Mercedes-Benz

Leasing Polska Sp. z

o.o.

mail: mbszkody@daimler.com
.......................................................................
(Dane Wnioskodawcy)

........................................................................
(adres)

Tel.: ..................................................................

Wniosek o zwrot kwoty odszkodowania

Wnioskujemy o zwrot kwoty odszkodowania w wysokości:

………………………zł

za szkodę komunikacyjną nr…..........................................................

pojazdu nr. rej. …………………………….………………….……

na rachunek numer

właściciel rachunku bankowego:

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

…………………….

………………………………….
(Podpis Wnioskodawcy)

Akceptacja Mercedes-Benz Leasing Polska Sp. z o.o.:

1. …………………………………….

Mercedes-Benz Leasing Polska Sp. z

Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego o.o.
Rejestru Sądowego, KRS 0000130282 Regon 012213933 ul. Gottlieba Daimlera 1
NIP 525-14-88-303, Kapitał spółki 190.000.000 złotych 02-460 Warszawa
Telefon +48 (0) 22 312 7800
- prawnie zastrzeżony znak Grupy Daimler, Fax +48 (0) 22-312 67 00
Stuttgart, Niemcy www.mercedes-benz-
 Mercedes-Benz
Leasing Polska Sp. z
o.o.

2. …………………………………….

Mercedes-Benz Leasing Polska Sp. z

Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego o.o.
Rejestru Sądowego, KRS 0000130282 Regon 012213933 ul. Gottlieba Daimlera 1
NIP 525-14-88-303, Kapitał spółki 190.000.000 złotych 02-460 Warszawa
Telefon +48 (0) 22 312 7800
- prawnie zastrzeżony znak Grupy Daimler, Fax +48 (0) 22-312 67 00
Stuttgart, Niemcy www.mercedes-benz-