INSTITUT SUKAN NEGARA

AKADEMI KEJURULATIHAN KEBANGSAAN

BORANG PERMOHONAN
SIJIL SKIM PERSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN (SPKK) &
LESEN JURULATIH SKIM PELESENAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN ( SLKK)

● Syarat dan peraturan kelayakan permohonan (SPKK) & (SLKK) :

(I) Sila rujuk Prosedur Permohonan SPKK dan Lesen *LEKAT GAMBAR
TERKINI DI SINI
(II) Sila isikan semua maklumat dengan jelas selepas merujuk Prosedur Pemohonan
Skim Persijilan Kejurulatihan Kebangsaan (SPKK) dan Skim Perlesenan Kejurulatihan Kebangsaan (SLKK).
(III) Permohonan baru & membaharui lesen (renewal) adalah RM10.00 tunai atau WANG POS.
(IV) Borang yang dihantar melalui Faks tidak akan dilayan
● Sila kemukakan salinan (bagi Permohonan Baru) :
a) Peserta yang memohon Lesen C dan SPPK I perlu sertakan Sijil Kelulusan Kejurulatihan Sukan Spesefik Kebangsaan Tahap I dan Sijil Kelulusan
Sains Sukan Tahap I AKK atau Sijil Persamaan Taraf Tahap I AKK.
b) Peserta yang memohon Lesen B dan SPPK II perlu sertakan Sijil Kelulusan Kejurulatihan Sukan Spesefik Kebangsaan Tahap II , Sijil Kelulusan
Sains Sukan Tahap II AKK atau Sijil Persamaan Taraf Tahap II AKK dan salinan Sijil SPKK I dan Lesen C
c) Peserta yang memohon Lesen A dan SPPK III perlu sertakan Sijil Kelulusan Kejurulatihan Sukan Spesefik Kebangsaan Tahap III , Sijil
Kelulusan Sains Sukan Tahap III AKK atau Sijil Persamaan Taraf Tahap III AKK dan salinan Sijil SPKK II dan Lesen B.
d) Wajib bagi jurulatih Sukan Akuatik yang memohon Lesen C,B &A dan SPPK I,II & III : Mempunyai Sijil Bantu Mula (dengan CPR) yang sah.
(Optional kepada sukan lain).
● Bagi Pemohon yang ingin Memperbaharui Lesen :
a) Setelah memenuhi syarat-syarat di dalam Buku Log, pemohon hendaklah menghantar borang permohonan atau lesen yang telah tamat tempoh
bersama dengan Buku Log Skim Pelesenan Kejurulatihan Kebangsaan untuk memperbaharui keahlian sekurang-kurangnya satu bulan (1) sebelum
tarikh tamat tempoh keahliannya.

BUTIR - BUTIR PERIBADI

NAMA JANTINA

KAD PENGENALAN TARIKH LAHIR

NO. TENTERA/POLIS UMUR

SUKAN BANGSA

JURULATIH
STATUS JURULATIH : LAIN-LAIN PEKERJAAN
MSNM / ISN

PERMOHONAN SIJIL :
TAHAP I TAHAP II TAHAP III
SPKK

PERMOHONAN LESEN : LESEN C LESEN B LESEN A

MEMPERBAHARUI LESEN
NO. KEAHLIAN
STATUS PERMOHONAN : JENIS LESEN A B C

BUKU LOG ADA TIADA

MOHON SEMULA (HILANG) ** NYATAKAN SEBAB :

ALAMAT POS
POSKOD TELEFON BIMBIT

* KURSUS SAINS SUKAN (KELULUSAN AKK SAHAJA)

PERKARA
KOD TAHUN TEMPAT NO. SIJIL
TAHAP I
TAHAP II
TAHAP III

* KURSUS KEJURULATIHAN SUKAN SPESIFIK

PERKARA ( KELULUSAN PERSATUAN SUKAN KEBANGSAAN)
SUKAN TAHUN TEMPAT NO. SIJIL
TAHAP I
TAHAP II
TAHAP III
 SIJIL TAMBAHAN YANG DIKEHENDAKI BAGI SUKAN AKUATIK SAHAJA

SIJIL PERTOLONGAN CEMAS NO SIJIL TAHAP TAHUN

SIJIL CPR NO SIJIL TAHUN TARIKH TAMAT

PERMIT KERJA NO PERMIT TARIKH TAMAT

(jurulatih asing)
TAHUN
Sila lampirkan sijil dan permit kerja yang telah disahkan

PENGAKUAN PEMOHON
Bersama-sama ini dikepilkan bersama tunai/wang pos berjumlah RM10.00 atas nama Majlis Sukan Negara
bernombor ………………………….bagi permohonan lesen.
Permohon bersetuju untuk sijil/lesen : Pos Ambil Sendiri

* Sekiranya sijil/lesen diposkan maka hilang atau rosak adalah di atas tanggungjawab Individu.

AKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU DAN MENGESAHKAN SEMUA MAKLUMAT DAN DOKUMEN YANG DIBERIKAN
DI DALAM BORANG INI ADALAH SAH DAN BENAR. SEKIRANYA DIDAPATI MAKLUMAT
YANG DIBERIKAN ADALAH PALSU MAKA PERMOHONAN DIANGGAP TERBATAL.

TANDATANGAN PEMOHON TARIKH :

No KP atau No. Passport (jurulatih asing) :

PENGESAHAN KETUA UNIT AKK

LULUS TIDAK

SEBAB-SEBAB DITOLAK:

TANDATANGAN / COP JAWATAN

TARIKH
:

UNTUK KEGUNAAN PENGELUARAN LESEN (AKK)

TARIKH TERIMA:

NO. LESEN JURULATIH:

TARIKH MULA: TARIKH TAMAT:

TARIKH DITUNTUT
PEMOHON:

T/T PEGAWAI LESEN

NAMA:

TARIKH:

UNTUK KEGUNAAN PENGELUARAN SIJIL SPKK (AKK)

TARIKH TERIMA :

NO. SIJIL SPKK: TARIKH KELUAR:

TARIKH DITUNTUT PESERTA:

T/T PEGAWAI SIJIL

NAMA:
TARIKH: