BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KIM CƯƠNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NéI SOI T¸N SáI
NIÖU QU¶N §O¹N TR£N B»NG HOLMIUM LASER
T ¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI- 2012

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI.3
1.1.1 Giải phẫu niệu quản.............................................................................3
1.1.2 Sinh lý niệu quản..............................................................................10
1.1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.....12
1.1.4 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu..........................................................14
1.1.5 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu..................................................15
1.1.6 Thành phần hóa học của sỏi...............................................................17
1.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN...........................................................19
1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng...........................................................................19
1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng....................................................................19
1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản............................................................21
1.2.4. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản............................................21
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN...........................23
1.3.1. Điều trị nội khoa...............................................................................23
1.3.2. Điều trị lấy sỏi niệu quản..................................................................24
1.3.3. Tán sỏi ngoài cơ thể..........................................................................25
1.3.5. Tán sỏi thận qua da...........................................................................26
1.4. PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG.26
1.4.1. Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản..............................................26
1.4.2. Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi:.....................................................31
1.4.3. Chống chỉ định.................................................................................31
1.4.4 Các tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi.
........................................................................................................32
1.4.4 Nguyên nhân thất bại và các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua nội
soi...................................................................................................33
1.4.5. Tình hình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser tại Việt
Nam.................................................................................................33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............35
 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................35
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:..............................................................35
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................36
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU...................................................................36
2.3.1. Đặc điểm chung..............................................................................36
2.3.2 Chẩn đoán sỏi niệu quản....................................................................36
2.3.3. Qui trình tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser qua nội soi
ngược dòng......................................................................................41
2.3.4. Theo dõi sau tán sỏi..........................................................................47
2.3.5. Đánh giá kết quả gần........................................................................47
2.3.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu.....................................................................48
2.4 KỸ THUẬT THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU:...................................50
2.4.1. Thu nhận số liệu dựa vào:.................................................................50
2.4.2 Xử lý số liệu......................................................................................50
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................51
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU..............................51
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...................................................................51
3.1.2. Tiền sử bệnh.....................................................................................52
3.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN TRÊN...................................53
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng........................................................................53
3.2.3. Xét nghiệm máu và nước tiểu............................................................54
3.2.4. Chẩn đoán hình ảnh..........................................................................56
3.3 KẾT QUẢ TÁN SỎI...............................................................................63
3.3.1. Tình trạng niệu quản.........................................................................63
3.3.2. Thời gian tán sỏi...............................................................................64
3.3.3. Kết quả tán sỏi.................................................................................64
3.3.4. Các tai biến và biến chứng................................................................66
3.3.5. Tán sỏi không kết quả.......................................................................67
 3.3.6. Kết quả khám lại...............................................................................68
3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NIỆU QUẢN
NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ĐOẠN TRÊN BẰNG HOLMIUM LASER.
..................................................................................................................71
3.4.1 Một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi........................................71
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................77
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN.....................77
4.1.1. Tuổi và giới......................................................................................77
4.1.2. Một số đặc điểm về tiền sử bệnh.......................................................78
4.2. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN TRÊN..................................79
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................79
4.2.2. Xét nghiệm máu và nước tiểu............................................................80
4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh..........................................................................81
4.3. Kỹ thuật và kết quả tán sỏi.....................................................................85
4.3.1. Phương pháp vô cảm........................................................................85
4.3.2. Đặt ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi...............................................85
4.3.3. Kỹ thuật tán sỏi và các yếu tố liên quan.............................................87
4.34. Đặt JJ niệu quản sau tán ....................................................................91
4.3.5. Thời gian hậu phẫu...........................................................................93
4.3.6. Đánh giá kết quả ..............................................................................93
4.3.7. Các tai biến và biến chứng sớm của tán sỏi niệu quản nội soi.............96
4.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI.....................98
4.4.1. Liên quan kết quả tán sỏi với số lượng sỏi.........................................98
4.4.2. Liên quan kết quả tán sỏi với mức độ giãn niệu quản trên sỏi.............98
4.43. Liên quan kết quả tán sỏi với kích thước sỏi.......................................99
4.44. Liên quan kết quả tán sỏi với độ rắn (mức độ cản quang) của sỏi......100
4.4.5. Liên quan kết quả tán sỏi với vị trí sỏi so với cột sống tương ứng....101
4.4.6. Liên quan kết quả tán sỏi với giới tính.............................................102
KẾT LUẬN..................................................................................................104
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các tham số kỹ thuật của máy ACU-TECH 60W.........................30

Bảng 2.1. Chẩn đoán suy thận theo tiêu chuẩn..............................................37
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới của các bệnh nhân..........................................51
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh tiết niệu......................................................................52
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................53
Bảng 3.4. Nồng độ Hb.....................................................................................54
Bảng 3.5. Số lượng bạch cầu...........................................................................54
Bảng 3.6.Chỉ số creatinin................................................................................55
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm ure..................................................................55
Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, protein trong nước tiểu.........56
Bảng 3.9.Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm..............................................56
Bảng 3.11. Kích thước sỏi...............................................................................57
Bảng 3.12. Bên niệu quản có sỏi.....................................................................58
Bảng 3.13.Vị trí sỏi niệu quản so với đốt sống tương ứng..............................59
Bảng 3.14. Số lượng sỏi niệu quản..................................................................60
Bảng 3.15. Độ cản quang của sỏi trên Xquang...............................................60
Bảng 3.16. Kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch...................................................61
Bảng3.17. Chụp MSCT...................................................................................61
Bảng 3.18. Tình trạng niệu quản nhận định qua nội soi .................................63
Bảng 3.19. Thời gian tán sỏi...........................................................................64
Bảng 3.20. Kết quả tán sỏi (mức độ)..............................................................65
Bảng 3.21. Xử lý phần mềm phối hợp............................................................65
Bảng 3.22. Thời gian hậu phẫu.......................................................................66
Bảng 3.23. Tai biến và biến chứng..................................................................66
Bảng 3.24. Nguyên nhân tán sỏi thất bại.......................................................67
Bảng 3.25. Triệu chứng cơ năng sau tán sỏi...................................................68
Bảng 3.26. Kết quả X quang và siêu âm kiểm tra sau tán sỏi trước rút JJ....69
Bảng 3. 27. Điều trị sau tán sỏi.......................................................................69
Bảng 3.28. Thời gian lưu JJ............................................................................70
Bảng 3.29. Liên quan số lượng sỏi và kết quả tán..........................................71
Bảng 3.30. Liên quan kích thước niệu quản với kết quả tán..........................72
Bảng 3.31. Liên quan giữa giới và kết quả tán................................................73
Bảng 3.32. Liên quan mức kích thước của sỏi với kết quả tán......................74
Bảng 3.33. Liên quan kết quả tán với độ cản quang của sỏi..........................75
Bảng 3.34. Liên quan kết quả tán với vị trí sỏi so với cột sống tương ứng............76
Bảng 4.1: Kết quả điều trị của một số tác giả trong nước tán sỏi niệu quản bằng
Holmium Laser:....................................................................................103
 DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Giới tính......................................................................................52

Biểu đồ 3.2 Độ nhậy của sỏi niệu quản trên....................................................62
Biểu đồ 3.3: Kết quả chung tán sỏi:................................................................64
 DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước, chia đoạn trên phim chụp
niệu đồ tĩnh mạch của niệu quản..............................................................5
Hình1.2. Hình ảnh giải phẫu và liên quan của niệu quản..................................7
Hình 1.3. Sự di chuyển của giọt nước tiểu......................................................11
Hình 2.1. Siêu âm hệ tiết niệu.........................................................................38
Hình 2.2. Phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị...........................................39
Hình 2.3. Chụp UIV hệ tiết niệu....................................................................40
Hình 2.4. Chụp CT- MSCT hệ tiết niệu..........................................................41
Hình 2.5. Hệ thống tán sỏi nội soi ngược dòng...............................................42
Hình 2.6. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường...........44
Hình 2.7. Động tác xoay ống soi 180°............................................................45
Hình 2.8. Đưa dây dẫn vượt qua sỏi trước khi tán..........................................47
Hình 4.1. Chụp MSCT 64 lớp.........................................................................84
Hình 4.2. Tìm lỗ niệu quản và đặt dây dẫn.....................................................87
Hình 4.3. Polip niệu quản................................................................................88
Hình 4.4. Tán sỏi Laser...................................................................................89
Hình 4.5. Tán sỏi chạy lên thận.......................................................................90
Hình 4.6. ảnh minh họa phim Xquang hệ tiết niệu sau tán sỏi........................95
 ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến, thường gặp, chiếm tỷ lệ 2-3% dân số [33.],
[66.]. Trong đó sỏi niệu quản chiếm 28- 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu [2.],
[27.]. Việt Nam là một nước có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu.

Theo Ngô Gia Hy phần lớn sỏi niệu quản là do sỏi thận rơi xuống (80%),
còn lại là sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản khi bít tắc
niệu quản sẽ gây ra những biến chứng nguy hiểm (ứ nước, ứ mủ đài - bể thận),
nếu không được điều trị sớm có thể dẫn tới nhiễm khuẩn, vô niệu, suy thận, thậm
chí tử vong.

Để chẩn đoán sỏi niệu quản người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng và các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản như: chụp phim hệ tiết niệu không
chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm. Đối với một số trường hợp sỏi không
cản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của sỏi lẫn với cản
quang của xương, chẩn đoán phân biệt với nốt vôi hóa ngoài hệ tiết niệu cần phải
kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác như: chụp niệu quản- bể thận ngược
dòng, nội soi niệu quản, chụp CT hệ tiết niệu hoặc MSCT …

Trước đây điều trị sỏi niệu quản đoạn trên có hai phương pháp, điều trị nội
khoa nội khoa nếu sỏi nhỏ, tiên lượng có thể ra theo đường tự nhiên. Điều trị
ngoại khoa mổ mở lấy sỏi niệu quản khi điều trị nội khoa thất bại hoặc sỏi to hay
sỏi niệu quản có biến chứng. Nhược điểm của phương pháp mổ mở này là bệnh
nhân đau để lại sẹo và thời gian nằm viện kéo dài. Từ cuối thế kỷ XX có nhiều
phương pháp can thiệp sỏi niệu quản ít sang chấn ra đời đã và đang được áp dụng
để điều trị sỏi niệu quản đoạn trên như: tán sỏi ngoài cơ thể , mổ nội soi lấy sỏi
ngoài phúc mạc , tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng xung hơi hoặc bằng
Holmium Laser với ống kính nội soi bán cứng hoặc ống mềm, phương pháp này
đang ngày càng chiếm ưu thế và được áp dụng phổ biến vì nó có rất nhiều ưu
điểm tận dụng các lỗ tự nhiên, thẩm mỹ do không để lại sẹo, bệnh nhân ít đau sau
thủ thuật, thời gian nằm viện ngắn, hạn chế được tối đa các tai biến và biến
chứng vì trong quá trình tán sỏi được quan sát trực tiếp. Trước khi có tán sỏi niệu
quản bằng Holmium Laser thì tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đa số các trường
hợp sỏi đoạn trên niệu quản đều chỉ định mổ mở, mổ nội soi ngoài phúc mạc lấy
sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể.

Từ tháng 06 năm 2011, khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức triển
khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser trên máy tán sỏi
Laser Accu-Tech. Nó phù hợp với tất cả các loại sỏi và mọi vị trí của sỏi niệu
quản, nó khắc phục được các nhược điểm mà phương pháp tán sỏi bằng xung hơi
không thể thực hiện được như: không tán được sỏi niệu quản ở đoạn trên, không
thể xử lý được sỏi kèm theo polip, không xử lý được nhu mô mềm mà thương tổn
lại lớn. Việc nghiên cứu về chỉ định chính xác và các yếu tố liên quan đến các tai
biến, biến chứng sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng cũng như đánh giá kết
quả của từng phương pháp hoặc loại máy móc được nhiều tác giả quan tâm.

Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về vấn đề tán
sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser, tuy nhiên chưa có nhiều
công trình nghiên cứu về kết quả khi tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium
Laser áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn trên. Xuất phát từ tình hình trên, chúng
tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản
đoạn trên bằng Holmium Laser tại bệnh viện Việt Đức” nhằm các mục
tiêu sau:

1.Bước đầu đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản đoạn trên
bằng Holmium Laser.

2. Nghiên cứu tìm hiểu những yếu tố liên quan đến kết quả nội soi tán sỏi
niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser.
 CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI
1.1.1 Giải phẫu niệu quản.
1.1.1.1 Hình thể chung.
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài chừng 25-
28 cm, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành
bụng sau. Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận niệu quản đi thẳng xuống eo
trên, sau khi bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch ra trước
và đổ vào bàng quang.
1.1.1.2 Liên quan
Phân chia liên quan niệu quản tùy theo các tác giả Pháp, Anh và Mỹ (Trịnh
Văn Minh, 2007). Theo các tác giả Pháp niệu quản được chia làm 4 đoạn, mỗi
đoạn có liên quan đến các cơ quan lân cận.
* Đoạn thắt lưng(đoạn bụng):
Dài 9- 11cm, nằm vắt cong trước cơ đái chậu, có các dây thần kinh đám rối
thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi ), với mỏm ngang của các đốt sống thắt lưng
cuối cùng. Phía trong bên trái là động mạch chủ, bên phải là tĩnh mạch chủ.
Niệu quản nằm sau phúc mạc, cùng đi song song với niệu quản xuống hố
chậu có tĩnh mạch sinh dục, trong phúc mạc là đại tràng [41.].
* Đoạn cánh chậu :
Dài 3 - 4cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên của xương
chậu. Liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt chéo động mạch
chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm; bên phải niệu quản bắt chéo động mạch
chậu dưới chỗ phân nhánh 1,5cm (trong đa số các trường hợp). Trường hợp thay
đổi khi chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng xuống thấp thì chỗ bắt chéo này sẽ
thấp. Cả hai niệu quản đều cách đường giữa độ 4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch.
Tại đây niệu quản vắt qua động mạch, nên thường gây hẹp niệu quản là điều kiện
cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.
* Đoạn chậu hông:
Dài 12-14cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu tới bàng quang, đoạn
này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau
theo chiều cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì
vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang.
Liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó
mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản. Phía trước liên quan khác nhau
giữa nam và nữ:
+ Ở nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau. Ngoài ra, còn hệ thống mạch máu tiểu
khung rất phong phú.
+ Ở nữ giới: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy dây chằng
rộng tới mặt bên âm đạo, rồi vòng ra trước ở trước âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
* Đoạn bàng quang:
Dài từ 1- 1,5cm. Niệu quản đi vào thành bàng quang có độ chếch xuống
dưới vào trong và ra trước. Niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong
thành bàng quang một đoạn , tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào
ngược bàng quang – niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5cm (khi bàng
quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy .
* Niệu quản:
Có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận xuống
bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thận niệu quản 2mm, chỗ niệu
quản bắt chéo động mạch chậu 4 mm, chỗ tiếp niệu quản bàng quang, lỗ niệu
quản 03-04 mm.
Hình 1.1: Hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước, chia đoạn trên phim chụp
niệu đồ tĩnh mạch của niệu quản
( Nguồn trích từ Campbell-Walsh Urology, 9th ed, 2007 ) [53]

- Mũi tên đậm chỉ đoạn bắt chéo qua động mạch chậu
- UPJ: Đoạn nối bể thận niệu quản
- UO: Đoạn niệu quản thành bàng quang
- I: Đoạn niệu quản đoạn trên
- II: Đoạn niệu quản đoạn giữa
- III: Đoạn niệu quản đoạn dưới
Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp Xquang để thuận lợi cho chẩn
đoán và điều trị người ta chia niệu quản thành 3 đoạn và sỏi ở đoạn nào thì gọi
tên theo đoạn đó [2.],[12.]:
- Sỏi niệu quản đoạn trên: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận
niệu quản đến đường ngang của liên đốt sống L5-S1.
 - Sỏi niệu quản đoạn giữa: sỏi nằm ở niệu quản đoạn từ đường ngang của
liên đốt sống L5-S1 đến cuối khe khớp cùng chậu.
- Sỏi niệu quản đoạn dưới: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ cuối khe khớp
cùng chậu đến bàng quang.
1.1.1.3 Mạch máu.
Động mạch niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn khác nhau:
- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn trên niệu quản và bể thận.
- Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu trong, động mạch
chậu mạc treo tràng bên phải, động mạch mạc treo tràng dưới ở bên trái, động
mạch thừng tinh hay động mạch buồng trứng cấp máu cho đoạn giữa niệu quản.
- Các nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho
đoạn dưới niệu quản [41.].
Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một mạng lưới mạch
xung quanh niệu quản rất phong phú.
Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu
dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.
 Hình1.2. Hình ảnh giải phẫu và liên quan của niệu quản.
(Atlas giải phấu người- NXB Y học 2008)

1.1.1.4.Giải phẫu niệu quản ứng dụng lâm sàng và trong nội soi niệu quản
ngược dòng.
* Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu thường người
đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu quản nằm
dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng ra ngoài rồi sau
đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đường này có thể nghi ngờ
sỏi niệu quản. Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch…
 Nhận biết niệu quản trong khi mổ dựa vào các mốc giải phẫu như: niệu
quản nằm áp sát phía trước cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu động của
niệu quản và mạng lưới mạch máu quanh niệu quản.

Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như
hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách
nhau 2,5cm ( khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy [51.].

Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để
bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm
cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn.

* Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và dễ
dàng giãn nở. Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội soi là:
chỗ nối niệu quản bể thận, đoạn niệu quản chậu bắt chéo động mạch và niệu
quản đổ vào bàng quang. Mức độ hẹp tùy vào từng bệnh nhân khác nhau, thông
thường không ảnh hưởng đến nội soi. Tuy nhiên một số trường hợp hẹp nhiều
không đặt được ống soi niệu quản nếu không tiến hành nong niệu quản[62.].
Đường kính lòng niệu quản nơi nối tiếp bể thận niệu quản trung bình 2cm, chỗ
niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4cm, chỗ nối tiếp niệu quản bàng quang , lỗ
niệu quản 3- 4cm. Đây chính là giải phẫu của niệu quản ứng dụng trong nội soi
đó là liên quan chặt chẽ đến tư thế đặt máy nội soi niệu quản ngược dòng. Các
đoạn khác của niệu quản có đường kính từ 5- 10cm [51.].

Sỏi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ niệu quản
nẩy theo nhịp đập của động mạch. Tại vị trí này khi tán sỏi đề phòng tai biến
thủng niệu quản có thể gây nên tổn thương động mạch.

Trong quá trình soi niệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệu quản. Chỉ
cần đẩy dây hướng dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng có thể làm thủng
niêm mạc niệu quản. Khi đưa ống soi trong lòng niệu quản không đủ rộng có thể
gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm cản trở quá trình soi, nếu tiếp
tục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu quản khỏi lớp dưới niêm mạc, gây nên thiếu
máu nuôi dưỡng và hậu quả là có thể làm hẹp niệu quản sau này [7].
Đường uốn cong và sự di động cùa niệu quản: nếu nhìn từ trong niệu quản
qua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận phải thay
đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được ống soi cứng lên
niệu quản. Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được rằng có thể đưa được
ống soi cứng vào trong niệu quản- bể thận ( Young-1912, Goodman- 1977, Lyon-
1978, Perez- Castro- 1980). Ống soi sau khi đi qua lỗ niệu quản phải hướng về
phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi hướng ra trước khi vượt qua động mạch
chậu, tiếp tục hướng ra trước để vượt qua cơ đái chậu và hướng về phía sau khi
lên bể thận. Sự ra đời của ống soi niệu quản mềm (Marshall- 1964) giúp cho đặt
ống soi lên niệu quản nhẹ nhàng hơn [67.].
Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trên
khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tủy sống bệnh
nhân bị cương dương vật. Đối với bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt, thùy giữa
to cũng gây khó khăn khi đặt ống soi trong niệu quản. Để đặt được ống soi vào
niệu quản thuận lợi hơn có khi phải để bệnh nhân ở tư thế khác nhau: tư thế sản
khoa nhưng một chân co một chân duỗi…[81.].
Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi
niệu quản: những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp
lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào bàng
quang lệch vị trí như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh
nhân sau mổ ( mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm
co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản.
Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản: bệnh
nhân đang mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…nếu có niệu quản bị
chèn ép.
1.1.2 Sinh lý niệu quản.
1.1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản.
* Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản
Hoạt động sinh lý niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để
thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Dòng chảy nước
tiểu bình thường, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn niệu quản đoạn trên và
có một sự cản trở tương đối về hoạt động điện thế tại vị trí nối bể thận niệu quản
[ 37.]. Mỗi khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, làm áp lực trong
bể thận tăng, lên kích thích trương lực cơ tạo thành nhu động co bóp đẩy nước
tiểu xuống niệu quản. Áp lực co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu cao hơn áp lực
bể thận, khi đó chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại ngăn không cho nước
tiểu trào ngược từ niệu quản lên thận. Quá trình này được diễn ra liên tục, nước
tiểu từ trên thận được đổ về bàng quang.
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản.
Quá trình nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể
thận - niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra
một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trên để ngăn cản dòng nước tiểu trào
ngược lại và cứ thế một nhu động khác lại đưa tiếp một giọt nước tiểu khác
xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 2cm đến 6 cm
trong 1 phút [ 37.].
Dựa vào niệu động học người ta tính toán được áp lực trong lòng niệu
quản khác nhau:
- Áp lực tĩnh của niệu quản từ 0 đến 5 cm H2O.
- Áp lực co bóp của niệu quản: từ 20-80 cm H 2O, tần số từ 2 đến 6 lần 1
phút [ 37.] áp lực niệu quản tăng dần từ dưới lên trên, ở đoạn niệu quản bàng
quang có áp lực cao nhất các đoạn niệu quản phía trên giảm dần, nước tiểu được
đẩy xuồng bàng quang theo 1 chiều:
- Áp lực ở bể thận: 15 cm H2O . Đoạn thắt lưng: 20-30 cm H2O
 - Đoạn chậu:30-40 cm H2O. Đoạn chậu hông: 40-50 cm H2O.

Hình 1.3. Sự di chuyển của giọt nước tiểu 13..

A. Giọt nước tiểu di chuyển bình thường.
B. Giọt nước tiểu liền nhau
C. Giọt nước tiểu gần liên tục khi lợi tiểu.

*Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang

Để giọt nước tiểu vượt qua chỗ nối từ niệu quản vào bàng quang áp lực của
niệu quản phải lớn hơn áp lực bàng quang. Nếu bàng quang bị căng nước tiểu
làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp lực co của niệu quản thì gây nên trào
ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.
1.1.2.2 Trương lực cơ của niệu quản
Sự vận động nhịp nhàng của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành
ống niệu quản giúp giọt nước tiểu di chuyển từng đoạn trong niệu quản.Trong
điều kiện bình thường, tần số co bóp của từng đoạn trên đường tiết niệu giảm dần
từ đài thận đến niệu quản. Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp
lực trong bàng quang. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần, di
chuyển từ đài bể thận tới niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ
nguyên. Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng, khối
lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động co bóp có thêm một lượng
nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài
hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào ngược. Sự
hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng,
cũng như trên đường tiết niệu có cản trở hay không.
Lúc bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể thận và
đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn. Chính
điều này làm hoạt động co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn
để đẩy nước tiểu. Trường hợp này cũng có thể xảy ra khi trên đường niệu có vật
cản (sỏi niệu quản) làm cho sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Nếu bàng quang đã
hết nước tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý trở lại bình thường. Ngược
lại nếu vật cản vẫn tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá
cao, nước tiểu phía trên ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực
cơ giảm sút. Nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ
càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành niệu quản mất hẳn,
niệu quản giãn to và mất trương lực. Hiện tượng này có thể phục hồi nếu nguyên
nhân ứ tắc được giải quyết sớm.
1.1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.
1.1.3.1 Những biến đổi về giải phẫu của thận và niệu quản.
Khi sỏi niệu quản gây tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản sẽ gây nên giãn bể
thận. Thời gian đầu, trọng lượng thận tăng lên do bị phù nề tổ chức thận. Sau đó,
trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ hóa của nhu mô thận nhiều hơn là phù nề
trong thận.
 Niệu quản bị tắc nghẽn không hoàn toàn do sỏi từ 3 đến 10 ngày, lớp đệm
niệu quản bị phá hủy, lớp cơ phì đại. Khi tắc nghẽn kéo dài hơn, lớp cơ dày lên,
giãn ra rồi cuối cùng teo và xơ hóa. Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên tạo
thành buồng sỏi. Niệu quản phía dưới dày, lòng bị chít hẹp, nhu động niệu quản
giảm, phía trên giãn và cong queo, áp suất niệu quản giảm, thuận lợi cho nhiễm
khuẩn tiết niệu sảy ra.

Tại thận số nephron lúc đầu giảm sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu có
nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng nhanh. Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và xơ
hóa từ tủy đến vỏ thận. Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thế bằng tổ
chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hóa, thận teo nhỏ lại [82.].

Quá trình từ lúc thận bị tắc nghẽn, viêm nhiễm đến khi bị phá hủy được
chia làm 4 giai đoạn:

_ Giai đoạn 1: Chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe (viêm nóng).

_ Giai đoạn 2: Viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bị tổn
thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rất nhỏ
quanh ống thận.

_ Giai đoạn 3: Những ổ áp xe rõ.

_ Giai đoạn 4: Thận bị ứ mủ và bị phá hủy hoàn toàn.

Bắt đầu từ giai đoạn 2 trở về sau, đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ
teo thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt, mỏng dần, tháp thận bị tổn thương, có
nhiều mô xơ xen lẫn mô lành. Cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng.

1.1.3.2 Những biến đổi sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.

Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán
phần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay 2 bên và có kèm theo nhiễm
khuẩn hay không. Tắc nghẽn sỏi niệu quản làm nhu mô thận bị giãn mỏng, chức
năng thận suy giảm dần dần và lâu ngày sự tắc nghẽn này làm hư hỏng toàn bộ
chức năng dẫn đến thận bị câm, mất chức năng hoàn toàn.
1.1.4 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu.
Sỏi niệu quản theo Ngô Gia Hy (1980) [12.] 80% ở trên thận rơi xuống còn
20% hình thành tại chỗ . Theo các nghiên cứu trên thế giới người ta thấy rằng sỏi
tiết niệu là hậu quả của những rối loạn thành phần các chất vô cơ trong nước tiểu
từ đó thúc đẩy quá trình bão hòa nước tiểu. Đầu tiên là sự hình thành nhân sỏi,
tiếp theo là quá trình bồi đắp dần vào nhân sỏi làm viên sỏi lớn dần lên. Các yếu
tố tham gia quá trình bồi đắp rất khác với các yếu tố tạo nên nhân sỏi.
Thành phần sỏi có thể là khoáng chất hoặc hữu cơ, hoặc cả hai loại. Những
thành phần hóa học giống nhau có thể kết tinh dưới nhiều dạng khác nhau. Canxi
oxalate kết tinh dưới dạng CaOx monohydrate [COM] hoặc CaOx dihydrat
[COD] hay CaOx trihydrat [COT], các dạng kết tinh này được hình thành dưới
các điều kiện hóa sinh khác nhau.
Hiện nay cơ chế hình thành sỏi tiết niệu chưa được xác định rõ ràng nên
một số tác giả đã đưa ra các thuyết khác nhau để mô tả cơ chế hình thành sỏi.
1.1.4.1. Kết thể CARR
Là hiện tượng ở đầu ống góp, ở quanh gai thận có những hạt sỏi nhỏ, tròn,
cứng. Cá thể này cấu tạo bởi canxi photphat và mucoprotein.
1.1.4.2 Đám RANDALL.
Bình thường, niêm mạc gai thận mềm mại nhẵn nhụi nhưng khi bị viêm
mãn sẽ trở nên sần sùi tạo điều kiện để các tinh thể gắn vào và kết tụ tạo thành
các mảng Randall, sau đó mảng Randall bong ra rơi xuống, nếu rơi xuống đài
thận tạo thành sỏi thận, nếu rơi xuống niệu quản tạo thành sỏi niệu quản.
1.1.4.3 Hoại tử tháp thận
Hoại tử tháp thận hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường, viêm đài bể
thận mạn tính, các bệnh nhân dùng thuốc chống viêm kéo dài. Các mảnh tế bào
hoại tử sẽ là nhân đầu tiên của viên sỏi và các chất như canxi và photphat trong
nước tiểu sẽ bồi đắp lên để tạo thành sỏi lớn.
1.1.4.4 Các giả thuyết khác.
* Thuyết keo tinh thể.
Các chất keo trong dịch thể như mucoprotein, mucin, axit hyaluronic (còn
gọi là keo che chơ) có tác dụng ngăn chặn quá trình kết tụ của các tinh thể. Khi bị
nhiễm khuẩn tiết niệu các chất keo này giảm đi, đặc biệt ở bệnh nhân tăng
adrenalin, dùng corticoid kéo dài. Những yếu tố này làm chất keo che chở giảm
đi đều là tác nhân sinh sỏi tiết niệu.
* Thuyết hạt nhân.
Mỗi viên sỏi đều được hình thành từ một nhân tế bào ban đầu, đó là mảnh
tế bào, xác vi khuẩn và dị vật…sau một quá trình bồi đắp bởi các muối canxi và
photphat làm cho viên sỏi lớn dần lên.
* Các thuyết khác.
Các tác giả khác cho rằng sỏi được hình thành từ nhu mô ở những tế bào
tháp thận, đó là các tiểu thạch tách ra từ nhu mô để kết lại sỏi tiết niệu.
1.1.5 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu.
Nguyên nhân của sỏi tiết niệu có thể rất khác nhau, có thể là các yếu tố ăn
uống, sỏi tiết niệu có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hóa, các bệnh tiết
niệu, bệnh đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh thận di dạng, bệnh
lý thần kinh hoặc do điều trị.
1.1.5.1 Tăng cô đặc nước tiểu do giảm bài tiết.
Thói quen uống ít nước, mất nước do làm việc trong môi trường nóng hay ỉa
chảy kéo dài là nguyên nhân giảm bài niệu.
1.1.5.2 Tăng canxi niệu.
Khi lượng canxi trong nước tiểu > 300mg/24h ở nam và 250mg/24h ở nữ
gọi là tăng canxi niệu. Tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu gặp ở 30%-
60% bệnh nhân có sỏi canxi oxalate ở hệ tiết niệu. Một số nguyên nhân gây tăng
canxi niệu có thể là:
- Tăng canxi niệu do hấp thu: sự tăng hấp thu canxi tại ruột nguyên phát
hoặc thứ phát chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu.
- Tăng canxi niệu do thận: là bệnh lý thứ phát sau khi ăn nhiều natri gây
tăng bài tiết canxi ở ống thận gây tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu.
- Tăng canxi niệu do tiêu hủy: do sự tăng phân hủy xương và tăng hấp thu
canxi tại ruột. Hội chứng này giống bệnh lý cường chức năng cận giáp.
1.1.5.3 Tăng oxalate niệu.
Việc tăng oxalate trong nước tiểu liên quan trực tiếp đến sự hình thành sỏi
canxi oxalate. Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng quá trình tổng
hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thu.
Các thức ăn có nhiều hàm lượng oxalate như chè, cà phê, socola…, dùng
vitamin C kéo dài, nhiễm độc barbituric… cũng có thể dẫn đến sự rối loạn
chuyển hóa axit oxalate làm tăng oxalate trong nước tiểu.
1.1.5.4 Tăng axit uric niệu.
Tăng axit uric niệu là nồng độ axit uric trong nước tiểu > 600mg/lít.
Nguyên nhân của hiện tượng này là do tăng purin hay gặp trong bệnh Goute.
Sự tăng rất cao của axit uric làm toan niệu tạo điều kiện hình thành sỏi urat.
1.1.5.5 Tăng cystine niệu
Gọi là tăng cystine niệu là khi nồng độ cystile niệu > 200mg và nó cũng
làm môi trường nước tiểu toan hóa tạo điều kiện hình thành sỏi cystine.
1.1.5.6 Tăng xanthine niệu
Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa base purin: chuyển
hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành axit uric. Sự thiếu enzym này làm cho
hyphoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi.
1.1.5.7 Một số nguyên nhân khác
Một số tác giả đưa ra các nguyên nhân khác như toan hóa ống thận, giảm
citrat niệu hay khi dùng nhiều hormon giới tính.

1.1.6 Thành phần hóa học của sỏi.

Hiện nay người ta đã xác định được hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của
sỏi tiết niệu nhưng chỉ có khoảng 10-12 tinh thể là hay gặp trong cấu trúc của sỏi.

Trong hội thảo về sỏi tiết niệu Việt Nam tháng 12/93 thì thành phần sỏi tiết
niệu ở miền Bắc Việt Nam như sau: sỏi oxalate calci kết hợp với calci phosphat
80%, sỏi calci phosphate 17%, sỏi acid uric và cystin 3% [2.],[23.],[46.].

1.1.6.1 Calcium oxalate

Đây là thành phần phổ biến tạo nên sỏi tiết niệu. Dạng phổ biến thường
xuyên xuất hiện đơn lẻ là dạng monohydrate (whewellti), dạng dihydrate
(whedellite) rất hiếm xuất hiện đơn lẻ; cả hai dạng này hay phối hợp với nhau
trong một viên sỏi. Dạng sỏi calcium oxalate trihydrate thì rất hiếm gặp.

1.1.6.2 Calcium phosphat

Trong sỏi, phổ biến nhất của calcium photphat là dạng apatite. Nó được
tồn tại dưới hai dạng khác nhau là apatite hydroxyl và carbonate.

Apatite thường hay phối hợp với các thành phần tinh thể khác, phổ biến
nhất là với các thành phần oxalate hydrate.

Sỏi apatite đơn thuần thường có hình tròn hoặc hình dạng bất thường, có
mầu trắng đến nâu.

1.1.6.3 Magnesium và ammonium phosphat

Đây là loại sỏi chỉ có thể hình thành trong môi trường nước tiểu bị kiềm hóa
với sự có mặt của một lượng lớn các ion ammonium kết hợp với vi khuẩn urease.
1.1.6.4 Calcium carbonate

Đây là một trong các thành phần tham gia tạo sỏi tiết niệu nhưng theo một
số tác giả thì thành phần này rất hiếm gặp.

1.1.6.5 Axit uric, urat và các dẫn xuất của purin

Sỏi axit uric
Axit uric có thể xuất hiện một mình trong viên sỏi đơn thuần hoặc phối
hợp với tinh thể whewellte. Loại sỏi này thường rất tròn, bề mặt thô ráp, màu sắc
chuyển từ vàng ssang cam hoặc đôi khi màu nâu đen.
Sỏi urate
Dạng urate được phát hiện nhiều nhất trong sỏi là axit amonium.
Sỏi xanthine
Xét về hình thức, sỏi xanthine cũng giống sỏi axit. Là loại sỏi tương đối
hiếm gặp. Nguyên nhân sinh của sỏi có thể là do gen bệnh xanthine niệu di
truyền hoặc do các thuốc có chứa allopurino.
1.1.6.6 Sỏi dạng 2-8 hydroxyl adenine
Là loại sỏi hay gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh thiếu men di truyền.
1.1.6.7 Sỏi cystine
Là biểu hiện của bệnh cystine niệu di truyền, chiếm khoảng 0,5 - 1,5%
nhìn ngoài sỏi hơi óng ánh, màu vàng có thể tròn hoặc dạng san hô. Cystine
không tan trong axit nhưng lại có thể hòa tan khi pH nước tiểu trên 7,5.
1.1.6.8 Một số thành phần sỏi được hình thành tứ các thuốc.
Các tinh thể sulfonamide, tetracycline, triamtezere là những thuốc gây lắng
đọng và tạo sỏi.
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim có thể tiên lượng
được mức độ rắn hay mềm của sỏi.
1.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN.
1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng phần
lớn có biểu hiện rõ rệt, các biểu hiện tùy theo vị trí của sỏi, các biến chứng của sỏi
gây ra [21.].
- Điển hình là cơn đau quặn thận, đau dữ dội xuất phát từ vùng thắt lưng
rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục kèm theo, co cứng cơ thắt
lưng, bụng chướng, ấn vào vùng thắt lưng bệnh nhân rất đau. Nguyên nhân đau là
do co thắt đường tiết niệu hay căng giãn niệu quản đài bể thận
- Đái máu: có thể nhìn thấy bằng mắt thường hoặc bằng xét nghiệm.
- Đái rắt, đái buốt thường gặp sỏi ở niệu quản sát bàng quang.
- Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận, nếu thân to.
Ngoài ra có thể có sốt, đái đục khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm
khuẩn đường tiết niệu. Nếu sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi
niệu quản một bên thì nhanh chóng ảnh hưởng toàn thân, gây urê máu cao, thiểu
niệu hoặc vô niệu.
1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng.
1.2.2.1 Xét nghiệm máu: khi bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng cao trong trường hợp
nhiễm khuẩn niệu, xét nghiệm urê, creatinin máu để đánh giá chức năng thận.
1.2.2.2 Xét nghiệm nước tiểu: có thể thấy nhiều tinh thể, hồng cầu, bạch cầu, vi
khuẩn.
1.2.2.3 Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: là bước chẩn đoán hình ảnh
thường quy đầu tiên của sỏi thận- niệu quản, trên phim chụp hệ tiết niệu không
chuẩn bị phát hiện sỏi cản quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí viên sỏi.
Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụng được cho người có thai. Khoảng
90% trường hợp sỏi có cản quang trên phim. Sỏi phosphate calci cản quang đậm,
sỏi oxalate calci có dạng xù xì, nhiều gai, cản quang đậm. Sỏi amoni- magie-
phosphate cản quang kém, sỏi cystin cản quang mờ nhạt, còn sỏi uric có bờ tròn,
nhẵn, không cản quang. Chú ý các sỏi ở vùng tiểu khung dễ nhầm với vôi hóa
tĩnh mạch chậu ( thường nhỏ và tròn).
1.2.2.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV):
Chụp UIV cho thấy chức năng thận bị ảnh hưởng, có giá trị đánh giá cấu trúc,
hình thể bình thường và bất bình thường của đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang,
thông qua sự bài tiết thuốc cản quang ở từng bộ phận. Xác định vị trí sỏi, phát hiện
những bất thường giải phẫu như giãn niệu quản – đài – bể thận bên trên sỏi, túi thừa
đài thận, thận đôi, tắc chỗ nối bể thận niệu quản và các bất thường khác mà nó có thể
là nguyên nhân hình thành nên sỏi. Tuy nhiên hạn chế của phương pháp là không
đánh giá được hình ảnh đường bài xuất nếu thận không bài tiết và không biết chính
xác chức năng thận suy giảm bao nhiêu phần trăm [1.], [69.].
Nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch mà thấy thận không bài tiết, không có hình
ảnh đài bể thận thì tiến hành chụp chậm hệ tiết niệu trong 60-120 phút hoặc tiêm
lasix để kích thích chức năng thận nhằm đánh giá đúng chức năng thận.
1.2.2.5 Chụp niệu quản, bể thận ngược dòng (Uretero-Pyelographie-
Retrograde, UPR):
Chụp niệu quản bể thận ngược dòng là một phương pháp chẩn đoán can
thiệp trên bệnh nhân, có nguy cơ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ngược dòng.
Vì vậy chỉ sử dụng trong trường hợp khó chẩn đoán [56.],có giá trị phát hiện sỏi
niệu quản không cản quang, niệu quản bị hẹp, gấp khúc, tắc niệu quản, những sỏi
niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trùng trước cột sống, phân biệt với nốt vôi
hóa ngoài niệu quản…
1.2.2.6 Chụp cắt lớp vi tính:
Áp dụng trong những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc
những trường hợp suy thận creatinin máu tăng cao không chụp được UIV thì chỉ
định chụp cắt lớp vi tính không có thuốc cản quang.
1.2.2.7 Siêu âm hệ tiết niệu: Siêu âm thường được sử dụng trước tiên chẩn đoán
sỏi niệu quản. Sỏi niệu quản được xác định bằng hình ảnh tăng âm kèm bóng cản
trên đường đi niệu quản. Siêu âm xác định được vị trí sỏi, đo được kích thước sỏi
cũng như mức độ giãn các đài – bể thận.
Siêu âm thuận lợi cho chẩn đoán sỏi niệu quản trên bệnh nhân có thai, có
thể chẩn đoán sỏi không cản quang. Trong một số trường hợp đau bụng cấp, siêu
âm phát hiện sỏi niệu quản phân biệt với viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm
phần phụ…Siêu âm chẩn đoán sỏi niệu quản với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu
98% [2.]. Tuy nhiên siêu âm gặp khó khăn nếu bụng chướng hơi.
1.2.2.7 Nội soi bàng quang- niệu quản:
Trong khi soi bàng quang thường thấy 2 lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như
hạt đậu và chúng hợp với cổ bàng quang thành một tam giác cân (còn gọi là tam
giác bàng quang (trigone)). Soi niệu quản giúp phát hiện các sỏi niệu quản ở nội
thành bàng quang, nhất là sỏi nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không cản quang.
1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản.
Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn (80%) xuống bàng
quang ra ngoài. Số còn lại (20%) thường dừng lại ở đoạn niệu quản bị hẹp (niệu
quản bắt chéo động mạch chậu, niệu quản sát thành bàng quang). Các sỏi lớn
đường kính trên 1cm, xù xì, có thể dừng lại bất thường, gây tắc hoàn toàn hoặc
không hoàn toàn niệu quản [23.].
Về vị trí, theo Ngô Gia Hy, tỷ lệ sỏi niệu quản đoạn trên chiếm khoảng
10%, sỏi đoạn giữa 20%, sỏi niệu quản đoạn dưới có tỷ lệ cao nhất 70% [12.].
Hay theo Nguyễn Mễ, Trần Quán Anh thì sỏi niệu quản đoạn dưới chiếm tới 75%
[23.], [2.].
1.2.4. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản.
Tại chỗ, sỏi niệu quản gây tổn thương cấp tính: niêm mạc niệu quản bị viêm,
phù nề, xơ hóa, thành niệu quản dày. Đoạn niệu quản phía trên chỗ có sỏi bị giãn
to, đài và bể thận cũng giãn to dần gây ứ nước, ứ mủ thận, nhu mô thận bị phá
hủy. Trong khi đó, đoạn niệu quản phía dưới sỏi có thể bình thường nếu viên sỏi
chưa ở đó lâu, nhưng thường bị hẹp lại do viêm nhiễm lâu.
1.2.4.1 Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ
Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể một bên hoặc hai bên do sỏi một
bên hoặc hai bên. Theo Vanegas, tỷ lệ thận to do sỏi niệu quản là 79/171 trường
hợp (46,37%); Dương Văn Thanh là 36/39 trường hợp [30.], Lê Văn Vệ là
38,62% [43.], Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có 30,9% ứ nước nặng trong 110
bệnh nhân sỏi niệu quản [10.].
Sỏi niệu quản gây tắc nghẽn làm thận ứ nước; nếu có nhiễm khuẩn làm thận
viêm, ứ mủ thận, phá hủy nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng.
1.2.4.2 Vô niệu và thiểu niệu
Vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấp cứu,
gặp trong sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận độc nhất, sỏi niệu quản hai bên hoặc
sỏi niệu quản khi thận bên kia bệnh lý. Hiện nay các tác giả cho rằng khi lượng
nước tiểu <400ml/24giờ là thiểu niệu, ≤ 100ml/24giờ được coi là vô niệu. Joual
A. và cs. (1997) thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản là 52%, nghiên cứu của
Dương Đăng Hỷ (1985) cho thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản cả hai bên là
12/37 trường hợp (32,5%). Trần Các (1996) nghiên cứu sỏi thận và niệu quản
trên bệnh nhân thận đơn độc cho kết quả 63,2% có biến chứng suy thận trong đó
21,25% vô niệu và suy thận cấp [4.]. Vũ Quỳnh Giao (1997) vô niệu thiểu niệu
do sỏi niệu quản hai bên 41,66% .
1.2.4.3 Suy thận cấp và mạn tính.
Suy thận là biến chứng nặng và hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên
thận độc nhất. Fenelly R. C. đã gặp 75/209 trường hợp (35,88%) sỏi niệu quản
gây tắc niệu quản, suy thận mạn.Về lâm sàng, do thận đã mất chức năng hoặc
thực thể nên khả năng bài tiết của thận suy giảm nhiều hoặc hoàn toàn. Các chất
độc không được thải ra ngoài, gây nhiễm độc cơ thể, hậu quả có thể tử vong.
 Các tác giả Nguyễn Bửu Triều, Ngô Gia Hy, Trần Quán Anh đều nhấn
mạch đến biến chứng này và nhắc nhở phải loại bỏ sớm sỏi, nguyên nhân gây tắc
nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận [2.],[13.].
1.2.4.4 Viêm thận - bể thận - niệu quản do sỏi:
Tình trạng sỏi ở càng lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm đài
– bể thận – niệu quản trên chỗ tắc của viên sỏi.
Trong số 607 trường hợp sỏi niệu quản của Joual A. và cs. (1997) có tới
512 trường hợp ứ nước đài bể thận và có 162 trường hợp bị nhiễm khuẩn
(26,6%), trong đó có 60 trường hợp bị ứ mủ thận (9,8%) [dẫn theo 69.]. Theo
Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994), tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm tới
61,96% [17.]. Qua nghiên cứu 112 sỏi niệu quản, Hoàng Tạo cũng thấy tỷ lệ nhiễm
khuẩn trước mổ là 63,34% [29.] . Vi khuẩn thường gặp là E. Coli (Nguyễn Văn
Xang, 1998) [44.]
Các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt mỏi, đôi khi lượng nước
tiểu trong ngày giảm đáng kể là biểu hiện của bệnh viêm đài bể thận cấp. Bệnh
nhân bị viêm đài bể thận mạn, thể trạng sa sút, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng
nước tiểu giảm nhiều.
Nhìn chung các nghiên cứu đều cho rằng sỏi niệu quản gây tổn thương
sớm thận và niệu quản. Do đó, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải lấy sỏi giải
quyết sớm bít tắc niệu quản trước khi có nhiễm khuẩn.
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN.
1.3.1. Điều trị nội khoa.
Những tiến bộ trong lĩnh vực hóa phân tích, đã giúp con người hiểu sâu
hơn về các thành phần hóa học cấu tạo sỏi tiết niệu. Từ đó đã nghiên cứu ra một
số thuốc điều trị sỏi niệu bằng phương pháp nội khoa.
Sỏi niệu quản là loại sỏi phá hủy thận nặng và nhanh nhất, nên chỉ điều trị
nội khoa khi sỏi còn bé, đường kính < 5mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng hình
thể thận tương đối bình thường, niệu quản bình thường, cơn đau quặn thận đáp
ứng với thuốc giảm đau.
Điều trị nội khoa nhằm mục đích tạo điều kiện để bài xuất sỏi ra ngoài.
Nguyên tắc chung là:
- Trong cơn đau: giảm đau, chống co thắt niệu quản (Atropin, papaverin...)
- Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh.
- Lợi tiểu: Hydroclorothiazide, Orthosophene…, uống nhiều nước >2,5
lít/ngày, tiêm truyền tĩnh mạch dung dịch mặn, ngọt đẳng trương.
- Vận động nhiều.
- Các thuốc đặc hiệu: Tiopromin, piperazin, THAM, Bicarbonnat Natri…
- Ngoài ra, còn sử dụng các phương thuốc y học cổ truyền như râu ngô, rễ
cỏ tranh, kim tiền thảo…Dương Minh Sơn (2000) nghiên cứu tác dụng của bài
thuốc “ Thạch kim thang” trên bệnh nhân sỏi nhỏ niệu quản tỷ lệ thành công
70,59% [28.]. Tuy nhiên cần theo dõi sát không nên để điều trị kéo dài.
- Chỉ định lọc máu sớm trong suy thận cấp[41] khi có 1 trong các dấu hiệu sau:
+ Quá tải tuần hoàn, đe dọa phù phổi cấp.
+ Tăng kali máu, biến đổi điện tim (kali máu ≥6,5mmol/l).
+ Toan chuyển hóa khi pH <7,2.
+ Giảm natri máu trầm trọng khi Na+ <120mmol/l.
+ Viêm màng ngoài tim.
+ Biểu hiện thần kinh: lú lẫn, co giật, hôn mê.
+ Xuất huyết trầm trọng do urê máu cao.
+ Hội chứng urê máu cao ≥20mmol/l có biểu hiện lâm sàng.
+ Thiểu niệu không đáp ứng với lợi tiểu.
1.3.2. Điều trị lấy sỏi niệu quản.
- Mổ mở lấy sỏi niệu quản được áp dụng từ những năm 1882. Khi các
phương pháp can thiệp ít xâm hại chưa được phát hiện, mổ mở niệu quản lấy sỏi
là phương pháp thông dụng nhất nhưng trong vòng hơn hai mươi năm nay, phạm
vi của mổ mở lấy sỏi niệu quản ngày càng bị thu hẹp nhờ sự phát triển vượt bậc
của các phương pháp can thiệp ít xâm hại như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi
[69.]... Tuy nhiên, cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai trò nhất định khi mà các
phương pháp ít xâm hại khác thất bại hay trong trường hợp thận ứ nước do sỏi
niệu quản thì tiến hành phẫu thuật lấy sỏi niệu quản kết hợp dẫn lưu thận khi có ứ
đọng và nhiễm khuẩn [18.], [45.].

- Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nhất là những sỏi to nằm ở 1/3 trên thường
đơn giản hơn lấy sỏi thận, nhưng riêng lấy sỏi niệu quản đoạn thấp thì khó khăn
do sỏi nằm sâu trong tiểu khung.

- Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản được áp dụng cho các trường hợp sỏi to
đường kính >1,5cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp khác thất bại như
điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể…, hoặc có các dị tật niệu quản, bàng quang
như xơ hóa niệu quản gây hẹp nhất là đoạn cuối niệu quản đổ vào bàng quang
[12.] [40.].

- Nguyên tắc mổ là lấy hết sỏi, đảm bảo lưu thông đường tiết niệu, tạo hình
lại niệu quản nếu hẹp.

- Các biến chứng thường gặp: nhiễm khuẩn, chảy máu, rò nước tiểu qua
chỗ mở niệu quản, hẹp niệu quản [19.],[38.].

1.3.3. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL)).

Tán sỏi ngoài cơ thể là sử dụng sóng xung truyền từ ngoài vào tới viên sỏi
ở trong cơ thể, sóng này có tác dụng làm mất sức căng bề mặt của viên sỏi dẫn
đến viên sỏi bị phá vỡ. Trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể đầu tiên vào năm 1980,
sau đó Chaussy (1982) báo cáo 206 trường hợp tán sỏi, được đánh giá là một
thành tựu khoa học điều trị sỏi tiết niệu. Tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp can
thiệp ít xâm hại, ít đau, sỏi được tán vụn ra sau đó tự đào thải ra ngoài [48.].
 Tỷ lệ thành công của TSNCT phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước, thành
phần tạo sỏi: sỏi niệu quản đoạn trên đạt kết quả 84% (sỏi kích thước < 1cm) và
72% ( sỏi > 1cm), đối với sỏi niệu quản đoạn dưới tỷ lệ thành công khoảng 81%.
Nguyễn Kỳ (1998) báo cáo kết quả tán sỏi cho 93 bệnh nhân đạt kết quả tốt
79,55%. Lưu Huy Hoàng (2003) tán sỏi niệu quản kích thước nhỏ, tỷ lệ thành
công 86% [9.]. Sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể
mắc lại tại niệu quản tạo thành một chuỗi sỏi vụn (steinstrass), có khi phải kết
hợp với tán sỏi niệu quản nội soi để gắp sỏi vụn ra [35.].
1.3.4. Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản (Laparoscopy).
Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản thường được chỉ định cho những trường hợp
sỏi niệu quản ở vị trí đoạn trên của niệu quản và thường có 2 đường vào: qua
phúc mạc và sau phúc mạc. Tuy nhiên đường sau phúc mạc ngày càng được lựa
chọn hơn vì phù hợp với giải phẫu thận là một tạng nằm sau phúc mạc.
1.3.5. Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotripsy(PCNL)).
Lấy sỏi thận qua da ra đời là kết quả của những tiến bộ trong lĩnh vực
Xquang can thiệp và ứng dụng phẫu thuật nội soi. Phương pháp này lần đầu tiên
được Fernstrom và Johannson báo cáo năm 1976. Sau đó, Smith cùng cộng sự
(1979) cũng báo cáo lấy sỏi thận và niệu quản qua một đường hầm qua da. Cho
đến nay trên thế giới lấy sỏi thận và niệu quản qua da đã đóng một vai trò nhất
định trong điều trị bệnh sỏi tiết niệu [57.],[74.].
1.4. PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG
(RETROGRADE URETEROSCOPY LITHOTRIPSY-URS)
1.4.1. Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản.
Người đầu tiên tiến hành soi niệu quản là Hugh H. Young. Năm 1912 Ông
đã dùng ống soi bàng quang cứng soi niệu quản cho một bệnh nhân bị giãn niệu
quản do có van niệu đạo sau [dẫn theo 37.]. Đến năm 1964, Victor F. Marshall
soi niệu quản đoạn dưới bằng ống soi mềm có đường kính 3mm đưa qua một ống
soi bàng quang 26F [67.]. Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển,
có khả năng dẫn truyền ánh sáng giúp dễ dàng đưa ống soi lên niệu quản đoạn
trên. Goodman (1977)và Lyon (1978) công bố những công trình đầu tiên về soi
chẩn đoán niệu quản và được phát triển từ đó. Qua soi niệu quản có thể tiến hành
chẩn đoán và điều trị các bệnh ở niệu quản, đặc biệt bệnh lý sỏi niệu quản với các
thủ thuật như: lấy sỏi bằng ống thông có rọ Dormia hoặc dùng Forcep gắp sỏi.
Trong 20 năm trở lại đây, tán sỏi nội soi đã trở thành một kỹ thuật điều trị
thông dụng trong hầu hết các trung tâm niệu khoa trên thế giới. Nhờ những tiến
bộ vượt bậc về khoa học kỹ thuật trong y học, máy nội soi niệu quản ống cứng đã
được thay thế bởi máy soi niệu quản bán cứng và mềm, với kích thước ống soi
nhỏ hơn trước nên việc đặt máy đã không thực sự cần còn khó khăn trong đa số
các trường hợp. Các dụng cụ gắp và lấy sỏi cũng như các máy tán sỏi qua nội soi:
thủy điện lực, siêu âm, khí nén và laser lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm
cho kỹ thuật tán sỏi niệu quản qua nội soi hoàn chỉnh dần và trở thành một thủ
thuật phổ biến có chất lượng cao trong điều trị sỏi niệu quản. Tùy theo vị trí, kích
thước và tính chất sỏi mà kết quả điều trị có khác nhau.
* Nguồn năng lượng tán sỏi
- Sóng thuỷ điện lực (EHL –Electrohydraulic lithotripter): Được biết đến
từ những năm cuối thập niên 50, Nguyên lí của phương pháp là dùng tia lửa điện
tạo ra các sóng chấn động và các bóng khí dạng plasma, phá vỡ cấu trúc sỏi ,
trong các dụng cụ tán sỏi nội soi, EHL có mức độ nguy hiểm cao nhất. Khi bị
lệch vị trí không còn tiếp xúc với sỏi có thể làm vỡ kính soi hoặc gây tổn thương
niệu mạc, chảy máu, ở Việt Nam chủ yếu ứng dụng để tán sỏi bàng quang
- Electrokinetic – EKL (điện động lực): Nguyên lí giống như khí nén, khi có
dòng điện chạy qua gây nên dao động cuộn từ, làm cho thanh kim loại rung lên
va đập vào sỏi, sỏi vỡ vụn ra.
- Siêu âm (Ultrasound): Bắt đầu thực hiện năm 1983, dùng sóng siêu âm làm
cho đầu dò kim loại rung lên với tần số cao tác động vào sỏi làm cho sỏi tan vụn
ra, mảnh sỏi vụn có thể được hút ra ngoài. Hạn chế là điện cực bằng kim loại
cứng không dùng được cho ống soi mềm, thời gian tán lâu, đầu dò phải tiếp xúc
trực tiếp vào sỏi, để cho tán sỏi hiệu quả trong khi tán nên cố định sỏi nằm trong
rọ. Đầu dò có thể nóng lên trong lúc hoạt động dễ gây tổn thương bỏng nhiệt
niêm mạc niệu quản, vì vậy hút rửa lấy sỏi vụn vừa đồng thời có tác dụng làm
mát đầu dò .

- Tán sỏi niệu quản bằng xung hơi. Vẫn theo nguyên tắc tán sỏi qua nội soi,
công ty EMS ( Electro Medical Systems) của Thụy Sỹ đã sáng chế ra máy tán sỏi
niệu (Swiss Lithoclast). Nguyên lý của máy là dựa vào năng lượng hơi phát ra từ
máy nén khí, năng lượng này đập vào cần tán sỏi bằng kim loại (cần thường thon
dài, có đường kính 0,8-1mm ( ≈ 3fr), và cần tán này lại đập vào viên sỏi, làm sỏi
vỡ ra nhiều mảnh và sau đó được lấy ra ngoài [39.]. Tán sỏi bằng xung hơi
thường được áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn dưới.

- Tán sỏi niệu quản bằng Laser [dẫn theo 4].

+ Laser lỏng được ứng dụng vào tán sỏi niệu quản vào năm 1987. Laser
lỏng được kỳ vọng như một Laser đem lại hiệu quả tán sỏi lên đến 95% và không
có biến chứng tổn thương đường tiết niệu. Tuy nhiên nhược điểm của Laser lỏng
là giá thành quá đắt và không tán được những sỏi quá cứng như sỏi cystein hay
sỏi phức hợp calcium oxalate monohydrate (COM).

+ FREDDY (Frequency- doubled- doubled- poulse- Nd.YAG) là bước phát

triển tiếp theo của Laser. Với FREDDY tần số và số sóng sung được tăng lên gấp
đôi. Sự kết hợp giữa KTP và Nd.YAG mang đến một loại Laser với 20% ánh
sáng xanh 80% ánh sáng hồng mang lại hiệu quả cao trong tán sỏi, một ưu điểm
là ít gây sang chấn niệu quản. Tuy nhiên với sỏi quá cứng cũng giặp khó khăn
như Laser lỏng, một vấn đề nữa của Nd.YAG là với bước sóng mầu xanh hấp thụ
tốt với sỏi mầu đen hay những viên sỏi có nhiều mầu sắc.
+ Alexandrite Laser được giới thiệu đầu tiên vào năm 1991, những kết quả ban
đầu hứa hẹn một sự tiến triển tốt nhưng dần dần không được thừa nhận như một
phương tiện tán sỏi.

 Tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser.

Tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser được coi là phương pháp tán
sỏi nội soi hàng đầu hiện nay. Điện cực nhỏ và mềm (từ 200-320µm) có thể dùng
cho ống soi niệu quản cứng hoặc mềm, với năng lượng giải phóng đủ làm tan mọi
loại sỏi bất chấp về thành phần hóa học. Ánh sáng Laser được truyền qua sợi thạch
anh (điện cực) tới sỏi, năng lượng Laser được hấp thụ bởi nước ở trong và trên bề
mặt của sỏi, khí plasma được hình thành trên bề mặt của viên sỏi hấp phụ ánh sáng
Laser truyền đến bề mặt của sỏi và tạo nên sóng âm. Sóng này vượt quá sức căng
của sỏi quá trình tán sỏi diễn ra tạo ra các mảnh vụn < 0,5 mm. Các mảnh này có thể
đẽ dàng đào thải ra ngoài qua đường tiêt niệu. Holmium Laser tác động theo cơ chế
nhiệt quang khi sử dụng nước rửa là huyết thanh mặn đẳng trương.

Máy tán sỏi Laser Accu-Tech là loại máy Laser Holmium tiên tiến nhất được
nhập khẩu từ Mỹ lắp ráp tại Trung Quốc, được sử dụng ánh sáng Laser có bước
sóng 2.1 µm, bước sóng này là sự hấp phụ đỉnh cao của phân tử nước, với năng
lượng của xung mạch đơn 0.5-3.5J. Năng lượng lớn nhỏ của xung mạch đơn quyết
định năng lực tán sỏi của máy, đến khả năng cắt và khí hóa các mô mềm. Sỏi hình
thành do môi trường và thành phần không giống nhau, do đó độ cứng của sỏi cũng
khác nhau.Thông thường tán sỏi niệu quản sử dụng năng lượng xung mạch đơn
trong phạm vi từ 0.8-2.0J, còn tán sỏi bàng quang, sỏi thận hoặc cắt các mô mềm thì
năng lượng sử dụng trong phạm vi từ 2.5-3.5J. Tần xuất càng lớn thì sỏi vỡ càng
nhanh, thông thường nên sử dụng tần số 7-8Hz.
 Bảng 1.1: Các tham số kỹ thuật của máy ACU-TECH 60W

Loại laser Ho: YGA Máy laser xung mạch thể cứng

Bước sóng laser 2.1µm ( Laser Holmium )

Năng lượng mạch sung đơn ≥3.0J (0.4J-3.5J ±0.1J cuối sợi quang )

Công xuất bình quân 5-60W, tăng ±0.1W cuối sợi quang

Tần xuất lặp lại 5-40HZ tăng ± 1HZ

Độ rộng xung mạch 400µs ± 100HZ

Tia ánh sáng chuẩn Có thể lựa chọn tia Hồng/Xanh công xuất 0.1-
5mw lựa chọn tùy ý

Nguồn điện Một chiều 220VAC/50HZ,<22A

Hệ thống làm lạnh Hệ thống dùng nước làm lạnh lắp đặt bên trong,
không cần hệ thống làm lạnh.

Quy cách sợi quang Đầu vào: SMA-905; Độ dài 03m

Kích thước lõi sợi quang 200,400,600,1000 µm

Hiển thị dữ liệu Hiển thị số lần xung mạch và năng lượng vận
hành

Bảng thao tác Bảng điều khiển ấn nút mầu

Lưu trữ dữ liệu Hệ thống có chức năng lưu trữ dữ liệu, đồng thời
có chức năng cài đặt chương trình
 * Ống soi niệu quản

- Ống soi cứng (Rigid ureteroscope): ống soi có kích thước từ 10,5 F đến

1,3 F, góc quan sát từ 0 đến 7°, chiều dài ống soi lên được đến bể thận.

- Ống soi bán cứng (semi – rigid ureteroscope): ống soi được cấu tạo bằng
các sợi quang học và vỏ của ống làm bằng kim loại bán cứng, có thể bẻ cong
nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh. Kích thước ống soi thay đổi từ
6 F đến 10 F ở phần đỉnh ống. Phần thân ống to dần từ 7,8 F đến 14,5 F. Có thể
có kênh dụng cụ.

- Ống soi mềm (Fleable ureteroscope): Kích thước ống soi thay đổi từ 4,9 F
đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8F đến 11F. Chiều dài ống từ
54cm – 70cm. Đa số các ống mềm chỉ có một kênh thao tác 1,5F đến 4,5F, đầu ống
soi có thể uốn cong chủ động từ 120˚ – 270˚.

1.4.2. Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi:

- Sỏi niệu quản có đường kính từ 5-20 mm, đối với những sỏi có đường kính
lớn hơn ( >20mm), cần thận trọng khi chỉ định.

Mảnh sỏi còn sót lại sau tán sỏi thận ngoài cơ thể, đọng lại thành chuỗi
trên niệu quản, có đường kính 5 – 10mm.

Nói chung các tác giả trong nước cũng như trên thế giới như T. Flam
(1998) [9], Nguyễn Bửu Triều (2003) [34], Nguyễn Kỳ (2003) [18], Ngô Gia Hy
(1985) [14], đều thống nhất nên tán sỏi nội soi với những sỏi niệu quản có đường
kính ≤ 1cm nhưng nếu trang bị máy móc tốt, đồng bộ, ê kíp tán sỏi thuần thục thì
có thể mở rộng chỉ định cho những sỏi có kích thước > 1cm.

1.4.3. Chống chỉ định

- Thận mất chức năng.

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị ổn định.
 - Bệnh nhân đang điều trị bệnh rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng
Heparin, Aspirin…

- Bệnh nhân có dị tật, nhất là di tật tiết niệu không có khả năng đặt được máy.

- Hẹp niệu đạo.

- U phì đại lành tính tuyến tiền liệt > 50gram.

- Hẹp xơ lỗ niệu quản.

- Các khối u đường tiết niệu : u niệu đạo, u niệu quản….

- Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng
chít hẹp sau chấn thương, điều trị tia xạ…

- Biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa.
1.4.4 Các tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi.

1.4.4.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi:

- Nguyên nhân nhiễm khuẩn có nhiều, trước tiên phải kể đến do vô khuẩn
dụng cụ không tốt, thời gian nội soi lâu cũng là một nguyên nhân, không lấy hết các
mảnh vụn gây tắc niệu quản và do nội soi gây tổn thương niệu quản [37], [46.] .

1.4.3.2 Chảy máu nặng:

Do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật, chiếm khoảng 0,5% [34.].

1.4.3.3 Rách niêm mạc niệu quản:

Rách niêm mạc niệu quản thường hay xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy
soi vào lòng niệu quản hoặc khi gắp mảnh sỏi ra, tỷ lệ này là 0,06% [37.] và 3,5%
[46.].

1.4.3.4 Sỏi di chuyển:

Sỏi di chuyển lên thận có thể coi như một thất bại của tán sỏi nội soi, tỷ lệ
này theo Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương là 10%.[8].
1.4.3.5 Thủng niệu quản:

Niệu quản bị thủng khi đưa dây dẫn, máy soi niệu quản, máy tán sỏi quá
mạnh, không đúng đường, nhất là khi đi qua những chỗ hẹp của niệu quản hay
gặp vật cản như: polip niệu quản, niêm mạc phù nề… Theo Dương Văn Trung và
cs, tỷ lệ này là 0,18% [37.], 1,7% theo Aridogan I. A. [46.].Sửa chữa biến chứng
này bằng đặt JJ niệu quản hoặc phải mổ tạo hình niệu quản.

1.4.4 Nguyên nhân thất bại và các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua
nội soi.

Có nhiều yếu tố tác động làm ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi nội soi như:

kích thước máy soi, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các dụng cụ hỗ trợ tán sỏi,
do sỏi to, sỏi quá rắn, sỏi dính chặt vào niêm mạc niệu quản, vị trí sỏi…

Năm 1985, Ngô Gia Hy có nêu nguyên nhân thất bại của tán sỏi nội soi
phụ thuộc vào nhiều yếu tố: do đặt ống thông niệu quản không vượt qua viên sỏi
được ( do sỏi to hoặc niệu quản hẹp) hoặc sỏi nằm ở niệu quản đoạn thành bàng
quang hoặc sỏi không chui vào giỏ, sỏi bị đẩy lên bể thận hoặc lỗ niệu quản hẹp
không thể đặt máy được…, do dụng cụ phải ngâm và sử dụng nhiều lần nên máy
soi mờ dần cũng làm tỷ lệ thất bại tăng lên.

1.4.5. Tình hình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser
tại Việt Nam.

Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh đã sử dụng phương pháp tán
sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser năm 2005. Đến 2009 mới ứng dụng
tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Laser. Phan Trường Bảo đã báo cáo 124 trường
hợp tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Laser tỷ lệ thành công đạt 96,77%.
 Dương Văn Trung đã báo cáo kết quả tán sỏi niệu quản bằng Holmium
Laser cho 183 bệnh nhân từ năm 2003 đến năm 2005 tại bệnh viện Bưu Điện I
Hà Nội, đạt tỷ lệ thành công chung là 92,9 %.

Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh,Nguyễn Hoàng
Đức, Nguyễn Tân Cương, Trần Lê Linh Phương (2008),báo cáo kinh nghiệm qua
86 bệnh nhân tán sỏi niệu quản đoạn trên qua nội soi bằng laser với ống soi bán
cứng, tỷ lệ sạch sỏi là 75%.

Hiện nay, có nhiều bệnh viện trong cả nước triển khai kĩ thuật tán sỏi niệu
quản qua nội soi bằng Holmium Laser, nhưng tán sỏi niệu quản đoạn trên chỉ có
một số trung tâm lớn mới áp dụng. Do trang thiết bị được đầu tư tốt hơn, phẫu thuật
viên có nhiều kinh nghiệm tán sỏi nội soi nên tỷ lệ thành công cũng cao hơn.
 CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 64 bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi niệu quản đoạn trên được điều trị
tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ 07/2011 đến 05/2012
bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser trên máy
ACU-TECH 60W.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên.
- Sỏi niệu quản có kích thước: từ 5mm đến 20mm.
- Sỏi ở vị trí đoạn trên của niệu quản: là đoạn trên phim chụp Xquang hệ
tiết niệu sỏi nằm từ khúc nối bể thận niệu quản đến liên đốt L5-S1.
- Chức năng thận bình thường, còn bài tiết nước tiểu đủ áp lực để đẩy các
vụn sỏi xuống bàng quang.
- Không có dấu hiệu hẹp, dị dạng hoặc tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu
phía dưới viên sỏi định tán.
- Không có nhiễm khuẩn tiết niệu nặng.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Sỏi niệu quản kích thước > 20mm(tương đối)
- Bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, các bệnh
tiểu đường, tim mạch, rối loạn đông máu, lao niệu quản, ung thư biểu mô đường
tiết niệu...
 - Bệnh nhân đang điều trị bệnh rối loạn đông máu hoặc sử dụng Heparin,
Aspirin,…
- Bệnh nhân có dị tật, nhất là dị tật tiết niệu không có khả năng đặt được máy.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Nghiên cứu hồi cứu trên 40 bệnh nhân năm 2011 và tiến cứu trên 24 bệnh
nhân năm 2012. Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được làm trên bệnh án mẫu
thống nhất.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU.
2.3.1. Đặc điểm chung.
Tuổi, giới
Tiền sử bệnh tiết niệu
2.3.2 Chẩn đoán sỏi niệu quản.
2.3.2.1. Lâm sàng: gồm các triệu chứng:
- Triệu chứng cơ năng: Cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng, rối
loạn tiểu tiện, đái ra máu, đái rắt, đái buốt.
- Triệu chứng thực thể: dấu hiệu thận to: Chạm thận, bập bềnh thận
- Đánh giá mức độ ảnh hưởng của sỏi niệu quản lên toàn thân: sốt, mạch,
huyết áp, suy thận.
2.3.2.2. Cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu: gồm công thức máu, tốc độ máu lắng, chức năng đông
máu và các chỉ số sinh hóa máu (ure, creatinin…) nhằm đánh giá mức độ nhiễm
khuẩn, các bệnh rối loạn đông máu và chức năng gan, thận.
- Thiếu máu : +Bình thường Hb>110g/l
+ Thiếu máu nhẹ khi Hb từ 90-110g/l
+ Thiếu máu trung bình khi Hb từ 70->90g/l
 + Thiếu máu nặng khi Hb>70g/l
- Bạch cầu tăng: khi số lượng bạch cầu > 10000bc/mm3
- Ure máu tăng: khi hàm lượng ure trong máu > 7,5 mmol/l
- Creatinin máu tăng: khi hàm lượng creatinin trong máu > 120 µmol/l.
Bảng 2.1. Chẩn đoán suy thận theo tiêu chuẩn Nguyễn Văn Xang (1998).

Giai đoạn Creatinin (µmol/l) Lâm sàng

I 120 – 129 Chưa biểu hiện

II 130 – 299 Thiếu máu nhẹ + tăng huyết áp

IIIa 300 – 499 Như trên + mệt mỏi

IIIb 500 – 900 Như trên + chán ăn + buồn nôn

IV >900 Như trên + xuất huyết + hôn mê...

* Xét nghiệm nước tiểu: nhằm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn đường
niệu, tế bào tinh thể để xác định sơ bộ thành phần sỏi.
Phải cấy khuẩn niệu đối với các trường hợp có biểu hiện nhiễm khuẩn
đường niệu: sốt, đái buốt, đái rắt, nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, tế bào mủ.
* Siêu âm: đánh giá cấu trúc hệ tiết niệu, vị trí hình dạng, kích thước sỏi
và niệu quản . Trong trường hợp sỏi đã gây giãn thận cần đánh giá mức độ ứ
nước của thận, tỷ lệ nhu mô/ bể thận, ranh giới nhu mô - đài – bể thận, qua đó
tiên lượng khả năng phục hồi của thận cũng như sự đào thải sỏi sau tán sỏi. Bình
thường niệu quản có đường kính ngang ≤ 7mm, khi niệu quả > 7mm được tính là
giãn niệu quản.
Theo Nguyễn Duy Huề [11.] thận giãn được chia làm 4 độ:
- Độ I: Bể thận căng nước tiểu, đáy các đài thận giãn nhẹ. Chỉ số nhu mô/
bể thận bình thường bằng 2/1 (PPI=2/1).
 - Độ II: Các đài thận giãn ra và bể thận cũng giãn, độ dầy nhu mô thận <
15 mm, chỉ số PPI= 1/1..
- Độ III: Bể thận giãn rõ và các đài thận giãn to. Thận giãn to biểu hiện
bằng một vùng nhiều dịch chiếm một phần hố thắt lưng. Các vùng này cách nhau
bởi các vách ngăn không hoàn toàn, chỉ số PPI=1/2.
- Độ IV: đài thận và bể thận giãn rất to, ranh giới bể thận đài thận không rõ
rang. Nhu mô thận rất mỏng < 3 mm, chỉ số PPI=1/3. Những bệnh nhân thận ứ
nước độ IV loại trừ không xếp trong nghiên cứu.

Hình 2.1: Siêu âm hệ tiết niệu

* Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị: nhằm chẩn đoán kích thước,
hình thể, vị trí cũng như sơ bộ cấu trúc, thành phần của sỏi. Để đánh giá mức độ
cản quang của sỏi chúng tôi dựa vào mức độ cản quang của đốt sống thắt lưng
tương ứng với đoạn sỏi để làm tiêu chuẩn so sánh.
Mức độ cản quang của sỏi được chia làm 3 độ:
- Cản quang mạnh: khi độ cản quang của sỏi mạnh hơn nơi đậm nhất của
đốt sống thắt lưng tương ứng.
 - Cản quang trung bình : khi độ cản quang của sỏi tương đương nơi đậm
nhất của đốt sống thắt lưng tương ứng.
- Cản quang yếu: khi độ cản quang của sỏi chỉ tương đương nơi nhạt nhất
của đốt sống thắt lưng tương ứng.

Sỏi cản quang mạnh Sỏi cản quang yếu

Hình 2.2:Phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch: nhằm đánh giá chính xác giải phẫu hệ tiết
niệu, phát hiện một số dị dạng đường tiết niệu, xác định vị trí sỏi trên đường
tiết niệu và đánh giá chức năng thận. Trên cơ sở đó có thể tiên lượng nguy cơ
ùn tắc sỏi.
Căn cứ vào sự ngấm và bài tiết thuốc cản quang để đánh giá chức năng
thận, chia 4 mức độ [40]:
- Bình thường: thuốc tiết đầy đài bể thận trong 15-30 phút.
- Giảm chức năng: thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút, dưới 45 phút.
 - Kém: thuốc bài tiết chậm hơn 45 phút, dưới 60 phút.
- Xấu: trên 60 phút thuốc không bài tiết.

Thận ngấm thuốc giảm Thận ngấm thuốc kém

Hình 2.3: Chụp UIV hệ tiết niệu.

* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng: trong trường hợp các biện pháp trên
chưa xác định rõ nguyên nhân gây tắc niệu quản, chẩn đoán biến chứng hẹp niệu
quản. Khi chụp có thể quan sát quả trình bơm thuốc dưới màn hình tăng sáng cho
đến khi nhìn rõ vị trí niệu quản tắc hoặc nhìn rõ hệ thống đài bể thận [56.].
* Chụp CT Scaner hoặc MSCT hệ tiết niệu: Áp dụng cho những trường
hợp sỏi không cản quang, không rõ ràng trên phim tiết niệu không chuẩn bị hoặc
trên phim UIV. Còn những trường hợp suy thận có creatinin tăng cao nên cho
chụp MSCT không tiêm thuốc để khảo sát hệ tiết niệu.
Theo Belline và cộng sự (2005), cho rằng đậm độ của sỏi ( độ Hounsfield)
trên MSCT có thể dự đoán thành phần của sỏi: sỏi uric 200-450 HU, sỏi stuvite
600-900 HU, sỏi cystein 600-1600 HU, sỏi canxi 1700-2800 HU. Ngoài ra khi
chụp đa lớp mỏng sẽ thấy cấu trúc bên trong của sỏi, đồng nhất hay không đồng
nhất (sỏi đặc hay sỏi xốp), để tiên lượng mức độ khó của tán sỏi.

Chụp CT Chụp MSCT 64 lớp có dựng hình

Hình 2.4: Chụp CT- MSCT hệ tiết niệu.

2.3.3. Qui trình tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser qua nội soi
ngược dòng
2.3.3.1. Phương tiện tán sỏi:
- Ống soi niệu quản: sử dụng ống soi bán cứng cỡ 9,5Fr -60.
- Hệ thống video và camera nội soi.
- Nước dùng trong tán sỏi thường dùng natriclorid 9‰
- Sonde JJ, sonde niệu quản, bàng quang các loại, dây dẫn đường, rọ
dormia, forcep gắp sỏi...
- Máy tán sỏi Laser Acu-Tech 60 W.
- Sợi quang thạch anh dẫn truyền ánh sáng Laser (sợi quang).
 1 2

3
Hình 2.5. Hệ thống tán sỏi nội soi ngược dòng
1.Máy tán sỏi Holmium Laser (ACU-TECH 60W).
2. Giàn mổ nội soi (Karl-Storz)
3. Ống soi niệu quản bán cứng (9,5Fr- 60)
2.3.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước tán sỏi.
* Chuẩn bị bệnh nhân.
- Bệnh nhân sẽ được giải thích về tình trạng bệnh và các phương pháp điều
trị sỏi niệu quản, bệnh nhân đồng ý chọn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng
bằng laser.
- Thụt tháo, chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc mổ phiên.
 - Chụp lại hệ tiết niệu không chuẩn bị trước khi cho vào phòng mổ xem sỏi
có di chuyển lên thận không.
 Vô cảm và tư thế bệnh nhân.
• Phương pháp vô cảm: có thể gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng
hoặc gây mê nội khí quản.( Nên gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc mask
thanh quản vì khi đó bệnh nhân mềm cơ không có phản xạ chống đỡ như ho...)
• Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân để hơi dạng trên giá đỡ
(tư thế sản khoa), bàn phẫu thuật có thể nâng lên hoặc hạ xuống tùy theo yêu cầu.
Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadin 10%.
• Khởi động máy tán sỏi Laser cài đặt chế độ tán cho phù hợp (với sỏi
niệu quản nên đặt năng lượng xung mạch 2.5J và tần suất 8HZ) , để máy ở chế độ
chờ (Standby).
2.3.3.3. Kỹ thuật đặt ống soi và tán sỏi.

* Đặt ống soi vào niệu quản.

- Đặt ống soi qua niệu đạo, bàng quang, phát hiện những bất thường trong
bàng quang như: u bàng quàng, u tuyến tiền liệt, túi thừa bàng quang, sỏi bàng
quang...

- Các bước tiến hành tìm lỗ niệu quản:

+ Đặt ống soi vào bắt đầu quan sát toàn bộ bàng quang từ vị trí cổ bàng quang.

+ Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang
giãn nở từ từ, quan sát có thể thấy lỗ niệu quản giãn nở dần ra

+ Đưa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dưới
để phát hiện gờ của niệu quản

+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đường giữa 30°,
khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản
để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa.
 Hình 2.6. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường

+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quản vào
niệu quản.
+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn, dùng
dây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đó đưa ống soi vào niệu quản dưới hướng
dẫn của dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đường cùng một lúc. Trong khi
đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên
cạnh ống soi.
- Lưu ý kiểm tra vị trí của dây dẫn đường trong lúc đưa dây dẫn qua sỏi vì
thao tác này có thể đẩy sỏi lên thận.
- Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi luôn luôn phải chú ý
lượng nước muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên
sỏi. Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt ống soi vào lỗ niệu quản
hoặc khi đưa ống soi vượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ dàng hơn.
 Hình 2.7. Động tác xoay ống soi 180°

- Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản.
+ Lỗ niệu quản hẹp, không đưa được ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ
niệu quản, hoặc đặt thông nòng niệu quản trước tán hai đến ba ngày, sau đó soi
lại niệu quản..
+ Tuyến tiền liệt thuỳ giữa lớn làm che khuất lỗ niệu quản, Xoay ống soi
bàng quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thuỳ giữa sang một bên để thấy được lỗ
niệu quản rồi luồn giây dẫn đường, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có.
+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt
tuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại sonde
bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản.
+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ
niệu quản.
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co kéo
làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.
- Đưa ống soi vào lỗ niệu quản:
Đặt ống soi vào lỗ niệu quản dưới hướng dẫn của dây dẫn. Trong khi
đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm
cạnh ống soi.
 Để cho quá trình tán sỏi được an toàn, hạn chế sỏi chạy lên thận cần đưa
dây dẫn qua viên sỏi lên trên thận trước khi tiến hành tán sỏi.

* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản:

- Khi đưa ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi quan sát thấy rõ sỏi trước tiên
ta đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi:

+ Niệu quản rộng hay hẹp.

+ Niệu quản gấp khúc hay không.

+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: niêm mạc bình thường, niêm mạc phù nề
dạng polip che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính vào niệu quản…

- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước của viên sỏi.

- Luồn sợi quang laser tán sỏi qua ống soi khi nhìn thấy đầu sợi quang trên
màn hình thì bật máy chuyển sang chế độ tán (ready).

Khi đầu điện cực tán sỏi laser máy tiếp xúc được với sỏi, nếu sỏi bị che
khuất bởi các tổn thương phần mềm như hẹp niệu quản, polip cần sử lý mở rộng
niệu quản hoặc cắt polip để bộc lộ rõ sỏi. Để đầu điện cực Laser cách viên sỏi từ
0,2-1 mm hướng điểm sáng Laser vào vị trí định tán. Khi tán phải nhìn rõ đầu
que tán. Nên tán chậm để sỏi vỡ thành từng mảnh nhỏ và tránh làm sỏi di chuyển.
Tán từ bờ ngoài của sỏi vào trung tâm tới khi hết sỏi.

Khi tán xong, bơm rửa sỏi. Trong trường hợp có nhiều mảnh sỏi to dùng
kìm gắp hoặc dùng thêm ống thông Dormia có giỏ ở đầu để móc và kéo sỏi hoặc
cố định sỏi trong giỏ và dùng máy tán tiếp cho nhỏ hơn thì mới dễ dàng kéo sỏi
ra ngoài lỗ niệu quản được.

- Sau khi lấy hết sỏi, soi niệu quản kiểm tra, đánh giá niệu quản có bị tổn
thương do tán sỏi gây nên hay không.

- Đặt sonde JJ niệu quản nên áp dụng cho tất cả các trường hợp tán sỏi niệu
quản đoạn trên bằng Holmium Larser.
 Hình 2.8 : Đưa dây dẫn vượt qua sỏi trước khi tán

2.3.4. Theo dõi sau tán sỏi.

* Theo dõi lâm sàng :
+ Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp.
+ Đau sau tán sỏi.
+ Nước tiểu : số lượng, mầu sắc.
+ Tình trạng bụng bệnh nhân.
+ Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi, nếu bệnh nhân sốt, xét
nghiệm máu bạch cầu cao cho cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.
* Thời gian lưu sonde JJ.
+ Rút ống thông JJ niệu quản: tùy theo mức độ tổn thương niệu quản, ứ nước
thận, còn hay hết sỏi, kết hợp TSNCT có thể để ống thông JJ niệu quản đến 8 tuần.
2.3.5. Đánh giá kết quả gần.
Phân thành 2 nhóm : đạt kết quả( thành công) và không đạt kết quả( thất bại ).
2.3.5.1.Nhóm đạt kết quả.
- Sỏi được tán vỡ, giải quyết được bít tắc niệu quản do sỏi gây ra, được
chia làm 3 mức độ.
- Kết quả tốt: tán và lấy hết các mảnh sỏi ra khỏi niệu quản ngay trong tán,
không có tai biến, biến chứng
 - Kết quả trung bình: tán hết sỏi còn vài mảnh sỏi vụn nhỏ < 3mm hoặc
có tai biến kỹ thuật mức độ nhẹ (xước,bỏng nhẹ niêm mạc niệu quản, lỗ niệu
quản, chảy máu nhẹ).
+ Kết quả kém: tán hết sỏi giải quyết được bít tắc niệu quản, nhưng lấy
không hết, có một số mảnh nhỏ >3mm lên thận; hoặc có các tai biến kỹ thuật; tuy
nhiên không phải chuyển phương pháp điều trị và khắc phục được bằng đặt JJ
cùng với điều trị nội khoa, hoặc TSNCT.
2.3.5.2. Nhóm không đạt kết quả.
- Không đặt được ống soi vào niệu quản và không tiếp cận được sỏi.
- Không tán được sỏi, do các nguyên nhân như: Sỏi chạy lên thận, tai biến
trong phẫu thuật… phải chuyển phương pháp điều trị.
2.3.5.3. Tai biến và biến chứng gần.
* Nhiễm khuẩn sau tán: biểu hiện trên lâm sàng bằng sốt cao > 38ºC, đái
buốt, rắt, xét nghiệm bạch cầu tăng cao, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu, tế bào
mủ, cấy nước tiểu có thể có vi khuẩn.
* Thủng rách đứt niệu quản: thường phát hiện được ngay khi tán sỏi. Nếu
thủng nhỏ đặt sonde JJ niệu quản, nếu rách lớn hoặc đứt rời niệu quản thì phải
can thiệp bằng phẫu thuật mở.
* Đái máu: Đa số các bệnh nhân sau tán sỏi đều có đái máu nhẹ và sẽ tự
hết. chỉ coi là biến chứng nếu đái máu đại thể kéo dài trên 24 giờ hoặc chảy máu
nhiều phải truyền máu, dùng các biện pháp can thiệp để cầm máu.
2.3.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu.
- Đặc điểm chung:
+ Tuổi, giới
+ Tiền sử bệnh tiết niệu
- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
+ Triệu chứng lâm sàng.
+ Các xét nghiệm máu và nước tiểu.
 + Mức độ ứ nước thận.
+ Mức độ dãn của niệu quản.
+ Chức năng thận bài tiết trên niệu đồ tĩnh mạch.
+ Số lượng viên sỏi, kích thước sỏi, độ cản quang của sỏi, vị trí sỏi so với
cột sống tương ứng.
+ Bên niệu quản có sỏi.
+ Phát hiện sỏi trên cận lâm sàng.
- Các chỉ tiêu trong thời gian tán sỏi.
+ Đặt ống soi vào niệu quản và tiếp cận sỏi có thuận lợi không.
+ Tổn thương phần mềm đi kèm polip, hẹp niệu quản dưới sỏi.
+ Nhận định về mầu sắc, hình dạng sỏi.
+ Nhận định về tình trạng niêm mạc niệu quản chỗ vị trí sỏi.
+ Thời gian tán sỏi: tính từ khi bắt đầu đặt ống soi niệu quản cho đến khi
đặt xong sonde JJ, thời gian tính bằng phút.
+ Thời gian hậu phẫu.
+ Thời gian lưu sonde JJ.
- Kết quả tán sỏi:
+ Tán sỏi thành công hay thất bại?
+ Phân loại mức độ thành công.
- Các tai biến và biến chứng:
+ Tổn thương niệu quản.
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Chảy máu.
+ Triệu chứng sau tán sỏi.
+ Điều trị sau tán sỏi.
 - Nhận xét về chỉ định điều trị và mối liên quan kết quả tán sỏi với
một số yếu tố:
+ Giới.
+ Số lượng sỏi.
+ Vị trí so với đốt sống tương ứng
+ Kích thước sỏi.
+ Mức độ giãn của niệu quản
+ Độ cản quang của sỏi.
2.4 KỸ THUẬT THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU:
2.4.1. Thu nhận số liệu dựa vào:
Mỗi bệnh nhân nghiên cứu được ghi nhận các chỉ tiêu nghiên cứu bằng một
mẫu bệnh án đảm bảo tính thống nhất, khách quan, chính xác và trung thực.
2.4.2 Xử lý số liệu.
- Các số liệu được kiểm tra và xử lý khi thu được.
- Phân tích số liệu bằng chương trình SPSS 15.0.
- Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ %.
- Các biến định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình.
- Một số biến được trình bày dưới dạng biểu đồ.
- So sánh sự khác biệt bằng test 2 (chi-square test) với các biến định tính;
test t-student với các giá trị trung bình giữa hai nhóm, test ANOVA với  3 giá
trị trung bình. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
 CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU.

3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới

Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới của các bệnh nhân.

Nhóm tuổi BN Tỷ lệ%

< 29 2 3,1%

30-49 28 43,8%

50-69 30 46,9%

≥ 70 4 6,2%

Tổng số 64 100%

Trung bình 50,92± 12,13

Nhận xét:
Độ tuổi trung bình là 50,92± 12,13, độ tuổi hay gặp nhất là 50 - 69 chiếm
46,9 %, cao nhất 91 tuổi, thấp nhất 23 tuổi.
 Biểu đồ 3.1. Giới tính (n=64)

Nhận xét: nam 31 BN chiếm 48,4%, nữ 33 BN chiếm 51,6%

Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là tương đương nhau p > 0,05.
3.1.2. Tiền sử bệnh.
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh tiết niệu.

TT Tiền sử bệnh sỏi niệu BN Tỷ lệ (%)

1 Sỏi thận 37 57,8%
2 Mổ sỏi tiết niệu cùng bên 14 21,9%
Thận đơn độc hoặc thận đối
3 3 4,7%
diện mất chức năng
4 Tán sỏi NQ nội soi cùng bên 5 7,8%
5 Tán sỏi NCT cùng bên 8 12,5%
Tổng số 64 100%

Nhận xét: có 37 BN tiền sử sỏi thận (chiếm 57,8%) trong có 14 BN mổ sỏi

tiết niệu cùng bên (21,9%) và 08 BN có TSNCT cùng bên (12,5%).
3.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN TRÊN.

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng.

Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng n Tỷ lệ (%)

Sốt 5 7,8%

Huyết áp cao 7 10,9%

Cơn đau quặn thận 20 31,3%

Đau âm ỉ v ùng thắt lưng 43 67,2%

Đái rắt,đái buốt 9 14,1%

Đái máu 15 23,4%

Suy thận có chạy thận nhân tạo 2 3,1%

Tình cờ phát hiện 1 1,6%

Nhận xét:

Đa số BN đến viện vì triệu chứng đau âm ỉ vùng thắt lưng (67,2%) và cơn
đau quặn thận (31,3%). Chỉ có 1 BN (1,6%) tình cờ phát hiện sỏi khi siêu âm kiểm
tra sức khỏe và có 2 BN (3,1%) được chuyển đến vì có dấu hiệu suy thận cấp.
3.2.3. Xét nghiệm máu và nước tiểu.
3.2.3.1. Xét ngiệm công thức máu.
Bảng 3.4. Nồng độ Hb
Nồng độ Hb (g/l) BN Tỷ lệ (%)

>110 g/l 57 89,1%

90 –110 g/l 4 6,2%

70 – <90 g/l 3 4,7%

<70 g/l 0 0%

Tổng số 64 100%

- Nhận xét: có 57 BN (89,1%) có huyết sắc tố bình thường, có 4 BN

(6,2%) biểu hiện thiếu máu nhẹ và 3 BN biểu hiện thiếu máu trung bình, không
có trường hợp nào thiếu máu nặng.
Bảng 3.5. Số lượng bạch cầu(G/L=103BC/L) .

Số lượng bạch cầu (G/l) BN Tỷ lệ (%)

≤ 10 G/l 58 90,6%

> 10 G/l 6 9,4%

Tổng số 64 100%

- Nhận xét: Chỉ có 6 BN có bạch cầu tăng >10G/L chiếm 9,4%.

3.2.3.2. Chỉ số ure và creatinin.
Bảng 3.6.Chỉ số creatinin

Chỉ số creatinin BN Tỷ lệ (%)

<120 µmol/l 50 78,1%

120-299 µmol/l 12 18,8%

300-499 µmol/l 0 0%

500-900 µmol/l 1 1,6%

>900 µmol/l 1 1,6%

Tổng 64 100%

Nhận xét
Trung bình :126,03±163,91 µmol/l, cao nhất 1293µmol/l, thấp nhất
52 µmol/l.
Có 50 BN có chỉ số creatinin bình thường (78,1%), có 12 BN suy thận độ I
chiếm 18,8% và 1BN (1,6%) suy thận độ IIIa; 1 BN suy thận độ IV chiếm 1,6%.
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm ure
Chỉ số
BN Tỷ lệ
ure

<7,5mmol/l 48 75%

7,5-<20mmol/l 14 21,8%
≥20mmol/l 2 3,2%
Tổng số 64 100%

TB 7,147±4,972mmol/l,cao nhất 31mmol/l, thấp nhất 3,0mmol/l

Nhận xét: Có 48BN có chỉ số ure bình thường chiếm 75%, có 2BN có ure
≥20mmol/l (3,2%), còn có 14 BN ure từ 7,5-<30mmol/l chiếm 21,8%.
3.2.3.3. Xét nghiệm nước tiểu
Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, protein trong nước tiểu.
Bình thường (-) Dương tính (+)
Nước tiểu
BN Tỷ lệ (%) BN Tỷ lệ (%)
Hồng cầu 30 46,9% 34 53,1%
Bạch cầu 34 53,1% 30 46,9%
Protein 37 57,8% 27 42,2%

Nhận xét:
Có 34 BN (53,1%) có HC (+), với BC (+) là 30 BN (46,9%) còn protein
(+) là 37 BN (42,2%) trong xét nghiêm nước tiểu toàn phần khi vào viện.
3.2.4. Chẩn đoán hình ảnh.
3.2.4.1. Kết quả siêu âm hệ tiết niệu
Bảng 3.9.Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm.

Mức độ ứ nước của thận BN Tỷ lệ (%)

Độ I 31 48,4%

Độ II 17 26,6%

Độ III 12 18,8%

Độ IV 0 0%

Không ứ nước 4 6,2%

Tổng số 64 100%

Nhận xét:
Có 4 BN (6,2 %) không có ứ nước, 31 BN (48,4 %) ứ nước độ I còn không
có bệnh nhân nào ứ nước độ IV vì không có chỉ định tán sỏi nội soi.
 Bảng 3.10.Kích thước niệu quản(trên sỏi) trên siêu âm .
(Đo theo đường kính ngang của niệu quản)

Kích thước niệu quản BN Tỷ lệ (%)

<7mm 4 6,3%

7 - <15mm 58 90,6%

≥ 15mm 2 3,1%

Tổng số 64 100%

Trung bình 10,398 ± 2,52mm, cao nhất 6mm, thấp nhất 21mm.
Nhận xét:
Chủ yếu NQ có kích thước từ 7- <15mm 58 BN chiếm 90,7%, NQ ≥15mm
chỉ có 2 BN chiếm 6,3%, còn NQ có kích thước bình thường (< 7mm) chỉ có 4
BN chiếm 6,3%.
Bảng 3.11. Kích thước sỏi (Đo theo chiều dọc viên sỏi).

Kích thước sỏi(mm) BN Tỷ lệ (%)

<10mm 20 31,2%

10-<15mm 11 17,2%

15-<20mm 27 42,2%

>=20mm 6 9,4%

Tổng số 64 100%

TB 13,18±4,438, cao nhất 26mm, thấp nhất 7mm

 Trung bình kích thước sỏi là 13,18±4,438.Max 26mm.Min 7mm. Những
trường hợp trên SA không tìm thấy sỏi thì tôi dựa vào kết quả MSCT để tính kích
thước của sỏi.

Nhận xét:

Sỏi có kích thước dưới 20mm gặp tỷ lệ cao nhất 58 BN chiếm 90,6%. Còn
sỏi ≥20mm chỉ có 6 BN chiếm 9,4%.

3.2.4.2. Kết quả Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị.

Bảng 3.12. Bên niệu quản có sỏi.

Bên niệu quản có sỏi BN Tỷ lệ(%)

Bên phải 22 34,4%

Bên trái 34 53,1%

Cả hai bên 8 12,5%

Tổng 64 100%

Nhận xét:

Có 22 BN (34,4%) sỏi NQ phải, NQ trái 34 BN (53,1%) còn sỏi NQ hai

bên là 8 BN chiếm 12,5%.
 Bảng 3.13.Vị trí sỏi niệu quản so với đốt sống tương ứng.

Vị trí sỏi với đốt sống tương ứng BN Tỷ lệ (%)

L2 6 9,4%

L3 21 32,8%

L4 17 26,6%

L5 20 31,2%

Tổng 64 100%

Nhận xét:

Những trường hợp không nhìn sỏi thấy trên phim Xquang thì tôi dựa vào
phim MSCT có dựng hình hoặc trên phim UIV để xác định vị trí sỏi.

Chủ yếu là sỏi nằm ở L3 đến L5 chiếm 90,6%, trong số BN tôi nghiên cứu
không có trường hợp nào có sỏi niệu quản nằm ngang L1 (những viên sỏi nằm
tương đương khe liên đốt cột sống thì sỏi nằm ở phía cột sống nào nhiều hơn thì
xếp vị trí sỏi tương ứng cột sống đó).

Bảng 3.14. Số lượng sỏi niệu quản.

 Số viên sỏi BN Tỷ lệ (%)

1 viên 48 75,0%

2viên 13 20,3%

≥3 viên 3 4,7%

Tổng 64 100%

Nhận xét: Chủ yếu là 1 viên 48 BN chiếm 75%

còn số BN sỏi niệu quản ≥ 3 viên chỉ có 3 BN chiếm 4,7%.

Bảng 3.15. Độ cản quang của sỏi trên Xquang

Độ cản quang BN Tỷ lệ (%)

Mạnh 14 21,9%

Trung bình 34 53,1%

yếu 16 16,0%

Tổng 64 100%

Nhận xét: có 14 BN sỏi cản quang mạnh (21,9%) , đa số sỏi có độ cản

quang trung bình 34 BN chiếm 53,1%. Còn cản quang yếu có 16 BN (16,0%),
trong đó có 5 trường hơp sỏi không cản quang trên phim chụp xquang hệ tiết niệu
không chuẩn bị được xếp vào độ cản quang yếu.

3.2.4.3 Kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch

 Bảng 3.16. Kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch

Kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch

BN Tỷ lệ (%)
bên có sỏi

Bình thường 35 66,1%

Giảm chức năng 11 20,7%

Kém 5 9,4%

Xấu 2 3,8%

Tổng số 53 100%

Nhận xét: có 35 BN (66,1%) chức năng thận bình thường, 11 BN giảm

chức năng (20,7%), 5 BN chức năng thận kém (9,4%) và có 2 BN không
không ngấm thuốc 3,8%.
3.2.4.4. Kết quả chụp MSCT 64 lớp.
Bảng3.17. Chụp MSCT
BN Tỷ lệ%
MSCT 64 lớp
Chụp có tiêm cản quang 35 94,6%

Chụp không tiêm cản quang 2 5,4%

Độ nhậy sỏi NQ 37 100%

Khảo sát được niệu quản dưới sỏi 28 75,7%

Tổng số 37 100%

Nhận xét:
 Có 2 BN không tiêm được thuốc cản quang do tình trạng suy thận cấp
creatinin máu cao chiếm 5,4%. Độ nhậy với sỏi niệu quản là 100%, khảo sát hình
thái niệu quản dưới sỏi dưới 28 BN chiếm 75,7%.

Biểu đồ 3.2 Độ nhậy của sỏi niệu quản trên

Chẩn đoán hình ảnh

Nhận xét:
Tỷ lệ phát hiện sỏi trên MSCT là 100% (37/37 BN), còn trên Xquang hệ tiết
niệu không chuẩn bị là 92,2% (59/64 BN), trên siêu âm là 90,6% (58/64 BN) còn
trên UIV là 92,5% (49/53 BN).

3.3 KẾT QUẢ TÁN SỎI.

3.3.1. Tình trạng niệu quản.

Bảng 3.18. Tình trạng niệu quản nhận định qua nội soi .

Tình trạng niệu quản BN Tỷ lệ (%)

Phù nề niêm mạc niệu quản 9 14,1%

Polip niệu quản 17 26,5%

Xơ, hẹp niệu quản 1 1,6%

Gấp khúc niệu quản 1 1,6%

Niệu quản bình thường 36 56,2%

Tổng số 64 100%

Nhận xét:

Tình trạng niệu quản nhận định qua nội soi niệu quản có 36 BN(56,2%)
NQ bình thường, 17 BN (26,5%) có polip niệu quản, 1 BN hẹp niệu quản(1,6%),
1 BN giấp khúc NQ (1,6%) và 9 BN có biểu hiện phù nề niêm mạc NQ chiếm
14,1%.
3.3.2. Thời gian tán sỏi
Bảng 3.19. Thời gian tán sỏi.

Thời gian (phút) BN Tỷ lệ (%)

≤ 30 phút 31 48,4

31- 60phút 28 43,8

>60 phút 5 7,8

Tổng 64 100%

Trung bình 38,25±17,73 phút,cao nhất 90 phút, thấp nhất 10 phút

Nhận xét:
Thời gian tán soi ≤ 30 phút cao nhất 31BN chiếm 48,4%.Trung bình
38,25±17,73 phút. Dài nhất 90 phút. Ngắn nhất 10 phút.
3.3.3 Kết quả tán sỏi.

Biểu đồ 3.3: Kết quả chung tán sỏi:

 Bảng 3.20. Kết quả tán sỏi (mức độ)

Tán sỏi thành công

Thất bại
Tốt Trung bình Kém

48 6 6 4

(75%) (9,4%) (9,4%) (6,2%)

64BN

Tổng (100%)

Nhận xét:

Tán sỏi thành công chung là 60 BN trong đó kết quả tốt là 48 BN (75%),
trung bình 6 BN, kém 6 BN chiếm 9,4%. Thất bại 4 BN (6,2%).

Bảng 3.21. Xử lý phần mềm phối hợp.

Tổn thương phần mền phối hợp BN Tỷ lệ(%)

Nong xơ hẹp niệu quản 1 1,6%

Cắt Polip niệu quản 7 10,9%

Tổng 64 100%

Nhận xét: có 7 BN được cắt polip niệu quản (10,9%), 1 BN được nong niệu
quản hẹp dưới sỏi trong khi mổ (1,6%).
 Bảng 3.22. Thời gian hậu phẫu.

Thời gian hậu phẫu BN Tỷ lệ (%)

≤2 ngày 32 50%

3ngày 12 18,7%

4 ngày 8 12,5%

5 ngày 4 6,3%

≥ 6 ngày 8 12,5%

Tổng 64 100%

Trung bình 3,54± 3,36, cao nhất 21 ngày, thấp nhất 01 ngày

Nhận xét: thời gian nằm viện ≤ 2 ngày 32BN chiếm 50%, nằm viện lâu
nhất là 21 ngày, ngắn nhất là 1 ngày. Trung bình 3,54±3,36 ngày.

3.3.4. Các tai biến và biến chứng.

Bảng 3.23. Tai biến và biến chứng

Biến chứng BN Tỷ lệ (%)

Chảy máu 2 3,1%

Sốt cao sau tán 3 4,7%

Thủng, đứt niệu quản 0 0%

Tổng số 64 100%

Nhận xét:
 Có 2 BN chảy máu do tán và có 3 BN sốt cao sau tán chiếm 3,1% và
4,7%, không có trường hợp nào thủng hoặc đứt niệu quản gây thoát nước tiểu vào
khoang sau phúc mạc.

3.3.5. Tán sỏi không kết quả.

Tán sỏi không kết quả do một số nguyên nhân sau: không đưa được máy
soi vào niệu quản, không tiếp cận được sỏi, sỏi chạy lên thận…

Bảng 3.24. Nguyên nhân tán sỏi thất bại.

Nguyên nhân BN Tỷ lệ (%)

Không đặt máy soi vào niệu quản 0 0%

Soi không tiếp cận được sỏi 1 1,6%

Sỏi chạy lên thận 3 4,7%

Trong tán có biến chứng chuyển phương pháp 0 0%

Tổng số 64 100%

Nhận xét:

Trong 4 trường thất bại (6,2%)1 trường hợp không tiếp cân được sỏi
(1,6%), 3 trường hợp sỏi chạy lên thận (4,7%). Không có trường hợp nào tai biến
phải chuyển phương pháp điều trị.

3.3.6. Kết quả khám lại.

3.3.6.1. Triệu chứng cơ năng.

Mức độ đau và rối loạn tiểu tiện được đánh giá dựa theo lời khai của bệnh nhân
khi khám lại sau 1 tháng.
Bảng 3.25. Triệu chứng cơ năng sau tán sỏi.

Triệu chứng BN Tỷ lệ (%)

Không đau 54 84,4%

Mỏi hố thắt lưng 9 14,1%

Cơn đau quặn thận 1 1,6%

Rối loạn tiểu tiện 43 67,9%

Tổng 64 100%

Nhận xét:
Kêt quả khám lại hỏi triệu chứng cơ năng có 43 BN có rối loạn tiểu tiện
(67,9%) và 54 BN không đau bên niệu quản tán (84,4%).

3.3.6.3. Kết quả X-quang và siêu âm hệ tiết niệu.

 Bảng 3.26. Kết quả X quang và siêu âm kiểm tra sau tán sỏi trước rút JJ.

Kết quả BN Tỷ lệ (%)

Hết sỏi 45 70,3%

Còn sỏi niệu quản bên tán 1 1,6%

Còn sỏi thận bên tán 8 12,5%

Tổng 64 100%

Nhận xét:

Khi khám lại sau khi tán có 8 BN còn sỏi thận (12,5%) và có 1 BN còn sỏi
niệu quản bên tán chiếm 1,6%.

Bảng 3. 27. Điều trị sau tán sỏi

PP điều trị BN Tỷ lệ

Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu 11 17,2%

Điều trị suy thận 2 3,2%

Tán sỏi ngoài cơ thể 8 12,5%

Mổ lấy sỏi thận 1 1,6%

Mổ lấy sỏi niệu quản 1 1,6%

Tổng 64 100%

Nhận xét:
 Sau khi tán sỏi có 2 BN điều trị suy thận (3,2%), 8 BN được tán sỏi ngoài
cơ thể (12,5%), 1 BN mổ nội soi ngoài phúc mạc lấy sỏi niệu quản (1,6%), 1 BN
được mổ lấy sỏi bên thận đối diện (1,6%).

Bảng 3.28. Thời gian lưu JJ

Thời gian( tuần) BN Tỷ lệ

≤4 tuần 45 72,6%

5 tuần 5 8,1%

6 tuần 10 16,1%

≥ 7tuần 2 3,2%

Tổng 62 100%

TB 4,5±0,882, dài nhất 7 tuần, ngắn nhất 4 tuần

Nhận xét:

Có 62 BN được đặt JJ niệu quản chiếm 96,9% ,2 BN không đặt JJ trong đó

1 BN được đặt Modelage được rút sau 3 ngày sau tán và 1 BN không đặt được JJ
do tuột dây dẫn đường. Trung bình lưu JJ 4,5±0,882 tuần, lâu nhất là 7 tuần,
ngắn nhất là 4 tuần.
3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NIỆU
QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ĐOẠN TRÊN BẰNG HOLMIUM
LASER.
3.4.1 Một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi.
Bảng 3.29. Liên quan số lượng sỏi và kết quả tán
Thành công
Số lượng Trung
Tốt Kém Thất bại Tổng
sỏi bình
39 4 3 2 48
1 viên
(81,2%) (8,3%) (6,2%) (4,2%) (100%)
9 1 1 2 13
2 viên
(69,2%) (7,7%) (7,7%) (15,4%) (100%)
0 1 2 0 3
≥ 3 viên
(0%) (33,3%) (66,7%) (0%) (100%)
Kết quả 48 6 6 4 64
chung (75%) (9,4%) (9,4%) (6,2%) (100%)
P 0,043

Nhận xét:

So sánh số lương viên sỏi với các nhóm kết quả tán thì ≥ 3 viên có kết quả
kém nhất , sự so sánh này có ý nghĩa thông kê với P < 0,05.
 Bảng 3.30. Liên quan kích thước niệu quản với kết quả tán

Thành công

Mức độ Trung
Tốt Kém Thất bại Tổng
giãn NQ bình

4 0 0 0 4
<7mm
(100%) (7,1%) (0%) (0%) (100%)

43 5 6 4 58
7-15mm
(74,1%) (8,6%) (10,3%) (6,9%) (100%)

1 1 0 0 2
>15mm
(50%) (50%) (0%) (0%) (100%)

Kết quả 48 6 6 4 64

chung (75%) (9,4%) (9,4%) (6,2%) (100%)

P 0,547

Nhận xét:

So sánh kết quả tán với độ giãn của niệu quản trên sỏi thì sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê với P = 0,547 > 0,05.
 Bảng 3.31. Liên quan giữa giới và kết quả tán.

Thành công
Giới Tốt Trung Kém Thất bại Tổng
bình
Nam 24 4 2 1 31
(77,4%) (12,9%) (6,5%) (3,2%) (100%)

Nữ 24 2 4 3 33
(72,7%) (6,1%) (12,1%) (9,1%) (100%)

Kết quả 48 6 6 4 64
chung (75%) (9,4%) (9,4%) (6,2%) (100%)
P 0,054

Nhận xét:
Có 31 BN nam và 33 BN nữ so với kết quả tán thì P=0,054 sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê.
 Bảng 3.32. Liên quan mức kích thước của sỏi với kết quả tán

Thành công
Kích Trung
Tốt Kém Thất bại Tổng
thước sỏi bình
18 0 2 0 20
<10mm
(90%) (0%) (10%) (0%) (100%)
9 2 0 0 11
10-<15mm
(81,8%) (18,2%) (0%) (0%) (100%)
18 2 3 4 27
15-<20mm
(66,7%) (7,4%) (11,1%) (14,8%) (100%)
3 2 1 0 6
>=20mm
(50%) (33,3%) (16,7%) (0%) (100%)
Kết quả 48 6 6 4 64
chung (75%) (9,4%) (9,4%) (6,2%) (100%)
P 0,040

Nhận xét:
Có 4 trường hợp thất bại đều nằm ở nhóm sỏi có kích thước 10-15mm. Sự
khác biệt này có ý nghĩa thông kê với P = 0,040 < 0,05.
 Bảng 3.33. Liên quan kết quả tán với độ cản quang của sỏi

Thành công
Độ cản Trung
Tốt Kém Thất bại Tổng
quang bình
9 2 0 3 14
Mạnh (64,3%) (14,3%) (0%) (21,4%) (100%)
26 3 4 1 34
Trung bình
(76,5%) (8,8%) (11,8%) (2,9%) (100%)
13 1 2 0 16
Yếu (81,2%) (6,2%) (12,5%) (0%) (100%)
Kết quả 48 6 6 4 64
chung (75%) (9,4%) (9,4%) (6,2%) (100%)
P 0,139

Nhận xét:
So sánh kết quả tán với mức độ cản quang của sỏi thì sỏi cản quang mạnh
kết quả tốt là thấp nhất 9 BN (64,3%), còn thất bại 3BN (21,4%) trong số 14 BN
(100%), sỏi cản quang yếu kết quả tán tốt 13 BN chiếm 81,2%,còn thất bại là
0%, trong số 16 BN (100%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê với P= 0,139>0,05.
 Bảng 3.34. Liên quan kết quả tán với vị trí sỏi so với cột sống tương ứng.
Thành công
Vị trí sỏi Tốt Trung Kém Thất bại Tổng
bình
L2 5 0 0 1 6
(83,3%) (0%) (0%) (16,7%) (100%)
L3 18 2 0 1 21
(85,7%) (9,5%) (0%) (4,8%) (100%)
L4 11 1 3 2 17
(64,7%) (5,9%) (17,6%) (11,8%) (100%)
L5 14 3 3 0 17
(70%) (15%) (15%) (0%) (100%)
48 6 6 4 64
Kết quả (75%) (9,4%) (9,4%) (6,2%) (100%)
chung
P 0,154

Nhận xét:
Kết quả tán so với vị trí của sỏi thì sỏi ngang L2 có tỷ lệ thất bại cao nhất
2 BN ( 11,8% ) trong số 17 BN ( 100% ) còn thất bại thấp nhất ở sỏi ngang L5
(0%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P=0,154>0,05.
 CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN

Sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng là bệnh tương đối hay
gặp. Đặc biệt, sỏi niệu quản có thể gây nên nhiều biến chứng nghiêm trọng do
vậy nhu cầu điều trị ngày càng nhiều. Trong số các phương pháp điều trị sỏi niệu
quản đoạn trên tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser là phương pháp
gần đây thường được lựa chọn. Với tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong y học,
các máy nội soi niệu quản ra đời với những cải tiến đáng kể,kinh nghiệm của các
phẫu thuật viên ngày càng nhiều…đã khai thác được triệt để tính ưu việt của
phương pháp này. Việc đánh giá hiệu quả điều trị cũng như các biến chứng của
tán sỏi niệu quản đoạn trên qua nội soi ngược dòng bằng Holmiun Laser để có
biện pháp dự phòng kịp thời luôn là vấn đề được nhiều nhà nghiên cứu y học
quan tâm. Nghiên cứu này của chúng tôi cũng nhằm mục đích trên.

Qua nghiên cứu 64 bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn trên, được tán sỏi nội
soi ngược dòng bằng Homium Laser trên máy Accu-Tech 60W, tại bệnh viện
Việt Đức từ tháng 06/2011 đến tháng 05/2012, chúng tôi nhận thấy:
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN.
4.1.1. Tuổi và giới.

Tuổi: Sỏi niệu quản đoạn trên gặp ở nhiều lứa tuổi cao nhất là 91
tuổi, thấp nhất là 22 tuổi. Tỷ lệ gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 40-59 chiếm 46,9%
(30BN), đây là nhóm tuổi nằm trong độ tuổi lao động có năng xuất và chất lượng
công việc cao nhất, nên khi mắc bệnh nó ảnh hưởng rất lớn tới hiệu quả công
việc. Độ tuổi trung bình là 50,93 ± 12,13 (bảng 3.1). Theo các tác giả Nguyễn
Bửu Triều (2003), Nguyễn Quang (2009), Trần Quán Anh (2001) cho rằng sỏi
niệu quản có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu gặp ở lứa tuổi lao động 30-60
tuổi [30.],[24],[2].

Giới tính: Tỷ lệ nam gặp 31 bệnh nhân chiếm 48,4%, nữ 33 bệnh nhân
chiếm 51,6% (biểu đồ 3.1). Sự khác biệt không có ý thông kê với P>0,05.

Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp theo một số nghiên cứu của các tác
giả như: Dương Văn Trung (2009)[30.], Nguyễn Hoàng Đức (2008)[8], Vũ Lê
Chuyên (2006) [7]. Còn theo tác giả Đàm Văn Cương (2002) [5], Nguyễn Quang
(2004)[22] thì tỷ lệ nữ gặp nhiều hơn nam. Chúng tôi cho rằng, đây là thời điểm
các bệnh viện mới triển khai kỹ thuật kỹ thuật tán sỏi nội soi ngược dòng nên
chưa có nhiều kinh nghiệm, mặt khác niệu đạo của nữ ngắn hơn nam giới khi đặt
ống soi niệu quản dễ dàng hơn, nên các phẫu thuật viên thường lựa chọn sỏi ở nữ
giới để tán sỏi nội soi ngược dòng.
4.1.2. Một số đặc điểm về tiền sử bệnh.

Việt Nam là một nước nằm trong bản sỏi tiết niệu (Theo Humberger và
Higgins), chiếm khoảng 35% - 45% dân số. Trong đó, sỏi niệu quản chiếm
khoảng 28% sỏi tiết niệu. Sỏi niệu quản 80% do sỏi thận rơi xuống, số còn lại
hình thành trên các dị dạng và bệnh lý của niệu quản. Biến chứng của sỏi niệu
quản thường sớm và phức tạp như nhiễm khuẩn tiết niệu, ứ mủ, ứ nước thận nếu
không can thiệp sớm gây mất chức năng thận đặc biệt sỏi niệu quản hai bên hoặc
thận đơn độc có thể đẫn đến suy thận phải chạy thận nhân tạo hoặc ảnh hưởng tới
tính mạng bệnh nhân.

Theo Menon (2002) các bất thường về giải phẫu niệu quản là nguyên tạo
sỏi niệu quản [69]. Santoshi Hamano (2000) thì sau mổ sỏi tiết niệu nếu không
điều trị gì sau mổ thì tỷ lệ sỏi tái phát trong năm đầu từ 5%-15%, tái phát 50%
trong vòng 10 năm [72]; còn theo Nguyễn Minh Quang tỷ lệ sỏi niệu quản tái
phát sau mổ là 9% [22].
 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tiền sử bệnh tiết niệu khá phong phú.
Trong đó, tiền sử sỏi thận 57,8%, 14 trường hợp đã mổ sỏi tiết niệu cùng bên
(21,9%), 8 BN có tán sỏi ngoài cơ thể cùng bên (12,5%), 5 BN có tán sỏi nội soi
niệu quản cùng bên (7,8%), đặc biệt có 3 trường hợp có thận đơn độc hoặc thận
đối diện mất chức năng (4,7%). Qua nghiên cứu này (bảng 3.2) chúng tôi thấy
với sỏi niệu quản tái phát sau can thiệp sỏi tiết niệu thì tán sỏi nội soi niệu quản
bằng Holmium Laser là lựa chọn hàng đầu và hiệu quả của các phẫu thuật viên
chuyên ngành tiết niệu.
4.2. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN TRÊN.
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng.
Theo nhiều tác giả, đau là triệu chứng chính khiến BN phải đến viện, có
thể là cơn đau quặn thận hoặc đau âm ỉ vùng thắt lưng. Nguyễn Bửu Triều
(2003), Trần Quán Anh (2001) cho rằng sỏi niệu quản gây bít tắc đường tiết niệu
trên nên gây ra cơn đau quặn thận [29],[2]; Nguyễn Quang (2009) có 71,3%
trường hợp có cơn đau quặn thận, có 23,15% BN là đau âm ỉ vùng thắt lưng [24];
Đàm Văn Cương (2002) gặp 97% có cơn đau quặn thận [5]. Còn theo nghiên cứu
của chúng tôi cơn đau quặn thận là 31,3%, đau âm ỉ vùng thắt lưng 67,2% (Bảng 3.3).
Nước ta là một nước nghèo, trình độ dân trí thấp, mạng lưới y tế cơ sở vừa
thiếu vừa yếu, nên tỷ lệ phát hiện bệnh thường muộn hoặc khi đã có biến chứng;
mặt khác, người dân có thói quen khi mắc bệnh sỏi tiết niệu thường uống thuốc
nam khi không khỏi hoặc có biến chứng mới tới viện. Trong nghiên cứu của
chúng tôi gặp 5 BN (7,8%) có sốt do nhiễm khuẩn tiết niệu, 7 BN huyết áp cao
(10,9%), 15 BN có đái máu (23,4%), 1BN (1,6%) tình cờ phát hiện qua khám
bệnh định kỳ, đặc biệt có 2 BN (3,2%) vào viện trong tình trạng suy thận cấp do
sỏi niệu quản phải chạy thận nhân tạo.
Thời mắc bệnh, qua thực tế nghiên cứu chúng tôi thấy rằng: đa số bệnh
nhân đều không rõ thời điểm nào mình có sỏi niệu quản, mà họ chỉ để ý tới bệnh
khi có cơn đau quặn thận hoặc đau âm ỉ vùng thắt lưng lâu ngày, đái ra máu, đái
đục hoặc đái ra sỏi...
4.2.2. Xét nghiệm máu và nước tiểu.
Tất cả các trường hợp có chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium
Laser, đều được cho làm xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu và xét nghiệm
nước tiểu toàn phần thường quy.
4.2.2.1. Xét nghiệm công thức máu.
Sỏi niệu quản nếu không can thiệp sớm sẽ gây ra rất nhiều biến chứng, trong
đó nhiễm khuẩn niệu và suy thận là hai biến chứng chính. Xét nghiệm máu và nước
tiểu, kết hợp với triệu chứng lâm sàng và một số cận lâm sàng khác để đánh giá mức
độ nhiễm khuẩn và suy thận của bệnh nhân.
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy: đa số bệnh nhân có Hb bình thường (>110g/l)
có 57 BN chiếm 89,1%, có 4 BN thiếu máu nhẹ (Hb từ 90-110g/l) chiếm 6,2%,
thiếu máu trung bình (Hb từ 70-90g/l), có 3BN chiếm 4,7%, không có bệnh nhân
nào thiếu máu nặng (bảng 3.4). Số lượng bạch cầu trong nghiên cứu của chúng tôi
thấy 6 BN có BC >10G/L chiếm 9,4% biểu hiện gián tiếp của nhiễm khuẩn tiết niệu
(Bảng 3.5).
4.2.2.2. Xét nghiệm sinh hóa máu.
Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy số bệnh nhân có chỉ số ure bình thường (ure <
7,5mmol/l) 48 BN chiếm 75%, có 2 BN (3,1%) có chỉ số ure ≥20mmol/l là những
bệnh nhân có chỉ định chạy thận nhân tạo, còn có 14 BN (21,9%) có chỉ số ure từ
7,5-<20mmol/l, chỉ số ure trung bình 7,147 ± 4,972, max 31mmol/l, min 3,0mmol/l
(Bảng 3.6).
Creatinin theo tiêu chuẩn của Nguyễn Văn Xang (1998). Trong nghiên cứu
50 BN (78,1%) có chỉ số bình thường (>120µmol/l), có 12BN chiếm 18,8% có biểu
hiện suy thận độ 1, có 1BN suy thận độ 3(1,6%) và 1BN suy thận độ 4 chiếm 1,6%.
Chỉ số creatinin trung bình 126,03 ± 163,91 µmol/l, cao nhất 1293µmol/l, thấp nhất
52µmol/l (Bảng 3.7). Qua đó, thấy dấu hiệu cảnh báo sớm suy thận khi bệnh nhân
có sỏi niệu quản cần phải can thiệp sớm giải phóng bít tắc.
 So với Dương Văn Trung (2009), [37] thì chỉ số trung bình của ure là 15,2 ± 9,2
mmol/l, creatinin 360,3 ± 202,1 thì kết quả chỉ số ure và creatinin của chúng tôi thấp
hơn vì bệnh nhân của chúng tôi phát hiện bệnh sớm hơn, nên tỷ lệ suy thận ít hơn.
4.2.2.3. Xét nghiệm nước tiểu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ HC (+) trong nước tiểu 34 BN chiếm
53,1%, còn BC (+) trong nước tiểu 30 BN (46,9%) và PRO (+) có 27 BN chiếm
42,2%. Theo Nguyễn Quang (2009), [24], Dương Văn Trung (2009), [37] thì tỷ lệ
HC (+) trong nước tiểu là 43,53% và 64,4%. BC (+) là 44,44% và 64,4%. [24], [37].
Trong nghiên cứu, chúng tôi không thực hiện nuôi cấy VK niệu cho tất cả
các BN, mà chỉ thực hiện nuôi cấy VK trong các trường hợp BC (+) trong nước
tiểu mà bệnh nhân có sốt cao và chúng tôi điều trị theo kháng sinh đồ trước mổ khi
cấy VK (-), chúng tôi mới tiến hành tán sỏi. Shuster (2001) cho rằng: Nếu không
kiểm soát tốt nhiễm khuẩn niệu trước khi tán sỏi là yếu tố đưa tới nhiễm khuẩn nặng
hơn sau khi can thiệp.
4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh.
Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản, chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh,
nên khi bệnh nhân đến khám tiết niệu, chúng tôi đều cho BN chụp hệ tiết niệu
không chuẩn bị và siêu âm hệ tiết niệu một cách thường quy.
4.2.3.1. Hình ảnh siêu âm.
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không sang chấn, đóng vai trò
rất quan trọng và là thăm khám đầu tiên trên BN có cơn đau quặn thận hoặc rối loạn
tiểu tiện. Phần lớn các trường hợp có tắc nghẽn đường niệu, đều gây giãn niệu quản
trên chỗ tắc; nguyên nhân gây tắc thường gặp nhất là sỏi niệu quản.
Siêu âm không những phát hiện được sỏi (kể cả sỏi không cản quang) mà
còn cho biết kích thước và hình dáng của viên sỏi; ngoài ra, còn khảo sát được tình
trạng đài bể thận, kích thước niệu quản, độ dầy nhu mô thận, sỏi trên thận hoặc hình
ảnh bất thường như u, hẹp niệu quản...
 Trong nghiên cứu chúng tôi thấy 93,8% là có giãn đài bể thận, trong đó: độ 1
có 31 BN (48,4%), độ 2 có 17 BN (26,6%), độ 3 có 12 BN (18,8%), không có BN
nào ứ nước độ 4 (vì không trong tiêu chuẩn nghiên cứu) (Bảng 3.10). Giãn niệu
quản có 4 BN niệu quản không giãn (6,2%), còn 58 BN có niệu quản giãn từ 7-
15mm chiếm 90,6%, chỉ có 2 BN niệu quản niệu quản >15mm (3,1%); chỉ số TB
10,938±2,52mm, cao nhất 21mm, thấp nhất 6mm (Bảng 3.11). Theo Nguyễn Minh
Quang (2003) gặp 91,9% giãn niệu quản, 100% thận ứ nước [26]; Dương Văn
Trung (2009) thận ứ nước 99,6%, còn giãn niệu quản chiếm 93,7% [37].
Siêu âm tỷ lệ tìm thấy sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi độ nhậy là
90,6% (Biểu đồ 3.2).
4.2.3.1. Hình ảnh X-quang.
*Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị:
Theo Ngô Gia Hy (1985), Nguyễn Bửu Triều (2003) thì hầu hết các sỏi niệu
đều cản quang, tỷ lệ cản quang là >90%.[13], [34]; theo Đàm Văn Cương (2002),
Nguyễn Minh Quang (2003) thấy 100% sỏi niệu quản đều cản quang; còn theo
Nguyễn Quang (2009) tỷ lệ sỏi cản quang là 98,6%.[5], [22], [34].
Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân chúng tôi cho chụp hệ tiết niệu không
chuẩn bị: có 59 BN sỏi cản quang trên phim chiếm 92,2% (Biểu đồ 3.2); trong đó,
có sỏi bên phải 22 BN (34,4%), bên trái 34 BN (53,1%). Sỏi cả hai bên 8 BN chiếm
12,5%. So sánh sự khác biệt này không có ý nghĩa thông kê vì P>0,05 (Bảng 3.9).
Căn cứ vào phim Xquang chúng tôi xắp xếp vị trí của sỏi so với cột sống tương ứng,
phân chia độ cản quang của sỏi so với độ cản quang của cột sống tương ứng.
*Chụp niệu đồ tĩnh mạch:
Sỏi niệu quản là nguyên nhân gây suy giảm chức năng thận nhanh chóng. Theo
Ngô Gia Hy (1985), Nguyễn Bửu Triều (2003), Trần Quán Anh (2001). [11], [22], [2];
do đó việc giải phóng bít tắc niệu quản càng sớm khả năng phục hồi chức năng thận
càng tốt. Chúng tôi thấy có 53 BN được chụp UIV chiếm 82,9% tổng số BN, độ nhậy
với sỏi đạt 49/53 (92,5%) trong (Biểu đồ 3.2).
 Theo Bảng 3.16, trong số 53 BN được chup UIV thì kết quả chụp niệu đồ
tĩnh mạch thận ngấm thuốc tốt 35 BN (chiếm 66,1%); giảm chức năng 11 (chiếm
20,7%); ngấm thuốc kém 5 BN (chiếm 9,4%); còn có 2 BN không ngấm thuốc
(chiếm 3,8%), nhưng chúng tôi vẫn tiến hành tán sỏi vì chức năng thận bên đối diện
còn tốt . Theo kết quả của Dương Văn Trung (2009) thì ngấm thuốc tốt là 40,5%,
giảm 44,5%, kém 15,0%, không có trường hợp nào không ngấm thuốc [37].
*Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu:
Sỏi niệu quản thường có tỷ trọng cao, dễ dàng phát hiện trên CT. Sỏi niệu
quản trên hình cắt ngang là cấu trúc có tỷ trọng cao ở giữa, xung quanh là viền
giảm tỷ trọng (thành niệu quản), còn gọi là dấu hiệu “hình bia”. Dấu hiệu này
cùng với vị trí của niệu quản giúp chẩn đoán phân biệt với một số dạng đóng vôi
khác ở vùng bụng chậu như hạch, vôi hóa tĩnh mạch. CT đánh giá tốt về vị trí, số
lượng, kích thước. Khảo sát thêm cản quang cho phép đánh giá ảnh hưởng của
sỏi lên sự thay đổi hình thái hệ thống góp, chức năng thận. Đặc biệt, khi chụp
MSCT có tiêm thuốc cản quang và dựng hình cho ta có thể biết thêm hình thái
đường đi của niệu quản trên và dưới sỏi rất có ý nghĩa trong tiên lượng cuộc mổ
về mức độ khó khăn để đặt ống soi niệu quản, khả năng tiếp cận sỏi và nguy cơ
sỏi chạy lên thận.

Theo Bùi Văn Lệnh (2011), thì những trường hợp creatinin >250mmol/l là
chống chỉ định tương đối với thuốc cản quang dùng đường tĩnh mạch. Trong nghiên
cứu của chúng tôi 37 BN được cho chụp MSCT thì có 2 trường hợp creatinin tăng
trên 500mmol/l nên chúng tôi cho chụp MSCT không tiêm thuốc (chiếm 5,4%). Độ
nhậy của sỏi 37/37 BN chiếm 100%, khảo sát được hình thái đường đi niệu quản
dưới sỏi 28/37 BN chiếm 75,7%( theo Bảng 3.17). Còn theo Patlas và cộng sự
(2001) độ nhậy của sỏi trong cắt lớp vi tính là 97%, Nguyễn Hoàng Đức (2008)
khảo sát được niệu quản dưới sỏi 60,8% [8].
 Chụp MSCT 64 lớp không tiêm thuốc cản quang

Chụp MSCT khảo sát được niệu quản Chụp MSCT không khảo sát được
dưới sỏi niệu quản dưới sỏi
Hình 4.1.Chụp MSCT 64 lớp
4.3. Kỹ thuật và kết quả tán sỏi
4.3.1. Phương pháp vô cảm.
Qua nghiên cứu 64 BN được tán sỏi niệu quản đoạn trên, tại phòng mổ nội
soi tiết niệu bệnh viện Việt Đức, chúng tôi thấy 100% BN đều được gây tê tủy
sống bằng Marcaine (liều từ 7-8mg), pha với Fentanin (liều 0,04-0,05mg). BN
đều đáp ứng tốt và đủ vô cảm, đảm bảo thời gian, đáp ứng nhu cầu phẫu thuật.
Tuy nhiên, tê tủy sống thì mền cơ kém, đặt ống soi lên cao sẽ khó khăn hơn. BN
tỉnh hoàn toàn có thể ho đột ngột sẽ ảnh hưởng vị trí ống soi nằm trong niệu quản.
4.3.2. Đặt ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi.
Đặt ống soi vào niệu quản là bước khó khăn và quan trọng nhất trong toàn
bộ phẫu thuật [37]. Đặt ống soi vào niệu quản nên sử dụng dây dẫn một cách
thường quy, vì nó giúp cho quá trình đặt ống soi vào niệu quản một cách thuận
lợi và an toàn (nên sử dụng dây dẫn đường đầu mềm chuyên dụng thì khẳ năng
đặt ống soi vào niệu quản và tiếp cận sỏi trở lên dễ dàng hơn, nhất trong trường
hợp niệu quản phù nề ngoằn nghèo gấp khúc). Bên cạnh đó, động tác xoay ống
soi 90-180 độ cũng giúp xác định đường đi lên niệu quản phía trên rõ ràng và
thuận lợi hơn [28], [59]. Có thể nong niệu quản bằng bóng hoặc bằng bộ nong
niệu quản bằng kim loại hay bằng nhựa 5-7 phút trước khi đặt máy nhưng cơ sở
chúng tôi chưa có dụng cụ này. Theo Dương Văn Trung (2009) tỷ lệ đặt ống soi
tiếp cận sỏi thất bại sỏi đoạn trên là 11,4% [37]. Nguyễn Hoàng Đức và cộng sự
(2008) không tiếp cận được sỏi là 22,7% [8]. Còn của chúng tôi thất bại là 1,6%
(bảng 3.21).
Qua thực tế lâm sàng tôi thấy nguyên nhân khiến cho đặt ống soi và tiếp
cận sỏi khó khăn, gồm:
+ Không tìm thấy lỗ niệu quản do rất nhiều nguyên nhân ví dụ như: Bàng
quang căng, bàng quang viêm xung huyết, viêm mạn tính nhiều cầu cơ cột cơ,
bàng quang viêm có mủ, u bàng quang, hẹp lỗ niệu quản, lỗ niệu quản viêm phù
nề, sỏi kẹt lỗ niệu quản, lỗ niệu quản hướng về phía lòng bàng quang...
 + Khi đặt được ống soi vào trong niệu quản, tiếp cận được sỏi là thì rất
quan trọng, nó phụ thuộc vào nhất nhiều tình trạng niệu quản dưới sỏi. Thực tế
tôi thấy khi niêm mạc niệu quản phù nề, hẹp niệu quản, niệu quản gấp khúc,
polip niệu quản, bệnh nhân tiền sử mổ sau phúc mạc thì tiếp cận sỏi tiên lượng sẽ
khó khăn.
+ Một số phẫu thuật viên chỉ đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy
vượt qua sỏi ngay, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy
tiếp dây dẫn vượt qua sỏi.
+ Chúng tôi thấy đặt ống soi tiếp cận sỏi ở nữ dễ dàng và thuận lợi hơn nam
giới, vì niệu đạo nữ ngắn và thẳng và không có tuyến tiền liệt tỳ vào ống soi. Theo
Vũ Lê Chuyên (2007) cho rằng tán sỏi ở nữ dễ dàng hơn nam giới vì vậy chỉ định
tán sỏi niệu quản đoạn trên ở nữ có kích thước ≤ 20mm, ở nam ≤ 15mm [7].
+ Ngoài ra, kinh nghiệm và độ kỹ năng của phẫu thuật viên là yếu tố góp
phần vào sự thành công của đặt ống soi và tiếp sỏi nó sẽ rút ngắn thời gian phẫu
thuật, hạn chế tối đa thất bại và giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng của phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi: 100% trường hợp đều đặt ống soi vào
niệu quản, có 1 trường hợp không tiếp cận được sỏi do niệu quản gấp khúc
(chiếm 1,6%), chúng tôi chuyển mổ mở lấy sỏi gỡ dính tạo hình niệu quản đặt JJ;
1 trường hợp hẹp niệu quản chúng tôi đã nong niệu quản bằng ống soi đủ rộng để
ống soi đi lên tiếp cận được sỏi để tán; 7 BN có polip niệu quản che lấp sỏi
(chiếm 10,9%) chúng tôi đều cắt polip thành công bộc lộ sỏi để tán (Bảng 3.21).
Còn theo Nguyễn Hoàng Đức (2008) trong số 22,7% không tiếp cận được sỏi
trong đó 17,5% niệu quản nhỏ hẹp, 3,1% polip niệu quản che lấp không bộc lộ
được sỏi, 1,03% nước tiểu đục không nhìn thấy sỏi [8].
 Lỗ niệu quản Đặt dây dẫn vào lỗ niệu quản
Hình 4.2. Tìm lỗ niệu quản và đặt dây dẫn

4.3.3. Kỹ thuật tán sỏi và các yếu tố liên quan.

Kết quả và thời gian tán sỏi phụ thuộc rất lớn vào kỹ năng và kinh nghiệm
của phẫu thuật viên về khả năng đặt ống soi tiếp cận sỏi, tình trạng niệu quản, sử
lý phần mềm dưới sỏi, số lượng, bản chất và vị trí của sỏi; ngoài ra, còn phụ
thuộc vào độ bám dính của sỏi với niệu quản;
+ Xử lý phần mền dưới sỏi: Theo (Bảng 3.21) có 7 BN có polip dưới sỏi,
chúng tôi lợi dụng khả năng cắt và khí hóa các mô mềm của Holmium Laser để
cắt polip thành công cả 7 trường hợp này để bộc lộ sỏi. Qua thực tế, chúng tôi
thấy những viên sỏi nằm lâu tại niệu quản, niêm mạc niệu quản sẽ quá phát thành
polip như những súc tu hoặc hình cầu ôm lấy sỏi, nó có thể che lấp một phần
hoặc hoàn toàn viên sỏi, khi đó sỏi sẽ bám rất chắc vào thành niệu quản. Với tán
sỏi bằng các phương tiện khác như xung hơi... thì polip và sự bám dính của sỏi là
sự khó khăn rất lớn của kỹ thuật này, nó là nguyên nhân của thất bại và tai biến
của kỹ thuật. Khi tán sỏi bằng Laser thì polip và sự bám dính của niệu quản lại là
một thuận lợi của kỹ thuật này, với khả năng cắt và khí hóa mô mềm một cách
nhanh chóng để cắt polip sỏi được bộc lộ rõ, lợi dụng khả năng bám dính của sỏi
vào thành niệu quản để tán sỏi; trong trường hợp này, chúng tôi sử dụng đầu nối
tiếp có hai kênh dụng cụ, một cho dây dẫn đường, một cho sợi quang Laser, sau
đó chúng tôi rút bớt dây dẫn đường vào trong ống soi chỉ còn sợi quang Laser
trên màn hình để thao tác sẽ thuận lợi hơn.
Khi tán chúng tôi tán sỏi thành nhiều điểm nhỏ trên bề mặt viên sỏi, không
nên tán vỡ ngay mà lợi dụng sự cố định của sỏi để tán vụn các mảnh vỡ ra khi đó
bơm nước các mảnh này không chạy lên thận. Khi sỏi vỡ hết niệu quản thông thì
đẩy dây dẫn đường vượt qua sỏi để cố định không cho các mảnh còn lại chạy lên
thận rồi tiếp tục tán tới khi hết sỏi. Với sỏi xù sì thì mức độ bám dính vào niệu
quản nhiều hơn sỏi tròn nhẵn. Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 7 trường hợp
sỏi có polip niệu quản khi tán sỏi đạt kết quả thành công là 100%. Còn theo
Nguyễn Hoàng Đức (2008) là 93,75% [8].

Polip niệu quản Cắt polip bộc lộ sỏi

Hình 4.3. Polip niệu quản

+ Đối với sỏi tròn nhẵn di động, khi đặt ống soi chú ý áp lực nước bơm
rửa, nên để nước rửa chảy tự nhiên, không nên bơm mạnh sỏi có thể chạy lên
thận (vì vậy, sự phối hợp giữa PTV và KTV dụng cụ là rất quan trọng trong cả
quá trình tán sỏi).
+ Khi tiếp cận được sỏi nên đẩy dây dẫn vượt qua viên sỏi để cố định sỏi.
Thực tế, chúng tôi thấy: khi dây dẫn đã vượt qua sỏi thì không nên rút ống soi ra
khỏi NQ để đặt lại, mà để nguyên ống soi trong lòng niệu quản, sau đó luồn sợi
quang Laser qua kênh dụng cụ thứ hai của đầu nối; khi đầu sợi quang thấy trên
màn hình cách viên sỏi khoảng 0,1mm là đã đủ năng lượng Laser để tán sỏi,
hướng điểm sáng laser vào vị trí định tán trên sỏi rồi bấm máy để tán.
 + Việc tiếp xúc của đầu dây Laser với bề mặt viên sỏi đòi hỏi phải chính
xác và tinh tế, khi tán phải quan sát rõ được đầu sợi quang và kiểm soát quá trình
tán trên màn hình. Khi có bụi sỏi hoặc máu hay nước tiểu đục làm mờ phẫu
trường thì phải bơm nước rửa với áp lực vừa phải tới khi quan sát rõ phẫu trường
mới tiếp tục tán. Nhiều tác giả khuyên khi sỏi tròn di động nên đặt dormia lên trên
sỏi rồi mới tán; tuy nhiên theo chúng tôi thì không nên, vì năng lượng laser có thể cắt
đứt cổ rọ hoặc dây dormia khi đó sẽ rất khó khăn để lấy dormia ra ngoài niệu quản.
+ Nếu sỏi di chuyển nhiều, có khả năng lên thận cao có thể đặt hai dây
dẫn lên trên sỏi thì khả năng cố định sỏi sẽ tốt hơn. Khi sỏi vỡ thành nhiều mảnh
nên cố gắng tán hết các mảnh to, rồi dùng bơm nước áp lực cao hoặc dùng forcep
hay rọ dormia để lấy các mảnh sỏi vụn ra ngoài (chỉ nên lấy những mảnh sỏi to >
3mm còn những mảnh nhỏ < 3mm thì sẽ tự đào thải ra ngoài theo dòng nước tiểu
dễ dàng).

Đặt dây dẫn lên trên sỏi Tán sỏi phải nhìn rõ đầu laser
để cố định trên màn hình
Hình 4.4. Tán sỏi Laser

+ Sỏi và các mảnh sỏi chạy lên thận: thông thường đây là một thất bại của
tán sỏi với ống soi cứng và bán cứng. Nhưng thực tế chúng tôi gặp một số trường
hợp khi sỏi hoặc mảnh sỏi lớn >3mm chạy lên thận, khi đó đưa ống soi vào trong
bể thận có một trường hợp chúng tôi vẫn tiếp cận được sỏi và tán sỏi bằng laser
thành nhiều mảnh nhỏ, có vài trường hợp mảnh sỏi to chúng tôi dùng forcep kéo
sỏi xuống niệu quản rồi tán thành nhiều mảnh nhỏ; không nên cố lấy những mảnh
to ra ngoài niệu quản thì tổn thương niệu quản sẽ nặng nề hơn, mà nên tán cho
mảnh sỏi nhỏ đi để gắp sỏi ra sẽ dễ dàng hơn nhiều.

Mảnh sỏi chạy lên thận dùng forcep gắp mảnh lớn

Hình 4.5. Tán sỏi chạy lên thận

+ Tán với sỏi NQ hai bên, thận duy nhất và bệnh nhân suy thận: sỏi niệu
quản hai bên hoặc sỏi niệu quản trên thận duy nhất hay gây tình trạng suy thận
cấp nên khi có sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi niệu quản trên thận đơn độc kể cả
chưa suy thận thì giải quyết bít tắc niệu quản là chỉ định cấp cứu càng sớm càng
tốt. Tán sỏi niệu quản bằng Laser là lựa chọn an toàn hiệu quả để giải quyết. Khi
tán hai bên nên lựa chọn bên dễ thực hiên tán trước, đặt JJ niệu quản hai bên là
cần thiết đề phòng phù nề hoặc bít tắc niệu quản làm tình trạng suy thận nặng
thêm. Trong trường hợp tán sỏi khó không nhất thiết phải tán vụn sỏi mà giải
quyết bít tắc niệu quản đặt lên hàng đầu, nhiều khi đẩy sỏi lên thận rồi đặt JJ niệu
quản khi tình trạng suy thận ổn định sẽ tán sỏi ngoài cơ thể để giải quyết sỏi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.35) có 8 BN sỏi niệu quản hai bên (Bảng
3.2), 3 TH sỏi niệu quản trên thận đơn độc chúng tôi tán sỏi thành công giải
quyết bít tắc 100%, không có trường hợp nào suy thận sau mổ; có 2 trường hợp
suy thận cấp phải chạy thận nhân tạo (Bảng 3.3) chúng tôi tán sỏi cho kết quả tốt
sau mổ kết hợp với điều trị nội khoa bệnh nhân, khi ra viện tình trạng suy thận
giảm nhiều không phải chạy thận nhân tạo.
+ Năng lượng Laser: Với máy tán sỏi Accu-Tech 60W, chúng tôi thường
sử dụng năng lượng 2,0J và tần số là 8 HZ, với năng lượng này trên thực tế chúng
tôi thấy nó đủ để phá tan các loại sỏi niệu quản và cắt, khí hóa các phần mềm;
cho nên trong quá trình tán 64 BN chúng tôi đều điều chỉnh máy chế độ tán cố
định ở 2,0J và 8HZ mà không có TH nào cần phải điều chỉnh gì thêm.
+ Thời gian tán sỏi: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.19)
nhanh nhất là 10 phút, lâu nhất 90 phút, trung bình 38,25±17,73 phút. Thời gian
tán sỏi ≤ 30 phút chiếm 48,4%, > 90 phút chiếm 7,8%, so với Dương Văn Trung
(2007) thời gian tán trung bình là 48,1 phút [36], Nguyễn Hoàng Đức (2008) thời
gian tán trung bình là 27,3±11,8 phút [8].
4.34. Đặt JJ niệu quản sau tán .
Có nhiều quan điểm khác nhau về đặt JJ niệu quản sau khi tán và lấy các
mảnh vụn của sỏi ra khỏi niệu quản như: có nên đặt sonde JJ sau khi tán sỏi bằng
Laser thường quy không? Đặt JJ hay đặt ống thông niệu quản? đặt JJ thì trong
trường hợp nào và thời gian để JJ bao lâu?... đó là vấn đề các tác giả còn nhiều
tranh luận.
Một số tác giả nêu lên những bất lợi của đặt JJ sau tán như: rối loạn tiểu
tiện cho BN biểu hiện là mót đái, đái máu, đái buốt, đái dắt... Chúng tôi gặp rối
loạn tiểu tiện sau đặt JJ là 67,9% (Bảng 3.25). Quan điểm của Hollenbech (2001)
thời gian tán sỏi ngắn, không tổn thương niêm mạc niệu quản thì không cần đặt
thông nòng niệu quản[47].
Quan điểm của chúng tôi đối với tán sỏi laser đoạn trên niệu quản nên đặt
JJ niệu quản thường quy vì:
+ Năng lượng Laser có thể gây bỏng tổ chức niêm mạc sâu tới 0,5mm,
những vết bỏng thời gian liền tổ chức sẽ lâu hơn những nguyên nhân khác.
 + Trong tán sỏi bằng Laser không ít thì nhiều niêm mạc niệu quản sẽ bị
tổn thương, đặc biệt trong trường hợp niệu quản có bám dính hoặc có xử lý phần
mềm niệu quản kèm theo tán sỏi như nong niệu quản, cắt polip niệu quản thì tổn
thương niêm mạc niệu quản càng nặng nề hơn. Sau tán niêm mạc niệu quản phù
nề cản trở sự lưu thông dòng nước tiểu và khả năng tống mảnh vụn sỏi ra ngoài
của niệu quản. Đặt JJ sẽ khắc phục được các nhược điểm trên.
+ Đặt JJ làm giảm đau thắt lưng do một số mảnh sỏi lớn, nếu sau tán niệu
quản phù nề mảnh sỏi kẹt lại niệu quản gây bít tắc niệu quản dẫn tới cơn đau
quặn thận. Đặt JJ những mảnh to này không xuống được niệu quản, khi niệu quản
ổn định hết phù nề chụp lại kiểm tra, nếu mảnh sỏi >5mm hoặc còn sỏi thận cho
TSNCT, nếu mảnh nhỏ rút JJ sỏi sẽ tự đào thải ra ngoài theo đường bài tiết.
+ Những trường hợp tán sỏi niệu quản hai bên, thận đơn độc hoặc suy
thận thì đặt JJ là rất cần thiết, nó sẽ góp phần rất lớn khả năng phục hồi của thận
bị bệnh; tránh suy thận thứ phát sau tán do bít tắc NQ; ngoài ra, nó còn phòng
biến chứng hẹp NQ sau tán, đặc biệt trong tán có tổn thương niêm mạc NQ
nhiều, bỏng hoặc thủng nhỏ NQ do Laser.
+ Sỏi niệu quản đoạn trên, vị trí sỏi nằm ở càng cao thì khoảng cách tới
bàng quang càng dài, nên khi đặt máy nhiều lần hoặc khi lấy các mảnh sỏi ra
khỏi niệu quản thì tổn thương niêm mạc niệu quản sẽ nhiều hơn đoạn thấp, khi
đặt JJ niệu quản thì niệu quản sẽ mất nhu động giãn ra một cách thụ động tạo
điều kiện cho sự đào thải những mảnh sỏi ra ngoài niệu quản dễ dàng hơn.
Theo nghiên cứu của chúng tôi có 62 BN (Bảng 3.28) chiếm 96,8% được
đặt JJ NQ, có 1 BN (chiếm 1,6%) đặt Modelage, 1 BN (chiếm 1,6%) không đặt
được JJ do tuột dây dẫn đường bệnh nhân này sau mổ xuất hiện những cơn đau
quặn thận phải dùng thuốc giảm đau mới đáp ứng (Bảng 3.25). Theo Phan
Trường Bảo (2009) có 31,45 % trường hợp đặt modelage, 68,55% được đặt JJ
niệu quản [4], còn Dương Văn Trung (2007) có 52,1% đặt JJ NQ[36].
 Thời gian lưu ống JJ phụ thuộc vào tổn thương NQ trong mổ và các can
thiệp sau tán như mổ lấy sỏi hoặc TSNCT thì sẽ để JJ lâu hơn. Thông thường,
chúng tôi để JJ 4 tuần; sau đó nếu hết sỏi thì sẽ soi bàng quang để rút JJ. Theo
bảng 3.28 thời gian lưu JJ trung bình của chúng tôi là 4,5±0,882 tuần. Còn
Nguyễn Minh Quang (2003) thời gian lưu JJ trung bình là 6,8± 0,79 tuần.
4.3.5. Thời gian hậu phẫu.
Thời gian hậu phẫu ngắn, BN đỡ đau nhiều, bình phục nhanh là ưu điểm
của tán sỏi nội soi.
Theo Dương Văn Trung (2007) tán sỏi niệu quản bằng laser cho 183 BN,
thời gian hậu phẫu trung bình 2,3 ngày [36], Nguyễn Hoàng Đức (2008) tán sỏi đoạn
trên niệu quản bằng laser thời gian nằm viện trung bình 1,3 ngày [8].
Theo nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.22) thời gian hậu phẫu trung bình
3,54±3,36 ngày; ngắn nhất 1 ngày, lâu nhất 21 ngày, BN hậu phẫu ≤ 2 ngày là
50%. So với các tác giả ngày hậu phẫu của chúng tôi dài hơn vì chúng tôi tán sỏi
bệnh nhân suy thận hậu phẫu điều trị suy thận ổn định mới cho ra viện, sau tán
bệnh nhân có sốt hoặc chảy máu chúng tôi đều điều trị khi hết sốt hoặc hết chảy
máu mới cho ra viện.
4.3.6. Đánh giá kết quả .
4.3.6.1. Đánh giá kết quả gần
Kết quả tán sỏi phụ thuộc rất nhiều vào sự lựa chọn BN, trang thiết bị phục
vụ tán, kinh nghiệm và kỹ năng của phẫu thuật viên; ngoài ra, còn phụ thuộc vào
sự phối hợp đồng bộ và thuần thục của ekip tán sỏi.
- Kết quả chung: Theo Nguyễn Hoàng Đức (2008) tỷ lệ thành công chung là
76,3% [8], Vũ Lê Chuyên (2005) thành công chung là 85,71% [7], Phan Trường Bảo
(2009) thành công 96,8% [4]; còn của chúng tôi thành công chung là 93,8%, thất bại
là 6,2% (Biểu đồ 3.3).
- Mức độ kết quả tán: theo nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.20) thì kết quả
tốt đạt 75%, trung bình 9,4%, kém 9,4%, còn thất bại 6,%. Theo Dương Văn Trung
(2007) có 66,7% đạt kết quả tốt (sạch sỏi ngay sau khi tán) [36]; Nguyễn Hoàng Đức
tỷ lệ sạch sỏi sau khi tán là 63,9% [8].
- Nguyên nhân thất bại: trong số 4 BN thất bại chiếm 6,2% (Bảng 3.24) thì 3
trường hợp sỏi chạy lên thận (chiếm 4,7%), 1 trường hợp không tiếp cận được sỏi
do niệu quản gấp khúc (chiếm 1,6%). Còn Phan Trường Bảo (2009) có 0,24% sỏi
chạy lên thận và 0,01% không tiếp cận được sỏi [4].
4.3.6.2.Đánh giá kết quả khi khám lại.
Bệnh nhân khi ra viện chúng tôi đều hẹn sau 1 tháng tới kiểm tra lại. Khi BN
tới khám, ngoài khám lâm sàng chúng tôi đều cho BN làm siêu âm và chụp hệ tiết
niệu một cách thường quy để đánh giá kết quả tán. Còn những BN trong tán có sỏi
hoặc mảnh sỏi lớn chạy lên thận, chúng tôi đều cho siêu âm và chụp xquang hệ tiết
niệu trước khi ra viện; nếu trên thận có sỏi hoặc hoặc có mảnh sỏi lớn chúng tôi đều
hẹn TSNCT sau 2 tuần.
+ Lâm sàng (Bảng 3.25) có 64 BN tới khám lại (chiếm 100%); trong đó 54
BN hết đau vùng thắt lưng (chiếm 84,4%). có 43 BN có rối loạn tiểu tiện vì theo
chúng tôi sonde JJ nằm trong niệu quản sẽ kích thích bàng quang gây rối loạn tiểu
tiện, khi rút JJ BN sẽ hết rối loạn tiểu tiện một cách nhanh chóng.
+ Dựa vào siêu âm và phim xquang hệ tiết niệu chúng tôi thấy (Bảng 3.26)
có 45 BN hết sỏi tiết niệu bên tán (chiếm 70,3%); còn có sỏi niệu quản bên tán 1 BN (chiếm
1,6%), có 8 BN còn có sỏi thận hoặc mảnh sỏi lớn trên 5mm (bên tán) chiếm 12,5%.
+ Điều trị sau tán: (Bảng 3.27) có 8 BN tán sỏi thận ngoài cơ thể (chiếm
12,5%), những TH này được tán sỏi ngoài cơ thể trong vòng 1- 2 tuần sau khi ra
viện, sau 1 tháng chụp xquang kiểm tra đều hết sỏi cho rút JJ, có 1 BN mổ nội soi
ngoài phúc mạc lấy sỏi cùng bên tán do sỏi trôi xuống vị trí cũ nằm cạnh JJ (chiếm
1,6%), TH này chúng tôi cho về phép xếp lịch mổ phiên 15 ngày sau tán, sau mổ 5
ngày cho ra viện rút JJ sau 4 tuần (nên trường hợp này thời gian nằm hậu phẫu là 21
ngày); 2 BN điều trị nội khoa suy thận bằng thuốc (chiếm 3,2%), 11 BN có biểu
hiện nhiễm khuẩn tiết niệu như đái buốt, đái đục phải dùng thuốc kháng sinh.
 + Kết quả xa: do điều kiện về thời gian nghiên cứu chúng tôi chưa đủ số liệu
để báo cáo đầy đủ và cụ thể, cho tới thời điểm nghiên cứu hiện tại chúng tôi mới chỉ
phát hiện 1 TH hẹp niệu quản sau tán, TH này chúng tôi đặt lại JJ và dùng kháng
sinh theo dõi sau 1 tháng BN thận co lại hết hẹp NQ rút JJ BN ổn định.

BN số 28 mã BA 31812 BN số 58 mã BA 9440
(hết sỏi) (còn sỏi nằm cạnh JJ Trong NQ)

BN số 53 mã BA 7354 BN số 44 mã BA 5614
(Còn mảnh sỏi trên thận) (còn viên sỏi trên thận)

Hình 4.6. ảnh minh họa phim Xquang hệ tiết niệu sau tán sỏi
4.3.7. Các tai biến và biến chứng sớm của tán sỏi niệu quản nội soi.
Tán sỏi niệu quản nội soi bằng Laser là một can thiệp ít xâm hại, tuy nhiên
các tai biến và biến chứng vẫn xảy ra chiếm từ 2%-20% [52]. Các biến chứng
thường gặp của nội soi tán sỏi là: chảy máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, tổn thương
niệu quản như bỏng, thủng, rách hoặc đứt niệu quản. Tùy theo mức độ nặng nhẹ
của biến chứng hoặc tai biến mà có cách điều trị khác nhau như: điều trị nội khoa
bảo tồn hoặc mổ mở để xử lý.
4.3.7.1. Biến chứng chảy máu.
Tất cả các bệnh nhân tán sỏi bằng Laser, sau tán đều được đặt sonde Foley
16fr. Thông thường khi nước tiểu trong bệnh nhân được rút thông tiểu trước khi ra
viện; nếu nước tiểu có máu thì được lưu sonde (có máu cục trong bàng quang sẽ
bơm rửa) khi hết máu mới rút thông tiểu. BN đái máu đỏ >4 ngày phải dùng thuốc
kháng sinh và thuốc cầm máu hoặc truyền máu mới hết chảy máu (được tính là đái
máu sau mổ). Theo Bảng 3.23 thì biến chứng chảy máu của chúng tôi gặp 2 trường
hợp chiếm 3,1% (là những trường hợp cắt polip kèm theo tán sỏi); còn Phan Trường
Bảo (2009) gặp 8,87% có chảy máu sau tán [4].
4.37.2. Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.
Nhiễm khuẩn tiết niệu xẩy ra sau tán sỏi, thường do BN không được kiểm
soát nhiễm khuẩn trước khi tán và công tác vô khuẩn trong tán sỏi. Theo Vũ Lê
Chuyên (2006) tỷ lệ sốt sau tán là 4,8% [6]. Phan Trường Bảo (2009) sốt sau tán là
0,4% [4], Dương Văn Trung (2007) là 1,6%. Nghiên cứu của chúng tôi sốt cao sau
tán gặp 3 trường hợp chiếm 4,7% (Bảng 3.23). Tất cả các trường hợp sốt cao sau
tán chúng tôi đều cho XN vi sinh nước tiểu nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh
đồ. Kết quả có 1 trường kết quả nuôi cấy có Enterobacter spp, trường hợp này
chúng tôi điều trị theo kháng sinh đồ sau 20 ngày BN hết sốt, nuôi cấy VK (-) cho
BN xuất viện.
 Theo một số tác giả một trong các yếu tố gây nhiễm khuẩn là thời gian tán
kéo dài, cherylmGuttman thì thời gian nội soi trên 45 phút yếu nhiễm khuẩn chiếm
tới 54% [dẫn theo 37]. Tình trạng tổn thương niệu quản là một yếu tố gây nhiễm
khuẩn (Flam TA 1998 [57]), ứ đọng nước tiểu cũng là nguyên nhân gây nhiễm
khuẩn tiết niệu. Đặt JJ niệu quản còn tránh được nguy cơ ứ đọng nước tiểu do phù
nề niệu quản hoặc mảnh sỏi kẹt NQ, chính vì vậy quan điểm của chúng tôi tất cả các
trường hợp tán sỏi NQ đoạn trên bằng Laser đều đặt JJ NQ thường quy.

Như vậy, để hạn chế nhiễm khuẩn thì công tác vô khuẩn trong quá trình tán
giữ vai trò quan trọng, đồng thời phải kiểm soát tốt nhiễm khuẩn trước khi tán.

4.37.3. Biến chứng tổn thương niệu quản.

Tổn thương niệu quản, thường được phát hiện ngay trong quá trình tán sỏi,
nhưng có trường hợp phát hiện muộn sau tán khi BN có biểu hiện sốt, đau lưng,
khối nề vùng thắt lưng, áp xe quanh thận; khi đó chẩn đoán chính xác nhất dựa vào
hình ảnh chụp CT hệ tiết niệu có hình ảnh thoát nước tiểu ra ngoài hệ tiết niệu.

Mức độ tổn thương niệu quản có thể gặp như: bỏng, đụng dập niêm mạc,
thủng hoặc rách niệu quản có thể sỏi bị đẩy ra ngoài niệu quản qua chỗ rách. Khi
kéo sỏi ra ngoài nếu không cẩn thận có thể gây TT niệu quản nặng, có khi đứt NQ;
tùy theo mức độ TT niệu quản mà có thái độ xử lý khác nhau.

Khi tán sỏi kèm theo cắt polip hoặc nong NQ hay sỏi bám dính nhiều thì tổn
thương niệu quản càng cao, vì khi ánh sáng Laser tiếp xúc trực tiếp lên thành niệu
quản khoảng 2 giây là có thể gây thủng NQ. Nghiên cứu của chúng tôi không gặp
trường hợp nào TT niệu quản mức độ nặng. Theo Dương Văn Trung (2007) [36].
gặp 1,6% có thủng nhỏ niệu quản và 2,73 có bỏng niêm mạc niệu quản.

Để hạn chế TT niệu quản trong quá trình tán sỏi bằng Laser, khi tán tiếp xúc
với sỏi phải chính xác và tinh tế, có máu và bụi sỏi hoặc nước tiểu đục cần phải bơm
rửa cho rõ phẫu trường, phải nhìn rõ đầu sợi quang và điểm tiếp xúc vởi sỏi mới
được tán.
4.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI.
Tán sỏi NQ đoạn trên bằng Holmium Laser, là một kỹ thuật khó mới ứng
dụng trên lâm sàng nó phụ thuộc vào nhất nhiều yếu tố, trong đó kinh nghiệm của
PTV và trang thiết bị đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra sự hiểu biết các yếu tố
liên quan của sỏi đến kết quả tán là rất cần thiết, nó giúp cho thầy thuốc lâm sàng
chọn lựa BN từ đó ra chỉ định và kỹ thuật can thiệp một cách phù hợp, giúp cho
tỷ lệ thành công cao hơn, tán được những TH sỏi khó, hạn chế tối đa thất bại và
những tai biến, biến chứng trong tán sỏi và các di chứng sau tán như hẹp niệu
đạo, suy thận, nhiễm khuẩn niệu... sau tán. Trong giới hạn nghiên cứu chúng tôi
chỉ bàn luận một số yếu tố liên quan tới kết quả tán sau đây:
4.4.1. Liên quan kết quả tán sỏi với số lượng sỏi.
Các TH tán sỏi NQ mà có nhiều viên sỏi, chỉ cần có một viên sỏi nằm vị trí
đoạn trên của NQ thì chúng tôi xếp vào nhóm nghiên cứu.
- Theo nghiên cứu (Bảng 3.29), chúng tôi nhận thấy :
+ Sỏi 1 viên có 48 TH (100%) thì tán sỏi đạt kết quả tốt là cao nhất chiếm
81,2%, kém 6,2%, tỷ lệ thất bại chỉ có 4,2%.
+ Sỏi 2 viên có 13 TH (100%) kết quả tốt là 69,2%, kém 15,4%, còn thất
bại chiếm 15,4%.
+ Sỏi trên 3 viên có 3 TH (100%) thì kết quả tốt là 0%, kết quả trung bình
33,3%, còn kết quả kém là 66,7%.
* Như vậy, tán sỏi NQ nội soi bằng laser thì càng nhiều viên sỏi, kết quả
sạch sỏi càng giảm sự so sánh này có ý nghĩa thống kê với p=0,043.
4.4.2. Liên quan kết quả tán sỏi với mức độ giãn niệu quản trên sỏi.
Mức độ giãn của NQ phản ánh gián tiếp sự tắc nghẽn niệu quản do sỏi gây
ra. Sỏi để càng lâu thì tắc nghẽn càng nhiều và NQ càng giãn to; khi đó chức
năng thận càng giảm, vì vậy can thiệp sỏi sớm thì thận phục hồi chức năng sẽ tốt
hơn. Bình thường niệu quản có đường kính < 7mm. Đo kích thước NQ chúng tôi
dựa vào kết quả siêu âm, nếu không có chúng tôi dựa vào kết quả của MSCT.
 - Theo nghiên cứu của chúng tôi Bảng 3.30, thì mức độ giãn của NQ
chúng tôi chia ra làm 3 mức độ. Kết quả tán được thể hiên như sau:
+ NQ không dãn (<7mm) có 4 TH (100%) kết quả tốt đạt 100%, không có
trường hợp nào thất bại.
+ NQ giãn 7-15 mm có 58 TH (100%) kết quả tán tốt đạt 74,1%, trung
bình 8,6%, kém 10,3%, còn thất bại 4 TH chiếm 6,9%.
+ NQ dãn trên 15mm có 50% kết quả tốt và 50% kết quả trung bình.
- Theo Bảng 3.10 kích thước NQ trung bình là 10,398± 2,52mm, cao nhất
là 21mm, thấp nhất là 6mm. Còn theo Bảng 3.9, có 60 BN ứ nước thận ở các mức
độ khác nhau (chiếm 93,8%).
* Như vậy, sỏi NQ gây giãn niệu quản và ứ nước thận rất nhanh, chức
năng thận giảm nhiều. Niệu quản giãn càng to thì tỷ lệ thành công tán sỏi càng
giảm, tuy nhiên sự so sánh này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,0547. Ngoài
ra, tán sỏi nội soi chúng tôi có thể chủ động lấy hết các mảnh sỏi ra ngoài bằng
forcep, dormia hoặc bơm rửa niệu quản trong khi tán.
4.43. Liên quan kết quả tán sỏi với kích thước sỏi.
Kích thước của sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi lấy theo chiều dọc viên
sỏi, khi có nhiều viên sỏi chúng tôi lấy viên sỏi có kích thước lớn nhất vào chỉ
tiêu nghiên cứu. Đo kích thước của sỏi chúng tôi dựa vào kết quả siêu âm, nếu
không có chúng tôi dựa vào kết quả của MSCT.
Theo khuyến cáo của hội tiết niệu Mỹ năm 1997, tán sỏi NQ nội soi có thể
thực hiện sỏi >10mm, tuy nhiên sỏi càng to tán sỏi càng khó khăn; đối với sỏi
<5mm khả năng sỏi tự ra ngoài là 98% [dẫn theo 37].
- Nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.12), kích thước sỏi trung bình là
13,18mm ± 4,438mm, cao nhất 26mm, thấp nhất 7mm, so với Nguyễn Hoàng
Đức (2008) TB là 11,6 ± 2,9mm [8], Dương Văn Trung (2009) TB 12,9 ± 2,2mm
[37], Vũ Lê Chuyên (2005) TB là 7,69mm [7], thì chiều dài trung bình của sỏi
chúng tôi cao hơn vì Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện đầu ngành về ngoại khoa,
trang thiết bị khá tốt. Đặc biệt có nhiều PTV có nhiều kinh nghiệm trong tán sỏi
NQ nội soi, cho nên chỉ định tán sỏi ngày càng được mở rộng với sỏi lớn hơn, kể
cả những viên sỏi lớn hơn 20mm.
- Theo Bảng 3.32 chúng tôi chia kích thước của sỏi ra làm 4 nhóm so với
kết quả tán cụ thể thấy:
+ Sỏi dài <10mm có 20 BN (100%): kết quả tốt đạt 90%, kết quả trung
bình 10%, không có trường hợp nào thất bại.
+ Sỏi dài 10-<15mm có 11 BN (100%): kết quả tốt 81,8%, kết quả trung
bình đạt 18,2%, không có TH nào thất bại.
+ Sỏi dài 15-<20mm có 27 BN (100%): kết quả tốt đạt 66,7%, kết quả
trung bình 7,4%, kết quả kém 11,4%, có 4 TH thất bại chiếm 14,8%.
+ Sỏi dài >20mm có 6 BN (100%): kết quả tốt đạt 50%, kết quả trung bình
33,3%, kết quả kém 16,7%, không có trường hợp nào thất bại.
Theo Dương Văn Trung (2009) [37], thì sỏi dài <10mm tỷ lệ thành công là
100%, còn sỏi >14mm tỷ lệ thành công là 94,4%; Đàm Văn Cương (2002) thì sỏi
6-8mm thành công đạt 84,6%, còn 9-10mm tỷ lệ thành công chỉ đạt có 63,6%
[5]; Nguyễn Minh Quang (2003) sỏi 5-12mm tỷ lệ thành công đạt 95%[26].
* Tóm lại theo kết quả của chúng tôi thì sỏi càng to tỷ lệ tán sỏi đạt kết
quả tốt càng giảm. Sự so sánh này có ý nghĩa thống kê với P = 0,040 (Bảng 3.32).
4.44. Liên quan kết quả tán sỏi với độ rắn (mức độ cản quang) của sỏi.

Tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser được coi là phương pháp
tán sỏi nội soi hàng đầu hiện nay. Với năng lượng giải phóng đủ làm tan mọi loại
sỏi bất chấp về thành phần hóa học. Ánh sáng Laser được truyền qua sợi thạch
anh (điện cực) tới sỏi, năng lượng Laser được hấp thụ bởi nước ở trong và trên bề
mặt của sỏi, khí plasma được hình thành trên bề mặt của viên sỏi hấp phụ ánh
sáng Laser truyền đến bề mặt của sỏi và tạo nên sóng âm. Sóng này vượt quá sức
căng của sỏi quá trình tán sỏi diễn ra tạo ra các mảnh vụn <0,5 mm. Các mảnh
này có thể dễ dàng đào thải ra ngoài qua đường bài tiết. Holmium Laser tác động
theo cơ chế nhiệt quang khi sử dụng nước rửa là huyết thanh mặn đẳng trương.

Sỏi niệu quản đậm độ cản quang của sỏi phụ thuộc vào nồng độ calcium.
Nguyễn Bửu Triều (2003) cho rằng sỏi oxalate calcium là sỏi cứng và sỏi có
oxalate calcium kết hợp với phosphate calcium thì càng cứng hơn, còn sỏi amoni
mage phosphate là sỏi mềm, cản quang kém và dễ vỡ [33].

- Theo nghiên cứu của chúng tôi tại Bảng 3.15 và Bảng 3.33:
+ Sỏi cản quang mạnh có 14 TH (100): tán đạt kết quả tốt 64,3%, kết quả
trung bình 14,3%, còn thất bại có 3 TH chiếm 21,3%.
+ Sỏi cản quang mức độ trung bình có 34 TH (100%): trong đó tán đạt kết quả
tốt 76,5%, kết quả trung bình 8,8%, kết quả kém 11,8, còn thất bại chiếm 2,9%.
+ Sỏi cản quang yếu có 16 TH (100%): tán kết quả tốt 81,2%, kết quả
trung bình 6,2%, kết quả kém 12,5%, không có trường hợp nào thất bại.
* Sỏi cản quang mạnh kết quả tán sỏi thành công là thấp nhất 78,6%, thất
bại cao nhất 21,4%, còn sỏi cản quang yếu kết quả thành công cao nhất 100%.
Vậy sỏi cản quang càng mạnh thì kết quả tán càng kém, tuy nhiên sự so sánh này
không có ý nghĩa thống kê với P = 0,139.
4.4.5. Liên quan kết quả tán sỏi với vị trí sỏi so với cột sống tương ứng.
Với niệu quản đoạn trên, đặt ống soi niệu quản là khó khăn hơn nhiều đoạn
giữa và đoạn dưới vì niệu quản dưới sỏi thường không rộng, nên khi đưa ống soi lên
cao NQ sẽ bóp chặt vào phần sau của ống . Mặt khác do cấu tạo của ống soi phần
sau của ống soi sẽ to hơn phần đầu ống lên đưa ống càng lên cao càng khó. Sỏi càng
cao càng gần bể thận thì khả năng sỏi chạy lên thận càng cao.
- Theo nghiên cứu của chúng tôi tại Bảng 3.12 và Bảng 3.34 cho thấy:
+ Sỏi ở vị trí tương ứng L2 có 6 TH (100%): tán sỏi thành công kết quả tốt
83,3%, còn thất bại 16,7%.
 + Sỏi ở vị trí tương ứng L3 có 21 TH (100%): kết quả tán tốt đạt 85,7%, kết
quả trung bình 9,5%, còn thất bại 4,8%.
+ Sỏi ở vị trí tương ứng L4 có 17 TH (100%): kết quả tán tốt 64,7%, kết quả
trung bình 5,9%, kết quả kém 17,6%, còn thất bại có 2 TH chiếm 11,8%.
+ Sỏi ở vị trí tương ứng L5 có 17 TH (100%): kết quả tán tốt 70%, kết quả
trung bình 15%, kém 15%, không có trường hợp nào thất bại.
* Qua nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy sỏi càng cao thì tỷ lệ thất bại của
tán sỏi càng lớn, tuy nhiên sự so sánh này không có ý nghĩa thống kê với P = 0,154.
4.4.6. Liên quan kết quả tán sỏi với giới tính.
- Theo Dương Văn Trung (2009) thì tỷ lệ tán sỏi thất bại ở nam giới là
5,8%, ở nữ giới thất bại là 1,8% khi đã tiếp cận được sỏi. Kết quả này đã giải
thích vì trục niệu đạo và trục niệu quản của nam không trùng nhau, nên khi đặt
ống soi của nam khó hơn của nữ, dẫn tới thao tác tán khó khăn hơn. Đối với BN
có tuyến tiền liệt phì đại, thùy giữa che lấp hướng vào lỗ niệu quản gây khó khăn
khi đặt ống soi [dẫn theo 37].
- Nghiên cứu của chúng tôi theo Bảng 3.31 thì:
+ Nam có 31 TH (100%) tỷ lệ tán sỏi thất bại là 3,2%, kết quả tốt đạt
77,4%, trung bình 12,9%, còn kết quả kém là 6,5%.
+ Nữ có 33 TH (100%) tỷ lệ thất bại là 9,1%, kết quả tốt đạt 72,7%, trung
bình 6,1%, còn kết quả kém là 12,1%.
- So sánh kết quả tán với giới thì tỷ lệ thất bại của tán sỏi ở nữ lại nhiều
hơn ở nam, tuy nhiên so sánh này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,104.
- Theo chúng tôi các PTV tại bệnh viện Việt Đức, đều là những chuyên
gia có nhiều kinh nghiệm và có kỹ năng tốt trong tán sỏi nội soi, nên khả năng
đặt ống soi ở nam kể cả những trường hợp khó trở nên đễ dàng hơn so với các
PTV ít kinh nghiệm ở nơi khác.
 Bảng 4.1: Kết quả điều trị của một số tác giả trong nước tán sỏi niệu quản
bằng Holmium Laser:

Thời gian Tỷ lệ
Năm Số KTsỏi
tán trung thành
Tác giả NC BN trung bình
bình công
Dương Văn Trung và
CS(Sỏi toàn bộ NQ)
2007 183 48,1 phút 15,1mm 92,9%
BV Bưu Điện I HN
Nguyễn Hoàng Đức và
CS (Sỏi đoạn trên NQ) 11,6 ±
BV ĐH Y Dược 2008 86 27,73 phút 2,9mm 75%
TPHCM
Phan Trường Bảo và CS
12,1±
(Sỏi NQ đoạn trên)
2009 124 34,67 phút 2,82mm 96,77
BV Bình Dân TPHCM
Nguyễn KimCương
38,25±17,3 13,18±
(Sỏi NQ đoạn trên)
2012 64 phút 4,438cm 93,8%
BV Việt Đức HN
 KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 64 bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn trên, được tán sỏi
bằng Holmium Laser tại bệnh viện Việt Đức (từ tháng 7/2012 đến tháng 5/2012),
chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Kết quả tán sỏi và tai biến biến chứng.
Tán sỏi thành công 93,8%, thất bại 6,2%. Trong tán sỏi thành công thì kết
quả tốt 75%, kết quả trung bình 9,4%, kết quả kém là 9,4%.
Thất bại có 4 TH chiếm 6,2%, trong đó có 1 TH không tiếp cận được sỏi
do NQ giấp khúc (1,6%), chúng tôi chuyển mổ mở ngay lấy sỏi tạo hình niệu
quản đặt JJ, còn 3 TH sỏi chạy lên thận chúng tôi đặt JJ NQ chiếm 4,8% .
Tai biến và biến chứng: trong và sau mổ chúng tôi gặp 2 TH chảy máu (3,2%),
3 TH sốt cao sau tán chiếm 4,7%, không có TH nào thủng hoặc đứt niệu quản.
Có 2 TH (3,2%) có suy thận cấp phải chạy thận nhân tạo, sau tán lượng nước
tiểu tốt, ure, creatinin trở về gần bình thường không phải chạy thận nhân tạo.
Kiểm tra lại sau tán có 8 TH chiếm 12,5% còn sỏi hoặc mảnh sỏi trên 5mm
trên thận chúng tôi tán sỏi ngoài cơ thể sau 1-2 tuần cho những trường hợp này
đạt kết quả tốt; còn 1 TH (1,6%) sỏi niệu quản lại rơi xuống nằm cạnh JJ chúng
tôi mổ nội soi ngoài phúc mạc lấy sỏi kết quả tốt.
Thời gian tán trung bình là 38,25 ± 17,73 phút. Thời gian hậu phẫu trung
bình 3,54 ± 3,36 ngày.
2. Nhận xét các yếu tố liên quan đến kết quả tán .

- Liên quan kết quả tán với giới: có 48,4% nam, 51,6% nữ; so sánh kết quả tán
giữa nam và nữ là tương đương, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P = 0,054.

- Liên quan kết quả tán với số lượng viên sỏi: sỏi càng nhiều viên kết quả tán
sỏi càng giảm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,043.
 - Liên quan kết quả tán với kích thước sỏi (chiều dọc): với kích thước sỏi
trung bình là 13,18 ± 4,438mm thì sỏi càng lớn kết quả tán càng kém, sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với P= 0,040.

- Liên quan kết quả tán với độ cản quang của sỏi: sỏi càng cứng thì kết quả
tán càng giảm, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P = 0,139.

- Liên quan kết quả tán với vị trí của sỏi so với đốt sống tương ứng: sỏi càng
cao tỷ lệ thất bại càng nhiều, kết quả tán càng kém, tuy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê với P = 0,154.

- Liên quan kết quả tán với độ giãn niệu quản trên sỏi (đường kính ngang):
với đường kính niệu quản trung bình là 10,398 ± 2,52mm thì niệu quản càng giãn
kết quả tán càng giảm, thất bại càng cao; tuy nhiên sự khác biệt này không có ý
nghĩa thông kê với P = 0,547.

- Ngoài ra, polip và sự bám dính của sỏi cũng là điều kiện thuận lợi cho sự
thành công của tán sỏi.

* Tóm lại sỏi niệu quản đoạn trên, tán sỏi nội soi ngược dòng bằng
Holmium Laser trên máy Accu-Tech 60 W là phương pháp can thiệp ít xâm hại,
an toàn và hiệu quả.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Trần Quán Anh (2003), “ Thăm khám điện quang và siêu âm”, Bệnh
học niệu khoa.NXB Y học, tr. 95-115.
2. Trần Quán Anh (2001), “ Sỏi niệu quản” Bệnh học ngoại khoa, NXB Y
học, tr. 140-145.
3. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương
(2006), “ Phẫu thuật ít xâm hại trong tiết niệu”. NXB Y học, tr. 72-94.
4. Phan trường Bảo, Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Lê Chuyên (2009), “Sử
dụng Holmium Laser trong nội soi tán sỏi niệu quản đoạn lưng tại bệnh
viện Bình Dân 2009" Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh số 4 năm
2009, tr 488-490.
5. Đàm Văn Cương (2002), “ Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới
bằng phương pháp nội soi niệu quản”, Luận án tiến sỹ y học, Hà nội
6. Đàm văn Cương “Góp phần nghiên cứu nguyên nhân thất bại của tán
sỏi niệu quản qua nội soi” Tạp chí y học thực hành số 1/2002, Tr 54-55
7. Vũ Lê Chuyên, Vũ Văn Ty, Nguyễn Minh Quang, Đỗ Anh Toàn .
(2006) “Nội soi ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi sỏi niệu quản lưng:
kết quả từ 49 trường hợp sỏi niệu quản đoạn lưng được tán sỏi nội soi
ngược dòng tại khoa niệu Bệnh viện Bình dân”.Y học Việt nam, tập 319,
2/2006,tr 254‐261
8. Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Tân Cương (2008) “ Nghiên cứu rút
ngắn thời gian nằm viện sau tán sỏi niệu quản đoạn lưng bằng Holmium
Laser với ống soi cứng.” Y học thành phố Hồ Chí Minh tập 12*phụ bản
số 4 năm 2008.tr 197-200.
9. Lưu Huy Hoàng (2003), “Nghiên cứu kĩ thuật, chỉ định và kết quả điều
trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể”, Luận văn tốt
nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường đại học Y Hà nội.
10. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên và cs. (2006) “ Tán sỏi
ngoài cơ thể(ESWL) sỏi niệu quản đoạn trên: kinh nghiệm qua 110
trường hợp tại bệnh viện Bình dân (11/2000 đến 10/2001),
http://www.nieukhoa.com.
11. Nguyễn Duy Huề (2001). “ Ứ nước thận”, Tài liệu lớp đào tạo siêu âm
tổng quát, khoa chẩn đoán hình ảnh, phòng chỉ đạo tuyến bệnh viện
Bạch mai, tr. 26-29.
12. Ngô Gia Hy (1980), “ Sỏi cơ quan tiết niệu” Niệu học tập I, NXB Y học,
tr. 50-146.
13. Ngô Gia Hy (1985) “ Sinh lý và sinh lý bệnh niệu quản” Niệu học tập
II, NXB Y học, tr. 14-82.
14. Ngô Gia Hy (1985), “ Phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản” Niệu học tập
V, NXB Y học, tr. 65- 74.
15. Ngô Gia Hy (1984), “ Thủ thuật niệu khoa”, Niệu học tập IV, NXB Y
học, tr. 208-228.
16. Nguyễn Tế Kha (2004), “ Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản đoạn lưng qua
nội soi hông lưng ngoài phúc mạc”, Luận văn thạc sỹ y học, trường ĐH
Y dược TP Hồ Chí Minh.
17. Nguyễn Kỳ và cs. (1994), “ Tình hình điều trị phẫu thuật sỏi tiết niệu tại
bệnh viện Việt Đức trong 10 năm (1982-1991)”. Tập san ngoại khoa, tập
1, tr. 10-13.
18. Nguyễn Kỳ (2003), “ Phương pháp điều trị ngoại khoa hiện nay về sỏi
đường tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học, tr. 225- 268.
19. Hoàng Công Lâm (2001), “Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, cận lâm
sàng và điều trị hẹp niệu quản sau mổ lấy sỏi niệu quản” . Luận văn
thạc sỹ y học Hà nội.
20. Võ Thị Hồng Liên (1998), “Suy thận dưới thận do sỏi”, Luận văn thạc
sỹ, trường ĐH Y dược TP Hồ Chí Minh.
21. Đỗ Thị Liệu (2001), “ Sỏi thận tiết niệu”, Tài liệu đào tạo chuyên đề
thận học, Bệnh viện Bạch mai, tr. 245-252.
22. Lương Văn Luân, Trần Đức Hòe (1996), “ Một số nhận xét về dịch tễ
học bệnh sỏi tiết niệu”, Tạp chí y học quân sự, tập 1,tr. 23-24.
23. Nguyễn Mễ (1995), “ Sỏi niệu quản”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học,
Hà nội, tr 214-218.
24. Nguyễn Quang (2009), “ Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều
trị sỏi niệu quản đoạn trên bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc”, Luận án tiến sỹ y học, học viện quân y, tr. 63-65.
25. Nguyễn Quang, Vũ Nguyễn Khải Ca và cs. (2004), “ Một số nhận xét
về tình hình điều trị sỏi niệu quản ngược dòng và tán sỏi bằng máy
lithoclast tại khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí y học Việt Nam
T4/2004, tr. 501-503.
26. Nguyễn Minh Quang (2003), “ Rút kinh nghiệm qua 204 trường hợp
tán sỏi niệu quản qua nội soi bằng laser và xung hơi”, Luận án chuyên
khoa cấp II, trường ĐH Y dược TP Hồ chí Minh.
27. Trần Văn Sáng (1996), “ Sỏi niệu” Bài giảng bệnh học niệu khoa. NXB
mũi cà mau, tr. 83-130.
28. Dương Minh Sơn (2000), “Tác dụng của cao thuốc thạch kim
thang trong điều trị sỏi niệu quản” Luận văn tiến sỹ y học, trường
ĐH Y Hà nội.
29. Hoàng Tạo (1994), “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị
ngoại khoa sỏi niệu quản qua 112 trường hợp tại Viện quân y 103”,
Luận văn tốt nghiệp cao học. Học viện quân Y.
30. Dương văn Thanh (1994), “ Kết quả điều trị phẫu thuật sỏi niệu quản
1/3 dưới ở bệnh viện Thanh Hóa”, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II,
Đại học Y Hà nội
31. Nguyễn Văn Trọng (2006), “ So sánh phương pháp tán sỏi ngoài cơ
thể với tán sỏi qua nội soi niệu quản trong điều trị sỏi niệu quản 1/3
dưới”, Luận văn thạc sỹ y học, trường ĐH Y Hà nội.
32. Nguyễn Bửu Triều và cs. (2002), “ Nghiên cứu ứng dụng máy tán sỏi
ngoài cơ thể Modulith SLX để điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản tại bệnh
viện Việt Đức (từ tháng 6/1996 đến tháng 8/2000), Đề tài cấp bộ y tế.
33. Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Mễ (2003),’ Sỏi thận”, NXB Y học, tr.
233-243.
34. Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Quang (2003), “ Tán sỏi niệu quản qua
nội soi”, Nội soi tiết niệu, NXB Y học, Hà nội, tr 91-110.
35. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (2004),“Kết quả
tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng cho 1519 bệnh nhân tại bệnh viện
Bưu điện I hà nội”. Công trình nghiên cứu khoa học hội nghị ngoại khoa
toàn quốc, Tạp chí Y học thực hành, tập 491, tr. 497-500.
36. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (2007), “ Kết quả
tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng laser tại bệnh viện Bưu điện
I- Hà nội”, Tạp chí ngoại khoa, tập 2, tr. 37-42.
37. Dương Văn Trung (2009), “ Nghiên cứu kết quả và tai biến, biến
chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng”, Luận án tiến sỹ y
học, Học viện Quân y.
38. Cao Văn Trí (2001), “Một số tai biến, biến chứng của phẫu thuật sỏi
đường tiết niệu trên”, Luận văn thạc sỹ y khoa, trường ĐH Y dược TP
Hồ Chí Minh.
39. Bùi Anh Tuấn (2005), “ Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3
dưới bằng phương pháp nội soi tại bệnh viện Việt – Đức Hà Nội” Luận
văn thạc sỹ Y học, học viện quân y 103
40. Lê ngọc Từ ( 1993), “ Sỏi tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học, tr.
82- 100
41. Đỗ gia Tuyển ( 2012),” Suy thận cấp”, Bệnh học nội khoa tập 1, NXB Y
học, tr. 395
42. Vũ văn Ty (2000),” Điều trị sỏi niệu bằng những phương pháp ít xâm
lấn”, Tóm lược những công trình trong tổng kết NCKH và cải tiến kỹ
thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân (1990- 1999 ), tr. 151
43. Lê văn Vệ (1995), “ Góp phần nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng
phẫu thuật” Luận văn thạc sỹ y học, Hà nội.
44. Nguyễn Văn Xang (1998), “ Sỏi thận_ tiết niệu”, Bài giảng bệnh học
nội khoa, NXB Y học, Hà nội, tr. 127-132.

TIẾNG ANH

45. Andersen, DA. (1973), “ Enviroonmental factors in the etiology of

urolithiasis in urinary calculi”, International Symposium on Renal Stone
Research. New York, S. Karger, pp. 130.
46. Aridogan I. A. et al. (2005), “ Complication of pneumatic ureterolithotripsy in
early postoperative period” J. Endourol., 19(1), pp. 50-53.
47. Bierkens AF., Hendrikx AJ. (1998), " Treatment of mid- and lower uretic
calculi: extracorporeal shock- wave lithotripsy vs laser ureteroscopy. A
comparison of costs, morbidity and effectiveness" Br J Urol, 81, pp. 31- 35.
48. Chaussy C., Wilbert D. M. (1997), “ ESWL today- an assessment of
current status”, Urology A., 36(3), pp. 194-199.
49. Chin-Pao Chang, Sheng- Hsien Huang, Hui- Lung Tai (2001), "
Optimal treatment for distal ureteral calculi: extracorporeal shock wave
lithotripsy versus ureteroscopy", J Endourology, 15(6),pp. 563-566.
50. Coe F. L., Keck J, Norton E. R., “ The natural history of calcium
urolithiasis”, JAMMA, 238, pp. 1519-1525.
51. Culley C., Carson III. (1991), “ Endourology” , Urologic surgery, 4th
ed, Philadelphia, pp. 287-305.
52. Danien, Bolton (2000), “ Urinary stone disease”, Smith’ general
urology, Lange Medical Books, New York, pp. 291-317.
53. David L., Cullough MC. (1992), “ Extracorporeal shockwave
lithotripsy”, Campbell’s Urology, 6th ed, pp. 2157-2182.
54. Dougall Mc E.M., Clayman R.V., Fadden P.T. (1994),
“Retroperitoneoscopy. The Washington university medical shool
experience”, Urology, 43, pp. 446-452
55. Douglas H., Sheafor., Barbara S., Hertzberg (2002), “ Nonenhanced
helical CT and US in the emergency evaluation ò patients with renal
colic: prospective comparison”, Radiology, 217, pp. 792-797.
56. Franklin, Lowe, Charles, Brendler (1992), “ Evaluation of the
urologic patient: history, physical, examination, and urinalysis”,
Campell’s Urology, 6th ed, Philadelphia, Saunder, pp. 307-341.
57. Fernando C. Delvecchio, Rámay L. Kuo and Glenn M. Preminger
(2000), “ Clinical efficacy of combined lithoclast and lithovac stone
removal during ureteroscopy” Urology, vol 164, 40-42, 6/2000.
58. Guar DD., Trivedi M.R., Prabhudesai, H. R., Madhusudhana and
Gopichand M. (2002), “ Laparoscopic ureterolithotomy: Technical
considerations and long-tem follow-up”, BJU international, 89, pp.
339-343.

59. Hill D. E., Segura J. W., Patterson D. E., and Kramer, S. A. (1990), “
Ureteroscopy in children” J Urol, 144, pp. 481-483.

60. Hollenbeck Bk, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr. (2001),
“Comparison of outcomes of ureteroscopy for ureteral calculi located
above and below the pelvic brim”, Urology. 58(3),pp. 351-6.

61. Jay Y., Gillenwter (1992), “ The pathophysiology of urinary tract

obstruction”, Campell’s Urology, 6th ed, WB Saunder, pp. 499-532.

62. Jeffry L., Huffman (1992), “ Ureteroscopy”, Campell’s Urology, 6th ed,
3, WB Saunder, pp. 2195- 2230.

63. Joel M.H., Teichman (2004), “ Acute renal colic from ureteral
calculus”, New England Journal of Medicine, Vol 350 (7), pp. 684-693.

64. Leal A. M. (1999), “ Urinary lithiasis”, Acta. Med. Port., 12(1-3), pp 75-80.

65. Levine JA., Neitlich J., Verga M., Dalrymple N., Smith RC. (1997), “
Ureteral calculi in patients with flank pain: correlation of plain
radiography with unenhanced helical CT”, Radiology, 204, pp. 27-31.

66. Lin F.S., Wang S.S., Hsieh T.S (1998), “ Clinical analysis of
urolithiasis in Poh Ai Hopital of I- Lan, Taiwan, ROC, a comparative
study with urolithiasis in Japan”, Urologie Japansese, pp. 12-38.

67. Marshall VF. (1964), “ Fiberoptics in urology” J Urol 1964, (91), pp. 110-119.
68. Menezes P., P.V.S., Kumar and A.G., Timoney (2000), “ A
randomizied trial comparing lithoclast with an electrokinetic lithotripter
in the management of ureteric stones” BJU international, 85, pp. 22-25.
69. Menon, Martin I., Resnick (2002), “ Urinary lithiasis: Etiology,
diagnosis and medical management”, Campell’s Urology, WB Saunder,
pp. 3227- 3452.
70. Papadopoulos I. et al. (1986), “ Transurethral ureterolithotripsy in the
treatment of ureteral calculi”, Urology A., 25(6), pp. 322-324.
71. Perez- Castro EE., Martinez- Piniero JA. (1980), “ Transurethral
ureteroscopy- a current urological procedure”, Arch Esp Urol, 33(5), pp.
445-60.
72. Santoshi Hamano (2000), “ Experience with ureteral stone management
in 1082 patients using semirigid ureteroscopes”, Urology international,
65, pp. 106-111.
73. Shroff S., G.M. Watson, A. Parikh, R. Thomas, P.F. Soonawlla and
A. Pope (1996), “ The holmium: YAG laser for ureteric stones”, BJU,
78, pp. 836-839.
74. Smith A. D., Reinke D. B., Miller R. P., and Lange P. H. (1979),
“Perutaneous nephrostomy in the management of ureteral and renal
calculi”, radiology, pp. 133-49.
75. Segura JW., Preminger GM., Assimos DG. (1997), “ Urteral stones
clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral
calculi”, J Urol, 158, pp. 1915-1921.
76. Vorreuther R., Engelking R. (1992), “ Adjustable electrohydrolic
lithotripsy for minimally invasive urteroscopic stone treatment”,
Urologea, 31(2), pp. 76-80.
77. White E. C., and Smith A. D. (1984), “Percutaneous stone extraction
from 200 patients”, J. Urol, pp. 132: 437.
78. Yang SSD., Hong JS. (1996), “ Electrohydraulic lithotripsy of upper
ureteral calculi with semirigid ureteroscopye”, Journal of endourology,
10 (1), pp. 27- 30.

79. Young HH., McKey RW. (1929), “ Congenital valvular obstruction of

the prostatic urethra”, Surg Gynecol Obstet, 48, pp. 509-515.

80. Zimskind, Fetter TR., Wilkerson JL. (1967), “ Clinical use of long-
term indwelling silicone rubber ureteral splints inserted systoscopically”,
J. Urol, 97, pp. 840-844.

TIẾNG PHÁP

81. Flam T. “ Lithiase urinaire”, Mémento urologie maloine, Paris, France,

pp. 165-199.

82. Patrick Spirnak, Martin I., Resnick (1991), “Lithiase urinaire, Smith
urologie”, piccin, France, pp. 294-321.
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Số hồ sơ vào viện…………….

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I.HÀNH CHÍNH:

1. Họ tên………………………………Tuổi………giới: Nam □ nữ □
2. Dân tộc…………………………………………………………………….
3. Nghề nghiệp……………………………………………………………….
4. Địa chỉ……………………………………………………………………..
5. Địa chỉ liên hệ …………………………….số điện thoại…………………

6. Chẩn đoán bệnh…………………..Phải □ Trái □ Hai bên □

7. Ngày vào………………..Ngày ra …………….Ngày tán…………
8. PTV…………………………
II. TIỀN SỬ:

1. Tán sỏi ngoài cơ thể: có □ không □

2. Tán sỏi nội soi: có □ không □
3. Mở niệu quản lấy sỏi: có □ không □
4. Thận đơn độc có □ không□

5. Sỏi thận có □ không□

III. Lý do vào viện.

1. Cơn đau quặn thận: có □ không □

2. Đái máu: có □ không □
3. Đái rắt, đái buốt: có □ không □
4. Tình cờ phát hiện có □ không □
5. Đau âm ỉ vùng thắt lưng có □ không □
6. Chạy thận nhân tạo □

7. Không triệu chứng □

IV. Thăm khám lâm sàng
_ Toàn trạng: Nhiệt độ…….., mạch……….., huyết áp………..

_ Thận to: phải □ trái □ có □ không □

V. Triệu chứng cận lâm sàng:
1 Xét ngiệm máu :
a. Công thức máu : _ Số lượng HB………………………….

_ Số lượng bạch cầu ≤ 10 G/l □, > 10 G/l □ …….G/l

b. Sinh hóa máu: _ Ure: ≤ 7,5mmol/l □ , > 7,5 mmol/l □ ………mmol/l

_ Creatinin: ≤ 120 μmol/l □, > 120 μmol/l □ ………μmol/l
2 Xét nghiệm nước tiểu:

_ Hồng cầu có □ không □

_ Bạch cầu có □ không □
_ Trụ niệu có □ không □
3.Siêu âm
* Thận và niệu quản phải * Thận và niệu quản trái

+ Thận phải không ứ nước □ + Thận trái không ứ nước □

+ Thận phải ứ nước (độ 1,2,3) □ + Thận trái ứ nước (độ 1,2,3) □

+ Sỏi niệu quản phải có □ không □ + Sỏi niệu quản trái có □ không □
+ Niệu quản phải không giãn □ + Niệu quản trái không giãn □
+ Niệu quản phải giãn……..mm + Niệu quản trái giãn …….mm
4. Xquang: _ Sỏi niệu quản: có □ không □ . phải □ trái □
 _ Số lượng sỏi 1viên □, 2viên □, nhiều viên □

- Cản quang sỏi: mạnh□ trung bình□ yếu□

Vị trí sỏi so với đốt sống tương ứng L1□ L2□ L3□ L4 □L5□

5. UIV: Chức năng thận bên có sỏi

_ Bình thường □
_ Giảm chức năng □
_ Kém □
_ Xấu □
6.Chup ct hoăc MSCT hệ tiết niệu

_ Sỏi niệu quản : có □ không □ phải □ trái□

_ Kích thước sỏi ……….mm

_ Niệu quản bên có sỏi: có dãn □ không dãn□

VI. Tán sỏi

 Phương pháp vô cảm:……………………………………………..

 Quá trình tán:_ Có đưa được máy vào niệu quản: có □ không □
_ Polyp niệu quản có □ không □
_ Hẹp niệu quản có □ không □
_ Niệu quản gấp khúc có □ không □

_ Có tiếp cận được sỏi có □ không □

_ Sỏi chạy lên thận có □ không □
_ Số lượng sỏi : ……..viên.
 _ Mầu sắc sỏi…………….
_ Hình dạng sỏi………….
_ Kết quả tán :

Sỏi vỡ hết và lấy sạch mảnh sỏi: có □ không □

Sỏi vỡ hết và còn vài mảnh sỏi nhỏ: có □ không □
Sử lý phần mềm phối hợp: Cắt polip□ mở rộng niệu quản □

_ Đặt sonde JJ niệu quản : có □ không □

_ Thời gian tán…………….......phút
_ Tai biến trong quá trình tán:

Chảy máu có □ không □

Thủng, đứt niệu quản có □ không □
_ Biến chứng sau tán sỏi:

Chảy máu có □ không □

Sốt, nhiễm khuẩn có □ không □
_ Chuyển phương pháp điều trị…………………………..
VII. Theo dõi sau tán sỏi:
 Theo dõi lâm sàng:

+ Toàn trạng: _ Nhiệt độ: sốt □ không sốt □

+ Nước tiểu: _ Số lượng…….ml/24h

_ Màu sắc: hồng □ đỏ□ đục □

_ Đau quặn thận Có □ không □

_ Thời gian nằm viện:…………ngày

 _ Thời gian hậu phẫu…………..ngay
+ Biến chứng sau tán sỏi:

- Tụ dịch quanh thận □

- Dò niệu quản □

- Chảy máu □

+ Sử lý biến chứng:

- Nội khoa □

- Thay sonde JJ □

- Mổ mở □

VIII. Theo dõi sau ra viện:

_ Không đau □

_Đau mỏi hố thắt lưng □

_ Cơn đau quặn thận □

_ Sốt □

_ Rối loạn tiểu tiện □

_ Thời gian rút sond JJ……….tuần.

Theo dõi sau rút JJ:
+ Lâm sàng:

o Hết triệu chứng □

o Đau quặn thân. □

o Đau mỏi hố thắt lưng □
 o Rối loạn tiểu tiện □

o Nhiễm khuẩn tiết niệu □

+ Theo dõi xquang hoặc siêu âm sau rut sonde JJ:

_ Hết sỏi: □ còn sỏi □

+ Hẹp niệu quản sau rút JJ trên UIV:

_ Không hẹp □ Có hẹp □

+ Điều trị biến chứng:

-Nội khoa □

- Ngoại khoa □
 DANH SÁCH BỆNH NHÂN

STT HỌ TÊN TUỔI GIỚI MSVV NGÀY CHẨN ĐOÁN

VÀO VIỆN

1 ĐOÀN VĂN TH 46 NAM 17994 30.06.11 sỏi niệu quản P

2 PHẠM THỊ L 54 NỮ 18618 06.07.11 sỏi niệu quản T
3 NGUYỄN MẠNH C 34 NAM 19215 11.07.11 sỏi niệu quản T
4 PHẠM TRỌNG CH 39 NAM 19216 11.07.11 sỏi niệu quản T
5 NGUYỄN THỊ B 59 NỮ 20127 18.07.11 sỏi niệu quản T
6 ĐỖ VĂN B 57 NAM 22024 02.08.11 sỏi niệu quản T
7 NGUYỄN THI TH 45 NỮ 22733 08.08.11 sỏi niệu quản P
8 NGUYỄN VĂN Đ 58 NAM 23568 15.08.11 sỏi niệu quản T
9 NGUYỄN THỊ Q 52 NỮ 24037 19.08.11 sỏi niệu quản 2 bên
10 QUACH THI NG 61 NỮ 24269 22.08.11 sỏi niệu quản P
11 NGÔ THỊ Q 90 NỮ 25483 31.08.11 sỏi niệu quản T
12 NGUYỄN THỊ L 36 NỮ 25476 31.08.11 sỏi niệu quản P
13 ĐÀO TRỌNG L 59 NAM 26247 07.09.11 sỏi niệu quản P
14 HOÀNG THI H 49 NỮ 26786 12.09.11 sỏi niệu quản T
15 BIỆN VĂN Q 54 NAM 26778 12.09.11 sỏi niệu quản P
16 CAO THỊ M 46 NỮ 26788 12.09.11 sỏi niệu quản T
17 HOÀNG THỊ H 49 NAM 26786 12.09.11 sỏi niệu quản P
18 VŨ XUÂN TH 30 NAM 26948 13.09.11 sỏi niệu quản T
19 NGUYỄN NGUYỆT T 71 NỮ 27080 14.09.11 sỏi niệu quản T
20 PHAN VĂN TH 43 NAM 27874 21.09.11 sỏi niệu quản P
21 LƯU THỊ THU H 30 NỮ 28912 30.09.11 sỏi niệu quản T
22 HOÀNG ANH D 27 NAM 29163 03.10.11 sỏi niệu quản T
23 ĐỖ THỊ S 60 NỮ 29571 06.10.11 sỏi niệu quản P
24 TRẦN THỊ N 54 NỮ 29568 06.10.11 sỏi niệu quản T
25 BÙI ĐỨC H 51 NAM 30756 17.10.11 sỏi niệu quản P
26 VÕ THỊ H 35 NỮ 31012 19.10.11 sỏi niệu quản T
27 NGUYỄN THẾ V 52 NAM 31502 24.10.11 sỏi niệu quản 2 bên
28 NGUYỄN HỒNG L 78 NỮ 31812 26.10.11 sỏi niệu quản T
29 LƯU NGỌC LÂM 48 NAM 32350 31.10.11 sỏi niệu quản T
30 PHẠM VĂN PH 43 NAM 32486 01.11.11 sỏi niệu quản T
31 BÙI THỊ L 53 NỮ 32764 03.11.11 sỏi niệu quản T
32 PHẠM TƯ A 76 NỮ 33353 08.11.11 sỏi niệu quản P
33 NGUYỄN ĐÌNH S 25 NAM 21173 26.11.11 sỏi niệu quản T
34 NGUYỄN THỊ NG 50 NỮ 35942 30.11.11 sỏi niệu quản 2 bên
35 NGUYỄN THỊ L 57 NỮ 35938 30.11.11 sỏi niệu quản P
36 TƯỞNG HUY S 52 NAM 36693 06.12.11 sỏi niệu quản T
37 NGUYỄN THỊ L 42 NỮ 36934 08.12.11 sỏi niệu quản T
38 NGUYỄN THỊ L 49 NỮ 37319 12.12.11 sỏi niệu quản T
39 CAO THỊ D 51 NỮ 38138 19.12.11 sỏi niệu quản T
40 NGUYỄN THỊ BÍCH H 60 NỮ 39380 30.12.11 sỏi niệu quản T
41 PHẠM THỊ THANH NG 31 NỮ 462 06.01.12 sỏi niệu quản P
42 HOÀNG THỊ TH 36 NỮ 3221 12.02.12 sỏi niệu quản T
43 CAO THÀNH L 48 NAM 4460 24.02.12 sỏi niệu quản T
44 BÙI VĂN TH 42 NAM 5614 06.03.12 sỏi niệu quản P
45 ĐÀO VĂN TH 57 NAM 5717 07.03.12 sỏi niệu quản 2 bên
46 NGUYỄN THỊ L 48 NỮ 5721 07.03.12 sỏi niệu quản 2 bên
47 NGUYỄN VĂN T 43 NAM 5864 08.03.12 sỏi niệu quản T
48 ĐỖ QUANG TH 48 NAM 6239 12.03.12 sỏi niệu quản T
49 DOÃN VĂN TH 49 NAM 6226 12.03.12 sỏi niệu quản P
50 NGUYỄN THI CH 60 NỮ 7004 19.03.12 sỏi niệu quản T
51 THÁI HỒNG NH 53 NAM 7001 19.03.12 sỏi niệu quản P
52 PHÙNG VĂN TH 53 NAM 7356 22.03.12 sỏi niệu quản 2 bên
53 VŨ VĂN A 39 NAM 7354 23.03.12 sỏi niệu quản P
54 NGUYỄN THỊ TH 65 NỮ 7607 25.03.12 sỏi niệu quản P
55 NGÔ THỊ KIM L 42 NỮ 7747 26.03.12 sỏi niệu quản P
56 HÀ VĂN L 62 NAM 7885 27.03.12 sỏi niệu quản P
57 TRƯƠNG VĂN TH 66 NAM 8257 30.03.12 sỏi niệu quản P
58 VŨ NGỌC X 63 NỮ 9440 10.04.12 sỏi niệu quản P
59 NGUYỄN THỊ T 41 NỮ 10978 23.04.12 sỏi niệu quản T
60 TRẦN PHƯƠNG TH 68 NỮ 11372 26.04.12 sỏi niệu quản T
61 NGUYỄN THI T 67 NỮ 11527 27.04.12 sỏi niệu quản T
62 TỐNG VĂN TR 63 NAM 11518 27.04.12 sỏi niệu quản T
63 VŨ VĂN H 58 NAM 12346 07.05.12 sỏi niệu quản T
64 ĐẶNG VĂN H 32 NAM 12348 07.05.12 sỏi niệu quản 2 bên

XÁC NHẬN CỦA XÁC NHẬN CỦA PHÒNG

THẦY HƯỚNG DẪN KẾ HOẠCH TỔNG HỢP
 CHỮ VIẾT TẮT

BC Bạch cầu
BN Bệnh nhân
CRE Creatinin
CT Chụp cắt lớp vi tính
ĐM Động mạch
HC Hồng cầu
KQ Kết quả
KT Kích thước
KTV Kỹ thuật viên
n Tổng số bệnh nhân nghiên cứu
NXB Nhà xuất bản
MSCT Chụp cắt lớp đa dãy
NQ Niệu quản
PTV Phẫu thuật viên
TT Tổn thương
TH Trường hợp
SNQ Sỏi niệu quản
STN Sỏi tiết niệu
TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể
XN Xét nghiệm
UIV Urographie Intra Veineuse
(Chụp niệu đồ tĩnh mạch)
UPR Uretero Pyelographie Retrograde
(Chụp niệu quản - bể thân ngược dòng)
YAG Yttrium Aluminum Garnet
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KIM CƯƠNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NéI SOI T¸N SáI
NIÖU QU¶N §O¹N TR£N B»NG HOLMIUM
LASER
T ¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

CHUYÊN NGHÀNH : NGOẠI TIẾT NIỆU

MÃ SỐ : CK 62.72.07.15

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

GS. TS HÀ VĂN QUYẾT
TS. BSCKII VŨ NGUYỄN KHẢI CA

HÀ NỘI- 2012