PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEIBENGA
Jl. Jurusan Ende – Peibenga KM. 52
Website : http://puskesmaspeibenga.wordpress.com Email : Puskpeibenga12@gmail.com

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Bukti diri/KTP :
______________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN

Untuk tidak melanjutkan pengobatan

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Diagnosa : ______________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat atau konsekuensi yang mungkin
timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

Demikian penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Ende,

Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

Saksi I Saksi II

*Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu