Grzesiuk Lidia - Psychoterapia CZ II

CZĘŚĆ II ..................................................................................................................................
4
EKLEKTYCZNE UJĘCIE PSYCHOTERAPII ................................................................... 4
Rozdział III ............................................................................................................................... 4
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PRZYGOTOWANIA l PRZEBIEGU PROCESU
PSYCHOTERAPII................................................................................................................... 4
1. NAWIĄZANIE KONTAKTU Z PACJENTEM ............................................................... 4
1.1. EMOCJONALNY ASPEKT KONTAKTU.................................................................... 5
1.2. POZNAWCZY ASPEKT KONTAKTU ........................................................................ 6
1.3. SPOŁECZNY ASPEKT KONTAKTU .......................................................................... 7
2. WSTĘPNA DIAGNOZA ..................................................................................................... 9
2.1. DIAGNOZA ŹRÓDŁA ZABURZEŃ .......................................................................... 10
2.2. DIAGNOZA RODZAJU ZABURZEŃ ........................................................................ 11
2.3. DIAGNOZA MOTYWACJI PACJENTA.................................................................... 13
DO ZGŁOSZENIA SIĘ NA PSYCHOTERAPIĘ ............................................................... 13
3. ZAWARCIE KONTRAKTU PSYCHOTERAPEUTYCZNEGO................................. 15
3.1. TREŚĆ KONTRAKTU................................................................................................. 15
3.1.1. Ustalenie celu psychoterapii................................................................................... 15
3.1.2. Ustalenie form pracy psychoterapeutycznej .......................................................... 17
3.2. FORMA KONTRAKTU............................................................................................... 18
3.3. STRONY KONTRAKTU ............................................................................................. 19
3.4. ZNACZENIE KONTRAKTU....................................................................................... 20
4. ORGANIZACJA PROCESU PSYCHOTERAPII.......................................................... 20
4.1. PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO PROCESU ZMIAN ....................................... 21
4.2. PRACA NAD PROBLEMAMI PACJENTA ............................................................... 22
4.3. ZAKOŃCZENIE PSYCHOTERAPII........................................................................... 24
Rozdział IV.............................................................................................................................. 26
ZJAWISKA W PSYCHOTERAPII ..................................................................................... 26
1. WZAJEMNE USTOSUNKOWANIA W RELACJI PACJENT-
PSYCHOTERAPEUTA......................................................................................................... 26
1.1. USTOSUNKOWANIA PACJENTA DO PSYCHOTERAPEUTY ............................. 27
1.1.1. Przeniesienie........................................................................................................... 27
1.1.2. Współpraca psychoterapeutyczna .......................................................................... 37
1.2. USTOSUNKOWANIA PSYCHOTERAPEUTY DO PACJENTA ............................. 38
1.2.1. Przeciwprzeniesienie.............................................................................................. 38
1.2.2. Kontakt psychoterapeuty z pacjentem.................................................................... 41
2. OPÓR PACJENTA PRZECIW ZMIANIE ..................................................................... 45
2.1. UJĘCIE PSYCHOANALITYCZNE............................................................................. 45
2.1.1. Opór u neurotyków i pacjentów z głębszymi zaburzeniami niż neurotyczne........ 45
2.1.2. Przeciwopór............................................................................................................ 48
2.2. INNE SZKOŁY PSYCHOTERAPII ............................................................................ 49
3. ROZŁADOWYWANIE NAPIĘĆ EMOCJONALNYCH, EKSPRESJA „JA" .......... 52
3.1. TERAPIA GESTALT ................................................................................................... 53
3.2. PODEJŚCIE REICHA I BIOENERGETYKA LOWENA ........................................... 54
3.3. INNE POGLĄDY ......................................................................................................... 56
4. UŚWIADAMIANIE I WGLĄD, MODYFIKACJA SCHEMATÓW
POZNAWCZYCH ................................................................................................................. 58
4.1. UŚWIADAMIANIE l WGLĄD.................................................................................... 59
4.2. MODYFIKACJA SCHEMATÓW POZNAWCZYCH................................................ 61
4.2.1. Poglądy Becka........................................................................................................ 61
4.2.2. Stanowiska innych szkół ........................................................................................ 63
5. SPOŁECZNE UCZENIE SIĘ, UCZENIE SIĘ UMIEJĘTNOŚCI ............................... 66
5.1. TERAPIA BEHAWIORALNA .................................................................................... 66
5.1.1. Warunkowanie klasyczne....................................................................................... 66
5.1.2. Warunkowanie sprawcze........................................................................................ 68
5.1.3. Modelowanie.......................................................................................................... 69
5.2. INNE SZKOŁY PSYCHOTERAPEUTYCZNE .......................................................... 70
Rozdziały V ............................................................................................................................. 71
TECHNIKI W PSYCHOTERAPII ...................................................................................... 71
1. PSYCHOANALIZA........................................................................................................... 72
2. TERAPIA BEHAW10RALNO-POZNAWCZA ............................................................. 75
2.1. TECHNIKI TERAPII BEHAWIORALNEJ................................................................. 75
2.1.1. Techniki oparte na warunkowaniu klasycznym ..................................................... 76
2.1.2. Techniki oparte na warunkowaniu sprawczym...................................................... 77
2.1.3. Techniki oparte na teorii społecznego uczenia się ................................................. 77
2.2. TECHNIKI TERAPII POZNAWCZEJ ........................................................................ 78
3. PODEJŚCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE ........................................... 79
3.1. TERAPIA SKONCENTROWANA NA OSOBIE ....................................................... 79
3.2. TERAPIA GESTALT ................................................................................................... 80
4. INNE SZKOŁY PSYCHOTERAPEUTYCZNE............................................................. 81
4.1. BIOENERGETYKA ..................................................................................................... 81
4.2. NEUROLINGWISTYCZNE PROGRAMOWANIE ................................................... 83
Rozdział VI.............................................................................................................................. 85
PSYCHOTERAPIA GRUPOWA......................................................................................... 85
1. SPECYFIKA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ ............................................................ 85
2. ORGANIZACJA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ...................................................... 87
2.1. FORMY ORGANIZOWANIA ..................................................................................... 87
GRUP PSYCHOTERAPEUTYCZNYCH........................................................................... 87
2.2. WARUNKI ORGANIZACYJNE FUNKCJONOWANIA GRUP ............................... 88
2.3. KRYTERIA DOBORU UCZESTNIKÓW................................................................... 89
DO GRUPY TERAPEUTYCZNEJ ..................................................................................... 89
2.4. PRZYGOTOWANIE PACJENTÓW ........................................................................... 92
DO UDZIAŁU W PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ .......................................................... 92
2.5. KONTRAKT GRUPOWY............................................................................................ 93
3 CZYNNIKI LECZĄCE W PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ....................................... 94
3.1. WZBUDZANIE NADZIEI ........................................................................................... 95
3.2. POCZUCIE PODOBIEŃSTWA................................................................................... 95
3.3. DOSTARCZANIE WIEDZY, INFORMACJI ............................................................. 95
3.4. ALTRUIZM .................................................................................................................. 96
3.5. KOREKTYWNE ODTWARZANIE RODZINY PIERWOTNEJ ............................... 96
3.6. UCZENIE SPOŁECZNYCH UMIEJĘTNOŚCI .......................................................... 97
3.7. NAŚLADOWANIE ...................................................................................................... 97
3.8. INTERPERSONALNE UCZENIE ............................................................................... 98
3.9. SPÓJNOŚĆ GRUPY..................................................................................................... 98
3.10. ODREAGOWANIE (KATHARSIS) .......................................................................... 99
3.l1. CZYNNIK EGZYSTENCJALNY............................................................................... 99
4. PROCESY l ZJAWISKA W ZAMKNIĘTEJ GRUPIE
PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ ......................................................................................... 100
4.1. KONCEPCJA KONFLIKTU OGNISKOWEGO....................................................... 101
4.2. FAZY ROZWOJU GRUPY PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ.................................... 103
4.2.1. Faza orientacji ...................................................................................................... 103
4.2.2. Faza konfrontacji i eksploracji różnic .................................................................. 106
4.2.3. Faza pogłębionej eksploracji problemów............................................................. 108
na poziomie indywidualnym i grupowym...................................................................... 108
4.2.4. Faza kończenia psychoterapii............................................................................... 109
5. ZADANIA l ROLA PSYCHOTERAPEUTY GRUPOWEGO.................................... 110
Rozdział VII .......................................................................................................................... 112
TERAPIA RODZINNA ....................................................................................................... 112
1. INSPIRACJE l ZAŁOŻENIA TEORETYCZNE ......................................................... 112
TERAPII RODZIN .............................................................................................................. 112
2. PSYCHOANALITYCZNA TERAPIA RODZIN ......................................................... 117
2.1. ZAŁOŻENIA TEORETYCZNE................................................................................. 118
2.2. TEZY WYJAŚNIAJĄCE ZABURZENIA ................................................................. 120
2.3. CELE TERAPII PSYCHOANALITYCZNEJ ............................................................ 121
2.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPII......................................................................... 122
3. TERAPIA RODZINNA ................................................................................................... 124
BAZUJĄCA NA DOŚWIADCZANIU ............................................................................... 124
3.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 127
3.4. TECHNIKI TERAPEUTYCZNE ............................................................................... 128
4. TERAPIA BEHAWIORALNA....................................................................................... 129
4.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 131
4.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE ...................................................... 132
Charakterystyka małżeństwa.......................................................................................... 134
Terapia............................................................................................................................ 135
5. KOMUNIKACYJNA TERAPIA RODZIN ................................................................... 135
5.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 138
6. STRUKTURALNA TERAPIA RODZIN ...................................................................... 140
6.2. TEZY WYJAŚNIAJĄCE ZABURZENIE.................................................................. 142
6.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 142
7. STRATEGICZNA TERAPIA RODZINNA .................................................................. 145
7.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 147
CZĘŚĆ II
EKLEKTYCZNE UJĘCIE
PSYCHOTERAPII
Rozdział III
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA
PRZYGOTOWANIA l PRZEBIEGU PROCESU
PSYCHOTERAPII
W niniejszym rozdziale zostaną przedstawione problemy, z jakimi spotyka się
psychoterapeuta w trakcie przygotowań zapewniających procesowi psychoterapii optymalny
przebieg, oraz najbardziej charakterystyczne sposoby rozwiązywania tych problemów.
Systematyczne omówienie tych zagadnień nie jest łatwe, gdyż zwykle nie są one
wystarczająco dokładnie rozważane przy charakteryzowaniu poszczególnych podejść
psychoterapeutycznych, skoncentrowanych przede wszystkim na prezentacji technik pracy
nad trudnościami pacjenta. Jednakże analiza założeń teoretycznych i przykładów pracy
klinicznej przy różnych podejściach wskazuje cztery zasadnicze kategorie tych problemów:
nawiązanie kontaktu z pacjentem, przeprowadzenie wstępnej diagnozy jego zaburzeń,
zawarcie kontraktu psychoterapeutycznego i wreszcie Organizacja poszczególnych faz
psychoterapii.
1. NAWIĄZANIE KONTAKTU Z PACJENTEM

Kontakt pomiędzy pacjentem i psychoterapeuta stanowi jedno z centralnych zagadnień
psychoterapii. Zaistnienie określonego rodzaju więzi pomiędzy pacjentem a psychoterapeuta
stanowi niezbędny warunek rozpoczęcia, trwania i powodzenia procesu zmian. W skrajnych
ujęciach uważa się, że najbardziej istotnym nośnikiem pomocy psychoterapeutycznej jest
właściwy kontakt, natomiast techniki i interwencje stosowane przez psychoterapeutę są
zaledwie pretekstem do nawiązania i podtrzymywania tej specyficznej więzi z pacjentem
(Ivey, Simek-Downing 1980). Freud (1943) twierdził, że nie może być mowy o zmianie,
jeżeli pomiędzy pacjentem i psychoterapeuta nie zostanie nawiązana „współpraca
psychoterapeutyczna" (working alliance), będąca wyrazem ich wspólnej wiary w potrzebę
podjęcia leczenia, a także nadziei na pomyślne rozwiązanie problemów pacjenta. Ta zasada
respektowana jest w każdej psychoterapii, choć w niektórych podejściach formy takiego
sojuszu są bardzo specyficzne i daleko odbiegają od tego, co w potocznej obyczajowości czy
typowej klinicznej praktyce uważane jest za pomocne i konstruktywne. Jednakże nawet
najbardziej niekonwencjonalne formy relacji pacjent-psychoterapeuta zawsze opierają się na
założeniu, że stanowią pewną specyficzną manifestację sojuszu pomiędzy nimi, który
powinien być rozważany w emocjonalnym, poznawczym oraz społecznym aspekcie.
1.1. EMOCJONALNY ASPEKT KONTAKTU
W każdym podejściu psychoterapeutycznym zawarte jest założenie, że właściwy

kontakt oparty jest na poczuciu bezpieczeństwa i obopólnym zaangażowaniu pacjenta i
psychoterapeuty.
Od samego początku wiele intencjonalnych zachowań psychoterapeuty świadczy o
jego zaangażowaniu i pozytywnym nastawieniu wobec pacjenta. wymienić tu przede
wszystkim wszelkie formy podkreślania szacunku dla pacjenta. Pierwsze spotkanie ustalane
jest zwykle na określoną godzinę i przewidziana jest na nie znaczna ilość czasu. Stanowi to
dla pacjenta komunikat, że psychoterapeuta traktuje rozmowę z nim jako zdarzenie
szczególnie ważne, któremu nie może towarzyszyć np. konieczność długotrwałego
wyczekiwania w poczekalni, niepewność czy pośpiech. Jest zasadą, że spotkanie nie powinno
zostać zakłócone, np. przez rozmowę telefoniczną, kontakty z innymi pacjentami czy osobami
należącymi do personelu. Zasadnicza część spotkania poświęcona jest na wysłuchanie
pacjenta. Odbywa się to w atmosferze powagi i spokoju, dzięki czemu pacjent może nabrać
przeświadczenia, że jego osobisty punkt widzenia jest wartościowym źródłem, które posłuży
psychoterapeucie jako podstawowe odniesienie przy udzielaniu pomocy. Osoba zgłaszająca
się na psychoterapię jest często przekonana, że jej objawy czy trudności są błahe i śmieszne,
lub wprost przeciwnie — że są nienaturalne, przerażające, odrażające czy kompromitujące.
Fakt, że psychoterapeuta odnosi się do nich z zainteresowaniem i spokojem, dodaje
pacjentowi odwagi i chęci do ich przezwyciężenia. Dla podkreślenia pozytywnego
nastawienia wobec pacjenta psychoterapeuta posługuje się także wieloma sygnałami, które w
ramach akceptowanych przez pacjenta norm obyczajowych uważane są za przejawy szacunku
i uprzejmości. Należą do nich odpowiednie formy przedstawienia się, powitania i pożegnania,
sposób ubrania, wystrój pomieszczenia, sposób zwracania się do pacjenta.
Psychoterapeuta stara się także o odpowiednią prezentację własnej osoby.
Demonstrowane przez niego opanowanie, pewność siebie, także niekiedy ujawnianie
własnego statusu zawodowego (np. tytułu naukowego, zajmowanego stanowiska) podkreślają
jego kompetencje i służą często umocnieniu wiary pacjenta w możliwość uzyskania pomocy.
Poczucie bezpieczeństwa pacjenta wzmacniane jest dodatkowo przez zapewnienie o
spoczywającym na psychoterapeucie obowiązku zachowania w tajemnicy wszystkiego, co
zostanie ujawnione w trakcie psychoterapii.
Pewną formą jawnego podjęcia problemu relacji pomiędzy psychoterapeutą a
pacjentem jest zdefiniowanie jej jako partnerskiej (np. w psychoterapii Gestalt, w niektórych
formach psychoterapii behawioralnej). Zachęcanie pacjenta czy nawet zobligowanie go do
przyjęcia współodpowiedzialności za przebieg i ostateczny efekt leczenia umacnia jego
zaangażowanie i poczucie kontroli nad mającym rozpocząć się procesem zmian.
Stosunkowo rzadko psychoterapeutą wprost komunikuje pacjentowi swój
emocjonalny stosunek do niego. Wyjątek w tym zakresie stanowi psychoterapia
skoncentrowana na osobie. Psychoterapeutą, dla którego centralnym punktem odniesienia jest
świat przeżyć pacjenta, a zarazem — który nie unika otwartego ujawniania własnych uczuć,
może spontanicznie czy też w odpowiedzi na pytanie pacjenta wyrazić swoje głębokie
zaangażowanie w sprawy pacjenta i jednoznaczne wsparcie dla jego osobistego sposobu
doświadczania rzeczywistości. Niekonwencjonalnym przykładem wyrażania przez
psychoterapeutę własnych uczuć wobec pacjenta jest tzw. psychoterapia prowokacyjna. W
podejściu tym psychoterapeutą otwarcie manifestuje serdeczność wobec pacjenta, ale
równocześnie wyśmiewa dysfunkcjonalne aspekty jego zachowania, wyrażając w ten sposób
przeświadczenie o potencjalnych możliwościach pacjenta do niezaburzonego funkcjonowania
(Farrelly, Mathews 1981). Innym przykładem jest tzw. reberting, gdzie psychoterapeutą
komunikuje pacjentowi wprost swoją transcendentną i nieerotyczną miłość wobec niego jako
innej istoty ludzkiej (Jones 1981).
1.2. POZNAWCZY ASPEKT KONTAKTU
Pacjent zgłaszający się na psychoterapię ma zwykle pewne oczekiwania i

przewidywania, na czym polega ta forma pomocy. Do rzadkości należą pacjenci posiadający
gruntowną wiedzę o tym, jaką formę leczenia mogą uzyskać. Zdarza się tak, gdy pacjenci
mają już za sobą wcześniejsze leczenie psychoterapeutyczne lub z racji swego wykształcenia
czy szczególnych zainteresowań posiadają fachowa wiedzę o rodzaju i zakresie oddziaływań
psychoterapeutycznych. Pacjenci tacy zwykle starannie wybierają instytucje, czy nawet
określonego psychoterapeutę i mają dobrą orientację w tym, jak ich psychoterapia będzie
przebiegać. Najczęściej jednak osoby podejmujące psychoterapię kierują się potoczną wiedzą
i dokonują wyboru tej formy leczenia opierając się na pozamerytorycznych przesłankach. W
wyborze poradni kierują się jej bliskością od miejsca zamieszkania lub informacją kogoś
znajomego, kto korzystał z jej pomocy. Potoczna wiedza na temat psychoterapii uformowana
jest przede wszystkim na podstawie wypowiedzi psychoterapeutów przeczytanych
przypadkowo w czasopismach, zasłyszanych w audycjach telewizyjnych, w filmach
fabularnych, w których akcję wpleciony jest wątek leczenia zaburzeń i problemów
psychologicznych. Wreszcie coraz częściej wiedzę tę współtworzą relacje znajomych, którzy
osobiście zetknęli się z psychoterapią. Niektórzy pacjenci przed rozpoczęciem psychoterapii
aktywnie poszukują informacji o tej formie leczenia w książkach popularnonaukowych lub
nawet sięgają po dostępną im literaturę fachową. Jest oczywiste, że tak gromadzona wiedza
jest wyrywkowa, zawierać może mnóstwo nieścisłości i błędów. Budowane na jej podstawie
oczekiwania co do tej formy leczenia własnych zaburzeń są najczęściej dość nierealistyczne i
z reguły nie uwzględniają faktu, że istnieją bardzo odmienne od siebie formy psychoterapii,
do których ta ogólna, wstępna orientacja odnosi się jedynie w ograniczonym zakresie. Na
formowanie się przewidywań pacjenta co do psychoterapii znaczny wpływ mają także
okoliczności, w jakich podejmuje on decyzję o zgłoszeniu się. Pacjent może np. (l) wybrać
psychoterapię jako alternatywę wobec leczenia farmakologicznego, (2) zostać nakłoniony do
niej przez osobę niezadowoloną z jego funkcjonowania (np. rodziców, nauczyciela,
przełożonego czy współmałżonka), (3) zostać do niej zachęcony przez kogoś współczującego
doradzającego ją jako „ostatnią deskę ratunku". W przypadku pierwszym pacjent będzie
oczekiwał przede wszystkim zainteresowania jego „duchowymi" problemami, w drugim —
może obawiać się, że ktoś spróbuje „przywołać go do porządku", w trzecim — nabierze
nadziei, że uzyska pomoc i opiekę.
Psychoterapeuci z reguły dbają o to, aby sprawdzić i skorygować wyobrażenia o
psychoterapii oraz oczekiwania zgłaszających się do nich pacjentów. Zwykle następuje to już
w trakcie pierwszej rozmowy i traktowane jest jako zupełnie wstępne ustalenie płaszczyzny
porozumiewania się, bez którego niektóre zachowania czy pytania psychoterapeuty mogłyby
być niezrozumiałe dla pacjenta, W niektórych podejściach (np. psychoanalitycznym,
gestaltowskim) udzielenie przez psychoterapeutę jedynie najbardziej ogólnych informacji i
sprostowanie wstępnych, błędnych oczekiwań pacjenta uważane jest za wystarczające. Co
więcej, przyjmuje się, że dokładna znajomość stosowanego podejścia jest niepotrzebna lub
wręcz utrudniałaby leczenie (np. koncentrowałaby uwagę pacjenta raczej na analizie procesu
niż na własnych przeżyciach, ułatwiałaby pacjentowi stosowanie obrony). W związku z tym,
po wstępnym ustaleniu niezbędnego minimum wiedzy na temat przebiegu psychoterapii,
pacjent jest zniechęcany do stawiania dalszych szczegółowych pytań, także do czytania lektur
prezentujących stosowaną metodę. Uporczywe poszukiwanie informacji czy wszczynanie
teoretycznych dyskusji uważane jest za zjawisko niekorzystne dla psychoterapii lub za formę
oporu i, jako takie, w odpowiednim czasie może stać się przedmiotem pracy terapeutycznej.
Istnieją także podejścia (np. analiza transakcyjna, psychoterapia racjonalno-
emotywna), w których informowanie pacjenta o podstawowych założeniach i metodach
stosowanej psychoterapii stanowi bardzo ważny element przygotowania go do rozpoczęcia
pracy. Wyjaśnienia takie spełniają dwie podstawowe funkcje. Po pierwsze, w podejściach
zakładających partnerską relację pomiędzy pacjentem i psychoterapeutą uważa się, że
przyjęcie przez obydwie zaangażowane strony tego samego punktu widzenia na istotę
zaburzeń, ich genezę oraz możliwości korygowania jest niezbędnym punktem wyjścia
porozumienia się na temat dalszej współpracy. Po drugie, w niektórych podejściach pacjent
zachęcany jest do zachowań, które w myśl respektowanych przez niego norm obyczajowych
mogą wydawać się mu dziwne lub niewłaściwe, np. głośny krzyk i płacz w psychoterapii
Janova (Primal) czy zanurzanie się nago w basenie w terapii wykorzystującej rozluźniające
działanie kąpieli wodnych (Aqua-Energetics). W obydwu przypadkach psychoterapeuta nie
tylko chętnie odpowiada na wszelkie pytania pacjenta, ale podejmuje wyjaśnienia z własnej
inicjatywy; posługuje się przy tym materiałami w postaci specjalnie opracowanych lektur
omawiających podstawy teoretyczne lub filmów pokazujących przebieg psychoterapii (Janov
1970,Bindrim 1981). Jeśli to potrzebne, psychoterapeuta podejmuje z pacjentem dyskusję,
aby przekonać go o zasadności własnych poglądów teoretycznych i skuteczności stosowanych
metod. Niejednokrotnie rolę adwokata danego podejścia spełnia inny pacjent, którego proces
leczenia jest już znacznie zaawansowany i który, opierając się na własnym doświadczeniu,
zachęca nowego pacjenta do zaakceptowania proponowanego przez psychoterapeutę stylu
pracy, a także opowiada, jak jemu samemu udało się przezwyciężyć początkowe wątpliwości.
1.3. SPOŁECZNY ASPEKT KONTAKTU
Kontakt pomiędzy psychoterapeuta i pacjentem zachodzi w określonym kontekście

społecznym. Obydwie osoby prezentują wzajemnie atrybuty związane z płcią, wiekiem, z
pełnionymi poza psychoterapią rolami społecznymi, z posiadanym statusem społecznym i
materialnym, z przynależnością do określonych środowisk i grup społecznych (np. warstw
społecznych, wspólnot religijnych, partii politycznych, organizacji społecznych, grup
etnicznych).
W niektórych podejściach istnieje dążenie do ograniczenia wpływu kontekstu
społecznego na przebieg psychoterapii przez znaczne zredukowanie autoprezentacji
psychoterapeuty wobec pacjenta. Na przykład w klasycznej psychoterapii analitycznej
psychoterapeuta prezentuje własną osobę w sposób możliwie najbardziej powściągliwy,
utrudniający pacjentowi odczytanie czegokolwiek o nim poza tym, że jest psychoanalitykiem.
Jednakże, nawet przy pełnym przestrzeganiu tej zasady, całkowite wyeliminowanie
czynników społecznych nie wydaje się możliwe -leczenie młodej, silnie uzależnionej od
matki pacjentki inaczej potoczy się, gdy jej psychoanalitykiem będzie młody mężczyzna, a
inaczej, gdy będzie to kobieta w średnim wieku.
Warto wziąć pod uwagę dwa rodzaje uwarunkowań procesu psychoterapii przez
społeczne atrybuty uczestniczących w nim osób.
Po pierwsze, ważne są różnice i podobieństwa w tym zakresie pomiędzy pacjentem i
psychoterapeuta. W podejściach nastawionych na bliski, osobisty kontakt pomiędzy tymi
osobami akcentuje się pozytywne konsekwencje podobieństwa ich atrybutów w możliwie
wielu wymiarach. Podobieństwo ułatwia empatię, komunikację przez odwołanie się do
wspólnych doświadczeń czy symboli, zapewnia bezpieczeństwo wynikające z obcowania z
dobrze znaną realnością społeczną. Różnice statusu społecznego, wieku, etniczne stanowią w
takim ujęciu pewną barierę w nawiązaniu więzi. Natomiast w podejściach akcentujących
rozwój człowieka jako podstawowy cel leczenia różnice pomiędzy pacjentem i terapeutą
traktowane są z reguły jako czynnik wzbogacający psychoterapię. Różnice takie stać się
bowiem mogą źródłem wyzwań zmuszających pacjenta do eksperymentowania z nowymi
sposobami funkcjonowania, które znacznie trudniej byłoby sprowokować, gdyby w
psychoterapii nastąpiło powielenie typowego dla pacjenta kontekstu społecznego.
Świadomość tych uwarunkowań skłania psychoterapeutów do bardzo wczesnego
definiowania własnych atrybutów społecznych tak, aby mogły one spełnić pożądaną rolę w
procesie terapeutycznym. Psychoterapeuta nastawiony na minimalizację różnic prezentuje
siebie przez strój, styl bycia i wysławiania się w sposób możliwie najbardziej typowy dla osób
reprezentujących środowisko, z którego zwykle wywodzą się jego pacjenci. Jeżeli działa np.
w środowisku akademickim, będzie prawdopodobnie preferował sportowy styl ubierania się,
nieformalny sposób bycia (np. używanie formy „ty" zamiast „pan" i „pani"), będzie unikał
wszystkiego, co podkreśla jego średni wiek, wyższy niż studencki status materialny (np.
posiadanie dobrego samochodu, luksusowego mieszkania), konserwatywne poglądy
polityczne (np. nie będzie nosił plakietki zdradzającej jego przynależność do konserwatywnej
partii ani przynosił ze sobą ulubionego dziennika stanowiącego organ tej partii).
W przeciwieństwie do tego, psychoterapeuta nastawiony na stworzenie nowego
kontekstu społecznego dla swych pacjentów zaaranżuje sytuację w sposób daleko odbiegający
od typowego dla środowiska, z którego wywodzą się jego pacjenci. Jeżeli jego klientami są
zwykle ludzie w średnim wieku, o dość wysokim statusie społecznym i materialnym, może on
przyjmować ich w pomieszczeniu przypominającym raczej salę gimnastyczną niż gabinet
specjalisty, używać slangu i ubierać się w sposób niekonwencjonalny (np. nosić kolorową
szatę zamiast tradycyjnego garnituru).
Drugim czynnikiem branym pod uwagę są nastawienia i stereotypy społeczne.
Niektóre z nich mają charakter nieomal uniwersalny, np. stereotypy związane z płcią.
Powszechnie kobiety spostrzegane są jako bardziej ciepłe, opiekuńcze i tolerancyjne, ale
mniej kompetentne w roli zawodowej. Mężczyźni natomiast traktowani są jako bardziej
chłodni i mniej zaangażowani, ale bardziej wiarygodni profesjonalnie (Gergen, Gergen 1981).
Inne nastawienia i stereotypy mają bardziej ograniczony zasięg, np. stereotypy związane z
narodowością czy rasą, występujące szczególnie wyraźnie w społecznościach o znacznym
zróżnicowaniu etnicznym Stereotypy społeczne mogą być źródłem określonych nastawień
pacjenta wobec psychoterapeuty. Świadomość tego i zarazem znajomość stereotypów, jakie
mogą posiadać pacjenci, pozwala psychoterapeucie wpływać na ich wzajemny kontakt przez
odpowiednią autoprezentację. Psychoterapeutka, która pragnie być spostrzegana jako osoba o
wysokich profesjonalnych kompetencjach, może ubierać się i zachowywać w sposób mało
kobiecy (np. nosić kostiumy raczej niż suknie, teczkę zamiast torebki, unikać ozdób,
jaskrawych kolorów i biżuterii, zachować „urzędowy" styl bycia i chłodny, rzeczowy sposób
wysławiania się). Natomiast psychoterapeutka, która pragnie wykorzystać dla celów
psychoterapeutycznych stereotypowe spostrzeganie kobiety (np. jako opiekuńczej), będzie
eksponowała swoją kobiecość.
Należy podkreślić, że o ile znaczenie społecznych atrybutów psychoterapeuty dla
sposobu, w jaki jest on odbierany przez pacjenta, jest dość wyraźnie brane pod uwagę, o tyle
zależność przeciwna stosunkowo rzadko bywa przedmiotem rozważań. Jednakże społeczne
atrybuty pacjenta mają dla psychoterapeuty nie tylko wartość diagnostyczną, ale także
wywołują określone konsekwencje w sferze jego uczuć i nastawień. Psychoterapeuta nie tylko
zna, ale i podziela przynajmniej niektóre stereotypowe ustosunkowania charakterystyczne dla
jego środowiska. Szkolenie terapeutyczne i własna psychoterapia, stanowiące niezbędny
element przygotowania zawodowego we wszystkich niemal podejściach, skutecznie
ograniczają wpływ osobistych problemów psychoterapeuty na jego sposób pracy. Trudno
jednak przyjąć, że likwidują one cały bagaż doświadczenia społecznego. Świadomość tego
jest dobrze widoczna jedynie w psychoterapii małżeńskiej i rodzinnej, w której tworzy się
liczne zabezpieczenia przed angażowaniem przez psychoterapeutów w proces terapii
stereotypowego spostrzegania ról i problemów rodzinnych (Okun, Rappaport 1980). Z
rodziną pracuje często wieloosobowy zespół terapeutyczny, wspomagany przez grupę
superwizorów. Zwracana jest szczególna uwaga, aby w skład zespołu wchodzili reprezentanci
obydwu płci, przedstawiciele różnych pokoleń, osoby mające różny własny status rodzinny.
Ich współpraca w zespole psychoterapeutycznym sprawia, że zmniejsza się
prawdopodobieństwo przyjęcia przez terapeutów jednostronnego widzenia problemów
rodziny, np. z pozycji „nadmiernie kontrolowanego dziecka", „przeciążonej obowiązkami
kobiety" lub „niedocenianego męża".
2. WSTĘPNA DIAGNOZA
Diagnoza, rozumiana jako zbieranie i klasyfikowanie przez psychoterapeutów
informacji na temat pacjenta, dokonywana jest przez cały czas trwania psychoterapii.
Psychoterapeuta w trakcie kolejnych spotkań z pacjentem stara się odpowiedzieć na szereg
pytań dotyczących problemów pacjenta. Treść tych pytań i rodzaj poszukiwanych odpowiedzi
są różne w zależności od teoretycznego sposobu rozumienia psychopatologii i psychoterapii,
a także — w zależności od etapu leczenia. Ujmowanie diagnozy raczej jako procesu niż jako
określonej formy działania wynika z przyjęcia, że jednym z podstawowych zadań
psychoterapeuty jest rejestrowanie i rozumienie zmian funkcjonowania pacjenta w miarę
trwania psychoterapii. Jeśli proces psychoterapii przebiega pomyślnie, wiele aspektów
diagnozy posiada status hipotez podlegających ciągłej weryfikacji.
Rozpoczęcie psychoterapii poprzedzone jest zwykle przeprowadzeniem przez
psychoterapeutów wstępnego rozpoznania, które ma na celu dostarczenie odpowiedzi na dwa
podstawowe pytania: czy należy podejmować psychoterapię z danym pacjentem oraz jaką
strategię postępowania przyjąć. Jakiś rodzaj wstępnej diagnozy jest zatem niezbędnym
krokiem, od którego dopiero zależy, czy i jaka psychoterapia zostanie rozpoczęta. Rozmaite
podejścia psychoterapeutyczne znacznie różnią się co do sposobu dokonywania wstępnej
diagnozy, jednakże generalnie można przyjąć, że brane są pod uwagę trzy zagadnienia: źródło
zaburzeń przejawianych przez pacjenta, rodzaj zaburzeń oraz rodzaj motywacji skłaniającej
pacjenta do podjęcia psychoterapii.
Głównym źródłem informacji jest dla psychoterapeuty to, co sam pacjent ujawnia
zarówno w słowach, jak i przez swoją niewerbalną ekspresję, wygląd, styl zachowania itp.
Niektórzy psychoterapeuci przywiązują dużą wagę do informacji pochodzących z innych
źródeł. Czynią starania o dostęp do dokumentacji lekarskiej czy psychoterapeutycznej, jeśli
pacjent był poddany w przeszłości leczeniu zaburzeń, które wydają się mieć związek z jego
obecnym funkcjonowaniem. Kolejne źródło informacji stanowią relacje osób aktualnie lub w
przeszłości związanych z pacjentem, najczęściej członków najbliższej rodziny (rodziców,
współmałżonka, rodzeństwa), czasem także ważnych reprezentantów środowiska, w którym
pacjent żyje (np. kolegów ze szkoły czy z pracy). Oczywiście wszystkie formy zbierania
informacji z innych źródeł psychoterapeuta uzgadnia z pacjentem.
2.1. DIAGNOZA ŹRÓDŁA ZABURZEŃ
Psychoterapia może być stosowana jako wiodąca metoda pomagania pacjentowi w

rozwiązaniu jego problemów wtedy, gdy istnieją podstawy, aby sądzić, że jego trudności
wynikają z działania patologicznych mechanizmów psychicznych, Wyeliminowanie tych
mechanizmów (np. rozwiązanie nieuświadamianego intrapsychicznego konfliktu w
psychoanalizie) lub ich przekształcenie (np. zmiana skryptu w analizie transakcyjnej) jest
bezpośrednim celem psychoterapii, ponieważ i prowadzi do pożądanej zmiany
funkcjonowania pacjenta. Istnieją jednak takie przypadki, kiedy zaburzenia funkcjonowania
są następstwem innych czynników. W takich sytuacjach podejmowanie psychoterapii jest
bezzasadne. W początkowej fazie kontaktów z pacjentem uwaga psychoterapeuty
skoncentrowana jest więc w znacznym stopniu na określeniu okoliczności i sposobu
przejawiania się problemów pacjenta, tak aby wykluczyć zastosowanie psychoterapii wobec
osób mających trudności na innym tle i wymagających wobec tego odmiennych niż
psychoterapia form pomocy, w tym także — innych form pomocy psychologicznej.
Istnieje znaczna liczba symptomów, które mogą być konsekwencją biologicznych
uszkodzeń i dysfunkcji organizmu, takich jak: uszkodzenia centralnego układu nerwowego,
zaburzenia metaboliczne i hormonalne, choroby określonych narządów wewnętrznych. W
takich przypadkach dolegliwości i kłopoty identyfikowane przez samego pacjenta, a często
także przez jego otoczenie, jako „zaburzenia psychiczne" (np. nadpobudliwość, obniżenie
nastroju, wzmożona agresywność, niepokój, problemy z pamięcią i koncentracją uwagi,
trudności w zasypianiu) są albo bezpośrednim przejawem biologicznych dysfunkcji
organizmu, albo skutkiem ubocznym stosowanych leków i innych form leczenia. Mogą też
stanowić bardziej odległą konsekwencję stanu chorobowego (np. niepokój o własne zdrowie
lub życie, niezadowolenie z siebie z powodu utraty sprawności czy niewywiązywania się z
obowiązków wynikającego z choroby fizycznej). Przypadki takie wymagają przede
wszystkim interwencji lekarskiej, jeśli pacjent nie był dotąd leczony, lub zmiany sposobu
leczenia. Pomoc psychologiczna może okazać się bardzo przydatna jako dodatkowa i
uzupełniająca zasadniczą kurację o te elementy, które przekraczają kompetencje lekarza (np.
zmiana stosunku do własnej choroby, nauka radzenia sobie z poczuciem zagrożenia).
Oddziaływania te nie mają jednak charakteru psychoterapii. Wzrost wiedzy, zarówno wśród
lekarzy, jak i wśród psychoterapeutów, o psychologicznych konsekwencjach choroby
somatycznej i niektórych form leczenia biologicznego sprawił, że problem ten coraz częściej
staje się przedmiotem wstępnej diagnozy. W niektórych instytucjach zajmujących się
psychoterapią warunkiem przyjęcia jest przeprowadzenie przez pacjenta szczegółowych
badań lekarskich.
Niejednokrotnie problemy, z jakimi zgłaszają się pacjenci, nie są konsekwencją
nieprawidłowości funkcjonowania mechanizmów psychicznych, ale stanowią prawidłową
reakcję na szczególnie niekorzystne warunki życiowe, jak np. ubóstwo, okrucieństwo
najbliższego otoczenia, nieuczciwość panująca w środowisku pracy. Sytuacje takie wymagają
przede wszystkim interwencji służb środowiskowych, opieki społecznej czy instytucji
powołanych do ochrony praw obywateli. Pomoc psychologiczna może mieć w takich
przypadkach charakter całkowicie doraźny, nastawiony na udzielenie aktualnego wsparcia,
albo też — bardziej długofalowy, np. udział w grupie wzajemnej pomocy dla osób
owdowiałych, samotnych rodziców, rodzin alkoholików czy ofiar przestępstw. Jednakże
żadna z tych form pomocy nie stanowi psychoterapii w sensie dosłownym, a jej udzielaniem i
organizowaniem zajmują się zwykle pozapsychoterapeutyczne instytucje.
2.2. DIAGNOZA RODZAJU ZABURZEŃ
Dokonywanie diagnozy w kategoriach jednostek chorobowych wyróżnianych w

psychiatrii uważane jest za stosunkowo mało pomocne przy planowaniu pomocy
psychoterapeutycznej (Kowalik, Brzeziński 1991). Kategoryzacja psychiatryczna opiera się
na szczegółowym opisie symptomów zaburzeń, natomiast teorie psychopatologii, jakimi
posługują się psychoterapeuci, odwołują się do psychicznych mechanizmów tych zaburzeń.
Rodzaj przejawianych przez pacjenta symptomów stanowić może co najwyżej wskazówkę co
do zaburzonych obszarów lub okoliczności czy okresu życia, z jakimi nieprawidłowe
funkcjonowanie jest szczególnie silnie powiązane. Samo nozologiczne zaklasyfikowanie
problemów pacjenta nie stanowi wystarczającej przesłanki do podjęcia decyzji, czy i jak
udzielić mu psychoterapeutycznej pomocy.
Jednakże kontrowersja wokół diagnozy nozologicznej jest znacznie głębsza,
wynikałoby to z prostego stwierdzenia o stosunkowo niskiej użyteczności nazwania
problemów pacjenta w kategoriach jednostek chorobowych. W sześćdziesiątych pojawił się
ostry atak na psychiatryczne metody postępowania wobec osób zaburzonych i jednym z
najbardziej atakowanych elementów tego postępowania była diagnoza psychiatryczna (Laing
1970, Szasz 1978, Scheff 1975).
Podstawowym zarzutem stawianym diagnozie psychiatrycznej jest to, że
zaklasyfikowanie problemów pacjenta jako określonej jednostki nozologicznej uruchamia
proces tzw. etykietowania. Zgodnie z tymi poglądami, nazwanie problemów pacjenta jako
określonej choroby stanowi dla niego samego, jego otoczenia i wreszcie dla leczących go
osób rodzaj wskazówki, jak rozumieć zachowanie pacjenta i czego się po nim spodziewać. W
przypadku rozpoznania określonej choroby nie tylko obecne, ale i przeszłe zachowania
pacjenta zaczynają być rozumiane jako charakterystyczne dla danej formy patologii, np. przy
rozpoznaniu schizofrenii sprzeczki pacjenta z innymi osobami mogą być traktowane jako
„nadmierna agresywność", jego ostrożność i powściągliwość jako „wzmożona
podejrzliwość", a zmiany ustosunkowań wobec różnych osób jako „ambiwalencja". Pacjent
oraz osoby znające postawione mu rozpoznanie psychiatryczne oczekują ponadto pojawienia
się innych symptomów rozpoznanej choroby i nieświadomie prowokują ich wystąpienie, tak
aby tzw. obraz kliniczny zaburzeń dopełnił się i potwierdził postawioną diagnozę. Taki punkt
widzenia na posługiwanie się kategoriami nozologicznymi uzasadnia obawy, że
sformułowana przy ich użyciu diagnoza nie będzie stanowiła korzystnego punktu wyjścia do
zainicjowania procesu zmian. Przeciwnie — diagnoza taka będzie raczej umacniała istniejące
zaburzenie. Reakcje pacjenta na leczenie będą miały charakter zmian pozornych, które nie
wynikają ze zmiany patologicznych mechanizmów psychologicznych i w istocie stanowią
rozwój zaburzenia w kierunku przewidzianym w definicji choroby.
W psychoterapii, a zwłaszcza w podejściach, które powstały w reakcji na ten rodzaj
krytyki wobec psychiatrii, unika się więc nadawania psychiatrycznych nazw ludzkim
problemom, a co za tym idzie — uruchamiania samowzmacniającego procesu etykietowania.
Przeciwnie, podkreśla się unikatowość doświadczenia pacjenta i niepowtarzalność
doświadczenia psychoterapeutycznego, które wymykają się jakimkolwiek kategoryzacjom.
Próby ustalania reguł co do postępowania z problemami określonego rodzaju spostrzegane są
jako zagrożenie dla możliwości indywidualizacji i elastyczności pracy klinicznej.
Poza zastrzeżeniami co do samej istoty kategoryzowania zaburzeń, poważne
wątpliwości budzą też narzędzia tej kategoryzacji. Psychiatryczne definicje i sformułowania
w tym zakresie dalekie są od ścisłości i jednoznaczności (Coleman i in. 1984). Znane są
liczne badania demonstrujące nadużywanie jednostek nozologicznych wobec osób zdrowych
psychicznie, możliwość nierozpoznawania chorób psychicznych u osób zaburzonych oraz
znaczną rozbieżność kategoryzacji takich samych symptomów dokonywanych przez różnych
klinicystów (np. Rosenhan 1978). Badania takie, zważywszy na istotne społeczne
konsekwencje diagnozy psychiatrycznej, dostarczają silnych argumentów przeciw tej formie
klasyfikowania zaburzeń. Próby opracowania testów, które w sposób zunifikowany i
zobiektywizowany pozwoliłyby stosować kategoryzacje, także nie zachęcają do stawiania
takiej diagnozy. Narzędzia psychometryczne pozwalają jedynie na statystyczne oszacowanie
natężenia określonych cech funkcjonowania i dają wyobrażenie o typowości takiego
funkcjonowania bądź o stopniu podobieństwa do funkcjonowania osób zdiagnozowanych w
kategoriach psychiatrycznych. Testy takie są z reguły bardzo obszerne, wymagają
długotrwałej pracy pacjenta i specjalnie wyszkolonego psychologa. Skłonienie pacjenta, aby
odpowiadał na setki, czasami dość dziwacznych, pytań, włączenie do współpracy osoby
trzeciej, która przeprowadza test, a potem analizuje jego wyniki, jest niewątpliwie ważnym
czynnikiem określającym nastawienie pacjenta wobec psychoterapii. Biorąc to pod uwagę,
wielu psychoterapeutów uważa stosowanie testów raczej za kłopotliwe niż pomocne.
Jednakże z drugiej strony, istnieją przynajmniej dwa ważkie powody, dla których
możliwie precyzyjne określenie zaburzenia pacjenta wydaje się pożądane. Pierwszy z nich to
konieczność kumulowania wiedzy na temat psychopatologii i psychoterapii i wynikająca z
niej potrzeba komunikowania się zarówno pomiędzy psychoterapeutami reprezentującymi to
samo podejście, jak i reprezentującymi różne podejścia. Bez przyjęcia pewnego zakresu
wspólnych kategorii opisujących różne rodzaje zaburzeń byłoby to niemożliwe. Drugim
czynnikiem przemawiającym na korzyść przeprowadzania diagnozy jest potrzeba
kontrolowania przebiegu i efektów psychoterapii. W tym celu niezbędne jest przyjęcie
pewnych opisowych kategorii, przy użyciu których można by w różnych etapach
psychoterapii charakteryzować problemy pacjentów zarówno jakościowo, jak i ilościowo.
Wszystkie omówione czynniki zadecydowały, że problem wstępnej diagnozy rodzaju
zaburzeń rozstrzygany jest różnie w ramach poszczególnych podejść, czasem nawet różnie
przez psychoterapeutów reprezentujących to samo podejście. Niektóre podejścia (np. terapia
behawioralna) pomimo wszystkich wskazanych niedogodności posługują się pełną
klasyfikacją psychiatryczną. W przypadku wielu innych podejść w diagnozie brane są pod
uwagę jedynie najbardziej ogólne kategorie (takie jak np. nerwice i psychozy czy w obrębie
psychoz: psychozy schizofreniczne i afektywne). Odpowiadają one jakościowo odmiennym
postaciom zaburzeń, które mają specyficzną etiologię i wymagają odmiennych form
postępowania psychoterapeutycznego. Często poszczególni psychoterapeuci czy całe
instytucje zajmujące się psychoterapią specjalizują się w udzielaniu pomocy wyłącznie w
przypadkach określonych zaburzeń, np. z reguły istnieją specjaliści czy odrębne ośrodki
leczenia nerwic, psychoz, uzależnień. O podjęciu psychoterapii z danym pacjentem decyduje
możliwość zakwalifikowania go do określonej kategońi zaburzeń. W niektórych instytucjach
zasada kwalifikacji pacjentów odwołuje się raczej do diagnozy funkcjonalnej niż
nozologicznej. Postępowanie diagnostyczne ma wtedy na celu przede wszystkim określenie
obszaru zaburzeń pacjenta (np. kłopoty z nauką, problemy z nawiązaniem kontaktów
heteroseksualnych, nieporozumienia rodzinne) i stanowi punkt wyjścia do planowania
psychoterapii skoncentrowanej na rozwiązaniu trudności w tym zakresie. Jeszcze innym
sposobem dokonywania wstępnej diagnozy jest tworzenie w ramach niektórych podejść
własnej kategoryzacji, opartej na charakterystycznym dla tego podejścia teoretycznym
rozumieniu zaburzeń. W niektórych przypadkach takie nowe kategoryzacje nawiązują do
tradycyjnej nozologii, zmieniając jedynie zasadę klasyfikacji czy przekształcając sposób
definiowania wyodrębnionych jednostek. Dla przykładu, w analizie transakcyjnej jednostki
chorobowe definiowane są za pomocą tzw. egografów i egogramów, w bioenergetyce
natomiast definiowane są przez określenie lokalizacji i głębokości bloków mięśniowych. W
niektórych podejściach zamiast lub oboli tradycyjnych kategorii nozologicznych tworzone są
własne zasady klasyfikacji problemów pacjentów (np. typologia skryptów w analizie
transakcyjnej czy klasyfikacja charakterów w bioenergetyce).
2.3. DIAGNOZA MOTYWACJI PACJENTA
DO ZGŁOSZENIA SIĘ NA PSYCHOTERAPIĘ
Za najbardziej korzystną motywację zgłoszenia się na psychoterapię uważane jest

pragnienie dokonania zmiany we własnym sposobie funkcjonowania. Chociaż pacjent zwykle
nie ma jasności, co i jak chciałby w sobie zmienić, posiada jednak pewien stopień
świadomości (czasami zaledwie intuicji), że źródłem jego problemów jest jakaś jego
specyficzna dyspozycja psychiczna, oraz pewien stopień determinacji, aby podjąć ryzyko
eksperymentowania z nowymi sposobami funkcjonowania. Ten rodzaj motywacji stanowi
bardzo korzystny punkt wyjścia do rozpoczęcia psychoterapii, ponieważ wywołuje postawę
otwartości, a także wyzwala energię do podjęcia aktywnej współpracy z psychoterapeutą.
Jednakże prawdziwa motywacja do zmiany jest stosunkowo rzadka — zwykle pojawia się
ona dopiero po pewnym czasie w wyniku oddziaływań psychoterapeutycznych.
Większość pacjentów kieruje się motywacją innego rodzaju, którą można określić jako
„motywację do przychodzenia na psychoterapię". Pacjenci tacy zgłaszają się na
psychoterapię, ponieważ — świadomie lub nieświadomie — oczekują, że przyniesie im ona
pewne korzyści, choć w istocie nie biorą pod uwagę możliwości zmiany własnego sposobu
funkcjonowania. Po pierwsze, niektórzy pacjenci traktują psychoterapię jako okazję do
nawiązania kontaktu z osobą życzliwą, cierpliwą, poświęcającą im czas. Pacjentami takimi są
przeważnie osoby emocjonalnie wyizolowane z własnego otoczenia. Chętnie odpowiadają na
zadawane im pytania, mają tendencję do przedłużania spotkań, czasami nalegają na
zwiększenie ich częstotliwości lub na uzyskanie dodatkowych możliwości kontaktowania się
z psychoterapeutą poza terapią (np. telefonują pomiędzy spotkaniami z informacjami o
własnych sprawach, proponują psychoterapeucie jakieś wspólne aktywności). W istocie
wyznaczają psychoterapeucie rolę przyjaciela, którego nie mają w realnym życiu i ich
wstępne oczekiwania wobec niego sprowadzają się do tego, aby był zainteresowany, życzliwy
i dyspozycyjny.
Niektórzy pacjenci zgłaszają się na psychoterapię, aby „oddać się pod opiekę" i w ten
sposób uwolnić się w oczach własnych i otoczenia od ponoszenia pełnej odpowiedzialności
za swoje postępowanie. Pacjenci tacy oczekują od psychoterapeuty porad, jak rozwiązać
konkretne problemy, a także niejednokrotnie praktycznej pomocy w przeprowadzeniu tego
lub w uniknięciu konsekwencji własnego postępowania. Jeśli ich żądania nie są tak otwarte i
jednoznaczne, czerpią oni korzyści ze statusu osoby leczącej się. Posługiwanie się taką
etykietą pomaga manipulować otoczeniem, które jest w stanie przyznać osobie „leczącej się"
pewne przywileje (np. odroczyć egzekwowanie pewnych obowiązków lub pewnych decyzji).
Wymienione dwie ostatnie formy motywacji zgłoszenia się na psychoterapię nie są
uważane za korzystne. Jednakże najczęściej motywacja taka jest traktowana jako jeden z
przejawów zaburzeń, a zatem — akceptowana jako dość oczywisty punkt wyjścia w
psychoterapii. Zakłada się, że w wyniku oddziaływań psychoterapeutycznych motywacja
pacjenta ulegnie zmianie (np. podejście skoncentrowane na osobie) lub że pacjent
uczestniczący w psychoterapii bez względu na motywację podda się procesowi zmiany,
niezależnie od tego, czy jest na to przygotowany czy nie (np. psychoterapia strategiczna).
Największą trudność sprawiają pacjenci pozbawieni jakiejkolwiek motywacji, którzy
zgłaszają się na psychoterapię w wyniku przymusu. Najczęściej dotyczy to pacjentów
instytucji psychiatrycznych, w których psychoterapia traktowana jest jako rutynowy element
kuracji i pacjent kierowany jest na nią bez własnej zgody. Oprócz takiego oczywistego
przymusu, w niektórych instytucjach presja, aby pacjent uczestniczył w psychoterapii,
wywierana jest metodami mniej bezpośrednimi (np. ocena postępów w leczeniu i związane z
tym decyzje o przerwaniu innych uciążliwych form kuracji lub o zniesieniu niektórych
ograniczeń swobody są uzależnione od tego, czy pacjent uczestniczy regularnie w
psychoterapii). Inną grupę pacjentów stanowią osoby, które zgłaszają się na psychoterapię w
wyniku skierowania sądowego. W niektórych krajach (np. w Stanach Zjednoczonych) sąd
pozostawia skazanemu możliwość zamiany kary więzienia na psychoterapię. Dotyczy to
przestępstw mających wyraźnie źródła w nieprzystosowaniu pacjenta do norm środowiska lub
w zaburzeniach osobowości (np. przestępstwa na tle dewiacji seksualnych czy alkoholizmu i
innych uzależnień). Skazany, który wybiera psychoterapię zamiast kary więzienia, może
kierować się jedynie dążeniem do złagodzenia konsekwencji dokonanego przestępstwa.
Psychoterapię spostrzega wtedy po prostu jako łagodniejszą i krótszą „karę".
Do tej samej kategorii należą przypadki pacjentów zgłaszających się na psychoterapię
pod presją osoby ze swego otoczenia. Nierzadko osoby wywierające taki nacisk (np. rodzice,
współmałżonek, nauczyciele, przełożeni) czują się bezradne wobec nieakceptowanych
zachowań pacjenta i szantażują go odebraniem pewnych gratyfikacji czy wręcz zerwaniem
związku (np. rozwodem, wyrzuceniem ze szkoły lub z pracy), jeśli nie podda się
psychoterapii. Zdarza się, że osoba taka w istocie pragnie tą drogą rozwiązać własny problem,
który określa jako problem partnera. Dla przykładu, żądający rozwodu mąż może próbować
złagodzić swoje poczucie winy wobec porzucanej żony, zmuszając ją, aby poddała się
psychoterapii z powodu „nadmiernego uzależnienia" od niego. W przypadkach takich pacjent
najczęściej nie tylko nie ma motywacji do zmiany swego funkcjonowania, ale także nie ma
żadnej innej osobistej motywacji do uczestniczenia w psychoterapii. Robi to, aby uniknąć
represji, lub wręcz jest wbrew swej woli doprowadzany na psychoterapię pod przymusem.
Istnieje bardzo wyraźne zróżnicowanie stanowisk co do celowości podejmowania
psychoterapii wobec przypadków tego typu. Niektórzy psychoterapeuci kategorycznie
sprzeciwiają się temu, nie tylko z oczywistych względów etycznych, ale także dlatego, że
psychoterapia podejmowana w takich okolicznościach nie rokuje pozytywnie. Pacjent z-
reguły bojkotuje propozycje psychoterapeuty i nie jest zainteresowany podjęciem współpracy
z nim, choć nie zawsze jawnie to demonstruje. Czasami zdarza się, że osoba zmuszana do
psychoterapii gra role „dobrego pacjenta". Udając że współdziała z psychoterapeutą, usiłuje
zadośćuczynić wywieranej na nią presji. Zdemaskowanie takiej manipulacji może zając
psychoterapeucie dużo czasu.
Inni psychoterapeuci argumentują, że w niektórych przypadkach człowiek
rzeczywiście ma ograniczone możliwości rozeznania, co jest dla niego korzystne, Osoby
sprawujące nad nim opiekę lub po prostu zainteresowane jego pomyślnością nie tylko mają
wtedy prawo, ale wręcz są zobowiązane, aby działając w jego najlepszym interesie, zapewnić
mu stosowną pomoc. Można uznać, że nieetyczne jest pozostawienie takiej osoby np. na
oddziale dla chronicznie chorych psychotyków, w więzieniu czy w warunkach zagrażających
bezpieczeństwu jej samej i jej otoczenia, skoro wiadomo, że istnieją sposoby udzielenia jej
pomocy, a ona sama nie jest zdolna podjąć konstruktywnej decyzji w tej sprawie. Dla
uniknięcia nadużyć możliwych w takich okolicznościach, proponuje się, aby o przymusowym
skierowaniu na psychoterapię decydowała komisja złożona ze specjalistów (Wilson 1989).
Sytuacja człowieka poddawanego psychoterapii na mocy czyjejś decyzji jest tu porównywana
do sytuacji osoby nieprzytomnej w wyniku urazu i poddanej operacji, mimo że nie wyraziła
na to zgody, lub — z jeszcze większym podobieństwem — do sytuacji samobójcy, którego
wysiłki zostają wbrew jego woli udaremnione przez otoczenie i lekarzy. Enright (1987)
twierdzi, że osoba zmuszana do podjęcia psychoterapii tylko pozornie pozbawiona jest w tym
zakresie wyboru. Zawsze może bowiem nie poddać się przymusowi i ponieść tego
konsekwencje. Zadaniem psychoterapeuty jest pomóc pacjentowi w zrozumieniu, dlaczego
ulega i naciskowi i czego stara się uniknąć, wybierając zgłoszenie się na psychoterapię,
Przedyskutowanie tego z pacjentem powoduje najczęściej, że zaczyna on rozumieć, w jakim
sensie uczestnictwo w psychoterapii leży w jego interesie. Dla przykładu, nastolatek
zmuszony do kontaktu z psychoterapeutą przez kuratora sądowego pod groźbą umieszczenia
go w domu poprawczym, po dyskusji na ten temat z psychoterapeutą przyznaje, że chce
poddać się psychoterapii, aby zachować wolność, Zdarza się oczywiście, że pacjent po
rozważeniu swojej sytuacji decyduje nie ulegać wywieranej na niego presji i wycofać się z
kontaktu z psychoterapeutą, ponosząc tego konsekwencje. Takie rozwiązanie także stanowi
konstruktywne rozwiązanie problemu.
3. ZAWARCIE KONTRAKTU PSYCHOTERAPEUTYCZNEGO

W wyniku nawiązania kontaktu z pacjentem i wstępnych ustaleń diagnostycznych,
obydwie zainteresowane strony przygotowane są do podjęcia ostatecznej decyzji co do
rozpoczęcia psychoterapii. Jeśli decyzja jest pozytywna, pozostaje jedynie kwestia dokonania
ustaleń, jak psychoterapia będzie przebiegała. Umowa taka w psychoterapii nazywana jest
kontraktem, dla podkreślenia świadomego uczestnictwa obydwu stron w jej zawieraniu.
Moment wspólnego dokonywania ustaleń nie zawsze jest wyraźnie wyodrębniony z szeregu
innych przygotowań do rozpoczęcia psychoterapii i tylko niekiedy jednoznacznie określane
jest to jako zawieranie kontraktu. Jednakże zawsze pacjent i psychoterapeuta w pewien
sposób umawiają się co do warunków przyszłej współpracy. W tym sensie można mówić, że
każda psychoterapia realizowana jest na mocy zawartego kontraktu.
3.1. TREŚĆ KONTRAKTU
Pacjent i psychoterapeuta umawiają się co do celu psychoterapii oraz jej formy. Przy
zawieraniu umowy bierze się pod uwagę przede wszystkim korzyści dla przebiegu
psychoterapii, rozumiane zgodnie z przyjmowanym przez psychoterapeutę podejściem oraz z
dokonanym przez niego wstępnym rozpoznaniem rodzaju i głębokości zaburzeń pacjenta.
Jednakże na ostateczną postać przyjętych ustaleń wpływają także inne okoliczności, spośród
których największe znaczenie mają preferencje pacjenta.
3.1.1. Ustalenie celu psychoterapii
Cele psychoterapii określane są z różną precyzją oraz z różnym stopniem ich

zrelatywizowania do oczekiwań pacjenta. Dokładność, z jaką cele psychoterapii mogą zostać
ustalone, wynika z przyjmowanego przez psychoterapeutę rozumienia zdrowia psychicznego.
Podejścia zakładające, że zaburzenia psychiczne są tożsame z zablokowaniem możliwości
rozwojowych i potrzeb organizmu, za cel psychoterapii w każdym przypadku przyjmują
przywrócenie pacjentowi zdolności do rozwoju. Tak rozumiany cel psychoterapii może być
wstępnie określony jedynie bardzo ogólnikowo, ponieważ nikt — ani pacjent, ani
psychoterapeuta — nie może przewidzieć, w jaki sposób będą się ujawniać odblokowane
tendencje rozwojowe tej konkretnej osoby. Psychoterapia ma posmak tajemnicy i przygody.
Towarzyszy jej oczekiwanie na bliżej nie określone doświadczenie „bycia sobą" i
„realizowania siebie", o którym wielu psychoterapeutów reprezentujących ten sposób
myślenia mówi pacjentowi jedynie tyle, że trzeba je samemu przeżyć, aby dowiedzieć się,
czym jest, a zarazem — że przeżycie tego doświadczenia oznaczać będzie osiągnię celu
psychoterapii.
Zupełnie inaczej jest określany cel psychoterapii w podejściach, które utożsamiają
zaburzenia psychiczne z określonymi problemami funkcjonowania, zaś wy leczenie — z
usunięciem tych trudności. W takich podejściach cel psychoterapii jest sformułowany jasno i
precyzyjnie —jest nim zaniknięcie określonego symptomu (lęku, nieśmiałości, palenia
papierosów, bezsenności itp.) lub pojawienie się określonej pożądanej formy funkcjonowania
(np. asertywności, kontaktów towarzyskich, satysfakcji seksualnej).
Pomiędzy tymi dwoma skrajnymi sposobami ujmowania celu psychoterapii można
umieścić takie podejścia, które przyjmują, że wyleczenie następuje wtedy, gdy usunięte
zostaną określone bariery psychiczne (np. nieświadomy konflikt, bloki utrudniające przepływ
energii w organizmie). Tak rozumiany cel psychoterapii daje się bliżej określić z jednej strony
w kategoriach subiektywnych odczuć pacjenta, z drugiej strony — w kategoriach
funkcjonowania psychicznego, jakie jest w stanie stwierdzić psychoterapeuta. Jednakże w
momencie rozpoczynania psychoterapii obydwie te perspektywy są dopiero ledwo
zarysowane (nie jest wiadome, czego konkretnie dotyczy nieświadomy konflikt ani gdzie
zlokalizowane są najważniejsze bloki mięśniowe), tak więc kontrakt może zawierać jedynie
ogólną charakterystykę celu psychoterapii oraz możliwość stopniowego do określenia go w
miarę postępów w leczeniu i związanego z tym coraz lepszego rozeznania w problemach
pacjenta.
Poszczególne podejścia różni też zakres uwzględnienia w kontrakcie oczekiwań i
wyobrażeń pacjenta co do celu psychoterapii. Pacjent z reguły formułuje własne oczekiwania
w sposób odmienny niż psychoterapeuta. Bardzo często to czego oczekuje i pragnie pacjent,
bezpośrednio wiąże się z tym, co wywołało cierpienie będące powodem zgłoszenia się na
psychoterapię (np. chciałby pozbyć się poczucia osamotnienia, uwolnić się od trudności z
koncentracją uwagi, przestać przeżywać napady lęku). Czasami cel psychoterapii określany
jest przez pacjenta w sposób bardzo wąski, ściśle powiązany z osobą czy sytuacją, wobec
której trudności przejawiają się szczególnie wyraźnie (np. pragnie naprawić swoje relacji z
matką, zaliczyć najbliższą sesję egzaminacyjną, wychodzić samodzielnie z domu). Inni
pacjenci określają cel psychoterapii bardzo ogólnikowo (np. „znaleźć sens życia", „uwierzyć
w siebie", „być innym człowiekiem"). Zdarzają się przypadki, kiedy pożądany przez pacjenta
cel psychoterapii jest niezgodny ze stanowiskiem psychoterapeuty.
Po pierwsze, niektórzy pacjenci pragną dla siebie tego, co w myśl przyjmowanych
przez psychoterapeutę założeń jest w istocie jeszcze głębszą lub inną formą patologii
funkcjonowania (np. głęboko uzależniona od rodziców pacjentka pragnie nauczyć się tłumić
przejawy własnej woli, które narażają ją na niezadowolenie rodziców i poczucie winy, albo
nieszczęśliwa mężatka pragnie nauczyć się sposobów skutecznego manipulowania uczuciami
i zachowaniem swojego męża).
Po drugie, niektórzy pacjenci oczekują, że pod wpływem psychoterapii zmieni się ktoś
lub coś, co stanowi przyczynę ich cierpienia (np. „mój mąż będzie mnie bardziej akceptował",
„ktoś się mną zainteresuje", „moje dzieci będą bardziej posłuszne", „moja praca stanie się
mniej nudna i męcząca"). W tych przypadkach psychoterapeuta kwestionuje nie tyle treść
pragnień —jest dość prawdopodobne, że wiele z nich spełni się w wyniku zmian, jakie zajdą
w funkcjonowaniu pacjenta pod wpływem psychoterapii — ile fakt, że pacjent lokalizuje
źródło swoich problemów nie we własnym funkcjonowaniu, ale w działaniach innych osób
czy w określonym splocie okoliczności życiowych. W konsekwencji oczekuje, że pod
wpływem psychoterapii zmieni się nie on sam, ale przede wszystkim świat zewnętrzny.
Z drugiej jednak strony warto podkreślić, że sposób, w jaki pacjent widzi i wyraża
swoje dążenia, wynika m.in. z jego zaburzeń. Rozbieżność pomiędzy perspektywą pacjenta i
perspektywą psychoterapeuty jest więc całkowicie naturalna. Ignorowanie subiektywnej wizji
własnych problemów u pacjenta i formułowanie celu psychoterapii w kategoriach daleko od
niej odbiegających sprawia, że pacjent traci możliwość utożsamienia się z psychoterapią, a
tym samym — jego motywacja do uczestniczenia w psychoterapii ulega osłabieniu. Enright
(1987) twierdzi, że określenie celu psychoterapii zgodnie z tym, czego doświadcza sam
pacjent, jest jednym z niezbędnych warunków powodzenia leczenia. Cel sformułowany przez
inną osobę (np. psychoterapeutę, kogoś bliskiego, opinię społeczną), nawet jeśli jest
racjonalnie uznawany przez pacjenta, nie wyzwala determinacji niezbędnej do jego
zrealizowania. W innych podejściach (np. w analizie transakcyjnej, w psychoterapii
racjonalno-emotywnej) dopuszcza się negocjowanie z pacjentem celu psychoterapii. Jednakże
zawsze ważne jest, aby był on przekonany o słuszności przyjętych ustaleń. Psychoterapeuta
wyjaśnia pacjentowi swoje założenia teoretyczne i objaśnia, jaki jest związek pomiędzy tym,
czego pragnie dla siebie pacjent, i tym, co on proponuje,
3.1.2. Ustalenie form pracy psychoterapeutycznej
We wcześniejszych etapach przygotowań do psychoterapii pacjent ma zwykle

możliwość dokładniejszego zorientowania się, jakimi metodami posługuje się
psychoterapeuta, który ma prowadzić jego leczenie. Część informacji jest zwykle udzielana
pacjentowi wprost przez psychoterapeutów, część może być przez niego wywnioskowana z
zaobserwowanych w trakcie wstępnych spotkań zachowań psychoterapeuty, jego sposobu
mówienia, wystroju jego gabinetu, rutyny panującej w instytucji, w której psychoterapia
będzie przebiegać itp. Gotowość pacjenta po tym wstępnym rozpoznaniu do zawarcia
kontraktu psychoterapeutycznego oznacza zwykle wystarczający stopień akceptacji dla
proponowanych metod pracy. Jednakże zdarzają się pewne okoliczności, które skłaniają do
sformułowania bardziej precyzyjnych ustaleń na ten temat w trakcie zawierania kontraktu.
Zdarza się to przede wszystkim wtedy, gdy zachodzi konieczność wyboru określonego
sposobu pracy spośród kilku możliwych do zastosowania oraz kiedy wprowadzane są techniki
pracy wymagające od pacjenta niekonwencjonalnych form zachowań.
Istnieją sytuacje, w których wybór sposobu pracy psychoterapeutycznej nie jest
oczywisty i pożądane jest, aby pacjent współuczestniczył w podejmowaniu ostatecznej
decyzji. W niektórych podejściach możliwe jest zastosowanie kilku odmiennych sposobów
postępowania, które różnią się formami zaangażowania pacjenta, przewidywaną
skutecznością itp. Dla przykładu, w psychoterapii behawioralnej pacjent cierpiący na lęk
przed pająkami może być leczony przy zastosowaniu desensytyzacji w wyobraźni,
desensytyzacji w zetknięciu z realnymi obiektami lub tzw. terapii implozywnej. Podobne
problemy pojawiają się, gdy psychoterapeuta nie reprezentuje jednego określonego podejścia,
ale wykorzystuje w pracy sposoby działania charakterystyczne dla różnych podejść. Jednym z
kryteriów przy wyborze metody pracy z określonym pacjentem mogą być preferencje samego
pacjenta. Na przykład, pacjent może domagać się wykorzystania terapii awersyjnej, ponieważ
uważa, że jest to szczególnie skuteczna i ekonomiczna forma leczenia. Inny pacjent może
natomiast odmówić poddania się tej terapii, którą uznaje za sposób postępowania wyjątkowo
przykry i pozbawiony humanizmu.
Problem jednoznacznej akceptacji dla planowanego przez psychoterapeutę sposobu
leczenia jest szczególnie ważny, gdy w grę wchodzą techniki kontrowersyjne, wymagające od
pacjenta niekonwencjonalnych zachowań lub narażające go na wyjątkowo przykre czy
zagrażające przeżycia. Najwyraźniej dotyczy to różnych form psychoterapeutycznej pracy z
ciałem, w których niezbędne jest rozebranie się i dotykowy kontakt z psychoterapeuta, oraz
terapii awersyjnej i innych technik behawioralnych opartych na negatywnych bodźcach.
Na specjalną uwagę zasługuje też sprawa ostatecznego porozumienia się z pacjentem
co do jego akceptacji dla osoby psychoterapeuty. Enright (1987) twierdzi, że wątpliwości
pacjenta co do kompetencji czy zaangażowania psychoterapeuty stanowią jedno z
najważniejszych źródeł trudności i niepowodzeń w psychoterapii. Uważa, że rozpoczęcie
psychoterapii powinno zawsze być poprzedzone wyjaśnieniem tej kwestii i podjęte tylko
wówczas, gdy pacjent jednoznacznie wyraża akceptację dla osoby psychoterapeuty. Także w
psychoterapii Gestalt ustala się, że warunkiem współpracy terapeutycznej jest wzajemna
akceptacja (Van De Riet i in. 1980). Brak przekonania co do możliwości uzyskania pomocy
od psychoterapeuty jest jednym z oczywistych powodów niepodejmowania lub przerwania
psychoterapii. Wielu psychoterapeutów jest skłonnych uznać, że pewien stopień ambiwalencji
wobec psychoterapeuty jest naturalną konsekwencją zaburzeń. Jednakże w przypadkach,
kiedy występuje ona szczególnie intensywnie, psychoterapeuta pomaga pacjentowi wyrazić
odczuwane wątpliwości oraz wspólnie z nim rozważa potrzebę i możliwości zwrócenia się do
innego psychoterapeuty, z którym kontakt byłby bardziej satysfakcjonujący (np. gdy pacjent
zdecydowanie woli, aby jego psychoterapeuta była osoba innej płci albo w innym wieku).
Szereg ustaleń objętych kontraktem dotyczy formalnych warunków, w jakich
przebiegać będzie psychoterapia. Kontrakt określa planowany czas trwania psychoterapii,
miejsce, częstotliwość i długość sesji terapeutycznych, warunki ich odwoływania, wysokość i
formy opłat, sposoby komunikowania się pomiędzy sesjami, sposób wykorzystania przez
pacjenta czasu pomiędzy sesjami, włączenie dodatkowych osób (np. stażystów,
obserwatorów), wykorzystanie aparatury (np. przesłony jednokierunkowej dla obserwatorów,
wewnętrznego telefonu do kontaktowania się z superwizorem, magnetowidu do nagrywania
przebiegu sesji) itp.
3.2. FORMA KONTRAKTU
Forma kontraktu bywa bardzo zróżnicowana. Najczęściej jest to zwykła ustna umowa,
której poszczególne elementy rozproszone są wśród innych przygotowań do rozpoczęcia
psychoterapii i w świadomości pacjenta nie stanowią żadnej wyraźnie wyodrębnionej całości.
W niektórych podejściach zawarcie takiej umowy stanowi kolejny etap przygotowań i
towarzyszą mu specjalne zabiegi podkreślające odpowiedzialność, świadomość
dokonywanych wyborów i podejmowanych decyzji. Niekiedy pewne elementy umowy mają
charakter zapisu (np. zobowiązania czy oświadczenia) lub nawet cały kontrakt sporządzany
jest na piśmie i podpisywany przez obydwie zawierające go strony. Dla przykładu, w
niektórych formach psychoterapii strategicznej kontrakt sporządzany jest bardzo
ceremonialnie. Dokonane ustalenia nie tylko zostają szczegółowo zapisane, ale towarzyszy
temu wiele specjalnych reguł, takich jak zorganizowanie odrębnego spotkania poświęconego
podpisaniu kontraktu, rygorystyczne przestrzeganie ustalonej kolejności przy składaniu
podpisów pod tekstem umowy, sporządzenie określonej liczby kopii, zobowiązanie stron do
specjalnego postępowania z posiadanymi kopiami. Ma to na celu podkreślenie wagi
zawieranej umowy i stworzenie nacisku na bezwarunkowe respektowanie przyjętych
zobowiązań (Selvini-Palazzoli i in. 1978, Haley 1984). Jeżeli w trakcie trwania psychoterapii
okaże się, że ustalenia zawarte w kontrakcie nie mogą być przez jedną ze stron przestrzegane,
potrzebne jest wprowadzenie do niego zmian lub sporządzenie aneksu. Reguły negocjowania
takich zmian zwykle także zawarte są w kontrakcie (np. psychoterapeuta zastrzega, że jeśli
pacjent zdecyduje zakończyć psychoterapię wcześniej niż przewiduje to kontrakt, jest
zobowiązany do uprzedzenia o tym zamiarze).
3.3. STRONY KONTRAKTU
W stwierdzeniu, że kontrakt zawierany jest przez pacjenta i psychoterapeutę, tkwi

pewne uproszczenie. W rzeczywistości często zdarza się, że w psychoterapię
zaangażowanych jest więcej uczestników i wtedy każdy z nich jest stroną w kontrakcie.
Zdarza się, że pacjent nie trafia do psychoterapeuty samodzielnie, ale towarzyszy mu
inna osoba spełniająca rolę opiekuna. Jest tak zawsze, gdy pacjentem jest dziecko i z reguły
— kiedy pacjentem jest nastolatek. Rolę opiekunów, którzy często jako pierwsi nawiązują
kontakt z psychoterapeuta, pełnią rodzice lub nauczyciele. Niekiedy pacjentowi towarzyszy
współmałżonek lub przyjaciel, czasem pacjent kierowany jest przez leczącego go lekarza,
który uznaje psychoterapię za pożądany element kuracji. We wszystkich tych przypadkach
osoba spełniająca taką rolę, choć sama nie ma zamiaru uczestniczyć w psychoterapii, ma
własne oczekiwania co do tego, co i jak powinien osiągnąć w wyniku psychoterapii pacjent.
Psychoterapeuta skoncentrowany jest przede wszystkim na oczekiwaniach pacjenta, jednakże
najczęściej nie ignoruje punktu widzenia towarzyszącej mu osoby. Niekiedy jest do tego
zobowiązany formalnie (np. kiedy osoba ta jest prawnym opiekunem pacjenta lub kiedy
psychoterapia jest elementem szerszej kuracji). W innych przypadkach wynika to ze
świadomości, że osoba towarzysząca, która zwykle jest kimś ważnym w życiu pacjenta, może
stać się sojusznikiem zmian lub ich przeciwnikiem. To, którą z tych postaw przyjmie, będzie
w dużym stopniu zależało od tego, jak zrozumie proces psychoterapii i własną rolę w jego
powodzeniu. Biorąc to pod uwagę, psychoterapeuta nie tylko dba, aby osoba taka
uczestniczyła w zawieraniu kontraktu, ale także często zobowiązuje ją kontraktem do
pewnych określonych form zachowania wobec pacjenta, które będą stanowić ułatwienie dla
mającego rozpocząć się procesu zmian (np. do zaniechania egzekwowania od pacjenta
określonych wymagań czy do tolerowania przez pewien czas niektórych nie akceptowanych
dotąd jego zachowań).
W pewnych sytuacjach, zwłaszcza gdy osobą towarzyszącą pacjentowi jest członek
najbliższej rodziny, psychoterapeuta może zaproponować jej podjęcie własnej psychoterapii
wspólnie z pacjentem lub niezależnie od niego. We wszystkich takich przypadkach
psychoterapeuta zawiera oddzielne umowy z każdą z zainteresowanych osób, które łącznie
stanowią spójną całość określającą najważniejsze reguły mającej rozpocząć się współpracy.
Specyficzna sytuacja powstaje, gdy pacjentem jest nie pojedyncza osoba, ale określony
system społeczny (np. rodzina lub para małżeńska). Kontrakt uwzględnia wtedy raczej
interesy systemu niż pragnienia i dążenia poszczególnych osób. Ten problem zostanie szerzej
omówiony w rozdziale VII poświęconym psychoterapii rodzinnej.
Druga strona zawierająca kontrakt także nie zawsze jest pojedynczą osobą. Należy
wziąć pod uwagę dwa rodzaje takich sytuacji. Po pierwsze, często psychoterapia, choć
prowadzona jest przez pojedynczego psychoterapeutę, odbywa się w ramach działalności
określonej instytucji (np. szpitala, przychodni, spółdzielni lekarskiej). Pacjent zawiera wtedy
umowę nie tylko z psychoterapeuta, ale także — z reprezentowaną przez niego instytucją.
Oznacza to, że niektóre elementy kontraktu nie są określane ani przez pacjenta, ani przez
psychoterapeutę, ale po prostu wynikają z zasad przyjętych w danej instytucji.
Dla przykładu, jeśli w instytucji tej prowadzone jest szkolenie przyszłych
psychoterapeutów, w kontrakcie może znaleźć się uzgodnienie, że spotkania pacjenta i
psychoterapeuty będą obserwowane przez stażystów ukrytych za jednokierunkową przesłoną.
Te elementy kontraktu, które związane są z zasadami funkcjonowania instytucji organizującej
psychoterapię, nie są zwykle przedmiotem negocjacji i obydwie strony traktują je jako
oczywiste. Mają one na celu utrzymanie określonego statusu i charakteru instytucji: ich
przestrzeganie ważne jest zatem ze względu na cele instytucji, a nie cele pacjenta. W
szczególnych jednak przypadkach (np. zdecydowanego sprzeciwu pacjenta czy stwierdzonej
przez psychoterapeutę niestosowności pewnej ogólnej reguły wobec określonego pacjenta)
mogą one zostać zmienione lub zaniechane, ale zawsze tylko w takim zakresie, na jaki
pozwalają najbardziej fundamentalne zasady funkcjonowania instytucji. Na przykład,
psychoterapeuta może zrezygnować z nagrywania na magnetowidzie przebiegu sesji, jeśli
pacjent wyraźnie sprzeciwia się temu, jednakże nie może zgodzić się na zaniechanie
prowadzenia dokumentacji przebiegu leczenia. Po drugie, niekiedy psychoterapia prowadzona
jest przez kilka osób. Kontrakt zawierany jest zwykle z pacjentem przez psychoterapeutę
kierującego pracą całego zaangażowanego zespołu (np. w psychoterapii strategicznej) albo
przez osobę reprezentującą zespół, gdy nie posiada on wyraźnej struktury (np. psychoterapia
Janova). Kontrakt określa wtedy status i rolę poszczególnych członków zespołu oraz zasady i
formy ich współdziałania.
3.4. ZNACZENIE KONTRAKTU
Zawarcie kontraktu stanowi kulminacyjny moment przygotowań do rozpoczęcia

psychoterapii. Bez względu na to, czy kontrakt przybiera postać formalnego zapisu, czy
ustnych ustaleń, zawsze stanowi podsumowanie tego, co dotychczas zdarzyło się pomiędzy
pacjentem i psychoterapeuta, a zarazem — punkt wyjścia do tego, co ma nastąpić.
Podstawową funkcją kontraktu jest stworzenie optymalnych warunków do rozpoczęcia
psychoterapii na podstawie danych zebranych przez obydwie strony. Enright (1987) twierdzi,
że poprawnie zawarty kontrakt pozwala na wyeliminowanie wszystkich źródeł zakłóceń w
psychoterapii. Szczegółowe ustalenia zapewniają ponadto zachodzenie zjawisk uważanych w
danym podejściu za pożądane z punktu widzenia zainicjowania procesu zmian (np.
przeniesienia w psychoterapii psychoanalitycznej lub negocjacji o zakres władzy w
psychoterapii strategicznej). Drugą konsekwencją zawarcia kontraktu jest uporządkowanie
wzajemnych oczekiwań pacjenta i psychoterapeuty co do mającej rozpocząć się
psychoterapii. Zapewnia to obydwu stronom kontrolę nad jej przebiegiem i płynące z tego
poczucie bezpieczeństwa. Dzięki kontraktowi wszyscy zainteresowani nie tylko wiedzą,
czego mają .oczekiwać, ale także otrzymują podstawę do egzekwowania realizacji tych
oczekiwań. Wpływa to korzystnie na motywację pacjenta do psychoterapii.
Należy podkreślić, że czynności podjęte w trakcie zawierania kontraktu, takie jak
analiza motywacji pacjenta do podjęcia psychoterapii, wspólne definiowanie przez pacjenta i
psychoterapeutę celu psychoterapii, dyskusje nad metodami pracy stanowią niejednokrotnie
ważny element pracy terapeutycznej (Enright 1987). Zdarza się, że już samo dookreślenie
problemu i klaryfikacja własnej postawy wobec niego wyzwala u pacjenta zasoby energii i
zdolności wystarczające do rozwiązania go. Terapeutyczna funkcja kontraktu jest wyraźna
zwłaszcza w psychoterapii strategicznej. Pacjentowi narzucane są takie warunki umowy, jakie
zapewniają psychoterapeucie korzystną pozycję w toczącej się pomiędzy nimi „grze".
Zawarcie kontraktu stanowi zatem terapeutyczny „ruch" w grze (Selvini-Palazzoli i in. 1978).
4. ORGANIZACJA PROCESU PSYCHOTERAPII

Dynamika każdego procesu psychoterapii określona jest zarówno przez założenia
stosowanego podejścia, jak i przez indywidualne cechy pacjenta. Możemy więc
scharakteryzować jego przebieg jedynie najbardziej ogólnie: każda psychoterapia rozpoczyna
się od przygotowania pacjenta do procesu zmian, potem następuje praca nad problemami
pacjenta, a następnie zamknięcie terapii.
4.1. PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO PROCESU ZMIAN
Można przyjąć, że u każdego pacjenta postawa wobec psychoterapii złożona jest

początkowo z dwu zasadniczych elementów (Masiow 1974, Meador, Rogers 1984).
Pierwszym z nich jest dążenie do zmiany. Zakłada się, że każdy, nawet najgłębiej zaburzony
człowiek, posiada pewien potencjał rozwojowy, dzięki któremu jest on zdolny do podjęcia
psychoterapii. Zgłoszenie się pacjenta na psychoterapię można rozumieć jako efekt dokonania
przez niego wyboru na korzyść tendencji do rozwoju, choć często ta gotowość do zmiany nie
jest przez niego uświadamiana.
Drugim elementem postawy pacjenta wobec psychoterapii jest tzw. tendencja
konserwatywna. Nawet najmocniej umotywowany do zmiany pacjent przeżywa niepokój
przed nieznanym, które przyniesie rozwój. Dlatego też odczuwa pokusę zachowania i obrony
istniejącego stanu rzeczy, który przynosi cierpienie, ale zarazem jest bezpieczny. Obie
tendencje, rozwojowa i konserwatywna, są wzajemnie ściśle powiązane: im większa
otwartość na zmianę, tym silniejszy niepokój przed nieznanym, ale także — im głębsze
utwierdzenie w istniejącym stanie rzeczy, tym silniejsze pragnienie zmiany. Świadomość
takiej złożoności postawy pacjenta wobec psychoterapii skłania psychoterapeutów
reprezentujących wiele różnych podejść do skoncentrowania się w pierwszym okresie pracy
psychoterapeutycznej na wzmocnieniu rozwojowej tendencji pacjenta i osłabieniu jego
tendencji konserwatywnej. Cel ten jest zwykle osiągany przez stworzenie warunków, które
uniemożliwiają stosowanie dotychczasowych sposobów obrony, oraz takich, które wymuszają
nowe formy funkcjonowania.
Metody utrudniania pacjentowi stosowania dotychczasowych strategii obronnych
wynikają z przyjmowanych przez psychoterapeutów założeń co do tego, na czym te strategie
polegają. W psychoterapii Gestalt przyjmuje się na przykład, że pacjent pomaga sobie w
ukrywaniu swoich prawdziwych przeżyć między innymi przez specyficzne formy
komunikowania się z innymi osobami, np. unikanie zaimka „ja" i preferowanie bezosobowej
formy wypowiedzi lub używanie trzeciej osoby (zamiast „Jestem smutny, bo..." pacjent woli
powiedzieć „Jest smutno, bo..." albo „Człwiekowijest smutno, kiedy..."), opowiadanie o
przeszłości lub przyszłości zamiast o tym, co dzieje się obecnie, zadawanie pytań zamiast
stwierdzanie istniejącego stanu rzeczy. Dlatego psychoterapeuta gestaltowski rozpoczyna
psychoterapię od wprowadzenia określonych reguł wypowiadania się: używanie zaimka „ja",
mówienie o tym, co dzieje się„tu i teraz", niezadawanie pytań itp. (Yontef, Simkinl989).
W psychoterapii Janova (1970) przyjmuje się, że nieomal wszystko, co osoba
neurotyczna robi w sposób nawykowy, jest obroną przed przeżyciem tzw. pierwotnego bólu.
Dlatego psychoterapia rozpoczyna się zwykle od 24-godzinnego odosobnienia, podczas
którego pacjent nie tylko nie może rozmawiać z ludźmi, ale także nie może jeść, palić
papierosów, pić alkoholu, słuchać muzyki, oglądać TV, spać ani czytać. Pozostawiony
wyłącznie sam ze sobą pacjent nieuchronnie przybliża się do doświadczenia bólu.
W psychoterapii poznawczej przyjmuje się, że nierealistyczne założenia na temat
własnej osoby w niekontrolowany sposób wpływają na uczucia i zachowania pacjenta
dlatego, że pozostają ukryte. Po to, aby w trakcie psychoterapii można było poddać je
dyskusji i weryfikacji, muszą zostać ujawnione. Dlatego psychoterapia poznawcza
rozpoczyna się od nauczenia pacjenta obserwowania i zapisywania w „dzienniku" własnego
sposobu rozumowania (Ellis, Grieger 1987) lub od nauki odkrywania i „ugłaśniania"
własnych ukrytych myśli, jakie poprzedzają określone przeżycia i decyzje (Beck 1976).
W bioenergetyce obrony organizmu utożsamiane są przede wszystkim z tzw. blokami
mięśniowymi, które hamują przepływ energii w określonych okolicach ciała i tym samym
utrudniają przeżywanie i ekspresję określonych uczuć. Psychoterapia tego rodzaju rozpoczyna
się zwykle od nauczenia pacjenta przyjmowania takiej pozycji ciała, która — dzięki zjawisku
antagonizmu w układzie mięśniowym — w sposób mechaniczny doprowadza do rozluźnienia
najważniejszych bloków mięśniowych. Odblokowana w ten sposób możliwość przeżywania
pewnych uczuć staje się punktem wyjścia do dalszej psychoterapii (Lowen 1976a).
4.2. PRACA NAD PROBLEMAMI PACJENTA
Praca nad problemami pacjenta stanowi zasadniczą część psychoterapii. W ramach

każdego podejścia zostały wypracowane specyficzne sposoby postępowania, które określane
są jako interwencje lub techniki psychoterapeutyczne. Ich najważniejsze kategorie i reguły
posługiwania się nimi zostaną szczegółowo omówione w rozdziale V. W tym miejscu
zatrzymamy się nad typowymi trudnościami, jakie pojawiają się w tej fazie psychoterapii, i
sposobami ich rozwiązywania. Wiążą się one przede wszystkim z niedotrzymywaniem przez
pacjenta zobowiązań wynikających z kontraktu. Należą do nich próby dokonania przez
pacjenta zmiany rodzaju relacji z psychoterapeuta oraz przedwczesne porzucanie
psychoterapii.
Zdarza się, że w trakcie psychoterapii pacjent objawia wobec psychoterapeuty
zachowania, które nie mieszczą się w ramach określonych kontraktem. Najczęściej są one
wyrazem dążenia do nadania związkowi z psychoterapeutą bardziej osobistego i
nieformalnego charakteru. Pacjent może starać się zmienić relację z psychoterapeutą na
związek o charakterze towarzyskim. Proponuje wtedy spotkania poza sesjami
psychoterapeutycznymi, stara się wprowadzić go od własnego kręgu towarzyskiego (np.
zaprasza psychoterapeutę na własne przyjęcie urodzinowe), stara się uzyskać od niego pomoc
w rozwiązywaniu własnych kłopotów, taką, jakiej można oczekiwać od dobrego znajomego
czy przyjaciela (np. pożyczkę pieniężną). Niejednokrotnie sam także oferuje psychoterapeucie
pewnego rodzaju świadczenia (np. prezenty), wyraża troskę o jego samopoczucie,
zainteresowanie dla jego osobistych problemów, chęć udzielania wsparcia czy pomocy.
Innym przykładem takiej sytuacji może być próba wprowadzenia do wzajemnych
stosunków treści erotycznych. Pacjent ujawnia wtedy wobec psychoterapeuty zainteresowania
i pragnienia o charakterze seksualnym (także homoseksualnym). Może przybierać to postać
uwodzenia, flirtu, wyznań miłosnych, ujawniania fantazji seksualnych związanych z osobą
psychoterapeuty, wreszcie otwartych propozycji o charakterze erotycznym. W niektórych
przypadkach pacjent może przypisywać takie pragnienia psychoterapeucie. Istnieje generalna
zasada, że efektywna psychoterapia może zachodzić jedynie w ramach związku o charakterze
psychoterapeutycznym, zatem utrzymanie tego związku w postaci pierwotnie określonej
kontraktem jest jednym z podstawowych zadań i obowiązków psychoterapeuty. Wynikający z
tej zasady brak przyzwolenia na zmianę relacji z pacjentem wywołuje z reguły u pacjenta
złość, smutek, poczucie odrzucenia, utratę zainteresowania psychoterapią czy nawet chęć
wycofania się z niej.
Możliwe są dwa odmienne sposoby postępowania w omawianych przypadkach. Po
pierwsze, w niektórych podejściach (np. w psychoanalizie) zjawisko takie traktowane jest
jako jeden z przejawów nierealistycznych ustosunkowań pacjenta wobec psychoterapeuty
(zob. rozdział IV).
W innych podejściach (np. psychoterapii gestaltowskiej, w podejściu
skoncentrowanym na osobie) psychoterapeutą traktuje taką sytuację jako jeden z bieżących
problemów pacjenta i pracuje z nim tak, jak nad innymi jego aktualnymi problemami. W
podejściu systemowym, gdzie psychoterapia prowadzona jest nie przez pojedynczego
psychoterapeutę, ale przez zespół, istnieje możliwość, że problem zostanie określony jako
wspólny dla pacjenta i terapeuty i razem podejmą oni pracę nad jego rozwiązaniem.
Kierowanie przebiegiem tej pracy przejmuje inny członek zespołu, nie psychoterapeutą
uwikłany w problem relacji z pacjentem. Warto dodać, że reakcja psychoterapeuty na
inicjowane przez pacjenta próby zmiany ich wzajemnej relacji jest często zależna od tego, w
jakim okresie psychoterapii problem ten pojawia się. Jeżeli następuje to po długotrwałym
okresie intensywnej pracy nad problemami pacjenta i zachowania pacjenta należą do
powszechnie przyjętych form wyrażania wdzięczności, serdeczności czy sympatii,
psychoterapeutą może potraktować je jako ekspresję nowego, bardziej niezależnego i
dojrzałego stosunku pacjenta do niego, a co za tym idzie — za jeden z sygnałów, że
psychoterapia spełniła swoją rolę i wchodzi w fazę zakończenia.
Odmienna grupa trudności w trakcie pracy nad problemami pacjenta związana jest z
tzw. wypadaniem pacjentów z psychoterapii (drop out), tj. jednostronnym podejmowaniem
przez nich decyzji o zakończeniu psychoterapii przed wypełnieniem się ustaleń kontraktu. W
podejściach, w których cele psychoterapii są dość wyraźnie określone na podstawie
szczegółowych kryteriów wyleczenia, zjawisko to jest jednym z centralnych zagadnień
dotyczących oceny efektywności psychoterapii. Samowolne przerwanie leczenia przez
pacjenta może być traktowane jako niepowodzenie psychoterapii. Rezygnując przedwcześnie,
pacjent nie osiąga możliwych korzyści, a co gorsze —jego sytuacja jest być może nawet
trudniejsza niż przed rozpoczęciem leczenia. Znajduje się on bowiem w stanie przejściowym
pomiędzy względną równowagą, jaka charakteryzowała jego funkcjonowanie przed
podjęciem psychoterapii, a nowym, lepszym (zdrowszym) poziomem równowagi, jaki
mógłby osiągnąć, gdyby proces psychoterapii miał szansę zostać doprowadzony do końca.
Ten stan zawieszenia, w którym dotychczasowe strategie obronne pacjenta zostały już
podważone, ale jeszcze nie nastąpiło rozwiązanie jego problemów, może być szczególnie
groźny dla niego. Fakt, że pacjent nie może dalej pracować z tym psychoterapeutą, z którym
pracę rozpoczął, a ponadto być może obciążony jest lękiem czy niechęcią w ogóle wobec
psychoterapii, stanowi dla niego poważne zagrożenie. Może powrócić do starych form
obrony, co umocni zaburzenie, z jakim zgłosił się na psychoterapię, lub pozostanie w stanie
dezintegracji, co przysporzy mu cierpienia i zagrozi jeszcze bardziej patologicznym
funkcjonowaniem.
Istnieje szereg hipotez wyjaśniających przyczyny wypadania pacjentów z
psychoterapii. Kohut (1984) uważa, że albo dotychczasowa psychoterapia przebiegała w
sposób mało intensywny i pacjent przestał wierzyć, że nastąpi jakakolwiek zmiana, albo
odwrotnie — psychoterapia przebiegała zbyt intensywnie i pacjent został obciążony zbyt
wieloma nowymi doświadczeniami, których nie był w stanie konstruktywnie wykorzystać. W
każdym przypadku przynajmniej część odpowiedzialności za ten niekorzystny rozwój sytuacji
spada na psychoterapeutę. Wielu pacjentów na pewnym etapie psychoterapii przeżywa
pokusę, aby wycofać się z drogi zmian, która zwykle okazuje, się mniej atrakcyjna,
trudniejsza, bardziej niebezpieczna, niż było to przewidywane. Wahaniom takim zawsze
towarzyszą mniej lub bardziej wyraźne sygnały niepokoju, niechęci wobec psychoterapii,
wyczerpania czy zobojętnienia. Zadaniem psychoterapeuty jest pomóc pacjentowi w
zrozumieniu źródła tych uczuć, a tym samym — w umocnieniu zachwianej motywacji do
leczenia (zob. rozdział IV). Ostateczne wycofanie się pacjenta z psychoterapii oznacza, że
psychoterapeutą nie dostrzegł i nie zrozumiał tych sygnałów bądź że nie umiał ich
odpowiednio wykorzystać. Psychoterapeutą zwykle stara się zapobiec takim sytuacjom, np.
kontrakt jednoznacznie zobowiązuje pacjenta do informowania o zamiarze wycofania się z
psychoterapii przed czasem, o ile zamiar taki pojawi się, a także przewiduje sankcje za
niedotrzymanie tego zobowiązania (konieczność zapłacenia za nie odbyte spotkania itp.). W
przypadku wycofania się pacjenta bez uprzedzenia niektórzy psychoterapeuci podejmują
starania o nawiązanie z nim kontaktu. Z jednej strony ma to na celu udzielenie pacjentowi
wsparcia w tym trudnym momencie i być może ułatwienie mu powrotu do psychoterapii, a z
drugiej strony — lepsze zrozumienie przyczyn niepowodzenia.
W podejściach ujmujących zmiany w psychoterapii jako proces rozwoju, którego
tempa i intensywności nie da się ani zaplanować, ani przewidzieć, zjawisko rezygnowania z
psychoterapii traktowane jest w inny sposób. Przyjmuje się, że niekiedy pacjent inaczej
ocenia swoje postępy w psychoterapii niż terapeuta. Może się więc zdarzyć, że choć z punktu
widzenia psychoterapeuty proces zmiany został zaledwie zapoczątkowany, pacjent ma
poczucie, że udało mu się już osiągnąć to, co było mu potrzebne, i dlatego nie widzi potrzeby
kontynuowania leczenia jedynie dla wypełnienia kontraktu. W innych przypadkach pacjent
może dopiero po rozpoczęciu psychoterapii naprawdę zrozumieć, na czym ona polega i
przekonać się, że nie jest to ten rodzaj pomocy, jakiego poszukiwał. Psychoterapeuta
przyjmuje, że proces rozwoju trwa przez całe życie człowieka i nigdy nie jest zakończony. Z
tej perspektywy psychoterapię rozumieć można jako okres szczególnie sprzyjający
rozwojowi. Decyzja co do tego, jak intensywnie może on przebiegać i jak długo może trwać,
należy zawsze do pacjenta. Przerwanie psychoterapii oznacza jedynie wybór innej formy czy
innej dynamiki rozwoju lub też wybór na rzecz tendencji konserwatywnej, do czego pacjent
ma również prawo. Przyjmując taki punki widzenia, psychoterapeuta nie usiłuje
przeciwdziałać wycofaniu się pacjenta z psychoterapii. Przeciwnie, jak zawsze w podejściach
tego rodzaju, popiera decyzję pacjenta oraz wyraża wiarę w możliwości jego dalszego
rozwoju.
4.3. ZAKOŃCZENIE PSYCHOTERAPII
Ostatnia faza psychoterapii ma do spełnienia dwie zasadnicze funkcje: podsumowanie

efektów i ułatwienie przeniesienia tych efektów na sytuacje pozaterapeutyczne. W tej fazie
psychoterapii nie jest już podejmowana praca nad problemami pacjenta. Nawet jeżeli ujawnią
się nowe trudności, psychoterapeuta ogranicza się jedynie do zwrócenia na nie uwagi
pacjenta, który być może zechce zająć się nimi w przyszłości.
Moment zakończenia psychoterapii określony jest przez kontrakt. Jeżeli ustalono, że
będzie ona trwała aż do uzyskania przez pacjenta wyraźnej poprawy w zakresie
wyznaczonych cech funkcjonowania (np. pozbycia się określonych objawów,
przezwyciężenia pewnej trudności życiowej, wejścia na drogę samorealizacji), wspólne
uzgodnienie przez pacjenta i psychoterapeutę, że cel ten został osiągnięty, oznacza koniec
psychoterapii. Nie zawsze jednak moment zamykania psychoterapii zbiega się z
zakończeniem procesu zmiany funkcjonowania pacjenta. W przypadkach gdy kontrakt
zawierany był na określony czas trwania psychoterapii, może okazać się, że proces zmian jest
wciąż w toku. Gdy kontrakt przewidywał zakończenie psychoterapii po ustąpieniu
określonego objawu, może okazać się, że poprzedni objaw wprawdzie rzeczywiście już nie
występuje, ale pojawił się inny. Żadna z opisanych sytuacji nie oznacza automatycznego
przedłużenia czasu trwania psychoterapii, jednak wymagają one wyraźnego dookreślenia, jak
postępować dalej. Możliwe jest przedłużenie dotychczasowego lub zawarcie nowego
kontraktu, który uwzględniałby istniejący stan rzeczy. Nawet jeżeli dalsza współpraca
pacjenta i psychoterapeuty nie może być podjęta, psychoterapeuta jest zobowiązany do
przekazania swojej oceny efektów dotychczasowej pracy i rozważenia z pacjentem jego
dalszych kroków w celu dokończenia procesu zmian.
W wielu przypadkach w psychoterapii osiągnięte zostają zmiany, których nie brano
pod uwagę przy rozpoczynaniu leczenia. Ich wyraźne wskazanie jest tym bardziej ważne, że
niektóre z nich mogą być spostrzegane przez pacjenta lub jego otoczenie jako niekorzystne i
mogą przez to stać się źródłem nowych problemów. Do najczęstszych sytuacji tego typu
należy np. zwiększenie się niezależności dzieci i nastolatków, co wywołuje niepokój lub
wręcz dezaprobatę ich rodziców. Innym przykładem jest kwestionowanie przez pacjenta
własnych przeszłych decyzji życiowych (np. wyboru partnera lub wyboru zawodu), z którymi
obecnie trudno mu jest żyć, ale równocześnie, których zanegowanie wiąże się z wieloma
komplikacjami dla niego samego i jego bliskich. Możliwe jest także pojawienie się zmian,
które istotnie zagrażają realizacji pewnych ważnych dla pacjenta wartości i które stanowią
uboczny skutek zmian pozytywnych. Dla przykładu, student, który przed rozpoczęciem
psychoterapii osiągał wybitne wyniki w nauce, pod wpływem zmian spowodowanych przez
psychoterapię zaczyna bardzo intensywnie angażować się w życie towarzyskie. „Nadrabiając"
w ten sposób lata samotności i izolacji od rówieśników, w których jedyną formą aktywności i
satysfakcji była dla niego nauka, poważnie zaniedbuje studia, co niepokoi jego samego i jego
bliskich. Już samo wskazanie przez psychoterapeutę, że zjawiska tego rodzaju są jedną z
konsekwencji zmian, jakie zaszły w wyniku psychoterapii, i związane z nimi niewygody są
swoistym „kosztem" wyleczenia z zaburzeń, pomaga pacjentowi uwolnić się od poczucia
winy, a jego otoczeniu — spostrzegać to, co się z pacjentem dzieje w szerszym kontekście
jego zmagań o znalezienie nowego, niezaburzonego stylu życia.
Podstawowym zadaniem, jakie ma spełnić omawiana faza psychoterapii, jest
doprowadzenie do tego, aby osiągnięte zmiany mogły dać efekty w realnym życiu pacjenta.
W znacznej większości przypadków psychoterapia toczy się w kontekście życiowych spraw
pacjenta — to, co dzieje się w życiu, znajduje odzwierciedlenie w psychoterapii i na odwrót.
Jednakże z reguły pacjent pomyślnie kończący psychoterapię znajduje się w sytuacji pewnej
dysharmonii pomiędzy tym, jak pragnie i potrafi żyć, oraz tym, jak realnie wygląda jego życie
wciąż jeszcze mniej lub bardziej zdeterminowane jego decyzjami, preferencjami i
możliwościami z okresu poprzedzającego podjęcie psychoterapii.
Poszczególne podejścia różni aktywność uczestniczenia przez psychoterapeutg w
rozwiązywaniu przez pacjenta tego problemu. W niektórych podejściach (np. w psychoterapii
skoncentrowanej na osobie) zakłada się, że wystarczające jest samo dookreślenie osiągniętych
zmian oraz wyzwań i możliwości stojących przed pacjentem. W innych podejściach (np. w
psychoterapii racjonalno-emotywnej) w fazie końcowej następuje praca nad problemami,
jakie pacjent napotyka podczas urzeczywistniania osiągniętych zmian, tak jak wcześniej
pracowano nad innymi problemami pacjenta. Jednakże specyfiką tej fazy psychoterapii jest
stopniowe wycofywanie się psychoterapeuty z pracy nad bieżącymi problemami. To
stopniowanie polegać może na zmniejszaniu intensywności pracy — psychoterapeuta, który
początkowo wykorzystywał wiele dostępnych mu technik, stopniowo ogranicza ich zakres,
pozostawiając jeden rutynowy sposób niezbyt głębokiej pracy. potem jedynie omawia
problemy z pacjentem, aż wreszcie ogranicza się tylko do wysłuchiwania relacji pacjenta na
ten temat. Innym sposobem stopniowego wycofywania się psychoterapeuty jest zmniejszanie
częstości spotkań, które w końcowej fazie mogą odbywać się jedynie „w razie potrzeby" lub
nawet zostają zastąpione kontaktem telefonicznym.
Odmienna strategia postępowania polega na tym, że pacjent zostaje skierowany do
grupy złożonej z osób kończących psychoterapię i mających podobne problemy w
dostosowaniu realnej sytuacji życiowej do swych nowych możliwości. Pacjenci wymieniają
doświadczenia na ten temat i wzajemnie stanowią dla siebie oparcie przy przezwyciężeniu
trudności. Rola prowadzącego grupę ogranicza się zwykle do zadań organizacyjnych oraz
facylitowania komunikacji i innych procesów interpersonalnych pomiędzy członkami grupy.
W niektórych podejściach (np. w terapii racjonalno-emotywnej) osoby kończące
psychoterapię współpracują z psychoterapeuta przy nawiązywaniu kontaktu z nowymi
pacjentami. Przekazywanie własnego doświadczenia nie tylko pomaga nowemu pacjentowi
lepiej przygotować się do czekającej go psychoterapii, ale równocześnie mobilizuje pacjenta
kończącego terapię do konstruktywnego ujmowania tego, co zaszło podczas jego własnego
leczenia i racjonalnej oceny znaczenia uzyskanych zmian dla dalszego życia.
Rozdział IV
ZJAWISKA W PSYCHOTERAPII
Opis przebiegu psychoterapii, rejestrację zdarzeń zachodzących podczas jej trwania
można uporządkowań wyodrębniając: (l) zjawiska terapeutyczne dające się zlokalizować
wewnątrz pacjenta lub w relacji terapeuta-pacjent oraz występujące wewnątrz samego
psychoterapeuty, (2) techniki, procedury, narzędzia pracy terapeutycznej, działania
psychoterapeuty (por. Greenson 1968) 1 oraz (3) materiał, przedmiot pracy
psychoterapeutycznej specyficzny dla poszczególnych orientacji teoretycznych; dotyczy on
tego, na czym koncentruje się uwaga terapeuty podczas sesji. Do trzeciej kategorii danych
należą swobodne skojarzenia i marzenia senne (ważne dla psychoanalityka), zachowania
pacjenta (na których skupia się uwaga reprezentantów podejścia behawiorystycznego),
automatyczne myśli (istotne w psychoterapii Becka), wygląd sylwetki klienta (na który
zwraca uwagę Lowen) itd.
Warto jednak dodać, iż w literaturze brak pełnej zgodności co do wprowadzanych
podziałów. Dla przykładu Korchin (1976) do podstawowych procesów
psychoterapeutycznych zalicza: komunikację, badanie doświadczeń, eksplorowanie
przeszłości, eksplorację relacji terapeuta-pacjent, rozpoznawanie, klaryfikację i interpretację
odczuć oraz znaczenia wypowiedzi pacjenta. Natomiast Greenson (1968) konfrontację,
klaryfikację, interpretację i przepracowanie uznaje za podstawowe techniki psychoanalizy.
Ten sam autor swobodne skojarzenia czy wgląd doznawany przez pacjenta traktuje także jako
techniczne procedury na równi z interpretacją, sugestią, hipnozą itp. Z kolei według
Colemana (1956) swobodne skojarzenia nie są technikami, lecz podobnie jak marzenia senne
stanowią przedmiot analizy.
Poszczególne szkoły psychoterapeutyczne za leczące, wywołujące zmianę u pacjenta w czasie
terapii uznają wybrane zjawiska. I tak, psychoanaliza jako istotne traktuje: zjawiska
zachodzące w relacji pacjent-psychoterapeuta (przeniesienie, przeciwprzeniesienie), opór
pacjenta przed zmianą, wgląd — uświadamianie nie świadomych impulsów. Z punktu
widzenia terapeutów orientacji behawiorystycznej ważne jest uczenie się. Reprezentanci
podejścia poznawczego za ważne uznają zmianę przekonań, schematów poznawczych.
Według psychoterapeutów nurtu humanistyczno-egzystencjalnego w terapii istotne jest
rozładowywanie napięć emocjonalnych, ekspresja „ja". A zgodnie z podejściem systemowym
najważniejsza jest zmiana struktury rodziny i wzorów komunikowania się stosowanych przez
członków rodziny.
Aby uwzględnić najważniejsze zjawiska w psychoterapii, niezależnie od orientacji
teoretycznej, trzeba wyodrębnić pięć kategorii. Należą do nich: (l) wzajemne ustosunkowania
w relacjach pacjent-psychoterapeuta, (2) opór pacjenta przeciw zmianie, (3) rozładowywanie
napięć emocjonalnych, (4) uświadamianie, Wgląd, zmiana przekonań i schematów
poznawczych, (5) uczenie się.
1. WZAJEMNE USTOSUNKOWANIA W RELACJI PACJENT-

PSYCHOTERAPEUTA
1
Technikom jest poświęcony rozdział V.
W opisie zjawisk zachodzących w relacji pacjent-psychoterapeuta wyróżniane są dwa
odrębne aspekty: (l) ustosunkowania pacjenta do psychoterapeuty oraz (2) ustosunkowania
psychoterapeuty do pacjenta.
1.1. USTOSUNKOWANIA PACJENTA DO PSYCHOTERAPEUTY
Najszerzej, najgłębiej problematyka ta reprezentowana jest w pracach

psychoanalityków. Pacjent wnosi w relację psychoterapeutyczną własne doświadczenia z
przeszłości, ale także pozostaje podczas sesji osobą dojrzałą zmierzającą do zmiany, pozbycia
się cierpienia. To pierwsze zjawisko opisywane jest w literaturze jako przeniesienie
(transference), drugie zaś — jako współpraca psychoterapeutyczna (working alliance).
1.1.1. Przeniesienie
Problematyka przeniesienie (transference) jest odrębnie ujmowana u pacjentów

neurotycznych i u osób o zaburzeniach głębszych niż neurotyczne. Stąd oba te wątki
zasługują na osobne omówienie.
(a) Przeniesienie u neurotyków

Z punktu widzenia psychoanalizy neurotyk jest — najogólniej — osoba, uktórej
występuje konflikt wewnętrzny pomiędzy instancją psychiczną ego a takimi strukturami, jak
id i superego (Greenson 1968). Z punktu widzenia teorii relacji z obiektem — ego neurotyka
jest zintegrowane i odseparowane od obiektu (Blanek i Blanek 1974, Namysłowska 1983,
Sokolik 1988a). Podstawowym mechanizmem obronnym stosowanym przez neurotyka jest
wyparcie (rozszczepienie występuje względnie intensywnie u pacjentów z zaburzeniami
głębszymi niż neurotyczne). Neurotyk nie jest świadom własnego konfliktu wewnętrznego.
Przeniesienie jest specyficzną relacją, jaka powstaje podczas psychoterapii pomiędzy
pacjentem i terapeutą. Dotyczy ustosunkowań pacjenta do psychoterapeuty. Wyraża się w
postaci odczuć, popędów, pragnień, obaw, fantazji, postaw, których pacjent doświadczał w
przeszłości, zwłaszcza wobec znaczących dla niego osób z dzieciństwa, a obecnie kieruje w
stosunku do psychoterapeuty. Tak więc może się ono przejawiać w wielu zakresach
funkcjonowania klienta — także w postaci obron przeniesionych z przeszłości. Pacjent
demonstruje własne reakcje przeniesieniowe nie mając świadomości, że to czyni. Ma
poczucie, że jego zachowania wynikają z cech sytuacji, w jakiej się znajduje, z właściwości
psychoterapeuty. Jako przykład może posłużyć następująca sytuacja. Na podstawie
obserwacji zachowania pacjentki podczas sesji terapii grupowej, odbywającej się w ośrodku
psychoterapeutycznym, terapeuta zakomunikował jej, że chyba czuje złość do niego. W
odpowiedzi na to, zakładając trafność wypowiedzi terapeuty, pacjentka zastosowała
mechanizm obronny — zaprzeczanie. Powiedziała, że nie czuje złości. Tyle wydarzyło się
podczas sesji. W nocy psychoterapeuta usłyszał walenie w drzwi jego pokoju. Gdy je
otworzył, zobaczył przed sobą ziejącą złością pacjentkę, która krzyczała, że jest idiotą, bo ona
wcale nie czuje do niego złości.
Przeniesienie angażuje trzy obiekty: pacjent, psychoterapeuta i osoba z przeszłości
(znaczące doświadczenia z tą osobą są zapisane w umyśle pacjenta). W przeniesieniu pacjent
powtarza podczas sesji psychoterapeutycznej własne relacje z obiektem z przeszłości. To nie
jest jednorazowa reakcja pacjenta. W trakcie psychoterapii zajmujemy się różnymi etapami
związku z obiektem, który stanowił istotne źródło doświadczeń pacjenta. Ponadto terapia
wymaga pracy nad relacjami pacjenta z wszystkimi znaczącymi obiektami w przeszłości. A
więc kolejno zajmujemy się związkami pacjenta z matką, ojcem itd.
W przypadku przeniesienia mamy do czynienia z błędami w percepcji aktualnej
sytuacji, w myśleniu pacjenta. Pacjent popełnia błąd w czasie — zdarzenie obecne spostrzega
w kategoriach wydarzeń z przeszłości. Rozumie teraźniejszość w kategoriach przeszłości.
Należy dodać, iż u neurotyka nie jest tak, iż całe ,„ja" jest ogarnięte tym błędnym
spostrzeganiem rzeczywistości. Jeśli wyodrębnimy „ja" odczuwające i „ja" obserwujące, to
przeniesienie obejmuje tylko pierwsze z nich. To „ja" odczuwające nieadekwatnie odbiera
psychoterapeutę. „Ja" obserwujące nie traci kontaktu z rzeczywistością — wie, kim jest
terapeuta, gdzie odbywa się kontakt z nim itd. Tak więc neurotyk nie jest totalnie
zdezorientowany. Błąd w jego percepcji, myśleniu dotyczy względnie wąskiej klasy
doświadczeń.
Reakcja przeniesieniowa jest czasowa, okresowa, odwracalna, gdy obserwujemy ją u
neurotyka. Jest pewną formą regresji u pacjenta, bo czuje się on tak jak wówczas, gdy był
dzieckiem. Ma wrażenie, że jest przez terapeutę tak traktowany, jak w przeszłości przez
znaczącą osobę. Więc u neurotyka jest to pewna forma regresji, ale odwracalna. Przeniesienie
jest rodzajem iluzji w odbieraniu nieznanej pacjentowi osoby, jaką jest jego psychoterapeuta.
Iluzja ta funkcjonuje tylko w pewnym okresie. Jest adekwatna w stosunku do tego, co pacjent
przeżył w przeszłości. To stanowi istotne źródło informacji dla terapeuty. Pacjent nie pamięta
tego, co stanowiło jego traumatyczne doświadczenie w przeszłości, bo zadziałał mechanizm
obronny — wyparcie. Ale powtarza własne zachowania z dzieciństwa. Tak więc obserwując u
pacjenta przeniesienie, można poznać jego przeszłość. Możemy dowiedzieć się, jak pacjent
czuł się w dzieciństwie, jak doświadczał zagrożeń, jak bronił się przed nimi.
Z pewnego punktu widzenia przeniesienie przeszkadza w psychoterapii. Niekiedy nie
jest łatwe konfrontowanie się z reakcją przeniesieniową pacjenta — na przykład, gdy mówi
on młodemu koterapeucie, że patrząc na niego, odczuwa narastające pobudzenie w narządach
płciowych i szczegółowo je opisuje. Ale zarazem przeniesienie dostarcza istotnego materiału
do analizy. W podanym przykładzie reakcja pacjenta była analogiczna do doświadczeń w
kontaktach z ojcem. którego zachowania wzbudzały u syna podniecenie seksualne.
Przeniesienie informuje o tym, co ważnego wydarzyło się w związkach pacjenta ze
znaczącymi osobami z przeszłości. Tak więc może niekiedy przeszkadzać terapeucie, ale
zarazem jest niezwykle pomocne — daje szansę na postęp w psychoterapii. Z punktu
widzenia psychoanalizy jest najważniejszym czynnikiem leczącym.
Przeniesienie jest źródłem motywacji do psychoterapii, bo w miarę trwania spotkań
psychoterapeuta staje się dla pacjenta tak ważny, jak znaczące osoby z przeszłości.
Przeniesienie może być ujmowane jako przeszkoda w psychoterapii z jeszcze innego
powodu. Doświadczenie przeniesienia kieruje pacjenta do jego traumatycznych doświadczeń
z przeszłości, wypartych ze świadomości, bo inaczej nie mógł sobie radzić z cierpieniem. Tak
więc rozwój przeniesienia uruchamia działania obronne, opór, obiekcje powstrzymujące przed
jego narastaniem, przed konfrontacją z dawnymi traumatycznymi doświadczeniami.
Wyróżnia się dwie kliniczne postaci przeniesienia—pozytywne i negatywne.
Doświadczenie przeniesienia pozytywnego oznacza przeżywanie przez pacjenta pragnienia,
aby terapeuta kochał go, zwracał na niego uwagę. Może wyrażać się ono w jawnych
(najczęściej) ustosunkowaniach przyjacielskich wobec psychoterapeuty i bardziej ukrytych
pragnieniach seksualnych pacjenta. Tak ujmuje to zwłaszcza psychoanaliza. Negatywne
przeniesienie sprawia, iż terapeuta staje się Obiektem agresji, pogardy, lekceważenia,
okrutnej obojętności itp.
Z punktu widzenia psychoanalizy każda reakcja przeniesieniową jest ambiwalentna.
Oznacza to, że ma zarówno część pozytywną, jak i negatywną. Pacjent. który nienawidzi
terapeuty i okazuje mu swoją agresję, głębiej pragnie miłości od niego, uwagi,
zainteresowania. Tak więc dobrze prowadzony proces psychoterapeutyczny daje pacjentowi
szansę pracy zarówno nad pozytywnym, jak i negatywnym przeniesieniem. Gdy w terapii
zajmujemy się, analizujemy tylko jeden z aspektów przeniesienia, to proces psychoterapii nie
jest zakończony. To, jaki aspekt przeniesienia pojawi się na początku psychoterapii, może
zależeć od czynników zewnętrznych, sytuacyjnych, interakcyjnych. Może być uwarunkowane
np. płcią psychoterapeuty. Psychoterapeutka — kobieta może częściej być w reakcji
przeniesieniowej pacjenta traktowana jako jego matka, a w dalszym etapie mogą być wobec
niej przemieszczane doświadczenia z relacji z ojcem.
W psychoterapii możemy mieć do czynienia z rozszczepieniem przeniesienia.
Oznacza to, iż jeden jego aspekt może być związany np. z osobą psychoterapeuty, a drugi —
z osobą koterapeuty. Dzieje się tak zwłaszcza w sytuacji, gdy pacjent utracił znaczącą osobę.
Przykładu mogą dostarczyć doświadczenia z pacjentem, który na początku spotkań
formułował mało specyficznie określane niezadowolenie z własnego życia. Ten młody
człowiek przebywał wcześniej w ośrodku psychoterapeutycznym, ale po jego opuszczeniu
nadal szukał pomocy. W ośrodku terapeutycznym nie mówił o tym, że kilka miesięcy
wcześniej zmarła jego matka. Stracił matkę w okolicznościach, które spowodowały jego silne
poczucie winy. Miał przekonanie, że matka zmarła przez niego, pomagała mu bowiem w
uzyskaniu zwolnienia od służby wojskowej. Matka zbierała w urzędach dokumenty, które
mogły być przedstawione komisji wojskowej. I właśnie podczas pobytu w kolejnej instytucji
zasłabła i zanim dotarł do niej lekarz, zmarła. Pacjent był przekonany, że gdyby nie obciążał
matki własnymi sprawami, to mogłaby dłużej żyć.
Pacjent ten podczas psychoterapii był skoncentrowany wyłącznie na pozytywnych
doświadczeniach z matką — nie dopuszczał możliwości, że mogła być ona źródłem także
złych przeżyć. W grupie psychoterapeutycznej demonstrował wobec psychoterapeutki
wyłącznie pozytywne reakcje przeniesieniowe — mówił, że jej ufa, krytykował pacjentów
przejawiających wobec niej negatywne przeniesienie, bronił jej przed takimi zachowaniami ze
strony innych pacjentów. Natomiast całe swoje negatywne przeniesienie kierował wobec
koterapeutki. Najwyraźniej było to widoczne, gdy na skutek choroby psychoterapeutki sesję
terapii grupowej prowadziła koterapeutka. Pacjent był wówczas bardzo destruktywny,
agresywny, dezorganizował jej pracę. Jego przeniesienie było rozszczepione: pozytywny
aspekt związany był z osobą psychoterapeutki, negatywny był kierowany wobec koterapeutki.
Gdyby terapia była prowadzona przez jednego terapeutę, najprawdopodobniej zaczynałaby
się ona od przeniesienia pozytywnego. Istniałoby wówczas niebezpieczeństwo, że pacjent na
zewnątrz poza sesjami psychoterapeutycznymi poszukiwałby obiektu do przeniesienia
negatywnego. Takie zjawisko może wystąpić zwłaszcza u pacjentów o głębszych
zaburzeniach niż neurotyczne — co będzie omówione dalej.
Reakcje przeniesieniowe neurotyka —jego zachowania, postępowanie wobec
psychoterapeuty — są jakościowo nieadekwatne w stosunku do sytuacji ze względu na ich
intensywność i czas trwania. Terapeuta jest realną osobą, więc może on przez swoje
właściwości prowokować określoną reakcję u pacjenta. Na przykład podczas sesji
terapeutycznej psychoterapeuta może odebrać telefon, który właśnie zadzwonił. Krótka
telefoniczna rozmowa może wzbudzić pewne rozdrażnienie u pacjenta. O reakcji
przeniesieniowej możemy mówić, gdy własne niezadowolenie pacjent będzie komunikował
przez wiele sesji terapeutycznych, albo też będzie wyrażał wściekłość nieproporcjonalną do
drobnego incydentu. W klasycznej psychoanalizie terapeuta nie znajduje się w polu widzenia
pacjenta (siedzi zwykle z tyłu za kanapą, na której leży pacjent), tak więc wówczas
przeniesienie może się rozwijać w bardziej czystej postaci — mniej właściwości terapeuty
może taką reakcje prowokować.
Tak więc diagnozując u pacjenta przeniesienie, należy pamiętać o częstotliwości,
intensywności, czasie trwania jego reakcji. Należy też dodać, że w grupie
psychoterapeutycznej pacjent może wybrać do reakcji przeniesieniowej inny obiekt niż osoba
psychoterapeuty. Przeniesienie może wystąpić wobec innego pacjenta — członka grupy
psychoterapeutycznej.
Przeniesienie w grupie terapeutycznej może być bardziej klarowne niż w psychoterapii
indywidualnej. Choć członkowie grupy uczestniczą w tych samych zdarzeniach, ich sposób
odbioru terapeuty może się znacznie różnić 2 . I tak pacjent, który boi się psychoterapeuty,
może dzięki temu zdać sobie sprawę, iż zawsze bał się ludzi, a pierwszą osobą w jego życiu
wzbudzającą lęk był ojciec. Inna pacjentka, doświadczająca braku zainteresowania ze strony
ciągle zajętej matki, może czuć, że terapeuta w ogóle się nią nie zajmuje. W tej samej grupie
psychoterapeutycznej inna pacjentka może mieć wrażenie, że terapeuta ogranicza swobodę
wszystkich uczestników, bo jej matka hamowała ją swoimi nakazami i zakazami. Kolejna
pacjentka może odbierać terapeutę jako osobę, która z dystansu pociąga za sznurki, traktując
uczestników grupy jak marionetki. Po czym okazuje się, że matka pacjentki zachowując
wielki dystans, wywierała duży wpływ na jej życie. Jeszcze inna pacjentka może traktować
terapeutę jak utracony obiekt miłości, ponieważ biologiczni rodzice odebrali ją od ciotki,
która sprawowała nad nią opiekę przez pierwszych pięć lat życia.
Istotne jest uważne obserwowanie reakcji przeniesieniowych pacjenta. Aby móc
zajmować się analizą tych reakcji, nie można zaspokajać przeniesieniowych potrzeb pacjenta.
Postulat ten istotny jest zwłaszcza w psychoanalizie. Z punktu widzenia tej orientacji
psychoterapeutycznej zaspokajanie potrzeb pacjenta (choćby przez stosowanie wobec niego
pozytywnych wzmocnień, np. pochwał), jakie może występować w innych szkołach
terapeutycznych, uzależnia go od terapeuty, przedłuża reakcję przeniesieniową, uniemożliwia
rozwiązanie przeniesienia.
Analiza przeniesienia oznacza głównie (l) konfrontację — zwrócenie pacjentowi
uwagi na jego wypowiedzi lub inne zachowania mogące być wyrazem przeniesienia, (2)
klaryfikację — zidentyfikowanie odczuć, pragnień, intencji związanych z tym zachowaniem,
(3) interpretację — połączenie przejawianego obecnie zachowania z doświadczeniami
przeszłymi ze znaczącymi osobami w dzieciństwie.
Neurotycy boją się własnego przeniesienia, bronią się przed uświadomieniem go
sobie. Ich sfrustrowane potrzeby neurotyczne poszukują zaspokojenia. Ich nieświadomość
znajduje psychoterapeutę jako obiekt, który te potrzeby może zaspokoić.
W psychoterapii może występować tzw. nerwica przeniesieniowa. Dochodzi do niej,
gdy psychoterapeuta i sytuacja terapeutyczna stają się centmm życia emocjonalnego pacjenta.
Reakcje przeniesieniowe pacjenta nasilają się w trakcie psychoanalizy, a w końcowym jej
okresie słabną, zanikają. Podczas największej ich intensywności, gdy pojawia się nerwica
przeniesieniowa, trudności pacjenta poza sesjami mogą nie przejawiać się. Objawy
chorobowe, własne problemy może on demonstrować głównie w kontakcie z terapeutą.
Nerwica przeniesieniowa jest artefaktem sytuacji psychoterapeutycznej, w niej zaczynają być
lokowane problemy pacjenta. Stanowi ona okres przejściowy pomiędzy chorobą a zdrowiem.
Demonstrując przeniesienie, pacjent powtarza - zamiast pamiętać - swoje problemy z
przeszłości, broni się w ten sposób przed własną pamięcią. Przeniesienie jest pomostem
pomiędzy przeszłością a teraźniejszością. Reakcje przeniesieniowe demonstrują siłę i słabość
funkcji ego pacjenta.
Powiedziane zostało wcześniej, iż praca nad przeniesieniem jest istotna zwłaszcza w
terapii psychoanalitycznej. Psychoterapeuci tej orientacji w specyficzny sposób
strukturalizują sytuację terapeutyczną, aby przeniesienie mogło wystąpić w czystej postaci
(żeby nie było zwykłą reakcją na właściwości postępowania psychoterapeuty), by mogło się
2
Bobowska (1992) opisuje trzy różne sposoby demonstrowania przeniesienia przez jej pacjentów
rozwinąć, przejść przez wszystkie fazy (relacji z obiektem), przekształcić się w nerwicę
przeniesieniowa - co umożliwia analizowanie i rozwiązanie problemów pacjenta.
W sytuacji terapii - zwłaszcza analitycznej - sprzyja temu wszystkiemu rozłożenie
psychoterapii na długi czas, z częstymi spotkaniami z pacjentem (co najmniej trzy razy w
tygodniu przez kilka lat). W tym długotrwałym procesie psychoanalityk w sposób naturalny
staje się dla sfrustrowanego neurotyka obiektem do zaspokajania potrzeb emocjonalnych.
Psychoterapia jeszcze mocniej frustruje pacjenta, bo obiekt ten-psychoanalityk -nie
odpowiada na potrzeby pacjenta. Analitycznie zorientowany terapeuta stosuje zasadę
wstrzemięźliwości, jest względnie mało aktywny. Ma pełnić funkcję lustra, w którym odbija
się to, czego doświadcza neurotyk. Nie ujawnia własnych odczuć, swojej indywidualności.
Siła impulsów instynktownych pacjenta kierowanych do psychoterapeuty jeszcze bardziej
wzrasta. Napięcia wewnątrz pacjenta dążą do rozładowania w takiej formie, w jakiej były
wyrażane w przeszłości. Deprymująca postawa terapeuty facylituje więc rozwój
przeniesienia. Anonimowość analityka stwarza pacjentowi sytuację niemal sensorycznej
izolacji, co może pogłębiać regresję pacjenta, a to też sprzyja pogłębianiu reakcji
przeniesieniowe]. Zachowania lustrzane psychoterapeuty odzwierciedlają neurotyczny
konflikt. Koncentrują uwagę pacjenta na jego przeszłości. Według psychoanalityków konflikt
powstały pomiędzy pacjentem i psychoterapeuta może zostać na skutek analizy rozwiązany,
co przyczynia się do wyleczenia pacjenta. Należy jednak dodać, iż nie wszyscy reprezentanci
tej orientacji mają tak optymistyczny pogląd. Niektórzy z nich twierdzą, że przeniesieniowe
postawy pacjenta nie mogą zostać całkowicie zlikwidowane, że psychoterapia tylko osłabia
je, czyni mniej sztywnymi.
Przeniesienie bywa także rozumiane jako zjawisko, które nie ogranicza się do sytuacji
psychoterapii, ale ma charakter ogólny — może występować w życiu codziennym wobec
różnych ludzi (por. Eliasz 1974). Przeniesienie jest zjawiskiem odkrytym, opisanym przez
psychoanalizę. Ale oczywiście może ono wystąpić w każdej innej psychoterapii — nie tylko
w prowadzonej przez analitycznie zorientowanego terapeutę. Reprezentanci orientacji
behawiorystycznej nie zajmują się tym zjawiskiem w terapii. I tak np. jeśli pacjentka, wobec
której stosuje się technikę desensytyzacji, wypowiada niechęć do terapeuty, to może on
wysłuchać tego, ale nie podejmuje się analizowania takich treści. Psychoterapeuta realizujący
model terapii opracowany przez Becka może wykorzystać wypowiedzi pacjenta wskazujące
na przeniesienie do pracy nad zniekształceniami w .myśleniu, jakie u niego występują.
Zjawisko przeniesienia uwzględniane jest także z perspektywy terapii somatyczno-
emocjonalnej (Keleman 1988, 1990), która skupia się na emocjach, fantazjach pacjenta oraz
na gestach ciała i ekspersji motorycznej, stanowiących rzeczywiste zwierciadło jego uczuć i
potrzeb. Podstawowym celem psychoterapii skoncentrowanej na procesach somatyczno-
emocjonalnych jest doświadczanie przez pacjenta własnego życia w jego cielesnym i
emocjonalnym kształcie wraz z obecnymi uczuciami. Klient podczas terapii ma poznać, jak
ucieleśnia swe doświadczenia. Najbardziej istotne dla tworzenia się więzi terapeutycznej są
postawy somatyczno-emocjonalne pacjenta i wywoływane przez nie reakcje terapeuty.
Związki, jakie pacjent miał z osobami znaczącymi w okresie niemowlęcym, dziecięcym i
młodzieńczym warunkują bliskość i dystans zachowywany wobec terapeuty. Psychoterapeuta
obserwuje, jak pacjent zbliża się do niego lub odpycha go, lgnie do niego lub też trzyma się
na uboczu. Te tendencje przejawiają się we wzorcach mięśniowo-emocjonalnych, typu:
zapadnięta, „pokonana" klatka piersiowa, cofnięta szczęka, usztywniona w postawie
ostrożności szyja, niespokojnie podniesiona miednica, „wessany" ze strachu brzuch, uniesione
z gniewu ramiona itp. Mięśniowo-emocjonalne wzorce mogą oznaczać, że pacjent chce
walczyć z terapeutą lub schlebiać mu, oczekuje odrzucenia, obawia się, iż zostanie
upokorzony itd. Związki z drugą osobą dotyczą bowiem procesów, jakie zachodzą na
poziomie komórkowym, motorycznym, wzorów reakcji mięśniowych i zachowań, Przeszłe
doświadczenia pacjenta wywierające wpływ na procesy i struktury ciała kształtują jego więzi
z innymi ludźmi. Relacja terapeutyczna wyraża się w postawach, ekspresji mięśniowej,
uczuciach i reakcjach na nie. Przeniesienie zawiera wzorce reakcji mięśniowych, za pomocą
których klient wchodzi w związek z psychoterapeutą. Jest ono traktowane jako próba
ustanowienia emocjonalnej i somatycznej drogi porozumienia. W trakcie terapii przeniesienie
nasila się, co pozwala pacjentowi na doświadczanie wczesnych stanów somatyczno-
emocjonalnych. Reakcje psychoterapeuty pozwalają klientowi poznać te doświadczenia i
nabyć umiejętności reagowania w odmienny sposób. W trakcie terapii weryfikowane jest
dążenie pacjenta do bliskości i tendencja do utrzymania dystansu, ulega zmianie proces
tworzenia związków z innymi ludźmi.
W psychoterapii realizowanej zgodnie z modelem określanym jako
neurolingwistyczne programowanie likwiduje się reakcje przeniesieniowe pacjenta, ucząc go
dostrzegania różnic pomiędzy właściwościami osoby, z którą pacjent styka się podczas
psychoterapii, a cechami osoby z przeszłości, która wzbudzała reakcje podobne do obecnych.
Pacjent proszony jest o skonfrontowanie wyobrażenia o osobie z przeszłości z tym, co widzi,
słyszy od osoby uczestniczącej w psychoterapii (czy różnią się wiekiem, wyglądem,
wzrostem, kolorem włosów, brzmieniem głosu itp.).
Tak więc w psychoanalizie przeniesienie podlega długotrwałej analizie. Natomiast w
innych psychoterapiach (zwłaszcza krótkoterminowych) nie ignoruje się zazwyczaj tego
zjawiska, ale psychoterapeuci dążą do wyeliminowania wpływu przeniesienia na dalszy
przebieg terapii. Zwykle podejmuje się działania, które mają zapobiegać powstaniu nerwicy
przeniesieniowej, która z punktu widzenia psychoanalizy jest zjawiskiem pożądanym.
Przeniesienie wewnętrznego konfliktu pacjenta na jego relacje z psychoterapeutą w terapii
krótkoterminowej byłoby zjawiskiem szkodliwym, utrudniającym uzyskanie dobrych
efektów.
b) Przeniesienie u pacjentów z zaburzeniami głębszymi niż neurotyczne

Zrozumienie zjawiska przeniesienia u pacjentów psychotycznych, zwłaszcza
schizofreników, oraz u osób z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy może stad się
łatwiejsze, gdy odwołać się do tego, co o tej kategorii pacjentów piszą reprezentanci teorii
relacji z obiektem. Występowanie tych zaburzeń wiąże się z patologią ego pacjentów (Racker
1968, Sandler 1969, Bellack i in. 1973, Morrison 1986, Sokolik 1988a, 1991b). U pacjentów
z zaburzeniami głębszymi niż neurotyczne mamy do czynienia z regresją do opisanej przez
Manier fazy symbiotycznej czy wręcz autystycznej u schizofreników. Tak więc „ja" tych
pacjentów nie jest zintegrowane ani odseparowane od obiektu. Ważnym mechanizmem
obronnym stosowanym przez takie osoby jest rozszczepienie. Ich „ja" nie jest na tyle dojrzałe,
aby mogło być stosowane wyparcie (typowe dla neurotyków o bardziej dojrzałym ego). „Ja" i
obiekt mogą być rozszczepione; jako odrębne mogą istnieć „ja-obiekt dobry" i „ja-obiekt zły"
(Namysłowska 1983).
Biorąc pod uwagę słaby kontakt z rzeczywistością pacjentów o głębszych
zaburzeniach, można postawić pytanie, czy w ogóle są oni zdolni do wchodzenia w relacje
przeniesieniowe podczas psychoterapii. Pierwsze odpowiedzi psychoanalityków na to pytanie
były negatywne. Ego pacjentów schizofrenicznych jest słabe, ogarnięte przez psychozę. W
pierwszym okresie rozwoju psychoanalizy uznawano więc, że ta metoda psychoterapii nie ma
zastosowania wobec pacjentów z głębszymi zaburzeniami, należy ją wykorzystywać
wyłącznie wobec neurotyków.
Drugie stanowisko wobec omawianej kwestii bierze pod uwagę następujące
właściwości funkcjonowania pacjentów z głębszymi zaburzeniami. Słabe ego tych pacjentów
nie jest zdolne do używania mechanizmu obronnego typu wyparcie. Pacjenci ci (w
przeciwieństwie do neurotyków — o czym będzie mowa w punkcie 2. mniejszego rozdziału)
nie są w stanie stosować obrony, używać oporu przeciwko zmianom na skutek psychoterapii.
Neurotyk broni się przed własną reakcją przeniesieniową, stosuje opór wobec procedur
psychoterapeutycznych. Natomiast schizofrenicy — można by powiedzieć — pragną być z
psychoterapeutą w relacją przeniesieniowej. Ci pacjenci są w głębokiej regresji, podczas gdy
regresja u neurotyków jest czasowa i odwracalna. Analogiczne właściwości przypisuje się
pacjentom z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy, którzy wprawdzie nie
przejawiają symptomów psychotycznych, ale mają psychotyczną strukturę osobowości.
Zgodnie z omawianym stanowiskiem przyjmuje się, że pacjenci z głębszymi zaburzeniami niż
neurotyczne mogą być poddawani psychoanalizie, są bowiem zdolni do reakcji
przeniesieniowej. Jednakże psychoterapia z tymi pacjentami powinna być prowadzona w taki
sposób, aby nie osłabiać ego, nie pogłębiać regresji. Nie należy więc wobec nich stosować
klasycznej psychoanalizy (Blanek i Blanek 1974) — konieczne są jej modyfikacje, aby
służyła wzmacnianiu siły ego. Terapeuci reprezentujący omawiane stanowisko są zdania, iż
tak jak w terapii neurotyków psychoterapeutą powinien być adwokatem id, tak w terapii
głębiej zaburzonych pacjentów powinien on pełnić role adwokata ich ,ja". Spójny z tym
stanowiskiem jest pogląd Cymera (1991), który postuluje, aby na początku psychoterapii
stosowanej wobec pacjentów narcystycznych oraz z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy diagnozować nie tylko konflikt bieżący, lecz także pozytywne cele leczenia. Autor
ten przyjmuje, iż konflikt wewnętrzny tej kategorii pacjentów obejmuje konfigurację
elementów ich „ja". Aby w sposób całościowy zajmować się ich osobowością, trzeba
wyodrębniać różne jej części, stanowiące zasoby sił i możliwości pacjenta, a także jego
słabości — rezultaty działania mechanizmu rozszczepienia. Dostrzegając tę całość, można
planować jej urealnienie, wzmocnienie i integrację. To samo odnosi się do obrazu środowiska
społecznego, jaki istnieje w świadomości pacjenta. Należy dążyć do sprecyzowania
całościowego obrazu tego środowiska, a także zasobów w nim zawartych, możliwych do
wykorzystania przez pacjenta, oraz zadań, jakim pacjent musi sprostać. Drążenie i
wydobywanie „zakazanych" motywów musi ustąpić miejsca łączeniu tego, co podzielone,
urealnieniu tego, co nierealistyczne, wzmocnieniu tego, co zdrowe i możliwe do
wykorzystania obecnie. Takie cele wyłaniają się terapeucie podczas pierwszych kontaktów z
pacjentem, który przedstawia siebie i własną sytuację życiową w sposób nierealistyczny,
pokawałkowany i zdeformowany, zmuszając do uporządkowania tego obrazu.
Tak więc drugie z omawianych stanowisk, zakładając istnienie przeniesienia u
pacjentów głębiej zaburzonych, zachęca do kontrolowania głębokości regresji, w jaką
popadają, zwracania uwagi na stopień kontaktu z rzeczywistością. Ilustracja takiego podejścia
może być praca z pacjentką, która w wieku 25 lat dowiedziała się, że jest dzieckiem
adoptowanym. 3 W początkowym okresie psychoterapii pacjentka była zachęcana przez
terapeutkę do swobodniejszego wyrażania własnych odczuć, pragnień, dotychczas
tłumionych. Można by powiedzieć, że psychoterapeutka była wówczas adwokatem id
pacjentki. Była przez pacjentkę odbierana jako dobra matka przyzwalająca na ekspresję
złości, od dawna nie wyrażanego żalu, pretensji do rodziców, przez których była adoptowana.
Innymi słowy pacjentka demonstrowała pozytywne przeniesienie. W ciągu kolejnych spotkań
pacjentka stawała się coraz bardziej owładnięta swoimi emocjami. Zajmowała się pracą
zawodową, ale niemal cały wolny czas spędzała pisząc listy do biologicznej matki. Podczas
sesji psychoterapii mówiła, iż kontakt z psychoterapeutką jest niteczką, która łączy ją z
rzeczywistością. Zaczęła mieć poczucie, że jej „ja" rozpływa się, nie stanowi wyraźnej
całości. Na kolejne ze spotkań przyszła wypełniona silnymi emocjami i z decyzją, iż zacznie
szukać swojej biologicznej matki. Psychoterapeutką postanowiła wówczas wystąpić w roli
3
Opisywana terapia nie miała charakteru psychoanalitycznego.
adwokata „ja" pacjentki. Mówiła, iż dotychczas zachęcała ją do pełnego przeżywania
istniejących w niej emocji, ale teraz wystąpi w roli „rozsądku" pacjentki. Prosiła, aby
powstrzymała się ona z realizacją decyzji o poszukiwaniu biologicznej matki do czasu, gdy
nabierze do tego pomysłu większego dystansu, będzie w stanie na chłodno go rozważyć. W
trakcie trwania psychoterapii bowiem nie jest korzystne dokonywanie przez pacjenta ważnych
zmian w życiu. Istotne decyzje życiowe warto odroczyć na późniejszy okres. Podczas
następnego spotkania pacjentka w taki oto sposób komentowała ostatnią sesję psychoterapii.
Była jak małe dziecko, które siedzi w dole wykopanym na plaży, trzymając w ręku
odbezpieczony granat. Psychoterapeutką uratowała jej życie. Nachyliła się nad dołem i
wyciągnęła rękę do pacjentki. Pomogła jej wydostać się stamtąd.
Bycie adwokatem rzeczywistości, adwokatem „ja" pacjenta oznacza, że
psychoterapeuta mówi mu — spokojnie, stop, zatrzymaj się, pomyśl, przyjmij dystans,
popatrz na swoją sytuację z boku, tak jakby inna osoba na ciebie patrzyła. Taką pozycję
przyjmuje psychoterapeuta, nie chcąc dopuścić do nadmiernej regresji u pacjenta, która
niekiedy mogłaby doprowadzić do rozwoju objawów psychotycznych.
Psychoterapeuci przyjmujący drugie z omawianych tu stanowisk są zdania, że
przeniesienie u pacjentów głębiej zaburzonych może przejawiać się z większą intensywnością
niż u neurotyków. Dlatego też w pracy z pierwszą z wymienionych kategorii potrzebna jest
szczególna wrażliwość na to, co dzieje się w relacji psychoterapeuta-pacjent. Dla tych
pacjentów konieczna jest stała obecność terapeuty w ustalonych terminach; jego nieobecność
może dać zaburzające dla pacjenta efekty. Doświadczeni psychoterapeuci mówią, iż niekiedy
nawet zapowiadany urlop terapeuty może przyczynić się do pogorszenia stanu pacjenta, np.
mogą cofnąć się pozytywne efekty pracy psychoterapeutycznej z ostatniej połowy roku.
Psychoterapeuta reprezentujący omawiane stanowisko w inny sposób strukturalizuje sytuację
— nie znika pacjentowi z pola widzenia (tak jak czynią to psychoanalitycy, zwłaszcza w
terapii neurotyków), utrzymuje z nim kontakt twarzą w twarz. Ten bezpośredni kontakt
sprzyja temu, iż terapeuta jest dla pacjenta osobą realną.
Trzecie stanowisko w kwestii przeniesienia u pacjentów z zaburzeniami głębszymi niż
neurotyczne jest następujące. Przyjmuje się tu, że pacjenci są zdolni do wchodzenia w relacje
przeniesieniowe. Analiza przeniesienia jest czynnikiem eczącym. Stan głębokiej regresji
pacjenta jest zjawiskiem pożądanym — nawet objawy psychozy u pacjenta objawiającego
dotychczas zaburzenia z pogranicza nerwicy i psychozy, a więc nie przejawiającego
symptomów psychotycznych. Tak prowadzona psychoterapia z pacjentami psychotycznymi
jest oczywiście procesem długotrwałym. Psychoanaliza pacjentów z zaburzeniami
schizofrenicznymi może trwać kilkanaście lat (Bohomolec 1992).
Zgodnie z przedstawionym drugim stanowiskiem w kwestii przeniesienia u pacjentów
z głębszymi zaburzeniami niż neurotyczne są oni traktowani przez terapeutę jako obiekt do
badania. Dla trzeciego stanowiska charakterystyczne jest ponadto ujmowanie pacjentów jako
obiektu emocji psychoterapeuty. W proponowanej tu psychoterapii istotnym zjawiskiem jest
identyfikacja projekcyjna (Kemberg 1990, Rosenfeid 1965, Pawlak 1988). Występuje ona w
relacji terapeuta-pacjent. Zachodzi nie tylko wewnątrz pacjenta, ale angażuje również osobę
psychoterapeuty. Zjawisko to wiąże się z problematyką rozszczepienia występującego u
pacjentów o zaburzeniach głębszych niż neurotyczne. Pacjent wyprojektowuje na zewnątrz
część własnych doświadczeń, najczęściej jest to „zły obiekt", zła część własnego „ja" (por.
Sokolik 1988a,b). W efekcie zastosowanej przez pacjenta projekcji psychoterapeuta może te
„złe" części odczuwać we własnym wnętrzu. Zachodzi zjawisko identyfikacji
psychoterapeuty z tym, co zostało wyprojektowane przez pacjenta. Identyfikacji projekcyjnej
doświadczają terapeuci pracujący z psychotykami. Niekiedy podczas sesji terapeutycznej
pojawiają się w nich samych emocje, przeżycia, których nie odbierają jako własnych. Jeśli
pacjent, dla przykładu, przeżywa poczucie beznadziejności, to terapeuta czuje wewnątrz
siebie bezsilność. Niekiedy takie poczucie ciężaru beznadziejności u terapeuty rozlewa się na
sytuacje poza psychoterapią. Zdarza się, że przeżycia, z którymi psychoterapeuta
zidentyfikował się, nosi on w sobie przez kilka dni. Pacjent może wyprojektować wrogość
wobec samego siebie i wówczas — jeśli zajdzie zjawisko identyfikacji projekcyjnej —
terapeuta będzie odczuwał złość do pacjenta.
Zjawisko identyfikacji projekcyjnej nie jest łatwe do opisania, ma nieco tajemniczy
charakter. Nie jest ono możliwe do zaobserwowania przez osoby z zewnątrz. Nie można go
uchwycić na poziomie treści wypowiedzi pacjenta. Psychoterapeuta może je przeżyć. Pacjent
może mówić choćby o tym, że zastanawia się, czy nie powinien zrezygnować z
kontynuowania psychoterapii (dla doświadczonego terapeuty taka treść nie jest czymś
nadzwyczajnym, zaskakującym) — ważniejszy jest sposób, w jaki pacjent przekazuje takie
treści. Jeśli pacjent mówi to pełnym chłodu głosem, z lodowatym wyrazem oczu, to
psychoterapeuta może poczuć, że jego ciało staje się coraz bardziej zamrożone. Wzrok
bazyliszka, pogardliwie brzmiący głos pacjentki mogą zamieniać terapeutę w sopel lodu,
wprowadzać do jego wnętrza napięcie usztywniające całe ciało. Psychoterapeuta może tego
typu doznania odbierać jako obce sobie, nie doświadczane dotychczas, Może zdać sobie
sprawę, że te odczucia są odmienne niż jego stosunek do pacjentki. Ta chłodna nienawiść
należała do pacjentki. Psychoterapeuta wziął ją od niej, zidentyfikował się z projekcją
pacjentki. Dalsza psychoterapia może ujawnić, że ta chłodna nienawiść była tym, czym
„karmił" pacjentkę jej własny ojciec.
Zjawisko identyfikacji projekcyjnej w psychoterapii pacjentów z zaburzeniami
głębszymi niż neurotyczne może być czynnikiem leczącym. Terapeuta identyfikujcie się z
projekcjami pacjenta, poznaje to, czego pacjent doświadcza. Pacjent „daje" psychoterapeucie
własne doświadczenia. Postuluje się, aby terapeuta te projekcje „wziął" do swojego wnętrza.
Psychoterapeuta powinien zatrzymać w sobie przez pewien czas ten wyprojektowany przez
pacjenta „zły obiekt". „Oddany" później pacjentowi „zły obiekt" nie ma tak trujących,
niszczących właściwości jak pierwotnie. Psychoterapeuta podejmując rozmowę o złych
doświadczeniach pacjenta, „oddając" pacjentowi jego „zły obiekt" wewnętrzny, pozbawia go
jadu.
Warto podkreślić, iż wyprojektowane przez pacjenta negatywne doświadczenia
powinny do niego powrócić, aby mógł je zintegrować. Dla przykładu, pacjentka może
wyobrażać sobie, że złe doświadczenia z dzieciństwa zostawia w ośrodku
psychoterapeutycznym. Ale w dalszej części terapii opisuje siebie jako osobę, która nosi w
sobie, opiekuje się zarówno małą, skrzywdzoną dziewczynką, jak i tą częścią własnego „ja",
która wobec małej dziewczynki była niszcząca, oskarżająca. .
Psychoterapię pacjentów z głębokimi zaburzeniami mogą prowadzić osoby o
dojrzałym ego. Doświadczanie identyfikacji projekcyjnej bez uszczerbku dla terapeuty może
zachodzić tylko wówczas, gdy on sam nie ma żadnych problemów z własną tożsamością.
Psychoterapia psychotyków wymaga od terapeuty odseparowanego zintegrowanego, spójnego
własnego „ja".
Tak jak w psychoterapii neurotyków analiza przeniesienia jest drogą do poznania ich
przeszłości, konfliktów pomiędzy ego a id i superego, tak w terapii głębiej zaburzonych
pacjentów okazję do poznania rozszczepienia, złych części ich „ja" stwarza identyfikacja
projekcyjna. Celem jej jest pozbycie się przez pacjenta napięć i rozszczepionych aspektów
ego (złych obiektów wewnętrznych). Gdy złe aspekty ego zostaną przez pacjenta
wyprojektowane w obiekt zewnętrzny w stosunku do ego (psychoterapeutę), to pacjent
uzyskuje kontrolę. Zjawisko to sprawia, iż w ego pacjenta pozostają wyłącznie pozytywne
aspekty. „Zatrzymanie" przez terapeutę na pewien czas tych złych aspektów „ja" pacjenta
zapobiega ich reintrojekcji. Wówczas negatywne aspekty ego nie atakują pacjenta od
wewnątrz. Tak więc w psychoterapii pacjentów głębiej zaburzonych terapeuta powinien nie
tylko obserwować zachowanie pacjenta, rozumieć jego wypowiedzi, lecz również pozostawać
w kontakcie z własnymi odczuciami, analizować je. Terapeuta jest kontenerem uczuć
pacjenta, odtruwa je, zmniejsza ich intensywność. Pacjent przez identyfikację projekcyjną
sprawdza swoje uczucia, umieszczając je w osobie silnej. Stosowana przez schizofreników
projekcja służy nie tylko obronie, lecz także porozumiewaniu się. Przez identyfikację
projekcyjną pacjent wchodzi w kontakt ż terapeutą.
Zgodnie z prezentowanym tu trzecim stanowiskiem przeniesienie u pacjentów z
zaburzeniami głębszymi niż neurotyczne występuje w specyficznej postaci (Rohde-Dachser
1979). Pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy na początku psychoterapii
odnoszą się do terapeuty z często skrywaną, nadmierną nieufnością, a jednocześnie oczekują,
że w sposób magiczny uzdrowi ich. 4 Te oczekiwania wynikają z nadziei, iż terapeuta spełni
wszelkie ich pragnienia, usunie cierpienia z przeszłości i nada im inny sens. Z równą siłą
spodziewają się, że psychoterapeuta sprawi, iż powtórzą się złe doświadczenia z dzieciństwa.
Pacjent taki wyobraża sobie, że terapeuta, który jest wszechwładny, pomoże wszystkim, tylko
nie jemu.
Ten splot sprzecznych tendencji wywołuje niezdolność pacjenta do klarownego
przedstawienia swojego problemu, który ma istotne znaczenie dla jego egzystencji. Ma
nadzieję, że psychoterapeuta wyposażony jest w moce, które przyczynia się do rozwiązania
jego problemu, iż nasyci trudny do określenia głód — jeżeli tylko zechce. Pacjent jest skłonny
zastosować wszelkie dostępne środki, aby taki cel osiągnąć, nawet używać przymusu. Takie
oczekiwania na początku terapii są słabo wyczuwane czy wręcz nieświadome, ukryte za
chłodnym dystansem. Niekiedy takie fantazje uzewnętrzniają się w zachowaniach infantylno-
obsesyjnych, w formułowanych wobec terapeuty życzeniach. Pacjentowi brak wystarczająco
rozwiniętego, obserwującego „ja", które umożliwiłoby mu zdystansowanie się stosunku do tej
intensywnej reakcji przeniesienia. Zamiast tego wpada on często w trakcie szybko
przebiegającej regresji w wir własnych uczuć przeniesieniowych.
U tych pacjentów treści zagrażające nie muszą pokonywać barier oporu. Pacjenci od
pierwszych spotkań mogą bez osłonek mówić o fantazjach kazirodczych czy tendencjach
homoseksualnych. Pacjent i terapeuta mogą czuć się przytłoczeni tym materiałem. Uwaga
pacjenta w coraz większym stopniu przenosi się na wewnętrzną rzeczywistość i przez to
odciągana jest od jego rzeczywistych konfliktów i związków z ludźmi na zewnątrz
psychoterapii. Pacjent obsadza osobę terapeuty zmiennymi, archaicznymi wyobrażeniami „ja"
i obiektu. Psychoterapeuta nawet podczas jednej sesji staje się dla niego np. dobrą,
wszechmocną matką, która uchroni go przed prześladującym otoczeniem, aby wkrótce
przeistoczyć się w ciemięzcę, który może mu zagrażać. Takie zmiany stosunku do
psychoterapeuty mogą przebiegać z sesji na sesję. Na początku jednej sesji pacjentka może
mówić do psychoterapeutki — „Dziś otworzyłaś mi drzwi od ośrodka z ironicznym
uśmiechem. Obawiam się, że mogę dostać od ciebie coś złego. Nie mam do ciebie zaufania.
Nie wiem, po co tu przychodzę". A następne spotkanie zaczynać od stwierdzenia:
„Widziałam, jak rozmawiałaś z innymi osobami w ośrodku. Jestem "o ciebie zazdrosna.
Chciałabym, żebyś tylko mnie poświęcała uwagę, abym tylko ja była dla ciebie ważna".
Przeniesienie u omawianej kategorii pacjentów jest opisywane głównie w kategoriach
mechanizmu identyfikacji projekcyjnej. W tym procesie zacierają się u pacjenta granice
między terapeutą i jego własną osobą. Psychoterapeuta staje się „ja-obiektem" pacjenta.
Pacjent zaszczepia terapeucie różne części swojego ,ja", a zwłaszcza „złego ja". Nie może on
uwolnić się od tych wyprojektowanych części, a przede wszystkim swojej wrogości. Jest więc
mocno zainteresowany kontrolowaniem psychoterapeuty w sposób bezlitosny i totalny.
Równolegle do tego rodzaju identyfikacji projekcyjnej terapeuta przejmuje w wyobrażeniach
4
Ten wątek podjęty jest także w rozdziale VIII.
pacjenta rolę jego rodzica. Takiemu przeniesieniu brakuje typowego dla neurotyków „jak
gdyby". Pacjenci z zaburzeniami głębszymi niż neurotyczne nie reagują na psychoterapeutę w
sposób, jak gdyby miał on właściwości ojca czy matki, lecz jakby naprawdę był on tym
rodzicem. Przejścia od takiego subiektywnego przeżywania do całkowitego odrzucenia
terapeuty są płynne. To jest również powodem, dla którego u tych pacjentów łatwo rozwija
się raczej psychoza przeniesieniowa niż nerwica przeniesieniowa typowa dla neurotyków. Ta
psychoza ogranicza się zwykle do relacji terapeutycznej, nie zakłóca więc funkcjonowania
pacjenta w rzeczywistości na zewnątrz psychoterapii. Ten przejściowy zanik badania
rzeczywistości podczas sesji może być przezwyciężony, gdy terapeuta przejmuje w
zastępstwie jakby obezwładnione funkcje „ja" pacjenta.
Z procesem przeniesienia u omawianej kategorii pacjentów ściśle związane są lęki
przed destrukcyjnością własnych uczuć — zarówno miłości, jak i nienawiści. Pacjenci mają
doświadczenia, że ich miłość i nienawiść do jednego z rodziców były niebezpieczne,
niszczące i „złe". Ujawniając „złe" emocje, mogą brać pod uwagę to, na ile będą one dla
innych niszczące. Dla przykładu, w grupie terapeutycznej pacjent z głębszymi zaburzeniami
może kierować negatywne informacje wyłącznie do psychoterapeuty z komentarzem: „Wiem,
że jesteś najsilniejszy w grupie, więc poradzisz sobie z tym, co ci powiedziałem". Lęk
pacjenta ma również źródło w przepuszczalności granic jego „ja". Pacjent obawia się
ingerencji terapeuty, która mogłaby doprowadzić do utraty własnej tożsamości. Boi się
bliskości z terapeutą. Z powodu głodu obiektu ma jednocześnie tendencję do identyfikacji z
psychoterapeutą. Lęk przed uzależnieniem się od terapeuty może być równie intensywny, jak
obawa przed jego utratą. Te sprzeczne tendencje mogą na długi czas paraliżować postęp w
psychoterapii. Jeżeli przypada terapeucie rola dobrego obiektu symbiotycznego, wówczas
staje się on źródłem życia pacjenta, którego wyschnięcie w fantazji pacjenta oznaczałoby jego
psychiczną i fizyczną zagładę. Z tego powodu pacjent obawia się zmiany, zaakceptowania
własnej separacji, zwłaszcza od terapeuty.
Opisane lęki bywają też określane jako obawy przed ujawnieniem własnego „ja"
prawdziwego, którego zachowanie udawało się, gdy było ono starannie skrywane przed
otoczeniem za fałszywą fasadą. Z prawdziwą częścią swojego „ja" pacjenci czują się
bezbronni, narażeni na zagładę. Niemożność wyrażania własnego ,Ja" wywołuje
niezadowolenie pacjenta, które bywa projektowane na terapeutę. Wtedy pacjent może stawiać
psychoterapeucie zarzut, że go nie rozumie, nie chce pojąć, o co właściwie pacjentowi chodzi.
Rzeczywiste zrozumienie jest jednak odrzucane, ponieważ takie „odkrywanie" zagraża
bezpośrednio prawdziwemu, ja" pacjenta. 5
Wspomniana wcześniej psychoza przeniesieniowa u pacjentów z zaburzeniami
głębszymi niż neurotyczne w miarę rozwoju psychoterapii przekształca się w neonerwicę.
Dalszy rozwój przeniesienia ma analogiczny charakter jak u neurotyków.
1.1.2. Współpraca psychoterapeutyczna
Zjawisko to (working alliance), zwłaszcza u neurotyków, występuje równolegle z

przeniesieniem. Odnosi się ono do tych aspektów kontaktu pomiędzy psycheterapeutą i
pacjentem, które mają charakter racjonalny, nieneurotyczny, umożliwiają efektywną pracę
terapeutyczną. Jest to zjawisko opisywane głównie przez psychoanalityków (Greenson 1968).
Współpraca psychoterapeutyczna powstaje dzięki racjonalnemu ego, obserwującemu,
analizującemu, odseparowanemu od „ja" doświadczającego. Zjawisko to jest pozbawione
5
Ten opis jest zgodny ze stanowiskiem Lainga przedstawionym w rozdziale VIII.
seksualnych i agresywnych pragnień pacjenta. Wyraża jego „czysty", pozytywny stosunek do
terapii. Pacjent akceptuje cele terapii. Jest nastawiony na kooperację z psychoterapeutą.
Aprobuje też konieczność radzenia sobie z problemami wbrew pojawiającemu się oporowi, Ł
obiekcjom.
Psychoterapeutą przyczynia się do rozwoju współpracy terapeutycznej przez
okazywanie zrozumienia pacjentowi. Stosowane przez niego interwencje uwalniają
współpracę od zjawiska przeniesienia.
Zjawisko współpracy psychoterapeutycznej dostarcza motywacji i zdolności
uczestniczenia w pracy terapeutycznej. Daje umiejętność uzyskiwania wglądu, rozumienia
własnych problemów, przezwyciężania zaburzeń i poczucia trudności w otrzymywaniu
pomocy. Zjawisko to sprawia, iż pacjent przestrzega ustaleń kontraktu, stosuje się do
podawanych mu przez terapeutę instrukcji.
Niektórzy psychoterapeuci twierdzą, iż zjawisko to nie występuje w terapii pacjentów
mocno narcystycznych, psychotycznych, z zaburzeniami charakteru, u małych dzieci oraz
osób z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Inni są zdania, że nawet najgłębsze
zaburzenia nie pozbawiają pacjenta całkowicie kontaktu z rzeczywistością. Dla przykładu
Rosen (1953) — twórca analizy dyrektywnej — zauważa, że nawet pacjent owładnięty
urojeniami zachowuje choćby słaby kontakt z rzeczywistością. I tak pacjent przekonany, że
jest Chrystusem, może próbować dostać się na krzyż w kościele, a nie np. na ladę sklepową.
Wyrazem działania opisywanego zjawiska może być to, że pacjent mówiąc o swoich
urojeniach, używa języka terapeuty. Dla przykładu, pacjent głęboko przekonany o tym, że
inni ludzie znają jego myśli, może słyszeć od psychoterapeuty, iż jego przekonania są
„teorią", którą sam zbudował, odmienną od tego, co dzieje się rzeczywiście. Pacjent taki w
rozmowie z psychoterapeutą może mówić o swoich urojeniach: „O tym, co nazywasz moją
teorią, nie rozmawiam z innymi ludźmi, żeby mnie nie wzięli za wariata".
Psychoanaliza zwłaszcza postuluje, aby terapeuta nie zaspokajał emocjonalnych
potrzeb pacjentów. Ale nawet według psychoanalityków nie oznacza to, że terapeuta ma być
chłodny, autorytarny wobec pacjenta. Fakt, iż w psychoterapii występuje nie tylko
przeniesienie i regresja pacjenta, lecz także współpraca psychoterapeutyczna, wymusza na
terapeucie traktowanie pacjenta jako osoby dorosłej (wyjaśnianie mu procedur
terapeutycznych, odpowiadanie na pytania ich dotyczące itp.), pozostawianie pacjentowi
decyzji w sprawie zachowywania dystansu, bliskości.
1.2. USTOSUNKOWANIA PSYCHOTERAPEUTY DO PACJENTA
Problem ten zupełnie inaczej traktowany jest przez psychoanalityków niż przez
reprezentantów podejścia humanistyczno-egzystencjalnego. Pierwsi ujmują go w kategoriach
przeciwprzeniesienia, drudzy opisują specyfikę kontaktu pomiędzy psychoterapeutą i
pacjentem.
1.2.1. Przeciwprzeniesienie
W psychoanalizie zjawisko to także nie jest jednoznacznie ujmowane. W tym

podejściu odmienne stanowiska wobec zjawiska przeciwprzeniesienia zależą zwłaszcza od
tego, czy występuje ono podczas psychoterapii pacjentów neurotycznych, czy też u osób z
głębszymi niż neurotyczne zaburzeniami (Racker 1968, Sokolik 1988b, Eliasz 1974, Rohde-
Dachser 1979, Boyer i Giovacchini 1980). Przeciwprzeniesienie (countertransference)
dotyczy ustosunkowań psychoterapeuty wobec pacjenta. Nie ma jednej definicji tego
zjawiska. Może być ono rozumiane co najmniej na dwa sposoby, w odmienny sposób jest
oceniane. Najogólniej rzecz biorąc, jest uznawane za bądź to szkodliwe, bądź pomocne w
psychoterapii.
Początkowo przeciwprzeniesienie było rozumiane jako wyraz wpływu reakcji
przeniesieniowych pacjenta na nieświadome konflikty wewnątrz terapeuty 6 . Innymi słowy,
zjawisko to oznaczało pozostałości jego choroby u samego psychoterapeuty, jego własne nie
rozwiązane problemy. A więc jest to opór w samym terapeucie, który powinien uświadomić
go sobie w pełni. Dotyczyło to zwłaszcza nie rozwiązanego problemu edypalnego u
psychoterapeuty (Racker 1968).
W efekcie pozytywnego przeciwprzeniesienia psychoanalityk może nie być świadom
własnej wrogości wobec pacjentki, która wyraża zainteresowanie innym mężczyzną. Może
też dążyć do przywiązania pacjentki do siebie, projektować własny lęk lub złość na jej męża
itp. Zaś w psychoanalizie pacjenta-mężczyzny nie rozwiązany problem edypalny może
przyczyniać się do rywalizacyjnych i wrogich wobec niego ustosunkowań terapeuty.
Przeciwprzeniesienie pozytywne (gdy terapeuta pragnie być kochany przez pacjenta)
występuje zwykle w terapii w postaci latentnej, przewlekłej. Jest ono rezultatem pozytywnych
doświadczeń analityka z jego własnym rodzicem odmiennej niż on płci i negatywnych — z
rodzicem tej samej płci.
Negatywne przeciwprzeniesienie może pojawić się u terapeuty, którego doświadczenia
z rodzicami miały odwrotny charakter. W psychoterapii przejawia się ono w postaci
agresywnych tendencji analityka, które uzewnętrzniają się nagle i na skutek tego są mniej
niebezpieczne, łatwiejsze do zidentyfikowania.
Tak rozumiane przeciwprzeniesienie może być również efektem niezaspokojenia
aktualnych potrzeb emocjonalnych psychoterapeuty, frustracji w życiu osobistym. Jego
pojawienie się może spowodować utratę przez terapeutę zdolności do rozumienia w pełni
problemów pacjenta, skłonność do unikania badania reakcji przeniesieniowej pacjenta.
Psychoterapeuta, u którego zachodzi zjawisko przeciwprzeniesienia, może nie dostrzegać, nie
interpretować reakcji przeniesieniowych. Jeżeli założyć, że analiza przeniesienia jest
najważniejszym zjawiskiem w psychoterapii, to występowanie przeciwprzeniesienia
uniemożliwia jej pozytywne efekty Przeciwprzeniesienie (nieświadome dla terapeuty) jest
najpierw spostrzegane przez pacjenta, który reaguje nań oporem. W odpowiedzi na
przeciwprzeniesienie u terapeuty pacjent może czuć się mocno zahamowany w wyrażaniu
własnych problemów, mogą pojawiać się przerwy w jego wypowiedziach, które dotychczas
pełne były diagnostycznych informacji. Skutkiem przeciwprzeniesienia może być nawet
decyzja pacjenta o przerwaniu psychoterapii. Tak więc obserwacja tego typu zachowań
pacjenta powinna skłaniać psychoterapeutę do postawienia sobie pytania, czy nie ma w tym
udziału zjawiska przeciwprzeniesienia, z którego terapeuta nie zdaje sobie sprawy.
Wspomniane okoliczności są dobrym przykładem użyteczności superwizji, podczas której
terapeuta ma szansę oczami drugiego człowieka popatrzeć na własną pracę
psychoterapeutyczną. Superwizja z wielu względów ułatwia pracę psychoterapeutyczną, a
zwłaszcza sprzyja rozpoznaniu zjawiska przeciwprzeniesienia. Przeciwprzeniesienie
określane tak, jak to zostało podane dotychczas, stanowi istotną przeszkodę w psychoterapii
neurotyków. Doświadczenia (zwłaszcza psychoanalityczne) skłoniły do przyjęcia
odmiennego stanowiska,
W drugim ujęciu przeciwprzeniesienie rozumiane jest szerzej. Dotyczy ono tego
wszystkiego, co ujawnia osobowość psychoterapeuty wobec osoby pacjenta, To stanowisko
zwraca uwagę, że jeśli psychoterapia (zwłaszcza psychoanaliza) trwa długo, kiedy spotkania z
pacjentem są częste, to fikcją jest, aby u psychoterapeuty nie było żadnej reakcji emocjonalnej
6
Ten wątek podjęty jest także w rozdziale VIII.
w stosunku do pacjenta. Oczywiście niezbędne jest, aby terapeuta zdawał sobie sprawę z
emocji, jakie wzbudza w nim pacjent, uświadamiał sobie swój stosunek do niego.
Niektórzy psychoterapeuci są zdania, iż przeciwprzeniesienie jest najważniejszym
zjawiskiem w terapii pacjentów z głębszymi zaburzeniami niż neurotyczne, czynnikiem
leczącym. Przez własne emocje psychoterapeuta może bowiem rozpoznać to, co toczy się we
wnętrzu pacjenta. Tak jak w przypadku neurotyków najważniejszym zjawiskiem jest
przeniesienie, tak w terapii pacjentów z zaburzeniami głębszymi najważniejsze staje się
przeciwprzeniesienie. Wówczas gdy pojawia się identyfikacja projekcyjna, terapeuta ma
szansę poznać projekcje pacjenta,
Wyróżniane są dwa możliwe sposoby identyfikacji terapeuty z pacjentem (Racker
1968). Pierwszym typem jest identyfikacja symetryczna — gdy id terapeuty identyfikuje się z
id pacjenta. Wówczas psychoterapeuta może wczuwać się w emocje, pragnienia, popędy
pacjenta. Odbywa się to w wyniku empatii. Drugim rodzajem jest identyfikacja
komplementarna. Zachodzi ona wtedy, gdy terapeuta identyfikuje się z obiektami
zintrojektowanymi przez pacjenta, wyprojektowanymi następnie na zewnątrz. Ten drugi typ
identyfikacji jest zbliżony, a według niektórych tożsamy, z identyfikacją projekcyjną.
Zjawisko to umożliwia poznanie przeniesienia u pacjenta. Niekiedy w psychoterapii
przeniesienie jest interpretowane przez odniesienie go do przeciwprzeniesienia. Dla
przykładu, jeśli terapeuta czuje złość do pacjenta, to może mu powiedzieć — „jesteś na mnie
zły". Przyjmuje się, że każda projekcja wywołuje przeciwprzeniesienie. W pracy z głębiej
zaburzonymi pacjentami istotą relacji z obiektem jest przeciwprzeniesienie. Wgląd terapeuty
we własne przeciwprzeniesienie doprowadza do spadku napięcia u pacjenta. Pacjent zaczyna
lepiej funkcjonować, gdy psychoterapeuta potrafi radzić sobie z jego emocjami.
Przeciwprzeniesienie w pracy z pacjentami o zaburzeniach z pogranicza nerwicy i
psychozy może przejawiać się w kilku typowych postaciach (Rohde-Dachser 1979).
Agresywne uczucia terapeuty pojawiają się, gdy pacjent projektuje na niego części swego
„złego ja". Jeśli terapeuta tych odczuć nie rozpozna i straci optymalny dystans, to efektem
mogą być jego agresywne interpretacje, edukowanie czy też odsunięcie pacjenta do innego
psychoterapeuty.
Inną postacią przeciwprzeniesienia jest dewaluowanie pacjenta, traktowanie go jako
niedorozwiniętą osobę ludzką niższego rzędu. Takie podejście do pacjenta jest
prawdopodobnie powieleniem stosunku, jaki mieli do terapeuty rodzice. Terapeuta może
ukrywać własne uczucie bezsilności za racjonalizującym przekonaniem, że pacjentowi z tak
ciężkimi zaburzeniami, niemal kalece, niewiele można pomóc.
Sadomasochistyczne tendencje pacjenta mogą wywoływać u terapeuty poczucie winy.
Psychoterapeuta może masochistycznie poddawać się pacjentowi, być uwikłanym w podjęcie
roli rodziców, od których wymagana jest odpowiedzialność za mało zdolnego do życia
pacjenta, wynagradzanie go za wszystkie wcześniej doznane krzywdy. Kiedy poczucie winy
w przeciwprzeniesieniu nie zostanie odpowiednio wcześnie rozpoznane, dojść może do
nadmiernej ochrony pacjenta z równoczesnym przeżywaniam złości wobec niego, którą on
wyczuwa podświadomie i wykorzystuje następnie do zwiększenia kontroli nad terapeutą.
Powstałe błędne koło prowadzi zwykle do niekończącej się terapii.
Inną trudność sprawiają pacjenci, którzy wciągają psychoterapeutę w wir
regresywnych objawów przeniesieniowych i zagrażają tym samym jego stabilnej i dojrzałej
tożsamości własnego „ja". Ta postać przeciwprzeniesienia może wyrażać się w lęku przed
utratą tożsamości, zagrażać samoocenie i obrazowi siebie psychoterapeuty w taki sposób, że
zostanie zakwestionowana jego tożsamość.
Psychoterapeuta powinien radzić sobie z przeciwprzeniesieniem, przeżywając
świadomie własne lęki i nienawiści, konfrontując się z nimi. Każda nieświadoma reakcja
lękowa terapeuty może wzmocnić wiarę pacjenta w magiczną, destrukcyjną moc jego
agresywnych tendencji. Umiejętność radzenia sobie przez terapeutę z własnymi emocjami
może wywołać u pacjenta doświadczenie, niekiedy pierwsze w jego życiu, iż nienawiść nie
niszczy dobrego obiektu, lecz przeciwnie — czyni go istotą ludzką z zaletami i słabościami.
Gdy psychoterapeuta po konfrontacji z lękiem, że nienawiść przeważy miłość i zniweczy na
zawsze świat dobrych obiektów, zachowa przekonanie o możliwości przezwyciężenia
nienawiści, to dostarczy pacjentowi doznania, które może pomóc w połączeniu dotychczas
rozdzielonych „dobrych" i „złych" obiektów.
Przeciwprzeniesienie staje się dla terapeuty narzędziem do poznawania przeżyć
pacjenta za pośrednictwem własnych doznań. Różnicowaniu tego, co w przeciwprzeniesieniu
jest odpowiedzią na problemy pacjenta, a co reakcją na własne problemy terapeuty, dobrze
służy superwizja.
Psychoterapeuci prowadzący zwłaszcza krótkoterminową terapię nie dokonują tak
wnikliwych analiz przeciwprzeniesienia jak psychoanalitycy. Przez inne niż psychoanaliza
szkoły terapeutyczne zjawisko to jest opisywane w kategoriach zgodnych z podstawowymi
założeniami danego nurtu. Dla przykładu, z perspektywy psychoterapii skoncentrowanej na
procesach somatyczno-emocjonalnych (Keleman 1990) przeciwprzeniesienie odnosi się do
mięśniowych, emocjonalnych, nawykowych postaw terapeuty. Postawy te ujawniają miniony
ból i nie poznane dotychczas obszary jego funkcjonowania. Odpowiedzi na przeniesieniowe
zachowanie pacjenta stanowią specyficzny wzorzec działania psychoterapeuty. Sposób, w jaki
terapeuta reaguje somatycznie i emocjonalnie na pacjenta, traktowany Jest jako centralna
kwestia w psychoterapii. Jeśli psychoterapeuta nie jest świadom własnych reakcji na
poziomie neuronów, mięśni i emocji, może projektować je na to, co dzieje się w pacjencie.
1.2.2. Kontakt psychoterapeuty z pacjentem
Specyficzny kontakt, jaki powstaje pomiędzy psychoterapeuta i pacjentem, jest

traktowany przez terapeutów reprezentujących podejście humanistyczno-egzystencjalne jako
istotny czynnik leczący. Postulaty w tym zakresie formułują: (a) Rogers, (b) Laing, (c)
przedstawiciele terapii Gestalt oraz, (d) reprezentanci innych nurtów teoretycznych w
psychoterapii.
Ad (a) W psychoterapii proponowanej przez Rogersa najważniejszym czynnikiem
leczącym jest specyficzny związek, jaki powstaje pomiędzy terapeutą a pacjentem,
bezpośredni kontakt, jaki wytwarza się między dwiema osobami uczestniczącymi w tym
procesie. Rogers (1961a,b, 1987, 1984) klienta zgłaszającego się na psychoterapię nie traktuje
jak obiektu leczenia. Pacjent traktowany jest jako jednostka odpowiedzialna za samą siebie.
Tkwią w nim potencjalne możliwości wewnętrzne pozwalające na zrozumienie samego siebie
i wprowadzenie konstruktywnych zmian we własnym sposobie bycia, w zachowaniu. Te
potencje mogą ujawnić się, urzeczywistnić w relacji o specyficznej jakości. Warunki do tego
stwarza terapeuta lub inna pomocna osoba, która potrafi komunikować własną realność,
troskę, głęboką wrażliwość i nieoceniające rozumienie. To wywołuje zmianę u pacjenta.
Zmiana zachodzi więc dzięki kształtowanym przez psychoterapeutę warunkom
umożliwiającym klientowi rozwój. Psychoterapia jest szczególnym przykładem
konstruktywnych relacji interpersonalnych. Warunki istniejące w psychoterapii uwalniają
potencje pacjenta, które pozwalają mu zrozumieć własne „ja", uzyskać swobodę wyborów i
moc. Psychoterapeuta ma być osobą ułatwiają klientowi dotarcie do korzeni jego osobowości.
Rogers, gdy nawiązywał kontakt z tym, co stanowiło istotę wnętrza pacjenta, spotykał tam
pozytywne wartości, harmonię, tendencje konstruktywne, realizm, dążenie do rozwoju Ja" —
cechy zasługujące na zaufanie.
Ten specyficzny kontakt uzyskuje terapeuta, gdy jego uwaga skoncentrowana jest na
osobie pacjenta (a nie na symptomach chorobowych), na udzielaniu pomocy w osiąganiu
integralności, niezależności. Trzy zasadnicze właściwości psychoterapeuty sprzyjają
nawiązaniu kontaktu z pacjentem.
Jako najważniejsza traktowana jest autentyczność terapeuty. Psychoterapeuta
postępujący zgodnie z zasadami Rogersajest szczery, otwarty, spójny, kongruentny. Istnieje
zgodność pomiędzy tym, czego doświadcza, czego jest świadom i co ujawnia na zewnątrz.
Innymi słowy — to, czego doświadcza, w pełni uświadamia sobie i w miarę potrzeby
komunikuje pacjentowi. Ta właściwość terapeuty ujawniana wobec pacjenta jest zarazem
celem psychoterapii. Posiada ją jednostka funkcjonująca w pełni, zdolna do aktualizacji
tendencji własnego organizmu i swojego „ja", otwarta na doświadczenie oraz twórcza, nie
doświadczająca zagrożenia i nie stosująca mechanizmów obronnych. Autentyczność
psychoterapeuty wzbudza zaufanie pacjenta, daje mu poczucie, że jego osoba jest
przedmiotem zainteresowania terapeuty. Ten stan rzeczy zwiększa jego poczucie
bezpieczeństwa, co redukuje jego lęk, a w konsekwencji doprowadza do wzrostu
autentyczności.
Drugą właściwością psychoterapeuty jest bezwarunkowe akceptowanie pacjenta,
Terapeuta ma pozytywny stosunek do tych doświadczeń pacjenta, które jego samego
satysfakcjonują, jak i do tych, których pacjent się wstydzi, obawia. Taka postawa terapeuty
ułatwia pacjentowi zaakceptowanie własnych doświadczeń niezgodnych z warunkami
godności, które dotychczas hamowały, ograniczały jego rozwój. W psychoterapii nie powstają
nowe warunki godności, a wcześniej ukształtowane są redukowane. Pozytywny stosunek
terapeuty ulega introjekcji. Pacjent staje się dzięki temu osobą bardziej autentyczną. Gdy
żadne z doświadczeń pacjenta nie są dyskryminowane jako mniej lub bardziej godne
akceptacji, wówczas jego stosunek do własnego „ja" staje się również pozytywny.
Trzecią cechą postawy terapeuty jest empatyczne rozumienie pacjenta,
odzwierciedlanie jego uczuć, komunikowanie mu tego rozumienia. Jest to zdolność do
emocjonalnego współbrzmienia z pacjentem, ujmowania rzeczywistości w taki sposób, w jaki
on ją spostrzega. Empatia terapeuty jest czynnikiem uzdrawiającym pacjenta. Posługiwanie
się przez terapeutę empatią jest zarazem wykorzystywaniem własnej intuicji. Jest to zdolność
do bycia jak najbliżej własnego wnętrza, swojego intuicyjnego ,ja" w kontakcie z drugim,
nieznanym „ja". Empatia uznawana jest za właściwość, której można się nauczyć. Natomiast
dwie pozostałe cechy terapeuty traktowane są jako niemal wrodzone, nie dające się
wyćwiczyć.
Thome (1991,1992) wymienia ponadto czwarty warunek postulowany przez Rogersa.
Ta czwarta właściwość ma wymiar mistyczny, duchowy. Dotyczy zdolności kontaktowania
się ze światem fizycznym, emocjonalnym, poznawczym i mistycznym. Odnosi się do
wrażliwości na pragnienie doznawania miłości i bycia kochanym, kiedy pojawi się ono w
terapeutycznym związku. Rogers dostrzegał, że gdy jest najbliżej własnego „ja" (self)
intuicyjnego, kiedy jest w kontakcie z tym, co nieznane w jego „ja", jeśli osiąga niemal
zmieniony stan świadomości, to wówczas wszystko, co uczyni, nabiera właściwości
leczących, działa energetyzująco. Wtedy sama jego obecność (a nie to, co przemyślał czy
uznał za racjonalne) jest pomocna dla pacjenta. Jest to jakby stan, w którym dusza terapeuty
kontaktuje się z duszą drugiej osoby. Gdy doświadczał takiego stanu, miał wrażenie, że
wszystko, co czyni wobec pacjenta, wywołuje efekty w pełni uzdrawiające go.
Tak więc psychoterapeuta nawiązując pomocny kontakt, jest tym, kim głęboko jest.
Gdy jest wrażliwy na własne odczucia, nie stwarza dystansu wobec pacjenta na skutek
„profesjonalnej" postawy, bezosobowego z nim związku, opartego na diagnostycznych
formułach. Ale zarazem terapeuta powinien doświadczać siebie silnie jako osobę odrębną od
pacjenta, rozumiejącą go bez obawy o utratę własnego „ja". Jednocześnie pacjent ma czuć
przyzwolenie terapeuty na to, aby być odrębna od niego osobą. Psychoterapeuta ma także
dawać przyzwolenie sobie na to, aby wejść w świat odczuć i osobistych znaczeń pacjenta—
oczywiście z rozumiejącym (a nie oceniającym) stosunkiem do prywatnego świata pacjenta.
Odbierać pacjenta w pełni takim, jakim on jest, terapeuta może wówczas, kiedy go
bezwarunkowo akceptuje. Postępowanie terapeuty musi wynikać z dużej jego wrażliwości,
aby własnymi zachowaniami nie wywołał u pacjenta zagrożenia — respektując tę zasadę,
umożliwia pacjentowi radzenie sobie z wewnętrznymi odczuciami i konfliktami. Oceny
stosowane wobec pacjenta (nawet pozytywne) są dla niego zagrażające. W psychoterapii
odbywa się proces, w którym pacjent rozwija się, staje się w pełni funkcjonującą osobą, i to
jest ważniejsze niż jego przeszłość.
Ad (b) Laing (1970, 1973b,c) podkreśla, że zdarzenia i doświadczenia zachodzące
podczas procesu psychoterapii są jednostkowe i unikatowe. Dlatego też opis interakcji,
zachowań i doświadczeń w trakcie jej trwania dokonywany jest na wysokim poziomie
ogólności. Terapeuta nastawiony jest na zrozumienie pełnej wewnętrznych znaczeń
rzeczywistości pacjenta. Psychoterapia jest specyficznym rodzajem „badania" pacjenta
odbywającym się na drodze współdoświadczania, „Ja" pacjenta ujmowane jest w społecznym
kontekście. To, kim pacjent jest dla siebie, stanowi część tego, kim jest dla terapeuty.
Zrozumieć pacjenta można tylko w kontekście jego interakcji z terapeutą. Zachowania
pacjenta pozostają bowiem. w związku z postępowaniem psychoterapeuty.
W podejściu tego autora ważniejsze niż system terapeutyczny są idee dotyczące
specyficznego kontaktu powstającego w relacji pacjent-terapeuta. Pacjent traktowany jest
jako osoba dążąca do pełni człowieczeństwa, doświadczająca rzeczywistości w sposób
unikatowy. Psychoterapia jest uporczywym usiłowaniem terapeuty i pacjenta nastawionym na
odzyskanie pełni ludzkiego istnienia w kontakcie między tymi dwiema osobami. Terapeuta
musi być specjalistą rozumiejącym doświadczenie niepowtarzalne, niezapomniane,
nieprzewidywalne, trudno dające się opisać, jednostkowe, zachodzące w rekacji z pacjentem,
w toku komunikowania się z nim. Psychoterapeuta może zrozumieć związek pomiędzy
doświadczeniem i zachowaniem pacjenta tylko w (oraz dzięki) relacji z nim. To zrozumienie
jest możliwe, kiedy terapeuta okazuje pacjentowi ciągłe zainteresowanie, troskę i szacunek.
Rozumienie pacjenta, a zwłaszcza schizofrenika, jest nie tylko aktem intelektualnym.
Wymaga od terapeuty plastyczności, w tym odnalezienia własnej psychotyczności
(oczywiście bez pozbywania się normalności). Psychoterapeuta musi kochać swojego
pacjenta. Pomaga mu w tym znajomość tego, jak pacjent doświadcza siebie i otaczający go
świat.
Ad (c) Jako jedną z ważnych zasad obowiązujących w terapii Gestalt traktuje się
przywiązywanie dużej wagi do procesu kontaktu i wycofania w relacji terapeuta-pacjent
(Yontef 1988). Podstawowym instrumentem pracy terapeuty jest oddziaływanie przez
aktywną jego obecność, dialog egzystencjalny z pacjentem — w obszarze tego dialogu mieści
się również spotkanie dwóch osób bez wymiany słów. W kontakcie występuje proces
potwierdzania własnej osoby i innych ludzi przez zbliżanie się i wycofywanie. .
Jako najwyższą formę kontaktu wskazuje się opisane przez Bubera spotkanie Ja-Ty.
W tym typie kontaktu postawa wobec drugiej osoby wyraża uznanie jej za godną szacunku.
Spotkanie Ja-Ty umożliwia człowiekowi stanie się całością. Dialogowi Ja-Ty przypisywane
jest w terapii Gestalt takie znaczenie, jakie w psychoanalizie ma nerwica przeniesieniowa.
Aby nawiązać kontakt, dwie odrębne osoby muszą się połączyć, ale każda z nich powinna
uznać tożsamość drugiej. Relacja Ja Ty obdarzona jest maksymalną siłą leczniczą, zapewnia
kontakt między rdzeniem jednej osoby a rdzeniem drugiej.
Psychoterapeuta powinien w terapii utrzymywać osobisty kontakt z pacjentem, tzn.
okazywać mu troskliwość, zrozumienie, ciepło, otwartość, akceptację dla niego takiego, jakim
jest na danym etapie rozwoju, bez osądzania go (pozytywnego czy negatywnego). Terapeuta
próbuje widzieć świat oczyma pacjenta, empatycznie przeżywa jego fenomenologiczny świat.
Akceptuje nie tylko to, co pacjent sobie uświadomił, lecz także te aspekty jego egzystencji,
którym zaprzecza. Podczas prawdziwego spotkania dwóch osób następuje również
przekazywanie informacji niechcianych.
Terapeuta nawiązując kontakt z pozycji Ja-Ty, nie nastawia się na kontrolę,
manipulację, uprzedmiotowienie pacjenta typowe dla relacji Ja-Ono. Wzajemny kontakt
spełnia się, kiedy dwie osoby przeżywają postawę Ja-Ty, gdy każda z nich poddaje się
wpływowi drugiej. Wówczas może nastąpić przepływ uczuciowej energii między nimi.
Kontakt w psychoterapii skupiony jest na pacjencie, który zazwyczaj zgłasza się do
udziału w niej z małą gotowością do dialogu i uświadamiania. Taka sytuacja wymaga od
psychoterapeuty użycia wszelkich środków, aby poszerzyć świadomość pacjenta. Tak więc w
psychoterapii w zakresie stopnia koncentracji uwagi na kliencie i terapeucie nie ma pełnej
wzajemności. Psychoterapeuta jest zobowiązany przyjść na spotkanie z gotowością do
wychodzenia naprzeciw pacjentowi z wiedzą i pomocą. Tę zdolność terapeuta uzyskuje,
dostarczając sobie samemu wsparcia przed spotkaniem i podczas niego.
Kontakt terapeuty z pacjentem jest raczej przeżyciem niż rozmową o przeżywaniu, jest
doświadczaniem — a nie analizą. Działania lecznicze realizuje się przez przeżywanie, dialog.
Terapeuta za pomocą technik przenosi nie dokończone aspekty przeszłości pacjenta w
teraźniejszość, aby mogły być przeżyte, wypróbowane, doświadczone — a nie tylko
omówione. Relacja budowana między terapeutą i pacjentem zawiera większość aspektów
ludzkiej kondycji: uczucia, myśli, spontaniczność, twórczość, walkę, miłość, frustrującą nudę,
programowane doświadczanie itd.
Ad (d) Kontakt terapeuty z pacjentem jest uznawany za istotny czynnik leczniczy
przez reprezentantów podejścia humanistyczno-egzystencjalnego. Przedstawiciele innych
szkół psychoterapeutycznych także przypisują mu duże znaczenie. Należą do nich m.in.:
Rosenberg nawiązujący do idei Reicha, Milton Erickson oraz terapeuci stosujący zasady
neurolingwistycznego programowania.
W psychoterapii proponowanej przez Rosenberga (Rosenberg i in. 1987) integrowane
są takie elementy istoty ludzkiej, jak: umysł, ciało, emocje i duch. Autor ten stwierdza, iż w
psychoterapii kontakt terapeuty z pacjentem ma właściwości uzdrawiające. Problemy klienta
powstawały w przeszłych relacjach z ludźmi, a więc w kontakcie z terapeutą trzeba je
poznawać. W psychoterapii ważna jest sama obecność terapeuty, pole energii jednej osoby
może bowiem wpływać na drugą osobę. Sposób zachowania psychoterapeuty może stwarzać
atmosferę akceptacji, która pomaga pacjentowi stać się osobą otwartą, doświadczającą
samoakceptacji i zaufania do siebie. Energia terapeuty może przyspieszać swobodny
przepływ energii klienta, co pozwala mu jaśniej widzieć sens życia, czuć związek z innymi
ludźmi, ze wszechświatem.
W psychoterapii ericksonowskiej zadaniem terapeuty jest skuteczne wywoływanie
zmiany u pacjenta przez aktywizowanie jego zasobów. Tak więc oddziaływania terapeutyczne
adresowane są do silnych stron pacjenta, jego pozytywnych doświadczeń. Nastawione są na
aktywizowanie konstruktywnych emocji u pacjenta. Temu wszystkiemu sprzyja nawiązanie z
nim dobrego kontaktu, który rodzi w nim poczucie zaufania i zrozumienia przez terapeutę
(0'Hanlon 1987). Nawiązanie dobrego kontaktu z pacjentem zależy od zdolności terapeuty do
pozostawania w kontakcie ze światem wewnętrznym klienta, rozumienia co jest, a co nie jest
dla niego prawdziwe, ważne i możliwe.
Reprezentanci neurolingwistycznego programowania podobnie przyjmują, że cel
każdego zachowania pacjenta jest pozytywny, wyznaczony przez dobre intencje. Ludzie
zawsze dokonują bowiem najlepszych, na jakie ich stać, wyborów. W psychoterapii tej szkoły
terapeuci są skoncentrowani na pozytywnych celach, do jakich pacjent pragnie dążyć. Ich
zdaniem zmiany można wywołać w pacjencie za pomocą specyficznych technik przy
zachowaniu podstawowej zasady — utrzymania dobrego kontaktu z pacjentem (rapport).
Terapeuta uzyskuje kontakt dzięki stosowaniu określonych reguł (Cameron Bandler 1978).
Do reguł tych w zakresie zachowań niewerbalnych należą: (l) patrzenie pacjentowi w oczy,
(2) odzwierciedlenie takiej pozycji ciała, jaką przyjmuje pacjent, a także naśladowanie rytmu
jego gestów, tempa oddychania itp. Poddanie się prowadzeniu przez pacjenta, podążanie za
nim (aby po nawiązaniu kontaktu zacząć go prowadzić) ma swój wyraz także w werbalnym
funkcjonowaniu psychoterapeuty. Jego zadaniem jest używać takiego języka, takich określeń,
jakie odzwierciedlają sposób wyrażania przez pacjenta własnych doświadczeń (spójnych z
modalnością systemu reprezentacji, w jakim doświadczenie to zostało zapisane i aktualnie jest
komunikowane). Psychoterapeuta jest zdolny przestrzegać tych reguł, efektywnie prowadzić
psychoterapię, gdy odczuwa pozytywny stosunek do pacjenta. Kiedy terapeuta dostrzeże w
sobie negatywne emocje wobec pacjenta, uznaje je za wyraz przeciwprzeniesienia —
własnych problemów. Decyduje się na spotkanie z pacjentem, gdy ten negatywny stan
zostanie zastąpiony przez pozytywne uczucia.
2. OPÓR PACJENTA PRZECIW ZMIANIE

Zjawisko to zostało odkryte, opisane przez psychoanalityków. Reprezentanci innych
orientacji psychoterapeutycznych także zajmują się oporem, ale w odmienny sposób.
2.1. UJĘCIE PSYCHOANALITYCZNE
Obserwacje czynione podczas psychoterapii zorientowanej psychoanalitycznie

pokazują, iż zjawisko oporu u pacjentów neurotycznych funkcjonuje inaczej niż u osób z
zaburzeniami głębszymi niż neurotyczne. Psychoanalitycy opisują także zjawisko
przeciwoporu, które należy lokalizować w osobie psychoterapeuty — w przeciwieństwie do
oporu (resistance), który jest zjawiskiem występującym u pacjenta.
2.1.1. Opór u neurotyków i pacjentów z głębszymi zaburzeniami niż

neurotyczne
W psychoanalizie opór jest traktowany jako wewnętrzna siła, która przeciwdziała

postępowi w psychoterapii, zmianie u pacjenta. Jest to łamanie kontraktu terapeutycznego.
Opór broni nerwicy, dąży do zachowania status quo, jest zjawiskiem nieświadomym. Stosując
opór, pacjent powtarza sposoby obrony z własnej przeszłości, przeciwstawia się procedurze
terapeutycznej, nie zdając sobie sprawy, że to czyni. Opór działa przez ego, jest funkcją ego.
Istnieją następujące przyczyny przejawiania oporu. Reakcja przeniesieniowa
wywołuje opór, aby pacjent nie doświadczał traumatyzujących zdarzeń, z którymi jest ona
związana. Opór zapobiega powrotowi do przykrych doznań, cierpień znanych pacjentowi w
przeszłości. Może wynikać także z przyczyn głębszych niż emocjonalne, może być wyrazem
impulsów płynących z id pacjenta (Greenson 1968). Jest to wówczas opór przed ujawnieniem
własnych tendencji agresywnych lub libidinalnych (seksualnych).
Psychoanalitycy zwracają również uwagę na to, że choroba poza cierpieniem daje
pacjentowi także pewne zyski. Istnieją wtórne korzyści z przejawiania symptomów
chorobowych. Objaw psychopatologiczny jest ujmowany jako pewna forma kompromisu
pomiędzy tendencjami instynktowymi a tendencjami superego, które przeciwdziałają id.
Symptom chorobowy jest kompromisem w tym sensie, iż po części wyraża tendencje
instynktowe, ale nie w pełni, w sposób zamaskowany. 'Pozwala na zaspokojenie tendencji
instynktowych, ale nie do końca.
Dla przykładu histeryczny symptom konwersyjny — typu abazja, astazja może
sprawiać, iż pacjentka w pewnych okresach życia doświadcza niedowładu kończyn.
Ogranicza to swobodę jej działań uniemożliwia poruszanie się. Jednakże pacjentka ta może
nie być wcale zainteresowanma udziałem w psychoterapii, aby się tego symptomu pozbyć.
Zachęcana do poddania się terapii może ignorować przekazywane jej informacje i z pewnym
upodobaniem opowiadać, w jakich okolicznościach jej symptom pojawił się —jak podczas
spotkania towarzyskiego straciła władzę w nogach i mąż musiał ją zanieść do domu na
własnych rękach. W tym przypadku zysk z choroby jawi się jako oczywisty.
Opór może wywodzić się z sił superego. W psychoterapii pacjenci ujawniają
informacje o sobie, które mogą wzbudzać ich poczucie winy. Lęk przed karą ze strony
superego może być źródłem oporu.
Istnieje wiele klinicznych form, w jakich opór przejawia się w funkcjonowaniu
pacjenta. Typowym klinicznym objawem jest milczenie. Pacjenci nierzadko stwierdzają, że
odczuwają pustkę w głowie, nie mają terapeucie nic do powiedzenia. Towarzyszyć może
temu dostrzegane przez terapeutę niewerbalne komunikowanie pewnych napięć
emocjonalnych. Zwłaszcza osoby, które stosowały medytację, wiedzą, jak trudno jest uzyskać
stan wyciszenia wewnętrznego, usunąć z własnego umysłu myśli. Poczucie pustki w głowie u
pacjenta trudno jest więc traktować w sposób dosłowny.
Innym przejawem oporu może być niechęć pacjenta do mówienia o tym, co się w nim
pojawia, wynikająca z przekonania, że nie ma nic ważnego do przekazania terapeucie. Opór
może występować w postaci komunikowania nawet ważnych dla pacjenta treści, ale w sposób
emocjonalny. Może być to przekazywanie istotnych informacji monotonnym głosem, z
wielkim dystansem, np. pacjent na pytanie o swoje emocje może odpowiadać „Myślę, że
czuję..." Przejawem oporu jest także demonstrowanie przez zachowania niewerbalne dużego
pobudzenia emocjonalnego, czemu nie towarzyszy werbalizacja przeżywanych odczuć.
Pacjent może także ujawniać opór przez fiksację na określonych treściach,
organiczanie swoich relacji do wąskiej klasy doświadczeń. Dla przykładu, pacjent może
mówić wyłącznie o własnej przeszłości, nie informować o tym, co dzieje się w jego
aktualnym życiu. Oporem jest również przekazywanie podczas psychoterapii banalnych
treści. Na przykład pacjent, który w czasie ostatniej sesji mówił o ważnej w historii jego życia
nieudanej miłości, która doprowadziła go do próby samobójczej, na następnym spotkaniu
może zacząć opowieść o łowieniu ryb, o składkach wpłacanych w związku łowieckim itp.
Pacjent może demonstrować opór, konsekwentnie nie podejmując określonej
problematyki, np. osoba depresyjna może nie ujawniać poczucia winy związanego ze śmiercią
własnej matki.
Jeszcze inną formą oporu jest sztywność, stereotypowe powtarzanie pewnych
zachowań. Techniką unikania ekspresji ważnych emocjonalnie treści może być postać oporu
wyrażająca się w wypowiedziach pełnych ogólnikowych, abstrakcyjnych czy technicznych
sformułowań — a przez to mniej zagrażających.
Jako opór traktowane jest również spóźnianie się na sesje psychoterapeutyczne,
zapominanie o spotkaniu z terapeutą. Oporem jest także demonstrowanie przez pacjenta
podczas sesji znudzenia, ziewanie itp.
Wyrazem oporu może być też nagła poprawa funkcjonowania pacjenta, znikniecie
objawów, mimo że nie były one poddawane przepracowaniu. Taka nagła, nieoczekiwana
poprawa może stanowić formę ucieczki przed dalszym zajmowaniem się trudną
problematyką. Przejawem oporu jest również sytuacja przeciwna. W efekcie interpretacji
pacjent doznał wglądu, stosowano następnie przepracowanie problematyki, a mimo to nie
nastąpiła żadna zmiana w jego funkcjonowaniu.
Najważniejszą formą oporu jest acting out. 7 Jest to łamanie kontraktu
psychoterapeutycznego, które przejawia się w działaniu. Pacjent zamiast mówić o swoim
napięciu emocjonalnym (co przewiduje kontrakt), rozładowuje je najczęściej przez
destruktywne czynności. Ta forma oporu może przejawiać się podczas sesji
psychoterapeutycznej lub poza terapią. Dla przykładu, pacjent po psychoterapii grupowej
demoluje pomieszczenie, w której się ona odbywała, niszczy stojący tam sprzęt itp. Acting
out jest formą oporu typową dla pacjentów o zaburzeniach głębszych niż neurotyczne.
Wszelkie pozostałe formy oporu występują zwykle u neurotyków.
Jeżeli acting out występuje u pacjenta neurotycznego, to należy go raczej traktować
jako błąd w sztuce psychoterapeuty, który nie zaobserwował narastającego u pacjenta w
czasie sesji napięcia. Natomiast u pacjentów z głębszymi zaburzeniami acting out może być
typową formą radzenia sobie z napięciem. Przykładem może tu być rozładowanie napięcia
przez okaleczenie własnego ciała. Zachowania typu acting out mogą łamać nie tylko zasady
kontraktu, ale również normy społeczne, które przez większość ludzi są respektowane.
Tempo, w jakim przebiega psychoterapia, jest wypadkową dwu sił działających
przeciwstawnie: motywacji pacjenta do leczenia się oraz sił oporu.
Psychoanalitycy poddają analizie opór, dokonując: (l) konfrontacji, czyli zwracając
uwagę na zachowania, które opór wyrażają, (2) klaryfikacji — nazywając emocje lub
tendencje instynktowe, powstrzymujące postęp w psychoterapii, (3) interpretacji — analizując
historię i nieświadome cele motywu oporu oraz nieświadome cele i historię aktywności
obronnej, sposobu manifestowania oporu. Przepracowanie jest czwartą fazą pracy nad
oporem, powtarzaniem interpretacji do momentu, gdy opór znika.
W taki sposób analizowany jest opór u neurotyków. Stanowi on w psychoterapii
pewną przeszkodę, ponieważ hamuje jej postęp. Ale jego występowanie z pewnych względów
jest korzystne lub wręcz niezbędne. Opór związany jest z progiem tolerancji napięcia przez
pacjenta. Gdy podczas terapii następuje zbliżenie do coraz bardziej zagrażających treści, to
opór zatrzymuje wzrost napięcia, aby nie przekroczyło ono akceptowanych przez pacjenta
granic. Opór może hamować neurotyka przed nadmierną regresją, z którą nie potrafiłby sobie
poradzić. Jest on jednocześnie funkcją silnego ego. Ego nadmiernie słabe nie jest zdolne do
uruchomienia tego procesu obronnego.
W zaburzeniach głębszych niż neurotyczne opór może nie występować. Pacjenci z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy są zdolni od pierwszego spotkania mówić o
zagrażających treściach. W grupach psychoterapeutycznych oni pierwsi mogą ujawniać
własne intymne, mocno zagrażające dla innych trudności, problemy.
Psychoanalitycy nie mają jednolitego stanowiska wobec sposobu traktowania oporu u
tej grupy pacjentów. Część z nich (np. Blanek i Blanek 1974) 8 uznaje opór pojawiający się na
pewnym etapie psychoterapii za pozytywną oznakę rozwoju ego pacjenta. Uważają, że
pacjent powinien być chwalony przez terapeutę za przejawy oporu, jego istnienie oznacza
bowiem wzrost siły ego. Opór może się pojawić, gdy pacjent wychodzi z fazy symbiozy;
kiedy rozwój ego odpowiada fazie separacji-indywiduacji. Oczywiście omówione zalety
oporu odnoszą się do wszystkich jego form oprócz acting out.
Przedstawione tu stanowisko reprezentują psychoterapeuci, których praca z osobami
głębiej zaburzonymi nastawiona jest na podtrzymanie, wzmocnienie siły ego, nie
dopuszczenie do pogłębiania się regresji, do wystąpienia objawów psychotycznych. Tak więc
ci, którzy w pracy psychoterapeutycznej nie stosują klasycznych technik
psychoanalitycznych.
7
O zjawisku acting out w terapii depresyjnej pisze Walewska (1992).
8
Autorzy proponują psychoanalitycznie zorientowaną terapię (nie klasyczną psychoanalizę).
Inne stanowisko przyjmują terapeuci stosujący psychoanalizę wobec pacjentów z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Zwracają oni uwagę, iż opisane wcześniej
(1.1.1.) reakcje przeniesieniowe i lęki tych pacjentów można również rozumieć jako
manifestację oporu wobec psychoterapii. Czynią one bowiem pacjenta niezdolnym do
właściwego reagowania na interpretacje, pozbawiają możliwości ich przebadania i
ewentualnego zasymilowania. Albo też w rezultacie lęku nie ma materiału do interpretacji.
Jako typowa forma oporu tych pacjentów traktowane jest rozszczepienie przeniesienia i
erotyzacja przeniesienia. Wówczas pacjenci uczucia pozytywne (przeniesieniowe) kierują na
psychoterapeutę, a część negatywną „odszczepiają", kierują wobec osoby spoza p
sychoterapii. Wtedy przeniesienie negatywne i zachowanie agresywne pacjentów znikają z
pola widzenia terapeuty, nie są poddawane analizie. Relacja terapeutyczna staje się wówczas
płytka, choć pacjent przejawia oznaki chęci współpracy.
Erotyzacja przeniesienia sprawia, że pacjent zamiast akceptować interpretacje
psychoterapeuty nalega na zaspokojenie przez niego swoich potrzeb. Empatia terapeuty, jego
wytrwałe zachowywanie własnych interpretacji, reagowanie na żądania pacjenta bez lęku i
wrogości, gdy odrzuca on terapeutę, może prowadzić do rozwiązania problemu. Nie jest to
łatwe, pacjent tworzy bowiem sytuacje kryzysowe — pojawiają się zachowania typu acting
out. Może on prowokować walkę, ranić się, angażować w działalność antyspołeczną lub
podejmować inne ryzykowne czyny. Pacjent przekłada własne fantazje i impulsy w czyny.
Wyłączone zostają kroki pośrednie — refleksja i myślenie. Działanie staje się dla pacjenta
czymś magicznym — działać, to znaczy być żywym, magicznie zmieniać rzeczywistość,
czynić bolesne wspomnienia niebyłymi. Gdy w psychoterapii działania zaczynają zastępować
wspominanie przeszłości i jej przepracowywanie, to terapeuta powinien usuwać je przez
stosowanie interpretacji.
Działania typu acting out u omawianej kategorii pacjentów nie powinny być
traktowane wyłącznie jako forma oporu. Wspomnienia pacjenta pochodzące z okresu
przedwerbalnego muszą ujawnić się przez działanie, zanim będą mogły zostać przekazane
werbalnie. Działania te stają się więc wręcz niezbędną formą komunikowania się z terapeutą.
Pacjent działając, dzieli się z terapeutą doświadczeniami ze swojego życia. Ważne jest, aby
terapeuta zrozumiał je nie tylko jako formę oporu, lecz także jako komunikat.
W psychoterapii pacjent z głębszymi zaburzeniami musi zrezygnować z blokujących
jej przebieg mechanizmów obronnych, które mają dla niego charakter zbawczych
mechanizmów „podtrzymania". Opór pacjenta jest głównie wynikiem lęku związanego z jego
własnym „ja", podczas gdy u neurotyków lęk jest rezultatem konfliktów popędowych. Z
pacjentami głębiej zaburzonymi konieczna jest bardzo długa i ryzykowna terapia, aby
wzmocnić ich zaufanie do terapeuty i do własnego „ja" na tyle, by stopniowo mogli
zrezygnować ze swych mechanizmów podtrzymania. Sukces zależy w dużej mierze od tego,
na ile terapeuta będzie w stanie nie ulegać własnemu lękowi i intensywnym reakcjom
przeciwprzeniesieniowym.
2.1.2. Przeciwopór
Zjawisko przeciwoporu (counterresistance) jest lokalizowane w osobie
psychoterąpeuty (opór przejawia pacjent). Zjawisko to można zaobserwować, gdy
psychoterapeuta dostrzega coś ważnego w funkcjonowaniu pacjenta i rozumie to, ale nie
podaje interpretacji (Racker 1963). Terapeuta jest świadom emocjonalnych faktów, które
hamują go przed komunikowaniem tego, co zauważa. Może pojawiać się w nim lęk, że
interpretacja urazi pacjenta, wywoła w nim nadmierne zagrożenie, sprowokuje zbyt silne
przeniesienie. Gdy takie powstrzymywanie się przed podaniem interpretacji nie jest
uzasadnione obiektywnie, to mogą tu działać czynniki subiektywne — przeciwopór
powstrzymujący interpretowanie. Obserwacje pokazują, iż zjawisko to często współwystępuje
z oporem u pacjenta. 9 Przeciwopór może być związany z centralnym konfliktem pacjenta.
Lęk terapeuty, obawa przed podaniem interpretacji jest wyrazem tego, że identyfikuje się on z
lękami i oporem pacjenta. Przeciwopór powstaje, gdy zrozumienie problematyki pacjenta,
jakie miała wyrażać nie wypowiedziana interpretacja terapeuty, nie było pełne. Gdy terapeuta
jest zdolny stworzyć i podać pełną interpretację, to jego lęk zanika, Doświadczenie pokazuje,
że pełna interpretacja nie wywołuje również lęku u pacjenta.
Oto przykład, który może zilustrować pełną interpretację. Podczas sesji pacjent
powiedział, że czuł lęk, zbliżając się do domu, w którym mieszka psychoterapeuta, ponieważ
nie wziął kąpieli i nie zmienił ubrania. Terapeuta podał interpretację, że pacjent wewnątrz
czuje się „zniszczony" i „niszczący". Doszedł następnie do wniosku, że pacjent boi się, iż
mogą zostać ujawnione jego fantazje, aby brudzie terapeutę. W tym momencie powstrzymał
się przed podaniem interpretacji (przeciwopór): „Pan się boi, że ja odkryję, iż chce mnie pan
brudzić". Miał wrażenie, że taka interpretacja może wzbudzić nadmierny lęk pacjenta. Sądził,
że należy ja zachować na później. Ale po chwili zdał sobie sprawę, że ta interpretacja nie była
przedwczesna, lecz tylko niekompletna. Poza agresywną chęcią, aby brudzić terapeutę, były
również emocje pozytywne, wyrażone w formie lęku, żeby nie zrobić krzywdy terapeucie.
Tak więc pełna już interpretacja informowała o tym, że pacjent jest przestraszony z tego
powodu, iż odczuwa wrogie emocje wobec osoby, którą równocześnie kocha. Dopiero
interpretacja dotycząca negatywnych i pozytywnych emocji nie wywołała lęku ani
przeciwoporu u terapeuty.
Przeciwopór jest pierwotnie wspólnym oporem, udziałem terapeuty w oporze pacjenta.
Problem zostaje rozwiązany, gdy psychoterapeuta zrozumie własny udział w oporze pacjenta.
Pacjent stawia opór, gdy interpretacja jest niepełna, Psychoterapeuta przeżywa przeciwopór,
kiedy pojawia mu się w umyśle niekompletna interpretacja. Gdy dostrzega negatywne
przeżycia pacjenta, a nie zauważa pozytywnych, czy też kiedy spostrzega tendencje id, a nie
zwraca uwagi na tendencje ego. Nierzadko terapeuta odczuwa, że jego interpretacja jest
przedwczesna, podczas gdy w rzeczywistości jest ona niekompletna. Takie sytuacje sugerują,
że psychoterapia zbliża się do ważnego konfliktu przeniesieniowego u pacjenta.
2.2. INNE SZKOŁY PSYCHOTERAPII
Opór — zjawisko szeroko opisywane przez psychoanalityków — występuje także w

psychoterapii opartej na innych teoretycznych założeniach. W innych niż psychoanaliza
szkołach psychoterapeutycznych pojawiają się różne sugestie co do sposobu traktowania
oporu, radzenia sobie z nim w terapii.
A. Enright (1987) wyraża pogląd, iż opór 10 w psychoterapii może nie występować,
jeśli odbywa się praca nad problemem, którym klient chce się zajmować, gdy problem jest
wprawdzie trudny, ale dający się rozwiązać, kiedy klient ma zaufanie do psychoterapeuty,
jeżeli nie istnieją wartości sprzeczne w stosunku do celów, jakie klient stawia na początku
psychoterapii. Autor wyróżnia pięć źródeł oporu i sposobów pracy nad nim. Uważa, że cztery
pierwsze aspekty tego problemu należy podjąć podczas pierwszego spotkania. Po pierwsze,
klienci zgłaszają się na psychoterapię niekiedy wyłącznie pod wpływem nacisku
wywieranego na nich przez inne osoby. Na przykład matka przyprowadza dziecko, z którym
9
Przykłady podobnych zjawisk opiniuje Grzesiuk (1987).
10
Problematyka ta jest omawiana w rozdziale ni w kontekście zawierania kontraktu psychoterapeutycznego.
nie potrafi sobie poradzić, czy żona nakłania męża do udziału w psychoterapii. Na
psychoterapię kierowani bywają pacjenci przez lekarzy, gdy objawy somatyczne są
rezultatem problemów emocjonalnych. Psychoterapeuta wobec osób nie dostrzegających
potrzeby udziału w psychoterapii powinien postępować w taki sposób, aby uznały
uczestnictwo w niej za własny wybór. Gdy tak się stanie, opór — zdaniem Enrighta — nie
powinien występować.
Drugim sposobem uniknięcia oporu jest uzgodnienie tego, jak terapeuta i klient
rozumieją problem, który ma być przedmiotem ich wspólnej pracy. Chodzi o to, aby terapia
obejmowała to, co klient rzeczywiście uznaje za swój problem. Trzeci aspekt dotyczy tego, na
ile cel, jaki klient chce osiągnąć w psychoterapii, jest możliwy do uzyskania. Gdy
oczekiwania klienta co do rezultatów psychoterapii będą realistyczne, to — według Enrighta
— terapia może przebiegać bez oporu.
Po czwarte, terapeuta powinien się upewnić, czy klient akceptuje go w tej roli.
Niekiedy już podczas pierwszej rozmowy klienci pokazują, że woleliby na przykład, aby
terapeutą była osoba innej płci. Klient może wypytywać terapeutkę, czy w ośrodku nie ma
jakiejś grupy prowadzonej przez mężczyznę. A na sugestię, że może wolałby, aby jego
terapeutą był mężczyzna, odpowiada — „Nie zależy mi na tym. Wprawdzie uważam, że
wszystkie kobiety są głupie, ale mogę być w grupie prowadzonej przez psychoterapeutkę".
Zdaniem Enrighta już podczas pierwszego spotkania klient powinien zaaprobować terapeutę
takim, jakim on jest (jego płeć, wiek itp.). Wówczas podczas następnych spotkań opór nie
będzie występował.
Pierwsze spotkanie psychoterapeutyczne — po piąte — powinno także służyć
sprawdzeniu, czy nie istnieją konkurencyjne motywy w stosunku do celu, jaki klient zamierzę
osiągnąć w terapii. Innymi słowy należy upewniać się: (l) jakie korzyści przynosi klientowi
objaw, choroba, (2) jakie straty poniesie on po osiągnięciu celu, jaki sobie w terapii stawia.
Niewątpliwie sugestie autora warto brać pod uwagę przy formułowaniu kontraktu
podczas pierwszego spotkania z klientem. Inną kwestią jest to, czy rzeczywiście
uwzględnienie postulatów Enrighta wyeliminuje opór.
B. Reprezentanci terapii Gestalt proponują odmienny sposób postępowania wobec
oporu, niż przedstawiany przez psychoanalityków (Perls 1969, Perls i in. 1977). W tym
podejściu opór i obrony stosowane przez pacjentów traktowane są jako atak przeciwko
własnemu „ja". Opór pełni ważną rolę w utrzymywaniu równowagi i integralności organizmu.
Zjawisko to ujmowane jest niejako mechanizm, czy narzędzie działania „ja" klienta, ale jako
samo „ja", które działa. Nie należy więc odróżniać oporu od prawdziwego „ja". Obrona i
broniący stanowią „ja". Zniszczenie lub wyeliminowanie oporu działa niszcząco wobec „ja",
jest on bowiem ekspresją „ja", aktywnym przejawem siły życiowej, choć staje na drodze
świadomej chęci zmiany i przez to wydaje się patologiczny. Pacjent nie powinien się
pozbywać własnego oporu, jest on bowiem ekspresją tej części „ja", która nie jest w pełni
uświadomiona i intencjonalna, pojawia się w sposób automatyczny. Opór nie jest wyrazem
świadomego wyboru pacjenta, nie pozwala mu na respektowanie potrzeb organizmu i
środowiska.
W terapii Gestalt zachęca się pacjenta do jawnego, bezpośredniego okazywania oporu.
Sugeruje się mu, aby wypowiadał zdania dobrze oddające jego doświadczenia życiowe, typu:
„Nie pozwolę, abyś mi sprawiał ból", „Nie dopuszczę do tego, żebyś mnie zraniła". Chodzi o
to, ażeby umożliwić mu pełną identyfikację z przeżywanym w przeszłości napięciem
mięśniowym i doprowadzić do jego ekspresji na zewnątrz. Nie namawia się pacjenta do tego,
aby się zrelaksował, rozluźnił, ale podejmuje się próbę przekształcenia napięcia w działanie.
To przekształcenie eliminuje potrzebę magazynowania napięcia w organizmie. Psychoterapia
jest nastawiona na to, żeby odkryć, jaką funkcję to napięcie spełnia, do czego jednostce służy.
Napięcie może być np. ekspresją agresji w formie pośredniej — zwrócone przeciw sobie.
Praca w terapii Gestalt nasila napięcie, doprowadza do jego rozwoju, aby bardziej widoczna
stała się jego rola w funkcjonowaniu pacjenta. Terapeuta wykorzystuje opór pacjenta dla
dobra jego organizmu, ażeby mógł on w pełni uświadomić go sobie, utożsamił się z nim i był
zdolny do wyrażania go. W poszczególnych, fizycznych przejawach oporu znajdują swój
wyraz różne formy ekspresji „ja". A więc zamiast przezwyciężać opór, terapeuta jest
nastawiony na odnalezienie w nim ekspresji „ja" klienta.
Opór jest nie tylko ekspresją „ja". Jest on specyficznym aspektem „ja", szczególnym
rodzajem ekspresji, ma swoje przejawy somatyczne i emocjonalne. „Ja" cielesne niekiedy w
sposób dramatyczny musi zwracać naszą uwagę (migreny, bóle pleców, impotencja itp.).
Odrzucone, niechciane aspekty nas samych nieustannie dążą do tego, aby się ujawnić.
Odrzucone „ja" cielesne może tylko niewerbalnie informować o ważnych dla „ja" sprawach,
choć „nadawca" jest traktowany jako nieważny, nie zasługujący na słuchanie. Większość nie
dających się wyjaśnić procesów cielesnych można by uznać za egzystencjalny przekaz
nieaprobowanej części „ja". Zadaniem terapeuty jest pomoc w zrozumieniu informacji
wysyłanych przez ciało i zamknięcie nie zakończonych sytuacji z przeszłości, które
wymagały od jednostki wyobcowania określonych aspektów „ja". To jest równoznaczne z
usuwaniem luk w organizmie i stanu niezaspokojenia jego potrzeb.
Tak więc psychoterapeuta podejmuje pracę z ciałem pacjenta, aby przywrócić kontakt
z toczącymi się w nim procesami. Pomaga nazywać, opisywać doznania cielesne, wyjaśniać
znaczenie ruchów, odczuć i innych procesów niewerbalnych, Doprowadza do dialogu
pomiędzy odszczepionymi częściami ,Ja". Zajmuje się nie dokończonymi sytuacjami, które w
przeszłości ograniczały ekspresję jednostki, Wówczas odrzucone części mogą być ponownie
zasymilowane z „ja", co poszerza zakres reakcji jednostki. Powiększa jej możliwości
twórczego przystosowywania się (Kepner 1991).
C. Lowen (197 6a) w analizie obron, oporów pacjenta nawiązuje do poglądów Reicha
(1976) i reprezentantów terapii Gestalt (por. Rakowska 1990).
Reich rozwijający idee ortodoksyjnej psychoanalizy miał dużo doświadczeń
praktycznych z pacjentami przejawiającymi podczas psychoterapii silny opór. Byli to pacjenci
zahamowani w ekspresji. Obrony przed otoczeniem stosowane przez nich określał jako ich
charakter. Uważał, że zajmowanie się oporem podczas psychoterapii powinno być równie
ważne jak analiza potrzeb, które wzbudzają opór. Ponadto twierdził, iż badanie oporu
powinno poprzedzać analizę potrzeb, a więc należy najpierw pokazać, jak charakter broni się,
a potem dopiero podejmować się rozwiązania problemu.
Charakter ujmował jako wyuczony sposób obrony przed doznawaniem przykrości,
zachowywania równowagi psychicznej. Nie należy usuwać tych sposobów obrony, ale
unaocznić pacjentowi, że ich używa. Wówczas większość pacjentów rezygnuje ze stosowania
wyuczonych obron.
Praca nad oporem pokazuje, że składa się on z wielu warstw — po odkryciu jednej
docieramy do następnej. Ustąpienie oporu wyzwala energię uwikłaną dotychczas w proces
stosowania obron ego.
Reich analizował poszczególne fazy oporu. Zaczynał od konfrontacji z oporem wobec
osoby psychoterapeuty. Następnie badał opór przejawiający się w bieżących sytuacjach
życiowych. Na końcu interpretował genezę oporu, odwołując się do doświadczeń z
dzieciństwa pacjenta.
Według Lowena opór w psychoterapii jest nieunikniony. Opór broni dostępu do
prawdziwego „ja", które zostało zrepresjonowane przez rodzicielskie wymagania! proces
socjalizacji. Obrony, jakie jednostka zaczęła stosować w dzieciństwie, przeszkadzają
człowiekowi dorosłemu w kontakcie z rzeczywistością. Przejawiają się one w
funkcjonowaniu intelektualnym i emocjonalnym oraz na poziomie napięć mięśniowych.
Wyobrażenie o własnej osobie będące wytworem ego wyznacza, jakie uczucia i impulsy
wolno jest jednostce wyrazić na zewnątrz. Chroniczne napięcia mięśni powstrzymują
jednostkę przed ekspresją określonych odczuć. Praca nad tymi napięciami podczas
psychoterapii pozwala na zrozumienie, jak charakter jednostki, jej psychiczna postawa
uwarunkowana jest przez sztywność ciała oraz jakie ograniczenia wynikają z chronicznego
napięcia określonych grup mięśni. Ponadto umożliwia uwolnienie wypartych odczuć, a przez
to zmobilizowanie, pozbawienie nadmiernego napięcia skurczonych mięśni, które blokują
wyrażanie emocji.
Psychoterapeuci zajmujący się terapią rodzin nie reprezentują jednolitego stosunku
wobec oporu (Andersen i Steward 1982, por. Grzesiuk 1987a). Część psychoterapeutów unika
konfrontacji z oporem (zwłaszcza podczas pierwszych spotkań). Nie prowadzą oni rozmów
na temat widocznego dla terapeuty oporu, nie pokazują rodzinie, w jaki sposób jest on
manifestowany. Unikać konfrontacji z oporem można przez rozpoczynanie pracy
psychoterapeutycznej z tymi członkami rodziny, którzy są umotywowani do wprowadzenia
zmian.
Część reprezentantów behawioralnego podejścia do terapii rodzin i par małżeńskich
nie podejmuje pracy nad oporem. Wstępny wywiad eliminuje osoby demonstrujące opór
(rezygnują z udziału w psychoterapii).
Inni autorzy uważają, iż opór jest najważniejszym problemem w rodzinie. Większość
interwencji terapeutycznych kierują więc wobec oporu przeciw zmianom. Najlepszego
przykładu z tego zakresu dostarcza psychoterapia strategiczna (Tryjarska 1987, 1991 c). W tej
szkole terapeutycznej przypisuje się oporowi centralne znaczenie. Praca nad oporem polega
na wprowadzaniu zmian w sposobie spostrzegania rzeczywistości przez członków rodziny.
Psychoterapeuci wspólnie z rodziną poszukują nowych układów odniesień dla ich
doświadczeń, zmieniają etykiety funkcjonujące dotychczas w rodzinie. Istnieje także zasada,
iż im więcej oporu demonstruje rodzina, tym więcej komunikatów nie wprost, paradoksalnych
stosowanych jest przez terapeutów. Paradoksalne nakazy terapeutów zakłócają ustaloną
równowagę rodziny, przerywają prowadzoną przez członków rodziny grę, doprowadzają do
zmiany etykiety zachowań patologicznych, które skłaniały rodzinę do podjęcia psychoterapii.
3. ROZŁADOWYWANIE NAPIĘĆ EMOCJONALNYCH,

EKSPRESJA „JA"
Terminy „rozładowanie napięć emocjonalnych" (discharge), „odreagowanie
(abreaction), „wentylacja", „katharsis" nie są jednoznacznie ujmowane w literaturze.
Odreagowanie bywa rozumiane jako ujawnianie napięć, wyrażanie w słowach odczuć,
działań, traumatycznych doświadczeń, które są pierwotnym źródłem napięć, w obecności
terapeuty. Określenie to jest rozumiane jako synonim terminu „katharsis", aczkolwiek
pierwsze z nich ma charakter techniczny, a drugie — potoczny (Chaplin 1971). Palmer (1980)
rozładowanie, odreagowanie i wentylację odnosi do ekspresji odczuć, natomiast katharsis
traktuje jako rezultat uwolnienia się od emocji.
Katharsis bywa też rozumiane jako ujawnianie napięć i lęków przez wyrażanie
doświadczeń spowodowanych traumatyzującymi wydarzeniami, które w przeszłości były
związane z wyparciem emocji (Chaplin 1971).
Rozładowanie napięć emocjonalnych ujmowane jest jako ekspresja emocji i napięć lub
redukcja napięć skojarzonych z popędami (Chaplin 1971).
Wiązanie tych zjawisk z działaniem leczniczym psychoterapii występuje w nurcie
humanistyczno-egzystencjalnym, a zwłaszcza w terapii Gestalt. Ponadto zjawisko
odreagowania napięć, ekspresja własnego „ja", jest traktowane jako jeden z podstawowych
czynników leczących w psychoterapii Lowena (1976a), Reicha (1976) oraz Janova (1970).
Omawiane zjawisko występuje także w psychoterapii realizującej inne nurty teoretyczne.
Poszczególni autorzy różną wartość przypisują rozładowywaniu napięć w psychoterapii. Oto
jak ogólnie można przedstawić stanowisko w tej kwestii.
Rozładowanie emocji jest traktowane jako pożądane zjawisko w psychoterapii,
ponieważ może stanowić dla pacjenta dowód realności nieświadomych procesów. Jeśli
pacjent broni się np. przed uświadomieniem sobie swojej złości, to ujawniając podczas
psychoterapii agresywne zachowania, przekonuje się, że skłonności takie w nim istnieją.
Po rozładowaniu napięć emocjonalnych pacjent czuje ulgę, uspokojenie, rozluźnienie.
Ale — jak podkreślają niektórzy psychoterapeuci — poczucie ulgi jest względnie
krótkotrwałym, niemniej pożądanym zjawiskiem (Palmer 1980). W związku z tym wskazane
jest stosowanie technik rozładowujących napięcia emocjonalne na początku psychoterapii.
Pozytywne efekty w początkowym okresie dostarczają pacjentowi motywacji do dalszej pracy
terapeutycznej (adresowanej do sfery poznawczej) bezpośrednio prowadzącej do rozwiązania
problemu. Odreagowanie napięć jest istotne zwłaszcza u pacjentów, którzy przeżywają lęk
przez ekspresją emocji. Gdy lęk jest na tyle silny, że do ujawniania uczuć nie dochodzi, to
narasta napięcie o charakterze somatycznym i w efekcie kształtuje się trwała utrata zdolności
do przeżywania emocji. Jeżeli pierwotny lęk przed ekspresją dotyczył wąskiej klasy emocji,
np. złości, to w ostatecznym efekcie człowiek traci zdolność do przeżywania wszelkich
emocji. Zakres hamowanych reakcji rozszerza się.
Istnieją także szkoły psychoterapeutyczne uznające rozładowanie napięć
emocjonalnych, uwolnienie ekspresji „ja" pacjenta za zasadniczy czynnik leczący. Ich
zwolennicy uważają, że na powstrzymywanie się przed ujawnianiem emocji tracimy energię.
Stosowanie obron zużywa energię. Dlatego też uwolnienie ekspresji uczuć zaangażowanej
dotychczas w obronę daje ego pacjenta możliwość wykorzystania jej w sposób
konstruktywny. A więc rozładowanie napięć sprzyja wglądowi, daje możliwość rozwiązania
problemu, doprowadza do zmian osobowości, stwarza szansę rozwoju „ja" pacjenta.
Część psychoterapeutów uznaje rozładowywanie napięć za zjawisko pożyteczne
zwłaszcza w przypadkach interwencji kryzysowych u osób, które w życiu dorosłym przeżyły
mocny stres (ofiary gwałtów, agresji, wypadków drogowych itp.). Tak więc zjawisko to ma
swoje zastosowanie wobec tzw. zdrowych psychicznie osób, które przeżyły traumatyczne
doświadczenia.
3.1. TERAPIA GESTALT
W terapii Gestalt za jeden z istotnych czynników leczących uznaje się ekspresję „ja"
(Perls 1973, 1969, 1981, Perls i in. 1977, Fagan i Shepherd 1970, Latner 1974). Terapia
Gestalt jest bezpośrednio i głównie skoncentrowana na doświadczeniach emocjonalnych.
Zachęca do przeżywania tych doświadczeń i ich ekspresji. To pozwala na odzyskanie energii,
nadaje znaczenie egzystencji jednostki, dostarcza jej satysfakcji. Terapeuta gestaltowski
przypisuje większą wartość działaniom niż słowom, doświadczeniu, przeżywaniu — niż
myśleniu, procesowi interakcji terapeutycznej — niż przekonaniom na ten temat.
Terapia pozwala na ujawnianie „ja" w sytuacji interpersonalnej, na komuniicję
pomiędzy częściami ,ja", nastawieniami jednostki, sprzecznymi rolami, jakie pełni. Ekspresja
na zewnątrz sprzyja ostrzejszemu uświadomieniu własnego wnętrza. Uwalnia od wyuczonego
przez jednostkę unikania doświadczeń. W psychoterapii kładzie się akcent na koncentrowanie
się na tym, co dzieje się tu i teraz (here and now). Odbieganie od teraźniejszości ma naturę
unikania lub kompulsywnej ofiary.
Wydaje się, że najlepiej przebieg procesu psychoterapii Gestalt oddaje opis
wyróżnionych przez Perlsa siedmiu warstw ego, określanych jako warstwy nerwicy.
— Pierwszą z nich jest warstwa frazesowa. Związana jest z najbardziej zewnętrznymi
przejawami „ja" jednostki, ze stereotypowymi grzecznościami itp,
— Warstwa fałszywa „ja" odnosi się do tego obszaru funkcjonowania jednostki, który
w postaci gier opisała analiza transakcyjna. Jednostka na tym etapie rozwoju odgrywa pewne
role. Zachowuje się jak gdyby była np. żoną, matką, dama, Wówczas odbywa się w jednostce
dialog wewnętrzny pomiędzy jej sumieniem, superego (prześladowcą) a poddanym.
— Fobijna warstwa „ja" wyraża się w lęku przed autentycznym obrazem samego
siebie. Na tym etapie psychoterapii lęk pojawia się na skutek tego, że pacjent zaczyna zdawać
sobie sprawę z fałszywości własnych zachowań. Pojawiają się u niego katastroficzne fantazje,
które pełnią funkcję obronną w stosunku do nowych doświadczeń i sytuacji. Jednostka nie
chce zaakceptować nieprzyjemnych doświadczeń, do których zbliża się praca
psychoterapeutyczna. Pojawia się opór.
— Warstwa impasu wyraża się poczuciem pustki, braku energii, bezsilności. Na tym
etapie psychoterapii cała energia skierowana jest na utrzymanie status quo.
— Warstwa implozji odpowiada tej fazie pracy psychoterapeutycznej, w której
jednostka zaczyna doświadczać emocji, potrzeb, energii, lecz jej emocje nie są wyrażane,
potrzeby — nie zaspokajane, energia nie jest zużywana.
— W warstwie eksplozji oswobodzona, skumulowana energia wybucha, Emocje
zaczynają być wyrażane, potrzeby realizowane.
— Autentyczność „ja", z którym jednostka uzyskuje kontakt na zakończenie terapii,
zaczyna dla niej stanowić punkt oparcia. Nie manipuluje więc otoczeniem, aby od niego
uzyskać wsparcie. Potrafi tu i teraz przeżywać wszelkie emocje, eksperymentować,
podejmować próby nowych zachowań.
3.2. PODEJŚCIE REICHA I BIOENERGETYKA LOWENA
Reich (1976) twierdził, że konflikt związany z zakazem psychicznym stanowi

przeszkodę w przepływie energii (głównie seksualnej), wywołuje zaburzenie w jej
rozładowywaniu (por. Rakowska 1990). Powstaje wówczas fizyczna przeszkoda w
przepływie energii, chroniczne napięcie mięśni. Ten stan może być źródłem zaburzeń
emocjonalnych i zachowania, może doprowadzić do choroby psychicznej, Przeszkody tworzą
nieprawidłowe kanały rozładowywania energii. Ograniczają ekspresję emocji jednostki.
Dotrzeć do dziecięcych, znaczących doświadczeń (zakazów z przeszłości) można — zdaniem
Reicha — tylko na drodze ekspresji.
W terapii należy aktywizować uczucia przez głębokie oddychanie. Wstrzymywanie
oddechu bowiem może stanowić sposób na kontrolowanie uczuć. Ograniczenie oddychania
prowadzi do utraty doznań cielesnych, a to z kolei zmniejsza reaktywność emocjonalną.
Płytkie oddychanie, zmniejszone pobieranie tlenu nie tylko redukuje procesy metaboliczne
organizmu i zmniejsza niepokój, lecz także ogranicza ruchomość mięśni. Ruchy związane z
emocjonalną ekspresją są blokowane przez chroniczne napięcie mięśni. Gdy napięcia
zlokalizowane są np. w gardle, to mogą ograniczyć możliwość płaczu czy krzyku.
W związku z tym Reich proponował takie techniki terapii, które są bezpośrednią
ingerencją w sferę somatyczną pacjenta. Fizyczny ucisk określonych partii mięśni stanowi
pomoc w uwalnianiu uczuć, a to z kolei prowadzi do ujawnienia urazowych wspomnień z
dzieciństwa. Także głębokie oddychanie osłabia opór, przyczynia się do ujawnienia uczuć i
towarzyszących im w przeszłości doświadczeń traumatycznych. .
Lowen(1976a, 1990,1991,Santorski 1992) nawiązywał do koncepcji Reicha. Autor ten
twierdzi, że sednem pracy terapeutycznej jest serce — najbardziej wrażliwy organ ciała.
Przeżycie w dzieciństwie sytuacji, w której bicie serca na moment ustaje lub mocno
przyspiesza, sprawia, że jednostka wytwarza wiele mechanizmów obronnych, aby chronić
serce przed niebezpieczeństwem zaburzeń w jego funkcjonowaniu. Człowiek nie dopuści do
tego, aby łatwo było dotknąć jego serce. Nie będzie reagował na świat zewnętrzny z głębi
serca. Te mechanizmy stworzą barierę chroniącą serce.
W pracy psychoterapeutycznej bada się te mechanizmy obronne, analizuje się ich
związek z doświadczeniem życiowym jednostki i przepracowuje, aby dotrzeć do serca.
Terapia dotyczy następujących warstw obronnych. Pierwszą jest warstwa ego, która zawiera
obrony psychiczne. Do obron ego zalicza się: zaprzeczanie, nieufność, obwinianie, projekcję,
racjonalizację i intelektualizację. W drugiej warstwie — mięśniowej zlokalizowane są
napięcia mięśniowe, wspierające obrony ego oraz chroniące jednostkę przed tłumionymi
uczuciami, które nie są wyrażane. Trzecia jest warstwa emocjonalna, w której mieszczą się
stłumione uczucia złości, lęku, grozy, rozpaczy, smutku i cierpienia. Najgłębszą warstwę,
czwartą, stanowi serce, z którego wypływa uczucie miłości i pragnienie bycia kochanym.
Zajmowanie się w psychoterapii pierwszą warstwą pozwala uświadomić jednostce
tendencję do zaprzeczania, projekcji, obwinienia czy racjonalizowania. Nie wpływa to jednak
zazwyczaj na napięcia mięśniowe ani nie wyzwala stłumionych uczuć. Istnieje więc potrzeba
stosowania w terapii technik prowadzących do wywoływania i uwalniania stłumionych
emocji. Często kładzie się nacisk na wywoływanie krzyku, który działa na osobowość jak
katharsis. Krzyk jest eksplozją wnętrza osobowości, która niszczy sztywność wytworzoną
przez chroniczne napięcia mięśniowe i podkopuje obrony ego. Plącz i głębokie łkanie
wywołują podobny skutek przez rozmiękczenie, roztopienie tego, co w ciele zostało
usztywnione. Wyzwalanie wściekłości w sytuacji terapeutycznej jest również korzystne,
reakcja ta bowiem może zostać zintegrowana z ego pacjenta. Ujawnienie lęku — trudniejsze
do wydobycia —jest jeszcze ważniejsze. Jeżeli przerażenie czy zgroza nie zostaną wydobyte
na powierzchnię i przepracowane, to kataraktyczne efekty wyzwalania smutku, złości i
krzyku będą krótkotrwałe. Gdy pacjent nie przeżyje lęku i nie zrozumie jego przyczyn,
wówczas jego krzyk, płacz i złość będą wywoływały niewielkie zmiany w jego osobowości.
Proces hamujący zostanie zastąpiony procesem kataraktycznym, ale nie dojdzie do istotnych
zmian rozwojowych. Pacjent może wówczas zostać uwięziony pomiędzy siłami, których nie
rozumiał i nie przepracował, a pragnieniem uzyskania chwilowego rozładowania
kataraktycznego.
Dla psychoterapii jest ważne, aby stłumione uczucia znalazły ujście. W bioenergetyce
konsekwentnie dąży się do ujawniania i wentylowania tych uczuć, aby została udostępniona
energia niezbędna w procesie zmian. Trzeba je uwalniać wciąż na nowo, aby można było
korzystać z energii koniecznej do rozwoju. Praca wyłącznie z trzecią warstwą (emocjonalną)
nie daje pożądanych rezultatów. Pomijanie warstw pierwszej (ego) i drugiej (mięśniowej) nie
oznacza, że udało się ich wpływy wyeliminować. Są one wyłączone tylko chwilowo —
dopóki działa efekt kataraktyczny. Jednak gdy pacjent będzie musiał funkcjonować w świecie
jako odpowiedzialna, dorosła osoba, wówczas odwoła się do swoich mechanizmów
obronnych. Nie może postąpić inaczej, kataraktyczny czy regresywny sposób zachowania się
jest bowiem nieadekwatny poza sytuacją terapeutyczną. W psychoterapii trzeba pracować
równolegle na pierwszym i trzecim poziomie, które uzupełniają się wzajemnie — pierwszy
związany jest z obronami intelektualnymi, a trzeci z emocjonalnymi. Ale stan taki trudno jest
osiągnąć, ponieważ bezpośrednie połączenie między tymi warstwami biegnie przez warstwę
drugą — napięć mięśniowych.
Gdy praca psychoterapeutyczna dotyczy warstwy drugiej, to można przechodzić do
pierwszej lub trzeciej, kiedy jest to konieczne. Zajmując się napięciami mięśniowymi, można
pomóc pacjentowi zrozumieć, jak jego opancerzenie czy sztywność ciała warunkują
nastawienia psychiczne. Jeśli zachodzi taka potrzeba, można sięgnąć do stłumionych uczuć i
odblokować je przez uruchomienie napiętych mięśni, które powstrzymują i blokują wyrażanie
emocji. Dla przykładu, krzyk jest blokowany przez napięte mięśnie w gardle. Gdy przy
wydawaniu głośnego dźwięku przez pacjenta terapeuta mocno naciska palcami mięśnie
wzdłuż boków szyi, to dźwięk ten często przechodzi w krzyk, który może trwać nadal po
usunięciu nacisku, zwłaszcza kiedy pacjent odczuwa potrzebę krzyku. Obserwując krzyk,
terapeuta przenosi uwagę do pierwszej warstwy, aby ustalić, czego on dotyczy i dlaczego był
stłumiony. W ten sposób analiza i przepracowanie postawy obronnej angażują wszystkie trzy
warstwy obronne. Dzięki koncentracji na fizycznym poziomie dolegliwości (np. ściśniętym
gardle) procedura terapeutyczna przestaje być zabiegiem czysto kataraktycznym i staje się
procesem rozwojowym.
Praca skoncentrowana na napięciach mięśniowych — bez analizy psychologicznej
mechanizmów obronnych — nie ma charakteru procesu psychoterapeutycznego. Praca z
ciałem pacjenta (masaż, ćwiczenia jogi itp.) ma pozytywną wartość, ale nie jest
psychoterapią. W bioenergetyce przyjmuje się, że kontakt z własnym ciałem i redukcja
napięcia są ważne dla każdego człowieka. W związku z tym pacjenci są zachęcam do ćwiczeń
bioenergetycznych (wykonywanych samodzielnie lub w grupie) oraz do systematycznego
masażu. Zakłada się, że opisana tu psychoterapia umożliwia wyeliminowanie wszystkich
mechanizmów obronnych osobowości.
Kepner (1991) zwraca uwagę na niebezpieczeństwa psychoterapii prowadzonej przez
terapeutów? koncentrujących się wyłącznie na procesach toczących się w ciele pacjenta.
Głównym celem takiej psychoterapii jest rozładowywanie napięć przez zmniejszanie
chronicznego napięcia mięśni, zmianę nieprawidłowej postawy ciała. Opór dający się
zaobserwować w ciele pacjenta jest przez tych terapeutów traktowany zdroworozsądkowe —
jako irracjonalny nałóg. Terapeuci stosują więc techniki oddziałujące bezpośrednio na ciało
pacjenta (np. specjalne masaże).
Autor stwierdza, że metody oddziaływania wyłącznie fizycznego mogą doprowadzić
do opanowania nawyków, ale nie do ich unicestwienia. Wschodnie sztuki walki czy taniec
mogą doprowadzić do zwalczenia złych nawyków, ale autentyczne uczucia jednostki mogą
zostać zepchnięte pod powierzchnię. Metody wyłącznie fizyczne nie umożliwiają uwolnienia
powstrzymywanych dotychczas emocji ani nie przekształcają neurotycznych przekonań. Jeśli
konflikt, który terapeuta utożsamia z procesami cielesnymi, nie zostanie wyjaśniony i
przepracowany, to stary nawyk może powrócić. Wyuczenie się nowego, „prawidłowego"
nawyku może uniemożliwić dotarcie do pierwotnego konfliktu na skutek wtórnego
stłumienia.
3.3. INNE POGLĄDY
Janov (1975) traktował nerwicę jako chorobę odczuć, które są przekształcone w

neurotyczne zachowania. Zamiast zdawać sobie sprawę z własnych stłumionych potrzeb,
jednostka odczuwa niespecyficzne napięcie. Istnieje wówczas system podwójnego „ja": (l)
rzeczywiste — odpowiadające realnym, nieświadomym odczuciom i (2) nierzeczywiste —
fasada, w której zlokalizowane są takie wymagania rodziców, które mają zaspokoić ich — a
nie podmiotu — potrzeby.
Proponowana przez autora terapia (primal) ma pomóc pacjentom stać się
rzeczywistymi, pragnąć tego, czego potrzebują. Stosowane oddziaływania mają za zadanie
koncentrować uwagę pacjenta na wspomnieniach z dzieciństwa, bo tak naprawdę aktualne
doświadczenia człowieka o zaburzonym rozwoju są sygnałami nie zrealizowanych w
przeszłości, naturalnych tendencji organizmu. Doświadczenia te powinny być uświadomione,
aby przestał działać mechanizm hamujący rozwój. Z tego punktu widzenia koncentrowanie
uwagi pacjenta podczas psychoterapii na tym, co dzieje się tu i teraz jest wręcz szkodliwe.
Używane w tej terapii techniki utrudniają pacjentowi stosowanie mechanizmów obronnych
(izolacja pacjenta od kontaktów społecznych i innych informacji z zewnątrz, zakaz palenia
papierosów, picia alkoholu itp.). Osłabienie obron potwala dotrzeć do stłumionych odczuć,
które poszukują ujścia. W terapii następuje rozładowanie wulkanu emocji pacjenta.
Doznawany przez pacjenta ból, cierpienie zostają w sposób świadomy połączone z
traumatyzującymi zdarzeniami z przeszłości.
Aby uzyskać stan rozładowania emocji, terapeuta poleca pacjentowi przyjąć leżącą
pozycję, wywołującą poczucie bezbronności, oddychać głęboko, trzymać otwarte usta (żeby
nie mógł „połykać" uczuć) i zagłębić się w wydarzeniach z dzieciństwa. Gdy psychoterapeuta
dostrzeże, że pacjent doznaje pewnych odczuć, to zachęca do jak najpełniejszej ich ekspresji,
do wypowiadania treści, jakich nie wyraził w przeszłości w kontaktach ze znaczącymi
osobami. Wydobywający się z pacjenta krzyk bólu otwiera system obron, sprzyja uzyskaniu
wglądu. Im większa jest koncentracja pacjenta na bolesnych przeżyciach, im głębszych
doznaje on odczuć pierwotnych, tym silniejsze staje się jego „ja" rzeczywiste. Krzyk pacjenta
ma znaczenie lecznicze. Gdy czujemy ból, to ból zanika. Zadaniem terapeuty jest wytępić
cierpienie, aby stworzyć realnie czującą jednostkę. Krzyk pacjenta wypływający z głębokich
uczuć pozbawia go napięcia. Rozładowanie napięcia, połączenie go z doświadczeniami z
przeszłości eliminuje system obronny, dotychczasowe symboliczne zachowania (nie służące
realizacji prawdziwych potrzeb), symptomy somatyczne, rozszczepienie „ja" oraz
wewnętrzne napięcie.
Rosenberg (Rosenberg i in. 1987), twórca psychoterapii integrującej ciało. „ja" i
duszę, ma następujący pogląd na uwolnienie kataraktyczne. Twierdzi, że słabym punktem
pewnych form terapii jest doprowadzanie pacjenta do uwolnienia katarakty cznego bez
pełnego kontaktu pomiędzy nim a psychoterapeuta. Tego typu kontakt jest czynnikiem
leczącym, gdyż ugruntowuje doświadczenie, czyni „ja" pacjenta rzeczywistym. Bez tego
kontaktu uwolnienie kataraktyczne jest bezwartościowe, dobre samopoczucie nie trwa długo.
Wytwarzać może też skłonność do powtarzania przez pacjenta doświadczenia
rozładowywania emocji. A takie doświadczenia bez towarzyszącej im świadomości nie są
związane z ukrytymi urazami. Pancerz ochronny staje się słabszy na krótki czas, aby
następnie, gdy jednostka kontaktuje się ze światem poza terapią, wzmocnić się.
Celem psychoterapii tego autora nie jest rozładowanie napięć, ale odkrycie „ja" i
identyfikacja powstała dzięki poszukiwaniu źródeł chronicznych napięć mięśniowych,
bloków. Uczenie się rozumienia funkcji, jaką spełnia ten pancerz mięśniowy, jest zasadniczą
częścią psychoterapii. Uzyskanie tej świadomości sprawia, że klient ma swobodę wyboru,
może rezygnować ze zdezaktualizowanych schematów zachowania, przyjąć nowe sposoby
reagowania.
Istnienie chronicznych napięć mięśniowych, początkowo spełniających rolę
mechanizmu obronnego, oznacza, że doświadczenia pacjenta z przeszłości nie są zamknięte,
dokończone. Istnienie tych napięć ułatwia psychoterapeucie dostrzeżenie tego powtarzającego
się procesu oraz podstawowego scenariusza pacjenta, czyli zbioru fizycznych i
emocjonalnych zdarzeń z wczesnych lat życia, tworzących charakter jednostki.
Gdy terapeuta pozostaje w kontakcie emocjonalnym z klientem, może on przejąć
odpowiedzialność za współudział w odblokowywaniu mechanizmów obronnych. Kiedy
psychoterapeuta stosuje techniki prowadzące do uwolnienia kataraktycznego (masaż, ruch,
aby zlikwidować napięcie mięśni), pacjent może się od niego uzależnić. Wówczas terapeuta
zajmuje się relacjami, jakie istnieją pomiędzy nim i pacjentem, co prowadzi do uwolnienia się
od zależności (podobnie jak rodzice uczą dziecko odpowiedzialności, która jest mu potrzebna,
gdy są nieobecni).
Rosenberg jest przeciwny częstemu stosowaniu inwazyjnej techniki manipulacji
mięśniowej (głębokiemu masażowi tkanki, ruchom lub pozycjom stresowym). Wiąże się z
tym ryzyko, że pacjent wycofa się, jego obrony zostaną przesunięte na głębszy poziom.
Doprowadzenie do uwolnienia kataraktycznego ma uzasadnienie, kiedy skurcze mięśniowe w
ciele pacjenta są chroniczne i dla rozluźnienia potrzebna jest pomoc z zewnątrz.
Ważne jest, aby przy rozluźnieniu pancerza mięśniowego zastępować ujawniane
bolesne doświadczenia pozytywnymi introjektami. Rolą terapeuty jest dawanie pacjentowi
wsparcia idealnego rodzica przez zachowania typu uśmiech, przytulenie, pełne aprobaty
spojrzenie, wyrażanie akceptacji i bezwarunkowej miłości. Brak takich doznań był przyczyną
ran pacjenta. W psychoterapii takie doznania mogą go wyleczyć. To wsparcie jest
krótkotrwałe — do momentu, gdy pacjent poczuje własne „ja" cielesne i zintenalizuje
pozytywnego rodzica.
Celem psychoterapii nie jest całkowite wyeliminowanie mechanizmów obronnych, są
one bowiem potrzebne w sytuacji zagrożenia. Natomiast gdy nie ma niebezpieczeństwa,
zdrowe ciało pacjenta potrafi się rozluźnić. W terapii dąży się do uzyskania przez niego
elastyczności, poszerzenia zakresu możliwych wyborów, do zastąpienia sztywnych granic
charakterologicznych i mięśniowych przez granice „ja" (self), które wyrażają poczucie
tożsamości jednostki i są elastyczne.
Hayder (1983) zauważa, iż podczas spotkań grupowych uczestnicy doznają
uwolnienia przykrych emocji czy napięć, po którym przychodzi niezwykły, niemal
ekstatyczny błogostan — poczucie bycia oczyszczonym, nowo narodzonym. Powstają
wówczas korzystne warunki do rozwoju, zdrowienia. Ustępują dolegliwości
psychosomatyczne, osiągalna staje się zdolność wglądu we własne zachowanie.
Wyjaśnienie tego jest następujące. Lęk przed ekspresją uczuć czy przejawianiem
pewnych zachowań powoduje napięcia somatyczne. Długo utrzymywana kontrola wpływa na
jednostkę demobilizująco, czyni ją niezdolną do odczuwania, stłumiony zostaje w jej umyśle
zapis doświadczeń o zabarwieniu emocjonalnym. Po olbrzymim wyładowaniu emocjonalnym
podczas katharsis jednostka doświadcza zmian w swoim samopoczuciu. Objawy pierwszego
okresu pokatarktycznego są identyczne z tymi, jakich doznaje się po doświadczeniach
szczytowych. Osoba taka sprawia wrażenie promieniującej, świetlistej. Oczy jej stają się
czyste, mięśnie zrelaksowane, zdolne do wysiłku, ruchy i mowa są pełne gracji. Jednostka
odczuwa przenikającą jej ciało energię, ukojenie, swobodę. W tym okresie łatwo dochodzi do
przemiany. Następuje proces odwarunkowania, odprogramowania. Może wówczas nastąpić
uwarunkowanie i zaprogramowanie nowego systemu wartości i przekonań. Jednostka staje się
otwarta i podatna na proces wdrukowania.
Ten ekstatyczny stan zwykle nie trwa długo. Zdolność wglądu jest stracona,
doświadczenie zapada w pamięć. Pojawiają się odczucia podobne do depresji, obniżenie
samopoczucia. Wszystkie poprzednie dolegliwości mogą pojawiać się znowu, nawet bardziej
uwydatnione. Dlatego też Hayder w prowadzonych przez siebie tzw. grupach spotkaniowych
(encounter group) wprowadził ćwiczenia medytacyjne i somatyczne, energetyczne. Następnie
stwierdził, że ćwiczenia duchowe umożliwiły wyjście z zależności od katharsis.
4. UŚWIADAMIANIE I WGLĄD, MODYFIKACJA

SCHEMATÓW POZNAWCZYCH
Ważne w psychoterapii zjawiska dotyczą także sfery poznawczego funkcjonowania
pacjentów. Z jednej strony psychoanaliza i nawiązujące do jej dorobku szkoły
psychoterapeutyczne zwracają uwagę na zjawisko uświadamiania sobie przez pacjenta
nieświadomych dotychczas treści, uzyskiwania wglądu. Z drugiej zaś strony psychoterapeuci
nurtu poznawczego koncentrują uwagę na treściach, których pacjent jest świadomy, i
podejmują działania nastawione na modyfikację istniejących u niego schematów
poznawczych. Każdy z tych dwu wątków będzie omówiony odrębnie.
4.1. UŚWIADAMIANIE l WGLĄD
Problematykę uzyskiwania świadomości w obszarach, które były dotychczas

nieświadome, dochodzenia do wglądu, omówimy wyodrębniając następujące kwestie: (a) jak
jest rozumiany „wgląd", (b) jakie kategońe wglądu są wyróżniane, (c) czego wgląd dotyczy,
(d) jakie są skutki wglądu.
Ad (a) Wgląd w psychoterapii rozumiany jest jako iluminacja, uzyskiwanie
świadomości własnych motywów, odczuć, impulsów, relacji z innymi ludźmi itd. których
poprzednio jednostka nie rozumiała dobrze lub w ogóle nie była ich świadoma (Chaplin
1971). Dla niektórych psychoterapeutów wgląd nie jest równoznaczny ze zrozumieniem
(Greenson 1968, Palmer 1980, Korchin 1976, por. Eliasz 1974). Pacjent może coś zrozumieć,
zyskać nową wiedzę, ale o wglądzie można mówić dopiero wówczas, gdy tę wiedzę włączy
we własne działanie poza psychoterapią. Pacjent powinien doświadczyć tej wiedzy w
realnych kontaktach z ludźmi, zorientować się, jakie jest jej znaczenie. Wgląd w takim ujęciu
jest nie tylko zyskaniem zrozumienia, ale przetestowaniem tego nowego rozumienia w życiu i
włączeniem nowej wiedzy do całokształtu życiowych doświadczeń.
Ad (b) W literaturze psychoanalitycznej wyodrębniany jest wgląd intelektualny i
emocjonalny (por. Eliasz 1974). Pierwszy rodzaj wglądu dotyczy zrozumienia własnych
motywów, impulsów, nieświadomych dotychczas tendencji instynktowych, zachowania itd.
W psychoterapii niektórzy pacjenci względnie łatwo uzyskują wgląd intelektualny — mogą z
dużą łatwością opowiadać o własnych tendencjach seksualnych czy agresywnych. Ale to nie
musi doprowadzać do zmiany ich funkcjonowania, do usunięcia objawów chorobowych. Aby
zaszła istotna zmiana, wgląd musi mieć emocjonalny wpływ na adaptacyjne zdolności
pacjenta (Stein 1961). Wgląd emocjonalny jest takim zrozumieniem siebie, któremu
towarzyszy silne przeżycie emocjonalne. Odkrycie nowych, nieświadomych dotychczas treści
współwystępuje z doznaniami cielesnymi — pacjent czuje to nowe rozumienie we własnym
wnętrzu. Dochodzenie do ukrytej wiedzy połączone jest z silnym przeżyciem emocjonalnym.
Zdobyta wiedza, która dostarcza wglądu intelektualnego, pochodzi od ego. Wgląd
emocjonalny jest poszerzeniem tego doświadczenia o zmiany zachodzące na poziomie
cielesnego funkcjonowania pacjenta.
Dla osiągnięcia pełnego wglądu — co należy dodać — nie wystarczy wyzwolenie
emocji u pacjenta. Potrzebna jest werbalizacja związana z procesem uświadamiania nowych
treści. Wgląd wymaga wyrażenia zapomnianego, stłumionego materiału, nadania mu
znaczenia w kontekście przeszłości i teraźniejszości.
Wgląd nie jest pełny, nie działa skutecznie, gdy nie zmienia antycypacji pacjenta co do
jego przyszłości. Wgląd uzyskuje się podczas adaptacyjnej aktywności, która pomaga
tworzyć pełne nadziei antycypacje (Stein 1961). Wspiera on przekonanie o rzetelności
percepcji oraz zdolności sprawcze. Wgląd powstaje przez efektywne wykorzystanie
zrozumienia. Dopóki pacjent nie użyje nowej wiedzy, jego percepcja sposobu postępowania
w interakcjach z innymi ludźmi nie zmieni się. Pacjent ma zmienić percepcję siebie i swojego
otoczenia oraz stworzyć nowe systemy działań. Musi ulec fundamentalnej zmianie
organizacja ego. Pełny wgląd, czyli czynienie nieświadomego świadomym, zrozumienie
nieznanych dotychczas motywów, jest więc formą emocjonalnego uczenia się.
Ad (c) Poszczególne szkoły terapeutyczne różnią się zakresem tego, co jest podczas
psychoterapii przedmiotem wglądu. I tak w psychoanalizie neurotyków ważne jest uzyskanie
wglądu dotyczącego nieświadomego konfliktu wewnętrznego pomiędzy ego, id, superego.
Ważne jest rozpoznanie mechanizmów obronnych ego, które utrzymują poza świadomością
instynktowe tendencje czy też doprowadzają do ich ekspresji w zniekształconej postaci (w
objawach chorobowych, swobodnych skojarzeniach, marzeniach sennych, czynnościach
pomyłkowych). Psychoanaliza bierze również pod uwagę stopień dojrzałości „ja" pacjenta i w
zależności od tego obiektem wglądu staje się problematyka oralna, analna, edypalna itd.
(Strachey 1934).
Na przykład Rosen (1953) za najbardziej skuteczne, prowadzące do wglądu u
pacjentów schizofrenicznych uznaje takie interpretacje, które dotyczą fazy oralnej. Z kolei
Boyer i Giovacchini (1980) wyrażają pogląd, iż w pierwszym okresie terapii głębiej
zaburzonych pacjentów należy interpretować agresywne aspekty prezentowanego przez nich
materiału — ignorowane jest pozytywne, erotyczne przeniesienie, bo taki materiał służy
obronie przed analizą przededypalnych związków.
W terapii Gestalt uświadamianie (awareness) jest ujmowane jako doświadczanie.
Uświadamianie jest procesem efektywnym, gdy jest ugruntowane i naenergetyzowane przez
dominującą tu i teraz potrzebę organizmu pacjenta. Ma charakter sensoryczny (Yontef 1988).
W tej szkole psychoterapii jako istotne traktuje się uświadomienie granic, jakie istnieją
pomiędzy pacjentem a jego otoczeniem. Ze względu na przedmiot uświadamiania Perls
(1969. Peris i in. 1977) wyróżniać cztery następujące mechanizmy powstawania nerwicy.
Introjekcja sprawia, że jednostka przyjmuje cudze standardy, postawy, sposoby
myślenia i zachowania jako własne. W efekcie może zatracić poczucie własnego „ja" i
zdolność do rozwoju osobowości. To, co zostało przyjęte z zewnątrz, zazwyczaj bywa
niespójne, sprzeczne, nie składające się w pełną całość. Prowadzić to może do dezintegracji
osobowości, jej podziału na różne części.
Projekcja wywołuje tendencję do czynienia innych ludzi odpowiedzialnymi za to, co
ma źródło we wnętrzu jednostki. Wówczas spostrzega ona swoje odczucia nie jako własne,
ale jako wynikające z wpływu otoczenia. Mechanizm ten powoduje przesunięcie granicy
między jednostką a światem zewnętrznym w głąb otoczenia. Wtedy pacjent odpowiedzialność
za własne zachowania prowadzące do wzrostu napięcia i konfliktu zrzuca na otoczenie.
Konfluencja wywołuje zanik granicy pomiędzy jednostką a jej otoczeniem, Występuje
ona u osób, od których w dzieciństwie rodzice wymagali, aby były podobne do nich. W takiej
sytuacji dziecko zatraca swoją odrębność, stapia się z nimi, aby nie stracić akceptacji na
skutek zachowań niezgodnych z ich oczekiwaniami. Wówczas przestaje rozpoznawać własne
potrzeby.
Retrofleksja także wiąże się z zaburzeniami granicy pomiędzy jednostką a jej
otoczeniem. W tym przypadku jednostka czyni wobec siebie to, co chciałaby uczynić innym.
Jej aktywność kierowana jest do wewnątrz, cel działań lokalizuje w sobie, zamiast w
otoczeniu. W ten sposób jej osobowość zostaje rozbita na dwie części: działającego oraz
obiekt jego działania, np. złość do innej osoby kieruje przeciwko sobie.
W bioenergetyce Lowena (1976a) wgląd powinien obejmować także procesy
zachodzące w ciele pacjenta. Ważne jest, aby podczas psychoterapii pacjent uzyskiwał
większą świadomość napięć mięśniowych, własnego sposobu oddychania, ugruntowania.
Ad (d) Wgląd, jakiego pacjent doznał w trakcie psychoterapii, prowadzi do licznych
skutków (Stein 1961, Palmer 1980, Korchin 1976, Yontef 1988). Psychoanalitycy zwracają
uwagę, iż ego pozbawione obron, nie tracące energii na ich stosowanie zaczyna efektywniej
funkcjonować. Wgląd daje lepszą percepcję samego siebie, otoczenia i problemów, przed
jakimi jednostka stoi. Pełny wgląd (efekt interpretacji i przepracowania) usuwa symptomy
chorobowe. Wgląd pozwala do strzegąc więcej możliwości działań, większy zakres stojących
przed jednostka wyborów. Uruchamia on pełniejsze możliwości pacjenta, jego potencje.
Poszerza więc zakres adaptacyjnych zdolności. Uwalnia zasoby pacjenta, poprawia jego
techniki adaptacyjne. Ułatwia dzięki temu rozwiązanie problemów.
W efekcie wglądu pacjent rozumie, że jego zachowania są znaczące, mają swoje
uzasadnienie, dają się wyjaśnić, choć mogło mu się wydawać, że są zdeterminowane przez
siły będące poza możliwościami zrozumienia i kontroli. Wraz ze wzrostem samoświadomości
następuje u pacjenta wzrost poczucia emocjonalnego bezpieczeństwa, poczucia godności,
możliwości panowania nad sobą. Pacjent jest gotów odrzucić stare nawyki, wartości i
eksperymentować z nowymi zachowaniami, poszukiwać bardziej autonomicznych i
konstruktywnych zachowań. Tak więc wgląd przekształcający się w działanie doprowadza do
tworzenia nowych wzorów postępowania w życiu.
Psychoterapeuci prowadzący terapię Gestalt podkreślają, iż uświadomienie
problemów sprawia, że klient uzyskuje kontrolę nad własnymi zachowaniami i uczuciami,
nabywa umiejętności swobodnego ich wyboru oraz zdolności ponoszenia za nie
odpowiedzialności.
Terapeuci orientacji behawioralnej, którzy w psychoterapii nastawieni Są na
modyfikację zachowań, kwestionują zasadność tezy o wpływie wglądu na zmianę
funkcjonowania pacjenta, eliminację jego symptomów chorobowych. Zwracają uwagę, że w
terapii prowadzącej do wglądu kryterium tego, iż pacjent rzeczywiście osiągnął wgląd
emocjonalny, jest ustąpienie objawów zaburzeń. Jako bardziej uprawnioną traktują
alternatywną hipotezę wyjaśniania związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zmianą
zachowania pacjenta a wglądem. Twierdzą, że wgląd nie jest przyczyną zmiany, nie stanowi
źródła terapeutycznego sukcesu, ale jest skutkiem zmiany funkcjonowania pacjenta. Ich
doświadczenia terapeutyczne pokazują bowiem, iż kiedy nastąpi zmiana zachowania pacjenta,
to w następstwie tego werbalizuje on nowy stosunek emocjonalny wobec wyeliminowanych
objawów chorobowych, własnego zachowania i sytuacji, w której zaburzenie występowało.
4.2. MODYFIKACJA SCHEMATÓW POZNAWCZYCH
Zjawisko poszerzania świadomości pacjenta, zmiany jego przekonań jest kluczowe w

orientacji poznawczej. Najpełniejszy opis tego zjawiska można znaleźć w pracach Becka
(1976, 1987, Beck i in. 1979). Zjawiskiem tym zajmują się także inne szkoły
psychoterapeutyczne.
4.2.1. Poglądy Becka
W psychoterapii opisanej przez tego autora diagnoza i terapia dotyczą sfery

poznawczej pacjentów. Beck w swojej praktyce, pierwotnie psychoanalitycznej, zauważył, iż
pacjenci selekcjonują, nie wypowiadają pewnych myśli, które nie są związane z oporem,
stosowaniem obron. Wynikało to —jego zdaniem — z braku treningu w koncentrowaniu
uwagi na pewnych myślach, które okazały się kluczowe dla zrozumienia psychologicznych
problemów pacjentów. Były to myśli pacjenta dotyczące wypowiadanych przez niego treści.
Beck nazwał je myślami automatycznymi. Zaczął trenować pacjentów w obserwowaniu
strumienia tych nieracjonalnych, automatycznych myśli i poznał następujące ich właściwości.
Te nie wyrażane dotychczas przez pacjentów myśli przebiegają bardzo szybko, wyprzedzają,
a więc pewnie wzbudzają, stan emocjonalny. Tak więc gdy pacjenci nauczyli się
relacjonowania automatycznych myśli, to okazało się, iż mogą one dostarczać materiału do
zrozumienia ich emocjonalnych stanów i zaburzeń emocjonalnych.
Swobodne skojarzenia stosowane przez psychoanalityków nie odkrywają
automatycznych myśli, ponieważ rozmawiamy inaczej z samym sobą niż z innymi ludźmi. Te
wewnętrzne sygnały stanowią pewną formę komunikowania się z samym sobą. Na przykład
pacjentka opowiadała o agresywnych scenach z oglądanego w telewizji filmu, po czym
poczuła lęk. Analiza automatycznych myśli wykazała, że lęk pojawił się na skutek
oczekiwania, że zostanie skrytykowana przez psychoterapeutę za trwonienie czasu na
oglądanie mało wartościowych filmów. Lęk pacjentki nie miał związku z treścią oglądanego
filmu (co — zdaniem Becka — mogłoby się pojawić w interpretacji psychoterapeutów
reprezentujących inne szkoły).
Wspólną cechą automatycznych myśli jest ich skrótowa forma, telegraficzny styl;
zwykle występują w postaci jednego zdania z istotnymi w nim słowami. Myśli te są
autonomiczne, nie pozostają w treściowym związku z wypowiedziami pacjenta. mną ważną
cechą jest to, iż myśli takie (mimo ich irracjonalnego charakteru) wydają się pacjentowi
rozsądne, oczywiste, wiarygodne, logiczne, na tyle rzetelne, iż nie wymagające sprawdzania,
testowania. Pacjent podczas dyskusji z psychoterapeutą mógł uznać, że myśli automatyczne
są nietrafne, ale następnym razem znów się w jego umyśle pojawiały. Pacjent kontynuował
swój sposób myślenia, choć zewnętrzne wydarzenia w trakcie psychoterapii nie potwierdzały
go.
Treść automatycznych myśli okazała się taka sama u pacjentów o analogicznej
diagnozie, wzbudzała te same emocje. Należy dodać, iż automatyczne myśli nie muszą mieć
lingwistycznej formy, mogą występować np. w postaci wizualnych doznań.
Beck u pacjentów z zahamowaną ekspresją, pozbawionych spontaniczności u osób
depresyjnych czy cierpiących na obsesyjne nerwice stwierdził nadmiar paraliżujących
działanie myśli automatycznych. Natomiast deficyt tego typu wewnętrznych sygnałów —
zdaniem autora — występuje u nałogowych palaczy, alkoholików i osób przejadających się
— czyli u tych, którzy wymazują ze świadomości konsekwencje własnych działań.
Automatyczne myśli pełnią funkcję instrukcji dla jednostki. Oceniają „ja" pacjenta.
Odzwierciedlają jego własne zachowanie. Zawierają antycypacje dotyczące sposobu
reagowania na niego psychoterapeuty. Wyrażają także przewidywania i generalizacje na
temat samego pacjenta. Treść automatycznych myśli zawierająca interpretację wydarzeń
może wyrażać pochwały czy krytykę osoby pacjenta. Instrukcje, jakie pacjent lokuje w
swoich automatycznych myślach, mogą go nadmiernie mobilizować — poddawać tyranii
powinności.
Praca psychoterapeutyczna, zgodna z omawianym podejściem, dotyczy myśli, jakie
pojawiają się w umyśle pacjenta w sytuacji terapeutycznej. Należy podkreślić, iż nie chodzi tu
o myśli o sytuacji. W psychoterapii indywidualnej terapeuta odzwierciedla automatyczne
myśli pacjenta; w grupie terapeutycznej mogą też uczestniczyć w tym jej członkowie. Pacjent
podczas psychoterapii odbywa trening identyfikowania własnych automatycznych myśli.
Uczony jest rozpoznawania luki istniejącej pomiędzy bodźcami płynącymi z zewnątrz a
własnymi reakcjami emocjonalnymi — lukę tę wypełniają jego automatyczne myśli. Tak
więc psychoterapia nastawiona jest na poszerzanie świadomości pacjenta co do czynników
(dysfunkcjonalnych myśli), które bezpośrednio w danej sytuacji oddziałują zaburzające na
jego stan emocjonalny czy na zachowanie.
Zmiana poznawczego funkcjonowania pacjenta obejmuje także założenia tkwiące u
podstaw automatycznych myśli. Tymi założeniami są schematy poznawcze, dysfunkcjonalne
postawy, ogólne zasady oceny własnego życia i kierowania działaniem. Innymi słowy
psychoterapeuta z pacjentem poszukują odpowiedzi na pytanie, co motywuje utrzymywanie
automatycznych myśli. Wspólnie odnajdują sposoby wartościowania przez pacjenta własnej
osoby i jego relacji z innymi ludźmi. Te wykryte dysfunkcjonalne założenia mają konstrukcję
zdań kategorycznych (muszę, powinienem). Zbudowane są na zasadzie wszystko-albo nic.
Zawierają takie określenia, jak „wszyscy ludzie", „nikt", „zawsze" itp. Są one dostępne
introspekcji lub w pełni świadome. W psychoterapii Becka przyjmuje się, że te poznawcze
schematy, które prowadzą do symptomów chorobowych lub dysfunkcjonalnych zachowań,
mogą zostać zmodyfikowane, jeśli staną się bardziej dostępne świadomości pacjenta.
Zmiana schematów poznawczych zachodzi także dzięki podejmowaniu pracy nad
sposobem przekształcania informacji przez pacjenta, nad nawykowymi błędami w myśleniu i
spostrzeganiu. Zaburzenia w myśleniu podtrzymują to, co zostało zapisane w schematach
poznawczych, sprawiają, że automatycznym myślom pacjenta towarzyszy poczucie, że są
oczywiste, nie wymagające testowania. Terapeuta poszukuje błędów w myśleniu pacjenta
typu: (l) selektywne abstrahowanie, koncentrowanie się na wyselekcjonowanych danych
wyjętych z kontekstu, (2) arbitralne wnioskowanie, wyciąganie konkluzji wbrew istniejącym
dowodom, (3) nadmierna generalizacja, formułowanie ogólnych wniosków na podstawie
incydentalnych zdarzeń, (4) maksymalizacja i minimalizacja, polaryzowanie oceny zdarzeń
czy umiejętności, (5) personalizacja, bezpodstawne odnoszenie zewnętrznych zdarzeń do
siebie, (6) dychotomiczne myślenie, interpretowanie rzeczywistości w kategoriach czarno-
białe. Wspólnie z pacjentem pracuje nad jego sposobem interpretacji, wyciągania konkluzji.
To wszystko zwiększa obiektywizm pacjenta. Przyczynia się do bardziej realistycznego
spostrzegania własnej osoby i świata zewnętrznego; do modyfikacji schematów
poznawczych.
Tak więc czynnikiem leczącym w psychoterapii poznawczej jest badanie
rzeczywistości, automatycznych myśli pacjenta, rozpoznawanie błędów w myśleniu.
Natomiast sama zmiana schematów poznawczych — jak przyznaje Beck (1987) —być może
odbywa się na podobnej zasadzie jak czynienie nieświadomego świadomym w
psychoanalizie.
4.2.2. Stanowiska innych szkół
A. Watzlawick (1984), znany przede wszystkim jako reprezentant systemowej

orientacji w psychoterapii, w późniejszych pracach zajmował się także problematyka
poznawczego funkcjonowania pacjentów. Zwraca on uwagę, iż struktura, jaką człowiek
nadaje doświadczeniu, jest przez niego traktowana jako rzeczywistość. Język, jaki
wykorzystujemy do strukturalizacji, zmusza do ujmowania doświadczeń w porządku
sekwencyjnym. Zakodowana w umyśle jednostki wiedza uporządkowana jest w sposób
linearny: od przyczyny do skutku, od przeszłości do teraźniejszości.
Obserwacje czynione zwłaszcza w terapii par małżeńskich pozostających w konflikcie
wykazują, że skutek może zwrotnie oddziaływać na przyczynę. Zjawiska tego dowodzi —
zdaniem autora— eksperyment Rosenhana, który wykazał, że diagnoza psychiatryczna nie
definiuje problemów pacjenta (nie jest skutkiem jego problemów), ale tworzy patologiczne
warunki ich zaistnienia (a więc staje się przyczyną). Autor obserwuje u pacjentów
samospełniające proroctwa, które najlepiej mogą pokazywać, jak zawodne jest myślenie
przyczynowe. Zdarzenia, których jeszcze nie było (wyobrażenia pacjenta o przyszłości,
antycypacje), wywołują efekty w obecnym jego życiu, powodując, iż przewidywane
zdarzenia staja się rzeczywistością. Tak więc według Watzlawicka przyszłość (nie przeszłość)
determinuje to, co dzieje się obecnie w życiu pacjenta. Podejmowane przez pacjenta
działania, które są rezultatem samospełniających przepowiedni, tworzą warunki sprzyjające
wystąpieniu tych oczekiwanych zdarzeń, jakich bez przewidywań nie byłoby. Tak więc
działanie, które nie jest ani prawdziwe ani fałszywe, staje się źródłem prawdziwych faktów.
Skutek zmienia się w przyczynę. Przepowiednia samospełniająca pewnego zdarzenia staje się
przyczyną tego zdarzenia.
Watzlawick pracując z będącą w konflikcie parą małżeńską, analizuje prze bieg
interakcji pomiędzy żoną i mężem. Pokazuje, jak małżonkowie kreują właśni rzeczywistość.
Wskazuje im, że oboje koncentrują uwagę na części zdarzeń zachodzących w interakcji
(każdy spostrzega, że współmałżonek wpływa na jego zachowanie, a więc własne
postępowanie traktuje wyłącznie jako reakcję na jego postępowanie). Zwraca również uwagę
na pomijane zdarzenia — każde z małżonków eliminuje własny wpływ na partnera. W ten
sposób tworzą się w umyśle żony i męża dwa przeciwstawne modele rzeczywistości,
samospełniające przewidywania. Psychoterapia zmienia linearne ujmowanie rzeczywistości i
zastępuje je dostrzeganiem sprzężeń zwrotnych w relacjach pomiędzy członkami rodziny.
B. McCIure Goulding (1987) przedstawia psychoterapię nastawioną na zmianę
życiowych decyzji pacjenta, wywodzącą się z analizy transakcyjnej. Autorka Jako podstawę
przyjmuje pojęcia nakazów i wczesnodziecięcych decyzji Berne'a. Zakłada, że każdy
człowiek jest autorem własnych myśli (nikt inny poza nim) Każdy jest zdolny do myślenia i
planowania przyszłego życia. Człowiek jest także autorem własnych przekonań. Ważną
częścią psychoterapii jest oddzielenie przekonań od myśli oraz uczynienie pacjenta wolnym,
aby mógł wybierać własne przekonania. Kluczowe dla zmiany jest założenie, iż każdy jest
odpowiedzialny za swoje myśli, przekonania, emocje i działania. Jednostka nie może zmienić
własnego życia, dopóki będzie innych oskarżać o to, że taki a nie inny los jej w życiu
przypadł, oraz własną energię przeznaczać na to, aby zmieniać innych ludzi.
Zgodnie z założeniami analizy transakcyjnej dziecko spotyka się z wieloma
poleceniami ze strony rodziców. Jeśli zdecyduje się zaakceptować te polecenia, to
wczesnodziecięce decyzje stają się częścią trwałej struktury charakteru. Te decyzje
wyznaczają, co jednostka będzie robić z własnym życiem. Psychoterapia proponowana przez
McCIure Goulding koncentruje się na wczesnodziecięcych decyzjach i pomaga pacjentowi w
podjęciu ponownej decyzji, która pozwoli mu zmienić własne życie. Zasadniczym sposobem
pracy terapeutycznej jest powrót pacjenta w wyobraźni do specyficznego doświadczenia z
przeszłości, w którym decyzja stanowiąca scenariusz na całe życie została podjęta.
Wyobrażenie o przeszłej sytuacji jest uzupełnione obecnością sprzymierzeńca, osoby
pomocnej, której w dzieciństwie wówczas nie było. Gdy pacjent wyobrazi sobie, że w tej
dawnej sytuacji posiada atrybuty osoby pomocnej, następuje redecyzja. Podejmowana jest
również praca nad tym, jak w obecnym życiu pacjent może wykorzystać tę nową decyzję.
W psychoterapii następuje więc restrukturalizacja „ja" pacjenta. Odrzucona zostaje
decyzja podjęta przez dziecięcy stan ego pacjenta (składająca się na jego skrypt, scenariusz
życiowy), wyeliminowany wpływ szyderczego Krytycznego Rodzica. Myślenie jest
uwolnione od uprzedzeń. Pacjent staje się wolny od ograniczeń własnych przekonań
wywodzących się z przeszłych doświadczeń, które działały w sposób destruktywny wobec
jego „ja".
Warto dodać, iż zaproponowana przez autorkę metoda zmiany przekonań czy
uprzedzeń z przeszłości, wprowadzająca pracę z wyobraźnią pacjenta, pozostaje w wyraźnym
związku z tzw. kreatywną wizualizacją (Shone 1984), która uczy sposobów wykorzystywania
własnej wyobraźni do wprowadzania zmian w życiu.
C. Jedna z rozwijających się obecnie intensywnie szkół psychoterapeutycznych,
określana jako neurolingwistyczne programowanie, bywa niekiedy zaliczana do nurtu
poznawczego. Twórcy tego podejścia, Bandler i Grinder (1975a,b, Bandler iin. 1976, Grinder
i Bandler 1975, Diłts i in. 1980), przyjmują, iż człowiek tworzy model świata, w jakim żyje.
Ta wykreowana przez jednostkę mapa świata powstała w wyniku doświadczenia wyznacza jej
zachowania. Efektywna psychoterapia zmienia sposób, w jaki zorganizowane jest
doświadczenie człowieka. Pacjenci zgłaszający się na psychoterapię mają poczucie braku
możliwości swobodnego działania w świecie, ograniczenia przez czynniki zewnętrzne
swobody ich wyborów. Tymczasem stan ten wynika z właściwości modelu świata, jaki
stworzyli. Informacje docierające ze świata zewnętrznego do jednostki ulegają w procesie ich
przekształcania: 11 (l) generalizacji —jeden element modelu stanowiący przykład doświadczeń
reprezentuje całą ich kategorię, (2) zniekształceniu — zakodowana zostaje inna informacja
niż ta, która do jednostki dotarła, (3) opuszczeniu — następuje selekcja pewnych
doświadczeń.
W psychoterapii, zwłaszcza podczas tworzenia kontraktu, terapeuta poszukuje w
wypowiedziach pacjenta generalizacji (np. „nie mam do nikogo zaufania"), zniekształceń
(używanie rzeczowników do określenia procesów opisywanych przez czasowniki), opuszczeń
(np. „oczywiste jest" — bez podania dla kogo, „muszę" — bez wyjaśnienia przyczyny, „chcę
być bardziej rozluźniony" — bez wskazania punktu odniesienia). Wymienione właściwości
wypowiedzi pacjenta informują o tym, że w systemie jego językowej reprezentacji
doświadczeń mogą być luki lub zniekształcenia. Wskazują również na przyczyny, dla których
pacjent ma poczucie, że jego możliwości wyboru są ograniczone. Sposób komunikowania się
pacjenta z innymi informuje więc o procesach zachodzących przy tworzeniu poznawczej
reprezentacji doświadczeń. Analiza wypowiedzi pacjenta daje orientację co do właściwości
jego modelu świata i pozwala na wprowadzenie w nim zmian, na wzbogacenie tego modelu.
Zniekształcenia wskazują, że doświadczenia w umyśle pacjenta zostały zakodowane
jako pewne zakończone zdarzenia, których nie można zmienić. Stad reprezentacja
doświadczeń jest zubożona. Pacjent traci kontrolę nad zachodzącym procesem, gdy jest on
reprezentowany w postaci zdarzeń. Ludzie cierpią nie dlatego, że świat nie pozwala im na
satysfakcjonujące zaspokajanie potrzeb, ale na skutek tego, że ich reprezentacja świata jest
zubożona. Pacjent zapomina, że jego model świata nie jest tym samym, co świat. Terapeuta
podejmuje pracę nad wzbogacaniem modelu świata pacjenta. Gdy brakujące dane zostają
odkryte, zaczyna się proces zmiany. Psychoterapeuta zajmuje się wszystkimi modalnościami
sensorycznymi doświadczeń pacjenta (tym co widział, słyszał, czuł itd.), który ma tendencję
do wybiórczego ujmowania tych modalności (np. koncentruje się wyłącznie na tym, co
widział). Psychoterapeuta odkrywa także wzory funkcjonowania pacjenta w systemie
rodzinnym, powraca do jego dziecięcych traum itd.
Jednym ze sposobów, w jaki ludzie zniekształcają swój model świata, sprawiając
sobie ból i cierpienie, jest lokalizacja na zewnątrz odpowiedzialności, podczas gdy ich stany
wewnętrzne (choćby poczucie cierpienia z tego powodu, że inni nas ranią) podlegają
wewnętrznej kontroli. Uczucia są generowane przez taki model świata, w którym pacjent nie
bierze odpowiedzialności za doświadczenia, jakie mogłyby podlegać jego kontroli. Cudze
działania nie są bowiem przyczyną naszych emocji. Terapeuta dokonuje zmian w modelu
świata pacjenta, aby stał się on odpowiedzialny za własne reakcje.
Opuszczenia w wypowiedziach pacjenta oznaczają, że jego model świata jest
zubożony, co implikuje poczucie, iż jego możliwości wyboru są ograniczone. Ogólnie rzecz
biorąc, psychoterapeuta nastawiony jest na zrozumienie i wprowadzenie zmian w modelu
świata pacjenta. W pracy psychoterapeutycznej często 'stosowane są oddziaływania
angażujące wyobraźnię pacjenta w sposób podobny do opisanego przez McClure Goulding
(1987), a także inne techniki.
11
Przekształcanie może być twórcze lub patologiczne.
5. SPOŁECZNE UCZENIE SIĘ, UCZENIE SIĘ
UMIEJĘTNOŚCI
Zjawisko uczenia się jest najważniejsze w terapii behawioralnej. Reprezentanci innych
szkół psychoterapeutycznych także spostrzegają terapię jako sytuację stwarzającą pacjentowi
możliwość uczenia się.
5.1. TERAPIA BEHAWIORALNA
Terapia behawioralna nastawiona jest na zmodyfikowanie aktualnych objawów

chorobowych (0'Leary, Wilson 1975, Mahoney 1974, Rimm i Masters 1974, por. Meyer i
Chesser 1973). Najwięcej uwagi poświęca się przejawom tych symptomów w zachowaniu, w
dających się zaobserwować reakcjach pacjenta. Stosuje się metody oparte na zasadach
uczenia się. Abstrahuje się od źródła i historii rozwoju objawów. Tak więc terapeuta tej
orientacji stawia sobie za cel psychoterapii nie tyle zrozumienie problemów pacjenta, ile
przekształcanie jego zachowań. Koncentruje się na procesie uczenia się (a nie na tym, co
zostało wyuczone).
Zasady terapii behawioralnej (0'Leary i Wilson 1975, Goldenberg 1977, Carson i in.
1988, por. Meyer i Chesser 1973) można scharakteryzować następująco. Modyfikacja
zachowań oparta jest na założeniu, zgodnie z którym zaburzenia zachowania są sposobami, w
jaki pacjent nauczył się radzić sobie ze stresem i z trudnościami życiowymi, na jakie
napotykał w kontaktach z otoczeniem. Zaburzenia emocjonalne i psychiczne są wyuczonymi
schematami zachowań. Zaburzenia zachowania są nabywane według tych samych zasad, co
zachowania tzw. normalne, stanowią manifestację hipotetycznych intrapsychicznych
konfliktów. Stąd zasady uczenia się mogą być wskazówkami w psychoterapii. Zaburzenia
zachowania należy poddawać terapii, w której zastosowane zostaną zasady uczenia się
odkryte w badaniach naukowych. W psychoterapii symptomy psychopatologiczne traktowane
są jako nieprzystosowawcze odruchy warunkowe. Są one oznaką, skutkiem złego uczenia się.
Na kształt objawów chorobowych pacjenta mają wpływ właściwości jego autonomicznego
układu nerwowego (różnice indywidualne) oraz czynniki sytuacyjne. Bezpośrednia
modyfikacja symptomów chorobowych dokonuje się w procesie oduczania reakcji
niepożądanych i uczenia zachowań prawidłowych.
Nie ma jednej powszechnie uznawanej przez reprezentantów tej orientacji teorii.
Modyfikacja zachowań oparta jest na zasadach warunkowania klasycznego, warunkowania
sprawczego (instrumentalnego) oraz modelowania (procesu symbolicznego uczenia się).
5.1.1. Warunkowanie klasyczne
Przyjmuje się, że w większości nerwic głównym czy wręcz jedynym problemem są

nawykowe, uwarunkowane reakcje lękowe (Goldenberg 1977, Carson i in. 1988). Ważny jest
fakt, iż warunkowanie odbywa się na poziomie autonomicznego układu nerwowego. Zjawiska
zachodzące na poziomie procesów poznawczych mają charakter wtórny. Większość wzorów
reakcji lękowych to reakcje warunkowe. Lęk (reakcja warunkowa) występuje we wszystkich
neurotycznych zachowaniach. Jest reakcją na sytuacje konfliktowe. Lęk utrzymuje się,
pacjent unika bowiem sytuacji, które mogłyby doprowadzić do wygaszenia reakcji lękowej.
Reakcje, które mają charakter antagonistyczny w stosunku do lęku, mogą osłabić reakcję
lękową.
Zjawisko warunkowania klasycznego występuje podczas stosowania technik
terapeutycznych, jak desensytyzacja, terapia implozywna i awersyjne przewarunkowanie
(Goldenberg 1977).
Desensytyzacja, odwrażliwianie, stosowana jest w celu zmiany niepożądanych reakcji
pacjenta (zazwyczaj lękowej natury) na specyficzne obiekty lub sytuacje. Efekt
desensytyzacji polega na zaniku reakcji unikania wobec obiektów i sytuacji, które
wywoływały irracjonalny lęk. Osiąganie tego rezultatu odbywa się na następujących
zasadach.
Stosując tę technikę, doprowadza się do wytworzenia hamowania warunkowego w
stosunku do neurotycznego zachowania. Następuje przewarunkowanie - reakcje
nieprzystosowawcze zostają zastąpione przez zachowania pożądane. Proces hamowania
uzyskiwany jest w sytuacji, w której równocześnie występują u pacjenta tendencje do dwu
niezgodnych reakcji. Pierwszą z nich jest tendencja do reakcji lękowej na zagrażające bodźce,
czyli do pobudzenia sympatycznego układu nerwowego. Pacjent nauczył się bowiem na
drodze warunkowania klasycznego doświadczać lęku w obecności tych bodźców. Drugą jest
tendencja do nieprzejawiania dawnej reakcji na zagrażający bodziec, gdy pacjent znajduje się
w stanie relaksu, czyli w warunkach pobudzania parasympatycznego układu nerwowego. Stan
mięśniowej relaksacji, w jaki wprowadzany jest pacjent, hamuje niepożądaną reakcję lękową.
Silne pobudzenie parasympatycznego układu nerwowego na drodze hamowania wzajemnego
obniża aktywność układu sympatycznego. W sytuacji stymulowania dwu przeciwstawnych
reakcji emocjonalnych (lękowej i uspokojenia) pojawi się tylko jedna z tych reakcji.
Autonomiczne przejawy tych reakcji są przeciwstawne, a więc niemożliwe jest ich
współwystąpienie. Spośród dwu możliwych reakcji wystąpi ta, która jest intensywniejsza.
Stąd w procedurze desensytyzacji początkowo eksponowane są bodźce o najniższej pozycji w
hierarchii lękotwórczości. Gdy silniejsza jest reakcja pozytywna — uspokojenia, to ona
właśnie na drodze warunkowania klasycznego zostanie skojarzona z współwystępującym z
nią bodźcem — pierwotnie lękotwórczym. Na drodze generalizacji nastąpi osłabienie
lękotwórczej właściwości kolejnych bodźców mających uprzednio wartość lękotwórczą.
Innymi słowy, równoczesne wywoływanie reakcji fizjologicznej, która jest
antagonistyczna w stosunku do lęku, tłumi reakcję lękową. Jeżeli reakcja antagonistyczna w
stosunku do lęku wystąpi w obecności bodźca lękotwórczego, to osłabi siłę związku między
tym bodźcem a reakcją lękową. Gdy bodziec lękotwórczy skojarzony jest z brakiem
dotychczasowej nań reakcji, to uprzednia aktywność (reakcja lękowa) zostanie wstrzymana.
Trudno jest bowiem w tym samym czasie odczuwać stan rozluźnienia i lęku zarazem.
Powtarzanie takich sytuacji powoduje, że na drodze hamowania wzajemnego stan relaksu
zastępuje przejawianie reakcji lękowej.
Każdy wzór zachowania ma odpowiednie typy reakcji niezgodnych z nim. Reakcja
lękowa może być zastąpiona nie tylko przez stan relaksu, lecz także przez inne akceptowane
wzory reakcji antagonistycznych w stosunku do niej (np. zachowania asertywne). Jak już
zostało zasygnalizowane, pacjent na początku sesji jest konfrontowany z bodźcami, które
mają zdolność wzbudzania słabej reakcji lękowej. Podczas kolejnych sesji stopniowo
zwiększa się siłę bodźców lękotwórczych. Stąd technika określana jest jako systematyczna
desensytyzacja.
Technika może być stosowana w warunkach laboratoryjnych lub realnych sytuacjach
życiowych. W pierwszym przypadku przyjmuje się, że drogą generalizacji zjawisko
wytworzone w laboratorium przenosi się na realne sytuacje życiowe. Wówczas pacjent jest
konfrontowany z własnymi wyobrażeniami o realnych sytuacjach lękotwórczych. Bandura
(1969) podkreśla, iż wyobrażenie bodźców daje ten sam efekt wegetatywny, jak ich
bezpośrednie działanie.
Terapia implozywna stosowana jest wobec uwarunkowanej reakcji lękowej na
bodźce nie zawierające istotnego niebezpieczeństwa, a jednak wywołujące u pacjenta
tendencję do unikania. Pacjent konfrontowany jest z bodźcem czy wyobrażoną sytuacją
wywołującą silny lęk, a zarazem jest pozbawiony możliwości reakcji unikania lub ucieczki.
Jeżeli nie nastąpi reakcja unikania, to reakcja lękowa wygaśnie. Proces ten jest zgodny z
różnicowaniem warunkowym w warunkowaniu klasycznym. Dopóki utrzymuje się reakcja
unikania, nie może pojawić się różnicowanie, W terapii implozywnej następuje wygaszanie
reakcji lękowej przez niewzmacniame zachowań. Wielokrotnie powtarzany jest bodziec
warunkowy, z którym reakcja lękowa była związana, bez obecności bodźca bezwarunkowego.
Uwzględniając poznawczy mechanizm tego zjawiska, można by stwierdzić, iż lęk zanika, gdy
pacjent ma okazję przekonać się, że pozostawanie w obecności obiektu poprzednio
lękotwórczego nie stwarza żadnego realnego niebezpieczeństwa.
Technika awersyjnego przewarunkowania jest warunkowaniem przeciwstawnych
reakcji. Zasadą jest wytwarzanie warunkowej odrazy w stosunku do zachowania
niepożądanego. Stosowanie tej techniki polega na poddawaniu pacjenta równoczesnemu
działaniu dwu bodźców: (l) obiektu, z którym związane są jego niepożądane reakcje, lub
reprezentacji takiego obiektu, (2) bodźca awersyjnego. Pierwszy z tych obiektów wywołuje u
pacjenta pozytywną reakcję emocjonalną, zaś drugi bodziec — reakcję lękową.
Psychoterapeuta manipuluje siłą tych bodźców w taki sposób, aby intensywniejszy był
bodziec awersyjny. Wówczas obiekt niepożądanych zachowań pacjenta współwystępujący z
reakcją lękową na drodze warunkowania klasycznego staje się wtórnym bodźcem
lękotwórczym. W ten sposób na bazie lęku, jaki wywołuje pozytywny uprzednio bodziec,
kształtuje się u pacjenta reakcja unikania tego bodźca, sprzeczna z poprzednią niepożądaną
tendencją dążenia do niego.
5.1.2. Warunkowanie sprawcze
Zachowania pacjenta są modyfikowane przez stosowanie wzmocnień, co prowadzi do

powstawania nowych wzorów reakcji na drodze warunkowania przybliżającego i ćwiczenia
różnicowania (Lanyon i Lanyon 1978, Goldenberg 1977, Carson i in. 1988, Massey 1981,
por. Meyer i Chesser 1973). Ważną procedurą zaangażowaną w stosowanie wzmocnień jest
trening różnicowania. Pacjent uczony jest wykonywania pewnych działań w specyficznych
sytuacjach. Istotne jest, aby różnicował sytuacje, w których dane zachowanie jest pożądane,
od takich, w których miałoby ono charakter nieprzystosowawczy.
Motywacja pacjenta pochodzi ze wzmacniania pewnych jego zachowań i karania
innych. Warunkowanie sprawcze odnosi się do procesu wzmacniania specyficznych reakcji
pacjenta w określonej sytuacji przez wyselekcjonowane nagrody To sprawia, że te reakcje
będą występowały częściej niż inne jego zachowania, które nie były wzmacniane.
Eliminowane są te reakcje, które były ignorowane Częstość występowania zachowań zależy
bowiem od ich konsekwencji. Zmiany zachowań są zależne od stosowanych w związku z
nimi nagród i kar.
Podczas psychoterapii manipuluje się wzmocnieniami. Patologiczne zachowania nie są
wzmacniane i w związku z tym wygasają. Zastępowane są przez reakcje pożądane, w
stosunku do których psychoterapeuta stosuje wzmocnienia pozytywne. Przystosowawcze
zachowanie pacjenta uzyskuje pożądane dla niego konsekwencje Gdy zachowanie nie
przynosi pożądanych skutków, to zmniejsza się częstość jego występowania lub zanika, czyli
ulega wygaszeniu. Przystosowawcze zachowania nie zawsze pojawiają się u pacjentów
spontanicznie. W związku z tym terapeuta wzmacnia reakcje zbliżone do pożądanej. Na
każdym etapie terapii nagrody stosowane są wobec tych reakcji, które są wyrazem osiąganego
przez pacjenta choćby najmniejszego postępu. Stopniowo na bazie wytworzonych prostych
reakcji można u pacjenta kształtować złożone wzory jego społecznych zachowań. Skutkiem
stosowania wzmocnień jest pojawienie się w określonej sytuacji zachowań pożądanych,
istniejących przedtem w repertuarze reakcji pacjenta lub nowych dla niego. Ponadto zanikają
w specyficznej sytuacji zachowania niepożądane.
5.1.3. Modelowanie
Bandura (1969) modelowanie traktuje jako synonim imitacji, uczenia się przez
obserwację, uczenia się zastępczego, kopiowania, społecznej facylitacji, grania ról,
Modelowanie różni od identyfikacji to, iż drugie ze zjawisk jest bardziej złożonym
zachowaniem. Identyfikacja pociąga za sobą przyjęcie cudzego systemu wartości.
Modelowanie jest uczeniem się przez imitację, przykład, obserwację. Według Bandury
większości zachowań uczymy się przez obserwowanie innych ludzi. Istota modelowania w
psychoterapii jest obserwowanie osoby (może być to terapeuta lub pacjenci uczestniczący w
grupie psychoterapeutycznej), która modeluje lub demonstruje zachowanie, jakiego pacjent
ma się wyuczyć (Lanyon i Lanyon 1978, Carson i in. 1988, Goldenberg 1977, Rimm i
Masters 1974, por. Meyer i Chessf 1973). Obserwowanie innych daje informacje o tym, jak
zachowania mają być naśladowane. Zakodowane zostają też informacje o tym, jaki jest
kierunek zachowania. Modelowanie jest więc formą społecznego uczenia się, w którym
pacjent uczy się nowych umiejętności przez naśladowanie innych osób. W modelowania
kładzie się ponadto akcent na procesy zastępcze, symboliczne i samoregulacyjne.
Podczas modelowania reakcje emocjonalne modela wywołują tę samą reakcję
emocjonalną u obserwatora. Bodziec, który wywoływał określoną odpowiedź modela,
doprowadza do tej samej reakcji u obserwatora. W wyniku obserwacji doświadczeń innych
ludzi następuje u pacjenta zastępcze warunkowanie emocji. Wzmocnienie zachowań modela
wywiera wpływ, gdy uczący się obserwator zwraca uwagę na działanie modela. Nie
wymagane są więc wzmocnienia dla obserwatora. Antycypacja wzmocnienia może bowiem
skłaniać jednostkę do wykonywania nagradzanych zachowań innych ludzi. Podstawą
modelowania są wzmocnienia zastępcze, czyli konsekwencje zachowań obserwowanych u
innych. Zachowanie pacjenta może ulegać zmianie, gdy jest świadkiem cudzych reakcji i ich
konsekwencji. Hamujący czy rozhamowujący wpływ doświadczeń zastępczych wyraża się
nie tylko w uczeniu przez obserwację emocjonalnych i instrumentalnych zachowań, lecz
także w modyfikowaniu utrwalonych już reakcji.
W modelowanie, zastępcze uczenie się zaangażowane są symboliczne procesy, wzory
wyobrażeniowych reakcji. Własne oceny pacjenta, jego wewnętrzne reakcje są ważniejsze niż
zewnętrzne konsekwencje. Tak więc istnieje w tym procesie poznawcze pośrednictwo.
Zachowanie nie jest wypadkową bodźców, lecz zależy od procesów symbolicznych.
Wyobrażenie bodźca daje taki sam efekt wegetatywny, jak jego działanie. Pomiędzy
obserwowaniem a samodzielnym naśladowaniem przez pacjenta określonego zachowania
pośredniczą następujące zjawiska. Aby zachodziło modelowanie, pacjent musi zwracać
uwagę na zachowanie modela i obserwować je wraz z innymi ważnymi elementami sytuacji,
w jakiej się pojawia. Uczynione obserwacje powinny być następnie utrwalone w formie
werbalnej czy też obrazowej. Pacjent musi stworzyć symboliczną reprezentację modela.
Ważne są także możliwości motoryczne pacjenta, zdolność reprodukcji zachowań modela.
Istotny jest również czynnik motywacyjny — pacjent powinien spodziewać się korzyści
związanych z odtworzeniem obserwowanego zachowania. Na efekty modelowania wpływają
też cechy osobowości modela i obserwującego go pacjenta. Rezultaty są ,tym większe, im
silniejsze jest podobieństwo pomiędzy nimi. Dobrym wynikom modelowania sprzyja także
duża liczba bodźców dostarczanych przez modela.
W efekcie modelowania pacjent powtarza zachowania demonstrowane przez modela.
Może być to zarówno zachowanie istniejące przedtem w repertuarze pacjenta, jak nowe dla
niego. Rezultatem może być również wyeliminowanie z jego zachowań reakcji, za które
model był karany. Istnieje też wygaszanie zastępcze — gdy na skutek obserwacji zachowań
modela zostanie wygaszona warunkowa reakcja emocjonalna pacjenta.
5.2. INNE SZKOŁY PSYCHOTERAPEUTYCZNE
A. Palmer (1980), prezentujący eklektyczne podejście do psychoterapii, wyodrębnia

pięć rodzajów uczenia się. (l) Wyróżnia bierne, reaktywne uczenie się, warunkowanie
wywodzące się z paradygmatu warunkowania klasycznego. Tego rodzaju mechanizm
występuje m.in. w technice desensytyzacji. (2) Uczenie się przez kojarzenie jest — zdaniem
autora — podstawową formą społecznego uczenia się u osób dorosłych. Jak w technice
swobodnych skojarzeń, tworzą się związki między jednym aktem, odczuciem pacjenta a
innymi jego doświadczeniam. (3) Następną kategorią jest aktywne uczenie się, warunkowanie
instrumentalne, sprawcze — gdy pacjent działa, aby uzyskać nagrodę lub uniknąć kary. (4)
Istnieje także jednorazowe uczenie się, które zachodzi w traumatycznych sytuacjach, kiedy
działają bardzo silne wzmocnienia, intensywny szok emocjonalny. (5) Istotne w psychoterapii
jest także uczenie się przez wgląd (nie intelektualny), nagłe zdanie sobie sprawy z tego, czego
pacjent nie wiedział poprzednio. Tego typu uczenie się zachodzi, kiedy nagromadzone
doświadczenie nagle zaczyna tworzyć w umyśle pacjenta jednoznaczną, spójną całość.
Według autora uczenie się umiejętności podczas psychoterapii jest intensywne
zwłaszcza na początku i pod koniec jej trwania (w etapie środkowym istnieje plateau). Tę
samą zasadę można obserwować również w trakcie pojedynczej sesji terapeutycznej. Podczas
psychoterapii pacjent uczy się tego, czego w sposób nieformalny uczy się w życiu
codziennym (o własnych odczuciach, emocjach, zachowaniach). Uczy się od terapeuty, który
nie daje rad, ale zachęca pacjenta do myślenia o własnych doświadczeniach. Psychoterapeuta
jest świadom tego, jak przebiegają interakcje społeczne pacjenta. Podczas psychoterapii
pacjent uzyskuje tę świadomość.
B. Facylitacja uczenia się jest traktowana jako podstawowy aspekt każdej
psychoterapii (Stein 1961). Psychoterapeuta jest tym, który ma stwarzać pacjentowi
sprzyjające warunki do uczenia się. W psychoanalizie stosowane interpretacje, powstająca
reakcja przeniesieniowa umożliwiają uczenie się przez identyfikację, proces introjekcji i
wgląd (Smali 1979). O identyfikacji można też mówić w psychoterapii prowadzonej zgodnie
z regułami podejścia humanistyczno-egzystencjalnego. Gdy pacjent czuje się kochany przez
terapeutę, to zaczyna akceptować tę część własnego „ja", która była przedmiotem uwagi
psychoterapeuty. Ciepła, permisywna i akceptująca atmosfera podczas sesji
psychoterapeutycznych przyczynia się do tego, iż pacjent zaczyna akceptować własne
doświadczenia. Pozytywny stosunek do pacjenta stanowi wzmocnienie dla ekspresji jego „ja".
W terapii Gestalt pacjent jest zachęcany do podejmowania eksperymentów, przejawiania
nowych zachowań i obserwowania ich konsekwencji. Zwłaszcza pod koniec psychoterapii
nawet psychoanalitycznie zorientowani terapeuci decydują się na nagradzanie pacjenta
pochwałami za udane radzenie sobie w życiu codziennym (Greenson 1968).
Psychoterapeuci odzwierciedlają to, co czyni pacjent, oraz jaki rzeczywiście wpływ
wywiera na innych ludzi. Tymczasem pacjent dąży do przypisania terapeucie określonych ról.
Terapeuta zamiast spełniać jego oczekiwania stosuje interpretację wobec jego pragnień. Nie
potwierdzanie przewidywań pacjenta jest ważnym aspektem psychoterapii. Psychoterapia jest
też okazją do uczenia się w wyniku korekcyjnych doświadczeń emocjonalnych. Jest procesem
uczenia się różnicowania. Oczekiwania pacjenta są zastępowane przez bardziej dostosowane
do wymogów rzeczywistości, mniej stereotypowe zachowania (Stein 1961).
C. Trening umiejętności społecznych zasługuje na odrębną uwagę. Nie mieści się on
w obszarze terapii behawioralnej, ponieważ istotny jego składnik odnosi się do poznawczego
funkcjonowania pacjentów. W psychologii klinicznej ma on zastosowanie głównie wobec
pacjentów z objawami chronicznej schizofrenii (Goldenberg 1977, Salzinger 1973, Carson i
in. 1988,0'Leary i Wilson 1975, Liberman i Evans 1985, por. Axer 1988). Terapeuci
zajmujący się treningiem umiejętności społecznych, określając kompetencje interpersonalne
pacjenta, biorą pod uwagę to, w jakiej mierze jego funkcjonowanie społeczne prowadzi do
osiągnięcia celów: (l) instrumentalnych i (2) społeczno-emocjonalnych. A więc uwzględniają
to: (l) w jakim stopniu pacjent potrafi zaspokoić własne potrzeby materialne i fizyczne, (2)
jest zdolny uzyskać zaspokojenie potrzeb bez gwałcenia powszechnie akceptowanych zasad
oraz potrzeb innych ludzi. Trening umiejętności podkreśla znaczenie kontekstu społecznego,
w jakim wyuczone zdolności mają się pojawiać. Podczas treningu kształtowane są zdolności
pacjenta do uzyskiwania takich wzmocnień ze strony innych ludzi, do jakich dążył.
Wartość tak rozumianego treningu umiejętności społecznych można lepiej dostrzec,
gdy zestawi się powyższe informacje z krytyką, jakiej poddawane są liczne treningi
umiejętności komunikowania się proponowane zwłaszcza rodzinom. Plum (1981) zwraca
uwagę, iż podczas wielu treningów uczy się uczestników, że pewne postawy i zachowania w
porozumiewaniu się są efektywne, a inne nieskuteczne. Uczestnicy tych treningów wierzą, że
umiejętne zachowanie we właściwej sekwencji i w odpowiednim czasie nabiera
automatycznie pozytywnego znaczenia. Tymczasem esencją komunikacji interpersonalnej jest
rozumienie i ekspresja znaczeń, a nie behawioralnych umiejętności. Zachowanie może mieć
wieloznaczne lub konfliktowe znaczenie. Doświadczenia często są wyrażane w zachowaniach
w sposób wykraczający poza świadomą wiedzę i kontrolę. Tak więc z punktu widzenia tego
autora treningi umiejętności społecznych powinny być nastawione na emocjonalną i
percepcyjną wrażliwość. W komunikowaniu się z ludźmi ważna jest adekwatna percepcja
wiadomości, jakie od nich są uzyskiwane.
Treningi umiejętności społecznych stosowane wobec pacjentów psychiatrycznych nie
ograniczają się do behawioralnego poziomu ich funkcjonowania. Poświęcone są również
przebiegowi procesu przetwarzania informacji. Uczenie się umiejętności społecznych
obejmuje więc także zdolność do rozpoznawania cudzych niewerbalnych sygnałów jako
środków ekspresji myśli i uczuć, różnicowania komunikatów niosących sprzeczne informacje,
rozumienia sekwencji zdarzeń społecznych oraz przewidywania ich skutków. .
Trening umiejętności społecznych dotyczy poznawczych zdolności do rozwiązywania
problemów społecznych — rozpoznawania problemu, poszukiwania alternatywnych
sposobów osiągania celu, myślenia przyczynowego, rozumienia skutków społecznych
zdarzeń, przyjmowania różnych perspektyw przy analizie zjawisk społecznych.
Rozdziały V
TECHNIKI W PSYCHOTERAPII
Szkoły psychoterapeutyczne zaliczane do czterech głównych nurtów teoretycznych
wypracowały własne techniki pracy terapeutycznej, sposoby działania psychoterapeuty
podczas sesji. Tak więc wiedza na temat technik pracy może zostać uporządkowana przez
określenie specyficznych działań podejmowanych przez reprezentantów poszczególnych
orientacji teoretycznych. Omówione zostaną techniki stosowane w (l) psychoanalizie, (2)
szkołach o orientacji behawioralno-poznawczej oraz (3) humanisty czno-egzystencjalnej.
Techniki pracy psychoterapeutycznej wykorzystywane w podejściu systemowym są tożsame
z używanymi w terapii rodzin — będą więc przedstawione w rozdziale VII. Na omówienie
zasługują ponadto (4) techniki stosowane w innych szkołach psychoterapeutycznych, nie
dających się zaklasyfikować do czterech wymienionych nurtów teoretyczny
1. PSYCHOANALIZA
Techniki stosowane w pracy psychoanalitycznej dają się uporządkować ze względu na
stopień ingerencji psychoterapeuty, jego dyrektywność. I tak wyodrębniane są tu: (a)
konfrontacja, (b) klaryfikacja, (c) interpretacja, (d) przepracowanie (Greenson 1968).
Ad (a) Konfrontacja jest pierwszym krokiem w analizie poszczególnych problemów
pacjenta. Polega na wskazaniu mu na przejawy jego zachowania, które stanowią ekspresję
nieświadomych tendencji, w taki sposób, aby zjawisko to stało się ewidentne dla świadomej
części ego pacjenta. Psychoterapeuta zwraca pacjentowi uwagę, że np. kolejny raz spóźnił się
na spotkanie, milczy, kiedy zaczynają rozmawiać o matce, coraz częściej zaczyna mówić
podniesionym głosem. Tak więc analityk wskazuje pacjentowi na określone, diagnostyczne
zachowania. Ujawnia je świadomej części ego pacjenta. Niekiedy sam pacjent (bez pomocy
terapeuty) może zwrócić uwagę na pewne diagnostyczne fakty, np. że nie przychodzą mu do
głowy wspomnienia z dzieciństwa, z niechęcią przychodzi na sesje. Jeśli pacjent sam nie
dokonuje konfrontacji, psychoterapeuta przed podjęciem dalszych kroków w analizie musi
upewnić się, że jest on zdolny do różnicowania, rozpoznawania zachowań związanych z
wewnętrznymi zjawiskami psychicznymi.
W psychoanalizie ważne są zwłaszcza te zachowania pacjenta, które stanowią wyraz
jego oporu i reakcji przeniesieniowej. Konfrontacja, czyli pokazywanie pacjentowi dowodów
na istnienie pewnych zjawisk, jest ważna przede wszystkim na początku psychoterapii.
Głównie ze względu na to, aby zorientował się on, na czym psychoanaliza ma polegać. Gdy
konfrontacja jest poprawna, pacjent zgadza się z nią werbalnie i niewerbalnie. Dodaje pewne
szczegóły, uzupełnia skojarzeniami, wspomnieniami. Należy jednak podkreślić, iż istotne jest,
w jakim czasie psychoterapeuta dokonuje konfrontacji. Konfrontacja może być bowiem
poprawna treściowo, ale źle zlokalizowana w czasie. Gdy podana jest w niewłaściwym
momencie, pacjent może ją zignorować. Konfrontacja prowadzi do następnego kroku, Jakim
jest klaryfikacja.
Ad (b) Klaryfikacja polega na oddzieleniu istotnych elementów badanego,
analizowanego zjawiska od ubocznych. Psychoterapeuta koncentruje się na wewnętrznym,
psychicznym zjawisku, które jest poddawane analizie. Przedstawia to zjawisko w ostrym
świetle, izoluje je — oddziela szczegóły znaczące od nieistotnych. Kiaryfikacja oporu polega
na wskazaniu specyficznych emocji wywołujących to zjawisko. Dotyczy tego, co motywuje
pacjenta do przejawiania oporu. Określa instynktowe impulsy wzbudzające opór pacjenta,
W przypadku klaryfikacji przeniesienia psychoterapeuta pobudza pacjenta do
wypowiadania swobodnych skojarzeń na temat odczuć doznawanych wobec niego.
Nawiązuje do przeszłych doświadczeń pacjenta. Celem jest precyzyjne określenie natury
instynktowych impulsów, których behawioralne przejawy zostały wskazane w konfrontacji,
określenie obszaru i obiektów, jakich dotyczą.
Ad (c) Interpretacja jest zasadniczą techniką psychoanalizy, trzecim krokiem w
analizowaniu problemu pacjenta. Oznacza ona czynienie nieświadomych dla pacjenta zjawisk
świadomymi. Doprowadza do uświadomienia, ujawnia znaczenie zjawisk psychicznych, ich
źródła, historię, przyczyny.
Stosowanie przez psychoterapeutę interpretacji angażuje jego wiedzę teoretyczną,
intuicję, empatię, własną nieświadomość. Interpretacja jest pewną hipotezą wymagającą
weryfikacji ze strony pacjenta, potwierdzenia przez jego reakcje. Odpowiedź pacjenta na
interpretację określa jej trafność. Przyjmując interpretację, pacjent musi wyjść poza to, co jest
obserwowalne, i skoncentrować się na znaczeniach, przyczynach psychologicznych zjawisk.
Interpretacja oporu dotyczy przeszłych doświadczeń będących przyczyną odczuć i
impulsów wywołujących to zjawisko. Interpretacja przeniesienia odkrywa jego znaczenie,
historię, pochodzenie, cel.
Pacjent może sam dokonać interpretacji. Wówczas następuje rozdział pomiędzy ,Ja"
obserwującym i doświadczającym. Pacjent wskazuje wtedy ukryte, zamaskowane znaczenia
demonstrowanych przez siebie zachowań, nie znajdujących dotychczas odzwierciedlenia w
świadomości. Określa środki ekspresji, źródła, przyczyny, historię tych zachowań (por. Eliasz
1974).
Celem interpretacji jest zmiana sposobu, w jaki pacjent ujmuje własną osobę i
otaczający go świat (Korchin 1976). Uświadamia ona zrepresjonowany materiał i motywy
pacjenta. Pokazuje mu, jak ten niespójny, będący poza świadomością materiał jest wyrażany
w działaniach, postawach, komunikatach. Koncentruje jego uwagę na nie znanych
dotychczas, ignorowanych czynnikach. Łączy niespójny materiał. Wyjaśnia odczucia i
działania pacjenta. W odpowiedzi na interpretację poprawną pacjent generuje dalsze hipotezy
o własnym zachowaniu. Choć istnieje niebezpieczeństwo, że interpretacja może bardziej
pokazywać teoretyczną wiedzę psychoterapeuty, niż organizować doświadczenia pacjenta w
znaczący dla niego sposób.
W psychoanalizie początkowo interpretacje dotyczyły snów, służyły zrozumieniu i
rekonstrukcji ukrytego znaczenia marzeń sennych — czemu sprzyjało stosowanie techniki
swobodnych skojarzeń. Rozwój psychoanalizy spowodował poszerzenie zakresu werbalnych
interwencji psychoterapeuty. Miała ona za zadanie pomagać ego pacjenta w radzeniu sobie ze
zrepresjonowanym materiałem.
Istnieją pewne zasady posługiwania się tą techniką pracy psychoterapeutycznej.
Stosując interpretację, terapeuta nie powinien wybiegać poza treści, które pacjent ujawnił
(uwzględnione w konfrontacji i klaryfikacji). Interpretacja powinna być sformułowana w
języku potocznym, prostym, nie może zawierać terminów technicznych. Dyskutowany jest
czas, w jakim należy podawać interpretację. Zwraca się uwagę, iż interpretacja powinna się
liczyć z poziomem lęku, jaki wywoła u pacjenta uświadomienie sobie zrepresjonowanego
materiału. Niektórzy praktycy sugerują, aby interpretację podawać, gdy pacjent po raz trzeci
dostarczy materiału do interpretacji — a nie wówczas, kiedy interpretacja po raz pierwszy
przyjdzie do głowy psychoterapeucie. Interpretacja powinna być podawana, gdy terapeuta
posiada odpowiedni materiał dowodowy. A więc powinna łączyć to, co do tej pory było
wiadome, w spójną całość, która jeszcze nie została przez pacjenta zauważona. Istnieje spór
pomiędzy psychoanalitykami na temat tego, czego interpretacja powinna dotyczyć.
Najczęściej formułowana jest zasada, że interpretacja zjawiska oporu powinna wyprzedzać
interpretowanie reakcji przeniesieniowych pacjenta.
Analizę oporu można wyobrazić sobie w następujący sposób (Strachey 1934), Umysł
jest rodzajem mapy. Pierwotne, potępione, wyparte ze świadomości pacjenta doświadczenie
znajduje się w jednym rejonie tej mapy. Natomiast nowa informacja zawarta w interpretacji
jest ulokowana w innym jej obszarze. Gdy te dwie rzeczy zostaną połączone w jedno,
wówczas podświadomość pacjenta ulega uświadomieniu. Opór jest barierą, która
przeciwstawia się takiemu połączeniu. Tak więc najpierw należy usunąć tę barierę, opór, aby
móc badać podświadomość pacjenta. Kolejnym czynnikiem do analizy staje się następnie
przeniesienie.
Strachey (1934) wyróżnia interpretacje zmieniające (mutative), których celem jest (l)
uświadomienie sobie przez pacjenta, że pewna część jego energii popędowej jest skierowana
na osobę psychoterapeuty, (2) a następnie uświadomienie, iż popędy te są skierowane do
archaicznego obiektu, a nie do analityka. Wszystkie zmieniające interpretacje muszą być
podawane w małych dawkach, wszelkie zmiany muszą być stopniowe. Aby interpretacja
wywoływała zmiany u pacjenta, psychoterapeuta musi pokazywać mu własną osobowość
również w małych dawkach — wycofywać się z kontaktu z pacjentem, kontaktować się z nim
w sposób ograniczony. Mało intensywne reakcje ze strony psychoterapeuty ułatwiają
pacjentowi różnicowanie go od obiektu jego fantazji. Przyczyniają się do lepszego kontaktu z
rzeczywistością.
Interpretacja zmieniająca musi być stosowana wyłącznie wobec tych impulsów
popędowych, które aktualnie działają. Ponadto musi być ona specyficzna, konkretna, nie
ogólnikowa. Treść interpretacji dotyczy wyłącznie reakcji przeniesieniowych pacjenta. Tylko
taka interpretacja ma działanie lecznicze.
Podany tu opis interpretacji dotyczy głównie pacjentów z zaburzeniami
neurotycznymi. Interpretacja u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy
służy w większym stopniu poprawie ich kontaktu z rzeczywistością, a w mniejszym
ułatwieniu ekspresji materiału nieświadomego. Gdy fantazje tych pacjentów zbytnio
odbiegają od rzeczywistości, to nie należy ich interpretować, ale zwracać uwagę na
rzeczywistą sytuację życiową tych osób. Istnieje wręcz pogląd, iż materiał genetyczny
powinien być u tej kategorii pacjentów wykorzystywany do interpretacji tylko wówczas,
kiedy może przynieść ulgę pacjentowi i pomóc w zrozumieniu aktualnej sytuacji życiowej.
Taką funkcję zmniejszającą cierpienie pacjenta pełnią interpretacje zwłaszcza na początku
psychoterapii. W takich interpretacjach jest zawarta szansa przeżycia przez pacjenta
doświadczenia, że psychoterapeuta akceptuje go takim, jakim jest, że historia jego cierpienia
została zrozumiana, iż jego cierpienie ma sens, że nie wszystkie jego motywy były złe. Tak
więc interpretacja u tej kategorii pacjentów może wzmocnić ich kontakt z rzeczywistością, a
tym samym wzmocnić ego.
Odmienne od powyższych, oryginalne poglądy na temat interpretacji stosowanych w
psychoterapii pacjentów z głębokimi zaburzeniami przytaczają Boyer i Giovacchini (1980).
Interpretacje u tych pacjentów mają przyczyniać się do uzyskania z nimi kontaktu,
zademonstrowania, że terapeuta rozumie choćby fragmenty tego, co jest mu komunikowane.
Fromm-Reichman podkreślała niebezpieczeństwo wynikające z błędnych, nietrafnych
interpretacji kierowanych zwłaszcza wobec schizofreników. Natomiast według Sullivana
fałszywa interpretacja może być korzystna; jej stosowanie może bowiem wzmocnić u
pacjenta zdolność do różnicowania stwierdzeń terapeuty. Boyer i Giovachini przytaczają
przykład, z którego wynika, że pacjentce nie przeszkadzały wypowiedzi psychoterapeuty
wyrażające złe rozumienie jej problemów. Natomiast najbardziej zaburzała ją sytuacja, kiedy
nie była gotowa do zrozumienia interpretacji. Zdaniem autorów bardziej szkodliwe od
interpretacji nieadekwatnych są stwierdzenia poprawne, ale źle umieszczone w czasie,
przedwczesne, gdy analizowane zjawisko nie jest wystarczająco blisko świadomości pacjenta.
Interpretacja jest najbardziej efektywna, gdy istnieje dobry kontakt między pacjentem i
terapeutą (Wolberg 1954). Niektórzy psychoterapeuci twierdza, iż najbardziej efektywne jest
jej stosowanie pod koniec każdej sesji, podsumowuje wtedy ważny materiał. Interpretacje
mogą (l) spotkać się ze strony pacjenta z akceptacją, (2) stymulować jego napięcie, lęk, (3)
zostać odrzucone jako nierzetelne, (4) wywołać manipulacyjną przekorę u pacjenta.
Kryteriami do oceny efektywności interpretacji mogą być: nowe działania pacjenta w
rzeczywistości poza terapią, podejmowanie decyzji, uwolnienie od lęku, utrata poczucia winy,
wiązanie przeszłości z tym, co się dzieje obecnie, zmiana bieżących destruktywnych
zachowań (Smali 1979).
Ad (d) Przepracowanie (working through) jest zespołem procedur, które stosowane są
przez psychoterapeutę po przyjęciu przez pacjenta interpretacji, Jest to praca
psychoterapeutyczna, którą prowadzi się aż do etapu, w którym następuje zmiana postawy i
zachowania pacjenta, ustępują symptomy chorobowe. Polega ona nie tylko na werbalnych
interwencjach psychoterapeuty, lecz także na długotrwałym oczekiwaniu na wystąpienie u
pacjenta zrozumienia znaczenia interpretacji. W tej fazie analizy powraca się do interpretacji.
Eksploruje się czynniki zapobiegające zmianie funkcjonowania pacjenta. Przepracowanie ma
doprowadzić do asymilacji uświadomionych dzięki interpretacji treści, do reorientacji. Ma
wywołać strukturalne zmiany w ego pacjenta, a przez to przyczynić się do poszukiwania
przez nie adekwatnych form rozładowania instynktowych tendencji. Istotne dla
przepracowania jest wzmacnianie określonych zachowań pacjenta związanych z uzyskaniem
wglądu — zachowań, które w efekcie doprowadzają do ukształtowania się nowych struktur i
modyfikacji starych. Do podobnych zjawisk odnosi się termin „korektywne emocjonalne
doświadczenie". To nowe emocjonalne doświadczenie likwiduje wpływ traumatycznych
wczesnych przeżyć pacjenta.
Generalnie, analiza treści przekazywanego przez pacjenta materiału wymaga od
psychoterapeuty realizowania trzech zadań: (l) przekładania komunikowanych treści na
wyrażone w nich w sposób zamaskowany nieświadome doświadczenia, odczucia i impulsy,
(2) dokonywania syntezy tych danych, (3) przekładania zsyntetyzowanych informacji na
język, w jakim mogą one zostać przekazane pacjentowi, (4) dokonania wyboru stosownego
czasu na zakomunikowanie pacjentowi zanalizowanych treści tak, aby był on gotów do
przyjęcia tego, co uzyskał od psychoterapeuty.
2. TERAPIA BEHAW10RALNO-POZNAWCZA
Wprawdzie w praktyce psychoterapeutycznej zwłaszcza psychoterapeuci stosujący
terapię poznawczą wykorzystują techniki behawioralne i poznawcze, jednakże istnieją między
tymi technikami tak istotne różnice, iż każda z nich zasługuje na odrębne omówienie.
2.1. TECHNIKI TERAPII BEHAWIORALNEJ
Techniki stosowane przez reprezentantów tego podejścia można uporządkować ze

względu na podstawowy mechanizm ich działania, czyli warunkowanie klasyczne,
warunkowanie sprawcze i modelowanie. 12
Terapia behawioralna jest poprzedzana diagnozą, która ma na celu dostarczenie
psychoterapeucie informacji o zachowaniach pacjenta, ich konsekwencjach oraz o otoczeniu,
w jakim żyje (Goldenberg 1977). Informacje do behawioralnej analizy zawierają dane o: (l)
sytuacji problemowej pacjenta na początku psychoterapii — jakie zachowania stwarzają
problem, (2) okolicznościach, w jakich zachowania te pojawiają się, oraz o prawdopodobnych
skutkach zmiany zachowań, (3) zdarzeniach i obiektach, które mogą służyć jako wzmocnienie
dla pacjenta, (4) ograniczeniach fizjologicznych, bieżących doświadczeniach społeczno-
12
W rozdziale IV w punktach 5.1.1., 5.1.2. i 5.1.3. są zawarte informacje o tym, na jakich zasadach działają
techniki, jakie mechanizmy, zjawiska są zaangażowane. W rozdziale V w punktach 2.1.1,, 2.1.2. i 2.1.3. jest
mowa o tym, jak należy techniki stosować.
kulturowych, (5) metodach i stopniu samokontroli, jakiej doświadcza pacjent w życiu
codziennym, (6) znaczących osobach w otoczeniu pacjenta, które mogą wywierać wpływ na
jego stwarzające problem zachowania, ze względu na ich ewentualny udział w terapii, (7)
normach i ograniczeniach, z jakimi spotyka się pacjent w społeczno-kulturowo-fizycznym
otoczeniu.
2.1.1. Techniki oparte na warunkowaniu klasycznym
Do technik tych można zaliczyć systematyczną desensytyzację, terapię implozywną i

awersyjne przewarunkowanie.
A. Systematyczna desensytyzacja stosowana jest najczęściej wobec neurotycznych
pacjentów z objawami fobii. Psychoterapeuta wykorzystujący tę procedurę rozpoczyna pracę
terapeutyczną od określenia, jakie bodźce z otoczenia wywołują lęk u pacjenta, po czym.
wspólnie tworzona jest lista zagrażających bodźców, które zostają uszeregowane od najmniej
do najbardziej zaburzających zachowanie. W kolejnym etapie pacjent uczony jest osiągać
stan relaksu. Zwykle uczenie relaksacji obejmuje kolejno następujące grupy mięśni, części
ciała: dłonie, ręce, ramiona, szyja, usta, język, oczy, klatka piersiowa — oddychanie, plecy,
uda, brzuch, łydki i stopy, palce u nóg (Rimm i Masters 1974). Następnie terapeuta omawia z
pacjentem, jakie bodźce będą stosowane podczas sesji. Rozpoczyna się od ekspozycji
bodźców najmniej lękotwórczych, by stopniowo podawać coraz bardziej zagrażające.
Każda z sesji polega na tym, że psychoterapeuta poleca znajdującemu się w stanie
relaksu pacjentowi wyobrażać sobie sytuacje wywołujące lęk. Terapeuta obserwuje reakcje
pacjenta — sprawdza, czy podawane bodźce nie mają zaburzającego wpływu. Jeśli u pacjenta
pojawiają się sygnały zagrożenia, bodziec jest wycofywany i stosuje się inny o niniejszej
wartości lękotwórczej. Po każdej sesji psychoterapeuta upewnia się, czy bodźce były dobrze
wyobrażane oraz jakie reakcje wywoływały. Jeżeli informacje od pacjenta świadczą o braku
zaburzającego działania bodźców, podczas następnej sesji podawane są bodźce bardziej
lękotwórcze. Powstała podczas sesji terapeutycznych zdolność pacjenta do wyobrażania sobie
bodźców zagrażających bez doznawania lęku przenosi się na sytuacje życiowe (Rimm i
Master 1974, Goldenberg 1977, Korchin 1976, Carson i in. 1988),
B. Terapia implozywna nastawiona jest na wygaszanie lęku pacjenta. Rozpoczyna się
ją od ustalenia z pacjentem listy bodźców wywołujących u niego reakcje unikania. Lista ta
jest uporządkowana ze względu na wartość lękotwórczą bodźców.
Terapia polega na polecaniu pacjentowi wyobrażania sobie sytuacji lękowych i
przeżywania związanych z nimi uczuć. Sesje zaczyna się od bodźców o najmniejszej wartości
lękotwórczej. Podczas sesji, gdy pacjent wyobraża sobie sytuacje lękowe, terapeuta pobudza
jego wyobraźnię, aby utrzymać u niego względnie wysoki poziom lęku. Wraz z końcem sesji
lęk pacjenta zaczyna słabnąć. W ten sposób zostaje wygaszona u pacjenta reakcja unikania
bodźców, jakie dotychczas wywoływały u niego lęk (Goldenberg 1977, por. Meyer i Chesser
1973).
C. Technika awersyjnego przewarunkowania ma zastosowanie wobec pacjentów
przejawiających niepożądane zachowania typu: nałogowe palenie papierosów, alkoholizm,
nadmierne objadanie się itp. (Rimm i Masters 1974, Goldenberg 1971 por. Meyer i Chesser
1973). Pacjent, który pragnie wyeliminować takie zachowania, jest warunkowany w taki
sposób, aby wystąpiła u niego negatywna, awersyjna reakcja na bodziec, który poprzednio
wywoływał pozytywne, przyjemne reakcje. Nieprzystosowawcze zachowanie zostaje
wyeliminowane, ponieważ zostaje skojarzone z nieprzyjemnymi konsekwencjami.
Najczęściej stosowanymi w tej technice bodźcami awersyjnymi są środki wywołujące u
pacjenta nudności lub szok elektryczny. Na przykład podczas sesji za każdym razem, gdy
pacjent zaciąga się dymem papierosowym, specjalne urządzenie wydmuchuje prosto w jego
twarz powietrze o bardzo nieprzyjemnym zapachu. W ten sposób palenie papierosów szybko
staje się nieatrakcyjne dla pacjenta i nałóg może zostać wygaszony. Pamięć nieprzyjemnych
konsekwencji podczas procesu warunkowania będzie zniechęcać pacjenta do niepożądanego
zachowania.
2.1.2. Techniki oparte na warunkowaniu sprawczym
Techniki te stosowane są w postaci oddziaływań terapeuty wobec tzw. zachowania

obranego za cel (target behavior) lub tzw. ekonomii żetonowej (Goldenberg 1977, Rimm i
Masters 1974, Korchin 1976, Carson i in. 1988, por. Meyer i Chessa 1973).
W pierwszym przypadku analiza warunków środowiskowych doprowadza do
określenia czynników wzmacniających i podtrzymujących pożądane, wybrane za chowanie
pacjenta. Pożądane reakcje są wzmacniane pozytywnie, a niepożądane pozostawia się bez
wzmocnienia. Kiedy przystosowawcze zachowania nie występują u pacjenta spontanicznie,
wzmocnieniu podlegają wszystkie jego reakcje zbliżone do pożądanej.
Ekonomia żetonowa, czy też tzw. polityka żetonów (token econonty), jest programem
terapeutycznym, którego celem jest wytworzenie zachowań niezbędnych do funkcjonowania
w rolach społecznych, dostarczających wzmocnień społecznych i pozwalających na
satysfakcjonujące życie hospitalizowanego pacjenta na zewnątrz szpitala. Stworzenie takiego
programu wymaga: selekcji zachowań pacjenta określanych jako pożądane, ustalenia środków
wymiany (żetonu pełniącego funkcję wzmocnienia zastępczego), określenia sposobu doboru
właściwych wzmocnień. Za pożądane zachowania obserwowane przez personel szpitalny
pacjent otrzymuje żetony, które pośredniczą pomiędzy reakcjami a odroczonymi,
ostatecznymi wzmocnieniami. Żetony zostają następnie wymieniane na wartościowe dla
pacjenta nagrody czy przywileje.
2.1.3. Techniki oparte na teorii społecznego uczenia się
Do tej kategorii technik zaliczane jest modelowanie i trening asertywności

(Goldenberg 1977, Rimm i Masters 1974, Korchin 1978, Carson i in. 1988, por. Meyeri
Chesser l973).
Technika modelowania pozwala na wytworzenie u pacjenta zachowania, którego
dotychczas nie miał w swoim repertuarze. Ponadto może spowodować zahamowanie czy
rozhamowanie tych reakcji, które jest zdolny przejawiać. A więc mogą zostać zahamowane
zachowania niepożądane i rozhamowane przystosowawcze.
W technice tej poza dokładnym określeniem zachowań, jakie mają być poddane
modelowaniu, dąży się do dostosowania płci, wieku, statusu społecznego itp. modelu do
właściwości pacjenta. Następnie prezentuje się pacjentowi wzory pożądanych zachowań in
vivo lub w postaci symbolicznej (film, obrazki czy wręcz instrukcje zalecające wyobrażanie
sobie określonego zachowania). Pacjent jest później proszony o naśladowanie zachowań
modela. Dla pacjentów, którzy charakteryzują się pasywnym stosunkiem do własnych
problemów życiowych, rozpisuje się zachowanie podlegające modelowaniu na ciąg
konkretnych reakcji. Terapeuta przyjmuje rolę aktywnej osoby zachęcającej pacjenta do
wykonywania reakcji w ciągu ustalonego czasu. Sesje trwają tak długo, aż pacjent zaczyna
traktować nowe zachowanie jako całkowicie spontaniczne. Wytworzone podczas sesji
terapeutycznej zachowania utrzymują się w sytuacjach poza psychoterapią.
Behawioralne cele treningu asertywności zawierają ekspresję odczuć negatywnych
(typu złość, oburzenie, wypowiadanie pretensji) oraz pozytywnych (wyrażanie wzruszenia
czy chwalenie się). Asertywne reagowanie jest podobne do relaksacji mięśniowej, która jest
zdolna hamować lęk. Ponadto nauczenie się takich zachowań sprzyja osiąganiu społecznych
nagród i dzięki temu większej satysfakcji z życia. Trening ma więc zastosowanie wobec osób
behawioralnie zahamowanych, które tłumią własne asertywne reakcje z obawy przed
konsekwencjami ich przejawiania. Terapię rozpoczyna określenie zagrażających dla pacjenta
sytuacji interpersonalnych i zidentyfikowanie odpowiednich w tych warunkach reakcji
ekspresyjnych. Następnie pacjent odtwarza typowe dla siebie zachowania zgodne z
przeszłymi doświadczeniami (lub antycypowanymi przyszłymi trudnościami). W interakcji z
nim uczestniczy terapeuta, który odgrywa komplementarne w stosunku do zachowań pacjenta
role (zazwyczaj znaczących osób z jego przeszłości). Potem następuje odwrócenie ról —
psychoterapeuta przyjmuje rolę pacjenta, a ten odtwarza rolę uprzednio graną przez terapeutę.
W takich okolicznościach pacjent uczy się mówić to, w co wierzy, wypowiadać słowo „nie"
bez poczucia winy w sytuacji, gdy czuje się obiektem manipulacji ze strony innych ludzi. W
technice tej naśladowanie zachowań może być łączone z przewarunkowaniem. Procedura
kontynuowana jest do momentu, kiedy pacjent i terapeuta są zgodni, że reakcje pierwszego z
nich są odpowiednio asertywne i nie towarzyszy im lęk.
2.2. TECHNIKI TERAPII POZNAWCZEJ
Bardziej szczegółowy opis technik zawarty jest w obszernych fragmentach rozdziału

IX, gdzie są przedstawiane procedury stosowane w poznawczo zorientowanej psychoterapii
depresji, w praktyce terapeutycznej bowiem techniki poznawcze znajdują bardzo częste
zastosowanie w przypadkach zaburzeń depresyjnych.
Omawiana terapia ma na celu zmianę poznawczych zachowań pacjenta (Mahoney
1974). Można w niej wyróżnić trzy główne podejścia: (l) racjonalno-emotywną terapię Ellisa,
(2) poznawczą terapię Becka, (3) trening zaszczepiania stresu (stress inoculation)
Meichenbauma (Carson i in. 1988).
W terapii racjonalno-emotywnej psychoterapeuta prowadzi z pacjentem dysputę, spór
na temat jego fałszywych przekonań, uprzedzeń. Dokonuje racjonalnej konfrontacji. Uczy
pacjenta identyfikować i podważać słuszność tych przekonań, które wywołują negatywne
konsekwencje emocjonalne. Stosowane są również techniki behawioralne, aby zmienić
sposób myślenia pacjenta i jego zachowania.
W terapii poznawczej Becka (Beck i in. 1979) pacjent jest zachęcany do zbierania
informacji na temat własnej osoby w toku eksperymentów, które doprowadzają go do
zaprzeczenia fałszywym przekonaniom. Terapeuta wspólnie z pacjentem identyfikuje jego
założenia, przekonania i oczekiwania, które traktowane są jako hipotezy wymagające
weryfikacji. Pacjent jest zachęcany do rozpoznawania tzw. automatycznych myśli oraz
założeń tkwiących u ich podłoża. Jest uczony odzwierciedlać treść własnych myśli i
sprawdzać ich wiarygodność. Terapeuta wspólnie z pacjentem ustalają, w jaki sposób pacjent
ma badać te hipotezy. Zadania dla pacjenta są układane z uwzględnieniem stopnia ich
trudności tak, aby kończyły się sukcesem. Rezultaty eksperymentów nie potwierdzające
hipotez pacjenta są dla niego źródłem sukcesu, co przerywa pętlę wzajemnych związków
pomiędzy myślami, emocjami i zachowaniem,
Trening zaszczepiania stresu jest nastawiony na zmianę rutynowo produkowanych
przez pacjenta stwierdzeń na temat własnej osoby, aby zmienić jego podejście do sytuacji
wywołujących stres. W pierwszej fazie terapeuta eksploruje z pacjentem jego przekonania i
postawy wobec sytuacji stwarzających problemy oraz stwierdzenia, jakie w takich warunkach
pojawiają się w umyśle pacjenta. Koncentrują się na tym, jak wewnętrzny dialog wpływa na
zachowania pacjenta. Ustalają treść nowych stwierdzeń, które będą bardziej
przystosowawcze.
W fazie drugiej pacjent uczy się wykorzystywać te bardziej przystosowawcze
stwierdzenia w warunkach stresu. Jest to faza poświęcona nabywaniu nowych umiejętności.
W ostatniej fazie treningu wyuczone podczas sesji terapeutycznej nowe stwierdzenia,
nowe strategie radzenia sobie ze stresem są stosowane w rzeczywistych sytuacjach
życiowych.
Warto dodać, iż większość procedur poznawczych przypisuje duże znaczenie potędze
pozytywnego myślenia. Identyfikuje nieadaptacyjne, szkodliwe dla pacjenta myśli i
systematycznie zastępuje je pozytywnymi, przystosowawczymi sposobami myślenia o sobie,
czyli stosuje poznawczą restrukturalizację (Lanyon i Lanyon 1978).
3. PODEJŚCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE
Wśród technik stosowanych przez reprezentantów tego podejścia na omówienie
zasługują przede wszystkim sposoby pracy terapeutycznej charakterystyczne dla
psychoterapii Rogersa skoncentrowanej na osobie i terapii Gestalt.
3.1. TERAPIA SKONCENTROWANA NA OSOBIE
Metoda pracy terapeutycznej stosowana w psychoterapii Rogersa (1961a,b, l980a,

1984,1987) ma charakter niedyrektywny. Psychoterapeuta uznając integralność pacjenta, nie
kieruje nim. Przyjmuje ponadto, iż każda uczestnicząca w psychoterapii osoba ma olbrzymie
możliwości adaptacyjne. Rola terapeuty polega na wyzwoleniu leczniczych sił, które
potencjalnie tkwią w osobowości każdego pacjenta. Psychoterapeuta powinien działać
podobnie jak chirurg, który składając złamaną kończynę pacjenta, stwarza jedynie warunki, w
których procesy życiowe tkanki doprowadzają do jej zagojenia.
Zasady psychoterapii Rogersa, zgodnie z którymi terapeuta kształtuje kontakt z
pacjentem, są przedstawione w rozdziale IV. Można ponadto dokonać opisu działań
psychoterapeuty przechodząc na poziom operacyjny. Terapeuta tej orientacji wypowiedzi
pacjenta traktuje jako najbardziej wiarygodne źródło informacji, pozwalające zrozumieć jego
zachowanie. Charakter wypowiedzi terapeuty wyznacza nie tylko treść w nich zawarta, lecz
także zabarwienie uczuciowe głosu, przerwy itp. Do właściwych dla terapii Rogersa zalicza
się pięć kategorii wypowiedzi psychoterapeuty: klaryfikację, powtarzanie, akceptację,
strukturalizację i niedyrektywne wprowadzanie (Snyder 1947).
Klaryfikacja uczuć jest wyrazem rozpoznania emocji pacjenta. Psychoterapeuta
określa przeżywane przez pacjenta uczucie, opisując je w sposób bardziej zrozumiały, niż to
zrobił sam pacjent, nie powtarza więc tego, co mówił pacjent, innymi słowami. Dokonując
klaryfikacji, terapeuta nie bierze pod uwagę treści wypowiedzi pacjenta, lecz wyrażone w niej
uczucia. Klaryfikacja jest główną techniką terapii Rogersa. Należy podkreślić, iż stosowanie
jej nie może wzbudzać u pacjenta zagrożenia — a więc klaryfikacja nie powinna dotyczyć
tego, co jest głęboko nieświadome (Thome 1991, 1992).
Powtarzanie treści wypowiedzi pacjenta jest uznawane za nieudaną klaryfikację.
Terapeuta własnymi słowami wyraża to, co mówił pacjent. Nie wyjaśnia uczuć zawartych w
wypowiedzi pacjenta, ale koncentruje się na stronie intelektualnej.
Akceptacja wyraża prostą zgodę z tym, co powiedział pacjent. Są to wypowiedzi
terapeuty, które informują o zrozumieniu pacjenta, ale nie implikują potępię nią czy uznania.
Strukturalizacja odnosi się do objaśniania pacjentowi procesu psychoterapii, opisuje
oczekiwane rezultaty, granice czasowe, obowiązki psychoterapeuty i pacjenta
Niedyręktywne wprowadzanie zachęca pacjenta do dalszego opisywania własnych
problemów, bez ograniczania tematu czy treści jego wypowiedzi.
W opisie wypowiedzi terapeuty wymienia się sześć podstawowych kategorii jego
niepożądanych, dyrektywnych zachowań. Należą do nich: zadawanie pytań, zmuszanie
pacjenta do odpowiedzialności, interpretacja, wyrażanie uznania, udzielanie wsparcia,
informowanie (Snyder 1947).
Zadawanie pytań pacjentowi z prośbą o specyficzne informacje traktowane jest jako
technika dyrektywna. Należy więc je jak najrzadziej stosować.
Zmuszanie pacjenta do odpowiedzialności stanowi próbę przerzucenia na niego
wyboru tematu do rozmowy. Jest to technika dyrektywna, trzeba jej więc unikać.
W interpretacji psychoterapeuta posuwa się dalej niż w przypadku opisu uczuć
pacjenta (jak podczas klaryfikacji). Terapeuta wskazuje pewne związki i zależności
przyczynowe na podstawie informacji uzyskanych od pacjenta. Interpretacja zawiera treści,
które nie były odzwierciedlone w świadomości pacjenta, zarówno pewne związki pomiędzy
jego doświadczeniami, jak i nie wyrażone dotychczas uczucia. Ten typ wypowiedzi terapeuty
może być uważany za introjekcję jego własnych kategorii myślowych do materiału
zaprezentowanego przez pacjenta. Jest to technika częściowo dyrektywna, dlatego należy ją
rzadko stosować. Użycie interpretacji jest dopuszczalne wyłącznie wówczas, gdy pacjent
mógłby ją zaakceptować.
Wyrażanie uznania zawierają te wypowiedzi psychoterapeuty, w których ocenia on
osobę pacjenta lub jego pomysły po to, by stanowić podporę emocjonalną dla pacjenta. W
ocenach tych terapeuta kieruje się własnymi wartościami. Jest to technika częściowo
dyrektywna. Może być wykorzystywana wyłącznie wtedy, kiedy pacjent uzyskuje znaczny
postęp.
Udzielanie wsparcia wyrażają takie wypowiedzi terapeuty, które mają na celu
podniesienie u pacjenta poczucia własnej wartości. Ten typ wypowiedzi zazwyczaj
komunikuje pacjentowi sympatię terapeuty. Jest to technika częściowo dyrektywna, a więc
powinna być rzadko stosowana.
Przekazywanie pacjentowi informacji o pewnych faktach czy wypowiadanie przez
psychoterapeutę własnych opinii stanowi technikę dyrektywna. Dlatego terapeuta powinien
tego unikać.
Do wypowiedzi, których psychoterapeuta zdecydowanie powinien unikać, należą:
podawanie informacji, proponowanie pacjentowi pewnych aktywności czy sugerowanie
decyzji, perswazja, brak uznania i krytyka. Ten typ wypowiedzi hamuje u pacjenta
zrozumienie własnego „ja" oraz planowanie zmian.
3.2. TERAPIA GESTALT
W grupach psychoterapeutycznych prowadzonych zgodnie z zasadami tego podejścia

wprowadza się specyficzne normy i oryginalne techniki pracy (Perls 1969, 1973, 1981, Fagan
i Shepherd 1970). Stosuje się dyrektywny styl pracy w tym sensie, że: (l) przestrzega się w
grupie norm wprowadzonych przez terapeutę, (2) prowadzona jest tzw. praca indywidualna na
tle grupy, minimalizowane są spontaniczne interakcje pomiędzy członkami grupy
(obserwatorzy identyfikując się z pacjentem, na którym skoncentrowana jest praca
psychoterapeuty, mogą w ten sposób korzystać z terapii). Sytuacja jest strukturalizowana
także przez wprowadzanie dla całej grupy ćwiczeń, które pacjenci wykonują zwykle w
diadach. Ćwiczenia te nastawione są m.in. na: (l) różnicowanie własnych myśli czy fantazji
od doznań płynących ze świata zewnętrznego oraz z wnętrza własnego organizmu, (2)
komunikowanie się niewerbalne, np. podczas ćwiczeń plastycznych prowadzenie dialogu przy
użyciu barw i rysowanych kształtów.
Przestrzeganie norm wprowadzonych do grupy terapeutycznej przez psychoterapeutę
przejawia się w tym, iż: (l) wymaga on, aby wszelkie wypowiedzi pacjentów — nawet
dotyczące dawnych doświadczeń — były prowadzone w czasie teraźniejszym, (2) nie
dopuszcza do używania formy bezosobowej, (3) domaga się, żeby pacjenci zamiast
zadawania pytań podawali wprost zawarte w nich implicite stwierdzenia, (4) zadaje pytania o
to, czego i w jaki sposób pacjent doświadcza, pomija zaś interpretacje odpowiadające na
pytanie — dlaczego pojawiają się określone doświadczenie, (5) zachęca do bezpośredniej
komunikacji pomiędzy uczestnikami grupy — zamiast plotkowania o innych, (6) pacjenci nie
są zmuszani do zwierzania się wbrew własnej woli, (7) terapeuta dba o to, ażeby wyrażać
wszelkie zastrzeżenia.
Warto dodać, że interpretacje — zdaniem psychoterapeutów prowadzących terapię
Gestalt — czynią z pacjenta przedmiot. Są wyrazem traktowania klienta jako „ono" (rozdział
IV informuje o tym, iż postulowane jest przyjmowanie wobec pacjenta postawy Ja-Ty)
(Yontef 1988).
W terapii Gestalt większą wartość przypisuje się działaniom niż słowom. Propozycje
przedstawione pacjentowi, który zgłosił się do pracy nad własnym problemem, przyjmują
postać ćwiczeń (zwanych grami). Są propozycją działań, jakie pacjent może wypróbować w
grupie terapeutycznej. Omawiane techniki traktowane są jako forma eksperymentalnych
poszukiwań.
Do takich ćwiczeń można przede wszystkim zaliczyć: (l) prowadzenie przez pacjenta
dialogu między częściami jego zdezintegrowanego „ja" lub między częściami ciała
związanymi z dolegliwościami, lub między obiektami występującymi w marzeniach sennych,
(2) wyrażanie emocji, których ekspresja w przeszłości była zablokowana — zamykanie nie
domkniętych spraw, (3) odgrywanie ról stanowiących przeciwieństwo jawnie
demonstrowanego przez pacjenta zachowania, (4) wyobrażanie sobie reakcji innych
uczestników grupy psychoterapeutycznej i konfrontowanie tych fantazji z rzeczywistymi
informacjami zwrotnymi od członków grupy, (5) eksperymentowanie, podejmowanie nowych
zachowań — próbowanie, na ile odpowiadają one pacjentowi, (6) silna ekspresja —
powtarzanie z coraz większą intensywnością ruchów czy gestów uznanych przez terapeutę za
znaczący komunikat pacjenta lub (7) kluczowych słów czy zdań, w których terapeuta zawarł
treści istotne dla problemu, nad jakim toczy się praca, (8) wykonywanie ćwiczeń
plastycznych — wyrażanie w nich własnego ,ja".
Cechami charakterystycznymi postawy przyjmowanej przez terapeutę są:
niezaspokajanie potrzeb pacjenta, niespełnianiejego oczekiwań, udzielanie pacjentowi
pomocy w tym, aby brał odpowiedzialność za samego siebie, niemanipulowanie pacjentem,
szacunek dla jego integralności.
4. INNE SZKOŁY PSYCHOTERAPEUTYCZNE

Techniki stosowane w terapii rodzin przedstawia rozdział VII. Spośród wielu szkół
terapeutycznych oryginalnością technik wyróżniają się bioenergetyka i neurolingwistyczne
programowanie.
4.1. BIOENERGETYKA
Bioenergetyka jest formą terapii, w której równym zainteresowaniem obdarza się
funkcjonowanie umysłu pacjenta, jak i procesy cielesne, energetyczne (Lowen i Lowen
1977). Pracy nad psychologicznymi problemami więcej uwagi poświęcają fragmenty
rozdziałów IV i IX. Obecnie zostaną omówione ćwiczenia bioenergetyczne, które wyróżniają
to podejście od innych szkół psychoterapii. Charakterystyczne dla bioenergetyki Lowena
(1976a, Santorski 1992) jest oddziaływanie w kierunku zwiększenia harmonii pomiędzy
psychiką a ciałem pacjenta. Poza pracą psychologiczną sprzyjają uzyskaniu takiej harmonii
ćwiczenia bioenergetyczne. Do podstawowych ćwiczeń można zaliczyć: (l) zwiększanie
poziomu wibracji ciała pacjenta, (2) ugruntowanie, (3) pogłębianie oddechu, (4) kształtowanie
zdolności do przeżywania i ekspresji własnej seksualności, (5) wzbogacanie ekspresji i (6)
masaż.
Zdrowe ciało znajduje się w stanie wibracji (zwłaszcza u śpiącego dziecka łatwo jest
zaobserwować drżenie przechodzące po powierzchni jego ciała), w ciągłym ruchu. Wrodzona
ruchliwość żyjącego ciała wynika z wewnętrznych pobudzeń, które ujawniają się na zewnątrz
w postaci ruchów. Wibracja wynika z ładunku energetycznego powstającego w mięśniach.
Zbyt duże wibracje oznaczają, że energia nie przepływa swobodnie przez mięśnie znajdujące
się w stanie chronicznego napięcia. Niekorzystny jest również brak wibracji w organizmie.
Gdy mięśnie są rozluźnione, uwolnione od napięcia, wibracje stają się subtelne, delikatne.
Ćwiczenie wibracyjne i gruntujące polega na przyjmowaniu określonej pozycji ciała
(przechylone od przodu, zgięte kolana, opuszczona głowa) i głębokim oddychaniu w tej
pozycji.
Być ugruntowanym oznacza stać mocno na własnych nogach, być zakorzenionym w
ziemi, zidentyfikowanym z własnym ciałem. Pozbawione są tej zdolności osoby bujające w
obłokach, żyjące fantazjami. Ćwiczenia ugruntowujące (zginanie kolan, wypuszczanie bioder,
wyginanie się w łuk do tyłu) obniżają środek ciężkości ciała, zbliżają pacjenta do ziemi,
zwiększają jego poczucie bezpieczeństwa.
Dobre oddychanie daje więcej energii. Występuje ono, gdy pacjent oddycha łatwo i
głęboko bez uświadamiania sobie przebiegu tego procesu. Zakłócone wzory oddychania są
rezultatem chronicznych napięć mięśniowych. Ćwiczenia oddechowe (oddychanie brzuszne,
oddychanie i wibrowanie) angażują wszystkie mięśnie ciała (zwłaszcza głębokie mięśnie
miednicy). Łączone są z wydawaniem przez pacjenta wyłaniających się z jego wnętrza
dźwięków (jęki, stękanie itp.).
Najczęstszym zaburzeniem w rejonie miednicy są wciśnięte pośladki. Ciało pacjenta
jest zrównoważone, gdy miednica jest lekko wypchnięta do tyłu, lecz trzymana luźno,
kołysząca się. Zdolność do pełnego przeżycia i ekspresji własnej seksualności oraz
umiejętność doznawania radości związanej z jej wyrażaniem polega na uwalnianiu miednicy,
co pozwala na otworzenie przepływu uczuć seksualnych. Ćwiczenie tej zdolności obejmuje
obroty bioder, wyginanie kręgosłupa w łuk i bujanie miednicą.
Gdy pacjent ma zablokowaną umiejętność ekspresji uczuć, wówczas jego żywotność
jest ograniczona, jego ciało jest niemal martwe. Ćwiczenia pomagające pacjentowi w
wyrażaniu emocji oraz uzyskaniu świadomej kontroli nad ekspresją (czyli ułatwiające ich
opanowanie) polegają na kopaniu nogami (w pozycji leżącej), mówieniu „nie", wyciąganiu
rąk, kopaniu w materac, waleniu pięściami w materac itp.
Masaż stanowi uzupełnienie ćwiczeń aktywnych. Skoncentrowany jest na napiętych
mięśniach, na które ćwiczenia nie wywierają bezpośredniego wpływu. Od masażysty
wymagana jest umiejętność wyczuwania napiętych mięśni i wiedza, jak silny ucisk oraz
jakiego rodzaju manipulacja może to napięcie złagodzić. Masaż obejmuje plecy i ramiona,
mięśnie karku, pośladków i stóp. Dotykanie jest energetycznym procesem kontaktu, dlatego
dotyk niektórych dłoni może mieć uzdrawiające działanie. Masujący powinien być
rozluźniony i skoncentrowany na pacjencie. Jego ruchy powinny być swobodne, a oddech
pełny i głęboki, aby energia mogła napływać do jego rąk.
Stosowanie wszystkich wymienionych ćwiczeń wzbudza u pacjenta emocje, .które
stają się obiektem pracy psychologicznej niezbędnej do jego wyleczenia.
4.2. NEUROLINGWISTYCZNE PROGRAMOWANIE
Neurolingwistyczne programowanie (NLP) jest nastawione na maksymalną

efektywność pracy terapeutycznej (Bandler i Grinder 1975a, 1979, Grindei i Bandier 1975,
1981, Diits i in. 1980, Richardson 1987, 0'Connor i Seymour 1990). Podstawą każdej techniki
jest: (l) dobry kontakt terapeuty z pacjentem (rapport) oraz (2) dobrze sformułowany cel
działania psychoterapeutycznego. Na tej bazie można stosować specyficzne techniki
dostosowane do problemu pacjenta, a dokładniej — do dobrze sformułowanego celu.
W NLP są bardzo dokładnie określone reguły nawiązywania kontaktu z pacjentem.
Przyjmuje się, że w każdej psychoterapii (a także w każdej interakcji społecznej) zachodzi
komunikacja na świadomym i nieświadomym poziomie. Kontakt powstaje w dużej mierze na
bazie sygnałów nieświadomych. W związkach interpersonalnych można podkreślać różnice
lub podobieństwa między ludźmi. Właściwy kontakt pomiędzy psychoterapeutą a pacjentem
bazuje na podobieństwie. Akcentowanie różnic aktywizuje opór i antagonizmy, zaś
identyfikowanie się sprzyja kooperacji.
Istotą czy sekretem dobrego kontaktu jest podążanie przez terapeutę za pacjentem, a
przez to budowanie mostu między dwiema osobami, wspólnej płaszczyzny zrozumienia i
zaufania. Podążanie za pacjentem ma na celu poznanie jego modelu świata. Terapeuta ma
spotkać się z pacjentem w obszarze tego modelu. Model świata pacjenta ujawnia się w jego
zachowaniach werbalnych i niewerbalnych. Wypowiedzi pacjenta wskazują, do jakiej
modalności sensorycznej doświadczeń odnoszą się —jaka modalność jest aktualizowana: (l)
wzrokowa („to dla mnie jasne", „widzisz, nie masz racji", „popatrz na mój punkt widzenia"
itp.), (2) słuchowa (np. „to zdanie w tekście źle brzmi"), czy (3) czuciowa („czuję, że masz
rację" itp.).
O modalności sensorycznej aktualizowanych doświadczeń pacjenta dowiadujemy się,
obserwując ruchy jego gałek ocznych. U osoby praworęcznej ruchy gałek ocznych do góry
wskazują na doświadczenia wzrokowe (w lewo — zapamiętane z przeszłości, w prawo —
wyobrażenia konstruowane obecnie). Ruch gałek ocznych w dół w lewą stronę oznacza dialog
wewnętrzny, w prawą stronę — doświadczanie uczuć, doznań cielesnych, smakowych,
zapachowych itd. Ruchy gałek ocznych w kierunku uszu informują o doznaniach słuchowych:
w lewą stronę — o przypominanych z przeszłości dźwiękach, rozmowach itp., w prawą stronę
— o konstruowanych obecnie doznaniach dźwiękowych,
Nawiązywaniu kontaktu służą nie tylko obserwacje werbalnych i niewerbalnych
zachowań pacjenta. Podążanie za pacjentem wymaga również odzwierciedlania jego
zachowań, wchodzenia w jego rytm. Odzwierciedlanie jest istotą tego, co nazywa się
porozumiewaniem. Psychoterapeuta może w sposób bezpośredni naśladować zachowania
pacjenta — rytm i głębokość oddechu, tempo wypowiedzi, ekspresję twarzy, pozycję ciała
itp. Innym sposobem niewerbalnego wchodzenia w rytm pacjenta jest odzwierciedlanie
skrzyżowane — np. terapeuta ruchem ręki może naśladować rytm oddechu pacjenta.
Gdy psychoterapeuta funkcjonuje w tym samym rytmie co pacjent, kiedy
odzwierciedla jego zachowania, to nawiązuje kontakt z jego modelem świata. Po fazie
nawiązywania kontaktu, podążaniu za pacjentem terapeuta może zacząć go prowadzić.
Innymi słowy, zaczyna stosować specyficzne techniki dostosowane do zgłaszanego problemu.
Przed przystąpieniem do właściwej pracy terapeutycznej ustala z pacjentem jej cel.
Dobrze sformułowany cel jest wyrażony w postaci tylko jednego, prostego zdania. Cel
ma być określony w specyficznych i wyłącznie pozytywnych kategoriach. Nie może więc on
informować o tym, że np. pacjent chce nie mieć pewnych dolegliwości, lecz wskazuje, co
chce osiągnąć (w miejsce objawów chorobowych). Cel nie może być ogólnikowy, musi
brzmieć specyficznie. Podczas pracy nad celem oddziaływań psychoterapeutycznych
terapeuta dba o to, ażeby opisujące go zdanie było pozbawione porównań (np. chcę czuć się
lepiej), generalizacji (np. chcę, aby wszyscy mnie lubili), zniekształceń (np. zależy mi na tym,
żeby mąż mnie nie denerwował).
Po nawiązaniu kontaktu z pacjentem i ustaleniu celu dalszej pracy psychoterapeuta
wykorzystuje techniki, które nastawione są nie na analizę treści wypowiedzi pacjenta, lecz na
zmianę procesu, formy jego działania. Do najbardziej charakterystycznych dla NLP należy
tzw. zakotwiczanie i trans.
Zakotwiczanie oparte jest na następujących założeniach. Każde doświadczenie
człowieka zawiera wiele komponentów (wzrokowe, słuchowe, czuciowe, węchowe, smakowe
itd.). Zakotwiczenie doświadczenia wyraża się w tym, że jeden element doświadczenia
przywołuje je w całości, np. gdy idąc ulicą poczujemy pewien zapach, może on wzbudzić
wspomnienie z przeszłości, przenieść nas w inny czas i miejsce.
Zakotwiczenie jest wykorzystywane do zmiany historii życia pacjenta. Przyjmuje się
bowiem, że każdy przeżył w swoim życiu pozytywne doświadczenia. Te jego zasoby są
środkami, które pozwolą mu osiągnąć cel, którego obecnie nie potrafi zrealizować. Gdy
zdarzy się też, że nie ma własnych bezpośrednich doświadczeń z przeszłości, które zbliżyłyby
go do celu, to zawsze jednak posiada wyobrażenie o tym, jak chciałby się zachowywać czy —
co chciałby odczuwać (choćby na podstawie obserwacji postępowania innych ludzi). Tak
więc posiada zasoby, ale nie jest ich świadom. Ponadto nie są one zorganizowane w
stosownym kontekście. Pacjent nie wie, jak uruchomić je w bieżącej sytuacji. Zakotwiczenie
wykorzystywane jest do integracji — włączania zasobów do sytuacji, z którą pacjent nie
potrafi dotychczas sobie radzić. Zakotwiczenie tworząc nowe możliwości, przekształca
historię życia pacjenta ze zbioru ograniczeń w zbiór zasobów.
Należy dodać, iż z punktu widzenia NLP psychoterapeuci reprezentujący inne
orientacje także stosują zakotwiczenia, ale nie zdają sobie z tego sprawy (choćby w postaci
reakcji „uhm" na wypowiedzi pacjenta).
Trans jest techniką, która różni się od hipnozy przede wszystkim tym, iż
psychoterapeuta nie stosuje nakazów, zakazów wobec pacjenta. Technika transu wprowadza
pacjenta w zmieniony stan świadomości (altered state consciousness), Stanu transu
doświadczamy także w życiowych sytuacjach, np. gdy jadąc wypełnioną ludźmi windą,
mamy oczy nastawione na nieskończoność (bo nie wypada przyglądać się współpasażerom)
czy też kiedy automatycznie kierujemy samochodem po bezkolizyjnej drodze, a myślami
jesteśmy w innym miejscu i czasie.
Trans odwraca uwagę pacjenta od problemu i kieruje ją na cel psychoterapii. Podczas
transu odbywa się także zakotwiczanie zasobów pacjenta. Technika transu wprowadza
zmiany w modelu jego świata. Jest wykorzystywana do tego, aby niepożądane dla niego
zachowania czy uciążliwe dolegliwości zostały zastąpione przez takie reakcje, jakie są przez
niego akceptowane.
Techniki NLP dają pacjentowi nowe zasoby, które mogą być użyte w sytuacjach
dotychczas problemowych, zmieniają model jego świata tak, aby nie było w nim luk i
zniekształceń. Gdy w modelu świata pacjenta w pełni reprezentowane są jego doświadczenia,
poszerza się zakres stojących przed nim wyborów. Techniki NLP zmieniają sposób uczenia
się pacjenta, uczą go nowego, satysfakcjonującego sposobu komunikowania się z ludźmi.
Uwalniają od wpływu traumatycznych doświadczeń z historii życia. Likwidują objawy
chorobowe (fobie itp.) lub niepożądane reakcje na określone bodźce.
W NLP ważna jest plastyczność funkcjonowania psychoterapeuty. Przyjmuje się, że
terapeuta zawsze uzyskuje odpowiedź na pytanie stawiane pacjentowi. Gdy wykorzysta cały
swój aparat sensoryczny, zawsze zauważy odpowiednią reakcję pacjenta. Sens komunikatów
terapeuty określają reakcje pacjenta. Jeżeli psychoterapeuta nie uzyskuje takiej reakcji, jakiej
pragnie, powinien zmienić to, co robił dotychczas. Opór u pacjenta jest traktowany jako
informacja o terapeucie, jako informacja zwrotna oznaczająca, że nie radzi sobie z sytuacją.
Psychoterapeuta w przypadku trudności może pomóc sobie m.in. przez zmianę perspektywy
widzenia sytuacji (np. zmienia miejsce, które dotychczas zajmował, aby wyobrazić sobie
pacjenta i siebie w poprzedniej pozycji, zrozumieć, co działo się w interakcji).
Rozdział VI
PSYCHOTERAPIA GRUPOWA
1. SPECYFIKA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ

Psychoterapia grupowa, w odróżnieniu od indywidualnej, uwzględnia interakcje
pomiędzy uczestnikami grupy, bazuje na specyficznych normach przez nią kreowanych, a
przede wszystkim korzysta z sił tkwiących w małych grupach społecznych w celu
prowokowania pożądanych zmian u ich uczestników. Generalnym celem funkcjonowania
grupy psychoterapeutycznej są indywidualne zmiany funkcjonowania jej członków. Zmiany
te mogą następować zarówno dzięki aktywności uczestników grupy psychoterapeutycznej, jak
również zamierzonym oddziaływaniom psychoterapeuty.
Relacje, w które wchodzą członkowie grup psychoterapeutycznych, bywają w
mniejszym lub większym stopniu wyzyskiwane przez terapeutów różnych orientacji dla
celów leczniczych. Większość teoretyków psychoterapii grupowej uznaje, że grupy
psychoterapeutycznej nie można traktować jak prostej sumy poszczególnych jednostek,
różnią się oni natomiast poglądami na temat znaczenia zjawisk i procesów zachodzących w
małej grupie dla leczenia jednostek. Można wyodrębnić trzy stanowiska w tej kwestii.
(1) Procesy grupowe mogą być przez terapeutę ignorowane. Sposób traktowania
procesów zachodzących w grupie wiąże się z modelem zaburzenia. Jeżeli zaburzenie
widziane jest wyłącznie jako intrapersonalne, zwykle procesy grupowe nie bywają brane pod
uwagę jako potencjalnie sprzyjające leczeniu jednostki. Takie stanowisko zajmuje klasyczna
psychoanaliza, która w wydaniu grupowym bliska jest psychoanalizie jednostki w zespole.
(2) Procesy grupowe bywają także traktowane jako w znacznej mierze destruktywne
ze względu na rozwój jednostki i dlatego należy je przezwyciężać.
(3) Ostatnie stanowisko głosi, że zjawiska i procesy grupowe mogą być zarówno
destruktywne, jak i konstruktywne z punktu widzenia celów terapii jednostki i dlatego warto,
aby terapeuta umiejętnie je wykorzystywał. Wydaje się, że ten pogląd jest najbardziej
rozpowszechniony.
Relacje między uczestnikami grupy bywają traktowane jako swoisty mikrokosmos
społeczny. Wzajemny sposób odnoszenia się jest wówczas przedmiotem uwagi terapeuty i
uczestników, podlega interpretacjom w celu uzyskania wglądu w sposób ustosunkowywania
się wobec ludzi spoza grupy. Grupa może być traktowana, dzięki relacjom, w jakie wchodzą
uczestnicy, jako miejsce zdobywania nowych, korektywnych doświadczeń z ludźmi czy
wypróbowania nowych zachowań. Ponadto grupy terapeutyczne bywają ujmowane jako
analog grupy rodzinnej z tendencją uczestników do wchodzenia w związki podobne do
wyniesionych z rodziny pochodzenia (np. Yalom 1975). Taka tendencja poszczególnych osób
z grupy może podlegać interpretacjom i stać się dla nich bardziej świadoma.
Grupy psychoterapeutyczne różnią się od grup zadaniowych, towarzyskich lub grup
wsparcia pod względem norm, które respektują nawet wtedy, gdy owe normy nie zostały
jasno zwerbalizowane przez żadnego z członków grupy. Najbardziej oczywiste różnice
dotyczą norm otwartości indywidualnej oraz tolerowania odmienności. Grupy
psychoterapeutyczne nie tylko dopuszczają możliwość, ale zalecają ujawnianie uczuć,
eksplorowanie indywidualnych głębokich doświadczeń, w tym, społecznie uznawanych za
trudne, wstydliwe. Gdyby taka norma nie istniała, grupa nie mogłaby pełnić funkcji
terapeutycznej. Ponadto grupy psychoterapeutyczne w pewnej fazie przyjmują normę
akceptowania lub tolerowania różnorodnych manifestacji indywidualności, odmiennych
wartości i celów swoich członków. Norma ta jest także funkcjonalna w stosunku do procesu
terapeutycznego. Gdyby nie była w znacznej mierze respektowana przez uczestników, grupa
terapeutyczna nie miałaby szans przetrwania.
Grupę psychoterapeutyczną można porównywać do kongregacji, zgromadzenia
poszukującego sensu życia indywidualnie dla każdego człowieka (np. Palmer 1980). Chociaż
cele terapii grupowej są inaczej formułowane, a terapeuci zwykle odżegnują się od tak
generalnie określonego celu, warto uznać, że dla wielu klientów dokonywanie zmian w sobie
i we własnym życiu wiąże się z nadawaniem znaczenia owym zmianom i poszukiwaniem
istotnych wartości w życiu. Jest to jeden z ważkich powodów stanowiący o atrakcyjności grup
psychoterapeutycznych, a także wspomagający proces identyfikacji jej członków z całą grupą.
W literaturze przedmiotu funkcjonuje wiele sposobów systematyzacji grup
psychoterapeutycznych (Leder 1983). Stosowane bywają różne kryteria ich podziału na
rodzaje, takie jak: główny czynnik działający w grupie, typ aktywności uczestników, treści i
cele psychoterapii grupowej, społeczny skład grupy, stopień swobody procesu
terapeutycznego, postawy terapeuty i sposób komunikowania się uczestników. Można także
próbować klasyfikować grupy psychoterapeutyczne ze względu na szkoły o odmiennych
założeniach teoretycznych: grupy analityczne, grupy nastawione na modyfikację zachowań
(bazujące na teoriach uczenia), grupy inspirowane koncepcjami fenomenologicznymi i
psychologią humanistyczną i grupy spotkanie we (encounter), grupy rozwoju
samoświadomości i rozwoju osobistego, uwrażliwiające, pracy z ciałem i świadomości ciała,
medytacyjne, Gestalt, terapii przez sztukę, Ponadto tworzone są grupy zorientowane na
problem, tzn. homogeniczne ze względu na manifestowane problemy lub symptomy
uczestników, które czerpią inspiracje z różnych szkół terapeutycznych. Przykładami takich
grup są grupy dla alkoholików, narkomanów, byłych kryminalistów, byłych pacjentów
psychiatrycznych (np. Rosenbaum, Sandowsky 1976), a w ostatnich latach grupy dla ofiar
przemocy w rodzinie, dzieci wykorzystywanych seksualnie, członków rodziny stosujących
przemoc, młodzieży pochodzącej z rodzin rozbitych, dorosłych osób, które wychowywały się
w rodzinach z rodzicem alkoholikiem, dorosłych kobiet, które w dzieciństwie były
wykorzystywane seksualnie itp. Trudności związane z klasyfikacją grup są jednym z
sygnałów ogromnej złożoności podejść do sposobów uprawiania psychoterapii grupowej.
Niniejszy rozdział będzie poświęcony wyłącznie takim formom oddziaływań grupowych,
które przeznaczone są dla osób ujawniających problemy i symptomy zaburzenia. Będziemy
koncentrować się na zjawiskach i procesach zachodzących w grupach terapeutycznych, które
można uznać za uniwersalne, niezależnie od preferowanej szkoły terapeutycznej,
2. ORGANIZACJA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ
2.1. FORMY ORGANIZOWANIA
GRUP PSYCHOTERAPEUTYCZNYCH
Grupy psychoterapeutyczne organizowane są jako zamknięte lub otwarte. Grupy

zamknięte pracują w tym samym składzie uczestników, z tym samym terapeutą, zwykle w
określonym z góry przedziale czasowym. Zwykle tworzone są w ambulatoryjnych formach
pracy z pacjentami (np. Pawlik 1981). Grupami otwartymi są takie, do których włączani są
nowi pacjenci, a wypisywani są ci, którzy ukończyli terapię.
Grupy otwarte często tworzone są w placówkach leczenia stacjonarnego (np. Łapiński,
Osuchowska 1973, Kratochvil 1988). Psychoterapia grupowa jest wtedy jedną z form
oddziaływań stosowanych w danym systemie leczniczym. W grupie zamkniętej można mówić
o fazach rozwoju grupy, zjawiskach specyficznych dla danego etapu trwania grupyl
Kratochvil (1988) uważa, że praca w małych, zamkniętych grupach jest bardziej intensywna
niż w grupach otwartych. Przeżycia uczestników są głębsze, większe jest też poczucie
odpowiedzialności. Wszyscy pacjenci wspólnie przechodzą przez określony proces rozwoju.
Zwykle emocjonalne zaangażowanie terapeutów i gotowość do ryzykowania różnorodnych
form pracy jest wyższa w grupach zamkniętych w porównaniu z otwartymi. Grupy otwarte
charakteryzują się: bardziej ustabilizowanymi celami, które są formułowane przez personel
tworzący system leczniczy, ukonstytuowanymi normami funkcjonowania, jakie powinny
zaakceptować osoby wchodzące do grupy. W przypadku grup zamkniętych pracujących w
trybie ambulatoryjnym włączanie nowych uczestników jest trudne, a po etapie wstępnej
konsolidacji grupy — niewskazane lub nawet niemożliwe (Palmer 1980).
Problemem w grupach zamkniętych bywa kończenie psychoterapii. Często zdarza się
tak, że w przewidywanym terminie nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do wypisania.
Stosowane bywają różnorodne rozwiązania. Palmer(1980) wskazuje możliwość przedłużenia
kontraktu z całą grupą i kontynuowania psychoterapii w tym samym składzie, mną
możliwością jest włączenie pacjentów do nowo otwieranej grupy.
Yalom (1975) rozważając zasady kończenia psychoterapii grupowej wskazuje na
znaczne zindywidualizowanie tego procesu. Jest raczej zwolennikiem prowadzenia
długoterminowych grup półotwartych, w których pacjenci opuszczaj;} grupę wtedy, gdy nie
potrzebują już wsparcia terapeutycznego i włączani są nowi uczestnicy. Uważa, że większość
pacjentów potrzebuje od 12 do 24 miesięcy udziału w psychoterapii, aby dokonać znaczących
i trwałych zmian, aczkolwiek istnieją też tacy, którzy w znacznie krótszym czasie są w stanie
rozwiązać sytuację kryzysową lub uwolnić się od symptomów. Jeżeli cele terapii
formułowane są bardziej generalnie (np. uzyskanie zdolności do kochania innych i siebie,
bycia bardziej elastycznym, poszukiwanie i zaufanie wobec własnych wartości), proces
uzyskiwania satysfakcjonującego efektu zazwyczaj trwa dłużej. Yalom przestrzega przed
nadmiernym przedłużaniem psychoterapii zgodnie z tendencją terapeuty do uzyskania bardzo
głębokich zmian lub z powodu nasilenia lęku czy depresji u pacjentów kończących terapię.
Uczucia te uznaje za naturalne w związku z procesem rozstawania się.
Warto wspomnieć o dwóch odmiennych sposobach organizowania grup — grupach
maratonowych i skumulowanych w czasie grupach kilkudniowy cli. Nie będą one szerzej
omawiane, ponieważ(prganizowane są dla osób niezaburzonych. Zajęcia w grupie
maratonowej odbywają się podczas jednej 24- lub 48-godzinnej sesji, w czasie której wszyscy
uczestnicy przebywają bez przerwy ze sobą—jedzą, śpią, płaczą w swojej obecności, nie
mogą odizolować się. Rozwój takich grup jest bardzo przyspieszony, głównie przez
odrzucanie fasadowych ról, szybkie wchodzenie w interakcje mniej konwencjonalne,
intensywną wymianę emocjonalna, Uczestnicy grup maratonowych traktują często własny
udział w tej formie oddziaływań jako ważne doświadczenie zmieniające ich życie. Istnieją
dane świadczące o tym, że efekty grup maratonowych są przeceniane: ich uczestnicy mają
skłonność do odrzucania krytycznych odczuć wobec grupy, a raczej ujawniają pozytywny
stosunek, ich wzory komunikacji nie zmieniają się w pożądanym kierunku, a korzystne efekty
mogą być krótkotrwałe (Yalom 1975).
Organizowane bywają także grupy treningowe nastawione na rozwijanie umiejętności
interpersonalnych, poszerzanie świadomości siebie, rozwój świadomości ciała w formie 5-10-
dniowych spotkań (np. Praszkier, Tryjarska 1981). W czasie jednego dnia prowadzone są
dwie lub trzy sesje (łącznie 8-12 godzin). W grupach takich nie ma nacisku na stałe, wspólne
przebywanie ze sobą uczestników, przewidziany jest czas na odpoczynek i sen. Rozwój
niektórych zjawisk typowych dla małych grup jest także przyspieszony, chociaż nie przebiega
z taka intensywnością, jak w grupach maratonowych.
2.2. WARUNKI ORGANIZACYJNE FUNKCJONOWANIA GRUP
A. Liczba uczestników. Optymalna liczba uczestników grupy terapeutycznej mieści

się w granicach od 6 do 12 osób. Yalom (1975) preferuje grupy liczące 7 członków. W
grupach poniżej 6 osób liczba możliwych interakcji pomiędzy uczestnikami jest niewielka. W
grupach liczących powyżej 12 członków wzrasta prawdopodobieństwo wyłonienia się
podgrupy osób aktywnych—bardziej spontanicznych, dominujących, agresywnych, a
pojedyncze osoby mogą pozostawać wycofane. Liczba uczestników powinna być tak
ustalana, aby na każdym posiedzeniu grupowym wszyscy uczestnicy mieli szansę
wypowiedzieć się.
Kratochvil (1988) pisze o możliwości efektywnego prowadzenia grup 24-30-
osobowych, zwłaszcza gdy członkowie grupy uczestniczą w całodziennym programie
leczniczym. Nawet wtedy, gdy grupy prowadzone są w systemie stacjonarnym, istnieje
tendencja do dzielenia społeczności terapeutycznej na mniejsze grupy liczące około 10
członków (np. Bigo 1973). Grupy alkoholików anonimowych, byłych więźniów zwykle są
bardziej liczne — około 20 osób i więcej. Grupy takie bazują na innych czynnikach
leczących, takich jak inspirowanie, doradzanie, powstrzymywanie.
B. Czas trwania grup. Zalecana najmniejsza liczba godzin pracy grupy zamkniętej
wynosi 40-60 godzin. Grupa mająca łącznie około 60 godzin zajęć traktowana jest jako
krótkoterminowa. Małe, zamknięte grupy analityczne pracują zwykle w dłuższym czasie.
Relacjonowane w literaturze zamknięte grupy psychoterapeutyczne trwały najczęściej od 80
do 100 godzin (Kratochvil 1981, Yalom 1975, Tworska 1973).
C. Czas trwania jednej sesji terapeutycznej i częstości spotkań. Dla zamkniętych
grup prowadzonych ambulatoryjnie najczęściej organizowane są spotkania 1-2 razy w
tygodniu. Propozycje częstszych spotkań są mało realistyczne. Klienci, niezależnie od wieku,
mają wówczas trudności z łączeniem psychoterapii z zadaniami życiowymi. Ważną zaletą
grup ambulatoryjnych jest możliwość „niewypadania" z życia na okres psychoterapii. Czas
trwania jednej sesji terapeutycznej wynosi zwykle l ,5-2 godz. Przy liczbie uczestników
powyżej 8 osób wskazane jest raczej przedłużanie sesji do 2 godzin. Małe grupy 6-osobowe
mogą być prowadzone jedną godzinę. Przy ustalaniu czasu trwania jednej sesji terapeuci
kierują się: (l) możliwością swobodnej wymiany myśli pomiędzy wszystkimi członkami
grupy, (2) planowaną całkowitą liczbą godzin terapii grupowej.
2.3. KRYTERIA DOBORU UCZESTNIKÓW
DO GRUPY TERAPEUTYCZNEJ
Różni autorzy zajmujący się zagadnieniem komponowania grup terapeutycznych

koncentrują się bądź na kryteriach selekcjonowania pacjentów, bądź wymieniają warunki,
jakie spełniają klienci, wobec których psychoterapia grupowa jest najbardziej efektywną
metodą leczenia. Zagadnienie doboru uczestników grupy jest sprawą złożoną.
Psychoterapeuci stosują zwykle kilka kryteriów równocześnie. W tym miejscu zostaną
wymienione takie; zasady doboru, które są względnie powszechnie uznawane przez
terapeutów o różnych orientacjach. Można wyodrębnić pięć kryteriów.
A. Lokalizacja kontroli. Grupa psychoterapeutyczna stwarza warunki do społecznego
uczenia na bazie wymiany myśli, wyrażania emocji, konfrontacji postaw i zachowań. Chociaż
większość ludzi prawdopodobnie najwięcej zyskuje dla własnego rozwoju emocjonalnego
wchodząc w relacje z innymi, to jednak stopień, w jakim korzystają z tego, jest różny. Wydaje
się więc, że osobami najwięcej korzystającymi z udziału w grupie terapeutycznej są takie,
które szybko uczą się pod wpływem społecznej wymiany, stymulacji, a nawet pewnej presji.
Natomiast osoby bardzo skoncentrowane na funkcjonowaniu intrapsychicznym, własne
słowne problemy ujmujące w kategoriach problemów wewnętrznych, niezależni od opinii
innych ludzi lepiej korzystają z terapii indywidualnej. Podczas terapii grupowej mogą
wprawdzie także poczynić pewne postępy, ale efekty ich udziału w grupie są mniejsze, a
także częściej przerywają psychoterapię (Palmer 1980),
Powyżej sformułowane uogólnienia pośrednio są potwierdzane przez badania
empiryczne nad czynnikami, które mogą być predyktorami pozytywnych rezultatów
psychoterapii grupowej. Yalom i współpracownicy (1967) zbadali 40pacjentów z problemami
neurotycznymi lub charakterologicznymi, którzy uczestniczyli w rocznej ambulatoryjnej
psychoterapii grupowej. Rezultaty były oceniane żarów no przez sędziów niezależnych, jak
też samych pacjentów. Korelowano je z wielo ma zmiennymi kontrolowanymi przed
rozpoczęciem psychoterapii i w jej toku. Jedynymi zmiennymi, które wysoko korelowały z
pozytywnymi efektami terapii, były: atrakcyjność pacjenta dla grupy i jego popularność.
Warunkami popularności w grupie terapeutycznej z kolei były: aktywność w grupie,
gotowość do ujawniania własnego „ja" i zdolność do introspekcji. Badania nad grupami
spotkaniowymi (Lieberman i in. 1973) wykazały, że najwięcej zyskują ci ich uczestnicy,
którzy; wysoko cenią zmiany i oczekują ich, spostrzegają deficyty w rozumieniu własnych
uczuć i zbyt małą wrażliwość wobec uczuć innych ludzi oraz mają wysokie oczekiwania
związane z udziałem w grupie, tzn. spodziewają się, że będzie to dla nich dobra okazja do
porozumiewania się z ludźmi i korygowania własnych braków.
Można powiedzieć, że większą szansę uzyskania pozytywnych efektów psychoterapii
grupowej mają ci pacjenci, dla których udział w grupie jest atrakcyjny, aktywnie w niej
uczestniczą, są gotowi dzielić się własnymi problemami.
B. Zewnętrzne problemy. Poprzednio (2.3.A) przedstawione rozważania wskazywały
na to, że lepiej korzystają z psychoterapii grupowej osoby, które lokalizują własne problemy
„na zewnątrz" niż „wewnątrz" siebie. Od końca lat, siedemdziesiątych coraz częściej uważa
się, że słuszne jest włączanie do jednej grupy ludzi, którzy zgłaszają wspólny problem
zewnętrzny (Palmer 1980). I tak na przykład, mogą być tworzone grupy dla nastolatków
przeżywających napięcia związane z okresem dorastania, kobiet, które mają problemy
seksualne, dorosłych ludzi, którzy chcą efektywnie pełnić rolę rodzicielską, osób, które
pragną lepiej radzić sobie z przeciążeniami spowodowanymi zadaniami zawodowymi czy
pozbyć się dolegliwości psychosomatycznych. .
Udział w jednej grupie osób o podobnym problemie zewnętrznym ułatwia
uczestnikom identyfikację z grupą, a przede wszystkim przyczynia się do jej spójności, która
traktowana jest jako istotny czynnik leczący w psychoterapii grupowej.
C. Różnorodność osobowości. Odmienność osobowości uczestników grupy jest
pomocna w procesie psychoterapii. Jeżeli zastosuje się jako kryterium zakwalifikowania
wspólny zewnętrzny problem, a nawet wspólny symptom, grupa będzie składała się z ludzi o
odmiennych osobowościach. Czasem psychoterapeuci przypuszczają, że osoby z tym samym
głównym symptomem (np. bólem głowy, anoreksją) będą miały podobną konstrukcję
osobowości, chociaż badania wykazują, że łaknie jest (np. Palmer 1980).
Heterogeniczność grupy pod względem struktury osobowości sprzyja procesowi
terapii, ponieważ uczestnicy:
— mogą zetknąć się z różnorodnymi perspektywami spojrzenia na życie, co ułatwia
widzenie własnej sytuacji w nowym świetle,
— mogą uczyć się wyrażać odmienne poglądy, ujawniać złość i wrogość w
niedestruktywny sposób,
— uczą się tolerować odmienność i koegzystować z osobami nawet znacznie
różniącymi się stylem życia,
— mają szansę obserwować różne sposoby radzenia sobie w sytuacjach, które są dla
nich trudne.
Na ogół panuje pogląd, że dobieranie składu grupy pod kątem kategorii
diagnostycznych nie ma większego sensu. Natomiast nierzadko uznaje się pewne kategorie
diagnoz za przeciwwskazanie do łączenia osób, których dotyczą, z neurotykami. Niekorzystne
jest włączanie do grup neurotyków: pacjentów psychotycznych, narkomanów, osób z rysami
psychopatycznymi, alkoholików, którzy nie są w okresie abstynencji (Kratochvil 1981).'Nie
znaczy to, że osoby z wyżej wymienionych kategorii diagnostycznych nie mogą korzystać z
psychoterapii grupowej lub systemów rehabilitacji, w których jest ona istotnym nurtem
oddziaływań. Prowadzenie grupowej psychoterapii psychoz, a zwłaszcza schizofrenii,
wymaga innego formułowania celów, specyficznych zdolności psychoterapeuty. Zajęcia grup
psychotyków mają odmienny przebieg w porównaniu z grupami pacjentów neurotycznych
(np. Namysłowska i in. 1973, Gołębiowska-Popielarska i in. 1975, Armstrong 1990).
Regułę włączania psychotyków do grupy terapeutycznej można sformułować inaczej.
W grupie nie mogą funkcjonować osoby, które są aktualnie w złym kontakcie z
rzeczywistością. Dotyczy to zarówno grup tworzonych specjalnie dla osób z rozpoznaniem
schizofrenii, jak również takich, które dopuszczają możliwość łączenia osób neurotycznych i
psychotycznych (np. analiza transakcyjna)
Formułując zasady ukierunkowujące sposób komponowania grup, klinicyści coraz
częściej posługują się nie kategoriami diagnostycznymi, lecz wybranymi aspektami
funkcjonowania pacjentów, biorąc pod uwagę zarówno potencjalne korzyści poszczególnych
osób, jak również ich wpływ na dynamikę grupy, I tak, duże trudności z utrzymaniem się w
grupie mogą mieć osoby bardzo lękowe, skrajnie wrogie, nadmiernie podejrzliwe i krytyczne
(Palmer 1980). Osoby takie mogą być stosunkowo łatwo odrzucone przez grupę lub
pozostawać pod szczególna jej ochroną. Jeżeli nawet wynoszą pewne korzyści z uczestnictwa
w grupie, zwykle ich obecność znacznie opóźnia rozwój procesów grupowych.
D. Wiek i różnorodność kulturowa. Tworzenie grup terapeutycznych z
uwzględnieniem wieku uczestników jest akceptowana przez wszystkich terapeutów. Ludzie
mają różne problemy z kontaktowaniem się z innymi, podejmują nowe zadania, inne
konflikty wewnętrzne są dla nich aktualne w zależności od wieku, odmiennie też przeżywają
kryzysy.' Zwłaszcza w okresie szybkiego rozwoju człowieka przedziały wiekowe powinny
być stosunkowo wąskie. Można postulować łączenie w jednej grupie:
- dzieci: 6 — 8 lat,
9 — 10 lat,
- młodzież: 11 — 13 lat,
14 — 15 lat,
16 — 18 lat,
19 — 24 lat.
- dorośli 25 — 45 lat,
46 — 60 lat.
Ludzie dorośli stanowią bardzo szeroką kategorię. Niekiedy postuluje się włączanie do
grupy dorosłych osób do 50 roku życia, a wyodrębnianie grupy starszych w wieku 50-60 lat.
Ustalenie granic wieku nie może być traktowane w sztywny sposób. Generalnie chodzi o
utrzymanie pewnego podobieństwa przeżywanej problematyki. Chociaż wskazuje się także na
korzyści uczestnictwa w jednej grupie osób różniących się doświadczeniami, np. kobiet
przeżywających menopauzę z kobietami wchodzącymi w życie czy nastolatków z rodzicami.
Najczęściej postuluje się, aby grupy były mieszane pod względem składu społecznego.
W warunkach polskich oznacza to zróżnicowanie pod względem rodzaju i poziomu
wykształcenia, podstaw kulturowych. Podkreśla się znaczenie wymiany różnorodnych
doświadczeń społecznych dla funkcjonowania całej grupy. Należy jednak uwzględnić fakt, że
w Polsce osoby z wykształceniem poniżej średniego stosunkowo rzadko są skłonne poddać
się oddziaływaniom psychoterapeutycznym w formach ambulatoryjnych, które trwałyby
dłużej niż kilka sesji.
E. Problematyka osób odbiegających od przeciętnego składu grupy.
Psychoterapeuci dobierający pacjentów do grupy terapeutycznej powinni także zwracać
uwagę, aby pojedyncze osoby nie odbiegały znacznie nasileniem symptomów, rodzajem
doświadczenia społecznego i specyfiką problematyki psychologicznej od pozostałych
członków grupy.
Pacjent z natręctwami, jedyny homoseksualista a także jedyna mężatka, pojedyncza
osoba z wykształceniem podstawowym mogą odczuwać, że zarówno ich doświadczenie
wewnętrzne, jak i zasób doświadczeń społecznych jest zupełnie inny niż wszystkich
pozostałych członków grupy. Pacjenci różniący się od reszty mogą mieć trudności z
dzieleniem się własnymi odczuciami, poglądami, z ujawnianiem ważnych wydarzeń z życia,
mając poczucie, że nikt nie jest w stanie ich podzielać. Mogą oni wypadać z terapii grupowej,
zniechęcając się do tej formy leczenia, chociaż w grupie o nieco odmiennym składzie
mogliby czynić duże postępy.
Wczesne rezygnacje z udziału w grupie psychoterapeutycznej, przed dziesiątą sesją, są
przede wszystkim sygnałem złego dobrania składu grupy. Wypadanie (drop out) pacjentów z
grupy uważane jest za zjawisko zdecydowanie niekorzystne ze względu na pracę grupy, jak
również dalszą możliwość leczenia osób, które zrezygnowały z terapii grupowej przed
uzyskaniem poprawy. Kompozycja grupy ma znaczenie nie tylko dla zapobiegania rezygnacji
pacjentów, ale także dla efektywnego rozwoju grupy, a tym samym skuteczności
oddziaływań. Przegląd badań nad psychoterapią grupową Bednara i Lawlisa (1971) wskazuje,
że grupy składające się z osób wykazujących podobieństwo interpersonalne są bardziej
spójne. Uczestnicy grup mniej spójnych relacjonują mniejszą satysfakcję z udziału w
psychoterapii (w porównaniu z członkami grup spójnych) i mają tendencję do zbyt wczesnej
rezygnacji z niej. Ponadto podobieństwo interpersonalne okazało się ważniejszym czynnikiem
dla ustanowienia spójności grupy niż wpływ terapeuty. Został także potwierdzony związek,
znany z badań psychologii społecznej, między podobieństwem a interpersonalną
atrakcyjnością i gotowością do aktywnego zaangażowania w pracę grupy. Czynnikami
działającymi przed rozpoczęciem psychoterapii, które mają znaczenie dla efektywnego
zaangażowania w grupę psychoterapeutyczną, są: stopień zaburzenia, intelektualne i
emocjonalne zasoby oraz podobieństwo uczestników grupy.
2.4. PRZYGOTOWANIE PACJENTÓW
DO UDZIAŁU W PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ
Dobór pacjentów do grupy jest tylko jednym z kroków podejmowanych w celu

podwyższenia efektywności oddziaływań. Zarówno obserwacje kliniczne, jak i badania
wykazują, że przygotowanie pacjentów do uczestnictwa w grupie podwyższa skuteczność
terapii. Badania nad wpływem treningu przed psychoterapią, polegającego na dostarczaniu
informacji na temat znaczenia interakcji pomiędzy pacjentami i kluczowych wydarzeń w
grupie oraz na oglądaniu fragmentów z sesji terapeutycznych, bardzo jasno wykazują, że
zabiegi takie dają pozytywne efekty zarówno dla przebiegu procesu terapeutycznego, jak i dla
rezultatów terapii (Bednar, Lawlis 1971). Udział w treningu przygotowującym wyjaśnia
pacjentom ich rolę, dostarcza informacji pozwalających lepiej rozumieć znaczenie własnych
zachowań pożądanych z punktu widzenia przebiegu terapii. Wypracowane zostały różnorodne
formy przygotowania pacjentów do udziału w grupie.
A. Dostarczanie informacji, wyjaśnień. W celu przygotowania pacjentów do
efektywnego udziału w grupie psychoterapeuta wyjaśnia podczas sesji indywidualnej w
popularny sposób dynamikę zaburzeń nerwicowych. Może także zalecić przeczytanie lektury
— broszury, powielonego tekstu (Kratochvil 1981). Drugim istotnym wątkiem jest
wyjaśnianie w prosty sposób zasad i dynamiki funkcjonowania grupy terapeutycznejyYalom
(1975) jest zwolennikiem kilku spotkań z pacjentem przed włączeniem go do grupy, w celu
ukonstytuowania z nim kontaktu, Jedną sesję indywidualną poświęca poznawczemu
przygotowaniu kandydata do grupy. Przedstawia interpersonalną koncepcję ludzkich
zachowań i powstawania objawów nerwicowych. Następnie wyjaśnia, że grupa
terapeutyczna, będąc swoistym mikrokosmosem społecznym, stwarza szczególnie dobrą
okazję do badania relacji z innymi ludźmi i uzyskiwania nowych informacji o sobie. Zaleca
pacjentom otwarte i bezpośrednie ujawnianie uczuć oraz stosunku do innych uczestników
grupy i terapeuty. Zachęca ich także do ujawniania spraw i problemów, o których dotychczas
nikomu nie mówili, kiedy w grupie powstanie klimat zaufania. Uprzedza o możliwości
pojawienia się trudnych do tolerowania emocji, rozczarowania wobec psychoterapeuty, chęci
rezygnacji z terapii. Podaje również krótki opis dynamiki funkcjonowania grupy.
Proces przygotowania spełnia następujące funkcje. Terapeuta klaryfikuje
nierealistyczne oczekiwania i obawy pacjentów, przewiduje trudne sytuacje w grupie, a tym
samym osłabia je, daje wsparcie i dostarcza pewną strukturę poznawcza, •która ułatwia
pacjentom efektywniejsze uczestnictwo.
B. Demonstrowanie nagrań wideo z sesji terapeutycznych. Kandydaci do grupy
psychoterapeutycznej oglądając nagrania autentycznych sesji terapeutycznych, mają okazję
zobaczyć, jak przebiegają niektóre zjawiska w grupie, jakie rozwiązania bywają stosowane.
Głównym celem takich demonstracji jest zaprezentowanie przyszłym uczestnikom grupy
terapeutycznej pożądanego modelu uczestnictwa, np. stopnia otwartości w kontakcie,
możliwej do uzyskania pomocy ze strony członków grupy.
Podobną funkcję może pełnić udział w roli obserwatora w sesji terapeutycznej już
istniejącej grupy (Kratochvil 1981). Rozwiązanie takie ma jednak znaczne ograniczenia.
Włączanie nowej osoby na statusie obserwatora może modyfikować przebieg interakcji w
grupie, a także stymulować opór pacjentów.
Kratochvil (1981) opisuje również inny sposób przybliżania kandydatom interakcji w
grupie terapeutycznej, z powodzeniem stosowany w Czechosłowacji. Jest to utworzenie
wspólnej grupy dla osób, które przeszły terapię oraz tych, które są kandydatami. Dla osób,
które ukończyły leczenie, spotkania takie służyły utrwaleniu efektów terapii. Byli pacjenci w
naturalny sposób modelowali otwarte wypowiadanie się na temat osobistych problemów i
dosyć łatwo pobudzali do aktywności „nowicjuszy".
C. Udział w grupie przygotowawczej dla kandydatów. Grupy takie są
krótkoterminowe. Kandydat uczestniczy w kilku sesjach. Mają one najczęściej charakter
wstępnej prezentacji problemów. Służą głównie uaktywnieniu pacjentów i ułatwieniu im
wejścia w interakcje z innymi, wyrażania uczuć i poglądów, słuchania innych, udzielania
informacji zwrotnych. Mogą także obniżać obawę przed udziałem w grupie. Pośrednio
prezentują możliwe sposoby pracy w przyszłej grupie terapeutycznej. Rozwiązania takie są
stosowane zwykle wobec kandydatów, którzy mają wejść do grupy otwartej już prowadzonej
w systemie stacjonarnym.
Zalety grup wstępnych prowadzonych w Ośrodku Leczenia Nerwic w Rasztowie
zostały opisane przez Malewskiego i Tworską (1973). W ośrodku tym grupy przygotowawcze
pełniły także funkcję diagnostyczną. Postawa terapeuty opisywana była jako bardziej
aktywna, dyrektywna i zachęcająca niż w grupach innego typu.
2.5. KONTRAKT GRUPOWY
Umowa między pacjentem a terapeutą kierującym do grupy powinna zawierać

uzasadnienie, dlaczego proponowana jest terapia grupowa, określać częstotliwość spotkań,
czas trwania jednej sesji, przewidywany czas trwania grupy — w przypadku otwierania grupy
ambulatoryjnej. Kontrakt powinien być zawierany z każdą osobą indywidualnie, leżeli pacjent
przyjmowany jest do ośrodka prowadzącego terapię stacjonarną, gdzie psychoterapia
grupowa jest jednym z elementów całego systemu oddziaływań, kontrakt z pojedynczą osobą
powinien dotyczyć każdej z tych form pracy.
Niezależnie od umów indywidualnych zalecane jest zawieranie kontraktu z całą grupą
(Palmer 1980). Poniżej omówione zostaną takie elementy umowy pomiędzy terapeutą i
członkami grupy, które można uznać za względnie stałe, niezależnie od orientacji
psychoterapeutycznej.
A. Czas i miejsce. Chociaż poszczególni członkowie grupy zostali uprzedzeni
podczas sesji indywidualnych o tym, gdzie będą odbywały się sesje, kiedy, z
jakączęstotliwością, jak długo będzie trwała jedna sesja oraz ile spotkań przewiduje się, te
detale powinny zostać przedyskutowane z całą grupą. Warunki wyżej wymienione powinny
być możliwe do zaakceptowania przez wszystkich jej uczestników. Ustalenie liczby spotkań
grupowych na pierwszej sesji może być trudne. Często grupy pracują bez określania czasu
trwania psychoterapii. Niemniej, wiele grup pracuje intensywniej, kiedy z góry określona jest
liczba sesji. Umowa co do liczby sesji może być także zawarta w następujący sposób:
„Spotykamy się co tydzień przez najbliższe 6 miesięcy. Po tym czasie sprawdzimy, czy
chcemy pracować dalej, a jeśli tak, to jak długo".
B. Cele grupy. Ogólne cele pracy grupy mogą być przedmiotem dyskusji na
pierwszym spotkaniu wszystkich członków. Na początku nie muszą być one precyzyjnie
formułowane. Dyskusja nad wspólnymi celami pobudza interakcje pomiędzy uczestnikami, a
ponadto staje się częścią samego procesu leczenia. Cele werbalizowane przez grupę mogą być
w toku terapii zmieniane i precyzyjniej formułowane.
C. Frekwencja. Regularność uczestnictwa w psychoterapii ambulatoryjnej jest
istotnym warunkiem korzystnego rozwoju grupy, jak również efektywności leczenia
poszczególnych członków. Umowa dotycząca pełnego uczestnictwa we wszystkich sesjach
powinna być podjęta na początku terapii. Może ona być czasem złamana, ale każdy członek
grupy powinien czuć się zobowiązany do uzasadnienia nieobecności. Otwiera to możliwość
omówienia istotnych powodów unikania spotkań grupowych, zwłaszcza że najczęściej
nieobecność na sesji jest przejawem oporu. Bardzo ważne powody życiowe uniemożliwiające
przyjście na spotkanie zdarzaj ą się rzadko.
D. Utrzymywanie tajemnicy. Szczególnym warunkiem zapewniającym wstępne
zaufanie pomiędzy członkami grupy jest dochowywanie tajemnicy. W trakcie psychoterapii
grupowej nie tylko terapeuta, ale także inni pacjenci stają się powiernikami tajemnic,
dowiadują się o wydarzeniach z życia, są świadkami prób nowych ustosunkowań i zachowań.
Po to, aby klienci mogli ujawniać swoje trudności, eksperymentować, powinni mieć znaczną
pewność, że inni uczestnicy grupy nie opowiadają o nich członkom rodzin, znajomym, innym
członkom grupy poza sesjami. Dlatego też kwestia zachowania tajemnicy powinna stać się
przedmiotem dyskusji na pierwszym spotkaniu terapeutycznym. Na ogół pacjenci
uświadamiają sobie, że podjęcie zobowiązania o dotrzymywaniu tajemnicy chroni każdego z
nich. Po to, aby umowa taka była bardziej realistyczna, nie obejmuje ona dzielenia się
własnymi przeżyciami z osobami spoza grupy.
E. Kontakty członków grupy poza sesjami. W wielu grupach kontakty poza sesjami
terapeutycznymi są traktowane jako niewskazane. Dotyczy to przede wszystkim grup
prowadzonych ambulatoryjnie. Wiadomo, że w grupach mogą powstawać związki
przyjacielskie, erotyczne, sympatie. Często pary lub podgrupy, które na pewnym etapie
trwania terapii spotykają się poza sesjami, chcą zachować ten fakt w tajemnicy przed grupą.
Nie sam fakt powstawania podgrup jest antyterapeutyczny. Chodzi przede wszystkim
o możliwość omawiania takich związków w toku psychoterapii. Realistyczna umowa w tej
kwestii może zastrzegać, że kontakty pozagrupowe będą dyskutowane w czasie sesji po to,
aby grupa miała dostęp do wszystkich interakcji jakie zdarzają się pomiędzy jej członkami.
Najprostsze uzasadnienie takiej reguł jest następujące. Grupa daje możliwość dowiadywania
się i uczenia o problemach jednostki w relacjach z innymi. Nie jest to grupa towarzyska,
której celem jest nawiązywanie przyjaźni. Doświadczenia wskazują, że jeżeli grupa zaczyna
funkcjonować tak jak towarzyska, przestaje być skuteczna terapeutycznie. Grupa uczy, jak
nawiązywać i rozwijać bliskie, długotrwałe związki, ale nie „dostarcza" takich związków.
Bliskie związki niektórych uczestników grupy mogą uniemożliwiać im otwarte, swobodne
ustosunkowywanie się do siebie w grupie ze względu na poczucie lojalności. Jeżeli jednak
uczestnicy grupy spotykają się, powinni czuć się zobowiązani do omówienia na sesji
istotnych aspektów takich spotkań.
W grupach stacjonarnych reguła dotycząca nieutrzymywania kontaktów poza grupą
jest nierealistyczna. Ponadto wszystkie bliższe relacje nawiązywane przez pacjentów
przebywających w jednym ośrodku mogą łatwiej podlegać omówieniom.
3 CZYNNIKI LECZĄCE W PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ

Proces zmiany w wyniku psychoterapii jest niewątpliwie złożony i można ujmować go
z wielu perspektyw. Jakie czynniki mogą wpływać na proces leczenia - to jedna z
trudniejszych i kontrowersyjnych kwestii w psychoterapii. Nie można udzielić w pełni
wyczerpującej, jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. W literaturze przedmiotu podawane
są jako istotne takie czynniki, które stanowią zarówno warunki uruchamiające proces zmiany,
jak i możliwe mechanizmy zmian. Ponadto wymienia się czynniki, które działają również w
psychoterapii indywidualnej oraz takie, które mogą wystąpić wyłącznie w terapii grupowej.
Poniżej zostaną omówione czynniki leczące w ujęciu Yaloma (1975). Klasyfikacja tego
klasyka psychoterapii grupowej, praktyka i badacza procesu terapii, uwzględnia zarówno
warunki, jak i mechanizmy zmiany, chociaż nie jest z pewnością wyczerpująca.
3.1. WZBUDZANIE NADZIEI
Czynnik ten jest istotny dla każdego rodzaju terapii, Działa także w psychoterapii
indywidualnej. Samo zgłoszenie się do terapeuty motywowane jest nadzieją na rozwiązanie
problemów, pozbycie się objawów. Badania wykazują, że wysoki poziom oczekiwań
pacjentów na uzyskanie pomocy w grupie terapeutycznej znacząco koreluje z efektami
leczenia. W psychoterapii indywidualnej nadzieja na zmianę budowana jest przede wszystkim
na zaufaniu do terapeuty — jego, spostrzeganych przez pacjenta, właściwościach
osobowościowych, kompetencjach. Dla klientów psychoterapii grupowej istnieją także inne
źródła wzbudzania nadziei - możliwość obserwowania uczestników grupy, którzy mając
podobne problemy, zaczynają je inaczej rozwiązywać. Zauważanie takich zmian daje
podstawy do przypuszczenia, że poszukiwanie nowych rozwiązań i wprowadzanie ich w
życie jest możliwe.
Dla podtrzymywania nadziei pacjentów istotna jest wiara samego psychoterapeuty we
własne możliwości oraz zaufanie do terapeutycznych sił grupy.
3.2. POCZUCIE PODOBIEŃSTWA

Pacjenci zgłaszają się na psychoterapię z wyobrażeniem wyjątkowości swoich
problemów. Czują się inni, samotni. Obawiają się, że mają impulsy, fantazje, których nikt nie
podziela i nie może zaakceptować. Poczucie inności jest pogłębiane przez społeczną izolację,
wycofanie z kontaktów z ludźmi, unikanie dzielenia się własnymi przeżyciami i
doświadczeniami. Pacjent wchodząc do grupy terapeutycznej odkrywa, że inni także mają
problemy, a niektóre z nich są podobne do jego własnych. Czuje się w związku z tym
spokojniejszy, umiej wyizolowany.
Czynnik ten działa wyłącznie w psychoterapii grupowej. Nie jest on jeszcze
mechanizmem leczącym, lecz raczej wspierającym terapię. Działa przede wszystkim na
początku leczenia. Można go uznać za stosunkowo mało specyficzny dla grup
psychoterapeutycznych. Gdyby ich uczestnicy byli w stanie dzielić się własnymi
doświadczeniami z bliskimi ludźmi, mogliby odkryć pewien zakres uniwersalności ludzkich
problemów,
Kratochvil (1981) opisuje znaczenie poczucia podobieństwa jako czynnika leczącego
w kategorii „uczestnictwo w grupie", podkreślając leczniczy wpływ samego wejścia do
grupy, zwłaszcza pacjentów społecznie wycofanych.
3.3. DOSTARCZANIE WIEDZY, INFORMACJI
Udzielanie informacji o zaburzeniach, ich dynamice powstawania i możliwościach

zmian na ogół nie jest wysoko cenione przez psychoterapeutów. Wyjątek stanowią nurty
poznawczo-edukacyjne i analiza transakcyjna. Terapeuci z tych szkół w sposób zamierzony i
zaplanowany dostarczają pacjentom wiedzę potrzebną do zrozumienia siebie i własnego
zachowania — uczą podstawowych pojęć, którymi będą się posługiwać, prawidłowości
funkcjonowania człowieka niezbędnych do rozumienia przeżyć intrapsychicznych i
zachowań. Tym samym udostępniają pacjentom mapę poznawczą przydatną do
samodzielnego analizowania własnego postępowania, czyniąc ich bardziej aktywnymi i
odpowiedzialnymi za proces leczenia. Niektórzy psychoterapeuci, chociaż nie reprezentują
poznawczego podejścia do terapii, włączają do oddziaływań różne formy dydaktyczne, takie
jak wykłady, czytanie lektur, warsztaty dydaktyczne z ustrukturalizowanymi ćwiczeniami i
komentarzami uogólniającymi, np. dla psychotyków, którzy mają wejść do grupy
terapeutycznej, przyszłych matek, które przeżywają silny lęk przed porodem.
Także wtedy, gdy terapeuci nie są nastawieni na przekazywanie wiedzy, pacjenci
będąc w grupie dużo uczą się o funkcjonowaniu psychicznym człowieka. znaczeniu
symptomów, dynamice interpersonalnej i grupowej oraz o samym procesie psychoterapii, ale
uczą się tego pośrednio. Uogólnienia poznawcze zawarte są w interpretacjach zarówno
terapeuty, jak i uczestników grupy, sposobach ujmowania wydarzeń w grupie, instrukcjach
strukturalizujących grupę, propozycjach konkretnych ćwiczeń lub psychodram. Warto
zaznaczyć, że wyjaśnienie określonego zjawiska jest pierwszym krokiem do jego kontroli.
Istnieją pewne dane empiryczne potwierdzające niemałe znaczenie poznawczego uczenia w
toku psychoterapii grupowej. Pacjenci wysoko cenią pogłębiającą się wiedzę o sobie i jej
znaczenie modyfikujące dla wyobrażeń na własny temat (Yalom 1975). Badania nad
sposobami prowadzenia grup spotkaniowych (Lieberman i in. 1973) wykazały, że najwyższą
skuteczność oddziaływania osiągali ci trenerzy, którzy łączyli styl opiekuńczy z poznawczym.
Ponadto samo odkrywanie własnego „ja", ujawnianie uczuć nie miało większego znaczenia
dla osiągania zmiany. Dopiero w połączeniu z lepszym poznaniem siebie (kumulowaniem
wiedzy na swój temat) sprzyjało skutecznym zmianom. Te ostatnie wyniki potwierdzają dużą
wagę interpersonalnego uczenia, które Yalom wyodrębnia jako niezależny czynnik leczący,
3.4. ALTRUIZM
Czynnik ten jest specyficzny dla psychoterapii grupowej, nie działa w terapii
indywidualnej. Duże znaczenie psychoterapeutyczne może mieć przeżycie w grupie
doświadczenia, że jest się osobą pomocną innym ludziom. Uczestnicy grupy słuchają siebie
wzajemnie, przekazują innym własne uwagi, sugestie, rady, oferują empatyczne zrozumienie,
wsparcie. Pacjenci nierzadko chętniej przyjmują uwagi, podtrzymanie, interpretacje innych
pacjentów niż terapeuty. Klienci w toku terapii grupowej zaczynają czerpać satysfakcję z
pomagania innym, czują się potrzebni, zaczynają coraz mocniej wierzyć we własne siły. Ten
czynnik psychoterapeutyczny ma szczególne znaczenie dla osób dotychczas bardzo
skoncentrowanych na sobie oraz żyjących w dużej izolacji społecznej (np. psychotyków).
Dzięki możliwości pomagania innym osoby takie przezwyciężają chorobliwe nastawienie na
siebie, nawiązują bliższe związki z ludźmi.
3.5. KOREKTYWNE ODTWARZANIE RODZINY PIERWOTNEJ
Czynnik ten wymieniany jest przez Yaloma (1975), natomiast nie jest uwzględniany
przez innych autorów. Pacjenci wchodzą do grupy psychoterapeutycznej
zniesatysfakcjonującymi doświadczeniami z rodziny pochodzenia. Grupa w wielu aspektach
przypomina rodzinę. Klienci mają tendencję do przenoszenia stosunku emocjonalnego z
rodziców na psychoterapeutów grupowych i ustosunkowują się do innych uczestników tak,
jak do rodzeństwa. Wchodzą w podobne interakcje jak z członkami rodziny. Niektórzy
uczestnicy grupy mogą czuć się bezbronni i zależni od terapeuty, oczekiwać z jego strony
wyłącznie pomocy, ochrony, przypisując mu często nierealistyczną moc. Inni odrzucają
formalnego lidera, są nastawieni agresywnie, mając poczucie, że jest osobą nadmiernie
kontrolującą. Mogą także konkurować z innymi pacjentami o uwagę, serdeczne uczucia
psychoterapeuty, czuć się zawiedzeni i odrzuceni przez niego, a współuczestników traktować
jak bezwzględnych rywali. Niektórzy łączą się w podgrupy w celu „obalenia" terapeuty.
Podobne zjawiska występują w psychoterapii indywidualnej, ale w grupie terapeutycznej
mają szansę pojawiać się w dużej różnorodności i złożoności.
Wczesne ustosunkowania i konflikty są nie tylko nieuchronnie odtwarzane w grupie.
Psychoterapia grupowa daje szansę analizowania stereotypów ustosunkowań i zachowań.
Sztywne role są nieustannie konfrontowane z ustosunkowaniami członków grupy.
Eksplorowane są relacje z terapeutą i uczestnikami, którzy odnoszą się do pacjenta w inny
sposób niż członkowie rodziny.
3.6. UCZENIE SPOŁECZNYCH UMIEJĘTNOŚCI
Rozwój podstawowych umiejętności społecznych jako czynnik leczący działa w

każdej grupie psychoterapeutycznej, chociaż rodzaj umiejętności oraz stopień dosłowności
procesu uczenia bardzo różni się w zależności od typu grupy. Uczenie umiejętności
społecznych założone jest w celach terapii bazujących na koncepcjach społecznego uczenia
(np. ćwiczenie szeregu umiejętności w treningu asertywności). Tworzone są grupy, których
głównym celem jest ćwiczenie umiejętności społecznych — np. dla pacjentów
psychiatrycznych długo hospitalizowanych przed wypisaniem ze szpitala. Duże znaczenie
może mieć dla pacjenta możliwość psychodramatycznego odegrania sytuacji załatwiania
sprawy w urzędzie, szukania zatrudnienia. Dorastający chłopiec z trudnościami
adaptacyjnymi może wiele skorzystać odgrywając scenę zaproszenia dziewczyny do
kawiarni.
W grupach, w których funkcjonuje stała reguła wzajemnego udzielania informacji
zwrotnych, pacjenci mogą dużo dowiedzieć się o własnych nieprzystosowawczych
zachowaniach społecznych. Dowiadują się, na przykład, że unikanie kontaktu wzrokowego z
drugą osobą utrudnia zbliżenie się do niej, bardzo długie przerwy w mówieniu lub bardzo
detaliczne opowiadanie nuży i dekoncentruje rozmówcę. Osobie pozbawionej bliskich
związków grupa terapeutyczna może dać pierwszą okazję do otrzymania pełnych, dokładnych
informacji na temat jej zachowań, które wzbudzają w innych sympatię, chęć zbliżenia się oraz
takich, które złoszczą, dystansują, są niezrozumiale. Oczywiście grupa terapeutyczna oferuje
zwykle więcej niż możliwość prostego rozpoznania uczuć i ustosunkowań innych ludzi
będących reakcją na zachowania danej osoby. Często możliwość uzyskania takich informacji
inicjuje proces zmian.
3.7. NAŚLADOWANIE
Kolejnym mechanizmem zmiany jest naśladowanie. Pacjenci niekiedy siedzą,

wykonują gesty, mówią, a nawet myślą podobnie jak psychoterapeuta. W grupie, na drodze
modelowania, mogą przejmować zachowania także innych uczestników. Znaczenie zachowań
imitacyjnych w procesie terapii jest trudne do oceny. Naśladowanie pojedynczych reakcji
może być pierwszą próbą eksperymentowania z nowymi zachowaniami i w tym znaczeniu
inicjować proces zmiany.
W grupach psychoterapeutycznych znane jest zjawisko uzyskiwania poprawy dzięki
obserwacji terapii innego pacjenta o podobnej konstelacji problemów. Opisywane jest ono w
literaturze jako terapia „widza". Pośredniczą w nim najprawdopodobniej bardziej złożone
procesy, takie jak emocjonalne wczuwanie się, identyfikacja i wreszcie naśladowanie
zachowań.
3.8. INTERPERSONALNE UCZENIE
Yalom (1975) mechanizmowi temu przypisuje kluczowe znaczenie w terapii, Jego

rozumowanie jest następujące. Objawy psychiatryczne mają swoje źródło, a równocześnie
bieżący wyraz w zaburzonych związkach interpersonalnych. Grupę psychoterapeutyczną
można traktować jako społeczny „mikrokosmos", tzn. miniaturową reprezentację świata
społecznego. Daje ona możliwość nieskrępowanego rozwoju interakcji pomiędzy
uczestnikami. Przed wejściem do grupy terapeutycznej pacjent był członkiem grup, które go
odrzucały, w konsekwencji zinterioryzował negatywny obraz własnej osoby. Nie mógł jednak
uczyć się na bazie tych doświadczeń, ponieważ członkowie grup nie mówili mu, dlaczego go
odrzucają. Nie nauczył się także rozróżniać możliwych do zobiektywizowania aspektów
własnego zachowania od obrazu własnego „ja". Rzetelne informacje zwrotne, funkcjonujące
w grupie terapeutycznej, dają możliwość takiego różnicowania. Uruchamiana jest następująca
sekwencja. Pacjent wchodząc do grupy demonstruje j dostępne mu dotychczas zachowania.
Dzięki sprzężeniu zwrotnemu i samoobserwacji zaczyna zdawać sobie sprawę z natury
własnych zachowań oraz z ich wpływu na uczucia innych ludzi do niego, opinie innych o nim
samym. Po uświadomieniu sobie tych elementów zaczyna także zdawać sobie sprawę, że jest
autorem własnego świata społecznego i tylko on może go zmieniać. W konsekwencji tej
świadomości pacjent może stopniowo podejmować nowe sposoby zachowania i wyrażania
siebie. Prawdopodobieństwo zmiany jest funkcją: motywacji do zmiany, sztywności struktur
osobowości, ale także stopnia zaangażowania członków grupy. Nowe zachowania podjęte w
grupie zaczynają być prezentowane na zewnątrz niej — w realnym życiu. Stopniowo
uruchamiana jest „spirala adaptacyjna". Nowe zachowania mają szansę być bardziej
wzmacniające dla pacjenta, jak i dla otoczenia. Inni ludzie odpowiadają na nie pozytywnie,
okazując więcej akceptacji. Obniża się niepokój, rośnie samoocena, co dalej motywuje do
zmian. W pewnym momencie „spirala adaptacyjna" osiąga autonomię i profesjonalne
leczenie przestaje być potrzebne.
Aby umożliwić uczenie interpersonalne pacjentów, psychoterapeuta powinien
podejmować specyficzne zabiegi: oferować precyzyjne sprzężenie zwrotne, dodawać odwagi
w dokonywaniu samoobserwacji, klaryfikować znaczenie odpowiedzialności za rodzaj
związków z ludźmi i ich zmianę, wzmacniać próby przenoszenia poza grupę nowych form
wyrażania siebie.
3.9. SPÓJNOŚĆ GRUPY
Spójność grupy jest traktowana jako bardzo ważny czynnik psychoterapeutyczny. Jest
warunkiem efektywnej terapii. Najprościej jest rozumiana jako atrakcyjność grupy dla
wszystkich jej członków (Yalom 1975, Roark, Sharah 1989). Uznawana jest za odpowiednik
związku terapeutycznego w terapii indywidualnej.
Braaten (1990) na podstawie badań empirycznych wyodrębnia następujące jej
wymiary: (l) atrakcyjność i wzajemne powiązania, (2) wsparcie i troska, (3) słuchanie i
empatia, (4) ujawnianie „ja" i sprzężenie zwrotne, (5) procesy wykonawcze i osiąganie celów.
Za warunki rozwijania spójności, które mogą zaistnieć na początku terapii, uważa on:
zdolność grupy do rozwiązywania konfliktów i rebelii, do tworzenia konstruktywnych norm i
budowania kultury grupy, redukowania unikania i obronności. Warunkami sprzyjającymi
spójności grupy przed rozpoczęciem psychoterapii są: dobór odpowiednich uczestników,
zrównoważona kompozycja grupy, skuteczna informacja o zasadach funkcjonowania grupy,
podjęcie kontraktu (Braaten 1992). Roark i Sharah (1989) wykazali dzięki badaniom nad
grupami terapeutycznymi i grupami rozwoju osobistego, że spójność grupowa koreluje z
empatią, ujawnianiem Ja", akceptacją i zaufaniem. Te cztery zmienne są wzajemnie
skorelowane.
Praca Bednara i Lawlisa (1971) pozwoliła na wyodrębnienie trzech istotnych dymensji
często uwzględnianych w badaniach nad spójnością: (l) wyrażanie uczuć, (2) znaczące
uczestnictwo w grupie, (3) empatia, ciepło i autentyczność ze strony psychoterapeuty, jak
również członków grupy. Wszystkie te trzy wymiary funkcjonowania grupy wiązały się z
konstruktywnymi zmianami osobowości uczestników terapii.
Niezależnie od pewnych różnic w wyodrębnianiu wymiarów składających się na
spójność grupy wyniki badań konsekwentnie wskazują na wyraźną zależność między tą
zmienną a rezultatami terapii (Corey, Corey 1982, Yalom 1975). Grupy spójne są bardziej
produktywne, jej członkowie są bardziej skłonni wpływać nawzajem na siebie i są otwarci na
taki wpływ, czują się bezpieczniej, potrafią wyrażać złość w bardziej konstruktywny sposób
w porównaniu z uczestnikami grup mniej spójnych. Ponadto członkowie spójnych grup
rzadziej opuszczają sesje psychoterapeutyczne, zwykle nie rezygnują z udziału w terapii, a
stabilność grupy ma podstawowe znaczenie dla powodzenia leczenia. Chociaż spójność grupy
wzrasta wraz z czasem jej trwania, to istotne jest stosunkowo szybkie tworzenie warunków do
jej rozwoju. Badania Yaloma i in. (1967) wykazały, że spójność grupy mierzona na szóstej
sesji była dobrym predyktorem rezultatów psychoterapii jej uczestników.
3.10. ODREAGOWANIE (KATHARSIS)
Uwolnienie się od silnych, dotychczas tłumionych uczuć jest ważnym czynnikiem

terapeutycznym. Nie jest on jednak traktowany jako terapeutyczny sam w sobie (Kratochvil
1981, Yalom 1975). Odreagowanie może polegać na dzieleniu się z grupą wydarzeniem wraz
z towarzyszącymi mu silnymi emocjami. Dotyczy to szczególnie trudnych sytuacji
życiowych, takich jak: ważna strata, odrzucenie, utrata bliskiej osoby, istotny zawód. Może
polegać na wyrażeniu silnych uczuć niemożliwych dotychczas do wyrażenia, np. wściekłości,
strachu, rozpaczy, poczucia krzywdy, poczucia winy. Silne emocje możliwe są do ujawnienia
w grupie charakteryzującej się wysokim poziomem wzajemnego zaufania. Uczestnicy grupy
są wówczas zdolni do współprzeżywania z osobą wyrażającą trudne uczucia, dają jej dużo
zrozumienia, wsparcia, akceptacji. Osoba odreagowująca przeżywa ulgę związaną z
uwolnieniem się od tłumionych napięcjWarto zaznaczyć, że intensywność ekspresji
emocjonalnej jest sprawą bardzo względną, uzależnioną od konstrukcji osobowości.
Ujawnianie traumatycznych wydarzeń i towarzyszących im uczuć jest jednym z możliwych
mechanizmów prowokujących pożądane zmiany i powinno być uzupełnione innymi
procesami. Wentylacja uczuć może być istotna, jeżeli w jej następstwie pojawia się w
człowieku nowe zrozumienie własnego doświadczenia wewnętrznego lub gdy jest częścią
procesu uczenia interpersonalnego. Warto zaznaczyć, że ujawnianie silnych uczuć podwyższa
spójność grupy, chociaż może się pojawiać w grupie dopiero wtedy, gdy osiągnęła już ona
pewien stopień spójności.
3.l1. CZYNNIK EGZYSTENCJALNY

Czynnik ten jest wymieniany wyłącznie przez Yaloma (1975). Dotyczy on takiego
obszaru świadomości człowieka, który jest odpowiedzialny za poszukiwanie znaczenia
egzystencji ludzkiej, ważnych wartości w życiu, granic odpowiedzialności za własne życie,
sensu bliskości z ludźmi, cierpienia, samotności. Czynnik ten został wyodrębniony na
podstawie badań. Okazało się mianowicie, że sami pacjenci wysoko cenili zmiany we
własnym stosunku do życia w związku z udziałem w psychoterapii.
Terapeuci na ogół podkreślają, że psychoterapia nie ma na celu ingerencji w
indywidualny system wartości człowieka. Niemniej różne orientacje terapeutyczne oferują
odmienne wizje natury człowieka, rzadko natomiast poddawany jest refleksji ich sens
egzystencjalny. Jest bardzo prawdopodobne, że niezależnie od świadomych zamierzeń
psychoterapeutów, przekazują oni pośrednio pacjentom elementy preferowanego przez siebie
systemu filozoficznego.
4. PROCESY l ZJAWISKA W ZAMKNIĘTEJ GRUPIE

PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ
Grupy psychoterapeutyczne, które nie są prowadzone przez terapeutę w nadmiernie
dyrektywny sposób, ze znaczną przewagą ustrukturalizowanych, zaplanowanych zadań (np.
psychodram, ćwiczeń proponowanych do wykonania przez uczestników grupy), w których
uczestnicy mogą swobodnie wymieniać poglądy, odczucia, spostrzeżenia między sobą i z
terapeutą, charakteryzują się pewnymi prawidłowościami przebiegu, niezależnie od orientacji
terapeutycznej lidera. Do opisu funkcjonowania grup używane bywają kategorie zaczerpnięte
z psychologii społecznej, takie jak: role grupowe, struktura grupy, normy i reguły
funkcjonowania, integracja, spójność, nacisk grupowy, rozwiązanie. Jest to język przydatny, o
ile przy jego użyciu można wykazać specyfikę zjawisk zachodzących w grupach
terapeutycznych. Grupy psychoterapeutyczne z założenia charakteryzują się znacznym
stopniem ujawniania „ja", chociaż może ono przybierać różne formy w zależności od
preferowanej przez terapeutę szkoły: wypowiadania wszystkich myśli na wszelkie tematy bez
dokonywania selekcji, wyrażania opinii i uczuć pojawiających się w danym momencie w
stosunku do wszystkich uczestników, ujawniania ważnych wydarzeń z życia, ekspresyjnego
wyrażania uczuć aktualnie przeżywanych. Grupy naturalne nie zezwalają na taki stopień
otwartości, odwrotnie — funkcjonują w nich normy zabezpieczające ich członków przed
niekonwencjonalnym wyrażaniem uczuć, pełnym ujawnianiem stosunku do osób, z którymi
są w kontakcie, analizowaniem ważnych szczegółów z własnego życia, wydobywaniem mniej
świadomych motywów u rozmówcy lub u siebie. Reguły dopuszczające większy stopień
otwartości w grupach psychoterapeutycznych są funkcjonalne w stosunku do procesu terapii.
Ale także nie można zrozumieć zjawisk zachodzących w grupie bez uwzględnienia jawnego i
ukrytego poziomu ich znaczeń. Stąd też do ich opisu używa się kategorii takich, jak: normy
antyterapeutyczne, opór, przeniesienie, projekcja, wspólny mianownik grupowy, wspólne
przeżycie.
Struktura grupy opisywana jest przez role grupowe i podgrupy oraz zasady ich
konstytuowania. Role grupowe umieszczane są najczęściej na wymiarach: przywództwa,
prestiżu, sympatii, odrzucania (Leder, Wysokińska-Gąsior 1983, Leder i in. 1980).
Wymieniane są także takie role, jak: kozioł ofiarny, błazen grupowy, monopolista,
cierpiętnik, ulubieniec, moralista, agresor, opozycjonista, uwodziciel, małe dziecko, opiekun,
strażnik norm (Kratochvil 1981). Podgrupami najczęściej opisywanymi w grupach
psychoterapeutycznych są: przyjaźnie, pary erotyczne, podgrupy rebelianckie, antagoniści.
Strukturalny opis grupy jest statyczny. Można oczywiście opisywać strukturę grupy
zmieniającą się w czasie w zależności od fazy rozwoju.
Istnieją także różne próby (inspirowane podejściami analitycznymi) ujęcia wspólnego
przeżycia grupowego, uwzględniającego zarówno jawnie wypowiadane treści, jak też
nieświadome tendencje uczestników grupy. Ezriel określa terminem „wspólne napięcie
grupowe" fantazje przeżywane przez wszystkich uczestników grupy (cyt. Pawlik 1981).
Wszystko, co dzieje się w grupie, podporządkowane jest wspólnej sprawie, do której
pośrednio odnoszą się zachowania, wypowiedzi, przeżycia, której grupa nie jest świadoma.
Bion używa pojęcia „podstawowe założenie grupy". Pawlik (1981) stosuje terminy „ukryta
tematyka" i „wspólny mianownik grupy", które psychoterapeuta ma odczytać i uwzględnić,
interpretując zjawiska w grupie. Dla zrozumienia podobnych procesów w grupie
psychoterapeutycznej Whitaker i Lieberman (1964) zaadaptowali teorię konfliktu
ogniskowego Frencha. Koncepcja konfliktu ogniskowego w ujęciu Whitakera i Liebermana
zasługuje na nieco szersze omówienie ze względu na jej znaczny walor wyjaśniający
następstwa zjawisk w grupie.
4.1. KONCEPCJA KONFLIKTU OGNISKOWEGO
Kolejne indywidualne wypowiedzi, zachowania poszczególnych osób w grupie są

powiązane w całość i odnoszą się do wspólnie podzielanego problemu uaktualnionego w
bieżącej sytuacji. W zachowaniach pacjentów ujawniają się ich pragnienia, nadzieje i obawy.
Ukryty aspekt ich wypowiedzi nie musi być dla nich świadomy. Następstwo zdarzeń w grupie
jest sprowokowane przez wspólny ukryty konflikt ogniskowy. Podstawowymi składowymi
konfliktu ogniskowego są: (1) motyw zakłócający — wyrażający ukryte chęci, pragnienia,
których realizacja jest dla jednostki zagrażająca, oraz (2) motyw reaktywny — wyrażający
obawę przed konsekwencjami realizacji motywu wzbudzonego. Oto przykłady typowych dla
początkowych sesji psychoterapeutycznych motywów wzbudzonych i reaktywnych:
— motywy wzbudzone:
pragnienie bycia wyróżnionym przez terapeutę,
chęć bycia faworyzowanym dzieckiem,
uraza wobec terapeuty,
wrogość do terapeuty za odmowę pomocy,
chęć uzyskania pomocy przez ujawnienie osobistych problemów,
pragnienie odkrycia wobec grupy wad i złych impulsów,
pragnienie zniszczenia innych pacjentów-rywali,
pragnienie seksualne wobec innych pacjentów;
— motywy reaktywne:
obawa przed odrzuceniem przez psychoterapeutę,
obawa przed krytyką innych pacjentów,
obawa przed złymi relacjami z terapeutą,
obawa przed odwetem, zemstą, dezaprobatą psychoterapeuty,
obawa przed ośmieszeniem się,
obawa przed krytyką i potępieniem,
obawa przed utratą kontroli nad impulsami destruktywnymi,
obawa przed karą ze strony terapeuty.
W toku dyskusji pacjenci kierują wysiłki w celu uzyskania rozwiązania, które
redukuje obawę i satysfakcjonuje w możliwie największym stopniu motyw wzbudzony.
Czasem pojedyncze osoby nie akceptują rozwiązania. Wtedy grupa staje przed zadaniem
poszukiwania nowego. Skuteczne rozwiązania grupowe mają dwie właściwości: (l) są
podzielane przez wszystkich członków grupy, (2) redukują obawę motywu reaktywnego.
Najbardziej typowa zgoda grupy na rozwiązanie jest milcząca. Pacjenci dają do zrozumienia,
że nie będą przeciwdziałać podjętemu porozumieniu.
Rozwiązania grupowe mogą być ograniczające (restryktywne) lub przyzwalające.
Rozwiązanie przyzwalające skierowane jest na zredukowanie lęku, ale równocześnie pozwala
uzyskać satysfakcję z wyrażenia motywu wzbudzonego. Konflikt kończy się wraz ze
znalezieniem przez grupę rozwiązania. Poszukiwanie rozwiązania czasem trwa dłużej niż
jedną sesję. Zachowanie w grupie można więc rozumieć jako układ sił dążących do stanu
równowagi. Jako przykład może posłużyć następujące rozwiązanie grupowe. Motywem
wzbudzanym było „pragnienie uzyskania pomocy przez ujawnienie własnych problemów",
motywem reaktywnym— „obawa przed skrzywdzeniem i brakiem akceptacji"; przyjęte
rozwiązanie brzmiało „powinniśmy tolerować słabość innych, ponieważ nikt nie jest
doskonały". Nastąpiła pewna modyfikacja tego rozwiązania, ponieważ jeden z uczestników
uważał siebie za prawie doskonałego — „jesteśmy wszyscy doskonali w takim znaczeniu, że
chcemy być lepsi".
Każda osoba w grupie w indywidualny sposób przeżywa konflikt. Dla niektórych
pacjentów wyrażenie motywu wzbudzonego może być ważniejsze, inni bardziej intensywnie
przeżywają lęk, chociaż wszyscy reagują wewnętrznie na konflikt ogniskowy, także
psychoterapeuta.
Temat grupowy definiowany jest jako seria konfliktów ogniskowych połączonych
podobnymi motywami wzbudzonymi. Zmiana tematu odbywa się wtedy, gdy pojawia się
nowy motyw wzbudzony. Motywy wzbudzone odnoszą się do trwałych. podstawowych
pragnień i impulsów. Konflikty ogniskowe, które tworzą jeden temat grupowy, mogą różnić
się motywem reaktywnym i/lub rozwiązaniem. Można przytoczyć następujący przykład
zmiany tematu grupowego. Motywem wzbudzonym, uaktywnionym w grupie była „chęć
wyrażania agresywnych impulsów bez ograniczeń", a motywem reaktywnym „obawa przed
urażeniem terapeuty". Grupa kolejno eksplorowała następujące rozwiązania: (a) zgodziła się,
że terapeuta może przyjąć agresywne impulsy, (b) określiła agresywne impulsy jako
nieszkodliwe, (c) zgodziła się, że będą one wyrażane w sposób umiarkowany. Na następnej
sesji, przy zachowanym tym samym motywie wzbudzonym, zmienił się charakter motywu
reaktywnego na obawę przed karą. Przebieg spotkania zdominowany był przez obawy. Grupa
nie mogła przyjąć satysfakcjonującego rozwiązania. Pod koniec sesji pojawiło się nowe,
skuteczne rozwiązanie — „psychoterapeuta będzie raczej chronić pacjentów i grupę jako
całość, nie będzie urażony oraz nie będzie karać za wyrażanie wrogich impulsów". Na
następnej sesji pojawił się nowy motyw wzbudzony — „chęć, aby terapeuta spełniał
wszystkie pragnienia uczestników",
Kiedy pojedynczy temat panuje w grupie, zmierza ona zarówno w kierunku
bezpośredniego ujawniania motywu wzbudzonego, jak i w kierunku przeciwnym. Ruch w
kierunku bezpośredniej analizy i ujawniania motywu wzbudzonego jest rezultatem przyjęcia
rozwiązań przyzwalających. Tendencja grupy do oddalania się od ujawnienia motywu
wzbudzonego jest rezultatem przyjęcia rozwiązania restryktywnego, które obniża obawy,
pozwalając jednocześnie na częściowe, pośrednie wyrażenie motywu wzbudzonego. Autorzy
tej koncepcji nie mówią o oporze. Odpowiednikiem oporu w ich ujęciu jest przyjmowanie
rozwiązań ograniczających. Zjawisko oscylacji między rozwiązaniami przyzwalającymi i
ograniczającymi traktują jako naturalne. Wyeksponowanie, nadmierne ujawnienie motywu
wzbudzonego zwykle mobilizuje do uaktywnienia obron.
Kulturę grupy tworzą skuteczne rozwiązania przyjęte przez grupę. Określa ona: cel
grupy, stosunek między pacjentami a terapeutą, granice ekspresji uczuć, możliwe do przyjęcia
treści, możliwe do zaakceptowania sposoby interakcji. W takim ujęciu kultura grupy jest
odpowiednikiem norm grupowych.
Na kulturę grupy składają się rozwiązania, które zostały stworzone przez grupę i nigdy
nie zostały zmienione oraz wcześniejsze rozwiązania, niedawno zmodyfikowane. Zmiany
rozwiązań występują tylko wtedy, gdy grupa zgłębi motyw reaktywny związany z danym
rozwiązaniem.
W początkowej fazie rozwoju grupy przyjmowane są głównie rozwiązania
restryktywne. Koniec pierwszej fazy charakteryzuje się poczuciem przynależności do grupy
wszystkich uczestników i uwolnieniem od napięcia spowodowanym znalezieniem
skutecznych rozwiązań konfliktów ogniskowych. W drugiej fazie — stabilizacji grupy,
powracają dawne tematy, ale modyfikowane są rozwiązania w kierunku bardziej
przyzwalających, które dopuszczają bardziej jawne wyrażanie pragnień i obaw. Pewne
problemy są stałe dla grupy niezależnie od czasu jej trwania [dlatego powracają, są to np.:
dawanie sobie rady z wrogością, zdawanie sobie sprawy z własnych odczuć, bez nadmiernego
ulegania im, zachowanie integralności własnej osoby podczas wchodzenia w ważne związki z
innymi ludźmi.
4.2. FAZY ROZWOJU GRUPY PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ
Poniżej przedstawione zostaną cztery fazy rozwoju grupy terapeutycznej z

uwzględnieniem ról grupowych, najważniejszych zjawisk, norm grupowych, tematów.
4.2.1. Faza orientacji
Przedmiotem jawnej komunikacji pomiędzy uczestnikami w fazie wstępnej są często:

określanie celów funkcjonowania grupy, wstępna, fasadowa prezentacja własnej osoby,
niektórych trudności i symptomów, wyrażanie obaw i wątpliwości związanych z udziałem w
grupie. Na mniej jawnym poziomie odbywa się wyrażanie stosunku i oczekiwań wobec
terapeuty, pierwsze ustalanie relacji wobec innych uczestników grupy, określenie własnego
miejsca w grupie.
Pacjenci wchodząc do grupy odnoszą się, ustosunkowują emocjonalnie do terapeuty i
innych uczestników grupy podobnie jak w ważnych związkach. Prezentuje zachowania
ujawniane także w istotnych grupach odniesienia, takich jak rodzina, grupa rówieśnicza.
Określanie stosunku do psychoterapeuty można scharakteryzować przez analogię do
znanych, podzielanych w naszej kulturze, ról społecznych, którym przypisywany jest
autorytet. W tabeli l zamieszczono charakterystyki pięciu sposobów odnoszenia się do
terapeuty z uwzględnieniem: stosunku uczuciowego, oczekiwań kierowanych do niego oraz
typowych postaw. Poszczególni pacjenci mogą ustosunkowywać się do psychoterapeuty w
jeden z opisanych sposobów lub przejawiać zachowanie charakterystyczne dla kilku z nich.
Należy pamiętać, że zwykle nie wyrażają jawnie własnych emocji i oczekiwań wobec lidera.
Przejawiają je pośrednio w zachowaniach i wypowiedziach niekoniecznie kierowanych do
psychoterapeuty. Sposób odnoszenia się do lidera na tym etapie ma charakter
przeniesieniowy. Wzorcami stosunku uczuciowego są relacje ukonstytuowane z rodzicami
lub ich wersja życzeniowa. Znacząca część uczestników grupy może ustosunkowywać się w
ten sam sposób do terapeuty, jak np. do dobrego ojca.
Bardziej złożona jest kwestia, w jakim stopniu psychoterapeuta podtrzymuje
nastawienia emocjonalne i oczekiwania pacjentów co do jego osoby występującej w jednej z
wymienionych ról (dobrego ojca, przyjaciela, lekarza, przywódcy duchowego czy
reprezentanta władzy, aby czerpać z ich pełnienia świadome i nieświadome satysfakcje.
Pozostawanie terapeuty w którejkolwiek z tych ról prowadzi do podtrzymywania dziecięcych
pragnień i zależności pacjentów, blokując możliwość ich samodzielności i odpowiedzialności.
Tabela l. Określenie stosunku do psychoterapeuty poprzez analogię do ról społecznych
Terapeuta Stosunek Oczekiwania wobec Postawy,

jako emocjonalny terapeuty zachowania
pacjentów
Reprezentant obawa, bezpośrednia i oczekiwanie: prowokowanie,
władzy pośrednia agresja, - karania, testowanie
nieufność - wymuszania, wytrzymałości, , bunt,
- kontroli rebelia, rywalizacja,
bierny opór, uległość
Lekarz, doradca wiara w kompetencje oczekiwanie: bierne oczekiwanie,
- demonstrowania podporządkowanie
kompetencji, zaleceniom
- rad, wsparcia,
- szybkiego wyleczenia
Dobrotliwy przywiązanie, uznanie, oczekiwanie: uleganie kierowaniu,
ojciec, zaufanie - opieki, ochrony, sugestiom
spowiednik - miłości, pełnej
akceptacji,
- wybaczenia słabości,
win,
- kierowania
Przyjaciel sympatia, poczucie oczekiwanie: Nacisk na równorzędny
równości - wymiany uczuciowej, udział w kontakcie
- równorzędnego
ujawniania emocji,
odsłaniania siebie,
- zrozumienia
Przywódca podziw, fascynacja oczekiwanie: próby naśladowania
duchowy - ukazania drogi
życiowej, wartości,
- określenia stylu życia
Pacjenci równocześnie na różne sposoby określają własne miejsce w grupie.

Pojedyncze osoby w typowy dla siebie sposób zabiegają o wyłączną uwagę uczestników
grupy i terapeuty. Mogą poszukiwać szczególnego wsparcia i ochrony ze strony grupy, np.
przez demonstrowanie deficytów i niemożliwości lub opowiadanie najbardziej
dramatycznych wydarzeń z własnego życia. Inni uczestnicy zmierzają do podjęcia roli lidera
grupowego, próbując np. ustalać formalne zasady, jakim ma podporządkować się grupa,
wygłaszając oceny wypowiedzi innych. Są też pacjenci, którzy zabiegają o atrakcyjność i
sympatię grupy bardzo uważnie słuchając innych, podtrzymując wątki, jakie poruszyli inni,
wyrażając uznanie i poparcie, Podejmowane bywają także próby zaznaczenia własnej
odrębnej pozycji osoby niezależnej przez milczenie, separowanie się od wpływów lub też
podważanie, kwestionowanie wypowiedzi innych i ustaleń grupowych.
Na tym etapie mogą zarysować się bardziej wyraziste role grupowe, w tym
destrukcyjne ze względu na proces psychoterapii poszczególnych osób, jak również rozwój
grupy. Do względnie typowych ról tej fazy należą: lider dominacji, lider sympatii, błazen
grupowy, dobry uczeń, kozioł ofiarny, outsider.
Lider dominacji pierwszej fazy jest zazwyczaj osobą, która w nowej, mało
ustrukturalizowanej sytuacji próbuje przejąć przywództwo zadaniowe. Nadaje on pewne ramy
formalne interakcjom, stara się wyznaczyć cele lub reguły wypowiadania się. Często taką rolę
przyjmują ci spośród pacjentów, którzy źle czują się w niejasnych relacjach z innymi, zależy
im na produktywności własnej i innych ludzi, są zniecierpliwieni i źli, kiedy inni
nieefektywnie spędzają czas. Na tym etapie pozostali uczestnicy grupy mogą dyskretnie
podtrzymywać takie osoby w roli lidera zadaniowego, ponieważ czują się zagubieni,
zaniepokojeni brakiem jasnych reguł funkcjonowania grupy i niezadowoleni z faktu, że
terapeuta nie strukturalizuje sytuacji.
Liderem sympatii w grupie zwykle jest osoba inna niż lider dominacji. Dostarcza ona
pacjentom oparcia, okazując zrozumienie, ciepło, ochronę. Może to być pacjent, który dość
dobrze wczuwa się w nastroje większości osób i podziela je lub taki, który ma znaczne
tendencje opiekuńcze wobec ludzi. Postać taka niejako zastępczo wyraża niejawne
nastawienia i emocje innych, a często chroni przed ujawnianiem impulsów agresywnych. Ze
względu na wymieniane funkcje pacjenci tacy są podtrzymywani przez grupę w swojej roli.
Błaznem grupowym jest osoba, której zachowanie sprzyja rozładowywaniu napięcia w
grupie przez humor. Pacjent taki sam źle toleruje napięcie, zwłaszcza lękowe. Często ma
poczucie humoru, potrafi opowiadać dykteryjki, dowcipy, rozśmieszać innych. Potrafi
wyczuwać napięcie w grupie i zapobiegać dalszemu jego narastaniu, koncentrując uwagę na
sobie. W pierwszej fazie zachowanie takiej osoby również jest podtrzymywane przez grupę.
Jej dowcipkowanie, błaznowanie kwitowane jest śmiechem, może spotykać się z aplauzem.
W następnych fazach rola taka jest destruktywna zarówno dla danej jednostki, jak i dla grupy.
Kozioł ofiarny jest postacią, która kanalizuje napięcia grupowe — agresywne lub
lękowe. Klasycznie uważa się, że rolę tę przejmuje osoba, która staje się obiektem ataków,
drwin, żartów, rozładowując w grupie agresję, której źródła nie mogą być w związku z tym
analizowane. Pełni ona rolę obiektu zastępczego agresji przemieszczonej innych uczestników
grupy. Wersja kanalizowania impulsów agresywnych przez kozła ofiarnego nie jest jedyna.
Częściej zdarza się w grupach psychoterapeutycznych nadmierna koncentracja na postaci
pełniącej funkcję kozła ofiarnego w sytuacjach napięcia lękowego. Członkowie grupy,
wydawałoby się z niejasnych powodów, zaczynają interesować się trudnościami właśnie tej
osoby, dopytywać się o nie, komentować, „zagłębiać" w nie, ochraniając siebie przed
badaniem i ujawnianiem własnych impulsów. Osoby, które mogą wejść w rolę kozła
ofiarnego, charakteryzują się specyficznym brakiem wrażliwości na nastrój grupy, źle
odczytują niewerbalne sygnały komunikujące ustosunkowania do drugiego człowieka. Być
może szczególnie mało wrażliwe są na sygnały dystansowania, zniecierpliwienia, złości
kierowanej do nich. Nie są to osoby jawnie manifestujące bezradność.
Role wyżej wymienione konstytuowane są zgodnie z funkcją, jaką pełnią dla
poszczególnych osób i całej grupy. Rola „dobrego ucznia" tworzona jest w relacji do
psychoterapeuty grupowego. „Dobry uczeń" grupowy pragnie podporządkować się wszelkim
zaleceniom i oczekiwaniom terapeuty. Usiłuje je niekiedy wyprzedzać i odczytywać z
niewerbalnych sygnałów. Stara się być uległy psychoterapeucię, aby zasłużyć na jego
akceptację, wyróżnienie, lub uniknąć możliwego niezadowolenia, odtrącenia. Jest gotów
ryzykować utratę dobrych związków z innymi członkami grupy w imię zachowania lepszej
relacji z terapeutą. Zbyt długie pozostawanie w roli osoby silnie uzależnionej od
psychoterapeuty jest destruktywne, Pacjenci ci w trakcie trwania terapii mogą czynić duże,
pozorne postępy, których zupełnie nie przenoszą do sytuacji życiowej.
Rola outsidera odnosi się do bardzo niespecyficznego określenia osoby pozostającej
na uboczu, izolowanej lub odrzucanej przez grupę. W początkowej fazie grupy zwykle
wkładają wysiłek we włączenie wszystkich członków. Niekiedy dużo czasu poświęcają na
wstępne poznanie osoby izolującej się, przekonywanie do przyjętych ustaleń i świeżo
ukonstytuowanych norm. Jeżeli te wysiłki nie są skuteczne, członkowie grupy rezygnują z ich
podejmowania, ograniczają kontakty z outsiderami przestają także liczyć na ich
zaangażowanie. W pozycji outsidera są często osoby, które budzą niepokój grupy.
Faza orientacji charakteryzuje się tendencją grupy do niwelowania różnic i
różnorodności między uczestnikami. Grupa jako całość dąży do poszukiwania podobieństw
między jej członkami. Nie są ujawniane wzajemne niechęci, antagonizmy, obawy, niepokoje.
Okazywane jest dosyć powierzchowne wzajemne wsparcie, często w postaci udzielania rad.
Grupa jako całość unika wzrostu napięcia które jest rozładowywane w konwencjonalny
sposób. Relacje między uczestnikami mają na ogół dość oficjalny charakter z większą
tendencją, niż w grupach naturalnych, do ujawniania „ja".
Do norm, które zwykle konstytuowane są na tym etapie należą: „dotrzymamy
tajemnicy grupowej nie udzielając informacji o innych poza grupą", „Będziemy słuchać siebie
z uwagą i udzielać sobie wsparcia", „Możemy mówić o uczuciach takich, które nie są trudne
do przyjęcia, kłopotliwe dla innych", „Nie będziemy krytykować siebie za ujawnianie «ja»
prywatnego". Normy te nie są wprost wypowiadane. Natomiast wszyscy członkowie grupy
zachowują się w taki sposób, aby ich przestrzegać.
W konsekwencji poszczególne osoby zdobywają wstępną identyfikację z grupą.
Następuje początkowa integracja grupy — często wokół podobieństwa objawów lub
zasygnalizowanych problemów, wyartykułowanych celów, czasem wokół wspólnego
„wroga" zewnętrznego (np. stresy cywilizacyjne, trudna sytuacja ekonomiczna; dla grupy
rodziców dzieci lub młodzieży nerwicowej — represyjna szkoła).
4.2.2. Faza konfrontacji i eksploracji różnic
Fazę tę rozpoczyna pojawienie się konfliktów w grupie — ujawnianie złości i zawodu

wobec psychoterapeuty grupowego oraz antagonizmów między uczestnikami grupy.
Ujawnienie impulsów agresywnych, jako pierwszych negatywnych emocji przeżywanych w
bieżącej sytuacji, wydaje się być uniwersalną prawidłowością relacjonowaną przez
terapeutów o różnych orientacjach. Kratochvil (1981) etap ten nazywa fazą konfliktu i buntu.
Leder i Wysokiriska-Gąsior (1983) piszą o walce o pozycję lidera pomiędzy uczestnikami
grupy. Pawlik (1981) wskazuje na pojawienie się krytyki, kierowanej do psychoterapeuty,
złości, a nawet wrogości, która może wynikać z głębokiego zawodu związanego z
niespełnieniem przez prowadzącego nierealistycznych oczekiwań. Rogers (1991) opisując
sekwencję zjawisk występujących w grupach spotkaniowych, prowadzonych niedyrektywnie,
wymienia następujące etapy: ogólne zakłopotanie, opór przed odsłanianiem i poznawaniem
siebie, opis dawnych uczuć, wyrażanie emocji negatywnych wobec prowadzącego i innych
uczestników grupy. Są także pewne empiryczne dane pochodzące z badań nad grupami
rozwoju osobistego, świadczące o wzroście konfliktów wewnątrz grupy po szóstej sesji
(trwającym przez kilka spotkań) i późniejszym ich spadku (Kivilighan, Jauquet 1990).
Grupa może skonsolidować się, atakując psychoterapeutę, może „delegować"
podgrupę pacjentów (lub czasem pojedynczą osobę) do wyrażenia krytyki i złości do niego.
„Wydelegowani" pacjenci ujawniają własne impulsy agresywne także „w imieniu" innych
uczestników grupy, przy ich cichym poparciu. Nierzadko prawie równocześnie zaczynają
występować antagonizmy wewnątrzgrupowe. Wyjaśnienie fenomenu wzrostu agresywności
w grupie może być różnorodne. Klienci mogą czuć się zawiedzeni w związku z
niespełnieniem przez psychoterapeutę ich dziecięcych, nieświadomych pragnień uzyskania
szczególnej opieki, wyróżnienia, kierowania, miłości. Mogą chcieć sprowokować agresywny
odwet i kontrolę ze strony terapeuty. Mogą także pragnąć zmierzyć się z nim i wygrać;
dotyczy do tych pacjentów, którzy aspirują do kierowania innymi. Wyrażanie agresji można
także rozumieć jako próbę sprawdzenia wytrzymałości i granic tolerancji terapeuty wobec
uczuć mniej akceptowanych społecznie. W znacznym stopniu dotyczy to również całej grupy
— próbowanie, czy możliwe jest eksplorowanie i jawne wyrażanie takich impulsów, które nie
są aprobowane społecznie. Jest to wówczas badanie, w jakim stopniu, jakim kosztem możliwe
jest odsłanianie wobec terapeuty i uczestników nie akceptowanych stron własnej osoby.
Można wreszcie przypuszczać, że wzrost agresywnych ustosunkowań wzajemnych między
uczestnikami grupy jest swoistą „odpowiedzią" na charakter interakcji w poprzedniej fazie, w
której jawne eksplorowanie złości, zazdrości, rywalizacji, niechęci wzajemnych nie było
możliwe, chociaż emocje takie były przeżywane i tłumione. Zbyt wczesne ujawnienie ich
groziłoby rozpadem grupy. Dopiero po wstępnej konsolidacji grupy i uzyskaniu poczucia
przynależności do niej zostały stworzone warunki do bezpieczniejszego wyrażania emocji
negatywnych.
Jest to bardzo dynamiczny etap rozwoju grupy. Powstają podgrupy tworzone z
różnych powodów i na różnych zasadach. Może to być podgrupa współdziałająca w „obaleniu
władzy" psychoterapeuty lub utworzona na zasadzie „silny oraz słaby pod jego ochroną".
Niektóre osoby spośród uczestników rywalizują o wpływ i dominację w grupie, badając
równocześnie różnice postaw, poglądów. Ujawniane są także inne antagonizmy pomiędzy
uczestnikami, wyrażające się np. w sposobach zyskiwania sympatii lub uznania, w
przeżywaniu zazdrości o pozycję zdobyta w grupie lub o specyficzne walory i umiejętności.
Na tym etapie ujawniane są różnice między uczestnikami na różnych poziomach pragnień,
oczekiwań, sposobów wyrażania własnego „ja", stylów życia.
W tej fazie uczestnicy grupy wypowiadają także bardziej jawnie nadzieje na uzyskanie
sympatii, związku z poszczególnymi osobami, a równocześnie obawiają się odrzucenia.
Czasem jednak przyjaźnie i związki heteroseksualne realizowane są poza grupą. Bardziej
bezpośrednie wyrażenie pragnienia bliskości dla wielu uczestników grup terapeutycznych jest
trudniejsze niż złości. Badanie zasady powstania takich związków, ukrytych pragnień i
nadziei obu osób może być trudniejsze niż w przypadku antagonizmów między uczestnikami.
Osoby w związkach przyjaźni i parach erotycznych chronią tajemnice swojej relacji, nie chcą
okazać się nielojalne wobec partnera. Tworzenie związków poza grupą ma charakter obronny,
bazuje na mało realistycznych wyobrażeniach o partnerze.
Pod koniec drugiego etapu następuje destabilizacja ról grupowych ukonstytuowanych
w pierwszej fazie. Pomyślny rozwój grupy powoduje zanik ról destruktywnych. Krystalizują
się nowe. Można wyodrębnić siedem głównych kategorii takich ról.
a) „Wyraziciel nastrojów grupowych" jest osobą, która szczególnie wrażliwie odbiera
wspólnie przeżywane przez grupę emocje, przeciwstawne pragnienia. Trafnie także wyraża je
niewerbalnie, czasem daje im wyraz słownie.
b) „Stabilizator emocji grupowych" w odróżnieniu od błazna grupowego nie
rozładowuje napięć, nie kanalizuje ich jak kozioł ofiarny, koncentrując na sobie uwagę grupy,
nie zaprzecza im. Potrafi natomiast trafnie zinterpretować znaczenie wydarzeń w grupie i
ujmować je na poziomie poznawczym, dystansując się od silniejszych uczuć.
c) „Sumienie grupy" odnosi się do postaci, która pilnuje przestrzegania norm
moralnych przez grupę. Dba o to, żeby nikt nie został skrzywdzony, niesprawiedliwie
potraktowany. Wzbudza poczucie winy w innych uczestnikach grupy. Zbyt długie osadzenie
się w tej roli może być mało konstruktywne dla takiej osoby.
d) „Dziecko grupowe" pod szczególną ochroną może podejmować dwojakiego rodzaju
role:
— „Biedne dziecko" to osoba, która często okazuje bezradność, niezdecydowanie.
Chętnie przyjmuje ochronę przed krytyką i irytacją innych osób. Demonstruje liczne
dolegliwości, trudności w kontaktach interpersonalnych, niemożliwości wykonania zadań.
— „Szalone dziecko" jest osobą, która z wdziękiem wyraża różne pragnienia, impulsy,
także takie, które nie są akceptowane. Może demonstrować zachowania rebelianckie,
dyskretnie podtrzymywane przez grupę. Zyskuje sympatię, ponieważ zastępczo ujawnia nie
aprobowane przez innych pragnienia.
e) „Dobra mama" („kochany wujaszek") jest osobą opiekuńczą, ochraniającą, ciepłą.
Inni uczestnicy grupy oczekują od niej wsparcia, zrozumienia. Osoba taka może mieć kłopoty
z ustanawianiem granic, w jakich chce świadczyć na rzecz innych. .
f) „Bard grupowy" jest osobą wrażliwą na nastrój i klimat grupy. Zajmuje często
pozycję dosyć niezależną w stosunku do innych. Potrafi w metaforycznym języku ujmować
sens najistotniejszych wydarzeń w grupie i problematykę indywidualną. Inną wersją tej roli
jest „filozof grupowy", który pełni podobną funkcję wobec grupy, tylko czyni to w innej
konwencji — poszukiwania sensu egzystencjalnego.
g) „Opozycjonista" kwestionuje posunięcia psychoterapeuty, rozwiązania grupowe,
które inni skłonni są zaakceptować. Uruchamia krytyczne myślenie na temat reguł i norm,
jakimi kieruje się grupa.
Faza konfrontacji i eksploracji różnic zakończona jest ustanowieniem norm, które
można ująć w następujący sposób:
— owocne jest badanie własnych impulsów i wzajemnych ustosunkowań,
— mamy prawo wyrażać wszystkie własne impulsy i uczucia w formie
niedestruktywnej dla innych,
— nie musimy kochać się wzajemnie, umiemy szanować różnorodność i odrębność
innych. .
Pod koniec tego etapu badanie stosunku do prowadzącego psychoterapeuty przestaje
mieć tak duże znaczenie. Następuje czasowe ustalenie pozycji poszczególnych uczestników w
grupie. Konflikty i antagonizmy wyciszają się. Wzrasta poczucie bezpieczeństwa i
wzajemnego zaufania. Bardzo znacznie wzrasta spójność grupy.
4.2.3. Faza pogłębionej eksploracji problemów
na poziomie indywidualnym i grupowym
Na tym etapie następuje głębsze eksplorowanie problemów indywidualnych. Trudno

jest wskazać jednoznacznie sekwencję tematów pojawiających się w grupach
psychoterapeutycznych. Zależy ona w pewnej mierze od składu uczestników —ich wieku,
aktualnej sytuacji życiowej, dominującej problematyki indywidualnej. Niektóre wątki
tematyczne są uniwersalne i pojawiają się we wszystkich grupach terapeutycznych. Warto
zaznaczyć, że istotne trudności pacjentów miały także swój wyraz w poprzednich fazach.
Manifestowały się głównie przez sposób wchodzenia w interakcje z psychoterapeutą i innymi
uczestnikami. W trzeciej fazie rozwoju grupy terapeutycznej mają szansę być głębiej badane
wraz z ich dziecięcą genezą, z aspektami przeżywanych trudności dotychczas
nieuświadamianymi.
Dość często faza ta otwierana jest dzieleniem się doświadczeniami z okresu
dzieciństwa: odrzucania, utraty jednego z rodziców, niespełnienia istotnych pragnień,
rywalizacji z rodzeństwem. Następnie podejmowana problematyka zmienia się — pacjenci
wyrażają pragnienia nie spełnione w dzieciństwie: idealnej miłości ze strony rodziców,
wpływu na innych. Grupa może przechodzić specyfice regresję w tym okresie. W niektórych
grupach zamiast wyrażania dziecięcych pragnień omawiana jest problematyka niepowodzeń
w bliskich związkach z partnerami życiowymi, poczucia samotności, pragnienia posiadania
bliskiego związku, obawy przed utratą ważnych osób i przed utratą własnej integralności,
odrębności.
Badane są także związki zależnościowe, którym towarzyszą obawy przed
samodzielnością, odpowiedzialnością, impulsy agresywne wobec obiektów zależności.
Niekiedy w pewnej bliskości czasowej pojawiają się problemy poczucia winy z powodu
niedopełnień w związkach, np. rodziców wobec dzieci, dorosłych dzieci w stosunku do
rodziców.
Tematem są także: dominowanie, wpływanie na innych, rywalizacja i konkurencja,
obawy przed byciem zdominowanym, zależnym, satysfakcja z kontroli nad innymi, obawy
przed intymnością, obawy przed utratą kontroli nad sobą.
W trakcie tego etapu uczestnicy grupy mają szansę uwolnić się od uczuć dotychczas
nie ujawnianych, uzyskują coraz więcej świadomości na temat genezy własnych trudności,
lepiej rozumieją swoje zachowania (do czego zmierzali, czego unikali, przed czym bronili
się). Może także podlegać zmianom obraz „ja" - włączone są do niego takie elementy
doświadczenia, które dotychczas były przedświadome lub nieświadome. Jest to równocześnie
czas, kiedy pacjenci dokonują prób zmian początkowo w grupie, a potem poza nią. Stają się
coraz bardziej świadomi źródeł wsparcia w sobie, a także własnej odpowiedzialności za
zmiany dokonywane w życiu.
W tym okresie uczestnicy grupy są w zdecydowanie mniejszym stopniu osadzeni
tylko w jednej roli, ponieważ poszerza się repertuar ich sposobów odnoszenia się do ludzi. Są
także bardziej niezależni od terapeuty i bardziej realistycznie go postrzegają,
Normy ukonstytuowane w tej fazie mogą brzmieć: „Głębsze ujawnianie własnych
problemów jest nie tylko możliwe, ale pożądane", „Mamy prawo wyrażać różnorodne uczucia
do uczestników grupy i terapeuty", „Możemy być sobie pomocni nawzajem, odkrywając
trudniejsze do zaakceptowania i mniej jawne aspekty funkcjonowania (nie tylko przez
udzielanie wsparcia)", „Akceptujemy siebie ze wszystkimi impulsami i tendencjami".
4.2.4. Faza kończenia psychoterapii
W grupach zamkniętych o określonym z góry czasie trwania okres kończenia

psychoterapii dostarcza pacjentom trudnych przeżyć. Omawiane bywają plany na przyszłość,
zmiany, jakie zostały dokonane w życiu, ale także lepiej uświadamiany jest związek z grupą i
terapeutą. Samo przewidywanie rozstania budzi smutek, a u niektórych klientów niepewność i
niepokój. Mogą pojawić się wątki świadczące o różnorodnych obawach związanych z
przyszłością, niektórzy pacjenci ponownie zaczynają mówić o nasileniu objawów, z którymi
zgłosili się. Inni jawnie wyrażają rozczarowanie i żal wobec psychoterapeuty z powodu
mniejszych, niż się spodziewali, rezultatów terapii. Czasem domagają się jej kontynuacji.
Wzrost nastrojów smutku, niepewności, a także pragnienie przedłużenia kontaktu należy
traktować jako naturalne.
Wyżej zostały opisane względnie uniwersalne procesy i zjawiska w grupach
psychoterapeutycznych. Grupy dobrane ze względu na wspólny zewnętrzny problem
charakteryzują się szybkim przebiegiem procesu integracji i wysoką spójnością. W związku z
tym zjawiska z początkowych faz rozwoju grupy przebiegają znacznie szybciej. Można w
nich także zaobserwować podobną tematykę poruszana przez uczestników. Teza ta zostanie
zilustrowana na przykładzie grup organizowanych dla kobiet, które w dzieciństwie były
wykorzystywane seksualnie przez osoby z najbliższego otoczenia rodzinnego (ojców,
ojczymów, starszych braci). Odległe konsekwencje takich doświadczeń, opisywane m.in.
przez Carver i jej współpracowników (1989), były następujące: głębokie poczucie odrębności,
winy i wstydu, bezradności, trudności w nawiązywaniu satysfakcjonujących, opartych na
zaufaniu kontaktów heteroseksualnych, wysokie wskaźniki objawów psychopatologicznych.
Pacjentki w czasie sesji psychoterapeutycznych na początku spotkań mówiły o
poczuciu odrębności i stygmatyzacji. Zaczynały dzielić się swoimi doświadczeniami i
doznawały poczucia ulgi. Czuły się bezpieczniej ze sobą. Dla większości z nich była to
pierwsza możliwość otwartego mówienia o bolesnych przeżyciach, ponieważ w dzieciństwie
otrzymały od napastników surowy zakaz informowania o tym kogokolwiek. Następnie
wypływała tematyka braku zaufania do ludzi, niskiej samooceny, problemy z kontaktami
seksualnymi. W dalszej kolejności eksplorowane były wątki złości do napastników i matek,
które nie potrafiły uchronić ich przez takimi doświadczeniami. Dłużej omawiane były kwestie
trwałego wiązania się uczuciowego z mężczyznami.
W grupach, które nie zostały dobrane ze względu na opisywane doświadczenia,
pojedyncze uczestniczki mogą także ujawniać kontakty seksualne z okresu dzieciństwa.
Często inni uczestnicy grupy są tym zaszokowani, mogą szczególnie ochraniać taką osobę.
Przy najkorzystniejszym rozwoju grupy staje się to początkiem eksplorowania
nieakceptowanych impulsów seksualnych wobec dzieci lub pragnień erotycznych wobec
rodziców (Nitsun 1990).
5. ZADANIA l ROLA PSYCHOTERAPEUTY GRUPOWEGO

Poszczególne szkoły terapeutyczne postulują odmienne walory osobowościowe,
jakimi powinien odznaczać się terapeuta. Dużo większa zgodność między orientacjami
psychoterapeutycznymi dotyczy zalecanego stosunku do pacjenta. Najczęściej wymienia się:
zainteresowanie, akceptację, zrozumienie, szacunek - jako uniwersalne elementy warunkujące
wejście w kontakt psychoterapeutyczny. Dotyczą one terapii indywidualnej i grupowej. Mogą
być różnorodnie przejawiane lub nawet nie okazywane w sposób zamierzony przez terapeutę,
Terapeuci grupowi różnią się stylem prowadzenia grup psychoterapeutycznych.
Najistotniejszymi wymiarami różnicującymi są: (a) stopień dyrektywności, (b) dystans wobec
uczestników i wiążący się z nim stopień własnego uczestnictwa w interakcjach grupowych,
(c) główny obiekt zainteresowania: jednostka lub grupa jako całość.
Ad (a) Psychoterapeutą dyrektywnym jest taki, który w znacznej mierze ingeruje w
treści i przebieg interakcji pomiędzy pacjentami — ukierunkowuje akcje, przerywa je,
pobudza aktywnie do wypowiedzi, udziela wyjaśnień, zaleca. instruuje, proponuje
ustrukturalizowane ćwiczenia dla wszystkich uczestników. reżyseruje psychodramy, sam
inicjuje niektóre wątki tematyczne. W przypadku dyrektywnego stylu prowadzenia grupy
przebieg sesji jest często z góry zaplanowany przez terapeutę.
Na drugim krańcu, minimalnej dyrektywności, znajdują się psychoterapeuci, którzy w
żadnej mierze nie strukturalizują przebiegu wydarzeń w grupie, zachęcają jedynie wszystkich
uczestników do swobodnego wypowiadania się na każdy temat i do dowolnego zachowania.
Taką postawę prezentują terapeuci psychoanalityczni i o orientacji rogeriańskiej. Główną
formą ingerencji psychoterapeuty analitycznego w aktywność uczestników grup są
interpretacje przeniesienia i oporu.
Ad (b) Dystans wobec uczestników zostanie scharakteryzowany także przez opisanie
jego krańców. Psychoterapeutą zdystansowany wobec uczestników grupy w żadnej mierze nie
wyraża własnego stosunku, uczuć, poglądów, nie wchodzi w interakcje z pacjentami. Jako
osoba jest dla nich postacią niejasną. Psychoanalitycy zalecają taki dystans wobec pacjentów.
Przeciwieństwem tej postawy jest rola psychoterapeuty w grupie jako bliskiej
uczestnikom, autentycznej osoby, wyrażającej własne rzeczywiste, aktualne uczucia, poglądy.
Wchodzi on w żywy kontakt z pacjentami. Często współuczestniczy w aktywności grupy.
Staje się tym samym modelem do naśladowania. Podejście rogeriańskie preferuje taki rodzaj
kontaktu, stawiając równocześnie psychoterapeutom wysokie wymagania dotyczące sposobu
odnoszenia się do klientów. Terapeuta ma być spójny wewnętrznie, autentyczny, zdolny do
bezwarunkowej akceptacji, empatii.
Ad (c) Obiektem zainteresowania, głównych ingerencji terapeuty może być
pojedyncza osoba. Inni uczestnicy traktowani są wówczas jak osoby „pomocnicze" w
indywidualnej pracy psychoterapeuty z jednostką na tle grupy.
Terapeuci mogą uwzględniać procesy zachodzące w grupie koncentrując własne
oddziaływania na jednostce. Znacznie częściej przedmiotem zainteresowania i oddziaływania
są zarówno procesy zachodzące w całej grupie, jak pojedyncze osoby. Skrajnym podejściem
jest wyłączna koncentracja terapeuty na procesach grupowych. Komentuje on wówczas z
dystansu wydarzenia w grupie.
Lieberman i współpracownicy (1973) na podstawie badań nad gmpami
spotkaniowymi, prowadzonymi zgodnie z zasadami różnych ońentacji, wyodrębnili cztery
wymiary stylu terapeuty: (l) emocjonalna stymulacja, (2) opieka, (3) orientacja poznawcza i
(4) funkcja wykonawcza. Emocjonalna stymulacja oznacza zachęcanie uczestników do
wyrażania uczuć, konfrontowania poglądów, systemów wartości. Psychoterapeuta sam
wchodzi w kontakt z uczestnikami, pobudza ich, przejawia serdeczność, ciepło, złość, budzi
także niepokój. Wywołanie wstrząsu traktowane jest tu jako istotny warunek zmiany. Opieka
przejawiana jest przez terapeutę jako gotowość do udzielania oparcia, ochrony, zachęcanie do
aktywności, wyrażanie troski, serdeczności, akceptacji. Orientacja poznawcza wyraża się w
nadawaniu przez terapeutę znaczeń przeżyciom pojedynczych osób, wyjaśnianiu sensu
zachowań i zjawisk w grupie, dostarczaniu siatki pojęciowej niezbędnej do lepszego
rozumienia siebie i innych. Funkcja wykonawcza prowadzącego polega na wyznaczaniu celu
i kierunku działania, kontrolowaniu przebiegu akcji, określaniu reguł działania,
podejmowaniu decyzji, zadawaniu pytań.
Poszczególni prowadzący w różnej proporcji ujawniali zachowania z wyżej
wymienionych wymiarów. W badaniu stworzono typologię stylu prowadzenia i zbadano
efektywność każdego z nich. Przedstawione style prowadzenia są uszeregowane według
malejącej efektywności:
1) opiekunowie — wysoka opiekuńczość, wysoka funkcja poznawcza;
2) stymulatorzy — wysoka stymulacja emocjonalna, od średnich do wysokich
wartości funkcji wykonawczej;
3) społeczni inżynierowie — średnia opiekuńczość; orientacja na całą grupę a nie
jednostkę, mało osobisty stosunek do uczestników;
4) bezosobowi prowadzący — niska opiekuńczość, średnia stymulacja emocjonalna,
głównie o charakterze agresywnym, dystans wobec uczestników;
5) liberalni prowadzący — bardzo niskie wyniki w czynnikach opiekuńczości,
stymulacji emocjonalnej i funkcji wykonawczej, przeciętne w orientacji poznawczej;
6) dowódcy — wysoki wynik w realizacji funkcji wykonawczej.
Trzy ostatnie style prowadzenia w rezultacie okazały się nieefektywne. Warto zwrócić
uwagę, że skuteczność oddziaływań była zależna od indywidualnego stylu prowadzącego, a
nie od reprezentowanej przez niego szkoły psychoterapeutycznej. Na przykład jedna z grup
Gestalt należała do najbardziej korzystnie oddziałujących, podczas gdy inna miała najwięcej
przypadków pogorszenia funkcjonowania uczestników.
Generalnie można powiedzieć, że zadania terapeuty zależą od etapu rozwoju grupy. W
początkowym okresie psychoterapeuta powinien stwarzać warunki sprzyjające rozwojowi
spójności grupy. Oznacza to, że ma dbać o optymalny dobór pacjentów i zapewnić stabilność
grupy. Jego zadaniem jest, zgodnie z preferowanym stylem, zająć się zjawiskami
niekorzystnymi ze względu na rozwój grupy, takimi jak — spóźnienia, nieobecności,
powstawanie podgrup, występowanie destruktywnych ról grupowych, np. outsidera, kozła
ofiarnego.
Psychoterapeuta powinien przyczyniać się do ustalania norm terapeutycznych. W tej
kwestii istnieją różne poglądy. Niektóre orientacje psychoterapeutyczne uznają, że wyłącznie
uczestnicy konstytuują normy grupowe i niekorzystnie jest, jeśli wprowadza je terapeuta
(może z wyjątkiem norm proceduralnych). Inni zakładają, że mogą być różne źródła
tworzenia norm — oczekiwania pacjentów, bardziej wpływowi uczestnicy grupy oraz
bezpośrednie i pośrednie dyrektywy prowadzącego.
Yalom (1975) uważa, że psychoterapeuta ma znaczny udział w tworzeniu norm. Może
to robić w dwojakim stylu — jako „techniczny ekspert" lub jako „uczestnik modelujący".
„Techniczny ekspert" używa różnorodnych sposobów, aby pokierować grupę w pożądanym
kierunku — wprost wypowiada normy, udziela instrukcji słownych i sugestii, wzmacnia
zachowania uczestników świadczące o realizacji określonej normy. „Modelujący uczestnik"
wprowadza normy przez własne zachowanie w grupie. Może dzięki temu być wzorem nie
oceniającej akceptacji, uczciwości, spontaniczności.
Funkcją psychoterapeuty jest wreszcie wspomaganie wyrażania wzajemnych
ustosunkowań emocjonalnych, myśli, poglądów, ujawniania świadomych i mniej świadomych
aspektów własnego funkcjonowania oraz odnajdywania znaczących powiązań między nimi w
celu lepszego rozumienia siebie przez pacjentów.
Rozdział VII
TERAPIA RODZINNA
1. INSPIRACJE l ZAŁOŻENIA TEORETYCZNE

TERAPII RODZIN
Termin „terapia rodzinna" bywa używany w literaturze przedmiotu w trzech, dość
odległych znaczeniach. Terminem tym określa się nową szkołę ontologiczno—teoretyczną w
psychologii, teorię psychopatologii i terapii oraz technikę pracy psychoterapeutycznej z
zaburzonymi pacjentami. W pierwszym znaczeniu bywa on niekiedy używany zamiennie z
tzw. nową epistemologią. Oznacza wówczas odmienne, w stosunku do wszystkich szkół
psychologicznych, a także innych nauk społecznych oraz przyrodniczych, ujmowanie
możliwych do rozpoznania prawidłowości otaczającego świata. W taki sposób terminem
„terapia rodzinna" posługują się teoretycy systemowego podejścia, których tezy okazały się
inspirujące dla nowego widzenia psychopatologii (Bateson 1972, Dęli 1982, Keeney 1983).
W drugim znaczeniu terapia rodzinna jest odrębną szkołą rozumienia patologii, jako
zaburzenia systemu, a nie jednostki, oferującą specyficzne sposoby interweniowania w całą
rodzinę w celu dokonania jej zmiany. Takim rozumieniem posługują się czołowi terapeuci
rodzinni podejść systemowych (Haley 1976, Minuchin 1974, Selvini-Palazzoli i in. 1978,
Watzlawick i in. 1974). Wreszcie terapia rodzinna traktowana jest także jako jedna z
możliwych technik pracy psychoterapeutycznej w celu modyfikacji zaburzenia jednostki. Tak
ujmują terapię rodzinną przedstawiciele nurtów psychoanalitycznych (np. Strean 1986, Chńst
1976, Neiberg 1976) i teońi uczenia (Jacobson, Margolin 1979).
Praktyka terapii rodzinnej jest inspirowana różnymi podejściami teoretycznymi.
Jednak największy wpływ na nią wywarła ogólna teoria systemów, sformułowana przez von
Bertalanffy'ego (1984). Najprościej ujmując, system jest zespołem elementów powiązanych
ze sobą. Systemy mogą być otwarte i zamknięte. Systemy otwarte maj ą trzy główne
właściwości: całościowość, wzajemne powiązania, ekwifinalność. System nie składa się z
niezależnych od siebie części, lecz poszczególne elementy pozostają w interakcji z innymi.
Von Bertalanffy używa terminu „całościowość" dla scharakteryzowania wzajemnych
związków. Nie ma sensu analizowanie właściwości pojedynczych elementów systemu.
Jedyną alternatywą jest badanie powiązań między częściami i sprawdzanie, jak one
wzajemnie na siebie oddziałują (właściwość — wzajemne powiązania). Ekwifinalność
systemów otwartych oznacza, że ten sam stan końcowy może być osiągnięty przy
odmiennych warunkach początkowych różnymi drogami. Systemy zamknięte nie mają takiej
właściwości, ponieważ ich stan końcowy jest zdeterminowany warunkami początkowymi.
Poszczególne części systemu powiązane są wzajemnie przez proces sprzeżenia
zwrotnego, który utrzymuje system w homeostatycznej równowadze. Pojecie sprzężenia
zwrotnego nie jest wywiedzione z linearnego modelu skutkowo-przyczynowego, w którym
„a" powoduje „b", które z kolei wywołuje „c", lecz modelu cyrkulamego, gdzie „c" wpływa
zwrotnie na „a". Sprzężenie zwrotne może być ujemne i dodatnie. Ujemne sprzężenie zwrotne
koryguje system, przywracając mu poprzednią równowagę. Dodatnie może zniszczyć system.
Ogólna teoria systemów stała się inspirująca dla terapeutów tworzących odrębne
szkoły terapii rodzinnej, jak również teoretyków rozważających kwestie ontologiczne i
epistemologiczne na gruncie terapii rodzin.
Tezy ogólnej teorii systemów zostały zastosowane do wyjaśniania psychopatologii.
Rodzina zaczęła być traktowana jako system kontaktujący się z innymi systemami. Tego, co
dzieje się w systemie rodzinnym, nie daje się dobrze ująć w kategoriach opisujących
jednostkę. Stąd język dotychczasowych koncepcji psychologicznych jest niewystarczający do
zrozumienia wydarzeń w rodzinie. Może on jedynie dostarczyć indywidualnych opisów
odrębnych rzeczywistości. Rodzina nie jest prostą sumą niezależnych od siebie jednostek,
lecz zespołem ludzi pozostających ze sobą w interakcji. Ten punkt widzenia daje możliwość
przedstawienia nowego obrazu wydarzeń w rodzinie. Istotne jest, jak poszczególni
członkowie rodziny są ze sobą powiązani i w jaki sposób wchodzą w interakcje.
W odmienny sposób, w stosunku do dotychczasowych szkół, ujmowana jest patologia.
Żadna osoba nie jest traktowana jako nośnik patologii. Patologii jednostki nie daje się też
wyjaśnić w kategoriach zaburzonych procesów intrapsychicznych. Zaburzenie jednego z
członków rodziny, manifestującego jawną psychopatologię, jest wyrazem zaburzenia całego
systemu. Tak więc, patologia nie jest przypisywana procesom intrapsychicznym jednostek,
lecz systemowi — jego strukturze lub relacjom, w jakie wchodzą członkowie rodziny. W
podejściu systemowym procesy intrapsychiczne (emocje, ustosunkowania) ujmowane są
raczej jako produkt wzajemnych relacji. Członek rodziny z objawami nie jest traktowany jako
ofiara ustosunkowań pozostałych jej członków. Jest on włączony w patologiczną sekwencję
wydarzeń, podobnie jak inni członkowie rodziny. Jego objawy mogą pełnić ważną funkcję
utrzymywania homeostazy w rodzinie lub być sygnałem skłaniającym ją w kierunku zmiany.
Bardziej równorzędne traktowanie wszystkich członków rodziny jest konsekwencją
cyrkulamego ujmowania sekwencji wydarzeń, a równocześnie zaniechania myślenia w
kategoriach linearnych, przy czynowo-skutkowych.
Powyżej opisane traktowanie patologii w podejściu systemowym pociąga za sobą
ważne konsekwencje dla praktyki terapeutycznej. Postuluje się w nim pracę terapeutyczną z
całym zaburzonym systemem rodzinnym. Koncentracja terapeuty na członku rodziny
manifestującym jawną patologię jest niewskazana. Dawanie leków jest „oznaczaniem"
jednego z członków rodziny jako chorego. Systemowo zorientowany terapeuta jest świadomy
tego, że podejmując psychoterapię indywidualna, w istocie interweniuje w system rodzinny.
Przyjęcie założenia o naturze funkcjonowania systemów otwartych, głoszącego, że
taki sam stan końcowy może być osiągnięty przy różnych warunkach początkowych i
różnymi drogami, ma m.in. konsekwencje dla diagnozy klinicznej. Istotne i wystarczające jest
bieżące diagnozowanie wzorów interakcji pomiędzy członkami systemu rodzinnego. W
związku z tym zbędne jest detaliczne wypytywanie członków rodziny o stosunek do seksu,
sposobu gospodarowania pieniędzmi, wychowywania dzieci itp. Wzór interakcji ujawni się
niezależnie od szczegółowego przedmiotu dyskusji rodzinnej. Stosunkowo małe znaczenie
przypisuje się także przeszłości poszczególnych członków i historii rodziny. Zakłada się, że
to, co zdarza się w rodzinie aktualnie, musiało dziać się także wcześniej. Problemy rodziny
muszą być wzmacniane aktualnie, skoro nadal istnieją. Rodzina nie jest traktowana jako zbiór
jednostek z introjektowaną przeszłością. Nieprzydatne do diagnozy są tradycyjne kategorie
opisujące jednostki, w tym — kategorie psychiatryczne.
Terapeuta podejmując pracę z rodziną, staje się elementem systemu rodzinnego (Haley
1970/71, Keeney, Ross 1985). Psychoterapeuta zorientowany systemowo ma świadomość, że
diagnoza relacji w rodzinie jest produktem jego umysłu (nie jest niezależna i „obiektywna",
jak w tradycyjnym ujęciu). Ważnym natomiast elementem diagnozy jest sposób, w jaki
system rodzinny reaguje na interwencje terapeuty.
Istota oddziaływań psychoterapeutycznych w podejściu systemowym polega na
interweniowaniu w cały system rodzinny w celu zmiany wzorca interakcji pomiędzy
członkami rodziny, przez dostarczanie nowych informacji, na które dotychczas rodzina była
zamknięta, modyfikowanie reguł kontaktowania się, przerywanie patologicznej sekwencji
zdarzeń z prowokowaniem alternatywnego zakończenia.
Ogólna teoria systemów zainspirowała powstanie różnych szkół terapeutycznych. 13
Namysłowska (1992) zalicza do takich terapię strukturalną, strategiczną i systemową.
Radochoński (1984) w książce poświęconej terapii rodzinnej w ujęciu systemowym omawia
strukturalną koncepcję Minuchina i sygnalizuje podejście Bowena. Bowena (1978) można
traktować raczej jako prekursora podejścia systemowego, który czerpał inspiracje z
psychoanalizy. Według Bowena dla zrozumienia tego, co dzieje się w rodzinie, konieczna jest
ocena stopnia zróżnicowania „ja" poszczególnych jej członków. Osoby o mało
zróżnicowanym „ja" żyją w świecie uczuć i są całkowicie zależne od uczuć innych ludzi;
jednostki o zróżnicowanym „ja" uznają własną odrębność, w osądach i zachowaniach są
niezależne od innych. Koncepcja Bowena pokazuje, w jaki sposób w rodzinie nuklearnej
odbywa się proces projekcji rodzinnej, jak może odbywać się międzypokoleniowe
przekazywanie patologii. Istotnym celem terapii w tym ujęciu jest pomaganie poszczególnym
osobom w uzyskaniu większej niezależności od rodziny. Trudno jest zaklasyfikować
koncepcję Bowena do teorii systemowych. Wśród różnorodnych nurtów terapii rodzinnej
przyznawana jest jej raczej niezależna pozycja (np. Foley 1974).
W tym rozdziale do podejść systemowych zaliczono następujące szkoły:
komunikacyjną, strukturalną, strategiczną. Takiej samej klasyfikacji dokonał Nichols (1984)
zajmujący się przeglądem różnych nurtów terapii rodzinnej. Każda z tych szkół przyjmuje
najbardziej podstawowe założenia ogólnej teorii systemów Rodzina jest w nich ujmowana
jako system, a nie zespół jednostek. Patologia przypisywana jest wzajemnym relacjom, a nie
procesom intrapsychicznym poszczególnych osób. Najbardziej ogólnym celem terapii ma być
modyfikacja sposobu funkcjonowania systemu rodzinnego. Szkoły różnią się tym, jaki aspekt
funkcjonowania systemu jest przedmiotem ich szczególnej uwagi w wyjaśnianiu patologii. W
dalszych częściach niniejszego rozdziału każda z wymienionych szkół zostanie omówiona
bardziej szczegółowo.
W latach osiemdziesiątych rozwinęła się dyskusja na gruncie podejścia systemowego
wokół problemów zaliczanych do epistemologii i ontologii. Rzecznicy tzw. nowej
epistemologii (Keeney 1983, Keeney, Ross 1985, Dęli 1982) uznają za niesłuszne ujmowanie
przyczyn zjawisk przyrodniczych i społecznych w kategoriach liniowych, gdzie pojedyncza,
13
W rozdziale I wymieniono dwa główne podejścia – komunikacyjne i strukturalne.
izolowana przyczyna wpływa na całą sekwencję zdarzeń. Przyczynowość liniowa jest
traktowana przez nich jako mechanistyczna, deterministyczna. Są zwolennikami
przyczynowości nieliniowej, kołowej, uwzględniającej sprzężenia zwrotne, czyli przesyłanie
informacji z wyjścia z powrotem do wejścia, tak że system staje się samoregulujący.
Zajmowanie stanowiska w kwestii przyczynowości jest założeniem o naturze rzeczywistości,
należy więc do ontologii, a nie epistemologii.
Inne twierdzenia „nowej epistemologii" odnoszą się do natury ludzkiego poznania, a
więc są twierdzeniami epistemologicznymi w konwencjonalnym znaczeniu tego terminu.
Doktryna Batesona (1972) głosi, że osoba poznająca punktuje, arbitralnie przerywa, strumień
doświadczenia, nadając strukturę poznawanej rzeczywistości. Istnieją różnorodne nawyki
punktacji strumienia doświadczenia, a to pociąga za sobą różne odmiany postrzegania
związków i znaczeń. Ludzie mają raczej skłonność do traktowania zachowań innych jako
przyczyny własnych, zaś własne zachowanie ujmują jako skutek (reakcję). Keeney (1983)
termin „punktacja" odnosi do podstawowej aktywności poznawczej człowieka —
różnicowania, tzn. wyodrębniania i nazywania elementów postrzeganej rzeczywistości oraz
porządkowania za pomocą różnych wzorów organizacji. Samo użycie języka narzuca
dokonywanie dualistycznych różnicowań typu „świadomość" versus „nieświadomość",
„ciało" versus „umysł", „człowiek" versus „środowisko". Język nie tyle odzwierciedla
rzeczywistość, ile raczej ją tworzy. Porządkując ciągi wydarzeń w różnorodny sposób
tworzymy coś, co można określić odrębnymi rzeczywistościami. W tym znaczeniu każdy
człowiek ma własną epistemologię. Jeszcze bardziej skrajne stwierdzenie głosi, że
rzeczywistość jest zawsze funkcją subiektywnej organizacji, inaczej, obiektywna
rzeczywistość nie istnieje albo jest nieosiągalna dla poznającego (Watzlawick 1978).
Niektórzy autorzy (Heid, Pols 1985) wskazują na znaczne zamieszanie na gruncie
„nowej epistemologii", wynikające, po pierwsze, z konwencjonalnego i niekonwencjonalnego
użycia terminu „epistemologia", po drugie, z charakteru niektórych jej twierdzeń. Jeżeli na
gruncie epistemologii (w konwencjonalnym znaczeniu) twierdzimy, że „nie ma niezależnej od
poznającego rzeczywistości" lub „niezależna rzeczywistość jest nieosiągalna dla
poznającego", nie mamy żadnych podstaw, aby twierdzić, że którekolwiek stanowisko w
kwestiach ontologicznych jest poprawne, w tym przypadku cyrkulamy charakter
przyczynowości. Zarówno cyrkulame, jak i linearne ujmowanie przyczynowości jest równie
uprawnione. Doktryna przyczynowości linearnej i cyrkulamej, przy założeniu nieosiągalności
niezależnej od poznającego rzeczywistości, są dwoma sposobami ujmowania jej przez różne
osoby poznające. Żaden z nich nie może być prawidłowy lub nieprawidłowy.
Przedstawiciele „nowej epistemologii"" postulują, aby terapeuci byli świadomi
własnej epistemologii i epistemologii klientów, tzn. sposobu porządkowania świata przez
klientów. Świat ujmują w kategoriach całości i procesów. Rodzina jest systemem
funkcjonującym w szerszym kontekście ekologicznym, wchodzi w skład szerszych systemów
biologicznych, społecznych i kulturowych. Jednostka jest ogniwem procesów rodzinnych;
symptom chorobowy traktowany jest jak część układu interakcji rodzinnych; terapeuta staje
się elementem systemu rodzinnego lub procesu terapeutycznego. W ujęciu ekosystemowym
podkreślana jest rola terapeuty jako elementu współtworzącego, wraz z rodziną, system
cybernetyczny (Keeney, Ross 1985). Terapeuta nie jest osobą z zewnątrz interweniującą w
system.
Każdy ekosystem ma zdolność do autokorekcji, tzn. skutki zaburzonej równowagi
mogą być zniwelowane przez sam system. Stabilizacja i zmiana są dwiema stronami procesu
cybernetycznego.. Systemy mają także możliwość przechodzenia do nowych poziomów
funkcjonowania dzięki procesowi nieciągłych, przypadkowych, trudnych do przewidzenia
zmian (Namysłowska 1992).
Patologia systemu rodzinnego polega na niezdolności rodziny do utrzymywania
powiązań z szerszym systemem. Nie zaburzone rodziny tworzą harmonijne, podlegające
stałym fluktuacjom wzory interakcji, co manifestuje się dużą różnorodnością zachowań,
zmiennością ról. Rodziny zaburzone wykazują raczej nasilające się podobieństwo. Zmiany
zachowania polegają na nasileniu intensywności dotychczasowych wzorów interakcji, a nie
na zmianie ich jakości. Zachowania symptomatyczne są przejawem procesów samoregulacji
systemu. Nasilający się symptom prowadzi do negacji błędnych przesłanek
epistemologicznych, leżących u podstaw zachowań jednostki, interakcji pomiędzy członkami
systemu lub całej jego organizacji. Sygnalizuje równocześnie istnienie problemu otoczeniu,
które może być pomocne w jego rozwiązaniu.
Terapia ekosystemowa dostarcza rodzinie nowego kontekstu, ułatwiającego jej
dostrzeżenie absurdalności założeń epistemologicznych leżących u podstaw zachowań,
interakcji i całej „choreografii rodzinnej" (Keeney 1983). Nowy kontekst umożliwia rodzinie
korekcję tych założeń i daje podstawy ukonstytuowania nowych wzorów interakcji. Terapeuta
stosuje w tym celu m.in. interwencje paradoksalne, zalecające celowe manifestowanie
symptomu, zamiast ciągłych prób kontrolowania go. Każda zmiana strukturalna systemu
wymaga od terapeuty wprowadzenia „znacznego szumu". Źródłem szumu jest odpowiednio
przedstawiona transformacja modelu. Forma transformacji jest tworzona na podstawie mitów
kulturowych, religijnych, historii rodziny. Rodzina zgłaszając się do psychoterapii,
komunikuje potrzebę zmiany, jak i zachowania stabilności. Interwencja terapeutyczna
powinna więc zawierać propozycję zmiany, stabilności oraz znaczący szum. 14
Ekosystemowe podejście jest krytykowane nie tylko za sprzeczności logiczne, jakie
zostały zasygnalizowane wcześniej. Podważane bywa nowatorstwo idei zawartych w tej
koncepcji, która bazuje wszak na teorii systemów. Zarzuca się używanie nowej terminologii
dla pojęć wprowadzonych wcześniej w innych koncepcjach systemowych na gruncie terapii
rodzin. Ponadto przedstawiciele „nowej epistemologii" stosują bardzo zawiły tok wywodu,
pełen nieprecyzyjnych metafor, trudnych do zoperacjonalizowania pojęć, nie przyczyniając
się do lepszego wyjaśniania wydarzeń w rodzinie i procesu zmian w toku terapii.
Kwestionowane jest pretendowanie tego podejścia do pozycji kierunku uniwersalnego w
terapii rodzin (np. Strzałkowska 1989). Powyżej przedstawione założenia, bazujące na
ogólnej teorii systemów, decydują o miejscu terapii rodzinnej jako odrębnej teorii
psychopatologii i terapii. Krytyczne tezy „nowej epistemologii" można odnieść nie tylko do
terapii rodzin, ale także do sposobu uprawiania nauki i refleksji społecznej generalnie.
Niemniej stały się one przede wszystkim inspirujące dla terapii rodzin.
Terapia rodzin jest także techniką pomagania jednostkom z problemami i
modyfikowania ich zachowań. Techniki pracy psychoterapeutycznej z rodzinami i
małżeństwami zostały wypracowane przez wszystkie główne szkoły terapeutyczne:
psychoanalizę, behawioryzm, psychologię humanistyczną. Każdy z tych nurtów zachowuje
główne pojęcia, tezy wyjaśniające mechanizm zaburzenia specyficzne dla szkoły, z której
wyrósł. Patologia jest w nich przypisywana jednostce, tzn. zjawiskom i procesom
intrapsychicznym lub zachowaniom. To patologiczne jednostki stworzyły zaburzoną,
dysfunkcjonalną, nieszczęśliwą rodzinę. Zaburzenie jednostek ma specyficzne manifestacje
na terenie rodziny jako ważnej grupie odniesienia. Poszczególne koncepcje w języku
własnych teorii wyjaśniają, w jaki sposób zaburzenie poszczególnych osób przejawia się w
kontaktach z innymi członkami rodziny. Celem terapii jest zmiana pojedynczych członków
rodziny (ich konfliktów wewnętrznych, sposobów przeżywania, zachowań), aby mogli oni
razem funkcjonować w sposób bardziej satysfakcjonujący dla siebie. Według koncepcji
systemowych celem terapii jest modyfikacja systemu rodzinnego, a zmiana procesów
14
W języku polskim przystępnie o terapii ekosystemowej pisze Praszkier (1992).
intrapsychicznych to „produkt uboczny" zmiany wzorów interakcji. Częstym powodem
podejmowania wspólnej terapii rodziny lub małżeństwa przez tradycyjne szkoły
psychoterapeutyczne jest sformułowanie początkowego problemu jako dotyczącego rodziny
(przez samą rodzinę lub innego profesjonalistę odsyłającego do terapeuty rodzinnego).
Według tych nurtów zasadne są rozważania na temat wskazań i przeciwwskazań do terapii
rodzinnej. W terapii zorientowanej systemowo terapeuta z założenia pracuje z całą rodziną,
chociaż jej członkowie najczęściej problem definiują jako zaburzenie jednej osoby (np.
produkcje psychotyczne, anoreksja u dorastającego dziecka). W podejściach systemowych nie
ma sensu pytanie o wskazania do terapii rodzinnej.
W następnych rozdziałach zostaną przedstawione koncepcje psychoterapii rodzin:
psychoanalityczna, bazująca na doświadczaniu, 15 behawioralna oraz trzy szkoły systemowe -
komunikacyjna, strukturalna i strategiczna. Przy prezentacji każdego z wymienionych nurtów
będą omówione główne założenia, tezy wyjaśniające zaburzenie, cele terapii, strategie i
techniki interwencji terapeutycznej.
2. PSYCHOANALITYCZNA TERAPIA RODZIN

Wielu terapeutów rodzinnych miało przygotowanie psychoanalityczne, m.in.
Ackerman (1966), który jest uważany za prekursora terapii rodzinnej. Uwzględniał on
zarówno poziom funkcjonowania intrapsychicznego jednostek, jak i poziom funkcjonowania
interpersonalnego. Pojęciem kluczowym w jego koncepcji jest rola. Pojęcie to jest użyteczne,
ponieważ łączy procesy życia wewnętrznego jednostki z procesami związanymi z jej
społeczną aktywnością. Rola w ujęciu Ackermana jest synonimem „ja społecznego". Role
mogą być uzupełniające się (komplementarne) lub podobne (symetryczne). Dla utrzymania
tożsamości jednostki niezbędne jest zachowanie tożsamości rodziny jako grupy. Poczucie
tożsamości warunkowane jest pewną stałością zachowań członków rodziny, która uwzględnia
zmiany rozwojowe i zmiany zewnętrzne. Giętkość i przystosowawczość ról w rodzinie są
istotne dla zachowania stałości. Przystosowanie ról wymaga podobieństwa lub uzupełniania
się ich układu w rodzinie. Zmiany same w sobie nie muszą prowadzić do konfliktów. Mogą
być one rozwojowe lub nie, w zależności od tego, jak zostaną wykorzystane. Rozwój zależy
od: zdolności akomodacji do nowych doświadczeń, tworzenia nowych poziomów
komplementamości w układzie ról rodzinnych, poszukiwania sposobów rozwiązywania
konfliktów, budowania pozytywnego obrazu „ja", podtrzymywania podstawowych form
obrony przed lękiem i dostarczania oparcia. Stałe przystosowywanie się do nowych ról jest
istotne dla zdrowia jednostek i całej rodziny. Załamanie się komplementamości ról,
nadmierna ich sztywność i niezgodności w ich rozumieniu prowadzą do problemów. Ludzie
bywają zbyt sztywni lub nadmiernie płynni w przestrzeganiu ról.
Istotnym celem społecznym rodziny jest socjalizacja dzieci w kierunku uzyskania
klarownej tożsamości. Jest to możliwe dzięki stopniowemu przechodzeniu dziecka od
całkowitej symbiotycznej zależności do niezależności i zmianie infantylnej omnipotencji w
kierunku realistycznego patrzenia na siebie. Dla przebiegu socjalizacji jest istotne to, co
dzieje się z rodzicami.
Celem terapii jest ustanowienie równowagi pomiędzy nadmiernie sztywnym lub zbyt
płynnym wypełnianiem ról, która pozwoli na pewną kontynuację starych zachowań i
równocześnie otwartość na nowe doświadczenia. Terapeuta ma być nastawiony na
rozwiązanie patologicznego konfliktu, redukcję lęku oraz wspieranie funkcjonujących w
15
W rozdziale I ten nurt psychoterapeutyczny nazywano „humanistycznym".
rodzinie sił działających w kierunku uzyskania zdrowia emocjonalnego. Według Ackermana
zmiana sposobu porozumiewania się pomiędzy członkami rodziny jest niewystarczająca.
Niezbędna jest zmiana wzajemnych postaw, a także wartości. Terapeuta powinien prowadzić
rodzinę do momentu. kiedy jej członkowie zaczną odnosić się do siebie w nowy sposób. Nie
będzie im wówczas potrzebna rola kozła ofiarnego, przypisywana jednemu z jej członków.
Ackerman inspirowany był zarówno teorią psychoanalityczną, jak i psychologią
społeczną. Dla zrozumienia dynamiki procesów wewnętrznych jednostki czynił użytek z
koncepcji freudowskiej, ale uwzględniał również adaptacyjny aspekt osobowości człowieka,
pozwalający mu przystosować się do społeczności, w której żyje. Systemowe podejście w
terapii rodzinnej uważał za przedwczesne.
2.1. ZAŁOŻENIA TEORETYCZNE
Nichols (1984) do czołowych przedstawicieli terapii rodzinnej i małżeńskiej

zorientowanej psychoanalitycznie zalicza: Boszormenyi-Nagy'ego, Framo, Sparka, Stierlina,
Skynnera, Meissnera, Epsteina, Grunebauma, Sagera. Czerpią oni założenia przede
wszystkim z teorii relacji z obiektem, w mniejszym zaś stopniu z klasycznej teorii
freudowskiej.
Najbardziej generalne założenia podejścia psychoanalitycznego w terapii rodzin są
następujące. Patologia lokalizowana jest w obrębie jednostek pozostających w kontakcie.
Symptomy pochodzą z nieświadomych konfliktów wewnętrznych, Bazą patologii jest
nieprawidłowy charakter wczesnych relacji z obiektem i zahamowany rozwój ego
poszczególnych osób, zwłaszcza małżonków. Relacje, w które wchodzą ludzie w dorosłym
życiu, są zdeterminowane charakterem związków z ważnymi postaciami we wczesnych
etapach rozwoju i konfliktami wewnętrznymi.
Istotne twierdzenia na gruncie teorii relacji z obiektem wprowadzone przez Klein (cyt.
Segal 1988) są następujące. Popędy z definicji dążą do obiektu. Główną funkcją popędu jest
nawiązanie relacji z obiektem, ponieważ tylko w ten sposób popęd może zostać zredukowany.
Ego istnieje od urodzenia, a jego główną funkcją jest uruchomienie mechanizmów projekcji,
introjekcji i rozszczepienia, które pozwalają ego utrzymać relacje z obiektem. Zgodnie z
poglądami tej autorki dziecko nie tworzy wyobrażeń matki wyłącznie na bazie realnych
doświadczeń z nią, lecz filtruje te doświadczenia przez rozwinięty świat fantazji. Wrodzona
struktura dziecka zawiera siły miłości i nienawiści. Dziecko nie rozwija wyobrażenia „złej"
matki na podstawie aktualnych doświadczeń, ale rzutuje własne agresywne fantazje na nią.
Następnie dziecko dokonuje re-introjekcji, tzn. intemalizuje obiekty, co staje się przyczyna
bólu, ponieważ prowadzi do utworzenia okrutnego superego i poważnego lęku. Dziecko
nigdy nie doświadcza realnego obiektu obiektywnie. Otoczenie może najwyżej potwierdzić,
ale nie jest źródłem pierwotnych lęków i konfliktów dziecka. Pierwsze intemalizowane
obiekty są fragmentaryczne. Doświadczane są jako osobne obiekty — „dobre" albo „złe".
Introjekcja złych obiektów, takich jak rozzłoszczona twarz matki, generująca lęki i obawy,
prowadzi do tzw. pozycji paranoidalnej. Jeżeli jednak dziecko ma także dostatecznie dobre
doświadczenia z osobą opiekującą się nim, introjekty dobrych obiektów obniżają niepokój. W
okresie odstawiania od piersi dziecko zaczyna doświadczać matkę jako jedną osobę z
dobrymi i złymi właściwościami. W dodatku odkrywa ono, że posiada zdolność ranienia
kogoś, kogo kocha. W konsekwencji staje się depresyjne — ambiwalentne wobec matki i
winne. Przyjmuje tzw. pozycję depresyjną, która z kolei jest instrumentalna w stosunku do
rozwoju konfliktu edypalnego, rozpoczynającego się według autorki w drugim roku życia.
Klein wyodrębnia więc dwie istotne pozycje rozwojowe, paranoidalną i depresyjną.
Zdaniem Fairbaima (1952) ego przede wszystkim poszukuje obiektów. Celem, do
którego dąży libido jednostki, nie jest gratyfikacja instynktów, ale sam obiekt. Relacje osoby
z jej ludzkim otoczeniem są kluczowe, ponieważ bez nich ego nie mogłoby rozwijać się.
Źródłem patologii psychotycznej i nerwicowej nie jest zablokowanie rozwoju libido w
pierwszych pięciu latach życia, ale charakter relacji z wewnętrznymi złymi obiektami
(Czownicka, Wojciechowska 1991).
Fairbaim stosował pojęcie rozszczepienia (splitting). Mechanizm ten jest
odpowiedzialny za współwystępowanie dwóch przeciwstawnych tendencji, które nie
wpływają nawzajem na siebie. Ego podzielone jest na struktury, które zawierają: część ego,
część obiektu i afekt. Prymitywne ego używa rozszczepienia do utrzymania pozytywnych i
negatywnych wyobrażeń osobno początkowo dlatego, że pozytywne i negatywne
doświadczenia wydarzają się niezależnie, później jako sposobu unikania lęku. Rozszczepienie
zapobiega lękowi skojarzonemu z negatywnymi wyobrażeniami. Mechanizm ten zwykle
zanika w drugim roku życia, kiedy pozytywne i negatywne wyobrażenia są syntetyzowane.
Jednak wtedy, gdy jest intensywny, wpływa na możliwość integracji tych wyobrażeń i
uniemożliwia realistyczny rozwój reprezentacji świata.
Manier (Mahier i in. 1975) precyzyjnie wyodrębnia fazy rozwoju dziecka decydujące
o kształtowaniu poczucia tożsamości. W fazie autystycznej (l. Miesiąc życia) dziecko
nastawione jest na utrzymanie homeostazy. Nie odróżnia skutków własnych działań i działań
matki. W fazie symbiotycznej (2.-8. miesiąc życia) powstają już ślady pamięciowe
doświadczeń pozytywnych i negatywnych. Matka pełni wówczas funkcję posiłkowego ego
dziecka. Dziecko nie różnicuje siebie od obiektu. Tworzy się struktura ja-obiekt dobry, ja-
obiekt zły. Typowe dla tego okresu jest poczucie omnipotencji. Faza ta przebiega pomyślnie,
jeżeli matka dostarcza dziecku adekwatnej opieki (karmienie, przytulanie, uśmiechanie się).
Niezbędna jest także pewna doza frustracji. |
Od 8. do 36. miesiąca życia trwa faza separacji — indywidualizacji. Jest to okres
stopniowego różnicowania „ja" od obiektu. Manier wyodrębniła subtazy w tym okresie
rozwoju: dyferencjacji, praktykowania i powtórnego zbliżania, Około 8. miesiąca życia
dziecko zaczyna różnicować siebie od matki. W subfazie praktykowania, kiedy wzrastają
zdolności motoryczne dziecka, zaczyna ono oddalać się od matki. Jego samodzielna
aktywność przyczynia się do wzrostu świadomości odrębności od matki. Podwyższa się
równocześnie lęk przed utrata obiektu. Subfaza ta przebiega pomyślnie, kiedy matka
akceptuje samodzielni, eksplorację otoczenia przez dziecko, ale równocześnie nie wycofuje
niezbędnej opieki. W subfazie powtórnego zbliżania (1;6-2;6 rok życia) występuje coraz
lepsze różnicowanie „ja" od obiektu. Zanika stopniowo rozdzielanie obiektu na „dobry" i
„zły". Powinno nastąpić opanowanie lęku przed separacją na dojrzalszym poziomie.
Zmniejszone poczucie omnipotencji ma być zastąpione wzrastającym poczuciem autonomii.
Wytwarzają się także podstawy samokontroli. Niepomyślny przebieg tej fazy doprowadza do
deficytów poczucia własnej wartości i własnej odrębności, silnej potrzeby bliskiego kontaktu
z ludźmi, a równocześnie obawy przed takimi kontaktami. Niektóre matki są w stanie
troszczyć się o bezradne dziecko, natomiast wycofują wsparcie emocjonalne, reagują złością i
znacznym podwyższeniem dyscypliny na przejawy indywidualności dziecka, jego
negatywizm, odrzucanie kontroli rodzicielskiej.
Kolejna faza, stałości obiektu, trwa od 3. do 7. roku życia. W tym okresie kształtuje
się odrębne, stabilne, zintegrowane „ja". W rezultacie pomyślnego przejścia tej fazy
reprezentacja obiektu jest także odrębna. W obrazie obiektu zintegrowane są zarówno cechy
dobre, jak i złe.
Charakter kontaktu z pierwszym istotnym obiektem, matką, będzie wpływać na
wszystkie późniejsze związki z ludźmi, w tym na małżeństwo.
Z psychoanalitycznego punktu widzenia jakość małżeństwa i rodziny, jaką stworzą
dorośli ludzie, jest zdeterminowana rozwojem osobowości w rodzinach pochodzenia. Jeżeli
małżonkowie są zdrowi i dojrzali, ich rodzina będzie zdrowa i harmonijna. Strean (1986) w
następujący sposób opisuje dojrzałych małżonków. Są oni zdolni do ciepłego, bliskiego
kontaktu z partnerem bez obawy, że zostaną przez niego pochłonięci lub przytłoczeni.
Potrafią ufać i polegać na małżonku. Mogą tolerować niezależność partnera i okresowe
frustracje, a także nie spełniać wszystkich jego życzeń. Małżonkowie tacy współpracują ze
sobą bez wdawania się w walkę sił, ponieważ partnera widzą jako równego sobie. Wyrażają
podziw, zauważają sukcesy współmałżonka i wczuwają się w jego troski i cierpienia. Cieszą
się z odczuć erotycznych w kontaktach z partnerem bez obaw i poczucia winy. Ich kontakty
są otwarte i spontaniczne. Potrafią jako rodzice współpracować ze sobą bez rywalizacji o
uwagę i uczucia dzieci, popierają ich indywidualność i rozwój. 16
2.2. TEZY WYJAŚNIAJĄCE ZABURZENIA
Zgodnie z założeniami psychoanalizy patologia lokalizowana jest w obrębie zjawisk

intrapsychicznych jednostek wchodzących ze sobą w związki w rodzinie. W klasycznej
psychoanalizie symptom zaburzenia traktowany jest jako próba poradzenia sobie z
nieświadomymi konfliktami i lękiem, który sygnalizuje możliwość pojawienia się
zrepresjonowanych impulsów. W teoriach relacji z obiektem patologia widziana jest jako
konsekwencja niepomyślnych wczesnych związków z ważnymi postaciami. Zahamowania
rozwoju ego, a nie zrepresjonowane impulsy, są traktowane jako głęboka podstawa zaburzeń.
Podejście psychoanalityczne koncentruje się na charakterze związku, w jaki wchodzą
ludzie dorośli ze współmałżonkiem i dzieckiem. Nie zajmuje się całym układem wzajemnych
relacji. Już sam wybór partnera jest nieprzypadkowy, chociaż istotne motywy wyboru są
nieświadome. Strean (1986) uważa, że partner życiowy dobierany jest w taki sposób, aby
spełniał pragnienia ochrony, dominowania lub był osobą karzącą i kontrolującą nieświadome
i nieakceptowane impulsy. Nie ma jednej, prostej zasady wyboru partnera.
Ludzie z osobowością narcystyczną nie mają spójnego „ja", adekwatnie
zróżnicowanego od innych ludzi. Ich „ja" wielkościowe rozwija się z połączenia realnego
„ja", idealizowanego „ja" i idealizowanego obiektu. Osoby narcystyczne mogą ujawniać
aspekty wielkościowe albo poczucie głębokiej bezwartościowości i wstydu. Poszukują one
kontaktu, aby wypełnić narcystyczne wewnętrzne deficyty. Nie są w stanie stworzyć związku
z drugim człowiekiem jako „cała" osoba.
Wybór małżonka może bazować na pragnieniu znalezienia takiej postaci, która będzie
spełniała i wzmacniała nieświadome fantazje. W zależności od tego, jaki jest charakter tych
fantazji, jedni ludzie oczekują, że partner będzie wobec nich zawsze gratyfikujący, inni, że nie
będzie nigdy zaspokajał pragnień. Częstą zasadą dobierania się małżonków jest wzajemne
dopasowanie ich systemów projekcji. Najczęściej każdy z małżonków pragnie, aby jego
partner był wyidealizowanym rodzicem. Potrzeba posiadania idealnego rodzica była
frustrowana w dzieciństwie, stworzony został system obron i w związku z tym nie jest ona ani
bezpośrednio odczuwana, ani ujawniania. Niemniej w konfrontacji z realnym partnerem mało
świadome oczekiwania nie są spełniane.
Wskazywane są następujące mechanizmy zaburzające związki w dorosłym życiu.
Rozszczepione i zrepresjonowane części „ja" są przemieszczane na zewnątrz. Patologiczne
introjekcje nie tylko powodują złe wyobrażenia na temat własnej osoby, ale także wywierają
16
Z poglądami Streana czytelnik polski może zapoznać się bliżej w opracowaniu Tryjarskiej (1991a).
ujemny wpływ na związki z innymi, stając się przyczyną reakcji przeniesieniowych. Jeżeli
wczesne wyobrażenia obiektu nie zostały dobrze zintegrowane, mogą stosunkowo łatwo
ujawnić się w dorosłym życiu. Dotyczy to zwłaszcza negatywnych doświadczeń z wczesnego
dzieciństwa z ważnymi postaciami z tego okresu. Należy ponadto uwzględnić, że wielu
małżonków po zawarciu małżeństwa, czując się „wolnymi w wyrażaniu siebie", popada w
regresję do wcześniejszych etapów rozwoju. Dla przykładu, podobnie jak w okresie
dorastania na frustrację zaczynają reagować wściekłym atakiem lub dąsaniem się.
Uznaje się, że rodziny, podobnie jak jednostki, przechodzą stadia rozwoju, a także
mogą podlegać fiksacji i regresji. Na ogół rodziny funkcjonują sprawnie, kiedy nie podlegają
szczególnym naciskom. Wielkość stresu, jaki może znieść rodzina, zależy od stopnia jej
rozwoju i typu fiksacji jej członków. Rodzina może przejść z jednego etapu rozwoju do
następnego bez całkowicie rozwiązanych problemów danego okresu. Tym samym, może być
częściowo zafiksowana na jednym lub kilku okresach. W sytuacjach stresu rodzina nie tylko
ponownie doświadcza starych konfliktów, ale może powrócić do dawnych, sztywnych,
dysfunkcjonalnych wzorców radzenia sobie.
Wymieniane są następujące właściwości zaburzonych rodzin (Skynner 1976): dyfuzja
granic interpersonalnych, niejasne identyfikacje, satysfakcje uzyskiwane z fantazji, a nie z
realności, trudności radzenia sobie z separacją i utrata, próby zachowania dawnych, często
fantazyjnych rodzajów związku, próby manipulowania innymi członkami rodziny w celu
zachowania sztywnej ich wizji.
2.3. CELE TERAPII PSYCHOANALITYCZNEJ
Najbardziej generalnym celem psychoanalitycznej terapii rodzinnej jest zmiana

osobowości członków rodziny tak, aby byli oni zdolni do kontaktowania się ze sobą, jak ze
zdrowymi osobami na bazie aktualnych realiów, a nie na podstawie wyobrażeń z przeszłości.
Zmiana osobowości jest odległym celem. Terapeuci pracują z rodziną zwykle przeszło rok.
Jeżeli rodzina zgłasza się w kryzysie, psychoterapeuci pomagają w zrozumieniu i
przezwyciężeniu go. Mają nadzieję, że po rozwiązaniu bieżącej sytuacji kryzysowej, rodzina
zaangażuje się w terapię długoterminową. Nie zawsze rodziny akceptują taką propozycję.
Niektórzy psychoterapeuci wypracowują formy terapii krótkoterminowej, koncentrując się
wówczas na specyficznie wybranych problemach.
Często podkreślanym celem terapii psychoanalitycznej, czerpiącej inspiracje z teorii
relacji z obiektem, jest dyferencjacja i separacja. Terminy te oznaczają uzyskanie
niezależności, doprowadzenie do autonomicznego rozwoju niezależnego od rodziny
pochodzenia. Emocjonalny rozwój i autonomia mogą być najlepiej osiągnięte w w wyniku
przepracowania emocjonalnych związków w rodzinie. Cel taki jest najczęściej wyznaczany,
kiedy zaburzenie ujawniło się u dziecka w okresie późnej adolescencji. Terapeuta rodzinny
pomaga wówczas członkom rodziny w daniu dziecku pozwolenia na odejście w kierunku
niezależności, z zachowaniem więzi pomiędzy członkami rodziny.
Celem psychoterapii według Streana (1986) w przypadku zaburzenia relacji
małżeńskiej jest przepracowanie indywidualnych problemów jednostek, wynikających z
fiksacji na jednej z faz rozwoju psychospołecznego. Wymieniony autor jest konsekwentnym
zwolennikiem prowadzenia terapii indywidualnej, mając nadzieję, że drugi partner zgłosi się,
kiedy zauważy dostatecznie duże zmiany u współmałżonka. Inni terapeuci psychodynamiczni
(Christ 1976, Grunebaum, Christ, Neiberg 1976) zalecają różne formy psychoterapii —
indywidualną u dwóch różnych terapeutów, indywidualną u tego samego terapeuty, terapię
pary małżeńskiej lub grupową terapię par małżeńskich. Wybór formy uzależniają od stopnia
zaburzenia obu osób, trwałości i umiejscowienia symptomów, stopnia zaangażowania
małżonków w rozwiązywanie problemów.
Terapeuta psychoanalityczny, niezależnie od tego, czy pracuje z pojedynczą osobą,
parą czy całą rodziną, nastawiony jest na rekonstrukcję osobowości jednostki z
uwzględnieniem historii jej kształtowania.
2.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPII
Warunkami terapii psychoanalitycznej są przeniesienie i wgląd. Przeniesienie

występuje we wszystkich emocjonalnie znaczących relacjach z innymi ludźmi. Dla
większości terapeutów rodzinnych przeniesienie jest użyteczne dla zrozumienia rodzinnego
systemu emocjonalnego. Terapeuta rodzinny ma nawet większą szansę, niż psychoterapeuta
indywidualny, obserwowania u pacjenta powtarzanych z przeszłości nieświadomych wzorów
emocjonalnego odnoszenia się do innych członków rodziny, jak i do własnej osoby. Reakcje
przeniesieniowe wobec terapeuty w terapii rodzinnej są słabsze, niż w terapii indywidualnej,
ze względu na obecność innych członków rodziny, zwłaszcza współmałżonka.
Wgląd jest niezbędnym warunkiem zmiany funkcjonowania, ale nie wystarczającym.
Członkowie rodziny mają odkryć i zaakceptować zrepresjonowane, nieświadome części
własnej osoby. Samo ujawnienie nieświadomego materiału nie jest dostateczną podstawą
zmiany. Kiedy został osiągnięty wgląd, musi on być następnie przepracowany, tzn.
przełożony na bardziej produktywne sposoby zachowania i wchodzenia w relacje.
Członkowie rodziny w toku terapii swobodnie dyskutując, wchodzą ze sobą w różnego
typu interakcje. Jawnie manifestowane zachowania są traktowane jako zamaskowana wersja
latentnych uczuć ukrytych za demonstrowanymi interakcjami. Terapeuta rodzinny stara się
wydobyć ten materiał, zwłaszcza taki, który jest ukryty, nieświadomy i pochodzi z
przeszłości. Ryzyko wydobywania nieświadomych, najtajniejszych, zawstydzających uczuć
wobec innych członków rodziny w ich obecności jest dużo większe niż w terapii
indywidualnej. Terapeuta rodzinny uwzględniając tę trudność, szczególnie dba o klimat
zaufania, bezpieczeństwa i pracuje powoli. Poczucie bezpieczeństwa jest niezbędne zarówno
do odkrycia materiału do analizy, jak i do przepracowania tego materiału w interakcjach
rodzinnych. Terapeuta przyczynia się do klimatu zaufania przez uważne słuchanie i własną
mało ingerująca obecność. Członkowie rodziny natomiast mają nauczyć się odczytywać
narzekania partnera jako ujawnianie odczuć, a nie jako atak na własne ego.
Po wypracowaniu atmosfery zaufania analityczny terapeuta rodzinny zaczyna
identyfikować mechanizmy projekcji i przekłada je na małżeńskie relacje. Małżonkowie
mogą ponownie zintemalizować części własnego ,ja" rzutowane na partnera. Zaczynają
rozpoznawać i akceptować dawne rozszczepienia, doprowadzające do poczucia winy,
libidinalne i agresywne części własnego ego. Terapeuta pomaga małżonkom odkryć i
przepracować introjekty rodziców. Mogą oni zobaczyć, w jaki sposób ich aktualne trudności
wynikają z nieświadomych prób powtórzenia dawnych konfliktów wyniesionych z rodzin
pochodzenia.
Podstawowymi technikami interwencji w psychoanalitycznej terapii rodzinnej,
podobnie jak w indywidualnej terapii, są: konfrontacja, klaryfikacja, interpretacja,
przepracowanie. Odpowiednikiem wolnych skojarzeń z terapii indywidualnej jest swobodna
dyskusja rodziny na dowolne tematy. Terapeuta zachęca członków rodziny do wypowiadania
wszystkich myśli i odczuć. Sam ingeruje w przebieg rozmowy bardzo rzadko, przede
wszystkim słucha. Psychoterapeuci psychoanalityczni są najmniej dyrektywnymi terapeutami
rodzinnymi, w porównaniu z przedstawicielami innych szkół (są jednak trochę bardziej
aktywni niż podczas terapii indywidualnej). Znaczna część interwencji terapeuty ma ułatwiać
członkom rodziny ujawnianie nowego materiału — zapomnianego, zrepresjonowanego,
wypowiadanie odczuć unikanych poprzednio. Pytania zmierzają do klaryfikacji lub
rozwinięcia tematu. Pacjenci zachęcani są także do opowiadania swoich wspomnień z
dziecięcych kontaktów z rodzicami.
Świadome i nieświadome zachowania członków rodziny blokujące postępy terapii
widziane są w kategoriach oporu. W rodzinach opór manifestuje się częściej w postaci
jawnych zachowań niż w psychoterapii indywidualnej. Najpowszechniejszymi formami oporu
są: nieustające mówienie do terapeuty zamiast do innych członków rodziny, wbrew zachętom
terapeuty; żądania niezależnych, indywidualnych sesji w w celu uniknięcia dyskutowania
problemów rodzinnych; unikanie konfliktowych kwestii w rozmowach; ujawnianie depresji w
celu uniknięcia wyrażania złości; czynienie z jednej osoby kozła ofiarnego; uporczywe
odmawianie uznania własnej roli w utrzymywaniu problemowych interakcji. Opór w terapii
rodzinnej jest interpretowany bardziej bezpośrednio i szybciej niż w terapii indywidualnej.
Inna jest też technika jego interpretacji. W psychoterapii indywidualnej podstawowym celem
jest uzyskanie przez pacjenta wglądu w naturę i znaczenie oporu. Dlatego też najbardziej
efektywną interpretacją oporu jest taka, której dokonał pacjent, a nie terapeuta. W terapii
rodzinnej sam psychoterapeuta częściej dokonuje interpretacji oporu, dlatego że zjawisko to
w grupie rodzinnej pojawia się stosunkowo szybko, często i przybiera formy acting out.
Generalnie, celem interpretacji jest uczynienie zjawisk nieświadomych świadomymi.
Nadaje ona znaczenie i określa przyczynę psychologicznych wydarzeń. Interpretacje w terapii
rodzinnej dotyczą tego, w jaki sposób dorośli członkowie rodziny ponownie odgrywają
kluczowe, nie rozwiązane konflikty z przeszłości, aktywizując wyobrażenia wczesnych
związków. Dane do interpretacji pochodzą z relacji przeniesieniowych wobec członków
rodziny i psychoterapeuty. Oto przykład terapii rodzinnej przedstawiany przez Nicholsa
(1984), w którym przyzwalająca postawa psychoterapeuty umożliwiła pozbycie się
zewnętrznych obron i ujawnienie podstawowych konfliktów.
Państwo H. byli zamożnym, wykształconym, kulturalnym małżeństwem. Skoncentrowani byli na apatii,

skłonności do irytacji i słabych wynikach w nauce swojego starszego syna. Terapeuta zdecydował się na
spotkania z cala rodziną, ponieważ syn przejawiał wiele objawów łagodnych epizodów depresji. .
Na pierwszych kilku sesjach członkowie rodziny byli bardzo uprzejmi wobec siebie i zachowywali się
dostojnie. Każdy z nich odgrywał rolę stosunkowo łatwą do rozpoznania. Alex, starszy syn z objawami,
opisywał swoje zniechęcenie i brak zainteresowania szkołą. Rodzice wyrażali troskę wobec syna, na zmianę
podtrzymując go lub krytykując. Młodsza od Alexa siostra była wesołym i silnym dzieckiem. Wykazywała mało
zainteresowania bratem. Znacznie więcej opowiadała o życiupoza rodziną niż jej brat.
Początkowo psychoterapeuta miał tendencję do postrzegania rodziny tak, jak przedstawiali ją na
zewnątrz jej członkowie, mianowicie, że nic złego w niej się nie dzieje, z wyjątkiem objawów Alexa. Po jakimś
czasie rodzice kilkakrotnie nie zgadzali się ze sobą w kwestii sposobu traktowania syna. Sprzeczności te szybko
zanikły. Stopniowo państwo H. czuli się coraz bardziej bezpieczni na sesjach terapeutycznych, nawet bardziej
niż w domu. Zaczęli otwarcie kłócić się ze sobą. W tym czasie psychoterapeuta nie stosował żadnych
interpretacji, lecz koncentrował się na łagodnym blokowaniu wszelkich prób obejścia konfliktu. Małżonkowie
zaczęli wyrażać swoje uczucia z ogromną silą, a ich kłótnie stały się ordynarne.
Terapeuta wspomógł ujawnienie ukrytego konfliktu w małżeństwie i zablokował proces obsadzenia
Alexa w roli rodzinnego kozła ofiarnego. Od tego momentu psychoterapeuta uznał, że ważne jest odkrycie
genezy konfliktu małżeńskiego. W związku z tym zachęcał małżonków do eksplorowania ich doświadczeń
dziecięcych w rodzinach pochodzenia.
Matka pana H. była osobą nadmiernie krytyczną. Pan H. nauczył się łagodzić krytyczne uwagi matki,
niejawnie przeciwstawiając się jej. Na ogół unikał jej towarzystwa, ponieważ nie spodziewał się pozytywnych
reakcji z jej strony. Pani H. opisywała swój bliski związek z dominującą matką i lekceważenie wobec ojca, który
miał duże sukcesy zawodowe, ale w jej wychowywaniu odgrywał nikłą rolę.
Dopiero po szerokim badaniu związków z rodzicami, terapeuta zaczął interpretować bieżące
zachowania małżonków w konflikcie. Pan H. wierzył, że udało mu się wyciszyć żonę (tak jak matkę). Nie
oczekiwał od niej zrozumienia i wsparcia. Wycofał się z bliskich kontaktów z żoną, a uczuciami obdarzył dzieci.
Pani H. na początku małżeństwa wymagała, aby mąż spędzał z nią więcej czasu, częściej z nią rozmawiał, był
bardziej wrażliwy. Ostatecznie zaakceptowała wycofanie męża (tak jak jej matka) i skierowała złość i
niezadowolenie na syna. Ci dorośli ludzie zachowywali się nieświadomie jak dzieci: on — jak przestraszone
dziecko unikające krytyki matki, ona — jak dziewczyna bezradna i rozwścieczona brakiem kontaktu z mężem.
Terminologia, twierdzenia i technika pracy z pacjentem koncepcji psychoanalitycznej

dostosowane są do rozumienia i psychoterapii jednostki. Terapeuci inspirowani teorią relacji z
obiektem w znacznej mierze koncentrują się na nieświadomych sposobach wchodzenia w
związki poszczególnych osób. Stąd też psychoterapeuci rodzinni o orientacji
psychoanalitycznej nastawieni są na jednostkę lub parę małżeńską. Do tego nurtu włączone są
pewne idee koncepcji systemowych, ale dotychczas nie powstała synteza psychologii głębi i
teorii systemów.
3. TERAPIA RODZINNA
BAZUJĄCA NA DOŚWIADCZANIU
Terapia rodzinna bazująca na doświadczaniu (experiential family therapy) 17 czerpie
inspiracje z założeń filozoficznych egzystencjalizmu, fenomenologii i psychologii
humanistycznej, podobnie jak nurt terapii experiantial nastawiony na pracę z pojedynczą
osobą. Wiodącymi przedstawicielami tego kierunku w terapii rodzinnej są Whitaker, Satir,
Kempler. Whitaker pierwszy wprowadził idee terapii bazującej na doświadczaniu na grunt
terapii rodzinnej i nadal jest wiodąca postacią tego nurtu. Jest on zwolennikiem rozluźniania
sztywnych wzorów rodzinnych, które utrudniają wszystkim członkom rodziny bycie
wrażliwymi osobami. Podejście Satir zaliczane bywa do szkoły komunikacyjnej (np. Foley
1974), jak również -terapii bazującej na doświadczaniu (np. Nichols 1984), ponieważ autorka
ta w pracy terapeutycznej łączy tezy obu kierunków. Kempler wprowadził do psychoterapii
rodzinnej wiele idei i technik terapii Gestalt oraz procedury pracy z emocjami typowe dla
grup spotkaniowych.
Terapia rodzinna bazująca na doświadczaniu nie ma spójnej podstawy teoretycznej.
Jest raczej zastosowaniem pewnej wizji człowieka jako istoty wolnej, doświadczającej siebie i
świata w indywidualny, niepowtarzalny sposób, zdolnej do kontaktowania się z ludźmi przez
przekazywanie uczuć. Nurt terapii rodzinnej bazującej na doświadczaniu zajmuje się tym, w
jaki sposób dysfunkcjonalne rodziny mogą przyczyniać się do blokowania rozwoju
potencjalnych możliwości jej członków i pomaganiem tym osobom w osiąganiu rozwoju.
Nurt ten nawiązuje do takich postaci psychologii humanistycznej, jak: Franki (1984, 1978),
Perls (1969), Rogers (1961b), May (1973,1978), Laing (1973c).
Dla kierunku terapii bazującej na doświadczaniu istotne są założenia na temat natury

człowieka. Człowiek nie jest zdeterminowany swoją przeszłością czy konstrukcją, jest istotą
wolną. Jest więc odpowiedzialny za własne podstawowe wybory. Jest zdolny do kreowania
wartości i osobistych celów stanowiących o sensie jego istnienia. Pod tym względem nie jest
17
Termin experiential jest trudny do przetłumaczenia na język polski. Tłumacz polskiego wydania książki
Zimbardo i Rucha (1988)- Psychologia i życie, tłumaczy experiential psychotherapy jako „psychoterapia
uwrażliwiająca". Termin experiential użyty został dla określenia nurtu integrującego terapię egzystencjonalną i
humanistyczną (tego terminu używano w rozdziale I). W lalach osiemdziesiątych wszedł do powszechnego
użycia. W tym kierunku terapeutycznym kluczowym pojęciem jest experience - doświadczanie jako całość
przeżyć i doznań związanych z kontaktem z własną osobą i światem.
także zdeterminowany społecznie. Każda istota ludzka jest jednostką niepowtarzalnie
przeżywającą swoje istnienie w świecie. To, co przeżywa w każdym momencie, jest jej
indywidualnym doświadczeniem. Wszelkie próby użycia gotowych kategońi i twierdzeń
stosowanych do opisu drugiego człowieka są przejawem urzeczowienia go. Jednostka może
być adekwatnie zrozumiana wyłącznie poprzez jej własny sposób doświadczania, ujmowania
siebie. Uprawniony sposób poznawania drugiego człowieka to wczuwanie się w świat jego
przeżyć.
Każdy człowiek jest potencjalnie zdolny do rozwoju i samorealizacji. Potrafi także
samodzielnie, wewnętrznie oszacować doświadczenia, które sprzyjają jego rozwojowi i takie,
które go hamują. Może też być świadomy obu kategorii sposobu doświadczania. W
niesprzyjających okolicznościach zdolność człowieka do szacowania jakości własnych
doświadczeń może zostać ograniczona, hamując tym samym jego rozwój. Terapeuci rodzinni
omawianej orientacji wskazują na takie mechanizmy występujące w rodzinach.
W terapii bazującej na doświadczaniu nie formułuje się klasycznych diagnoz w
kategoriach psychiatrycznych. Dokonywanie precyzyjnych rozróżnień między „zdrowiem" a
„chorobą" nie ma z tego punktu widzenia sensu. Słusznym kryterium zdrowia psychicznego
może być jedynie jakość doświadczania (sposób doświadczania i jego świadomość)
poszczególnych jednostek. Nie ma tak dużego znaczenia badanie przeszłości człowieka.
Ważniejsza jest koncentracja na przeżyciach doznawanych „tu i teraz" przy szerokim
ujmowaniu tego, co doświadczane (doznania cielesne, uczucia, myśli, fantazje). Bardziej niż
w innych koncepcjach podkreślany jest emocjonalny komponent osobowości. Człowiek nie
jest tylko istotą działającą i myślącą, ale przede wszystkim przeżywającą. Ma możliwość
spontanicznie wyrażać swoje odczucia, a także być świadomym złożoności własnych przeżyć.
Zgodnie z tym ujęciem tworzenie teorii zaburzeń i zmiany przeszkadza w procesie
psychoterapii bardziej niż pomaga. Człowiek jako niepowtarzalna indywidualność może być
zrozumiany jedynie w jego własnych kategoriach ujmowania siebie dzięki podążaniu za jego
sposobem doświadczania. Terapeuta posługujący się gotowymi kategoriami systemu
teoretycznego jest obciążony balastem utrudniającym dobre wczucie się w klientów. Postuluje
się natomiast, aby terapeuta był zdolny do empatii, spontaniczny, otwarty, twórczy,
swobodny. Trzymanie się teorii, znajomość i stosowanie technicznych procedur
psychoterapeutycznych służy raczej utrzymywaniu dystansu, który bywa nazywany
obiektywnością. Zaleca się szybkie zarzucenie teorii na rzecz bycia samym sobą. Terapeuta
powinien raczej dzielić się z członkami rodziny własnymi uczuciami, spostrzeżeniami,
fantazjami, przedstawiać własne doświadczenia z przeszłości, zwłaszcza wtedy, gdy mogą
być one podobne do tego, co oni czują i myślą. Terapeuta pomaga wówczas członkom
rodziny w rozwoju ich wrażliwości i świadomości.
Rodziny niezaburzone w tym modelu są raczej demokratycznymi grupami, a nie
systemami o określonej strukturze i hierarchii. Są elastyczne i swobodne w dzieleniu się
władzą. Nie ma w nich sztywnego podziału ról. Podejmowane role są dostosowane do
możliwości indywidualnego rozwoju poszczególnych członków. Whitaker podkreśla
znaczenie samorealizacji poszczególnych członków rodziny, zależnej od spójności grupy
rodzinnej.
Satir (1983) 18 uznaje wagę dobrej komunikacji pomiędzy członkami rodziny.
Komunikacja odnosi się do zachowań werbalnych i niewerbalnych w określonym kontekście
sytuacyjnym. Ludzie muszą porozumiewać się jasno, jeżeli chcą przekazać innym informacje
o tym, czego od nich pragną. Uczymy się odróżniania i odnoszenia siebie do innych ludzi w
procesie komunikowania się. Uczymy się poprzez doświadczanie i użycie słów, czego
możemy oczekiwać od innych. Podstawowe informacje uzyskujemy dwojaką drogą: na
18
Czytelnik polski może zapoznać się z poglądami Satir w opracowaniu Dodziuk (1979).
podstawie werbalnych odpowiedzi i obserwacji niewerbalnych zachowań. Ludzie muszą
porozumiewać się jasno, jeżeli chcą adekwatnie przekazać innym informacje o sobie. Dobra
komunikacja charakteryzuje się spójnym przekazywaniem treści. Według Satir, poprawna od
strony formalnej komunikacja nie jest wystarczającym warunkiem sprawnego
funkcjonowania rodziny. Istotne są także treści o znaczeniu emocjonalnym wzajemnie
przekazywane. Rodzina jest miejscem, gdzie dokonuje się wymiana emocjonalna, Sprawnie
funkcjonujące rodziny wspierają swoich członków w wyrażaniu szerokiego zakresu
doświadczeń. Uczucia są swobodnie dawane i odbierane, a każda osoba czuje się kochana i
wartościowa. Warunkiem swobodnej wymiany emocjonalnej, według Satir (1983), jest
dojrzałość małżonków. Osoba dojrzaław pełni kieruje sobą, dokonuje wyborów na podstawie
dokładnej percepcji siebie i innych, jest zdolna do brania odpowiedzialności za własne
decyzje. Osobę taką charakteryzuje: dobry kontakt z własnymi uczuciami, zdolność do
spójnego komunikowania się z innymi, akceptowanie innych jako różnych od siebie,
gotowość do spostrzegania różnic jako szansy nowego poznania i uczenia się, a nie źródła
zagrożenia.
Kempler (1981) wymienia trzy kryteria zdrowia psychicznego w rodzinie. Po
pierwsze, każda osoba jest w stanie powiedzieć, kim jest i czego chce. Po drugie, jest to
zdolność każdego z członków rodziny do bycia niezależną osobą i akceptowania odmienności
innych. Po trzecie, jest to gotowość do pozostawania „tu i teraz", to znaczy zdrowa osoba
akceptuje prawdziwość i dostępność własnego doświadczenia w każdym momencie. Rodzina
zdrowa jest dostatecznie bezpieczna, pozbawiona lęków i zablokowań, aby jej członkowie
mogli otwarcie i spontanicznie wyrażać siebie. Wspiera indywidualność i prywatność każdej
osoby, jak również daje możliwość bycia w dobrym kontakcie wszystkim jej członkom.
Kluczowym mechanizmem zaburzenia w rodzinach dysfunkcjonalnych jest

zaprzeczanie impulsom i tłumienie uczuć. Rodziny takie poszukują raczej bezpieczeństwa, a
nie satysfakcji. Ich członkowie tłumią emocje, zaprzeczają im lub wyrażają je w złagodzonej
formie. Działają w sposób automatyczny, nie dokonując świadomych wyborów. Przyjmują
nie sprawdzone założenie, że konfrontacja emocjonalna, wyrażenie nieprzyjemnych uczuć
może doprowadzić do chaosu w rodzinie. W rezultacie autentyczne uczucia nie są wyrażane,
ale także nigdy nie są dobrze rozpoznane. Rodziny takie wywierają presję na swoich
członków w kierunku zachowania lojalności i sztywnej spójności kosztem poczucia
zgodności z indywidualnym sposobem doświadczania (Kempler 1981).
Satir (1983) twierdzi, że samoocena obojga małżonków decyduje o wzajemnym
wyborze partnerów, a w dalszej kolejności o sposobie porozumiewania się i regułach, jakimi
kieruje się rodzina. Ludzie z niską samooceną mają duży poziom lęku i matę zaufanie do
siebie. Ich samoocena w znacznej mierze bazuje na opinii innych. Zależność od innych
ogranicza ich autonomię i indywidualność. Osoby z niską samooceną w zasadzie nigdy nie
odseparowały się od rodziców, to znaczy nie uzyskały poczucia równości z nimi. Będą one
szukać partnera, który, w ich wyobrażeniu, dostarczy brakujących elementów „ja".
Małżeństwo, w którym obie strony nastawione są na branie, a nie dawanie, przynosi
rozczarowanie i obniżenie samooceny. Małżonkowie mają wówczas tendencję do traktowania
dziecka jako przedłużenia własnej osoby. Dziecko ma urzeczywistniać fantazje i pragnienia
rodziców. Nie jest postrzegane jako niezależna jednostka reprezentująca odrębne wartości.
Manifestowanie przez dziecko indywidualności traktowane jest jako przejaw nielojalności,
braku miłości. Inną konsekwencją rozczarowania w relacji małżeńskiej jest tworzenie koalicji
z dzieckiem i traktowanie go jak zastępczego partnera, który miałby zaspokajać nie spełnione
potrzeby.
Według Whitakera (Whitaker, Keith 1981) małżonkowie, którzy stworzyli
dysfunkcjonalną rodzinę są tak zaprogramowani, że nieuchronnie muszą odtworzyć konflikty
wyniesione z rodzin pochodzenia. Poczucie beznadziejności i frustracji jest im dobrze znane i
intensyfikuje problemy małżeńskie. Pary takie wypracowują pewien rodzaj przystosowania,
bazujący na kompromisach lub jednostronnych przywilejach, który zmniejsza poprzednie
konflikty. Trzymają się w sztywny sposób wypracowanej struktury rodziny i rutynowych
rozwiązań, ponieważ obawiają się otwartego konfliktu. Możliwość alternatywnych rozwiązań
jest blokowana lub usuwana ze świadomości.
W zaburzonych rodzinach panuje atmosfera emocjonalnego dystansu, chłodu
uczuciowego. Członkowie rodziny są ze sobą z poczucia obowiązku lub z przyzwyczajenia,
chociaż powierzchownie mogą być wobec siebie uprzejmi. Nie tylko przestają się dzielić
swoimi autentycznymi uczuciami, ale nie potrafią także dobrze kontaktować się z własnymi
wewnętrznymi doświadczeniami. Dlatego też w ich sposobie porozumiewania się można
znaleźć wiele niespójności na poziomie werbalnym, jak również niespójności komunikatów
werbalnych z niewerbalnymi. Reguły, którymi kierują się rodziny zaburzone, są zbyt sztywne
lub niejawne.
Terapeuci rodzinni bazujący na doświadczaniu nie są skoncentrowani na opisywaniu
patologii w terminologii psychologii klinicznej. Nie czynią też ostrych podziałów między tzw.
normą i patologią. Piszą dla przykładu o „syndromie samotnego ojca", „syndromie matki
umęczonej walką", „syndromie niewierności". Są także skłonni uważać za przejaw
problemów rodzinnych otyłość, przepracowywanie się, nadmierne palenie, chociaż nie są one
tradycyjnie zaliczane do zaburzeń klinicznych.
Osoba z jawnymi symptomami traktowana jest jako cierpiąca. Inni członkowie
rodziny także cierpią, chociaż w inny sposób wyrażają cierpienie (Satir 1983). W takim
znaczeniu wszyscy członkowie rodziny w równym stopniu są warci zainteresowania i pomocy
terapeutycznej.
3.3. CELE TERAPII
Terapia rodzinna bazująca na doświadczaniu nastawiona jest na poszczególnych

członków rodziny. Terapeuta jest raczej odpowiedzialny za każdego członka rodziny, nie za
organizację systemu rodzinnego. Generalnym celem psychoterapii jest rozwój każdej osoby, a
nie przywracanie stabilności. Rozwój ma się odbywać w kierunku uzyskiwania większej
swobody wyboru, większej wewnętrznej integracji, mniejszej zależności od innych. Innymi
celami wspierającymi wyżej wymienione jest poszerzanie możliwości wchodzenia w
autentyczne relacje z członkami rodziny, wrażliwość na potrzeby własne i innych.
W ujęciu Satir (1983) zmiany, jakie mają dokonać się w rodzinie w toku terapii, są
następujące. Po pierwsze, każdy członek rodziny ma być zdolny do wyrażenia dokładnie,
jasno i spójnie tego, co widzi, słyszy, czuje oraz myśli o sobie i innych członkach rodziny w
ich obecności. Po drugie, każdy powinien odnosić się do innych jak do niepowtarzalnych
jednostek i dlatego decyzje rodzinne powinny być podejmowane na bazie eksplorowania i
negocjowania, a nie siły. Po trzecie, różnice indywidualne mają być otwarcie rozpoznane,
uznane i użyte w celu rozwoju. Dopiero wtedy gdy członkowie rodziny są bardziej otwarci,
zdolni do bliskiego kontaktu ze sobą, serdeczni, możliwy jest ich dalszy rozwój.
Ważnym mechanizmem zmiany wyodrębnianym w tym nurcie psychoterapeutycznym
jest odblokowanie oporu przed doświadczaniem. Przedstawiciele tej szkoły uznają, że ludzie
w istocie swojej są zdolni do miłości, twórczości, produktywności, radości. Wystarczy więc
usunąć obrony przed pełnym doświadczaniem, aby człowiek był zdolny do kontaktowania się
z własną „zdrową" naturą. Jest wówczas zdolny do pełnego odczuwania, jest także świadomy
własnych odczuć i gotowy do ich spójnego wyrażania.
Istotnym zjawiskiem w procesie terapeutycznym prowokującym zmiany jest spotkanie
egzystencjalne. Początkowo głównie psychoterapeuta jest w stanie jako pełna osoba
kontaktować się z członkami rodziny, w dalszych etapach terapii także oni potrafią wejść w
taki kontakt ze sobą nawzajem. Terapeuta nie powinien odgrywać profesjonalnej roli, ma
kontaktować się z rodziną jak autentyczna osoba. Stąd też wymagania wobec psychoterapeuty
tego nurtu są w gruncie rzeczy bardzo wysokie.
3.4. TECHNIKI TERAPEUTYCZNE
Terapeuta w omawianym podejściu jest najbardziej efektywnym „narzędziem"

zmiany. Strategie i techniki psychoterapeutyczne mają znaczenie drugorzędne. Skrupulatne
planowanie strategii oddziaływania utrudnia wejście w dobry kontakt z członkami rodziny.
Podkreśla się natomiast wiele właściwości i umiejętności, którymi powinien dysponować
terapeuta. Ma on być twórczy, autentyczny, otwarty, zdolny do wczuwania się we wszystkich
członków rodziny, spontanicznie, w niezafałszowany sposób wyrażać swoje uczucia, spójnie
porozumiewać się. Terapeuta może wówczas wejść w głęboki, bliski kontakt z członkami
rodziny. Może zarówno być wspierający i bezpieczny, jak prowokować dostateczne napięcie
w celu destabilizacji dotychczasowych wzorców kontaktowania się w rodzinie. Terapeuta
dzielący się własnymi odczuciami, myślami, fantazjami, bawiący się z dziećmi staje się
„modelem" autentycznych, żywych kontaktów pomiędzy członkami rodziny i uruchamia
proces odblokowania obron przed doświadczaniem.
Znaczne emocjonalne zaangażowanie terapeuty sprzyjać może reakcjom
przeciwprzeniesieniowym. Mogą one być destruktywne dla procesu psychoterapii, jeżeli są
ukryte i zupełnie nieświadome. Dlatego też formułowane są zalecenia minimalizujące
niebezpieczeństwa przeciwprzeniesienia. U młodych terapeutów może pojawić się tendencja
do solidaryzowania się z dziećmi i odnoszenia się do dorosłych członków rodziny jak do
własnych rodziców. Dojrzałość psychoterapeuty, odpowiedni trening, superwizja powinny
uodpornić przed emocjonalnym solidaryzowaniem się z jedną osobą czy podgrupą. Zaleca się
wyłączne spotykanie się z całą rodziną. Terapeuta jest wówczas zdolny do wczucia się w
takim samym stopniu w każdego członka rodziny. Najbardziej skuteczną metodą kontroli
przeciwprzeniesienia jest prowadzenie rodziny wspólnie z koterapeutą. Drugi profesjonalista
jest w stanie lepiej zaobserwować nieświadome przejawy przeciwprzeniesienia. Mogą one
stać się przedmiotem omówienia z koterapeutą. Współuczestnictwo koterapeuty na sesjach
terapeutycznych chroni także przed nadmiernym wciągnięciem w system rodzinny.
Techniki terapeutyczne stosowane w pracy z rodziną mają odpowiadać osobistemu
stylowi terapeuty. Przebieg sesji, a więc także użycie technik, nie jest z góry planowany.
Stosowane bywają techniki Gestalt, psychodramatyczne, techniki grup spotkaniowych. Całe
sesje mogą jednak odbywać się bez użycia żadnych specyficznych technik.
Poniżej przedstawiony zostanie przykład, przytaczany przez Satir (1983, s. 205-206),
sposobu, w jaki terapeuta pomaga parze w lepszym wyodrębnieniu podgrupy małżeńskiej od
dziecięcej.
„T (terapeuta): «Skierowaliście się do własnego wnętrza i tak dużo robicie dla dzieci, że me macie
czasu dla siebie nawzajem.» (do obojga małżonków).
M (matka): «Ja nie sądzę, abyśmy robili dla dzieci więcej niż rodzice powinni robić.»
T: «Dobrze, powiedzcie mi coś. Co lubicie razem robić?»
S (syn): «Niedawno zjadłem trujący bluszcz.»
T: «Co to znaczy?»
S: «Bardzo niedawno po prostu zjadłem trujący bluszcz.»
O (ojciec): «To jedno z niebezpieczeństw wędrowania i biwakowania»
M: «Tak, rzeczywiście»
S: «To stało się, kiedy ostatnio biwakowałem.»
M: «0n opuścił dwa dni w szkole w ostatnim tygodniu.»
T: «I ty przez cały ten czas biwakowałeś?»
S: «Mhm.»
T: «Co wy we dwoje lubicie robić, kiedy wyjeżdżacie lub macie wolny czas?» (do rodziców).
M: «On i ja?»
T: «Tak, ty i George »
M: «My z reguły nie wyjeżdżamy nigdzie razem.»
O: «Przypominam sobie, pojechaliśmy raz, o...ostatnim razem pojechaliśmy na południe do„
M: «A, tak, tak do...»
O: «Pojechaliśmy na pogrzeb.»"
Terapia bazująca na doświadczaniu w największym stopniu, w porównaniu z innymi

szkołami, uznaje odrębność, indywidualność, a także pragnienia i cierpienia pojedynczej
osoby. Przy znacznym rozwoju koncepcji systemowych nie po zwala stracić z pola widzenia
jednostki uwikłanej w system rodzinny.
4. TERAPIA BEHAWIORALNA
Behawioralna terapia rodzinna czerpie inspiracje z teorii uczenia, teorii społecznego
uczenia, behawioralnej modyfikacji zachowania. W coraz większym stopniu uwzględniane są
także procesy poznawcze jako czynniki pośredniczące między sytuacją bodźcową a
zachowaniem człowieka. Specyficznie inspirująca dla terapii małżeńskiej okazała się teoria
społecznej wymiany Thibauta i Kelleya (1959).
W koncepcjach behawioralnych zaburzenie lokalizowane jest na poziomie zachowania
jednostek. Człowiek traktowany jest jako istota reagująca na bodźce o charakterze
społecznym, ale także będąca źródłem bodźców dla drugiego człowieka. W konwencji teorii
społecznego uczenia możliwa jest analiza „wymiany bodźców i reakcji w diadzie.
Niemożliwa jest natomiast analiza interakcji pomiędzy trzema osobami (tak jak w
koncepcjach systemowych). W konsekwencji, behawioralna terapia rodzinna to terapia pary
małżeńskiej lub terapia diady - zaburzone dziecko-rodzic. W niniejszym podrozdziale będzie
omawiana wyłącznie terapia małżeńska. Małżonkowie traktowani są jako dwie osoby, które w
równym stopniu są dla siebie źródłem stymulacji, wzajemnie dostarczają sobie nagród i kar.
W terapii zaburzonych dzieci rodzic (najczęściej matka) uważany jest za źródło nagród i kar
wobec dziecka, ono zaś pozostaje wyłącznie ich odbiorca, Programy terapeutyczne są tak
konstruowane, aby matkę nauczyć wygaszania niepożądanych zachowań, wzmacniania
zachowań pożądanych (w odpowiednich przedziałach czasowych, z należytą częstotliwością).
Niezależnie od tego, czy uwzględniana jest rola jednej osoby, czy dwóch w diadzie, jako
dostarczyciela wzmocnień, przyczynowość ujmowana jest liniowo.
Wiodącymi przedstawicielami behawioralnej terapii małżeńskiej są: Margolin,
Jacobson, Weiss, Stuart (Nichols 1984).
Człowiek uczy się prostych reakcji i złożonych zachowań na drodze warunkowania

klasycznego, instrumentalnego (sprawczego) i modelowania. Patologia, najogólniej rzecz
ujmując, jest brakiem w repertuarze zachowań przystosowawczych, ich wygaśnięciem lub
występowaniem zachowań awersyjnych wobec otoczenia społecznego.
Ważnym dla człowieka źródłem wzmocnień pozytywnych i negatywnych są inni
ludzie. Stosują oni wzmocnienia pierwotne (jedzenie, seks) i wtórne (krytyczne uwagi)
Karanie może przybierać formę zastosowania bodźca awersyjnego, takiego jak bicie, krzyk
lub wycofania pozytywnej stymulacji, np. milczenie przez kilka dni. Pierwotne wzmocnienia
są wspólne dla ludzi, wzmocnienia wtórne mogą być bardzo zróżnicowane indywidualnie.
Zachowania człowieka uwarunkowane są zewnętrznie. W tym podejściu nie
uwzględnia się sił intrapsychicznychjako przyczyn ludzkich zachowań. Na zachowanie
człowieka stale wpływa obecność lub nieobecność wzmacniających i karzących bodźców.
Ludzie dokonują sądów oraz atrybucji na temat świata i siebie. Procesy poznawcze
traktowane są jako czynniki pośredniczące, nie zaś warunkujące ludzkie zachowania
Zachowanie pozostaje pod kontrolą wzmocnień.
W długotrwałych, bliskich związkach, takich jak małżeństwo, partnerzy stale,
wzajemnie na siebie wpływają i kontrolują siebie (Jacobson, Margolin 1979). Do wyjaśnienia
tego, co dzieje się w parach małżeńskich, zastosowana została teoria wymiany społecznej
Thibauta i Kelleya (1959). Kontrola jest wzajemna i kołowa. Para może zarówno nagradzać
siebie, jak i karać. Małżonkowie dostarczają sobie dóbr wszelkiego rodzaju: seksualnych,
emocjonalnych, komunikacyjnych, materialnych. Pary usatysfakcjonowane funkcjonują
według schematu pozytywnej kontroli, pary niezadowolone według kontroli awersyjnej.
Dla przykładu, dla małżonków zadowolonych z małżeństwa sama obecność partnera
lub wspólna z nim aktywność jest nagradzająca, dla nie usatysfakcjonowanych tak nie jest.
Ludzie starają się maksymalizować nagrody, a minimalizować koszty w związku. Kiedy
zastosuje się tę regułę do związku małżeńskiego, daje ona podstawy do sformułowania zasady
wzajemności. Wymiana nagród w związkach długoterminowych jest zrównoważona. W
związkach satysfakcjonujących partnerzy dążą do maksymalizacji wzajemnego nagradzania i
minimalizacji kosztów. W związkach niesatysfakcjonujących partnerzy koncentrują się na
minimalizacji kosztów i oczekują niewielu nagród. Awersyjna lub nagradzająca stymulacja ze
strony jednego partnera wywołuje zachowania podobne u drugiego z nich. Badania
empiryczne tylko częściowo potwierdzają sformułowaną wyżej tezę.
Odwzajemnianie pozytywnych zachowań występuje w małżeństwach
usatysfakcjonowanych, jak również nie usatysfakcjonowanych. Prawidłowość tę potwierdza
wiele badań. Natomiast odwzajemnianie negatywnych uczuć, zwłaszcza na poziomie
niewerbalnym, występuje częściej w parach zaburzonych niż niezaburzonych (Gottman i in.
1977). W małżeństwach zaburzonych pojawienie się agresywnej wymiany znacząco
podwyższa prawdopodobieństwo jej dalszego podtrzymywania (Margolin, Wampold 1981,
Margolin i in. 1989).
Jacobson i Margolin (1979) twierdzą, że dobrze funkcjonujące małżeństwa. to takie, w
których przeważa wymiana pozytywnych wzmocnień, a wymiana negatywna zredukowana
jest do minimum. Małżonkowie są zdolni do słuchania siebie ze zrozumieniem, chociaż
niekoniecznie muszą się zgadzać ze sobą. Posiadają umiejętności rozwiązywania problemów i
konfliktów wtedy, kiedy się pojawia, Sam fakt występowania konfliktów nie jest sygnałem
zaburzenia, istotne są natomiast umiejętności radzenia sobie z nimi. W dobrym związku
każda osoba potrafi otwarcie i bezpośrednio mówić o konflikcie, jest w stanie rozpoznać i
omawiać własne zachowania podtrzymujące konflikt, jest zdolna do zrozumienia punktu
widzenia partnera, posiada umiejętność precyzyjnego sformułowania problemu i
poszukiwania rozwiązań. :
W początkowych fazach trwania małżeństwa zachowania małżonków mają największą

wartość wzmacniającą. Partnerzy zwykle oczekują, że stan taki będzie trwał niezależnie od
upływu czasu. Ponadto na początku znajomości partner najczęściej jest idealizowany, później
dostrzegane są jego mankamenty. Niezgodność między oczekiwaniami i realnością staje się
pierwszym, najbardziej powszechnym powodem braku satysfakcji w małżeństwie.
Jacobson i Margolin (1979) wskazują na następujące mechanizmy doprowadzające do
zaburzenia pary małżeńskiej. Wraz z upływem czasu zachowania, które były dawniej
wzmacniające pozytywnie, utraciły wartość wzmacniającą. Partnerzy mogą nie poszukiwać
nowych zachowań (seksualnych, przedmiotów rozmowy, wspólnych aktywności), które
okazałyby się wzmacniające dla współmałżonka, lecz pozostają przy dawnych.
Deficyty w zmianach zachowania są kolejnym mechanizmem zaburzenia, Partnerzy
często nie chcą uznać, że mają zmienić niektóre własne zachowania tylko dlatego, że są one
awersyjne dla partnera. Najwyraźniej przykłady nieumiejętności zmiany zachowania
ujawniają się w sytuacjach konfliktowych. Konflikty w dużej trwających związkach są
nieuniknione. W zdrowych związkach partnerzy są w stanie mówić o przedmiocie konfliktu,
poszukiwać rozwiązania i zmienić zachowa nie. Są skłonni uznać rozwiązanie
kompromisowe. Dla niektórych par wystąpienie konfliktu traktowane jest jak katastrofa.
Małżonkowie nie potrafią jawnie mówić o konfliktach. Nie uczą się produktywnie
rozwiązywać ich i nie zmieniają własnych zachowań względem partnera. Jeżeli pojawią się
nowe zachowania u jednego z małżonków i nie zostaną wzmocnione przez partnera, wygasną.
Małżonkowie zaczynają dostarczać sobie wzajemnie coraz mniej wzmocnień
pozytywnych, a tym samym związek staje się dla obu stron mniej atrakcyjny, Awersyjna
kontrola dominuje nad wzmocnieniami pozytywnymi. Najbardziej typowymi formami
awersyjnej kontroli są kłótnie, płacz, groźby, odrzucanie. Wymienia się także jako przyczynę
braku satysfakcji fakt, że jedna osoba może dawać partnerowi więcej wzmocnień
pozytywnych, niż sama otrzymywać.
Kolejnym istotnym powodem zaburzenia jest brak umiejętności. W nurcie terapii
behawioralnej par małżeńskich podkreślane jest znaczenie następujących umiejętności:
adekwatnego komunikowania się, zwłaszcza o potencjalnych źródłach satysfakcji, wyrażania
emocji pozytywnych i negatywnych w formie możliwej do zaakceptowania przez
współmałżonka, zdolności dostarczania wsparcia i zrozumienia, szczegółowych umiejętności
związanych z rozwiązywaniem problemów.
Dokonując analizy funkcjonowania pary małżeńskiej, należy także uwzględnić
aktualne i potencjalne źródła wzmocnień dla obojga małżonków poza małżeństwem, takie jak
kariera zawodowa, konkurencyjny partner, grupa towarzyska. Alternatywne atrakcję mogą
być na tyle silne, że przyczynią się do zerwania związku.
4.3. CELE TERAPII
Generalnie, celem terapii behawioralnej jest modyfikacja zachowań

symptomatycznych. Nie chodzi o ich proste wyeliminowanie, ale o nauczenie zachowań
alternatywnych.
Należy podkreślić, że szczegółowe cele terapii małżeńskiej są precyzyjnie
formułowane na początku terapii i specyficznie dobierane ze względu na zgłaszany przez
konkretną parę problem. Po etapie diagnozy cel formułowany jest najczęściej w kategoriach
zmiany obserwowalnych zachowań. Zapisywany jest w umowie zawieranej przez terapeutę z
parą podejmującą terapię.
Terapia zmierza zwykle do zwiększenia pozytywnych wzajemnych wzmocnień. Na
pozytywną wymianę kładzie się duży nacisk. Bardzo rzadko mówi się o eliminacji zachowań
niepożądanych. Chodzi raczej o to, aby partnerzy częściej demonstrowali zachowania
nagradzające lub nauczyli się nowych, chociaż sami małżonkowie zwykle domagają się od
siebie eliminacji zachowań niepożądanych. Jest to jeden z przejawów negatywnej wymiany w
parze.
Małżonkowie uczeni są także konkretnych umiejętności związanych z
porozumiewaniem się, rozwiązywaniem problemów i podejmowaniem wspólnych umów o
zmianie zachowania. Szczegółowymi celami treningu komunikacji są: poszerzanie
umiejętności słuchania i wczuwania się w partnera, potwierdzanie, mówienie o uczuciach,
bezpośrednie wyrażanie złości w konstruktywnej formie, pozytywna ekspresja. W celu
lepszego rozwiązywania problemów małżonkowie uczeni są bardziej specyficznego
formułowania problemu, sposobów poszukiwania rozwiązania i osiągania zgody co do jego
rozwiązania.
Celem terapii behawioralnej jest także poznawcza restrukturyzacja. Coraz częściej
uznaje się, że modyfikacja zachowania pary może być nietrwała, jeżeli nie nastąpi zmiana
wzajemnego sposobu postrzegania i nie zostaną zmodyfikowane nierealistyczne oczekiwania
partnerów.
4.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE
Terapia pary małżeńskiej rozpoczyna się od wstępnego wywiadu, który pełni kilka funkcji.
Terapeuta ma szansę zebrać pierwsze informacje na temat dysfunkcjonalnych zachowań pary.
Diagnoza będzie później poszerzona. Wstępny wywiad pełni także funkcję pierwszej sesji
terapeutycznej. Terapeuta zmierza do wytworzenia pozytywnych oczekiwań wobec terapii,
czyni zabiegi w celu podwyższenia wzajemnego zaufania między małżonkami oraz stara się,
aby z pierwszego spotkania wynieśli oni choćby niewielkie zyski. Na tym etapie stosowane są
techniki niespecyficzne dla terapii behawioralnej, takie jak: przekonywanie, wpływanie,
Ważnym etapem jest diagnoza dysfunkcjonalności relacji. Dokonywana jest ona na
początku terapii. Zmiany są oceniane w trakcie jej trwania. Przedmiotem oceny
psychoterapeuty są problemowe zachowania małżonków, czynniki, które mogą kontrolować
zachowania dysfunkcjonalne, wybór właściwych technik oddziaływania, sprawdzanie
efektywności interwencji.
Diagnoza dysfunkcjonalności relacji ma być dokonywana w kategoriach
obserwowalnych zachowań obojga partnerów, zwłaszcza takich, które podtrzymują problem.
Dotyczy także poznawczych aspektów funkcjonowania pary. Przedmiotem szczegółowej
diagnozy są: konkretne umiejętności, zachowania celowe, wspólnie podejmowane
aktywności, oceny i przeświadczenia małżonków, satysfakcja z małżeństwa, obszary
pożądanej przez małżonków zmiany. Źródłami informacji są: psychoterapeuta, wyszkolony
obserwator interakcji, partner związku oraz pojedyncza osoba dokonująca samoobserwacji.
Terapeuta obserwuje zachowanie małżonków w czasie sesji, zbiera informacje w wywiadzie.
Małżonkowie prowadzą dzienniki obserwacji zachowań własnych i partnera, w domu
wypełniają kwestionariusze, skale. Nierzadko wyszkolony obserwator w naturalnych
warunkach domowych obserwuje zachowanie małżonków. Diagnoza w terapii behawioralnej
dokonywana jest bardzo starannie, ponieważ służy specyficznemu dobraniu technik
modyfikacji zachowania. W toku terapii stale szacowane są postępy; zmiany oceniają sami
małżonkowie.
Główne kierunki oddziaływań terapeutów behawioralnych koncentrują się wokół
wzrostu pozytywnej wymiany w parze, treningu komunikacji, treningu rozwiązywania
problemów i ustanawiania rozwiązania możliwego do zaakceptowania przez obie strony.
Znaczna część technik w terapii behawioralnej nastawiona jest na wzrost pozytywnych
wzmocnień między partnerami. Unika się natomiast zabiegów w celu eliminowania zachowań
niepożądanych. Zmierza się do tego, aby partner powiedział, co zamiast zachowań
niepożądanych powinien prezentować partner (zamiast „nie bądź taki ponury", „uśmiechnij
się do mnie, kiedy wracasz z pracy"). Poniżej zostaną omówione krótko techniki zalecane
przez terapeutów w celu zwiększenia pozytywnej wymiany między małżonkami opisywane
przez Jacobsona i Margolin (1979).
„Dzień miłości" dla partnera to technika stosowana często na początku terapii. W
ciągu jednego dnia w tygodniu jeden z małżonków ma dostarczać drugiemu wzmocnień
pozytywnych. Nie negocjuje się, jakie one mają być. Zachowania pozytywne nie muszą być
odwzajemniane, nie mają funkcjonować jako nagrody. Siwieć dawane partnerowi niezależnie
od jego zachowania. W innym dniu tygodnia małżonek, który był odbiorcą pozytywnych
zachowań staje się ich nadawcą do partnera.
Pozytywne zachowanie na prośbę małżonka to technika, zgodnie z którą jedna osoba
ma jawnie powiedzieć, co partner ma zrobić dla niej. Często małżonkowie nie chcą jasno
określać swoich życzeń sądząc, że partner powinien to wiedzieć. Są więc uczeni wyrażania
próśb. Na kolejnej sesji psychoterapeuta sprawdza, czy prośby były spełniane i wzmacniane.
Umowa co do wzajemnej wymiany pożądanych zachowań polega na tym, że
małżonkowie negocjują, co każda osoba ma robić i jak często. Zachowania te nie muszą być
demonstrowane w bliskości czasowej. Przedmiotem negocjowania nie mogą być cele zbyt
generalne (np. „przestań palić papierosy"). Życzenia mają być przełożone na konkretne
zachowania (zamiast „Bądź dla mnie serdeczniejszy", „Całuj mnie codziennie rano").
Wspólne określanie przyjemnej wymiany zmierza do tego, aby małżonkowie znaleźli
taki rodzaj przyjemności, aktywności i rozrywek, które są dla obojga wzmacniające. Są one
wspólnie wybierane i planowane.
Dyskutowanie na temat takich momentów dnia, kiedy partnerzy są z siebie
niezadowoleni, chociaż nie są w konflikcie, ma na celu odmienne rozplanowanie konkretnych
czynności w czasie. Bardzo często małżonkowie nie są w stanie spełniać swoich życzeń pod
koniec dnia, kiedy są zmęczeni. Na przykład, kiedy maż chciałby odpocząć i porozmawiać z
żoną, ona przygotowuje posiłek i kładzie dzieci spać.
Przy stosowaniu technik zmierzających do wzrostu pozytywnej wymiany między
partnerami zadanie terapeuty polega na wybraniu rodzaju techniki, podwyższaniu
prawdopodobieństwa wystąpienia nagradzających zachowań, popieraniu wzmocnień między
partnerami.
W behawioralnej terapii małżeństw prowadzone są ćwiczenia umiejętności
porozumiewania się i rozwiązywania problemów. Trening w dobrej komunikacji odbywa się
przy użyciu różnych technik. Terapeuta udziela informacji zwrotnych małżonkom o tym, jak
się porozumiewają. Może modelować dobry przekaz, pokazując alternatywny sposób
komunikowania się. Ponadto stosowane są próby zachowań i psychodramatyczne odgrywanie
scen z zamianą ról. Terapeuta udziela także konkretnych wskazówek, jak kształcić pozytywną
komunikację.
Trening rozwiązywania problemów polega na ćwiczeniu sposobu stawiania problemu,
poszukiwania rozwiązania i dochodzenia do zgody na konkretne rozwiązania. Para małżeńska
wybiera, przy udziale terapeuty, problem, który stawał się przyczyną konfliktów. Wybierany
jest taki, który dobrze reprezentuje rodzaj problemów specyficzny dla danej pary. Następnie
w obecności psychoterapeuty małżeństwo rozwiązuje problem. Terapeuta udziela
wskazówek, jak małżonkowie maja postępować w kolejnych etapach.
Na etapie określania problemu podaje się pacjentom sześć kategorii zaleceń. Należą
do nich: (l) unikanie generalnych sformułowań na rzecz specyficznego stawiania problemu
(zamiast „Nie interesujesz się mną", „Rzadko pytasz mnie, jak minął mi dzień"); (2)
wyrażanie własnych uczuć do sprawy; (3) rozpoczynanie od czegoś pozytywnego (np.
„Bardzo lubię, jak obejmujesz mnie, kiedy oglądamy telewizję, ale czuję się odrzucana, kiedy
nie jesteś serdeczny w innych sytuacjach"); (4) przyznanie się do swojego udziału w
problemie (np. „Nie ułatwiam ci wyrażania serdeczności, skoro tak często podnoszę głos i
mówię zirytowanym tonem"); (5) zwięzłe stawianie problemu bez analizowania przeszłości,
kłócenia się o szczegółowe przykłady, zadawanie pytań o przyczyny; (6) mówienie o
zachowaniach bez interpretowania. Na etapie poszukiwania rozwiązania zaleca się
dyskutowanie tylko jednego problemu, mówienie o tym, co można zaobserwować, stosowanie
burzy mózgów przy poszukiwaniu rozwiązania. Rozwiązanie powinno być kompromisowe i
zakładać zmianę zachowania obu osób. Ostateczna zgoda na zmian? powinna być
specyficzna, sformułowana w terminach opisujących zachowania i zapisana w postaci
umowy.
Trening rozwiązywania problemów terapeuci behawioralni uważają za bardzo
skuteczną metodę leczenia. Koncentruje ona parę zarówno na treściach problemów, jak na
procesie dochodzenia do zmiany. Małżonkowie uczeni są metody dochodzenia do zgody w
innych kwestiach problemowych.
Specyficzna dla małżeńskiej terapii behawioralnej jest procedura zawierania
kontraktów. Stosuje się dwa ich typy: „ąuidpro quo" oraz równoległe. W kontaktach
pierwszego typu małżonkowie podejmują się zmiany zachowania, określają, co każde z nich
zrobi dla partnera. W przypadku niedotrzymania umowy przez jedną ze stron, druga może nie
dotrzymywać swojego zobowiązania danego dnia. Kontrakty drugiego typu, równoległe,
bywają nazywane kontraktami „dobrej walki". Partnerzy niezależnie formułują zgodę na
zmianę. W przypadku wypełnienia zobowiązania są nagradzani przez współmałżonka. Jeżeli
umowy nie dotrzymają, partner stosuje karę. Cały kontrakt określa rodzaj zachowań, których
podejmuje się każda z osób, rodzaj kary i nagrody, którą będzie stosował partner. Przy
zawieraniu kontraktów należy dbać, aby dotyczyły zachowań pozytywnych, a nie redukowały
zachowania negatywne (chociaż nie jest to zasada bezwzględnie przestrzegana), Koszty obu
stron powinny być porównywalne.
Wyżej opisany sposób zawierania kontraktów jest krytykowany przez samych
przedstawicieli nurtu behawioralnego. Wprowadzane są modyfikacje idące w kierunku
znacznego zwiększenia liczby zachowań pozytywnych do wyboru, unika się precyzowania
nagród i kar. Kładzie się nacisk na to, aby partnerzy zmieniali swoje zachowania
równocześnie. Podejmowane są także zabiegi w celu podwyższenia poczucia autorstwa
zachodzących zmian. Innowacje wprowadzane przez behawioramych terapeutów w
technikach pracy z małżeństwami zostały dokładniej opisane przez Mroziak (1990).
Poniżej przedstawione będą przykłady kontraktów zawartych przez parę małżeńską w
toku terapii opisanej przez Jacobsona i Margolin (1979).
Charakterystyka małżeństwa
Małżonkowie mieli obydwoje wykształcenie średnie. Mieli dwoje dzieci: 2-letniego syna i 6-letniego
syna żony spoza małżeństwa. Byli małżeństwem od trzech lat. Żona nie pracowała, czasem dorabiała,
wykonując w domu prace plastyczne.
W momencie zgłoszenia do terapii żona miała objawy lekkiej depresji. W małżeństwie było wiele
istotnych problemów konfliktowych:
a) Komunikacja. Mąż (Dennis) był człowiekiem spokojnym i małomównym, żona (Pam) natomiast była
raczej ekstrawertywna. Narzekała, że mąż za mato z nią rozmawia.
b) Seks. Pam pragnęła zbliżeń seksualnych dużo częściej niż Dennis.
c) Kłopoty finansowe. Małżonkowie wzajemnie obwiniali siebie za zbyt niskie dochody. Pam uważała,
że mąż powinien podjąć dodatkową pracę w niepełnym wymiarze godzin. Dennis był zdania, ze żona powinna
więcej dorabiać.
d) Postępowanie z dziećmi. Nie mogli uzgodnić sposobów egzekwowania wymagań od dzieci. Pam
twierdziła, że mąż karze dzieci, kiedy jest w złym humorze, niezależnie od wagi ich wykroczeń. Dennis zarzucał
żonie, że jest niekonsekwentna i zbyt łagodna.
e) Zaangażowanie w sprawy pozadomowe. Dennis zarzucał żonie, że za mało czasu poświęca
obowiązkom domowym na rzecz kontaktów towarzyskich.
f) Małżonkowie mieli bardzo mało wspólnych zainteresowań.
Terapia
Para małżeńska uczestniczyła w 17 sesjach terapeutycznych przez 34 tygodnie. Sesje trwały od l do 2

godzin. Początkowe spotkania poświęcone były dobrej diagnozie problemów małżeńskich. Miały także na celu
wzrost nagradzającej wymiany między małżonkami. Następnie małżonkowie przeszli trening rozwiązywania
problemów. Przez cztery sesje negocjowane było, krok po kroku, rozwiązanie problemów finansowych. Tu
przytoczone zostaną tylko rozwiązania dwóch problemów, spośród wielu, które przyjęła opisywana para.
Problem: Potrzebujemy dodatkowych pieniędzy, aby wesprzeć nasz budżet i postanowiliśmy, że Dennis
w tym celu zdobędzie dodatkową pracę.
Rozwiązanie:
1. Dennis pójdzie do urzędu zatrudnienia (tu określona data), aby sprawdzić, jaką pracę można uzyskać.
Będzie tam chodził co najmniej raz w tygodniu, aż do chwili zdobycia pracy.
2. Dennis będzie dwa razy w tygodniu po pracy wypełniał formularze-zgłoszenia, nawet jeżeli dany
rodzaj pracy nie będzie mu odpowiadał. Nie będzie podejmował dodatkowych starań, o ile nie zażąda tego
pracodawca.
3. Pam będzie szukała codziennie ogłoszeń w gazecie dla Dennisa, a dla siebie informacji o pracach
zleconych.
4. Dennis będzie na bieżąco informować Pam o ofertach i swoich zgłoszeniach oraz o uczuciach wobec
nich. Dennis będzie także mówił o ofertach, których nie wybrał. Uzasadni, dlaczego je odrzucił.
Problem: za mało czasu spędzamy razem z dziećmi.
Rozwiązanie:
1. Po kolacji kiedy dzieci przygotowują się do spania, będziemy sprzątać ze stołu i robić inne porządki.
2. Zanim dzieci pójdą spać (7.30 – 8.00), będziemy bawić się lub pracować razem, bez oglądania TV i
odbierania telefonów
3. W każdą niedziele po kościele resztę dnia będziemy spędzać razem
Terapia behawioralna bardzo szeroko stosowana jest wobec problemów seksualnych.

Badania wskazują na jej wysoką skuteczność. Efekty terapii behawioralnej są stosunkowo
łatwe do mierzenia, ponieważ dotyczą zachowań. Terapeuci innych nurtów,
psychodynamicznego, bazującego na doświadczaniu, oczekują zmian na poziomie
intrapsychicznym. Dlatego efekty ich pracy są trudniejsze do mierzenia. Badania wykazują
znaczną skuteczność behawioralnej terapii małżeńskiej. Ponadto jest to terapia
krótkoterminowa. Uwzględniając prostotę procedur, ekonomiczność i efektywność może być
to terapia łatwo dostępna i szeroko stosowana.
5. KOMUNIKACYJNA TERAPIA RODZIN

Szkoła komunikacyjna inspirowana jest ogólną teorią systemów, cybernetyką, teorią
informacji. Jej oryginalnym wkładem w wyjaśnianie patologii jest zwrócenie uwagi na
znaczenie komunikacji, zwłaszcza na jej formalne aspekty. Aktualnie nurt komunikacyjny w
terapii rodzinnej nie jest uprawiany w takiej wersji, w jakiej powstawał. Historycznie sprawę
ujmując, był pierwszym nurtem, który przyjął założenia systemowe. Duża część tez nurtu
komunikacyjnego, a także pewne techniki oddziaływania zostały przejęte przez nowe szkoły:
strukturalną i strategiczną. Znaczenie jasnej, otwartej i spójnej komunikacji zostało docenione
także przez inne nurty psychoterapii, zwłaszcza terapię bazującą na doświadczaniu.
Szkoła komunikacyjna powstawała w drugiej połowie lat pięćdziesiątych. Zespół
rozwijający podstawy teorii komunikacji składał się z Jacksona, Riskina. Satir, Haleya,
Weaklanda, Watzlawicka. Bateson, antropolog, został włączony do zespołu jako nauczyciel.
W roku 1956 Bateson, Jackson, Haley i Weakland (1978) publikują koncepcję podwójnego
wiązania (double bind), wyjaśniającą niespójność komunikowania się w rodzinach
schizofrenogennych. Osoba schizofreniczna jest tu traktowana przede wszystkim jako
odbiorca niespójnych komunikatów.
Szkoła komunikacyjna przyjęła założenia ogólnej teorii systemów omówione w
pierwszym podrozdziale. W tym miejscu zostaną więc przedstawione tylko założenia
specyficzne dla nurtu komunikacyjnego.
Rodzina traktowana jest jak system otwarty, zdolny do utrzymywania homeostazy.

Użyteczne jest pominięcie procesów intrapsychicznych poszczególnych członków rodziny.
Istotne jest natomiast to, co dzieje się pomiędzy członkami rodziny, a mianowicie przebieg
komunikacji.
Porozumiewanie się ludzi może być analizowane na poziomie syntaktycznym.
semantycznym i pragmatycznym. Podstawą do zrozumienia wydarzeń w rodzinie jest
analizowanie pragmatycznego aspektu komunikacji, czyli efektów porozumiewania się.
W pracy Watzlawicka i współpracowników (1967) sformułowano aksjomaty
komunikacji. Założenia te mają podstawowe znaczenie dla zrozumienia komunikacji
niezaburzonej i zaburzonej.
Pierwszy aksjomat głosi, że ludzie pozostając ze sobą w kontakcie, nie mogą nie
porozumiewać się. Każde zachowanie werbalne i niewerbalne ma znaczenie komunikacyjne.
Nie można więc powiedzieć, że porozumiewanie się występuje wtedy, gdy jest świadome,
zamierzone i udane. Patologiczne są wszelkie próby uniknięcia porozumiewania się.
Drugi aksjomat zakłada, że każdy komunikat pełni funkcję sprawozdawczą (aspekt
treściowy) i relacyjną (aspekt ustosunkowania). Inaczej można powiedzieć, że każdy
komunikat przekazuje treści explicite, ale równocześnie implicite określa charakter relacji
między osobami porozumiewającymi się. Definiowanie relacji odbywa się nie tylko przez to
kto, do kogo, z czym się zwraca, ale także poprzez przekazy niewerbalne. Te ostatnie mają
duże znaczenie, czasem decydujące o tym, jak zostanie odebrany cały komunikat, a tym
samym, jak będzie zdefiniowana relacja. Osoba odbierająca komunikat może zgodzić się ze
sposobem zdefiniowania relacji przez nadawcę lub w kolejnym komunikacie „zaproponować"
własne określenie tej relacji. W zdrowych związkach aspekt treściowy porozumiewania się
przeważa nad aspektem ustosunkowania.
W rodzinach przekazy o ustosunkowaniach zorganizowane są w postaci reguł.
Określają kto, do kogo, w jaki sposób, w jakiej sytuacji ma się odnosić. Reguły takie można
wydedukować na podstawie powtarzających się interakcji pomiędzy członkami rodziny,
którzy sami nie są ich świadomi (Jackson 1965). Reguły organizują interakcje pomiędzy
członkami rodziny i zabezpieczają jej homeostatyczną równowagę. Mechanizm homeostazy
jest też odpowiedzialny za opór przed zmianą.
Trzeci aksjomat komunikacji głosi, że istotą relacji pomiędzy dwiema osobami jest
przypadkowa punktacja sekwencji wydarzeń. Dwie osoby pozostające w związku w istocie
wymieniają między sobą nieprzerwaną sekwencję komunikatów skierowanych nawzajem do
siebie. Każdy z komunikatów pojedynczej osoby można potraktować jak reakcję na poprzedni
komunikat partnera, wzmocnienie uprzedniego zachowania partnera, a także jako bodziec do
kolejnego zachowania partnera. Ludzie mają skłonność do traktowania własnego zachowania
wyłącznie jako reakcji (skutku) na zachowania partnera (przyczyna), natomiast wzór
porozumiewania się między ludźmi ma charakter kołowy, a nie linearny, typu przyczyna—
skutek.
Czwarty aksjomat stwierdza, że ludzie komunikują się ze sobą werbalnie i
niewerbalnie. Komunikaty słowne dobrze ujmują wiedzę pojęciową. Przy ich użyciu możemy
adekwatnie przekazać relacje czasowe, przestrzenne, dokonywać różnicowań. Komunikaty
niewerbalne lepiej informują o ustosunkowaniach, ale w wieloznaczny sposób.
Piąty aksjomat zakłada, że wszystkie interakcje mają charakter komplementarny albo
symetryczny. Relacją komplementarną jest taka, w której jedna osoba inicjuje akcje, wymaga,
poucza, opiekuje się, kontroluje związek lub pewne jego obszary, druga zaś ulega,
podporządkowuje się, korzysta z opieki. Zachowania jednego z partnerów uzupełniają
zachowania drugiego. Nie twierdzi się tu, że pozycja którejkolwiek z osób (np. dominującej)
jest „przyczyną" zajęcia określonej pozycji przez drugą. Relacją symetryczną jest taka, w
której partnerzy dążą Do wzajemnego odzwierciedlania zachowań. Jest to pozycja równości
obu osób. Z komunikacyjnego punktu widzenia nie ma powodu zakładać, że relacja
symetryczna jest bardziej stabilna, funkcjonalna czy „zdrowa" niż komplementarna. Relacje
komplementarne i symetryczne mogą być niezaburzone i zaburzone.
Niezaburzony system rodzinny jest zdolny do utrzymania integralności w stosunku do
szerszego systemu społecznego. Negatywne sprzężenie zwrotne minimalizuje zmiany,
przywracając systemowi zachwianą równowagę. System rodzinny nie mógłby przetrwać bez
ustanowionej struktury i reguł kierujących interakcjami.
Niezaburzone rodziny mogą działać także na zasadzie dodatniego sprzężenia
zwrotnego. Są otwarte na nowe informacje z zewnątrz, a także związane z kolejnymi cyklami
rozwojowymi życia rodziny (np. dorastaniem dzieci). Okresowo pozostają w stanie braku
równowagi. Na skutek tego są w stanie zmodyfikować reguły określające przebieg
komunikacji, dostosowując je do nowych informacji, Jest to możliwe dzięki jasnej, spójnej
komunikacji, w rodzinach, które nie wałcza stale o zdefiniowanie lub przedefiniowanie
relacji.
Odnosząc się do pierwszego aksjomatu komunikacji, można powiedzieć, ze każda

próba uniknięcia komunikacji jest patologiczna. Haley (1963) wyróżniał: cztery podstawowe
elementy w każdym komunikacie: ja — coś mówię — do ciebie — w danej sytuacji.
Analizował, w jaki sposób można zaprzeczać w porozumiewaniu się każdemu z tych
elementów. W komunikacji schizofreników można prześledzić w nasilonej formie taki rodzaj
zaburzenia. Ten sam autor (Haley 1968) w późniejszych swoich pracach pokazał, w jaki
sposób w rodzinach schizofrenogennych wszystkie osoby zaprzeczają komunikatom własnym
i innych członków rodziny. Nie tylko osoba z symptomami, ale także inni członkowie rodziny
dyskwalifikują na różne sposoby to, co zostało powiedziane. Przekaz niewerbalny jednej
osoby może równocześnie zaprzeczać jawnie wypowiadanej treści. Kiedy analizuje się
sekwencję komunikatów, okazuje się, że ta sama osoba po pewnym czasie zaprzecza w
warstwie słownej temu, co powiedziała kilka minut wcześniej („To nie ja powiedziałem",
„Nie to powiedziałem", „Nie mówiłem tego do ciebie"), Kolejnym rodzajem dyskwalifikacji
jest zaprzeczanie temu, że inny członek rodziny przekazał komunikat („To w ogóle nie było
powiedziane"). Można uznać, że wszyscy członkowie rodziny schizofrenogennej mają swój
udział w dyskwalifikowaniu komunikatów własnych i innych członków rodziny. Taki sposób
porozumie wanta się znacznie utrudnia im stworzenie czasowych koalicji, podjęcie decyzji
wykonanie zadania.
Zgodnie z drugim aksjomatem, ludzie komunikując się nie tylko przekazują sobie
treści, ale określają ustosunkowania wzajemne. Znaczna część nieporozumień i walk między
ludźmi dotyczy nie dosłownych treści przekazywanych werbalnie, lecz charakteru relacji
między nimi. Kiedy jedna z osób usiłuje zdefiniować relację, druga stara się ją określić
odmiennie. W rodzinach zaburzonych aspekt relacyjny przeważa nad treściowym. Jackson
(1959) uważa, że najbardziej zaburzające są związki nie ustabilizowane, niesatysfakcjonujące,
w których partnerzy nie osiągnęli zgody co do tego, kto kontroluje układ (lub określone jego
obszary). W drugiej kolejności pod względem stopnia zaburzenia są związki, nie
ustabilizowane, satysfakcjonujące. Partnerzy osiągają w nich krótkie okresy zgody co do
charakteru relacji i są z nich zadowoleni. W związkach ustabilizowanych,
niesatysfakcjonujących dwie osoby wprawdzie osiągnęły zgodę na to, kto kontroluje układ,
unikają jednak problemów, które mogłyby być przyczyną niestabilności. Związki te są
niesatysfakcjonujące, ponieważ partnerzy mało dają sobie wzajemnie. Zdrowe są jedynie
związki, w których partnerzy osiągnęli porozumienie na temat tego kto, jakie obszary
związku kontroluje i jest to dla nich satysfakcjonujące.
Związki komplementarne i symetryczne mogą być zarówno zaburzone, jak
niezaburzone. Zaburzenie relacji komplementarnej polega na sztywnej komplementamości.
Patologia relacji symetrycznej może polegać na eskalacji symetryczności i ukrytej
rywalizacji. Zgodnie z założeniami koncepcji komunikacyjnej, pomiędzy ludźmi w związku
odbywa się nieprzerwana sekwencja wymiany komunikatów. Natomiast małżonkowie zwykle
uważają własne zachowania za reakcję na zachowanie partnera. Domagają się zmiany
zachowania, traktując je jako powód własnego.
Specyficznym zaburzeniem komunikacji jest użycie paradoksu, który zwykle
przyjmuje formę paradoksalnego nakazu. Paradoksalnym nakazem jest wymaganie
zachowania, które ze swej natury może być tylko spontaniczne (np. „Bądź bardziej
dominujący", „Bądź spontaniczny", „Powinieneś być bardziej pewny siebie"). Jedyną drogą
rozwiązania dylematu zawartego w paradoksalnym nakazie jest wyjście poza kontekst
sytuacyjny i skomentowanie sprzeczności w nim zawartej. Taki rodzaj metakomunikacji
bardzo rzadko występuje w rodzinach (Watzlawick i in, 1967). Paradoksalne komunikaty
pojawiają się także w codziennym życiu. Szczególnie uszkadzające są paradoksalne
komunikaty typu double-bind. Przeciwstawne przekazy występują tu na różnych poziomach
abstrakcji i dodatkowo pojawia się trzeci nakaz zabraniający komentowania sprzeczności.
Początkowo uznawano, że pacjenci schizofreniczni są głównie odbiorcami
paradoksalnej komunikacji. W późniejszych rozważaniach osoba z objawami przestała być
traktowana wyłącznie jako „ofiara" rodziny. Zaczęła być jej przypisywana bardziej
równorzędna rola osoby podtrzymującej patologię rodziny.
Główną funkcją symptomu jest utrzymywanie homeostatycznej równowagi systemu
rodzinnego. Objaw chorobowy nie jest patologicznym skutkiem spowodowanym problemami
komunikacyjnymi rodziny. Jest on ściśle związany z patologicznym kontekstem rodzinnym,
w obrębie którego stał się jedyną możliwą reakcją.
5.3. CELE TERAPII

Ogólnym celem rodzinnej terapii komunikacyjnej jest zmiana wzorów komunikacji w
rodzinie. Jackson (1968) 19 kładł nacisk na to, aby reguły komunikacji stały się jasne, a w
dalszej kolejności uległy zmianie. Haley (1970/71) byt zainteresowany szybką zmianą
powtarzalnych sekwencji komunikacji.
W późniejszych latach cel psychoterapii określano stosunkowo wąsko. Chodziło o
zmianę tych specyficznych wzorów komunikacji, które podtrzymują symptomatyczne
zachowanie.
Komunikacyjna szkoła terapii rodzin rozwinęła zasadniczo dwie strategie

dokonywania zmian w rodzinie: strategię oddziaływań bezpośrednich i pośrednich.
Bezpośrednia strategia dokonywania zmian polega generalnie na analizie i
interpretacji wzorów interakcji, uczeniu reguł jasnej komunikacji. I tak, terapeuta może
wskazywać na sposoby dyskwalifikacji komunikatów innych członków rodziny,
zaprzeczania, że komunikacja istnieje, niespójności komunikatów, pomieszane poziomy
komunikacji, eskalację symetryczności i sztywną komplementarność relacji. Może także
pokazywać, w jaki sposób małżonkowie traktują zachowania własne i partnera. Ważną
częścią pracy terapeutycznej jest odkrywanie ukrytych reguł komunikacji, jakimi kieruje się
system rodzinny, a następnie zmienianie ich. Ze względu na to, że symptomy mogą być
traktowane jako ukryte przekazy, jednym z głównych sposobów zmiany zachowania
symptomatycznego jest odkrycie niejawnego przekazu.
Członkowie rodziny mogą być także uczeni reguł klarownej komunikacji. W takim
stylu pracowała Satir (1983). Zalecała mówienie w pierwszej osobie liczby pojedynczej o
własnych uczuciach i myślach (np. zamiast „Zawsze lubiliśmy przyjaciół syna" — „Lubię
przyjaciół syna"). Uogólnienia, sądy oceniające powinny być formułowane jako własne osądy
w kwestiach ważnych dla danej osoby. Chodzi o to, aby nie funkcjonowały one jako
generalne, powszechnie podzielane zasady. Mają być raczej punktem wyjścia do
konstatowania różnic i zmieniania opinii. Inną regułą jest mówienie bezpośrednio „do", a nie
„o" poszczególnych osobach w ich obecności. Taki sposób zwracania się do członków
rodziny zapobiega dyskwalifikowaniu komunikatów innych oraz tworzeniu destruktywnych
koalicji.
Poniżej przedstawione zostaną przykłady wprowadzania reguł poprawnej
komunikacji.
Reguła: Ludzie powinni mówić w pierwszej osobie liczby pojedynczej, kiedy mówią o tym, co czują lub myślą.
O (ojciec): „My zawsze lubiliśmy przyjaciół Donny."
T (terapeuta): „Wolałbym, żebyś mówił za siebie. Potem żoną będzie mogła powiedzieć to, co myśli"
O: „Tak, ale my zawsze zgadzaliśmy się w tej sprawie."
T: „Być może. Ty najlepiej wiesz, co sam myślisz i czujesz. Mów za siebie, a jej pozwól mówić za siebie."
Reguła: Sady ogólne wartościujące ludzie powinni formułować jako własne opinie. Innymi
słowy, gdy wyrażają tego typu osądy, nie powinny one brzmieć jak reguły generalne.
M (matka): „Ludzie nie powinni nic robić bez własnych dzieci."
T (terapeuta): „To znaczy, że ty lubisz wszędzie zabierać dzieci, kiedy gdzieś wychodzisz z mężem."
M: „Tak. A czy to nie dotyczy wszystkich ludzi?"
O (ojciec): „Mnie nie dotyczy. Ja lubię czasem gdzieś wyjść tylko z tobą."
19
Omówienie koncepcji Jacksona znajduje się w pracy Tryjarskiej (1987).
Reguła: Ludzie powinni mówić bezpośrednio do siebie w swojej obecności.
C (córka) (do terapeuty): „Moja mama stale mnie ignoruje. Czy nie mam racji tato?"
T (terapeuta): „Czy mogłabyś powiedzieć to do niej?"
C: „Mówiłam jej to wiele razy, ale ona nie słucha."
T:, .Powiedz jej to jeszcze raz."
C (do terapeuty): „Och, dobrze." (Do matki): „Czasem czuję... (obracając się do terapeuty) Och, po co to?"
T: „Wiem, że to jest trudne dla ciebie. Pewnie uznałaś, że nie ma sensu próbować mówić do mamy, skoro ona
nie ma zamiaru słuchać. Ale tutaj, mam nadzieję, wszyscy nauczymy się mówić bardziej bezpośrednio do siebie,
w taki sposób, aby nikt nie był ignorowany."
Uczenie członków rodziny jasnej komunikacji przez mówienie im, jak to należy robić,
jest trudne. Ich przyzwyczajenia są tak silne, że potrafią zastosować się do zaleceń tylko na
krótko.
Drugą strategią oddziaływania na rodzinę jest strategia pośrednia, często paradoksalna.
Brak spójności komunikacji w zaburzonych rodzinach tworzy sprzeczności, paradoksy i
double-bind. Członkowie rodziny uwikłani w komunikację typu double-bind nie są w stanie, z
założenia, uciec z tej sytuacji i popatrzeć na nią z zewnątrz. Dlatego też zmiany muszą być
zapoczątkowane przez osobę spoza systemu. Taką rolę odgrywa terapeuta.
Często skutecznym sposobem zmiany paradoksalnej komunikacji jest zastosowanie
terapeutycznego przeciwparadoksu. Strategia bezpośrednich oddziaływań zakłada gotowość
rodziny do .współpracy z terapeutą, wolę zmiany i dużą moc sprawczą rozumienia i wglądu.
Oddziaływania pośrednie takich założeń nie czynią. Zmiana może dokonać się przy
znacznym oporze rodziny. Oddziaływanie pośrednie polega na dawaniu sugestii, aby
zachowywać się odmiennie oraz zalecaniu kontynuowania dotychczasowych zachowań. Ta
druga technika ma charakter paradoksalny. Kiedy terapeuta poleca zbuntowanej przeciwko
rodzicom nastolatce, aby nadal się buntowała, chwytają w pułapkę paradoksu. Jeżeli
dziewczyna nadal będzie zachowywać się rebeliancko, spełni nakaz terapeuty, podporządkuje
mu się. Jeżeli nie będzie chciała podporządkować się terapeucie, musi przestać zachowywać
się buntowniczo. Tym samym zniknie zachowanie problemowe. Paradoksalne zalecenia
wypracowane przez przedstawicieli komunikacyjnej terapii rodzin stały się główną techniką
terapeutyczną szkoły strategicznej, Haley, jeden ze współtwórców szkoły komunikacyjnej,
jest aktualnie przedstawicielem szkoły strategicznej.
6. STRUKTURALNA TERAPIA RODZIN

Twórcą strukturalnej terapii rodzinnej jest Minuchin (1974). Jego współpracownikami
i kontynuatorami są: Montalvo, Rosman, Aponte, Walters, Greenstein. Minuchin pracował z
przestępczą młodzieżą. W połowie lat sześćdziesiątych założył w Filadelfii klinikę
zlokalizowaną w dzielnicy murzyńskiej, która po dziesięciu latach stała się najbardziej
prestiżową kliniką dziecięcą. Terapeuci rodzinni innych orientacji pracowali z rodzinami z
klasy średniej, Minuchin potrafił skutecznie prowadzić terapię z najuboższymi rodzinami.
Jego założenia teoretyczne są proste i łatwe do nauczenia.
Minuchin twierdził, że terapeuta rodzinny, zwłaszcza pracujący z rodzinami z klasy
niższej, nie może być pasywny. Akceptująca i rozumiejąca postawa terapeuty nie jest
wystarczającą podstawą prowokowania zmian, tak jak w terapii indywidualnej. Rodziny
prezentują kolejne problemy, wchodzą w kryzysy i domagają się od psychoterapeuty szybkich
rozwiązań. Terapeuta nie może dać się wciągnąć w konkretne treści tych problemów. Jego
generalnym zadaniem jest doprowadzenie do takiej zmiany struktury rodziny, aby była ona
zdolna do samodzielnego radzenia sobie z problemami.
6.1. ZAŁOŻENIA TEORETYCZNE 20
Minuchin (1974) przyjmował założenia teorii systemów. Zajmował się przede

wszystkim tym, jaką strukturę tworzą „elementy" systemu rodzinnego.
Struktura rodziny jest zespołem funkcjonalnych wymagań, które organizują sposób, w
jaki przebiegają interakcje pomiędzy członkami rodziny. System działa poprzez wzorce
transakcji, które określają kto, kiedy, do kogo i w jaki sposób ma się odnosić. Rodzinnymi
transakcjami kieruje pewien zestaw ukrytych reguł. Na przykład, w pewnej rodzinie może
funkcjonować reguła „Członkowie rodziny muszą zawsze siebie wspierać nawzajem". Będzie
się ona przejawiać w różnych wersjach w zależności od tego, jacy członkowie rodziny i w
jakim kontekście ja realizują,
Rodzinna struktura podtrzymywana jest częściowo przez uniwersalne, a częściowo
przez zwyczajowe przymusy. Taką uniwersalną zasadą kierującą struktura rodziny jest
konieczność utrzymania pewnej hierarchii. Istnieje też szereg szczegółowych zasad
charakterystycznych dla danej rodziny, zależnych od jej historii, określających wzajemne
oczekiwania.
Cały system rodzinny podzielony jest na różne subsystemy. Poszczególni jego
członkowie mogą łączyć się ze sobą dla wykonania różnych zadań. Subsystemy powstają ze
względu na generacje, wspólny interes, rodzaj zadań. Subsystemem może być pojedyncza
osoba, diada lub większa grupa. Jedna osoba może też odgrywać kilka ról w różnych
podgrupach. Od pary małżeńskiej wymagana jest umiejętność ustanowienia niezbędnej
komplementamości i wzajemnej akomodacji. Po urodzeniu się dzieci małżonkowie stają
przed koniecznością podjęcia nowych zadań związanych z opieką nad nimi i ich socjalizacją.
W podsystemie rodzeństwa dzieci uczą się współpracy ze sobą, negocjowania,
rywalizowania, zyskiwania przyjaciół. Podsystem dziecięcy powinien być jasno oddzielony
od podsystemu rodzicielskiego. Granice interpersonalne są niewidzialnymi barierami, które
otaczają subsystemy i całą rodzinę, regulującymi liczbę kontaktów z innymi. Służą one
ochronie odrębności i autonomii poszczególnych subsystemów. Granice interpersonalne mogą
być sztywne, zatarte i jasne.
Zbyt sztywne granice (rigid boundary) między subsystemami przejawiają się małą
liczbą kontaktów. Osoby, między którymi one występują, mało ze sobą rozmawiają,
podejmują niewiele wspólnych aktywności, nie udzielają sobie wsparcia. Zbyt sztywne
granice między subsystemem rodzicielskim a dziecięcym prowadzą do tego, że dzieci są
izolowane, rodzice dają im dużo swobody, nie mówią, co dzieci miałyby robić, nie kontrolują
ich. Umożliwia to uzyskanie dużej autonomii, samodzielnego rozwoju, mistrzostwa w
różnych dziedzinach. Z drugiej jednak strony dzieci uzyskują mato ciepła, opieki i wsparcia,
kiedy jest ono niezbędne. Rodzice z opóźnieniem zauważają, że wsparcie w danym okresie
jest dzieciom potrzebne. Rodziny, o których mowa, w momencie przeżywania kryzysu, z
dużym trudem i z opóźnieniem udzielają sobie pomocy. System o zbyt sztywnych granicach
nazywany jest niezaangażowanym (disengagement).
Granice zatarte, zbyt płynne (diffuse boundary) przejawiają się bardzo dużą liczbą
kontaktów, szybkim reagowaniem emocjonalnym, współbrzmieniem z osobami z innego
subsystemu. Rodzice, którzy ustanowili zbyt płynną granicę między sobą i dziećmi,
dostarczają im dużo opieki, uwagi, zrozumienia, spędzają z nimi dużo czasu, uczą ich wielu
umiejętności. Dzieje się to kosztem rozwoju autonomii. Dzieci takie mają kłopoty z
nawiązywaniem kontaktów z ludźmi spoza rodziny, źle czują się same ze sobą. Rodzice
bardzo szybko reagują na kryzys dziecka, ale zbyt emocjonalnie, mało racjonalnie, podejmują
20
Koncepcję Minuchina w literaturze polskiej omawiają Grzesiuk (1987b) i Radochoński (1984).
wiele chaotycznych działań. Mogą być zmęczeni i przeciążeni opieką oraz wychowywaniem
dzieci. System o zbyt płynnych granicach nazywany jest splątanym (enmeshed).
Najbardziej optymalnymi granicami interpersonalnymi pomiędzy subsystemami są
granice jasne (clear boundary), pozwalające na wzajemne zrozumienie, wymianę serdecznych
uczuć, wsparcia, z równoczesnym zachowaniem odrębności (własnego terytorium,
niezależnego czasu, realizowania własnych pasji i kontaktów) i autonomii.
Istota granic interpersonalnych między subsystemami została wyjaśniona na
przykładzie granic między subsystemem rodzicielskim i dziecięcym. Granice mogą
oczywiście także istnieć pomiędzy innymi subsystemami, np. między małżonkami.
Pomiędzy małżonkami w procesie wzajemnego przystosowania powstaje pewien
stopień komplementamości ról. Przesadna komplementamość może ograniczać rozwój obu
osób, natomiast zbyt łagodne jej formy uniemożliwiają parze podział funkcji i sprawne
wykonywanie zadań.
Rodzina funkcjonuje w szerszym systemie Społecznym. System rodzinny musi być
stabilny, aby mógł przetrwać, ale równocześnie dostatecznie elastyczny. aby przystosować się
do wymogów otoczenia i do zmian rozwojowych wewnątrz samej rodziny.
6.2. TEZY WYJAŚNIAJĄCE ZABURZENIE
Zaburzenie zaczyna się rozwijać, kiedy struktura rodziny jest za mato elastyczna,
uniemożliwiająca jej przystosowanie się do zmian rozwojowych lub wymogów otoczenia.
Minuchin odnosi nieefektywną strukturę rodziny do zbył płynnych lub sztywnych granic
między subsystemami. Oto przykłady nieefektywnych granic interpersonalnych pomiędzy
subsystemami.
Rodzice są w konflikcie. Nie omawiają go. Konflikt pozostaje nie rozwiązany. Matka
zwraca się uczuciowo wyłącznie ku dziecku, spędza z nim bardzo dużo czasu, nadmiernie
emocjonalnie reaguje na wszystkie jego troski — zostaje między nimi ustanowiona zbyt
płynna granica. Natomiast granica między mężem i żoną staje się zbyt sztywna. Małżonkowie
coraz mniej ze sobą rozmawiają, udzielają sobie za mało wsparcia, niewiele o sobie wiedzą.
Bywają takie rodziny, które sprawnie funkcjonują, kiedy dzieci są zupełnie małe.
Rodzice dają im dużo opieki, czułości, własnego zaangażowania. Nie mogą natomiast uznać
faktu, że dzieci dorastają. Nadmiernie martwią się o nie, nie są w stanie zaakceptować, że
mają one ważne sprawy poza rodziną, nie potrafią sformułować wobec nich rozsądnych
ograniczeń. W terminologii Minuchina granica między subsystemem rodzicielskim a
dziecięcym jest zatarta.
W przypadku kobiety, która zgłosiła się z lekko depresyjnymi objawami, okazało się,
że granica między nią a czwórką jej dzieci była zbyt płynna. Starała się odpowiadać na
wszystkie ich potrzeby, cały czas spędzała w domu, nie miała czasu dla siebie. Natomiast
granica między nią i mężem była zbyt sztywna. Maż dużo czasu poświęcał pracy, nie był
zaangażowany w wychowanie dzieci.
W celu dobrego opisu funkcjonowania zaburzonej rodziny należy uwzględnić jej
strukturę, preferowane wzory transakcji, elastyczność systemu, jego rezonans (czyli
wrażliwość poszczególnych członków rodziny na zachowania innych), stopień rozwoju,
kontekst społeczny, w którym funkcjonuje, rolę członka rodziny z objawami.
6.3. CELE TERAPII

Terapia strukturalna nastawiona jest na zmianę struktury rodziny, co z kolei wpływa
na modyfikację zachowań, a także doświadczeń jej członków. Zadaniem psychoterapeuty nie
jest rozwiązanie bieżącego problemu rodziny, lecz pomoc w modyfikowaniu jej
funkcjonowania, aby była ona zdolna do samodzielnego rozwiązania aktualnego problemu
oraz tych, które pojawią się w dalszych etapach jej rozwoju.
Krótkoterminowym celem terapii może być pozbycie się symptomu (np. przy użyciu
technik behawioralnych, sugestii, manipulacji terapeutycznej). Jednak bez modyfikacji
struktury rodziny efekty terapii mogą być krótkotrwałe. W ujęciu strukturalnym — symptom
zniknie, kiedy zmieni się struktura rodziny. Celem terapii jest więc doprowadzenie do
stworzenia efektywnej struktury rodziny. Ma być ona hierarchiczna, tzn. rodzice powinni
zajmować jasno wyodrębnione miejsce na szczycie hierarchii. Zadaniem psychoterapeuty jest
pomaganie małżonkom w stworzeniu spójnego systemu zdolnego do współdziałania,
wzajemnego wsparcia. W rodzinach ze zbyt zatartymi granicami celem jest wzmocnienie
granic tak, aby poszczególne osoby osiągnęły większą autonomię. W rodzinach
niezaangażowanych, z nadmiernie sztywnymi granicami, celem jest doprowadzenie do
większej liczby interakcji pomiędzy członkami (granice interpersonalne mają stać się bardziej
przepuszczalne).
Minuchin uważał, że jego koncepcja jest bardzo prosta, natomiast stosowanie technik
terapeutycznych jest sztuką trudną do nauczania. Terapeuta powinien je dostosowywać i
samodzielnie tworzyć, uwzględniając wzory transakcji rodzinnych, a także własną
osobowość. Ogólna strategia terapii strukturalnej jest zaplanowana i składa się z sześciu
kroków. Zostaną one poniżej omówione.
(1) Pierwszym etapem jest włączenie się psychoterapeuty do systemu rodzinnego.
Należy uwzględnić, że rodziny mają zwykle mniej zaufania do terapeuty, niż pacjent
zgłaszający się indywidualnie. Rodzice wykazują dużo niepokoju. Obawiają się ujawnienia
tajemnic, krytycznych uwag psychoterapeuty na temat sposobu wychowywania dzieci.
Rodziny najczęściej nastawione są na obronę, a nie na kooperację. Zadaniem terapeuty na tym
etapie jest obniżenie niepokoju przez okazywanie zrozumienia i akceptacji dla każdego z
członków rodziny. Od pierwszej sesji w terapii strukturalnej podkreślany jest autorytet
rodziców (np. prosi się, aby w pierwszej kolejności na pytanie odpowiadali rodzice).
(2) W drugiej kolejności psychoterapeuta obserwuje wzory transakcji pomiędzy
członkami rodziny. Charakter interakcji najlepiej ujawnia się, kiedy rodzina jest w akcji.
Mogą to być swobodne rozmowy między jej członkami lub dyskusja na temat
zaproponowany przez terapeutę. Zadaniem psychoterapeuty jest obserwowanie kto, do kogo,
w jaki sposób, kiedy mówi.
(3) Trzecim krokiem jest dokonanie diagnozy. Rodziny mają skłonność do
Wymieniania objawów „oznaczonego pacjenta" jako problemu rodzinnego. Terapeuta
symptomy pojedynczej osoby ujmuje jako wyraz dysfunkcjonalnych transakcji rodzinnych.
Diagnoza, dokonana przez terapeutę w terminach: subsystemów, granic, struktury całego
systemu, przeformułowywana jest na cele korzystne dla całej rodziny. W takiej też formie jest
jej przedstawiana.
Pierwsze trzy kroki były przygotowaniem do właściwych zabiegów terapeutycznych.
(4) Czwartym etapem jest wyjaśnianie i modyfikacja interakcji. Powtarzające się
wzory transakcji terapeuta może komentować. Wymaga to niekiedy wielokrotnego
powtarzania danego wątku w różnych kontekstach. Czasem niezbędne jest „wstrząśnięcie"
systemem dla zmodyfikowania wielokrotnie powtarzających się interakcji. Terapeuta
powinien wtedy starannie dobrać treść, ton głosu i użyć szczególnie dobitnego
sformułowania.
(5) Ustanawianie granic jest ważnym etapem pracy w terapii strukturalnej Pomiędzy
subsystemami o bardzo płynnych granicach chodzi o ich wzmocnienie. Na przykład w
rodzinie, w której są niejasne granice między matką i córka, terapeuta może pracować nad
wzmocnieniem podsystemu rodzeństwa oraz podsystemu małżeńskiego. W rodzinie, w której
są zbyt sztywne granice między synem i ojcem, psychoterapeuta zmierza do uelastycznienia
ich.
Na tym etapie terapeuta jest aktywnym współuczestnikiem interakcji w rodzinie. Może
wchodzić w czasowe koalicje z jednym jej członkiem lub podgrupą, otwierać kanały
komunikacji lub je blokować, wyznaczać zadania do wykonania w przerwie między sesjami,
wspierać poszczególnych członków rodziny.
(6) Terapeuta dostarcza także nowych informacji rodzinie. Może on wyjaśniać,
dostarczać wiedzy w celu obniżenia niepokoju, podwyższenia poczucia kompetencji (np. w
roli rodzica). Często w nowy sposób określa istotę tego, co dzieje się w rodzinie. Uzyskanie
odmiennej perspektywy poznawczej ułatwia, rodzinie nowy sposób odnoszenia się
wzajemnego. Taką funkcję często spełnia nowe określenie jawnego symptomu. Czasem
terapeuta dostarcza rodzinie wiedzy o jej strukturze po to, aby ją przestrukturalizować.
Terapeuta wobec rodziny pełni wiele ról — osoby rozumiejącej, wspierającej,
reżysera, modela, nauczyciela, komentatora.
Poniżej przedstawimy przebieg jednej sesji prowadzonej przez Aponte (1977)
Do kliniki dziecięcej został zgłoszony przez konsultanta szkolnego z powodu kłopotów w szkole 11-
letni Staniey. Pochodził z wielodzietnej rodziny murzyńskiej o bardzo niskich dochodach. Trzej najstarsi
synowie usamodzielnili się i mieszkali osobno.
Na pierwszą rozmowę matka przyszła z trzema synami: Raymondem (17 lat). Danielem (14 lat),
Stanieyem (11 lat). Na początku spotkania matka mówiła, że nie wie, dlaczego konsultant szkolny skierował
Stanieya do psychiatry. W domu nie ma z nim żadnych kłopotów. Terapeuta, zgodnie z założeniami szkoły
strukturalnej, w pierwszej kolejności poprosił matkę, aby przedstawiła obecnych na sesji synów. Następnie pytał
ją, a potem synów o powód zgłoszenia. Matka powiedziała, że chłopcy w szkole zaczepiają Stanieya.
Przezywają go być może dlatego, że ma widoczne znamię na podbródku. On z kolei bardzo szybko rwie się do
bójki z nimi. Konsultant szkolny powiedział jej telefonicznie, że Staniey ma kompleks niższości. Sama matka
nigdy w szkole nie była. Raymond w kontakcie z terapeutą był dosyć zaczepny. Powiedział, że uczy się, pracuje
i równocześnie trenuje boks. Chciałby w przyszłości być bokserem. Terapeuta rozmawiał z nim o rozgrywkach
bokserskich. Młodszy syn, Daniel podkreślał, że w rodzinie nie ma problemów. Kłopoty ma tylko Stanicy. Nie
można na nie nic poradzić, skoro inni chłopcy zaczepiają go i nie dają mu spokoju nawet wtedy, kiedy broni się.
Raymond mówił mu, aby nie zwracał na chłopców uwagi.
W początkowej fazie sesji matka i dwóch synów dawali do zrozumienia, że w ich rodzinie nie
ma„psychiatrycznych" problemów. Stanicy natomiast powiedział, że chłopcy z sąsiedztwa zaczepiają go i mimo
że bije się z nimi, nie dają mu spokoju. Wyznał, że boi się ich i pewnie dlatego nie może ich powstrzymać.
Terapeuta zapytał, czy jest jakiś jeden chłopak, który często go zaczepia. Stanicy powiedział, że nie dotyczy to
żadnego szczególnego chłopca. Od tego momentu matka włączyła się do współpracy z terapeutą. Okazało się, że
starsi bracia także biją Stanieya, chociaż ona nie pozwala na to. Przyznała, że Stanieya najdłużej traktowała jak
małe dziecko i chroniła go. Coraz bardziej jasna stawała się zależność Stanieya od matki.
Sztywność struktury tej rodziny polegała na tym, że Raymondowi przypisana została rola osoby
atakującej w obronie rodziny, Stanieyowi — osoby słabej i bezbronnej. Na etapie poszukiwania rozwiązań,
kiedy matka czuła się już bezpieczniej w kontakcie z terapeutą, odrzucała wszystkie opinie i sugestie Raymonda.
Terapeuta usiłował ponownie zaangażować go w sprawy rodziny — jako starszego brata pomagającego
młodszemu w uzyskiwaniu niezależności. Matka jednak w żadnej mierze nie popierała tych starań. Do roli osoby
wspierającej Stanieya wyznaczyła starszego syna Bruce'a, który mieszkał już poza rodziną. Miał on dobrą pracę,
był popularnym sportowcem. Dwaj młodsi synowie poparli ten wybór. Na kolejnej sesji pojawił się Bruce, który
ze zrozumieniem, wyczuciem i odpowiedzialnością podjął się tej roli. (Nie przyszedł natomiast Raymond.)
Stanicy bardzo łatwo zaakceptował nowego opiekuna.
Terapia strukturalna jest szkołą szeroko rozpowszechnianą. Sprawiła to zapewne
prostota koncepcji, której łatwo można się nauczyć, a także pewna dramatyczność i
wyrazistość stosowanych technik.
7. STRATEGICZNA TERAPIA RODZINNA

Terapia strategiczna bywa także nazywana terapią nastawioną na rozwiązanie
problemu, wykorzystującą paradoks, skoncentrowaną na metodzie, krótkoterminową. 21
Niektórzy przedstawiciele szkoły komunikacyjnej, np. Haley, Watzlawick, Weakland, w
drugiej połowie lat siedemdziesiątych i na początku osiemdziesiątych zaczęli wypracowywać
nową technologię pracy z rodzinami, wykorzystującą pośrednie, paradoksalne metody
oddziaływania. Wiodącymi przedstawicielami terapii strategicznej są: Haley i jego żona
Madanes, grupa z Pało Alto — Watzlawick, Weakland, Fisch, Segal, Bodin, zespół terapii
rodzin z Instytutu Ackermana z Hoffmanem na czele oraz zespół z Mediolanu — Selvini-
Palazzoli, Boscolo, Cecchina, Prata. Sama Selvini-Palazzoli aktualnie już nie stosuje terapii
bazującej na paradoksie.
Terapia strategiczna przyjmuje wszystkie podstawowe założenia ogólnej teorii

systemów, omawiane wcześniej. Ważne dla powstania tej szkoły są też podstawowe tezy
teorii komunikacji.
Rodzina ujmowana jest jako system interpersonalny, analogicznie do otwartego
systemu cybernetycznego.
Problemy indywidualne traktowane są jako manifestacja zaburzenia systemu
rodzinnego.
Objaw osoby zidentyfikowanej jako pacjent wcale nie musi być najważniejszym
aspektem funkcjonowania rodziny. Istotniejsze są powtarzające się sekwencje zachowań
członków rodziny podtrzymujące jawne objawy zaburzenia. Terapeuci strategiczni
skoncentrowani są raczej na szybkim rozpoznaniu powtarzającej się sekwencji wydarzeń w
rodzinie (Haley 1976). Zachowanie symptomatyczne jest częścią patologicznej sekwencji.
Tak więc, zidentyfikowany pacjent nie jest traktowany jak „ofiara" systemu rodzinnego.
Przypisywana jest mu równorzędna rola w stosunku do wszystkich pozostałych członków
rodziny.
Strategiczni terapeuci konsekwentnie przyjmują cyrkulamy model dla wyjaśniania
zdarzeń interpersonalnych, odrzucają linearną przyczynowość. Stąd też symptom nie jest
spowodowany żadnym specyficznym wydarzeniem, jest po prostu częścią błędnego koła
interakcji rodzinnych. Terapeuci strategiczni uważają że po to, aby zlikwidować symptom,
należy przerwać patologiczną sekwencje zdarzeń i zastąpić ją innym wzorem interakcji.
Zachowania podtrzymujące jawne symptomy mogą być rozpatrywane z punktu widzenia
liczby osób uczestniczących w patologicznej sekwencji zdarzeń. Najczęściej uwzględniane są
trzy osoby (Holfman 1981).
Terapeuci strategiczni chyba najbardziej konsekwentnie nie zajmują się procesami
intrapsychicznymi członków rodziny. Nie zjawiska intrapsychiczne poszczególnych osób
mają udział w powstawaniu zaburzenia, a także nie one będą decydować o zmianie w toku
21
Omówienie terapii strategicznej można znaleźć w opracowaniach: Czabały (1990), Namysłowskiej (1992),
Tryjarskiej (l 991 c).
terapii. Rozumienie, wgląd, świadomość jednostek nie są potrzebne dla skutecznego
rozwiązania problemu. Procesy intrapsychiczne (np. uczucia wzajemne) poszczególnych osób
ulegną zmianie, kiedy zmienia się interakcje pomiędzy członkami rodziny. Selvini-Palazzoli i
współautorzy (1978) emocje ujawnione przez któregokolwiek z członków rodziny rozpatrują
jako ruch w grze w systemie rodzinnym. Nie są one ujmowane jako stany wewnętrzni o
określonych przyczynach. Autorka ta zakłada, że patologicznymi interakcjami kierują
podstawowe reguły. Reguły te mają być rozpoznane i zmienione, a wtedy objawy szybko
ustąpią. W tradycyjnej psychoterapii próbuje się zmieniać graczy. Według Selvini-Palazzoli
nie można zmienić graczy, modyfikowane mogą być natomiast reguły, którymi się oni
kierują.
Terapeuci strategiczni wykazują małe zainteresowanie przeszłością poszczególnych
osób, historią rodziny, a także historią powstawania zachowania symptomatycznego.
Niezależnie od tego, jaki był początek problemu, musi on być nadal podtrzymywany przez
bieżące interakcje w rodzinie. Dlatego też wystarczy rozpoznać ciąg interakcji
podtrzymujących problemowe zachowanie. Jedynie Selvini-Palazzoli i współautorzy (1978)
w terapii zajmowali się historią mitów rodzinnych przekazywanych pokoleniowe.
Zgodnie z założeniami ogólnej teorii systemów, rodzina rozpatrywana jest jako system
w dynamicznym napięciu między zachowaniem stabilności a zmianą. To znaczy, działa tak,
aby utrzymać stabilność, ale jest także zdolna do rozwoju. Rodziny patologiczne usiłują
głównie utrzymać stabilność. Rodziny nie zaburzone są w stanie w większym stopniu
zmieniać swoje funkcjonowanie w zależności od zmieniających się warunków. Potrafią także
modyfikować interakcje tak, aby przystosować je do codziennych trudności i zmian
rozwojowych.
W rodzinach nie zaburzonych mogą występować relacje symetryczne oraz
komplementarne i są one akceptowane. Członkowie rodzin zdrowych potrafią tolerować
swoją odmienność, koalicje wewnątrzrodzinne, a nawet walkę o władzę.
Zgodnie z założeniami szkoły komunikacyjnej, reguły i metareguły funkcjonowania
rodziny powinny być jasne, jawne i elastyczne. W rodzinach zaburzonych są one niejasne,
niejawne lub zbyt sztywne. W rodzinach nie zaburzonych rodzice pełnia funkcję osób
ustanawiających reguły, ujawniających je. Potrafią także je przedyskutować, zmienić lub
odrzucić, jeżeli przestałyby być funkcjonalne.
Terapeuci strategiczni w małym stopniu nastawieni są na tworzenie teorii.
Zainteresowani są przede wszystkim szybką, skuteczną interwencją. Kładą bardzo duży
nacisk na pragmatykę postępowania, rozwój strategii i technik terapeutycznych w celu
usunięcia prezentowanego symptomu zaburzeń.
Rodziny zaburzone mają tendencję do zachowywania stabilności niezależnie od

nacisków zewnętrznych i zmian rozwojowych. Kontynuują działania w taki sposób, jaki był
dobry w przeszłości, ale w zmienionych warunkach przestał być funkcjonalny. W sytuacjach
kryzysu mają tendencję do przejawiania dotychczasowych zachowań, nasilając je jeszcze
bardziej. Dla utrzymania sztywnej homeostazy rozgrywają destruktywną grę. Same nie
potrafią zmienić jej reguł. Opierają się także próbom zmiany systemu rodzinnego
dokonywanym z zewnątrz. Im bardziej zaburzona jest rodzina, tym większy prezentuje opór
przed zmianą. Terapeuci próbują ujawniać, klaryfikować, uelastyczniać reguły jej
funkcjonowania. W normalnych rodzinach rolę taką pełnią rodzice. Dla zachowania sztywnej
homeostazy rodziny zaburzone podtrzymują mit o idealnym funkcjonowaniu bez walk, o
niezwykłej solidarności rodzinnej.
Rodziny patologiczne nie są także w stanie zaakceptować ani symetryczności, ani
komplementamości relacji. Dyskwalifikowane są próby ustanowienia trwalszych związków
obu typów. Dlatego też relacje w rodzinach głębiej zaburzonych, schizofrenogennych, są
zawsze pseudokomplementame lub pseudosymetryczne.
W rodzinach nie zaburzonych występuje klarowna, hierarchiczna organizacja.
Rodzice są osobami kierującymi i sprawującymi kontrolę nad dziećmi (Haley 1976). Jeżeli
hierarchia nie jest jasna, będą występować walki o zdefiniowanie ról. Zwykle gwałtowne
napady złego humoru u małych dzieci są przejawem niejasnej hierarchii władzy w rodzinie.
Niektóre rodziny z pozoru są zorganizowane hierarchicznie. Jednak jedno z rodziców
ustanawia ukrytą koalicję z dzieckiem. Niejawne solidaryzowanie się z dzieckiem podważa
istotę związku między rodzicami. Im bardziej ukryta jest koalicja emocjonalna, tym bardziej
poważne są jawne symptomy zaburzenia rodziny.
7.3. CELE TERAPII
Generalnym celem terapii strategicznej jest rozwiązanie problemu prezentowanego

przez rodzinę. Haley (1976, 1980), ze względu na własne doświadczenia w prowadzeniu
terapii strukturalnej, postuluje także zmianę struktury rodziny jako cel. W tym podejściu
zakłada się, że zmiana patologicznej sekwencji zdarzeń w rodzinie podtrzymującej symptom
poprawi także generalne jej funkcjonowanie, Terapia ma być pomocna w wyjściu z impasu, w
którym znalazła się rodzina, po to, aby mogła ona przejść do następnych etapów rozwoju.
Już w pierwszych kontaktach terapeuci polecają rodzinie sformułowanie problemu.
Członkowie rodziny najczęściej przypisują trudność jednej osobie. Terapeuta wówczas tak
przefórmułowuje zgłaszaną trudność, że staje się ona problemem wszystkich. Kiedy rodzina
przedstawia kilka problemowych spraw, mów ogólnikowo i niejasno, sugeruje przyczyny
trudności — terapeuta przekłada problem na jasne, konkretne cele.
Terapia strategiczna jest terapią krótkoterminową. Organizowana jest w kilku lub

kilkunastu sesjach w odstępach dwutygodniowych. Terapeuci zwykle zachowują dystans
wobec członków rodziny. Często pracują w dużym zespole. W Instytucie Ackermana z
rodziną pracuje jeden terapeuta, natomiast grupa psychoterapeutów obserwuje przebieg
terapii zza przesłony jednokierunkowej. Terapeuta prowadzący może przerwać sesję i
skonsultować się z zespołem. Prawie zawsze robi to przed kluczową interwencją na
zakończenie sesji.
Terapeuci strategiczni uważają, że członkowie rodzin zaburzonych nie potrafią
zrozumieć, co utrwala dysfunkcjonalne rozwiązanie problemu. Dlatego też zabiegi
zmierzające do poszerzenia zrozumienia, uświadomienia ważnych prawidłowości
funkcjonowania rodziny są nieskuteczne. Rodziny nie są też w stanie skorzystać z rad.
Zalecenia mogą być zawarte jedynie w odległych sugestiach. Terapeuci strategiczni zakładają
również znaczny opór rodziny przed zmiana. Należy pamiętać, że pracują oni z
najtrudniejszymi rodzinami, takimi, w których oznaczony pacjent ma objawy psychotyczne,
anoreksję lub takimi, w których przypadku zawiodły inne formy psychoterapii. Rodziny takie
osiągnęły niekiedy „mistrzostwo" w dyskwalifikowaniu oddziaływań terapeuty. W szkole
strategicznej unika się więc wyjaśnień, konfrontacji emocjonalnych, interpretacji, aby nie
wzmacniać oporu. Zakłada się, że członkowie rodziny postąpią raczej przeciwnie w stosunku
do zaleceń terapeuty. Opór rodziny wykorzystywany jest tu dla, celów terapeutycznych.
Głównymi technikami oddziaływania w terapii strategicznej są: pytania cyrkularne,
pozytywne oznaczanie zachowań, zadania do wykonania, dyrektywy paradoksalne.
Pytania cyrkularne wiążą system rodzinny w jedną całość z terapeutą. Cyrkularność
rozumiana jest tu jako zdolność terapeuty do korzystania w czasie sesji z informacji
zwrotnych od rodziny, które są z kolei odpowiedzią rodziny na informacje dostarczane przez
terapeutę i dotyczą relacji, a pośrednio różnic i zmian (Namysłowska 1992). Odpowiedzi na
pytania cyrkulame informują o specyficznych interakcjach w specyficznych warunkach;
wskazują na różnice w zachowaniach poszczególnych członków rodziny; pomagają ustalić,
jak szeregują oni specyficzne zachowania; informują, co działo się w rodzinie po pewnym
wydarzeniu; świadczą o przewidywaniach co do hipotetycznych sytuacji. Oto przykłady
takich pytań: „Co robi córka, kiedy matka jest wściekła?" (pytanie skierowane do syna), „Kto
jest w stanie szybciej pocieszyć matkę, mąż czy syn?", „Kto martwi się najbardziej,
kiedy...?", „Gdybyś wyprowadził się z domu, kto zająłby się rodzicami?" Pytania cyrkularne
mogą mieć wartość terapeutyczną, inicjując proces zmiany w rodzinie.
Pozytywne oznaczanie zachowań członków rodziny dotyczy przede wszystkim
zachowania symptomatycznego oraz takich zachowań, które podtrzymują symptom. Ich
celem nie jest poszerzenie świadomości klientów, ale w konsekwencji zmiana zachowania.
Chodzi o zmianę znaczenia przypisywanego konkretnym wydarzeniom, przedstawienie
rodzinie nowego ich ujęcia. Pozytywne oznaczanie pełni także funkcję obniżania oporu
rodziny i ułatwia terapeucie późniejsze zastosowanie zaleceń paradoksalnych. I tak na
przykład, skrajne wycofanie psychotycznego członka rodziny określane jest jako niezwykłe
poświęcenie dla utrzymania spójności rodziny; agresywne zachowanie dorastającego syna
oznaczane jest jako wyraz niezależności; stałe, ostre kłótnie między małżonkami jako przejaw
niewygasłych uczuć między nimi. Dobrze skonstruowane pozytywne oznaczanie dotyczy
zachowania jednej osoby (lub dwóch) w kontekście zachowań pozostałych członków rodziny.
Kolejną techniką oddziaływania są zadania domowe zalecane rodzinie do wykonania
w przerwach między sesjami terapeutycznymi. Aby zadanie było dobrze sformułowane,
terapeuta powinien wiedzieć: co ma być zmienione, w jakim kierunku i jakie nieskuteczne
próby podejmowała rodzina w celu rozwiązania trudności. W zadaniach takich zawarte jest
pośrednie zalecenie co do sposobu zachowania. Specyficzną kategorią zadań są polecenia
wykonania w domu przez cała rodzinę złożonych rytuałów, które zawierają pierwiastek
stabilności oraz zmiany.
Typowe dla terapii strategicznej są paradoksalne dyrektywy. Stosuje się je w
przypadku rodzin najbardziej sztywnych, przejawiających duży opór przed zmianą. Nie ma
potrzeby użycia ich wobec rodzin, które są w stanie zmieniać się, wykonując zalecane
zadania. Paradoksalne instrukcje zwykle mają charakter zalecenia zachowań
symptomatycznych i wspierających symptom. Stosowane są trzy rodzaje terapeutycznych
paradoksów w krótkoterminowej terapii strategicznej z rodzinami i pojedynczymi osobami.
Strategia zalecania symptomu polega na tym, że terapeuta nakazuje pacjentowi
kontynuowanie zachowania, które ma być zmienione, lub nawet nasilenie go. Ta sama
strategia bywa stosowana w celu zmiany zachowań innych członków rodziny
podtrzymujących symptom. Strategia powstrzymywania charakteryzuje się tym, że terapeuta
zaprzecza możliwości zmiany, zniechęca do niej, zaleca, by klienci „zwolnili" tempo zmian,
lub ostrzega przed niebezpieczeństwem nawrotu objawów. W strategii pozycyjnej terapeuta
akceptuje lub nawet wyolbrzymia trudności rodziny.
Terapeuci strategiczni opisują bardzo szybkie i znaczące zmiany w rodzinach
leczonych tą metodą. Warto pamiętać, że na tę formę terapii często kierowane są rodziny
szczególnie trudne, wobec których inne formy oddziaływań zawiodły. Poniżej przedstawimy
przebieg terapii rodzinnej w stylu strategicznym prowadzonej przez Papp (1977). Dokładniej
zostaną opisane interwencje terapeutyczne.
Na terapię zgłosiła się rodzina bezradna wobec zachowań 12-letniego syna Johna. Chłopiec miał duże
trudności z nauką, uczył się poniżej swoich możliwości. W szkole i w domu był agresywny Miewał napady
złego humoru. Znajdował przyjemność w dręczeniu zwierząt. Raz usiłował podpalić dom. Był aresztowany za
kradzież radia tranzystorowego z pobliskiego sklepu.
Kłopoty z zachowaniem Johna zaczęły się w wieku 7 lat. Od tego czasu chłopiec poddawani był
różnym formom oddziaływań psychologicznych, bez rezultatów. Przez dwa lata spotykał się z psychologiem, a
jego rodzice z pracownikiem socjalnym. W klinice dla nadpobudliwych dzieci zastosowano wobec niego
program modyfikacji zachowania. Przez ostatnie dwa lata przechodził kurację psychoanalityczną. Uczęszczał
także do szkoły prywatnej. Jego zachowanie uległo jednak pogorszeniu, w związku z tym rodzice ponownie
zapisali go do szkoły publicznej.
Rodzice mieli jeszcze starszą, 15-letnią córkę, z którą nie było kłopotów. Status materialny rodziny był
wysoki,
Sesja l
Na pierwszym spotkaniu ojciec był najbardziej aktywny. Wyraźnie bagatelizował trudności syna.
Podkreślał, że mają dwoje zdrowych dzieci i sami powinni uporać się z kłopotami. Matki sprawiała wrażenie
dziecinnej i przestraszonej. Była mało aktywna.
Ojciec pod koniec spotkania wyraził znaczne wątpliwości co do możliwości uzyskania zmiany
zachowania syna dzięki kolejnej psychoterapii. Terapeutka w pełni podzieliła sceptycyzm ojca (strategia
pozycyjna).
Sesja 2 i 3
Spotkanie drugie ujawniło, że matka na wiele dzieciom pozwala, żartuje z nimi, nie próbuje
wyegzekwować wymagań. Dzieci nie słuchają jej. Kiedy jest zła na dzieci, zwraca się do męża, aby ukarał je.
Ojciec zawsze wymierza kary. Matka jest bardzo przywiązana do córki. Wyraża nawet zdanie, że powinna ją
bardziej traktować jak córkę, a nie jak przyjaciółkę. Córka walczy z ojcem.
Ojciec nadal próbował wszystko bagatelizować. Mówił, że są dobrą, zżytą rodziną. Twierdził, że
pogodził się z tym, że córka z nim walczy. Terapeutka powiedziała: „Czuję, że to bardzo ważne, aby pani nadal
zachowywała się jak bezradna i niekompetentna, bo to daje możliwość mężowi opiekowania się panią i
odgrywania roli «mocnego faceta». Dla pana istotne jest odgrywanie tej roli, bo w przeciwnym razie dzieci
zaczną walczyć z matką, a to byłoby przykre dla wszystkich" (strategia zalecania zachowań podtrzymujących
symptom).
Matka chciała podać przykład własnej konsekwencji wobec dzieci. Ostatecznie zaprzeczyła sobie.
Terapeutka powiedziała: „Obawiam się, że gdybyście państwo trochę zmienili zachowania wobec dzieci, tzn.
pani stałaby się cokolwiek silniejsza, a pan słabszy, to bardzo zmieniłyby się wasze relacje w małżeństwie. A
wasze małżeństwo jest przecież bardzo ważne. Nawet, jeżeli dzieci mają pewne kłopoty, to nie jest to aż tak
duża cena za utrzymanie trwałości waszego związku" (strategia pozycyjna). Rodzice wspomnieli, że mogliby na
tydzień zamienić się rolami. Terapeutka: „Ten pomysł mnie trochę niepokoi. Spróbujcie przez jeden dzień.
Wprowadzajcie zmiany bardzo powoli" (strategia powstrzymywania).
Sesja 4
Zachowanie żony w domu bardzo zmieniło się. Zaczęła wszystkim mówić bezpośrednio, co myśli.
Złościła się na męża. Dzieciom nie pozwalała na realizowanie zachcianek. Zbuntowała się przeciwko wielu
zadaniom, które wykonywała w domu. Terapeutka zdziwiła się, że dotychczas wykonywała je bez narzekań.
Córka przez trzy dni mieszkała u przyjaciółki. Zachowanie Johna w szkole poprawiło się. Terapeutka: „John,
musisz nadal źle zachowywać się, jeżeli chcesz, aby matka i siostra utrzymały przyjazny kontakt ze sobą. Matka
w dalszym ciągu nie będzie o ciebie dbała" (strategia przepisywania zachowania symptomatycznego). John
powiedział, że nawet jeżeli nikt o niego nie będzie dbał w tej rodzinie, to on będzie dbał o siebie. Terapeutka
pogratulowała mu niezależnego zachowania.
Sesja 5
Zachowanie Johna poprawiło się, natomiast pogorszyło się zachowanie jego siostry. Opowiadali o tym
rodzice. Było to także widoczne w czasie sesji. Terapeutka przewidywała, że ojciec może być bardziej smutny i
wycofany.
Sesja 6
Zachowanie Johna poprawiło się zarówno w domu, jak i w szkole. Ojciec mówił, że źle się czuje, miał
dolegliwości sercowe. W czasie sesji na początku był wycofany. Terapeutka: „Obawiam się, że jeżeli żona nie
będzie mogła martwić się o Johna, to zacznie martwić się o pana. John lepiej zna taką sytuację i lepiej ją znosi
niż pan."
Małżonkowie zaczęli rozmawiać ze sobą. Byli bliscy jawnego konfliktu. Następnie wycofali się z niego
i zaczęli mówić o tym, jak bardzo są zadowoleni z siebie. Terapeutka (i grupa psychoterapeutów obserwująca
terapię zza przesłony jednokierunkowej) wyraziła podziw za sposób, w jaki małżonkowie chronią siebie
nawzajem. Powiedzieli także, że byli wzruszeni wzajemnym okazywaniem uczuć (pozytywne oznaczanie).
Pod koniec sesji terapeutka powiedziała do Johna: .Jeżeli w dalszym ciągu chcesz chronić małżeństwo
rodziców, musisz znowu zacząć źle się zachowywać" (strategia zalecania symptomu). Ojciec zdecydowanie
protestował przeciwko temu. John, zwracając się do terapeutki, powiedział: „Pozwól im rozwieść się."
Sesja7
John w czasie ostatnich dwóch tygodni znowu źle się zachowywał. Rodzice bardzo narzekali. Złościli
się na terapeutkę za sugestię przekazaną na ostatniej sesji. John jawnie oświadczył, że chce przyczynić się do
utrzymania małżeństwa rodziców. Terapeutka powiedziała: „Jeżeli nie możecie inaczej postępować, wróćcie do
dawnych ról" (strategia zalecania zachowań podtrzymujących symptom).
Wszyscy zaczęli dyskutować nad tym, czyj stan jest aktualnie większym problemem dla rodziny — ojca
czy Johna. Cała rodzina zaczęła odczuwać porażkę. Przegrana została określona jako problem rodziny.
Sesja 8
Między siódmą i ósmą sesją była miesięczna, nie planowana przerwa. Cala rodzina była zadowolona ze
zmian, których dokonała. Terapeutka wyraziła pewne zaniepokojenie, że tak szybko to się stało (strategia
powstrzymywania).
Rodzice chwalili Johna za jego wspaniałe zachowanie. Ojciec więcej zajmował się dziećmi, Częściej
okazywał im serdeczne uczucia. Wszyscy byli zadowoleni z wolnego czasu, który coraz częściej spędzali razem.
Można było jednak zaobserwować przejawy rywalizacji między dziećmi. Pod koniec sesji rodzice mówili, że
byli mało wrażliwi w czasie całej psychoterapii na sugestie terapeutki. Powiedzieli to żartobliwie, okazując
równocześnie zrozumienie dla specyficznych oddziaływań stosowanych przez terapeutkę.
Psychoterapia rodzinna prowadzona jest w różnych formach organizacyjnych, Można

wyróżnić cztery główne sposoby organizowania sesji. Najbardziej powszechnie stosowana
jest terapia wszystkich członków rodziny nuklearnej. W terapii uczestniczą dzieci powyżej 9.
roku życia. Na pojedyncze sesje bywają zapraszane osoby, które mają wpływ na ważne
decyzje rodziny, podtrzymują jej patologiczny układ albo mogą być pomocne w jej
restrukturalizacji (np. dziadkowie, dalsi krewni, czasem przedstawiciele służb społecznych).
Obecność wszystkich członków rodziny nie jest rygorystycznie wymagana. Istotny jest
natomiast fakt, że terapeuta nie skupia się na patologii poszczególnych osób, lecz na relacjach
między nimi. Ten rodzaj psychoterapii nazywany jest wspólną psychoterapia rodziny
(conjoint family therapy, conjoint psychotherapy).
MacGregor (1968) i jego współpracownicy prowadzą krótkoterminową, intensywną
psychoterapię z rodzinami (multiple impact therapy). Kilku terapeutów w tym samym czasie
w ciągu 2-3 dni zajmuje się pojedynczymi członkami rodziny (małżeństwem, parą rodzic-
dziecko, tylko dziećmi) i całą rodziną. Przy intensywnych, całodziennych oddziaływaniach
rozbijane są obrony i stereotypowe zachowania grupy rodzinnej, co z kolei otwiera możliwość
uczenia się nowych zachowań. Jawność i otwartość porozumiewania się między członkami
zespołu terapeutycznego pełni funkcję modelującą wobec rodziny. Celem oddziaływań jest
uruchomienie tkwiących w rodzinie procesów samokorekcji.
Próbowano także łączyć kilka rodzin w grupy psychoterapeutyczne (Leighter,
Schulman, 1972). Ta forma psychoterapii nazywana jest „wspólną terapią rodzin (multiple
family therapy). Jej twórcą i popularyzatorem jest Laqueur. Każdy uczestnik grupy ma
możliwość czasowego „przeniesienia się" do innej rodziny w obecności swojej własnej.
Podkreśla się, że ta metoda daje możliwość obserwowania, naśladowania i identyfikowania
się z różnymi członkami grupy, uczenia się bardziej różnorodnych form interakcji. Wzory
zachowań innych rodzin mogą lepiej pełnić funkcję modelującą niż zachowania terapeuty.
Wspólna terapia rodzin praktykowana jest w dalszym ciągu, chociaż bywa krytykowana za
niejasne kryteria wyróżniające ją od innych form (0'Shea, Pheips 1985). Najczęściej
stosowana jest w następujących przypadkach: (l) modyfikowania stylu życia rodzin o niskich
umiejętnościach wprowadzania zmian, (2) łączenia w trakcie leczenia elementów
edukacyjnych ze wsparciem, (3) znacznej społecznej izolacji rodziny, (4) nieumiejętności
pełnienia ról rodzicielskich, (5) złej prognozy i nieskuteczności innych form terapii.
Do psychoterapii rodzinnej zaliczana jest także terapia sieci rodzinnej
(networktherapy), której twórcami są Speck i Attneave (1973). Stosowana jest wobec osób i
rodzin, które spostrzegają swoją sytuację jako beznadziejną, a zwłaszcza wówczas, kiedy
zawiodły inne formy pomocy. Zakłada się, że zaburzenia emocjonalne są m.in. rezultatem
osłabienia i zerwania tradycyjnych więzi społecznych. Celem tej formy oddziaływań jest
przywrócenie więzi między zaburzoną osobą bądź rodziną nuklearną a rodziną poszerzoną,
przyjaciółmi czy sąsiadami. W skład wieloosobowej grupy udzielającej pomocy mogą
wchodzić dalsi krewni, znajomi, sąsiedzi lub pracownicy służb społecznych. Terapeuci są
mało aktywni. Ich rola polega na zainicjowaniu kontaktów między uczestnikami spotkania.
Zakłada się, że w tak zebranej grupie uruchamiane są procesy społeczne zmierzające do
udzielenia skutecznej pomocy rodzinie w kryzysie. Nichols (1984) jest skłonny przyznać tej
formie uprawiania terapii rodzinnej niezależne miejsce wśród innych kluczowych nurtów,
uznając, że realizowane są w niej najpełniej postulaty systemowe. Wydaje się jednak, że autor
ten przecenił znaczenie terapii sieci rodzinnej. W ostatnich latach nie rozwija się ona jako
niezależny nurt. Praktykowana jest, z pewnymi modyfikacjami, jako forma wspomagająca
terapię rodziny nuklearnej.
W powyżej przedstawionym przeglądzie szkół psychoterapii rodzinnej zostały
zaprezentowane tylko główne nurty. Warto dodać, że istnieje wiele różnorodnych sposobów
pracy z rodziną inspirowanych założeniami kilku szkół. Przykładem podejścia łączącego
elementy teorii psychoanalitycznej, teorii uczenia i komunikacji oraz teorii kryzysów jest
krótkoterminowa psychoterapia małżeństw opisana przez Freeman (1991).
Po okresie dynamicznego rozwoju zarówno teoretycznych podstaw, jak i praktyki
terapii rodzinnej, można zaobserwować pewien niedostatek dyskusji pomiędzy
przedstawicielami głównych szkół.

Grzesiuk Lidia - Psychoterapia CZ II

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Grzesiuk Lidia - Psychoterapia CZ II

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CZĘŚĆ II ..................................................................................................................................

1. NAWIĄZANIE KONTAKTU Z PACJENTEM

1.1. EMOCJONALNY ASPEKT KONTAKTU

W każdym podejściu psychoterapeutycznym zawarte jest założenie, że właściwy

1.2. POZNAWCZY ASPEKT KONTAKTU

Pacjent zgłaszający się na psychoterapię ma zwykle pewne oczekiwania i

1.3. SPOŁECZNY ASPEKT KONTAKTU

Kontakt pomiędzy psychoterapeuta i pacjentem zachodzi w określonym kontekście

Psychoterapia może być stosowana jako wiodąca metoda pomagania pacjentowi w

Dokonywanie diagnozy w kategoriach jednostek chorobowych wyróżnianych w

2.3. DIAGNOZA MOTYWACJI PACJENTA

DO ZGŁOSZENIA SIĘ NA PSYCHOTERAPIĘ

Za najbardziej korzystną motywację zgłoszenia się na psychoterapię uważane jest

3. ZAWARCIE KONTRAKTU PSYCHOTERAPEUTYCZNEGO

3.1. TREŚĆ KONTRAKTU

3.1.1. Ustalenie celu psychoterapii

Cele psychoterapii określane są z różną precyzją oraz z różnym stopniem ich

3.1.2. Ustalenie form pracy psychoterapeutycznej

We wcześniejszych etapach przygotowań do psychoterapii pacjent ma zwykle

3.2. FORMA KONTRAKTU

W stwierdzeniu, że kontrakt zawierany jest przez pacjenta i psychoterapeutę, tkwi

3.4. ZNACZENIE KONTRAKTU

Zawarcie kontraktu stanowi kulminacyjny moment przygotowań do rozpoczęcia

4. ORGANIZACJA PROCESU PSYCHOTERAPII

Można przyjąć, że u każdego pacjenta postawa wobec psychoterapii złożona jest

4.2. PRACA NAD PROBLEMAMI PACJENTA

Praca nad problemami pacjenta stanowi zasadniczą część psychoterapii. W ramach

4.3. ZAKOŃCZENIE PSYCHOTERAPII

Ostatnia faza psychoterapii ma do spełnienia dwie zasadnicze funkcje: podsumowanie

1. WZAJEMNE USTOSUNKOWANIA W RELACJI PACJENT-

1.1. USTOSUNKOWANIA PACJENTA DO PSYCHOTERAPEUTY

Najszerzej, najgłębiej problematyka ta reprezentowana jest w pracach

Problematyka przeniesienie (transference) jest odrębnie ujmowana u pacjentów

(a) Przeniesienie u neurotyków

b) Przeniesienie u pacjentów z zaburzeniami głębszymi niż neurotyczne

1.1.2. Współpraca psychoterapeutyczna

Zjawisko to (working alliance), zwłaszcza u neurotyków, występuje równolegle z

1.2. USTOSUNKOWANIA PSYCHOTERAPEUTY DO PACJENTA

W psychoanalizie zjawisko to także nie jest jednoznacznie ujmowane. W tym

1.2.2. Kontakt psychoterapeuty z pacjentem

Specyficzny kontakt, jaki powstaje pomiędzy psychoterapeuta i pacjentem, jest

2. OPÓR PACJENTA PRZECIW ZMIANIE

2.1. UJĘCIE PSYCHOANALITYCZNE

Obserwacje czynione podczas psychoterapii zorientowanej psychoanalitycznie

2.1.1. Opór u neurotyków i pacjentów z głębszymi zaburzeniami niż

W psychoanalizie opór jest traktowany jako wewnętrzna siła, która przeciwdziała

2.2. INNE SZKOŁY PSYCHOTERAPII

Opór — zjawisko szeroko opisywane przez psychoanalityków — występuje także w

3. ROZŁADOWYWANIE NAPIĘĆ EMOCJONALNYCH,

3.1. TERAPIA GESTALT

3.2. PODEJŚCIE REICHA I BIOENERGETYKA LOWENA

Reich (1976) twierdził, że konflikt związany z zakazem psychicznym stanowi

3.3. INNE POGLĄDY

Janov (1975) traktował nerwicę jako chorobę odczuć, które są przekształcone w

4. UŚWIADAMIANIE I WGLĄD, MODYFIKACJA

4.1. UŚWIADAMIANIE l WGLĄD

Problematykę uzyskiwania świadomości w obszarach, które były dotychczas

4.2. MODYFIKACJA SCHEMATÓW POZNAWCZYCH

Zjawisko poszerzania świadomości pacjenta, zmiany jego przekonań jest kluczowe w

4.2.1. Poglądy Becka

W psychoterapii opisanej przez tego autora diagnoza i terapia dotyczą sfery

4.2.2. Stanowiska innych szkół

A. Watzlawick (1984), znany przede wszystkim jako reprezentant systemowej