/ /

Substitueixo per:
Urgncia
La validesa d'aquesta receta expira als 10 dies naturals de
la data prevista per a la dispensaci // La medicaci prescrita
no superar els 3 mesos de tractament // La recepta s vlida
per a una nica dispensaci.
E
X
E
M
P
L
A
R


P
E
R

A
L

F
A
R
M
A
C

U
T
I
C
Data de la prescripci
Desprovement
Atres
Justificar causa: Firma del farmacutic:
Farmcia (NIF/CIF, dades d'identificaci, data de dispensaci)
PRESCRIPCI (Consignar el medicament - forma
farmacutica, via d'administraci, dosis per unitat i
unitats per envs)
Nm. envasos/unitats:
Pacient (Nom i cognoms, any de naixement i nmero d'identificaci)
Prescriptor (Nom, nm. colegiat, especialitat i firma)
Advertncia per al farmacutic:
Durada del tractament
Posologia
unitats pauta
Nm. ordre dispensaci
Data prevista dispensaci
/ /
RECEPTA
MDICA
Sinforma que les vostres dades seran incorporades en un fitxer responsabilitat
de __________________________________________________________
Podeu exercitar els drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici a davant
el responsable. (Art. 5 LOPD)
/ /
RECEPTA
MDICA
PRESCRIPCI (Consignar el medicament - forma
farmacutica, via d'administraci, dosis per unitat i
unitats per envs)
Nm. envasos/unitats:
Diagnstic/s (si escau)
Instruccions al pacient (si escau)
El pacient conservar aquest document d'informaci durant el
perode de validesa del tractament.
I
N
F
O
R
M
A
C
I

A
L

P
A
C
I
E
N
T
Pacient (Nom i cognoms, any de naixement i nmero d'identificaci)
Prescriptor (Nom, nm. colegiat, especialitat i firma)
Data de la prescripci
Durada del tractament
Posologia
unitats pauta
Nm. ordre dispensaci
Data prevista dispensaci
/ /
Sinforma que les vostres dades seran incorporades en un fitxer responsabilitat
de __________________________________________________________
Podeu exercitar els drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici a davant
el responsable. (Art. 5 LOPD)