ЗАЯВКА

на отримання фінансування у рамках конкурсу підтримки

локальних ініціатив
в територіальних громадах Чернівецької області в 2022 році

Конкурс здійснюється ГО «Товариство Український Народний Дім в Чернівцях» в рамках підтримки

локальних ініціатив за сприяння IM Swedish Development Partner

Коротка назва проекту

(ініціативи)

Повна назва подавача

заявки (організація,
неформальна ініціатива)

Адреса

Контактний телефон

Електронна пошта

Керівник організації,
ініціативи (ПІБ,
контактний тел.)

Керівник проекту,
контактна особа (ПІБ,
контактний тел.)

Термін реалізації проекту

Бюджет проекту (в гривнях)

___________________________________
(підпис керівника організації, ініціативи)

___________________________________
(підпис керівника проекту)

М.П. (в разі наявності)

Дата ________________________

1
 Заявка повинна містити наступну інформацію:

1. Опис проблеми (до ½ сторінки)

(ситуація, що потребує змін; коло тих, кого стосується проблема; причини проблеми; соціальні,
економічні, інші наслідки існування проблеми; що було зроблено раніше для вирішення
проблеми)
Пригнічений стан, розірвані емоційні зв’язки, невпевненість у майбутньому
В незнайомій громаді- не знають не традицій ні звичаїв громади, що можливо породжує певні
непорозуміння

Емоційне здоров’я жінки ВПО під час війни

Причини проблеми: втрата звичного образу життя (проживання в новому місці, можливо без
чоловіка) , багато стресів через війну, а також через виникнення різних ситуацій
Наслідки проблеми – економічні: втрата роботи, втрата свого житла, нестабільне фінансове
положення
- Соціальні: навчання дітей (нова навчальні заклади для дітей), нові умови проживання
(відсутність пральної машини, інших побутових зручностей тощо)
- Інші наслідки - велика кількість питань в сім’ї, які потрібно вирішувати нагально,
відсутність підтримки
_______________________________________________________________________________
___

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2. Мета проекту
(чітке формулювання про шляхи розв`язання наявної проблеми – що зробити? для чого? для кого?)

Організувати простір для зустрічей з жінками для проведення груп

підтримки____________________________________________________________________________
______

__________________________________________________________________________________

3. Цільова група проекту

(категорії та кількість осіб, що матимуть практичну користь від реалізації проекту)

Жінки ВПО Великокучурівської громади 10 осіб

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. Досвід попередньої діяльності (до 1 сторінки)

(коротка історія соціальних дій в громаді; ресурси та потенціал; здійснені проекти та заходи;
досвід управління коштами)

__________________________________________________________________________________
2
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Опис діяльності за проектом (до 1 сторінки)

(виходячи з мети проекту, сформулюйте крок за кроком заходи проекту, навівши інформацію про
кожен з них)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

3
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4
 6. Робочий план проекту (за формою):

№ Вид діяльності / назва Дата або термін Цільова аудиторія, кількісні

заходу реалізації результати

7. Очікувані результати проекту

(у довільній формі опишіть позитивні наслідки реалізації проекту; можливості поширення та
практичного застосування позитивних результатів реалізації проекту)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

8. Бюджет (за формою):

№ Стаття витрат Розрахунок Сума від конкурсу Власний Загальна

витрат внесок або сума
внесок з
інших
джерел

Усього: