RECEPTA Carrer Consell de Cent 437

08009 Barcelona
MÈDICA Telèfon 93 231 05 12
www.hospitaldenens.com

PRESCRIPCIÓ (Consignar el medicament - forma Durada del tractament Pacient (Nom i cognoms, any de naixement i número d'identificació)
EXEMPLAR PER AL FARMACÈUTIC

farmacèutica, via d'administració, dosis per unitat i unitats per

envàs)
Posologia
Núm. envasos/unitats:
Unitats Pauta

Núm. ordre dispensació

Prescriptor (Nom, núm. Col·legiat, especialitat i firma)

Data prevista dispensació

/ /

Substitueixo per: Advertència per al farmacèutic:

Justificar causa: Firma del farmacèutic:

Data de la prescripció / /
Urgència
Desproveïment Farmàcia (NIF/CIF, dades d'identificació, data de dispensació)
Altres

La validesa d'aquesta recepta expira als 10 dies naturals de la data S’informa que les vostres dades seran incorporades en un fitxer responsabilitat
prevista per a la dispensació // La medicació prescrita no superarà els de CENTRO MÉDICO DELFOS. Podeu exercitar els drets
3 mesos de tractament // La recepta és vàlida per a una única d’accés,rectificació, cancel·lació i oposició davant el responsable (Art 5 LOPD)
dispensació.

RECEPTA Carrer Consell de Cent 437

08009 Barcelona
MÈDICA Telèfon 93 231 05 12
www.hospitaldenens.com

PRESCRIPCIÓ (Consignar el medicament - forma Durada del tractament Pacient (Nom i cognoms, any de naixement i número d'identificació)
farmacèutica, via d'administració, dosis per unitat i unitats per
envàs)
Posologia
INFORMACIÓ AL PACIENT

Núm. envasos/unitats:
unitats pauta

Núm. ordre dispensació

Prescriptor (Nom, núm. Col·legiat, especialitat i firma)

Data prevista dispensació

/ /

Diagnòstic/s (si escau)

Data de la prescripció / /

Instruccions al pacient (si escau)

El pacient conservarà aquest document d'informació durant el període S’informa que les vostres dades seran incorporades en un fitxer
de validesa del tractament responsabilitat de CENTRO MEDICO DELFOS. Podeu exercitar els drets
d’accés,rectificació, cancel·lació i oposició davant el responsable (Art 5 LOPD)