JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK,

SEKTOR SUMBER TEKNOLOGI PENDIDIKAN,

JALAN TAWAS BARU UTARA, Telefon : 605-2924933
TASEK DAMAI, Faks : 605-2924115
30010 IPOH, E-mel : sstp.jpnperak@moe.gov.my 
PERAK DARUL RIDZUAN H/Page : https://jpnperak.moe.gov.my

Borang ini boleh dimuat turun melalui portal Rasmi JPN Perak (https://jpnperak.moe.gov.my)
Muat turun\sektor sumber teknologi pendidikan\borang

BORANG PENCALONAN
GURU PENYELARAS BESTARI GURU PERPUSTAKAAN DAN MEDIA

A. MAKLUMAT SEKOLAH
1. Nama Sekolah :

2. Alamat Sekolah :

Poskod : Bandar :

Kod Sekolah : Telefon : -

PPD : Waran Perjawatan Ada Tiada

B. MAKLUMAT PERIBADI GURU YANG DICALONKAN

1. Nama :

2. No. Kad Pengenalan 3. Umur tahun

4. Jantina : 5 Tarikh Lahir :

6. Kaum/ Bangsa : Melayu

7. No. Fail Peribadi 8. Gred Jawatan

9. Tarikh Lantikan Pertama 10. Tahun Berkhidmat tahun

11
Tarikh Sah Jawatan 12. Tahun Bersara
.

12. Alamat Tempat Tinggal Sekarang :

Poskod : Bandar :

No. Telefon H/P

14. E-mel :
C. KELULUSAN AKADEMIK
1. Kelulusan Akademik Tertinggi

Sekolah /Kolej /Universiti

2. Kelulusan Ikhtisas :

Institusi :

2. Kelulusan Profesional :

Institusi :

D. PENGALAMAN / KURSUS BERKAITAN GPB /GPM

Pengalaman sebagai Guru Penyelaras Makmal/ Pusat Akses Sekolah/
3. Tahun
Guru perpustakaan dan Media/ Guru Pusat Sumber
Nyatakan Jawatan :

Kursus berkaitan Teknologi Maklumat dan Komunikasi/ Komputer / Pusat Sumber / Media yang telah dihadiri
4.
(senaraikan).

4.1 Tahun :

4.2 Tahun :

4.3 Tahun :

4.4 Tahun :

4.5 Tahun :

Jenis Kursus yang pernah dihadiri dalam

5. Tiada 1 Tahun (Sijil/Diploma)
bidang PSS.
(Tandakan Pencapaian yang diperolehi) Asas ISM PSS/Berkaitan
Lanjutan IS PSS Berkaitan
Tiga Bulan

Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar.

Cap Rasmi :
Tandatangan
Pengetua/ Guru Besar
Tarikh :

“SEJAHTERA RAKYAT PERAK DARUL RIDZUAN”