BORANG KEAHLIAN 01

SALINAN
PEJABAT

PERSATUAN GURU BESAR MALAYSIA

‫ڤرساتوان ݢورو بسر ماليسيا‬
(MALAYSIAN HEADMASTER ASSOCIATION)
No. Pendaftaran : PPM-007-16-07122022
 BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN

NEGERI TERENGGANU

DAERAH KUALA NERUS

TINDAKAN CAWANGAN DAERAH

BUTIR PERIBADI
Nama penuh (Seperti dalam kad pengenalan) Tarikh permohonan diterima
SHUMAISAH BINTI AB GHANI

No. KP Status permohonan

710627115060
Tarikh Lahir Disokong ☐
27.06.1971
Tidak disokong ☐
Jantina
L ☐
P 
Tarikh bersidang
Bangsa MELAYU

Agama ISLAM

Gred DG44
t.t & cop
Tarikh mula berkhidmat 01.01.1995

Tarikh mula bersara 28.06.2031

TINDAKAN CAWANGAN NEGERI
Tarikh mula menjawat Guru Besar 18.4.2018

Tarikh mula di sekolah semasa 01.06.2022 Tarikh permohonan diterima

Nama Sekolah
SK BUKIT CHEMPAKA
Status permohonan
Alamat Sekolah Dilulus ☐
WAKAF MESIRA, Tidak dilulus ☐

Tarikh bersidang
Poskod 21060
No. Keahlian pemohon
Bandar
KUALA NERUS
Kod sekolah
TBA7009
Kod Negeri Bil Keahlian
No. Tel/HP
019-9095196

Pengakuan
Saya mengaku bahawa segala butir dan kenyataan dinyatakan di atas adalah benar.
Saya mengaku akan patuh kepada segala dasar dan peraturan sebagaimana yang
termaktub di dalam fasal-fasal Perlembagaan Persatuan Guru Besar Malaysia dan
keputusan Jawatankuasa Tadbir yang dilantik.

Tandatangan Bertarikh t.t dan cop