วผ .

4
แบบคำร้องขอมีสิทธิ์สอบปลายภาค

โรงเรียนพรเจริญวิทยา จังหวัดบึงกาฬ
วัน
ที่………….เดือน………………………………….พ.ศ………
……………
เรื่อง ขอมีสิทธิส
์ อบปลายภาค
เรียน ผู้อำนวยการโรงเรียนพรเจริญวิทยา
ด้วยข้าพเจ้า……….…………………………………………นักเรียนชั้น ม…./…. เลข
ประจำตัว……………
มีเวลาเรียนไม่ถึง 80% ของเวลาเรียนทั้งหมดใน รหัส-
รายวิชา………………………… …………………………….. ทั้งนี้เพราะข้าพเจ้ามีเหตุ
จำเป็นคือ………………………………………...……………………………………………
ข้าพเจ้าได้มอบหลักฐานเพื่อประกอบการพิจารณาคือ
1. ใบรับรองแพทย์ จำนวน………………..ฉบับ
2. หลักฐานอื่น ๆ คือ…………………………………………………………………….
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาให้ข้าพเจ้ามีสิทธิส
์ อบปลายภาคในรายวิชา
ดังกล่าว

ขอแสดงความนับถือ

ลงชื่อ……………………………………..
ข้าพเจ้า…………………………………………..เป็นผู้ปกครอง
ของ………………………………………… ขอรับรองว่าข้อความและหลักฐานข้างต้น
เป็นจริง

ลงชื่อ……………………………………..

ข้อมูลจากอาจารย์ประจำวิชา(เพื่อประกอบพิจารณา)
……………………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
 ลงชื่อ…………………………………….……………………………….
(………………………………….…………………………)
อาจารย์ประจำวิชา

ความเห็นฝ่ายวิชาการ
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……

ลงชื่อ…………………………………….……………………………….

[ ] อนุมัติ [ ] ไม่อนุมัติ
ลงชื่อ…………………………………….……………………………….
รองผู้อำนวยการ ฝ่ายวิชาการโรงเรียนพรเจริญ
วิทยา