12/27/22, 9:09 PM https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?

id=3217008221227203

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

 
NOMOR RUJUKAN : 3217008221227203
NOMOR RUJUKAN BPJS :
Tanggal : 27-12-2022 Jam :10:49:43

Fasyankes Perujuk : RS Ibu dan Anak Kartini

Kode Register : 3217008
Jl. Letkol GA Manulang No. 46 Padalarang Bandung
Alamat :
Barat

Kepada Yth. :  
Fasyankes : RS Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin
Kode Register : 3273015
Alamat : Jl. Pasteur No. 38 Bandung
 
 
 
Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan bedah anak pada pasien,
 
Nama : BY ASHRAF HASAN SHAHZAD
NIK : 3217161512220001
Umur : 0 tahun 0 bulan 12 hari Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : KP CIMANJAH 2/9 CIKANDE KBB
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan : 0003313174825
partial ileus obstruktif dd stenosis duodenum + atresia
Diagnosa Sementara :
duodenum
Terapi yang telah diberikan : Infus RL : 10tpm  
- Omeprazole 2x3mg(iv)  
- Bilas lambung tiap 8 jam
 
- Gentamisin salep 8 jam
 
 
 
Demikian kami sampaikan, atas perhatian saudara, kami ucapkan terima kasih
 
 
  BANDUNG BARAT, 27-12-2022
Tenaga Kesehatan Penerima Dokter Penanggungjawab Pasien
 
 
 
 

 
Nb : Rujukan telah direspon oleh petugas residen bedah anak dari RS Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin dengan No Rujukan
3217008221227203

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=3217008221227203 1/3
12/27/22, 9:09 PM https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=3217008221227203

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I
IDENTITAS PASIEN
 
a. Nama Pasien : BY ASHRAF HASAN SHAHZAD
b. Umur : 0 tahun 0 bulan 12 hari
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : KP CIMANJAH 2/9 CIKANDE KBB
e. No. BPJS : 0003313174825
II
Keluhan Utama Pasien
 
Bayi muntah hijau kental sejak 4 hari yang lalu, dan lecet dibagian ketiak sebelah kanan.
III
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. GCS : GCS: 15 E:
c. Tanda-Tanda Vital : Tensi: Nadi: 145x/menit Suhu: 36, 6 Frek. Nafas: 45
:  
IV
partial ileus obstruktif dd stenosis duodenum + atresia
Diagnosa :
duodenum
 
V
Tindakan Yang Telah Dilakukan
pemasangan infus
- pemasangan ogt dekompresi  
- pemeriksaan BNO
VI
Terapi Yang Telah Diberikan
Infus RL : 10tpm
- Omeprazole 2x3mg(iv)
- Bilas lambung tiap 8 jam  
- Gentamisin salep 8 jam
VII
Alasan Merujuk
bedah anak  
VIII
Monitoring selama perjalanan rujukan

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=3217008221227203 2/3
12/27/22, 9:09 PM https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=3217008221227203

 
  BANDUNG BARAT, 27-12-2022

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=3217008221227203 3/3