 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(Maulina Dewi Novayanti)