PRESCRIPCIÓ (Consignar el medicament - forma Durada del tractament Pacient (Nom i cognoms, any de naixement i número d'identificació)

farmacèutica, via d'administració, dosis per unitat i

unitats per envàs)
Posologia
Núm. envasos/unitats:
INFORMACIÓ AL PACIENT

unitats pauta

Núm. ordre dispensació

Prescriptor (Nom, núm. colegiat, especialitat i firma)

Data prevista dispensació

/ /

Diagnòstic/s (si escau)

Data de la prescripció / /

Instruccions al pacient (si escau)

S’informa que les vostres dades seran incorporades en un fitxer responsabilitat

El pacient conservarà aquest document d'informació durant el de __________________________________________________________
període de validesa del tractament. Podeu exercitar els drets d’accès, rectificació, cancel·lació i oposició a davant
el responsable. (Art. 5 LOPD)

PRESCRIPCIÓ (Consignar el medicament - forma Durada del tractament Pacient (Nom i cognoms, any de naixement i número d'identificació)
farmacèutica, via d'administració, dosis per unitat i
EXEMPLAR PER AL FARMACÈUTIC

unitats per envàs)

Posologia
Núm. envasos/unitats:
unitats pauta

Núm. ordre dispensació

Prescriptor (Nom, núm. colegiat, especialitat i firma)

Data prevista dispensació

/ /

Substitueixo per: Advertència per al farmacèutic:

Justificar causa: Firma del farmacèutic:

Data de la prescripció / /
Urgència
Desproveïment Farmàcia (NIF/CIF, dades d'identificació, data de dispensació)
Atres

La validesa d'aquesta receta expira als 10 dies naturals de S’informa que les vostres dades seran incorporades en un fitxer responsabilitat
la data prevista per a la dispensació // La medicació prescrita de __________________________________________________________
no superarà els 3 mesos de tractament // La recepta és vàlida Podeu exercitar els drets d’accès, rectificació, cancel·lació i oposició a davant
per a una única dispensació. el responsable. (Art. 5 LOPD)