BÖLÜM 14 OBEZİTE

Yuya Mizuno, Toby Pillinger, Dan Siskind, Ian Osborne, Kate Moffat, Donal O’Shea

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) fazla kiloyu ve obeziteyi, sağlık açısından risk oluşturan anormal veya
fazla yağ birikimi olarak tanımlamaktadır [1]. Obezitenin kaba bir ölçüsü, beden kitle indeksidir
(BKİ), BKİ 25 ve 30'a eşit veya üstü ise kişi sırasıyla fazla kilolu ve obez olarak kabul edilir (Kutu
14.1) [1]. Bel çevresi ve bel-boy oranı, santral obeziteyi değerlendirmek için kullanılabilecek diğer
göstergelerdir (Kutu 14.2). Küresel düzeydeki son tahminler, 18 yaş ve üzeri yetişkinlerin %39’unun
fazla kilolu ve %13'ünün obez olduğunu göstermektedir [1]. Birleşik Krallık'ta yetişkinlerin yaklaşık
%60'ı ya fazla kilolu ya da obezdir [11]; ABD'de yetişkinlerin yaklaşık %70'i bu ölçütleri
karşılamaktadır [13]. Obezite, kardiyometabolik hastalıklar [13,14], kas-iskelet sistemi bozuklukları
(özellikle osteoartrit) ve kanser [9,11] dahil olmak üzere çeşitli tıbbi durumlarla ilişkilidir. Buna göre,
2014-2015'te National Health Service (NHS), fazla kiloluluk ve obeziteye bağlı sağlık sorunlarına
yaklaşık altı milyar sterlin harcadı [15]. ABD'de obeziteye atfedilebilen yıllık tıbbi harcama 2014'te
yaklaşık 150 milyar dolardı [16].

Kutu 14.1 Beden kitle indeksi hesaplanması, fazla kiloluluk ve obezite tanımları [1]
Beden kitle indeksi (BKİ) şu formül kullanılarak hesaplanabilir:
ağırlık (kg)
BKİ ( kg/m2 )= 2
( boy ( m ) )
Genel kural olarak, erişkinlerde aşağıdakiler geçerlidir:
 İdeal ağırlık: BKİ 18,5-24,9 arasında.
 Fazla kiloluluk: BKİ 25-29,9 arasında.
 Obez: BKİ 30 veya üstü.
Birleşik Krallık’ta beyaz topluma göre siyahi, Asyalı ve diğer azınlık gruplarda, daha düşük BKİ’de
daha yüksek diyabetes mellitus riski dolayısı ile kesme değeri olarak 23 kullanılır [2,3]. Bununla
birlikte kas kitlesi yüksek kişilerin kilolarının, sağlıklı olmalarına rağmen fazla kilolu olarak
sınıflandırılabileceğini unutmayın. Benzer şekilde ödemli, asitli veya hamile hastalarda BKİ
hesaplamaları da yanlış olacaktır. Ayrıca, yaşlı yetişkinlerde (≥65 yaş) fazla kiloluluk artmış mortalite
riski ile ilişkili değildir (bilakis düşük-normal ve düşük BKİ olanlarda mortalite riski artar) [4]. Bu
nedenle, yaşlı yetişkinler için “ideal” BKİ aralığı 23,0-29,9 kg/m 2'dir.
Fazla kilolu (yaşlı yetişkinler hariç) veya obez olarak sınıflandırılan BKİ, sağlık çalışanını kişinin
kilosunu ve bunun sonuçlarını tartışmaya açmaya yönlendirmelidir. Görüşmede kişinin kilo kontrolü
için yaşam tarzı değişikliklerine ne kadar hazır olduğu ve motivasyonu değerlendirilmelidir. Hazır
olduğu düşünülürse olası müdahaleler görüşülmelidir (bkz. Obezitenin önlenmesi ve tedavisi
bölümü).
Obezite üç sınıfa ayrılır:
 Sınıf 1: BKİ 30-34,9.
 Sınıf 2: BKİ 35-39,9.
 Sınıf 3: BKİ 40+ (“aşırı” veya “şiddetli” obezite).

Bel çevresi, karın içi yağın bir göstergesidir [5]. Aşırı karın yağlanması kardiyovasküler hastalık, tip 2
diyabet ve kanser için riski artırdığı için önemlidir [6]. Bel çevresini aşağıdaki gibi ölçünüz [7].
 Hastanın kaburgalarının altını ve kalçasının üstünü bulun (bkz. Şekil 14.1).
 Hastanın beline bu noktaların ortasına gelecek şekilde mezurayı dolayın.
 Ölçümü yapmadan önce hastanın doğal olarak nefes vermesini sağlayın.
Genel kural olarak, boy veya BKİ’den bağımsız olarak, bel çevresi için aşağıda belirtilen kesme
değerleri geçerlidir [7].
 Bel çevresi erkeklerde 94 cm (37 inç) ve kadınlarda 80 cm (31,5 inç) ise kilo verilmesi
 düşünülmelidir.
 Bel çevresi erkeklerde 102 cm'nin (40 inç) ve kadınlarda 88 cm'nin (34,5 inç) üzerindeki ise
bu durum, ciddi sağlık sorunları açısından yüksek riskle ilişkilidir; bu hastalar bir klinisyen
tarafından değerlendirilmeli ve müdahale şiddetle tavsiye edilmelidir (bkz. Kilo alımının
önlenmesi ve tedavisi bölümü).
Bel-boy oranı, bel çevresi bölü boy olarak hesaplanır. 0,5 veya daha büyük bir sınır değeri, cinsiyet
veya etnik kökene bakılmaksızın sağlık için risk artışının bir göstergesi olarak önerilmiştir (yani, “bel
çevrenizi boyunuzun yarısından az tutun”) [8,9].
Obeziteye bağlı hastalık riskini değerlendirmede bel çevresi ve bel-boy oranının faydasına rağmen,
yanlış ölçüm de yapılabilir. Örneğin, obezitesi olan bireylerde anatomik alanları bulmak zor olabilir ve
mezuralar bel çevresine çok sıkı veya gevşek sarılabilir. Ayrıca, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Ulusal
Sağlık Enstitüleri'nin farklı protokolleri olduğu için, bel çevresini ölçmek için evrensel olarak kabul
edilmiş bir protokol yoktur. Şekil 14.1, erkeklerde ve kadınlarda bel çevresini ölçmek için DSÖ
tarafından önerilen anatomik noktaları göstermektedir [10].

Şekil 14.1 Dünya Sağlık Örgütü önerilerine göre kadınlar ve erkekler için bel çevresi ölçüm bölgeleri.
Ölçü iliak krest üzerindeki en yüksek nokta ile göğüs kafesinin altı arasındaki orta hattan alınır.
Kaynak: Patry-Parisien ve ark.’dan uyarlanmıştır [10].

Obezite, ciddi ruhsal hastalığı (CRH) olan kişilerde genel nüfusa göre daha yaygındır [17,18]; örneğin,
2010 yılında Kuzey Amerika'da yapılan bir araştırmada, şizofreni, bipolar bozukluk ve depresyon
tanısı konmuş 10000'den fazla kişinin yer aldığı bir örneklemin %80'inin fazla kilolu veya obez
olduğunu gözlemlenmiştir [19]. Bu popülasyonda kilo alımının nedeni, yüksek kalori alımı, genetik
faktörler, hareketsizlik, sosyal izolasyon ve negatif ayrımcılık gibi birçok faktörle ilişkilendirilmiştir.
[20,21]. Ayrıca, birçok antipsikotik ilacın [22,23] yanı sıra bazı antidepresanların [24] ve duygudurum
dengeleyicilerin [25] kilo alımını tetiklediği kabul edilmektedir. Obezite, fiziksel komorbiditelerin
yüküne ek olarak, özgüveni düşürür, düşük yaşam kalitesi [26] ve psikotrop tedaviye uyumun
azalması ile ilişkilidir [27] ve psikiyatri kliniğine yeniden yatış için bağımsız bir yordayıcıdır [28].
Obezitenin kardiyovasküler ve diğer tüm nedenlere bağlı mortalite için değiştirilebilir bir risk faktörü
olarak ele alınması, CRH’li kişilere bütünsel yaklaşımın önemli bir bileşenini teşkil eder [29]. CRH'li
bazı hastaların (ör. ilk atak psikoz hastaları) hastalığın başlangıcından itibaren ve psikotroplar
başlanmadan önce metabolik bozukluk ile başvurduklarına dair bulgular vardır [30-32]. Bu nedenle,
bu hasta popülasyonunda obezite ve diğer metabolik bozukluk riskleri, psikiyatri ile ilk temastan
itibaren göz önünde bulundurulmalıdır.

İZLEM

Şizofreni hastalarında kilo alımı ve kardiyometabolik riskin izlemine odaklanan çok sayıda kılavuz
bulunmaktadır (gözden geçirme için bkz. De Hert ve ark. [33]). Birleşik Krallık'taki temel kılavuzlar,
Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE) kılavuzlarını [34] ve İngiliz
Psikofarmakoloji Derneği (İPD) kılavuzlarıdır [35]. İPD tarafından önerilen takip protokolü Tablo
14.1'in temelini oluşturur. Bazı klinik durumlarda izlem sıklığının artırılması düşünülmelidir. Örneğin,
hiç psikotrop kullanmamış yetişkinler ve pediatrik hastalarda, antipsikotik kaynaklı kilo alma riski
mevcuttur [36]. Psikotrop ilaçların başlanmasını takiben hızlı kilo alımı (bir aylık bir sürenin ardından
%5'ten fazla kilo alımı), uzun vadede kilo alımının güçlü bir yordayıcısıdır ve hasta hem yakın takibe
hem de önleyici veya tedavi edici stratejilerin kullanımına yönlendirilmelidir (bkz. Yaşam tarzı
değişiklikleri bölümü) [37]. Bipolar bozukluğu ve majör depresif bozukluğu olan hastaların tedaviye
başlarken şizofreni hastalarıyla aynı bazal değerlendirmelerden geçmeleri önerilir [38,39].
Antidepresanlar (özellikle mirtazapin, mianserin, trisiklikler ve monoamin oksidaz inhibitörleri) [38]
ve duygudurum dengeleyicileri (özellikle sodyum valproat ve lityum) [39] kullanan hastalarda kilo
alımı bildirilmiştir. Kilo alma riskini artırdığı bilinen (yani bu bölümde listelenenler) antidepresanları
ve duygudurum dengeleyicileri kullanan hastaların Tablo 14.1'de gösterilen izleme protokolüne göre
izlenmesini öneriyoruz. Bununla birlikte, bu kılavuz esnektir ve psikiyatri hastalarının kilo aldığı
görüldüğünde, yakın izlemi gerekmektedir.

Tablo 14.1 Ciddi ruhsal bozukluğu olup psikotrop ilaç tedavisine (tüm antipsikotikler, bazı
antidepresanlar ve duygudurum dengeleyiciler; metne bakınız) başlayan hastalarda kilo alımı,
metabolik bozukluk ve kardiyovasküler risk için izlem protokolü
Değerlendirme zamanı
Parametreler Bazala +4 +8 +12 +6 ay Sonrasında Yorumlar
hafta hafta hafta yıllıkb
Vücut ağırlığı, BKİ ✅ ✅ ✅ ✅ ✅ ✅ İdeal olarak ilk 4-6
hafta haftada bir,
sonra 12 haftaya
kadar 2-4 haftada bir
Bel çevresi ✅ ✅ ✅ ✅ ✅ Zorunlu değil ancak
önerilir
Bel-boy oranı (✅) (✅) (✅) (✅) Zorunlu değil
Açlık glukozu, HbA1c ✅ ✅ ✅ ✅ Uzun vadeli kan
ve lipid profilib glukozu kontrolü
takibi için HbA1c
önerilir
Kan basıncı ✅ ✅ ✅ ✅
Özgeçmiş/ ✅
soygeçmişte
kardiyovasküler
hastalık
Tütün ve alkol ✅ ✅ ✅ ✅ ✅ ✅
kullanımı öyküsü
a
Antipsikotik başlamadan önce veya başladıktan sonra en kısa zamanda
b
Klinik endikasyon mevcutsa daha sık değerlendirin (ör. bir aylık dönem sonrasında %5 ve daha fazla
kilo alımı)
Kaynak: Cooper ve ark.’dan uyarlanmıştır [35].

Bir hastanın vücut ağırlığının değerlendirilmesinin bir parçası olarak, QRISK3 hesaplayıcısını [40,41]
kullanarak 10 yıllık kardiyovasküler riski değerlendirmeyi de göz önünde bulundurun. Bu araç, Tablo
14.1'de ayrıntıları verilen çeşitli kardiyovasküler risk faktörlerinin yanı sıra CRH tanısı ve antipsikotik
kullanımını da içerir. QRISK3 sonucu yalnızca sonraki tedaviye rehberlik etmek için değil (bkz.
Bölüm 9), aynı zamanda hastayla kilo alımı ve kardiyovasküler risk konusunda ittifak kurmak için de
kullanılabilir.

KİLO ALIMININ ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

Figür 14.2, CRH’li hastalarda kilo alımının yönetimine yönelik yaklaşımı özetlemektedir. Genel ilke
olarak, klinisyenler kilo alımına bir sorun haline gelmeden önce proaktif olarak müdahale etmelidir.

Bazal tarama
Fazla kilolu?
Evet Hayır
Bilgilendirin ve birinci basamak Fazla kilolu oldu Tablo 14.1’e göre takip edin
bakım ile birlikte çalışın
1- Farmakolojik olmayan
müdahaleler
 Diyet önerisi (bkz. Kutu
14.3): diyetetik
hizmetlerine
yönlendirmeyi düşünün
 Fiziksel etkinliği artırın
 Uyku hijyenini iyileştirin
2- Psikiyatrik ilaçları
düzenleyin
3- Özellikle prediyabetik
ise metformin
kullanmayı düşünün
4- Komorbiditeleri tedavi
edin (ör. hipertansiyon,
diyabetes mellitus,
dislipidemi)
Hayır
Fazla kiloluluk devam ediyor?
Evet
1- Birinci basamak sağlık
hizmeti ile bağlantı
kurun ve gerekirse
uzmana sevk edin
2- Psikiyatrik hastalarda
kilo vermeye yardımcı
olduğuna dair kanıtları
 bulunan farmakolojik
ajanların kullanımını
düşünün (ör.
olanzapin/klozapin ile
kilo alımı için
aripiprazol eklenmesi)
3- Bariatrik cerrahiye sevk
etmeyi düşünün (bkz.
Kutu 14.4)
Figür 14.2 Ağır ruhsal bozukluğu olan kişilerde kilo alımı yönetimi için akış şeması

Kilo alımıyla mücadele için farmakolojik olmayan müdahaleler

Yaşam tarzı değişiklikleri

Hastaların yaşam tarzlarının sağlıklı olmasına yardımcı olmak için önleyici stratejiler herkese
sunulmalıdır. Bunlar arasında sigaradan kaçınma/sigarayı bırakma, alkol ve madde kötüye
kullanımının ele alınması, diyetin ve uykunun iyileştirilmesi ve fiziksel aktivitenin artırılması yer alır
[29] (bkz. Bölüm 10, 24, 46 ve 55). Antipsikotik tedavinin erken evresinde davranışsal müdahalelerin,
beslenmeyi ve egzersizi içeren kombine yaşam tarzı müdahalelerinin önerilmesinin kilo alımını
azaltmada etkili olduğuna dair kanıtlar vardır [42,43].

Bir kişi, gerekli yaşam tarzı değişikliklerini yapmaya hazır ve motive hissediyorsa, kilo alımını
yönetmede başarılı olma olasılığı daha yüksektir. Bu nedenle, mümkünse, kilo vermenin kişi için
önemli olup olmadığını, motive edici faktörleri ve olası engelleri araştırın. Yaşam tarzı değişikliklerini
yapmaya hazır hisseden kişiler için gerçekçi hedefler belirlemek önemlidir; başarı güveni arttırır ve
daha fazla başarı elde etmek için motivasyon sağlar. Aynı anda yalnızca bir ila üç küçük yaşam tarzı
değişikliği yapın (kişinin başarılı olma olasılığının en yüksek olduğunu düşündüğü değişiklikleri
seçin) ve zamanla artırın. Kilo verme hedefleri açısından, mevcut vücut ağırlığının %5-10'unu haftada
0,5 kg olacak şekilde ve bel çevresinde 4 cm’lik düşüş önerin.

Kutu 14.3’te, kilo vermek için diyet önerileri/ipuçları verilmiştir. Erişilebilir ve uygun koşullarda,
ideal olarak ARB olan hastalarının tedavisinde deneyimli bir diyetisyene sevki düşünün. Kilo vermeye
yardımcı olabilecek diğer yöntemler arasında bir yemek günlüğü tutmak ve ilerlemeyi düzenli olarak
izlemek, örneğin haftada bir tartılmak ve bel çevresini ayda bir ölçmek yer alır.

Kutu 14.3 Kilo vermek için diyet önerileri

 Ana yemekten önce bir kase çorba veya şekersiz bir içecek içmek, tok kalmanıza ve
dolayısıyla daha az yemenize yardımcı olabilir.
 Düzenli olarak günde üç dengeli öğün yemeyi hedefleyin.
 Sağlıklı kilo vermek için yediğiniz bir tabağın yarısı sebze/salata, diğer yarısı ise nişasta
(tercihen yüksek lifli: kepekli ekmek, pirinç, makarna, patates, tatlı patates, muz lavaşı) ve
protein (ör. bakliyat, kuruyemiş, tohumlar, yumurta, balık, kümes hayvanları veya kırmızı et).
 Meyve sebzeyi, sebzeler meyvelerden daha fazla olmak üzere günde beş ila on porsiyona
çıkarmayı hedefleyin.
 Yağ, şeker ve tuz oranı düşük yiyecekleri ve atıştırmalıkları tercih edin.
 Renkli yiyeceklerden daha fazla yeşil ve kehribar rengi ve daha az kırmızı rengi olanı seçin.
Yağ, doymuş yağ, şeker ve tuz miktarları mümkün olduğunca yüksek olmayan yiyecekleri
seçin.
 Şekersiz/”diyet” ve az yağlı veya yağsız içecekleri seçin.
  Meyve suyu ve “smoothie”yi 150 mL/gün ile sınırlayın: fazlası kilo alımına ve diş çürümesine
neden olabilir.
 Porsiyon boyutlarına dikkat edin: seçenek sunulduğunda "küçük" veya "orta" boyutu tercih
edin.
 Paket yemek sipariş verirken bir ana yemek, bir garnitür ve şekersiz bir içecek alın.
 Yemeği kanepe ya da yataktan ziyade masada yemeye çalışın.
 Yemek yerken bunu yaptığınız tek aktivite haline getirin, yani aynı anda TV, sosyal medya,
telefonla da ilgilenmeyin.
 Yavaş yiyin, acele etmeyin ve yemeğinizin tadını çıkarın.
 Beyninizin midenizin dolu olduğunu algılaması en az 15-20 dakika sürer, bu nedenle ikinci
porsiyonu yemeden önce bekleyin ve kendinize doymak için zaman tanıyın.
 Meyve ve az yağlı düşük şekerli yoğurt gibi sağlıklı bir tatlı, ikinci porsiyondan daha iyi bir
seçimdir ve diyetinizin dengeli olmasına yardımcı olabilir.
 Psikiyatrik ilaç kullanırken ana öğünü yedikten kısa süre sonra acıktığınızı fark ederseniz,
meyve, sebze, salata, tam tahıllı ekmek ve tahıl gevrekleri gibi yüksek lifli, düşük kalorili,
besleyici yiyecekleri seçin.
 Doymak için çok yemeniz gerektiğini düşünüyorsanız, yemek yemeyi günde üç ana öğünle
sınırlayın. Atıştırmalıklardan kaçının ve bunun yerine öğünler arasında su ve şekersiz
içecekler için.

Psikiyatrik ilaçların düzenlenmesi

Psikotrop ilaçlar reçete edilirken, kilo alma eğilimi ve tedavilerle ilişkili diğer metabolik
olumsuzluklar dikkatle değerlendirilmelidir. Şekil 14.3, 18 antipsikotiğin akut tedavi ile ilişkili kilo
alımının plaseboya göre göreli riskini özetlemektedir (diğer metabolik bozukluklara dayalı olarak
antipsikotiklerin sıralaması için Pillinger ve ark.’a [23] bakınız). Akut psikotik atakların tedavisinde
piyasadaki tüm antipsikotikler plasebodan daha etkili olduğundan ve daha önce ilaç kullanmamış
hastalar kilo almaya özellikle duyarlı olduğundan, kilo aldırma riski yüksek olan antipsikotikleri ilk
basamak tedaviler olarak kullanmaktan genellikle kaçınılmalıdır [44]. Diğer antipsikotiklerin daha
fazla metabolik bozuklukla ilişkili olduğu bilgisine dayanarak, aşağıdaki ajanların daha güvenli
seçenekler olduğu düşünülmektedir: aripiprazol, breksipiprazol, kariprazin, lurasidon ve ziprasidon
[23]. Halihazırda bir antipsikotik alan hastalar için, tedavinin aripiprazol veya lurasidona
değiştirilmesinin kilo verme (düşük nüks riski ile) ile ilişkili olduğuna dair kanıtlar vardır [45,46].
 Olanzapin
Klozapin
Zotepin
Sertindol
İloperidon
Ketiapin
Kilo Alımı
Risperidon/paliperidon
Asenapin
Flupentiksol
Breksipiprazol
Amisülpirid
Flufenazin
Kariprazin
Lurasidon
Aripiprazol
Ziprasidon
Haloperidol
Şekil 14.3 Akut psikoz tedavisinde kullanılan 18 antipsikotiğin plaseboya göre kilo alımını tetikleme
eğilimi [23]

Duygudurum düzenleyiciler içinde metabolik profili en iyi olan lamotrijin gibi görünmektedir [47,48].
Antidepresanlar için, seçici serotonin geri alım önleyiciler (SSRI) ve serotonin/noradrenalin geri alım
önleyiciler (SNRI) makul seçeneklerdir, ancak paroksetin daha fazla kilo alma riski ile ilişkili olabilir
[24]. Agomelatinle düşük kilo alma insidansı olduğu bildirilmektedir [49] ve bupropion obezitesi
olanlarda potansiyel olarak kilo vermeyi indükleyebilir [50].

Metforminin erken dönem kullanımı

Genel toplumda, prediyabetli hastalarda metforminin erken kullanımının tip 2 diyabete ilerlemeyi
geciktirdiğine dair kanıtlar vardır [51]. Metformin ayrıca klozapin veya olanzapin kullanan şizofreni
hastalarında kilo kaybı ile ilişkilidir [52]. Bu nedenle, aşırı kilolu veya prediyabeti olan ve olanzapin
veya klozapin kullanan hastalarda, yaşam tarzı müdahalelerinin etkili olmadığı durumlarda,
metformini erken önermeyi düşünün (günde iki ila üçe bölünmüş dozlarda toplam 2 grama ulaşma
hedefi ile veya modifiye salımlı bir preparat kullanılıyorsa günde bir kez).

Komorbiditelerin tedavisi

Metabolik sendromun diğer bileşenleri (hipertansiyon, tip 2 diyabet ve dislipidemi) kardiyovasküler

riski azaltmak için tedavi edilmelidir. Okuyucu bu konularla ilgili bölümlere yönlendirilmektedir
(Bölüm 5, 9 ve 11).

Farmakolojik müdahaleler

Daha önce açıklandığı gibi, CRB’li hastalarda kilo alımının farmakolojik tedavisine dair en iyi kanıt
metformine kullanımına aittir. Bununla birlikte, Tablo 14.2'de özetlenen çeşitli başka ajanlar da
mevcuttur. Ancak bu ajanlara ilişkin kanıtların çoğunun klozapin veya olanzapin alan şizofreni
hastalarına dayanmakta olduğu da dikkate alınmalıdır. Bu nedenle, başka psikiyatrik tanıları olan ve
başka ilaçlar alan hastalar için bu kanıtların doğrudan geçerli kabul edilip edilemeyeceği belirsizdir.
Farmakolojik stratejiler kullanılırken, potansiyel yan etkilere ilişkin risk-fayda oranı dikkate
alınmalıdır. Komorbiditeler de ilaç seçimine rehberlik edebilir (ör. tip 2 diyabetes mellitusta
metformin veya GLP1R agonistlerinin kullanımı). Hastalar klozapin veya olanzapin gibi ilaçlarla
sedasyon yaşıyorlarsa, aripiprazol veya betahistin eklenmesi uygun seçenekler olabilir.

İlgili uzmana ne zaman yönlendirmeli?

Birinci basamak hekimleri başlangıçtan itibaren hastanın kilosu ve buna bağlı metabolik bozukluğu ile
ilgili bilgilendirilmeli ve multidisipliner tartışmalara dahil edilmelidirler. Mümkün olduğunda, fiziksel
aktiviteyi artırmanın desteklenmesinin yanı sıra diyetisyene sevk de düşünülmelidir. Hem
farmakolojik olmayan hem de farmakolojik stratejilere rağmen kilo vermekte zorlanan morbid
obezitesi olan hastalarda bariatrik cerrahi düşünülebilir (Kutu 14.4)

Tablo 14.2 Kilo alımına karşı farmakolojik müdahaleler

İlaç Risk/yan etkiler
Metformin Laktik asitoz, B12 vitamini
(500-2000 mg/gün) eksikliği, Gİ bozukluk (bu
durumda yemeklerden hemen
sonra deneyin, halen tolere
edilemezse modifiye salınımlı
preparat deneyin), 1,73 m2’ye
hGFH <30 mL/dk ise
kontrendikedir
Glukagon-benzeri peptid-1 Bulantı/kusma, pankreatit
reseptör (GLP1R - Glucagon‐like riskinde artış olasılığı
peptide‐1 receptor-) agonistleri
(ör. liraglutid, 3 mg/gün,
subkütan)
Aripiprazol Uyku bozukluğu, akatizi, Gİ
(5-15 mg/gün) bozukluk
Amantadin Psikozu alevlendirebileceğine
(100-300 mg/gün) dair kuramsal düzeyde risk
Bupropion (150 mg günde iki Gİ yan etkiler bildirilmiştir.
kez) Sitokrom P450 izoenzimi
CYP2D6’nın potent
inhibitörüdür [62], bu nedenle
klozapin dahil diğer psikiyatrik
ilaçların düzeyini değiştirebilir
Betahistin (48 mg/gün, ancak Baş ağrısı ve aşırı duyarlılık
araştırma verileri 144 mg/güne reaksiyonları bildirilmiştir
kadar çıkılmasını önermekte)
Metil selüloz (1500 mg Yutulması zor olabilir, şişkinlik,
yemeklerden önce) laksatif etki
Yorum
Psikotroplardan kaynaklanan
kilo alımı için ilk sıra tedavidir
[52-56]
Tedavisinde olanzapin veya
klozapin kullanılan hastalarda
etkilidir [57,58]. Haftalık
formülasyonlar mevcuttur
Klozapin veya olanzapin ile
birlikte kullanımı için kanıt
mevcuttur [52,59]
Olanzapine bağlı kilo alımında
kullanılabileceğine dair kanıtlar
mevcuttur [60,61]
Naltrekson ile kombinasyon
tedavisi şeklinde de olmak
üzere genel toplumda
kullanılabileceğine dair kanıt
mevcuttur [63]. Depresyonda
kalori kısıtlaması ile kullanımına
dair kanıt olmakla birlikte ağır
ruhsal bozukluklar ve
psikotroplardan kaynaklanan
kilo alımında kullanımına dair
veriler yetersizdir.
Olanzapin kaynaklı kilo alımında
kullanımına dair kanıt
mevcuttur [65, 66]
Şiddetli psikiyatrik rahatsızlıklar
ve psikotrop kaynaklı kilo
alımına dair veriler yetersizdir
Orlistat (120 mg günde üç kez Diyetin yağlı olması steatore ve Klozapin ve olanzapin kaynaklı
yemeklerle) oral alınan ilaçlarda potansiyel kilo alımında kullanımına dair
olarak malabsorbsiyona neden kanıt mevcuttur [67-72]. Düşük
olur yağlı diyeti desteklemek için
diyetisyene yönlendirmeyi
düşünün
Reboksetin (4-8 mg günde bir Uyumakta güçlük, Gİ bozukluk, Olanzapine bağlı kilo alımında
kez) sersemlik, aşırı terleme ve betahistin ile kombine
kullanımına dair kanıt
mevcuttur [52]
Topiramat (günde 300 mg’a Sedasyon, bilişsel bozukluk Psikotrop kaynaklı kilo alımında
kadar) ve ayrıca kilo alımını önlemede
kullanımına dair kanıt
mevcuttur [73,74]
Zonisamid (100-600 mg/gün) Sedasyon, diare, bilişsel İkinci kuşak antipsikotiklerden
bozukluk kaynaklı kilo alımında
kullanımına dair kanıt
mevcuttur [75]
hGFH, hesaplanmış glomeruler filtrasyon hızı; Gİ, gastrointestinal.

Kutu 14.4 Bariatrik cerrahiye genel bakış [76]

Bariatrik cerrahi (zayıflama cerrahisi olarak da adlandırılır) vücut ağırlığını azaltmak ve obezite ile
ilgili durumları düzeltmek için tasarlanmış bir grup cerrahi müdahaleyi ifade eder. Bariatrik
cerrahinin yaygın türleri şunlardır:
 Gastrik bypass: midenin üst kısmi ince bağırsağa bağlanır.
 Sleeve gastrektomi: midenin bir kısmi çıkartılır.
 Gastrik bantlama önceden yaygın olarak uygulanırdı ancak artık önerilmemektedir.
NHS’e göre aşağıdaki ölçütleri karşılayan bir kişiye bariatrik cerrahi uygulanabilir.
 BKİ 40 veya daha yüksek veya BKİ 35-40 arasında ve kilo verme ile düzelebilecek obezite
ilişkili bir durumun varlığı (tip 2 diyabetes mellitus, hipertansiyon).
 Yaşam tarzı değişikliği ve farmakoterapiler de dahil olmak üzere kilo vermede kullanılan tüm
yöntemlerin denenmesi, ancak anlamlı düzeyde kilo verememe
 Cerrahi sonrası uzun süreli takiple ilgili anlaşın (ör. sağlıklı yaşam tarzı değişiklikleri, sağlık
kontrollerini düzenli yaptırma)
Genel toplumda, bariatrik cerrahi, obezitesi olan kişilerde hem kilo verme hem de diyabetes
mellitusun remisyonu ile ilişkilidir [77]. Şizofreni hastalarına dair hala sınırlı veri olsa da artan
kanıtlar, bariatrik cerrahinin bipolar bozukluğu olan hastalarda kısa süreli kilo durumunu genel
toplumdaki bireylerle karşılaştırılabilir bir dereceye kadar iyileştirebileceğini düşündürmektedir [78].

Kaynaklar
1. World Health Organization. Obesity and overweight. https://www.who.int/en/news‐room/fact ‐sheets/detail/obesity ‐and ‐overweight (accessed 5 January 2020).
2. Chiu M, Austin PC, Manuel DG, et al. Deriving ethnic‐specific BMI cutoff points for assessing diabetes risk. Diabetes Care 2011;34(8): 1741–1748.
3. WHO Expert Consultation. Appropriate body‐mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet 2004;363(9403):157–163.
4. Winter JE, MacInnis RJ, Wattanapenpaiboon N, Nowson CA. BMI and all‐cause mortality in older adults: a meta ‐analysis. Am J Clin Nutr 2014;99(4):875–890.
5. Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S, et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation
and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994;73(7):460–468.
6. Must A, McKeown NM. The disease burden associated with overweight and obesity. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al. (eds) Endotext [Internet]. South Dartmouth, MA:
MDText.com Inc., 2000.
7. National Health Service. Why is my waist size important? https://www.nhs.uk/common ‐health ‐questions/lifestyle/why ‐is ‐my ‐waist ‐size ‐important/ (accessed 19 January 2020).
8. Ashwell M, Hsieh SD. Six reasons why the waist‐to‐height ratio is a rapid and effective global indicator for health risks of obesity and how its use could simplify the international public
health message on obesity. Int J Food Sci Nutr 2005;56(5):303–307.
9. Anandacoomarasamy A, Caterson I, Sambrook P, et al. The impact of obesity on the musculoskeletal system. Int J Obes (Lond) 2008;32(2):211–222.
10. Patry‐Parisien J, Shields M, Bryan S. Comparison of waist circumference using the World Health Organization and National Institutes of Health protocols. Health Rep 2012;23(3):53–
60.
11. Cancer Research UK. Overweight and obesity statistics. https://www.cancerresearchuk.org/health ‐professional/cancer ‐statistics/risk/overweight ‐and ‐obesity#heading ‐One (accessed 5
January 2020).
12. Fryar CD, Carroll MD, Ogden CD. Prevalence of overweight, obesity, and severe obesity among adults aged 20 and over: United States, 1960–1962 through 2015–2016.
https://www.cdc.gov/nchs/data/hestat/obesity_adult_15_16/obesity_adult_15_16.htm (accessed 17 January 2020).
13. Abdullah A, Peeters A, de Courten M, Stoelwinder J. The magnitude of association between overweight and obesity and the risk of diabetes: a meta ‐analysis of prospective cohort
studies. Diabetes Res Clin Pract 2010;89(3):309–319.
14. Poirier P, Eckel RH. Obesity and cardiovascular disease. Curr Atheroscler Rep 2002;4(6):448–453.

15. Public Health England. Health matters: obesity and the food environment. https://www.gov.uk/government/publications/health ‐matters ‐obesity ‐and ‐the ‐food ‐environment/health ‐
matters‐obesity‐and‐the‐food‐environment‐‐2 (accessed 17 January 2020).
16. Kim DD, Basu A. Estimating the medical care costs of obesity in the United States: systematic review, meta ‐analysis, and empirical analysis. Value Health 2016;19(5):602–613.
17. Dickerson FB, Brown CH, Kreyenbuhl JA, et al. Obesity among individuals with serious mental illness. Acta Psychiatr Scand 2006;113(4):306–313.
18. Keck PE, McElroy SL. Bipolar disorder, obesity, and pharmacotherapy‐associated weight gain. J Clin Psychiatry 2003;64(12):1426–1435.
19. Correll CU, Druss BG, Lombardo I, et al. Findings of a U.S. national cardiometabolic screening program among 10,084 psychiatric outpatients. Psychiatr Serv 2010;61(9):892–898.
20. Manu P, Dima L, Shulman M, et al. Weight gain and obesity in schizophrenia: epidemiology, pathobiology, and management. Acta Psychiatr Scand 2015;132(2):97–108.
21. Rubino F, Puhl RM, Cummings DE, et al. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med 2020;26(4):485–497.
22. Leucht S, Cipriani A, Spineli L, et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple ‐treatments meta ‐analysis. Lancet
2013;382(9896):951–962.
23. Pillinger T, McCutcheon R,Vano L, et al. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with
psychopathology: a systematic review and network meta‐analysis. Lancet Psychiatry 2020;7(1):64–77.
24. Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta ‐analysis. J Clin Psychiatry 2010;71(10): 1259–1272.
25. Grootens KP, Meijer A, Hartong EG, et al. Weight changes associated with antiepileptic mood stabilizers in the treatment of bipolar disorder. Eur J Clin Pharmacol 2018;74(11):1485–
1489.
26. Allison DB, Mackell JA, McDonnell DD. The impact of weight gain on quality of life among persons with schizophrenia. Psychiatr Serv 2003;54(4):565–567.
27. Weiden PJ, Mackell JA, McDonnell DD. Obesity as a risk factor for antipsychotic noncompliance. Schizophr Res 2004;66(1):51–57.
28. Manu P, Khan S, Radhakrishnan R, et al. Body mass index identified as an independent predictor of psychiatric readmission. J Clin Psychiatry 2014;75(6):e573–e577.
29. Firth J, Siddiqi N, Koyanagi A, et al. The Lancet Psychiatry Commission: a blueprint for protecting physical health in people with mental illness. Lancet Psychiatry 2019;6(8):675–712.
30. Pillinger T, Beck K, Gobjila C, et al. Impaired glucose homeostasis in first ‐episode schizophrenia: a systematic review and meta ‐analysis. JAMA Psychiatry 2017;74(3):261–269.
31. Pillinger T, Beck K, Stubbs B, Howes OD. Cholesterol and triglyceride levels in first ‐episode psychosis: systematic review and meta ‐analysis. Br J Psychiatry 2017;211(6):339–349.
32. Pillinger T, D’Ambrosio E, McCutcheon R, Howes OD. Is psychosis a multisystem disorder? A meta ‐review of central nervous system, immune, cardiometabolic, and endocrine
alterations in first‐episode psychosis and perspective on potential models. Mol Psychiatry 2019;24(6):776–794.
33. De Hert M, Vancampfort D, Correll CU, et al. Guidelines for screening and monitoring of cardiometabolic risk in schizophrenia: systematic evaluation. Br J Psychiatry
2011;199(2):99–105.
34. National Institute for Health and Care Excellence. Psychosis and Schizophrenia in Adults: Prevention and Management. Clical Guideline CG178. London: NICE, 2014. Available at
https://www.nice.org.uk/guidance/cg178/chapter/1‐Recommendations (accessed 17 November 2019).
35. Cooper SJ, Reynolds GP, Barnes T, et al. BAP guidelines on the management of weight gain, metabolic disturbances and cardiovascular risk associated with psychosis and
antipsychotic drug treatment. J Psychopharmacol 2016;30(8):717–748.
36. Correll CU, Lencz T, Malhotra AK. Antipsychotic drugs and obesity. Trends Mol Med 2011;17(2):97–107.
37. Vandenberghe F, Gholam‐Rezaee M, Saigi‐Morgui N, et al. Importance of early weight changes to predict long ‐term weight gain during psychotropic drug treatment. J Clin Psychiatry
2015;76(11):e1417–e1423.
38. Dodd S, Malhi GS, Tiller J, et al. A consensus statement for safety monitoring guidelines of treatments for major depressive disorder. Aust N Z J Psychiatry 2011;45(9):712–725.
39. Ng F, Mammen OK, Wilting I, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) consensus guidelines for the safety monitoring of bipolar disorder treatments. Bipolar
Disord 2009;11(6):559–595.
40. Hippisley‐Cox J, Coupland C, Brindle P. Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms to estimate future risk of cardiovascular disease: prospective cohort study.
BMJ 2017;357:j2099.
41. ClinRisk. Welcome to the QRISK®3‐2018 risk calculator. https://qrisk.org/three/ (accessed 20 January 2020).
42. Alvarez‐Jimenez M, Gonzalez‐Blanch C, Vazquez‐Barquero JL, et al. Attenuation of antipsychotic ‐induced weight gain with early behavioral intervention in drug ‐naive first ‐episode
psychosis patients: a randomized controlled trial. J Clin Psychiatry 2006;67(8):1253–1260.
43. Nyboe L, Lemcke S, Moller AV, Stubbs B. Non‐pharmacological interventions for preventing weight gain in patients with first episode schizophrenia or bipolar disorder: a systematic
review. Psychiatry Res 2019;281:112556.
44. Siskind D, Kisely S. Balancing body and mind: selecting the optimal antipsychotic. Lancet 2019;394(10202):900–902.
45. Barak Y, Aizenberg D. Switching to aripiprazole as a strategy for weight reduction: a meta ‐analysis in patients suffering from schizophrenia. J Obes 2011;2011:898013.
46. Stahl SM, Cucchiaro J, Simonelli D, et al. Effectiveness of lurasidone for patients with schizophrenia following 6 weeks of acute treatment with lurasidone, olanzapine, or placebo: a 6‐
month, open‐label, extension study. J Clin Psychiatry 2013;74:507–515.

47. Biton V. Effect of antiepileptic drugs on bodyweight: overview and clinical implications for the treatment of epilepsy. CNS Drugs 2003;17(11):781–791.
48. Bowden CL, Calabrese JR, Ketter TA, et al. Impact of lamotrigine and lithium on weight in obese and nonobese patients with bipolar I disorder. Am J Psychiatry 2006;163(7):1199–
1201.
49. Kennedy SH, Rizvi SJ. Agomelatine in the treatment of major depressive disorder: potential for clinical effectiveness. CNS Drugs 2010;24(6):479–499.
50. Gadde KM, Parker CB, Maner LG, et al. Bupropion for weight loss: an investigation of efficacy and tolerability in overweight and obese women. Obes Res 2001;9(9):544–551.
51. Knowler WC, Barrett‐Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346(6):393–403.
52. Mizuno Y, Suzuki T, Nakagawa A, et al. Pharmacological strategies to counteract antipsychotic ‐induced weight gain and metabolic adverse effects in schizophrenia: a systematic
review and meta‐analysis. Schizophr Bull 2014;40(6):1385–1403.
53. Jarskog LF, Hamer RM, Catellier DJ, et al. Metformin for weight loss and metabolic control in overweight outpatients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Am J Psychiatry
2013;170(9):1032–1040.
54. Praharaj SK, Jana AK, Goyal N, Sinha VK. Metformin for olanzapine‐induced weight gain: a systematic review and meta ‐analysis. Br J Clin Pharmacol 2011;71(3):377–382.
55. Siskind DJ, Leung J, Russell AW, et al. Metformin for clozapine associated obesity: a systematic review and meta ‐analysis. PLoS One 2016;11(6):e0156208.
56. Zheng W, Li XB, Tang YL, et al. Metformin for weight gain and metabolic abnormalities associated with antipsychotic treatment: meta ‐analysis of randomized placebo ‐controlled
trials. J Clin Psychopharmacol 2015;35(5):499–509.
57. Larsen JR, Vedtofte L, Jakobsen MSL, et al. Effect of liraglutide treatment on prediabetes and overweight or obesity in clozapine ‐ or olanzapine ‐treated patients with schizophrenia
spectrum disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2017;74(7):719–728.
58. Siskind DJ, Russell AW, Gamble C, et al. Treatment of clozapine ‐associated obesity and diabetes with exenatide in adults with schizophrenia: a randomized controlled trial (CODEX).
Diabetes Obes Metab 2018;20(4):1050–1055.
59. Zheng W, Zheng YJ, Li XB, et al. Efficacy and safety of adjunctive aripiprazole in schizophrenia: meta ‐analysis of randomized controlled trials. J Clin Psychopharmacol
2016;36(6):628–636.
60. Praharaj SK, Sharma PS. Amantadine for olanzapine‐induced weight gain: a systematic review and meta ‐analysis of randomized placebo ‐controlled trials. Ther Adv Psychopharmacol
2012;2(4):151–156.
61. Zheng W, Wang S, Ungvari GS, et al. Amantadine for antipsychotic‐related weight gain: meta ‐analysis of randomized placebo ‐controlled trials. J Clin Psychopharmacol
2017;37(3):341–346.
62. Kotlyar M, Brauer LH, Tracy TS, et al. Inhibition of CYP2D6 activity by bupropion. J Clin Psychopharmacol 2005;25(3):226–229.
63. Greig SL, Keating GM. Naltrexone ER/Bupropion ER: a review in obesity management. Drugs 2015;75(11):1269–1280.
64. Jain AK, Kaplan RA, Gadde KM, et al. Bupropion SR vs. placebo for weight loss in obese patients with depressive symptoms. Obes Res 2002;10(10):1049–1056.
65. Barak N, Beck Y, Albeck JH. Betahistine decreases olanzapine ‐induced weight gain and somnolence in humans. J Psychopharmacol 2016;30(3):237–241.
66. Lian J, Huang XF, Pai N, Deng C. Ameliorating antipsychotic‐induced weight gain by betahistine: mechanisms and clinical implications. Pharmacol Res 2016;106:51–63.
67. Sjostrom L, Rissanen A, Andersen T, et al. Randomised placebo‐controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. European Multicentre
Orlistat Study Group. Lancet 1998;352(9123):167–172.
68. Hilger E, Quiner S, Ginzel I, et al. The effect of orlistat on plasma levels of psychotropic drugs in patients with long ‐term psychopharmacotherapy. J Clin Psychopharmacol
2002;22(1):68–70.
69. Pavlovic ZM. Orlistat in the treatment of clozapine ‐induced hyperglycemia and weight gain. Eur Psychiatry 2005;20(7):520.
70. Carpenter LL, Schecter JM, Sinischalchi J, et al. A case series describing orlistat use in patients on psychotropic medications. Med Health R I 2004;87(12):375–377.
71. Joffe G, Takala P, Tchoukhine E, et al. Orlistat in clozapine ‐ or olanzapine ‐treated patients with overweight or obesity: a 16 ‐week randomized, double ‐blind, placebo ‐controlled trial. J
Clin Psychiatry 2008;69(5):706–711.
72. Tchoukhine E, Takala P, Hakko H, et al. Orlistat in clozapine‐ or olanzapine ‐treated patients with overweight or obesity: a 16 ‐week open ‐label extension phase and both phases of a
randomized controlled trial. J Clin Psychiatry 2011;72(3):326–330.
73. Correll CU, Maayan L, Kane J, et al. Efficacy for psychopathology and body weight and safety of topiramate–antipsychotic cotreatment in patients with schizophrenia spectrum
disorders: results from a meta‐analysis of randomized controlled trials. J Clin Psychiatry 2016;77(6):e746–e756.
74. Zheng W, Xiang YT, Xiang YQ, et al. Efficacy and safety of adjunctive topiramate for schizophrenia: a meta ‐analysis of randomized controlled trials. Acta Psychiatr Scand
2016;134(5):385–398.
75. Buoli M, Grassi S, Ciappolino V, et al. The use of zonisamide for the treatment of psychiatric disorders: a systematic review. Clin Neuropharmacol 2017;40(2):85–92.
76. National Health Service. Overview: Weight loss surgery. https://www.nhs.uk/conditions/weight ‐loss ‐surgery/ (accessed 27 January 2020).
77. Park CH, Nam SJ, Choi HS, et al. Comparative efficacy of bariatric surgery in the treatment of morbid obesity and diabetes mellitus: a systematic review and network meta ‐analysis.
Obes Surg 2019;29(7):2180–2190.
78. Kouidrat Y, Amad A, Stubbs B, et al. Surgical management of obesity among people with schizophrenia and bipolar disorder: a systematic review of outcomes and recommendations
for future research. Obes Surg 2017;27(7):1889–1895.